Márcia e Maria Clara

CLINICA CIRÚRGICA - 30/08/21

LESÕES COM RISCO POTENCIAL DE MORTE NO TRAUMA DO TÓRAX

Bruno Bonani
Parte 1- Márcia Andréia

Primeira etapa: exame primário

• Lesões identificadas no trauma torácico

a. Obstrução das vias aéreas.
b. Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, laceração
traqueobrônquica.
c. Hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.

Com esses diagnósticos deve tentar fazer exame de imagem, então ao receber um
paciente deve buscar ativamente para ver se não tem nenhum sinal relacionado a esses
diagnósticos.

Segunda etapa: exame secundário

• Será feito um exame mais detalhado, procurando entidades importantes.

8 LESÕES POTENCIALMENTE LETAIS QUE DEVERÃO SER RECONHECIDAS

1. Pneumotórax simples
2. Tórax instável Ventilatório
3. Contusão pulmonar
4. Hemotórax
5. Contusão miocárdica Circulatório
6. Ruptura traumática de aorta
7. Lesão diafragmática traumática
8. Ruptura esofágica fechada Diagnósticos especiais

• Se essas lesões de risco potencialmente letal não forem reconhecidas, pode

levar o paciente a óbito no decorrer do atendimento.

• Tem que ter um alto índice de suspensão, devendo utilizar alguns métodos
complementares para poder fazer o diagnóstico.

• Então, de acordo o mecanismo de trauma e os sinais e sintomas apresentados

pelo doente, vai suspeitar dessas lesões e buscar ativamente observar se não
vai ter algum sinal relacionado a essas lesões.

Após a fase inicial (exame primário), não foi encontrada nenhuma lesão que levasse a
primeira etapa. Deve então, ir para o exame secundário e reconhecer ativamente as 8
lesões potencialmente letais.

• No primeiro grupo relaciona as lesões com a parte ventilatória, tentando

reconhecer um pneumotórax simples, tórax instável e contusão pulmonar.
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• No segundo grupo relaciona as lesões com a parte circulatória, buscando

reconhecer um hemotórax, contusão miocárdica e ruptura traumática de aorta.

• No terceiro grupo relaciona as lesões com diagnostico especiais, a lesão

diafragmática traumática e ruptura esofágica fechada.

Parte ventilatória

PNEUMOTÓRAX SIMPLES

• Acúmulo de ar dentro da cavidade pleural, sem nenhum sinal importante como

em um pneumotórax hipertensivo ou um pneumotórax aberto.

• O ar entra na cavidade pleural, mas ainda não exerce grande pressão sobre as
estruturas adjacentes, não ocorrendo um colapso hemodinâmico como no
pneumotórax hipertensivo ou uma ferida aspirativa importante como no
pneumotórax aberto. Essas referências são boas para distinguir um
pneumotórax do outro.

• Fisiopatologia: o ar entra dentro da cavidade pleural, que tem a pressão interior

negativa para manter o alvéolo expandido, a partir da entrada de ar o fenômeno
que ajuda o pulmão expandir, essa relação entre a pleural visceral e parietal se
quebra. O ar exerce uma pressão positiva sobre o parênquima pulmonar
impedindo o pulmão de expandir, se não está expandindo, ocorre o colapso de
várias unidades de troca gasosa promovendo uma hipoxemia, dificuldade
respiratória, taquipneia.

• No exame físico inicial de um pneumotórax simples percebe que o doente

apresenta uma dispneia menos intensa do que em um pneumotórax
hipertensivo, mas que se não for tratada, gradualmente vai evoluir. Pode ter uma
taquipneia, que é o sinal inicial da hipoxemia (não é a cianose). A ausculta vai
esta diminuída, assim como a expansibilidade do lado afetado, e a percussão
esta hipertimpânico, e dor pleurítica (torácica) do lado afetado.
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Tratamento: A partir do momento que o paciente está estável

hemodinamicamente o leva para radiografia de tórax e observa os sinais de linha
pleural evidente, ausência de trama vascular lateralmente a linha pleural, pode
ter rebaixamento do diafragma, desvio contralateral do mediastino, alargamento
dos espaços intercostais. Então, é feito um método complementar para
comprovar o diagnostico.

o Então, faz o raio x, confirma o diagnóstico de pneumotórax, e faz a

drenagem de tórax (5º EIC entre a linha axilar média e linha axilar
anterior).
o Não há necessidade de fazer a descompressão digital no pneumotórax
simples, pois o paciente está estável e é possível drenar.

