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FISIOLOGIA ARTICULAR

A minha mulher
A. I. KAPANDJI
Ex-Interno dos Hospitais de Paris
Ex-Chefe de Clínica-Auxiliar dos Hospitais de Paris
Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traurnatologia (S.O.F.C.O. T.)
Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mão (GEM.)

FISIOLOGIA ARTICULAR
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECÂNICA HUMANA

VOLUME I
5ª edição

MEMBRO SUPERIOR

I. - O OMBRO
11. - O COTOVELO
111.- A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
IV. - O PUNHO
V. - A MÃO

Com 550 desenhos originais do autor

~r
MALOINE
Título do original em francês
PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 1. Membre Supérieur
© Éditions MALOL'lE. 27, Rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

Tradução de
Editorial Médica Panamericana S.A.
Revisão Científica e Supervisão por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

ISBN (do volume): 85-303-0043-2


ISBN (obra completa): 85-303-0042-4
© 2000 Éditions 1\IALOINE.
27, rue de l'École de Médecine. 75006 Paris.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.>

K26f
v.1
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert)
Fisiologia articular, volume 1 : esquemas comentados de
mecânica humana / A. L Kapandji ; com desenhos originais
do autor; [tradução da 5.ed. original de Editorial Médica
Panamericana S.A. ; revisão científica e supervisão por
Soraya Pacheco da Costa]. - São Paulo: Panamericana ; Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
: 550 il.

Tradução de: Physio1ogie articulaire, 1 : membre


supérieur
Inclui bibliografia
Conteúdo: V.l. Membro superior: O ombro - O cotovelo -
A pronação-supinação - O punho - A mão
ISBN 85-303-0043-2

l. j\!ecânica humana. 2. Articulações - Atlas. 3.


Articulações - Fisiologia - Atlas. L Título.

00-1623. CDD 612.75


CDU 612.75

231100 241100 009947

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Impreso en Espana
ADVERTÊNCIA DO AUTOR À QUINTA EDIÇÃO

A partir de sua primeira edição, há sete anos atrás, este livro, inspirado principalmente por
Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecânica, permâneceufiel a si mesmo, exceção
feita por algumas pequenas correções. Neste momento. na oportunidade do aparecimento da quinta
edição, achamos necessário incluir modificações importantes. em especial no que se refere à mão. De
fato, o rápido desenvolvimento da cirurgia da mão exige um incessante aprofundamento quanto ao
conhecimento de sua fisiologia. Este é o motivo pelo qual, à lu: de recentes trabalhos, temos escrito e
desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposição: a função da articu-
lação trapézio-metacarpeana na orientação e rotação longitudinal da coluna do polegar se explica de
maneira matemática a partir da teoria das articulações de dois eixos tipo cardan; assim mesmo, se es-
clarece afunção da articulação metacalpofalangeana no "bloqueio" da preensão de grandes objetos
e, enfim, a função da articulação intelfalangeana na "distribuição" da oposição do polegar sobre a
polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preensão e preensões associadas às
ações está ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeiçoado a definição das distintas posições fun-
cionais e de imobilização. Porfim, com o objeti,'o de estabelecer um balanço funcional rápido da mão,
propõe-se uma série de provas de movimentos, as "preensões mais ação" que, melhor do que as va-
lorações analíticas da amplitude de cada uma das articulações e da potência de cada mÚsculo,faci-
litam uma apreciação sintética do valor da utilização da mão.
No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que não oferecem muito interesse,
e substituímos por um modelo da mão que explica. neste caso de maneira satisfatória, a oposição do
polegar.
Em resumo, este é um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREFÁCIO À EDIÇÃO EM PORTUGUÊS

Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes três volu-
mes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de
todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, médicos, fisioterapeutas e cirurgiões. O fato de que
continue atual se deve ao particular caráter destas obras, cujo objetivo é o ensino do funcionamento
do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princípio é
explicar uma Única idéia através do desenho, o qual permite uma memorização e uma compreensão
definitims. O fato de que estes livros não tenham competidor sério demonstra nitidamente o seu valor
intrínseco. Na verdade, é a clareza da representação espacial do funcionamento dos mÚsculos e das
articulações o que faz com que seja tão evidente: estes esquemas não integram unicamente as três
dimensões do espaço, mas também uma quarta dimensão, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional
está viva e, conseqüentemente, móvel- isto é, inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecânica da
Mecânica propriamente dita, ou Mecânica Industrial. A Biomecânica é a Ciência das estruturas evo-
lutivas, que se mod!ficám segundo os contratempos e evolu,em em função das necessidades, capazes
de renovar-se constantemente para compensar o desuso. E uma mecânica sem eixo materializado,
móvel inclusive no percurso do movimento. As suas supeifícies articulares integram um jogo mecâni-
co que seria por completo impossível na mecânica industrial, porém lhe outorga possibilidades adi-
clOnazs.
Eis aqui o espírito que impregna estes volumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos
outros métodos de ensino para o futuro. Este é, na verdade, o segredo da sua perenidade.

A. I. KAPANDJI

1- ---
ÍNDICE

o OMBRO
FÍsiologia do ombro 12
A flexão-extensão e a adução 14
A abdução 16
A rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal 18
Movimentos do coto do ombro no plano horizontal 18
Flexão-extensão horizontal 20
O movimento de circundução 22
O "paradoxo" de Codman 24
Avaliação dos movimentos do ombro 26
Movimentos de exploração global do ombro 28
O complexo articular do ombro 30
As superfícies articulares da articulação escápulo-umeral 32
Centros instantâneos de rotação 34
A cápsula e os ligamentos do ombro 36
O tendão da porção longa do bíceps intra-articular 38
Função do ligamento glenoumeral 40
O ligamento córaco-umeral na flexão-extensão 42
A coaptação muscular do ombro 44
A "articulação" subdeltóide 46
A articulação escápulo-torácica 48
Movimentos da cintura escapular 50
Os movimentos reais da articulação escápulo-torácica 52
A articulação estemocostoclavicular (As superfícies articulares) 54
A articulação estemocostoclavicular (Os movimentos) 56
A articulação acrômio-clavicular 58
Função dos ligamentos córaco-claviculares 62
Músculos motores da cintura escapular 64
O supra-espinhal e a abdução 68
Fisiologia da abdução 70
As três fases da abdução 74
As três fases da flexão 76
Músculos rotadores 78
A adução e a extensão 80

o COTOVELO
Flexão-extensão 82

O cotovelo: Articulação de separação e aproximação da mão 84


8 ÍNDICE

As superfícies articulares 86

A paleta umeral 88
Os ligamentos do cotovelo 90
A cabeça radial 92
A tróclea umeral 94
As limitações da flexão-extensão 96
Os músculos motores da flexão 98
Os músculos motores da extensão 100

Os fatores de coaptação articular 102

A amplitude dos movimentos do cotovelo 104

As referências clínicas da articulação do cotovelo 104

Posição funcional e posição de imobilização 106

Eficácia dos grupos flexor e extensor 106

A PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Significado 108
Definição 110

Utilidade da pronação-supinação 112

Disposição geral 114

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar superior 116

Anatomia fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior 118

Dinâmica da articulação rádio-ulnar superior 122

Dinâmica da articulação rádio-ulnar inferior 124

O eixo de pronação-supinação 128


As duas articulações rádio-ulnar são co-congruentes 132

Os motores da pronação-supinação: os músculos 134


As alterações mecânicas da pronação-supinação 136
Compensações e posição funcional 138

O PUNHO

Significado 140
Definição dos movimentos do punho 142

Amplitude dos movimentos do punho 144

O movimento de circundução 146

O complexo articular do punho 148


As articulações rádio-carpeanas e médio-carpeanas 150
Os ligamentos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana 152
Função estabilizadora dos ligamentos 154
A dinâmica do carpo 158
O par escafóide-semilunar 162

O carpo de geometria variável 164


ÍNDICE 9

As alterações patológicas 166


Os músculos motores do punho 168
Ação dos músculos motores do punho 170

A MÃO

A sua função 174


Topografia da mão 176
Arquitetura da mão 178
O maciço do carpo 182
A escavação palmar 184
As articulações metacarpofalangeanas 186
O aparelho fibroso das articulações metacarpofalangeanas 190
A amplitude dos movimentos das articulações metacarpofalangeanas 194
As articulações interfalangeanas 196
Sulcos ou canais e bainhas dos tendões tlexores 200
Os tendões dos músculos flexores longos dos dedos 202
Os tendões dos músculos extensores dos dedos 206
Músculos interósseos e lumbricais 208
A extensão dos dedos 210
Atitudes patológicas da mão e dos dedos 214
Os músculos da eminência hipotenar 216
O polegar 218
Geometria da oposição do polegar 220
A articulação trapézio-metacarpeana 222
A articulação metacarpofalangeana do polegar 238
A interfalangeana do polegar 246
Os músculos motores do polegar 248
As ações dos músculos extrínsecos do polegar 252
As ações dos músculos intrínsecos do polegar 254
A oposição do polegar 258
A oposição e a contra-oposição 264
Os tipos de preensão 266
As percussões - O contato -=- A expressão gestual 284
Posições funcionais e de imobilização 286
As mãos ficções 288
A mão do homem 290
Modelos de mecânica articular para cortar 292

BIBLI OG RAFIA 296


10 FISIOLOGIA ARTICULAR

\ -
1. ME\fBRO SUPERIOR 11

Fig.1-1
12 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DO OMBRO

o ombro, articulação proximal do mem- bro superior, de duas maneiras diferentes:


bro superior (fig. 1-1, pág. 11), é a mais móvel
a rotação voluntária (também deno-
de todas as articulações do corpo humano.
minada "rotação adjunta') que utiliza
Possui três graus de liberdade (fig. 1-2), o o terceiro grau de liberdade e não é
que permite orientar o membro superior em re- possível se,não for em articulações de
lação
.... aos três planos do espaço, graças a três três eixos (as enartroses). Deve-se à
eixos pnnClpals: contração dos.músculos rotadores;
1) Eixo transverso, incluído no plano a rotação automática (também deno-
frontal:
minada "rotação conjunta") que apa-
Permite movimentos de fIexão-exten- rece sem nenhuma ação voluntária nas
são realizados no plano sagital (ver articulações de dois eixos, ou nas arti-
figo 1-3 e plano A da figo 1-9). culações de três eixos quando funcio-
2) Eixo ântero-posterior, incluído no nam como articulações de dois eixos.
plano sagital: Mais adiante trataremos o paradoxo
de CODMAN.
Permite os movimentos de abdução (o
membro superior se afasta do plano de A posição de referência é definida como
simetria do corpo), adução (o membro decrevemos a seguir:
superior se aproxima ao plano de sime-
O membro superior pende ao longo do
tria) realizados no plano frontal (ver
corpo, verticalmente, de maneira que o eixo
figs. 1-4 e 1-5 e plano B da figo 1-9).
longitudinal do úmero (4) coincide com o eixo
3) Eixo vertical, determinado pela inter- vertical (3). Na posição de abdução a 90° o ei-
secção do plano sagital e do plano xo longitudinal (4) coincide com o eixo trans-
frontal: versal (1). Na posição de fIexão de 90°, coinci-
Corresponde à terceira dimensão do es- de como o eixo ântero-posterior (2).
paço; dirige os movimentos de fIexão e Portanto, o ombro é uma articulação com
de extensão realizados no plano hori- três eixos principais e três graus de liberdade;
zontal, o braço em abdução de 90° (ver o eixo longitudinal do úmero pode coincidir
também figo 1-8 e plano C da figo 1-9). com um dos dois eixos ou se situar em qual-
O eixo longitudinal do úmero (4) permite quer posição intermédia para permitir o movi-
a rotação externalinterna do braço e do mem- mento de rotação externa/interna.
1. MEMBRO SUPERIOR 13

,II2-4.J\,- -.,
i/0
I
,
I
(
(

Fig.1-2
14 FISIOLOGIA ARTICULAR

A FLEXÃO-EXTENSÃO E A ADUÇÃO

Os movimentos de flexão-extensão do "coto" do ombro no plano horizontal (pág.


(fig.1-3) se realizam no plano sagital (plano 18) e por isso é preferível não utilizá-los quan-
A, figo 1-9), ao redor de um eixo transversal do nos referimos aos movimentos do membro
(1, figo 1-2): supenor.
a) extensão: movimento de escassa ampli- A partir da posição anatômica (máxima
tude, 45 a 50°; adução), a adução (fig. 1-4) no plano frontal é
b) flexão: movimento de grande ampli- mecanicamente impossível devido à presença
tude, 180°; observar que a mesma do tronco.
posição de flexão a 180° pode ser A partir da posição anatômica, não é pos-
definida também como uma abdução de sível a adução se não for associada com:
180°, próxima à rotação longitudinal
a) uma extensão: adução muito leve;
(ver mais adiante o paradoxo de
CODMAN). b) uma flexão: a adução alcança de 30 a 45°.
Com freqüência se utilizam, embora de A partir de qualquer posição de abdução, a
modo errôneo, os termos de antepulsão para se adução, neste caso denominada "adução relati-
referir à flexão e retropulsão para a extensão. va", é sempre possível no plano frontal, até a
Isto leva a uma confusão com os movimentos posição anatômica.
L MEMBRO SUPERIOR 15

b
Fig. 1-3

a b
Fig.1-4
16 FISIOLOGIA ARTICULAR

AABDUÇÃO

A abdução (fig. 1-5), movimento que (b) abdução de 0° a 60°, que unicamen-
afasta o membro superior do tronco, se realiza te pode se realizar na articulação es-
no plano frontal (plano B, figo 1-9), ao redor cápulo-umeral;
do eixo ântero-posterior (fig. 1-2, eixo 2). (c) abdução de 60° a 120° que necessita
A amplitude da abdução alcança os 180°: da participação da articulação escá-
o braço está em posição vertical por cima do pulo-torácica;
tronco (d). (d) abdução de 120° a 180° que utiliza,
Duas advertências: além das articulações escápulo-
umeral e escápulo-torácica, a incli-
- a partir dos 90°, a abdução aproxima o nação do lado oposto do tronco.
membro superior ao plano de simetria
Observar que a abdução pura, descrita uni-
do corpo; também é possível chegar à camente no plano frontal, é um movimento pou-
posição final de abdução de 180° me- co comum. Pelo contrário, a abdução associada
diante um movimento de flexão de
com uma fiexão determinada, isto é, a elevação
180°;
do braço no plano da escápula, formando um
- do ponto de vista das ações musculares ângulo de 30° em sentido anterior com relação
e do jogo articular, a abdução, a partir ao plano frontal, é o movimento mais utilizado,
da posição anatômica (a), passa por principalmente para levar a mão até a nuca ou à
três fases: boca.
1. J\IEMBRO SUPERIOR 17

.
\

a b

/ \ 1/\

c d
Fig.1-5
18 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ROTAÇÃO DO BRAÇO SOBRE O SEU EIXO LONGITUDINAL

A rotação do braço sobre o seu eixo longi- ao longo do corpo. Pelo contrário, a ro-
tudinal (fig. 1-2, eixo 3) pode ser realizada em tação externa mais utilizada, portanto a
qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação mais importante do ponto de vista fun-
voluntária ou adjunta das articulações com três cional, é o setor compreendido entre a
eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta posição anatõmica fisiológica (rotação
rotação se mede na posição anatõmica do braço externa -30°) e a posição anatõmica
que pende verticalmente ao longo do corpo (fig. clássica (rotação 0°).
1-6, vista superior). c) Rotação interna: a sua amplitude é de
a) Posição anatômica, denominada rota- 100 a 110°, Para conseguir realizar essa
ção externa/interna 0°: para medir a am- rotação, o antebraço deve passar ne-
plitude destes movimentos de rotação, o cessariamente.por trás do tronco, o que
cotovelo deve estar necessariamente jle- exige um certo grau de extensão do om-
xionado a 90° de maneira que o antebra- bro. A liberdade deste movimento é in-
ço esteja no plano sagital. Se não toma- dispensável para que a mão possa che-
mos esta precaução, à amplitude dos gar até as costas. É a condição para se
movimentos de rotação externa/interna poder realizar a higiene perineal poste-
do braço se somaria à dos movimentos rior. Com relação aos primeiros 90
de pronação-supinação do antebraço. graus de rotação interna, é exigida ne-
Esta posição anatõmica, o antebraço no cessariamente uma flexão do ombro
plano sagital, se utiliza de maneira total- sempre que a mão estiver na frente do
mente arbitrária. Na prática, a posição tronco.
de partida mais utilizada, porque se cor- . Os músculos motores da rotação longitudi-
responde com o equilíbrio dos rotadores, nal serão estudados na página 78. No que se re-
é a de rotação interna de 30° com relação fere à rotação longitudinal de braço nas outras
à posição anatõmica, de maneira que a posições que não seja a anatõmica, não é possí-
mão fica na frente do tronco. Poder-se-ia vel medir de maneira precisa se não for median-
se denominar posição de referência fi- te um sistema de coordenadas polares (ver pág.
siológica. 26). Os músculos rotadores intervêm de manei-
b) Rotação externa: a sua amplitude é de ra diferente em cada posição, uns perdem a sua
80°, jamais alcança os 90°. Esta amplitu- ação rotadora, enquanto outros a adquirem. Isto
de total de 80° normalmente não é utili- é um exemplo da lei da inversão das ações mus-
zada nesta posição, com o braço vertical culares segundo a posição.

MOVIMENTOS DO COTO DO OMBRO NO PLANO HORIZONTAL

Estes movimentos desencadeiam a ação é maior do que a da retroposição.


da articulação escápulo-torácica (fig. 1-7): Ação muscular:
a) posição anatômica; Anteposição: peitoral maior, peitoral me-
b) retroposição do coto do ombro; nor, serrátil anterior.
c) anteposição do coto do ombro. Retroposição: rombóides, trapézio (por-
Observar que a amplitude da anteposição ção média), grande dorsal.
1. MEMBRO SUPERIOR 19

Fig.1-6 c

c
Fig.1-7
20 FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO HORIZONTAL

É o movimento do membro superior no pla- Extensão horizontal, movimento que as-


no horizontal (fig. 1-8 e plano C da figo 1-9) ao socia a extensão e a adução de menor amplitude,
redor do eixo vertical ou, mais exatamente, em 30-40°, ativa os seguintes músculos:
tomo de uma sucessão de eixos verticais, dado
que o movimento se realiza não só na articula- deltóide (fascículos póstero-extemos
ção escápulo-umeral (fig. 1-2, eixo 4), mas tam- IV e V, e póstero-intemos VI e VII em
bém na escápulo-torácica (ver figo 1-37). proporção variável entre eles e com o
fascículo IIl), ,
Posição anatõmica: o membro superior
está em abdução de 90° no plano frontal, o qual supra-espinhal,
provoca a contração da seguinte musculatura: infra-espinhal,
- deltóide (principalmente a sua porção redondos maior e menor,
acromial, figo 1-65, IIl),
rombóides,
- supra-espinhal,
trapézio (fascículo espinhal que se so-
- trapézio: porções superior (acromial e
ma aos outros dois),
clavicular) e inferior (tubercular),
- serrátil anterior. grande dorsal (em antagonismo-siner-
gismo com o deltóide que anula o im-
Flexão horizontal, movimento que associa portante componente de adução do
a flexão e a adução de 140° de amplitude, ativa grande dorsal).
os seguintes músculos:
deltóide (fascículos ântero-intemo I e A amplitude total deste movimento de fle-
ântero-extemo II em proporção variá- xão-extensão horizontal alcança quase os 180°.
vel entre eles e com o fascículo IIl), Da posição extrema anterior à posição extrema
posterior se ativam, sucessivamente, como se
subescapular,
fosse uma escala musical de piano, as diferentes
peitorais maior e menor, porções do deltóide (ver pág. 70), que é o prin-
serrátil anterior. cipal músculo deste movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 21

c
Fig.1-8
22 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO

A circundução combina os movimentos por trás do setor III e à esquerda do setor V.


elementares ao redor de três eixos (fig. 1-9). O setor VII, não visível, se situa por cima).
Quando esta circundução alcança a sua amplitu- A seta, prolongamento da direção do braço,
de máxima, o braço descreve no espaço um co- indica o eixo do cone de circundução e a sua
ne irregular: o cone de circundução. Este cone
orientação no espaço se corresponde levemente
delimita, na esfera cujo centro é o ombro e cujo
com a definida como posição funcional (ver figo
raio é igual à longitude do membro superior, um 1-16), mas neste caso o cotovelo se encontra em
setor esférico de acessibilidade, em cujo interior
extensão. O setor V que inclui o eixo do cone de
a mão pode pegar objetos sem deslocar o tron-
circundução é o ~etor de acessibilidade prefe-
co, para eventualmente levá-Ios à boca.
rencial. A orientação para a frente do eixo do
Neste esquema, a curva representa a base cone de circundução r.esponde à necessidade de
do cone de circundução (trajetória da extremida- proteger as mãos que trabalham sob o controle
de dos dedos), percorrendo os diferentes setores visual. O cruzamento parcial e para frente dos
do espaço determinados pelos planos de referên- dois setores de acessibilidade dos membros su-
cia da articulação: periores obedece à mesma necessidade, permi-
a) plano sagital (ftexão-extensão), tindo que ambas as mãos trabalhem simultanea-
b) plano frontal (adução-abdução), mente sob controle visual, cooperem entre si e,
se for necessário, se substituam uma à outra; de
c) plano horizontal (ftexão horizontal ou modo que o conjunto dos dois setores esféricos
extensão horizontal).
de acessibilidade dos membros superiores é con-
A partir da posição de referência - repre- trolado pelo campo visual dos olhos até seus
sentada por um ponto espesso - a curva passa movimentos extremos, mantendo a cabeça fixa
sucessivamente (para o membro superior direi- no plano sagital. Os campos visuais e os setores
to) pelos setores: de acessibilidade das mãos se superpõem quase
lU - abaixo, na frente e à esquerda; completamente.
II - acima, na frente e à esquerda; É necessário ressaltar que esta disposição
VI - acima, atrás e à direita; só é possível no percurso da filogenia graças ao
deslocamento para baixo do forame occipitaL
V - abaixo, atrás e à direita; permitindo assim que a superfície possa se diri-
VIII - abaixo, atrás e à esquerda, em um gir para a frente e que o olhar adote uma dire-
trajeto muito curto, porque a extensão-adu- ção perpendicular ao eixo longitudinal do cor-
ção tem pouca amplitude (no esquema o se- po, enquanto nos quadrúpedes o olhar está diri-
tor VIII se localiza por baixo do plano C, gido em direção ao eixo do corpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 23

I B
11
VI

111
IV

Fig.1-9
24 FISIOLOGIA ARTICULAR

o "PARADOXO" DE CODMAN

Quando, a partir da posição anatômica (fig. de descrever um ciclo ergonômico; tais ciclos se
1-10, a e b), o membro superior vertical ao lon- utilizam com freqüência nos gestos profissionais
go do corpo, a palma da mão girada para den- ou esportivos repetidos, por exemplo na natação.
tro, o polegar apontando para a frente (a), pedi- Esta rotação longitudinal voluntária que Mac Co-
mos a um sujeito que realize, com o seu mem- naill denomina rotação adjunta, só é viável em
bro superior, um movimento de abdução de articulações com três graus de liberdade e é indis-
+180° no plano frontal (c), seguido por um mo- pensável durante o ciclo ergonômi€o. Isto fica de-
vimento de extensão relativa de -180° no plano monstrado na seguinte experiência: a partir da po-
sagital (d), o membro superior se encontra no- sição anatômica, em rotação interna, com a palma
vamente vertical ao longo do corpo mas com a da mão girada pará fora e o polegar para trás, ab-
palma da mão girada para fora e o polegar dução até os 180°, a partir dos 90° de abdução, o
apontando para trás (e). movimento fica bloqueado e é necessário realizar
Também é possível realizar o ciclo inverso: uma rotação externa voluntária para continuar. De
flexão de 180° e, a seguir, uma adução de 180°, fato, causas anatômicas, tensão ligamentar e mus-
mas os sinais estão invertidos e obtemos uma cular, não permitem que a rotação conjunta conti-
rotação externa de 180°. nue no sentido da rotação interna e é necessário
É fácil constatar que a palma da mão modi- recorrer a uma rotação adjunta externa para anular
fica a sua orientação, provocando um movimen- a rotação conjunta interna e finalizar o ciclo ergo-
to de rotação longitudinal de 180°. nômico. Isto explica a necessidade de uma articu-
lação de três eixos na raiz dos membros.
Neste duplo movimento de abdução segui-
do por uma extensão, se produz AUTOMATI- Em resumo, o ombro é capaz de realizar
CAMENTE uma rotação interna de 180°: um dois tipos de rotação longitudinal: a rotação vo-
movimento sucessivo em tomo de dois dos eixos luntária ou adjunta e a rotação automática ou
do ombro dirige mecanicamente e involuntaria- conjunta. Em todo momento estas duas rotações
mente um movimento ao redor do eixo longitu- se somam algebricamente:
dinal do membro superior. É o que Mac Conaill - se a rotação voluntária (adjunta) é nula,
denominou rotação conjunta, que aparece num a rotação automática (conjunta) aparece
movimento diadocal, isto é, realizado sucessiva-
com claridade: é o (pseudo) paradoxo de
mente em tomo dos dois eixos de uma articula-
Codman,
ção com dois graus de liberdade. Neste exem-
plo, a articulação do ombro, que possui três - se a rotação voluntária tem a mesma di-
graus de liberdade, é utilizada como uma articu- reção que a rotação automática, ela se
lação de dois eixos. amplifica,
Se utilizamos o terceiro eixo para realizar, - se a rotação voluntária tem direção con-
voluntária e simultaneamente, uma rotação inver- trária, esta diminui ou até mesmo anula
sa de 180°, desta vez, a mão retoma à posição de a rotação automática: é o ciclo ergonô-
partida, o polegar apontando para a frente, depois mlCO.
1. MEMBRO SUPERIOR 25

+ 1800

c
b
a

e
d Fig.1-10
26 FISIOLOGIA ARTICULAR

AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DO OMBRO

A avaliação dos movimentos e das posi- braço pela posição que ocupa o cotovelo P nu-
ções nas articulações com três eixos principais e ma esfera cujo centro é o ombro O e o raio OP
três graus de liberdade, como o ombro, repre- equivale à longitude do úmero. Do mesmo mo-
senta uma dificuldade, porque existem ambigüi- do que no globo terráqueo, a posição do ponto
dades. Por exemplo, se de maneira geral defini- P se define mediante dois ângulos, a longitude
mos a abdução como um movimento de separa- e a latitude. O ponto P se localiza na interse-
ção do membro superior do plano de simetria, cção de um grande círculo cuja lqngitude pas-
esta definição só é válida até os. 90°, já que, a sa pelos dois pólos e de um círculo pequeno de
partir daí, o membro superior se aproxima do latitude cujo plano é paralelo ao do Equador,
plano de simetria por cima e, contudo, continua- representado aqui J?elo grande círculo do plano
mos com a denominação de abdução; para ava- sagital S. A linha dos pólos é a interseção do
liar a rotação longitudinal o problema é ainda plano frontal F e do plano transversal T, o me-
mais árduo. ridiano O é o semicírculo inferior do plano
frontal F. Mede-se aflexão como uma longitu-
Embora seja simples avaliar um movi- de contada para a frente, ou como o ângulo
mento quando o membro se desloca no plano de BÔL (L é a intersecção do meridiano que pas-
referência, frontal ou sagital, sem dúvida sele- sa por P e do Equador), e a abdução como uma
cionado arbitrariamente, a questão é mais com- latitude, isto é, o ângulo AÔK, ou melhor ain-
plicada quando nos referimos aos setores inter- da o seu suplementar BÔK. Além disso é viá-
médios; são necessárias pelo menos duas coor- vel avaliar a rotação longitudinal do úmero co-
denadas angulares que utilizam um sistema de mo um cabo em relação com um meridiano
coordenadas retangulares, ou um sistema de vertic~l BPA que passe por P: este cabo é o ân-
coordenadas polares. gulo C determinado a partir de AP.
No sistema de coordenadas retangula- Portanto, este sistema de avaliação é
res (fig. 1-11), medimos o ponto de projeção do bem mais preciso e completo que o primeiro; in-
eixo longitudinal do braço, pelo menos em dois clusive é o único que permite representar o cone
dos três planos de referência: frontal, F, sagital, de circundução como uma trajetória fechada na
Se trans\erso, T, localizando o "centro" do om- esfera, embora se utilize menos na prática devi-
bro na interseção O dos três planos. A projeção do à sua complexidade.
do ponto P no plano frontal F em M e no plano Apresenta uma diferença importante com o
sagitalAS em Q permite medir o ân~ulo de abdu- sistema de coordenadas retangulares (fig. 1-13):
ção SO?vl e o ângulo de flexão SOQ. Observar se o ângulo de flexão BÔL é o mesmo, o ângu-
que a posição do ponto N, projeção de P no plano lo de abdução BÔK é diferente de BÔM (em
transverso T, pode ser definido sem ambigüidade coordenadas retangulares) e esta diferença é
a partir do momento em que conhecemos M e Q. mais importante quanto mais se aproxime a fle-
Contudo, neste sistema, não existe nenhum modo xão aos 90°. De fato, para uma flexão de 90° o
de avaliar a rotação sobre o eixo longitudinal ponto P se situa no meridiano horizontal que
OP.
passa por E. O ângulo BÔM, então, é sempre
No sistema das coordenadas polares igual a 90°, enquanto o ângulo AÔK pode variar
(fig. 1-12) ou acimutais, se define a direção do de O a 90°.
1. ME\IBRO SUPERIOR 27

Fig.1-11

Fig.1-12

Fig.1-13
28 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DE EXPLORAÇÃO GLOBAL DO OMBRO

Primeiro movimento de exploração glo- terna, a mão entra em contato com a re-
bal do ombro (fig. 1-14) gião lombar.
a) pentear-se; Quando está livre e a sua amplitude é nor-
b) levar a mão à nuca. mal, este movimento dirige a mão até a parte in-
ferior da região escapular contralateral.
Quando está livre e a sua amplitude é nor-
lal, este movimento dirige a mão em direção à Posição funcional do ombro (fig. 1-16)
°elhaoposta e da parte superior da região esca- O eixo longitudinal do braço está em flexão
r'ular contralateral. de 45° e abdução de 60°, isto é, se encontra no
Este movimento realizado com o cotovelo plano vertical formando um ângulo diedro de
em flexão explora tanto a abdução (120°) quan- 45° com o plano sagital (ou frontal) e o braço es-
to a rotação externa (90°). tá em rotação interna de 30-40°.
Segundo movimento de exploração glo- Esta posição se corresponde com o estado
bal do ombro (fig. 1-15) de equilíbrio dos músculos periarticulares do
ombro: por isso se utiliza esta posição para a
Vestir um casaco:
imobilização das fraturas da diáfise umeral já
- o braço que se introduz na primeira que, nestas condições, o fragmento inferior, o
manga (braço esquerdo na figura) rea- único sobre o qual podemos atuar, se encontra
liza um movimento de flexão-abdução; no eixo do fragmento superior sobre o qual
- o braço que vai procurar a segunda atuam os músculos periarticulares.
manga (braço direito na figura) realiza Corresponde-se também com o eixo do co-
um movimento de extensão-rotação in- ne de circundução (fig. 1-9).
1. MEMBRO SUPERIOR 29

Fig.1-14

Fig.1-16
Fig.1-15
30 FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO

o ombro não está constituído por uma arti- grupo, contudo não pode atuar sem as
culação, mas por cinco articulações que confor- outras duas, já que está mecanicamen-
mam o COMPLEXO ARTICULAR DO OM- te unida a elas ..
BRO (fig. 1-17), cujos movimentos com relação 4) Articulação acrômio-clavicular
ao membro superior acabamos de explicar. Estas
cinco articulações se classificam em dois grupos: Articulação verdadeira, localizada na
porção externa da clavícula.
Primeiro grupo: duas articulações:
S) Articulação esternocostoclavicular
1) Articulação escápulo-umeral
Articulação verdadeira, localizada na
Articulação verdadeira do ponto de porção interna da clavícula.
vista anatômico (contato de duas su-
perfícies cartilaginosas de desliza- Em geral, o complexo articular do ombro
mento) pode ser esquematizado da seguinte maneira:
Esta articulação é a mais importante Primeiro grupo:
do grupo. uma articulação verdadeira e princi-
2) Articulação subdeltóide ou "segun- pal: a articulação escápulo-umeral;
da articulação do ombro" uma articulação "falsa" e acessória:
Do ponto de vista estritamente anatô- a articulação subdeltóide.
mico não se trata de uma articulação; Segundo grupo:
contudo podemos considerar do pon- uma articulação "falsa" e principal;
to de vista fisiológico, devido ser a articulação escápulo-torácica;
composta por duas superfícies que
deslizam uma sobre a outra. A articu- duas articulações verdadeiras e aces-
sórias: a acrômio-clavicular e a es-
lação subdeltóide está mecanicamente
tem o-costo-cIavicular.
unida à articulação escápulo-umeral:
qualquer movimento na articulação Em cada um dos grupos, as articulações es-
escápulo-umeral provoca um movi- tão unidas mecanicamente, isto é, atuam neces-
mento na subdeltóide. sariamente ao mesmo tempo. Na prática, os dois
Segundo grupo: três articulações. grupos também funcionam simultanearnente, se-
gundo proporções variáveis no percurso dos mo-
3) Articulação escápulo-torácica vimentos. De maneira que podemos afirmar que
Neste caso se trata outra vez de uma as cinco articulações do complexo articular do
articulação fisiológica e não anatômi- ombro funcionam simultaneamente e em pro-
ca. É a articulação mais importante do porções variáveis de um grupo ao outro.
1. MEMBRO SUPERIOR 31
32 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFÍCIES ARTICULARES DA ARTICULAÇÃO ESCÂPULO-UMERAL

Superfícies esféricas, características de - tuberosidade menor ou troquino, ante-


uma enartrose e, portanto, articulação de três ei- rior, I

xos e com três graus de liberdade (fig. 1-18). - tuberosidade maior ou troquino, externa.
a) Cabeça umeral b) A cavidad'e glenóide da escápula
Orientada para cima, para dentro e trás, po- Localizada no ângulo superior-externo do
de ser comparada com um terço de esfera de 30 corpo da escápula, se orienta para fora, para a
mm de raio. Na verdade, esta esfera está longe frente e levemente para cima. É côncava em am-
de ser regular devido a seu diâmetro vertical ser bos os sentidos (vertical e transversal), mas a sua
3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero- concavidade é irregular e menos acentuada do
posterior. Além disso, num corte vértico- frontal que a convexidade da cabeça. Está rodeada pela
(quadro) podemos comprovar que o seu raio de proeminente margem glenóide, interrompida pela
curva diminui levemente de cima para baixo e incisura glenóide na sua parte ântero-superior. A
que não existe um único centro da curva, mas sua superfície é menor que a da cabeça umeral.
uma série de centros de curva alinhados ao lon-
c) O lábio glenóide
go de uma espiral. Portanto, quando a parte su-
Trata-se de um anel fibrocartilaginoso lo-
perior da cabeça umeralentra em contato com a
calizado na margem glenóide, de maneira que
glenóide, a região de apoio é maior e a articula-
ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramen-
ção é mais estável, quanto mais tensos estejam
te a superfície da glenóide, embora, principal-
os fascículos médio e inferior do ligamento gle-
mente, acentua a sua concavidade restabelecen-
noumeral. Esta posição de abdução de 90° co-
do a congruência (coincidência) das superfícies
rresponde à posição de bloqueio ou close-pac- articulares.
ked position de Mac Conaill.
Triangular, quando está seccionado, apre-
O seu eixo forma com o eixo diafisário um
senta três superfícies:
ângulo denominado "inclinação" de 135° e, com
o plano frontal, um ângulo denominado "decli- - uma superfície interna que se insere no
nação" de 30°. contorno glenóide;

Está separada do resto da epífise superior - uma superfície periférica onde se inse-
do úmero pelo colo anatômico, cujo plano está rem algumas fibras da cápsula;
inclinado 45° com relação à horizontal (ângulo
- uma superfície central (ou axial) cuja
suplementar do ângulo de inclinação). cartilagem é um prolongamento da gle-
Contém duas proeminências nas quais se nóide óssea e que entra em contato com
inserem os músculos periarticulares: a cabeça umeral.
1. MEMBRO SUPERIOR 33

Fig.1-18
34 FISIOLOGIA ARTICULAR

CENTROS INSTANTÂNEOS DE ROTAÇÃO

o centro da curva de uma superfície articu- po se situa em outro "centro de dispersão" C2,
lar não necessariamente coincide com o centro situado na metade superior da cabeça. Os dois
de rotação porque, além da forma da superfície, círculos estão separados pela descontinuidade.
intervêm também o jogo mecânico da articula-
Com relação ao movimento de abdução,
ção, a tensão dos ligamentos e a contração dos
músculos. podemos comparar a articulação escápulo-ume-
ral (fig. 1-20) com duas articulações:
No que se refere à cabeça umeral, não exis- - no início do movimento até os 500, a ro-
te, como se acreditava durante muito tempo tação da cabeça umeral se realiza ao re-
quando se comparava a sua forma com uma por- dor de um ponto situado em algum lu-
ção de esfera, um centro fixo e imutável durante gar do círculo Ci;
o movimento, mas sim, como demonstraram os
recentes trabalhos de Fischer e cols., uma série - no fim da abdução entre 50 e 900, o cen-
de centros instantâneos de rotação (CIR) que se tro de rotação se localiza no círculo C2;
correspondem com o centro do movimento rea- - ao redor dos 500, a descontinuidade do
lizado entre duas posições muito próximas entre movimento acontece cujo centro se lo-
elas. Estes pontos se determinam mediante a caliza claramente por cima e por dentro
análise informática de uma série de radiografias da cabeça.
suceSSivas.
Durante o movimento de flexão (fig. 1-21,
Assim sendo, durante o.movimento de ab- vista externa) a mesma análise demonstra que
dução considerado plano, isto é, mantendo uni- não existe uma grande descontinuidade na tra-
camente o componente de rotação de úmero no jetória dos CIR, o que corresponde a um único
plano frontal, existem dois grupos de CIR (fig. "círculo de dispersão" centrado na parte infe-
1-19) dentre os quais aparece uma descontinui- rior da cabeça à mesma distância de ambas as
dade (3-4) até hoje sem explicação viável. O pri- margens.
meiro grupo se localiza num "círculo de disper- Por último, durante o movimento de rota-
são" C1, situado perto da parte inferior-interna ção longitudinal (fig. 1-22, vista superior), o cír-
da cabeça umeral, cujo centro é o baricentro dos culo de dispersão se localiza perpendicularmen-
CIR e cujo raio é a média das distâncias desde o te à cortical diafisária interna e à mesma distân-
baricentro até cada um dos CIR. O segundo gru- cia das duas margens da cabeça.
1. MEMBRO SUPERIOR 35

3-4

Fig.1-19 Fig. 1-20 '00

Fig.1-21

Fig.1-22
36 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CÁPSULA E OS LIGAMENTOS DO OMBRO

As superfícies articulares e a bainha cap- raco-umeral fecha, na parte de cima,


sular (fig. 1-23, segundo Rouviere). a incisura intertuberositária, por onde
a) A cabeça wneral (vista interna) o tendão da porção longa do bíceps
sai da articulação: este percorre o sul-
Rodeada pela cápsula como se fosse uma co intertuberositário, convertido em
gorjeira (1) na qual se distingue:
canal pelo ligamento umeral trans-
os "frenula capsulae" (2) por baixo verso (8).
do pólo inferior da cabeça; trata-se de
ligamento glenoumeral, com os seus
pregas sinoviais elevadas por fibras
três fascículos, superior supragleno-
recorrentes da cápsula;
supra-umeral (9), médio suprag1eno-
o engrossamento formado pelo fascí- pré-umeral (10) e inferior pré-g1e-
culo superior do ligamento gle- nossubumeral (11).
noumeral (3).
O conjunto forma um Z expandido sobre a su-
Dentro da cápsula podemos ver o tendão sec- perfície anterior da cápsula.
cionado da porção longa do bíceps (4).
Entre os três fascículos existem pontos fracos:
Por fora da cápsula podemos apreciar a sec-
Forame de Weitbrecht (12) e forame de Rou-
ção do músculo subescapular (5), perto de sua in-
viere (13), por onde a sinovial articular pode-se co-
serção na tuberosidade menor. municar com a bolsa serosa subcoracóide.
b) A cavidade glenóide (vista externa)
- a porção longa do tríceps (14).
Com o lábio g1enóide (1) que passa por cima
Vista posterior da articulação escápulo-
da incisura glenóide formando uma ponte (2) e cu-
umeral (fig. 1-24 bis, segundo Rouviere)
jo pólo superior serve de inserção para as fibras da
porção longa do bíceps (intracapsular) (3), neste Na parte posterior da cápsula, abrimos uma
caso seccionado. "janela" e a cabeça umeral foi removida (1). A las-
sidão da cápsula permite separar 3 cm das superfí-
Com a cápsula (4) e os seus reforços ligamen-
tares: cies articulares no cadáver, de maneira que pode-
mos distinguir:
os fascículos médio (2) e inferior (3)
do ligamento glenoumeral (vistos des-
de a sua superfície profunda);
ligamento córaco-umeral (4), ao qual
está unido o ligamento córaco-gle-
nóide (5), que não possui função me-
cânica;
a parte intra-articular da porção longa
do bíceps (6);
a cavidade glenóide (7) e o lábio gle-
nóide (8);
dois ligamentos que não possuem ação
mecânica: o ligamento coracóide (9) e o
ligamento espinho-g1enóide (10);
as inserções dos três músculos pe-
riarticulares: o supra-espinhal (11), o
infra-espinhal (12) e o redondo me-
nor (13).
1. .\1E~'1BRO SUPERIOR 37

5
8

Fig.1-23

14
9 10 5
Fig.1-24
11

12

13

.!

Fig. 1-24bis
38 FISIOLOGIA ARTICULAR

o TENDÃO DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS INTRA-ARTICULAR

Em corte frontal da articulação escápulo- se afastam da inserção tendinosa. Mas, em todo


umeral (fig. 1-25, segundo Rouviere), podemos caso, o tendão, embora intracapsular, permanece
observar: extra-sinovial.
- as irregularidades da cavidade glenóide ós- N a atualidade sabemos que o tendão da
sea desaparecem na cartilagem glenóide; porção longa do bíceps desempenha um papel im-
- margem cotilóide (2) acentua a profundi- portante na fisiologia e na patologia do ombro.
dade da cavidade glenóide; contudo, o en- Quando o bíceps se contrai 'para levantar
caixe desta articulação não é muito com- um objeto pesado, as suas duas porções desem-
pacto, o qual explica as freqiientes luxa- penham um papel muito importante para manter a
ções. Na sua parte superior (3) a margem coaptação simultânea do ombro: a porção curta
glenóide não está totalmente fixa: a sua e1e\"a o úmero com relação à escápula e se apóia
margem central cortante fica livre dentro sobre o processo coracóide; assim sendo, junto
da cavidade, como se fosse um menisco; com os outros músculos longitudinais (porção
- na posição anatômica, a parte superior da longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impe-
cápsula (4) está tensa, enquanto a inferior de a luxação da cabeça umeral para baixo. Simul-
(5) apresenta pregas: esta "elasticidade" taneamente, a porção longa coapta a cabeça ume-
capsular e o "despregamento" dos frenula ral na glenóide; isto é exatamente assim no caso
capsulae (6) possibilitam a abdução; da abdução do ombro (fig. 1-26), porque a porção
longa do bíceps também forma parte dos abduto-
- tendão da porção longa do bíceps (7) se res: quando sofre mptura a força da abdução dimi-
insere no tubérculo subglenóide e no pólo nui 29%.
superior do lábio glenóide. Para sair da ar-
ticulação pela incisura intertuberositária O grau de tensão inicial da porção longa
(8) se desliza por baixo da cápsula (4). do bíceps depende da longitude do trajeto percorri-
do pela porção horizontal intra-articular (fig. 1-27,
Corte que mostra as conexões do tendão com vista superior). Esta longitude é máxima em posi-
a sinovial (quadro): ção intermédia (A) e em rotação externa (B): nes-
Na cavidade alticular o tendão da porção lon- te caso a eficácia da porção longa é máxima. Pelo
ga do bíceps pode estabelecer ligações com a si- contrário, em rotação interna (C) o trajeto intra-ar-
novial mediante três posições diferentes: ticular é o mais curto e a eficácia da porção longa
é mínima.
1) aderido à superfície profunda da cápsula
(c) pela sinovial (s); Também podemos compreender, conside-
2) a sinovial forma duas pequenas pontas rando a reflexo do tendão da porção longa do bí-
(fundos de saco) entre a cápsula e o ten- ceps na incisura intertuberositária, que neste pon-
dão que, desta maneira, se une à cápsula to ele sofre uma grande fadiga mecânica à qual
mediante um fino septo denominado me- não pode resistir se o seu trofismo não é excelen-
sotendão; te, considerando que isto também se acentua pelo
fato de não contar com um sesamóide neste pon-
3) estando dois "fundos de saco" unidos de to crítico. Se, com a idade, aparece a degeneração
tal maneira que desaparecem, o tendão fi- das fibras colágenas, o tendão termina se rompen-
ca liberado, mas envolvido por uma pe- do pela sua porção intra-articular, na entrada do
quena lâmina sinovial. sulco ou canal bicipital, inclusive com um esforço
Normalmente, estas três disposições po- mínimo, produzindo um quadro clínico caracterís-
dem observar-se de dentro para fora à medida que tico das periartrites escápulo-umerais.
1. MEMBRO SUPERIOR 39

8 7 4 3 1 1

32Z//////~c
~.:.I
2~ S

Fig.1-25

Fig.1-26

B
Fig.1-27
40 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNÇÃO DO LIGAMENTO GLENOUl\:1ERAL

Durante a abdução (fig. 1-28) rior da glenóide e da margem cotilóide. A rota-


ção externa desloca a tuberosidade do úmero
a) posição anatõmica (as franjas tracejadas
para trás no fim da abdução, que se encontra
representam os fascículos médio e infe-
por baixo da abóbada acrõmio-coracóide e a in-
rior do ligamento);
cisura intertuberositária, e distende ligeiramen-
b) durante a abdução podemos comprovar te o fascículo inferior do ligamento glenoume-
como estão tensos os fascículos médio e ral de maneira que consegue retardar o impac-
inferior do ligamento glenoumeral, en- to. Assim sendo, a amplitude da abdução é de
quanto o fascículo superior e o ligamen- 90°.
to córaco-umeral - não representado no
desenho - se distendem. A tensão máxi- Quando a abdução se realiza com uma fle-
xão de 30°, no plano do corpo da escápula, a
ma dos ligamentos, associada à maior
tensão do ligamento glenoumeral é retardada,
superfície de contato possível das carti-
permitindo que a abdução atinja uma amplitu-
lagens articulares (o raio da curva da ca- de de 110° na articulação escápulo-umeral.
beça umeral é ligeiramente maior em ci-
ma que embaixo) fazem da abdução a Durante a rotação (fig. 1-29)
posição de bloqueio do ombro, a close- a) a rotação externa provoca a tensão dos
packed position de Mac Conaill. três fascículos do ligamento g1enoume-
ral,
Outro fator limitante é o impacto da tu-
berosidade maior do úmero contra a parte supe- b) a rotação interna os distende.
1. MEMBRO SUPERIOR 41

a b
Fig.1-28

b
a
Fig.1-29
42 FISIOLOGIA ARTICULAR

o LIGAMENTO CÓRACO-UMERAL NA FLEXÃO-EXTENSÃO

Em vista esquemática extema (fig. 1-30) tuberosidade menor do úmero durante a ex-
podemos observar a tensão relativa dos dois fascí- tensão;
culos do ligamento córaco-umeral: c) tensão predominante sobre o fascículo da
a) posição anatômica mostrando o ligamen- tuberosidade maior do úmero durante a
to córaco-umeral com os seus dois fascí- fiexão.
culos (tuberosidade maior do úmero por A rotação intema do úmero que aparece no
trás e tuberosidade menor do úmero pela fim da flexão distende os ligamentos córa-
frente); co-umeral e glenoumeral, possibilitando
b) tensão predominante sobre o fascículo da uma maior amplitude de movimento.
1. MEMBRO SUPERIOR 43

c
b

Fig.1-30
44 FISIOLOGIA ARTICULAR

A COAPTAÇÃO MUSCULAR DO OMBRO

Os músculos periarticulares transversais ombro se paralisam. Contudo, recentes trabalhos


(fig. 1-31), verdadeiros ligamentos ativos da ar- eletromiográficos demonstram que só intervêm
ticulação, proporcionam a coaptação das super- ativamente quando o membro superior suporta
fícies articulares: encaixam a cabeça umeml na grandes cargas, desempenhando o papel de su-
cavidade glenóide: porte em situação normal e não, como se acre-
a) vista posterior, ditava até então, ô ligamento córaco-umeral,
clássica faixa de fixação de Farabeuf, mas a
b) vista anterior,
porção inferior da cáp·sula, como se demonstra
c) vista superior. nos trabalhos de Fischer e cols.
Nestes esquemas podemos observar os se- Contudo, a presença da abóbada acrômio-
guintes músculos: coracóide acolchoada pela porção final do su-
1) supra-espinhal, pra-espinhal impede e limita a luxação da cabe-
ça para cima, sob influência de uma potente
2) subescapular, contração destes músculos longitudinais.
3) infra-espinhal, Quando é destruída esta abóbada acolchoada
4) redondo menor, pela terminação do supra-espinhal, a cabeça
umeral realiza um impacto direto contra a su-
5) tendão da porção longa do bíceps. Quan-
do este músculo se contrai, o tendão, su- perfície inferior do acrômio e do ligamento
acrômio-coracóide, e isto é a causa das dores da
jeito ao tubérculo supraglenóide, desloca
periartrite escápulo-umeral ou, mais concreta-
a cabeça para dentro.
mente, da síndrome da ruptura da bainha rota-
Alguns autores mencionam um papel tória.
coaptador da pressão atmosférica, que não atua
a) vista posterior,
na glenóide, mas por baixo da camada dos mÚs-
culos periarticulares (ver também figs. 1-33 e 1- b) vista anterior.
34). Nos desenhos podemos observar:
Os mÚsculos longitudinais do braço e da (5') a porção curta do bíceps,
cintura escapular (fig. 1-32) impedem, median-
(6) o córaco-braquial,
te a sua contração tônica, que a cabeça umeral
se luxe por baixo da glenóide sob tração de uma (7) a porção longa do tríceps,
carga mantida na mão ou o próprio peso do (8 e 8') fascículos do deltóide,
membro superior. Esta luxação inferior se ob-
serva na síndrome do "ombro caído" quando, (9) o fascículo clavicular do peitoral maior.
por qualquer motivo, os mÚsculos do braço e do (A seta preta indica a tração para baixo.)
1. MEMBRO SUPERIOR 45

c Fig.1-31

Fig. 1-32
46 FISIOLOGIA ARTICULAR

A "ARTICULAÇÃO" SUBDELTÓIDE

Articulação subdeltóide aberta (fig. 1-33, Em corte vertical-frontal do coto do om-


segundo Rouviere) bro (fig. 1-34) ,
O deltóide está seccionado horizontalmen- a) com o braço vertical ao longo do corpo
te e deslocado para um lado (1), permitindo,~ podemos distinguir: o supra-espinhal
desta maneira, a vista da "superfície" profunda (1), que se desliza para baixo da articula-
do plano de deslizamento anatômico subdeltói- ção acrômio-clavicular (2) para se inserir
de, constituído por: na tuberosidade maior do úmero, e o del-
- extremidade superior do úmero (2); tóide (4) acima do qual se situa a bolsa
serosa suldeltóide (5).
- bainha dos músculos periarticulares: su-
pra-espinhal (3), infra-espinhal (4), re- b) durante a abdução: o infra-espinhal (1)
dondo menor (5). O subescapular não desloca a tuberosidade maior do úmero
está representado no desenho, contudo, (3) para cima e para dentro, de maneira
podemos claramente distinguir o tendão que:
da porção longa do bíceps (6) ao sair do - o fundo superior da bolsa se desloca
canal bicipital. e se situa debaixo da articulação
Entre a superfície descrita e a abóbada acrômio-clavicular (2),
acrômio-coracóide formada pela superfície infe-
- a lâmina profunda da bolsa se des-
rior do acrômio e do ligamento acrômio-cora-
loca para dentro com relação à lâ-
cóide que se prolonga pela frente ao tendão do
mina superficial (6), que se enruga.
córaco-bíceps, o plano de deslizamento anatô-
Desta forma, a cabeça umeral pode-
mico celular adiposo contém uma bolsa se rosa
se deslizar por baixo da abóbada
subdeltóide (7), aberta no desenho.
acrômio-deltóide.
Outros músculos visíveis no desenho são: o
Por outro lado, o fundo da bolsa inferior da
redondo maior (8), a porção longa do tríceps (9),
articulação escápulo-umeral (7) se desdobra e
a porção lateral do tríceps (10), o córaco-bra-
está tenso.
quial (11), a porção curta do bíceps (12), o pei-
toral menor (13) e o peitoral maior (14). Porção longa do tríceps (8).
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10

Fig.1-33

5 4 3

Fig.1-34 b
48 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

É fácil entender a articulação escápulo-to- ra fora e de trás para adiante, formando


rácica num corte horizontal do tórax (fig. 1-35). com o plano frontal um ângulo diedro
Na metade esquerda do corte (posição ana- de 30°, aberto para fora e para a frente;
tômica), podemos observar as duas zonas de - a direção geral da clavícula é oblíqua
deslizamento desta falsa articulação: para fora e atrás e forma com o plano da
1) Zona escápulo-serrática, compreendi- escápula um ângulo de 60° aberto para
da entre: dentro. I

- por trás e por fora: a escápula reco- Em vista posterior do tórax (fig. 1-36) é
berta pelo músculo subescapular; possível localizar a éscápula.

- pela frente e por dentro: a camada A escápula, em posição normal, se estende


muscular do serrátil anterior, que se da 2a à 7a costela. Com relação à linha dos pro-
estende da margem interna da escápu- cessos espinhosos (linha média):
Ia até a parede ântero-Iateral do tórax. - seu ângulo superior-interno se corres-
2) Zona tóraco-serrática ou parieto-ser- ponde com o 1.° processo espinhoso to-
rática, compreendida entre: rácico;
- por dentro e pela frente: a parede to- - seu ângulo inferior ao 7.° ou 8.° proces-
rácica (costelas e músculos intercos- so espinhoso torácico;
tais);
- a porção interna da espinha da escápula
- por trás e por fora: o serrátil anterior. (ângulo constituído pelos dois segmen-
N a metade direita do corte (estrutura fun- tos da margem interna) ao 3.° processo
cional da cintura escapular), podemos compro- espinhoso torácico.
var que: A margem interna ou espinhal da escápula
- a escápula não se localiza no plano fron- se situa a 5 ou 6 cm da linha dos processos es-
tal, mas no plano oblíquo de dentro pa- pinhosos.
Fig. 1-35

Fig.1-36
50 FISIOLOGIA ARTICULAR

MOVIMENTOS DA CINTURA ESCAPULAR

Moyimentos de deslocamento lateral 2) Lado esquerdo: translação externa.


da escápula (fig. 1-37, corte esquemático hori- 3) A amplitude total entre estas duas posi-
zontal)
ções extremas é de 15 cm.
I
1) Lado direito do corte: quando a escápula
Moyimentos de translação yertical da es-
se desloca para dentro:
cápula (fig. 1-39)
- tende a orientar-se no plano frontal;
1) Lado direito: descenso.
- a cavidade glenóide está dirigida mais
diretamente para fora; 2) Lado esquerd0: ascenso.

