GUIA PRÁTICO DE

ULTRASSONOGRAFIA
VASCULAR
2 6 EDiÇÃO
 GUIA PRÁTICO DE

ULTRASSONOGRAFIA
VASCULAR
2 A EDICÃO ~

Carlos Alberto Engelhorn

Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Doutor em Cirurgia Vascular pela UNIFESP-EPM
Professor Titular de Angiologia da PUCPR

Domingos de Morais Filho

Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de Atuação em EcogI-afia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV)
Master of Science pela Universidade de Toronto
Doutor em Cirurgia Vascular pela UNIFESP-EPM
Professor-Assistente de Angiologiae Cirurgia Vascular na
Universidade Estadual de londrina (UEl), PR

Fanilda Souto Barros

Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular - SBACV
Diretora do ANGIOLAB-laboratório Vascular - Vítória, ES

Nostradamus Augusto Coelho

Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Professor-Associado em Angiologia - UFRJ
(Revisor)

Di~~os
Di~~os
Guia Prático de UltrassoYlografia Vascular - 2a edição ISBN: 978-85-86703-91-1

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Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida,
total ou parcialmente, por quaisquer meios, sem autorização, por escrito, da Editora.

Nota
A Medicina é um campo em constante transformação. Certas precauções de segurança devem ser seguidas. À medida
que novas pesquisas e a experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, é necessário mudar os procedimentos e
as terapias medicamentosas. Adverte-se aos leitores no sentido de averi guar as informações dos fabricantes sobre os
med;"'camentos para certificar-se acerca da dose recomendada, o método e duração da administração e as contra-
indicações. É responsabilidade do médico-assistente basear-se na experiência e no conhecimento do paciente para
determinar a dosagem e o melhor tratamento. Nem o(s) autor(es) nem a Editora assumem responsabilidade por qualquer
lesão ou dano a pessoas ou propriedades oriund os desta publicação.

A responsabilidade, perante terceiros e a Editora Di Livros, sobre o conteúdo total desta publicação, incluindo as
ilustrações, autorizações e créditos correspondentes, é inteira e exclusivamente do(s) autor(es) da mesma.

A Editora

Impresso no Brasi l - Printed in Brazil

 ,
PREFACIO DA 2ª EDIÇAO
-

uatro anos se passaram desde a primeira edição do Guia Prático de Ultrassonografia Vascular . Técni-
Q cas novas surgiram, critérios diagnósticos foram revistos, até mesmo a língua portuguesa mudou.
Novas aplicações da ultrassonografia vascular surgiram nesse período. É tempo de revisar, atualizar,
inovar.
Da proposta inicial de 19 capítulos focados nos aspectos mais comuns e práticos da ecografia vas-
cular, evoluímos para uma nova edição mais abrangente , que atualiza as informações anteriores, detalha
assuntos específicos e, principalmente , apresenta novas aplicações desse método diagnóstico.
Optamos por iniciar com um capítulo inédito sobre níveis de evidência científica. Foram atualizados
os capítulos básicos sobre as artérias carótidas e vertebrais, iscerais e periféricas, assim como as veias
profundas e superficiais. Acrescentamos capítulos específicos sobre espessamento médio-intimai nas
carótidas, endarterectomia carotídea baseada na ultrassonografia vascular, artérias temporais , artérias
intracranianas, transplante pancreático, bolsa escrotal e disfunção erétil.
Procuramos trazer aos leitores o "estado da arte" tanto no diagnóstico como no acompanhamento
de procedimentos vasculares, tais como na correção endovascular do aneurisma da aorta abdominal ,
nos procedimentos cirúrgicos arteriais ecoguiados e no tratamento ecoguiado das varizes dos membros
inferiores com escleroterapia ou endo/aser.
Einstein certa vez disse : "Cem vezes ao dia eu lembro a mim mesmo que minha vida depende do
trabalho de outros homens , vivos ou mortos, e eu tenho que me esforçar para retribuir na mesma medida
que recebi , e ainda continuo recebendo". Talvez com este livro possamos de algum modo retribuir os
esforços dos pioneiros, professores e colaboradores.
Gostaríamos de agradecer a todos que colaboraram direta e indiretamente e esperamos que esta nova
edição esteja à altura das expectativas dos interessados pela ultrassonografia vascular, sejam iniciantes
ou profissionais experientes.

Carlos Alberto Engelhom

Domingos de Morais Filho
Fanilda Souto Barros
Nostradamus Augusto Coelho

v
 ,
PREFACIO DA I~ EDIÇAO
-

A publicação de um novo liVTo é sempre um motivo de expectativas e justas comemorações . Nessa

nova era da comunicação, em que a rapidez da transmissão dos conhecimentos está cada vez mais
presente, temos a necessidade de nos aprofundar nesses conhecimentos, e agora surge este magnífico
livro para nos orientar e ensinar. Os autores Fanilda Souto Barros, Nostradamus Augusto Coelho, Do-
mingos de Morais Filho e Carlos Alberto Engelham, que são autoridades máximas nessa área, sentiram
que havia a necessidade de atingir objetivos básicos e auxiliar o ensino da ultrassonografia e a formação
de novos especialistas, além de orientar de maneira prática aqueles que solicitam os exames e necessitam
de uma resposta rápida e eficiente.
Elaborar um tratado é sempre um grande desafio, pois ele tem de ser suficientemente profundo e
didático, podendo contribuir tanto para os colegas da especialidade como transmitir conhecimentos
atualizados e renovados, o que hoje se almeja devido a esse constante acréscimo e à velocidade nos no-
vos conhecimentos. Temos a necessidade de captar as novas informações e nos atualizar rapidamente,
e é isso a que este livro se propõe . O livro está distribuído em 19 capítulos que vão desde os princípios
básicos, e vai dissertando sobre as várias doenças que estão presentes freqüentemente no atendimento
médico. A escolha dos colaboradores foi de grande valia, pois os mesmos são referência nas respectivas
áreas. Por onde quer que se abra o livro e qualquer que seja o capítulo, o leitor encontrará principios bá-
sicos e sólidos para se localizar e orientar dentro dos avanços médicos e científicos da área. Ainda o leitor
observará nesta obra informações atualizadas sobre anatomia, fisiologia, fisiopatologia, quadro clínico e
metodologia diagnóstica, tudo apresentado de forma sintética, objetiva e crítica.
O livro está destinado ao sucesso e vai ajudar muito o leitor, e é uma felicidade ter no nosso meio
este exemplar que vem na direção de um método diagnóstico cada vez mais necessário.
Congratulações aos autores e colaboradores pela magnífica idéia .

Prof. Dr. Emil Burihan

Titular Emérito da SBACV
Titular Emérito do CBC

vii
Aos nossos familiares , pelo tempo roubado do seu convívio ,
pela compreensão e participação constante ,
nosso amor e dedicação desta obra .

.)

Alberto Lorençoni Sarquis
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) com Área de
Atuação em Ecografia Vascular pela SBACY/CBR/AMB
Diretor do ECOGRAF - Núcleo de Diagnóstico - Belo
Horizome, MG
Alberto Vescovi
Professor Instrutor do Curso de Pós-Graduação em
Cirurgia Vascular da Pomifícia Universidade Católica do
Rio de janeiro (PUC-Rio), Cirurgião Vascular do
Cemervasc-Rio - Rio de janeiro, Rj
Ana Claudia Luz Coelho
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia
e Diagnósticos por Imagem com Área de Atuação em
Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Ultrassonografista Vascular do Serviço de Ultrassonografia
da Clínica MeclAngio - Maceió, Al
Ana Luiza Valiente Engelhorn
Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de
Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Mestre em Clínica Médica pela UFPR
Professora de Angiologia na PUCPR
Diretora Técnica do Angiolab - Laboratório Vascular Não
Invasivo - Curitiba, PR
Anil Hingorani
MD, Clinicai Assistam Professor of Surgery
College of Medicine, SUNY Brooklin
Attending Vascular Surgeon
Maimonides Medicai Cemer Brooklyn - New York, USA
xi
COLABORADORES
Antonio Ribeiro de Oliveira Junior
Professor Adjumo de Clínica Médica da UFMG
Doutor em Fisiologia pela UFMG
Pós-Doutorado na Queen Mary University - Londres
Arno von Ristow
Professor-Associado do Curso de Pós-Graduação em
Cirurgia Vascular da Pomifícia Universidade Católica do
Rio de janeiro (PUC-Rio), Diretor do Cemervasc-Rio-
Rio de janeiro, Rj
Bernardo Massiere
Professor Instrutor do Curso de Pós-Graduação em
Cirurgia Vascular da Pomifícia Universidade Católica do
Rio de janeiro (PUC-Rio), Diretor do Cemervasc-Rio-
Rio de janeiro, Rj,
Carlos Alberto Engelhorn
Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
(SBACV) com Área de Atuação em Ecografia Vascular pela
SBACV/CBR/AMB
Doutor em Cirurgia Vascular pela UNIFESP-EPM
Professor Titular de Angiologia da PUCPR
Carmen Lucia Lascasas Porto
Professora Adjuma de Angiologia da Universidade do
Estado do Rio de janeiro
Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de
Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Doutora em Medicina pela UERj
 Co laboradores
Charles Esteves Pereira
Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
(SBACV) com Área de Atuação em Ecografia Vascular e
Cirurgia Endovascular pela SBACV/CBR/AMB
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular (SBACV)
Cláudia Maria Vilas Freire
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) com Área de
Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB.
Doutora em Clínica Médica pela UFMG
Díretora do Laboratório de Ecografia Vascular do
Ecocenter - Belo Horizonte, MG.
Cleoni Pedron
Cirurgião Vascular Associado ao ICARDIO-RS. Mestre em
Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Domingos de Morais Filho
Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
(SBACV) com Área de Atuação em Ecografia Vascular pela
SBACV/CBR/AMB
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular (SBACV)
Master of Science pela Universidade de Toronto
Doutor em Cirurgia Vascular pela UNIFESP-EPM
Professor-Assistente de Angiologia e Cirurgia Vascular na
Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR
Enrico Ascher
MD, Professor of Surgery
Mount Sinai School of Medicine
Director, Divísion ofVascular Surgery
Maimonides Medicai Center, Brooklyn - New York, USA
Erica L. Mitchell
MD, Assistant Professor of Surgery, Divísion of Vascular
Surgery, Oregon Health & Science University Portland -
Oregon, USA
Fanilda Souto Barros
Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) com Área de
Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular - SBACV
Diretora do ANGIOLAB-Laboratório Vascular - Vítória, ES
xii
'7T'" -
Fausto Miranda Jr.
Professor Titular de Cirurgia Vascular e Chefe do
Laboratório de Fluxo da Disciplina de Cirurgia Vascular
da UNIFESP-EPM
EspeCialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela
Sociedade Brasileira de Angiologia com Área de Atuação
em Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Gregory L. Moneta
Prof. MD and ChiefVascular Surgery, Oregon Health &
Science University Portland - Oregon, USA
Hamilton Almeida Rollo
Professor Adjunto Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia
Vascular do Depto de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade
de Medicina de Botucatu - UNESP
Titular da SBACV com Área de Atuação em Ecografia
Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Lucigl Regueira Teixeira
Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia
e Diagnósticos por Imagem com Área de Atuação em
Ecografia Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Ultrassonografista Vascular do Servíço de Ultrassonografia
da Clínica MedAngio - Maceió, AI
Marcondes Figueiredo
Doutor em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Escola
Paulista de Medicina
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia
Vascular (SBACV)
Mariângela Giannini
Mestre e Doutora em Medicina pela Faculdade de
Medicina de Botucatu - UNESP Ultrassonogafista Vascular
do T.C - Tomocentro de Botucatu Ltda
Titular da SBACV com Área de Atuação em Ecografia
Vascular pela SBACV/CBR/AMB
Monica Luiza de Alcantara
Mestre em Cardiologia pela UFF
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de
Cardilogia (SBC)
Especialista em Ecocardiografia pela SBC
 Colaboradores
Natalie Marks
MD,RVT, Vascular Laboratory Technical Director
Maimonides Medicai Center
Brooklyn - New York, USA
Nicos Labropoulos
PHD, DIC, RVT, Professsor de Cirurgia e Radiologia
do Depanamento de Cirurgia e diretor do Laboratório
Vascular da Stony Brook University Medicai Center - USA
Nostradamus Augusto Coelho
Especialista em Angiologia pela Sociedade Brasileira de
Angiologia e Cirurgia Vascular eSBACV) com Área de
Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Professor-Associado em Angiologia - UFRJ
Orlando Carlos Glória Veloso
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia eSBC) com Área
de Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Paulo Roberto Toledo de Miranda
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia eSBC) com Área
de Atuação em Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Diretor do ECOGRAF - Núcleo de Diagnóstico - Belo
Horizonte, MG
Regina EI Dib
Pós-doutorado pela Universidade McMaster, Canadá
Certified Clinicai Research Associate e Clinical Irial Research
Coordinator pela Universidade McMaster, Canadá
Doutora e Mestre em Ciências com ênfase em Medicina
Baseada em Evidências pela UNIFESPIEPM
Ricardo Jayme Procópio
Membro do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular
do Hospital das Clínicas da UFMG
Coordenador do Setor de Cirurgia Endovascular do
Hospital das Clínicas da UFMG
Especialista em Cirurgia Vascular pela SBACV com Área
de Atuação em Radiologia Intervencionista e Cirurgia
Endovascular pela SOBRlCE
Robert P. Scissons
Technical Director
Jobst Vascular Center
The Toledo Hospital- Toledo , OH, USA
xiii
Rodrigo Gomes de Oliveira
Especialista em Cirurgia Vascular com Área de Atuação em
Endovascular e Ecografia Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Salustiano Pereira de Araujo
Mestre em cardiologia pela Universidade Federal de
Uberlândia eUFU)
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia eSBC) com Área de Atuação em Ecografia
Vascular pela SBACV/CBRlAMB
Sandra Aparecida Ferreira Silveira
Mestre em Medicina Interna pela FCM-UNICAMP
Doutora em Medicina Interna pela FCM-UNICAMP
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela
Sociedade Brasileira de Cardiologia eSBC) com
Área de Atuação em Ecografia Vascular pela
SBACV/CBR/AMB
Sandra Maria Pontes
Especialista em Clínica Médica e Reumatologia
com Área de Atuação em Ecografia Vascular pela
SBACV/CBR/AMB
Diretora do Angiolab-Laboratório Vascular - Vítória, ES
Sérgio X. Salles-Cunha
PhD, RVT, FSVU
Membro Honorario
Asociacion Colombiana de Angiologia y Cirugia Vascular
Society of Vascular Ultrasound - USA
Consultor e Pesquisador na Área de Ecografia Vascular
Timothy K. Lie
MD, Associate Professor of Surgery, Division of Vascular
Surgery, Oregon Health & Science University Portland -
Oregon, USA
Tulio Pinho Navarro
Professor Adjunto e Doutor do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Medicina da UFMG
Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular e
Endovascular do Hospital das Clínicas da UFMG
Coordenador do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital
Universitário Risoleta Tolentino Neves
Coordenador do Serviço de Cirurgia Endovascular do
Hospital Luxemburgo
 ,
SUMARIO

Capítu lo 1 Capítulo 8
Níveis de Evidências Científicas na Prática Médica, 1 Ultrassonografia Vascular das Artérias Vertebrais, 99
Regina EI Dib Tulio Pinho Navarro
Ricardo Jayme Procópio
Capítulo 2
Princípios Básicos, 9 Capítu lo 9
Sérgio X. Salles-Cunha
Ultrassonografia Vascular Transcraniana, 107
Domingos de Morais Filho
Orlando Carlos Glória Veloso

Capítulo 3
Avaliação da Espessura Médio-IntimaI , 29 Capítulo 10
Cláudia Maria Vilas Freire Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Superiores e
Antonio Ribeiro de Oliveira Junior Síndrome do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar, 123
Nicos Labropoulos Hamilton Almeida Rollo
Mariângela Giannini

Capítulo 4
Doença Carotídea Aterosclerótica, 43 Capítu lo 11
Gregory L Moneta Análise das Fístulas Arteriovenosas para Hemodiálise, 129
Charles Esteves Pereira
Capítulo 5
Endarterectomia Carotídea Baseada Somente na
Ultrassonografia Vascular com Doppler, 55 Capítulo 12
Sandra Maria Pontes Trombose Venosa dos Membros Superiores, 137
Fanilda Souto Barros Paulo Roberto Toledo de Miranda
Alberto Lorençoni Sarquis

Capítulo 6
Doença Carotídea Não Aterosclerótica, 69 Capítulo 13
Carmen Lucia Lascasas Porto
Avaliação do Segmento Aortoilíaco, 147
Monica Luiza de A1cantara
Robert P. Scissons

Capítulo 7
Ultrassonografia Vascular no Diagnóstico da Arterite Capítulo 14
Temporal , 93 Ultrassonografia Vascular na Correção do Aneurisma da
Ana Luiza Valiente Engelhorn Aorta Abdominal, 159
Carlos Alberto Engelhorn Fausto MirandaJr.

xv
 Su mário

Capítulo 15 Cap ítu lo 25

Exame Ultrassonográfico Vascular das Artérias Seguimento dos Enxertos Infrainguinais, 271
Mesentéricas, 163 Domingos de Morais Filho
Gregory L. Moneta
Erica L. Mitchell
Timothy K. Lie Capítulo 26

Capítulo 16 Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Inferiores

e Síndrome Pós-Trombótica , 283
Investigação da Compressão do Tronco Celíaco, 175
Hamilton Almeida Rol/o
Ana Luiza Valiente Engelhorn,
Carlos Alberto Engelhorn

Capítulo 17 Capítulo 27
Avaliação de Estenose da Artéria Renal, 181 Ultrassonografia Vascular na Avaliação das Varizes dos
Ana Luiza Valiente Engelhorn Membros Inferiores, 295
Carlos Alberto Engelhorn Carlos Alberto Engelhorn
Ana Luiza Valiente Engelhorn
Capítulo 18
Estudo dos Transplantes Renal e Pancreático, 197
Carlos Alberto Engelhorn Capítu lo 28
Ana Luiza Valiente Engelhorn
Procedimentos Cirúrgicos Ecoguiados, 313
Capítulo 19 Bernardo Massi ere
Arno von Ristow
Investigação da Síndrome do Quebra-Nozes, 213
Cleoni Pedron
Ana Luiza Valiente Engelhorn
Alberto Ve scovi
Carlos Alberto Engelhorn

Capítulo 20
Síndrome Compressiva da Veia Ilíaca Comum Esquerda Capítulo 29
pela Artéria Ilíaca Comum Direita, 219 Mapeamento Venoso e Arterial para Utilização como
Fanilda Souto Barros Substituto Vascular, 321
Nostradamus Augusto Coelho Sandra Aparecida Ferreira Silveira
Capítulo 21
Ultrassonografia Vascular na Investigação de Varizes
Pélvicas, 225 Capítulo 30
Fanilda Souto Barros Ultrassonografia Vascular na Escleroterapia com Espuma
em Varizes, 327
Capítulo 22
Marcondes Figueiredo
Doença Arterial Oclusiva Periférica Infrainguinal - Salustiano Pereira de Araujo
Rastreamento , Diagnóstico, Seguimento e
Tratamento , 231
Domingos de Morais Filho
Capitulo 31
Rodrigo Gomes de Oliveira
Ultrassonografia Vascular do Escroto, 335
Capítulo 23 Lucigl Regueira Teixeira
Doença Arterial Periférica Não Alerosclerótica, 251 Ana Claudia Luz Coelho
Nicos Labropoulos

Capítulo 24
Capítulo 32
Intervenções In frai nguinais , Carotídeas e de Fístulas
Arteriovenosas Dirigidas pela Ultrassonografia Disfunção Erétil, 347
Vascular, 259 Nostradamus Augusto Coelho
Natalie Marks
Anil Hingorani
Enrico Ascher índ ice Remissive l, 361

xvi

Níveis de Evidências
Científicas na
Prática Médica
ara cada questão clínica na área da Saúde, existe um
P determinado desenho de estudo mais apropriado
para responder a esta questão, seja no sentido de boa va-
lidade interna (metodologia do desenho e condução do
estudo) , seja na boa validade externa (aplicabilidade dos
resultados do estudo na prática clínica). Se quisermos
saber sobre a evolução de uma determinada doença ou
o seu prognóstico, o desenho de estudo mais apropriado
para responder a esta questão é um estudo coorte. Se
quisermos saber sobre a sensibilidade e especificidade de
um teste diagnóstico, o tipo de estudo que possui uma
validade interna mais adequada é o estudo de acurácia.
Todavia, se a pergunta é sobre tratamento ou profilaxia,
procuramos por ensaios clínicos randomizados.
Este raciocínio, fundamentado em diferentes dese-
nhos de estudos, vem tomando parte do cotidiano de
vários profissionais da área da Saúde.
Até alguns anos atrás, a prática clínica era embasada
apenas em estudos fisiopatológicos, opiniões de espe-
cialistas no assunto , livros-textos, pesquisa in vitro e em
animais. Entretanto, a Medicina Baseada em Evidências
(MBE) mudou este cenário facilitando o ensino e a pes-
quisa científica. Por meio de rigorosos métodos científi-
cos, busca exaustiva pela literatura associada à experiência
do clínico, tomamos decisões baseadas em evidências em
nossa prática clínica.
Este processo originou-se com a Medicina Baseada
em Evidências, sendo o "elo entre a boa ciência e a boa
prática clínica".1 Deste modo, com pesquisas conduzidas
com validade interna adequada, sem ocorrência de vieses
(isto é, erro sistemático durante a condução, elaboração e
planejamento de uma pesquisa científica), reduzimos a in-
certeza na prática clínica e aplicamos os resultados dessas
pesquisas em nossos pacientes com maior confiabilidade.
O termo MBE foi utilizado pela primeira vez na lite-
ratura médica em 1992 , por pesquisadores da Universi-
1
CAPíTULO 1
Regina EI Dib
dade McMaster, sendo definido como o uso consciencio-
so, explícito e judicioso da melhor evidência disponível
de pesquisa de cuidado médico na administração aos
pacientes.2.3
Frequentemente, o clínico da área da Saúde, quando
diante de uma situação inesperada em seu consultório,
hospital ou clínica, reconhece o próprio limite de for-
necer uma resposta de prontidãO ao seu paciente. Por
exemplo, imagine um médico atendendo a um paciente
com aneurisma da aorta abdominal (AAA), sabendo-se
que alguns aneurismas da aorta abdominal (AAAs) apre-
sentam-se como emergências e necessitam de cirurgia, e
outros permanecem assintomáticos, e que o tratamento
deste último depende de vários fatores, incluindo o tama-
nho do aneurisma. AAAs assintomáticos, com diãmetro
>5 ,5 em, são geralmente operados, enquanto pequenos
AAAs (<4 ,0 em em diâmetro) são monitorados com ul-
trassonografia. 4 Este paciente pergunta ao profissional se
o reparo cirúrgico imediato é mais eficaz e seguro quan-
do comparado à rotina de vigilância da ultrassonografia
na redução de mortalidade. O profissional não consegue
uma reposta de prontidão e reconhece sua incapacidade
de fornecer uma informação precisa. Uma solução co-
mum, neste caso, é recorrer a um especialista na área
ou a um livro-texto consagrado na literatura. Esta atitu-
de revela poucas habilidades e pouco conhecimento do
profissional para lançar mão das ferramentas oferecidas
pela MBE 5.6
Imagine, agora , o mesmo profissional com conheci-
mentos e entendimento do processo de MBE. O médico
volta para seu consultório, realiza uma estratégia de bus-
ca sensível para recuperar artigos sobre pacientes com
AAA assintomárico (com diâmetro entre 4,0 e 5,5 em)
submetidos ao reparo cirúrgico versus rotina de vigilância
da ultrassonografia, acessa as principais bases de dados
eletrônicas da área da Saúde, seleciona os títulos poten-
 Níveis de Ev idências Científicas na Práti ca Méd ica
ciais e realiza uma avaliação crítica destes artigos. este
caso, se ele encontrar uma revisão sistemática (nível 1++
de evidências, de acordo com o Scottish Intercollegiate
Guide/ines Network - SIGN ,' e nível la , de acordo com o
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Leveis of Evi-
dence - Oxford CEBMS) com orientações específicas para
a prática clínica , confirmando ou não a eficácia da cirur-
gia reparadora imediata na diminuição de mortalidade
em pacientes com AAA assintomático, os resultados irão
satisfazer o profissional e torná-lo apto a responder às
perguntas do paciente. Caso o profissional não encontre
estudos considerados como de nível 1++' ou laS de evi-
dências , o mais sensato é lidar com as provas científicas
disponíveis no momento, estando ciente de seu nível de
evidência e grau de recomendação.
Existem várias classificações quanto ao nível e grau
de evidências na literatura. Apresentaremos, neste capítu-
lo , o Scottish lnterco llegiate Cuide/ines Network - SIGN 7
e o Oxford Centre for Evidence-based Medicil'ie Leveis of
Evidence - Oxford CEBM ,s duas ferramentas apropriadas
e completas em relação aos níveis de evidências devido a
suas considerações sobre o desenho e a qualidade meto-
dológica dos estudos (Apêndices 1 e 2) . Quanto ao grau
de evidências, utilizaremos um sistema simples, baseado
no Oxford CEBM ,s e por nós modificado , que possibili-
ta qualquer profissional a avaliar a robustez dos artigos
científicos relacionados com as intervenções terapêuticas
(Apêndice 3).
No exemplo citado , realizamos uma estratégia de
busca de todos os descritores referentes ao termo AAA
assintomático e os relacionamos com o termo cirurgia
e seus sinônimos - a partir da busca nas bases de dados
Descritores em Ciências da Saúde (DECS , www.decs.bvs.
br) e Medicai Subject Headings (MeSH, www.pubmed .
com). Após este procedimento , "rodamos" a estratégia na
base de dados The Coe/nane Library - biblioteca virtu-
al que contém inúmeras revisões sistemáticas e ensaios
clínicos randomizados (ECRs) na área da saúde, sendo
considerada a melhor fonte de evidências para a tomada
de decisões nos cuidados à saúde (encontra-se disponí-
vel gratuitamente no site www.centrocochranedobrasil.
org) . O intuito de rodar a estratégia de busca primeiro na
Biblioteca Cochrane fornece ao profissional mapear rapi-
damente os estudos existentes com alto nível de evidên-
cias (ECRs e revisões sistemáticas) e disponíveis naquele
momento. Com os títulos idenrificados na Biblioteca Co-
chrane, selecionamos os artigos em potencial para uma
leitura minuciosa. Caso não existam evidências sobre o
determinado assunto , o profissional poderá lançar mão
2
das principais bases de dados na área da saúde, como
a rUBMED e EMBASE, para identificar estudos sobre o
tópico de inreresse.
É este um dos objetivos da Medicina Baseada em Evi-
dências: capacitar o profissional a desenvolver habilida-
des para melhorar a qualidade de seu atendimento. Além
disso , a MBE tem como objetivos avaliar a literatura n(\
área da Saúde , reduzir a incerteza clínica, as probabili-
dades de erros, o autoritarismo no ensino , racionalizar
custos e tornar a relação terapeuta ou médico/paciente
mais prazerosa 5
A boa formulação de uma questão clínica é o alicerce
de uma boa pesquisa. Para elaborarmos uma pergunta
adequada sobre alguma questão a ser resolvida, deve-
mos ter em mente quatro itens-chave : situação clínica
(a doença), intervenção, grupo/controle e desfecho clíni-
co. Esses itens-chave formam a sigla PICO que em inglês
significa patient , intervention , contrai group e outcome,
sendo conhecida entre os revisores e pesquisadores in-
ternacionalmenre.
Por exemplo , se quisermos saber qual é a frequência
de dose do dinitrato de isossorbida efetiva para a pre-
venção do desenvolvimento da tolerância ao nitrato em
pacientes com doença das coronárias por meio da eco-
grafia vascular e teste de esforço,9já temos uma pergunta
completa: situação clínica - doença das coronárias; in-
tervenção de interesse - dinitrato de isossorbida a cada
6 horas; grupo/conrrole - dinitrato de isossorbida a cada
12 horas; e o desfecho primário de interesse seria nível
de tolerância do nitrato medido pela técnica de ecografia
vascular e teste de esforço. Pronto. Já partimos do ponto-
chave para a realização de um projeto de pesquisa ade-
quado , minimizando as chances de erros nos resultados,
pois, com uma pergunta claramente feita , dificilmenre
iremos nos perder durante o processo de pesquisa.
A Colaboração Cochrane enfatiza em sua metodologia
elaborarmos a questão clínica da seguinte ordem: [inter-
venção] vs. [grupo/controle] para [Situação clínica] 10 Às
vezes, em uma pergunta não há necessidade de inserir o
desfecho de interesse, porém em todo o projeto de pesqui-
sa este item deverá estar claramente descrito.
Tomamos outro exemplo para elucidar este tópico.
Imagine que a técnica de dispositivos de compressão
pneumática inrermitente (CPI) vem sendo explorada
por meio de estudos para a comprovação desta aborda-
gem em pacientes com úlcera varicosa. I I Como ficaria
a pergunta clínica? Iniciamos pelos quatro itens-chave:
situação clínica - úlcera varicosa; intervenção de inte-
resse - CPI; grupo/controle - nenhuma intervenção ou
 Níveis de Ev idências Científicas na Prática Méd ica
procedimento sham de CPI; e desfecho de interesse - au-
mento da cicatrização das feridas. Seguindo a estrutura
da fonnulação de pergunta pela Colaboração Cochrane,
temos : O CPI é mais efetivo e seguro quando comparado
a nenhuma intervenção no aumento da cicatrização das
feridas em pacientes com úlcera varicosa'
O objetivo e o título são uma derivação da pergun-
ta. Neste último caso , o objetivo ficaria assim: Avaliar
a eficácia e segurança dos dispositivos de compressão
pneumática intennitente quando comparado a nenhuma
intervenção no aumento da cicatrização das feridas em
pacientes diagnosticados com úlcera varicosa. E, por fim,
o título poderia ser: Dispositivos de compressão pneu-
mática intennitente versus nenhuma intervenção no tra-
tamento de úlcera varicosa.
ão é difícil desenvolver uma questão clínica, basta
tennos os quatro itens-chave. É claro que , dependendo do
desenho de estudo, os itens-chave poderão variar, mas o
desfecho sempre estará presente. Em estudos coorte, temos
a situação clínica, o fator de risco e o desfecho de interes-
se. Por exemplo, variz associada à tromboflebite superficial
pode ser considerada um fator de risco para o desenvolvi-
mento de trombose venosa profunda) Neste caso, trombo-
flebite superficial é a situação clínica; variz , o fator de risco;
e trombose venosa profunda, o desfecho de interesse.
EFETIVIDADE, EFiCÁCIA,
EFICI.Ê NCIA E SEGUR:'NÇ~
Quando abordamos tratamento e falamos em evidências,
estamos nos referindo à efetividade, eficiência, eficácia e
segurança. Ao mencionannos efetividade , a referência é
ao tratamento que funciona em condições de mundo real.
Eficácia, quando o tratamento funciona em condições de
mundo ideal. Eficiência, quando o tratamento é barato e
acessível para que os consumidores possam dele usufruir.
E, por último, referimo-nos à segurança quando uma in-
tervenção possui características confiáveis que inviabili-
zam algum efeito indesejável para o paciente.
Quando o propósito é saber se medicamentos fun-
cionam em pacientes monitorados 24 horas na UIl, a
palavra mais sensata aqui é "eficácia", pois o paciente re-
ceberá toda a medicação e os procedimentos nos horários
preestabelecidos pela equipe médica. Por outro lado, se o
médico prescrever ao paciente uma medicação que deve
ser tomada de oito em oito horas, por exemplo, e pede ao
paciente que retorne ao consultório em duas semanas, o
melhor termo aplicado para esta situação é "efetividade",
pois as condições são reais, variando desde esquecimento
3
por parte do paciente de tomar o medicamento prescrito
ou voltar ao consultório médico até falta de dinheiro para
a compra do mesmo. A utilização correta desses tennos
auxilia no propósito do estudo, bem como na aplicaçáo
exata dos resultados da pesquisa científica no cenário
mais apropriado ao paciente.
ENSAIOS CLíNICOS RANDOMIZADOS
E NíVEL DE EVIDÊNCIAS
Para responder a questões sobre tratamento e preven-
ção , o melhor desenho de estudos são os ensaios clíni-
cos randomizados CECRs) , considerados uma ferramenta
poderosa e revolucionária da pesquisa científica, pois:
Ca) possuem pelo menos um grupo/controle ; Cb) são
prospectivos; Cc) possuem processo de randomização
(sorteio dos participantes para serem alocados em um
dos grupos de tratamento, possibilitando a todos os in-
divíduos a mesma chance de serem alocados tanto no
grupo experimental como no grupo/controle e, desta for-
ma , distribuindo de fonna homogênea as características
dos participantes como sexo , idade, estágio de doença,
peculiaridades genéticas etc .); Cc) têm mascaramento
dos desfechos a serem avaliados (com intuito de evi-
tar viés/tendenciosidade por parte do avaliador e do
paciente).12 É considerado um estudo cujos participantes
são alocados aleatoriamente para receber uma das várias
intervenções clínicas. Os ensaios clínicos randomizados
são experimentais, porque os investigadores podem in-
fluenciar no número e no tipo das intervenções , bem
como na rotina , duração e dose de uma intervenção .
Além disso , os ensaios clínicos randomizados são consi-
derados quantitativos , comparativos e controlados. 12
Neste desenho de estudo, existem, no mínimo , dois
grupos, um recebe a intervenção a ser testada (por exem-
plo, compressão com monitorização pelo eco-Doppler em
cores para tratar de falsos aneurismas) e o segundo grupo
será escolhido entre uma das 3 linhas de conduta: intervir
(cirurgi.camente), nenhuma conduta ou placebo. Os dois
grupos são seguidos de fonna que os participantes não se-
jam perdidos até que os desfechos de interesse ocorram. O
primeiro ensaio clínico publicado ocorreu em 1948, e foi
sobre o uso de estreptomicina para tuberculose.
Quando nos questionamos sobre efetividade de tra-
tamentos e prevenção, a fonna geralmente adequada é
a exclusão de estudos não experimentais, ou seja , des-
cartannos estudos observacionais, uma vez que seus
resultados podem fornecer conclusões falso-positivas
sobre efetividade, eficácia e segurança. Devido à baixa
 Níve is de Evidênc ias Cien tíficas na Prát ica Médi ca
ocorrência de vieses, os ensaios clínicos randomizados ,
especialmente as revisões sistemáticas, possuem uma
metodologia adequada pélra nos instruir e, consequente-
mente, menor probabilidade de nos confundir em rela-
ção às questões terapêuticas. Por esse motivo , as revisões
sistemáticas tomaram-se o gold standard para julgarmos
quando um tratamento é mais benéfico ou maléfico,
quando comparado ao grupo/controle.
Outrossim, o ECR é considerado nível 1++ de evidên-
cias, de acordo com o SIGN,7 e Ib, baseado no Oxford
CEBM,8 mesmo quando há um risco de viés baixo, em
outras palavras, quando, por exemplo, houver perdas e
desistências <20% do total do tamanho amostrai em cada
grupo durante o seguimento do estudo.
Para elucidar a questão de nível e grau de evidências,
supomos querer saber sobre a efetividade da conversão do
sirolimo versus redução do inibidor de calcineurina em cân-
cer de pr6stata em transplantados renais. Após a realização
da estratégia de busca, identificação de artigos em poten-
cial e avaliação crítica dos mesmos, encontramos um ensaio
clínico randomizado:13 Nível de evidência 1++ (de acordo
com o SIGN7) e lb (baseado no Oxford CEBM8); grau de
evidência A. Nós classificamos o grau de recomendação
como A quando há evidências suficientemente fortes para
recomendar a intervenção (tratamento beneficiaI).
Se, porventura , não encontrássemos ECR ou, então,
nenhuma revisão sistemática, poderíamos basear nossa
prática clínica no próximo nível de evidências, como , por
exe mplo, estu dos coorte com boa qualidade metodoló-
gica (nível de evidência 2++ , de acordo com o SIGN/ e
nível 2b, baseado no Oxford CEBM8) . Importante ressal-
tar que , com um grau de recomendação A ou C (evidên-
cias suficientemente fortes para indicar ou contraindicar
uma intervenção, respectivamente), devemos sempre
estar cientes do nível de evidência com que estamos li-
dando e que as recomendações poderão ser modificadas
conforme mais estudos no assunto estiverem disponíveis,
sejam estes publicados ou não.
O grau de recomendação é classificado como B
quando temos evidências, mas não definitivas , ou seja,
as evidências não são fortes o bastante para recomendar
ou refutar uma intervenção. Ou , então, quando não há
nenhuma prova científica existente no momento sobre o
determinado assunto.
Caso não possamos esperar pela finalização dos estu-
dos, devemos seguir a hierarquia dos niveis de evidências
e trabalhar com aquelas disponíveis no momento .14
Em suma, existem quatro passos para o profissional
da área da Saúde praticar a MBE quando surgirem dúvi-
4
das sobre aspectos acerca do diagnóstico clínico , o trata-
mento, a prevenção e o prognóstico:
• Formular uma questão clínica clara baseada nos qua-
tro itens-chave decorrentes de um problema gerado
pelo paciente
• Pesquisar na literatura por relevantes artigos clínicos.
• Avaliar criticamente a evidência em relação à sua vali-
dade interna (metodologia) e aplicabilidade na práti-
ca clínica (validade externa).
• Implementar os achados úteis na prática clínica, con-
siderando o nível e grau de evidências.
Neste último item , o médico pode tanto implemen-
tar diretamente as evidências em seus pacientes quanto
utilizá-Ias para gerar diretrizes clínicas (gu ideli nes).
Vale ressaltar que, para realizar uma avaliação crítica
da literatura, o profissional deve ter acesso aos diferentes
métodos requeridos aos váríos desenhos de estudo exis-
tentes e que foram desenvolvidos por diversos autores no
Reino Unido e na América do Norte com intuito de capa-
citar indivíduos sem pericia no assunto a avaliar artigos
clínicos. Tais estratégias podem ser utilizadas para avaliar
artigos originais sobre diagnóstico , tratamento, prevenção
e prognóstico , bem como revisões e metanálises. Os sites
www.sign.ac.uk e www.cebm.net apresentam diversos for-
mulários de extração de dados e qualidade metodológica
para os diferentes desenhos de estudos.
REFERÊNCIAS
L Castro M. A pergunta da pesquisa. In: Atallah AN, Castro M,
edi tores. Medicina baseada em evidências: fundamentos da
pesquisa clínica. São Paulo. Lemos editorial 1998; 22-8.
2. Browman GP Essence of Evidence-based medicine : a case
reporto ]ournal of Clinicai Oncology 1999; 17: 1999-1969.
3. Sackett DL, Rosenberg WM , Gray]A, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: what il is and whal il isn't.
BM] 1996; 312(7023):71-2
4. Ballard O] , Filardo G, Fowkes G, Powell]T. Surgery for
small asymptomatic abdomi nal aortic aneurysms. Cochrane
Oatabase Syst Rev. 2008;(4): C0001835.
5. Orummond]p, Silva E, Coutinho M. Medicina baseada em
evidências: novo paradigma assistencial e pedagógico. 2 ed.
São Paulo: Editora Alheneu, 2004.
6. Gomes MM . Medicina baseada em evidências, princípios e
práticas. 2 ed. São Paulo: Reichmann & Autores Editores, 2006.
7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (S IGN) . Clinicai
guidelines: criteria for appraisal for national use . Edinburgh:
SIGN 50; 2004.
8. Centre for Evidence Based Medicine (CEBM). Leveis of
evidence. Availab le in URL at http://www.cebm. net/index.
aspx?o=1025
 Níveis de Evidências Científicas na Prát ica Médica

9. Yu GL, Zhuang HP, Wang ZH, Liao]T. Evaluation of nitrate
tolerance in patients with coronary heart disease by vascular
ultrasonography and treadmill exercise. Int] Cardiol 1999;
69(2): 133-7.
10. Cochrane Reviewers' Handbook 4 .2.2. Centro
Cochrane do Brasil. Disponível em URL: http://www.
centrocochranedobrasil.org.
11. Nelson EA, Mani R, Vowden K. Intermittent pneumalic
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Database Syst Rev 2008; (2):CD001899 .
12. ]adad A. Randomised controlled trials: a user 's guide. BM]
1998; 1:1 -3.
13. Watson Cj, Gimson AE, Alexander G], A1lison ME, Gibbs P,
Smith ]C, et aI. A randomized controlled ttial of late conversion
fram calcineutin inhibitor (CNI)-based to siralimus-based
immunosuppression in tiver transplant recipients with impaired
renal function . Liver Transpl 2007; 13(12): 1694-702.
14. Sackeu DL, Rosenberg WMC, Gray ]AM, et aI: Evidence-
based medicine : What it is and what it isn't. BM] 1996;
312:71-2.

APÊNDICE 1
Níveis de evidência ( 7)

1 + + Metanálises de alta qualidade, revisão sistemática de RCT o u RCT co m baixo risco de viés.

1 + Metanálise bem conduzida, revisão sistemática de RCT o u RCT com baixo ri sco de viés.

1 Metanálise, revisão sistemática ou RCT ou RCT com alto risco de viés.

2 + + Revisão sistemática de a lta qualidade em estudos tipo caso-controle ou "coorte" com baixo ri sco de viés ou chance e uma
alta probabilidade de que a correspo ndência seja casual.

2 + Estudos tipo caso-controle ou "coorte" bem cond uzidos com baixo risco de viés ou cha nce e probabilidade moderada de que a
co rrespondência seja casual.

2 Estudos tipo caso-controle ou "coorte" com alto ri sco de viés ou chance e probab ilidade mode rada de que a co rrespondê ncia não
seja casual.

3 Estudos não analíticos tipo relato de caso ou séries de casos.

4 Op in ião de especialista.

5
 APÊNDICE 2

Centro para med icina baseada em evi dências de Oxford (M aio 2001 )18>

Nível Terapia/Prevenção, Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico diferenciall Análise econômica e decisão

Etiologia/Dano estudo de prevalência da
sintomatologia

la SR (com homogeneidade ') do SR (com homogeneidade') SR (com homogeneidade') do SR (com homogeneidade') de SR (com homogeneidade') do
RCT de estudos coo rte iniciais; nível 1 - estudos diagnósticos; estudos coorte prospect ivos nível 1 - estudos econôm icos
CORt va lidado em diversas COR t com estudos 1b de
popul ações centros clín icos diferentes

lb RCT individual (com pequeno
intervalo de confiança t)
Estudos coorte iniciais e
ind ivid uais com ~ 80% de
seguimento; COR t va lidado
em uma única popul ação
Estudos coorte de va lidação" Estudo coorte prospectivo com Aná l ise baseada em custos
z
com bonsttt pad rões de bom seguimento " " clínicos ou alternati vas;
<'
(1)
<f>
referência ou CORt testado revisão sistemática de
c...
em um centro clínico evidências, incl uindo análise (1)

de sens itiv idade de múltipl os m

<
pontos c...
(1»
:J
lc Tudo ou nada § Séri es de casos tipo tud o ou nada SpPin s <lnd SnNoutstt Absoluto Séries de casos tipo tudo ou nada Análi se absoluta do melhor va lor n
ou pior valor tt t t !l>
<f>

n
2a SR (com homogeneidade') de SR (com homogeneidade') ou SR (com homogeneidade') de SR (com homogeneidade') de SR (com homogeneidade') de (1)
a- estudos coo rte estudos retrospecti vos coo rte
ou grupos/controle não
estudos diagnósti cos nível > 2 estudos 2b e melhores estud os de nível econôm ico
>2 -
:J
- .,
n
tratados em RCT !l>
<f>

2b Estud o coo rte individual
(incluindo RCT de baixa
qualidade; exemplo:
seguimento <80%)
2c Pesquisa "Resultados" ; Estudos
ecológicos sw dies
Estudos retrospectivos coo rte o u Estudos expl oratóri os" coo rte Estudos coorte retrospectivos ou Análi se baseada em custos -'
!l>
seguimento de com bons padrões de ttt seguimento deficiente clínicos ou alternativas; \l
pacientes-controle não referência; COR t após revisões limitadas de ~
tratados em um RCT; deri vação, ou amostras evidências ou estudos n
!l>
derivação de CORt o u repartidas § § § ou bases de si mpl es, incl uindo análi ses
~
amostras repartidas §§§ dados mu ltifatoriais (1),
c...
Pesquisa "Resultados' Auditoria ou Pesquisa n
Estudos ecológicos !l>
" Resultados'

3a SR (com homogeneidade') de SR (com homogeneidade' ) de SR (com homogeneidade') de SR (com homogeneidade') de

estudos casos-contro le estudos 3b e melhores estudos 3b e melhores estudos 3b e melhores

3b Estudos casos-contro le Estudos não consecutivos ou Estudos não co nsecutivos coo rte Análise baseada em altern ativas
individuais sem padrões consistentes de ou populações muito limitadas ou custos lim itados,
referência apl icada estimativas de má qualidade
de dados, mas incl uindo
análise de sensitiv idade
incorporando variações
cli nicamente sensíveis
 4 Séri es-casos (e estudos c oorte Sé ri es-casos (e estudos Estudos caso-con trole, padrões Séries-casos ou padrões d e Estudos sem anál ise de
de baixa qualidade e prognóstico s coorte de baixa referenciais independentes referência interca mbi áveis sen sitividade
caso-cont rol e §§) qualidade ***) de baixa qualidad e ou não
ind ependentes

5 Opinião de especialista sem
contro le c ríti co o u baseada
em fisio logia, trabalhos
experi m entais Oll " princípios
básicos"
Opinião de especiali sta sem
con tro le críti co ali baseada
em fisiologia, trabalhos
exp erim entais ou " princípios
básicos"
Opinião de especia li sta sem
control e c rítico ou baseada
em fisiologia, t raba lhos
ex perim entais ou " princípios
bási cos"
Op inião de espec iali sta sem
controle c ríti co ou baseada
em f is iolog ia, trabalhos
ex perim entais o u " princípios
b ás icos"
Opinião de especia li sta sem
controle c rítico ou baseada
em fisiologia, trabalhos
expe rim enta is o u "p rincípios
bás icos "
- - ------ - - - ---- -

Produzido por Bob Phillips, Chris Ball , Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian H aynes, M artin Dawes since November 1998.

Notas

Usuários podem adicionar um sinal de menos "-" para marca r o nível em existe falta de prover um a resposta conclusiva devido a:
z
:;;::'
o um resultado único com um interva lo de con fi ança muito amplo (como, por exem plo, um ARR em um RCT não é estati sti camente significan te, mas onde o interva lo de con fi ança falha em excl uir benefício (1)
clinicam ente importante ou dano). <J>

o Ou a uma revisão sistemática com heterogene idade com prob lemas (estati sti ca mente signifi ca nte). a...
(1)
o Tal evidência é inconcl usiva e só pode gerar recomendações Grau D. m

. Por homoge neidade, entende-se uma revi são sistemática que é livre de va riações (heterogene idade) em direções e graus entre estudos individuais. Nem todas as revisões sistemáticas com
heterogenicidade estati sticamente signifi ca nte devem se r preocupantes, e nem toda heterogeneidade preocupante deve ser estati sti camente signifi ca nte. Como indicado acima, estudos mostrando
<
a...
(1»
:::l
n
hetero genicidade preocupante devem ser marcados com um "-" no fim de seu nível designado. til
<J>

t Regra de decisão clínica (estes são algoritmos ou sistemas de pontuação que levam a um a estim ativa prognóstica ou a uma catego ria diagnósti ca). n
-
(1)
'I
+ V eja nota #2 para orientação como entender, classifica r e usa r estudos com amplos intervalos de confiança. :::l

§ D efinido quando todos os pacientes fal eceram antes que o Raio X fosse disponível, mas agora algun s sobrevivem a ele; ou quando algun s pacientes faleceram antes que o Raio X fosse disponível,
......
n
m as nenhum ago ra falece. til
<J>

§§ Por um estudo coorte de baixa qualidade, entendemos que foi falho claramente em definir grupos comparáveis, eJou sem sucesso em medir expos ições e os mesmos resul tados (preferencialmen te :::l
til
cegos) em indivíduos ex postos e não ex postos, eJou fa lharam em identificar ou contro lar apropri adamente erros conhecidos, eJou fa lharam em rea l izar segu imento de lo nga duração e completo -o
nos pacientes.
~,
Por estudo caso-controle de ba ixa qualidade, entendemos aq uele que falhou em definir cla ramen te os grupos de comparação eJou falh ou em medir exposições e resu ltados nos mes mos n
til
(preferencialmente cegos), proposta objetiva nos casos e controles eJou falhou em ident ificar ou controlar erros conhecidos.
~
§§§ (1),
V alidação em amostra repartida é consegu ida reunindo-se toda a in form ação em um grupo único e arti fi cia lmente dividindo-o em amostras de "deri vação" e "va lidação" .
a...
tt Um "S pPin abso luto" é um achado di agnóst ico cuj a especificidade (~) é tão alta que um resultado posi ti vo (E) implica diagnóstico de certeza (~) . Um "SnOut absoluto " é um achado d iagnósti co n
til
cuja sensibilidade (~) é tão alta que um resultado negativo (!"l) é tão alto que um resul tado negati vo (!"l.) afasta (O u!) um diagnóstico.
:j::j: Bom, melhor, ruim e pi o r se referem às comparações entre tratamen tos em term os de seus riscos e benefícios clínicos.
ttt Pad rões de referência Bons são independentes do teste e apli cados "cegamente" ou objeti vamente em todos os pac ientes. Padrões de referênc ia Ruins são apli cados a esmo, m as ainda
independentes do teste. O uso de um padrão de referência não independen te (onde o "teste" é inclu ído na " referência" ou quan do "testar" afeta a " referência") im p li ca um estudo níve l 4.
tttt Tratamentos de melhor valor são claramente tanto bons quanto baratos ou melhores com o mesmo ou menor cus to. Tra tamentos de pior valor são tra tamentos tanto bons quanto mais caros o u

.. piores e mais ca ros.

Estudos de va lidação testam a qualidade de um teste diagnóstico específico, baseado em ev idências prévias. U m estudo exploratório co leta informações e filtra os dados (por exemplo: usando

... an áli se de regressão) para definir quais fatores são "significa ntes" .
Por estudo coorte de qualidade prognóstica " ruim ", en tendemos aq ueles nos quais a amostra apresenta viés em favor de pacienies que já apresen ta va m o resultado-alvo ou que medidas
de resultado foram conseguidas em <80% dos pac ientes do estudo ou resu ltados foram definidos "não cegamente", não respe itando os obj etivos, ou não havia correção para fatores que
confundiam.
**** Bom seguimento em um estudo de diagnósti co diferencial é > 80 % com tempo adeq uado para que diagnósticos altern ati vos apareçam (exem pl o: 1-6ll1eses para doenças agudas, 1-5 anos para
do enças crõni cas).
-- - ---
 Níveis de Evidências Científicas na Prática Médica

APÊNDICE 3
Graus de recomendações ("guidelines") modificados de acordo com (Referência Oxford)8

Grau · Recomendação

A Baseado em estudos clínicos de boa qualidade e consistência diretamente relacionados, incluindo

pelo menos um estudo randomizado.

B Estudos inconclusivos ou inconsistentes de qualquer nível.

c Evidência baseada em estudos clínicos suficientemente conclusivos para refutar a intervenção.

RCT = randomized controlled trial (ensaio cl ínico randomi zado).

CDR = cl inicai dec ision rule (regra de decisão clíni ca).
SR = systemati c review (revisão sistemática).
SpPin = spec ific, pos itive, in (i.e., mnemonics that capture the properties of such tests) = alta especi ficidade, positivo, regras.
SnNouts = sensitive, negative, out (Le., mnemonics that capture the properties of such tests) = alta sensibilidade, negativo, fora das regras.
A RR = absolute risk reduction (redução de ri sco absoluto).

8
 CAPíTULO 2
Sérgio X. Salles-Cunha
Princípios Básicos Domingos de Morais Filho

INTRODUÇÃO
o som é o resultado de ondas longitudinais de pressão
provocando compressão e rarefação sucessivas nos meios
de propagação. As ondas sonoras são a resposta do meio
a uma perturbação . As ondas propagam-se nos meios
elásticos, gases, líquidos ou sólidos, e são produzidas por
uma fonte vibratória. As ondas sonoras são definidas por
sua amplitude e sua frequência.1. 2 As ondas que com-
põem o som audível ao ouvido humano têm frequências
entre 20 e 20.000 Hz (2 0 KHz). Ondas sonoras com fre-
quência > 20 KHz são chamadas de ultrassom. 1· 2
A ultrassonografia aplicada ao diagnóstico das dotn-
ças vasculares , ou ecografia vascular, baseia-se em téc- ~ Figura 2.1. Exame dúplex em Modo B (parte superior) e
análise espectral (parte inferior). A linha pontilhada inclinada
nicas de imagem e medidas de velocidade do fluxo san-
indica a direção central do feixe de in sonação para detecção
guíneo. A combinação da imagem anatômica de Modo de velocidades; as duas barras paralelas determinam o
B com a detecção da forma da onda da velocidade san- volume de amostragem.
guínea, a análise espectral, foi popularizada com o nome
de dúpl ex Doppler ou Ldtrassol1ografia dúpl ex (dúplex de
duplo e Doppler porque se baseia no efeito descrito por
Johan Christian Andréas Doppler em 1842) 34 Esta téc- .•. . .• ~I ···_·~·· .
nica de exame revolucionou o diagn óstico não invasivo
"".
das doenças vasculares na década de 1980 (Fig. 21 ). --.~
Uma 2 ~ revolução aconteceu na década de 1990 e se ba-
... ~
seou na combinação das imagens da anatomia (Modo B) ,.
.. :-.-
'. ~
_ -- ...
com a da dinâmica de fluxo (Modo cor). 5.6 A imagem de :. .~ .,. ' ..-' , - .._-."-'... _-
, ,
fluxo em cores, ou ecografia vascular em cores, facilitou .)

a execução dos estudos e melhorou substancialmente a

apresentação da informação colhida (Fig. 2.2).
Mais recentemente, a evolução das técnicas de exa-
me inclui tanto métodos de geração quanto de proces-
samento de imagens. Técnicas digitais e bandas largas
de frequ ência foram adaptadas à ecografia vascular. Já as
técnicas de construção de imagens aumentam o campo
de amostragem visual , criando uma imagem expandida ,
que de certo modo copia a apresentação do exame angio-
';, t. .~ '" li. ~ , .
.,: ~'-..w \...J'-..,'\...J\....J "--
,
~ Figura 2.2. Exame tríplex ou ecografia vascular em cores
com a 1) imagem anatômica em Modo B, 2) imagem de fluxo
sanguíneo em vermelho e 3) análise espectral mostrando
a forma de onda do efeito Doppler (parte inferior). A caixa
losangular de aquisição de cor é mostrada na parte superior
do exame.

9
 Princípios Bás icos
gráfico. Depois de obtidas, as imagens são processadas
com melhor relação sinal-ruído, além de outros benefí-
cios, como colorização da escala de cinza ou perspectivas
tridimensionais.
Entre as técnicas disponíveis, os princípios bási-
cos das seguintes técnicas ecográficas são apresentados
neste capítulo: alternativas para imagem de brilho em
Modo B, dúplex Doppler, fluxo em cores, imagem do
sinal de potência Doppler (Power Doppler™) , imagem
de brilho sanguíneo (B flOW™) , imagem expandida, bem
corno apresentações das perspectivas tridimensionais. O
uso dos controles de comando para alterar ganho , per-
sistência, escala de velocidades e prioridade de sinal é
descrito, e as influências dessas técnicas em aplicações
na ecografia arterial e venosa também são apresentadas.
Especificamente, os tópicos seguintes incluem os prin-
cfpios fundamentais e as técnicas de imagens comuns,
tanto as imagens estáticas quanto dinâmicas. Processos
básicos de imagem harmônica, técnicas de ressonância
ou tomografias aplicadas a ultrassonografia e outras téc-
nicas recentemente desenvolvidas são descri tos.
IMAGENS ESTÁTICAS
Imagens ultrassonográficas estáticas dependem funda-
mentalmente da construção de uma imagem de brilho
em Modo B. O processamento de dados está cada vez
mais rápido , permitindo a análise de bases de dados
enormes em tempo real. A ecografia vascular se bene-
ficiou desse avanço com o desenvolvimento de técnicas
complexas com redução de sinais de ruído e melhor re-
conhecimento das estruturas anatômicas. Os princípios
fundamentais para construção da imagem em Modo B e
algumas dessas técnicas avançadas de imagem são des-
critos neste tópico.
Imagem de brilho em Modo B
A imagem clássica da ultrassonografia geral ou ecogra-
fia vascular depende de ecos e baseia-se nos princípios
de reflexão, refração e dispersão da energia de ondas do
ultrassom. Inicialmente, o equipamento ultrassonográfi-
co gera uma onda eletrônica e transdutores piezelétricos
transformam a onda elétrica em uma onda mecânica. Ao
se transmitir energia ao corpo humano , a potência ou
a intensidade da onda mecânica podem ser deletérias a
ce rtos órgãos. O ultrassom para diagnóstico é utilizado
nas frequências entre 1 MHz 0 06 Hz ou um milhão de
ciclos por segundo) e 50 MHz . H O controle da ener-
10
gia de transmissão não é tão importante em aplicações
vasculares periféricas quanto durante a avaliação fetal ou
da córnea ocular. Deve-se ter cuidado ao examinar vasos
oculares ou perioculares.
Energia é gasta durante a propagação de ondas me-
cãnicas, com diminuição da amplitude do sinal. Como
a velocidade das ondas ecográficas é muito semelhante
nos vários tecidos moles , essa diminuição de sinal é con-
siderada uma exponencial simples tanto no espaço como
no tempo. Os ecos são amplificados para compensar essa
atenuação.
A atenuação da onda ecográfica é dependente da fre-
quência de repetição dos picos e vales da onda. Essa
frequência de insonação também controla a resolução
axial da imagem ecográfica. l ..1 Quanto maior a frequência,
menor a distância entre vales ou entre picos da onda eco-
gráfica. Esse espaço, chamado de comprimento de onda,
detern1ina a resolução axial da imagem (Fig. 2.3) . A dire-
ção axial baseia-se em um modelo de linhas para demons-
trar a insonação do tecido. Na prática, o modelo inclui um
feixe de linhas retas. Tal feixe de onda tem um formato
tridimensional , com uma região de concentração seg·uida
de uma região de dispersão. Muitos feixes sz.o usados para
criar uma imagem. Um transdutor linear cria linhas ou
feixes em paralelo, que penetram no tecido perpendicuiar-
mente à pele. Um transdutor setorial cria linhas ou feixes
que divergem , criando um setor angular, razão pela qual
transdutores setoriais apresentam pior resolução lateral à
medida que a imagem se aprofunda (Fig. 2.4).
Os sinais das ondas de ultrassom refletidas pelos te-
cidos são detectados pelos transdutores piezelétricos t
transformados novamente de mecânicos em elétricos.
Esses sinais elétricos na banda de radiofrequência são
processados analógica ou digitalmente . A composição da
imagem depende da velocidade de ultrassom no tecido e,
consequentemente , do número de linhas ou feixes emiti-
dos por unidade de tempo. Essa densidade de linhas ou
lMl
Comprimento
I
1_ _ _ _
de onda
~ Figura 2.3. Ondas de ultrassom em direção à direita,
emitidas pelo transdutor à esquerda e o comprimento de
onda respectivo.
 Princíp ios Básicos

reconstruídas . Um problema adicional ocorre quando os

A
refletores são muito pequenos, causando uma dispersão
da onda em todas as direções .
B

Ondas mecânicas
Quando uma pedra é atirada na água, a superfície desta
abaixa e depois volta a subir (Fig. 25A). As partículas
de água oscilam para baixo e para cima por algum tem-

//11 \\\\
po enquanto as amplitudes de tal oscilação diminuem
até a volta ao estado inicial de repouso. À medida que
as partículas atingidas pela pedra sobem e descem, tais
partículas puxam as partículas vizinhas para baixo e para
• Figura 2.4. Transd utor linear (A ) e setorial (8 ) com as cima. Uma onda de movimentos das partículas de água
lin has de di reção dos feixes de ultrassom. se transmite radialmente em todas as direções. Partículas
de água não atingidas pela pedra passam a oscilar para
feixes influencia a quantidade de processamento digital cima e para baixo, e passam a puxar as partículas vizinhas
necessária para criar a imagem. para cima e para baixo (Fig. 25B) , transmitindo o mo-
Uma imagem bidimensional é um quadro com certo vimen to por certa distância a uma certa velocidade, de-
número de linhas ou feixes transmitidos e sinais recebi- pendendo do tipo de água (de rio , mar, suja, limpa etc) .
dos em um intervalo de tempo. O transdutor eletromecã-
nico, piezelétrico , é tanto transmissor quanto receptor de
sinais. A transmissão é curta e a recepção é dependente
da profundidade da imagem a ser adquirida. Consequen-
temente, o sinal de transmissão é pulsá til no domínio do
tempo. A aparência de tempo real é definida pela per-
cepção do olho humano. A eletrônica moderna permite
o processamento rápido de uma quantid?de enorme de
dados , dando a impressão de tempo real. Quanto mais
antigo o instrumento, maior a probabilidade de que o
olho humano perceba a formação vagarosa das imagens
ou dos quadros individuais . A imagem é então processa-
da para ser apresentada no monitor.

Ecografia
A percepção primária de um eco é experimentada quan-
do se fala ou se grita em frente a um conglomerado de
montanhas. A voz é criada por um individuo, transmitida
pelo ar, refletida pelas montanhas e, após um tempo de
atraso, escutada pelo mesmo indivíduo ou grupo de pes-
soas adjacentes. Em princípio, seria possível reconstruir
uma imagem da superfície dessas montanhas refletoras
de som com base nos sinais sonoros, nos ecos recebidos.
Esse tipo de eco refletido, entretanto, só criaria a imagem
de uma superfície ou, em nosso caso , uma só parede vas-
cular. Na ecografia vascular, para se criar uma imagem
da outra parede do vaso, é necessário que uma parte do • Figura 2.5 . (A) Ondas em um lago após lançamento de
uma ped ra na água (seta) . (8 ) Movimento das pa rtícul as na
sinal prossiga adiante por refraçã? Assim , reflexões de água numa onda (boia vermel ha da linh a de pesca) onde V
várias interfaces podem ser recebidas e essas interfaces representa a velocidade da onda e A o comprimento de onda.

11
 Princípi os Bás icos
Eventualmente as oscilações não se localizam mais no
local onde a pedra caiu, mas são vistas na periferia. Final-
mente, até a periferia volta ao estado de repouso inicial.
Este é um exemplo de uma onda de propagação trans-
versal: a onda se propaga na direção perpendicular ao
movimento das partículas.
Um navio passa e desloca as partículas de água, mo-
vendo-as em direção horizontal. Essas partículas compri-
mem as partículas vizinhas que as empurram de volta,
criando uma oscilação local que se transmite às partículas
vizinhas e assim por diante em direção à periferia, partin-
do da origem da onda. Essa onda também se transmite por
uma certa distância , com uma velocidade característica do
meio (água), enquanto as amplitudes de oscilação decres-
cem e finalmente a área toda volta à situação de repouso
inicial. Essa é uma onda de propagação longitudinal: a
onda se propaga na direção dos movimentos das partícu-
las. É provável que as ondas ultrassonográficas nos tecidos
sejam eminentemente longitudinais, embora não se possa
excluir ondas em direções de propagação mais complexas.
Tais ondas podem ser descritas como uma onda senoidal,
que tem amplitude máxima, frequência em oscilações no
domínio do tempo que se propagam a uma velocidade re-
lacionada com as características do meio. A distância entre
os picos espaciais define o comprimento espacial da onda.
A velocidade de propagação é igual ao produto do compri-
mento de onda e da frequência de oscilação temporal.
Reflexão
Na reflexão especular, a direção da onda incidente tem um
ângulo com a perpendicular ao plano do espelho (Fig. 2.6).
A onda refletida faz o mesmo ângulo com essa perpendi-
t Feixe de ultrassom
.. Figura 2.6. (A) Ondas ultrassonográficas, reflexão e refração. OI , onda incidente; ORL, onda refletida; e ORF, onda
refratada. (8) Ondas ultrassonográficas, d ispersão.
12
cular, só que do outro lado da perpendicular. Por exem-
plo, se a perpendicular está a 90° com relação à parede do
vaso e a onda incidente incide na parede do vaso a 80°, a
onda será refletida a 100° com relação à parede do vaso.
Uma incidência perpendicular a 90° da parede do
vaso resulta em reflexão perpendicular a 900. Essa é a me-
lhor insonação para mostrar as paredes das artérias e veias.
O eco não atinge o transdutor se o ângulo de insonação for
muito grande, deteriorando a imagem das paredes do vaso.
Portanto, o sinal refletido é otimizado quando se coloca o
eixo longitudinal do vaso paralelo à face do transdutor.
Refração
Parte da energia que atinge a parede proximal do vaso
é transmitida para regiões mais profundas (Fig. 2.6A).
A direção de propagação após a superfície de reflexão é
ligeiramente diferente da direção da onda incidente. A
mudança de ângulo é dependente das características de
cada tecido antes e depois da superfície refletora. Como a
velocidade de propagação do ultrassom em vários tecidos
é semelhante, essas mudanças de direção são mínimas e
não afetam extraordinariamente a imagem vascular. Mas-
sas com líquidos em que a velocidade do ultrassom é
diferente , entretanto, causam distorções maiores.
Dispersão
Reflexão e refração acontecem quando o comprimento
de onda é pequeno com relação à superfície especular.
Caso a onda atinja uma partícula pequena, menor do que
um comprimento de onda, a energia é dispersa em todas
as direções (Fig. 2.6B), fenômeno que pode acontecer
com partículas de tecido humano. O processo de disper-
Partículas
 Prin cíp ios Básicos
são, em principio, causa ruído na imagem ecográfica e
deve ser filtrado. Entretanto, tal sinal pode ser explorado
para otimizar a imagem de certos tecidos como o sangue
e de órgãos como o rim e o fígado (harmônicas) .
Ondas eletrônicas
As ondas eletrônicas são representadas da mesma forma
que as ondas mecânicas, com os elétrons constituindo as
partículas individuais.
Transformação de Fourier
Uma onda de forma complexa pode ser representa-
da como uma somatória de ondas senoidais com fre-
quências distintas (Fig. 2.7). Em particular, uma onda
quadrada, por exemplo , pode ser representada como uma
somação de ondas senoidais: (a) com a mesma fre-
quência fundamental, (b) com a frequência dupla da
frequência fundamental, (c) com a frequência tripla
da frequência fundamental , e assim por diante, cada har-
mônica com amplitudes de sinal cada vez menores até
que as harmônicas de frequência mais altas praticamente
não influenciam mais a representação da onda original,
, - - - - - - - - Forma de onda resultante
~ +-- - - - - - Frequência fundamental
.......
~ Figura 2.7. Transformação de Fourier. Uma onda
complexa pode ser decomposta em uma somató ri a de ondas
senoidais, sendo uma onda senoidal fundamental com a
mesma frequência da onda comp lexa e demai s harmôni cas
com frequências múltiplas da fundamental. Na figu ra, uma
frequência fundamental e harmôni cas de frequ ências 3, 5
e 7 vezes a freq uência fu ndamental estão demonstradas
em linh as cheias, e a somatória destas ondas fundamental
e harmônicas, a onda resultante, está il ustrada em linha
pontilhada.
13
por terem amplitudes relativamente pequenas. Esse tipo
de metodologia, chamada de análise de Fourier, 7-9 cria o
conceito de bandas de freq uência. Uma frequência única
raramente é obtida na prática. Atualmente, os métodos
de criação de imagem usam bandas mais largas de fre-
quência, ou seja, usam um intervalo de frequências .
O algoritmo computacional FFT, ou fast Fourier
transform, revolucionou a análise de ondas espectrais,
pois permite o cálculo das componentes senoidais com
extrema rapidez eletrônica.10
Transdução piezelétrica
Certas substâncias transformam oscilações elétricas ou
eletrônicas em vibrações mecânicas e vice-versa. Tais
substâncias são usadas nos transdutores ultrassonográ-
ficos. Os transdutores lineares são constituídos por uma
linha reta de elementos piezelétricos. O número de ele-
mentos usados pode variar: por exemplo, ser 64, 128,
256 ou mais. Aparentemente, um múltiplo de 2 facilita
o controle de sinais digitais. Um transdutor setorial tem
um arranjo curvo dos elementos em um arco.
Transmissão
A transmissão do ultrassom é pulsátil , sendo que um
pulso dura aproximadamente 1% do ciclo . Portanto , a
maior parte do ciclo está ocupada em recepção . Em ter-
mos simples, o pulso transmitido é retangular, contendo
vários ciclos senoidais do sinal de [requência de imagem .
Assim, existem duas frequências no sinal ecográfico: a
de repetição dos pulsos de transmissão, pulse repetition
frequency ou PRF, e a frequência do sinal dentro de cada
pulso. Esse sinal pode ter uma faixa larga de frequências
para criar a imagem. Técnicas modernas usam transmis-
são por multifrequências, banda larga e até mesmo se-
quências de pulsos. As sequências de pulsos dos equi-
pamentos de ultrassom são projetadas para reconhecer
certos tipos de tecido com mais eficiência.
Como a velocidade do ultrassom é semelhante nos
tecidos mais comumente avaliados, de cerca de 1.500
m/s, a frequência de repetição do pulso é determinada
pela profundidade do tecido a ser examinado. Por exem-
plo, a onda ultrassonográfica percorre 15 cm para cons-
truir a imagem de uma estrutura posicionada a 7,5 em
de profundidade, distância percorrida em 0,1 ms (milis-
segundos), o que define a frequência de repetiçãO como
10 KHz, ou 10 mil pulsos por segundo. Quanto maior a
profundidade do objeto a ser examinado, menor a fre-
quência de repetição dos pu lsos necessária no exame.
 Pri ncípios Básicos
índice mecânico
Quanto maior a energia transmitida, mais forte o eco
recebido, tanto das estruturas superficiais quanto das
profundas . Um eco de amplitude muito alta, entretan-
to, pode saturar a recepção e eliminar a diferenciação
entre ecos. Por exemplo , todos os ecos> 100 passam a
ser representados como iguais a 100. Em contrapartida,
energias altas podem traumatizar o tecido. O nível de
energia ou de intensidade de energia por voiume de teci-
do depende da frequência da insonação. Atualmente, os
equipamentos indicam o índice mecânico de transmissâo
para cada banda de frequência utilizada. Esse índice me-
cânico representa a energia transmitida para a formaçâo
de cada imagem. Ii
Atenuação
É a diminuição da intensidade do ultrassom com a dis-
tância percorrida pelos feixes ultrassônicos nos tecidos 12
(Fig. 2.8). A atenuaçâo é maio r quanto maior a densida-
de de um tecido. A atenuação do sinal ultrassonográfico
é exponencial em função da distância percorrida. Uma
transformação logarítmica cria uma linha reta para re-
presentar a atenuação. A atenuação relativa é medida em
unidades de Bell, ou decibel.
Controles de ganho
A atenuação é compensada automaticamente pelo instru-
mento com um ganho exponencial em função da distãn-
cia espacial. O comando de ganho aumenta ou diminui o
ganho geral de todos os pixels na imagem. 13 O controle
do ganho dos ecos recebidos pode ser feito globalmen-
te (controle de ganho) ou regionalmente (chamado de
TCG, do inglês time gain control), para cada profundidade
Atenuação
Transdutor I: Transdutor I:
MOO;IOC U Moo;loc t Transdutor
{::,
~ Figura 2.8. A onda refletida (+--) por um objeto tem
menor amplitude quando o objeto examinado está mais
distante do transdutor (exem plo à direita).
14
da imagem . Cada controle varia o ganho a um determi-
nado intervalo de tempo entre transmissão e recepção ou
a uma determinada distância relacionada a tal intervalo
de tempo. O teclado do equipamento ecográfico é comu-
mente mencionado como controle de ganho no tempo
ou na profundidade.
Frequência de insonação
Frequências mais altas são usadas para o processamen-
to de sinais refletidos por estruturas mais próximas do
transdutor para se obter melhor resolução , enquanto
frequências mais baixas com menor atenuaçâo são ne-
cessárias para imagens dos tecidos mais profundos. Os
transdutores modernos usam bandas largas de frequên-
cia, analisando as frequências altas para ecos superficiais
e as frequências baixas para ecos mais profundos. 14
A frequência dos sinais de imagem varia entre 1 e
50 MHz, ou milhões de ciclos por segundo. As frequên-
cias mais comuns são 2-5 MHz , 4-7 MHz e 10-12 MHz,
para exames abdominais , carótidas e vasos superficiais,
respectivamente. Frequências mais altas (2 0, 30 MHz)
e até mesmo de 50 MHz estão sendo usadas nos instru-
mentos de ultrassom intravascular.
Feixe de insonação linear
O feixe é criado pela insonação de vários elementos pieze-
létricos. O feixe, na direção do eixo longitudinal, é dividido
em 3 regiões: o campo próximo , a região focal e o campo
distai (Fig. 2.9). O campo próximo tem forma conhecida
e apropriada para se recriar a imagem através dos ecos. A
melhor resolução é obtida na região focal. O campo distai
diverge e cria condições para a formação de ruído , dificul-
tando o processamento da imagem ecográfica. 15
Resolução axial
A resolução axial é definida como a habilidade de se-
parar duas interfaces que estão na mesma direção que
Campo
próximo
Campo
distai
~
~V
\.'-----.,,-------/
Distância focal
~ Figura 2.9. Forma do feixe de ultrassom, distância focal ,
zona foca l e campos próximo e distaI.
 Princípios Básicos
o feixe de ultrassom e é dependente do comprimento
de onda do sinal que está sendo analisado l, (Fig. 210).
Quanto mais alta a frequência, menor o comprimento
de onda e melhor a resolução axial. Matematicamente,
a velocidade do ultrassom no tecido é igual ao produ-
to do comprimento de onda vezes a frequência do sinal
ecográfico. Dividindo-se a velocidade ultrassonográfica
de :::: 1.500.000 mmJs pela frequência de insonação, por
exemplo, 10 MHz ou 10 milhões de ciclos por segun-
do , obtemos um comprimento de onda de 0,15 mm.
Portanto , a resolução axial de um transdutor operando
a 10 MHz é de aproximadamente 0,15 mm, enquanto
para frequências de 5 MHz a resolução é de 0,3 mm.
Maior frequência do transdutor implica comprimento
menor de onda e melhor resolução axial. Comparati-
vamente, a resolução de uma angiografia é de 0,2 mm.
Resoluções de angiorressonância ou angio TC variam
dependendo da "espessura" das imagens obtidas e do
processamento digital efetuado . Essas imagens têm me-
lhorado extraordinariamente , mas o processamento de
dados cria imagens adornadas ou enfeitadas para o olho
humano e a resolução da informação ainda é inferior à
angiografia e ao ultrassom.
Resolução lateral
É definida como a capacidade de separar duas interfaces
na direção perpendicular ao eixo do ultrassom, no plano
da imagem (Fig. 210). Em princípio , a largura do feixe
determina a resolução lateral da imagem ecográfica. 14 Na
~ Figura 2. 10. Feixe de ultrassom mostrando a reso lução
axial, latera l e transversal.
15
realidade, os feixes podem se superpor parcialmente no
espaço insonado. Assim, o passo, ou deslocamento do fei-
xe entre uma linha de insonação e outra, determina a reso-
luçãO lateral. Um transdutor linear, em princípio, pode ter
a mesma resolução a qualquer profu.ndidade. A resolução
de um transdutor setorial com linhas de insonação diver-
gentes piora com a profundidade do local examinado.
Resolução transversal
A resolução perpendicular ao plano da imagem é deter-
minada pela geometria do feixe l5 (Fig. 2.10) A resolução
da "espessura" da imagem é pouco conhecida ou publi-
cada pelos fabricantes . Na prática, é possível detectar va-
sos pequenos na mesma imagem, quando na realidade
tais vasos estão em planos diferentes .
Posição focal
Cada feixe, ou cada imagem, tem uma região focal. A ima-
gem é mais nítida e tem melhor resolução nessa região
focal. Recomenda-se que o arco indicado do foco fique
ligeiramente abaixo da região de interesse na imagem.
Número de focos
Transdutores modernos podem criar imagem com re-
giões focais múltiplas. l6 Entretanto , tal imagem é com-
posta de várias imagens obtidas para cada região focal.
O tempo de processamento dessas imagens múltiplas
aumenta, diminuindo a capacidade de obtenção de
imagens que se alteram rapidamente em tempo real.
Portanto , para o estudo dos movimentos da parede
arterial , recomenda-se que a imagem seja obtida com
uma só região focal.
Pós-processamento dos sinais de
radiofrequência
Os sinais recebidos pelos elementos piezelétricos são
analógicos e são transformados em sinais digitais e
pós-processados. l7.l 8 O processamento atual é predomi-
nantemente digital.
Em princípio, o olho humano distingue somente 16
níveis de escala de cinza , enquanto o equipamento eco-
gráfico tem 32, 64, 128,256 ou mais níveis de amplitude
de sinais e, consequentemente, a imagem pode ser pro-
cessada para melhor interpretação pelo olho humano. As
curvas de processamento incluem linhas retas e curvas
em forma de 5, que acentuam a separação dos sinais em
certos níveis e diminuem ou aturam os sinais em outros
 Pr incípios Bás icos

níveis. Um dos efeitos evidentes desse processamento é o

grau de contraste selecionado para cada imagem.

Persistência
A persistência da informação obtida em um quadro ou
tela (frame) pode ser estendida a várias telas subsequen-
teso Esta técnica pode ser usada como a) ajuste para o
sinal médio entre telas, diminuindo o ruído randõmico
da imagem; ou b) como somatório de informações de
cada tela para aumentar a sensibilidade a sinais baixos ou
aleatórios. O controle varia normalmente entre Oe 6, re-
presentando imagem em tempo real sem persistência ou
persistência máxima com utilização simultânea do maior
número de telas permissíveis.

Monitor
Uma imagem não pode ser melhorada entre o instrumen-
to e o monitor, mas o monitor pode degradar a imagem.
Quanto mais linhas horizontais e verticais o monitor ti-
ver, melhor a representação das imagens.

Composição da imagem
Processos modernos podem recriar uma imagem única com
informações obtidas durante a criação de várias imagens.
Por exemplo, a técnica sono CF~1 recria uma imagem me-
diante a composição de dados obtidos pela insonação da
região de interesse em inúmeras direções diferentes (Fig.
2.11). Sabemos que uma placa calcificada bloqueia energia ~ Figura 2.11. Esquem a representativo da técnica sono
ultrassonográfica, criando uma sombra acústica quando a
Te transferida da tomografia para a ul trassonografia (A)
comparada com a técn ica cláss ica de um transdutor linea r
insonação é perpendicular a tal placa. Na técnica de sono com feixes perpend iculares (8).
CF~I , ângulos de insonação não perpendiculares à placa
calcificada podem criar uma imagem dentro da sombra
acústica que é então minimizada ou eliminada. Comprimento
Comprimento
de onda
de onda
menor
DOPPLER

Sinal Doppler
Christian Doppler equacionou o aumento de frequência
observado , por exemplo, no apito de um trem se aproxi-
mando da estação, mostrada como coloração ultravioleta
das estrelas se aproximando da Terra e no som da sirene
do carro de bombeiros se aproximando de um especta-
dor. Pelo contrário, a equação Doppler também descreve I MOVimento:>
a diminuição de frequência do apito do trem sain do da
~ Figura 2.12. Representação gráfica do efe ito Doppl er. O
estação, na coloração infravermelha das estrelas de afas-
observador atrás do emisso r (ca rro de bom beiros) percebe o
tando da Terra e no som da sirene do carro de bombeiros som comprirn ento de onda maior que o observador à frente
se afastando do espectador (Fig. 2.12). do emissor.

16
 Pri ncípio s Básicos
Um modo prático de se entender a equação Doppler
é ir à praia e entrar no mar. A pessoa parada na água sente
uma frequência estável de ondas do mar. Ao correr con-
tra as ondas, o banhista sente um aumento da frequência
dos encontros com as ondas do mar. Ao fugir das ondas,
o banhista experimenta uma diminuição da frequência
de encontro com as ondas. Mas, se o banhista correr pa-
ralelo à praia , a frequência aparente das ondas não se
altera. Somente o componente do movimento na direção
das ondas altera a frequência percebida das ondas pelo
banhista . Então , se o banhista está correndo a um cer-
to ângulo, por exemplo, 60°, somente o componente do
movimento contra as ondas altera a frequência. O compo-
nente do movimento paralelo à praia, ou perpendicular à
direção das ondas, não altera a frequência percebida. Essa
alteração de frequência tem relação direta com a veloci-
dade da corrida do banhista na direção das ondas. Um
problema prático para calcular a velocidade do banhista
é que o instrumento só calcula a velocidade na direção
das ondas. Para calcular a velocidade real do banhista, ou
das células sanguíneas no dúplex , alguém deve informar
ao computador qual a direção da corrida do banhista.
Portanto, além das duas linhas paralelas que indicam
o volume de amostragem, deve existir outra linha para
o examinador indicar a direção do movimento do san-
gue. Essa linha é comumente conhecida como o cursor
Doppler (Fig. 2.1). Quando realizamos um exame, co-
locamos o cursor Doppler paralelo à parede do vaso ,
supondo que o fluxo também seja paralelo à parede do
vaso. No caso das carótidas, deve-se orientar preferen-
cialmente a linha de insonação Doppler com a parede
do vaso em um ângulo próximo de 60° Sendo assim , a
medida de velocidade é feita corretamente, e o valor ob-
tido a 60° pode ser comparado com valores publicados,
também obtidos a 60°.
Em resumo, a frequência Doppler é proporcional à
frequência emitida e à projeção da velocidade na direção
das ondas, dada pela expressão: velocidade multiplicada
pelo cosseno do ângulo. Um fator constante (2) entra na
equação devido à propagação de ida e volta do ultrassom
no tecido e resulta na expressão:
Fr - Fe = 2 Fe VcosO/c
Onde Fr é a frequência recebida , Fe é a frequência emi-
tida, V é a velocidade do sangue, cos6 é o cosseno do
ângulo entre a direção do movimento do sangue e a
direção do feixe de ultrassom e c é a velocidade do ul-
trassom no tecido (Fig. 2.13). Conhecidas as frequên-
17
Transdutor
(fd) = 2.ftVcos e
c
fd - variação de frequência
c - velocidade do ultrassom no tecido
ft - frequência transmitida
V - velocidade do sangue
e- ângulo de insonaçâo
~ Figura 2.13. Equação Doppler correlacionando a
velocidade do sangue (V) com a frequência emitida pelo
transd utor (ft) e o ângulo de insonação (8) com a variação da
frequência recebida (FD) pelo transdutor.
cias emitidas e recebidas , a velocidade do ultrassom e
o ãngulo do movimento , a velocidade do sangue pode
ser calcu lada. 19.20
Ecografia dúplex
Historicamente, a ecografia vascular estava sendo desen-
volvida na Universidade de Washington quando uma
imagem fantástica , para a época , da bifurcação carotídea
foi obtida. Para frustração dos cientistas, a arteriografia
demonstrou oclusão da carótida interna. Definiu-se en -
tão que seria necessário detectar o fluxo de cada vaso
com a técnica Doppler. A superposição de informação
dupla , imagem e velocidade resultou no método que re-
volucionou o laboratório vascular a partir da década de
1980, chamada de ultrassonografia dúplex. 21-23
O feixe para detecção do sinal Doppler é superposto
sobre a imagem ecográfica. Tal feixe tem duas marcas,
paralelas entre si, formando um ãngulo com a linha re-
presentativa do feixe Doppler (volume de amostra, Fig.
2.1). Essas linhas determinam o volume de amostragem
do sinal Doppler. Em aparência, deveria ser uma área na
imagem bidimensional, mas na realidade é um volume
que inclui a espessura da imagem.
Frequência versus velocidade
No início, a Universidade de Washington defendeu o crité-
rio do uso da frequência para detecção de estenoses carotí-
deas. Uma frequência de 4 KHz indicaria uma esrenose >
50% em diâmetro . Para uma frequência emitida de 5 MHz
e um ângulo de 60°, tal critério corresponderia a uma ve-
locidade de 125 cm/s. O grande problema dessa filosofia
 Pri ncíp ios Básicos

de frequências surgiu quando transdutores com outras fre- IMAGENS DINÂMICAS

quências foram projetados. Para cada frequência emitida,
teríamos uma frequência recebida, portanto vários crité-
rios. Sendo assim, o critério de velocidade venceu.
Volume de amostragem
Originalmente, o volume de amostragem recomendado
era pequeno, perto de 1 mm. Tal volume de amostragem
pode ser válido quando se usa turbulência como critério
para detecção de placa que causa estenose mínima H -25
Atualmente, os autores consideram melhor usar a imagem
para claSSificação de estenoses <50%. Sendo assim, um
protocolo com volume de amostragem pequeno perdeu
o sentido , para detecção de estenoses <50%. Um proto-
colo com volume de amostragem grande detectaria mais
facilmente as velocidades mais altas que podem não estar
no local esperado pelo examinador, como por exemplo no
centro de uma artéria. Sugere-se que um volume de amos-
tra grande sep utilizado inicialmente e reduzido de acordo
com o objetivo da medida de velocidade. Entretanto, um
problema em potencial ainda não foi estudado cientifica-
mente: será que o tamanho do volume de amostragem al-
tera a estimativa da velocidade de pico do vaso? Tal estudo
pode ter resultados diferentes para instrumentos diferen-
tes . Verifique no seu próprio instrumento.
Movimento
O examinador move constantemente o transdutor para
criar uma imagem apropriada do tecido. Em princípio,
tais movimentos apresentam diferentes ângulos de inso-
nação , sendo que uma direção pode ser melhor do que a
outra. Outro fator menos perceptível é que o olho humano
e o processador cerebral visual detectam movimento com
grande eficiência . Às vezes, é o movimento do local com
doença, entrando e saindo da imagem, que influencia a vi-
sualização e a percepçãl) do examinador. Esse movimento
pode ser real (movimento do transdutor) ou criado pela
varredura de uma variação de cor na escala cinzenta. Como
a imagem tem mais níveis de sinal que os detectados pelo
olho humano , uma varredura em cor de 16 níveis através
dos 256 níveis da escala digital pode salientar níveis de do-
ença não percebidos diretamente na imagem ecográfica.
Colorização da imagem em Modo B
Colorização da imagem é um dos processos moder-
nos mais populares de apresentação da imagem (Fig.
2.14). Tal téc nica explora a variabilidade dos recepto-

Ângulo de insonação
Protocolos usando o pl1ncípio de que o ãngulo de inso-
nação deve ser igualou menor que 60° são inválidos para
comparação de velocidades. Na maioria dos instrumentos
já testados, as estimativas de velocidades são menores com
ângulos de insonação de 50° quando comparadas com esti-
mativas de velocidades obtidas a 600. Estimativas de veloci-
dades devem ser comparadas com critérios de velocidades
obtidos com o mesmo ângulo de insonação."629 Verifique se
as estimativas de velocidade se alteram dependendo do ân-
gulo de insonação no seu próprio instrumento.

Erros devidos a estimativas do

ângulo de insonação
Imagine que o examinador estima o erro de insonação
em 60 ou 70°, mas na realidade o ângulo de insonação é
de 58 ou 680. A estimativa da velocidade terá um erro de
aproximadamente 5% a 60° e de 10% a 70°, que cresce
para ângulo >70 0 e diminui para angulo <50 0 Em condi-
ções ideais , lal erro seria insignificante para ângulo zero.
Um critério historicamente estabelecido é o de evitar me- ~ Figura 2. 14. Imagem ecográfica em Modo B (A ) e
didas com ângulos de insonação >600. (B) da bifu rcação carotfdea.
co lorizada

18
 Princípios Básicos

res de cor de cada indivíduo. Como cada olho humano

tem capacidade diferente para perceber cores, aplican-
do-se cores à imagem do Modo B, os contrastes e as
nuances da imagem podem ser detectados mais apro -
priadamente por indi víduos distintos , em uma ima-
gem com cor predominante cinza, laranja ou azulada.
Cada examinador deve investigar qual a colorização
que mais influencia sua própria percepção da imagem
a ser investigada.

Fluxo em cor bidirecional

A técnica de cor nada mais é que alocar um pixel de cor
à medida de velocidade média instantãnea em um ponto
e em um momento determinados. )·6.Jl1 O algoritmo para
a formação de uma imagem de fluxo em cor baseia-se na
resposta a algumas perguntas elementares:
Figura 2.15. Exame ecográfico mostrando aumento de
velocidades no Modo cor (*) com cores azuis (aiiasing) no
local onde foi posicionado o volume de amostra. Na análi se
espectral, o aliasing é demonstrado (seta) .

• Existe movimento? Detectado pela frequência do Dop- língua inglesa) de pelo menos duas vezes a da maior fre-
pler, pelo domínio de frequência ou por técnicas mais quência a ser gravada. 31· )2 Quando o PRF é < 2 vezes a fre-
rápidas no domínio do tempo . quência de pico da onda examinada, temos aliasing, que
Se a resposta é NÃO , então o pixel é representado de aparece no registro como frequências (ou velOCidades)
acordo com as regras para imagem de brilho em Modo B. de direção oposta às registradas (Fig. 2.16). Transdutores
Se a resposta é SIM, a próxima pergunta será: com frequência menor também possuem um PRF menor,
• O movimento é na direção do transdutor 7 tendendo a produzir aliasing mais frequentemente. O
Se a resposta é SIM, o pixel será representado pela aliasing acontece com todas as medidas de velocidade ,
cor supelior da barra de cor do instrumento . seja no Modo Doppler para análise espectral, ou no Modo
Se a resposta é NÃO , o pixel será representado pela cor. No Modo cor, o aliasing apresenta-se como a mu-
cor inferior da barra de cor do instrumento. dança de cor de um extremo da barra de cor diretamente
para o extremo oposto, por exemplo de vermelho para
Normalmente a barra de cor do instrumento tem
azul, sem passar pelas cores de velocidades intermediá-
duas cores básicas: azul e vermelho. A barra também
rias, com o preto representando os filtros de velocidades
apresenta um gradiente de cor: a cor mais central é escu-
baixas ruidosas (Fig. 2.17).
ra e fica mais clara na direção das extremidades da barra.
Velocidades mais altas são representadas por cores mais
claras.
A imagem em cores das velocidades de fluxo em uma
artéria , ao mostrar as áreas com alteração de [luxo , serve
de "guia" para o posicionamento do volume de amostra
e realização da análise espectral no local (Fig. 215), para
confirmação das alterações de velocidade.

Nyquist demonstrou que, para se gravar uma onda si nu-

soidal em forma digital , necessitamos de pelo menos uma
amostra para a fase positiva e uma para a fase negativa de
cada onda, ou seja, no mínimo duas amostras para cada
ciclo. Assim sendo, para uma definição aceitável da for-
Figura 2. 16. Aliasing em um exame ecográfico no Modo
ma de uma onda, temos de captá-la com uma frequência Doppler mostrando onde, no local exa minado (seta), o
de repetição de pulso (PRF, pulse repelition fl-equency na aumento de velocidades extrapolou a escala (s inal oval).

19
 Princípios Básicos

Figura 2.17. Exemplo de aliasing e fluxo retrógrado em

um exame da carótida. Na porção cefálica do exame (à
esq uerda), podemos ver cor amare la ao lado da cor azu l sem
passar pelo preto (*). À direita, vemos cores verme lha e azul
separadas pelo preto, indicando fluxo reverso (#).

Em contrapartida, a PRF é inversamente proporcional

à profundidade do volume de amostra ; assim, estruturas
localizadas mais profundamente ou insonadas com bai-
xos PRF tendem a produzir aliasing mais frequentemente.
Como a medida da velocidade de fluxo depende do ângu-
lo de insonação (equação Doppler), ângulos de insonação
mais próximos de 90°, ou mais perpendiculares à direção Figura 2.18. Exemplo de turbulência no Modo cor. Em
do fluxo, tendem a produzir menos aliasing. Outra ma- (A), no Modo cor à esquerda do observador, imagem do ramo
neira de diminuir o aliasing é usando transdutores com interno da carótida (seta) em um paciente pós-tratamento
frequência maior ou abaixando a linha de base. com stent na transição da carótida comum e da carótida
interna. Turbulência confirmada pela aná li se espectral no
Quanto maior a velocidade a ser medida, maior o
Modo Doppler à direita do observador (*). Em (B), close-up
PRF a ser utilizado para se ter um número significativo da imagem em cores da figura anterior (A ), com a área de
ou mesmo necessário de amostras. turbulência (O) demonstrando o fluxo em várias di reções.

llld) !tIH I,

Aliasing é frequentemente interpretado incorretamente Fluxo em cores unidirecional

como turbulência. Se o aliasing desaparecer com o au-
mento da escala de velocidade (aumento da PRF), então
o fluxo é de velocidade alta, mas não é turbulento. Tur-
bulência é definida como a ocorrência de velocidades das
partículas de sangue em direções múltiplas. Mudanças
aleatórias de cor azul para vermelho, tanto cores escuras
quanto claras, indicam movimento em direções múlti-
plas, portanto, turbulência (Fig. 2.18).
'-,opru
Sopro resulta em uma oscilaçãO de tecido em baixa velo-
cidade. Um mosaico de cores azuis e vermelhas, escuras,
indica a presença de uma osc ilação ao redor do zero, por-
tanto sopro e nâo turbulência ou aliasing).
Power Doppler™
Na presença de sangue se movimentando com baixa ve-
locidade ou quando a reflexão do sinal pelas hemácias é
baixa (estruturas profundas), observa-se dificuldade do
equipamento para processar a informação, perdendo a
capacidade para detectar a direção do movimento (cor)
ou fluxo. Para contornar essa situação, foi desenvolvida
uma tecnologia mais sensíve l para detecção de movimen-
to , chamada de Power Doppler™, que mede a potência
(relacionada à amplitude) do sinal recebido (Fig. 2.19),
sendo que nem a direção nem a velocidade do fluxo são
determinadas com tal técnica. O Power Doppler também
é chamado de Energy Doppler, amplitude Doppler ou an-
giografia Doppler. 33-34

20
 Princíp ios Básicos
Figura 2.19. Modo Power, exame da região cervica l (A)
mostrando a carótida comum (ACC) e a veia jugular interna
(Vjl). Notar que nesse modo não existe a diferenciação
da direção do fluxo (A), embora a interface sangue-placa
aterosclerótica (*) esteja muito bem definida.
Extravasamento de cor
Dizemos que há "extravasamento de cor ou sangramento
de cor" (bleeding em inglêS) quando aparece cor também
fora das paredes do vaso. É um artefato que pode ocorrer
quando se usa tanto técnica de cor bidirecional (Modo
cor) quanto unidirecional (Power Doppler™). Isso ocorre
porque, em casos limiares na análise dos sinais de cada
pixel , o processamento dá prioridade ou ao movimento
ou à escala de cinza. Quando a prioridade em cor é ex-
cessiva ou a escala de cor é extremamente sensível (ga-
nho alto ou PRF baixo), a cor "extravasa" aparentemente
para fora das paredes do vaso (Fig. 2.20).
O extravasamento pode ser expandido com o uso de
persistência.
Persistência em cor
A imagem do movimento, ou fluxo em cor, também pode
ser tratada com o comando de persistência. Quanto maior a
persistência, mais longo o tempo que o sinal em cor perma-
nece na imagem. Controle de persistência em zero ajusta a
imagem em cor o mais próximo do tempo real. Sinais ran-
dômicos ou sinais de pouca velocidade ou mínimo volume
21
Figura 2.20 . Extravasamento da cor (seta) em um exame
com ganho elevado e PRF ba ixo, causando borramento da
parede arte ri al.
de sangue são difíceis de serem detectados em tempo real.
Um aumento de persistência permite melhor percepção
desses sinais, pois estarão sendo mostrados na tela por um
tempo mais longo e mais perceptível ao observador. Uma
recomendação para o uso de persistência alta seria no estu-
do de artérias periféricas distais a oclusões arteriais.
Prioridade de imagem em Modo B
versus em cor
Este comando altera as probabilidades de um pixel ser
alinhado como tecido em Modo B ou como sangue em
cor. Sinais de baixa intensidade e sinais limítrofes a pare-
des arteriais estão expostos a incerteza na sua classifica-
ção. Este comando de prioridade altera os níveis relativos
de seleção de imagem.
PROCESSAMENTO COMPLEXO DE
IMAGENS Ul TRASSONOGRÁFICAS
Esta seção descreve , em mais detalhes, algumas técnicas
de processamento moderno dos sinais ecográficos.
Brilho sanguíneo - B floW™
Na imagem de brilho em Modo B, a forma de onda incluí-
da no pulso transmitido pode ser de uma única frequên-
cia, uma faixa ou banda de frequências, ou mesmo uma
sequência específica de pulsos. Uma dessas sequências
de pulsos foi projetada especialmente para detecção das
hemácias do sangue 3S -36 I
O movimento sanguíneo é detectado no Modo B e
pode ser representado tanto na escala de cinza como em
 Princípios Básicos

uma escala colorizada selecionada pelo examinador. Bri-

lh o sanguíneo ou B jlow tem a vantagem de não extrava-
sar para fora das paredes do vaso tanto quanto as técnicas
de flu xo em cores (Fig. 2.21)
Outra vantagem nem tanto aparente da imagem de
sangue em Modo B é a detecção de flux os tanto de velo-
cidade alta como de velocidade baixa sem alterações es-
pecíficas de comando. Alguns instrumentos têm softwa re
diferente para detectar tais extremos, e nem sempre as
instruções e os comandos desses instrumentos são efeti-
vas em minimizar tal deficiência.

Imagem expandida
A imagem expandida apresenta dados sequenciais de
imagens de brilho , Modo B ou de fluxo em cor. A vanta-
gem principal está na rep resentação, na transmissão da
infonnação de maneira mais semelhante à angiografia.
Em princípio, a informação já está contida nas imagens
individl.:.ais que faze m parte da imagem composta. 37·39
A imagem expandida , conce itualmente, apresenta-se
de maneira similar à imagem out ro ra obtida por lransdu-
tores com braço mecânico de posição. Modernamente, as
imagens sâo criadas por um novo processador de dados
capaz de produzir imagens ultrassonográficas contínuas
de áreas m ais exte nsas que os equipamentos convencio-
nais, sem a necessidade do braço mecânico de posição.
Como as imagens são criadas pelo mapeamento contí-
nuo , em tempo real, segmentos da região de interesse
são analisados e combinados com imagens estáticas pré-
vias guardadas na m emó tia do equipamento. Técnicas de .
reconhec imento e regist ro de imagens são empregadas
para recuperar a movimentação e a rotaçâo do transdutor
(Fig. 2.22) Com isso, elimina-se a necessidade do uso
de um sensor de posição e pennite-se a apresentação d e
uma única imagem, num limite máximo d e va rredura .

Imagem harmônica
Salientamos que a imagem ecográfica é forn1ada pela
análise de ecos recebidos pelo transd utor, ecos tais cau-
sad os por refl exão de estruturas anatômicas ou sinais de
movimento d o sangue ou mesmo do tecido. Também
ind icam os que a resolução da imagem é melhor para fre-
quências mais altas . Mas a atenuação de frequências mais
altas é maior, resultando em sinais mais fracos de menor Figura 2.21. Modo B flow mostrando diversos exames
amplitude. Processamentos especiais modernos permi- com a técnica. (A) Bifu rcação carotídea com medida de
tem análises dos sinais de segunda harmônica. A resolu- estenose. (B) Medida de estenose com placa na carótida
comum . (C) Stent na carótida interna, com estenose. (D)
ção de sinais na segunda hannônica, então, seria melhor
Anastomose proximal de enxerto axilofemoral. (Cortesia do
que a reso lução de sinai s da frequência fundamental, ou Prof. Dr. Hamilton Rollo, da Unesp de Botucatu, SP).

22
 Princíp ios Básicos
Figura 2.22. Imagem expandida. (A) Veia cefálica e
hematoma adjacente. (B) Embolia de artéria poplítea com
co lateral. (Cortesia de Prof. Dr. Carlos Engelhon, Angiolab,
Curitiba, PR).
primeira harmônica. Outro fator favorável à utilização
da imagem harmônica seria que artefatos afetam mais
a frequência fundamental que à segunda harmônica. A
eliminação dos sinais na frequência fundamental pode
diminuir o ruído de certas imagens.
A literatura pode distinguir frequência fundamental
das harmônicas, e então o que estaliamos mencionando
como segunda harmônica seria realmente a primeira har-
mônica com frequência dupla da frequência fundamental.
O princípio básico seria transmitir um pulso de fo illl a
complexa representado por uma frequência fundamental
e harmônicas proporcionais e receber o sinal filtrado com
passagem primeiramente dos sinais da frequência hannô-
nica. Por exemplo, a transmissão seria de um pulso de 5
MHz com harmônicas de amplitudes decrescentes alO,
15,20,25 MHz. A recepção seria de sinais a 10 MHz.
Outra alternativa para detecção de imagem hannôni-
ca seria a detecção de sinais criados pelo movimento do
23
tecido sendo excitado pela onda ultrassonográfica. Por
exemplo, um volume de tecido sendo atingido por uma
onda de 5 MHz vibra criando uma reflexão com ondas a
5 MHz e suas harmônicas de 10, 15 ,20 , 25 MHz.
Em resumo, sinais complexos de transmissão ou cria-
dos na reflexão seriam filtrados na faixa de frequência da
harmônica para melhorar a imagem tanto por aumento
de resolução como por diminuição de ruído ou artefatos
da frequência fundamenta1.
Na prática, a região focal da frequência harmônica é
limitada. A imagem harmônica é utilizada para imagens de
estruturas de certas profundidades e não necessariamente
estruturas superficiais. Tal profundidade mais adequada
depende do processamento de cada equipamento.
Técnicas de imagem harmônica são também utili-
zadas quando da utilização de contraste ultrassonográ-
fico . O contraste injetado na corrente sanguínea, por
exemplo , aumenta significativamente o eco refletido. A
filtragem com eliminação dos sinais da frequência funda-
mentaI elimina problemas de saturação e ruído dos sinais
sendo processados. Os filtros de passagem dos sinais da
frequência harmônica aumentam a resolução, diminuem
as distorçôes dos sinais saturados de alta amplitude e,
consequentemente, aumentam o contraste de sinais de
amplitudes maiores, mas ainda inferiores ao nível de sa-
turação dos receptores eletrônicos.
Por exemplo, vamos assumir que os receptores acei-
tem sinais de amplitude °- 100. Todos os sinais maiores
que 100 seriam saturados com valor igual a 100. Se um
sinal refletido por uma estrutura tivesse 50% de sinais da
frequência fundamental acima de 100, qualquer cont ras-
te ou diferença destes sinais seria perdido na imagem.
Mas a proporção de sinais saturados poderia cair para
5% dos sinais refletidos na frequência harmônica, crian-
do e melhorando a diferenciação de tais ecos.
Imagem harmônica tecidual
Esta técnica foi desenvolvida para reduzir artefatos, au-
mentar o contraste das imagens e delinear fronteiras en-
tre tecidos. A imagem harmônica tecidual (lHT) é uma
técnica de imagem em escala de cinza que usa informa-
ção dos sinais de frequênc ia harmônica gerados por res-
postas à propagação não linear da onda de ultrassom. -to
A propagação não linear do ultrassom ocorre porque a
velocidade da propagação se altera com a variação da
densidade dos tecidos produzindo distorçôes das ondas
de ultrassom e criando harmônicas múltiplas da fre-
quência fundamental.
 Princíp ios Básicos
Em resumo, a evolução técnica pode ser resumida
em três fases: 1) emissão e recepção de uma única fre-
quência fundamental ; 2) emissão e recepção de uma
banda de frequências com análise de frequência em
função da profundidade da imagem e 3) emissão de fre-
quências fundamentais ou primeira harmônica e recep-
ção e processamento da segunda harmônica. Em prin-
cípio, a segunda harmônica tem melhor resolução com
imagens aprimoradas para regiôes profundas e em pa-
cientes obesos 40-41 (Fig. 2.23).
Imagem composta espacial - Sono Te
o título usado seria uma tradução da técnica sono Te
inicialmente popularizada pela ATL. A técnica básica
produz uma imagem representando a média dos sinais
refletidos durante a formação de várias imagens diferen-
tes da mesma região. A diferenciação entre uma imagem
e outra seria a direção das linhas ou direção dos feixes
ultrassonográficos.
~ Figura 2.23 . Imagem harmônica de tecido de um
aneurisma abdominal de aorta (A ) em comparação com
imagem convencional (8 ).
24
A imagem ecográfica clássica é função dos feixes per-
pendiculares à linha representando a superfície de um
transdutor (Fig. 2.11) . Como exemplo fictício, outras
imagens seriam criadas com feixes alO, 20, 30, 40 graus
de desvio de tal feixe perpendicular, ou na direção opos-
ta, a-10, - 20, - 30, -40 graus.
E como estas imagens, ou melhor, estes feixes oblí-
quos seriam criados?
A imagem fundamental com feixes perpendiculares
seria criada com excitação simultãnea de todos os ele-
mentos do transdutor. Assim , a frente da onda transmi-
tida seria paralela à face do transdutor. Entretanto, se os
elementos da esquerda fossem excitados antes dos ele-
mentos da direita, em uma forma contínua, com atraso
da excitação entre cada elemento da esquerda para a di-
reita, a frente de onda seria mais profunda na esquerda
do que na direita. Dependendo do atraso entre elemen-
tos, a inclinação da frente de onda seria maior ou me-
nor. Quanto maior o atraso da excitação entre elementos,
maior a inclinação da frente de onda e maior o ãngulo
entre os feixes ultrassonográficos em relação aos feixes
perpendiculares à superfície do transdutor. Se descrever-
mos esta inclinação como de ãngulos positivos, a inclina-
ção dos feixes excitados sequencialmente da direita para
a esquerda seria de ãngulos negativos em relação aos fei-
xes perpendiculares.
Já descrevemos que esta técnica de imagem tem a
capacidade de obter informação além de uma placa arte-
rial calcificada que reflete totalmente a energia dos feixes
perpendiculares. Imagine uma placa horizontal criando
uma sombra sem ecos. Os feixes inclinados penetram
sob a placa e recebem ecos das estruturas mais profun-
das que a placa, na região de sombra da imagem de feixes
perpendiculares.
Outra vantagem seria a otimização de imagens de
paredes refletoras inclinadas, pois a probabilidade de
imagem por um feixe perpendicular a tal parede refle-
tora oblíqua aumenta. Outro ponto em consideração é
que os cálculos de médias eliminam ruídos aleatórios,
pois tais ruídos com sinais positivos e negativos têm
média zero.
Imagem Doppler de tecido
Esta técnica detecta os sinais de alta amplitude e baixa
velocidade causados por tecido em movimento. A apre-
sentação dos resultados pode ser feita em cor ou em
Modo M. Uma das aplicaçôes demonstrou detecção de
trombo recente , hipoecoico em veia profunda.
 Pri ncípi os Bás icos
Imagem ecoelastográfica
A elastografia é o campo de medidas da viscoelasticida-
de dos tecidos. Uma força de curta duração aplicada a
um tecido totalmente elástico causa movimento rever-
so na retirada da força igual ao movimento resu ltante
da aplicação de tal força. A viscosidade causa um atraso
na resposta do movimento. Em teoria, cada tecido tem
parâmetros diferenciáveis de elasticidade e viscosida-
de nas três dimensões. Imagem ecográfica sob com-
pressão-descompressão avalia e distingue tecidos de
módulos de viscoelasticidade difere ntes. Uma aplica-
ção eve ntualmente possível no laboratório vascular
seria a da avaliação de trombo recente, mais elástico,
vers us trombo fibrótico, mais rígido .42 Esta análise
classificaria a resposta do trombo a medicamentos di-
ferentes.
Informações na internet
Esta seção resume alguns conceitos atuais mencionados
pelos fabricantes na internet.
Formação digital de fe ixes
ultrassonográficos de banda larga
A eletrõnica digital minimiza problemas da eletrônica
analógica, tais como variações temporais (drift), tolerân-
cia de componentes e calibração. Feixes de banda larga
são adaptados a tecidos superficiais e profundos com
bandas de frequências altas e baixas, e podem ser modi-
ficados de acordo com o tecido sendo examinado , com
transmissão de pulsos característicos e individuais.
Correção de aberrações de tecidos
Esta técnica mencionada pela Philips corrige a imagem
do tecido adiposo superficial. A image m é reconstruída
para uma velocidade de 1.450 m/s em vez do usual 1.540
m/s. A identificação do tecido adiposo é automática, mas
tal técnica não é mencionada.
X-Res
X-Res são técnicas complexas desenvolvidas inicialmente
para imagens de ressonância magnética que foram adap-
tadas à imagem ultrassonográfica. Os objetivos dessas
técnicas são melhora de imagem de tecidos específicos
com melhora das bordas das estruturas e diminuição de
ruído, tais como imagem granulada semelhante a areia
salpicada (speckles), nebulosa (haze) e desorganizada
como roupa jogada ou amontoada (clutter).
25
Transdutor cristalino de onda pura
O transdutor de cristal é mais puro e uniforme , mais alinha-
do e menos randômico que o transdutor tradicional piezelé-
trico de cerâmica (PZT representando chumbo , zirconato e
ütanato). As perdas de energia são menores e a transferência
de uma forma de energia em outra é mais eficiente. Veja foto
comparativa no site da Philips ultrasound.
Imagem com redução de ruído speckle
O ruído spechle dá uma aparência arenosa, salpicada à
imagem. A supressão do salpico melhora a visibilidade e
visualização da arquitetura tecidual. Uma aplicação prá-
tica beneficiada pela redução de tal ruído é a análise de
placa ateromatosa.
Agentes de contraste
Agentes de contraste podem ser ingeridos para diagnósti-
co do sistema vascular, mas também de tecido extra-vas-
cular. Os agentes de fluxo aumentam o brilho e a sensi-
bilidade da imagem em cor e da forma de onda de velo-
cidade (Fig. 2.24). Uma substância agregante pode ser
inserida no corpo. Os objetivos de tais "drogas" eventual-
mente incluirão a) melhor detecção de várias doenças , b)
aplicação local de medicamentos e c) auxílio coadjuvante
a tratamentos menos invasivos.
Agentes de contraste geram harmõnicas mais que
tecido não contrastado com tais agentes. A imagem
harmônica salienta selerivamente tais regiôes com con-
traste. A análise da potência do sinal da frequência
harmônica também permite aumento significativo da
se nsibilidade e minimiza artefatos de tecidos em movi-
mento . Alta en ergia transmitida destrói as bolhas com
.. Figura 2.24. Imagem com contraste demonstrando
endo leak em um aneurisma da aorta abdomina l tratado com
endoprótese.
 Pr incf pios Básicos

contraste, podendo prejudicar a imagem harmônica ou

limpar a região Já estudada.

Imagem harmônica com inversão de

pulso e contraste
Esta técnica é usada quando se usa contraste ultrassono-
gráfico em um paciente. O contraste tem a tendência de
aumentar os ecos da frequência fundamental , saturando
a imagem.
A técnica de pulsos invertidos otimiza a imagem ,
minimizando tal problema . Nesta técnica , um par de ~ Figura 2.25. Imagem em 3D de uma estenose da carótida
pulsos invertidos é transmitido ao tecido. A frequência (seta) .
fundamental destes pulsos pennite penetração adequa-
da, mas resolução inadequada. A energia dos dois pulsos
é refl etida e as formas de onda são somadas no receptor.
A frequência fundamental é então eliminada. O sinal da
harmônica de frequência mais alta é amplificado , au-
mentando a reso lução.

