Problema 1 – Manchas Arroxeadas

Termos desconhecidos:
Objetivos:
1. Discutir origem (megacariopoese), estrutura e função das plaquetas.
Megacariopoese e Trombopoese

 A megacariopoese – do inglês megakaryocyte – MK, refere-se à proliferação, diferenciação e maturação dos

megacariócitos, levando à produção de plaquetas. Em um adulto, a produção diária de plaquetas chega a
100 trilhões e pode ser ampliada em até 10x em situações de demanda.
 Os megacariócitos, assim como as células das linhas eritroblástica e granulocítica-macrofágica, derivam da
célula-tronco hematopoética pluripotente, sendo a megacariopoese regulada em vários pontos do
desenvolvimento celular, tanto por fatores de crescimento produzidos por células do estroma da medula
óssea, como pela interação do megacariócito com células endoteliais.
 Aprofundando-se mais no processo, tem se que: a megacariopoese inicia-se com a diferenciação das células-
tronco hematopoiéticas em células tronco-bi-potentes denominada progenitora MK-eritróide, esta origina
duas linhagens precursoras: eritróide e megacariocítica. Os megacarioblastos gerados residem no endósteo
de ossos chatos e longos, ademais também são encontrados nas arteríolas e sinusóides desta rica região
vascularizada da medula óssea. Representam cerca de 0,05% das células nucleadas da medula óssea e 1% da
linhagem mieloide, sendo uma população celular rara. Morfologicamente, são grandes (≥ 50 µm a 100 µm),
poliplóides e antes de se diferenciarem em plaquetas, passam por processo de maturação mediado por
fatores como a trombopoetina que se liga ao receptor c-MPL, promovendo a replicação endomitótica
sincrônica ou endomitose – propriedade dos megacariócitos de fazer replicações do DNA sem que haja
divisão nuclear ou citoplasmática.
  A trombopoese, processo de formação das plaquetas tem início com uma série de alterações nos MKs. Após
a endomitose, ocorre o processo de biogênese de síntese de proteínas e produção de organelas das
plaquetas. Nesta fase aparecem as membranas de demarcação (DMS), delineando o local de formação das
proplaquetas e formando uma rede de microtúbulos que servem com canais de transporte de vesículas e
organelas das futuras plaquetas. Desta forma, o megacariócito reorganiza seu citoesqueleto de actina,
tubulina e miosina para a formação das proplaquetas.
 As proplaquetas representam regiões mais densas localizadas nas ramificações do citoplasma
megacariocítico, permanecem unidas umas às outras através de pontes citoplasmáticas e desempenham
função de linhas de montagens, sendo essenciais para a formação das plaquetas. Os prolongamentos das
proplaquetas são sustentados por microtúbulos originários da fase de maturação do citoplasma
megacariocítico e o desprendimento do “corpo” do megacariócito se dá através da força do fluxo sanguíneo
presente nos sinusóides, região com alta concentração de vasos, que leva ao rompimento e liberação de
1.000 a 5.000 novas plaquetas para a corrente sanguínea.

