sUMÁRIO

1 OMBRO ......................................... 1

2 COTOVELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 63

3 PUNHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4 MÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

5 QUADRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

6 JOELHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

7 TORNOZELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

8 PÉ ....................... .. .................... 335

9 LESÕES MUSCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

10 TUMORES ....................................... 403

11 MISCELÂNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 435

ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Capítulo 1

OMBRO
2 A TLAS COMENTADO DE
............ .............
U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELJ:.TICA
....... . ...... ................... .. . ......... , ........ ... ......... .. .... .... ........ . .

• INTRODUÇÃO
A técnica dinâmica de ultra-sonografia do ombro tornou-se,
para a ortopedia e as especialidades afins, uma ferramenta pode-
rosa para visualizar e estudar o estado dos tendões do manguito
rotador e correlacionar com o estado clínico do paciente.
Por causa de seu baixo custo e de ser não-invasiva, revela
informações que teria sido impossível obter apenas com radio-
grafias simples.
A qualidade de informação que adquirimos é alta. Não ve-
mos somente a integridade do tendão, mas também suas densi-
dades, propriedades de movimento e grau de retração.
Juntado a ultra-sonografia com a avaliação clínica, os resul-
tados são praticamente tudo que precisamos para traçar um pla-
no de tratamento para o paciente.
A ultra-sonografia do ombro pode ter sua curva de
aprendizagem , encurtada notadamente por uma compreen-
são completa da anatomia tridimensional complexa do om-
bro.
O clínico e o ultra-sonografista têm que ter expectativas rea-
listas. Como com a ressonância magnética e artrografia, não po-
dem ser esperados diagnósticos de todas as lesões em um deter-
minado paciente, pode ser necessário empregar uma combina-
ção de exames.
A ultra-sonografia tem o potencial para servir como um exa-
me de eleição para pacientes com dor de ombro. É muito útil em
pacientes com mais de 50 anos de idade, onde poderiam ser es-
peradas lesões maiores.
Em pacientes mais jovens com sintomas persistentes, os a-
chados ultra-sonográficos podem ser negativos e devem ser se-
guidos através de exames adicionais.
No paciente de pós-operatório, a ultra-sonografia é o me-
lhor exame.

Larry Mack, M.D. (in memor-iam) FrederickA. Matsen IlI, M.D.

Chair, Onhopaedics & Sporrs Medicine, Universiry ofWashington Medicai
Cenrer.

Nossa homenagem aos precursores da técnica de ultra-sonografia do ombro.

 M ONRES JOS É GOM ES 3

• IMAGENS DE ANATOMIA NORMAL COM RECONSTRUÇÃO PANORÂMICA

A B
FiG. 1.1 A E B
Supra-espinal (A).
Infra-espinal e redondo menor (8).

FiG . 1.1 C
c Subescapular.

D E
FiG. 1.1 E
Tendão da cabeça longa do bíceps. Inserção do delróide e origem do braquial na ruberosidade
delroidiana .
4 A TLAS COM ENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELnl CA

TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BíCEPS (CLB)

A ~ __________________________________ ~ B

FiG . 1.2 A E B
Ligamenw rransverso do úmero faze ndo a contenção da cabeça longa do bíceps em seu sulco bicipiral (A) . Represenração
esquemári ca (B) .

TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BíCEPS - SUBLUXAÇÃO

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _~ D
C
FiG. 1.2 C E O
Tenossinovire e subluxação mediai da cabeça lo nga do bíceps.
U lrra-sonografia (C) .
Represenração esq uemárica (O) .
 M ONRES J OSt. G OMES 5

. TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO BíCEPS - LUXAÇÃO

A~ ____________________________________ ~
B

FiG. l.} A, B, C E D
Tenossinovite bicipital com subluxação mediaI.
Representação esquemática (A).
Ultra-sonografia (8 a D). D
6 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELtTICA

• LESÃO DA CABEÇA LONGA DO BíCEPS (CLB)

FiG. 1.4 A, R, C , D, E E F

Ruprura da cabeça longa do bíceps (CLB) .

Norar a deformidade caracrerísrica, pela
rerração do venere muscular disralmenee
("Sinal do Popeye") . (A e B).
Ultra-sonografia (C e D).
Desenho esquemárico em posição
rransversal: sinal do sulco vazio (E).
Desenho esquemárico em posição
longirudinal (F).

c D

E ~ ______________________________________ ~ '--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _----' F

 M ONRES J OSt G OMES 7

• LESÃO DA CABEÇA CURTA DO BíCEPS (CCB)

A B

FiG . 1.~ A, B E C

Ruptura da cabeça curta do bíceps (CCB).

Visão longitudinal (A).
Visão transve rsal (B).
CL-__________________________________ ~
Desenho esquemático (C) .
8 ATLAS em,tENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCU LOESQUELÉTICA

• TENOSSINOVITE BIClPITAL

A B

c D

E F

FiG. 1.6 A, B, C, O, E, F E C
Tendão norma l (A e B).
Tenossinovire bicipiral (C, D, E e F) .
Ressonâ ncia magnérica (a;.;ial T2) (G) .
 M ONRES J OSIÔ GOMES 9

• LESÃO DO SUBESCAPULAR

FiG 1.7 A, R, C, D E E
Ultra-sonografia (A).
Ressonância magnética axial T2 (B).
Cirurgia (C, D e E).
Lesão do subescapular pós-traumática que foi suturada
cirurgicamenre.
10 ATLAS C OMENTADO DE ULTRA-S ONOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA

TENDINITE CALCÁRIA DO SUBESCAPULAR

C
FiG. 1.8 A, 8, C E D
Tendinite calcária do subescapular.
Calcificação e sombra (A, B e C). D
Microcalcificações sem sombra acústica posterior na região
periinsercional do subescapular (D).
 M ONRES J OSÉ GOMES 11

• BURSITE SUBACROMIODELTOIDIANA

A B

C
FiG. 1.9 A, D, C E D
D
Bursite subacromiodelcoidiana intensa e com grumos de
calcificação com sombra acústica posterior.
12 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA
.. '.. . . . ......... . ..

• ESPAÇO SUBACROMIAL NORMAL

FiG. 1.10 A

Espaço subacromial normal, (maior que 4 m m).

A
FiG. 1.10 B

Espaço subacromial.
Medir do dorso do tendão supra-espinal até a borda inferior do
acrômio na posição longitudinal do tendão.

B
FiG. 1.10 C

Espaço subacromial.
Representação esquemática de como medir. Tomar como base o
pOntO lateralmente ao plano da articulação acromioclavicular.
(Adaptado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed.
Guanabara-Koogan SA, 2001).

CL-______________________________________ ~
 M ONRES J OSIÔ G OMES 13

A compressão do espaço subacromial ocorre por aumento lI. MECANISMOS MENOS FREQÜENTES DE IMPIN-
do conteúdo ou por diminuição do continente, ou seja, se o GIMENTO:
acrômio é curvo ou ganchoso, certamente provocará o impacto A. Tuberosidade maior protuberante
da bolsa e do dorso do supra-espinal nos movimentos de abdu- 1. Consolidação viciosa ou pseudo-artrose.
ção entre 60 e 120 graus (arco de abdução). 2. Componente umeral posicionado inferiormente.
Se há, por Outro lado, um espessamento bursal difuso ou B. Perda dos depressores da cabeça umeral
um espessamento do manguito, o impacto ocorrerá também da 1. Laceração do manguito rotador.
mesma forma. A terceira maneira de haver impacto do manguito 2. Ruptura do bíceps.
é por proliferação osteofitária da articulação acromioclavicular C. Perda do fulcro glenoumeral
para dentro do canal de passagem do supra-espinal, provocando 1. Perda da cabeça umeral ou da glenóide (ressecção nas
irritação por atrito da bolsa e do tendão. AR).
2. Lassidão ligamentar.
E também as alterações na textura e na espessura do liga-
D. Perda do mecanismo suspensório
mento coracoacromial podem determinar compressão do canal,
1. Luxação acromioclavicular antiga.
além da região distal do processo coracóide que pode ocasionar
2. Paralisia do trapézio.
impacto.
E. Deficiências do acrômio
Neer classificou o impingimento da seguinte forma: 1. Ausência de fusão da epífise acromial (os-acromiab.
2. Consolidação viciosa ou pseudo-artrose.
r. IMPINGIMENTO DO SUBACROMIAL
3. Congênitas (Paralisia de Erb).
(Estenose do portal do túnel do supra-espinal).
F. Bolsa ou manguito espessado
A. Esporão acromial anterior. 1. Depósito cálcico crônico e volumoso.
B. Forma do acrômio. 2. Bursite crônica.
G. Perda das extremidades inferiores (uso anormal)
C. Inclinação do acrômio. 1. Paraplegia.
D. Articulação acromioclavicular protuberante com excres- 2. Amputações.
cências para dentro do canal. 3. Artrite crônica.
14 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELIÔTICA
<"",." .••• ,.,......... ••••• . "0 • •• , . . • •• • •••• • • • •• • • • • • • •• ••• • • • • • • • • ••• • •••

• TIPOS RADIOLÓGICOS DE ACRÔMIO

FiG. 1.10 D
Representação da classificação dos ripos de acrômio.
(Adaprado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed.
Guanabara-Koogan SA, 2001).

FiG. 1.10 E
Desenho esquemárico demonstrando o supra-espinal, a bolsa e
sua relaçao com o acrômio.
(Adaprado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed.
G uanabara-Koogan SA, 2001).

DL-__________________________________ ~ L-__________________________________ ~ E

Tipos de acrômio: Morrinson-Bigliani

Tipo! Tipo 11 Tipo 11!

Rero Curvo Ganchoso

 M ONRES J OSÉ G OMES 15

IMPACTO E REDUÇÃO DO ESPAÇO SUBACROMIAL

FiG. 1.11 A
Caso clássico de impacro subacromial, norar imensa red ução do
espaço, rendão supra-espinal espessado e discrera calcificação
periinsercional. Na borda subacromial percebemos rambém a
presença de osreófiros.

A
FiG. 1.11 B
Outro exemplo de impacro subacromial com imensa redução desre
espaço.

B
FiG. 1.11 C
Imensa compressão do espaço subacromial.

c
16 A TLAS COMENTADO DE U LTRA· SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• LESÃO DO MANGUITO ROlADO R - SUPERFíCIE BURSAL

A B

FiG. 1 .12 A, B E C
Lesão da superfície bursal do supra-espinal.
(Adaptado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed.
CL-__________________________________ ~
Guanabara-Koogan SA, 2001.)
 M ONRES Jost G OMES 17

LESÃO DO MANGUITO ROTADOR - RU PTURA TOTAL DA ALTURA DO TENDÃO

FiG. 1.1 J A, B [ C

Lesão parcial, com ruprura roral da alrura do rendão. "Lesão em casa

de borão".
(Adaprado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3 . ed.
Guanabara- Koogan SA, 200 I).

B L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ c
18
••••••• •• • ••• • •• •••• • •••• •• • • •••••• •••••• ••• •
ATLAS COMENTADO DE ULTJ<.A-SONOGRAF IA M USCULOESQUELÉTICt\
•••••••• • ••••• • • • •• • ••••••••••••••••••• 0.0 •• • •

LESÃO PARCIAL DO MANGUITO ROTADOR - RUPTURA TOTAL DA ALTURA DO TENDÃO DO

SUPRA~ESPINAL

FiG. 1.14 A, B E C
Lesão parcial , co m ruptura rotal da altura do ten dão. "Lesão em casa
de botão". Aspecro cirúrgico inicial (A), após acromioplastia (B) e
após a sutura do manguito (C) .
 MONRES JOSÉ Gmll:s 19

= LESÃO PARCIAL DO SUPRA·ESPINAL

A B

C '--_ _.... 0
FiG. 1.1 ~ A, B, C E D
Lesão exrensa do manguiro. Feixe lareral do supra-espinal espessado (A).
Visão rransversal e longirudinal na lesão dos feixes anrerior e cenrral (B e C).
Aspecro cirúrgico (D) .
20 .................
ATLAS COMENTA DO DE UURA -SONOGRAFIA M USCU LO ESQUF:LU ICA
0'0 .•. •.•

LESÃO PARCIAL DO SUPRA~ESPINAL

A B

c D

FiG. 1.16 A, 8, C, O f E
LeSa0 intratendín ea do supra-espinal.
Longirudinal (A).
Tran sve rsal (B).
Imagem tran sve rsal com lesão (C) e rracejado (O ).
Oest:J1ho esqllem,írico (E).
(Ad aptado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3 . ed.
EL-______________________________________ ~
Gllanabara-Koogan SA , 200 1).
 M ONRES J OSE GOMES 21

FiG. 1.17 A, B, C, D, E, F E C

Lesão da superfície articular do supra-espinal

GL-__________________________
(A, B, C. D, E e F).
Desenho esquemárico (G) .
(Adaprado de Greenspam A. Radiologia ortopédim.
~
3". ed. Guanabara-Koogan SA, 200 I ).
22 A TLAS C OMENTA DO DE ULT RA· SONOG RAF IA M USCULOESQ UELÉTICA
Na história natural da síndrome do impacto, as lesões com
ruptura do manguito ocorrem como conseqüência lógica e são
classificadas quanto à espessura do manguito em:
• TotaL rompe toda a altura do tendão, da superfície bursal
até a superfície articular.
• ParciaL rompe parcialmente a altura do tendão.
PARCiAis:
a. Superfície bursal.
b. lnrratendínea.
c. Superfície articular.
Nestas situações caracteriZ<1..ITIos o chamado estágio III da
síndrome do impacto, e o tratamenro na grande maioria das ve-
zes é cirúrgico, com sutura e acromioplastia ou somente para
descompressão do espaço subacromial, que podem ser feitas pela
técnica aberta ou arrroscópica.
Ellman classificou as lesões quanto às dimensões em:
GRAU I •
Menores que 3 mm.
GRAU 11
3 a 6 mm.
GRAU 111
Maiores de 6 mm .
LESÕES COMplEXAS
Grau L Lesões pequenas, menores que 2 cm.
Grau 11. Lesões maiores, de 2 a 4 cm.
Grau lU. Lesões maciças, acima de 5 cm.
Grau rv. Lesões maciças com artropatia associada.
A nossa preferência é por classificar em total e parcial; e
quando parciais, nas superfícies articular, bursal ou intratendínea.
Para cada indivíduo um biotipo, uma altura do tendão, por isso
classificamos pelo percentual da lesão em relação à altura do ten-
dão lesado. Por exemplo, se houver uma lesão parcial do mangui-
to, medimos a altura da lesão e a altura do tendão, daí obteremos
o valor percentual da lesão. Assim classificamos como:
• Grau f: até 30% da altura do tendão.
• Gmu lI: de 30% a 60% da altura do tendão.
• Grau III: acima de 60% da altura do tendão.
• Grau fV: lesões totais da altura do tendão.
Procuramos também estabelecer os limites de cada tendão
comprometido no plano transversal e assim poder definir se a le-
são é nos feixes posterior, âmero-lateral ou se está no anterior.
Lembrando que a largura do tendão do supra-espinal é cerca de
3 cm e que no lado medial existe a porção fina do manguito de-
nominada intervalo dos rotadores onde as lesões geralmente são
mais difíceis de de6nir sem avaliação dinâmica e com a presença
da cabeça longa do bíceps que aumenra o grau de dificuldade.
ClAssificAçÃo dE NEER QUANTO AO ESTAd iAMENTO dA
SíNdROME dE iMpACTO do OMbRO
ESTÁCjio I
• Idade típica: abaixo de 25 anos.
• Diagnóstico: subluxação.
Diferenciado: artrite do acrom ioclavicular.
• Tratamento: conservador.
ESTÁCjiO 11
• Idade típica: 25-40 anos.
• Diagnóstico: ombro congelado.
• Diftrenciado: calcificação.
• Curso clínico: dor recorrente com a atividade diária.
• Tratamento: acromioplastia com bursectomia e divisão por
secção do ligamento coracoacromial, com ou sem reinserção.
ESTÁC;iO 111
• Idade típica: acima de 40 anos.
• Diagnóstico: radiculite cervical.
• Diftrenciado: neoplasia.
• Curso clínico: incapaci tação progressiva do ombro.
• Tratamento: acrom ioplasria com bursectomia e divisão por
secção do ligamenro coracoacromial , com ou sem reinserção
do mesmo e reparo do manguito rotador.
O manguito rotador e a cabeça longa do bíceps podem ter
rupturas e também alterações ósseas com irregularidades e reação
oste06tária nas bordas da região insercional.
 MONRES J OSÉ GOMES 23

LESÃO PARCIAL DO SUPRA~ESPINAL - CLASSIFICAÇÃO

FiG. 1.18
Lesão da superfície arricular do rendão do supra-esp inaJ, deixa ndo
preservado o seu feixe bursal e ocupando 43% da alrura do rendão.

TENDINOPATIA INFLAMATÓRIA (TENDINITE)

A B
FiG. 1.19 A
Tendin ire aguda do supra-esp inal, norar es pessa memo imenso e
diminu ição da ecogen icidade imerna.

FiG. 1.19 B
Tendinire aguda do supra-espinal, norar formação de um depósiro
calcário em fase pasrosa, sem so mbra acúsrica . Nesta fase de
formação da calcificação o paciem e tem crise dolorosa imensa , que
so me nte se compara quand o em fase inicial de reabso rção da
ca lcificação quando ourra crise dolorosa se insrala de forma inrensa.

FiG. 1 19 C
Tendinire de supra -es pin al, e com edem a periinsercional so bre
microcalcificaçõcs co m so mbra ause nre.
24 ATLAS COME TADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M uSCULOESQuELÉTICA

LESÃO DO MANGUllO ROlADOR - SUPERFíCIE BURSAL

A B

CL-________________________________________________________________________ ~

D
FiG. 1 .20 Ar B, C, D E E
Lesa0 do manguiro na superfície bursal.
Ultra-sonografia (A e B).
Desenho esq uemático (C).
Ci ru rg ia (O e E).
 M ONRES J OSIÔ GOMES
. .. . . . .. . . ...... . . ...... ..... , . . . . . .. .... ..... ... .. ... .... .... . ... . .. . ... .
25

LESÃO DO MANGUllO ROlADO R - LESÃO MACiÇA DO SUPRA~ESPINAL

FiG. 1 .21 A, B E C

Lesão exrensa do manguiro rorador.

Represenração ecográfica (A).
Ressonância magnérica (8).
Confirmação cirúrgica, sera pequena: rendão da
cabeça longa do bíceps; sera maior: cabeça careca;
cabeça de sera: acrômio (C).
26
...................................
A T LAS C OMENTADO DE ULT RA-SON OGRAFI A M USCU LOESQUELtTlCA
........................ ......... . .. . . . .. ... ... . .. . .... . ....... .. . ... . ........ , .. ,

= LESÃO DO MANGUllO ROlADOR - LESÃO PARCIAL EXTENSA DO SUPRA. ESPINAL

FiG. 1.22 A, B E C

Lesão exrensa do manguiro rorador.

Ulrra-sonografia (A).
Radiografia com osreófiros subacromiais e irregularidades na
inserção do manguiro (B).
Cirurgia, seras brancas: supra-espinal, coro proximal (C).

B
 M Oi\:RES J O S I~ Gml ES 27

LESÃO DO MANGUllO ROlADOR - LESÃO MACI ÇA DO SUPRA~ESPINAL

A B

__ _...J D
c

Lesão ex tensa do m a ngui to ro tad o r. Representação ecográ fl ca (A).

Resso nâ ncia m ag nética (B).
o nflrm ação c irúrgica, se ta preta : lesão ex te nsa d o m angu ito (e) .
Ap ós a sutura d o man guito (O ).
28 ATl.AS CmlENTADO DE ULTRA-SONOG RAfi A M t;SCULOESQUELtTICA

LESÃO PARCIAL DO MANGUITO ROTADOR - LESÃO EM "CASA DE BOTÃO "

A B

c D

Lesão do mallguitO rotador. Deformidade em "casa de botão". Ultra-sonografia (A e B).

Resso nância magnérica sagiral oblíqua T2 (C) .
Co nfirmação cirúrgica (O) .
 M ONRES josf
••••••• •
GOM ES
•••••• • •••••••••••••• o"
29

LESÃO PARCIAL DO MANGUllO ROlADOR - SUPERFíCIE BURSAL

Lesão do manguito rorador com ruprura da sl lpe rfíci e b ursa l.

Ulrra-so nografia (A).
Co nfirmação cirúrgica, sera prera: coto p roximal da lesão, norar prese nça de tendão ín tegro no pla no profu ndo da lesão (8) .
Durante e após a surura do manguito (C e D ).
30 ATlAS CO~[[-NIAJ)O DE ULlRA-SOi'!OCRAfJA M USCULOESQUELÉT1CA

. TENDINITE CALCÁRIA DO SUPRA-ESPINAL

D
FiG. 1.26 A, B, C E D
Tend inite calcária de sup ra-esp in al.
Represe ntação ecog ráflca (A e B).
Representação radiológica (C).
Imagem ci rll rg ica d a calcificação sendo cu retada (D).
 M ONRES Jost GOMES 31

;, I ,
;I ; ;,
, , ,i ! i ;I , i,

AL-____________________________________________________________________________ ~

FiG. 1.27 A, R, C E D
Desenho esquemárico (A) .
Represenração radiológica (8).
Represenração ecográfica (C).
D Confirmação cirúrgica (O).
32 A TLAS CCnlF Nm l llJ 1)f. ULT RA- SO N OGRJ\I'IA M U~ Cl'LOE)QUELÉTICA
. . . . . . . . . - .. ... ........... .. .. . . ... ... .

TENDINITE CALCÁRIA DO SUPRA-·ESPINAL

c
_ _ -...1 0

E
F

Tendinire calcá ria d e supra-espinal.

Ultra-sonografia (A, C, E e F).
Represenração radiol ógica (8 e D).
Tendinire ca lcária fas e só lida (A e B). Com dcpósiw em fase pastosa, norar ausê ncia de so mbra acústica (E) . Fase d e rea hso rção ( F).
 M ONRES J OSÉ G O MES
. . . . . . . . .. .
33

TENDINITE CALCÁRIA DO INFRA~ESPINAL

FiG . 1.29 A, B E C

Tendinire calcária do infra-espinaJ.

Ulrra-sonografia (A) .
Radiografias (B e e) .

~~ ___ C
B
34 ATL.~' COM ENTADO DF UITRA. SO N OGRA FIA M USCU I O ESQ UEL( TI CA

• TENDINITE AGUDA DO SUPRA~ESPINAL

A B
y I lO A E B
Tendinite d e supra-espinal (A) .
Te ndão normal comparativo (B).

FiG . 1.JO C, O E E

Tendinite do supra- es pinaJ.

D E
 MO NRES J OSÉ GOM ES
. TENDINITE CALCÁRIA DO SUPRA~E SPIN A L
Devido ao lento m etabolismo dos tendóes e com sua vascu-
larização diferente, que tem vasos que vêm da porção muscular
pelo peritendão e também de vasos que provêm da zona de inser-
ção óssea. D evido ao calibre fino desses vasos e sua superficialida-
de, a nutrição das camadas mais íntimas do tendão é feita por di-
fusão.
No supra-espinal em particular esta característica é mais evi-
denciada e por um duplo infortúnio onde existe a zona avascular
há cerca de 1,0 a 1,5 cm de sua inserção e também a coincidência
de ser o ponto de impacto no arco de abdução entre 60 e 120
graus. Esca é a chamada zona crítica de Coclman.
Na tendinite calc.l.ria a calcificação aparece inicialmente em
fàse pastosa ou líquida dentro do tendão acometido, então, há um
intenso processo inAamatório com edema, aumento de vasculari-
dade local, e em alguns casos com reação bursal inAamatória. A
dor é uma característica marcante, sobretudo no período noturno.
lO F E G
Tendinire calcár ia d e supra-espina l.
RepreseIHaç:ío ecográllca, efeitos de Doppler e Power-Angio, que ajud a m
reabsorção.
35
Em uma segu nda fase, a c.tlciflcação fica solidificada, e a ati-
vidade inflamatória diminui , tornando a sintomatologia doloro-
sa mínima. A calcificação pode ficar inoceme por anos demro do
tendão. Mas, chegará a fase terciária da doença, onde haverá re-
crudescência do processo inflamatório, e a dor retoma de forma
imensa. É nessa fase que a calcificaÇ<lo reabsorve e entre 5 a 6 se-
manas do início destes sintomas terciários, determinando a me-
lhora sintomatológica e o desaparecimento da calcificação. Po-
rém o tendão por todos os danos estruturais e na sua nuuiÇ<lo
fica permanemememe à mercê de outra atividade inflamatória e
também sofrendo o risco de rupturas.
Esta é a história natural das tendinites calcárias, que pode ser
alterada por vários fatores, incluindo um tratamento bem-feito.
Um dos fatores que levanl à piora é a associação da tendinite cal-
cária com a redução do espaço subacromial, determinando a sÍn-
drome do impacto do ombro e todas as suas conseq üências.
G
:1 di stinguir se a calcillcaç:ío está em fase de formação ou
36 ATLAS CÜJ\IENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCU LOESQUELJÕnC\

LESÃO TENDíNEA DO INFRA~ESPINAL E REDONDO MENOR

C D
FiG.l.}l A, B, CE D
Tendões do infra-esp inal e redondo menor normais (A).
Lesão do manguiro rotador no infra-espinal e redondo menor (8, C e D).
São as lesões mais raras do manguiro e no rmalm enre estao relacionadas com as lesões mac iças, particularmente vimos apenas cinco casos
até esta data.
 37

LUXAÇÃO GLENOUMERAL

_ _ __ B

FiG. 1 .}2 /\, B, C, O E E

Luxação glenoumeral ânrero- inferior.
E Forograflas (A e C).
Radiografias (B e O).
Ulrra-sonografla (E).
38 ATLAS CO,\lEi\TADO DF ULTRA -SO NOCRAf'IA M LSCLI OI'\QL'FL ~T IC\

INSTABILIDADE GLENOUMERAL (LACERAÇOES DO LABRO ANTERIOR)

Ultra-sonografia normal (A), Bankart (B),

Ultra-sonografia com outras lesões d e Bankart (C e D),
U ltra-sonografia mostrando outro caso (E). ressonância magnética (F),
 M ONRES Jost GOMES 39

INSTABILIDADE GLENOUMERAL

FiG. l.J4 A, B E C
Lesão de Bankarr.
Ultra-sonografia (A).
Artrografla do ombro (B).
c Arrro-ressonâ ncia magnética do ombro (e).
40 A TLAS C01vlENTADO DE ULTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUELt TICA
INSTABILIDADE GLEN OUMERAL
Nas instabilidades do ombro a amo-ressonância magnética é
atualmente o método de investigação diagnóstica mais fiel. A 01-
tra-sonograna vem como wn exame complementar menos dispen-
dioso e com o poder de pré-avaliar estes ombros de acordo com a
perícia do examinador. O labro posterior deverá ser avaliado pri-
meiro com o transdutor instalado transversalmente em relação ao
eixo do úmero com a mão colocada no ombro contralateral. De-
pois com o paciente deitado, ou mesmo sentado, com a mão na
cabeça e em abdução, instalamos o transdutor longitudinalmente
FiG. l.}~ A [ B
Lesa0 de Hill-Sachs .
Rad iografi a (A) .
U ltra-sonografia (B) .
na borda externa do músculo peitOral maior na axila e encontra-
mos a imagem característica do rebordo da glenóide e seu labro ân-
tero-inferior. As lesões labrais pós-luxação (lesão de Bankart) po-
dem ser identificadas desta forma. A grande clificuldade é a regula-
gem do ganho do equipamento, e às vezes é necessário o uso de
transdutores convexos com fi'eqüência menor. Outra dificuldade é
o chamado "sinal da apreensão", o paciente teme ter nova luxação
quando colocado na posição de exame, nestes casos examiná-lo
deitado deixa-o mais confortável, e esta apreensão melhora.
B
 MO NRES J OS É GOi\ll::S 41

ESTUDO ULTRA~SONOGRÁFICO DO LIGAMENTO CORACOACROMIAL

Nas condições iniciais de impacto ou mesmo por causa go período de impacto causam o espessamento, hererogenicida-
rraumáric..1. o ligamento coracoacromial se comporta com espes- de e hipercogenicidade deste ligamento.
samento e hipoecogenicidade. As causas degenerativas e um lon-

AL-________________________________________ ~
B

FiG. 1.16 A, B, C, O E E
Liga menro coracoacrom ial.
Desenho esq uelll,írico (Al .
Ultra-so nografia normal (B).
Ulrra-sonografla com espessamenro in~lam arório ag udo (e).
Ultra-so nografia co m espessamenro inflamatório crônico (O).
Secção parc ial em acromioplasria (E).
42 ATLAS C OMENTADO DE ULT RA- SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA
. . . . .. ........ .

ESTUDO ULTRA--SONOGRÁFICO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

Esta articulação sinovial tem que ser avaliada no plano lon- O derrame na acromioclavicular pode estar relacionado
gitudinal ao eixo da clavícula e depois transversalmenre. E no com problemas reumatológicos (p. ex.: AR), problemas relacio-
plano transversal é que fazemos a mensuração da NC que é nor- nados com a degeneração desta artiClJação ou mesmo por causa
mal até 20 mm de maior diâmetro. Os valores acima de 20 mm traumática às lesões do manguito rotador "sinal do G êiser".
são considerados como contendo líquido em excesso, portanto,
com derrame: leve (20 a 25 mm), moderado (25 a 30 mm) e in-
tenso (aci ma de 30 mm).

C D
FI 1 l7 A B C E D
Articulações acromioclaviculares no rmais.
 1\110 1 RES J OSL Glli\I ES 43

Degeneração osrl'ofid ri a discrera l' derrame imenso (A l' B, C e D ).

Degene raçiio os rcofidria ime nsa e derram e (E c F).
44 A TLAS C OMENTADO DE U LT RA-SONOG RA FIA M USCU LOESQUELÉTICA

_ LUXAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR

_ __ _ ~ B

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~
C D

FiG. 1.'9 A, D, C E D
Luxação acromioclavicular no lado direito. Representação radiográfica (A e B). Fotografia do paciente (C).
D ese nho esquemárico (D) .
(Adaprado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed. Gua nabara-Koogan SA, 200 I).
 M ON RES Jost G OMES 45

o diagnóstico de luxação acromioclavicular é clínico e perfeitamente se há rupturas do ligamento acromioclavicu-

radiológico, e esta entidade é classificada por Rockwood em lar e também dos coracoclaviculares. Portanto o método é
seis tipos. No ti po I e em alguns do tipo II a radiografia tem muito bom nos graus I e II. E sem sentido nos demais graus
dificuldade em mostrar. Com a ultra-sonografia observamos da lesão.

FiG. 1.J9 E, F E C

Luxação acromioc/avicular.
Representação ulrra-sonográfica (E, F e G).

F
46 A T LAS COJ'vlENTA DO DE U LTRA- SO NOGRAHA M USCULOESQUELfT1CA
. . . . .. ..... .

CISTO SINOVIAL DA ACROMIOCLAVICULAR

A B
FIG 1 .40 A, B [ C
Degeneração cística recidivada da ac romioc/avicular.

LIGAMENTOS CORACOCLAVICULARES

D E

F G
FiG 1.40 O, E, F ( C
Ligamenros coracoc/aviculares normais (D e F).
Ligame ntos coracoc/aviculares com ruptura (E e G).
 .. . . . .
M ONRES J OSt. G OMES
.... . . .. .... " ... . . .. . .. . . . .... .. . ... ... . . . .
47

LESÃO DA CABEÇA LONGA DO BíCEPS - TENODESE

c D

F C. D F
Lesão com ruptura da cabeça longa do bíceps.
Forografia do pacienre (A) .
US coro proximal (8) .
US coro di staI (C).
Tenodese cirúrgica: Ulrra-sonografia (O) .
Radiografia (E) .
48 A TLAS CO\IE;\TADO D[ ULrRA-SO NOGRAFIA M USC:U LOESQUELÉTICA

PATOLOGIAS DA FACE POSTERIOR DO OMBRO

B
FiG. 1 .42 A E B
Labro posterior normal (A).
Artrose glenoumeral, osteófltos no rebordo posterior da glenóide (B).

c D

FiG. 1.42 C, D E E
Cisto paralabral posterior.
Ressonància magnética (C e D).
E Ulrra-sonografla (E) .
 MO NRES J OSt. GOM ES 49

ARTICULAÇÕES ESTERNOCLAVICULARES

FiG. 1 .4} A, B, C E O
Aruose co m derrame da es [ernoclavicular esquerda.
Represe ntação radiográfi ca (A) .
Representação ul[ra-sonográfica (B, C e D ).

A ___ _

c D
50 ATLAS COM ENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

= ARTICULAÇÕES ESTERNOCLAVICULARES

FiG. 1.41 E, F E C
Artrose com derrame da esternoclavicular esquerda.
Representação radiográflca (E).
Representação ultra-sonográflca comparativa (F e G).

F
 MO NRES ] OSf GOM ES 51

• CISTO PARALABRAL POSTERIOR

"'- .:
llal. : UIIIZIIIIr
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I.VIM: u . ---.c
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1 IlIIO.0uUI10 .C)o&)
Z UlII. 1UI/10.OM)
3 UID. OuUIUl. Iha)

E F
FiG. 1.44 A, B, C, D, E E F
Um caso de atrofia do infra-espinal por compressão do ramo infra-espinal do nervo supra-escap ular por um cisto
paralabral posterior volumoso.
Fotografia do paciente, notar intensa atrofia da região infra-espinal (A) .
Imagens ecográflcas (B, C e D ).
Eletroneuromiografla (E).
Resso nância nuclea r magnética axial T2 (F) .
52 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELfTICA

_ CISTO PARALABRAL POSTERIOR

F
FiG. 1 . 4~ A, O, C, D, E E F

Ressonância n uclear magnética (sagital T2) (A) (Coro nal oblíqua T2) (B).
Cirurgia, via posterior mostrando a dissecção, a ressecção e o cisto ressecado. (C. D, E e F) .
 M ONRES J OS!'. G OMES 53

TENDINITE CALCÁRIA DO SUPRA--ESPINAL

FiG. 1.46 A, 8 EC

Tendinire calcária em fase de reabsorção.

Ulrra-sonografia (A).
Ressonância magnérica ax ial e coronal oblíq ua T I (B e e) .

c
54 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉT ICA

RUPTURA MACiÇA E CRÔNICA DO SUPRA~ESPINAL COM SUBSTITUiÇÃO GORDUROSA DO

SEU VENTRE MUSCULAR

A B

C
FiG. 1.41 A, B, C E O
Lesão total do supra-espinal com hipotrofta do coto proximal e com
substituição gord urosa e osteoa nrire (ombro de Milwalkee) . D
Representação ultra-sonográftca (A, B e D).
Ressonância magnérica (C).
 M OI RES JosÉ G OMES 55

• LlPOMA NA FACE ANTERIOR DO OMBRO

FiG. 1 .48 A, B, C E D

Lipoma na face anterio r do ombro, tumoração ben igna freqüente nessa região.
Representação ulrra-sonográflca (A).
Procedimento cirúrgico (B, C e O) .
56
.... ........ ..... . . ... . .. . . .. . . ... .. ... . .....
A TLAS COMENTA DO DE ULT RA-SONOCRfI FIA M USCULOESQUELÉTICA
. . .. . . " .

PSEUDO ..ARTROSE DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO

FiG. 1.49 A, B, C E O

Pseudo-artrose atróf!ca do úmero na região do colo cirúrgico c com

subluxação posterior da cabeça llmeral, tenossinovire bicipiral e
derrame glenoidal.
Visão lllrra-sonográf! ca (A).
Radiografia digital, imagem negativa (B) .
Ressonância magné tica sagital TI e ax ial T2 (C e D).

c
 M ONRES J OSt. GOM ES 57

ATROFIA DE DELTÓIDE

A B

FiG. 1 . ~O A, B E C

Atrofia do del[óide no lado direi[o.

Ul[ra-sonografia (A e B).
Forografia (C).
58 A T LAS C OMENTADO D E U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA
MEDIDA DO TROFISMO DOS DELTÓIDES
A atrofia do deltóide ocorre por lesão traumática ou por
compressão no segmento correspondente ao nervo axilar. Neste
caso por trauma em acidente de motocicleta onde houve lesão
extensa do manguito rotador e comprometimento do plexo bra-
quial.
Na técnica para medir o trofismo do deltóide, o transdutor é
colocado em plano transversal com rastreamento na face anterior
para a porção distal até deixarmos de ver a borda inferior do ten-
dão do músculo subescapular e neste pOntO será o nosso referen-
cial. Com a tela em "Dual", para quem não trabalha com equi-
pamento de função "panorâmica", unimos a imagem do feixe
anterior do deltóide e a metade da imagem do feixe lateral do
deltóide baseada no sulco bicipital, com a imagem dual onde o
PRINCIPAIS TESTES CLíNICOS PARA A AVALIAÇÃO DO OMBRO
Seguem alguns testes clínicos importantes que o médico ul-
tra-sonografista precisa tomar conhecimento para até mesmo
lançar mão em situações de falta de informação no pedido médi-
co. Ou mesmo em alguma dúvida no exame, e que uma avalia-
ção clínjca com exame físico poderá perfeitamente ser feita du-
rante o exame ecográfico.
TESTE dE NEER: (TESTE do iMpACTO)
Com uma das mãos fixando a escápllla e a outra fazendo a
elevação rápida do membro superior no plano escapular. Se posi-
tivar o paciente sentirá dor.
A grande tllberosidade do Úillero sofrerá impacto na porção
anterior e inferior do acrômio.
TESTE dE FukudA
O teste é o de Neer invertido. O paciente de pé, e o exami-
nador fixa a escápula com uma das mãos e com a outra exerce
abdução do membro superior com força de tração axial. Se posi-
tivar, o paciente vai referir alívio, pois o impacto não ocorrerá.
TESTE dE JObE
O paciente fará a elevação de ambos os braços, enquanto o
examinador fará força inversa. Se positivar, o paciente sentirá dor
(irritação do manguito) e/ou perda de força (lesão) .
TESTE dE PATTE
O membro superior elevado em 90 graus, o paciente força
em rotação externa e o exami nador faz o inverso. Se posirivar, a
dor e impotência funcional mostrarão alterações no infra-espinal
e redondo menor.
.............
transdutor é translacionado no sentido posterior, obteremos o
restante da imagem do feixe lateral do delt6ide e o feixe posterior.
Sempre mantendo o ponto de união no sulco bicipital.
Avaliando sempre o lado contralateral comparativamente e
obtendo as medidas conforme se observa nas figuras A e B pode-
remos definir a hipotrofia e calcular o percentual de comprome-
timento do deltóide feixe por feixe. A importância desta men-
suração dos deltóides é grande, pois poderemos ter dados fiéis do
comportamento deste músculo na recuperação fisioterápica. do
pós-operatório. Também tem importância no ponto de vista
médico-legal pois o paciente já poderá ter lesão prévia, e este
dado poderá perfeitamente ser afirmado antes do procedimento
cirúrgico nos pacientes com hipotrofia assimétrica.
TESTE dE GERbER
O membro superior é colocado em rotação interna máxima
com a mão nas costas, no nível lombar onde o paciente é orienta-
do a forçar contra o corpo e o examinador em sentido inverso. Se
positivar, haverá dor e impotência funcional e neste caso estare-
mos testando o músculo subescapular.
TESTE dE YERqASON
O paciente de pé, o examinador orienta a realizar movimen-
tos de flexão do cotovelo e supinação do antebraço de maneira
forçada, enquanto que com a outra mão faz palpação sobre o sul-
co bicipital do úmero. Se positivar, haverá dor intensa.
SiNAl do POpEyE
O paciente de pé, o exam inador orienta fazer flexão forçada
do cotovelo. Se positivo, haverá deformidade típica pela ruptura
total da cabeça longa do bíceps onde o mesmo apresenta-se retra-
ído em seu coto distal, formando a imagem semelhante a braço
do Popeye após ingestão de espinafre.
TESTE dE HAWkiNS
Serve para avaliar a força muscular do infra-espinal e do su-
pra-espinal.
O paciente de pé, o examinador orienta o paciente a realizar
rotação externa enquanto exerce força contrária, e a cabeça do
úmero junto com a bolsa e o manguito chocam-se contra o acrô-
mio, o ligamento coracoacromial e a ponta do processo coracói-
de (arco acromial). Se posiúvar, haverá dor intensa e/ou perda
funcional, caracterizando processo inflamatório ou ruptura.
TESTE dE AdsoN
Teste para a síndrome do desfiladeiro torácico.
 .. , ...... ............. ,
M ONRES JOSt G OMES
......... , . . .. . ... .......................................... , ............... .
~
59

Posicione por trás do paciente, com uma das mãos fIxe a es-
cápula e com a outra palpe o pulso radial e continue palpando
enquanto leva o membro superior em abdução com o cotovelo
estendido. Em seguida peça o paciente para prender a respiração
e volver a cabeça em direção ao braço examinado. Se positivar, o
pulso radial diminuirá a amplitude ou até desaparecerá. Estare-
mos testando a permeabilidade da artéria subclávia que poderá
estar sendo comprimida por costela cervical, pelos escalenos an-
terior e médio ou mesmo por banda fIbrótica.
TESTE dE WRiqHT
Serve para testar a presença da síndrome do desfIladeiro to-
rácico. O examinador fica posicionado por trás do paciente, com
LUna das mãos fixa à escápula e com a outra toma o pulso radial e
leva o membro superior em abdução e rotação externa e orienta
o paciente a volver a cabeça em direção oposta ao membro exa-
minado. Se positivar, o pulso diminui a amplitude ou mesmo
desaparece e estaremos mostrando a compressão das estruturas
neurovasculares da região do desfIladeiro torácico.
TESTE dA ApREENSÃO
Serve para testar instabilidade no ombro. O examinador co-
loca-se por trás do paciente que fIca de pé e, com uma das mãos,
segura o ombro por trás e com a outra abduz o membro superior
até 90 graus, e em um exato momento aplica força de rotação ex-
terna e fulcro posterior. Se positivo, o paciente fIcará bastante
apreensivo, com temor de uma nova luxação e tentará sair da-
~ela posição. Sinal que há instabilidade anterior do ombro.

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA.-SONOGRÁFICA

1. Cabeça longa do bíceps.

2. Subescapular.
3. Supra-espinal.
4. Infra-espinal e redondo menor.
5. Labro posterior.
6. Labro anterior.
7. Articulação acromioclavicular.
8. Ligamento coracoacromial.
9. Ligamentos coracoclaviculares.
10. Músculo deltóide.
11. Articulação esternoclavicular.
12. Região escapular.
60 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELt-TICA
... ..
LEITURA RECOMENDADA
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 Capítulo 2

COTOVELO
64 A TLAS C OM ENTADO DE U LTRA-SONOG RAFiA M USCULOESQUELÉTICA
INTRODUÇÃO
o cotovelo é wna articulação em dobradiça, com relativa esta-
bilidade e com wn firme suporte ósseo composto por três articula-
ções distintas: wneroulnar, wnerorradial e radioulnar proximal.
A ultra-sonografia é um método de excelência para as lesões
nas panes moles do cotovelo. Evidentemente, quando utilizada
em conjunto com uma radiografia prévia.
As imagens de ressonância magnética têm o seu valor no es-
tudo do cotovelo, entretanto, a ultra-sonografia pela sua alta
especificidade e sensibilidade, além da acessibilidade, vem ga-
nhando espaço a cada dia, na razão direta do progresso tecnoló-
gico dos equipan1entos, bem como do treinamento especializado
dos examinadores.
Nas pequenas lesões, nos focos mínimos e mais superficiais
de processos inflamatórios, como nas epicondilites, a LUtra-sono-
grafia mostra-se superior a qualquer método atual.
Sabemos que à medida da necessidade clínica, as indicações
para outros exames complementares podem surgir em uma
cadência natural. Acreditamos que a ultra-sonografia deve vir em
segundo lugar, após a radiografia; ficando os demais métodos
atuais, que são de menor acessibilidade, para os casos mais diBceis.
 M ON RES josf Gm.'IES 65

FACE ANTERIOR DO COTOVELO - ANATOMIA NORMAL

FiG. 2.1 A
Lin ha articular do cotovelo em visáo anterior, com o rransdutor em
rransversal.

