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Trauma torácico
1. Definição: 2. Classificação:
Lesões que envolvem um ou mais componentes da
parede e da cavidade torácicas, incluindo
mediastino.
Quanto ao mecanismo:
Lesões penetrantes acometem, na maior parte das
vezes, estruturas na periferia dos pulmões, o que
proporciona o surgimento de hemotórax e também
pneumotórax.
Lesões transfixantes atingem o mediastino podem
afetar grandes vasos, coração, pericárdio e esôfago.
De forma geral, todo paciente com instabilidade
hemodinâmica que possui esse tipo de
comprometimento deve ser portador, até segunda
ordem, de uma lesão torácica exsanguinante, sendo
indicada a toracotomia.
O trauma torácico fechado pode induzir:
- Lesão por golpe direto ao tórax, com fraturas de
costelas;
- Lesão por desaceleração com ruptura da aorta;
- Contusão pulmonar ou cardíaca;
- Lesão por esmagamento, com ruptura do coração
e diafragma.
Consequências:
(1) hipoxemia decorrente de alterações na relação
ventilação/perfusão (contusão pulmonar) ou de
desequilíbrios pressóricos intratorácicos
(pneumotórax hipertensivo);
(2) hipovolemia e choque hemorrágico (lesões do
coração, grandes vasos, etc.) com todas as suas
consequências (acidose láctica);
(3) insuficiência cardíaca (contusão miocárdica).
Devemos lembrar que em todo politraumatizado
que esteja chocado, a hemorragia é a primeira
causa; no entanto, em algumas vítimas de trauma
torácico, a presença de choque não responsivo à
administração de volume deve suscitar alguns
diagnósticos alternativos como pneumotórax
hipertensivo, lesão miocárdica, tamponamento
cardíaco e embolia aérea para artéria coronária com
infarto extenso e choque cardiogênico.
Divisão em três grupos quanto às condições
hemodinâmicas e respiratórias, assim como
gravidade e frequência de lesões que as causam.
I) Doentes instáveis:
- 10 a 15% dos pacientes;
- Instabilidade hemodinâmica ou insuficiência
respiratória - morte iminente;
- Necessitam de tratamento efetivo imediato, sem
exames subsidiários (obstrução das vias aéreas,
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,
contusão pulmonar, tamponamento cardíaco);
- Comumente em lesões transfixantes de
mediastino, ferimentos precordiais ou contusões
torácicas por trauma muito intenso;
- Toracotomia pode ser indicada de forma imediata;
- Maior mortalidade: 30 a 40%.
II: Doentes estáveis, nos quais a drenagem
intercostal é o tratamento definitivo:
- Pacientes que rotineiramente chegam ao pronto
socorro: 60 a 70%;
- Pacientes estáveis (hemotórax, pneumotórax,
hemopneumotórax de variadas dimensões);
- Drenagem intercostal é o tratamento definitivo,
associada à sedação, analgesia e reposição
volêmica;
- Toracotomia não está comumente indicada.
III) Doentes estáveis, nos quais a drenagem
intercostal não é o tratamento definitivo:
- 10 a 20% dos pacientes;
- Doentes estáveis que necessitam de outras
intervenções, podendo a drenagem intercostal não
ser indicada (lesões de esôfago, ducto torácico,
diafragma, hematomas pulmonares, fraturas de
arcos costais);
- Tratamento poderá ser operatório ou conservador;
- Mortalidade de 10%.
3. Avaliação Primária:
Segue toda a sequência do A.B.C.D.E. na busca de
lesões que impliquem em risco imediato à vida da
vítima.

Envolve reconhecimento precoce de lesões e
tratamento imediato simultâneo.
Vias Aéreas e Controle da Cervical
Atentar para:
- Exame de orofaringe e região cervical: corpos
estranhos, enfisema subcutâneo, hematomas,
escoriações, lacerações;
- Estridor;
- Alteração da fala (comum em quadros de
pneumomediastino);
- Cianose;
- Agitação e torpor;
- Palpação de região esternoclavicular;
- Inspeção da orofaringe: corpos estranhos que
necessitem de remoção mecânica ou aspiração (ex.:
vômito, sangue, dente).