Plaquetas

 As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos e não possuem núcleo. Possuem período de
vida aproximado de 7 a 10 dias, sendo, então, removidas da circulação pelo sistema retículo endotelial,
principalmente do baço. Em condições normais, estão em número de 150 a 450 x 109/L (geralmente o valor
de referência dos hemogramas). Apesar da aparência morfológica simples, são estruturas funcionalmente
complexas, permitindo rápido reconhecimento da lesão vascular e início da formação do tampão
hemostático.
 Estrutura plaquetária: o citoesqueleto plaquetário contribui para manter a forma discoide das plaquetas
não ativadas e é composto por microtúbulos de constituição proteica e por filamentos de actina. O
citoplasma contém, além das organelas, grânulos denominados corpúsculos densos e grânulos-alfa. Os
principais constituintes dos corpúsculos densos são a difosfato de adenosina (ADP), a trifosfato de adenosina
(ATP), a serotonina e o cálcio. Os grânulos-alfa secretam diversos tipos de proteínas, como fator 4
plaquetário, beta-trombomodulina, proteínas de adesão (p. ex., fator de von Willebrand (FvW), fibronectina,
 vitronectina e trombospondina) e P-selectina. A plaqueta possui um sistema canalicular aberto que começa
na membrana plasmática e permite o intercâmbio de substâncias entre os compartimentos extra e
intracelular. O sistema tubular denso, proveniente do retículo endoplasmático, sequestra o cálcio, liberando-
o na ativação plaquetária. A membrana plaquetária é composta por fosfolipídios e glicoproteínas. Durante o
processo de ativação plaquetária, a exposição de sua superfície fosfolipídica carregada negativamente
oferece um microambiente ideal para várias etapas da hemostasia, como a ativação sequencial dos fatores
de coagulação. As glicoproteínas agem como receptores de proteínas de adesão, as quais estão envolvidas
em diversos estágios da formação do trombo plaquetário. As glicoproteínas são representadas
principalmente pelo grupo das integrinas e das glicoproteínas ricas em leucina.
 Função plaquetária – formação do trombo plaquetário: em circunstâncias normais, as plaquetas não se
aderem ao endotélio, porém após lesão vascular são capazes de responderem rapidamente às propriedades
trombogênicas das células endoteliais. A 1ª cada de plaquetas liga-se ao endotélio por meio do estágio inicial
de adesão, enquanto o subsequente crescimento do trombo depende da ativação e da agregação
plaquetária. O fluxo sanguíneo exerce papel fundamental na hemostasia, pois facilita o transporte de
plaquetas e de proteínas da coagulação para o sítio de lesão vascular e a remoção de substâncias ativadas
localmente, além de influenciar a dinâmica da formação do trombo plaquetário. No vaso, a velocidade do
sangue próximo à parede é menor comparada ao centro, onde ela é maior. Esse fenômeno cria camadas
justapostas com diferentes velocidades de fluxo, o que gera uma espécie de atrito entre elas, chamado de
shearing stress ou força de cisalhamento. Nas regiões em que há uma elevada força de cisalhamento, como
nas arteríolas, a interação entre plaquetas e o FvW assume extrema importância para garantir o início da
formação do trombo. Após lesão vascular, a plaqueta por meio da glicoproteína (GP) Ib-IX liga-se ao FvW.
Essa ligação caracteriza-se pela rápida velocidade de associação, permitindo o início da adesão plaquetária
nos vasos em que o sangue circula em alta velocidade. Entretanto, a interação entre a GPIb-IX e o FvW
apresenta uma alta taxa de dissociação e as plaquetas aderidas à parede vascular movem-se
constantemente na direção do fluxo sanguíneo. Com a ativação plaquetária subsequente, a GPIIb-IIIa
também se torna capaz de ligar-se ao FvW, o que garante um processo irreversível de adesão plaquetária ao
subendotélio. O colágeno pode mediar a adesão plaquetária, porém em regiões de baixa força de
cisalhamento. O crescimento do trombo plaquetário exige que as plaquetas se agreguem umas às outras.
Enquanto vários receptores e ligantes participam da adesão plaquetária, há somente um receptor para a
agregação: a GPIIb-IIIa. O FvW e o fibrinogênio irão promover a agregação plaquetária ao formarem pontes
entre plaquetas adjacentes pela ligação com a GPIIb-IIIa. A ativação plaquetária é mediada por diversos
agonistas que, ao se ligarem aos seus receptores, desencadeiam a liberação de constituintes dos grânulos
plaquetários e a síntese de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. Os principais agonistas
fisiológicos da ativação plaquetária são representados pela trombina, ADP, tromboxano A2, epinefrina,
vasopressina e colágeno. Os receptores dos agonistas da ativação plaquetária associam-se a um sistema de
proteínas que se liga à guanina, denominadas proteínas G. A interação entre o agonista e o seu receptor
induz o sistema de proteínas G a promover a ativação de fosfolipases, entre as quais se destaca a fosfolipase
C. Ela hidrolisa o fosfatidil-inositol da membrana plaquetária, gerando vários compostos lipídicos que
funcionam como segundos-mensageiros, dentre os quais o diacilglicerol e o Inositol-trifosfato são os mais
importantes. O diacilglicerol ativa a proteíno-quinase C, que leva à mudança da conformação da GPIIb-IIIa,
tornando possível a sua ligação com o fibrinogênio no processo de agregação plaquetária. O inositol-
trifosfato liga-se ao sistema tubular denso plaquetário, promovendo a mobilização do cálcio intracelular. O
cálcio participa de diversas etapas da hemostasia envolvendo as plaquetas, como a ativação do sistema
contrátil actina-miosina, que resulta na mudança da forma discoide para a esférica, com a liberação do
conteúdo dos grânulos plaquetários. Também contribui para a ativação da fosfolipase A2, resultando na
liberação do ácido araquidônico da membrana fosfolipídica plaquetária. A ciclo-oxigenase transforma o
ácido araquidônico em endoperóxidos, os quais são convertidos em tromboxano A2 pela ação da enzima
tromboxano-sintetase. O principal mecanismo inibidor da ativação plaquetária é representado pelo
monofosfato de adenosina (AMP) cíclico (AMPc). A prostaciclina liberada pelas células endoteliais ativa a
adenil-ciclase, que catalisa a formação do AMPc a partir do ATP. O aumento de AMPc inibe a liberação do
cálcio citoplasmático do sistema tubular denso e dessa forma impede diversas etapas envolvidas na ativação
plaquetária.
 2. Compreender hemostasia primária e secundária, detalhando a hemostasia primária.
Hemostasia

