HABILIDADES MÉDICAS

SP1 - EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR - TRAUMA PHTLS

PROFESSOR RAFAEL BERNARDI FRANCESCHETTO

TRAUMA
● Anualmente, 5,8 bilhões de pessoas morrem decorrentes de um trauma, correspondendo a 10% de todas as causas de
morte no mundo
● A faixa etária de 1 a 39 anos de idade na população brasileira, tem como a principal causa de morte acidentes e
violência, ou seja, a doença mais prevalente até os 40 anos é trauma
● O trauma é a terceira causa de morte na população de todas as faixas etárias
● Uma parcela significativa dessas pessoas adquirem incapacidades permanentes
● De 30 a 40% dos leitos que existem atualmente são ocupados por pacientes que sofreram algum tipo de trauma
● O trauma não é um acidente
○ Na maioria das vezes é evitável: fazendo educação e prevenção em saúde.
● A maioria das causas de morte por trauma podem ser evitadas
● O tipo de patologia tratada no trauma é o choque hemorrágico/hipovolêmico, independente do local do trauma
● Incidentes traumáticos são classificados em duas categorias:
○ Intencionais: aqueles cujo objetivo é prejudicar, causar dor ou matar
○ Não intencionais: resultam de ações acidentais, sem intenção de prejudicar
● Comentários Rafão:
○ Duas vertentes: cena do trauma (PHTLS) e intra-hospitalar (ATLS)
○ Choque hipovolêmico: agir rápido e estancar o sangramento. Agora é XABCDE. X é controle de hemorragia
maciça.
○ A faixa etária acometida pelo trauma é a extra-reprodutiva. Paciente é impossibilitado de produzir recurso
financeiro.

PHTLS
● O PHTLS fornece informações para a compreensão da anatomia, fisiologia e fisiopatologia do trauma, utilizando a
abordagem XABCDE, juntamente com as habilidades que se faz necessário para realização da avaliação e atendimento
do paciente traumatizado.
○ Tudo temos que pensar em tempo.
○ A pessoa mais importante da cena é o médico. Primeiro de tudo, fazer a segurança da cena.
○ Primeiro sinal de choque → taquicardia (segundo o rafão, na tabela abaixo diz pulso)
○ Para ter pulso radial - PA sistólica >90.

FASES DO ATENDIMENTO AO TRAUMA

● Fase pré-evento
○ Envolvem as circunstâncias que levam a uma lesão, ou seja, tudo antes do incidente/evento do trauma acontecer
○ Nesta fase se enfatiza a prevenção da lesão, focando em fatores que podem levar a morbidade e mortalidade
como:
■ Conscientização dos motoristas ao dirigirem embriagados, alcoolizados (lei seca), ou fazendo uso de
celular
■ Uso de capacetes, cinto de segurança, cadeirinhas para crianças
■ Sensibilização da população com risco de queda (principalmente idosos)
● Fase evento
○ No momento do trauma, nessa fase o objetivo é minimizar as lesões em decorrência do trauma
○ Equipamentos de segurança previnem a gravidade das lesões durante a fase evento
● Fase pós-evento
○ É o resultado do evento traumático, sendo o pior possível a morte do paciente
■ Ao avaliar que eventos relacionados ao trauma tem prevalência até os 40 anos de idade, observa-se que
uma boa parcela da população deixa de ser produtiva e passa a custar para o sistema de saúde

DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DE MORTES

● A morte por trauma ocorre em três períodos ou picos, são eles:
1. Ocorre nos primeiros segundos ou minutos após o trauma, decorrentes de apneia, causada por lesões graves no
cérebro ou medula espinhal alta, ruptura de grandes vasos, aorta e coração, nesses casos poucos podem ser
salvos devido à gravidade das lesões.
2. Ocorre em minutos a horas após o trauma, devido a hematoma subdural e epidural, fraturas pélvicas ou múltiplas
fraturas com perda significativa de sangue, nesses casos o atendimento pós-trauma, tempo e resposta são
princípios fundamentais do SAVT
3. Ocorre após vários dias ou semanas decorrentes do trauma, sendo as causas mais frequentes sepse e disfunções
múltiplas de órgãos e sistemas.
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTOS INICIAIS
● A abordagem ao paciente traumatizado, denominada abordagem inicial compreende as seguintes etapas:
1. Preparação
● FASE PRÉ-HOSPITALAR
○ Todos os eventos devem ser realizados de forma coordenada juntamente com médicos e equipe
hospitalar que irão receber o paciente
○ Os socorristas devem manter vias aéreas permeáveis, controlar sangramento externo e choque,
imobilizações e transporte imediato para unidade hospitalar mais próxima, diminuindo o maior
tempo possível na cena
○ Obtenção de documentos de identificação, histórico do paciente, grau das lesões
○ Coletar o maior número possível de informações para agilizar o processo de triagem na chegada
ao hospital
○ Comunicar com antecedência o hospital que receberá a vítima, sobre o estado geral do paciente,
para que possam estar preparados com materiais e recursos necessários para o atendimento.
○ A equipe intra-hospitalar deve estar preparada para receber o paciente traumatizado, dispondo de
todos os equipamentos e materiais necessários para reanimação, bem como EPIS
○ Todos os equipamentos devem estar prontos para o uso e previamente testados
2. Triagem
● A triagem é uma etapa muito importante na classificação do estado geral do paciente, tratamento
necessário, recursos disponíveis e local de encaminhamento da vítima
● Durante a triagem podem ocorrer situações em que estarão envolvidas múltiplas vítimas ou até mesmo
em massa, sendo priorizados os doentes com risco iminente de vida seguido de traumatismos
multissistêmicos