Garantir a perviedade das vias aéreas, com
atenção à prevenção de lesões cervicais
adicionais:
- Havendo dificuldade de manejo das vias aéreas
por restrição do colar cervical: retirar o colar e
promover mobilização manual cervical;
- Persistindo a dificuldade, mobilizar a cervical a
despeito do risco de lesão cervical adicional: a via
aérea é prioritária;
- Hematomas cervicais: avaliar intubação
orotraqueal (IOT) precocemente;
- É importante nesse tipo de trauma o domínio de
técnicas adicionais para controle de via aérea
difícil: ventilação a jato transtraqueal,
fibroendoscopia flexível, cricotireoidostomia.
Suspeita de lesão traqueal cervical e laríngea:
- IOT com muito cuidado, em mãos experientes -
preferência pelo uso de fibroendoscopia flexível;
- Presença de aumento do enfisema cervical à
ventilação e não melhora da ventilação - suspeita
de lesão traqueal cervical: cervicotomia e
introdução de cânula de traqueostomia ou tubo
orotraqueal no coto distal traqueal. Lesões
laríngeas contraindicam a realização de
cricotireoidostomia, podendo-se optar por
traqueostomia emergencial;
Luxações esternoclaviculares:
- Podem promover obstrução das vias aéreas
superiores, quando houver luxação posterior;
- Suspeita: palpação de defeito na região, estridor,
alteração na voz;
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- Manejo: reduzir a luxação de imediato: extensão
dos ombros ou tração clavicular com pinças
Backhaus, mantendo posteriormente o paciente em
posição supina.
Suporte: Oxigênio suplementar a alto fluxo 12-15
L/minuto.
Ventilação
Atentar para:
- Frequência respiratória;
- Cianose periférica ou central (sinal tardio);
- Expansibilidade torácica bilateral: simetria,
movimentos anormais (paradoxal);
- Lesões cutâneas na caixa torácica: escoriações,
equimoses, lacerações, ferimentos perfurantes;
- Palpar gradil costal: dor, crepitações
(óssea/subcutânea), deformidades;
- Ausculta: alterações no murmúrio vesicular
bilateralmente, batimentos cardíacos, atritos;
- Percussão torácica;
- Pesquisa de turgência jugular;
- Posicionamento das estruturas medianas (ex.:
traqueia).
Procedimentos emergenciais relacionados:
- Punção torácica descompressiva com agulha;
- Toracostomia digital;
- Toracostomia tubular;
- Curativos oclusivos;
- Curativos com mecanismo valvular.
Circulação
A cavidade torácica compreende um dos focos de
choque circulatório por etiologia hipovolêmica,
restritiva ou obstrutiva.
Atentar para:
- Frequência cardíaca;
- Pressão arterial;
- Pulsos centrais e periféricos: simetria, amplitude,
regularidade;
- Distensão de veias cervicais;
- Temperatura;
- Perfusão periférica;
- Diurese;
- Envolve também os cuidados no paciente com
parada cardiorrespiratória decorrente de trauma.
Procedimentos Emergenciais Relacionados
- Curativos compressivos;

- Acessos venosos calibrosos;
- Reposição volêmica e de hemocomponentes;
- Autotransfusão;
- Desfibrilação e compressão cardíaca;
- Punção pericárdica (Marfan);
- Toracotomia anterolateral esquerda de
reanimação.
4. Avaliação Secundária:
Pesquisa de lesões que impõe risco potencial e
precoce à vida, mas não imediato.
Envolve exame pormenorizado craniocaudal,
incluindo a avaliação do dorso.
Deve-se garantir a estabilização inicial das lesões
da avaliação primária.
Envolve a realização de exames complementares
adicionais, a depender da suspeita e estabilidade do
paciente:
 Radiografia de tórax;
 Tomografia computadorizada de tórax com
contraste venoso;
 Eletrocardiograma;
 Ultrassonografia transtorácica (E-FAST);
 Exames endoscópicos: broncofibroscopia,
endoscopia digestiva.
