Atividade Integradora P4M1
Demência de Alzheimer
1 - Compreender o significado das apraxias,
agnosias e afasias (alterações nas áreas
associativas)
AFASIA
Mais de 90% da população apresentam a dominância do
hemisfério esquerdo para a fala e a linguagem, incluindo
muitas pessoas canhotas. Embora algum distúrbio na fala e
na linguagem possa ocorrer por lesão em qualquer dos
hemisférios cerebrais, os distúrbios mais frequentes se
originam de lesões nas regiões da fissura silviana (é sulco
lateral) ou de suas margens no hemisfério oposto ao da mão
de preferência. Quanto mais distante dessa zona for a lesão
cerebral, menor vai ser a probabilidade de que a fala e a
linguagem se alterem. As síndromes difusas decorrentes de
lesões nesta área constituem um grupo de transtornos
designados como afasia. Embora o termo correto fosse
disfasia, pois raramente uma pessoa fica inteiramente
desprovida de fala e de linguagem devido a uma lesão
cerebral.
As lesões cerebrais focais frontais foram inferidas como
causando distúrbios na articulação, na fonação e no controle
das funções expiratórias respiratórias para criar a entonação
melódica da fala, agrupados pelo termo afasia motora. Os
distúrbios na discriminação e na compreensão da linguagem,
ouvida ou vista, e afetando as regiões posteriores causam
afasia sensorial, mais complicada a explicação para aquelas
interrupções das vias entre as regiões frontais e as
posteriores, causando afasia de condução. Essa formulação
postula uma alça funcional anatômica com uma parte
aferente dos olhos e dos ouvidos fazendo conexão com o
sistema visual e o auditivo, uma parte intra-hemisférica pela
substância branca ligando os lobos temporais aos frontais (o
fascículo arqueado) e uma parte eferente dos lobos frontais à
boca eu às mãos permitindo, em seu funcionamento mais
simples, que palavras ouvidas sejam repetidas em voz alta e
palavras vistas
sejam copiadas manualmente.
As alterações na repetição em voz alta de sons ouvidos e/ou
na cópia de formas a caneta/lápis foram há muito atribuídas
a vias subcorticias, fazendo conexão de e para estruturas
corticias, que possibilitam àqueles que ignoram uma
determinada língua repetir as palavras em voz alta e copiar
textos. Responder ao conteúdo de linguagem de uma
sequência de sons por uma resposta de conversação ou
obedecer a comandos escritos ou impressos ditados ou
apresentados visualmente foi pressuposto como envolvendo
uma função adequada da região perisilviana para o restante
do cérebro, através de uma grande variedade de vias
intra-hemisféricas e transcalosas. A interrupção dessas vias
de ligação inferidas como dirigidas externamente a partir das
regiões sensoriais auditivas em tomo dos giros transversos
de Heschl foi postulada como produzindo uma afasia
sensorial transcortical, em que as palavras ouvidas são
repetidas em voz alta ou copiadas sem compreensão. Assim
também, a interrupção das "vias intercaladas como dirigidas
internamente para a região frontal inferior para a
vocalização" iria causar a afasia motora transcortical, em
que as palavras podem ser repetidas e copiadas, mas não
ocorre nenhuma comunicação espontânea por conversa ou
pela escrita.
Outras "desconexões'" foram também propostas para vias
dirigidas à periferia, que se localizariam presumivelmente na
substância branca subcortical. As desconexões de vias que
chegam trazendo informações léxicas visuais produzem a
alexia pura; aquelas de vias levando material auditivo
causam a surdez verbal pura. A combinação dessas duas
desconexões causa a afasia sensorial subcortical. As
desconexões de vias eferentes das zonas motoras da fala
produzem o mutismo verbal puro ou afasia motora
subcortical.
Um acidente vascu1ar cerebral é a causa mais comum de
dano (lesão) cerebral focal aguda. O arranjo dos ramos
individuais da divisão superior da artéria cerebral média em
ramos órbitofrontal, frontal ascendente, rolândico, parietal
ascendente e, com frequência, angular, favorece a grande
variedade de síndromes ocasionadas pela obstrução embílica
focal de um ou mais desses ramos. Como o córtex
sensorimotor faz parte do mesmo suprimento arterial das
divisões superiores da artéria cerebral média, os infartos
maiores e outros transtornos, como hemorragias dos
gânglios da base, abscessos grandes, tumores e encefalites
aguda, causam habitualmente hemiparesia e síndromes
hemissensoriais contralaterais, tornando bastante difícil o
diagnóstico das patologias perissilvianas, mesmo sem a
aquisição de imagens. A ausência de sinais motores
proeminentes é uma característica da afasia progressiva
primária, uma forma incomum de atrofia que causa
basicamente um declínio inexorável da função da fala e da
linguagem, sem as evidências motoras, sensoriais, visuais ou
outras evidências clínicas associadas comuns em uma lesão
grande afetando as vias principais que medeiam essas
funções.
APRAXIA
O termo apraxia (designado corretamente como dispraxia
porque o transtorno raramente é completo) designa
distúrbios na execução de movimentos aprendidos que não
aqueles causados por alguma fraqueza coexistente. Esses
distúrbios são considerados grosso modo como os
equivalentes das disfasias em termos dos movimentos
corporais e, do mesmo modo, foram classicamente
categorizados em formas motoras, sensoriais e de condução.
Assim como nas afasias, é mais fácil a concepção que a
demonstração efetiva na prática dessas classificações.
AGNOSIA
Quando pacientes com uma lesão cerebral respondem a
estímulos ambientais comuns como se nunca os tivessem
encontrado anteriormente, ainda que as vias neurais
primárias da sensação funcionem normalmente, esse
transtorno é
