Apostila MSK 1

6
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12/10/2023 - Quinta-feira
PROGRAMAÇÃO
CURSO INTENSIVO DE MUSCULOESQUELÉTICO
CURSO INTENSIVO DE ATUALIZAÇÃO EM ULTRASSONOGRAFIA DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

O Curso Intensivo de Musculoesquelético conta com uma dinâmica de sucesso, que inclui um
cronograma didático, com conteúdo contínuo e complementar entre as aulas de todas as articulações.
No total, serão 26 aulas ministradas durante 3 períodos consecutivos por 8 professores experientes,
sendo essas aulas teóricas intercaladas / mescladas à aulas práticas no formato de tutoriais ao vivo das
manobras e rotinas dos exames em modelos normais, com espaço para perguntas ao final de cada
demonstração. Material de apoio no formato de uma apostila com o conteúdo das aulas teóricas será
disponibilizado para os alunos inscritos
Coordenador: FELIPE CARNEIRO (SP) - Aceito
Coordenador: EVERALDO GREGIO JUNIOR (SP) - Aceito
12/10/2023 - Quinta-feira
8:30 - 17:45
8:30-12:00
Moderador: MARCELO NOVELINO SIMÃO (SP) - Aceito
8:30-09:00 OMBRO - anatomia, rotina de exame e aspectos normais do manguito rotador
Palestrante: FELIPE CARNEIRO (SP) - Aceito
9:00-09:30 OMBRO - demonstração prática do exame normal tutorial do ombro
9:30-10:00 OMBRO - tendinopatias do manguito rotador, incluindo tendinopatia calcárea
Palestrante: EVERALDO GREGIO JUNIOR (SP) - Aceito
10:00-10:30 OMBRO - rupturas parciais e completas do manguito rotador
Palestrante: ROBERTO MOGAMI (RJ) - Aceito
10:30-11:00 OMBRO - patologias do cabo longo do bíceps intra-articular (intervalo rotador) e
extra-articular, ventres musculares do MR e articulação acrômio clavicular
Palestrante: MONRES JOSE GOMES (GO) - Aceito
11:00-11:30 COTOVELO - anatomia, rotina de exame e aspectos normais dos tendões extensores e flexores
Palestrante: MARCELO NOVELINO SIMÃO (SP) - Aceito
11:30-12:00 COTOVELO - demonstração prática do exame e anatomia normal tutorial do cotovelo
12:00-13:30 Intervalo
13:30-18:00
Moderador: MONRES JOSE GOMES (GO) - Aceito
13:30-14:00 COTOVELO - patologia dos tendões (tendinopatias)
14:00-14:30 COTOVELO - nervos periféricos com trajeto no cotovelo
Palestrante: LEONOR GARBIN SAVARESE HERNANDES (SP) - Aceito
14:30-15:00 COTOVELO - demonstração prática do nervo radial, interósseo posterior, mediano e ulnar
Palestrante: LEONOR GARBIN SAVARESE HERNANDES (SP) - Aceito
15:00-15:30 PUNHO - ultrassonografia normal e patologias dos compartimentos extensores do punho
15:30-16:00 PUNHO- demonstração prática do exame normal tutorial dos compartimentos extensores
16:00-16:30 PUNHO - ultrassonografia normal e patologias do tunel do carpo e tendões flexores
16:30-17:00 PUNHO - demonstração prática do exame normal tutorial do túnel carpal e tendões flexores
17:00-17:30 MÃO – tendões extensores e flexores dos dedos – us normal e patologias mais frequentes
17:30-18:00 MÃO – demonstração dos tendões e polias flexoras
13/10/2023 - Sexta-feira
8:00 - 13:30
8:00-13:30
Moderador: PAULO MORAES AGNOLLITTO (SP) - Aceito
8:00-08:30 QUADRIL - anatomia, rotina de exame e aspectos normais e patologicos do quadril anterior e
adutores
8:30-09:00 QUADRIL - aspectos normais e patologicos do quadril lateral
9:00-09:30 QUADRIL - demonstração prática do exame normal tutorial do quadril
9:30-10:00 JOELHO - anatomia, rotina de exame e aspectos normais e patológicos dos recessos
articulares
10:00-10:30 JOELHO - patologias dos tendões e ligamentos
10:30-11:00 JOELHO - demonstração prática do exame normal tutorial do joelho
11:00-11:30 TORNOZELO - anatomia, rotina de exame e aspectos normais e patologicos dos tendões e
ligamentos
Palestrante: DEIVIS DA SILVA BRITO (SP) - Aceito
11:30-12:30 TORNOZELO - demonstração prática do exame tutorial do tornozelo
Palestrante: DEIVIS DA SILVA BRITO (SP) - Aceito
12:30-13:00 PÉ - aspectos normais e patológicos da fáscia plantar e metatarsalgias
Palestrante: PAULO MORAES AGNOLLITTO (SP) - Aceito
13:00-13:30 PÉ - demonstração prática do exame normal tutorial da fáscia plantar e avaliação dos
metatarsos.
Palestrante: PAULO MORAES AGNOLLITTO (SP) - Aceito
ULTRASSONOGRAFIA
MANGUITO ROTADOR
AC
MSE PC
m. subescapular
** * m. supraespinal
MI MS m. infraespinal
m. redondo menor
MRM
Cabo rotador
FOOT PRINT
FOOT PRINT
Tendinopatias do Manguito Rotador
Everaldo Gregio Jr
Médico radiologista grupo UMERC

Catanduva e Novo Horizonte SP
»Doutor em Ciências pela Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo - USP
»Coordenador da Sociedade Paulista de

Radiologia - SPR e Colégio Brasileiro de
Radiologia - CBR
Everaldo Gregio Jr
Declaro que não há conflito de interesse nessa apresentação
I declare that there is no conflict of interest in this presentation
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO
SÍNDROME DO IMPACTO
Conjunto de sinais e sintomas caracterizados por dor e
incapacidade progressiva proveniente do atrito mecânico
dos elementos do arco coracoacromial com o manguito
rotador.
FATORES DE RISCO
Primários: anatômicos ( variações ou alterações
degenerativas) do arco coracoacromial.
Secundários: funcionais (macrotraumas ou
microtraumas repetitivos) geram instabilidade, com
consequente elevação da cabeça umeral
e redução do espaço subacromial.
PRORAD Ciclo 3 Volume 2

1- Reto
2- Curvo 3- Ganchoso
Tipos de acrômio e Bigliani

SÍNDROME DO IMPACTO
Teoria intrínseca:
-Codman
-Uhthoff et al (1986):hipovascularização das

fibras profundas do SE, comparadas com as
superficiais.
RadioGraphics 1999; 19:685-705
Rathbun (JBJS 52B, 1970)

LIGAMENTO CORACOUMERAL
Proc. coracóide superficialmente ao TCLB com
inserção nos tub. maior e menor, emite fibras p. o
supraespinhal e subescapular
Shoulder Elbow Surg 2000;9:336-41
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Neer Hawkins Jobe

RADIOLOGIA CONVENCIONAL
Sinais que sugerem um

manguito preservado.
1- Espaço acrômio cabeça umeral >

7mm
2- Gás intra-articular na glenoumeral

(fenômeno do vácuo)
3- Plano gorduroso
peribursal preservado
Sinais que sugerem lesão do

manguito.
1- Espaço acrômio cabeça umeral

</= 7mm (</= 5mm)
2- Esclerose, alterações fibrocísticas do

tubérculo maior do úmero
3- Alterações osteo-hipetróficas da
acrômio-clavicular e acrômio
TENDINOPATIA OU
RUPTURA
TENDINOPATIA
Supraespinhal : é o tendão mais acometido
- topografia
- zona crítica ( hipovascularização )
Neer: estágios
I. edema e hemorragia, reversível , < 25 anos

II. tendinose e fibrose
III. degeneração e ruptura, alt. ósseas, > 40 anos
CARACTERÍSTICAS DE IMAGEM DAS

TENDINOPATIAS ULTRASSONOGRAFIA
Hipoecogênicidade focal ou difusa
GERAIS ( RM/USG)
Focos puntiformes hiperecogênicos
Heterogeneidade fibrilar
intratendíneos - calcificações e fibrose
Espessamento
Abaulamento de contornos
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Alterações fibrocísticas do
Aumento da intensidade de sinal
tubérculo maior
(intermediário) menos intenso que o
de líquido em T2
Ultrassonografia Normal
VENTRE MUSCULAR DELTÓIDE PELE
TENDÃO SUPRAESPINHAL SUBCUTÂNEO
1-Padrão fibrilar ecogênico: BURSA SUBACROMIAL
maior que do músc. deltóide

TENDÃO
2-Convexidade harmoniosa SUPRAESPINHAL
2-Contornos bursais bem definidos

FIBROCARTILAGEM
3-Inserção fibrocartilaginosa e TUB.MAIOR UMERAL
contornos ósseos regulares CARTILAGEM ARTICULAR
Espessura média do tendão é de

4,7mm (3,2-7,0mm) RadioGraphics Ultrassonografia do Ombro
2006; 26:589 604
ULTRASSONOGRAFIA DO SUPRAESPINHAL
Tendão Supraespinhal Tendinopatia Supraespinhal