Imagens tridimensionais
As imagens tridimensionais podem ser divididas em dois
tipos fundamentais: O) dados tridimensionais e (2) re-
presentações tridimensionais em um monitor bidimen-
sional. Os dados tridimensionais são annazenados, de-
pendendo de sua localização , em três eixos (x, y, z). A
representação no monitor bidimensional pode ser feita ~ Figura 2.26. Imagem tridimensional de um aneurisma
como planos (sagital , longitudinal ou transversal) ou abdominal aórtico obtida com transdutor tridimensional.
mesmo como uma perspectiva cúbica. As representa-
ções tridimensionais são apresentadas como perspectivas dutor tridimensional coleta dados em tempo real. As
visuais . Por exemplo, a superfície do órgão estudado é imagens de três planos perpendiculares entre si e da esti-
apresentada como uma imagem que pode ser girada para mativa do volume são apresentadas na tela (Fig. 2.26).
mostrar perspectivas de ãngulos diferentes. Tais imagens
podem ser giradas ou transladadas para o observador ter
visão de pontos de vista diferentes 43 (Fig. 2.25) COMPROMISSOS
O principal problema para imagens vasculares
A ecografia vascular apresenta várias condiçôes de confli-
tridimensionais está na calibração de tais imagens . A
to. Entre elas , ressaltamos as seguintes:
maioria dos programas disponíveis não possui calibra-
ção apropriada.
• As imagens das paredes dos vasos são otimizadas com
insonação perpendicular enquanto a imagem de fluxo
Imagem tridimensional vascular
em cor é otimizada com insonação paralela à parede
Técnicas tridimensionais não foram resumidas em deta- dos vasos . A solução prática foi a criação de uma caixa
lhe neste capítul o, pois ainda são pouco usadas no labo- de cor angulada em relação à parede dos vasos.
ratório vascular. As nossas experiências com medidas d e • Imagens transversas versus imagens longitudinais po-
volume e caracterização de placa são mencionadas nas dem criar informaçôes contraditórias ou complemen-
referências .4 4-4 6 tares. Uma imagem transversa raramente sobrestima
Uma técnica usada para medidas de volume de aneu- uma estenose e frequentemente ex plica erros d e arte-
rismas aórticos e para estudos de placas ateroscleróticas riografia , mas é uma imagem limitada na re presenta-
é a Voluson®, comprada pela General Electric. Um trans- ção da doença. A imagem longitudinal descreve uma

26
 Pri ncípios Básicos
obstrução em sua extensão, mas pode sobre ou subes-
timar o grau de estenose.
• Escala de velocidades baixas aumenta a sensibilidade
à detecção de baixas velocidades, mas pode causar
aliasing.
• Prioridade em favor ele imagem de brilho melhora a
imagem da placa aterosclerótica e do trombo venoso,
mas piora a detecção ele fluxo sanguíneo, sobrestiman-
do a área de doença . Prioridade em favo r de fluxo em
cor favorece detecção d e fluxo baixo , mas pode mas-
carar placas .
• Critérios de velocidade são comuns na literatura, mas
o médico trata a doença desc rita por uma imagem e
não a redução ou o aumento d e velocidades. Velocida-
de é uma medida indireta, que confirma a gravidade
de uma estenose.
RESUMO
Conceitos básicos e avançados foram desClitos e/ou listados
com o intuito de familiarizar o leitor com preceitos e concei-
tos numerosos, todos associados ele uma maneira ou outra
à ultrassonografia vascular. Também tivemos a intensão ele
intrigar o leitor a um conhecimento técnico que facilitaria
não só o uso da instrumentação ultrassonográfica, mas tam-
bém a aquisição de novos equipamentos.
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Avaliação da
Espessura
Médio-Intimai
INTRODUÇÃO
No Brasil, as doenças cardiovasculares (DCVs) são as
principais causas de mortalidade e morbidade e são res-
ponsáveis por elevado custo do sistema de saúde. Sur-
preendentemente, apesar dos dados, a prevenção de
doenças crôniCas, como as cardiovasculares, ainda está
aquém do impacto socioeconômico que elas provocam. l
A queda importante observada na mortalidade por DCV
em países economicamente desenvolvidos reflete o im-
pacto de poucas ações sobre fatores de risco modificáveis
tais como dieta, atividade física e tabagism0 2
Em contraste com a facilidade de reconhecimento,
tratamento e prevenção de pacientes com doença arterial
coronariana (DAC) ou cerebrovascular (DCeV) manifes-
ta, existe acentuada dificuldade de reconhecimento de
um grande grupo de indivíduos que não têm sintomas
de doença aterosclerótica, mas que estão em risco de
desenvolvê-Ia. Essa prevenção em indivíduos assinto-
máticos é tradicionalmente chamada de prevenção pri-
mária. Perder a oportunidade de intervenção nessa fase
significa perder a chance de evitar expressivo número de
primeiros eventos.
A busca por métodos para identificar indivíduos ou gru-
pos que podem ser assintomáticos, mas carreiam aumento
do risco cardiovascular, é válida, principalmente quando
esse grupo de risco é constituído de pessoas jovens.3
O estudo clássico de Pignoli foi o primeiro a descre-
ver o padrão característico ao ultrassom (US) da parede
arterial normal e a interpretação anatômica das interfaces
ultrassonográficas. A parede arterial mostra linhas eco-
gênicas paralelas separadas por um espaço relativamente
hipoecogênico (padrão de linha dupla). 4 A espessura das
paredes normalmente compreende uma única camada
de endotélio sobre uma fina camada de tecido conec-
tivo subendotelial. Essas camadas combinadas medem
29
CAPíTULO 3
Cláudia Maria Vilas Freire
Antonio Ribeiro de Oliveira Junior
Nicos Labropoulos
aproximadamente 0,02 mm. Assim, a medida de espes-
sura médio-intimai (EM!) pelo ultrassom é composta,
na maior parte, pela túnica média. Na ausência de placa
aterosclerótica, o ultrassom em Modo B mostra as pare-
des das artérias com padrão regular, de dupla linha, que
se corre\aciona com as camadas anatômicas. A porção
médio-intimai desse padrão é representada pela área do
tecido, iniciando na borda do lúmen da artéria e termi-
nando no limite entre a média e a adventícia. Essas interfa-
ces são bem definidas graças às diferenças de impedância
acústica entre os tecidos separados pela interface . Isto é,
a imagem é formada quando o feixe do ultrassom vem de
um tecido menos denso - sangue - para um tecido mais
denso - camada íntima, como acontece na insonação da
parede posterior da carótida. Quando se trata da imagem
da parede anterior da carótida, o feixe de ultrassom passa
através de uma camada mais densa - adventícia - para
uma menos densa - média e íntima - e finalmente para
um tecido menos denso ainda - sangue. Por isso, a me-
dida da EMI na parede anterior é mais dependente dos
ajustes de ganho do aparelho de ultrassom, podendo não
refletir a verdadeira EMI, isto é, a medida da espessura
da parede anterior da carótida pelo ultrassom é cerca de
20% abaixo da medida à histologia 4 .5 (Fig. 3.1) .
O US é uma importante ferramenta para detecção e
monitoramento das mudanças da parede arterial despro-
vidas de placas. Sugere-se que modificações precoces na
EMI da parede vascular podem, posteriormente , resultar
em placa de ateroma. Entretanto, a EMI reflete não ape-
nas aterosclerose precoce, mas também reações intimais
não ateroscleróticas, tais como hiperplasia intimaI, hi-
pertrofia fibrocelular, e pode ser uma resposta adaptativa
a modificações do fluxo, tensão da parede ou diâmetro
do lúmen 6 .7
Vários fatores promoveram o uso do ultrassom em
Modo B em estudos clínicos, explorando a associação de
 Avaliação da Espessura M édio- Intimai

Figura 3.1. Im age ns da dupla linha idea l e de algun s artefato s de ganho ou mal alinhamento. (A) Imagem não alinhada
levenlPnte, se m ECG e com má defin ição da parede anterior. (B) Imagem bem alinhada, porém com linhas mal definidas.
(C) Imagem mal alinhada e com linhas mal definidas. (D) Imagem bem alinhada com reverberação da parede anterior. (E
e F) Imagens bem ali nhadas com Ii nhas parcialmente defi n ida s. (C ) Imagens adequadas da caró tida comum: reti Iínea, boa
defini ção de linhas da parede anterior e poste rior, ganhos ajustados. (H) Reverberação da parede anterior, má definição e llIau
alinh amento da carótida co mum (continua) .

30
 Avaliação da Espessu ra Médio-Intimai

.. Figura 3.1. (con tinua ção) (I) Imagem adeq uada apenas na carótida interna e na bifurcação: retilínea, boa defini ção de linh as
da parede anterior e posterio r. ()) Imagem com muito ganho (1) e pouco ganho (2) .

fatores de risco com a espessura da camada médio-inti-
mai e a formação da placa ateromatosa. O mais impor-
tante deles é a capacidade de mOSlrar a parede da artéria
em vez do lümen, pois a alerosclerose .afeta primaria-
mente a parede do vaso e não necessariamente a redução
elo seu lúmen . Esse processo dinâmico é caracterizado
por remodelamento da parede arterial , que pode não ser
reconhecido por muitos anos, mas pode subitamente se
manifestar como um evento vascular agud o g
Estudos populacionais referiram , há mais de duas
décadas, a associaçâo da medida da EMl ao ultrassom
com falores de risco clássicos para DAC e DCeV, tais
como idade, sexo, diabetes mellULls, hipercolesterolemia,
hipertensão e tabagismo . Ao mesmo tempo , também fo-
ram ap reciadas as associações do aumento da EM! com
os principais desfechos ca rdiovascu lares, como o infarto
agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular cerebral
(AVC)q,!, (Quadro 3.1)
A EM! aumenta e a camada médio-intimai torna-se
mais irregular e brilhante com o aumento da idade e
diante de falores de risco para aterosclerose. Muitas ve-
zes, pacientes com muilOS fatores de risco têm artérias
"mais ve lhas" do que as esperadas para sua idade crono-
lógica. !8 Os valores mais altos de EM! estão na origem do
bulbo, e as calcificações são encontradas em pacientes
mais velhos e com fatores de tisco (Fig. 3.2).
A natureza não invasiva do ultrassom estimulou
acompanhamentos populacionais longitudinais , a custo
relativamente baixo. Além disso , impôs novos questiona-
mentos relacionados a definição de aterosclerose, a dife-
renças potenciais em amostras clínicas, a relação precisa
entre espessura da parede e o diâmetro do lúmen e uso
da parede da artéria ca rót ida como marcador substitu-
to de DAC. O espessamento da parede da carótida não
é sinônimo de aterosclerose, especialmente na ausência
de placa. Ele representa uma doença vascular subclíni-
ca, sendo considerado fator independente e marcador de
risco de DCV 19.20
Assim, o espessamento m édio-intimai é considera-
do um marcado r substituto de aterosderose ; sua força é
realçada pelo fato de que ele oferece informações fisio-
patológicas num estágio precoce do processo da doença .
Além disso , segmentos de parede da carótida com peque-
no aumento da EM! têm pouca correlação com a rigidez
da ca rótida . A rigidez desse vaso aumenta em segmentos
onde há placas Já formadas ou com marcante aumento
da EM!. O estudo simultâneo do comportamento elásti-
co da parede arterial com a medida da EM! e existência

31
 Ava liação da Espess ura Méd io-Intima i

Quadro 3.1 . Estudos populacionais que avaliaram a associação da EMI e ri sco ca rd iovascular em ind ivíduos sem doença
estabelecida e pontos de corte adotados

Estudo N Seguimento Desfecho avaliado Ponto de corte/RR

(anos) ajustado·

Maior tertil/M - 2,02

ARIC , 2.84 1 5,2 DAC, morte
F - 2, 53
Maior tertil/M - 2,24
ARIC 14.214 7,2 AVC
F - 2,32
CHS 4.476 6,2 IM, AVC Maior quintil/3, 61
Rotterdam 6.389 7-10 IM Maior quartil/1,95
MDCS 5. 163 7 IM Maior tertil/1,50
CAPS 5.056 4,2 DAC, morte Maior quartil/1,83
ARI C - Atherosclerosis risk in communities; CHS - Cardiovascu/ar hea/th study; MDCS - Ma/mo diet and cancer study; CAPS - Carotid atherosclerosis
progression study; IM - infarto do miocárdio; AVC - acidente vascula r cerebral ; DAC - doença arterial coronariana; M - masculino; F - feminino.
' Ajustado para idade, sexo e fa tores de risco tradicionais .

Figura 3.2. Modificações da EM I de acordo com o loca l med ido e com a presença de fato res de risco. (A) EMI é maio r na
bifurcação carotídea. (8) EM I aumen tada da parede posterior da carótida comum esquerda (1,2 mm) em paciente com 58 anos
de idade com múltip los fatores de risco. A superfície é irregular e a textura da parede é hete rogênea.

de placa pode aumentar a compreensão da progressão da de ser "tratada", pois seu valor como preditor de risco
aterosclerose e do remodelamento da parede arterial. 21 isoladamente ainda não é validado para avaliação de ris-
co individual.

INDICAÇÕES A maioria das sociedades de cardiologia faz a es-

A imagem da parede arterial ao ultrassom evo luiu de tal
maneira que é possível medir a EMI como uma variável
contínua da infância até a idade adulta. É recomendada
em estudos epidemiológicos de acompanhamento popu-
lacional e na avaliação de intervenções em doenças car-
diovasculares, como uso de medicações 22 Entretanto, a
medida da EMl ainda não deve realizada com o objetivo
tratificação do risco cardiovascular do indivíduo a par-
tir de modelos de predição , como o escore de risco de
Framingham (ERF). O ERF utiliza dados d e avaliação
clínica como pressão arterial, idade, sexo e tabagismo
associados à dosagem de glicemia e ao colesterol total
e fracionado . O objetivo do uso d e exames de imagem
não invasivos em aterosclerose é melhorar a identifica-
ção de indivíduos de baixo e alto risco d e DeV e reduzir

32
 Ava l iação d a Espess u ra M éd io- Intim ai

as classificações de risco intermediário, que chegam a

40% das estratificações de risco nos EUA Y Essa medi-
da só está indicada quando ajudar o médico-assistente a
definir estratégias de preve'1ção mais agressivas. Sabe-se
que a cada ano ocorre aumento de 0 ,02-0,03 mm na
espessura da parede da carótida e o aumento de 0,1 mm
na EMl eleva em 11 % o risco de IAM. Pacientes com os
seguintes quadros clínicos podem ser considerados para
medida da EMl e detecção de placas ateroscleróticas: a)
história familiar de primeiro grau de DCV prematura
(homens com menos de 55 anos e mulheres com menos
de 65 anos) ; b) indivíduos com menos de 60 anos de
Rottcrdam
AR IC
ACI
ACI
t
BIT'
_ BIF I Acê
ACC

CAPS ACI BIT' . 1 ACC

idade, com alteração importante de um fator de risco ; CHS ACI I ACC
c) mulheres abaixo de 60 anos com pelo menos dois MDCS lAce

fatores de risc0 2 -l ~ Figura 3.3. Esquema de medidas da EM I nos d ife rentes

Não se indica a medida da EMI quando o paciente estudos . ACC - caróti da comum; BI F - bifurcação ca rotídea;
já tem doença aterosclerótica vascular definida, pois nâo ACI - carótida interna. Fonte: Adaptado de Lorenzs et ai.
(2007)29.
alteraria o manejo clínico; nem para seguimento de pro-
gressão ou regressão da espessura da parede de maneira
individual. 5.25
biológica. Assim, opta-se por utilizar apenas as técnicas
Visto isso , é de fundamental importância a metodo-
sabidamente validadas por importantes estudos popula-
logia na avaliação da EMI , isto é, pequenas dife renças de
cionais e adotadas pelos principais consensos sobre esse
protocolo podem elevar ou reduzir a faixa de risco do
tema. No Quadro 3.2 estão as metodologias empregadas
paciente. Por isso , essa medida deve ser realizada apenas
em quatro estudos populacionais e, na Fig. 3.3, os locais
em laboratórios de pesquisa altamente qualificados. 2627
onde foi medida a EMI nesses estudos. 27 .28

TÉCNICA PARA MEDIDA DA EMI Aquisição da imagem (Quadro 3.3)

Atualmente, protocolos e padronizações diversos são
usados por laboratórios de ecografia vascular, ficando
difícil estabelecer valores de normalidade ajustados para
idade e sexo. Antes da adoção de qualquer técnica de
aquisição de imagens, é essencial que ela seja comprova-
damente útil , reprodutível e tenha pequena variabilidade
1. Transdulor linear com frequência > 7 MHz e alta reso-
lução em Modo B.
2. A profundidade do campo deve ser entre 30-40 mm,
frame rate ideal de 25 Hz (>15 Hz).
3. Ajuste de ganho em que ocorra pouco artefato intra-
tuminal.

~ Quadro 3.2. M etodologias para medida da EM I uti li zadas nos grandes estud os popul acionais

Estudo/Ano Local M étodo

ARI C 1997, CC, Bif, CI, combi nados EM I média da parede posterior
2000
CHS 1999,2004 CC, CI, combinados EMI máxi ma da parede posterior + parede anteri or

Rotterdam 1997 CC EMI méd ia da parede posterior + parede anteri or

2002 CC, CI, combinados EMI máx ima parede posteri or + parede anteri or/posterior
2003 CC EM I média da parede posteri or + parede anteri or

M DCS 2005 CC di reita EMI média da parede posterior

CAPS 2006 CC, Bif, CI EM I méd ia da parede posteri or

ARIC - Arherosc/erosis risk in communities; CHS - Cardiovascu/ar hea/th study; MDCS - Ma/mo diet and cancer study; CAPS - Carorid atherosc/erosis
progression study; CC - ca rótida comum; Bif - bifurcação carotídea; CI - carótida interna.

33
 Avaliação da Espessura Médio-Intimai

4. Usar imagem fundamental em Modo B, pois a harmô-

nica pode aumentar falsamente a EMl. O zoom não Bifurcaçao e origem ACI ACC
deve ser usado, pois, além de favorecer a perda de
marcadores anatômicos importantes para a medida,
ele não foi utilizado nos estudos de validação e em
muitos aparelhos comerciais ele não aumenta a reso-
lução da imagem. Além disso, deve-se usar uma zona
de foco única.
5. A imagem da carótida deve ser analisada no eixo lon-
gitudinal, onde o segmento é mais perpendicular ao
feixe de ultrassom , e deve-se tentar a visibilização de-
finida do padrão de dupla linha ultrassonográfica, ca-
~ figura 3.4. Representação esquemática das carótidas
racterística das paredes arteriais. A parede mais próxi-
com placas e medida da EMI de acordo com o Consenso de
ma da pele é chamada de parede anterior (near wall) Mannheim. ACC - artéria carótida comum; ACE - artéria
e a mais afastada recebe o nome de parede posterior carótida externa; ACI - artéria carótida interna; EM I -
([ar wall). Das imagens carotídeas obtidas nos acessos espessura médio-intimaI. 1. Espessura> 1,5 mm; 2. Invasão
anterior, posterior ou no esternocleidomastóideo, a do lúmen > 0,5 mm ; 3 e 4. > 50% da EMI adjacente.

imagem mais horizontal - retilínea - e com o padrão

de dupla linha melhor definido deve ser a selecionada
para realizar a medida.
6. Acoplar ECG na imagem, pois medidas, aquisição e
armazenamento deverão ser realizados em três a cin-
co ciclos R-R (cine-loops).
7. Aquisição e armazenamento da imagem em Digital
Imaging and Communications in Medicine (DICOM)
para análises futuras ou por outros observadores.
8. Cada laboratólio vascular deve fazer um controle de
qualidade periódico dos equipamentos e confiabili-
dade dos seus estudos. Além disso, deve-se avaliar os
coefi ientes de variação e repetibilidade inter e intra-
observadores.
Onde e como medir a EMI
A EM! é medida no segmento distai da carótida co-
mum devido ao seu trajeto retilíneo e por poder ser
acessada na maioria dos pacientes. Entretanto, o seg-
mento proximal da carótida interna (l em distai da
zona de divisão do fluxo da carótida comum) e o distaI
da bifurcação carotídea (l em proximal da divisão do
fluxo da carótida comum ) também são estudados. A
carótida interna e a bifurcação carotídea são menos re-
tilíneas, o que torna a medida mais trabalhosa e sujeita
a significativas variações. São poucas as publicações
sobre a variação da EM! em relação aos lados direito e
esquerdo, mas parece que as medidas do lado esquer-
do são maiores. 3O
Todas as medidas devem ser realizadas, se possí-
vel , num segmento de 1 em, livre de placas ateros-
cleróticas. Entretanto, se houver placa aterosclerótica
no local onde será realizada a medida, ela deve ser
incluída. Devido à tortuosidade de alguns segmentos,
especialmente da carótida interna e da bifurcação ca-
rotídea, pode não ser possível a medição de 1 em de
extensão (Fig. 3.4).
A medida deve ser realizada na parede posterior,
pois é menos sujeita a modificações com ajustes de
ganho e , portanto , é mais reprodutível. Se a imagem
for adequada , pode-se medir também a espessura mé-
dio-intimaI da parede anterior. Devido ao afilamento da
parede arterial na sístole cardíaca , o momento do ciclo
cardíaco é importante na medida da EMI, especialmen-
te em estudos se riados e de intervenções. Assim , o aco-
plamento do ECG seria ideal para medida no final da
diástole .}!
As medidas do lado realizado e das paredes analisa-
das devem ser anotadas em separado. Não há consenso
em relação à utilização de uma média dos valores obti-
dos entre o lado direito ou esquerdo; contudo, os valores
combinados podem ser aceitos.
Utilizar protocolo de medidas de um dos estudos
populacionais citados, em que há tabelas de medidas de
EM! de acordo com faixa etária, sexo e raça .
Medida manual e automática
A medida manual é a técnica mais utilizada na prática clí-
nica. Ela é realizada a partir da marcação ponto a ponto
com cálipers elet rônicos , limitados a múltiplos de pixels ,
num segmento de cerca de 1 em do vaso. Anotam-se a

34
 Aval i ação d a Espess ura Médio-I n tim ai
• Quadro 3.3. Protocolo sugerido para medida da espess ura
médio-intimai
• Transduto r linear de alta defi nição de 7-12 MH z.
• Imagem fu ndamental sem zoom e zona foca l úni ca.
• Profundidade do ca mpo de 3-4 em.
• Localizar a bi fu rcação carotídea e coloca r a imagem o mais
retilínea possível, marcando onde será rea li zada a medida.
• Fazer imagens em todos os acessos - anterio r, posterior ou
no esternocleidomastóideo - adqui rir 3 a 5 loops com ECG
acoplado e selecionar a imagem na qual o pad rão de dupl a
linha fo r mais bem delimitado .
• Fazer as medidas semiautomática ou automatica mente num
segmento de cerca de 1 em.
• Inclui r placas nas med idas, se presentes.
• Armazena r as imagens digita lizadas em DICO M.
• Escolher protoco lo de medidas validado por estudos
populacionais.
ECG = ecocardiograma.
medida máxima do segmento e a média de todas as me-
didas obtidas. Esse tipo de medição foi a adotada pela
maior parte dos estudos populacionais, exceto de Rotter-
dam, que utilizou ambos os métodos. Habitualmente , a
medida manual apresenta mais variabilidade intra e in-
terobservador, necessitando de minucioso treinamento e
demandando tempo muito mais longo para ser realizada
do que a automática.
Medidas automáticas e semiautomáticas, por meio
de softwares específicos, têm a importante vantagem
de serem muito rápidas e apresentarem mais acurácia.
A medida automática foi testada por diferentes fabri-
cantes, a maioria em programas desenvolvidos com
tracejo das superfícies de forma off-line em segmento
da carótida comum. HOJe , de maneira on-line (e m tem-
po real), pode-se realizar a medida automatizada das
EMIs de vários segmentos das carótidas em poucos
segundos. A maior vantagem da medida automática
é a redução do tempo de medição associada a mais
reprodutibilidade em todos os segmentos usados para
pesquisa em aterosclerose. Os dados de EMI máxima ,
média , desvio-padrão e número de pontos subpixela-
res (de mai s precisão) medidos num determinado seg-
mento são derivados automaticamente após se leção da
área a ser medida . Geralmente , mede-se num segmen-
to de 1 cm mais de uma centena de pontos subpixela-
res. A medida on -line permite a aquisição de quantas
imagens forem necessárias para a melhor obtenção da
medida. 32 Os consensos recomendam programas de
detecção de bordas semiautomáticos ou automáticos
validados e não sugerem a medida simples ponto a
ponto.
35
Interpretação da medida da EMI para
acessar risco cardiovascular
Algumas definições fazem-se necessárias para classificar
as lesões da parede arterial. De acordo com o consenso de
Mannheim, a placa aterosclerótica é uma estrutura focal
que protubera para dentro da luz do vaso em pelo menos
0,5 mm ou mais de 50% da medida da EMI da parede
adjacente ou uma medida da interface média-adventícia
até a interface lúmen-íntima maior ou igual a 1,5 mm.
A Sociedade Americana de Ecocardiografia define placa
como espessamento focal da parede pelo menos 50% aci-
ma da medida da EMI da parede adjacente ou uma lesão
focal cuja EMI é maior ou igual a 1,5 mm protruso para
dentro da luz do vas0 30 .3 1.33 (Fig. 3.5).
Na presença de placa aterosclerótica formada , a
análise da EMI traz pouca informação adicional, pois
a doença está estabelecida. A EMI , como marcador de
doença subclínica, deve ser analisada em imagens bem
selecionadas, por laboratólios habituados a protocolos
de pesquisa.
Os estudos populacionais já demonstraram anterior-
mente que a EMI varia com a faixa etária, com o sexo e a
raça. 5.3-1-38 As medidas encontradas deverão ser compara-
das com tabelas populacionais e classificadas dentro de
um percentil para as faixas etárias , sexo e raça .
o que reportar no laudo ecográfico
A medida da EMI faz parte dú exame carotídeo para ava-
liação de risco cardiovascular e deve ser colocada na des-
crição do tipo do estudo. A medida deve ser descrita em
percentis, para evitar que forneça uma precisão que não
tem individualmente .
Deve-se descrever a referência populacional que
usou para classificar em percentil e se usou a média
ou a máxima das medidas. Um valor de EMI igualou
superior ao percentil 75 deve ser considerado elevado e
indicati'/o de aumento do risco cardiovascular. Valores
entre os percentis 25 e 75 são considerados médios e
não elevam o risco cardiovascular previamente avaliado
(Quadro 3.4)
Geralmente utilizam-se as tabelas já publicadas de
estudos americanos e europeus . Assim , não há um valor
de normalidade único que faça um ponto de corte entre
o normal e o anormal , e os resultados encontrados são
claSSificados em percentis. Deve-se escolher a tabela po-
pulacional mais adequada para o paciente, visto que não
há tabelas de normalidade para a população brasileira;
entretanto, isso pode trazer dificuldade de interpretação
 Avaliação da Espessura Médio-Intimai

11 IMT Po\f Avq 090 mm 2 l lCOOmm

IMT PO \ t Max I 43 mm 1 IMT PO\t Av g 052 mm
IMT PO\t Mm 032 mn1 IMT Po .. t Max 060 mm
IMT Po .. t SO 033 mm IMT Po ..t MIM 044 mm
IMT PO\t Ph 255 IMT po .. t SO 004 mm
IMT PO\t Ph 291

J IMT PO\t Avg 0.48 mm

IMT Po .. t Max 060 mm
IMT Po ..t Mm O 28 mm
IMT PO 'it SO 009 mm
IMT PO\t Ph 42
2 IMT Po st Avg 057 mm
IMT Po .. , Max O 82 m m
INlT po .. t Mln 032 mm
IMT Post SO 0.15 mm
IMT Po .. t Ph 234

Figura 3.5. Fotos de medidas manuais e automáticas da espessura médio-intimaI. (A) Medida automática. (8) Medida
manual. (e) Imagem visualmente adequada, mas sem definição para medida automática.

em alguns pacientes . Por exe mplo , um homem branco
de 35 anos com EMl média da parede posterior da caró-
tida comum esquerda de 0 ,54 mm encontra-se abaixo do
percentil 25, segundo a tabela gerada pelo estudo ame-
ricano CAPS Entretanto , esse mesmo indi víduo estaria
entre o percentil 50 e 75 se classificado de acordo com
a tabela do estudo europeu AXA. 39 Daí a necessidade de
uma tabela para a nossa população, que é miscigenada .
Ampla pesquisa populacional brasileira está em anda-
mento (Projeto Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto
- ELSA)'O e irá descrever a EMI de uma grande amostra
da população brasileira e, consequentemente, no futu-
ro próximo, estarão disponibilizadas tabelas apropriadas
para avaliação de nossa população (ANEXO A)

36
 Avaliação da Espess ura Médio-Intim ai
Quadro 3.4. O que reportar no laudo
• Ide ntificação co mpl eta do pac ie nte:
- Nome
- Idade
- Sexo
• Co loca r o tipo de indicação do exa me: pa ra ava liação de
ri sco ca rd iovascu lar.
• Descrever se paradamente para cada lado e cada segmento
de ca rótida, ava liado o va lor médio e máxi mo de medidas
se mi ou automát icas.
• Classifica r em pe rce ntil e descreve r a tabela popul ac iona l
uti li zada para a classificação (AR IC, AXA etc.) (ANEXO A)
• Descreve r presença de placas ateroscleróticas associadas
e classificá -I as e m re lação ao grau de este nose e à parede
acomet ida.
• Interpretação dos dados e m re lação ao risco ca rdiovascular
(se, pela aná lise, o risco foi aumentado ou não modificado
após a aná li se da EM I).
Com os dados de que dispomos hoj e, na conclusão
do laudo ecográfico devemos descrever a faixa do per-
centil de EMI em que se encontra o paciente em cada
lado da carótida e a tabela utilizada para esta classifica-
ção. Assim , auxiliamos o médico solicitante uma melhor
estratificação do risco cardiovascular global.
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~ Anexo 3.1. Tabel a de referênc ias de valores de EMI para crianças e ado lescen tes

(A ) (B )

----
0,55 0,55

0,50 97 0,50

Ê
0,45
- -- 90
75
~
E
0,45

.s .s 040 97

~
0,40 50 t) ,
90
.ó2 25 ~ 75
:2 - 10

===---
LlJ 0,35 50
LlJ 0,35

~
3
25
10
0,30 0,30 3

0,25 0,25

0,20 0,20
10 15 20 10 15 20
Idade (anos) Idade (anos)

Percentis da espessura médio-intimai (A) da carótida e

(B) da artéria temoral por distribuição etária em adolescentes
saudáveis (3 2, 102, 25 2, 50 2, 75 2, 902 e 97 2 percentis).

Valores normativos para a espessura médio-intimai e a

distensibilidade de grandes artérias em adolescentes sadios
Claudia Jourdan, Elke Wühl, Mieczyslaw Litwin, Katrin Fahr,
Juslyna Trelewlcz, Katarzyna Jobs, Jens·Peter Schenk, Ryszard Grenda,
0110 Mehls, Jochen Trbge r and Franz Schaefer

Journal of Hypertension 2005, 23: 1707-1715.

38
 Av ali ação da Espess ura Médio-Intimai

~ Apêndice 3.1. Valores e percentis da espessura médio-intimai da artéria ca rótid a com um em grandes estudos de coorte
norte-americanos
A. Valores médios da espessura médio-intimai da parede posterior da artéria carótida comum do Atherosclerosis Risk in Communities Study

Direita

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percentil 45 55 65 45 55 65 45 55 65 45 55 65

25th 0,496 0 ,572 0,648 0,476 0,542 0,608 0.514 0,614 0,714 0 .518 0,578 0,638
50th 0,570 0.664 0,758 0,536 0,616 0 ,696 0,604 0,724 0,844 0,588 0,668 0,748
75th 0,654 0.774 0.894 0.610 0,710 0.810 0,700 0,850 1.000 0.664 0,764 0 ,864

Esquerda

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percenti l 45 55 65 45 55 65 45 55 65 45 55 65

25th 0.524 0 ,588 0,652 0,472 0,540 0.608 0.530 0.610 0,690 0.494 0,558 0.622
50th 0,598 0.684 0.770 0,538 0,622 0.706 0,614 0 ,714 0,814 0.566 0.646 0.726
75th 0.690 0.806 0.922 0.610 0.710 0.810 0,704 0.840 0.976 0.644 0.748 0.852

B. Valores máximos da espessura médio-intimai da parede posterior da artéria carótida comum do Bogalusa Heart Study

Direita

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percenti l 25 30 35 40 25 30 35 40 25 30 35 40 25 30 35 40

25th 0.611 0,636 0.662 0,687 0,562 0.586 0,611 0.635 0.637 0.675 0,712 0,750 0.616 0.650 0,685 0.719
50th 0,663 0.702 0,740 0,779 0,633 0,654 0 ,676 0 ,697 0 ,719 0,756 0 ,793 0,830 0,682 0,718 0.754 0.790
75th 0.768 0.807 0.845 0.884 0.717 0,735 0.754 0.772 0,839 0,884 0,929 0,974 750 0.793 0.837 0.880

Esquerda

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres ne9ras

Idade em
anos/percentil 25 30 35 40 25 30 35 40 25 30 35 40 25 30 35 40

P25 0,577 0,617 0,658 0,698 0,554 0,586 0,618 0.650 0,640 0.676 0,713 0,749 0.587 0.629 0.670 0,712
P50 0.655 0,707 0.760 0,812 0 ,621 0.657 0,693 0,729 0,736 0,774 0,812 0,850 0 ,646 0,691 0,736 0,781
P75 0.763 0.814 0.864 0.915 0.660 0.713 0.766 0.819 0,794 0,844 0.894 0,944 0.714 0,768 0,822 0.876

C. Valores máximos da espessura médio-intimai da parede posterior e anterior da artéria carótida comum do CHS Study
(Alice M. Arnold. PhD. comunicação pessoal . dezembro de 2006)

Homens Mulheres
Idade em
anos/percentil 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

P25 0,94 0,95 1,00 1,03 1,05 0,87 0,89 0,92 0,96 0,99
P50 1,03 1,07 1.10 1,15 1,18 1,96 0,99 1,03 1,05 1,12
P75 1,16 1,21 1,25 1,30 1,32 1,07 1.10 1.16 1.19 1.28

D. Valores da espessura médio-intimai da artéria carótida comum do Multi-Eth nic Study 01 Atherosclerosis Risk in Communities Study
(Robin L. McClelland. PhD. comunicação pessoal , janeiro de 2007)

Médios, parede posterior direita

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percenti l 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,52 0,57 0,65 0 ,72 0,51 0,55 0,65 0,72 0,58 0,61 0,71 0,74 0,55 0.60 0,65 0 ,71
P50 0,62 0,68 0,77 0 ,83 0.58 0.65 0,75 0.83 0.67 0,74 0,85 0,85 0,64 0,71 0,76 0,83
P75 0,71 0,81 0,92 0 ,97 0.67 0,76 0.87 0,93 0,80 0,92 0,99 1,02 0.74 0,81 0,92 0.96

39
 Ava li ação da Espess ura M édi o-Intim ai

Apêndice 3.1. Continuação

Homens chineses Mulheres chinesas Homens hispânicos Mu lheres hispânicas
Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,54 0,56 0,62 0,66 0.55 0,54 0,59 0 ,67 0,53 0.60 0,65 0.71 0,51 0,57 0,65 0,63
P50 0,64 0 ,70 0,73 0,79 0,60 0,63 0,71 0,77 0,62 0,67 0,78 0,81 0,58 0,69 0,76 0,78
P75 0.73 0.83 0,92 0,98 0,70 0,77 0.84 0,96 0.73 0.82 0,90 0,92 0 .67 0,77 0,87 0,92

Médios. parede posterior esquerda

Homens chineses Mulheres chinesas Homens hispânicos Mulheres hispânicas

Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,55 0,57 0,62 0,69 0,49 0,52 0,58 0,64 0,55 0,61 0,68 0.72 0,51 0,58 0,62 0,68
P50 0,63 0,70 0,72 0,84 0,58 0,63 0,71 0,76 0,64 0,72 0 ,80 0,86 0,58 0,68 0,72 0,77
P75 0,73 0,84 0,86 0,97 0,67 0,72 0,87 0,94 0,75 0,85 0,98 0,97 0.68 0.79 0,86 0 ,91

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0.54 0 ,57 0.67 0,71 0,50 0,55 0,63 0.70 0.56 0 .63 0,69 0,72 0,54 0,59 0,63 0,68
P50 0,63 0,69 0,81 0,85 0,58 0,64 0,73 0,80 0,69 0,75 0,82 0,85 6,63 0,67 0,76 0,78
P75 0,78 0 .82 0,95 1,00 0.67 0.75 0.85 0,94 0,81 0 ,92 0,99 1,02 0.73 0.80 0,90 0 ,91

Máximos. parede posterior direita

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,61 0,66 0,73 0,83 0,59 0,66 0,77 0,82 0,66 0,72 0,79 0,83 0,63 0,72 0,72 0,79
P50 0,72 0,79 0,89 0,94 0,67 0,74 0,88 0,94 0,77 0,83 0,94 0,96 0,74 0,83 0,87 0,94
P75 0,870,941 ,051 ,11 0,79 0,88 1,00 1,07 0,89 1.05 1,11 1,13 0.87 0,94 1,05 1,10

Homens chineses Mulheres chinesas Homens hispânicos Mulheres hispânicas

Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,66 0,63 0,66 0,72 0 ,62 0.61 0,66 0,72 0,61 0,67 0 ,72 0,78 0,61 0.67 0,72 0.72
P50 0,75 0.79 0,83 0.90 0.72 0,72 0,80 0,88 0.74 0.82 0.88 0.89 0.67 0,77 0,87 0,88
P75 0,86 0.94 1.05 1.07 0,83 0,82 0,94 1,05 0,87 0 .95 1.05 1,05 0.78 0,91 1,00 1.03
Máximos. parede posterior esquerda

Homens brancos Mulheres brancas Homens negros Mulheres negras

Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,64 0,68 0,77 0,77 0,61 0,66 0,72 0,82 0,66 0,72 0,82 0,83 0,62 0,66 0,72 0,77
P50 0,73 0,79 0,90 0,97 0,67 0,77 0,84 0,94 0,79 0,86 0,93 0,95 0,72 0,78 0,84 0,89
P75 0,89 0,94 1,09 1,12 0,78 0,88 1,00 1,11 0,94 1,04 1,11 1,11 0.86 0,94 1,03 1,00
Homens chineses Mulheres chinesas Homens hispânicos Mulheres hispânicas
Idade em
anos/percentil 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84 45-54 55-64 65-74 75-84

P25 0,65 0,64 0,72 0,77 0,61 0,61 0,ô6 0,72 0,62 0,72 0,77 0,77 0,61 0,66 0,72 0,77
P50 0,75 0,79 0,81 0,94 0,72 0,73 0,82 0,83 0,72 0,83 0,94 0,94 0.66 0,77 0,83 0,88
P75 0,88 0,95 1.00 1.06 0 .80 0 .83 0,96 1,05 0,88 0 ,97 1,11 1,11 0.78 0,89 0,97 1,02
Todos os valores estão em milímetros (mm).

40
 Ava l iação da Espessura Médio-Int imai

.. Apêndice 3.2. Valores e percentis da espessura médio-intimai da artéria carótida comum em grandes estudos de coorte
eu ropeus

A. Valores médios da espessura médio-intimai da parede posterior da artéria carótida comum do AXA Study
Artéria carótida comum direita

Homens Mulheres
Idade em
anos/percentil s30 31-40 41-50 >50 s30 31 -40 41-50 >50

P25 0,39 0,42 0,46 0,46 0,39 0,42 0,44 0,50

P50 0,43 0,46 0,50 0,52 0,40 0,45 0,48 0,54
P75 0,48 0,50 0,57 0,62 0,43 0,49 0.53 0,59

Artéria carótida comum esquerda

Homens Mulheres
Idade em
anos/percentil s30 31 -40 41 -50 >50 s30 31 -40 41-50 >50

P25 0,42 0,44 0,50 0,53 0,30 0,44 0,46 0,52

P50 0,44 0,47 0,55 0,61 0,44 0,47 0,51 0,59
P75 0,49 0,57 0,61 0,70 0,47 0,51 0 .57 0,64

B. Valores médios da espessura médio-intimai da parede posterior da artéria carótida comum do Carotid Atherosclerosis Progression Study
(Mathias W. Lorenz, MO, comunicação pessoal, dezembro de 2006)

Homens Mulheres
Idade em
anos/percentil 25 35 45 55 65 75 85 25 35 45 55 65 75 85

P25 0,515 0,585 0,634 0,68 0,745 0,814 0,83 0,524 0,575 0,619 0,665 0,718 0,771 0,807
P50 0,567 0,633 0,686 0,746 0,83 0,914 0,937 0,567 0,615 0,665 0,719 0,778 0,837 0,880
P75 0,633 0,682 0,756 0,837 0,921 1,028 1,208 0,612 0,66 0,713 0,776 0,852 0,921 0,935

C. Valores máximos' da espessura médio-intimai da parede posterior da artéria carótida comum do Edinburgh Artery Study
(F. Gerald R. Fowkes, MBChB, PhO, comunicação pessoal, novembro de 2006)

Homens Mulheres
Idade em
anos/percentil 60-64 65-69 70-74 75-79 >80 60-64 65-69 70-74 75-79 >80

P25 0,60 0,70 0,70 0,70 0,80 0.60 0,60 0.70 0,70 0,72
P50 0,80 0,80 0,80 0,90 1,00 0,70 0,80 0,80 0,90 0,90
P75 0,90 1,00 1,00 1,20 1,20 0,80 0,90 0,90 1,00 1,40

Todos os valores estão em milimetros (mm).

'Máximos para a artéria carótida comum direita e esquerda.

O. Valores médios da espessura médio-intimai da artéria carótida

comum do Malmo Oiet and Cancer Study (Maria Rosvall , MO, PhO ,
Bo Heblade, MO, PhO, e Goran Berglund, MO, PhO.
comunicação pessoal , dezembro de 2006)

Homens Mulheres
Idade em
anos/percentil 55 65 55 65

P25 0 ,66 0,73 0,64 0,73

P50 0,75 0,81 0,71 0,81
P75 0,86 0,94 0,78 0,88

Todos os valores estão em milimetros (mm).

41

Doença Carotídea
Aterosclerótica
INTRODUÇÃO
Neste capítulo, vamos rever a técnica da ultrassonografia
vascular das carótidas, com ênfase no desempenho téc-
nico do exame, nos critérios utilizados para classificar
as estenoses carotídeas e também no significado clínico
deste exame para o tratamento da doença arterial carotí-
dea extracraniana.
ASPECTOS TÉCN ICOS
o exame ultrassonográfico vascular (USV) completo
do sistema carotídeo deve abranger imagens bilaterais
em escala de cinza (Modo B) , análise espectral (Modo
Doppler) e Modo cor das carótidas, vertebrais e subclá-
vias . São necessários 15-90 min para concluir o exame,
dependendo da experiência técnica do examinador, da
extensão da doença e da cooperação do paciente. A in-
dicação para a realização do exame sempre que possível
deve ser documentada. O exame bilateral está indicado
em todos os pacientes, porque as características de fluxo
de uma carótida podem influenciar o fluxo sanguíneo da
artéria contralateral. !
Embora o segmento mais proximal da carótida co-
mum (ACC) ou a artéria vertebral e o segmento distaI da
carótida interna (ACI) possam estar localizados um pouco
mais profundamente, a bifurcação das carótidas está lo-
calizada a uma profundidade aproximada de 2-3 cm da
pele. Por essa razão, a profundidade geralmente não é uma
questão importante para a seleção da sonda a ser utilizada
no exame. Qualquer equipamento de USV que inclua ima-
gens de alta resolução em Modo B, Doppler pulsado e ana-
lisador do espectro de frequência costuma ser adequado
para se realizar um exame completo do sistema carotídeo.
As sondas têm transdutores com frequências entre
5-12 MHz. Os transdutores com frequências mais altas
43
CAPíTULO 4
Gregary L. Maneta
(7 ,5-12 MHz) fornecem imagens mais nítidas da região
da bifurcação, enquanto os transdutores de 5 MHz po-
dem ser necessários ao exame da carótida interna (ACI)
distai, da origem da ACC e das artérias vertebrais. As
sondas modernas trabalham com várias frequências e
permitem ao examinador alterar as frequências do trans-
dutor sem precisar mudar de sonda.
A frequencia do Doppler e da imagem pode ser igual
ou diferente. A frequência do Doppler pulsado deve ficar
entre 4,5-10 MHz , mas a maioria dos critérios espectrais
da estenose carotídea foi realizada utilizando-se a fre-
quência Doppler de 5 MHz e, por essa razão, deve-se
utilizá-la durante essa parte do exame , caso seja possí-
vel. Se utilizarmos uma frequência de análise espectral
diferente para a quantificação das estenoses, a maioria
dos critérios de interpretação publicados não poderá ser
aplicada.
Todos os modelos de transdutores podem ser utili-
zados (setoriais, mecânicos, configuração linear ou con-
figuração em fase). Os formatos de imagem com confi-
guração linear são particularmente úteis aos terços inter-
mediário e distaI da ACC e à região da bifurcação, onde
os vasos geralmente ficam paralelos à superfície da pele.
A angulação mecãnica do transdutor pode ser necessá-
ria para conseguir ãngulos de imagens perpendiculares
à medida que os vasos afastam-se do transdutor. Um
transdutor com configuração curva, para imagem seto-
rial , pode ser utilizado com sucesso nas regiões da ACI
distaI e na região supraclavicular.
O paciente é colocado na posição supina com a ca-
beça apoiada diretamente na mesa. A cabeça fica apoiada
por uma almofada de espuma em forma de rosca ou uma
toalha enrolada sob o pescoço. Travesseiros não devem
ser utilizados, a menos que o paciente tenha dificuldade
de respirar ou não consiga ficar deitado em uma superfí-
cie plana em razão de problemas lombares . Os travessei-
 Doen ça Carotídea Ateroscleróti ca
ros elevam excessivamente a cabeça. Isso oferece menos
flexibilidade aos movimentos e encurta o comprimento
do pescoço, condições que interferem no acesso à maio-
ria das janelas de exploração ideais.
O examinador deve ficar sentado à cabeceira do leito
com o equi pamento à esquerda e a uma distãncia sufi-
ciente , de forma que possa alcançar facilmente os con-
troles utilizados mais comumente. O examinado r deve
ficar sentado num nível ligeiramente mais baixo que o
do leito, com o cotovelo do braço explorador apoiado
no leito para obter apoio e os últimos 2 dedos da mão
ipsilateral apoiados suavemente no ombro do paciente.
Essa posição reduz os estresses aplicados no dorso e no
braço do examinador durante o exame. O queixo do pa-
ciente é ligeiramente hiperextendido e virado para o lado
contrário em um ângulo aproximado de 45° com a linha
média. A posição da cabeça pode ser alte rada à medida
que o exame é realizado, de forma a facilitar o acesso à
melhor janela de imagem
O exame inicia-se com cortes transversais seguido
dos longitudinais . O exame transversal dos vasos, que
começa no segmento mais proximal da ACC, ajuda a
definir a orientação no início do exame . Essa incidên-
cia ajuda a conseguir a orientação adequada da sonda
com relação às artérias e facilita o entendimento da ana-
tomia do paciente . Isso é particularnlente importante
na região da bifurcação e no terço distaI da ACl, onde é
comum encontrar tortuosidades das arté rias. As incidên-
cias transversais geram as imagens mais completas das
placas excêntricas. Várias janelas de imagem podem ser
necessárias para obter as imagens transversais ideais (Fig.
4 .1) Contudo, os traçados de velocidade do USV nunca
devem ser avaliados com base em uma incidência trans-
versal. No plano transversal, o ângulo Doppler não pode
~ Figura 4.1. Imagem transversa l em escala de cinza (modo
B) demonstrando uma placa excêntrica na origem da ca rótida
interna dire ita.
44
ser definido ou fica perpendicular à direção d o fluxo e
os dados sobre velocidade são inúteis. As imagens trans-
versais do Modo colorido também podem ser enganado-
ras, porque o ângulo e a direção do flu xo com relação ao
transdutor são desconhecidos. Por outro lado, a incidên-
cia longitudinal não é ideal para a demonstração das pla-
cas, que geralmente são excêntricas. Nos pacientes com
doença complexa, as determinações quantitativas da luz
arterial nas incidências longitudinais ou transversais são
difíceis e não devem ser recomendadas como única for-
ma de definir a redução exata do diâmetro interno.
Com a orientação longitudinal, realizamos o exame
em Modo B, cor e a análise espectral. O exam inador deve
buscar cuidadosamente áreas de aumento da velocida-
de ou distúrbio do flu xo, demonstradas pelo Modo cor.
Usando o modo de análise espectral (Modo Doppler), o
volume da amostra é movido ao longo de tod o o com-
primento dos vasos, principalmente na região da bifur-
cação . As imagens em Modo B e do Modo colorido são
particularmente úteis para localizar uma área específica
que p recise ser avaliada com mais detalhes pelo volu-
me da amostra (Modo Doppler pulsado). O Modo B e o
Modo colorido não detenninam confiavelmente a área
de velocidade ou turbu lência máxima. As imagens (prin-
cipalmente as co loridas) alertam o examinado r quanto
à existência de uma placa na parede arterial, que pode
impedir a penetração do feixe de ultrassom pulsado pelo
vaso (Fig. 4.2). As alterações da tonalidade do padrão de
~ Figura 4.2. A placa calcificada na parede arteria l impede
a penetração do feixe de ultrassom pulsado e res ulta do
desaparecimento das cores. Em alguns casos, às vezes é
poss ível obter um sinal Doppler com a variação do ângulo
da sonda de exp loração . Também é possível conseguir
alguma informação quanto à existênc ia de estenose na região
destituída de co r por meio da análise espectral proximal e
distalmente à área destituída de cores.
 Doença Carotídea Ateroscle rót ica

~ Figura 4.4. A imagem em escala de ci nza (modo B)

demonstra uma placa homogênea moderada no níve l da
bifurcação das ca rótidas.
Figura 4.3. O chamado "sopro co lorido" (seta) sugere a
existência de estenose significativa da artéria carót ida com um
esquerda desse paciente. A análise espectra l é necessá ria
para confirmar a existênc ia de estenose.

fluxo colorido ou o extravasamento da cor para fora da

parede vascular (condição conhecida como "sopro colo-
rido ") sugerem a existência de estenose (Fig. 4.3).
É comum observar que os médicos comentam as ca-
racterísticas do exame de USV e a topologia de superfície
de uma placa carotídea. Entretanto, existem controvér-
sias quanto ao detalhamento da composição da placa
e das características da sua superfície na prática clínica
rotineira. Análises retrospectivas sugerem que as placas
predominantemente ecolucentes ou que estão associa-
das a ulceração podem mostrar maior tendência a causar
sintomas neurológicos do que as placas predominante-
mente ecodensas ou lisas. 2-5 Placas ecolucentes também
podem estar associadas a complicações após a colocação
de stents carotídeos. Entretanto, até hoje , essas observa-
ções são basicamente qualitativas. Os avanços recentes
da tecnologia de imagem podem oferecer imagens muito
detalhadas em escala de cinza (Figs. 4.4 e 4.5) Contudo,
ainda não existem recomendações terapêuticas definidas
que possam ser oferecidas com base nas características
da placa avaliadas pela ultrassonografia.
Os ângulos de insonação que melhor definem as
imagens em Modo B são diferentes dos usados para a
análise espectral. A mesma incidência utilizada para ge-
rar um sinal Doppler de boa amplitude pode não forne-
cer imagens com a melhor resolução no Modo B. Um
ângu lo perpendicular entre o feixe de ultrassom e a su-
perfície refletiva melhora a reflexão , sendo que o ângulo
Figura 4.5. A imagem em escala de cinza (modo B)
demonstra uma placa vol umosa com superfície irreg ular no
bulbo carotídeo.
de imagem ideal para o Modo B é de 90° com o traje-
to da artéria. O ângulo que produz o maior desvio de
frequência Doppler usado na análise espectral é de 0°
ou paralelo à direção do fluxo. É difícil conseguir ân-
gulos Doppler paralelos ao fluxo na circulação vascular
cerebral do pescoço e, por essa razão, os ângulos acei-
táveis são de até 60° entre o eixo do vaso e o do feixe
de ultrassom pulsad0 3 Ângulos >60° introduzem erros
significativos na medição dos desvios Doppler e não são
aceitáveis. A maioria dos aparelhos de ultrassonografia
tem elementos de imagem fixos com o ângulo do feixe
do Doppler pulsado regulável. O examinador manipula
a sonda para melhorar de forma independente o ângulo
do Doppler pulsado ou o ângulo do Modo colorido num
local. Alguns aparelhos de ultrassonografia pemlitem
que o examinador dirija eletronicamente a imagem sem

45
 Doença Carotídea Ateroscle rótica

depender do feixe ultrassônico e, desse modo, possibili- durante toda a diástole. Os distúrbios no fluxo do bul-
tam a otimização simultãnea de ambas as modalidades. bo carotídeo podem estender-se até o terço médio da
O examinador deve envidar esforços para obter o ãngulo ACI e ser refletidos nos traçados obtidos desse nível.
ideal para a imagem e a análise espectral. Em ge ral , a aterosclerose desenvolve-se nos primeiros
Os traçados de análise espectral são obtidos da ca- 2 cm da bifurcação e raramente limila-se ao segmento
rótida comum (ACe) e da carótida interna (ACI), na distai da ACI. Por outro lado , existem algumas con-
Oligem da carótida externa CACE) e da artéria vertebral dições (p.ex., hiperplasia fibromuscular) 6 nas quais
proximal. A técnica ponto a ponto deve ser usada para os aumentos da velocidade estão localizados no terço
examinar a ACC e a ACI. Além disso , os traçados tam- distai da ACI, sem placas demonstráveis no terço pro-
bém são obtidos de qualquer área no eixo carótidas e ximal da artéria (Fig. 4.7).
vertebrais com suspeita d e estenose sugerida pelas ima- O fluxo unidirecional é observado ao longo do divi-
gens em escala de cinza ou Modo co lor,do. sor de flu xo da bifurcação carotídea nas carótidas nor-
O traçado normal da ACC tem curso ascendente rá- mais. Neste caso, há inversão transitória do fluxo no pico
pido. Setenta a 80% do fluxo da ACC dirigem-se à ACI da sístole nas proximidades do jato central e na parede
e, por essa razão, o fluxo sanguíneo desse primeiro seg- externa (Fig. 4.8). A velocidade do fluxo ao longo da pa-
mento tem baixa resistência e estende-se por toda a di-
ástole (Fig. 4.6). Durante a avaliação da ACC, o traçado
espectral deve ser obtido do segmento retilíneo mais pro-
ximal acessível à sonda explorad ora. Para o cálculo das
razões de velocidade sistólica entre a ACI e a ACC, o pico
de velocidade sistólica (PVS) da ACC deve ser medidas
a cerca de 2 em da bifurcação carotídea. A comparação
dos traçados das ACC do lado direito e esquerdo devem
demonstrar velocidades de pico sistólico e diastólico fi-
nal semelhantes.
Os traçados espectrais da ACI são registrados ro-
tineiramente nos segmentos proximal , intermediário e
distaI da artéria. O padrão de fluxo deve ser o de baixa
resisténcia com elevação rápida e persisténcLa do fluxo

Figura 4.7. Imagem do fluxo colorido da carótida interna

cervical distai de um paciente com displasia fibromuscular.
As áreas focais de aceleração da velocidade geralmente
são secu ndárias ao espessamento da parede arterial e à
tortuosidade localizada da artéria.

Figura 4.8. Imagem do fluxo colorido da bifurcação

Figura 4.6. Traçado da ACC normal (análise espectral) carotídea normal. A área de inversão do fluxo (azul) ao longo
mostrando o curso ascendente sistólico rápido e o fluxo da parede lateral do divisor de fluxo é um achado normal, não
persistente durante toda a diástole. sendo indicativo de presença de placa na bifurcação carotídea.

46
 Doença Carotídea Aterosclerótica
rede extema pode diminuir até zero no final da diástole.
Padrões de fluxo normal combinados com a ausência de
placas visíveis na bifurcação carotídea são usados para
indicar que o bulbo carotídeo é normal.
DETECÇÃO E AVALIAÇÃO DA
ESTENOSE CAROTíDEA
o diagnóstico da estenose carotídea pelo USV é direcio-
nado para três áreas: região pré-estenótica, a estenose
propriamente dita e a região pós-estenótica. Embora as
alterações mais importantes sejam observadas na esteno-
se da carótida, também há alterações significativas nas
regiões pré-estenótica e pós-estenótica (Fig. 4.9 A-C).
Uma combinação de exame em Modo Doppler (aná-
lise espectral), Modo B, Modo cor e, em determinados
casos, Modo Power é utilizada para detectar uma esteno-
se carotídea. Na maioria dos casos, considera-se a análise
espectral fundamental para a quantificação das estenoses
Figura 4.9. A - C. As áreas pré-estenótica e pós-estenótica
fornecem informações quanto à ex istência de estenose
significativa da carótida. Proximalmente a uma estenose
ca rotídea severa (A), o fluxo pode estar reduzido, mas as
velocidades aumentam dentro da estenose (B) e continuam
elevadas com fluxo turbulento distalmente à área estenótica (C) .
47
importantes das carótidas. A exceção é na diferenciação
entre estenose muito severa e obstrução string signoNes-
ses casos, o Modo Power ou o Modo colorido pode detec-
tar fluxos muito rápidos na área da estenose ou distai à
estenose , que podem ter passado despercebidos ao Modo
Doppler pulsado
Em todos os casos, os achados da análise espectral e
das imagens coloridas devem ser avaliados simultanea-
mente. Se houver discordância entre o diagnóstico da le-
são identificada pelo Modo cor e a medida pela análise es-
pectral (i. e., o Modo cor indica uma estenose severa, mas
as velocidades estão aumentadas apenas moderadamente),
o exame deve ser refeito para identificar a discrepãncia.
Carótida comum
Na maioria dos casos, a estenose ou a obstrução das ca-
rótidas afeta o segmento proximal da ACl. Por essa razão,
a ACC demonstra alterações do traçado da análise espec-
tral típicas da região pré-estenótica. Nos pacientes com
estenose muito severa ou obstrução da ACl, o fluxo distaI
ocorre através da carótida extema (de maior resistência).
Desse modo, o traçado da ACC adqui re características
de fluxo de alta resistência da ACE (Fig. 4.10) com fluxo
diastólico final chegando até zero ou quase ? Além disso,
a VPS e a velocidade de fluxo global podem ser signifi-
cativamente menores do que as normais em razão da re-
dução do fluxo carotídeo total neste lado. Quando essas
alterações são observadas na ACC, o examinador pode
prever com alto grau de confiança a existência de esteno-
se severa ou obstrução da ACl. Por essa razão, uma boa
prática é começar a interpretação do exame USV das ca-
rótidas pela comparação bi lateral dos traçados de anáhse
espectral das ACCs.
, , , I' I I
•
~ Figura 4.10. Quando a carótida interna está obstruída
o traçado da ACC adquire as características do fluxo de '
alta resistência da ACE, com fluxo zero ou prat ica mente
inexistente no final da diástole.
 Doença Carotídea Aterosclerótica
~ Figura 4.11. Traçado da artéria carótida com um (ACC)
distai a uma estenose severa (95 %) na origem da ACC
ipsilateral. Na presença de estenose sign ificativa na origem
da ACC ou no tronco braquiocefálico, o traçado da ACC
ipsilateral pode ser atenuado com VPS baixa e elevação
mais lenta até o pico da sístole, quando comparadas com o
traçado da ACC contra lateral.
A ACC contralateral a uma estenose muito severa
ou obstrução da ACI pode apresentar aumentos com-
pensatórios na velocidade de fluxo . Essa alteração he-
modinãmica compensatória pode ser significativa e as
velocidades de fluxo associadas à estenose podem estar
falsamente elevadas no território carotídeo contralateral
a uma obstrução da ACI. I
Na presença de uma estenose significativa na origem
da ACC ou no tronco braquiocefálico, o traçado de aná-
lise espectral da ACC ipsilateral pode estar amortecido.
Isso se reflete em um PVS baixo e na elevação mais lenta
até o pico da sístole (tempo de aceleração aumentado)
quando comparados com o traçado da ACC contralate-
ral (Fig. 4.11 ). As alterações do fluxo da ACC detecta-
das nos pacientes com estenoses proximais também são
importantes do ponto de vista diagnóstico, porque a re-
dução global da velocidade do fluxo pode reduzir artifi-
cialmente as velocidades em uma estenose da ACI ipsi-
lateral. Isso pode resultar na subestimação da severidade
da estenose da ACI . Nos casos de estenose significativa da
ACC proximal ou do tronco braquiocefálico, o traçado
da ACC ipsilateral pode mostrar turbulência pós-estenó-
tica na base do pescoço. Esse padrão de fluxo alterado
pode ser o único indício de estenose a montante.
Carótida interna
O traçado espectral da ACI normal apresenta velocidade
de fluxo elevado com características de uma circulação de
baixa resistência. O curso ascendente sistólico é rápido,
a VPS é <125 cmJs e o fluxo é mantido durante toda a
diástole, caractelÍstico de baixa resistência distal. 8 Na
é'.usência de placas, geralmente há uma janela espectral
limpa sob o traçado sistólico do espectro de velocida-
des. No Modo cor, a presença de aliasing (que indica
48
aumento nas velocidades do fluxo) e de mosaicos colo-
ridos (sugestivos de turbulência pós-estenótica) ajuda a
definir as áreas potenciais para exame usando o Modo
Doppler (análise espectral). A quantificação hemodi-
nâmica da gravidade da estenose da ACI é conseguida
principalmente pela análise espectral (Modo Doppler) e
pelas determinações das velocidades de pico sistólico e
diastólico final , ou pela comparação da VPS da ACI com
velocidades correspondentes da ACC pouco antes da bi-
furcação carotídea (razão ACIIACC) .
O volume da amostra deve ser posicionado den-
tro da área mais estenosada. Usando o Modo cor, fica
evidente que a orientação do jato estenótico dentro da
estenose pode não acompanhar o eixo longitudinal da
artéria. Por essa razão, existe alguma controvérsia com
relação à técnica mais apropriada para a obtenção dos
traçados de velocidade das áreas com estenose . Nos
segmentos com estenose branda a moderada, recomen-
da-se a correção do ãngulo Doppler de 60° com eixo
longitudinal do vaso. Entretanto , nas áreas com este no-
se mais severa, o ãngulo Doppler de 60° deve ser orien-
tado pelo eixo longitudinal do jato de fluxo estenótico,
que é demonstrado pelas imagens do Modo colorido
(ou no Modo Power).
Para detectar alterações discretas da velocidade, as
dimensões do volume da amostra devem ser mantidas
no menor tamanho possível (geralmente 1,5 mm). De-
pois de detectar uma estenose, o ecografista vascular
movimenta suavemente o volume de amostra pequeno
ao seu redor até encontrar o ponto com velocidade mais
alta. Usar um volume pequeno na amostra é importante
porque as velocidades mais altas podem estar localizadas
em uma área pequena do jato que emerge da estenose.
Um volume de amostra grande que inclua medidas em
muitos pontos dentro do vaso para formar o traçado es-
pectral pode gerar a falsa impressão de fluxo moderada-
mente alterado e resultar potencialmente no diagnóstico
incorreto de doença moderada.
A VPS é o parâmetro principal utilizado para definir
a gravidade de uma estenose. À medida que a estenose
aumenta, a VPS aumenta e a velocidade diastólica final
(VDF) não acompanha esse aumento. Contudo, à medi-
da que a estenose progride, a VDF aumenta rapidamente.
Por esse motivo, a elevação da VDF é um marcador con-
fiável de estenose severa. 9 A razão ACI/ACC também é
um indicador importante da gravidade da estenose. 10 Por
ser uma razão, essa medida compensa os fluxos anormal-
mente altos e baixos que poderiam aumentar ou dimi-
nuir a VPS e a VDF
 Doen ça Carotídea Ateros c lerótica

Diminuição das velocidades de fluxo pode ocolTer

na região distai à estenose da carótida, quando a lesão é
severa o suficiente e causa redução do volume de fluxo.
A anormalidade observada mais comumente nos segmen-
tos distais à estenose carotídea é o alargamento espectral
causado pelas alterações do padrão de fluxo ou pela tur-
bulência. Na melhor das hipóteses , o distúrbio do fluxo
pós-estenótico é um indicador qualitativo de estenose arte-
rial , mesmo assim, sua detecção é importante. Em termos
diagnósticos, a alteração pós-estenótica mais importante
na análise espectral é a presença de fluxo anterógrado e re-
trógrado concomitante com borramento da porção supe-
rior do espectro. Este distúrbio do fluxo indica a presença
de estenose severa. A presença de fluxo alterado distal-
mente a uma placa calcificada pode ser a única evidência
de uma estenose severa produzida por esta placa.
Carótida externa
A carótida externa (ACE) tem diãmetro menor do que
a ACl no nível do bulbo carotídeo, mas os diãmetros
igualam-se distalmente. Essa artéria tem pouco signifi-
cado clínico na maioria dos casos, mas pode funcionar
como fonte importante de fluxo colateral para o cérebro
nos casos de estenose muito severa ou obstrução da ACI.
Além disso, nesses casos, a ACE pode funcionar como
conduto de êmbolos para o cérebro, condição conhecida
como síndrome do coto carotídeo. II
O traçado da ACE tem curso ascendente de alta ace-
leração , ond1 dicrótica proeminente no final da sístole
ou no início da diástole e velocidade praticamente igual a
zero no final da diástole (Fig. 4.12). Normalmente , a VPS
da ACE é maior do que a da ACl.
A compressão temporal superficial é uma técnica ba-
seada no fato de que a artéria temporal superficial (AIS)
Figura 4.12. Traçado da artéria ca rótida externa (ACE)
normal. Essa artéria tem curso ascendente agudo e uma
onda dicrótica proeminente no final da sístole ou no início
da diástole. A velocidade no final da diástole é zero o u
praticamente zero.
~ Figura 4.13. As compressões digitais rápidas nil artéria
temporal superficial ipsilateral podem causar oscilações no
traçado da carótida externa. A presença dessas oscilações
indica que o traçado espectral realmente se origina da
carótida externa.
é um ramo da ACE. As compressões rápidas da AIS
ipsilateral enquanto se monitora o sinal da ACE , podem
produzir oscilações audíveis do sinal Doppler, exibidas
no traçado espectral se o vaso que estiver sendo explo-
rado no pescoço for a ACE (Fig. 4 .13). Quando o vaso
explorado é a ACl , não devem ocorrer oscilações per-
ceptíveis. Essa técnica pode ser usada para diferenciar
a ACl da ACE, mas nem sempre é confiável. Contudo,
existem condições onde a técnica pode causar confusão.
Isso inclui: (a) colateralização da ACE em presença de
lesão arterial crônica da ACl; (b) a ACI e também a ACE
podem responder às compressões se a transmissão re-
trógrada das oscilações for suficientemente fone ; (c) a
AIS pode não ser adequadamente comprimida. Por essa
razão , a manobra de compressão da AIS pode ser útil em
determinados casos, mas não deve servir como método
principal para a diferenciação entre ACI e ACE.
CLASSIFICAÇÃO DA
ESTENOSE NA CARÓTIDA
Os critérios de quantificação das estenoses das carótidas
pela USV foram desenvolvidos por comparações entre
os traçados espectrais derivados da USV e a arteriografia
contrastada. As estenoses foram categorizadas em grupos
percentuais relativamente amplos. Sensibilidade e espe-
cificidade da análise espectral nos traçados fornecidos
pelo exame de USV na detecção das estenoses da ACI
>50% até 99% de diminuição do diãmetro ficam entre
90 e 95 %. Existem vários critérios espectrais para classi-
ficar as estenoses da ACI e alguns enfatizam as categorias
(grupos percentuais) de estenose, enquanto outros estão
baseados nos níveis limítrofes de estenose.
Um dos esquemas de claSSificação mais amplamente
aceitos para a quantificação das estenoses da ACI foi de-

49
 D oença Ca rotfdea Ate rosc le rótica
eSJM"íWd ti
senvolvido na Universidade de Washington sob a direção
do Dr. Eugene Strandness. Esses critérios foram úteis ao
estudo da história natural da aterosclerose carotídea e na
prática clínica. De acordo com o sistema da universidade
citada, a análise do traçado de velocidade e os critérios
espectrais foram utilizados para classificar a estenose da
ACI em normal, estenoses de 0- 15%, 16-49%,50- 89%,
80-99% e obstrução tota!. A validação prospectiva desses
critérios demonstrou concordância global de 82 % com a
angiografia contrastada. A capacidade de detectar doença
das carótidas com base nesses critérios (sensibilidade) é
de 99 %, e a possibilidade de identificar artérias normais
(especificidade) é de 84%8
Os critérios para detecção das estenoses das artérias
carótidas têm sido reavaliados , de forma a manter sua
relevância na prática clínica moderna . Essa reavaliação
foi estimulada pelos estudos randomizados que avalia-
ram a eficácia da endarterectomia carotídea (EAC) , que
passou a ser realizada nas últimas duas décadas (Quadro
4.1 ). 12-16 Esses estudos demonstraram impacto marcan-
te na validação das indicações para EAC em pacientes
com aterosclerose da bifurcação carotídea. Os autores
demonstraram efeito benéfico significativo em termos
de redução dos acidentes encefálicos (AVC isquêmico)
depois da EAC realizada nos pacientes com graus espe-
cíficos de estenose da ACI . Em particular, os pacientes
com estenose sintomática da ACI > 70- 99 % foram extre-
mamente beneficiados pela EAC, enquanto os pacientes
com estenoses sintomáticas entre 50-69% e aqueles com
estenoses assintomáticas entre 60-99% também foram
beneficiados por essa intervenção, embora nem tanto
quanto o primeiro grupo.
Nos estudos norte-americanos sobre EAC, as esteno-
ses das ACI foram calculadas com base nos arteriogra-
mas, comparando-se o diâmetro da luz residual mínima
com o diâmetro da ACI cervical dista!. 17 Os critérios eco-
gráficos da Universidade de Washington para definição
das categorias de estenose já existiam antes dos estudos
~ Quadro 4.1 . Principais estudos rando m izados rea l izados
para avaliar a eficácia da endarterectomia das ca rótidas
Estenose Sintomática
- North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET)
- European Carotid Su rgery Trial (ECST)
- VA Cooperative Study # 309
Estenose Assintomática
Asymptomatic Carotid Atheroscleros is Study (ACAS)
Asymptomatic Carotid Su rgery Trial (ACST)
50
sobre endarterectomia e foram elaborados por compa-
ração do diâmetro da luz residual da ACI em seu ponto
mais estreito com uma estimativa do diâmetro do bulbo
da ACI, contanto que não tivesse aterosclerose. Como o
bulbo tem diâmetro maior do que a ACI distai , ambos os
métodos de determinação não chegaram às mesmas por-
centagens de estenose angiográfica, para a mesma lesão.
Os cálculos da estenose angiográfica, quando se utiliza a
ACI distai como vaso de referência, resultam em porcen-
tagens de estenose calculada mais baixas que os cálculos
baseados no bulbo como área de referência. Esse é parti-
cularmente marcante nas lesões moderadas.
Em uma revisão de 1.001 angiografias das carótidas in-
ternas, 34% das ACI foram classificadas como portadoras
de estenoses de 70-99%, tendo o bulbo carotídeo como
vaso de referência. Em contraste, quando a ACI distai era
usada como referência , apenas 16% das artérias foram clas-
sificadas como portadoras de estenoses de 70-99%.18 Mais
de 99% dos cálculos das estenoses baseadas na ACI distai
eram menores do que os cálculos baseados no bulbo. Desse
modo, os critérios ecográficos de estenose utilizando o bul-
bo como vaso de referência não são e não eram diretamente
aplicáveis aos resultados dos estudos clínicos.
Critérios atuais para classificação da
estenose da carótida interna
Depois que os estudos randomizados sobre EAC foram
concluídos, outros critérios ecográficos foram desenvol-
vidos por meio de comparações das estenoses das ACI
por ultrassonografia vascular e angiografia, utilizando a
ACI distai como vaso de referência para calcular as es-
tenoses angiográficas. Muitos especialistas consideram
que esses critérios sejam úteis à seleção dos pacientes
que precisam de intervenção carotídea, porque são dire-
tamente aplicáveis aos níveis limítrofes de estenose caro-
tídea desenvolvida com base nos estudos sobre EAC.
Os primeiros estudos que avaliaram os critérios ecográ-
ficos relevantes aos estudos sobre EAC foram realizados na
Oregon Health &: Science University (OHSU) 10.19 e segui-
dos de publicações de muitas instituições, dentre as quais a
maioria propunha critérios para a identificação dos níveis
limítrofes clinicamente relevantes de estenose da AO. 20-25
Reconhecendo que os critérios ecográficos gerados
pelos diferentes centros diferiam quanto aos níveis li-
mítrofes de estenose angiográfica determinados pelos
estudos sobre EAC, um grupo de autoridades de várias
especialidades médicas reuniu-se para rever a literatura
sobre ultrassonografia da carótida. Esse grupo chegou a
 Doença Ca rotídea Ate rosclerótica
um consenso quanto aos componentes fundamentais da
ultrassonografia carotídea e elaborou critérios razoáveis
para a estratificação das estenoses da ACl 2 6 O comitê
recomendou que todos os exames carotídeos fossem rea-
lizados com imagem em escala de cinza , Modo colorido
e análise espectral. Os traçados de velocidade da análise
espectral devem ser obtidos com ângulo de insonação
o mais próximo possível de 60° (sem passar desse limi-
te) e os volumes das amostras devem ser posicionados
dentro da área de estenose máxima . Os especialistas
recomendaram o uso consistente dos estratos diagnós-
ticos relativamente amplos para estimar o grau d e este-
nose da ACl . Além disso, esses especialistas concluíram
que a análise espectral é relativamente imprecisa para a
subclassificação das estenoses <50 % da ACl e recomen-
daram que essas lesões fossem descritas por uma única
categoria «50%) e que não fossem utilizados subgrupos
com graus menores de estenose .
O painel con sensual constatou que a VPS é fácil de
obter. Contudo , alguns dados sugerem que a reproduti-
bilidade da VPS, mesmo entre examinadores experientes,
acarrete problemas suficientes e que a VPS não deva ser
usada como variáve l contínua na prática clínica do exa-
me USV carotídeo. Ainda assim, o grau de estenose esti-
mado pela VPS da ACl e o grau de estreitamento da luz
da ACl detectado nas imagens em escala de cinza (Mod o
B) e no Modo cor devem ser correlacionados com a VPS
como parãmetros principais para a definição das esteno-
ses da ACI. Outros parâmetros, como a razão de VPS da
ACVACC e a VDF da ACI , são secundários e devem ser
utilizados como verificadores internos. Esses parâmetros
são particularmente úteis quando a VPS da ACl pode não
ser representa[iva da extensão da doença. Depois das dis-
cussões, o painel consensual recomendou critérios que
estratificam as estenoses da ACl em categorias específi-
cas aplicáveis aos estudos sobre EAC (Quadro 4.2) . Esses
critérios infelizmente não foram reavaliados por estudos
retrospectivos ou prospectivos.
Estenose bilateral severa da carótida
interna
As velocidades de fluxo da análise espectral em uma ACI
contralateral a uma estenose severa ou obstrução da ou-
tra ACl podem sugerir graus mais avançados de estreita-
mento que se observa à angiografia. É provável que isso
se deva ao aumento de fluxo compensatório. O fato de
se superestimar a medida de estenose pelo exame USV é
mais comum com as categorias de estenoses m enos seve-
ras do que nas categorias mais severas 2 7
51
• Quadro 4.2 . Recomendações do paine l consensual para
classificação das estenoses da carótida interna
Normal: A VPS da ACI é < 125 cm/s e não há placa ou
espessamento visível da íntima. As artérias normais
também devem ter razão ACIIACC < 2 e a VDF da ACI
deve ser < 40 em/s.
Estenose < 50% da ACI: quando a VPS da ACI é < 125 cm/s
e há placa ou espessamento visível. Essas artérias também
devem ter proporções da VPS na ACI e na ACC < 2 e a
VDF da ACI deve ser < 40 em/s.
Estenose de 50-69% da ACI: quando a VPS da ACI varia de
125-230 cm/s e há placa visível. Essas artérias também
devem ter proporções da VPS na ACI e na ACC entre 2-4 e
a VDF da ACI deve estar entre 40-1 00 em/s.
Estenose > 70-99% da ACI: quando a VPS da ACI é > 230
cm/s e há placa visível com estreitamento da luz nas
imagens em escala de cinza e no Doppler colorido. Quanto
mai s alta a VPS, maiores as chances de existi r doença
severa. Essas estenoses também devem gerar proporções
ACI/ACC > 4 e a VDF da ACI deve ser> 100 em/s.
Obstrução praticamente total da ACI (string sign): Os
parâmetros de ve locidade não se aplicam. As lesões
"pré-obstrutivas" podem estar associadas a velocidades
altas, baixas ou indetectáveis. Por essa razão, o diagnóstico
da obstrução praticamente total baseia-se principalmente
na demonstração de estreitamento da luz vascula r no
modo cor ou Power.
Obstrução total: Não há luz patente detectável nas imagens
em escala de ci nza (modo B) e nenhum flu xo na análise
espectral, modo cor ou Power.
Carótidas com stents
Os critérios ultrassonográficos elaborados para as ACls
provavelmente não se aplicam às carótidas com stents ,
principalmente na presença de lesões mais moderadas
dessas artérias (Fig. 4.14). Com raras exceções , nesses
estudos, o número de pacientes que realmente tiveram
recidiva da estenose no stent foi pequeno . Nenhum des-
ses estudos correlacionou o grau de estenose ou o au-
mento das velocidades na ACl com sintomas clínicos ou
os prognósticos. Esses estudos também não avaliaram o
efeito da carótida com stent sobre a artéria contralateral
sem stent. Hoje, para as lesões menores, parece que são
• Figura 4.14. Imagem transversal (A) e longitudinal (B)
de uma ca rótida interna com stent. O stent metálico está
facilmente vi síve l ao longo das paredes da artéria.
 Doe nça Ca rotídea Ate roscle rótica
necessárias VPS mais altas (Le. >125 crn/s) para definir
estenoses >50% de uma ACI com stent 28
Estenose da carótida comum e externa
Os critérios utilizados para classificar a doença da ACI
não foram testados quanto à aplicação na ACC ou ACE.
Entretanto, como ocorre com a ACI, o grau relativo de
estenose pode ser determinado pela existência de placas
nas imagens em Modo B, pelas alterações das cores do
fluxo colo rido do exame ultrassonográfico vascular, pelo
alargamento espectral e pelos aumentos da VPS. Embora
não tenham sido avaliadas especificamente, as estenoses
>50% podem ser inferidas pela existência de elevação fo-
cai da VPS, seguida de turbulência pós-estenótica . Nor-
malmente, a ACC tem atributos da ACI e da ACE. A ACC
adquire as características do vaso distai não ocluído (ACI
ou ACE) quando uma delas está obstruída. Se houver
estenose seve ra ou obstrução da ACC proximal (ou do
tronco braquiocefálico), o padrão do fluxo da ACC ip-
silateral é atenuado com VPS baixa, quando comparado
com o lado oposto. Também pode ocorrer turbulência
pós-estenótica. Não existem critérios amplamente utili-
zados para definir as reduções do diâmetro nas estenoses
da ACC ou da ACE. Estenoses >50% são inferidas por
uma VPS >125 cm/s, com turbulência pós-estenótica.
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53
 Endarterectomia Carotídea
Baseada Somente na
U Itrassonografia
Vascular com Doppler
INTRODUÇÃO
A endarterectomia das artérias carótidas (EAC) é consi-
derada benéfica para os pacientes sintomáticos com este-
nose igualou superior a 70% e quando a equipe cirúrgi-
ca tem uma morbimortalidade inferior a 6%. 1.2
A ultrassonografia vascular com Doppler (USV)
apresenta sensibilidade e especificidade superior a 90%
para o diagnóstico de estenose da carótida interna extra-
craniana superior ou igual a 70%, quando comparada
com a arteriografia, e, diferente desta, a ultrassonografia
vascular é um método diagnóstico não invasivo e isento
de risc0 3
Durante muito tempo a arteriografia foi considera-
da indispensável para a cirurgia. Essa conduta mudou
após o advento da USV e atualmente alguns centros
já adotam esse método como único exame de imagem
pré-operatório. 4 5
MAPEAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Esta seção enfatiza o valor do mapeamento ecográfico
carotídeo como exame essencial para o planejamento
cirúrgico aberto ou endovascular das carótidas extracra-
nianas.
A ultrassonografia vascular já tem uma posição esta-
belecida na avaliação dos pacientes candidatos a cirurgia.
No Departamento de Cirurgia Vascular do Hospital San
Raffaele, da Universidade Vita-Salute de Milão, quase
90% dos tratamentos cirúrgicos da bifurcação carotídea
são baseados nos estudos ecográficos ,6 enquanto outros
Serviços Vasculares de primeira linha já estão usando
esse método como técnica de guia de procedimentos
endovasculares.7- 13
A USV já se integrou como componente fundamental
do diagnóstico, tratamento, mapeamento pré-operatório
55
CAPíTULO 5
Sandra Maria Pontes
Fanilda Souto Barros
e seguimento das estenoses localizadas nas carótidas
extracranianas. Existem diversos trabalhos com exames
duplos com a primeira e a segunda opinião para planeja-
mento do tratamento carotideo, combinando a ecografia
com a arteriografia clássica, ou mais recentemente com a
aneriografia por ressonãncia magnética lO - IS ou mesmo to-
mografia computadorizada. i - 14 Uma alternativa inusitada
foi a elaboração de um protocolo de dois exames ecográ-
ficos independentes: o primeiro como teste diagnóstico e
o segundo como mapeamento pré-operatório.'
O mapeamento pré-operatório é complementar ao
exame diagnóstico inicial e é restrito aos candidatos à
cirurgia, sendo específico ao que será tratado, e deve ser
realizado próximo à data da cirurgia, visto que em cerca
de 1,6% dos casos pode ocorrer a oclusão do vaso no
intervalo entre o diagnóstico e o mapeamento. 16 Esse
segundo exame tem como objetivos: confirmar o grau de
estenose, avaliar a progressão da doença e fornecer dados
anatômicos (Fig. 5.1)
Nos pacientes com indicação de endarterectomia bi-
lateral, um segundo exame da outra carótida ainda a ser
tratada é necessário após o primeiro procedimento, pois
após a 1;1 EAC ocorre uma queda nas medidas de veloci-
dade sistodiastólica e com isso um novo grau de estenose
pode ser estimado. 17
Do ponto de vista de custos, um algoritmo basea-
do em dois estudos ecográficos, o primeiro para diag-
nóstico, e o segundo para mapeamento pré-operatório,
traz uma economia estimada entre 70 e 90 % em relação
aos custos dos exames radiológicos ou de ressonância
magnética . O planejamento cirúrgico, tais como técni-
ca, tamanho e local da incisâo de uma endanerectomia ,
pode ser eficientemente embasado no mapeamento
ecográfico. 5- 10
O algoritmo descrito na Fig. 5.2 é seguido pela nossa
equipe. 5
 Endarterectom ia Carotídea Baseada Somente na U Itrassonografia Vascu lar com Doppler

Figura 5. 1. Mapeamento pré-operatório da carótida interna. (A ) Medidas anatômicas da placa: início e término. (8 )
Graduação da estenose pela medida local de redução do lúmen. (C) Altura da bifurcação ca rotídea em relação ao ângulo da
mandíbula. (D ) Demonstração da utilização pelo cirurgião vascular do esquema fornecido pelo ecografista. Agradecimento à
equipe do Prof. Dr. João L. Sandri pelas fotos (e e D ) conced idas .

Indicações do mapeamento 1: '( tdhd du trdn::-cl.lt )i"

pré-operatório (segundo exame) IransdUlores lineares de alta frequência (7- 10 MHz). Em

O mapeamento ultrassonográfico da carótida é realizado casos de bifurcação alta , tortuosidades ou pescoço curto ,
para os pacientes que serão submetidos a endarterecto- pode ser adequado o uso de transdutores convexos com
mia . Os critérios utilizados para indicação cirúrgica fo- frequência de 4-7 MHz .
ram baseados nos resultados de grandes estudos, como
o NASCEI (North American Symptomatic Carotid En-
darterectomy Irial) e o ACAS (Asymptomatic Carotid 1)1' rn 7 clt; Z\!., li( r"lldq LI/na

Atherosclerosis Study). Ambos demonstraram benefícios
no tratamento cirúrgi co de pacientes, sintomáticos ou
não, com estenose carotídea superior a 60-70%, quando
comparados ao tratamento clínico . 1. 18
Protocolo de Exame
H' ( /'
Utiliza-se o setup de carótidas pré-programado no apare-
lho com alguns ajustes, de acordo com o vaso e o biotipo
do paciente .
A posição do cursor deve ser em direção ao fluxo
e/ou paralelo à parede do vaso com o ângulo de insona-
ção próximo de 60°

Paciente em decúbito dorsal com o pescoço estendido e 5t'CiUf nc /<1 do ('\011 H

o rosto voltado para o lado oposto ao examinado. • Confirmar qual a carótida indicada para a cimrgia.

56
 Endarterectomia Carotídea Baseada Somente na Ultrassonografia Vascular com Doppl er

Indicação clínica _ _ _ _ _ _ _~~ 1· exame Estenose

<50-60% (examinador 1) <60- 70%

~
Confirma

Observação ou + - - - - - - - - - -'-- - - - Não confirma ou

discussão clinica padrão atípico

t
Não confi rma

,...--A-ng-i!-'g-r-afi-Ia-. . , -----~~ Confirma lesão importante ~

Figura 5.2. Algoritmo para EAC sem arteriografia. João Luiz Sandri . Endarterectom ia Carotídea Somente com Duplex. In
Julio Lewis Nectoux Filho: Ultrassonografia Vascul ar, Rio de Janeiro, Revi nter, 2000, p. 71-5.

• Promover a varredura em preto e branco utilizando
cortes transversos desde a origem da carótida comum
até o segmento distai da carótida interna .
• Repetir essa avaliação com o mapeamento colorido e
identificar o local da estenose através da imagem de
"mosaico", que representa a turbulência do fluxo com
aumento das velocidades.
• Medir as velocidades (VPS e VDF) através da análise
espect ral.
• Descrever as informações necessárias para a realização
da cirurgia somente com a USV
Informações para a endarterectomia da
carótida sem angiografia
O mapeamento pré-operatório de 500 bifurcações caro-
tídeas foi realizado por nossa equipe e analisado em rela-
ção a cada item descrito a seguir, separadamente para o
gênero feminino (92) e masculino (308), sendo a idade
média dos dois grupos semelhante: 72±9 anos (experiên-
cia pessoal do grupo).
I - GrddLld\~lO da e"tpnmp
Este tema foi citado em outro capítulo e comentaremos
aqui a nossa opinião e experiência.
Sabemos ser difícil identificar a melhor tabela de
critérios com medidas de velocidades e avaliação anatô-
mica para graduação da estenose carotídea. Isso é espe-
rado e compatível com um método examinador e má-
quina dependentes . Assim, cada laboratório deve eleger
os seus crité rios, correlacionando-os com a angiografia,
que ainda é o método diagnóstico considerado padrão
ouro.
Graduamos a estenose baseados nos princípios de
medidas de ve locidade pelo Doppler pulsado e na análi-
se anatômica pelo mapeamento colorido, Power Doppler
e medidas locais, adaptando aos critérios descritos na li-
teratura e utilizando intervalos menores 00%) para clas-
sificar os diferentes graus de estenose .
As médias de estenoses carotídeas encontradas nos
pacientes encaminhados para o mapeamento pré-ope-
ratório foram 70±1l % para o gênero feminino e
72±12% para o gênero masculino (experiência pessoal
do grupo).
Obtivemos uma boa correlação com a arteriografia, a
avaliação peroperatória e os interobservadores .
Veja a Tabela 5.1 que adequamos conforme as refe-
rências citadas nesse parágrafo. As Figs. 5.3-5.7 ilustram
os graus de estenose.3.719.20
II - Cardcterísticas da placa
A placa aterosclerótica é classificada segundo sua eco-
genicidade, estrutura e superfície. As placas hipoecoicas
ou ecolucentes e as heterogêneas são as que mais se re-
lacionam com fenômenos embólicos, elevando o risco

57
 Endarterectomia Carotídea Baseada So mente na Ultrassonografia Vascular com Doppler

Tabela 5.1. Graduação da estenose carotídea baseada na USV

Grau de estenose PVS cm/s Medida local % VDF cm/s Relação PVS
(local da estenose) (redução de diâmetro) ACI I ACC

Normal < 125 Nenhuma <40 <2

<50% < 125 <50 <40 <2

50-60% 125-230 50-60 > =80 2-4

60-70% >230 60-70 80 e 100 2-4

>70% >230 >70 >100 >4

Oclusão Ausência de fluxo

PHlllPS AO 0I/0III200t te:21:23 Tlao..l MI to

4WIIOFaB ANOIOJ...Aa VITORiA U41cwfA
'~ 40HI

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Figura 5.4. Estenose entre 50-60% (próximo de 60%).

(A) Análise anatômica em corte longitudinal demonstrando
estenose entre 50-60%. (8 ) Anál ise espectral com PVS entre
125-230cm/s e VDF entre 40-100 cmls, compatível com
o grau de este nose próximo de 60% .

de complicações neurológicas durante a angioplastia e

Figura 5.3. Estenose estimada e ntre 50 e 60% (próximo
de 50%). (A) Análise anatômica em corte longitudinal
ilustrando uma estenose entre 50-60% (medida local)
próximo de 50%. (8 ) Medida em corte transverso (relação
entre o lúmen resid ual e o diâmetro total do vaso) estimando
a estenose próximo de 50%. (C) Análise espectral
(10 1-31 cm/s) classificando a estenose próximo de 50%.
o implante de stent 21 Este maior risco de eventos isquê-
micos neurológicos associados com placas hipoecoicas
independe do grau de estenose Y23
Pacientes com placas mais ecolucentes e com maior
grau de estenose da carótida interna são os de maior ris-
co de complicações neurológicas durante o implante de
stent. Nos pacientes com idade acima de 75 anos, asso-
cia-se com maior risco cardiovascular 21

58
 Endarte rectomia Carotídea Baseada Somente na Ultrasso nografia Vascular com Doppler
Figu ra 5.5. Estenose entre 60-70% (próxi mo de 70%).
(A) Análise anatômi ca em co rte longitudinal demonstrando
estenose entre 60-70%. (B) Medida em corte transve rso
(relação entre o lúmen res idual e o diâmetro total do vaso)
estim ado em 64-66% sugesti vo de estenose próximo de 70%.
(C) Análise espectral com PVS de 211 cm/s e VDF de 75 cm/s,
compatível com o grau de estenose próximo de 70%.
A ulceração das placas carotídeas e a presença de
trombos são mais prevalentes em pacientes sintomáticos.
Esses são fatores indiretos que poderiam indicar maior
probabilidade da ocorrência de um evento neurológico.
Um marcador pré-operatório da vu lnerabilidade da placa,
com boa sensibilidade, torna-se necessário no intuito de
59
Figura 5 .6 . Estenose da arté ria ca ró tid a intern a (ACI)
superior a 70 %. (A) Mapea mento colorido em corte
longitudinal e transverso demonstrando redução do lúmen
arterial em mais de 70%. (B) Análise espectral pelo Doppl er
pulsado compatível com estenose su perior a 70% (PVSNDF:
606/333 em/s.
melhorar a seleção de pacientes assintomáLicos, com este -
nose carotídea, para a intervenção carotídea profilática 24
As placas ateroscleróticas podem ser classificadas quanto a
sua ecogen icidade, est rutura e superfície (Quadro 5.l):
1. Ecogenicidade - É definida como a densidade do
material da placa comparada à densidade dos tecidos
adjacentes a ela , e pode ser:
Hipoecoica ou ecolucente: mais escura, com alto
teor lipíd ico, seme lhante ao sangue e tromba.
- Hiperecoica ou ecogênica: mais branca , sem
sombra acústica e comumente associada à presen-
ça de material fibroso.
- Mista: densidades diferentes.
 Endarterecto m ia Carotídea Baseada Somente na U Itrasso nografi a Vascu lar com Doppl er
Figura 5.7. Oclusão da carótida interna (ACI). (A ) Caróti da
interna em corte lon gitudinal identificando o material
ecogênico em seu interior. Carótida exte rna pérvia. (B) Corte
transverso sem fluxo ao Doppl er co lorido no interior da ACI.
(C) Imagem expandida em Modo B demonstrando o vaso
(ACI) ocluído. Vaso compatível com oclusão (fundo cego).
- Calcificada: ecogênica com sombra acústica, de-
vendo ser classificada separadamente. Quando
extensa e contínua, pode limitar a avaliação da se-
veridade da estenose.
2. Estrutura - Pode ser classificada em
- Homogênea: quando os elementos da placa são
de mesma ecogenicidade
60
~ Quadro 5.1. Classificação morfológica da placa
1. Ecogenicidade
- Hipoeco ica ou ecolucente
- Hiperecoica ou ecogênica
- Mi sta
- Calcificada - ecogên ica com sombra acústica
2. Estrutura
- Homogênea - ecolucente uniforme ou ecogêni ca
uniforme
- Heterogênea - com predomínio eco lucente ou
ecogênico
3. Superfície
- Regu lar
- Irregular
- Ulcerada
- Heterogênea: representada por uma mistura entre
elementos ecolucentes e ecogênicos.
3. Superfície:
Regular: inteiramente lisa e uniforme
Irregular: disforme, geralmente heterogênea . A
irregularidade pode representar rupturas cicatri-
zadas ou recentes, com alto risco de embolização.
- Ulcerada: escavada, representando uma perda
da cobertura superficial que favorece a agregação
plaquetária e a formação de trombos que podem
embolizar.
De acordo com a apresentação morfológica, a pla-
ca de ateroma também pode ser classificada em 5 tipos ,
conforme demonstrado no Quadro 5.2 e ilustrado na
Fig.5.8.
I11 - Extensão da placa - Início e térm ino
A delimitação da placa é importante para o planejamento
terapêutico e deve ser descrito o local onde começa e ter-
mina, utilizando como ponto de referência a bifurcação
carotídea (F ig. 59).
A maioria das placas tem menos que 3 em de exten-
são . A comparação entre gêneros mostrou que mulheres
apresentaram prevalência maior de placas menores que 2
Quadro 5.2. Classificação por tipo de placas
Tipo 1 - Ecolucente uniforme (homogênea).
Tipo 2 - Ecolucente predominantemente, com área
ecogênica inferior a 50% da área total da placa
(heterogênea) .
Tipo 3 - Ecogênica predominantemente, com área ecogênica
superior a 50% da área total da placa (heterogênea) .
Tipo 4 - Ecogênica uniforme (homogênea) .
Tipo 5 - Calcificada.
 Endarterecto mi a Carotídea Baseada Somente na Ultrassonografia Vascular com Doppler

Figura 5.8. Classificação por tipo de placa. (A) Tipo 1 - Ecolucente uniforme (homogênea). (B) Tipo 2 - Ecolucente
predominantemente, com área ecogênica inferior a 50% da área total da placa (heterogênea). (C) Tipo 3 - Ecogênica
predominantemente, com área ecogênica superior a 50% da área total da placa (heterogênea). (O) Tipo 4 - Ecogên ica
uniforme (homogênea). (E) Tipo 5 - Calcificada. Notar a presença da sombra acústica. (F) Ulcerada.

cm de extensão, enquanto os homens tiveram uma pre-
valência maior de placas de 3 em ou mais de extensão
(experiência pessoal do grupo).
(- I J I • c'
Tem como objet ivo avaliar a necessidade o u não da
utilização do patch, no tratamento c irúrgico , ou o
planejamento do implante do stel1t , no endovas-
cu lar.
A maioria das carótidas comuns de ambos os gêneros
tem um diâmetro entre 7 e 8,5 mm, c as carótidas inter-
< ( _.;)
nas entre 4 e 6 mm. Os diãmelros da carótida comum e
da carótida interna distai ao bulbo são significativamente
ma iores nos homens (experiência pessoa l do grupo).

61
 Endarterectomia Carotídea Baseada Somente na Ultrassonografia Vascular com Doppler

v- Pre~ellld de tortuosicldcles
Caso seja identificada a presença de tortuosidades (re-
dundância, cail ou kinking), essas devem ser descritas
acrescentando a distância em relação ao ponto da este-
nose, pois podem interferir no planejamento cirúrgico.

VI - A,ltura da bifurc.cl\,lo
A altura da bifurcação é importante por estar relacionada
com o planejamento cirúrgico , definindo a altura da in-
cisão e indicando a necessidade de técnicas alternativas
ou a necessidade de tratamento endovascu lar em bifur-
cações altas e tem como ponto de referência o ângulo da
mandíbula ou o lóbulo da orelha.
A distância entre o lóbulo da orelha e a bifurca-
ção carotídea é significativamente maior nos homens
do que nas mulheres. Embora com prevalência bai-
xa, mais mulheres que homens apresentam bifurcação
alta dificultando uma possível cirurgia. A maioria das
bifurcações femininas se localiza entre 4 e 6 cm do ló-
bulo da orel~a) enquanto as masculinas se encontram
a distâncias >6 cm (experiência pessoal do grupo).

VII - E"'quema com a" nwdicla.., clndtÔl1licd~

A realizaçâo de um esquema com os dados anatõmicos au-
xilia na visualização do exame pelo cirurgião (Fig. 5.10).

Informações indispensáveis para a EAC

sem angiografia
As infomuções indispensáveis no laudo do mapeamento
para a endarte rectomia baseada somente na ultrassono-
grafia vascular estão resumidas no Quadro 5.3.

Limitações da USV no mapeamento

pré-operatório das carótidas
A necessidade de um outro método diagnóstico por ima-
gem para complementação da USV varia de 3,8-10%, e as
causas mais comuns são bifurcação alta, intensa calcificação
da placa, doença não aterosclerótica e exames realizados em
laboratórios não confiáveis 25 (Fig. 5.11 e Quadro 5.4)

SEGUIMENTO APÓS A
EN-DARTERECTOMIA
Figu ra 5.9. Delimitação do início e término da placa de
ateroma. (A ) Imagem panorãmica (Modo B) demonstrando
início e término da placa. (B) Mapeamento colorido para
o seguimento dos pacientes após a fAC das carótidas
melhor ilustração do mapeamento. (C) O término da placa tem como principal objetivo avalia r a presença de este-
(zoom) identificando a parede com e sem placa de ateroma. nose residual , reestenose precoce e tardia e o acompa-
Nesse local, mede-se o diâmetro da carótida interna distaI. nhamento da lesâo contralateral.

62
 Endarterectomia Ca rotídea Baseada So mente na Ultrasso nografia Vascular com Doppler

IMedidas Anatômicas em em
Altura da bifurcação
em rela lo ao Iób .... o da orelha I
Diâmetro da ACC I
Diâmetro da ACI I
Extensão da Placa I

Figura 5.10. Mapeamento pré-operatório de EAC carotídea com as informações indi spensáve is ao cirurgi ão : grau de
estenose, extensão da placa em relação a bifurcação carotídea, altura da bifurcação, ca libre da carótida com um e interna.

Quadro 5. 3 . Info rm ações indi spensáveis para a EAC sem Os achados mais frequentes são descritos a seguir:
angiografia

I - Graduação da estenose - Normal: ausência da lesão residual e normalização

11 - Características da placa das medidas de velocidade sistodiastólica (Fig . 512).
11 1- Extensão da placa (início e término) Estenose fisiológica: ocorre devido a uma despro-
IV - Di âmetro da carótida comum e da carótida interna distai porção anatômica entre o local onde foi utilizado o
à estenose patch e a artéria nativa (Fig. 5.13).
V - Prese nça de tortuosidade Estenose residual : lesão encontrada até um mês após
VI - Altura da bifurcação em relação ao ângulo da mandíbula a EAC e representa restos de placas não retiradas du-
ou ao lóbulo da orelha rante a cirurgia. Outro achado considerado residual é
VII - Esquema com as medidas anatõmicas a presença do chamado "degrau", que acontece quan-
do não se retira toda a placa e essa mantém continui-
dade com a carótida comum . Esse dado é importante,
Quadro 5.4. Limitações da USV no mapeame nto pois predispõe a reestenose (Fig. 5.14)
pré-operatório das carótidas Reestenose : pode ser consequência de uma hiperpla-
- Bifurcação carotídea alta sia miointimal que se desenvolve nos primeiros dois
anos ou devido a progressão da doença. A hiperplasia
- Calcificação intensa da placa
miointimal é uma lesão homogênea, regular e concên -
- Dificuldade para identificar o término da placa devido a um
trica. Os critérios utilizados para graduação da reeste-
processo ateromatoso difuso e extenso
nose são os mesmos para lesão diagnosticada antes da
- Doença não aterosclerótica
cirurgia (Fig. 5.15).

63
 Endarterectom ia Carotídea Basea da Somente na Ultrasson'Jgrafia Vascular co m Doppler

Figura 5.11 . Limitações da USV no mapeamento pré-operatório das ca rótid as. (A) Bifurcação alta, não sen do possíve l
a visibilização satisfató ri a da ACI. (B) Uti li zação do transdutor se tori al convexo para melhor ava li ação da ACI. (C) Pl aca
ca lcificada dificultando a análi se do gra u de estenose . (D) Difi culdade em iden tifi car o términ o da placa. Note co mo o processo
ateromatoso se es tend e além para o segme nto distai da ACI.

Figura 5.12. Achados norm ais da USV após endarterectomia da ca rótid a. (A) Au sência de ateromatose res idua l. As setas
indi cam os pontos de sutura com retirada total da placa . Não foi utili zado patch. (B) Análise espectral demon strand o padrão de
onda norm al na carótida intern a.

64
 Endarterectomia Carotídea Baseada Somente na Ultrassonografia Vascular com Doppler

Figura 5. 13. Estenose fisiológica após EAC com uti lização Figura 5.14. Estenose residual após EAC. Degrau.
de patch. Mapeamento power demonstrando a desproporção Transição da carótida comum e carótida interna
entre o local do patch e a artéria nativa (bulbo e carótida evidenciando processo aterosclerótico residual (seta).
interna).

Figura 5.1 5. Reestenose da carótida interna após EAC (1 ano e 5 meses). (A) Carótida interna 1 ano e 5 meses após EAC
evidenciando reestenose superior a 70% pelo mapeamento co lorid o. (8) Medida de veloc idad es compatíveis com reestenose
> 70% (328/110 cm/s). (C) Carótida interna 10 anos após EAC evidenciando reestenose superior a 70% pelo mapeamento
co lorido. Note os pontos de sutura (seta). (D) Medida de velocidades compatíveis com reestenose > 70% (436; 187 cm/sl.

65
 Endarterectomia Carotídea Baseada Somente na Ultrassonografia Vascular com Doppler
Oclusão ausência de flu xo n o interior do vaso. Pode
ser precoce ou tardia (Fig 516)
- Trombo: a presença de trombo na região e ndarterec-
tomizada é rara , mas pode ocorrer na primeira se mana
após a ci rurgia. Deve se r prontamente diferenciado d e
lesão residual , já que tem características e tratam ento
Figura 5. 16. Oclusão da ca rótida inte rna 3 dias após EAC
(A ) Trombose da ca rótida inte rna após EAC (B) Ausência de
flu xo pe lo Doppler pulsado. (C) Perv iedade da carótida externa
(a nálise espectral).
66
dife rentes. O trombo é homogêneo, hipoecoico e com
superfície regular ; a lesão residual ap resenta zonas d e
calcificação, supe rfície irregular e heterogen eidad e
(Fig. 517)
- Pseudoaneurisma: condição rara , mas que pode ser
encontrada na artéria endarterectomizada (Fig. 5.18).
Figura 5.17. Trombo na ca rótida interna 7 dias após EAC
(A) Imagem compatível com trombo na região submetida
a endarterectomia. (B) Note a ca racterísti ca homogênea,
hipoecoica e regular do trombo (seta). (C) Recanalização
3 meses após anticoagulação sistêmica.
 Endarterectomia Carotídea Basead a So m ente na U lt rasso nografia Vascular com D opp ler

Figura 5.18 . Pseudoa neuri sma 1 ano após EAC. Pac iente subm etid o a endarterectomi a da carótida intern a sem protoco lo de
v igil ância. (A ) Corte longitudinal da ca rótida intern a identifi ca ndo a dilatação com trombose mural (seta). (8 ) Corte transverso
com demonstração do pseudoaneuri sma. (e ) An áli se de flux o no rm al na carótida interna. (O ) Análi se de fluxo normal na
carótida externa.

)1' ..r. ,(.llu ,P P:,L11l (" ,to
Os pa râmetros avaliad os para a recomendação dessa
vigilância são: grau de reestenose no pri me iro exame
pós-operatório , grau de estenose con tralate ral, utilização
de patch e fa tores de risco associad os.
Alguns au tores defendem a realização d o exame no
pli meiro mês para ava liar o sucesso da cirurgia e a detec-
ção de reestenose p recoce. >lbl,
A utilização de patch evolui co m menor taxa de re-
estenose d o que a técnica de sutura primária. Assim , o
cont ro le pode ser feito com intervalo de um ano nos pa-
cientes onde não fo i utilizado patch e nos que utiliza ram
um exame (se nonnal) dentro dos seis primeiros meses
de pós-operatóli 0 2R
A estenose contralateral oco rre mais frequentemen-
te do que a ipsilateral à endarterectomia nos primeiros
anos. O seguimento a longo prazo demonstra que a taxa
de reestenose é igual para ambas as artéri as. Assim , a es-
tenose contralateral superior a 50% Justifi ca o cont role
anual com a USV con fo nne opini ão da maioria d os auto-
res relacionados nessa revisã0 2h2ú
Em resumo , podemos deduzir as seguintes reco men-
dações co mo protoco lo de vigilãncia pós EAC que serão
enumerad as a segui r e descritas no Quad ro 5. 5.
PROTOCOLO DE VIGILÂNCIA APÓS EAC
1. Primeiro exame até um mês do pós-operatóri o.
2. Exames com intervalo de um ano para a EAC sem uti-
lização de palch e com estenose contralateral inferi or
a 50%.
3. Exames com intervalos ele 6 a 12 meses para os pa -
cientes com estenose contralateral superi or a 50 %.
4 . Qu alquer ocasião em qu e o pacien te aprese nt e sin-
to mas.

67
 End arterec tomi a Carotíd ea Ba seada Somente na Ultrassonografi a Va sc ul ar com Doppler
~ Quadro 5.5. Protocolo d e vi g ilâ ncia a pós EAC
- Pri me iro mês pa ra aval iação da ciru rgia, presença de
estenose residua l o u reestenose precoce
- Exa mes com inte lva lo de 1ano pa ra a EAC sem ufili zação
de patch e com este nose co ntralate ra l infe ri o r a 50%.
- Exa mes com interva los de 6 a 12 meses pa ra os pac ientes
co m este nose contralate ra l supe ri o r a 50%.
- Qua lq ue r ocas ião em qu e o pac ien te aprese nte si ntomas.
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 CAPíTULO 6
Carmen Lucia Lascasas Porto
Doença Carotídea
Monica Luiza de Alcantara
Não Aterosclerótica

INTRODUÇÃO desta forma interferir diretamente no curso desta doen-

A patologia carotídea não aterosclerótica é sem dúvi.da
menos frequente, mas não por isso menos importante.
Na maior parte dos casos, ela apresenta alta morbimorta-
!idade se não tratada.
A etiologia é variada, mas pode se r subdivi.dida em
inflamatória ou não. As patologias não inflamatórias po-
dem ter como causas etiológicas vári.as situações como:
fenõmenos bioquímicos ou biofísicos, alteração estrutu-
ral da parede do vaso congênita ou adquirida, trauma
aberto ou fechado e iatrogenia. A etiologia inflamatória
pode ser desconhecida ou pode estar associada a desor-
dens autoimunes , doenças do tecido conjuntivo e infec-
ção. Uma vez reconhecida, muitas vezes ainda na fase
precoce e assintomática, temos o dever de reportá-la e
ça, contribuindo com boas chances de melhorar sobre-
maneira a qualidade de vi.da daquele indivi.duo.
Os métodos não invasivos desempenham papel fun-
damental para se fecha r o diagnóstico da maioria dessas
afecções e algumas delas necessitam , além disso, de confir-
mação através de testes genéticos eJou biopsias associadas.
O Quadro 6.1 sumariza os achados que nos norteiam
durante a realização dos exames de Doppler em cores das
carótidas.
ANGIODISPlASIA
Angiodisplasia ou malformação envolve tema complexo
que pode afetar veias, artérias ou vasos linfáticos isola-
damente ou em conjunto. Elas têm origem embrionária

~ Quadro 6.1. Co rrelação entre achados ecográfi cos e pato logias vasc ulares

Achados I Patologia Observações

M assa cerv ica l pul sáti l Aneurisma, pseudoaneu ri sma, kinking, Sínd ro me de M arfan e Ehrler-Dan los,
tumo r do co rpo carotídeo punções, trau ma, HAS etc.

