Aula 2 – Trauma tóraco-abdominal – Ana Júlia Knevitz – Urgências e Emergências II

• Trauma tóraco-abdominal:
- Estruturas vitais em risco;
- Múltiplas estruturas envolvidas;
- Hipoxemia, alteração de consciência, choque, ...;

o Epidemiologia:
- Trauma torácico → 20 -25% das mortes por trauma;
- Mortes prematuras (30 minutos – 3 horas): Golden hour no trauma
# Pneumotórax; Momento no qual onde mais se
# Tamponamento cardíaco consegue fazer intervenções
# Obstrução de VA; salvadoras de vida.
# Hemorragia não controlada;

o Acidentes com maior risco de trauma torácico:

- Alta velocidade;
- Sem cinto de segurança;
- Dando extenso ao veículo (maior morbi-mortalidade);
- Extremos de idade;
- Fraturas múltiplas de costelas;
- Escores de lesão elevados (RTS, ...);

o Mecanismos do trauma:
Observar mecanismos de lesão → principal preditivo de lesão grave
- Intrusão significativa;
- Deformidade da direção;
- Deformação do eixo;
- Ejeção do veículo;
- Morte em cena;
- Às vezes sinais vitais ainda não sofreram rebaixamento;
- Acometimento a partir da 5ª costela já há envolvimento abdominal;
- Força anterior importante → esmagamento e ruptura de vasos, mediastino, ...

• Sistematização do atendimento:
- Avaliação inicial e secundária;

o Avaliação inicial:
A. (Airway) Avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical.
B. (Breathing) Ventilação e respiração.
C. (Circulation) Circulação com controle da hemorragia.
D. (Disability) Avaliação neurológica.
E. (Exposure and Environment) Exposição e controle do ambiente.

o Avaliação secundária:
A. (Alergias);
M. (Medicações em uso);
P. (Passado médico);
L. (Última ingesta oral);
A. (Ambiente);
 o Abordagem inicial:
- Trabalho em equipe;
- Rede organizada;
- Avaliação sistemática → ABCDE;
- Procurar risco de vida:
# Primeiros sinais de choque → taquipneia;

▪ O que procuramos na avaliação primária?

- VA comprometida;
- Pneumotórax hipertensivo/ aberto;
- Hemotórax maciço;
- Choque/ PCR;
- Traumas contusos de tórax → não existe indicação precisa de toracotomia de reanimação;

• Pneumotórax hipertensivo:
- Saída de ar para espaço pleural;
- US → ausência de deslizamento pleural;
- Aumento do ar vai esmagando o mediastino, deslocando o mediastino;
- Diminui calibre das veias cavas → diminui retorno venoso → choque;
- Diagnóstico com paciente à beira do leito e tratamento imediato;
▪ Apresentação:
- Abolição do murmúrio vesicular unilateral;
- Hipotensão;
- Turgência jugular (pode estar ausente em paciente hipovolêmico);
- Dor torácica;
- Taquicardia;
- Hemitórax elevado sem movimentos respiratórios;
- Hipoxemia;
▪ Tratamento:
- Punção de alívio com cateter 14G/Abocath 18 no 4º e 5º espaço intercostal axilar anterior
ligeiramente anterior à linha axilar média (em crianças 2º EIC);
- Se houver falha na punção: toracostomia digital.
- Tratamento definitivo → drenagem torácica em selo d’água.
- Avaliação posterior:
# TC de tórax (estável);
# US (instável);

• Pneumotórax aberto:
- Lesões extensas da parede torácica com orifício externo maior
do que 2/3 do diâmetro da traqueia;
▪ Apresentação:
- Lesão torácica compatível.
- Abolição do murmúrio vesicular unilateral.
- Passagem audível do som através da caixa torácica.
▪ Tratamento:
- Curativo de três pontos (mecanismo valvar, possibilitando a
saída do ar sem seu retorno ao tórax).
- Tratamento definitivo: drenagem torácica em selo d’água.

• Hemotórax:
- Causa mais comum → trauma penetrante;
- Hemotórax maciço → > 1500mL;
- Acúmulo de mais do que 1.500 mL de sangue no hemitórax causa compressão pulmonar suficiente
para gerar importante desconforto respiratório, hipotensão e choque;
- Indicação cirúrgica:
# Drenagem inicial maior do que 1.500 mL (>20mL/kg);
# Débito de mais de 200 mL/h por 24h após a drenagem;
▪ Tratamento:
- Ressuscitação hemodinâmica.
- Avaliação cirúrgica com urgência.
- Drenagem torácica em selo d’água.
- Considerar transfusão de hemocomponentes;