Divisão das Lesões quanto ao Manejo
Imediatamente ameaçadoras à vida:
Identificadas e tratadas na avaliação primária:
 Pneumotórax hipertensivo;
 Pneumotórax aberto;
 Hemotórax maciço;
 Lesão de via aérea;
 Tamponamento cardíaco;
 Parada cardíaca relacionada ao trauma.
Potencialmente ameaçadoras à vida:
Identificadas e tratadas na avaliação secundária:
 Pneumotórax simples;
 Hemotórax não maciço;
 Contusão pulmonar;
 Tórax instável;
 Contusão miocárdica;
 Ruptura traumática de aorta;
 Lesão traumática do diafragma;
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 Ruptura esofágica traumática;
 Traumatismo da parede torácica (incluindo
fraturas dos ossos da caixa torácica).
5. Principais Diagnósticos:
Lesão Traqueobronquial
As lesões na árvore traqueobronquial são raras e
potencialmente fatais, inclusive, a grande maioria
dos pacientes morre ainda em cena. No entanto,
aqueles que conseguem chegar com vida,
normalmente se apresentam com:
- Hemoptise;
- Enfisema subcutâneo;
- Pneumotórax Hipertensivo;
- Cianose.
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo se desenvolve quando
o ar consegue entrar na cavidade pleural através de
um mecanismo de válvula unidirecional, ou seja: o
ar entra, mas não sai.
Dessa forma, o ar começa a se acumular,
comprimindo o pulmão e empurrando o mediastino
para o lado contralateral.
Com toda essa compressão, então, o paciente sofre
uma redução do retorno venoso e,
consequentemente, do débito cardíaco, levando a
um quadro de choque do tipo obstrutivo.
O manejo deve acontecer de forma rápida e, para
isso, o primeiro passo será identificá-lo. Através da
clínica e, no máximo, uma Ultrassonografia (USG)
Fast.
Visto isso, os sintomas costumam ser:
- Dor Torácica;
- Desvio de traqueia Taquipneia;
- MV abolido;
- Dispneia Tórax elevado (s/ resp.);
- Desconforto respiratório;
- Estase de jugular;
- Hipotensão;
- Cianose (tardio).
Conduta:
Punção de Alívio no espaço pleural.
Devido à espessura variável do tórax parede, torção
do cateter e outros procedimentos técnicos ou
complicações anatômicas, a descompressão da
agulha pode não ser bem-sucedido.

Nesse caso, a “Toracostomia por dedo” (do inglês,
Finger Decompression) é uma abordagem
alternativa, que quando bem-sucedida converte um
pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax
simples.
No entanto, após ambos os procedimentos, é
mandatório realizar uma Drenagem Torácica no
paciente.
Sendo que tanto a descompressão com dedo quanto
a drenagem torácica devem ser realizados no
mesmo local que a punção de alívio em adultos: 4º
ou 5º espaço intercostal (EIC) anterior à linha axilar
média.
Pneumotórax Aberto
Nessa situação, haverá uma lesão na parede
torácica (normalmente ≥ 2/3 do diâmetro da
traqueia) comunicando o espaço pleural com o
meio externo, o que acaba fazendo com que a
pressão intrapleural se iguale com a atmosférica.
Dessa forma, vai haver uma compressão do pulmão
(e consequente prejuízo para a respiração), mas
como o ar vai conseguir entrar e sair, acaba não
acontecendo um acúmulo muito grande, que é o
que justifica não encontrarmos aqui o desvio do
mediastino e a congestão venosa, por exemplo.
Sinais e sintomas:
- Dor torácica;
- Taquipneia;
- Dispneia;
- MV abolido.
Manejo:
O primeiro passo é fechar a lesão que está
permitindo a entrada de ar, no entanto, a gente tem
que lembrar que também é ela que permite a sua
saída.