Frêmito Pseudoaneurisma, fístu la arteri ovenosa, Punções, traumas fechados, aterosclerose,

estenoses angiodi splasias

Do r no trajeto da caróti da Arterite de Takayasu Pac ientes jovens «40 anos)

Do r no trajeto da temporal superfi cial Arterite temporal Pacientes idosos (> 50 anos)

Tra uma aberto Pseudoaneurisma, fístul a arteri ovenosa Evolução ráp ida

Trau ma fechado Di ssecção, aneurisma Evolução pode ser lenta

Rad ioterapi a (doses superi ores 50 Gy) Estenose actíni ca Carcinoma da nasofaringe ou da laringe

H ipopulsati I idade Arterite Ca rótidas: pacientes jovens

Temporal superficia l: pacientes idosos

Hiperpul satilidade Kinking, aneuri sma, pseudoaneuri sma HAS, trau ma, aneurismas ou outros
podem estar associados

69
 Doença Ca rot ídea Não Ate rosc le rótica
e podem se desenvolver sem estímulo ou na presença
de situações-gatilho, como , por exemplo, adolescência,
gravidez etc. As angiodisplasias são raras e, em algumas
situações, procedimentos ecoguiados são bastante úteis
para injeção de substâncias esclerosantes ou inibidoras
de seu crescimento, tais como os corticoides.
Dentre as que podem ser detectadas no segmento ex-
tracraniano estão as agenesias que são raríssimas, os aneu-
rismas que serão abordados em seu tópico próprio e as
fístulas arteliovenosas (FAV), que são mais prevalentes e
serão, por este motivo , as únicas angiodisplasias abordadas
neste capítulo. As FAVs podem ser também adquiridas.
Fístula arteriovenosa
COP':>lderCi(Óe<; geral"
A resposta universal, quando há uma fístula entre vasos
periféricos, parte do princípio hemodinâmico de que o
fluxo segue com elevado volume e velocidade o trajeto
do vaso de maior resistência, no caso da artéria para o de
menor resistência, ou seja, a veia. Os vasos nos quais a
fístula se desenvolve vão se adaptando a este aumento de
fluxo , gerando com isso sinais como a presença de massa
pulsátil , frêmito palpável , edema e aumento da vascula-
rização local. A fístula aneriovenosa envolvendo um dos
ramos da carótida com veias da região cervical não se
compona de forn1a diferente. I Ela pode ser espontânea
ou traumática. As fístulas espontâneas podem ser congê-
nitas ou adquiridas 2 No primeiro caso, sua manifestação
já pode ocorrer a partir da infãncia ou em situações de
alteração hemodinâmica, C0l110 durante a gestação (Fig.
6. lA-E) ou hipertensão artetial. As fístulas adquiridas se
formam a partir de condições em que se observa fragili-
dade vascular, como no caso da displasia fibromuscular 3
ou da neurofibromatose tipo I," onde um pequeno insul-
to como tosse ou hiperextensão cervical pode romper a
artéria e levar à formação da FAV Dentre as causas de fís-
tula traumática podem-se citar a iatrogênica por punção
venosa da jugular5 (Fig. 6.2A-D), a por cintrgia na região
cervical, trauma fechado e trauma aberto, que pode ser
causado por lesão de arma de fog0 6 ou arma branca.
Uma situação particular é a fístula entre a carótida in-
terna distai e o seio cavernoso, que pode ser espontânea,
secundária ao trauma ou consequente a um aneurisma da
carótida distaI. Nesle caso, o diagnóstico é feito através da
ressonância nuclear magnética, arteriografia ou pelo Dop-
pler transcraniano, uma vez que os achados se encontram
fora do campo de avaliação do Doppler em cores carotídeo
no qual se podem observar sinais indiretos de aumento do
volume de fluxo e diminuição do índice de resistência ?
70
Os sintomas provocados pela fístula vão depender
dos vasos envolvidos, tendo sido relatadas alterações
neurológicas secundárias a congestão venosa e ede-
ma, sinais neurológicos focais, zumbidos, síndrome de
HornerS e sinais de alto débito cardíaco evoluindo ou
não com insuficiência cardíaca dependendo do tempo de
evolução e do perfil hemodinãmico da fístula 9
Achados à ecografia
Chama a atenção logo de início o aumento da vasculariza-
ção da região cervical com vasos que podem se encontrar
dilatados e tortuosos, dependendo do tempo de evolução
da fístula. Ao Doppler em cores, observa-se intensa turbu-
lência, além do fato de as veias apresentarem um padrão
espectral de fluxo intenso e arterializado. Definir o ponto
da fístula , que pode ser única ou múltipla, dependendo
da etiologia, nem sempre é fácil. A presença de um frê-
mito sistólico ou flash, que se traduz visualmente por um
intenso mosaico de cores ultrapassando o limite do vaso
e que se projeta sobre o tecido adjacente apenas durante
a sístole , pode nos ajudar a localizar o ponto da fístula.
A partir deste momento, deve-se passar a rastrear com o
Doppler pulsado para que se visualize o local com maior
aumento das velocidades sistólica e diastólica. A definição
dos vasos envolvidos é importante para que se possa pla-
nejar adequadamente a conduta a seguir. Complicações
como pseudoaneurisma associado são raras, mas podem
aumentar ainda mais a complexidade do caso e do exame.
Uma boa história clínica, palpação e auscultação do pes-
coço à procura de massa pulsátil e frêmito são de grande
ajuda na suspeição do diagnóstico.
DI CAS
• A semiótica e o exame local são de extrema ajuda
no diagnóstico da fístula.
• Em pacientes muito taquicárdicos, deve-se afas-
tar a presença de insuficiência cardíaca por alto
débito. A compressão da FAV normaliza a fre-
quência cardíaca (sinal de Nicoladoni -Brabham)
ANEURISMAS CAROTíDEOS
EXTRACRAN IANOS
Considerações gerais
Aneurisma é a dilatação localizada e permanente igual
ou superior a 50% do diâmetro do segmento proximal
 Doença Carotídea Não Aterosclerótica

\
/

Figura 6.1. Angiodisplasia (FAV congêni ta) com

desenvolvimento de fístula AV durante gestação. Quadro
iniciado durante a , . gestação, com desenvo lvimento de
tumoração ce rvi ca l com sopro e frêmito. Evoluiu com
impotência funcional (i mpossibilidade de girar o pescoço)
e zumbidos. (A) Torcicolo vicioso; (8) Redução dos espaços
intervertebrai s; (C) Comunicação fistulosa com a carótida
externa; (O) Fluxo fistulizado na veia vertebral;
(E) Repercussão até o segmento intracraniano.

adjacente da mesma artéria (Fig. 6 .3A-D) Se não houver
segmento proximal adjacente normal, consideramos o
diãmetro cios valores de referência arterial (Quadro 6.2).
Se a dilatação estiver presente ao nível do bulbo caro-
LÍdeo , o valor de referência deve ser 1,S vez o valor do
diãmetro da caróllda comum, 10 medido pelo Doppler em
cores (DC) (Fig. 64A-D), pela angiorressonãncia mag-
nética (ARM) ou angiografia I I
Aneurismas carotídeos extrftcranianos (ACEx) são ra-
ros, correspondendo a aproximad~wnte 0,4-1 % de todos
os aneurismas periféricos e a 4% de todos os aneurismas
periféricos em adultos. 11-1 4 Eles se apresentam como massa
cervical ou parafartngea associada ou não a déficits neuro-
lógicos. H Eles podem ser classificados como verdadeiros
(Fig. 6.3A-D), se envolverem todas as camaclas arteriais,
ou fal sos (pseudoaneurismas) cujas paredes são normal-

71
 Do en ça Carotídea Não Aterosclerótica

Figura 6.2. FAV iatrogênica. Fístula carotídea-ju gul ar pós-pu nção. (A) Comunicação fi stulo sa em Modo B; (8 ) Comunicação
fistul osa ao Doppler em cores; (C) Análise espectral na FAV. (D ) Dem onstra ção do hematoma entre o loca l de punção na
ca rótida e na jugular .

Figu ra 6.3. Aneu ri sma ve rd adeiro do ramo interno. (A) Tortu osidade assoc iada, corte longitudin al. (8 ) Acometimento do
segmento méd io do RI, fotomo ntagem do ramo interno e ca rótid a com um . (C) Sinal Yin-Yang ca ra cterísti co ao Dopp ler em
cores, corte transverso. (D ) Medidas pelo corte transverso, medidas AP-LL.

72
 D oença Ca rot ídea N ão A te roscleró ti ca

Figura 6.4 . D ilatação aneurismática pós-endarterectom ia com colocação de patch. (A) Imagem ao Power Doppler. (B) Modo
B evidenciando patch de Dacron. (C) Maior d iâmetro . (D) Di âmetro pré-bifurcação.

Quadro 6.2. D iâmetros normais da carótida doaneurismas se desenvolvem em regiões operadas, isto é,
na bifurcação
Artéria Carótida Bulbo Carótida interna
comum O tratamento clínico dos aneUlismas extracranianos
resulta numa taxa de mortalidade de cerca de 71 %, 12
Homens 0,63-0,84 0,99 0,55 ± 0,06
configurando, pois, assunto de extrema importãncia.
Mulheres 0,77 0,92 0,49 ± 0,07

mente fonnadas por cápsula fibrosa, secundália a hemato-
mas , correspondendo estes últimos a 14% dos casos. 15
A carótida comum é a porção mais afetada, princi-
palmente ao nível de sua bifurcação , seguida pela caróti-
da interna (porção proximal , média e distai) e por último
pela carótida externa. 12
A localização varia com a etiologia. Por exemplo, os
aneurismas ateroscleróticos ocorrem geralmente na bifur-
cação e nas proximidades. Os que não afetam a bifurcação
são nonnalmente saculares, geralmente afetando hiperten-
sos graves. 12.14 Já as lesões causadas por trauma afetam mais
comumente o segmento distai da carótida interna. Os pseu-
Etiologia
A etiologia é importante para que a associemos à clínica.
São elas:
1 fatores bioquímicos como aterosclerose (40-70%
dos casos) 1213 têm maior prevalência em idades entre
50-70 anos. A razão homem/mulher é de 19:1; 15
2. Displasia fibromuscular; 1214
3. fatores mecânicos como traumas e feridas pene-
trantes; 12
4. Dissecção ou fonnaçâo de aneurisma (se a dissecção
for entre as camadas média e a adventícia - 30% dos
casos) ;

73
 Doen ça Carotídea Não Aterosclerótica
5 . Infecção: sífi lis, tuberculose e outras infecções eram
as causas mais comuns há 50 anos. Hoj e são raros,
mas abscessos periamigdalianos causados pelos
agentes Staphylococcus aureus, seguido do Strepto-
coccus pyogenes, Salmonella e Escherichia co/i 13 ainda
podem ser responsáveis;13
6. Aneurismas associados a defeitos hereditários da
matriz: i6 síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos
tipo IV; i6
7. Inflamatória: doenças inflamatórias como síndrome
de Kawasaki ,13 arterite de células gigantes (arterite
de Takayasu) e doença de Behçet; i4
8. Necrose cística da média;13
9. Arteriopatia idiopática da média ;i6
10. Amigdalectomia; H
11 . Irradiação do pescoço; i5
12 . Neurofibromatose Y
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas dos ACEx variam de acordo com
sua localização, seu diâmetro e sua etiologia. Embora
os aneurismas pequenos possam ser assintomáticos, a
maioria é sintomática.
Sinais
1. Massa pulsátil no pescoço, abaixo do ângulo da man-
díbula (30%). Em alguns casos, os aneurismas são
reconhecidos por um tumor pulsátil na fossa amigda-
liana ou na faringe.
2. Sopros sistólicos.
3. Acidente vascular cerebral (AVC) .
4 . Síndrome de Claude-Bérnard-Horner. 13
Sintomas
1. Dor (40%).
2. Desconforto, pressão retro-orbitária ou cefaleia pul-
sátil. i7
3. Hematêmese ou epistaxe causados pela ruptura do
aneurisma carotídeo. Raro em adultos e comum em
crianças (42 % dos casos).
4. Dispneia causada pela compressão das vias aéreas.
5. Rouquidão causada pela compressão dos nervos cra-
nianos como o vago (IX-XII) .
6. Disfagia.
7. Surdez
8. Paralisia oculossimpática;
9. Ataques isquêmicos transitórios. i7
10. Amaurosis fugax. 17
74
11 . Vertigens l7
12. Síncope 17
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com tortuosida-
des na base carotídea, geralmente do lado direito, prin-
cipalmente :
1. Nas mulheres obesas, idosas e hipertensas.
2 . Na presença de abscessos periamigdalianos.
3. Na presença de linfadenopatias.
4. Na presença de massas cervicais indolores localizadas
no pescoço ou na faringe posterior. i4
A realização de ultrassonografia, tomografia compu-
tadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RNM) e
angiografia cerebral é particularmente útil para se estabe-
lecer o diagnóstico e proceder à terapia cirúrgica.
Achados à ecografia
O corte transverso é a chave-mestra para este diagnóstico.
Fazemos uma varredura de todo o sistema carotídeo, desde
a origem até o segmento mais distai possível , utilizando-se
o modo B, com transdutores lineares de alta frequência.
Acompanhamos a parede inteira da artéria para
ter certeza de que todas as camadas estejam ou nâo
envolvidas para classificá-lo em aneurisma verdadeiro
ou não .
Identificamos a área de maior diâmetro , tornando-a
o mais circular possível.
Fazemos as medidas dos diâmetros anteroposterio-
res e laterolaterais das áreas de maior diâmetro e da área
proximal normal adjacente. Informamos se há trombos e
sua disposiçãO.
Fazemos a medida da extensão do aneurisma pelo
corte longitudinal. Informar, se possível , distâncias de re-
ferências anatômicas (p. ex.: distância da clavicula ou do
lóbulo da orelha em relação ao início/final do aneurisma).
Se os diâmetros da dilatação forem inferiores a 50%,
chamamos de ectasia .
DICAS
• A anamnese auxilia bastante no diagnóstico de
qualquer das patologias carotícleas.
• Os diâmetros devem ser medidos através do corte
transverso, da adventícia à adventícia contralateral.
 Doença Ca rotídea Não Ate rosclerótica
ARTERITE DE TAKA YASU
Considerações gerais
A arterite de Iakayasu (AI ) é doença rara, 18 de etiolo-
gia desconhecida, 19.20 e acomete principalmente mu-
lheres (10: 1). Os sintomas normalmente ocorrem na 4ª
década de vida, geralmente com atraso no diagnóstico
de meses ou anos1 8 Sua incidência no Japão foi de 0,01
caso/l00.000 crianças/an0 21
A AI é uma vasculite de grandes vasos na qual sin-
tomas inflamatórios não específicos são seguidos por in-
flamação da aorta e seus maiores ramos. A inflamação
desses vasos leva à estenose lu minai progressiva ou à for-
mação de aneurisma, resultando em isquemia do mem-
bro ou do órgão afetado. 18
Manifestações clínicas
As manifestações variam desde assintomática a alterações
neurológicas catastróficas. 18
Dois estágios da doença têm sido sugeridos: 18
1. Fase precoce (sistêmica ou pre-pulseless) - carac-
terizada por inflamação granulomatosa ou difusa das
camadas média e adventícia levando a espessamento e
inflamação perivascular ocasional (vasavasorite), 18.20.22
o que determina espessamento mural das artérias en-
volvidas. Essas alterações patológicas são as principais
responsáveis por sintomas sistêmicos caracterizados
por fatores inflamatórios não específicos como febre,
sudorese noturna, artralgia, mialgia, perda de peso,
cefaleia 20 e anemia leve .
2. Fase tardia - as manifestações sistêmicas diminuem
significativamente. Esta fase é caracterizada por este-
noses arteriais, dilatações ou oclusões responsáveis por
sinais e sintomas isqu~micos. O sintoma vascular mais
frequente é representado por estenose (93%), oclusão
(57%), dilatação (16%) e aneurisma (7%). 18.20
Diagnóstico
Estudos histopatológicos mostram marcado afilamento
da média, com destruição das fibras elásticas, e marcada
proliferação intimai, com intensa produção de substância
basaFo levando a aparência estenótica típica das artérias
envolvidas. Dilatações arteriais ou aneurismas ocorrem em
virtude do suporte de tecido fibroso inadequado ou de fra-
queza focal da parede nesta fase . Os sintomas são aliviados
pelo desenvolvimento de circulação colateral , entretanto,
nem todos os pacientes seguem este padrã0 20
75
Em 1990, o American College of Rheumatology
(ACR) propõs uma classificação simples com a inclusão
de seis critérios 1820 O diagnóstico requeria pelo menos
três desses critérios:
1. Início da doença antes dos 40 anos.
2. Claudicação das extremidades.
3. Diminuição do pulso das artérias braquiais.
4. Diferença de pressão> 10 mmHg entre as artérias bra-
quiais .
5. Sopro sobre as artérias subclávias ou a aorta.
6. Anormalidades na arteriografia não causadas por ate-
rosclerose, fibrodisplasia ou causas similares.
Sharma modificou , em 1995 , os critérios de lshi-
kawa, abolindo o critério obrigatório da idade e incluin-
do a presença de pelo menos um mês de sinais e sinto-
mas característicos. A presença de dois critérios menores
ou um maior e dois menores ou quatro menores seria
necessária para indicar alta probabilidade . Ela é, porém ,
menos utilizada 20 (Quadro 6.3).
Um dos grandes problemas encontrados para se fe-
char o diagnóstico na fase precoce da doença, utilizan-
do-se a Classificação do ACR de 1990, é que cinco dos
seis critérios normalmente ocorrem na fase mais tardia
da doença, isto é, quando o dano já está instalado, fa-
zendo com que se perca uma oportunidade preciosa de
preservação vascular.21 ·22
O Doppler em cores (DC) tem como grande vanta-
gem poder associar a clínica da fase precoce (pre -pulse-
less), que pode durar de meses a anos, aos achados ini-
ciais causados pelas alterações histológicas. Estas resul-
tam em espessamento de todas as camadas, com uma
resolução de 0,1-0,2 mm , o que é 10 vezes superior à
reso lução da ressonância nuclear magn éti ca (RN M) e o
que não é detectável pela arteriografia. IB.22.23
O DC pode não só fazer o diagnóstico precoce,
mas também ser utilizado como ferramenta confiável
e eficiente no acompanhamento da progressão da do-
ença e dos efeitos da terapia, independentemente da
fase da doença. 18-2o.24.25 Ele fornece informações sobre
a anatomia e a hemodinâmica da vasculatura. Além
disso , este método não invasivo é mais disponível,
mais barato, não requer radiação ou contraste ioda-
do . 18 Pipitone e colaboradores encontraram que acha-
dos anormais nas carótidas comuns foram notados em
83% das carótidas comuns pelo ECD e só em 39%
pela arteriografia.
 Doença Carotídea Não Aterosclerótica
Quadro 6.3. Critérios modificados por Sharma
Critérios maiores
1. Lesão da subclávia esquerda no terço médio: estenose
ou oclusão de 1 a 3 cm distai ao orifício da vertebral
esquerda.
2. Lesão da subclávia direita no terço médio: estenose ou
oclusão de 1 a 3 cm distai ao orifício da vertebral direita .
3. Sinais e sintomas característicos com mais de um mês de
duração:
A. Claudicação do membro.
B. Ausência de pulso ou diferença de pressão
> 10 mmHg entre os dois rr.embros.
C. Isquem ia ao exercíc io.
D. Dor no pescoço.
E. Febre.
F. Amaurosis fugax.
G. Síncope.
H. Dispneia.
I. Palpitações.
j. Vi são embaçada.
Crit érios menores
1. VHS alto: W estergren > 20 mm/h.
2. Carotidínia.
3. Hipertensão das pressões braquiais ou poplíteas
> 140/90 mmHg ou > 160/90 mmHg, respectivamente.
4. Regu rgitação aórtica ou ectasia anuloaórtica
determinada pela auscultação, arteriografia ou
ecoca rdiografia.
5. Lesão da artéria pulmonar: oclusão lobar ou segmentar
da artéi'ia ou aneurisma do tronco pulmonar.
6. Lesão do terço méd io da ca rótida comum esquerda:
estenose ou oclusão do terço médio (começando a 2 cm
da sua origem).
7. Tronco braquiocefálico distai: estenose ou oclusão do
terço distaI.
8. Lesão da aorta torácica descendente: estenose,
aneurisma ou irregularidade parietal.
9. Lesão da aorta abdominal: estreitamento, aneurisma ou
irregularid ade parietal.
10. Lesão da artéria coro nária : documentada por
arteriografia em pacientes < 30 anos de idade e sem
fatores de ri sco para aterosclerose.
Dois critérios maiores ou um critério maior e dois menores
ou quatro critérios menores indicam alta probabilidade de
Arterite de Takayasu.
Achados à ecografia
Em pacientes normais , a parede da carótida mostra
duas linhas ecogênicas paralelas separadas por um rela-
tivo espaço hipoecogênico, representando as interfaces
lúm en-íntima e média-adventícia , respectivamente. O
espaço entre as duas é comumente chamado complexo
médio-intimal 23 Em pacientes com vascu lit e dos gran-
des vasos, um espessamento concêntrico difuso pelo
corte transverso ("sinal de macaroni") (Fig 6.5B e D) é
visto como reflexo do edema inflamatório, aumento da
76
vascularização ou ambos. 21.21.25 Então, longos segmen-
tos de espessamento concêntrico de média ecogenicida-
de , com boa definição das camadas parietais e do tecido
adjacente, acometendo principalmente os terços médio
e proximal das carótidas (com predomínio da esquerda
sobre a direita) e os terços médio e proximal das sub-
clávias (sendo a esquerda a mais acometida), sobretudo
em mulheres jovens, devem nos fazer pensar em AT. 20
As artérias vertebrais podem também estar comprome-
tidas (Fig 66A-D). O exame é feito medindo-se, atra-
vés do corte sagital (longitudinal), as maiores espessu-
ras das paredes anterior e posterior (principalmente) ,
dos terços proximal, m édio e distai das carótidas, das
subclávias e do tronco braquiocefálico quando possí-
vel. A medida da espessura parietal é feita do bordo
interno do complexo médio-intimaI ao bordo externo
da adventícia, que fica bem definida (Fig. 6.5A e C).
Uma imagem do corte transverso também é feita para
mostrar o comprometimento concêntrico característico
(Fig. 6.5B e D). Prossegue-se com o procedimento nor-
mal do exame das carótidas.
A monitorização da doença eleve ser por longo
prazo .
O ECD tem um número de limitações. É opera-
dor-dependente e não pode visualizar bem alguns seg-
mentos arteriais, como a subclávia proximal e a aorta to-
rácica , em função das estruturas superpostas 18
DICAS
Pensar em AI quando houver:
• Pulsatilidade carotídea diminuída, mobilidade
em "paralelepípedo".
• Espessamento parietal da carótida comum supe-
rior a 1,2 mm, longo, com bordos predominan-
temente lisos poupando o bulbo , sobretudo em
mulheres jovens.
ARTERITE TEMPORAL
Considerações gerais
Arterite temporal ou arterite de células gigantes (ACG) é
a mais comum forma ele vasculite inflamatória sistêmica
em adultos 2627 A prevalência em pessoas acima de 50
anos é de 200 a caela 100.000 pessoas nos EUA e é ainda
maior no norte da Europa. É mais comum em mulheres
(2/3 dos casos) . Trata-se de uma panarterite que agride
quase que exclusivamente idosos 2 6 .27
 Doença Carotídea Não Aterosclerótica

Figura 6.5. Arterite de Takayasu. Paciente fem. , 23 anos, com astenia, mialgi a e perda de peso. (A) Notar espessa mento
difuso, poupando o ramo interno. (B) Corte tran sverso mostrando es pessa mento concêntrico: Sinal de macaroni (exame de
02/04/2 009). (e ) Redução do espessamento pós-corticoterapia pelo corte longitudinal. (D ) Redução do espessame nto
pós-corti co terapia pelo corte tran sve rso (exame de 25/06/2009 pós-co rti co terapia).

Figura 6.6 . Arterite de Takaya su (comprometimento da vertebral). Mesmo caso mostrando comp rometimento concê ntri co
e difuso também da artéria vertebral. (A) Vertebral desenvolvid a e espessada, visível ao Doppl er em cores. (B) Vertebral
desenvolvida e espessada, visíve l ao modo B. (C) Espessa mento co ncêntrico visível pelo co r1 e tran sverso. Sinal de macaroni.
(D ) Turbulência e aumento das ve locidades na artéria ve rtebral.

77
 D oença Ca rotídea Não Aterosclerót ica
Manifestações clínicas
Os sintomas gerais são episódios recentes de cefaleia,
claudicação mandibular, desconforto à palpação da ar-
téria temporal e deficiência visual recente. Contudo, fa-
diga, perda de peso, febre baixa , polimialgia reumática ,
artralgia e tenossinovite são observadas em mais da me-
tade dos pacientes com ACG .2627
A cegueira é a mais temida complicação, principal-
mente por sua irreversibilidade, podendo e devendo ser
prevenida por meio de um alto índice de suspeição e tra-
tamento oportuno com corticoides Y
Diagnóstico
Os sinais laboratoriais de inflamação sistêmica VHS e
proteína C reativa elevados estão quase sempre presen-
tes. Além disso , muitos pacientes apresentam anemia
crônica e trombocitose reativa Y
No entanto , dada a falta de especificidade tanto
clínica quanto laboratorial, a biopsia temporal, apesar
de não ser isenta de risco, é sempre incluída no algo-
ritmo para abordagem do diagnóstico da arterite de
células gigantes .
Para propósito de classificação, o American College
of Rheumatology sugeriu que o paciente com arterite
temporal deve ter pelo menos três destes cinco critérios
presentes:
1. Idade> 50 anos.
2. Novo início de cefaleia localizada.
3. Desconforto na palpação da artéria ou pulsos dimi-
nuídos.
4. Velocidade de hemossedimentação > 50 mmlh.
5. Achados histológicos, com sensibilidade de 93,5 e es-
pecificidade de 91,2%.
Estudos posteriores perceberam que não se levou em
consideração a probabilidade pré-teste e viram que so-
mente 29% dos pacientes têm essa probabilidade, com
VPP de 29.
Embora a biopsia seja o padrão-ouro, com especi-
ficidade de 100% se positiva, há um grande número de
falsos-negativos (44%) . Um dos prováveis motivos é o
fato de haver nesta patologia um envolvimento arterial
segmentar, muitas vezes unilateral, dificultando sobre-
maneira a coleta de material para o exame histopatológi-
28 ' .
co . E por ISSO que os exames complementares de ima-
gem, sobretudo o ECD, são necessários.
78
O ECD é hoje a técnica de imagem de primeira linha
na detecção da vasculite de grandes vasos 27 Os trans-
dutores devem ter frequências de no mínimo 10 MHz ,
preferencialmente de 12-15 MHz , para pennitirem ima-
gens não invasivas da artéria temporal com um grau de
resolução espacial inatingível a qualquer técnica de ima-
gem disponível na atualidade. Sob essas condições e com
experiência suficiente do examinador, detecta-se regular-
mente ACG confinnada com biopsia em pacientes com
clínica típica, segundo metanálise recente que avaliou
29 trabalhos 27 Além do diagnóstico, a contribuição do
Doppler em cores consiste em avaliar grau de gravidade
e monitorização da arterite de células gigantes extracra-
niana.
Achados à ecografia
O sinal específico da arterite temporal é o sinal do "halo"
(Fig. 6.7F e G), que consiste no espessamento hipoeco-
gênico, segmentar e concêntrico da parede arterial (es-
pecificidade de 100% e sensibilidade de 63%). Quando
acima de 3 mm, sugere atividade de doença. Além do
halo, estenoses e oclusôes (Fig. 6.7 A e B) das artérias
temporais, frequentemente detectadas na doença aguda
(80%), foram reconhecidas por Schmidt e colaborado-
res como sinais caracteristicos adicionais em pacientes
com suspeita de ACG, porém menos sensíveis e menos
específicos 2 5 Os mesmos achados são encontrados nas
artérias extracranianas (artérias subclávias, axilares e bra-
quiais), bem como nas artérias cervicais. O espessamento
mural pode diminuir durante o tratamento e tornar-se
mais ecogênico . Entretanto, algum grau de espessamento
e estenose usualmente persiste , mesmo que haja comple-
ta remissão (Fig. 6.7C e D). A maior vantagem do ECD
em relação à arteriografia é sua habilidade em visualizar
espessamento patológico da parede arterial, mesmo que
não cause estreitamento do lúmen (Fig. 6.71).
DICAS
• O "sinal do halo': deve ser demonstrado em dois
planos (longitudinal e transverso).
• Todo o ·trajeto deve ser investigado, desde o tra-
gus da orelha até a maior extensão possível de
ambos os seus segmentos: temporal e parieta!.
• O fluxo das artérias temporais deverá ser compa-
rado (Fig. 6.7H e]).
• Clínica sugestiva deve estar sempre associada.
Doença Carotídea Não Aterosclerótica

Figura 6.7. Arterite temporal.

(A) Paciente com AT há 4 anos.
Nunca saiu completamente de
atividade inflamatória. Tortuosidade
da AT comum e oclusão do ramo
frontal direito. (B) Halo inflamatório
residual associado à fibrose, vista
pelo corte longitudinal. (C) Sinal do
halo sutil, devido à cronicidade do
caso. (D - )) Paciente feminina, de
64 anos, com queixa de cefaleia,
febre e dor mandibular à mastigação.
Notar espessamento médio-intimai
da origem até próximo à área da
bifurcação à esquerda. Em virtude
da tortuosidade na bifurcação, onde
o espessamento era maior, o corte
transverso não foi possível. Apesar
de também haver doença à direita, o
fluxo é assimétrico.

79
 Doença Carotídea Não Aterosclerótica
DISPlASIA FIBROMUSCUlAR
Considerações gerais
Doença arterial de origem desconhecida, a displasia
fibromuscular afeta tipicamente artérias de grande e
médio calibre. Ela se apresenta sob três formas: fibro-
plasia intimai, mediaI e periadventicial. A fibroplasia
intimaI, presente em aproximadamente 15% dos casos,
caracteriza-se por lesão focal, concêntrica e segmentar,
conferindo um aspecto tubular na angiografia. A forma
medi;:i\ é a mais prev<llente, contribuindo com 80% ou
mais dos casos. Nesta forma, a musculatura da camada
média sofre um processo de desorganização, fibrose e
microdissecções , criando pontos de estenoses seguidos
por dilatações e conferindo aspecto típico em cordão
de contas visto tanto pela angiografia e angiotomografia
(Fig. 6.8E) como pelo ultrassom 2 9 Mais frequente nas
mulheres na proporção de 3: 1, na faixa etária de 25-50
anos, sua incidência na população geral é de aproxima-
damente O,6% nas angiografias ou 1,1 % nas necropsias.
O ramo interno da carótida (Fig. 6.8C) é o segundo
sítio mais frequente depois das artérias renais . Segundo
Sato e colaboradores, 3o a displasia fibromuscular pode
ser bilateral em 70-80% dos casos e 10% dos pacientes
também podem apresentar envolvimento das arté rias
vertebrais (Fig. 6.8A, B e E).
Manifestações clínicas
O achado mais prevalente no exame físico é um sopro/
frêmito na topografia da carótida envolvida (Fig. 68C).
Alguns pacientes com lesão renal associada podem tam-
bém apresentar quadro de hipertensão secundária 31 As
principais complicações da fibrodisplasia são: dissecção,
formação de aneurisma, eventos cerebrais tromboembó-
licos e raramente o desenvolvimento de fístula arterio-
venosa. Essas complicações podem estar presentes nas
três formas de fibrodisplasia. Muitos pacientes são as-
sintomáticos. A abordagem cirúrgica ou endovascular é
indicada apenas para aqueles com sintomas neurológicos
ou presença de complicações. A abordagem cirúrgica por
meio de colocação de enxertos e ressecção do segmento
envolvido fica limitada aos casos com envolvimento pro-
ximal. A dilatação interna progressiva, arteriotomia na
região bulbar e passagem de dilatadores progressivamen-
te maiores foram técnicas desenvolvidas e difundidas nos
anos 70-80 32 Mais recentemente , o tratamento com an-
gioplastia percutãnea tem sido empregado com alto indi-
ce de sucesso 33 A colocação de stel1t deve ser reservada
80
apenas para os casos que se complicam com dissecção
ou oclusão durante a intervenção, uma vez que os resul-
tados a longo prazo nesta patologia especifica ainda não
foram aferidos e até o presente momento tal prática não
foi aprovada pela FDA. Lesões estenóticas e assinto má-
ticas podem ser tratadas com antiagregante plaquetário
e/ou anticoagulação.
Achados à ecografia
A fibrodisplasia acomete tipicamente a carótida interna
em seu segmento mais distai (C1-C2), limitando des-
ta forma seu diagnóstico ao ultrassom para os casos em
que o envolvimento se estende para os segmentos mais
proximais do ramo interno (Fig. 6.8D) Uma forma de
contornar esta limitação é por meio do uso de sondas
setoriais, idealmente a sonda microconvexa, que possui
frequência elevada e adequada para a obtenção de uma
boa imagem . Outra opção é a utilização da sonda car-
díaca , na qual , em detrimento de uma imagem com alta
resolução, procura-se por pontos de estenose pela aná-
lise espectral. O Power Doppler é de grande auxílio na
demonstração da lesão em forma de cordão de contas. A
grande contribuição do ultrassom, contudo, é a avalia-
ção funcional através da detecção de pontos de estenose
pelo Doppler. Outros métodos de imagem que fornecem
informações puramente anatõmicas são, por outro lado,
mais precisos na detecção de dissecções, aneurismas dis-
tais ou intracerebrais e fístulas arteriovenosas.
DICAS
• Em 113 dos pacientes com displasia fibromuscu-
lar carotídea, o envolvimento renal pode coexis-
tir. Menos frequente é o envolvimento das arté-
rias digestivas, lombares e digestivas. 34
• Ao contrário, no caso de envolvimento de algum
destes vasos, é mandatório estudar-se as carótidas.
DISSECÇÃO CAROTíDEA
Considerações gerais
Podemos observar basicamente três formas de dissecção
envolvendo as carótidas. Tais formas distinguem-se pela
etiologia e localização anatõmica:
1. Dissecção proximal que se estende a parei r de proces-
so dissecante primário da aorea e, portanto, inicia-se
 Doença Carotídea Não Aterosclerótica

Figura 6.8. Displasia fibromuscular. Paciente fem., 59 anos, com acometimento leve das carótidas vertebrais e renai s. (E)
AngioTC da paciente em questão, solicitada após exame de ECD (A- O), que confirmou os achados ecográficos.

na origem da carótida comum com flap bem visual i-
zado, evidenciando falsa luz , trombosada ou não.
2. Dissecção primária aterosclerólica da carótida que ge-
ralmente se origina na região da bifurcação e pode se
estender para o ramo intemo. Nesta forma , também
evidencia-se flap além do envolvimento ateroscleróti-
co de grau variado do vaso.
3. Dissecção distai que pode ser secundária a trauma ou ser
espontânea (Fig. 6.9 A-I), tendo neste caso como etio-
lOgia principal a fibrodisplasia. Devemos sempre pensar
na hipótese de dissecção primária distai em jovens com
acidente vascular cerebral sem outra causa aparente. 35
Não há critério morfológico ultrassonográfico capaz
de distinguir a dissecção espontânea da traumática, exceto
quando evidenciamos um vaso tipicamente fibrodisplásico.
Uma boa história clínica pode ajudar bastante na pesquisa
da causa etiológica. No caso do trauma, este pode ser um
trauma direto na região cervical, como o que ocorre em ati-
vidades esponivas de comaro como lutas , futebol america-
no e outras tantas, 30 pode estar relacionado a manipulações
da região cervical como entubações e quiropraxia ou pode
ser secundário a processos de desaceleração súbita como
os que ocorrem em acidentes automobilísticos. Esta forma
de dissecção origina-se na transição entre o componente
elástico e o muscular da carótida no momento em que esta
penetra a porção pen·osa do osso temporal. Neste caso, não
observamos a presença de flap, mas sim uma marcada re-
dução ou mesmo oclusão do ramo interno por hematoma
intramural secundário a sangramento dos vasa vasorum ou
a ruptura intimaP' Quando o hematoma se forma mais
próximo à adventícia do vaso, pode ocorrer dilatação aneu-
rismática junto à base do crânio e, portanto, não ser visível
ao ultrassom. Em 47-85% dos casos, pode haver recana-
!ização por reabsorção do hematoma e/ou uso de anticoa-
gulante, observando-se o restabelecimento do fluxo num
período de até seis meses após o quadro agudo. 18
Manifestações clínicas
Além do acidente vascular cerebral presente em aproxi-
madamente 2/3 dos casos, do ataque isquêmico transi-
tório ou da amaurose fugaz presente em 1/4 elos casos,
outros sinais e sintomas podem ocorrer, como hemicra-
nia, dor no pescoço, dor na face, zumbido , síndrome de
Horner ou paralisia de algum nervo craniano. "

81
D oe n ça Ca ro tíd ea Não Ate rosc lerót ica

Figura 6.9 . D issecção d istai de ca rótida intern a

ocorrida em jovem após um a vis ita a parq ue de
montanh as ru ssas. Pac iente apresen tando hemi cran ia
e d iplopi a. (A) 1Q exame : ramo intern o esq uerd o
(RIE) 15 d ias após o evento. (B e C) 2" exa me:
ramo intern o direito e RIE respecti va mente 30 di as
após o evento co m nítida ass imetri a de ca li bre e
flu xo . (D- F). 3 ~ exame : 5 meses após o eve nto
com oc lu são do RIE. (G- I) . 2 anos após o eve nto -
recana li zação do RIE .

82
 Doen ça Carotídea Não Ate rosclerót ica
Achados à ecografia
Quando a dissecção é secundária à dissecção aortlca,
podemos evidenciar a presença de fiap qu~ se estende
a partir da origem da carótida comum, com fluxo apre-
sentando a mesma direção do fluxo na luz verdadeira.
A falsa luz pode estar parcial ou totalmente trombosa-
da e eventualmente gerar uma estenose dinãmica sobre
a luz verdadeira. Um exame completo dos troncos su-
pra-aórticos é mandatório nestes casos, devendo se ava-
liar não somente a presença de dissecção nas subclávias
e nas vertebrais , como também a repercussão hemodinâ-
mica dessa dissecção. No período entre o diagnóstico e a
eventual abordagem cirúrgica, deve-se reavaliar a exten-
são da dissecção, já que se trata de processo dinâmico e
potencialmente evolutivo.
A dissecção primária aterosclerótica caracteliza-se
pela presença de fiap na região da bifurcação associada à
doença da parede do vaso ou à placa aterosclerótica , que
pode sofrer instabilidade ou mesmo oclusão secundária.
O fiap, por si só , também é capaz de gerar estenose dinâ-
mica sobre o fluxo com marcado aumento regional das
velocidades e amortecimento distai do fluxo.
A dissecção distai , por sua vez, caracteriza-se por
redução do calibre e consequente assimetria dos ramos
internos. O ramo envolvido apresenta fluxo de baixa ve-
locidade e alta resistência , indicando processo obstrutivo
distaI. A obstrução provocada pelo hematoma pode evo-
luir para oclusão por compressão do lúmen verdadeiro.
Também nestes casos o paciente deve ser acompanhado
evolutivamente, uma vez que pode haver recanalização
tardia do vaso 39 -i0
DICAS
• As carótidas, ao contrário das artérias vertebrais,
são vasos simétricos. Por isso, toda assimetria
inequívoca deve ser pesquisada.
• A veia Jugular interna pode, às vezes, sobrepor-se
ao plano de imagem da carótida comum gerando
um falso fiapo
FIBROSE ACTíNICA
Con siderações gerais
Estenose da carótida extracraniana é uma complicação
bem conhecida da radioterapia de cabeça e pescoço.-il-i2
Normalmente as lesões estão localizadas nas áreas irradia-
83
das e adjacências ,-i3 ocorrendo, por isso, principalmente
em pacientes portadores de carcinomas da nasofaringe
ou da laringe. -i2
Altas doses de radioterapia (superiores a 50 Gy) no
tratamento de tumores de cabeça e pescoço têm sido
apontadas como fator de risco para a aceleração da do-
ença aterosclerótica carotídea .44 Entretanto, o grau de
acometimento nesses grandes vasos como a carótida é
variável. ' Há incidência de 30% de estenose superior a
50% entre pacientes irradiados para tumores de cabe-
ça e pescoço. -i5 Várias dessas estenoses envolvem exten-
sos segmentos da carótida tanto abaixo como acima da
bifurcação. Isso dificulta a abordagem cirúrgica e tem
tornado as angioplastias com a colocação de stents mais
frequentes, -i ! ainda que não haja dados de perviedade a
longo prazo disponíveis. -i!
Três tipos de dano à carótida, secundários à irradia-
ção do pescoço, foram descritos:
1. Ruptura da carótida, geralmente associada à dissecção
do pescoço. Na maioria dos casos, a ruptura ocorre
depois de complicação cirúrgica, como necrose pós-
operatória de retalhos cutâneos, fístulas ou infecção
da ferida cirúrgica.
2. Oclusão precoce ocorrendo meses após a radiote-
rapia.
3. Desenvolvimento tardio de aterosclerose nas artérias
expostas à radiação (mais frequente). -i !
Os efeitos ionizantes da radioterapia (fibrose actíni-
ca) danificam os vasos através de diferentes mecanismos
incluindo dano direto ao vaso e levando à hiperplasi~
intimai, necrose da média e fibrose. -i3 Além disso, efeitos
indiretos induzem à injúria primária através da destrui-
ção dos vasa vasorum. -i3
Achados à ecografia
Apesar dos achados histopatológicos poderem mostrar
placas ateroscleróticas com cristais de colesterol, os acha-
dos angiográficos e logicamente também os ecográficos
diferem das artérias não irradiadas. 4 ! As placas mais hi-
poecoicas e não calcificadas são mais frequentes-i6 (Fig.
6.10A e B).
As estenoses são usualmente longas e, em geral , em
locais acometiclos não tão clifusamente pela aterosclero-
se , como a carótida comum. -i 1.-i6
Maiores doses de radioterapia es tã o correlaciona-
das com maior aumento da espessura médio-intimai,
 D oença Ca rotíd ea Não Ate rosclerótica

~ Figura 6.10. Fibrose actínica. Caso de fibrose actínica extensa acometendo t od~ a extensão da carótida comum. Não há,
em virtude disso, aumento das velocidades e sim fluxo amortecido, de ba ixa reslstencla. (A) Imagem mostrando espessamento
médio-intimai difuso. (B) Fluxo bastante amortecido.

mesmo em crianças submetidas à radioterapia sig-

nificativamente de forma maior do que o esperado
no ECD em relação às alterações normais relativas à
idade A7
O acompanhamento a longo prazo com ECDs
sequenciais está indicado para pacientes que recebam
altas doses de irradiação para tumores de cabeça e pes-
coço, para detectar a doença carotídea radioterapia-in-
duzida e para a prevenção de sequelas. -!2 Para diagnos-
ticar e intervir previamente um evento desfavorável, o
tempo de dano ao vaso pós-radioterapia necessita ser
determinado.
Em resumo, não há consenso quanto ao tempo de
aparecimento da doença pós-radioterapia. Não há ain-
da correlação entre dose cumulativa de irradiação e grau
de estenose identificada pela ultrassonografia -!3 Segundo
Scott e colaboradores, foram achados 100% de correla-
ção num rastreamento rápido com o Doppler em cores
e usando o protocolo convencional, resultando em ne-
nhum falso-positivo. -!}
Todo paciente deve , previamente à radioterapia,
ser envolvido num rastreamento de rotina, mesmo
aqueles que não possuem outros fatores de risco clas-
sicamente associados à doen ça carotídea. Além disso ,
quaisquer sopros ou sintomas neurológicos não espe-
cíficos devem ser rapidamente investigados. Um la-
boratório vascular não invasivo de rastreamento para
essa população de alto risco pode ser custo-efetivo e
benéfico em termos de modificação de fatores de risco
e prevenção de AVE · 3
DICAS
• Estenoses longas e irregulares da carótida comum
que podem se estender para os ramos devem nos
fazer desconfiar de fibrose actínica e perguntar se
há história de radioterapia prévia.
• Medir a espessura médio-intimai através do corte
longitudinal nos terços proximal, médio e distai
da carótida comum e nos ramos, se esses estive-
rem envolvidos.
• Medir a partir de referências anatõmicas o início
e término da lesão .
• Medidas dos ratias nos segmentos afetados deve-
rão ser feitas.
• Observar atentamente toda a parede à procura de
rupturas. Pseudoaneurismas podem estar pre-
sentes.
• A carótida pode apresentar calibres diminuídos
(delgados) em virtude da fibrose.
• Lembrar que a pulsatilidade da artéria estará di-
minuída , mas o subcutãneo também apresentará
alterações fibróticas , fazendo-nos excluir o diag-
nóstico de arterites.
TORTUOSIDADES DA CARÓTIDA
Considerações gerais
As tortuosidades da carótida co nstituem tema ainda
controverso, não havendo consenso quanto a sua nõ-

84
 Doença Ca rotídea Não Ateroscle rót ica
mina, etiologia ou mesmo sua relação com sintomas,
eventos neurológicos e conduta a seguir 48 A varie-
dade de termos utili zados - alça, laço , alongamento
em "s" ou "C", cai! (esp iral) ou kinking (acotove lamen-
to) - pode gera-r confusão para o leitor. De todos es-
ses, o kinking tem sido o mais comumente utilizado e
traduz, em última análise, uma tortuosidade do ramo
interno ou mesmo da carótida comum com angulação
inferior 90° A classificação mais utilizada é a de Metz
e co laboradores, introduzida nos anos 60, a qual divi-
de o kinking em três tipos de acordo com o ângulo da
tortuosidade 49 (Figs. 6.11 e 6. 12A-I). Em uma popu-
lação adulta, a frequência de kinking da carótida varia
en tre 3,4 e 62% de acordo com o critério utilizado e
o grupo estudado. 50 . 52 Em até 50% dos casos ele pode
ser bilateral.
Alguns autores definem o cail como alongamento em
um segmento limitado, gerando uma tortuosidade de
configuração serpiginosa (Fig. 6.12). 52
De gênese controversa, acredita-se que as tortuosi-
dades da carótida possam ser congênitas ou adquiridas.
a teoria congênita, a tortuosidade está relacionada à
manutenção da anatomia embrionária em laço do ramo
interno, que se forma a partir da união do terceiro arco
aórtico (carótida comum e porção inicial do ramo inter-
no) com a porção cranial da aorta dorsal (segmento distai
do ramo interno), assim como também a uma desci-
da incompleta do coração na fase de desenvolvimento
do pescoço levando a uma retificação incompleta da
carótida 53 .54 Fala a favor da teoria congênita e incidência
de tortuosidades em até 15% de crianças necropsiadas.
Dentre as tortuosidades adquiridas destacam-se
como potenciais causas: a displasia fibromuscular, a ate-
rosclerose, o envelhecimento e a hipertensão de longa
TIPO 1 TIP0 2 TI P03
000-60" 60"-30° <30"
.. Figura 6.11. Classificação de Metz para tortuosidades
carotídeas.
85
duração. 54.55 No caso da hipertensão, a explicação se dá
ao nível celular, onde a hipertensão gera um estiramen-
to da musculatura lisa da parede do vaso, em especial
naquela com disposição helicoidal responsável pela ma-
nutenção do seu tônus longitudinal. A fragmentação dos
elastômeros pode ser responsável pelo alongamento do
vaso e tem sido encontrada em pacientes com kinking 56
Do ponto de vista anatômico, a hipertensão de longa
data pode ainda promover o alongamento do arco aórti-
co e, assim, deslocar os vasos da base em direção cranial.
Como a carótida apresenta dois pontos de fixação na re-
gião cervical: um na região da bifurcação e outro quando
da sua penetração no osso temporal , o ramo da carótida
passa a se remodelar no espaço compreendido entre es-
ses dois pontos. 57
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas decorrentes da presença de uma
tortuosidade da carótida são raros, com séries relatando
prevalência de 4-16 %. 58 Em sua maioria , traduzem-se
em ataques isquêmicos transitórios por baixo fluxo pro-
vocado por um aumento do grau de acotovelamento,
durante alguma movimentação específica do pescoço, 59
ou pela embolização distai provocada pela ulceração
intimai no ponto de maior angulação. 60 A ocorrência
de acidente vascular encefálico é muito rara .59 A opção
pela correção cirúrgica de um kinking comprovadamen-
te sintomático deve ser muito criteriosa, uma vez que
frequentemente sua abordagem é dificultada pela sua
localização , não raro ao nível da l a e 2a vértebra cer-
vical, assim como pela íntima relação anatômica com
estruturas nobres do pescoço. 5
Achados à ecografia
Pacientes com kinking podem ser indicados para estudo
ultrassonográfico por apresentarem uma hiperpulsatili-
dade na região cervical ou por apresentarem sintomas
que sugiram insuficiência vascular cerebral. Na maioria
das vezes, contudo, ele é um achado de exame em pa-
ciente sem sinais ou sintomas.
É notória a dificuld"de em se alinhar o transdutor
com o trajeto da carótida. Ao se realizar a varredura trans-
versa , não raro nos deparamos com múltiplas secções da
carótida em um mesmo plano de imagem com fluxos em
direçâo oposta. Essa dificuldade pode ser em pane mini-
mizada trocando-se a sonda linear por uma sonda setorial
ou microconvexa que nos oferece maior mobilidade. Se
por um lado o alinhamento adequado da imagem é pre-
Doença Carotídea Não Aterosclerótica

Figura 6.12. Tortuosidades carotídeas. (A )

Kinking tipo I. (8) Doppler espectral mostrando
curva normal. (C) Kinking tipo 11. (D) Análise
espectral mostrando pouca repercussão
hemodinãmica. (E- I) - Kinkings tipo 111.
Figs. (H - I) mostrando alguma repercussão
hemodinãmica ao Doppler em cores.

86
 Doença Ca rotídea Não Ate rosc le rótica
judicado, a tortuosidade do vaso nos pennite um melhor
ângulo de ataque do Ouxo pela análise espectral e, conse-
quentemente, aumento da variação da frequência ultrassô-
nica 6 1 A tortuosidade gera também alargamento da curva
espectral (turbulência), que propicia a fonnação de placas
que devem ser rastreadas com cuidado em tais situações.
Quando o hinhing e/ou a placa nele fonnada geram reper-
cussão hemodinâmica, devemos tomar cuidado para não
superestimar o grau de obstmção, uma vez que o angulo
de ataque favorável, como já citado, aumenta a velocidade
de Ouxo resultante . A presença de Ouxo amortecido dis-
tal mente à região de tortuosidade da carótida pode ajudar
na definição da repercussão hemodinâmica dos achados
descritos. Um estudo dinâmico com manobras de late-
ralização do pescoço pode acentuar o grau de obstmção
provocado pelo hinhing e, dessa forma , reproduzir even-
tuais sintomas apresentados pelo paciente. Todo cuidado
deve ser tomado ao se definir a presença de repercussão
hemodinâmica secundá lia ao hinhing, uma vez que esta
afinnativa pode gerar um procedimento cirúrgico que não
necessariamente resultará em remissão dos sintomas.
DI CAS
• Alças ou coils podem ter origem congênita, ao
passo que angulações agudas ou hinhing podem
ter origem adquirida .
• Uma tortuosidade que não gera mudança na di-
reção do fluxo não deve ser chamada de kinking .
• Ao encontrar um hinhing, faça uma anamnese ri-
gorosa quanto aos sintomas e não se esqueça de
obter fluxos durante manobras de lateralização
do pescoço.
TUMOR DO CORPO CAROTíDEO
Considerações gerais
Descrito inicialmente pelo suíço Von Haler em 1743 , o
tumor do corpo carotídeo também pode ser chamado de
paraganglioma, menos frequentemente de quemodecto-
ma ou tumor do glômus carotídeo , devendo esta última
nômina ser evitada. Sua incidência é rara e ocorre sob
duas formas : a esporádica e a familiar autossômica do-
minante, descrita por Chase em 1933. Ele ocorre mais
frequentemente em adultos na faixa etária de 40- 50
anos, sendo incomum em crianças . Em 10% dos casos,
são bilaterais e em apenas 5-10% se malignizam através
de metástases a distância .
87
É um tumor orig!nado das células paraganglionares de-
rivadas das células da crista neural presentes na adventícia
da carótida, da aorta e da medula adrena1. 62 -63 a carótida
ele se localiza na adventícia da face posteromedial ao nível de
sua bifurcação, estando bem aderido a ela (Fig. 6.13 B--D).
Apresenta-se como um tumor ricamente vasculariza-
do (fig. 613C), inicialmente irrigado pelos vasa vaSOrLtm
da própria adventícia. À medida que ele cresce, passa a
ser irrigado por ramos da carótida externa, como a ar-
télia falíngea ascendente , por ramos cervicais e até pela
artéria vertebra[64 O conhecimento da fonte de inigação
do tumor é importante para o planejamento da estratégia
cirúrgica. Seu crescimento é lento e progressivo, da or-
dem de 0,5 cm ao ano; ele ocorre em todas as direções ,
havendo, contudo, restrição inferior pela bainha da fáscia
carotídea. À medida que ele cresce, distorce o ângulo da
bifurcação carotídea , achado característico (Fig. 6.13G) .
O crescimento superior em direção à base de crânio pode
afetar os nervos cranianos. O crescimento mediaI e an-
terior pode gerar compressão das vias respiratólias , dis-
fagia, compressão do nervo vago, hipoglosso e da cadeia
simpática cervical.
Clinicamente caracteriza-se por uma massa cervical
indolor, pulsátil, com mobilidade lateral e fixa no senti-
do superior. A indicação cirúrgica deve ser considerada
quando esses tumores atingem 5 cm de diâmetro, uma
vez que a partir deste tamanho eles passam a apresentar
um elevado índice de morbidade pós-operatória 65
Achados à ecografia
Apesar de a tomografia e a angiorressonância serem os
exames de eleição na avaliação pré-operatória desses
tumores, o Doppler em cores nos permite não somente
fazer o diagnóstico inicial, como também o acompanha-
mento longitudinal do tumor e sua relação com vasos
e estmturas na região cervical. Ao modo B, observa-se
uma massa sólida, de baixa ecogenicidade e contornos
bem definidos, localizada na bifurcação carotídea . Seus
diâmetros longitudinal , anteroposterior e laterolale-
ral devem ser obtidos e informados. Para tal , o ganho
total da imagem deve ser aumentado. O Doppler em
cores e o Power Doppler evidenciarão uma massa ri-
camente vascularizada com fluxo de baixa resistência
em seu interior pela análise espectral. Com frequên-
cia , conseguem-se identificar as artérias nutridoras que
devem ser relatadas no laud0 6Mi Alguma apresentam
eventualmente Ouxo de alta velocidade, o que não deve
ser confundido com estenose carotídea . O diagnóstico
diferencial deve ser feito com linfadenomegalia, cisto
Doença Carotídea Não Aterosclerótica

Figura 6.13. Tumor de corpo carotídeo. (A) Observar

a separação dos ramo s. (8 ) A nutrição do tumor é feita
pela carótida externa, (C) Fluxo de baixa resistência no
tumor, (O ) Medida dos diâmetros do tumor pelo modo
B, Exame de 2007, (A- O) Tumor medindo 1,6 x 2,2 Cm,
(E- C ) mostram o tumor em 2010 medindo 2,1 x 3,4 cm,
(C ) Tumor no corte transverso di storcendo o ângulo da
bifurcação, Há destaque dos ramos interno e externo,
sendo o último o nutridor dos ramos do tumor,

88
 Doença Carotídea Não Ateroscleróti ca

branquial, carcinomas primários ou metastáticos, glãn-
dula salivar, abscesso, pseudoaneurisma trombosado e
aneurisma verdadeiro Sua localização e característica
ao Doppler em cores tornam o seu diagnóstico, porém,
bastante provável.
DICAS
• Uma boa história clínica e exame físico rigoroso
aumentam a probabilidade pré-teste para tumor
de corpo carotídeo.
• Atenção para não confundir um fluxo de alta ve-
locidade na topografia da bifurcação com este no-
se carotídea.
TRAUMA CAROTíDEO
Lesões carotídeas constituem-se num desafio dentro do
trauma arterial, já que as mesmas têm o potencial de ex-
sanguinar, obsmür as vias aéreas e causar dano cerebral.
Entretanto , o trauma carotídeo é injúria relativamente pou-
co frequente , oCOlTendo em menos de dois a cada 1.000
pacientes traumatizados que requeiram internação hospita-
lar. O primeiro caso reportado de trauma fechado da caró-
tida ocorreu em 1872. Desde então, a maiOlia da literatura
médica consiste principalmente em trauma penetrante do
pescoço como principal mecanismo de injúria o9 Mais de
70% de todos os traumas de carótida por trauma fechado
ocorrem como resultado de colisões automobilísticas (Fig.
6. 14A-D), 12% em eventos esportivos, 10% em lutas e
7% em quedas. Os achados clínicos mais comuns são: dor
cervical, dor mandibular, cefaleia , sfndrome de Horner e
zumbido em mais de 96% dos casos. AVCs secundários a
dissecções ou tromboses também podem ocorrer.
O ECD é um método diagnóstico de baixo custo ,
com baixa taxa de morbidade, e deveria se constituir
como procedimento de escolha para trauma cervical fe-
chado em pacientes estáveis , com injútias nas zonas 11 e
lll , sem sinais de sangramento ativo.
O ECD tem como limitação o enfisema subcutãneo
ou grandes hematomas. Ele é operador dependente e

Figura 6.14. Pseudoaneurisma trombosado pós-trauma cervical fechado. Aneurisma sacular pós-trauma (trombosadol.
Corte sagital (longitudinal), com o pseudoaneurisma quase imperceptível da carótida. É preciso alto grau de suspeição.
(A )
(B)Extensão do trombo pelo corte longitudinal. (C) Doppler em cores delimitando a luz. Não se faria o diagnóstico pela
angiografia, só pela TC ou RNM. (0 ) Trombo visto pelo corte tran sve rso.

89
 Doença Carotíd ea Não Aterosclerótica
consome mais tempo do que o desejado em quadros
agudos lO
Os achados passíveis de serem encontrados são pseu-
doaneurismas, dissecção, compressão extrínseca, fístu la
arteriovenosa e oclusão por tromboembolismo. A maio-
ria desses assuntos já foi, contudo, abordada nos tópicos
anteríores.
Achados à ecografia
Velocidades assimétricas nas carótidas comuns e inter-
nas devem ser avaliadas em detalhes até que se deter-
minem as causas. Velocidade diastólica final inferior
a 12 cmJs na carótida comum, estando ao menos 10
cmJs mais baixa do que o lado contralateral, aumenta
a suspeita de estenose distaI ou oclusão l i Padrões de
anatomia e características de fluxo, como vaivém (to-
and-fro) em pseudoaneurismas um falso e um verda-
deiro lúmen nas dissecções, aumento de velocidades e
baixo padrão de resistência nas fístulas arte riovenosas
são utilizados.
Os diâmetros anteroposteriores e transversos tanto
no aneurisma verdadeiro quanto no pseudoaneurisma
são medidos . No pseudoaneurisma, apenas a área com
fluxo é medida. O segmento trombosado é gravado, mas
excluído das medidas (Fig. 614D) .
Os tamanhos das massas sólidas devem ser medi-
dos através dos cortes longitudinal e transverso, e seus
bordos descritos (lisos ou irregulares), assim com a eco-
genicidade e a vascularização. O trombo fresco é ca-
racterizado pela sua textura não homogênea, pela linha
lisa na interface parede/trombo e pelo diâmetro arterial
normal. O tromboembolismo não aterosclerótico pode
ser originário do coração , de estados de hipercoagu-
labilidade ou pode estar associado à vasculopatia não
ateroscleró tica .71
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 CAPíTULO 7
U Itrassonografia Vascu lar
Ana Luiza Valient e Engelhorn
no Diagnóstico da Arterite Carlos Alberto Engelhorn

Temporal

IN TROD UÇÃO
A arterite temporal é uma vasculite primária do subgrupo
das arterites de células gigantes, apresentando-se como
uma doença sistêmica caracterizada por inflamação crô-
nica, com formação de grãnulos de células gigantes, em
artérias de médio e grande calibre.
O diagnóstico precoce é de máxima importância
para diminuir o risco de complicações, como a perda ir-
reversível da visão, uma vez que 5-20% dos pacientes
desenvolvem neuropatia arterítica anterior do nervo óp-
tico, por oclusâo das artérias ciliares posteriores.'
O diagnóstico da arterite temporal é basicamente clí-
nico , porém a biopsia da artéria temporal é geralmente
recomendada para a confirmação diagnóstica. O Colégio
Americano de Reumatologia recomenda pelo menos três
dos seguintes critérios para estabelecer o diagnóstico:
idade ~ 50 anos, cefaleia localizada e de início recente,
sensibilidade ou redução do pulso na artéria temporal ,
velocidade de hemossedimentação (VHS) ~50 mm na
primeira hora e achados histopatológicos compatíveis 2
Sintomas como fadiga, febre, claudicação mandibular,
rigidez do pescoço e ombros também podem ser encontra-
dos. A biopsia da artéria temporal tem sido historicamente
realizada para o diagnóstico definitivo, pois o tratamento
é a longo prazo e com potenciais efeitos colaterais. É um
procedimento de pequeno pone, porém, não são todos os
pacientes que aceitam sua realização e muitas vezes o resul-
tado é negativo , mesmo na vigência da doença, pois o mate-
rial pode ser retirado de um segmento da artéria sem lesão,
além da possibilidade de potenciais complicações, como
lesão do nervo facial , necrose de pele, ptose palpebral, is-
quemia cerebral por interrupção de circulação colateraP-S
Com a grande evolução na qualidade da imagem vascu-
lar, permitindo a avaliação de pequenos vasos superficiais
com e sem o mapeamento colorido do fluxo, o ultrassom
vascular apresenta-se como uma opção diagnóstica não in-
vasiva na identificação dos pacientes com arterite temporal.
Transdutores de alta frequência e alta resolução permitem
avaliação confiável da artéria temporal , que se localiza a
aproximadamente 3-4 mm abaixo da superficie da pele.
INDICAÇÕES DA
Ul TRASSONOGRAFIA VASCULAR
Suspeita clínica de arterite temporal:
Pacientes >50 anos que apresentem febre de ori-
gem indeterminada.
Anemia de doença crônica (normocrômica nor-
mocítica).
Cefaleia de recente começo.
Claudicação mandibular.
Sensibilidade e/ou diminuição do pulso da arté-
ria temporal.
Aumento da VHS.
Determinar extensão da doença.
Identificação e escolha do local para biopsia.
Determinar atividade da doença.
Monitorar a evolução da doença.
Acompanhamento pós-tratamento.
Polimialgia reumática.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
Paciente em posição supina com rotação contralateral da
cabeça. A avaliação deve ser sempre realizada bilateral-
mente, de acordo com a técnica a seguir:
a) Transdutor linear de alta frequência (7-13 MHz) po-
sicionado na região temporal a ser estudada, medial-
mente ao pavilhão auricular (Fig. 7.1 ).

93
 Ult rassonografia Vascula r no Diagnóst ico da Arter ite Temporal
Figura 7.1. Posição do transdutor linear de alta frequência
na região temporal.
b) Corte ultrassonográfico transversal em Modo B, com
profundidade (3-4 mm), ganho do Modo B adequado
e otimização da zona focal na área de interesse .
c) Estudo da artéria temporal superficial com mape-
amento em cores do Ouxo ou pelo Power Doppler,
inicialmente em cortes ultrassonográficos transversais
para iàentificação do vaso e posteriormente em cor-
te longitudinal para mapeamento da maior extensão
possível da artéria. Ajusta-se o tamanho da caixa da
cor, sempre de pequeno tamanho , centralizando a
imagem do vaso que se está estudando. Adequar o
ganho da cor,frame rate e PRF para o paciente avalia-
do , a fim de evitar "borramento", pois extravasamen-
tos causados por excesso no ganho de cor encobrem
a parede da artéria que está envolvida pelo processo
inOamatório (Fig. 7.2).
d) Varredura ascendente com o transdutor sobre a têm-
pora, para avaliação dos principais ramos da artéria
temporal: ramo orbital, ramo fascial (artéria transver-
sa da face), ramo temporal e ramo parieta!. Seguin-
Figura 7.2. Exemplo de mapeamento com Power
Doppler demonstrando o fluxo, em corte ultrassonográfico
longitudinal, em grande extensão da artéria temporal
superficial.
94
~ Figura 7.3 . Exemp lo de artéria temporal proximal
tortuosa.
do o processo zigomático em direção ao ãngulo do
olho, avalia-se o ramo orbital; um pouco mais abaixo
e paralelo a este, está o ramo fascial. Mais acima, em
direção à região frontal , estuda-se o ramo frontal; e
posteriormente, em direção à região temporoparietal,
estuda-se o ramo pariela!. Frequentemente a artéria
temporal apresenta-se tortuosa nos segmentos mais
proximais (Fig. 7.3).
e) Pelos cortes ultrassonográficos transversais e longitu-
dinais, realizar a procura ativa do espessamento mu-
ral hipoecoico , formando um halo anecoico (escuro,
ecoluscente) , causado pelo edema inflamatório da
doença . Este halo escuro é concêntrico, pois trata-se
de uma panartelite, e todas as camadas da parede ar-
terial estão envolvidas pelo processo inOamatório. A
identificação do halo hipoecoico pode ser facilitada
pela utilização do mapeamento do fluxo pelo Power
Doppler (Figs. 7.4,7.5).
O Mensurar o grau de espessamento da parede arterial
(halo escuro) com o cali per do equipamento em cor-
tes ultrassonográficos transversais e longitudinais. A
primeira marcação do cursor deve estar posicionada
na interface formada entre o lecido subcutâneo e a
adventícia, e a segunda, na transição entre a zona es-
cura do halo e o fluxo do sangue. Essas medidas serão
utilizadas para o diagnóstico e acompanhamento da
atividade da doença.
g) Pelo corte ultrassonográfico longitudinal , identificar
áreas focais de estenose com redução acentuada do
lúmen arterial, causando aumento focal de velocida-
de e turbilhonamento do fluxo ou de segmentos do
vaso sem fluxo , devido a obstruções segmentares. Na
 Ultrassonografia Vascu lar no Di agnóst ico da Arteri te Tem po ral
Figura 7.5. Imagem longitudinal de artéria temporal com
mensuração do espessamen to mural envolvendo a parede
arterial. Note a mensuração (1 mm) da espessura do halo
periarterial.
presença de estenoses pelo mapeamento em cores do
fluxo, obter as velocidades sistólica e diastólica nas ar-
térias temporais , com ajuste do ganho e escala (PRF)
do Doppler pulsado .
h) Pelos cortes ultrassonográficos transversais e longitu-
dinais , pesquisar lesões crõnicas na identificação de
maior "brilho" na parede do vaso identificado, que
corresponde a fibrose . A identificação do espessamen-
95
Figura 7.4. Co rtes
ultrassonográficos transversais
e longitud inais de halo
hipoeco ico (+-) envolvendo a
parede arteria l.
to parietal também pode ser facilitada pela utilização
do mapeamento do fluxo pelo Power Doppler:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A aterosclerose é o principal diagnóstico diferencial da
aneJite temporal, uma vez que é altamente prevalente
nesta faixa etária. Como em outras artérias periféricas,
as placas de ateroma são irregulares, excêntricas, homo-
gêneas, ecogênicas ou predominantemente heterogêne-
as. As lesões ateroscleróticas da artéria temporal dificil-
mente são ecolucentes (com predomínio de colesterol)
e, diferentemente do processo inflamatório concêntrico
da panarterite , as placas são excêntricas e irregulares nos
cortes ultrassonográficos longitudinais e transversais .
A presença de halo anecoico periartelial apresenta
grande variação de sensibilidade (40-95%) entre os di-
versos autores no diagnóstico da arterite temporal , com
especificidade entre 68 e 93% 8-12 Recente revisão sistemá-
tica de 13 estudos realizada por Schmidt et aI. identificou
sensibilidade entre 40-100% (média 86%) e especifici-
dade de 68-100% (média 93%) para o edema da parede
do vaso na identificação da doença quando comparado
a histologia , e 35- 100% (média 70%) de sensibilidade e
78-100% (média 97%) de especificidade quando compa-
rado ao diagnóstico clínico, baseado nos critérios do Colé-
gio Americano de Reumatologia . o entanto, a associação
 Ultrassonografia Vascular no Diagnóstico da Arterite Temporal
- - - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - -.._ - - -

entre halo escuro e a presença de estenose e oclusão au-

menta a sensibilidade do método entre 91 - 100% (média
95%), comparado aos achados histológicos, e 83 - 100%
(média 88 %) comparado ao diagnóstico clínico. !3
Salvarani et a/. observaram um aumento da especifici-
dade no diagnóstico da arterite temporal de 79% para 93%
com halo hipoecoico de pelo menos 1 mm de espessura s
A maior relevãncia da ecografia vascular na identifi-
cação da arterite temporal é o elevado valor preditivo ne-
gativo (VPN) do método, ou seja, a capacidade de afastar
a presença da doença nos pacientes estudados. LaSar et
a/. em estudo prospectivo de 32 pacientes estudados com
ecografia vascular comparado à biopsia, encontraram VP
de 95,8 % para o critério de halo escuro perivascular, e
Figura 7.6. Exemplo de artéri a temporal superficial
100% associado a presença de estenose inflamatória. Este
normal.
alto valor preditivo negativo afasta a presença da doença e
identifica os pacientes sem indicação de biopsia w .11
O halo escuro parietal que corresponde ao processo
inflamatório arterial é identificado na fase aguda da do-
ença, desaparecendo, em média, 2 semanas após o uso
de corticosteroide (variando de 1-8 semanas) 6 A evolu-
ção do processo inflamatório pode ser acompanhada pela
redução do espessamento e maior ecogenicidade parietal ,
cOlTespondendo à fibrose dos estádios crônicos?

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Critérios de imagem

Artéria normal: Calibre uniforme com fluxo ho-

Figura 7.7. Imagem transversal de artéria tempora l
mogêneo e laminar (Fig. 7.6).
superficial com halo escuro periarterial.
Inflamação periarterial: Halo escuro ou espessa-
mento mural envolvendo a parede artelial 6 (Fig.
7.7).
Fibrose: Espessamento parietal ecogênico í (Fig. 7.8)
Estenose hemo dinamicamente significativa: Re-
dução do calibre com aumento focal de velocida-
des e turbilhonamento do fluxo (a liasing) 6
Oclusão: Ausência de fluxo no mapeamento em co-
res e no Doppler pulsado. f

LIMITAÇÕES DA
UL TRASSONOGRAFIA VASCULAR NO
ESTUDO DA ARTERITE TEMPORAL
Figu ra 7.8. Cortes ultrassonográficos transversais
a) Artérias de pequeno calibre. e longitudinais da artéria temporal demonstrando
b) A qualidade do equipamento utilizado. espessamento parietal mais ecogênico.

96
 Ultrassonog rafia Vasc ular no Di agnóst ico da Arterite Temporal
c) Experiência do examinador.
d) Irregularidades parietais causadas por aterosclerose.
e) Avaliação de pacientes que foram submetidos à cirur-
gia estética na face que possam modificar a anatomia
da região.
O Confusão na identificação do "halo" formado nas áre-
as de bifurcação pela sobreposição de imagens.
INFORMAÇÕES
INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO
Perviedade da artéria temporal superficial.
Descrição dos segmentos arteriais comprometidos
na presença de halo periarterial.
Espessura (mm) do halo anecoico .
Descrição dos segmentos arteriais com turbilhona-
menta do fluxo e aumento focal de velocidades
(estenose).
Identificação e descrição dos segmentos arteriais
sem fluxo (oclusão).
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U Itrassonografia
Vascu lar das Artérias
Vertebrais
INTROD~ÇÃO
Cerca de 20% dos eventos isquêmicos do cérebro envol-
vem a sua circulação posterior, e destes cerca de um terço
ocorre devido à doença obstrutiva das artérias vertebrais,
basilar e cerebrais posteriores. A porção proximal das arté-
rias vertebrais é a localização mais comum de doença ate-
rosclerótica obstrutiva da circulação posterior. I As causas
de isquemia de grande artéria da circulação posterior são:
aterosclerose (mais comum), embolias (advindas do cora-
ção, da aorta ou mesmo das vertebrais) e dissecção. 2
Outra causa de isquemia vertebrobasilar é a doença
obstrutiva proximal da artéria subclávia. A maioria dos
pacientes com doença proximal da artéria subclávia é as-
smtomática ou pouco sintomática. A apresentação sinto-
mática mais frequente relaciona-se com o braço ou a mão.
Sintomas neurológicos são incomuns, a menos que sejam
acompanhados de doença carotídea. Tonteira é o sintoma
neurológico mais comum, com caráter de vertigens ou de
rotação. São geralmente efêmeros e podem ser desenca-
deados pela movimentação do membro. Entretanto, na
maioria dos pacientes, o exercício do membro superior
não provoca sinais ou sintomas neurológicos. Portanto,
lesões ateroscleróticas da artéria subclávia podem propor-
cionar isquemia no membro superior ou ataque isquêmico
transitório, mas raramente causam infarto cerebral. Devi-
do às vertebrais terem origem nestes vasos, estas lesões
podem causar redução de fluxo nas artérias vertebrais. 2
ANATOMIA
A artéria vertebral é dividida em 4 segmentos. Os seg-
mentos de 1 a 3 representam a artéria vertebral extracra-
niana. O primeiro segmento (VI) estende-se desde a sua
origem na artéria subclávia até a sua entrada no forame
transverso de C6. Este é o local mais acometido por ate-
99
CAPíTULO 8
Tulio Pinho N(I.varro
Ricardo Jayme Procópio
rosclerose, particularmente em sua origem. O segmento
V2 estende-se desde o processo transverso de C6 até a
saída de C2. O segmento V3 vai desde C2 até a entrada
no canal espinhal. E o segmento V4 é intracraniano e
termina na formação da artéria basilar3-5 (Fig. 8.1).
A origem anõmala mais comum da artéria vertebral es-
querda é a saída direta do arco aórtico do lado esquerdo,
que ocorre em 5% dos casos. 4 .5 Uma rara variação é a sua
origem na artéria subclávia esquerda mais distai, ou mais
raramente ainda na artéria carótida comum esquerda. A
origem da artéria vertebral direita no arco aórtico ou na
carótida comum direita é um achado ainda mais raro 3
INDICAÇÕES DE UlTRASSONOGRAFIA
VASCULAR DE ARTÉRIA"s VERTEBRAIS
Como parte da rotina na investigação da doença ce-
rebrovascular extracraniana.
Na doença avançada carotídea, na qual a artélia verte-
bral apresenta papel relevante na irrigação cerebral.
Na investigação da isquemia da circulação posterior
do cérebro (vertebrobasilar)
Como coadjuvante na avaliação do fenõmeno de
"furto pela subclávia".
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
PARA DIAGNÓSTICO
a) Posição: Paciente em decúbito dorsal horizontal, com
a cabeça reta e o pescoço hiperestendido. Pode ser
 Ultrasso nografia Va sc ul ar das Artéri as Vertebrai s

Figura 8.1. Segmentos da artéria

vertebral. E<;quema demonstrando os
segmentos da artéria vertebral. Fonte:
Uflacker R. Atlas of vascular anatomy.
Philadelphia, PA: Lippincot, Williams
and Wilkins, 1997:17-8.
Vl - estende-se desde sua origem na
artéria subclávia até sua entrada
no forame transverso de C6.
V2 - estende-se desde o processo
transverso de C6 até a saída
de C2. Figura 8.2.
V3 - va i desde C2 até a entrada no (A) V1. Origem da artéria vertebral na artéria subclávia demonstrada pela USV com
canal espinhal. Doppl er col orido.
V4 - é intracraniano e termina na (B) V2 . Artéria vertebral no terço médio do pescoço demon strada pela USV com
formação da artéria basilar. Doppl er em co res .
(e ) Montagem dos segmentos Vl e V2 da artéri a vertebral.

necessário rotação do pescoço para detenninar altera-
ções no fluxo da artéria.
b) Transdutor linear com frequências de 5-10 MHz , que
são mais adequadas para melhor visibilidade entre os
processos transversos das vértebras (Buckenham &
Wright, 2004), com ajustes da profundidade e do ga-
nho no Modo B.
c) Corte ultrassonográfico transversal no segmento médio
do pescoço para visibilizar a artéria carótida comum e
em seguida mudar para o corte longitudinal a partir de
uma abordagem lateral. Em seguida, o transdutor deve
ser direcionado posterionnente, mantendo o corte lon-
gitudinal , até se visibilizarem as sombras acústicas dos
processos transversos das vénebras, onde se identifica
o segmento V2 entre os processos transversos.
d) Utilização do mapeamento em cores do fluxo com
cortes ultrassonográficos em plano longitudinal para
estudo da origem (VI ) e segmento V2. Deste modo,
identifica-se positivamente o vas0 6
e) Procede-se à medida do diâmetro da artéria 3
O Por meio da análise espectral, medem-se as velocidades,
o padrão do fluxo (perviedade) e detennina-se a dire-
çâo (cefálica ou caudal)6 É frequente que apenas o seg-
mento V2 seja avaliado no exame das artérias vertebrais
pela USv, que fornece a direção do fluxo e o fonnalo da
onda espectral. Entretanto, é desejável que se visibilize
o segmento VI, particulannente sua origem, que é o lo-
cal mais comum de doença obstrutiva, especialmente se
houver padrão tardus parvus distai na onda espectraJ.3
PARÂMETROS ENCONTRADOS
A ultrassonografia vascular (USV) das artérias vertebrais
fornece evidências diretas e indiretas de circulação anor-

100
 Ultrassonografia Vascu lar das Artérias Ve rtebra is

mal nas artérias vertebrais, inclusive de lesões proximais

ou distais. 3
A origem das artérias vertebrais pode ser visibiliza-
da em aproximadamente 65-85% dos pacientes, sendo a
origem direita mais fácil de visibilizar que a esquerda.;
Comparações iniciais da USV com a arteriografia ver-
tebral demonstraram que a USV pode avaliar a artéria
vertebral adequadamente em 93% dos casos, com boa
correlação na presença de artérias normais, estenóticas
ou ocluídas.1·8
O segmento V2 é visibilizado em cerca de 95% dos
pacientes, 14embora falha em identificar seu fluxo não in-
dique conclusivamente que a artéria está ocluída, uma vez
que hipoplasia pode mimetizar o quadro de oclusão.
Os segmentos V3 e V4 não são rotineiramente ava-
liados no laboratório vascular, embora possam ser avalia-
dos por técnicas transcranianas 3
A velocidade de pico sistólico no segmento V2 varia
de 20-60 Cm/S 9 . 11 Devido à assimetria nos diâmetros en-
tre as artérias vertebrais que ocorre em cerca de 73% dos
indivíduos normais ,12 pode haver diferença importante
nas velocidades de pico sistólico e diastólico de um mes-
mo indivíduo.
Velocidade sistólica <10 cm/s é anormap 2 e >100
cm/s é indicativa de estenose significativa. 11
o segmento VI, as velocidades de pico sistólico são
um pouco mais altas, com variação de 30-100 cm/s, com
média de 64 cm/s. 13
O diâmetro médio da artéria vertebral é de 3,5 mm,
com tendência de a vertebral esquerda ser maior que a
direita. 12
O fluxo é cefálico durante todo ciclo cardíaco e de Figura 8.3 . Padrão norma l da artéria vertebral avaliada
pela USV .
baixa resistência (Fig. 83) (A ) Fluxo com direção cefál ica demonstrado pelo Doppler em
cores.
(B ) Pad rão de onda normal da artéria vertebral. Fluxo com
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS baixa resistência demonstrado pe lo Doppler pulsado.
Caixa de cor invertida para melhor estudo do fluxo mais
Na estenose da artéria vertebral distaI.

1. A origem da artéria vertebral é o local mais comum

de estenoses, embora possam ocorrer em toda sua
extensão.
2. Critério de estenose significativa na origem (VI): velo-
cidade de pico sistólico >100 cm/s. a vertebral distai
à origem, pode-se evidenciar uma onda espectral de
padrão tardus parvus ll (Fig. 8.4).
3. Achado de sinais de fluxo fortes (hiperfluxo) na arté-
ria vertebral foi associado a doença contralateral acen-
tuada, fluxo reverso na artéria vertebral contralateral
ou estenose grave das carótidas 6
Na oclusão da artéria vertebral
1. Visibilidade da artéria vertebral sem fluxo no canal
ósseo é sugestivo de oclusão, particularmente se a
placa calcificada for identificada. No entanto, pode
ser difícil diferenciar de hipoplasia, aplasia ou até de
dissecção (fig. 8.5).
2. Obstruçã%clusão distai da artéria vertebral demons-
tra fluxo de alta resistência e baixa velocidade, deven-
do ser diferenciada de hipoplasia 1-1 (Fig. 8.6)

101
 Ultra sso nografia Vascular das Artérias Vertebrais
Figura 8.4. Estenose na origem da artéria vertebral.
(A) Estenose na ori gem da artéria vertebral (note turbul ência
do fluxo pelo Doppl er em co res indi cado pela seta).
(B) Aumento das veloc idades sistó lica (3 43,8 cm/s) e
di astólica (73 cm/s) no ponto de estenose (3 4 3/7 cm/s).
(C) Fluxo amortecido no segmen to distai à estenose
(17,6/4,8 cm/s).
Na artéria vertebral - na presença de
doença obstrutiva proximal da artéria
subclávia homolateral (furto pela
subclávia)
1. Reversão completa do fluxo (onda espectral negati-
va durante lodo o ciclo cardíaco). Apresenta 100%
de sensibilidade de estenose significat iva o u ocl usão
102
Figura 8.5 . Oclusão da artéria vertebral demonstrada pela
ausência de fluxo ao Doppler em cores no segmento V2.
Notar a presença de fluxo na veia .
Figura 8.6. Fluxo de alta resistên cia na artéria vertebral
sugestivo de lesão distai intracrani ana.
da artéria subclávia ipsilateral 141617 ou do tronco bra-
quiocefálico (Fig. 8.7). Também associada à reversão
do fluxo na artéria mamária ipsilateral. Jj
2. Fluxo unidirecional com componente anterógrado va-
riável, que pode apresentar ondas com dois picos sistó-
licos, com o segundo componente sistólico mais acha-
tado (velocidade menor), arredondado e alargado 1 8
3. Fluxo bidirecional: Presença de componentes ante-
rógrado e retrógrado na mesma onda . Tem 100% de
sensibilidade para estenoses sign ificativas ou oclusão
da artéria subclávia ou do tronco braquioce fálico H . 16
(Fig. 88)
Na dissecção da artéria vertebral
1. O segmento V3 é o mais acometido pela dissecção. 18-2l1
Embora a análise es pectral d o flu xo ap resente anor-
 Ultrasso no grafi a Va scular das Arté rias Vertebrais
Figura 8.7. Síndrom e do "furto pe la subcl áv ia".
(A ) Inve rsão do flu xo na artéri a vertebral demo nstrado pe lo
Doppl er e m co res .
(B) Aná li se espectral confirmando a direção retrógrada do
flu xo na artéri a vertebral.
(C) Oclusão no segmento proxim al da artéri a subclávi a
confirm ando a co lateralização pela arté ri a vertebral.
103
Figura 8.8. Furto pe la artéria subcl ávi a. Flu xo bidirecional
co m presença de componente ante rógrado e retrógrado na
mesma onda.
malidades, é insuficiente para ser específica para dis-
secção.
2 . O ac had o típico é a m e mbrana co m d o is lum en s,
po d end o ta mbé m se r e nco ntrad os pse ud oa ne uris -
m as , he m a to m a int ra mural o u e lenose co m ocl u-
são d ista l. 21
3. O u tros ac had os incluem anormalidade no fl uxo , como
ba ixa ve locidad e d e pico sislóli co , onda espec tral de
alta resistência, ausência d e flu xo o u flu xo reve rso. 1K
No aneurisma da artéria vertebral
1. Aneuri sm as d a artéria ve rteb ral são ex lrem amente ra-
ros e d evid os principalmente a trauma n
2 . O li m ite su pe ri o r do diâmetro d a arté ria ve rtebral
é de 5- 5, 5 mm . Aci m a deste va lo r é considerado
aumentado .2l1o A regra ge ral dos aneurismas (>50 %
do segme n to seq uencial) é válida também neste terri-
tó ri o.
3. Oco rrem m ais frequ entemente no segm ento V2 .
Pseud oaneurism as secundários a dissecção são mais
comuns 2õ
Na aplasia ou hipoplasia
1. A ap lasia ou a hi pop lasia podem causar red ução signi-
ficativa do fluxo no sistema venebrobas ilar. O d iâme-
tro médio da artéria é de 3,5 mm e, q uando menores
q ue 3 mm , é sugestivo d e hi poplasia." ll'll A onda es-
pectra l pod e ser no rma l, bid irecio nal, de a lta ou baixa
resistência (Fig. 8 9)
 Ultrassonografia Vasc ular da s Artérias Vertebrais
Figura 8.9. Hi pop lasia da artéria vertebral.
(A ) Artéria vertebra l hipoplás ica com ca libre de 1,7 mm .
Comparar com a artéria vertebral contralateral de calibre
normal (3,5 mm).
(8 ) Fl uxo com padrão de alta resistência presente na artéria
hipoplásica.
Na insuficiência vertebrobasilar por
compressão extrínseca durante a
rotação do pescoço
O papel da ultrassonografia vascular não está totalmente
esclarecid0 26 Mesmo quando documentada a abo lição
do fluxo durante a rotação, as dificuldades técnicas em
manter a qualidade de imagem durante a rotação do pes-
coço e os resultados falso-positivos (abolição do flu xo
em pacientes sem doença) sugerem que esta técnica não
é sensível nem específica 27 .28
LIMITAÇÕES DA USV NO
ESTUDO DAS ARTÉRIAS VERTEBRAIS
1. Até 35% de falha na visibilidade da origem da artéria
vertebral na artéria subclávia.
104
Figura 8.10. Exemplo de dificuldade no estudo das
artérias vertebra is pela USV. Angu lação (kinking) do
segmento proximal da artéria vertebral demonstrado pelo
Doppl er em cores.
2. Apenas o segmento V2 é bem visibilizado (95% dos
casos). Os segmentos V3 e V4 não são rotineiramente
avaliados (exceto por técnicas transcranianas).
3. Ausência de fluxo na artéria vertebral não é sempre
conclusiva de oclusão. Pode ser relacionável a aplasia,
hipoplasia ou dissecção.
4. Alterações de fluxo sanguíneo têm boa sensibilidade,
porém pouca especificidade.
5. Baixa acurácia no diagnóstico da compressão extnn-
seca da artéria vertebral pelos processos transversos
durante a rotação do pescoço.
6. Tonuosidades do segmento proximal podem dificul-
tar o diagnóstico (Fig. 8.10).
INFORMAÇÕES
INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO
1. Identificação positiva do vaso e quais segmentos fo-
ram visibilizados.
2. Descrever a perviedade e a análise do padrão do fluxo
da onda espectral:
a. Direção do fluxo .
b. Velocidade sistólica e diastólica .
c. Caraclensticas da onda: unidirec ional , um pico
sistólico ou dois, tardus parvus, alta ou baixa resis-
tência .
3. Medida do diãmetro , discernindo de aneurisma e hi-
poplasia.
4. Comparação com a artéria vertebral contralateral.
 U ltrasso nog rafi a V asc ul ar das Arté ri as V erteb rais
CONCLUSÃO
A ultrassonografia vascular das artérias vertebrais é uma
abordagem útil, sensível para a doença proximal da ar-
téria subclávia, do tronco braquiocefálico e do óstio da
artéria vertebral. É menos sensível na avaliação de dis-
secção, uma vez que essa é mais restrita ao segmento V3 ,
embora manifestações secundárias possam ser evidencia-
das. A correlação entre a doença da artéria vertebral e
o quadro clínico neurológico é menos definida que na
circulação carotídea. A vantagem deste exame é ser rá-
pido, não invasivo, podendo indicar anormaliàades, ou
selecionar melhor o paciente a ser encaminhado a outro
método de imagem 3
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U Itrassonografia
Vascular Transcraniana
INTRODUÇÃO
A obtenção não invasiva e repetida de informações sobre
a hemodinâmica nos vasos intracranianos é a mais valiosa
utilidade do Doppler em cores transcraniano (DTC) em
várias doenças e situações que envolvem o cérebro.!
as atuais unidades neurointensivas, o DTC tem pa-
pel bem definido e de inquestionável importância para
o diagnóstico e a monitorização de complicações graves,
interferindo no prognóstico dos pacientes.
Em regime ambulatorial, o DTC é insubstituível na
prevenção do acidente vascular encefálico em portadores
de doença falciforme.
O mapeamento em cores permitiu o acréscimo de
dados anatômicos seguros sobre os vasos, e a infusão de
contraste com microbolhas, quando disponível, aumenta
sobremaneira a qualidade das imagens.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
PARA DIAGNÓSTIC02
- O DTC deve sempre ser precedido do Doppler em
cores de carótidas e vertebrais extracranianas.
- Paciente em posição supina.
- Transdutor setorial de baixa frequência (2 ou menos
MHz) com ajuste de profundidade e ganho em Modo
B, posicionado sequencialmente nas cinco janelas ul-
trassônicas obrigatólias.
- Reprodução, na tela do monitor do aparelho de ultrassom,
da posição do crânio do paciente de acordo com a janela
utilizada (o que facilitará a identificação dos vasos).
Janelas ultrassônicas (sequência)
1. T 'n~orbltdl direitd: (Fig. 9.1 e 9.1A)
- Repouse o transdutor sobre o globo ocular (no corte
ultrassonográfico transversal em Modo B, correspon-
107
CAPíTULO 9
Orlando Carlos Glória Veloso
de à imagem anecoica circular imediatamente sob o
transdutor).
- Aci.one o Doppler em cores para vi.sualização do sifão
carotídeo e da artéria oftálmica direita (Fig. 9.2).
- Acione o Doppler pulsado: registrar curvas espectrais
das ondas de fluxo (com medidas de velocidade sis-
tólica máxima, velocidade diastólica final, velocidade
média, índice de pulsatilidade e índice de resistência)
nas artérias citadas.
2. Trdnstemporal direita: (Fig. 9.3 e 9.3A)
- Gire a cabeça do paciente para a esquerda .
- Posicione o transdutor perpendicularmente ao crânio
na região temporal , acima do arco zigomático (onde a
calota óssea apresenta menor espessura).
- Corte ultrassonográfico transversal.
- Acione o Doppler em cores para identificação das ar-
térias carótida interna distai, cerebral ante rior, cere-
bral média e cerebral posterior (Fig. 9.4A e 9 .4B).
3.Transorbital esquerda:
- Repe tir sequência descrita para a janela transorbital
direita.
4. Transtelllporal esquerda: (Fig. 9.5)
- Repetir sequência descrita para a janela transtemporal
direita, girando a cabeça do paciente para a direita.
5. Transforaminal: (Fig. 9.6 e 9.6A)
- Posicione o paciente em decúbito lateral (direito ou
esquerdo) ou sentado .
- Transclmor em cone transversal sobre o forame magno.
- Acione o Doppler em cores: a imagem em "Y" cor-
responde ao fluxo em vertebrais direita e esquerda e
basilar (Fig. 9.7) .
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana

Figura 9.1.

o : ' ''' 1
JANELA 111. / .., --4 "

TRANSORBI1:
" L ", A,~ '
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l.o 'I,U

Figura 9.2.

Figura 9.3.

Figura 9.4 .

108
 U lt rassonografia Vascular Transc raniana

Figura 9.5. Figura 9.7.

INDICAÇÕES DO DTC

OTe no vasoespasmo

- OTe no AVE isquêmico

OTe na doença ateromatosa

OTe na doença falcifonne

- OTe na hipertensão intracraniana

OTe em morte cerebral

- OTe em aneUlismas
Figura 9.6.
- DTC em migrânea e forame oval patente (FOP)
Movimente lateralmente o transdutor para identificação OTe na monitorização de êmbolos
das vertebrais direita e esquerda na tela do monitor.
Doppler pulsado: registre as curvas espectrais de flu- OTe em monitorização peroperatória
xo nas três artérias, com as medidas obrigatórias.

Identificação das artérias intracranianas

Artéria ! Profundidade Vm de fluxo Direção de fluxo em
relação ao transdutor
I
Sifão ca rotídeo 55-70 mm 40-50 cm/s Positiva ou negativa

Oftá lmica 40-60 mm 20 cm/s Positiva

Carótida intern a d ista i 55-70 mm 45 cm/s Positiva

Cerebral anterior 60-70 mm 60 cm/s Negativa

Cerebral méd ia 35-60 mm 70 cm/s Positiva

Cerebral posterio r 55-70 mm 40 cm/s Positiva (P1),

negativa (P2)

Vertebral 55-70 mm 40 cm/s Negativa

Bas il ar 70-120 mm 45 cm/s Negativa

109
 Ultrassonografia Vascu lar Trallscraniana

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DTC no vasoespasmo
Principal e mais grave complicação da hemorragia su-
baracnóidea (HSA) Pode ocorrer entre o quarto dia
(nunca antes) e o décimo quarto dia após o início da
HSA.

Quadro 9.1. Utilidade do DTC no vasoespasmo

- Diagnóstico e monitorização do vasoespasmo (HSA) .

- Critério diagnóstico: medida de velocidade média de fluxo. Figura 9.8 .

- Aumento superior a 25%/d ia e valores de Vm acima de

200 cm/s precedem o início de infarto em território de
cerebra l média (F igs. 9.8-9.11).
- Deve ser repetido diariamente até a normalização
comp leta da Vm de fluxo.

Quadro 9.2. Classificação do vasoespasm0 3

Grau % de redução luz Vrn de fluxo

LEVE < 25°/c. 100-120 cm/s

MODERADO 25-50 % 120-200 cm/s

Figura 9.9.
SEVERO >50% Acima de 200 cm/s

DTe no AVE isquêmico

Quadro 9.3. Utilidade do DTC no AVE isquêmico

- Confirmar o diagnóstico de oclusão de artéria

intracraniana.
- Monitorizar a reperfusão intraluminal durante terapia
trombolítica.
Obs.: DTC em cores permite a visualização segura da
recanalização do vaso.
- Diagnosticar complicações: Figura 9.10.
(a) Vasoespasmo
(b) Hipertensão intracraniana
(c) Morte cerebra l

A te rapia trombolítica no AVE isquêmic0 4 deve

ocorrer nas primeiras 3 horas após o início dos sinto-
mas . O DTC , além de ajudar na confirmação diagnós-
ti ca e na avaliação da extensão das artérias ocluídas , é
milizado na moniwrização da recanalização vascular
durante a infusão da medicação (o processo de trom-
bólise transcorre em cerca de 2 horas , na maioria dos
casos) . Figura 9.11 .

110
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana

Quadro 9.4. Escala TIBI de recanalização vascular

pós-trombólise (DTC) (Figs. 9.12A, B e 9.13)

Grau O - Ausência de fluxo

Grau I - Recanalização mínima
Grau 11 - Fluxo espicular (bluntec/)
Grau 111 - Fluxo amortecido
Grau IV - Padrão de estenose segmentar
Grau V - Fluxo normal

Figura 9.13.

Há vários estudos sobre a validade cla trombólise

em pacientes com até 6 horas de início do AVE isquê-
mico.

Fi gura 9.12.
DTC na doença ateromatosa

Quadro 9.5 . Grau de recanalização pós-trombólise Quadro 9.6. Critérios de estenose 6

A recanalização vascular pós-trombólise pode ser: - Turbilhonamento localizado do fluxo.

- Completa.
- Parcial (podendo reocluir nas 24 horas pós-recanalização). - Aumento de velocidades de fluxo.
- Não recanalização.
Obs.: A monitorização contínua com DTC permite - Amortecimento do fluxo a vazante.
agilização da conduta terapêutica nos casos de
recanalização parcial ou não recanalização, modificando o - Diferença mínima de 30 cm/s de Vm fluxo nos vasos
prognóstico dos pacientes. ' correspondentes.

111
 U Itrassonografia Vascu la r Transcran iana

Quadro 9.7. Classificação de estenose intracraniana ateromatosa (Figs. 9.14-9.16)

Grau Redução da luz Resultado do DTC

LEVE Redu ção de 30% do diâmetro ou 50% da Normal

área

MODERADA 40-50% do diâmetro Dife rença de 30 cm/s de Vm de fluxo entre artérias

ou 60-70% da área correspondentes

IMPORTANTE > 80% do diâmetro Velocidade média de fluxo acima de 200 cm/s
ou > 70% da área

~ Quadro 9.8. Complicações cerebrais freq uentes na DF

- AVE isquêmico e/ou hemorrágico.

- Infartos "s ilenciosos. "
- Aneurismas .

~ Quadro 9.9. Utilidade do DTC na doença falciforme

- D iagnóstico de estenose intravascular com risco para AVE .

- Critério: medida de ve loc idade média de fluxo.
- Deve ser rea lizado em pacientes entre 2 e 16 anos de
idade.

~ Quadro 9.10. Estimativa de ri sco para AVE e conduta na

DF (Consenso Brasileiro 13/ 05/2 010)
Figura 9.14.
Vm de fluxo Risco de AVE Conduta

< 170 cm/s Risco baixo Repeti r DTC

(normal) anualmente

170-200 cm/s "Condiciona l" Repetir DTC de 3

em 3 meses
Se inalterado:
avaliar uso de
hidroxiureia

200-220 cm/s Elevado Repetir DTC em

15 dias
Se inalterado :
hemotransfusão
por 2 anos

>220 cm/s Elevado Hemotransfusão

Obs.: Nos pacientes em hemotra nsfusão, o DTC deve ser repetido a cada
se is meses (Fig. 9.23 A- H ).
Figura 9.15.

DTC na hipertensão intracraniana

~ Quadro 9.11 . Utilidade do DTC na hipertensão
intracraniana
DTC na doença falciforme (DF)!
Finalidade:
Nível de evidência do OTe IA
Monitorização qualitativa da pressão intracraniana.
Falcemização das hemácias provoca lesão parietal vas- Parâmetros de avaliação:
cular com estenoses intra luminais difusas em artérias - índice de pulsatilidade (IP = Vs - Vdf Nm )
- Velocidade média de fluxo sanguíneo
intracranianas (Figs. 917- 922).

112
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana
- - --- ------------------------ -- - -

Figura 9.16.
Figura 9 .19 .

Figura 9.17 .

Figura 9.20 .

Figura 9.18. Figura 9.21 .

113
Ultrassonografia Vascular Transcraniana

Figura 9.22 .

PADRÃO FALCÊMICO NORMAL

o .B.i.lli.lL
1i
_t~"""
\KA (\11) 1'1 0.830 • lU
+ \K:A (\11) SV 737 (1lI ,"
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10 .
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FLUXO TURBILHONAR \
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Vm DE FLUXO < 170 cri1/s PW

. 1.4 \111/
(;1\ ~)O

Allqll' 16

~.~~~~~~ :jJ I'' ';. . ,.

. .. .~·. .
" ~IIWi':~1Itf [)
Figura 9.23 (A- O) (continua).

114
 Ultrassonografia Vascular Tra nscra niana

Figura 9.23 (E- I) (cont inuação) .

Quadro 9.12. Valores norm ais de índi ces de pulsatilidade Autorregulação cerebrovascular
em artérias intracranianas
o concei to de autorregu lação cerebrovascular refere-se a
Artéria IP capacidade intrínseca do cérebro de manter o fluxo cere-
AC I 0,95-0,96 (0,02) bral constante durante alte rações na pressão de per[usão
ACA
cerebral
0,84-0,88 (0,02)
Nas diversas condições que resultam em injúria ce-
ACM 0,54-0,89 (0, 02)
rebral, ocorrem [requentemenLe perda da autorregula-

115
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana

ção e comprometimento do prognóstico dos pacientes.

Além disso, pode associar-se a perda da vasorreatividade
cerebrovascular (resposta das artérias cerebrais e do flu-
xo cerebrovascular a substâncias vasoativas específicas ,
sendo o CO 2 o mais poderoso modulador fisiológico da
resistência cerebrovascular).
O OTC avalia a aUlorregulação e a vasorreatividade
cerebrovascular através do IP e da Vm de fluxo. Os pa-
cientes com alteração dessas propriedades apresentam
respostas inadequadas a medicamentos indicados em
determinadas patologias, devendo ser evitados.
Na hipertensão intracraniana, ocorre perda da aUlOr- Figura 9.25.
regulação e da vasorreatividade cerebrovascular.

Quadro 9.13. Critérios para hipertensão intracraniana

severas (Fi gs. 9.24-9.26)

- Elevação do índice de pulsatilidade (redução da velocidade

d iastól ica).
- Progressivo aumento do índice de pulsatilidade e redução
Vm (vasoconstricção difusa).
- Padrão sequencial típico de curva espectral de fluxo com
inversão e posterior desaparecimento do componente
diastólico (evolução para morte cerebral ).

Figura 9.26.

DTC em morte cerebral (Figs. 9.27-9.30)

Teste de confirmação diagnóstica 9
Obrigatório o diagnóstico clínico prévio.
Critério: curva espectral com padrão d e fluxo alter-
nante ou ausência de fluxo em todos os vasos intra-
cranianos ("colapso vascular")
Sensibilidade e especificidade do OTe quase 100%.
Barbitúricos: suspender m edicamento 24 horas antes
do OTe.

100 PADRÃO EVOLUTIVO DE FLUXO EM MORTE CEREBRAL

Figura 9.24 . Decreased cpp

)

Quadro 9.14. Atenção

"Oh~ llll UH
Aumento do índice de pulsatilidade e redução de Vm
de fluxo não são achados específicos de hipertensão
intracraniana:
- A hiperventilação (queda da PCO) causa vasoconstricção
~Vlf", l r
Circulatory arrest
(aumento de IP). REPRODUZI DO "NEUROSONOLOGY' PÁG 195
Decreased cpp
- Uso de barbitúricos provoca vasoconstricção cerebral )
(aumento de IP).
Figura 9.27.

116
 Ultrassonografia Vascula r T ranscraniana

Quadro 9.15. Erro diagnóstico de morte cerebral pelo DTC

Diagnóstico falso-positivo:
- Situação rara: HSA causada por hipertensão intracraniana
severa e com colapso ci rculatório transitório (reversão em
minutos.
- Casos com colapso circulatório mantido, mas com
atividade cerebral mínima preservada.
Diagnóstico falso-negativo:
- Raro: pressão diastólica muito baixa (uso de balão de
contrapulsação aórtica).
- DTC com fluxo preservado em região supratentorial em
paciente com morte clínica (lesões de fossa posterior).

OTe em aneurismas
o mapeamento em cores é indispensável para o diagnós-
tico de aneurismas.
Figura 9.28 . O uso de contraste com microbolhas aumenta a sen-
sibilidade do método . 10

Quadro 9.16. Diagnóstico de aneurisma pelo DTC

depende de

- localização: topo de bas ilar, comunicantes e cerebral

média são locais de mais fácil acesso.
- Tamanho: aneurismas inferiores a 7 mm dificilmente são
visualizados com segurança.
- Morfologia: os aneurismas multiloculados são melhor
visualizados.

Quadro 9.17. DTC em cores no diagnóstico de

aneurismas

Tamanho do Sensibilidade Especi ficidade

aneurisma do DTC do DTe

>12 mm 100% 100%

Figura 9.29. 7-12mm 41% 91 %

<7mm - -
Obs.: DTC com contraste (mi crobolhas) aumenta a sens ibilidade para
diagnóstico de aneurismas <7 mm (Figs. 9.31 e 9.32).

Figura 9. 30. Figura 9.3 1.

117
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana

Critério: lmagem linear esbranquiçada na curva es-

pectral de fluxo (Doppler pulsado) em número variá-
vel (dependendo da quantidade de êmbolos liberados
durante a manipulação da placa ateromatosa ou do
número de bolhas que atravessam o forame oval e al-
cançam a Circulação cerebral).

O número de êmbolos detectados pelo DTC tem re-

lação direta com a incidência de complicações cerebrais
pós-operatórias (Fig. 9.33).

Figura 9.32.

DTC na migrânea ("enxaqueca")

O papel real do DTC na migrânea ainda não está definiti-
vamente estabelecido na literatura internacional.

Quadro 9.18 . DTC no período intercrítico (fora da crise

de "enxaqueca")

Utilidade: apoio ao diagnóstico clínico.

Critérios: 11
- Diminuição do índice de pulsatilidade no vaso envolvido .
- Aumento da Vm de fluxo no vaso envolvido.

Figura 9.33.
Quadro 9.19. DTC durante crise álgica

- Pode diferenciar migrâneas com e sem aura
o COM AURA: redução do IP e aumento de Vm.
o SEM AURA: aumento do IP e redução de Vm.
- Utilidade no controle da resposta terapêutica
medicamentosa (no rm alização do IP e Vm).
Quadro 9.20. Migrânea e forame oval patente (FOP)
o 50% dos casos de migrânea com aura e 30% sem aura
apresentam FOP.
o Utilidade do DTC:
- Triagem diagnóstica de FOP (injeção venosa de solução
salina agitada).
- Controle da resposta terapêutica (fechamento do FOP
com prótese).
DTC na monitorização de êmbolos
Q uadro 9.22 . DTC e FOP
- Deve-se insonar as artérias cerebrais médias e a basilar.
- Infusão venosa periférica de solução salina agitada (20 ml).
- Orientar paciente para execução de manobra de Valsalva.
- Registro de curvas espectrais de fluxo (Doppl er pulsado):
• Ausência de "sinais de êmbolos": ausência de FOP.
o Registro de até 20 "s inais de êmbolos": FOP sem
significado hemodinâmico.
o Registro superior a 20 "sinais de êmbo los": FOP com
significado hemodinâmico.
Para a pesquisa de FOp, deve-se insonar ambas as
cerebrais médias (para avaliação da circulação cerebral
anterior) e a artéria basilar (Circulação cerebral posterior)
enquanto o paciente executa manobra de Valsalva duran-
te a infusão rápida de solução salina agitada.

Quadro 9.21. Indicações do DTC na pesquisa de êmbolos

DTC em monitorização peroperatória
Êmbolos sólidos:
A monitorização neurofisiológica durante cimrgias de
- Monitori zação peroperatória de endarterectomia, cirurgias
cardíacas. grande porte (cardíacas e neurológicas) e enelarterecto-
Êmbolos gasosos: mias tem por finalidad e identificar em tempo real anor-
- Pesquisa de forame oval patente (injeção venosa de
solução salina agitada) .
malidades que possam resultar em complicações pós-
operatórias , tais como:

118
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana

Déficits Tipo 1 (AVe - coma) 0 ,5-5,2% cios casos). Quadro 9.29. DTC na avaliação da perfusão cerebral

Déficits Tipo 11 (d isfunção cognitiva) (33-83 % cios

- A redução da velocidade média de fluxo em relação ao
casos). valor pré-intervenção (variação> 90%) é o parãmetro mais
importante.
Quadro 9 .23. Vantagens do DTC peroperatório
- A monitorização simultânea com EEG (altamente sensível
à hipóxia e isquemia) permite definição exata do nível de
- Oportunidade de identificação de anormalidades em tempo
redução da Vm de fluxo associada a alteração isquêmica
rea l. cerebral.
- Intervenção baseada na fisiopatologia.
- Observação imediata da resposta terapêutica.

Q uadro 9.30. Utilidade da monitorização peroperatória

Q uadro 9.2 ... . Mecanismos de lesão cerebral - Identificar anormalidades perfusionais em tempo real
(pprm iti ndo i ntervenção i ntraoperatória).
- Hipoperfusão
- Identificar o grupo de pacientes com complicações
- Embolização peroperatórias (permitindo intervenção precoce no
pós-operatório) .
- Resposta inflamatória sistêmica

LIMITAÇÕES DA UL TRASSONOGRAFIA
Q uadro 9.25 . DTC na monitorização peroperatória de
êmbolos VASCULAR NO ESTUDO
- Fonte principal: placa móvel em arco aórtico. Quadro 9.3 1. Limitações técnicas ao DTC

- Momentos de risco: clampeamento e desclampeamento da - Inexperiência do examinador.

aorta. - Espessura da calota craniana em adultos e idosos (janelas
ultrassonográficas inadequadas).
- Circulação extracorpórea (êmbo los gasosos).
- Variações anatômicas das artérias intracranianas (muito
frequentes) (Figs. 9.34-9.40).

Quadro 9.26. Variáveis ao DTC associadas a AVC

peroperatório VARIANTE ANATÓMICA

- Embolização durante a dissecção.

04t.
DUPLlCIDADE COMUNICANTE POSTERIOR

~~' !
- Embolização durante o fechamento da incisão cirúrgica.

- Diminuição> 90% na velocidade de fluxo na ACM durante

o clampeamento.
ACM:r,:
ACAE ACPE
- Aumento> 100% no índice de pulsatilidade à abertura do
clampeamento.
ACMD t- ,a.

DUPlICIDADE COI,IUNICANTE POSTERIOR

Quadro 9.27. DTC e risco de AVC por embolização em

Figura 9.3 ....
endarterectomias

- Os sinais de microembolização são detectados em até 70 %

dos casos durante a primeira hora pós-cirurgia.

- Taxa de 50 sinais de microembolização/hora ocorre em até

10% dos casos e é preditiva de isquemia focal ipsilateral.

Quadro 9.28. DTC e risco de hiperperfusão

pós-endarterectomia

- Aumento de 100% da velocidade de pico sistólico (VPS)

ou do índice de pulsatilidade (IP) na ACM, comparada aos
valores pré-intervenção .
Figura 9.35.

119
 Ultrassonografia Vascular Transcraniana

Figura 9.36. Figura 9.40.

Quadro 9.32.

- Erros de inte rpretação:

• Confusão entre circ ulação co lateral e estenose
intraluminal.
• Desloca mento das artérias por efeito de massa.
• Confusão entre vasoespasmo e estenose segmentar.

INFORMAÇÕES
INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO
Figura 9.37.
Quadro 9.33. Estrutura básica de laudo de DTe

Devem-se descrever:
(1) a qualidad e téc ni ca do exame;
(2) janelas ultrassônicas utilizadas;
(3) vasos exa minados;
(4) recursos utilizados (Doppl e r pulsado , mapeam e nto de
fluxo em cores, contraste com m ic robolhas);
(5) valores de medidas obtidos citando os valores de
normal idade.

Conclusão do DTC
- Evitar diagnósticos e ti o lógicos (va lori zar os ac h ados
Figura 9.38. h emod inâmicos).
Na morte cerebral: diagnóstico concl u s ivo .
N a doença falcifonne: d efin ir sempre o g rau de risco
para AVE.

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 Doença Arterial Obstru tiva CAPíTULO 10
Hamilton Almeida Rollo
nos Membros Superiores e Mariângela Giannini

Síndrome do Desfilade iro

Cervicotoracoaxi lar

INTRODUÇÃO Quadro 10.1. Indi cações da ultrassonografia vascular

(USV) nos membros superiores
A doença obstrutiva das artérias dos membros su- Insuficiência arterial aguda e crônica dos membros superiores
periores pode ocorrer de modo agudo ou crônico . Traumatismos vasculares
Na manifestação aguda, freq uentemente a oclusão Aneurismas e pseudoaneurismas
Síndrome do desfiladeiro cervicotoracoaxilar
deve-se a embolia de origem cardíaca, traumatismo
vascular por diversos agentes e/ou iatrogenia (proce -
dimentos diagnósticos ou intravasculares , principal- DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTlVA E
mente cardíacos) e, se não houver isquemia intensa ou
ECTASIANTE
sangramento grave, tornando o tratamento cirúrgico
de emergência, a ultrassonografia vascular (USV) pode Técnicas
propiciar informaçôes diagnósticas importantes, como Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o membro
identificar compressões extrínsecas , pseudoaneuris- superior em repouso, na posição anterior e levemente
mas , fístulas arteriovenosas (FAV) , localizar o nível de abduzido, para o exame das artérias subclávia, axilar,
oclusão, alterações da parede arterial (colateralizações braquial , radial e ulnar (Fig. 10.1).
e espasmo arte rial). 1
As principais doenças que provocam as obstruções
Tr
crônicas são a aterosclerose (AOP) , a doença de Takaya-
su (que com maior frequência acomete os troncos su-
Os equipamentos mais recentes possuem transdutores
pra-aórticos) e mais raramente a tromboangeíte oblite-
com frequências de 6-10 MHz (pacientes magros) ou de
rante (TAO). É importante lembrar que a AOP e a TA0
4-7 MHz (pacientes obesos ou musculosos).
acometem mais as artérias dos membros inferiores 2
Também traumatismos repetitivos em artérias distais
do membro superior podem levar a oclusões , como a
síndrome do martelo hipotenar (SMH), em que podem
ocorrer lesões na artéria ulnar. 3.4 Alguns pacientes com
AOP podem apresentar estenoses e oclusões nas artérias
subclávias ou no tronco braquiocefálico, com surgimento
da síndrome do roubo da artéria subclávia. 5.6 Na síndro-
me do desfiladeiro, a USV permite avaliar a compressão
extrínseca da artéria subclávia ou axilar durante a reali-
zação das manobras para pesquisar os sítios de estreita-
mento na saída torácica, verificar as alterações a jusame
áO desfiladeiro (alterações da curva espectral Doppler)

e a presença de aneurismas derivados de compressão Figura 10.1. Mostra a posi ção do membro superi or direito
extrínseca 78 (Quadro 10.1). para a realização da ultrassonografia vascular (USV).