• Tamponamento cardíaco:
- Causa mais comum → trauma penetrante;
- Compressão do coração por acúmulo de fluido no saco pericárdico;
- Pericárdio → pouca distensibilidade;
▪ Apresentação:
- Abafamento de bulhas cardíacas;
- Turgência jugular;
- Hipotensão;
- Pulso paradoxal;
- AESP;
- eFAST usado repetidamente tem acurácia de 90-95%;
▪ Tratamento:
- Toracotomia de emergência ou esternotomia;
- Pericardiocentese:
# Drenagem de 15 a 20mL (melhora significativa);
# Punção subxifoide, apontar agulha (ângulo de 45º) para ombro;
# Apenas alívio, não é tratamento definitivo;
- Na ausência de cirurgião ou emergencista capacitado nesse procedimento participando do
atendimento pode-se realizar pericardiocentese guiada por ultrassom (US) como medida temporária;

• Contusão pulmonar:
- Comum no trauma torácico contuso;
- Grande transferência de energia;
- Expansão do ar com dilaceramento alveolar;
- Arrancamento alveolar (inércia);
- Alteração da interface gás-líquido;
- Evolução → primeiras 24h ------- 1 semana;
- É evolutiva → nem sempre se tem a lesão definitiva ao primeiro exame → monitorizar (RX e
clinicamente) por pelo menos 24 horas;
# 1/3 dos caso não aparece na primeira radiografia;
- Perde alvéolo para troca gasosa → paciente pode fazer hipoxemia;
- Normalmente associado a trauma de costela → hipoventilação;
- MANTER EM OBSERVAÇÃO!
▪ Tratamento:
- Analgesia adequada → melhora ventilação (no caso de dor pleurítica ou fratura de costela);
-TC tórax → melhor resolução, sem alterar prognóstico ou manejo;
- Avalia lesões;
- Suporte respiratório → O2 suplementar e IOT e VM se necessário;
- Complicações:
# SARA;
# Pneumonia;
 ▪ Fraturas associadas:
- Fraturas de 1ª e 3ª costelas*;
- Fraturas múltiplas;
- Fratura de esterno*;
- Fratura de escápula*;
* Paciente de risco → lesão crítica associada!

• Condições associadas ao trauma tóraco-abdominal:

o Lesões traqueobrônquicas:
- Elevada mortalidade
- Hemoptise, enfisema subcutâneo;
- Alta mortalidade;
▪ Apresentação:
- Hemoptise; - Enfisema subcutâneo cervical;
- Cianose; - Pneumotórax hipertensivo;
▪ Tratamento:
- Intubação com fibroscópio pode posicionar o cuff além da lesão ou seletivar o brônquio-fonte sadio
(IOT seletiva) como medida temporária até o procedimento cirúrgico.
- Drenagem torácica (pode ser necessário mais de um dreno caso haja persistência de alto débito
aéreo no primeiro dreno);
- Avaliação cirúrgica de urgência;

o Contusão miocárdica:
- Difícil diagnóstico;
- Atentar arritmias (não ter não excluir diagnóstico);
- Insuficiência cardíaca;
- Troponina não é marcador específico;
- Lesão de esterno → atenção!

o Lesões diafragmáticas:
- Costumam passar despercebidas;
- Podem resultar em comprometimento pulmonar e encarceramento de vísceras peritoneais;
- Diagnóstico normalmente é feito transoperatório;
- Mais significativa à esquerda, à direita (não tem tanto problema);

o Ruptura aórtica:
- Alguns sinais radiográficos:
# Alargamento do mediastino;
# Obliteração do cajado;
# Desvio da traqueia para direita;
# Rebaixamento de brônquio-fonte esquerdo ou elevação do brônquio-fonte direito;
# Derrame extrapleural apical;
# Hemotórax esquerdo;
# Fratura de 1º e 2º arcos costais ou escápula (grande energia);
- Normalmente paciente morre na hora

ATENÇÃO!
- Pneumotórax simples pode se transformar num hipertensivo;
- Hemotórax simples não drenado pode ficar encarcerado resultando em encarceramento e
empiema;
- Fraturas de costela podem indicar lesões potenciais especialmente extremos de idade;
- Não subestimar contusão pulmonar;
 • Trauma abdominal:
- Observar mecanismos do trauma → preditivo de gravidade;
- Mesmo que estável → realizar exames agressivamente;

• Pacientes politraumatizado instáveis:

- Chamar cirurgia precocemente;
- Definir lesões (fonte de sangramento);
# RX de tórax e pelve;
# US;
# Aspirado peritoneal;

- Parâmetros não são tão correlatos;

- Necessidade de transfusão sanguínea → tabela dá uma ideia;

• Ressuscitação:
- Parar sangramento;
- Reverter choque;
- Prevenir/ reverter coagulopatia;

Um critério que auxilia na tomada de decisão de transfusão maciça é o ABC escore:

- Mecanismo penetrante;
- Pressão arterial sistólica < 90 mmHg;
- Frequência cardíaca > 120 bpm;
- FAST positivo;

Tríade letal → acidose, hipotermia e coagulopatia

- Administração de cristaloides pode piorar a hipotermia e o desfecho;

o Ressuscitação com controle de danos:

- Hipotensão permissiva (não buscar exaustivamente a normotensão, mas a perfusão cerebral);
- Ressuscitação hemostática (no máximo 1L);
# Priorizar derivados sanguíneos;
# Ácido tranexâmico nas primeiras 3h;
- Controle do sangramento;