Longitudinal normal longitudinal
ULTRASSONOGRAFIA DO SUPRAESPINHAL
Tendão Supraespinhal Tendinose Supraespinhal

Longitudinal normal longitudinal
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO - TENDINOPATIA
exemplo normal
exemplo normal
SUPRAESPINHAL DIREITO TRANSVERSAL LONGITUDINAL

Tendinopatia Supraespinhal longitudinal
exemplo normal
Alterações ósseas insercionais
exemplo normal
Tendinopatia / tendinose Supraespinhal longitudinal

TRANSVERSAL LONGITUDINAL
BURSA SUBACROMIAL - SUBDELTOIDEA
Transversal Longitudinal
Bursopatia com espessamento parietal + tendinopatia

BURSA SUBACROMIAL - SUBDELTOIDEA
Longitudinal
Bursopatia com espessamento parietal
1- Tendinopatias e tenossinovite do DIFERENCIAIS

TCLB
2- Tendinopatia cálcica
2- Bursopatias / Bursites
3- Artropatia acromiclavicular
4- Atrofia gordurosa dos ventres

musculares (Sd. Espaço Quadrilatéro)
Doença de depósito de hidroxiapatita (DDHA)

Tendinopatia calcárea ou calcificante - > sexo
feminino entre 40-70 anos, mais acometido no
ombro, tendão supraespinhal
Processo autolimitado e cíclico que oscila entre estágios

de deposição e de reabsorção de cristais, e pode variar de
um quadro clinico assintomático até quadros
sintomáticos extremamente dolorosos
CARACTERÍSTICAS DE IMAGEM DAS TENDINOPATIAS

POR DEPOSÍTO DE HIDROXIAPATITA
ULTRASSONOGRAFIA
Imagem hiperecogênica intratendínea correspondendo a uma calcificação
grosseira
Na fase de repouso limites bem definidos e sombra acústica posterior
Na fase de reabsorção variável podendo ser pastosa ou líquida, móvel,

limites mal definidos, e muitas vezes sem sombra acústica
Reabsorção efeito
Depósito e efeito
de massa e bursa
de massa
Reabsorção Reabsorção
expulsão sub-bursal migração óssea
e/ou bursa e bursa
Supraespinhal
Raio-X
USG
Doença de depósito de
hidroxiapatita (DDHA) RM
TENDINOPATIAS POR DEPOSÍTO DE

HIDROXIAPATITA ombro esquerdo supraespinhal
TENDINOPATIAS POR DEPOSÍTO DE HIDROXIAPATITA ombro supraespinhal
TENDINOPATIAS POR DEPOSÍTO DE HIDROXIAPATITA ombro supraespinhal

Transversal
Supraespinhal tendinopatia cálcica
Longitudinal
TENDINOPATIAS POR DEPOSÍTO DE HIDROXIAPATITA

ombro supraespinhal
Sinais sugestivos de migração óssea
ULTRASSONOGRAFIA DO OMBRO
OBRIGADO
@gregioeveraldo
Avaliação anterior
corte padrão
Avaliação posterior
corte padrão
RUPTURAS PARCIAIS E
COMPLETAS DO
MANGUITO ROTADOR
ROBERTO MOGAMI
Professor de Radiologia da Universidade do Estado do RJ (Uerj)

Declaro que não há conflito de interesse nessa
apresentação
Introdução
Causa mais comum de ombro doloroso
Prevalência de 80% aos 80 anos idade
Causas: degenerativa e traumática
Características das roturas do manguito
Ocorrência no crescente rotador
Locais mais comuns: transição supra/infraespinal e porção anterior
do supraespinal
Local mais comum no subescapular: porção superior
Tipos de roturas: transfixantes e parciais (superficial, profunda e
intrassubstancial)
Location and Initiation of Degenerative Rotator Cuff Tears

An Analysis of Three Hundred and Sixty Shoulders
J Bone Joint Surg Am . 2010 May;92(5):1088-96
https://radiologykey.com/shoulder-ultrasound-2/
https://radsource.us/partial-rotator-cuff-tears/
SUPRAESPINAL
SUPERFICIAL INTRATENDÍNEA
COMPLETA
PROFUNDA TRANSFIXANTE
C
CORACOIDE
B
ROTURA PARCIAL SUPERFICIAL
tps://www.ultrasoundcases.info/partial-bursal-sided-supraspinatus-tendon-tear-4734/
TENDÃO ROTO BOLSA
????
???????
ACROMIO
????
????
ACROMIO
????
????
RETRAÇÃO DO TENDÃO MAIS OU MENOS DE 50% TAMANHO DA ROTURA
TRANSVERSO SAGITAL
EXTENSÃO DO COTOVELO
CISTO
CISTO DE DELAMINAÇÃO - 2020
T
T
CISTO CISTO
CISTO DE DELAMINAÇÃO - 2023

Em resumo: o que importa no exame?
Localizações mais comuns
Sinais indicativos de rotura
Tipos de rotura
Tamanho e grau de retração do
tendão
Espessura da rotura
Obrigado!
ioga@pobox.com
@robertomogami
Patologias do cabo longo do bíceps intrarticular
(intervalo rotador) e extrarticular, ventres musculares do
MR e articulação acromioclavicular.
Dr Monres José Gomes

Goiânia, Brasil
Médico Ortopedista e Traumatologista.

Professor de USG Musculoesquelética há 27 anos.
Atende na Clínica Fisiogyn e Hospital Goiânia Leste
na cidade de Goiânia, Brasil.

Não existe conflito de interesse nessa apresentação
There is no conflict of interest in this presentation
Patologias do cabo longo do bíceps intrarticular (intervalo rotador) e

extrarticular, ventres musculares do MR e articulação acromioclavicular.
Bencardino J.T et al. MR imaging of the glenohumeral ligaments. MRI Clinics of North America 2004. 12: 11-24
Petchprapa CN, Beltran LS, Jazrawi LM, Kwon YW, Babb JS, Recht MP.The Rotator Interval: A Review of Anatomy, Function, and Normal and Abnormal MRI Appearance.AJR 2010; 195:567 576

Krief O.P. MRI of the rotator interval capsule. AJR 2005. 184: 1490-1494




http://www.image-echographie.net/tiny_mce/plugins/imagemanager/files/cas/DerniersCasMP3_def/?S=D

chl
cable
SS clb
sghl
SSC
deltoid
deltoid
deltoid
chl
ss clb
sghl
ssc
humeral head


Habermeyer P et al. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions:

A prospective study. J. Shoulder & Elbow Surgery 2004. 13: 5-12





Woertler K. Rotator Interval. Semin Musculoskelet Radiol

2015;19:243 253
Vídeo gentilmente cedido pelo Dr. Guillermo Azulay - Buenos Aires
Imagem gentilmente cedida pela Universidad de Buenos Aires



extrarticular, VENTRES MUSCULARES DO MR e articulação acromioclavicular.
VENTRES MUSCULARES DO MANGUITO ROTADOR

https://workerscompcare.com/wp-content/uploads/LI_Massive-Cuff-Tear-Mgmt-Options.pdf

Classificação de Warner
Como encontrar o ponto ideal de estudo

VENTRES MUSCULARES DO MANGUITO ROTADOR
Ultrasound Med Biol. 2015 Jun;41(6):1779-83. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.01.013. Epub 2015 Mar 4.
DISTROFIA LEVE

DISTROFIA MODERADA
DISTROFIA SEVERA

extrarticular, ventres musculares do MR e ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR.
Articulação Acromioclavicular Posicionamento do transdutor

1- Sinovite
2- Condrocalcinose
3- Artrose acromioclavicular
4- Osteólise da clavícula distal ou da articulação acromioclavicular
5- Luxação acromioclavicular


< de 20 mm
> de 20 mm = sinovite

> de 20 mm = sinovite


Sinovite Osteoartrose
Sinovite Osteoartrose

Articulação Acromioclavicular - Osteólise da clavícula distal

Articulação Acromioclavicular - Osteólise e Condrocalcinose

Articulação Acromioclavicular - Classificação de Rockwood

Articulação Acromioclavicular Luxação do tipo-I
Normal
Luxação do tipo-I

Articulação Acromioclavicular Luxação do tipo-II

Articulação Acromioclavicular Luxação do tipo-III

Articulação Acromioclavicular Luxação do tipo-III

Prof. Contacts Monres José Gomes
Telephone: +55
62 999 777 035
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Muito Obrigado!
COTOVELO
anatomia, rotina de exame
e aspectos normais dos tendões extensores e flexores
Médico Radiologista e Diretor operacional

CEDIRP
Médico Adido do setor de MSK do HC
FMRP USP
Mestrado e Doutorado pelo Departamento
de Ortopedia da FMRP USP
Amigo do Everaldo
Marcelo N Simão
Anatomia geral articular

Anterior Posterior

recessos articulares
Recesso anterior
- extensão: tenso
- flexão: frouxo, proeminente
Recesso posterior
- extensão: frouxo, proeminente
- flexão: tenso
Compartimento anterior
- Bíceps: tuberosidade
radial
- Braquial : tuberosidade
ulnar
Radiology: Volume 275: Number 3 June 2015
Journal Hand Surg. vol32, n8, 2007
Bíceps distal - aponeurose/ lacertus fibrosus
European Journal of Radiology 84 (2015) 671 681