3. Avaliação primária (XABCDE) com reanimação imediata ao doente com lesões que ameacem a vida
● São estabelecidos as prioridades de tratamento baseado no grau de ameaça a vida
● Escala XABCDE - Atendimento inicial ao paciente traumatizado
X. Hemorragia exsanguinante (controle de hemorragias graves)
● Fazer compressão forte
○ Sangramento arterial: em 10 minutos a artéria coagula
○ Sangramento venoso: em 2 minutos a veia coagula
A. Controle de vias aéreas e estabilização da coluna cervical
B. Respiração e ventilação
C. Circulação - verificação de pulso e controle de hemorragia
D. Exame neurológico - Escala de Coma de Glasgow, AVDI (alerta, verbaliza, deformidade,
inconsciente) e pupila
E. Exposição e ambiente com controle de hipotermia
● O PHTLS envolve o XABCDE, enquanto que o ATLS, que é feito intra hospitalar, envolve oXABDCEF,
sendo o F correspondente ao FAST - ultrassom a beira do leito

4. Medidas auxiliares a avaliação primária e a reanimação

● Monitorização eletrocardiográfica
● Trauma cardíaco contuso
● Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda
● Hipóxia ou hipoperfusão
● Sondas urinárias e gástricas
● Considerar a necessidade de transferência do paciente
● Exame secundário (da cabeça aos pés), histórico do
paciente
○ XABCDE (dedos e tubos em todos os orifícios -
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA)
■ Tubo orotraqueal, SNE, sonda vesical
(avaliar débito urinário), dreno de tórax.
Sempre céfalo-caudal. Avaliar a pelve.
○ Investigação AMPLA SABER
■ A: alergias
■ M: medicamentos
■ P: passado mórbido
■ L: líquidos ingeridos (que horas comeu)
■ A: ambientes e eventos relacionados ao
trauma
 ○ Tempo resposta - "hora ouro"
■ O tempo é o mais importante!
○ Exames de imagem (RX de tórax + áreas acometidas)
■ RX de tórax no futuro irá deixar de ser pedido devido a intensa modernidade dos novos aparelhos de TC
que escaneiam o corpo em poucos segundos
● Medidas auxiliares a avaliação secundária
● Reavaliação e monitorização contínuas após a reanimação
● Cuidados definitivos

Imagem direita: a cena é a mesma. Há 4 socorristas.

Ao chegar na cena deve-se realizar o XABCDE (primário) e depois repetir o XABCDE (secundário) a cada 2 minutos

CHOQUE HIPOVOLÊMICO/HEMORRÁGICO
● O ser humano tem 5L de sangue
● A classificação do choque hipovolêmico se dá baseado na quantidade de sangue perdido, sendo dividido em classe I, II, III
e IV
● Primeiro sinal de choque hipovolêmico é a alteração (aumento) da FC - sempre checar pulso SABER

➔ Abordagem de acordo com PHTLS

◆ Geralmente choque de grau I não se faz praticamente nada, é o MOVadministra-se soro de 500mL

➔ Abordagem de acordo com ATLS

Transfusão maciça: 1 sangue, 1 plasma, 1 plaqueta.