Então, no exame secundário do pneumotórax simples será realizado uma drenagem, e

não uma descompressão rápida do tórax, pois o paciente está estável e com tempo para
fazer a drenagem.

A drenagem de tórax sempre vai feita colocando dreno em selo d’agua, que vai
servir como uma válvula unidirecional, o ar só sai e não entra mais no tórax.
Então sempre que falar em drenagem de tórax, será com dreno em selo d’agua.

ARMADILHAS DO PNEUMOTÓRAX SIMPLES

• Antes de anestesia geral.

• Antes de ventilação não invasiva.
• Pneumotórax subclínico/oculto.
• Transporte aéreo.

Quando o pneumotórax simples pode trazer uma surpresa e agravar o quadro clinico
desse doente?
o Paciente politraumatizado, com TCE grave, é avaliado pelo neuro cirurgião
que quer conduzi-lo ao centro cirúrgico. Porém, foi feito um diagnóstico de
pneumotórax simples, ele está instável e é levado para cirurgia sem a
drenagem de tórax. Contudo, durante o ato da drenagem ou da cirurgia será
preciso intubar esse doente, para fazer a anestesia geral, ao passar o tubo e
ventila com pressão positiva, uma fistula pequena pode se tornar maior, pois
o ar vai circular de maneira rápida dentro do tórax transformando um
pneumotórax simples em pneumotórax hipertensivo.

o Então, todo doente que tem um pneumotórax hipertensivo vai ser submetido
a ventilação por pressão positiva, tem que fazer a drenagem de tórax
durante, pois no momento da cirurgia pode fazer um pneumotórax
hipertensivo e causa complicação no momento da cirurgia.

o Se foi indicado ao doente alguma abordagem cirúrgica que demande

pressão positiva, faz a drenagem antes da anestesia geral.

o No segundo a armadilha que é importante em relação ao pneumotórax

subclínico/oculto, o paciente estando estável, foi para tomografia para
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investigar outras lesões e encontra um pneumotórax pequeno. Esse é um

dado que pode não ser visto na radiografia, mas que pode ser visto na TC.

o O transporte aéreo por causa da variação de pressão, as vezes tem-se uma

variação grande de pressão durante o transporte aéreo, se o doente estiver
com pneumotórax sem saber, vai acabar evoluindo para um pneumotórax
hipertensivo durante esse transporte aéreo. Então, é importante durante o
transporte aéreo, antes de transporta-lo, com diagnóstico de pneumotórax
realizar antes a drenagem de tórax.

o Ex: Médico no pronto atendimento, realizou o exame secundário e

diagnosticou um pneumotórax que precisa ser drenado, porém, nesse exame
secundário mostrou um TCE grave, e a neuro precisa leva-lo para uma
abordagem do crânio, que tem necessidade de intubar o paciente. Então, se
deixar para drenar no segundo momento abordando primeiro o crânio, e
depois o pneumotórax, no ato da abordagem do crânio o paciente vai estar
sobre pressão positiva dentro do tórax, ou seja, nesse momento vai estar
entrando mais ar para expandir o pulmão. Portanto, se o paciente estiver com
uma fistula pequena, e com uma pressão positiva, o escape de ar vai ocorrer
de maneira mais intensa dentro do tórax, o que pode transformar um
pneumotórax simples em pneumotórax hipertensivo. Deve então, drena-lo
antes da abordagem de crânio para não correr risco durante a anestesia
geral.

o No segundo diagnóstico que tem que ver na parte ventilatória é o tórax

instável e logo após discutir sobre a contusão pulmonar.

TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR

• Perda da continuidade de um segmento da parede

torácica.

• Fratura segmentar de 2 ou mais costelas consecutivas

• Movimentação do segmento independente
do restante da caixa torácica;
• Respiração paradoxal e insuficiência
respiratória.

• O que é o tórax instável?

Ex: Exemplo de traumatismo localizado. Ao tomar um coice de um boi, a energia cinética

transmitida pela pata vai bater sobre o tórax transferindo essa energia para o arco costal,
que absorve de acordo com a possibilidade de suportar a energia, se ele não tolerar
essa energia cinética ele fratura, e transmite essa energia cinética para o pulmão. Então,
a energia cinética que veio da pata do animal ate o tórax pode promover a fratura do
gradil costal e uma lesão pulmonar associada.