123
 Doen ça Arterial Obstrutiva nos Membros Superiores e Síndrome do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar
Sequência do exame: Modo B, Modo B com harmônica,
em cores, Power Doppler e B flow, se disponível. A harmôni-
ca ou 2a harmônica é uma imagem com subtração ou filtro ,
o u seja, é subtraída a frequ ência fundamental e há diminui-
ção dos artefatos de movimentação . A vantagem é uma ima-
gem mais de finida , fi cando a parede do vaso mais nítida.
Posicionamento do transdutor transversal e longitudi-
nal ao maior eixo da artéria para inicialmente fazer cortes
axiais , e posteriormente longitudinais, para avaliação em
cores do Ouxo arterial e da curva Doppler (Fig. 1O.2A, B).
Ajuste da profundidade, ganho do Modo B e harmôni-
ca de tecidos. No mapeamento em cores, fazer o aj uste da
caixa e ga nho de co r, bem com o do frarne rate e PFR. Na
obten ção da curva es pectral , utilizar sempre que possível
ângulo d e insonação d o feixe do Doppler pulsado d e 60°
o u o mais próximo possíve l de 60°, fazendo o ajuste d o
ganho e da escala d e PRF do Dopple r pulsado d e acordo
com as velocidades d o Ouxo arterial (Fig. 10.3).
Figura 10.2. Fotografias mostrando a posição do
transdutor para o co rte transversal (A) oU longitudinal (B) da
artéria radial direita.
Figura 10.3. USV da artéria braquial direita, em indivíduo
normal, com aj ustes de cor, do Doppler pulsado e ângulo de
insonação de 60 ° permitindo a obtenção de uma curva trifásica
e a me nsuração das velocidades sistólicas e diastólicas.
12 4
Indicações de investigação dos membros
superiores pela USV na doença arterial
periférica (Quadro 10.2)
Quad ro 10.2. Objetivos
• Verificar presença de estenoses, oclusões e dilatações
• Quantificar as estenoses
• Loca li zar oclusões e colaterali zação
• Identificar a perviedade das artérias distai s (reenchimento)
• Medir diâmetros das artérias e dilatações (definir
aneu ri smas)
• Verificar a presença de aneurismas e pseudoaneurismas
• Identificar lesões provocadas por traumatismos agudos
• Identificar lesões devido a traumatismos crônicos e
repetitivos
Critérios diagnósticos (Quadro 10.3)
para avaliação de estenoses
Quad ro 10.3. Critérios diagn ósticos de estenoses
Normal
Parede das arté ri as sem irregularidades, fluxo em cores
preenchendo toda a luz da artéria e eve ntualmente com
as cores de tons mais escuros (velocidades baixas), na
periferia, e as de tons mais claros (velocidades um pouco
mais altas), no centro da artéria, indicando a presença
de fluxo laminar, e curva espectral Dopp ler trifásica ou
eventualmente bifásica (Figs. 10.4-10.6).
Nas artérias subclávia, axi lar e braquial , as ve locidades
médias dos picos sistó licos (VPS) são de 105, 80 e 57 cm/s,9
respectivamente.
Estenoses
Avaliação direta - comparar o VPS medido antes da estenose
com o VPS no loca l ou imediatamente após a estenose -
índice de velocidade (lR)2
Normal - IR = 1
Estenose < 50% - IR: < 2
Estenose = 50% - IR: = 2 (Fig. 10.7 A, B)
Avaliação indireta - Curva espectral Doppler obtida a jusante
da estenose: se for monofásica e de baixa ve locidade
(tardus parvus), indica repercussão hemodinâmica ou
estenose significativa.
Estenoses em série por lesões ateromatosas sequenciadas
- são raras nos membros superi ores, mas, se ocorrerem,
devem ser descritas, e seu efeito hemodinâmico pode ser
avaliado de maneira ind ireta .
Ocl usões
Avaliação direta - ausência de fluxo verificáve l no Modo cor,
Power Doppler, e curva espectra l, com presença ou não de
circulação colateral no nível da parada do fluxo
(Fig. 10.8).
Avaliação ind ireta - curva es pectral monofásica e de baixa
velocidade a jusante da oclusão (Fig. 10.9A, B).
 Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Supe riore s e Síndrome do Desfil~?_~_iro_~ervico~~a_coaxilar

Figura 10..1. Ultrassonografia da artéria braquial direita no

nível da sua bifurcação. Nota-se o fluxo normal codificado
em cores, de característica laminar, ou seja, cores de
tonalidades mais claras na porção central (velocidades
maiores) e cores de tonalidade mais escuras na periferia
(velocidades baixas).

Figura 10.7. (A) Nota-se na artéria braquial direita curva

espectral alargada, borrada e com VPS de 514 cm/s (estenose
> 50%). (B) USV da artéria subclávia esquerda que mostra
curva espectral bifásica, alargada, borrada e com VPS de 486
cm/s (estenose > 50%).

Figura 10.5. Ultrassonografia da artéria braquial direita

que mostra curva espectral normal (trifásica).

Figura 10.6. Ultrassonografia da artéria radial direita

em indivídu o normal. Notam-se aspecto normal da parede Figura I O.H . Oclusão da arterial braquial direita e do ramo
da artéria, VPS dentro dos limites de normalidade e curva colateral. A curva espectral a montante da oclusão é bifásica,
espectral bifási ca . alargada e com VPS rebaixada (36 cm/s).

125
 Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Superiores e Síndrome do Desfiladeiro Cervicotoracoaxilar

Limitações e artefatos
Limitações: pacientes engessados ou com fixação externa
e presença de hematomas.
Anefatos: podem ser provocados pela calcificação
nas anérias ou pela clavícula quando do exame da artéria
subclávía (Fig. 10.11).

Aneurismas

Podem ser de 2 tipos, fusiforn1es (os mais frequentes) e

saculares. São definidos como dilatações localizadas em
uma anéria com diãmetro >50% da artéria examinada.

Dilatação lateral da artéria derivada de uma ruptura com-

pleta da parede arterial, cuja luz se mantém em contato
com o hematoma resultante da rotura. São originados de
traumatismos recentes ou crônicos e repetitivos, como
na SMH (Fig. la. lIA, B).

Figura 10.9. (A) Artéria radial direita pós-oclusão da

braquial. Nota-se reenchimento da radial com VPS bem
rebaixada (10 cm/s) e curva espectral monofásica. (B)
Artéria axilar esquerda em paciente com estenose grave da
subclávia. Fluxo com curva monofásica e diminuição da VPS
(45 cm/s).

Figura 10.11. (A) USV da artéria ulnar direita (AUD)

no nível do punho em paciente com síndrome do martelo
Figura 10.10. Artefato produzido pela clavícula ao hipotenar (5MH). A VPS está rebaixada e a curva espectral
se examinar a artéria subclávia. Nota-se artéria subclávia é bifásica. (B) No mesmo paciente, no nível da região
duplicada. hipotenar, nota-se pseudoaneurisma trombosado.

126
 Doença Arte rial Obst ruti va nos Mem bros Sup erio res e Sí nd ro me do Desfil ade iro Ce rvicoto racoaxila r

Situações especiais e controversas

Na avaliação das artérias dos membros superiores, quan-
do normai s, a curva espectral deveria ser trifásica,2 po-
rém , às vezes, pode se apresentar de aspecto bifásico em
artélias normais em determinadas condições.
A ultrassonografia pode ser utilizada como guia
para o tratamento percutâneo de pseudoaneurisma
das artérias dos m em bros superiores ,JO pela injeção de
trombina ou cola de fibrina. Esse tipo d e indicação pode
gerar controvérsia com os que preconizam o tratamento
cirúrgico dos pseudoaneurismas nas artérias de menor
calibre nos membros, para evitar o risco de emboliza-
ções distais. II
~ Figura 10.13. Foto mostrando a posição da paciente e dos
Na síndrome do martelo hipotenar, a arteriogra-
membros su periores durante a manobra costoclavicular.
fia seria melhor do que o USv, pois mostra com mais
detalhes as lesões provocadas pelo traumatismo repe-
titivo e as oclusões das artérias digitais , provocadas
por êmbo los liberados das lesões como pseudoaneu-
rismas.

SíNDROME DO DESFILADEIRO
CERVICOTORACOAXI LAR

Técnicas
Na pesquisa da síndrome do desfiladeiro, o paciente deve
estar na posição sentada, a qual permite a realização das
manobras de Adson, costocJavicular e de hiperabdução
(Figs . 10.12-10.14).

Figura 10.14. Foto mostrando a pos ição da paciente

durante a manobra de hiperabdução e o transdutor ava liando
a artéria axi lar no níve l da fossa coracoide.

Transclutores linearec; clt> banda larga ele

4-10 MHz.
Seu posicionamento deve permitir a realização de cortes
longitudinais para avaliação do fluxo em cores e a obten-
ção da curva espectral.

Figura 10.12. Foto mostrando a posição da pac iente
durante a manobra de Adson e o transd utor aval iando a
artéria axi lar.
Objetivos
Durante as manobras, deve-se avaliar se há compressão
nas artérias subcJávia ou axilar e verificar o fluxo em co-
res e a curva espectral Doppler nas artérias distais ao lo-
cal de eventual compressão provocada pelas manobras
realizadas (Fig. 10.15A, B), com o intuito de demonstrar
alterações da curva espectral ou ausência de fluxo duran-
te as manobras (Quadro 104).

127
 Doença Arterial Obstrutiva nos Membros Superio res e Sínd rome do D es filadeiro Cervicotoracoax il a r
Figura 10.15. (A) Artéria axilar di reita mostrando-se à USV
com características de normalidade do fl uxo colorido e da
curva espectral (V PS de 73 cm/s) co m o paciente em posição
de repouso . (B) No mesmo paciente, durante a realização
da manobra de Adson, nota-se alteração do fluxo e da curva
espectral (diminuição da VPS - 47 cm/s).
Quadro 10.4. Critérios diagnósticos para síndrome do
defiladeiro
-----------------------------
• Diretos: ausência ou sinais de comp ressão das artérias
subclávia e axilar. Se houver compressão, avaliar se houve
estenose significativa ou oclusão. É possível identificar
alterações crônicas, como dilatações pós-estenóticas.
• Indiretos: fluxo normal , alterado ou ausente nas artérias
axilar e braquial durante as manobras.
Situações especiais e controversas
As alterações verificadas pela USV durante as manobras
podem ser consideradas válidas para o diagnóstico)
Longley et ai ' encontraram 20% de indivíduos nor-
mais ou assintomáticos com compressão da artéria sub-
clávia à manobra de hiperabdução dos membros supe-
riores.
128
INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARA O LAUDO
~ Qua d ro 10.5. Informações indispensáveis para o la udo
Re lata r:
• As este noses, o grau das mes mas e onde se loca li zam.
• As oclusões, os locais onde oco rrem e a colate ralização.
• Os aneu ri smas e pse udoaneurismas, as arté ri as onde se
localizam e informar os di âmetros (AP e LL); prese nça de
tromba mural ou não.
• Tipo de alte ração nas arté ri as: se com patíve l com ateros-
clerose, arte rite ou traumatismo.
• Se houver sinais de co mpressão extrín seca, o tipo de
manobra a ser exec utada é informa r o nível o u a arté ri a
acomet ida.
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 CAPíTULO 11
Anál ise das Charles Esteves Pereira

Fístu las Arteriovenosas para

Hemodiálise

INTRODUÇÃO
Terminolateral Terminoterminal
Os procedimentos para realização das fístulas arteriove-
nosas (FAV) e o tratamento de suas complicações repre-
sentam a maior causa de morbidade e custo para pacien-
tes em hemodiálise. 12
A avaliação pré e pós-operatória das fístulas através
da ultrassonografia vascular com Doppler (USV) é esta-
belecida como método de escolha, tendo contribuído sig-
nificativamente na melhora dos índices de perviedade,4 9
e será objeto de discussão neste capítulo.
As fístulas arteriovenosas autógenas têm maior per-
viedade e menor índice de infecção, sendo a principal
recomendação para acesso vascular definitivo. 48 A anas-
tomose arteriovenosa pode ser realizada de várias ma-
neiras (Fig 11 .1), sendo mais utilizada a terminolateral
veia-artéria. O local da anastomose varia em cada pa-
ciente, sendo recomendadas as mais distais para poupar Laterolateral
vasos proximais para novos acessos. São nomeadas de
acordo com a artéria e veia envolvidas (p. ex., radiocefá- ~ Figura 11 .1. Anastomoses arteriovenosas.

lica, braquiocefálica , ulnar-basílica etc.).

Na indisponibilidade de material autógeno , reco-
menda-se implante de próteses, a mais utilizada sendo
o PIFE (politetrafluoroetileno). Neste caso, haverá uma
anastomose com a artéria e outra com a veia. A prótese
pode ter trajeto retilíneo ou em alça no subcutãneo.
ALGUNS CONCEITOS DE
HEMODINÂMICA
Após realizar a anastomose arteriovenosa , alguns fenõ-
menos hemodinâmicos ocorrem: 3
1. O fluxo da artéria proximal à anastomose passa a es-
coar por um leito de baixa resistência (veia) provo-
cando significativa queda da pressão, com aumento
das velocidades sistólica e diastólica, turbilhonamen-
to e aumento do volume de fluxo. Em consequência,
haverá dilatação e alongamento do segmento arterial
proximal e das veias.
2. O aumento da velocidade, da pressão e do volume
de fluxo provoca dilatação e espessamento da parede
da veia (maturação), o que geralmente demora cerca
de 30-60 dias . A veia passa a apresentar frêmito que
pode ser palpado por longa extensão da mesma.
3. O leito arterial distai à anastomose perde pressão e
fluxo , observando-se afilamento do vaso e amorteci-
mento das curvas de fluxo. frequentemente ocorre
a inversão do fluxo distai ("roubo ") . Caso a inversão
seja significativa, principalmente com leito distai
comprometido, este "roubo" poderá causar isquemia.

129
 Ultrassonografia Vascular com Doppl er - Análise das Fístul as Arteriovenosas para Hemod iá lise
TÉCNICA DO EXAME
PRÉ-OPERATÓRIO
o A avaliação pré-operatória completa do membro su-
perior deve envolver o estudo das veias centrais, das
veias profundas e superficiais e do sistema arterial.
o Veias centrais da extremidade superior: transdutor
linear de 5-10 MHz, convexo de 3-5 MHz e setorial
de 5-8 MHz. O fluxo na jugular interna, subclávia
proximal e inominada ge ralmente é pulsátil devido à
proximidade com o átrio direito. Na inspiração , ocor-
re o aumento do fluxo e este diminui na expiração.
A parede das veias é flácida e cola~a-se espontane-
amente com a respiração. Sempre comparar com o
lado oposto. O transdutor setoria1 de maior frequên-
cia é extremamente útil para avaliar as veias no tórax
através da fúrcula esternal.
o Sistema venoso profundo: transdutor linear com fre-
quência de 5-10 MHz , ajustando ganho, foco, dinamic
range, PRF Paciente sentado ou deitado, sem garrote-
amento. Concentrar o exame sobre as veias subclávia,
axilar e braquiais. Medir calibre da axilar (pode ser
local de futuro implante de prótese de PIFE) Veias
braquiais poderão ser superficializadas e utilizadas
como acesso na indisponibilidade de outras veias su-
perficiais. Avaliar compressibilidade, calibres, aspecto
da parede e luz, sinais de trombose recente ou antiga.
Com Doppler pulsátil, avaliar espontaneidade e fasi-
cidade das veias.
o Sistema venoso superficial: paciente sentado, garro-
teamento proximal , não exercer pressão do transdu-
tor sobre as veias. Avaliar calibres , estado da parede ,
compressibilidade e medir profundidade caso seja >5
mm (veias mais profundas dificultam punção e po-
dem precisar ser superficializadas). A demarcação do
trajeto venoso com caneta dermográhca facilita o tra-
balho do cirurgião.
o Sistema arterial: avaliar todas as artérias, desde a
subclávia até a radial e a ulnar, analisando pervie-
dade, calibres, ateromatose e estenoses significati-
vas. Com Doppler pulsado, volume de amostragem
pequeno e ângulo paralalelo em eixo do vaso entre
50° e 60°, registrar curvas de fluxo que normal-
mente são trifásicas. Em caso de intensa ateroma-
tose ou na suspeita de arco palmar incompleto,
podemos realizar o teste da hiperemia reativa com
manobra de Allen. Neste caso, solicitamos ao pa-
ciente que feche a mão forçadamente e registramos
a curva de alta resistência de uma artéria medindo
130
o pico diastólico e o índice de resistência (radial
ou ulnar). Comprimimos uma artéria e avaliamos
a outra solicitando ao paciente que abra a mão re-
gistrando então a curva que deverá ter aumento de
velocidade diastólica em mais de 100% e/ou índice
de resistência <0,7 v
Suspeita de obstrução venosa central
Históri a prévia de cateterismo venoso central.
Aumento de volu me do membro co m rede venosa su perfi cial
visível.
Imagem sugestiva de trombose antiga recanal izada ou não.
Volume de fluxo na subclávia < 400 ml/min.
Perda da fasicidade, espontaneidade e pul satilidade - o fluxo
fica contínuo.
índices de ve locidade pré e pós-estenótica > 2.
Critérios para veias adequadas: 4•7
Veias su perficiais co m diãmetro ~ 3 mm sem evidência de
estenose significat iva.
Segmento adequado desde o punho até a fossa cubita l (fístula
do antebraço) ou da fossa cu bital à axila (fístul a de braço).
Perviedade do sistema venoso profundo.
Au sência de estenose venosa centra l no membro ipsilateral.
Critérios para artérias adequadas: 4 •7
Ausência de estenose hemodinamica mente significat iva.
Diâmetro ~ 2 mm no antebraço .
Artéria radial não dominante para fístula no punho.
LAUDO FINAL:
o Exame venoso: informações completas sobre os
sistemas venosos profundo e superficial com ên-
fase nas anormalidades e nas possibilidades de
realização do acesso.
o Exame arterial: informações completas sobre o
sistema arterial com ênfase na perviedade, no es-
tado da parede e nas estenoses e oclusões.
o Recomenda-se anexar desenho esquemático in-
cluindo calibres e locais de perviedade, estenoses
e oclusões. A marcação da pele também é muito
útil ao cirurgião (Fig. ll.2A-C).
 Ul trassonografia Vascu lar com Dopple r - Análi se das Fístul as Arte riovenosas para Hemodi áli se

Representação esquemática das veias do MSD Representação esquemática das artérias do MSD

Artéria subclávia (mm)

D
' Artéria axilar (mm)
Artéria braquial (mm)
O
o
Artéria ulnar (mm)
Artéria radial (mm)

D D
D O
O O
• Normal Arco palmar ok? D
• Trombose recente
Trombose antiga - recanalização A B Figura 11 .2. (A- C) .
M apeamento pré-operatório.

TÉCNICA DO EXAME
DICAS :
PÓS-OPERATÓRIO
• Não visualização da veia cefálica no sulco delto-
Indicações mélis frequentes:
peitoral.
- Solução: realizar o exame em completa adu- Perda do frêm ito.
ção. Manobra de Valsalva pode auxiliar.
Aumento da pu lsatil idade.
• Dificuldade em mapear veias muito superficiais .
Solução: usar gel em grande quantidade sem D ificuldade de punção.
exercer pressão do transdutor sobre as veias. Sangramento au mentado .
Suaves "tapinhas" podem favorecer dilatação
Aumento da pressão venosa.
das mesmas.
• Variação anatômica nas artérias e veias, mesmo D iminuição do fluxo .
entre os membros do mesmo paciente.
Trombose do acesso.
Solução: conhecer detalhadamente a anatomia
normal e as variações nos membros superiores
que são muito frequentes. • Transdutor linear com frequência acima de 5-10
• Inadequada avaliação das veias profundas proxi- MHz, ajustando ganho , foco , dinamic range , PRF (ní-
mais. veis mais altos).
Solução : examinar paciente na posição de • Paciente sentado ou deitado. Sala pode estar refri-
Trendelenburg, usar frequências mais baixas gerada.
em pacientes obesos. A visualização inade- • O garroteamento pode ser necessário para avaliar o
quada deve constar no laudo . Transdutor real diâmetro das veias.
setorial de frequência mais elevada (transdu- • Iniciar exame pelo sistema arterial Cinflow) avaliando
tores de ecocardiografia infantil) para avaliar perviedade, ateromatose , presença de estenoses signi-
veias centrais . ficativas. A artéria doadora é mais calibrosa devido ao
• Na dúvida sobre a suficiência das artérias radial e alto fluxo. Associar os dados do Modo B com critérios
ulnar, realizar o teste de Allen avaliando o índice de velocidade para avaliar graus de estenose. O fluxo
de resistência e/ou aumento do pico diastólico. na artéria distai à anastomose pode estar amortecido
ou invertido.

131
 Ultrassonografia Vascular com Doppler - Análise das Fístulas Arte riovenosas para Hemodiálise

• Avaliar a anastomose arteriovenosa com Modo B Critérios de estenose significativa (10.'30 ):

pesquisando perviedade, calibres, espessamentos
da parede (hiperplasia), áreas de estenose, aneu-
rismas, pseudoaneurismas, coleções perienxerto
(infecção, hematoma). Com o Doppler em cores,
registrar as curvas de fluxo no segmento arterial
justa-anastomose, na anastomose e no segmento
de veia (enxerto) justa-anastomose. Basear-se em
critérios de velocidade e imagem em Modo B para
estimar graus de estenose.
• Seguir a veia eferente (ou enxerto) em toda extensão
Estenoses acima de 50% são consideradas significativas.9
Análise da redução de diâmetros ao Modo B.
Estenose nas anastomoses: pico sistól ico> 400 cm/s e índice
de velocidade> 3.
Estenose na artéria doadora (inflow) e na veia eferente
(outf!ow)
índi ce de velocidade> 2.
*Sensibilidade 93%, especificidade 94%, VPP 82%, VPN
98%, acurácia 97%. "

no antebraço e braço. Medir calibres (estenoses, aneu-

rismas), avaliar estado da parede (espessamentos, vál- Critérios para estenose venosa central.
vulas residuais, trombos), pesquisar desvio de fluxo
Gradiente de velocidade pré e pós-estenótico > 2.
para colaterais. Com mapeamento do fluxo em cores,
Fluxo reverso na jugular interna indica estenose crítica ou
pesquisar áreas de estenoses. Em caso de enxerto, ha-
oclusão da veia braquiocefál ica
verá anastomoses arterial e venosa. Ao Doppler pulsa-
do, o fluxo normalmente é acelerado e turbilhonado Fluxo reverso na braquial ou axilar indica estenose críti ca ou
oclusão a montante.
com sístole e diástole elevadas. Registrar as curvas nos
segmentos pré-estenótico e estenótico. Basear-se em
critérios de velocidade e imagem em Modo B para es-
timar graus de estenose. LAUDO FINAL:
• O volume de fluxo pode ser medido na artéria doa-
• Informações completas sobre o sistema arterial,
dora 1-2 cm antes da anastomose ou no segmento
anastomoses, veia eferente (ou enxerto) e sistema
compreendido entre os locais de punção de entrada
venoso profundo.
e retorno (preferência do autor) . Referir no laudo o
• É interessante fornecer o volume estimado de
local onde foi medido o volume de fluxo.
fluxo na fístula. Embora nâo haja correlação en-
• Avaliar sistema venoso profundo: concentrar exa-
tre estenose e volume de fluxo, há correlação
me sobre as veias braquiais, axilar, subclávia. Em
entre baixo fluxo e risco de trombose. 15-17 Fístulas
Modo B, avaliar perviedade com compressibilida-
de veia com volume <400 mVmin e de PIFE com
de. Ao Doppler, fluxo normalmente pulSátil é tur-
volume <SOO ml por min têm maiores chances
bilhonado. Na suspeita de lesão, medir velocidades
de oclusão. 17
pré-estenóticas e na estenose. Basear-se em critérios
• Frequentemente utilizamos caneta dermográfica
de velocidade e imagem em Modo B para estimar
e marcamos na pele os locais das anormalidades
graus de estenose.
encontradas (Fig. 11.3).
• As velocidades são medidas com mínimo volume de
amostragem e ângulo entre 50-60°. Índices de velo-
cidade são obtidos dividindo-se o maior pico sistólico
PITFALLS E DICAS
obtido na estenose pelo pico sistólico obtido em seg-
mento 1-2 cm proximal à mesma. • Dificuldade de avaliar estenose na anastomose.
• Para cálculo do volume de fluxo, escolher a arté- - O AV na FAV é normalmente bastante acelerado e
ria doadora 1-2 cm antes da anastomose ou um turbilhonado. Além da imagem em Modo B e do
segmento mais reto da veia (enxerto), medir sua índice de velocidade >3, observar que na estenose
área em secção transversal e sua velocidade mé- significativa há reduçâo importante da velocidade
dia em corte longitudinal, ângulo de 60° e volu- em segmento 5-10 cm acima da anastomose.
me de amostragem englobando toda a largura do • Veia difusamente fina.
vaso. Multiplicar a área (cm 2 ) x velocidade média - Dica: pesquisar estenose na via arterial. Há casos
(cm/s) x 60 e obter o volume em cm 3 (ml)/minuto em que a veia não "matura" e mantém-se fina. A hi-
(Fig. 116). perplasia médio-intimai pode comprometer gran-

132
 Ultrassonografia Vascular com D opp ler - Análise das Fístulas Arteriovenosas para H emodiáli se

Figura 11 .3. Mapeam ento da fístula com marcação

dermográfica.

des extensões do vaso. Neste caso, há redução di-

fusa nas velocidades de fluxo .
Figura 11.4. Trombos em aneurisma da veia cefál ica (A) e
• Como detetminar se há roubo de fluxo para colateral? na jugular interna (B).
Dica: se a velocidade de fluxo na colateral for
maior que o dobro da veia eferente ou se durante
compressão da colateral o fluxo na veia eferente
dobrar, considere roubo. I)

COMPLICAÇÕES
1. Trombose (Fig. 11.4): é a complicação mais temida
dos acessos vasculares. Quando precoce 0-3 meses),
decorre geralmente de erros técnicos, tais como torsão
e acotovelamento do vaso, esco lha errada da artéria
e/ou veia e presença de alterações anatõmicas (esteno-
se, fibrose) na veia ou artéria.
2. Estenose (Fig. 11 .5): é a causa mais frequente da
trombose a médio e longo prazos e deve-se princi- Figura 11 .5. Estenose severa na veia cefálica
palmente à hiperplasia médio-intimai (HMl). Embora justa-anastomóti ca . Observe afil amen to difuso da veia e jato
pós-estenóti co.
de mecanismo não totalmente elucidado, sabe-se que
pode ser causada pelo trauma cirúrgico, pelo aumento
da pressão (passa de 20 a 120 mmHg), pelo lurbilho- punções para hemodiálise. Caracteriza-se pela migra-
namento que leva ao aumento do wall sheer stress (força ção de células musculares lisas da méclia para íntima
de fricção) contra o endotélio, pela angulação entre ar- causando espessamento da parecle e afilamemo da luz ,
téria e veia na anastomose e pelo trauma das repetidas podendo se r um processo focal ou difuso. ) Nas fístulas

133
 Ultrassonog rafia Vasc ul ar com Do ppl e r - Aná lise das Fístu las Arteri ovenosas para Hemodiá li se
autógenas , ocorre principalmente na anastomose ou na
veia de drenagem. Nas fístulas de PTFE, ocorre princi-
palmente na anastomose venosa, na veia de drenagem
ou em ambas IO.11 As estenoses podem ser tratadas com
reimplantes , colocação de remendos (patch), interposi-
ção de enxertos e angioplastia.
3. Ane urisma: encontrado mais frequentemente na
anastomose ou nos locais de frequente punção que
destrói a arquitetura da parede. Podem ser inocentes
ou ser locais de fom1ação de trombos que podem em-
bolizar.
4 . Hematomas e p s eudoaneurisma ( Fig. 11.6) : as cali -
brosas agulhas de punção e as múltiplas punções fra-
gilizam a parede da veia ou prótese (mais frequente).
Com o uso associado de hepa rina durante a hemo-
diálise tais procedimentos favorecem a fom1ação de
hematomas e pseudoaneurismas (Fig. 11.7).
Figura 11 .6. Pa ra cá lcu lo do vo lu me de flu xo,
mu ltiplica-se a área (O, , 8 cm 2 ) x velocidade médi a (50,4 cms/)
x 60 e obtém-se vol ume de fluxo esti mado em 544 ml/min.
Figura 11.7. Pseudoaneurisma em fís tula com PTFE .
134
5. Isquemia e síndrome do roubo (SR) :56 o sistema
de baixa pressão da fístu la provoca amortecimento
significativo ou reversão do fluxo no leito arterial dis-
tai que, se não compensado por via co lateral, pode
causar isquemia. Após anastomose terminolateral, é
frequente a inversão do fluxo na artéria distai , mas
somente caracterizamos como "SR" se ocorrerem sin-
tomas isquêmicos (Fig. 11.8).
6. Insuficiência cardíaca: o fluxo da fístu la aumenta
o débito cardíaco que, associado a aterosclerose , hi-
pertrofia ventricular ou outros problemas cardíacos,
pode descompensar o coração.
7. Infecções: mais frequentes nos acessos não autógenos.
O paciente pode apresentar febre associada à presença
de fleimão no trajeto do enxerto. Ao ultrassom, obser-
vam-se coleções líquidas com debris peJianastomóticas
ou em todo o trajeto da prótese (Fig. 11.9)
Figura 11 .8. (A) Inversão do flu xo na artéri a radia l distai
que está dilatada indicando ro ubo de fluxo da mão. A artéria
rad ial ac ima da anastomose está ocl uída (B).
 Ultrassonografi a Vascul ar com Doppl er - An álise das Fístul as Arteriovenosas para H emodiál ise
Figura 11.9. Co leção periprótese sugerind o infecção.
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Trombose Venosa dos
Membros Superiores
INTRODUÇÃO
A trombose venosa dos membros superiores (TVP MMSS)
ocorre em 10% de todas as tromboses, incidência subes-
timada frequentemente em pacientes assintomáticos, es-
pecialmente em portadores de cateter em veia central. 12
A incidência do comprometimento venoso segmen-
tar isolado aumenta da região distai à proximal: 4....:11 %
para braquial, 5-25% para a axilar e 18-67% na sub-
clávia. Usualmente, a TVP MMSS envolve mais de um
segmento J ·6
A ultrassonografia vascular (USV) dos membros supe-
riores em pacientes sintomáticos apresenta sensibilidade
aproximada de 82% e especificidade de 100%, o que a cre-
dencia como método diagnóstico de escolha na abordagem
inicial do paciente com suspeita de trombose venosa .4.7,8
De maneira prática e objetiva , descreveremos as indi-
cações (Quadro 12.1 ) e o protocolo para se fazer a avalia-
ção do sistema venoso dos MMSS através da USV 9. 12
Quadro 12.1. USV venosa dos MMSS - indicações
• Suspeita de TVP em paciente com edema, dor, descoloração
e sensibilidade alterada no membro.
• Portadores de cateter central oligossintomáticos para TVP,
particularmente nos que apresentam fatores de risco.
• Suspeita de compressão extrínseca (ex.: síndrome do
desfi ladei rol .
• Como parte do estudo vascular no mapeamento venoso pré
e pós-operatório para confecção de fístula arteriovenosa ou
de bypass.
• Procedimento de acesso venoso central ecoguiado.
PROTOCOLO
• Anamnese objetiva sobre os sintomas e esclarecimen-
to sobre o exame a ser realizado.
• Escolha de transdutor com frequência adequada para
a melhor visibilização: quanto maior a frequência ,
137
CAPíTULO 12
Paulo Roberto Toledo de Miranda
Alberto Lorençoni Sarquis
melhor a resolução da imagem e menor a penetração
do ultrassom. Dependendo da "janela ultrassonográ-
fica", poderemos utilizar transdutores (multifrequên-
cia) lineares, setoriais e convexos.
• Aparelho de ultrassom de alta resolução: os ajustes na
imagem em Modo B (otimização do frame rate e PRF,
foco, controle de ganhos, filtros, ângulo de insonação
e uso de imagens harmônicas) e para a utilização do
Doppler (pulsado, contínuo e mapeamento em cores)
serão realizados no transcorrer do exame, de acordo
com as dificuldades que se apresentem na região a ser
examinada.
TÉCNICA DO EXAME
Posição do paciente
Decúbito supino com rotação da cabeça para o lado con-
tralateral ao membro examinado; o membro deve estar
afastado confortavelmente do tórax (abdução) em apro-
ximados 60°; eventualmente, poderemos utilizar a flexão
do antebraço , facilitando a abordagem do examinador, e
evitar posições forçadas de hiperextensão ou contração,
pois podem comprometer a análise espectral do fluxo
(Fig.12.1).
Sequência do exame
Realizamos em quatro etapas descritas a seguir, do seg-
mento proximal ao distaI ou vice-versa 9· 10
1. Abordagem supraclavicular
Nosso protocolo se inicia pela "janela" supraclavicular
para o estudo da veia subclávia e sua união com a veia
jugular interna e, tanto quanto possível, faremos a ava-
liação do tronco braquiocefálico. A utilização do trans-
dutor setorial às vezes é necessária , particularmente no
 Trombose Venosa dos Membro s Sup e riores

exame do tronco braquiocdálico, em virtude da "janela

ul trassonográfica" reduzida en tre o eSlerno e a clavicu-
la, podendo ser utilizado o acesso pela rúrcula esternal
(Figs. 122-129)

Posicionando o transdutor na região inrraclavicular,

Figura 12 .1.
Posição do paci en te.
identificamos os vasos (subclávia e ax il ar) inicialmente
no eixo transverso (hgs. 12 .10 e 12. 11 ); a seguir, desliza-
se distalmente o transd utor, para avaliar a transição axi -
lar-braquiaL Com o mapeamento em cores e o Doppler
pu lsado, poderemos estudar o f1uxo. No rmalmente o
Ouxo em cores preenche todo o vaso e o Doppler pu lsado
registra as características do f1uxo rasicidade co m a res-
piração basa l, resposta às manobras resp iratórias (inspi-
ração e ex piração) e pulsatilidade (F igs. 12.12 e 12 13)

Figuras 12 .2 e 12.3 . Posicion amento do transdutor e correspondente imagem co m id entificação jugular interna Junto à
ca rótida comum (eixo transverso). Normalmente se observa variação no diãmetro da jugular aos movimentos respiratórios.

Hguras 12.4 e 12.5 . Após deslizar o transdutor sobre a jugular interna em direção à base cervical (e ixo curto), junto ao
músculo esternocleid omastóideo, e utili zando-se do mapea mento em co res do flu xo, loca li za-se a confluêr.cia das veias juguiar
interna e subcl áv ia, for mando o tron co braquiocefálico.

138
 Trombose Venosa dos Membros Superiores

Figuras 12.6 e 12.7. Transdutor na região supraclavicular e respectiva imagem identificando a veia subclávia ao nível da
drenagem da jugular externa. Observar fluxo pulsátil (o ndas do pulso venoso) e fásico com a respiração basal aumentando
discretamente na inspiração e diminuindo à expiração.

Figuras 12.8 e 12 .9. Transdutor setoria l na "jane la " supraesternal (fúrcula), necessária na visibilização dos vasos proxim ais.
Im agem da união dos troncos braquiocefá li cos e do segmento inicial da veia cava superior, à direita do tronco braquiocefálico
arterial.

Figuras 12.10 e 12.11. Transdutor posicionado na região infraclavicular para identificar as veias subclávia e axilar em eixo
transverso e imagem correspondente ao Doppler colorido.

139
 Trombose Venosa dos Membro s Superiores

Figuras 12.12 e 12.13. Veia subcláv ia com flu xo em cores (eixo longi tud inal) e com características normais ao Doppler
pu lsado (flu xo pulsátil e fásico à respiração basal).

A pulsatilidade é tão mais nítida quanto mais proximal

for o vaso. Ao contrário do que ocorre nos membros
inferiores , o fluxo aumenta com a inspiração e diminui
à expiração .
Estando o membro abduzido e com leve rotação ex-
terna (Fig. 12.1), colocamos o transdutor na região
axilar, em cortes transverso (Fig. 12.14) e longitudi-
nal (Fig. 12.15), id entificando os vasos (veia e artéria)
axilares, sempre testando a compressibi lidade e obser-
vando o padrão de fluxo (Doppler pulsado e em cores)
na veia axilar (Figs. 12.16 e 12 .17). A seguir, utilizan-
do-se do eixo transverso e das compressões segmen-
tares sequenciais, deslizamos distai mente o transdutor
na face m ediai do braço , estudando as veias braquiais ,
basílica e cefálica (Figs. 12.18-12.21 ) em toda a ex-
tensão do braço.
Habitualmente não se faz de rotina a avaliação das
veias no antebraço, exceto se ocorrer sintomatologia
local ou sinais específicos sugerindo alteração. Quan-
do indicado, o estudo é feito deslizando o transdutor,
como o descrito anteriormente, ao longo do trajeto
anatõmico das veias superficiais e profundas (radiais,
ulnares e tributárias) ; em face dos reduzidos diãme-
tros, a pulsatilidade arterial serve como referência na
localização das veias (Figs . 12.22-12 .25).
DIAGNÓSTICO DA
TROMBOSE VENOSA
Os critérios diagnósticos de TVP ou TVS são semelhantes
aos utilizados para o diagnóstico de trombose nos mem-
bros inferiores, sumarizados no Quadro 12.2 e ilustrados
nas Figs. 12.26-12 .35 9 . 10

Figuras 12.14 e 12.15. Transdutor posicionado na região ax ilar em eixo transverso e longitudinal para identificar vasos
axilares. Observar flexão não forçada do antebraço .

140
 Trombose Venosa dos Membros Superiores

Figuras 12.16 e 12.17. Imagens com fluxo em cores e Doppler pulsado da veia axilar, respectivamente.

Figuras 12.18 e 12.19. Imagens da confluência da veia basílica com a braquial, formando a axilar, e da veia cefál ica no
braço.

Figuras 12.20 e 12.21 . Posicionamentos do membro e do transdutor (eixo transverso) na face mediai do braço com a
respectiva imagem da artéria e das veias braquiais e basílica.

141
 Tro mbose Ven osa dos M e mbro~ Superiore s

Fi!\uras 12.22 e 12.23. Pos icio namento do transdutol e respecti va imagem dos vas os ulnares .

Figuras 12.24 e 12.25. Pos icionamento do transdutor e res pec ti va imagem dos vasos radi ais.

Figuras 12.26 e 12.27. Ve ia cefá li ca trom bosada (não co mpress ível); ve ia braqui al com trombo ainda não totalm ente
ade rido à pa rede (cauda) - fa se aguda.

14 2
 Trombose Venosa dos Membros Superiores

Figura, 12 .28 e 12.29 . Veia basí li ca trombo sada (observar pequenas veias braquiais Junto à artéria e co laterai s superficiai s);
trombo se na subclávia dista i COIll recanal ização ini cial (fluxo reverso).

Figura, 12.30 e 12.31. Mesmo pac iente (Fi gs. 12.29 P 12.28) com trom bo oc luindo parcialmente a ve ia subclávia e fluxo
reverso na su bcl ~lVia e axi lar.

Figuras 12.32 e 12.33. Fluxo contín uo na axi lar, si n2. 1 indireto de obstrução proximal; trombose co nfirmada.

143
 Tro mbose Ve nosa d os M embros Supe rio res

Figuras 12.34 e 12.35. Trombo aderido a cateter na j ugular intern a projetando-se d istalmente; sequela de trombose em veia
subclávia recanalizada.

Quadro 12.2. Critérios diagnósticos de TV P dos MMSS

Nome: D.C. E.B 42 anos
pela USV

• Veia não compressível ou semicompressível em local onde

é possível testar a compressibi lidade. ..............
• Visibilização do trombo na luz da veia, ocl uindo pa rcial ou
totalmente a luz.
• Padrão de fluxo alterado (fl uxo contínuo e/ou pulsati lidade
ausente) - sina l indireto.

INFORMAÇÕES
! Basílica

INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO _ Trombo recente

ocl usão tota l
• Localização, extensão e ainda características do trom-
ba (ecogenicidade , aderência ou não à parede, oclu-
são parcial ou total da luz do vaso).
• Localização e extensão das sequelas (espessamento el
ou irregularidade parietal ou trabeculação).
• Aspectos do fluxo quanto a pulsatilidade, fasicidade à
respiração basal e manobras respiratórias e compres-
sivas distais; ocorrência ou não de fluxo reverso com
respectiva topografia .
• Se ocorreu ou não alguma limitação na avaliação de
algum segmento, especificando-o.
• Opcionalmente , pode-se acrescentar esquema ilustra-
tivo (Fig. 12.36). ~ Figura 12.36. Tro mbose venosa comprometendo as ve ias
bas íl ica, braqui al, ax il ar e subcláv ia.

LIMITAÇÕES DA USV NOS MMSS

Além das limitações habituais impostas por edema, pro-
blemas ortopédicos e outros, que impedem a penetração
do ultrassom e o posicionamento adequado do mem-
bro, o grande desafio que se apresenta é a caracterização
da idade do trombo e o diagnóstico da retrombose. Na
trombose aguda , a veia mostra-se frequentemente dilata-
da, com fluxo ausente e conteúdo predominante de bai-
xa ecogenicidade. A não aderência do trombo à parede
do vaso é outro aspecto da fase aguda que deve sempre
ser investigada. Geralmente não se dispõe de exames an-
teriores para se comparar e, mesmo quando disponíveis,

144
 Trombose Venosa dos Memb ros Superio res
não se observam o acompanhamento adequado da reso-
lução da trombose prévia (exames seriados) e a padroni-
zação na documentação do exame.
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Avaliação do
Segmento Aortoi I íaco
INTRODUÇÃO
A ultrassonografia da aorta abdominal é sem dúvi.da o
mais antigo, solicitado e importante exame vascular ab-
dominal. A detecção precoce das dilatações e das este-
noses deste segmento vem permitindo de forma decisiva
a redução de mortes súbitas por aneurismas rotos, além
de facilitar a estruturação da conduta clínica/cirúrgica. O
baixo custo, a sua acurácia, a não invasividade e a simpli-
cidade do exame permitem sua repetição seriada, sendo
em geral eleito como o exame padrão para o diagnóstico
e acompanhamento dos aneurismas abdominais e como
primeira avaliação das lesões obstrutivas do segmento
aortoilíaco.
A avaliação do segmento aortoilíaco pela ultrassono-
grafia vascular (USV) abrange o estudo da doença arte-
rial periférica do segmento aortoilíaco, dos aneurismas
encontrados nesse segmento e das avaliações pré, per e
pós-operatória, nos casos de indicação cirúrgica. Este ca-
pítulo abrangerá as abordagens mais frequentes, que são
a da doença arterial periférica do segmento aortoilíaco
e aneurismas. As demais avaliações serão discutidas em
outros capítulos.
DOENÇA ARTERIAL PERI FÉRICA DO
SEGMENTO AORTOllíACO
A doença arterial periférica do segmento aortoilíaco
(DAOP-AI), em termos de frequência, é superada ape-
nas pela doença obstrutiva da artéria femoral superficial
(AFS). A doença arterial periférica afeta quase 25 % da
população americana na faixa etária dos 70 anos. l-4 O
tabagismo e a hipercolesterolemia são mais comuns nos
pacientes com DAOP-AI que nos individuos com doença
obstrutiva infrainguinal. Além disso, os pacientes com
DAOP-AI tendem a ser mais jovens e têm incidência me-
147
CAPíTULO 13
Robert P Scissons
nor de diabetes associada. O diagnóstico precoce desse
distúrbio é importante para diminuir a limitação funcio-
nal do membro e estimular os pacientes a modificarem
seu estilo de vida , prevenindo as oclusões. Estas mudan-
ças são essenciais porque a doença arterial periférica está
associada a fatores de risco significativo: coeficiente de
mortalidade em 5 anos de quase 30%; frequência 15%
maior de acidente vascular cerebral (AVC) e incidência
mais alta de doença arterial coronariana (2,4 vezes maior
nos homens e 1,4 maior nas mulheres)I-4
Indicações clínicas para a avaliação
aorloilíaca
Claudicação intermitente é o sintoma mais comum da
doença aortoil[aca hemodinamicamente significativa.3
Em geral, os sintomas começam nos músculos das pan-
turrilhas e são descritos com') dor, cãibras, fadiga ou
sensação de compressão ao realizar esforços físicos. Su-
bir ladeiras ou caminhar a passos acelerados intensifica
o(s) sintoma(s). Em geral, a distância caminhada até que
ocorra a claudicação é praticamente invariável na maio-
ria dos casos. Os músculos do quadril e das nádegas ge-
ralmente são afetados quando há lesões aortoilíacas mais
graves e extensas. Entretanto , a localização da dor mus-
cula r não se correlaciona necessariamente com o nível da
obstrução arterial.
Pulsos femorais impalpáveis bilateralmente com
disfunção erétil e claudicaçâo dos músculos das náde-
gas caraçterizam a síndrome de Leriche (Fig. 13 .1), que
ocorre quando há estenose hemodinamicamente sig-
nificante ou oclusão da aorta infrarrenal. A síndrome
do dedo azul também foi associada à doença obstrutiva
aortoilíaca e é causada por fragmentos de uma placa
aterosclerótica que produz êmbolos que ocluam artérias
distais 4 (Fig. 13.2).
 Aval iação d o Segme nto Ao rtoi lfaco

Quadro 13.1. Ind icações clínicas pa ra a avaliação

ao rto iIíaca

Dor isquêmica em repouso.

Claudicação intermitenre.

Sopro abdominal ou femoral.

Indícios de embolia arterioarterial (sínd rome do dedo azul) .

Monitoração da DAOP aortoilíaca previamente
diagnosticada.
Segmento da intervenção ci rúrgica ou endovascular
aortoi Iíaca.
Alterações fisiológicas ou resu ltados do ult rassom vascular
(USV) sugestivos de doença arterial aortoilíaca.

Protocolo de triagem aortoilíaca

Figura 13.1. Síndrome de Leriche. Imagem obti da por
O protocolo de triagem d escrito adiante é útil para o
angiorressonânc ia.
diagnóstico da doença obstrutiva aortoilíaca 5 Os dados
fisiológicos são utilizados para definir a existência ou a
inexistência de disfunção arterial no membro inferior, e
os traçados do Doppler ajudam a identificar ou descartar
lesões no sistema aortoilíac0 67

O paciente é colocado na posição supina e, antes das me-

didas das pressões do braço e do tornozelo , deve ficar
em repouso por 15- 20 mino O manguito de pressão do
tornozelo é aplicado 2-3 em proximal ao maléolo tibia\.
Com a utilização do aparelho de ondas contínuas CCW)
a artéria tibial posterior (IP) é localizada por trás do ma-
léolo mediai e o transdutor aí posicionado (Fig. 13.3). A

Figura 13.2. Embol ização distai por fragmen tação de

placa de ateroma.

Cerca de 55 % dos pacientes com claudicação inter-

mitente permanecem estáveis ou melhoram , e 25 % ne-
cessitam de intervenção cirúrgica ou endovascular. Os
20% restantes pioram e uma porcentagem pequena (4%)
desse subgrupo necessita de amputação. 3 A progressão
para disfunção hemodinâmica crítica ocorre em cerca
de 24% dos pacientes com DAOP depois de 5 anos, e
cerca de 30% deles morrem em 5 anos. Em geral, a mor-
te está associada a um eve nto coronariano isquêmico. A
intervenção cirúrgica ou endovascular precoce deve ser
considerada para os pacientes com isquemia critica dos
Figura 13 .3. Insonação da arté ria tibial posterior com o
membros (Quadro 13.1). Doppler con tínuo.

148
 Ava li ação do Segmento Aortoilíaco
Figura 13.4. Insonação da artéria pediosa com o Doppler
contín uo.
medida da pressão na artéria tibial anterior é feita com
a colocação do manguito na mesma posição usada para
a medida da pressão na arté lia tibial posterior, com o
transdutor colocado agora na artéria pediosa (Fig. 13.4).
O traçado da medida da velocidade na artéria femoral
comum, utilizando o equipamento de ondas contínuas
(CW), é obtido posicionando-se o transdutor na prega
inguinal.
Para cada membro, calcule o lIBrrp (índice tornoze-
lo-braço na artéria tibial posterior) ou lIBrrA (índice
tornozelo-braço na artéria tibial anterior). Cálculo do
lIB: pressão sistólica do tornozelo (TA ou TB/pressão
sistólica braquial mais alta).
Análise do traçado Doppler da artéria femoral co-
mum bilateralmente .
A medida das pressões sistólicas do tornozelo e a uti-
lização do índice tornozelo-braço (ITB) possibilitam um
exame não invasivo objetivo e simples, em que os valores
de lIB <0,9 confirmam o diagnóstico de DAOP lembrar
sempre que, se as artérias do tornozelo estiverem calci-
ficadas - o que observamos comumente nos pacientes
com diabetes ou doença renal-, as pressões derivadas do
Doppler podem estar falsamente elevadas.5
Os pacientes com sinais e sintomas sugestivos de
claudicação intermitente e valores normais de lIB devem
ser avaliados por um teste ergométrico em esteira.
149
T' '. r~C)Il1('tp,.l I 1 ~ . t'. It
Teste de esforço, quando indicado. Em geral , esse teste
é utilizado para excluir outras formas de claudicação (p.
ex. , anormalidade da coluna vertebral ou articular que
cause sintomas referidos no membro inferior).
Duas milhas por hora (3,2 krn/h) a 12° de elevação
por 5 mino Nota: Os pacientes sempre devem ser ins-
truídos sobre como dar os passos e caminhar na esteira,
antes do teste propriamente dito. O exame deve ser inter-
rompido se surgir qualquer indício de disfunção cardíaca
ou pulmonar (p. ex., dor torácica ou dispneia)
, I
t ., A( I
O lIB normal em repouso é de 0 ,95 ou mais. Valores de
lIB >0 ,50 são compatíveis com claudicação e < 0 ,50 suge-
rem isquemia grave do membro inferior. lIB >1 ,40 signi-
fica calcificação das paredes arteriais e perda da compres-
sibilidade vascular. A incompressibilidade pode ser total
ou parcial e causar elevações falsas do lIB (Quadro 13.2).
A curva de velocidade de fluxo medida na artéria
femoral comum é normalmente tri ou bifásica, com ace-
leração alta (Figs. 13.5-13.8) Os traçados monofásicos
com subida sistólica lenta (tempo de aceleração aumen-
tado) e o alongamento das formas das ondas sugerem
estenose ou obstrução hemo dinamicamente significati-
va (>50 % do diâmetro) proximal ao local de exploração
pela sonda Doppler.
Critérios diagnósticos do teste de esforço: o bra-
ço com a pressão sistólica braquial pré-esforço mais alta
e o vaso do tornozelo (TP ou TA) no membro direito e
esquerdo com os maiores valores de pressão sistólica
pré-esforço são os pontos utilizados para realizar as me-
didas da pressão pós-esforço. A pressão sistólica braquial
pós-esforço é o denominador e a pressão do tornozelo (TP
ou TA) é o numerador da razão ITB pós-esforço. A res-
posta normal ao teste ergométrico em esteira consiste na
Quadro 13.2. Níveis de ITB para classificação da
disfun ção hemodinâmica do membro inferior
índice Classificação
tornozelo-braço
0,95- 1,25 Normal (sem DAP significativa)
0,75-0,94 DAOP leve
0,50-0,74 DAOP moderada
<50 DAOP grave
>30 DAOP crítica
 Avaliação do Segmento Aortoilíaco
ausência de reduções da pressão do tornozelo ou do ITB.
Os valores norn1ais de ITB pós-esforço indicam que os sin-
tomas provavelmente não tenham origem vascular 5
Informações necessárias ao laudo méd ico
• É recomendável descrever o ITB-TP e o ITB-TA bila-
teralmente e os traçados do Doppler de ondas contí -
nuas (CW ).
• Classificação do ITB (grau de disfunção hemodinâmi-
ca) dos membros inferiores, bilateralmente.
• Caracterização do traçado da artéria femoral comum
como trifásico (Fig. 13.5), bifásico (Fig. 13.6) ou mo-
nofásico (Fig. 13.7), bilateralmente. O traçado mo-
nofásico , de baixa resistência e tempo de aceleração
aumentado, é considerado anormal e sugere obstru-
ção proximal. Contudo, em alguns casos, o traçado
~ Figura 13.5. Pad rão de curva trifásica.
~ Figura 13.6. Padrão de curva bifásica.
~ Figura 13.7. Padrão de curva monofásica.
150
~ Figura 13.8. Curva monofásica de ace leração rápida.
monofásico, com alta aceleração, pode estar presente
na artéria femoral comum em pacientes com oclusões
distais (Fig. 13.8).
• Se o teste de esforço foi realizado: ITB antes e depois
do teste, com classificações da disfunção hemodinâ-
mica do membro inferior pré-esforço e pós-esforço,
bilateralmente.
Limitações das determinações do índice
tornozelo-braço
As limitações encontradas durante a medida das pressões
do tornozelo e das determinações do ITB incluem:
• Traumatismo na perna
• Úlceras no tornozelo
• Bandagens volumosas ou aparelhos gessados que não
possam ser removidos.
• As medidas da pressão estão contraindicadas aos pa-
cientes com trombose venosa profunda (TVP) aguda.
Nível de pressão arterial anormalmente alto pode ser
erroneamente mensurado se a largura do manguito é <50%
do diâmetro do membro onde a medida está sendo realiza-
da. Para assegurar a precisão das aferições, o manguito de
pressão deve ser 20% mais largo que o diâmetro do mem-
bro. A calcificação das paredes das artérias tibiais (calcinose
da média) gera medidas de pressão falsamente elevadas. 5
Exame USV do segmento aortoilíaco
Preparação do paciente
O exame USV abdominal deve ser realizado preferencial-
mente pela manhã, porque a quantidade de gases abdo-
minais é menor. Existem várias medicações para reduzir
05 gases abdominais , mas os resultados são variáveis e
os efeitos adversos podem incluir diarreia e vômitos. O
jejum de 12h durante a noite ajuda a reduzir os gases
intestinais. Além disso, o paciente deve parar de fumar,
 Aval iação do Segmento Aortoi l íaco

mastigar chicletes ou ingerir bebidas gaseificadas para trajetos das artérias ilíacas comuns, externas e internas .
aj udar a diminuir a ingestão de ar e a formação de gases Os marcos anatômicos particularmente importantes in-
intestinais. Os diabéticos podem fazer um desjejum leve cluem a aorta abdominal distaI até a bifurcação ilíaca
(p.ex., torradas) e quaisquer fármacos podem ser ingeri- (Fig. 13 .14), a artéria ilíaca comum até a sua bifurcação
dos com um pequeno gole de água. em ilíaca interna e externa (Fig. 13.15) e a artéria ilíaca
O paciente geralmente é examinado na posição supi-
na, com a cabeça ligeiramente elevada e os braços apoia-
dos ao lado ou acima da cabeça e o transdutor em orien-
tação longitudinal ou transversal (Fig. 13.9). Se a posição
supina mostrar-se inadequada, as incidências oblíquas
com o transdutor angulado à esquerda (Fig. 13.10) ou à
direita da linha média geralmente são úteis (Fig. 13.10.
A artéria ilíaca externa e interna são examinadas mais
facilmente na posição de decúbito lateral (o lado exami-
nado fica voltado para cima, o lado oposto para baixo e a
mão levantada acima da cabeça), com o transdutor entre
a crista e o umbigo.

~ Figura 13.9. Paciente em pos ição supina. Transdutor em

Preparação do equipamento corte transverso.
Para assegurar a penetração do ultrassom a uma profun-
didade adequada, devem ser utilizados transdutores de
baixa frequência (2-4 MHz), com frequência de Doppler
entre 2,5-4 MHz. Em geral, as artérias são codificadas
pela cor vermelha, as veias pela cor azul e a orientação das
imagens no corte longitudinal com a cabeça à esquerda
e os pés à direita do monitor. Os ajustes do exame USV
do segmento aortoilíaco variam caso a caso e, em geral,
são defi nidos mais facilmente enquanto o paciente respira.
Vibração dos tecidos, movimentos excessivos das paredes,
baixo ganho de cor, filtro de cor da parede ou frequência
de repetição dos pulsos (FRP) podem causar aliasing de
cor e devem ser ajustados por alterações da potência dos
sinais. A(s) zona(s) focalCis) deve(m) ficar na altura da cai-
xa de cor do Modo cor. É válido tentar mudar a posição do ~ Figura 13.10. Insonação oblíqua esquerda.

paciente, utilizar outro transdutor ou variar os ajustes dos

equipamentos quando as imagens não permitem o exame
adequado ou há artefatos de cor ou imagem.

Protocolo básico do exame USV para DAOP no

segmento aortoi líaco
O exame de ultrassom vascular (USV) é a modalidade
diagnóstica definitiva para avaliação não invasiva da do-
ença aortoilíaca. Os objetivos principais do protocolo de
USV para DAOP-AI são: definir a localização e quantifi-
car as estenoses ou obstruções no segment0 6 .7

• Imagens em Modo B (Fig. 13.12) e com Doppler em co-

res (Fig. 13.13) da aorta (suprarrenal e infrarrenal) e dos ~ Figura 13.11. Insonação oblíqua direita.

151
 Avaliação do Segmento A o rto il íaco

Figura 13.12. Aorta abdominal em Modo B, nível das rena is.

Figura 13.16. Bifu rcação da artéria femoral com um em

superficial e profunda.

externa até a remoral comum, com sua bifurcação em

artéria femoral superficial e profunda (Fig. 13.16)
Várias imagens em corte transversal e longitudinal são
utilizadas para identificar e definir a extensão de qual-
quer estenose ou obstrução e também para determinar
a gravidade da estenose .
• Descrever detalhadamente qualquer trombo , dissec-
Figura 13.13. Aorta abdominal em Modo cor, nível das ção, pseudoaneurisma ou anormalidade mural.
renais. • Quantificar qualquer estenose utilizando o Modo
Doppler PW com ângulo de insonação Doppler ~60° e
alinhamento do cursor paralelo às paredes vasculares.
Ângulos >60 0 não são recomendados em razão do erro
intrínseco associado à sua utilizaçâo.
• Os dados fisiológicos (pressões do tornozelo/traçados
e lTB) bilaterais devem ser incluídos como parte do
protocolo básico do exame de USV do segmento aor-
toilíaco a critério de cada laboratório vascular 5 . '

. . t ) .,
, , .
"
A interpretação precisa do exame USV do segmento aor-
Figura 13.14. Aorta distai, nrvel das ilíacas: cortes transverso
loilíaco depende da qualidade e da abrangência do exa-
e longitudinal.
me. Se houver dúvidas quanto à perviedade e à direção
do fluxo, o examinador deve avaliar um vaso contrala-
teral semelhante à mesma profundidade. O examinador
deve ajustar os parâmetros de medida (p. ex., PRF, filtro
de parede, ganho , linha de base) enquanto o paciente
respira , mas a correção do ângulo deve ser realizada de-
pois do congelamento da imagem de referência e do re-
gistro do traçado da análise espectral (Modo Doppler).
A escala de cinza (Modo B) e Modo co r é útil para de-
finir variações anatõmicas e localizar placas (Fig. 13 .17),
Figura 13.15. Bifu rcação da il íaca comum em externa e mas não tem sido útil para a quantificação da estenose
interna. arterial. A quantificação da estenose se baseia na veloci-

15 2
 Avaliação do Segmento Aortoilíaco

o Anom1al: a VSP do vaso proximal (pré-estenose) é com-

parada com a do segmento com estenose máxima e uma
razão é calculada: Razão (VSP) = VSP na estenoseNSP
pré-estenose.
o Redução de diâmetro <50%: VSP no local de estenose
<180 cmJs; razão VSP <2.
o Nota: a estimativa exata das lesões sem significado he-
modinâmico geralmente não é confiável e está sujeita
a erros e variabilidade.
o Estenose >50 % (em diâmetro), aumento >100% na
Figura 13.17. Corte longitudinal da aorta demonstrando
VSP entre o vaso normal (pré-estenose) e o ponto de
múltiplas placas de ateroma.
estenose máxima; razão VSP > 2, sem evidência de tur-
bulência pós-estenótica,
dade sistólica de pico (VSP) e na velocidade diastólica fi-
o Estenose >75% (em diâmetro) (Fig, 13.20) aumento
nal (VDF), ou nas razões de velocidade que compararam
>400% entre o vaso normal (pré-estenose) (Fig. 13 21)
a VSP máxima no local da estenose com a observada em
e o ponto de estenose máxima (Fig , 1322); razão VSP
um segmento arterial normal localizado proximalmente
>4 e indícios de turbulência pós-estenótica,
Embora haja consenso quanto às características do tra-
o Oclusão: ausência de fluxo em uma artéria examinada,
çado e de velocidade que definem os vasos aortoilíacos
normais, os parâmetros de velocidade utilizados para de- com reduções acentuadas a VSP e fluxo monofásico
tectar doença aortoilíaca hemodinamicamente significa- nas artérias distais ao segmento ocluído.
tiva (redução >50% do diâmetro) variam e dependem do
instrumento usado e da população examinada. ';"

Normal: traçados de ondas monofásicas , de baixa re-

sistência e de alta aceleração (Fig. 13.18), sem inver-
são do fluxo diastólico, podem ocorrer nos segmen-
tos proximais às artérias renais, em razão de os rins
serem órgãos com regime de fluxo arterial com baixa
resistência. Os traçados de ondas espectrais trifásicos
ou bifásicos de alta resistência, com inversão do fluxo
diastólico, normalmente estão presentes na aorta distai
e nas artérias ilíacas e femorais comuns e refletem a re-
sistência elevada nos membros inferiores (Fig.13.19).
Figura 13.20. Estenose da artéria ilíaca ao Doppler em
cores.

Figura 13 .18. Curvas espectrais suprarrena is.

Figura 13. 19. Curvas espectrais infrarren ais. Figura 13.21. Curvas na artéria ilíaca pré-estenose.

153
 Avaliação do Segmento Ao rto ilíaco
~ Figura 13.22. Curvas no segmento eslenÓlico da artéria
ilfaca.
• Dissecção aónica: laceração da camada interna da pa-
rede aónica , que pel1nite que o sangue entre e forme
um canal separado dentro da parede arterial.
• Aneurisma: aumenLO >50% do diãmetro , quando com-
parad o com O vaso nOl1nal (proximal) (Fig. 1323).
• Pseudoaneurisma dilatação arterial em que a parede é
composta por trombo organizado (Fig. 13.24)
.. Figura 13.23. Aneurisma sacular da aorta abdominal.
.. Figura 13.24. Pseudoaneurisma da aorta abdominal.
154
Limitações do exame USV no segmento
aortoilíaco
As limitações encontradas durante a realização do exame
USV no segmento aortoilíaco incluem:
• Obesidade
• Abdome volumoso e Jigido
• Excesso de gases intestinais
• Operação abdominal recente ou feridas abertas
• Feridas abdominais abertas, suturas, grampos ou cate-
teres de diálise peritoneal.
Informações necessárias ao laudo médico
• Imagens das zonas estenóticas, com sua extensão e re-
lação com os pontos de referências citados no protoco-
lo acima.
• VSPNDF com caracterização dos traçados da aorta ,
das artérias ilíacas e femorais comuns, bilateralmente.
• Razão VSP de qualquer estenose hemodinamicamente
significativa ou obstrução.
• Localização e definição do diãmetro de qualquer aneu-
risma, dissecção ou pseudoaneurisma .
ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
Um requisito fundamental na avaliação do sistema vas-
cular aonoilíaco é a capacidade de detectar dilatações
anormais da aorta abdominal , condição conhecida como
aneurisma da aorta abdominal (AAA). Os aneurismas da
aorta abdominal comumente são assintomáticos e, nos
EUA, são responsáveis por quase 9.000 mortes anual-
mente . Entretanto, esses dados, em geral , subestimam o
coeficiente de mortalidade real atribuído ao AAA, porque
a maioria dos pacientes com aneurismas rompidos morre
antes de chegar ao hospital. Outros países relataram índi-
ces de prevalência de 4-9% entre homens e de 1% entre
mulheres.s·ll
Os aneurismas verdadei ros afetam todas as cama-
das da parede arterial. Os aneurismas fusiformes são
esféricos ou em forma de barril, geralmente angulados
e tortuosos, com envolvimento circunferencial da pa-
rede arterial. Os aneurismas saculares têm apenas uma
parte da parede aneurismática, que se evidencia por
uma protrusão em forma de bolsa e transição aguda en-
tre os segmentos anerial normal e anormal. A maioria
dos aneurismas da aorta abdominal (95%) está locali-
zada distai mente à origem das artérias renais (infrar-
renais) .
 Avaliação do Segmento Aortoilíaco
Indicações clínicas
Os diâmetros nonnais da aorta abdominal variam de
1,5-2,4 em e sâo ligeiramente maiores nos homens do
que nas mulheres. Os aneurismas ilíacos isolados sâo ra-
ros12 e cerca de 50% sâo bilaterais. Os fatores de risco sig-
nificativos para aneurisma da aorta abdominal incluem:
sexo masculino (5 vezes mais comuns em homens que
em mulheres) , história de tabagismo, idade >65 anos e
antecedentes familiares de AAA.
O principal fator de risco para estimar a possibilidade
de ruptura do AAA é o diâmetro da aorta 13 A expansâo rá-
pida (>1 cm/ano) também está sendo utilizada para orientar
as decisões de tratamento nos aneurismas com menos de
5,5 em. Com base em alguns estudos, os índices de ruptura
em 1 ano são os seguintes: 5% para o AAA com diâmetro
entre 4,5-5 ,9 cm; 10% para as lesões com diâmetros entre
6-6,9 cm; e 33% para os AAA com diâmetro >7 em. Clas-
sicamente, a intervenção cirúrgica ou endovascular é reco-
mendada quando o aneurisma da aorta abdominal atinge o
diâmetro de 5-5,5 em e os aneurismas ilfacos sejam >3 cm
em seu maior diãmetro (Quadro 13.3).
~ Quadro 13.3. Indicações clínicas do exame USV do
segmento ao rtoilíaco padronizado para AAA
• Massa abdom inal pulsátil
• Confirmar ou refutar a existência de AAA
• Monitoração de um aneurisma da aorta abdominal já
diagnosticado
• Monitoração da intervenção cirúrgica ou endovascular em
umAAA
• Monitoração de um aneurisma ilíaco ou do membro
inferior (geral mente da artéria poplítea) já diagnosticado
Protocolo para aneurisma da aorta
abdominal (AAA)
O exame USV do segmento aortoilfaco é a modalidade
diagnóstica preferida para avaliar um AAA. A preparação
do paciente é a mesma recomendada para investigar do-
ença aortoilíaca pelo exame USV
O objetivo principal do exame do paciente com AAA
é obter as medidas da parede vascular.
• Imagens transversais e longitudinais em Modo B e
Doppler em cores da aorta, desde o tronco celíaco,
passando pela bifurcação aórtica até as artérias ilíacas
comuns bilateralmente.
15 5
• As medições dos diâmetros da aorta, transversal e an-
teroposterior, são realizadas nos seguintes pontos:
1. Perto da origem da artéria mesentérica superior
(AMS).
2. Depois da origem das artérias renais.
3. Antes da bifurcação aórtica e nas artérias ilíacas co-
muns bilateralmente.
4. Em qualquer ponto em que houver dilatação.
• Descrever a tortuosidade , o alongamento da aorta e a
extensão de placa aterosclerótica, se for importante.
• Medições transversais no ponto de dilatação máxima
de qualquer aneurisma; descrever se o aneurisma é sa-
cular (Fig. 13.23) ou fusifonne (Fig. 13.25) e definir a
localização anatõmica (á direita ou á esquerda da linha
média), incluindo uma imagem longitudinal represen-
tativa da área dilatada.
• Registrar:
1. O diâmetro aórtico e a distância entre a artéria renal
e o colo do aneurisma (colo proximal).
2. O diâmetro distai (colo distai) e a distância entre
o colo distai do aneurisma e a bifurcação aórtica.
Nota: O AAA frequentemente estende-se até a sua
bifurcação.
3. Trombos laminados são comuns nos aneurismas
da aorta abdominal - quando possível, incluir me-
didas do diâmetro transversal no ponto de menor
diâmetro interno residual (Fig. 1326)
• Medidas de análise espectral na aorta suprarrenal,
aorta infrarrenal e artérias ilíacas comuns, bilateral-
mente; com ângulo de insonação Doppler <60 0 e
alinhamento do curso r em paralelo como as paredes
vasculares .
• Em razão da maior probabilidade de ocorre rem
aneurismas periféricos nos pacientes com aneuris-
mas aórticos ou ilíacos diagnosticados, recomenda-
se que as artérias poplíteas sejam avaliadas bilateral-
~ Figura 13.25. Aneurisma fusiforme da aorta abdominal.
 Avaliação do Segm en to Ao rtoil íaco
Figura 13.26. Medidas dos diâmetros máxi mos e da luz
residual.
Figura 13.27. Aneurisma da artéria pop lítea.
mente quanto à existência de doença aneurismática
(Fig. 13.27) Se for detectado um aneurisma poplí-
teo em um membro, a probabilidade de que haja
outro aneurisma poplíleo no membro contralateral
é de 50%.
Critérios diagnósticos do aneurisma da
aorta abdominal
O aneurisma da aorta abdominal (MA) é definido quan-
do a aorta infrarrenal mede mais de 3 em de diâmetro ou
quando o diâmetro do suposto aneurisma é 50% maior
do que a do segmento aórtico adjacente.
o O diâmetro limite para se classificar uma dilatação ar-
terial como um aneurisma ilíaco (Fig. 13.28) ou poplí-
teo é >2 em ou diâmetro 50% maior que o segmento
arterial contínuo.
o Os traçados espectrais trifásicos são típicos da aorta ab-
dominal normal. O segmento aórtico suprarrenal tem
baixa resistência, com velocidade diastólica mais proe-
minente em razão da sua proximidade das artérias me-
sentéricas e renais. A aorta infrarrenal e as artérias ilíacas
têm resistência mais alta e seguem o padrão espectral
observado nos segmentos distais do sistema arterial.
o As suspeitas de aterosclerose hemodinamicamente sig-
156
Figura 13.28. An eurisma da arté ria iliaca.
nificativa são quantificadas com base nos critérios de
velocidade para diagnóstico da DAOP
o Um hematoma que se comunica ou se localiza nas pro-
ximidades do MA pode sugerir ruptura e deve ser co-
municado imediatamente ao médico que encaminhou
o paciente.
o O aneurisma com paredes externas espessadas e lâ-
minas com aspecto hipoecoico pode indicar AAA in-
flamatório . Em geral, esses pacientes queixam-se de
hipersensibilidade abdominal à palpação e durante o
exame por USV do segmento aortoilíaco.
Protocolo de seguimento do aneurisma
da aorta abdominal
Reavaliação parcial do protocolo básico para AAA com ob-
jetivo principal de detectar qualquer alteração do diâmetro
da lesão previamente definida. Dependendo da fonte de
referência, os intervalos da monitoração do AAA variam
com as dimensões ou as alterações no diâmetro da lesão.
o Diâmetro de 3-4 em; alteração <4 mm no diâmetro do
AAA - exame anual.
o Diâmetro de 4-5 cm; alteração de 4-6 mm no diâme-
tro do AAA - exame a cada 6 meses.
o Diâmetro de 5- 5,5 cm - recomenda-se intervenção ci-
rúrgica.
Informações necessárias ao laudo
médico
o Medidas dos diâmetros transversais máximos da aorta
abdominal e das artérias ilíacas comuns.
o Caracterização do traçado das ondas da aorta e das
artérias ilíacas - inclusive razão VSP e localização ana-
tômica de qualquer estenose hemodinamicamente sig-
nificativa ou obstrução.
 Avaliação do Segmento Aorto il íaco
o Se for detectado um aneurisma, descrever sua locali-
zação e seu aspecto. Quando possível , incluir medidas
do diâmetro transversal no ponto com menor diâme-
tro interno residual.
o Se o aneurisma estiver sendo avaliado quanto à possi-
bilidade de intervenção endovascular, fornecer também
diâmetros e comprimento do colo proximal e distaI.
o Quando possível, comparar as medidas atuais e pre-
gressas do AAA.
o Notificar imediatamente ao médico que solicitou o
exame qualquer indício de ruptura ou dissecção.
Triagem para AAA
A finalidade da triagem ultrassonográfica para AAA é o diag-
nóstico precoce da lesão. Nos homens idosos que fazem a
triagem, o diagnóstico seguido de intervenção nos casos in-
dicados pode reduzir a mortalidade específica do AAA em
cerca de 43%. Embora a triagem para AAA deva fornecer in-
formações precisas e confiáveis, isso não significa que possa
substituir um exame ultrassonográfico completo.14·20
O United States Department of Health and Human
Services publicou diretrizes para a triagem ultrassono-
gráfica do AAA. Com base em vários programas de tria-
gem populacional e estudos randomizados, as conclu-
sões desse estudo são as seguintes:
o Embora a triagem não tenha sido associada a qualquer
lisco significativo, não há efeito benéfico considerável
com a repetição da triagem dos indivíduos com diãme-
tros aónicos normais no primeiro exame.
o Vários fatores, como condições físicas gerais, história
de AAA e comorbidades, são importantes para deter-
minar quem poderia ser beneficiado pela triagem.
o A história de tabagismo foi o fator de risco mais signi-
ficativo para definir as populações sob risco mais alto
de desenvolver AAA .
o Os pacientes com diagnóstico de AAA ~3 cm depois
da triagem ficavam inicialmente mais apreensivos e
classificavam suas condições de saúde e sua qualidade
de vida em níveis mais baixos que os indivíduos com
resultado normal à triagem para AAA.
o A monitoração periódica é uma medida razoável para
os pacientes com AAA de 3- 3,9 cm.
o A mortalidade associada ao AAA não pareceu dimi-
nuir com o reparo cirúrgico imediato, quando com-
parada com a monitoração (reparo cirúrgico tardio)
dos pacientes com AAA entre 4-5,4 cm. A monito-
ração oferece redução da mortalidade comparável
157
à conseguida com a cirurgia eletiva, embora com o
efeito benéfico de reduzir o número de operações;
o índice de ruptura anual nesse grupo é de 1% ou
menos.
o Contanto que não estejam aptos à intervenção cirúrgi-
ca, o reparo cirúrgico imediato está justificado para os
pacientes com AAA >5 ,5 cm. 16
o O tratamento cirúrgico aberto dos AAA acarreta risco
significativo de mortalidade operatória, além de com-
plicações cardíacas, pulmonares e de outros tipos. Os
melhores prognósticos são conseguidos quando a ope-
ração é realizada em hospitais de grande porte , com
cirurgiões especializados.
o Embora o tratamento endovascular do AAA pareça
reduzir a morbidade e a mortalidade a curto prazo
(em comparação com o reparo cirúrgico aberto), as
complicações a longo prazo podem causar morbidade
e mortalidade significativas. Além disso, os pacientes
tratados por intervenções endovasculares também po-
dem necessitar de monitoração prolongada por tomo-
grafia computadorizada.
Com base nessa publicação, a U.S. Preventive
Services Task Force (USPSTF) recomendou um exame
de triagem ultrassonográfica de AAA para homens de
65 anos que fumaram ou ainda fumam e para aqueles
de 75 anos que nunca fumaram. A USPSTF não reco-
menda a triagem de AAA para as mulheres, tendo em
vista o número reduzido de óbitos relacionados a essa
doença. Entretanto, as mulheres idosas fumantes com
história de AAA que exigiu reparo cirúrgico podem ser
beneficiadas pela triagem.
A Society for Vascular Surgery e a Society for Vascu-
lar Medicine and Biology modificaram as recomendações
da USPSTF e sugeriram a triagem do AAA para todos os
homens com idade entre 60--85 anos, mulheres de 60-85
anos com fatores de risco cardiovascular e para homens
e mulheres de 50 anos ou mais com história familiar de
AAA. Essas sociedades também enfatizam que não há ne-
cessidade de realizar qualquer exame adicional quando
o diâmetro da aorta é <3 cm. A monitoração ultrassono-
gráfica anual foi recomendada para os AAA com diâmetro
entre 3-4 cm , a cada 6 meses para diâmetro entre 4-4,5
cm e encaminhamento a um especialista em cirurgia vas-
cular se o diâmetro do AAA for >4,5 cm .
P utO( ()Io d< ",'
Para a triagem do AAA , recomendam-se o mesmo equi-
pamento e a mesma preparação indicados para o exame
 Avaliação do Segmento Aortoilíaco
USV do segmento aortoilíaco abdominal padronizado. As
contraindicações à triagem para AAA incluem abdomes
firmes e volumosos ou presença de quantidades signifi-
cativas de gases intestinais. Embora não seja necessária
qualquer preparação intestinal específica para os exames
de triagem do AAA , a marcação pela manhã possibilita
melhor visualização.
In formações necessá ri as ao laudo médi co
• Documentação impressa mínima: medidas transver-
sais e anteroposteriores do maior diãmetro da aorta
abdominal , a começar no diafragma e estendendo-se
até o nível da aorta e da bifurcação das artérias ilíacas
comuns. O Doppler em cores é recomendado para de-
monstrar o diãmetro interno e a perviedade da aorta.
• Relatório impresso fornecido ao paciente, com descri-
ção dos resultados do exame de triagem para AAA.
• Quando necessário Cp. ex., AAA de 5 cm ou com in-
dícios de dissecção) , o médico que solicitou o exame
deve ser avisado quanto à necessidade de cuidados
médicos imediatos.
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Ultrassonografia Vascular na
Correção do Aneurisma da
Aorta Abdominal
INTRODUÇÃO
o seguimento da correção do aneurisma da aorta abdo-
minal tanto cirúrgica quanto endovascular tem-se mos-
trado uma medida útil no diagn óstico de complicações
próprias destes procedimentos. O método mais difun-
dido até o momento é a tomografia computadorizada,
sendo o equipamento mais moderno capaz de fazer re-
construção das imagens obtidas.
Os materi ais empregados na reconstrução cirúrgica
têm duração longa, porém é de bom-senso o controle
após 5 anos da operação para diagnóstico possível de di-
latação arterial, antes ou após o implante ou a presença
de falso aneurisma anastomótico .1
A durabilidade dos materiais das endopróteses é des-
conhecida, pois os estud os atuais referem seguimentos
curtos, sendo próximo dos 10 an os em séries cumulati-
vas. A presença de pressurização do aneUlisma e rotura
após correção endovascular é estimada em 1-2% dos ca-
sos. A atenção especial dada ao seguimento da correção
endovascular do aneurisma prende-se à possibilidade de
oco rrerem crescimento e rotura sem evidência de vaza-
mento, migração do dispositivo, desconexão dos ramos
ou degeneração do material, sendo estes últimos acom-
panhados pe lo vazam ento Cendoleak) 23
Os diferentes fato res que levam às complicações
estão relacionados à anatomia do aneurisma , ao dispo-
sitivo empregado e à complexidade do procedimento.
Recomenda-se, portanto, que todos os pacientes sejam
acompanhados no pós-procediment0 2 ')
A tomografia computadorizada é o método mais empre-
gado para seguimento das correções dos aneurismas da aor-
ta, porém conta com a desvantagem do contraste que pode
provocar nefrotoxicidade e piorar a função renal em pacien-
tes com insuficiência renal crõnica. Um aspecto que não é
levado em conta é a carga de radiação em cada exame.
159
CAPíTULO 14
Fausto Miranda]r
A ressonãncia magnética encontra inconveniente em
est rutura metálica , especialmente nas q ue utilizam o aço
inoxidável, com mobilização da mesma ou seu aqueci-
mento. Tem sido descrito o risco do emprego do gadolí-
ni o em pacientes renais crõnicos ó
O emprego da ultrassonografia no seguimento dos
aneurismas tanto no pré como no pós-procedimento
tem ganhado co rpo em nosso meio , considerando um
número maior de especialistas familiali zados com a do-
ença e sua evolução. A acu rácia do exame com ultrassom
para detecção do vazamento e do diãmetro do aneurisma
pode se r comprometida pela obesidade , presença de gás
intestinal ou calcificação arterial.
A fin alidade do seguimento após correção en dovas-
cular visa detectar os segui ntes eventos: vazamento (e n-
doleak), endotensão , crescim ento do aneurisma, migração
do dispositivo, desconexão de ramos, estenose ou oclu-
são de ramos da aorta ou da endoprótese, aparecimento
de novo aneurisma prox imal ou distai ao implante. Na
correção cirúrgica , a USV visa detecta r complicações tais
como estenose/obstrução de ramo, coleção pe riprotética,
pseudoaneurisma anastomótico e progressão da doença .
Po r outro lado , a ultrassonografia vascular com Doppler
tem apresentado resultados superponíveis aos da tomo-
grafi a computadori zada com profissionais devidamente
treinados. 7.8
INDICAÇÕES
Têm sido adotados como indicações para a realização de
USV no acompanhamento da correção do aneuri sma da
aorta abdom inal os seguintes quesitos:
• Pa ra todo paciente submetido à correção endovascu-
lar ou cirúrgica do aneurisma da aorta abdomi nal in -
frarrenal.
 Ultrassonografia Vascular na Correção do Aneurisma da Aorta Abdominal

• Para o tratamento cirúrgico, recomenda-se que o exa-
me inicial seja realizado durante o primeiro mês do
pós-operatório e após cada dois anos.
• Para o tratamento endovascular, recomenda-se que o
exame inicial sep realizado durante o primeiro mês , e
a cada seis meses nos anos sequenciais.
• Na presença de alguma alteração no exame inicial de
controle, para os dois tipos de tratamento , a frequên-
cia do exame poderá ser a cada três meses a critério
do médico responsável.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
• É feita a medida do diâmetro do colo do aneurisma,
do seu maior diâmetro e do diâmetro dos ramos ilía-
coso Um detalhe importante é que estas medidas de-
vem ser feitas em corte transversal , perpendicular às
duas paredes do vaso, evitando -se áreas de curvatura
ou tortuosidade durante a sístole (Fig. 142).
• Em corte transversal e/ou longitudinal, avalia-se a
presença de vazamento (e ndoleak) (Fig. 14.3). Regis-
tram-se a velocidade de fluxo ao longo do eixo aor-
toilíaco, a presença e a espessura da neoíntima na luz
da endoprótese, que é melhor visibilizada em corte
transversal e no corpo da mesma.

• Jejum de 6-8 horas antes do exame. Tomar 30 gotas

de d imeticona a cada 3 horas no dia anterior.
• Paciente em posição supina.
• Emprego de lransdutor se torial ou curvo de baixa fre-
quência (2- 5 MHz), com ajuste de ganho e profun-
didade.
• O transdutor é posicionado n o epigástrio em corte ul-
trassonográfico transversal para localização da aorta
abdominal, do tronco celíaco, da artéria mese ntética
superior, da veia renal esquerda e das artérias renais
(Fig . 14.1). Devem-se ajustar a ca ixa e o ganho da cor,
o frame rale e o PRF para o paciente avaliado.

Figura 14.2 (A) Realização das medidas do colo proximal

(i magem superior) e do maior diâmetro do aneurisma
Figura 14.1. Im agem superior em corte transversal e (imagem inferior). (B) Real ização das medidas do colo
imagem inferio r em corte longitudinal da aorta suprarrenal, proximal do aneurisma em corte tran sversal (imagem
notando-se o tronco celíaco e a mesentérica superior. esquerda) e da ilíaca comum (imagem direita).

160
 Ultrassonografia Vascular na Correção do Aneurisma da Aorta Abdominal
Figura 14.3 (A) Colo proximal do aneurisma
demonstrando ausência de vazamento . Presença de imagem
hipodensa caracterizando vazamento de outra região. (B)
Presença de vazamento no ramo direito da endoprótese (seta)
em corte transversal. (C) presença de vazamento pelo ramo
direito de endoprótese (seta) em corte longitudinal.
161
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Para a correção endovascular
As medidas anotadas a cada exame durante o acompa-
nhamento do paciente são importantes para avaliar a
evolução pós-procedimento (Fig. 144)
O diãmetro do colo proximal do aneurisma, caso
mantenha-se estável, é um bom prognóstico, pois o seu
aumento prenuncia um vazamento (endoleak).
A redução do maior diâmetro do aneurisma demons-
tra que não há pressurização do mesmo , porém em um
aneurisma grande (>6 cm) a redução do diâmetro pode
acarretar remodelamento seu provocando dobra ou des-
conexão de ramo ilíaco.
O acompanhame11l0 do segmento arterial proximal
e distai da endoprótese pode prenunciar o aparecimento
de dilatação e novo aneurisma nessas regiões.
Figura 14.4 (A) Medida inicial de control e após implante
de endoprótese aórtica infrarrenal para correção de
aneurisma da aorta . Maior diâmetro do aneurisma: 42 x 37
mm. (B) Após 12 meses de evolução. Maior diâmetro do
aneurisma: 32 x 34 mm.
 Ultrassonog rafia Vascular na Co rreção do Aneu risma da Ao rta Abdom inal
~ Quadro 14.1. Classificação do tipo de vazamento
(en do/eak)9
Tipo Origem do vazamento
I Local da fixação da endoprótese
A Fixação proximal (aorta infrarrenall
B Fixação distai (ilíaca)
C Pelo oclusor ilíaco
11 Por ramo aórtico
A Simples (através de um ramo)
B Complexo (2 ou mais ramos)
111 Defeito da endoprótese
A Desconexão de ramo
B Rotura da endoprótese:
pequena « 2 mm ) ou grande (:2:2 mm )
IV Porosidade do tecido « 30 dias)
Endoten são Aumento do diãmetro do aneurisma
A Sem vazamento
B Vazamento selado
C Com o tipo I ou tipo 11 1
D Com o tipo 11
o exame das artérias renais corrobora na documenta-
ção que a endoprótese não apresentou migração proximal.
A presença de vazamento (endoleak) d eve ser descrita
segundo a classificação do Quadro 14.1 Y
Para a correção cirúrgica
As medidas anotadas a cada exam e durante o acompa-
nhamento do paciente são importantes para avaliar a
evolução pós-procedimento.
Medir o diâmetro da aorta infrarrenal, do corpo e
dos ramos do enxerto.
Descrever a presença ou não de coleção perienxerto.
Monitorar as áreas de anastomoses entre o e nxerto
e a aorta e as ilíacas ou femoTais (pse udoaneurisma)
(Fig. 145).
~ Figura 14.5. Área de anastomose do ramo da prótese
de Oacron®demonstrando ausência de pseudoaneurisma e
integração da prótese nos tecidos vizinhos sem coleção peri-
protética.
162
Descrever a alteração da velocidade do fluxo ao lon-
go do enxerto.
LIMITAÇÕES DO EXAME
Apresentam limitações ao exame pacientes com doenças
respiratórias graves , obesidade mórbida , presença exces-
siva de gases intestinais , ostomias e cicatrizes abdomi-
nais, bem como a inexperiência do examinador, além d e
equipamentos inadequados .
INFORMAÇÕES
INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO
Relação dos diâmetros do colo proximal e do mai.or diâ-
metro do aneurisma e dos ramos ilíacos .
Descrição do tipo de vazamento (e ndoleak) e sua lo-
calização.
Confirmação da presença ou não de neoíntima na
luz da endoprótese e sua espessura.
Descrição da presença de velocidade alterada ao lon-
go da endoprótese.
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Exame U Itrassonográfico
Vascu lar das Artérias
Mesentéricas
INTRODUÇÃO
o exame ultrassonográfico vascular (USV) dos vasos
mesentéricos é realizado para determinar a presença, a
localização, a extensão e a gravidade das estenoses ou
oclusões dos aneurismas ou de outras doenças das arté-
rias mesentéricas. Isso inclui a avaliação da artéria me-
sentérica superior (AMS), da artéria celíaca (AC) e da
artéria mesentérica inferior (AMI). Dentre esses vasos, a
avaliação da AMS e da AC é mais importante A AMI ge-
ralmente é diffcil de examinar e é comum observar que
ela não é muito bem definida .
INDICAÇÕES DO EXAME
USV ARTERIAL MESENTÉRICO
o USV das artérias mesentéricas é mais útil como exame
complementar ao diagnóstico da isquemia intestinal crô-
nica . O USV mesentérico pode ser realizado para detec-
tar estenoses e obstruçôes da artéria celíaca e mesentérica
superior, mas isoladamente não permite a confirmação
do diagnóstico clínico da isquemia intestinal crônica.
Esse diagnóstico é clínico e baseia-se na existência de si-
nais e sintomas típicos com evidências objetivas de este-
nose significativa das artérias mesentéricas , tais como:
- Sopros abdominais .
- Suspeita de aneurisma dos vasos viscerais.
- Suspeita de síndrome de compressão da artéria celíaca.
- Suspeita de insuficiência vascular intestinal.
ISQUEMIA INTESTINAL CRÔNICA
-'\ . ..'
Isquemia intestinal crônica é um distúrbio raro respon-
sável por menos de 1 em cada 100.000 internações hos-
pitalares nos EUA e menos de 2% das hospitalizações
163
CAPíTULO 15
Gregary L. Maneta
Erica L. Mitchell
Timathy K. Lie
por distúrbios gastrintestinais. Os pacientes com isque-
mia mesentérica crônica geralmente são idosos e relatam
história de doença aterosclerótica. Cerca de 75 % desses
pacientes têm história de tabagismo e a razão entre os
sexos masculino e feminino é de 3 : l.
A causa mais comum da isquemia intestinal crônica é
a aterosclerose da aorta e das artérias viscerais proximais,
causando insuficiência vascular progressiva em conse-
quência da esteno:,e ou da obstrução das origens das ar-
térias celíaca e mesentérica superior. Essa é a causa da is-
quemia mesentérica crônica em 95 % dos casos. } Causas
incomuns de isquemia intestinal crônica são: displasia
fibromuscular, doença de Buerger, poliarterite nodosa,
doença de Takayassu , síndrome de Cogan , doença de
Behçet , dissecção da artéria mesentérica, aneurisma aór-
lico e estados de hipercoagulabilidade 2 Na maioria dos
casos, a isquemia mesentérica crônica sintomática ocorre
quando há estenose grave ou obstrução das artérias celí-
aca e mesentérica superior. Entretanto , existem casos em
que a doença isolada da artéria mesentérica superior é
suficiente para causar sintomas. Há controvérsias quanto
à possibilidade de a estenose ou a obstrução isolada da
artéria celíaca causar sintomas intestinais isquêmicos, o
que será discutido com mais detalhes adiante .
A apresentação clínica clássica da isquemia intestinal
crônica é dor epigástrica ou periumbilical pós-prandial.
Quase todos os pacientes queixam-se de dor abdomi-
nal , que começa cerca de 30 min depois das refeições
e persiste por 1-2 h . Outros sinais e sintomas incluem
diarreia, náusea e vômitos. O paciente pode perceber a
relação entre a ingestão alimentar e a dor abdominal , o
que resulta em medo de comer e perda de peso . Mais de
90% dos pacientes com isquemia intestinal apresentam
emagrecimento e mais de 70% têm doença ateroscleróti-
ca sistêmica evidenciada por sopros carotídeos, femorai s
ou abdominais, claudicação, redução dos pulsos perifé-
 Exame Ultrassonográfico Vascular das Artérias Mesentér icas

ricos, diminuição da razão entre as pressões sistólicas do

braço e do tornozelo, doença coronariana e anormalida-
des neurológicas compatíveis com um acidente vascular
cerebral (AVC) pregress0 3
A confirmação do diagnóstico de isquemia mesentéri-
ca crônica nas fases iniciais é um pouco difícil em vista da
inespecificidade dos sintomas e da escassez de achados ao
exame físico. Essa condição pode ser con fundida com úlce-
ra péptica, cólica biliar, doença inflamatória intestinal , pan-
creatite e cãnceres do trato gastrointestinal. Por essa razão ,
é comum transcorrer um periodo longo entre o início dos
sintomas e o diagnóstico da isquemia intestinal crônica.
Em geral, o diagnóstico é estabelecido depois da realização
de vários exames diagnósticos para excluir outras doenças
mais comuns. Em quase todos os casos, uma investiga-
ção diagnóstica com radiografias simples, esofagoscopia,
colonoscopia, exames com deglutição de bário e TC não
consegue demonstrar a causa da dor pós-prandial do pa-
ciente. Nenhum exame sanguíneo é diagnóstico e também
não existem estudos da absorção ou excreção intestinais
úteis à confirn1ação do diagnóstico de isquemia intestinal
crônica. Por essa razão, o grau de suspeita deve ser elevado.
A detecção de estenose avançada ou obstrução das arté-
rias cel!aca e mesentérica superior pelo USV desempenha
um papel importante no diagnóstico da isquemia intestinal
crônica. Hoje, a arteriografia dos vasos viscerais é o padrão
de referência para a confirmação definitiva do diagnóstico
da doença obstrutiva mesentérica. Entretanto, existem ris-
cos inttínsecos associados à angiografia. Em vista desses
riscos e do seu custo, o USV com mediçôes da velocidade
derivado pelo Doppler foi avaliado como método de tria-
gem. Com base na determinação do fluxo sistólico de pico,
é possível prever a gravidade da estenose da artéria mesen-
térica com precisão de 82-96%.4
EXAME USV MESENTÉRICO:
A DÉCADA DE 1980
A utilização do USV como exame complementar ao diag-
nóstico da isquemia intestinal crônica foi sugerido pri-
mei ramente em meados da década de 1980. O Dr. Ni-
chols, da University of Washington, estudou 4 pacientes
com isquemia intestinal e observou que as velocidades
sistólica de pico e diastólica final das artérias celíaca e
mesentérica supe lior estavam aumentadas. 5 Naquela
época, não havia critérios ecográficos específicos para o
diagnóstico das estenoses graves das artérias celíacas ou
mesentéricas superiores. Depois desse relato inicial em
1985 , o USV mesentérico começou a ser avaliado de ta-
Figura 15.1. Exame em corte longitudinal no Modo cor da
aorta e emergência da artéria mesentérica superior.
lhadamente. De início, os estudos procuraram estabele-
cer a exequibilidade do exame (Fig. 15.1) e, em seguida ,
os valores normais em repouso das velocidades sistólica
de pico e diastólica final das artérias celíaca e mesen-
térica superior. Os pesquisadores também investigaram
os aumentos pós-prandiais normais das velocidades sis-
tólica de pico e diastólica final. O USV mesentérico foi
utilizado nos estudos fisiológicos da circulação intestinal
e como instrumento de pesquisa para estudar a resposta
da hiperemia intestinal pós-prandial.
EXAME USV MESENTÉRICO:
A DÉCADA DE 1990
Os estudos clínicos usando o USV mesentérico come-
çaram na década de 1990: primeiramente com estudos
retrospectivos para avaliar a estenose das artérias celíaca
e mesentérica superior e depois com estudos prospecti-
vos para testar os critérios ecográficos de estenose dessas
artérias. Outros estudos avaliaram a utilidade do exame
USV pós-prandial como método complementar para es-
tabelecer potencialmente o diagnóstico de isquemia in-
testinal crônica e, possivelmente, definir grupos mais es-
tritos de estenose mesentérica. O USV mostrou-se muito
útil no diagnóstico da síndrome de compressão da artéria
celíaca e pode se r usado para avaliar enxertos e stents nas
artérias celíaca e mesentérica superior.
TÉCN ICA DO EXAME USV
MESENTÉRICO EM JEJUM
O exame de USV mesentérico é realizado mais facilmen-
te com o paciente em jejum nas primeiras horas do dia

164
 Exa m e U Itrasso nog ráfico Vasc u lar das Artéri as M ese nté ri cas

de forma a diminuir a quantidade de gases intestinais. Os
exames devem ser realizados por um ultrassonografista
vascular experiente. O paciente é colocado na posição su-
pina com a cabeceira do leito elevada a 30°. Os vasos vis-
cerais devem ser examinados simultaneamente em Modo
B e ao Doppler espectral. Em geral, as frequências Dop-
pler ficam na faixa de 2- 5 MHz. As imagens em escala de
cinza (Modo B) geralmente são usadas para identificar e
acompanhar os segmentos do vaso escolhido e observar
a presença ou a ausência de qualquer processo patológico
dentro da luz vascular. O exame USV define a gravidade
da doença e deve incluir a avaliação da presença ou da au-
sência de fluxo e, quando há fluxo, o examinador deve de-
terminar a velocidade de pico sistólico (VPS), a velocidade
diastólica final (VDF) e a análise espectral do traçado. A
análise espectral deve ser realizada em todos os segmentos
vasculares visualizados. As medições devem ser realizadas
no segmento proximal, ao longo da área de alteração do
fluxo e no segmento distaI. Todas as informações sobre ve-
locidade derivadas da análise espectral devem ser obtidas
com ângulo de insonação Doppler entre 45- 70° Ângulo
de insonaçâo > 70° provoca aumento artificial significativo
nas velocidades mensuradas 6
Análise espectral nas artérias
mesentéricas em jejum
Os traçados da artéria celíaca e mesentérica superior em
jejum são diferentes. Em geral, as velocidades sistólicas
de pico da artéria mesentérica superior nos pacientes
em jejum tendem a ser maiores do que as velocidades
correspondentes na artéria celíaca. Além disso, as velo-
cidades diastólicas finais em jejum também tendem a
ser menores na artéria mesentélica superior do que na
artéria celíaca. Comumente, há um componente de flu-
xo invertido no final da sístole na curva de velocidade
medida na artéria mesentérica superior, o que não ocorre
nas medidas realizadas na artéria celíaca (Fig. 15.2). O
fluxo diastólico mais amplo da artéria celíaca, quando
comparado ao da artéria mesentérica superior, provavel-
mente reflete a baixa resistência dos órgãos distais das
circulações hepática e esplênica quando comparada com
a resistência da circu lação intestinal em jejum .
Estudos realizados ao longo de toda a década de
1980 e na primei ra metade da década seguinte procura-
ram estabelecer as velocidades sistólicas de pico normais
das artérias celíaca e mesentérica superior. As velocida-
des sistólicas de pico da artéria mesentérica superior an-
giograficamente normal variam de 125-170 cm/s. 7- U
Critérios para diagnóstico da
estenose da artéria mesentérica no
exame USV em jejum
O estabelecimento dos critérios exigidos para diagnós-
tico da estenose das artérias celíaca e mesentérica supe-
rior começou no fina l da década de 1980 . Esses estudos
começaram na Oregon Health & Science University de

cm/s cm/s

t I
,RF
I
-0.10

Figura 15.2. Aná li se espectral mostrando as fo rm as da onda de veloc idade de flu xo na artéri a mese ntérica superior (A)
e artéri a ce líaca (8) no paciente em jej um . As veloc idades de pico sistólico (VPS) tendem a ser mais elevadas na artéria
mesentéri ca superior com paradas às da artéri a ce líaca. As velocidades d iastól icas finais (VDF) tendem a ser mais elevadas na
artéri a celíaca se comparadas à artéri a mesentérica superi or. Existe geralmen te um fl uxo reverso (RF) no fim da diástole na onda
de veloci dade da artéri a mesentérica superior. A menor VDF e o fluxo reve rso no fi nal da diástole na onda de veloci dade de
flu xo durante o jeju m na artéria mesentéri ca superior refl etem sua ma ior res istência.

165
 Exame Ultrassonográfico Vascular d as Artérias Mesentéricas

Ponland, Oregon. O primeiro estudo - uma revisão re-

trospectiva de 34 pacientes - comparou o exame USV
mesentérico com a arteriografia das artérias celíaca e me-
sentérica superior. Esse estudo sugeriu que as velocida-
des sistólicas de pico na artéria mesentérica -:::,275 crn/s
ou a inexistência de sinais de fluxo na artéria mesenté-
rica , e velocidades sistólicas de pico da artéria celíaca
-:::,200 crn/s ou a inexistência de sinais de fluxo no tronco
celíaco, fossem indicadores confiáve is de estenose angio-
gráfica -:::'70% das artérias mesentérica superior e celíaca ,
respectivamente. 13
Com base nesse estudo retrospectivo inicial, os
pesquisadores da Oregon Health &: Science Unive rsi-
ty planejaram um estudo duplo-cego prospectivo para
comparar o USV mesentérico com as arteriografias para
.. Figura 15.3. Di stribu ição da VPS e VDF na artéria
validar os seus critérios ecográficos propostos para es-
mesentérica superior com estenoses <70% diagnosticadas
tenose das artérias esplãncnicas Durante um período pela angiografia (círculos) versus estenoses >70%
de 18 meses, 100 pacientes consecutivos fizeram exame (triângulos).
USV arterial mesentérico e aortografia abdominal (com
projeção lateral) , independentemente da existência de
sintomas abdominais. A existência de isquemia me-
sentérica sintomática não era um requisito para inclu-
são dos pacientes no estudo. Os aortogramas foram ava-
liados para determinar a existência ou a ausência de es-
tenoses maiores ou iguais a 70 % da AC ou da AMS. As
velocidades sistólicas de pico afe ridas pelo USV da AC
e da AMS foram registradas sem conhecer os resultados
da angiografia. Nessa população de 100 pacientes, a
aortografia demonstrou satisfatoriamente todas as arté-
rias celíacas e 99% das artérias mesentéricas superiores.
Dentre esses pacientes, 83% das artérias celíacas e 92%
das artérias mesentéricas superiores foram visualizadas
no primeiro exame de USV 14
Estenoses da artéria celíaca de 70-100% foram de-
.. Figura 15.4. Di strib uição da VPS e VDF na artéria celíaca
tectadas em 24 pacientes e 76 apresentavam estenoses
com estenoses <70% diagnosticadas pela angiografia
<70%. Havia 14 pacientes com lesões de 70-100% e 85 (círcul os) versus estenoses > 70 % (triângulos).
com estenoses angiográficas <70 % nas artérias mesentéri-
cas supeliores. Com a comparação das ve locidades sistó-
lica de pico e diastólica final dos pacientes com estenoses celíacas, havia 24 lesões angiográficas graves (>70%). O
angiográficas <70% verSL1S pacientes com lesões angio- USV detectou 20 das 24 lesões, com índice de resulta-
gráficas> 70%, os autores observaram que as velocidades dos positivos verdadeiros de 83%. Houve 3 resultados
sistólica de pico e diastólica final globaiS eram maiores falsos-negativos (13%). Isso resultou em sensibilidade de
nos pacientes com estenoses > 70% das artérias celíacas e/ 87%, especificidade de 80% e valor preditivo positivo
ou mesentéricas superiores (Figs. 15.3 e 15.4). de 63 %, com valor preditivo negativo de 94% para as
Esse estudo prospectivo demonstrou claramente velocidades sistólicas de pico maiores ou iguais a 200
que o USV mesentérico era exequível na maioria dos crn/s como indicativas de eSlenoses angiográficas >70 %
pacientes e tinha precisão suficiente para ser aplicável da artéria ce líaca. A precisão global foi de 82 %.14 Quanto
na prática clínica como método de triagem para detec- às artérias mesentéricas superiores, havia 14 estenoses
tar estenoses -:::'70% da AC e da AMS. Quanto às artérias angiográficas graves e 12 delas foram detectadas pelo

166
 Exa me U Itrasso nog ráfico Vascu lar das Artér ias Mesenté ricas
exame USV mesentérico, resultando no índice de resulta-
dos verdadeiros-positivos de 86%. Houve um resultado
falso-negativo (7 %). Isso resultou em uma sensibilidade
de 92%, especificidade de 96% e valor preditivo positivo
de 80%, com valor preditivo negativo de 99%. A preci-
são global na detecção das estenoses angiográficas > 70 %
da AMS foi de 96%1-1
Também existem outros critérios ecográficos para
detectar estenose das artérias celíaca e mesentérica supe-
rior. O Departamento de Cimrgia Vascular do Dartmouth
Hitchcock Medicai Center realizou um estudo para vali-
dar a precisão dos seus critérios ecográficos previamente
estabelecidos para estenoses maiores ou iguais a 50 % da
AMS ou da AC, quando comparados com a arteriografia.
Os critérios ecográficos estabelecidos retrospectivamen-
te em 1991 nesse laboratório identificaram velocidades
diastólicas finais:::: de 45 crn/s ou ausência de fluxo de-
tectável na artéria mesentérica superior como indicador
altamente sensível (100%) e específico (92 %) de estenose
hemodinamicamente significativa (>50%) ou obstmção
diagnosticada pela angiografia da AMS . No caso das arté-
rias celíacas , não foram definidos limiares de velocidade
comparativamente precisos, mas os autores observaram
que o fluxo retrógrado na artéria hepática comum era
altamente indicativo de estenose grave ou obstmção da
artéria celíaca. 15
Para validar a precisão dos seus critérios ecográficos
estabelecidos previamente para estenoses >50% da AMS
ou AC , o grupo de pesquisadores de Dartmouth realizou
243 exames USV mesentéricos em pacientes sob suspeita
de isquemia mesentérica crônica. A confirmação angio-
gráfica estava disponível para 43 pacientes. Os diâme-
tros da AC e da AMS foram medidos pela aortografia (em
projeção lateral) por observadores que desconheciam
os resultados do exame USv, e os critérios ecográficos
diagnósticos originais foram testados quanto à precisão .
A análise da curva das características operador-receptor
também foi realizada quanto aos dados de velocidade
para detectar os limiares mais precisos dentre esses no-
vos dados. Essa análise de validação também confirmou
que os critérios de velocidade do exame USV eram preci-
sos para identificar doença obstmtiva mesentérica.
O exame USV foi tecnicamente adequado em 98%
das AMS e 96% das AC , enquanto a arteriografia foi
adequada em 100% das AMS e 98% das AC. Quanto à
AMS , a VDF :::: a 45 crn/s também conferia sensibilidade
(90 %) e especificidade (91 %) para a detecção das esteno-
ses >50%. O valor preditivo positivo foi de 90%, o valor
preditivo negativo foi de 91 % e a precisão global foi de
167
91 %. Quanto às artérias celíacas, a direção retrógrada do
fluxo da artéria hepática comum teve valor preditivo de
100% para estenose grave ou obstmção da artéria celíaca .
A velocidade diastólica final ::::55 crn/s ou a inexistência
de sinais de fluxo na artéria teve a maior precisão global
(95%), com sensibilidade (93 %) e especificidade 000%)
altas . A VPS de 200 crn/s ou a ausência dos sinais de flu-
xo também teve precisão (93 %), sensibilidade (93 %) e
especificidade (94 %) excelentes. O gmpo de Dartmouth
também observou que as variações anatômicas da circu-
lação mesentérica podiam ser definidas pelo exame USV
Três das quatro anomalias arteriais anatômicas foram de-
tectadas adequadamente. Isso incluía uma artéria hepá-
tica direita e uma artéria hepática comum originada da
AMS e um tronco celíaco e mesentérico comum 16
TÉCNICA DO EXAME USV
MESENTÉRICO PÓS-PRANDIAL
A resposta fisiológica dos fluxos sanguíneos das ar-
térias mesentérica superior e celíaca à ingestão ali-
mentar é diferente. Normalmente, ocorrem aumentos
acentuados das velocidades sistólica de pico e dias-
tólica final na artéria mesentérica superior depois da
ingestão alimentar. Essa alteração acompanha-se do
desaparecimento do fluxo invertido ao final da sístole,
que se observa frequentemente no traçado em jejum
(Fig. 15.5 A e B). A resposta hiperêmica começa cerca
de 10 min depois da ingestão alimentar e atinge níveis
máximos cerca de 30 min depois. A hiperemia reflete
a redução da resistência arterial na circulação mesen-
térica em resposta à ingestão alimentar. O mecanismo
exato dessa hiperemia intestinal pós-prandial é des-
conhecido, mas provavelmente envolve uma resposta
neuroendócrina complexa.
Ao contrário da artéria mesentérica superior, a ar-
téria celíaca mostra pouca alteração em resposta à in-
gestão alimentar. Isso não é surpreendente, porque as
demandas metabólicas do fígado e do baço são invariá-
veis e provavelmente não são influenciadas pelo estado
pós-prandial.
A hiperemia intestinal pós-prandial é influenciada
pelo nutriente específico ingerido e determinada pela in-
gestão calórica. A estimulação osmótica ou apenas com
água não provoca hiperemia intestinal. Em geral , quando
a quantidade de calorias é invariável , a combinação dos
nutrientes causa o nível mais alto de hiperemia intestinal
(Fig. 156)?
 Exame Ultrassonográfico Vascular das Artérias Mesentéri cas
Figura 15.5. Ondas de velocidade de fiu xo (análi se espectral) em jejum (A) e pós-prandial (B) na artéria mesentéri ca
superior. Após al imen tação, a VPS e VDF aumentam e o fluxo reverso no fim da diástole desaparece.
Figura 15.6. Aumento do volume de fluxo na artéria
mesentérica superior em resposta a uma refei ção de 300
calorias. Manitol como contro le para osmo laridad e e água
como contro le pora volume (A). O maior aumento no fluxo
da AMS ocorre u com uma refeição moderadamente
ca lórica (B).
Alguns autores sugeriram que o exame USV pós-pran-
. dial de rotina possa ajudar a estratificar os pacientes
com estenoses menores ou maiores que 70% da artéria
mesenterica superior. Também foi sugerido que o USV
mesentérico pós-prandial possa estratificar com mais
precisão as estenoses e ampliar a possibilidade de o exa-
me em jejum detectar estenoses graves. Essa questão
foi estudada na Oregon Health &: Sciences University
Os pesquisadores realizaram exames USV em jejum e
pós-prandiais em 25 contro les saudáveis e 80 pac ien-
tes com doença vascular avaliados pela aortografia. Os
autores procuraram determinar se () USV mesentérico
pós-prandial poderia fornecer informações adicionais
ao exame em jejum.
Os pacientes com doença vascular foram divididos
em 3 grupos , com base nos resultados da aortografia
lateral. Sessenta e um pacientes não tinham evidência
168
de aterosclerose significativa da AMS (estenose angio-
gráfica de O a <30%) . Dez pacientes com aterosclero-
se tinham estenoses de 30-70% da artéria mesentérica
superio r e 9 pacientes com aterosclerose apresentavam
estenoses angiográficas de 70-99 % da artéria mesenté-
rica superior. O USV mesentérico em jejum foi defmi-
do como positivo para estenoses de 70-99% se a VPS
fosse ~ a 275 cm/s. Com base no controle angiográfico ,
os autores definiram a possibilidade de o USV mesen-
térico pós-prandial ou em jejum (e sua combinação)
prever estenoses graves (70- 99%) da AMS. Esse estudo
demonstrou que a VPS média da AMS em jejum não
diferia entre os controles e os pacientes com estenoses
de 0-30% e de 30-70% da AMS 12
As velocidades de pico sistólico da artéria mesen-
térica superior no estado pós-prandial aumentaram
significativamente em todos os grupos, mas também
não havia diferenças entre os controles e os pacientes
com estenoses de 0-30% e de 30- 70% da AMS . A VPS
média em jej um era signifi cativamente maior e o au-
mento pós-prandial da VPS era menor no subgrupo dos
pacientes com estenoses de 70- 99 % da AMS, quando
comparados com os controles e os pacientes com este-
noses de 0-30% e de 30-70% da AMS (Fig. 157) . O
USV mesentérico em jejum previu as estenoses de 70-
99 % da AMS com sensibilidade de 89%, especificidade
de 97%, valor preditivo positivo de 80%, valo r prediti-
vo negativo de 99% e acurácia de 96%. Os va lores cor-
respondentes ao USV pós-prandial foram de 67%, 94%,
60%, 96% e 91 %. Os va lores relativos à combinação
dos resultados normais e dos exames USV em jejum e
pós-prandial foram ele 67%, 100%, 100%,96% e 96%,
respectivamente. 12
Em resumo, esse estudo demonstrou aumentos
pós-prandiais menores elas VPS elas AMS cios pacien-
 Exame Ultrassonográfico Vascular das Artérias Mesentéricas

ricas pós-prandial na prática clínica rotineira para detec-

tar estenose da AMS.

AVALIAÇÃO DOS ENXERTOS

Figura 15.7. Comparação da VPS em jejum e pós-prandial
na artéria mesentérica superior em pacientes normai s
(controles), pacientes com aterosclerose e apresentando
estenose na AMS de 0-30 %, 30-70% e > 70%. Não há
diferença estatisticamente significante nos dois grupos
(jejum e pós-prandial) nos pacientes com estenoses < 70%.
Pacientes com estenoses > 70 % apresentaram VPS mais altas
em jejum com um aumento pós-prandial mais d iscreto.
tes com estenoses graves dessa artéria. As velocidades
pós-prandiais não diferenciaram os graus mais brandos
de estenose. Entretanto , as VPS em jejum e pós-prandial
detectaram estenoses graves (>70%) e sua combinação
aumentou apenas marginalmente a especificidade e o
valor preditivo positivo do USV em Jejum. Como a re-
alização do exame pós-prandial não aumenta a acurácia
global do diagnóstico das estenoses graves da AMS , não
há razão para realizar o exame USV das artérias mesenté-
ARTERIAIS MESENTÉRICOS
Com os critérios ecográficos bem estabelecidos para
detectar estenoses graves da AMS, os esforços investi-
gativos foram desviados recentemente para a utilização
do exame USV como instrumento de acompanhamento
dos pacientes submetidos à revascularização das arté-
rias viscerais. Tradicionalmente , os enxertos arteriais
mesentéricos (Fig. 15.8) têm sido acompanhados no
período pós-operatório através do exa me USV e hoje já
possuímos dados comparando os resultados dessa mo-
dalidade de exame nos enxertos viscerais retrógrados e
anterógrados.
Os exames USV mesentéricos em jejum para segui-
mento pós-operatório foram revistos em 38 pacientes
submetidos a 43 operações de enxerto mesentérico. 17 No
total, foram analisados 167 exames de USv, com média
de 4,5 exames por paciente e uma variação de 1-14 exa-
mes por paciente.
Os autores compararam as configurações dos en-
xertos anterógrados (supracelíacos) e retrógrados (aorta
infrarrenal e artéria ilíaca). As velocidades médias estão
descritas no Quadro 15.1. A VPS da artéria proximal
(aorta supracelíaca) era maior do que a velocidade pro-
xi mal com os enxertos retrógrados (aorta infrarrenal ou

Figura 15. 8. Angiografia TC e exame USV

no Modo cor em um paciente com enxerto da
artéria iIíaca para a artéria mesentérica superior.