 É o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para

manter o sangue fluido e, quando necessário, coibir o sangramento. O equilíbrio é alcançado pelo bom
funcionamento de vasos sanguíneos – endotélio -, plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos
anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse
equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade.

Hemostasia Primária

 É responsável por estancar o sangramento por meio da formação do tampão plaquetário.

 Após lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e
vasoconstrição reflexa. Plaquetas circulantes aderem ao
colágeno por meio do fator de von Willebrand, liberado pelo
endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão
ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa
localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas do
colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas,
liberando secreções dos conteúdos granulares – adenosina
difosfato, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina -, e
sofrem alteração de sua estrutura, expondo outra
glicoproteína de membrana: GPIIb/IIIa. Esta é responsável
pela agregação plaquetária por meio da sua ligação ao
fibrinogênio: agregação plaqueta-plaqueta.
  As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maiores vasoconstrição, adesão, ativação e
agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento
em poucos minutos.
 Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolípides pró-
coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, o que resulta na inter-relação entre ativação
da cascata da coagulação.
 As principais doenças relacionadas com distúrbios da hemostasia primária são relacionadas com o aumento
da fragilidade da parede vascular – púrpura trombótica e púrpura de Henoch-Schonlein -, alterações na
forma e na quantidade das plaquetas – púrpura trombocitopênica imunológica -, além das alterações
quantitativas e qualitativas do fator de von Willebrand, que leva à doença de mesmo nome.

Hemostasia Secundária

 É o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de
pró-enzimas ou precursores proteicos inativos em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de
fibrina que fortalecem o tampão plaquetário.
 A hemostasia secundária é capaz de evitar o ressangramento por meio da formação de uma rede adesiva de
fibrina que consolida o tampão plaquetário – a partir daí, chamado de coágulo.
 No caso das alterações da hemostasia secundária, tem-se, como principais problemas, a hemofilia por
deficiências do fator VIII ou IX, a coagulação intravascular disseminada e a deficiência de vitamina K comum
nos usuários de cumarínicos.
 Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, com exceção do fator VIII e do fator de von
Willebrand, que são secretados pelo endotélio.
 Essa cascata de coagulação é dividida didaticamente em duas principais vias:
o Via intrínseca: desencadeada por fatores de contato, de carga negativa, presentes no intravascular.
o Via extrínseca: desencadeada pelo Fator Tecidual (FT), que confluem para uma via comum.