designado como uma agnosia. Como o distúrbio visto em
resposta a alguns estímulos se aplica supostamente a
estímulos de propriedades semelhantes, as agnosias
compreendem classes específicas de estímulos (p. ex.,
agnosia para cores) ou distúrbios mais globais referentes a
uma forma de sensação (p. ex., agnosia visual ou auditiva).
Embora atraentes para fins didáticos, essas generalizações
comumente não se justificam na prática, porque um exame
cuidadoso mostra habitualmente que a anormalidade pode
ser explicada de alguma outra maneira, incluindo uma não
familiaridade genuína com o estímulo, discriminação
deficiente devido a uma iluminação fraca, instruções
deficientes do examinador, ou uma insuficiência não
percebida de um órgão terminal (p. ex., neuropatia
periférica, otoesclerose...)
O desempenho deficiente também pode decorrer de uma
disfasia ou dispraxia. O erros decorrentes da disfasia são
facilmente compreendidos; pode ser mais difícil
reconhecer-se a dispraxia. Muitas vezes, não fica claro se a
dispraxia produz agnosia ou vice-versa. Lesões parietais
posteriores decorrentes de uma parada cardíaca, neoplasia
ou infecção podem alterar o controle cerebral dos finos
movimentos oculares envolvidos na exploração prática de
uma figura ou outros estímulos visuais complexos; os
consequentes movimentos conjugados, porém caóticos,
impedem a vítima de nomear os estímulos ou de interagir
adequadamente com eles. Essa anormalidade parece ser uma
forma de cegueira cerebral (que os pacientes podem negar) e
é um elemento essencial da síndrome de Balint (lesão
biparietal causando transtorno do acompanhamento ocular,
heminegligência bilateral e dificuldades em decifrar figuras
com temas complexos). Distúrbios semelhantes na
manipulação manual especializada de objetos podem ser
documentados em lesões parietais anteriores interferindo na
capacidade de nomear ou usar adequadamente um objeto.
Levando-se em conta todas essas variáveis, pode haver
ainda um pequeno grupo de pacientes aos quais pode se
aplicar o termo agnosia. Alguns neurologistas continuam a
negar a existência desse estado, com os erros decorrendo
presumivelmente de uma combinação de demência e
processamento sensorial primário alterado; outros postulam
desconexões anatômicas devidas a lesões que se situam
entre áreas de linguagem intactas e regiões cerebrais intactas
responsáveis pelo processamento de estímulos sensoriais.
Dois supostos subtipos clínicos de agnosia visual se incluem
nessas diferentes teorias sobre a agnosia: A agnosia
aperceptiva designa uma anormalidade no processo de
discriminação e a agnosia associativa indica uma
incapacidade de ligar-se o estímulo inteiramente
discriminado a uma experiência anterior de nomear ou
comparar o estímulo a outros. Clinicamente, os pacientes
portadores de agnosia visual aperceptiva são apontados
como fracassando em testes de cópia de um estímulo ou de
comparação cruzada de um estímulo a outros tendo as
mesmas propriedades (i. e., diferentes perspectivas de um
carro), enquanto os pacientes portadores da forma
associativa conseguem copiar e fazer a comparação cruzada;
nenhum dos tipos consegue nomear o estímulo em si.
Distúrbios da capacidade de responder a estímulos foram
descritos para cores (agnosia para cores) e para faces
(prosopoagnosia). Embora a definição de agnosia exija que
o paciente trate o estímulo como não familiar, os erros
muitas vezes passam praticamente despercebidos (i. e., cores
escuras são designadas erroneamente como outras cores
escuras; nomes de pessoas famosas são erroneamente
justapostos a seu retrato).
Em termos clínicos práticos, o diagnóstico clínico de
agnosia se justifica quando os pacientes respondem a
estímulos familiares de maneira muito pouco hábil, os
tratam como não familiares ou os nomeiam incorretamente
como outros
estímulos tendo cor, forma ou peso semelhante, mas não
evidenciam outros sinais de disfasia ou dispraxia em outros
testes.
2 - Definir o diagóstico clínico de demência
segundo o DSM-5 e citar as principais
síndromes demencias degenerativas e não
degenerativas
DEMÊNCIAS
Definição
A demência é uma síndrome caracterizada pelo
comprometimento cognitivo persistente e progressivo com
diminuição de funcionalidade e alteração em, pelo menos,
dois domínios cognitivos, sendo um deles a memória e +
outro:
● Linguagem
● Capacidade de atenção
● Perceptomotoras
● Capacidade de abstração
● Funções executivas
Essas alterações são características de comprometimento do
sistema nervoso central (SNC).
Epidemiologia
● Altamente prevalente: 25-45% dos idosos acima
de 85 anos têm ou terão alguma síndrome
demencial
● Prevalência dobra a cada 5 anos após os 60 anos de
idade (manifestação característica do
envelhecimento)
● Doença de Alzheimer é a principal causa
● Fatores de risco: baixa escolaridade; menor nível
socioeconômico; uso abusivo de substâncias
psicoativas como álcool e/ou tóxicas como tabaco;
doenças crônicas como aterosclerose, diabetes
mellitus e neoplasias que propiciam eventos
vasculares patogênicos; doenças infecciosas
progressivas como HIV e sífilis; baixo contato
social e abandono familiar.
Enquanto isso, as atividades instrumentais são um pouco
mais complexas e relacionadas a compromissos e
manutenção de uma vida independente. Nas AIVDS a
pontuação varia de 0 (independência na realização de todas
as atividades) a 9 (dependência parcial ou total). A
pontuação intermediária indica a dependência total ou
parcial em quaisquer das atividades e deverá ser avaliada
individualmente.
Após identificadas alterações o diagnóstico clínico deve
seguir com a aplicação de testes cognitivos e avaliação
complementar.

