CIRURGIA – Alice Vasconcelos Miranda | 6º período

Atendimento inicial
ao politraumatizado
Distribuição trimodal de óbitos:

× 1º pico à segundos a minutos do trauma, ex., lesão da aorta, coração.

× 2º pico à minutos a várias horas do trauma, ex., ruptura de baço, fígado.
× 3º à dias a semana do trauma.

ATLS
1. Preparação;

2. Triagem;

3. Exame primário (xABCDE);

4. Reanimação;

5. Exame secundário (da cabeça ao pé);

6. Reavaliação;

7. Cuidados definitivo.

Preparação
Fase intra hospitalar:

× Planejamento antecipado da equipe médica;

× Equipamentos organizados e testados;
× Cristalóides aquecidos;
× Estrutura hospitalar;
× Proteção da equipe.

Triagem
Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis:

× Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma);

× Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital →
prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados (CENÁRIO DE MÚLTIPAS
VÍTIMAS);
× Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital →
prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida (CENÁRIO DE VÍTIMA EM
MASSA).
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START
Classificação em cores à lonas com cores que classificam o estado dos pacientes.

× Melhores, pacientes bem → lona verde (andando e gritando)

× Paciente caído no chão, mas acordado, conversando só não se meche, estão conscientes → lona
amarela
× Pacientes que estão inconscientes, caídos, mas tem pulso, respiram → lona vermelha
× Pacientes inconscientes, mas sem pulso, não respiram (irresponsíveis) → lona preta

Em massa, priorizar amarelo e vermelho.

Não cobra na prova.

Exame primário (xABCDE)

X à controle grandes hemorragias externas;

A à vias aéreas com proteção da coluna cervical;

B à respiração e ventilação;

C à circulação com controle de hemorragia;

D à estado neurológico;

E à exposição.

A
× Vias aéreas com proteção da coluna cervical;
× Assegurar a permeabilidade: desobstrução, aspiração de secreções.
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× Técnicas de manutenção das VAS: “chin lift” (elevação do queixo), “jaw thrust” (anteriorização
da mandíbula) e cânula orofaríngea (de Guedel).

Chin lift à contraindicado em suspeita de fratura cervical.

Cânula à paciente inconsciente ou com rebaixamento, perda do padrão respiratório.

× Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma.

Retirar o colar cervical:

- Consciente;

- Após palpação da coluna cervical nos processos espinhosos pelo orifício do colar cervical. Se não sentir
dor → retira o colar; depois, movimentar pescoço de um lado pro outro do paciente (o médico faz
motivação ativa) → depois, pedir para o paciente movimentar o pescoço de um lado para outro (paciente
faz a movimentação ativa).

Primeira palpação sempre com colar cervical.

- Se tiver dor à não retirar o colar.

- Em casos de dúvidas: TC (melhor) ou RX de coluna.

Via aérea definitiva

Tubo inserido na traqueia abaixo das pregas vocais, com balonete insuflado.

Indicações:

× Apneia;
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× Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos (tentou fornecer O2 por
outras maneiras);
× Proteção das vias aéreas contra aspirações;
× Comprometimento iminente ou potencial das vias áreas (fumaça, queimadura, pacientes que
podem fazer edema de via aérea → já intuba o paciente, mais fácil extubar do que entubar).

Tipos:

× IOT
× Traqueostomia
× Cricotireidostomia

Intubação orotraqueal (IOT)

Intubação feita preferencialmente sem o colar, com 2 profissionais, outro estabiliza o pescoço e o outro
intuba. Mas, se tiver só 1 profissional aí intuba com o colar (intubação com colar pode gerar mais trauma).

× Método mais rápido

× Manter estabilização cervical
× Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada
× Drogas: analgésicos potentes, sedativos, bloqueadores neuromusculares
× No trauma preferencialmente realizar em sequência rápida/farmacologicamente assistida (sem
ventilar).

Intubar sem ventilar (em grávidas, em quem tem estômago cheio porque → quando manda ar também
manda para o estômago e isso pode gerar vômitos e o paciente pode aspirar. Em grávidas o útero expande
e também podem vomitar)

Via aérea cirúrgica

Urgência→ crico.

Eletivo → traqueo

Indicações:

× Impossibilidade na intubação orotraqueal;

× Edema de glote;
× Fratura da laringe;
× Hemorragia copiosa;
× Lesões faciais extensas.