A
FiG. 2.1 B
Linha arricular do cotovelo em longirudinal no lado lareral.
Observamos o capírulo e a cabeça do rádio se arriculando.

B
FiG. 2.1 C
Linha articular do cotovelo em longirudinal no lado mediaI.
Observamos o processo co ronó ide da ulna se arriculando com a
rródea da ulna.

c
66 A TLAS COM ENTADO DE ULT RA-SONOGRA FI A M USCU LO ESQ UE LÉTICA

• FACE ANTERIOR DO COTOVELO - ANATOMIA NORMAL E LESÃO BICIPITAL DISTAL

B
2A FiG. 2.2 B
Linha arricular do caravela em longitudinal no lado lateral. Linha articular do coravelo em longitudinal no lado mediaI.
Observamos o bíceps braquial na sua região ele inse rção na Observamos o müsculo braquial na sua região de inserção na ulna
tube rosidade bicipital do rádio. proximal.

C D
FiG 2.2 C FiG . 2.2 D
Lesáo do bíce ps braquial no seu segmenro distaI. Visão do coro Lesa0 do bíceps braquial no seu segmento distaI. Visão do COtO
distaI. proximal.
 MONRES JOSÉ GOMES 67

FACE ANTERIOR DO COTOVELO - LESÃO BICIPITAL DISTAL E TENDINITE BICIPITAL DISTAL

D
FiG. 2.} A, R, C l O

Lesão do bíceps braquial no seu segmenro dista!. Mostrando o coro

proximal (A) e o coro distai (B), o braço com a deformidade visível
em um alterofilista (C), e por fim o resultado com cura após
6 semanas de tratamento conservador com imobilização e
fisioterapia (O).

FiG- 2 4
Tend inite bicipital insercional, norar tendão com aumento de
ecogenicidade de forma difusa.
68 A TL"S C OMENTADO DE ULTRA-SONOC RAFIA M USCU LOF.SQUELÉTICA
....... , .................... .

LINHA ARTICULAR DO COTOVELO - DERRAME ARTICULAR

A B

C D
FiG. 2.~ A, B, C E O

Derrame arr icul ar de corovelo.

 M ONRES j osf G OMES 69

LINHA ARTICULAR DO COTOVELO - CISTO SINOVIAL - INSTABILIDADE DA RADIOULNAR

PROXIMAL

A B

C D
FIG. 2.6 A, B, C E D
Lesão císrica na face ânrero- Iateral do cO[QveJo.
Transversal (A). Longirudinal (8).
Luxação crônica vo luntária do rádio proximal (C e D).
70 . . . . . . . . . . . . . .. ...
A TLAS COMENTADO DE ULTRA-5 0. OGRAFIA M USCULOESQUELtTICA
.. .. .. . . . ............ . . . . .. . .. . .. .. . . .

• LINHA ARTICULAR DO COTOVELO - FRATURA OCULTA DA CABEÇA DO RÁDIO

Quem duvida da radiografia simples para diagnosticar uma
frarura da cabeça do rádio?
Nós também concordamos com o consagrado e revolucio-
nário mérodo radiográfico que no princípio do século XX veio
impulsionar a medicina e sobretudo a ortopedia. Entretanro, de-
vido à pressa no atendimenro de pronto-socorro, pode haver fa-
lha no diagnóstico das fraturas da cabeça do rádio por não reali-
zarem de rotina as incidências oblíquas. A ultra-sonografia tem o
poder de definir não somente a fratura como também de avaliar
se há derrame articular ou mesmo comprometimento da muscu-
latura e estruturas ligamentares que envolvem a articulação do
corove!o.

A B

FiG. 2.7 A, B, C, O E
Frarura da cabeça do rádio. US (A).
Lado conrralareral compararivo normal. US (B).
Fraru ra da cabeça do rádio. Radiografia (C).
Desenho esquemárico da frarura (O ) e planejamenro cirúrgico (E).

DL-________________________________________ ~ L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ E
 M ONRES J OS" G OMES 71

FiG. 2.7 F, C, H, I E J
Fotografia do intra-operatório mostrando a fratura (F).
Radiografia do pós-operarório imediaro (G e H).
J Radiografia do pós-operarório de 90 dias (J e J).
72 ATLAS COMENTADO DF. U LTRA-SONOCRAFLA M USCULOESQUELÉTJCA

OSTEOCONDRITE DE PANNER

A B

C o
FIG. 2.8 A, B, C E O
Osreocondrire de Panner (A e B). Norar deformidade no comomo do capírulo.
Compararivo, norar o comorno do capíru lo normal (C e D).
 M ONRES Josl': GOMES 73

G
FiG. 2.8 E, F, C E H
Osreocondrire de Panner com acompanhamenro de 18 meses.
Deformidade no comorno do capírulo com melhora (E e F) .
Lado conrralareral normal (G e H ).
74 ATLAS COJ'vlENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• SCHWANOMA NA FACE ANTERIOR DO COTOVELO

FiG. 2.9 A E B
Schwanoma de face anterior do
co rovelo em visão lo ngirudinal
B e rransversal.
 MONRES J OSÉ GO MES 75

EPICÔNDILO MEDIAL E LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

A B
FIG. 2.10AE B
Epicôndilo mediai normal.

C
FiG. 2.10 C FiG. 2.10 D
Ligamento colateral mediaI. Ligamento colateral mediai normal.

FiG. 2.10 E
Ligamenw colateral mediai com ruptura aguda e
E avulsão no segmenw proximal.
76 A TLAS COlvlENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

CANAL CUBITAL

o nervo ulnar apresenta-se espessado em algumas circuns- me do canal cubital) e também por Hanseníase, que em nosso
tâncias, e as principais causas são por compressão extrínseca, por mejo é muito freqüente.
espessamento do rerináculo que recobre o canal cubital (síndro-

FiG. 2.11 A E B

Nervo ulnar espessado.

Ulrra-sonografia (A) .
B Cirurgia (8).
 M ONRES JOS~ GOMES 77

A B

FiG. 2.12 A, B E C
Nervo lllnar normal (A).
Nervo lllnar espessado. Ulrra-sonograha(B).
Abertura cirúrgica do canal cubiral (e) .
78 ATLAS COMENTADO DE ULT RA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA

• EPI CONDILlTE MEDIAL

A B

C D
FiG. 2.H A, R, C E O
Imagens de epicondilire mediaI.
Norar espessame nro f1broedemaroso (setas), que é a característica ecográflca básica encontrada na fase aguda da doença. as fases crônicas
encontramos mais f1brose e a presença de reaçáo osreoflrária .
 MONRES Jost GOM ES 79

• ANATOMIA ECOGRÁFICA DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL E DO EPICÔNDILO LATERAL

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ B

c o

EL-____________________________________ ~
F
FiG. 2.14 A, B. C, D, E E F
Ligamento colarerallareral (US) (A e e) .
Ligamento colarerallareral (desenho esquemático) (8).
Lesão do ligamento colateral lateral (D).
Epicôndilo lateral normal e epicondilite (desenho esquemático) (E) .
Epicôndilo lateral normal (US) (F).
80 ATLAS COMEN TAIJO IJE UURA -SONOCRAFLA M USCULOESQ UELF:TICA

EPICONDILlTE lATERAL

A B
FiG. 2.n A E B
Epico ndi lite latera l (fase aguda).
Notar espessamenro fibroedemaroso intenso (setas).

c o

FiG. 2. n C, O [ E
Ep icondi lite latera l (f.1se aguda).
E otar es pessa me nto fibro ed emaroso intenso (setas) .
 M O\!RF.S J OS!' GmIE~ 81

Epicondilire lateral aguda-sob re-c rô ni ca. Norar que há um halo f1broedemaroso sobre um osreóflro no epicôndilo lareral (F, G, H e 1).
Represe nração radiográfl ca (j).
Imagem de resso nância em seqüência axia l ST I R (K).
82 ATLAS COM ENTA DO I)E U LTRA-SONOGRAFIA M USCU LOESQUELIÔTICA

• EPICONDILlTE LATERAL

C
FiG. 2.16 A, D, C E D
Epicondilite lateral em fase aguda-so b re-c rôn ica .
Ultra-so nografi a (A) .
Radiografi a (B).
C iru rgia (C e D).
 M ONRES J OSt. GOM ES 83

FACE POSTERIOR - TENDÃO TRICIPITAL NORMAL

Face posterior do corovelo : rendão rri cipital normal.

84 ATLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA
........... . . ................................. -

• FACE POSTERIOR - DERRAME NA FOSSA OLECRANIANA

A B

FiG. 2.18 A, B E C
c Derrame na fossa olecraniana.
 M ON RES J OSÉ GOMES
. .. ................ . .. . .... . .. ... . .
85

• FACE POSTERIOR - ESPORÃO OLECRANIANO

FiG. 2.19 A E B
Esporão olecraniano.
Ultra-sonografia (A). Rad iografia (8).
86 A TLAS COJ\1l: NTADO DE UITRA- ONOCRAHA M L.:SCU LOESQUELÉTICA

• FACE POSTERIOR - TENDINITE TRICIPITAL

A B

c D

r f

Tendão normal (A) .

Tendini re rricip iral
E (8, C, O e E).
 MO NRES J OSÉ G OMES 87

• FACE POSTERIOR - TENDINITE TRICIPITAL E ESPORÃO

'--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.... 8

D
FiG. 2.21 A, R, C E D
Tendinite tricipital, em fase osteofítica.
88 ATLAS C Ü J\tEi'!TADO DE U LTRA -SONOGRAFI A M USCU LO[S QU ELI~TICA

FACE POSTERIOR - BURSITE OLECRANIANA TOFÁCEA

A ......._.~

E ~~~~~~~ __~__~_ F
FIG- 2 22 A, B C D, E E F
8ursire olecra niana rofácea. Forografla (A) . Rad iografia (8).
Ulrra-sonografia (C) . C irurgia (D, E e F) .
 M ONRES JOSÉ GOMES
................ .. . . ..... . . . . .... .. ......... . . ... ... . . ... . . .. . . ... . . . .. . . ..
89

FACE POSTERIOR - BURSITE SÉPTICA DO OLÉCRANO

FiG. 2.21 A E B
Bursite o lecran iana séptica.
Fotografia (A).
U ltra-sonografia (B).

B
90 ATLAS COI\lENTADO DE ULTRA-SONOGRAFiA M USCULOESQUELtTl CA

• FACE POSTERIOR - BURSITE OLECRANIANA CRÔNICA MULTISSEPTADA

FiG. 2.24 A, B, C, D E E
Bursire o lecran iana.
Ulrra-sonografia (A).
Foros cirlirgicas (B, C, O e E).
 M ONRES J OSt. G OMES 91

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA.. SONOGRÁFICA

1. Face anterior
• Linha articular anterior.
• ArticuJação umerorradial.
• Articulaçao umeroulnar.
• Inserção do bíceps.
• Inserção do braquial.
• Partes moles.

2. Face medial.
• Epicôndilo medial.
• Canal cubital: nervo uJnar.
• Ligamento colateral medial.

3. Face lateral.
• Epicôndi lo lateral.
• Ligamento colateral lateral.

4. Face posterior.
• Tendao tricipital.
• Bolsa olecraniana.
• Fossa olecraniana.
92 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA
............ . . . ............. . . ... . . . . . . ... . .. . ..
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Capítulo 3

PUNHO
94
•••••••• • ••••• ••• •• ••• ••••••••••••
A TLAS C OMENTADO DE ULTRA.S ONOGRAF IA M USCULOESQUELJOTICA
•••••••• • •• • • • ••••••• • • ••••••••••••••••••• ,....... •••• • • •••••••••• •• • • 0.0

• INTRODUÇÃO

oestudo ultra-sonográfico do punho está em franca fase de tecnológica dos equipamentos. Depende também da divulgação
evolução dependendo do aprimoramento técnico e da evolução e interação entre o imagenologista e as especialidades afins.

. TÉCNICA

Realizamos a técnica com rastreamento transversal e longi- O quinto compartimento, extensor próprio do mlOImo
tudinal em relação às estruturas estudadas nas faces anterior e (EPM), e o sexto compartimento, extensor ulnar do carpo
posterior- O estudo individualizado partindo do túnel cárpico, (EUC), são individualizados com o transdutor transversalmente
depois pelo túnel de Guyon e os demais tendões extratúneis além sobre o processo estilóide da u1na.
da fibrocarruagem triangular são as metas na seqüência do proto- A avaliação longitudinal dos tendões extensores é indicada
colo para a face anterior. nas suspeitas de lesão com solução de continuidade parcial ou to-
Na face dorsal iniciamos pelo estudo transversal dos seis tal dos mesmos, e também no estudo das rumorações dorsais do
compartimentos extensores, partindo do primeiro comparti- punho.
mento (abdutor longo do polegar - ALP e extensor cuno do po-
Lembrar sempre que a dinan1icidade dos tendões nos movi-
legar - ECP), individualizado dorsolateralmente sobre o platô
mentos de flexoextensão e o uso dos efeitos de Doppler e power-
do processo estilóide do rádio.
angio podem ser úteis na individualização dos tendões e no estu-
O seglmdo compartimento, composto pelo extensor radial
do das sinovites e tumorações, respectivamente.
longo do carpo (ERLC) e extensor radial curto do carpo (ERCC),
vem a seguir no rastreamento transverso do dorso do punho em A ultra-sonografia vem ganhando espaço na complementa-
outro platô. ção da visão radiográfica do punho e pela sua importante pro-
O terceiro e o quano compartimentos são individualizados priedade de dinan1icidade e tende a tornar-se o método com-
no dorso do punho, tendo como referência obrigatória o tu- plementar de escolha após a radiografia.
bérculo de Líster. O terceiro compartimento abriga o extensor A ressonância magnética, a tomografia computadorizada e a
longo do polegar (ELP), e o quarto compartimento contém o cintilografia óssea têm suas indicações amplas e indiscutíveis para
tendão do extensor próprio do índex (EPI) e os tendões do mús- o punho, porém são métodos menos acessíveis e proporcionam
culo extensor comum dos dedos (ECO). dificuldade na avaliação dinâmica.
 M ONRES J OSÉ GOMES 95

• ANATOMIA ECOGRÁFICA DO PUNHO - FACE ANTERIOR

Flexores
superfi i

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~
A B

c _ ---""'... 0

FiG. J. l A, B, C, D E E
Túnel do carpo.
UI rra -sonogra fia transve rsal (A).
Desenho esquemático (B).
Resso nância magnética axial Tl (e).
Radiografia incidência túnel view (O ).
E U ltra-sonografia longitudinal (E).
96 ATLAS COM ENTADO DE UlT RA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELt.TICA

ANATOMIA ECOGRÁFICA DO PUNHO - LADO MEDIAL (FIBROCARTlLAGEM TRIANGULAR)

FiG. 1.2 A, B E C
Fibroca rtilagem triangu lar.
Visão ultra-sonográflca (A).
Tomografia computadorizada (8).
c Resson ância magnética (C).
 M ONRES j osf: GOMES 97

ANATOMIA ECOGRÁFICA DO PUNHO - FACE DORSAL

A B
FiG. }.} A FiG. } .} B
Primeiro comparrimenro extensor. Segundo comparrimenro extensor.
Abduror longo do polegar (ALP). Exte nsor radial lon go do carpo (ERLC).
Extensor c urro do polegar (ECP). Extensor radial curro do carpo (ERCC).

C D
FiG. }.} C FiG. } .} D
Terceiro e quarro co mparrill1enros ex tenso res. Quinto e sexro co mpartim entos extenso res.
Extensor longo do pol ega r (ELP). Extensor própri o do mínimo (EPM) .
Ex te nso r pró prio do índex (EPI ). Extensor uln ar do ca rpo (EUC).
Extensor co mum dos dedos (EC O ).
98 A TLAS C OMENTADO DE U LT RA-SO NOG RAFLA M USCULOESQUELt.Tl CA

ANATOMIA ECOGRÁFICA DO PUNHO - FACE DORSAL

FiG. }.} E, F E G
5 4 3 2 Desenho esquemático dos compartimentos
extensores do punho (E).
Resso nância magnética (F) .
Tomografia computadorizada (G) .
(Adaptado de Nerrer FN. Sistema
musculoesquelético. Masson-5aJvate
Medicina. Edição cientifica y Tecnica S.A.,
1990.)

EL-________________________________________________ ~

F G
 MO NRES J OSÉ GOM ES
., ................................. ... ....... ... .... ......... ... ......................... ... . .
SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO
DEfiNiçÃo
Asíndrome do tünel do carpo foi descrita originalmente por
Sir James Paget em 1863, é a patologia compressiva dos nervos
periféricos mais freqüente e consiste fisiopatologicamente em
compressão, determinando neurite reacional do nervo mecLano,
daí toda uma sintomatologia complexa com dor e pa.restesia no
rrajeto do dermátomo deste nervo no membro superior. Com
piora no período noturno e sensação de adormecimento e fadiga
muscular que, dependendo da fase, tornam-se piores com en-
volvimento sensitivo, motor ou trófico. Na fàse mais grave os te-
nares entram em hipotrofia seguida de atrofia com substituição
fibrogordurosa da musculatura. A referência da dor na face ante-
rior do ombro é também um dado que observamos nos casos
mais avançados e que por vezes confundem o médico na condu-
ção do caso.
Esta síndrome ocorre geralmente em pacientes entre 30 e 60
anos de idade; e mais freqüente nas mulheres na razão de 3 a 5: l.
Mais de 50% dos casos são bilaterais. No seu trajeto na mão, os
dedos polegar, indicador, m édio e a metade radial do dedo anu-
lar são juntos com as zonas lI, III e região tenar o território afeta-
do.
CAUSAS
1. Extrínsecas: ocorrem por diminuição do continente, ge-
ral mente por espessan1ento do retináculo dos flexores.
2 . Intrínsecas: são todas as alterações que ocorrem dentro do
tünel cá.rpico aumentando o conreüdo do mesmo: cistos,
tenossinovites, [Oros g0[Osos, músculos an ômalos, persis-
tência da artéria mediana, exostoses, tumores e luxações
ca rpais volares.
EXAME físi co
1. Teste de Phalen: consiste em posicionar as mãos em posição
de prece com os cotovelos hiperfletidos e imprimir compres-
são por 1 minuto de forma que os punhos são forçados em
hiperextensão. Se positivo, a sinromatologia aumenta, e o
paciente descreve a irracLação para a mão no território do
mediano.
;;.. . Teste de Phalen invertido: a técnica é a mesma, porém, as
, mãos são com primidas uma contra a o utra nas suas faces
dorsais provocando hiperflexão dos punhos.
)3. Teste de compressão carpal: neste caso, fazemos dígito-
, com pressão sobre o tünel cárpico, e os sintomas são re-
produzidos.
4 . Sinal da digito-percussão do túnel (Sinal de Tinel): percu-
, te-se o tLmel na face anterior, e o paciente refere sin-
tomatologia no trajeto do mediano.
..,). Teste dos dois pontos de discriminação (2PD): dois pon-
tos de compressão sobre o território do mediano são nor-
99
malmente percebidos como lun só ponto quando estes são
pertos. Na STC estes pontos mesmo quando longe per-
sistem na percepção do paciente como um só ponto de
compressão.
/ ' Hipotro6a ou atro6a da musculatura tenar.
PROPEdÊUTicA COMplEMENTAR
1. Eletromiografia: é um método que investiga e estuda a
condução nervosa e se presta muito bem para o diagnóstico
da síndrome do tünel do carpo, bem como as demais sÍn-
cL'omes compressivas dos membros superiores. Entretanto,
existem situações que este método poderá fornecer resulta-
dos falsos-negativos de 10 a 15%, com precisão de 85 a
90%.
Classificação eletromiográfica de Ditmars (1993):
Leve, somente alteração sensorial.
Moderada, alteração sensorial e motora.
Severa, desnervação do nervo mediano.
2. Radiografia: as incidências em AP, perfil e túnel view onde
poderemos identificar alterações osteoarticulares relacio-
nadas com esta síndrome, como exostoses, calcificações, lu-
xações carpais e tofos gOtosos.
3. Ressonância magnética: este método é capaz de avaliar e
definir a presença da síndrome do tünel do carpo com ima-
gens em axial e coronal.
Alterações na RM:
Alteração de sinal de baixa intensidade em TI e intensi-
dade aumentada em T2 e STIR na secção transversa do
punho nos tendões flexores (causa intrínseca por tenossi-
novite) .
AbalJamento anterior do retináculo dos flexores (ava-
liado no nível do hamato).
Edema difuso ou aumento segmentar do nervo mediano
na secção transversa (aval iado no nível do pisiforme).
Achatamento do nervo (aval iado no nível do han1ato) .
Sinal de imensidade aumemada em imagens ponderadas
em T2 no nervo mediano.
Presença de gânglios císticos, tofos gorosos, lipomas,
vasos anômalos, músculos anômalos, infecções glanu-
lomatosas, exostoses ou luxações carpais (causas in-
trí nsecas) .
4. Ultra-sonografia: este mérodo em mãos bem treinadas é
capaz de distinguir o nervo mediano nos planos longi-
tucLnal e transversal e estudá-lo dinamicamente junto com
as estruturas anatô micas correlacionadas com o mesmo na
passagem pelo túnel cárpico.
100 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAF LA M USCULOESQUELtTl CA
......
. . . . . . . . . . .. ... , ... . . . . . . .
ClAssificAçÃO ECOqRÁficA
A ~~e da ST~o é perce tível via de reo-ra ela US, e
quando tentamos estabelecer o diagnóstico ecogr ' ICO nesta fase,
o insucesso quando comparado com a eletromiografia é fre-
qüente, o que torna o método desanimador. Portanto, a i'itssa
preferência pessoal e que acreditamos ser a mais coerente é classi-
ficarmos ecograficamente a síndtome do túnel do carpo em mo-
derada ou grave. Ficando as formas leves caracrerizadas como
no rmais. D esta forma paran10S de errar e cremos que a US ga-
nhou em especificidade e sensibilidade para as formas moderada
e grave.
1. Moderada
ÁJ'ea de secção transversa do nervo mediano > I? ru m 2
(Lee, 1999).
AbatJamento antenor do retináculo dos Aexores, em
transversal traçamos uma linha tangenciando anterior-
mente o tlwércul o do "'aiPigf Mâ mulo do ba14Hto, e o
rerináculo não poderá esrar acima de 5 mm desra linha
até sua b,g,rda a lJ~rior.
EsJ2essamen...E9-IetiJ:1açular, na avaliação longirudinal a
porção mais espessada do rerináculo, distalmente é me-
dida nas suas faces de anterior para posteriormente.
Mulheres: nQW1a l aré G 1l1J:R.
H om ens: nor~
(Variando com o biotipo, mulheres aré 8 mm e homens
até lO mm).
.
~charament~o nervo mediano no seguimento disral do
túnel cárpico por compressão rerinacular. Nesres casos o
nervo encontra-se espessado reacionalmente e no ponto
de esrrangulamento determinado pelo espessamento do
rerináClJo ele assume posição de achatamento focal .
Forma do nervo mediano, esre nervo rem a forma elíp-
rica-achatada na avaliação transversa, e quando espessado
aumenta pouco no sencido lárero-lareral e muito mais no
sentido ântero-posterior tomando forma arredondada
quando reacionalmente espessado.
Ecogenicidade, o nervo mediano espessado assume hi-
poecogenicidade em relação ao padrão normal.
Presença de alterações intrínsecas, cistos gangliônicos,
tofos gotosos, projeções intratúnel de músculos lumbri-
cais anômalos, persistência da artéria mediana (interóssea
anterior), tenossinovites, rumores, exostoses e luxações
carpals.
2. Grave
A forma grave pode ter as mesmas características descritas na
forma moderada e com a diferença apenas no trofismo dos tena-
res que se diminuído ectoscopicamente e ulrra-sonograficamente
caracreriza a forma grave.
O tratamento na forma leve é sempre com repouso, AlNES,
e fisioterapia. Nas formas moderadas, também fazemos assim, e
se houver recrudescência dos sintomas, subseqüentemente in-
dicamos cirurgia pal'a descompressão do túnel.
Nas formas graves a indicação cirúrgica é imperativa e a
reabili tação é mais difícil.
 M ONRES J OSt. G OMES 10 1

SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO

A
FiG. 1 .4 A
Visão transversal. Ressonância magnética (axial TI ) com abaulamento
anterior do retináculo (A) .

B c
FiG. 1.4 B E C
Ultra-sonografia.
Visão Transversal (B).
Visão Longitudinal (e ).
Notar espessamento difuso do retináculo e zona de compressão extrínseca distai sobre o mediano que também apresenta-se es pessado.
102 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUELt.TI CA

SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO

FiG. 1.4 O, E E F
Sínd ro me do túnel do carpa grave.
Área de secção rransversa do nervo mediano acima de 0, 15cm (D ).
Avaliação lo ngitudinal co m espessamenro do nervo med iano e
espessamenro do retinác ulo dos flexores (D).
F Hipotrofia da musculatura tenar no lado d ireito (F).
 MONRES J OSÉ G OMES 103

A B
FiG. }5 A E B
Área de secção transversa do nervo mediano com 0, 15cm e retináculo espessado: síndrome do túnel do carpo com moderada intensidade.

A B
FiG. 1.6 A E B
Observe neste caso o nervo mediano hipoecogênico com diâmetro transversal e ântero- posterior aumenrados, significando o processo
inflamatório reacional à comp ressão determinada pelo retináculo.
104

SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO

LAdo ESQUERdo LAdo diREiTO

c
FiGs. } 7 E } 8 A, B l C

Re[ inácul o cspessado co m prim i nelo o nervo mediano ve m ralme m e (A).

Transversal e âmero-pos[crior elo [únel (B).
Transversal e <!f1[ero-pos[er ior elo nervo mediano (e).
MO NRES JOSÉ G OMES 105

FiG·l.9A,BEC
Corte transversal, note o nervo mediano hipoecogênico realçando
sobre os outros tecidos vizinhos, e com área de secção transversa
medida em três casos diferentes e confirmando a síndrome do
túnel do carpo apenas no primeiro (A) . Note que a secção
transversa está abaixo de O, 15cm nos outros dois casos que estão
normais (B e C).
106 A TL.AS COMEi\!TADO DE UlTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO

- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
Corre transversal, note o nervo mediano hipoecogê nico real çando so bre os ourros recidos vizinhos (A),
Corre longirudina l, o nervo mediano afilado na zo na de compressão no seguim e nro disral do rer ináculo (B) .

c D

Co rre transve rsal ev idenciando o nervo mediano agredido por formação fibrórica residual do rerinácul o (C) .
O mes mo caso em visão longirud inal mostrando a zona focal de compressão por fibrose rerinacular di sca i que não foi seccionada no aro
cirúrgi co (O) .
 MONRES ] OSf GOMES 107

Para o conhecimento do leitor não-cirurgião seguem foros compressão do túnel), lembrando que existem técnicas moder-
de uma das técnicas cirúrgicas para a síndrome do túnel do carpo nas , com incisão menor e até com técnicas videoscópicas.
(cirurgia aberta com secção longitudinal do retináculo para des-

FiG. 1.11 A FiG.l11 B

o retináculo dissecado cirurgicamente. o momento da secção longitudinal do retináculo.

Fllj. 1.11 C FiG. 1.11 D

o momento final da secção longitudinal do retináculo, nore a zona o nervo mediano liberado. Note o espessamento.
de compressão sobre o nervo.
108 ATLAS COi\It:NTALlO DE ULTRA-SONOCRMIA M t;SCULOESQUELET ICA

I, ,
• SINDROME DO TUNEL DO CARPO GRAVE

A B

FiG . l.12 A, B, C, D E E
Síndrome do Túnel do Carpo grave, co m ar rofia renar imporranre
no lado direiro.

E
MO NRES JOSÉ G Oi\ IES 109

FiG. l.H A, R, C E D
Medidas de trofismo dos tenares. Hipouofia à direita de 26% em
relação ao lado conrralateral (A e B).
Síndrome do Túnel do Carpo grave, também com atrofla tenar
importanre no lado direito CC e D).
110 A T LAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELtTICA

• SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO GRAVE

E .. _~_..:=_ F

FiG. l.H E, F E C
Síndrome do Túnel do Carpo grave. É o mesmo caso da página
anterior.
O retináculo está intensamente espessado com formação fibrótica
exuberante (E).
Na seqüência observamos a secção cirúrgica longitudinal (F).
E por fim, o nervo mediano já dissecado onde observamos o
espessamenro anatômico próprio da neurite reacional (G).
 MONRES J OS t GOMES III

• SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO - PERSISTÊNCIA DA ARTÉRIA INTERÓSSEA ANTERIOR .

A B

A persistência da artéria interóssea anterior (artéria mediana) é uma das causas da síndrome do Túnel do Carpo de causa intrínseca.

r--- .~
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T U ti E l
retinaculo oo C A R P o direito
espessado.

c D

Mais um caso de persistência da artéria interóssea anterior (artéria med iana) provocando síndrome do Túnel do Carpo de causa
inrrí nseca.
112 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELt-TICA

• SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO - DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO E TRATAMENTO CIRÚRGICO

FiG. l. n A, R, C, D E E
Mais um caso de síndrome do Túnel do Carpo com imagens
ul tra-sonográflcas e por fim demonstrando o tratamento cirúrgico.

E
 MO NRES ]osf G O MES 113

SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO DE CAUSA INTRíNSECA - NEUROFIBROMA

. . . .o..;;...._ _ _ _~_ F

o paciente com dor irradiando para o primeiro, segundo e rerce iro dedos e dimin uição da força muscular e perda da oponência do
polegar. Foi realizado elerroneuromiografia confirmando síndrome do Túnel do Carpo . Na inspeção havia rumoração visível e
palpável na face anterior do punho. Na avaliação ulrra-sonográfica percebemos a [umoração de forma arredondada, de baixa
ecogenicidade.limires precisos. borda lisas e aderenre ao plano do mediano que se enconrrava atilado por compressão pelo rumor.
Foi realizado rfaramel1W cirúrgico com aberrura reri nacular e ressecção do rumor. O resulrado hiswpawlógico foi neurofibroma.
114 A T I.AS C OMENTADO DE ULT RA-SONOGRAF IA M USCULOESQUE L ~T I CA

_ SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO DE CAUSA INTRíNSECA - NEUROFIBROMA

FiG. l .17 A, S, C E O
Mais dois casos de neurofibromarose (doença de Von
Recklinghausen) com fumoração de nervo med iano.

c D
 M ONRES J OSÉ G OMES 115

• OUTRAS ALTERAÇÕES COMPROMETENDO O NERVO MEDIANO

FiG. J.18 A
Lesão do nervo mediano após 60 dias do trauma corroconruso, onde
foi realizado sutura simples da pele e subcutâneo.

FiG. J.18 B
Síndrome do Túnel do Carpo de causa inrrínseca por gota rofácea
agredindo a sinovial do flexor longo do polegar (FLP) e rechaçando
medialmenre o nervo mediano.

B
11 6 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOG RAFIA M USCU LOESQUELÉTICA

• SíNDROME DO TÚNEL DO CARPO - ASPECTO ULTRA~SONOGRÁFICO DE PÓS~OPERATÓRIO

A B
FiG J.19AEB

Síndro me do T únel d o Carpa recidi vada po r imensa f1 brose perin eural e espessamenro reaciona l do media no.

A B

FiG. J.20 A B f C

Aspecto de pós-o pe raró rio do T ún el do Carpa em visão

rransversal. As seras brancas peq uenas mosrram o limire da secção
lo ngirudinal do rerin ác ul o (A e B).
c Imagem de resso nâ ncia mag néri ca (ax ial T2) (e) .
 M ON RES J OSÉ G O MES 11 7

• CISTO ARTROSSINOVIAL ÂNTERO .. LATERAL DE PUNH O

FiG. 1.21 A, R, C, D E E
Cisro arrrossinovial ânrero-Iareral de punho bilobulado
rechaçando a arréria radial.
Forografia (A) .
Ulrra-sonografia (B e C).
Ressonância magnérica (axial e sagiral T2) (O e E) .

E
118 A TLAS C OM ENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

• TENOSSINOVITE DOS FLEXORES

A B

FiG. 1.22 A, B E C
c Tenossinovire imensa dos f1exores.
 M ON RES J OSÉ G m lES
.... .. . ... .. .. .. . .......... . .............
119

CISTO ARTROSSINOVIAL VOLAR

A B

C D
FiG. }.2} A, B, C E D
Lesão císrica ânrero-Iareral de punho.
Imagem de ressonância nuclear magnérica (Coronal T2) (A).
Imagem de ulrra-sonografia com power-doppler, mosrrando o cisro rechaçando lareralmenre a arréria radial (B).
Imagem de ulrra-sonografia (módulo B) mostrando o cisto em dimensão longirudinal (C).
Fotografia cirúrgica da dissecção do cisto. Nore a arterial radiallareralmenre (O) .
120 A TLAS C OMENTADO D E ULTRA-SO NOGRAFIA M USCU LOESQUELÉTICA

SíNDROME DO CANAL DE GUYON

A B

Síndrome do Canal de Guyon (estudo realizado com recurso de power-angio).

Compressão rerinacular sobre o plexo neurovascular ulnar no carpo.

c D

Síndrome do Canal de G uyon (es tudo rea lizado com recurso de power-nngio).
Visão transversal e longitudinal demonstrando compressão intrínseca por músculo lumbrical anômalo penerranclo no canal.
 MONRES JOSÉ GOMES 121

=
LESÃO TRAUMÁTI CA DO NERVO MEDIANO

B
FiG. } 2~ A E B
Ultra-sonografia mostrando a lesão complexa por insrrumenro cortanre que envolveu o nervo mediano e os tendões flexores.

S31 til

FiG. }.2~ C, D E E

Tempo cirúrgico mostrando a lesão do nervo mediano e a

E neurorrafla.
122 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
.. .... . . . . . . . . . . . . . . . . .........•..

• LESÃO TRAUMÁTI CA DO NERVO MEDIANO

FiG. l.26 A E B
Lesão traumática do nervo ulnar por instrumemo cortante.
Coro distai (A). Coro proximal (B).
Notar espessamemo imenso dos coros e mais imenso no lado
proximal com formação de pseudoneuroma.

B
 MO NRES J OSIÔ G OM ES 123

• TENDINOPATIAS INFLAMATÓRIAS DOS FLEXORES EXTRATÚNEL

A B

C D
IG. 1.27 A, O, C E D
Tendinopatia inflamatória de flexor ulnar do ca rpo (FUC)
(A e B).
Tenossinovite do flexor radial do carpo (FRC) (C e O).
Obs.: O tendão do flexor uln ar do carpo é anaromicamenre desprovido de sinovial.
124 ATLAS C OMENTAD O DE U LTRA-SONOG RAF IA M USCU LOESQUELt.TICA

• FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR

FiG . l.28
Fibrocartilagem triangular (FCT) normal. Observamos essa estrutura
como um triângulo de ecogenicidade média a baixa com base medial e
ápice lateral obedecendo a um efeito degradê.
O ligamento estilopiramidal serve como suporre medial da base da FCT.
Esta f1brocartilagem preenche o espaço ulnocarpal dando função
estabilizadora e serve também para absorver impactos axiais.

A B
FiG. l.29 A E B

Degeneração cística da f1broca rrilagem triangular (A).

Lado esquerdo com discreta degeneração cística de base (8).
 MONRES ] OSF. GOMES 125

• FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR - DEGENERAÇÃO cíSTI CA

FiG. l.lO
Degeneração císrica da FCT

• FIBROCARTILAG EM TRIANGULAR - FRATURA E CISTO

FiG. l.ll FiG. l.12

Arlera de academia de arres marciais, que malorienradamenre Degeneração cística da fibrocarrilagem rriangular.
golpeou um pedaço de madeira e obreve por reação dor aguda e Ulrra-sonografia.
imensa, edema e disfunção. Ultra-sonografia evidenciando
renossinovite do extensor ulnar do carpo (EUC) (sexto
compartimento ex tensor) e frarura da FCT
126 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFJA M USCULOESQUELtTICA
.... .......... . .. ........ .. -.,- ............ .

• FIBROCARTILAGEM TRIANGULAR - CISTO

. . ________
~ ~ _______________ ~ __ ~ B

FiG. l.H A. B E C
Degeneração cística da fibrocarrilagem triangular.
Fotografia normal comparativa (A).

Fotografia demonstrando aumento de volume distaimente ao

processo estilóide da ulna (B).

Ultra-sonografia que mostra lesão ovóide de conteúdo anecóico,

limites precisos e reforço acústico posterior.
Situada adjacente à base da FCT (C).
 MONRES JOSÉ GOMES 127

• OUTRAS ALTERAÇÕES NO PUNHO - FRATURA DO PROCESSO ESTlLÓIDE DA ULNA E

TENDINITE DO FUC

A B
FiG. 1.14 A E B
Atleta de artes marciais que deferiu golpe inadvertido sobre uma pilha de rijolos e obreve pela reação à força aplicada uma fratura do
processo estil6ide da ulna que observamos em imagem ulrra-sonogrMJca, po is que, nas incidências radiogrMicas ânrero-posterior e em
perfil, o resultado foi normal. Na incidência oblíqua a frarura foi evidenciada.

A B
FiG. l.n A E B
Tendinite intensa com edema na transição musculotendínea do flexor ulnar do carpo (FUC).
128 ATLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• OUTRAS ALTERAÇÕES DO PUNHO - TENOSSINOVITE DO FRC E LESÃO TENDíNEA FLP

FiG. }.}6 A
Tenossinovite intensa com piora na região periinsercional do
flexor radia l do carpo (FRC) _

FiG. }.}6 B, C E O
Lesão traumática do extensor longo do polegar (ELP).
Imagem transversal demonstrando ausência do tendão (B).
Mostrando os cotOS proximal e distaI (C e O).

c o
 MO N RES JOSÉ G OMES 129

• TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN

A
FiG. l.H A
Avaliação comparativa do primeiro compartimento extensor ind icando espessamento
tenossinovial do abdutor longo do polegar (ALP) e extensor curto do polegar (ECP).

B
FiG. l.H B
Notar neste caso o intenso espessamento do retináculo extensor do p rimeiro compartimento que provoca estenose e reação
tenossinovial inAamatória do ALP e ECP
130 ATLAS COM ENTA DO DE ULTRA.SONOGRA FI A M USCULOESQU ELÉTICA
. . . . .. ... . . . . . .. . .. . . . .

• TENOSSINOVITE ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN

FiG. l.l8 A, B E C
Forografia (A) .
Visão rransversal por ulrra-sonografia (8).
Visão longirudinal por ulrra-sonografia (C).

o retináculo exrensor apresenra-se espessado e com cisro

associado provocando rumoração visível e palpável co m
consisrência endurecida e com dor inrensa.

B
FiG. l.H A E B
Ourro caso de renossinovire esrenosanre de De Quervain com degeneração císrica e espessamenro do rerináculo exrensor.
M ONRES J OSt. G OMES 131

FiG. 1.40 A, B E C
Paciente trabalhador rural com dor na face lateral do punho e
polegar. Teste de Filkenstein positivo.
Exame ultra-so nográfico comparativo.
Tenossinovite estenosanre de De Quervain. Perceba o intenso
es pessamento do retináclllo extensor e a reação inflamatória dos
tendões ALP e ECP (A) .
Abertura do retináclIlo extensor (B).
RetináclIlo aberto e tendões livres (C).
132 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELlôTICA

• SEGUNDO COMPARTIMENTO: TENOSSINOVITE

FiG. 1.41 A, B E C
Tenossinovire do segundo compartimento.

c
 MO NRES J OSt G OMES
0.0 o ••••••• o •• .... . .. "
133

CISTO ARTROSSINOVIAL DORSAL DE PUNHO

FiG. 1.42 A, B, C E D
Cisto arrrossinovial dorsal.
Fotografia (A).
Ultra-so nografia (8 ).
Cirurgia (C e D ).
134 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA- SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

• TERCEIRO COMPARTIMENTO EXTENSOR - TUBÉRCULO DE LíSTER (VARIAÇÕES ANATÔMICAS)

Líster 1

?Líster 3

Doa
D

A~ ________________________________~ E
FiG } 4}
Ver legenda na página 135.
 M ONRES J OSt. G OMES 135

.... FiG. l.4} A, B, C, D E E

Desenho esquemático (A).
Líster tipo 1: o platô que comporta o tendão extensor longo do polegar (ELP) é angulado e sem tubérculo acessório (B).
Líster tipo 2: o platô que comporta o tendão extensor longo do polegar (ELP) é plano e não tem um tubércu lo acessó rio divid indo o
terceiro do quarto compartimento (C) .
Líster tipo 3: o platô que comporta o tendão extenso r longo do polegar (ELP) é plano e tem um tubérculo acessório pequeno dividindo
o terceiro do quarto compartimento (O).
Líster tipo 4: o platô que comporta o tendão extensor longo do polegar (ELP) é plano e tem um tubérculo acessório maior dividindo O
terceiro do quarto compartimento, definindo uma imagem semel hante à corcova de dromedário (E).

o TubÉRculo dE LíSTER COMO REfERENCiAl
ANATOMOECOqRÁfico dA fACE dORSAl
O motivo de classificarmos o tubérculo de Líster pela mor-
fologia ecográftca tem um valor didático importante, pois preo-
cupando-se em identificar e classificar esta estrutura anatômica,
passaremos a defini-lo sempre como o verdadeiro referencial ul-
tra-sonográfico para o estudo do segundo, terceiro e quarto com-
partimentos. A translçao miotendínea dos extensores en-
contra-se logo proximalmente a este tubérculo (1 cm) e pode ser
confundida com a presença de líquido na bainha tendínea, si-
mulando alteração anatômica.
Portanto, sempre aconselhamos tomar o tubérculo de Líster
r, li, III ou IV como o referencial obrigatório na posição de estu-
do e documentação.
136 AT LAS CO ,\ lFNTAI)() 1)[ UI TRA-SO NOCRAI-IA M U\CL!I UE~QL!ELl:IICA

. TENOSSINOVITE DO TERCEIRO E QUARTO COMPARTIMENTOS

D
Ifl } 44
Ver Icgcnd;l 11;l página 137.
 MO NRES JOSt. GOMES 137

<4 FiG. J.44 A, 8, C E O

Lísrer ripo II com renossinovire dos exrensores no rerceiro e quarro comparrimenros no lado esquerdo e normal no lado direiro (A).
O tubérculo de Lísrer como base ropográfica para o pomo de observação das estruturas dorsais é aqui demonstrado. Note que, na figura
à esquerda, a imagem foi adquirida proximalmente ao tubérculo e enconrramos o plano da transição musculotendínea que como uma
armadilha mostra-se mimetizando líquido perifericamenre ao tendão (B).
Ourro caso onde no lado direiro avaliar-se-ia erroneamente acima do rubérculo de Lísrer e no lado esquerdo avaliado correramente
percebemos normalidade (C) .
Neste caso a avaliação foi bilareralmente correra e no lado direiro percebemos líquido inrracomparrimenral que envolve os rendões
caracrerizando processo inflamarório e jusrificando a dor (D).