3. Reconhecer quadro clínico, as principais causas, abordagem laboratorial, diagnóstico diferencial e

princípios terapêuticos das trombocitopenias (hereditárias e adquiridas).
 Trombocitopenia é definida como a contagem de plaquetas abaixo de 150.000/µL, cifra que é válida desde o
recém-nascido até o indivíduo idoso. As manifestações hemorrágicas habitualmente relacionadas à
trombocitopenia são as petéquias, equimoses e sangramento de mucosas. O exame físico pode revelar, além
das sufusões hemorrágicas, sinais de doenças associadas como esplenomegalia, adenomegalia, lesões
cutâneas ou articulares, presentes em síndromes linfoproliferativas e doenças autoimunes. Na avaliação
laboratorial, o primeiro passo é a confirmação da trombocitopenia, detectada pelo contador automático de
células, com base na análise do esfregaço do sangue periférico, de preferência realizado na ausência de
anticoagulante.
 Na prática médica, podemos ter trombocitopenia por 5 mecanismos distintos:
o Pseudotrombocitopenia (também chamada de trombocitopenia artefatual): é uma falsa baixa
contagem de plaquetas pelo aparelho de automação (Coulter) devido a artefatos técnicos. Os
principais são: formação de clumps plaquetários, decorrente do anticoagulante (EDTA) ou de
aglutininas plaquetárias, o satelitismo plaquetário e as plaquetas gigantes. Observamos uma “falsa”
diminuição da plaquetometria na presença de paraproteinemias (componente M). Níveis
aumentados de IgA, IgG ou IgM induzem agregação plaquetária no momento da coleta de sangue,
principalmente quando o EDTA é utilizado como anticoagulante (“tubo de tampa roxa”). A suspeita
da pseudotrombocitopenia é confirmada pela contagem manual de plaquetas no esfregaço do
sangue periférico.
o Destruição periférica acelerada: é a causa mais comum de trombocitopenia. O aumento do
consumo ou destruição de plaquetas estimula a trombopoiese, aumentando o número, tamanho e
taxa de maturação dos precursores megacariocíticos. Quando a taxa de destruição plaquetária
excede este mecanismo de compensação, observamos plaquetopenia. Os mecanismos imunes são
responsabilizados pela grande maioria dos casos. Os principais exemplos são a Púrpura
Trombocitopênica Imune Idiopática (PTI), a púrpura trombocitopênica imune relacionada ao LES ou
 ao HIV, a púrpura trombocitopênica imune induzida por drogas e a trombocitopenia ocasionada por
algumas infecções. Entre os mecanismos não imunes, doenças como a Púrpura Trombocitopênica
Trombótica (PTT), a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU) e a Coagulação Intravascular Disseminada
(CIVD) são encontradas com frequência. Nestas desordens, a plaqueta é consumida em trombos
intravasculares (fazendo parte de sua formação) e em superfícies endoteliais danificadas (estímulo à
adesão plaquetária). De forma rara, uma destruição plaquetária pode ser observada em indivíduos
com prótese cardíaca (valvares).
o Diminuição de sua produção pela medula óssea: os distúrbios que provocam lesão da célulatronco
podem comprometer a diferenciação megacariocítica e levar à trombocitopenia. Nestes casos,
observamos com frequência anemia e/ou granulocitopenia associadas. Citamos como exemplo as
mielodisplasias e a anemia aplásica. A leucemia ocupa espaço na medula e produz substâncias que
inibem a hematopoiese, sendo a plaquetopenia um achado comum no momento do diagnóstico.
Independente das doenças que acometam a medula óssea, a biópsia e o aspirado nos fornecem o
diagnóstico correto na maior parte dos casos.
o Trombopoiese ineficaz: análoga à eritropoiese ineficaz da anemia megaloblástica por carência de
vitamina B12 ou ácido fólico, a trombopoiese ineficaz também pode ocorrer pelo mesmo
mecanismo e pelas mesmas causas. A medula contém aumento do número de megacariócitos,
apesar de produzirem pouca plaqueta, por um problema de maturação nuclear (síntese de DNA).
Por isso, é comum encontrarmos trombocitopenia (bem como granulocitopenia) na anemia
megaloblástica.
o Distribuição anormal – maior sequestro esplênico: o aumento do baço decorrente de hipertensão
portal (esplenomegalia congestiva) ou doenças infiltrativas (leucemia mieloide crônica, metaplasia
mieloide agnogênica, linfomas, doença de Gaucher) pode levar a um maior sequestro de plaquetas
nos cordões esplênicos e causar trombocitopenia. Faz parte da síndrome do hiperesplenismo. Uma
outra causa de queda de plaquetas é a trombocitopenia dilucional, observada durante a transfusão
maciça de concentrado de hemácias em indivíduos que sangram de maneira continuada. As
plaquetas são instáveis em sangue estocado em torno 4ºC, e sua contagem cai rapidamente durante
as primeiras 24 horas. A trombocitopenia induzida por hemodiluição é usualmente encontrada
quando o paciente recebe mais de oito a dez unidades de sangue em 24 horas. Entretanto a
resposta fisiológica do organismo costuma compensar este efeito dilucional, não sendo necessária a
reposição rotineira de plaquetas e plasma em pacientes politransfundidos. A transfusão de
plaquetas está indicada se houver sangramento microvascular (perioperatório ou mucoso) ou se
houver trombocitopenia < 50.000/mm³, segundo alguns autores.