Radiology: Volume 275: Number 3 June 2015
bíceps distal
RM: 100% sensib US

82% especif - equipamento/ sonda adequada
US: 95% sensib - limitação relativa na avaliação da

71% especif porção distal/ insercional
- necessidade de avaliação em
Atenção diferentes posições
- radiologista MSK >>> radiologista
geral
Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2018;85:199 203
Imagem convencional anterior US
TR
Cuidado: anisotropia
Anisotropia bíceps distal
- Planos LG e TR
Avaliação: bíceps distal
acessos alternativos
- anteromedial
- anterolateral
-
>> melhorar visibilização, redução da anisotropia, definir inserção
- COTOVELO EM FLEXÃO DE 90 GRAUS

- ANTEBRAÇO EM NEUTRO/ SUPINAÇÃO
- ALINHAMENTO VENTRE MUSCULAR/ TENDÃO BÍCEPS
OBJETIVO: VENTRE E TODO TENDÃO NUMA IMAGEM CONTÍNUA

Avaliação anterior:
bíceps distal via anteromedial

via anterolateral
BRAQRAD
Insercional
- FLEXÃO COTOVELO 90 GRAUS

- PRONAÇÃO FORÇADA
- MOVIMENTOSSUPINAÇÃO/ PRONAÇÃO
Australasian Radiology (2005)49, 404 406
- PLANO TRANSVERSAL

Insercional
Bursa biccipital
SUPINAÇÃO PRONAÇÃO
Radiographics, vol 25; 1227-1237; 2005.
Tríceps
- longa
- lateral
- medial
inserção: olécrano
- profunda
- superficial
Ancôneo: posterolateral
Ancôneo epitroclear: posteromedial
Tríceps
Inserção
- porção profunda PROFUNDA SUPERFICIAL
muscular
- porção superficial
tendínea
- inserção isolada da
cabeça medial
R. Barco et al. / JSES Open Access 1 (2017) 98 103
Tríceps
Tríceps: extensão x flexão
Tríceps TR
Bursa olecraniana
Avaliação lateral
Tendão conjunto dos extensores

- braquiorradial
- extensor radial longo do carpo
- extensor radial curto do carpo: mais

profundo
- extensor dos dedos: face superficial
- extensor do dedo mínimo
- extensor ulnar do carpo
- supinador
Avaliação lateral
Avaliação lateral
ERLC
ERCC, ECD e EDmin
ERCC, ECD e EDmin

Supin.
EUC
Avaliação lateral
anatomia extensores
Cotovelo em extensão Cotovelo em flexão
Convexidade tendínea Perda da convexidade
Tendão tenso Perda da tensão
CUIDADO : ANISOTROPIA
Avaliação lateral
Tensão /Anisotropia
EXTENSÃO EXTENSÃO INCLINAÇÃO TRANSDUTOR
FLEXÃO SUPINAÇÃO FLEXÃO PRONAÇÃO

Avaliação lateral
Complexo ligamentar lateral

Ligamento colateral radial
Ligamento colateral lateral ulnar
Ligamento anular
Restringe o estresse em varo do

cotovelo e instabilidade póstero-
lateral
Avaliação lateral
ERCC, ECD e EDmin

Supin.
Avaliação medial
Tendão conjunto dos flexores

- pronador redondo
- flexor radial do carpo
- flexor superficial dos dedos
- flexor ulnar do carpo
- flexor profundo dos dedos
- flexor longo do polegar
Avaliação medial
Avaliação medial
Avaliação medial
Ligamento colateral medial (ulnar):

3 bandas
- anterior: estabilizador primário contra valgo
- intermediária
- posterior: assoalho da fossa do nervo ulnar

Avaliação medial
BANDA ANTERIOR BANDA POSTERIOR
FIM
Obrigado(a)!
Thanks!
Contato
marcelo_simao@hotmail.com
Aponeurose bicipital tirar??
- Aponeurose/ Lacertus fibrosus: tendão do bíceps

até músculos flexores
músculos ancôneo e ancôneo epitroclear

CEDIRP
FMRP USP
Marcelo N Simão
ROTINA DO EXAME COTOVELO
transversal
Rastreamento
- braço em extensão e supinação
- da região supraepicondiliana
- até tuberosidade anterior do rádio
Musculatura/ tendões: bíceps e braquial
Contornos ósseos: capítulo, tróclea,
processo coronoide, cabeça rádio
Nervos: radial, interósseo posterior,
mediano
corte padrão
CONTORNOS/ MUSCULATIRA
BÍCEPS
longitudinal
Rastreamento
- braço em extensão e supinação
- da região supraepicondiliana
- até tuberosidade anterior do rádio
- de medial a lateral
Musculatura/ tendões: bíceps e braquial
Contornos ósseos: capítulo, tróclea,
processo coronoide, cabeça rádio
Recessos articulares anteriores
corte padrão
LATERAL
MEDIAL
corte padrão bíceps
anteromedial ou anterolateral
Rastreamento
- braço em flexão 90 graus
- neutro ou supinação
- transdutor alinhado no eixo do braço
Toda extensão tendão do bíceps até
margem óssea tuberosidade bicipital
rádio
Avaliação anteromedial/ anterolateral

corte padrão
Rastreamento
- braço em flexão 90 graus
- pronação forçada
- transdutor transversal dorso antebraço
Movimentos: pronação e supinação
Inserção do tendão do bíceps na margem
óssea tuberosidade bicipital rádio
corte padrão
longitudinal e tranversal
Rastreamento
- do terço distal do braço até olécrano
- braço em flexão 90 graus/ semiflexão
- transdutor longitudinal e transversal
Contornos ósseos: olecrano, recesso
olecraniano
Tendão: toda extensão do tríceps
Musculatura: tríceps, ancôneo, ancôneo
epitroclear
Nervo ulnar
corte padrão
Avaliação medial
Rastreamento
- braço extensão e flexão
- de anterior para posterior
- supinação e pronação
Contornos ósseos: epicôndilo medial, ulna
proximal/ processo coronoide
Tendão: todos tendões flexores, pronador
redondo
ligamento: colateral medial
Nervo ulnar
Avaliação medial
corte padrão
Avaliação lateral
Rastreamento
- braço extensão e flexão
- de anterior para posterior
- supinação e pronação
Contornos ósseos: epicôndilo lateral, cabeça
do rádio
Músculo: braquiorradial, supinador
Tendão: todos tendões extensores,
supinador
ligamento: colateral lateral
Avaliação lateral
corte padrão
FIM
Obrigado(a)!
Thanks!
Contato
Cotovelo:
patologias
Marcelo N Simão

CEDIRP
FMRP USP
Marcelo N Simão
Cotovelo - patologias
- derrame
- Tendinopatias
- lesões ligamentares
Derrame articular
Recesso anterior
- extensão: tenso
- flexão: frouxo, proeminente
Recesso posterior
- extensão: frouxo, proeminente
- flexão: tenso
Fraturas contornos ósseos

Lesão bíceps distal
Diagnóstico clínico Exames de imagem

maioria casos eficiente complementação
1) Desafio: dor insidiosa - confirmar diagnóstico
- tendinopatia x ruptura parcial
- avaliar local de ruptura
2) Desafio: dor aguda
- ruptura parcial x completa sem - grau de retração
retração
- sem ou com lesão aponeurose - condições do tendão
Lesão bíceps distal

Tendinopatia RUPTURAS
Entesopatia 40 60 anos
Ruptura parcial 3% - 5% rupturas
Ruptura completa Contração excêntrica em semiflexão
Sem bainha = sem tenossinovite
Local
- inserção
- tendão
- JMT
Sem ou com retração: aponeurose
Entesopatia bíceps distal
Caso Prof. Everaldo Gregio Jr.
Tendinopatia bíceps distal
- Aumento da espessura do tendão

- Redução da sua ecogenicidade
- perda do padrão fibrilar habitual
- Degeneração com focos de
calcificação, com ou sem sombra
acústica posterior
Tendinopatia bíceps distal
Tendinopatia com bursoptia

bíceps distal
Ruptura bíceps distal
B C
Ruptura bíceps distal

Avaliação retração bíceps distal
Orthop Traumatol Surg Res. 2019 Sep;105(5):861-866
tríceps distal
Tríceps: 30 50 anos, 2xx mais frequente

- ruptura rara homens
- parcial ou completa
- na inserção/ junção tendão-osso Doenças sistêmicas: AR, IRC,
DM, LES, uso de anabolizantes
- contração muscular excêntrica Tratamento: conservador x
abrupta/ desaceleração cirúrgico, reparo x reconstrução
ex: queda com braço estendido,
contração forçada contra tendínea
resistência - snapping: associado ao nervo
ulnar (melhor exame US)
Entesopatia tríceps
Tendinopatia tríceps distal
- Aumento da espessura do tendão

- Redução da sua ecogenicidade
- perda do padrão fibrilar habitual
- Degeneração com focos de
calcificação, com ou sem sombra
acústica posterior
Ruptura insercional tríceps
fleck sign
Ruptura tríceps
36 anos, lutador de jiu-jitsu
INICIAL
Ruptura tríceps
36 anos, lutador de jiu-jitsu
PO 4 anos
Bursite olecraniana
Gentileza Dr. Carlos Homsi / SP