FiG. J 4~ A E 8
Compromerimento renossinovial intenso do lado direiro e lado
esquerdo normal (A).
Ourro caso de comprometimenro renossinovial do rerceiro e quarro
comparrimenros exrensores (B) .

A B
138 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELÉTlCA

TENOSSINOVITE DO TERCEIRO E QUARTO COMPARTIMENTOS

A B

o
c

FiG. l.46 A, R, C, D E E
Imenso espessamento dos tendões e derrame sinovial no terceiro
E e quano compartimemos_
 MONRES ]OS t. GOM ES 139

TENOSSINOVITE DO QUARTO COMPARTIMENTO

A B

C
FiG. 1.47 A, B, C E D
Ultra-sonografia mosrrando comprometimento do quarto
compartimento extensor (A e B).
Imagem com padrão normal para comparação (C). D
Imagem axial de ressonância magnética em TI (O).
140 ATLAS C OJ'vlENTADO DE ULTRA-SON OGRAFlA M USCU LO ESQ UELH ICA

• QUINTO E SEXTO COMPARTIMENTOS EXTENSORES

A B

E F

- - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - - - - ~--

Tenoss inovire do sexro compa rtim ento com in vasão tofácea e em fase de agudização com intensa flogose (A e B).
Tenossinovire do sexto compa rrim ento de forma leve (C) e de forma intensa (D).
Tenossinovire císrica do quinto compartimento (E e F).
 M ONRES J OSÉ G OMES
..
. ...... . .. .... . . 141

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA-SONOGRÁFICA

1. Face anterior
• Túnel carpa!.
• Tendões extra túnel.
• Fibrocartilagem triangular.
2. Face posterior
• Primeiro compartimento extensor.
• Segundo compartimento extensor.
• Terceiro e quarto compartimentos extensores.
• Quinto e sexto compartimentos extensores.
142 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELf.T1CA
LEITURA RECOMENDADA
I. Buchberger W er aI. High resolurion ulrrasonography of rhe carpal
runnel.} UltrasoundMed 1991;10:531-537.
2. Buchbcrger, W cr aI. Carpal runnel syndrome: diagnosis wirh
high-resolurion sonography. AR} 1992; 159:793-798.
3. Chiou HJ er aI. Traingular fibrocarrilage of wrisr: rhe presenrarion
of high-resolurion ulrrasound.} Ultrasollnd Med 1997; 165:46-47.
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relacionada ao trabalho. Belo Horizo nre: Ergo, 1998.
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Correspondenze-blarr F. Schweizer Aerzre. 1895;25:389.
6 . Oouglas NG. Reumatologia em medicina reabilitação. São Paulo:
Arheneu, 1998. 334p.
7 . Filkenstein H. Srenosing rendovaginiris ar rhe radial sryloid
process.} BOrte }oim Surg 1930; 12:509.
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12. Hopenfield S. Propedêutica ortopédica - coluna e extremidades.
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13. Kapandji lA. The physiology o/ the joint. 3. vols. Edinburgh :
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14. Lee O er aI. Oiagnosis of carpal tunnel syndrome: ulrrasound
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15 . Lefebvre E, Pourcelox L. Ecografia musculotendínea. Barcelona:
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16. Marcelis S, Oea nen B, Ferra ra lvlA. Oondelinger RF (ed. )
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23. Soborta J. Atlas de anatomia humana. 20. ed. Rio de Janeiro:
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24. Stedmans Medical Dictionary. 27. ed. Rio de Janeiro:
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25 . Sroller OW. Ressonância magnética ortopedia e Medicina Desportiva.
[Trad. ] C laudia Lúcia Caetano de Araújo) 2. ed . Rio d e Janeiro:
Guanabara- Koogan , 2000. 801-936p.
26 . Sroller OW. Articulações - ressonância magnética, artroscopia e
anatomia cirúrgica. [Trad.] Sérgio A. Cordeiro dos Sanros]. Rio de
Janeiro: Revinrer, 200 I. 221-311 p.
27. Van Holsbccck MT, Inrrocaso JH. Ultra-sonografia
musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
200 2. 483-520p.
Capítulo 4

MÃo
144 A T LAS COM ENTADO DE ULT RA-SONOGRAFIA M USCULOESQUEL~T I CA
• INTRODUÇÃO
A mão, como a visão, é o órgão que transmite o maior nú-
mero de conhecimento ao cérebro e que é guardado na memó-
ria. Todos dependemos da mão para as funções mais simples e
grosseiras ou mesmo para as funções mais finas que exigem mi-
cromovimentos delicados.
Inúmeros trabalhos sobre o estudo da mão foram realizados
ao longo da história, e a subespecialidade, 'cirurgia da mão', é
uma realidade na ortopedia mundial através das Sociedades de
Cirurgia da Mão.
Por ser o instrumento de trabalho de quase totalidade da
humanidade e pela dependência que temos das mãos para nos
. . .
comUnicarmos, para comermos, vestirmos, para o nosso asseIO
corporal e por tantas importantes funções da mão, uma vez lesio-
nada por um traumatismo ou mesmo por uma afecção nosológi-
ca temos a idéia da real importância das mãos humanas em nossa
vida.
o exame clínico da mão e o conhecimento anatômico e clí-
nico são as grandes virtudes de um médico em qualquer especia-
lidade ligada ao sistema musculoesquelético.
Entretanto, temos que disponibilizar ao nosso paciente o me-
lhor do conhecimento médico no sentido de diagnosticar, planejar
e tratar. Por isso, a luta por métodos diagnósticos complementares
cada vez mais sofisticados vem juntO com a evolução da técnica ci-
rúrgica, do instrumental e dos materiais cada clia mais modernos.
A ultra-sonografia é um novíssimo método no estudo da
mão e tende a tornar-se mais importante com a clivulgação do
método, o treinamento especializado e a evolução tecnológica
dos equipamentos. Certamente a ultra-sonografia não vem tirar
o brilho dos demais métodos já consagrados, porém vem, sim,
acrescentar mais dados no estudo das patologias traumáticas ou
atraumática.s da mão e com o seu poder de avaliação dinâmica
em tempo real conquista a cada dia um espaço maior no univer-
so dessas especialidades e subespecialidades.
 M ONRES J OS~ G OMES
.. . ........................................... . ..........
145

• ZONEAMENTO ANTERIOR DA MÃO

c..

c..

,
·
•
I
. 't----,
~~ .• ,~~_.

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I
I
•

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-- .... -----
I
I

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~

>

A
FiG. 4.1 A
Zoneamenro da face flexora da mão estabelecido unive rsalmenre pela Federação lnrernacional das
Sociedades de Cirurgia da Mão (I 980) .
Zona I: compreende a po rção distaI à inrerfalangiana proxi mal (IFP) .
Zona 11: da primeira polia anular (A 1) até a IFP.
Zona III : da borda distai do túnel cárpico até a polia AI .
Zona IV: região do túnel cárpico.
Zona V: proximal ao túnel cárpico.

Polegar: Zona PI - disral à inrerfalângica.

Zona PU - da polia anular à inrerfalângica.
Zona PIII - região da eminência renal'.
Zona PIV - túnel cárpico.
Zona PV - proximal ao túnel cárpico.
146 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELJ:TICA
. ... . . . ............ . .... . .... ........... . .... ,................... .................... ........... . . . . . . .. . ..... . . . .... . ... .. . . . . ... . . . . .

• ZONEAMENTO POSTERIOR DA MÃO

PI

B!~ __._______________________ -~
FiG . 4.1 B
Zoneamento da face extensora da mão. Nomenclatura recomendada pela Federação l nternacional das
Sociedades de Cirurgia da Mão (i 983).
(Adaptado de Pardini Jr., AG. Traumatismos da mão. Medsi, 2000.)
 M ONRES J OSt. G OMES 147

Zona dos dedos longos Zona do polegar

I Articulação interfalângica distai (IFD) Articulação interfalângica
11 Falange média Falange proximal
111 Articulação interfalângica proximal (IFP) Articulação MTCF
IV Falange proximal Metacarpiano
V Articulação metacarpofalângica (MTCF)
VI Dorso da mão
VII Retináculo dorsal Retináculo dorsal
VIII Antebraço distai Antebraço distai

• PRINCIPAIS LOCALIZAÇÕES DAS PATOLOGIAS TUMORAIS BENIGNAS DA MÃO

Cisto
Tumor glômico tenossinovial

Cisto de inclusão
epidérmica
Cisto mucosa ------'~

Encondroma

Carpe Bossu Doença de

Dupuytren

Cisto
artrossinovial
dorsal artrossinovial
volar

FiG.4 -2
148 ... .......... .... .... ...... ....... .. ATLAS COME TADO [)E . {) ~TIV\-.S()i'J()GRAFlJ\ .1\1 USCULOESQUELIOTI<:A . ...... . . .

INSTABILIDADE CARPAL: CLASSIFICAÇÃO

1 3

FiG·4.}
Luxação perissemilunar do carpo (I).
Fraturas -luxações perissemilunares do
carpo (2) .
Luxações - semilunares volares (3) .
Luxações axiais (4).
Luxações radiocárpicas puras (5).
(Adaptado de Greenspam A. Radiologia
4
ortopédica. 3. ed . Guanabara-Koogan, 2001.)

CLASSIFICAÇÃO DE TALEISNIK
1. Instabilidade carpal lateral
• Dissociação escafossemilunar (ou subluxação rotatória
do escafóide).
• Diástase escafocapitato.
• Instabilidade escafotrapeziotrapezóide.

2. Instabilidade carpal medial

• Dissociação semilllnopiramidal.
• Dissociação hamaropiramidal.
3. Instabilidade carpal proximal
• Translação ulnar.
• Sllbluxação dorsal.Radiocarpais.
• Sllblllxação volar.
• Instabilidade mediocarpal (dinâmica).
 MONRES JOSÉ G OMES 149

=INSTAB ILIDADE CARPAL

FIG 4.4 A
Desenhos esquemáticos das principais alterações visíveis por ultra-sonografia diame da instabilidade carpa!.
Padrão normal (1) , dissociação escafossemilunar (2) e dissociação semLlunopiramidal (3).
(Adaptado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed. Guanabara-Koogan, 200 l.)

B c

D E
44 B. C. O E E
Avaliação do punho na face dorsal com rransduror em plano transversal onde observamos dinamicameme a função dos ligamentos
inrercarpais e podemos mensurar a distância enrre os ossos em manobras de repouso e esforço (8 e e) .
Avaliação normal com manobras de esforço e repouso (O e E).
150 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
................

• INSTABILIDADE CARPAL

F
FiG . 4 .4 F E G
Medidas normais na semilunopiramidal e escafossemilunar na avaliação dinâmica.

H
FiG. 4.4 H E I
Instabilidade semilunopiramidal. Notar abertura de 3,8 mm na manobra d e esforço, indicando frouxidão ligamenrar.

J
FiG. 4.4 J
Instabilidade semi lunopiramidal. Norar abenura de 3,8 mm na manobra de esforço, indicando frouxidão ligamenrar.
 MONRES JOSÉ GOMES 151

L
FiG. 4.4 K E L
Instabilidade perissemilunar do carpa com desvio anterior do semilunar. Normal (K) . Alterado (L).
152 ATLAS C OM ENTADO DE ULTRA-SONOGRA FIA M USCULO ESQUELÉTICA
.......... .. . ..

• CISTO GANGLlÔNICO ANTIGO

DETERMINANDO ALTERAÇÃO NO CONTORNO DOS OSSOS ADJACE NTES

A B
FiG. 4.:1 A FiG. 4.:1 B

C isto gangliônico de mão partindo do ligamento Ressonância magnética (coro nal T2).
imermetacarpiano emre o terceiro e o quarto raio, que determina
erosão cortica! dos metacarpianos envolvidos. Representação
radiográfica.

C D
FiG. 45 C FiG. 4.:1 O

Tomografia computadorizada. Ultra-sonografia confirmando lesão rum oral de rexrura inrerna

anecóica que provoca rechassamento proximaJ do terceiro e quarto
metacarpianos.
 MONRES J OSÉ GOMES 153

• ENCONDROMA

A B
FiG. 4.6 A E B
Pacienre de 28 anos de idade, sexo feminino, com pedido de ultra-sonografia de mão para avaliar nodulação em terceiro dedo, Nore o
aba ulamento dorsal da falange proximal que foi o único dado anatômico visto,

C D
'ICj. 4 6 C ( O
Radiografia demonstrando tratar-se de encondroma na falange proximal do terceiro dedo,
154 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRA FIA M USCULOESQUELt.TI CA

• DOENÇA DE DUPUYTREN

FiG. 4.7 A, B, C, O E E
Fibromarose palmar de componenre genético dominanre que
envolve principalmenre indivíduos descendenres da Europa
meridional, que provoca espessamenro fibroso nod ula r e
conrratura progressiva da fáscia palmar acometendo
principalmenre as zonas 11 e lI! no quinro e quarto raios, bem
como nos demais raios. É também chamada "Doença dos
Vikings". As pessoas acima de 40 anos, diabéticas, epilépticas,
portadoras de doença pulmonar obstrutiva crônica e os alcoólicos
têm maior predisposição. O tratamenro é cirúrgico.
Forografia (A).
Imagens ecográficas (B e C).
TratamentO cirúrgico da doença de Dupuytren (O e E).
(Imagens cirúrgicas genrilmenre cedidas pelo Df. Márcio de
Oliveira Gomes, Goiânia-GO).

c
 M ONRES J OSt. G OMES 155

FiG. 4.8 A, B E C
Fomgrafia comparativa mosrrando comprometimenro grave no
quinm raio à direita e leve no quarto raio à esquerda (A).
Ultra-sonografia comparativa do quarto raio (8 e C).

E
FiG. 4.8 D E E
Fotografia (O). Ultra-sonografia do quinro raio (E).
156 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFLA M USCULOESQUELIÔTICA
. . ...

• CISTO ARTROSSINOVIAL TRAPEZIOMETACARPIANO VOLAR

FiG. 4.9 A, B E C
Tumoração cística na região tenar que pane da cápsula anicular
da rrapeziometacarpiana.
Imagem ecográfica demonsrrando tumoração anecóica própria
para o cisto descrito (A).
Ressonân cia magnética (coro nal T2) (B) .
Radiografia simples mosrrando aumento de volume das panes
moles da região renar (C) .
 M ONRES J OSt. G OMES 157

• DEDO EM GATILHO

~ ______________________ ___ ~, __________ ~ B

FiG. 4.10 A, R, C, D E E
Tenossinovire esrenosanre do rerceiro dedo
com espessamenro da polia AI, dererminando engarilhamenro.
Forografia em exrensão do dedo (A) e flexão com engarilhamenro
(B) .
Ulrra-sonografia com aval iação rransversal mosrrando o
espessamenro da polia que se apresenra hiperecogênico (C) .
Forografias do proced imenro ci rúrgico: dissecando a polia (O),
seccionada a polia (E) .

E
158 A TLAS C OM ENTADO DE U LTRA-5 0 OG RAFI A M USCU LOESQU ELÉTJCA

• DEDO EM GATILH O

A ~ __________ ~ __ ~~ ______ ~ ________ ~

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ B

C o
FiG. 4.11 A, B, C E O
Tenossinovire esrenosanre do rerceiro dedo com espessamenro da polia A 1, dererminando engarilhamento.
Fotografia da deformidade (A).
Desenho esquemático (8). (Adaptado de Snider RK, Traramento das Doenças do Sisrema Mllscllloesqllelérico. Manole, 2000.)
Ulrra-sonografia rransversal (C), longirudinal (O).
 MONRES J OSt. GOM ES 159

• LESÕES TENDíNEAS

A B
FiG. 4.12 A E B
Lesão dos tendões flexores do segundo dedo.
Coto proximal (A).
Coto disral (8).
Aqui mais que em qualquer ourro lugar, valerá muiro a experiência e a perícia do examinador. As lesões rendíneas podem ser observadas
inicialmenre pela ausência do rendão na avaliação rransversal. Enrreranto, é no rasrreamento longitudinal que conseguiremos
individualizar os cotos, medir a distância enrre os mesmos e o grau de esfacelamenro enconrrado.

FiG. 4.12 C
Lesão dos rendões flexores do segundo dedo.
Complicação cirúrgica com hipertrofia
fibrótica dolorosa na zona da renorrafia.

c
160 ATLAS COM ENTADO DE U LTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUEL~TI CA

• LESÕES TENDíNEAS

FiG. 4. n A, O, C E O

Lesão dos tendões flexores do terceiro dedo.

Fotografia da deformidade (A).
Ultra-sonografia em posição longitudinal definindo a distância
entre os cotos (B e C).
Fotografia cirúrgica mostrando os tendões já suturados (D )

c
 M ON RES J OSÉ G OMES 161

• POLEGAR EM GATILHO

FiG. 4.14 A

Forografi a da defo rmidade.

FiG. 4.14 B

Ultra-so nografi a mostra ndo a polia meracarpofalângica espessada.

B
162 AI US C O,\ l lN·iADO DE UrrRA-SONOGRAFIA M USCULOESQ UI::LETICA

• ARTROSE TRAPEZIOMETACARPIANA (RIZARTROSE)

FiG. 4.1 ~ A, B, C, O E E
Ultra-sonografia mosrrand o redu ção do espaço arri cular e reação
osreo firári a d e bordas e calcificação (A).
Radiografia co m osreoarrrire rrap ezio meracarp ia na (B).
E UI[ra-sonografia mosrrando riza rrrose (C, D e E).
 MO NRES Jose GOMES 163

• ARTRITE CARPOMETACARPIANA

FiG. 4.16 A E B

Ultra-sonografia comparativa das mãos na

face dorsomedial, demonstrando artrite da
carpometacarpiana do quinto dedo.

B
164 A TLAS Cm,1ENTADO D E ULT RA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• CISTO MUCOSO DORSAL DE POLEGAR

FiG. 4.17 A, B E C
Ultra-sonografia evidenciando cisto dorsal de polegar (A e B),
partindo da bainha do tendão extensor.
Radiografia em perfil para partes moles (C).
 MO NRES jOSf GOM ES 165

• LESÃO DO APARELHO EXTENSOR

FiG. 4.18 A, B E C
Lesão do aparelho extensor do quarw dedo.
Fowgrafla evidenciando a deformidade (A).
Ultra-sonografia mostrando abertura longiwdinal do aparelho
extensor (B). Lado comralateral comparativo (e).

B c

D
FiG . 4.18 D E E
Imagem radiográflca da mão não evidenciando alteraçóes osteoarticulares (O).
Fowgrafla cirúrgica mostrando a lesão longiwdinal do aparelho extensor na imerfalangiana proximal (E).
166 A TLAS C OMEN TADO DE ULTRA-SO NOG RAF IA M USCULO ESQUELÉTICA
...... ...... ... ...

• TUMOR GLÔMICO

o tumor glômico é uma neoplasia vascular composta de até vários milímetros de diâmetro, quase exclusividade da pele e
pericitos especializados (células glômicas), habirualmente em anexos normalmente subungueal e extremamente hipersensíveis,
massas nodulares encapsuladas únicas, que podem ter poucos ou dolorosos e com chances de recidiva após ressecção.

A B

c D

E F
FiG. 4.19 A, R, C, D, E E F
Ultra-sonografia longitudinal (A) e rransversal (8), mosrrando rumoração nodular sólida de baixa ecogenicidade na
face mediai na rransição da polpa digiral com a região subungueal em zona focal de inrensa dor com apalpação.
Imagem de ressonância magnérica (axial T2) evidenciando rumoração nodular com sinal hiperinrenso (C). Imagens
cirúrgicas (D, E e F). (Imagens cirúrgicas genrilmenre cedidas pelo Dr. Mário Kuwae, ortopedisra de Goiânia, GO).
 167

FiG 20 1\. B C D ( E
U lrra-so nograh a lo ngirudin a l (A) e rra nsve rsa l (8 ) co m rumor
glômi co subun guea ll are ral.
M a is d o is casos de rum o r glô mi co subull gueal (C e D ).
Image m ecog ráhca se m elha nre ao (lim a r glô mi co qu e é um
hemato m a slIblln guea l em fase d e resolução (E) .
168 A T LAS COMENTADO DE ULT RA-SONOG RAFI A M USCULOESQUELÉTICA

• HEMANGIOMA

B
FiG. 4.21 A E B
U lrra-sonografia que mosrra nodulação sob a pele com fluxo
interno, siruada em zona 11 na face volar do quinto dedo.

FiG. 4.21 C
Fotografia que define lesão rumoral focal em zona [[ na face volar
C ~ __ ~~~ug~ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __
do qu into dedo por hemangioma.
 MüNRES J OSI-: Gü~'IES 169

. UPOMA

Tumo ração visíve l e palpável na face vo lar da base d o polega r,

de co nsisrência m o le e sem dor (A).
Image ns ecog ráft cas em rransve rsa l (8 ) e longirud ina l (C) que
m os tra m a rum o ração sólida de fo rma arredondada com Iimires
prec isos e rex rura ecogê nica baixa .
O di ag nós ri co co nfIrm ad o fo i de li po ma.
Na m ão esre rum o r é m ais freqü ente na fac e vo la r e
principalmente na região rena r.

E
F

Nodulação sólida na região re nar, mo le na palpação e sem d o r. Ecograft camenre rum o r de rexrura h ererogê nea e ecoge ni cidade ma ior que os
recidos ad jacenres e com limires precisos (D ). Com o ef"tiro power-angio mosrrando vasc ul arização d iscre ra peri fé ri ca e inrrarum o ral (E) .
170 A TLAS C OMEl TADO DE ULTRA-SOl OGRAFIA M USCULOESQUELtTJCA
.... ........... ... . . . . . . . . . . . . . .. . .

LlPOMA

D
FiG. 4.21 A, B, C E D
Tumoração visível e palpável na face volar em zona lI , adjacenre à bainha dos tendões f1exo res do segundo e terceiro dedos .
Forografia (A e B) .
O aspecro ul tra-so nográfico é de massa sólida multilobulada de li mites precisos e bordas irregulares sob a pele e aderente ao plano sinovial
dos Aexores (C e O) .
 M ONRES J OS É GOMES 171

. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

E F

G ~ __........ H

:=:;;;;;=_ _ _ _....... J
FI~ 4.2J E, F. C, H, Il
T um o ração visível e pa lpável na face vo la r em zo na 11 , no quin ro raio, co mpro merendo a bainha dos rend ões fl exores.
U lrra-so nografi a (E, F e G) .
Forog rafi a (H ).
Radi ografi a (I e J).
172 ATLAS Cm,IENTADO DE ULTRA -SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

• CISTO MUCOSO NO APARELHO EXTENSOR DO TERCEIRO DEDO

FiG. 4 .24 A
Pequena rum oração arredondada dorsomedial na topografia da
falange proximal do terceiro dedo endurecida na palpação.

B c
FIG. 4.24 B E C
Avaliação ultra-sonográfica demonstrando imagem cística repousando sobre o aparelho ex tensor do terceiro dedo .
 MOI\:RES J OS~ GOM ES 173

CISTO TENOSSINOVIAL

A B
FICt. 4.2~ A E B
Tumoração palpável. dolorosa na face volar do quarro dedo em zona ][ que ecograficamenre mostrou ser um cisto que parte da bainha
sinovial dos f1exores.

TENDINOPATIA INFLAMATÓRIA DO APARELHO EXTENSOR

A B
FI . 426 A ( B

Aparelho extensor na metacarpofalângica do terceiro dedo com padrão anatômico normal (A) .
Aparelho extensor com espessamenro difuso e dor com a passagem do transduror. caracterizando tendinite (B) .

...
174 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRA FIA M USCULOESQUELÉTICA

• LESÃO DO APARELHO EXTENSOR DO TERCEIRO DEDO

FiG. 4.27 A, B E C
Deformidade pós-traumática com impotência func ional para a
extensão do terceiro dedo (A) .
Exame ultra-sonográfi co mostrando ruptura do aparelho
extensor e luxação mediaI do tendão (B e C).

B c
 MONRES Jost GOMES 175

• LESÃO LIGAM ENTAR DO POLEGAR

A B
FiG. 4.28 A E B
Ligamento colateral lateral íntegro na metacarpofalângica (A).
Ligamento colateral mediai roto na meracarpofalângica (8) .

• CALCIFICAÇÃO PERIARTICULAR DORSAL TRAPEZIOMETACARPIANA

A B
FiG. 4.29 A E B
Calcificação periarricular na rrapeziometacarpiana .
Imagem ecográfica (A).
Imagem radiográfica (8).
176 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOG RAF IA M USCU LOESQUELt.TJCA

• DEFORMIDADE DORSAL - "CARPE BOSSU"

FiG. 4.'0 A, B, C, D E E
dorsal focal dolorosa na palpação siruada na
do seg undo meracarpiano. "Carpe bossu".
bas1
Forografla (Ae B) . ~
Imagem ecográflca (C).
Imagens radiográflcas (D e E).
 MO NRES J OSÉ G O MES 177

• TENOSSINOVITE DORSAL DE MÃO

FiG. 4.11 A, B E C
Tenossinovite do rsal de mão.
Imagem ecográfica (A).
Resso nâ ncia m agné[ica (8 ).
Fotografi a (C) .
178 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELI~TICA
.......................... ........... ...... . ...................... . .. .

• NÓDULO REUMÁTICO DE MÃO

FiG. 4.12 A, B E C
Nódulo reumático extra-articular.
Fotografia (A) .
Ultra-sonografia (B e C).

B' c
 MONRES JOS t GOM ES 179

• ARTRITE SÉPTICA DE DEDO

B c
FiG. 4.11 A, B E C
Artrite séptica da interfalangiana proximal do rerceiro quirodáctilo.
Ulrra-sonografia (A).
Ressonância magnética (B e e).
180 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

FRATURA DO ESCAFÓIDE

A B

c D

FiG. 4.14 A, D, C, D f E
Imagens ultra-sonográficas comparativas que mosrram com
clareza a fratura do colo do escafóide no lado direi[Q (A e B).
Radiografia do pré (C) e pós-operatório, técnica de fixação com
E pinos rransósseos (D) e com parafuso (El .
 M ONRES ) OS~ c:;OMES .. • 181

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA~SONOGRÁFICA

1. Face anterior
• Região tenar.
• Região hipotenar.
• Zona 1Il.
• Zona 11.
• Zona 1.
2. Face posterior
• Região do carpo.
• Região dos metacarpianos.
• Transição metacarpofalangiana.
• Dorso dos dedos até as unhas.
182 ATLAS CO~'IENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
......... . .. . ... ... . .. . . .. ....... . . . ..... . .. . . .. ........ ....................... . ..... ...................... .................................... . .... .
LEITURA RECOMENDADA
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 Capítulo 5

QUADRIL
184 • ••••
A TU\ S C OME l ADO DE U LTRA-SONOG RAFIA M USCU LOESQUELÉTI CA
_.. . .... • • • •• •• • • • •• •• • • • • • ••• • • 0 . 0 . . ...... .. ... . ............................... . ... . ........... .

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL (DDQ)

CARACTERíSTicAS EMbRioNÁRiAS INCIDÊNCIA
Quatro semanas, surgem os brotos dos membros em forma Doença referida desde os tempos hipocráticos (460 a.c.).
de pregas cutâneas na face ântero-externa do corpo nos limites Somente descrita por GuillaLmle Dupuyrren (1832) .
proximal e distal da cavidade peritOneal. O desenvolvimento Ocorre mais nos nascidos da raça branca e sobretudo nos
ocorre no sentido crani ocaldal, e o brotO dos membros supe- descendentes italianos do norte e da região mediterrânea da Eu-
riores surge (rês dias antes dos inferiores. ropa. Os descendentes dos índios catladenses da região dos lagos
A porção proximal e cenu-a/ da rona distal dos brotos tem gran- Manitoba, os franceses, os ingleses e também os tchecos são esta-
de concenu-ação de blastema fortemente celular, com células densas tIS tIcamen te suscetÍveis.
e tmiformes que integram o modelo da artiClJação coxofemOl-a/. Os descendentes africanos e os asiáticos praticatnenre estão
Oito semanas. O 1l10delo c:.lftilaginoso inicial do acetábulo livres desta doença.
e da cabeça femoral já está formado. O fêmur se forma por asso- O lado esquerdo é mais acometido que o direito na propor-
ciação de condroblasto primitivos, e massas discóideas dão forma ção de 3: 1, e 20% dos casOS são bilaterais. Entretanto, Ortolani,
aos primórdios do Oeo, ísquio e púbis. em 1971, afirmou ser sempre bilateral e com um lado pior, fato
Onze semanas. O feto tem 5 cm de maior diâmetro, e a ca- confirmado por Laredo em 1985.
beça femoral já tem a configuração esférica, e o colo femoral é Quanto ao sexo a predominância nas muli1eres em relação
Clll'to. Todas as estruturas ll1usculoesqueléticas estão formadas, e aos homens é de 4 a 6: 1.
a cabeça tem anteversão de 5° a 10°, e o acetábulo tem anteversão No Brasil, a incidência é maior nas regiões Sudeste e Sul.
com cerca de 40°. O feto aSSLUne posição própria com flexão,
adução e rotação externa do quadril mais à esquerda que à direi-
DIAGNÓSTICO
ta. A torção anterior do colo femoral aumenta na segunda meta-
De um diagnóstico precoce dependerá o sucesso do trata-
de da vida fetal e chega a 35° no momento do nascimento, e a in-
mento.
clinação do acetábulo aumenta com a atitude de rotação medial
da bacia e na extensão, as articulações coxofemorais se tornam • Assimetria dos membros inferiores (Hipotrofia de Lml
instáveis e suscetíveis de luxação. membro, proeminência do grande trocânter).
• Limitação da abdução (Sinal de Hart).
DEFINiÇÃO • Excesso de rotação externa.
A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é ca- • Encurtamento aparente (Si nal de Nelaton-Galleazzi).
racterizada como displasia porque envolve alterações no acetábu- • Assimeo-iadas pregas inguinais e gl LI teas (Sinal de Peter-Bade).
lo, na cápsula ileofemoral, e a porção proximal do fêmur que po-
MANObRAS
dem evoluir com melhora e crescimento normal ou negativa-
Ortolani. Recém-nascido em posição supina com flexão dos
mente com piora, chegando até a luxação.
joelhos e quadris em 90°, coxas aduzidas e ligeiramente rodadas
CLASSIFICAÇÃO CLíNICA internamente. Realiza-se uma manobra firme de abdução e leve
rotação externa das coxas. O ressalto na sensação tátil e por vezes
Teratológicas. São aquelas acompanhadas por outras mal-
audível como clunk.
formações graves como artrogripose múltipla congênita ou mie-
Barlow. Manobra inversa a de Ortolani realizada em dois
lomeningocele. São sempre luxações que ocorrem antes do nas-
tempos:
cimento e não podem ser reduzidas com manobras simples.
Típicas. Ocorrem em recém-nascidos normais. A. Recém-nascido em supino com as coxofemorais Aetidas em
Ocorrem: fetal, antenatal, pré-natal, perinatal e pós-natal . 90° e os joelhos em hiperflexão. O terceiro dedo de cada
Subdividem-se: mão do examinador é colocado sobre o grande trocânter e o
1. Quadrilluxado: a cabeça femoral está totalmente fora do polegar colocado na porção interna da coxa sobre o pequeno
acetábulo em posição súpero-lateral que reduz com a trocânrer. Faz-se então leve abdução e com a supinação da
manobra de Ortolani produzindo o característico ruído mão exerce força sobre o grande trocânter, se notarmos
(cfunk). redução concluímos que a mesma estava luxada.
2. Quadrilluxáve1: a cabeça está dentro do acetábLJo, porém B. O exanlinador provoca movimento de pronação da mão e
pode facilmente sair com a manobra de Barlow. aplica força através do polegar no pequeno trocânter que
3. Quadril subluxável: caracteriza-se por hiperelasticidade dos li- pode ou não luxar a cabeça femoral.
ganlentos e cápsula possibilitando a subluxação onde na ma- Palmen. Colocanl-se os quadris em adução e extensão má-
nobl-a de Palmen o exanlinador obtém a sensação tátil de xima na posição mais instável e palpar o quadril suspeito onde
subluxação e não se obselYa o núdo cat-acterístico do cfunk. poderemos sentir a sensação do "c/unk de saída".
 M ONRES J OSf GOM ES 185

• EXAME FíSICO

FiG. ~.1 A
Manobra de O rtolani.

A
FiG. ~.1 B
Manobra de Barlow.

B
186 A TLA.S C OMENTADO DE U LTRA.SONOGRAFLA M USCULOESQUELIÔTICA
...... . ..................... ..................... . .. . .............. .

=EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia. Incidências em AP e Rã (incidência de La-
wenstain). Onde traçamos:
Linha de Hilgenreiner (1925): horizontal entre as cartila-
gens trirracliadas.
Linha de Perkins: reta perpendicular à linha de Hilgenreiner
que tangencia o rebordo ósseo lateral do acetábulo.
Quadrantes de Ombredamme (1932): no quadril normal o
núcleo de ossificação da epífise femoral deverá estar no quadran-
te ínfero-Iateral.
Índice acetabuÚlr (Kleinberg-Lieberman) (1936): é o ângulo
formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda linha traçada
tangenciando o teto ósseo acetabular (normal abaixo de 30°).
Arco de Shenton: é fo rmado por uma linha imaginária que
passa pela borda medial da metáfise femoral prox.imal do fêmur e
segue pela borda superior do forame obruratório. Nos casos de
luxação esta linha será descontinuada.
Coordenada Y de Ponseti (1953): é uma reta perpenclicuIar
à porção média do sacro que determina a distância se está simé-
trica ou não, em relação a esta linha e o centro da epífise femoral
de cada quadril.
Aruografia. Método em desuso por problemas técnicos, por
ser um método invasivo e com riscos de complicações severas.
Tomografia computadorizada: método insatisfatório pois
não define parâmetros possíveis para uma classificação, as ima-
gens melhores são obtidas em axial com janela para partes moles.
Ressonância magnética. Imagens de excelente definição
./
p;y-a detalhes dessas articulações, porém tem inconvenientes
como exame tecnicamente demorado, pouco acessível e que por
vezes torna-se necessário sedação assistida por anestesista.
Ultra-sonografia. Método preconizado a partir de 1980
com a clivulgação do primeiro trabalho do austríaco Reinhard
Graf, orropedisra pediátrico que preconizava a ultra-sonografia

A~ ________________________ ~ B~ ______________________ ~ C~ __ ~ __________________ ~

D ~ ____________________________________________________________________________ ~

FiG. ~.2 A, B, C, D, E E F
Traçados em radiografia:
Normal (A).
Linha de Hilgenreiner (B).
Linha de Perkins (C ).
Quadrantes de Ombredamme (O).
Índice Acetabular (E).
Coordenada Y de Ponseri (F).
(Adaprado de Milani C et ai ManuaLde
patoLogias do quadril infantil. Escola Paulista
E ~ ______________________ ~ F ~ ______________________~ de Medicina, 1993.)
 M ONRES j OSf G OM ES 187

com avaliação estática de uma imagem padrão para o quadril.
Outros autores importantes escreveram sobre o assunto, como
H. Theodore Harcke (1984), radiologista pediátrico norte-ame-
ricano, que preconiza um método dinâmico com aquisições
num plano coronal em posição fletida e estendida exercendo pis-
tonagem posterior.
A metodologia de Graf é consensual entre os orropedistas em
quase todos os países e no Brasil não é diferente, pois esta técnica
favorece uma visão evolutiva da displasia do desenvolvimento do
quadril (DDQ) pela facilidade da sua classificação ecográfica.
Nos lactentes e nos primeiros cinco meses de vida a aval ia-
ção radiográfica não mostra a epífise femoral por ser esta consti-
tuída por tecido cartilaginoso e, por este motivo, a ultra-sono-
grafia vem substituindo gradativamente e rapidamente o méto-
do radiográfico simples.

G~ ______________________________________ ~ ~ __________________________________ ~ H

J
FiG. ~.2 Cp Hp I E J
Arco de Shento n normal (G).
Arco de Shenron quebrado à esq uerda (H ).
Índice Acetabular e arco de Shenron normais (l) .
Índice Acetabular e arco de Shenron alterados (j) .
(Adaptado de Milani C et ai Manual de patologias do quadril infantil. Escola Paulista de Medicina, 1993.)
188 ......... .... ..... A TLAS COi'vl ENTADO DE U LT RA-SONOG RA FI A M USCU LOESQUELt.TI CA
. ... . ....... . . . . ........... . . . ... .. . . ..... .. . . .. .. . ..... . .. . .. .. . ...... .

TÉCN ICA DE GRAF POSICIONAMENTO DO PACIENTE E DO

Esta técn ica se baseia no estudo estático a partir d e image m TRAN SDUTOR
padrão onde obtemos dois ângulos (a e ~) e juntamente com
outros dados q ue explicaremos mais adiante, nos possibilita gra- Paciente:
duar os quad ris. • D ecübito lateral .
• Flexão de300a45 ° nos qlladrise rotação interna de 10° a I SO.
• Podendo ou não utilizar almofadas posicionadoras.

Transdutor:
• Plan o coro nal na face lateral do q uadril com o lado inferior
no grande trocâm er, deixando as po rções prox imais do
transdlltor sobre o quadril.

FiG. ~.} A
Pos ição do pacienre e do rra nsdu tor.

Resso nância magnética em visão lateral

de um quadril na seqüência sagital T I,
onde observa mos os planos musculares
da região e as suas relações com o grande
uocâ nrer.
 . Mo RES JosÉ GOMES
. . . . . . . . .. ..... ............. ..... ... - .
189

PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICA

• Bordo ossificado do ilíaco.
• Promontório do ilíaco, o ponro mais disral do ilíaco onde
modifica o rrajeto reto para uma parábola invertida que é o
reto ósseo para a formação do acerábulo.
Cartilagem
Cartilagem • Tero ósseo do acerábulo.
triangular
trirradiada • Extremo inferior do reto ósseo do ilíaco para a formação da
carrilagem rrirradiada.
• Carti lagem rrirradiada.
Cápsula ísquio • Ísquio.
ileofemoral
• Epífise femoral cartilaginosa.
• Núcleo de ossificação da epífise femoral (quinto mês).
• Teto cartilaginoso do acetábulo e seu labro.
• Fise.
Fise • Metáfise ossificada do colo femoral.
---Metáfise • Grande rrocânrer com a inserção dos glúreos.
• Cápsula ileofemoral.

AL-__________________________________ ~

B
Labro Grande trocânter

Cápsula ileo-femoral

Bordo ossificado do ih
FiG . ~ .4 A, B E C

Artefato de Graf - - - ----'<'""" (Desenho esquemárico (A)

adaptado de Graf R. Cuide to
Teto ósseo do iliaco - - - --'
sonography ofthe infont hip.
New York: George Theime
CL-________________________________________________________ ~ Verlag Stlmgarr, 1987.)
190 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-5 0 OGRAFIA M USCULOESQUELIõT ICA

. A IMAGEM PADRÃO

FiG. ~.~ A, B E C
Impo rtante: o rebordo ossificado do ilíaco deverá estar sempre
num plano horiwmal (plano do rransduror) para a obtenção da
imagem padrão _
Após identificar os principais pontos de referência anatômica,
centralizamos a imagem padrão que é emão congelada na tela do
vídeo. Em seguida, acionamos a tecla de goniometria di gital e
rraçaremos três linhas para obtermos os ângu los alfa e beta .
 M ONRES J OSt G OMES 191

• LINHA DE BASE
É adquirida a partir de dois pOntOS específicos, e traçada la- • InserÇ<1.o da cápsula ileofemoral.
teralmente ao bordo ossificado do ilíaco (corresponde à linha de • Porção inferior do bordo ossificado do ilíaco.
Perkins).

AL-__________________________________ ~
B
FiG . ~.6

• LINHA DO TETO ÓSSEO

• Porção inferior do bordo osswcado do ílíaco. A partir dessa linha, define-se o ângLJO alfa que é o que de-
• Borda interna do teto ósseo do ilíaco na formação da cartila- termina a profundidade do acetábuJo. Portanto, quanto menor o
gem trirradiada. ângulo alfa, menor será a profundidade do acetábuJo.

A~ ______________________________________ ~
B
FiG. ~.7
192 A TLAS COMENTADO DE UI.TRA-50 OCRAFIA M USCU LOESQUEU'. TICA
.............. . ..... . .. . . ... . - ....... - .. . . . ...... - .. _- ............ .

LINHA DO TETO CARTILAGINOSO

• Porção inferior do bordo ossificado do ilíaco. Com esta terceira linha conheceremos o valor do ângulo
• Centro dos ecos do labro. beta que define a posição do labro. Quanto mais o quadril é dis-
plásico, mais a cabeça desloca e força o labro em eversão, aumen-
tando o ângulo beta.

AL-____________________________________ ~
B

FiG. ~.8 A, B E C
Linha de base
(Desenho esquemático (C) adaptado de Graf R. Cuide to
sonography o/the infant hip. George Theime Verlag 5turrgarr,
Linha do teto 1987.)

Linha do
teto ósseo

. VALORES ANGULARES
• AIfo: maior ou igual a 60°.
• Beta: menor ou igual a 55°.
Nos quadris normais traçar essas três linhas como foi descrita
anteriomente é uma forma fácil, porém diante da displasia aceta-
bular o rebordo ossificado do ilíaco (promontório) roma-se arre-
dondado ou achatado, e a linha de base fica sem o seu segw1do
ponto de referência. E por isso a linha de base auxiliar veio como
alternativa nestes casos, e como conseqüência as linhas auxiliares
do teto ósseo e do teto cartilaginoso.

CL-__________________________________ ~
 M ONRES J OSt G OMES 193

• ARTEFATO DE GRAF

Este artefato se forma na transição da convexidade para a

concavidade acetabular, logo abaixo do promontório, e serve
como referencial para traçarmos as linhas auxiliares.

Ilh
(Adaptado de GrafR. Cuide to sonography ofthe infont hip. George
T heime Verlag Sturrgarr, 1987.)

• LINHA DE BASE AUXILIAR

Esta linha auxiliar é formada a partir da transferência espaci-

al do ponto de inserção ilíaca da cápsula ileofemoral para dentro
da sombra acústica do ilíaco de modo que fique alinhado trans-
versalmente com as bordas superior e interna do artefato de Graf.
Portanto, estes são os dois novos pOntos de referência para a linha
de base.

FiG. ~.10
194 ATlAS C OMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULO ESQUELtTICA
.. . . . . ..... ..... . ...... . .. .

• LINHA AUXILIAR DO TETO ÓSSEO • LINHA AUXILIAR DO TETO CARTILAGINOSO

Esta linha é obtida pelo novo ponto de referência nos vérti-
ces superior e interno do artefato de Graf até as bordas superior e
interna do teto ósseo do ilíaco para a formação da cartilagem trir-
radiada, tangenciando o acetábulo internan1ente.
Obtém-se esta linha a partir do novo ponto de referência
nos vértices interno e inferior do artefato de Graf em direção ao
centro dos ecos do labro.
A classificação ecográfica de Graf que será descrita a seguir
serve como o referencial moderno que o ôrtopedista pediátrico
tem na condução clínica dos quadris displásicos, pois esta classi-
ficação proporciona, com avaliação seqüencial a cada 4 semanas,
um prognóstico de piora ou melhora.