- a porção externa da clavícula se dirige 3) Amplitude total: 10 a 12 cm.


para dentro e atrás; Estes movimentos verticais vão acompanha-
- ângulo entre a clavícula e a escápula dos, necessariamente, de uma certa basculação.
mostra tendência a abrir-se. Moyimentos denominados "sino" ou
2) Lado esquerdo do corte: quando a escápu- basculação da escápula (fig. 1-40)
Ia se desloca para fora: Rotação da escápula ao redor de um eixo
- tende a se orientar no plano sagital; perpendicular ao plano da escápula localizado
ligeiramente por baixo da espinha; não muito
- a porção externa da clavícula está diri-
longe do ângulo superior-externo.
gida para fora e para frente e o seu ei-
xo longitudinal tem a tendência de es- 1) Lado direito: rotação "para baixo" (no
tar no plano frontal; assim sendo, o caso da escápula direita, no sentido dos pontei-
diâmetro transversal dos ombros chega ros do relógio): o ângulo inferior se desloca pa-
até a sua máxima amplitude; ra dentro, o ângulo superior e externo para bai-
- o ângulo entre a clavícula e a escápula xo e a glenóide tem a tendência a se dirigir para
tende afechar-se. baixo.
Entre estas duas posições extremas, o plano 2) Lado esquerdo: rotação "para cima":
da escápula forma um ângulo diedro de 40 a 45°, movimento inverso, a glenóide é orientada mais
que corresponde à amplitude global da mudança diretamente para cima e o ângulo externo se
de orientação da glenóide no plano horizontal, eleva.
isto é, em tomo de um eixo vertical fictício.
Moyimentos de translação lateral da es- 3) Amplitude total: 60°.
cápula (fig. 1-38; vista superior) 4) Deslocamento do ângulo inferior: 10 a
1) Lado direito: translação interna (obser- 12 cm; do ângulo superior-externo: de 5 a
var uma ligeira basculação). 6 cm.
1. MEMBRO SUPERIOR 51

Fig.1-37

Fig.1-38

Fig.1-39

Fig.1-40
52 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOVIMENTOS REAIS DA ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TORÁCICA

Antes existia uma descrição dos movi- cando a ponta da escápula para a frente
mentos elementares da articulação escápulo-to- e para cima, enquanto a porção superior
rácica, mas, na atualidade, sabemos que durante do osso se desloca para trás e para bai-
os movimentos de abdução ou de fiexão do xo, movimento que imita o de um ho-
membro superior estes movimentos diferentes mem inclinado para trás para olhar o to-
elementares se combinam em um grau variável. po de um arranha-céus. A sua amplitude
Graças a uma série de radiografias (fig. 1-41) é de 23° durante a abdução de O a 45°.
realizadas no percurso do movimento de abdu-
- um movimento de "pÍvô" ao redor de
ção, J. '{ de Ia Caffiniere pôde, comparando-as
um eixo vertical cuja característica é a
com fotografias da escápula "seca" em diferen- de ser difásico:
tes atitudes, estudar os componentes do seu mo-
vimento real; as vistas em perspectiva do acrô- • no primeiro momento, durante a abdu-
mio (fig. 1-42), da coracóide e da glenóide (fig. ção de O a 90°, a glenóide tende parado-
1-43) permitem estabelecer que, durante a abdu- xalmente a orientar-se para trás seguin-
ção ativa, a escápula realiza quatro movimentos: do um ângulo de 10°,
- um ascenso de 8 a 10 cm aproximada- • a seguir, a partir dos 90° de abdução, a
mente sem ter associado, como classica- glenóide tende a recuperar a orientação
mente é afirmado, um deslocamento pa- para cima seguindo um ângulo de 6°;
ra frente. em realidade, não recupera a sua orien-
- um movimento de sino de progressão tação inicial no plano ântero-posterior.
praticamente linear, de 38° quando a ab- No percurso da abdução, a glenóide so-
dução do membro superior passa de O a fre um deslocamento complexo, ascendendo e
145°. A partir de 120° de abdução, a ro- aproximando-se da linha média, ao mesmo
tação angular é igual na articulação es- tempo que realiza uma mudança de orientação
cápulo-umeral e na escápulo-torácica. de tal maneira que a tuberosidade maior do
- um movimento de basculaçc70 ao redor úmero "escapa" pela frente do acrômio para se
de um eixo transversal, oblíquo de den- deslizar para baixo do ligamento acrômio-co-
tro para fora e de trás para diante, deslo- racóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 53

145

Fig.1-43
I
I
I
I
I

Fig.1-42

Fig.1-41
54 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(As superfícies articulares)

Estas duas superfícies articulares (fig. 1- - eixo 1 se corresponde com a concavi-


44), representadas aqui em separado, têm afor- dade da superfície c1avicular e permite
ma de uma sela usada para cavalgar (superfície os moviméntos c1a\'iculares no plano
"toróide negativa", ver mais adiante quando horizontal;
mencionarmos a articulação trapézio-metacar- - eixo 2 se corresponde com a concavi-
peana), com uma curva dupla, mas no sentido dade da superfície esternocostal e per-
inverso; são convexas num sentido e côncavas mite os movimentos c1aviculares no
no outro. Da curva côncava um eixo perpendi- plano vertical.
cular no espaço corresponde ao eixo da curva
convexa; estes dois eixos se localizam em um e Portanto, esta articulação possui dois
noutro lado da superfície com forma de sela. A eixos e dois graus de liberdade. O seu mode-
de menor superfície (1) é c1avicular, a de maior lo mecânico é o "CARDÃO", Contudo, existe
superfície (2) é esternocostal. Na verdade, a su- um movimento de rotação longitudinal (ver
perfície c1avicular (1), mais estendida horizon- pág. 56).
talmente que verticalmente, ultrapassa pela fren- A articulação esternocostoc1avicular direi-
te e, principalmente, para trás, os limites da su- ta está representada aberta na sua superfície an-
perfície esternocostal (2). terior (fig. 1-46).
A superfície c1avicular encaixa com facili- A porção interna da c1a\'ícula (1), cuja su-
dade (fig. 1-45) na superfície esternocostal, da perfície articular podemos observar (2), foi re-
mesma maneira que o cavaleiro se adapta à sela movida depois da secção do ligamento superior
e esta, por sua vez, ao cavalo. A curva côncava (3), do ligamento anterior (-1.) e do ligamento
da primeira e a curva convexa da segunda encai- costoc1avicular (5), o mais poderoso. Só se
xam-se perfeitamente. Os dois eixos de cada conserva o ligamento posterior (6). A superfí-
uma das superfícies coincidem de dois em dois, cie esternocostal (7) se vê nitidamente junto
de maneira que o sistema só possui dois eixos com as suas duas curvas: concavidade no sen-
perpendiculares no espaço, representados no de- tido vertical e convexidade no sentido ântero-
senho em perspectiva: posterior.
1. MEMBRO SUPERIOR 55

Fig.1-44

Fig.1-45

423

Fig.1-46
56 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ESTERNOCOSTOCLAVICULAR
(Os movimentos)

Vista composta da articulação esternocosto- 30° de amplitude. Até agora acreditava-


clavicular (fig. 1-47, segundo Rouviere). se que isso era possível graças ao jogo
- Metade direita: corte vértico-frontal no mecânico da articulação, devido à lassi-
qual podemos observar: dão ligamentar. Porem, é mais que pro-
-ligamento costoclavicular (1) que, a par- vável que, como todas as articulações de
tir de sua inserção na superfície superior dois graus de liberdade, a esternocos-
da primeira costela se dirige para cima e toclavicular realize uma rotação con-
para fora, em direção à superfície infe- junta durante a rotação ao redor de dois
rior da clavícula; eixos. Isto se confirma pelo fato de que,
- com freqüência, as duas superfícies arti- na prática, á rotação longitudinal da cla-
culares não têm os mesmos raios de cur- vículajamais aparece isolada fora de um
va; um menisco (3) reestabelece a con- movimento de élevação-retroposição ou
cordância, como a sela entre o cavaleiro descenso-anteposição.
e o cavalo. Este menisco subdivide a ar- Movimentos da clavícula no plano hori-
ticulação em duas cavidades secundá- zontal (fig. 1-48, vista superior)
rias, que podem ou não se comunicar - posição média da clavícula (traço escuro);
entre elas, dependendo se o menisco es- - o ponto Y' se corresponde com o eixo
tá ou não perfurado na sua parte central; mecânico do movimento;
-ligamento estemoc1avicular (4), ligamento - as duas cruzes representam as posições
superior da articulação, está recoberto por extremas da inserção clavicular do liga-
cima pelo ligamento interclavicular (5). mento costoclavicular.
- Metade esquerda: "istaanterior que mostra: No quadro: corte no nível do ligamento
-ligamento costoc1avicular (1) e o múscu- costoclavicular mostrando sua tensão nas posi-
lo subclávio (2); ções extremas.
- eixo X, horizontal e levemente oblíquo - a anteposição está limitada pela tensão do
para a frente e para fora, se corresponde ligamento costoclavicular e do ligamento
com os movimentos da clavícula no pla- anterior (1);
no vertical. Amplitude: elevação 10 cm; - a retroposição está limitada pela tensão do
descenso 3 cm; ligamento costoclavicular e do ligamento
- o eixo Y, localizado no plano vertical, posterior (2).
oblíquo para baixo e levemente para fo- Movimentos da clavícula no plano frontal
ra, passando pela parte média do liga- (fig. 1-49, vista anterior)
mento costoclavicular, se corresponde - a cruz se corresponde com o eixo X;
com os movimentos da clavícula no pla- - quando a porção externa da clavícula se
no horizontal. Amplitude: eleva (traço escuro), sua porção interna se
• anteposição da porção externa da cla- desliza para baixo e para fora (seta bran-
vícula: 10 cm; ca). O movimento está limitado pela ten-
• retroposição da porção interna da cla- são do ligamento costoclavicular (faixa
vícula: 3 cm. tracejada) e pelo tônus do músculo sub-
Do ponto de vista estritamente mecânico, o clávio (seta grande estriada);
verdadeiro eixo (Y') deste movimento é paralelo - quando a clavícula descende, a sua porção
ao eixo Y; mas está situado por dentro da articula- interna se eleva. O movimento está limi-
ção (ver eixo 1, figo 1-45). tado pela tensão do ligamento superior e
- também existe um terceiro movimento, pelo contato da clavícula com a superfí-
a rotação longitudinal da clavícula de cie superior da primeira costela.
1. MEMBRO SUPERIOR 57

Fig.1-47

Fig.1-48
y'

Fig.1-49
58 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR

Em vista póstero-externa da articulação - a existência de uma cápsula reforçada


acrômio-clavicular (fig. l-50) estão separados por cima por um potente ligamento
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da acrômio-clavicular (15); ,
outra. De tal modo que podemos observar: - a presença - num terço dos casos - de
- a espinha da escápula (1) prolongada uma fibrocártilagem interarticular (11)
para fora pelo acrômio (2) que possui que restabelece a congruência das su-
uma superfície articular plana e ligeira- perfícies articulares. É excepcional que
mente convexa na sua margem ântero- esta fibrocartilagem chegue a constituir
interna - esta articulação é uma artró- um me'nisco completo;
dia ~ orientada para a frente, para den- - a obliqÜidade do plano articular: a claví-
tro e para cima; cula está como "pousada" sobre o acrô-
- a clavícula (3), cuja porção extema está nuo.
seccionada à custa de sua superfície in- A vista anterior do processo coracóide direi-
ferior por uma superfície articular (5) to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
plana ou ligeiramente convexa "orienta- c1aviculares.
da" para baixo, para trás e para fora;
- o ligamento conóide (C), que se insere
- da base do processo coracóide (6) par- no vértice da dobra do processo coracói-
tem dois potentes ligamentos: de, com forma de leque de vértice infe-
• o ligamento conóide (7) que se insere rior, situado no plano frontal;
na superfície inferior da clavícula no - o ligamento trapezóide (T), que se insere
tubérculo conóide, próximo a sua mar- na margem intema do segmento horizon-
gem posterior; tal do processo, dirigindo-se para cima e
• o ligamento trapezóide (8) que se diri- para fora, lâmina fibrosa com forma de
ge obliquamente para cima e para fora, quadrilátero, orientada obliquamente de
em direção à tuberosidade coracóide, tal maneira que a sua superfície ântero-in-
zona mgosa e triangular que prolonga o tema esteja dirigida para dentro, para a
tubérculo conóide para a frente e para frente e para cima e a sua superfície póste-
fora, na superfície inferior da clavícula; ro-externa para trás, para fora e para baixo.
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle- A margem posterior do ligamento trapezóide
nóide (10). faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
O plano vertical P secciona a articulação no nível de sua margem externa.
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este Estes ligamentos estão dispostos em dois
corte representado no quadro permite localizar planos mais ou menos perpendiculares e formam
os diferentes elementos já descritos e, além dis- um ângulo diedro aberto para a frente e para
so, observar: dentro.
58 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLA VICULAR

Em vista póstero-externa da articulação - a existência de uma cápsula reforçada


acrômio-cIavicular (fig. l-50) estão separados por cima por um potente ligamento
artificialmente a escápula e a clavícula, uma da acrômio-cIavicular (15); ,
outra. De tal modo que podemos observar: - a presença - num terço dos casos - de
- a espinha da escápula (I) prolongada uma fibrocdrtilagem interarticular (11)
para fora pelo acrômio (2) que possui que restabelece a congruência das su-
uma superfície articular plana e ligeira- perfícies articulares. É excepcional que
mente convexa na sua margem ântero- esta fibrocartilagem chegue a constituir
interna - esta articulação é uma artró- um me·nisco completo;
dia - orientada para a frente, para den- - a obliqÜidade do plano articular: a claví-
tro e para cima; cula está como "pousada" sobre o acrô-
- a clavícula (3), cuja porção externa está mIO.
seccionada à custa de sua superfície in- A vista anterior do processo coracóide direi-
ferior por uma superfície articular (5) to (fig. l-51) permite observar ligamentos córaco-
plana ou ligeiramente convexa "orienta- claviculares.
da" para baixo, para trás e para fora;
- o ligamento conóide (C), que se insere
- da base do processo coracóide (6) par- no vértice da dobra do processo coracói-
tem dois potentes ligamentos: de, com forma de leque de vértice infe-
• o ligamento conóide (7) que se insere rior, situado no plano frontal;
na superfície inferior da clavícula no - o ligamento trapezóide (T), que se insere
tubérculo conóide, próximo a sua mar- na margem interna do segmento horizon-
gem posterior; tal do processo, dirigindo-se para cima e
• o ligamento trapezóide (8) que se diri- para fora, lâmina fibrosa com forma de
ge obliquamente para cima e para fora, quadrilátero, orientada obliquamente de
em direção à tuberosidade coracóide, tal maneira que a sua superfície ântero-in-
zona rugosa e triangular que prolonga o tema esteja dirigida para dentro, para a
tubérculo conóide para a frente e para frente e para cima e a sua superfície póste-
fora, na superfície inferior da clavícula; ro-externa para trás, para fora e para baixo.
- fossa supra-espinhal (9) e cavidade gle- A margem posterior do ligamento trapezóide
nóide (10). faz contato com o ligamento conóide e, em geral,
O plano vertical P secciona a articulação no nível de sua margem externa.
acrômio-clavicular pela sua parte média. Este Estes ligamentos estão dispostos em dois
corte representado no quadro permite localizar planos mais ou menos perpendiculares e formam
os diferentes elementos já descritos e, além dis- um ângulo diedro aberto para a frente e para
so, observar: dentro.
1. MEMBRO SUPERIOR 59

Fig. 1-50

c
T

Fig.1-51
60 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR
(continuação)

Em vista póstero-externa da articulação - superficialmente se localiza a camada


acrômio-clavicular direita (fig. 1-52, segundo aponeurótica do deltóide e do trapézio,
Rouviere) não representada no desenho, constituí-
- o plano superficial do ligamento acrô- da por fibras aponeuróticas que unem as
fibras musculares do deltóide e do trapé-
mio-clavicular (11) está seccionado
zio. Esta formação recentemente descri-
para mostrar o seu plano profundo que
ta desempenha um papel importante na
reforça a cápsula;
coaptação da articulação, e é o único fa-
- além dos ligamentos conóide (7) e tra- tor limitante da amplitude da luxação
pezóide (8), podemos observar o liga- acrômio-clavicular.
mento córaco-clavicular interno (12),
A clavícula aparece "em laço" na sua por-
também denominado ligamento bicor-
ção interna (fig. l-53, vista inferior-externa, se-
ne de CALDANI;
gundo Rouviere). Podemos observar novamen-
- o ligamento acrômio-coracóide (13), te os elementos antes descritos e o ligamento
que não tem ação mecânica, contribui- coracóide (14) que se estende de uma margem
para formar o canal do supra-espinhal a outra da incisura coracóide, carente de ação
(ver fig. 1-49); mecânica.
1. MEMBRO SUPERIOR 61

Fig.1-52

Fig.1-53
62 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNÇÃO DOS LIGAiVIENTOS CÓRACO-CLAVICULARES

Vista superior esquemática da articulação caso de urna pá de debulhadeira no ex-


acrômio-clavicular (fig. 1-54) que mostra a fun- tremo do cabo.
ção do ligamento conóide: Podemos có'mprovar a tensão dos liga-
- em pontilhado, a escápula vista desde mentos conóide (faixa tracejada) e trapezóide
Cima; (pontilhado). A amp1itude desta rotação (30°)
se sorna à rotação de 30° da articulação ester-
- em traços descontínuos, a silhueta da cla-
nocostoclavicular para possibilitar os 60° de
vícula em posição de partida;
amplitude dos movimentos de "sino" da escá-
- em traços contínuos, posição extrema da pula.
clavlcula.
Um estudo recente realizado por Fischer e
Este desenho mostra como quando o ângulo co1s. demonstra, graças a uma série de fotogra-
formado pela clavícula e a escápula se abre, o li- fias, a complexidade dos movimentos da arti-
gamento conóide (as duas faixas tracejadas repre- culação acrômio-clavicular, artródia debilmen-
sentam a suas duas posições sucessivas) está ten- te encaixada.
so e limita o movimento.
Durante a abdução, tornando como ponto
Uma vista semelhante (fig. l-55) mostra a de referência fixo a escápula, podemos com-
função do ligamento trapezóide. provar:
Quando o ângulo formado pela clavícula e a - urna elevação de 10° da porção interna
escápula sefecha, o ligamento trapezóide está ten- da clavícula;
so e limita o movimento. - urna abertura até 70° do ângulo escápu-
O movimento de rotação axial na articu- lo-clavicular;
lação acrômio-clavicular (fig. 1-56) se vê com - e urna rotação longitudinal de 45° da
clareza nesta vista ântero-intema: clavícula para trás.
- a cruz representa o centro de rotação da Durante a flexão os movimentos elemen-
articulação; tares são semelhantes, embora um pouco me-
- os traços contínuos, a posição inicial da nos acentuados no que diz respeito à abertura
escápula (cuja metade inferior foi remo- do ângulo escápulo-clavicular.
vida); Durante a extensão, o ângulo escápulo-
clavicular se fecha 10°.
- a superfície tracejada representa a posi-
ção final da escápu1a após ter osciJado Durante a rotação interna, o ângulo escá-
na extremidade da clavícula, como no pulo-clavicular só se abre 13°.
I. MEMBRO SUPERlOR 63

Fig.1-54

Fig.1-56
64 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR

Neste esquema do tórax (fig. l-57) a meta- • gira a escápula para baixo: a glenóide
de direita representa uma vista posterior: fica orientada para baixo;
1) Trapézio: dividido em três porções cu- • fixa o ângulo inferior da escápula con-
jas ações são diferentes: tra as costelas; a sua paralisia provoca
um "descolamento" das escápulas.
Porção superior (1); acrômio-clavicular.
Ação: 3) Angular: direção oblíqua para cima e
- eleva o coto do ombro, evita a sua para dentro. Ação (parecida 'com a dos
rombóides):
queda sob o peso de uma carga;
- desloca o ângulo superior interno pa-
- hiperlordose cervical + rotação da ca-
ra cima (2 a 3 cm) e para dentro (ação
beça para o lado contrário, quando de levantar os ombros). Contrai-se
este fascículo toma o ombro como
quando seguramos algo pesado. A
ponto fixo. paralisia deste músculo provoca a
Porção média (1'); espinhal. Direção queda do coto do ombro;
transversal. Ação: - leve rotação da glenóide para baixo.
- aproxima de 2 a 3 cm a margem inter- 4) Serrátil anterior: (Yer figo l-58).
na da escápula à linha dos processos es-
pinhosos, encaixa a escápula no tórax; A metade esquerda (fig. l-57) representa
uma vista anterior.
- desloca o coto do ombro para trás.
5) Peitoral menor: direção oblíqua para
Porçcio inferior (1 "). Direção oblíqua baixo, para frente e para dentro. Ação:
para baixo e para dentro. Ação:
- descende o coto do ombro, deslocan-
- desloca a escápula para baixo e para do a glenóide para baixo. Esta ação é
dentro. exercida, por exemplo, nos movi-
Contração simultânea das três porções: mentos que realizamos nas barras
paralelas;
- desloca a escápula para dentro e para trás;
- desliza a escápula para fora e para a
- gira a escápula para cima (20°): desem-
frente, descolando a sua margem pos-
penha um modesto papel na abdução, terior.
embora importante na hora de levar car-
gas pesadas; 6) Subclávio: direção oblíqua para baixo e
para dentro, quase paralela à clavícula.
- impede a queda do braço e o descola-
Ação:
mento da escápula.
- descende a clavícula e, portanto, o
2) Rombóide: direção oblíqua para cima e coto do ombro;
para dentro. Ação:
- encaixa a porção interna da clavícula
- desloca o ângulo inferior para cima e contra o manúbrio esternal de manei-
para dentro, de maneira que: ra que coapta a articulação ester-
• eleva a escápula; nocostoclavicular.
1. l\IEMBRO SUPERIOR 65

Fig. 1-57
66 FISIOLOGIA ARTICuLAR

MÚSCULOS MOTORES DA CINTURA ESCAPULAR


(continuação)

No esquema do tórax visto de perfil (fig. te de cargas pesadas, mas só quando a


l-58), podemos observar com nitidez o mús- abdução do braço ultrapassa os 30° (é o
culo serrátil anterior com as suas duas por- caso de transporte de um balde cheio de
ções: água).
- porção superior: direção geral horizon- Neste corte horizontal do tórax (fig. l-59),
tal para frente. Ação: podemos observar:
o dirige a escápula de 12 a 15 cm para a - do lado esquerdo: ação dos músculos
frente e para fora, ao mesmo tempo que trapézio (porção média), angular, rom-
a impede de retroceder quando empurra- bóides, todos eles adutores da escápula:
mos um objeto pesado para a frente a aproximam da linha média. Também
são, em conjunto (com exceção da por-
(prova de paralisia: ao realizar esta ação
ção inferior do trapézio), elevadores da
a margem interna se "descola");
escápula;
- porção inferior: direção geral oblíqua
- do lado direito: ação dos músculos ser-
para a frente e para baixo. Ação:
rátil anterior e peitoral menor como ab-
• realiza a basculação da escápula para ci- dutores da escápula: a afastam da linha
ma: a glenóide tem a tendência a se média. Por outro lado, o peitoral menor
orientar para a frente. Esta ação inter- e o subc1ávio descendem pela cintura es-
vém na flexão, na abdução, no transpor- capular.
I. MEMBRO SUPERIOR 67

Fig.1-58

Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO

o canal do supra-espinhal (representado que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-


por uma estrela) comunica a fossa supra-es- berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista do ligamento acrômio-coracóide.
externa da escápula) e está limitada:
Os quatro músculos responsáveis da ab-
- por trás, pela espinha da escápula e do dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
acrômio; posterior da escápula e do úmero, são os
- pela frente, pelo processo coracóide; seguintes:
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora- • o deltóide;
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga- • o supra-espinhal; estes dois músculos for-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide. mam um par funcional, motor da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral;
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten- • o serrátil anterior;
dão do músculo aumenta em volume, devido a
• o trapézio; estes dois músculos formam
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
um par funcional, motor da abdução da
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
articulação escápulo-torácica.
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res- Sem representar no esquema, mas não por
salto: é o fenômeno, não muito freqüente, do isso menos úteis para a abdução segundo con-
ombro em ressalto. ceitos recentes, participam também os músculos
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten- subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O dentro, formando junto com o deltóide um se-
contato direto da cabeça umeral e da abóbada gundo par funcional responsável pela abdução
acrômio-coracóide durante a abdução é, para da articulação escápulo-umeral.
muitos autores contemporâneos, a causa das do- Por último, o tendão da porção longa do bí-
res da "síndrome de ruptura da bainha". ceps é também motor da abdução, já que a sua
Em vista ântero-superior da escápula (fig. ruptura produz uma perda de 20% da força da
1-62), podemos observar como o supra-espinhal, abdução.
1. MEMBRO SUPERIOR 67

Fig.1-58

I
I
I
I
I
I
I
I
I
1~
I
Fig.1-59
68 FISIOLOGIA ARTICULAR

o SUPRA-ESPINHAL E A ABDUÇÃO

o canal do supra-espinhal (representado que se estende da fossa supra-espinhal até a tu-


por uma estrela) comunica a fossa supra-es- berosidade maior do úmero, se desliza por baixo
pinhal com a região subdeltóide (fig. 1-60, vista do ligamento acrômio-coracóide.
externa da escápula) e está limitada:
Os quatro músculos responsáveis da ab-
- por trás, pela espinha da escápula e do dução, esquematizados (fig. 1-61) numa vista
acrômio; posterior da escápula e do úmero, são os
- pela frente, pelo processo coracóide; seguintes:
- por cima, pelo ligamento acrômio-cora- • o deltóide;
cóide. Acrômio, ligamento e coracóide
constituem uma abóbada ósteo-liga- • o supra-espinhal; estes dois músculos for-
mentar: a abóbada acrômio-coracóide. mam um par funcional, motor da abdu-
ção da articulação escápulo-umeral;
Este canal do supra-espinhal forma um anel
rígido e sem possibilidade de estender; se o ten- • o serrátil anterior;
dão do músculo aumenta em volume, devido a
• o trapézio; estes dois músculos formam
uma cicatriz ou um processo inflamatório, já não
um par funcional, motor da abdução da
pode-se deslizar pelo canal e se bloqueia. Se o
articulação escápulo-torácica.
nódulo consegue vencer a dificuldade, o movi-
mento de abdução pode continuar com um res- Sem representar no esquema, mas não por
salto: é o fenômeno, não muito freqÜente, do isso menos úteis para a abdução segundo con-
ombro em ressalto. ceitos recentes, participam também os músculos
Nas perfurações da bainha rotatória, o ten- subescapular, infra-espinhal e redondo menor.
dão do supra-espinhal degenerado e roto já não Deslocam a cabeça umeral para baixo e· para
se interpõe entre a cabeça umeral e a abóbada. O dentro, formando junto com o deltóide um se-
contato direto da cabeça umeral e da abóbada gundo par funcional responsável pela abdução
acrômio-coracóide durante a abdução é, para da articulação escápulo-umeral.
muitos autores contemporâneos, a causa das do- Por último, o tendão da porção longa do bí-
res da "síndrome de ruptura da bainha". ceps é também motor da abdução, já que a sua
Em vista ântero-superior da escápula (fig. ruptura produz uma perda de 20% da força da
1-62), podemos observar como o supra-espinhal, abdução.
1. MEMBRO SUPERIOR 69

Fig.1-60 Fig.1-61

Fig.1-62

----------~----
70 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO

À primeira vista, a fisiologia da abdução pula, isto é, com uma flexão de 30° ao redor de
parece simples: é o resultado da ação de dois um eixo BB' (fig. 1-65) perpendicular ao plano
músculos, o deltóide e o supra-espinhal. Contu- da escápula, quase todo o fascículo clavicular é,
do, não existe uma opinião unânime sobre o pa- de aferência, abdutora.
pel que desempenha cada um deles, nem sobre Os estudos eletromiográficos demons-
as suas ações recíprocas. Recentes estudos ele- tram que as diferentes porções atuam sucessiva-
tromiográficos realizados por J.J. Comtet e Y. mente à medida que a abdução progride, com
Auffray (1970) aportam uma nova visão a res- um intervalo de tempo maior quanto mais adu-
peito. toras sejam no início do movimento, como se
Papel do deltóide fossem dirigidas pôr um quadro de comandos.
Para Fick (1911) podemos distinguir sete Por isso, as porçõe.s abdutoras não estão
porções funcionais no deltóide (fig. 1-65, corte restringidas pelas antagonistas. Neste caso se
trata de um exemplo do fenômeno de inervação
esquemático horizontal, parte inferior):
recíproca de Sherrington.
- fascículo anterior, clavicular, inclui
dois: I e lI; Durante a abdução pura, a ordem de en-
trada em ação é a seguinte:
- fascículo médio, acromial, só um: III;
- fascículo acromial III;
- fascículo posterior, espinhal, quatro: IV,
V, VI e VII. - porções IV e V quase imediatamente de-
pOIS;
Considerando estas porções com relação à
- por último, a porção II a partir dos 20-30°.
sua localização em função do eixo de abdução
puro AA' (fig. 1-63, vista anterior e figo 1-64, Durante a abdução associada a uma fle-
vista posterior), podemos comprovar que algu- xão de 30°:
mas delas são em princípio abdutoras, como é o - as porções III e II atuam imediatamente;
caso de todo o fascículo acromial (III), a parte
- as porções IV e V cada vez mais tarde.
mais externa da porção II do fascículo clavicular
como a porção L
e a porção IV do fascículo espinhal, porque es-
tão situadas por fora do eixo (fig. 1-65). Pelo Quando a rotação externa do úmero se
contrário, as outras restantes (I, V, VI e VII) são associa com a abdução:
adutoras quando o membro superior pende ao - a porção II se contrai desde o primeiro
longo do corpo. Por isso, estas porções do del- momento;
tóide são antagonistas das primeiras. Elas vão,
- as porções IV e V nem sequer intervêm
se convertindo em abdutoras à medida que o no fim da abdução.
movimento de abdução as desloca para fora do
eixo sagital. De maneira que, no que se refere a Quando a rotação interna do úmero se
estas porções, podemos ver uma inversão de sua associa com a abdução:
ação dependendo da posição de início do movi- - se observa o mecanismo inverso.
mento. De todas as maneiras, algumas permane- Em resumo, o deltóide, ativo desde o iní-
cem como adutoras (VI e VII) seja qual for o cio da abdução, pode realizar a abdução sozinho
grau de abdução. até a sua máxima amplitude. A sua atividade
Em linhas gerais, Strasser (1917) está de máxima se estabelece ao redor dos 90° de abdu-
acordo com este conceito, embora ressalte que, ção. Para Inman, sua força seria equivalente a
no caso da abdução realizada no plano da escá- 8,2 vezes o peso do membro superior.
1. MEMBRO SUPERIOR 71

Fig.1-63
Fig.1-64

Fig.1-65
72 FISIOLOGIA ARTICULAR

FISIOLOGIA DA ABDUÇÃO
(continuação)

Papel dos músculos rotadores realizar a abdução, nem sequer para iniciá-la
Depois de fazer com que a sinergia deltói- isoladamente abdução; o deltóide não é sufi-
de supra-espinhal desempenhe um papel impor- ciente para obter uma abdução completa.
tante, inclusive fundamental, parece agora que Contudo, e ao contrário, o supra-espinhal é
os outros músculos da bainha são indispensáveis capaz de realizar uma abdução da mesma am-
para a eficácia do deltóide (Inman). plitude que a do deltóide (experiência de excita-
De fato, durante a abdução (fig. 1-66), a de- ção elétrica de Duchenne de Boulogne e obser-
composição da força do deltóide D provoca a vações clínicas da :earalisia isolada do deltóide).
aparição de um componente longitudinal Dr, A eletromiografia demonstra que ele se con-
que, diminuído do componente longitudinal Pr trai ao longo de toda a abdução e que a sua ativi-
do peso P do membro superior (atuando sobre o dade máxima aparece aos 90° de abdução, como
centro de gravidade), se aplica como força R ao no caso do deltóide.
centro da cabeça umeral. Contudo, esta força R No início da abdução (fig. 1-67) o seu com-
pode, por sua vez, se decomponer em uma força ponente tangencial Et é proporcionalmente mais
Rc que encaixa a cabeça na glenóide, e em oura forte que o do deltóide Dt, embora o seu braço de
força Ri, mais potente, que tem a tendência de alavanca seja mais curto. O seu componente ra-
provocar uma luxação para cima e para fora. Se dial Er encaixa com força a cabeça umeral sobre
os músculos rotadores (infra-espinhal, subesca- a g1enóide e contribui vigorosamente para evitar a
pular, redondo menor) se contraem neste preci- sua luxação para cima e sob ação do componente
so momento, a sua força global Rm se opõe di- radial Dr do deltóide. Assim sendo, desempenha
retamente ao componente de luxação Ri e a ca- um papel coaptador idêntico ao dos músculos ro-
beça não pode luxar-se para cima e para fora tadores. De igual maneira, provoca a tensão da
(quadro em destaque). Desta maneira, a força parte superior da cápsula e se opõe à subluxação
descendente Rm dos músculos rotadores cria, inferior da cabeça umeral (Dautry e Gosset).
com a força de elevação Dt do deltóide, um par
de rotação que dá origem à abdução. A força dos Desse modo, o supra-espinhal é sinérgico
músculos rotadores é máxima aos 60° de abdu- dos outros musculos da bainha, os músculos ro-
ção. A eletromiografia (Inman) confirma dita ati- tadores. Ajuda com força e eficácia ao deltóide
vidade máxima no caso do infra-espinhal. que, quando atua isoladamente, se fatiga com ra-
pidez.
Papel do supra-espinhal Em resumo, a sua ação é ao mesmo tempo
Até então, o músculo supra-espinhal era qualitativa sobre a copatação articular, e quanti-
considerado como o iniciador da abdução (o tativa sobre a resistência e potência da abdução.
"abductor starter" dos autores anglo-saxões). A A sua fisiologia, bastante simples, se opõe à do
"deixada de escanteio" do supra-espinhal me- deltóide, já complexa por si mesma. Sem dar o
diante bloqueio anestésico do nervo supra-esca- título de abductor-starter que teve até hoje, po-
pular (B. Van Linge e l.D. Mulder) possibilita demos afirmar que é útil e eficiente principal-
demonstrar que ele não é indispensável para mente no início da abdução.

I
3. TRONCO E COLUNA VERTEBRAL 71

13

10

11

12

2
4

5
Fig.2-27
72 FISIOLOGIA ARTICULAR

INFLUÊNCIA DA POSIÇÃO SOBRE AS ARTICULAÇÕES DA CINTURA PÉLVICA

Em posição ortostática simétrica, as arti- aparece um desnível (d) na margem superior de


. culações da cintura pélvica são solicitadas pelo cada um dos púbis durante a marcha. Do mesmo
peso do corpo. O mecanismo destas pressões se modo, se pode entender que as articulações sacro-
pode analisar em uma vista lateral (fig. 2-29), na ilíacas se solicitem de forma oposta em cada pas-
qual o osso ilíaco, supostamente transparente, so. A sua resistência aos movimentos se deve à
permite ver o fêmur. O conjunto formado pela co- força dos seus ligamentos, mas quando uma das
luna vertebral, sacro, osso ilíaco e membros infe- sacroilíacas está lesada por um deslocamento
riores constitui um sistema articulado: por um la- traumático, aparecem movimentos que provocam
do, na articulação coxofemoral e, por outro, na ar- dor em cada passo. A solidez mecânica do anel
ticUlação sacroilíaca. O peso do tronco (seta P), pélvico condiciona assim tanto a posição ortostá-
ao recair sobre a face superior da primeira vérte- tica quanto a marcha.
bra sacral, tem a tendência de deslocar o promon- Em decúbito, as articulações sacroilíacas se
tório para baixo. Portanto, o sacro é solicitado no solicitam de diferente maneira (fig. 2-33) depen-
sentido da nutação (NJ Este movimento é rapi- dendo se os quadris estão em flexão (A) ou em
damente limitado pelos ligamentos sacroilíacos extensão (B).
anteriores, o freio de nutação, e principalmente,
pelos dois ligamentos sacrociáticos que impedem Quando os quadris estão estendidos (fig.
a separação do vértice do sacro com relação à tu- 2-32), a tração sobre os músculos flexores (seta
berosidade isquiática. branca) bascula a pelve em anteversão, ao mes-
mo tempo em que o vértice do sacro está impul-
Simultaneamente, a reação do chão (seta R),
sado para a frente. Produz-se uma diminução da
transmitida pelos fêmures e exercida no nível das distância entre o vértice do sacro e a tuberosida-
articulações coxofemorais, forma, com o peso do
corpo sobre o sacro, um par de rotação, que tem de isquiática e, simultaneamente, uma rotação na
a tendência de bascular o osso ilíaco para trás (se- sacroilíaca no sentido da contranutação (a seta 2
indica o movimento do osso ilíaco ao redor do ei-
ta NJ Esta retroversão da pelve acentua mais a
nutação nas articulações sacroilíacas. xo de nutação). Esta posição corresponde ao iní-
cio do parto e a contranutação, que alarga a aber-
Embora esta análise trate dos movimentos,
tura superior da pelve, favorece a descida da ca-
na verdade, deveria referir-se às forças que os beça letal em direção à escavação pélvica.
provocam, visto que os movimentos são quase
nulos; se trata mais de tendência de movimentos, Quando os quadris estão flexionados (fig.
do que movimentos propriamente ditos, porque 2-31), a tração dos músculos ísquio-tibiais (seta I)
os sistemas ligamentares são extremamente po- tem a tendência de bascular a pelve em retrover-
tentes e impedem imediatamente qualquer deslo- são com relação ao sacro. Isto constitui, então, um
camento. movimento de nutação (a seta 1 indica o movi-
mento do osso ilíaco com relação ao sacro); este
Em apoio monopodal (fig. 2-30), e em cada
movimento diminui o diâmetro ântero-posterior
passo durante a marcha, a reação do chão (seta
R), transmitida pelo membro que suporta o peso, da abertura superior da pelve e aumenta os dois
diâmetros da abertura inferior da pelve. Esta posi-
levanta a articulação coxofemoral corresponden-
te, enquanto do outro lado, o peso do membro em ção adotada durante o momento expulsivo do par-
to favorece, assim, a saída da cabeça letal duran-
suspensão tem a tendência de fazer descer a coxo-
femoral oposta. Isto provoca uma compressão em te a sua passagem pela abertura inferior da pelve.
cisalhamento da sínfise púbica que apresenta a Durante a mudança de posição entre a exten-
tendência de levantar o púbis do lado que suporta são e a flexão das coxas, a amplitude média do
, o peso (A) e a descer o púbis do lado em suspen- deslocamento do promontório é de 5,6 mm. As
são (B). Normalmente, a solidez da sínfise púbica mudanças de posição das coxas modificam, nota-
impede qualquer deslocamento nesta articulação, velmente, as dimensões da escavação pélvica pa-
porém quando está deslocada, se pode ver como ra facilitar a passagem do feto durante o parto.
1. MEMBRO SUPERIOR 73

Pr

Fig.1-67

1-
74 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS TRÊS FASES DAABDUÇÃü

Primeira fase da abdução (fig. 1-68): de O - os músculos motores desta segunda fase
a 90° são:
Os músculos motores desta primeira fase • o trapézio (3 e 4);
são principalmente:
• o serrátil anterior (5).
- deltóide (1);
Constituem o par ~bdutor da articulação es-
- supra-espinhal (2). cápulo-torácica.
Estes dois músculos formam o par da abdu- O movimento está limitado perto dos 150°
ção da articulação escápulo-umeral. De fato, nes- (90° + 60° de amplitude do mo\"imento pendular
ta articulação é onde se inicia o movimento de da escápula) pela resistência dos músculos adu-
abdução. Esta primeira fase finaliza perto dos tores: grande dorsal e peitoral maior.
90°, quando a articulação escápulo-umeral se
bloqueia devido ao impacto da tuberosidade Terceira fase da abdução (fig. 1-70): de
maior do úmero contra a margem superior da 150° a 180°
glenóide. A rotação externa, e também uma ligei- É necessário que a coluna vertebral parti-
ra ftexão, desloca a tuberosidade maior do úme- cipe deste movimento para chegar à vertical.
ro para trás e atrasa dito bloqueio. Com Steind-
ler, podemos considerar que a abdução associada Se só um braço realiza a abdução, basta
com uma ftexão de 30° no plano do corpo da es- uma inclinação lateral sob ação dos músculos
cápula é a verdadeira abdução fisiológica. espinhais do lado contrário (6).
Segunda fase da abdução (fig. 1-69): de Se os dois braços realizam a abdução, não
90 a 150° podem estar paralelos se não estiverem emfte-
xão máxima. Para chegar à vertical é necessária
Com a articulação escápulo-umeral blo-
uma hiperlordose lombar, também sob depen-
queada, a abdução só pode continuar graças à
dência dos músculos espinhais.
participação da cintura escapular:
Esta descrição da abdução em três fases é,
- movimento pendular da escápula, rota-
ção no sentido inverso aos ponteiros do naturalmente, esquemática: em realidade, as
relógio (no caso da escápula direita) que participações musculares estão inter-relaciona-
dirige a glenóide mais diretamente para das e "encadeadas intimamente"; é fácil com-
cima; sabemos que a amplitude deste provar que a escápula começa um "giro" antes
movimento é de 60°; que o membro superior chegue a uma abdução
de 90°. Igualmente, a coluna vertebral começa a
- movimento de rotação longitudinal, do
se inclinar antes de chegar a uma abdução de
ponto de vista mecânico, das articula- 150°.
ções esternocostoclavicular e acrômio-
clavicular, cuja amplitude de movimen- No fim da abdução, todos os músculos mo-
to é de 30° cada uma; tores da abdução estão contraídos.
1. MEMBRO SUPERIOR 75

J I)

Fig.1-69
Fig.1-68

Fig.1-70
(
76 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS TRÊS FASES DAFLEXÃO

Primeira fase da flexão (fig. 1-71): de 0° a cular e acrômio-clavicular, cuja ampli-


50-60° tude é de 30° cada uma.
Os músculos motores desta primeira fase são: Os músculos motores são os mesmos que
- fascículo anterior, c1avicular, do del- participam da abdução:
tóide (1); - trapézio (4 e 5);
- córaco-braquial (2); - serrátil anterior.
- fascículo superior, clavicular, do peito- Esta flexão escápulo-umeral está limitada
ral maior (3). pela resistência do músculo grande dorsal e da
Estafiexão está limitada na articulação es- porção inferior do peitoral maior.
cápulo-umeral por dois fatores: Terceira fase da flexão (fig. 1-73): de
120° a 180°
- a tensão do ligamento córaco-umeral
(ver figo 1-30, c); O movimento de flexão está bloqueado pe-
- a resistência dos músculos redondo me- la articulação escápulo-umeral e a intervenção
nor, redondo maior e infra-espinhal. da coluna vertebral na escápulo-torácica é ne-
cessária.
Segunda fase da flexão (fig. 1-72): de
60° a 120° Se a flexão é unilateral, é possível finalizar
o movimento realizando uma abdução máxima
Função da cintura escapular: do braço e, a seguir, uma inclinação lateral da
- rotação da escápula 60° mediante um coluna.
movimento pendular que orienta a gle- Se a flexão é bilateral, o fim do movimen-
nóide para cima e para a frente; to é idêntico ao da abdução associada a uma
- rotação axial, do ponto de vista mecâni- hiperlordose por ação dos músculos lombares
co, das articulações esternocostoc1avi- (7).
1. J\'lEMBRO SUPERIOR 77

Fig.1-71 Fig.1-72 Fig.1-73

I
78 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS ROTADORES

a) Vista superior esquemática (Fig. 1-74) Observe-se que, embora estes dois músculos
da articulação escápulo-umeral, que mostra os possuam um nervo diferente (nervo supra-escapu-
músculos rotadores; lar no caso do infra-espinhal e nervo circunflexo
b) Rotadores internos (desenho): no caso do redondo menor), ambos os nervos têm
origem na mesma raiz (Cs) do plexo braquial, de
1) grande dorsal;
maneira que podem paralisar-se simultaneamente
2) redondo maior; nos alongamentos do plexo braquial nas quedas
3) subescapular; sobre o coto do ombro (acidente de motocicleta).
4) peitoral maior. Mas a rotação da articulação escápulo-
umeral não é suficiente para completar a máxi-
c) Rotadores externos (desenho):
ma rotação do membro superior: é necessário
5) infra-espinhal; acrescentar modificações na orientação da escá-
6) redondo menor. pula (e da glenóide) durante os movimentos de
translação lateral da articulação (ver figo 1-37);
Diante da quantidade e da potência dos rota-
esta mudança de orientação de 40° a 45° aumen-
dores internos, os rotadores externos são fracos;
ta. na mesma medida, a amplitude da rotação.
contudo, são indispensáveis para a correta utiliza- Os músculos motores são:
ção do membro superior, porque só eles podem
afastar a mão da superfície anterior do tronco, - no caso da rotação externa (adução da
deslocando-a para a frente e para fora; este movi- escápula): rombóide e trapézio;
mento da mão direita de dentro para fora é im- - no caso da rotação interna (abdução da es-
prescindível para a escritura. cápula): serráti1anterior e peitoral menor.
1. MEMBRO SUPERIOR 79

5
6
2

,
b c

Fig.1-74

I
80 FISIOLOGIA ARTICULAR

AADUÇÃO E A EXTENSÃO

Os músculos adutores são representados A contraç~o do grande dorsal, músculo


em vista anterior (fig. 1-75) e em vista póstero- adutor muito potente, tende a luxar a ca-
externa (fig. 1-76). beça umeral para baixo (seta preta);
Números comuns para ambas as figuras: A porção longa do tríceps, que é ligeira-
(1) redondo maior; mente adutora, quando se contrai simul-
taneamente, se opõe a esta luxação e ele-
(2) grande dorsal;
va a cabeça umeral (seta branca).
(3) peitoral maior;
Os músculos extensores estão representa-
(4) rombóide.
dos em vista póstero-extema (fig. 1-77).
No quadro: esquemas que explicam o fun- Extensão da articulação escápulo-wne-
cionamento dos dois pares musculares da adução: ral:
a) par rombóide (1) redondo maior (2) - redondo maior (1);
A ação sinérgica destes dois músculos é
- redondo menor (5);
indispensável para a adução. De fato, se
o redondo maior se contrai sozinho, o - porção posterior, espinhal, do deltóide (6);
membro superior resiste à adução e a es- - grande dorsal (2).
cápula gira para cima sobre o seu eixo
Extensão da articulação escápulo-toráci-
(representado por uma cruz).
ca, por adução da escápula:
A contração do rombóide evita esta rota-
- rombóide (4);
ção e possibilita a ação adutora do re-
dondo maior. - porção média, transversal, do trapézio
(7);
b) par porção longa do tríceps (4) grande
dorsal (3) - grande dorsal (2).
Fig.1-76
Fig.1-75
82 FISIOLOGIA ARTICULAR

FLEXÃO-EXTENSÃO

Anatomicamente O cotovelo só contém - a f1exão-extensão, que precisa da ação


uma articulação: de fato, só existe uma cavidade de duas articulacões:
articular.
• a articulação úmero-ulnar;
Contudo, a fisiologia permite distinguir • a articulação úmero-radial.
duas funções diferentes:
Neste capítulo, será analisada únIca e
- a pronação-supinação, que envolve a exclusivamente a função da FLEXÃO-
articulação rádio-ulnar superior; EXTENSÃO.
1. MEMBRO SUPERlOR 83
84 FISIOLOGIA ARTICULAR

o COTOVELO: ARTICULAÇÃO DE SEPARAÇÃO E APROXIMAÇÃO DA MÃO

o cotovelo é a articulação intermédia do o cotovelo constitui junto com o braço e o


membro superior: ao realizar a união mecânica antebraço um compasso (fig. 2-2, a) que possi-
entre o primeiro segmento - o braço - e o segun- bilita a aproximação, até quase tocar, do punho
do - o antebraço - do membro superior, possi- P ao ombro O (a distância que os separa é o que
bilita, orientado nos três planos do espaço mede o punho), de maneira que a mão chega
graças ao ombro, deslocar mais ou menos longe com facilidade ao ombro e à boca. Na mon-
do corpo a sua extremidade ativa: a mão. tagem telescópica (fig. 2-2, b) a mão não pode
O homem pode levar os alimentos à boca alcançar a boca porque o comprimento mínimo
graças à flexão do cotovelo. Quando pegamos é a soma da longitude L de um segmento e da
um alimento com extensão-pronação (fig. 2-1), coaptação necessária para manter a rigidez da
este é levado à boca mediante um movimento montagem. No caso do cotO\elo, a solução tipo
de flexão-supinação; assim sendo, podemos "compasso" é mais lógica e melhor em com-
afirmar que o bíceps é o músculo da alimen- paração com a do tipo "telescópico", supondo
tação. que esta última seja viável.
1. 11EMBRO SUPERIOR 85

Fig.2-1

a
Fig.2-2 . b
86 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS SUPERFÍCIES ARTICULARES
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)

No nível da porção inferior do úmero: por cima, com o bico do olécrano (11),
duas superfícies articulares (figo 2-3, segundo por baixo e pela frente com o bico do
Rouviere): processo coronóide (12); a cada lado da
- a tróclea umeral (2), em forma de polia crista,. que se corresponde com a gar-
ou diabolô (fig. 2-3, a), com urna gargan- ganta da tróclea, se localizam duas ver-
ta que se localiza no plano sagital, entre tentes côncavas (13), que se correspon-
duas "superfícies articulares" convexas; dem com as "superfícies articulares"
trocIeares. A forma geral desta superfí-
- côndilo umeral, superfície esférica (3), cie articular é_,comparáve1(fig. 2-4, b) à
situada por fora da tróclea. superfície de urna prancha de ferro on-
Podemos comparar o conjunto côndilo-tró- dulada, da que só.tomamos um elemen-
elea com a associação (figo2-4) de um diabolô e to (seta branca): uma nervura (10) e
de wna bola, atravessados por um mesmo eixo. dois canais (11).
Este eixo representa - numa primeira aproxima- - a abóbada radial (fig. 1-3), superfície su-
ção - o eixo de flexão-extensão do cotovelo. perior da cabeça radial, cuja concavidade
São necessárias duas observações: (14) possui a mesma curva que o côndilo
- o côndilo não é uma esfera completa, (3) sobre a qual se adapta. Está limitada
mas sim uma hellliesfera (a metade an- por uma margem (ver pág. 93) que se ar-
ticula com a zona côndilo-troclear.
terior da esfera) "localizada" pela frente
da porção inferior do úmero. Conse- Estas duas superfícies constituem um con-
qÜentemente, o côndilo, ao contrário da junto único graças ao ligamento anular (16).
tróclea, não existe na parte posterior; se
interrompe na extremidade inferior do As figuras 2-5 e 2-6 mostram o encaixe das
osso sem ascender para trás; superfícies articulares. Figura 2-5, vista ante-
rior (lado direito) com: a fosseta coronóidea (5)
- no espaço (4) situado entre o côndilo e a por cima da tróclea, e a fosseta supracondilar
tróc1ea (figo 2-4), existe urna zona de (6), a epitróclea (7) e o epicôndilo (8). Figura 2-
transição, a superfície ou canal côndilo- 6, vista posterior (lado esquerdo), que também
trodear (figo 2-3), com forma de cone mostra a fosseta olecraniana (17) receptora do
cuja base maior se apóia na superfície bico do olécrano (20).
articular externa da tróclea. Mais adian-
te esclareceremos a utilidade desta zona Na secção vértico-frontal da articulação
côndilo-troclearo (fig. 2-7, segundo Testut), podemos observar co-
rno a cápsula (17) constitui só urna cavidade arti-
No nível da porção superior dos dois os- cular para duas articulações funcionais: (fig. 2~8,
sos do antebraço, duas superfícies correspon- corte esquemático) a articulação de flexão-exten-
dentes:
são (traços verticais) com a interlinha trócleo-ul-
- a grande cavidade sigmóide da ulna nar (18) (fig. 2-7) e a interlinha côndilo-radial (19)
(fig. 1-3) que se articula com a tróc1ea, e a articulação rádio-ulnar superior (traços hori-
de modo que a sua conformação é in- zontais) no caso da pronação-supinação. Também
versa, isto é, que apresenta urna crista podemos distinguir o bico do olécrano (11) que,
romba longitudinal (10) que finaliza, na extensão, ocupa a fosseta olecraniana.
2
8

13
14

15
12

16

Fig.2-4

Fig.2-5
Fig.2-3

14
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Fig.2-8
18 17

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Fig.2-6
88 FISIOLOGIA ARTICULAR

A PALETA UMERAL

Denomina-se paleta umeral à porção infe- junto articular côndilo-troclear. Esta estmtura
rior do úmero (fig. 1-12, vista anterior e figo2- em forquilha é a que faz a redução tão delicada
13, vista posterior), plana de diante para trás e e, principalmente, a correta imobilização das
em cuja margem inferior se localizam as super- fraturas da porção inferior do úmero.
fícies articulares, tróclea e côndilo.
2) a paleta umeral, em conjunto, se encon-
É importante conhecer a estrutura e a forma tra deslocada para a frente (fig.2-15,
desta paleta umeral para compreender a fisiolo- a). O plano da paleta forma um ângulo
gia do cotovelo. de aproximadamente 45° com o eixo da
1) a paleta umeral possui a estrutura de diáfise. Esta ..configuração tem uma con-
uma forquilha que suporta entre os seus seqüência mecânica: toda a tróclea se si-
dois ramos o eixo das superfícies articu- tua pela frente do eixo diafisário.
lares (fig. 2-14), como se fosse uma for- Igualmente, a grande cavidade sigmóide
quilha de bicicleta. da u/na, orientada para frente e para cima se-
De fato, na sua parte central, a paleta ume- guindo um eixo inclinado 45° sobre a horizontal
ral apresenta duas cavidades: (a), também se situa totalmente pela frente do
- pela frente, a fosseta supratroclear, re- eixo diafisário da ulna. Isto está esquematizado
ceptora do bico do processo coronóide em (b).
durante a flexão (fig. 2-11); O deslocamento das superfícies articulares
- por trás, a fosseta olecraniana, recep~ para frente junto com sua orientação de 45° fa-
tora do olécrano durante a extensão vorece a flexão por dois motivos (e):
(fig. 2-9). I) o impacto do bico coronóide não ocorre
Estas duas fossetas são imprescindíveis pa- até que os dois ossos estejam paralelos
ra que o cotovelo tenha uma determinada ampli- (flexão teórica: 80°);
tude de flexão-extensão: atrasam o momento em
2) inclusive em flexão máxima, persiste
que os bicos da coronóide ou do olécrano im- uma separação (seta dupla) entre os dois
pactam contra a paleta. Sem elas, a grande cavi- ossos, o que permite paIpar as massas
dade sigmóidea da ulna, que realiza um arco de musculares.
180°, só percorreria um trajeto muito curto sobre
a tróclea, ao redor da posição média (fig. 2-10). Se estas duas condições mecânicas não
existissem (f), é fácil entender:
Em algumas ocasiões, ditas fossetas são tão
profundas que a fina lâmina óssea que as separa - que a flexão estaria limitada a 90° devi-
se perfura: neste moemento é quando entram em do ao impacto coronóide (g);
contato entre si.
- e, supondo que não existisse tal impac-
Seja como for, a sólida estrutura da paleta to (como seria o caso de uma perfura-
se localiza a cada lado das fossetas, conforman- ção importante da paleta), os dois os-
do dois pilares divergentes (fig. 1-13) que finali- sos entrariam em contato durante a fle-
zam por dentro da epitróclea, por fora do epi- xão sem deixar lugar para as massas
côndilo e que, no seu intervalo, contêm o con- musculares (h).
1. MEMBRO SUPERIOR 89

Fig.2-13

Fig.2-14

Fig.2-11

Fig.2-12
Fig.2-9
Fig.2-10

o
h
a b c d e 9

Fig.2-15
90 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DO COTOVELO
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)

Os ligamentos da articulação do cotovelo que possa produzir o movimento de lateralidade


têm a função de manter as superfícies articitla- para o lado oposto (seta preta) e para que as su-
res em contato. São autênticos tensores, dispos- perfícies articulares percam contato: é o meca-
tos a cada lado da articulação: o ligamento late- nismo habitual da luxação do cotovelo, que nu-
ral interno (fig. 2-16, segundo Rouviere) e o li- ma primeira fase, é uma entorse grave do coto-
gamento lateral externo (fig. 2-17, segundo Rou- velo (ruptura do ligamento lateral i~terno).
viere). Particularidades:
Em conjunto, têm a forma de um leque fi- - o ligamento~ lateral interno (LU) está
broso que se estende de cada uma das duas proe- constituído por três fascículos (fig. 2-16):
minências para-articulares - epicôndilo por fora,
• um fascículo anterior (1), cujas fibras
epitróc1ea por dentro -, onde o vértice do leque
mais anteriores reforçam (fig. 2-17) o
se fixa num ponto que se corresponde, aproxi-
ligamento anular (2);
madamente, com o eixo xx' de flexão-extensão
(fig. 2-18, segundo Rouviere), até o contorno da • um fascículo médio (3), o mais potente;
grande cavidade sigmóide da ulna onde se inse- • um fascículo posterior (4), ou liga-
re a periferia do leque. mento de Bardinet, reforçado pelas
Por isso, podemos imaginar o modelo fibras transversais do ligamento de
mecânico do cotovelo como vemos a seguir Cooper (5).
(fig. 2-19): Além disso, neste esquema podemos dis-
- na parte superior, a forquilha da paleta tinguir: a epitróc1ea (6), de onde sai o leque
do LU, o olécrano (7), a corda de Weit-
umeral, suporte da polia articular;
brecht (8), o tendão do bíceps (9) que se in-
- na parte inferior, um semi-anel (a gran- sere na tuberosidade bicipital do rádio.
de cavidade sigmóide) unido ao braço
- o ligamento lateral externo (LLE),
de alavanca antebraquial e que se encai-
constituído também por três fascículos
xa na polia;
(fig. 1-17):
- o sistema ligamentar está representado
• um fascículo anterior (10), que refor-
por dois tensores unidos ao "talo" que
ça o ligamento anular pela frente;
simula o antebraço, e que se articula
com os dois extremos do eixo da polia. • um fascículo médio (11), que reforça
o ligamento anular por trás;
É fácil entender que estes "tensores" late-
rais desempenhem um duplo papel (fig. 2-20, a): • um fascículo posterior (12). Epicôn-
dilo (13).
- manter o semi-anel encaixado na polia
(coaptação articular); - a cápsula se encontra reforçada, pela
frente, pelo ligamento anterior (14) e o
- impedir qualquer movimento de latera-
ligamento oblíquo anterior (15). Por
lidade.
trás, está reforçada por fibras transver-
Basta (fig. 2-20, b) a ruptura de um dos ten- sais úmero-umerais e por fibras úmero-
sores, por exemplo o interno (seta branca), para olecranianas.
1. MEMBRO SUPERIOR 91

Fig.2-16 Fig.2-17

X'

15
a

Fig.2-19
b

Fig.2-18
Fig.2-20
92 FISIOLOGIA ARTICULAR

A CABEÇA RADIAL

A forma da cabeça radial está totalmente rado uma porção da margem da abó-
condicionada pela sua função articular: bada;
- função de rotação axial (ver capítulo • por último, a função da cabeça radial
IIl: pronação~supinação): é cilíndrica; não consist_~unicamente em se desli-
zar sobre o côndilo e a zona côndilo-
- função de flexão-extensão em tomo ao
eixo xx' do côndilo: troclear girando em tomo ao eixo xx',
mas pode girar ao mesmo tempo em
• em primeiro lugar, a cabeça radial de- tomo de seu eixo vertical yy' , durante
ve-se adaptar (fig. 2-21) à forma esfé- a pronação-supinação (B); a secção
rica do côndilo umeral (A): por isso, a praticada no contorno da abóbada (C)
sua superfície superior (B) é côncava, se estende sobre uma porção de sua
é a abóbada radial. Para que isto circunferência, como se, no percurso
aconteça basta remover (C) um cas- desta rotação (B), uma navalha tivesse
quete esférico, cujo raio de curva seja recortado uma lâmina espiral no bor-
igual ao do côndilo; de modo que du- do (fig. 2-23).
rante a pronação-supinação a abóbada
radial possa pivotar sobre o côndilo Ligações articulares da abóbada radial
umeral seja qual for o grau de flexão- nas posições extremas (fig. 2-24):
extensão do cotovelo; - em extensão máxima (a), só a metade an-
terior da abóbada se articula com o côndi-
• porém o côndilo umeral se encontra
limitado (fig. 2-22), por dentro, por 10; de fato, a superfície cartilaginosa do
uma superfície troncocônica, a zona côndilo se interrompe no limite inferior
côndilo-troclear (A). Desta forma, du- da paleta umeral e não ascende para trás;
rantea flexão-extensão, para que pos- - emjlexão máxima (b), O contorno da ca-
samos realizar a adaptação da cabeça beça radial ultrapassa, por cima, a super-
radial, é necessário que uma "esqui- fície do côndilo e se introduz na fosseta
na" (C) do contorno interno dela de- supracondilar (ver figo 2-5), muito me-
sapareça, como se um plano (B) tan- nos profunda que a fosseta supratroclear
gente ao tronco do cone tivesse sepa- ou coronóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 93

x
A

Fig.2-21 Fig.2-22 Fig.2-23

b
a

Fig.2-24
94 FISIOLOGIA ARTICULAR

A TRÓCLEA UMERAL
(variações)

A primeira vista, afirmamos anteriormente Em conjunto (c), a garganta descreve uma


(pág. 86) que a garganta da tróclea se localiza no autêntica espiral em tomo do eixo.
plano sagital. A realidade é bastante mais com- Durante a extensão (d), o antebraço fica
plexa. oblíquo para baixo e para fora: é a ulna em val-
De fato, a garganta da tróclea não é verti- go fisiológico, como no caso anterior.
cal, mas é oblíqua; além disso, esta obliqÜidade Durante a ftexão (e), a obliqüid~de da parte
varia segundo o sujeito. A figura 2-25 é um re- anterior da garganta determina a obliqüidade do
sumo destas situações diferentes e as suas con- antebraço: este último se projeta levemente por
seqüências do ponto de vista fisiológico: fora do braço.
1) Caso mais freqüente (fileira superior) 3) Caso muito rar~ (fileira inferior)
De frente (a), a garganta da tróclea é verti- De frente (a), a garganta da tróclea é oblí-
cal: por trás, a parte posterior da garganta (b: vis- qua para cima e para dentro.
ta posterior) é oblíqua para baixo e para fora.
A parte posterior da garganta (b) é oblíqua
Em conjunto (c), a garganta da tróclea se para baixo e para fora.
enrola em espiral em tomo do eixo. As conse-
qüências fisiológicas são as seguintes: Em conjunto (c), a garganta da tróclea des-
creve um círculo, cujo plano é oblíquo para baixo
- em extensão (d) (esquema inspirado em e para fora, ou uma espiral muito fechada e incli-
Roud), a parte posterior da garganta faz nada para dentro. Conseqüências fisiológicas:
conexão com a cavidade sigmóidea; de
modo que a sua obliqüidade provoca a - na extensão (d): valgo fisiológico;
do antebraço; portanto, o antebraço se - na ftexão (e): o antebraço se projeta por
posiciona levemente oblíquo para baixo dentro do braço.
e para fora e o seu eixo não prolonga o Outra conseqüência desta fOffi1a em espiral
do braço, porque forma com ele um ân- da garganta é que não existe um eixo da tróclea,
gulo obtuso aberto para fora, claramen- mas uma série de eixos instantâneos entre duas
te definido na mulher e denominado val-
posições extremas (fig. 2-27):
go fisiológico (fig. 2-26);
- um eixo naflexão (traço contínuo): é per-
- em ftexão, é a parte anterior da gargan- pendicular à direção do antebraço ftexio-
ta a que determina a direção do antebra- nado (aparece ilustrado o caso mais fre-
ço e, como esta parte da garganta é ver- qüente: ver I);
tical, durante a ftexão (e), o antebraço
acaba-se projetando exatamente pela - um eixo na extensão (traço descontínuo):
frente do braço. é perpendicular ao eixo do antebraço es-
tendido.
2) Caso menos freqüente (fileira inter-
média) A direção do eixo de ftexão-extensão varia
continuamente entre duas posições extremas,
De frente (a), a garganta da tróclea é oblí- durante os movimentos de ftexão-extensão do
qua para cima e para fora. cotovelo, diz-se que o eixo é evolutivo. A figura
A parte posterior da garganta (b) é oblíqua 2-28 ilustra estas duas posições extremas no es-
para baixo e para fora. queleto.
1. MEMBRO SUPERIOR 9S

lU Fig.2-26
'"
\ a
b
/';9.2-27
- •..•.