Critérios diagnósticos

DSM-V – caracteriza a síndrome demencial como um

declínio cognitivo importante avaliado em:

● 1 ou mais domínios cognitivos - Devem ser

investigadas as queixas dos pacientes ou dos
familiares/acompanhantes que relatam esquecimentos,
comportamento desinibido, irritabilidade, dentre
outros. Outro instrumento essencial é a aplicação dos
testes cognitivos
● Prejuízo funcional - atividades instrumentais de vida Testes cognitivos:
diária (AIVD) e atividades básicas de vida diária
(ABVD) Mini Exame do Estado Mental (MEEM) – usado para
● Excluir delirium e doenças psiquiátricas - delirium avaliar a função cognitiva; é um instrumento de
pode ser um elemento confundidor e a eliminação da rastreamento, logo, não é um teste diagnóstico, ele apenas
causa base do delirium faz o paciente retomar a indica funções que devem ser investigadas mais
função mental. Mas isso não exclui a possibilidade do detalhadamente. É um dos poucos testes validados e
paciente já ter iniciado um quadro e demência antes da adaptados para a população brasileira.
alteração aguda que é o delirium e o acompanhamento
do mesmo deve prosseguir

A avaliação se dá pela soma dos pontos:

Escalas de avaliação:
As ABVD são tarefas cotidianas com aprendizado desde a
infância até a vida adulta, que fazem parte do dia a dia de
todos os indivíduos. O resultado das ABVDS varia de 0
(completamente independente) a 6 (completamente
dependente).
● Analfabetos a nota de corte padrão é de 13 pontos
● Baixa/média escolaridade é de 18 pontos
● Alta escolaridade é de 26 pontos
A pontuação acima não é um conceito definido entre todos,
mas é uma das formas de avaliação.
Obs.: existem outros como o MoCA e a Bateria Breve de
Rastreio Cognitivo.
Graduação da demência
É realizada pelo comprometimento funcional.
● Leve: ainda não há alteração funcional ou se existir
está relacionado a atividades instrumentais;
● Moderada: perda importante de atividades
instrumentais e atividades básicas moderadamente
afetadas;
● Grave: perda da capacidade de realizar atividades
básicas.
A paciente do caso está com comprometimento grave já que
tem necessitado de ajuda para atividades básicas como
vestir-se e tomar banho.
DEMÊNCIAS DEGENERATIVAS
Doença de Alzheimer (DA): Objetivo 3
Demência por corpúsculos de Lewy (DCL)
É uma síndrome caracterizada por sintomas cognitivos,
motores, psiquiátricos e autônomos. Está incluída no grupo
das sinucleinopatias, um grupo de doenças que têm em
comum a agregação anormal da proteína sináptica
“sinucléina”.
Fisiopatologia:
O aspecto patológico mais marcante na DCL é a presença
dos corpos de Lewy, que são compostos, sobretudo, por
proteínas neurofilamentares, ubiquitina e sinucleína. Essa
última é uma proteína implicada na produção de vesículas
sinápticas e parece ser o substrato patológico mais
intimamente relacionado com a progressão do declínio
cognitivo nesses indivíduos.
Quadro clínico:
● Cognição – o comprometimento cognitivo é o
sintoma mais precoce nos pacientes com DCL,
resultando em déficits mais pronunciados de atenção,
de habilidades visuais e espaciais, da velocidade de
processamento cognitivo e capacidade de resolução de
problemas.
● Flutuações – referem-se a variações marcantes no
estado de alerta e de atenção, na função cognitiva ou
na execução das atividades de vida diária em períodos
de dias, horas ou mesmo minutos. As flutuações são
de difícil diagnóstico e quantificação na prática
clínica. Nesse sentido, algumas escalas e testes
computadorizados para avaliação do grau de flutuação
da atenção foram desenvolvidos.
● Alucinações visuais – são caracterizadas como
vívidas, recorrentes, bem estruturadas, detalhadas e
tridimensionais, na forma de objetos inanimados,
animais ou pessoas. Em geral, os pacientes têm
percepção de seu caráter irreal e podem relatar as
alucinações espontaneamente. As alucinações visuais
na DCL podem persistir por meses ou até anos e
podem se agravar, tornando-se de cunho ameaçador e
sem o discernimento da realidade.
● Parkinsonismo – nos estágios iniciais, o
parkinsonismo pode estar ausente em até 50% dos
casos. A síndrome parkinsoniana é, em geral, de tipo
rígido-acinético e com predomínio axial, causando
instabilidade postural, alteração de marcha e
hipomimia facial, além de disartria e hipofonia.
● Transtorno comportamental do sono REM – é uma
parassonia em que ocorre ausência da atonia
musculoesquelética, normalmente observada durante
o sono REM. Está associado à intensa atividade
motora, com movimentos repetitivos do tronco e dos
membros, e com vocalizações, além de sonhos vívidos
e assustadores. A presença dessa parassonia é comum
entre as doenças classificadas no grupo das
sinucleinopatias. Dentre outros transtornos do sono,
incluem-se sonolência diurna excessiva, movimentos
periódicos noturnos dos membros, confusão ao
despertar e pesadelos recorrentes. Tais alterações
podem preceder em muitos anos o diagnóstico de
DCL.
● Disfunção autonômica – as manifestações clínicas
decorrentes da disfunção autonômica são hipotensão
ortostática, hipersensibilidade de seio carotídeo,
episódios sincopais e pré-sincopais, quedas e
 incontinência urinária.
● Outras manifestações psiquiátricas – sintomas
depressivos são mais prevalentes na DCL, em
comparação com a DA. Delírios também são comum
e têm, em geral, conteúdo complexo. Podem haver
delírios de falso conhecimento e alucinações
auditivas.
Diagnóstico:
● História clínica detalhada
● Exclusão de outras causas como demência vascular ou
DA
● Exames de imagem
Tratamento:
● Medidas de apoio e prevenção de acidentes – melhorar
a iluminação da casa, organizar horários de alimentação
e ciclo sono-vigília, retirar tapetes e móveis propícios a
quedas
● Anticolinesterásicos
● Sintomas graves – benzodiazepínicos, mas jamais
neurolépticos típico pois tende a piorar os sintomas
Demência frontotemporal (DFP)
50% dos casos são hereditários. Afeta indivíduos jovens
(45-65 anos).
As mutações genéticas ocorrem no cromossomo 17q21-22,
no gene tau, e representam tubulopatias, pois as
anormalidades estão na proteína tau ligante do microtúbulo.
Há uma atrofia cerebral assimétrica predominantemente
na região frontotemporal que caracteriza o quadro clínico
peculiar.
Quadro clínico:
● Afeta a personalidade e comportamento
● Pode ter alterações de linguagem
● Memória é menos afetada podendo se manter
preservada em todo curso da doença
● Podem estar presentes alterações de neurônio motor
como: atrofia muscular, fraqueza, disfagia e disfonia etc
Variações da DFT:
● Variante comportamental: sintomas de impulsividade,
desinibição e negligenciamento com a higiene corporal.
Pode existir comportamento estereotipado e repetitivo
como manipulação aleatória e repetitiva de objetos
cotidianos
● Afasia progressiva primária: ocorre degeneração
progressiva da linguagem pela atrofia assimétrica
anterolateral do lobo temporal cerebral. Há redução da
fluência e compreensão da linguagem.
● Demência semântica: é um subtipo de afasia
progressiva primária e ocorre quando há grave
comprometimento do lobo esquerdo cerebral. Há
fluência na fala, contudo, com desorganização de
significado. Se o lado direito for mais afetado ocorre
anomia progressiva e prosopagnosia que representam,
respectivamente, a incapacidade de nomear objetos e
incapacidade de reconhecer faces familiares.
Diagnóstico:
● Avaliação clínica – a desinibição e comprometimento
da linguagem são sintomas bastante sugestivos da
DFT
● TC e RNM são indicados para determinar o local e
extensão dos danos cerebrais
Tratamento:
● Inibidores da receptação de serotonina (IRSS),
trazodona e antipsicóticos.
DEMÊNCIAS NÃO DEGENERATIVAS
DEMÊNCIA VASCULAR
A demência vascular é a perda da função mental devido à
destruição do tecido cerebral, pois seu suprimento de sangue
está reduzido ou bloqueado. Geralmente a causa são
acidentes vasculares cerebrais, sejam poucos derrames
grandes ou muitos pequenos.
As manifestações clínicas dependem do tipo de AVC e da se presentes.
localização. ● Indicação de anticoagulantes se risco de trombose
elevado para evitar outros eventos isquêmicos
Demência por múltiplos infartos - ocorrem infartos associados a drogas antiplaquetárias como aspirina
cerebrais múltiplos, envolvendo áreas corticais e que também são uteis na prevenção de AVC.
subcorticais, com início abrupto, progressão rápida, sinais ● Acompanhamento interdisciplinar com fisioterapia e
piramidais, hemiparesia, perda hemi-sensorial, déficits psicologia
neuropsicológicos e prejuízo de memória.
Hidrocefalia de pressão normal (HPN)

