Problema 1 – “Crise de Labirintite”

Objetivos:
1. Descrever a fisiologia do sistema cerebelo, o trato vestíbulo-espinhal e os nervos cranianos
relacionados com a motricidade.
Cerebelo

● O cerebelo (pequeno cérebro) é um órgão do SN. Se localiza entre o cérebro e o tronco encefálico, conectado
ao tálamo e à medula espinhal através de muitas fibras nervosas.
● Anatomicamente, pode-se distinguir no cerebelo o vérmis
e dois hemisférios cerebelares (direito e esquerdo). O
vérmis localiza-se na parte mediana – faixa estreita que
liga os dois hemisférios. Por sua vez, os hemisférios
cerebelares são as massas laterais maiores. Estes,
possuem dobras transversais chamadas folhas. Portanto,
o cerebelo é formado por um grande número de folhas
constituídas de tecido nervoso. Histologicamente, o
cerebelo é composto por uma parte central de substância
branca, coberta por uma fina camada de substância
cinzenta, que representa o córtex cerebelar.
● Sobre as funções cerebelares: manutenção do equilíbrio e
postura; controle do tônus muscular; ajustes dos
movimentos corporais; aprendizagem motora.
● O cerebelo desempenha papéis importantes no ritmo das
atividades motoras e na progressão homogênea rápida de um movimento muscular para o seguinte.
Ademais, também auxilia no controle da intensidade da contração muscular, quando a carga muscular varia,
bem como controlar a necessária inter-relação instantânea, entre grupos musculares agonistas e
antagonistas. Vale ressaltar que o cerebelo não controla a função muscular por si só, sempre é necessária
uma associação com outros sistemas de controle motor.
● A perda dessa área do SNC pode causar o desaparecimento, quase total, da coordenação motora de diversas
atividades – correr, digitar, tocar piano, conversar – embora sua perda não cause paralisia de qualquer
músculo. Em resumo, mesmo não tendo a capacidade direta de causar contração muscular, é o cerebelo
quem auxilia na sequência das atividades motoras, assim como é seu papel, também, monitorar e fazer
ajustes corretivos nas atividades motoras corporais, enquanto estão sendo executadas, de modo que elas
fiquem de acordo com os programas motores elaborados pelo córtex cerebral e outras partes do SNC.

Trato vestíbulo-espinhal

● O trato vestibuloespinhal é um trato

neural do SNC. Especificamente, é um
componente do sistema extrapiramidal e
é classificado como um componente de
via medial. São dois os tratos, medial e
lateral. Originam-se nos núcleos
vestibulares do bulbo e levam aos
neurônios motores os impulsos nervosos
necessários a manutenção do equilíbrio a
partir de informações que chegam a esses
núcleos, vindas da parte vestibular do
ouvido interno e do vestibulocerebelo
(mais precisamente do nervo vestibulococlear). Mantém a cabeça e os olhos estáveis diante de movimentos
do corpo. Projetam-se também para a medula lombar, ativando os músculos extensores (antigravitacionais)
das pernas.
 ● São feitos, assim, ajustes posturais, permitindo que seja mantido o equilíbrio mesmo após alterações súbitas
do corpo no espaço. Ex.: durante uma tropeçada, por ação das fibras dos tratos vestibuloespinhais, ocorre
resposta reflexa extensora dos músculos antigravitacionais para impedir a queda.

Nervos cranianos (motores)

● Os nervos cranianos compõem o sistema nervoso periférico e são eles que fazem a conexão com o encéfalo
(SNC).
● A função dos nervos cranianos é conduzir, por meio de suas fibras, impulsos nervosos do SNC para a periferia
(impulsos eferentes – nervo motor), e da periferia para o SNC (impulsos aferentes – nervo sensitivo). Alguns
nervos podem ser mistos (motores e sensitivos).
● Falando especificamente dos nervos motores, têm-se uma subclassificação:
o Somáticos: responsáveis pela inervação motora dos músculos estriados esqueléticos miotômicos (a
maioria dos músculos estriados esqueléticos).
o Viscerais: são subclassificados em gerais – inervam músculo liso, músculo cardíaco e as glândulas; e
em especiais – inervam músculos estriados bronquioméricos.

2. Diferenciar a síndrome vertiginosa de origem periférica daquela de origem central, com ênfase na
característica do nistagmo.
Vertigem x Tontura

● Vertigem é um sintoma que consiste na sensação de estar em movimento em relação ao ambiente quando
de fato se está parado: refere-se a lesões no sistema vestibular/visual.
● Tontura é um termo impreciso que é utilizado de várias manifestações, inclusive vertigem, sensação de
desmaio, desmaio, sensação de perda de equilíbrio, desequilíbrio, confusão mental etc.

