TRAUMA DE TÓRAX

 Zona de Ziedler / zona perigosa (suspeita de trauma cardíaco se lesões nela):

o Linha esternal direita
o Linha axilar média
o 2º EIC direito
o 10 EIC direito
 Transição toracoabdominal (geralmente acometidas por ferimentos no tórax inferior):
o Anterior: 4º EIC e rebordo costal
o Lateral: 6º EIC e rebordo costal
o Posterior: borda inferior da escápula (7º EIC) e rebordo costal

 Fraturas de arcos costais (princip. 4º - 10º): 1 – 2 arcos sem lesão pleural ou pulmonar  analgesia

1. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 Trauma contuso ou penetrante
 Colabamento do pulmão
 “Bola” de ar empurra o mediastino (desvio de traqueia e turgência jugular)

1.1.Clínica:
 MV ↓↓ ou abolido
dist. ventilatório
 Hipertimpanismo
 Desvio de traqueia (contralateral ao pneumotórax) dist. hemodinâmico  choque obstrutivo
 Turgência jugular (dobra vasos da base pq empurra o
 Hipotensão mediastino)

1.2.Diagnóstico:
 Clínico
 Não pedir exames complementares

1.3.Conduta imediata:
 Toracocentese de alívio
o 4º - 5º EIC entre linha axilar média e anterior
o Criança: 2º EIC linha hemiclavicular

1.4.Conduta definitiva: Critérios para retirada de dreno:

 Toracostomia (drenagem em selo d’água)
o 4º - 5º EIC entre linha axilar média e anterior  Pulmão totalmente expandido
o Tubo 38  Não borbulhamento por 48 – 72h
o Se não melhorar:
 Checar técnica
 Lesão de grande via aérea
 Ar tende a ir para o lado lesionado (pq encontra resistência por causa do parênquima no
outro lado)  entra muito ar e o dreno não da conta de tirar todo o ar
 Borbulhamento intenso e não reexpansão do parênquima pulmonar
 Diagnóstico: broncoscopia
 Conduta imediata: 2º dreno ou IOT seletiva
  Conduta definitiva: toracotomia para reparo de lesão

2. PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Lesão > 2/3 do diâmetro da traqueia
 Ar entra pelo buraco da lesão pq não encontra resistência – como há na traqueia – e acumula no parênquima
 Distúrbio ventilatório  não tem distúrbio hemodinâmico
 Menos grave que o hipertensivo

2.1.Conduta imediata:
 Curativo em 3 pontas
o Tampar a lesão com uma superfície que impeça a passagem de ar (saco de soro, papel alumínio, etc) e
prende com fita em 3 lados – deixa um aberto
o Inspiração: impede a entrada de ar
o Expiração: favorece a saída de ar pela ponta aberta
 Se fechar todas as pontas faz pneumotórax hipertensivo

2.2.Conduta definitiva:
 Drenagem em selo d’água + fechamento após

3. PNEUMOTÓRAX SIMPLES
 Não tem indicação de drena se for pequeno (20 – 30% da ocupação do hemitórax)
 Drenar se tiver risco de aumentar ou virar hipertensivo:
o Transporte aéreo
o Ventilação mecânica

4. TÓRAX INSTÁVEL
 Fraturas em pelo menos 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
 Terá fragmento de osso solto
 Ao colidir com a caixa torácica (durante o acidete) o osso quebrado pode machucar o parênquima  contusão
pulmonar

4.1.Clínica:
 Dor ao respirar
o Paciente tende a diminuir o drive respiratório para tentar diminuir a dor
 Respiração paradoxal
o Seguimento instável (fratura) não acompanha a dinâmica da caixa torácica
 Inspiração: caixa expande para a pressão intratorácica diminuir  seguimento instável se retrai
 Expiração: caixa volta ao normal para pressão intratorácica aumentar  seguimento instável se
abaúla

4.2.Conduta:
 Suporte
 Analgesia com opióide+ O2

5. CONTUSÃO PULMONAR
 Pode ou não acontecer simultaneamente ao tórax instável
 Lesão no parênquima

5.1.Diagnóstico:
 Rx tórax: consolidações
o Devido ao fechamento do pulmão + falta de expansão + debris inflamatório
o Geralmente demora 24h para aparecer
o Ausculta pode ser normal
o Diagnóstico diferencial com atelectasia
 Atelectasia na contusão: na região lesionada e não respeita a seguimentação pulmonar