FiG. ~.11 FiG. ~.12

 MO NRES J OSÉ G OME.S 195

• LINHAS AUXILIARES

FiG. ~.1} AE B
Com o ar redondamenro ou acharamemo do rebordo ossificado do
ilíaco a opção para definir as medidas angulares é arravés das linhas
aux iliares. A maneira errada (A), correra (B) .

B
196 ••
A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
••• 0· •••••••••• ,.. ••••••• '" ••••

• CLASS IFICAÇÃO ECOGRÁFICA DE GRAF

QUADRIS TIPO I

Tipo Teto ósseo Promorltório Labro Alfa Beta

I Bom Angulado Base estreita ~ 60° :s; 55°

1 Bom Levemel1[e arredondado Base alargada ~ 60° > 55°

QUADRIS TIPO II

Tipo Teto ósseo Promontório Labro Alfa Beta

lIa + Adequado Arredondado Alargado

50° a 59° > 55°
lia - < 3 meses I nsuficiel1[e Arredondado Alargado

IIb - < 3 meses InsuficieIHe Arredondado Alargado 50° a 59° > 55°

Ilc InsuficieIHe Arredondado e achatado Alargado 43° a 49° > 70°_77°

IId Muiw insllficiel1[e Arredondado e achatado Deslocado 43° a 49° > 77°

QUADRIS TIPO 111

Tipo Teto ósseo Promorltório Labro Alfa Beta

I1Ia Pobre Acha[ado Deslocado sem alteração esuU[lIra! < 43° > 77°
I1Ib Pobre Achatado Deslocado sem alteração esuumral

QUADRIS T IPO IV

Tipo Teto ósseo P,-omontório Labro Alfa Beta

IV Pobre Acha[ado Deslocado Imensllrável

 M ONRES J OS~ G OMES 197

SEOÜÊNCIA DE EVENTOS DO PADRÃO NORMAL ATÉ A LUXAÇÃO

QUAdRil NORMAL QUAdRil COM displAsiA lEVE.

QUAdRil COM displASiA iNTENSA E subluXAçÃo COM

QUAdRil COM displAsiA ModERAdA. EVERSÃO do IAbRO.

QUAdRil COM displAsiA iNTENSA E lUXAçÃo COM QUAdRil COM displAsiA iNTENSA, lUXAÇÃO E iNVERSÃO do
EVERSÃO do lAbRO. IAbRO.

FiG·~·14
198 ATLAS COM ENTADO DE ULTRA-SONOGRAFJ.~ M USCU LOtSQUELÉTI C~

QUADRIS TIPO IA

A B

~ I

o ângulo alfa maior que 60° e o ângu lo beta menor que 55°. Observe que o rebordo ossificado do ilíaco (promoI1[ório) é basta nte
anguJado, e a cabeça se encaixa perfeitameI1[e na profundidade do acetábulo .
 M ONRES J OSE G OMES 199

A B

C D
F(
o ângulo alfa maior que 60°, e o â ngulo beta menor qu e 55 °,
200 ATLAS COME 'TADO DE ULTRA -SO NOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

QUADRIS TIPO IB

B
FiG. ~.18 A, B E C

o ângulo alfa maior que 60° e o

ângulo beta menor que 55°, Note
que o acetábulo tem boa
profundidade, e a linha de base corta
a cabeça em sua zo na cen trai com
metade abaixo e metade acima desta
linha (sinal do Equador),

c
 1I0NRES JOSÉ GOMES 201

A B
FiG. ~ 19 A l B

o ângu lo alfa maior ou igual a 60°, e o ângu lo bera maior que 55°,

QUADRIS TIPO IIA+ E IIA-

Idade abaixo de 3 meses, O ângulo alfa entre 50° e 59°, e o ângu lo bera maior que 55°, A difere nça esrá no comamo do rera ósseo que é
adequado no Il a+ (A) e insuflci em e no J1a- (8),
202 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELIÔTICA
................ .. . . . . . .. .. .

• QUADRIS TIPO IIA+ E IIA-

FiG . ~.21 A E B
Idade abaixo de 3 meses. Alfa enrre 50° e 59° e beta acima
de 55°. Notar co ntorno do teto 6sseo adequado Ila+ (A),
insuficienre I1a- (B).

B
 M ONRES J OSÉ GOM ES 203

QUADRIS TIPO IIB

Fict . ~.22 FiCt. ~.2}

----------------------

Fi<t. ~.24 Fi~. ~.2~

-------------------
Idade acima de 3 meses. AlFa entre 50° e 59° e b e ca acima de 55°. No[ar comorno do (em ósseo ÍnsuficÍeme.
204 ATLAS COMENTADO DE UllRA-SONOGRAI'JJ\ M USCU LOESQUELÉTICA

QUADRIS TIPO 118

FiG . ~ . 26 FiG · 0;·27

FiGs. 0;.26 A 0;.28

ldade acima de 3 meses. Alfa entre 50 0 e 59 0 e beta acima de 55 0 •

Todos com o contorno do teto ósseo insuficiente.
FiG. ~ . 28
 M ON RES ]OSt G OMES 205

FiG. ~.29 A E B
Na data do aniversário de 3 meses, não houve evolução com melhora,
e o quadril que era lIa-, passa a ser I1b.

B
206 A TLAS COMENTADO DE U LTRA.SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• QUADRIS TIPO IIC

FiG. ~.}O

Alfa entre 43° e 49°, beta entre 70° e 77". O contorno

do teto ósseo é insuficiente, o rebordo ossificado do
ilíaco é arredondado ou achatado .

• QUADRIS TIPO IID

Fi~s . ~.}1 [~ . }2

Alfa enrre 43° e 49°, beta acima de 77". O contorno do teto ósseo é muito insuficiente, o rebordo ossificado do ilíaco é arredondado ou
achatado. Denma quadril em vias de descenrração.
 M ON RES J OS!': GOM ES 207

• QUADRIS TIPO IIIA

A B
FiGo ~o}} A E B
Alfa entre 43° e 49°, bera acima de 7]0 . Quadril em vias de descenrração.

FiGo ~o}4 A E B
Ângulo alfa abaixo de 43° e ângulo bera acima de 7]0. O
comomo do rero ósseo é muiro insuflcienre, o rebordo ossificado
do ilíaco (promonrório) é acharado. O labro esrá deslocado em
eversão e sem alreração na sua esrrurura anarômica. Subluxação.

B
208 ATLAS COMENTADO D E ULTRA-SO NOG RAFIA M USCU LO ESQUELÉT ICA

• QUADRIS TIPO 1118

Ângulo alfa abaixo de 43°, e ângulo beta acima de 77". O

contorno do teto ósseo é muito insuficienre, o rebordo
ossificado do ilíaco (promonrório) é achatado. O labro
está deslocado em eversão e com alteraçóes na sua forma
e estrutura anatômica, com hiperecogenicidade e às vezes
fraruras. Subluxação.
 M ONRES JOSt: GOMES 209

QUADRIS TIPO IV

FiG. ~.40 FiG. ~.41

FiGs. ~.40 E ~.41

o rebordo ossificado do ilíaco é achatado. O labro apresenta-se deslocado e invertido.

A medição dos ângulos alfa e beta é impossível porque a sombra acústica posterior da
diáfise femoral impede traçar as linhas.
A cabeça desloca-se súpero-lateralmente sobre a borda lateral do ilíaco.

FiG. ~.42 A E B

Q uadril esquerdo luxado.

Encurtamento aparente (Sinal de Nelaron-Galleazzi).
Assimetria das pregas inguinais e glúteas (Sinal de Peter-Bade) (A).
Índice acetab ular acima de 30 graus à esquerda (B) .

B
210...... . ..... . . . . . .... . .. . ... . ... . ....... A TLAS COMENTADO DE U LTRA-5 0 OGRAFlA M USCULOESQUELÉTICA
. ............................ . ....... . .
• TRATAM ENTO
o tratamento da displasia do desenvolvimento do quadril
(OOQ) ganha êxito quanto mais precoce possível o seu início
após o diagnóstico e se fundamenta na manutenção da cabeça fe-
moral dentro do acetábulo displásico até a sua reconstituição
com o crescimento da criança.
A fralda de Frejka pode ser utilizada nas primeiras semanas,
particularmente preferimos o suspensório de Pavlik para servir
como órtese até o sexto mês de vida quando, na evidência de me-
lhora clínica e ultra-sonográfica, passamos para acompanhamen-
to clínico e radiográfico mensal até 3 meses depois do início da
deambulação. A avaliação no terceiro mês é de vital importância
para os quadris displásicos leves (IIa+ e Ila-), pois nesta idade a
melhora terá que advir. Caso contrário devemos redobrar nossos
cuidados e se a piora for rápida e intensa, medidas como redução
e gesso podem ser ·utilizados.
Nos quadris com diagnóstico inicial acima de lIb e com pio-
ra progressiva, uma órtese de abdução fIxa em 90° ou mesmo
gesso pelvipodálico deve ser utilizado.
Os quadris com diagnóstico inicial tipo IV são felizmente
raros e acontecem por causas teratogênicas (artrogripose múlti-
pla congênita, doenças neuromusculares congênitas). Porém na
evolução negativa da displasia do desenvolvimento do quadril
(OOQ), a subluxação e mesmo a luxação do quadril são os ad-
ventos terríveis que devemos sempre estar atentos com a possibi-
lidade desses acontecimentos.
FiG. ~.4}
Fralda de Frejka.
O tratamento cirúrgico está reservado para aqueles casos
que a partir de 10 meses de idade sem diagnóstico e tratamento
prévio, ou mesmo para aqueles casos em que a redução após tra-
ção cutânea ao zênite e abdução e colocação do gesso pelvipodá-
lico (posição humana de Salter) não surtiram o efeito desejado.
Uma avaliação prévia com arrografIa ou com ressonância mag-
nética é imperativa.
E a técnica consiste em tenotomia distal do psoas-ilíaco cap-
sulotomia anterior, limpeza articular ressecando o pulvinar e o li-
gamento redondo, redução e capsuloplastia (crianças de 10 me-
ses a 3 anos e meio). As técnicas de acetabuloplastia como: Salter
e Pemberton, são restritas para as crianças entre 3 e 6 anos de ida-
de, e a técnica de Chiari para crianças acima de 7 anos de idade.
Um quadril não tratado ou tratado de forma inadvertida e
que desenvolve luxação certamente não impedirá com que se
forme um neoacetábulo com o crescimento da criança e não
impedirá também que a marcha, mesmo que com leve claudi-
cação, aconteça. Esta criança terá uma vida próxima do normal
até a idade adulta, quando na fase mais produtiva da vida as
complicações coxofemorais tardias apareçam, o que incorrerá
em muito sofrimento e várias artroplastias com substituição
por prótese de quadril ao longo de sua vida. Portanto, torna-se
responsabilidade não só dos pediatras e neonatologistas, mas de
todos os médicos no sentido de cuidar para que em todo exame
físico que fIzermos em crianças uma parte de nossa avaliação
seja as coxofemorais.
FiG. ~.44
Suspensório de
Pavlik.
 M ONRES J OSÉ G O MES 211

• OUTRAS INDICAÇÕES
A imporrância da ultra-sonografia no estudo dos quadris de Legg-Calvé-Perrhes, na epifisiólise proximal do quadril, nos
também se estende para o auxílio diagnóstico, ainda que limita- tumores ao redor do quadril e na síndrome da criança espancada.
do na sinovite transitória, na artrite séptica do quadril, na doença

FIC ~.4~ A, B ( C

Sinovite transitória do quadril. C ri ança de 1 ano e 9 meses co m do r no qu adril e cla udi cação à direita. Histó ri a de
feb rícula, estado ge ral bom , hemog rama co m leucoc itose leve e desv io para a di reita, VHS levemente alterado.
212 ... ...... . ...... .......... . ..........
ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUElÉTICA
. ............. . .... , .............. , .............. , ..
LEITURA RECOMENDADA
I. Barlo\\' TG. Early diagnosis flnd trearment ofcongenital deslocfltion of
the hip. f Bone foint Surg (Br.) 1962;44:292-30 I.
2. Graf R. The diagnosis o(congeniral hip-joil1( deslocation by
ulrrasonic compound rrearmel1(. Arch Orthop. Trauma Surg
1980;97:117-135.
3. Graf R. The ulrrasonic image of rhe acerabular rim in infal1(s. Arch
Orthop Trauma Surg 1981 ;99:35 .
4. Graf R. New possibiliries for the diagnosis of congeniral hip-joil1(
deslocarion by ulrrasonography.f Pediatr Ortop 1983;3:354-359.
5. Graf R. Classiflcation of hip-joil1( dysplasia by means of
sonography. Arch Orthop Trauma SUlg 1984; I 02 :248-255 .
6. Graf R. Cuide to sonography of the infant hip. New Yo rk: George
Theime Verlag StU{tgarr, 1987. 114p.
7. Gomes H, Menal1(ean B, MonheJ, Robiliard P. Sonographyofthe
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8 . Harcke HT. The role of ultrasound in diagnosis and managemel1(
of developmenral dysplasia of the hip. Pediatr Radiol
1995;25:225-227.
9. Heberr S, Xavier R et aI. Ortopedia e traumatologia: princlpios e
prática. 2. ed. Porro Alegre: Arrmed , 1998. 177 -202p.
10. Keller MS. Sonographic detection of femoral head vasculariry in
neonares. Radiology 200(1) :29, 1996.
11. Marcelis S, Deanen B, Ferrara MA. Dondelinger RF (ed.) [Trad.]
d e Carlos Henrique Cosendey]. Atlas de ultra-sonografia do sistema
musculoesquelético periférico. Rio de Janeiro: Imerlivros, 1997.
118-131 p.
12. Milani C er aI Manual de patologias do quadril infantil. São Paulo:
Escola Paulisra de Medicina, 1993. 80p.
13. Fornage BD. Ultra-sonografia do sistema musculoesquelérico. [Trad.)
Vilma Ribeiro de Souza Varga] . Rio de Janeiro: Revil1(er, 1999.
169-187p.
14. Hopenfield S. Propedêutica ortopédica - coluna e extremidades.
[Trad.] Anronio Augusro F. Quadra e Ingrid M. Xavier Vizeu] São
Paulo: Arheneu, 2001. 149-177p.
15. Kapandji IA. The physiology of the joim. 3. vols. Edinburgh:
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16. ener F . Sistema musculoesquelético. Barcelona: Masson-Salv3te
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dysplasias of rhe hip in children. f Pediatr Orthop
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São Paulo: Savier, 1999. 98-122p.
19. Sobona J . Atlas de anatomia humana. 20. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 1995.
20. Stedman's Medicai Dictionary. 27. ed. Rio de Janeiro:
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Edirorial Inreramericana, vol. 1, 1994. 322-338p.
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Blengiol. México, ueva Edirorial Inreramericana, vol. I, 1994.
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23. Tran-minh VA, Pracros JP, Bérard J, Foray P, Morin de flnfe CH,
Pasquier JM, Meyer P. Sonography of rhe hip and soft tisslles of the
thigh in children. La Radiologia Medica - Radiol Med
1993;85(suppl. 1)5:247-251. (Edizione Minerva Medica - Torino.
24. Van Holsbeeck MT, InrrQcaso JH. Ultra-sonografia
musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2002. 521-533p.
Capítulo 6

JOELHO
2 14 ATLAS COMENTADO DE ULTRA·SONOGRAFIA M USCULOESQUELt.TICA
• INTRODUÇÃO
A articulação do joelho é de longe a mais acometida nos
traumas esportivos, talvez por ser a maior articulação do corpo,
possuir consrante sobrecarga dinâmica, pois localiza-se entre os
braços de alavanca do fêmur e da tíbia, e ser desprovido de prote-
ção como músculos e tecido adiposo.
Modernamente a ressonância magnética é o método com-
plementar mais indicado para esta articulação, entretanto, por
ser oneroso e menos disponível a ultra-sonografia, a1jada ao me-
lhoramento técnico dos examinadores, vem crescendo como
uma importante alternativa para a avaliação complementar ini-
cial, junto com a radiografia. A sensibilidade do método ul-
tra-sonográfico para a avaliação das estruturas periarticulares
compete de igual para igual com a ressonância e ganha no item
avaliação dinâmica. E com o passar do tempo e o aprimoramen-
to técnico aliado ao avanço tecnológico dos equipamentos certa-
mente a utilidade da ultra-sonografia será cada dia mais freqüen-
te. Já a ressonância magnética que também passa por aprimora-
mento tecnológico reúne atualmente quase todas as qual idades
de um exame ideal para a articulação do joelho.
• EQUIPAMENTO
O equipamento utilizado exige alta resolução e transdutores
de freqüência variável entre 5 a 12 MHz.
• TÉCNICA
A técnica consiste em avaliar em decúbito dorsal as faces an-
terior, medial e lateral. No decúbito ventral a face posterior é es-
tudada. Toda técnica ultra-sonográfica exige um protocolo de
pesquisa previamente defin ido para ser cumprido durante o pro-
cedimento da realização do exame. E este protocolo está descrito
resumidamente na última página deste capítulo.
 M ONRES ] oSf G OMES 215

• APARELHO EXTENSOR

FiG·6.1
Imagem panorâmica do aparelho extensor do joelho.

=APARELHO EXTENSOR EM CRIANÇA

FiG. 6.2 A E B

Na criança o aparelho extensor do joelho tem

características próprias, pois dependendo da
idade os ossos têm grande porção
cartilaginosa e as epífises e fises são visíveis e
diferenciadas ecograficamente.
Pa rel a e linha femoroparelar, transversal (A).
Visão longitudinal do aparelho extensor (B) .

A
216 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

• DERRAME ARTICULAR

B
FiG. 6.1 A, B E C
o derrame articular tanto o traumático, hemorrágico, inflamatório ou purulento pode ser facilmente estudado
pela ultra-sonografia no recesso sinovial suprapatelar.
Ultra-sonografia (A).
Ressonância magnética axial e sagital T2 (B e C).
 Mo RES J OS~ G O MES 217

DOEN ÇA DE SINDING~LARSEN~JOHANSSON

FiG. 6.4 A E B
Pequenas e repetidas lesões com microavulsáo do tendáo patelar na sua origem, provocando
processo inflamatório crônico e com microcalciflcações intratendíneas como fragmentação do pólo
inferior. A ocorrência é bem maior no sexo masculino e nos adolescentes. A característica clínica
principal é a dor e o edema local que piora após esforços físicos.
Ultra-sonografia (A).
Radiografia (B).

A B

FiG. 65 A, B E C
Ressonância magnética (A).
Rad iografia (B).
U ltra-so nografia (C).

B
2 18 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAF IA M USCULOESQUELtTICA

• DOENÇA DE OSGOOD.-SCHLATTER

Repetidas lesões por microvulsão na inserção do tendão pa-
telar na apófise anterior da tíbia (tuberosidade anterior da tíbia-
TAT) provocando processo inflamatório crônico com aumento
de volume local e dor após esforços físicos e também aos peque-
nos impactos ou mesmo ao ajoelhar-se. A característica image-
nológica é de fragmentação progressiva desta apófise, e a ultra-
sonografia vem como um método precoce e barato para este di-
agnóstico e servindo como método de acompanhamento prefe-
rido por muitos, pois define o estado inflamatório do tendão e as
fases de risco para a ruptura.
A doença de Sinding-Larsen-Johansson e a doença de
Osggod-SchJatter são tratadas com repouso da prática esportiva,
antiinflamatórios não-esteróides (AINES), fisioterapia e por ve-
zes com imobilizador inguinomaleolar. Nos casos mais resisten-
tes o treinamento esportivo pode ser suspenso até por um ano. O
tratamento cirúrgico pode ocorrer nos pacientes já adultos e com
seqüelas, tais como ossificação heterotópica do tendão patelat· ou
tendinite crônica seqüelar.

A B

FiG. 6.6 A., B E C

c Ultra-sonografia (A e B) . Radiografia (C).
.............. . . . . . . . .. . . ...... . ....... .. .. ..... . ...... .. .. .. . ......
MO NRES J OSÉ GOM ES
.. ........ . ...... ... . ............ .... ... .. . . . . ... . ...... .... .. .... . . . .. .
219

c D

FiG. 6.7 A, D, C, D E E
Osgood-Schlarrer (A, B e C )
E Lado normal (O e E).
220 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFLA M USCULOESQUELÉTICA
.. .. . .......... . ............... . ..... ... .

• SEQÜELA DE OSGOOD~SCHLATTER

FiG. 6.8 A, B E C
Ultra-sonografia (A).
Radiografia (B) .
Tomografia (C).
Norar ossificação hererorópica na inserção do
rendão parelar.

c
 MO NRES J OSÉ G OMES 221

TENDINITE QUADRICIPITAL

A B

C
FiG. 6.9 A, B, C E D
Ultra-sonografia do lado contralateral normal (A).
Ultra-so nografia demonsrrando espessamento e heterogenicidade na zona insercional no pólo superior da parela e com presença de
calcificações internas (B e C).
Radiografia (O).
Para obtermos esta imagem o transduror é instalado no plano longirudinal onde rasrreamos roda a largura do tendão. A avaliação
comparativa com o lado conrralateral é importante.
222 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• LESÃO DO APARELHO EXTENSOR: TENDÃO QUADRICIPITAL

A ruptura do tendão quadricipital determina intenso derra- que, com recurso de imagens panorâmicas, coloca a ultra-sono-
me na bolsa suprapatelar, e a deformidade ocorre com patela bai- grafla no mesmo patamar de sensibilidade que a ressonância mag-
xa. Neste caso mostramos a comparação entre os dois métodos nética, para este tipo de lesão.

FiG. 6.10 A, B, C, D, E, F, C, H E I
Desenho esquemático (A) .
Ultra-sonografia (B, D , F e H).
Ressonância magnética (C, E, G e O.

A~ ________________________________________~

B c

o
 ·.................. tv1 ()~JU:s .1 ()SÉ qOMES ...... . .. . .. . . ... . . .. . ... . . . . ... .... ... . . ... . ..... . . . . .. . . . ... .
223

FiG·6.10
224 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFiA M USCULOESQUELIOTICA

LESÃO DO APARELHO EXTENSOR: TENDÃO PATELAR

L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ B

FiG. 6.11 A. B, C E D
Fotografia do caso (A).
Desenho esquemático (B).
Ultra-sonografia (C) .
Ressonância (O) .
Na lesão do tendão patelar a deformidade encontrada é com
patela alta.
 M O NRES J OSÉ GOM ES 225

TENDINITE DO APARELHO EXTENSOR ENVOLVENDO OS TENDÕES QUADRICIPITAL E PATELAR

FiG. 6.12 A, B E C
Ultra-so nografia (A e C) .
c Resso nância (B).
226 ATLAS COM ENTADO D E ULTRA-SONOGRAFIA MUSCU LO ESQU ELÉTI CA
. . . .. . . , . , . , , . , . . . . , .' ..... .,...,. . ... .

• TENDINITE PATELAR

A c
FiG . 6 . 1J A, B E C

Ressonância (A).
Ultra-sonografia, comprometido (8), normal (C).
 MO NRES JOSÉ GOM ES 227

B c
FiG . 6 . 14 A, B E C

Ultra-sonografia, comprometido (A) , normal (B).

Resson ância sagital T2 (e) .
No tar es pessa mento proximal e hipersinal caracterísrico com heterogenicidade das fibras das fibras do tendão parelar.
228 A TLAS C OMENTADO DE ULT RA-50 OG RAFIA M USCULOESQUELt.TICA

DOENÇA DE HOFFA (PANICULlTE INFRAPATELAR)

o processo inflamatório do coxim gorduroso infi-apatelar tOr- Dá-se o nome de doença de H offa, e o aspectO clinico manifes-
na este tecido com a forma circwlscrita, semelhante a Wll lipoma_ ta-se com dor na face anterior do joelho sob o tendão patelaL

FiG- b _n A, B E C
Ulrra-sonografia mosrrando a gordura de Hoffa hipoecogênica e
circunscrita (A e B).
Ressonância magnética sagital T2 demonstrando hipersinal na
B gordura infrapatelar (C) .
 Mo
•
RES J OSt. G OMES
0'0 •••••• ••••••••• • •• • • •••••••• • ••
229

• BURSITE PRÉ,TENDíNEA NA INSERÇÃO DO TENDÃO PATELAR

FiG. 6.16 A, B E C
Fotografia (A).
Ultra-sonografia (8 ).
Radiografia (C).

B ____ c
230 A T LAS C OMENTADO DE ULTRA-SON OGRA FI A M USCULOESQUEL~T ICA

• BURSITE PRÉ,PATELAR

FiG. 6.17 A, B, C, D E E
Fotografia (A) .
Radiografia (B).
Ressonância (C).
Ultra-sonografia (O e E).
Esta bursite é muito comum pós-rraumática e pode ser preenchida
por tecido seroso ou mesmo por hematoma.

B c

o E
 MO NRES JOSÉ GOMES 231

BURSITE INFRAPATELAR

A B

FiG. 6.1 8 A, B, C, D E E
U lrra-sonografia normal (A). Co mpromerido (B, C e D ).
Ressô nancia magnérica sagiral T2 (E).
_ .......___ E
232 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA

• COMO IDENTIFICAR UM DERRAME DISCRETO

As estruturas identificadas na região suprapatelar são: a gor-
dura suprapatelar que fica entre o pólo superior da patela, o ten-
dão patelar e a bolsa suprapatelar. A estrutura cartilaginosa do
côndi lo femoral apresenta-se anecóica, sob a gordura e a bolsa.
Uma vez que acontece o derran1e, a tendência da gordura é de-
formar-se achatando, cedendo lugar ao líquido coletado. Quan-
do este derrame é em pequena quantidade a distinção entre o lí-
quido e a cartilagem é difícil e o recurso de comparação com o
lado contralateral nos auxilia muito.

CL-__________________________________________________________________________ ~

FiG. 6.19 A, B E C
Ultra-sonografia (A e B).
Desenho esquemático (C).
 M ONRES J OSt. G OMES 233

• CISTO DO TENDÃO QUADRICIPITAL

A B
FiG . 6.20 A E B
o cisto do tendão quadricipital é um achado raro e neste caso particular, a palpação profunda era dolorosa e de consistência endurecida.
Na avaliação ecográfica observamos um nód ulo cÍstico arredondado com reforço acústico posterior bem evidenciado. No relato do
cirurgião confirmou o cisto conforme descrito.
234 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

COMO MEDIR O TROFISMO DO QUADRíCEPS

Com uma pequena régua medimos e demarcamos na pele
um ponto a 15 cm do pólo superior da patela em ambas as coxas,
então colocamos o aparelho em padrão dual e obtemos uma ima-
gem transversal de cada coxa naquele ponto demarcado na face
anterior da coxa. O que observaremos são os músculos retofemo-
ral (mais superficial) e o vasto intermédio (mais profundo e aderi-
do ao eixo transversal do fêmur). Este é o ponto de medição para
determinar o trofismo do quadríceps como demonstrado a seguir
Tal avaliação pode também ser feita com vasto lateral e vasto
medial, sempre utilizando o lado contralateral comparativo.

pele e tcs pele e tcs

rf
rf

A
FiG. 6.21 A E B
Ultra-so nografi a (A) .
Desenho esquemá tico (B).
 MO N RES JOS É GOMES 235

• CISTO NO RETINÁCULO PATHAR LATERAL

Nodulação visívellareralmeme ao plano da parela que ecogra- telar lateral para o subcutâneo e com Outro lobo imernameme na
ficameme apresema-se como um cisro que perfura o retináculo pa- gordura de Holfa. A imagem de ressonância confirma a ecografia.

D
FiCt. 6.22 A, B, C [ D

Fotografia (A)
Ulcra-sonografia (B e C).
Ressonância axial T2 (O).
236 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
.. . . . . ..... .

• PATHA BIPARTIDA

Vinte por cento da população apresenta wn núcleo de ossi-

ficação secundária súpero-lateralmente e quando este não se con-
solida com o núcleo primário.

Núcleo de ossificação secundário

não consolidado súpero-Iateralmente

AL-________________________________________ ~
B

C
FiG. 6.2J A, B, C E D

Desenho esquemático (A)

Radiografia (B).
Ultra-sonografi a (C) .
Ressonância ax ial T 2 (D).
 M ONRES JOSÉ GOMES 237

• LESÃO DO REllNÁCULO PAlHAR MEDIAL

o rerináculo patelar medial rompe a partir de mecanismo

de trauma com luxação patelar lateral, onde o mesmo é forçado
em esriramenro ou mesmo avulsiona na borda m edial da patela.

~ __________________________________ ~ D

FIG. 6.24 A, D, C E D
Retináculo normal (A) .
Retináculo espessado (B).
Lesão retinacular (C) .
Desenho esquemático do mecanismo de luxação lateral da patela (D).
(Adaptado de (Adaptado de Sanders TG, Medynski MA, Feller JF, Lawhorn Kw. Bone Contusion paterns of the knee at MR imaging:
Foorprinr of Mechanism of Injury. Radiographics (Vol. 20).)
238 ATLAS COME NTADO D E ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELt.TJCA

DERRAME ARTI CULAR E PLl CA

o derrame articular é via de regra um dos primeiros sinais
físicos do processo inAamatório sinovial agudo ou crônico. Na
evidência de lesões traumáticas com derrame agudo e com pre-
sença de "debris" inrernos urna lesão ligamenrar ou meniscal tem
que ser avenrada. Se a clínica compatibilizar para processo infec-
cioso e o derrame apresenrar "debris" grosseiros, a confirmação
deste quadro pela ecografia é certa. Uma plica sinovial
sub-retinacular medial (mais freqüenre) ou lateral pode ser en-
conrrada como faror determinanre de dor peripatelar, e pode ser
palpável e ecograftcamenre idenrificável.

A B
FiG. 6.2~ A E B
Ultra-sonografia.

A B
FiG. 6.26 A E B

Plica médio-parelar mediai (sub-rerinacular) (A).

Plica sinovial suprapatelar (8).
 M ONRES Jost G OMES
.................. . ......
239

• CORPO ESTRANHO

FiG. 6.27 A, B E C
Ultra-sonografia (A) .
Radiografia (B e C).
Corpo estra nho. fragmento de vidro na face ante rior do joelho.
A imagem ultra-sonográfica em ambas as figuras mostra
artefatos de reverberação que são próprios dos corpos
estranhos por vidro e por metal.

FiG. 6 .28 A E B
Ultra-sonografia (A) .
Radiografia (B).
Arruela, servindo como corpo estranho , pois retiraram-se os
parafusos e deixaram-nas no tecido celular subcutâneo. B
240 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFLA M USCULOESQUELtT lCA

• CISTO MENISCAL MEDIAL

C
FiG. 6.29 A, B, C E D

Ulua-sonografia (A).
Ressonância (B, C e D ).
MONRES j OSf G OMES 241

FiG. b.lO A, B E C
C irurgia.
242 ATLAS COIvIEN"TADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

CISTO MENISCAL MEDIAL

A B

FiG. 6.11 A, D, C, D E E
Ultra-sonografia (A).
Ressonância (B e C).
Cirurgia (D e E).
Outro caso de cisto póstero-medial de menisco interno
diagnosticado por ultra-sonografia e ressonância magnética.
(Fotos genti lmente cedidas pelo DI'. lzo Adélio Ferreira dos
Santos. Ortopedista, Goiânia - Go)

E
 M ONRES J OSÉ GO\1ES 243

= CALCIFICAÇÃO DE PELLEGRINI STIEDA

Na fase crônica da entesite proximal do ligamento colateral A avaliação radiográfica com incidência de baixa penetração
medial uma calcificação se forma nesta topografia, determinan- em ântero-posterior é suficiente para este diagnóstico. A ul-
do aumento de volume palpável e doloroso. tra-sonografia também define esta calcificação desde a sua fase de
formação onde é radiolúcida.

FiG. 6.l2 A, B E C
Radiografia (A).
Ultra-sonografia (8).
Ressonância (C). c
244 A TLAS CO~IENTADO DE ULTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUELfT1CA

LESÕES NO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

L-_ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _-----' B

E
FiG. 6 .H A, B, C, D E E
Resso nância (A).
Dese nho esqu emático (B). (Adaptado de Sanders TG, Medynski MA, Feller JF, Lawhorn Kw. Ban e ontusion pa terns of rh e kn ee at
MR imaging: Faatprinr af Mechanism af lnjury. Radiographi cs (VaI. 20).)
Ultra-sonografia (C, D e E) .
....... . .. . . .. . . . .. . .. . .. . . . . ....
M ON RES J OSÉ G OMES
. ............. .
245

FiG. 6.14 A, B, C, O E E
Ulrra-so nografi a (A, B, D e E) .
Resso nância (e).
246 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
.................. . . . ... . . ... .... . .. . ........ . . , .. . " ... ...... . .......... . . . ... . .. . ......... . . . ..................... . . . ... ...... . .... ...... ... .

o ligamento colateral medial sofre ruptura nos mecanismos
de estresse em valgo e em movimentos combinados entre valgo e
rotação externa.
Este ügamemo contém dois feixes fibrosos, um mais profun-
do que é o próprio espessamento da cápsula aderida à base menis-
cal medial, provocando duas bandas fibróticas, que unem-se ao fei-
xe superficial mais espesso do ligamento. Portanto, um feixe exter-
no mais robusto que vai desde a tuberosidade do côndilo medial
até a face ântero-medial da metáfise tibial onde é a sua inserção dis-
tal e as bandas menisco-femoral e menisco-tibial do feixe interno.
As lesões podem ocorrer desde avulsões proximais, ruptura
parcial ou total proximal, parcial ou total distal e também parcial
apenas da banda menisco-femoral ou menisco-tibial.
A associação da lesão do ligamento colateral medial com
mecanismo de estresse em valgo e rotação lateral pode ser parte
de uma tríade aguda e grave, envolvendo também o ligamento
cruzado a.nterior com ruptura total e o menisco-medial com fra-
tura no seu corno posterior (tríade de O'Oonoghue infeliz).

F ~ ________________________________________________________________________________ ~

FiG. 6.'4 F
Desenho esquemático da anammia do ligamenro colateral mediai e os seus principais mecanismos de lesão.
 M() N IU-~, ]OSf GOM ES 247

• COMPRESSÃO DO NERVO FIBULAR COMUM

A síndrome compressiva do flbular comum determina dor
nas faces anterior e lateral da perna e normalmente é causada por
banda flbrótica constritiva no flbular comum posterior e supe-
riormente ao plano da cabeça da fíbula. Uma das causas de espes-
samento do nervo flbular comLUll ou de seus ramos é a Hanse-
níase. O caso demonstrado anteriormente evidencia bem a com-
pressão por fibrose pós-uaumática e o procedimento cirúrgico
realizado que liberou o nervo até a sua bifurcação em flbular pro-
fundo e superficial.

A B

FiG. 6.n A, B, C, O ( E
Exame ulrra-sonográllco compararivo (A, B e C).
Cirurgia (O e E).

E
248 ATLAS C OM ENTADO DE ULTRA-SONOGRAfIA M USCULOESQUELt TlCA

LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

o ligamento colateral lateral (LCL) é o reforço de sustenta-
ção para estabilidade lateral, e as suas lesões ocorrem por estresse
em varo. Esta estrutura não tem relação anatômica direta com o
seu menisco correspondente como se observa no lado medial;
entre o ligan1ento e a cápsula existe uma pequena bolsa se rosa si-
tuada num plano gorduroso. A sua origem está no tubérCLJo do
côndilo femorallateral e com inserção no ápice da cabeça da fí-
bula e segue orientação oblíqua de proximal para distal e de ante-
rior para posterior. Suas rupturas são mais raras que o LCM e
ocorrem mais no seu segmento distal, por vezes com avulsão e
relacionadas com traumas de alta energia.

D E
FiG. 6.16 A, B, C, D E E
LCL normal (A e B).
LCL afrouxado. note sua orientação serpinginosa (C).
Bursite do LCL (O).
Lesão com ruptura distai e hematoma bursal no LCL (E).
 M ON RES J OSt. GOM ES 249

= BíCEPS CRURAL

o músculo bíceps crural tem sua origem com sua cabeça
longa na tuberosidade isquiática e segue um trajeto levemente
oblíquo para lateral e ganha a sua cabeça profUnda no terço mé-
dio do fêmur. Nas proximidades da fossa poplítea os dois ventres
se unem em um tendão único que se insere na cabeça da fíblJa.
Sob a sua zona de inserção existe um tecido gorduroso frouxo
que comporta uma pequena bolsa serosa.
As rupturas deste tendão são raríssimas e as patologias mais
comuns estão relacionadas com processos inflamatórios.

FiG. 6.H A E B
Tendinire bicipital (A).
Bursite bicipitaJ (B).

B
250 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELIÕTICA

• PATA DE GANSO

A pata de ganso (pes anserinus) é formada pelas inserções dos
tendões dos músculos sanório, grácil e semitendinoso na face ân-
tero-medial da metáfise medial. Existem duas pequenas bolsas
coalescidas, uma situada superficialmente entre o sartório e o
grácil e outra entre o semimembranoso e o ligamento colateral
medial , na sua inserção distal. A patologia inflamatória destes
tendões estão relacionadas com o trauma esportivo, e os tendões
ficam espessados e hipoecogênicos na ultra-sonografia, e na res-
sonância magnética existe hipersinal nas seqüências ponderadas
em T2 e realce nas seqüências Ti com injeção de agente para-
magnético, o que traduz lesões na inserção tenoperiosteal.
Na bursite anserina a imagem ecográfica é obtida em flexão
de 90° com o transdutor transversal em relação ao eixo da tíbia,
portamo, longituclinal em relação ao eixo dos tendões. Observa-
mos imagem cística anecóica sob os tendões comprometidos.
Esta emidade clínica é muito freqüeme em paciemes do sexo fe-
minino, obesas e acima dos 40 anos de idade. Nestes casos a ima-
gem de ressonância em T2 evidencia bem a bolsa espessada.

FiG. 6.18 A, B E C
Ultra-sonografia normal (A) .
Bursite anserina. Ultra-sonografia (B) e ressonância (C).
 MO NRES ]OSt. GOMES 251

• CISTO POPLíTEO INTRAMUSCULAR

A B

C
FiG. 6.'9 A, B, C, O E E
Lesão císrica inrramuscular na rransição musculorendínea do sem imembranoso.
Ultra-sonografia (A e B).
Ressonância magnética (C, D e E).
252 A TLAS C OMENTADO DE ULT RA-SONOGRA FIA M USCULOESQUELÉTICA
.. .. ..... . . . ....... , . " , . . .. . ..................... . .

ARTROGRAFIA DO JOELHO

A B c

FiG. 6.40 A, B, C, O, E, F E C
A arrrografia com duplo contraste é lima técnica de diagnóstico para as lesões
intra-articulares do joelho que têm vantagens por ser de baixo cuStO, disponível em tOdas as
clínicas radiológicas, técnica pouco agressiva e não incapacitante e por fornecer boa
interpretação para o médico solicitante. EntretantO, emprega-se radiação ionizante, exige
injeção intra-arricular de contraste iodado, tem pouca sensibilidade e depende
intensamente da experiência do examinador-operador. E além disso, tOdas as complicações
de um procedimentO com punção articular: alergia ao contraste, infecção, traumatismo
por acidente de punção, dor e limitação pós-punção. Esta técnica está sendo a cada dia
substituída por métOdos menos invasivos como ultra-sonografia, cinti lografia e ressonância
magnética.

_ _ _"",,__
F G .........................._ __ """
E ,-,"-_~
 MO NRES JOSÉ GOM ES 253

ANATOMIA MENISCAL POSTERIOR

FiG. 6.41 A, B E C
Anatomia póstero-Iateral com transdutor em plano sagital
demonstrando a fabela no gasrrocnêmio lateral , o tendão do
poplíteo e o corno posterior do menisco lateral (A).
Anatomia póstero-medial com transdutor em plano sagital
evidenciando o tendão do músculo semimembranoso e o
menisco mediai em seu corno posterior (B).
Imagem ecogránca de uma lesão do corno posterior do menisco
c mediai (C).
254 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUELtTICA
..... . . ' "
• LESÕES MENISCAIS: CLASSIFICAÇÃO E TÉCNICA
A avaliação das lesões menisca.is por ultra-sonografia exige
equipamento com ajuste perfeito no ganho de prohmdidade e
também muita experiência do examinador. Nos joelhos obesos a
avaliação é muito difícil e também nas lesões com alça em fase de
"travamemo" em flexão, dificultando a janela posterior.
Atenção. A ressonância magnética é de longe um exame
melhor pela alta especificidade e sensibilidade. Porém, a ul-
tra-sonografia pode muito bem servir como um método inicial
menos oneroso e que pode identificar algumas lesões mais ex-
. .
presslvas nos cornos posterIores.
O desenho esquemático ao fado (Fig. 6.42) representa a clas-
sificação das lesões menisca.is por ressonância magnética. O tipo
I tem um hipersinal arredondado e pequeno imra-substancial e
sem comprometer as superfícies articulares. O tipo 11 o hipersi-
nal intra-substancial é linear e as superfícies articulares ainda en-
contram-se livres. O tipo 111 o sinal linear intrameniscal rompe
uma das superfícies articulares (mais comum para a superfície
menisco-tibial). O tipo IV o sinal intrameniscal é bastante irre-
gular e envolve em geral as superfícies menisco-tibial e menis-
co-femoral (fratura complexa).
TIPO I
TIPO 111
FiG·6.42
(Adaptado de Greenspam A. Radiologia ortopédica. 3. ed. Guanabara-Koogan , 2001.)
Classificamos também a ruptura em:
• Completa ou parcial.
• Longitudinal ou radial.
• Horizontal, vertical ou oblíqua.
• Vertical completa: a/ça-de-balde e destacamento de um folP
luxado na incisura intercondiliana.
• Desinserção capsulomeruscal: completa ou parcial.
• Degeneração cística.
Na avaliação ultra-sonográfica estas classificações também
são utilizadas e sabendo das limitações, procuramos o melhor
que o equipamento e o método pode nos oferecer. Os cornos an-
teriores e posteriores são mais bem identificados, e felizmente os
sítios principais das lesões estão nos cornos menisca.is. O menisco
mostra-se como um triângulo de ecogenicidade média mais in-
tensa na sua base e hipoecogênico em degradê até o ápice. O es-
tudo é feito com o rransdutor perpendicular em relação à interli-
nha articular acompanhando por rastreamento de anterior até
posterior, seguindo a inrerlinha.
TIPO 11
TIPO IV
 M ONRES Jost COM ES 255

• LESÕES MENISCAIS

A B

c D

E F
FIG . 6 .4J A, 8, C, D, E E F

Co rn o posterior do men isco mediai normal (A) .

Alterações dege nerativas inrra-s ubstanciais no co rn o posterio r do men isco mediai (C PMM).
Lesão co m fratura no CPMM e com alça-de-bal de (C, O , E e F).
256
........... . .. .. . . . . . ... . . . ... ... . . . . . .. . . ..
ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCU LOESQUELÉTICA
" . " , ....... ,. . .. ............ . ......... . ..... . . . '"

LESÕES MENISCAIS

FiG. 6.44 A, B, C, D, E, F E C
Ultra-sonografia, lesão com fratura no CPMM (A).
Ressonância magnética, lesão com fratura no CPMM (B, C, D, E, F e G).

G _ _ ____ _ ....
F
 . .................. .. ........ ... . . MONRES J OSf GOMES 257

A B

FiG . 6 . 4~ A, B E C

Ultra-sonografia, lesão com fratura no CPMM (A e B).