Síndrome vertiginosa

● A vertigem pode resultar de transtornos do sistema vestibular de:

o Origem central: tratos/núcleos vestibulares no tronco encefálico;
o Origem periférica: labirinto e nervo vestibulococlear (NC VIII);
● Além disso, algumas manifestações também auxiliam na diferenciação:

Nistagmo

● É um movimento rítmico dos olhos, que pode ter várias

causas. Distúrbios vestibulares podem resultar em
nistagmo, pois o sistema vestibular e os núcleos
oculomotores estão interligados. A presença de
nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios
vestibulares e, por vezes, distingue a vertigem central da
periférica.
● O nistagmo vestibular tem um componente lento
causado pela ação vestibular e um componente rápido,
de correção, que faz o movimento na direção oposta. A
 direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil de ver.
● Nistagmo secundário aos distúrbios do sistema nervoso periférico tem período de latência de 3 a 10
segundos e é rapidamente fatigável, enquanto o nistagmo secundário às alterações do sistema nervoso
central não tem nenhum período de latência e não fadiga.
● O nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer espontaneamente com o olhar, ou com
o movimento da cabeça.
● Nistagmo periférico x Nistagmo central:

3. Citar os principais diagnósticos diferenciais que cursam com vertigem periférica.

Patologias vestibulares periféricas

● Hidropsia endolinfática idiopática: trata-se de um distúrbio no labirinto membranoso que leva à disacusia
neurossensorial flutuante, vertigem e zumbido. A sensação de plenitude auricular também pode estar
presente, com menor frequência. A tríade perda auditiva, zumbidos e vertigem define a síndrome de
Ménière. Se a causa é desconhecida, é definida como doença de Ménière.
● Hidropsia endolinfática secundária (síndrome de Ménière): quando a causa é conhecida, seja por: sífilis
otológica, hidropsia endolinfática tardia (pacientes que já apresentam perda auditiva profunda de longo
prazo), síndrome de Cogan (provável etiologia autoimune precedido por IVAS), vestibulopatia recorrente.
● Vertigem postural paroxística benigna: é uma das causas mais comuns de vertigem, principalmente na
população idosa, correspondendo a cerca de 17% das causas de vertigem. Não é uma doença, mas sim uma
síndrome que pode ser sequela de várias doenças da orelha interna. São crises vertiginosas intensas durante
poucos segundos, relacionadas com certos movimentos da cabeça, como olhar para cima ou virar-se
rapidamente.
● Neuronite vestibular: apresenta-se como uma vertigem dramática, súbita, com sintomas neurovegetativos,
com duração de dias e sem sintomas auditivos. A melhora é gradual, definitiva, geralmente. Relaciona-se
com movimentos rápidos da cabeça.
● Fístula endolinfática: trata-se de solução de continuidade entre o espaço perilinfático e ouvido médio ou
comunicação entre endolinfa e perilinfa. A causa mais comum é pós-estapedectomia – cirurgia realizada no
ouvido médio com o intuito de melhorar a audição através da substituição de parte do estribo por uma
prótese –, porém incluem trauma craniano, barotrauma, esforço físico, infecções de orelha média.
● Trauma: seja craniano, cervical ou vestibular. Podendo causar sintomas vestibulares e/ou auditivos, durando
minutos a semanas ou serem permanentes, sendo proporcional à intensidade da agressão.
● Ototoxicoses: determinados medicamentos exercem efeitos tóxicos sobre a cóclea e/ou vestíbulo,
produzindo lesões tanto transitória como definitivas.
● Labirintopatias metabólicas: incluem hiperinsulinemia, diabetes, hipo/hipertireoidismo, hiperuricemia,
dislipidemias e etc.
● Labirintopatias infecciosas: a orelha interna pode ser acometida por infecções bacterianas e virais,
geralmente secundárias a infecções de orelha externa ou média.
● Outras patologias periféricas: tumores, obstrução do conduto auditivo externo (cerume ou corpos
estranhos), disfunção de ATM (articulação temporomandibular).

4. Descrever a avaliação neurológica mínima do paciente com vertigem.

Anamnese
 ● Deve-se estabelecer o que o paciente de fato sente. Sintomas inespecíficos podem ser expressados como
tontura.
● Saber tempo de instalação, duração, fatores de alívio/piora.
● Questionar sobre os fármacos em uso de uso prévio (ex.: gentamicina, cisplatina).
● Os sintomas associados geralmente ajudam a direcionar as hipóteses diagnósticas: zumbidos, cefaleia,
hipoacusia, plenitude auricular e afins.
● A tontura vertiginosa infere sensação de movimentação do ambiente ou de si próprio, em rotação ou mesmo
lateropulsão.
● Verificar como está a marcha do paciente.

