Phatryck Pinheiro

FMC – 2024.2

Trauma de tórax
INTRODUÇÃO:
Alguns traumas necessitam ser diagnosticados e tratados ainda na avaliação primária e no momento
em que são identificados, pois apresentam risco imediato à vida do paciente. São eles:
pneumotórax hipertensivo e aberto, tórax instável e contusão pulmonar, hemotórax,
tamponamento cardíaco e lesão de aorta.

Existem outros diagnósticos potencialmente letais, mas que podem ser tratados tanto na avaliação
primária, quanto na avaliação secundária e são eles: pneumotórax simples, hemotórax simples,
contusão cardíaca, ruptura traumática de aorta, lesão diafragmática, lesão esofágica e tórax instável
com contusão pulmonar (adicionado no ATLS 10ª edição de 2018).

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO E ABERTO:

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
Qualquer pneumotórax é definido como a presença de ar
livre na cavidade pleural, que acontece quando o saco
alveolar se rompe (lesão em saco de papel), fazendo com
que a cada inspiração, o ar entre e não consiga sair
durante a expiração (mecanismo de válvula). No
pneumotórax hipertensivo, quanto maior for o volume,
maior será o desvio do mediastino para o lado
contralateral, impedindo o refluxo venoso ao coração,
com consequente diminuição do débito cardíaco
(choque obstrutivo) e, dessa forma, irá gerar uma
instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia).

Em provas, a principal etiologia está relacionada ao trauma, mas na vida prática, está mais
frequentemente relacionada à ventilação mecânica. Também está muito relacionado a iatrogenia
por punção venosa no sítio de subclávia.

CLÍNICA:
1. MV reduzido ou abolido
2. Hipertimpanismo
3. Desvio da traqueia para o lado contralateral
4. Enfisema de subcutâneo
5. Turgência jugular (se o paciente não apresentar choque hemorrágico associado)
6. Hipotensão e taquicardia (instabilidade hemodinâmica – choque obstrutivo)

DIAGNÓSTICO:
Seu diagnóstico é clínico e não precisamos fazer RX para confirmar. Não
se deve confundir com pneumotórax simples, pois este não gera instabilidade
hemodinâmica.

Note a linha do pneumotórax a direita. Não há parênquima

pulmonar até a região mais distal da caixa torácica.
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CONDUTA:
A medida salvadora é a descompressão imediata (toracocentese de alívio) no 5º espaço
intercostal, na linha axilar média, com agulha grossa (jelco 14 ou 16). Não podemos esquecer que
a punção é medida de urgência e transforma o pneumotórax hipertensivo em pneumotórax simples.

Logo após a punção, devemos realizar a drenagem de tórax em selo d’água, no 5º espaço
intercostal, em linha axilar média, que é a medida definitiva.

Cuidados com o paciente com o dreno:

Manter o curativo do dreno seco / deambular livremente, desde que o selo d’água esteja abaixo do
nível da incisão do tórax / fisioterapia respiratória intensiva / analgesia / radiografias de tórax de
controle (TC não faz parte da rotina)

Quando retirar o dreno?

Quando a causa base for revertida / baixo débito (< 50 – 200ml/24h) / débito seroso / pulmões
expandidos na radiografia / ausência de escape aéreo / paciente em ventilação espontânea (sem
pressão positiva, seja por CPAP ou VM)

Pela espessura da parede torácica (obesidade) no 2º espaço intercostal, pelo acotovelamento do

cateter e outras complicações técnicas e/ou anatômicas, deixou-se de fazer a toracocentese de alívio
no segundo espaço intercostal no adulto, se mantendo na criança.

Conduta = pneumotórax hipertensivo diagnosticado é igual a pneumotórax hipertensivo puncionado

e posteriormente pneumotórax drenado.

Se drenou e não resolveu: primeiro devemos checar a técnica, se estiver tudo certo, podemos estar
diante de uma lesão de árvore brônquica, possivelmente de bronco fonte.

Lesão de árvore brônquica:

Como identificar? → o selo d’água fica borbulhando intensamente e o pulmão não volta a se expandir
Diagnóstico → Como a lesão geralmente é mais central, usa-se a broncoscopia para visualização
direta.
Conduta imediata → IOT seletiva para o lado não lesionado ou coloca-se um 2º dreno.
Conduta definitiva → Toracotomia (para reparo da lesão – porque ela não se resolve
espontaneamente)

PNEUMOTÓRAX ABERTO:
O pneumotórax aberto ocorre quando há grandes lesões da
parede torácica, com um diâmetro 2/3 maior do que o diâmetro
da traqueia.

Dessa maneira, o ar vai preferir entrar pelo orifício na caixa

torácica, devido ao a menor resistência, quando comparado com a
entrada convencional pela via aérea. E dessa forma, o ar se
acumula no espaço pleural.