• O tórax instável vai ocorrer quando tiver uma fratura segmentar do arco costal.
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• Fratura segmentar do arco costal é uma fratura em dois pontos no mesmo arco
costal.

• Terá também, duas ou mais costelas consecutivas fraturas. Isso acontece

porque? O nosso arcabouço costal é muito bem feito, se tiver fratura só de um
arco costal raramente tem uma respiração paradoxal.

• Quando tem duas ou mais, tem um bloco fraturado, 1ª costela fraturada em 2

pontos, 2ª costela fraturada em 2 pontos, 3ª costela fraturada em 2 pontos, as 3
costelas juntas forma um bloco independente da parede do tórax, então, ao
inspirar transforma a pressão dentro da cavidade pleural em negativa, e ao
expandir o tórax. Assim quando o tórax expande cria dentro do pulmão uma
pressão negativa para o ar entrar, e na hora que expira o tórax colaba transforma
em uma pressão positiva para o ar poder sair. (19:04)’

• Dentro desse mecanismo tem bloco fraturado, tem uma parte que está solta,
várias fraturas segmentares sequenciais. Quando o tórax e o gradil costal
puxarem, esse segmento costal fraturado (não segue o movimento) vai respeitar
a pressão intrapleural e vai colabar. Na hora que o tórax for comprimir, fazendo
esse movimento de vai e vem do gradil costal é que chamamos de respiração
paradoxal.

• Segmento costal fraturado, a pressão intrapleural vai segurar e o gradil costal vai
subir, na que inspirar a pressão dentro da pleura vai ficar positiva e empurra esse
gradil costal (na expiração negativa), que é a respiração paradoxal.

• Quando não ocorre fratura em 2 pontos, ela fica fixa, e na hora que o arco costal
vai expandir vem junto; diferente da fratura segmentar, que o bloco da fratura
fica solto/desconectado, e quando o arco costal se movimenta ele fica parado
sem fixação ao gradil.

• Comentário sobre o vídeo: na hora que o pulmão expande o hemitórax esquerdo

expande e o segmento colaba, ele inspira o segmento volta.
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• Em outro segmento, tem uma fratura segmentar (fratura em 2 pontos no mesmo

segmento do arco costal), costelas consecutivas, onde o gradil costal na
inspiração se expande, o segmento(bloco) lesionado entra para dentro do tórax,
na hora da expiração o gradil costal comprime e o segmento sai de dentro do
tórax. Então esse movimento entre a parede torácica e segmento costal fraturado
vai ser diferente um do outro, por isso é chamado de respiração paradoxal
(respiração que não respeita a expansão do gradil costal.

• Isso é interessante porque era o principal mecanismo de morte do doente com

histórico de tórax instável, mas não é. Lógico que a fratura segmentar tem fator
importante de mecanismo de dor e limitação de expansão, mas o que mata no
tórax instável é a contusão pulmonar associada, então, as vezes ficavam atentos
em fixar os arcos costais e na verdade o que se tinha era uma lesão pulmonar
associada que causava o déficit de troca gasosa levando o indivíduo a
insuficiência respiratória e as vezes a morte.

• O tórax instável é a respiração paradoxal, e tem que quantificar o grau de

contusão pulmonar.

• Resposta à pergunta da aluna: A fratura vai atrapalhar no movimento, o paciente

terá dor o que restringe um pouco a ventilação, mas não é o principal mecanismo
do doente de tórax instável. O mecanismo é a contusão pulmonar que está
associado aquela fratura.

• A energia cinética foi transmitida para parede torácica, ocorrendo fraturas

segmentares, só que essa energia cinética além de lesar o gradil costal, lesou
também o pulmão. Então, onde tinha um arcabolso bem formado, passa a ter
um arcabolso destruído cheio de sangue dentro desses alvéolos e não consegue
fazer a troca gasosa. Ao somar todos esses fatores, a contusão pulmonar como
fator primordial para levar esse indivíduo a insuficiência respiratória mais
dificuldade na ventilação por conta da dor associada aos arcos costais, tem-se
duas bases importantes para levar o indivíduo a insuficiência respiratória.
Sempre ao fazer o diagnóstico de tórax instável, lembrar da contusão pulmonar,
e não só pensar na lesão de parede, pois lesou também o parênquima pulmonar.