Bursite olecraniana
Gota
Avaliação lateral
Apresentação clínica Patologia

pacientes dor lateral no cotovelo degeneração da origem comum dos
piora com atividade física, mais tendões extensores devido à sobrecarga
crônica em varo
na 4º - 5º décadas.
Tendinose: resposta fibroblástica e
diagnóstico clínico, 90% dos vascular, denominada degeneração
pacientes responde à terapia angiofibroblástica.
conservadora principal acometido extensor radial
curto do carpo
chair test coffe cup test
até 50% dos tenistas (10xx mais comum
RM e US: recidiva, complicações, que epicondilite medial), + frequente nos
pós-operatório não tenista
Avaliação lateral
Avaliação por imagem Espectro de apresentação

- confirmar casos com diagnóstico
duvidoso - tendinose/ tendinopatia
- pctes sem melhora com
tratamento clínico - rupturas parciais/ completas
- avaliação extensão/ gravidade
- calcificações/ entesopatia
- controle evolutivo
- evolução clínica X aspecto de
imagem
diagnóstico diferencial
Entesopatia dos extensores

Tendinopatia dos extensores

com ruptura parcial
com doppler
Histologia: proliferação vascular, tecido reparador de granulação e de fibroblastos,

ausência de processo inflamatório
Diagnóstico diferencial
epicondilite lateral
Compressão nervo interósseo posterior

- S. Túnel radial: sensitivo
- S. do interósseo posterior: sensitivo/ motora
Instabilidade póstero-lateral do cotovelo
Lesões articulares: lesão condral, osteocondrite dissecante, síndrome
da prega sinovial (RM >>US)
Traumas
Fibromialgia
Anisotropia
Nervo interósseo posterior
Prega posterolateral
AJR 2013; 201:W88 W96. DOI:10.2214/AJR.12.8768

Trauma: fratura cabeça do rádio
10 anos, fem, queda na escola
Avaliação medial
Patologia
Apresentação clínica
degeneração da origem comum
- dor medial no cotovelo em atletas
- estresse em valgo: golfe, boliche, musculação, dos tendões flexores secundário à
etc sobrecarga crônica em valgo
Diagnóstico mais comumente pronador

tendinopatia dos flexores com ou sem rotura redondo e flexor radial do carpo
tendínea
pode-se associar impacto articular lateral,
lesão ligamentar do complexo medial e
neuropatia ulnar
Tendinopatia medial
Espectro de apresentação
- entesopatia
- tendinose/ tendinopatia
- rupturas parciais
- rupturas completas
Tendinopatia medial
Diagnóstico diferencial
epicondilite medial
RESSALTO
Neuropatia ulnar:
- compressivas
- hanseníase
Síndrome do ressalto
- nervo ulnar isolado
- nervo e músculo
- - cabeça medial do tríceps
Lesões articulares
Ressalto medial
nervo ulnar bífido
Extensão Flexão
Anconeu epitroclear
Gentileza Dr. Carlos Homsi / SP
Lesões ligamentares laterais
Diagnóstico
Degenerativo, estiramento,
ruptura parcial, ruptura
completa
descontinuidade ligamentar
profunda ao tendão extensor
comum
Patologia
Luxação, instabilidade rotacional
póstero-lateral
Lesão ligamento colateral lateral
Manobra estresse mostra abertura articular lateral por ruptura do

LCL -Radial- (Gentilmente Prof. Mauro Brandão)
Lesões ligamentares mediais
Diagnóstico
banda anterior estrutura medial
mais lesada
lesão parcial distal que poupa fibras
superficiais -
artrografia
pode estar associado a estiramento
muscular flexores
Patologia
trauma, estresse repetitivo em valgo
- degeneração e rotura do ligamento
colateral medial
Lesão ligamento colateral medial
crônica/ fibrocicatricial
NORMAL
FIM
Obrigado(a)!
Thanks!
Contato
Nervos periféricos com
trajeto no cotovelo
Dra. Leonor Savarese
Médica Assistente no Setor de Radiologia

Musculoesquelética do HC FMRP-USP
Graduação, Residência Médica e Especialização

em Radiologia Musculoesquelética pela FMRP-USP
Doutorado em Ortopedia pela FMRP-USP
Radiologista Musculoesquelética da clínica

Radiologia Especializada de Ribeirão Preto
Dra. Leonor Savarese
Declaro que não há conflito de interesse nessa
apresentação
I declare that there is no conflict of interest in this

presentation
NEUROPATIAS POR COMPRESSÃO NO COTOVELO
Compressão do nervo ulnar
Compressão do nervo radial

Síndrome do interósseo posterior
Compressão do nervo mediano

Síndrome do interósseo anterior
COTOVELO
COMPRESSÃO
PROXIMIDADE DAS INTERAÇÃO ESTÁTICA E
ESTRUTURAS ATRITO
DINÂMICA
RESSALTO
ADERÊNCIAS
TORÇOES
NEUROPATIA
Sinais ecográficos de neuropatia

Espessamento
Hipoecogenicidade
Desarranjo da estrutura fascicular
Borramento dos contornos
Hipervascularização ao Doppler
Síndrome de compressão do nervo ulnar
NERVO ULNAR
C8 e T1 (ocasionalmente fibras C7),
tronco inferior e fascículo (corda) medial do plexo braquial
Compressão do nervo ulnar no cotovelo:

2a neuropatia compressiva mais frequente (perde apenas para a síndrome do túnel
do carpo)
Magn Reson Imaging Clin N Am 1997; 5(3):545-65

Ultrasonography 2015;34:275-291
Valores de normalidade
Síndrome de compressão do nervo
AST nervo ulnar (túnel cubital):
ulnar no túnel cubital
7,9 3,1 mm²
Retináculo espessado ou lesão
ocupando espaço 6,6 1,1 mm²
6,84 1,92 mm²

Área seccional transversa (AST)
aumentada ao nível do
epicôndilo Razão (AST máx tunel) /
(AST pré ou pós tunel) > 1,5
Síndrome de compressão
do nervo ulnar
Compressão por lipoma
Músculo ancôneo epitroclear
CONTRAÇÃO
CEDIDO GENTILMENTE PELO DR EVERALDO GREGIO JUNIOR

Músculo ancôneo epitroclear
CONTRAÇÃO
Síndrome de compressão neural

proximal ao túnel cubital
Surg Neurol Int. 2011; 2: 184.

Instabilidade do nervo ulnar
flexão
n
tríceps epic tríceps
epic
Instabilidade nervo ulnar: 16-47% população assintomática

Raros casos neurite de fricção
Ressalto - nervo ulnar e ou tríceps
Instabilidade do nervo ulnar
Muscle Nerve 47: 849 855, 2013

Avaliação pós transposição cirúrgica
anterior do nervo ulnar
J Ultrasound Med 2014; 33:1647 1652
Neuropatia ulnar na hanseníase

Síndrome de compressão do nervo radial
Nervo radial
Continuação do fascículo posterior do plexo braquial (C5 C8, T1)
Compressão do nervo radial:

Neuropatia compressiva menos frequente na região do cotovelo
+ frequente trauma no terço médio do braço
Compressão em geral no sulco

espiral
Terço médio do braço

54 anos, masculino
Lesão do nervo radial por fratura
Parafuso e nervo radial

Síndrome do interósseo posterior
1: Arcada de Frohse
4: Borda fibrosa m. ext radial curto carpo
5: Margem distal m. supinador
Nervo interósseo posterior
Normal SCNIP
NIP apresenta achatamento
normal ao entrar no músculo
supinador, sem variaçao
significativa da AST
J Ultrasound Med 2010; 29:691 696
Síndrome de compressão do
interósseo posterior
Interósseo Posterior: diâmetro AP mensuração junto arcada de Fhrose:

> 1,6 mm pacientes com SCNIP
< 1,5 mm grupo controle
Muscle Nerve 49:35 39, 2014
CEDIDO GENTILMENTE PELO DR EVERALDO GREGIO JUNIOR

Possivelmente ligada a biomecânica de pronossupinação no trajeto do nervo
entre as cabeças superficial e profunda do supinador
34 anos,
feminino
Compressão por cisto gangliônico
Síndromes de compressão do nervo mediano
Nervo mediano
Surge dos fascículos lateral e medial do plexo braquial
Várias síndromes de compressão do mediano na região anterior do cotovelo e

antebraço:
Processo supracondilar do úmero e ligamento Struthers
Aponeurose bicipital (lacertus fibrosus)
Músculo pronador redondo
Região do arco do flexor superficial dos dedos
Nervo mediano na região
do pronador redondo
Processo supracondilar
Ligamento de Struthers
Processo supracondilar do úmero
Magn Reson Imaging Clin N Am 1997;5(3):545 65
Nervo interósseo anterior
Síndrome do interósseo anterior
Ultrasonography 2015;34:275-291
US: papel primordial na avaliação
Avaliação direta características

e localização dos nervos periféricos
Presença de lesões expansivas

e alterações musculares secundárias
Avaliação da musculatura do antebraço
Obrigada
Agradecimentos: Prof. Dr. Marcello Henrique Nogueira-Barbosa
e Dr. Everaldo Gregio Junior
Contato: leonorsavarese@hotmail.com
PUNHO - ultrassonografia normal e patologias dos
compartimentos extensores

Goiânia, Brasil


PUNHO - ultrassonografia normal e patologias

dos compartimentos extensores
NETTER, Frank Henry. Atlas de anatomia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. A 6ª edição de "Atlas de Anatomia Humana"
GOMES, Monres José, Atlas Comentado de Ultrassonografia Musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro, Editora Revinter, 2011.