169
 Exa m e Ultrasso n ográfico Vascu lar das A rt érias Mesentéricas

~ Quadro 15.1. VPS em vários locais em enxertos mesentéricos. Todas as velocidades são em cm/seg C±.DP). * A V PS na
artéria doado ra era significativamente menor que as velocidades ret rógradas (ANOVA, p < 0.05) .17

Anastomose Centro do Anastomose Artéria

Origem Doadora
proximal enxerto distai receptora

Aorta supracelíaca 97 ± 70* 141 ± 84 147 ± 52 139 ± 57 158 ± 71

-c'." Aorta
99 + 42 182 + 77 152 + 71 162 + 73 189 + 170
'" infrarrenal
'o.
OI)

"aí
:li: Artéria ilíaca 172 + 77 212 + 71 154 + 35 169 + 50 164 + 56

artéri a ilíaca comum) (p <0 ,05). A elevaçào das veloci-
dades nas artérias ilíacas nativas explica essa diferença.
As velocidades sistólicas médias no terço intermediário
do enxerto eram de 147 ± 52 cm/s para os enxertos
supracelíacos, 152 ± 71 cm/s nos aórticos infrarrenais e
154 ± 35 cm/s naqueles da i1íaca comum (p = 0,99) Os
autores nào detectaram diferenças significativas de ve-
locidade entre as configurações dos enxertos bifurcados
ou de um único vaso (velocidade média no terço inter-
mediário do enxerto simples de 150 ± 42 cm/s vs. 155 ±
56 cm/s para os enxertos bifurcados; p = NS) . Também
nào foram detectadas quaisquer diferenças quando a
anastomose distaI era na AMS ou na artéria celíaca ou
hepática (VPS média do terço intermediário da AMS de
149 ± 42 cm/s VS. 160 ± 78 cm/s para os enxertos de
artéria hepática ou celíaca; p = NS). Os enxertos de po-
liéster com diâmetros de 6 e 7 mm e os enxertos de veia
safena autóloga (todos terminando na AMS) também
foram comparados . As velocidades médias estào des-
critas no Quadro 15.2. Há uma tendência significativa
no sentido do aumento das velocidades nos enxertos de
6 mm, quando comparados com os enxertos de 7 mm
Cp >0,05 ). Quando os enxertos foram acompanhados
ao longo do tempo, não houve diferenças significativas
entre as medidas da VPS entre o primeiro e o último
exame de seguimento.
Em resumo, com relação ao enxerto arterial mesen-
térico, a monitoração pós-operatória pelo USV pode ser
realizada para avaliar a perviedade desses enxertos . As
VPSs das artérias proximais são mais altas com os enxer-
tos retrógrados. Contudo, as velocidades na anastomose
e no terço intermediário do enxerto não são significativa-
mente afetadas pela orientação do enxerto. A VPS do en-
xerto permanece relativamente estável nos exames USV
de seguimento, significando que valores aumentados da
VPS (em comparação com os valores basais em um mes-
mo paciente) indicam uma estenose numa anastomose
ou num enxerto.
AVALIAÇÃO DAS ARTÉRIAS
MESENTÉRICAS
SUPERIORES COM STENTS
Nos últimos anos, angioplastia com stents nas artérias me-
sentéricas tomou-se uma alternativa ao enxerto arterial
como tratamento da isquemia mesentérica (Fig. 15.9).
Os critérios ecográficos desenvolvidos para diagnóstico
das estenoses nas artérias mesentéricas nativas podem
não ser aplicáveis às AMS com stents. Como é necessá-
rio utilizar limites mais altos de velocidade para detectar
estenose das artérias carótidas internas e artérias renais

~ Quadro 15.2. V PS nos locais em enxertos mesentéricos, categorizados por diâmetro e materia l. Todas as ve locidades
expressas em cm/s (± SD). Sem d ife rença estati sti camen te signi fica nte (ANOVA, p = NS).17

Diâmetro enxertol Anastomose

Artéria doadora Centro do enxerto Anastomose distai Artéria receptora
Material proximal

6 mm Polyester 139 ± 70 214 ± 84 163 ± 52 172 ± 57 161 ± 55

7 mm Polyester 135 ± 42 169 ± 77 138 ± 71 166 ± 73 207 ± 140
Veia Safena Magna 132 ± 77 18 1 ± 71 160 ± 35 144 ± 50 124 ± 42

170
 Exame Ultrassonográfico Vasc ular das A rtéria s Mese ntér icas

Nosso grupo procurou determinar se os critérios para

• Figura 15.9. Angiografia com con tra ste em paciente com
stent na AMS.
com stents do que os usados para detectar estenoses das
artérias carótidas internas e renais nativas , pensamos que
uma situação semelhante também ocorre com a detecção
de estenoses em stents na AMS.
estenose >70% da AMS nativa poderiam ser extrapolados
para as AMSs com stents. Para tanto, os exames USV rea-
lizados antes e depois da colocação dos stents , as imagens
angiográficas e os gradientes de pressão aferidos angio-
graficamente foram comparados em 35 pacientes porta-
dores de isquemia mesentérica, que tinham sido consi-
derados de alto risco para intervenção cirúrgica aberta e,
consequentemente, foram tratados com stents nas AMS. 18
Os gradientes de pressão pré-operatórios foram calcula-
dos em 20 AMS estenóticas e pérvias e o valor médio era
de 57 ± 38 mmHg, com variação de 15-187 mmHg. Em
18 pacientes fez-se o exame USV da AMS antes da angio-
grafia e destes 17 apresentavam VPS da AMS ~ 275 cmls
(média : 450 ± 152 cmls, variação de 256-770 cmls). As
angiografias realizadas depois da colocação dos stents
demonstraram estencses <30 % da AMS em todos os 35
pacientes. Os gradientes de pressão depois da colocação
dos stents foram registrados em 22 destes pacientes e o
valor médio foi de 11 ± 13 mmHg, com variação de 0-45
mmHg (p <0 ,01 , quando comparados com os gradientes
de pressão antes da colocação dos stents) (Fig. 15.10). A
velocidade sistólica de pico média da AMS logo depois
da colocação dos stents foi registrada em 13 pacientes e
era de 336 ± 45 cm/s, com variação de 279-416 cmls
(p = 0,011 em comparação com as VPSs antes da coloca-

180

160
200

Õl 140
J:
E
S 120
Õl 150
o
(J
J:
:§ 100 E
(/)
(/)
.s
Q)
a.
Q) 80 .ª
'0
(/) 100
c
Q) '"o.~
'6 60 Q)
ro
(5 C
Q)
'õ
40 ~ 50
<!)

20
--L
O o L---------~C=====i_
A Pre-Rx Post-Rx B Pre-Rx Post-Rx

• Figura 15.10. (A) Gradientes medidos na AMS pré e pós-colocaçào de stent. (8) Tabela mostrando gradien te pressóri co na
AMS pré e pós-colocaçào de stem. linhas grossas, ca ixas e barras de erro mostram mediana, intervalo interquartil e intervalo
respectivamente com p = 0,00004. 18

171
 Exame U Itrassonográfico Vascu lar das Artérias Mesentéricas

800 800
700 700
600 600

Ul 500 500
!{!
Ê E
~ 400 ~ 400
Cf) Cf)
a.. a..
> 300 > 300
200 200

100 100

O O
Pre-Rx Post-Rx Pre-Rx Post-Rx
A B

Figura 15. 11 . (A) VPS na AMS pré e após colocação de s/ent. (B) Tabela mostrando V PS na AMS pré e após colocação
de s/ent. Linhas grossas, ca ixas e barras de erro mostram medi ana, intervalo interquarti l e intervalo respectivamente com
p=O,039 . 18

ção dos stents). Todos os 13 pacientes apresentavam VPS
2:275 cmls (Fig. 15.11 ).
Esses dados indicam que a colocação de stents nas
AMSs oferece bons resultados anatômicos e reduzem ex-
pressivamente os gradientes de pressão medidos angiogra-
ficamente . As VPSs no local de estenose (AMS) medidas
pelo exame USV diminuem depois da colocação dos stents,
mas , apesar dos resultados angiográficos satisfatórios, per-
manecem acima dos critérios de velocidade que sugerem
estenose grave das AMSs não tratadas. Os critérios ecográ-
ficos desenvolvidos para detectar estenoses graves das AMS
parecem predizer acuradamente as estenoses nas artérias
nativas, mas superestimam estenoses em stents nas mesen-
téricas. É necessário definir novos critérios ecográficos para
detectar estenoses graves das AMSs com stents e, hoje , estão
sendo realizados estudos nesse sentido.
COMPRESSÃO REVERSíVEL
DO TRONCO CElíACO
O USV também pode ser utilizado no diagnóstico da
chamada síndrome de compressão reversível do tronco
celíaco, um diagnóstico raro e controvertido. A síndrome
de compressão reversível do tronco celíaco ocorre quan-
do o ligamento arqueado mediano do diafragma produz
compressão extrínseca do tronco celíaco. O ligamento
arqueado mediano é uma faixa fibrosa que une os pilares
diafragmáticos dos dois lados do hiato aórtico. Em geral,
esse ligamento passa proximalmente à origem do tron-
co celíaco. Contudo , em alguns indivíduos, o ligamento
tem sua inserção baixa e, desse modo, cruza o segmento
proximal do tronco celíaco e causa compressão e sinto-
mas de isquemia intestinal. Essa síndrome caracteriza-se
por emagrecimento, dor abdominal pós-prandial, náu-
sea, vômitos e sopro epigástrico.
Tradicionalmente, o diagnóstico da compressão cli-
nicamente significativa do tronco celíaco é firmado pela
angiografia convencional ; contudo , também é possível
confirmar esse diagnóstico através do exame USV A
aortografia demonstra a compressão extrínseca da arté-
ria celíaca, enquanto o exame USV mostra alterações da
velocidade sistólica de pico e diastólica final da artéria
celíaca. Com a inspiração, a velocidade do fluxo diminui
na artéria celíaca, mas aumenta com a expiração 19 Este
tema será abordado mais especificamente em outro capí-
tulo deste livro.
SUMÁRIO E RECOMENDAÇÕES
O exame USV das artérias mesentéricas é exequível na
maioria dos pacientes. Aqueles com dor abdominal crô-
nica devem ter incluído o exame USV das artérias me-
sentérica e celíaca nas etapas iniciais de sua investigação.
Se esse exame for positivo para estenose severa da arté-
ria mesentérica superior, então deverá ser considerada a
realização de angiografia nos estágios iniciais da investi-
gação diagnóstica dos pacientes com dor abdominal crô-
nica, principalmente se a dor for pós-prandial.

172
 Exame Ultrassonográfico Vascular das Artérias Mesentéricas
Entretanto , se o exame USV for negativo, outros exa-
mes como tomografia computadorizada e endoscopia e,
talvez, outros ainda deverão ser realizados antes de se
considerar a angiografia. Essa abordagem é razoável, ten-
do em vista o valor preditivo negativo muito alto do USV
mesentérico (99%) para excluir estenoses graves das ar-
térias mesentéricas superiores. Os exames pós-prandiais
não aumentam a precisão diagnóstica do exame USV das
artérias mesentéricas. Hoje , acumulam-se dados sobre
a utilização do USV para avaliar também enxertos me-
sentéricos e artérias mesentéricas com stents. Esse exame
também pode ser utilizado para identificar compressão
extrínseca reversível do tronco celíaco causada pelo liga-
mento arqueado mediano.
O exame USV mesentérico apenas detecta esteno-
ses graves das artérias viscerais, mas as estenoses dessas
173
Figura 15.12. Variação
respiratória da VPS na artéria
celíaca em paciente com
compressão celíaca intermitente
pelo ligamento arqueado. (A )
onda de velocidade de fluxo na
artéria cel íaca com a inspiração.
(B) Não há compressão da
artéria celíaca na expiração.
artérias não se correlacionam precisamente com o qua-
dro clínico de isquemia mesentérica crônica. A isquemia
mesentérica crônica ainda é um diagnóstico basicamente
clínico. O USV mesentérico deve sempre ser incluído na
investigação diagnóstica dos pacientes sob suspeita de
isquemia intestinal crônica para reforçar a indicação an-
giográfica e o diagnóstico mais precoce
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Investigação da
Compressão do
Tronco Celíaco
INTRODUÇÃO
A síndrome compressiva do tronco celíaco é uma condi-
ção rara caracterizada por dor crônica pós-prandial inter-
mitente e perda de peso, na presença de sopro epigástJico
Apesar de incomum, a compressão no tronco celíaco é a
segunda causa de dor crônica abdominal depois da ateros-
clerose. 1 Os sinais e sintomas são resultados da compres-
são da artéria celíaca pelo ligamento arqueado mediano do
diafragma, devido à inserção baixa do diafragma, ou pela
presença de um plexo celíaco fibroso sobre o vaso. 2.3
Os sintomas são semelhantes aos da isquemia intes-
tinal crônica pela aterosclerose, sendo mais frequente em
mulheres entre 40 e 60 anos, podendo também ocorrer em
crianças e adolescentes. 4-6 A dor é em geral epigástrica ou no .
mesogástrio, pós-prandial, que se modifica com a posição
adotada pelo paciente e com os movimentos respiratórios,
sendo esta caracteristica o que mais chama a atenção para a
presença desta síndrome compressiva. A história natural da
doença pode envolver perda de peso e severa desnutrição.
A compressão extrínseca do tronco celíaco causada
pelo ligamento arqueado do diafragma, primeiramente
descrita por Marable et aI., pode ser um achado ocasio-
nal durante o estudo vascular abdominaJ.7 Existem dúvi-
das consideráveis sobre a real existência desta síndrome.
Compressão ou estenose assintomáticas do tronco celía-
co são comuns, porém, difícil é explicar porque somente
alguns pacientes apresentam sintomas H
INDICAÇÕES DA
UL TRASSONOGRAFIA VASCULAR
- Crianças e adolescente com dor abdominal aguda re-
corrente.
- Jovem do sexo feminino pós-púbere (14-17 anos), de
constituição longelínea. 7
- Mulheres entre 40 e 60 anos.
175
CAPíTULO 16
Ana Luiza Valiente Engelham,
Carlos Alberto Engelham
Sopro epigástrico que diminui ou desaparece durante
a inspiração profunda, podendo aumentar na expira-
ção máxima.
- Sopro no abdômen superior em pacientes assintomá-
ticos.
- Dor abdominal intermitente pós-prandial (início 20
a 60 minutos após a refeição) que se modifica com a
posição adotada pelo paciente e com os movimentos
respiratórios.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
PARA DIAGNÓSTICO
Preparo gastrointestinal: 6 a 8 horas de jejum prévias ao
exame.
Paciente em posição supina:
a. Transdutor setorial ou curvo de baixa frequência (2
a 4 MHz), com ajuste da profundidade e ganho do
Modo B, posicionado na região epigástrica 3 a 4 cm
abaixo do processo xifoide (Fig. 16.1).
b. Corte ultrassonográfico transversal em Modo B da aorta
abdominal proximal. O tronco celíaco é o primeiro ramo
visceral da aorta abdominal, originando-se da parede
anterior da aorta, imediatamente abaixo do ligamento
arqueado do diafragma. Apresenta trajeto longitudinal
discretamente tortuoso , sendo usual identificar dois de
seus ramos, as artérias hepática e esplênica, lembrando a
forma esquemática de uma gaivota (Fig. 16.2).
c. Estudo com mapeamento em cores do fluxo com cor-
tes ultrassonográficos em plano transverso e longitu-
dinal para estudo da origem e segmento proximal do
tronco celíaco, da artéria mesentérica superior e da
aorta abdominal proximal, com ajuste da caixa e ga-
nho da cor. Deve-se evitar exercer acentuada pressão
sobre o abdômen do paciente para não influenciar nas
medidas de velocidade e diâmetro (Fig. 16.3)
 Ultrassonografia Vascular na Investigação da Compressão do Tronco Celíaco

d . Obtenção da velocidade sistólica na aorta abdominal

imediatamente proximal a emergência do tronco ce-
líaco (Fig. 16.4).
e. Obtenção das velocidades no tronco celíaco , locali-
zando-se a amostra de volume do Doppler pulsado
no segmento de maior estreitamento arterial. Deve-
se mensurar a velocidade de fluxo em três momentos
relacionados aos movimentos respiratórios: inspira-
ção máxima, expiração máxima e posição interme-
diária onde o diafragma encontra-se em repouso . O
filtro de parede e a escala (PRF) devem ser altos, para
evitar artefatos e representar a maior velocidade de
fluxo encontrada. O ajuste do ãngulo de insonação
Figura 16.1 . Posição do transdutor na região epigástrica.
do Doppler pulsado o mais próximo de 60° (~ 60°)
em relação ao vaso, paralelo à parede desle 7 (Fig.
16.5A e B).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Identificação da compressão pela visibilização direta da
alteração hemodinãmica (mosaico em cores) causada
pela compressão extrínseca do tronco celíaco pelo liga-
mento arqueado do diafragma (Figs 16.6 e 16.7).
2. Redução do calibre do vaso, com aumento focal de
velocidades e turbilhonamento do fluxo (aliasing),
observada ao repouso (Fig. 16.8)
3. Durante o repouso e a expiração máxima pico de ve-
locidade sistólica> 200 cm/s 8.9 e/ou pico da velocida-
Figura 16.2. Corte ultrassonográfico transversal com de diastólica final> 50 crn/s iO (Fig. 16.9).
mapeamento em cores do fluxo na aorta abdominal com o
tronco celíaco e as artérias esplênica e hepática (imagem da
gaivota).

Figura 16.3. Corte ultrassonográfico longitudinal

com mapeamento do fluxo pelo Power Doppler na aorta
abdominal (AO) com a origem do tronco celíaco (TC) e da Figura 16.4. Obtenção da velocidade sistól ica na aorta
artéria mesentérica superior (AMS). abdominal próximo a origem da artéria mesentérica superior.

176
 Ultrassonografia Vascular na Investigação da Compressão do Tronco Celíaco

Figura 16.5. Exemplo

de posicionamento
do Doppler pulsado
no tronco cel íaco,
local izando-se a amostra
de volume na artéria ao
repouso (A) e durante
manobra de inspiração
profunda (B).

Figura 16.8. Mapeamento em cores do fluxo no tronco

celíaco com redução do calibre do vaso, aumento focal de
Figura 16.6. Identificação da compressão no tronco
velocidades e turbilhonamento do fluxo, ao repouso
celíaco pela visibilização direta da redução anatômica
causada pela compressão extrínseca do I igamento arqueado
do diafragma, ao repouso (~).

Figura 16.9. Mapeamento em cores do fluxo no tronco

Figu n . Identificação da compressão extrínseca celíaco com redução do calibre do vaso, aumento focal de
pela visibilização direta do vaso, no corte transversal, velocidades e turbilhonamento do fluxo, durante expiração
visua lizando-se o estreitamento do lúmen arterial ao repouso máxima. Observe as velocidades sistólica (423 cm/s) e
e a normalização do calibre durante a inspiração profunda. diastólica (145 cm/s) e o índice de resistência (0,66)

177
 Ultrassonografia Vascular na Investigação da Compressão do Tronco Celíaco

Figura 16,11. Exemplo de variação anatômica no tronco

celíaco cujas artérias hepáti ca e esplênica apresentam origens
independentes. Note o turbilhonamento (f-) do fluxo na
Figura 16. 10. Mapeamento em cores do fluxo no tronco origem da artéria hepática.
ce líaco da Fig. 16.9, porém com normalização do calibre do
vaso e das velocidades, sem apresentar turbilhonamento do
fluxo, durante a inspiração profunda. Observe as velocidades
sistólica (145 cm/s) e diastólica (45 cm/s) e o índice de
resistência (0,69).

4. Variação de velocidade durante os movimentos respi-

ratórios , com normalização das velocidades durante a
inspiração profunda (Fig. 16.10)
5 Relação entre o pico de velocidade sistólica no tronco
celíaco na posição intermediária (entre a inspiração
e expiração) e o J.-ico de velocidade sistólica na aorta
abdominal imediatamente abaixo do diafragma> 2 7
6. Aumento das velocidades diastólicas durante a expi-
ração máxima quando comparada às velocidades ob-
tidas durante a inspiração, com redução signifi cativa Figura 16.12. Exemplo de variação anatômi ca no tronco
no índice de resistência (IR) indicando que compo- celíaco com origem independente da artéria hepáti ca e
origem única da artéria esplênica com a artéria mesentérica
nente diastólico é o mais afetado. II
superior.

LIMITAÇÕES DA Ul TRASSONOGRAFIA
VASCULAR NO ESTUDO
a. As variações anatõmicas da vascularização mesentéri -
ca, como a origem independente das artérias hepática
e esp lênica (Fig 1611) e a origem única do tronco
celíaco e da arté ria mesentérica superio r (Fig 16.12).
b. Dificuldade de obter as ve locidades no tronco ce líaco
com ãngulo de insonação do Doppler pulsado pró-
ximo a 60" devido a variabilidade de angulação da
emergência do tronco celíaco em relação à aorta ab-
dominal.
c. Limitações de posicionamento da amostra de vo lume
no tronco ce líaco durante a respiração normal (movi-
mentos abdominais).
d. Durante a inspiração profunda observa-se que os va-
sos estudados (aorta e tronco celíaco) posicionam-se
mais profundamente do que ao repouso, sendo neces-
sário corrigir a configuração do equipamento e obter
as velocidades em um Lempo máximo de apné ia su-
portado pelo paciente.
e. Diagnóstico diferencial com eSlenose no tronco celíaco
causada pela progres~ão da alerosclerose aónica. Nestes

178
 U ltrasso nog rafia Va sc ul ar na Inves ti gação da Compressão do Tron co Celíaco
casos não se observa variação importante das velocida-
des durante a inspiração forçada e expiração máxima.
r. Dificuldade da realiza ão do exame em pacientes por-
tadores de arritmias cardíacas, doenças respiratórias
graves, obesidade mórbida ou na presença excessiva
de gases.
g. Habilidade e experiência do examinador.
h. A qualidade do equipamento utilizado.
INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARA O LAUDO
Presença do estreitamento anatômico no tronco ce-
líaco.
Velocidades no tronco celíaco ao repouso, na expira-
ção forçada e inspiração profunda.
Velocidade sistólica na aorta abdominal.
Índice velocimétrico entre as velocidades no tronco
celíaco na posição intermediária (entre a inspi ração
e expiração) e o pico de velocidade sistólica na aorta
abdominal imediatamente abaixo do diafragma.
10. Zwolak RM, Fillinger MF, Wals DB el a!. Mesemeric and
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 CAPíTULO 17
Ana Luiza Valiente Engelham
Avaliação de Estenose Carlos Alberto Engelham
da Artéria Renal

INTRODUÇÃO aparecimento súbito de hipertensão antes dos 30 anos

A estenose hemodinamicamente significativa na artéria re-
nal com redução superior a 60% do lúmen arterial produz
redução de pressão e fluxo capaz de desenvolver hiperten-
são arterial renovascular. I Considerada a causa mais fre-
quente de hipertensão arterial sistêmica secundária1.2
A potencial melhora da perfusão renal e dos níveis
pressóricos com a restauração do fluxo normal na arté-
ria renal torna possível reverter em muitos pacientes a
isquemia nefropática. Com o diagnóstico e o tratamento
precoces, pode-se evitar a evolução para perda da função
renal e consequente necessidade de hemodiálise, uma
vez que a hipertensão renovascular é responsável por
aproximadamente 15% dos pacientes acima de 50 anos
que irão desenvolver insuficiência renal terminaJ3.4
As estenoses na artéria renal podem ser causadas por
aterosclerose, arterite de Takayasu e displasia fibromus-
cular. As lesões osteais e proximais na artéria renal decor-
rem da propagação da lesão aterosclerótica ou inflamató-
ria da aorta abdominaL enquanto as estenoses mais dis-
tais e hilares são decorrentes das alterações estenosantes
e dilatantes causadas pela displasia fibromuscular.
Nos últimos anos , a ultrassonografia vascular com
Doppler (USV) tem sido utilizada com sucesso na avalia-
ção de pacientes com suspeita de estenose da artéria re-
nal e na seleção dos casos com indicação de arteriografia
e revascularização renal. 5-8
ou após os 50 anos;
- hipertensos sem história familiar de hipertensão ar-
terial;
- hipertensão arterial de longa data com piora abrupta
e inexplicável;
- hipertensos com sopro abdominal epigástrico ou
lombar;
- hipertensão arterial refratária ao tratamento medica-
mentoso;
- hipertensão associada a edema pulmonar recidivante;
- hipertensos com sintomas de doença aterosclerótica
cerebral, coronariana ou periférica;
- hipertensão com perda progressiva da função renal
mal definida;
- história de dor no flanco ou hematúria;
- assimetria renal;
- retinopatia hipertensiva, avançada ou desproporcional-
mente grave em relação ao tempo estimado da doença;
- laboratorial: hipercalemia, proteinúria, hiperreninis-
mo, aumento da creatinina sérica em pacientes trata-
dos com inibido r da ECA.
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO INDIRETA
PA RA I DENTIFICAÇÃO DAS
ESTENOSES HEMODINAMICAMENTE
SIGNIFICATIVAS NA ARTÉRIA RENAL

I NDICAÇÕES DA Preparo gastrointestinal: 6-8 horas de jejum prévias ao

ULTRASSONOGRAFI A VASCULAR exame.
Paciente em decúbito lateral:
A hipertensão renovascular afeta 15-30% dos pacientes
com suspeita clínica da doença. A avaliação não invasiva a. Transdutor setorial ou curvo de baixa frequência
é fundamenteal para selecionar os pacientes para arterio- (2-4 MHz), com ajuste da profundidade e ganho do
grafia e revascularização .9 Modo B.

181
 U Itrassonografia Vascu la r para Aval iação de Estenose da Artéria Renal

Figura 17.1. Posicionamento

do transdutor (A ) no corte

1 ultrassonográfico lombar para

avaliação indireta de artéria renal
na região hilar (8 ).

b. Estudo, com mapeamento em cores, do fluxo nos
segmentos distaI e hilar das artérias renais, em cor-
tes ultrassonográficos nas respectivas regiões lom-
bares (flancos, subcostal ou paravertebral); com
ajuste da caixa e ganho da cor, jl'ame rate e PRF
(Fig. 17.1A e B)
c) Obtenção das frequências sistólica e diastólica nas ar-
térias renais na topografia do hilo renal, para calcular
o índice e o tempo de aceleração hilar, com ajuste do
ganho e escala (PRF) do Doppler pulsado. Utilizando
ampla amostra de volume do Doppler pulsado de apro-
ximadamente 10 mm e ângulo de insonaçâo de zero
grau (Fig. 17.2A e B).
Critérios diagnósticos indiretos
• Critérios hilares indiretos: JO
- Normal: (Fig. 172)
- índice de aceleração >3,78 kHz/slMHz
- Tempo de aceleração: dOO m/s
• Possibilidade de estenose proximal significativa:
(Fig. 173)
- índice de aceleração: <3,78 kHz/slMHz
- Tempo de aceleração: >100 rnls
A especificidade do índice e tempo de aceleração na
identificação das estenoses renais proximais é superior a
90%, contudo, devido a grande variação da sensibilidade
(entre 32 % e 93%) e à presença relativamente frequente de
resultados falsos-negativos (Fig. 17.3A-C), faz com que tais
critérios indiretos nâo sejam os mais adequados para ras-
treamento primário das estenoses significativas das anérias
renais . AJém disso, alterações no parênquima renal respon-
sáveis pelo aumento da resistência vascular intrarrenal e a
distância entre a lesão estenosante e o hilo renal (Fig. 17.4
A-C) podem alterar (normalizar) os índices hilares. II - 13
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DIRETA
DA ARTÉRIA RENAL PARA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Preparo: preparo gastrointestinal de 6- 8 horas de jejum
prévias ao exame.

Figura 17.2. Exemplo

de índice e tempo de
aceleração hilares: (A )
normal (tempo 50 m/s). (8)
Alterado (tempo 191 m/s).
Deve-se lembrar de que o
índice de aceleração é a
relação entre o valor obtido
e a frequência do transdutor
utilizado.

182
 Ultrassonografia Vascular para Avaliação de Estenose da Artéria Renal

~ ,.,.. . ! . • " .." . '*':' _........."''''. .. ,', ...........,.. f . . ~. '-, ."""... ~

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Accelel'a tlon = 10:'>:'>. U cnVs:,> Accclc l'alion = 8 13 .8 em/s2
V1 =27.2 crn/s V2 =8 5 cm /s Vl =- 12 .1 em/s V 2 = -59 .3an/s
T =0.059 sec T = O.0 58 scc

Figura 17.3. (A) Exemplo de índice e tempo de ace leração

hilares normais (tempo 59 m/s), porém na presença de
estenose na origem da artéria renal direita. (B) Com aumen to
de velocidades (velocidade sistólica 473 cm/s). (C) Redução
anatômica sign ifi cativa no lúmen arterial pelo mapeamento
com Power Doppler.
Figura 17. 4. (A) Exemplo de índ ice e tempo de aceleração
hilares normais (tempo 58 m/s), porém (B) na presença de
estenose na origem da artéria renal direita. (C) Note a medida
da distância (44 mm) entre o local da estenose e o hilo renal.

183
 Ultrassonografia Vascular para Avaliação de Estenose da A rtér ia Renal
Paciente em posição supina:
a. Transdutor setorial ou curvo de baixa frequ ência
(2-4 MHz) , com ajuste da profundidade e ganho do
Modo B.
b. Corte ultrassonográfico transversal em Modo B na re-
gião epigástrica para identificação da aorta abdominal,
do tronco ceIíaco, da artéria mesentélica superior, da
veia renal esquerda e das artérias renais (Fig. 17. SA e B).
Deve-se realizar, no Modo B, a varredura transversal da
aorta abdominal com o objetivo de identificar possível
doença dilatante , o que poderia inGuenciar a veloci-
dade sistólica na aorta abdominal.
Figura 17.5 . (A ) Posi ção do transdutor no corte epigástrico
transversa l para estudo da origem das artérias renais. (8 )
Note a ao rta abdominal e a artéria mesentérica superior em
corte transversa l (em az ul ) e as artérias renais em trajeto
long itudinal (em vermelho).
184
c. No corte ultrassonográfico epigástrico transversal da
aorta abdominal, a origem e o segmento proximal das
artérias renais devem ser identificados em trajeto lon -
gitudinal com mapeamento em cores do fluxo, com
ajuste da caixa e ganho da cor,frame rate e PRF. Para a
avaliação de fluxo em cores, deve-se manter uma caixa
de cor pequena, com profundidade adequada para ma-
ximizar o número de quadros por minutos ([rame rate)
e a frequência de repetição de pulsos (PRF) adequada
para a estrutura a ser analisada (média para as artérias
renais normais, alta para as áreas de estenose e baixa
para os vasos do parênquima renal) . O ganho e o filtro
da cor devem ser ajustados para permitir o mapeamen-
to em cores, evitando o "extravasamento" do fluxo , mi-
nimizando os artefatos de movimento. Dependendo da
anatomia de cada paciente, é possível , em muitos deles,
avaliar toda a extensão das artérias renais (Fig. 17.6).
Figura 17 .6 . Exemplo de corte epigástrico da aorta
abdominal. (A ) Imagem de toda a extensão da artéria renal
direita . (8 ) Imagem de toda a extensão da artéria renal
esquerda, no mesmo corte epigástrico .
 Ultrassonografia Va scula r pa ra Ava li ação de Estenose da Artéria Renal

d. Localização da amostra de volume do Doppler pulsa- b. Estudo com mapeamento em cores do fluxo dos seg-
do na origem e do segmento proximal das artérias re- mentos distai e hilar das artérias renais, em cortes
nais ou em qualquer segmento do vaso que apresente ultrassonográficos nas respectivas regiões lombares;
aumento focal de velocidades ou turbilhonamento do com ajuste da caixa e ganho da cor, fmm e raie e PRF
fluxo. Deve-se localizar a amostra de volume do Dop- (Fig. 17.12A e B)
pler pulsado no segmento de maior velocidade (alia- c. A técnica de exame direta preconiza o estudo de toda
sing) e estreitamento artelial para mensurar o pico de a extensão das artérias renais, realizado sempre que
velocidade sistólica. O filtro de parede e a escala de possível pelo corte ultrassonográfico subcostal no
velocidades (PRF) devem ser altos para evitar artefa-
tos e representar a maior velocidade de fluxo encon-
trada. O ajuste do ãngulo de insonação do Doppler
pulsado deve ser o mais próximo de 60° (~ 60°) em
relação ao vaso, paralelo à parede deste nas artérias
normais (Fig. 17 7) ou ao pto de fluxo nos locais de
estenoses significativas (Fig. 178)
e. Obtenção das velocidades sistólica e diastólica nas ar-
térias renais, com ajuste do ganho e escala (PRF) do
Doppler pulsado (Fig. 179)
f. Obtenção da velocidade sistólica na aorta abdominal ,
em corte longitudinal, no seu segmento proximal , no
nível da origem da artéria mesentérica superior, para
efetuação do cálculo do índice renal-aorta , isto é, a
relação entre as velocidades sistó licas das artérias re-
nais e da aorta abdominal (Fig. 17.10).

Paciente em decúbito lateral:

a. Mensuração em Modo B do tamanho renal e cálcu-
lo do índice de resistência (IR) vascular intraparen-
quimatosa , nas artérias interlobares e interlobulares,
tanto no polo renal superior quanto no inferior (Fig.
17.11AeB).
Figura 17.8. Posi cionamento do Doppler pulsado no
segmento proximal da artéria renal direita com aumento
de velocidades e turbilhonamento do fluxo. Note o
posicionamento do cursor do Doppler pulsado paralelo ao
jato do fluxo .

Figura 17.7. Posicionamento do Dopple r pulsado na

origem da artéria renal esq uerda normal com o cursor Figura 17.9. Obtenção das velocidades (131/37 cm/s1 na
paralelo à parede arterial. origem da artéria renal direita.

185
 Ultrassonografia Va sc ular para Avalia çã o de Estenose da Artéria Renal
--------

Figura 17 .10. Mensuração da velocidade na aorta

abdomina l (104 cm/s) em corte ultrassonográfico longitudinal
para efetuação do cá lcul o do índi ce renal-aorta. Observe o
pos icionamento do curso r do Doppler pul sado na altura da
emergênc ia da artéria mesentéri ca superior.

Figura 17.12. (A) Posição do tran sdutor no co rte

Figura 17.11. (A) Mensuração do tamanho renal em ultrassonográfico lombar ilustrando o mapeamento em co res
Modo B. (B) Exemp lo de obtenção das curvas de velocidade do flu xo de toda a extensão das artérias renais direita (B) e
no parênquima renal. esq uerda (C) .

186
 Ultrassonografia Vascu lar para Av a li ação de Estenose da Artéria Rena l

Figura 17.14. Mapeamento em cores do fluxo normal

de toda a extensão da artéria renal esquerda. Note a
homogeneidade de ca libre e cores na artéria.

Figura 17.13. (A) Posição do transduto r na região

subcostal. (B) Mapeamento em cores do fluxo de toda a
extensão da artéria renal direi ta no corte ultrassonográfico
subcostal.

qual o transdutor é posicionado na região subcostal

próximo da junção costoestenal, com o auxílio ele ins-
piração profunda e utilizando o fígado e o baço, res-
pectivamente, como janelas acústicas para as artérias
renais direita e esquerda. este corte, é possível, em
um único plano, identificar a aorta e toda a extensão
elas artérias renais (Fig . 17.13).

Critérios para diagnóstico definitivo

• Critérios de imagem e mapeamento em cores do
fluxo:
- Artéria normal: calibre uniforme com fluxo ho-
mogêneo e lami nar (Fig 17.14)
Figura 17.15. (A) Exemplo de avaliação anatômica pelo
- Estenose moderada : discreta redução do calibre e Power Doppl er de estenose moderada, confirmada pela
aumento focal de velocidades (Fig. 17.15). arteriografia (B).

187
 Ultrassonografia Vascular para Avaliação de Estenose da Artéria Renal

- Estenose hemodinamicamente significativa: redu- locidade sistólica superior a 180 ou 200 cmJs e o fndice
ção do calibre com aumento focal de velocidades e renal- aorta superior a 3,5, é um método confiável, com
turbilhonamento do fluxo (aliasing) (Fig. 17.16) acurácia geral superior a 90%, sendo o pico de velocida-
• Critérios hemodinãmicos: de sistólica o parâmetro com melhor acurácia na identifi-
- Artéria normal 14 (Fig 17.17 A e B) cação destas eSLenoses T.12 1')1 6
- Velocidade sistólica: <180 cmls Recentemente válios autores avaliaram a acurácia da
- Índice renal-aorta: d,5 USV na identifIcação da estenose hemoclinamicamente
• Estenose moderada: «60 %) 14 significativa (EHDS) na artéria renal em relação à arterio-
- Velocidade sistólica: >180 crnls grafia não em relação ao grau de estenose, mas pelo gra-
- Indice renal-aorta: d,5 diente de pressão transestenose. Kawarada et aI. avaliaram
• Estenose hemodinamicamente significativa: (>60%)
(Fig. 17.18 A e B)
- Velocidade sistólica: >180-200 crnls612-15
- Índice renal-aorta: >3,3-3,5 lU,
• Oclusão
- Velocidade da artéria renal: ausente (Fig. 1719)
- Velocidade sistólica do parênquima renal:
< 30 crn/s
- Tamanho renal: <9 cm

A estenose no segmento distai da artéria renal cau-

sada pela displasia fibromuscular (FDM) é caracterizada
por estenoses focais, acompanhadas ou não de dilatações
segmentares, apresentando um padrão ele fluxo heli coi -
dal ao mapeamento em cores do fluxo (Fig. 17.20A e B);
além disso, com equ ipamentos ele ultrassom com boa re-
sol ução de imagem é possível identifica r com faci lidade
as lesões em co lar de contas da FDM (Fig. 17.21)
A técnica di reta de identi ficação das eSlenoses signi-
ficativas nas artérias renais, considerando o pico de ve-

Figura 17.16. Estenose hemodinamicamente significativa Figura 17.17 . Exemplo de artéria renal e~querda normal.
na artéria renal direita no mapeamen to em cores do fluxo. (A) Velocidade sistó li ca (98 cm/s) na artéria rena l inferior
Note o mosa ico em cores no segmento proximal da artéria a 180 cm/s. (B) Velocidade na aorta abdominal (80 cm/s)
renal direita. configurando o índice renal-aorta (1,2) normal.

188
 Ultrassonografia Vascular para Avaliação de Estenose da Artéria Renal
----

Figura 17.19. Exemplo de obstrução da artéria renal

esque rda. Note (setas) ausênc ia de co r na origem da artéria
renal no mapeamento em cores do flu xo.

figura '17 1 a. (A) Estenose hemodinamicamente

significativa na artéria renal direita eom aumento (343
em/s) da velocidade sistóli ca superior a 200 cm/s. Note a
duplieidade da artéria renal esquerda. (r ) Velocidade na
aorta abdominal (69 cm/s) ilu strando índice renal-aorta
(4,97) superior a 3,5.

a correlação entre a VPS e o IRA da USV e a medida do

gradiente de pressão em 75 artérias renais de 60 pacientes
com EHDS iden tificadas na arteriografia. A VPS superior
a 219 cmJs foi o parâmetro de melhor valor pred ili vo de
EHDS com gradiente pressório translesão de 20 mmHg, ·td' _'. ( ) Exemplo de estenose na artéria renal

com sensibilidade, especificidade, valor predilivo positi- direita por displasia fibromu sc ular. ( ) Confirmado pe la
angiorressonância. Note o padrão de flu xo heli co idal ao
vo, valor preditivo negativo e ac urácia geral de, respec ti va- mapeamento em cores do fluxo no segmento distai da artéria
mente , 89%, 89%, 83%, 93% e 89%. ' ~ renal.

189
 Ultrassonografia Vascular para Avaliação de Estenose da Artéria Renal

Figura 17.21 . Imagem em Modo B de displasia

fibromuscular na artéria renal direita. Observe as imagens
segmentares em colar de contas.

Do mesmo modo , Staub et aI. correlacionaram a me-

dida arteriográfica do gradiente de pressão nas EHDS
com valores de VPS e IRA para EHDS supeliores a 50%
de estenose. Neste estudo, para um gradiente de pressão
de 24 mmHg , a VPS maior ou igual a 200 cmJs e o IRA
maior ou igual a 2 ,5 apresentaram sensibilidade e especi-
ficidade de , respectivamente , 92 % e 81 % e 92% e 79% na
identificação de estenose >50%l8 Independente da cor-
relação arteriográfica com o grau de estenose anatõmica
ou com a medida do gradiente pressórico transestenose,
a velocidade sistólica é o parâmetro que melhor identifi-
ca as estenoses hemo dinamicamente significativas.
Para aumentar a acurácia do método e evitar resulta-
dos falsos-positivos ou negativos, é importante que sejam
considerados todos os parãmetros diretos de avaliação:
turbilhonamento ao mapeamento em cores do fluxo, redu-
ção anatõmica ao mapeamento pelo Power Doppler tanto
no corte transversal , quanto no subcostal, além das velo-
cidades aumentadas e do IRA alterado (Fig. 17.22 A-D)
Ainda assim, caso haja necessidade, pode-se associar os
critérios indiretos hilares e o índice renal-renal.

SITUAÇÕES ESPECIAIS
Alterações hemodinâmicas e o índice
renal-aorta
Deve-se ter cuidado na utilização e interpretação do
índice renal-aorta em crianças e adolescentes, assim
como em pacientes portadores de doenças sistêmicas
que possam apresentar altas velocidades nas artérias re-
nai s, sem que hap estenose arterial. Nestas situações ,
Figura 17.22. Exemplo de avaliação direta de estenose
da artéria renal esquerda com parâmetros hemodinâmicos
e anatômicos: (A ) Aumento do pico de velocidade sistólica
(273 cm/s). (8) Redução anatômica no mapeamento em cores
do fluxo. (C) Redução anatômica no mapeamento do fluxo
pelo Power Doppler. (D ) Aumento de velocidade no corte
ultrassonográfico na regiâo lombar.

190
 Ultrassonografia Vas cu lar para Avaliação de Estenose da Artéria Renal

haverá aumento difuso das velocidades nas artérias re-

nais e , apesar de velocidades sistólicas aumentadas , o
índice renal-aorta deverá estar próximo da normalida-
de (fig, 17,23),
Por outro lado, em pacientes Jovens com displasia fibro-
muscular (DfM) ou arterite de Takayasu (fig, 1724A-B)
,além das alterações características do f1uxo ao mapeamen-
to em cores, as velocidades sistólicas estarão significativa-
mente aumentadas, assim como o IRA Vale lembrar que a
estenose na artéria renal causada pela arterite de Takayasu ,
diferentemente da DfM , apresentará aumento de velocida-
de na origem e no segmento proximal da artéria renal.
Dilatações (fig, 1725) ou estenose na aorta abdomi-
nal proximal podem apresentar velocidades diminuídas
na aorta abdominal e, neste caso , aconselha-se despre-
zar o índice renal-aorta e utilizar somente os critérios
anatõmicos (Power Doppler) e de velocidade sistólica nas
artérias renais, Picos de velocidades na aorta abdominal
inferiores a 50 cmls devem ser desconsiderados para o
cálculo do índice renal-aorta,

Outros critérios diagnósticos de

estenose renal
Chain et aI. apresentam um Critélio para identificar as este-
noses significativas nas artérias renais, baseado na relação
entre o pico de velocidade sistólica no segmento proximal

Figura 17 . 2~. (A) Exemp lo de estenose na artéria renal

direita por arterite de Takayasu , (B) Na artéria carótida
comum, note o espessamento parietal difuso característico do
processo inflamatório.

ou médio e o pico de velocidade sistólica no segmento dis-

Figura 17.23. Exemplo de velocidade aumentada (321
cm/s) em artéria renal direita normal de crian ça . Note a
ausência de aumento focal de velocidades no mapeamento
em cores do fluxo em toda a extensão da artéria renal.
tai da artéria renal (índice renal-renal) , Em estudo com-
parativo com a arteriografia em 34 pacientes na identifi-
cação de estenoses nas artérias renais supeliores a 50% de
redução do diâmetro arterial, os autores observaram , para
um valor de cone de 2,7 para este índice , sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo de , respectivamente , 97 %, 96%, 97 % e 96 %1-
De acordo com Zeller et ai, o pico de velocidade sis-
tólica e o índice renal-aorta apresentam alta sensibilidade
para detectar estenoses hemodinamicamente signi ficativas
superiores a 60% de redução do diâmetro do lúmen, po-

191
 Ultrassonografia Vascula r pa ra Aval iação d e Estenose da A rtér ia Rena l

revascularização e 28 evoluíram com piora da função

renal. Em contrapartida, dos 96 pacientes deste estudo
com IR inferior a 0,8 submetidos a revascularização , 90
apresentaram pelo menos 10% de melhora dos níveis
pressóricos. 18
Por outro lado , apesar de estudar um número peque-
no de pacientes, Garcia-Criado et a/. observaram melhora
nos níveis pressóricos pós-revascularização em 28% dos
pacientes estudados com índice de resistência superior a
0,8 e que , segundo os autores, o índice aumentado não
deveria ser um critério de exclusão para todos os pacien-
tes com indicação de revascularização. 19

Critérios diagnósticos: resistência

vascular renal
Figura 17.25. Exemplo de obtenção de velocidade na • Critérios de avaliação da resistência vascular intrar-
aorta abdominal na presença de aneurisma infrarrenal. renal:
- Índice de resistência (IR):20
rém baixa especificidade; por isso, propõem avaliar com- • Normal: IR < 0,7
parativamente o índice de resistência (IR) intrarrenal em - Crianças normais de até 5 anos de idade podem
ambos os rins. A diferença entre o IR no rim normal em apresentar IR entre 0,7 e l.
relação ao rim com suspeita de estenose da artéria renal - Aumento significativo da resistência: IR >0 ,8 18
superior a 0,05, segundo estes autores, apresenta alta es- (Fig. 1726).
pecificidade para estenoses superiores a 70% na artéria re-
nal. Os autores sugerem a utilização do pico de velocidade TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA
sistó lica (>200 cmls) e o índice renal-aorta (>3,5) para
ARTÉRIA RENAL PARA SEGUIMENTO
identificar a estenose na artéria renal e a diferença entre o
os índices de resistência nos parênquimas renais (>0,05) PÓS-TRATAMENTO ENDOVASCULAR
para determinar que a estenose é significativa e para indi- a) transdutor setorial ou curvo de baixa frequ ência
car a revascularizaçã0 20 Nos casos de estenoses bilaterais, (2-4 MHz) , com ajuste da profundidade e ganho do
os autores sugerem a utilização do tempo de aceleração Modo B;
>0 ,07 s como Crité lio para indicar a revascularização.
Além dos critélios diretos e indiretos anterionnente
apresentados neste capítulo, Li et a/. sugerem a associação
do pico de velocidade sistólica e do índice renal-aorta com
os índices entre a artéria renal e as artérias do parênquima
renal (lRS índice renal-segmentar ou IR!: renal-interlo-
bar). Segundo estes autores , esta associação supera as limi-
tações dos critérios diretos. IRS superior a 4 e IRI superior
a 5,5 apresentaram acurácia superior a 88% na dectecção
de estenoses superiores a 50% nas artérias renais 21

Aumen to da resistência vascular

intra rrenal
Radem1acher et a/. observaram que, de 35 pacientes com
estenose da artéria renal e índice de resistência intrarre-
nal maior que 0,8 submetid os a revascularização renal, Figura 17.26. Aumento do índice de resistênc ia (I R = 0,80)
34 não apresentaram melhora da pressão arte lial após vascular intrarrenal.

192
 Ultrassonografia Vascular para Avaliação de Estenose da Artéria Renal

b) corte ultrassonográfico transversal em Modo B na re-

gião epigástrica para identificação da aorta abdominZlI,
do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, da
veia renal esquerda e das artérias renais, com ajuste da
profundidade e ganho de imagem;
c) corte ultrassonográfico em modo B para localização
da endoprótese nas artérias renais com posterior auxí-
lio do mapeamento em cores do fluxo e ajustes da cai-
xa e ganho da cor, frame rate e PRF Atenção especial
nos locais de transição entre a artéria nativa e a endo-
prótese, pela possibilidade de aumento de velocidade
devido a desproporção de calibre entre a endoprótese
e a artéria nativa;
d) localização da amostra de volume do Doppler pul-
sado na endoprótese, com ãngulo de incidência do
Doppler o mais próximo a 60°;
e) obtenção das velocidades sistólica e diastólica na
endoprótese e em qualquer segmento com altera-
ção do fluxo, com ajuste do ganho e escala (PRF)
do Doppler;
O obtenção da velocidade sistólica na aorta abdominal,
em corte longitudinal , no seu segmento proximal , em
nível da origem da artéria mesentérica superior, para
efetuação do cálculo do índice endoprótese-aorta ,
isto é, a relação entre as velocidades sistólicas na en-
doprótese e na aorta abdominal.
Figura 17.27. Exemplo de endoprótese normal na artéria
Critérios de avaliação das endopróteses renal direita. (A) Imagem em Modo B evidenciando a
ecogenicidade da endoprótese. (8 ) Mapeamento em cores do
• Normal fluxo .
- Imagens lineares hiperecogênicas paralelas na
parede arterial, com fluxo laminar, sem turbilho-
namento ou aumento focal de velocidades (Fig. TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA
17.27AeB) ARTÉRIA RENAL PARA SEGUIMENTO
• Possibilidade de estenose significativa:25025 PÓS-REVASCULARIZAÇÃO
- Mapeamento em cores: aumento focal de veloci- (PONTE) ARTERIAL
dades e turbilhonamento do fluxo (aliasing) (Fig.
17.28A) a) transdutor setorial ou curvo de baixa frequência
- Doppler pulsado: velocidade sistólica >180 crn/s (2 ,5-3 MHz), com ajuste da profundidade e ganho
(Fig. 17.28B) do Modo B.
- índice renal- aorta: >3,5 b) corte ultrassonográfico transversal em Modo B na re-
gião epigástrica para identificação da aorta abdominal,
Com a implantação da endoprótese na artéria renal , do tronco celíaco, da artéria mesentérica superior, da
pode ocorrer desproporção entre o calibre da mesma veia renal esquerda e das artérias renais, com ajuste da
e da artéria renal nativa (Fig. 17 .29) Nestas situações, profundidade e ganho de imagem;
pode ocorrer aumento de velocidade na transição entre c) localização pelo mapeamento em cores do fluxo, com
o segmento distai da prótese e a artéria adjacente. O ma- ajuste da caixa e ganho da cor, fram e rate e PRF da
peamento do fluxo com Power Doppler pode ser útil na derivação arterial, com identificação da anastomose
diferenciação entre estenose na endoprótese e despro- proximal na aorta abdominal e da anastomose distai
porção de calibre com a artéria nativa. na artéria renal distai (Fig. 17.30A-B);

193
 Ultrassonografia Vascular para Avaliaç ão de Estenose da A rtéria Renal
Figura 17.28. (A) Exemplo de estenose significativa
na endoprótese na origem da artéria renal direita com o
turbilhonamento do fluxo. (B) Note o aurnento da velocidade
sistó l ica > 200 cm/s .
Figura 17.29 . Exemp lo de mapeamento com Power
Doppler de desproporção entre o ca libre da endop rótese e o
cal ibre da artéria renal distai nativa.
194
Figura 17.30 . Exemplo de derivação aortorrenal direi ta.
(A) Mensuração das velocidades na área de anastomose
proximal. (B) M apeamento com Power Doppl er de toda a
extensão da derivação arterial.
d) localização da amost ra de volume do Doppler pulsado
na derivação, com ângulo de incidência d o Doppler
p róximo a 60";
e) obtenção das velocidades sistólica e diastólica na de-
rivação, com aj uste do ganho e escala (PRF) do Dop-
pler. Atenção especial nas áreas de anaSlomose proxi-
mal e distaI.
Critérios de avalia ção da s deriva ções
arteriais
• Possibilidad e de esten ose significativa:*
- Mapeamento em co res: aumento foca l de veloci-
dades e turbilhonamento do flux o (aliasil1g) nas
áreas de anastomose
Doppler pulsado velocidade sistólica> 180 crn/s
- índice renal-aorta >3,5
• Não há descrição c padronização na literatura quanto aos critérios de
avaliação elas estenoses nas pontes arteriais: no entanto, por analogia
com as estenoses das artérias renais nativas , sugere-se utilizar os mes-
mos critérios de ve locidade e indice renal-aorta .
 Ultrassonografia Vas c ular para Avalia çã o de Esteno se da Artéri a Renal

LIMITAÇÕES DA
ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR NO
ESTUDO DAS ARTÉRIAS RENAIS
As limitações técni cas da U SV, relatadas em até 15% dos
casos na literatura, podem estar relacion adas com :26

a. As variações anatõmicas d a vasculari zação renal, como

ramificação p recoce , artéria renal acessória e artérias
po lares; veia renal ret roaónica (Figs 17.3 1-17 33)
b. A prese nça de rim em fe rradura (Fig. 17 3 4) pode di-
fi cultar a identifi cação das artérias renais responsáve is
pela vasc ularização renal.
c. A d ificuldade da reali zação d o exame em pacientes Figura 17.32. Exemplo de dupli cidade da artéri a renal
po rtad o res d e arritmias cardiaras, insuficiência car- esquerda.

Figura 17.31. Exemplo de ramificação precoce da artéria

renal direita. Figura 17.33. Exe mpl o de ve ia renal retroaórti ca.

Figura 17.34. (A ) Exempl o de rim em ferradura localizado anteriorm ente à aorta abdominal. (S) Múltipl as artéri as mantendo
a vasculari za ndo de toda a exten são do rim.

195
 U It rassonograf ia Va sc ular pará Aval iação de Esteno se da A rtéria Renal
diaca grave, doenças respiratórias graves, obesidade
mórbida ou na presença excessiva de gases.
d. A habilidade e experiência do examinador.
e. A qualidade do equipamento utilizado.
INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
PARA O LAUDO
1. Aspecto do fluxo nas artérias renais pelo mapeamento
em cores do fluxo (homogêneo, aumento focal de ve-
locidades, ausente) .
2. Velocidades na artéria renal e na aorta abdominal pro-
ximal.
3. Índice renal-aorta.
4 . Índices de resistência e pulsati li dade nas artérias in -
traparenquimatosas.
5. Tamanho renal e eventuais alterações morfológicas
(perda de diferenciação corticomedular, dilatação pie-
localicial , cistos renais etc.) .
6. Descrição de variações anatõmicas nas artérias renais
e presença de artérias polares.
7. Identificação e descrição de endoprótese ou ponte ar-
terial, com as velocidades de fluxo.
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Estudo dos Transplantes
Renal e Pancreático
TRANS PLANTE RENAL
Introdução
O transplante renal é considerado a melhor forma de tra-
tamento para a insuficiência renal crônica, a de menor
custo e a que tem a perspectiva de oferecer superior qua-
lidade de vida, reintegrando o paciente à sua vida social
e profissional. 1.2
Mesmo com o aprimorame!1to das provas imunoló-
gicas de seleção dos doadores, das técnicas cirúrgicas e
do uso dos imunossupressores, a rejeição ainda é uma
das principais causas de insucesso imediato e tardio dos
transplantes renais, responsável pela sobrevida de ape-
nas 35% dos rins transplantados por um período de dez
anos 3
As manifestações clínicas e alterações laboratoriais
causadas pela rejeição variam de um paciente para outro
e de um episódio de rejeição para outro, e pode apre-
sentar-se como uma pequena e assintomática redução da
função renal ou até a anúria com uremia e comprometi-
mento grave do enxerto.
A ultrassonografia vascular com Doppler em cores
permite a avaliação direta da circu lação do rim trans-
plantado com visibilização do fluxo em cores, possibi-
litando o cálculo imediato dos índices de resistividade
e pulsatilidade na artéria renal e nos seus ramos intra-
parenquimatosos, conferindo maior objetividade e con-
fiabilidade ao método.
O aumento da resistência vascular intraparenqui-
matosa pode refletir várias das complicações que po-
dem afetar o enxerto renal , entre elas rejeição, necrose
tubular e toxicidade a medicação, sendo que os índices
de resistência não são específicos para cada uma des-
sas condições, tornando difícil a sua diferenciação. Por
isso, há a recomendação de avaliações seriadas do fluxo
renal. 4.5
197
CAPíT ULO 18
Carlos Alberto Engelham
Ana Luiza Valiente Engelharn
A vantagem do uso do mapeamento do fluxo com
Pawer Doppler na avaliação vascular renal é a possibi-
lidade de estudo do baixo fluxo nos locais onde os si-
nais são fracos, seja pelo calibre, seja pela profundidade
dos vasos. Essa técnica apresenta um grande potencial na
avaliação do fluxo arterial renal, pela maior sensibilidade
no estudo dos vasos intraparenquimatosos, principal-
mente dos pequenos vasos arqueados do córtex renal 6
Indicações da ultrassonografia vascular
no estudo dos rins transplantados
• Pós-operatório imediato:
- suspeita de rejeição aguda
- suspeita de estenose da artéria renal
- suspeita de trombose arterial ou venosa
- avaliação de coleções perienxerto
• Pós-operatório tardio:
- suspeita de rejeição aguda ou crõnica
- suspeita de toxicidade à droga imunossupressora
- pacientes com perda progressiva da função renal
- suspeita de fístulas arteriovenosas intrarrenais
pós-biopsia
- infecção
- estenose ureteral
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
PÓS-TRANSPLANTE
Não há necessidade de preparo especial para a realização
do exame, pois o enxerto renal é um órgão superficial
localizado na fossa ilíaca (direita ou esquerda), de fácil
acesso ao examinador.
Paciente em posição supina:
a. Exame da fossa ilíaca correspondente, com transdu-
tor setorial ou curvo de baixa frequência (2-4 MHz),
 Ultrassonografia Vascu la r no Estudo dos Transplantes Renal e Pa ncreático
com ajuste da profundidade e ganho do Modo B, para
permitir maior penetração 00-12 em) do feixe de
ultrassom (Fig. 181)
b. Os enxertos são exa minados pelo Modo B, com ajustes
de imagem que priorizem as eS lruluras mais profun-
das com ganho adequado, /ow dynamic range e foco na
região de interesse. Mensuração do tamanho do rim
transplantado e avaliação morfológica do parênquima
renal (d iferenciação co rticomedular), assim como das
estruluras perienxe rto CFig. 182).
c. Avaliação da vascu larização renal com mapeamento
em cores do fluxo das áreas de anastomose arterial e
venosa e dos vasos intraparenquimatosos, com caixa
ele cor pequena, profundidade aàequada para maxi-
mi zar o número de quadros por minutos (frame rate ).
Deve-se lembrar das possibilidades de anastomose ar-
Figura 18.1. Posição do transdutor na fossa ilíaca direita.
Figu ra 18.2. Imagem em Modo B para mensuração do rim
transplantado. Note a boa diferenciação entre as camadas
cortical e medular e a localização superficial (9,8 mm de
profundidade) do enxerto na fossa ilíaca.
198
terial terminolateral com a artéria ilíaca externa (Fig.
18.3) ou terminoterminal com a artélia ilíaca interna ,
assim como eventual estenose na anastomose venosa.
A frequência de repetição de pulsos (PRF) deve ser
ajustada para a estrutura a ser analisada (média para
as artélias renais normais , alta para as áreas de este-
nose e baixa para os vasos do parênquima renal). A
intensidade e o filtro da cor também devem ser ajus-
tados para permitir o correto mapeamento do fluxo.
d. O Doppler pulsado deve ser posicionado na área de
interesse no centro elo vaso nas artérias renal e in-
trarrenais. A amostra ele volume eleve ser ajustada
para o tamanho elo vaso, geralmente inferior a 2 mm ,
evitando a contaminação com info rmação ele outras
estntturas vizinhas, plincipalmente em razão dos mo-
vimentos respiratórios (Fig. 18.4)
Figura 18.3. Posicionamento da amostra do Doppler
pu lsado nas artérias intraiTena is.
Figura 18.4. Exemp lo de anastomose arteria l
terminolateral entre a arté ria rena l e a artéria ilíaca comum .
 Ultrassonografia Vascular no Estudo dos Transplantes Renal e Pancreático

e. Localização da amostra de volume do Doppler pulsa-

do na origem e no segmento proximal da artéria renal
ou no segmento do vaso que apresente aumento fo-
cal de velocidades ou turbilhonamento do fluxo , com
ajuste do tamanho da amostra no centro do vaso e
do ãngulo de insonação do Doppler pulsado o mais
próximo de 60" (Fig. 185)
f. Obtenção das velocidades sistólica e diastólica na ar-
téria renal e/ou área de anastomose arterial , com ajus-
te do ganho e escala (PRF) do Doppler pulsado
g Obtenção da velocidade sistólica na artéria ilíaca co-
mum ipsilateral, em corte longitudinal , para efetuação
do cálculo do índice renal-ilíaca, isto é, a relação entre
as velocidades sistólicas da artéria renal e da artéria
ilíaca comum e para avaliação de possível estenose na
artéria ilíaca (Fig. 186)
h. Estudo da resistência vascular com Doppler pulsado
nas artérias segmentares, interlobares e arqueadas
pelo cálculo dos índices de resistência e pulsatilidade,
obtidos através da identi ficação das velocidades ou
frequências máxima (sistólica) e mínima (diastólica
final) (Fig. 187 A-C)
i. Avaliação da circulação venosa intrarrenal, da veia
renal e da área de anastomose venosa pelo mapea-
mel1lo em cores do fluxo com caixa de cor pequena,
profundidade adequada para maximizar o número
de quadros por minutos ([rame ral e) e PRF adequado
para fluxo venoso. Deve-se visibilizar a anastomose
terminolateral da veia renal com a veia iliaca e avaliar
O fluxo com Doppler pulsado (Fig. 188)

Figura 18.6. (A ) Exemplo de obtenção da velocidade

Figura 18.5 . Posicionamento do Doppler pulsado no na artéria ilíaca comum (91 cm/s) proximal à área de
segmento da arté ria renal com alteração do fluxo. Note o anastomose para cálculo do índice renal-ilíaca com a
cursor do Doppler pulsado paralelo ao jato de fluxo. velocidade da artéria renal (99 cm/s) co rrespondente (B).

199
 Ultrassonografia Vascular no Estudo dos Transplantes Rena l e Pancreático

.. . , ... .
,
A

Figura 18.8. (A) Pos icionamento da amostra de vo lume

do Dopp ler pul sado e curvas de ve locidade na área de
anastomose venosa . (B) Mapeamento do fluxo venoso em
cores nas ve ias ilíaca, rena l e intrarrenais.

Critérios diagnósticos: imagem e

fluxo em cores
• RIM (MODO B):
- Normal : tamanho preservado, boa diferenciação
corticomedular, ausência de dilatação pielocalicial
ou coleções perienxerto.
• PARÊN QUIMA RE NAL:
- Vascularização normal: fluxo em todos os seg-
mentos das artérias e veias : segmentares, interlo-
bares e arqueadas (Fig. 18 9)
Isquemia focal: ausência de fluxo em cores em de-
Figura 13.7. Posicionamento da amostra de volume do terminada região do parênquima renal (Fig. 1810).
Doppler pulsado !las artérias intrarrenais. (A) Segmentar; (B) - Aumento d a resis tên cia : diminui ção difusa ou
interlobar; (C) arqueada. ausência de fluxo na região cortical (Fig. 18.11 )

200
 Ult ra ssonografia Vascular no Estudo dos Transp lan tes Ren a l e Pancreático

Trombose arterial: ausência de fluxo em cores em

todo o parênquima renal (Fig. 1812)
Fístula arteriovenosa: turbilhonamento do flu xo
com intenso ruído perivascular nos vasos intra-
parenquimatosos (Fig. 18.13A-C).
• ARTÉRIA RENAl:
- Normal: calibre uniforme e fluxo homogêneo, la-
minar (Fig. 18.14).
- Estenose hemodinamicamente significativa: re-
dução do calibre com aumento focal de veloci-

Figura 18.11. Diminuição difusa da perfusão na camada

cortical do rim transplantado pelo Power Doppler.

tlgura 18 9. Perfusão normal no mapeamento do fluxo

em cores (-\ ) e ao Power Doppler (B) no parênquima do rim
transplantado.

Figur a 18.12. Obstrução arterial no rim transp lantado.

Figura 18.10. Mapeamento do fluxo pelo Power Doppler Note ausência de fluxo no parênquima ren al com fluxo nos
demonstrando área de isquemia focal no rim transpl antado. vasos ilíacos (corte transve rsal).

201
 Ultrassonografia Vascu lar no Estudo dos Tran splantes Renal e Pan c reáti co

Figura 18.14. Exemp lo de artéria renal normal sem

alterações sign ificat ivas na área de anastomose. Obse rve a
velocidade sistól ica inferior a 200 cm/s.

dad es e turbilhon am ento do f1ux o (alias il1g) (Fig.

18.15)
- Oclusão ausê ncia de f1uxo na arté ria renal.

Critérios diagnósticos: parâmetros de

estenoses hemodinâmicas arterial e venosa
• ARTÉRIA RENAl:
- Velocidade sistólica: > 200-250 em/s. 70 (Fig.
1815)
O mesm o critério de velocidade deve se r utilizado
na aval iação pós-endoprótese na artéria renal do
rim transpla ntad o (Fig. 1816)

Figura 18.13. Exem plos de fístula arteriovenosa no

parênquim a renal. Note o padrão da curva espectral Figura 18. 15. Exemplo de estenose hemodinamicamente
característi co (A) e o intenso ruído perivascu lar (8) no significativa na artéria rena l do rim tran splantado. Observe
parênquim a rena l. Note a diminui ção da res istência vascu lar o turbilh onamento do flu xo (mosaico) e o aumento da
(IR ~ 0 ,57) na artéria segmen tar (C) causada pela fístu la. ve locid ade sistó li ca (489 cm/s) superior a 250 cm/s.

202
 Ultrasso nografia Va sc ular no Estudo dos Transp lantes Renal e Pancreático
- Índice renal-ilíaca (IR!) : 1,8_5 1011
Pela falta de padronização na literatura referente
ao uso do índice renal-ilíaca na avaliação das es-
tenoses aneliais, devem-se considerar o pico de
velocidade sistólica e o tempo de acele ração como
clitérios para a identificação de este nose hemo-
dinamicamente significa tiva na artéria renal do
tra nsplante , complementado pelo IRl.
- Tempo de aceleração no hilo renal: >100 mls W . 12
Deve-se pesquisar rotineiramente estenose na ar-
téria ilíaca doadora , proximal à anastomose com a
artélia renal , na presença de artéria renal n ormal
Figura 18.16. Exempl o de endoprótese na artéria de
rim transplantado. (A ) Mapea mento do fluxo com Power
Doppler. (B) Posicionamento do cursor do Doppl er pu lsado
no interior da endoprótese.
203
com curvas de ve locidade que denotem achata-
mento do pico de velocidade sistólica.
- Oclusão : veloc idade artéria renal ausente.
• VEIA RENAL: 1 )
Estenose : turbilh onamen to do Ouxo e aume nto
focal de ve locidades (fig. 18.17)
Obstrução :
Ausência de Ouxo na topografia da veia renal.
Cu rvas do Doppler pulsado n o parênquima renal
com Ouxo diastólico reverso.
Critérios diagnósticos: resistência
vascular renal
• Critérios de avaliação da resistência vascular
renal : 14· 19
Índice de resistividade (IR):
NOll11al IR < 0,7 (Fig. 1818A-C)
IR entre 0,7 e 0,8 - inespecífico.
Aumento da resistência vascular IR >0,8 (f ig.
1819A-C)
índice de pulsatilidade (IP):
Normal IP <1,2 (Fig. 1818A-C)
IP en tre 1,2 e 1,5 - inespecífico.
Aumento da resistência vascu lar IR > 1,5 (Fig.
1819A-C)
Figura 18.17. Estenose hemodinami ca mente
signifi cati va na ve ia renal do rim transplantad o. Observe
o turbilhonam ento do flu xo (mosa ico) e o aumento da
velocidade sistólica (2 09 cm/s).
 Ultrassonografia Va scular no Estudo dos Transplantes Renal e Pancreático

Posicionamento da amostra de volume do

Posiciondmento da amostra de volume do Doppler pulsado nas artérias intrarrenai s de rim transplantado
Doppler pulsado nas artérias intrarrenais. Note os valores com aumento da resi stência vascu lar. Note os valores alterados
normai s do índice de re sistência e de pulsatilidade nas do índice de resistência ( > 0,80) e de pulsatilidade ( > 1,5) nas
artéria s segm entares ( ), interlobares (. ) e arqueadas ( ). artérias segmentares ( ), interlobares ( ) e arqueada s ( .. ).

204
 Ultrassonografia Vascular no Estudo dos Transplantes Renal e Panc reáti co
Nos casos de rejeição vascular aguda, a presença de
fluxo diastólico reverso nas artérias segmentares e interlo-
bares indica um risco de perda do enxerto renal superior a
20 % nos três primeiros meses de transplante '" No entanto,
o fluxo diastólico reverso também pode ser detectado nos
casos de trombose da veia renal. O diagnóstico diferen-
ciai é baseado na detecçào de fluxo venoso nas artérias
intrarrenais, afastando a possibilidade de trombose da veia
renal (Fig. 18.20A e B). Além da rejeição vascular e da
trombose da veia renal, !luxo diastólico reverso nos pri-
meiros dias de pós-operatório pode ser observado em ca-
sos de necrose tubular aguda e tortuosidades (hinhings) na
Figura 18.20. (A) Fluxo diastólico reverso na artéria
segmentar do enxerto renal. (8) Fluxo venoso preservado no
parênquima renal, afastando a possibilidade de trombose da
veia renal.
205
artéria renal. Tardiamente, alguns casos de rejeição crôni-
ca, glomeruloesclerose e nefroesclerose diabética podem
apresentar também flLl)·.o diastólico revers0 2Ll
Apesar de largamente uti Ii zados, os índices de resistên-
cia vascular isoladamente não são capazes de diferenciar as
anormalidades de perfusão cortical. Os índices podem ser
úteis no acompanhamento e monitoramento dos enxertos
renais, associados às manifestações clínicas e alterações
laboratoriais. Variações da resistência vascular podem ser
detectadas ao longo do tempo e, para tanto , é fundamental
a obtenção precoce dos valores dos índices de resistência e
pulsatilidade no pós-operatório como valores referenciais
de monitoramento. Sciascia et aI. demonstraram sensibi-
lidade e especificidade de 100% e 97%, respectivamente ,
na identificação da rejeição aguda com uma variação supe-
rior a 0 ,15 nos valores do índice de resistência em relação
aos valores iniciais de referência 21
Outro critério que pode ser utilizado para melhorar a
acurácia na identificação das disfunções do enxerto renal
é a relação renal-cortical (RRC) do índice de resistência ,
ou seja, a variação (percentagem) dos valores do índi-
ce de resistência na artélia renal em relação às artérias
corticais (arqueadas) . Drudi et a!. demonstraram que a
RRC é capaz de diferenciar os enxertos normais dos com
disfunções agudas mesmo com dados clínicos e labora-
toriais confusos, e nos casos de disfunção crônica a RRC
foi detectada mais tardiameme, porém antes da elevação
dos níveis de creatinina. 22
AVALI AÇÃO DO FLUXO RENAL PELO
POWfR DOPPLER
A avaliação da perfusão renal com mapeamento do fluxo
pelo Power Doppler é realizada com transdutor linear de
5 MHz, iniciado com uma varredura transversal de um
polo a outro do rim, após ajuste do filtro de parede para
atenuar o ruído causado pelo movimento abdominal, da
profundidade e tamanho da caixa da cor.
Após o ajuste do tamanho da caixa da cor, fixo para
todos os pacientes em 3 em de profundidade e 2 em x 2,5
em de largura, deve-se escolher uma área de boa repre-
sentatividade, incluindo as regiões medular (cercada por
vasos segmentares e interlobares) e cortical (com vasos
arqueados), tomando-se o cuidado de incluir na amostra
aproximadamente 5 mm de tecido mole perirrenal su-
perficial entre o rim e a pele. Esse tecido marginal serve
como "contraste", como uma região de control e para os
sinais de artefato, permitindo , assim, melhor visibiliza-
ção da perfusão cortical 21
 Ultrassonografia Vascular no Estudo dos Tran splantes Renal e Pancreático

Critérios diagnósti cos: perfu são ren al • Escore III - perfusão lige iramente diminuída, redu-
pelo Power Doppler 2 3 ção não homogênea da pe r[usâo mostrando áreas sem
co r entre os vasos visíveis (Fig. 1823)
• Escore I - alta pe rfusão , perfusão de colo ração h omo-
• Escore IV - p erfusão c1aramenLe diminuída, acentu-
gênea na conical, com limites bem definidos dos vasos
ada redução da coloração dos vasos inte rloba res; m e-
em direção à cá psula e região medular (Fig. 18.2 1).
n os d e 50% da camada cortical é colo rida , observan-
• Escore 11 - boa perfusão; fluxo em direção à cápsula
do-se apenasflash de co r (flux o) (F lg. 18.24)
ap resema leve irregularidade da co r nas bordas, com
boa d e 6níção dos vasos do parênquíma ; a vasc ula ri-
zação te m d islribuiçào radiada (F ig. 1822)

Figura 18.23. Exemplo de esco re 111 com perfusão

Figura 18.21. Exemplo de escore I de alta perfusão, com ligeiramente dimin uída, não homogênea, com áreas sem cor
co loração homogênea na ca mada cortical e limites bem entre os vasos visíveis.
definidos dos vasos em direção à cápsul a e região medular.

Figura 18.22. Exemp lo de esco re II de boa pe rfusão, co m

flu xo em direção à cáps ula ap resentando leve irregularidade Figura 18.24. Exe mplo de escore IV de perfusão
da co r nas bord as, porém com boa definição dos vasos do claramen te diminuída. Note a acent uada redução da
pa rênquima. Note que a vascularização tem distribuição coloração dos vasos interlobares, com me nos de 50% da
radiada. camada cortica l co lorida.

206
 U lt rassonografia Vascu lar no Estudo d os Transplantes Renal e Pancreático
Figura 18.25. Exemp lo de escore V, com perfusão
limitada aos vasos interlobares e parte dos vasos arqueados.
• Escore V - perfusão pobre, limitada aos vasos inter-
lobares e parte elos vasos arqueados; quase ausên-
cia de Ouxo diaslólico mensurado pelo UVDC (Fig.
1825).
• Escore VI - ausência de perfusão vi.sível.
Critérios diagnósticos simplificados:
perfusão renal pelo Power Doppler 24
• Grau I - alta perfusão, perfusão de coloração homo-
gênea na conical, com limites bem definidos dos va-
sos em direção à cápsula e região medular.
• Grau 11 - perfusão diminuída, redução focal da colo-
ração dos vasos interlobares.
• Grau III - perfusão claramente diminuída , com re-
dução difusa da coloração dos vasos interlobares ou
ausência dos vasos interlobares.
LIMITAÇÕES DA
UL TRASSONOGRAFIA VASCULAR NO
ESTUDO DOS TRANSPLANTES RENAIS
As limitações técnicas da ultrassonografia vascular com
Doppler podem estar relacionadas: 25
a. às condições clínicas do paciente no pós-operatório
imediato, assim como a dor na incisão cirúrgica, ede-
ma e sangramentos;
b. a variações anatômicas da vascularização renal, como
ramificação precoce , artéria renal acessólia e artérias
polares envolvi.das, ou à confecç30 das anastomoses
arteriais;
207
c. à posição do lim transplantado na fossa i1íaca causan-
do tortuosidades na c:rtéria renal;
d. à dificuldade de diferenciação entre rejeição aguda e
necrose tubular aguda;
e. à habilidade e experiência do examinador;
f. à qualidade do equipamento utilizado.
Informações indispensáveis para o laudo
1. Tamanho renal e eventuais alterações morfológicas
(perda de diferenciação corticomedular, dilatação pie-
localicial, coleções perirrenais) .
2. Aspecto da vascularização do parênquima renal pelo
mapeamento do Ouxo em cores (preservada, dimi -
nuída difusamente, diminuição focal)
3. Características do Ouxo nas áreas de anastomoses e na
artéria e veia renal.
4. Velocidades na artéria renal e na artéria ilíaca co-
mum.
5. índice renal-ilíaca
6. Índices de resistividade e pulsatilidade nas artérias in-
traparenquimatosas.
TRANSPLANTE PANCREÁTICO
Introdução
Em pacientes com diabetes mellitus, o transplante de
pâncreas é o método mais efetivo no controle dos níveis
glicêmicos, tendo o potencial de estabilizar ou rever-
ter as complicações associadas à doença , melhorando
a qualidade de vida dos mesmos. Quando o diabetes
mellULls tipo I se sobrepõe à insuficiência renal termi-
nal, o transplante rim-pâncreas é a melhor forma de
tratamento.
Nos últimos 15 anos, com o avanço nas técnicas
cirúrgicas e o m3nejo clínico pós-operatório, têm sido
observados melhor sobrevida dos enxertos e diminuição
da mortalidade dos pacientes transplantados. Dados do
International Pancreas Transplant Registry e United Net-
work for Orgam Sharing entre janeiro de 1996 e julho
de 2000 mostram que 70-84% dos transplantes pancre-
áticos realizados nos EUA neste período mantêm-se em
funcionamento no primeiro an0 2627
Mesmo assim, as complicações pós-operatórias, como
rejeição (7-9% no primeiro ano), falha técnica (7-8%),
infecção, sangramento, coleção lrquida petipancreátlca,
pancreatite, falência exócrina, isquemia do enxerto por
trombose vascular (arterial ou venosa) ou estenose e he-
morragia, são ainda comuns.
 Ultrassonografia Vascular no Estudo dos Transplantes Renal e Pancreático
Embora o ultrassom vascular tenha um limitado pa-
pel na identificação da rejeição aguda , com sensibilidade
que varia de 13-82%, tem grande utilidade na identifica-
ção de complicações vasculares. Quando existe evi.dên-
cia clínica de disfunção do enxerto , o exame de imagem
se faz necessário, sendo o ultrassom vascular o exame
de escolha na detecção das complicações pós-operató-
rias, avaliado em conjunto com os critérios clínicos e
bioquímicos. 28 -3o
O conhecimento da técnica cirúrgica utilizada e
o entendimento do amplo espectro das complicações
pós-operatórias são essenciais para a abordagem desses
pacientes.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS UTILIZADAS
Desde os primeiros transplantes realizados em ] 966,
houve um desenvolvimento importante nas técnicas
utilizadas. Atualmente, existem três possibilidades de
transplante : transplante simultâneo rim-pâncreas, en-
xerto do pâncreas após o enxerto renal e transplante so-
mente do pâncreas. Além disso, muitas técnicas têm sido
utilizadas para o manejo exócrino e a drenagem venosa
do pâncreas.
A técnica mais comumente usada (Fig. 1826) é a
utilizaçãO do pâncreas inteiro com parte do duodeno, fa-
zendo a drenagem exóclina para a bexiga, consistindo
Figura 18.26. Esquema demonstrando o posicionamento
do enxerto pancreático e as áreas de anastomose vascular.
208
em um enxerto duodeno pancreático com anastomose
duodenovesical. Aproximadamente 6-10 cm do duode-
no do doador é removido junto com o pâncreas, e suas
extremidades são invertidas e fechadas com uma linha de
grampos. A reconstrução vascular é realizada em banca-
da, isto é, há um preparo dos vasos antes da implantação
do enxerto. H
Utilizando a bifurcação ilíaca do doador (artéria ilía-
ca comum, interna e externa) em formato de um "Y", na
qual um dos ramos do "Y" é a artéria ilíaca interna e o
outro a artéria ilíaca externa , faz-se a anastomose termi-
noterminal das artérias esplênica e mesentérica superior
do enxerto com respectivos ramos da bifurcação ilíaca
previamente preparada.
O enxerto é então posicionado na fossa ilíaca direita
do receptor, com a porção que corresponde à cabeça do
pâncreas situada em direção à bexiga , e a cauda localiza-
da próximo à bifurcação illaca do receptor. A porção do
"Y" que corresponde à artéria ilíaca comum é anastomo-
sada terminolateralmente com a artéria ilíaca comum ou
com a artéria ilíaca externa do receptor.
A drenagem venosa para a circulação sistêm ica é feita
ent re a anastomose terminolateral da veia porta do en-
xerto e a veia ilíaca comum ou exterr..a do receptor, e
esta posicionada malS abaixo em relação à anastomose
arterial.
Em alguns casos pode haver variações não previs-
tas desta técnica de anastomose vascular, sendo impor-
tante , então, o conhecimento da descrição cirúrgica pelo
ultrassonografisra vascular.
Indicações da ultrassonografia vascular
• Complicações pós-operatórias:
- Estenoses nas áreas de anastomoses
- Trombose venosa
- Trombose arterial
- Sangramento
• Evidência clínica de disfunção:
- Febre, sensibilidade sobre o enxerto, dor abdomi-
nal, "ílios", disúria
• Alteração dos exames bioquímicos:
- Hiperglicemia inexplicável
- Hipoamilasemia
- Hipoamilasiúria, com queda de 50% dos níveis de
amilase urinária prévios
- Hipolipasemia
- Exame de urina com sedimento corado
 Ult rassonografia Vascula r no Estudo dos Transplantes Renal e Pancreático
TÉCN ICA D E AVALIAÇÃO
o enxerto pancreático é localizado na região pélvica,
mais especificamente na fossa ilíaca direita , pois o enxer-
to renal estará na fossa ilíaca esquerda, no caso de estar-
mos avaliando um receptor rim-pâncreas. A localizaçâo
intraperitoneal do enxerto faz com que muitas vezes a
sombra acústica causada por gases abdominais dificulte
a identificação precisa dos limites do pâncreas; por isso ,
é recomendado jejum de 6 h previamente ao exame.
Paciente na posição supina:
a. Transdutor setorial ou curvo de baixa frequência
(2-4 MHz), com ajuste da profundidade e ganho do
Modo B, para permitir maior penetração dos feixes de
ultrassom , com ajuste da imagem e zona focal priori-
zando a região de interesse. A utilização de harmôni-
ca facilita a identificação da interface dos limites do
enxert0 31
b. Varredura em Modo B na fossa ilíaca direita subindo
em direção à cicatriz umbilical , posicionando o trans-
dutor mediai sobre ou lateralmente ao músculo reto
abdominal. O pâncreas é uma estrutura homogênea ,
possuindo de moderada a baixa ecogenicidade, porém
mais ecogênica do que o tecido ao redor, representado
pelo omento e a gordura peritoneal, dando a impressão
de estar localizado mediai mente aos vasos ilíacos. As
mudanças na ecogenicidade de maior específicidade
encontradas na rejeição aguda são: perda na definição
dos limites do enxerto, alteração na textura ecogênica,
maior atenuação dos ecos, dilatação dos ductos pan-
creáticos e perda da homogenicidade acústica 32
c. Coleçôes líquidas peripancreáticas, facilmente visibi-
lizadas, mas não específicas, são identificadas em mais
de 50% dos pacientes pós-transplante como imagens
regulares ou irregulares, anecoicas, hipoecoicas ou
complexas com debris e filamentos. Tais coleções
podem ser hematomas, extravasamento de urina ou
sangramento pela área da anastomose vascular, além
de ascite , Iinfocele , seroma ou abscesso. No entanto,
somente a punção com análise do aspirado pode defi-
nir o real diagnóstic0 33J4
d. Realizar a medida transversal anteroposterior do enxer-
to na topografia que corresponde ao pedículo vascu-
lar. O diâmetro desta medida varia entre 1,5-2 cm no
pós-operatório imediato; comudo, o volume do enxer-
to pancreático na evolução é marcadamente maior do
que o volume-controle norrnallogo após o transplante ,
assim como do pâncreas nativo do paciente. Variações
209
de tamanho não são específicas, e aumento do volume
pancreático pode acompanhar a pancreatite aguda , re-
jeição, infecçâo e trombose venosa 31.36
e. Para identificar a cauda do pâncreas, pode-se reali zar
uma abordagem mais lateral, na linha axilar média ,
pois nesta região há poucos gases intestinais, permi-
tindo uma visão clara da artéria e da veia esplênica,
sendo este um recurso que pode ser utilizado para
guiar o procedimento da biopsia.
f. Quando a visibilizaçâo direta do enxerto torna-se di-
fícil , pois o fígado não pode ser usado como janela
acústica, é possível iniciar á avaliação do enxerto com
o mapeamento colorido do flu xo, para identificar o
pedículo vascular e os vasos do parênquima (Fig.
1827).
g. Avaliação da vascularização pancreática com mape-
amento do fluxo em co res das áreas de anastomo-
se arterial e venosa e vasos intraparenquimatosos,
com caixa de cor pequena , profundidade adequada
para maximizar o número de quadros por minutos
Cfram e rate). Deve-se lembrar das possibilidades de
anastomose arterial em forma de "Y", assim como de
eventual estenose na anastomose venosa. Ajuste da
frequ ência de repetição de pulsos (PRF ), mais alta
para os vasos tronculares e baixa para os vasos do
parênquima. A intensidade e o filtro da cor também
devem ser ajustados para permitir o correto mapea-
mento do fluxo.
i. O Doppler pulsado deve ser posicionado na área
de interesse no centro do vaso, nas artérias renal e
intrarrenais. A amostra de volume deve ser ajustada
para o tamanho do vaso, geralmente inferior a 2 mm,
Figura 18.27. Exemp lo de mapeamento do fluxo em cores
na identificação do enxerto pancreático.
 Ultrassonografia Vascular no Estudo dos Transplantes Renal e Pancreático

evitando a comaminação com informação de outras

estruturas vizinhas, principalmente em razão dos mo-
vimentos respiratórios
j. Localização da amostra de vo lume do Doppler pulsa-
elo na área ela anaSLOmose arterial principal a partir da
idenliflcação elos vasos ilíacos. Poslerior iclentiflcação
elo braço arterial correspondente à artéria celíaca e da
artéria mesentérica superior. Avaliação da anastomose
venosa e ela veia elo enxerto (veia porta), com ajuste
elo tamanho da amostra no centro do vaso e do ãngulo
ele insonação do Doppler pulsado o mais próximo de
60" (Figs. 18.28 e 18.29).
k. Oblenção das velocidades de pico sistólico e diastó-
lica final na área da anastomose arterial e velocidade
máxima na área da anastomose venosa , com ajuste
elo ganho e escala (PRF) do Doppler pulsado Fluxo
de baixa resistência vascular é encontrado nas arté-
rias do enxerto , tanto na artéria celíaca como na ar-
téria mesemérica superior no pós-operatório recen-
le, permanecendo com esta caraclerística por muitos
meses.
\. Estudo da resistência vascu lar com Doppler pulsado
nas artérias do parênquima obtido através da identi-
ficação das velocidades ou freqüências máxima (sis-
lólica) e mínima (diastólica final). Recomenda-se a
oblenção nos índices de resistência nas três partes elo
enxerto: cabeça, corpo e calda.

Figura 18.29 . (A) Avaliação com Doppler pulsado da área

de anastomose venosa e (8) de toda a extensão da veia porta
no enxerto pancreático.

Critérios diagnósticos: Modo B

• Normal: eSlrulura homogênea, com moderada a bai-
xa ecogenicidaele , mais ecogênica do que o tecido ao
redor.
• Reje ição aguda: perda da definição dos limiles do en-
xeno, atenuação dos ecos no parênquima, dilatação
dos ductos pancreáticos. l2
• Coleção líquida perienxerto: imagens anecoicas ,
hipoecoicas ou comp lexas com debris e filamentos.

Critérios diagnósticos: avaliação

vascular
Figura 18.28. Exemplo de avaliação com Doppler pulsado • Arterial normal: área da anastomose arterial e arté-
da área de anastomose arterial em enxerto pancreático. rias celíaca e mesentérica superior com nuxo de baixa

210
 U Itrassonografia Vasc ula r no Est udo dos Trans pl an tes Renal e Panc reát ico
resistência, laminar, sem turbilhonamento ou estreita-
mento do lúmen arterial.
• Venosa normal: anastomose venosa e veias porta e
esplênica com fluxo fásico com os movimentos respi-
ratórios no pós-operatório imediato e após 30 dias de
evolução . No período inferior a 30 dias podem-se ob-
se rvar baixas velocidades com pequena variação com
os movimentos respiratórios.
• Es tenose hemodinamicamente s ignificativa: redu-
ção do calibre co m aumento focal de velocidades e
turbilhonamento do flu xo (a liasing) 37
• Trombose venosa do enxerto: ausência de fluxo na
veia porta e esplênica , diminuição da ecogenicidade do
enxerto e fluxo reverso nas artérias do parênquima. 38
Critérios diagnósticos: resistência
vascular
• Resis tên cia vascular normal: índice de resistência
(IR) entre 0,66-0 ,70. 39
Obs.: lR <0,75 pode ser observado nos primeiros três
dias pós-transplante , nomlali zando após este período
(Fig. 1830).
• Rejeição aguda: índices de resistência no parênqui-
ma superio r a 0,80. 39
Obs.: IR >0,80 não são encontrad os em outras disfun-
ções pancreáticas.
Figura 18.30. Exemplo de índice de resistência (0,72)
normal no enxerto pancreático.
211
LIMITAÇÕES DA UL TRASSONOGRAFIA
VASCULAR NO ESTUDO DOS
TRANSPLANTES PANCREÁTICOS
As limitações técnicas da ultrassonografia vascular com
Doppler podem eSlar relacionadas:
a. às condições clínicas do paciente no pós-operatório
imediato , assim como a dor na incisão cirúrgica, ede-
ma e sangramentos;
b. a variações anatõmicas da vascularização pancreática;
c. a meteorismo intestinal ;
d . à habilidade e experiência do examinador;
e. à qualidade do equipamento utilizado.
INFORMAÇÕES
INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO
1. Tamanho do pâncreas e eventuais alterações morfo-
lógicas Cecogenicidade do parênquima , dilatação dos
dUClOS pancreáticos, coleções perienxerto).
2. Características do fluxo nas áreas de anastomoses e
nas artérias e veias do enxerto .
3. índice de resistividade nas artérias intraparenquima-
losas.
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Investigação da Síndrome do
Quebra-Nozes
INTRO DUÇÃO
A compressão da veia renal esquerda entre a aorta abdo-
minal e a artéria mese'ntérica superior foi descrita pela
primeira vez por EI Sadr e Mina em 1950 1 Em 1972,
de Schepper descreve de maneira clara este fenômeno
após estudar com flebografia seletiva um menino de 16
anos com hematúria significativa que apresentava com-
pressão da veia renal esquerda denominada síndrome do
quebra-nozes 2
Este fenômeno ocorre pelo reduzido espaço (4-5
mm de largura) formado entre a parede anterior da aorta
abdominal e a artéria mesentérica superior. A gordura
retroperitoneal e a terceira porção do duodeno são im-
portantes na manutenção de um ãngulo de abertura aor-
tomesentérico suficiente para não ocorrer a compressão
na veia renal esquerda. Um estreitamento neste ãngulo
aortomesentérico pode ocasionar a compressão na veia
renal esquerda. 3-5
A compressão mesoaórtica sobre a veia renal , como
também é chamada esta síndrome, pode ocasionar
hipertensão venosa crônica pela dificuldade do esco-
amento venoso, bem como refluxo e aumento no di-
ãmetro nas veias pélvicas (veias gonadais). No entan-
to, Takebayashi et a!. demonstram que a síndrome do
quebra-nozes pode ocorrer com ou sem dilatação da
veia renal esquerda e fluxo normal pode ser detectado
em veias dilatadas 6 .7
Esta síndrome produz sintomas de congestão veno-
sa pélvica, tais como dor pélvica crônica, dismenorreia ,
disúria , dispareunia, varizes pélvicas ou vulvares em mu-
lheres, varicocele em homens e proteinúria ortostática
em crianças 8 .9
Como resultado da hipertensão venosa na veia renal ,
há o desenvolvimento de extensa varicosidade perirrenal
e pararrenal, que , ao romper a delgada parede que separa
213
CAPíTULO 19
Ana Luiza Vali ente Engelhorn
Carlos Alberto Engelhorn
estas veias do sistema coletor, poderá desencadear hema-
túria ocasional ou severa, sendo um importante indica-
dor da doença s-lo Varizes dos membros inferiores podem
também ser observadas nesta síndrome. Il.l 1
A síndrome do quebra-nozes é uma condição pouco
comum, porém possivelmente subdiagnosticada, per-
manecendo ainda sem explicação porque a compressão
sintomática sobre a veia renal esquerda ocorre somente
em poucos pacientes ou mesmo se outros sintomas tais
como dor lombar crônica, cistites, enureses ou até dis-
funçôes de órgãos pélvicos podem ou não estar relacio-
nadas a esta síndrome. lo
A dilatação da veia renal esquerda é provavelmente
mais prevalente do que se imagina, sendo detectada em
51-72 % nos exames de tomografia ou ultrassonografia,
na maioria das vezes sem sintomas associados. 13-15
Indicações da ultrassonografi a vascular
• Dor pélvica crônica.
• Dismenorreia.
• Disúria.
• Dispareunia.
• Varizes pélvicas ou vulvares em mulheres.
• Varicocele em homens.
• Proteinúria ortostática em crianças.
• Hematúria sem causa identificável, com piora ao exer-
cício.
TÉCNICA DE AVAlIAÇÃ016
Preparo gastrointestinal: 6-8 horas de jejum prévias ao
exame. Paciente em posição supina:
a. Transdutor setorial ou curvo de baixa frequência
(2-4 MHz), com ajuste da profundidade e ganho do
Modo B (Fig. 19.1).
 Ultrassonografia Vascular na Investigação da Síndrome do Quebra-Nozes

Figura 19.1. Posição do transdutor na região epigástrica.

. Figura 19.3. Corte ultrassonográfico epigástrico com

b. Corte ultrassonográfico transversal em Modo B na re- mapeamento do fluxo em cores ilustrando o cruzamento
gião epigástrica para identificação da aorta abdominal, da veia renal esquerda entre a aorta abdominal e a artéria
mesentérica superior. Note o trajeto longitudinal da veia
do tronco celíaco , da artéria mesentérica superior, da renal esquerda com a aorta abdominal e a artéria mesentérica
veia renal esquerda e das artérias renais (Fig. 19.2) . superior em apresentação transversa, estando localizadas
c. Com o mapeamento do fluxo em cores na mesma inferior e superiormente a esta, respectivamente.
abordagem ultrassonográfica em plano transverso
da aorta abdominal, a veia renal esquerda é em geral
identificada em toda sua extensão longitudinal , com
trajeto superficial à parede anterior da aorta abdomi-
nal e tendo como limite superior a artéria mesentérica
su pe rior (Fig 193) A a.rtéria m esentérica superior
neste corte ultrassonográfico será identi.ficada na sua
apresentação transversal. Pode-se também avaliar o
cruzamento da veia renal esquerda entre a aorta ab-
dominal e a artéria mesentérica supelior com corte
ultrassonográfico longitudinal da aorta (Fig. 19.4)
Devem-se ajustar a caixa e o ganho da cor,jrame mte
e PRF para o paciente avaliado.

Figura 19.4. Corte ultrassonográfico longitudinal com

mapeamento do fluxo em cores ilustrando a posição da
veia renal esquerda entre a aorta abdominal e a artéria
mesentérica superior. Note o trajeto longitudinal da aorta
abdominal e da artéria mesentérica superior com a veia renal
em apresentação transversa.

d. Medida anatômica do diâmetro anteroposterior da

Figura 19.2. Corte ultrassonográfico epigástrico em Modo
B ilustrando a aorta abdominal (AO) e a artéria mesentérica
superior (AMS) em corte transversal e a veia renal esquerda
(VRE) e as artérias renais (A RD, ARE) em corte longitudinal.
veia renal esquerda é realizada em dois pontos: a
primeira medida é no segmento de mai.or calibre da
veia , próximo à porção hilar antes do cruzamento. A
segunda medida é realizada no segmento de maior es-
treitamento venoso (ponto de cruzamento entre a ar-
téria mesentérica superior e a aOHa abdominal). Ano-
tar as medidas obtidas e realizar o índice entre essas
duas medidas, dividindo a primeira medida (maior)
pela segunda medida obtida (menor) (Fig. 19.5).

214
 Ultras sonografi a V asc ular na Investiga ção da Síndrome do Quebra-Noz es
Figura 19.5. Co rte ultrassonográfico com mapeamento do
flu xo em co res ilu strando a medi da anatômi ca do di âmetro
da ve ia renal esq uerd a no segmento de maior ca libre da vei a
e o segmento de maior estreitamento venoso, para posterior
rea lização do índi ce entre o maior e o menor diâmetros.
e. Para a obtenção das ve locidades na veia renal esquer-
da, deve-se localizar a amostra de volume do Doppl er
pulsado no segmento de maior estreitamento venoso,
usualmente no cruzamento com a artéria mesentérica
superior, utilizando amostra de volume do Doppler
pu lsado entre 2 e 4 m m . Deve-se aj ustar o ãngulo de
insonação do Dopple r pulsado o mais p róximo de 60°
(~600) em relação ao vaso, paralelo à parede deste, com
o menor filtro ele pa rcele possível (entre 50 e 12 5 Hz),
dependendo do equi pamemo utilizad o (Fig. 19.6)
Figura 19.6. Corte ultrassonográfi co com mapeamento do
flu xo em co res demon strando a obtenção das velocidades
na veia renal esquerda após o cru za mento com a artéria
mesentéri ca superior.
215
Figura 19.7. Corte ultrassonográfico com mapeamento do
flu xo em cores demonstrando a obtençã o das velocidades
na veia renal esquerda antes do cruzamento com a artéri a
mesentéri ca superior.
r. Loca lização da amostra (entre 4 e 10 m m) de volume
do Doppler pulsado no segmen to de maior dilatação
venosa no trecho da veia renal antes do cruzamen to
com a an éria mesentérica su pe rior. Obtenção d o pi co
de ve locidade venosa máxima, mantend o o ajuste d o
ganh o e escala (PRF) do Doppl er pul sad o e ãngul o
próxi mo a 60° (Fig. 19 7).
g. Medir o índice de veloc idade, dividindo a velocidade
na ve ia renal esquerda no loca l do cruzamento entre
a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal e a
velocidade obtid:l no segmento hilar pré-cruzamento.
h . Realizar o rastreamento d e circulação colateral venosa
a partir da veia renal esquerda:
- perirrenal: dilatação das veias suprarrenal, lombar
e sistema ázigos
- veia gonadal esquerda , que se estende em direção
craniocaudal paralelamente ao ureter esquerdo em
direção à pelve, causando va ri zes pélvicas
- va ri zes vulvares e/ou glúteas
- va ricocele
- varizes no membro inferi or esquerd o originárias
d e ramos tributári os da junção sa feno femoral
Critérios diagn ósticos
• Visibili zação direta do estreitamento d o diâmetro do
lúmen da veia renal esquerd a ao cruzar anteriormen-
te a aorta abdominal proximal: diâmetro <2 mm 11.16
(Fig. 198)
 Ultrassonog rafia Vascu lar na Invest igação d a Sí ndro m e do Qu ebra-N ozes
Figura 19.8. Corte ultrassonográfi co com mapeamento do
fluxo em co res demonstrando a men suração do diâ metro da
veia renal esquerd a no loca l de maior es treitam ento do vaso.
• Dilmaçiio da po rçiio hilar da veia renal esquerda antes
do cruzamento com a artéria mesentérica superior:
diãmetro >lO m111 Il' l ; (Fig. 199)
• Au mento focal de veloc idade e turbilhonamento do
nuxo no local do cruzame nto mesoaórtico: velocida-
de máxima >110 cm/s 1c . 24 (Fig 1910)
• Índice (relação) entre a ve locidade obtida no local de
compressão venosa e a ve locidad e na veia renal es-
que rda próximo ao hilo >5 1" -1"
Figura 19.9. Corte ultrassonográfico em Modo B
demonstrando a mensuração do diâmetro da veia rena l
esquerda no loca l de maior dilatação do vaso, antes do
cru za mento com a artéria mesentéri ca superior.
216
Figura 19.10. Exem pl o de aumen to de velocidades na
veia rena l esquerda.
• Índi ce (relação) entre o diãmetro da veia renal esquer-
da na porção hilar e o d iâmetro no local da compres-
são venosa >4 * . 1j 1R-20
• Presença de circulação colateral venosa a partir da veia
renal esquerda , com dilatação das veias suprarrenal,
lombar, sistema venoso ázigos e ve ia gonadal esquer-
da Y (Fig. 19. 11 )
• Varizes pélvicas com di latação da veia gonadal es-
querda >9 mm de diâmetro, com renuxo durante a
manobra de Valsa lva l9 (Fig. 19 .12).
• Varizes \rulvares 01.1 glúteas com calibre >5 mm de
diâmetro e reOuxo durante a manobra de Valsalva 19
Figura 19.11. Exemp lo de circul ação co lateral venosa
a partir da ve ia rena l esquerd a detectada antes do loca l de
com pressão .
' Pode ser usado como ponto de cone para o índice entre os diâmetros
hilar e na porção aon omesentérica da ve ia renal esquerda >5 , com
aumento na especifi cidade, porém co m men or sensibilidade .
 Ultrassonografia Va scula r na Invest igação da Síndrome do Quebra-Nozes
- Presença do estreitamento anatõmico da veia renal.
- Diãmetro pré-cruzamento.
- Diâmetro no local do cruzamento.
Figura 19.12. Exem plo de veia gonadal di latada.
• Varicocele: calibres das veias do plexo pampiliforme
~ 3 mm , com refluxo durante a manobra de Valsalva
na posição supina ou ortostática .1 7
LIMITAÇÕES DA UL TRASSONOCRAFIA
VASCULAR NO ESTUDO DA
SíNDROME DO QUEBRA-NOZES
a. Somente a visibilização direta do estreitamento do
lúmen venoso com aumento focal de velocidade e a
dilatação da veia renal esquerda proximalrao cruza-
mento entre a artéria mesentérica superior e a pare-
de anterior da aorta abdominal não são suficientes
para o diagnóstico da síndrome. Faz-se necessário
identificar veias varicosas colaterais e sintomas clí-
nicos .
b. O diagnóstico confirmatório definitivo é feito pela
cinevideoangiografia retrógrada com determinação
do gradiente de pressão renocava . O gradiente de
pressão entre a veia renal esquerda e a veia cava in-
ferior normal é de 0-1 mmHg. Gradiente superior a
1 mmHg e visibilização do sistema venoso gonadal
com conecções pélvica e extrapélvicas confirmam o
diagnóstic0 8
c. A dificuldade em realiza r o exame em pacientes
com doenças respiratórias graves, obesidade mór-
bida, gestação ou na presença excessiva de gases
intestinais.
d. A habilidade e experiência do examinador.
e. A qualidade do equipamento utilizado.
217
Informações indispensáveis para o laudo
Relação entre os diâmetros pré-cruzamento e no local
do maior estreitamento.
Velocidades pré-cruzamento.
Velocidades no local do cruzamento.
Índice velocimétrico.
Descrição das veias varicosas e colaterais (gonadais,
glúteas, vulvares, varicocele).
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 Síndrome Compressiva da
Veia Ilíaca Comum
Esq uerda pela Artéria II íaca
Comum Direita
INTRODUÇÃO
A compressão da veia ilíaca comum esquerda (VICE) so-
bre as estruturas posteriores pela artéria ilíaca comum
direita (AICD) foi descrita pela primeira vez em 1851 por
Rudolph Virchow, 1sendo hoje conhecida por síndrome
de May-Thurner 2.3 ou sfndrome de Cockett. -l A compres-
sibilidade pulsátil sobre a veia leva , ao longo do tem-
po , a alteraçôes em seu interior que vai desde obstrução
leve na drenagem venosa até a oclusão do vaso, sendo
apontada como causa não infrequente de trombose ilía-
cofemoral 5 Essa obstrução ao fluxo gera um aumento da
pressão venosa com estase e desenvolvimento da insufi-
ciência venosa crônica em diferentes graus 6
QUADRO CLíNICO
o quadro clínico depende do grau de compressibilidade
instalada, em geral sendo representado por sintomas de
dor e sensação de peso no membro inferior esquerdo,
principalmente durante a atividade física. Pode vir acom-
panhado de edema , aumento do diâmetro do membro e
varizes volumosas unilaterais .' A trombose venosa ilía-
cofemoral esquerda é uma das mais temidas formas de
apresentação dessa síndrome, podendo ser facilitada por
estase venosa prolongada. Edema persistente ou inter-
mitente no membro inferior esquerdo em mulher, prin-
cipalmente entre os 20-40 anos, é altamente sugestivo
de síndrome compressiva da veia ilíaca comum esquerda
pela artéria ilíaca comum direita 8 - IO
DIAGNÓSTICO
Após a avaliação clínica, a complementaçãO diagnóstica
é feita inicialmente pela ultrassonografia vascular (USV) ,
constando de avaliação das veias cava inferior, ilíacas e
219
CAPíTULO 20
Fanilda Souto Barros
Nostradamus Augusto Coelho
femoral. A flebografia transfemoral continua sendo pre-
ferida para a confirmação diagnóstica, embora alguns
autores utilizem a US intravascular (USIV) 11 A angioto-
mografia e a angiorressonância magnética também têm
sido utilizadas mais recentemente. 12
A indicação da investigaçâo ultrassonográfica da sín-
drome de May-Thurner é demonstrada no Quadro 20.1.
Quadro 20.1. Indicações da USV para a investigação da
comp ressão da V ICE pela A ICO
1. Insuficiência venosa crônica com predomínio esquerdo
independente do grau de classificação CEAP.
2. Dor, sensação de peso e edema do membro inferior
esquerdo, principalmente em mulheres.
3. Varizes unilaterais (membro inferior esquerdo, pélvicas ou
genitais).
4. Trombose ou sequela de trombose no segmento
iliacofemoral esquerdo.
PROTOCOLO DE ESTUDO PELA USV
1. O exame é realizado de preferência pela manhã após
jejum de oito horas. O uso de antifisético é recomen-
dável. os pacientes com constipação crônica, con-
siderar o uso de laxativo.
2. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal.
3. O ajuste do aparelho deve ser feito para o exame ab-
dominal, adequando-se a profundidade e escala de
velocidade para o estudo venoso.
4. Os transdutores utilizados são convexos e de baixa
frequência (2-5 MHz).
5. Avaliaçâo inicial da perviedade da cava inferior e das
veias ilíacas bilateralmente.
6. Cortes ultrassonográficos transversais no nível da bi-
furcação aórtica, no local do cruzamento da AICD
com a VICE (Fig. 20.1A e B).
 Síndrome Compressiva da Veia Ilíaca Comum Esquerda pela Artéria Ilíaca Comum Dire ita

Figura 20 .1. (A) Imagem em Modo em cores demonstrando a AICD em corte tran sverso e a VICE em corte longitudinal. (B)
Im agem em Modo Power Doppler demonstrando a AICD em corte tran sverso e a VICE em corte longitudin al.

7. Pelo Modo B, avalia-se a AICD em corte transverso e Quadro 20.2. Critérios utili zados pela USV para o
simu ltaneamente a VICE em cone ob líquo/longitu- diagnósti co de compressão da VICE pela AICD

dinal , para uma ava liação subj eti va do grau de com-
pressibilidade.
8. O mapeamento em cores possibilita a identificação
de turbulência do fluxo na região do cruzamento ar-
teria l e venoso (Fig. 20 2)
9 . Mede-se a velocidade de pico sistólico (VPS) n o
ponto de sob reposição da AICD sobre a VICE, assim
co mo no segmento distaI ao cru zamento. i)
10. Quantifica o volume de flux o na veia ilíaca bilaleraL i4
11 . Mede-se a VPS na veia remoral co mum bilateral para
o cálcu lo do índi ce de velocidade remora!. i )
12 . Os critérios utilizados pela USV são descritos no
Quadro 202.
1. Imagem sugestiva de compressão venosa, na região do
cruzam ento entre a veia ilíaca comum esquerda e a
artéria ilíaca comum direita pelo Modo B.
2. Aumento da VPS de 2-4 vezes no local da compressão
em relação ao segmento dista!. ')
3. Volum e de flu xo na veia ilíaca direita >40 % que o
volume de fluxo na veia ilíaca esquerda '4(Fig. 20.3).
4. índi ce entre o pico de velocidade das ve ias femora l
comum esquerda e direita inferior a 0,9 (Fig. 20.4).
O tratamento da síndrome venosa compressiva pode
se r clínico (orientação e esclarecimento), cirúrgico ou
endovascular. É indicado para os pacientes sintomáticos
co m repercussão importante na sua vida diária ou que

Figura 20.2 . (A) Identificação da turbul ência do fluxo (seta) no local da compressão venosa . (B) Confirmação pela flebografia.

220
 Síndrome Compressiva da Veia Ilíaca Comum Esquerda pela Artéria Ilíaca Comum Direita

Figura 20.3. Medida de volume de fluxo nas veias ilíacas: sugestivo de compressão venosa extrínseca quando o volume
da veia ilíaca externa esquerda for <40% que o volume da veia ilíaca direita. (A ) Medida do volume de fluxo na veia ilíaca
externa direita (77,7 cm 3/m in). (B) Medida do volume de fluxo na veia ilíaca externa esquerda (39,6 cm 3/min).

Figura 20.4. Medida de velocidade de fluxo na veia femoral comum. É sugestivo de compressão venosa extrínseca quando
o índi ce de velocidade entre a veia femoral comum esquerda e direita for inferior a 0,9. (A ) Velocidade de fluxo na veia
femoral comum direita (18 cm/s). (8 ) Velocidade de fluxo na veia femoral comum direita (16 cm/s).

tenham sinais evidentes de insuficiência venosa crônica LIMITAÇÕ ES DA USV

avançada. Alguns auto res demonstram benefício no tra-
tamento da insuficiência venosa crônica com o implante
de stent na veia ilíaca comum esque rda . 16
A USV é o método considerado de escolha para o se-
guimento após o tralamento endovascular e visa avaliar a
integridade, o posicionamento e a perviedade do stent no
interior do vaso (Fig. 20.5), assim como possíveis danos
no trajeto do acesso (Fig. 206)
As limitações da USV são devidas a presença de gases
intestinais, alteração do fluxo consequente à fasicidade
respi ratória , dores abdominais ou presença de telas ou
intensa fibrose da parede abdominal. A interpretação
subjetiva da imagem de compressão no ponto de cruza-
mento entre a artéria e a veia e a presença de trombose
são fatores que limitam a avaliação (Quadro 203)

221
 Síndrome Compressiva da V e ia lIíaca Comum Esquerda pe la Artéria Ilíaca Comum Direita

Figura 20.5 . Controle após angioplastia com implante

de stent na VICE. (A) Note o stent bem posicionado e
íntegro. (B) Avaliação pelo Doppler pul sado demonstrando
a fasicidade do flu xo . (C) Stent co locado nas veias ilíacas
comum e externa.

Figura 20.6. (A) Stent co locado para co rreção de May-Thurner. (B) Lesão pós-procedimento na veia femoral comum
esq uerd a (corte transverso).