Trombocitopatias hereditárias:

 Trombastenia de glanzmann: é uma condição autonômica recessiva que se caracteriza por uma agregação
plaquetária defeituosa em resposta ao ADP, colágeno, trombina e adrenalina. O defeito consiste em uma
deficiência da glicoproteína IIb/IIIa, responsável pela ligação ao fibrinogênio, o qual é responsável pela
agregação de plaquetas.Em laboratório encontra-se o tempo de sangramento prolongado, ausência de
clamps plaquetários no esfregaço do sangue periférico e plaquetas que não se agregam in vitro. O tempo de
retração do coágulo também está elevado. A plaquetometria é normal. A doença se manifesta em crianças
com menos de cinco anos, como uma diátese hemorrágica moderada a grave, com o típico sangramento
plaquetário. O tratamento é feito com transfusão de plaquetas de repetição.
 Síndrome de Bernard-Soulier: é uma desordem autonômica recessiva rara, caracterizada por uma
deficiência da glicoproteína Ib, responsável pela ligação ao fator de von willebrand durante a adesão
palquetária ao subendotélio. Ocorre uma trombocitopenia leve. As plaquetas encontram-se muito grandes e
eventualmente podem ser contadas como hemácias ou leucócitos pelo Coulter. O quadro clínico e o
tratamento são semelhantes aos da glanzmann, porém com menor gravidade.
 Doença do pool de armazenamento das plaquetas: é um distúrbio raro, mais comum em mulheres e de
transmissão autossômica dominante. Ocorre uma deficiência de grânulos densos no interior das plaquetas.
Assim, tem-se uma agregação defeituosa. Encontra-se manifestações hemorrágicas de leve intensidade.