Demência por infarto único em posição estratégica -

danos em áreas funcionalmente importantes, sendo a
sintomatologia definida de acordo com a área lesada.

Doença dos pequenos vasos - pode ocasionar lesões

corticais e subcorticais. Os infartos subcorticais ocorrem
com frequência na substância branca do cérebro e há
sintomas como prejuízo de memória, função executiva
anormal, retardo psicomotor, euforia, psicose, hemiparesia,
dentre outros. A doença de Binswanger é conhecida pela
afecção com múltiplos infartos na substância branca frontal
gerando sinais pseudobulbares, abulia, alterações do
comportamento, sinais piramidais bilaterais, distúrbios de
memória e de atenção, retardo psicomotor, distúrbios de
marcha, incontinência urinária e parkinsonismo.

Hipoperfusão – ocorre afasia transcortical, prejuízo de

memória, apraxia e déficits visoconstrutivos.

“Demência hemorrágica” – ocorre por hematomas

subdurais crônicos, hematoma intracerebral ou hemorragia
subaracnóidea.

Diagnóstico:

Associação entre história clínica, exame físico, avaliação É uma doença rara, caracterizada pelo aumento do líquido
neuropsicológica e exames complementares. nos ventrículos por diminuição da reabsorção.

Exames de imagem: 🡪 Potencialmente reversível, por isso essencial seu

diagnóstico e intervenção no intuito de minimizar a
● Ultrassonografia de carótidas, hidrocefalia e reverter os danos que, nem sempre, já cursam
● Tomografia computadorizada com atrofia cerebral.
● Ressonância magnética para avaliar lesões cerebrais.
Quadro clínico
Critérios diagnósticos:
● Insidioso e tem curso variável.
1) Diagnóstico de demência; ● Instabilidade postural com alterações na marcha e
2) Evidência da presença de doença cerebrovascular, passadas próximas ao chão.
demonstrada pela história, exame clínico ou exames de ● Incontinência urinária importante e declínio
neuroimagem; cognitivo.
3) A demência e a doença cerebrovascular precisam estar 🡪 Os primeiros sinais de demência podem ser dificuldade de
relacionadas. concentração, planejamento e execução de ideias. Com o
avanço da hidrocefalia a memória também pode ser
Tratamento: prejudicada.

● Prevenção de riscos e agravamento da doença como Diagnóstico:

cuidados em casa e apoio familiar;
● Combate a fatores de risco para outros eventos Evidência de sinais e sintomas clínicos, exames de imagem
embólicos isquêmicos como cessar o tabagismo e (ressonância magnética) e estudo do líquido
controle de doenças crônicas como diabetes mellitus, cefalorraquidiano contribuem para a intervenção precoce. O
próprio alívio pela punção lombar já ocorre como drenagem
temporária do excesso contido no SNC.
Tratamento:
● Medidas de suporte clínico e prevenção de
acidentes
● Punção lombar para alívio sintomático inicial e
também com derivação ventricular para levar o
líquido em direção a pele até o abdome, por
exemplo, que são as derivações
ventriculoperitoneais.
3 – Descrever a fisiopatologia, quadro
clínico, curso, diagóstico, tratamento e
prognóstico do Alzheimer
Doença de Alzheimer
A demência mais comum é a Doença de Alzheimer, que é
comumente esporádica, embora a suscetibilidade esteja
relacionada a uma variedade de fatores de risco genéticos.
Epidemiologia
A doença de Alzheimer é uma doença crônica do
envelhecimento, e tanto a incidência quanto a prevalência da
doença aumentam com a idade. As estimativas de sua
prevalência revelam que menos de 1% dos indivíduos com
menos de 65 anos de idade são clinicamente afetados,
enquanto cerca de 5% são acometidos entre 65 e 75 anos,
cerca de 20% entre 75 e 85 anos e provavelmente mais de
50% com 85 anos de idade ou mais.
Um estudo revelou que o risco de desenvolver a DA é 3,5
vezes maior em indivíduos que têm pelo menos um parente
em primeiro grau com demência. A história familial está
associada a um risco maior para a DA de início precoce do
que para a DA de início tardio.
Aproximadamente 10% dos casos da DA têm história
familial positiva. Algumas famílias mostram um padrão de
herança autossômica dominante para o desenvolvimento da
DA de início precoce. Por meio de estudos genéticos e
moleculares, foram identificadas mutações capazes de
causar a doença em muitas delas. Essas mutações são
responsáveis por uma parcela pequena de casos relacionados
com a rara forma familial de início precoce da DA (< 65
anos). Atualmente, foram evidenciadas mutações em 3
genes. São eles: o gene da proteína precursora de amiloide
(APP), o gene da pressenilina 1 (PSEN-1) e o gene da
pressenilina 2 (PSEN-2), localizados nos cromossomos 21,
14 e 1, respectivamente.
Neuropatologia
A patologia da doença de Alzheimer caracteriza-se por dois
aspectos neuropatológicos específicos: as placas amiloides
extracelulares e os emaranhados neurofibrilares
intracelulares.
As placas senis (PS) são lesões extracelulares formadas
de débris e restos celulares com um núcleo central proteico
sólido constituído pelo peptídio beta-amiloide (Aβ). O
peptídio Aβ é originado a partir da clivagem proteolítica de
uma proteína precursora maior, a proteína precursora de
amiloide (APP). A APP é, em geral, secretada a partir das
células cerebrais no espaço extracelular supostamente
responsável por importantes funções fisiológicas ainda
pouco conhecidas.
Em situações fisiológicas, a APP é clivada pela ação da
enzima alfassecretase (α-secretase), entre os resíduos de
lisina 681 e leucina 682 na extensão da sequência Aβ
excluindo-se, dessa forma, a possibilidade de formação de
Aβ intacto. A APP é então transformada em fragmentos
menores sem ação tóxica para o sistema nervoso central.
Na DA, ocorre uma liberação do peptídio Aβ da APP a
partir de outras vias de processamento alternativas e
anormais envolvendo a ação consecutiva das atividades das
enzimas betassecretase (β-secretase) e gamassecretase
(γ-secretase), por meio de um processo denominado
endoproteólise. A divisão decorre de uma sequência
complexa de eventos envolvendo a atividade das enzimas
beta e gamassecretases sem que ocorra a ação da enzima
alfassecretase.
Os Emaranhados neurofibrilares (ENF) são inclusões
intraneurais compostas de bandas de elementos
citoesqueléticos anormais medindo 20 nm de diâmetro com
constrições regulares a cada 80 nm, denominados filamentos
helicoidais pareados insolúveis (FHP). O componente
principal é a proteína tau em sua forma hiperfosforilada
(p-tau181 P). Em condições fisiológicas, essa proteína fornece
estabilidade ao sistema de microtúbulos no interior
dos neurônios, responsável pelo transporte de substâncias do
corpo celular para a terminação sináptica. Os microtúbulos
são formados por duas proteínas (α e β-tubulinas), que se
mantêm estáveis por meio das pontes de proteína tau
presentes nas células. Na DA, por motivos ainda
desconhecidos, ocorre um processo de fosforilação anormal
que, por consequência, leva à instabilidade das tubulinas,
ocasionando edema e distrofia dos microtúbulos e, por fim,
a morte neuronal.
Embora as PS e os ENF possam ser encontrados no
envelhecimento normal sem demência e a sua presença
isolada não seja suficiente para o diagnóstico, a densidade
de ambos é muito mais alta em pacientes com a DA. Apesar
de algumas divergências entre as várias correntes de
pesquisa que buscam o entendimento da influência das PS e
dos ENF na fisiopatologia da DA, existe um consenso
cumulativo de que a produção e o acúmulo do peptídio Aβ
tenham papel central na patogênese da DA.