222
 Síndrome Compressiva da Veia lIíaca Comum Esquerda pela Artéria lIíaca Comum Direita

Quadro 20.3. Limitações d a USV para o diagnósti co da Iinksseitingen beckenve-nemtrombosen . Z Kreisl-Forsch

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223
 CAPíTULO 21
U Itrassonografia
Fanilda Souto Barros
Vascular na Investigação de
Varizes Pélvicas

INTRODUÇÃO INDICAÇÕES
A dilatação e insuficiência de veias do território pélvico As principais indicações para a investigação das varizes
têm sido citadas como uma importante fonte de reflu- pélvicas estão listadas no Quadro 21,1,
xo não necessariamente relacionada com o sistema de
safenas, I Quadro 21.1. Indicações da USV pa ra investigação de
varizes pélvicas
Essas varizes podem ser restritas à região pélvica
propriamente dita ou proceder de tributárias da região 1. Síndrome de congestão pélvica
perineal, vulvar ou dos membros infeliores ,2 São sugeli- 2. Varizes de membros inferiores com distribuição atípica ou
sugestiva de origem na região pélvica
das clinicamente pelo exame físico e indiretamente pela 3, Recidiva de varizes
ultrassonografia vascular dos membros inferiores (USV
MMIl), ou visualizadas diretamente pela USV endovagi-
As varizes pélvicas podem se restringir ao território
nal, assim como pela flebografia 3 , .j
pélvico ou ultrapassar a barreira pélvica/perineal , "trans-
A sua manifestação clínica é representada pela sín-
ferindo o refluxo" para os membros inferiores, As prin-
drome de congestão pélvica , constituída por sintomas de
cipais formas de apresentação da colateralização dessas
peso no baixo-ventre e dispareunia , ou pela presença de
tributárias são demonstradas no Quadro 21.2 e ilustra-
varizes nos membros inferiores, cuja fonte de refluxo ori-
das nas Figuras 21,1-21.4, Esses dados são referentes à
gine de varizes do território pélvico , ), 6
O conhecimento das diferentes formas de drenagem
venosa pélvica é essencial para o entendimento da fisio-
patologia e o tratamento das varizes neste território, O
plexo venoso, localizado no ligamento largo do útero,
comunica-se com o plexo uterino , dando origem às veias
gonadais ou ovarianas que, geralmente, confluem direta-
mente para a veia cava inferior à direita e para a veia renal
à esquerda, São veias com certa frequência valvuladas que,
quando insuficientes, dão origem às varizes pélvicas,7
A USV é o exame considerado de escolha para o estu-
do da insuficiência venosa superficial dos membros infe-
riores, identificando os padrões de refluxo safênico e não
safênico, dentre eles o de origem pélvica, 1.8
A USV por via endovaginal é utilizada cada vez mais
na avaliação dos órgãos e da circulação da região pélvica,
porém a flebografia seletiva continua sendo considera-
da o exame padrão ouro para o diagnóstico das varizes
Figura 21 . 1. Transferência de refi LIXO para a região
pélvicas,4,) perijuncional.

225
Ultrassonografia Vascular na Investigação de Varizes Pélvicas

Figura 21.2. Tran sferên cia do refluxo

para a safe na magna. (A) Variz es na região
anexial pélvica identificadas uti Iizando-se
o tran sdutor endovaginal de 4-9 MHz.
(B) Reflu xo (Doppler pulsado) e em cores
na safena magna após confluência de
tributárias da pelve.

Figura 21.3 . Tributárias com origem

pélvica/perineal paralelas ao eixo da safena
magna. (A) Junção safenofemoral. (B) Safena
magna sem refluxo.

226
 U Itrasso nografi a Vasc u la r na In vesti gação de Va rizes Pé lvicas
experiência pessoal da autora e estão em fase de publica-
ção , juntamente com outros pesquisadores.
Quadro 21 .2. Formas de aprese ntação das va rizes nos
membros inferiores com origem pé lvica
1. Transferência de refluxo através de trib utárias pa ra a região
próximo à ju nção safenofemoral (periju ncional) .
2. Transferência de refluxo para o sistema de safenas, magna
ou parva.
3. Tributárias na face med iai da coxa (paralelas ao eixo
safênico).
4. Tributárias na face posterior da coxa (isquiáticas).
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
PARA DIAGNÓSTICO
o diagnóstico das varizes pélvicas pode ser feito de duas
formas. A primeira é representada por identificação das
varizes durante um exame solicitado para a avaliação
ginecológica, e a segunda quando os sinais e sintomas
referidos pela paciente levam a uma investigação dessa
afecção. O protocolo de investigação das varizes com ori-
gem na região pélvica inclui o estudo ultrassonográfico
227
~ Figura 21.4. (A) Vari zes subfasciais na
face posteri or da coxa. (B) Confi rmação
flebográfica da origem pé lvica das vari zes.
Cortesia do Prof. Dr. José Mari a Gómez Perez
e sua equi pe. Uni versidade Fede ral do Espíri to
Sa nto (U FES).
das veias dos membros inferiores , da região abdominal e
a da região anexial (pélvica) bilateral.
1. Estudo das veias da região abdominal
a. Exame realizado de preferência pela manhã após je-
jum de oito horas .
b. A posição do paciente em decúbito dorsal.
c. Os transdu tores utilizados são convexos e de baixa
frequência (2- 5 MHz).
d. Avalia-se a perviedad e das veias cava inferior e ilíacas ,
utilizan do os critérios de compressibilidade, identifi-
cação de possíveis trombos e avaliação do fluxo pelo
Doppler em cores.
e. Investiga a possibili dade de síndrome venosa com-
pressiva (Quebra-nozes e May-Thurner), cujos proto-
colos e critérios para o diagnóstico serão descritos nos
capítulos específicos para esses temas.
2. Estudo das veias da região anexial
pélvica (endovaginal)
O exame da região pélvica propriamente dita tem como
objetivo identificar a presença de veias dilatadas e insufi-
cientes (varizes) na região anexial bilateral.
 Ultrassonografia Vascular na In vestigação de Va ri zes Pélvicas
Não existe ainda consenso em relação ao ponto de
cone para a correlação entre o calibre dos vasos anexiais
medido pelo USV endovaginal com a presença de reflu-
xo. Alguns autores usam, por diferentes métodos, diâme-
tros que variam de 5-8 mm, para considerar a presença
de varizes pélvicas 9 - 11
Na experiência pessoal da equipe da autora, foi uti-
lizado o diâmetro igualou superior a 7 mm, juntamente
com a presença de fluxo bidirecional durante a manobra
de Valsalva, para sugerir o diagnóstico de varizes pélvicas
(Quadro 21.3).
A diferenciação da origem do refluxo, se do plexo
gonadal ou hipogástrico, é uma das dificuldades do ul-
trassom.
Quadro 21.3. Critérios para o diagnóstico de varizes
pélvicas pelo USV endovaginal
- Tributárias dilatadas e tortuosas na região anexial pélvica com
ca libre igualou maior que 7 mm .
- Fluxo bidirecional (refluxo) nos vasos anexiais durante a
manobra de Valsalva (Fig. 21.5).
o protocolo do exame endovaginal para pesquisa de
varizes pélvicas é descrito a seguir:
a. Paciente em posição ginecológica
b. Transdutor endocavitário de 4-9 MHz envolvido
por material estéril (preservativo). O transdutor é
introduzido no canal vaginal com a "marca" do pm-
be direcionada para baixo. Assim, temos a identifi-
Figura 21.5. M edida do calibre e avaliação do refluxo das
varizes pélvicas (USV endovaginalJ. Calibre de 8 mm medido
em corte transverso do vaso na região anexial pélvica. Notar
o fluxo em azu l à esquerda e o refluxo em vermelho à direita,
representado pelo Doppler colorido durante a manobra de
Valsalva.
228
cação das estruturas pélvicas em sentido longitudi-
nal. O corpo do útero normalmente é identificado
anteriormente e o colo posteriormente. Os ovários
estão localizados superiormente à artéria e veia ilí-
aca interna.
c. Após identificação do útero em corte transverso na
região de projeção das trompas, direciona-se o trans-
dutor para o lado esquerdo e direito para pesquisa
dos vasos dilatados na região anexial.
d. Identificados os vasos dilatados, avalia-se a presença
de refluxo utilizando a manobra de Valsalva.
e. Mede-se o calibre das veias dilatadas.
3. Ultrassonografia vascular dos
membros inferiores
Existem verdadeiras intercomunições entre os plexos ve-
nosos da região pélvica, que estabelecem conexões com
os membros inferiores. Na maioria dos pacientes, o ma-
peamento venoso dos membros inferiores é realizado
primeiro, e é através dele que é possível avaliar se existe
a correlação entre esses dois territórios.
O protocolo do estudo venoso superficial dos mem-
bras inferiores é tema de outro capítulo.
Embora não seja rara a presença de dilatação e insu-
ficiência de veias gonadais em pacientes assintomáticas, 12
é sabido da correlação das valizes pélvicas com a dor
pélvica crõnica e da recidiva de varizes dos membros in-
feriores .2. 6.l1 ,13
A recidiva de varizes nos membras inferiores ocorre
em até 52% em 5 anos, e a sua origem na região abdomi-
nal ou pélvica representa 17% dos casos 14 ,15
Segundo Labrapoulos e colaboradores, 1 a origem
do refluxo nâo safênico representa 10% das varizes de
membros inferiores, sendo que dessas 34% têm origem
na região pélvica.
Nós encontramos uma prevalência de 12% de vari-
zes compatível com origem pélvica, em 1.020 pacientes
encaminhadas ao laboratório vascular para o mapeamen-
to venoso superficial dos membras inferiores, sendo que
41,2 % eram pacientes que já tinham sido submetidas à
cirurgia de varizes com safenectomia ou crossectomia
com preservação da safena magna (recidiva).
A complexidade da variação anatõmica , associada à
rica rede de anastomose entre os plexos venosos do terri-
tório pélvico, coloca o tratamento endovascular com em-
bolização uma OpÇão terapêutica a ser considerada 6 .11.16-18
Assim, alguns autores recomendam um algoritmo
(Quadro 21. 4) para pesquisa e tratamento das varizes
pélvicas nas pacientes sintomáticas. 18.19
 U ltrassonografia Vascular na In vestigação de Varizes Pélv icas
Quadro 21.4. Algoritmo para investigação e propedêuti ca
das varizes pélvicas
Paciente sintomático
U5V MMII
Varizes com provável
origem pélvica
Tn endovascular
Além do seguimento clínico dos pacientes sub-
metidos ao tratamento endovascular, recomenda-se
a ultrassonografia vascular endovaginal no primeiro ,
terceiro e sexto mês , e anualmente , conforme ilustrado
na Fig 21.6 1 9
As principais limitações para o estudo ultrassono-
gráfico para a investigação de varizes pélvicas são a pre-
sença de gases intestinais e obesidade (estudo das veias
abdominais), a diferenciação entre a origem das varizes
no plexo gonadal ou hipogástrico, a falta de treinamento
Figura 21.6. Controle com U5V endovaginal após
tratamento endovasc ular por embolização. À esquerda, o
fluxo representado em azul pelo Doppler colorido. À direita,
é demonstrada a ausência de fluxo bidirecional (refluxo)
durante a manobra de Valsalva.
229
médico e a utilização de máquinas com baixo poder de
resolução (Quadro 21.5)
Quadro 2 1.5. Dificuldades do U5V nas varizes pélvicas
1. Endovaginal: Diferenciação da origem do reflu xo entre o
plexo hipogástrico e gonadal.
2. Obesidade e gases intestinais durante o estudo das veias
abdom inais.
3. Falta de treinamento médico.
4. Máquinas com baixo poder de resolução.
Em resumo, a associação do exame endovaginal com
estudos dos vasos abdominais ao mapeamento venoso
dos membros inferiores complementa a propedêutica
para a investigação de varizes pélvicas .
As informações consideradas necessárias ao cirurgião
vascular e que devam constar no laudo do exame estão
descritas no Quadro 21.6.
Quadro 2 1.6. Informações indi spensáveis ao laudo de
U5Vs pélvicas
- Informar a existência ou não das varizes pélvicas.
- Identificar a sua localização (direita, esquerda ou
bilateral).
- Informar o diâmetro dos vasos dilatados e a presença
ou não de fluxo bidirecional durante a manobra de
Valsalva .
- Informar sobre a perviedade do sistema venoso profundo
(veia cava inferior, segmento ilíaco e femoropoplíteo ).
- Descrever se ex istem sinais sugestivos de compressão
venosa extrínseca (May-Thurner ou Quebra-nozes)
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 Doença Arterial Oclusiva
Periférica Infrainguinal -
Rastreamento, Diagnóstico,
Seguimento e Tratamento
INTRODUÇÃO
A doença arterial oclusiva periférica (DAOP) atinge 12%
da população com idade superior a 65 anos, l tem sua
incidência aumentada de 3-4 vezes nos diabéticos e fu-
mantes, sendo relativamente comum sua associação com
a doença coronariana e cerebrovascular. 2 A ultrassono-
grafia vascular usada para diagnóstico , tratamento e se-
guimento da DAOP é uma técnica bem estabelecida, com
resultados comparáveis a arteriografia 3 . 7 Através dela po-
demos localizar, quantificar, confirmar o diagnóstico clí-
nico e propor estratégias de tratamento da DAOP infrain-
guinal, examinando desde o influxo na artéria femoral
comum até as artérias distais (pediosas ou plantares)3.?
Também é possível fazer o seguimento de pacientes pré e
pós-tratamento (fa rmacológico, endovascular ou cirúrgi-
co) ou até mesmo usar o ultrassom vascular (USV) para
acompanhar os tratamentos endovasculares. 8 . 13 O diag-
nóstico precoce da DAOP é recomendado nos pacientes
com história de claudicação intermitente devido à possi-
bilidade de tratamento e queda na morbidade da doença
através da modificação dos fatores de risco (dislipidemia ,
diabetes e hipertensão arterial) 8
INDICAÇÕES
Indicações de exame ultrassonográfico vascular na DAOP:
• Suspeita clínica de doença vascular
• Sopro ou frêmito no trajeto arterial
• Trauma no trajeto arterial
• Claudicação intermitente
• Síndrome do dedo azul
• Isquemia arterial
• Síndromes dolorosas em membros
• Doença aterosclerótica em outras localizações
231
CAPíTULO 22
Domingos de Morais Filho
Rodrigo Gomes de Oliveira
Pacientes com fatores de risco para aterosclerose
• Controle pós-tratamento clínico, cirúrgico ou endo-
vascular.
TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO
Existem quatro modalidades de exame USV que po-
dem ser utilizadas nos pacientes portadores de DAOP
de membros inferiores: os exames para rastreamento ,
diagnóstico , seguimento e tratamento da doença. O
preparo e a posição do paciente , o set-up do equipamen-
to, a escolha do transdutor e os cortes ultrassonográficos
são os mesmos para as diferentes modalidades, alteran-
do-se os locais de exame na árvore arterial. Nos exames
para ras treamento e seguimento da DAOp, as artérias
são avaliadas de maneira segmentar através de análise es-
pectral segmentar (AES). No exame diagnóstico , toda a
extensão das artérias do membro é avaliada (Figs. 22.1 e
22.2). No exame para tratamento as artérias proximais,
o segmento doente e as artérias distais são examinados,
durante e imediatamente após o tratamento.
Preparo e posição do paciente
Para o exame de USV nos membros inferiores, não é ne-
cessário qualquer preparo do paciente. O paciente deve
ser posicionado em decúbito dorsal com a perna semi-
fletida (Figs. 22.3.1-22 .3.4) para exame das artérias fe-
morais comum, profunda e terço proximal e médio da
artéria femoral superficial. Nesta posição também é pos-
sível examinar as artérias tibiais e fibular (Figs. 22.3.5-
22.3.14), bem como as artérias distais (pediosa e plan-
tar) (Figs. 22.3.15-223.18). A anéria femoral superfi-
cial distai , poplítea e o tronco tíbio peroneal podem ser
melhor examinados em decúbito ventral com semiflexão
das pernas (Figs. 22.3.5 e 22.3.6) .
 Doença Arterial Oclusiva Periférica Infrainguinal - Rastreamen to, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento

VM

L--~----~-----r~.---~~------~

A+B A-B
IP= - - - - - IR- - - - - -
VM A
B

C1 C2

L--~-L--~-7~~----------- L----L----r--,-----------

C3 C4

L----~----------------

Figura 22.1. (A) Usando a análise espectral segmenta r (AES), examina-se a bifurcação femoral distai ao ligamento inguinal
(*) em A, a artéria poplítea em B e as artérias tibiais (anterior e posterior) em C. Se as artérias tibiais estiverem ocluídas,
deve-se examinar também a artéria fibular. (B) Medidas numéricas de análise espectral segmentar. A = ve locidade de pico
sistóli ca (VPS), B = velocidade diastólica mínima. Cálculo do índice de pulsatilidade. (C) Forma da onda de velocidade de
fluxo (FOV) no modo de análise espectral (Doppler). (C.1 ) Onda trifásica, sendo L a linha de base, e (C2) Onda bifásica,
consideradas normais. (C3) Monofásica de alta aceleração, sendo este modelo considerado normal, em situações de
vasodilatação. (C.4) Onda unifásica indicativa de lesão proximal hemodinamicamente significante (estenose ou oclusão). A
aceleração da onda é representada pela inclinação do segmento inicial da porção sistólica da onda (de # até *). Quanto maior
a inclinação, menor será a aceleração.

232
 Doença Arterial Oclusiva Pe rifé ri ca Infrainguinal - Rast rea m ento, Diagnó sti co, Seguimento e Tratamento

Figura 22.2 . Locais de exame para diagnóstico. Exam ina-se em continuidade, deslocando continuamente o transdutor (-'),
toda a árvore arteri al do membro desde a bifurcação femoral di sta i ao ligamento inguinal (* ) desde a área (A) até as artérias
tibiais (anteri o r e posterior) em (B). Se as artéri as tibiais estiverem ocl uídas, deve-se exami nar também a artéria fi bular.

3.3 3.4

3.6

Figura 22.3. Exame da artéria ilíaca externa distai, femoral comum, bifurcação femoral , femoral superficial (proximall e
femoral profunda em corte transverso (3.1 ) e longitudinal (3.2 ) com o tran sd utor linear. Exame da artéria femoral superficial em
corte transverso (3.3 ) e corte longitudinal (3.4) usando o transdutor setorial. Exame da artéria poplítea e tronco tibiofibular em
corte transversal (3.5) e longitud inal (3.6 ) (continua ).

233
 Doença Arterial Oclusiva Periférica Infraingu in al - Ra streamento, Di agnóstico, Seguimento e Tratamento

Figura 22 .3. (Continuação) Exame da artéria tibial anterior proximal em corte transversal (3.7) e longitudinal (3.8). Exame da
artéria tibial posterior proximal em corte transversal (3.9) e longitudinal (3.10). Exame da artéria tibial posterior distai em corte
transversal (3.11 ) e longitudinal (3.12). Exame da artéria fibular em corte transversal (3.13) e longitudinal (3 .14) íco ntinua ).

234
 Doen ça Arte ri a l Oclusiva Pe riféri ca In frainguinal - Ra strea mento, Diagn óstico, Seguimento e Tratamento
3.17
~ Figura 22.3 . (Co ntinuação ) Exame da artéria pediosa em co rte transversal (3.15) e longitudinal (3.16). Exame da artéria
plantar em corte transversal (3.17) e longitudinal (3.18).
Set-up do equipamento
• Ganho em Modo B: aumentar o ganho até conse-
guir uma imagem com contraste suficiente para di-
ferenciar estruturas superficiais e profundas na de
escala cinza (Fig. 224).
• Profundidade em Modo B: usar profundidade que
possibilite demonstrar a estrutura a ser examinada
preenchendo pelo menos a metade da tela do moni-
tor (Fig. 22.5) .
• TGC: controles deslizantes do TGC com ganho maior
(para a direita) quanto mais profunda (distante do
transdutor) a estrutura a ser examinada se situar. O
ganho de TGC também deve permitir a melhor capa-
cidade para diferenciar estruturas superficiais e pro-
fundas, assim como a parede anterior e posterior dos
vasos (Fig. 22.6).
• Inclinação do eixo do Doppler pulsátil~ em direção
ao Ouxo arterial, sempre que possível (Fig. 22.7)
• Tamanho do volume d e amostra: o volume de
amostra deve ser mantido no menor tamanho pos-
235
3.18
sível, para que o espectro captado se situe no centro
da corrente sanguínea , onde o Ouxo é mais frequ ente-
mente laminar e coerente. I Com volumes de amostra
maiores, locais com velocidades de Ouxo instantâneas
diferentes podem ser medidos em um determinado
mom ento, simulando alargamento espectral (Fig.
22.8). Por outro lado , quando o sinal reOetido é de
pequena amplitude - encontra-se muito atenuado ou
provém de vasos de pequeno calibre - , é necessário
aumentar o volume de amostra , sendo, neste caso,
impossível demonstrar a "janela" sistólica.
• Ângulo de insonação: deve estar o mais próximo
possível de 60° (Fig. 22 .9).
• Análise espectral , PRF: aumentar ou diminuir a fre-
quência de repetição do pulso PRF até que a onela de
velocidade de Ouxo ocupe todo o espaço da escala
(Fig.22.10).
• Filtros - análise espectral: devem ser mantidos em
seu nível mais baixo possível , sob o risco de não se
demonstrar velocidades baixas de Ouxo (Fig. 22 .11).
 Doença Arterial Oclusiva Periférica Infrainguinal - Rastre ~ m~=~_to, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento

Figurcl .!.l. ).1. Exame com profundidade adequada

(no círculo mostrando 3,5 cm de profundidade) no mesmo
paciente da Fig. 22.5.1. Neste caso, as estruturas examinadas
I ~1I ,1 2L-t.1. Ganho utilizado para exame no Modo B da
(artéria femoral - A, veia femoral - V e veia safena
bifurcação femoral utilizando um ganho de 48% (O). Notar a
magna - *) preenchem mais da metade da tela do monitor.
pouca definição dos ecos dos olanos profundos (-).

ri~urd 22 1>.1 TGC (Toral gain control - Controle total

I iglll 1 2LL!. Mesmo paciente da figura anterio r, Modo
de ganho) com o mesmo ganho em todas as profundidades
B com ganho de 62 % (O). Notar a sensível melhora na
(O-con trol es deslizantes em paralelo) . Notar a pouca
definição dos ecos dos pianos profundos (-).
definição da luz do vaso (indicada pela seta).

Figura 22.6.2. Mesmo paciente da Fig. 22.6.1. TGC

(Total gain control- Controle total de ganho) com o ganho
11)' r I ) . Estruturas exami nadas (a rtéria femoral - A, aumentando em relação à profundidade, sendo maior à direita
veia femoral - V e veia safena magna - *) preench em menos (O-con troles deslizantes em diagonal) . Notar a melhor definição
da metade da tela do monitor. da luz do vaso (indicada pela seta) que na Fig. 22.6.1.

236
 Doen ça Arteri al Oclu siva Pe rifé ri ca Infra in guil1 C\ 1 - Ras tr eame nto, Di ag nós ti co, Seg uim ento e T ratam ento

Figura 22.8.2. M esmo pac iente da Fi g. 22.8 .1 . Exame

em M odo Dopp ler co m volume de amostra (.-) de tamanho
Figura 22.7.1. Exame em M odo Doppl er, inclinação
ma ior, ocupa ndo toda a luz do vaso (0- 1 mm) e análi se
do eixo do Doppler pul sátil e sem co rreção do ângulo de
espectral com obliteração da janela sistó li ca (*J,
in sonaçâo como aparente em (O - ângul o de 0°) . M edida
da veloc idade de pi co sistóli co (VPS .-) inco rreta de
18,65 em/s .

Figura oU.'J.1. Â ngul o de in son;;ção (O) em 60°. O

Figura 22 .7.2. M esmo pac iente da Fi g. 22.7. 1. Exa me em
M odo Doppl er, co m inclin ação do eixo do Doppl er pul sátil
e correção do ângulo de in son ação co mo apa rente em
(O - ângul o de 60°). M edid a da veloc idade de pi co sistó li co
(VPS.-) co rreta de 72, 19 em/s .
mostrador de ori entação deve es tar paralelo às paredes
arte ria is ('-), com leitura co rreta das ve loc idades da onda de
ve loc id ade de flu xo (*) .

Fi :'ura 22'<1.2. Ângul o de in so nação (O) em 40°. O'

Figura 22.8 .1. Exa me em M odo Doppl er com vo lum e mostra dor de orien tação não está paralelo às pa redes arteri ais
de amostra (.-) de pequeno tamanho (0- 1 mm) e análi se ('-), prod uzindo uma leitura in co rreta das ve locidades da
espectral com janela sistó li ca (*J, ond a de ve loc idade de flu xo (*) .

237
 Doença Arterial Oclusiva Perifér ica Infrainguinal - Rastreamento , Diagnósti co, Seguimento e Tratamento
Figura 22.9.3 . Ângu lo de insonação (O) em 80°. O
mostrador de orientação não está paralelo às paredes arteriais
(<-), produzindo uma leitura incorreta das ve loc idades da
onda de velocidade de fluxo (*).
Figura 22.10.1. Neste exemp lo, a freq uência de re petição
do pulso (PRF) muito baixa (0-2,5 kHz) faz com que o
gráfico das medidas de aná lise espectra l ultrapasse os limites
da área de amostragem e apareçam como velocidades muito
baixas, const ituindo o que chamamos de aliasing (").
Figu ra 22.10.2. Mesmo paciente da Fig. 22. 10.1 , mas
o aumento da frequência de repetição do pulso (PRF)
aumentada (0-5 kHz ) faz com que o gráfico das medidas de
a nálise espectral se situe nos limites da área de amostragem
corrigindo o aliasing (*).
238
Figura 22.11. Em (A ) o filtro util izado é o médio ( na caixa
retangular - mid 2) impossibilitando demonstrar velocidades
de fluxo baixas na aná li se espectral (seta) . Em (B) Exame com
mesmo set-up do anterior, mudando apenas o filtro, para um
filtro bai xo (na caixa retangular - low 2) permitindo demonstrar
as velocidades de fluxo mais bai xas na análi se espectral (seta).
• Ganho - a n á lise esp ectra l: o ganho deve ser suficiente
para mostrar curva de velocidade com a janela sistólica,
quando presente, ou mostrar claramente os conto mos
da curva de velocidade de Ouxo (Fig. 2212)
• Gan h o - cor: aumentar o ganho de cor até que os
pixels decorrentes da movimentação própria do trans-
dutor comecem a aparecer no monitor, geralmente na
porção mais distai ao transdutor (Fig. 2213).
• PRF - cor : aumenta r ou diminuir o PRF de cor até
que esta preencha totalmente o vaso, sem ultrapassar
os limites das paredes , demonstrando fluxo artelial e
venoso, quando presente (Fig. 22.14).
Escolha do transdutor
Trans duto res linea res d e a lta frequ ência (7- 12 MHz)
(Fig. 22.15) são usados para o exame das artérias mais
superfi ciais, como as artérias remoral comum e sua bi-
furcação, femoral superficial (terço proximal e médio),
pediosas , p lantares, a porção distai das artérias tibiais
(ante rior e posterior) e as artérias fibulares.
 Doença Art erial O c lu siva Periféri ca Infrainguina l - Rastreamento, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento
Figura 22.12. Em (A) um exa me com o ga nho do Doppler
(análi se espectral) está co rreto. este caso o ganho (ga in na
fi gura) é de 78% pré e 25% pós, suficiente (no caso) para
demonstrar a curva de veloci dade co m um a janela sis tó lica (*)
e também para mostrar claramente os conto rnos da curva de
ve locidade de flu xo. Em (8 ) o gan ho do Doppl er (o u análi se
espectral) está muito eleva do. Neste exemp lo o ga nho (ga in na
fi gura) é de 85 % pré e 40 % pós. Usa ndo este ganho a janela
sistóli ca que deveria estar presen te, desaparece. Ambos os
exemplos foram rea lizados com o mesmo set-up mudando-se
apenas o ga nh o do modo Dopp ler (análi se espectral).
Figura 22.13.1. N este exe mplo, o ganh o de cor muito
baixo (0- 14 %) não é sufic ien te pa ra demo nstrar nem
mesmo o flu xo arteri al, que ap rese nta ve loc id ades de flu xo
normalm ente mais elevadas (-).
239
Figura 22 .13.2. Mesmo pac iente da Fi g. 22 .1 3. 1, mas
com aumento no gan ho da cor (0- 48 %) demon stra ndo fluxo
arteria l (-), mas não o fluxo venoso (*).
Figura 22. 13.3 . Mesmo pac iente da Figura 22 .1 3 .1, co m
maior aum ento no ganho da cor (0-84 %) dem onstrando
fluxo arteria l (-) e venoso (") .
Transdu to res se to riais d e frequ ência m édia (4-7
MH zl (F ig. 22 15) são indicados pa ra as an érias loca liza-
das em planos mais profundos, co mo as artérias femorais
su perfic iais no canal d os ad ulores, poplíleas e artérias
proximais nas pernas (libiais e fibul ar) ou em pacientes
de maior compleição.
Posicionamento do tran sdutor
A imagem é oriemada na te la considerando-se o pacie nte
exa minado em posição analô mica e em decú bito d orsa l
com os pés na direção do examinador (Fi g. 22. 16). No
co n e transversa l, o lado mediai da perna d ireita d o pa-
ciente está à dIreIta da tela e na pern a esquerd a elo b elo
esquerdo da le ia (Fig. 22 .16) No co rte longitudinal, o
segmem o ma is prox imal fica se mp re à esque rda (Fig.
2242 )
 Doença Arterial Oc l usiva Per iférica Infra i ngu i nal - Rastreamento, D iagnós tico, Segu imen to e Tratamento

Figura 22.16. Corte transversal da reg ião inguinal d ireita

mostrando a orientação da imagem com a veia femoral
comum (med iai) do lado di reito da tela (VFe veia fe moral
comum, AFS: artéri a femora l superfic ial, AF P: artéri a femo ral
profu nda).

Cortes ultrassonográficos
Todos os exames são realizados na seguinte sequência:
Modo B, Modo cor e Modo Doppler (análise espectral).
O exame começa com cones transversais (para localiza-
ção anatômica das estruturas) , seguidos por cortes longi-
tudinais (cor e análise espectral).

Figura 22 .14. Influência do PRF no Modo cor. PRF do

Modo cor (A) de valor baixo (+--) de 1.500. Na barra de cor PROTOCOLO PARA RASTREAMENTO
também observa-se que o valor máxi mo da velocidade ({)
é de apenas 9 em/s . Na artéria existe aliasing da cor (*) Exame inicial que tem por meta confirmar a impressão
ca racterizado pela mudança de cores, passando do az ul- diagnóstica clínica e estadiar a doença com suas alterações
claro (ve locidade retrógrada mais alta) diretamen te para o hemodinâmicas, definindo padrões de doença nos vários
amarelo-claro (velocidade anterógrada mais alta) sem passar
pelo preto (velocidade zero). Em (B) (mesmo paciente de (A),
segmentos do membro inferior para seguimento e trata-
o PRF usado foi de mai s de 3.000 (+--) e a ba rra de cores (() mento da DAOP Para definir o padrão da DAOP em um
mostra velocidade máxima de 19 em/s. Não há aliasing, mas membro, é necessário demonstrar quais segmentos estão
') fluxo venoso não é demonstrável (*). doentes (aortoilíaco, femoropoplíteo ou popliteo-tibial),
se a doença ocorre em apenas um segmento ou se é asso-
ciada, qual é o segmento mais envolvido e estabelecer o
grau de envolvimento de cada segmento (Quadro 22 .1)
No exame para rastreamento da DAOP nos membros
inferiores, a árvore arterial é examinada de maneira seg-
mentar com medidas de análise espectral realizadas nas
artérias axiais: femoral comum, poplítea, tibial anterior,
tibial posterior e fibular (Fig. 22.1). Este modo de exa-
me é chamado de análise espectral segmentar (AES) (Fig,
c 22,1) 14 As medidas de AES realizadas são: a velocidade
B do pico sistólico (VPS) , o índice de pulsatilidade (IP) e o
A índice de resistência (IR) (Fig, 22,1 B), além do formato
da onda de velocidade de fluxo (FOV) (mono, bi ou tri-
fásico) (Fig, 22,IC), Sabemos que as medidas de análise
Figura 22 .15. Tipos de transdutores mais util izados: conve- espectral segmentar (AES) - velocidade de pico sistólica -
xo (A). linear (B) e setorial (( ). VPS , índice de pulsatilidade - Ip, índice de resistência - IR

240
 Doença Arte ri a l O clusiva Periférica Infrainguinal - Rastreamento, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento
e forma da onda de velocidade - FOV - realizadas em
um local são relacionadas com alterações hemodinâmicas
porventura provocadas por lesões estenosantes ou oclusi-
vas presentes nos segmentos proximais.1-1 .18 Por exemplo,
as medidas tomadas na artéria femoral comum indicam o
estado hemodinâmico do segmento aortoilíaco como um
todo. Já as medidas tomadas na artéria poplítea refletem as
alterações hemodinâmicas presentes no segmento aorto-
ilíaco e femoropoplíteo . Porém, se as medidas feitas na ar-
téria femoral comum forem normais (indicando a ausência
de lesões hemodinamicamente significantes neste territó-
rio), as alterações das medidas na artéria poplítea serão
apenas resultado de lesões hemodinâmicas presentes no
segmento femoropoplíteo. O mesmo raciocínio vale para
medidas realizadas nas artérias tibiais. O método serve,
portanto, para medida da somatória das alterações hemo-
dinâmicas presentes nas artérias axiais H (Quadro 22.2).
Sequência do exame
Iniciar o exame com cortes transversais (Modo B e em
cor), para definição da anatomia regional, demonstrar a
presença de placas e perviedade arterial local. Posterior-
mente , usar cortes longitudinais (cor e Doppler), para
avaliar perviedade, localizar placas e pontos de estenose ,
demonstrar dilatações e fazer medidas da análise espec-
tral (Modo Doppler) (Figs. 22.14 e 22.16).
Examinar os sítios das artérias do membro inferio r,
na sequência:
• Femoral comum e sua bifurcação (na região inguinal
proximal).
• Poplitea (na interlinha) (Fig. 22.3).
• Femoral superficial (no terço médio da coxa), se as
medidas na artéria poplítea forem alteradas.
• Tibial anterior e posterior no tornozelo (Fig. 22.3).
Situações especiais
• A velocidade de pico sistólica (VPS) em pacientes porta-
dores de insuficiência cardíaca (ICC) pode estar reduzida
Quadro 22.1 . Critérios diagnósticos para a aná lise espectral segmentar '4
Ausência de doença hemodinamicamente significante 13
Estenose hemodinamicamente significante proximal 13
Oclusão proximal 13
241
pela diminuição do débiw cardíaco (Fig. 22.17). Neste
caso, deve-se usar preferencialmente a percentagem de
diminuição da VPS em relação às medidas obtidas no
segmento imediatamente proximal (por exemplo, entre
as medidas realizadas na artéria femoral comum e as feitas
na artéria poplitea), que normalmente apresentam dimi-
nuição de até 20% em pacientes sem lesões hemodina-
micamente significantes, de 40-45 % em pacientes com
estenoses hemodinamicamente significantes e maiores
que 60% em pacientes portadores de oclusões. 1-1
• Pacientes com arritmias cardíacas também podem
apresentar alterações na VPS, sendo necessário esco-
lher a curva mais representativa (Fig. 22.17).
• Medidas de velocidade (VPS) realizadas em locais com
placas estenosantes podem ser anormalmente eleva-
das , sendo que a tomada de valores para AES deve ser
realizada numa porção não doente (ou pouco doente)
de uma artéria, distai mente a placas (Fig. 22.17)
PROTOCOLO PARA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
O exame pode ser usado em substituiçâo ou precedendo o
exame angiográfico no planejamento do tratamento +6 Nes-
te caso, wdas as artérias do membro inferior devem ser exa-
minadas de maneira mais abrangente possível, provendo o
cirurgiâo de um "mapa" que mostre a distribuição e severi-
dade da DAOp' subsidiando suas decisões quanto ao trata-
mento mais indicado (clínico, cirúrgico ou endoluminal) . O
exame deve definir a perviedade das artérias , a localização e
extensão precisa das estenoses e oclusões e os diâmetros das
artérias no membro inferior (Quadro 22 .3).
Posicionamento do transdutor
Posicionamento dos transdutores para exame das artérias
(Fig. 22.3):
• Femoral comum e sua bifurcação
• Femoral superficial
FOV: Fluxo trifásico ou bifásico
Fe VPS > 80 cm/s, IP > 4, IR > 1
POP VPS >65 em/s, IP >4, IR > 1
Tibiais VPS > 60 em/s, IP > 4, IR > 0,8
FOV: Fluxo un ifás ieo
Fe VPS 75-50 em/seg, IP 3,5-2,5, IR < 0,8
POP VPS 50-35 em/seg, IP 3,5-2 , IR <0,8
FOV: Fluxo unifásieo
Fe VPS < 50 em/s, IP < 2 , IR < 0,8
POP: VPS < 35 em/s, IP < 2, IR < 0,8
 Doen ça Arterial Oclu siva Periférica Infrainguinal - Rastreamento, Diagnó sti co, Seguimento e Tratamento

Figura 22 .17. (17. 1) Alteração das medidas de análi se espectral em paciente com arritmi a cardíaca. Apesar de a forma da onda
de velocidade (FOV) ter se mantido trifás ica (O), a velocidade de pi co sistólico (VPS) diminuiu para aproximadamente a metade da
FOV da onda im ediatamente anterior (+-). Por outro lado, houve aumento significati vo na VPS da onda imediatamen te posterior
à arritmi a (*). (17.2) M edidas de velocidade (VPS) rea lizadas em loca is co m pi a as podem ser anorma lm ente elevadas, no caso
aumento para 84 cm/s (circulo), ape5a r de a FOV ser unifásica . Também existe aliasing no Modo cor (O). (17.3 ) A ve locidade de
pico sistólica (VPS) em pacientes portadores de insufi ciência cardíaca (lCO pode estar diminuída pe la queda do déhito cardíaco.
No caso, apesar de a VPS (O) ser de apenas 57,74 cm/s, a forma da onda de velocidade (FOV) (O) é trifás ica. (17.4) Medidas
realizadas na artéria femoral comum em paciente portador de dupla lesão da vá lvula aÓltica. Flu xo bifásico (O) com fclse sistólica
de amplituJe semelhante à fase diastóli ca, confirmadas pela medida da ve locidade de pico sistóli co de 252 cm/s e da velocid ade
diastóli ca fin al de 162 cm/s (circulo). (17.5 ) Med idas reJli zadas na artéria femoral superficial do llle~rllO 1)dl.ienIP portador
de dupla lesão da vá lvu la aórtica da Fig. 17.4 . Flu xo bifásico (O) com fase sistóli ca de amplitude semelhante à fase diastólica,
confirmadas pela medida da velocidade de pico istóli co de 424 cm/s e da ve locidade diastóli a fin al de 124 cm/s (circulo).
Elevação da PSV produ zida por estenose não hemodinam icamente signifi cante. Neste caso, produ zida por placa (*) calc ificada
(notar sombra acústica posterior) e ausência de co r (#) no vaso, no local da placa, devido à ca lcificação desta.

242
 Doe nça Arterial Oclu siva Periférica Infrainguinal - Rastreamento, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento

• Poplítea e tronco tibiofibular

• Tibial anterior (po rções média e distai)
• Tibial posterior
Fibular
• Pediosa
• Plantar

Sequência do exame
Iniciar o exame com cortes transversais (Modo B e cor),
para definição da anatomia local, demonstrar a presença de
placas, medindo os diãmetros e confirmando a perviedade
local (Fig. 22.13). Posteriormente, usar cortes longitudinais
(cor e Doppler), para avaliar perviedade, localizar placas e
fazer medidas da análise espectral (Modo Doppler).
Examinar (usando Modo cor e Doppler), em con-
tinuidade e em toda sua extensão, a artéria remoral co-
mum, femoral superficial, femoral profunda ( 113 proxi-
mal), poplítea, o tronco tibioperoneal, tibial anterior, ti-
bial posterior, fibular, pediosa e plantar (se necessário) .

Qu ad ro 22.2. Classificação das pl acas ateroscleróti cas

Placa homogênea: estrutura interna da placa co m textura

ecográfica co nstante em toda a pl aca (Fig. 22.18) .
Placa heterogênea: estrutura interna da placa co m textura
ecográfi ca variada (Fi g. 22 .18).
Placa ecoluscente: Placa pouco ecogênica, de difícil
visualização no Modo B, mas demonstrável no Modo cor
ou Power (Fig. 22 .18).
Placa calcificada: placa muito ecogênica refleti ndo o
ultrassom e produzindo "sombra acústica" (Fig. 22 .18).

Quadro 22.3. Critérios para defin ição das lesões

Estenose significativa: usar Modo cor (mosa ico) ou Power para

definir os locais de estenose. Aumento loca lizado de VPS
maior que 200 cmJs ou que 2,5 a VPS proximal, aliasing no
M odo co r e Doppler (anál ise espectral) e redução distai da
VPS, IP e IR co m ou sem alargamento espectral. Mudança
no tipo de fluxo (de tri ou bi espectra l, e para monofásico)
(Figs. 22. 19 e 22.20).
Oclusão: ausência de sinal de velocidade no local de
oclusão (Doppler, cor ou Power), alterações distais da VPS,
do IP e IR e no tipo de flu xo (de tri ou bi espectral, e para
monofásico) (Fig. 22.21).

PROTOCOLO PARA
SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO
O exame é indicado para monitorar os resultados do
tratamento clínico, cirúrgico ou endovascular da DAOP
utilizando as alterações acarretadas na dinâmica do fluxo
arterial através da AES. 14 .18 Também é usado para detectar
alterações peculiares a cada tipo de tratamento, como hi-
perplasia de íntima, válvulas venosas retidas (ve r capítu-
Figura 22.18. (A) Pl aca homogênea loca lizada na artéria
poplítea com textura ecográfica constante em toda a placa. (B) Placa
heterogênea mostrando estrutura interna com textura ecográfica
variada (setas). (O Placa ecoluscente muito pouco ecogênica, de
difícil visuali zação no Modo B, mas demonstrável no Modo cor
ou Power (exemplo). (O) Placa ca lcificada bastante ecogênica
refletindo o ultrassom e produzindo "sombra acústica" (*).

243
 Doença Arterial Oclusiva Pe riférica Infrainguin al - Ra streamento , Diagnó stico, Seguimento e Tratamento

lo sobre seguimento de enxertos), e progressão da DAOP

Figura 22.19. Efeitos de uma estenose hemodinami camente
significante (O) na cor e aná lise espectral (<-) com presença
de aliasing, tanto no Modo cor, quanto na análise espectral.
No Modo cor (O), o aliasing acontece quando a cor muda de
amarelo para azul-claro (portanto, nas duas extremidades da
barra de cor) sem passar pelo preto (velocidade zero). No Modo
Doppler (análise espectral) (<-), as medidas de velocidades
extrapolam a escala (velocidades> 200 cm/s).
Figura 22.20. Mesmo paciente da Fig. 22. 19 com
medidas de análise espectral distalmente ao local de
estenose hemodinamicamente signifi ca nte, mostrando onda
monofásica ({l com diminuição na medida de VPS para
menos de 100 em/s.
proximal e distaI. O exame é muito útil para demonstrar
complicações dos enxertos tais como pseudoaneurismas,
infecção ou hematomas. 15·18
Os parãmetros de AES: velocidade de pico sistólico
(VPS) , índice de pulsatilidade (IP) e forma da onda de
velocidade de fluxo (FOV) são mensurados na artéria fe-
moral comum (FC), poplítea (AP), tibiais anterior (TA),
tibial posterior (TP) e fibu lar (AF). Os valores expressos
em porcentagens dos valores pré-tratamento encontram-
se explicitados no Quadro 22.4. Se os parâmetros estive-
rem significativamente alterados em um ou mais segmen-
tos em comparação ao exame anterior (Quadro 225),
deve-se definir a causa destas alterações hemodinâmicas
examinando em continuidade todo o segmento afetado,
usando para talos critérios para definição de estenoses
significativas ou oclusões. Por exemplo, um paciente tra-
tado por angioplastia no segmento femoropoplíteo há
dois anos vinha apresentando exames com parâmetros
de AES mostrando ausência de alterações da hemodinã-
mica nos três locais de exame (femoral comum, poplítea
e tibiais). Os parâmetros e AES mostravam au mento de
70% na VPS, de 90% no IP e ondas trifásicas em todos os
locais de exame. o último exame, as medidas na artéria
femoral comum não apresentaram alterações significan-
tes das auferidas no último exame anterior. Porém, as
medidas realizadas ao nível da artéria pop lítea mostra-
ram mudanças significativas nos parâmetros de AES com
80% de queda na VPS, 60 % de queda no IP com ondas
de velocidade de fluxo unifásicas, indicando alterações
hemodinâmicas significantes no segmento femoropoplí-
teo. este caso, é necessário realizar, então, o exame em

Figura 22.21 . Oclusão arteri al. (A) Medidas realizadas no local de oclusão mostrando ausência de flu xo na artéria poplítea
(que seria de cor verme lha) tanto na caixa de cor (*) como na análise espectral (#), apesar de o fluxo venoso (em az ul) ter sido
detectado na veia popl ítea (em co r azul, direção cranial e afastando-se do transd utor. PRF da cor baixo (O: 2 cm/s), portanto
com sensibilidade pa ra detectar baixas velocidades. (B), Fluxo med ido na artéria femoral comum em paciente portador de
oclusão aortoil íaca (med idas distais à ocl usão). Fluxo monofásico na análise espectral (*) com diminuição da velocidade de
pico sistólica (VPS - O de 33,3 cm/s) e índice de pulsatilidade e resistência (retangulo).

244
 Doe nça Arteri al O clu siva Periféri ca Infrain guin al - Rastrea mento, D iagnósti co, Seguim ento e Trata mento

continuidade de todo o segmento femoropoplíteo para
definir o tipo e local exato da lesão que está produzindo
as alterações hemodinãmicas. Exame do segmen to aor-
toilíaco não é necessário, visto que os padrões de AES
não se alteraram nas medidas realizadas na artéria femo-
ral comum.
Particularidades do exame
• Pós-tratamento clínico: medir os valores dos parâ-
metros de AES nos locais padronizados (FC, Ap, TA,
Tp, AF) e, se estes mantiverem os mesmos níveis do
pré-tratamento, isto é uma indicação segura de que
a DAOP não progrediu (Quadro 22.4). Havendo de-
terioração dos parâmetros de AES (Quadro 22.5) ,
pode-se afirmar que houve progressão da DAOP \7 Em
consequência , deve-se examinar o segmento afetado
em toda sua extensão e definir as lesões presentes,
mostrando o local , a extensão e a importância hemo-
dinâmica das estenoses e oclusões .
• Pós-tratamento com enxertos: nos enxertos e pró-
teses , medir os parâmetros de AES na FC , Ap, TA, Tp,
AF e, se estes se mantiverem nos níveis do pós-trata-
mento inicial (Quadro 22.4), é uma indicação segura
de que o enxerto está pérvio , sem lesões hemodina-
mica mente significantes em todo o eixo do enxerto
(artéria proximal , doadora, anastomose proximal,
corpo do enxerto, anastomose distai , artéria receptora
e distaI). Quando houver alteração significativa dos
parâmetros de AES (Quadro 225 ), pode-se afirmar
que houve progressão da DAOp, proximal ou distai,
ou lesões significantes no enxerto I7 Nos enxertos aor-
toilíacos , alterações nas medidas ao níve l da artéria
femoral comum (F C) indicam alterações no enxerto.
Nos enxertos infrainguinais, alterações nas medidas
ao nível da FC indicam progressão da doença aortoilí-
aca porventura existente. Por outro lado , deterioração
dos padrões de AES apenas na artéria receptora do
enxerto e não na FC (Quadro 22.5) indica a presença
de lesão hemodinamicamente significante no enxer-
to . Alterações apenas nos padrões de AES nas artérias
distais indicam progressão da doença distaI. Em todos
os casos, o exame em continuidade de todo o segmen-
to deve ser realizado para definir as lesões presentes,
mostrando seu local, sua extensâo e importância he-
modinâmica. Ver capítulo 25.
• Nas endarterectomias: medir os valores dos parâ-
metros de AES nos locais padronizados (FC, Ap, TA,
Tp, AF) e, se estes mantiverem os mesmos níveis das
medidas de pós-tratamento imediato , isto é uma indi-
cação segura de que o segmento tratado está pérvio e
livre de lesões residuais hemodinamicamente signifi-
cativas. Se as medidas de AES tomadas no segmento
distai ao da endarterectomia estão alteradas (Quadro
22 .5) , é uma indicação de lesão residual ou progres-
são da doença no local de segmento. Neste caso, o
exame em continuidade de todo o segmento deve ser
realizado para definir as lesões presentes, mostrando
seu local , sua extensão e importância hemodinâmica
(Fig. 22 .22 ).
• Pós-tratamento endovascular: após angioplastia
(Fig. 2222 ) ou colocação de stents, o exame por AES
é usado e, se alterações dos parâmetros no pós-tra-
tamento forem demonstradas (Quadro 22.5), exame
em continuidade de todo o segmento para definir as

Quadro 22.4 . Alterações d os parâmetros de análi se espectral segmentar no exa me de segui mento que indicam tratamen to
bem-sucedido. As percentagens são relac io nadas com os valores d o exame pré-tratamento '8

Segmento AI Segmento FP Segmento PT

VPS aumento> 60 % au mento> 80% aumento> 100%

IP au men to > 60% aumento > 40% au mento> 20%
FOV bi ou trifásica bi ou tri fásica bi ou trifásica

Quadro 22 .5. Al terações dos parâmetros de análi se espectral segmentar no exame de seguimento que ind icam fa lência do
tratamento (em relação ao exame anteri o r)'8

Segmento AI Segmento FP Segmento PT

V PS decrésc imo> 50% decréscimo> 60% decréscimo> 60%

IP decréscimo> 50% decréscimo> 60% decrésc imo> 60 %
FOV un ifásica un ifásica un ifásica

245
 Doen ça Arterial Oclusiva Periférica Infrainguinal - Rastreamento, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento

, Figura 22.22. Aumento da VPS na artéria poplítea após revascularização por enxerto femoropoplíteo. (A) Medidas pré tratamento,
com VPS (círculo) de 17,7 cm/s e fluxomonofásico (*) na artéria poplítea, confirmando a oclusão femoropoplítea. (8) Medidas
realizadas após a revascularização, no mesmo paciente (também na artéria poplítea),mostrando fluxo bifásico (*) e aumento da VPS
(círculo) para 69,67 cm/s ouquase 400%.

lesões presentes deve ser realizado , visando demons- PROTOCOLO PARA O

trar local , extensâo e importância hemodinâmica das
lesões presentes
Frequência de exames
O exame deve ser realizado logo antes da alta , a cada
três meses até se is meses após o tratamento e então se-
mestralmente até doi s anos após a cirurgia, se os exa-
mes não apresentarem alterações. Em casos de este-
noses residuais ou hiperplasia da íntima, a frequência
de repetição do exame antes de uma intervenção fica a
critério do cirurgião assistente ou do ultrassonografista
vascular.
EXAME PEROPERATÓRIO
É uma modalidade recente de exame que está sendo usa-
da para localizar lesões durante o tratamento endovascu-
lar e orientar o posicionamento de cateteres e stents, bem
como para realizar exame que demonstre a perviedade
imediata 13 (Fig. 22.23).
Sequência do exame
Examinar a artéria usada como via de acesso, seguir o
posicionamento do cateter e avaliar a localização e per-
viedade do stent , bem como das artérias proximais e dis-

Figura 22.23. Medidas de análise espectral nos stents. (A) medidas realizadas na porção proximal do stent da artéria poplítea
(vo lum e de amostra L) e fluxo trifásico (O) e VPS de 87,5 em/s. (8) Medidas realizadas no mesmo paciente, na porção distai do
stent (vo lume de amostra L) e fluxo trifásico (O) e VPS de 98 em/s .

246
 Doença Arterial Oclusiva Pe rifé ri ca Infrainguinal - Ra stream e nto , Diagnóstico, Seguime nto e Tratamento

tais. O Slc nt deve ser exa minado em su a porção proximal ,
terço médio e distai usando o Modo 8, cor e análise es-
pectral (F ig 2223)
LIMITAÇÕES DO EXAME NA DAOP
As principais li m itações do exame vascular ultrassono-
gráfico n os membros inferiores são
linfonodos, hematomas, pseud oaneurismas, tumores ou
infecção. Os Iinfonodos (Fig. 22.24) têm aparência sui
generi s na USv, apresentando medula e córtex, bem
co mo sua vascularização (no Modo cor). Os he mato-
mas são d emonstráveis como massa d e contornos pou-
co d efinidos, de forma irregular e ecoge nicidade homo

• Locali zação anatõmica da arté ria femora l superficial no

canal dos adutores e do tronco tibioperonial no terço
proximal da perna , onde o sinal (Doppler ou cor) é
bastante atenuado pela musculatura (Fig 22.1)
• Placas aterosc!eróticas calcificadas que, ao refletirem
o ulLrassom, impedem o estudo do padrão de flu xo
local nos Modos cor e Doppl er(Fig. 2217 5)

SITUAÇÕES ESPECIAIS
Estenoses sequenciais
Na presença de esten oses seq uenciais, deve-se determi-
nar qual é a alteração hemodinâmica produzida por cada
uma , se existir a indicação pa ra tratamento endovascular.
Por outro lado, se o tratamento proposto for um en xerto,
pode-se avaliar o segmento como um todo, at ravés da
análise espectral segmentar (AES)

Placas calcificadas
A prese nça de placas calcificadas, devido à re flexão do
ultrasso m , pode imiabili za r o exame do fluxo loca l. Nes-
te caso, podemos exa minar na mesma artéria os segmen -
tos pro xi mal ou distai à placa, ou mudar a orientação
d o transdutor, tentando altera r o ângulo de incidência.
O uso de AES pode ajudar no diagnóstico segm entar da
DAOP

Tortuosidade
Artérias tortuosas causam aumento de ve loc idade de flu-
xo local, sendo necessá rio muito cuidado ao se analisar
o aumento na VPS para definiçâo de estenoses nesta si-
tuaçao Sempre correlacionar aumento de velocidade em
uma estenose com a porção imediatam ente proximal a
esta. Também podemos medir (em á rea ou diâmet ro) as
estenoses e relacioná- las ao aumento focal de VPS.
Massas satélite
Massas adjacentes às artérias o u aos enxertos são eviden-
ciadas durante o exame de USV e podem co rresponder a
Figura 22.24. (24 .1) Hematom a: exame em Modo Power
mostrando massa perivascutar ({) co m bordas pouco
nítidas, forma oval e áreas de maior (*) e menor (#)
densidade ecográfica devido à organização do hematoma.
Não há extravasa mento (+-) de sangue da prótese. (24.2)
Massa na região inguinal de bordas nítidas, tamanho
pequeno e presença de vaso em seu interior (+-) . (24.3)
Pseudoaneuri sma (*) caracterizado pelo fluxo anterógrado
e retrógrado concomitante (cores azul e vermelha
concomitantes), o chamado sinal yin e yang, co lo (--) e fluxo
(#) anterógrado e retrógrado na anál ise espectral.

247
 Doença Arterial Oclusiva Perifér ica Infrainguinal - Rastreamento, Diagnóstico, Seguimento e Tratamento
Figura 22.25. Cisto de Baker, representado por massa
anecoica, de bordas bem definidas na região poplftea (*),
separado dos vasos poplfteos (A e V ).
ou heterogênea dependendo da sua organização, sem
fluxo em seu interior (F ig. 22.24). Os pseudoaneuris-
mas apresentam fluxo retrógrado e anterógrado conco-
mitante em sua luz, bem como alterações na análise es-
pectral muito características , que fazem seu diagnóstico
ser muito fácil (Fig. 22.24). Na região poplítea, sempre
fazer o diagnóstico diferencial com o cisto de Baker ou
cisto poplíteo, que é um acúmulo cístico de líquido ar-
ticular (líquido sinovial) que se forma nas bainhas do
tendão localizado atrás do joelho. No exame de ultras-
som, o cisto de Baker (não roto) aparece como uma
massa cística, avascular (Fig. 22.25) .
INFORMAÇÕES
INDISPENSÁVEIS PARA O LAUDO
Exames de rastreamento
• Descrever os achados hemodinãmicos, se existem al-
terações sugerindo estenoses significativas ou oclusão
nos segmentos.
• Enumerar os valores dos parâmetros de análise espec-
tral (VPS, tempo de aceleração, IP e FOV) nas artérias
examinadas , de preferência em uma tabela, com os
valores normais para o laboratório.
Exames para diagnóstico definitivo,
seguimento e peroperatório
• Descrever o exame de maneira anatõmica e abrangente
• Determinar perviedade, diãmetro , tipo de fluxo, locali-
zação das oclusões, estenoses ou placas, com a medida
de redução da luz (área) nos locais de estenoses.
• Enumerar os valores dos parâmetros de análise espec-
tral (VPS, tempo de aceleração , IP e FOV) nas artérias
248
examinadas, de preferência em uma tabela , com os
valores normais para o laboratório .
• Desenho esquemático com os achados do ultrassom
deve ser enviado com o laudo .
Níveis de evidência
Desde os anos 90 a sensibilidade e especificidade do
exame de ultrassom vascular (USV) por meta-análise
têm sido avaliadas em níveis de 95%, particularmente
quando o Modo cor é usado. 19.20 A USV foi considerada
pela ACC/AHN 1 como tendo nível de evidência A para
o diagnóstico anatõmico e grau de estenose da DAOP
Como nível de evidência B, quando usada para selecionar
candidatos ao tratamento endovascular ou por enxertos,
bem como para definir locais de anastomoses 21 A SVS
(Society for Vascular Surgery)21 recomenda que pacientes
com isquemia crítica e que tenham indicação clínica para
tratamento de revascularização sejam submetidos a algu-
ma forma de diagnóstico por imagem (dúplex, ressonân-
cia magnética ou tomografia computadorizada). A TASC
lI, em sua recomendaçâo G2 .2.2,23 define o ultrassom
dúplex (Modo cor) como uma alternativa à angiografia.
Segundo este consenso, "além de ser completamente
seguro e muito mais barato, em mãos experientes o ul-
trassom dúplex proporciona a maior parte da informação
anatõmica essencial mais alguma informação funcional
(gradientes de velocidade em estenoses). A árvore arterial
pode ser visualizada em quase toda sua extensão e a seve-
ridade das lesões avaliadas com exatidão, bem como as
velocidades de fluxo. As desvantagens incluem o tempo
de exame e a variabilidade técnica dos examinadores. O
exame das artérias crurais também é difícil ". A Sociedade
cardiovascular Canadense, em seu consenso, sugere que
o exame de ultrassom dúplex seja usado para ajudar no
diagnóstico da localização de DAOP em pacientes por-
tadores de claudicação intermitente e para planejar os
tratamentos (recomendação nível III C) 24
Na rede escocesa de recomendações (SIG ), o exame
de USV para diagnóstico de DAOP foi classificado como
nível de evidência 1· nos pacientes com homocisteína ele-
vada e nível 2+para pacientes em geral 25 Segundo essas
recomendações, o exame de USv, "quando realizado por
operador experimentado e em pacientes adequados, pro-
duz um mapa da doença significativa da aorta até os pés.
O exame também tem capacidade de determinar lesões
significantes diagnosticadas por outros métodos, sendo
um procedimento relativamente barato e bem tolerado
pelos pacientes. Há limitações na visualização das artérias
 Doen ça Arteri al O clu siva Periféri ca In frainguinal - Rastreamento, Diagnósti co, Segu imento e Trata men to
ilíacas (devido a gás intestinal ou calcificações), sendo que
esta é uma técnica que é operador dependente."
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 CAPíTULO 23
Nicos Labropoulos
Doença Arterial Periférica
Não Aterosclerótica

INTRODUÇÃO parado a um segmento normal adjacente 2 O local mais

Dentre as doenças que afetam as artérias periféricas, a
aterosclerose é a mais frequente. I No entanto, há mui-
tas outras doenças que também afetam essas artérias, I as
quais podem, em alguns casos, coexistir com a ateros-
clerose ou produzir isquemia per se , apesar da etiopato-
genia diferente n A apresentação clínica pode variar ou
ser similar à da doença aterosclerótica. O espectro das
doenças não ateroscleróticas nas artérias periféricas in-
clui uma gama de doenças que passaremos a relatar con-
comitantemente com sua abordagem diagnóstica pe lo
ultrassom vascular (Quadro 23.1)
.. Quadro 23.1. D oenças não aterosc leróti cas periféricas
A neu rismas
D issecção arterial
Trombose e eventos embó li cos
Vascu lite
D isplas ia fi bromuscular
Neu rofi bromatose
Tumores e ma lformações
Ap ri sionamento e com pressão
Doença cística da adventícia
Endofib rose da artéri a ilíaca
comumente afetado é a aorta abdominal. Dentre as ar-
térias abdominais , a artéria ilíaca comum muitas vezes
é afetada , mas isso normalmente ocorre em associação
ao aneurisma da aorta. Nos membros, o aneurisma da
artéria poplítea apresenta a prevalência maior 2 No en-
tanto, qualquer artéria periférica pode desenvolver aneu-
risma, sendo rara a apresentação na artéria ilíaca externa.
A presença de um aneurisma em uma artéria periférica
aumenta a chance ele aneurisma em outra localizaçãO.
Há, por exemplo, uma forte associação entre aneurismas
poplíteos e aneurismas da aorta abdominal23 (Fig. 23.1)
Essas associações são importantes porque têm impacto
no diagnóstico e na conduta ante a doença aneUlismáti-
ca. Os aneurismas periféricos raramente se rompem, mas
são considerados perigosos em função de seu potencial
emboligênico de trombos , podendo causar oclusão ar-
terial aguda. 2 O diagnóstico é realizado facilmente por
meio do ultrassom , com o diãmetro medido transver-

ANEURISMAS
• Aneurismas verdadeiros:
- Fusiformes
- Saculares
• Pseudoaneurismas.

O aneurisma consiste na dilatação, nOnllalmeme

localizada, de um vaso sanguíneo. A definição exata de
.. Figura 23.1. A artéri a po pl ítea encontra-se d ilatada (2, 54
aneu risma é discutível, mas em geral ele consiste em um cm de di âmetro), podendo-se notar o aneuri sma na fossa
aumento de 50% no diâmetro da artéria, quando com- po plítea (*) .

251
 Doença Arte ri al Perifé rica N ão Ateroscle rót ica
~ Figura 23.2. Pse udoaneurisma da artéria i líaca externa
com fístula arteriovenosa pós-cateterismo cardíaco . O
mosaico (*) é devido à turbu lência do fluxo local.
sa lmeme de uma adventícia à out ra 3 Tipicamente , são
registradas as medidas dos diãmetros anteroposlerior e
laterolatera1. O formaLO do aneurisma, sua extensão e a
presença de trombos devem ser documentados.
Os falsos aneurismas ocorrem quando há uma perda
da continuidade da parede arterial, e o hematoma conse-
quente sofre processo de expansão. Como a comunicação
entre o Júmen sacular e o arterial é direta, o Ouxo sanguí-
neo local apresenta um movimento de vaivém , turbilho-
nar ao exame no ultrassom ' " É necessário medir o tama-
nh o do pseudoaneurisma, a largura e o comprimento do
colo, além de identificar a artéria da qual ele se origina .
É importante observar e a formação comprime as veias
adjacentes, causando estenose e trombose. Fístula anerio-
venosa também pode estar presente (Fig. 23 .2)
DISSECÇÃO ARTERIAL
• Espontânea .
• Traumática.
• Iatrogê nica .
A dissecção é mais comumente encontrada na aorta e
na carótida interna 2 3 A dissecçâo da aorta pode envolver
seus ramos em qualquer nível à medida que ela se esten-
de. Dissecções nas artérias periféricas sâo raras e normal-
mente ocorrem após um traumatismo ou durante pro-
cedimentos endovasculares. Muitas vezes são localizadas
e apresentam-se como uma estenose focal , podendo ser
ocasionalmente mais extensas , quando 2 canais de Ouxo
(lúmen verdadeiro e lúmen falso) podem ser detectados . '
Se o flap estiver se movimentando , um distúrbio poderá
252
Figura 23.3. Di ssecção da artéria femo ral comum
em uma placa aterosclerótica pós-cateterismo cardíaco.
Aliasing de cor e análise espect ral são devidas à estenose
hemodi namicamente significante no loca l.
ser observado por meio da análise da forma da onda de
velocidade de Ouxo. Além de causar lesões que limitam o
Ouxo , as dissecções também podem induzir trombose 2.3
Dissecções pequenas normalmente são acompanhadas
por meio do ultrassom , enquanto as maiores, em par-
ticular aquelas que causam sintomas, normalmente são
tratadas cirurgicamente (Fig. 233)
TROMBOSE E EVENTOS EMBÓLlCOS
• Distúrbios de coagulação.
• TraumaLismo.
• Intervenções.
• Compressão.
• Doença cardíaca, aneurismas, placas ateromaLOsas.
A maioria dos eventos trombólicos é emb6lica e
ocorre nas artérias periféricas. ) Os êmbolos vém do co-
ração, dos aneurisma e das lesões ateroscleróticas 2 1 O
embolismo paradoxal a partir de uma trombose venosa
para uma artéria periférica pode oco rrer em pacientes
que têm um ShUI11 direito-esquerdo no coração. j A fibli-
lação atrial é a causa cardíaca mais comum, seguida do
infarto do miocárdio. Os êmbolos nas artérias periféri cas
muitas vezes são localizados em bifurcações, onde o diâ-
metro da artéria torna-se menor. J No membro inferior,
os locais mais prevalentes são as artérias femoral comum
e poplítea; e, no membro superior, as artérias braquial e
u lnar z1 (Fig. 234)
Deficiências nos anticoagulantes naturais , mutações,
insuficiência da fibrinólise, anticorpos ligados a fosfolipí-
dios e anomalias das plaquetas são causas mais comuns
 Doença Arterial Periféri ca Não Ate ros c lerótica

a conduta em cada caso. Se houver indicação para um

Figura 23.4 . Trombose da artéri a femoral comum .
Nota-se fluxo retrógrado (azul ) devido ao refluxo distai
através da artéria femoral profunda. Inex istência de fluxo à
análi se espectral (*) com sinais devidos ao mov imento da
parede arteri al.
enxerto , as veias também podem se r mapeadas conco-
mitantemente. Em pacientes com trombose aguda e sem
doença ateroscl erótica significativa, o Ouxo distaI é mu ito
pequeno, já que não há muitas artérias colate rais. Em pa-
cientes com artérias colaterais devido à doe nça crônica,
o flu xo ainda pode estar em nlveis su ficie ntes. Calcifi-
cações de ce rtos segmentos ou placas e a presença de
material ecogênico podem ser distinguidos, mesmo em
segmentos arteriais trombosaclos. Próximo à oclusão, a
fo rma de onda é característica de um leito distaI bastante
resistente, com ausência da fase diaSlólica (Fig. 235). O
aumento na sístole é mais rápido, e a amplitude da fo rma
de onda é reduzida. Distalmente à ocl usão, todas as fases
da onda são afetadas . O Ouxo diastólico torna-se maio r
d o que o normal, a aceleração sistólica é mais lenta e a
velocidade de pico é menor. Quando a isquemia é grave ,
a forma de onda arterial é similar ao padrão d e Ouxo
venoso.

de trombose arterial. 3 A trombose também pode ocorrer

em aneuri smas , placas ateroscleróticas , dissecções ar-
teriais, co mpressão extrínseca e após intervenções, tais
como en xertos , angioplastia e co locação de stent.
O ultrassom vascular permite revelar informações
úteis nessas cond ições. 3 A extensão da ocl usão , as artérias
envolvidas e muitas vezes a fo nte d os êmbolos podem ser
detectados. Além disso, as possíveis fontes embólicas são
examinadas, isto é , placa vers us aneurisma. As artérias de
inOu xo e eOuxo devem ser avaliadas, e pod e-se planejar
VASCULITE
Qualquer artéria, independ entemente de seu tamanho,
pode ser afetada por uma vasculi le 2 O nome d a d oença
denota inOamação da parede arteri al, que pode levar à
formação de estenose ou aneurisma. A d oença é classiti. -
cada com base no tamanho da artéria, como se pode ver
no Quadro 23. 2.
Os d ife rentes tipos d e vasculite caracteri zam-se por
esten ose, trombose, aneurismas e aumento na espessura

-8 Scm/s
.., -33cmis
Figura 23 .5. Trombose da artéri a radi al distai após punção para monito ri zação contínua da pressão arteri al. (A) A velocidade
proximal ao local da oclu são encontra-se diminuída (*). (8) No local da oclusão (seta), notam-se múltiplos defeitos na íntima
produzidos pelas tentativas de pun ção.

253
 D oença A rte ri al Perifé ri ca ão Aterosclerótica

.. Quadro 23.2. Classificação das vasculites, de acordo com

a sua loca lização

Art érias de grande calibre

Arterite de células gigantes
Arterite de Takayasu
Arterite temporal
Artérias de médio calibre
Pol iarterite nodosa
Doença de Kawasaki
Doença de Behçet
Artérias de pequeno calibre
Arterite do tecido conjuntivo
Crioglobulinemia
Púrpura de Henoch-Schonlein
Nora: um a vasc ulite também pode se r indu zid a por medicamentos .

da pared e arterial (Fig. 23.6). Essas alterações podem ser
reconheci das através do ultrassom , conforme d escrito
anteliormente. Os ac hados no exame de USV não são
específicos de vasculi te, sendo o diagnóstico definiti vo
baseado nos sinais e sintomas d o paciente e nos achados
histológicos e bioquímicos do sangu e.
Na doença de Takayasu , o espessa mento das arté-
rias afetadas é facilmente idemi fi ado pelo ultrasso m 3 A
doença ocorre mais frequentemente na aorta e em suas
rami ficações principais, mas também pode afetar outras
artéri as; (Fig. 23 7)
A fOllllação de halo inflamatório, estenose e trombose
é detectada em pacientes portadores de arterite temporal.
O ultrassom é um bom métod o pa ra d iagnosticar a d oen-
ça e ta mbém pa ra monitorar o efeito d o tratamento.
Os achad os histológicos são similares na d oença de
Ta kayasu e n a arterite temporal, doenças denominadas
arterite de células gigantes, mas as apresentações clínicas
são d iferentes '>
.. Figu ra 23 .7. Oclusão da artéria femora l superficial em
paciente portadora de isquemia arterial no membro inferior.
O diagnóstico definitivo foi de arterite de Takayasu , vasculite,
anticorpos para fosfol ipídios e mutação afetando o fator VI.
A paciente apresentava espessamento da parede nas artéri as
temporal , axilar, braquial e femo ral uperficia l (*) .
A d oença de Kawasaki é conhecid a pelo d esenvolvi -
mento de aneuri smas da artéria coronmiana em crianças
com <5 anos, mas, à medida que a criança cresce, outros
aneuri smas podem se desenvolve r na aorta e nas artérias
viscerais e peri fé ricas 2
A doença de Behçet é encontrada principalmente
em pacientes provenientes da bacia mediterrãnea , com
idade entre 20 e 40 anos 2 Várias áreas são afetadas . A
ulceração oral recorrente é um achado importante para
o diagnósti co da d oe nça . Nas artérias perifélicas, pode-
se observar trombose tanto em artérias quanto em veias,
send o que veias trombosadas são encontradas em até
50% dos pacientes. Os aneurismas desenvolvem-se na
maioria das artérias e também em locais incomuns. Eles
têm fonuato pred ominantemente sacular, com um risco
aumentad o de ruptura, tromba e e recorrência. É possí-
vel obter achados similares em outros ti pos de vasculite,
mas isso, em geral , é raro.

DISPLASIA FIBROMUSCULAR

Trata-se de uma anonnalidade que causa uma série de

Figura 23.6. Estenose na artéri a axilar em uma paciente
portadora de arterite de Takayasu. A presença de aliasing
de cor (seta) sugere estenose local hemodinamicamente
significante, a ser confirmada pela análise espectral.
estenoses e dilatações e é visualizada nos exames de
USV como contas de um colar 3 A displasia fibromus-
cular nonnalmente afeta artérias de cali bre médio e não
tem componente inflamatório. A túnica média é afetada
em 90 % dos casos, seguida por fi brodisplasias intimais
em 10%, enquanto a adventícia raramente é envolvida 6
Na fibrodisplasia mediai , o colágeno é depositado entre

254
 D oença A rt e rial Peri fé rica Não Ate roscle ró t ica
~ Figura 23.8. Power Doppler de caróti da in tern a
apresentando displas ia fibrom uscula r.
a túnica média e a adventícia. A doença é mais preva-
lente nos segmentos médio e distai das artérias renais ,
seguidos pelas carótidas e vertebrais , e é rara nas artérias
periféricas 6 Têm sido relatados casos que afetam outras
artérias viscerais e, muito raramente, veias. Nas artérias
periféricas, a maior prevalência é observada nas arté-
rias ilíaca e poplítea, enquanto nas demais artérias dos
membros inferiores e superiores há apenas alguns casos
relatados 26 O padrão das estenoses e dilatações também
é reconhecido no exame de USV 3 (Fig. 238) Quando há
estenoses significativas, um mosaico colorido é visualiza-
do durante o exame pelo Modo colorido, com velocidade
aumentada na área da dilatação, localizada no ponto de
saída da estenose.
NEUROFIBROMATOSE
A neurofibromatose (N F) é um distúrbio genético (her-
dado de modo dominante autossômico) que afeta prin-
cipalmente o crescimento dos tecidos nervosos 7 O NF-l
é o tipo mais comum , e o defeito genético fica localizado
no cromossomo 17. O NF-2 é menos comum, e o defeito
genético fica no cromossomo 22. A neurofibromatose ca-
racteriza-se por neurofibromas e manchas café com leite.
A aorta e as artérias viscerais são afetadas primariamente
por estenose . Aneurismas e doença oclusiva também são
observados. As anormalidades vasculares nas artérias pe-
riféricas são raras. Têm sido relatados casos que afetam
tanto as artérias do membro superior quanto as do mem-
bro inferior. Pacientes com neurofibromatose apresemam
um risco 3-15 % maior de desenvolver doença maligna
(neurofibrossarcoma)7 As patologias vasculares na aorta
e nas artérias periféricas podem ser diagnosticadas pelo
255
.. Quadro 23.3. Tipos de tum ores vascula res
Hemangioma
Ang iofibroma
Angiossarcoma
Hemangiopericitoma
Sarcoma de Kapos i
Paraganglioma
Carotídeo
Vaga i
Laríngeo
Leiomiossa rcoma
ultrassom. O diagnóstico é realizado pela apresentação
clínica do paciente e, em especial, pelos neurofibromas
cutâneos.
TUMORES E
MALFORMAÇÕES VASCULARES
Tumores e malformações vasculares são raros 23 Eles en-
volvem diferentes áreas do corpo e podem ser extensos
ou localizados . Há diferentes tipos de tumores, os quais
têm sido descritos na literatura como demonstrado no
Quadro 23.3.
A maioria dos tumores é benigna, mas até tumores
benignos causam problemas significativos relacionados
com a funcionalidade , a estética e a qualidade de vida.
As malformações têm vários padrões de apresentação, e é
quase sempre possível fazer o diagnóstico por ultrassom.
A extensão e o envolvimento ele diferentes tecidos são
mais bem visualizados pela ressonância magnética 2 Tu-
mores hipervascularizados , tais como os que acometem o
corpo carotídeo, apresentam um padrão elevado de Ouxo
e uma vascularidade rica em todo o tumor. 3 O sarcoma
da parede arterial pode crescer a partir da íntima em di-
reção ao lúmen do vaso ou a partir da túnica média e da
adventícia para fora . Pode ser difícil distinguir tumores
que crescem dentro da artéria de um trombo ou de uma
placa aterosclerótica.
APRISIONAMENTO E
COMPRESSÃO VASCULAR
Há 2 sindromes de aprisionamento e compressão das ar-
térias periféricas bem conhecidas.
A l a é a síndrome do desfiladeiro cervicotoracoa-
xilar, em que a artéria é comprimida por estruturas mus-
culoesqueléticas (Fig. 23 .9), podendo levar a estenose ou
oclusão arterial. 23 Uma estenose significativa pode, por
si só, produzir isquemia intermitente ou a formação de
 Doença Arterial Periférica Não Aterosclerótica

Figura 23.9. Síndrome do desfiladeiro torácico. (A) Estenose significativa da veia subcláv ia com elevação do braço.
(B) Estenose significa nte da artéria subclávia com manobra costoclavicul ar.

um aneurisma pós-estenótico , que pode vir a propiciar cu lares. 12 A localização mais comum é na artéria poplí-
embolização por trombos das artérias a jusante. Esteno- tea, seguida das artérias ilíaca externa, femoral , radial,
se, trombose , aneurisma e êmbolos podem ser facilmente ulnar, braquial e axilar. Também há relatos de ocorrência
identificados por ultrassom. Além disso , o grau de este- em veias. 12 Há várias teorias sobre essa doença, dentre as
nose das artérias pode ser demonstrado mediante dife- quais a do desenvolvimento é a predominante. Durante
rentes manobras com o membro superior. o desenvolvimento, restos de células oriundos de tecido
A outra é a síndrome de aprisionam ento d a arté- mesenquimal e destinados às aniculaçôes são incorpora-
ria poplítea , que ocorre pela cabeça mediaI do músculo dos aos vasos sanguíneos adjacentes. A secreção dessas
gastrocnêmico, devido ao desvio mediaI da artéria po- células pode ser responsável pela formação de cistos na
plítea , à inserção anormal da cabeça do músculo, a uma parede arterial. Imagens desses cistos são facilmente ob-
cabeça acessória do músculo ou a bandas fibrosas anor- tidas por ultrassom (Fig. 23.10) O aumento da artéria
mais; e também pelo músculo poplíteo , podendo envol- causado pelo aneurisma e o líquido observado na parede
ver a artéria, a veia ou ambas ,s·ll Em alguns pacientes são pontos de referência no diagnóstico.
não há anormalidade anatômica aparente , mas a estenose
é vista durante manobras de estresse. Essa condição é de-
nominada aprisionamento funcional. O aprisionamento
da artéria poplítea muitas vezes é bilateral; portanto, o
membro contralateral também deve ser examinado . Es-
tenose , aneurisma e trombose são os achados principais
nessa síndrome. As manobras utilizadas para investigar
o aprisionamento da artéria poplítea são dorsoflexão
passiva do pé e flexão plantar aLÍva contra resistência. A
estenose pode ser vista em tempo real através do exame
de USV do oco poplíteo , ou indiretamente, observan-
do-se os fluxos distais. O aprisionamento da veia poplí-
tea é mais comum que o arterial, mas raramente torna-se
sintomático.

Figura 23.10 . Doença cfstica da adventícia na artéri a

DOENÇA CíSTlCA DA ADVENTíCIA
É mais frequente em homens jovens (M/F: 15/1) e aco-
mete grandes artérias localizadas perto dos espaços arti-
poplítea . O cisto é eco lucen te por ser preenchido com
líquido, produzindo reforço posterior (*). Neste caso, havia
também uma estenose local moderada. O paciente foi
encam inhado para aval iação de massa na fossa poplrtea.

256
 Doença Arte rial Perifé ri ca Não Aterosclerót ica
ENDOFIBROSE DA ARTÉRIA ILíACA
EM ATLETAS DE ALTO DESEMPENHO
É uma condição incomum que ocorre em atletas de alto
desempenho que realizam provas de resistência. 13 Os
atletas não apresentam aterosclerose, e considera-se que
as causas da estenose ilíaca são a hipertrofia do músculo
psoas, o alongamento recorrente , as condições de alto
fluxo (débito cardíaco e hipertensão sistólica aumenta-
dos durante o exercício) e as torções. Em estudos histo-
lógicos, a artéria ilíaca apresenta um espessamento inti-
maI na área da estenose , com diferentes quantidades de
colágeno e elastina. 13 Também pode haver envolvimento
da túnica média e da adventícia . O diagnóstico pode ser
difícil , porque, quando o paciente está em repouso, tudo
pode parecer normal. O ultrassom pode ser útil para
mostrar velocidades aumentadas na área de interesse. Ele
também pode demonstrar o tecido fibroso e a presença
de uma torção. A ressonância magnética e a angiogra-
fia também são usadas para confirmar o diagnóstico e
planejar o tratamento. Durante o tratamento, realiza-se
estresse com vasodilatadores, e uma queda de 10 mmHg
na pressão na área da lesão é considerada um achado
diagnóstico.
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257
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 I ntervenções Infrai ngu inais,
Carotídeas e de Fístulas
Arteriovenosas Dirigidas pela
Ultrassonografia Vascular
INTRODUÇÃO
Há mais de 13 anos nosso grupo l-2 tem utilizado a USV
(ultrassonografia vascular) pré-operatória dos membros
inferiores como a única modalidade diagnóstica para
tratamento das doenças arteriais, acumulando ampla e
valiosa experiência com essa técnica. Sendo assim , des-
cobrimos várias utilidades singulares da ultrassonografia
vascular, por ex.: exame objetivo da parede arterial; v1-
sualização das artérias independentemente de sua per-
v1edade; imagem em tempo real na presença de movi-
mentação no membro; ampliação considerável (em até
5 vezes) das imagens; medidas precisas e instantâneas;
medida instantânea em tempo real de vários parâmetros
hemodinãmicos, tais como: direção , velocidade e volume
do fluxo . Isso se traduziu no uso do USV para orientar
vários tratamentos arteriais e venosos (a ultrassonografia
vascular intervencionista).
As experiências preliminares com a ultrassonogra-
fia transcutãnea para dirigir os procedimentos arteriais
infrainguinais descritas por Ahmadi 3 e Ramaswami 4 nos
persuadiram a utilizar o USV para orientar a realização das
intervenções endovasculares em nossa instituição. Essa
técnica nova tomou-se exequível, eficaz e segura. Ao lon-
go dos últimos 5 anos , conseguimos realizar angioplastia
dirigidas pela USV dos segmentos arteriais femoropoplí-
teos em 360 pacientes, nas artérias infrapoplíteas de 80
pacientes e nos enxertos arteriais infrainguinais de outros
47 pacientes .s-9 As angioplastias com balão e a implantação
de stents dirigidas pela USV que realizamos em 41 arté-
. carou
nas - ·das mtemas
· 1011
- é outra aplicação singular dessa
abordagem. Além disso , realizamos intervenções bem-su-
cedidas dirigidas pela USV para tratar 40 fístulas arte rio-
venosas I2- 13 dos membros inferiores, que não funcionavam
ou não amadureciam. Neste capítulo, descreveremos nos-
sa experiência com esses procedimentos.
259
CAPíTULO 24
Natalie Marns
Anil Hingorani
Enrico Ascher
ANGIOPlASTIAS DAS ARTÉRIAS
INFRAINGUINAIS
Avaliação Pré-Operatória
Em nossa instituição, a angioplastia com balão arterial é
oferecida aos pacientes com base nos resultados apenas
do exame USV Em nosso laboratório vascular, a USV ar-
terial pré-operatório inclui a avaliação do padrão e da
extensão da doença obstrutiva do segmento arterial fe-
moropoplíteo, assim como das artérias infrapoplíteas.
O exame direto do segmento aortoilíaco é excluído pela
presença de fluxo trifásico na análise do traçado espec-
tral da artéria femoral comum (AFC). Os pacientes com
traçado trifásico na AFC não precisam ser avaliados por
outros exames. Um traçado bifásico ou monofásico na
AFC implica na realização da USV no segmento aortoi-
líaco para afastar doença significante . Os pacientes com
estenoses suprainguinais ipsilaterais significativas são
submetidos à angioplastia ilíaca com balão antes do tra-
tamento das lesões infrainguinais. .
A claSSificação TASC (Trans -Atlantic lnter-Society COI1-
sensus) pode ser utilizada para fazer a descrição morfo-
lógica das lesões femoropoplíteas. Os comprimentos das
lesões estenóticas e obstrutivas são medidos levando-se
em consideração que a base da sonda de L7 -4 MHz tem
comprimento de 4 cm e acrescentando-se os comprimen-
tos das imagens insonadas, ou pela marcação do início e
do final da lesão na pele utilizando a USV e depois com
sua medição por uma fita métrica. As obstruções arteriais
proximais são definidas por obstrução total do vaso nos
primeiros 5 mm de sua origem.
Técnica
A USV deve ser realizada por examinador experiente
com amplo domínio da técnica pré-operatória de arte-
 Inte rvenções Infraingu ina is, Ca rotídeas e de Fístul as Arter iovenosas Di rig idas pe la Ul trassonog rafia Vascular
riografia por USV A orientação dos procedimentos de
angioplastia com balão requer que o examinador utili-
ze avental e luvas e que o teclado do equipamento seja
coberto por uma película estéril. Rotineiramente, nossa
equipe utiliza um equipamento HDl 5000 com recurso
Sono CT (Philips Medicai Systems, Bothell, WA). Para
estudar as artérias em diferentes loca lizações anatômicas
e profundidades, utilizamos várias sondas inseridas em
um envoltório plástico estéril com gel de acoplamen-
to. Em geral, as artérias da coxa e panturrilha 0-4 cm
de profundidade) são avaliadas por uma sonda linear
de 4-7 MHz . As est ruturas arteriais mais superficiais
(d cm de profundidade) do tornozelo e do pé podem
ser examinadas por uma sonda linear compacta de 7-15
MHz ("taco de hóquei "). O acréscimo de um transdutor
de 2-5 MHz curvo é necessário para demonstrar os seg-
mentos arteliais mais profundos, inclusive o terço distai
da artéria femoral s uperficial (AFS) e a artéria poplítea
proximal (AP) acima do joelho.
Em nossa instituição, todos os procedimentos dirigi-
dos pela USV são realizados no centro cirúrgico com in-
filtração de anestésico local no local da punção e sedação
suave. Uma das diferenças marcantes da técnica proposta
é a possibilidade d e realizar a maioria dos procedimentos
por uma punção ipsilateral. A abordagem ipsilateral para
as intervenções infrainguinais tem várias vantagens: O)
dispositivos endovasculares mais curtos e, consequente-
mente fáceis de manipular; (2) evita as dificuldades e as
complicações potenciais da doença aortoilíaca e as varia-
ções neste segmento; (3) evita as complicações potenciais
da punção contralateral na vililha. A USV ajuda na ava-
liação de dissecções, lesão da parede posterior, sangra-
mento e outros problemas associados potencialmente à
punção arterial não dirigida.
Na maioria dos casos , o acesso pela AFC ipsilateral
é possível. Em nossa experiência com 360 angioplastias
femoropoplíteas, 328 (91 %) foram realizados pela AFC
ipsilateral, enquanto o cateterismo contralateral foi ne-
cessário nos 32 casos restantes (9%). O acesso pela AFC
contralateral necessitou de radioscopia (apenas em 6 ca-
sos e com 10-20 ml de contraste nos 26 casos restantes)
para o cateterism o da artéria ilíaca comum ipsilateral. As
contraindicações à punção da AFC dirigida pela USV in-
cluem bifurcações altas e/ou localização profundas (mais
que 3 cm da pele).
Depois do cateterismo bem-sucedido da AFC ip-
silateral, um fio-guia é introduzido na AFS proximal,
atravessando o(s) segmento(s) alterado(s) e alcançando
o tronco tibiofibular ou em uma das artérias tibiais sob
260
orientação da USV Nos casos de acesso pela AFC con-
tralateral, a radioscopia é usada para atravessar a bifur-
cação aórtica. Depois da identificação do fio-guia pelo
USV da AFC proximal ipsilateral , o procedimento deve
ter prosseguimento sob visão ecográfica, conforme des-
crito acima.
Para angioplastia subintimal, nos casos de obstru-
ções femorais ou poplíteas, o cateter direcional que sus-
tenta o fio-guia é apoiado na parede arterial , cerca de 3-5
cm proximais à obstrução, de forma a iniciar a dissecção
subintimal. A formação de um wire loop é confirmada
pela USV A progressão do fio ao longo da obstrução é
acompanhada até o segmento arterial distai pérvio seja
identificado pela presença de sinais de fluxo ao Modo
cor na luz arterial. As tentativas de reentrada devem ser
iniciadas nos primeiros 1-2 cm distalmente ao segmen-
to ocluído de forma a reduzir o comprimento da angio-
plastia. O segmento arterial com menos calcificação e
a camada médio-intimai mais distai deve ser escolhido
preferencialmente para a reentrada do fio -guia. Se o fio-
guia não conseguir entrar no lúmen verdadeiro depois
de várias tentativas, o cateter direcional deve ser avan-
çado e apontado para a luz, de forma a oferecer suporte
adicional ao fio. Em geral, as tentativas de reentrada são
realizadas cautelosamente para evitar a extensão do pla-
no de dissecção até a artéria poplítea distai mente ao joe-
lho. Nossa equipe sempre tenta preservar a artéria distai
para um possível enxerto femoropoplíteo, caso a angio-
plastia subintimal não seja bem-sucedida. Depois que o
fio-guia entrar na luz arterial verdadeira, sua posição é
confirmada pelas imagens do Modo cor nas incidências
longitudinal e transversal. Em seguida, o(s) segmentos(s)
alterado(s) são dilatados sob visão ecográfica (Fig. 24.1)
O diâmetro e o comprimento do balão são escolhidos
com base nas medições arteriais diretas realizadas pela
USV A ampliação das imagens da USV (até 5 vezes) e um
erro mínimo de medi ção (0,1 mm) asseguram medidas
exatas do diâmetro arterial e também da luz e da espes-
sura das paredes, evitando assim que sejam escolhidos
balões e stents muito grandes ou pequenos.
Depois da remoção dos cateteres de angioplastia com
balão, o segmento tratado deve ser detalhadamente exa-
minado pela USv, de fonna a detectar possíveis áreas de
doença residual, trombos, dissecção ou retração da pla-
ca. A doença residual e as retrações da placa são identifi-
cadas por falhas intraluminares obstruindo parcialmente
o fluxo (Fig. 24.2 ). Os trombos obstrutivos parciais ou
totais possuem aspecto intraluminar anecoico As dissec-
ções podem ser definidas pelo fluxo bidirecional ou pela
 Intervenções Infrainguinais , Carotídeas e de Fístulas Arteriovenosas Dirigidas pela Ultrassonografia Vascular
Figura 24.1. Imagem em escala de cinza (Modo B) de
um balão de 6 mm totalmente insuflado na artéria femoral
superficial. Observar a placa hiperecoi ca (ca lcificada)
desviada pelo balão (seta) na artéria estirada.
Figura 24.2. Imagem do Modo cor da retratação da
placa depois do esvaziamento do balão colocado na artéria
femoral superficial , gerando redução (medida) de 70,42%
do diâmetro. A seta branca assinala o Glidewire de 0,035 de
polegada dentro da luz arterial.
divisão do fluxo com veloc idades nitidamente diferen-
tes, conforme se evidenciam nas imagens do Modo co-
lorido (Fig. 243) Todas as anormalidades suspeitas são
avaliadas com cuidado por m edições diretas da redução
do diãmetro nas imagens em Modo cor ou Modo Power,
assim como pela análise espectral. Usando a USV, as falhas
intraluminares com redução> 30% do diâmetro e índicE'
de VPS >2 ao longo da estenose podem ser tratadas com
a colocação de stents auto expansíveis sob OIientação da
USV (Fig. 244) Problemas técnicos significativos foram
tratados por vários stents (l - S por paciente) em 233 de
342 casos (68%) Por fim, as artérias infrapoplíleas são
exp loradas pelo USV para confirmar a ausência de em-
bolia ou trombose.
261
Fi gura 24.3. Imagem do Modo cor da dissecção da placa
depois do esvaziamento do balão posi cionando na artéria
femoral superficial (a espeSSUia da camada íntima/média
separada foi medida em 2 mm).
Figura 24.4. Imagem em escala de cinza (Modo B) de
um stent de aço inoxidável autoexpansível instalado sob
visão ecográfica na artéria femoral superficial para tratar uma
dissecção da placa.
Sucesso técnico e previ sores do
insucesso técnico da angioplastia
femoropoplítea por balão dirigido
pela USV
Em nossa expe riência, o índice sucesso técnico total foi
de 95% (342 de 360 casos) e os índices obtidos nas dife-
rentes classes do TASC foram os seguintes: 100% para as
lesões A e B, 96% (236 de 245) para as lesões C e 74 %
(26 de 35 casos) para as lesões D (p <0,0001) Dentre os
17 casos em que a angioplastia subintimal da AFS/AP fa-
lhou , apenas 2 (12 %) foram concluídas com sucesso sob
visão flu oroscópica. Nesses pacientes, a comparação de
vários fatores de risco, como idade, diabetes (DM) 02%),
insuficiência renal crõnica (IRe) (li %), DM e lRC (13%)
ou hemodiálise (38%) demonstrou que apenas o último
fator era esta tisticame nte sign ificativo como preditor do
 Intervenções Infrain gui nai s, Carotídeas e de Físt ul as Arteriovenosas Diri gi das pela Ultrasso nografia V ascula r
insucesso técnico das angioplastias subintimal dirigidas
pelo USV (p<0,04).
Complicações tromboembólicas
É reconfortante constatar que algumas das complica-
ções associadas à angioplastia por balão, inclusive em-
bolia ou trombose , puderam ser seguramente detectadas
pela USV e tratadas eficazmente sob visão ecográfica. Os
exames ecográficos dos segmentos tratados e das arté-
rias infrapoplíteas realizados ao final dos procedimentos
detectaram 10 casos (2,9%) de trombo ou embolia. A
extremidade proximal do trombo estava localizada na
artéria poplítea abaixo do joelho em 2 casos, no tronco
tibiofibular em 7 pacientes e na artéria fibular no caso
restante. Seis desses pacientes foram tratados por trom-
bectomia de aspiração dingida pela USV e pela infusão
intra-arterial de um agente trombolftico , enquanto os 4
casos restantes regrediram apenas com trombólise .
Seguimento, perviedade e recuperação
dos membros
O USV arterial é realizado rotineiramente antes da alta
hospitalar e nas consultas de seguimento realizado em
nosso consultório um mês depois do procedimento e,
em seguiela, a caela 3-4 meses . As estenoses recidivantes
severas são definidas por redução do diâmetro arterial
~ 70% e pela elevação local da VPS >3. A ausência de
cor ou de sinais no Modo Power na luz arterial confirma
a oclusão.
A duração média do seguimento foi de 12 ± 8 ,3 me-
ses (variação de 1-41 meses). Os índices de perviedade
em 6 meses para as lesões das classes TASC A,B ,C e D
foram de 90, 74 , 71 e 64% respectivamente. Os índices
de perviedade em 12 meses para as lesões das classes
TASC A, B, C e D foram de 90%, 59%, 52 % e 46%, res-
pectivamente. Os índices de salvamento de membros em
6 e 12 meses foram de 94% e 90%, respectivamente (2
amputações).
Angioplastias infrapoplíteas .
concomitantes
As intervenções endovasculares nos vasos infrapoplí-
te os não são amplamente aceitas como procedimento
padronizado. 14- 16 A relutância em tratar os vasos tibiais
origina-se principalmente dos índices baixos de pervie-
daele conseguidos por essa técnica e da incerteza quanto
aos resultados em longo prazo. Em nossa opinião, as an-
gioplastias infrapoplíteas por balão podem ser eficazes
262
em 3 situações: (1) melhora do fluxo após a angioplas-
tia por balão do segmento femoropoplíteo; (2) pacien-
tes com isquemia crítica e várias comorbielades, que não
estejam aptos à cirurgia ele enxerto; e (3) pacientes com
veia autóloga inadequada para a confecção de enxerto.
ossa experiência com angioplastias infrapoplíteas
inclui 80 artérias de 54 pacientes (15% ele todos os pro-
cedimentos de angioplastia infrainguinal por balão). To-
das as angioplastias foram realizadas depois da conclusão
dos procedimentos femoropoplíteos mais proximais, de
forma a melhorar a circulação distaI. Setenta pacientes
(88%) apresentavam estenoses arteriais (48 troncos tibio-
fibulares , 10 artérias fibulares, 7 artérias tibiais posteriores
e 5 artérias anteriores). Os 10 casos restantes (12%) apre-
sentavam obstruções arteriais (4 troncos tibiofibulares, 5
artérias fibulares e 1 artéria tibial anterior). Balões finos
com diâmetro e comprimento apropriados (2-4 mm)
fo ram utilizaelos para as angioplastias infrapoplíteas. Os
segmentos arteriais alterados são dilatados pelo balão e o
procedimento começa com a lesão mais distaI.
O USV infrapoplíteo ao final do procedimento sempre
deve ser realizado para detectar retrações da placa, dis-
secções ou tromboembolia distaI. As retrações de placas
hemodinamicamente significativas (redução do diâmetro
>30 %, elevação da velocielaele sistólica ele pico para ~ 2,
ou ambas) podem ser tratadas eficazmente com balões
cortantes. O sucesso técnico imediato foi confinnado em
77 dos 80 das artérias infrapoplíteas tratadas, resultan-
do no índice de sucesso total de 96%. A impossibilidade
de passar os fios-guias por lesões estenóticas fibulares e
uma obstrução da artéria fibular foi responsável pelos 3
casos restantes de insucesso. Estenoses residuais depois
da angioplastia foram detectadas em 10 (13 %) dentre 77
artérias infrapoplíteas . Contudo , em nenhum desses ca-
sos as estenoses eram hemod inamicamente significativas
com base nos critérios da USV Os índices de perviedade
das artérias infrapoplíteas dilatadas por balão foram de
78% e 66% em 6 e 12 meses, respec tivamente.
ANGIOPlASTIAS DOS ENXERTOS
INFRAINGUINAIS DIRIGIDA PELA USV
A perviedade em longo prazo dos enxertos dos membros
inferio res e os índices de salvamento dos membros de-
pende significativamente do diagnóstico e do tratamento
precoce das estenoses recidivantes. 17 - 19 Os equipamentos
de ultrassom modernos oferecem informações diagnosti-
cas confiáveis porque determinam à localização exata e a
extensão das áreas de estenose do enxerto .
 Inte rve nçõ es In frain gu ina is, Carot ídeas e d e Fístul as Art eri ovenosas Dir ig id as pe la Ult rassonog rafia V ascu lar

Alguns estudos demonstraram que o tratamento en- mento ambulatorial em nosso laboratório vascular. O
dovascular dos enxertos em falência consegue resultados protocolo de seguimento pela USV incluía a exploração
e índices de perviedade pós-procedimento semelhantes de toda a extensão do enxerto, das artérias inguinais pro-
aos da abordagem cirúrgica 2 0 -26 Embora a orientação por ximais e distais ao longo de pelo menos 3 cm proximais
radioscopia nesses tratamentos seja considerada a técni- e distais às áreas das anastomoses. Depois da obtenção
ca padrão, uma das limitações principais dos procedi- das imagens nos Modos cor e Power, os seguintes pontos
mentos de angioplastia por balão sob visão radioscópica eram avaliados pela análise espectral: artéria proximal;
é a falta de informações hemodinãmicas. anastomose proximal; conduto enxerto proximal, inter-
A USV oferece várias vantagens técnicas imprescin- mediário e distai ; anastomose distai; e artéria distaI. To-
díveis. As medições da profundidade e do diãmetro do das as áreas com aliasing de cor gerada pelas velocidades
enxerto e da artéria e a localização exata das lesões este- aumentadas também foram avaliadas para calcular as
nóticas com relação às áreas das anastomoses facilitam a razões de VPS (proximal - local), de forma a estimar a
escolha do melhor local de acesso para o procedimento. A severidade da estenose. A detecção de traçados bifásicos
visualização direta do local de acesso assegura a introdu- ou monofásicos na artéria proximal também justificava a
ção precisa da agulha de punção arterial e evita dissecções , exploração das artérias ipsilaterais mais proximais (até a
sangramentos na parede posterior e outras lesões arteriais. artéria ilíaca comum ipsilateral). Em todos os casos que
Essa técnica é particularmente favorável aos pacientes obe- estavam presentes, a USV dos enxertos detectou no míni-
sos e individuos já submetidos a operações na virilha, nos mo uma estenose severa ao longo do conduto do enxerto
quais a detecção dos pulsos torna-se mais difícil. ou nas artérias proximais e/ou distais . As estenoses eram
classificadas como severas quando a redução do diãme-
Pacientes tratados tro local era ~ 70% na imagem nos Modos colorido ou
Power e a elevação correspondente da VPS ao longo da
Em nossa instituição. foram realizadas 47 angioplastias com
lesão era ~ 3 (Fig. 24.5) Vinte e duas angioplastias com
balão dirigido por USV em 36 pacientes. Na maioria dos
balão (47%) foram realizadas em estenoses isoladas, en-
pacientes, a intervenção foi primária, enquanto os proce-
quanto nos 25 casos restantes (53%) tinham em média
dimentos secundários formam os seguintes: uma repeti -
2,9 estenoses (variação : 2- 5). As lesões estenóticas mais
ção do procedimento em 11 casos, duas em 3 pacientes,
significativas foram encontradas nas artérias proximais
três em 1 caso e quatro no caso restante. Dezenove pa-
de 8 pacientes, nos condutos de enxerto em 26 casos e
cientes (53%) tinham insuficiência renal (nível de creati-
nas artérias distais em 13 pacie11les. As VPS mais altas
nina sé rica ~ 1,5 mgldl). Dentre as 47 angioplastias por
das áreas estenóticas foram regist radas e comparadas,
balão nesse estudo, 36 (77 %) foram realizadas em en-
antes e depois do procedimento . Além disso , nossa equi-
xertos com veia safena e 11 (23 %) em enxertos de PTFE.
pe avaliou rotineiramente os Ouxos volumétricos (FV)
Dos 36 enxertos autólogos, 19 originavam-se na AFC e
terminavam na artéria poplítea (em 7 casos) ou infrain-
guinal (12 casos). Onze eram originadas na artéria femo-
ral superficial e terminavam na artéria poplítea (4 casos)
de infrainguinal (14 casos). Em 6 casos originavam-se
na artéria poplítea e terminavam na artéria poplítea (3
casos) ou infrapoplíteas (3 casos). Dentre os 11 enxertos
com PTFE , 1 era enxerto femorofemoral, 7 originadas
na AFC e artéria poplítea (4 casos) e infrainguinais (3
casos). Os 3 restantes eram originados e arté ria poplítea .
As operações de enxertos foram realizadas entre 3- 78
meses antes do procedimento de angioplastia (média 28
± 21meses)

Avaliação pré-operatória • Figura 24.5. A aná lise espectral obtida de um enxerto de

enxe rto venoso en tre a fe moral d istai e a artéria dorsal do pé
O diagnóstico de falência do enxerto baseava-se na USV demonstrou estenose crítica com elevação da razão da VPS
pós-operatório realizado durante as consultas de segui- em 9,8 (39 1 cm/s para 40,1 cm/sl.

263
 Inte rvenções Infrainguinais, Carotídeas e de Físt ulas Arteriovenosas Diri gidas pela Ultrasso nografia Vascular

pré-operatórios do enxerto por 3 vezes em todos os ca-

sos e realizou suas médias. O FV é calculado automatica-
mente pelo software do aparelho com base na imagem do
Modo colorido e da análise espectral do segmento com
ângulo Doppler ajustado em 60° e volume da amostra
igualou maior do que a luz arterial.