Dessa forma, nossa conduta inicial deve ser realizar
o chamado Curativo de 3 pontas: colocar um
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material estéril sobre a lesão e fixá-lo em apenas 3
dos seus lados, deixando um livre.
Dessa forma, durante a inspiração o material é
sugado e oclui a entrada do ar, porém, na fase de
expiração, o ar empurra o material para fora e
consegue sair pelo lado não fixado do curativo.
Na sequência, também é mandatório realizar uma
Drenagem Torácica no paciente e frequentemente
é também necessário o fechamento da lesão do
tórax.
Hemotórax Maciço
Hemotórax corresponde a presença de sangue na
cavidade pleural e a gente o classifica como maciço
quando esse volume de sangue é maior do que
1500mL ou maior do 2/3 do volume total.
A partir daí o sangue vai se comportar como o ar e
comprimir o pulmão, atrapalhando, assim, o
processo respiratório.
Não tem como saber se é ou não um hemotórax
maciço, então na prática o que é feito suspeitar é
tratar essa condição quando o paciente apresentar
sinais de hemotórax e sinais de choque.
Sinais clássicos:
A macicez à percussão e os murmúrios vesiculares
(MV) abolidos, ambos justificados pelo fato de
haver líquido no local onde deveria estar o
parênquima pulmonar.
Manejo:
Drenagem torácica e reposição volêmica
SIMULTANEAMENTE - usando primeiro
cristaloides e, logo depois, transfusão sanguínea.

Se tratando de um trauma penetrante medialmente
a escápula, possivelmente houve lesão de estruturas
importantes como os grandes vasos, a região hilar
ou mesmo o coração, e tudo isso levaria à
toracotomia.
Tamponamento Cardíaco
Mecanismo: basicamente vai haver um acúmulo
de fluido dentro do saco pericárdico e isso vai
comprimir o coração, comprometendo o seu
enchimento e, por tabela, o débito cardíaco (ou
seja: choque restritivo).
Para identificar essa condição, Tríade de Beck:
- Hipotensão;
- Estase de Jugular;
- Abafamento de bulhas.
No entanto, a estase de jugular pode não estar
presente, por conta da hipovolemia do paciente, e o
abafamento das bulhas cardíacas pode ficar
inviável de ser identificada no barulho da sala de
emergência.
Pode acontecer de confundirmos um
tamponamento com um pneumotórax hipertensivo
(especialmente se for do lado esquerdo).
A grande diferença está em dois fatores:
a) percussão, em que o pneumotórax se mostrará
hipertimpânico;
b) ausculta, na qual os MVs estarão presentes
bilateralmente se for tamponamento.
Confirmação diagnóstica:
USG Fast, exame capaz de identificar entre 90 e
99% dos casos. Inclusive: o tamponamento pode se
desenvolver a qualquer momento, então repetir
esse exame é essencial!
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Manejo:
Toracotomia/Esternotomia de Emergência e é
interessante infundir fluido para aumentar um
pouco sua pressão venosa e seu débito cardíaco
enquanto aguarda a cirurgia.
Se não houver cirurgião disponível para realizar o
procedimento, deve-se optar por realizar uma
descompressão através do procedimento de
Pericardiocentese, mas aí deveremos nos atentar
para 2 questões:
a) a inserção às cegas está muito associada com
complicações e por isso é indicado realizar o
procedimento guiado por USG;
b) esse tratamento não é definitivo e o paciente
precisa passar por uma abordagem cirúrgica o
quanto antes!
São métodos adicionais de diagnóstico:
ecocardiograma e janela pericárdica.
PCR Traumática
2 sinais: inconsciência e ausência de pulso.
No ECG ela costuma se apresentar como AESP,
fibrilação ventricular e assistolia.
No entanto, vale frisar que uma vez identificada a
PCR, não se deve atrasar o manejo para obter ECG
ou ecocardiograma.
Conduta:
Iniciar o protocolo de Suporte Avançado de Vida
em Cardiologia (ACLS).