GOMES, Monres José, Atlas Comentado de Ultrassonografia Musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro, Revinter, 2011.


Cheiralgia paresthetica; Doença de Wartenberg.

Descrita por Robert Wartenberg, neurologista na
Universidade de Freiberg, em 1932.
Walter Ehrlich e al: Cheiralgia paresthetica (entrapment of the radial sensory nerve). J Hand Surg 1986; 11A: 196-9.









Telephone: +55
62 999 777 035
Site: monres.us
Twitter: @drmonres
TikTok: @drmonres
Muito Obrigado!
Ultrassonografia Normal e
Patologias do Túnel do Carpo e
Tendões Flexores
ROBERTO MOGAMI
Professor de Radiologia da Universidade do Estado do RJ (Uerj)

Mestrado/Doutorado pela Universidade Federal do RJ (UFRJ)
Visiting Fellowship na Universidade da California San Diego (UCSD)
ROTEIRO DA AULA
Anatomia normal do túnel do carpo, tendões flexores e canal de
Guyon
Variações anatômicas
Neuropatias do mediano
Tendinopatias e tenossinovites flexoras
ANATOMIA DO TÚNEL DO CARPO
Journal of the Belgian Society of Radiology. 2018; 102(1): 17, pp. 1 11
Journal of Ultrasound (2011) 14, 40e46

PISIFORME
ESCAFOIDE
MEDIDAS DE NORMALIDADE DO NM
Área no nível da entrada no túnel do carpo: até 10 mm2
Relação entre as medidas na entrada do túnel do carpo/nível do
pronador quadrado: < 1,4
Diferença entre as na entrada do túnel do carpo - nível do
pronador quadrado: < 2
MOBILIDADE DO NERVO MEDIANO

VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO NM
Indian J Plast Surg. 2014 Jan-Apr; 47(1): 95 101

CLASSIFICAÇÃO DE LANZ
Turkish Neurosurgery 2011, Vol: 21, No: 3, 388-396
NERVO MEDIANO BÍFIDO

TROMBOSE DA ARTÉRIA MEDIANA
NERVO MEDIANO TRÍFIDO

VARIAÇÕES NO TÚNEL DO CARPO
VENTRE ACESSÓRIO FLEXOR NO INTERIOR DO TÚNEL DO CARPO

VARIAÇÕES NO CANAL DE GUYON
VENTRE ACESSÓRIO ABDUTOR DO DEDO MÍNIMO
DOMS DO PRONADOR QUADRADO

TRAUMA CORTANTE DO NERVO MEDIANO
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
https://www.upperlimbclinics.co.uk/carpal-tunnel-syndrome.html
ESPESSAMENTO DO LTC
LIPOSSUBSTITUIÇÃO MUSCULAR
HANSENÍASE
HANSENÍASE
HANSENÍASE
HANSENÍASE
AXIAL T1 COM SATURAÇÃO DE AXIAL T1 COM SATURAÇÃO DE

GORDURA PRÉ-CONTRASTE GORDURA PÓS-CONTRASTE
HANSENÍASE
SCHWANOMA DO NERVO MEDIANO
TENOSSINOVITE DO FRC
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
TENDINOPATIA CALCÁRIA
RESUMO
Utilizar o escafoide e pisiforme como referências
Medida do NM é importante, mas as alterações associadas também
Principal medida isolada é da área do NM
Espessamentos extensos, com medidas muito aumentadas devem fazer
pensar em doenças infecciosas ou infiltrativas
Tenossinovites/tendinopatias ocupacionais e inflamatórias infecciosas
Obrigado!
ioga@pobox.com
@robertomogami
MÃO: TENDÕES
EXTENSORES E
FLEXORES DOS DEDOS
US NORMAL E
PATOLÓGICO
FELIPE CARNEIRO
DOUTOR EM RADIOLOGIA
PELA USP
ASSISTENTE DO INRAD
FMUSP
COORDENADOR CURSO
INTENSIVO MSK DO CBR
FELIPE CARNEIRO
MÃO: TENDÕES EXTENSORES E FLEXORES DOS DEDOS US NORMAL E PATOLÓGICO
APARELHO EXTENSOR
tendão terminal banda central
banda lateral
2 2
bs
1
5
mtc 5
1 1 5 mtc 5 1
placa volar placa volar

tlub
TT
3 3
bs bs
TT
3 3
bs bs
FAL MEDIA FAL DISTAL
1 2 1
LESÃO BANDA SAGITAL

t banda t
sagital
1 3 mtc 1 1 3 mtc 3 1
3
placa volar placa volar

tlub
***

LESÃO BANDA CENTRAL

DEDO EM BOTOEIRA

LESÃO TENDÃO TERMINAL

DEDO EM MARTELO


FACE FLEXORA
Placa volar
Tendões flexores
Sistema de polias
FACE FLEXORA
Placa volar
Tendões flexores
FACE FLEXORA
SISTEMA DE
C1 C2 C3
POLIAS
A1 A2 A3 A4 A5
LESÃO DA PLACA VOLAR

DEDO EM PESCOÇO DE CISNE
DEDO EM PESCOÇO DE CISNE
Alteração da IFP lesão placa volar

*
*
LESÃO DOS TENDÕES FLEXORES

FS
mtc
**
falange
FS
falange
FP
FS
falange
FP
FS
SISTEMA DE POLIAS
anulares - principais na execução do trabalho
cruzadas (cruciformes) - permitem a aproximação das polias

anulares, mantendo os tendões junto as articulações
C1 C2 C3
A1 A2 A3 A4 A5
Transformar movimento
de translação dos
tendões em movimento
de rotação e torque das
articulações
interfalangeanas
Permitem deslisamento
dos tendões na bainha
Evitam luxação palmar
POLEGAR
A5
C3
A4
C2 A2
ob
A3
C1
Av
A2
A1
A1
TF
LESÕES DAS POLIAS

presentes em até 30% das lesões dos dedos
predominam no 3º e 4º dedos
diag. precoce importante evita contratura fixa em flexão
da articulação interfalangiana proximal
exame clínico limitado (dor, edema, dificuldade de
mobilização -sonografia (98% sensibilidade)
Critérios de Diagnóstico
não visibilização da polia (relativo) com líquido em sua
topografia.
distância tendão - cortical óssea (D) lesão:
- A2 -
- A4 -
- A2 + A3
A2
sinal da corda de arco .
HIPEREXTENSÃO DA MTC FALANGIANA E

INTERFALANGIANAS DISTAIS
FLEXÃO > 90º DAS INTERFALANGIANAS PROXIMAIS
17MHz
12MHz

DEDO EM GATILHO

1962 Bertin Stener

Interposição LCU/ Aponeurose adutora
LESÕES NOS DEDOS - RESUMO
RX US RM COMPLEMENTARES
Fundamental reconhecer a ANATOMIA
Procurar FRATURAS
Polias e aparelho extensor DIFÍCEIS MESMO
Obrigado!
@dr.felipecarneiro91
QUADRIL ANATOMIA E PATOLOGIA
Everaldo Gregio Jr
Médico radiologista grupo UMERC

Catanduva e Novo Horizonte SP
»Doutor em Ciências pela Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo - USP
»Coordenador da Sociedade Paulista de

Radiologia - SPR e Colégio Brasileiro de
Radiologia - CBR
Everaldo Gregio Jr
INTRODUÇÃO
Ultrassonografia do Quadril do Adulto

e da infância
Everaldo Monres
ULTRASSONOGRAFIA QUADRIL
As patologias que acometem o quadril estão

diretamente relacionadas a faixa etária do paciente.
Adultos, crianças e lactentes
Anatomia
Compartimentos
Compartimento anterior - extensor

Compartimento medial - adutor
Compartimento lateral - abdutor
Compartimento posterior - flexores
COMPARTIMENTO ANTERIOR
Recesso articular anterior e reparos
ósseos
Inserção do reto femoral
Bursopatias iliopsoas
Linfonodos
PSOAS
CF
Recesso articular anterior e

reparos ósseos
Ultrasound of musculoskeletal system, Bianchi and Martinoli, Springer 2007
ULTRASSONOGRAFIA QUADRIL ANTERIOR
7
6
5
4
3
1 8
2
1(B) Membro inferior estendido em face anterior, probe convexo no longitudinal do colo femoral.
1. Cabeça femoral, 2. Colo femoral, 3. Acetábulo, 4. Lábio, 5. Lig. Iliofemoral,
6. Musculo iliopsoas, 7. Musculo reto femoral, 8. Recesso articular.
NORMAL DERRAME DERRAME
IPs
*
NORMAL DERRAME
Recesso articular anterior e reparos ósseos