5.2.Conduta:
 Suporte
 Analgesia + O2
 Oximetria
 Gasometria
 Se hipoxemia: IOT + VM
o SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg

6. HEMOTÓRAX
 Lesão de vasos intercostais ou parênquima “auto-limitado”
o Vasos de baixa pressão (param de sangrar espontaneamente)
 Sangue no espaço pleural

6.1.Clínica:
 MV ↓
 Macicez à percussão

6.2.Conduta:
 Drenagem em selo d’água sempre
o 4º e 5º EIC entre linha axilar média e anterior
 Avaliar débito de sangramento

6.3.Hemotórax maciço:
 Drenagem > 1500 mL ou constante > 200 – 300 mL/h
o Se continua sangrando 200 ml/h nas próximas 2 – 4 horas, preocupar com outras lesões vasculares
 Provavelmente não tem só lesão de vasos de baixa pressão – outra lesão vascular
 Necessidade persistente de transfusão é a grande indicação da conduta
o Ex: se sangrou 1500 mL mas não necessitou de mais transfusões

6.3.1. Conduta:
 Toracotomia
 Autotransfusão (filtra o sangue que está no espaço pleural - “dreno” -, coloca em uma bolsa e faz transfusão com
esse sangue do próprio paciente)
o Necessidade de dispositivo adequado

7. QUILOTÓRAX
 Presença de linfa em cavidade pleural
 Linfa intestinal: triglicerídeos, linfócitos, eletrólitos, vitaminas lipossolúveis, imunoglobulinas e proteínas
 Quando existe lesão ou obstrução do ducto torácico a linfa pode extravasar para a cavidade pleural = quilotórax
 Rx: linfa = derrame pleural  diagnóstico pela análise do líquido drenado

7.1. Tratamento:
 Drenagem selo d’água
 Suporte nutricional  nutrição parenteral total ou dieta com alto teor proteico
 Reposição agressiva de líquidos, eletrólitos e nutrientes

8. TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Acúmulo de líquido no saco pericárdico
 Durante relaxamento ventricular tem enchimento ventricular  a “carapaça” de sangue ao redor dos
ventrículos vai impedi-los de relaxar  não acomodam retorno venoso da cabeça (turg. Jugular) e do abdome
(hipotensão)

8.1.Clínica:
 Turgência jugular
 Hipotensão TRÍADE DE BECK
 Hipofonese de bulhas

 Na prática não é comum ter a tríade completa

 Ausculta pulmonar normal (pode diferenciar de pneumotórax hipertensivo)

8.2.Diagnóstico:
 Clínica + e-FAST

8.3.Conduta imediata:
 Pericardiocentese
o Tirar 15 – 20 mL (já melhora hemodinâmica)
 Se tiver cirurgião habilitado na sala de trauma não precisa

8.4.Conduta definitiva:
 Toracotomia + reparo da lesão
 Se tiver cirurgia habilitado na sala de trauma pode fazer direto a definitiva

8.5.Contusão miocárdica:
 A colisão pode machucar o VD
 Insuficiência cardíaca as custas de lesão direita = IVD (insuf. Ventricular direita) e bloqueio de ramo direito
 Suporte + monitorização por 24h em observação (se evolui com arritmia)

9. LESÃO DE AORTA
 Laceração
 80% dos casos = morte
 20% dos casos = estabiliza por 24h (tudo ou nada – se não morreu, estabiliza por 24h)
 Colisão frontal
 Hematoma ao nível do ligamento arterioso
 o Aorta se insere em 3 porções no tórax: coração, ligamento arterioso e mediastino

9.1.Clínica:
 É pobre
 Pulsos MMSS “normais” e diminuídos em MMII
 Se história compatível: investigar

9.2.Achados no Rx (prova – prática faz angio-tc):

 Alargamento mediastino (> 8 cm)
 Perda do contorno aórtico
 Desvio para direita: TOT e traqueia

9.3.Diagnóstico:
 Angiotomo: mais realizado na prática (alta acurácia)
 Aortografia: padrão ouro

9.4.Tratamento:
 Tratar primeiro outras lesões
o Aorta geralmente fica estável com o hematoma por 24h
 FC < 80 bpm
 PAM 60 – 70 mmHg
o Pode usar B-bloq para manter PAM e FC
 Toracotomia ou reparo endovascular