\ \
\ \

II '''\\
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\
\
\

~
III I
I
I

L._J

111

a
d

Fig.2-25
96 FISIOLOGIA ARTICt:LAR

AS LIMITAÇÕES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü

A limitação da extensão (fig. 2-29) se compartimento anterior do braço e do


deve a três fatores: antebraço, endurecida pela contração.
1) o impacto do bico olecraniano no fundo Este mecânismo explica que a flexão
da fosseta olecraniana; ativa não pC!de ultrapassar os 145°,
fato que se acentua quanto mais mus-
2) a tensão da parte anterior da cápsula culoso é o indivíduo.
articular;
- os outros fatores, impacto ósseo (2)
3) a resistência que opõem os músculos
e tensão capsular (3), quase não inter-
flexores (bíceps, braquial anterior e vêm.
braquirradial).
Se a extensão continua. um dos menciona- Se a flexão é passiva (fig. 2-33) pela ação
dos ji-eios se rompe: de uma força (seta preta) que "fecha" a articu-
lação:
~ fratura do olécrano (1) (fig. 2-30), segui-
- as massas musculares sem contrair (1)
da de desgane capsular (2);
podem - se achatar ltma contra a outra
-o olécrano (1) resiste (fig. 2-31), mas a de modo que a flexão possa ultrapassar os
cápsula (2) e os ligamentos se rompem, 145°;
e se produz uma luxação posterior (3)
do cotovelo. Os músculos, em geral, - neste momento aparecem os outros
fatores limitantes:
p<.:rmanecemintatos. Contudo, a artéria
umeral pode romper-se ou, pelo menos, • impacto da cabeça radial contra a fosse-
sofrer uma contusão. ta supracondílea e do processo coro-
A limitação da flexão é diferente, depen- nóide contra a fosseta supratroclear (2);
dendo de ser uma flexão ativa ou passiva. • tensão da parte posterior da cápsula (3);
Se a flexão é atim (fig. 2-32): • tensão passiva do tríceps braquial (4).
- o primeiro fator de limitação é o con- Nestas condições, a flexão pode alcançar os
tato das massas musculares (1) do 160°.
1. MEMBRO SUPERIOR 97

Fig.2-29
Fig.2-31

Fig.2-32 Fig.2-33
98 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS MOTORES DA FLEXÃO

Os músculos motores da ftexão do cotove- A eficácia dos músculos fiexores é máxima


lo são essencialmente três: com o cotovelo fiexionado a 90°.
- o braquial anterior (1) que se estende De fato, quando o cotovelo está estendido
do tubérculo do processo coronóide da (fig. 2-36), a direção da força muscular é quase
ulna até a superfície anterior do úmero paralela (seta branca) à direção do braço de ala-
(fig. 2-34): mono articular, é exclusiva-
vanca. O componente centrípeto ç dirigido ao
mente ftexor do cotovelo; é um dos raros
centro da articulação é preponderante, mas ine-
músculos do corpo que realizarp uma ficaz. O componente tangencial ou transversal T,
única função;
o único realmente éncaz, é relativamente insig-
- o braquiorradial (2) que se estende do nificante, quase nulo.
processo estilóide do rádio até a mar-
gem externa do úmero (fig. 2-34): a sua Contudo, na semifiexão (fig. 2-37), a força
função principal é a fiexão do cotovelo. muscular está perpendicular à direção do braço
Como músculo acessório e só na prona- de alavanca (seta branca: bíceps, seta preta: bra-
çâo máxima se converte em supinador, quirradial), o componente centrípeto se anula e
igualmente é pronador na supinação má- o componente tangencial se confunde com a
XIma; própria força muscular: assim, toda a força mus-
cular se utiliza na ftexão.
- o bíceps braquial (3) é o fiexor princi-
pal (fig. 2-35). A sua inserção inferior se Este ângulo de máxima eficácia se situa en-
localiza na tuberosidade bicipital do rá- tre os 80 e 90° no caso do bíceps.
dio. As suas inserções superiores não se
Com relação ao braquirradial, a 90° a força
situam no úmero (se trata de um múscu-
muscular não se confunde com o componente
lo biarticular), mas na escápula median-
te duas porções: tangencial; isso não se apresenta até os 100-
II 0°, isto é, numa fiexão mais acentuada que a
• (Iporção longa (3') no tubérculo su- do bíceps.
praglenóide após ter atravessado a ar-
ticulação (ver capítulo I: o ombro); A ação dos músculos fiexores se realiza se-
gundo o esquema das alavancas de terceiro gê-
• a porçâo curta (3") no bico do pro-
cesso coracóide. nero: de modo que favorece a amplitude e a ra-
pidez dos movimentos a expensas de sua potên-
Mediante as suas duas inserções superiores, CIa.
o músculo bíceps coapta o ombro e sua porção
Músculos ftexores fundamentalmente aces-
longa o abduz.
sórios:
A sua ação principal é a ftexão do cotovelo.
A sua ação secundária, porém importante, é - extensor radial (RI): debaixo do bra-
a supinação (ver capítulo III: a pronação-supina- quirradial (fig. 2-37);
ção), máxima quando o cotovelo está fiexionado - pronador redondo: sua retração, provo-
a 90°. cada pela síndrome de Volkmann, cons-
Com o cotovelo fiexionado, o bíceps tende titui uma corda que impede a extensão
a luxar o rádio (ver pág. 102). completa do cotovelo.
1. MEMBRO SUPERIOR 99

Fig.2-34

Fig.2-35

Fig.2-37

Fig.2-36
100 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS MOTORES DA EXTENSÃO

A extensão do cotovelo se deve à ação de só -na flexão completa (fig. 2-42), o tendão tri-
um músculo: o tríceps braquial (fig. 2-38); de fa- cipital se reflete na superfície superior do
to, a ação do ancôneo (A), embora notável para olécrano, como se fosse uma polia, o que
Duchenne de Boulogne, não vale a pena tratar no contribui a compensar a sua perda de efi-
plano fisiológico devido à debilidade do seu mo- cácia. Por outro lado, com as fibras muscu-
mento de ação. lares em máxima tensão, a sua potência de
° tríceps braquial está constituído por três contração é máxima de mopo que se trans-
forma em outro fator de compensação.
corpos carnosos que finalizam num tendão co-
mum que se insere no olécrano. A eficácia da porção longa do tríceps e,
Os três corpos musculares do tríceps têm conseqüentementé, todo o músculo, também de-
uma inserção superior diferente:
pende da posição do ombro: este fato deriva de
sua natureza biarticulâr (fig. 2-43).
- a cabeça (ou porção) medial (1) se fixa
na superfície posterior do úmero, para
É fácil comprovar que a distância que sepa-
baixo do canal ou sulco do nervo radial; ra os dois pontos de inserção da porção longa do
tríceps é maior na posição de flexão de 90° que
- a cabeça (ou porção) lateral (2) se fixa na posição vertical do braço (o cotovelo perma-
sobre a margem externa da diáfise ume- nece no mesmo grau de flexão). De fato, os cen-
ral, principalmente por cima do canal do tros dos dois círculos "traçados" pelo úmero (1)
nervo radial; e pela porção longa do tríceps (2) estão separa-
Portanto, estas duas porções são monoarti- dos. Se a longitude do tríceps não varia, se situa-
culares. ria em O', mas como o olécrano se encontra em
- a porção longa (3), que não se insere so- 02' necessariamente, o músculo se alonga passi-
bre o úmero, mas sobre a escápula, no tu- vamente uma distância 0'02'
bérculo subglenóide: de modo que esta De modo que a força do tríceps é maior
porção é um músculo biarticular. quando o ombro está flexionado. A porção longa
A eficácia do tríceps é diferente dependen- do tríceps reforça uma parte da potência dos mús-
do do grau de flexão do cotovelo: culos flexores do ombro com o cotovelo estendi-
- em extensão completa (fig. 2-39), a força do (fascículos claviculares do peitoral maior e do
muscular se decompõe em: deltóide); este é um exemplo do papel que desem-
penham os músculos biarticulares. Também é
• um componente centrífugo C, que ten-
maior para o movimento que associa a extensão
de a luxar a ulna para trás;
do cotovelo e a extensão do ombro (a partir da po-
• um componente tangencial ou transver- sição de flexão de 90°), como é o caso do movi-
sal T, o único eficaz e predominante; mento do lenhador ao bater com o machado.
- em ligeira flexão (fig. 2-40), entre 20 e Pelo contrário, a força do tríceps é menor
30°, o componente radial (anteriormente quando o movimento que associa a extensão do
centrífugo) se anula, e o componente efi- cotovelo com a flexão do ombro, como por
caz se confunde com a força muscular: é exemplo dar um soco para a frente (a porção
a posição na qual o músculo desenvolve longa do tríceps fica "cercada" entre dois impe-
a sua máxima eficácia; rativos contraditórios: alongar (flexão), encurtar
- em conseqüência (fig. 2-41), quanto mais (extensão do cotovelo).
aumenta a flexão mais diminui o compo- É bom lembrar que a porção longa do tríceps
nente eficaz T em benefício do compo- constitui junto com o grande dorsal um par adu-
nente centrípeto C; tor do ombro (ver pág. 80).
1. MEMBRO SUPERIOR 101

Fig.2-38 b
Fig.2-39
T

\
\
\

Fig.2-41
0'\ Fig.2-40

Fig.2-42
102 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS FATORES DE COAPTAÇÃO ARTICULAR

A coaptação longitudinal impede que a para baixo com relação ao ligamento anular: é o
articulação do cotovelo em extensão se deslo- mecanismo desencadeado no caso da "pronação
que: dolorosa das crianças". O único elemento anatô-
• tanto quando se exerce uma força para mico que impede o "descenso" do rádio com re-
baixo (fig. 2-44, vista externa e figo2A5, lação à ulna é a membrana interóssea.
vista interna), como quando transporta- 2) Resistência à pressão longitudinal
,
mos um balde de água; Só a resistência óssea intervém mecanica-
• quanto quando exercemos uma força pa- mente:
ra cima (figs. 2-47 e 2-48), como acon-
- no rádio: é a cabeça a que transmite as
tece na queda com as mãos para a frente
e os cotovelos em extensão. forças de pressão e a que se fratura
(fig. 2-47);
1) Resistência à tração longitudinal
- na ulna, é o processo coronóide o que
O fato de que a grande cavidade sigmóide transmite as pressões, daí vem a deno-
não ultrapasse os 180° de arco faz com que a tró- minação processo consolador que o de-
clea não fique fixa mecanicamente devido à au- ra Henle. Se fratura por efeito do impac-
sência de partes moles. A coaptação é assegura- to, permite a luxação posterior da ulna.
da por: Devido a isso, a luxação é irredutível
-ligamentos: LU (1) e LLE (2); (fig. 2-48).
- os músculos: não unicamente os do bra- Coaptação em flexão (fig. 2-46)
ço: tríceps (3), bíceps (4), braquial (5), Na posição de ftexão de 90°, a ulna é per-
mas também os do antebraço: braquirra- feitamente estável (a) porque a grande cavidade
dial (6), músculos epicondilares (7), sigmóide está limitada pelas duas potentes inser-
músculos epitrocleares (8). ções musculares do tríceps (3) e do braquial an-
Em máxima extensão, o bico do olécrano terior (5) que mantêm o contato entre as superfí-
se engancha por cima da tróclea na fosseta ole- cies articulares.
craniana, o qual proporciona à articulação úme- Contudo (b), o rádio tende a se luxar para
ro-ulnar certa resistência mecânica em sentido
cima sob a tração do bíceps (4). Somente o liga-
longitudinal. mento anular evita esta luxação. Quando o liga-
Contudo, é preciso ressaltar que a articula- mento se rompe, a luxação do rádio para cima e
ção côndi10-radial está mal disposta para resis- para a frente acontece com a menor tentativa de
tir às forças de tração: a cabeça radial se luxa flexão do cotovelo (contração do bíceps).
1. MEMBRO SUPERIOR 103

Fig.2-44 Fig.2-45

Fig.2-46
104 FISIOLOGIA ARTICULAR

A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO COTOVELO

A posição de referência (fig. 2-49) é defi- 40°, estando o cotovelo flexionado em 40° quan-
nida da seguinte maneira: o eixo do antebraço se do tentamos estender o mesmo completamente.
localiza no prolongamento do eixo do braço.
Neste esquema (fig. 2-50), o déficit de ex-
A extensão é o movimento que dirige o tensão é -y, a flexão + x (Df representa então o
antebraço para trás. A posição de referência déficit de flexão) e a amplitude útil de flexão-ex-
corresponde à extensão completa (fig. 2-49); tensão é x - y.
por definição, não existe amplitude no caso da
A flexão é o movimento que dirige o ante-
extensão do cotovelo, menos em alguns sujei-
tos que possuem uma grande lassidão ligamen- braço para diante, de tal maneira que a superfí-
tar, como as mulheres e as crianças, que podem cie anterior do antebraço entra em contato com
alcançar de 5 a 10° de hiperextensão do cotove- a superfície anterior .do braço.
lo (fig. 2-50, z). A amplitude dafiexão ativa é de 145° (fig.
Contudo, a extensão relativa sempre é viá- 2-51).
vel em qualquer posição de flexão do cotovelo. A amplitude da fiexão passiva é de 160° (a
Quando a extensão é incompleta se mede distância entre o coto do ombro e o punho corres-
negativamente; por exemplo, uma extensão de ponde à medida de lima mão fechada: o punho
- 40° corresponde a um déficit de extensão de não entra em contato com o ombro.

AS REFERÊNCIAS CLÍNICAS DA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

Os três pontos de referência, visíveis e pal- mão). No lado externo, por baixo do epicôndilo,
páveis, do cotovelo são: podemos palpar o giro da cabeça radial durante
- o olécrano (2), proeminência do coto- os movimentos de pronação-supinação.
velo, na linha média; Em posição de flexão (fig. 2-53), estes três
- a epitróclea (1), por dentro; pontos de referência formam um triângulo eqÜi-
látero (b), situado no plano vértico-frontal tan-
- o epicôndilo (3), por fora. gente à superfície posterior do braço (a).
Em posição de extensão (fig. 2-52), estes Nas luxações de cotovelo estas conexões se
três pontos de referência estão alinhados na ho- alteram:
rizontal. Entre o olécrano (2) e a epitróclea (1)
se localiza o canal epitrócleo-olecraniano, por - em extensão, o olécrano ascende por ci-
onde passa verticalmente (seta tracejada) o ner- ma da linha epicôndilo-epitroclear (lu-
vo ulnar ou cubital: um impacto violento neste xação posterior);
ponto provoca uma dor de tipo elétrico que se - em flexão, o olécrano recua para trás do
irradia por toda a zona ulnar (borda interna da plano frontal (luxação posterior).

\
1. MEMBRO SUPERIOR lOS

1
./

Fig.2-51 Fig.2-50 Fig.2-49


~/ 3

Fig.2-53
Fig.2-52
106 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

POSIÇÃO FUNCIONAL E POSIÇÃO DE IMOBILIZAÇÃO

A posição funcional do cotovelo e a sua po- - fiexão de 90°;


sição de imobilização se definem como segue - pronação-supinação neutra (mão no pla-
(fig. 2-54): no vertical; ver capítulo IlI).

EFICÁCIA DOS GRUPOS FLEXOR E EXTENSOR

Em conjunto, os flexores são um pouco - a força de flexão (seta 2), como quan-
mais eficazes que os extensores: em posição de do elevamos um corpo em suspensão, é
relaxamento, braço pendente ao longo do corpo, de 83 kg.
o cotOl'elo ligeiramente fiexionado, proporcio- 2) Braço em flexão de 90° (AV):
nalmente mais flexionado quanto mais musculo-
so seja o indivíduo. - a força de extensão (seta 3), como quan-
do empurramos um objeto pesado para
A força dos flexores é diferente dependen- frente, é de 37 kg;
do da posição de pronação-supinação:
- a força de fiexão (seta 4), como quando
- a força de flexão em pronação é maior que remamos, é de 66 kg.
- a força de flexão em supinação. 3) Braço vertical ao longo do corpo (B):
De fato, o bíceps está mais alongado e, por- - a força de fiexão (seta 5), como para le-
tanto, é mais eficaz quando o antebraço está em vantar um objeto pesado, é de 52 kg;
pronação.
- a força de extensão (seta 6), como a que
A relação entre ambas as potências é de: realizamos ao levantarmos para cima
5 (F em pronação) em barras paralelas, é de 51 kg.
3 (F em supinação) De modo que existem posições preferen-
Por último, a força dos grupos musculares ciais nas que a eficácia dos grupos é máxima:
é diferente, dependendo da posição do ombro: - no caso da extensão, para baixo (seta 6);
isto se sintetiza no esquema da figura 2-55: - no caso da fiexão, para cima (seta 2).
1) Braço vertical por cima do ombro (O) Isto significa que a musculatura dos mem-
- a força de extensão (seta 1), como no ca- bros superiores está totalmente adaptada para
so do levantamento de pesos, é de 43 kg; trepar (fig. 2-56).

lU
1. .MEMBRO SUPERIOR 107

Fig.2-54

Fig.2-56
108 FISIOLOGIA ARTICULAR

SIGNIFICADO

A pronação-supinação é o movimento de talar" na extremidade móvel, o carpo por exem-


rotaçc7odo antebraço ao redor do seu eixo lon- plo, proeminências apofisiárias que pudessem
gitudinal. serÚr como braço de alavanca aos músculos ro-
tadores; além disso, seria mecanicamente im-
Este movimento precisa da intervenção de
DUAS ARTICULAÇÕES MECANICAMEN- possível que os tendões dos músculos do ante-
braço "franqueassem" o punho, devido à torção
TE UNIDAS (fig. 3-1):
que realizaria sobre si mesmo durante a rotação
- a articulaçc70 rádio-ulnar superior ao redor do seu eixo longitudinal; conseqüente-
(RUS), que pertence anatomicamente à mente a maior parte dos músculos extrínsecos se
articulação do cotovelo; encontrariam na mão de tal maneira que a sua
- a articulaçc70 rádio-ulnar inferior potência diminuiria e a mão seria pesada e volu-
(RUI) que é diferente anatomicamente mosa.
da articulação rádio-carpeana. Esta rotação longitudinal no antebraço é a
Esta rotação longitudinal de antebraço in- solução lógica e elegante, cuja única conseqüên-
troduz um terceiro grau de liberdade no com- cia é complicar um pouco o esqueleto deste seg-
plexo articular do punho. Deste modo, a mão, mento, introduzindo um segundo osso, o rádio,
como "extremidade realizadora" do membro su- que suporta a mão e a ulna gira ao seu redor, gra-
perior, pode-se situar em qualquer ângulo para ças às duas articulações rádio-ulnares.
poder pegar ou segurar um objeto. Se refletimos Esta estrutura do segundo segmento do
corretamente, a presença de uma articulação ti- membro apareceu na filogenia a 400 milhões de
po enartrose com três graus de liberdade no pu- anos atrás, quando alguns peixes abandonaram o
nho, complicaria extraordinariamente os proble- mar e colonizaram a terra se convertendo em an-
mas mecânicos: neste caso seria necessário "ins- fíbios tetrápodes.
1. MEMBRO SUPERlOR 109

Fig.3-1
110 FISIOLOGIA ARTICULAR

DEFINIÇÃO

Só é possível analisar a pronação-supina- - a mão em posição de supinação (fig. 3-6)


ção com o cotovelo flexionado a 90° e encosta- se situa no plano horizontal; assim sendo,
do no corpo. De fato, se o cotovelo está estendi- a amplitude de mm'imento de supinação
do, o antebraço se encontra no prolongamento é de 90°.
do braço e na rotação longitudinal do antebraço - a mão em posição de pronação (fig. 3-7)
se acrescenta a rotação do braço ao redor do seu só chega até o plano horizontal; a ampli-
eixo longitudinal, graças aos movimentos de ro- tude de pronação é de 85° ( mais adian-
tação externa e interna do ombro. te poderemos ver por que não chega até
Com o cotovelo em flexão de 90°: os 90°)
- a posição de supinação (fig. 3-2) se Em resumo, a amplitude total da verdadei-
realiza quando a palma da mão se dirige ra pronação-supinação, isto é, quando unica-
para cima com o polegar para fora; mente participa a rotação axial do antebraço, é
de aproximadamente 180°.
- a posição de pronação (fig. 3-3) se rea-
liza quando a palma da mão "se orienta" Quando também participam os movimentos
para baixo e o polegar para dentro; de rotação do ombro, com o cotovelo em exten-
são total, esta amplitude total alcança:
- a posição intermédia (fig.3-4) é deter-
minada pela direção do polegar para ci- - 360° quando o membro superior está
ma e da palma para dentro, ou seja, nem vertical ao longo do tronco;
pronação, nem supinação. As amplitu- - 360° quando o membro superior está em
des dos movimentos de pronação-supi- abdução de 90°;
nação se medem a partir desta pósição - 270° em flexão de 90° e em extensão
intermédia ou posição zero. de 90°;
De fato, quando observamos o antebraço e - ultrapassa um pouco os 180° quando o
a mão alinhados e de frente, quer dizer, no pro- membro superior está vertical, em posi-
longamento do eixo longitudinal: ção de máxima abdução. Isto confirma
- a mão em posição intermédia (fig. 3-5) se que o ombro tem uma amplitude de ro-
situa no plano vertical, paralela ao plano tação axial quase nula em abdução de
sagital, plano de simetria do corpo; 180°.
. 1. MEMBRO SUPERIOR 111

Fig.3-3
Fig.3-2

Fig.3-4

Fig.3-6 Fig:--3-5 Fig.3-7


112 FISIOLOGIA ARTICULAR

UTILIDADE DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Dos sete graus de liberdade que comporta a toda a palma da mão em contato com o cabo
cadeia articular do membro superior, começan- (fig. 3-10), a pronação-supinação modifica a
do pelo ombro e terminando na mão, a prona- orientação da ferramenta através do mecanismo
ção-supinação é um dos mais importantes, da rotação cônica: como conseqüência da assi-
porque é indispensável para o controle da atitu- metria da mão, o cabo pode-se situar no espaço
de da mão. De fato, este controle permite que a sobre um segmento de cone centralizado pelo
mão esteja perfeitamente colocada para alcançar eixo de pronação-supinação, de modo que o
um objeto num setor esférico de espaço centra- martelo bate no prego sob uma incidência regu-
lizado no ombro e levá-Io à boca (função de ali- lável.
mentação). Também permite que a mão chegue Neste caso, podemos comprovar um dos
a qualquer ponto do corpo com a finalidade de aspectos do encaixe funcional entre a pronação-
proteção ou higiene (função de limpeza). Além supinação e a articulação rádio-carpeana, onde
disso, a pronação-supinação desempenha um podemos observar outro exemplo na variação da
papel essencial em todas as ações da mão, prin- abdução-adução do punho em função da prona-
cipalmente durante o trabalho. ção-supinação: a atitude normal da mão em pro-
Graças à pronação-supinação, a mão pode nação ou em posição intermédia é o desvio ulnar
(fig 3-8) segurar uma bandeja ou um objeto, em que "centraliza" a pinça tridigital sobre o eixo
supinação, ou comprimir um objeto para baixo e da pronação-supinação, enquanto na supinação
inclusive se apoiar em pronação. a mão se coloca mais em desvio radial, favore-
Também permite que se realize um movi- cendo a preensão de sustentação, como quando
mento de rotação nas preensões centradas e ro- carregamos uma bandeja.
tativas, como no caso em que utilizamos uma Este encaixe funcional obriga a integração
chave de fenda (fig. 3-9) na qual o eixo do uten- fisiológica da articulação rádio-ulnar inferior
sílio coincide com o eixo de pronação-supina- com a do punho, embora mecanicamente esteja
ção. Por causa da obliqiiidade da preensão com unida à articulação rádio-ulnar superior.

r--
1. MEMBRO SUPERIOR 113

Fig.3-8

Fig.3-9

Fig. 3-10
114 FISIOLOGIA ARTICULAR

DISPOSIÇÃO GERAL

Em posição de supinação (figs. 3-11, 3-12 • ligamento posterior da articulação rá-


e 3-13 e diagramas a e b, figo3-17): dio-ulnar posterior (2);
A ulna e o rádio estão um ao lado do outro, • ligamento anular (3) reforçado pelo fas-
a ulna por dentro e o rádio por fora. Os seus ei- cículo médio do LLE do cotovelo (4);
xos longitudinais são paralelos (fig. 3-17, a). Po- - em vista externa (fig. 3-13) o rádio ocul-
demos observar:
ta em parte a ulna, e podemos compro-
- no esquema frontal (fig. 3-11), onde ve- var que há uma leve concavidade ante-
mos: rior do rádio, acentuada no desenho e
• a membrana interóssea, com a camada esquematizada no diagrama b da figura
3-17.
superior (1) cujas fibras são oblíquas
para baixo e para dentro e sua camada Em posição de pronação (figs. 3-14, 3-15
posterior (2) de obliqüidade inversa, e 3-16 e diagramas c e d da figo3-17):
realiza o principal da ligação mecâni- A ulna e o rádio não estão paralelos, mas
ca em sentido longitudinal e transver- estão cruzados: isto pode ser apreciado tanto no
sal: impede o deslocamento do rádio esquema frontal (fig. 3-14) quanto no dorsal
para baixo, porque o deslocamento pa- (fig. 3-15), e está esquematizado no diagrama
ra cima é bloqueado pelo côndilo ume- da figura 3-17. Em pronação (fig. 3-17, d) o rá-
ral, e inclusive após uma secção dos li- dio está:
gamentos das duas articulações rádio-
ulnares, é por si mesma suficiente para - por cima, externo com relação à ulna, e
manter os dois ossos em contato. De
- por baixo, interno com relação à ulna.
modo que é a grande desconhecida do
antebraço; Em vista de perfil externo (fig. 3-16) pode-
mos observar que o rádio é deslocado pela fren-
• a corda de Weitbrecht (3), elemento fi-
te da ulna. A sua concavidade, dirigida para trás,
broso;
lhe permite "cavalgar" literalmente sobre a ul-
• o ligamento anterior da articulação rá- na. Ver esquema do diagrama c da figura 3-17.
dio-ulnar inferior (4).
Assim sendo, podemos entender que a pro-
Estes três elementos estão em ten-
nação só pode~se aproximar de 90° de amplitu-
são durante a supinação e a limitam; de, sem conseguir alcançar esta cifra, graças à
• o ligamento anular (5), reforçado pelo curva do rádio no plano sagital. Também pode-
• fascículo anterior do ligamento lateral mos entender que os músculos flexores, que se
externo do cotovelo (6) (LLE) e pelo localizam pela frente do esqueleto na supinação
(fig. 3-18, a), se interpõem entre o rádio e a ul-
• fascículo anterior do ligamento lateral na (fig. 3-18, b) durante a pronação, para cons-
interno do cotovelo (7) (LLI); tituir, ao final desta (fig. 3-18, c), um "colchão"
• ligamento triangular (8) visto em sec- que amortece o contato entre ambos os ossos.
ção; Simultaneamente a membrana interóssea se en-
rola ao redor da ulna, de modo que, junto com
- no esquema dorsal (fig. 3-11):
o "acolchoado" muscular, desloca a ulna por
• a membrana interóssea (1) com suas trás do rádio, produzindo a subluxação poste-
duas camadas; rior da cabeça ulnar no fim da pronação.
1. MEMBRO SUPERIOR 115

Fig.3-15
Fig.3-13

4
3

Fig.3-12
a

I
b c d

Fig.3-17

Fig.3-18 Fig.3-14 Fig.3-16


116 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR


(os números das explicações se correspondem em todas as figuras)

A ,articulação rádio-ulnar superior é uma • ligamento anular (5), intato na figura


TROCOIDE, as suas superfícies são cilíndricas 3-19 e seccionado na figura 3-21. Fai-
e possui só um grau de liberdade: rotação ao re- xa fibrosa inserida nas margens ante-
dor do eixo dos dois cilindros encaixados. Pode- rior e posterior da pequena cavidade
mos comparar, em mecânica, com um simples sigmóide, a sua superfície interna está
amortecedor ou, melhor ainda, com um verda- preenchida por uma cartilagem, pro-
deiro rolamento de bolas (fig. 3-20). longamento da pequena cavidade que
Portanto, está constituída por duas superfí- ao mesmo tempo é:
cies cilíndricas: * um meio de união: rodeia a cabeça ra-
- a cabeça radial (fig. 3-21) com o seu dial e a encaixa contra a pequena cavi-
contorno cilíndrico (1) preenchido de dade sigmóide;
cartilagem, mais ampla pela frente e por * uma superfície articular: se articula
dentro e que se corresponde com o anel com o contorno da cabeça radial e ao
central (1) do amortecedor ou rolamen- revés da pequena cavidade sigmóide,
to de bolas. Outras particularidades: se deforma.
• a abóbada (2), côncava, que se articula
O ligamento quadrado de Dénucé (4),
(fig. 3-25, secção sagital) com o côndilo
segundo meio de união, está seccionado na fi-
umeral (9). Dado que o côndilo não se
gura 3-21, intato na figura 3-22 (ligamento
expande para trás, a abóbada entra em
contato com ele durante a extensão só anular seccionado e rádio deslocado, segundo
Testut) e na figura 3-23 (vista superior, olécra-
pela metade anterior da sua superfície;
no e ligamento anular seccionados, segundo
• o biseI (3) do contorno (ver figo3-21). Testut). É uma faixa fibrosa que se insere na
- um anel osteofibroso, claramente visí- margem inferior da pequena cavidade sigmóide
vel na figura 3-19 (segundo Testut), no da ulna e na base do contorno interno da cabe-
qual a cabeça radial está removida. Se ça radial (fig. 3-24, secção central). Estas duas
corresponde com o anel periférico (5 e margens estão reforçadas (figs. 3-21 e 3-22)
6) do rolamento de bolas (fig. 3-20) e es- por fibras originadas da margem superior do li-
tá constituído por: gamento anular.
• pequena cavidade sigmóide da ulna O ligamento quadrado representa um refor-
(6) preenchida de cartilagem, côncava ço da parte inferior da cápsula; o resto desta (10)
de diante para trás, separada da grande une as articulações do cotovelo em um conjunto
cavidade (8) por uma crista romba (7): anatômico.
1. MEMBRO SUPERIOR 117

5-6

Fig.3-20
Fig.3-19

Fig.3-21

2
1

Fig.3-22

2 Fig.3-23

1
5

Fig.3-25
118 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR


(estrutura e constituição mecânica da porção inferior da ulna)

Como a articulação rádio-ulnar superior, a rolada" num cilindro, com uma haste pela fren-
articulação rádio-ulnar inferior também é uma te e outra por trás, que "limitam" o processo es-
trocóide: as suas superfícies são cilíndricas e so- tilóide da ulna (8), deslocado-a em direção pós-
mente possui um grau de liberdade, ou seja, a tero-interna da epítise. Na verdade, esta superfí-
rotação em tomo ao eixo dos dois cilindros en- cie não é totalmente cilíndrica (tig. 3-27) já que
caixados. o seu gerador está levemente convexo para fora,
A primeira destas superfícies cilíndricas o que lhe dá uma forma de barrilÚnho inclinado
(tig.3-26) está presa pela cabeça da ulna. Pode- para baixo e para dentro, embora esteja inscrita
mos considerar que a porção inferior da ulna es- num cone de vértice inferior cujo eixo é parale-
tá formada (a) pela penetração de um cilindro lo ao eixo diatisário da ulna d. A superfície peri-
diatisário (1) num cone epitisário (2). Mas, é ne- férica da cabeça da ulna (A, vista de perfil, B,
cessário ressaltar que o eixo do cone está deslo- vista anterior) apresenta uma altura máxima (h)
cado para fora com relação ao do cone do cilin- para frente e levemente para fora.
dro. Por cima desta sólida composição (b), o A superfície inferior da cabeça da ulna (D)
plano horizontal (3) desprende um tronco de co- apresenta uma superfície semilunar cuja largu-
ne (c) e forma a superfície inferior (4) da cabe- ra máxima corresponde com o ponto de máxi-
ça da ulna. A seguir (d), um segundo cilindro se- ma altura (h) da superfície periférica. Desta
cante (5) desprende uma meia-lua sólida (6) e maneira, sobre o plano de simetria (seta) estão
determina (e) a formação da superfície cilíndri- alinhados: a inserção do LU da rádio-ulnar
ca (7) da cabeça da ulna. É necessário destacar (quadrado) sobre o processo estilóide, a inser-
que o cilindro secante (5) não é concêntrico ao ção principal do vértice do ligamento triangu-
cilindro diatisário (1), nem ao cone epitisário lar (estrela), o centro da curva da superfície pe-
(2), estando deslocado para fora. Isto explica a riférica (cruz) e o ponto de máxima altura do
forma da superfície articular: uma meia-lua "en- contorno.
1. MEMBRO SUPERIOR 119

8~
\
c

Fig.3-26

B A

Fig.3-27
120 FISIOLOGIA ARTICULAR

ANATOMIA FISIOLÓGICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR


(continuação)
(as explicações são as mesmas para todas as figuras)

A segunda superfície, a cavidade sigmóide Desta forma, o ligamento triangular ao


do rádio (3), está presa pela epífise do rádio mesmo tempo é:
(figs. 3-28 e 3-29), onde está incluída nos ramos - um meio de união da articulação rádio-
de desdobramento da margem interna (2). Esta ulnar inferior;
superfície (3) está "orientada" para dentro (fig.
3-29), é côncava de diante para trás, plana ou le- - uma supeifície articular; acima se arti-
vemente côncava de cima para baixo, está ins- cula com a cabeça ulnar e abaixo com o
crita na superfície de um cone de vértice inferior côndilo carpeano. Devemos ressaltar
(fig. 3-27, c). A sua máxima altura se localiza na que a cabeça ulnar não se articula com
parte média e se articula com a superfície cilín- o côndilo carpeano;
drica (4) da cabeça radial. - um septo entre a articulação rádio-ulnar
Na sua margem inferior se insere o liga- inferior (acima) e a articulação rádio-
mento triangular (5) situado no plano horizon- carpeana (abaixo) (fig. 3-30), que são
tal (fig. 5-30, secção frontal). O seu vértice se in- anatomicamente diferentes, menos nos
sere por dentro, em três níveis: casos em que:
- a fossa localizada entre o processo es- • o ligamento triangular, muito bicônca-
tilóide e a superfície inferior da cabeça vo, esteja perfurado no seu centro;
da ulna; • a inserção da sua base esteja incomple-
- a superfície externa do processo estilói- ta (figs. 3-28 e 3-29) e .deixe uma pe-
de da ulna; quena fenda (6), mais freqüente com a
idade, o que, para alguns autores, seria
- a superfície profunda do LU da articu-
a prova de sua origem atrófica.
lação rádio-carpeana.
Forma uma cavidade receptora (fig. 3-29)
Assim sendo, o ligamento triangular ocupa
para a cabeça radial junto com a cavidade sig-
o espaço entre a cabeça da ulna e o piramidal,
móide do rádio. Parte desta cavidade receptora
constituindo uma "almofada elástica" que se
tem a propriedade de se deformar.
comprime no curso da adução do punho. As suas
margens anterior e posterior são mais espessas, Funcionando como um autêntico "menisco
apesar de a secção ser bicôncava (fig. 3-29, vis- suspenso" entre a articulação rádio-cubital infe-
ta ântero-superior interna). A sua superfície su- rior e a rádio-carpeana, o ligamento triangular
perior, preenchida de cartilagem, prolonga a ca- está submetido a importantes forças (fig. 3-31):
vidade glenóide do rádio (8) para dentro, limita- tração (seta horizontal), compressão (setas verti-
da por fora pelo processo estilóide radial (1), e cais), movimento de ziguezague (setas horizon-
se articula com o côndilo carpeano (13). tais) Freqüentemente, estas forças se combinam.
1. MEMBRO Sl.JPERIOR 121

5
Fig.3-29
Fig.3-28

Fig.3-31

Fig.3-30
122 FISIOLOGIA ARTICULAR

DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR SUPERIOR


(nas figuras 3-32, 3-33, 3-34 e 3-35, a fileira superior (a) corresponde à supinação, a inferior (b) à pronação;
os números das explicações são os mesmos)

o movimento principal (fig. 3-32) é um se afaste da ulna no momento ideal para


movimento de rotação da cabeça radial (1), ao que a tuberosidade bicipital possa pas-
redor do seu eixo xx', no interior de um anel (2) sar pela fossa supinadora (nela se inse-
osteofibroso, ligamento anular-pequena cavida- re o músculo supinador). A seta branca
de sigmóide. da figura 3-32, b, indica esta insinuação
Este movimento está limitado (fig. da tuberosidade bicipital "entre" o rádio
e a ulna.
3-33) pela tensão do ligamento quadrado de Dé-
nucé (3) que, desta forma, atua como freio. 4) o plano da superfície da cabeça radial
Por outro lado, não é cilíndrica, mas leve- se inclina para baixo e para fora, duran-
mente ovalada: o seu eixo maior (fig. 3-34, a), te a pronação (fig. 3-37). Isto se deve ao
oblíquo de diante para trás, mede 28 mm, em movimento de rotação do rádio ao redor
comparação com os 24 mm do eixo menor. Isto da ulna durante a pronação:
explica que o anel que aperta a cabeça radial não - no início do movimento, em supina-
pode ser ósseo, rígido. Está constituído, nas ção (a), o eixo diafisário do rádio é
suas três partes, pelo ligamento anular, flexível, vertical e paralelo ao da ulna;
o que permite que se deforme, ao mesmo tempo
- no fim do movimento, em pronação
que proporciona à cabeça radial uma fixação
(b), o eixo do rádio é oblíquo para
permanente.
baixo e para dentro: o plano da abó-
Os movimentos secundários são quatro: bada radial, que é perpendicular a es-
1) abóbada radial (1) gira ao contato do te eixo, se inclina para baixo e para
côndilo umeral (fig. 3-36); fora e forma um ângulo (y) com o
plano horizontal.
2) o bisel radial (2) (ver pág. 92) se desliza
por baixo da cabeça conóide (fig. 3-36); Neste movimento, o eixo diafisário do rá-
3) o eixo da cabeça radial se desloca para dio "varre" uma porção da superfície cônica cu-
jo eixo (pontilhado fino) é o eixo comum para as
fora durante a pronação (fig. 3-35). Este
fato se deve à forma "ovalada" da cabe- duas articulações rádio-ulnares.
ça radial: na pronação (b) o eixo maior Observamos também que a ulna valga (ver
da abóbada está transversal, deslocando também figo 3-26, pág. 95) que, em supinação
o eixo xx' para fora, a uma distância (e) aparece claramente (c), pode desaparecer em
igual à metade da diferença entre os dois pronação (d) devido à mudança de obliqüidade
eixos da abóbada e equivalente a 2 mm. do eixo diafisário do rádio: em pronação, o eixo
A importância deste deslocamento me- global do antebraço se localiza no prolonga-
cânico é primordial: permite que o rádio mento do eixo do braço.
1. MEMBRO SUPERIOR 123

2
a a

~ b
b
Fig.3-33 Fig.3-34 Fig.3-35

X'

Fig.3-32

Fig.3-37
124 FISIOLOGIA ARTICULAR

DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR

Podemos começar pensando que a nIna - o deslocamento circular (seta tracejada,


permanece fixa e que só o rádio é móvel. Nes- figo 3-40, manivela em supinação) em
te caso (fig. 3-38), o eixo de pronação-supina- torno de um cilindro, que corresponde à
ção na mão se localiza no nível do lado ulnar e cabeça ulnar;
do quinto dedo (o eixo está indicado por uma - rotação sobre si mesma, manifestada pe-
cruz preta). Isto acontece quando o antebraço, la mudança de direção da seta branca
apoiado sobre uma mesa, realiza movimentos de (fig. 3-41): o processo estilóide radial
pronação-supinação sem perder o contato com a "se orienta" para fora durante a supina-
mesa. ção e para dentro durante a pronação.
O principal movimento (fig. 3-39) é uma Quando o rádio gira ao redor da ulna, pas-
translação circunferencial da porção inferior do sando da supinação à pronação, a congruência
rádio ao redor da ulna. articular (concordância geométrica das superfí-
- supinação: rádio e ulna vistos de baixo cies) varia.
após ablação do carpo e do ligamento Isto é devido a:
triangular. Amplitude de 90°. - por um lado, as superfícies articulares
- pronação: amplitude de 85°. não são superfícies de revolução; o seu
raio de curva varia: é mais curto no cen-
Este movimento de translação circunferen-
cial fica explícito quando o rádio é comparado a tro que nas extremidades;
uma manivela (figs. 3-40 e 3-41): a trajetória de - por outro lado, o raio de curva da cavi-
um ramo (o outro permanece fixo) é uma trans- dade sigmóide é levemente maior que o
lação circunferencial: da cabeça ulnar.
1. 1-lEMBRO SUPERIOR 125

SUPINAÇÃO PRONAÇÃO

Fig.3-39

Fig.3-38

I --
I
Fig.3-40 Fig.3-41
126 FISIOLOGIA ARTICULAR

DINÂMICA DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-ULNAR INFERIOR


(continuação)

Portanto, existem posições incongruen- das superfícies associada com tensão ligamentar
tes (fig. 3-42), em supinação (B), a cabeça ulnar máxima. Neste caso não é uma posição de blo-
só entra em contato com a cavidade sigmóide queio intermédio, embora possamos observar a
através de uma pequena parte da sua superfície distribuição de funções entre o ligamento trian-
e os raios de curva são pouco concordantes, daí gular e a membrana interóssea:
vem esta escassa congmência; e em máxima
- em máximas pronação e supinação, o li-
pronação (C), está agravada por uma verdadeira
gamento triangular está estendido, po-
subluxação posterior da cabeça ulnar, e uma po- rém a membrana interóssea está tensa.
sição de máxima congruência que, em geral se
Observamos que os ligamentos anterior
corresponde com a posição intermédia ou posi-
e posterior da articulação rádio-ulnar in-
ção zero (nula): a máxima altura da superfície
ferior, pequenos espessamentos capsu-
periférica coincide com a altura máxima da ca-
lares, não desempenham nenhuma fun-
vidade sigmóide de maneira que, simultanea-
ção nem na coaptação, nem na limitação
mente, o contato entre as superfícies é máximo
dos movimentos;
enquanto coincidam os raios da curva.
Durante os movimentos de pronação-su- - em posição de estabilidade máxima,
pinação, o ligamento triangular "varre" literal- perto da posição intermédia, o ligamen-
mente a superfície inferior da cabeça ulnar (fig. to triangular está tenso e a membrana
3-43) como se fosse um limpador de pára-brisas, interóssea está distendida, a menos que
mas o que provoca a descentralização do seu os músculos que se inserem nela provo-
ponto de inserção ulnar é o que proporciona a quem a sua tensão novamente.
notável variação do seu estado de tensão: Em resumo, podemos afirmar que a coapta-
- a tensão é mínima em máximas supina- ção da articulação rádio-ulnar inferior está fixa
ção e pronação (B e C); por duas formações anatômicas desconhecidas
freqüentemente no tratamento das lesões trau-
- pelo contrário, a tensão é máxima na máticas desta zona: a membrana interóssea, cu-
posição de máxima congruência, que se
ja função é primordial, e o ligamento triangular.
corresponde com a maior altura da su-
perfície periférica da cabeça ulnar, A pronação está limitada pelo impacto de
porque o ligamento "percorre" o cami- rádio contra a ulna, daí vem a importância da le-
nho mais longo entre a sua inserção e o ve concavidade da diáfise radial para frente, de
contorno da cabeça (D). maneira que atrasa o contato.
De maneira que podemos nos referir a uma A supinação está limitada pelo impacto do
posição de estabilidade máxima da articulação extremo posterior da cavidade sigmóide contra o
rádio-ulnar inferior, que se corresponde, em ge- processo estilóide ulnar através do tendão do ex-
ral, co~ a posição intermédia de pronação-supi- tensor ulnar do carpo. Nenhum ligamento pode
nação. E o que denominamos "c1ose-packed po- deter este movimento que, apesar disso, consegue
sition" de Mac Conai11: congmência máxima amortecer o tônus dos músculos pronadores.
1. MEMBRO SUPERIOR 127

B
c

Fig.3-42

B
D

Fig.3-43
128 FISIOLOGIA ARTICULAR

o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Até agora tratamos a fisiologia da articula- Quando estas duas articulações deixam de
ção rádio-ulnar inferior (RUI) isoladamente, ser co-axiais, devido a uma fratura mal reduzi-
mas é fácil compreender que existe um par fun- da de um ou de ambos os ossos, a pronação-su-
cional entre a articulação rádio-ulnar inferior e a pinação se encontra comprometida dado que
superior, porque estas duas articulações estão não existem duas charneiras para o mesmo
mecanicamente unidas de maneira que uma não segmento móvel: é o caso de uma porta cujas
pode funcionar sem a outra. dobradiças deixam de estar alinhadas e que ne-
Este par funcional se encontra em dois ní- cessitaria se partir em duas para poder abrir to-
talmente.
veis: o dos eixos e o da congruência.
As duas articulações rádio-ulnares são co- Se a pronação-supinação se realiza ao re-
axiais: o seu funcionamento normal necessita de dor de um eixo que passa pela coluna do pole-
que o eixo de uma seja o prolongamento do eixo gar, o rádio gira ao redor do processo estilóide
da outra (fig. 3-44) sobre uma mesma reta XX' radial (fig. 3-46), ao redor de um eixo que não
que constitui a charneira de pronação-supinação é a charneira da pronação-supinação, e a extre-
e passa pelo centro das cabeças ulnar e radial. midade inferior da ulna sofre urna translação
seguindo um semicírculo que a desloca para
Durante o seu movimento com relação à ul-
baixo e para fora, sem deixar de permanecer
na, ao redor deste eixo, o rádio se desloca sobre
paralela a si mesma. O componente vertical
um segmento de superfície cônica, aberto por
deste movimento pode-se explicar por um mo-
trás, de base inferior e cujo vértice se situa no ní-
vimento de extensão seguido por um movi-
vel da articulação côndilo-radial.
mento de flexão na articulação úmero-ulnar.
Estando a cabeça ulnar fixa, a pronação-su- Com relação ao deslocamento para fora, pare-
pinação se realiza por rotação da epífise radial ce difícil, em vista da sua amplitude (quase
inferior ao redor do eixo da articulação rádio-ul- duas vezes a amplitude do punho) explicar, co-
nar inferior que também é o da rádio-ulnar supe- mo fazemos até agora, por um movimento de
rior. Esta situação é a única em que o eixo de lateralidade numa articulação troclear tão fe-
pronação-supinação se confunde com a chernei- chada quanto a da úmero-ulnar. M.C. Dbjay
ra de pronação-supinação. propôs recentemente uma explicação mais me-
As duas articulações rádio-ulnares são co- cânica e satisfatória: a rotação externa asso-
axiais igual às duas dobradiças de uma porta ciada com o úmero sobre o seu eixo longitudi-
(fig. 3-45): os seus eixos estão sobre uma mes- nal (fig. 3-47) que provoca o deslocamento ex-
ma reta. Neste caso a porta pode-se abrir sem di- terno da cabeça ulnar (A) enquanto o rádio gi-
ficuldade (a). ra sobre si mesmo (B).
1. MEMBRO SUPERIOR 129

Fig.3-46

A B
Fig.3-45

Fig.3-44
130 FISIOLOGIA ARTICULAR

o EIXO DE PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO
(continuação)