Ultrasound of musculoskeletal system, Bianchi and Martinoli, Springer 2007
RECESSO ANTERIOR - Derrame articular
*Derrame
RECESSO ANTERIOR - Derrame articular

RECESSO ANTERIOR - Derrame articular complicado

* Derrame articular com
espessamento sinovial
em um quadril sem
sinais de artrose,
pensar AR, infecção e
outras

RECESSO ANTERIOR - Lesões labrais
Psoas
FH
Normal comparativo LONGITUDINAL TRANSVERSAL

RECESSO ANTERIOR - Lesões labrais
LONGITUDINAL
TRANSVERSAL
Normal comparativo
ANTERIOR
RECESSO ANTERIOR
Coxartrose
FISIOPATOLOGIA
Artrose inespecífica
Artrose secundária a displasia do quadril
Artrose secundária a impacto
fêmoro-acetabular
Artrose secundária a artrites (ex. AR)
Artrose sequela de fratura
RECESSO ANTERIOR - Coxartrose
comparativo
Derrame com alterações degenerativas na transição cabeça-colo femoral
Psoas
Ac F
Perda da concavidade
da transição cabeça colo femoral, Reto fem
pode estar relacionada alt. degenerativas
Ac
RECESSO ANTERIOR - artrose F
RECESSO ANTERIOR - artrose
Reação osteohipertrófica
na transição cabeça colo femoral,
e espessamento da cápsula
podem estar relacionado
alterações degenerativas Obs: ruptura no lábio anterior
Psoas
FH
Descrever, comparar, e complementar com rx

Psoas
Psoas
FH
Ac
Ac
FH
QUADRIL DIREITO DOR
Descrever, comparar, e complementar com rx
RECESSO ANTERIOR - Iliopsoas
5 6
4 1
3
2
1(C) Membro inferior estendido em face anterior, probe no transversal acima do acetábulo
eminência iliopúbica.
1. Musculo iliopsoas, 2. Tendão do iliopsoas, 3. Espinha ilíaca anteroinferior, 4. Tendão cabeça direta
do reto femoral, 5. musculo sartório, 6. Vasos femorais
RECESSO ANTERIOR - Iliopsoas

Primeiro exame Controle 20 dias depois
* *
RF
RECESSO ANTERIOR - Bursopatia - Iliopsoas

5 Reto Femoral
2
1
4
1(D) Membro inferior estendido em face anterior, probe no longitudinal em cima da

espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) no eixo do musculo reto femoral.
1. EIAI, 2. Tendão cabeça direta do reto femoral, 3. Musculo iliopsoas, 4. Anisotropia do
tendão cabeça indireta do reto femoral, 5. Musculo reto femoral

RETO FEMORAL
Psoas
RF RF
longitudinal
Espinha íliaca ântero-inferior - cabeça direta do reto
Psoas
RF *
transversal
TENDINOPATIA
NORMAL
Reto Femoral
RECESSO ANTERIOR - Reto Femoral - CALCIFICAÇÕES
* *
Espinha íliaca ântero-inferior
Espinha íliaca ântero-inferior
longitudinal
transversal
RECESSO ANTERIOR - Reto Femoral - FRATURA
RECESSO ANTERIOR - Linfonodos
IPs
Vasos femorais
ULTRASSONOGRAFIA QUADRIL MEDIAL
ADUTORES E PÚBIS
G
ADL
ADL
ADC ADC
ADM
PECT
ADM
TRANSVERSAL
COMPARTIMENTO MEDIAL
Adutores ventres e tendões e corpo do púbis
TRANSVERSAL LONGITUDINAL
G
ADL
ADC
PECT
ADM
COMPARTIMENTO MEDIAL adutores
tendão ADL
PUBIS
ADC
LONGITUDINAL ADM
COMPARTIMENTO MEDIAL
Púbis e tendão
ADL
ADC
LONGITUDINAL
Ruptura parcial insercional do adutor longo
Tendinopatia adutor longo
TRANSVERSAL ADL DIREITO

Tendinopatia adutor longo
Lesão parcial insercional

do adutor longo
PUBIS
LONGITUDINAL
TRANSVERSAL
Ruptura parcial prê

insercional
do adutor longo, com
afilamento
focal
COMPARATIVO NORMAL
NORMAL
G
ADL
ADC
TRANSVERSAL
PECT
ADM
RUPTURA MIOTENDÍNEA AGUDA TRAUMA INDIRETO
VENTRE MUSCULAR DO ADUTOR LONGO
RUPTURA PARCIAL - VENTRE MUSCULAR DO ADUTOR LONGO
LONGITUDINAL
RUPTURA COMPLETA COM RETRAÇÃO MIOTENDÍNEA - VENTRE MUSCULAR DO ADUTOR LONGO
LONGITUDINAL ADUTORES
TRANSVERSAL EXEMPLO COMPARATIVO NORMAL TRANSVERSAL RUPTURA ANTIGA RETRAÇÃO ATROFIA DO ADL
G
ADL
ADC
ADM
RUPTURA ANTIGA COM ATROFIA - VENTRE MUSCULAR DO ADUTOR LONGO

ULTRASSONOGRAFIA QUADRIL LATERAL
COMPARTIMENTO LATERAL - ABDUTORES
SÍNDROME PERITROCANTÉRICA
Síndrome dolorosa crônica na face lateral do

quadril, com irradiação distal e proximal
> sexo feminino > +40anos > obesidade

SÍNDROME PERITROCANTÉRICA
Múltiplas origens
-Tendinopatias
Lombociatalgia -Bursopatias
-Rupturas tendíneas
Fibromialgia -Calcificações(DDHA)
-Ressalto externo
Artropatias
coxartrose Local
-Osteíte trocanteriana
-Fraturas
-Neoplasias
-Pele e subcutâneo
Tendões abdutores
glúteos mínimo e médio
Tendões abdutores glúteos mínimo e médio
ANTERIOR POSTERIOR
Glúteo mínimo Glúteo médio faceta post-sup

ANTERIOR POSTERIOR
Glúteo mínimo Glúteo médio faceta lateral post-superior
US Aquisição do trôcanter MAIOR e glúteos

3(A) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior

discretamente fletido sobre o outro, probe no transversal da coxa.
5
3 2
1
3(B) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente fletido

sobre o outro, probe no transversal do trôcanter
1. iliotibial,
5. Musculo glúteo médio, 6. Pele e subcutâneo
US Aquisição do trôcanter e glúteo mínimo
Glúteo mínimo
4
2
1
3
3(C) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente fletido sobre o outro, probe
obliquo anterior longitudinal do glúteo minimo.
1. Faceta anterior, 2. Tendão glúteo mínimo, 3. Musculo glúteo mínimo, 4. Musculo glúteo médio, 5. Trato
iliotibial, 6. Pele e subcutâneo
US Aquisição do trôcanter e glúteo médio
Glúteo médio
4
5
2
1
3(D) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente fletido sobre o outro, probe
longitudinal do glúteo médio na faceta póstero superior.
1. Faceta póstero superior, 2. Tendão glúteo médio, 3. Musculo glúteo médio, 4. Musculo glúteo máximo,
5. Topografia da bursa trocantérica, 6. Pele e subcutâneo
Glúteo médio - tendinopatia faceta post-sup
US Tendinopatias e rupturas glúteos médio

Comparativo normal
Quadril Lateral Dor trocânter maior Tendinopaia do glúteo médio - calcificações

US Cálcificações (DDHA) e por entesopatias
Calcificações grosseiras - DDHA
US Cálcificações (DDHA) glúteo mínimo
Calcificações grosseiras DDHA

Migração óssea
Caso gentilmente cedido

Dr. Mauro Brandão
Ribeirão Preto
US Bursopatias glúteas e trocantérica
US Bursopatia trocantérica
TRANS LONG
US Bursopatia glúteo mínimo
TENDÃO TENSOR DA FÁSCIA LATA E O TRATO ILIOTIBIAL

ATRITO TRATO ILIOTIBIAL
Glúteo mínimo
TENDÃO TENSOR DA FÁSCIA LATA - ORIGEM

TENDINOPATIA DA
ORIGEM DO TENSOR DA
FÁSCIA LATA
TENDÃO TENSOR DA FÁSCIA LATA E O TRATO ILIOTIBIAL

Lesões Esportivas ao Redor da Bacia

Crianças e Adolescentes
Apófises - avulsões na bacia
Lesões musculares JMT
Articulação femoroacetabular
Outras
Crianças e Adolescentes Apófises normais
Crista ilíaca M. Abdominais
EIAS Sartório e Tensor

fáscia lata
EIAI Reto femoral
Trocânter maior
G. Mínimo e médio
Trocânter menor
Iliopsoas
Tuberosidade isquiática Sínfise pubiana

isquiotibiais Adutores e grácil
Crianças e Adolescentes Apófises

Crista ilíaca e EIAS Sartório e Tensor fáscia lata
Masc. 15 anos,
dor lateral à
esquerda na
bacia após
chutar a bola
Crianças e Adolescentes Apófises avulsões