CONDUTA IMEDIATA:
O tratamento do pneumotórax aberto no atendimento inicial é a oclusão do orifício em parede
torácica com curativo oclusivo de 3 pontas (formando uma válvula unilateral). Na inspiração o
curativo fecha o orifício e impede a entrada de ar na cavidade pleural
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CONDUTA DEFINITIVA:
Logo após a realização do curativo, devemos prosseguir com a drenagem de tórax e selo d’água
(que deve ser feito outro orifício, nunca utilizar o orifício do trauma) + fechamento da lesão.

Pneumotórax simples:
Não confunda pneumotórax hipertensivo com pneumotórax simples. No pneumotórax simples não há
instabilidade hemodinâmica. Somente temos os achados pulmonares: MV abolido ou reduzido e
hipertimpanismo a percussão.

Não é um diagnóstico de urgência, podendo ser tratado na avaliação secundária. Na maioria das
vezes o próprio organismo drena espontaneamente.

Quando drenar? Antes de transporte aéreo (avião) e em pacientes que vão entrar em ventilação
mecânica.

TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR:

TÓRAX INSTÁVEL:
Ocorre quando há perda da estabilidade da caixa torácica (pelo menos 2 pontos de fratura em duas
costelas consecutivas). Temos que associar a fratura de múltiplas costelas com um trauma de alta
energia.

CLÍNICA:
1. Dor
2. Respiração paradoxal → Na inspiração, espera-se que o tórax se expanda, mas no local das
fraturas o tórax encolhe. Na expiração ocorre o inverso.

CONDUTA:
1. Analgesia
2. Suporte de oxigênio

CONTUSÃO PULMONAR:
Temos que associar as fraturas de múltiplas costelas e esterno com contusão pulmonar. Essa
regra não vale para crianças, pois elas podem apresentar contusão pulmonar sem fratura, devido a
caixa torácica ser mais compressível, com ossos menos calcificados.

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DIAGNÓSTICO:
1. RX com consolidações → diagnóstico diferencial com atelectasia (por outra doença há
respeito da segmentação pulmonar, na etiologia traumática, não há respeito pela
segmentação).

CONDUTA:
Não existe tratamento específico para a contusão pulmonar, mas sim medidas de suporte geral. O
tripé do tratamento consiste em:
1. Analgesia potente (com uso de opióides, se necessário, e até mesmo bloqueio do plexo
neurovascular). Pacientes com dor tendem a não inspirar completamente, piorando a
atelectasia.
2. Fisioterapia respiratória intensiva com ventilação positiva (VNI) se possível. A fisioterapia
tem como objetivo expandir o pulmão lesado.
3. Restrição hídrica/balanço hídrico negativo. Essa medida geralmente é realizada de forma
tardia, após 24-48h do trauma, pois no manejo inicial esses pacientes necessitam de reposição
volêmica agressiva. Mas, caso não haja contraindicação formal a restrição volêmica (choque
hemorrágico), devemos restringir a infusão de volume, a fim de “secar” o pulmão e permitir
uma melhor troca gasosa e evitar derrame pleural.
4. Intubação orotraqueal em casos de tórax instável + contusão pulmonar grave, no qual o
paciente não consegue manter uma oximetria acima de 90% ou uma PaO2 acima de
60mmHg, a fim de assegurar uma ventilação adequada.

Fraturas de costelas altas e clavícula = força intensa e alto risco de mortalidade, pelas lesões
associadas.

Fratura de costelas baixas (10ª – 12ª) = suspeitar de lesões intra-abdominais.

HEMOTÓRAX:
Por definição, temos um hemotórax maciço quando há drenagem de
mais de 1500ml de sangue da cavidade pleural. Isso ocorre
geralmente por lesões de vasos de alto calibre. Quando não é
maciço, pensa-se em lesão de vasos intercostais ou parênquima, que
geralmente é autolimitado, pois é lesão de vasos de baixa pressão.

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CLÍNICA:
1. Murmúrio diminuído ou abolido
2. Macicez à percussão
3. Jugulares colabadas (choque hemorrágico)
4. Traqueia centralizada → ou desvio em caso de hemotórax maciço

Hemopneumotórax → se tiver mais timpânico, me preocupo mais com o pneumotórax, mas se tiver
mais maciço, me preocupo mais com o hemotórax.

CONDUTA:
No hemotórax que não é maciço, deve-se fazer drenagem em selo d’água.

A indicação da toracostomia de urgência não deve ser baseada somente no volume de sangue após
a drenagem, mas, sim, no estado hemodinâmico do paciente após as medidas iniciais. Sabemos
que pacientes que drenam mais de 1500ml de sangue na drenagem inicial ou saída de 200 - 300ml
/h por 2-4 horas pós trauma têm altas chances de ser submetidos à toracotomia de urgência.

Além da drenagem de tórax, podemos tentar a autotransfusão nesses pacientes, se o hospital

dispuser de tais recursos. Em caso de não ter, faz-se a reposição com hemoderivados, a partir do
momento em que detecta a instabilidade hemodinâmica, não precisando esperar a drenagem.

