Jorge Ribera

Definição
 Manifestações sistêmicas graves,
secundárias a trauma e isquemia de tecidos
moles, principalmente músculo esquelético,
devido a prolongada isquemia. Levando a
aumento da permeabilidade celular,
liberando potássio, enzimas e mioglobina
de dentro das celulas. Isquemia renal
secundária a hipotensão e diminuição da
perfusão renal, resultando em necrose
tubular renal e uremia.

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 EPIDEMIOLOGIA
 Terremotos (2 a 15% das vítimas)
 Guerra
 Explosões
 Acidentes automobilísticos
 Soterramento
 75% MMII, 10% MMSS e 9% tronco

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 Síndrome Esmagamento

Retenção de
fluído na Distúrbio Complicações
Mioglobinúria
extremidade eletrolítico Secundárias

Insuficiência Arritmia Síndrome

Hipotensão
Renal Cardíaca compartimental

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 Síndrome
 Esmagamento de massa muscular
 Obstrução do retorno venoso
 Isquemia tecidual
 Hemorragia
 Hipóxia estagnante tecidual e/ou
anêmica

Jorge Ribera
 FISIOPATOLOGIA
 Lesões por esmagamento podem levar à
síndrome (grande massa).
 A reperfusão do músculo isquêmico, após a
liberação da extremidade é o principal
mecanismo da síndrome (rabdomiólise).
 A lesão muscular = potássio, calcio,
mioglobina e acido lactico na circulação.
 Mioglobina é nefrotóxica e em excesso obstrue
os túbulos renais.
 Perda de volume sanguineo combinado com a
mioglobinúria, comprometem a função renal.

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 SÍNDROME
 Choque Hipovolêmico (sequestro)
 Hiperkalemia e Hipocalcemia (arritmia/PCR)
 Acidose metabólica
 Falência renal
 CIVD

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 QUADRO CLÍNICO
 Lesão muscular (dor, edema)
 Colúria (urina cor de chá)
 Náusea, vômito, confusão e agitação
 Choque hipovolêmico
 Síndrome compartimental.

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Síndrome Compartimental

 Dor
 Palidez
 Parestesia
 Diminuição ou ausência de pulso

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Fasciotomia

Jorge Ribera
SOTERRAMENTO

Jorge Ribera
SOTERRAMENTO

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 TRATAMENTO INICIAL
 CAB
 Tratamento médico agressivo na extração.
 Hidratação vigorosa.
 Acesso venoso calibroso antes da liberação e
descompressão do membro.
 Adultos - infusão salina de 1500 ml por hora, durante a
liberação.
 Observação intensiva da diurese (300 ml/h).
 Tratamento das lesões e torniquete SN.
 Manitol (?), gelo.
 Monitorização cardíaca.
 Amputação primária (?)

Jorge Ribera
AMPUTAÇÃO NO APH

 QUANDO?

Jorge Ribera
Aron Ralston, 26/04/2003

Jorge Ribera
 AMPUTAÇÃO APH
 1: J Trauma. 1979 Oct;19(10):780-3.
Links
 Field surgical intervention: an
unusual case.
 Stewart RD,
 A case of crush injury to the lower extremities of an ironworker
involved in the demolition of a bridge is presented. Extrication
of the entrapped limbs was complicated by weakening of the
bridge support due to acetylene torch cutting. After 3 hours the
decision was made to complete the traumatic disarticulation of
the right knee on site. Essential elements in the successful
completion of such field intervention are presented and the
unusual features of the case are emphasized.
 PMID: 490695 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Jorge Ribera
 AMPUTAÇÃO APH
 1: Prehosp Emerg Care. 1999 Jan-
Mar;3(1):77. Links
 Field leg amputation by a paramedic.
 Kelly JB,
 Thompson AS 3rd,
 Gervin AA.
 Chesterfield Fire Department.

Jorge Ribera
 AMPUTAÇÃO APH
 Successful patient outcome after field
extremity amputation and cardiac arrest.
Prehosp Emerg Care. 2003 Jan-
Mar;7(1):149-53.

1: Prehospital Disaster Med. 1996 Jan-

Mar;11(1):63-6. Links
 In-field extremity amputation:
prevalence and protocols in emergency
medical services.

Jorge Ribera
 GRAU 193 – SP 1988 - 2002
 Dr. Sandro Romero
 Levantamento de seis casos de
amputação no pré-hospitalar de São
Paulo (capital), sendo cinco de
membros inferiores e um de
membro superior. Cinco tinham
lesão vascular e fratura exposta.

Jorge Ribera
http://emergency.cdc.gov/disasters/earthquakes/crush.asp

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 Síndrome del Arnés
 1972 – Congresso Internacional de Resgate
Médico em Montanha – Austria cita-se o
encontro de 10 alpinistas pendurados, dois
encontrados mortos e outros 8 morreram
após a retirada. Suspensos de 30 minutos a
8 horas. As mortes ocorreram entre 30
minutos a 11 dias.
 AP – lesões hepáticas e cardíacas
compatíveis com sofrimento hipóxico.

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 Síndrome del Arnés
 Stulinger et al. Utilizando 10 voluntarios
com cadeirinha tipo 3. Nos primeiros 5
minutos congestão venosa em MMSS e
MMII e começam parestesias. Entre 8 e
22 minutos colapso circulatório iminente,
com palidez, sudorese fria e dilatação
pupilar. Interrompe-se o experimento.

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 Síndrome del Arnés
 Bernard et al. – 10 voluntários, monitorou-se
capacidade pulmonar e radioscopia para
avaliar as modificações cardíacas. Tolerância
da prova entre 2,3 e 7 minutos, suspenso por
dor escapular com parestesia de mãos ou
colapso circulatório. O RX evidenciou
diminuição das câmaras cardíacas, com
diminuição da capacidade vital e do volume
respiratório e rigidez torácica.

Jorge Ribera
 Síndrome del Arnés
 1987 - U.S. Department of Labor
Occupational Safety and Health
Administration encarregou Armstrong
Aerospace Reseach Laboratory - primeira
fase efeitos da queda e da posição e a
segunda fase testados 4 tipos de cadeirinha.
 Resultado entumecimento e dor MMII e
colapso. Melhor tolerância a cadeira 3.

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 CONCLUSÕES
 Comprometimento do retorno venoso.
 Compressão arterial descartada.
 Suspensão e imobilidade determinam o
quadro.
 O principal esta no fato de que o sistema
venoso (sistema de capacitância) se
encontra sequestrado e o volume
sanguíneo não pode retornar ao coração.

Jorge Ribera
 TRATAMENTO
 Oxigênio
 Fluidoterapia
 Calça anti-shock (MAST)
 Via aérea OK = posição fetal e após 20 a 40
minutos ir assumindo a posição horizontal.
(sobrecarga de VD)

Jorge Ribera
riberajm@yahoo.com.br

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