Para confirmar esta hipótese seriam neces- perto da cavidade sigmóide (fig. 3-49): o rádio
sárias radiografias precisas ou registros eletro- gira sobre si mesmo aproximadamente 180° e a
miográficos dos rotadores, para ser objetivos, ulna desloca, sem nenhuma rotação, por uma
demonstrando que a sua amplitude é de 5° a 20°. trajetória em arco de círculo de igual centro, in-
Se a experiência a confirmasse, esta hipótese so- tegrando um componente de extensão E e um
mente seria válida no caso da pronação-supina- componente de lateralidade externa L.
ção com o cotovelo flexionado em um ângulo
O eixo de pronação-supinação ZZ', sem
reto, quando alcança a sua amplitude máxima materializar, é na verdade totalmente diferente
(supinação de 90° e pronação de 80-85°). Com o da charneira de pronação-supinação (fig. 3-50)
cotovelo em extensão total, a ulna está imobili-
que, deslocado de XX' para YY' pela cabeça ul-
zada devido ao encaixe do olécrano na sua fossa nar descreve um segmento de superfície cônica
e se o cotovelo for imobilizado com firmeza po- cuja cavidade está "orientada" para frente.
demos comprovar que a pronação é quase nula,
Definitivamente, não existe uma pronação-
enquanto a supinação se mantém intata em toda
supinação, mas várias pronações-supinações,
a sua amplitude. A pronação perdida é compen-
das quais a mais comum se realiza sobre um ei-
sada por uma rotação interna do úmero. No cur-
xo que passa pelo rádio e ao redor do qual "gi-
so da extensão do cotovelo existiria um "ponto
ram" os dois ossos. O eixo de pronação-supina-
de transição" no qual a rotação associada com o
úmero seria nula. ção, geralmente diferente da charneira de pro-
nação-supinação, é um eixo sem materializar,
Que podemos dizer sobre a limitação da variável e evolutivo.
pronação em 45° com o cotovelo completamen-
O fato de que este eixo de pronação-supina-
te tlexionado? Parece que o úmero não pode gi-
ção esteja sem materializar e não esteja fixo não
rar sobre o seu eixo longitudinal, de maneira que
significa de jeito nenhum que não exista; neste
é necessário um deslocamento para fora da ca- caso também não existiria o eixo de rotação da
beça ulnar mediante um movimento de laterali- Terra. O fato de que a pronação-supinação seja
dade externa na tróc1ea do cotovelo.
uma rotação permite deduzir exatamente que o
Entre os dois casos extremos, em que o ei- eixo de pronação-supinação existe, real embora
xo de pronação-supinação passa pelo lado ulnar imaterial, e que se confunde com a chameira de
ou pelo lado radial do punho, a pronação-supi- pronação-supinação excepcionalmente, mas a
nação normal baseada na preensão tridigital sua posição com relação ao esqueleto depende
(fig. 3-48) se realiza ao redor de um eixo inter- tanto do tipo de pronação~supinação quanto do
mediário que passa pela epífise inferior do rádio, seu estado em cada instante.
1. MEMBRO SUPERIOR 131

Fig.3-48

iI
~111111111111111111111111111111l~
1

I
I ,
I
I
I
I
I

s
Fig.3-49

Y' Z''f p
Fig.3-50
132 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS DUAS ARTICULAÇÕES RÁDIO-ULNAR SÃO CO-CONGRUENTES

o par funcional das articulações rádio-ul- nação e a posição de estabilidade máxi-


nar se destaca pela sua congruência simultânea: ma coincide com a posição intermédia
a posição de estabilidade máxima da articulação de pronação-supinação;
rádio-ulnar inferior (RUI) e a da articulação rá-
b) o processo estilóide está situado por trás
dio-ulnar superior (RUS) se consegue com o
e levemente para dentro: o plano de si-
mesmo grau de pronação-supinação (fig. 3-51).
metria da cabeça ulnar (S) forma um ân-
Ou seja, quando a cabeça da ulna se situa na sua
gulo aberto para frente e para fora de 20°
altura máxima (h) na éavidade sigmóide do rá-
com o plano sagital (F). Se avalia em
dio, o contorno da cabeça radial também alcan-
-20° e se diz que existe um "atraso de
ça a sua altura máxima (y) na pequena cavidade
20° da pronação". A posição de estabili-
sigmóide da ulna. O plano de simetria da cavi-
dade sigmóide do rádio (s) e o da cabeça radial dade máxima não coincide com a posi-
ção intermédia. Está em supinação de
(T), que passam pelo ponto de maior altura do
contorno, formam um ângulo diedro para dentro 20° de maneira que a pronação completa
e para frente ou um ângulo de torção do rádio é menos ampla que no caso anterior;
igual ao ângulo de torção da ulna determinado c) o processo estilóide está situado por trás
da mesma maneira pelo plano de simetria da ca- e levemente para fora: desta vez existe
beça ulnar (passando pelo ponto de maior altura um ângulo de "avanço da pronação",
do contorno) e pelo da pequena cavidade sig- por exemplo de 15°, avaliado + 15°, e a
móide da ulna. posição de estabilidade máxima é a de
Porém, este ângulo varia dependendo de 15° de pronação, e a amplitude da pro-
cada pessoa (fig. 3-52). Para se convencer é su- nação máxima é maior que nos dois ca-
ficiente observar uma ulna "em escapada" pela sos anteriores.
sua extremidade inferior. Para cada um dos três casos existe um ân-
Dependendo da posição do estilóide ulnar e gulo diferente de torção da ulna, sendo mais
do ponto de máxima altura no contorno da cabe- agudo quanto mais acentuado seja o "avanço da
ça, podem aparecer três casos: pronação". Embora em todos os casos o ângulo
a) o processo estilóide está situado exata- de torção da ulna (u) seja igual ao ângulo de tor-
mente por trás: o plano de simetria (S) ção do rádio (r), o que determina a congruência
da cabeça ulnar coincide com o plano sa- simultânea das duas articulações rádio-ulnares.
gital (F), que contém a crista romba da Um estudo estatístico sobre numerosos ca-
grande cavidade sigmóide. Não existe sos permitiria, sem dúvida, conhecer as varia-
nem "avanço" nem "atraso" para a pro- ções e as distribuições dos ângulos.
1. MEMBRO SUPERIOR 133

t)

Fig.3-51

SnF Fn +150

B A c
Fig.3-52
134 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MOTORES DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO: OS MÚSCULOS

Para poder compreender a forma de atuar Os músculos pronadores-supinadores são


dos músculos rotadores devemos analisar, desde quatro, associados de dois em dois. Para cada um
um ponto de vista mecânico, a forma do rádio dos movimentos existem:
(fig. 3-53). ,- um músculo curto e plano, cuja ação é a
Este osso está constituído por três segmen- de "desenrolar" (ver seta 1);
tos cuja união representa, de maneira aproxima- - um músculo longo que se insere no vérti-
da, uma manivela. ce de uma curva (ver seta 2).
- o colo (segmento superior, oblíquo para Músculos motores da supinação (figs.
baixo e para dentro) forma com o seg- 3-55 e 3-56; secções, lado direito, vista do frag-
mento médio (porção média da diáfise, mento inferior). São os seguintes:
oblíqua para baixo e para fora) um ângu- 1) o supinador (1), enrolado em tomo do co-
lo obtuso aberto para fora, cujo vértice lo do rádio (fig. 3-56, a): atua ao "desenro-
(seta 1) está ocupado pela tuberosidade lar-se";
bicipital, inserção do bíceps. Estes dois 2) o bíceps (2), que se insere no vértice da
segmentos descrevem, em conjunto, a curva supinadora no nível da tuberosidade
"curva supinadora" do rádio; bicipital (fig. 3-56, b): atua por tração e
- o segmento médio constitui, com o seg- mostra a sua máxima eficácia quando o co-
mento inferior (oblíquo para baixo e pa- tovelo está em ftexão de 900• E o músculo
ra dentro), um ângulo obtuso aberto pa- mais potente de todos os que intervêm na
ra dentro, cujo vértice (seta 2) é o ponto pronação-supinação, o que explica que se
de inserção do pronador redondo. Am- enrole como um parafuso "supinando",
bos os segmentos descrevem, em con- com o cotovelo ftexionado.
junto, a "curva pronadora" do rádio. Músculos motores da pronação (figs.
É preciso ressaltar que a "manivela radial" 3-57 e 3-58). São os seguintes:
é oblíqua com respeito ao seu eixo (esquema pe- 1) o pronador quadrado (1), enrolado ao re-
queno): de fato, este eixo xx', que é o eixo de dor da extremidade inferior da ulna: atua
pronação-supinação, passa pelos extremos dos "desenrolando" a ulna com relação ao rá-
ramos e não pelos próprios ramos. De maneira dio (fig. 3-58, vista inferior, lado direito);
que os vértices das duas curvas se localizam a 2) o pronador redondo (2), que se insere no
um lado e a outro do eixo. vértice da curva pronadora, atua por tra-
O eixo xx' é comum para as duas articula- ção, mas o seu momento de ação é fraco,
ções rádio-ulnares; esta coincidência dos dois ei- especialmente com o cotovelo em exten-
são.
xos é indispensável para poder realizar a prona-
ção-supinação. Isto requer que os dois ossos es- Os músculos pronadores são menos potentes
tejam íntegros, sem fraturas, seja em conjunto ou que os supinadores: na tentativa de desaparafusar
em separado. um parafuso bloqueado, é necessária a ajuda da
Existem duas formas de mover essa mani- pronação obtida mediante a abdução do ombro.
Apesar do seu nome, o braquiorradial não é
vela (fig. 3-54):
supinador, mas ftexor do cotovelo. Não é supina-
- "desenrolar" um tracionador enrolado em
dor inclusive na posição zero, a não ser a partir da
um dos ramos (seta 1);
pronação completa. Paradoxalmente, a partir da
~ puxar do vértice de uma das curvas (seta supinação completa, é pronador até a posição zero.
2). Existe somente um nervo para a pronação: o
Esta é a forma de atuar dos músculos prona- mediano. Dois nervos para a supinação: o radial é
dores-supinadores. o músculo-cutâneo (no caso do bíceps).
1. tvfEMBRO SUPERIOR 135

Fig.3-57

Fig.3-58

Fig.3-54 Fig.3-56
136 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ALTERAÇÕES MECÂNICAS DA PRONAÇÃO-SUPINAÇÃO

Fraturas dos dois ossos do antebraço (figs. da ulna, pela parte de cima (fig. 3-61)
3-59 e 3-60, segundo Merle D'Aubigne). (operação de M. Kapandji e Sauvé);
O deslocamento dos fragmentos é diferente 2) luxação da cabeça radial
dependendo da localização das linhas de fratura; Associa-se com freqüência (fig. 3-62) a
está condicionado pelas ações musculares. uma fratura por impacto direto (seta bran-
1) se a linha de fratura radial se localiza ca) da ulna (fratura de Monteggia). A lu-
no terço superior (fig. 3-59), separa xação da cabeça radial para cima (seta
fragmentos sobre os que atuam múscu- preta) se produz quando o bíceps se con-
los com a mesma função: supinadores no trai (seta tracejada): para realizar a opo-
fragmento superior, pronadores no frag- nência desta ação luxante do bíceps, é ne-
mento inferior. Neste caso, o desloca- cessário reconstruir cirurgicamente um li-
mento (rotação dos fragmentos um com gamento anular.
relação ao outro) será máximo: o frag- Fraturas da porção inferior do rádio
mento superior estará em pronação má- Durante as fraturas da porção inferior do rá-
xima e o inferior em supinação máxima;
dio (fig. 3-63), a basculação externa da epífise ra-
2) se a linha de fratura radial se localiza na dial (A) provoca uma incongruência da articula-
porção média (fig. 3-60), o deslocamento ção rádio-ulnar inferior e uma tensão exagerada
será normal. De fato:
do ligamento triangular. Se não reduzimos o des-
- a pronação do fragmento inferior é locamento com precisão e se a consolidação se
realizada exclusivamente pelo prona- realiza com um calo vicioso, a pronação-supina-
dor quadrado; ção pode estar gravemente alterada.
- a supinação do fragmento superior é Quando o traumatismo é suficientemente in-
moderada pelo pronador redondo. tenso para arrancar o ligamento triangular, fato
O deslocamento fica reduzido pela me- que observamos em radiografias, o resultado é o
tade. mesmo.
A redução deve corrigir o desvio angular e Em alguns casos (B), o ligamento triangular
também restabelecer as curvas de ambos os ossos, arranca a sua inserção interna, isto é, a estilóide ra-
principalmente do rádio: dial (fratura de Gerard-Marchant). Isto provoca
- curva no plano sagital, de concavidade duas conseqüências:
anterior. Se desaparece ou fica invertida, a - uma luxação da articulação rádio-ulnar
pronação é menos ampla; inferior com diástase, limitada unicamen-
~ curvas no plano frontal, na prática a CUI- te pela membrana interóssea;
va pronadora, sem a qual a pronação fi- - uma entorse grave do ligamento lateral
ca limitada pela ineficácia do pronador interno da articulação rádio-carpeana.
redondo.
A basculação posterior das fraturas da porção
Luxações das articulações rádio-ulnares inferior do rádio (fig. 3-64) também prejudica a
1) luxação da articulação rádio-ulnar inferior pronação-supinação:
Pode ocorrer de forma isolada ou associa- a) em estado normal os eixos das superfícies
da com uma fratura da diáfise radial. O radial e ulnar se confundem;
seu tratamento é complicado e pode pro- b) quando o fragmento epifisário inferior do
vocar a ressecção da cabeça ulnar (opera- rádio realiza a basculação para trás, o eixo
ção de Darrach) ou a sua reposição. da superfície radial forma com o da super-
Somente podemos repor e fixar com para- fície ulnar um ângulo aberto para baixo e
fuso se provocamos uma pseudo-artrose para trás: a congruência das superfícies ar-
intencionada por ressecção segmentária ticulares desaparece.
s

.•..••..•
"1
I
,
f

III
II
I
I
p

Fig.3-59

Fig.3-61

Fig.3-63

Fig.3-62
138 FISIOLOGIA ARTICULAR

COMPENSAÇÕES E POSIÇÃO FUNCIONAL

"A supinação se realiza com o antebra- - e a posição de semi-pronação (figs. 3-68


ço" (fig. 3-65) e 3-69): segurar uma colher ou escre-
ver.
De fato, como a posição normal do membro
superior é ao longo do corpo com o cotovelo fle- A posição funcional corresponde a um es-
xionado, não existe outra possibilidade de reali- tado de equilíbrio natural entre os grupos
zar a supinação se não for nas articulações rádio- musculares antagonistas e, portanto, com o mí-
ulnares exclusivamente: verdadeira supinação. nimo gasto muscular possível.
. É o movimento que se realiza quando abri- O movimento de pronação-supinação é im-
mos uma fechadura com chave. prescindível para levar os alimentos à boca. De
O fato de que o ombro não intervém na supi- fato, quando pegamos um alimento de um plano
nação explica a dificuldade para compensar a para- horizontal (uma mesa ou o chão), a mão realiza a
lisia da supinação. Contudo, isto se atenua porque sua aproximação em pronação, para pegar o ob-
a paralisia completa da supinação é rara, porque o jeto por cima e o cotovelo se estende. Para levar
o alimento até a boca é necessário flexionar o co-
bíceps possui uma inervação diferente (nervo mús-
culo-cutâneo) da do supinador (nervo radial). tovelo ao mesmo tempo que se apresenta o ali-
mento realizando um movimento de supinaçâo.
"A pronação se realiza com o ombro"
É necessário fazer duas advertências:
(fig. 3-66)
Porém, no caso da pronação, a ação dos - a supinação "poupa" a flexão do co-
tovelo: se fosse necessário levar o
músculos pronadores puros pode-se ampliar
com relativa facilidade ou pode-se compensar mesmo objeto até a boca mantendo
com uma abdução do ombro. É O movimento uma atitude de pronação, para realizar
realizado para virar o conteúdo de uma panela. este gesto precisamos de uma maior
flexão do cotovelo;
Posição funcional
- o bíceps é o músculo que melhor se
Esta posição se situa entre: adapta a este movimento "alimen-
- a posição intermédia (fig. 3-67) utilizada, tar", já que é flexor do cotovelo e su-
por exemplo, para segurar um martelo; pinador.
1. MEMBRO SUPERIOR 139

Fig.3-66

Fig.3-68
Fig.3-67

~.

Fig.3-69
140 FISIOLOGIA ARTICULAR

SIGNIFICADO

o punho, articulação distal do membro su- qualquer ângulo para pegar ou segurar um ob-
perior, permite que a mão - segmento realiza- jeto.
dor - se coloque numa posição ótima para a O complexo articular do punho compreen-
preensão. de duas articulações:
De fato, o complexo articular do punho - a rádio-carpeana, que articula a glenóide
possui dois graus de liberdade. Com a prona- antebraquial com o côndilo carpeano;
ção-supinação, rotação do antebraço sobre o seu - a médio-carpeana, que articula entre elas
eixo longitudinal, a mão pode-se orientar em as duas fileiras dos ossos do carpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 141
142 FISIOLOGIA ARTICULAR

DEFINIÇÃO DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

Os movimentos do punho (fig. 4-1) se rea- - um eixo BB', ântero-posterior que per-
lizam em torno de dois eixos, com a mão em po- tence ao plano sagital (tracejado hori-
sição anatômica, isto é, em máxima supinação: zontal). Este eixo condiciona os movi-
mentos de adução-abdução que se reali-
-.- um eixo AA', transversal, que pertence
ao plano frontal (tracejado vertical). Es- zam no plano frontal (tracejado verti-
te eixo condiciona os movimentos de cal):
ftexão-extensão que se realizam no pla- • adução ou desvio ulnar (seta 3): a mão
no sagital (tracejado horizontal): se aproxima do eixo do corpo e o seu
• flexão (seta 1): a superfície anterior ou lado interno - ou lado ulnar (do dedo
palmar da mão se aproxima da super- mínimo) -, forma, com o lado interno
fície anterior do antebraço; do antebraço, um ângulo obtuso aber-
to para dentro;
• extensão (seta 2): a superfície poste-
rior ou dorsal da mão se aproxima da • abdução ou desvio radial (seta 4): a
superfície posterior do antebraço. É mão se afasta do eixo do corpo e o seu
preferível não utilizar os termos fte- lado externo - ou lado radial (do po~
xão dorsal e, com maior motivo, fte- legar) -, forma, com o lado externo
xão palmar, por tratar-se de uma tau- do antebraço, um ângulo obtuso aber-
tologia. to para fora.
1. MEMBRO SUPERIOR 143

f\g.4-"\

----------

\- - _- -. - - ~._---~-~------------~-
144 FISIOLOGIA ARTICULAR

AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DO PUNHO

Movimento de abdução-adução (fig. 4-2) - em geral, a amplitude dos movimentos


A amplitude dos movimentos é medida a de adução-abdução é mínima em flexão
partir da posição de referência (a): o eixo da forçada ou em extensão do punho, posi-
mão, representado pelo terceiro metacarpeano e ções nas quais os ligamentos do carpo
terceiro dedo, se localiza no prolongamento do estão tensos. É máxima na posição de
eixo do antebraço. referência ou em leve flexão, porque os
ligamentos se distendem.
A amplitude do movimento de abdução ou
desvio radial (b) não excede os 150• Movimentos de flexão-extensão (fig. 4-3)
A amplitude de adução ou desvio ulnar (c) A amplitude dos movimentos é medida a
é de 450, quando medimos o ângulo na linha que partir da posição de referência (a): punho
une o centro do punho com a porção distal do alinhado, superfície dorsal da mão no pro-
terceiro dedo (linha tracejada). longamento da superfície posterior do ante-
Contudo, esta amplitude é diferente depen- braço.
dendo do que consideramos: A amplitude da flexão (b) é de 850, isto é,
- o eixo da mão: em cujo caso é de 300; que não alcança os 900•
- o eixo do dedo médio: em cujo caso é de A amplitude da extensão (c), incorreta-
550• mente denominada "flexão dorsal", também é
Isto se deve a que a adução da mão se asso- de 850, de modo que também não alcança os
900•
cia com a adução dos dedos.
Todavia, na prática, podemos considerar Como no caso dos movimentos laterais, a
que a amplitude da adução é de 450• amplitude dos movimentos depende do grau de
Devemos ressaltar vários fatos: distensão dos ligamentos do carpo:
- o desvio ulnar é de duas a três vezes mais - a flexão-extensão é máxima quando a
amplo do que o desvio radial; mão não se encontra nem em abdução
nem emadução;
- o desvio ulnar é mais amplo em supina-
ção que em pronação (Sterling Bunnel), -- a flexão-extensão é de menor amplitude
quando não ultrapassa os 25-300; quando o punho está em pronação.

I
1. MEMBRO SUPERIOR 145

a c
b
Fig.4-2

b a c

Fig.4-3
146 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MOVIMENTO DE CIRCUNDUÇÃO

omovimento de circundução se define co- A figura 4-5 mostra a parte da base do co-
mo a combinação dos movimentos de flexão-ex- ne de circundução (c):
tensão com os movimentos de adução-abdução. - o corte do cone pelo plano frontal (a)
Então, é um movimento que se realiza, si- com a posição de abdução R-adução C
multaneamente, com relação aos dois eixos da ar- e o eixo do cone de circundução OA;
ticulação do punho.
- o corte do cone pelo plano sagital (b)
Quando o movimento de circundução alcan- com a posição de flexão F e a posição
ça a sua máxima amplitude, o eixo da mão des- de extensão E.
creve uma superfície cônica no espaço, denomi-
A amplitude dos movimentos do punho é
nada "cone de circundução" (fig. 4-4).
menor em pronação do que em supinação, de
Este cone tem um vértice O, localizado no modo que o cone de circundução é menos
"centro" do punho, e uma base, representada na "aberto" em pronação.
figura pelos pontos F, R, E, C, que descrevem a
Contudo, graças aos movimentos asso-
trajetória que segue a ponta do dedo médio duran-
ciados de pronação-supinação, o achatamento
te o movimento de máxima circundução.
do cone de circundução pode-se compensar de
Além disso, o citado cone não é regular, a certo modo, e o eixo da mão pode ocupar to-
sua base não é circular. Isto se deve a que a am- das as posições no interior de um cone cujo
plitude dos diferentes movimentos elementares ângulo de abertura é de 160 a 170°.
não é simétrica com relação ao prolongamento do
Além disso, como em todas as articula-
eixo do antebraço 00'.
ções com dois eixos e dois graus de liberdade,
Sendo a amplitude máxima no plano sagita! do mesmo modo que vamos expor mais adian-
FOE e mínima no plano frontal ROC, o cone é te ao falar da articulação trapézio-metacarpea-
achatado no sentido transversal e podemos com- na, um movimento simultâneo ou sucessivo
parar a sua base com uma elipse (fig. 4-5, c) com em torno de dois eixos ocasiona uma rotação
um eixo maior ântero-posterior FE. automática ou inclusive uma rotação conjunta
Inclusive está deformada pela parte interna (Mac Conaill) em torno do eixo longitudinal
C, devido à maior amplitude do desvio ulnar. Por do segmento móvel, a mão, que orienta a pal-
conseguinte, o eixo do cone de circundução OA ma em direção oblíqua com relação ao plano
não se confunde com 00', mas que se encontra da superfície anterior do antebraço. Isto não
em desvio ulnar de 15°. Por outro lado, a posição está claro, salvo nas posições de extensão-adu-
da mão em adução de 15° corresponde à posição ção e de flexão-adução, embora não tenha a
de equilíbrio entre os músculos que dirigem o mesma importância funcional que no caso do
desvio. É um elemento da posição funcionaL polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR 147

Fig.4-4

o
/

/ O'

c
R
R

E
Fig.4-5

r
148 FISIOLOGIA ARTICULAR

o COMPLEXO ARTICULAR DO PUNHO

o complexo articular do punho (fig. 4-6) Os ligamentos anterior e posterior (fig.


inclui duas articulações: 4-11, vista externa esquemática) que serão estu-
dados com detalhe mais adiante:
1) a articulação rádio-carpeana entre a
porção inferior do rádio e os ossos da fi- 3) o ligamento anterior (ou melhor, sistema
leira superior do carpo; ligamentar anterior) se insere no lado an-
2) a articulação médio-carpeana entre a terior da glenóide radial e do colo do osso
fileira superior e a fileira inferior do capitato;
carpo. 4) o ligamento (ou complexo ligamentar)
A articulação rádio-carpeana posterior, que também constitui uma faixa
posterior.
A articulação rádio-carpeana é uma articu-
lação condilar (fig. 4-7): a superfície do côndi- Os dois ligamentos anterior e posterior se fi-
xam no carpo nos pontos de "início" do eixo BB'
10 carpeano, considerada como um bloco, apre-
senta duas curvas convexas: de abdução-adução.
Sempre considerando, numa primeira apro-
- uma curva transversal (seta 1), de raio
ximação, que o carpo constitui um bloco único, o
R e cujo eixo BB' é ântero-posterior: es-
que está longe de ser verdade como veremos mais
ta curva se corresponde com os movi-
adiante, a entrada em ação dos ligamentos da
mentos de adução-abdução;
rádio-carpeana se decompõe da seguinte manei-
- uma curva ântero-posterior (seta 2), ra:
de raio r (menor que R) e cujo eixo AA' - nos movimentos de adução-abdução
é transversal: esta curva se corresponde (figs. 4-8, 4-9 e 4-10, vistas anteriores),
com os movimentos de flexão-extensão. são os ligamentos anteriores os que tra-
No esqueleto: balham. Partindo da posição de repouso
- eixo AA' de f1exão-extensão passa pela (fig. 4-8), podemos observar que:
interlinha semilunar-osso capitato; - durante a adução (fig. 4-9), o liga-
mento externo está tenso e o interno
- eixo BB' de adução-abdução passa pela está distendido;
cabeça do osso capitato, perto de sua
superfície articular. - durante a abdução (fig. 4-10), se pro-
duz o fenômeno inverso.
Os ligamentos da articulação rádio-car- O ligamento anterior, fixo perto do centro de
peana se organizam em dois sistemas: rotação, participa pouco.
Os ligamentos laterais (fig. 4-8): Nos movimentos de flexão-extensão (figs.
1) o ligamento lateral externo, que se esten- 4-11, 4-12 e 4-13, vistas laterais), são, principal-
de do processo estilóide radial até o esca- mente os ligamentos anterior e posterior os que
fóide; mais trabalham. Partindo da posição de repouso
(fig. 4-11), podemos observar que:
2) o ligamento lateral interno, que se esten-
de do processo estilóide ulnar ao pirami- - o ligamento posterior está tenso durante a
dal e ao pisiforme. f1exão (fig. 4-12);

A inserção inferior destes dois ligamentos - o ligamento anterior está tenso durante a
se localiza, aproximadamente, no ponto de "iní- extensão (fig. 4-13).
cio" do eixo AA' de flexão-extensão. Os ligamentos laterais participam pouco.
A'

Fig.4-7

Fig.4-9

....
....
....
-
=

4~4J.· L3 I
Fig.4-12 Fig.4-11 Fig.4-13
150 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAÇÕES RÁDIO-CARPEANAS E MÉDIO-CARPEANAS

As superfícies articulares da rádio-carpeana • escafóide, com: duas superfícies articu-


são (figs. 4-14 e 4-15): o côndilo carpeano e a gle- lares inferiores, levemente convexas,
nóide antebraquial. uma (1) para o trapézio, outra (2), por
Na vista anterior do carpo (fig. 4-15), pode- dentro, para o trapezóide; uma superfície
mos observar como o côndilo carpeano é formado articular interna (3), de concavidade
pela justaposição da superfície superior dos três os- acentuada, para o osso capitato;
sos da fileira superior que são, de fora para dentro: • superfície articular inferior do semillllzar
-- o escafóide (1), o semilunar (2), o pirami- (4), côncava abaixo, que se articula com
dal (3), unidos entre si pelos ligamentos a cabeça do osso capitato;
escafo-Iunar (el) e piramido-Iunar (pl). • superfície articular inferior do piramidal
Observar que o pisiforme (4) não participa da (5), côncava abaixo e para fora, que se
formação do côndilo carpeano, e com mais razão articula com a superfície superior do os-
os ossos da fileira inferior, o trapézio (5), o trape- so hamato.
zóide (6), o capitato ou grande (7) e o hamato ou O pisiforme, articulado sobre a superfície an-
ganchoso (8), unidos entre si pelos três ligamentos terior do piramidal, não participa na formação da
trapézio-trapezóideo (tt), trapézio-osso capitato interlinha médio-carpeana.
(toc) e hamato-osso capitato (hoc).
- a superfície inferior, em vista póstero-su-
A superfície superior do escafóide, do semilu- perior. Está constituída de fora para dentro
nar e do piramidal tem uma camada de cartilagem, por:
igual aos ligamentos que unem estes três ossos en-
• superfície articular superior do trapé:.:io
tre si, formando uma superfície contínua.
(6) e do trapezóide (7);
Numa vista da articulação aberta (fig. 4-14, se-
• cabeça do osso capitato (8), que se arti-
gundo Testut), podemos observar, além do côndilo
cula com o escafóide e o osso capitato;
carpeano com as superfícies articulares do escafóide
(1), do semilunar (2) e do piramidal (3), a superfície • superfície superior do osso hamato (9), sua
côncava da glenóide antebraquial constituída por: maior parte se articula com o piramidaL e
uma pequena superfície articular (I O) que
- porção inferior do rádio (9), por fora, cu- entra em contato com o semilunar.
ja superfície inferior, côncava e coberta
com cartilagem fica dividida por uma cris- Considerando que cada uma das fileiras do
ta romba em duas superfícies articulares carpo formam um bloco, podemos comprovar que
que se correspondem aproximadamente a interlinha médio-carpeana está constituída por
com o escafóide (10) e o semilunar (11); duas partes:
- superfície inferior do ligamento triangular - uma parte externa, formada por superfí-
(12), côncavo e coberto com cartilagem, o cies articulares planas (trapézio e trape-
seu vértice se insere no processo estilóide zóide sobre a base do escafóide), articula-
ulnar (13); a cabeça ulnar (14) o ultrapas- ção tipo artródia;
sa levemente pela frente e por trás; algu- - uma parte interna, constituída pela super-
mas vezes, a sua base não se insere total- fície convexa, em todos os sentidos, da ca-
mente, provocando o aparecimento de beça do osso capitato e do osso hamato, que
uma pequena fenda (15) que comunica a se encaixa na superfície côncava dos três
rádio-carpeana com a rádio-ulnar inferior. ossos da fileira superior: é uma articulação
A cápsula (16), desenhada intata na sua parte condilar.
posterior, une o côndilo com a glenóide. A médio- Os movimentos numa articulação deste tipo
carpeana (fig. 4-16, segundo Testut: representada estão condicionados pela maior ou menor elastici-
,aberta por sua superfície posterior), situada entre dade dos ligamentos que permite um determinado
as duas fileiras do ossos do carpo, compreende: 'jogo" mecânico. São os movimentos de flexão-ex-
- a superfície superior, em vista póstero- tensão, de desvio lateral e de rotação em tomo do
inferior. Está constituída de fora para den- eixo longitudinal. Mais adiante poderemos estudá-
tro por: los mais detalhadamente.
1. MEMBRO SUPERIOR 151

. 10
I 14

Fig.4-14

Fig.4-15

Fig.4-16
152 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS LIGAMENTOS DA ARTICULAÇÃO RÁDIO-CARPEANA


E DA MÉDIO-CARPEANA

Usamos como referência a N. Kuhlmann (1978) pa- nar à superfície anterior do colo do osso capita-
ra ressaltar os elementos novos na descrição dos ligamen- to, prolonga para baixo o ligamento rádio-lunar;
tos da articulação rádio-carpeana e da médio-carpeana. • o ligamento triqueto-capital (11), que se esten-
Como poderemos ver mais adiante, este conceito moder- de obliquamente por baixo e por fora da super-
no do aparelho ligamentar pennite explicar muito melhor fície anterior do piramidal ao colo do osso capi-
o papel que desempenha na estabilidade do carpa e, na tato onde constitui, com os dois ligamentos pre-
verdade, na sua adaptação às alterações que derivam dos cedentes, um autêntico aparelho ligamentar;
movimentos do punho. • o ligamento trapézio-escaf6ide (12), curto,
Em vista anterior (fig. 4-17), se distinguem: mas largo e resistente, une o tubérculo do esca-
- os dois ligamentos laterais da rádio-carpeana: fóide com a superfície anterior do trapézio, por
• o ligamento lateral interno, que se origina no cima da sua crista oblíqua;
processo estilóide ulnar e se entrelaça com a • o ligamento triqueto-ganchoso (ou triqueto-ha-
inserção do triangular (1), no nível de seu vér- mata!) (13), verdadeiro ligamento lateral inter-
tice. A seguir, se divide num fascículo poste- no da médio-carpeana;
rior estilo piramidal (2) e um fascículo ante- • finalmente, os ligamentos pisiunciforme (14) e
rior estilo-pisiforme (3); pisimetacarpeano (15), este último participa na
• o ligamento lateral externo, também constituí- articulação carpometacarpeana.
do por dois fascículos que se originam no pro- Em vista posterior (fig. 4-17 bis), podemos localizar:
cesso estilóide radial: um fascículo posterior
- o ligamento lateral externo da rádio-carpeana,
(4), que se expande do vértice do processo esti-
pelo seu fascículo posterior (4);
lóide até a superfície extema do escafóide para
inserir-se por baixo da superfície articular supe- - o ligamento lateral interno da rádio-carpeana,
rior, e umfascículo anterior (5), muito espesso também pelo seu fascículo posterior (2), cujas
e resistente que se estende do lado anterior do inserções estão entrelaçadas com o vértice do li-
processo estilóide até o tubérculo do escafóide; gamento triangular (1);
- o ligamento anterior da rádio-carpeana, consti- - o ligamento posterior da rádio-carpeana
tuído por dois fascículos: constituído por dois fascículos oblíquos para
baixo e para dentro:
• por fora, o fascículo rádio-lunar anterior (6),
que se estende obliquamente por baixo e por • ofascículo rádio-lunar posterior (16), ou freio
dentro do lado anterior da glenóide radial até o posterior do lunar;
haste anterior do semilunar; daí vem a denomi- • o fascículo rádio-piramidal posterior (17), cu-
nação de freio anterior do lunar; jas inserções são mais ou menos simétricas com
••por dentro, ofascículo rádio-piramidal anterior as do seu homólogo anterior, incluída a sua
(7), recentemente individualizado por N. Kuhl- união com a terminação do ligamento posterior
mann; suas inserções superiores ocupam a me- da rádio-ulnar inferior (18) sobre o lado poste-
tade interna do lado anterior da glenóide e todo rior da cavidade sigmóide do rádio: este fascí-
o lado anterior da cavidade sigmóide do rádio, culo posterior completa a "tira do piramidal";
onde se entrelaça com as inserções radiais do li- - as duas faixas transversais posteriores do carpo:
gamento anterior (8) da rádio-ulnar inferior; es- • afaixa da primeira fileira (19), que se esten-
te ligamento, de forma triangular, forte e resis- de transversalmente da superfície posterior
tente, se dirige para baixo e para dentro para in- do piramidal até a do escafóide, para se inse-
serir-se na superfície anterior do piramidal, por rir no haste posterior do lunar e enviando
fora da sua superfície articular junto com o pisi- uma expansão (20) ao ligamento lateral ex-
forme; constitui a parte anterior da "tira do pira- terno e uma expansão (21) ao ligamento rá-
midal", que voltaremos a ver mais adiante; dio-piramidal posterior;
- os ligamentos da médio-carpeana: • afaixa da segunda fileira (22) que se estende
• o ligamento rádio-capital (9), que se estende obliquamente por fora e levemente por baixo
obliquamente por baixo e por dentro da parte da superfície posterior do piramidal à do trape-
externa do lado anterior da glenóide até a su- zóide (23) e a do trapézio (24), passando por
perfície anterior do osso capitato. Está incluído trás do osso capitato;
no mesmo plano fibroso que 9s fascículos rá- - por último, o ligamento triqueto-hamatal (13),
dio-lunar e rádio-piramidal. E um ligamento cuja parte posterior se insere na superfície poste-
anterior da rádio-carpeana e da médio-carpea- rior do piramidal que, de tal forma desempenha,
na ao mesmo tempo; para a parte posterior do carpa, o papel de segu-
• o ligamento lunatocapital (10), que se estende rar o ligamento atribuído ao colo do osso capita-
verticalmente desde o haste anterior do semilu- to na sua superfície anterior.
1. MEMBRO SUPERIOR 153

6
9
4
5
10
12

Fig.4-17

Fig. 4-17 bis

I -
154 FISIOLOGIA ARTICULAR

FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS

Estabilização no plano frontal pressão de origem muscular acentua a instabili-


dade e acarreta urna tendência ao deslocamento
A primeira função dos ligamentos do
punho é a de estabilizar o carpo nos dois planos do côndilo carpeano para cima e para dentro.
frontal e sagita!. Os ligamentos laterais da rádio-carpeana
No plano frontal, o papel que desem- não são suficientes para "atrapalhar" este movi-
penham os ligamentos é necessário, devido à mento devido à sua direção longitudinal. Corno
o demonstrara N. Kuhlmann, esta função é pró-
orientação da glenóide antebraquial (fig. 4-18,
pria (fig. 4-21) dos dois ligamentos rádio-pira-
vista anterior esquemática) que "se orienta" para
midais anterior e posterior cuja direção oblíqua
baixo e para dentro, de tal modo que pode pare-
para cima e para fora permite centralizar de no-
cer, no seu conjunto, com um plano oblíquo de
vo e de maneira permanente o côndilo carpeano
cima para baixo e de dentro para fora, formando
de modo que evita o seu deslocamento para
com a horizontal um ângulo de 25 a 30°. Sob a dentro.
pressão das forças musculares longitudinais, o
carpo alinhado tende a deslizar para cima e para Em vista póstero-interna (fig. 4-22) da por-
dentro, no sentido da seta branca. ção inferior do rádio, após ter sido removida a
porção inferior da ulna, de modo que podemos
Contudo, (fig. 4-19) se o carpo se aduz
observar a cavidade sigmóide do rádio (1) e o
aproximadamente 30°, a força da compressão de
piramidal (2), acompanhado pelo pisiforme (3),
origem muscular se exerce perpendicularmente
e removidos também os outros ossos do carpo,
ao plano de deslizamento descrito anteriormen-
se observa que o piramidal se une com o rádio
te, o que estabiliza e centraliza novamente o mediante os dois ligamentos rádio-piramidal an-
côndilo carpeano na glenóide. Além disso, esta terior (4) e posterior (5). Constituem em conjun-
posição em leve adução é a posição natural do to uma "faixa ligamentar" que dirige perma-
punho, a posição funcional, que coincide com a nentemente o piramidal para cima e para dentro.
sua máxima estabilidade.
Também desempenham, como veremos mais
Pelo contrário (fig. 4-20), quando o carpo adiante, urna função importante na mecânica in-
se abduz, por escassa que seja a abdução, a com- terna do carpo durante a abdução.
1. MEMBRO SUPERIOR 155

Fig.4-18 Fig.4-19

Fig.4-20

3
156 FISIOLOGlAARTICULAR

FUNÇÃO ESTABILIZADORA DOS LIGAMENTOS


(continuação)

Estabilização no plano sagital sal da primeira fileira se encontram tensos, o que


No plano sagital, as condições são muito coapta o semilunar na glenóide radial.
parecidas. Em posição de alinhamento (fig. 4-26), a
Devido à orientação para baixo e para dian- tensão dos ligamentos anteriores e posteriores se
te da glenóide (fig. 4-23, vista esquemática de equilibra, estabilizando o côndilo na glenóide.
perfil), o côndilo carpeano tem a tendência de Pelo contrário, em extensão (fig. 4-27), a
"escapar" para cima e para frente, na direção da tendência a que o côndilo carpeano escape para
seta branca), deslizando-se sobre o "plano" da cima e para diante se reforça.
glenóide que forma um ângulo de 20 a 25° com
a horizontal. A função dos ligamentos (fig. 4-28) é essen-
cial, não tanto a dos ligamentos posteriores, que
A flexão do punho de 30 a 40° (fig. 4-24) permanecem distendidos, mas a dos anteriores,
orienta o deslocamento ósseo, sob pressão das cuja tensão é proporcional ao grau de extensão.
forças musculares, perpendicularmente ao "pla- Pela sua superfície profunda, comprimem o se-
no" da glenóide, o que estabiliza e centraliza no- milunar e a cabeça do osso capitato para cima e
vamente o côndilo carpeano. para trás, produzindo ao mesmo tempo a estabi-
Assim sendo, a função dos ligamentos (fig. lização e a recentralização do côndilo carpeano;
4-25) se reduz relativamente: os ligamentos an- o que corresponde à posição de tensão ligamen-
teriores, distendidos, não intervêm; pelo contrá- tar e de máxima compressão articular, ou tam-
rio, o freio posterior do lunar e a faixa transver- bém "close packed position" de Mac Conaill.
1. MEMBRO SUPERIOR 157

Fig.4-24

Fig.4-23

Fig.4-28

Fig.4-26
158 FISIOLOGIA ARTICULAR

A DINÂMICA DO CARPO

Coluna do semilunar que anula, em parte, os efeitos: deste modo, em


Se é conveniente, numa primeira aproxima- alinhamento, o centro da cabeça do osso capita-
ção, considerar o maciço do carpa como um blo- to é o mais afastado do fundo da glenóide, no
co imutável, os recentes trabalhos de anatomia sentido do eixo longitudinal do rádio. Em ex-
funcional mostram que este conceito monolítico tensão (fig. 4-34), a "subida" do centro da cabe-
já não corresponde à realidade: é melhor ter em ça do osso capitato se anula em parte pela "des-
mente um carpo de geometria variável no qual cida" do lado posterior da glenóide. Em flexão
se produzem, por ação de pressões ósseas e de (fig. 4-35), sua descida se anula, em parte, pela
resistências ligamentares, movimentos relativos "subida" do lado anterior da glenóide. Porém, o
dos ossos no interior do carpa que modificam centro da cabeça do osso capitato se localiza,
sensivelmente a sua forma. em ambos os casos, aproximadamente no mes-
N. Kuhlmann estudou recentemente estes mo nível h por cima de sua posição de alinha-
mento.
movimentos elementares, principalmente no que
se refere à coluna média do semilunar e do osso Por outro lado, em flexão (fig. 4-35), este
capitato, além da coluna externa do escafóide e centro se submete a um deslocamento anterior a
do par trapézio-trapezóide. igual a mais de duas vezes a retrocessão r asso-
ciada à extensão (fig. 4-34), o que modifica ao
A dinâmica da coluna média depende da
contrário o grau de tensão e o momento de ação
forma assimétrica do semilunar, mais avultado,
dos flexores em relação aos extensores.
mais espesso pela frente que por trás: depen-
dendo dos casos, a cabeça do osso capitato está Tradicionalmente, a flexão é maior na rá-
coberta por um capuz frígio (fig. 4-29), um bo- dio-carpeana (50°) que na médio-carpeana (35°),
né de cossaco (fig. 4-30) ou um turbante (fig. 4- e ao contrário, a extensão é maior na médio-c ar-
31); é raro que esteja coberto por um bicorne peana (50°) que na rádio-carpeana (35°). Isto é
"primeiro império" (fig. 4-32) simétrico e neste correto para as amplitudes extremas, mas nos
caso, a cabeça do osso capitato é assimétrica, setores de escassa amplitude, o grau de flexão ou
mais oblíqua pela frente. Aproximadamente na de extensão é mais ou menos o mesmo em cada
metade dos casos, o "capuz frigia" se coloca en- uma das articulações.
tre o osso capitato e a glenóide radial, como se A assimetria do semilunar faz com que a
fosse uma cunha curva. Conseqüentemente, esta estática do carpo seja muito sensível à sua posi-
distância útil entre a cabeça do osso capitato e a ção relativa na cadeia articular. Se, a partir da
glenóide radial varia dependendo do grau de fle- posição de alinhamento (fig. 4-36) que corres-
xão-extensão do punho. ponde a um adosamento normal do semilunar
Em posição de alinhamento (fig. 4-33), a pelos seus dois freios anterior e posterior, se in-
distância útil corresponde à espessura média do troduz, sem nenhuma flexão-extensão do osso
semilunar. capitato com relação ao rádio, uma basculação
Na extensão (fig. 4-34) esta distância útil do lunar para frente (fig. 4-37), ou uma bascula-
diminui já que corresponde à menor espessura ção para trás (fig. 4-38), podemos constatar que
do semilunar. o centro da cabeça do osso capitato se desloca
para cima (e) e respectivamente para trás (c) ou
Pelo contrário, esta aumenta na flexão (fig. para frente (b): a instabilidade localizada do se-
4-35), já que se interpõe a maior espessura da mil~tnar, por ruptura ou distensão do freio ante-
,cunha lunar.
rior (fig. 4-37) ou do freio posterior (fig. 4-38),
Contudo, a obliqüidade da glenóide se repercute, mediante o osso capitato, em todo o
combina com esta variação da distância útil, o carpa.

I
1. MEMBRO SUPERIOR 159

V Fig.4-30 VFi9.4-31 VFí9.4-32

a
Fig.4-34 Fig.4-35

Fig.4-36 Fig.4-38
c b

I
160 FISIOLOGIA ARTICULAR

A DINÂMICA DO CARPO
(continuação)

Coluna do escafóide Isto envolve três observações:


A dinâmica da coluna externa depende da 1) os pontos de contato se deslocam sobre a
forma e orientação do escafóide. glenóide radial e o escafóide (fig. 4-46):
De perfil (fig. 4-39), o escafóide possui uma - na glenóide radial, o contato em ex-
silhueta renifonne, ou em forma de feijão, a parte tensão c' se localiza pela frente do pon-
mais alta, arredondada, corresponde à superfície to de contato em posição de alinha-
superior convexa, articulada com a glenóide ra- mento a', e estes dois últimos pela fren-
dial, a parte inferior representa a parte alta do tu- te do ponto de contato em flexão e';
bérculo escafóide, em cuja superfície inferior se - no escafóide:
articulam o trapezóide e o trapézio; só este último
está representado aqui; situa-se claramente mais • no nível da supeifície superior, o
para frente que o trapezóide e o osso capitato, já contato em flexão e é anterior, o
que, com ele, se inicia a anteposição da coluna do contato em extensão c é posterior, e
polegar com relação ao plano da mão. Deste mo- o contato em posição de alinhamen-
do, o escafóide fica intercalado obliquamente en- to a entre ambos;
tre o rádio e o trapézio, embora esta obliqüidade • no nível da supeifíGie infe ri 01; a or-
esteja mais ou menos acentuada dependendo da dem dos pontos correspondentes f
sua forma. Assim sendo, podemos encontrar esca- para a flexão, d para a extensão, b
fóides renifonnes "deitados" (fig. 4-39), escafói- para a posição de alinhamento é a
des dobrados "sentados" (fig. 4-40) e escafóides mesma (j para diante, d para trás e b
quase erguidos "em pé" (fig. 4-41). Nos esque- entre ambos).
mas está representado o escafóide "deitado" por 2) os diâmetros úteis no escafóide ab, cd e
tratar-se do mais freqüente. eJ,que correspondem respectivamente à
A forma alongada do escafóide permite ob- posição de alinhamento, à de extensão e
servar dois diâmetros (fig. 4-42), os diâmetros à de flexão, são quase paralelos e prati-
maior e menor, que aparecem, dependendo da po- camente iguais:
sição, em contato com a glenóide radial e a super-
- cd e ef são paralelos;
fície articular superior do trapézio; isto determina
as variações do "espaço útil" entre estes dois os- - ab e ef são iguais, cd é levemente mais
sos. curto.
Em posição neutra ou de "alinhamento" (fig. 3) deslocamento do trapézio com relaçâo ao
4-43) é quando a distância é maior entre o rádio e rádio (fig. 4-47)
o trapézio; o contato entre o escafóide e a glenói- As posições de alinhamento A, de flexão
de radial se localiza nos dois pontos correspon- F e de extensão E, se realizam pratica-
dentes a a e a', e entre o ponto central g da super- mente num círculo concêntrico com curva
fície superior do trapézio e o escafóide em b. ântero-posterior da glenóide radial, en-
Em extensão (fig. 4-44), a distância útil dimi- quanto o trapézio realiza uma rotação so-
nui enquanto o escafóide se "ergue" e o trapézio bre si mesmo, aproximadamente igual ao
se desloca para trás; o contato entre a glenóide e o ângulo do arco que descreve: dito de outra
escafóide se produz nos pontos homólogos c e c' , forma, a sua superfície articular superior
e entre o trapézio e o escafóide nos pontos de g. se dirige para o centro do círculo C.
Em fiexão (fig. 4-45), a distância rádio-trapé- Toda esta dinâmica se refere aos movimentos
zio também diminui quando o escafóide está total- simultâneos do escafóide e do trapézio. Mais
mente deitado e o trapézio se desloca para frente; adiante exporemos o resultado dos movimentos
os pontos de contato se situam em e, e' eJ, g. isolados do escafóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 161

Fig.4-43 Fig.4-45
Fig.4-44
162 FlSIOLOGIA ARTICULAR

o PAR ESCAFÓIDE-SEMILUNAR
Nos movimentos de flexão-extensão do carpo, ou uma fratura ou luxação, como
punho, N. Kuhlmann distingue quatro setores veremos mais adiante.
(fig. 4-48):
O fato de se repetir a idéia do bloqueio ar-
- o setor de adaptação pennanente (I) até ticular foi necessário para esclarecer o assincro-
20°: as amplitudes dos deslocamentos
elementares são escassas e difíceis de nismo do bloqueio em extensão das colunas do
semilunar e do escafóide.
apreciar; os ligamentos estão distendi-
dos e a pressão sobre as superfícies arti- De fato, o bloqueio em extensão da coluna
culares é mínima. Os movimentos mais
.. do escafóide (fig. 4-49), causado pela tensão
comuns e que preCIsam necessanamen- máxima dos ligamentos rádio-escafóide (1) e
te restabelecer a sua mobilidade após trapézio-escafóide (2), provoca um autêntico en-
uma intervenção cirúrgica ou traumatis-
caixamento do escafóide entre o trapézio e a gle-
mo se realizam neste setor;
nóide radial, que acontece antes do bloqueio em
- o setor de mobilidade comum (lI) até extensão da coluna do semilunar (fig. 4-50):
40°; o jogo ligamentar começa a se ma-
neste bloqueio intervêm não só a tensão dos li-
nifestar e as pressões articulares se no-
tam. Até este ponto, as amplitudes na gamentos rádio-lunar anterior (3) e lunatocapital
rádio-carpeana e na médio-carpeana (4), mas também o impacto ósseo da superfície
são quase iguais; posterior do colo do osso capitato contra o lado
- o setor de alteração fisiológica mo- posterior da glenóide; de modo que o movimen-
mentânea (IlI) até 80°; as tensões liga- to de extensão continua na coluna do semilunar,
mentares e as pressões articulares al- enquanto já está parado na do escafóide.
cançam o seu ponto máximo, para rea- Se partirmos da posição de flexão (fig. 4-51)
lizar no fim do trajeto a posição de blo- (vista conjunta de perfil do semilunar e do esca-
queio ou dose packed position (Mac
fóide), num primeiro momento (fig. 4-52), a ex-
Conaill);
tensão arrasta simultaneamente o escafóide e o
- O setor de alteração patológica (IV) su-
semilunar, a seguir (fig. 4-53) o escafóide se de-
perior aos 80°: a partir deste ponto, a
tém, enquanto o semilunar continua a sua bascu-
continuação do movimento ocasiona
obrigatoriamente umà ruptura ou uma lação anterior 30° mais, graças à elasticidade do
distensão ligarnentar que, lamentavel- ligamento interósseo escafolunar. Assim sendo a
mente, passa despercebida com freqüên- amplitude total do movimento do semilunar é
Cia, provocando uma instabilidade do 30° maior que a do escafóide.

\
1. MEMBRO SUPERIOR 163

Fig.4-48 3

Fig.4-50

Fig.4-51
164 FISIOLOGIA ARTICULAR

o CARPO DE GEOMETRIA VARIÁVEL

A abdução-adução baixo do rádio, enquanto o trapézio e o trapezóide


Mais que como um bloco monolítico, o carpo deve ser con- descem (seta 1) aumentando o espaço útil para o es-
siderado uma bolsa de bolinhas de gude, principalmente no que se cafóide. Este, deslocado para baixo pelo ligamento
refere aos movimentos de abdução-adução no percurso dos quais a trapézio-escafóide, se endireita (fig. 4-58) em exten-
sua forma se modifica sob pressões ósseas e tensões ligamentares. são (e) da rádio-carpeana, de modo que ganha altura
O estudo minucioso das radiografias frontais em abdução e em e preenche o espaço que estava vazio debaixo do rá-
adução permite constatá-lo: os esquemas desta página correspon-
dem a este estudo. dio. Simultaneamente, o trapézio se desliza em fle-
xão (f) da médio-carpeana debaixo do escafóide;
Durante a abdução (fig. 4-54), num primeiro quando a descida do escafóide (seta 2) fica inter-
momento, o carpo gira em conjunto em tomo de um rompida pelo ligamento lateral externo (LLE), a ab-
centro situado na cabeça do osso capitato, a fileira dução continua na segunda fileira; provocando um
superior se desloca (seta 1) para cima e para dentro deslizamento relativo em relação à primeira fileira
de tal maneira que a metade do semilunar se situa (setas pretas): a cabeça do osso capitato se afunda na
abaixo da cabeça ulnar e o piramidal, no seu movi- superfície côncava do escafóide, o semilunar se des-
mento para baixo, aumenta o espaço que o separa. liza sobre a cabeça do osso capitato e toca o osso ha-
Mas a tensão do ligamento lateral interno (LU) e mato, o piramidal "desce" pela rampa do osso hama-
principalmente a "faixa" do piramidal (C) detêm to. Ao mesmo tempo, o piramidal sobe (seta 3) em
muito cedo este deslocamento, transformando o pi- direção à cabeça ulnar que constitui um topo, me-
ramidal num bloco contra o qual impacta o semilu- diante o ligamento triangular, transmitindo as forças
nar. Como a abdução continua, a segunda fileira é a que provêm do antebraço para os dois raios internos
única que continua o seu movimento: da mão; o osso capitato ascende (seta 5) reduzindo o
- o trapézio e o trapezóide ascendem (seta 2), espaço útil para o semilunar, o qual, graças à disten-
diminuindo o espaço útil entre o trapézio e são do seu freio anterior pode bascular para frente
o rádio, por efeito da compressão entre o (fig. 4-59) em extensão (e) na rádio-carpeana, de
trapézio (2) e o rádio (3), o escafóide perde modo que apresenta a sua menor espessura, enquan-
a sua altura "encostando-se" por flexão (f) to o osso capitato se flexiona (f) na médio-carpeana.
na rádio-carpeana (fig. 4-56), enquanto a Também neste caso, por ter esgotado todos os
médio-carpeana se estende (e); movimentos relativos dos ossos do carpo, o conjun-
- o osso capitato "desce" (seta 4), aumentando to constitui um bloco travado em adução (close
o espaço útil do semilunar; retido pelo seu packed position).
freio anterior. de modo que pode bascular Em resumo, se compararmos (esquema em detalhe) o par
(fig. 4-57) para trás por flexão (f) na rádio- escafóide-semilunar em abdução (cor cinza) e em adução (cor cla-
ra), podemos comprovar que cada um dos dois ossos se transforma
carpeana, apresentando a sua maior espessu-
ao contrário: em abdução, o escafóide diminui de superfície e o se-
ra; simultaneamente, o osso capitato se aco- milunar aumenta; em adução ocorre o contrário. Esta "metamorfo-
pIa (e) na médio-carpeana; a diminuição da se" se deve aos movimentos de f1exão-extensão nas duas articula-
altura do escafóide permite um deslizamen- ções do carpo:
to relativo do osso capitato e do osso hama- - em abdução (figs. 4-56 e 4-57), a f1exão na rádio-carpea-
to por baixo da primeira fileira (setas pretas): na desaparece devido à extensão na médio-carpeana;
o piramidal, retido pelos seus três ligamen- - em adução (figs. 4-58 e 4-59), ao contrário, a extensão na
tos, "sobe" pela rampa do osso hamato em rádio-carpeana se compensa pela f1exão na médio-car-
direção à cabeça do osso capitato. Como os peana.
movimentos relativos dos ossos do carpa es- Por lógica, se considerarmos a proposta recíproca, podemos
tão esgotados. o conjunto constitui um bloco afirmar que:
travado em abdução (close packed position). - a f1exão de punho se associa com uma abdução da rádio-
Durante a adução (fig. 4-55), num primeiro carpeana e uma adução da médio-carpeana;
momento, o carpo gira em conjunto, mas desta vez, - a extensão de punho provoca uma adução da rádio-car-
a primeira fileira se desloca para baixo e para fora, peana e uma abdução da médio-carpeana.
de modo que o semilunar se desliza totalmente por Deste modo, se confirma o mecanismo descrito por Henke.
1. MEMBRO SUPERIOR 165

Fig.4-54

Fig.4-55

U
Fig.4-56 Fig.4-58

Fig.4-57
166 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

Os dois movimentos cujo esforço máximo perfície externa do corpo do osso que se
gera mais desgastes anatômicos são a abdução e fratura neste ponto devido ao cisalha-
a extensão, com freqüência associados. mento.
A abdução levada além da posição de blo- A extensão exagerada acarreta, com muita
queio pode provocar dois tipos de lesões: freqüência, como' acabamos de comentar (fig. 4-
- umafratllra da porção inferior do rádio 61), uma fratura de Pouteau-Colles. Muito pou-
(fig. 4-60): a pressão do escafóide sobre cas vezes provoca desgastes ligamentares cujo
a SALIÊNCIA externa da glenóide ra- primeiro momento é a ruptura do ligamento lu-
dial fratura a epífise mais frágil devido à natocapital; em segundo lugar podem existir
osteoporose do indivíduo de idade avan- duas possibilidades:
çada; o deslocamento se realiza para fo- - o osso capitato ascende em extensão e a
ra e se associa com uma basculação pos- sua cabeça se encaixa por trás da haste
terior pela extensão do punho (fig. 4-61). posterior do semilunar que permanece
Este tipo de fratura permite notar a resis- no lugar: é a lllxação retrollll1ar do car-
tência do escafóide, sem dúvida bem po (fig. 4-64):
protegido quando está "ftexionado" (fig. - o freio posterior do semilunar, solicitado
4-61), situado totalmente debaixo do pela hiperextensão e a cabeça do osso
processo estilóide radial; também indica capitato, se desprende, provocando a
a resistência dos ligamentos anteriores; o enucleação para frente do lunar que, ao
processo estilóide ulnar sob tração asso- ficar fixo pela sua haste anterior, realiza
ciada do ligamento triangular e do liga- uma rotação sobre si mesmo de 90 a
mento lateral interno da rádio-carpeana 120° em tomo de um eixo transversal,
se fratura com freqüência na sua base; de modo que a sua superfície inferior se
- ou umafratura do escafóide (fig. 4-62): dirige para cima; então, a cabeça do os-
o escafóide, desta vez se encontra em so capitato ascende por baixo da glenói-
extensão e se localiza, em toda a sua de, deslocando o lunar para frente no ca-
longitude, debaixo da saliência da gle- nal carpeano onde comprime o nervo
nóide radial; por conseguinte, o proces- mediano. É a lllxação anterior do semi-
so estilóide radial impacta contra a su- lunar (fig. 4-65).

