TRAUMA TORÁCICO

O trauma torácico ocupa o terceiro lugar (25%), atrás dos

traumas das extremidades (34%) e cranianos (32%) nos
acidentes automobilísticos.

Trauma torácico representa aproximadamente 25% de todas

as mortes por trauma.

Waller JA: Injury Control: A Guide to the Causes and Prevention of

Trauma. Lexington, Lexington Books, 1985, p 222
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Morte imediata (dentro de segundos a minutos)
 Lesões cardíacas e de grandes vasos
Morte precoce ( dentro de minutos a horas)
 Obstrucão das vias aéreas
 Pneumotórax hipertensivo
 Contusão pulmonar
 Tamponamento cardíaco

Morte tardia ( dentro de dias a semanas)

 Complicacões pulmonares
 Sepsis

 Lesões não diagnósticadas

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A maioria dos pacientes com trauma torácico são tratados
conservadoramente.
Analgesia
Higiene pulmonar
Entubacão orotraqueal e Ventilacão mecânica
Drenagem torácica

Somente 10 a 15% dos pacientes com trauma torácico terão indicacão

de toracotomia ou esternotomia

Richardson JD, Miller FB. Injury to the lung and pleura. In: Feliciano DV,
Moore EE, Mattox KL, eds. Trauma. Stanford,CT: Appleton & Lange,
1996:387-407
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Identificar indicacões de cirurgia imediata

 Hemotórax (>1500 ml)

 Sangramento pelo dreno torácico (>200ml/h por > 3 h)
 Tamponamento cardíaco
 Ferida mediastinal transfixante
 Pneumotórax aberto
 Grande escape de ar pelo dreno torácico
 Lesão vascular no estreito torácico com instabilidade
hemodinâmica
 Lesão esofágica
 Evidência radiológica de lesão dos grandes vasos
 Suspeita de embolísmo aéreo
 Empalamento
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Lesões imediatamente letais
 Obstrucão das vias aéreas
 Pneumotórax hipertensivo
 Tamponamento cardíaco
 Pneumotórax aberto
 Hemotórax
 Tórax instável
Lesões de difícil diagnóstico
 Rutura traumática da aorta
 Lesões traqueobrônquicas
 Contusão miocárdica
 Hérnia diafragmática
 Perfuracão esofágica
 Contusão pulmonar
 TRAUMA TORÁCICO
Obstrucão das vias aéreas

 A lingua mais comumente causa obstrucão das vias aéreas nos

pacientes inconscientes
 Dentaduras, corpos estranhos, sangue e secrecões podem
contribuir para obstruir as vias aéreas
 Fratura mandibular bilateral pode permitir a lingua obstruir o
hipofaringe
 Hematomas no pescoco produz desvio do laringe e compressão
mecânica da traquéia
 Trauma laringeo com fratura das cartilagens tireóide ou cricóide
produz hemorragia submucosa e edema, levando a obstrucão
Obstrução vias aéreas
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Obstrucão das vias aéreas – Tratamento

 Imobilizacão da coluna cervical

 Entubacão precoce, especialmente em casos de hematoma
cervical ou possível edema das vias aéreas, que pode ser
insidioso e progressivo e tornar a entubacão demorada e
difícil
 Material para cricotiroidotomia disponível
Quando em dúvida, entubar
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Pneumotórax hipertensivo

Causas mais comuns

 Ferimento penetrante do tórax

 Trauma torácico contuso com lesão pulmonar
 Ventilacão mecânica com alta pressão
 Pneumotórax espontâneo
Pneumotórax hipertensivo
 TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax hipertensivo

 Grave dificuldade respiratória

 Hipotensão
 Ausência unilateral do murmúrio vesicular
 Hipertimpanísmo à percussão
 Distensão das veias jugulares
 Cianose
 Pode ser precipitado após entubacão e ventilacão
mecânica
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Pneumotórax hipertensivo

Tratamento

 Imediata descompressão com agulha calibrosa no

segundo espaco interscostal na linha médio clavicular
ou no quinto espaco intercostal na linha axilar anterior;
isto converte o pneumotórax hipertensivo em um
simples pneumotórax.
 A seguir imediata drenagem torácica fechada
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Tamponamento cardíaco

 Trauma penetrante
 Trauma contuso

Suspeitar de tamponamento naqueles pacientes com

hipotensão persistente e acidose a despeito de
adequada reposicão volêmica, especialmente na
ausência de perda sanguínea aparente
Tamponamento cardíaco
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Tamponamento cardíaco