Cricotireoidostomia:

× Membrana cricotireoidea é avascular, não sangra, onde faz a punção com seringa e gel;
× Aspira solução estéril, agulha 45° em direção aos pés do paciente, introduziu passou a pele no
tecido subcutâneo, assim puxa êmbolo e cria pressão negativa, depois vai introduzindo a agulha,
a qual vai descendo e quando perfura a membrana cricotireoidea cai na traqueia (cheia de ar), o
êmbolo percebe e volta.
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× No homem é mais fácil de identificar.

Por punção

Por punção. Mais fácil, faz às cegas.

Cirúrgica.
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Combitube e máscara laríngea:

× Não são consideradas via aérea definitiva e sim VA avançada.

B
Respiração e ventilação

× Avalia conversando com o paciente

× Se tiver inconsciente exame físico normal
× Expor o tórax do paciente
× Inspeção, palpação, ausculta, percussão
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C
Hemorragias internas: principal causa de óbito no trauma

Avaliação:

× Nível de consciência.
× Pulso, avalia como ele está → muda mais rápido.
× PA (perda de 30% da volemia quando pressão começa abaixar) → não é ferramenta muito boa
para avaliar choque no trauma, paciente pode estar em choque com pressão normal. PA demora
cair.
× Cor da pele (perda de 30% de volemia para cor da pele cair) → também demora cair (avaliar
choque tardio).
× Débito urinário → avalia mais em exame secundário porque quando tem choque hemorrágico
corpo identifica e proriza órgãos vitais e destina sangue para coração e cérebro, assim diminui
fluxo sanguíneo no rim e a filtração glomerular diminui. Adequado 0,5 a 1 mL se não tiver,
provável choque hemorrágico. Contraindicações à uretrarragia, fratura de pelve.
× 4 principais fontes de sangramento à fêmur, tórax, abdome e pelve.

Tratamento:

× Acesso venoso à 2 cateteres curtos e caliborosos (16 ou 18 fr), 500 mL em cada braço; crianças
< 6 anos (punção intra-óssea na tuberosidade da tíbea 20 mL/kg de peso corporal).
× Reposição volêmica à ringer lactato 1000 mL EV rápido – 20 mL/kg em crianças; hemotransfusão
se necessário (choque grau 3 e 4); avaliação por débito urinário; cuidado com hiper-hidratação;
Trasamin (antifibrinolítico, ajuda a controlar sangramentos, principalmente na GO e trauma).

D
Avaliação neurológica.

× Glasglow.
× Rebaixamento à diminuição da oxigenação e/ou lesão cerebral.
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× Diagnóstico de exclusão à álcool e/ou drogas.

× Intubar paciente com glasglow menor ou igual a 8 à porque pode broncoaspirar.
× Sinal de Guaxinim à fratura da placa crivosa.
× Sinal de Battle à indica fratura na base de crânio e acúmulo de sangue na lembrana timpânica.

E
Exposição.

× Despir totalmente o paciente à realizar toques (retal, vagina, verificar fratura de pelve, inspeção
completa).
× Cobrir o paciente para prevenir hipotermia.
× Cobertores aquecidos.
× Fluidos aquecidos.
× Ambiente aquecido.

Reanimação
× Verificar permeabilidade das vias aéreas;
× Respiração/ ventilação/ oxigenação;
× Circulação;
× Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração);
× Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica);
× Transferência (lesões específicas).

Exame secundário
Exame da cabeça aos pés.

× Avaliação de todas as regiões do corpo.

× Lavado peritoneal, e-fast, radiologia.
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× Exames laboratoriais (Hb, Ht, tipagem sanguínea, teste de gravidez, toxicológico).

História:

× S (sinais e sintomas);
× A (alergia);
× M (medicação);
× P (passado médico);
× L (líquido e alimento ingeridos);
× A (ambiente e eventos relacionados ao trauma).

Reavaliação

× Deve haver reavaliações constante do paciente.

× Controle hematimétrico (Hb, Ht).
× PA, pulso, gasometria arterial e débito urinário.

Cuidados definitivos

× Paciente evolui estável = alta.

× Paciente instável = cirurgia.
× Lesões que excedem a capacidade da instituição = transferência.

Estabilização e transporte
× Transferir para o hospital mais próximo que possua recursos necessários e de preferência centro
de trauma.
× Prognóstico diretamente proporcional ao tempo.
× Intervenção cirúrgica antes da transferência é uma decisão do cirurgião.
× Tentar estabilizar o paciente.
× Médico que encaminha à escolha do transporte; nível de cuidado (UTI, simples); passar o caso
para o médico; garantir qualidade de tratamento.
× Médico que recebe à consultado previamente; certificar a capacidade da instituição; auxiliar ao
médico que encaminha.