Espinha ilíaca anteroinferior Reto femoral CD Masc. 12 anos, dor

aguda quadril
anterior à direita
após escorregar
para 2°base
baseball

Espinha ilíaca anteroinferior Reto femoral CD
Masc. 17 anos, dor

forte aguda anterior
após chute durante
jogo de futebol
Continuação - Espinha ilíaca anteroinferior Reto femoral CD

Tuberosidade isquiática - isquiotibiais
Fem. 12 anos, dor

glútea posterior à
esquerda após
ginástica olímpica
Continuação -Tuberosidade isquiática - isquiotibiais
Crianças e Adolescentes Sínfise púbica

Osteíte púbica- Fem. 17 anos, ginasta com dor Osteíte púbica- Masc. 16 anos, football com
progressiva dor progressiva
Crianças e Adolescentes Lesões musculares e tendíneas
Impacto isquiofemoral - Masc. 14 anos,

futebol, com dor e perda de força à esquerda
ao correr
T2 - Redução do espaço entre o trocânter menor

e o ísquio à esquerda, com edema do músculo
quadrado femoral
Crianças e Adolescentes Articular

Epifisiólise proximal do fêmur- Fem. 12
anos, sobrepeso, dor progressiva durante as
aulas de educação física na escola linha de Klein normal faz intersecção com a epífise
Continuação - Epifisiólise proximal do fêmur- Fem. 12 anos 1 mês de evolução da dor
linha de Klein normal faz intersecção com a epífise

Continuação - Epifisiólise proximal do fêmur- Fem. 12 anos
US-Recesso articular anterior do US-Recesso articular anterior do

quadril esquerdo quadril direito
Continuação - Epifisiólise proximal do fêmur- Fem. 12 anos
EPIFISIÓLISE
É o escorregamento da cartilagem de crescimento da parte superior da cabeça

femoral, chamada de epífise. Ocorre exatamente ao nível da cartilagem de
crescimento.
Geralmente acomete adolescentes obesos e altos. Pode ser assintomática ou

apresentar-se como dor insidiosa, crônica. Eventualmente pode haver crise de
dor aguda, quando o escorregamento é brusco.
Normalmente necessita de tratamento cirúrgico para fixação.

A doença de Legg-Calvé-Perthes se desenvolve

mais comumente em meninos entre os cinco e dez
anos de idade. A doença, em geral, afeta somente
uma perna. Cerca de 10% das crianças têm um pai
ou mãe que teve a doença
Ocorre a perda da circulação de parte da cabeça
femoral, chamada de epífise, levando à necrose
óssea e a deformidade gradual. Inicialmente pode
se manifestar com dor insidiosa ou crises de dor
após exercícios.
Em alguns casos a dor pode ser irradiada ou
referida no joelho. Causa limitação de mobilidade
na evolução. Possui graus variados de gravidade.
Na vida adulta pode evoluir para artrose e
dificuldade para marcha devido às alterações do
formato do quadril
RECESSO ANTERIOR
Sinovite transitória maior causa de dor e

claudicação em criança, as quais apresentam bom
estado geral. Cursa com derrame articular, que resolve
em 2 semanas
Diferencial com artrites AR, onde pode ser simétrica
e acometer outras articulações
Perthes e epifisiólise dor não melhora com 2
semanas, e sim piora.
SINOVITE TRANSITÓRIA CONTROLE
ROTINA DO EXAME DE
QUADRIL ADULTO
1
3
2 4
1(A) Membro inferior estendido em face anterior, probe no transversal na coxa.

1. Reto femoral, 2. Vasto intermédio, 3. Vasto lateral, 4. Vasto medial, 5. Fêmur
5
3 4
1 8
1(B) Membro inferior estendido em face anterior, probe linear no longitudinal do colo
femoral.
1. Cabeça femoral, 2. Colo femoral, 3. Acetábulo, 4. Lábio, 5. Lig. Iliofemoral,
6. Musculo iliopsoas, 7. Musculo reto femoral, 8. Recesso articular.
5 6
4 1
3
2
1(C) Membro inferior estendido em face anterior, probe no transversal acima

do acetábulo eminência iliopúbica.
1. Musculo iliopsoas, 2. Tendão do iliopsoas, 3. Espinha ilíaca anteroinferior, 4.
Tendão cabeça direta do reto femoral, 5. musculo sartório, 6. Vasos femorais
5
2
1
4
1(D) Membro inferior estendido em face anterior, probe no longitudinal em

cima da espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) no eixo do musculo reto femoral.
1. EIAI, 2. Tendão cabeça direta do reto femoral, 3. Musculo iliopsoas, 4.
Anisotropia do tendão cabeça indireta do reto femoral, 5. Musculo reto
femoral
2
5
1
4
6
2(A) Membro inferior fletido em rotação externa da face medial, probe no

transversal na virilha.
1. Musculo adutor longo, 2. Aponeurose central do adutor longo, 3. Musculo
adutor curto, 4. Musculo adutor magno, 5. Grácil, 6. Pectíneo,
2 1
5 3
2(A) Membro inferior fletido em rotação externa da face medial, probe

no longitudinal na virilha.
1. Musculo adutor longo, 2. Tendão do adutor longo e conjunto, 3.
Musculo adutor curto, 4. Musculo adutor magno, 5. Corpo do púbis
3
3(A) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior

discretamente fletido sobre o outro, probe no transversal da coxa.
5
3 2
1
3(B) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior

discretamente fletido sobre o outro, probe no transversal do trôcanter
1. iliotibial,
5. Musculo glúteo médio, 6. Pele e subcutâneo
6
4
2
1
3
3(C) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente fletido sobre o outro, probe
obliquo anterior longitudinal do glúteo minimo.
1. Faceta anterior, 2. Tendão glúteo mínimo, 3. Musculo glúteo mínimo, 4. Musculo glúteo médio, 5. Trato
iliotibial, 6. Pele e subcutâneo
4
5
2
1
3(D) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente fletido sobre o outro, probe
longitudinal do glúteo médio na faceta póstero superior.
1. Faceta póstero superior, 2. Tendão glúteo médio, 3. Musculo glúteo médio, 4. Musculo glúteo máximo, 5.
Topografia da bursa trocantérica, 6. Pele e subcutâneo
6
4
5
2
1
3(E) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente fletido sobre o outro, probe
longitudinal do glúteo médio na faceta lateral.
1. Faceta lateral, 2. Tendão glúteo médio, 3. Musculo glúteo médio, 4. Musculo glúteo máximo, 5.
Topografia da bursa trocantérica, 6. Pele e subcutâneo
1
3
3(F) Paciente em decúbito lateral com um membro inferior discretamente

fletido sobre o outro, probe no longitudinal em cima da espinha ilíaca
anterosuperior (EIAS) no eixo do musculo tensor da fáscia lata.
1. EIAS, 2. Tendão tensor da fáscia lata, 3. Musculo tensor fáscia lata.
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Deivis Brito
Médico Radiologista Titular do CBR
Colaborador do Serviço da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Boa Vista - RR
Deivis Brito
Médico Radiologista Titular do CBR
Subespecialista Musculoesquelético
pela Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo
Boa Vista - RR
Ultrassonografia dos Principais Ligamentos e Tendões do Tornozelo

Ligamentos do Tornozelo
Estabilização Articular
Sindesmose tibiofibular
Ligamentos Mediotarsais
Complexo ligamentar deltóide

Sindesmose tibiofibular

Complexo ligamentar deltóide
Ligamentos Mediotarsais
Lesão Complexo ligamentar lateral

Ligamento Calcaneofibular
Ligamento Fibulotalar Anterior
Mecanismo Flexão plantar + Rotação interna + Supinação
VIDEO
Estabiliza a rotação interna e a flexão plantar

70% lesões ligamentares
30% evolui com instabilidade cronica, que leva a osteoartrite
2 Componentes

20% evolui com instabilidade e osteoartrite

2 Componentes
20% evolui com instabilidade e osteoartrite
2 Componentes
3 Componentes
Avaliação Estática
Avaliação Dinâmica
Teste da Gaveta

Teste da Gaveta
Compressão recesso anterior em hiperflexão plantar
vídeo

Estabiliza a flexão dorsal e supinação

Lesão associada em 40% das lesões do LTFA
Lesão Isolada rara

Lesão Isolada rara
Trajeto subjacente aos tendões fibulares


Lesão Isolada rara
Desloca os fibulares à dorsiflexão
Lesão Isolada rara
Tensionamento de acordo com ângulo posterior em relação a fíbula

Vídeo
Ligamentos do Médiotarsais
Ligamento Calcaneocubóide dorsal
Inversão

Dica: Calcaneo e cubóide no mesmo nível
Ligamento Bifurcado
Componente calcaneocubóide
Ligamento Bifurcado
Componente calcaneocubóide
Dica: Calcaneo e cubóide em níveis diferentes

Trajeto mais longo
Ligamento Bifurcado
Flexão plantar Forçada
21% dos entorses do tornozelo
Sindesmose tíbiofibular
Ligamento tibiofibular anteroinferior
45º
Ligamentos do Mediotarsais
45º
Complexo Ligamentar Deltóide
Folheto Profundo
Complexo Ligamentar Deltóide
Folheto Superficial
Tendões do Tornozelo
Compartimento Anterior
Tibial Anterior
Extensor longo do Hálux
Extensor longo dos dedos