Quadro Clínico
Evidências de esquecimento aparente (p. ex., pacientes
demasiadamente repetitivos durante a conversação,
inobservantes quanto à marcação de consultas e
frequentemente confusos quanto ao uso correto da
medicação) e alterações psicológicas, de personalidade e no
cuidado pessoal adequado podem ser as primeiras pistas
para a detecção da deterioração cognitiva.
A fase inicial da demência da DA dura, em média, de 2 a 3
anos e é caracterizada por sintomas vagos e difusos, que se
desenvolvem insidiosamente. O comprometimento da
memória é, em geral, o sintoma mais proeminente e precoce,
principalmente de memória declarativa episódica. Os
déficits de memória de evocação nas fases iniciais dizem
respeito principalmente à dificuldade para recordar datas,
compromissos, nomes familiares e fatos recentes, e podem
vir acompanhadas de incapacidade para reconhecer o estado
de doença ou de falta de consciência do déficit cognitivo
(anosognosia). Alguns indivíduos apresentam alterações de
linguagem precocemente, tais como dificuldade para
encontrar palavras. Existem dificuldades frequentes no
trabalho, para lidar com situações complexas e para o
aprendizado de fatos novos. Em geral, perdem objetos
pessoais, tais como chaves e carteiras, e se esquecem dos
alimentos em preparo no fogão. Há desorientação
progressiva com respeito ao tempo e ao espaço. Os
problemas espaciais e de percepção podem manifestar-se
por dificuldades para reconhecer faces e de se deslocar em
trajetos familiares. Em um número variável de casos,
indivíduos com demência podem também se apresentar, no
início, com perda de concentração, desatenção, perda de
iniciativa, retraimento social, abandono dos passatempos,
mudanças de humor (depressão), apatia, alterações de
comportamento.
A fase intermediária da demência da DA, cuja duração
varia entre 2 e 10 anos, é caracterizada por deterioração
mais acentuada dos déficits de memória e pelo aparecimento
de sintomas focais, que incluem afasia (perturbação da
formulação e compreensão da linguagem), apraxia
(incapacidade de realizar movimentos coordenaos em uma
ação), agnosia (perda da capacidade de
reconhecer/identificar objetos), alterações visuoespaciais e
visuoconstrutivas. Os distúrbios de linguagem, inicialmente
caracterizados pela dificuldade de nomeação, progridem
com empobrecimento do vocabulário, parafasias semânticas
e fonêmicas, perseverações, circunlóquios, perda de
conteúdo e dificuldade de compreensão. A apraxia é,
sobretudo, ideatória e ideomotora.
Com o progredir do declínio cognitivo, a capacidade de
aprendizado fica seriamente alterada, e a memória remota é
também comprometida. O julgamento torna-se alterado,
estando o paciente, com frequência, alheio aos seus déficits,
tornando-se notórias as dificuldades para a realização de
tarefas complexas. De forma pouco realista, não raro
considera-se apto para realizar tarefas além de suas
capacidades (p. ex., administrar suas próprias finanças) e
subestima os riscos envolvidos com a execução delas (p. ex.,
dirigir automóveis). A capacidade para realizar cálculos,
fazer abstrações, resolver problemas, organizar, planejar e
realizar tarefas em etapas (funcionamento executivo)
torna-se seriamente afetada.
A perda funcional é hierárquica: a dificuldade para executar
atividades instrumentais (p. ex., lidar com finanças,
cozinhar, usar transporte público) precede a dificuldade para
executar tarefas básicas (p. ex., vestir-se, alimentar-se,
banhar-se). Nessa fase também podem ocorrer sintomas
motores extrapiramidais, com a alteração da postura e da
marcha, o aumento do tônus muscular e outros sinais de
parkinsonismo que poderão agravar ainda mais o declínio
funcional.
Os sintomas neuropsiquiátricos não cognitivos são
conhecidos como sintomas psicológicos e do
comportamento das demências. Dentre eles, a agitação, a
perambulação, a agressividade, os questionamentos
repetidos, as reações catastróficas, os distúrbios do sono e a
“síndrome do entardecer” são alguns exemplos comuns de
alterações do comportamento que estão presentes mais
comumente de forma variável a partir dessa fase da doença.
Os sintomas “psicológicos”, tais como apatia, ansiedade,
depressão, ideias delirantes, alucinações – sobretudo as
visuais, erros de identificação (p. ex., considerando pessoas
familiares desconhecidas e vice-versa), ideias paranoides,
principalmente persecutórias (p. ex., acreditar que foi
roubado), também são frequentes.
Na fase avançada da demência da DA, com duração média
de 8 a 12 anos, e no estágio terminal, todas as funções
cognitivas estão gravemente comprometidas, havendo, até
mesmo, dificuldades para reconhecer faces e espaços