Cirurgia, confirmando a lesão com alça-de-balde (C).
258 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELETICA

• LESÕES MENISCAIS

FiG. 6 .46 A, B, C, D E E
O utro caso de lesão do CPMM com destacamento de
alça-de-balde.
Ultra-sonografia (A) .
Ressonância magnética (8 e C).
Cirurgia (O e E).

B c

D E
 MO NRES JOS~. GOMES
,- . . . . . .. .
259

• TRATO ILlOTIBIAL

o trato iliotibial (banda de Maissiat) anatomicamente cor-
responde à projeção tendinosa distai do músculo tensor da fáscia
lata e da própria fáscia lata que rem prolongamento paralelo e ex-
ternamente ao vasto lateral da coxa, inserindo-se âme-
ro-lateralmente na tuberosidade tibial, no tubérculo de Gerdy.
Em atletas de alta performance corno maratonistas ou mes-
mo em atletas comuns em reinício de atividades esportivas, so-
bretudo naqueles que têm genovaro, com os movimentos de fle-
xoextensão acontece atrito do trato iliotibial no côndi!o femoral
externo que pode determinar tendinite ou mesmo irritar a pe-
quena bolsa si novial que existe sob esta inserção.
Esta é a descrição da síndrome do trato iliotibial. O diagnós-
tico clínico é feito pela anamnese e exame físico. A ultra-sono-
grafia define muito bem tanto o espessamento do trato como a
bursite. A ressonância magnética também é capaz de identificar
com hipersinal em T2 e STIR nas seqüências coronal e axial.

A B

C D
FIG . 6.47 A, B, C E D
Ultra-sonografia normal (A).
Bursire (B)
Tendinire (C e D) .
260 .... . .. .... ..... ..
ATLAS COM ENTADO DE ULT RA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
. . . . . , - ..... . . ... . .... . . . ....... . ...... . .

TENDINITE QUADRICIPITAL ASSOCIADA À INSTABILIDADE FEMOROPATELAR

Na tendinite quadricipital, observe o espessamento do ten- anatomia da gordura suprapatelar, que é o indicativo anatomoe-
dão e a alteração da ecogenicidade interna, além de alteração na cográfico de associação com instabilidade femoropatelaro

B
FiG o6 048 A E B

Lado norm al co mpararivo (A)o Tendini[e quadricipi[al (B)o

LINHA ARTICULAR FEMOROPATELAR

FiG. 6.48 C, D, E E F

Lesões condrais na rróc!ea rem o ra!.

 M ONRES J OSÉ G OMES 261

A ultra-sonografia serve bem para aval iar a linha articular fe-
moropatelar, o rransduwr é colocado num plano axial da patela
com o joelho em flexão acima de 90°, onde obtemos a imagem
desta linha e conseguimos estud ar sua angulação, sua superfície
cartilaginosa e a imagem espelhada da superfície cartilaginosa
subpatelar (Figs. 6.50 e 6.51).
Lesões condrais e osteóhws de bordas são comLUnente encon-
trados nos processos degenerativos gonartrósicos (Fig. 6.49 A e B).
o aumento do ângulo sulco trodear também pode ser iden-
tificado ecograficarneme com goniometria digital nos vários
graus de flexão (30°,45°, 60° e 90°) . A profundidade da tródea
também pode ser avaliada traçando uma linha tangenciando os
côndilos femorais transversalmente e medindo a distância desta
linha até o ponto mais profundo intercondilar (usando flexão de
90°) (Fig. 6.49 C).

A B
FiG. 6.49 A E B
Osteóflto na borda articular externa do côndilo lateral .
Ultra-sonografia (A).
Radiografia axial (B).

'. '. '. .' .' .'

CL-______________________ ~

FiG. 6.49 C
Desen ho esq uemático da linha femoropatelar normal e com displasia rrodear. Mostrando co mo med ir ulrra-sonograficamente a
profundidade da rródea (valor normal acima de 5 mm) e a medida do ângulo do sulco rrodea r (valor normal aproximadamente 138°).
262 ATLAS COME NTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USC: ULOESQUELÉT ICA

• INSTABILIDADE FEMOROPATELAR: PROFUNDIDADE DA TRÓCLEA E ÂNGULO DO SULCO

TROCLEAR

o E
FiG. 6.49 O E E
Normal.
Profundidade da rródea normal (O).
Ângulo do sulco rrodear normal (E).

F
FiG . 6 .49 F E C
Oisplasia leve.
Profundidade da rródea normal (F).
Ângulo do sulco rrodear levemente aumentado (G).

H
FiG. 6.49 H E I

Oisplasia rrodear intensa.

Profundidade da rródea diminuída (H).
Ângulo do sulco rroclear aumentado intensamente (l) .
 MONRES J OSÉ G OMES
......... . . . ..... . .
263

• CONDROMALACIA SUBPATELAR

A avaliação uJtra-sonográfica da cartilagem subpatelar é cüfi- Classilicação.

cuJtosa e poderemos ter êxito em casos de condromalacia grau
IV, onde a cartilagem apresenta-se intensamente destruída atin-
gindo o plano ósseo e wna imagem espelhada da lesão pode ser
vista ecograficamenre. Entretanto, esse cüagnóstico é clínico e de
ressonância magnética. Seguem imagens ilustrativas.
• Grau I: lesão traumática geralmente focal e discreta da superfí-
ce cartilaginosa subpatelar.
• Grau 11: lesão que atinge até 50% da altura da cartilagem sub-
parelar.
• Grau 111: lesão acima de 50% da espessura da cartilagem sub-
patelar até a superficie óssea.
• Grau IV: atingindo o plano do osso (saca-bocado) .

FiG. 6.~O A, B E C

Ultra-sonografia mostrando imagem espelhada em "saca-bocado"

na interlinha femoropatelar (A).
Radiografia digital em perfil obliquado mostrando
condromalacia com comprometimento osteocondral
(grau IV) (8).
Ressonância magnética axial T2 (C) .

B
264 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA

CONDROMALACIA SUBPATELAR

C
FiG. 6 . ~1 A, B, C E D

Ultra-sonografia mostrando imagem espel hada em "saca-bocado" na interlinha femoropatelar (A).

Ressonância magnética ax ial T2 (B, C e D).
 MO NRES JOS É G O MES 265

CORPO LIVRE INTRA-ARTICULAR

Ultra-sonografia mostrando osteófito na

borda superior da patela e imagem
hiperecogênica com sombra acústica
posterior na bolsa suprapatelar associada
a derrame articular discreto, corpo livre
intra-arricular (A).
Radiografia em perfil confirmando a
presença do corpo livre e artrose (8).
Ressonância magnética sagital T2
identificando o derrame e o corpo livre
intra-articular (C).

B
266 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA·SONOG RAFIA M USCULOESQUELfTICA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

. OSTEOARTRITE (OSTEOARTROSE) DO JOELHO

A osteoartrose (osteoartrite), (gonartrose ou genartrose) é o
processo degenerativo caracterizado pela erosão da cartilagem ar-
ticular que pode ter causa primária ou secundária a trau-
matismos. A cartilagem se torna amolecida e desgastada, ocorre
eburnação do osso subcondral e crescimentos de osteófitos mar-
ginais. Pode ocorrer uni ou bicompartimentalmente causando
dor e perda progressiva da função.
Fraturas osteontárias, lesões condrais e osteocondrais podem
ser causas de corpos livres por osteoartrite.

A B

FiG. 6 .n A, 8 E C
U lua-sonografia mosuando osreoarrrire predominamememe no
companimenro lateral (A).
Radiografia em AP confirmando redução do espaço anicular e
degeneração osteofirária de bo rdas mais imensa lareralmeme (B).
Ressonância magnética coronal cartilage m (g radiente-eco)
também confirmando osteoartrire com osteófitos intensos no
c companimenro lateral (C).
 M ONRES J OS~ G OMES 267

TA-CT E BÁSCULA DA PATELA

TA-GT BÁsculA dA PATElA

A TA-GT é a medida da interposição dos côndilos femorais Linha inrercondilar posterior e linha transversal no maior
sobre a TAT, onde o centro da tróc!ea e o centro da TAT são eixo da patela. Traçar o ângulo.
marcados por linhas paralelas que se encontram em urna linha A avaliação radiográfica especial para o estudo da morfolo-
intercondilar posterior. gia da articulação femoropatelar, a própria TA-GT, báscula da
parela, as medidas de anreversão do pólo femoral e torção tibial, a
• Objetivo: determinar a distância enrre essas linhas.
ressonância ll)agnética e a ultra-sonografia são todas importantes
• Normal- de 13 a 15 mm.
no contexto dos exames complementares. Porém, a anamnese e
• Indicação cirúrgica: acima de 20 mm.
o exame físico, juntos com a experiência do cirurgião ortopedis-
A TA-GT avalia o valgo do aparelho extensor e é um exame ta, são o que realmente definirá a melhor conduta para cada caso
controvertido, pois varia dependendo do grau de flexão aumen- nas instabilidades femoropatelares.
tando em extensão. Varia também de acordo com a rotação da
perna que externamente rodada aumenra a distância medida.
Portanto, exige técnica padronizada de forma rigorosa e deverá
ser traçada e medida pelo médico radiologista e não pelo técnico.

C D
FiG. 6.~4 A. D, C E D

Tomografia computadorizada: técnica da TA-GT e báscula da patela.

268 ATL~S CO,'vI ENTA DO DE ULTRA-50 'OGRAF IA M USCUJ.OESQUE LÉTICA

PLlCAS SINOVIAIS

A B

E F
FiG. 6.~~ A, O, C, D, E E F

Imagens ulrra-so!1ogd tJcas e de resso nânc ia magné ri ca mosrrand o plicas sinov iais.
 M ONRES J OSf. GOMES
. . . . . . . . . . .. . .
269

PLlCA SINOVIAL INFRAPATELAR (LIGAMENTO MUCOSO)

As plicas sinoviais aparecem congenitamente ou após pro-
cesso inflamatório crônico ou mesmo processo infeccioso agudo.
Quando suprapatelares raramente são causas de dor. Quando
mediai mente ou lateralmente ao plano anatômico da patela
pode ser, se espessada, determinante de dor e até mesmo indica-
ção cirúrgica.
As avaliações ultra-sonográfica e a RNM são favorecidas
quando na evidência de derrame articular. Técnicas de ar-
tro-RNM ou artro-US, com injeção intra-articular de solução
salina, podem ser indicadas na ausência do derrame.

FiG . 6 ."i6 A , B E C

Imagens ulua-sonográficas (A e B).

Anatomia cirúrgica (e) .

Esta plica infrapatelar também chamada de ligamento mu-

coso tem presença freqüente e comumente pode espessar-se
causando dor infrapatelar, por vezes levando o paciente à artros-
copia cirúrgica. Uma vez seccionado, a dor desaparece.
270 ATL.-\s COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

AL-____________________________________ ~

C E
FiG. 6.H A, D, C, O l E
Desenho esquemático (A).
Ultra-sonografia (8).
Ressonância (C).
Cirurgia (O e E) . (Adaptado de Sanders TG, Medynski MA, Feller JF, Lawhorn Kw. Bone Conrusion parerns of the knee ar MR
imaging: Foorprinr ofMechanism oflnjury. Radiographics (Vol. 20) .)
 ...... . .. . .
MO NRES j OSt GOMES
. . .......... . .... . . ............. .. ... .. .. . ....... .... . ... .... .... . ... . ....... .. ..... . ... .
27 1

F
FiG 6 ~8 A, B, C, D, E E F
Ultra-sonografia da lesão (A).
Compararivo normal (B).
Ressonância Sagiral T2 (C).
Achado cirúrgico (D).
Neo-LCA (E e F).
272 ATLAS eO~I ENTA DO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA
...................... . . . . . ........ .. ........ ....................

LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Ultra-so nografia (A).

Ressonância Sagiral T2 (8).
Achado ci rúrgico (e) .
Radiografia de pós-operarório (D).
c Aspecro anaromocirllrgico do LeA reconsrruído (E) .
 MO NRES ] OSf GmlES 273

LIGAMENTOS CRUZADOS - ULTRA~SONOGRAFIA NORMAL

Anaromia ecográfica norma l. LCA (A, C, E). LCr (B, O, F) .

274 .. . . ...... . .. . . . ..... . ... .. .. . .. .. ..
A TLAS C OME 'TADO DE ULT RA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA
................. . ................................... .

• LIGAMENTOS CRUZADOS - ULTRA-SONOGRAFIA NORMAL

H
FiG. 6.60 C E H
Anatomia ecográfica normal. LCA (G). LCr (H) .

• ULTRA-SONOGRAFIA NAS LESÕES DOS LIGAM ENTOS CRUZADOS

A avaliação das lesões do LCA é da competência do ortope-
dista na anamnese e exame físico. O exame complementar de
confiança indiscutível pela sua alta sensibilidade é a ressonância
magnética. A ultra-sonografia serve nos casos crônicos ou agudos
em que o paciente possa conseguir hiperflexão do joelho, favore-
cendo a janela acústica própria para o estudo deste ligamento.
A técnica consiste em colocar o transdutor longitudinal-
mente sobre o tendão patelar levemente oblíquo para o lado late-
ral com o joelho hiperfletido. O ganho de profundidade deve ser
ajustado de modo que a granulação do contraste dos tons de cin-
za seja menor, e a freqüência do equipamento deve ser diminuí-
da, bem como o foco tem que ser também ajustado. Desta forma
identificamos o ligamento como uma estrutura hiperecogênica
linear, margeada superficial e profundamente por uma camada
hipoecogênica. A sua orientação é oblíqua e parte da tíbia (que
na tela mostra-se à direita e superior do seu campo visual) em dl-
reção ao espaço intercondilar do fêmur (à esquerda e inferior-
mente). A sua espessura média é de 10 mm.
A tendência da ruprura é de retralr as fibras no coto do lado
inverso da lesão, favorecendo o ecografista que percebe o coto re-
traído, e a área de descontinuidade é malS bem identificada dian-
te da presença de derrame. O sítio das lesões em geral está no seg-
menro proximal e quando distals estão freqüentemente relacio-
nadas com a avulsão da eminência imercondilar da tíbia.
Para o estudo ecográfico do ligamemo cruzado posterior
(LCP) o paciente deverá estar em decúbito vemral e o transdutor
instalado longitudinalmente, obedecendo à orientação já expli-
cada quanto ao ganho, foco e freqüência do equipamento. O li-
gamento aparece mediai e profundamente em relação à artéria
poplítea e tem a mesma configuração visual do LCA, com a dife-
rença de não haver a linha hiperecogênica interna visível.
Ao contrário tanlbém do LCA, o LCP rompe malS distal-
meme tanto na sua substância quanto em mecanismo de avulsão.

Atenção:
O objetivo des te auror não é de modo algum renrar desbancar o co nsagrado e modern o mérodo de resso nância nucl ea r magnéri ca pa ra a ava liação das
lesões liga menrares e es rrururas imra-arricul ares do joelho. Enrreranro , a ulrra-so nografi a em mãos habilidosas se rve bem com o um mérodo alrernarivo e
de baixo cusro que pode se r indi cado previamem e aos exames mais sofisticados e menos acess íveis.
 MONRES JOSf GOMES 275

• LESÃO DO LIGAM ENTO CRUZADO POSTERIOR

FiG. 6.61 A, B, C E D
Lesão com av ulsão na inserção do Ler.
Ultra-sonografia (A) .
Ressonância magnética (B, e e D).

FiG. 6.62 A E B
Desenho esquemático
mosrrando os mecanismos
para a lesão do Ler.
(Adaptado de Sanders
TG, Medynski MA, Feller
JF, Lawhorn Kw. Bone
Contusion parerns of the
knee ar MR imaging:
Foorprinr of Mechanism
oflnjury. Radiographics
A~ ______________________________ ~
'--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _---' S (Vol. 20).)
276 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRA FI A M USCU l OESQUELf TI CA

• LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

A B

E F
FiG. 6.6l A, B, C, D, E E F
Lesões do LCr.
Ultra-so nografia (A, C e E).
Ressonância magnética correspondente aos casos (8, O e F) .
 M ONRES J OSt. GOMES 277

• CISTO GANGLlÔNICO INTRALlGAMENTAR DETERMINANDO LESÃO DO LCA

C D
FiG. 6.64 A, R, C E D
Um caso raro de um cisto gangliônico intraligame ntar no LCA que evoluiu com ruptura do ligamento.
Ulrra-sonografia (A) .
Ressonância magnérica correspondente ao caso (B, C e D).
278 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA. SO NOG RAF IA M USC ULOESQUE1.í-T ICA
.. . .... . .. . ... ......... . . ... . .

• CISTO GANGLlÔNICO RELACIONADO ANATOMICAMENTE COM O LCP

A B

C D
FiG. 6.6"; A, R, C E D
U lrra-so nografl a (Al.
Ressonância m ag néri ca co rres po ndente ao caso (B, C e Dl.
 M ON RES J OSÉ G OMES 279

• CONDROMATOSE SINOVIAL

Condromatose sinovial (Osteocondromatose sinovial) é
uma entidade benigna que raramente maligniza, situada nas
grandes articulações sinoviais e muito mais freqüente no joelho.
Nos homens a freqüência é maior na proporção de 2: 1 e entre a
3 a e 5a décadas de vida. A dor e o derrame articular com os episó-
dios de travamento são as características físicas marcantes. Múlti-
plos nódulos cartilaginosos podem se formar a partir do tecido
sinovial de envoltório, bolsas e bainhas tendineas resultantes de
metaplasia celular.
Esses nódulos cartilaginosos sofrem calcificação interna e
poderemos identificá-los nos vários graus de calcificação pela ra-
diografia simples. A tomografia, a ressonância magnética e a ul-
rra-sonografia são também úteis neste diagnóstico.

FiG. 6.66 A, B E C
Ultra-sonografia (A).
Ressonância magnética (B e C).

B c
280 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• CONDROMATOSE SINOVIAL

Paciente de 33 anos de idade, sexo masculino, professor de

educação física, referindo dor e episódios de "travamento" articu-
lar, além de derranle intenso, há cerca de 6 semanas. No exame
físico wn corpo livre era palpável na bolsa suprapatelar. O diag-
nóstico foi confirmado, e a proposta foi cirurgia.

C
FiG. 6.67 A, B, C E D
Ultra-sonografia (A).
Radiografia (B e C).
C irurgia mostrando o condroma si novial sendo retirado e a sinovite reacional (O).
 M ONRES Jost GOMES 281

CISTO DE BAKER

FiG. 6.68 A, D, C, D E E
Ultra-sonografia (A).
Resso nância magnética
(B,Ce D).
Cirurgia (E) .

B c
282 A TLAS CO~'l ENTADO DE Um~-S ONOG RAFlA M USCULOESQUELtTICA

• CISTO DE BAKER

o cisto de Baker é formado a partir da invasão da bolsa do
semimembranoso por líquido articular por uma comunicação
entre a cavidade sinovial e esta bolsa. Disseca-se entre a cabeça do
gastrocnêmio medial e o tendão do semimembranoso. Pode
ocorrer em qualquer idade, até mesmo congênito (que costumei-
ramente reabsorve-se com o crescimento da criança). Ou na ida-
de adulta por desarranjo imra-articular com derrame (lesão me-
nisca!) e muito mais freqüente nos portadores de artrite reuma-
tóide onde são maiores e complicam-se freqüentemente com
presença de corpos livres ou rupturas que determinam clínica se-
melhante à trombose venosa profunda.

FiG. 6.69 A, B, C, D
Ultra-sonografia (A e B).
Ressonância magnética (C) .
Cirurgia (D).
 MONRES J OSÉ GOM ES 283

• CISTO DE BAKER: CISTO GIGANTE DA ARTRITE REUMATÓIDE

FiG. 6.70 A, B E C
Ulrra-sonografta (A).
Ressonância magnética (8 e C).

c
284 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SON OGRAFI A M USCU LOESQUELt TICA

VASOS POPLíTEOS

A avaliação dos vasos poplíteos é importante na face posteri-

or do joelho. Estes vasos servem como referencial importante
para o estudo das demais estruturas anatômicas dessa região.

FiG. 6.71 A, 8, C, D E E
Ulrra-sonografia normal com power-angio (A).
Ultra-sonografia normal com Doppler colorido (B, C, D e E).
(Imagens gentilmente cedidas pelo Angiologista, Df. Charles
Esteves Perei ra).

o E
 M ON RES J OSÉ G OMES 285

• TROMBOSE DA VEIA POPLíTEA

FiG. 6.72 A, 8 E C
Ultra-sonografia com dilatação e incompressibilidade da veia
poplítea, presença de material de núcleo ecogênico em seu
interio r (trombo). Ausência de fluxo.
(Imagens gentilmente ced idas pelo Angiologisra, Dr. Charles
c Esteves Pereira, Goiânia-G O ).
286 A TLAS COM ENTADO DE ULTRA-SONOG RAFIA M USCU LOESQUELIÔTI CA

• ANEURISMA DA ARTÉRIA POPLíTEA

o aneurisma da artéria poplítea é o tipo mais comum nas opções por tratamento conservador medicamentoso. O ultra-so-
artérias periféricas e freqüentemente é bilateral. A ultra-sonogra- nografista deve tomar como regra um rastreamento básico dos
fia com Doppler colorido vem como a melhor opção para este di- vasos poplíreos, caso enconrre imagem anormal, deverá encami-
agnóstico e serve também para o acompanhamento seriado nas nhar O paciente para avaliação do angiologista.

FiG. 6.71 A, B E C
Aneurisma rrombosado da anéria poplírea.
(Imagens genti lmente cedidas pelo Angiologista, Dr. I1ton R.
Santiago, Goiânia-GO).

B
 ....... ...... ...... ..... M ONRES Jost GOM.ES
............ . .... . .... ... ... . . ... - .... .
287

• BURSITE DOS GASTROCNÊMIOS MEDIAL E LATERAL

A bursite na origem dos gastrocnêmios medial e lateral é houver bursite, a bolsa é ecograficamente visível como estrutura
causa freqüente de dor na fossa poplítea. cística envolvendo esta origem muscular. Normalmente o ponto
A avaliação ultra-sonográflca é realizada seguindo longitudi- doloroso com a palpação profunda coincide com o achado eco-
nal ou transversalmente os gastrocnêmios até sua origem. Onde gráfico.

B
FiG. 6.74 A E B
Ressonância magnética (A).
Ultra-sonografia (B) .
288 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUELIÔTICA
FALSA LESÃO DO TENDÃO PATELAR
Pacienre de 23 anos de idade, vícima de acidenre de moroci-
cleta, com /Tatura cliafisária do fêmur (32-B2) com grande ede-
ma e derrame articular do joelho (B).
Com o cavalgamenro dos fragmenros e o edema do joelho,
o ortopeclista suspeitou da possibilidade de lesão do aparelho ex-
tensor.
A ultra-sonografia (A) mostrou imagem do tendão parelar
serpinginosamenre dobrado confunclindo o examinador que já
estava clirecionando o raciocínio de acordo com a suspeita clíni-
ca. E o laudo teve como conclusão lesão com ruptura extensa do
tendão patelar.
FiG. 6.7'; A. B E C
. -. - ........... . . . .
A cirurgia para osteossíntese do fêmur foi realizada com êxi-
to e quando no tempo cirúrgico da tenorrafia no joelho, eis a sur-
presa, o tendão estava íntegro (C). O LCM estava lesado e foi su-
turado juntO à cápsula ântero-meclial .
Este caso serve como lição para nós que laudamos e para to-
dos, que no clia-a-clia encontramos os mais variados desafios na
prática méclica. E que uma avaliação clínica prévia isenta de in-
dução externa e um exame com protocolo bem-feito, sem clirecio-
namenros, faz com que erremos menos e não tenhamos o clissa-
bor do insucesso.
 M ONRES J OSÉ G OMES 289

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA-SONOGRÁFICA

1. Face anterior
• Tendão patelar e suas bolsas.
• Gordura infrapatelar (Hoffa).
• Dorso da patela.
• Tendão quadricipiral.
• Gordura suprapatelar.
• Bolsa suprapatelar.
• Tronsmo do quadríceps.
• Linha femoropatelar.
• Ligamento cruzado anterior.
2. Face medial
• Retináculo patelar medial.
• Corno anterior do menisco medial.
• Ligamento colateral medial.
• Para de ganso e suas bolsas.
3. Face lateral
• Retináculo patelat· lateral.
• Corno anterior do menisco lateral.
• Trato iliotibial e sua bolsa.
• Ligamento colarerallareral.
• Tendão do bíceps e sua bolsa.
• Nervo fibular comum.
4. Face posterior
• Vasos poplíteos.
• Ligamento cruzado posterior.
• Corno posterior do menisco medial.
• Semimembratloso e sua bolsa.
• Origem do gastrocnêmio medial e sua bolsa.
• Corno posterior do menisco lateral.
• Tendão do poplíteo.
• Origem do gasrrocnêmio lateral e sua bolsa.
290 o,,
ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA
0'0' ••• 0'_ _, ••••.
LEITURA RECOMENDADA
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 Capítulo 7

TORNOZELO
292 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTlCA
• INTRODUÇÃO
A articulação do tornozelo recebe todo o peso do corpo an-
tes de dividi-lo com o pé e tem intensa sobrecarga estática e dinâ-
mica. Os seus principais movimentos são:
• Dorsiflexão (20°).
• Flexão plantar (50°).
Os demais movimentos são feitos a partir das articulações
distais em sincronismo com a tibiotalar. Os principais ligamen-
tos na estabilização desta articulação são:
• Tibiofibular anterior.
• Talofibular anterior.
• Calcaneofibular.
• Deltóides.
• Tibiofibular posterior.
Os mecanismos de inversão e eversão da subtalar associados
à rotação interna ou externa do membro inferior durante a que-
da são os responsáveis por determinar o entorse que pode ser
leve, moderado e grave. O próximo passo é a fratura que ocorre,
dependendo do mecanismo em quatro tipos básicos (Lau-
ge-Hansen):
• Supinação: adução.
• Supinação: rotação lateral.
• Pronação: abdução.
• Pronação: rotação lateral.
Estes mecanismos de fratura podem ocorrer completamente
ou parcialmente rompendo apenas os ligamentos.
Normalmente a conduta do ortopedista no pronto-socorro
diante de entorse do tornozelo é imobilizar com bota ou tala ges-
sada em média de duas ou três semanas. Uma avaliação da esta-
bilidade será feita após o período de fisioterapia que segue à reti-
rada do aparelho gessado. A ultra-sonografia vem como uma so-
lução diagnóstica importante para definir quantos e quais os li-
gamentos estão comprometidos, e com o diagnóstico firmado
temos condições de planejar o tempo de imobilização ou mesmo
a indicação cirúrgica. O paciente deve ser imobilizado com tala
tipo bota até ter acesso ao serviço de ultra-sonografia. Esta rotina
já existe nos grandes serviços de ortopedia e traumatologia.
Outras indicações para a lUtra-sonografla do tornozelo serão
exibidas no decorrer deste capítulo.
Cabe salientar que por ser um método complementar a ul-
tra-sonografla tem suas várias indicações e também as restrições
do método que para o tornozelo são compensadas pela tomogra-
fia computadorizada ou ressonância magnética.
 M ONRES J OSt. G OMES 293

. ANATOMIA ECOGRÁFICA DA FACE ANTERIOR: TÚNEL DO TARSO ANTERIOR

B
FiG. 7.1 A E B
As esrrururas neurovasculares e tendíneas da face anterio r do tornozelo devem ser estudadas rransversal e longirudinalmenre.
Fazem parte do chamado túnel do tarso anterior e são muito bem individualizadas por ulrra-som.
A linha articular ribioralar e o ligamento tibiofibular anterior são rambém estudados na face anterior.

• LESÃO DO TENDÃO DO MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR

FiG. 7.1 C E O
Ressonância (C).
Ulrra-sonografia (O).
Paciente de 32 anos, masculino, em jogo de futebol com dor
intensa após contusão por ch ure. Exame realizado 13 dias após o
trauma.

c o
294 ATLAS COMENTADO DE ULTRA. SONOGRAFIA M USCULOESQUELf TICA

• NEURITE DO FIBULAR (HANSENíASE)

FiG. 7.2 A, R, C, D E E
Ultra-sonografia mostrando o ramo anterior sensitivo do flbular
superficial espessado (A e C).
Fotografia identificando ectoscopicamente o espessamento do
nervo (8 ).
Ultra-sonografia longitudinal comparativa alterada à direita (O)
e normal à esquerda (E).

E
 MO NRES J OSÉ GOMES 295

• DERRAME TIBIOTALAR

A B

c D

E F

FiG. 7.} A, B, C, D, E, F E G
Ultra-sonografia (A, B, C, D e E).
Resso nância (F) .
Fotografia (G) .
296 A TLAS COMENTADO DE ULTRA·SONOGRAFIA M USCULOESQUELIOTICA

• CORPO LIVRE INTRA-ARTICULAR TIBIOTALAR

FiG. 7.4 A, B, C, D, E [ F
Ulrra-sonografia, com o pé em flexão planrar máxima (A) .
Ressonância (8) .
Tomografia (C).
Rad iografia (O).
Cirurgia (E e F).
 MONRES J OSt G OMES 297

• LESÃO OSTEOCONDRAL DE TALUS

Conseguimos obter esta imagem ultra-sonográfica com a vêem, os demais métodos aqui apresentados são mais sensíveis e,
manobra de flexão plantar máxima do pé. Entretanto, como portanto, os métodos de eleição para este diagnóstico.

FiG. 7 ."i A, B E C
Ultra-sonografia (A).
Tomografia (8) .
Ressonância (C) .

c
298 ......... .. . . .. .. . ... ...
A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELtTICA
. . . . . .... . . . ..... . . .

• CORPO ESTRANHO INTRA,ARTICULAR TIBIOTALAR

A B
FiG. 7.6 1\ E B
Espinha de peixe.
Ultra-sonografia (A).
Radiografia digital em plano oblíquo (B) .

• LESÃO DO LIGAMENTO TIBIOFIBULAR ANTERIOR

FiG. 7.71\, B E C
Ultra-sonografia normal (A).
Ultra-sonografia com lesão (B) .
Desenho esquemático (C).

B L -_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _~~_ _ _ _ _ _~ c
. ..... . .... . . . . .. . . . . ...... . . . .. . . .... . . ,........ . . . . . ... . . . .. . .. . .... . .
MO NRES Jost G OMES
. . . . . ... .. .. .. . .. .. .. . . ... ... .. .... . ...... . . .. .... ... ..... . . ........ . ...... .. ... .
299

• LESÃO DO LIGAMENTO CALCANEOFIBULAR

o
ligamento fibulocalcaniano é individualizado com o Nem sempre suas lesões são totais, uma lesão parcial ou mesmo
transdutor longitudinal no sentido do maléolo lateral como uma um estiramento por tração de suas fibras podem ser encontrados
estrutura fibrosa de fibrilado triangular com ápice na fíbltla e diante dos entorses mais leves em inversão do retropé.
base alargada no calcâneo.

A B
FiG·7.8AEB
Ultra-sonografia normal (A).
U ltra-so nografia com lesão por estiramento (B) .
300 A TlAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELt.TICA
. . ................ . ..... .......... . ... ..... .. .... . . . . ...... .

• LESÃO DO LIGAMENTO CALCANEOFIBULAR

B ~ ____________________________________ ~ D

FiG. 7.9 A, R, C E O
U ltra-sonografia normal (A) .
U ltra-sonografia com rup tura total (B e C) .
Desen ho esq uemático (O).
(Ada ptado de G reenspam, A. - Radiologia ortopédica. [Trad.]
C laud ia Lúcia Caetano de Araújo. 3. ed. Rio de Jane iro:
c G uanabara Koogan, 2001 .)
 MONRES Jos t GOM ES 301

• LESÃO DO LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR

A B

FiG. 7.10 A, B E C
Ultra-sonografia normal (A) .
Ultra-sonografia com ruptura total (B).
c Resso nância magnética com ruptura total (e).
302 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRA FIA M USCULOESQUELtTlCA
. ....... . . ......... .. . . .... . ,

• LESÃO DO LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR

FiG. 7.11 A E B
Ultra-sonografia - ruptura total (A).
Ressonância magnética - ruptura total (B).

A B
 MONRES Josr GO~IES 303

A B

c D

E F

FiG.7 . 12
A, B, C, D,
E. F, C l H
Vários casos de
enrorse de
ro rn oze lo com
lesão no ligamenro
G H [alofibu lar :1lHerio r.
304 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• LESÃO DO LIGAMENTO TALOFIBULAR ANTERIOR

A B

FiG. 7. n A, B E C

Cirurgia para reconsrrução do ligamento talofibular anterior.

c ·Ultra-sonografia de controle de pós-operatório.
 MONRES ]0510 GOMES 305

TENOSSINOVITE DOS FIBULARES

Tenossinovite dos fibulares.

Ultra-sonografia transversal e longitudinal (A, B, C e D).
Fotografia mostrando o edema póstero-Iateral de tornozelo (E e F) .
306 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-S ONOGRAFLA M USCULOESQUELÜlCA
. ............ . .... . ..... . ... . ..... . ... . ..... .. . . . . . . .

• ALTERAÇÕES ASSOCIADAS AOS TENDÕES FIBULARES

B
FiG. 7 .H A E B

Cisto póstero-lateral comprimindo os tendões fibul ares .

A B
FiG . 7.16 A FiG . 7.16 B
C isto póstero-lateral comprimindo os tendões fibulares. Exame comparativo dos fibulares mostrando tenossinovite à
esquerda.
 MO NRES JOSÉ GOMES 307

• CISTO PÓSTERO~LATERAL DE TORNOZELO

A B

FiG. 7.17 A, B E C
c Cisro pósrero-JareraJ comprimindo os rendões fibulares.
308 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELJOTICA

• CISTO ÂNTERO,LATERAL DE TORNOZELO

FiG. 7.1 8 A, B E C
Cisto artrossinovial ântero-Iateral.
Ultra-sonografia (A e B).
Forografia (C) .
 MONRES JOS É GOM ES 309

• LUXAÇÃO DOS TENDÕES FIBULARES

A B

FiG . 7.19 A, B E C
Dor e esralido na face lateral do tornozelo.
Luxação habitual do fibular curto.
Seqüência ultra-sonográfica:
Luxação (A).
Redução (B).
c Luxação (C) .

• FRATURA MALEOLAR LATERAL

FiG. 7.20 A E B
Uma pequena fratura distai no maléolo lateral (Weber A) pode
ser difícil de visualizar radiograficamenre. No caso aqui
demonstrado uma pequena avulsão vista com incidência de baixa
penetração (B), vista também ultra-sonograficamenre (A) .

A B
310 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA
............... . . . ........................ . ..... . .

• LESÃO DO LIGAMENTO DELTÓIDE

A porção superficial do deltóide tem origem no maléolo
medial e inserção no sustentáculo tali do calcâneo. A porção pro-
funda tem três feixes: tibionavicular, tibiotalar anterior e tibiota-
lar posterior.
A lesão dos ligamentos deltóides é incomum nos entorses do
tornozelo e torna-se grave por instabilizar medialmente quando
a ruptura compromete também o feixe profundo, aonde nor-
malmente vem seguida de fratura.
o mecanismo de lesão dos ligamentos da face ântero-lateral
do tornozelo é por rotação interna do pé e inversão, combinada a
flexão plantar do tornozelo. Neste mecanismo rotacional se não
houver fratura, a tensão sobre o ligamento certamente ocasionará
algum cipo de ruptura em sua estrutura, podendo ocorrer de for-
ma parcial ou total, localizada: proximal, médio ou distai.

C ~ __________________________________ ~E

FiG.7.21 A, B, C, D E E
Ultra-sonografia das diversas maneiras de rupturas dos ligamenros deltóides (A, B, C e D).
D esen ho esquemático (E).
(G reenspam, A. - Radiologia ortopédica. [Trad.] Claudia Lúcia Caetano de Araújo. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001).
 M ONRES J OSÉ G OMES
. .. . ..... . . .. . ... ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . , . . . . .. . . . .. . . . . . . .. ... . . ... . . . ... . ............. .. .. . ..... .
311

• TENOSSINOVITE DO TIBIAL POSTERIOR

o
tendão do tibial posterior é o primeiro após o maléolo A deformidade progressiva com desabamento do arco plan-
mediai na seqüência dos componentes anatômicos que formam tar mediai e atitude em valgo e abdução do antepé bem como a
o túnel tarsa!. É um poderoso tendão que insere na face dorso- deformidade em valgo do calcâneo quando apoiado na ponta
media! do segmento proxima! do navicular e também na região dos pés, e no lado contralateral com o varismo fisiológico do caI-
proximal póstero-medial do primeiro metatarsiano. câneo (manobra de Collerman) (Fig. 7.23 C e O).
Este tendão faz parte importante no balanço biomecânico A ultra-sonografia e a ressonância magnética são as opções
do pé e a sua lesão quando provoca disfunção do mesmo é a res- que seguem os exames físico e radiográfico na confirmação diag-
ponsável pelo desabamento do arco plantar mediai. Essas lesões nóstica das lesões do tendão do músculo tibial posterior.
ocorrem em geral após os 50 anos de idade e podem ser classifi-
Na ultra-sonografia todos os quatro tipos de lesão podem
cadas como Classificação de Kenneth Johmon:
ser facilmente observados, e a vantagem da avaliação dinâmica e
• Tipo I: desinserção do tendão no navicular. comparativa em tempo real, aliada ao examinador experiente, fa-
• Tipo 11: ruptura completa transversa. vorece sobremaneira neste diagnóstico e pode servir como base
• Tipo III: ruptura longitudinal parcial. para traçar o plano cirúrgico e também no acompanhamento
• Tipo IV: tenossinovite com insuficiência funcional . pós-operatório nas diversas fases da reabilitação fisioterápica.

A B

FiG. 7.22 A, B E C
Ultra-sonografia (A e B).
c Ressonância (e).
312 ATLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTlCA

• FALÊNCIA DO ARCO PLANTAR MEDIAL AGUDA

FiG. 7.2' A, B, C, D E E
Ultra-sonografia (A), mostrando um caso de
lesão do tendão do tibial posterior Tipo Il .
Visão posterior do tornozelo ortostática (B)
mostrando o valgismo do retropé no lado
di reito. Apoiado na ponta dos pés (manobra
de Collerman) mostrando o valgo do
calcâneo no lado direito e o varismo
fisiológico do calcâneo no lado esquerdo (C).
Visão mediai ortostática comparativa dos pés
confirmando o desabamento do arco plantar
mediai do pé direito (O).
Lado esquerdo normal (E).

~----~--~~~-------------~----____~ E
 Mo IRES J OSt. G O MES 313

• TÚNEL DO TARSO

o túnel do tarso compreende os limites internos do maléolo
mediai, a face mediai do calcâneo e um retináculo que mede cer-
ca de 2,5cm de largura e recobre mediai mente o conteúdo do tú-
nel. Na seqüência de anterior para posterior, o tendão do tibial
posterior (ITP) é o primeiro e vem seguido pelo tendão do fle-
xor longo dos dedos (FLD), depois o plexo neurovascular tibial
posterior constituído por um nervo, uma artéria e uma ou duas
veias tibiais posteriores. Por último, o robusto tendão do flexor
longo do hálux (FLH).

A B
FiG. 7.24 A E B
Ultra-sonografia (A e B).
314 ATU\S COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELtTICA

• SíNDROME DO TÚNEL DO TARSO

A síndrome do túnel do tarso (STT) clinicamente apresen-
ta-se como dor na face medial do retropé e plantar medial da re-
gião calcaniana. O sinal de Tinel positivo e a irradiação caracte-
rística da dor, aliada ao fator de piora após esforços e no período
noturno, fecham o quadro clínico.
Acontece por causas intrínsecas (cistos, tenossinovites, exos-
toses, varizes, tofos gotosos e outros tumores) ou por causas ex-
trínsecas (espessamento retinacular) .
A ressonância magnética tem valor limitado, e a eletroneu-
romiografia serve para os casos mais avançados. A ulu-a-sonogra-
fia vem como um ótimo método de avaliação que propicia atra-
vés do recurso de Doppler e power-angio visualizar com a janela
dos vasos a compressão do plexo neurovascular tibial posterior.
Síndrome do túnel do tarso por causa intrínseca é onde um
volumoso cisto comprime internamente o plexo neurovascular
tibial posterior.

A
B

FiG. 7.2'i A, 8, C, D E E

E Ultra-sonografia mostrando STT de causas extrínsecas.

 M ONRES J OSt. G OMES
- .. ...... . . ... .. ... . .... . . . . . . . . . .
315

A B

FiG. 7.26 A, B E C
Ultra-sonografia (A e B).
c Fotografia (C).
316 ATLAS COMEi'TADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTI CA

SíNDROME DO TÚNEL DO TARSO

A B

Mais casos de STT de causa imrÍnseca.

C isto imratúnel (A e B).
D Tumor sólido intrarúnel (neurofibroma) (C e D).
 M O I RES J OS~ G OMES 317

• NEURITE DO TIBIAL POSTERIOR (HANSENíASE)

FiG . 7 28 A, B E C
Fotografia (A) .
Ultra-sonografia (B e C).

c
318 ... . .. .. ....
A TLAS C OMENTADO D E U LTRA-SONOGRAFIA M USCU LOESQUELÉTlCA
.... .... ..... ... ................... . .. ... ..... , .. ... ........... .. ... . . .. .. . . . ........ .

• FACE POSTERIOR: NEURITE HANSENIANA DO SURAL

A Hanseníase é a causa mais comum de neuropacia em rodo periféricos pode existir em todas as três formas. No tornozelo, to-
o mundo e apresenta-se nas formas tuberculóide, lepromatosa e dos os nervos podem também ser comprometidos.
intermediária. E o espessamento inflanlatório crônico dos nervos

FiG. 7.29 A, B, C E O
Forografia (A).
Ulrra-sonografia rransversal (8).
Ultra-sonografia longirudinal (C e O).

o
 M ONRES J OSÉ G OMES
• TENDÃO DO CALCÂNEO NORMAL (IMAGENS PANORÂMICAS)
A avaliação ultra-sonográfica do tendão do caJcâneo deve ser
feita com o paciente em decúbitO ventral e o rastreamento nos
planos longitudinal e transversal. O tendão é visualizado com o
seu nbrilado próprio e sem a presença de envoltório sinovial, po-
rém sabemos que existem duas bolsas sinoviais relacionadas com
sua inserção (bolsa retrocalcaniana e bolsa retroaquiliana). O co-
B
FiG. l.JO A ( B
Imagens panorâmicas normais em longitudinal.
319
xim gorduroso de Kager ocupa o intervalo entre o tendão do caJ-
câneo e as demais estruturas do compartimento posterior pro-
fundo e do compartimento lateral na face posterior do tornozelo.
O encurvamento com convexidade posterior na zona peri-
insercional provoca artefatO de anisotropia, que pode ser corrigi-
do facilmente levando o transdutor no sentido distal.
320 ATLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELfTlCA

• LESÃO DO TENDÃO DO CALCÂNEO

As rupruras do tendão do calcâneo podem ser parciais ou to- 5 cm de sua inserção, e a gordura de Kager tende a herniar para
tais e via de regra ocorrem na zona menos vascularizada a cerca de dentro da área lesada preenchendo o espaço cedido pela lesão.