Diagnóstico

 Distensão das veias jugulares, hipotensão e bulhas abafadas

estão presentes em somente 33% dos pacientes com
tamponamento confirmado
 Pulso paradoxal representa a diminuicão de >10 mmHg na
pressão sistolica durante a inspiracão
 Aumento da pressão venosa central durante a inspiracão
( Sinal de Kussmaul)
 Se disponível, ecocardiograma deve ser realizado para
identificar líquido pericardico
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Tamponamento cardíaco

Tratamento

 Avaliar necessidade de entubacão e repôr volemia

 Pericardiocentese pode ser usada para aliviar tamponamento até
toracotomia ser possível. Isto pode ser difícil devido a natureza cega
do exame e ao pequeno volume de sangue no saco pericardico
 Se o paciente está agônico uma toracotomia anterolateral esquerda
deve ser realizada na sala de emergência
 Se o paciente é instável uma esternotomia de urgência deve ser
realizada no centro cirurgico
 Se o paciente é estável, uma janela pericardica diagnóstica pode ser
realizada para confirmar o diagnóstico. Se positivo extender a incisão
para uma esternotomia
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Pneumotórax aberto

 Usualmente causado por empalamento ou ferimento penetrante

destrutivo (arma de fôgo)
 Grandes defeitos na parede torácica (> 3 cm) determina
equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica
 Se a abertura é maior que 2/3 do diametro da traquéia, em cada
inspiracão o ar segue o caminho de menor resistência através da
parede torácica, determinando profunda hipoventilacão e hipoxia
Pneumotórax aberto
 TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax aberto

Tratamento
 Entubar, se o paciente é instável ou em insuficiência respiratória
 Ocluir o defeito da parede torácica com curativo oclusivo, fixado
em 3 lados para servir como uma válvula. Evitar fixar o curativo nos 4
lados na ausência de um dreno torácico, o que pode produzir um
pneumotórax hipertensivo
 Realizar drenagem torácica, evitando colocar o tubo próximo ao
ferimento
 Realizar toracotomia urgente para tratar lesões intratorácicas
associadas
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Hemotórax

 As artérias intercostais e mamária interna são mais

comumente lesadas
 Cada hemitórax pode conter até 3 litros de sangue
 As veias jugulares podem estar vazias secundário à
hipovolemia ou distendida devido ao efeito mecânico
do sangue intratorácico
 Lesão dos grandes vasos ou do hilo pulmonar
apresentará com choque profundo
Hemotórax
 TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax

Diagnóstico
 Choque hemorrágico
 Ausência ou diminuícão do murmúrio vesicular
 Macicez à percussão
 Veias jugulares vazias
 Opacificacão do hemitórax no Rx
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Hemotórax

Tratamento
 Entubar os pacientes em choque e insuficiência
respiratória
 Estabelecer acesso venoso e ter sangue disponível
antes da descompressão
 Equipamento de autotransfusão
 Realizar drenagem torácica
 TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax

Tratamento
Cirurgia está indicada em:
 Instabilidade hemodinâmica devido a sangramento
torácico
 >1500 ml de sangue evacuado inicialmente
 Sangramento >200 ml/h durante 3 h
Considerar toracoscopia precoce para coagulotórax
Drenagem do tórax
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Tórax instável
Diagnóstico
 Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais
lugares, determinando movimento paradoxal
 Morbidade e mortalidade são geralmente relacionadas à
lesão do parenquima pulmonar
 Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente
presentes
 A ventilacão paradoxal, contusão pulmonar subjacente e
hipoventilacão causada pela dor exacerbam a hipoxemia
 Lesões abdominais ocorrem em aproximadamente 15%
dos paciente
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Tórax instável

Tratamento
 Imediata entubacão dos pacientes em choque e
insuficiência respiratória
 Considerar entubacão para pacientes com história de
instabilidade hemodinâmica, necessidade de cirurgia,
DPOC, doenca cardíaca, ou idade > 60 anos
 Analgesia
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Rutura traumática da aorta

Diagnóstico clínico
 Assimetria na pressão sanguínea das extremidades
superiores
 Hipertensão nas extremidades superiores
 Contusão da parede torácica
 Dor escapular posterior
 Metade dos pacientes com lesão dos grandes vasos não
tem sinais externos de contusão torácica
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Rutura traumática da aorta