Exame físico

● Pesquisa de nistagmo espontâneo ou induzido: observar os olhos na posição central e miradas extremas.
● Realizar o Head-impulse test – pesquisa do reflexo vestíbulo-coclear. Pede-se ao paciente para olhar
fixamente um objeto diretamente a sua frente. A seguir, a cabeça do paciente é girada rapidamente em cerca
de 15°. Em circunstâncias normais os olhos permanecem focalizados no objeto. Se houver uma lesão
vestibular no lado para o qual a cabeça do paciente é girada, há perda da fixação e os olhos se movem com a
cabeça e é necessário um movimento sacádico para a refixação.

● Verificar acuidade auditiva.

● Teste de Rinne e Weber: hipoacusia neurossensorial x hipoacusia de condução.
● Testar motricidade ocular e facial para verificar possível envolvimento de outros nervos cranianos.
● Cover test (Skew): auxilia ao investigar movimentos de correção de desalinhamento ocular secundário a
lesões em nervos cranianos.
● Avaliar coordenação apendicular: índex-nariz e calcanhar-joelho.
● Equilíbrio estático e dinâmico.
● Pesquisar hipotensão postural.
Alterações do EF nas Sd. Centrais x Periféricas

5. Estabelecer o tratamento para o paciente com vertigem posicional paroxística benigna.

Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB)

● Trata-se de uma das causas mais comuns de vertigem, principalmente na população idosa, correspondendo a
cerca de 17% das causas de vertigem. Não é uma doença, mas sim uma síndrome que pode ser sequela de
várias doenças da orelha interna. São crises vertiginosas intensas durante poucos segundos, relacionadas
com certos movimentos da cabeça, como olhar para cima ou virar-se rapidamente.
● A etiologia é desconhecida em aproximadamente 50% dos casos, podendo estar associada ao trauma
craniano, neuronite vestibular, pós-estapectomia, vestibulopatia recorrente, Ménière ou infecções.
● O quadro clínico clássico é de vertigem precipitada por movimentos da cabeça acompanhado de nistagmo. O
nistagmo inicia-se após um período de latência de alguns segundos, intensifica-se e gradualmente melhora
em cerca de 20 a 30 segundos, mesmo se a manobra provocativa é mantida. É rotacional, com fase rápida
batendo em direção à orelha estimulada, podendo estar acompanhado de um componente vertical (se
CNS-canal semicircular posterior envolvido) ou horizontal (se CNS lateral envolvido). A resposta é fatigável:
em se repetindo a posição provocativa, a resposta se torna progressivamente menos intensa e desaparece
temporariamente.
● O diagnóstico é feito por história sugestiva e nistagmo presenta à manobra de Dix-Hallpike. Antes de realizar
a manobra propriamente dita, deve-se rodar a cabeça do paciente em 45 graus com paciente deitado e
observar a presença de nistagmo, para
que se exclua qualquer influência
proprioceptiva. Em seguida realiza-se a
manobra colocando a cabeça
rapidamente em posição de Rose. Se
positivo, o paciente apresentará
vertigem e nistagmo com as
características supracitadas.
● O tratamento medicamentoso é
raramente efetivo e pode ser
contraprodutivo por interferir nos
mecanismos de habituação central.
Manobras de reposicionamento apresentam altos índices de melhora do nistagmo e da vertigem. A manobra
de Epley propõe que o paciente seja colocado na posição de Hallpike padrão, com a orelha afetada pendente
e o pescoço levemente estendido. A cabeça é girada para o lado contralateral de tal forma que a orelha
afetada fique agora superior. O paciente é então rodado sobre o ombro e quadril do lado não afetado,
olhando para baixo 135 graus em ralação à posição supina. O paciente é, então, trazido de volta para a
posição sentada, enquanto a cabeça é então endireitada, com o queixo 20 graus para baixo. Adicionalmente,
pode-se aplicar um vibrador ósseo na mastóide ipsilateral durante o procedimento, para mobilizar alguma
partícula mais aderente. A manobra é repetida até que nenhum nistagmo seja notado ou então que não haja
progresso aparente na resolução do nistagmo após dois ciclos consecutivos. É usada para VPPB em canal
posterior e superior. A manobra de reposicionamento para canal lateral consiste em girar o paciente na cama
no plano do canal lateral, inicialmente 90 graus para o lado de nistagmo mais fraco e depois para o lado de
nistagmo mais forte, terminando com a barriga para cima. Vale lembrar que após a manobra de
reposicionamento, não é necessário a restrição de movimentos cefálicos.