HIPOTENSÃO PERMISSIVA
● Em percursos > 30 min do local permite-se que o paciente fique hipotenso no trajeto
● Quanto de hipotensão? O paciente deve manter uma PAM em torno de 70 mmHg, então uma PA de 90x60 mmHg é
permissível
● Em lesões hepáticas ou esplênicas em que não houve ruptura da cápsula e que está sangrando consegue-se chegar ao
local para realização do exame de imagem ao invés de infundir volume, aumentar PA, aumentar sangramento e o risco de
romper a cápsula, causando um sangramento de segundo tempo e elevando o risco de morte do paciente até que ele
chegue ao hospital
Transfusão maciça
● Sangue puro
● Definição
○ Transfusão de > 10 CH, aproximadamente uma volemia de um paciente adulto, em 24 horas OU
○ Transfusão de > 4 CH em 1 hora OU
○ Substituição de > 50% da volemia total em 3 horas
● Independente se vai ocorrer CIVD, transtorno de coagulação, hiperpotassemia, alteração de cálcio ou outro
○ Se ocorrer deve ser corrigido depois
● Protocolo
○ Transfusão rápida e equilibrada de hemácias, plaquetas, fatores de coagulação e outros componentes com
objetivo de evitar a instalação de coagulopatias
○ É realizado de forma protocolar a partir de gatilhos clínicos e laboratoriais preditivos dessa condição
○ A utilização precoce e agressiva de hemoderivados na proporção de 1:1:1 (CH, plasma, plaquetas),
associado a hipotensão permissiva → redução de 74% na mortalidade em 30 dias SABER - (não é concentrado
de hemácias, é sangue puro!)
● Indicação
○ Se tiver alteração de nível de consciência sem trauma craniano devido choque hipovolêmico → indicação de fazer
transfusão maciça, porque a confusão mental/agitação do paciente é por déficit de O2 e precisa levar O2 até a área
através do carreador (sangue)
○ Mecanismo de trauma
○ Exame de imagem
○ Critérios clínicos
○ Critérios laboratoriais
■ Gasometria
○ Scores
■ ABC score (imagem) SABER
● FC > 120 bpm - 1 ponto
● PAS < 100 mmHg - 1 ponto
● FAST positivo - 1 ponto
● Trauma penetrante - 1 ponto
● Se tem 2 pontos → pode transfundir maciço.

Reanimação no controle de danos

● Reanimação hemostática
○ Interromper o sangramento (X) - localizar o foco e agir
○ Evitar diluição → restrição de cristalóides
○ Controle da fibrinólise → ácido tranexâmico (4 ampolas para 70kg)
○ Controle de temperatura - evitar hipotermia
■ Dentro do ambiente hospitalar evita-se a hipotermia. Em um trauma ocorrido longe do hospital há a
hipotermia permissível ou o resfriamento na questão da RCP
○ Evitar a acidose
○ Evitar hipocalcemia
○ Uso precoce de hemoderivados (1:1:1) → incluindo os protocolos de transfusão maciça (1:1:1)
 ● Protocolo para infundir volume é pegar um acesso o mais distal possível com o maior calibre possível
● Preferencialmente até o 16G para volume, 14 G é bom.
● Acesso mais calibroso e mais distal possível.

PARTE PRÁTICA
● É obrigatório que o médico preste socorro se estiver na cena
● Diante de um acidente primeiro deve-se avaliar a segurança da cena
● Para avaliar se o paciente está consciente: ver se está alerta, se verbaliza, se sente dor
○ Cada tipo de abordagem é simultânea
○ Se o paciente está inconsciente: VER, SENTIR E OUVIR
○ Sequência de abordagem: todo atendimento deve ser feito de
forma céfalo-caudal
○ No ambiente hospitalar a primeira coisa a ser feita é MOV(E)
■ M: monitor
■ O: oxigênio
■ V: veia - dois acessos em veias periféricas com maior
calibre possível
■ E: eletrocardiograma, se necessário

Caso clínico
ORGANIZAÇÃO DA SALA DE EMERGÊNCIA: monitorização (monitor multiparâmetro, oxímetro), soro fisiológico (2L), cateter
(jelco 14), ambu, máscara laríngea, tubo orotraqueal e laringoscópio (sempre testar antes!), seringas, medicamentos, carrinho de
parada, ventilador ligado