TAMPONAMENTO CARDÍACO:
O tamponamento cardíaco costuma estar associado a lesões penetrantes, mas também pode ser
secundário a traumas com impacto direto em região anterior de tórax. É definido como o acúmulo
de líquido no saco pericárdico (150-200ml).

CLÍNICA:
A presença de sangue na cavidade pericárdica impede que o coração bata de forma adequada,
pois impede a diástole e seu enchimento, A presença de somente 100ml no saco pericárdico já é
responsável por alterações clínicas.

Classicamente, estes pacientes podem apresentar a tríade de Beck:

1. Hipotensão – com ausculta pulmonar normal ➔ deve-se administrar bastante volume para
que o ventrículo consiga vencer a resistência e assim mantenha um débito cardíaco mínimo.
2. Abafamento das bulhas cardíacas
3. Distensão jugular

Os pacientes também podem apresentar pulso paradoxal, que é a redução de de > ou = 10mmHg
na PAS durante a inspiração.
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DIAGNÓSTICO:
É de difícil diagnóstico, mas representa uma importante causa de mortalidade no trauma. Além da
clínica do paciente, a utilização do FAST é extremamente importante para confirmar o diagnóstico.

Imagem anecoica.

TRATAMENTO:
A toracotomia de urgência (anterolateral à esquerda) costuma ser o tratamento definitivo para alguns
traumas torácicos:
1. Hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica após drenagem de tórax e tratamento
inicial
2. Tamponamento cardíaco → seguido de reparo da lesão
3. Pneumotórax aberto
4. Lesão traqueobrônquica com insuficiência respiratória grave

CONDUTA PROVISÓRIA:
A pericardiocentese ou punção de Marfan é uma medida heroica que pode que pode esvaziar o
saco pericárdico, de forma temporária, com uma agulha calibrosa. Se possível, deve ser realizada
guiada pelo ultrassom.

Deve-se introduzir o jelco calibroso à esquerda do apêndice xifoide, em ângulo de 45º com a pele, e
em direção ao ombro esquerdo/ponta da escápula esquerda, até a aspiração de sangue. O médico
deve estar atento ao traçado do ECG/monitor cardíaco, pois alterações podem significar contato com
o miocárdio. A retirada de pequenos volumes (15-20ml) já promove uma melhora na
hemodinâmica enquanto o paciente não admitido para a cirurgia.

Contusão miocárdica:

O paciente pode apresentar fratura esternal ou de arcos costais, escoriações torácicas, sentir
desconforto torácico. O paciente politraumatizado pode apresentar hipotensão, arritmias,
alterações na mobilidade da parede cardíaca e alterações eletrocardiográficas, como
alterações do segmento ST, fibrilação atrial, taquicardia sinusal. A troponina pode se apresentar
elevada na contusão miocárdica, mas seu uso é inconclusivo. Se a contusão foi diagnosticada por
alterações eletrocardiográficas, tem um risco aumentado para arritmias e deve ser monitorizado
pelas primeiras 24h → em casos graves, pode usar dobutamina.

LESÃO DE AORTA:
É uma importante causa de morte na cena. Uma aorta rompida e não tamponada é causa de morte
evidente. 20% dos pacientes sobrevivem por ter uma ruptura incompleta junto do ligamento arterioso
e distal a artéria subclávia esquerda, que forma um hematoma que contém parcialmente o
sangramento. O mecanismo de trauma com desaceleração é um dos fatores que devem levar à
suspeita diagnóstica.
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CLÍNICA:
É uma clínica bastante pobre → então: se história compatível =
investigar.
1. Pulso “normal” em MMSS e diminuído em MMII.

Achados no RX de tórax:
1. Alargamento do mediastino
2. Perda do contorno aórtico
3. Desvio para a direita: TOT e traqueia → o arco aórtico que está
voltado para a esquerda é comprimido pelo hematoma e desvia
as estruturas para a direita.
4. Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
5. Elevação do brônquio fonte direito
6. Derrame extra pleural apical
7. Fratura do 1º e 2º arcos costais

Hematoma

DIAGNÓSTICO:
Caso haja suspeita diagnóstica, seja pelo mecanismo de trauma, seja por algum achado radiológico,
devemos prosseguir com a investigação. A TC helicoidal de tórax com contraste (Angio TC) é o
exame padrão ouro para o diagnóstico de lesão de aorta. Mas também pode fazer a aortografia.

TRATAMENTO:
O hematoma de mediastino estável não é prioridade no tratamento frente a outras lesões que
ameaçam a vida do doente. Nesses casos, o tratamento conservador com controle da pressão está
indicado.

Inicialmente, pode-se controlar a FC e a PA com analgésicos e betabloqueadores (exceto em

contraindicação), almejando uma FC < 80bpm e uma PAM de 60 -70 mmHg. Após estabilização e a
resolução das outras lesões, a intervenção cirúrgica especializada pode ser realizada, por cirurgia
aberta (toracotomia) ou endovascular..

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