Tendão Tibial Anterior
Tendinopatia e tenossinovite do tibial anterior
Compartimento Medial
Tibial Posterior
Flexor Longo dos Dedos
Flexor Longo do Hálux

Tendão Tibial Posterior
Rotura avulsiva do retináculo flexor Tendinopatia e tenossinovite do tibial posterior
Compartimento Lateral
Fibular Longo
Fibular Curto
Compartimento Lateral
Fibular Longo
Fibular Curto
Tendinopatia e tenossinovite com rotura "split" do fibular curto
Compartimento Posterior
Tendão calcâneo
Compartimento Posterior
Tendinopatia do Calcâneo com Bursite Retrocalcaneana Profunda
Vídeo
Referências Bibliográficas
Hartmann,LGC; Rodrigues,MB. Musculoesquelético (Série Colégio Brasileiro de Radiologia):1.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014
ESSR. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines, Ankle.
Jon A., Jacobson. Fundamentals of Musculoskeletal ultrasound. 2nd Edition. Philadelphia:Revinter, 2013
Agradecimentos
Dr. Everaldo Gregio Junior
Aspectos normais e Patológicos da Fáscia
Plantar e Metatarsalgias
Paulo M Agnollitto
Objetivos
Fáscia Plantar - Aspecto Normal
Fáscia Plantar - Patologias
Metatarsalgias
Noções de Biomecânica do Pé
Neuromas de Morton
Bursites do Antepé
Lesões de Placas Plantares

Fáscia Plantar - Anatomia
o Aponeurose* comum dos músculos intrínsecos plantares
o Origem no tubérculo medial do calcâneo
o 3 porçoes:
Banda central
Mais importante: divide-se em 5 bandas (uma para cada dedo) que se
conectam com as placas plantares das metatarsofalangeanas.
Banda medial
Fina e pouco importante
Banda lateral
Relacionada ao abdutor do quinto dedo
Bianchi S.; Martinoli C.; Ultrasound Of the Musculoskeletal

System. Springer, 2007
Fáscia Plantar - US
o Padrão fibrilar hiperecóico, semelhante a um tendão
o Na origem, ecogenicidade variável, podendo ser hipoecogênica
o VN 3 - 4 mm

Ultrasound Anatomy. Cambridge, 2002
Sernik, R; Ultrassonografia do Sistema

Musculoesqueletico. Revinter. 2015
Fáscia Plantar - Patologias
o Fasciite Plantar
o Rupturas
o Fibromatose Plantar (Doença de Ledderhose)
Fasciite Plantar
o Causa mais frequente de dor na região inferior do calcâneo
o Clínica: dor pior pela manhã e provocada com a palpação da

tuberosidade medial do calcâneo
o Fisiopatologia: desbalanço biomecânico levando a microrrupturas e

processo inflamatório
Podem progredir para rupturas parciais e completas
o US: espessamento e hipoecogenicidade +/- Doppler e líquido perifascial

Musculoesqueletico. Revinter
Rupturas Fascia Plantar
o Principais associações:
Fasciite plantar
Trauma
Injeção de corticoides
o US: sinais de fasciite associado a descontinuidade de fibras (parcial ou

completa)
Fasciite Plantar

Fasciite Plantar

Rupturas Fáscia Plantar

Fibromatose Plantar (Doença de Ledderhose)
o Neoplasia benigna
Fibromatoses superficiais: Doença de Dupuytren; Doença de Peyronie
Fibromatoses agressivas: Desmoides
o Clínica: nodulações palpáveis, usualmente na banda central,

predominando no mediopé e no antepé
Nódulo único, unilateral
Múltiplos nódulos e bilaterais
o US: nódulo fusiforme hipoecogênico +/- Doppler no interior ou junto da

fáscia plantar

Fibromatose Plantar

Fibromatose Plantar

Neuromas de Morton
o Não são neoplasias verdadeiras
o Correspondem a degeneração do nervo interdigital e fibrose perineural
o Mais comuns em mulheres e no terceiro espaço digital
o Sapatos de salto alto e com bico fino
Ashman et al, Radiographics 2001; 21:1425-

1440
Biomecânica do pé e da marcha
Hartmann, L.G.C.; Musculoesquelético. Elsevier 2014

T1 +
Gd
T1
Ashman et al, Radiographics 2001; 21:1425-

1440
Avaliação por US
o Lesões hipoecogênicas mal delimitadas nos espaços interdigitais
o Manobras dinâmicas
o Compressão das cabeças dos metatarsos
o Avaliação pode ser feita pela face plantar ou pela face dorsal do pé
Redd et al, Radiology 1999; 171: 415-417

Avaliação por US

Avaliação por US

Bursites Intermetatarsicas
o Distensão líquida das bursas localizadas entre as cabeças dos

metatarsos
o São bursas verdadeiras
o Melhor caracterizadas em sequências ponderadas em T2 com
saturação de gordura no plano coronal
o Associação com neuromas de Morton
Umans et al, Skeletal Radiology (2014) 43:1361-1368

Bursites adventícias
o Não são bursas verdadeiras
o Cavidades no tecido subcutâneo
o Degeneração secundária a atrito e pressão local
Hartmann et al, Musculoesquelético 1 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014

Bursites adventícias
Local mais comum: Face plantar do antepé junto de

cabeças de metatarsus
Associadas a variações morfológicas que promovem

sobrecarga em um determinado metatarso
Index plus Index Index

minus minus plus

Compressão
Lesões de placas plantares
Placas plantares são componentes do complexo

cápsulo-ligamentar das MTFs
Estabilização articular
Lesões podem cursar com fibrose pericapsular

Simular neuromas de Morton
Umans et al, Skeletal Radiology (2014) 43:1361-
1368
Anatomia

System. Springer, 2007 Gregg et al, Eur Radiol (2006) 16: 2661-2669
No primeiro raio:
Geralmente traumáticas
Nos demais raios

Geralmente degenerativas
Mais comuns em mulheres
Segunda MTF
Copyright Mark Boguski, M.D., Ph.D., Harvard Medical School
Gregg et al, Eur Radiol (2006) 16: 2661-2669

NEM TODAS AS LESÕES EM
ESPAÇOS
INTERDIGITAIS
SÃO NEUROMAS DE MORTON
Leve para casa:

o Fascite plantar é a principal causa de dor na região inferior do
calcâneo
o Manobras dinâmicas para avaliação de neuromas de

Morton
o Associação entre bursite intermetatársica e neuromas de

Morton
o Nem toda lesão em espaço interdigital é um neuroma de

Morton

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CURSO INTENSIVO DE MUSCULOESQUELÉTICO

CURSO INTENSIVO DE ATUALIZAÇÃO EM ULTRASSONOGRAFIA DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Coordenador: FELIPE CARNEIRO (SP) - Aceito

Coordenador: EVERALDO GREGIO JUNIOR (SP) - Aceito

Médico radiologista grupo UMERC

»Doutor em Ciências pela Faculdade de

»Coordenador da Sociedade Paulista de

I declare that there is no conflict of interest in this presentation

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

PRORAD Ciclo 3 Volume 2

Tipos de acrômio e Bigliani

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

-Uhthoff et al (1986):hipovascularização das

Rathbun (JBJS 52B, 1970)

Shoulder Elbow Surg 2000;9:336-41

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

Neer Hawkins Jobe

Sinais que sugerem um

1- Espaço acrômio cabeça umeral >

2- Gás intra-articular na glenoumeral

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

Sinais que sugerem lesão do

1- Espaço acrômio cabeça umeral

2- Esclerose, alterações fibrocísticas do

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

I. edema e hemorragia, reversível , < 25 anos

CARACTERÍSTICAS DE IMAGEM DAS

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

1-Padrão fibrilar ecogênico: BURSA SUBACROMIAL

maior que do músc. deltóide

2-Contornos bursais bem definidos

contornos ósseos regulares CARTILAGEM ARTICULAR

Espessura média do tendão é de

Tendão Supraespinhal Tendinopatia Supraespinhal

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

Tendão Supraespinhal Tendinose Supraespinhal

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

SUPRAESPINHAL DIREITO TRANSVERSAL LONGITUDINAL

Tendinopatia Supraespinhal longitudinal

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

Alterações ósseas insercionais

Tendinopatia / tendinose Supraespinhal longitudinal

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

BURSA SUBACROMIAL - SUBDELTOIDEA

Bursopatia com espessamento parietal + tendinopatia

BURSA SUBACROMIAL - SUBDELTOIDEA

Bursopatia com espessamento parietal

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

1- Tendinopatias e tenossinovite do DIFERENCIAIS

4- Atrofia gordurosa dos ventres

Doença de depósito de hidroxiapatita (DDHA)

Processo autolimitado e cíclico que oscila entre estágios

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

CARACTERÍSTICAS DE IMAGEM DAS TENDINOPATIAS

Na fase de repouso limites bem definidos e sombra acústica posterior

Na fase de reabsorção variável podendo ser pastosa ou líquida, móvel,

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO

TENDINOPATIAS POR DEPOSÍTO DE

TENDINOPATIAS POR DEPOSÍTO DE HIDROXIAPATITA ombro supraespinhal

FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES OMBRO