familiares. Devido à perda total da capacidade para realizar
atividades da vida diária, os pacientes tornam-se totalmente
dependentes. As alterações de linguagem agravam-se
progressivamente, ficando evidentes as dificuldades para
falar sentenças completas e compreender comandos simples.
Quando há redução drástica da fluência, os pacientes passam
a comunicar-se somente por meio de ecolalias, vocalizações
inarticuladas, sons incompreensíveis e jargões semânticos,
até alcançarem o mutismo. Ficam acamados, com
incontinência urinária e fecal. A morte sobrevém, em geral,
como complicação da síndrome de imobilismo em
decorrência de septicemia causada por pneumonia, infecção
urinária e úlceras de pressão.
Diagnóstico
Em termos práticos, para o estabelecimento do diagnóstico
da demência da DA, o primeiro passo é a confirmação da
demência.
Mini Exame do Estado Mental
Teste que avalia a atenção, a orientação temporal-espacial, a
memória, a escrita, a função executiva, a linguagem, o
cálculo e a habilidade viso-construtiva. O escore varia entre
zero e trinta pontos, com notas maiores simbolizando
melhor desempenho.
Foram desenvolvidos novos conjuntos de critérios pelo
consenso financiado pelo National Institute on Aging e pela
Alzheimer’s Association, e esses critérios NIA-AA
possibilitam diagnóstico pré-clínico, diagnóstico sintomático
precoce sem comprometimento funcional e diagnóstico
pré-sintomático.
Exames complementares:
Não existe um exame específico para a DA. Entretanto,
tanto o LCS quanto o exame de imagem funcional do
cérebro podem exibir marcadores relativamente sensíveis e
específicos da doença de Alzheimer, os quais podem ser
utilizados no diagnóstico diferencial dessa doença.
LCS:
● Concentração de Aβ42 está diminuída, talvez devido,
em parte, ao depósito de amiloide no cérebro.
● Proteína tau está elevada - relacionada presumivelmente
com a neurodegeneração e a perda da integridade
axônica.
● Proteína tau fosforilada (fosfotau) também está elevada
e é mais específica da doença de Alzheimer.
As medições combinadas das concentrações desses três
biomarcadores resultam em sensibilidade e especificidade na
faixa de 90%. Convém destacar que as alterações no
peptídio Aβ42, na proteína tau e na tau fosforilada
podem preceder os sintomas clínicos e o diagnóstico da
doença em até 15 anos.
Exames de imagem:
TC e RM: são usadas para descartar outras causas de
demência, como tumores ou acidente vascular encefálico
(AVE). Entretanto, na DA, o exame de imagem estrutural
tipicamente revela dilatação dos ventrículos laterais e
alargamento dos sulcos corticais, particularmente nas
regiões temporal e parietal. Essa atrofia cortical não é
específica da DA.
PET ou SPECT:
Revelam um padrão característico de hipometabolismo e
hipoperfusão na parte proximal do lobo temporal e parte
posterior do lobo parietal, com preservação da função dos
núcleos cinzentos profundos e córtex sensitivo e motor
primários
Por fim, o avanço mais recente na imaginologia cerebral é
capaz de detectar as características moleculares da doença
de Alzheimer: as placas contendo amiloide e os
emaranhados neurofibrilares. O primeiro reagente de
imagem molecular para a detecção das placas neuríticas in
vivo foi o “composto B de Pittsburg” (PIB, cuja formulação
química é 11C-6-OH-benzotazol-1), porém existem
atualmente três reagentes marcados com 18F aprovados: o
florbetapir, o florbetabem e o flutemetamol, e, com base em
estudos clínicos e de necropsia, foi demonstrado que todos
eles apresentam ligação cortical do radioligante na doença
de Alzheimer.
Tratamento
Os tratamentos para doença de Alzheimer são atualmente
sintomáticos, visto que não existe nenhum tratamento
modificador da doença comprovado.
● Sintomatologia depressiva: agentes antidepressivos, como problemas cardíacos, diabetes ou história de abuso de
incluindo inibidores seletivos da recaptação de álcool também estão relacionadas com a sobrevivência
serotonina. reduzida. A expectativa de vida é particularmente reduzida
● Sintomas psicóticos – delírios, alucinações, agitação e quando comparada à população saudável entre aqueles que
a irritabilidade: medicamentos antipsicóticos. são mais jovens. Homens tem um prognóstico menos
Os efeitos colaterais desses medicamentos podem ser favorável de sobrevivência do que as mulheres.
prejudiciais, incluindo parkinsonismo induzido por
fármacos. Em alguns estudos, mas não em outros, os
neurolépticos têm sido associados a pequenos aumentos na
taxa de mortalidade de várias causas. Os ansiolíticos, como
os benzodiazepínicos, também podem ser usados; todavia,
são geralmente evitados, devido a seus efeitos adversos
sobre a cognição.