-------
1. MEMBRO SUPERIOR 167

Fig.4-60

~
Fig.4-63 .

Fig.4-64

~-------
168 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO

Em vista anterior do punho (fig. 4-66), ca, se inserem, o primeiro (6) na base do
podemos observar: segundo metacarpeano e o segundo (5)
- o palmar maior (1) que, após ter per- na base do terceiro metacarpeano.
corrido um canal especial por baixo do Para simplificar, nesta vista posterior não se
ligamento anular anterior do carpa, se representaram:
insere na superfície anterior da base do - os quatro tendões extensores comuns;
segundo metacarpeano e, de maneira
acessória, no trapézio e base do tercei- - o tendão do extensor p~óprio do dedo in-
dicador;
ro metacarpeano;
- o palmar menor (2), menos potente, - o tendão do extensor próprio do dedo
mínimo.
entrelaça as suas fibras verticais com as
fibras transversais do ligamento anular Poderemos ver mais adiante no corte (fig.
anterior do carpo e envia quatro faixas 4-71).
pré-tendíneas que se inserem na superfí- Numa vista do lado interno do punho
cie profunda da dermis da palma da (fig. 4-68), podemos observar os tendões:
mão;
- do flexor ulnar do carpo (3), a sua in-
- o flexor ulnar do carpo (3) que, após serção, deslocada para frente pelo pisi-
ter passado pela frente do processo esti- forme, aumenta a sua eficácia;
lóide ulnar, se insere no pólo superior
- do extensor ulnar do carpo (4).
do pisiforme e, de maneira acessória, no
ligamento anular, osso hamato e o quar- Estes dois tendões delimitam lateralmente
to e quinto metacarpeanos. o processo estilóide ulnar.
Para não sobrecarregar este esquema, não Numa vista do lado externo do punho
desenhamos os tendões flexores dos dedos que (fig. 4-69), podemos observar os tendões:
passam pelo canal carpeano junto com o nervo - do extensor radial longo (6) e curto (5)
mediano: do carpo;
- os quatro tendões flexores profundos; - do abdutor longo do polegar (7), que
- os quatro tendões flexores superficiais; se insere na parte externa da base do
primeiro metacarpeano;
- o flexor longo próprio do polegar.
- do extenso r curto do polegar (8), que
Estão representados no corte (fig. 4-71). se insere na superfície dorsal da base da
Em vista posterior do punho (fig. 4-67), primeira falange do polegar;
podemos observar: - do extenso r longo do polegar (9), que
- o extensor ulnar do carpo (4) que, se insere na segundafalange do polegar.
após passar por trás do processo estilói- Tanto os extensores radiais quanto os mús-
de ulnar, se insere na supeifície poste- culos do polegar delimitam o processo estilóide
rior da base do quinto metacarpeano; radial. O tendão do extensor longo do polegar
- os dois extensores radiais longo e cur- constitui o limite posterior da tabaqueira anatô-
to do carpo (5 e 6) que, após percorrer mim. Os tendões do abdutor longo e do extensor
a parte superior da tabaqueira anatômi- curto do polegar constituem o seu limite anterior.

I
1. MEMBRO SUPERIOR 169

Fig.4-68

Fig.4-69
170 FISIOLOGIA ARTICULAR

AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO

Na superfície posterior do punho, os ten- 3.° grupo: os palmares, o maior (2) e o menor
dões extensores passam por baixo do ligamento (3), são:
anular dorsal do carpo (fig. 4-70; as explicações - flexores do punho (localizados pela frente
são as mesmas para a figura seguinte) por seis do eixo AA');
túneis osteofibrosos acompanhados de seis
bainhas sinoviais. São de dentro para fora: - abdutores (localizados por fora do eixo
BB'). I
- o túnel do extensor ulnar do carpo;
4.° grupo: os extensores radiais do carpo, o
- o do extensor próprio do dedo mínimo; longo (4) e o curto (5), são:
- o dos quatro extensores comuns e o do - extensóres do punho (localizados por trás
extensor próprio do dedo indicador; do eixo AA');
- - o do extensor próprio do polegar; - abdutores do punho (localizados por fora
- o dos dois extensores radiais; do eixo BB').
- o do abdutor longo e o do extensor cur- Pela sua situação com relação aos dois eixos
to do polegar. da rádio-carpeana, nenhuma ação dos músculos
motores do punho é pura, o qual significa que pa-
O ligamento anular e os túneis osteofibro- ra obter uma ação pura será sempre necessária a
sos constituem para os tendões polias de refle- ação simultânea de dois grupos para anular um
xão quando o punho se encontra em extensão. componente: este é um exemplo de relação anta-
Tradicionalmente, os músculos motores gonismo-sinergia muscular.
do punho se classificam em quatro grupos. O - Flexão (a): 1.0 (flexor ulnar do carpo) e 3.°
esquema 4-71 representa esta classificação em grupos (palmares);
relação aos dois eixos do punho:
- Extensão (b): 2.° (extensor ulnar do carpo)
- o eixo AA': flexão-extensão; e 4.° grupos (radiais);
- o eixo BB': adução-abdução. -Adução (c): 1.°(flexorulnar do carpo) e 2.°
(O esquema representa um corte do punho grupos (extensor ulnar do carpo);
direito, parte inferior do corte, pelo qual B' na -Abdução (d): 3.° (palmares) e 4.° grupos
frente, B por trás, A' por fora e A por dentro. Os (radiais).
tendões assombreados são os motores do punho, Na verdade, estas ações estão mais matiza-
os brancos são os motores dos dedos.)
das. As experiências de excitação elétrica de Du-
1.0 grupo: o fiexor ulnar do carpo (1) é: chenne de Boulogne (1867) demonstraram que:
- flexor do punho (localizado para dian- - só o extensor radial longo (4) é extensor-
te do eixo AA') e abdutor; o extensor radial curto é direta-
mente extensor, daí vem a sua importân-
- adutor (localizado para dentro do eixo cia fisiológica;
BB'), mas em menor grau que o extensor
ulnar do carpo. Exemplo de flexão-adu- - palmar menor é diretamente flexor; o pal-
mar maior é também diretamente flexor; e
ção: mão esquerda tocando o violino.
também flexiona o segundo metacarpeano
2.° grupo: o extensor ulnar do carpo (6) é: sobre o camo de maneira que prona a mão.
Portanto, o palmar maior excitado de ma-
- extensor do punho (localizado por trás
neira isolada não é abdutor, e se se con-
do eixo AA');
trai durante a desvio radial, é para contra-
- adutor (localizado por dentro do eixo balançar o componente extensor do radial
BB'). longo, principal motor da abdução.

-------------- - --- ---------


1. MEMBRO SUPERIOR 171

Fig.4-70

r
172 FISIOLOGIA ARTICl.JLAR

AÇÃO DOS MÚSCULOS MOTORES DO PUNHO


(continuação)

- Os músculos motores dos dedos não po- - os músculos extensores do punho são
dem mover o punho se não for em deter- sinérgicos dos flexores dos dedos (a):
minadas condições: ao estender o punho, os dedos se flexio-
Os flexores dos dedos, flexores comuns nam automaticamente, para estender os
dedos nesta posição, é necessária uma
profundos (7), flexores comuns superfi-
ação voluntária.
ciais (12) e o flexor longo próprio do po-
legar (13) só são flexores do punho se a Além disso, nesta posição de extensão
flexão dos dedos se detém antes do que do punho, os flexores possuem a sua má-
o trajeto dos tendões se esgote: por xima eficácia, porque os tendões flexo-
exemplo, se a mão segura um objeto vo- res são relativamente mais curtos que na
lumoso, como uma garrafa, a flexão do posição de alinhamento do punho e, con-
punho pode ser ajudada com a flexão seqüentemente, em flexão do punho: a
dos dedos. força dos fiexores dos dedos, medida com
o dinamômetro é, em fiexão do punho, a
Assim sendo, os extensores dos dedos,
quarta parte da que desenvolvem em ex-
os extensores curtos (8), o extensor pró- tensão.
prio do dedo mínimo (14) e o extensor
próprio do dedo indicador (15) partici- - os músculos flexores do punho são si-
pam na extensão do punho quando a nérgicos dos extensores dos dedos (b):
mão está fechada. quando se flexiona o punho, a extensão
da primeira falange dos dedos é auto-
- O abdutor longo (9) e o extensor curto mática; é necessária uma ação voluntá-
do polegar (10) se converiem em abdu- ria para flexionar os dedos sobre a pal-
tores do punho se a sua ação não é con- ma da mão e esta flexão carece de for-
trabalançada pela do extensor ulnar do ça. Assim sendo, a tensão dos flexores
carpo. Se o extensor ulnar do carpo se dos dedos limita a flexão do punho; é
contrai simultaneamente, a abdução iso- suficiente estender os dedos para que a
lada do polegar se realiza por ação do flexão do punho aumente 10°.
abdutor longo. De modo que a ação si-
Este delicado equilíbrio muscular pode-
nérgica do extensor ulnar do carpo é in-
se alterar com facilidade: a deformação
dispensável para a abdução do polegar. de uma fratura de Pouteau-Colles sem
Neste caso, podemos inclusive afirmar
reduzir não só determina uma mudança
que o extensor ulnar do carpo estabiliza
de orientação da glenóide antebraquial,
o punho.
mas também provoca um alongamento
- O extensor longo do polegar (11), que relativo dos extensores do punho, de mo-
realiza uma extensão e uma retropulsão do que repercute na eficácia dos flexores
do polegar, pode acarretar uma abdução dos dedos.
e uma extensão do punho se o flexor ul- A posição funcional de punho (fig. 4-73)
nar do carpo está distendido. se corresponde com a máxima eficácia dos mús-
- Outro estabilizador do punho, o exten- culos motores dos dedos, e sobretudo, dos flexo-
sor radial longo do carpo (4), é impres- res. Esta posição funcional é definida como:
cindível para manter uma posição corre- - leve extensão do punho, de 40-45°;
ta da mão: a sua paralisia provoca um
desvio ulnar pemwnente. -leve adução (desvio u1nar), de 15°.
A ação sinérgica e estabilizadora dos Nesta posição do punho é que a mão se
músculos do punho (fig. 4-72): adapta melhor para realizar apreensão.
1. MEMBRO SUPERIOR 173

Fig.4-72

Fig.4-73

I .
174 FISIOLOGIA ARTICULAR

A SUA FUNÇAO

A mão do homem é uma ferramenta mara- te adotar a posição mais favorável para uma
vilhosa, capaz de executar inumeráveis acões ação determinada. Porém, a mão não é unica-
graças à sua função principal: a preensão. E "o mente um órgão de execução, também é um re-
instrumento dos instrumentos" como disse Aris- ceptor funcional extremamente sensível e preci-
tóteles. so, cujos dados são imprescindíveis para a sua
Está dotada de uma grande riqueza funcio- própria ação. Por último, graças ao conheci-
nal que lhe proporciona uma superabundância mento da espessura e das distâncias que lhe
de possibilidades nas posições, nos movimentos proporciona o córtex cerebral, a mão é a educa-
e nas ações. dora da visão, permitindo-lhe controlar e inter-
pretar as informações: sem ela a nossa visão do
Esta função de preensão pode-se encontrar mundo seria plana e sem relevo. Ela constitui a
desde a pinça do caranguejo à mão do símio, base deste sentido tão específico que é a este-
mas em nenhum outro ser, que não seja o ho- reognosia, conhecimento do relevo, da forma, da
mem, alcança este grau de perfeição. Isto se de- espessura, em resumo, do espaço. Também é a
ve à posição peculiar que apresenta o polegar de educadora do cérebro devido às noções de su-
poder opor-se a todos os outros dedos. Em ma- perfície, peso e temperatura. É capaz, por si
cacos avançados, o polegar é oponente, mas a mesma, de reconhecer um objeto, sem sequer re-
amplitude desta oposição jamais alcança a do correr à vista. I

polegar humano.
Portanto, a mão constitui junto com o cére-
Ao mesmo tempo, a ausência de especiali- bro um par funcional indissociável, onde cada
zação da mão do homem é um fator de adapta- termo reage logicamente sobre o outro, e é gra-
bilidade e de criatividade.
çasà proximidade desta inter-relação que o ho-
Do ponto de vista fisiológico, a mão repre- mem pode modificar a natureza segundo os seus
senta a "extremidade realizadora" do membro desígnios e ser superior a todas as espécies terres-
superior que constitui o seu suporte e lhe permi- tres viventes.

------~-----------~--------~- ---------
1. MEMBRO SUPERIOR 175
176 FISIOLOGIA ARTICULAR

TOPOGRAFIA DA MÃO

Podemos estudar a topografia das duas superfícies (20) que estão ao redor da sua metacarpofalangeana; a
da mão: a palmar e a dorsal. primeirafalange (21) está separada da polpa do polegar
A superfície palmar (fig. 5-1), ou anterior da mão, (22), superfície anterior da segunda falange, pela prega
consta de duas partes possíveis de descrever: a palma e da inteifalangeana (23) localizada um pouco acima da
a superfície palmar dos dedos. sua articulação.
Assim sendo, a palma da mão inclui três partes: A superfície dorsal (fig. 5-2), ou posterior da
- no centro, a palma propriamente dita (1), o mão, também compreende duas regiões, a superfície
dorsal da mão e a dos dedos.
"oco" da mão, que corresponde à cela palmar
média com os tendões flexores, os vasos e os A supeifície dorsal da mão, coberta com uma pele
nervos, limitada por duas pregas transversais: fina e móvel, percorrida pela rede venosa que drena todo
a prega palmar inferior (2), que se correspon- o sangue da mão e dos dedos, elevada pelos tendões ex-
de com as três últimas articulações metacar- tensores (24), está limitada por baixo por três eminências
pofalangeanas e a prega palmar média (3), duras e arredondadas, qu·e correspondem às cabeças dos
que corresponde, por fora, com a metacarpo- metacarpeanos (25), e pelas três comissuras interdigitais
falangeana do dedo indicador; (26) profundamente marcadas na superfície dorsal.
- por fora, uma zona especialmente convexa, car- Por dentro, o bordo ulnar da mão (27) está acol-
nosa, contígua à base do polegar, a eminência choado pelo adutor do dedo mínimo.
tenar (4), limitada por dentro pela prega palmar
Por fora (fig. 5-3), se localizam a primeira comis-
superior (5), também denominada prega de opo-
sura (19) e a tabaqueira anatômica (28); esta última li-
sição do polegar, inclui os músculos tenares que
geiramente côncava, situada na união do punho com o
são motores intrínsecos do polegar; na sua por-
polegar, está limitada pelos tendões do abdutor longo
ção superior, a palpação indica a proeminência
adosado ao do extensor curto (29) e pelo do extenso r
óssea dura do tubérculo do escafóide (1);
longo do polegar (30); no fundo da tabaqueira anatômi-
- por dentro, a eminência hipotenar (7), menos ca se situam de cima para baixo o processo estilóide ra-
proeminente que a anterior, inclui os músculos dial, a articulação trapézio-metacarpeana (31) e a arté-
hipotenares, que são motores intrínsecos do ria radial; os tendões convergem sobre a superfície dor-
dedo mínimo: a palpação permite localizar na sal do primeiro metacarpeano (32) no nível da metacar-
sua parte superior a proeminência dura do pisi- pofalangeana do polegar (33).
forme (8), lugar de inserção da corda tendínea
do ulnar anterior. Na parte interna da superfície dorsal do punho apa-
rece, só na pronação, a proeminência dura e arredonda-
Acima da palma, o punho se corresponde com o da da cabeça ulnar (34).
maciço do carpo, a articulação rádio-carpeana no nível
da prega de fiexão do punho (9), sobre o qual finalizam A superfície dorsal dos dedos está indicada pelas
perpendicularmente o tendão do palmar maior (10); que pregas de extensão da inteifalangeana proximal (35)
limita por dentro o canal do pulso (11), o ligamento anu- que correspondem à sua articulação. A última e terceira
lar anterior do carpo que forma um septo transversal falange contém a unha, inserida no limbo periungueal
nesta zona e a porção superior da palma. (37). A zona situada entre a unha e as pregas da interfa-
langeana distal cobre a matriz ungueal (38).
A supeifície palmar dos dedos tem origem na pre-
ga dígito-palmar (12) localizada de 10 a 15 mm abaixo A topografia funcional (fig. 5-4) permite ~ividir a
da metacarpofalangeana. Os quatro últimos dedos estão mão em três partes dependendo da sua utilização:
separados entre si pela segunda, terceira e quarta comis- O polegar (I) que representa por si mesmo quase
suras (13), menos profundas que na superfície dorsal. A todas as funções da mão, graças à sua propriedade de
prega defiexão da inteifalangena proximal (14) é dupla oposição em relação aos outros dedos;
e se situa um pouco acima da sua articulação; separa a
primeirafalange (15) da segunda (16); a prega de fiexão O dedo indicador e o médio (lI) que constituem
da inteifalangeana distal é simples (17), também locali- junto com o polegar as preensões de precisão, as pinças
zada um pouco acima da sua articulação; constitui o li- do polegar com os dedos, bidigitais ou tridigitais;
mite superior da polpa do dedo (18), superfície anterior O anular e o dedo mínimo (III) que, com o res-
da terceira falange. O polegar, situado na base do lado to da mão, são indispensáveis para as preensões palma-
externo da mão está separado pela primeira comissura res, porque bloqueiam as preensões dos cabos das fer-
(19), ampla e profunda; está unido à eminência tenar ramentas pelo lado ulnar, mantendo, dessa forma, a fir-
mediante duas pregas de fiexão do polegar com a palma meza do punho.
1. MEMBRO SUPERIOR 177

Fig.5-1

Fig.5-4
Fig.5-2
178 FISIOLOGIA ARTICULAR

ARQUITETURA DA MÃO

Para pegar objetos a mão deve adaptar a • arco do dedo indicador OD2 (fig. 5-8)
sua forma. que é o que se opõe com maior fre·
Numa superfície plana, um vidro por qüência ao do polegar;
exemplo (fig. 5-5), a mão se estende e se aplai- - no sentido oblíquo (figs. 5-7, 5-8 e 5-9).
na, entrando em contato (fig. 5-6) com a eminên- os arcos de oposição do polegar com
cia tenar (1), a eminência hipotenar (2), a cabeça os outros quatro dedos:
dos metacarpeanos (3) e a superfície palmar das
• o mais importante destes arcos oblí-
falanges (4). Só a parte inferior-externa da palma
quos une é opõe o polegar e o dedo in-
permanece à distância.
dicador: D1-D2 (fig. 5-8);
Quando desejamos pegar um objeto volu-
moso, a mão se escava e se formam uns arcos • mais extremo dos arcos de oposição
orientados em três direções: passa pelo polegar e o dedo mínimo:
D -D s (figs. 5-7 ' 5-8 e 5-9) .
1

- no sentido transversal (fig. 5-7): o arco


do carpo XOY que corresponde à conca- Em conjunto, quando a mão se "escava",
vidade do maciço do carpo. Prolonga-se forma um canal de concavidade anterior, cujas
para baixo mediante o arco metacarpea- margens estão limitadas por três pontos:
DO, no qual se alinham as cabeças meta- - o polegar (D), que constitui por si mes-
carpeanas. O eixo longitudinal do canal mo a superfície externa;
do carpo passa pelo semilunar, o osso ca-
pitato e o terceiro metacarpo; - o dedo indicador (D 2) e o dedo mínimo
(Ds)' que limitam a superfície interna.
- no sentido longitudinal (figs. 5-7 e 5-8):
Os quatro arcos oblíquos de oposição se
os arcos carpometacarpofalangeanos
localizam entre ambas as superfícies.
que assumem uma posição radiada do
maciço do carpo e estão constituídos, em A direção geral, oblíqua, deste canal pal-
cada dedo, pelo metacarpeano e as falan- mar - representado pela seta enorme que man-
ges correspondentes. A concavidade des- tém a mão (figs. 5-8 e 5-9) - está cruzada com re-
tes arcos se orienta para a frente da palma lação aos arcos de oposição: se localiza em uma
e a chave da abóbada se localiza na arti- linha que se estende da base da eminência hipo-
culação metacarpofalangeana: um dese- tenar (X) (fig. 5-7) - onde podemos palpar o pi-
quilíbrio muscular neste ponto provoca siforme - à cabeça do segundo metacarpo (2)
uma ruptura da curva (ver figo 5-98, b, (fig. 5-7). Esta direção se obtém, na palma da
pág. 215). Os dois arcos longitudinais mão, pela parte média da prega de oposição do
mais importantes são: polegar ("linha da vida"). Também é a direção
• arco do dedo médio OD3 (fig. 5-7), arco que segue um objeto cilíndrico segurado com to-
axial, porque prolonga o eixo do canal da a mão, como por exemplo o cabo de um ins-
do carpo, e especialmente trumento.
1. MEMBRO SUPERIOR 179

2 Fig.5-6

Fig.5-7

Fig.5-9
180 FISIOLOGIA ARTICULAR

ARQUITETURA DA MÃO
(continuação)

Quando os dedos se separam, vollmtaria- Quando permitimos que os dedos assu-


mente (fig. 5-10), o eixo de cada um deles con- mam uma posição natural (fig. 5-11) - posi-
verge com a base da eminência tenar, num ponto ção a partir da qual podemos realizar os movi-
que cOlTesponde aproximadamente ao tubérculo mentos de separação ou aproximação - ficam
do escafóide, fácil de palpar. Na mão, os movi- ligeiramente afastados entre si, mas os seus ei-
mentos dos dedos no plano frontal normalmente xos não convergem todos num único ponto. No
não se realizam com relação ao plano de simetria exemplo que se expõe, existe um paralelismo
do corpo (movimentos de adução-abdução), mas entre os três últimos dedos e uma divergência
sim em relação ao eixo da mão, constituído pelo entre os três primeiros, sempre considerando
terceiro metacarpeano e o dedo médio; assim que o médio constitui o eixo da mão e serve de
sendo nos referimos aos movimentos de separa- zona de transição.
ção (fig. 5-10) e de aproximação (fig. 5-12) dos Quando fechamos a mão com as articula-
dedos. Durante estes movimentos, o dedo médio
ções interfalangeanas distais estendidas (fig.
permanece praticamente imóvel. Porém, é possí- 5-13), os eixos das duas últimas falanges dos
vel que realize movimentos voluntários para fora quatro últimos dedos e o eixo do polegar, me-
(verdadeira abdução, em relação ao plano de si- nos a sua última falange, convergem num
metria) e para dentro (autêntica adução). ponto situado na parte inferior do canal do pul-
Quando se aproximam voluntariamente os so. Observe-se que desta vez, o eixo longitudi-
dedos uns dos outros (fig. 5-12), os eixos dos de- nal é o do dedo indicador, enquanto os eixos
dos não são paralelos, mas convergem num pon- dos três últimos dedos são mais oblíquos
to bastante afastado, que se localiza fora da ex- quanto mais se afastam do dedo indicador.
tremidade da mão. Isto se deve ao fato de que os Mais adiante poderemos ver (pág. 198) a uti-
dedos não são cilíndricos, sendo de calibre de- lidade e o motivo desta flexão oblíqua dos
crescente da base até a ponta. dedos.
1. ':'IEMBRO SUPERIOR 181

\.' ''-. ~ Fig.5-13

\ \ -~ \ Fig.5-10

Fig.5-11 Fig.5-12
182 FISIOLOGIA ARTICULAR

o MACIÇO DO CARPO

o maciço do carpo constitui um corredor po se aumenta ligeiramente graças aos pequenos


de concavidade anteri07; convertida em canal movimentos de deslizamento nas artródias que
pelo ligamento anular anterior do carpo, que se se localizam entre os diferentes ossos do carpo.
estende de lado a lado do corredor. A cavidade glenóide do escafóide se desliza so-
Esta disposição em forma de sulco ou canal bre a convexidade da cabeça do osso capitato
pode ser apreciada com bastante evidência num movimento de "parafuso" para baixo e pa-
quando observamos o esqueleto da mão, com o ra frente; o piramidal e o osso ):1amatose deslo-
punho em hiperextensão (fig. 5-14). Nesta posi- cam simetricamente para frente, e especialmen-
ção, a direção do olhar se encontra exatamente te o trapezóide e o trapézio se deslizam sobre as
no eixo do canal do carpo, cujas margens pode- duas superfícies articulares inferiores do esca-
mos distinguir facilmente: fóide: o trapézio, em particular, percorre para
frente e para dentro da superfície articular de
- por fora: o tubérculo do escafóide (1) e forma cilíndrica que se estende até a superfície
a crista do trapézio; inferior do tubérculo do escafóide. Os motores
- por dentro: o pisiforme (3) e o processo destes movimentos são os músculos tenares (se-
unciforme do osso hamato (4) (estas ta X) e hipotenares (seta Y) cujas inserções su-
anotações levam a mesma numeração periores provocam a tensão do ligamento anular
nas figuras seguintes). (fig. 5-16), de modo que os dois lados se aproxi-
Uma radiografia especial permite tanto ob- mam (representação em pontilhado).
servar o mesmo aspecto em sulco quanto encon- No sentido longitudinal, podemos conside-
trar as mesmas referências. rar que o maciço do carpo (fig. 5-17) está cons-
Dois cortes horizontais confirmam esta for- tituído por três colunas (fig. 5-18):
ma em sulco: - a coluna externa (a) (traços verticais):
- o primeiro (fig. 5-15) passa pela fileira a mais importante, por se tratar da co-
luna do polegar de Destot. Está consti-
sllperi07; nível A (fig. 5-13): se distin-
guem, de fora para dentro, o escafóide tuída pelo escafóide, o trapézio e o pri-
meiro metacarpo;
(1), a cabeça do osso capitato (5), limi-
tada pelos dois comas do semilunar, o - a coluna média (b) (traços oblíquos):
piramidal (7) e o pisiforme (3); constituída pelo semilunar, o osso capi-
tato e o terceiro metacarpo, e forma,
- o segundo (fig. 5-16) passa pela fileira como mencionado anteriormente, o ei-
inferior, nível B (fig. 5-13): de fora para xo da mão;
dentro se localizam o trapézio (2), o tra-
pezóide (6), o osso capitato (5) e o osso - a coluna interna (c) (traços horizon-
hamato (4). tais): desemboca nos dois últimos de-
dos. Está constituída pelo pir~midal e o
Nestes dois cortes, o ligamento anular ante- osso hamato, que se articula com o
rior do carpo está representado por uma linha quarto e o quinto metacarpeanos. O pi-
tracejada. siforme se desloca pela frente do pira-
Durante os movimentos de "escavação da midal, de modo que não intervém na
palma da mão", a concavidade do túnel do car- transmissão de forças.
1. MEMBRO SUPERIOR 183

Fig.5-16
~A
3

Fig.5-17

I
184 FISIOLOGIAARTICliLAR

A ESCAVAÇÃO PALMAR

A escavação da palma se deve principal- tá claramente oblíquo em relação ao


mente aos movimentos dos quatro últimos meta- plano frontal (traço preto): está oblíquo
carpeanos (por enquanto se exclui o primeiro de fora para dentro e de trás para diante.
metacarpeano) em relação ao carpo. Estes movi- Qualquer movimento de flexão ao redor
mentos, realizados nas articulações carpometa- deste eixo desloca, logicamente, a cabe-
carpeanas, consistem em movimentos de fle- ça do quinto metacarpeano para frente e
xão-extensão de escassa amplitude, como para fora (direção da seta branca);
acontece com todas as artródias. Porém, dita 2) o eixo XX' desta articulação não é estri-
amplitude vai aumentando do segundo ao quin- tamente~perpendicular ao eixo diafisário
to metacarpo: OA do quinto metacarpeano, mas forma
- quando a mão está plana, as cabeças um ângulo XOA um pouco menor que o
dos quatro últimos metacarpeanos es- ângulo reto (fig. 5-18). Esta disposição
tão alinhadas numa mesma reta AB também contribui para deslocar a cabeça
(fig. 5-20: mão "em pé"); do quinto metacarpo para fora, pelo me-
canismo de rotação cônica:
- quando se torna "oca", a cabeça dos três
últimos metacarpeanos "vão para fren- - quando um segmento OA (fig. 5-23) gi-
te" (fig. 5-19), quanto mais se aproxima ra ao redor de um eixo perpendicular
do quinto metacarpeano. Assim as cabe- YY', o ponto A descreve um círculo de
ças dos metacarpeanos se dispõem ao centro 0, incluído no plano P perpendi-
longo de uma linha curvaA'B (fig. 5-20): cular ao eixo YY' (rotação plana);
o arco transversal metacarpeano. - após certo grau de rotação, o ponto A se
É necessário salientar duas observações: situa em A';
a) a cabeça do segundo metacarpeano B - se este segmento OA gira ao redor de
quase não avança: os movimentos de fie- um eixo XX' não perpendicular, já não
xão-extensão na articulação trapez.óide- descreve um círculo, e sim um cone de
segundo metacarpeano são, praticamen- vértice 0, tangencial ao plano P em re-
te, inexistentes; lação ao segmento OA. Após o mesmo
grau de rotação, o ponto A se localiza
b) a cabeça do quinto metacarpeano A, do-
num ponto A' da base do cone (rotação
tada do movimento mais amplo, se deslo-
cônica), e este ponto A' se situa, em re-
ca não somente para frente, mas também
lação ao plano P, do mesmo lado que o
ligeiramente para fora, até a posição A' . ângulo agudo que formam o eixo XX' e
Isto conduz ao estudo da articulação osso o segmento OA.
hamato-quinto metacarpeano: Se transportarmos esta demonstração geo~
Trata-se de uma artródia (fig. 5-22) cujassu- métrica ao esquema da articulação (fig. 5-22), en-
perfícies são ligeiramente cilíndricas e cujo eixo tendermos que a cabeça do metacarpeano sai do
XX' apresenta uma dupla obliqüidade. Esta dupla plano sagital para situar-se ligeiramente para fora.
obliqüidade explica os deslocamentos da cabeça Este movimento do quinto metacarpo para
do metacarpeano no sentido lateral externo. frente e para fora ao mesmo tempo que realiza
I) quando se observa a superfície inferior uma ligeira supinação por rotação longitudinal
do maciço do carpo (fig. 5-21), o eixo automática pode ser semelhante a uma oposição
XX' da superfície articular interna (indi- em direção ao polegar, participando na oposição
cado com uma cruz) do osso hamato es- simétrica do quinto dedo.
1. MEMBRO SUPERIOR 185

Fig.5-20

XI

Fig.5-19

Fig.5-21
~XI
XI

Fig.5-22
186 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS

As articulações metacarpofalangeanas são limitando o movimento. A liberdade de movi-


de tipo condilar (fig. 5-24). mento da flexão-extensão é possível graças à
Possuem dois graus de liberdade: ponta arredondada posterior (4) e anterior (5) da
cápsula. A profImdidade da ponta arredondada
- fiexão-extensão, no plano sagital, em
anterior é indispensável para o deslizamento da
tomo do eixo transversal yy';
fibrocartilagem gle.nóide. Na parte posterior da
- desvio lateral, no plano frontal, em tor- base falangeana, se insere a lingüeta profunda
no do eixo ântero-posterior xx'. (6) do tendão extensor.
A cabeça do metacarpeano possui uma A cada lado da articulação se estendem
superfície articular A, o côndilo, convexa em dois tipos de ligamentos:
ambos os sentidos e mais extensa e larga pela
- um ligamento metacarpoglenóide (ver
frente que por trás.
mais adiante) que controla os movimen-
A base da primeira falange está "escava- tos da fibrocartilagem glenóide;
da" por uma superfície B, a cavidade glenóide,
- um ligamento lateral, mostrado num
côncava em ambos os sentidos, de menor super-
corte (1) da figura 5-24. Os dois liga-
fície que a cabeça do metacarpeano. Prolonga-se
pela frente mediante uma superfície de "apoio": mentos laterais mantêm as superfícies
articulares em contato e limitam os mo-
afibrocartilagem glenóide (2), pequena lingüeta
fibrosa inserida no bordo anterior da base falan- vimentos.
geana, com uma pequena incisura (3) que lhe Na cabeça metacarpeana (fig. 5-26, segun-
serve de charneira. do Dubousset), a inserção proximal A do liga-
mento lateral não se situa no centro da curva ar-
De fato (fig. 5-25), na extensão (a), a super-
fície profunda e cartilaginosa da fibrocartilagem ticular, estando claramente por trás; por outro
se encontra em contato com a cabeça do meta- lado, existe toda uma série de centros de Cllrra
carpo. Enquanto na flexão (b), a fibrocartilagem que formam uma espiral, o que indica a variação
ultrapassa a cabeça e, pivotando em tomo da do raio de curva da cabeça metacarpeana. Deste
sua chameira, desliza sobre a superfície anterior modo, a distância entre o ponto de inserção pro-
do metacarpeano, o que é possível graças à sua ximal A e o ponto de inserção distal B na pri-
flexibilidade. A fibrocartilagem permite conci- meira falange em extensão e B' em flexão passa
liar dois imperativos aparentemente contraditó- de 27 mm a 34 mm. Por conseguinte, o ligamen-
rios: uma superfície de máximo contato entre as to lateral se distende na extensão e está tenso na
duas extremidades ósseas e a ausência de pico, jlexão.
1. MEMBRO SUPERlOR 187

X'

5 4

Fig. 5-25 a
3

Fig.5-24

Fig.5-26
188 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS !
(continuação)

Assim sendo, é fácil entender (fig. 5-27, te) e, por outra parte, segundo R. Tubiana, no
corte frontal) que na extensão (a) a distensão dos mecanismo das inclinações ulnares durante o
ligamentos laterais permite os movimentos de seu processo reumático.
lateralidade (b): um está tenso, enquanto o outro A cabeça do II metacarpeano (fig. 5-28) é
se distende.
claramente as simétrica devido à sua grande su-
Por isso, a estabilização da metacarpofa- perfície posterior-interna e ao seu aplainamento
langeana se mantém na flexão pelos ligamentos externo; o ligamento lateral interno é mais gros-
laterais e na extensão pelos músculos interós- so e mais longo que o externo cuja inserção é
seos. mais posterior.
Outra conseqüência importante desta con- A cabeça do III metacarpeano (fig. 5-29)
sideração é que as metacarpofalangeanas ja- possui uma assimetria similar à do II metacarpo.
mais devem imobilizar-se em extensão a não embora menos acentuada; os seus ligamentos
ser em caso de rigidez quase impossível de re- possuem características idênticas.
cuperar: a distensão dos ligamentos laterais A cabeça do IV metacarpeano (fig. 5-30) é
permite a sua retração, algo que não pode acon- mais simétrica com superfícies dorsais iguais: os
tecer na flexão. ligamentos laterais são de espessura e obliqüida-
A forma das cabeças metacarpeanas (figs. de idênticos, sendo o externo ligeiramente mais
5-28, 5-29, 5-30 e 5-31, cabeças dos metacar- longo.
peanos lI, IlI, IV e V do lado direito) e a longi- A cabeça do V metacarpeano (fig. 5-31)
tude dos ligamentos, bem como a sua direção, possui uma assimetria inversa à do dedo indica-
desempenham um papel essencial, por uma par- dor e à do médio; os ligamentos laterais se apre-
te, na flexão oblíqua dos dedos (ver mais adian- sentam como os da IV cabeça.

r
1. MEMBRO SUPERIOR 189

Fig.5-27

Fig.5-29
Fig.5-28

Fig.5-30 Fig.5-31
190 FISIOLOGIA ARTICULAR

o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS

Os ligamentos laterais da metacarpofalangea- contra a cabeça de metacarpeano de modo a


na se integram num aparelho fibroso mais com- manter a sua estabilidade;
plexo que levanta e "c entra" os tendões extensores - o fascículo falangoglenóide (11) mais fino,
e ftexores.
que realiza a "chamada" da fibrocartilagem
Numa vista em perspectiva posterior, superior e glenóide durante a extensão;
lateral da articulação (fig. 5-32), podemos observar • ligamento transverso intermetacarpea-
os seguintes tendões: no (4) se insere nas margens adjacentes
- o extensor comum (1), que, na superfície das fibrocartilagens glenóides vizinhas, de
dorsal da cápsula dirige a sua expansão tal forma que as suas fibras se estendem de
profunda (a) para a base da primeira falan- um ládo ao outro da mão, no nível das ar-
ge na qual se insere; a seguir, o tendão se ticulações metacarpofalangeanas com as
divide numafaixa média (b) e duas faixas que delinlitam túneis osteofibrosos por cu-
laterais (c), que recebem as expansões dos jo interior passam os tendões dos interós-
interósseos (não representadas nas figu- seos (sem representação nas figuras); pela
ras). Pouco antes da separação da expan- frente do ligamento transverso se desliza o
são profunda, podemos observar como se tendão do músculo lumbrical (sem repre-
desprendem das margens laterais do exten- sentação nas figuras).
sor umas faixas sagitais (d), supostamente Deste modo, a polia metacarpeana (5), que se
transparentes nos desenhos, que atra- insere nas superfícies laterais da fibrocartilagem, fica
vessam as margens laterais da articulação literalmente suspensa na cabeça metacarpeana me-
para inserir-se no ligamento transverso in- diante o fascículo metacarpoglenóideo e a fibrocarti-
tercarpeano (4); deste modo, o tendão ex- lagem glenóide.
tensor se mantém no eixo sobre a superfí-
cie dorsal convexa da cabeça metacarpea- Este dispositivo desempenha um papel muito
na, no percurso da ftexão da articulação; importante durante a flexão da metacarpofalan-
geana:
- os flexores, o profundo (2) e o superficial
(3), se introduzem na polia metacarpeana - em estado normal (fig. 5-33), a polia, cujas
(5) que tem origem nafibrocartilagem gle- fibras se '·arregaçam" distalmente, transmite
nóide (5) e se prolonga (5) sobre a superfí- todo o "componente de decolagem" (seta) à
cie palmar da primeira falange: neste ponto, cabeça do metacarpeano, através do fascícu-
o ftexor superficial se divide em suas duas lo glenóide: os tendões ftexores permane-
faixas (3') antes que o tendão do ftexor pro- cem aderidos ao esqueleto e a base falangea-
na fica estável;
fundo o perfure (2).
Também podemos observar o aparelho cápsu- - em estado patológico (fig. 5-34), quando os
lo-ligamentar: fascículos do ligamento lateral se distendem
até destruir-se por um processo reumático, o
- a cápsula articular (7) reforçada por:
"componente de decolagem" (seta), provo-
• ligamento lateral que se insere no tubér- cado pela tração dos ftexores, já não se exer-
culo lateral (8) da cabeça metacarpeana, ce sobre a cabeça do metacarpeano, mas sim
deslocada por trás da linha dos centros de sobre a base da primeira falange que se luxa
curva (ver antes) e se divide em três partes: anteriormente e para cima, de modo que pro-
- um fascículo metacarpofalangeano (9) oblí- voca uma proeminência acentuada da cabe-
quo para baixo e para frente em direção à ba- ça do metacarpeano;
se da primeira falange; mencionado anterior- - a correção de tal situação (fig. 5-35) pode-
mente; se conseguir, em certa medida, mediante
- o fascículo metacarpoglenóide (10), que se uma remoção da parte proximal da polia
dirige para frente para inserir-se nas margens metacarpeana, mas em detrimento da eficá-
da fibrocartilagem glenóide (6) que o adapta cia dos ftexores.
1. MEMBRO SUPERIOR 191

Fig.5-33

Fig.5-34

Fig.5-35
] 92 FISIOLOGIA ARTICULAR

o APARELHO FIBROSO DAS ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGEANAS


(continuação)

Os tendões extensores comuns (fig. 5-36) nas), as lesões degenerativas destroem não so-
que convergem na superfície dorsal do punho mente os ligamentos laterais (10), o que "de-
são extremamente solicitados para dentro (se- sengancha" a placa palmar (6) ou fibrocartila-
tas brancas) do bordo ulnar, devido ao "ângulo gem glenóide na qual se insere a polia meta-
de distração" formado entre o metacarpeano e carpeana (5) que inclui os flexores profundo
a primeira falange, mais acentuado no caso do (2) e superficial (3), mas também distendem
dedo mínimo (14°) e do anular (13°) que no ca- ou despegam a faixa sagital (d) do bordo ra-
so do dedo indicador (8°) e especialmente do dial, permitindo assim o deslocamento do ten-
médio (4°). Unicamente a faixa sagital do ex- dão extensor (1) do bordo ulnar e a sua "luxa-
tensor, situada no bordo radial, se opõe a este ção" nos "vales" intermetacarpeanos. Em con-
componente de luxação ulnar do tendão exten- dições normais, este espaço intermetacarpeano
sor sobre a superfície dorsal convexa da cabe- só contêm os tendões dos interósseos (12) pe-
ça do metacarpeano. la frente do ligamento intermetacarpeano (4),
No curso de um processo reumático (fig. enquanto o tendão do lumbrical (13) se locali-
5-37, vista em corte das cabeças metacarpea- za por trás.
1. MEj\1BRO SUPERIOR 193

Fig.5-36

Fig.5-37
194 FISIOLOGIA ARTICULAR

A AMPLITUDE DOS MOVIMENTOS DAS ARTICULAÇÕES


METACARPOFALANGEANAS

A amplitude da flexão (fig. 5-38) é aproxi- posição de equiltbrio - tamb~m denominada


madamente de 90°; todavia, é necessário ressal- funcional - da articulação metacarpofalangeana
tar que, embora alcance os 90° justos no caso do do dedo indicador.
dedo indicador, aumenta progressivamente até o As articulações de tipo condilar não pos-
quinto dedo. Além disso, a flexão isolada de um
suem normalmente p terceiro grau de liberdade
dedo (neste caso o dedo médio) está limitada pe-
(rotação longitudinal). É o caso das articulações
la tensão do ligamento palmar interdigital.
metacarpofalangeanas dos quatro últimos dedos
A amplitude da extensão ativa varia em que não possuem rotação longitudinal ativa.
cada indivíduo: pode atingir de 30 a 40° (fig. 5-
Contudo, a laxitude ligamentar permite cer-
40). A extensão passiva pode atingir quase os
ta amplitude de rotação axial passiva. A sua
90° em indivíduos com uma grande lassidão li-
amplitude é de 60° aproximadamente (Roud).
gamentar (fig. 5-41).
De todos os dedos (exceto o polegar), o
É necessário ressaltar que no caso do dedo
dedo indicador é o que possui (fig. 5-42) a indicador, a amplitude da rotação axial passiva
maior amplitude de movimento em direção la- interna - ou pronação - é muito maior (45°) que
teral (30°) e, como é fácil movê-l o de forma a amplitude da rotação axial externa - supinação
isolada, podemos nos referir à abdução (A) e - quase nula.
adução (B). O dedo indicador deve a sua deno- Se não possuem movimento de rotação
minação, índice = indicador, à esta mobilida- longitudinal ativa individualizada, as metacar-
de privilegiada. pofalangeanas possuem, porém, devido à as si-
Combinando movimentos em diferentes metria do côndilo metacarpeano e da desigual-
graus (fig. 5-43) de abdução (A)-adução (B) e de dade de tensão e de comprimento dos ligamen-
extensão (C)-flexão (D), o dedo indicador pode tos laterais, um movimento de rotação longi-
realizar movimentos de circundução. Estes tudinal automática no sentido da supinação.
movimentos se limitam ao interior do cone de Este movimento cujo mecanismo é idêntico ao
circundução definido pela sua base (ACBD) e o da interfalangeana do polegar é mais acentuado
seu vértice (articulação metacarpofalangeana). quanto mais interno seja o dedo, de modo que
Este cone está achatado transversalmente devido é máximo no caso do dedo mínimo onde se in-
à maior amplitude dos movimentos de flexão- tegra no movimento de oposição simétrica ao
extensão. O seu eixo (seta branca) representa a do polegar.

--------. -----.--
1. MEMBRO SUPERIOR 195

Fig.5-40
Fig.5-38

Fig.5-42 Fig.5-41 Fig.5-43

I
----------~ ----- ---------- s

196 FISIOLOGIA ARTICULAR

ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS

As articulações interfalangeanas são do Outro fator de rigidez em fiexão está cons-


tipo troclear: possuem só um grau de liber- tituído pela retração dos "freios da extensão".
dade: O autores anglo-saxões recentemente decreve-
ram estas estruturas nas articulações interfalan-
- a cabeça da falange (fig. 5-44 e figo5-45,
geanas proximais (fig. 5-48, vista palmar exter-
A) tem a forma de uma polia e possui só
um eixo XX', transversal, em tomo do na e superior de uma articulação interfalangeana
proximal) com a denominação ,de "check rein li-
qual se realizam os movimentos de fie- gaments": estão constituídas por um fascículo
xão-extensão, no plano sagital;
de fibras longitudinais (8) localizado na superfí-
- a base da falange distal (B), que lhe cie anterior da placa palmar (2) em um e noutro
corresponde (fig. 5-45), está escavada lado dos tendões fiexores profundo (11) e super-
por duas pequenas cavidades glenóides ficial (12), entre a 'inserção da polia da segunda
que se encaixam sobre as duas superfí- falange (10) e a da primeira (sem represen-
cies articulares da tróclea. A crista rom- tação), formando o limite lateral das fibras dia-
ba que separa ambas as cavidades gle- gonais (9) da polia da interfalangeana proximal.
nóides se aloja na garganta da polia. Estes freios da extensão impedem a hiperexten-
são da interfalangeana proximal e, pela sua re-
Como no caso das articulações metacar-
tração, são uma causa primordial da rigidez em
pofalangeanas, e pelas mesmas razões me-
ftexão; de modo que devem remover-se cirurgi-
cânicas, existe uma fibrocartilagem glenóide camente.
(2) (os números cOlTespondem aos da figura
5-24). Em resumo, as interfalangeanas, especial-
mente as proximais, devem ser imobilizadas nu-
Em fiexão (fig. 5-46), a fibrocartilagem gle-
ma posição próxima à extensão.
nóide desliza sobre a superfície anterior da fa-
lange proximal. A amplitude dafiexão nas articulações inter-
falangeanas proximais (fig. 5-49) ultrapassa os
Em vista lateral (fig. 5-47), podemos distin- 90°: por conseguinte. F I e F_formam entre si um
guir, além dos ligamentos laterais (1), as expan- ângulo agudo (neste esquema, as falanges não se
sões do tendão extensor (6) e os ligamentos fa- \"êm exatamente de perfil, o qual faz com que os
langoglenóides (7). ângulos pareçam obtusos). Como no caso das
metacarpofalangeanas, esta amplitude de fiexão
É necessário ressaltar que os ligamentos la-
aumenta progressivamente do segundo ao quin-
terais estão mais tensos na fiexão que no caso
to dedo, para alcançar os 135° no dedo mínimo.
das articulações metacarpofalangeanas: de fato
(fig. 5-45), a polia falangeana (A) se alarga no- A amplitude da fiexão nas articulações in-
tavelmente para frente, de modo que a tensão terfalangeanas distais (fig. 5-50) é ligeiramente
dos ligamentos aumenta e proporciona um apoio inferior a 90° (o ângulo entre F2 e F3 permanece
mais amplo para a base da falange distal. Portan- obtuso). Como no caso anterior, esta amplitude
to, os movimentos de lateralidade não existem aumenta do segundo ao quinto dedos, para atin-
no caso da fiexão. gir os 90° no dedo mínimo.
Também estão tensos durante a máxima ex- A amplitude da extensão ativa (fig.j-51)
nas articulações interfalangeanas é:
tensão que representa uma posição de estabilida-
de lateral absoluta. Contudo, estão distendidos - inexistente nas articulações proximais
na posição de fiexão intermédia, que jamais deye (P);
ser uma posição de imobilização porque favore- - inexistente ou muito pequena (5°) nas
ceria a sua retração e uma rigidez posterior. articulações distais (D).

I··
1. MEMBRO SUPERIOR 197


XI

Fig.5-49

Fig.5-47 Fig.5-46
Fig.5-50
11

12

8 9

1
2
7
Fig.5-45
Fig.5-48

tP D
198 FISIOLOGIA ARTICULAR

ASARTICULAÇÕESINTERFALANGEANAS
(continuação)

Com relação à extensão passiva (fig. 5- (ver no final deste volume) facilitam a com-
52), esta é inexistente na interfalangeana pro- preensão:
ximal (P), mas bastante acentuada (30°) na in- - uma tira estreita de papelão (a) repre-
terfalangeana distal (D). senta a cadeia articular de um dedo: o
As articulações interfalangeanas possuem metacarpeano (M) e as três falanges (FI'
só um grau de liberdade, nesse caso não exis- F2 e F);
tem movimentos ativos de lateralidade. Se
- se a dobra, que representa o eixo de fle-
existem alguns movimentos passivos de late- xão de uma interfalangeana, é perpendi-
ralidade no caso da interfalangeana distal cular (xx') ao eixo longitudinal da tira, a
(fig. 5-53), pelo contrário, a interfalangeana falange vai se flexionar diretamente no
proximal é bastante estável lateralmente, o plano sagital (d) e vai cobrir exatamen-
que explica o transtorno que traz uma ruptura te a falange suprajacente;
de um ligamento lateral neste nível.
- pelo contrário, se a dobra é levemente
Um ponto importante é o plano no qual oblíqua para dentro (xx'), a flexão já
se realiza a flexão dos quatro últimos dedos não se produz no plano sagital e a fa-
(fig. 5-54): lange flexionada (b) desdobrará para
- o dedo indicador se flexiona diretamente fora a falange suprajacente;
no plano sagital (P), em direção à base - basta uma leve obliqüidade do eixo de
da eminência tenar (seta branca grande); flexão, já que se multiplica por três
- porém, vimos anteriormente (ver figo (xx', yy', zz'), para que o dedo míni-
5-13) que, na flexão dos dedos, os seus mo totalmente flexionado (c), sua obli-
eixos convergem num ponto situado na qüidade lhe permita atingir o polegar:
parte inferior do canal do pulso. Portan- -esta demonstração é válida, em graus
to, para que isto aconteça, é necessário decrescentes, para o anular e o médio.
que os três últimos dedos se flexionem,
não como o dedo indicador no plano sa- Na realidade, os eixos de flexão das meta-
gital, mas sim numa direção mais oblí- carpofalangeanas e das interfalangeanas não
qua quanto mais interno seja o dedo; são fixos nem imutáveis: perpendiculares em
máxima extensão, se tornam progressivamente
- com relação ao dedo mínimo, esta dire- oblíquos no decurso da flexão; assim, dizemos
cão, oblíqua ao máximo, está representa- que são evolutivos.
da no esquema pela seta branca pequena.
A evolução dos eixos de flexão das articu-
A importância deste tipo de flexão "oblí- lações dos dedos se deve à assimetria das su-
qua" é que permite que os dedos mais internos perfícies articulares metacarpeanas (ver aci-
realizem o movimento de oposição ao polegar ma) e falangeanas e à tensão diferencial dos li-
do mesmo modo que o faz o dedo indicador. gamentos laterais, como teremos ocasião de
Como é possível esta flexão "oblíqua"? comprovar no caso da metacarpofalangeana e
Um esquema simples (fig. 5-55) e um encaixe interfalangeana do polegar.