Trombocitopatias adquiridas:
  Disfunção plaquetária urêmica: na uremia, o acúmulo de ácido guanidinossuccínico, entre outras toxinas
nitrogenadas, pode levar a uma diminuição na ativação, agregação e, sobretudo, na adesividade plaquetária.
As plaquetas de pacientes com insuficiência renal necessitam de uma maior quantidade de fator de von
Willebrand para se manterem aderidas às paredes do vaso. Além disso, a glicoproteína IIb/IIIa de pacientes
com uremia não se liga adequadamente ao fibrinogênio. As manifestações hemorrágicas na uremia
envolvem a pele, membranas mucosas e o tubo digestivo; o tempo de sangramento encontra-se prolongado.
Sabe-se que a anemia, com valores de hematócrito inferiores a 24%, piora a função das plaquetas. A
correção para níveis superiores a 26% melhora o sangramento nos pacientes compensados em hemodiálise.
A disfunção plaquetária como a principal responsável por um sangramento em um paciente com uremia é
um diagnóstico de exclusão. Dessa forma, lesões estruturais (úlceras gástricas, angiodisplasia gástrica, etc.)
devem sempre ser pesquisadas. O tratamento do sangramento na uremia é a hemodiálise ou a diálise
peritoneal. Uma melhora do hematócrito com transfusões ou com o uso de eritropoetina recombinante
humana é recomendada. A administração de crioprecipitado e desmopressina ou DDAVP (0,3 mg/kg
intranasal) melhora as propriedades de adesão das plaquetas por aumentar a atividade do fvW. Estrógenos
conjugados em baixas doses, por mecanismos ainda pouco conhecidos, têm reduzido o sangramento
urêmico em alguns pacientes. A transfusão de plaquetas não está indicada, pois as plaquetas exógenas
também ficam disfuncionantes na uremia.
 Drogas antiplaquetárias: o AAS é uma droga que inibe de forma irreversível as cicloxigenases, impedindo a
formação de tromboxane A2, substrato importante na ativação das plaquetas. Em indivíduos normais essa
droga não traz consequências clínicas importantes, porém em pessoas com doença de von Willebrand ou
defeitos herdados de proteínas de coagulação pode trazer consequências graves. O efeito dessa droga dura
o tempo de meia-vida das plaquetas. O sangramento pode ser controlado pela transfusão de plaquetas, pois
após 24 horas da última administração, não há mais salicilato circulante. Os Anti-Inflamatórios Não
Esteroides (AINE) inibem a função plaquetária de forma reversível, bloqueando a síntese de prostaglandinas.
O efeito dessas drogas sobre a função da plaqueta dura cerca de 48 horas. A ticlopidina e o clopidogrel
inibem a ativação plaquetária pelo ADP, por bloquearem os receptores purinérgicos na membrana das
plaquetas. Os inibidores da GP IIb/ IIIa (tirofiban, eptifibatide, abciximab) são os mais potentes
antiplaquetários, muito utilizados na síndrome coronariana aguda de alto risco. Nos casos de sangramento, a
suspensão da droga e a transfusão de plaquetas está indicada. Os antibióticos betalactâmicos (penicilinas)
em altas doses podem provocar uma disfunção plaquetária transitória. O mecanismo envolvido ainda não foi
descoberto.
 Paraproteinemias: o mieloma múltiplo do tipo IgA e a macroglobulinemia de Waldenström são as desordens
mais relacionadas à disfunção plaquetária e à coagulação. Os anticorpos monoclonais podem se ligar à
superfície plaquetária, reduzindo a capacidade de adesão da plaqueta. Por isso, estes pacientes
frequentemente apresentam sangramentos do tipo plaquetário. Além do distúrbio plaquetário, estes
pacientes podem ter inibidores circulantes de fatores da coagulação, contribuindo para a diátese
hemorrágica.
 Distúrbios mieloproliferativos e mielodisplasias: apesar de níveis elevados de plaquetas na periferia
(trombocitose), existe uma disfunção plaquetária nas desordens mieloproliferativas (LMC, policitemia vera,
trombocitemia essencial, metaplasia mieloide agnogênica). Anormalidades na agregação e degranulação da
plaqueta têm sido demonstradas. Estes pacientes estão predispostos a sangrar.

4. Discutir a fisiopatologia e tratamento da púrpura trombocitopênica imunológica (PTI).

Definição

 A púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) é uma doença de natureza autoimune, caracterizada pela
redução da contagem plaquetária. Estima-se que sua incidência anual gire em torno de 100:1.000.000
indivíduos, sendo que metade desses casos ocorre na infância. A PTI pode ser primária ou secundária a uma
determinada doença e, conforme sua evolução, pode ser aguda ou crônica.
 Possui fisiopatologia, apresentação clínica e evolução bastante heterogêneas.

Fisiopatologia
  Consiste na formação de autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas da membrana plaquetária,
principalmente contra complexos GPIIb-IIIa e GPIb-IX. As plaquetas recobertas por autoanticorpos ligam-se a
macrófagos do sistema reticulo endotelial por meio dos receptores Fc gama. As plaquetas são, então,
fagocitadas pelos macrófagos, predominantemente no baço, o que provoca a trombocitopenia. A maioria
dos pacientes apresenta aumento compensatório na produção de plaquetas, entretanto, em alguns casos se
observa que não há esse aumento compensatório da trombopoese, presumivelmente pela ação direta de
autoanticorpos na maturação megacariocítica ou na liberação plaquetária da medula óssea.

