Deborah Bernardes / Medcurso / Traumatologia / Aula 01

Trauma I – Primeiro atendimento, Cabeça e Tórax

Avaliação primária:

 Intrahospitalar:

o ABCDE ATLS
o Atenção para paramentação

 Pré hospitalar:

o “X” ABCDE PHTLS

o Atenção para a segurança do local do acidente

Airway: avaliação e manutenção das vias aéreas com restrição de movimentos da coluna cervical.

 Controle da coluna cervical: colar cervical + prancha + coxins

 Via aérea: pérvia ou não?

o Avalia-se se a via aérea está pérvia ou não através da fonação do paciente.

 Armadilhas do “A”: são os casos que a via aérea não está pérvia.

o Indicações de via aérea artificial:

 Apneia
 Proteção da V.A.
 TCE grave  Glasgow ≤ 8
 Incapacidade de manter oxigenação com máscara

o Tipos de V.A. artificial:

 Temporárias: cricotireoidostomia por punção, máscara laríngea (não protege a V.A.) etc.
 Definitivas: intubação orotraqueal, intubação nasotraqueal, cricotireoidosomia cirúrgica
etc.

- A IOT é a forma preferencial de se obter um acesso definitivo. Para confirmar o

posicionamento do tubo, usar a capnografia e raio x de tórax.

o Se não conseguir intubar o paciente? O crico faço? Cricotireoidostomia por punção

(temporária).

 Fonte de oxigênio de alta pressão (4 a 50 psi), a 15 L/min.

 Relação I:E é de 1:4.
 Uma Pa02 pode ser mantida em níveis adequados por 30 a 45 minutos.
 Pode ser empregada em crianças menores que 12 anos.
 Deve-se utilizar a cricotireoidostomia por punção sempre que existir indicação cirúrgica.
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Breathing: ventilação e respiração. Uma vez obtida uma via aérea pérvia, o próximo passo consiste em
garantir uma ventilação adequada. Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar,
através de máscara facial ou tubo endotraqueal.

 É necessário a monitorização com oximetria de pulso e eletrocardiograma contínua.

 Armadilhas do “B”: são as lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata:
pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e comprometimento traqueal ou
brônquico.

o Pneumotórax hipertensivo: ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua,

e um mecanismo valvular o impede De sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é
o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural.

 Fisiopatologia: clássica lesão em “saco de papel”.

 Clínica:

- Desvio de traqueia
- Turgência jugular
- Percussão: timpanismo
- Ausculta: M.V. abolido
- Hipotensão podendo evoluir para um choque obstrutivo.

 Diagnóstico: clínico. A conduta de uma toracocentese de alívio deve ser imediata sem
necessidade de exame de imagem.
 Conduta:

- Temporária: toracocentese de alívio.

Crianças no 2º EIC na linha hemiclavicular
Adultos no 4º/5º EIC anterior à linha axilar média
- Definitiva: toracostomia com dreno em selo d’água.

o Pneumotórax aberto: ou ferida torácica aspirativa. A vítima apresenta uma ferida em sua
parede torácica, o que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o
pneumotórax.

 Fisiopatologia: trauma penetrante onde o orifício é > 2/3 do diâmetro da traqueia.

 Conduta:

- Temporária: curativo em 3 pontas.

- Definitiva: toracostomia com dreno em selo d’água.

o Pegadinhas no pneumotórax: *

- Pneumotórax simples e pequeno não pode ser hipertensivo e não precisa drenar
- Em casos de transporte aéreo ou ventilação mecânica, drenar o tórax.

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 Drenou o pneumotórax e não melhorou?
- Hipótese: técnica ou é uma lesão grande de V.A., como por exemplo um brônquio fonte.

- Diagnóstico: broncoscopia
- Conduta imediata: 2º dreno ou IOT seletiva
- Conduta definitiva: toracotomia

o Hemotórax maciço: acúmulo de > 1.500 mL de sangue, ou um terço da volemia, na cavidade

torácica. Essa condição é mais frequentemente ocasionada por feridas torácicas que acometem
vasos sistêmicos ou hilares.

 Fisiopatologia: na maioria das vezes é autolimitada.

 Clínica:

- Jugular colabada
- Percussão: macicez
- Ausculta: M.V. abolido
- Hipotensão podendo evoluir para um choque hipovolêmico.

 Conduta: toracostomia com dreno em selo d’água e autotransfusão.

 Pegadinhas: atento às indicações para a toracotomia de urgência no hemotórax. Quando

houver > 1.500 mL de sangue pelo dreno ou houver ritmo de drenagem de 200 mL/h nas primeiras 4 horas.