No momento atual, dispõe-se de cinco tratamentos

específicos para a doença de Alzheimer. Quatro desses
medicamentos são inibidores da colinesterase, que
aumentam efetivamente os níveis sinápticos de
acetilcolina no cérebro por meio da inibição da
acetilcolinesterase sináptica, que normalmente hidrolisa a
acetilcolina liberada do neurônio pré-sináptico na fenda
sináptica.

● Tacrina - não é mais usada comumente devido à

necessidade de sua administração 4 vezes/dia e à
ocorrência de hepatotoxicidade;
● Donepezila;
● Rivastigmina;
● Galantamina.

A evidência é de que esses três fármacos apresentam

eficácia leve semelhante na melhora da cognição; além
disso, podem produzir uma pequena melhora no
comportamento e na função de pacientes com doença de
Alzheimer leve, moderada ou grave.

Outro fármaco, a memantina, foi aprovado para tratamento

apenas da DA moderada a grave. A memantina é um
antagonista do receptor N-metil-D-aspartato dependente
de atividade, que proporciona um benefício modesto
independente na cognição, no comportamento e na função
de indivíduos com doença moderada a grave. Esse benefício
é observado tanto na monoterapia, quanto na terapia
concomitante com inibidores da colinesterase nesses
pacientes.

As abordagens atuais para melhorar potencialmente a

evolução da doença de Alzheimer consistem em anticorpos
monoclonais ou imunizações ativas, planejados para
eliminar a proteína amiloide do cérebro, inibidores da
β-secretase destinados a diminuir a produção intracerebral
de β-amiloide, e outras terapias que pretendem impedir a
agregação da proteína tau ou a disfunção neuronal.

Prognóstico:

A Expectativa de vida da população com a doença é

reduzida. A expectativa de vida média após o diagnóstico é
de aproximadamente sete anos. Menos de 3% das pessoas
vivem mais de quatorze anos. Outras doenças coincidentes,