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Fig.5-52 Fig.5-53

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Fig.5-54 Fig.5-55

I
200 FISIOLOGIA ARTICULAR

SULCOS OU CANAIS E BAINHAS DOS TENDÕES FLEXORES

Para percorrer as porções côncavas da sua trajetó- responde a esta disposição simples. Quando o tendão se
ria, os tendões devem estar ligados ao esqueleto median- desloca no seu sulco, a lâmina visceral, lubrificada por
te sulcos ou canais fibrosos, porque senão, a tensão pro- uma pequena quantidade de líquido sinovial, desliza so-
vocaria que seguissem a corda do arco do esqueleto, de bre a lâmina parietal (semelhante ao movimento da cor-
modo que seriam ineficazes devido ao relativo alonga- rente de um trator). Se, por conseqüência da infecção de
mento em relação ao esqueleto. uma bainha, as duas lâminas se aderem entre si, o tendão
Entre as duas margens do canal do carpo (fig. 5- já não pode deslizar pelo seu canal, fica "entalado" co-
56) se estende uma faixa fibrosa, o ligamento anular mo se fosse um cabo de freio enferrujado: deixa de fun-
cionar.
anterior do carpo (1). Assim, se constitui um primeiro
sulco osteofibroso, o canal do carpo (fig. 5-57, segundo Em algumas zonas (corte B) vasos destinados ao
Rouviere) pelo qual passam (seta branca) todos os ten- tendão deslocam arÍlbas as lâminas, de modo que cons-
dões flexores que se dirigem do antebraço à mão. tituem um "mesotendão" (e), os vincula tendinorum, es-
No corte do canal do carpo (fig. 5-58), podemos pécie de septo longitudlnal que parece manter o tendão
no interior da cavidade sinovial (c). Trata-se de uma des-
observar os dois planos dos tendões flexores superficiais
crição bastante simplificada, principalmente com rela-
(2) e profundos (3), bem como o tendão do flexor longo
ção aos recessos (ver a descrição num tratado de anato-
próprio do polegar (4). O tendão do palmar maior (5)
mia).
passa por um compartimento especial do canal do carpo
para inserir-se no segundo metacarpeano (fig. 5-57). O Na palma da mão, os tendões deslizam por três
nervo mediano (6) também passa pelo canal, onde, em bainhas carpeanas (fig. 5-56) que são, de fora para
determinadas circunstâncias, pode ficar comprimido, o dentro:
qual não acontece com freqÜência no caso do nervo ul- - a bainha rádio-carpeana (13), que envolve o
nar (7) que, acompanhado da sua artéria, passa por um
tendão do flexor longo do polegar e se continua
canal especial, o canal de Guyon, pela frente do liga-
com a bainha digital do polegar;
mento anular.
- a bainha média (12), anexa ao tendão flexor
Os tendões flexores estão mantidos por três polias
profundo do dedo indicador;
fibrosas em cada dedo (figs. 5-56 e 5-59): a primeira (8)
ligeiramente acima da cabeça do metacarpeano, a segun- - a bainha ulnocarpeana (14), que desloca três
da (9) na superfície anterior da primeira falange, a tercei- recessos para frente, para trás e entre os tendões
ra (10) na superfície anterior da segunda falange. Desse superficiais e profundos (fig. 5-58) e se prolon-
modo, com a superfície anterior ligeiramente côncava ga com a bainha digital do quinto dedo.
das falanges, as polias constituem (destaque na figo5-56) No plano topográfico, é importante ressaltar:
autênticos canais osteofibrosos. Entre estes três canais,
1) as pontas superiores das bainhas do carpo
os tendões estão mantidos por um sistema de fibras tan-
ultrapassam amplamente por cima do liga-
to oblíquas quanto cruzadas (11) que passam "em fan-
mento anular, em direção ao antebraço
farra", diante da articulação metacarpofalangeana e in-
(fig. 5-56);
terfalangeana proximal.
2) as bainhas digitais dos três dedos médios ascen-
As bainhas serosas permitem o deslizamento
dos tendões no interior dos sulcos, como se fossem as dem quase até a metade da palma e as suas pon-
bainhas dos cabos de freio. tas superiores se correspondem com a prega pal-
mar inferior (ppi) para o terceiro e quarto dedo
As bainhas digitais têm a estrutura mais simples e com a prega palmar média (ppm) para o se-
no caso dos três dedos médios (fig. 5-60, esquema sim- gundo (fig. 5-56),
plificado): o tendão (para simplificar só está representa-
do um deles) está envolvido numa bainha serosa (uma 3) as pregas palmares (setas pretas) de flexão dos
dedos (fig. 5-59) são - salvo a prega superior
parte do qual foi removida no esquema) constituído por
duas lâminas: uma lâmina "visceral" (a) em contato - suprajacentes às articulações corresponden-
tes; neste caso a pele entra diretamente em con-
com o tendão e uma lâmina "parietal" que recobre a su-
tato com a bainha que pode ser inoculada por
perfície profunda do sulco osteofibroso. Entre estas duas
lâminas se encontra uma cavidade virtual fechada (c), uma injeção séptica.
porque as duas lâminas continuam uma com a outra for- Observar também que as pregas dorsais (setas
mando dois recessos peritendinosos (d); o corte A cor- brancas) são suprajacentes à sua articulação.
1. MEMBRO SUPERIOR 201

Fig.5-57
ppi

Fig.5-60

) J
---.....
Fig.5-59

r
202 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS-TENDÕES DOS MÚSCULOS FLEXORES LONGOS DOS DEDOS

o corpo carnoso dos músculos flexores dos • distal, para a zona B, pelos vasos do
dedos se localiza no compartimento anterior do vinculum brevis (3) nas inserções das
antebraço: portanto, se trata de músculos ex- faixas laterais da segunda falange;
trínsecos, com relação à mão. Após haver estu-
Entre as duas zonas, existe um segmento
dado o seu trajeto no punho e na palma da mão,
avascular (4) que se corresponde com a divi-
resta considerar de que maneira finalizam e que são das faixas. I
ação realizam.
O músculo mais superficial - o flexor co- - o siste~ma do flexor comum profundo,
mum superficial dos dedos (sem tracejar, figo 5- por três aportes:
61, a) - deve terminar antes (em F) que o múscu- • proximal, para a zona A, com os dois
lo mais profundo - o flexor comum profundo dos tipos de vasos (5) e (6) comparáveis
dedos (tracejado, figo5-61, a). De modo que é ne- aos do flexor superficial;
cessário que estes dois tendões se Cnlzem no es-
paço e de forma simétrica a não ser que seja in- • intermédio, para a zona B, pelos va-
troduzido um componente lateral prejudicial. A sos do vinculum longus (7) dependen-
única solução é que um dos tendões passe atra- te por sua vez do vinculum brevis do
-rés do outro. Mas, qual dos dois deve perfurar o flexor superficial;
outro? Podemos entender com facilidade que o
• distal, para a zona C, pelos vasos do
profundo é o que perfura o supe1jicial. Os esque-
vinculum brevis, que se insere na ter-
mas tradicionais de anatomia (fig. 5-61) mostram
as diferentes modalidades do cruzamento: ceira falange (8).

- o tendão superficial (b) se divide em duas No caso do flexor profundo, existem três
lingüetas no nível da articulação metacar- zonas avasculares:
pofalangeana; ditas lingüetas rodeiam as - um segmento (9) entre as zonas A e B;
margens do tendão profundo (c) antes de
reunir-se na articulação FoF" 1 para se inse-
- um outro segmento (10) entre as zonas
rir nas superfícies laterais de F2• Isto fica B e C;
claro nos cortes e na vista em perspectiva - e por último, no nível da "terra de nin-
(fig. 5-62), na qual podemos observar guém", na frente da interfalangeana
também os mesotendões (ver figo5-60). proximal, urna zona periférica (11) de
Estes vincula tendinorum asseguram a vas- um milímetro de espessura, ou seja a
cularização dos tendões, segundo Lundborg e quarta parte do diâmetro do tendão.
cols., conforme dois sistemas (fig. 5-62): O conhecimento desses sistemas de vas-
- o sistema do flexor comum superficial, cularização tendinosa é indispensável para o
por dois aportes: cirurgião da mão, se ele não quiser comprome-
• proximal, para a zona A, pelos micro- ter ou destruir os aportes vasculares necessá-
vasos longitudinais intrínsecos (1) e os rios para o bom trofismo dos tendões. Além
vasos da ponta proximal da bainha si- disso, as zonas avasculares têm o maior risco
novial (2); de desco1amento das suturas.
1. MEMBRO SUPERIOR 203

a b c

Fig.5-61

Fig.5-62
204 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TENDÕES DOS MÚSCULOSFLEXORES LONGOS DOS DEDOS


(continuação)

Poderíamos conceber uma disposição tração do extensor comum (antagonis-


mais simples na qual os tendões não deveriam mo-sinergia) ,
se cruzar (o tendão que termina em Fo seria • seu ângulo de aproximação, e portanto
profundo e o que se insere em F3 seria süperfi- a sua eficácia, aumenta progressiva-
cial) de modo que seria útil perguntar: qual é a mente à medida que F2 se flexiona.
necessidade mecânica deste cruzamento tão
complicado? Sem cair na posição finalista, é - flexor comum profundo dos dedos (fig.
5-64); que se insere na base da terceira
conveniente assinalar (fig. 5-63) que permane-
falange, é antes de tudo flexor da terceira
cendo superficial quase até a sua terminação o
falange:
tendão flexor da segunda falange forma com
esta um ângulo de tração ou ângulo de aproxi- • mas esta flexão de F3 se associa rapida-
mação. maior que se estivesse em contato com mente com a flexão de Fo, porque não
o esqueleto; isto aumenta a sua eficácia e pode- existe extensor seletivo de Fo capaz de
mos dar uma explicação lógica ao fato de que o realizar a oposição a esta flexão. Para
tendão superficial e não o profundo é o que é explorar a força do flexor profundo é
perfurado. necessário manter manualmente F2 em
extensão;
A ação destes dois músculos se pode dedu-
zir pela sua inserção: • quando FI e F2 se colocam manualmen-
te em flexão de 900, o flexor profundo
- o flexor comum superficial dos dedos
é incapaz de flexionar F3: fica distendi-
(fig. 5-63) que se insere, como foi com-
do demais e, portanto, é ineficaz;
provado anteriormente, na segunda fa-
lange, é fiexor da segunda falange: • a sua eficácia é máxima quando a pri-
meira falange se mantém em extensão
• naturalmente, está privado de ação so-
por contração do extenso r comum (an-
bre a terceira falange;
tagonismo-sinergia) .
• é pouco flexor da primeira falange e in- Apesar dessas limitações, se pode demons-
clusive é necessário que a segunda es- trar a importante função do flexor profundo. Os
teja completamente flexionada; extensores radiais longo e curto do carpo (Rs)e o
• a sua eficácia é máxima quando a pri- extensor comum (EC) são sinérgicos dos fiexores
meira falange está estendida pela con- (fig. 5-65).

I -
1. MEMBRO SUPERIOR 205

Fig.5-63
EC

EC
Fig.5-64

~EC
Rs

Fig.5-65

206 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TENDÕES DOS MÚSCULOS EXTENSORES DOS DEDOS

Os músculos extensores dos dedos também da cápsula da metacarpofalangeana, para inserir-


são músculos extrínsecos. Percorrem os sulcos, se junto com a cápsula na base de FI: em uma
mas como o seu trajeto é, em conjunto, convexo, vista dorsal (a), um segmento de tendão removi-
são menos numerosos. Só existem no punho, do deixa ver esta expansão profunda (1).
único ponto onde o trajeto dos tendões se trans- Pelo contrário, a ação sobre a segunda
forma em côncavo durante a extensão. Neste ca-
falange - através da lingüeta média (2)- e so-
so, o sulco osteofibroso está constituído pela bre a terceira falange - através das duas lingüe-
porção inferior dos dois ossos do antebraço e pe- tas laterais (3) - depende do grau de tensão
lo ligamento anular posterior do carpo (fig. 5- do tendão e, por conseguinte, da posição do
66). Este sulco, por sua vez, está subdividido punho (fig. 5-69), e também do grau de fie-
em seis túneis por septos fibrosos que se esten- xão da metacarpofalangeana:
dem da superfície profunda do ligamento anular
ao esqueleto. Podemos observar, de dentro para - só é relevante quando o punho está fle-
fora (de esquerda à direita no esquema), os tú- xionado (A);
neIS: - é parcial e incompleta em posição de
1) do extensor ulnar do carpo; alinhamento (B);

2) do extensor do dedo mínimo cujo tendão - é inexistente quando o punho está esten-
se une mais abaixo com o do extensor co- dido (C).
mum destinado também ao quinto dedo; De fato, a ação do extensor comum sobre
3) dos quatro tendões do extensor comum, as duas últimas falanges depende do grau de ten-
são dos flexores:
acompanhado em profundidade pelo
tendão do extensor próprio do dedo indi- - se os tendões estão tensos devido à exten-
cador, que se une um pouco mais abaixo são do punho ou da metacarpofalangea-
do tendão do extensor comum destinado na, o extensor comum é incapaz, por si
ao dedo indicador; só, de estender as duas últimas falanges;
4) do extensor longo próprio do polegar; - se, pelo contrário, os tendões estão dis-
5) dos extensores radiais longo e curto do tendidos devido à flexão do punho ou da
carpo; metacarpofalangeana (ou por sua sec-
ção), o extensor comum pode estender
6) do extensor próprio curto do polegar e facilmente as duas últimas falanges.
do abdutor longo do polegar.
O tendão do extensor próprio do dedo in-
Nestes sulcos osteofibrosos, os tendões ex- dicador e o do dedo mínimo possuem a mesma
postos estão envolvidos por bainhas serosas fisiologia que o tendão correspondente do exten-
(fig. 5-67) que passam por cima do ligamento sor comum com o qual se confundem. Permitem
anular dorsal e se estendem bastante abaixo so-
a extensão isolada do dedo indicador e do quin-
bre a superfície dorsal da mão. to dedo (gesto de "pôr chifres").
Do ponto de vista fisiológico, o extenso r De maneira acessória, no caso do dedo indi-
comum dos dedos é, principalmente, o exten- cador, os tendões extensores têm, segundo Du-
sor da primeira falange sobre o metacarpeano. chenne de Boulogne, uma ação de lateralidade
Esta ação se manifesta com força e evidên- (fig. 5-70): o extensor próprio (EP) realiza a
cia, seja qual for a posição do punho (fig. 5-69). "adução" e o extensor comum (EC) a "abdução".
Transmite-se à primeira falange pela expansão Esta ação aparece quando a flexão das duas últi-
profunda (1), longa de 10 a 12 mm, que se des- mas falanges e a extensão da primeira anulam a
cola da superfície profunda do tendão, diferente ação dos interósseos correspondentes.
1. MEMBRO SUPERIOR 207

Fig.5-66

Fig.5-67 a b

- Fig.5-68

Fig.5-69 EP
EC

Fig.5-70
----- .-----------------------------

208 FISIOLOGIA ARTICULAR

MÚSCULOS INTERÓSSEOS E LUMBRICAIS

Não descreveremos de novo as inserções dos in- dão se desloca para frente e perde a sua ação de
terósseos; e:'.tão resumidas nas figuras 5-71, 5-72 e 5- abdução para se converter em flexor.
73. Estas inserções não interessam se não for para escla- A sua ação sobre a flexão-extensão não pode ser
recer as ações musculares. entendida sem descrever previamente a estrutura da
No plano fisiológico, os interósseos possuem dois aponeurose dorsal do dedo (figs. 5- 74, 5-75 e 5-76):
tipos de ações: ação de lateralidade e ação sobre a fle- - após ter emitido a sua inserção (1) para o tubér-
xão-extensão.
culo lateral de FI' o tendão do interósseo cons-
Sua ação de lateralidade sobre os dedos está de- titui uma lâmina fibrosa que,' passando sobre a
terminada pela inserção de uma parte do tendão termi- superfície dorsal de F. vai continuar na sua ho-
nal sobre o tubérculo lateral da base da primeirafalan- móloga cOfltralateral:' se trata da correia dos
ge (1); esta ação é tão diferente que esta inserção inclu- interósseos (2). Vista pela sua superfície pro-
sive se cOlTesponde, às vezes, com um corpo muscular funda (foram removidas as falanges), a apo-
diferente (disposição encontrada no primeiro interósseo neurose dorsal·(fig. 5-75) permite observar es-
dorsal, segundo Winslow). ta cOlTeia formada de uma parte relativan1ente
espessa (2) e de uma parte mais fina (2'), fibras
O sClllido do movimento de lateralidade está regu-
oblíquas que se expandem em direção às lin-
lado pela direção do corpo muscular:
gÜetas laterais (7) do extensor comum. A parte
- quando se dirige em direção ao eixo da mão espessa (2) desliza sobre a superfície dorsal de
(terceiro dedo) - é o caso dos interósseos dor- FI e da articulação metacarpofalangeana me-
sais (traços verticais, figs. 5-71 e 5-73) - o diante uma pequena bolsa selvsa (9), debaixo
músculo ordena a separação dos dedos (setas da qual se descola a lingÜeta profunda (4) do
brancas, figo 5-71). extensor comum;
É evidente que, se o segundo e o terceiro inte- - uma terceira expansão do tendão do interós-
rósseos se contraem simultaneamente, a sua seo constitui uma fina lingÜeta (3) que se di-
ação de lateralidade sobre o médio se anula. rige em dois contingentes de fibras para o ex-
Com relação ao quinto interósseo, a separação tensor:
é realizada pelo adutor do quinto (5) (fig. 5- • algumas fibras oblíquas (10) para a lingÜeta
72), que equivale a um interósseo dorsal. No média constituem a lâmina triangular;
polegar, a escassa separação que produz o ab-
• a maior parte das fibras se fundem com a lin-
dutor curto do polegar (6) está compensada pe-
gÜeta lateral pouco antes da sua passagem pe-
la realizada pelo abdutor longo que age sobre o
la interfalangeana proximal, para formar uma
primeiro metacarpeano;
faixa (12), que vai inserir-se sobre F, com a
- quando se afasta do eixo da mão - é o caso dos sua homóloga contralateral: '
interósseos palmares (traços horizontais, figs.
• observar (fig. 5-76) que a faixa lateral (12)
5-72 e 5-73) - o músculo dirige a aproximação
não passa exatamente pela superfície dorsal
dos dedos (setas brancas, figo 5-72);
da interfalangeana proximal, mas sim ligeira-
- os interósseos dorsais são mais volumosos e mente sobre o lado onde está colada à cápsu-
portanto mais potentes que os pa1mares, o que la por algumas fibras transversais, a expan-
explica que estes últimos sejam menos eficazes são capsular (11):
quanto à aproximação dos dedos;
- os quatro lumbricais (fig. 5-77), numerados
- os tendões dos interósseos, envolvidos em for- de fora para dentro. se inserem nas margens
mações fibroaponeuróticas anexadas ao liga- dos tendões fiexores profundos, principal-
mento transverso intermetacarpeano, não po- mente na margem radial. O seu tendão (13)
dem se luxar para frente durante a flexão das se dirige para baixo e volta para dentro. Em
metacarpofalangeanas, porque o ligamento primeiro lugar o ligamento transverso inter-
transverso, localizado na frente deles, os man- metacarpeano o separa do tendão do interós-
tém no seu lugar. Não é o caso do primeiro in- seo (fig. 5-76), dando-o, assim, uma posição
terósseo dorsal que carece deste mecanismo: mais palmar. A seguir (figs. 5-75 e 5-76), se
quando a faixa fibrosa que o mantém seguro se funde com a terceira expansão do interósseo,
distende por um processo reumático, o seu ten- mais abaixo do que a correia.

1--
1. MEMBRO SUPERIOR 209

Fig.5-77 Fig.5-76 Fig.5-75 Fig.5-74


210 FISIOLOGIA ARTICULAR

A EXTENSÃO DOS DEDOS

A extensão dos dedos se deve à ação combinada - se a metacarpofalangeana se flexiona (fig. 5-82)
do extensor comum (EC), dos interósseos (Is), dos lum- por distensão do extensor comum (a) e contração
bricais (Ls) e também em certa medida, do flexor super- do lumbrical (sem representação na figura);
ficial (FCS); todos estes músculos intervêm nas liga-
- a correia desliza sobre o dorso de FI (b); o seu
ções de sinergia-antagonismo variáveis dependendo da trajeto é de 7 rnm (Sterling Bunnel);
posição da articulação metacarpofalangeana (MP) e do
punho. Acrescente-se a ação totalmente passiva do liga- - a contração dos interósseos (c) atuando sobre a
mento retinacular, que coordena a extensão das duas correia flexiona com potênc~a a metacarpofalan-
últimas falanges. geana;
O extensor comum - embora, por este fato, as expansões laterais, man-
tidas pela correia, se distendessem (d) e a sua ação
Já vimos anteriormente (pág. 206) que o extensor extensora sobre FI e F2 desaparecesse, quanto
comum não é verdadeiro extensor salvo no caso da pri- mais flexionada estiver a metacarpofalangeana;
meirafalange (F) e que não atua sobre F2 e F3 se os flexo-
res não estão distendidos (flexão do punho, flexão da me- - contudo, neste preciso momento é quando o ex-
tacarpofalangeana, secção dos flexores). Numa peça ana- tensor comum é eficaz sobre FI e F2•
tômica. a tração do extensor comum determina uma exten- Portanto existe, cómo o demonstrara Sterling Bun-
são completa da FI e incompleta de F2 e F3 (fig. 5-69, C). nel, um balanço sinérgico na ação de extensão do exten-
O grau de tensão das diferentes inserções do extensor comum sor comum e dos interósseos sobre FI e F2 (fig. 5-89):
depende praticamente da flexão das falanges: - metacarpofalangeana flexionada 90°: ação máxi-
- a flexão isolada de F, (fig. 5-78) distende 3 rum a faixa ma do extensor comum sobre F2 e F3; ação máxi-
média e a expansão profunda; de modo que o extensor co- ma dos lumbricais estando as faixas laterais ten-
mum já não atua diretamente sobre F, e F,; sas outra vez (fig. 5-84), sendo ineficazes os inte-
- a flexão de F, (fig. 5-79) tem duas conseqüências: rósseos;
• distende 3 rum as faixas laterais (a) graças à "derrapa- - metacarpofalangeana em posição intermédia:
gem" das faixas que deslizam em posição palmar, atraí- ação complementar do extensor comum e dos in-
das pela expansão capsular (fig. 5-75, 11). Durante a ex- terósseos;
tensão de F, voltam à sua posição dorsal devido à elasti-
cidade da lâmina triangular (fig. 5-75, 10); - metacarpofalangeana estendida: ação inexistente
• distende de 7 a 8 rum a expansão profunda (c) o que anu- do extensor comum sobre F2 e F,; ação máxima
dos interósseos estando as faixas laterais tensas
la a ação direta sobre F, do extensor comum. Porém, po-
de estender indiretamente F, através de F" se esta última outra vez (fig. 5-81, b).
está estabilizada em flexão pelo flexor comum superfi- Os lumbricais
cial' que desempenha assim um papel coadjuvante do ex-
tensor comum na extensão da metacarpofalangeana (fig. Flexores de FI e extensores de F2 e F3 possuem, ao
5-80): e" e f" se anulam, e' e f" se somam e se decom- contrário dos interósseos, estas funções seja qual for a
põem sobre FI em A, componente axial e em B, compo- flexão da metacarpofalangeana. São músculos extrema-
nente de extensão, incluindo uma parte da ação do flexor
mente importantes para os movimentos dos dedos. Devem
comum superficial (R. Tubiana e P. Valentin).
esta eficácia a duas disposições anatôrnicas:
Os interósseos
- a sua localização mais palma/; pela frente do li-
Os interósseos são flexores de FJ e extensores de F2 gamento transverso intermetacarpeano, lhes ou-
e F3, mas a sua ação sobre as falanges depende do grau de torga um ângulo de aproximação de 35° com
flexão da metacarpofalangeana e do estado de tensão do FI (fig. 5-83): deste modo, podem flexionar a
extensor comum: metacarpofalangeana inclusive se está hiperes-
tendIda. São, assim, os "iniciadores" da flexão
- se a metacarpofalangeana está estendida (fig. 5-
81) por contração do extensor comum; de FI (flexor-starters), os interósseos atuam se-
cundariamente sobre a correia;
- se a correia se desloca (a) por cima da metacar-
- a sua inserção distal se localiza (fig. 5-84) nas ex-
pofalangeana em direção à superfície dorsal do
pansões laterais debaixo do nível da correia. Ao
primeiro metacarpo (Sterling Bunnel);
não estar mantidos por este último, podem tensio-
- deste modo, as expansões laterais podem estar nar de novo o sistema extensor de F2 e F3seja qual
tensas (b) e produzir a extensão de FI e F2; for o grau de flexão da metacarpofalangeana.
1. MEMBRO SUPERIOR 211

EC

Fig.5-81 a
Ec

Fig.5-83 Fig.5-82

Fig.5-85

Fig.5-84
Fig.5-86

Fig.5-87 Fig.5-88

1-------
I
212 FISIOLOGIA ARTICULAR

A EXTENSÃO DOS DEDOS


(continuação)

- Eyler e Marquée, e Landsmeer demonstraram Em caso de patologia, a retração do ligamento reti-


que em certos indivíduos os interósseos possuem nacular:
duas porções, uma porção para a correia e outra - instaura a deformação do dedo denominada "em
porção para a expansão lateral; casa de botão", devido à ruptura da aponeurose
- para Recklinghausen, os lumbricais facilitam a dorsal;
extensão de F2 e F3 (fig. 5-85) produzindo a dis- - provoca a hiperextensão da interfalangeana distal
tensão da porção distal dos tendões do fiexor co- na doença de Dupuytren nO,seu terceiro grau.
mUln superficial (a) nos quais se localiza a sua in- Resumo das ações musculares para a flexão-ex-
serção superior (b). Graças a este sistema diago- tensão dos dedos
naI, a contração dos lumbricais desloca funcio-
nalmente a inserção teI1lÚnal do flexor comum Extensão simultânea de Fj + F2 + FJ (fig. 5-89, A):
Sinergia EC + Is + Ls.
superficial da superfície palmar à superfície dor-
sal de F3' transformando-o num extensor, equiva- Ação passiva e automática do ligamento retinacular.
lente a um interósseo; este sistema é semelhante, Extensão isolada de Fj: EC.
em eletrônica, a um transistor que troca a passa-
gem da corrente num sentido ou outro dependen- (coadjuv~nte do EC) relaxamento dos Is
do do seu estado de excitação. Este "efeito tran-
+ Flexão F :
+ Flexão F): FCPFCS )
sistor" conduz, graças a uma baixa potência - a
do lumbrical -, à derivação de uma forte potên- + Flexão F2: FCS (Id.)
cia - a do flexor comum profundo - para o siste- + Extensão F3: Ls + Is (esta última ação é muito
ma extensor; difícil).
- por último, os lumbricais, possuidores de nume- Flexão isolada de FI: Ls (starters) + ls (antagonis-
rosos receptores proprioceptivos, recolhem in- mo EC/Is: relaxamento EC).
fOlmações essenciais para coordenar o tônus + Extensão F, e F, (fig. 5-89, C): Ls (extensores em
dos extensores e dos flexores entre os quais es- qualquer põsição da metacarpofalangeana) + ba-
tão tensos formando uma diagonaI. lanço sinérgico EC + Is (fig. 5-89, B).
O ligamento retinacular (LR) + Flexão F,: FCS.
O ligamento retinacular (Landsmeer, 1949) está + Extensão F}: Ls (ação difícil porque a ftexão das
constituído por fibras (fig. 5-86) que partem da superfície interfalangeanas proximais distende as faixas late-
palmar (a) de F, e se projetam (b) sobre as faixas laterais rais).
do extensor comum e, através destas, sobre F). Todavia, é + Flexão F,: FCS.
necessário ressaltar como algo essencial o fato de que, ao
contrálio das faixas laterais do extensor comum, as fibras + Flexão F3: FCP (a sua ação está facilitada pela
"derrapagem das faixas laterais devido à ftexão da
do ligamento retinacular cruzam a interfalangeana proxi-
interfalangeana proximal ").
mal (IFP) pela frente do seu eixo (c), isto é, em posição
Os movimentos habituais dos dedos ilustram as seguintes si-
palmar. Então podemos deduzir que (fig. 5-87) a exten- tuações:
são da interfalangeana proximal provoca a tensão das - os movimentos que se realizam durante a escritura (Du-
fibras do ligamento retinacular e produz a extensão da chenne de Boulogne):
interfalangeana distal(IFD) na metade do seu recorrido, - quando empurramos o lápis para frente (fig. 5-90),
passando de uma flexão de 80° a uma flexão de 40°. Esta o interósseo flexiona F, e estende F, e F,;
tensão do ligamento retinacular pela extensão da interfa- - quando conduzimos novamente o lápis para trás
langeana proximal é fácil de comprovar (fig. 5-88): se (fig. 5-91), o extensor comum estende F, e o tlexor
seccionarmos o ligamento retinacular em B, a extensão comum superficial tlexiona F,:
da F, já não se associa com a extensão automática de F3 ' - os movimentos dos dedos em gancho (fg. 5-92): o fle-
xor comum superficial e o flexor comum profundo se
enqllamo é possível observar a separação de uma distân- contraem e os interósseos se relaxam. Este movimento é
cia CD (D representa a posição final de B, ponto do liga- indispensável para o alpinista que se agarra a uma pare-
mento retinacular que gira em tomo de A, enquanto C re- de rochosa vertical;
presenta a posição final de B, ponto de Fo girando em tor- - os movimentos dos dedos em martelo (fig. 5-93): o ex-
no de O) das duas margens do ligamentõ retinacular. tensor comum intervém para estender FI enquanto o fle-
xor comum superficial e o flexor comum profundo fle-
Ao contrário, é possível obter, mediante uma flexão
xionam F, e F, . É a posição inicial dos dedos do pianis-
passiva da interfalangeana distal, e estando intacto o liga- ta. O dedo percute a tecla por contração dos interósseos
mento retinacular, a flexão automática da interfaIangeana e dos lumbricais que tlexionam a metacarpofalangeana
proximal. quando o extensor comum se relaxa.
1. i\IEMBRO SUPERIOR 213

Fig.5-89

,------
I
I

I
214 FISIOLOGIAARTIClJLAR

ATITUDES PATOLÓGICAS DA MÃO E DOS DEDOS

A insuficiência ou o excesso de ação de qualquer f) a insuficiência dos interósseos, implica


dos músculos que acabamos de expor pode desenca- uma hiperextensão de M/FI sob a ação do
dear múltiplas atitudes ,iciosas. extensor comum e por uma fiexão acentuada
Entre as atitudes viciosas dos dedos (fig. 5-94), das duas últimas falanges sob a ação do fle-
devemos conhecer: xor comum superficial e do flexor comum
profundo. Deste modo, a paralisia dos mús-
a) a ruptura da aponeurose dorsal, na lâmina culos intrínsecos rompe o arco longitudinal
triangular, que se estende entre as duas faixas na "chave" da sua abóbada. Esta atitude, de-
laterais e cuja elasticidade é necessária para nominada "em garra" (fig. 5-96) ou "intrín-
que estas faixas voltem à posição dorsal quan- seca menos", aparece principalmente na pa-
do a interfalangeana proximal se estenda de ralisia dó nervo ulnar - que inerva os inte-
novo. Neste caso. a superfície dorsal da articu- rósseos - e é a razão pela qual também se de-
lação produz uma hérnia na fenda aponeuróti- nomina garra ulnar. Acompanha-se de uma
ca, e as faixas se luxam sobre as suas superfí- atrofia da eminência tenar e dos espaços in-
cies laterais; se mantém assim em semi-fiexão, terósseos.
enquanto a interfalangeana proximal está em
A perda dos extensores do punho e dos dedos,
hiperextensão. Esta mesma atitude denomina-
com freqüência no curso de uma paralisia radial,
da "em casa de botão" aparece ante uma sec- determina uma atitude caraterística de "mão caÍda"
ção do extensor na interfalangeana proximal; (fig. 5-95) com flexão acentuada do punho e flexão
b) a ruptura do tendão extenso r imediata- das articulações metacarpofalangeanas, estando as
mente anterior à sua inserção em F} provo- duas últimas falanges estendidas pelos interósseos.
ca a fiexão de F,. que pode reduzir-se de for- Na doença de Dupuytren (fig. 5-97), a retra-
ma passiva, mas não ativa. A flexão se deve à ção das faixas pré-tendíneas da aponeurose palmar
tonicidade do flexor comum profundo não média acarreta umafiexão irredutível dos dedos so-
compensada pelo extensor comum; a defor- bre a palma: flexão da metacarpofalangeana e da in-
mação se denomina "dedo em martelo" (ou terfalangeana proximal e extensão da interfalangea-
mallet finger); na distal. Freqüentemente, esta atitude viciosa é
c) a ruptura do tendão do extenso r longo por mais acentuada nos dois últimos dedos, o dedo indi-
cima da metacarpofalangeana se deve àfie- cador e o médio se afetam posteriormente e poucas
xão da metacarpofalangeana sob a ação pre- vezes afeta o polegar.
dominante da correia dos interósseos; esta ati- A doença de Volkmann (fig. 5-98) se deve à
tude "intrínseca plus" se observa quando os retração isquêmica dos músculos fiexores e determi-
interósseos predominam sobre o extensor co- na uma atitude em garra dos dedos, muito nítida na
mum, extensão do punho (a), e menos visível na flexão (b),
d) a ruptura ou a insuficiência do flexor co- que distende os flexores.
mum superficial determina uma hiperexten- Outra atitude en garra (fig. 5-99) que se corres-
são da interfalangeana proximal sob a influên- ponde com a inflamação da bainha ulnocarpeana.
cia predominante dos interósseos. Esta atitude A garra é mais acentuada quanto mais interno é o de-
"em inversão" da interfalangeana proximal se do (atinge o seu máximo no quinto dedo). Qualquer
associa com uma ligeira flexão da interfalan- tentativa de reduzir esta garra resulta muito dolorosa.
geana distal devido ao encurtamento relativo Por último, a atitude em "rajada ulnar" (fig.
do flexor comum profundo (por hiperextensão 5-100, segundo o quadro de G. La Tour, "Briga de
da interfalangeana proxirnal), daí a sua deno- mendigos") se caracteriza pelo desvio simultâneo
minação de deformação "em pescoço de cis- dos quatro últimos dedos em direção à superfície in-
ne";
terna da mão; também podemos apreciar a proemi-
e) a paralisia ou a secção do tendão do flexor nência anormal das cabeças metacarpeanas. Este
comum profundo conduz à impossibilidade conjunto de deformações permite considerar o diag-
de flexionar ativamente a última falange; nóstico (retrospectivo) de poliartrite reumatóide.
1. MEMBRO SUPERIOR 215