Circulation: circulação com controle da hemorragia

 O choque mais comum é o hipovolêmico.

 Focos de sangramentos: tórax, abdome, pelve e ossos longos.

 Para controle da hemorragia precisa-se fazer compressão local ou torniquete.

 Conduta:

o A reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de acessos periféricos.

o 2 acessos IV periféricos + monitorização.
o Em casos que não consiga acesso periférico, prosseguir para o intraósseo, central ou safena.
o Infundir cristaloide aquecido (37-40º C) até 1 L em adultos ou 20 mL/ kg em crianças <40 kg.
o Solicitar TAP, PTT, plaquetas, tipagem etc.

 Classificação de perda volêmica:

I II III IV
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
FC Normal ≥ 100 ≥ 120 > 140

Perda Pequena ≥15% >30% >40%

< 750 mL > 750 mL >1500 mL >2000 mL

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 Avaliação da resposta:

 Se não houver resposta, no caso de um choque grau IV, precisa seguir o protocolo de transfusão
maciça que é de 1:1:1. Além disso, utiliza-se ácido tranexâmico 1 g IV (até 3 horas pós trauma) e mais 1
g ao longo de 8 horas.

Obs: O ácido tranexâmico é apenas utilizado nos casos de choque não comprimível.

 ABC score para transfusão maciça: FC > 120, PAS < 90 mmHg e FAST positivo e/ou trauma penetrante.

 Melhor parâmetro de resposta:

o Diurese: os alvos são de 0,5 mL/kg/h em adultos e 1 mL/kg/h em crianças.

Obs: fazer uretrografia retrógrada antes do cateterismo.

o Em caso de lesão de uretra, prosseguir para uma cistostomia.

Disability: incapacidade/ estado neurológico.

 Glasgow, avaliar as pupilas e movimentação das extremidades.

Exposition: exposição ou controle do ambiente

 A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. Após essa avaliação global, o paciente
deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar
adequada para prevenir hipotermia.

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Trauma de tórax

 Tórax instável:

o Fisiopatologia: fratura em pelo menos 2 ou mais arcos costais consecutivo, sendo que cada arco
costal esteja fraturado em pelo menos dois pontos.
o Clínica: dor e respiração paradoxal. A respiração paradoxal é a consequência imediata do tórax
instável, é um abaulamento durante a expiração.
o Conduta:

 Sem contusão pulmonar: analgesia + 02 + fisioterapia respiratória.

 Com contusão pulmonar: se a Pa02 for < 65 ou a saturação for < 90%, considerar IOT +
VM.

 Contusão miocárdica: acontece comumente nos traumas torácicos intensos.

o Fisiopatologia: trauma contuso que acomete geralmente o VD por causa da relação anatômica.
o Clínica: insuficiência cardíaca, arritmias e bloqueio do ramo direito.
o Diagnóstico: clínica + ecocardiograma
o Conduta: monitorização por 24 horas e medicações antiarrítmicas.

 Tamponamento cardíaco: lesões penetrantes do coração por projéteis de arma de fogo (PAF) e por
arma branca.

o Fisiopatologia: pela sua localização anterior, o VD é a câmera mais acometida. Bastam apenas
pequenos acúmulos de líquido, da ordem de 100 a 150 mL, para que os sinais e sintomas do
tamponamento apareçam.
o Clínica:

 Tríade de Beck: turgência jugular, hipofonese de bulhas e hipotensão.

 Pulso paradoxal: queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica ao término da
inspiração.
 Sinal de Kussmaul: aumento da pressão venosa na inspiração, durante respiração
espontânea. Ou seja, há dilatação mais acentuada das veias jugulares (que já se
encontram túrgidas) acompanhando cada inspiração.

o Diagnóstico: clínica + FAST (ultrassonografia)

o Conduta:

 Temporária: pericardiocentese de pelo menos 10 – 20 mL.

 Definitiva: toracotomia

 Lesão de aorta:

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o Fisiopatologia: o local mais afetado é a aorta descendente no nível do ligamento arterioso.

o Clínica:
 Pulsos normais nos membros superiores, mas diminuído nos membros inferiores.
 Diagnóstico: clínica + raio x de tórax
 Principais alterações radiológicas:

- Mediastino alargado > 8 cm.

- Perda do contorno aórtico.
- Desvio da sonda nasogástrica, do TOT ou da traqueia para direita.

 A angio TC é o exame mais utilizado, mas não é padrão ouro.

 Exame de imagem padrão ouro: aortografia

o Conduta: o sangramento da aorta consegue ficar estável por 24 horas, então socorrer as lesões
em outras regiões antes da aorta.

 Betabloqueadores
 Toracotomia esquerda
 Terapia endovascular