B L -_ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _~ c

FiG. 7.11 A, B, C, O E E
Ultra-sonografia (A e B).
Desenho esquemático (C). Greenspam,
A. - Radiologia ortopédica. [Trad. ]
Claudia Lúcia Caetano de Araújo. 3. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2001
D E Ressonância magnética (O e E).
 M ONRES JOSÉ GOM ES 321

A causa mais comum de rupturas no tendão do calcâneo é a
degenerariva, e as lesões podem ser parciais ou [Otais. Podem ser
também na junção musculotendínea entre o solear e a fáscia apo-
neuroticotendInea dos gastrocnêmios; na zona central e na re-
gião insercional.
As lesões traumáticas agudas em tendão de estrutura normal
são raras e quase sempre relacionadas com o trauma por instru-
men[O corrocontuso.
o exame físico pode ser complementado de forma segura
pela ressonância magnética e pela ultra-sonografia. Esta por ser
menos onerosa, cünâmica e de rápida realização tem a nossa pre-
ferência para uma primeira avaliação complementar, ficando
aquela para os casos de difícil conclusão ultra-sonográfica.

FiG. 7.12 A, R, C, D, E E F
Ultra-sonografia (A)
Ressonância magnética (B e C) com lesão e
ruptura rotal do tendão calcaneano.
Traramenro cirúrgico com renorrafia pela
técnica de Bosworrh (O, E e F).

B c

o
322 A T LAS C OM ENTADO DE ULT RA-50 'OGRAFlA M USCULOESQUELt TI CA
. ...................... .

• TENDÃO DO CALCÂNEO - PÓS"OPERATÓRIO

FiG. I.H A E B
Ultra-sonografia.
Aspecto ecográfico do tendão do calcâneo com 22 meses de
pós-operató rio. Perceba o espessamento crônico e
heterogenicidade que são próprios destes casos o nde a
remodelação tendínea é lema e insuficiente pela baixa
B vascularização e alto grau de exigência de mecânica.

• TENDÃO DO CALCÂNEO - TENDINITE INSERCIONAL

o tendão calcaniano pode sofrer rendinite insercionaJ calcá- roma-se friável, e uma ruptura pode ocorrer espontaneamente
ria. Nestes casos o tratamento conservador é prolongado, e a re- em atividades de marcha ou pequenas corridas.
crudescência da dor e inflamação é uma constante. O tendão

C D
FiG. I.}} C E O
U ltra-sonografia.
 M ONRES J OSE GOMES 323

• LESÃO DO TENDÃO DO CALCÂNEO - TRATAMENTO CONS ERVADOR

FiG . I.H E, F, C, H E I

Uma lesão do terço médio ou proximal do tendão calcaneano em

indivíduos jovens poderá ser rrarada conservadoramente com
imobilização tipo bota sem carga por 8 a 12 semanas
associadamente ao tratamento fisioterápico (após 8 semanas).
Como é o caso acima exibido com 9 semanas de evolução e si nais
clínicos (teste de Thompson) de melhora funcional além dos
exames ultra-sonográficos que confirmam o calo fibrórico de
cicatrização (E, F e G), e ressonância magnética TI e T2 (H e 1)
que confirma também a cicatrização em fase final e com
remodelação em processamento inicial. Esre paciente de 27 anos
de idade já deambula sem claudicação, e na fisiorerapia está em
fase de restabelecimento da propriocepção.
E

H
324 A T LAS C O M ENTADO D E ULT RA- SONOGRAF IA M USCU LOESQUE LtTICA

TENDINITE AQUILlANA

c o

Ultra-sonografia mostrando padrão normal

(A e B) e tendinite imensa associada à bursite
retrocalcaniana (C e O) .
Ressonância magnética sagitaJ e corona! com
pararendinite intensa observar o
comprometimenro com hipersinal na
E F gordura de Kager (E e f).
 MO NRES JOSt. GOM ES 325

As alterações inAamatórias no tendão do calcâneo ocorrem
de três formas:
1. Peritendinites: quando observamos também líquido ao
redor do tendão.
2. Tendinites: quando observamos alterações somente no
tendão.
3. Paratenrunites: envolve o tendão e as estruturas periféricas
(bolsas e gordura de Kager).

A B

FiG. 7.n A, B, C, O E E
Ultra-sonografia visualizando o tendão espessado (A).
Normal (B).
Ressonância magnética axial e sagital (C e O).
Fotografia comparativa mostrando o lado direito
edemaciado (E).

D E
326 •••••••••••• .....................
A TLAS C OMENTADO DE
••••
Um~-SONOGRA FI A M USCULO ESQUELÉTI CA
•• • • ................... . ............ 0-, _

• TENDINITE AQUILlANA

A degeneração do tendão do calcâneo ocorre por tendinite evolução com períodos de piora da dor e pode evoluir também
aguda que cronifica quando tratado de forma inadvertida e tem com rupturas parCIaiS ou totais.

FiG. 7.16 A, B E C
Ultra-sonografia longitudinal, lado normal (A).
Longitudinal , lado comprometido, tendão de pós-operató rio (8 ).
c Transversal comparativo (C).
 ........... .. . . M o RES J.
OSt. G OMES
.. 327

• DOENÇA DE HAGLUND

A doença de Haglund caracteriza-se pela compressão mini-
comparti mental provocada por protuberância óssea do calcâneo
intratendineamente no tendão do calcâneo, determinando bur-
site retrocalcaniana e tendinite aquileana insercional ' Neste caso,
onde as medidas conservadoras falharam, o tratamento cirúrgico
foi indicado.
Excrescências osteofíticas ou mesmo exostose na porção su-
perior da tuberosidade do posterior do calcâneo que atrita com o
tendão e com a bolsa retrocalcaniana são os fatores mecânicos
aliados ao atrito com o calçado que ocasionam esta doença.

FiG. I.H A, D, C, D, E E F

Fotografia (A).
Ulrra-sonografia (B).
Radiograflas (C e F).
E F Cirurgia (O e E).
328 ATLAS COM ENTADO DE ULTRA-S ONOGRAF IA M USCULOESQUELÉT ICA
.- . .. ....

• TENDINITE FOCAL POR XANTOMA TENDINITE CALCÁRIA

FiG . 7 .l8 A, B E C
Uma das causas de tendinite aquileana focal é pela presença de
xanromas, que são áreas hipoecogênicas focais associadas à
presença de hisriócitos repletos de lipídios. O envolvimenro
tendíneo é relacionado com o metabolismo lipídico anormal,
comumenre lipoproteínas beta aumenradas (hipercolesrerolemia
famili ar) ou hepatopatia obsrrutiva. O espessamenro tendíneo
apresenra-se devido à tendinite (A).
A rendinire aquileana calcária apresenra-se com focos
hiperecogênicos com sombra acústica posterior, situados
inrratendineamenre, que caracterizam a tendinite calcária na fase
sólida. Esta afecção tem evolução semelhante a do ombro e
também obedece as fases de formação (depósito pastoso) , sólida e
de reabsorção (depósito sólido em fragmenração) (B).
Paratendinite aquileana, note que o comprometimenro do tendão
é nulo, enquanto a gordura de Kager está edemaciada (C).

c
 MONRES JOSÉ GOMES 329

• ESPORÕES RETROCALCANIANOS

A B

c o

E F
FIG l.H A, B, C, D, E E F

o esporão calcaneano posterior é uma projeção osteofítica exrratendínea que provoca dor somenre quando maior e geralmenre pelo
conraro atritanre no calçado, provocando processo inflamatório em rorno de seu ápice na zona de atrito.
Ultra-sonografia (A, C, D e E).
Radiografia (B e F).
330 ATLAS C OMENTJ\ DO DE ULTRA-SONOGRAFiA M USCU LOESQUELICTICA

• PARATENDINITE AQUILlANA TOFÁCEA

E_ _ _
F
FiG. 7.40 A, R, C, D, E E F
A gora rofácea pode invadir o pararendão e o perirendão, provocando deformidade dolorosa com pouco compromerimenro da esrrurura
inrerna do rendão. O caso demonsrrado anreri ormenre traduz bem esre comenrári o onde na ulrra-sonografia percebe-se clarameme o
pouco envolvimenro do rendão sob a vasra sombra acús rica descorrinando sobre o mesmo (A) . As image ns segu inres são do procedimenro
cirúrgico (B, C, O , E e F).
 Mo RES ] OSIÔ GOM ES 331

• PARATENDINITE AQUILlANA POR CALCINOSE

A calcinose é um distúrbio caracterizado por sais de cálcio
em Rocos nodulares finos em vários tecidos ou mesmo em vÍsce-
ras com parênquima. As formas conhecidas são a circunscrita e a
universal. Na circunscrita ocorrem depósitos focais na pele e teci-
do celular subcutâneo circundados por inflamação granuloma-
tosa e se assemelham a tofos gOtosos. Na forma universal os de-
pósitos de sais de cálcio apresentam-se na pele, no tecido celular
subcutâneo e tecido conjuntivo. Resulta do metabolismo anor-
mal do cálcio e/ou fósforo, normalmente relacionada com a der-
matomiosite. Sendo mais freqüente em jovens com níveis séricos
de cálcio e fósforo normais, muitas vezes é fatal.

Ultra-sonografia que mostra a fina camada dos depósitos

calcários no tecido conjuntivo do peritendão com sombra
acúsrica posrerior rênue (A).
Radiografias em perfil e oblíqua com baixa penetração,
identificando a capa calcária pósrero-medial e pósrero-Iareral
sobre o rendão aq uiliano (8 e C).
332 A TLAS C OMENTADO DE ULT RA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELtTlCA
...... . ....... . ..... . ...... .. . ............ , - . - .... . .

• BURSITE RETROAQUILlANA E HIPERCERATOSE

Esta bursite ocorre muito mais por atrito do calçado com a

pele sobre a face posterior da inserção aquileana que por outras
causas.

A _ _ _ __ ----"----' B

c ~ _____________________________________________ ~

FiG. 7.42 A, B, C E O
Ultra-so nografia (A) .
Forografia (B).
Desenho esquemático (C).
o Ultra-sonografia, diagnóstico diferencial- hipercerarose (D ).
 M ONRES J OSÉ G OMES
........ -.... ....................... ................ . ................................................... -, ......... . 333

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA-SONOGRÁFICA

Dividimos o tornozelo para estudo em um modo anatômico

quadrifacetado com o protocolo descrito a seguir.
1. Face anterior
• Túnel do Tarso anterior: tendão do tíbial anterior, tendão
do extensor longo do hálux, artéria tibial anterior (pedi 0-
sa), nervo fibular profundo, tendões do extensor comum
dos dedos.
• Linha articular tibiotalar.
• Ligamento tibiofibular anterior.
2. Face lateral
• Bolsa pré-maleolar lateral.
• Ligamento talofibular anterior.
• Ligamento calcaneofibular.
• Tendões fibulares curto e longo.
3. Face medial
• Bolsa pré-maleolar medial.
• Ligamentos deltóides superficial e profundo.
• Túnel do tarso posterior: tendão do tibial posterior, ten-
dão do flexor longo dos dedos, nervo - artéria e veias tibi-
ais posteriores e tendão do flexor longo do hálux.

4 . Face posterior
• Tendão do calcâneo (tendão de Aquiles) e suas bolsas su-
baquiliana e retroaquiliana.
334 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELlôTICA
LEITURA RECOMENDADA
I . Anderson IF et a!. Osteochondral Fractures of the dome of the
ralus.] Bone ]oint Surg iAm} 1989;71 : 1.143.
2. Berrolorro M er a!. High resolurion anaromy of normal achilles
tendon . Brit] RadioI1995;68 :986-991.
3. Blei CL, Nirschl RP, Granm EG. Achilles rendon: ulrrasound
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4. Brasseur JL, er a!. Ulrrasono-anaromy of rhe ankle ligamenrs. Surg
RadiolAnat 1994.16:87-91.
5. Campbell DG er al. Dynamic ankle ulrrasonography. Am] Sports
Med 1994;22(6):855-858.
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Capítulo 8

PÉ
336 ATLAS COMENTADO DE ULTRA·SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
• INTRODUÇÃO
O estudo ultra-sonográfico do pé é feito por rastreamento
cünâmico, nos planos longitudinal e transversal em relação à es-
trutura que se examina. Via de regra o exame é direcionado para
a região de suspeição clínica. Entretanto, seguir como hábito um
protocolo de investigação é importante pois amplia as possibili-
dades de acerto.
• TÉCNICA
Propomos a maneira de examinar iniciando pelo dorso na
região tarsal onde os tendões tibial anterior, extensor longo do
hálux e extensor comum dos dedos são vistos em transversal e se
necessário em longitudinal. A artéria pecüosa serve como referên-
cia entre o extensor longo do hálux e o extensor comum dos de-
dos e junto com ela segue o nervo fibular profundo.
Em seguida, os ossos e as articulações do tarso são individua-
lizados e estudados com calma, iniciando de mecüal para lateral,
terminando nas transições tarsometatarsianas. A osteocondrite
de KüUer (fragmentação do navicular em crianças), o navicular
acessório, cistos e sinovites são patologias a serem lembradas.
A inserção do fibular curto na base do qLÚnto metatarsiano e
a possibilidade do cüagnóstico e do controle de tratamento das
fraturas de Jones. A osteocondrite de Iselin na base deste meta-
tarsiano. O começo para o estudo longitudinal dos metatarsia-
nos deve ser de lateral para medial, e as possíveis fraturas de es-
tresse têm que ser pensadas neste momento; a infração de Friberg
(necrose e fragmentação da cabeça do segundo ou terceiro meta-
tarsiano) também deve ser aventada quando em jovens. A avalia-
ção transversa mostra as estruturas profundas como os interósse- .
os dorsais e o ligamento intermetatarsiano. Nestes espaços inter-
metatarsianos ainda podemos observar a presença do neuroma
de Morton na topografia da cabeça dos metatarsos, via de regra
no terceiro espaço, podendo também ocorrer no segundo e no
quarto espaços.
As metatarsofalângicas são investigadas de medial para late-
ral, e a comparação com os lados contralaterais é importante para
definir pequenos derrames articulares e mesmo pequenas altera-
ções na cápsula articular. Neste momento a atenção para possíve-
is luxações ou subluxações metatarsofalângicas ou mesmo pe-
quenas fraturas intra-arriculares, cistos e tenossinovite dorsal.
As interfalangianas são observadas dorsalmente, e o término
do estudo dorsal é sobre as unhas com o devido cuidado e o co-
nhecimento das patologias dessa região como: onicomicoses, pa-
roníquias, lesão cüstal do extensor, traumas ungueais e tumor
glômico.
O próximo passo é a avaliação plantar que deve ser iniciada
a partir da região calcaniana, onde o importante coxim gorduro-
so deve ser avaliado. A origem da fáscia plantar no tubérculo cal-
caniano plantar é um dos pontos que mais sofrem espessamento
fibroedematoso cüante da fasciíte plantar calcaniana, e o esporão
plantar do calcâneo é freqüente neste sítio.
O rastreamento com visão cürigida para a fáscia plantar deve
ser feito em toda a extensão da mesma. A fasciíte no arco plantar
mecüal é também freqüente sobretudo em jovens com espessa-
mento cüfuso e dor com a palpação. Quando observamos verda-
deiras nodLuações seqüenciais ou coalescidas nesta fáscia e fre-
qüentemente na sua borda mecüal, estamos diante da fibromato-
se plantar, a doença de Ledderhose. Observamos que a deformi-
dade em cavismo do pé favorece esta condição .
Os corpos estranhos são vistos em qualquer profuncüdade
até o plano ósseo plantar e normalmente estão situados antes da
fáscia, e o envoltório glanulomatoso é uma concüção esperada
após uma semana da lesão. Os corpos estranhos com infecção e
trajeto fistuloso são mais fáceis de serem identificados. Outros
tumores superficiais como lipomas, fibromas, hemangiomas e
também o comprometimento da pele por hiperceratose podem
ser facilmente identificados.
Na avaliação plantar do antepé iniciamos transversalmente
estudando os sesamóides, o posicionamento em relação à cabeça
do primeiro metatarsiano (no hálux valgus há tendência à luxa-
ção ou subluxação lateral). Os sesamóides podem se apresentar
com bipartição e diante da história de trauma, as fraturas ou as
sesamoicütes traumáticas.
A visão plantar transversal e longitucünal na topografia da
cabeça dos metatarsianos é mais favorável para o estudo ecográfi-
co e mecüdas do neuroma de Morron.
A metatarsalgia de Morton foi descrita primeiramente por
T. G. Morton em 1876, onde falou de crises paroxísticas de dor
nevrálgica entre a terceira e quarta articulações metatarsofalangia-
nas, com suspeição para neuroma ou mesmo processo inflama-
tório do nervo cügitallateral.
McElvenny em 1940 descreveu assim: "O dedo de Morton
é uma dor aflitiva no pé, freqüentemente resistente aos tratamen-
tos conservadores".
Bens em 1940 comentou também: ''A metatarsalgia de
Morton é uma neurite do quarto nervo digital com pronunciado
neuroma em todos os casos".
Viladot em 1971 descreveu que: ''A imagem histológica in-
dLlZ a considerar o caso como um processo fibroplástico peri e in-
traneural com cüversos sinais de degenerações axônicas".
O aspecto patológico realmente é de processo inflamatório
agudo e crônico do vasa nervorum, com deposição de fibroblas-
tos, colágeno e tecido gorduroso de substituição, promovendo a
nodulação. O que leva a alguns autores questionarem o diagnós-
tico de neuroma, sob o ponto de vista patológico.
A história clínica é de dor intermitente na ponta do pé, mais
na face plantar e também dorsal até a região anterior da perna.
Dor que dá sensação de "queimação" e/ou "formigamento" e que
piora após longos períodos de pé e também com uso de calçados
novos. Conta a maioria dos pacientes que, após cerimônias de
casamentos ou festas, têm que retirar os sapatos sob a mesa.
 M ONRES JosÉ GOMES 337

A dor parece melhorar com repouso e uso de sapatos largos e

macios, mas, após qualquer outra atividade mais intensa de mar-
cha ou uso de sapatos que apenem as cabeças dos metatarsianos,
é certo que haverá recrudescência dos sintomas.
No exame físico, a manobra de Dickson é o que define, e
consiste em palpar profundamente os espaços intermetatarsea-
nos de clistal para proximal, tornando-se positiva cliante da quei-
xa de dor intensa e localizada.
Às vezes um leve edema dorsal do pé vem associado e pode
desenvolver tenossinovite dos extensores de forma leve e fasciíte
plantar calcaniana, porque o inclivíduo tende a levantar os dedos
em extensão e pisar com mais força sobre esta região.
O tratamento é feito de forma conservadora com Ralmilhas,
mudança de calçados para modelos mais largos na po~ta, mecli-
das fisioterápicas, analgésicos e antiinflamatórios nas fases mais
dolorosas, meclidas mais agressivas com infiltração de corticoste- FiG·8.1
róides com anestésicos locais também são tentadas e sem muito Desenho esquemático do neuroma de Morton. Observe o
êxito. Reservando para o tratamento cirúrgico o melhor método, comprometimento dos nervos interdigitais dos ramos do cutâneo
e com ínclice de recidiva da dor em torno de 7 a IO% dos casos, plantar mediai e do cutâneo plantar lateral disputando o território
onde também certamente ocorre a recidiva do neuroma. do terceiro espaço intermetatarsiano, onde a reação fibrótica
orgânica na tentativa de bloquear atividade elétrica na região acaba
A incisão utilizada deve ser a via dorsal-intercli-
por formar um nódulo doloroso.
gital, o tumor ressalta no momento em que se força o
dedo sob a planta do pé, empurrando-o para cima e
Quanto ao sexo
deve fazer a ressecção após neurólise dos cotos do
Masculino Feminino
nervo comprometido por cerca de I cm, para evitar
recidiva. Há também os que usam a incisão preconi- 9 pacientes 37 pacientes
zada por Viladot, que é plantar e transversal. Masculino - Pés operados Feminino - Pés operados
Os exames complementares como radiografia,
11 (20.36%) 43 (79,66%)
eletroneuromiografia, tomografia têm pouco valor e
servem para afastar outras causas. A Ressonância Quanto ao lado

Magnética é um mérodo que define bem na maioria Direito Esquerdo

dos casos em que o neuroma apresenta-se em fase 41 (76%)
13 (24%)
mais dolorosa, com processo inflamatório mais in-
Quanto à recidiva, idade e tamanho
tenso, pois há maior edema local e o substrato de hi-
drogênio mais intenso, o que favorece a visualização Recidiva Idade Tamanho
em imagens de T2 e STIR. Com a injeção do agente 4 (8,7%) 24 a 72 (média de 44 anos) 6 a 30 mm (média de 15,5 mm)
paramagnético (Gadolínio), as imagens em TI e
Quanto à confirmação histopatológica
FAT-SAT são realçadas no neuroma, dando alta sen-
sibilidade e especificidade ao mérodo. Entretanro, é Confirmado com histopatológico Não confirmado com histopatológico

um exame que não deixa de ser invasivo, trabalhoso 53(98,1%) 1 (1,9%)

(cerca de 60 minutos), de pouca acessibil idade.
Quant o à confirmação u ltra-sonográfica
A ultra-sonografia serve para definir bem este tipo
Confirmado por ultra-sonografia Não confirmado por ultra-sonografia
de tlUl10ração e em mãos bem treinadas e com o equi-
pamento correto, a sensibilidade e especificidade, é 54 (100%) O

maior que a própria ressonância magnética, e com a Quanto à bilateral idade

virtude de ser feito em poucos minutos e de fácil acesso.
Bilateral Unilateral
Em nossa casuística em 36 meses operamos 46
40 (76%) 14 (26%)
pacientes sendo 37 do sexo feminino e 9 masculinos
num total de 54 pés operados, todos examinados Quanto ao espaço acometido
com ultra-sonografia, encontramos histopatológico Segundo espaço Terceiro espaço Quarto espaço
positivo em 53 casos. Veja ao lado todos os dados re-
4 (7,4%) 50 (92,6%) O
lativos a este trabalho.
338 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUEL~T I CA

NEUROMA DE MORTON SEGUNDO ESPAÇO

[c
U ltra-sonografia (A e B).
Ressonâ ncia magnética coronal FAT-SAT pc (C).
Fotografia mostrando deformidade intensa no
segundo espaço (O) .
Cirurgia (E e F).
Peça cirúrgica (G).
 MONRES J 05t GO MES 339

• NEUROMA DE MORTON TERCEIRO ESPAÇO

A B

FiG. 8.} A, B, C, O, E, F, G, H, I EJ

Ulrra-sonografla (A e B).
Resson ância magnérica corona l T I pc (C).
C irurgia (D, E, F, G, H e 1 ).
Peça cirúrgica 0) .

0 ________
E
340 ATLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELÉTICA

NEUROMA DE MORTON TERCEIRO ESPAÇO

 M ONRES ] OSf G OMES 34 1

D
FiG. 8 4 A, O, C E D
Resso nância magnética: TI pc, coronal (A), axial (8) e sagitaJ (C).
Ultra-sonografia (O).
342 ATL<\S CÜi\IENTADO DE ULTRA-SONOG RAFI A M USCULOESQUELF.TICA

NEUROMA DE MORTON TERCEIRO ESPAÇO

FiG. 8.~ A, B, C, D E E

Ressonância magnética coronal T I pc co m neuro ma no rerceiro

espaço (A) e mais dois casos de ul[ra-so nografia, sendo o
primeiro em visão plamar (B e C), e o segundo caso numa visão
dorsal (O e E).

E
 MONRES JOS~ G OMES 343

F G

Imagem normal e didaticamente tracejada de recidiva do

neuroma de Morron com nodulação sólida de baixa
ecogenicidade (notar reforço acústico posterior) (F e G) . Imagem
de fibrose envolvendo sutura interna que apesar da dor não
H representa infecção, nem mesmo recidiva (H ).
344 A T LAS COM E TADO DE ULTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELÉTI CA
. . . . . . . . . . . .. ............ .

• CORPO ESTRANHO EM TERCEIRO ESPAÇO

FiG. 8.6 A, B, C, D E E
História de ferimento interdigital perfllrante por lasca de madeira
há 23 anos. E somente agora co m dor e edema local, e o paciente
nao recordava da lesa0 o ri ginal.
A ultra-sonografia (A e B) mostrava o granllloma recobrindo o
corpo estranho. A cirurgia confirmo u a farpa de madeira como o
corpo estranho (C, D e E). (Fotografias cirúrgicas genti lmente
E cedidas pelo Df. Wesley Jo rdão Mi lazzo, Coiânia- CO).
 MONRES Jose GOM ES 345

• GOTA TOFÁCEA - DORSO LATERAL DE PÉ

A B

c D

FiG. 8.7
B, C o E F C f H
F Tumoração dolorosa
dorso lateral de pé esq uerdo
em paciente porrador de gora.
Fotografia pré-operatória (A) .
Radiografia de baixa
penetração mostrando
aumento de vo lume de partes
moles dorsolateral (8).
Ultra-sonografia de nodulação
sóJido-cística dorsolateral de
pé esquerdo (C) .
Cirurgia (D , E e F).
Peça cirúrgica (G).
H Pós-operatório de 60 dias (H).
346 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFLA M USCULOESQUELÉTICA
....... ...... . . .. . ... . .

FASClíTE PLANTAR

C o
FiG. 8.8 A, R, C E O
Forografla comparativa dos pés na face plantar, notar espessamenro edemaroso no arco plantar mediaI no lado direiro (A). Lado esquerdo
normal (8).
Ultra-sonografia mostrando a fáscia plantar em longitudinal comparativa com fasciíte à direita (C) , e lado esquerdo normal (D).
 M ONRES ] OSf G OMES
. . . . . . . .. . . . .. .
347

FIBROMATOS E PLANTAR (DO ENÇA DE LEDDERHOSE )

A fibromarose plantar (doença de Ledderhose) é o corres-
pondente no pé da fibromarose palmar (Dupuyrren) e peniana
(Peyronie), caracterizada por proliferação fibroblástica nodular
na fáscia plantar, geralmente no arco plantar mediai até a topo-
grafia metatarsofalângica, podendo ocorrer em um ou ambos os
pés e raramente associa-se à contratura. A dor pela fasciíte que
vem associada e a descoberta dos nódulos palpáveis pelo paciente
é que via de regra o traz ao consultório. O tratamento consiste no
uso de antiinflamatórios não-esteróides (AlNES) e fisioterapia
na fase aguda da fasciíte. O uso de palmilhas moldadas com ele-
vação do arco plantar pode ser recomendado. O tratamento ci-
rürgico fica reservado aos casos resistentes com dor persistente, e
a fasciectomia com a retirada dos nódulos é a técnica que reco-
mendanlos.

A B
FiG. 8.9 A E B
Ultra-sonografia em longitudinal da fáscia plantar no mediopé, mostrando nodulaçães coalescidas de baixa ecogenicidade (A e B).
348 A TLAS COMENTADO DE ULT RA-SO NOGRAFLA M USCULOESQUELfTICA

• FRATURA DE ESTRESSE

A fratura de estresse é uma das causas de metatalsargia e
ocorre geralmenre pela insuficiência biomecânica do primeiro
raio e ocorre por fadiga (fratura de DeustchJander) . Ocorre em
geral no segundo ou terceiro metatarsianos e evolui em três fases
distintas: fase aguda, invisível radiograficamenre e notável pela
cintilografia, ressonância magnética e ultra-sonografia. Fase de
reação periosteal com calo em formação, radiologicamenre visí-
vel. E por último a fase de regressão com remodelação. O trata-
mento envolve imobilização gessada por quatro semanas, AlNES
e fisioterapia.

A B

FiG. 8.10 A, B, C E D
Ultra-sonografias (A e B) .
ressonâ ncia magnética (C) radiografia (O ). D
 Mo RES J OSt. G OMES 349

. OSTEOARTRITE DE PÉ

fu manifestações radiográficas da osteoartrite no mediopé, tra-sonografia, e os osteófiros marginais são mais bem individua-
bem como no antepé, são em alguns casos reproduríveis pela ul- lizados.

o
FiG. 8.11 A, O, C E D
Forografi a (A).
U lrra-son ografia (B) .
Radi ografi as (e e O).
350 ATLAS C OMENTADO DE ULTRA·SONOGRAFLA M USCULOESQUELfTICA
.......... . ...... . ..... . . .. ..... .... .. . . . .

SESAMOI DITE

FiG. 8.12 A, B E C
Radiografia axial do antepé na metatarsofalângica mostrando
fragmentação por sesamoidite lateral (A) .
Ulrra-sonografia com fragmentação do sesamóide lateral e edema
periférico (B).
Ultra-sonografia do lado contralateral normal (C) .
 M O NRES J OSÉ G OMES 351

FRATURA DE SESAMÓIDE

Diagnóstico diferencial imagenológico é com o sesamóide fragmentação também entra neste diagnóstico diferencial, e a
bipartido, a história de trauma e a ausência de limites precisos história clínica junto com os aspectos eco gráficos de edema crô-
entre os fragmentos definem a fratura . A sesamoidite na fase de nico e microfragmentação definem a sesamoidite.

A B

FiG. 8. n A, B E C
Fratura de sesamóide lateral.
Ultra-sonograha do sesamóide mediai normal , longitudinal (A).
Ultra-sonografia do sesamóide lateral fraturado, longitudinal (B) .
Ci--l_ _ _........ Radiografia axial (e).
352 A TLAS COMENTADO DE U r.:TRA-SONOG RAJ' 1A M USCULO ESQUELÉTI CA

• HEMANGIOMA

o hemangioma é uma anomalia congênita onde acontece
proliferação de vasos sangüíneos com formação de massa que se
assemelha à neoplasia. Ocorre em geral na pele e subcutâneo e
pode acometer qualquer parte do corpo. Normalmente regride
com o crescimento da criança e pode raramente evoluir para he-
mangiossarcoma com anaplasia de rápida proliferação e que se
infiltram intensamente.
Hemangioma capilar: comumente na pele por ocasião do
nascimento, com nódulo ou placa vermelha a púrpura de consis-
tência mole e que desaparece até o quinto ano. É o tipo mais co-
mum.
Hemangioma cavernoso: é o hemangioma profundo que se
manifesta na pele, subcutâneo ou nos planos musculares tam-
bém tende a regreclir espontaneamente.
O hemangioma pode ocorrer em ossos ou tecidos moles de
aspecto variável. O tipo cavernoso apresenta-se com espaços vas-
culares grandes e com fibroses sepradas. O ripo capilar não tem
septos fibrosos e apresenta-se intensamente celular.

FiG. 8 14 A, B, C, O [ E
Hemangioma cavernoso pequeno no subcutâneo da região
calcaniana plantar.
Ultra-sonografia (A).
Cirurgia (B, C e O).
Peça (E).

B"--- - - - -- c

D E
 M ONRES Jost GOM ES 353

• FASClíTE PLANTAR CALCAN IANA

A B

c o

FiG . 8.1 ~ A, B, C, D, E E F
Ulrra-sonografia com fasciíre planrar calcan iana
aguda à esquerda, notar espessamenro e
hipoecogenicidade aliadas à dor com a paJpação
e com a passagem do transdutor (B), lado
no rmal comparativo (A) .
Seqüências coronal e sagi tal de ressonância
magnética que evidencia hipersinal e
espessamento da f~íscia planrar desde sua região
de origem no rubérc ulo planrar do calcâ neo
(C, O e E).
Corre tomográfico coronal com janela para
partes moles que mostra a fasciíte plantar
d esde sua origem calcaniana (F) .
(As figuras de C a F foram cedidas pelos Ors.
Renato Faria e M auro Brandão. Oocumenta-
E F Ribeirão Preto - Sr.)
354 A T LAS C OMENTADO DE ULT RA-5 0 OGRA FLA M USCULO ESQUELÉTI CA

FASClíTE PLANTAR CALCANIANA

A B

FiG. 8 .16 A, B E C
Fasciíre plantar calcaniana crônica; a fáscia apresenta-se
intensamente espessada e com microcalciflcações circundadas por
edema até o subcutâneo.
Ressonância magnética (A) .
Radiografia (B).
c Ultra-so nografia (C).
 M ONRES J OSÉ G OMES 355

FASClíTE PLANTAR CALCANIANA COM RUPTURA

FiG. 8.17 A, B E C
Ultra-sonografia.
Fasciíte plantar calcaniana aguda e com lesão e ruptura
longitudinal da fáscia. Essa ocorrência é freqüente nos
maratonistas, a dor apresenta-se aguda, e o paciente relata na
história sensação de "ouvir um rasgado" sob o seu pé.

B c
356 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
• HIPERCERATOSE PLANTAR
A hiperceratose plantar normalmente advém da insufIciên-
cia do primeiro raio por todas as suas causas como síndrome de
Morton (encurtamento do l o MTT, hipermobilidade, varismo,
retrocolocação dos sesan1óides e pé plano); malformações dos
dedos méclios (dedo em martelo, can1ptodactilia, dedo em garra)
e do hálux (varo e valgo), do quinto dedo (valgo, clinodactilia e
joanete); outras alterações biomecânicas e alterações na marcha.
A insufIciência no lo raio na fase aguda determina fraUlra de
fadiga, conforme já dissemos e cronicamente a sobrecarga resulta
em luxação metatarsofalângica e periostite do 2 0 MTI, além da
hiperceratose.
FiG. 8.18 A, B, C E D
Ultra-sonografia de calosidades (hipercerarose) (A).
Forografi a (B).
Ultra-sonografla de ve rruga plantar (C ).
Forografia (O) .
o paciente refere à formação de calos duros, por v~ dolo-
rosos e tende a suspeitar da presença de minúsculos corpos estra-
nhos internos. A imagem ecográftca define bem a ausência de
corpos estranhos na formação dos calos. A meclida do tamanho e
da profunclidade da hiperceratose favorece ao ortopeclista para
reconhecer os pontos de maior compressão pela sobrecarga e de-
finir estratégias de tratamento.
As calosidades do pé ou mesmo as verrugas plantares são
afecções cutâneas que podem ser tratadas com medicação cerato-
lítica ou ressecção cirúrgica.
o
 M ONRES ] OSf G OMES 357

• MACRODACTILlA (MEGADACTILlA)

A macrodactilia é uma condição mais freqüente na mão e
tem origem congênita. Nos pés, esta condição normalmente está
relacionada com causas secundárias como linfangioma, neurofi-
broma, osteoma osteóide ou fístula arteriovenosa e é quase sem-
pre unilateral. Existem duas formas clínicas: estática e progressi-
va, esta última cresce com o desenvolvimento da criança e difi-
culta a função na vida adulta tendo a amputação transmetacarpi-
ana (mão) ou rransmetatarsiana (pé), como uma opção satisfató-
ria nessas ocorrências.

FiG. 8.19 A, B E C
Radiografia (A).
Ressonância magnética (8).
Ultra-sonografia (C).
Percebam que o segundo pododáctilo apresenta-se com
c hipercrescimento em relação aos dedos circunvizinhos.
358 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELÉTICA
........................... . ............. . . . ..

LUXAÇÃO METATARSOFALÂNGICA DO 20 RAIO

A insuficiência do primeiro raio por todas as suas causas já
citadas determina a chamada metatarsalgia por sobrecarga, e a
luxação metatarsofalângica de sobrecarga no segundo raio pode
ocorrer.
Neste caso, o hálux valgus com subluxação lateral dos sesa-
móides foi quem determinou a insuficiência do primeiro raio
transferindo sobrecarga ao segundo. Note que a luxação ocorreu
e, neste caso particular, a redução mesmo cirúrgica foi difíci l pela
interposição da placa articular plantar.

FiG . 8.20 A, B E C
Ultra-sonografia comparativa normal (A).
Ultra-sonografia demonstrando a luxação (8).
Radiografia (C).
 M ONRES ]OSf GOMES 359

ARTRITE COM DERRAME NA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX

A B
FiG. 8.21 A E B
Ultra-sonografia comparativa demonstrando espessamento sinovial discreto e derrame volumoso na MTTF do hálux (A) .
Lado normal (B).

TU MOR GLÔMI CO

A B
FiG. 8.22 A E B
Ultra-sonografia evidenciando tumoraçáo nodular superficial na polpa digital do 30 pododáctilo esquerdo com dor intensa na passagem
do transdutor e medindo 3,7 mm de maior diâmetro: tumor glômico (A e B).
360 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

METÁSTASE DE ADENOCARCINOMA MAMÁRIO NA CABEÇA DO 10 METATARSIANO

c
FiG. 8.2} A, R, C, D
Tomografia computadorizada (A, B, C e D). o
 M Ol RES J OSÉ GOMES 361

E F

G
FiG . 8.2} E, F, C E H
Ressonância magnética (E e F) .
Radiografia (G).
Ultra-sonografia (H). H
362 A T LAS COM ENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• A ULTRA--SONOGRAFIA E O HÁLUX VALGUS

A colaboração do método ultra-sonográfico para o hálux
valgus vai desde a avaliação da bolsa que se forma entre a pde e a
joanete medial do hálux; estudo da angulação metatarsofalângica
tangenciando as corticais mediais; estudo da metatarsofalângica
e estudo do posicionamento anatômico dos sesamóides.
Sabemos que esta deformidade tem causas diversas e que o
estudo radiográfico é consagrado como o método mais impor-
tante para a conclusão diagnóstica e muito mais importante para
o planejamento operatório. A ultra-sonografia vem como méto-
do auxiliar importante, pois, sabendo que o hálux valgo oferece
alterações na biomecânica do pé como um todo e várias ocorrên-
cias em outras partes do pé podem ser vistas e estudadas com este
método.
Nesta página a representação do hálux valgo e uma cirurgia
ilustrando o assunto.

"'-"--"'-___........._ __ "'= """""'_ _ _ _-' E

[, F E C
Ultra-sonografia (A e B).
Radiografia (C e G ).
C irurgia (O, E e F).
 M ONRES J OSf: GOM ES 363

• TENOSSINOVITE DORSAL DE PÉ

A B
FiG. 8.2~ A E B
Ultra-sonografia (A e B).
Espessamenro renossinovial do exrensor do 2° dedo do pé .

• LESÃO VEGETANTE PARAUNGUEAL

A
FiG. 8 .26 A E B

Ultra-so nografia, co m uso do kitecko ev idenciando o pedículo (A) .

Fotografia (B).
364 A T LAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA

• INFRAÇÃO DE FREIBERG

A infração de Freiberg é a osteoncondrose da cabeça do 2°
MTT e ocorre na segunda década de vida antes do fechamento
fisário. Atribui-se ao traumatismo repetitivo com microfraturas
na junção metáfise-fisária a necrose avascular da epífise distal
desse metatarsiano. A evolução tem prognóstico regular com os-
teoartrite seclmdária da metatarsofalângica como seqüela.
Neste caso mostramos a fase seqüelar com deformidade visí-
vel radiográfica e ecograficamente.
Ainda referindo-nos às osteocondroses do pé, apesar de não
termos para esta edição imagens, citamos para seu conhecimento
outras mais freqüentes:
I. Osteocondrite de Kühler, no naviCluar.
2. Osteocondrite de Sever, na apófise de inserção do tendão
do calcâneo.
3. Osteocondrite de Iselin, na base do quinto metatarso.

FiG. 8 .27 A, B E C
Radiografia (A).
c Ulrra-sonografia (B e C).
 M ONRES J OSÉ G OMES 365

. ARTRITE ESPEcíFICA DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX

A B
FiG. 8.28 A E B
Paciente portador da síndrome de Reiter (associação de uretrite, iridociclite, lesões mucocutâneas e artrite). Neste caso
específico a articulação metatarsofalângica foi acometida, e lesões do tipo saca-bocado apareceram na face mediai das
peças ósseas que compõem esta articulação.
366 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTlCA
..... .. .. ... . .. .. .. .. . ......... ... ... . .. ... ...

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA-SONOGRÁFICA

1. Dorso da região do tarso

• Tendões: TA, ELH e ECO.
• Vaso: artéria pediosa
• Nervo: fibular profundo
• Ossos do tarso
• Articulações intertarsais
2. Dorso do antepé
• Articulações tarsometatarsianas_
• Ossos metatarsianos.
• Espaços intermetatarsianos.
• Articulações metatarsofalângicas.
• Articulações interfalangianas proximais e distais.
• Região ungueal.
• Tendões extensores dos dedos.
3. Região plantar calcaniana
• Coxim gorduroso plantar.
• Origem da fáscia plantar.
4. Região do arco plantar (mediopé)
• Fáscia plantar.
• Músculo f1exor curto dos dedos.
5. Planta do antepé
• Sesamóides.
• Metatarsofalângicas.
• Interfalângicas.
• Espaços intermetatarsianos.
• Polpa digital.
 MONRES ] OSf GOMES
...... . .. . ......... . ..... . .. .. .
LEITURA RECOMENDADA
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 Capítulo 9

LESÕES MUSCULARES
370 A TLAS C OMENTADO DE U LT RA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTICA
.................. . ..... .... . ...... . ........ . . . ..... . .......... . ... . ..... . ...... . ...... . . . .. . .... .

• INTRODUÇÃO CO NTUSÃO Muscu lAR (COMpRESSÃO)

A ultra-sonografia é o métOdo inicial escoUúdo para a avalia-
• Causada por trauma diretO sobre o músculo.
ção das lesões musculares, pela sua alta sensibilidade e especifici-
dade e pelo poder de dinamicidade que este métOdo apresenta. A
• Efusão sangüínea (hematOma) .

ressonância magnética oferece a melhor caracterização nos teci-

• Equimose.

dos, porém, pela falta de dinâmica em tempo real limita a metO-

• Edema reativo.

dologia. Outro fatOr limitante é a pouca disponibilidade e o altO

• Dor e contratura musculares.

custO deste exame que chega a ser 10 vezes mais que a ultra-sono- • Limitação de movimentos.

grafia. • A ultra-sonografia mostra lesão com cavidade e bordas irre-

gulares. E o hematOma na fase aguda tem ecogenicidade he-
terogênea e confunde a avaliação da extensão da lesão, que
. TÉCNICA após 2 a 3 dias tOrna-se mais visível.
Com os recursos mais modernos como reconstruções pano-
râmicas e imagens harmônicas e outros efeitOs como sono- Te,
CO NTUSÃO '1Uscu IAR - TRATAME TO
power-angio, 3D, recursos de zoom setOriados e tantas outras ma-
ravilhas da modernidade vêm fazendo a cada dia a ultra-sono- • Repouso (mlJetas).
grafia ganhar mais valor para este estudo. • Criorerapia.
Os músculos esqueléticos têm fibras de contração rápida, de • Elevação do membro.
contração lenta e intermediárias. • Compressão local.
• Fisioterapia.
FibRAS dE CONTRAÇÃO lENTA (Tipo I) • Evitar miosite ossificante, a indometacina tem comprovação
de prevenir e diminuir este processo.
• Funciona com metabolismo de oxigênio.
• Muitas mitocôndrias.
• Contração e relaxamento lento.
• Pequena amplitude de contração. • Contração muscular espasmódica e dolorosa.
• Alta resistência à fadiga . • Fasciculação muscular involuntária.
• Função: manutenção postural e contração de longa duração. • Ocorre durame esforço ou repouso.
• Acomete mais a panturrilha.
FibRAS dE CONTRAÇÃO iNTERMEdi ÁRiA (Tipo liA) • Alteração nos níveis séricos de sódio, cálcio ou magnésio.
• A ultra-sonografia será negativa, o que faz a distinção entre a
• Tempo de contração, limite de tensão e fatigabilidade inter- câi mbra e a lesão por estiramento (grau I).
mediária.
• Metaboliza oxigênio e glicose. DOR MUSCU lAR TARdiA (DMT)

FibRAS dE CONTRAÇÃO RÁpidA (Tipo IIb) • Ocorre 24 a 48 horas após exercícios.