~/rc

c.~
~~~

d e
Fig.5-95

~ Fig.5-94

Fig.5-98

Fig.5-100
216 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS DA ElVIINÊNCIA HIPOTENAR

A eminência hipotenar está composta por XX", o qual o desloca para frente (seta 1) e pa-
três mÚsculos (fig. 5-101): rafora (seta 2). Esta direção oblíqua é a do cor-
1) o flexor curto do quinto dedo (1); se in- po muscular (seta branca).
sere abaixo, no tubérculo interno da ba- Mas, ao mesmo tempo, proporciona ao
se de FI' a sua direção é oblíqua para ci- quinto metacarpeano um movimento de rota-
ma e para fora em direção à sua inserção ção em torno ao seu eixo longitudinal (repre-
carnosa na superfície anterior do liga- sentado por uma cruz) no sentido da seta 3, em
mento anular e do processo unciforme; supinação, isto é, de tal maneira que a parte
anterior do metacarpeano se orienta para fo-
2) o adutor do quinto dedo (2); adutor em
ra, em direção ao polegar. Portanto, o oponen-
relação ao plano de simetria do corpo.
termina abaixo como um interósseo no te merece a sua denominação porque realiza a
tubérculo lateral de F I (com o fiexor CUf- oposição do dedo mínimo com relação ao po-
legar.
to), por uma correia comum com o quar-
to interósseo palmar e por uma expansão Ofle_xor curto (1) e o adutor do quinto de-
para a faixa lateral do extensor comum. do (2) exercem em conjunto uma ação quase
Por cima, se insere na superfície anterior idêntica (fig. 5-103):
do ligamento anular e no pisiforme;
- o fiexor curto (1) fiexiona a primeira fa-
3) o oponente do quinto dedo (3) se inse- lange sobre o metacarpeano e separa o
re abaixo na superfície interna do quinto quinto dedo em relação ao eixo da mão;
metacarpeano, rodeia a sua margem (fig.
5-88) para se dirigir (seta branca) para - o adutor (2) possui a mesma ação: de
cima e para fora em direção à margem modo que é abdutor com relação ao ei-
inferior do ligamento anular e do proces- xo da mão (terceiro dedo) e pode ser
so unciforme, no qual se insere. considerado equivalente a um interós-
seo dorsal. Como os interósseos, fle-
No plano fisiológico xiona a primeira falange, por ação da
O oponente (fig. 5-102) fiexiona o quinto correia, e estende duas falanges por
metacarpeano sobre o carpo, em tomo do eixo ação de sua expansão lateral.
1. MEMBRO SUPERIOR 217

Fig.5-102

Fig.5-103

1-
218 FlSIOLOGIAARTICULAR

o POLEGAR

o polegar ocupa uma posição e desem- - maiS curto, como seria o caso após
penha uma função à parte na mão, porque é in- uma amputação falângica, perde as
dispensável para realizar as pinças polegar-digi- suas possibilidades de oposição por
tais com cada um dos outros dedos, e principal- não ter suficiente longitude, nem sufi-
mente com o dedo indicador, e também para a ciente separação, nem suficiente fle-
constituição de uma preensão de força com os xão global;
outros quatro dedos. Também pode participar - mais longo, como seria o caso de uma
em ações associadas às preensões que se refe- malfor,mação congênita com três fa-
rem à própria mão. Sem o polegar, a mão perde langes, a oposição fina ponta do dedo-
a maior parte de suas capacidades. ponta do ~edo (término-terminal) po-
O polegar deve esta função eminente, por de se ver perturbada pela flexão insu-
uma parte, à sua localização para frente tanto ficiente da interfalangeana distal do
da palma da mão quanto dos outros dedos (fig. dedo ao qual se opõe.
5-104) que lhe permite, no movimento de opo-
Então, isto é um exemplo do princípio de
sição, se dirigir aos outros dedos, de forma iso-
economia universal (princípio de OCCAM).
lada ou global, ou se separar pelo movimento de segundo o qual qualquer função está assegura-
contra-oposição para relaxar a preensão. Por da pela mínima estrutura e organização: para
outro lado, deve a sua função à grande flexibili- uma função ótima do polegar, são necessárias
dade funcional que lhe proporciona a organiza- e suficientes cinco peças.
ção tão peculiar da sua coluna articular e dos
seus motores musculares. As articulações da coluna do polegar são
quatro:
A coluna ósteo-articular do polegar (fig.
5-105) contêm cinco peças ósseas que consti- - a trapéÚo-escafóidea (TE) artródia
tuem o raio externo da mão: que, como já vimos, permite que o tra-
pézio realize um curto deslocamento
- o escafóide (esc); para frente sobre a superfície articular
- o trapézio (T) que os embriologistas con- inferior, a qual se apóia sobre o tubér-
sideram equivalente a um metacarpeano; culo do escafóide: neste caso se esbo-
ça um movimento de flexão de escas-
- o primeiro metacarpeano (Mr);
sa amplitude;
- a primeira falange (F);
- a trapéÚo-metacarpeana (TM) dotada
- a segunda falange (F). de dois graus de liberdade;
O polegar anatomicamente só possui duas - a metacarpofalangeana (MF) que pos-
falanges, mas, o que é importante, a sua coluna sui dois graus de liberdade;
se articula com a mão num ponto muito mais
proximal que no caso dos outros dedos. A sua - a interfalangeana (IF) com só um grau
coluna é claramente mais curta e o seu extremo de liberdade;
só alcança a parte média da primeira falange do ou seja, em total, CINCO GRAUS DE
dedo indicador. Este é o seu comprimento per- LIBERDADE necessários e suficientes
feito porque: para se realizar a oposição do polegar.
1. MEMBRO SUPERIOR 219

Fig.5-104

Fig.5-105

TOTAL: 5 GRAUS

,_1F:10
220 FISIOLOGIA ARTICULAR

GEOMETRIA DA OPOSIÇÃO DO POLEGAR

Desde um ponto de vista estritamente geo- móveis M 1, F 1 e F 2 da coluna do polegar em tor-


métrico (fig. 5-106), a oposição do polegar con- no dos três eixos de flexão yy' para a TM, fi pa-
siste em que, num ponto dado A' , a polpa do po- ra a MF e f, para a IF, podemos constatar que são
legar seja tangente à polpa do outro dedo, como necessários dois graus para situar o extremo de
por exemplo o dedo indicador, num ponto A: is- F2 num ponto H do plano: se se bloqueia fi ou f:.
to é, fazer coincidir no espaço num único ponto só existe uma forma para ambos os casos alcan-
A + A' os planos das polpas tangentes A e A' . çarem o ponto H. Porém, introduzir um terceiro
grau permite chegar a H com diferentes incidên-
Para começar, para coincidir dois pontos no
cias: estão representadas na figura duas orienta-
espaço (fig. 5-107) são necessários três graus de
ções O e O' da polpa, de modo que podemos
liberdade segundo as coordenadas x, y e z. A se- constatar como este mecanismo necessita de três
guir, são necessários mais dois graus de liberda-
graus de liberdade no plano.
de para que possam coincidir os planos das pol-
pas, plano sobre plano e direção sobre direção, No espaço (fig. 5-109), se acrescenta um
por rotação em tomo aos eixos teu (como as pol- quarto grau de liberdade, em tomo do segun-
pas não podem entrar em contato pela superfície do eixo xx' da TM, permitindo uma orientação
dorsal, é inútil um terceiro grau em tomo de um adicional da polpa que "se orienta" numa dire-
ção diferente, a qual autoriza uma verdadeira
eixo y e perpendicular aos dois precedentes).
escolha da oposição com um determinado dedo
Em resumo, a coincidência dos planos das do dedo indicador ao dedo mínimo.
polpas necessita de cinco graus de liberdade: Um quinto grau de liberdade (fig. 5-110)
- três para que coincidam os pontos de conseguido graças ao segundo eixo da MF me-
contato; lhora ainda mais a coincidência dos planos das
polpas, permitindo uma rotação limitada de um
- dois para que coincidam mais ou menos
plano sobre outro em torno do ponto de tangên-
os planos das polpas.
cia. De fato, podemos comprovar que o eixo de
Como podemos demonstrar de forma sim- flexão f 1 da MF não é estritamente transversal
ples que cada eixo de uma articulação constitui a não ser no curso da flexão direta; na verdade.
um grau de liberdade que se soma aos outros pa- durante a maior parte do tempo é oblíquo num
ra contribuir para o resultado final, podemos de- sentido ou outro:
duzir que os cinco graus de liberdade da coluna - oblíquo em f' 1: a flexão se associa com
do polegar são imprescindíveis e suficientes pa- um desvio ulnar e com uma supinação:
ra se realizar a oposição.
- oblíquo em f" 1: neste caso se associa
Se considerarmos, unicamente no plano com um desvio radial e com uma pro-
(fig. 5-108), o movimento dos três segmentos nação.
1. MEMBRO SUPERIOR 221

tI
z

Fig.5-106
Fig.5-107

Xl

y
Fig.5-108

Xl Fig. 5-110 Fig.5-109

[
222 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA

Topografia das superfícies convexidade ântero-externa. A parte


A articulação trapézio-metacarpeana (TM) posterior-externa E é quase plana;
se localiza na base da coluna móvel do polegar - a superfície metacarpeana M) se forma
e desempenha um papel primordial dado que as- ao contrário, apresentando uma crista
segura a sua orientação e participa de maneira A'B' que corresponde ao sulco AB da
preponderante no mecanismo da oposição. superfície do trapézio e um sulco C'D'
Os anatomistas a denominam articulação que encaixa sobre a crista do trapézio
CD. -
por encaixamento recíproco, o que não significa
muito, ou também articulação selar (fig. 5-111), Encaixada sobre a superfície do trapézio
o que parece mais correto porque esta última de- (fig. 5-113), a metacarpeana a ultrapassa por
nominação lembra a forma de sela de cavalgar, ambos os extremos a e b do sulco. Além disso,
côncava num sentido e convexa no outro. Exis- num corte (fig. 5-114) se pode observar que a
tem duas superfícies em sela, uma no trapézio e concordância das duas superfícies não é absolu-
a outra na base do primeiro metacarpeano que só ta. Porém, encaixadas com firmeza uma contra
se correspondem por causa de uma rotação de a olltra, "o encaixamento" das superfícies não
90° que faz coincidir a curva convexa de uma permite nenhuma rotação sobre o eixo longitu-
com a curva côncava da outra e vice-versa. dinal do primeiro metacarpo, sempre segundo
A topografia exata das superfícies desta ar- Kuczynski.
ticulação tem sido causa de numerosos estudos e A causa da curva da sela sobre o seu eixo
debates. A descrição mais precisa foi exposta re- longitudinal, Kuczynski a compara com uma se-
centemente por K. Kuczynski (1974). Com a la (mole) colocada sobre o lombo de um "cava-
trapézio-metacarpeana aberta (fig. 5-112) e a ba- lo com escoliose" (fig. 5-115). Também pode-
se do primeiro metacarpeano deslocada para fo- mos compará-Ia com um desfiladeiro (fig. 5-
ra, as superfícies articulares do trapézio T e do 116) entre duas montanhas, percorrido por uma
primeiro metacarpeano M1 apresentan as seguin- rodovia curva: a direção do caminhão que sobe
tes particularidades: pela rodovia forma um ângulo r com a do ca-
- a superfície do trapézio T apresenta uma minhão que desce por ela. Para Kuczynski, este
crista média CD ligeiramente curva se- ângulo que atinge os 90° entre os pontos a e b do
guindo uma concavidade orientada para sulco do trapézio explicaria a rotação do primei-
dentro e para frente. A parte dorsal C ro metacarpo sobre o seu eixo longitudinal no
desta crista é claramente mais convexa percurso da oposição. Todavia, para que isto se-
que a sua parte palmar F que é quase ja assim, seria necessário que a base de M) per-
plana. Esta crista aparece deprimida na corresse (como o caminhão no desfiladeiro) to-
sua parte média por um sulco AB que a do o sulco do trapézio, o que requereria uma lu-
cruza transversalmente e se estende da xação completa da articulação num sentido e/ou
margem dorsal externa A à margem pal- no outro, enquanto o deslocamento só é parcial:
mar interna B onde é evidentemente o importante desta rotação longitudinal se reali-
mais escavada. Um fato importante é za, então, segundo a nossa opinião, graças a ou-
que este sulco é curvo e apresenta uma tro mecanismo que será exposto mais adiante.
1. MDIBRO SUPERIOR 223
224 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO- METACARPEANA


(continuação)

Coaptação - o ligamento oblíqUf( póstero-interno


A cápsula da articulação trapézio-metacar- (LOPI), descrito pelos clássicos, se trata
peana é conhecida pela sua lassidão, de modo de uma faixa larga mas fina que envolve
que permite um importante jogo mecânico, a articulação por trás como uma grava-
ta, para se enrolar por dentro da base do
que, segundo os autores clássicos e inclusive
primeiro rnetacarpeano se dirigindo pa-
segundo os modernos, origina a rotação do pri-
ra frente;
meiro metacarpeano sobre o seu eixo longitudi-
nal, o que, como se poderá comprovar mais - o ligamento oblíquo ântero-interno
adiante, é falso. (LOAI) se estende da parte distal da
crista do trapézio até a zona justaco-
De fato, a lassidão capsular só tem como
missural da base do primeiro metacar-
efeito, na prática, permitir o deslocamento da
peano, cruza a superfície anterior da
superfície metacarpeana sobre a do trapézio,
articulação se enrolando no sentido in-
mas esta articulação trabalha em compressão,
verso ao precedente;
semelhante a um pivô (fig. 5-117), permitindo
assim orientar o primeiro metacarpeano em to- - o ligamento reto ântero-externo
das as direções do espaço, como se se tratasse (LRAE) se estende diretamente entre o
de uma capa cuj a orientação se pode variar trapézio e a base do primeiro metacar-
modificando a tensão das cordas representadas peano até a superfície ântero-externa da
neste caso pelos músculos tenares. Estes asse- articulação, o seu claro e agudo limite
guram a coaptação articular em qualquer posi- interno delimita um hiato capsular por
çao. onde passa uma bolsa serosa para o ten-
dão do abdutor longo (AbL).
Os ligamentos da trapézio-metacarpeana
dirigem o movimento e asseguram, segundo o Para J.Y. de Ia Caffiniere, estes ligamentos
seu grau de tensão, a coaptação em cada posi- podem se associar de dois em dois:
ção. A sua descrição e a sua função foram recen- - UM e LRAE, a abertura da primeira co-
temente particularizados por J.Y. da Caffiniere missura no plano da palma da mão é li-
(1970) que diferencia quatro (figs. 5-118, vista mitada pelo LIM e o seu fechamento pe-
anterior, e 5-119, vista posterior). lo LRAE;
- o ligamento intermetacarpeano (UM). - LOPI e LOAI são solicitados principal-
Ramo fibroso, espesso e curto, se esten- mente durante a rotação do primeiro
de das bases do primeiro e do segundo metacarpeano sobre o seu eixo longitu-
metacarpeanos
.. . até a parte superior da dinal. O LOPI limita a pronação e o
pnmelra cormssura; LOAI a supinação .
1. 1IEMBRO SUPERIOR 225

I

Fig.5-117

AbL

UM

Fig.5-118 Fig.5-119
226 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-lVIETACARPEANA
(continuação)

Função dos ligamentos bre o trapézio e M2M) o LOPI e o LOAI contro-


Segundo a nossa opinião, estes fenômenos lam a estabilidade rotatória de M sobre o seu
1

são algo mais complexos, já que precisamos eixo longitudinal.


descrever a ação dos ligamentos em relação aos - o LOAI está tenso durante a pronação;
movimentos de anteposição e retroposição, e de de modo que a sua tensão isolada acar-
flexão e extensão do primeiro metacarpeano tal retaria urna supinação;
como serão definidos mais adiante.
- o LOPI é solicitado durante a supinação;
N o curso dos movimentos de anteposição e podemos afirmar que a sua tensão inde-
retroposição podemos observar: pendente dos outros acarretaria uma
- numa vista anterior (fig. 5-120) em ante- pronação do primeiro metacarpeano.
posição, como o LOAI está tenso e se Na oposição que associa a anteposição e a
distende o LRAE ao passo que para trás flexão, todos os ligamentos (UM, LOAI, LOPI)
(fig. 5-121) o LOPI está tenso; estão tensos exceto o LRAE, o que é normal
- numa vista anterior (fig. 5-122) em re- porque este ligamento é paralelo aos músculos
troposição, como o LRAE está tenso e contraídos (abdutor curto, oponente, flexor cur-
se distende o LOAI, ao passo que para to). É notável que o mais tenso seja o LOPI que
trás (fig. 5-123) se distende o LOPI; assegura deste modo a estabilidade da articula-
ção para trás. A oposição se corresponde então
-. com relação ao UM (fig. 5-124, vista
anterior), como está tenso, tanto em an- com a close packed position, como já havia res-
teposição (AP), onde "traciona" a base saltado Mac Conaill: é a posição na qual as su-
perfícies articulares estão mais firmemente en-
de M1 para ;"12, quanto em retroposição
caixadas uma contra a outra, o que, somado ao
(RP) onde "retém" a base de M1 ante-
riormente subluxada pelo trapézio. Dis- fato de que os dois ligamentos oblíquos estão si-
tende-se em posição intermédia. multaneamente tensos, exclui toda rotação so-
bre o eixo longitudinal do primeiro metacar-
No curso dos movimentos de flexão-exten-
peano que corresponderia a um jogo mecânico
são podemos observar: entre as superfícies articulares.
- como na extensão (fig. 5-125) os liga- Na posição intermédia, que será definida
mentos anteriores LRAE e LOAI estão
mais adiante, todos os ligamentos estão disten-
tensos e o LOPI se distende; didos e, conseqüentemente, o jogo mecânico é
- como naflexão (fig. 5-126) se produz a máximo, o qual não aporta nenhuma vantagem
situação contrária: distensão dos LRAE com relação à rotação longitudinal de M.
e LOAI e tensão do LOPI.
Na contra-oposição, a tensão quase isolada
Ao estar enrolados em sentido contrário so- do LOAI é capaz de produzir certo grau de supi-
bre a base de M1 (fig. 5-127, vista axial de M1 so- nação de M1 sobre o seu eixo longitudinal.
1. MEMBRO SUPERIOR 227

LRAE$
LOPI ffi
LOAI8

~
ANTEPOSIÇÃO
~

Fig.5-120
ANTEPOSIÇÃÓ ."-t>
RETROPOSIÇÃO

Fig.5-122

LOPI e
UM EB

<}---'
RETROPOSIÇÃO

Fig.5-123
Fig.5-125

LOPI EB
LRAE 8
LOAI e

Fig.5-126 Fig.5-127
228 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)

Geometria das superfícies ralmente de tal modo que os raios li, v, \1', que
Se a rotação do primeiro metacarpeano so- passam por cada ponto da crista, convergem
bre o seu eixo longitudinal não se pode explicar num ponto O' situado no eixo xx' do tara para
nem pelo jogo mecânico nem pela ação dos liga- fora do seu plano de simetria. Esta superfície se-
mentos, a única explicação que resta é pelas pro- lar sempre é uma superfície, toróide negativa
priedades das superfícies articulares (além dis- com dois eixos principais ortogonais e dois
so, esta explicação não foi contestada no caso do graus de liberdade. Claro que isto só é certo pa-
quadril). ra um pequeno segmento de superfície, porque,
caso contrário, a multiplicidade dos eixos con-
As superfícies selares possuem, como afir- verteria em "caduca" a comparação. De fato, en-
mam os matemáticos, uma curva negativa, isto quanto a superfície for pequena, os eixos suces-
é que sendo convexas num sentido e côncavas sivos (p, q, s, etc ... ) estarão suficientemente pró-
no outro, não podem fechar-se sobre si mesmas, ximos entre si para que o jogo mecânico com-
como seria o caso da esfera, exemplo perfeito de pense as discordâncias. É o caso das superfícies
curva positiva. Tentaram comparar estas superfí- do trapézio e das metacarpeanas cujas curvas
cies selares a um segmento hiperbolóide de re- são relativamente moderadas, menos acentuadas
volução (fig. 5-128) como Bausenhart e Littler, que nos esquemas.
ou com um segmento hiperbolóide parabólico
(fig. 5-129, a hipérbole H se apóia sobre uma pa- Nestas condições, é totalmente lógico e lí-
rábola P), ou inclusive hiperbólico (fig. 5-130, a cito modelar a articulação trapé::.io-metacar-
hipérbole H se apoia sobre outra hipérbole H'). peana do mesmo modo que os biomecânicos
No nosso caso, parece mais interessante compa- modelam o quadril, como se se tratasse de uma
rá-Ias com um segmento axial de superfície tóri- articulação "de patela", embora saibamos de so-
ca (fig. 5-131): na parte central de uma câmara bra que a cabeça femoral não é uma esfera per-
de ar, que representa o toro ou bocel, existe uma feita.
curva côncava cujo centro é o eixo da roda O e
uma curva convexa cujo centro é o eixo da "mol-
o modelo mecânico de uma articulação de
dois eixos é o "Cardão" (fig. 5-133): dois eixos
dura" (na verdade, existem uma série de eixos p,
xx' e yy' perpendiculares e concorrentes que
q, s, etc ... um dos quais, q, corresponde à posi-
permitem movimentos em dois planos perpendi-
ção média). Esta superfície selar ou "toróide ne-
culares AB e CD. Do mesmo modo, duas super-
gativa" possui dois eixos principais ortogonais fícies selares A e B situadas uma sobre a outra
e, por conseguinte, dois graus de liberdade. Se
(fig. 5-134) permitem, uma em relação à outra
considerarmos a descrição de K. Kuczynski,
(fig. 5-135), movimentos AB e CD em dois pla-
com a curva lateral da crista da sela (o "cavalo
nos perpendiculares.
com escoliose"), este segmento axial de superfí-
cie tórica deve delimitar-se assimetricamente Porém, o estudo da mecânica do cardão
(fig. 5-132) sobre o toro, como se a sela se tives- mostra que as articulações de dois eixos pos-
se deformado, deslizando lateralmente sobre o suem uma possibilidade adicional, a rotação au-
lombo de um cavalo normal. O eixo maior lon- tomática do segmento móvel sobre o seu eixo
gitudinal (a crista) da sela nm está curvado late- longitudinal, neste caso o primeiro metacarpo.
1. MEMBRO SUPERIOR 229

Fig.5-128
x
o Fig.5-129
x
.® Fig.5-130

Fig.5-131 Fig.5-132

,I ,, - ,",'
-
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II
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Fig.5-134 Fig.5-133 Fig.5-135


230 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)

A rotação sobre o eixo longitudinal nas quais é variável em função do grau de flexão
É fácil construir um cardão cortando e co- prévia. Podemos calcular com uma fórmula tri-
lando (fig. 5-136): sobre as duas superfícies de gonométrica simples considerando as duas rota-
um círculo a, colar os semicírculos de duas tiras ções.
b e c pregadas em ângulo reto em 1-2 e 3-4, de Um caso particular interessante desta rota-
tal maneira que as pregas sejam perpendiculares. ção conjunta automática, ocorre durante a rota-
Este cardão de demonstração (faça-o!) permiti- ção cilíndrica (fig. 5-140): sendo de 90° a flexão
rá materializar a rotação automática em torno prévia sobre o eixo 3-4, toda rotação a em torno
ao eixo longitudinal do segmento móvel. do eixo 1-2 produz uma mudança de orientação
grau a grau do segmento móvel; neste caso, a ro-
Em primeiro lugar, podemos constatar (fig.
tação automática é máxima.
5-137), que estando um dos segmentos fixos,
pode mobilizar o segundo ao redor dos dois ei- Claro que entre a rotação conjunta automá-
xos do cardão; seja em torno do eixo 1-2 num tica nula da rotação plana e o máximo da rotação
movimento a no curso do qual permanece no cilíndrica, são viáveis todos os valores intern1é-
mesmo plano, ou ao redor do eixo 3-4 num mo- dios nas articulações de dois eixos de tipo car-
vimento b que faz formar um ângulo diedro com dão.
a sua posição inicial. É possível encontrar de novo esta rotação
Se considerarmos (fig. 5-138) o primeiro cilíndrica (fig. 5-141) se se articulam ao cardão
movimento em torno do eixo 1-2, sem que se três segmentos pelo eixo 3-4, paralelos aos ou-
realizem flexão ou extensão prévias em torno do tros dois 5-6 e 7-8. A flexão de 90° sobre o eixo
eixo 3-4 que permanece perpendicular ao seg- 3-4, podemos, então, distribuir sobre os três ei-
mento móvel, podemos constatar, que este "se xos, o que faz com que o último segmento seja
orienta" sempre na mesma direção, indicada pe- paralelo ao eixo 1-2. Observamos como a rota-
las setas: é uma rotação plana, igual às que se ção conjunta automática aumenta do primeiro ao
observam nas articulações de charneira onde o último segmento para atingir o seu valor máxi-
eixo é perpendicular ao segmento móvel. mo no segmento distal. Isto modela a coluna do
polegar articulada na sua base por um cardão e
Se anteriormente (fig. 5-139), o segmento
cuja segunda falange sofre uma rotação conjun-
móvel realiza uma flexão b, inferior a 90°, em
ta automática sem que em nenhum momento in-
torno do eixo 3-4, a rotação a em torno do eixo
tervenha qualquer jogo mecânico na trapézio-
1-2 provoca uma mudança de orientação do seg-
metacarpeana.
mento móvel, representado nesta figura pelas se-
tas que apontam para um ponto P situado no pro- Graças à ação coordenada das três articula-
longamento do eixo 1-2. Esta troca de orienta- ções trapézio-metacarpeana, metacarpofalan-
ção do segmento móvel no curso de uma rota- geana e interfalangeana se realiza a rotação do
ção cônica realiza uma rotação automática so- polegar sobre o seu eixo longitudinal, mas é a
bre o eixo longitudinal que Mac Conaill deno- trapézio-metacarpeana, "a rainha", a que inicia o
movimento.
mina rotação conjunta. Esta existe nas articula-
ções de charneira cujo eixo é oblíquo em relação Esta demonstração pode se reproduzir com
ao segmento móvel; é de valor constante. Existe o modelo mecânico da mão mostrado ao final
principalmente nas articulações de dois eixos deste volume.
---------------- -----

1. MEMBRO SUPERIOR 231

a
~

Fig.5-136

Fig.5-137

I Fig.5-140

I
I

~
I
I
I,
I
I
\

Fig.5-139 Fig.5-141
232 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)

Os movimentos do primeiro metacarpeano rige o polegar para frente, quase perpendicular


o primeiro metacarpeano pode realizar, de forma isolada ou ao plano da palma da mão, numa posição que
simultânea, movimentos em tomo de dois eixos ortogonais e um os autores da língua inglesa denominam abdu-
movimento sobre o seu eixo longitudinal que deriva dos movimen- ção (o que não contribui para esclarecer muito);
tos precedentes. Resta definir a posição no espaço de dois eixos
principais da trapézio-metacarpeana.
- em tomo ao eixo yy' que, por referência ao pri-
meiro, se denominará secundário, se realiza um
Numa peça anatômica (fig. 5-142), se inserirmos um espeto
movimento de flexão-extens&o num plano FOE
metálico no centro da curva média de cada uma das superfícies do
trapézio e do metacarpeano, podemos materializar: perpendicular ao eixo yy' e ao plano precedente.
- na base do primeiro metacarpeano, o eixo xx' que corres- A extensãç E dirige o primeiro metacarpeano
ponde à curva côncava do trapézio; para cima, para trás e para fora e se prolonga
- no trapézio, o eixo yy' que corresponde à curva côncava pela extensão da primeira e da segunda falan-
da sela metacarpeana. ges, conduzi na o a coluna do polegar quase ao
Claro que na realidade viva, estes eixos não são imutáveis
plano da palma da mão.
mas sim móveis, evolutivos no curso mesmo do movimento, o es- Aflexão F dirige o primeiro metacarpeano pa-
peto representa uma posição média. Contudo, numa primeira apro-
ra baixo, para frente e para dentro, sem ultra-
ximação. podemos considerá-Ios, com objetivo de modela1; isto é,
de representar parcialmente a realidade para facilitar a compreen-
passar nesta direção o plano sagital que passa
são de um fenômeno complexo, como os dois eixos da trapézio- pelo segundo metacarpeano, embora prolon-
metacarpeana. Constituem o que os mecânicos denominam um gando-se através da f1exão das falanges que faz
cardão porque são ortogonais, ou seja, perpendiculares entre si no com que a polpa contate com a palma da mão
espaço. Portanto, a articulação possui as propriedades de um car- no nível da base do dedo mínimo.
dcio.
Assim, a noção de f1exão-extensão do primeiro
Além disso, observamos duas características importantes:
metacarpeano é perfeitamente justificada por-
- por uma parte, o eixo xx' é paralelo aos eixos de flexão- que se complementa com o movimento homó-
extensão da metacarpofalangeana fi e da interfalangeana
logo nas outras duas articulações da coluna do
f" fato que se poderá ver as conseqüências;
polegar.
- por outra parte, o eixo xx', ortogonal a yy', também o é
ao fi e f, e, portanto, está incluído no plano de flexão da Além destes movimentos puros de ante-retroposi-
primeira e da segunda falange; isto é, no plano de flexão ção e de flexão-extensão, todos os outros movimentos do
da coluna do polegar. primeiro metacarpeano são movimentos complexos que
Por último, como fato essencial, os dois eixos xx' e yy' da associam, em diversos graus, movimentos em tomo dos
trapézio-metacarpeana são oblíquos em relação aos três planos de dois eixos, sucessivos ou simultâneos e que integram, co-
referência frontal (F), sagital (5) e transversal (T). Podemos dedu- mo ficou demonstrado anteriormente, uma rotação auto-
zir que os movimentos puros do primeiro metacarpeano se realizam mática ou uma rotação conjunta sobre o eixo longitudi-
nos planos oblíquos em relação aos três planos de referência clás-
naL Esta, como teremos ocasião de comprovar, desem-
sicos e não podemos designá-los pelos termos inventados pelos an-
tigos anatomistas, ao menos quanto à abdução cujo plano é frontal. penha uma função essencial na oposição do polegar.
Os movimentos de f1exão-extensão e de ante-re-
Desse modo, podemos definir os movimentos pu-
ros do primeiro metacarpeano (fig. 5-143) no sistema troposição do primeiro metacarpeano se originam na
de referência do trapézio: posição neutra ou de repouso muscular do polegar (fig.
5-144), como a definiram C. Hamonet e P. Valentin, se
- em torno do eixo XX' que se denominará prin-
correspondendo com a posição de "silêncio" eletromio-
cipal, porque graças a este eixo o polegar "es-
gráfico: nenhum dos músculos do polegar, em estado de
colhe" o dedo ao qual vai se opor, se realiza um
descontração, libera potencial de ação. Esta posição N é
movimento de anteposição-retroposição no
importante nas radiografias: a projeção sobre o plano
percurso do qual a coluna do polegar suposta-
mente estendida se desloca num plano AOR frontal de Mj com M2 forma um ângulo de 30°. No pla-
no sagital, o mesmo ângulo é de 40°.
perpendicular ao eixo xx' e que inclui a unha
do polegar. A retroposição R dirige a unha do Devemos lembrar que esta posição N corresponde
polegar para trás para conduzi-Io ao plano da à distensão dos ligamentos e à máxima congruência das
palma da mão, afastado aproximadamente 60° superfícies articulares que, neste caso, se recobrem to-
do segundo metacarpeano. A anteposição A di- talmente.

r
1. MEMBRO SUPERIOR 233

Fig.5-142

Fig.5-143

Fig.5-144

I
234 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO TRAPÉZIO-METACARPEANA
(continuação)

Avaliação dos movimentos do primeiro Este sistema apresenta dois inconvenientes:


metacarpeano - medir projeções sobre p'lanos abstratos e
Após definir os movimentos reais do pri- não sobre ângulos reais;
meiro metacarpeano, convém explicar corno -- não avaliar a rotação sobre o eixo longi-
avaliá-Ias na prática. Existem três sistemas, o tudinal. ~
que não ajuda a esclarecer o problema.
O segundo sistema, que poderia se denomi-
O primeiro sistema que poderia se deno- nar moderno (fig. 5-146), proposto por J. Du-
minar clássico (fig. 5-145): o primeiro meta- pare, J.Y de Ia Caffiniere e H. Pineau, não defi-
carpeano evolui num triedro de referência re-
ne movimentos, mas sim, posições do primeiro
tangular constituído pelos três planos perpendi-
metacarpeano seguindo um sistema de coorde-
culares. transversal T, frontal F e sagital S, es-
nadas polares. A localização do primeiro meta-
tes dois últimos se cortam no eixo longitudinal
carpeano se define pela sua posição sobre um
do segundo metacarpeano e a intersecção dos
cone cujo eixo se confunde com o eixo longitu-
três planos se situa na trapézio-metacarpeana.
dinal do segundo metacarpeano e o vértice se si-
A posição de referência se consegue quando o
tua na trapézio-metacarpeana. O semi-ângulo no
primeiro metacarpeano está "colado" ao segun-
vértice do cone (seta 1) é o ângulo de separação
do no plano da palma da mão, a grosso modo o
a, válido quando o primeiro metacarpeano se
plano F. Convém ressaltar duas observações:
desloca sobre a superfície do cone. A sua posi-
esta posição não é natural e o primeiro meta-
ção se particulariza sem ambigüidade alguma,
carpeano não pode ser estritamente paralelo ao
graças ao ângulo (seta 2) que forma o plano que
segundo.
passa pelo eixo dos dois primeiros metacarpea-
A abdução (seta 1) é a separação do pri- nos com o plano frontal. Este ângulo b é deno-
meiro em relação ao segundo metacarpeano no minado por alguns autores "ângulo de rotação
plano F, a adução ou aproximação, o movimen- espacial", o que é urna tautologia porque qual-
to contrário.
quer rotação somente pode ocorrer no espaço.
A flexão (seta 2), ou avanço, é o movi- Assim sendo, seria mais indicado denominá-Io
mento que dirige o primeiro metacarpeano pa- ângulo de circundução, já que o deslocamento
ra frente, a extensão ou retrocesso, o movimen- do primeiro metacarpeano sobre a superfície do
to contrário. cone é uma circundução.
A posição do primeiro metacarpeano se O mais interessante deste sistema de avalia-
define mediante dois ângulos (ilustração ção é que estes dois ângulos são bastante fáceis
menor): a abdução a e a flexão b. de medir com um esquadro.
1. MEMBRO SUPERIOR 235

T s

Fig.5-146

r
236 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULA çÃO TRAPÉZIO-META CARPEANA


(continuação)

o sistema do trapézio - quando se dispõe a coluna do polegar


Porém, o maior inconveniente destes siste- de perfil (fig. 5-148), a curva convexa do
mas de avaliação, é que medem movimentos trapézio e a curva côncava do metacar-
complexos da trapézio-metacarpeana integran- peano se vêm sem nenhuma defomlação
do obrigatoriamente um componente de rotação em perspectiva. Uma radiografia da co-
longitudinal, produto das rotações em tomo dos luna do polegar em máximafiexão e ou-
dois eixos da articulação. tra em extensão permitem constatar que:

O terceiro sistema que se propõe é um sis- • afiexão de 20 a 25° de amplitude colo-


tema de referência do trapézio que só pode ex- ca quase paralelo o eixo dos dois pri-
plorar-se com radiografias em incidências espe- meiros metacarpeanos;
cíficas: • a extensão de 30 a 45° de amplitude faz
- quando colocamos a coluna do polegar com que o eixo do primeiro metacar-
de frente (fig. 5-147), a curva côncava peano forme um ângulo de 65° com o
do trapézio e a curva convexa do pri- do segundo. Também, neste caso, o
meiro metacarpo se vêm estritamente deslizamento da superfície basal côn-
de perfil, sem nenhum efeito de pers- cava do primeiro metacarpeano sobre o
pectiva. Se realizamos uma radiografia trapézio se entende perfeitamente co-
em retroposição e outra em anteposi- mo o resultado de uma rotação em tor-
no do centro da curva convexa do
ção e se constata que:
trapézio, se projetando no trapé~io co-
• a retroposição de 15 a 25° de amplitu- mo o eixo secundário YY' da trapézio-
de conduz o eixo do primeiro metacar- metacarpeana.
peano a estar quase paralelo ao do se-
gundo, enquanto a sua base se "sublu- Em resumo, a amplitude dos movimentos
xa" por fora da superfície do trapézio; na trapézio-metacarpeana é mais reduzida do
que podíamos pensar pela grande mobilidade da
• a anteposição de 25 a 35° de amplitu- coluna do polegar:
de "abre" o ângulo entre os dois pri-
meiros metacarpeanos até 65°, enquan- - trajeto de 40 a 60° entre a anteposição e
to a base do primeiro desliza por den- retroposição máximas;
tro em direção a do segundo. - trajeto de 50 a 70° entre a flexão e a ex-
tensão máximas.
Estes deslocamentos da base do primei-
ro metacarpo sobre a sela do trapézio se Só a realização de radiografias em incidên-
entendem perfeitamente como o resulta- cias específicas da trapézio-metacarpeana, co-
do de uma rotação em tomo centro da locando a coluna do polegar de frente e de per-
curva côncava do trapézio, projeção fil, permite explorar convenientemente a fisiolo-
na base de M] do eixo principal xx' da gia desta articulação e apreciar as limitações
trapézio- metacarpeana. (Kapandji, 1980).
1. MEMBRO SUPERIOR 237

25-85°

ANTEPOSIÇÃO- RETROPOSIÇÃO = 40-60'

Fig.5-147

FLEXÃO-EXTENSÃO = 50-70'

Fig.5-148
238 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO lVIETACARPOFALANGEANA DO POLEGAR

Os anatomistas consideram a articulação metacarpeana pelos ligamentos metacarpoglenói-


metacarpofalangeana uma condilar, uma ovóide, des interno (18) e externo (19) e à base da primei-
como denominam os autores ingleses. Portanto, ra falange pelas fibras falango-sesamóides diretas
possui, como todas as condilares, dois graus de (20) e cruzadas (21). Os músculos sesamóides in-
liberdade, a flexão-extensão e a lateralidade. Na ternos (6) se inserem no sesamóide interno e en-
verdade, a sua complexa biomecânica associa viam uma expansão (22) à base da falange ocul-
um terceiro grau de liberdade, a rotação da pri- tando parcialmente o ligament0 lateral interno
meira falange sobre o seu eixo longitudinal, se- (13). Está seccionada a expansão falangeana (23)
ja em supinação ou em pronação, movimento dos sesamóides externos (7) para poder observar
não somente passivo, mas principalmente ativo melhor o ligameÍlto lateral externo (14).
indispensável na oposição. Em vista lateral interna (fig. 5-152) e em
Com a metacarpofalangeana aberta pela vista lateral externa (fig. 5-153) podemos obser-
frente (fig. 5-149) e a primeira falange desloca- var também o recesso capsular posterior (24) e o
da para trás, a cabeça do metacarpeano (1) apa- anterior (25), bem como a inserção do tendão do
rece convexa em ambos os sentidos, mais longa extensor curto próprio do polegar (26), e é pre-
que larga, prolongada para frente por dois espal- ciso ressaltar a inserção do metacarpo claramen-
dões assimétricos, o interno (a) mais proeminen- te descentrada dos ligamentos laterais interno
te que o externo (b). A base da primeirafalange (13) e externo (14) e dos ligamentos metacar-
está ocupada por uma superfície cartilaginosa poglenóides (18) e (19). Também podemos
(2) côncava nos dois sentidos e a sua margem constatar que o ligamento lateral interno (fig. 5-
anterior serve de inserção àfibrocartilagem gle- 152), mais curto, está tenso antes que o externo
nóide (3) ou placa palmar que contém, próxi- (fig. 5-153), o que provoca um deslocamento
mos à sua margem inferior, os dois ossos sesa- mais limitado da base da falange sobre a mar-
móides internos (6) e externos (7). O corte da gem interna da cabeça do metacarpeano que so-
cápsllla (8) se caracteriza, de um lado ao outro, bre a margem externa. Uma vista esquemática
pelo espessamente que formam os ligamentos superior (fig. 5-157, página 241) da cabeça do
metacarpoglenóides interno (9) e externo (10). metacarpeano (tracejada) explica como este des-
Podemos observar os recessos capslllares ante- locamento diferencial, I para dentro, L para fora,
rior (11) e posterior (12), bem como os liga- provoca uma rotação longitudinal em pronação
mentos laterais, o interno (13) mais curto e que da base da falange, especialmente quando os se-
está tenso antes que o externo (14). As setas xx' samóides externos (SE) se contraem mais vigo-
representam o eixo de fiexão-extensão e a seta rosamente que os internos (SI).
yy' o eixo de lateralidade. Este fenômeno se acentua ainda mais pela
Em vista anterior (fig. 5-150), podemos ob- assimetria da cabeça do metacarpeano (fig. 5-
servar os mesmos elementos: o metacarpeano 151, vista de frente), onde o espaldão ântero-in-
(15) abaixo, a primeira falange (16) acima, embo- terno (a) mais proeminente desce menos que o
ra se distingam muito melhor os detalhes da pla- externo (b): no lado externo a base da falange se
ca palmar com a fibrocartilagem glenóide (3), o desloca mais para frente e para baixo o que, na
sesamóide interno (4) e o externo (5) unidos pelo flexão, provoca uma pronação e um desvio ra-
ligamento intersesamóide (17) e fixos à cabeça dial da primeira falange.
1. MEMBRO SUPERIOR 239

6 7

4
5
9 10
3
8
2

12
13 13 23
14 21_
1 20~ -14
22 20
4
_21
~19
18 17
8 23
b
a 6
10 7
9
11
15

Fig.5-149
Fig.5-150

a
b

Fig.5-151

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Fig.5-153

r-

I
240 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR


(continuação)

As possibilidades de inclinação e de rota- tenares externos. É a dose packed position de


ção longitudinal da falange dependem de seu Mac Conaill. Trata-se da segunda posição de
grau de flexão. bloqueio, em flexão. '
Em posição de alinhamento ou de extensc70 Em resumo (Kapandji, 1980), a metacarpo-
(fig. 5-154) os ligamentos laterais estão disten- falangeana do polegar pode realizar dois tipos
didos, mas o sistema da placa palmar e dos liga- de movimentos a partir da posição de alinha-
mentos metacarpoglenóides está tenso (como as mento (fig. 5-158, vista posterior da cabeça do
superfícies articulares condilares do joelho em metacarpeano com os eixos de diferentes movi-
extensão), o que impede a rotação longitudinal e mentos):
a lateralidade. É a primeira posiçc7o de bloqueio, - afiexc70 plira (seta 1) em tomo de um ei-
em extensão.
xo transversal fi' por ação equilibrada
Em posição intermédia ou de sel71ifle:rc7o dos músculos sesamóides externos e in-
(fig. 5-155), os ligamentos laterais ainda estão ternos até a semiflexão;
distendidos, o externo mais que o interno, e o - os movimentos complexos de fiexão-
sistema da placa palmar se distende, devido à longitudinal:
desvio-rotação
basculação dos sesamóides debaixo dos espal-
dões anteriores da cabeça do metacarpeano. Tra- • seja a fiexc7o-desvio ulnar-supinação
ta-se da posição de máxima mobilidade na qual (seta 2) ao redor de um eixo oblíquo (e
os movimentos de lateralidade e rotação longitu- evolutivo) f" o que produz uma rotação
dinal são viáveis pela ação dos músculos sesa- cônica. Este movimento se deve à ação
móides: a contração dos internos determina um predominante dos sesamóides internos;
desvio ulnar e uma leve supinação e a dos exter- • seja a fiexc7o-desvio radial-pronação
nos um desvio radial e uma pronação. (seta 3) em tomo de outro eixo oblíquo
Em posição de fiexc70 máxima Oli de blo-
no outro sentido (e também evolutivo)
queio (fig. 5-156), o sistema da placa palmar se de obliqÜidade mais acentuada f3'Tam-
distende, mas os ligamentos laterais estão tensos bém neste caso se trata de uma rotação
ao máximo, o que acarreta um deslocamento da cônica e o movimento se deve à ação
base da falange em desvio radial e pronação. A predominante dos sesamóides externos.
articulação fica literalmente bloqueada pela ten- A máxima flexão sempre conduz ao desvio
são dos ligamentos laterais e o recesso dorsal radial-pronação devido à forma assimétrica da
numa posição de oposição máxima pela ação cabeça do metacarpeano e à tensão desigual dos
predominante e quase exclusiva dos músculos ligamentos laterais.
1. MEMBRO SUPERIOR 241

Fig.5-156
Fig.5-154 Fig.5-155

Fig.5-157

Fig.5-158

r
242 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEAN~ DO POLEGAR


(continuação)

Os movimentos Em posição de semifiexão podem-se con-


Aposição de referência da metacarpofalan- trair tanto os sesamóides internos quanto os ex-
ternos.
geana do polegar é a posição de alinhamento
(fig. 5-159): o eixo da primeira falange se loca- A contração dos sesamóides internos (fig.
liza no prolongamento do eixo do primeiro me- 5-162, vista distal com o polegar em leve ante-
tacarpeano. A partir desta posição, a extensão posição e figo5-163, vista proximal com o pole-
num indivíduo normal, seja ativa ou passiva, é gar em retroposição no plano da palma) leva a
inexistente. A fiexão ativa (fig. 5-160) é de 60- um desvio ulnar de alguns graus e a uma supina-
70°, afiexão passiva pode atingir 80° e inclusive
90°, As amplitudes dos diferentes componentes
ção de 5 a r
A contração dos sesamóides externos (fig.
do movimento na metacarpofalangeana podem
5-164, vista distal e figo 5-165, vista proximal)
ser observadas, fixando sobre a superfície dorsal
produz um desvio radial, muito visível na vista
do polegar, de um lado e outro da articulação,
proximal, claramente maior que o desvio ulnar
um triedro de referência construído com fósfo-
precedente e uma pronação de 20°.
ros, de tal modo que na posição de alinhamento
sejam paralelas (ou no prolongamento uma da Poderemos ver mais adiante toda a impor-
outra) (fig. 5-161). Dessa forma, podemos evi- tância deste movimento de fiexão-desvio radial-
denciar os componentes de rotação e desvio. pronação na oposição do polegar.

[ --
1. MEMBRO SUPERIOR 243

'~
'" \ \ \' , Fig. 5-161

Fig.5-160 ~

Fig.5-163
Fig.5-162

Fig.5-165 Fig.5-164
244 FISIOLOGIA ARTICULAR

A ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA DO POLEGAR


(continuação)

Os movimentos permite que o polegar entre em contato com o


Nas preensões cilíndricas com toda a pal- objeto com a máxima superfície da sua superfí-
ma da mão, a ação dos músculos sesamóides ex- cie palmar e não com a sua margem interna. Au-
ternos sobre a metacarpofalangeana é a que as- mentando a superfície de contato, a pronação da
segura o bloqueio da preensão. Quando o pole- primeira falange é um fator de consolidação da
gar não intervém (fig. 5-166) e permanece para- preensão.
lelo ao eixo do cilindro, a preensão não é blo- Quando, por causa do diâmetro mais redu-
queada e o objeto pode cair facilmente pelo es- zido do cilindro (fig. 5-170). o polegar cobre
paço que fica livre entre os dedos e a eminência parcialmente o dedo indicador, o anel da preen-
tenar. são é ainda mais estreito, o bloqueio é absoluto
Se, por outro lado, o polegar se dirige aos e a preensão é mais firme.
outros dedos (fig. 5-167), o cilindro já não pode A fisiologia peculiar da metacarpofalan-
cair: o desvio radial da primeira falange, clara- geana do polegar e dos seus músculos motores
mente visível no desenho, completa o movimen- se adapta notavelmente à função de preensão.
to de anteposição do primeiro metacarpeano.
A estabilidade da metacarpofalangeana
Desta maneira, o polegar percorre o caminho
mais curto em tomo do cilindro, isto é, o círcu- do polegar não somente depende de fatores ar-
ticulares, mas também de fatores musculares.
lo gerado (f), enquanto sem desvio radial segui-
Normalmente, no movimento de oposição do
ria um trajeto elíptico mais longo (d).
polegar (fig. 5-171), as duas cadeias articulares
Portanto, o desvio radial é indispensável do dedo indicador e do polegar se estabilizam
para o bloqueio da preensão, cada vez melhor pela ação de músculos antagonistas (representa-
quanto mais fechado esteja o anel formado pelo dos por pequenas setas pretas). Em alguns casos
polegar e o dedo indicador que segura o objeto e (fig. 5-172, segundo Sterling Bunnel), podemos
percorre na sua superfície o trajeto mais curto constatar como "se inverte a metacarpofalangea-
(fig. 5-168): da posição onde o polegar está si- na" em extensão (seta branca):
tuado ao longo de um gerador do cilindro e pela
1) quando uma insuficiência do abdutor
qual se rompe o anel da preensão, passando pe-
curto e do flexor curto provoca um des-
las posições sucessivas b-c-d-e pelas quais o
anel vai se fechando progressivamente até che- locamento da falange:
gar, finalmente, à posição f onde o polegar segue 2) quando uma retração dos músculos do
o círculo gerador, o que fecha totalmente o anel primeiro espaço interósseo aproxima o
e dá firmeza à preensão. primeiro metacarpeano do segundo;
Além disso, a pronação da primeira falan- 3) quando uma insuficiência do abdutor
ge (fig. 5-169), visível pelo ângulo de 12° forma- longo impede a abdução do primeiro
do pelos dois pontos de referência transversais, metacarpeano.

r n
1. MEMBRO SUPERIOR 245

Fig.5-166 Fig.5-168

Fig.5-170

Fig.5-169

Fig.5-171
Fig.5-172
246 FISIOLOGIA ARTIClJLAR

A INTERFALANGEANA DO POLEGAR

À primeira vista, a articulação interfalan- 5-177), podemos observar as diferenças entre


geana do polegar não tem mistério: de tipo tro- ambos os côndilos: o interno é mais proeminen-
clear, possui só um eixo transversal e fixo, que te, se estende mais para frente e para dentro que
passa pelo centro da curva dos côndilos da pri- o externo. O raio de curva do externo é menor,
meira falange, ao redor do qual se realizam os embora a sua parte anterior "desça" de forma
movimentos de fiexão-extensão. mais abrupta em direção à superfície palmar.
Flexão (fig. 5-173) ativa de 75 a 800, passi- Assim sendo, podemos deduzir que o ligamento
va de 900• lateral interno (LU), que está rapidamente mais
tenso que o externo durante a fiexão, freia a par-
Extensão (fig. 5-174) ativa de 5 a 10°, mas te interna da falange, enquanto a parte externa
é especialmente notável a hiperextensão passiva da base da falange continua o seu trajeto.
(fig. 5-175) que pode ser muito pronunciada
(30°) em alguns profissionais, como é o caso dos Em outros termos (fig. 5-178), o trajeto per-
corrido AA' sobre o côndilo interno é levemente
escultores que utilizam o polegar como espátula
para trabalhar a argila. mais curto que o trajeto sobre o externo BB', o
que acarreta a rotação longitudinal da pequena
A realidade é muito mais complexa porque, falange. De modo que podemos afirmar que não
à medida que se fiexiona, a segunda falange roda existe um eixo de fiexão-extensão, mas sim, uma
longitudinalmente no sentido da pronação. série de eixos instantâneos e evolutivos entre a
Numa peça anatômica (fig. 5-176), após posição inicial i e a posição final.f
haver inserido dois espetos paralelos, a na cabe- Se temos a intenção de modelar esta articu-
ça da primeira falange e b na base da segunda, lação, sobre uma lâmina de papelão, por exem-
em máxima extensãCY.a fiexão da interfalangea- plo, (fig. 5-179), basta traçar uma prega de fie-
na produz a aparição de um ângulo de 5 a 100, xão, que não seja perpendicular ao eixo longitu-
aberto do lado interno. no sentido da pronação. dinal do dedo, mas sim inclinada uns 5-10°: a
A mesma experiência, realizada no ser vivo pequena falange descreverá o seu trajeto em fie-
com fósforos colados paralelos entre si na super- xão corno uma rotação cônica provocando uma
fície dorsal de F e F . conduz ao mesmo resul-
I 2 mudança de orientação proporcional ao grau de
tado: a segunda falange do polegar realiza a pro- fiexão.
nação de 5 a 10° no curso da sua fiexão. Este componente de pronação na interfa-
A explicação deste fenômeno se consegue langeana se integra, como poderemos conferir
com argumentos puramente anatômicos: com a mais adiante, na pronação global da coluna do
articulação aberta pela sua superfície dorsal (fig. polegar no percurso da oposição.

1- --
1. MEMBRO SUPERIOR 247

Fig.5-175

LU

Fig.5-174

Fig.5-177

Fig.5-176

Fig.5-178
Fig.5-179

[
248 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR

o polegar possui nove músculos motores: bre o primeiro metacarpeano (fig. 5-181,
esta riqueza muscular, que ultrapassa com vista externa e proximal do punho em
evidência à dos outros dedos, condiciona a mobi- posição de fuga);
lidade superior e a principal função deste dedo. - um quadrante x'y situado por trás do ei-
Estes músculos se classificam em dois xo xx' e por trás do eixo yy', que inclui
grupos: os dois tendões extensores:
a) os músculos extrínsecos, ou músculos • o extensor:.curto (2),
longos, são quatro e se localizam no an- • o extensor longo (3);
tebraço. Três são abdutores e extensores
e se utilizam para soltar a preensão, o úl- - um quadrante Xy localizado pela frente
timo é flexor e a sua potência se utiliza do eixo yy' e por trás do eixo xx', ocu-
para o bloqueio das preensões de força; pado por dois músculos situados no pri-
meiro espaço e que produzem uma retro-
b) os músculos intrínsecos, incluídos na posição associada a uma ligeira f1exão
eminência tenar e no primeiro espaço na trapézio-metacarpeana:
interósseo, são cinco. Participam na rea-
lização de diferentes preensões e em par- • o adutor com os seus dois fascículos (8),
ticular na oposição. Não se trata de mo- • o primeiro interósseo palmar (9) quan-
tores de potência. mas de precisão e do existe.
coordenação. Estes dois músculos são adutores do pri-
Para entender a ação dos motores sobre o meiro metacarpeano: fecham a primeira comis-
conjunto da coluna do polegar, é necessário si- sura. aproximando o primeiro metacarpeano do
tuar o seu trajeto em relação aos dois eixos teó- segundo (fig. 5-182);
ricos da trapézio-metÇlcmpeana (fig. 5-180): o - um quadrante xy' situado pela frente dos
eixo yy' de flexão-extensão, paralelo aos eixos dois eixos xx' e yy' que inclui os princi-
fi' e f2 de f1exão da metacarpofalangeana e da pais músculos da oposição, por reali-
interfalangeana, e o eixo xx' de anteposição e zarem ao mesmo tempo uma f1exão e
retroposição delimitam entre eles quatro qua- uma anteposição do primeiro metacar-
drantes:
peano:
- um quadrante x'y' localizado atrás do • o oponente (6),
eixo yy' de f1exão-extensão da trapézio-
• o abdutor curto (7).
metacarpeana e diante do eixo xx' de an-
tepu1são/retropulsão, ocupado pelo ten- Com relação aos dois últimos:
dão de só um músculo, o abdutor longo • o flexor longo próprio do polegar (4),
(1), que se localiza muito perto deste úl-
timo eixo xx'. Isto explica a escassa im- • e o flexor curto (5).
portância do seu componente de antepo- Situam-se no eixo xx' e, portanto, são f1e-
sição e a sua forte ação de extensão so- xores puros da trapézio-metacarpeana.
1. MEMBRO SUPERIOR 249

y'

Fig.5-181 Fig.5-180

Fig.5-182

[
250 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS MÚSCULOS MOTORES DO POLEGAR


(continuação)

Uma breve lembrança de anatomia esclare- do ligamento anular e do tubérculo do


ce a fisiologia dos músculos motores do polegar. trapézio; terminam mediante um tendão
comum no sesamóide externo e no tu-
Músculos extrÍnsecos (fig. 5-183, vista an-
terior e 5-184, vista externa): bérculo externo da base da primeira fa-
lange; direção oblíqua para cima e para
- o abdutor longo do polegar (1) se insere dentro;
na parte ântero-externa da base do pri-
- o oponente (6) se insere na parte externa
meiro metacarpeano;
da superfície anterior do metacarpeano, se
- o extensor curto do polegar (2) paralelo dirige pata cima, para dentro e para frente
ao anterior (fig. 5-184) se insere na par- para se inserir na metade externa da super-
te dorsal da base da primeira falange; fície anterior' do ligamento anular;
- o extenso r longo do polegar (3) se inse- - o abdutor curto (7) se fixa no ligamento
re na parte dorsal da base da segunda fa- anular, acima do anterior e sobre o tubér-
lange; culo do escafóide, constituindo o plano
Com relação a estes três músculos pode- superficial dos músculos tenares e se in-
mos constatar duas observações: sere no tubérculo externo da primeira fa-
lange; uma expansão dorsal forma um
• no plano anatômico: estes três ten- espaldão com o primeiro interósseo pal-
dões, visíveis na superfície dorsal e ex- mar (9), este músculo não se localiza pa-
terna do polegar, delimitam entre si um ra fora, mas para frente e para dentro do
espaço triangular de vértice inferior, a primeiro metacarpeano, e se dirige, co-
tabaqueira anatõmica, em cujo fundo mo o oponente, para cima, para dentro e
deslizam os tendões paralelos do pri- para a frente.
meiro (10) e segundo radial (11);
Estes três músculos constituem o grupo ex-
• no plano "funcional: cada um deles é terno porque se inserem na parte e:rterna do me-
motor de um segmento do esqueleto do tacarpeano e da primeira falange. O flexor cur-
polegar e os três em conjunto no senti- to e o abdutor curto formam os sesamóides ex-
do da extensão; temos.
- o fiexor próprio do polegar (4) corre pe- O grupo interno contém dois músculos
lo túnel do carpo, passa entre os dois fas- inervados pelo ulnar que se inserem na margem
cículos musculares do flexor curto, des- interna da articulação metacarpofalangeana:
liza entre os dois ossos sesamóides (fig.
- o primeiro interósseo palmar (9), cujo
5-183) para se inserir na superfície pal- tendão se insere no tubérculo interno da
mar da base da segunda falange.
base da primeira falange e envia uma ex-
Músculos intrínsecos (figs. 5-183 e pansão dorsal;
5-184). Classificam-se em dois grupos:
- o adutor do polegar (8), cujos dois fas-
O grupo externo contêm três músculos, cículos oblíquo e transverso se inserem
inervados pelo mediano, que são, da profundida- no sesamóide interno e no tubérculo in-
de à superfície: terno da base da primeira falange.
- o fiexor curto (5) constituído por dois Por motivo de simetria, estes dois músculos
fascículos, um se fixa no fundo do canal constituem os sesamóides internos. São sinérgi-
do carpo e o outro na margem inferior cos-antagonistas dos sesamóides externos.
Fig.5-183

Fig.5-185 Fig.5-186

1-----
252 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS AÇÕES DOS MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DO POLEGAR

o abdutor longo do polegar (AL) (fig. 5-187) esta abdução se relize de maneira isolada, é ne-
desloca o primeiro metacarpeano para fora e para cessário estabilizar o punho mediante a contra-
frente. Portanto, não só é abdutor mas também an- ção sinérgica do flexor ulnar do carpo e princi-
tepulsor do metacarpeano, especialmente quando o palmente do extensor ulnar do carpo, caso
punho está em flexão leve. Este componente ante- contrário, o extensor curto também realiza a
rior se deve ao fato de que o tendão do abdutor lon- abdução do punho.
go é o mais anterior dos tendões da tabaqueira ana- O extensor longo do polegar (EL) (fig. 5-189)
tômica (ver figo 5-184). Quando o punho não está
tem três ações:
estabilizado pelos extensores radiais - principal-
mente o curto - o abdutor longo também é fiexor do a) estende a segundafa/ange sobre a primeira:
punho. Quando o punho está estendido, o abdutor b) estende a primeirafalange sobre o metacar-
longo se transforma em retropulsor do primeiro me- peano;
tacarpeano.
c) desloca o metacarpeano para dentro e para
No p/ano funcional, o par abdutor longo e trás:
músculos do grupo externo desempenha um papel
• para dentro: "fecha" o primeiro espaço
primordial na oposição. De fato, para que o polegar
interósseo, de modo que é adutor do pri-
se coloque em oposição, é necessário que o primei-
meiro metacarpeano;
ro metacarpeano se desloque perpendicularmente
pela frente do plano da palma da mão, com a emi- • por trás do plano da mão: é retropulsor
nência tenar formando um cone proeminente por ci- do primeiro metacarpeano graças a sua
ma da margem externa da palma da mão. Esta ação reflexão sobre o tubérculo de Lister (fig.
é o resultado do funcionamento do par funcional 5-181). Devido a isto, o extensor longo é
(figs. 5-185 e 5-186, página anterior: o primeiro me- um antagonista da oposição: contribui a
tacarpeano aparece estilizado): aplanar a palma da mão; a polpa do pole-
- primeira fase (fig. 5-185): o abdutor longo gar se orienta para frente.
(]) estende o metacarpeano, para frente e O extensor longo forma um par antagonista-
para fora, da posição I
à posição II; sinérgico com o grupo externo dos mLÍsculos tena-
- segunda fase (fig. 5-186): a partir desta po- res: de fato, quando queremos estender a segunda
sição II, os músculos do grupo externo, fle- falange sem deslocar o polegar para trás, é necessá-
xor curto e abdutor curto (5 e 7) e oponente rio que o grupo tenar externo estabilize o metacar-
(6) deslocam o metacarpeano para frente e peano e a primeira falange pela frente. O grupo te-
nar externo atua como moderador do extenso r lon-
para dentro (posição lU) e o rodam sobre o
seu eixo longitudinal. go do polegar: quando os músculos tenares se para-
lisam, o polegar se desloca irresistivelmente para
Para maior comodidade da descrição vamos
dentro e para trás. De maneira acessória, o extensor
expor as duas fases de maneira sucessiva.
longo também é extenso r do punho quando esta
Na verdade, são simultâneas e a posição final ação não está anulada pela contração do palmar
lII do metacarpeano é o resultado da ação sincrôni- maIOr.
ca dos dois elementos do par funcional.
O flexor longo próprio do polegar (FL) (fig.
O extensor curto do polegar (EC) (fig. 5-188) 5-190) é fiexor da segunda falange sobre a primei-
possui duas ações: ra, e de maneira acessória flexiona levemente a pri-
a) estende a primeirafalange sobre o metacar- meira falange sobre o metacarpeano. Para que a fle-
peano; xão da segunda falange se realize de maneira isola-
da, o extensor curto, mediante sua contração, deve
b) desloca o primeiro metacarpeano e, por
impedir a flexão da primeira (par sinérgico).
conseguinte o polegar, diretamente para fora:
se trata do verdadeiro abdutor do polegar, o Mais adiante poderemos analisar o papel in-
que corresponde a uma extensão e a uma retro- discutível que desempenha o fiexor longo do polegar
posição da trapézio-metacarpeana. Para que na preensão terminal (ver figs. 5-211 e 5-212).
EC
EL

AL Fig.5-189

Fig.5-187
254 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR

Grupo interno dos músculos tenares, aos outros dedos, intervém mais ativa-
também denominados músculos sesamóides in- mente quanto mais o polegar realiza a
ternos: oposição a um dedo mais interno. Por-
O adutor do polegar (fig. 5-191), com os tanto, sua ação é máxima para a opo-
seus dois fascículos (I, fascículo transverso; 1', sição polegar/dedo mínimo.
fascículo oblíquo), estende sua ação sobre as O adutor não intervém na abdução, na
três peças ósseas do polegar: antepulsão, na preensão tetminal-termi-
a) no primeiro metacarpeano (esquema, nal (pulpoungueal).
figo5-192), a contração do adutor deslo- Posteriores -trabalhos eletromiográficos
ca o primeiro metacarpo para uma posi- confirmaram que "a sua atividade se ma-
ção de equilíbrio ligeiramente para fora nifesta principalmente no movimento
e para frente do segundo metacarpeano que aproxima o polegar do segundo me-
(posição A), embora o sentido do movi- tacarpeano, e isto em todos os setores da
mento dependa da posição inicial do oposição. Sua atividade é menor num
metacarpeano (segundo Duchenne de trajeto maior que em outro menor" (fig.
Boulogne): 5-193, esquema de ação do adutor se-
• o adutor é realmente adutor se o meta- gundo Hamonet, de Ia Caffiniere e Opso-
mer).
carpeano parte de uma posição de má-
xima abdução (posição 1); b) na primeira falange (fig. 5-191) a ação é
• mas se transforma em abdutor se o me- tripla: ligeira fiexão, inclinação sobre a
margem interna (margem ulnar), rota-
tacarpeano está, no ponto de partida,
ção longitudinal em supinação (rotação
em máxima adução (posição 2);
externa) (seta preta);
• se o metacarpeano está em máxima re-
c) na segllndafalange: extensão, na medi-
tropulsão, sob a influência do extensor
da em que as inserções terminais do adu-
longo próprió (posição 3), o adutor se
tor são comuns com as do primeiro inte-
transforma em antepulsor; rósseo.
• ao contrário, se o metacarpeano é colo-
O primeiro interósseo palmar possui uma
cado previamente em anteposição pelo
ação muito semelhante:
abdutor curto (posição 4), se transfor-
ma em retropulsor; - adllção (aproximação do primeiro meta-
carpeano ao eixo da mão);
(R indica a posição de repouso do pri-
meiro metacarpeano); - fiexão da primeirafalange pelo espaldão;
Recentes estudos eletromiográficos de- - extensão da segunda por expansão lateral.
monstraram que o adutor do polegar A contração global dos músculos do grupo
não intervém ativamente durante a adu- tenar interno provoca que a polpa do polegar en-
ção somente, mas também durante a re- tre em contato com a superfície externa da pri-
tropulsão do polegar, durante a preen- meira falange do dedo indicador e, ao mesmo
são com toda a palma e no percurso da tempo, uma supinação da coluna do polegar (fig.
preensão subterminal (pulpar) e princi- 5-191). Estes músculos são indispensáveis para
palmente subterminal-lateral (pulpar- segurar com firmeza os objetos entre o polegar e
lateral). Durante a oposição do polegar o dedo indicador.

,----
1. MEMBRO SUPERIOR 255

Fig.5-191

~p
~~

~~~
@
Fig.5-192

I
256 FlSIOLOGIAARTICULAR

AS AÇÕES DOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DO POLEGAR


(continuação)

Grupo externo dos músculos tenares O flexor curto (4) participa na ação geral dos
(fig.5-194) músculos do grupo externo (fig. 5-197). Porém,
O oponente (2) possui três ações, simétricas quando se contrai de maneira isolada (experiências
às do oponente do quinto (ver figo 5-102); o dia- de excitação elétrica de Duchenne de Boulogne),
grama eletromiográfico (fig. 5-195, mesma ori- podemos constatar que a sua ação de adução é mui-
gem) ressalta os setores: to mais pronunciada, porque desloca a polpa do po-
legar em oposição com os dois ú\timos dedos. Pelo
- antepulsão do primeiro metacarpeano sobre
contrário, sua ação de antepulsão do primeiro meta-
o carpo, principalmente no maior trajeto;
carpeano (projeção para frente) é menos ampla,
- adução, aproximando o primeiro metacar- porque o seu fascículo profundo (4') realiza a opo-
peano ao segundo nas posições extremas; sição neste ponto ao superficial (4). Possui uma
- rotação longitudinal no sentido da prona- ação de rotação longitudinal muito acentuada no
ção. sentido da pronação.
Sendo estas três ações simultâneas necessárias A concentração dos potenciais sobre o seu fas-
para a oposição, este músculo faz jus ao seu nome. cículo superficial (fig. 5-198, esquema segundo a
mesma origem) mostra que existe uma atividade se-
De modo que o oponente intervém ativamente
melhante à do oponente: sua ação máxima se reali-
em qualquer tipo de preensão que necessita da inter-
za durante o maior trajeto da oposição.
venção do polegar. Além disso, a eletromiografia
demonstra sua atuação paradoxal na abdução, no Este também é fiexor da primeira falange so-
curso da qual desempenharia uma função estabili- bre o metacarpeano, porém o abdutor curto. com o
zadora sobre a coluna do polegm: qual forma o grupo dos sesamóides externos. e o
primeiro interósseo palmar que fonna o espaldão da
O abdutor curto (3) afasta o primeiro meta-
primeira falange, também participam ajudando-o a
carpeano do segundo no final da oposição (fig.
realizar esta ação.
5-196, esquema eletromiográfico; mesma origem):
A contração global dos músculos do grupo te-
- desloca o primeiro metacarpeano para
nar externo, reforçada pela do abdutor longo. reali-
frente e para dentro no percurso do maior
za a oposição do polegar.
trajeto da oposição, durante a máxima se-
paração do segundo; A extensão da segunda falange se realiza
(experiências de Duchenne de Boulogne) por três
- jfexiona a primeira falange sobre o meta-
músculos ou grupos musculares que intervêm em
carpeano,provocando: circunstâncias diferentes:
• um movimento de desvio radial (sobre a
1) pelo extenso r longo próprio do polegar: se
margem externa) e associa com uma extensão da primeira fa-
• uma rotação longitudinal no sentido da lange e uma diminuição da eminência te-
pronação (rotação interna) (seta preta) nar. Estas ações acontecem quando abri~
- por último, estende a segunda falange so- mos e aplanamos a mão;
bre a primeira mediante a sua expansão ao 2) pelos músculos do grupo tenar interno
extensor longo. (primeiro interósseo palmar): se associa
Quando se contrai de maneira isolada (exci- com uma adução do polegar. Estas ações
tação elétrica), o abdutor curto desloca a polpa do acontecem quando fazemos a oposição da
polegar em oposição com o dedo indicador e o polpa do polegar à superfície externa da
médio (fig. 5-194). Portanto, se trata de um mús- primeira falange do dedo indicador (ver figo
culo essencial na oposição. Já vimos anteriormen- 5-214);
te (figs. 5-185 e 5-186) que constitui, com o abdu- 3) pelos músculos do grupo tenar externo
tor longo, um par funcional indispensável para a (principalmente o abdutor curto) na ação
oposição. de oposição da polpa (ver figo5-213).
1. MEMBRO SUPERIOR 257

Fig.5-194

\.

Fig.5-196

Fig.5-197
258 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIÇÃO DO POLEGAR

A oposição é o principal movimento do po- cone de oposição. Na verdade, este cone é bas-
legar: é a ação de deslocar a polpa do polegar tante deformado porque a sua base está limitada
em contato com a polpa de um dos outros qua- pelos "trajetos maior e menor de oposição". O
tro dedos para constituir uma pinça polegar-di- trajeto maior (fig. 5-199) descrito perfeitamen-
gital. Portanto, não existe uma única oposição, te por Sterling Bunnel durante a sua clássica ex-
mas toda uma gama de oposições que realizam periência dos "fósforos" (fig. 5-203). O trajeto
uma grande variedade de preensões e de ações menor (fig. 5-200), no percurso do qual "o pri-
dependendo do número de dedos envolvidos e meiro metacarpeano realiza num plano e de for-
de sua modalidade de associação. O polegar ad- ma praticamente linear um movimento que des-
quire todo o seu significado funcional em rela- loca progressivamente a sua cabeça pela frente
ção aos outros dedos e vice-versa. Sem o pole- do segundo metacarpeano", é, na verdade, uma
gar, a mão perde quase totalmente o seu valor reptação do polegar pela palma da mão, muito
funcional até o ponto que as intervenções cirúr- pouco utilizada e pouco funcional, que não me-
gicas complexas planejam a sua reconstrução rece a denominação de oposição porque não se
partindo dos elementos remanescentes: se trata associa praticamente com este componente de
das operações de "polegarização" de um dedo e rotação que é, como já vimos, fundamental para
atualmente, de transplante. a oposição. Por outra parte, esta reptação do po-
Todos os tipos de oposição estão incluídos legar pelo interior da palma da mão se observa
no interior de um setor cônico de espaço em cu- justamente nas paralisias da oposição por déficit
jo vértice se localiza a trapézio-metacarpeana, o do nervo mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR 259

Fig.5-199

Fig.5-200
260 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
(continuação)

Do ponto de vista mecânico, a oposição do do que atinja o seu objetivo;


polegar é um movimento complexo que associa, - a pronação (fig. 5-203), componente
em diversos graus, três componentes: a anteposi- essencial da oposição do polegar, gra-
ção, a flexão e a pronação da coluna ósteo-articu- ças a qual as polpas dos dedos podem
lar do polegar: tocar umas às outras, é definida como
- a anteposição ou projeção (fig. 5-201) é a mudança de atitude da última falan-
o movimento que desloca o polegar pa- ge do polegar que "se orienta" em di-
ra frente com relação ao plano da pal- reções diferentes dependendo do seu
ma da mão, de modo que a eminência grau de rótação sobre o seu eixo longi-
tenar constitui um cone no ângulo súpe- tudinal. A denominação de pronação se
ro-externo da mão. Realiza-se principal- deve à analogia com o movimento do
mente no nível da trapézio-metacarpea- antebraço e se realiza no mesmo senti-
na e de maneira acessória na metacar- do. Esta rotação da primeira falange
pofalangeana, onde o desvio radial sobre o seu eixo longitudinal é o resul-
acentua o alinhamento da coluna do po- tado da atividade da coluna do polegar
legar. Esta separação do primeiro em conjunto, onde todas as articula-
metacarpeano com relação ao segundo ções estão envolvidas em graus e por
se denomina abdução no caso dos auto- mecanismos diversos. A experiência
res ingleses, o que se contradiz com o "dos fósforos" de Sterling Bunnel
segundo componente de adução que (fig. 5-203) o comprova: após ter cola-
do um fósforo transversalmente na ba-
desloca o dedo para dentro. De modo
que, se desejamos utilizar o termo de se da unha do polegar, e observando a
abdução, devemos reservá-lo para a se- mão "em pé", medimos um ângulo de
paração do primeiro metacarpeano do 90 a 1200 entre a sua posição inicial A,
segundo no plano fron tal; mão plana, e a sua posição final B, po-
sição de máxima oposição, polegar
- a flexão (fig. 5-202) desloca toda a colu- contra dedo mínimo. Em princípio,
na do polegar para dentro, e este é o pensamos que a rotação da coluna do
motivo pelo qual se denomina adução na polegar sobre o seu eixo longitudinal
terminologia clássica. Participam as três se realizava graças à lassidão da cáp-
articulações do polegar: sula da trapézio-metacarpeana. Porém,
• principalmente a trapézio-metacarpea- trabalhos recentes demonstram que
na, embora não possa deslocar o pri- durante a oposição é quando a articula-
meiro metacarpeano além do plano sa- ção está mais "fechada" (close packed
gital que passa pelo eixo longitudinal position) e que o jogo mecânico é me-
do segundo. Trata-se de um movimento nor.
de flexão porque se continua com a fle-
Hoje sabemos que se o essencial da ro-
xão da segunda articulação;
tação provém da trapézio-metacarpeana,
• a metacarpofalangeana que acrescenta é graças a outro mecanismo, o do "c ar-
sua flexão em diversos graus dependen- dão" desta articulação de dois eixos. Por
do do dedo "enfocado" pelo polegar no conseguinte, uma prótese de dois eixos
seu movimento de oposição; da trapézio-metacarpeana realizada se-
• por último, a interfalangeana se flexio- guindo estes princípios desempenha per-
na para dar o "toque final" prolongando feitamente a sua função, permitindo uma
a ação da metacarpofalangeana de mo- oposição normal.
1. MEMBRO SUPERIOR 261

Fig.5-202

Fig.5-201

Fig.5-203

1-····
262 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIÇÃO DO POLEGAR
(continuação)

o componente de pronação 1) rotação na trapézio-metacarpeana em tor-


A pronação da coluna do polegar provém no do eixo xx' da peça inter,média do car-
de dois contingentes de rotação: dão no sentido da anteposição (seta 1) des-
locando o primeiro metacarpeano da posi-
- a rotação automática produzida pela
ção 1 à posição 2 e o eixo YIYI' a y2y2';
ação da trapézio-metacarpeana, como se
mencionou anteriormente (ver pág. 2) rotação da trap~zio-metacarpeana da pri-
230), lembrando que as duas outras arti- meira falange em tomo do eixo fi;
culações metacarpofalangeana e interfa- 3) flexão da metacarpofalangeana da pri-
langeana intervêm acrescentando a sua meira falange em torno do eixo fi;
flexão à da trapézio-metacarpeana; isto
4) flexão da interfalangeana da segunda fa-
faz com que o eixo longitudinal da se-
lange em tomo do eixo f2•
gunda falange seja quase paralelo ao ei-
xo principal xx' de anteposição e retro- Desse modo se demonstra, não mediante
posição, conseguindo que esta falange argumentos teóricos, mas por trabalhos práticos,
terminal realize uma rotação cilíndrica a importante função do cardão da trapézio-meta-
onde toda rotação da trapézio-metacar- carpeana na rotação longitudinal do polegar.
peana ao redor deste eixo realize uma ~ a rotação "acrescentada" (fig. 5-207)
rotação igual, uma mesma mudança de que aparece com clareza após ter fixado
atitude, da polpa do polegar. os fósforos de referência transversais
Este mecanismo é fácil de verificar graças sobre os três segmentos móveis do pole-
ao modelo mecânico da mão (ver ao final deste gar cuja posição é a máxima oposição.
volume). Assim, podemos constatar que a prona-
ção aproximada de 30° que se soma à
Da posição de partida (fig. 5-204) à posi- anterior se situa em dois níveis:
ção de chegada (fig. 5-205) a mudança de atitu-
de da segunda falange e a sua oposição com a úl- • na metacarpofalangeana onde uma pro-
tima falange do dedo mínimo se obtém median- nação de 24° é o resultado da ação dos
te a mobilização em tomo dos quatro eixos xx', músculos sesamóides externos, abdutor
yy', fi e f2, sem necessidade de torcer o papelão curto e flexor curto. É uma rotação ati-
que seria equivalente a "um jogo mecânico" nu- va;
ma das articulações. • na inteifalangeana onde uma pronação
Resumindo (fig. 5-206), basta realizar su- de 7°, puramente automática, é o resul-
cessivamente (ou simultaneamente) as quatro tado do fenômeno de rotação cônica
operações seguintes: (ver figo 5-176).
1. MEMBRO SUPERlOR 263

Fig.5-204 Fig.5-206 Fig.5-205

Fig.5-207
264 FISIOLOGIA ARTICULAR

A OPOSIÇÃO E A CONTRA-OPOSIÇÃO

Já mencionamos a função essencial que de- que permite soltá-Ios ou preparar a mão para ob-
sempenha a trapézio-metacarpeana, "a rainha", jetos mais volumosos. Este movimento (fig. 5-
poderíamos dizer, da oposição do polegar; só 209) é definido por três componentes a partir da
falta dizer que a trapézio-metacarpeana e a inter- oposição:
falangeana permitem distribuir a oposição sobre - extensão; "
cada um dos últimos quatro dedos. De fato, é
graças ao grau de flexão mais ou menos acentua- - retroposição;
do destas duas articulações que o polegar pode - supinação da coluna do polegar.
escolher o dedo que vai realizar a oposição. Os seus motores são:
Na oposição polegar-dedo indicador, polpa - o abdutor longo;
contra polpa (fig. 5-208), a metacarpofalangea-
- o abdutor curto;
na se ftexiona muito pouco sem nenhuma prona-
ção nem desvio radial. É o seu ligamento lateral - e, principalmente, o extensor longo do
interno o que se opõe ao desvio radial do pole- polegar, que é o único capaz de deslocá-
gar sob o deslizamento do dedo indicador; a in- 10 em máxima retroposição, no plano da
terfalangeana está estendida; mas existem outras mão.
formas de oposição polegar-dedo indicador, a Os nervos motores do polegar (fig. 5-210)
ponta do dedo-ponta do dedo (término-terminal) são:
por exemplo, onde, pelo contrário, a metacarpo-
- o radial no caso da contra-oposição;
falangeana está totalmente estendida e a interfa-
langeana ftexionada. - o ulnar e especialmente o mediano para
a oposição.
Na oposição polegar-dedo mínimo térmi-
Os testes de movimentos são:
no-terminal (fig. 5-208 bis), a metacarpofalan-
geana se ftexiona com desvio radial e pronação, - a extensão do punho e das metacarpofa-
e a interfalangeana se flexiona. Na oposição da langeanas dos quatro últimos dedos, a
polpa, a interfalangeana está estendida. extensão e separação do polegar para a
Portanto, é totalmente viável afirmar que a integridade do radial;
partir de uma posição de base do primeiro meta- - a extensão das duas últimas falanges dos
carpeano em oposição, a metacarpofalangeana dedos e separação e aproximação para o
éa que permite escolher a oposição. ulnar;
A oposição, indispensável para pegar obje- - o fechamento da mão e a oposição do
tos, não serviria de nada sem a contra-oposição polegar para o mediano.
1. MEMBRO SUPERIOR 265

Fig. 5-208 bis


Fig.5-208

Fig.5-210
Fig.5-209
266 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO

A complexa organização anatõmica e funcional da mão con- 2) a preensão por oposição subterminal ou
verge na preensão; porém, não existe só um tipo de preensão, mas vá-
rios tipos que se classificam em três grandes grupos: as preensões
da polpa (fig. 5-213) é o tipo mais co-
propriamente ditas, as preensões com a gravidade e as preensões com mum. Permite segurar objetos relativa-
ação. Isto não resume todas as possibilidades de ação da mão: além mente mais grossos: um lápis ou uma fol-
da preensão, também pode realizar percussões, contato e expressão ha de papel: o teste de eficácia da preen-
gestual. De modo que vamos analisar sucessivamente: a preensão, a
percussão, o contato manual e a expressão gestual da mão. são da polpa sub-terminal consiste em
tentar arrancar uma folha de papel segura-
APREENSÃO
do com firmeza pelo polegar e o dedo in-
As preensões propriamente ditas se classificam dicador. Se a oposição é boa, a folha não
em três grupos: as preensões digitais, as preensões pal- se pode arrancar. Também denominamos
mares, as preensões centradas. Todas têm um ponto em signo de Froment, que avalia tanto a po-
comum: ao contrário das que vamos expor a seguir, não tência do adutor quanto a integridade do
necessitam da participação da gravidade. nervo ulnar que o inerva.
A) As preensões digitais se dividem por sua vez Neste tipo de preensão, o polegar e o dedo
em dois subgrupos: as preensões bidigitais e as indicador (ou qualquer outro dedo) realizam
preensões pluridigitais: a oposição pela superfície palmar da polpa.
a) as preensões bidigitais constituem a clássica Naturalmente, o estado da polpa é importan-
pinça polegar-digital, geralmente polegar-dedo te, porém a articulação interfalangeana distal
indicador. Assim, são de três tipos, dependendo pode estar em extensão ou inclusive blo-
de que a oposição seja terminal, subterminal o queada em semifiexão mediante uma artro-
subterminal-lateral: dese. Os principais músculos deste tipo de
1) a preensão por oposição terminal ou ter- preensão são:
minal-polpa (figs. 5-211 e 5-212) é a mais - o fiexor superficial (lado dedo indicador)
fina e precisa. Permite segurar um objeto de para a estabilização em flexão da segun-
pequeno calibre (fig. 5-211) ou pegar um ob- da falange;
jeto muito fino: um fósforo ou um alfinete
- os músculos tenares fiexores da primeira
(fig. 5-212). O polegar e o dedo indicador
falange do polegar: flexor curto, primeiro
(ou o médio) realizam a oposição pela extre-
interósseo palmar, abdutor curto e espe-
midade da pàlpa e inclusive no caso de al-
cialmente o adutor;
guns objetos extremamente finos (pegar um
cabelo) com a ponta da unha. Portanto, pre- 3) a preensão por oposição subterminal-Iate-
cisa de uma polpa elástica e corretamente ralou pulpolateral (fig. 5-214), como quan-
terminada pela unha, cuja função é primor- do seguramos uma moeda. Este tipo de
dial neste tipo de preensão. Por este motivo, preensão pode substituir a oposição terminal
também podemos denominá-Ia preensão ou a sub-terminal no caso de amputação das
pulpoungueal. É a preensão mais fácil de duas últimas falanges do dedo indicador: a
ser prejudicada, mesmo com uma mínima al- preensão não é tão fina embora continue sen-
teração da mão; de fato, precisa de um máxi- do sólída. A superfície palmar da polpa do
mo jogo articular (a fiexão é máxima) e prin- polegar entra em contato com a superfície
cipalmente necessita de que os grupos mus- externa da primeira falange do dedo indica-
culares e os tendões estejam íntegros, e espe- dor. Os músculos mais importantes deste ti-
cialmente: po de preensão são:
- o fiexor profundo (lado dedo indicador), - o primeiro interósseo dorsal (lado dedo
que estabiliza a pequena falange em fie- indicador) para estabilízar o dedo indica-
xão, daí a importância de uma reparação dor lateralmente (além de estar auxiliado
prioritária do fiexor comum profundo pelos outros dedos);
quando ambos os fiexores estão seccio- - o fiexor curto, o primeiro interósseo pal-
nados;
mar e especialmente o adutor do polegar.
- fiexor longo próprio do polegar (lado po- A atividade deste último músculo está
legar), pela mesma razão; confirmada por eletromiografia.