● Paciente vítima de colisão frontal poste/moto, 2 passageiros, fratura exposta em membro inferior, PA 50x20 mmHg, FC
180 bpm, não responsivo na cena
○ Realizar exame físico sempre crânio-caudal
○ O médico deve ir tomar o caso através do socorrista, investigando qual foi a cinemática do trauma enquanto
alguém da equipe inicialmente toma a liderança e faz o M (monitoriza), O (oxigênio), V (acesso periférico)
■ Perguntar há quanto tempo aconteceu o trauma, se houve vítima no local
● Se houve óbito pensa em uma acidente de maior gravidade
○ Avaliar se há sangramento ativo (X), a responsividade (A e B), perfusão para avaliar necessidade de volume (C),
exame neurológico (D) e fazer a exposição (E) - XABCDE primário
■ Como saber se houve, ou se há, bastante sangramento? Avaliando PA, FC e responsividade do paciente
○ Escala de glasgow
■ Intubar se tiver necessidade com medicação adequada
● Auscultar no tórax e no epigástrio para ver se não foi para o esôfago
○ Se for para o esôfago não tira o tubo, apenas coloca o outro, que irá para a traqueia.
Depois retira o tubo que foi para o esôfago.
■ A paciente estava inconsciente devido quadro de hipovolemia - impede o carreamento de oxigênio
● Qual o melhor medicamento para oxigenação cerebral? Sangue e droga vasoativa
○ Quando entra com nora em trauma ou parada cardíaca? Assim que conseguir o acesso
■ Acesso periférico: pode infundir droga vasoativa por até 4h
○ Avaliar pulso distal a lesão
○ Fazer inspeção e ausculta para avaliar se há pneumotórax, enfisema
○ Palpação de abdome
○ Na pelve se mexe apenas uma vez
○ FAST para avaliar lesão em vísceras
○ Fazer infusão de soro fisiológico devido hipotensão
■ Não há diferença entre cristalóide e colóide - o que vale mais atualmente é a transfusão maciça
● Infundir concentrado plasma e plaquetas 1:1:1 e iniciar com transamin na entrada
● Coletar sangue para tipagem
○ Na emergência utiliza-se O negativo
○ Na urgência deve-se tipar o sangue
● Depois de contido o sangramento a FC foi para 140 bpm e PA para 70x40 mmHg
○ Raio X de trauma → realizar raio X de tórax (único obrigatório) + área acometida
■ Raio X de cervical, tórax e quadril deixou de ser protocolo
■ Se precisar de exame de imagem de cervical deve-se realizar tomografia
● Realizada tomografia: edema cerebral, sem desvio da linha média, cervical normal, tórax livre exceto por contusão em
base direita, abdome com área hipodensa em hipocôndrio esquerdo, pelve estável e fratura tíbia e fíbula
○ Investigar possível laceração esplênica com ultrassom
○ Edema cerebral: manitol?
 ○ Estabilizar fratura de tíbia e fíbula e chamar ortopedista
● XABCDE secundário a cada 2 minutos

COLAR CERVICAL
● No atendimento à vítima de trauma, a proteção da coluna cervical constitui a medida universal adotada pelo profissional, e
a primeira providência deve ser a estabilização manual. Isso deve ser feito segurando a cabeça da vítima com cuidado e
movendo-a até uma posição neutra, a menos que seja contraindicado
● A finalidade principal e específica do colar cervical é proteger a coluna cervical de compressão
● Para avaliar o tamanho do colar cervical: medir através de uma linha imaginária que passa pela borda inferior da
mandíbula até o ombro do paciente, onde o colar ficará apoiado
● Paciente preferencialmente deve estar em posição neutra cervical (primeira foto)

● Estabilizar a cabeça do paciente, pegar o colar cervical na parte frontal com uma mão em C e posicionar no paciente.
Com a cabeça estável, deslizar a outra parte do colar pela parte posterior da cabeça do paciente e puxar pelo outro lado,
fechando o colar.
● Para retirar o colar: na parte posterior há duas aberturas nas quais deve-se fazer uma compressão com os dedos sobre as
vértebras cervicais e pedir se o paciente sente dor. Se doer não mexer no colar. Se não doer prosseguir com a retirada.
○ Estabilizar a cabeça com uma das mãos e com a outra soltar o velcro do colar e abrir o colar. Lateralizar
levemente de um lado para o outro a cabeça do paciente, pedindo se ele sente dor ou não.
○ Pode solicitar que o paciente tente colocar o queixo no peito para ser mais fácil de retirar então a parte do colar
que está na região posterior da cabeça

FC MÍNIMA DE ACORDO COM PULSO

● Pulso radial: 90 bpm
● Pulso femoral: 70 bpm
● Pulso carotídeo: 60 bpm

** Lesão de coluna apenas observado o paciente na maca → paciente que irá ficar paraplégico apresenta priapismo e tanto
mulher quanto homens irão apresentar respiração abdominal

RCP
● Como medir se está sendo efetiva ou não? Através da capnografia, que indica o quanto de CO2 está sendo exalado
○ Pode avaliar através do pulso femoral

Em caso de hemorragia com sangramento ativo estancar primeiramente pressionando:

● Tempo para estancar o sangramento em veia: 2 min
● Tempo para estancar artéria: 10 min