A sistematização do ACLS para o manejo da PCR
traumática consiste em iniciar imediatamente a
reanimação cardiopulmonar (RCP) e,
concomitantemente, seguir uma sequência de
prioridades muito parecida com a do ATLS, que é
o ABCD
Tendo visto, então, temos que o fluxograma da
abordagem desses pacientes se inicia com a RCP
fechada associada ao ABCD pregado pelo ACLS.
Se isso já for bem sucedido e fizer o paciente voltar
à circulação normal, segue-se o atendimento
normal. Caso contrário, está indicado a realização

de descompressão torácica bilateral. Isso pode ou
não resolver a parada do paciente.
Caso resolva, deve-se realizar Drenagem Torácica
e seguir o atendimento normal. No entanto, se não
resolver, o indicado é seguir para uma abordagem
cirúrgica, com a realização de uma Toracotomia
(Anteroposterior ou de Clamshell) com
Pericardiotomia.
Dessa forma, poderemos determinar se a causa da
parada foi uma lesão cardíaca ou uma hipovolemia
severa e aí, a depender do que definirmos,
seguiremos por vias diferentes.
Havendo lesão cardíaca, a conduta deve ser reparar
o coração, o que já é suficiente para acabar com a
parada. Porém, pode acontecer de o paciente
continuar em PCR e aí a última tentativa é realizar
massagem cardíaca interna e/ou aplicar choque
elétrico internamente.
Se mesmo assim o paciente não voltar em até
30min de ressuscitação, deve-se considerá-lo
morto. Por outro lado, se a questão toda for uma
hipovolemia severa, nossa abordagem envolverá o
clampeamento de vasos envolvidos e a reposição
através do acesso venoso.
Caso o paciente continue em parada: massagem
interna e/ou choque elétrico internamente. Se ele
não voltar em até 30min, deve ser considerado
morto.
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Pneumotórax Simples
O pneumotórax simples resulta da entrada de ar no
espaço pleural e, na maioria das vezes, isso devera
de uma lesão no pulmão que permite a passagem
do ar para esse espaço.
A quantidade de ar não é tão grande, então tem uma
compressão do pulmão, mas não costuma ser
suficiente para deslocar mediastino, por exemplo.
Clínica:
Percussão hipertimpânica, ausculta com MV
abolidos e também pela identificação de um tórax
elevado e sem movimentos respiratórios.
Tratamento:
Drenagem Torácica com posterior radiografia de
tórax para confirmar o posicionamento do tubo.
Hemotórax
O hemotórax (não maciço) consiste no acúmulo de
menos do que 1,5L de sangue no espaço pleural.
As principais causas para essa condição são as
lacerações de pulmão, de grandes vasos, de vasos
intercostais, entre outros.
Contudo, no final das contas esses sangramentos
tendem a ser autolimitados, de modo que o paciente
pode apresentar percussão maciça, ausculta com
MV abolidos e também sinal de trauma penetrante.
Uma vez identificados tais sinais, deve-se solicitar
radiografia de tórax.
Conduta: Drenagem Torácica com tubo de 28-32
French.
Tórax Instável e Contusão Pulmonar
São 2 condições diferentes e que podem aparecer
de forma independente.
Tórax instável, também conhecido retalho costal
móvel, advém de fraturas em 2 pontos da costela e
em duas ou mais costelas adjacentes, ou então pode
ser decorrente de uma luxação de articulações
costocondrais.
Esse tipo de lesão acaba criando um retalho na
parede torácica, que se move de forma
independente e oposta ao restante da caixa óssea
(então enquanto a parede torácica se expande, o
retalho se retrai e vice-versa).
Já a contusão pulmonar, por sua vez, é como se
fosse um hematoma dentro do pulmão.
Normalmente depois de um trauma contuso,
sangue e outros fluidos se acumulam no tecido
pulmonar, interferindo na respiração e causando
hipóxia no paciente.

Para identificar essas condições:
Buscar por hipóxia, esforço respiratório e também
fazer uma radiografia de tórax.