I -
1. MEMBRO SUPERIOR 267

Fig.5-212

Fig.5-214

Fig.5-213
------~

268 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

4) entre as preensões digitais, existe uma muito direcional e é semelhante às


que não constitui uma pinça polegar-di- preensões centradas e às preensões
gital, se trata da: ativas, que poderemos analisar mais
preensão interdigital lateral-lateral adiante, já que a escritura não é so-
mente o resultado dos m'Ovimentos do
(fig. 5-215): é um tipo de preensão aces-
sória: por exemplo segurar um cigarro. ombro e da mão que se desliza pela
Geralmente, se realiza entre o dedo in- mesa sobre o seu bordo ulnar e o de-
dicador e o médio, o polegar não inter- do mínimo, mas também dos movi-
vém. O diâmetro do objeto que se dese- mentos dos .três primeiros dedos que
ja pegar deve ser pequeno. Os músculos provocam a participação do ftexor
que participam são os interósseos (se- longo próprio do polegar e do ftexor
gundos interósseos palmar e dorsal). É superficial do dedo indicador para o
uma preensão débil e sem precisão, em- vaivém do lápis e dos músculos sesa-
bora os indivíduos que tenham sofrido móides externos e do segundo inte-
amputação do polegar a realizem de rósseo dorsal para segurá-Io.
maneira surpreendente; A ação de desenroscar a tampa de uma
b) as preensões pluridigitais provocam a garrafa (fig. 5-208) é uma preensão tri-
participação, além do polegar, dos ou- digital, lateral para o polegar e a se-
tros dois, três ou quatro dedos. Permi- gunda falange do médio que realizam
tem uma preensão muito mais firme que a oposição diretamente e da polpa pa-
a bidigital que persiste como preensão ra o dedo indicador que bloqueia o
de precisão; objeto sobre o terceiro lado. O dedo
médio serve de pico, encaixado entre o
I) as preensões tridigitais envolvem o
anular e o dedo mínimo. O polegar
polegar, dedo indicador e o médio e
aperta com força a tampa contra o mé-
são as que se utilizam com maior fre-
dio graças à contração de todos os
qüência. Uma parte importante, para
músculos tenares; o bloqueio se inicia
não dizer preponderante, da humani-
graças ao ftexor longo próprio e termi-
dade que não usa o garfo, utiliza esta
na com o dedo indicador por ação do
preensão para levar os alimentos à
boca. É semelhante à preensão tridi-
seu ftexor superficial. Quando abrimos
gital da polpa (fig. 5-216), que se uti-
a tampa, para desenroscar, não neces-
liza para segurar uma bola pequena sitamos de ajuda do dedo indicador,
em que o polegar realiza a oposição com o polegar e o médio: ftexão do po-
da sua polpa à do dedo indicador e à legar, extensão do médio.
do médio com relação ao objeto. Por Se no início a tampa não estiver muito
exemplo, para escrever com um lápis apertada, podemos realizar apreensão
(fig. 5-217), necessitamos de uma tridigital da polpa para os três dedos
preensão tridigital, da polpa, no caso com movimento de desenroscar por
do dedo indicador e do polegar, e do ftexão do polegar, extensão do médio e
lateral para a terceirafalange do mé- participação do dedo indicador em ab-
dio que serve de suporte da mesma dução (primeiro interósseo dorsal).
maneira que o fundo da primeira co- Também é considerada como uma
missura. Assim sendo, esta preensão é preensão ativa.
Fig.5-217

/
Fig.5-216

Fig.5-215

Fig.5-218

,-
I

I
270 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

2) as preensões tetradigitais se utilizam dio; é lateral e da polpa na segunda fa-


quando um objeto é muito grande e deve lange do anular que bloqueia o objeto
ser segurado com maior firmeza. Então, por dentro. "A volta" da tampa pelos
a preensão pode ser: quatro dedos produz um movimento
- tetradigital da polpa (fig. 5-219) em espiral sobre o segundo, o terceiro
quando pegamos um objeto esférico e o quarto dedos e podemos demons-
como uma bola de pingue-pongue. trar que a resultante das forças que
Neste caso podemos observar que o exercem se anula no centro da tampa,
contato se faz com a polpa no caso do que se projeta para a metacarpofalan-
polegar, dedo indicador e médio, sen- geana do dedo indicador;
do lateral no caso da terceira falange - tetradigital da polpa do polegar-tridi-
do anular, cuja função é evitar que o gital (fig. 5-221), como quando se
objeto escape para dentro da mão, mantém um crayon, um pincel ou um
- tetradigital da polpa-lateral (fig. 5- lápis: a polpa do polegar dirige e man-
220) quando desenroscamos uma tam- tém o objeto com força contra a polpa
pa. Neste caso, o contato do polegar é do dedo indicador, do médio e do anu-
amplo, abrangendo a polpa e a super- lar quase em máxima extensão. Tam-
fície palmar da primeira falange, bem bém é a maneira como o violinista e o
como sobre o dedo indicador e o mé- violoncelista seguram o seu arco.
1. MEMBRO SUPERIOR 271

/ I/
Fig.5-221
Fig.5-219

\0
;/;
( Fig.5-220
r-

272 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

3) as preensões pentadigitais utilizam to- precisa de uma grande flexibilidade e possibili-


dos os dedos, o polegar realiza a opo- dades normais de separação da primeira comis-
sição de forma variada com relação aos sura. Este não é o caso após fraturas do primei-
outros dedos. São utilizadas geralmente ro metacarpeano ou feridas do primeiro espaço
para pegar grandes objetos. Porém, que acarretam uma~retração da primeira comissu-
quando se trata de um objeto pequeno, ra. Além do mais, seg~ramos o prato (fig. 5-225)
podemos pegar com urna preensão pen- com os dedos médio, anular e mínimo, que só en-
tadigital da polpa (fig. 5-222), de modo tram em contato por meio das suas duas últimas
que só o quinto dedo realiza um conta- falanges. Portanto, se trata de uma preensão di-
to lateral. Se o objeto é um pouco mais gital e não palmar.
volumoso, como urna bola de tênis, a Apreensão pentadigital "panorâmica" (fig
preensão se converte em pentadigital 5-226) permite pegar grandes objetos pla-
polpa-lateral (fig. 5-223): os quatro nos, uma travessa, por exemplo. Para poder rea-
primeiros dedos entram em contato lizá-Ia necessitamos de uma grande separação
com toda a sua superfície palmar e en- dos dedos, amplamente divergentes, o polegar se
volvem o objeto quase totalmente, o po- coloca em retroposição e em máxima extensão,
legar realiza a oposição aos três outros de modo que é em máxima contra-oposição. A
dedos e o dedo mínimo evita, mediante
preensão se realiza diametralmente ao anular
sua superfície externa, qualquer possí- (setas brancas) com o qual tensiona um arco de
vel deslocamento do objeto para dentro 180° sobre o que se engancham o dedo indica-
e em sentido proximal. Embora não se dor e o médio. O dedo mínimo "morde" o outro
trate de uma preensão palmar, a bola se semicírculo de tal maneira que o arco estabele-
localiza mais nos dedos que na palma cido entre ele e o polegar é de 215°; estes dois
da mão, também é uma preensão firme. dedos, em máxima separação. uma oitava segun-
Outra preensão pentadigital que poderia ser do os pianistas, formam com o dedo indicador
denominada pentadigital comissural (fig. 5-224) uma preensão "triangular" quase regular e, com
pega objetos grossos semi-esféricos, um prato os outros dedos, uma preensão tipo "gancho" da
de sobremesa por exemplo, envolvendo-o com a qual o objeto não pode escapar. Observamos que
primeira comissura: polegar e dedo indicador a eficácia desta preensão depende da integridade
amplamente estendidos e separados entram em das interfalangeanas distais e da ação dos flexo-
contato com toda sua superfície palmar, o qual res profundos.
1. MEMBRO SUPERIOR 273

Fig.5-223
Fig.5-222

Fig.5-225

Fig.5-224 Fig.5-226
r

274 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

B) Nas preensões palmares particIpam da eminência hipotenar à base do de-


tanto os dedos quanto a palma da mão. do indicador. Com relàção à base da
São de dois tipos, dependendo da utili- mão e do antebraço, esta obliqüidade
zação ou não do polegar: se corresponde com a inclinação do
a) apreensão digital-palmar (fig. 5- cabo das ferramentas (fig. 5-230) que
227) realiza a oponência da palma da forma um ângulo de 100 a 110°. É fá-
mão com os últimos quatro dedos. É cil constatar que é possível compen-
um tipo de preensão acessória, mas sar com mais facilidade um ângulo
utilizada com freqüência quando acio- muito aberto (120 a 130°) graças ao
namos uma alavanca ou seguramos desvio ulnar do punho, do que um ân-
um volante. O objeto, de escasso diâ- gulo muito fechado (90°), já que o
desvio radial é bastante menos am-
metro (de 3 a 4 cm), está segurado en-
tre os dedos flexionados e a palma da plo.
mão, o polegar não participa: a preen- O volume do objeto que seguramos
são, até certo ponto, só é firme no sen- condiciona a força da preensão: é per-
tido distal; o objeto pode deslizar com feita quando o polegar pode entrar em
facilidade em direção ao punho, contato (ou quase) com o dedo indica-
porque a preensão não está bloquea- dor. De fato, o polegar constitui o úni-
da. Além disso, podemos constatar co elemento que realiza a oposição
que o eixo da preensão é perpendicu- com relação à força dos outros quatro
lar ao eixo da mão e não segue a dire- dedos, e sua eficácia é maior quanto
ção oblíqua do sulco palmar. Esta mais flexionado esteja. O diâmetro
preensão digital-palmar também pode dos cabos das ferramentas depende
ser utilizada para se pegar um objeto desta constatação.
mais volumoso, um copo, por exem- A forma do objeto que seguramos
plo, (fig. 5-228), mas quanto mais im- também não é indiferente e na atuali-
portante seja o diâmetro do objeto, dade se fabricam cabos que contêm
menos firmeza possui apreensão. as marcas dos dedos.
b) apreensão palmar com toda a mão Os principais músculos deste tipo
ou toda a palma (figs. 5-229 e 5- de preensão são:
230) é a preensão de força para os
objetos pesados e relativamente vo- - os flexores superficiais e profundos
lumosos. Um termo antigo e pouco e especialmente os interósseos para
usado, mão fechada, é idôneo para a flexão potente da primeira falan-
denominar este tipo de preensão e ge dos dedos;
merece esta honra. A mão literalmen- - todos os músculos da eminência te-
te se fecha ao redor de objetos cilín- nar,especialmente o adutor e o fle-
dricos (fig. 5-229); o eixo do objeto xor longo próprio do polegar para
fica na mesma direção que o eixo do bloquear a preensão graças à flexão
sulco palmar, isto é, oblíquo da base da segunda falange.
1. MEMBRO SUPERIOR 275

Fig.5-228

Fig.5-227

Fig.5-230
276 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

1) Quando utilizamos apreensão palmar dos. Quando intervêm três (fig. 5-233)
cilíndrica para objetos de diâmetro ou quatro dedos (fig. 5-234), o último
grande (figs. 5-231 e 5-232), apreensão dedo envolvido por dentro, seja o mé-
é menos firme quanto maior seja o diâ- dio na preensão esférica tridigital, ou o
metro. De modo que o bloqueio depen- anular na preensão esférica tetradigi-
de, como já vimos anteriormente, da tal, entram em contato com o objeto pe-
ação da metacarpofa1angeana que per- la superfície lateral externa, constituin-
mite que o polegar percorra uma direção do assim um elemento interno, reforça-
do cilindro, ou seja, um círculo, ou o ca- do pelos outros dedos (dedo mínimo
minho mais curto para dar a volta. Por sozinho ou junto com o anular). Este
outro lado, o volume do objeto exige a elemento realiza a oposição à pressão
máxima
.. liberdade de separação da pri- do polegar de modo que o objeto fica
melra comlssura; bloqueado distalmente pelos "ganchos"
2) as preensões palmares esféricas po- dos dedos que mantêm um contato pal-
dem envolver três, quatro ou cinco de- mar com o objeto.
1. MEMBRO SUPERIOR 277

Fig.5-232

;-
Fig.5-233
Fig.5-234
278 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

Na preensão palmar esférica pentadigi- com relação à sua função de assinalar. Isto é in-
tal (fig. 5-235) todos os dedos entram em conta- dispensável do ponto' de vista mecânico na
to com o objeto pela sua superfície palmar. O preensão da chave de fenda (fig. 5-237) que se
polegar realiza a oponência ao anular; em con- confunde com o eixo de pronação-supinação no
junto ocupam o maior diâmetro e o bloqueio da ato de parafusar ou desparafusar. Também está
preensão está assegurada distalmente pelo dedo bastante claro na preensão de um gaifo (fig. 5-
indicador e o médio e proximalmente pelaemi- 238) ou de uma faca que tem o objetivo de pro-
nência tenar e pelo dedo mínimo. O objeto, se- longar a mão distalmente.
gurado com firmeza por todos os dedos em for-
Em todo caso, o objeto de forma alongada
ma de gancho, o que supõe tanto as máximas
possibilidades de separação das comissuras se agarra com firmeza mediante uma preensão
quanto a eficácia dos f1exores superficiais e pro- palmar na qual participam o polegar e os últimos
fundos, entra em contato com toda a palma da três dedos, o dedo indicador, neste caso, desem-
mão. Esta preensão é muito mais simétrica que penha uma função orientativa indispensável pa-
as duas anteriores e, assim sendo, constitui a ra dirigir o talher.
transição para as seguintes. As preensões centradas ou direcionais se
C) As preensões centradas realizam, de fa- utilizam com freqüência; requerem a integrida-
to. uma simetria em tomo do eixo longitudinal de da flexão dos três últimos dedos, a extensão
que. em geral, se confunde com o eixo do antebra- completa do dedo indicador cujos f1exores de-
ço. Isto é evidente no caso da batuta do maestro vem ser eficazes, e um mínimo de oposição do
(fig. 5-236) cuja função é prolongar a mão e re- polegar para o qual a flexão da interfalangeana
presenta uma extrapolação do dedo indicador não é indispensável.
1. MEMBRO SUPERIOR 279

Fig.5-236

Fig.5-235

Fig.5-238
---~---
I) '-"---
--.-r-
\

\
Fig.5-237
280 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

Até aqui analisamos os tipos de preensão pode constituir uma~cavidade muito mais ampla.
nos casos em que a gravidade não intervém, mas Todos estes tipos de preensão de suporte
existem outros nos que a ação da gravidade é in- necessitam de que a supinação esteja íntegra: de
dispensável, de modo que não podem utilizar-se fato, sem ela, a palma da mão, única parte da
em meios sem gravidade, como é o caso de uma mão capaz de constituir uma parede côncava,
cápsula espacial. não pode orientar-se para cima. Desse modo, o
Nestas preensões em que a gravidade aju- teste da travessa permite constatar a recuperação
da, a mão serve de suporte, como quando segura- da supinação já que não existe nenhuma possibi-
mos uma travessa (fig. 5-239), o que supõe que lidade de compensação do ombro.
podemos aplanar, com a palma da mão horizontal, A preensão de uma xícara com três dedos
orientada para cima (e, portanto, sem os dedos em (fig. 5-242) utiliza a gravidade porque a sua
forma de gancho) ou que podemos constituir um circunferência está segurada por dois elemen-
trípode debaixo do objeto que queremos segurar. tos, constituídos pelo polegar e dedo médio,
Graças à gravidade, a mão também pode-se além de um gancho formado pelo dedo indica-
comportar como uma colher que contém grãos dor. Esta preensão necessita de uma grande es-
(fig. 5-240) ou um líquido. A escavação da pal- tabilidade do polegar e do médio, bem como a
ma da mão se prolonga pela dos dedos aduzidos integridade do flexor profundo do dedo indica-
ao máximo, pela ação dos interósseos palmares, dor cuja terceira falange mantém a margem da
para evitar as possíveis fugas. O polegar, muito xícara. O adutor do polegar também é impres-
cindível.
importante nesta ação, fecha o sulco palmar por
fora: em semiflexão, se aproxima do segundo As preensões em forma de gancho com
metacarpeano e da primeira falange do dedo in- um ou vários dedos, como quando se transpor-
dicador, pela ação do adutor. A aproximação das ta um balde ou uma mala ou, inclusive, no caso
duas mãos "ocas" (fig. 5-241) em forma de dois de se agarrar nas pontas de uma parede rochosa,
semipratos fundos unidos pelo seu bordo ulnar também utilizam a ação da gravidade.
1. MEMBRO SUPERIOR 281

Fig.5-239

Fig.5-240

Fig.5-241

Fig.5-242
282 FISIOLOGIA ARTICULAR

OS TIPOS DE PREENSÃO
(continuação)

As preensões estáticas analisadas até aqui não - a ação de comer com pauzinhos chineses
bastam para esgotar todas as possibilidades da mão. (fig. 5-248), em que um dos pauzinhos per-
A mão também é capaz de "atuar pegando algo". É manece fixo, bloqueado pelo anular na co-
o que se denominará de preensões ativas ou preen-
missura do polegar, e o outro pauzinho
sões-ação.
móvel mediante uma preensão tridigital
Algumas destas ações são elementares como polegar-dedo indicador-médio forma uma
I
por exemplo lançar um pião (fig. 5-243) mediante
pinça com o primeiro. Isto constitui, sem
uma preensão polegar-dedo indicador tangencial,
dúvida, um teste excelente de habilidade
ou também lançar uma bolinha de gude (fig. 5-244)
mediante um impulso abrupto da segunda falange manual para úm europeu, já que os asiáti-
do polegar (ação do extensor longo); a bolinha de cos o realizam de forma inconsciente;
gude está mantida previamente na concavidade do
- a ação defazer nós só com uma mão (fig. 5-
dedo indicador totalmente ftexionado (ação do fte-
249). Neste caso, também se trata de um tes-
xor profundo).
te de habilidade manual que supõe a ação in-
Existem ainda outras ações mais complexas,
dependente e coordenada de duas pinças bi-
nas quais a mão realiza uma ação reflexa sobre si
mesma. Neste caso, o objeto que seguramos por
digitais; uma dedo indicador-médio, que
uma parte da mão sofre uma ação que provém de atua de preensão lateral-lateral, e a outra po-
outra parte. Estas preensões-ação em que a mão atua legar-anular, que atua de preensão polegar-
sobre si mesma são inumeráveis; podemos mencio- digital embora muito pouco utilizada. Os ci-
nar como exemplos: rurgiões utilizam um método muito parecido
- a ação de acender um isqueiro (fig. 5-245) para fazer nós com uma mão só. Estas ações
que se parece bastante com a ação de lançar múltiplas, com uma mão só, são muito fre-
uma bolinha de gude; seguramos o isqueiro qüentes nos digitadores e nos mágicos, cuja
na concavidade do dedo indicador e dos ou-
destreza, aperfeiçoada constantemente com
tros últimos dedos, enquanto o polegar, em
exercícios cotidianos, é claramente superior
forma de gancho, atua sobre o mecanismo
à média;
(ação do ftexor próprio e dos músculos tena-
res); - a mão esquerda de um violinista (fig. 5-250)
- a ação de apertar a tampa de um frasco de ou a do guitarrista realiza uma preensão ati-
aerosol (fig. 5-246): desta vez, seguramos o va móvel: o polegar segura o "cabo" do vio-
objeto por uma preensão palmar e a ftexão lino e, mesmo que se mova, serve de contra-
do dedo indicador em forma de gancho é a
apoio à ação dos outros quatro dedos que,
que atua sobre a tampa (ação do ftexor pro-
ao tocar as cordas, formam as notas. Esta
fundo);
pressão que se exerce sobre a corda deve ser
- a ação de cortar com tesoura (fig. 5-247): os
ao mesmo tempo precisa, firme e modulada
anéis se inserem, por uma parte, com o pole-
para conseguir a vibração. Estas ações tão
gar e, por outra, com o dedo médio ou o anu-
lar. A ação do polegar é principalmente mo- complexas são o resultado de uma longa
tora tanto para fechar a tesoura (músculos te- aprendizagem e devem-se manter e aperfei-
nares) quanto para abri-Ia (extensor longo çoar com exercícios cotidianos.
próprio). A separação dos anéis pode, quan-
Cada leitor pode descobrir por si mesmo a in-
do se repete como um ato profissional, pro-
vocar a ruptura do extensor longo. O dedo finita variedade de preensões ativas que represen-
indicador orienta a tesoura, o que constitui tam a atividade mais elaborada da mão em plena in-
um exemplo de preensão ativa orientativa; tegridade funcional.
:/:
'/
Fig.5-250
Fig.5-244
,~--

284 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS PERCUSSÕES - O CONTATO - A EXPRESSÃO GESTUAL

A mão do homem não é utilizada somente tros subcorticais, tal corno o demonstra o seu
para a preensão, mas também a podemos utilizar desaparecimento na doença de Parkinson. Esta
corno instrumento de percussão: linguagem da mão e do rosto está codificada pa-
- seja no trabalho, por exemplo quando se ra a comunicação entre surdo-mudos, mas a ges-
utiliza uma calculadora (fig. 5-251) ou ticulação instintiva constitui uma segunda lin-
urna máquina de escrever, ou quando to- guagem; com diferença do sistema I de comuni-
camos piano: cada dedo se comporta co- cação falado, o seu significado é universal. Este
rno um martelo diminuto que toca a te- tipo de comunicação compõe inumeráveis for-
cla, graças à ação coordenada dos inte- mas, que podem contar com algumas variações
rósseos e dos flexores, especialmente o regionais, mas que, em 'geral, se compreendem
profundo. A dificuldade consiste em ad- em todos os lugares do planeta, tanto se se trata
quirir a independência funcional dos de- da mão fechada em sinal de ameaça (fig. 5-252),
dos entre si e das mãos entre si, o que re- quanto do cumprimento com a mão amplamente
quer urna aprendizagem cerebral e mus- aberta em sinal de paz, do dedo apontando (fig. 5-
cular, bem como um treino permanente; 255, segundo Mathias Gnmewald no desenho de
Isenheim) como sinal de acusação, ou inclusive
- seja na luta onde os golpes são dados
dos aplausos em sinal de aprovação. Esta gesticu-
com a mão fechada (fig. 5-255) corno
no boxe, com o bordo ulnar da mão ou lação está "trabalhada" profissionalmente pelos
atores de teatro, mas é instintiva no caso do ho-
a extremidade dos dedos, no karatê, ou
mem comum, mais irreprimível quanto mais
também a mão amplamente estendida
meridional seja a sua origem. O seu objetivo é o
como numa tapa comum.
de ressaltar e acentuar o sentido da expressão,
O contato da mão no caso de uma carícia mas, com freqüência, o gesto ultrapassa à pa-
(fig. 5~253) é menos brusco; a mão desempenha lavra e, se basta por si só para expressar senti-
uma função primordial no contato social e prin- mentos e situações, o que explica a grande abun-
cipalmente afetivo. Também devemos ressaltar a dância da "mão gesticuladora" nas obras pictó-
necessidade de urna sensibilidade cutânea intata, ricas e nas esculturas. Esta função da mão não é
tanto para a mão que acaricia quanto para o ob- a menos importante ao lado da sua utilidade fun-
jeto da carícia. Em alguns casos, o contato de cional e sensorial. Em certas atividades artesa-
ambas as mãos pode desempenhar urna função nais, como é o caso das mãos do alfareiro (fig.
terapêutica na imposição de mãos que pode ser 5-256), a ação da mão se realiza em todos os
"eficaz", mesmo a distância. Por último, o gesto planos de maneira simultânea: função realizado-
mais trivial da vida cotidiana do homem ociden-
ra na modelagem do objeto, função sensorial pa-
tal, o aperto de mãos (fig. 5-254), representa um ra reconhecer sua forma que se modifica conti-
contato social cheio de significado simbólico. nuamente sob a sua carícia-trabalho e, por últi-
Isto conduz, sem dúvida, a urna função in- mo, o seu significado simbólico, gesto de ofere-
substituível da mão na expressão gestual. De cimento da sua criação à coletividade dos ho-
fato, esta expressão se realiza em estreita cola- mens. Este caráter completo do gesto criativo
boração com o rosto e a mão; depende de cen- do artesão é o que lhe dá todo o seu valor.
1. MEMBRO SUPERlOR 285

Fig.5-251

Fig.5-252

ô
~
Fig.5-255

Fig.5-256
286 FISIOLOGLc\ ARTICULAR

POSIÇÕES FUNCIONAIS E DE IMOBILIZAÇÃO

Descrita inicialmente por S. Bunnell (1948), como a posi- - quando os dedos perdem a sua função de preensão, o
ção da mão em repouso, a posição funcional da mão é, na verda- bloqueio do punho é mais vantajoso em flexão;
de, bastante diferente da que se observa no indivíduo adormeci- - se os dois punhos estão definitivamente imobilizados,
do (fig. 5-257, segundo Miguel Ángel), igualmente denominada
necessitamos do bloqueio de um deles para a higiene
posição de rela"Xamento, que também constitui a posição anti- perineal;
álgica da mão lesada: antebraço em pronação, punho jlexionado,
polegar em aduçãolretroposição, comissura fechada, dedos rela- - a utilização de uma muleta ou de uma bengala induz ao
tivamente estendidos principalmente no nível das metacarpofa- bloqueio do punho em posição de alinhamento. A uti-
langeanas. lização de duas muletas conduz a uma artrodese em ex-
tensão de 10° da mão dominante e uma artrodese em
W. Littler (1951) mencionou a posição funcional (figs. 5- flexão de 10° da outra;
258 e 5-259): antebraço em semipronação, punho em extensão
de 30° e adução que situa o polegar, especialmente o primeiro • para imobilizar o antebraço em pronação mais ou
metacarpo, em alinhamento com o rádio, constituindo com o se- menos completa;
gundo metacarpo um ângulo aproximado de 45°, metacarpofa- o no relativo às metr;zcarpofalangeanas, a posição de
langeana e interfalangeana quase em posição de alinhamento, flexão varia de 35" no caso do dedo indicador a 50°
dedos ligeiramentê flexionados, mais no nível das metacarpofa- no caso do dedo ilÚnimo;
langeanas quanto mais interno seja o dedo. Em resumo, a posi- o com relação às intelfalangeanas proximais a flexão
ção funcional é aquela a partir da qual poderíamos realizar a vai de 40 a 60°;
preensão com o núnimo de mobilidade articular se uma ou vá-
rias articulações dos dedos ou do polegar estivessem anquilosa- o a artrodese da trapézio-metacmpeana se realiza nu-
das ou a partir da qual a recuperação dos movimentos resultasse ma posição adaptada a cada caso. mas cada vez que
relativamente fácil. realizando a oposição quase em sua totalida- se bloqueia definitivamente um dos elementos da
de e bastando para completá-Ia alguns graus de flexão numa das pinça polegar-digital, devemos considerar necessa-
articulações remanescentes. riamente as possibilidades da zona que fica móvel;
Contudo. segundo R. Tubiana (1973), na prática é preferí- - as posições não funcionais denominadas "imobili-
vel definir três tipos de posições de imobilizaçlio: zação temporal"-posições de imobilização parcial.

- a posição de imobilização temporal, denominada Só se justificam num período de tempo mais curto
"proteção" (fig. 5-260), que tenta preservar a mesma possível para se obterem uma maior estabilidade num
mobilidade da mão: foco de fratura ou um relaxamento numa sutura tendi-
nosa ou nervosa.
o antebraço em semiflexão, pronação, cotovelo flexio-
nadl\ 100°. Existe um grave risco de rigidez por estase venosa e
linfática. Este perigo diminui consideravelmente se as
o punbü em extensão a 20° e ligeira adução, articulações adjacentes às imobilizadas se movi-
o ded"s mais flexionados quanto mais internos sejam. mentam ativamente:
As métacarpofalangeanas flexionadas entre 50 e 80°, o após uma sutura do mediano. do ulnar ou dos flexo-
aumc'otando em proporção quanto menos estejam fle- res. podemos flexionar o punho até os 40° sem gran-
xionclJas as interfalangeanas proximais. des conseqüências durante três semanas, porém é
As imerfalangeanas moderadamente flexionadas. pro- imprescindível imobilizar as metacarpofalangeanas
porcionalmente menos quanto se quer diminuir a ten- em flexão aproximadamente de 80°, deixando as in-
são e a isquemia neste ponto: terfalangeanas no seu grau de extensão natural
porque a sua extensão é difícil de recuperar após
- no caso das interfalangeanas proximais entre 10 e 40°, uma flexão forçada;
- no caso das interfalangeanas distais entre 10 e 20°, o após a reparação dos elementos dorsais, as articula-
o polegar preparado para realizar a oposição: primeiro ções devem ser imobilizadas em extensão, porém é
metacarpo em ligeira adução e também em anteposição, necessário conservar sempre pelo menos 10° de fle-
de modo que a abertura da primeira comissura esteja as- xão nas metacarpofalangeanas. Com relação às inter-
segurada. metacarpofalangeana e interfalangeana numa falangeanas a flexão pode ser de 200 se a secção se lo-
breve flexão de tal modo que a polpa do polegar esteja caliza acima das metacarpofalangeanas, mas deverá
dirigida em direção ao dedo indicador e médio. ser nula se a secção se localiza na primeira falange;
- as posições de imobilização funcionais definitivas o após tratamento das lesões denominadas "em casa de
denominadas "fixação". botão", se imobiliza a interfalangeana proximal em
extensão e a interfalangeana distal em flexão para
Dependem de cada caso particular:
realizar a tração distal do aparelho extensor;
o no caso do punho: o ao contrário, se a lesão está localizada perto da in-
- quando os dedos mantêm as suas possibilidades de terfalangeana distal, esta articulação ficaria imobi-
preensão. devemos realizar uma artrodese do punho em lizada em extensão e a interfalangeana proximal
extensão de 25° para colocar a mão em posição de em flexão para relaxar, desta maneira, as faixas la-
preensão: terais do extensor.
1. MEMBRO SUPERIOR 287

Fig.5-259

Fig.5-258 Fig.5-260
288 FISIOLOGIA ARTICULAR

AS MÃOS FICÇÕES

As mãos ficções não são um simples exer- nar, acarretaria uma mudança de obliqüidade do
cício de imaginação, mas permitem uma melhor sulco palmar: em pronação-supinação neutra, o
compreensão das razões arquitetõnicas da mão. cabo de um martelo em vez de estar oblíquo pa-
De fato, poderíamos imaginar, sem problemas, ra cima, estaria oblíquo para baixo, o que impe-
outras soluções que não fossem a mão normal, diria bater um prego de cima para baixo, a não
por exemplo a mão assimétrica ou a simétrica. ser que houvesse uma alteração de + 1800 da po-
As mãos assimétricas derivam da mão sição neutra de pronação-supinaçã0, a palma da
normal por redução ou aumento do número de mão estaria orientada para fora! Desse modo, a
dedos, ou por inversão da simetria. ulna passaria por cima do rádio e a inserção do
O aumento do nÚmero de dedos, seis ou se- bíceps sobre este osso careceria de eficácia. Em
resumo, se deveria mop.ificar toda a arquitetura
te dedos, depois do dedo núnimo no lado ulnar
da mão, com certeza aumentaria a preensão com do membro superior sem nenhuma evidência de
toda a palma da mão, mas à custa de uma com- vantagem funcional.
plicação funcional proibitiva. As mãos simétricas teriam dois polega-
A redução do nÚmero de dedos a quatro ou res, um radial, outro ulnar, limitando um, dois
três faz com que a mão perca as suas possibili- ou três dedos médios. A mais simples, a mão si-
dades. Alguns macacos de América Central pos- métrica com três dedos (fig. 5-263) pode reali-
suem, no membro superior, uma mão com qua- zar duas pinças polegar-digitais, uma pinça bi-
tro dedos sem polegar, e a única ação que podem polegar (entre ambos os polegares) e uma
realizar é a de se agarrarem nos ramos, mas no preensão tridigital (fig. 5-264) por oposição
membro inferior possuem uma "mão" de cinco dos dois polegares sobre o dedo indicador, sen-
dedos com polegar capaz de realizar a oposição. do quatro preensões de precisão. Também é im-
A mâo com três dedos (fig. 5-261), como pode- possível imaginar uma preensão "com toda a
mos observar após determinadas amputações, palma da mão" (fig. 5-265) entre os dois pole-
conserva as preensões tridigitais e bidigitais, as gares por uma parte e, pela outra, entre a palma
mais freqüentes e as mais precisas, mas perde a da mão e o dedo indicador. Porém, dotada de
preensão com toda a palma da mão, indispensá- certa firmeza, esta preensão teria um sério in-
vel para pegar os cabos das ferramentas. A mão conveniente, a sua simetria converteria o cabo
com dois dedos (fig. 5-262), polegar e dedo in- da ferramenta perpendicular ao eixo do ante-
dicador, pode realizar um gancho, com o dedo braço; entretanto, vimos anteriormente que a
indicador e uma pinça bidigital para as preen- obliqüidade do cabo unida à pronação-supina-
sões finas, mas não pode realizar, de jeito ne- ção permite orientar a ferramenta. O mesmo
nhum, as preensões tridigitais e as preensões aconteceria no caso de qualquer mão simétrica
com toda a palma da mão; contudo, podemos com dois ou três dedos médios (fig. 5-266), ou
notar o resultado inesperado que pode oferecer a seja, de cinco dedos dos quais dois são polega-
conservação ou a restituição de uma mão com res. Os papagaios possuem dois dedos poste-
dois dedos em alguns mutilados! riores que realizam uma garra simétrica que os
Observamos também que esta mão chega a permite se segurar com firmeza a um galho.
ser simétrica com os defeitos inerentes a esta Uma conseqüência inoportuna da mão com
disposição. dois polegares seria a estrutura simétrica do an-
A mão de simetria inversa, isto é, uma tebraço. Nestas condições, o que aconteceria
mão com cinco dedos, mas com um polegar ul- com a pronação-supinação?
1. MEMBRO SUPERIOR 289

Fig.5-262

Fig.5-261

Fig.5-263

1I

Fig.5-265

Fig.5-264

Fig.5-266

----~
290 FISIOLOGIA ARTICULAR

A MÃO DO HOMEM

A mão do homem, na sua complexidade, sua arquitetura reflete o princípio da economia


se realiza como uma estrutura perfeitamente universal. É um dos mais belos logros do uni-
lógica e adaptada às suas diferentes funções. A verso.
1. MEMBRO SUPERIOR 291

Fig.5-267
292 FISIOLOGIA ARTICULAR

MODELOS DE MECÂNICA ARTICULAR PARA CORTAR

Estes modelos mecânicos, construídos mediante cor- Dobradura


tes, dobradiças e colagens, estão destinados a concretizar
Não se deve realizar nenhuma dobradiça sobre o pa-
no espaço noções expostas ao longo deste volume; são es-
pelão sem recortar antes com a pequena faca ou o estilete
quemas em três dimensões, com possibilidade de movi-
a terceira parte ou a metade da espessura do papelão
mento. Com a sua montagem podemos adquirir, sem nen-
hum esforço, graças ao sentido cinestésico que adquirem, - incisão na parte da frente para as linhas tracejadas;
conhecimentos difíceis de descobrir de outra forma. Por-
- incisão no verso para as linhas de pontos e traços;
tanto, recomendamos que o leitor dedique um pouco de para transportar estas últimas com precisão ao ver-
tempo e paciência; terá a sua recompensa. so, é conveniente assinalar os seus extremos perfu-
Antes de começar, é necessário ler atentamente to- rando o papelão com uma agulha ou a ponta de um
das as indicações. compasso.
Após haver reaÍizado a incisão, se dobra o papelão
com facilidade e de forma precisa pelo lado oposto à inci-
são; durante a realização das dobradiças, a flexão do pape-
Pranchas I e lI: Modelo mecânico da mão lão nunca deve ultrapassar, no início, os 4SO. As duas do-
bradiças longitudinais da peça A se marcam levemente e
representam a escavação da mão. As dobradiças marcadas
Este modelo está composto por quatro peças A, B, C eixo I sobre A e eixo 2 sobre C são de 90°. As duas pregas
e D. distribuídas nas pranchas I e 11. Na parte inferior da convergentes a partir dos extremos do eixo I sobre a peça
prancha II aparecem os esquemas de montagem a, b e c. A são superiores a 90°, igual que as das lingüetas j e h. A
Por razões inerentes à edição deste livro, o papel so- peça B não contém nenhuma dobradiça.
bre o qual estão impressos os desenhos não tem a espessu- Observar sobre a peça C a obliqüidade das dobradi-
ra necessária para dar uma boa consistência ao modelo, is- ças de flexão da interfalangeana e da metacarpofalangea-
to significa que o melhor resultado pode se obter transfe- na, que traduzem o tipo de flexão tão particular destas duas
rindo os desenhos das quatro peças A, B, C e D para um articulações; quanto à metacarpofalangeana, considera-
papelão de pelo menos um milímetro de espessura. mos um dos três eixos. o que. no curso da oposição do po-
legar, permite a flexão-pronação-desvio radial.
Corte

Cortam-se com tesouras as quatro peças seguindo o A10ntagem


traço contínuo da linha de contorno. Algumas peças con-
O esquema a mostra a montagem dos elementos:
têm recortes de linhas interiores que deverão ser feitos
com uma lâmina Olfa ou estilete: . a peanha (peça D) se monta aproximando e fazen-
do coincidir m sobre m' e n sobre n'. Pode-se co-
- peça A: entre as lingüetas h, j e k;
lar as lingüetas m e 11 nas superfícies tracejadas m'
- peça D: linha reta perto de m e n -linha composta e n'; se posteriormente desejamos desmontar o
por três segmentos perto de m' e n'. modelo, podemos unir as duas com dois grampos
Também se indicam algumas partes que ficarão va- que passem através dos furos m, m', n, n ';
zias mediante: . na mão (peça A) após haver assinalado as dobra-
- traços espessos diças dos dedos e da palma da mão, devemos pre-
parar o suporte da articulação trapézio-metacar-
• peça A: perto de k'; peana:
• peça D: fenda central; 1. invertemos a superfície semicircular tracejada
- traços duplos paralelos sobre as peças A e C: se deve 90° para trás;
realizar uma fenda estreita entre os dois traços uma 2. pregamos para frente os dois triângulos para
vez aproximados, de modo que possamos receber constituir uma pirâmide triangular de base su-
posteriormente as polias tendinosas (ver esquema c). penor;
Também se devem perfurar alguns furos: 3. esta pirâmide está fixa:
- furos circulares: passagem dos tendões cujos núme- - colando as lingüetas h e j sobre as superfícies
ros correspondem ao esquema c; h' e j' (montagem definitiva);
- furos circulares marcados com uma cruz: inserções - fixando a lingüeta k, que vai passar pelo espa-
tendinosas;
ço vazio entre h' e j'. dobrada por trás de k' e
- cruz simples: fixação de faixas elásticas de lem- fixa por um grampo nos furos k e k' (modelo
brança. desmontável);

-----
1. MEMBRO SUPERIOR 293

- o polegar (peça C), após preparado pela dobra- circulares assinalados com uma cruz), passando a seguir
diça do eixo 2 para trás (seta 1) e colado (seta 2) pelas "polias" preparadas nas falanges e os furos realiza-
na parte da frente da peça B,fsobref', fazendo dos na base. Cada tendão tem um número em todo o seu
com que os furos e as linhas do eixo 2 coinci- trajeto:
dam. A seguir, colar este conjunto (seta 3) na
1. abdutor longo do polegar: fixo na peça B, mobili-
pirâmide que suporta o polegar, unindo o verso
za a trapézio-metacarpeana ao redor do seu eixo
g' da peça B sobre a parte da frente g da peça
principal (eixo 1);
A, de tal forma que tanto os furos quanto as
linhas do eixo 1 coincidam. 2. flexor próprio do polegar: fixo sobre a 2: falange,
passa pelo sulco (2) da primeira falange na peça
Deste modo, se realiza a articulação de tipo cardão
B. Flexiona as duas falanges do polegar;
de dois eixos 1 e 2 da trapézio-metacarpeana.
3. este "tendão" de direção transvt;rsal, fixo sobre o
O esquema b mostra como se fixa a mão sobre a sua
base, introduzindo-a na fenda central. primeiro metacarpo (3), e que desenha numa po-
lia da palma da mão (3), é ao mesmo tempo equi-
valente do adl1tor e do flexor curto;
Utilização 4. flexor profundo do dedo indicador fixo sobre a
Tal como está, este modelo permite entender por terceira falange do dedo indicador (4) e que passa
mobilização passiva três características funcionais funda- através de três poÍias: flexiona totalmente o dedo
mentais da mão: indicador;

I. a escavação da palma da mão, por flexão das 5. este "tendão" de direção transversal, simétrico ao
duas dobradiças longitudinais que simula os mo- 3, se fixa sobre uma cunha de 6 a 7 mm de espes-
vimentos de oposição do 4.° e principalmente do sura (trapézio tracejado 5); se reflete na palma da
5.° metacarpo; mão sobre a polia 5, equivale ao oponente do de-
do mínimo;
2. a ftexão oblíqua dos dedos, que os faz converger
para a base da eminência terrar, graças à obliqÜi- 6. flexor profundo do dedo mínimo (o mesmo traje-
dade cada vez mais acentuada dos eixos das inter- to, a mesma função que 04).
falangeanas e das metacarpofalangeanas, quando Nota: Os ftexores do 3.° e do 4.° dedos não estão
se dirige o dedo indicador em direção ao mínimo instalados com a finalidade de simplificar. apesar
(exemplo de rotação cônica). Este fenômeno é re- de se poder fazer isto sem dificuldade;
forçado pela oposição dos raios metacarpeanos
internos (4.° e principalmente 5.° metacarpo); 7. este tendão não está visível no esquema. Trata-se
do extensor longo próprio do polegar: se fixa na
3. a oposição do polegar: os três casos de rotação face dorsal de sua segunda falange no mesmo fu-
plana, rotação cônica e rotação cilíndrica expostos ro que o ftexor próprio (os dois nós estão opostos).
no texto podem se verificar aqui, considerando o passa pela polia 7 da face dorsal da sua primeira
eixo I como eixo principal e o eixo 2 como eixo falange e logo após por um furo na peça B.
secundário; deste modo, podemos comprovar que
a flexão sllcessiva no eixo 2 e as duas outras arti- As polias podem ser construídas com facilidade me·
culações do polegar (metacarpofalangeana e in- diante pequenas faixas de papelão de 6 mm de largura, su-
terfalangeana) permitem realizar uma rotação ci- ficientemente flexíveis para poder penetrar num túnel; ca-
líndrica da última falange do polegar que provoca da um dos seus extremos se passa de diante para trás pelas
uma mudança de orientação sem que esteja mar- fendas realizadas nas peças A e C, e se cola sobre a sua fa-
cada a flexão na trapézio-metacarpeana e sem que ce dorsal, depois de dobrar para o (em ômega).
a rotação do primeiro metacarpeano sobre o seu A única exceção é a polia dupla 2-7 da peça C : é
eixo longitudinal seja relevante. Podemos com- ventral para 2 e dorsal para 7 (dois ômegas invertidos um
provar que sem a intervenção de nenhum jogo me- com relação ao outro).
cânico nas articulações do polegar, é possível rea-
lizar a oposição em "pequeno e grande trajeto" do No extremo de cada tendão podem se fazer rolos pa-
dedo indicador até o mínimo com uma mudança ra passar os dedos, ou fixar anéis que permitam mobilizar
os tendões com mais facilidade.
de orientação da polpa do polegar que se corres-
ponde rigorosamente com a realidade. Para estabilizar o polegar numa posição funcional,
A flexão-pronação da interfalangeana e a da meta- podemos utilizar elásticos para manter os eixos 1 e 2 nu-
carpofalangeana aparecem graças à obliqÜidade das do- ma posição média.
bradiças. No caso do eixo 1, o elástico tem origem num dos
furos el da peça B, se reflete no furo el da base da peça A
Instalação dos "tendões"
e se fixa de novo na peça B, no nível do outro furo e,- a
posição média se obtém deslizando o elástico pelo furo da
É possível animar este modelo instalando "tendões" peça A. Fixamos o elástico com um pouco de cola em ca-
(esquema c). Estes são constituídos por um cordãozinho da extremo. Para estabilizar o eixo 2 entre os três furos
bloqueado por um nó na sua inserção falangeana (furos marcados e2 nas peças B e C se realiza a mesma operação.
294 FISIOLOGIA ARTICULAR

Para ter certeza de que o dedo indicador e o míni- de M. Quando a cola das falanges e do metacarpeano está
mo voltem à exten"são, podemos colocar um elástico em bem seca, procedemos à montagem das articulações, co-
tensão sobre a sua face dorsal, entre os furos 4 e 6 e ou- mo se indica no esquema 5: o eixo é constituído por um
tros furos que se realizarão na face palmar da peça A. alfinete ou um arame fino, passando pelos furos de eixo
Também neste caso é possível regular a tensão com um anteriormente perfurados. Porém, na articulação F/ F2 o
pouco de cola. eixo de arame (um grampo de cabelo fino é bastante ma-
leável) se dobra em forma de garfo de cada lado (esque-
ma 7).
Animação do modelo
Enquanto as falanges se secam, podemos construir
Graças aos tendões podemos realizar praticamente a base. Cortar a peça C, com as suas três fendas marca-
todos os modelos da mão:
das f e as suas dobradiças (seguindo o mesmo código);
1. escavação da palma da mão: puxando o tendão colar a lingüeta tracejada sobre o lado aposto de manei-
5 (a eficácia desta manobra depende da altura do ra que se forme uma espécie de chaminé com quatro lin-
cuneiforme 5); güetas na base. Inspirando-se no esquema 6, colar por
2. flexão do dedo indicador e do mínimo mediante suas lingüetas de base. a chaminé sobre um quadrado de
papelão de 6 x 6 cm, no seu centro, cortar um segundo
tração dos tendões 4 e 6; quadrado de 6 x 6 e depois de esvaziar no centro um re-
3. animação do polegar tângulo com as dimensões exteriores do pé da chaminé,
colar no primeiro quadrado encaixando-o sobre a chami-
a) colocação do polegar no plano da palma da
né (esquema 6). Uma vez constituída a base, encaixar o
mão (mão plana: posição inicial da experiência
metacarpeano (a chaminé, levemente cônica, se coloca
de Sterling-Bunnel): puxando de forma equili-
brada os tendões 7 e 3; com facilidade na base do metacarpeano).

b) oposição polegar-dedo indicador: enquan- Resta construir e fixar, como se indica nos esque-
to flexionamos o dedo indicador é necessá- mas em perspectiva 8 e 9, os diferentes tendões: com
rio puxar simultaneamente os tendões 1. 3 e elásticos planos de 3-4 mm de largura (se encontram em
7: papelarias ou nas lojas de modelos de aviões):
c) oposição polegar-dedo mínimo: enquanto tle- - o flexor comum profundo (FCP) se coloca com
xionamos o dedo mínimo é preciso puxar si- facilidade como se indica no esquema 9, passan-
multaneamente os tendões 1,3 e 4; do um elástico pelas três polias e fixando o extre-
mo na face palmar de FJ mediante um alfinete ou
d) oposição polegar-base do dedo mínimo: é uma fita adesiva;
preciso puxar os tendões 1 e 2 e eventualmen-
te o 3; - o flexor comum superficial (FCS), constituído
e) oposição término-lateral polegar-dedo indi- por um elástico separado 2,5 cm no seu extremo
cador: como no caso b), mas tlexionando mais (esquema 9), passa, a seguir, pelas duas primeiras
o dedo indicador. polias, e logo as suas pontas se fixam nas faces
laterais de F2 (ponto v);
- o extensor comum (EC) é mais difícil de realizar
Prancha III (esquema 8); podemos cortar longitudinalmente
o elástico ou juntar três cabos de 1 mm com fios
aos pontos p, q, r, S, t.
Modelo de um dedo com as suas articulações e os
seus tendões. De tas os três cabos estão colados. A partir de s
se descola a expansão profunda Ep que se fixa na face
Cortar com cuidado as quatro peças M, FI' F, e F]
que representam o metacarpeano e as três falanges. dei- dorsal de FI (fixa com o alfinete). Novamente, de r a q
com três cabos colados. A partir de q o cabo central fi-
xando vazia a fenda lateral de M, FI e F2• Marcar as dobra-
diças incidindo levemente com uma pequena faca, na par- gura a lingüeta mediana 1M que se fixa na face dorsal da
te da frente sobre as linhas tracejadas e no verso sobre as base de F2' os dois cabos laterais representam as faixas
linhas de pontos. Perfurar com uma agulha os passos do laterais BI que passam pelos grampos do eixo da articu-
eixo no nível das cruzes. Uma vez dobrada em ângulo re- lação FI / F2 antes de se unir em p para, por último, se fi-
to a face lateral esquerda, pregar e colar como se indica no xar na face dorsal de F];
esquema 1 a lingüeta da base das falanges (depositar a co- - os interósseos e lumbricais estão constituídos por
la no canto da lingüeta). Dobrar a segunda face lateral co- duas partes diferentes:
lando igualmente a lingüeta e colar a face palmar com a a) a expansão lateral El, constituída por um fino
sua lingüeta para colar, tal como se indica no esquema 2. cordão amarrado firmemente na faixa lateral,
Deste modo podemos dar forma e colar a polia de ~1, Fie antes dos grampos do eixo FI / F2, e que passa
F, como se indica no esquema 3 (a lingüeta para colar de- pelos sulcos B e A;
ve passar pela fenda antes de se colar no interior). Cortar
as peças A e B, dobrar copiando do esquema 4 e colar nos b) o espaldão Es, localizado na face dorsal de FI
seus correspondentes lugares, marcar A eB na face dorsal (esquema 8), fixos nas faces laterais de FI com
1. MEMBRO SUPERIOR 295

um alfinete que perfura o ponto u e que final- 3. ação de flexão do espaldão sobre FI quando se
mente .passa pelo sulco A; relaxa ligeiramente o EC;
- o ligamento retinacular (sem representação na 4. eficácia do FCS na flexão de F, aumentada pela
prancha) : se bloqueia um fio apertado a cada la- sua posição superficial, que aumenta o seu ângu-
do da expansão lateral do extensor no nível de F2, lo de ataque;
o mais perto possível da articulação F3/ F2' O de- 5. "luxação" lateral das faixas laterais do EC no ní-
do em extensão máxima, depois se fixa cada um
vel da articulação FI / F" que ao distender o siste-
dos fios com adesivos na polia de FI procurando
que esteja moderadamente tenso e passe para ma extensor facilita a flexão de F3' Neste caso não
existe sistema elástico dorsal para que retomem à
diante do eixo FI / F2•
sua posição dorsal o que se corresponde com uma
Este modelo permite verificar praticamente todas as ruptura da aponeurose dorsal; ,
ações dos músculos motores dos dedos:
6. a função do ligamento retinacular: F2 e F3 flexio-
1. ação de extensão preferente do EC sobre FI; nados, se a tensão do fio é regulada corretamente,
2. ação de extensão preferente dos interósseos e lum- podemos comprovar que a extensão passiva de F2
bricais sobre F2e F, quando o EC é ineficiente; acarreta a extensão automática de F,.
296 FISIOLOGIA ARTICULAR

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