• Aparece após contração muscular intensa.
• Poucas mitocôndrias (metabolismo anaeróbico).
• Não ocorre acidose láctica.
• Usa glicose para gerar energia.
• Provável microrruptura miotendi nosa com lesão estrutural
• Contração e relaxamento rápidos. do mÚsClJo.
• É capaz de grande tensionamento. • Aumemo da creatina quinase.
• Fatigam-se rapidamente. • A ultra-sonografia aqui também nada distingue, e o exame é
As lesões musculares ocorrem em geral nos trabalhadores e normal.
muitO mais nos esportistas.
CO NTRATURA MUSCU lAR
Tipos dE lESÃO MusculAR
• Dor localizada num músculo sem sinais de ruptura.
1. Contusão. • Disfunção motOra dolorosa e passageira.
2. Câimbra. • Endurecimento musclJar delimitado.
3. Dor muscular tardia. • Ocorre num músculo não alo ngado antes do exercício ou
4. Contratura muscular. por esforço acentuado.
5. Estiramento (ruptura grau I) . • Desaparece em até 5 dias.
6. Distensão muscular. • A ultra-sonografia por emitir ondas que formam calor pro-
7. Ruptura muscular. fundo favo rece o relaxamento de fibras musculares agrupa-
 MO NRES JOSÉ G O MES .. . . . .... . ... .. .. . ... . ............... . .... .. ................... 3.!. .~

das em contratura fIxa, impedindo a visualização perfeita Anatomicamente um músculo pode romper-se nos seguin-
para o estudo. Entretanto, em certas casos, como na região tes locais:
trapezial pequenas contraturas focais, trigger points, podem
• Ventre muscular.
ser individualizadas como zonas focais de hipoecogenicida-
de, antes que o calor profundo provoque terapeuticamente
• Transição musculotendínea proximal.
• Transição musculotendínea distal.
o seu desaparecimento repentino e provisório.
• Origem .
• Inserção.
RUpTURA Musc ulAR CjRAU I (diSTE 'SÃO, Alo CjAMENTO ou
ESTiRAM ENTO ) FATORES PREdispONENTES

• Lesão de poucas fIbras musculares. • Aquecimemo insufIciente.

• Dor local à palpação. • Fadiga muscular.
• Dor ao alongamento. • Retração muscular.
• Equimose e edema mínimo. • Treinamento excessivo (overtrainning) .
• Pequena perda de função. • Lesão muscular prévia.
• Confunde-se com contratura ou espasmo muscular. • Transtornos metabólicos.
Pode aumentar a ruprura em caso de esforço. • Disfunção agonista-antagonista.
•
• Músculos biarticulares.
• A imagem ecográfica coincide com o ponto doloroso e apre-
senta-se como zona de hipoecogenicidade focal intramuscu- • Enfermidades intercorrentes (viroses, infecção bacteriana).
lar que traduz o edema de interstício e leve hematoma de • Condicionamento físico inadequado.
permeio. • Alongamento excessivo.

R UPTU RA MUSCU lAR CjRAU II
• Lesão de moderado número de fIbras musculares.
• Sensação de "pedrada".
• Sensação que o músculo rasgou.
• Dor intensa (palpação, contração e alongamento) .
• Equimose precoce.
• Recuperação em 45 dias ou mais.
• A ultra-sonografia mostra a desconcinuidade·parcial do ven-
tre muscular de forma discrem e com hematoma colerado
pequeno que apresenta-se anecóico.
RUpTURA Muscu lAR CjRAU 111
• Ruptura extensa ou total do músculo.
• Dor intensa (palpação, contração e alongamento) .
• Fraqueza muscular imensa.
• Depressão local.
• Equimose e derrame evidentes.
• A ultra-sonograEa evidencia a lesão extensa do músculo que
pode ser parcial-extensa ou total, e até mesmo de outros
músculos do mesmo compartimento. O hematoma é mais
volumoso e após 48 a 72 horas, com a retração dos coágulos
de flbrina torna-se mais bem definido por ficar anecóico.
Sabemos que as lesões ocorrem basicamente por três meca-
nismos biomecànicos:
1. Trauma direto, objeto contuso (compressão do mllsculo).
2. Trauma indireto por tração (contratura por eletrocussão ou
convulsão), geralmente com avulsões associadas.
3. Trauma indireto por distração.
TRATAMENTO
• Repouso.
• Crioterapia.
• Elevação do membro.
• Enfai"an1ento compressivo, AINE.
• Eletroterapia (TENS, US pulsátil) .
• Mecanoterapia (exercícios ativos, alongamentos, forraleci-
mento muscular).
Avaliação diária.
• Avaliação ui tra-so nográfica semanal, onde a região estudada
fIca dermatografada, e o transdutor é instalado sempre na-
queles planos da dermatograEa prévia, e a regulagem do ga-
nho do equipamento, igual em todas as aval iações. Percebe-
remos a grande capacidade de regeneração do músculo que
ocorre de forma concêntrica, e o espaço vai sendo preenchi-
do por tecido fIbroso cicatricial após a reabsorção do hema-
toma, e partindo do endomísio, células de reserva (células
primordiais do mesênquima) partem das fibras musculares
nas margens do ferimento e crescerão entre o tecido fIbroso,
permeando-o até a total substituição (fIm do processo de re-
modelação do músculo).
A ecogenicidade que parte das bordas da lesão, concentrica-
mente pode ser avaliada seriadamente e servir como parâmetro
para o tempo de cura.
A ultra-sonografia presta-se também para diagnosticar as
complicações das lesões musculares.
COMpliCAÇÕES
• Tecido fIbroso residual.
• Cisto muscular.
372 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAF IA M USCULOESQUELt.TJCA
................ .

• Reparação parcial. com o arcabouço ósseo do corpo; pode ser um músculo apendi-
• Recidiva da lesão. cu.lar o u axial.
Microscopicamente um músculo consiste em fibras muscu-
• Hérnia muscular.
lares esqueléticas alongadas multinucleadas com estriações trans-
• Calcificação - Ossificação. versais juntamente com tecido conjuntivo, vasos sangüíneos e
nervos; fibras musculares são circundadas por finas fibras reticu-
C Ri TÉ Rios dE CU RA lares e colágenas (endomísio); feixes (fascículos) de fibras muscu-
lares são circundados por tecido conjuntivo irregular (perimísio);
• Ausência de dor ao alongamento.
todo músculo é circundado, exceto na junção do tendão muscu-
• Recuperar força normal. lar, por um tecido conjuntivo denso (epimísio).
• Flexoextensão completa. A unidade nmcional do músculo estriado é o sarcômero e
consiste no seguimento de uma miofibrila entre duas linhas Z re-
• Recondicionamentos físico e proprioceptivo.
presentando a união entre os complexos de actina e miosina e sua
O músculo conceitualmente é um tecido primário, predo- estrutura molecular em série hexagonal de filamentos delgados
minantemente consiste de células contráteis superespecializadas. que circundam cada filamento espesso.
É classificado em esquelético, cardíaco e liso, este último não A seguir, mostraremos conforme o objetivo da obra, vários
possui estriações transversais como nos outros dois tipos. Suas casos de lesões musculares esporrivas ou adquiridas no trabalho e
funções são dar movimentos às várias partes do corpo. Macros- mesmo em acidentes domésticos. Alguns com demonstração
copicamente o músculo esquelético é um conjunto de fibras apenas ecográfica e outros com complementação e confirmação
musculares estriadas unidas em uma ou ambas as extremidades com outros métodos.

Fibra muscular
!

,
MlofIlamentos

rr------Sa~~~----~
A

FiG· 9 . 1

D esenho esq uemático.

O músculo estriado em dissecção esq uematizada até a sua unidade funcional (sa rcômero) .
(Gree nspam , A. - Radiologia ortopédica. [Trad.] Claudia Lúcia Caetano de Araújo. 3 . ed . Ri o de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001) .
 M ONRES J OSt. G OMES 373

LESÃO MUSCULAR - GRAUS I E 11

B
FiG . 9.2 A E B
A lesão muscular de grau I rem o aspecro ulrra-sonográfico de zona hipoecogên ica inrramuscular que coincide com o ponro
doloroso relatado pelo pacienre. A hipoecogenicidade rraduz o aspecra edemaroso e o sangramenro inrersticial.

FiG . 9.2 C, O E E
A lesão muscular de grau 11 tem imagem ecográfica de
hipoecogenicidade inrramuscular com zona anecóica central e
que ocupa menos que 50% da espessura do músculo;
rraduzindo edema intersricial e hemaroma coletado.
Lesão inrramuscular de rera femoral em visão longirudinal (C),
E rransversal (O) e em rentativa de reconstrução em 3D (E).
374 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA
....... . .................. .... ... . . .. . . ..... ...... . . . .

• LESÃO MUSCULAR - GRAU 111

c
FiG. 9.} A, B, C E O
Fotografia mostrando lesão do reto femoral extensa e com gap
visível como um afundamento mostrando o coto proximal
contraído (A) .
A lesão muscular de grau 111 apresenra-se ecograficamente como
uma ruptura extensa do ventre muscular acima de 50% de sua
espessura ou mesmo com ruptura total. O hematoma na fase aguda
apresenta-se heterogêneo e com ecogenicidade; após 48 a 72 horas o
coágulo retra i e o hematoma mostra-se anecóico. Neste caso, o
hematoma está em fase aguda e com poucas horas da lesão (B).
A ressonância magnética individualiza a lesão tccidual com
perspectiva maior e em três planos; neste caso em sagital T2 (C) e
D axial T2 (O).
 MONRES ]OSf GOMES 375

• COMPLICAÇÃO DE LESÃO MUSCULAR - CALCIFICAÇÃO

B
FiG·9.4AEB
Calcificação de um hematoma em lesão do reto femora!.

• COMPLI CAÇÃO DE LESÃO MUSCULAR - MIOENTESITE

C D
FiG. 9.4 C E D
Exame comparativo em longitudinal na inserção dos retos abdom inais com processo inflamatório mioe ntésico no lado esquerdo. Note
espessamento de fibrose além da coincidência com a dor relatada pelo paciente.
376 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA

COMPLICAÇÃO DE LESÃO MUSCULAR - SEROMA cíSTICO

E
FiG. 9. 4 E E F
Um cisro seromaroso intramuscular pode ser uma complicação F
esperada após lesões parciais intramusculares, como neste caso
onde houve compromerimento do rero femora!.

. A U LTRA~ SONOGRAFIA NAS HÉRNIAS ABDOMINAIS

A B
FiG . 9.~AEB

Paciente com dor inguinal sem volume aparente e com exame físico de suspeição para possível herniação. A ulrra-so nografia com
manobra de esforço abdominal (B) e repouso (A) definiu favo ravelmente para conclusão da hipótese diagn ósrica.
 MO NRES J OSÉ GOM ES 377

A ULTRA~SONOGRAFIA NAS HÉRNIAS ABDOMINAIS

E F

Outra paciente com dor e aumento de vol ume na região lombar e flanco esquerdo que na avaliação ultra-sonográflca dinâmica com
manobras de esfo rço e repouso definiu bem e confirmou o diagnóstico da rara hérnia lombar.
378 .... ..... ..... ..... .... ... ... ... .
........... A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
. ................................... , ....... . . ..... . .

LESÃO MUSCULAR - GRAU I

A B

FiG. 9.6 A, B E C
Ultra-sonografia longitudinal e transversal (A e B), que mostra
zona de hipoecogenicidade focal intramuscular no bíceps erural
coincidente com o ponto doloroso relatado pelo paciente e sem
hematoma coletado visível; apenas edema e hematoma
intersticial.
Imagem de ressonância magnética em axial T2 comparativa
mostrando a confirmação da lesão grau I no bíceps da coxa
c d irei ra (C).
 M ONRES J OSt G OMES 379

LESÃO MUSCULAR - GRAU 11

FiG. 9.7 A, B E C
Ulrra-sonografia que mostra lesão parcial do bíceps crural com
hemearoma coletado pequeno (A).
Imagem de ressonância magnética em coronal T2 e axial T2,
mostrando a confirmação da lesão de grau 11 no bíceps da coxa
direita (B e C).
380 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELUICA

LESÃO MUSCULAR

A B

FiG·9.8A,BEC
Estiramento de semitendinoso (A).
Lesão intramuscular do reto femoral grau fI (B).
Lesão intramuscular de adutor longo, grau lI , com hemato ma
em resolução e processo fibróri co cicarri cial concêntrico em
c evidência (C) .
 MO NRES J OSÉ GOMES 381

LESÃO MUSCULAR - HÉRNIA

FiG. 9.9 A, B, C, D E E
H érnia muscular no compartimento lateral da perna direita.
Fotografia (A).
Ultra-sonografia dinâmica com esforço (8) e repo uso (C),
mosrrando a hérnia.
Imagem cirúrgica da hérnia que provocava compressão no ramo
sens itivo do fibular superfi cial (O ).
Imagem cirúrgica após o fechamento da hérnia (E).
382 ATLAS C OMENTADO D E ULTRA-SO NOGRAFLA M USCULOESQUELloT ICA

• LESÃO MUSCULAR - HÉRNIA

c
FiG. 9.10 A, B E C
Fotografia (A) .
Ulrra-sonografia din âmica longjrudinal em repouso (B) e esfo rço (C), mostrando a herniação na face ânrero-lateral da perna direita.
 M O NRES J OSÉ GOM ES
............. . .......
383

A B

c D

EL-________________________
fiGo 9 o11 A, B, C, O E E
A lesão mais freqüente na panturrilha é justamente na transição musculotendínea
do gastrocnêmio mediai no terço médio da pern a. As image ns desta página são de
ultra-sonografia da referida região com várias fases e formas de acometimento.
Ultra-sonografia (A, B, C e D).
Desenho esquemático (E).
(Adapcado de SobortaJ. Atlas de anatomia humana. 20. ed. Rio de Janeiro:
~
Guanabara-Koogan, 1995.)
384 ATLAS COMENTADO DE ULT RA-SONOGRAFIA MUSCULOESQUELÍoTICA

• LESÃO MUSCULAR EXTENSA - GRAU 111

FiG. 9.12 A, B E C
Resso nância magnéti ca sagital T2
(A) e coro nal T2 (B).
U ltra-so nografia lo ngitudinal (C)
q ue evide ncia lesão muscul ar
ex tensa da cabeça m ed iaI do
gas troc nêmio na fossa poplítea
(lesão grau IH) em fase aguda com
c hematoma recente.
 MONRES J OSÉ GOMES 385

• MIOSITE OSSIFICANTE

A B

o
FiG. 9. nA, B, C E D
Um caso de miosire ossihcanre com apresenração por quarro mérodos.
c Resso nância magnérica (A).
Tomografia compuradorizada (B).
Radiografia (C) .
Ul rra-sonografia (O).
386 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-50 OG RA FIA M USCULOESQUELÉTl CA

• MIOSITE OSSIFICANTE

A B
FiG. 9. 14 A E B
A miosite ossificante ocorre nos planos musculares mais profundos ou nas regiões de origem e inserção muscular; um hematoma em
contato com o tecido periosteal sofre invasão de células primordiais do tecido mesenq uimal, que por sua vez podem diferenciar-se em
tecido ósseo como neste caso onde a imagem cálcica irregular no plano profundo do vasto intermédio com sombra acústica posterior e
que em algumas circunstâncias, quando maiores, pode ser confundida com degeneração sarcomatosa, dado a sua irregularidade e
heterogenicidade.
 M ONRES ] OS f GOMES 387

• FIBROSE INTRAMUSCULAR

FiG. 9. n A, B E C
A fibrose faz parte do conreúdo de preenchimento cicatricial que
fecha o hematOma da lesão, e a sua subsriruição por recido
mioblásrico é uma lógica esperada. EnrrerantO, em cerras
circunsrâncias istO não ocorre, e a persisrência do recido fibrórico
pode provocar dor residual sobrerudo nos arleras de alra
performance; tOrnando-se uma complicação freqü e nre no meio
esportivo e ocorre mais em indivíduos acima dos 28 anos de
idade.

B c
388 ATLAS COMENTADO DE U1TRA-SONOGRMIA M USCULOESQUELfTICA

LESÃO MUSCULAR DE ADUlORES

A B c

o E F

G H
FiG. 9.16 A, B, C, D, E, F, G, H E I

As lesões na regiao de origem dos adurores são muiro freqüentes em nosso meio em jogadores de futebol c ocorrem de forma parcial,
parcial ex tensa e total. Nunca observei UIll caso de avulsão óssea pelos aduro res no tubérculo púbico. São lesões de d ifícil resolu ção pois
complica m-se muiro com mioentesite e fibrose, cond ições dolorosas que retardam a reabilitação, chegando até 6 meses de tratamento.
 MONRES J OSÉ GOMES 389

A B

c D

FiG. 9.17 A, R, C, D E E
Ultra-sonografia de lesões exrensas nos adurores que são menos
freqüenres e desenvolve m hemaromas maiores e com franca
equimose e d efor midade e m afundamenro proximal pela
conrrarura do coro disral do músculo lesado. O músc ulo mais
acomerido é o aduror longo, e o jogador de Furebol rem na sua
gíria própria esra lesão como "virilha aberra". A condura nessas
lesões é conservadora, e a defo rmidade res idual é aceirável desde
que sem dor. E m alguns casos, proced imenros cirúrgicos são
indicados , e a renoromia dos adurores por via aberra é a técnica
E preco ni zada.
390 ATLAS COM ENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCU LO ESQUELt.TICA

• FIBROSE MUSCULAR QUE DETERMINA COMPRESSÃO CIÁTICA

c
FiG. 9.18 A, B, C E D
Em algumas circunsrânc ias pós-rraumáricas áreas de fibrose
podem formar-se ao redor do nervo ciárico ou mesmo a borda
inferior do müscu lo piriforme, enrre esre e o gêmeo su perior
dererminando compressáo na emergência do ciático (síndrome
do piriforme). Esra é uma das principais causas de ciaralgia
atípica. A ultra-sonografia pode perfeitamente servir pa ra rast rear
o nervo ciárico desde sua emergência até a bifurcaçáo na fossa
poplírea.
 MO NRES J 0510 GO.\1ES 391

FIBROSE INTRAMUSCULAR PARAVERTEBRAL

A B
FiG. 9.19 A E B
Pequenas lesóes intramusculares na musculatura paravertebral podem evoluir com fibrose dolorosa, e a infiltração medicamentosa pode
ser indicada, e a ultra-sonografia além de d iagnosticar indica o tamanho, a profundidade e também serve para guiar a punção.
392 ATLAS COMENTADO DE ULTRA·SONOGRAFlA MUSCULOESQ ELÉTICA

• PSEUDO,ANEURISMA DE PERNA

A B

EL-________________________________________
FiG. 9 20 A, 8 C, D
Neste caso houve uma lesáo perfurante na panturrilha que
evoluiu com cicatrizaçáo da pele, porém com aumento de
vo lume, dor e incapaciraçáo para a marcha. Dez dias após o
rrauma os sintomas persistiam e intensificavam. Na avaliaçáo
ecográflca a imagem de hematoma no compartimento posterior
profundo da perna e com zona arredondada com fluxo
aneu rismático (sinal do ying-yang), que caracteriza o
~
pseudo-aneurisma intramuscular.
 MONRES J OS É GOMES 393

LESÃO MUSCULAR GRAU 111 COM HEMATOMA VOLUMOSO

FiG. 9.21 A E B
Vo lumoso hematoma em lesão de grau III
no reto femoral com 3 dias de evol ução.

FiG. 9 .21 C E D
o mesmo caso com 21 dias de evolução, notar a
redução do hematoma e tecido cicatricial
f1brórico com progressão concêntrica. o
394 ••••• ••••••• ,......... ...... . . .
ATLAS COMENTA DO DE UlTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
0.0 ••• •• •• •• •• • •••••••••••••••••••••• • •••• • ••••• • ••

LESÃO MUSCULAR - GRAU 11

A B

C D
FiG . 9.22 A, B, C E D
Lado direito norm al comparativo longitudinal e transversal (A e B).
Lado esq uerdo com lesão parcial em fase de resolução (C e D) .
 MO NRES J OSÉ GOMES 395

• FIBROSE INTRAMUSCULAR DE RETO FEMORAL

D
FiG. 9.2} A, B, C E O

Ultra-sonografia longitudinal e transversal com f1brose inrramuscuJar de rero femoral (A e B). Ressonância magnética axial TI (C) e axial
TI pc (gadolínio), note imagem fibrótica realçada (D).
396
................... . . . .. .. ............. .... . .
A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELÉTICA
... . .. . ................................. . ....... ,... . . . ... ....... . .

LESÃO EXTENSA DE SEMITENDINOSO - GRAU 111

B
FiG. 9.24 A E B
Ultra-sonografia longitudinal com ruptura extensa do sem itendinoso (A) . Ressonância magnética coronal T2 (8), confirmando a lesão
com hipersinal intenso na topografia póstero-medial da coxa.
 MONRES j OSf GOMES 397

LESÃO MUSCULAR NOS ISQUIOTIBIAIS

A B

C D
FiG. 9 . 2~ A, B, C E D

U lrra-so nografl a longirudinal que mosrra quarro casos d isrinros de lesão na origem dos músculos isquioribiais (bíce ps, semire ndinoso e
semimembranoso ) no rubérculo isquiárico. Esre grupo muscular chamado na lirerarura anglo-saxô ni ca de Hamstring's e na lirera rura
francesa de Jarret.
A face posrerior da coxa é es rarisricamenre a região mais aco merida por lesões musculares no Brasil, e os isquioribiais são o foco de
ocorrência, sendo o bíceps e o se mire ndíneo (os mais superficiais) os mais acomeridos.
398
........ o.. ...• .. . •• . • ••. •• .. •• .••••••••.
A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOG RAFIA M USCULO ESQUELÉTICA
....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... ,.. . . . . . . . . . . . . . . .............••

LESÃO MUSCULAR DE RETO FEMORAL - GRAU 111

A B
FiG. 9.26 A E B
Ultra-sonografia longitudinal mostrando lesão com ruptura total do tendão de origem do reto femoral com hematoma coletado (A).
Ressonância magnética coronal T2 co m o hipersinal focal do hematoma na lesão proximal do reto femoral (B) .
 M ONRES JOSÉ G OMES 399

• SíNDROME DO ESTRESSE TIBIAL MEDIAL

c F

A rib ialgia (canelire), rambém chamada síndrom e do estresse tibial

med iai, ocorre por movimentos de tração repetitiva sobre a inserção
do solear na tÍbia, ocasionando reação periosteal inflamatória e
determinando dor.
A resso nância magnética co m imagens em STIR proporciona, com
um hipersinal característico , o melhor e mais confiável d iagnóstico. A
ulrra-sonografia pode também figurar como importante método para G
es te d iagnóstico , mostrando o espessamento periosteal.
400 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELtTlCA
........................................ . ........ . .. . ................................ .

PROTOCOLO RESUMIDO DE PESQUISA ULTRA-SONOGRÁFICA

o exame ultra-sonográfico das lesões musculares não tem um protocolo seqüencial

próprio, entretanto, segue algumas dicas que julgamos importantes:

1. Procure saber a data da lesão, pois uma lesão recente mostra

um hematoma hiperecogênico que, após 12 a 24 horas com
a retração dos coágulos de fibrina torna-se com áreas centrais
anecóicas e, quando volumoso, totalmente anecóico.
2. O paciente consegue localizar o ponto exato da dor mais
importante, que corresponde geralmente ao foco da lesão.
3. Procure delimitar com caneta dermatográfica a topografia
da lesão que é importante para o médico assistente e os fi-
sioterapeutas na condução do caso.
4 . Com a lei da gravidade os hematomas e equimoses tendem
a migrar distalmente.
5. Lembre-se que uma lesão muscular pode sofrer complica-
ções como recidivas, calcificações, cistos, ossificações, hér-
nias, fibroses e reparação parcial.
6. Evite comentar sobre o grau da lesão com o paciente durante
o exame, pois a pergunta sobre o tratamento e o prognóstico
vem em seguida, servindo como fato r de prejuízo na sua re-
lação com o médico solicitante.
 MONRES JO IÔ GOMES
.......... . .
LEITURA RECOMENDADA
1. Aspelin P, Perrersson H , Sigurjonsson S, Nilsson IM.
Ulrrasonographic examinarions of muscle hemaromas in
hemophiliacs. Acta RadioI1984;25:513.
2. Carazzaw JG. Lesões musculotendíneas e seu tratamento. Rev Bras
Ortop 1994;29(10):723-728.
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esportes. Rio de Janeiro: Revimer, vol. 42. 2003. 615-624p.
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7. Gray H. Anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
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8. Krejci V, Koch P. Musc/e an tendon injuries in ath/etes. Chicago:
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9. Lefebvre E, Pourcelox L. Ecografia musculotendínea. Barcelona:
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10. Lopes AS, Karran R, Cosra S, Moura CE, Lopes RS. Diagnósrico e
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Documema ovarris - Folia rheumarhologica, 1997. 31-58p.
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17. Soborra J. Atlas de anatomia humana. 20 . ed. Rio de Janeiro:
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18. Stedman's Medicai Dictionary. 27. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 2003. 2017p.
19. Sroller DW Ressonância magnética ortopedia e Medicina desportiva.
[Trad.] Claudia Lúcia Caerano de Araújo. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 2000. 1.274-1.294p.
20. Van Holsbeeck MT, Imrocaso JH. Ultra-sonografia
musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2002. 18-65p.
 Capítulo 10

TUMORES
404 A T LAS C OM ENTADO DE U LTRA-SO OGRAFLA M USCULOESQUELÉTICA
..... ....

INTRODUÇÃO
Neste capítulo procuraremos demonstrar a utilidade do mé- • O que é compartimento?
rodo ultra-sonográfico no diagnóstico e no esradiamento dos ru- Um osso inteiro.
mores do sistema musculoesquelético. Uma articulação.
Etimologicamente, o tumor é qualquer inchação ou tume- Um grupo muscular específico.
fação. Neoplasia, processo patológico que leva à formação de um Pele e tecido celular subcutâneo.
tecido diferente do tecido habirual de um certo compartimento. Espaço paraósseo (periósteo).
Sabemos que uma neoplasia pode aparecer de forma benigna ou 3. Quanto à presença ou ausência de metástases (M):
maligna. No sistema musculoesquelético originário do mesên- • Presentes (Ml).
quima os tumores malignos são os sarcomas, e uma gama de tu- • Ausentes (MO).
mores benignos aparecem relacionados direta ou indiretamente Geralmente são quase exclusivamente via hematogênica
com os ossos ou partes moles adjacentes. Inúmeras classificações sendo de 5 a 10% linfáticas (para os casos de rumores de partes
foram propostas e a mais aceita foi a de Enneking (1980) que moles) .
contempla os aspecros do grau de malignidade, localização ana- O pulmão é o órgão alvo mais freqüente e mais precoce no
tômica e a presença ou não de metástases. Desta forma, estudan- aparecimento das metástases. Outros ossos sofrem o comprome-
do evolutivamente e estadiando os tumores, um planejamento timento metastático com menos freqüência e tardiamente.
do tratamento cirúrgico e mesmo as medidas adjuvantes são de
profunda importância no prognóstico. TUMORES MA li GNOS dE bAixo GRAU

• Têm crescimento e malignidade local.

CLASSIFICAÇÃO • Risco mínimo de metástases.
Observando o comportamento dos rumores percebemos • Evoluem lentamente.
que os benignos têm cápsula na sua maioria, enquanro os malig-
• Com as tentativas de ressecção podem metastatizar por des-
nos têm pseudocápsula. A pseudocápsula na verdade é uma ca- diferenciação.
mada de células tumorais comprimidas, e o poder de malignida-
• Crescem mais por erosão que por destruição.
de está diretamente relacionado com a capacidade do tumor de
• Não ultrapassam cápsula articular e cartilagem, porém po-
vencer a pseudocápsula e expandir para os tecidos adjacentes. dem irritá-las, estabelecendo derrame articular.
As barreiras naturais que os ulmores enfrentam são os
• Radiograficamente similares ao B3.
chamados compartimentos que oferecem maior ou menor resis-
• Mapeamento similar ao B3.
tência, e os sarcomas obviamente preferem o caminho de menor
• Diferenciação histológica/citológica: matriz diferenciada e
resistência. madura, anaplasia, pleomorfismo, hipercromasia, poucas
Os compartimentos são: corrica! óssea; periósteo; fáscia pro- mitoses, Broders 1 ou 2.
funda; placa epiflsária; cartilagem articular e sepro intermuscular.
• Metástases raras e quando presentes são tardias e únicas, ge-
Uma das características dos rumores de parres moles é pode- ralmente no pulmão.
rem ser intra ou intercompartimentais.
• Costumam provocar efeiro de massa sobre vasos, nervos e
1. Quanto ao grau hisrológico (G): bainhas tendíneas sem invadi-los.
• Baixo grau G 1 • Nos tecidos moles: pequenos, superficiais, fixos, endureci-
Bem diferenciado. dos e sem sinais inflamatórios.
Poucasmiroses.
- Ausência ou poucas células atípicas. TUMORES MA l iqNOS dE AlTO qRAU
Ausência de neoangiogênese. • Sintomáticos.
Ausência de metástases. • Destrutivos, ultrapassam rapidamente as barreiras naturais,
Cirurgia menos invasiva. estendendo-se aos tecidos vizinhos.
• Alro grau G2 • Envolvem o feixe vasculonervoso.
Pouco diferenciado. • Podem associar-se à fratura patológica ou disfunção mecânica.
- Muitas mitoses. • A radiografia mostra destruição e comprometimento dos te-
- Muita aripia. cidos vizinhos, triângulo de Codman (reativo).
- Necrose. • Cruzam a placa fisária.
- Pouca matriz madura. • Respeita por algum tempo a cartilagem articular.
- Presença de neoangiogênese. • Mapeamento, com aumento de grande concentração que se
2. Quanto à localização anatômica (T): estende além das margens radiográficas da lesão, denotando
• Intracompartimental (Tl). neoangiogênese. Pode detectar metástases saltitantes no ca-
• Extracompartimental (T2). nal medular ou metástase a distância.
 M ONRES J OSÉ G OMES
• Ultra-sonografia (tumor de partes moles) idemificando ne-
oangiogênese com vasos finos e de baixa resistência imerna,
no power-angio com aumemo de vascularidade local.
• Histologia: alto índice de célula/matriz, pobre diferenciação
de matriz imatura, muitas mitoses, invasão vascular, necro-
se, hemorragias, destruição dos tecidos pelo twnor, ausência
de cápsula ou pseudo cápsula, lesões satélites em toda zona
reativa, Broders 2, 3 e 4.
ClAssificAçÃo dos TUMORES bENiGNOS
• Estágio 1: benigno lateme (B1).
• Estágio lI: benigno ativo (B2).
• Estágio 111: benigno agressivo (B3).
BEl iC; O lATENTE (Bl)
• Lesões assimomáticas (achados).
• Imracompartimemal (tumor ósseo ou de partes moles) ou
imercompartimemais (twnor de partes moles).
• Cessam ao término do crescimento.
• Ausência de neoangiogênese.
• Jamais malignizam.
B EI'~ i C;NO ATivo (B2)
• Poucos sintomas (desconforto).
• Pode associar-se à fratura patológica ou disfunção mecânica.
• Tumor que cresce.
• Tem cápsula e tecido frouxo emre esta e o tecido normal
(zona reativa).
• Deforma a cortical óssea, porém não invade tecidos vizi-
nhos.
• Radiografia com irregularidade de bordas, expansão e lobu-
!ação. Também com deformação da cortical adjacente à
zona reanva.
• Mapeamemo e ultra-sonografia (power-angio) , mostrando
anel de neoangiogênese na zona reativa.
• Os tumores de partes moles são pequenos que apresen-
tam-se crescendo, moles e móveis.
405
BE iq O AqREssivo (B7)
• Lesões simomáticas.
• Massa em franco crescimento.
• Moles, porém firmes.
• Aparência inflamatória.
Pode associar-se à fratura patológica ou disfunção mecânica.
•
• Ultrapassa as barreiras compartimentais.
• A zona reativa é espessada com edema e inflamação.
• Invade e destrói o osso adjacente, permeando os comparti-
mentos.
• Presença do triângulo de Codman.
• Mapeamento (twnores ósseos e de partes moles), mostran-
do awnento de concentração além dos limites radiográficos
da lesão.
• Ultra-sonografia (tumor de partes moles) idemificando ne-
oangiogênese com vasos finos e de baixa resistência interna,
no power-angio com aumento de vascularidade local.
Os princípios para as técnicas cirúrgicas:
1. Intracapsular.
2. Marginal.
3. Ampla.
4. Radical.
O papel da ultra-sonografia na avaliação dos tumores mus-
culoesqueléticos:
Conforme observamos no texto acima a ultra-sonografia
serve como método coadjuvante importante nos tumores, além
de poder estudar as lesões de partes moles, também avalia a inva-
são extracompartimental dos twnores ósseos. Com a tecnologia
de Doppler e power-angio conseguimos também identificar hi-
pervascularização e a presença dos vasos de neoangiogênese que
indicam o maior aporte sangüíneo local, o que denota indireta-
mente o maior número de mitoses e o crescimento perigoso do
tumor. As bordas de wna lesão tumoral quando Lisas e os seus li-
mites quando precisos denotam possibilidade de lesão benigna.
E tantas outras características na avaliação de wn twnor que le-
vam à direção do estadiamento. Mas devemos ter sempre o cui-
dado de procurar estudar a região comprometida, a nodulação
visível e descrever com detalhes o que foi visto, sem a preocupa-
ção do diagnóstico histológico do tumor, pois se o examinador
persistir neste caminho a chance de erros awnenta significativa-
mente, e como conseqüência tanto o método quanto o examina-
dor caem em descrédito.
406 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

TUMORAÇAO DE PARTES MOLES NA COXA

FiG. 10.1 A, B, C, O E E
Nodu lação sólida no plano intramuscular do bíceps femora!, de
forma ovóide, limites precisos, text ura ccogênica heterogênea
com ecogenicidade média, medindo 6,2 cm de maior diâm etro.
U ltra-sonografia (A).
Image m de resso nância magnética em sagiral TIITI pc e axial
TI /T 1pc que confirmam a tumoração desc rita qu e após exérese
confirmou ser um lipossarcoma (B, C, O e E).

D E
 M ON RES JOSÉ G OMES 407

• TUMORAÇÃO DORSOLATERAL DE ANTEBRAÇO PROXIMAL

FiG. 10.2 A, B, C E D
Fotografia de rumoração dorsolateral de antebraço proximal (A).
Ultra-sonografia com texrura ecogênica heterogênea, limites
precisos, forma irregular e bordas regulares, situada entre os
planos musculares dos extensores, ancôneo e supinador (B).
Ressonância axial TI e coronal TI mosrrando a rumoração com a
mesma rexrura do tecido gorduroso e nas demais seqüências não
houve alterações (C e D).

c
408 .. . . A.. TLAS
..
C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELf.TICA
. . .. ., . .. , .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . ..... .

TUMORAÇÃO DORSOLATERAL DE ANTEBRAÇO PROXIMAL

E _ _ ---' F

G H
FiG. 10.2 E, F, C E H
Imagens cirúrgicas (E, F, G e H) .
No hisroparológico confirmou-se lipoma.
 M ON RES ] OSIô G OMES 409

• TU MORAÇÃO NA FACE POSTERIOR DA COXA DIREITA

FiG. 10.1
A, B, C, D, E, F, C E H
Ultra-sonografia com imagens
panorâmicas longitudinal e
transversa, que mosrra volumosa
tumoração sólida com texrura
ecogênica semelhante ao tecido
gorduroso, limires precisos e
bordas lisas, situada
intermuscularmente no plano
B dos isquioribiais medi ndo 26
em de maior diâmerro (A e B) .
O estudo por ressonância
magnética com injeção do
agente paramagnérico
(gadolínio) aqui mostrado nas
seqüências axial T2, TI e TI pc
além de coronal T2, sagital TI e
Tlpc (C, O, E, F, G e H).
Por maior que fosse o rumor,
somente rornou-se perceptível
por ourras pessoa e a paciente
não tinha sinromatologia, após a
ressecção cirúrgica,
D confirmou-se como lipoma.

G H
412 ATLAS C OM ENTADO DE U LT RA-S ONOG RAFI A M USCU LOESQUELÉTICA
................. . ... .. .. ...... .... ,.. ... ..... . .. . .................. .

TUMORAÇÃO DISTAL DO BRAÇO

FiG. 10.6
A, B, C, D, E, F, C, H, I E J
Ultra-sonografia com lesão óssea e
perióstica, hipervascularizada d e LImero
distaI e com derrame articular de cotovelo
(A e B).
Ressonância magnética (C, D, E, F e G).
Radiografia (H e 1).
F Tomografia (J).
Sarcoma sinovial recidivado.

H
 MONRES JOSÉ GOMES 413

TUMORAÇÃO NA FACE POSTERIOR DA COXA ESQUERDA

FiG 10.7 A, B, C, D, E E F
Ultra-sonografia com vo lumosa rumoração de
forma ovóide medioproximalmenre na face
posterior da coxa esquerda de limites precisos,
presença de pseudocápsula, conreúdo
predominanremenre sólido e com áreas de
degeneração cística internas e hipervascularizadas
(A). Imagens de ressonância magnética sem e com
agenre paramagnérico, em TI e T2 nos três planos
(B, C, O, E e F).
Confirmou-se sarcoma de partes moles
(flbrossarcoma). F
416 A TLAS COM ENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA

• TU MORAÇÃO SÓLIDA NA FACE ANTERIOR DO ANTEBRAÇO PROXIMAL

o E
FiG . 10. 10 A, B, C, D E E
Fotografia da cumoração (A).
Lado normal (B).
Radiografia de baixa penetração em perfil (C).
Ultra-sonografia mostrando cumoração sólida na face amerior do amebraço proximal, adjaceme, porém não adereme ao plano periosteal
do rádio, com forma arredondada, limites precisos e pseudocápsula, heterogênea (O e E).
O resultado do caso após outros exames, estadiamemo e ci rurgia, foi de leiomiossarcoma.
 M ONRES Jose. G OMES 417

• TUMORAÇÃO SÓLIDA NA REGIÃO SUPRACLAVICULAR DIREITA

FiG. 10.11 A, B, C, D E E

Fotografia (A).
U ltra-sonografi a mosrrando rumoração sólida, arredondada, de
limites precisos e textura ecogên ica baixa que determina
com pressão sobre o plexo braquial na região do desfiladeiro
to rácico (B, C , O e E).
Schwanoma.

B c

D E
418 A T LAS C OMENTADO DE ULT RA-SON OGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• TU MORAÇÃO GIGANTE NA RAIZ DA COXA DIREITA

FiG. 10.12 A, O, C, O E E
Ultra-sonografia com volumosa rumoração pósrero-medialmenre
na raiz da coxa direira com degeneração císrica por necrose
inrerna, de limires precisos e presentes de pseudocápsula (A).
Ressonância magnérica em TI, TI pc e T2 em rrês planos
(B, C, O e E).
Paciente de 19 anos de idade. O diagnósrico final co nfirmou
rabdomiossarcoma.

E
 MONRE5 J 05t Gml E5 419

TUMORAÇÃO SÓLIDA NA RAI Z DA COXA DIREITA

E F

FiG. 10.11 A, D, C, D, E, F E C
Ultra-sonografia mostrand o tum o ração ântero-medi almenre na
raiz da coxa direita, de limites precisos e prese ntes d e
pseudocápsula, além de vári as tum o rações satélites end o que
uma ocasio nava co mpressão do plexo neurovascul ar do rrígon o
femora!.
G Pac iente de 6 anos de idade. Rabd omiossa rco ma.
420 A TLAS C OMENTADO D E ULTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELÉT ICA

• LESÃO DE PARTES MOLES NO ANTEBRAÇO DISTAL

Fi . 10 14 A, B C, D, E F, C, H [ I
Ulrra-sonografia com lesão císrica inrramllsclllar no plano do flexor profundo dos dedos no
anrebraço disral na face anterior, hipervascularizada, de limires precisos e bordas irregulares
(A, B e C).
Ressonância magnérica coronal T l, T I pc e T2, além de axial Tlpc e T2, confirmanclo a lesa0
com realce cio agente paramagnérico, hipo em TI e hipersinal em T2 (O, E, F, G e H) .
Radiografia em perfil com baixa penerração (I).
Paciente masculino com 16 anos.
Hemangioma cavernoso.
 MONRES ] OSf GOM ES 421

. TUMOR DE PARTES MOLES NO BRAÇO DIREITO

FiG. lO.U A, R, C, O, E E F
Fotografi a (A e B).
Ulrra-so nografi a co m lesão sólida inrramuscular no p lano
profundo do múscul o braqui al na face ânrero-lareral do
braço direito, de limites precisos e bo rd as irregulares,
bilobulado (C e O) .
C irurgia (E)
Peça (F) .
Tum or de partes m oles (fi bro ma) .

E ~ __________ ~ __- A ~ ____________________________ ~ F

422 A TLAS C OMENTADO D E ULTRA- SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• TUMOR DE PARTES MOLES NA FACE POSTERIOR DA COXA

C D
FiG. 10.16 A, R, C E O
U ltra-so nografia com lesão sólida inrramuscular no plano pro fund o dos isquiotibiais na face posteri or da coxa em seu terço distai com
limites imprecisos e bo rdas irregulares (A) .
Ressonância magnética co ronal T I , axial TI e T I pc (B, C e D ).
Fib rossa rco ma recidivado.
 M ONRES J OS~ GOMES 423

• TUMOR DE PARTES MOLES NA NÁDEGA DIREITA

FiG. 10.17 A, B E C
Criança de 1 ano e 8 meses com rumor recidivado em nádega
direita com diagnóstico hisrológico de neurofibroma (A).
Ultra-sonografia confirmando a irregularidade da lesão e a
heterogenicidade inrerna, bem como o volume imenso da mesma
(B e C).

A ,--_.....;

B c
424 A T LAS C OMENTADO D E ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA
. -. . .
• DOENÇA DE VON RECKLlNGHAUSEN
A doença de Von Recklinghausen, neurofibromatose tipo I,
é caracterizada por ser de herança autossômica dominante com o
seu /ocus genérico situado no cromossoma 17q 11 e é causada
pela mutação NF 1 que codifica a neurofibromina.
A neurofibromatose tipo I é a forma periférica, que constitui
a mais comum e é caracterizada clinicamente por placas de hi-
perpigmentação e tumores cmâneos e subcutâneos. As manchas
"café-com-Ieite" presentes desde o nascimento em qualquer par-
te da superfície corporal, normalmente maiores que 3 cm de diâ-
metro, forma irregular e acima de 5 manchas confirmam a doen-
ça. Os tumores curâneos e/ou subcurâneos, únicos ou múltiplos,
consistem em neoplasias das bainhas nervosas (bainha de S-
chwann), chamados neurofibromas podem surgir em qualquer
parte ao longo das fibras dos nervos periféricos. Estes podem tor-
nar-se muito grandes, causando desfiguração significativa, des-
truição anatômica e funcional de um nervo, erosões nos ossos e
compressão de várias estrururas nervosas periféricas. U ma carac-
terística coi ncidente em quase todos os pacientes é a presença do
nódulo de Lisch (pequeno hamartoma encontrado na íris).
A neurofibromatose tipo II (central) normalmente tem
poucas manifestações cutâneas e subcutâneas e caracteriza-se,
. ..
primariamente, por neuromas do acústico bilaterais (raramente
unilaterais), que causam sllJdez. Estas lesões podem vir acompa-
nhadas de outras neoplasias intracranianas e paraespinhais como
gliomas e meningiomas. É um distúrbio também de herança au-
tossômica dominante com /ocus gêmco situado no cromossoma
22q 11, causada pela mutação do gene NF2 que codifica o pro-
duto merlina.
Paciente do sexo femin ino com 19 anos de idade apresen-
ta-se com dor e claudicação, sensação de cansaço do membro in-
ferior esquerdo, além de área de endurecimento, aumento de vo-
lume e dor na face posterior da coxa esquerda. Observamos ain-
da nesta paciente a presença de várias manchas "café-com-Ieite"
(desde o nasci mento) no dorso, nádegas, ombro, abdome e co-
xas. Neste caso específico é um neurofibroma que manifestou-se
como uma verdadei ra neoplasia onde a proliferação das células
de Schwann ocorre a partir da parte interna da bainha nervosa
produzindo, assim , uma estrutura sinuosa com deformidade e ir-
regularidade e espessamento ao longo do trajeto do nervo ciático.
Com esta apresentação clínica e anatomopatológica, dá-se o ter-
mo neuroma plexiforme.
 .................................... ........ . ... .. .... . l\iION[tES )OSE C OMES ..... 425

Ulrra-sonografia (A e C ).
Fowgrafias (B, C e D).
Ressonância magnética (E, F, H e I).
Cintilografia óssea de corpo total (J e K).
426 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

DOENÇA DE VON RECI<UNGHAUSEN

H
LI
...
O
LI
CI
~
liI
8.