Conduta:
- Administrar oxigênio umidificado;
- Adequar a ventilação;
- Iniciar reposição volêmica;
- Anestesiar o paciente.
Mas atenção com 2 coisas:
a) Antes de começar a reposição é importante
avaliar se o paciente tem sinais de hipotensão, caso
ele não tenha, essa reposição deve ser com cuidado,
controlando para não infundir muito volume e
acabar atrapalhando ainda mais o processo de
respiração;
b) A anestesia pode ser feita com narcóticos por via
intravenosa ou de forma localizada por bloqueio de
nervo (que é a mais indicada pois os narcóticos
podem deprimir o sistema respiratório).
Contusão Cardíaca
Cerca de 50% das contusões cardíacas ocorrem por
conta de acidente de carro, atropelamento, acidente
de moto ou queda de mais de 6m, sendo que as
principais repercussões desse tipo de Trauma são:
- Contusão do músculo cardíaco;
- Ruptura cardíaca;
- Dissecção de artéria coronária;
- Lesão valvar.
Dessa forma, o paciente costuma se apresentar com
hipotensão e desconforto torácico.
No entanto, o diagnóstico preciso é feito através do
ECG com disritmia e do ecocardiograma alterado.
Ruptura Aórtica
A ruptura de aorta é uma lesão normalmente
causada por acidente automobilístico e na grande
maioria das vezes ela leva à morte de forma
imediata.
Urgência e Emergência @jnavamed 7
No entanto, alguns pacientes podem ter uma
ruptura incompleta da aorta ou o sangramento
vazar apenas para dentro do mediastino, o que
permite a formação de um hematoma que o
contenha.
Como identificar:
Esse é o problema. A ruptura de aorta não apresenta
sinais e sintomas específicos, então a gente acaba
ligando o alerta apenas com a história de
desaceleração.
Dessa forma, o seu diagnóstico é feito com base
nos achados radiológicos, sendo que os exames
solicitados podem ser 2: a TC e a radiografia de
tórax.
A TC é o melhor exame nesse caso, mas é
importante a gente atentar de que ela é
contraindicada caso o paciente esteja
hemodinamicamente instável e é justamente aí que
entra a radiografia, que pode se apresentar com
uma série de sinais:
Uma vez tendo sido feito o diagnóstico, o
tratamento dessa condição é com o cirurgião e
consiste na sutura da lesão, ou então na colocação
de enxerto.
Ruptura Diafragmática
A ruptura diafragmática pode ser gerada tanto por
um trauma penetrante quanto por um trauma
contuso, sendo que ela é mais facilmente
identificada quando ocorre do lado esquerdo, até
porque o fígado acaba dificultando o acesso a esse
músculo pelo lado direito.
Principal achado:
Elevação da cúpula diafragmática, que pode ser
confirmado através de uma radiografia ou de uma
TC.
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Caso nenhum desses exames consigam identificar

a ruptura, aí pode ser necessário solicitar uma
radiografia contrastada.
Métodos diagnósticos minimamente invasivos
também podem ser úteis aqui, como é o caso da
laparoscopia e da toracoscopia.
Tratamento: dessa condição é o reparo direto do
tecido muscular.
Ruptura Esofágica por Trauma Contuso
O trauma mais comum a acometer o esôfago é o
penetrante. Contudo, mesmo sendo raro, o contuso
também pode acontecer e ele é potencialmente fatal
se não for reconhecido.
Normalmente esse tipo de lesão ocorre quando o
paciente sofre uma expulsão forçada do conteúdo
gástrico pelo esôfago.
Toda a força envolvida nesse mecanismo acaba
provocando lesões lineares na musculatura
esofágica, permitindo que o conteúdo caia no
mediastino e/ou no espaço pleural, causando,
respectivamente, mediastinite e empiema.
O diagnóstico é suspeitado quando se encontra ar
no mediastino e pode ser confirmado por meio de
uma radiografia contrastada.
Já o tratamento, por sua vez, consiste na drenagem
do conteúdo perdido e no reparo direto da lesão.