Diagnóstico radiológico
 O alargamento do mediastino (> 8 cm) é o mais
consistente achado
 Fratura das 3 primeiras costelas, escapula ou esterno
 Obliteracão do arco aortico
 Desvio da traquéia e do esôfago para a direita
 Derrame pleural à esquerda
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Rutura traumática da aorta

Diagnóstico radiológico
 Aortografia
 TAC do tórax
 Ecocardiograma transesofágico
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Rutura traumática da aorta

Tratamento
 Entubacão quando necessário
 Controlar e prevenir hipertensão
 Cirurgia
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Lesões traqueobrônquicas

Lesão traqueal cervical

 Usualmente apresenta-se com obstrucão das vias
aéreas superiores e cianose que não melhora com O2
 Dor local, disfagia, tosse e hemoptise
 Enfisema subcutâneo
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Lesão traqueobrônquica

Lesão traqueal torácica ou brônquica

 80% das lesões dos grandes brônquios ocorrem a 2 cm da carina
 Nas lesões intrapleurais ocorre grande fuga aérea e pneumotórax
que não reexpande com a drenagem torácica
 Na rutura extrapleural para o mediastino, o paciente terá
pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Insuficiência
respiratória pode ser mínima, especialmente com ruturas parciais.
25% poderão não ser identificadas inicialmente. Atelectasia e
pneumonia recorrente devem ser investigadas
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Lesão traqueobrônquica

Tratamento
 Realizar broncoscopia imediatamente se o
paciente é estável
 Entubacão seletiva do brônquio normal para
melhorar ventilacão e evitar aspiracão
 Cirurgia
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Contusão miocárdica

Diagnóstico
 Taquicardia sinusal, fibrilacão atrial, extrasístoles
atriais e ventriculares, bloqueio do ramo direito,
alteracões ST
 Ecocardiograma nos pacientes com ECG anormal
para avaliar contratilidade miocardica e competência
valvular
 Níveis de CKMB e troponina I não correlaciona-se
com a gravidade nem prediz complicacões
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Contusão miocárdica

Tratamento
 Arritimias são tratadas de acôrdo com protocolo
ACLS
 Pacientes com alteracões isquêmicas ou níveis
elevados das enzimas cardíacas são tratados como IAM
 Se o paciente apresentar sinais de IC, realizar
monitorizacão invasiva
 Contusão miocárdica não é contraindicacão absoluta
para cirurgia
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Contusão pulmonar

É a mais comum e potencialmente letal das lesões

torácicas
Causada por hemorragia intrapulmonar
Comumente existe múltiplas fraturas de costelas e tórax
instável
Criancas podem ter contusão pulmonar na ausência de
fraturas de costelas
A progressão natural é a piora da hipoxêmia nas
primeiras 24/48 h
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Contusão pulmonar

Diagnóstico
 Os sinais radiológicos são tipicamente tardios
 Se as anormalidades são vistas nas admissão a
contusão pulmonar é grave
 Hemoptise ou sangue no tubo endotraqueal é
um sinal de contusão pulmonar
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Contusão Pulmonar

Tratamento
 Excesso de água pulmonar pode agravar a
insuficiência respiratória
 Se edema pulmonar é um problema, cateter na artéria
pulmonar pode ajudar a administracão de líquidos
 Antibióticos profiláticos e esteróides não estão
indicados
 Entubacão e ventilacão mecânica
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Asfixia traumática

 Ocorre com grave trauma contuso do tórax e

abdomen superior
 O aumento nas pressões das veias intratorácicas e o
fechamento reflexo da glote produz fluxo reverso nas
veias da cabeca e do pescoco com subsequente lesão
capilar
 Lesões torácicas e abdominais são frequentes
 Aumento da PIC, edema cerebral e lesão hipóxica
cerebral são raros
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Asfixia traumática

Diagnóstico
 Cianose seguida de rubor craniocervical
 Edema facial
 Petéquias
 Hemorragia subconjuntival
 Perda de consciência, convulsões e confusão mental
ocorrem ocasionalmente
 Hematúria, otorragia ou epistaxis ocorrem raramente
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Asfixia traumática

Tratamento
 Manter cabeceira do leito elevada
 Administrar oxigênio
 Tratar as lesões associadas
 Realizar adequada higiene pulmonar