FiG. 10.18
J K (Continuação)
 M ONRES J OSÉ G OMES 427

SCHWANOMA DE PAREDE ABDOMINAL

sr -o.!!

D~;t"
\11)

;MlE

FiG. 10.19 A, B, C, D, E, F, G, H E I
Ulrra-sonograna mostrou o rumor, mediu e determinou o número de nódulos, a localização exata e as suas relaçóes anarômicas. Viu
também a textura interna sólido-cística, o grau de vascularidade baixa e a presença da cáps ula (A, B e C).
Ressonância , com tumor mulrilobulado e com injeçáo do agente paramagnérico (gado línio) houve realce intenso (O , E e F) .
Tomografia confirmou tumor e definiu a localização, com suspeira de sa rcoma de partes mo les (G).
Cirurgia (H ) peça (l) .
428 ••••• • ••• • •••••• ••• , . ... . ... .... . ....
A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELt.TICA
o-o •••••••••••••••••••• • • • •••• •••••• •• • ••••• • •••••••• , •••••••••••••••••••••••••• • ••• • •• • •••• •

SCHWANOMA DE PAREDE ABDOMINAL

o Schwanoma, também chamado de Neurilemoma, é uma ASpECTO MACROScópico

neoplasia encapsulada que se origina na bainha do nervo, os lo- Encontramos nove nódulos arredondados de tamanho vari-
cais mais freqüentemente acometidos são a cabeça, o pescoço e as ado, uns coalescidos, e todos de consistência amolecida com as-
superfícies flexoras das extremidades, sendo pouco freqüente em pecto sólido e cÍstico, de coloração amarelada e com cápsula pre-
sítios profundos, onde há predominância pelo mediastino poste- sente. A exérese foi muito fácil e praticamente por divulsão digi-
rior e retroperitônio. Este rumor acomete indivíduos de ambos tal após a incisão e diérese do reto abdominal. A localização real-
os sexos, em qualquer idade e mais comum entre os 20 e 50 anos mente confirmou-se entre os planos do músculo transverso e o
de idade. peritônio.
Geralmente ocorre de forma solitária, porém lesões múlti-
plas podem fazer parte da neurofibromatose (doença de von
ASp ECTO MiCROScópico
Recklinghausen).
O schwanoma quando situado em planos mais profundos Cortes de tecido com fragmentos nodulares exibindo proli-
cresce de modo insidioso, com grandes massas tumorais, que feração de células de núcleos regulares alongados em meio a es-
quando maiores podem apresentar alterações degenerativas troma com aspecto fibrilar. Existem áreas altamente celulares
como cistos, hemorragia, calcificações e hialinização. (Amoni A) com formação de corpos de Verocay e outras com es-
Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, procurou o troma mais frouxo (Antoni B). Confirmando o diagnóstico de
serviço por apresentar tumoração palpável endurecida na barriga Schwanoma.
que vinha com dor esporádica e discreta e somente tornou-se O Schwanoma é um rumor de crescimento lento, sendo dor
perceprível há 1 mês. A história obstétrica consta de três aborra- ou comprometimento neurológico, manifestações tardias so-
mentos e um cesariana, esta há 4 anos. Nos seus antecedentes mente quando a lesão atinge grandes dimensões e causa com-
nega tumorações, e mesmo em membros de sua família. O trân- pressão de estruturas vizinhas. É uma neoplasia benigna de bom
sito intestinal livre e todas as funções orgânicas normais. No exa- prognóstico e com tratamento que exige a ressecção cirúrgica to-
me físico observou-se massa palpável na topografia da fossa ilíaca tal do tumor. Raramente maligniza e quando acontece normal-
e flanco direito multinodular, endurecido, indolor, situada e ade- mente está relacionado com a neurofibromatose. O aparecimen-
rida no plano profundo da parede abdominal e com plano su- to deste tumor na parede abdominal anterior é caso raro na lite-
perficial móvel, que media cerca de 10 cm de maior diâmetro na ratura.
palpação.
 M ONRES J OSÉ G OMES
.. . . . . ...... . .. .. . ...... .... . . ........... ................... . .............
429

SARCOMA SINOVIAL

A
FiG. 10.20 A E B
Paciente do sexo feminino , 29 anos de idade com hipersensibilidade e dor sem história de (fauma na face ântero-Iateral do terço distai da
perna .
Ultra-sonografia mostrando pequena formação hipoecogênica aderida ao plano da fáscia muscular do compartimento lateral da perna. A
hipótese diagnóstica aventada foi de um neuroma do ramo cutâneo anterior do fibular superficial (A) .
C irurgia mostrando pequena tumoração de consistência endurecida aderida à fáscia muscular do fibular curto (B).
Na hisroparologia os dados foram inconclusivos inicialmen te e com a imunoisroquímica confirmou sarcoma sinovial.
Este rumor comumente envolve os membros inferiores e em 90% tem localização extra-articular. Ocorrem em pacientes na faixa de 15 a
35 anos de idade. O padrão hisroparológico é bifásico, ora com cél ulas epiteliais, ora com células em fuso, e 15% dos casos com pontos de
calcificação internos.
A provável origem celular está na célula mesenquimal muJriporencial. Os linfonodos são os órgãos alvos na propensão das metástases.
430 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

Paciente do sexo masculino, 28 anos, trabalhador rural
com dor e aumento de volume na face póstero-lateral do joelho
direito.
A definição da OMS para o TCG: "tumor agressivo, carac-
terizado por tecido ricamente vascularizado, constituído de célu-
las ovóides ou fusiformes, volumosas, e pela presença de nume-
rosas células gigantes do tipo osteoclástico, que são uniforme-
mente distribuídas por todo o tecido tumoral. Encontra-se rela-
tivamente pouco colágeno. Estão freqüentemente presentes á-
reas de alterações hemorrágicas e regressivas, tais como necroses,
fibroses e reações fibroisriocíticas , especialmente em tumores
maiores ou de longa duração". Este tumor pode ser classificado
como B3, pois tem características especiais como agressividade,
alto índice de recidivas e até metástases.

A B

FiG. 10.21 A, B, C, D
Ultra-sonografia (A e B).
Radiografia (C e D).
 MONRES J OSÉ GOMES 431

E F

G H

FiG. 10.21 E, F, C, H E I
Ressonância magnérica (E, F, G, H e 1).
432 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFLA M USCULOESQUELÉTICA
.... ... . . ... . . .......... ....

OSTEOCONDROMA

Osteocondroma é uma neoplasia cartilaginosa benigna con- para o acometimento é de 10 a 25 anos, não tendo p redom inân-
sistindo em um pedíc:u1o de osso exostótico normal revestido por cia para os sexos. Podem ser focais o u múltiplos (osteocondro-
um capuz de células cartilaginosas proliferativas. Ocorre fre- marose) e raramente maligniza.
qüentemente próximo às extremidades dos ossos longos. A idade

FiG. 10.22 A, B, C, D, E E F
Radiografia (A e F).
Cirurgia (C, D e E) .
Ultra-sonografia mostrando que
existe sempre um revestimento
cartilaginoso como um "chapéu"
em torno do componente
exostótico (8).

D
 MONRES JOSÉ GOMES
. . . . , , . .. ., . .... . ,. .,. . ...,
LEITURA RECOMENDADA
I . Bado JL, Ibarz PI. A propósito del osteoma osteóide de Jaffe. Rev
Bras Orthop TraumatoI1941;2: 139-173.
2. Buckwalter JA. Neoplasias musculoesqueléticas e distúrbios que se
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de Livre-Docência. Faculdade de Medicina da Universidade de São
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[Trad.] Claudia Lúcia Caetano de Araüjo. 2. ed. Rio de Janeiro:
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musculoesquelética. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan ,
2002. 323-336p.
 Capítulo 11

MISCELÂNEA
436 A T LAS COM ENTADO DE ULT RA-SO OG RAFIA M USCULOESQUELfTICA
• INTRODUÇÃO
Todos os ultra-sonografistas certamente esperam em um li-
vro específico como um atlas o maior número de casos comple-
tos da experiência do autor, por isso sentimos-nos estimulados a
• CISTO SEBÁCEO
A glândula sebácea é formada por invaginação do folículo
piloso e o seu canal excretor desemboca lateralmente ao folículo,
fazendo parte um do outro. As palmas das mãos e as plantas dos
pés não possuem glândulas sebáceas. Essas glândulas são halócri-
nas e segregam um líquido amarelo fluido (sebo) composto prin-
cipalmente de ácidos graxos e g1icérides. Várias condições influ-
enciam na produção do sebo, como genéticos, constitucionais,
fases da idade, fatores endócrinos, alimentares. Uma rica flora
habita os folículos sebáceos: bactérias (estaphilococcus epidenni-
dis) , leveduras (Pityrosporum oval.e) e ácaros (demodex joificulo-
rum). Estas glândulas têm a função combinada com as gorduras
da pele e suor de lubrificar com o sebo como se fosse um filme
superficial sobre a pele e fâneros.
apresentar mais alguns casos, não totalmente relacionados com
os dez primeiros capítulos desta obra, que serão exibidos nesta
miscelânea.
PRiNCipAis pATOloqiAS
• Distúrbio da produção do sebo, seborréia ou sebostase.
• Comedões (cravos) .
• Processos infecciosos, foliculite com abscessos.
• Esteatocistoma múltiplo (cistos sebáceos).
O cisto sebáceo é muito freqüente na região do dorso e é
proveniente de obsnução de uma glândula sebácea e dilatação
cística da mesma sem haver comunicação com a superfície cutâ-
nea. Geralmente manifesta-se após a puberdade, de localização
cutâneo-subcutânea, medindo até 2 cm de maior diâmetro.
O tratamento é cirúrgico com extirpação do cisto, e o prog-
nóstico é sempre bom.
 M ONRES JOSÉ GOMES 437

FiG. 11.1 A, 8, C, D E E
Cisto sebáceo superficial.
Fotografia (A).
Ultra-sonografia (B e C) .
C isto sebáceo antes e depois da drenagem por expressão digital,
ultra-sonografia (D e E).

o E
438 A TLAS Cmm TADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELt.TI CA

CISTO SEBÁCEO

F _ ____ _
G

H'--_ _ _

FiG. 11.1 F, C, H, I E J
Cisro sebáceo profundo com fístula ainda fechad a.

J_~
Forografia (F).
Ultra-sonografia (G ).
Cirurgia (H ).
Peças (l e J).
 M ONRES ] OSf G OMES 439

• NEUROFIBROMATOSE TIPO I

Notar mancha congênita "café-com-leite" na região dorsal

esquerda e, sob a mesma, nódulos sólidos de baixa ecogenicida-
de, os neurofibromas (doença de Von Recklinghausen).

flG. 11.2 A, B, C ( D

Fotografia (A e B).
Ultra-sonografia (C e D).
440 A TLAS COMENTADO DE ULTRA-5 0 OGRAFIA M USCULOESQUELÜICA

COLOBOMA AURIS (COLOBOMA DO LÓBULO DA ORELHA)

ocoloboma é um defeito congênito patológico devido ao dolorosos, e normalmente o staphywcoccus aureus é o agente pa-
fechamento incompleto da fissura auricular, situado anterior- tógeno.
mente ao lóbulo da orelha que cursa com abscessos de repetição,

FiG. 11.1 A, B E C
Forografia (A) .
Ultra-sonografia (B e C).

c
 MOI RES ]OSf GOMES 44 1

• NEUROMA DE PAREDE ABDOMINAL

I
A

C ~...........:::..o....;....'I- .1iotYl1Iii D
FiG. 11.4 A, B, C E D
Paciente do sexo feminino, 13 anos de idade apresentando dor intensa na região da fossa ilíaca e flanco direiros e sem outros sinais
sistêmicos. Palpação superficial intensamente dolorosa e Tine! positivo. A imagem ulrra-sonográfica de nódulo sólido hipoecogênico
circundado pelo tecido gorduroso celular subcutâneo (A).
Fotografias da cirurgia (B, C).
Peça (O).
Confirmou-se neuroma de ramo cutâneo do nervo intercostal .
442 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTICA

• GRANULOMA DE PONTO

FiG. 11.~ A, B E C

Pacieme do sexo feminino, 26 anos de idade apresemando dor

imensa na região hipogástrica. no lado direito da zona
subcicatricial da incisão de pfanniestiel com 6 meses de
pós-operatório.
A ultra-sonografia mostrou bem a pequena nodulação
sólido-cística subcicatricial sobre o plano aponeurótico (A e B).
A suspeição imediata recaiu sobre endometrioma ou granuloma
de ponto.
Fotografia do procedimento cirúrgico (C ).
Peça (O).
c Confirmando granuloma de ponto.
 M ONRES ]osf GOM ES 443

• ESTEATOCISTOMA MÚLTIPLO (CISTO SEBÁCEO PROFUNDO)

A
FIG 11.6 A E B
Pacienre do sexo feminino, 69 anos de idade apresemando tu moração na pele e subcu tâneo da região escapular dire ita.
A imagem ulrra-so nográfica de wmoração de baixa ecogen icidade e área cemra] cística além do refo rço acllstico pos terior (A) .
Peça cirúrgica ressecada com cápsula, conreúdo interno pastoso e com odo r desagradável (B).
Co nfirmou cisto sebáceo .

• HEMANGIOMA DE REGIÃO LOMBAR

Fie. 11.7 A ( B
Lesão azulada sob a pele da região lombar esquerda. Ultra-sonografia (A), ressonância magnética (B) confirmando hemangioma
cavernoso.
444 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELÉTICA

• CISTO NA ESTERNOCLAVICULAR

A B

FiG . 11 .8 A, B E C
As du as porções (estern al e c1avicular) do esternocleidomasróideo
(A).
C isto artrossinovial da esternoclavicuJar (B) .
Distância entre a articulação esrernoclavicular e a arréria
c subclávia (C) .
 M ONRES J OSÉ G OMES 445

NEVO MELANOc íTI CO JUN CIONAL

FiG. 11.9 Ar B E C
Lesão melanodérmica focal que se esrende para roda a alrura da
derme e envolve o subcurâneo provocando rerração.
Forografla (A e B).
Ulrra-sonografla (C) .

c
446 A IMS C OM DITADO DE U LTRi\-SONOG RAcFli\ M USCULOESQUE LtTICA

= DERMATOMIOSITE

A dermatomiosite é uma doença progressiva ca.racterizada
por fraqueza muscula.r proximal e simétrica com erupção cutâ-
nea determinando eritema vermelho-púrpura na face, edema
palpebral e calcinose de pele e subcutâneo, bem como dos ten-
dões e fáscias. Os níveis séricos de enzimas musculares são eleva-
dos, e o tecido muscular afetado mostra-se com degeneração de
suas fibras e reação inflanutória crônica. Afeta mais crianças do
sexo feminino e pode ocorrer em adultOs q uando associado a al-
gum tipo de ca.rcinomatose.

B c

FiG. 11.10 A B. C. O ( E
Paciente do sexo feminino ,
13 anos de idade.
Ultra-sonografia, mostrando
calcinose de pele e
subcutâneo com sombra
acústica posterior (A, B e C).
Radiografia, onde
idenrificamos inúmeros
focos de calei nose SLl perficial
o E e profunda (O e E).
 •••••••••• •• • •
M ON RES JOSt. G OMES
• •• • ••• • • • •••• o • • • •
447

ERISIPELA

A erisipela é uma celulite cutânea superficial, aguda, especí-
fica, causada por estreptococos beta-hemolíticos. Clinicamente
apresenta-se com erupções vermelhas, endurecidas e bem defini-
das além de febre e outros sintomas sistêmicos de toxemia. Ocor-
re principalmeme nas pernas, via de regra, no terço distal.
Classificação quanto à forma clínica:
• Migratória: migra e dissemina amplamente na superfície do
corpo.
• Interna: vagina, útero, peritônio, específica do puerpério.
• Persistente da foce: erupção vermelho-escura crônica da face.
• Ffegrnonosa: caracterizada pela invasão do tecido subcutâneo
e formação de abscessos profundos.
• Pustulosa: com pústulas na área da erisipela.
• Cirúrgica: causada por infecção de ferida operatória.

FiG. 11 . 11 A [ B
Erisipela tipo flegmonosa (A).
B Erisipela tipo pusrulosa (B) .
448 A TLAS COMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELf.TICA

• CISTO EM PERNA (ARTEFATO EM ESPELHO)

FiG. 11.12 A, B E C
Fotografia mostrando área de tumoração na face amerior da perna esquerda em
seu terço médio, tratava-se de um cisto sinovial (condição rara nesta região) (A).
Ultra-sonografia longitudinal (B) e transversal (C) mostrando o cisto e o artefato
e m espelho provocado pela imerface corrical da tíbia.

B c
 MO NRES JOSÉ GOM ES 449

• IMPLANTES SUBCUTÂNEOS PARA HORMONOTERAPIA FEMININA

A B

c D
FiG. 11 1} A, B, C E O
Nesre caso o implante esrá bem posicionado no subcutâneo da face media i do braço (A e B). No caso seguinre, ex isre pequ eno seroma
envolvendo o implanre e determinando processo inflamarório e dor (C e D).
A ulrra-sonografia mosrrou-se eficiente também em casos onde houver ourras complicações co mo infecção o u mi gração do implante .
450 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA.50 OGRAFIA M USCULOESQUELfTICA

ABSCESSO DE NÁDEGA

FiG . 11 .14 A E B
o abscesso é uma coleção circunscrita de exsudaro purulento
freqüentemente associada a sinais de flogose. Neste caso
apresentou-se peribursal na região trocanteriana e era do tipo
purulento associado a caseoso e também gasoso com odor intenso,
e o agente infeccioso era enterobacter aerogenes. A extensão do
abscesso foi definida ultra-sonograficamente e atingia a região
glútea (A). A fotografia mostra edema e flogose em toda a região
comprometida (B).
 MONRES J OSt. GOM ES 451

CISTO LIPíDI CO IATROGÊ NI CO

Coleção circunscôta de tecido gorduroso degenerado em forma de um cisto. Ocorreu que esta paciente foi operada e houve indicação de
enxerto de tecido gorduroso de outra região do corpo para preencher área de afundamento fibrótico pós-traumático na coxa esquerda .

• PRÓTESE DE NÁDEGA

FiG·l1.16
As pró teses atuais para as nádegas apresentam ecos de reverberação mínimos no plano superficial pela impedância inicial de sua
membrana. Neste caso, bem posicionada e sem complicações.
452 ATLAS CO~IENTADO DE UlTRA-SONOG RAFIA M USCULOESQUELtTICA

• PRÓTESES DE NÁDEGAS (COMPLICAÇÕES)

A B

D
Fi _ 11 17 A. a, c ( o
Prótese luxada, note a presença de duas imagens de prótese em uma mesma nádega, ocorre que houve a luxação com dobra da prótese
(sinal da dupla prótese) (A).
Prótese bem posicionada, complicada com seroma periimplante (B).
Área de retirada de uma prótese que infectou; note a presença de intensa celulite purulema com fístula de drenagem (C).
Paniculite focal na profundidade do tecido celular subcutâneo da nádega provocada por injeção medic.1menrosa inrramuscular aplicada
com agulha curra (D).
 M ONRES Jost G OMES 453

CORPO ESTRANHO VíTREO (NO ANTEBRAÇO)

c B

FiG. 11.1 8 A, B, C E D
Paciente vítima de acidente automobilístico e com
lesão suturada no antebraço em terço médio-distaI.
Com dor e área endurecida subcicarricialmente
após 90 dias do acidente. A ultra-sonografia
mostrou o corpo estranho com artefatOs de
reverberação intensos que, aliado à história, definiu
o diagnóstico (A).
A radiografia também individualizou bem o corpo
estranho (8 ).
Imagens cirúrgicas (C e O ).
454 ATLA S COMENTADO DE ULTRA-SO NOGRAFIA M USCULOESQUELt.TICA

• ADENOM EGALlA

A B
FiG. 11.1 9 A E B
o aspecto ulrra-sonográflco de um linfonodo aumentado de volume (Iinfadenopatia) com a área medular hipoecogênica e a có rrex ma is
ecogên ica com a forma elíptica, limites e contornos bem definidos (A e B) .

• IMAGENS PANORÂMICAS

A B
FiG. 11 .20 A E B
Imagem pano râmi ca da muscu lawra da região paraverrebral direita (A) .
Imagem panorâmi ca da nádega direita com paniculite focal pós-inj eção intramuscular ap licad a no subcutâneo (B).
 MO NRES JOSt GOMES 455

COCCIDíNIAS

A B
FiG. 11.21 A E B
Ulrra-sonografia com transdutor longitudinal mostrando o cóccix e uma nodulação adjacente em fase de encistamento com forma
arredondada. Nesta fase a dor é a principal característica (A). OutrO caso de coccidínia pós-traumática onde uma lesão fibrótica foi
identificada póstero-superiormente ao cóccix (B).

FiG. 11 .22 A E B
Um caso de abscesso pós-injeção medicamentosa em fase de resolução no glúteo máximo no quadrante superior e externo da nádega
esquerda.
Ultra-sonografia (Al.
Resson ância magnéric ! (B).
456 ATLAS COM ENTA DO DE ULTRA-SONOGRAFIA M USCULO ESQUELtoTICA

• RASTREAMENTO DO NERVO CIÁTI CO

B c
FiG. 11.2} A, B, C E D
o rastreamento do nervo ciático
deve ser iniciado no terço médio da
coxa, onde o transduror é colocado
transversalmente, e o nervo é
individualizado entre a cabeça longa
e a cabeça profu nda do bíceps (A).
Em seguida, o transduror deve se r
virado longitudinalmente, e ago ra já
com visão direta no nervo (B). D este
ponro em diante pode-se fazê-lo
ranto para proximal como para
distai (C). Neste caso o rastreamenro
foi fe iro para proximal até a zona de
o sua eme rgê ncia na nádega entre o
múscu lo piriforme e o gêmeo
superio r (O).
 MO NRES Jost GOMES 457

SíNDROME DO PIRIFORME

A síndrome do piriforme é responsável por muitos casos de
ciatalgia atípica. O paciente queixa dor em toda a nádega, quan-
do a compressão está sobre o nervo glüteo inferior que é o res-
ponsável pela inervação do glüteo máximo. Nestes casos, a dor
não irradia distalmente, e a hipotrofia de glüteo máximo pode
ocorrer nos casos mais graves e sem o tratamento adequado. Qu-
ando a dor é nos quadrantes inferiores da nádega e tem irradia-
ção para o trajeto do ciático, poderemos estar diante de uma
compressão do nervo ciático por fibrose ou por tensão e espessa-
mento do müsculo piriforme em sua borda inferior.
O tratamento para esta síndrome é eminentemente conser-
vador com analgésicos, anti inflamatórios, fisioterapia, repouso e
evitar sentar-se sobre a nádega comprometida. Infiltração de cor-
ticoterápico (triancinolona) guiada por ultra-som, em mãos ex-
perientes, pode surtir resultado benéfico e pode ser desastroso
com acidente de punção ou mesmo hemorragia e infecção.
A opção por cirurgia é medida válida quando todas as op-
ções conservadoras realizadas falharem. E a técnica consiste basi-
camente em uma incisão lateral com o objetivo de soltar o ten-
dão dos rotadores na fossa do piriforme, posteriormente e supe-
riormente no grande trocânter.

A B
FiG. 11 .24 A E B
Ultra-sonografia mostrando a zona da emergência do nervo ciático entre o piriforme e o gêmeo superior. O músculo piriforme por
trauma direw ocasionando fibrose , como neste caso, ou por trauma repetitivo e prolongado (uso de carreiras no bolso posterior da calça)
que causa espessamento da borda inferior deste n~úsculo e tensão crônica no mesmo o que acarretará compressão ex trínseca no ciático ou
no seu ramo mais próximo àquela região, o nervo glúteo inferior que é quem inerva o músculo glúteo máximo.
458 A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELt.TICA
... ... ..... .. .. ........ . ............ . ..... ................ .... ....... ,..........
AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DO ANTEBRAÇO
A avaliação ultra-sonográfica do antebraço não deve ser ape-
nas direcionada para as suspeições clínicas, devemos seguir um
protocolo previamente estabelecido onde alcançaremos com
avaliação objeciva o maior índice de acerto.
Inicialmente rastrearemos a face anterior em transversal des-
de o cotovelo até a borda inferior do músculo pronador quadra-
do, desta forma observaremos o compartimento do flexor super-
ficial dos dedos, palmar longo, flexor radial do carpo e flexor uI-
nar do carpo. O compartimento do flexor profundo dos dedos é
individualizado, e o nervo mediano torna-se visível como uma
estrutura hiperecogênica entre estes compartimentos. Observa-
remos distalmente o pronador quadrado como uma massa mus-
cular entre o rádio e a ulna, delimitando topograficameme o an-
tebraço do punho. O pronador redondo é estudado proximal-
mente já no plano longitudinal, partindo do rasU"eamento do
nervo mediano no terço médio do antebraço, então é someme
seguir o mediano até enconU"ar o pronador redondo e, peneu'an-
do entre as suas duas cabeças do mesmo. Neste ponto devemos
ater para a possibilidade de compressão extrínseca do mediano
por fibrose ou por espessan1ento da cabeça superficial deste mús-
culo (síndrome do pronador redondo).
O nervo mediano pode ainda sofrer compressão proximal
no antebraço por espessamento da fáscia proximal disposta em
arco do flexor superficial dos dedos (síndrome do imerósseo an-
terior) . Seguindo o nosso protocolo rastrearemos o nervo media-
no no sentido longitudinal até o túnel cárpico, além de possíveis
compressões, lesões traumáticas ou tumorações são oportunida-
des de estudo neste seguimento do nervo.
Na face dorsal O rameamento deve ser feito de proximal
para distal, inicialmente no sentido transversal onde a muscula-
. ....
tura extensora, o ancôneo e o músculo supinador são individua-
lizados. Sabemos que entre as fibras do supinador passa o nervo
radial profundo que ao penetrar no músculo passa sob a arcada
de Frohse, estrutura fibrócica que pode determinar compressão
sobre o nervo. Para este estudo, devemos trabalhar com o ganho
aumentado em nosso equipamemo, de forma que o nervo radial
profimdo se torne evidente tomando forma arredondada e pe-
quena e hipoecogênico em relação às demais estruturas (A, B, C
e O). Com a avaliação comparativa, com a história clínica e exa-
me físico , e com o espessamento do nervo tornado-se maior em
relação ao lado comralateral (síndrome do interósseo posterior).
Na seqüência, rastreamos transversalmente até o punho, de
oLho na membrana interóssea, pois em algumas circw1stâncias
esta poderá fornecer imagens importantes como lesão extensa,
relacionada com fratura cominutiva da cabeça do rádio e disjun-
ção da radioulnar distal (fratura de Essex-l.opresti). Outra altera-
ção incomum e quando presente pode ser vista ultra-sono-
graficamente é a sinosrose (calcificação e ossificação da membra-
na interóssea), resultante de complicação de fraturas da diáfise
dos ossos do antebraço.
No terço distal, antes do pW1l1O ainda poderemos observar na
intersecção do segundo com o primeiro compartimentos sinais de
espessamento sinovial e dor, provocados por aU"ito nos movimen-
tos de sobrecargas ativa e passiva (síndrome da intersecção).
O rastreamento longitudinal é efetivo quando buscamos es-
tudar causas pós-U"aumáticas como lesões tendíneas e muscula-
res, lesão nos nervos e estudo das osteossínteses com placa e para-
fusos .
O restante do estudo deve ser direcionado para a suspeita
clínica.
 lv1 ():-';RE~ J OSf GO,\ lf\ 459

A
460
......... . .. ..... . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. ...
A TLAS C OMENTADO DE U LTRA-SONOGRAF LA M USCULOESQUELfTICA
. ................... . . . . .. . ...... . ..... .

SíNDROME DO SUPINADOR (SíNDROME DO INTERÓSSEO POSTERIOR)

G H
FiG. 11 .2:; G E H

Ultra-sonografia em dual mostrando o supinador à direita e à esquerda com aumenro na curva de ganho total onde evidenciamos a arcada
de Frohse sobre o nervo radial profundo (G).
A borda aponeurótica do supinador (arcada de Frohse) espessada, provocando compressão sobre o nervo radial profundo (nervo
interósseo posterior) (H) .
 M ONRES J OSÉ G OMES 461

PSOíTE

A psoíte raramente ocorre primariamente e quando presen-
te o agente mais comum é o stafilococcus aureus. Entretanto, a for-
ma secundária é a mais freqüente, e a doença de Pott é a responsá-
vel pela maioria das ocorrências. Esta doença caracteriza-se pela in-
fecção dos corpos vertebrais na transição toracolombar pelo bacilo
da tuberculose. A destruição anterior dos corpos vertebrais e cliscos
intervertebrais provocando cifose é a característica racliográfica
mais importante. O abscesso formado disseca entre os corpos ver-
tebrais e o ligamento longituclinal anterior, até que fimJiza para os
músculos psoas e provoca a psoíte com o abscesso que desce clisse-
cando paralelamente ao plano do músculo. Com o aparecimento
da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) este tipo de
psoíte está mais freqüente. A ultra-sonografia mostra-se eficiente
para complementar este cliagnóstico.
A racliografia simples, a tomografia computadorizada e a resso-
nância magnética também são usadas com eficiência para estes ca-
sos.
No caso abaixo, psoíte estafilocócica:

A B

c ._0

,(' 'mal (A) lado alterado (B) ressonância magnéúca \C e D) órurgia (E e F) .

UI tra-sonograna nOl
462 A TLAS C O M ENTADO DE U LTRA-SONOGRAFIA M USCULOESQUELf TI CA

LOMBALGIA PÓS~TRAUMÁTICA

FiG. 11.27 A E B
A lombalgia pós-craumárica pode ocorrer somenre na fase aguda ou
cronicamenre conforme o caso acima onde um ponro doloroso na
palpação foi esrudado e observamos uma área de fibrose e conrrarura
fixa na muscularura paraverrebral. Foi realizado punção guiada por
ulrra-som e infiltração de anesrésico local associado a
anriinflamarório esreróide (rriancinolona), que resolveu a dor e
conrrarura de forma definiriva. Mais uma imporranre urilidade do
mérodo ulrra-sonográfico.

B
 M ON RES JOSt. G OMES 463

ULTRA-SONOGRAFIA E A ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A ATM está localizada emre o côndilo da mandíbula e a fos-
sa mandibular do osso temporal, é classificada como cüartrocüal
sinovial e tem a cápsula constituída de tecido conjuntivo frouxo
que permite os movimentos do côndilo (translação, protrusão,
retração e excursão látero-lateral mandibular). Existe ainda o cüs-
co articular (menisco) que divide a articulação em um grande es-
paço articular superior e um espaço menor inferiormente. Este
disco fibrocartilaginoso é bicôncavo e mede 2 mm de espessura
na banda anterior, 1 mm de espessura centralmente e 2,8 mm na
banda posterior.
A avaliação com ressonância magnética é consagrada como
o melhor método atual para o estudo desta articulação. A ul-
tra-sonografla por favorecer dinâmica em tempo real e por ser
um método mais acessível vem ganhando valor a cada dia e com
a evolução tecnológica dos equipamentos aliada ao treinamemo
técnico dos examinadores.
Com a boca fechada o cüsco está dentro da fossa temporal, e
a medida que vai acomecendo a abertura da boca, o côncülo
mandibular faz a sua translação anterior, e o disco faz a sua redu-
ção para a fossa mancübular.
PATOlOGiAS
• Distúrbios internos - deslocamento do menisco, disco ade-
rido, perfurações do disco e alterações degenerativas.
• Traumatismos.
• Osteoartrite.

A B

C D
FiG. 11 .28 A, B, C E O
464 ATLAS C OMENTA DO DE U LT RA-SONOGRA FI A M USCU LOESQUE LÉTICA

TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO

A B
FiG . 11 .29 A E B
o torcico lo muscular congênito pode ser perfeiramenre eswdado por ulcra-sonografia, e a imagem padrão enconrrada é do músculo
esrernocleidomasróideo mais afilado em relação ao lado conrralareral e com faixa fibrórica inrerna evidenre.

FALÊNCIA DE OSTEOSsíNTESE COM SOLTURA DE PLACA

A B
FiG. 11 .lO A E B

o rasrrearnenro longitudinal observamos solrura proximal da placa merálica de osreossínrese. A ulrra-sonografla serve também para
esrudar o calo ósseo nas suas fas es, posição de enxertoS , estudo de regen erado ósseo e complicações infecciosas.
 MONRES JOS!: GOMES 465

FIOS DE SUTURA MUSCULAR COMO EFEITO ARTEFATUAL

A B
FiG. 11.11 A E B

Alguns [ipos de fios de su[Ura inabsorvíveis podem ser visros na zona de smura como pomos hiperecogênicos com sombra acúsrica
pos[erior e simulando microcalcificações. Com o ras[reamemo perpendicular ao plano anteriormeme observado podemos visua lizar o fio
de sutura em planos oblíquos ou longitudinais.

A ULTRA~SONOGRAFI A NA LOCALIZAÇÃO DE PAF

A B
FiG. 11.n A E B

Os projéteis por arma de fogo (PAF) são facilmente identificados por radiografia, porém a ultra-sonografia é capaz de idemificar
até mesmo o plano anatômico do PAF e medir com exatidão a distânc ia deste com a pele ou com OUtrO pomo de referência
regional importante para o planejamento cirúrgico.
466 A TLAS COMENTADO DE U lTRA-SONOGRAFlA M USCULOESQUELÉTICA

MIOENTESITE DE SERRÁTIL ANTERIOR E FRATURA COSTAL OCULTA

FiG. 1 LH A E B
Nos quadros de dor aguda pós-traumática na região costal, a
ultra-sonografia pode ser útil em várias oportunidades, como aqui ,
onde observamos mioentesite de serrátil anterior, em lutador de
"vale-tudo" (A) e também um caso de dor após acidente
automobilístico com radiografia normal nas incidências realizadas e
ulrra-sonografla mosrrando o rraço de fratura costal (B).

B
 M ON RES J OS~ G OMES 467

• BURSITE TROCANTERIANA

A B

FiG. 11.14 A, B E C
o quadril possui três bolsas mais imporranres, sendo a bolsa
iliopecrínea situada anteriormenre entre a cápsula ileofemoral e o
músculo psoas-ilíaco. As outras duas bolsas são a trocanreriana
profunda e a peritrocanreriana. Uma vez visualizada e com
líquido internamente ou calcificações, está caracterizado o
quadro ecográfico de bursite. Neste caso trouxemos um quadril
normal (A) c bursitc trocantcriana com discreta calcificação (B).
c Tendi nire insercional dos glúteos médio e mínimo (C).
468 ATLAS COMENTADO DE ULTRA·SONOGRAFIA M USCULOESQUELÉTI CA

BURSITE ILlOPECTíNEA

FiG. 11.n A E 8
Quadril normal na face anrerior (A). Bursire íliopecrínea (B).

B
 469

CISTICERCOSE MUSCULAR

A B

A cisticercose é a designação da infesração do organismo humano pela larva da rênia . A imporrância na patogcnia es tá na dependência da
gravidade da localização do parasita nos recidos. No músculo a forma mais comum encontrada é de microcalcificações em forma de grão
de arroz, com cisricercos morros envolvidos por fina membrana fibrosa . Entretanto, pode ser observado na fase viva do cisticerco a forma
cística (forma racemosa) como oco rre nos ventrículos cerebrais.
Neste caso a musc ularura do vasto mediai foi co mpro merida, e a imagem cística de forma elíptica foi identificada ecograficame nte (A e B)
e na imagem de ressonância magnérica (C e D).
470 A TLAS C OMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFLA M USCULOESQUELtTICA

CISTICERCOSE MUSCULAR

FiG. 11.17 A, R, C E D
Outro caso de cisticercose muscular com cisticerco vivo na forma racemosa, situado no plano muscular entre o bíceps e o tríceps no
braço.
Ul tra-sonografia (A e B).
Cirurgia com dissecção do cisto (C) e ressecção do cisto, mostrando o nervo radial dissecado sob a lesão (O).
 MON RES JOSIÔ GOMES 47 1

=PIODERMITE

A B
FiG. 11 .l8 A E B
o impetigo é uma piodermite superficial contagiosa causada pelo Staphyfococcus aureus e/ou estreptococos do grupo A, começando como
uma vesícula Aácida superficial que sofre ruptura e forma uma crosta amarelada espessa, ocorrendo mais comumente em crianças.
Neste caso fomos chamados para identificar a característica de conteúdo interno e profundidade da lesão, já que tratava-se de um paciente
diabético.
Um filme plástico de PVC deve ser usado nesses casos para isolar a pele com lesão contagiosa do transdutor.
472 ATLAS COMENTADO DE ULTRA-SONOGRAFIA MUSCU LOESQUELÉTI CA
LEITURA RECOMENDADA
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ÍND ICE REMISSIVO
474 í NDICE REMISSIVO

A serosa, 248, 249 do autor, para o Tubérculo de Lísrer 94,

-Abscesso, 436 subacromiodeltoidiana, 11
subaquiliana, 333
134, 135, 137
das patologias do quadril infantil,
de nádega, 450 suprapatelar, 222, 232, 265, 280, 289 clínica de LCQ, 184
de reperição, 440 Braquial de Graf, 184, 196
na psoíre, 461 bíceps, 66, 67 das patologias do joelho
pós-injeção, 455 músculo, 3, 66, 91 das lesões meniscais, 254
profundos, 447 plexo,58 das patologias do tornozelo
Acrômio, 12- 14, 25,58 Bursite . de Kenneth Johnson, 311
Acromioplastia, 18, 22, 41 anserina, 250 de Lauge-H ansen, 292
Adutores, 388, 389 bicipital, 248 das lesões musculares, 370-372
Aneurisma do LCL, 248 dos rumores musculoesqueléricos
da artéria poplítea 286 dos gasrrocnêmios, 287 de Enneking, 404, 405
Anteb raço, 58 iliopecrínea, 468 clínica da Erisipela, 447
Artefatos infrapatel ar, 231 Coccidínias, 455
de aniso tropia, 3 19 olecraniana Coloboma auris, 440
de Graf 193, 194 crônica mulrisseprada, 90 Contusão muscular, 370
de reverberação, 239 séptica, 89 Coronóide, processo, 65
em espelho, 448 tofácea,88 Corpo estra nho, 239, 298, 344 , 453
Articulação pré-patelar, 230 Corpo(s) livre(s), 265 , 266, 280, 282, 296
acro miocl avicular, 12, 13, 42, 46, 59 pré-rendínea, 229
coxofemoral, 184 retroaquiliana, 332

-o
escafossemilunar; 148-150 rerrocaIcaneana, 324, 327
esrernoclavicular, 49, 50, 59 subacromiodeltoidiana, 11
fe moropatelar, 267 De Quervain 129- 13 1
trato iliotibial, 259, 289
gleno idal, derrame, 56 Dermatomiosire, 33 1, 446
rrocanteriana, 467
inrerfalangiana, 145, 165,3%,366 Displasia,
metacarpofalângica, 161, 173, 175 DDQ, 184, 187,210
metatarsofalângicas, 336, 347, 350, troclear, 261, 262

356-358 , 359 , 361,364-366
rad ioulnar proximal, 64, 69
semilunopiramidal, 148, 149
subtalar, 292
tarsometatarsia na, 366
temporomandibular, 463
tibiotalar, 292, 333
trapeziometacarpiana, 156, 162, 175
umerorradial , 91
umeroulnar, 91
Artrite
carpometacarpiana, 163
da acromioclavicular, 22
séptica
de dedo da mão, 179
do quad ril , 211
reumatóide, 282, 283
na 1-mrrfco m derrame, 359
na 1-mrrf na síndrome de Reiter, 365
-c
Doença
de Dupuyrren , 1.54
Câimbra, 370 de H offa, 228
Calcâneo, 35, 175, 279, 375, 429, 460, 467 de H aglund, 327
tendão do , 319-323, 325-327, 333, 36r de Ledderhose, 336, 347
Calcificações . de Legg-Calvé- Perthes, 211
de Pellegrini Srieda, 243 de Osgod-Schlarrer, 218-220
"Carpe bossu", 176 de Porr, 461
C isto de Sinding-La rsen-Johansson, 217, 218
arrrossinovial de mão, 156 de Von Recklinghausen, 114,424, 426,
amoss inovial de punho, 11 7, 11 9, 126, 133 428,439
da acromiocla~icülar, 46 dos "Vikings", 154
em perna , 448, Doppler, 35, 94, 119, 284, 286, 314, 405
em to rnozelo, 307, 308 Dupuytren, 154
gangliônico, 152, 277, 278
lipídico iatrôn ico, 451
E
meniscal mediai, 240, 242
mucoso, 164, 172 -
Endomísio, 371, 372
muscular, 371
Epicondilite, 64, 78-82
na esternoclavicular, 444
Epicôndilo, 75, 79, 81, 91
no rerináculo parelar, 235

-
B
Baker, cisto de, 281-283
BarIow, manob ra de, 184, 185
paralabral , 48, 51 , 52
sebáceo, 436-438, 443
si novial no co tovelo, 69
Epimísio,372
Erisipela, 447
Escafóide, 148, 180
Esporão olecranian o, 85
Bíceps tendão quadricipital, 233
Estadi amento, 22, 404, 405, 416
braquial, ruptura de, 13 tenossinovial, 173
Esteatocistoma múltiplo, 436, 443
femoral (crural), 378, 397,406 Classificação
Estiramento, 237, 299, 370, 37 1, 380
Bicipital, sulco, 4, 58 das patologias do ombro
Bolsa sinovial, 259 de Ellman, 22
anserina, 250 de Morrinson-Bigliani, 14
do LCL, 247-249
mrrf do hálux no joanere, 362
de Neer, 13,22
do autor, 22
-F
Falência de osteossíntese, 464
olecraniana, 91 das patologias do punho e mão Fáscia, fasciire
pré-maleolar lateral, 333 de T aleisnik, 22 palmar, 154
retroaqu iliana, 319 de Dirmars, 99 planrar, 336, 337, 346, 347, 353-355
rettocalcaneana, 319, 327 do autor, para STC, 99 Fascículo, 372