Técnica
Iodos os procedimentos foram realizados pela mesma
técnica descrita antes com relação às angioplastias das
artérias infrainguinais dirigidas pela USV Em geral, o
acesso arterial ipsilateral foi possível em 34 casos (72 %)
e os 13 casos restantes necessitaram de punções das ar-
térias contralaterais. As artérias femorais (15 ipsilaterais;
13 contralaterais) foram utilizadas como acesso em 28
casos. Os 19 procedimentos restantes de angioplastia
com balão foram realizados por punção direta do enxerto
(10 venosos e 9 PIFE). A USV foi a única modalidade de
imagem usada para demonstrar as lesões e manipular os
instrumentos endovascu lares durante os 34 procedimen-
tos, 72% realizados pelos acessos ipsilaterais. Em 5 dos
13 pacientes (38%) submetidos às punções da AFC con-
tralateral e que apresentavam níveis altos de creatinina
( ~ 1,5 mgldl) não foi preciso utilizar contraste durante
o cateterismo das artérias ilíacas ipsilaterais, que foi con-
cluído apenas sob visão radioscópica.
Em todos os casos, o fio-guia sustentado por um
cateter direcional de calibre apropriado foi avançado a
partir da artéria remaral ipsilateral , atravessou o conduto
do enxerto e foi levado até a artéria distai sob visão direta
da USV
As medições ecográficas do diâmetro da artéria ou
do enxerto e da extensão da lesão permitiram a escolha
exata dos calibres e comprimentos dos balões. Os balões
cortantes (Fig. 24.6) utilizados em 25 casos (48%) possi-
bilitaram o tratamento eficaz das lesões retráteis.
Em todos os casos, foram realizados exames de USV
ao final do procedimento , ou seja, depois da remoção dos
cateteres de angioplastia com balão. Os planos de explo-
ração sagital e transversal foram usados para identificar
estenoses residuais ou retrações. Um recurso singular da
imagem ultrassonográfica em tempo real é a monitoração
hemodinâmica da intervenção. O traçado espectral e as
razões da VPS são essenciais para a avaliação do signi-
ficado hemodinâmico das d issecções ou das retrações.
O sucesso técnico era definido pela perviedade e pela
ausência de reduções do diâmetro com razões da VPS
~ 2 ao longo do enxerto, assim como das artérias proxi-
mais e distais. Se fosse registrada uma razão da VPS >2
~ Figura 24 .6. Balão cortante totalmente insuflado (diâmetro
de 4 mm e comprimento de 15 mm) e co locado ao longo
da estenose ilustrada na Fi g. 24.5 . A seta branca assi nala a
lâmina do balão.
(sugestiva de estenose residual ou retração >50%), balões
maiores eram insuflados repetidamente (se o diãmetro
da artéria ou do enxerto adjacente permitisse) ou balões
cortames eram aplicados nos locais correspondentes.
As determinações do FV do enxerto foram obtidas
logo depois da conclusão do procedimento, conforme
descrito antes quanto às medições pré-operatórias. O va-
lor médio e desvio Padrão elo FV e também as variações
foram registradas e comparadas com os dados pré-opera-
tórios. Nesses pacientes, não foram realizadas arteriogra-
fias contrastadas intra-operatórias depois da angioplastia
com balão dirigida pelo USV
Sucesso técnico intraoperatório
Em nossa experiência , o índice de sucesso técnico total
foi de 98% (46/47 casos). Houve um insucesso técni-
co em um paciente com enxerto venoso entre as artérias
poplíteas e plantar, na qual a estenose da anastomose da
artéria plantar não pôde ser atravessada pelo fio- guia em
razão de sua grande tortuosidade. Dois casos de dissec-
ção da artéria femoral superficial (AFS) proximal depois
da angioplastia com balão foram tratados eficazmente
pela colocação de stents auto expansíveis dirigidos pelo
USV Em nenhum dos 47 pacientes colocamos stents den-
tro dos condutos dos enxertos.
Complicações pós-operatórias imediatas
O índice total de complicações locais foi de 4% (2 ca-
sos) . Um enxerto venoso desenvolveu um pseudo-aneu-
risma no local da ruptura provocada pelo balâo cortante,

264
 Intervenções Infrai ngu i nais, Carotídeas e de Fístulas Arteriovenosas Di rigidas pela U Itrassonografia Vascular
que foi tratado por angioplastia com remendo (patch).
Um paciente tratado com anticoagulante apresentou um
pseudo-aneurisma persistente da AFC no local da punção
e precisou submeter-se ao reparo cirúrgico aberto depois
de 2 tentativas mal sucedidas de injeção de trombina.
Parâmetros hemodinâmicos
determinados pelo USV
As VPS determinadas no segmento com estenose mais
severa diminuíram em todos os pacientes: valor pré-ope-
ratório de 408 ± 148 crn/s (variação de 191-807 crn/s)
para 97 ± 29 crn/s (variação de 53-152 crn/s) depois da
angioplastia. No entanto, em todos os casos, os FVS dos
enxertos aumentaram dos valores pré-operatórios de 66
± 38 mlJmin (variação de 9-144 mlJmin) para a faixa
pós-operatória de 137 ± 72 mlJmin (variação de 52-900
mlJmin) (p <0,0001).
índices de perviedade e recuperação dos
membros
o seguimento médio estendeu-se por 29 ± 14meses (va-
riação de 3-46meses). Os índices de perviedade primá-
ria em 6-12 meses foram de 70-50%, respectivamente.
Dentre os 10 pacientes cujos procedimentos foram reali-
zados por acesso direto ao enxerto, três (30%) desenvol-
veram recidivas das estenoses nos locais das punções.
ANGIOPlASTlA CAROTíDEA
DIRIGIDA PELO USV (ACDU)
A localização superficial das artérias carótidas cervicais e
a ampliação de até 5 vezes oferecida pelos equipamentos
modernos utilizados na USV asseguram clareza e resolução
excepcionais às imagens ultrassonográficas. A USV das ar-
térias carótidas tomou-se uma modalidade de exame pré-
operatório confiável para definir a severidade, a localiza-
ção e a extensão das estenoses das carótidas cervicais 2 7.28
Teoricamente , a combinação das imagens bem defi-
nidas da USV com a análise espectral em tempo real pode
oferecer informações mais precisas que a aneriografia,
durante as diversas etapas da angioplastia carotídea por
balão com stent (ACBS), inclusive: (1 ) seleção dos diâme-
tros e dos comprimentos exatos dos balões e dos stents;
(2) posicionamento exato dos balões e dos stents, inde-
pendentemente dos artefatos gerados pelos movimentos
respiratórios e do paciente; (3) confirmação da aposição
entre o stent e a parede arterial ; e (4) confirmação hemo-
dinâmica e em Modo B do sucesso do procedimento.
265
Já o USV da croça aónica é dificultado pela anato-
mia da parede torácica, e assim as imagens radioscopias
são necessárias para a manipulação dos fios e cateteres
na aorta, bem como para o cateterismo dos ramos aórti-
coso Outra manobra que requer radioscopia é a inserção
dos dispositivos de proteção cerebral na carótida interna
(ACI) intracraniana.
A combinação dessas modalidades de imagem possi-
bilitou à nossa equipe realizar uma série de 41 procedi-
mentos de angioplastia carotídea dirigida pela USv, que
estão descritos nas seções seguintes.
Pacientes tratados
Quarenta pacientes com estenoses severas (>70%) das
carótidas internas (ACI) foram submetidos a 41 angio-
plastias carotídeas com colocação de stents em nossa
instituição. Vinte e sete lesões (66%) eram primárias,
11(27%) eram estenoses recidivantes depois da endarte-
rectomia carotídea (EAC) e os três casos restantes (7%)
eram recidivas das estenoses depois das angioplastias
das artérias carótidas internas. Quinze pacientes (37%)
eram sintomáticos.
Nesse grupo, 27 pacientes eram homens (68%) e
13 eram mulheres (32%), com média etária de 73 ± 10
anos (variação de 44-92 anos). Vinte e quatro pacien-
tes (59%) tinham níveis elevados de creatinina sérica
( ~ 1,5 mgldl) e outros 2 referiam-se a história de aler-
gia aos contrastes.
Exame pré-operatório
O mapeamento das carótidas pelo USV foi a única moda-
lidade de exame utilizada. O protocolo do mapeamento
incluía: (1) avaliação do grau de estenose da ACI nos
planos sagital (Fig. 24.7) e transversal, utilizando ima-
gens representativas do Modo colorido ou Power; (2)
medições dos diâmetros da carótida comum (ACC) e da
ACI distais normais; (3) medições da extensão da placa;
(4) identificação de tortuosidade severa da ACI cervical
(angulação >90 0 graus) e (5) descrição das calcificações
da ACC e da ACI.
Técnica
Todos os procedimentos foram realizados no centro ci-
rúrgico com equipamento ATL HDI 5000 (Philips Medi-
cai System Bothell, Washington) com recurso Sono CT(1)
A sonda linear de 4-7 MHz foi usada para examinar a
ACC e seus ramos. Em todos os casos, utilizamos um
sistema de radioscopia móvel com recursos de mapea-
 Intervenções Infrainguinais, Carotídeas e de Fístulas Arteriovenosas Dirigidas pela Ultrasso nografia Va sc ul a r

Fi gura 24 .7. Image m do Modo cor da artéria carótida
interna proximal com estenose críti ca (96%) proximal a um
stent colocado previamente. (Reproduzida da revista Perspect
Vasc Endovasc Ther, 2007;março, 19(1)41-7).
Figura 24.8. Stent novo (seta preta) instalado dentro
de um stent antigo (seta branca) ao longo de uma lesão
estenótica recidivada na artéria carótida interna proximal e
na artéria carótida comum distaI. (Reproduzida da revi sta
Perspect Vasc Endovasc Ther, 2007; março, 19(1 )41-7).

mento. É absolutamente enleia I que o examinador res-

ponsável, durante esse procedimento tenha experiência A etapa seguinte era a dilatação dirigida pelo USV
ampla com a exploração das carótidas e conheça as di- da lesão da ACI com um balão monofilamentar de 3 ou
versas patologias desses vasos, assim como seus efeitos 4 em. Depois disso, um Wallstent 1l10nordamentar biliar
nos resultados da USV O examinado r não deve tentar ou (Boston Sc ienti fic Corp) era posicionado ao longo da es-
dar co ntinuidade ao procedimento de ACDU, a menos tenose e implantado sob visão ecográ fica (Fig 24.8) Um
que as imagens do segmelllo arterial comprometido e ela balão maior (5 ou 6 mm de diãmetro) era insu flado 12
bifurcação carotídea seja m inquestionavelmente excelen- ou 2 vezes para m elhorar a aposição contra as paredes e
tes. A doença da ACl com calcirlcação arterial seve ra ge- eliminar qualquer estenose residual. A USV reali zado ao
ranelo sombras a luz arterial por mais de 5 mm não deve fmal do proced imento conrlrmava O) a perviedade co m -
ser tratada pela ACDU. pleta dos segmentos nativo e com stent da ACC e ela AC l;
O C<Ilelerismo retrógrado da AFC foi realizado sob vi - (2) a aposição adequada do st.ent; e (3) a inexislencia de
são ecográ fi ca direta. A manipulação do fio-guia nas arté- dissecções, reta lhos, trombos ou outras anormalidades
lias ilíacas e nos segmelllos abdomirwl e torácico da aorta (Fig. 249) A arteriografia da ACl com volumes peque-
era realiz.ada sob visão radioscópica O cateter angiográ-
fico seletivo Bem (Boston Scientific Corp.) ou o cateter
ceTebral Vitek (Cook [nc, DloominglOl1, [nd. ) foi usado
nessa série de cateterismos seletivos da ACC ipsilateral.
Depois de demonstrar a posição do fio-guia na ACC pela
US\Z o fio era avançado até a ca rótida externa (ACE) por
meio de um cateter direcional A próxima etapa era subs-
tituir o fio Glidevvire por um fio Amplatz rigido (Boston
Scientific Corp, Miami, FIa) para penllitir a introdução
da bainha introdutória Shuttle SL de calibre 6F (Cook
[nc), que era posicionada na ACC cerca de 2-3 cm antes
da bifurcação das carótidas Todas as manobras desClitas
no pescoço foram concluídas apenas com as imagens do
USV O sistema de proteção anti-embólica FilLerwire era Figura 24.9. A imagem em escala ele cinza (Modo B) de
introduzido com cuidado na ACl cervical distai à esteno- 2 stents (o antigo na artéria carótida interna dista i e ü
recém-implantado na artéria carótida interna proximal e
se, também sob visão ecográflca . A introdução adicional
na artéria ca rótida comum distaI) demonstrou aposição
do filtro, sua colocação e sua liberação 4-6 cm distalmen- adequada dos stents. (Reproduzida da revista Perspect Vasc
te a estenose da ACl foram dirigidos pela radioscopia. Endovasc Ther, 2007; março, 19(1)41 -7)

266
 Interven ções In fra in gu in ais, Ca rotídeas e de Fístulas Arte ri ovenosas Dirigidas pe la Ultrassonografia Vascular
nos de contraste foi realizada ao final do procedimento
por questões médico-legais e para permitir a correlação
com os resultados, conforme a preferência do cirurgião.
Resultados técnicos intraoperatórios
A USV realizada ao final do procedimento confirmou o
sucesso técnico em todos os casos. As arteriografias da
croça aórtica foram necessárias para facilitar o catete-
rismo da ACC ipsilateral difícil em 7 casos (17%). As
arteriografias da ACI foram realizadas ao final do proce-
dimento em 26 casos (63%), com 10-15 ml de contraste
(Magnavist, Berlex Laboratories, Wayne, N] em 4 casos;
Visipaque, Amersham Health, Princeton, N], em 22 ca-
sos) para validar os resultados do USV A aposição ade-
quada do stent e a dilatação da estenose foram possíveis
em todos os casos. As arteriografias cerebrais biplana-
res realizadas depois do procedimento em 30 pacientes
(73%) por motivos médico-legais não detectaram quais-
quer anormalidades.
Morbidade e mortalidade depois do
procedimento
Nenhum paciente foi a óbito no período imediato (30
dias) depois do procedimento. Um paciente (2,4%) teve
um acidente vascular encefálico ipsilateral com recupe-
ração clínica praticamente total em 4 meses (discreta fra-
queza residual da mão). Esse evento ocorreu durante a
segunda insuflação do balão contra stent. No entanto, a
arteriografia cerebral biplanar intra-operatória não havia
detectado quaisquer anormalidades nesse paciente.
Seguimento
Todos os pacientes foram instruídos a realizar USV em
nossa clínica vascular a cada 6 meses depois do procedi-
mento de ACBS. O seguimento médio depois da ACDU
foi de 2l ± 14 meses (variação de 6-46 meses) . Um pa-
ciente teve recidiva da estenose no nono mês, que se lo-
calizava na extremidade proximal do stent e foi tratada
novamente por ACDU .
ANGIOPLASTIA DIRIGIDA PELO USV
DAS FíSTULAS ARTERIOVENOSAS
DISFUNCIONAIS OU IMATURAS
As fístulas arte rio venosas de acesso para hemodiálise
(FAV) estão reconhecidamente predispostas ao desenvol-
vimento de várias estenoses e, por fim, à falência funcional
durante seu periodo de utilização. 29 -31 A perviedade e a
267
funcionalidade da FAV autóloga influenciam enormemen-
te a qualidade de vida e a sobrevivência dos pacientes com
insuficiência renal crônica dependente de hemodiálise. Ao
longo da última década, as intervenções endovasculares
tomaram-se a principal opção terapêutica e substituíram
quase inteiramente o reparo cirúrgico das FAV que não
funcionam bem ou não amadurecem 32 -34 Embora a ad-
ministração de contrastes possa não ser deletéria aos pa-
cientes em hemodiálise, os individuos com função renal
limítrofe e com FAV que não maturam impõem desafios
terapêuticos 35 .36 Além disso, a alergia ao contraste toma
ainda mais difícil a opção do tratamento endovascular de
alguns desses pacientes.
Apesar do fluxo volumoso com circulação significa-
tiva, o exame de USV em tempo real facilita o posiciona-
mento exato e a monitoração da posição do balão com
relação à estenose. A análise espectral em tempo real as-
segura a confirmação das alterações hemodinãmicas nas
estenoses depois do esvaziamento do balão, da existência
de retração e da necessidade de colocar sten ts. Em nosso
estudo, as estenoses residuais atribuídas à retração elás-
tica foram detectadas em 6 dentre 11 pacientes (55%).
Essas lesões retráteis foram tratadas eficazmente com
balões cortantes em 4 casos, com balões convencionais
maiores em 1 paciente e por stent autoexpansível implan-
tando no caso restante.
Pacientes tratados
Nossa equipe realizou 40 angioplastias de FAV autólo-
gas dirigidas por USV em 32 pacientes com insuficiência
renal crônica. Desses pacientes, 17 eram homens e 15
eram mulheres , com média etária de 68,5 ± 10,3 anos
(variação de 38-85 anos). As 40 fístulas incluíam 27
radiocefálicas, 12 braquiocefálicas e 1 braquiobasílica.
Desses pacientes, 17 acessos não funcionavam e 23 eram
fístulas que não maturavam nos pacientes que ainda es-
tavam em diálise.
Avaliação pré-operatória
O diagnóstico de mau funcionamento ou parada da ma-
turação da FAV foi estabelecido com base no exame físico
(redução do frêmito, pulso presente), no insucesso da
diálise prolcngada, depuração de creatinina abaixo da
ideal, sangramento prolongado depois da diálise) e nos
resultados da USV Os padrões de fluxo caracteristicos,
como velocidades muito altas (em geral, ~ 500 crn/s)
e turbulência significativa, que são intrínsecos as FAY,
impõem desafios diagnósticos à monitoração pela USV
 Intervenções In frainguinais, Ca rotídeas e de Fístulas Arteriovenosas Dirigidas pela Ultrassonografia Vascular
Embora os critérios ecográficos sugestivos de anorma-
lidades no acesso AV ainda não estejam estabelecidos,
os equipamentos modernos de alta resolução e a experi-
ência técnica crescente dos examinadores tornara a USV
um recurso diagnóstico confiável para detectar falência
ou falta de maturação das FAV Os critérios ecográficos
que definem disfunção da FAV incluem a existência de
estenoses severas (>70%), evidenciadas nas imagens do
Modo cor, confirmadas pela razão da VPS (velocidade
sistólica de pico) ~ 3 na artéria proximal, na anastomo-
se, ao longo do conduto de acesso (Fig. 24.10) ou na veia
de drenagem. Nossa equipe media rotineiramente o FV
de um segmento da fístula não estreitada, no mínimo a 3
cm de distância da anastomose, utilizando o mesmo mé -
todo descrito para os enxertos infrainguinais. O exame
em Modo B de toda a fístula fornecia informações adicio-
nais quanto à existência de membranas intraluminares e
válvulas venosas "congeladas" como causa de estenoses
(Fig. 2411) . As VPSs mais altas dos segmentos com es-
tenoses mais significativas foram registradas e compara-
das com os valores aferidos depois do procedimento. O
número médio de estenoses era de 1,9 ± 1,1 (variação de
1-5 por acesso AV).
Técnica
A Olientação dos procedimentos realizados nas FAV com
base na USV tem várias vantagens inequívocas. A visuali-
zação em tempo real das estenoses da FAVe a marcação
da pele permitem a identificação do local mais apropria-
do para a intervenção. Essa escolha é baseada em vários
Figura 24.10. A anál ise espectral i ntraoperatória (observar
a VPS mais alta de 344,9 cm/s e a razão da VPS de 3,79,
em comparação com a VPS pré-estenóti ca de 90.9 cm/s)
detectou estenose grave da junção das veias basíli ca e
cefá li ca no segmento proximal do braço .
268
Figura 24 .11 . Essa imagem do M odo co r intraoperatório
demonstrou a estenose grave (72,3%) ilustrada na Fig. 24.10.
fa tores, inclusive localização das estenoses com relação à
anastomose, diâmetro da fístula, profundidade e tortuo-
sidade dos vasos e direção do fluxo. A localização super-
ficial e a visualização direta pela USV tornam o cateteris-
mo fácil e direto.
Os plimeiros 10 casos foram operados no centro
cirúrgico e os 30 pacientes subsequentes foram opera-
dos ambulatorialmente. Depois de posicionar o paciente
confortavelmente na mesa cirúrgica, o membro superior
ipsilateral e o pescoço eram preparados e protegidos por
campos cirúrgicos. Em todos os casos, o equipamento
Philips HID 5000 com recurso Sono CT® foi utilizado e
colocado no mesmo lado em que a intervenção seria rea-
lizada, de forma a assegurar boa visibilidade do monitor
para o cirurgião e o operador do ultrassom; o teclado
era coberto por um envoltóli o plástico estéril. Em nossa
opi nião , é útil dispor de 2 sondas recobertas por plástico
estéril simultaneamente no campo operatório, em razão
das caracteristicas anatõmicas e hemodinâmicas intrín-
secas a FAV O transdutor CL 15-7 MHz era usado para
explorar as estruturas superficiais ( até 2 cm de profun-
didade) e a sonda L 7-4 MHz era utilizado para explorar
estruturas mais profundas ( mais que 2 cm da pele).
Nossa equipe conseguiu conclu ir todos os procedi-
mentos por acesso ipsilateral com anestesia local. Todas
as FAV foram examinadas sob visão ecográfica. Semp re
tentamos escolher um local de acesso proximal à este-
nose para u tilizar o fluxo sanguíneo volumoso da FAV
como aliada para a manipulação do fio-guia ao longo
dos vasos tortuosos. Infelizmente , isso foi possível ape-
nas em 3 pacientes (8%). Dois pacientes necessitaram
da colocação de 2 bai nhas de acesso com direções con-
trárias de forma a tratar as estenoses venosas e arteriais.
 Intervenções Infrainguinais, Carotídeas e de Físt ul as Arteriovenosas Dirigidas pela Ultrassonografia Vasc ular
Os 35 casos restantes foram acessados pela punção dis-
tai da fístula e as estenoses foram tratadas por aborda-
gem retrógrada.
A introdução do fio -guia e, depois, do cateter com
balão foi realizada sob visão ecográfica. As medições por
USV do diãmetro interno do acesso AV adjacente à este-
nose faci litaram a escolha dos diãmetros dos balões. As
imagens em Modo B do USV de alta resolução das pare-
des arteriais e venosas permitiram a escolha exata dos di-
ãmetros e dos comprimentos mais adequados dos balões
e dos stents. Em nossa opinião, a escolha apropriada dos
balões é extremamente importante para evitar extensão
exagerada e a ruptura da FAVe das veias, assegurando a
dilatação adequada das áreas estenóticas. Nossa equipe
utilizou balões Ultrathin®, Symetry® ou Sterling® de vá-
rios tamanhos (3-8 mm).
Em todos os casos, foram realizados exames de USV
ao final do procedimento (antes de remover a bainha). O
sucesso dos procedimentos foi confirmado pela ausência
de estenoses residuais nas imagens do Modo colorido ou
Power e pelas medições do FVe das razões VPS .
Sucesso técnico
Todos os procedimentos foram realizados apenas com
visão ecográfica. Em um paciente com fístula AV bra-
quiobasílica pequena (3-4 mm de diâmetro) e profunda
(2 em da superfície da pele) foi necessário realizarmos
arteriografia contrastada ao final do procedimento, que
confirmou os resultados do USV Nesses pacientes, não
houve complicações intra-operatórias ou pós-operató-
rias. Oito lesões retráteis (20%) foram tratadas eficaz-
mente com balões cortantes 3 7 Outro paciente (2,5%)
com fístula braquiocefálica e lesão retrátil na junção das
veias cefálica e axilar necessitou da colocação de um stent
autoexpansível dirigida pelo USV
Comparação dos parâmetros
hemodinâmicos determinados pela
USV antes e depois do procedimento
As VPS pré-operatórias médias dos segmentos com es-
tenoses mais significativas eram de 563 ± 100cmJs
(variação de 370-760 cmJs) e diminuíram para 200 ±
74cmJs (variação de 62-354 cmJs) depois do procedi-
mento (p < 0 ,0001) O FV pré-operatório m édio era
de 411 ± 279 ml/min (va riação de 50 - 980 ml/min),
mas aumentou para 935 ± 360 ml/min (va riação de
370-1.520 ml/min) depois da angiop lastia com balão
(p <0,01).
269
Complicações e mortalidade
Um paciente apresentou ruptura localizada da veia com
sangramento mínimo controlado com compressão ma-
nual por 30 minutos. Nenhum paciente foi a óbito nos
primeiros 30 dias , mas um paciente com falência de múl-
tiplos órgãos faleceu 4 meses depois da angioplastia do
acesso AV
CONCLUSÃO
Sem dúvida , as intervenções arteriais dirigidas pela USV
são particularmente úteis aos pacientes alérgicos aos
contrastes e aos portadores de insuficiência renal crôni-
ca. Na medida em que os ciru rgiões vasculares realizam
mais procedimentos endovasculares, ficam mais expos-
tos deletérios da radiaçã0 3 8 Infelizmente, esses efeitos
são cumulativos e irreversíveis e podem produzir sin ais
e sintomas de início tardio. Nossa experiência com vá-
rias intervenções vasculares dirigidas e auxiliadas pela
USV leva-nos a acreditar que a técnica proposta seja exe-
quível, segura e potencialmente muito úti l. No futuro,
esperamos que alguns desses procedimentos sejam , por
fim, realizados no laboratório vascular ou no consultório
médico.
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Seguimento dos
En x e rt o s I n f ra i n g u i n a i s
INTRODUÇÃO
Após o tratamento da isquemia crítica por revascu lariza-
ção arterial (enxertos ou tratamento endovascular), man-
ter sua perviedade e prevenir sua oclusão é obviamente
da maior importãncia .
O tipo de revascularização por enxertos varia ampla-
mente , dependendo do local e da extensão da doença ar-
terial oclusiva a ser tratada. Próteses são utilizadas para en -
xertos suprainguinais por causa da incompatibilidade em
diâmetro das veias superficiais usadas como substitutos
arteriais. Já no território infrainguinal, as próteses podem
ser utilizadas como última opção quando não existe subs-
tituto arrelial nativo viáve l (veias) Sempre que possível,
veia nativa deve ser utilizada para enxertos infrainguinais ,
pois oferecem altas taxas de perviedacle. A safena magna
é a veia de primeira esco lha, embora as veias do braço e a
safena parva possam ser milizadas. I
Basicamente, o enxerto venoso pode ser realizado
de duas maneiras, com ou sem valvul otomia. Na técnica
sem va lvul otomia, a safena é removida completamente e
invertida 1800. A vantagem desta técnica é que não é ne-
cessário realizar a va lvulotomia da veia. Na técnica com
valvulotomia, dois modos são usados: a primeira técnica
é conhecida como técnica in siLu, onde a safena magna é
utilizada , permanecendo no seu leito nativo, e os seus ra-
mos são, então , ligados e as válvulas são rompidas através
de um valvulótomo. O afilamento natural da veia safena
ao longo da perna acompanha a diminuiçâo do diâmetro
das anérias distais , promovendo, então , uma melhor pro-
porcionalidade entre os diâmetros do enxerto das artérias.
Uma outra va riante desta técnica é a rea li zação do enxerto
da safena com a valvulowmia ex situo Nesta récnica , a sa-
fena é removida completamente do seu leito , a valvuloto-
mia é realizada no campo operatólio e não é feita inversão
do sentido da veia. I
271
CAPíTULO 25
Domingos de Morais Filho
Enxertos sintéticos são utilizados para derivações
aortoilíaca, aortofemoral, iliacofemoral , axilofemoral e
femoral cruzado. Os enxertos siméticos podem também
ser utilizados para confecção do enxerto femoropoplíteo,
mas a perviedade não é boa quando comparada com en-
xertos com veias. I
Os enxertos podem ocluir devido a erro técnico em sua
confecção, hiperplasia da íntima , alterações nas paredes ve-
nosas, válvulas venosas retidas, progressão da doença pro-
ximal ou distal. 2J Falência precoce dos enxertos dentro do
primeiro mês é atribuída à falência técnica ou seleção ina-
propriada da técnica para determinado paciente. As falências
que ocorrem depois de um mês até 12 meses são atribuídas à
hiperplasia rniointimal, alteração que pode ocorrer em qual-
quer local onde o endotélio foi lesado. As estenoses podem
ser curtas, longas e em qualquer local do enxerto. A falência
tardia depois de 12 meses geralmente é devida à progressão
da doença de base, a aterosclerose. Todas essas situações po-
dem produzir estenoses e posterior oclusão do enxerto. O
exame de ultrassom vascular tem sido usado na tentativa de
diagnosticar os enxertos em risco, ames que ocluam.4-7 Para
tal , o objetivo do exame de seguimento dos enxertos deve
ser o de demonstrar se existem alterações hemodinãmicas
devidas a estenoses em progressão desde as artérias doado-
ras, em todo o trajeto do enxerto, nas artérias receptoras e
distais. 4 -? No caso de tratamento endovascular, a estratégia
de seguimento inclui também o seguimento do paciente
usando o ultrassom vascular para detectar progressão da do-
ença arterial oclusiva periférica (DAOP) proximal ou distaI,
estenose residual ou reestenose no local de tratament0 8
TÉCNICA DE EXAME
Protocolo clássico
Devido às múltiplas maneiras de se confeccionar um en-
xerto, antes de iniciar o exame, é da maior importãncia
 Segu ime nto dos Enxertos Infra ingu ina is

que o examinador conheça o tipo, qual a artéria doadora,
qual a receptora e o trajeto do enxerto. Recomendamos
que o examinador peça ao cirurgião um desenho ou in-
fo rmações detalhadas de como o enxerto fo i realizado.
Nos portadores de enxerto infrainguinal, posiciona-se
o paciente em decúbito dorsal, com a perna em leve fle-
xão, examinando-se , desde a região inguinal, toda a ex-
tensão do enxerto (Fig. 25.1). Examina-se, usando um
transdutor linear de alta frequência (quando possível), a
artéria femoral comum (Fig. 25 .2A), a anastomose proxi-
mal (Fig. 25.2B), o enxerto em contiguidade (Fig. 25.2C),
a anastomose distaI (Fig. 25.2D), a artéria receptora (Fig.
25.2E) e a artéria distaI (Fig. 25.2F) . Se o enxerto estiver
em planos mais profundos, pode ser necessário o uso de
transdutor de frequências médias (5-10 MHz) O exame
é iniciado em corte transversal para definição da anato-
mia do enxerto , usando-se o corte longitudinal para me-
didas de análise espectral. Algumas vezes é necessário
que o paciente assuma a posição de decúbito ventral para
avaliação da face posterior da coxa, da fossa poplítea e da
análise em Modo B em cortes transversais desde a ar-
téria doadora até a artéria receptora;
análise em Modo em cores para identificação de tur-
bulência em locais de estenoses;
análise espectral em corte longitudinal para medida da
con formação da onda, medidas de VPS, IP e IR na arté-
ria doadora a mais ou menos 5 cm proximal ao enxer-
to , em 3- 5 locais do enxerto e na artéria receptora.
Os procedimentos cirúrgicos podem causar dificul-
dade à insonação devido a tecido cicatricial no local. Os
critérios para definição de estenoses nos enxertos estão
explicitados na Quadro 25.1. 46. 13
Quadro 25 .1. Critérios diagnósticos para lesões em
enxertos arteriais 4
Redução do VPS distal/ VPS (cm/s)
diâmetro (%) VPS proximal
Mínima <20 <1,4 < 125

panturrilha para o exame da artéria poplítea e do tronco Moderada 20-50 1,5-2,4 < 180
tibioperoneal. Moderado 50-75 2,5-4 > 180
O protocolo de exame deve seguir uma sequência
Severo 50-99 >4 >300
lógica:

Figura 25 .1. Locais de exame de USV

nos enxertos infraingu inai s com veia.
(A) Artéria doadora. (B) Anastomose
proximal. (C) Corpo do enxerto . (D )
Anastomose di staI. (E) Artéria receptora.
(F) Artéria distaI.

B c o E F

Figura 25.2. Locais de exame de USV

nos enxertos infrainguinai s com prótese.
(A) Artéria doadora. (B) Anastomose
proxima l. (C) Corpo do enxerto. (D )
Anastomose di sta I. (E) Artéria receptora.
(F) Artéria di staI.

272
 Seguimento dos Enxertos Infrainguinais

A
B c

Figura 25 .3. Locai s Locais de exame USV nos pacientes

portadores de angioplastias (A) proximal. (8) No local. (C) -
distai).

Nos enxertos com próteses , as artérias doadoras, a

anastomose proximal, o terço médio do enxerto, a anas-
tomose distai, a artéria receptora e as artérias distais de-
vem ser examinados do mesmo modo que os enxertos
com veias.
Nos portadores de tratamento endovascular infra-
inguinal, o protocolo inclui exame desde as artérias fe-
morais até as distais, sempre com medidas de análise es-
pectral. É importante realizar exame cuidadoso do local
de tratamento (angioplastia , stent) para medida da VPS e
medidas nos segmentos imediatamente proximais e dis-
tais (Fig. 25.3). Os critérios para estenoses pós-angio-
plastia estão na Quadro 25.2. Figura 25.4. Fistula arteriovenosa (FAV) em um enxerto
Aumentos focais (não patológicos) de velocidade com veia autóloga in situo (A) Exame no modo cor, mostrando
de pico sistólica (VPS) podem ocorrer nas anastomoses a FAV (~). No modo Doppl er, a análise espectral (AE) (*)
mostra fluxo de baixa resistência, indicativo de fístula distai
(proximais e distais) e em locais de acotovelamento. 14.15
ao ponto de mensuração. (8) Exame de enxerto in situ com
Por outro lado, cada enxeno comporta-se hemodina- FAV distai ao local de medida. Medida de AE no corpo do
micamente de uma maneira, sendo mais importante enxerto (in situ ) em A: com compressão da fístula e em B:
avaliar o comportamento de um enxerto ao longo do sem compressão da fístula. A diminuição de fluxo quando da
tempo. 14.15 compressão desta (A) sugere roubo.

Nos enxertos in situ também se deve demonstrar e marcar

possíveis fístulas arteriovenosas e a presença de "roubo" (Fig.
25.4) Através da ultrassonografia vascular também é possível
definir o material usado para confecção de um enxerto, seja
veia autóloga , Dacron ou PIFE (Fig. 25 .5).
Embora existam relatos na literatura propondo o uso
de USV imediatamente após a confecção de enxertos como
maneira de predizer sua perviedade, seu uso rolineiro ainda
não é complelamente aceito . 16
Protocolo do exame usando análise
espectral segmentar (AES)
O exame feito no modo clássico, contudo , tende a ser
muito demorado , devido ao fato de que, além de exa-
minar em contiguidade de toda a extensão do enxerto,
Quadro 25.2. Critérios para estenoses pós-angioplastias 4
VPS >, 80 cm/s
VPS proximalNPS distai> 2
Alterações da forma de onda de velocidade (FOV) em exames
seriados
devem-se examinar em contiguidade as anélias doado-
ras , receptoras e distais (Fig. 252). O grande impacto do
custo do exame no tratamento do paciente é óbvio. Cus-
to este medido em tempo para a equipe de ultrassono-
grafistas vasculares causando sobrecarga no se rviço , bem
como impacto financeiro para o sistema L Em alguns ca-
sos, é difícil visualizar um segmento onde o tratamento
endovascular foi realizado (como a artéria remoral super-
ficial distaI) ou uma anastomose , especialmente as distais.

273
 Seguimento dos Enxertos Infrainguinais

160
140
120
100
80
60
40
20
o
A AI FP PT

120
100
80
60
40 jovps I
!2IIP
20
o
-20
--40
PO Falência Correção
B

250

200

150

jovps
edIP
j

Figu ra 25 .5. M ateriai s usados para en xertos. (A) enxerto
com ve ia autól oga, notar como a pared e (t) é li sa e contínua.
(8 ) enxerto com Dacron '" e sua aparência corrugada (t). (C) os
enxe rtos com PTFE apresentam parede com a ca racterísti ca
linh a dupl a (-l.) .
Locais co m incisões, in fecção , hematoma ou gangrena
podem tam bém dificultar o posicionamento adequado
do transd utor. Numa tentativa de minimizar o tempo de
exame e de evitar os locais de difícil acesso ao transduto r,
temos realizado o exame de seguimento dos elnertos com
a técnica de análise especlral segmentar (AES), '8Iq que li -
m ita o exame a artéria doadora, terço médio do enxerto ,
anéria receplOra e dislai (Fig. 25.2 , A, C e F) Essa tecni ca
(AES) é de grande acurácia se co mparada ao exame diag-
nóstico angiográfico ' 8 e se revelou de valia no seguimento
de paciemes co m revascularização arterial (enxertos ou
-50 ~===r=====;:=====7
PO Falência Correção
C
Figura 25.6. Alterações das medidas de AES após revascu-
larização da DAOP. (A) Percentagens de aumento nas medi-
das de AES (VPS e IP) após revascularização nos segmentos
aortoilíaco (AI), femoropoplíteo (FP) e políteotibial (PT) .' 92S (8 )
Mudanças percentuais nos valores de VPS e IP nos pacientes
com DAOP no segmento aortoilíaco no pós-tratamento (PO),
quando ocorria falência no tratamento (Falência) e após corre-
ção, quando realizada (correção).'9 (C) Mudanças percentuais
nos valores de VPS e IP nos pacientes com DAOP no seg-
mento femoropoplíteo no pós-tratamento (PO), quando ocor-
ria falên cia no tratamento (Falência) e após correção, quando
realizada (correção).'9
angioplastia) nos membros inferiores, 19 principalmen-
te devido ao fato de que as medidas sào temporalmente
comparativas e não absolutas. ' 4 . 1õ Como os parâmetros
medidos nos enxertos apresentam grande variabilidade,
as variações temporais dessas medidas parecem ser mais

274
 Seguimento dos Enxertos Infrainguinais

importantes que medidas absolutas. 15 Nos pacientes tra-

tados por revascularização (enxerto ou angioplastia), os
parãmetros de AES apresentam alterações significativas e
consistentes nas artélias receptoras de enxertos ou distais
ao traramemo endovascular. Quando lesões hemodinâmi-
cas significantes (que potencialmente poderiam causar fa-
lência do tratamento) ocorreram no trajeto do enxerto ou
no local de traramento endovascular, ocorrem mudanças
também significativas nas artérias distais . Se esta falência
potencial do tratamento for corrigida , os parâmetros vol-
tam aos níveis do pós-tratamento. l9 As alterações ocorrem
nos parâmentos numéricos de AES (VPS e IP) e na forma
da onda de velocidade de fluxo (FOV) (Figs. 25.6 e 25.7)
A fonua de onda de velocidade de fluxo (FOV) medida em
locais proximais sem lesão hemodinamicamente signifi- Figura 25 .8. Pseudoaneurisma (#) com fluxo anterógrado
e reli'ógrado concomitante (#) em enxerto com veia autólo-
cante é unifásica de alta aceleração, bi ou trifásica, mudan-
ga (E), Medidas realizadas no colo (~) do pseudoaneurisma
do para unifásica de baixa aceleração quando lesões signi- mostram fluxo ca racterístico (*) anterógrado e retrógrado
ficantes estão presentes proximalmente (Fig. 25.7). É claro (to and {rol.

Figura 25.7. Forma da onda de velocidade de fluxo (FOV) no modo de análise espectral (Doppler). (A) onda trifásica, (B) onda
bifásica e (q monofás ica de alta aceleração, sendo este o modelo considerado normal, em situações de vasodilatação, (D) onda
unifásica (com diminuição da VPS) indicativa de lesão proximal hemodinamicamente significante (estenose ou oclusão).

275
 Seguimento dos Enxerto s Infrainguinais

que alteração nos parâmetros de AES apenas sinaliza que a

revascularização do membro corre perigo (Fig. 256), sen-
do que o local específico da lesão deve ser definido pelo
exame ultrassonográfico do segmento revascularizado em
roda sua extensão.

Frequ ê nc ia de e xames
Habitualmente os pacientes são seguidos trimestral-
ment e no primeiro ano e semestra lmente a partir do
segundo ano.

LIMITAÇÕES
Figura 25 .9 . Exame em Modo B de um e nxerto usando Da-
cron (i) mostrando áreas de material aneco ico (*) sugestivo
Esta pode ser uma das causas de oclusão dos enxertos de infecção local.
infrainguinais . Embora o exame em contiguidade d este
segmento possa ser dificultado pela posição anatõmica
das artérias ilíacas, das placas ateroscleróticas calcifica-
das ou mesmo do gás intestinal, o exame de AES reali-
zado na a rté ria femo ral comum pode mostrar alterações
na VPS, no IR e na FOV indicando a presença de lesões
proximais hemodinamicamente significantes no segmen-
to aortoilíaco l~19 (ver Capítu lo 22).

Ana stomoses di sta is

Devido à localização anatõmica e disposição espacial da
anastomose di staI nos vasos tibais ou fibular, algumas
vezes é difícil examinar em continuidade todo o local, e
neste caso também a AES pode ajudar a definir a hemo- Figura 25 .10. Coleção com material ecogen lco sugerindo
dinâmica local. IH 1<) hematoma (*) organizado (mais que uma semana), englobando
Outras alterações podem ser encontradas no segui - enxerto de PTFE (i) medindo 4,06 x 3,14 em em diãmetros (O).
menro dos enxertos, tais como: dilatações aneurismáti-
cas, trombos residuais, degeneração da parede venosa,
pseudoan eurismas (F ig. 25.8), infecção do enxerto (F ig .
259) , hemaromas (Fig. 25.10), coleções (Fig. 25.11),
progressão da doença aterosclerótica proximal e distai ao
enxerto (Fig. 2512) e válvulas residuais (Figs. 25.13 e
2514), quando foi usada veia autóloga.

LAUDO
Mostrar registros em Modo em cores e análise espectral
das artérias doadoras , anasromose proximal , corpo do
enxerto, anasromose distai e artéria receptora distaI. In-
cluir registro do local de estenose com o aumento focal
de VPS. Fazer desenho esquemático do enxerto incluin-
Figura 25 .11 . Coleção (*) com material anecóico, adjacente
do as artérias doadora e receprora e indicando locais de
a enxerto (E) com paredes lisas, que depois de puncionada foi
possíveis estenoses e oclusões (Fig. 25.15). diagnosticada com linfa.

276
 Seguimento dos Enxertos Infrainguinais

Figura 25 .12. (A) Exame da artéria femoral comum direita

(AFCD) N a análise espectral segmentar (AES) com onda trifásica
(Modo Doppler), velocidade de pico sistólico (VPS) de 100,43
cm/seg. (*) e índice de pulsatilidade de 7,8 (#), portanto sem le-
sões proximais hemodinami eamente significantes. (6 ) Exame da
artéria femoral comum direita (AFCD). Na análise espectral seg-
mentar (AES) onda unifásica (de baixa aceleração), VPS de 80,5
cm/seg. (*) e índice de pulsatilidade (#) de 1,64, indi cando lesão
hemodinamicamente significante proximal.

Figura 25.14. Exame em paciente portador de enxerto com

Figura 25. 13. Enxerto femorotibial eom veia autóloga, pre-
sença de válvula residual (t), sendo que a análise espectral (Modo
Doppler) mostrou não causar alterações hemodinamicamente
significantes com VPS de 134 cm/seg (*) e janela sistólica (#).
veia autóloga, modo cor apresentando válvula retida (A) e hiper-
plasia da intima (B). (6 ) Exame no mesmo paciente da Fig. A.
Válvula retida (t) produzindo estenose hemodinam icamente sig-
nificante, com turbulência local (*) no Modo cor e (#) no Modo
Doppler, aumento significativo de VPS (O) para mais de 200 em/s.
(O). (C) Mesmo paciente da Fig. A e B, mostrando o exame arté-
ria receptora com hiperplasia da intima (t) produzindo estenose
hemodinamicamente significante, com turbulência local (#), no
Modo Doppler e aumento significativo de VPS (O) para mais de
200 em/s (O). (D) Mesmo paciente da figura (A), (B) e (C), mos-
trando o exame artéria receptora a jusante da anastomose distaI.
Devido às duas estenoses hemodinamieamente significantes (vál-
vula retida e hiperplasia da intima) a forma das onde de veloci-
dade de fluxo (FOV) é unifásica (#) com e queda significativa da
VPS no Modo Doppler para 15,52 em/s. (O).

277
 Seguimento dos Enxertos Infrainguinais
Figura 25.15. Exemplo de desenho esquemático que deve
constar de um laudo do exame pós-operatório em paciente por-
tador de enxerto femoro-poplíteo com veia autóloga (~). Indica-
ções de estenose (A), por possível hiperplasia de intima na veia
na anastomose proximal , oclusão da artéria femoral superficial,
em seu terço médio e distai (B) e da artéria tibial anterior (C) em
seu terço proximal. Além das imagens da artéria doadora, anas-
tomose proximal e distai, corpo do enxerto e da artéria receptora
distai , imagens dos pontos A, B e C devem fazer parte do laudo.
Figura 25.16. Enxerto femoro-tibial (com veia autóloga),
anastomose proximal, sem leões hemodinamicamente significan-
tes comprovado pela presença de janela sistólica (*) e velocidade
de pico sistólico de 83,3 cm/seg. (O).
278
Exemplos de exames realizados em pacientes porta-
dores de enxertos com veia autóloga são apresentados nas
Figs. 25.17-25.23. Exemplos de exames em pacientes por-
tadores de stents estão mostrados nas Figs. 25.24-25.27.
NíVEIS DE EVIDÊNCIA
Existe controvérsia quanto ao custolbenefício do exame
de ultrassom vascular (USV) no seguimento dos trata-
mentos de revascularização arterial ,s-I/2o mas como o
exame de USV permite o diagnóstico objetivo e diferen-
cial não invasivo entre as várias causas de falência dos
Figura 25.17. Enxerto iliaca extema distal-tibial posterior
com veia autóloga, ocluído a partir da anastomose proximal,
confirmada pela ausência de fluxo (Modo cor) no local e ausência
de sinal Doppler na análise espectral.
Figura 25.18. Enxerto popl íteo-fibu lar, terço médio. Fluxo
trifásico e velocidade de pico sistólico de 79 cm/s, indicando per-
viedade do enxerto, sem lesões hemodinamicamente significati-
vas proximalmente ao local da medida.
 Seguimento dos Enxertos Infrainguinais

Figura 25 .19. Exame em Modo cor de enxerto arterial com

veia autóloga, mostrando a anastomose distaI. Enxerto (E), artéria
receptora proximal (*) e artéria receptora distai ao enxerto (#). Flu-
xo anterógrado (vermelho) no enxerto (E) e artéria receptora distai
(#) e retrógrado (azul) na artéria receptora proximal ao enxerto(*) Figura 25.22 . Exame pós-operatório de enxerto usando veia
autóloga (+--) em paciente portador de aneurisma (oc luído) da ar-
téria poplítea (*) .

Figura 25 .20. Enxerto femoropoplíteo (com veia autóloga),

anastomose distai com medidas de análise espectral (modo Dop-
pler) realizadas na transi ção entre o enxerto (E) e a artéria recep-
tora (,I.). Sem lesões hemodinamicamente significantes no local,
confirmada pela VPS normal (O) e janela sistólica (*).
Figura 25.23 . Exame de paci ente portador de stent na artéri a
femoral superficial distai com turbulên cia (*) no fluxo distai ao
término do stent.

Figura 25 .21. Enxerto femoral superficial-poplítea (com veia

autólogal, anastomose distaI. Na análise espectral (Modo Dop-
pler, a direita da figura) fluxo monofásico, com VPS (O) de 327
cm/s e alargamento espectral (#), demonstrando a importância he-
modinâmica da lesão. No Modo cor (esquerda da figura) aliasing
da cor (azul e amarelo) causada por hiperplasia da intima (*).
figura 25 .24 . Mesmo paciente da figura 24 com vo lume de
amostra posicionado no local de termino do stent. Análise espec-
tral mostra fluxo trifásico e uma velocidade de pico sistóli co (VPS)
de 125 cm/seg (O) confirmando ausência de lesões hemodinami-
camente significantes proximalmente ao loca l de medida.

279
 Seguimento dos Enxertos Infrai n gu i n ais
Figura 25.25 . Neste exemplo, a análise espectral rea lizada na
porção distai de um stent (4) mostra fluxo unifásico, velocidade
de pico sistólico (*) de 19,89 cm/s e índice de pulsatilidade (#)
de 0,43, indicando que lesões hemodinamicamente significantes
estão presentes proximalmente ao local de medida.
trando um stent.
REFERÊNCIAS
Figu ra 25.26. Exame em portador de stent (..J..), mostra local
(distai ao stent) com estenose produzida por material ecogênico
e homogêneo (*), possivelmente devida a hiperplasia da intima.
A estenose é significante, visto o grande aumento na velocidade
de pico sistólico (O) para 199,2 1 em/s.
tratamentos , particularmente quando os diâmetros das
veias usadas no enxerto são de calibre pequeno (::;3,5
mm),2 o exame tem sido nossa escolha para o segui-
mento, embora a decisão de reintervir deverá ser base-
ada na experiência de cada serviço com o seguimento
do tratamento, risco de reintervenção e familiaridade
com as opções de tratamento. Por outro lado , o segui-
mento temporal dos enxertos, particularmente usando
AES, permite mostrar diferenças no comportamento
hemodinâmico de um enxerto, I".21 definindo melhor os
enxertos em risco.
280
Figura 25.27. Exame em corte transversa l no M odo B, mos-
Agradecimento ao Dr. Fernando Thoazinho.
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 Trombose Venosa Profunda
Aguda dos Membros
Inferiores e Síndrome
Pós-Trombótica
INTRODUÇÃO
A trombose venosa profunda (TVP) é uma doença que
acomete com certa frequência as veias profundas das
extremidades inferiores (MMII). É mais frequente nos
MMII e, na sua fase aguda, a complicação mais temível
é a embolia pulmonar (TEP) devido a sua importante
morbimortalidade. Na fase crônica, costuma desenvolver
uma das principais causas de insuficiência venosa crôni-
ca dos MMII, a síndrome pós-trombótica. 1
O diagnóstico com base nos sintomas e sinais da TVP
não é confiável, havendo necessidade de exames com-
plementares para sua confirmação 1.2 A confirmação do
diagnóstico da TVP é importante para se evitar o trata-
mento desnecessário, que é feito com anticoagulantes ou
fibrinolíticos, os quais podem permitir o desenvolvimen-
to de complicações sérias. l
A ultrassonografia de imagem (US) é atualmente o
método de escolha para o diagnóstico da TVP tanto na
fase aguda como na crônica da doença. Isso ocorre de-
vido à US ter alta acurácia quando comparada à flebo-
grafia , que foi o método considerado padrão ouro para
o diagnóstico da TVP. 3 Acresce-se a isso o fato de a US
ser um método não invasivo e sua execução ser bastante
confortável para os pacientes.
A US de imagem (Modo B) permite a avaliação da ima-
gem bidimensional da veia e dos tecidos vizinhos, possibili-
tando caracterizar a normalidade ou as alterações nas mes-
mas, além de identificar outras afecções que podem simular
os sintomas e sinais de TVP (diagnóstico diferencial).
Com a junção da US em Modo B com a técnica do
Doppler pulsado, é possível uma avaliação simultânea da
imagem dos vasos e das características do fluxo através
da análise da curva espectral Doppler (USV). O fluxo
também pode ser codificado em cores, e nos equipamen-
tos mais recentes houve avanços tecnológicos que per-
283
CAPíTULO 26
Hamilton Almeida Rollo
mitem se obter a imagem ultrassonográfica com maior
resolução (harmônica de tecidos) e identificação do fluxo
através do Power Doppler ou B-flow. A utilizaçâo desses
recursos possibilita melhor visualização das veias de m e-
nor calibre e do fluxo, facilitando o exame e tornando-o
mais rápido e acurado. 4
INDICAÇÕES DA USV NA TVP E NA SPT
As indicações mais frequentes de avaliação pela ultras-
sonografia vascular na trombose venosa profunda, na
sua fase inicial (aguda) e na evoluçãO para a síndrome
pós-trombótica, seguem no Quadro 26 .1.
• Quadro 26.1. Indicações de USV na TVP e na SPT
• TVP Aguda:
- Suspeita clínica de TVP (TVP sintomática).
- Suspeita clínica de TEP.
- Rastreamento de TVP em pacientes de risco (TVP
assintomática).
• SPT:
- Suspeita clínica de SPT (varizes secundárias,
hiperpigmentação, edema elc.).
- Avaliação da recanal ização da TVP.
- Avaliação do refluxo venoso.
- Suspeita de retrombose .
PROTOCOLO DE EXAME PELA USV
ão há necessidade de preparo especial ou jejum, pois
as veias dos membros inferiores geralmente são de fácil
acesso , salvo quando se faz necessário estender o exame
para as veias abdominais.
Técnica de Exame
A mesa de exame deve estar em proclive a 20-30°, para
que haja enchimento das veias e elas sejam melhor visi-
bilizadas (Fig. 26.1).
 Trombo se Ve nosa Profunda Aguda dos Membros In fe riores e Síndrome Pós-T rombótica
~ Figura 26.1. Posição da mesa de exa me em proclive
(20-30°) para estudo das veias dos membros inferio res em
posição supi na.
Pmi<,.do cio pc:1C iente
• Supina: para exame das veias ilíacas, femorais, tibiais
posteriores e anteriores, com o membro em rotação
externa e o joelho levemente fletido (fig. 26.2).
• Decúbito lateral ou ventral: para exame das veias
poplíteas, musculares e fibulares e com o joelho le-
vemente fletido. Para as veias fibulares, é melhor o
decúbito lateral (fig. 26.3).
Imagem ultra,:-sonográfica e dVdliação do fluxo
• Para se obter a imagem das veias, utiliza-se um trans-
dutor linear de alta resolução e multifreq uencial (4- 7
ou 4-10 MHz) . Inicialmente , as veias são examinadas
pelo Moelo B com ajuste da imagem para profundida-
de (na metade do quadro), foco na região de interesse
e ganho adequado.
• As veias profundas devem ser avaliadas em cortes
transversais , centímetro a centímetro. Tais procedi-
mentos devem se r executados em todas as veias do
membro inferior, inclusive as ilíacas, se necessário .
~ Figura 26.2. Paciente com suspeita de TVP em MIE e
co locado em posição supi na com membro em rotação
exte rna e o joelho fl etido para avaliação das veias il íaca,
femo rais, tibiais posteriores e anteriores.
284
~ Figura 26 .3. Pacie nte em decúb ito late ral direito para
exa me da fossa poplítea esq uerda e das veias fibu lares.
• Nas Figs. 26.4-26.8 são demonstrados os locais do
exame USV no membro inferior e como são visua-
lizadas as veias e a sua relação com as artérias nos
indivíduos sem anormalidades anatômicas.
• Se houver dúvidas, as veias podem ser analisadas em
cortes longitudinais ou pela avaliação do Doppler es-
pectral, para verificação do padrão do fluxo venoso
(Fig.2 6.9).
• Após se obter a imagem das veias, verifica-se seu as-
pecto, denunciando a presença de trombo na sua luz
pela imagem direta e através de uma leve compressão
da veia (teste de compressão) com O probe, verificando
se são co mpressíveis ou não , técnica que é o principal
critério diagnóstico de TVP3.4 (Figs. 2610-2613) .
• Para compl etar a avaliação ultrassonográfica da TVp'
a utili zação do Modo em cores pode identificar com
mais clareza trombos recentes, parciais ou oclusivos,
veias de menor calibre (veias da perna) , ve ias situadas
em locais onde fica prej udicado o teste da compressi-
bilidade , co mo nas veias ilíacas e veia femoral na coxa,
ao nível do canal dos adutores (Figs. 26.14- 26.18).
• Ao se usar o Modo e m cores, é importante fazer o
ajuste de profundidade, do filtro de cor, do ganho
(PRF) e da caixa de cor pequena para se ter imagem
m ais nítida .
• Nos pacientes obesos, pode-se fazer o mapeamento
com o Power Doppler nas veias profundas de menor
calibre ou nos locais com fluxo de baixa velocidade,
onde o sinal dos ecos é fraco . Esta técnica aumenta a
sensibilidade diagnóstica da TVP ao nível da perna. 5
os equipamentos que têm o recurso do B-flow, sua
utilização pode ajudar na vi.sualização de trombos re-
 Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Infe rio res e Síndrome Pós-Trombótica

••
VPOP

~ Figura 26.4 . (A) Probe ~ Figura 26.6. (A) Probe na

posicionado na região ing uinal fossa poplítea para exame

-e_
AFC
esquerda para estudo em APOP das veias poplítea (V POP)
cortes transversa is da veia e gastrocnêmias (V Gast)
V Gasl
VFC
femoral comum (VFC), junção
safenofemoral e veia femoral .,-
V Gasl em cortes transversais. (B)
Visão que se tem das veias
profunda (VFP). (B) Desenho vPoP . nesta região quando se faz o
SAF MAGNA APop .
AFS esquemático mostrando como B exame em sentido distaI. A

V FEM
•e AF P
são visibilizadas as veias
conforme o probe é movido em
POP: artéria poplítea.

sentido distaI.
AFC: artéria femora l comum,
e AFS AFS: artéria femoral superficial, centes ou parciais, visualização esta difícil no Modo B,
evFS VFS: veia femoral superficia l, pois o trombo recente tem a sua ecogenicidade próxi-
e VFP AFP: artéria femoral profunda,
ma do sangue , sendo menos denso e podendo não ser
B
• AFP V FEM: veia femoral e
SAF : safena. identificado pelo teste da compressã0 6 (Figs. 26 .19 e
26.20).
• Na TVP assintomática (situações de risco para TVP),
a USV não tinha boa acurácia para o diagnóstico da
TVP ' Entretanto, com os equipamentos de US mais
recentes , que possuem recursos como harmônica de
tecidos , Modo em cores , Power Doppler ou B-jlow,
que melhoram a aquisição de imagem e d etecção do
fluxo sanguíneo, tem-se conseguido um aumento da
acurácia para o diagnóstico da TVP assintomática 6 ·8
• Na SPT o exame deve ser realizado na posição supi-
na e com a mesa em proclive a 20 ou 30°, e as veias
do MMIl devem ser avaliadas do mesmo modo que na
TVP aguda. Nesta posição, verifica-se a nonnalidade ou
não das veias . Se forem encontradas alterações de TVP
pregressa, verificar se ela ainda é oclusiva , parcialmente

r;:::-l recanalizada ou totalmente recanalizada, e a presença

de circulação colateral (Figs. 26 .21 e 26.22). Também
~ Figura 26.5 . (A) Probe posi cionado na
se determina a extensão das alterações apresentadas.
• Em seguida, se não houver nenhum impeditivo (pa-
face mediai da coxa para avaliação em
• AFS ciente restrito a mobilizações), o exame deve ser feito
cortes transversai s da veia femo ral superficial
. VFS
(VFS). (B) Como a veia é vista nos terços em posição ortostática, para se avaliar a competência
B
médio e inferior da coxa. valvular ou a presença do refluxo venoso nas veias

285
 T rombose Ve nosa Profunda Ag ud a d os Me m bros Infe r io res e Sín d rome Pós-Trombótica

~ Figura 26.8. (A) Probe posicionado na face posterior

da perna para aval iação em cortes transve rsais das veias
fibul ares (V FIB s). (8) Notam-se as veias e arté rias fib ul ares
(A RT FIB). Esta abord agem vis ualiza, com ma ior freq uência,
as ve ias fi bu lares.
B Tronco Tib Com

.~
Tronco Fib Com profundas . A posição ortostática é importante para
que haja ação da gravidade na corrente sanguínea , aju-

.-- .'-
Vasos Fib
Vasos Tib Post

Vasos Tib Post

dando a atingir o gradiente pressórico , que permitirá
que a função valvular ocorra . Se as válvulas estiverem
danificadas , aparecerá um refluxo venoso relevante ,
que pode ser inicialmente identificado pelo Modo em

Vasos Fi) .,• cores pela inversão do sentido do fluxo (Fig. 26.23)

Fibulaf\
A nbia

Figura 26.7. (A) Probe na face mediai da pern a para

e posteriormente quantificado pela análise da curva
espectral (Fig. 26.24). A avaliação é feita em cortes
longitudinais nas veias examinadas .
• O paciente, em pé, deve mamer o membro a ser exami-
exame em cortes transversais das veias tibiais posteriores
(Tib Post) e fibu lares (Fib). (8) Visão que se tem das veias nado relaxado e isso é conseguido suportando o peso
conforme o p robe se desloca em sen tido distaI. Tib Com : do corpo no membro contralateral e tendo os braços
tibial comum, Fib Com: fib ular com um. apoiados em um suporte. O membro a ser examinado

286
 Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Inferiores e Síndrome Pós-Trombótica

Figura 26.9. (A) Curva espectral obtida em veia femoral superficial normal (FEM. SUP. ). Nota-se padrão de fluxo fásico com
a respiração (velocidade aumenta na expiração e diminui na inspiração). (B) Corte longitudinal mostrando a artéria (ARTfTlB.
POST) e a veia tibial posterior (TIB/ POST). Vê-se trombo oclusivo na veia.

Figura 26.10. US em Modo B da artéria (Art. Fem.) e da veia femoral (V FEM) comum à direita em corte transversal. O
paciente tinha TVP contralateral e o teste de compressão foi normal: a veia de aspecto normal à esquerda da foto (seta) é
totalmente comprimida com leve compressão feita pelo transdutor à direita da foto (seta) .

Figura 26 .11 . Mesma técni ca ultrassonográfica realizada no M IE do paciente citado na Fig. 26.10. Nota-se que a veia
femoral (V FEM COMUM) não foi compressível, indicando a presença de trombo.

287
 Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Inferiores e Síndrome Pós-Trombótica

Figura 26.12. Corte ultrassonográfico transversal dos
vasos poplíteos em indivíduo normal. Mostra teste de
compre ss ibilidade normal em veia poplítea (setas).
Figura 26.13 . Corte ultrassonográfico transversal dos
vasos poplíteos em paciente com TVP. Nota-se a veia
aumentada de volume e com ecogenicidade aumentada. Ao
teste da compressão, a veia não fecha devido à presença do
trombo. V.: veia e ART.: Artéria.

Figura 26.14. (A )
Corte transversal da veia
femoral em Modo B que
mostra imagem sugestiva
de trombose oclusiva na
veia femoral e crossa da
safena. (B) Mesmo corte
em Modo em cores que
identifica presença de fluxo
parcial nas veias femoral e
safena indicando trombose
parcial.

Figura 26.15. (A) Corte

transversal da veia femoral
em Modo em cores que
mostra imagem sugestiva
de trombose oclusiva na
veia femoral (aumento do
diâmetro e trombo visível).
(B) Veia não compressível.
O mapeamento em cores
revela ausência de fluxo na
veia femoral confirmando
a trombose oclusiva.

288
Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Inferiores e Síndrome Pós-Trombótica

Figura 26.16. (A)

U Itrassonografia (US) em
cores ao nível da perna em
indivíduo norrnal (corte
transversal). Notam-se
as artérias e veias tibiais
posteriores e fibulares. Veias
com fluxo codificado em azul
e artérias em vermelho. (B )
Mesmo corte em paciente
com TVP. As veias fibulares
mostram trombos parciais
e recentes (fluxo em azul e
parcial nas veias).

Figura 26.17. (A) Corte transversal da US em

cores no nível da face posterior da perna.
Notam-se fluxo na artéria fibular (vermelho)
e ausência de fluxo nas veias fibulares que se
mostram com calibres aumentados. (B) O teste de
compressão revela veias não compressíveis.

Figura 26.18. (A ) Corte

transversal da US em cores
ao nível da transição dos
terços médio e distai da
coxa esquerda em indivíduo
normal. A veia femoral
superficial está codificada
em azul e com calibre
normal. (B) Mesmo corte
em paciente com TVP onde
se nota veia sem fluxo,
com ecogenicidade maior e
calibre aumentado.

289
Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Inferiore s e Síndrome Pós-Trombótica

Figura 26.19 . (A)

Corte longitudinal em
Modo B ao nível da
junção safenofemoral
em paciente com
tromboflebite de
safena magna.
Presença de massa
ecogênica parecendo
invadir a luz da ve ia
femoral, sugerindo
trombose parcial
da mesma. (8)
Acrescentado Power
Doppler que mostra
flu xo parcial ao
redor do trombo e
identifica cauda do
mesmo maior do que
parecia no exame
com Modo B.

Figura 26.20.
(A) Corte transversal
da veia femoral
em paciente com
TVP uti I izando-se o
B-flow, o qual mostra
trombose parcial
(flu xo codificado em
branco). (8) B-flow
em corte longitudinal
mostrando trombo
parcial em veia
femoral comum.

Figura 26.21. (A)

US em cores do terço
superior da coxa
(corte longitudinal )
em pac iente com
síndrome
pós-trombótica (SPT).
Nota-se trombose
oclusiva da veia
femoral superficial.
(8) Corte transversal
em nível de poplítea
em paciente com
SPT. A veia poplítea
apresenta canais
de recanalização
e presen ça de
circulação co lateral.

290
Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Inferiores e Síndrome Pós-Trombótica

Figura 26.22. (A) US

em Modo B do terço
médio da coxa esquerda
(corte longitudinal )
em paciente com SPT.
Observa-se a veia
femoral superficial (VFS)
com paredes ecogênicas
e ecos intraluminares
sugerindo TVP pregressa.
(B) No Modo em cores,
são identificados os
canais de recanalização
do trombo .

Figura 26.23. US em
Modo em cores do terço
médio da coxa direita
(corte longitudinal)
em paciente com
SPT. Em (A), o fluxo
anterógrado na veia
femoral superficial
(FEM/SUP. ) que foi
codificado em azul.
Em (B), nota-se fluxo
retrógrado (codificado
em vermelho) durante
a manobra de Valsalva
identificando possível
incompetência valvular.

Figura 26.24.
Quantificação do refluxo
pela curva espectral.
(A) Mostra ausência de
refluxo patológico à
manobra de compressão
distai (velocidade
< 30 cm/s e tempo de
refluxo inferior a 0,5 s).
(B) Vê-se refluxo
patológico, pois a
velocidade foi> 30 cm/s
e o tempo de refluxo
superior a 1 s.

291
 Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros In feriores e 5índ ro m e Pós-Tro mbó ti ca

~ Figura 26.25. Pac ie nte com

5PT em MID e em posição
o rtostáti ca para exame de
ava liação da competênc ia
valvular. (A) Exame da femoral
e das tibiais anterio res e
posteriores. (B) Exame das
veias pop lítea e fibulares.

deve estar levem ente rod ad o para fora Oateralmente) e ~ Quadro 26.3. Critérios di agnósti cos na SPT
com o j oelho parcialmente d obrad o, o que evita uma
• Modo B
even tu a l compressão da veia p oplítea (Fig. 26. 25). - Compressão venosa reduz ida ou parcial
• Para se o b ter o flu xo ven oso anterógrado e o retró- - Dim inuição do calibre da veia
- Trombo heterogêneo e hiperecoico (Figs. 26.2 1A e
grado, a m elh or m an obra é a da compressão e d es- 26.22A)
compressão rá pida distai à ve ia a ser examinada, e • Modo em cores
esta m an ob ra p o d e ser realizad a m anualmente o u - Vários canais de fluxo (recana lização) - Figs. 26.21 B
e 26 .22B
co m dis p ositivos com pressões padroni zadas. N a p rá- - Fluxo bid irec ional (refluxo) - Figs. 26 .23 e 26.24B
tica, a compressão m anual toma o exam e mais fá cil - Presença de circulação colateral
e rá pi do , permitindo agiliza r os exam es n a rotina d o
labo rató ri 0 9lo Refluxo venoso
~ Quadro 26.4. Critérios diagnósticos para refluxo venoso
CRITÉRIOS DIAGN ÓSTICOS
- Tempo de refluxo- Normal <0,5 s"
Pato lógico ~ 1 s"
Os c rité rios d iagn ósticos pa ra a ava li ação com a USV n a
TVP aguda e na síndrome p ós-trombó tica estão nos Qua-
- Fluxo no pico de refluxo - °
Normal até 1 mlls 13
- Velocidade do pico de refluxo - Norma l até 30 cm/s9
dros 26.2 e 26.3, o bse rva ndo-se n o Q uadro 26.4 c rité-
rios d e qu antificação d e re flu xo ve n oso. 4
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quadro 26.2. Critérios diagnósticos na TVP aguda O s diagnósticos dife renciais m a is en contrados n as trom-
b oses ve nosas estão relatados no Quadro 26.5 .4
• Critérios diretos - (Modo B)
- Ausência ou diminuição da compressão venosa (Figs.
26.11 e 26.13) ~ Quadro 26.5. Diagnóstico diferencial para trombose venosa
- Trombo visível (Figs. 26.11 , 26.13, 26.15, 26.16 e 26.18A)
- Aumento do diâmetro venoso (Figs. 26.15 e 26.18 B) - Cisto de Baker (compressão ou rutura) (Fig. 26.26A)
- Ausência de aumento do diâmetro venoso com Valsalva · - Câimbras musculares
- Imobilidade das válvulas · - Alte rações do joelho ou tornozelo
• Critérios indiretos - Curva Espectral (Fig. 26.9A) ou Modo - Ru ptura de músculo ou tendão
em cores - Tendinites
- Ausência ou dim inuição do flu xo venoso espontâneo - Celulite
- Pe rda da fasi cidade respiratória - Alterações linfáticas (Fig. 26.26 B)
- Trombofleb ite superficial
' Critéri os de menor sensibilidade diagnósti ca .

292
 Trombose Venosa Profunda Aguda dos Membros Infe ri o res e Síndrom e Pós-Trombót ica

Figura 26.26. (A) US em co res de pac iente com suspei ta de TVP na fossa popl ítea esq uerd a (co rte transversal). N ota m-se
a ve ia poplítea de aspecto no rma l (az ul ) e a presença do c isto de Baker. (B) M esmo co rte na reg ião inguina l de pac iente com
suspei ta de TV P ili acofemo ral. A veia fe mo ral apresenta as pecto de norm alidad e e nota-se lin fo nod o aumentado de vo lume
(GAN G Ll O Ll NF.).

LIMITAÇÕES DA USV Quadro 26.6. Informações ind ispensáveis pa ra o laudo

• TVP
Na TVP - Ausência da TVP e possíve l diagnóstico diferencia l (por
ex .: cisto de Baker)
• Edema intenso e tenso no membro
- Presença de TVP ocl usiva o u parcial
• Úlceras extensas (parcialmente contornada com en- - Extensão da TVP: informa r as veias acometidas
vo lvimento do probe co m protetor plástico ou prese r- - Presença de trom bo flutuante, sua localização e
extensão
vativo)
- Vari ação anatômica (d upl icidade ele veias)
• Membro imobilizad o por gesso ou fixadores externos • SPT
• O besidade - TVP pregressa oclu siva ou recanali zada
- Au sência ou presença el e reflu xo
• Não colaboração do paci ente ou dor intensa
- Localização e extensão do refluxo
• Presença de hematomas grandes ou extensos - Q uant ificação do reflu xo
- Presença de circulação co lateral

Na SPT
• Dermatoesclerose extensa REFERÊNCIAS
• Úlcera de estase infectada ou extensa
• Dificuldade para o paciente fi car em pé l. Maffe i FHA , Rollo HA. Tro mbose Ve nosa Profunda dos
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Ultrassonografia Vascular na
Avaliação das Varizes dos
Membros Inferiores
INTRODUÇÃO
As veias dos membros inferiores apresentam paredes fi-
nas, distensíveis e colabáveis, com válvulas que permitem
o direcionamento do fluxo sanguíneo do sistema venoso
superficial para as veias profundas e o retorno às veias
ilíacas e à veia cava inferior. O adequado direcionamento
do fluxo venoso depende da pressão arterial residual ar-
teriolar (vis a tergo), da integridade das cúspides valvares,
do "bombeamento" do sangue pela musculatura da pan-
turrilha e dos movimentos respiratórios (vis a front). 1
Todos esses mecanismos fisiológicos têm por finalidade
direcionar o sangue venoso no sentido anterógrado, con-
tra a ação da gravidade. O funcionamento inadequado da
bomba muscular da panturrilha por fraqueza dos músculos
ou por retração cicatricial de úlceras venosas recidivadas; a
destruição das cúspides valvares decorrentes da recanaliza-
ção de tromboses profundas ou superficiais; a hipoplasia e
a agenesia das válvulas, ou mesmo o afastamento das cús-
pides valvares causado por dilatação do vaso, podem ser
responsáveis pelo aparecimento do refluxo sanguíneo. l
Cronicamente, o refluxo sanguíneo é responsável pela
hipertensão venosa na microcirculação, ocasionando altera-
ções estruturais e funcionais, que serão manifestadas pelos
sinais e sintomas de doença venosa crônica (DVC).
A presença de DVC é facilmente identificada pela sin-
tomatologia apresentada pelo paciente e pela inspeção dos
MMIl. O exame físico pode fornecer informações sobre a
presença, a localização e a extensão da insuficiência valVlI-
lar. Contudo, a identificação precisa das fontes de refluxo
e eventuais obstruções no sistema venoso profundo é pos-
s[vel somente com a investigação por meios diagnósticos
complementares. Essas informaçàes complementares são
importantes para o aprimoramento do diagnóstico, para
o planejamento do tratamento, bem como para a melhor
compreensão da história natural da doença.
295
CAPíTULO 27
Carlos Alberto Engelham
Ana Luiza Valiente Engelham
A ecografia vascular é o métoelb ele escolha para
detectar refluxo sanguíneo em veias specíficas, princi-
palmente com a utilização elo mapeamento do fluxo em
cores, sendo possível identificar com R1recisão a distribui-
ção e a extensão do refluxo venoso.
INDICAÇÕES DA
UL TRASSONOGRAFIA VASCULAR
• Avaliação anatômica e hemo dinâmica de pacientes
com doença venosa crônica com diferentes classes
clínicas (CEAP) .
• Edema de MMIl sem sinais de DVC significativa.
• Diagnóstico diferencial entre varizes primárias, se-
cundárias e congênitas.
• Avaliação pré-operatória de varizes primárias dos
membros inferiores.
• Avaliação pré-operatória de varizes recidivadas.
TÉCN ICA DE AVALIAÇÃO
PARA DIAGNÓSTICO
Avaliação do sistema venoso profundo
O objetivo é determinar a perviedaele do sistema venoso
profundo para a exclusão de trombose venosa recente ou
antiga, com o paciente em decúbito elorsal, pela técnica
descrita no capítulo anterior.
A pesquisa de refluxo nas veias profundas deve ser
realizada com o paciente em posição ortostática ao estu-
dar as veias superficiais.
Avaliação do sistema venoso superficial
o paciente é posicionado em ortostatismo,2 com apoio late-
ral, de frente para o examinador, com o membro a ser estu-
dado em ligeira rotação lateral e discreta flexão do joelho.
 Ultrassonografia Vascula r na Avaliação das Varizes dos Membros Inferiores

Figura 27.1. Posição do

paciente em ortostatismo
com rotação lateral da
extremidade com discreta
flexão do joelho. Transdutor
posicionado para mensurar
diâmetros em corte
transversal (A) e pesqu isar
refluxo em corte longitudinal
(B). Note o apoio lateral para
a paciente.

Nesta posição, com transdutores lineares de 7-13

MHz, o ultrassonografista vascular deverá identificar ana-
tomicamente as veias superficiais e perfurantes, medir o
diãmetro das safenas e pesquisar reOuxo (Fig. 27.1A e B)

\ ( _ ~.I d ~ 1 , . ..' l t ,. 't.

Para adequada identificação anatômica e mensuração

dos diâmetros, deve-se ajustar a imagem em Modo B
com profundidade e ganhos lOtai e parcial adequados
para a veia estudada, /ow dynamic range e zona focal bem
posicionada na área de interesse para permitir uma nítida
visibilização das veias e estruturas vizinhas (fáscias).
A safena magna (VSM) é avaliada em Modo B em toda
a sua extensão no compartimento safênico a partir da jun-
ção safenofemoral USF), com a mensuração dos diâmetros
em cortes ultrassonográficos transversais na ]SF, nos seg-
mentos proximal, médio e distaI de coxa , no joelho e nos
segmentos proximal , médio e distai de perna.
O compartimento safênico é o espaço subcutâneo
entre a fáscia muscular e a fáscia superficial ou fáscia
safênica, descrito por Bailly em 1993 como o "sinal do
olho", analogicamente a um "olho egípcio", cuja imagem
anecoica circular central é a VSM formando a íris entre
duas linhas arqueadas hiperecoicas, que são a fáscia su-
perficial (pálpebra superior) e a fáscia muscular (pálpe-
bra inferior)l' (Fig. 27 .2)
Figura 27.2. Corte ultrassonográfico transversal da veia
safena magna em Modo B demonstrando o compartimento
safênico. Observe as linhas ecogênicas das fáscias superficial
e profunda e a veia safena no centro.
Ao mensurar os diâmetros da VSM, deve-se estar
atento para identificar duplicidades , suas tributárias
principais e as safenas acessórias, a fim de evitar erros de
mensuração.
As veias safenas acessórias antelior e posterior po-
dem com frequência ser confundidas com a VSM na ]SF
e no segmento proximal de coxa. A veia safena acessória
anterior localiza-se lateralmente à VSM e une-se à veia

296
 Ultrassonografia Vascular na Aval iação das Varizes dos Membros Inferiores
safena magna geralmente 1 cm abaixo da jSF; no entan-
to , a partir do terço proximal da coxa a veia safena aces-
sória anterior apresenta trajeto superficial fora do com-
partimento safênic0 5
A veia safena acessória posterior localiza-se medial-
mente e pode representar a continuação da veia de Gia-
comini, comunicando-se com a VSM em geral distai à
válvula pré-terminal.
No segmento infrapatelar existem veias tributárias ca-
librosas e paralelas à VSM, mais frequentemente o arco
posterior ou veia de "Leonardo". Para evitar erros de men-
suração, deve-se observar a VSM no triângulo formado no
corte ultrassonográfico transversal pela tíbia, pelo músculo
gastrocnêmio mediai e pela fáscia superficial (Fig. 27.3)
Com o paciente posicionado de costas para o exami-
nador (Fig. 27.4A) , a safena parva (VSP) é identificada no
29 7
compartimento safênico ascendendo posteriormente ao
maléolo lateral , na linha média da panturrilha no entalhe
formado pelos músculos gastrocnêmios (Fig. 27.46) , e
deve ser mensurada nos segmentos distai, médio e pro-
ximal de perna e na junçâo safenopoplítea OSP).
A jSP frequentemente localiza-se até 7 cm acima da
prega cutânea poplítea; contudo, pode ocorrer uma ex-
tensão cranial da veia safena parva para a região posterior
da coxa, terminando em uma ou mais veias superficiais
da região glútea ou em veia perfurante da coxa (Fig.
27.5), ou ainda comunicar-se com a safena magna, pela
veia de Giacomini. 6
Durante o mapeamento das safenas magna e parva ,
deve-se pesquisar a presença de veias perfurantes me-
diais, laterais e posteriores. As veias perfurantes são iden-
tificadas no Modo 6 pelo seu trajeto de comunicação en-
Figura 27.3. Anatomi a ultrassonográfica da veia safena
magna (VSM). (A ) Junção safenofemoral. (6 ) Veia safena
acessória anterior (cor vermelha), localizada lateralmente à
VSM. (C) VSM no compartimento safênico na coxa. (O ) VSM
no compartimento safênico na perna (.-) e veia de Leonardo
paralela ('-').
 Ultrdssonografia Vascular na Avaliação das Varizes dos Membros In feriores

Figura 27.4 .
(A )Paciente em
ortostatismo
posicionada de costas
para o examinador
com o objetivo de
estudar a veia safena
parva (VSP) e as veias
perfurantes laterai s e
posteriores. (B) Corte
ultrassonográfico
transversal
demonstrando a VSP
no compartimento
safênico.

Figura 27.5. Exemplo de extensão cranial da veia safena Figura 27.6. Exemplo de veia perfurante direta. Note a
parva. Observe a veia safena parva drenando para a veia comunicação com a veia safena magna.
poplítea.

tre as veias superficiais e profundas, e são consideradas
diretas quando comunicam as veias profundas às safenas
magnas e parvas (Fig. 27.6). Já as veias perfurantes indi-
retas comunicam as veias profundas a veias superficiais,
ind epend entes das veias safenas.
As veias perfurantes relatadas no mapeamento ve-
noso devem se r mensuradas em Modo B, no ponto de
perfuração ela fáscia muscular (Fig. 277), e localizadas
em relação à base do pé.
o refluxo venoso deve se r pesquisado nas veias femorais ,
poplítea e infrapatelares, nas safenas e nas veias perFu-
rantes.
o refluxo venoso deve ser pesquisado em tempo
real, com cortes ultrassonográficos longitudinais (Fig.
27 .1B), pelo mapeamento do f1uxo em cores, com
ajuste da caixa e ganho da cor, frame rate e PRF. Re-
comenda-se manter uma caixa d e cor pequena e com
profundidade adequada para maximizar o número de
quadros por minutos ([mme rate). A frequência de re-
petição de pulsos (PRF) deve estar adequada para cada
segmento venoso avaliado , priorizando a detecção de
baixos f1uxos.
O ganho e o filtro da cor devem ser ajustados para
permitir o mapeamento em cores, evitando o borramen-
to de cor na veia avaliada e nas áreas vizinhas devido ao
movimento de deslocamento do transdutor.

298
 Ultrassonografia Vasc ular na Avaliação das Vari zes dos Membros Infe ri ores
Figura 27.7. Mensuração (4,5 mm) da veia perfurante no
ponto de perfuração da fáscia muscular.
A amostra de volume do Doppler pulsado deve ser
posicionada no centro da veia , com tamanho adequado
para permitir a obtenção das curvas espectrais e medir o
tempo de duração do refluxo, com aj ustes no ganho, no
filtro e na escala do PRF (Fig. 278) Caso seja utilizado
o critério de pico de velocidade de refluxo , deve-se usar
o ângul o do Doppler pulsado em 60° paralelo à parede
da veia (Fig. 279).
Figura 27.8. Exemplo de mensuração do tempo de refluxo
(2,9 s) na safena magna. Note o posicionamento da amostra
de volume do Doppler pulsado no centro da veia.
299
Figura 27.9. Exempl o de determinação do pico de
velocidade sistóli ca (45 cm/s) na veia safena magna. Note o
posicionamento da amost ra de volume do Doppler pulsado
com ângulo de 60° paralelo à parede da veia.
Deve ser realizada a pesquisa de refluxo em toda a
extensão da VSM, em cortes ultrassonográficos longitu-
dinais, a partir da]SF, com o auxílio de manobras de des-
compressão manual distaI. Para avaliação da ]SF, pode-se
utilizar a manobra de Valsa lva.
Especia l atenção à jSF em relação a eventuais varia-
ções anatõmicas na drenagem das veias tnbutárias e no
renuxo transfe rido para a VSM mesmo com competência
da válvula terminal (Fig. 2710)
A VSM é ava liada da jSF ao segmento perimaleolar
em cortes ultrassonográficos longitudinais , com auxílio
do mapeamento do fluxo em cores , para identificar as
fontes de transferência de refluxo para a VSM e os pon-
tos de escoamento do refluxo para as veias tributárias
ou perfurantes. As fontes e os pontos de escoam ento do
refluxo devem se r identificados e localizados em relação
à linha articular do joelho ou à base do pé Os segmen-
tos das veias com reflu xo detectado pelo mapeamento do
fluxo em cores devem ser avaliados pelo Doppler pulsa-
do e o tempo de duração do refluxo determinado.
A VSP deve ser estudada também em toda a extensão
do segmento perimaleo lar à jSP em cortes ultrassono-
gráficos longit udinais, com o auxílio do mapeamento do
fluxo em cores e das manobras de descompressão ma-
nual distaI. Deve-se anotar a altura da J SP em relação à
prega poplitea ou do local de drenagem da VSP no caso
de extensão cranial, assim como o posicionamento em
relação à linha média da perna.
 Ultrassonografia Vascula r na Avalia çã o da s Varize s dos M emb ro s Inferiores

Figu ra 27. 10. Exempl o de veia tributária da junção safenofemoral USF) ca usando refluxo a partir da vá lvula pré-terminal.
(A) Imagem em Modo B da jSF. (B) Ausência de reflu xo na jSF ao Doppler pul sado . (C) Refluxo na veia safena magna di sta i à
vá lvu la pré-terminal. (D) Refluxo na safena magna.

o ultrassonografista vascular deve observa r e anotar CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

a localização das fontes de refluxo e dos p ontos d e dre-
nagem do refluxo das veias safenas, para identificar os
padrões de refluxo e confeccionar o mapeame nt o veno-
so superfi cia l. Normalmente utiliza-se o código de cores
azu l e ve rmelho para exemplificar ausência e presença de
refluxo, respectivamente (Fig. 27 .11)
As veias perfurantes podem não apresentar refluxo
(competentes), podem ser fonte de refluxo para as safe-
nas ou tributárias (i nsuficientes) ou ainda escoar refluxo
das safenas ou tributárias para as profundas (drenagem)
(Fig. 27 12)
Tanto as veias perfurantes direLa relacionadas aos
padrões de refluxo nas ve ias safenas quanto as indiretas
(insufici entes ou de drenagem) devem se r localizadas e
identifi cadas no mapea mento venoso (dese nho).
Diâmetros da VSM
• Diâmetro da VSM e probabilidade de refluxo 7
• JSF: > 7 mm = 71 % de acurácia e 73% de valor pre-
ditivo positivo
• Coxa: >4 mm = 75% de acurácia e 81 % d e valor
preditivo positivo
• Perna: >4 mm = 74% de acurácia e 89% de valor
preditivo positivo
Refluxo
• Refluxo venoso : fluxo retrógrado cefa locaudal.
• Veias superficiais : tempo de duração de reflu-
xo >0,5 S. H9 e pico de ve loc idade de refluxo >30
em/s.

300
 Ultrassonografia Vas cular na Av aliação das Variz es dos Membros Inferiores

t
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1

Figura 27.11. Exemplo de

mapa esq uemáti co demonstrando
os segmentos venosos normais
(az ul) e com refluxo (vermelho).

Figura 27.12. Exemplo de veia perfurante de drenagem.

(A) Veia safena magna proximal com refluxo. (8) Veia
perfurante de drenagem. (C) Veia safena distai mente à
veia perfurante sem refluxo .

301
 U ltrasso nog rafia V asc ular na Av aliação das V ariz es do s Membros In fe r io res

• Veias profund as: tempo de duração de refluxo

2:1 S9
1. Refluxo perijuncional: caracterizado por refluxo na ]SF
• Veias perfuran tes: tempo de duração de refluxo escoado por tributárias da junção (safenas acessórias,
>0,35 s. Y.l\1 pudendas, circunflexas), com manutenção da compe-
tência valvular na safena magna troncular (Fig. 27.13)
Com a identificação das fontes de refluxo tais como 2. Refluxo proximal: caracterizado por refluxo na ]SF e
]SF, ]SP, veias tributárias ou veias pcrfurames e dos pon- na VSM troncular, sendo escoado por veia tributária su-
tos de drenagem de refluxo: veias tributárias e perfuran- perficial ou veia perfurante na coxa ou perna, com
tes, é possível determinar o padrão de refluxo nas safenas manutenção da competência valvular no restante da
magna e parva l l - 13 VSM (Fig. 27.14).

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Figura 27.13 . Exemplo de padrão de
refluxo perijuncional na veia safena magna
(VSM). (A) Refluxo na junção safenofemora l.
(8) Refluxo na veia safena acessóri a lateral.
(C) Ausência de refluxo na VSM distai à
válvula termina l. (D) VSM na coxa sem
refluxo . (E) VSM na perna sem refluxo.

302
 Ultrassonografia Vascu la r na Ava liação das Varizes dos Membros Inferiores

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Figura 27.14. Exemplo de padrão de ....

refluxo proxima l na veia safena magna (VSM).
(A ) Refluxo na junção safenofemoral.
(B) Refluxo na VSM na coxa. (C) Reflu xo
na VSM no joelho. (O ) Veia tributária
escoando refluxo da VSM . (E) VSM na perna
sem refluxo.

3. Refluxo segmentar caracterizado por um único seg- 6. Refluxo distal: caracterizado por ausência de re-
mento da veia safena magna com refluxo, ao nível da fluxo na junção safenofemoral e na V5M proximal
coxa e/ou da perna, sem envolver a junção safenofe- e pela presença de refluxo na V5M mais distai até
moral, escoado por veia tributária ou perfurante (fig. a região perimaleolar, causado por tributária su-
2715) perficial ou veia perfurante na coxa ou perna (Fig
4. Refluxo multissegmentar com j5F competente: carac- 2718)
terizado por dois ou mais segmentos da veia safena 7. Refluxo difuso: caracterizado por refluxo em toda a
magna com refluxo na coxa e/ou perna, porém com a VSM troncular, descle a j5F até a região perimaleolar
J5F competente (Fig. 2716) (Fig.2719).
5. Refluxo multissegmemar com j5f insuficiente: carac-
telizaclo por dois ou mais segmentos da veia safena Paclr'õe~ de r\' lll \() 11 I \.;;p
magna com refluxo na coxa e/ou perna, com refluxo 1. Refluxo proximal: caracterizado por refluxo na j5P
na j5F (Fig. 2717) e na V5p, sendo escoado por veia tributária superfi-

303
 Ultrassonografia Vascu lar na Ava li ação das Va rizes dos M embros Inferiores

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Figura 27.15 . Exemplo de padrão de refluxo segmentar na vei a safena magna (VSM). (A) Au sência de refluxo na junção
safenofemoral e (B) na VSM na coxa. (C) Veia perfurante com refluxo. (D ) Refluxo na VSM na perna pro ximal causado pela
perfurante insuficiente. (E) Veia tributária escoando refluxo da VSM. (F) VSM na perna distai sem reflu xo.

cial ou veia perfurante-comunicante na perna , com 4. Refluxo multissegmentar com j5P competente: carac-
manutenção da competê ncia valvu lar no restante terizado por dois ou mais segmentos da V5P com re-
da V5P fluxo na perna , sem refluxo na j5P
2. Refluxo dista!: ca racterizado por ausência de refluxo na 5. Refluxo multissegmentar com j5P insuficiente: ca-
j5P e na V5P proximal e pela presença de refluxo na racterizado por dois ou mais segmentos da V5P
VSP até a regiãO perimaleolar, causado por veia tributá- com refluxo ao nível na perna, além de refluxo na
ria superficial ou perfurante na V5P mais dista!. j5P
3. Refluxo segmentar: caraClerizado por um único segmen- 6. Refluxo difuso : caracterizado por refluxo em toda a
lO da V5P com refluxo na perna, sem envolver a j5P V5p, desde a j5P até a região perimaleolar.

304
 U lt rasso nografia Va scular na Avalia ção das Variz es dos M embros Inferi o res

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Figura 27.16. Exemplo de pad rão de reflu xo multissegmentar na veia safena

magna (VSM), com junção safenofemoral competente. (A) ausência de reflu xo na
junção safenofemoral e (B) na VSM na coxa. (C) Veia tributári a causando reflu xo
na VSM na perna proximal. (D) Refl uxo na VSM na perna proximal. (E) Reflu xo
escoado por veia tributá ri a. (F) Ausência de reflu xo da VSM no segmento médi o da
perna. (G ) Refluxo na VSM no segmento di stai de perna.

SITUAÇÕES ESPECIAIS nando ao com pa rtimento safênico nos segmentos mais

Veia safena magna e compartimento
safênico
Durante o mapeamento venoso, pode-se observar a su-
perficialização da safena magna com trajeto acima da
fáscia superficial e fora do compartimento safênico, retor-
distais. Para alguns autores 2 o fato de a VSM localizar-se
fo ra do com partimento safênico caracterizaria ausência
da safena naquele segmento; no entanto, o mapeamento
de toda a extensão da veia demonstra ser a mesma veia
em todo o trajeto, apenas com superficialização em de-
terminado segmento (Fig. 2720) .

305
 Ultrassonografia Vascular na Avaliação das Varizes dos Membros Inferiores

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Figura 27.18. Exemplo de padrão de refluxo distai na veia safena magna (VSM). (A) Ausência de refluxo na junção
safenofemoral, (B) na VSM na coxa e no Joelho. (C) Veia tributária transferindo refluxo para VSM na perna. (D) Refluxo na VSM
na perna.

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Figura 27.19. Exemplo de padrão de refluxo difuso na veia safena magna.

307

- - transdução piezelétrica, 13
- - transformação de Fourier, 13
- - transmissão, 13
- processamento complexo de , 21
- - agentes de contraste, 25
- - brilho sanguíneo, Bflow, 21
- - com redução de ruído speckle, 25
- - composta espacial, sono Te, 24
- - correção de aberrações de tecidos, 25
- - Doppler de tecido , 24
- - ecoelastográfica , 25
- - expandida, 22
- - harmõnica, 23
- - - com inversão de pulso e
contraste, 26
- - - tecidual, 23
- - harmõnica, 22
- - informações na internet , 25
- - transdutor cristalino de onda pura, 25
- - tridimensionais, 26
- - X-res, 25
Im plante de filtro de veia cava, 313
índice mecãnico, imagens
ultrassonográficas estáticas e, 14
Infarto testicular, 340
Injeção esclerosante de espuma, 315
Insonação, 14
- ãngulo de, Doppler e, 18
- - erros devidos a estimativas, 18
- feixe de, linear, imagens
ultrassonográficas estáticas e, 14
- frequência de, image ns
ultrassonográficas estáticas e, 14
Insuficiência(s)
- venosa superficial dos membros
inferiores, 314
- - procedimentos cirúrgicos ecoguiados
dos, 313
- - tratamento endovascular da, 314
- - - com injeção esclerosante de
espu ma, 315
- - - com laser, 3 14
- vertebrobasilar por compressão
extrínseca durante rotação do
pescoço, 104
Intervenções infrainguinais carotídeas e
de fístulas arteriovenosas dirigidas
pela ultrassonografia vascular, 259
- angioplastia(s), 267
- - carotídea, 265
- - das artérias infrainguinais, 259
- - das fístulas arteriovenosas
disfuncionais ou imaturas, 267
- - dos enxertos infrainguinais, 262
Irrigação arterial , 333
Isquemia intestinal crõnica, 163
índi ce Remissivo
J - - indicações, 319
Jejum, ultrassonografia vascular das
artérias mesentéricas em, 164
Junção safenopoplltea, 308
L - - situações especiais e controversas , 321
Laser, tratamento endovascular da
insuficiência venosa superficial dos
membros inferiores com, 314
Laudo, informações indispensáveis
para, 322
- artérias vertebrais, 104
- arterite temporal , 97
- compressão do tronco celíaco, 179
- correção do aneurisma da aorta
abdominal , 162
- disfunção erétil, 359
- ecográfico, e técnica para medida da
espessura médio-intimai, 35
- enxertos infrainguinais, 276
- escleroterapia com espuma em
varizes, 330
- estenose da artéria renal , 196
- seleção da artéria radial para utilização
como enxerto arotocoronário, 322
- seleção da veia para utilização como
enxerto, 320
- transplante(s), 211
- - pancreático , 211
- - renal, 211
- trombose venosa, 293
- - dos membros inferiores e slndrome
pós-trombótica , 293
- - dos membros superiores, 144
- ultrassonografia vascular
transcraniana, 120
- varizes dos membros inferiores, 310
Lesões extratesticulares relacionadas com
trauma, 340
M Membros superiores, 123
Malformações vasculares, tumores e, 255
Mapeamento venoso e arterial para
utilização como substituto vascular,
319-323
- seleção da artéria radial para utilização
como enxerto aortocoroná rio, 321
- - indicação, 321
- - informações indispensáveis para o
laudo, 322
- - introdução, 321
- - protocolo de exame, 321
- - situações especiais e controversas, 323
- seleção da veia para utilização como
enxerto, 319
- - critérios, 320
365
- - informações indispensáveis para o
laudo, 320
- - introdução, 319
- - protocolo do exame, 319
Massas satélites, 247
Medicações injetáveis, 348
Medida da espessura médio-intimai (v.
Espessura médio-intimai, técnica de
medida da)
Membros inferiores, 313
- doença arterial obliterativa dos,
procedimento$ cirúrgicos ecoguiados
na, 316
- insuficiência venosa superficial
dos, 314
- - procedimentos cirúrgicos ecoguiados
dos, 313
- - tratamento endovascular da, 315
- - - com injeção esclerosante de
espuma, 315
- - - com laser, 314
- trombose venosa profunda aguda
dos, e slndrome pós-traumática ,
283-294
- varizes dos, avaliação das 295-311
- - critérios diagnósticos, 300
- - indicações, 295
- -laudo, 310
- - limitações, 310
- - situações especiais, 305
- - - fontes de refluxo não relacionadas as
veias safenas, 308
- - - junção safenopoplítea, 308
- - - refluxo em veias perfurantes, 308
- - - varizes recidivadas, 308
- - - veia safena magna e compartimento
safênico, 305
- - técnica para diagnóstico, 295
- doença arterial obstrutiva nos, 123
- trombose venosa dos, 137-145
- - diagnóstico, 140
- - informações indispensáveis para o
laudo, 144
- - limitações, 144
- - protocolo, 137
- - técnica do exame , 137
- ultrassonografia vascular dos, 228
Migrãnea, Doppler em cores
transcraniano na, 118
Monitor, 16
Monitorização, Doppler em cores
transcraniano em, 118
- de êmbolos, 118
 Ultrassonografia Vasc ul ar na Ava li ação das Vari zes dos Membros Infe riores
Figura 27.22. Exemplo de veia perfurante insuficiente.
Note o tempo de reflu xo superior a 0,35 s.
Figura 27.23. Avaliação pós-safenectomi a magna. (-\)
ausênc ia de coto residual da vei a safena magna. (B) Presença
de ve ia tributária da junção safenofemoral.
veias safenas acessórias e outras fOOles de reOuxo. tais
co mo veias puclendas e perinea is e veias perfuranles de
coxa e perna.
Na presença de veias tributárias na região aOlero-
mediai de coxa e perna. deve-se ideOlifica r eve ntual coto
residual da VSM e pesquisar reOuxo no mesmo pela ma-
nobra de Valsalva. assim como determinar se u diãmetro
e sua extensão, além de identificar veias uibUlárias (fi g.
27 .24A e B). Panicularmente na JSF é importante pes-
qu isar a prese nça de neovascularização ideOli ficada por
veias serpeOliginosas de pequeno calibre.
309
Figur.l 2 i 2~. (A) Exempl o de coto residual da veia safena
magna (ca libre de 7,7 mm e 14 mm de extensão) com reflu xo
ao Doppler pul sado originando (B) veias tributári as.
Outro as pec to relevante na ava liação ele varizes
rec idi vadas na região antero medial da coxa é a presen-
ça de veias safe nas acessó rias com rellu xo originando
ve ias tributárias na coxa e na pern a. Va le lembrar a
ana tomia ultrassonográlica das veias safenas acessó-
rias a11le ri or e posterior descritas anteriormente . cUJos
trajetos diferem da VSM. e sua loca li zação superficial
ao compartimento safên ico a partir do segmento pro-
ximal de coxa.
Além di sso. a recidiva de varizes na região posterior
de perna pode estar re lacionada à presença de coto resi-

- periférica infrainguinal, 231-249
- - indicações de ultrassonografia
vascular, 231
- - laudo, 248
- - limitações do exame, 247
- - protocolo, 240
- - - para diagnóstico definitivo, 241
- - - para exame peroperatório, 246
- - - para rastreamento, 240
- - - para seguimento pós-tratamento, 243
- - técnicas de avaliação, 231
- - - cortes ultrassonográficos, 240
- - - escolha do transdutor, 238
- - - posicionamento do transdutor, 239
- - - preparo e posição do paciente, 231
- - - set-up do equipamento, 235
- proximal da subclávia homolateral e
critérios diagnósticos, 102
Doença(s) carotídea(s), 69-92
- aterosclerótica, 43-53
- - aspectos técnicos, 43
- - classificação da estenose carotídea, 49
- - - bilateral severa da carótida interna, 51
- - - carótidas com stents, 51
- - - critérios atuais, 50
- - - da carótida comum e externa, 52
- - detecção e avaliação da estenose
carotídea, 47
- - - carótida comum, 47
- - - carótida externa , 49
- - - carótida interna, 48
- não aterosclerótica, 69-92
- - ane urismas carot(deos
extracranianos, 70
- - angiodisplasia, 69
- - arterite, 76
- - - de Takayasu, 75
- - - temporal, 76
- - displasia fibromuscular, 80
- - dissecção carotidea, 80
- - fibrose actínica, 83
- - tortuosidades da carótida, 84
- - trauma carotídeo, 89
- - tumor do corpo carotídeo, 87
Doppler, 16
- ângulo de insonação, erros devidos a
estimativas do, 18
- de tecido, 24
- ecografia dúplex, 17
- em cores, 342
- - transcraniano, 110
- - - em acidente vascular isquêmico, 110
- - - em aneurismas, 117
- - - em doença ateromatosa, 111
- - - em doença falciforme, 112
- - - em hipertensão intracraniana, 112
índi ce Rem iss ivo
- - - em migrânea, 118
- - - em monitorização de êmbolos, 118
- - - em monitorização peroperatória, 118
- - - em morte cerebral, 116
- - - em vasoespasmo, 110
- - - indicações, 109
- - ultrassonografia vascular do escroto
com, 341
- - - indicações, 342
- - - nas varicoceles, 341
- endarterectomia carotídea baseada
somente na ultrassonografia vascular
com, 55-68
- - mapeamento pré-operatório, 55
- - - indicações do, 56
- - - informações para a endarterectomia
sem angiografia, 57, 62
- - - limitações, 62
- - - protocolo de exame, 56
- - protocolo de vigilância após a
endarterectomia,67
- - seguimento após a endarterectomia , 62
- frequência versus velocidade, 17
- na análise das fist ulas arteriovenosas
para hemodiálise , ultrassonografia
vascular com, 129-135
- - complicações, 133
- - conceitos de hemodinâmica, 129
- - pitfalls e dicas, 132
- - técnica do exame pós-operatório, 131
- - técnica do exame pré-operatório, 130
- sinal Doppler, 16
- volume de amostragem, 18
Drenagem venosa e linfática, 333
E - - - níveis de evidência, 278
Ecografia, 11
- achados a, 90
- - aneurismas carotídeos
extracranianos, 74
- - arterite, 78
- - - de Takayasu , 75
- - - temporal, 78
- - displasia fibromuscular, 80
- - dissecçâo carotidea, 83
- - fibrose actínica, 83
- - tortuosidade carotídea, 85
- - trauma carotídeo, 90
- - tumor de corpo carotídeo, 87
- dúplex, 17
Êmbolos, monitorização de, Doppler em
cores transcraniano em, 118
Endarterectomia carotídea baseada
somente na ultrassonografia vascular
com Doppler, 55-68
- mapeamento pré-operatório, 55
363
- protocolo de vigilância após a
endarterectomia,67
- seguimento após a endarterectomia, 62
Endofibrose da artéria iliaca em atletas de
alto desempenho, 257
Ensaios randomizados e níveis de
evidências, 3
Enxaqueca, Doopler em cores
transcraniano na, 118
Enxerto(s),264
- aortocoronário, seleção da artéria radial
para utilização como, 321
- - indicação, 321
- - informações indispensáveis para o
laudo , 322
- - introdução, 321
- - protocolo de exame, 321
- - situações especiais e controversas, 323
- arteriais mesentéricos, avaliação dos, 169
- infrainguinais, 264
- - angioplastias dos, 262
- - - avaliação pré-operatória, 263
- - - complicações pós-operatórias
imediatas, 264
- - - índices de perviedade e recuperação
dos membros, 265
- - - pacientes tratados, 263
- - - parâmetros hemodinâmicos, 265
- - - sucesso técnico intraoperatório, 264
- - - técnica, 264
- - seguimento dos, 271-281
- - - frequência de exames, 276
- - - laudo, 276
- - - limitações da ultrassonografia
vascular, 276
- - - protocolo clássico de exames, 271
- - - protocolo usando análise espectral
segmentar, 273
- - - técnica de exame, 271
- seleção da veia para utilizaçâo como, 319
- - critérios, 320
- - indicações, 319
- - informações indispensáveis para o
laudo, 320
- - introduçâo , 319
- - protocolo do exame, 319
- - situações especiais e controversas, 321
Escleroterapia com espuma em varizes ,
ultrassonografia vascular na, 325-331
-laudo, 330
- protocolo, 325
- sequência do exame, 326
Escroto, ultrassonografia vascular do,
333-344
- achados ultrassonográficos, 340
 Ultrassonografi a Vasc ular na Avaliação das Varizes do s Membros Infe ri o res
- extensão do refluxo nas veias safenas
padrão de refluxo nas veias safenas magna e parva
localização daJSP: distância em relação à prega po-
plítea e posicionamento em relação à linha média
- localização das veias perfurantes insuficientes ou
de drenagem em relação à interlinha articular do
joelho ou à base do pé
fontes de refluxo não relacionado às veias safenas,
principalmente veias pudendas e perineais, além
de veias perfurantes indiretas
segmentos das veias safenas hipoplásicos, atrési-
cos ou retirados cirurgicamente
presença de coto residual nas ve ias safenas, com
respectivos diâmetros e presença ou não de refluxo
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 ,
Indice Remissivo
A - - seguimento, 267
Acidente vascular isqu.::mico, Doppler em
cores transcraniano no, 110
Adventícia, doença cística da, 256
Agentes de contraste, 25
Análise espectral segmentar, 273
Anastomoses distais, 276
Anatomia peniana , 347
Aneurisma(s), 251
- carotídeos ext racra nianos, 70
- - achados a ecografia, 74
- - considerações gerais, 70
- - diagnóstico diferencial, 74
- - etiologia, 73
- - manifestações clínicas, 74
- da aorta abdominal, 154
- - procedimentos cirúrgicos ecoguiados
nos, 3 17
- - ultrassonografia vascular na correção
do, 159-162
- - - critérios diagnósticos, 161
- - - indicações, 159
- - - informações indispensáveis para o
laudo, 162
- - - limitações do exame, 162
- - - técnica de avaliação, 160
- da artéria vertebral, critérios
diagnósticos de, 103
- Doppler em cores transcraniano
no, 117
- verdadeiros, 126
Angiodisplasia, 69
Angiografia, informações para a
endarterectomia sem , 62
Angioplastia , 261
- carotídea, 265
- - exame pré-operatório, 265
- - morbidade e mortalidade depois do
procedimento, 267
- - pacientes tratados, 265
- - resultados técnicos intraoperatórios, 267
- - técnica, 265
- das artérias infrainguinais, 259
- - avaliação pré-operatória, 259
- - complicações
tromboembólicas, 262
- - infrapoplíteas concomitantes, 262
- - seguimento , perviedade e recuperação
dos membros, 262
- - sucesso técnico e previsões do
insucesso técnico da angioplastia
femoropoplítea por balão, 261
- - técnica, 259
- das fístulas arteriovenosas disfuncionais
ou imaturas, 267
- - avaliação pré-operatória, 267
- - comparação dos parâmetros
hemodinãmicos, 269
- - complicações e mortalidade , 269
- - pacientes tratados, 267
- - sucesso técnico , 269
- - técnica, 268
- dos enxertos infrainguinais , 262
- - avaliação pré-operatória , 263
- - complicações pós-operatórias
imediatas, 264
- - índices de perviedade e recuperação
dos membros, 265
- - pacientes tratados, 263
- - parãmetros hemodinâmicos, 265
- - sucesso técnico
intraoperatório, 264
- - técnica, 264
Aorta abdominal , aneurisma da, 154
- procedimentos cirúrgicos ecoguiados
nos, 317
- ultrassonografia vascular na correção do,
159-162
- - critérios diagnósticos, 161
- - indicações, 159
- - informações indispensáveis para o
laudo , 162
361
- -limitações do exame, 162
- - técnica de avaliação, 160
Apêndice testicular, torção do, e critérios
de diagnósticos, 338
Aplasia ou hipoplasia da artéria vertebral,
critérios diagnósticos de, 103
Aprisionamento e compressão
vascular, 255
Artéria(s)
- dissecção das (v. Dissecção arterial)
- ilíaca, 257
- - comum direita , síndrome compressiva
da veia iliaca comum esquerda
pela, 219-223
- - - diagnóstico , 219
- - - laudo, 223
- - - limitações da ultrassonografia
vascular, 221
- - - protocolo de estudo, 219
- - - quadro clínico, 219
- - endofibrose da, em atletas de alto
desempenho, 257
- infrainguinais, angioplastias das, 259
- - avaliação pré-operatória, 259
- - complicações
tromboembólicas, 262
- - infrapoplíteas concomitantes, 262
- - seguimento, perviedade e recuperação
dos membros, 262
- - sucesso técnico e previsões do
insucesso técnico da angioplastia
femoropoplítea por balão, 261
- - técnica , 259
- intracranianas, identificação
das, 109
- mesentéricas, ultrassonografia vascular
das, 163-174
- - a década de 1980, 164
- - a década de 1990, 164
- - avaliação das artérias superiores com
stents, 170

Proced i mentos
Cirúrgicos Ecoguiados
INTRODUÇÃO
o aumento da expectativa de vida, os avanços dos
métodos de imagem, o desenvolvimento da anestesio-
logia e a evolução das técnicas endovasculares permi-
tiram oferecer opções terapêuticas com segurança a
uma parcela maior de pacientes portadores de pato-
logias vasculares. Tal situação demanda a existência
de alternativas terapêuticas com menor morbidade e
maior precisão.
Nosso entusiasmo com os procedimentos ecoguia-
dos (PEG) é antigo: em 4 de julho de 1998, o autor sê-
nior deste capítulo e a ecografista Carmen L.c. Porto
realizaram uma angioplastia da femoral superficial eco-
guiada. Esse paciente manteve a artéria tratada pérvia até
seu falecimento , por doença cerebrovascular, em 2008 . A
visibilização era bastante inadequada e inferior à imagem
de qualidade hoje disponível.
Os procedimentos ecoguiados podem ser aplicados
no tratamento de diversas patologias vasculares em pa-
cientes portadores de condições desafiadoras, tais como
insuficiência renal, alergia a iodo , insuficiência cardíaca
e coronariopatia.
A realização de PEG demanda que os envolvidos te-
nham experiência na realização das técnicas cirúrgicas e
na utilização da ultrassonografia vascular (USV), o que
pode ser obtido com a formação de equipes multidisci-
plinares ou por profissionais capacitados em ambas as
áreas.
Deve-se realizar avaliação pré-operatória minuciosa
para permitir o planejamento do procedimento . Uma
vez planejado, o procedimento é executado passo a pas-
so, facilitado pelo conhecimento profundo da anatomia
da região e da imagem obtida pelo método. Neste capí-
tulo, serão discutidos alguns procedimentos cirúrgicos
ecoguiados.
313
CAPíTULO 28
Bernardo Massiere
Amo von Ristow
Cleoni Pedron
Alberto Vescovi
Algumas indicações do tratamento
por PEG
• implante de filtro de veia cava
• insuficiênca venosa superficial dos membros inferiores
• pseudoaneurismas
• doença arterial obliterativa dos membros inferiores
• aneurisma de aorta abdominal
IMPLANTE DE FilTRO DE VEIA CAVA
A realização do implante de filtro de veia cava no pa-
ciente acamado tem a grande vantagem de não deman-
dar a mobilização do enfermo ao centro cirúrgico ou à
suíte de hemodinâmica. Pacientes extremamente graves,
internados em unidades de terapia intensiva, podem
ser beneficiados por essa conduta. ] Para o implante do
filtro de veia cava, faz-se necessária a identificação da
confluência das veias ilíacas e das veias renais. Após o
estabelecimento do local na cava inferior onde será re-
alizado o implante, geralmente imediatamente distai às
veias renais, procede-se à punção da veia femoral pela
técnica de Seldinger, com introdução de fio-guia teflo-
nado com ponta]. Nesse momento , a progressão cranial
do mesmo pode ser acompanhada pelo eco. Em seguida,
a bainha introdutora é introduzida até o sítio planejado,
procedendo-se à liberação do mesmo . A posição do filtro
é confirmada pela USV (Figs. 28 .1 e 28.2)
INSUFICIÊNCIA VENOSA SUPERFICIAL
DOS MEMBROS INFERIORES
A USV é uma ferramenta poderosa no tratamento da
insuficiência venosa superficial dos membros inferiores
(IVSMI), por fornecer informações fisiológicas e fisio-
patológicas relevantes no planejamento do tratamento ,
 Ultrassonografia Vascular na Disfun ção Eréti l
INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
AO LAUDO
Análise da estrutura dos corpos cavernosos (alterações
anatômicas, placas, fibroses, traumatismos, fístulas) .
Confirmação da perviedade arterial nas artérias dor-
sais e cavernosas (profundas do pênis).
Medição dos diâmetros das artérias cavernosas pré e
pós-fármaco com a sua relação percentual.
Medidas dos VPS, VDF e IR pré e pós-fármaco .
Relato da dosagem medicamentosa injetada e a rea-
ção erétil (ou não) ocasionada.
Se houve prolongamento excessivo da ereçâo (pria-
pismo), com correção espontânea ou terapêutica.
CONCLUSÕES
As avaliações dos pacientes portadores de disfunção eré-
til vão continuar a existir apesar dos avanços medica-
mentosos . O paciente com distúrbios psicossomáticos
vem aumentando, devido à vida cada vez mais opressiva
e aos já epidêmicos quadros depressivos, ficando sem-
pre em questão se aquela falha acontecida na ereção veio
de um momento complexo ou de uma doença orgânica,
mesmo que a soluçâoestep em um comprimido. Cabe
aos médicos que lidam com estes indivíduos ajudarem
no que for possível para devo lver a sua autoestima e, se
possível, a sua potência.
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 Proced imentos Ci rúrgicos Ecog uiados

~ Figura 28.3. (A ) Visibilização da safena magna proximal (seta menor) com a fibra ótica em seu interior e a área infi ltrada
com soro ge lado no espaço perivenoso, entre as duas aponeuroses (seta maior). (8 ) Fotografia in traoperatória em que se verifica
o posicionamento do conj unto cateter/fib ra óti ca na safena prox imal.

cirurgicamente, exterioriza-se o conjunto nesse ponto e
introduz-se a fibra ótica no lugar do guia. Caso a croça
não tenha sido abordada, controla-se o posicionamento
da fibra pelo eco. A seguir, é realizada a infusão de soro fi-
siológico gelado no trajeto da safena magna e nos demais
trajetos varicosos a serem tratados (no lugar da solução
anestésica previamente mencionada) para atuar como
isolante térmico. Mais uma vez a infiltração é realizada
na loja safênica, entre as duas aponeuroses, facilmente
identificadas pelo eco. A infiltração é acompanhada ao
longo de toda a safena, geralmente por etapas, procuran-
do manter o efeito térmico negativo protetor (Fig. 28.3).
A USV permite não somente assegurar o posiciona-
mento preciso da fibra dentro do tronco safeno, mas tam-
bém a infiltração correta no espaço interfascial. Embora
haja relatos do uso de laser para tratamento da IVSMI
sem emprego de eco intraoperatório, a nosso ver, seu uso
é indispensável..J·6.s
TRATAMENTO EN DOV ASCU LAR DA
INSUFICIÊNCIA VENOSA SUPERFICIAL
DOS MEMBROS INFERIORES COM
INJEÇÃO ESCLEROSANTE DE ESPUMA
-- -- ~ designada. 10
A escleroterapia com a introdução de bolhas de ar no
sistema venoso superficial, para retirar o sangue e me-
lhorar a ação terapêutica do esclerosante no endotélio,
foi descrita primeiro por Orbach 3
A constatação da capacidade de alguns esclerosantes
de produzir microespumas com potente ação terapêutica
levou a um crescimento do interesse pela escleroterapia
e sua utilização no tratamento de varizes de grandes va-
sos. A associação da escleroterapia com ao USV agregou
segurança e precisão ao métod0 910
A ecoescleroterapia com microespuma apresenta vá-
rias vantagens em relação à escleroterapia líquida: 1) a
microespuma permite o preenchimento de grandes espa-
ços dentro das veias , a partir de volumes bem pequenos
do líquido esclerosante misturado com ar; 2) a microes-
puma promove o deslocamento do sangue no interior
da veia varicosa durante a sua injeção, permitindo um
contato mais longo e intensivo com o endotélio do vaso;
3) a injeção da microespuma promove um vasoespasmo
na veia; 4) a microespuma apresenta uma perfeita ecovi-
sibilidade por ultrassonografia com Doppler em cores,
o que torna o método bastante seguro; 5) a microbolha
apresenta uma estabilidade de no mínimo 30 minutos ,
garantindo, assim, uma elevada eficácia terapêutica 1 1. 12
Para preparação da espuma de polidocanol, uma
selinga de 3 ml contendo 1 ml de polidocanol a 3% é
conectada a uma seringa de 5 ml contendo 5 ml de ar,
por meio de uma torneira de infusão de 3 vias ; após 20
movimentos na mistura do ar com o líquido, é obtida
a microespuma, ou espuma densa , como ela é também
O paciente é colocado em posição de Trendelenburg
e as veias-alvo, previamente mapeadas , são localizadas
por meio da USV Para realizar o tratamento na safena
magna , um total de 5 ml de espuma é injetado, com
compressão da junção safenofemoral por 15 minutos no
intuito de evitar a migração da espuma para o sistema
venoso profundo (Figs. 28.4 e 28.5)

315

Quadro 32 .2. Critéri os di agnósti cos para a USV na di sfun ção erétil
Exame normal
Exame sI características
evidentes de doença
arterial
Exame sI característi cas
evidentes de apenas doença
venoclusiva
Exame c/ características
evidentes de doença
arterial
Ultrasso n og rafi a V asc ular n a Di sfun ç ão Erét il
VPS VDF Relação art.cavernosa pré-/pós-TEFI
> 30-35 cm/s bil ateral Igual a zero, com o IR~l > 75% bil ateral
bil ateral
-
> 25 cm/s bil ateral Não relevante > 75% ou < 75%, porém com
Tempo de aceleração análi se da qualidade da artéri a e
alto do vo lume de flu xo bil ateral
> 25 cm/s bilateral > 5 cm/s bilateral ou > 75% ou < 75% , porém com
Tempo de aceleração unilatera l, levando-se em análise da qualidade da artéria e
alto consideração o tanto de do vo lume de flu xo
aumento e a presença de
ereção plena
< 25 cm/s unil arera l ou Não relevante, leva ndo-se em < 75% unil ateral ou bilateral
bilateral con sideração os padrões
monofásicos, de baixa
amplitude
~ Figura 32 . 19. Caso de pri api smo es pontâneo em pac iente
com 33 anos . Análi se em M odo B com o pêni s rebatido para
o ventre. O bserva m-se nas fi guras seq uenciadas os corpos
cavern osos densos, advi ndos de 5 d ias de ereção contínua.
Corte transverso (A), longitudinal esq uerd o (8) e longitudinal
d ireito (C).
357
 Procedimentos Cirúrgicos Ecoguiados

Essa ferramenta auxilia o cirurgião tanto na obtenção

do acesso arterial, na realização de angioplastia ou no im-
plante de stents, assim como na avaliação do resultado do
tratamento, sem a necessidade do emprego de contraste
ou com a redução do volume utilizado 27 (Figs . 28.9 e
28.10)

Figura 28.6. Pseudoaneurisma femoral esquerdo.

~ Figura 28.9. Rea lização de punção anterógrada da artéri a

femoral com um e posicionamento de bainha guiada por
Doppler em cores.

Figura 28.7. Corte ultrassonográfico transverso

evidenciando pseudoaneurisma da artéria femoral comum
direita (AFCD).

Figura 28.10. Punção retrógrada da artéria popl ítea

esq uerda guiada pelo Dopp ler em co res.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMI NAL

o tratamento do aneurisma da aorta abdominal assistido
~ Figura 28.8. Corte ultrassonográfico longitudinal por Doppler em cores é realizado associando-se o uso
evidenc iando trombose de pseudoaneurisma femoral após da f1uoroscopia em situações nas quais não é possível o
injeção de trombina. emprego do contraste iodado .