Quadro clínico

 Geralmente, a PTI aguda incide na infância, afeta igualmente ambos os sexos e geralmente é precedida por
infecção viral ou vacinação. O curso é limitado, com alto índice de remissões espontâneas e ainda pode ter
curso crônico ou insidioso.
 Quando primária, afeta principalmente mulheres entre a segunda e quarta década de vida, não apresenta
associação com história de infecção aguda prévia e possui evolução geralmente benigna. Também podeser
secundária a outras doenças, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), doenças linfoproliferativas (p. ex.,
leucemia linfocítica crônica e linfomas), síndrome do anticorpo antifosfolipídio, doenças autoimunes da
tireoide, miastenia grave e infecções, especialmente pelo vírus da hepatite C e pelo HIV. Alguns estudos
sugerem PTI pela infecção por H. pylori. Algumas drogas também podem causar trombocitopenia por
mecanismo imunológico.
 No momento de constatação da trombocitopenia, o paciente pode estar assintomático ou apresentar
intensa plaquetopenia e sangramento cutaneomucoso. O risco de sangramento espontâneo pode ocorrer na
presença de contagem plaquetária abaixo de 30x109/L a 20x109/L. O sangramento cutâneo, caracteriza-se
pelo aparecimento de petéquias ou de pequenas e múltiplas equimoses, pode associar-se ao sangramento
de mucosas, como epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, menorragia ou hematúria. Mais
raramente, a apresentação clínica é grave, com sangramento do TGI ou SNC.

Diagnóstico

 É feito através da história, exame físico, hemograma (o mais importante) e avaliação do esfregaço
sanguíneo. Em geral, o hemograma irá apresentar baixa plaquetária, porém a concentração de hemoglobina,
índices eritrocitários, contagem leucocitária estarão normais. Ademais, linhagens celulares terão morfologia
normal e algumas plaquetas maiores serão encontradas em sangue periférico.
 Deve-se excluir leucemia se houver:
o Dor óssea;
o Hepatoesplenomegalia;
o Linfonodomegalia significativa.

Tratamento

 A maioria das crianças com PTI recém-diagnosticada não tem sintomas de sangramento significativo.
Crianças com plaquetas entre 20.000 e 30.000/mm3 geralmente não apresentam manifestações
hemorrágicas significativas. Assim, o tratamento é individualizado de acordo com o número de plaquetas e
eventos hemorrágicos.
 O manejo terapêutico envolve duas situações:
o Tratamento inespecífico: curso clínico da doença é autolimitado. Proibir a prática de esportes de
contato ou atividades com alto risco para TCE. Evitar o uso de medicações antiagregantes
plaquetárias ou anticoagulantes.
o Tratamento específico:
 Corticosteroide: inibe a fagocitose e a síntese de anticorpos e aumenta a estabilidade do
endotélio microvascular. É necessário colher mielograma quando houver a necessidade
destes fármacos.
 Prednisolona ou prednisona, 4mg/kg/dia, por 4 dias ou 1 a 2mg/kg/dia, VO (máx.
60mg), por 2 a 3 semanas;
 Dexametasona nas formas refratárias e crônicas;
  Metilprednisolona em dose alta (30mg/kg/dia por 3 dias, máx. 1.000mg).
 Imunoglobulina: inibe a fagocitose e reduz a síntese de anticorpos.
 0,8 a 1g/kg/dia EV, por 1 a 2 dias;
 É contraindicada nos pacientes com deficiência congênita de IgA;
 Sangramentos graves -> associar corticoide.
 Transfusão de plaquetas: somente em sangramentos com risco de óbito;
 Doses mais altas que o habitual;
 Com corticosteroide EV e/ou imunoglobulina EV (meia-vida das plaquetas é menor
na PTI).
 A hospitalização do paciente pode ser feita nas seguintes situações:
o Presença de sangramento clínico significativo e/ou plaquetopenia importante (<20.000mm3);
o Não confiabilidade nos familiares em relação à adesão às orientações realizadas;
o Família residir em local que não seja de acesso fácil;
o A depender do tratamento instituído.