3 17
 Ultrassonografia Vascular na Di sfun ção Erétil
------------
Figura 32.16. Mesmo paciente da Fig. 32.15 apresentando oclusão da artéri a pud er.da interna direita, com col aterais
(bulbarl suprindo as artérias dorsal e cavernosa ipsil ateral.
A va riação pouco significa ti va d o diãmetro das ar-
té rias cave rnosas su ge re in adeq uad a perfusão. Um au-
mento do di ãm etro da artéria cave rn osa pós-fármaco d e
75 % em relação ao seu estado em rep ouso f: um bom
faLO r in dicativo pa ra supo r resposta satisfatóri a, 19.2l1 mas
para alte rações men ores deve -se leva r em conta a ve-
locidade de flu xo arteri al, que men sura , co m a área, o
fl LI XO ve rdadeiro .
Ve locidade diastólica final (VD F) acima de 5 cmls
pós-fármaco faz em su po r redução da resistência arterial
p or fu ga venosa. A co rrelação com a cavern osografi a/me-
tlia nestes casos demonstrou -se fidedigna na sua maio-
ria 2 1 (Figs 32.17 e 321 8)
A síntese dos crité rios d iagnósticos apresenta-se no
Q uad ro 32.2.
355
------------------------
Em LOdos os exames realizados, deve-se aguardar o es-
vaziamento com pleLO do pênis, até a flacidez , não permi-
tindo que o paciente vá para casa no estado erétil , o que
inicialmente pode ser satisfatório para ele , porém gerando
posterior angústia nos estados de priapismo. O esvaziamen-
to do pênis deve ser feito por punção direta do corpo caver-
noso, com escalpe 19 ou l i , caso a ereção plena u ltrapasse
o tempo de duas horas. Em caso de se manter apenas uma
tumescência por algum tempo a mais, o monitoramento ga-
rante o controle de um possível priapismo
As situações de priapism o iatrogênico ou espo ntâ-
neo, se não cO l1lroladas , podem levar a da nos irreversí -
ve is aos corpos cave rnosos (Figs. 32 .19 e 3220)
As informações indis pensáve is no laudo da USV com
TE FI constam no Q uadro 32. 2
 Procedim e ntos Cirúrg icos Ecog ui ados
vascular no tratamento das vasculopatias. Citamos aqui,
em ordem alfabética, aqueles a quem nós, e nossos pa-
cientes, tudo devemos no desenvolvimento dessa técnica:
Aldo januzzi, Ana Carla Palis, Antonio Carlos Nogueira,
Arnaldo Rabischovsky, Carmen Las Casas Pono, Lúcia
Emmerich, Luciano Herrmann Belém, Natalie Marks, Ri-
cardo Pires Coelho e, last bLlt not least, Salomon Israel do
Amaral.
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 Ultrassonografia Vascular na Di sfunção Erétil

Figura 32. 12. Comunicação entre os co rpos cavernosos (A e D), entre a artéria bulbar e os corpos cavernosos (8) e entre as
artérias dorsal e cavernosa (C) .

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Achados pelo Doppler em cores no

exame pós-fármaco
Após a obtenção do estado erétil, ou após a dosagem
plena da droga vasoativa, fazemos a avaliação da velo-
cimetria das artériãs cavernosas e dorsais e medimos
o diâmetro das artérias cavernosas. Destes dados, reti-
ramos uma série de subsídios importantes: se o fluxo
das artérias dorsais e cavernosas estão equivalentes ,
bilateralmente, ou se há variância significativa (>10
cm/s), fazendo-nos supor sobre a existência de doença
arterial unilateral; se há anomalias anatomoestruturais
que não permitam a ereção plena (como em alguns
casos da doença de Peyronie); se há formações anõ-
malas (ausência ou hipogênese arterial); se há fístulas
traumáticas etc .
Na avaliação de próteses previamente instaladas, é
possível monitorar lesões nas estruturas destas ou no
Fi gura 32.13. Próteses penianas instaladas, vistas em corte
corpo cavernoso (Fig. 3213). longitudinal (A ) e transverso (8 ).

353
 CAPíTULO 29
Mapeamento Venoso e
Sa ndra Aparecida Ferreira Silveira
Arterial para Uti I ização como
Substituto Vascular

SELEÇÃO DE VEIA PARA UTILIZAÇÃO ~ Quadro 29 .1. Indicações da USV pa ra seleção de

substituto vascul ar
COMO ENXERTO
Revasculari zação miocárdi ca
Introdução Revasculari zação periféri ca
Confecção de fístula arteriovenosa para acesso de
A safena autóloga começou a ser usada como substituto hemodiáli se*
arterial na obstrução femoropoplítea pela primeira vez por 'Esse tópico será discutido em out ro capítulo.
Kulin, l em 1949. Ela é considerada, pela maioria dos ci-
rurgiões vasculares, o melhor substituto vascular para ar-
térias de pequenos e médio calibres 2 Entretanto, 8,5-30%
dos pacientes 3 que necessitam de revascularização não
dispõem de safena aut6loga, uma vez que se submeteram
previamente a safenectomia ou suas safenas não são ade-
quadas devido aos seus diãmetros, extensão, presença de
trombose , inflamação, estenose e/ou dilatações.
Com o advento da ultrassonografia vascular com
Doppler, tem sido possível informar o estado anatômi-
co e funcional das safenas magna e parva, objetivando
fornecer para o cirurgião cardiovascular parâmetros que
possam ajudá-lo a dec idir se são adequadas como subs-
tituto vascular.;

Indicações
A revascularização miocárdica e periférica e a confecção
de fístula arteriovenosa são as principais indicações clí-
nicas (Quadro 29.1 ).

Protocolo de exame
Paciente em posição ortostática apoiando o peso do cor- ~ Figura 29 .1. Transd utor aplicado no trajeto da safena

po no membro contralateral e mantendo o membro ava- magna, que está marcado em preto na pele.

liado relaxado e levemente fletido para que se realize a

medida dos diâmetros internos da safena (Fig. 29.1) .
• Paciente em posição de Trendelenburg reverso para
a avaliação da perviedade do sistema profundo e da
safena.
• Utilização de transdutor linear de 5-12 MHz, depen-
dendo da região a ser estudada, podendo , para estu-
do de veias profundas, uti lizar transdutores convexos
de 4 MHz , com ajuste da profundidade e ganho em
Modo B.

321
 Ultrassonografia Vascular na Disfunção Erétil

Figura 32.8. Corte longitudinal de placa calcificada na face ventral do corpo cavernoso direito no segmento da albugínea
(A ) e o seu respectivo corte transverso (B).

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-LARGURA DA PLAC A

Figura 32.9. Medidas da extensão (A) e largura da placa no corpo peniano (B).

Figura 32.10. Corte tran sverso do corpo

peniano demonstrando zona fibrótica na
face dorsal dos corpos cavernosos, ao
nível da albugínea, com placa calcificada à
direita, observando-se somb ra acústica.

351
 Mapea me nto Ve noso e Arte ri a l pa ra Ut ili zação como Substit uto Vascular
5mm
4mm
3mm
2mm
2 mm
2mm
• Figura 29.6. Esquema das med idas obtidas na safena magna.
Situações especiais e controversas
Na ausência de veia adequada, em isquemia crítica com
possibilidade de perda do membro , podemos, como
medida extrema , fazer a utilização de veias varicosas ou
anastomoses contínuas de veias de segmentos diferentes.
Na falta das safenas magnas e parvas, outras veias podem
ser utilizadas como reserva venosa autóloga, sendo as sa-
fenas acessórias anteriores, as basílicas e as cefálicas can-
didatas ao papel de substituição de segmentos arteriais
de menor extensão, sejam como únicas ou em anastomo-
ses contínuas factíveis nos membros inferiores.
SELEÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL
PARA UTILIZAÇÃO COMO
ENXERTO AORTOCORONÁRIO
Introdução
A utilização da anéria radial como enxeno aonocoronário
tem-se mostrado, segundo alguns autores, superior ao uso da
veia , devido à semelhança entre os calibres arteriais, à mesma
constituição da parede e ao maior tempo de patência 5
O estudo da circulação colateral ulnar para suprir a
mão é imprescindível antes da retirada da artéria radial
para utilização em enxertos coronarianos. A manobra de
Allen começou a ser utilizada na prática cllnica em 1929,
com o objetivo de avaliar essa circulação. Entretanto,
em alguns pacientes, a interpretação desse teste clínico
pode estar prejudicada pelas anomalias anatômicas das
323
artérias do antebraço,6 além de não ser capaz de forne-
cer informações sobre a qualidade da artéria . Diâmetro
inadequado , parede com calcificação e aterosclerose de
artéria radial estão presentes em 31 % dos pacientes l
O estudo estático e dinâmico da artéria radial com a
ultrassonografia vascular correlaciona-se com os achados
encontrados na pletismografia, na oximetria e no Doppler
contínuo, e oferece dados objetivos pré-operatórios que
podem evitar a rejeição da artéria ou a isquemia da mão B
O estudo pré-operatório da artéria radial pela ul-
trassonografia vascular, quando correlacionado com a
avaliação pelo cirurgião cardiovascular no ato cirúrgico ,
tem comprovado a eficácia do ultrassom na seleção desse
vaso para uso como substituto vascular. Os parâmetros
correlacionados são: diâmetro, perviedade e presença de
ateromatose nas artérias radial e ulnar (Quadro 29 .5)9
• Quadro 29.5 . Critéri os (USV) na seleção da artéria radia l
para uti lização como enxerto
Pervi edade das artérias radial e ulnar.
Diâmetro > 2,5 mm da artéria radial.
Ausência de ateromatose significativa na artéria radial e ulnar.
Avaliação ind ireta da integridade do arco palmar.
Indicação
A principal indicação da avaliação da artéria radial para
utilização como enxerto é a doença coronária obstrutiva
com indicação cirúrgica .
Protocolo de exame
• Paciente em decúbito dorsal.
• Transdutor linear de 7-12 MHz, com ajuste da pro-
fundidade e ganho em Modo B.
• Avaliação anatômica da parede anerial (calcificação, ate-
romatose) e medida do diâmetro da artéria radial utili-
zando o corte ultrassonográfico transverso em pelo me-
nos 3 níveis, ou conforme necessário: punho, segmento
médio do antebraço e próximo ao cotovelo (Fig. 29 .7).
• Mapeamento em cores do fluxo para avaliação da
perviedade e identificação das estenoses nas artérias
ulnar e radial (Fig. 29 .8).
• Estudo com Doppler pulsado: divide-se em duas fases.
A l a fase é estática e nela obtêm-se o padrão de fluxo e
as medidas dos picos de velocidade sistólica nas arté-
rias radial (Fig. 29.9) e ulnar (Fig. 29.10) na altura do
punho. A 2a fase é dinâmica e compreende a aquisição
do pico de velocidade sistólica na artéria ulnar após a
compressão manual da artéria radial (Fig. 29 .11 ).
 Ultrassonografia Vascular na Disfunção Erétil

~ Quadro 32.1 . Mecani smos ca usadores da di sfunção e rétil

Tipo Forma

Psicogênicas Fato res predisponentes ou causados por situações desfavoráveis (por ex.: episódio de falha na ereção seguida
de constrangimento).

Endocrinológicas Hipogonadismo, hiperprolactemia, hipertireoidismo e hipotireoidismo, diabetes.

Cardiológicas IAM, hipertensão arterial , di sfunção card íaca.

Neurológicas Alterações dos impul sos de ereção descendentes da medula ou parassimpático sacra I na pelve. Alterações
centrais no controle da ereção.
Arteriais Aterosclerose, arterite, trauma, iatrogenia.
Venosas Alteração ve nosa primária, alterações venosas secundárias à cirurgia, anorma lidade da túnica albugínea, falha
na fun ção do músculo li so cavernoso.

latrogênicas Relacionada a substâncias injetáveis, cirurgias, radioterapia.

Outras Tabagismo, alcoolismo, consumo de drogas, doenças autoimunes, câncer, doença de Peyroni e.

~ Figura 32.4. (A
e B) Observam-se a
tortuosidade do corpo
peniano (A) e sua
curvatura e redução de
tamanho no estado erétil.

uma reentrada malsucedida causam no pênis ereto uma
fralura do corpo cavernoso, algumas vezes pouco per-
ceptível, mas facilmente associável ao início da cu rvatura
peniana (Fig. 32.5). A anamnese durante o exame facili ta
a recordação desta associação.
A utilização indiscriminada e muitas vezes pouco
ética d e produtos inj e táveis como terapêu tica para a dis-
função erétil vem ocasionando micro ou macrotraumas
repetitivos , pois os cuidados n em sempre bem geren-
ciados na administração de forma contínua pelo pacien-
te alg umas vezes favorecem a lesão das trabéculas dos
corpos cavernosos. A orientação a ser seguida durante
a aplicação deve ser, tanto para o médico com o para o
paciente , de não fo rçar a penetração da droga em caso
de resistência, reposicionando a agulha até encontrar um
deságue fácil da substân cia (Fig. 326).

~ Figura 32.5. Pacie nte com episódio de trauma do corpo
cavernoso durante o ato sex ua l. Observar a zona de retração
no segmento med ioproximal do pênis e a sua curvatura a inda
suave para ci ma.
AVALIAÇÃO ULTRASSÔNICA
VASCULAR
Modo B
A avaliação ultrassônica pemana tomou-se possível com
o advento de transdutores de alta definição , tanto como
na avaliação d e presumidas disfunções eré teis de ori-
gem vasculogênica com o em s ituações d e lesão do cor-

349
 Mapea me nto Ve noso e Arte ri a l pa ra Uti lização como Subst ituto Vasc ul a r
Situações especiais e controversas
• Presença de calcificação na artéria radial que impede
sua compressão durante a fase dinâmica do estudo.
• O padrão de Ouxo na artéria radial pode ser de baixa
resistência (monofásico), se a mâo estiver quente ou
após seu fechamento e abertura.
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operatória com ecocolorDoppler e fotopletismografia digital
e confirmação por avaliação cirúrgica.

Disfunção Erétil
INTRODUÇÃO
A impotência sexual masculina pode ser definida como
a incapacidade de um homem realizar o coito de for-
ma plena, seja por dificuldades de ereção, ejaculação
precoce, J.lterações anatômicas, fatores psíquicos ou so-
ciais. Em 1993, após o consenso do Instituto Nacional
de Saúde dos EUA, o termo "disfunção erétil" passou a
substituir a expressão "impotência sexual" no que tange
à incapacidade de conseguir uma ereção adequada para
a cópula. I Fazem parte desta complexa trama distúrbios
psicogênicos, anatômicos, endocrinológicos, neurogêni-
cos, farmacológicos ou vasculares, isoladamente ou asso-
ciados. A prevalência de cada uma destas causas está vin-
culada a um intrigante quadro de sinais e sintomas que
o paciente apresenta, tanto psíquicos quanto somáticos,
não devendo seus aspectos sindrômicos ser analisados
como fatores únicos e isolados .
Kinseye cals., em 1948, admitiam a presença de dis-
função em 1% dos homens abaixo de 19 anos , 3% até 45
anos, 6,7 % entre 45 e 55 anos e 25% até a idade de 75
anos 2 A tendência inicial de classificar os problemas de
inadequação sexual em psíquicos ou próprios da idade
foi gradualmente modificada com a descoberta de fatores
orgânicos como possíveis causadores das alterações de
ereção . No território vascular, Wooten 3 e Leriche 4 de-
monstraram interferências das veias e artérias nos casos
de disfunção erétil (DE). Assim, o paciente passou a pro-
curar, além do psicólogo , o endocrinologista, o neurolo-
gista, o angiologista e o urologista, sendo algumas vezes
submetido a vários procedimentos pretensamente cura-
tivos , como o uso indiscriminado de drogas injetáveis,
colocação precoce de próteses ou correções de fuga ve-
nosa, sem o respaldo de análises mais detalhadas quanto
às condutas tomadas.
Atualmente, observa-se uma tendência mais equili-
brada quanto à análise de hipóteses de causas da dis-
347
CAPíTULO 32
Nostradamus Augusto Coelho
função erétil, utilizando-se mais amiúde exames com-
plementares, como os laboratoriais, a ultrassonografia
vascular (USV), a cavernosografia , as avaliações neuroló-
gicas e, quando necessária, a arteriografia. Uma avaliação
multidisciplinar é realizada com a participação de um
psicoterapeuta, dando respaldo às condutas técnicas as-
sumidas, inclusive em pacientes de alto risco cardíaco. 5 ,6
Com a chegada no mercado do citrato de sildenafil,
acontece uma grande revolução na história da disfunção
erétil, transformando pacientes que antes apresentavam
dificuldades de ereção pelo não relaxamento da muscu-
latura lisa, o qual bloqueava o processo erétil, em no-
vamente potentes, graças à inibição da fosfodiesterase -5
(PDE-5) .7 Hoje já encontramos várias substâncias de ação
semelhante, reduzindo razoavelmente a procura ao labo-
ratório vascular, porém a necessidade de definir a origem
da sua disfunção, assim como as alterações anatomofi-
siológicas, como a doença de Peyronie ou traumas, ainda
faz os pacientes recorrerem à ultrassonografia vascular
(USV) como alternativa para seu diagnóstico .
ANATOMIA PENIANA
Para fins didáticos, podemos definir o pênis em 3 estru-
turas: a base, composta por raízes e bulbo; o corpo pe-
niano , dividido em 2 corpos cavernosos e o corpo espon-
joso, que são a continuação respectivamente das raízes e
do bulbo; e a glande. Os corpos cavernosos apresentam
múltiplas cavidades sinusoides, e o corpo esponjoso é
transpassado pela uretra. O corpo peniano é envolvido
por uma fáscia chamada túnica albugínea e entre os cor-
pos cavernosos existe um septo divisor fenestrado, per-
mitindo ampla anastomose entre os dois lados.
A perfusão peniana é originada da artéria pudenda in-
terna , um ramo da artéria ilíaca interna. Em número de
duas, cada artéria pudenda interna gera uma série de ra-
 CAPíTULO 30
U Itrassonografia Vascular na
Marcondes Figuei redo
Escleroterapia com Espuma Salustiano Pereira de Araujo

em Varizes

INTRODUÇÃO utilizar pouco brilho no Modo B. Para o Doppler Pul-

sado, utiliza-se um filtro de 100 e no Doppler Colorido
A ultrassonografia vascular (USV) é o método ideal para utilizamos um ganho de aproximadamente 50-75.
avaliar o ref1uxo venoso nas extremidades inferiores. De
baixo custo, não invasiva, pode ser repetida facilmente e
Posição do paciente
é bem aceita pelo paciente .} O método realiza a visuali-
Para a punção da safena magna ou parva com calibres
zação direta, localização e classificação do ref1uxo venoso
menores, o paciente é colocado em posição supina para
com alta sensibilidade (95 %) e especificidade 000%). 2
obtermos uma dilatação da veia, o que facilita sua pun-
O crédito do ressurgimento do tratamento com espu-
ção, em seguida coloca-se o paciente em decúbito dorsal
ma em varizes tronculares é atribuído aJuan Cabrera, que
para proceder à injeção da espuma (Fig. 30.1).
combinou uma fina espuma (microespuma) com a USv,
Quando o paciente apresenta safenas com calibres
obtendo bons resultados, e partir disso o método teve cre-
maiores, este pem1anece em decúbito dorsal para pun-
dibilidade e vem numa crescente no mundo todo. )
ção da safena magna e ventral para safena parva. No
A ultrassonografia vascular atua em todas as fases
acompanhamento pré e pós-procedimento, o paciente é
do tratamento das varizes por espuma: no diagnóstico
mantido em posição supina.
prévio, mapeando o sistema venoso superficial e pro-
fundo; no auxílio à punção da veia , seja colateral, safena
magna ou parva ; visibilizando a espuma no interior da Posicionamento do transdutor
veia durante a injeção; no acompanhamento imediato O transdutor pode ser posicionado no momento da
e principalmente no acompanhamento tardio para ver punção de forma transversal ou longitudinal à veia
a efetividade e/ou necessidade de novos tratamentos. A (Fig.30.2).
indicação da USV como coadjuvante no tratamento das
varizes abrange pacientes portadores de varizes dentro
da claSSificação clínica CEAP (de C3 a C6). 4

PROTOCOLO

Escolha do transdutor
Utiliza-se um transdutor linear de 5-12 MHz tanto para
a avaliação di agnóstica quanto para o tratamento e acom-
panhamento.

Programação do equipamento
Geralmente a programação pode variar de acordo com
Oecografista vascular, porém existe uma preferência de ~ Figura 30.1. Presença de cateter no interior da veia.

327
 Ultrassonografia Vascular do Escroto

Quadro 31.10 Quadro 31.11

• Diãmetro venoso> 3 mm • Ajustes inadequados de cor e PRF podem resultar em não

• Refluxo venoso com manobra de Valsalva detecção de fluxos de baixa velocidade
• População pediátrica: vasos muito pequenos com fluxo
veias < 3 mm não são palpáveis, e que 5% destas apre- muito lento

sentavam refluxo ll (Quadro 3110) • Hidroceles volumosas '2

A Fig. 31 18 mostra out ros achados no exame do es- • Síndrome torção/distorção

croto. • Torção parcial

• Grandes hematoceles: dificultam a visibilização testicular '2
LIMITAÇÕES DO MÉTODO • Edema escrota I acentuado dificultando a penetração do
feixe ultrassônico
Siluações que podem reduzir o fluxo testicular (Q uadro • Infarto testicular secundário a orquiepididimite
3111)

Figura 31.18. Outros achados. (A) Tromboflebite aguda das veia do plexo pampiniforme. (8) Espessamento parietal em veias
do plexo pampinifo rme secundário a processo inflamatório. (C) Hérnia escrotal: alça intestinal com gás adjacente ao testículo. (D)
Canal inguinal co m aumento de espessura de partes moles associados à dilatação de canalículos linfáticos.

345
 Ultrêl 5so n og rafia Vascular na Esc leroterapié1 com Espuma em Varizes

Critérios de Ava liação de Yamaki

Cclusão tol3l Recanalização Recanalização Completa

par·cial sem refluxo parcial com r·efluxo recanalização
Figura 30.5. Esquema
Oermatol Surg 2004: 30 718-722 dos critérios de ava li ação
do tratamento feito com
espumil.

Figura 30.6. A cla sc ifiração ue Yamaki com os se us critérios ultrassonográficos.

329
 Ultrassonografia Va scu lar do Escroto

UL TRASSONOGRAFIA COM DOPPLER ão alteram o diâmetro com manobra de Valsalva

EM CORES NAS VARICOCELES
Trata-se da dilatação das veias do plexo pampinifonne ,
de ocorrência comum, incidindo em cerca de 8-22,9%
dos homens sem história conhecida de infertilidade e em
torno de 37% dos inférteis, 10 podendo estar associadas a
aumento do volume e dor escrotal.
As varicoceles primárias lJ geralmente ocorrem por
incompetência valvular na veia espermática interna (tes-
ticular) e/ou anonnalidades na veia renal esquerda 2 . 11
Aumentam de diâmetro com a manobra de Valsalva e em
posição ortostática.
São mais comuns do lado esquerdo, podendo ser bi-
laterais em cerca de 20% dos casos de infertilidade.
As varicoceles secundárias decorrem de aumento de
pressão nas veias espermáticas e/ou suas tributárias devi-
do à obstrução e/ou compressão venosa por massas ab-
dominais , retroperitoniais ou pela Síndrome de quebra-
nozes (compressão da veia renal esquerda pela artéria
mesentérica superior).
ou decúbito.
As varicoceles do lado direito são raras (menos de 2%
dos homens nonnais ou in férteis) ,Ii secundárias a obstrução
ou compressão da veia cava inferior e/ou das espennáticas.
Nesses casos, o fluxo venoso é espontâneo, contínuo, de ve-
locidades maiores que nas varicoceles extratesticulares, que
não se alteram durante a manobra de Valsalva.
A ultrassonografia em Modo B mostra imagens ane-
coicas tubulares e serpiginosas, paratesticulares, com di-
âmetros> 2,0 mm, estendendo-se para o canal inguinal
Raramente podem ser intratesticulares (menos de 2%
da população com sintomas escrolais), geralmente à esquer-
da, associadas a varicoceles extratesticulares homolaterais ,
também relacionadas com infertilidade, podendo ser res-
ponsáveis por quadro de dor, edema e massa escrota!.
Aparecem no Modo B como imagens tubulares, ane-
coicas e serpiginosas, com diâmetros> 3,0 mm, situadas
em torno do mediastino testicular, e subcapsulares, po-
dendo ser confundidas com cistos testiculares , ectasia da
rede testis, hematoma e orquite focal

Figura 31 .16. Alterações texturais secundárias a processo inflamatório. (A) e (8 ). Testículo : irregularidade do contorno, padrão
textural grosseiro com pontos ecogênicos. (C) Epidídimo heterogêneo associado a hidrocele. (D) Testículo heterogêneo, ectasia
da rede testis.

343
 U ltrass on ografia V asc ul ar na Esc lerot erapi a c om Espuma em V arize s

Figura 30.9. Espessamento da pa rede e desorga ni zação da mes ma pós-tratamento tardi o com espuma na safena magna .

Figura 30.10. (A) Travas fibróticas no interi or da ve ia, pós-tro mbose venosa. (8) Trava fibróti ca no interi or da safena, pós-es-
cl eroterapi a com es puma.

Figura 30.11. (A) Safena magna com oc lu são total. (8) In co mpress ibilidade da veia pós-tratamento.

33 1
 Ult rassonografia Vascula r do Escroto

Na ultrassonografia em Modo B, evidencia-se peque- Quadro 31.6. Critérios diagnósticos

na massa hipoecogênica ou complexa adjacente ao testí-
culo ou epidídimo acometido .
O Doppler com fluxo em cores mostra ausência de
fluxo no apêndice torcido e hipervascularização em tor-
no do mesmo
O fluxo testicular está norma\.
PROCESSO INFLAMATÓRIO
AGUDO ESCROTAL
A epididimite bacteriana é a causa mais frequente de pro-
cesso inflamatório agudo escrotal no adulto .
O acometimento testicular é geralmente secundário
ao processo inflamatório do epidídimo (orquiepididi-
mite), podendo ser isolado (orquite) em crianças, geral-
mente associada a caxumba B
Nos casos complicados com abscesso, a ultrassono-
grafia com Doppler colorido evidencia coleção não homo-
gênea , hipoecoica , de contornos irregulares, com reforço
acústico posterior, podendo ser identificado halo hipoe-
coico e debris 8 O testículo apresenta dimensões aumen-
tadas com áreas hipoecoicas. Ao mapeamento colorido ,
observa-se aumento da captação de fluxo em torno da
coleção ou das imagens hipoecogênicas testiculares , com
fluxo de baixa resistência ao Doppler (Quadro 31.6) .
US em Modo B:
Epidídimo de espessura aumentada, textura heterogênea e
hipoecoica.
Aumento de espessura da parede escrotal.
Hidrocele reacional, que pode ser homogênea ou com
septos e/ou debris (ecos flutuantes), sugestivo de líquido
espesso.
Testículo acometido aumentado de volume, hipoecoico, de
textura heterogênea.
Doppler
Hiperem ia vascular (aumento da captação de fluxo no
testículo e epid ídimo acometido).
índice de Resistência (IR) < 0,7 nas artérias do epidíd imo e
< 0,5 nas testiculares. 6
A isquemia aguda decorre da compressão do pedícu-
lo vascular do cordão espennático e do epidídimo , I com
trombose das veias intratesticulares , sendo evidenciada
redução ou ausência de vascularização ao Doppler com
mapeam ento colorido , em comparação com o testículo
contralateraJ. 7
Suspeitar de isquemia com risco d e infarto quando
os índices de resistividade nas arté rias testiculares estive-
rem elevados s
A orquite pode causar isquemia glo bal do testículo ,
simulando torção. I
A Fig. 31.15 e 31.16 d emonstram os achados ultras-
sonográficos no processo inflamatório escrota\.

Figura 31.15. Proces-

so inflamatório agudo
demonstrando aumento
difuso da vascularização
ao mapeamento colorido.
(. ) e (H) Aumento de ex-
pessura e redução da eco-
genic idade da cauda do
epidídimo. (C) e (D). Or-
quiepididimite, alteração
textural difusa e aumento
da espessura da parede da
bo lsa escrota!.

341
 Ultrassonografi a V asc ular na Escl eroterapi a com Espum a em Va ri zes

Figura 30.14. (A) MZS, 74 anos, apresentando lesão ulcerada extensa pré-tratamento com microespuma. (8 ) Lesão em
acompanhamento tardi o quase cicatrizada.

REFERÊNCIAS 4. Figueiredo, M.; Tralamemo csclerosante das varizes. In :

L Labropoulos N, Leon LRJr. Duplex evaluation of venous
insufficie ncy. Semin Vasc Surg 2005; 18:5-9.
2. Depalma RG, Kowallek DJ, l3arcia TC, Cafferata HT. Target
seleclion for surgical imcrvemion in seve re chronic ve nous
insufficiency: comparasion if duplex scan and phlebography.
J Vasc Surg, 2000;32 :913-20 .
3. Cab rera J, Redondo J, Becerra A et a!. Ultrasound-guidcd
injeclion of polidocanolmicrofoam in the management of
the leg ulcers. Arch DermaLOI 2004; 148:667 -73 .
Maffei, FHA; Lastória, S; Yoshida ,WB; Rollo,HA; Giannini,M;
Moura,R; Doenças Vascula res Periféricas, RJ: Guanabara
Koogan 2008: 1760-1 768.
5. Yamaki T, Nozak i M, Iwasa ka S. Co mparative study of
duplex-guided foam sclerothcrapy and duplex-guided
liquid sclerolherapy for the trearmem of superficial venous
insufficiency. Dermatol Surg. 2004;30(5) :718-22
6. Breu FX, Guggenbichler 5, Wollmann Jc. 2nd European
Consensus Meeting on Foam Sclerolherapy 2006, Tegernsee,
Germany. Vasa 2008;37(Suppl 71) :3-29.

333
 Ultrassonografia Vascular do Escroto

~ Quadro 31.3. Etiologia da dor escrota I aguda

• Torção testicular
• Orquiepid id imite
• Torção de apêndice testicular ou epididimal
• Hérnia inguinoescrotal encarcerada
• Edema escrota I agudo idiopático
• Hidrocele aguda
• Púrpu ra de Henoch-Schoelein
• Trauma escrota I e hematocele

Dentre os exames de imagem para diferenciação

diagnóstica , a ultrassonografia com Doppler colorido é a
modalidade de escolha, com especificidade e sensibilida-

~ Figura 31.11 . Artéria centrípeta. Padrão de fluxo normal ao

de próximas a 100%l
Doppler espectral. A cintilografia tem sido utilizada nos casos em que a
ultrassonografia vascular não foi conclusiva.

TORÇÃO TESTICULAR
Causa mais comum de dor testicular em crianças 6
Os achados da ultrassonografia dependem do tempo
de isquemia e do grau de torção (Fig 3114)
Quanto mais rápidos forem o diagnóstico e o trata-
mento , maior a possibilidade de se manter a viabilidade
testicular (cerca de 80-100% nas primeiras 5 horas des-
de o início dos sintomas) 2 .4
Torção crônica pode resultar em atrofia testicular e
infertilidade 2 (Quadro 314)

~ Figura 31.12. Cordão espermático. Padrão de fluxo nor-

mal de alta resistência das artérias (testicular, cremastérica e ~ Quadro 31.4. Achados da torção no Modo B
deferenc ial).
Primeiras horas:
Alterações Testiculares: Aumento de volume, forma
arredondada, posição horizontalizada no escroto,
ecogenicidade normal ou diminuída.
Alterações Ext ratesticulares : aume nto de espessura da parede
escrotal; hidrocele reacional.

Entre 6 e 12 horas:
Alterações Testiculares: Além das alterações descritas,
torna-se mais hipoecoico e a textura mais heterogênea.
Alterações Extratesticulares: Epidídimo de espessura
aumentada, hipoecogênico e hete rogêneo, podendo não
ser caracterizado.
Massa ecogênica paratesticular, heterogênea, adjacente à
face posterossuperior e lateral do testículo (epidídimo
edemaciado e porção intraescrotal do cordão torcido).

Fase Crônica:
Testículos de dimensões reduzidas e difusamente hipoecoico
Redução da massa paratesticular
~ Figura 31 .13. Artéria supratesticular. Padrão de fluxo nor-
Redução da espessura da parede escrota I
mal, onda de alta resistência apiculada. Parâmetros normais: Redução da hidrocele
VPS = 7,5-27,5 cm /s e IR = 0,63-1 (W . Schaberie).

339

U Itrassonografia
Vascu lar do Esc roto
INTRODUÇÃO
A ultrassonografia de alta resolução, com transdutores de
alta frequência, associada ao mapeamento com Doppler
colorido, é, hoj e, a modalidade diagnóstica por imagem
de escolha na caracterização das patologias escrotais,
principalmente na demonstração de padrões alterados
de perfusão testicular, nos casos em que as manifestações
clínicas similares dificultam o diagnóstico diferencial.
Trata-se de exame não invasivo, simples, rápido , sem
qualquer necessidade de preparo, mas que requer conhe-
cimento e pericia do examinador.
ANATOMIA UlTRASSONOG RÁ FICA E
VASCULAR DO ESCROTO
o escroto é dividido em dois compartimentos por um sep-
to, cada compartimento contendo um testículo, epidídimo
e a porção intraescrotal do cordão espe rmático l A parede
escrotal normal mede em torno de 2-5 mm de espessura,
na dependência do grau de contratura do dartos 2
Cordão espermáti co
Estende-se do canal inguinal até o escroto, e contém as
artérias testicular, deferencial e cremastérica, o plexo ve-
noso pampiniforme, o canal deferente , vasos linfáticos e
nervos. 1.3.4
As Figs. 31.1 a 31.7 mostram a anatomia sonográfica
normal do escroto, do cordão espermático e das estrutu-
ras intraescrotais.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL,
DRENAGEM VENOSA E LINFÁTICA
A artéria testicular irriga os testículos , a cabeça e o corpo
dos epidídimos.
335
CAPíTULO 31
Lucigl Regueira Teixeira
Ana Claudia Luz Coelho
As artérias deferencial , epididimal e cremastérica ir-
rigam a cauda dos epidídimos, através de ramos resul-
tantes de anastomoses ente si.
A drenagem venosa dos testículos e da porção ante-
rior dos epidídimos é feita pelas veias do plexo pampini-
forme, que se unem para formar a veia testicular.
A porção posterior dos epidídimos, o canal deferente
e os tecidos peritesticulares drenam para as veias defe-
rencial, cremastérica e funicular (Fig. 31.8).
A drenagem linfática dos testículos e epidídimos é
feita para vasos maiores do cordão espermático , os quais
drenam em linfonodos lombares superiores.
A drenagem linfática do escroto é feita por nu-
merosos vasos , que drenam em linfonodos inguinais
superficiais. 1:+
Cada compartimento escrotal tem drenagem inde-
pendente .
Indicações do ultrassom vascular do
escroto
As principais indicações da ultrassonografia do escroto
estão relacionados no Quadro 31 .1.
~ Quadro 31 .1. Ind icações do ultrassom vasc ular do escroto
• Dor escrota I aguda
• Infert ilidade masculina (varicoce les)
• Tra uma escrotal
• Outras (hemangiomas, angiodisplasias, fístulas)
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
DO ESCROTO
Trata-se de órgão superficial de fácil acesso, não havendo
necessidade de preparo prévio.
 U Itrassonografi a Vas c ular do Escroto
Figura 31.4. Medi astino testicular. Faixa ecogênica
estendendo-se no sentido cranioca udal dentro do testículo.
No plano transverso, é visto como imagem ecogênica,
situada às três e nove horas.
Observar artérias centrípetas ao mapeamento co lorido .
Figura 31.5. Apêndice testicular bem caracterizado na
presença de hidroce le.
Figura 31.6. Epidídimo normal. Estrutura alongada e
c urva posterolateral ao testículo, medindo cerca de 6-7 cm
de extensão. Isoecoico ou levemente mais ecogênico que o
testículo, sua ecotextura podendo ser mais grosseira.
Divide-se em cabeça, corpo e cauda .
337
Figura 31. 7. Apêndice do epidídimo.
o paciente é posicionado em decúbilo dorsal, com
leve tração peniana para cima, objeti vando maior expo-
sição do escroto.
O estudo é realizado com transduLOr de alta resolu-
ção (frequência de 10-12 MHz), em cortes longitudinais
e transversais , com ajuste de ganho, e foco na região de
interesse, e sempre de forma comparativa (Quadro 312).
Quadro 31.2. Ajustes do equipamento para o estudo
vascular do escroto
• Frequência de repetição de pulso (PRF) baixa
• Ganho de cor adequado
• Filtro baixo
• Caixa de co r pequena
• Doppler pulsado: cursor no centro do vaso com volume de
amostra adeq uado ao di âmetro do mesmo
No Modo B serão avaliados a parede escrotal e sua
espessura , o conteúdo escrotal e o co rdão espermátíco.
Os testículos serão avaliados em sua morfo logia, suas
dimensões , sua textura e ecogenicidade; e os epidídim os,
em sua espessura, textura e ecogen icidade.
A túnica albugínea não é visibilizada, como estrutura
distinta, na ausência de hidrocele.
A vascu larização do escroto e de seu cOnLeúdo será
avaliada com mapeamento colorido , Doppler pulsado e
Power Dopple r,5 com ajustes para fluxo lento de baixa
velocidade (Fig. 319)
O padrão norma l de flux o nas anérias LesLicLl-
lar, capsular e intratest iculares é anterógraclo, de baixa
resistência ,12 com ve locidade sistó lica entre 7 e 17 cmJs
(média de 11 cm/s), e ínclice de resistência (IR) entre
 Ultrassonografia Vas c ular do Escroto
Figura 31.4 . Mediastino testicular. Faixa ecogênica
estendendo-se no sentido craniocaudal dentro do testículo.
No plano transverso, é visto como imagem ecogênica,
situada às três e nove horas.
Observar artérias centrípetas ao mapeamento colorido.
Figura 31.5. Apêndice testicular bem caracterizado na
presença de hidrocele.
Figura 31.6. Epidídimo normal. Estrutura alongada e
curva posterolateral ao testículo, medindo cerca de 6-7 cm
de extensão. Isoecoico ou levemente mais ecogênico que o
testícu lo, sua ecotextura podendo ser mais grossei ra.
Div ide-se em cabeça, corpo e cauda.
33 7
Figura 31. 7. Apêndice do epidídimo.
o paciente é posicionado em decú bi to dorsal, com
leve tração peniana para cima, objetivando maio r expo -
sição do escroto.
O estudo é realizado com transdutor de alta resolu-
ção (frequência de 10-12 MHz), em cortes longitudinais
e transversais, com ajuste de ganho, e foco na região de
interesse, e sempre de forma comparativa (Quadro 31.2).
Quadro 31.2 . Ajustes do equipamento para o estudo
vascular do escroto
• Frequência de repeti ção de pulso (PRF) baixa
• Ganho de cor adequado
• Fi Itro baixo
• Caixa de cor pequena
• Doppler pulsado: cursor no centro do vaso com vo lum e de
amostra adequado ao diâmetro do mesmo
No Modo B serão avaliados a parede escrotal e sua
espessura, o conteúdo escrotal e o cordão espem1ático.
Os testículos serão avaliados em sua morfologia, suas
dimensões, sua textura e ecogenicidade; e os ep idídimos,
em sua espessura, textura e ecogenicidade.
A túnica albugínea não é visibilizada, como estrutura
distinta , na ausência de hidrocele
A vascularização do escroto e de seu conteúdo se rá
avaliada com mapeamento colorido, Doppler pulsado e
Power Doppler," com ajustes para fluxo lento de baixa
velocidade (Fig. 31.9)
O padrão normal de fluxo nas anérias testicu-
lar, capsular e intratesticulares é anterógrado, de baixa
resistência , [,2 com velocidade sistólica entre 7 e 17 cm/s
(média de 11 cmJs), e índice de resistência (IR) entre

U Itrassonografia
Vascu lar do Escroto
INTRODUÇÃO
A ultrassonografia de alta resolução, com transdutores de
alta frequência, associada ao mapeamento com Doppler
colorido, é, hoje, a modalidade diagnóstica por imagem
de escolha na caracterização das patologias escrotais,
principalmente na demonstração de padrões alterados
de perfusão testicular, nos casos em que as manifestações
clínicas similares dificultam o diagnóstico diferencial.
Trata-se de exame não invasivo , simples, rápido , sem
qualquer necessidade de preparo, mas que requer conhe-
cimento e pericia do exam inador.
ANATOMIA UlTRASSONOGRÁFI CA E
VASCULAR DO ESCROTO
o escroto é dividido em dois compartimentos por um sep-
to, cada compartimento contendo um testículo, epidídimo
e a porção intraescrotal do cordão espermático. 1 A parede
escrotal normal mede em tomo de 2-5 mm de espessura,
na dependência do grau de contratura do dartos.2
Cordão espermático
Estende-se do canal inguinal até o escroto, e contém as
artérias testicular, deferencial e cremastérica, o plexo ve-
noso pampiniforme, O canal deferente, vasos linfáticos e
nervos. 1.3.;
As Figs. 31.1 a 31.7 mostram a anatomia sonográfica
normal do escroto, do cordão espermático e das estrutu-
ras intraescrotais.
IRRIGAÇÃO ARTERIAL,
DRENAGEM VENOSA E LINFÁT ICA
A artéria testicular irriga os testículos, a cabeça e o corpo
dos epidídimos .
335
CAPíTULO 31
Lucigl Regueira Teixeira
Ana Claudia Luz Coelho
As artérias deferencial , epididimal e cremastérica ir-
rigam a cauda dos epidídimos, através de ramos resul-
tantes de anastomoses ente si.
A drenagem venosa dos testículos e da porção ante-
rior dos epidídimos é feita pelas veias do plexo pampini-
forme, que se unem para formar a veia testicular.
A porção posterior dos epidídimos, o canal deferente
e os tecidos peritesticulares drenam para as veias defe-
rencial, cremastérica e funicular (Fig. 31.8).
A drenagem linfática dos testículos e epidídimos é
feita para vasos maiores do cordão espermático, os quais
drenam em linfonodos lombares superiores.
A drenagem linfática do escroto é feita por nu-
merosos vasos, que drenam em linfonodos inguinais
superficiais. I .;
Cada compartimento escrotal tem drenagem inde-
pendente.
Indicações do ultrassom vascular do
escroto
As principais indicações da ultrassonografia do escroto
estão relacionados no Quadro 31.1.
~ Quadro 31 .1. Indicações do ultrassom vascular do escroto
• Dor escrotal aguda
• Infert ilidade masculina (varicoceles)
• Trauma escrotal
• Outras (hemangiomas, angiod isplasias, fístulas)
TÉCNICA DE AVALIAÇÃO
DO ESCROTO
Trata-se de órgão superficial de fácil acesso, não havendo
necessidade de preparo prévio .
 U Itrassonografia Vas cu la r do Escroto
~ Figura 31.11. Artéria centrípeta. Padrão de fluxo normal ao
Doppler espectral.
~ Figura 31.12. Cordão espermático. Padrão de fluxo nor-
mal de alta resistência das artérias (testicular, cremastérica e
deferenciall.
~ Figura 31.13. Artéria supratesticular. Padrão de fluxo nor-
mal, onda de alta resistência apiculada. Parâmetros normais:
VPS = 7,5-27,5 cm /s e IR = 0,63-1 (W. Schiiberie).
339
~ Quadro 31.3. Etiologia da do r escrota I aguda
• Torção testicular
• Orquiepidid im ite
• Torção de apêndice testicular ou epididimal
• Hérnia inguinoescrotal encarcerada
• Edema escrota I agudo idiopático
• Hidrocele aguda
• Púrpura de Henoch-Schoelein
• Trauma escrota I e hematocele
Dentre os exames de imagem para diferenciação
diagnóstica , a ultrassonografia com Doppler colorido é a
modalidade de escolha, com especificidade e sensibilida-
de próximas a 100%1
A cintilografia tem sido utilizada nos casos em que a
ultrassonografia vascular não foi conclusiva.
TORÇÃO TESTICULAR
Causa mais comum de dor testicular em crianças 6
Os achados da ultrassonografia dependem do tempo
de isquemia e do grau de torção (Fig 31.14).
Quanto mais rápidos forem o diagnóstico e o trata-
mento, maior a possibilidade de se manter a viabilidade
testicular (cerca de 80-100% nas primeiras 5 horas des-
de o início dos sintomas) 2.4
Torção crônica pode resultar em atrofia testicular e
infertilidade 2 (Quadro 31.4).
~ Quadro 31.4. Achados da torção no Modo B
Primeiras horas:
Alteraçôes Testiculares: Aumento de volume, forma
arredondada, posição horizontalizada no escroto,
ecogenicidade normal ou diminuída.
Alteraçôes Extratesticulares: aumento de espessura da parede
escrotal; hidrocele reacional.
Entre 6 e 12 horas:
Alterações Testiculares: Além das alterações descritas,
torna-se mais hipoecoico e a textura mais heterogênea.
Alterações Extratesticulares: Epidídimo de espessura
aumentada, hipoecogênico e heterogêneo, podendo não
ser caracterizado.
Massa ecogênica paratesti cular, heterogênea, adjacente à
face posterossuperior e lateral do testículo (epidídimo
edemaciado e porção intraescrotal do cordão torcido).
Fase Crônica:
Testículos de dimensões reduzidas e difusamente hipoecoico
Redução da massa paratesticular
Redução da espessura da parede escrota I
Redução da hidrocel e
 Ultrasson ografi a Vasc ular na Escl eroterapi a co m Espum a em Vari zes

Figura 30.14. (A ) MZ5, 74 a nos, a presenta ndo lesão ulce rad a exte nsa pré-tratamento com m ic roespu ma . (8 ) Lesão e m
acompa nh a me nto ta rdi o qu ase c icatri zad a.

REFERÊNCIAS 4. Figueiredo, M.; Tra tamento esclerosante das varizes. In :

I . Labropoulos N, Leon LR J r. Duplex evaluation of ve nous
insufflC iency. Semin Vasc Surg 200 5; 18 :5-9 .
2. De palma RG, Kowallek DJ , Barcia TC, Cafferata HT. Target
selccti on for surgical intervemion in seve re chron ic ve nous
insufficiency: comparasion if dup lex scan and ph lebography.
J Vasc Surg, 2000;3 2:913-20.
3. Cab rera J , Red ondo J, Becerra A et aI. Ult rasound -guided
injection of polidocanol microfoam in the manage ment of
the leg ulce rs. Arch De nnatol 2004; 148:667 -73 .
Maffei, FHA ; Lastória , 5; Yosh ida ,W B; Rollo ,HA ; Gianni ni,M;
Moura, R; Doenças Vascu lares Perifericas , RJ: Guanabara
Koogan 2008 : 1760- 1768 .
5. Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Co mparative study of
dup lex-guided foam sclerotherap y and du plex-guided
liquid sclerotherapy for the trea tment of superficial ve nous
insufficiency. Dermatol Surg. 2004 ;30(5):7 18-22 .
6. Bre u FX, Guggenbichler 5, Wollmann Jc. 2nd Europcan
Consensus Meeting on Foam 5clerotherapy 2006, Tege rnsec,
Germany. Vasa 2008;37(Suppl 71):3-29.

333
 U It rassonografia Vascula r do Esc roto

Na ultrassonografia em Modo B, evidencia-se peque- Quadro 31.6. Critérios diagnósticos

na massa hipoecogênica ou complexa adjacente ao testí-
culo ou epidídimo acometido.
O Doppler com fluxo em cores mostra ausência de
fluxo no apêndice torcido e hipervascularização em tor-
no do mesmo .
O fluxo testicular está norma!.
PROCESSO INFLAMATÓRIO
AG U DO ESCROT AL
A epididimite bacteriana é a causa mais frequente de pro-
cesso inflamatório agudo escrotal no adulto.
O acometimento testicular é geralmente secundário
ao processo inflamatório do epidídimo (orquiepid idi-
mite), podendo ser isolado (orquite) em crianças, geral-
mente associada a caxumba 8
os casos complicados com abscesso , a ultrassono-
grafia com Doppler colorido evidencia coleção não homo-
gênea , hipoecoica , de contornos irregulares, com rerorço
acústico posterior, podendo ser identificado halo hipoe-
coico e debris H O testículo apresenta dimensões aumen-
tadas com áreas hipoecoicas. Ao mapeamento colorido ,
observa-se aumento da captação de fluxo em torno da
coleção ou das imagens hipoecogênicas testiculares, com
fluxo de baixa resistência ao Doppler (Quadro 31.6)
US em Modo B:
Epidídimo de espessura aumentada, textura heterogênea e
hipoecoica.
Aumento de espessu ra da parede escrota I.
Hidroce le reac iona l, que pode ser homogênea ou com
septos e/ou debris (ecos flutuantes), sugestivo de líquido
espesso.
Testículo acometido aumentado de volume, hipoecoico, de
textu ra heterogênea.
Doppler
Hiperemia vascular (aumento da captação de fluxo no
testículo e epidídimo acometido).
índice de Resistência (IR) < 0,7 nas artérias do epidídimo e
< 0,5 nas testiculares·
A isquemia aguda decorre da compressão do pedícu-
lo vascular do cordão espermático e do epidídimo, 1 com
trombose das veias intratesticulares, sendo evidenciada
redução ou ausência de vascularização ao Doppler com
mapeamento colorido , em comparação com o testículo
contralateral. 7
Suspeitar de isquemia com risco d e infarto quando
os índices de resistividade nas anélias testiculares estive-
rem elevados B
A orquite pode causar isquemia global do testículo,
simulando torção . l
A Fig. 31.15 e 31.16 demonstram os achados ultras-
sonográficos no processo inflamatório escrota!.

Figura 31.15 . Proces-

so inflamatório agudo
demonstrando aumento
difuso da vascularização
ao mapeamento colorido.
( ) e (B) Aumento de ex-
pessura e redução da eco-
genic idade da cauda do
epidídimo. (e) e (D). Or-
quiepididimite, alteração
textural difusa e aumento
da espessura da parede da
bolsa escrota I.

341
 Ultrassonografia Va sc ul ar na Esc le rote rapia co m Espuma em Varize s

Figura 30.9. Espessamento da parede e deso rga ni zação da mesma pós-tratamento tardio com espuma na safena magna.

Figura 30.10. (A) Travas fibróticas no interior da ve ia, pós-trombose venosa. (B) Trava fibrótica no interior da safena, pós-es-
cleroterapia com esp uma.

Figura 30.11. (A) Safena magna com ocl usão total. (B) Inco mpress ibi Iidade da veia pós-tratamento.

331
 Ultrassonog rafia Vascular do Escroto

UL TRASSONOGRAFIA COM DOPPLER
EM CORES NAS VARICOCELES
Trata-se da dilatação das veias do plexo pampiniforme,
de ocorrência comum, incidindo em cerca de 8-22,9%
dos homens sem história conhecida de infertilidade e em
torno de 37% dos inférteis, IO podendo estar associadas a
aumento do volume e dor escrota!.
As varicoceles primárias J3 geralmente ocorrem por
incompetência valvular na veia espermática interna (tes-
ticular) e/ou anormalidades na veia renal esquerda 2 . 11
Aumentam de diãmetro com a manobra de Valsalva e em
posição ortostática.
São mais comuns do lado esquerdo, podendo ser bi-
laterais em cerca de 20% dos casos de infertilidade.
As varicoceles secundárias decorrem de aumento de
pressão nas veias espermáticas e/ou suas t1ibutárias devi-
do à obstrução e/ou compressão venosa por massas ab-
dominais, retroperitoniais ou pela Síndrome de quebra-
nozes (compressão da veia renal esquerda pela artéria
mesentérica superior).
Não alte ram o diãmetro com manobra de Valsalva
ou decúbito.
As varicoceles do lado direito são raras (menos de 2%
dos homens nom1ais ou inférteis), ll secundárias a obstrução
ou compressão da veia cava inferior elou das espermáticas.
Nesses casos, o fluxo venoso é espontâneo, contínuo, de ve-
locidades maiores que nas varicoceles extratesticulares, que
não se alteram durante a manobra de Valsalva.
A ultrassonografia em Modo B mostra imagens ane-
coicas tubulares e serpiginosas, paratesticulares, com di-
âmetros> 2,0 mm , estendendo-se para o canal inguina!.
Raramente podem ser intratesticulares (menos de 2 %
da populaçãO com sintomas escrotais), geralmente à esquer-
da, associadas a varicoceles extra testiculares homolaterais,
também relacionadas com infertilidade, podendo ser res-
ponsáveis por quadro de dor, edema e massa escrota!.
Aparecem no Modo B como imagens tubulares, ane-
coicas e serpiginosas, com diâmetros> 3,0 mm , situadas
em torno do mediastino testicular, e subcapsulares, po-
dendo ser confundidas com cistos testiculares, ectasia da
rede testis, hematoma e orquite focal.

Figura 31 .16. Alterações texturai s secundárias a processo inflamatório. (A ) e (8 ). Testícu lo: irregularidade do contorno, padrão
textural grosseiro com pontos ecogên icos. (C) Epidídimo heterogêneo associado a hidrocel e. (D ) Testículo heterogêneo, ectasia
da rede testi s.

343
 Ultrél 5so n og rafi a Va sc ul ar !l ei Escleroterapiél com Espuma em Variz es

Critérios de Avaliação de Yamaki

Cclusão tota l ReCilnali zação Rec analização Completa

parcia l sem r'efluxo
Dermatol Surg 20 04;30718-722
par'cial com refluxo recanalização
Figura 30.5. Esquema
dos critÉ'rios de ava li ação
do tratamento feito com
espu ma,

Figura 30.6. A cla 'i<; ifiração ue Y'lmaki com os seus critéri os ultrassonográfi cos.

329
 Ultrassonografia Vascular do Escroto

Quadro 31.10 Quadro 31.11

• Diâmetro venoso> 3 mm • Ajustes inadequados de cor e PRF podem resultar em não

• Refluxo venoso com manobra de Valsalva detecção de fluxos de baixa velocidade
• População pediátrica: vasos muito pequenos com fluxo
veias < 3 mm não são palpáveis , e que 5% destas apre- muito lento

sentavam refluxo " (Quadro 31.10). • Hidroceles volumosas 'l

A Fig. 3 1.18 mostra outros achados no exame do es- • Síndrome torção/distorção

crolO. • Torção parcial
• Grandes hematoceles: dificultam a visibilização testicular'l
LIMITAÇÕES DO MÉTODO • Edema escrotal acentuado dificultando a penetração do
feixe ultrassônico
Siluações que podem reduzir o fluxo testicular (Quadro • Infarto testicular secundário a orquiepididimite
31.11 )

Figura 31.18. Outros achados. (A) Tromboflebite aguda das veias do plexo pampiniforme. (8) Espessamento parietal em veias
do plexo pampiniforme secundário a processo inflamatório. (C) H érnia escrotal: alça intestinal com gás adjacente ao testículo. (D)
Canal inguinal com aumento de espessura de partes moles associados à dilatação de canalículos linfáticos.

345
 CAPíTULO 30
Ultrassonografia Vascular na
Marcondes Figueiredo
Escleroterapia com Espuma Salustiano Pereira de Araujo

em Varizes

INTRODUÇÃO utilizar pouco brilho no Modo B. Para o Doppler Pul-

sado, utiliza-se um filtro de 100 e no Doppler Colorido
A ultrassonografia vascular (USV) é o méwdo ideal para utilizamos um ganho de aproximadamente 50-75.
avaliar o refluxo venoso nas exnemidades inferiores. De
baixo cusw, não invasiva, pode ser repecida facilmeme e
Posição do paciente
é bem aceÍ[a pelo paciente. I O méwdo realiza a visuali-
Para a punção da safena magna ou parva com calibres
zação direta, localização e classificação do refluxo venoso
menores, o paciente é colocado em posição supina para
com alta sensibilidade (95%) e especificidade 000%). 2
obtermos uma dilatação da veia, o que facilita sua pun-
O crédiCo do ressurgimenw do tratamemo com espu-
ção, em seguida coloca-se o paciente em decúbiw dorsal
ma em varizes tronculares é atribuído aJuan Cabrera, que
para proceder à injeção da espuma (Fig. 30.1).
combinou uma fina espuma (microespuma) com a USY,
Quando o paciente apresenta safenas com calibres
obtendo bons resulcados, e panir disso o méwdo teve cre-
maiores , este pennanece em decúbiw dorsal para pun-
dibilidade e vem numa crescence no mundo wdo )
ção da safena magna e vemral para safena parva. No
A ultrassonografia vascular atua em wdas as fases
acompanhamento pré e pós-procedimemo , o pacieme é
do tracamenco das varizes por espuma: no diagnóstico
mancido em posição supina.
prévio, mapeando o sistema venoso superficial e pro-
fundo; no auxílio à punção da veia, seja colateral, safena
magna ou parva; visibilizando a espuma no imerior da Posicionamento do transdutor
veia durance a inj eção; no acompanhamenco imediaw O transdutor pode ser posicionado no momento da
e principalmence no acompanhamento tardio para ver punção de forma transversal ou longitudinal à veia
a efetividade elou necessidade de novos tratamentos. A (Fig. 30.2).
indicação da USV como coadjuvante no tratamento das
varizes abrange pacientes portadores de varizes dentro
da claSSificação clínica CEAP (de C3 a C6). 4

PROTOCOLO

Escolha do transdutor
Utiliza-se um transduwr linear de 5-12 MHz tamo para
a avaliação diagnóstica quanw para o tratamento e acom-
panhamento .

Programação do equipamento
Geralmente a programação pode variar de acordo com
o ecografista vascular, porém existe uma preferência de ~ Figura 30.1. Presença de cateter no interior da veia .

327

Disfunção Erétil
INTRODUÇÃO
A impotência sexual masculina pode ser definida como
a incapacidade de um homem realizar o coito de for-
ma plena, seja por dificuldades de ereção, ejaculação
precoce, ::tlterações anatõmicas, fatores psíquicos ou so-
ciais. Em 1993, após o consenso do Instituto acionaI
de Saúde dos EUA, o termo "disfunção erétil" passou a
substituir a expressão "impotência sexual" no que tange
à incapacidade de conseguir uma ereção adequada para
a cópula. l Fazem parte desta complexa trama distúrbios
psicogênicos, anatõmicos, endocrinológicos, neurogêni-
cos, farmacológicos ou vasculares, isoladamente ou asso-
ciados. A prevalência de cada uma destas causas está vin-
culada a um intrigante quadro de sinais e sintomas que
o paciente apresenta, tanto psíquicos quanto somáticos,
não devendo seus aspectos sindrômicos ser analisados
como fatores únicos e isolados.
Kinseye cals., em 1948, admitiam a presença de dis-
função em 1% dos homens abaixo de 19 anos, 3% até 45
anos, 6,7% entre 45 e 55 anos e 25% até a idade de 75
anos. 2 A tendência inicial de classificar os problemas de
inadequação sexual em psíquicos ou próprios da idade
foi gradualmente modificada com a descoberta de fatores
orgânicos como possíveis causadores das alterações de
ereção. No território vascular, Wooten 3 e Leriche 4 de-
monstraram interferências das veias e artérias nos casos
de disfunção erétil (DE) . Assim, o paciente passou a pro-
curar, além do psicólogo, o endocrinologista, o neurolo-
gista, o angiologista e o urologista , sendo algumas vezes
submetido a vários procedimentos pretensamente cura-
tivos , como o uso indiscriminado de drogas injetáveis,
colocação precoce de próteses ou correções de fuga ve-
nosa, sem o respaldo de análises mais detalhadas quanto
às condutas tomadas.
Atualmente, observa-se uma tendência mais equili-
brada quanto à análise de hipóteses de causas da dis-
347
CAPíTULO 32
Nostradamus Augusto Coelho
função erétil, utilizando-se mais amiúde exames com-
plementares, como os laboratoriais, a ultrassonografia
vascular (USV), a cavernosografia, as avaliações neuroló-
gicas e, quando necessária, a arteriografia. Uma avaliação
multidisciplinar é realizada com a participação de um
psicoterapeuta, dando respaldo às condutas técnicas as-
sumidas, inclusive em pacientes de alto risco cardíac0 5 .6
Com a chegada no mercado do citrato de sildenafil,
acontece uma grande revolução na história da disfunção
erétil, transformando pacientes que antes apresentavam
dificuldades de ereção pelo não relaxamento da muscu-
latura lisa, o qual bloqueava o processo erétil, em no-
vamente potentes, graças à inibição da fosfodiesterase- 5
(PDE- 5). 7Hoje já encontramos várias substâncias de ação
semelhante, reduzindo razoavelmente a procura ao labo-
ratório vascular, porém a necessidade de definir a origem
da sua di.sfunção, assim como as alterações anatomofi-
siológicas, como a doença de Peyronie ou traumas, ainda
faz os pacientes recorrerem à ultrassonografia vascular
(USV) como alternativa ~ara seu diagnóstico.
ANATOMIA PENIANA
Para fins didáticos, podemos definir o pênis em 3 estru-
turas: a base, composta por raízes e bulbo; o corpo pe-
niano, dividido em 2 corpos cavernosos e o corpo espon-
joso, que são a continuação respectivamente das raízes e
do bulbo; e a glande. Os corpos cavernosos apresentam
múltiplas cavidades sinusoides, e o corpo esponjoso é
transpassado pela uretra. O corpo peniano é envolvido
por uma fáscia chamada túnica albugínea e entre os cor-
pos cavernosos existe um septo divisor fenestrado , per-
mitindo ampla anastomose entre os dois lados.
A perfusão peniana é originada da artéria pudenda in-
terna, um ramo da artéria ilíaca interna. Em número de
duas , cada artéria pudenda interna gera uma série de ra-
 M apea mento Venoso e Arte ri al para Utili zação como Substituto Vasc ul ar
Situações especiais e controversas
• Presença de calcificação na artéria radial que impede
sua compressão durante a fase dinâmica do estudo.
• O padrão de fluxo na artéria radial pode ser de baixa
resistência (monofásico), se a mão estiver quente ou
após seu fechamento e abertura.
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veineuse . Arch Mal Coeur 1949; 42: 37.
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325
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7. Ruengsakkuhach P, Brooks M, Sinclair R, Have O, Gordon
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and plaques in radial artery grafts by ultrasound. J Thorac
Ca rdiovasc Surg 2001 ; 122: 398-9.
8. Cagli K, Uzun A, Emir M, Bakay V, Ulas M, Sener
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ultrasonography: Asian Cadiovasc Thorac Ann 2006; 14(2):
105-8.
9. Barros FS, Pontes SM, Lima M el. aI. Seleção da artéria radial
para utilização como enxerto aortocoronário: Avaliação pré-
operatória com ecocolorDopple r e fOLOpletismografia digital
e confirmação por avaliação cirúrgica.
 Ultrassonografia Va sc ular na Di sfunção Erét il

Quadro 32.1 . Mecanismos causadores da disfunção eréti l

Tipo Forma

Psicogênicas Fatores predisponentes ou ca usados por situações desfavoráveis (por ex. : episódio de falha na ereção segu ida
de constrangim ento).

Endocrinológicas Hipogonadismo, hiperprolactemia, hipertireoidismo e hipotireoidismo, diabetes .

Cardi ológicas IAM, hipertensão arterial, di sfunção cardíaca.

Neurológicas Alte rações dos impulsos de ereção descendentes da medula ou parassimpático sacral na pelve. Alterações
centrais no controle da ereção.

Arteriais Aterosclerose, arterite, trauma, iatrogenia.

Venosas Alteração venosa primária, alterações venosas secundári as à cirurgia, anormalidade da túnica albugínea, falha
na função do músculo li so cavernoso.

latrogênicas Relacionada a substâncias injetáveis, cirurgias, radioterapia.

Outras Tabagismo, alcooli smo, cons umo de drogas, doenças autoimunes, câncer, doença de Peyronie.

.. Figura 32.4. (A
e B) Observam-se a
to rtuos idade do corpo
peniano (A ) e sua
curvatura e redução de
tamanho no estado eréti l.

uma reentrada malsucedida causam no pênis ereto uma
fratura do corpo cavernoso, algumas vezes pouco per-
ceptível, mas facilmente associável ao início da curvatura
peniana (Fig. 32.5) A anamnese durante o exame facilita
a recordação desta associação.
A utilização indiscriminada e mui tas vezes pouco
ética de produtos injetáveis como terapêutica para a dis-
função erétil vem ocasionando micro ou macrotraumas
repetitivos , pois os cuidados nem sempre bem geren-
ciados na administração de forma contínua pelo pacien-
te algumas vezes favorecem a lesão das trabéculas dos
corpos cavernosos. A orientação a ser seguida durante
a aplicação deve ser, tanto para o médico como para o
paciente, de não forçar a penetração da droga em caso
de resistência, reposicionando a agulha até encontrar um
deságue fácil da substância (Fig. 32.6) .

.. Figura 32 .5. Paciente com episódio de trauma do corpo
cavernoso durante o ato sexual. Observar a zona de retração
no segmento medioprox imal do pênis e a sua c urvat ura ainda
suave para c ima.
AVALIAÇÃO ULTRASSÔNICA
VASCULAR
Modo B
A avaliação ultrassônica peniana tornou-se possível com
o advento de transdutores de alta definição, tanto como
na avaliação de presumidas disfunções eréteis de ori-
gem vasculogênica como em situações de lesão do cor-

349
 Mapeamento Veno so e Arterial para Utilização como Substituto Vascular
4mm
3mm
2mm
2mm
2mm
~ Figura 29.6. Esquema das med idas obtidas na safena magna.
Situações especiais e controversas
Na ausência de veia adequada, em isquemia critica com
possibilidade de perda do membro , podemos, como
medida extrema, fazer a utilização de veias varicosas ou
anastomoses contínuas de veias de segmentos diferentes.
Na falta das safenas magnas e parvas, outras veias podem
ser utilizadas como reserva venosa autóloga, sendo as sa-
fenas acessórias anteriores , as basílicas e as cefálicas can-
didatas ao papel de substituição de segmentos arteriais
de menor extensão, sejam como únicas ou em anastomo-
ses contínuas factíveis nos membros inferiores.
SELEÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL
PARA UTILIZAÇÃO COMO
ENXERTO AORTOCORONÁRIO
Introdução
A utilização da artéria radial como enxerto aortocoronário
tem-se mostrado , segundo alguns autores, superior ao uso da
veia, devido à semelhança entre os calibres arteriais, à mesma
constituição da parede e ao maior tempo de patência. 5
O estudo da circulação colateral ulnar para suprir a
mão é imprescindível antes da retirada da artéria radial
para utilização em enxertos coronarianos. A manobra de
Alkn começou a ser utilizada na prática c1lnica em 1929,
com o objetivo de avaliar essa circulação . Entretanto,
em alguns pacientes, a interpretação desse teste clínico
pode estar prejudicada pelas anomalias anatômicas das
323
artérias do antebraço.,6 além de não ser capaz de forne-
cer informações sobre a qualidade da artéria. Diâmetro
inadequado, parede com calcificação e aterosclerose de
artéria radial estão presentes em 31 % dos pacientes. 7
O estudo estático e dinâmico da artéria radial com a
ultrassonografia vascular correlaciona-se com os achados
encontrados na pletismografia, na oximetria e no Doppler
contínuo, e oferece dados objetivos pré-operatórios que
podem evitar a rejeição da artéria ou a isquemia da mã0 8
O estudo pré-operatório da artéria radial pela ul-
trassonografia vascular, quando correlacionado com a
avaliação pelo cirurgião cardiovascular no ato cirúrgir:o,
tem comprovado a eficácia do ultrassom na seleção desse
vaso para uso como substituto vascular. Os parâmetros
correlacionados são: diâmetro, perviedade e presença de
ateromatose nas artérias radial e ulnar (Quadro 29.5)9
~ Quadro 29.5. Critérios (USV) na seleção da artéria radial
para util ização como enxerto
Perviedade das artérias radial e ulnar.
Diâmetro> 2,5 mm da artéria radial.
Ausência de ateromatose significativa na artéria radial e ulnar.
Ava li ação indireta da integridade do arco pa lmar.
Indicação
A principal indicação da avaliação da artéria radial para
utilização como enxerto é a doença coronária obstrutiva
com indicação cirúrgica.
Protocolo de exame
• Paciente em decúbito dorsal.
• Transdutor linear de 7-12 MHz, com ajuste da pro-
fundidade e ganho em Modo B.
• Avaliação anatômica da parede arterial (calcificação, ate-
romatose) e medida do diâmetro da artéria radial utili-
zando o corte ultrassonográfico transverso em pelo me-
nos 3 níveis, ou conforme necessário: punho, segmento
médio do antebraço e próximo ao cotovelo (Fig. 29.7).
• Mapeamento em cores do fluxo para avaliação da
perviedade e identificação das estenoses nas artérias
ulnar e radial (Fig. 29 .8) .
• Estudo com Doppler pulsado: divide-se em duas fases .
A 1li fase é estática e nela obtêm-se o padrão de fluxo e
as medidas dos picos de velocidade sistólica nas arté-
rias radial (Fig. 29.9) e ulnar (Fig. 29.10) na altura do
punho. A 2a fase é dinâmica e compreende a aquisição
do pico de velocidade sistólica na artéria ulnar após a
compressão manual da artéria radial (Fig. 29 .11).
 Ultrassonografia Vascular na Disfunção Erétil

Figura 32.8. Corte longitudinal de placa calcificada na face ventral do corpo cavernoso direito no segmento da albugínea
(A ) e o seu respectivo corte transverso (B).

Figura 32 .9. Medidas da extensão (A ) e largura da placa no corpo peniano (8 ).

Figura 32.10. Corte tran sverso do corpo

peniano demonstrando zona fibrótica na
face dorsal dos corpos cavernosos, ao
nível da albugínea, com placa ca lcificada à
direita, observando-se sombra acústica.

351
 CAPíTULO 29
Mapeamento Venoso e
Sandra Aparecida Ferreira Silveira
Arterial para Uti I ização como
Substituto Vascular

SELEÇÃO DE VEIA PARA UTILIZAÇÃO ~ Quadro 29.1. Indicações da USV para seleção de
substituto vascul ar
COMO ENXERTO
Revascu lari zação miocárdi ca
Introdução Revascu lari zação periférica
Confecção de fístul a arteri ovenosa para acesso de
A safena autóloga começou a ser usada como substituto hemodiálise*
arterial na obstrução femoropoplítea pela primeira vez por 'Esse tóp ico será discutido em outro capítulo.
Kulin, l em 1949. Ela é considerada, pela maioria dos ci-
rurgiões vasculares, o melhor substituto vascular para ar-
térias de pequenos e médio calibres 2 Entretanto, 8,5-30%
dos pacientes 3 que necessitam de revascularização não
dispõem de safena autóloga, uma vez que se submeteram
previamente a safenectomia ou suas safenas não são ade-
quadas devido aos seus diâmetros , extensão, presença de
trombose, inflamação, estenose e/ou dilatações.
Com o advento da ultrassonografia vascular com
Doppler, tem sido possível informar o estado anatõmi-
co e funcional das safenas magna e parva, objetivando
fornecer para o cirurgião cardiovascular parãmetros que
possam ajudá-lo a decidir se são adequadas como subs-
tituto vascular. 4

Indicações
A revascularização miocárdica e periférica e a confecção
de fístula arteriovenosa são as principais indicações clí-
nicas (Quadro 29 .1).

Protocolo de exame
Paciente em posição ortostática apoiando o peso do cor- ~ Figura 29. 1. Transdu tor ap licado no trajeto da safena

po no membro contralateral e mantendo o membro ava- magna, que está marcado em p reto na pe le.

liado relaxado e levemente fletido para que se realize a

medida dos diâmetros internos da safena (Fig. 29.1).
• Paciente em posição de Trendelenburg reverso para
a avaliação da perviedade do sistema profundo e da
safena.
• Utilização de transdutor linear de 5-12 MHz , depen-
dendo da região a ser estudada, podendo, para estu-
do de veias profundas, utilizar transdutores convexos
de 4 MHz, com ajuste da profundidade e ganho em
Modo B.

321
 Ult rassonog rafia Vascular na Disfun ção Erétil

Figura 32.12. Comunicação entre os corpos cavernosos (A e D ), entre a artéria bulbar e os corpos cavernosos (B) e entre as
artérias dorsal e cavernosa (C) .

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Achados pelo Doppler em cores no

exame pós-fármaco
Após a obtenção do estado erétil, ou após a dosagem
plena da droga vasoativa, fazemos a avaliação da velo-
cimetria das artériãs cavernosas e dorsais e medimos
o diâmetro das artérias cavernosas. Destes dados, reti-
ramos uma série de subsídios importantes : se o fluxo
das artérias dorsais e cavernosas estão equivalentes,
bilateralmente, ou se há variância significativa (>10
cm/s) , fazendo-nos supor sobre a existência de doença
arterial unilateral; se há anomalias anatomoestruturais
que não pe rmitam a ereção plena (como em alguns
casos da doença de Peyronie) ; se há formações anô-
malas (ausência ou hipogênese arterial); se há fístulas
traumáticas etc.
Na avaliação de próteses previamente instaladas , é
possível monitorar lesões nas estnlturas destas ou no Figura 32.13 . Próteses penianas instaladas, vistas em corte
corpo cavernoso (Fig. 32.13). longitudinal (A ) e transverso (B).

353
 Procedim e ntos Ci rúrgicos Ecoguiados
vascular no tratamento das vasculopatias. Citamos aqui,
em ordem alfabética, aq ueles a quem nós, e nossos pa-
cientes, tudo devemos no desenvolvimento dessa técnica:
Aldo januzzi, Ana Carla Palis, Antonio Carlos Nogueira,
Arnaldo Rabischovsky, Carmen Las Casas Pono, Lúcia
Emmerich , Luciano Herrmann Belém , Natalie Marks , Ri-
ca rdo Pires Coelho e, last but not least, Salomon Israel do
Amaral.
REFERÊNCIAS
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 U ltrassonografia Vascular na Disfunção Erétil

Figura 32.16. Mesmo paciente da Fig. 32.15 apresentando oclusão da artéria pudenda interna direita, com colaterais
(bulbar) suprindo as artérias do rsal e cavernosa ipsi lateral.

A variação pouco SIgnificativa do di âmetro das ar-
té rias cavernosas sugere inadequada perfusão. Um au-
mento do diâmetro da artéria cavernosa pós-fármaco de
75 % em relação ao seu estado em repouso P. um bom
fator indicativo para supor resposta satisfatória, 192'1 mas
para alterações menores deve-se levar em conta a ve-
locidade de f1uxo arterial , que mensura, com a área , o
f1uxo verdadeiro.
Velocidade diastólica final (VDF) acima de 5 cmls
pós-fármaco fazem supor redução da resistência arterial
por fuga venosa. A correlação com a cavemosografialme-
tria nestes casos demonstrou-se fidedigna na sua maio -
ria 21 (Figs. 32 .17 e 3218)
A síntese dos critérios diagnósticos apresenta-se no
Quadro 32.2.
Em todos os exames realizados, deve-se aguardar o es-
vaziamento completo do pênis, até <1 f1acidez , não pem1i-
tindo que o paciente vá para casa no estado erétil , o que
inicialmente pode ser satisfatório para ele, porém gerando
posterior angústia nos estados de pliapismo. O esvaziamen-
to do pênis deve ser feito por punção direta do corpo caver-
noso , com escalpe 19 ou 21 , caso a ereção plena ultrapasse
o tempo de duas horas . Em caso de se manter apenas uma
tumescência por algum tempo a mais , o monitoramento ga-
rante o controle de um possível priapismo.
As situações de priapismo iatrogênico ou espontã-
neo, se não controladas, podem levar a danos lITeversí-
ve is aos corpos cavernosos (Figs. 32.19 e 3220)
As informações indispensáveis no laudo da USV com
TEFI constam no Quadro 32.2.

355
 Procedimentos Ci rú rgicos Ecoguiados

Essa ferramenta auxilia o cirurgião tanto na obtenção

do acesso arterial, na realização de angioplastia ou no im-
plante de stents, assim como na avaliação do resultado do
tratamento , sem a necessidade do emprego de contraste
ou com a redução do volume utilizad0 27 (Figs. 28.9 e
2810).

Figura 28.6. Pseudoaneurisma femora l esquerdo.

.. Figura 28.9. Realização de punção anteróg rada da artéria

femoral comum e posicionamento de bainha guiada por
Doppler em cores.

Figura 28.7. Corte u Itrassonográfico transverso

evidenciando pseudoaneurisma da artéria femoral comum
direita (AFCD).

Figura 28. 10. Punção retrógrada da a rtéria poplítea

esquerda guiada pelo Doppler em cores.

ANEURISMA DE AORTA ABDOMI NAL

o tratamento do aneurisma da aorta abdominal assistido
Figura 28.8. Corte ultrassonográfico longitudinal por Doppler e m cores é realizado associando-se o uso
ev idenciando trombose de pseudoaneurisma femo ral após da Ouoroscopia em situações nas quais não é possível o
inj eção de trombina. emprego do contraste iodado .

317
 Ultrassonografia Vasc ul ar na Disfunção Erét il

Quadro 32.2. Critérios diagnósticos para a USV na disfunção erétil

VPS VDF Relação art.cavernosa pré-/pós-TEFI

Exame normal > 30- 35 cm/s bi lateral Igual a zero, com o IR~l > 75% bilateral
bi lateral

Exame sI características > 25 cm/s bi latera l Não relevante > 75% ou < 75%, porém com
evidentes de doença Tempo de ace leração análise da qualidade da artéri a e
arterial alto do vo lume de fluxo bi latera l

Exame sI características > 25 cm/s bilateral > 5 cm/s bilateral ou > 75% ou < 75%, porém com
evidentes de apenas doença Tempo de aceleração un ilatera l, levando-se em análise da qualidade da artéri a e
venoclusiva alto consideração o tanto de do volume de fluxo
aumento e a presença de
ereção plena

Exame c/ características < 25 cm/s unilareral ou Não relevante, levando-se em < 75% unil ateral ou bilateral
evidentes de doença bilatera l consideração os padrões
arterial monofásicos, de baixa
amp litude

Figura 32.19. Caso de priap ismo espontâneo em paciente

com 33 anos. Análise em Modo B com o pênis rebatido para
o ventre. Observam-se nas figuras sequenciadas os corpos
cavernosos densos, advindos de 5 dias de ereção contínua.
Corte transverso (A ), longitudinal esquerdo (8 ) e longitudinal
direito (C).

357
 Proced imentos Cirúrg icos Ecogu iados

~ Figura 28.3. (A) Visibi lização da safena magna proximal (seta menor) com a fibra ótica em seu interior e a área infiltrada
com soro gelado no espaço perivenoso, entre as duas aponeuroses (seta maior). (8 ) Fotografia in traoperatória em que se verifica
o posicionamento do conjunto cateter/fibra ótica na safena proximal.

cirurgicamente, exterioriza-se o conjunto nesse ponto e
introduz-se a fibra ótica no lugar do guia. Caso a croça
não tenha sido abordada, controla-se o posicionamento
da fibra pelo eco. A seguir, é realizada a infusão de soro fi-
siológico gelado no trajeto da safena magna e nos demais
trajetos varicosos a serem tratados (no lugar da solução
anestésica previamente mencionada) para atuar como
isolante térmico. Mais uma vez a infiltração é realizada
na loja safênica, entre as duas aponeuroses , facilmente
identificadas pelo eco. A infiltração é acompanhada ao
longo de toda a safena, geralmente por etapas , procuran-
do manter o efeito térmico negativo protetor (Fig. 28.3).
A USV permite não somente assegurar o posiciona-
mento preciso da fibra dentro do tronco safeno, mas tam-
bém a infiltração correta no espaço interfascial. Embora
haja relatos do uso de laser para tratamento da IVSMI
sem emprego de eco intraoperatório, a nosso ver, seu uso
é indispensável. 46-8
TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA
INSUFICIÊNCIA VENOSA SUPERFICIAL
DOS MEMBROS INFERIORES COM
INJEÇÃO ESCLEROSANTE DE ESPUMA
- .
A escleroterapia com a introdução de bolhas de ar no
sistema venoso superficial, para retirar o sangue e me-
lhorar a ação terapêutica do esclerosante no endotélio,
foi descrita primeiro por Orbach J
A constatação da capacidade de alguns esclerosantes
de produzir microespumas com potente ação terapêutica
levou a um crescimento do interesse pela escleroterapia
e sua utilização no tratamento de varizes de grandes va-
sos . A associação da escleroterapia com ao USV agregou
segurança e precisão ao métod0 9 .1O
A ecoescleroterapia com microespuma apresenta vá-
rias vantagens em relação à escleroterapia líquida: 1) a
microespuma permite o preenchimento de grandes espa-
ços dentro das veias , a partir de volumes bem pequenos
do líquido esclerosante misturado com ar; 2) a microes-
puma promove o deslocamento do sangue no interior
da veia varicosa durante a sua injeção , permitindo um
contato mais longo e intensivo com o enclotélio do vaso;
3) a injeção da microespuma promove um vasoespasmo
na veia; 4) a microespuma apresenta uma perfeita ecovi-
sibilidade por ultrassonografia com Doppler em cores,
o que torna o método bastante seguro; 5) a microbolha
apresenta uma estabilidade de no mínimo 30 minutos ,
garantindo , assim , uma elevada eficácia terapêutica ll.l 1
Para preparação da espuma de polidocanol, uma
seringa de 3 ml contendo 1 ml de polidocanol a 3% é
conectada a uma seringa de 5 ml contendo 5 ml de ar,
por meio de uma torneira ele infusão de 3 vias; após 20
movimentos na mistura do ar com o líquido , é obtida
a microespuma, ou espuma densa , como ela é também
designada. 10
O paciente é colocado em posição de Trendelenburg
e as veias-alvo , previamente mapeadas , são localizadas
por meio da USV Para realizar o tratamento na safena
magna, um total ele 5 ml de espuma é injetado, com
compressão da junção safenofemoral por 15 minutos no
intuito de evitar a migração da espuma para o sistema
venoso profundo (Figs. 28.4 e 28.5).

315
 Ultrassonografia Vasc ul ar na Di sfunção Erétil
INFORMAÇÕES INDISPENSÁVEIS
AO LAUDO
Análise da estrutura dos corpos cavernosos (alterações
anatõmicas, placas, fibroses, traumatismos, fístulas).
Confirmação da perviedade arterial nas artérias dor-
sais e cavernosas (profundas do pênis).
Medição dos diâmetros das artérias cavernosas pré e
pós-fármaco com a sua relaçâo percentual.
Medidas dos VPS , VDF e IR pré e pós-fármaco.
Relato da dosagem medicamentosa inj etada e a rea-
çâo erétil (ou nâo) ocasionada.
Se houve prolongamento excessivo da ereçâo (pria-
pismo), com correção espontânea ou terapêutica.
CONCLUSÕES
As avaliações dos pacientes portadores de disfunção eré-
til vão continuar a ex istir apesar dos avanços medica-
mentosos. O paciente com distúrbios psicossomáticos
vem aumentando, devido à vida cada vez mais opressiva
e aos já epidêmicos quadros depressivos, ficando sem-
pre em questão se aquela falha acontecida na ereção veio
de um momento complexo ou de uma doença orgânica,
mesmo que a solução esteja em um com primido . Cabe
aos médicos que lidam com estes indivíduos aj udarem
no que for possível para devolver a sua autoestima e, se
possível, a sua potência.
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Proced i mentos
Cirúrgicos Ecoguiados
INTRODUÇÃO
o aumento da expectativa de vida, os avanços dos
métodos de imagem , o desenvolvimento da anestesio-
logia e a evolução das técnicas endovasculares permi-
tiram oferecer opções terapêuticas com segurança a
uma parcela maior de pacientes portadores de pato-
logias vasculares. Tal situação demanda a existência
de alternativas terapêuticas com menor morbidade e
maior precisão.
Nosso entusiasmo com os procedimentos ecoguia-
dos (PEG) é antigo: em 4 de julho de 1998, o autor sê-
nior deste capítulo e a ecografista Carmen l.c. Porto
realizaram uma angioplastia da femoral superficial eco-
guiada. Esse paciente manteve a artéria tratada pérvia até
seu falecimento, por doença cerebrovascular, em 2008. A
visibilização era bastante inadequada e inferior à imagem
de qualidade hoje disponível.
Os procedimentos ecoguiados podem ser aplicados
no tratamento de diversas patologias vasculares em pa-
cientes portadores de condições desafiadoras, tais como
insuficiência renal, alergia a iodo, insuficiência cardíaca
e coronariopatia.
A realização de PEG demanda que os envolvidos te-
nham experiência na realização das técnicas cirúrgicas e
na utilização da ultrassonografia vascular (USV), o que
pode ser obtido com a formação de equipes multidisci-
plinares ou por profissionais capacitados em ambas as
áreas.
Deve-se realizar avaliação pré-operatória minuciosa
para permitir o planejamento do procedimento. Uma
vez planejado, o procedimento é executado passo a pas-
so, facilitado pelo conhecimento profundo da anawmia
da região e da imagem obtida pelo método. Neste capí-
tulo, serão discutidos alguns procedimentos cirúrgicos
ecoguiados.
31 3
CAPíTULO 28
Bernardo Massiere
Arno von Ristow
Cleoni Pedron
Alberto Vescovi
Algumas indicações do tratamento
por PEG
• implante de filtro de veia cava
• insuficiênca venosa superficial dos membros inferiores
• pseudoaneurismas
• doença arterial obliterativa dos membros inferiores
• aneurisma de aorta abdominal
IMPLANTE DE FI l TRO DE VEIA CAVA
A realização do implante de filtro de veia cava no pa-
ciente acamado tem a grande vantagem de não deman-
dar a mobilização do enfermo ao centro cirúrgico ou à
suíte de hemodinâmica. Pacientes extremamente graves,
internados em unidades de terapia intensiva, podem
ser beneficiados por essa conduta. I Para o implante do
filtro de veia cava, faz-se necessária a identificação da
confluência das veias ilíacas e das veias renais. Após o
estabelecimento do local na cava inferior onde será re-
alizado o implante, geralmente imediatamente distai às
veias renais , procede-se à punção da veia femoral pela
técnica de Seldinger, com introdução de fio-guia teflo-
nado com ponta J. Nesse momento, a progressão cranial
do mesmo pode ser acompanhada pelo eco. Em seguida,
a bainha introdutora é introduzida até o sítio p lanejado,
procedendo-se à liberação do mesmo. A posição do filtro
é confirmada pela USV (Figs. 28.1 e 28.2).
INSUFICIÊNCIA VENOSA SUPERFICIAL
DOS MEMBROS INFERIORES
A USV é uma ferramenta poderosa no tratamento da
insuficiência venosa superficial dos membros inferiores
(IVSMI), por fornecer informações fisiológicas e fisio-
patológicas relevantes no planejamento do tratamento,
 ,
Indice Remissivo
A - - seguimento, 267
Acidente vascular isquêmico, Doppler em
cores transcraniano no, 110
Adventícia , doença cística da, 256
Agentes de contraste , 25
Análise espectral segmentar, 273
Anastomoses distais, 276
Anatomia peniana, 347
Aneurisma(s), 251
- carotídeos extracranianos, 70
- - achados a ecografia, 74
- - considerações gerais, 70
- - diagnóstico diferencial, 74
- - etiologia, 73
- - manifestações clínicas, 74
- da aorta abdominal, 154
- - procedimentos cirúrgicos ecoguiados
nos, 317
- - ultrassonografia vascular na correção
do, 159-1 62
- - - critérios diagnósticos, 161
- - - indicações, 159
- - - informações indispensáveis para o
laudo, 162
- - - limitações do exame, 162
- - - técnica de avaliação, 160
- da artéria vertebral , critérios
diagnósticos de, 103
- Doppler em cores transcraniano
no, 117
- verdadeiros, 126
Angiodisplasia, 69
Angiografia, informações para a
endarterectomia sem, 62
Angioplastia, 261
- carotídea, 265
- - exame pré-operatório, 265
- - morbidade e mortalidade depois do
procedimento, 267
- - pacientes tratados, 265
- - resultados técnicos intraoperatórios, 267
- - técnica, 265
- das artérias infrainguinais, 259
- - avaliação pré-operatória, 259
- - complicações
tromboembólicas, 262
- - infrapoplíteas concomitantes, 262
- - seguimento, perviedade e recuperação
dos membros, 262
- - sucesso técnico e previsões do
insucesso técnico da angioplastia
femoropoplítea por balão, 261
- - técnica, 259
- das fístulas arteriovenosas disfuncionais
ou imaturas, 267
- - avaliação pré-operatória, 267
- - comparação dos parâmetros
hemodinâmicos, 269
- - complicações e mortalidade, 269
- - pacientes tratados, 267
- - sucesso técnico, 269
- - técnica, 268
- dos enxertos infrainguinais, 262
- - avaliação pré-operatória , 263
- - complicações pós-operatórias
imediatas, 264
- - índices de perviedade e recuperação
dos membros, 265
- - pacientes tratados, 263
- - parâmetros hemodinâmicos, 265
- - sucesso técnico
intraoperatório, 264
- - técnica, 264
Aorta abdominal, aneurisma da, 154
- procedimentos cirúrgicos ecoguiados
nos, 317
- ultrassonografia vascular na correção do,
159-162
- - critérios diagnósticos, 161
- - indicações, 159
- - informações indispensáveis para o
laudo, 162
361
- - limitações do exame, 162
- - técnica de avaliação, 160
Apêndice testicular, torção do, e critérios
de diagnósticos, 338
Aplasia ou hipoplasia da artéria vertebral ,
critérios diagnósticos de , 103
Aprisionamento e compressão
vascular, 255
Artéria(s)
- dissecção das (v. Dissecção arterial)
- ilíaca, 257
- - comum direita, síndrome compressiva
da veia illaca comum esquerda
pela, 219-223
- - - diagnóstico, 219
- - - laudo , 223
- - - limitações da ultrassonografia
vasc ular, 221
- - - protocolo de estudo, 219
- - - quadro clínico, 219
- - endofibrose da, em atletas de alto
desempenho, 257
- infrainguinais, angioplastias das, 259
- - avaliação pré-operatória, 259
- - complicações
tromboembólicas, 262
- - infrapoplíteas concomitantes, 262
- - seguimento, perviedade e recuperação
dos membros, 262
- - sucesso técnico e previsões do
insucesso técnico da angioplastia
femoropoplítea por balão, 261
- - técnica, 259
- intracranianas, identificação
das, 109
- mesentéricas, ultrassonografia vascular
das, 163-174
- - a década de 1980, 164
- - a década de 1990, 164
- - avaliação das artérias superiores com
stents, 170
 Ultrassonog rafia Vascular na Avaliação das Varizes dos Me mbros In feriores
- extensão do refluxo nas veias safenas
padrão de refluxo nas veias safenas magna e parva
localização daJSP: distãncia em relação à prega po-
plítea e posicionamento em relação à linha média
localização das veias perfurantes insuficientes ou
de drenagem em relação à interlinha articular do
joelho ou à base do pé
fontes de refluxo não relacionado às veias safenas,
principalmente veias pudendas e perineais, além
de veias perfurantes indiretas
segmentos das veias safenas hipoplásicos, atrési-
cos ou retirados cirurgicamente
presença de coto residual nas veias safenas, com
respectivos diâmetros e presença ou não de refluxo
REFERÊNCIAS
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classificação e fisiopatologia. In Brito C). Cirurgia Vascular.
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with varicose veins. j Vasc Surg 1999; 30:867-874.

- periférica infrainguinal, 231-249
- - indicações de ultrassonografia
vascular, 231
- - laudo , 248
- - limitações do exame, 247
- - protocolo, 240
- - - para diagnóstico definitivo, 241
- - - para exame peroperatório, 246
- - - para rastreamento, 240
- - - para seguimento pós-tratamento, 243
- - técnicas de avaliação, 231
- - - cortes ultrassonográficos, 240
- - - escolha do transdutor, 238
- - - posicionamento do transdutor, 239
- - - preparo e posição do paciente, 231
- - - ser-ap do equipamento, 235
- proximal da subclávia homolateral e
critérios diagnósticos, 102
Doença(s) carotídea(s), 69-92
- aterosclerótica, 43-53
- - aspectos técnicos, 43
- - classificação da estenose carotldea, 49
- - - bilateral severa da carótida interna , 51
- - - carótidas com srenrs, 51
- - - critérios atuais, 50
- - - da carótida comum e externa , 52
- - detecção e avaliação da estenose
carotídea, 47
- - - carótida comum , 47
- - - carótida externa , 49
- - - carótida interna , 48
- não aterosclerótica, 69-92
- - aneu rismas carolídeos
extracranianos, 70
- - angiodisplasia, 69
- - arterite, 76
- - - de Takayasu, 75
- - - temporal, 76
- - displasia fibromuscular, 80
- - dissecção carotídea, 80
- - fibrose actínica , 83
- - tortuosidades da carótida, 84
- - trauma carotídeo, 89
- - tumor do corpo carotídeo, 87
Doppler, 16
- ângulo de insonação, erros devidos a
estimativas do, 18
- de tecido, 24
- ecografi a dúplex, 17
- em co res, 342
- - transcraniano, 110
- - - em acidente vascular isquêmico, 110
- - - em aneurismas, 117
- - - em doença ateromatosa, 111
- - - em doença falciforme, 112
- - - em hipertensão intracraniana, 112
índi ce Remi ss ivo
- - - em migrãnea , 118
- - - em monitorização de êmbolos, 118
- - - em monitorização peroperatória, 118
- - - em morte cerebral, 116
- - - em vasoespasmo, 110
- - - indicações, 109
- - ultrassonografia vascular do escroto
com, 341
- - - indicações, 342
- - - nas varicoceles, 341
- endarterectomia carotídea baseada
somente na ultrassonografia vascular
com, 55-68
- - mapeamento pré-operatório, 55
- - - indicações do, 56
- - - informações para a endarterectomia
sem angiografia, 57, 62
- - - limitações, 62
- - - protocolo de exame, 56
- - protocolo de vigilãncia após a
endarterectomia, 67
- - seguimento após a endarterectomia, 62
- frequência vasas velocidade , 17
- na análise das fístulas arteriovenosas
para hemodiálise, ultrassonografia
vascular com, 129-135
- - complicações, 133
- - conceitos de hemodinãmica, 129
- - pirfalls e dicas , 132
- - técnica do exame pós-operatório, 131
- - técnica do exame pré-operatório, 130
- sinal Doppler, 16
- volume de amostragem, 18
Drenagem venosa e linfática, 333
E - - - níveis de evidência, 278
Ecografia, 11
- achados a, 90
- - aneurismas carotídeos
extracranianos,74
- - arterite, 78
- - - de Takayasu , 75
- - - temporal , 78
- - displasia fibromuscular, 80
- - dissecção carotídea, 83
- - fibrose actínica, 83
- - tortuosidade carotídea, 85
- - trauma carotídeo , 90
- - tumor de corpo carotídeo, 87
- dúplex, 17
Êmbolos, monitorização de, Doppler em
co res transcraniano em , 118
Endarterectomia carotídea baseada
somente na ultrassonografia vascular
com Doppler, 55-68
- mapeamento pré-operatório, 55
363
- protocolo de vigilãncia após a
endarterectomia,67
- seguimento após a endarterectomia, 62
Endofibrose da artéria ilíaca em atletas de
alto desempenho, 257
Ensaios randomizados e níveis de
evidências, 3
Enxaqueca, Doopler em cores
transcraniano na, 118
Enxerto(s) , 264
- aortocoronário, seleção da artéria radial
para utilização como, 321
- - indicação, 321
- - informações indispensáveis para o
laudo, 322
- - introdução, 321
- - protocolo de exame, 321
- - situações especiais e controversas, 323
- arteriais mesentéricos, avaliação dos, 169
- infrainguinais, 264
- - angioplastias dos, 262
- - - avaliação pré-operatória, 263
- - - complicações pós-operatórias
imediatas, 264
- - - índices de perviedade e recuperação
dos membros, 265
- - - pacientes tratados, 263
- - - parãmetros hemodinãmicos, 265
- - - sucesso técnico intraoperatório, 264
- - - técnica, 264
- - seguimento dos, 271-281
- - - frequência de exames, 276
- - - laudo, 276
- - - limitações da ultrassonografia
vascular, 276
- - - protocolo clássico de exames, 271
- - - protocolo usando análise espectral
segmentar, 273
- - -técnica de exame, 271
- seleção da veia para utilização como , 319
- - critérios, 320
- - inclicações, 319
- - informações indispe nSáveis para o
laudo, 320
- - introdução , 319
- - protocolo do exame, 319
- - situações especiais e controversas, 321
Escleroterapia com espuma em varizes,
ultrassonografia vascular na, 325-331
- laudo, 330
- protocolo, 325
- sequência do exame, 326
Escroto, ultrassonografia vascular do,
333-344
- achados ultrassonográficos, 340
 Ultrassonografia Vasc ular na Avaliação das Va riz es dos Membros Infe riores
Figura 27.22. Exemplo de veia perfurante insuficiente .
Note o tempo de reflu xo superior a 0,35 s.
Figura 27 .23. Avaliação pós-safenectomia magna. (A)
ausênci a de coto residual da ve ia safena magna . (B) Presença
de ve ia tributária da junção safenofemoral.
veias sa fen as acessó ri as e o utras fontes d e reOuxo, tais
co m o ve ias pud end as e pe rinea is e ve ias perfurantes d e
co xa e perna .
Na presença d e veias tributárias na região antero-
m ediaI d e coxa e perna, d eve-se identifica r eventual coto
residual d a VS M e p esquisar re Ouxo n o mesmo pela m a-
n ob ra d e Valsalva, assim como d eterminar seu diâmetro
e sua extensão, além d e identificar ve ias tributá rias (fi g.
27 .24A e B). Particularmente na j SF é impo rtante pes-
quisar a presença d e n eovascularização identificada por
veias se rpentiginosas d e pequeno calibre.
309
Figura 27.2 " . (A) Exemplo de coto res idual da ve ia safena
magna (calibre de 7,7 mm e 14 mm de extensão) com reflu xo
ao Doppl er pul sado origin ando (B) veias tributári as.
O ut ro as pec to releva nte na ava li 2ção el e varizes
rec ieli vadas na região ant eromeel ia l ela coxa é a p rese n -
ça d e ve ias sa fen as acessó rias com re flu xo origin and o
ve ias tr ibutá ri as n a coxa e n a perna . Va le lemb ra r a
an a to mi a ultrasso n ográ fi ca d as ve ias sa fenas ace ssó -
rias ante ri or e p os teri o r desc ritas ant er io rme n te, cuj os
trajetos dife rem d a VSM , e s u a loca lização su pe r ficia l
ao compartim ento safê ni co a pa rtir do segme n to pro-
x ima l d e coxa .
Além disso , a recidiva d e varizes na região poste rior
d e perna pode esta r relaci on ad a à presen ça de coto resi-

- - transdução piezelétrica, 13
- - transformação de Fourier, 13
- - transmissão, 13
- processamento complexo de, 21
- - agentes de contraste, 25
- - brilho sanguíneo, Bjlow, 21
- - com redução de ruído speckle , 25
- - composta espacial, sono Te, 24
- - correção de aberrações de tecidos, 25
- - Doppler de tecido , 24
- - ecoelaslOgráfica, 25
- - expandida, 22
- - harmõnica, 23
- - - com inversão de pulso e
contraste, 26
- - - tecidual, 23
- - harmõnica, 22
- - informações na internet , 25
- - transdutor cristalino de onda pura, 25
- - tridimensionais, 26
- - X-res, 25
Implante de filtro de veia cava, 313
Índice mecânico, imagens
ultrassonográficas estáticas e, 14
Infarto testicular, 340
Injeção esclerosante de espuma, 315
Insonação, 14
- ãngulo de, Doppler e, 18
- - erros devidos a estimativas, 18
- feixe de, linear, imagens
ultrassonográficas estáticas e, 14
- frequência de, imagens
ultrassonográficas estáticas e, 14
Insuficiência(s)
- venosa superficial dos membros
inferiores, 314
- - procedimentos cirúrgicos ecoguiados
dos,313
- - tratamento endovascular da, 314
- - - com injeção esclerosante de
espuma , 315
- - - com laser , 314
- vertebrobasilar por compressão
extrínseca durante rotação do
pescoço, 104
Intervenções infrainguinais carotídeas e
de flstulas arteriovenosas dirigidas
pela ultrassonografia vascular, 259
- angioplastia(s), 267
- - carotídea , 265
- - das artérias infrainguinais, 259
- - das fístulas arteriovenosas
disfuncionais ou imaturas, 267
- - dos enxertos infrainguinais, 262
IrrigaçãO arterial, 333
Isquemia intestinal crônica, 163
índi ce Rem iss ivo
J - - indicações, 319
Jejum, ultrassonografia vascular das
artérias mesentéricas em, 164
Junção safenopoplítea, 308
L - - situações especiais e controversas, 321
Laser, tratamento endovascular da
insuficiência venosa superficial dos
membros inferiores com, 314
Laudo, informações indispensáveis
para, 322
- artérias vertebrais, 104
- arterite temporal, 97
- compressão do tronco celiaco, 179
- correção do aneurisma da aorta
abdominal, 162
- disfunção erétil, 359
- ecográfico, e técnica para medida da
espessura médio-intimai, 35
- enxertos infrainguinais, 276
- escleroterapia com espuma em
varizes, 330
- estenose da artéria renal, 196
- seleção da artéria radial para utilização
como enxerto arolOcoronário, 322
- seleção da veia para utilização como
enxerto, 320
- transplante(s) , 211
- - pancreático, 211
- - renal, 211
- trombose venosa , 293
- - dos membros inferiores e síndrome
pós-trombótica , 293
- - dos membros superiores, 144
- ultrassonografia vascular
transcraniana, 120
- varizes dos membros inferiores, 310
Lesões extratesticulares relacionadas com
trauma, 340
M Membros superiores, 123
Malformações vasculares, tumores e, 255
MapeamenlO venoso e arterial para
utilização como substituto vascular,
319-323
- seleção da artéria radial para utilização
como enxerto aortocoronário, 321
- - indicação, 321
- - informações indispensáveis para o
laudo, 322
- - introdução, 321
- - prolOcolo de exame, 321
- - situações especiais e controversas, 323
- seleção da veia para utilização como
enxerto,319
- - critérios, 320
365
- - informações indispensáveis para o
laudo, 320
- - introdução, 319
- - prolOcolo do exame, 319
Massas satélites, 247
Medicações injetáveis, 348
Medida da espessura médio-intimaI (v.
Espessura médio-intimaI , técnica de
medida da)
Membros inferiores, 313
- doença arterial obliterativa dos,
procedimenlOs cirúrgicos ecoguiados
na,316
- insuficiência venosa superficial
dos,314
- - procedimentos cirúrgicos ecoguiados
dos, 313
- - tratamenlO endovascular da, 315
- - - com injeçãO esclerosante de
espuma, 315
- - - com laser, 314
- trombose venosa profunda aguda
dos, e síndrome pós-traumática,
283-294
- varizes dos, avaliação das 295-311
- - critérios diagnósticos, 300
- - indicações, 295
- - laudo, 310
- - limitações, 310
- - situações especiais, 305
- - - fontes de renuxo nao relacionadas as
veias safenas, 308
- - - junção safenopoplítea , 308
- - - renuxo em veias perfurantes, 308
- - - varizes recidivadas, 308
- - - veia safena magna e compartimenlO
safênico, 305
- - técnica para diagnóstico, 295
- doença arterial obstrutiva nos, 123
- trombose venosa dos, 137-145
- - diagnóstico, 140
- - informações indispensáveis para o
laudo, 144
- - limitações, 144
- - prolOcolo, 137
- - técnica do exame, 137
- ultrassonografia vascular dos, 228
Migrãnea, Doppler em cores
transcraniano na, 118
Monitor, 16
MonilOrização, Doppler em cores
transcraniano em, 118
- de êmbolos, 118
 Ultrassonografia Vascular na Avaliação das Varizes dos Membro s Inferiores

""
""
""
",
--- --- "

/
/
/
/
/
/
/

Figura 27. 18. Exempl o de padrão de reflu xo distai na veia safena magna (VSM). (A) Ausência de refluxo na junção
safe nofemora l, (B) na VSM na coxa e no joelho. (C) Veia tributária tran sferindo refluxo para VSM na perna. (D) Refluxo na VSM
na perna.

",
",
",
",
",
",

",
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--

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I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
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Figura 27.19. Exemplo de padrão de refluxo difuso na veia safena magna.

307

- - - informações indispensáveis para o
laudo, 144
- - - limitações da ullrassonografia , 144
- - - protocolo, 13 7
- - - técnica do exame, 137
Tronco celíaco, compressáo do, 172
- investigação da, 175-179
- - critérios diagnósticos , 176
- - indicações da ultrassonografia
vascular, 175
- - informações indispensáveis para o
laudo, 179
- - limitações da ultrassonografia
vascular, 178
- - técnica de avaliação para
diagnóstico, 175
- reversível, 172
Tumor(es),255
- do corpo carotídeo, 87
- e malformações vasculares, 255
U 295-311
Ultrassom , transmissão do, 13
Ultrassonografia vascular
- aneurisma da aorta abdominal, 159-162
- artérias, 195
- - mesentéricas, 163-174
- - renais, 195
- - vertebrais, 99-105
- arterite temporal , 93-97
- com Doppler (V.L Doppler)
- - análise das fístulas arteriovenosas para
hemodiálise, 129-135
- compressão do tronco celíaco, 175
- doença arterial obstrutiva
infrainguinal,231
- escleroterapia com espuma em
varizes, 325-331
- escroto, 333-344
- estenose da artéria renal, 181
- estudo dos transplantes, 197
- - pancreático, 207
- - renal, 197
índi ce Remi ss ivo
- intervenções infrainguinais carotídeas
e de fístulas arteriovenosas dirigidas
pela, 259
- membros superiores, 228
- síndrome(s)
- - compressiva da veia ilíaca comum
esquerda pela artéria ilíaca comum
direita, 219
- - do quebra-nozes, 213
- - pós-trombótica , 283
- transcraniana, 107-121
- - critérios diagnósticos, 110
- - indicações do Doppler em cores
transcraniano, 109
- - informações indispensáveis para o
laudo, 120
- - limitações da, no eSludo, 119
- - técnica de avaliação para
diagnóstico, 107
- trombose venosa profunda, 283
- varizes dos membros inferiores,
- varizes pélvicas, 225-230
V vascular, 221
Varicoceles, 341
- critérios diagnósticos de, 342
- ultrassonografia com Doppler em cores
nas, 341
Varizes, 225-230, 295-311, 325-331
- dos membros inferiores, avaliação das
295-311
- - critérios diagnósticos, 300
- - indicações, 295
- - laudo, 310
- - limitações da , no estudo , 310
- - situações especiais, 305
- - - fontes de reOuxo não relaCionadas as
veias safenas, 308
- - - junção safenopoplítea, 308
- - - reOuxo em veias perfurantes, 308
- - - varizes recidivadas, 308
367
- - - veia safena magna e compartimento
safênico, 305
- - técnica para diagnóstico, 295
- escleroterapia com espuma
em, 325-331
- - laudo, 330
- - protocolo, 325
- - sequência do exame, 326
- pélvicas, investigação de, 225-230
- - indicações, 225
- - técnica de avaliação para
diagnóstico, 227
Vasculite, 253
Vasoespasmo, Doppler em cores
transcraniano no, 110
Veia(s)
- cava, filtro de, implante de, 313
- estudos das, 227
- - da região abdominal, 227
- - da região anexial pélvica, 227
- ilíaca comum esquerda , síndrome
compressiva da, pela artéria ilíaca
comum direita, 219-223
- - laudo, 223
- - limitações da ultrassonografia
- - protocolo de estudo pela
ultrassonografia vascular, 219
- - quadro clínico, 219
- safena(s), 308
- - fontes de reOuxo não relacionadas
as, 308
- - magna e compartimento
safênico, 305
- seleção de, para utilização como
enxerto, 319
- - critérios para seleção da, 320
- - indicações, 319
- - informações indispensáveis para o
laudo, 320
- - introdução, 319
- - protocolo do exame, 319
- - situações especiais e controversas, 321
 U ltrasso nog rafi a Va sc ular na Avali ação das Variz es do s M embros In fe riores

.... .... /
.... .... I
.... .... /
.... .... /
/
.... I

I
/
/
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I
I
/
/

.... ....
.... ....
.... ....
.... ....
.... ....

,,
,,
,

Figura 27.16. Exemplo de padrão de reflu xo multi ssegmentar na veia safena

magna (VSM), com junção safenofemoral competente. (A ) ausência de reflu xo na
junção safenofemora l e (B) na VSM na coxa. (C) Veia tributári a causando reflu xo
na VSM na perna prox imal. (D ) Refluxo na VSM na perna proximal. (E) Reflu xo
escoado por veia tributári a. (F) Ausência de reflu xo da VSM no segmento médio da
perna . (G ) Refluxo na VSM no segmento d istai de perna.

SITUAÇÕES ESPECIAIS nando ao compartimento safênico nos segmentos mais

d istais. Para alguns autores 2 o fato de a VSM localizar-se
Veia safena magna e compa rtimento fora do compartimento safênico caracterizaria ausência
safênico da safena naquele segmento; no entanto, o mapeamento
Durante o mapeamento venoso, pode-se observar a su- de toda a extensão da veia demonstra ser a mesma veia
perficialização da safena magna com trajeto acima da em todo o trajeto, apenas com superficialização em de-
[áscia supe rfi cial e fora do compartimento safênico, retor- terminado segmento (Fig. 27.20) .

305

- - - informações indispensáveis para o
laudo, 144
- - - limitações da ultrassonografia, 144
- - - protocolo , 137
- - - técnica do exame, 13 7
Tronco celíaco, compressão do, 172
- investigação da, 175-179
- - critérios diagnósticos, 176
- - indicações da ultrassonografia
vascular, 175
- - informações indispensáveis para o
laudo, 179
- - limitações da ultrassonografia
vascular, 178
- - técnica de avaliação para
diagnóstico, 175
- reversível, 172
Tumor(es), 255
- do corpo carolídeo, 87
- e malformações vasculares, 255
U 295-311
Ultrassom, transmissão do, 13
Ullrassonografia vascular
- aneurisma da aorta abdominal, 159-162
- artérias, 195
- - mesentéricas, 163-174
- - renais, 195
- - vertebrais, 99-105
- arterite temporal, 93-97
- com Doppler (V.L Doppler)
- - análise das fístulas arteriovenosas para
hemodiálise, 129-135
- compressão do tronco celíaco, 175
- doença arterial obstrutiva
infrainguinal,231
- escleroterapia com espuma em
varizes, 325-331
- escroto, 333-344
- estenose da artéria renal, 181
- estudo dos transplantes, 197
- - pancreático, 207
- - renal, 197
índi ce Remissivo
- intervenções infrainguinais carotídeas
e de fístulas arteriovenosas dirigidas
pela, 259
- membros superiores, 228
- síndrome(s)
- - compressiva da veia ilíaca comum
esquerda pela artéria ilíaca comum
direita, 219
- - do quebra-nozes, 213
- - pós-trombótica, 283
- transcraniana, 107-121
- - critérios diagnósticos , 110
- - indicações do Doppler em cores
transcraniano , 109
- - informações indispensáveis para o
laudo, 120
- - limitações da, no estudo, 119
- - técnica de avaliação para
diagnóstico, 107
- trombose venosa profunda, 283
- varizes dos membros inferiores,
- varizes pélvicas, 225-230
V vascular, 221
Varicoceles, 341
- critérios diagnósticos de, 342
- ultrassonografia com Doppler em cores
nas, 341
Varizes, 225-230, 295-311, 325-331
- dos membros inferiores, avaliação das
295-311
- - critérios diagnósticos, 300
- - indicações, 295
- - laudo, 310
- - limitações da, no estudo, 310
- - situações especiais, 305
- - - fontes de refluxo não relacionadas as
veias safenas, 308
- - - junção safenopoplítea, 308
- - - refluxo em veias perfurantes, 308
- - - varizes recidivadas, 308
367
- - - veia safena magna e compartimento
safênico, 305
- - técnica para diagnóstico , 295
- escleroterapia com espuma
em, 325-331
- - laudo, 330
- - protocolo, 325
- - sequência do exame, 326
- pélvicas, investigação de, 225-230
- - indicações, 225
- - técnica de avaliação para
diagnóstico, 227
Vasculite, 253
Vasoespasmo, Doppler em cores
transcraniano no, 110
Veia(s)
- cava, filtro de, implante de, 313
- estudos das, 227
- - da região abdominal, 227
- - da região anexial pélvica, 227
- ilíaca comum esquerda, síndrome
compressiva da, pela artéria ilíaca
comum direita, 219-223
- - laudo, 223
- - limitações da ultrassonografia
- - protocolo de estudo pela
ultrassonografia vascular, 219
- - quadro clínico, 219
- safena(s), 308
- - fontes de refluxo não relacionadas
as, 308
- - magna e compartimento
safênico, 305
- seleção de, para utilização como
enxerto, 319
- - critérios para seleção da, 320
- - indicações, 319
- - informações indispensáveis para o
laudo, 320
- - introdução, 319
- - protocolo do exame, 319
- - situações especiais e controversas, 321