• Temos duas radiografias interessantes relacionadas ao tórax instável.

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• Na radiografia a direita, tem várias fraturas segmentares, com grande área de

contusão pulmonar e hipotransparência.

• Na outra radiografia a esquerda, observa fraturas segmentares, com

afundamento da parede (o gradil costal entrou), com uma área importante de
hipotransparência logo abaixo da área de fratura, esse doente da esquerda tem
um risco maior de ter insuficiência respiratória que o outro. Olhar o grau de
contusão pulmonar associada, então faz o diagnóstico de tórax instável e faz o
diagnóstico da contusão pulmonar. Lembrar sempre, o que mata o paciente com
tórax instável é o grau de contusão pulmonar associado.

ARMADILHAS TÓRAX INSTÁVEL

1. Subestimar a gravidade da contusão pulmonar.

2. Monitorizar saturação arterial. INDICAÇÕES DE ENTUBAÇÃO
3. Monitorar O2. PO2<60MMHG
4. Monitorar CO2. SATO2<90%
5. Monitorar padrão ventilatório. DPOC
6. Entubar se necessário. INSUFICIÊNCIA RENAL
7. Prover aporte hídrico cauteloso.

Quais são as armadilhas do tórax instável?

• Primeiro subestimar a gravidade da contusão pulmonar, se olhar para o indivíduo
e diz que a contusão pulmonar foi leve, mas na verdade era uma contusão
pulmonar extensa.

• Tem que monitorizar a saturação arterial.

• Monitorizar o CO2, lembrar que o mecanismo fisiopatológico do trauma de tórax

tem um hipercapnia (peixe fora d’agua).

• Monitorizar o padrão ventilatório.

• Entubar se for necessário, isto é, dar suporte* ventilatório se for necessário. *não
entendi a palavra 27:49’’.
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• Prover aporte hídrico cauteloso, ou seja, se hidratar demais esse doente pode
ter um edema intersticial pulmonar pelo acúmulo de liquido no local, e piorar
ainda mais a contusão pulmonar, sendo preciso dosar bem a necessidade
hídrica desse doente, a reposição volêmica, para não fazer um edema pulmonar
e piorar a contusão pulmonar.

• Quando intubo esse doente? (importante)

o PO2<60MMHG
o SATO2<90%
o Ficar atentos em pacientes com função pulmonar ruim, pacientes com
DPOC.
o Pacientes com INSUFICIÊNCIA RENAL, tem uma chance maior de retenção
hídrica que piora a função ventilatória desse doente.

• Qual a tríade importante do tratamento do tórax instável e contusão pulmonar?

Tratamento:

o Analgesia, foco importante, devendo ser feita de maneira agressiva, pois o

doente vai sentir dor e vai piorar a dinâmica ventilatória dele.

o Oxigênio suplementar, o objetivo é melhorar a capacidade de troca ofertando

oxigênio através de cateter, máscara, e as vezes tem que intubar esse
doente, então, o aporte de oxigênio é muito importante.

o Reposição hídrica cautelosa.

Essa é a tríade de paciente com tórax instável e contusão pulmonar.

• No exame secundário, as lesões que levam a risco potencial de morte na parte

ventilatório:
o Pneumotórax simples, tórax instável e contusão pulmonar

Parte circulatória

HEMOTORAX
O que deve reconhecer na parte circulatória que é importante fazer esse diagnóstico por
exame secundário?
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• Tem o hemotórax, lembrar sempre do grau 1 e 2, porque o grau 3 já reconheceu

no exame primário. Então, agora saber diagnosticar o hemotórax grau 1 e 2.

Como diferenciar um hemotórax grau 1 e grau 2? E fazer diagnóstico desse doente na

hora do exame físico?

• Tem-se alguns parâmetros importantes em relação ao diagnóstico.

Levar em conta 3 parâmetros ideiais.

1. Sinais e sintomas. Primeiro como está esse doente no hemotórax grau 1 e grau
2.
2. Volume drenado. Volume de sangue drenado desse tórax.
3. Aspecto radiológico. Como esse Rx vai se apresentar.

• No hemotórax grau 1, piora de acordo a evolução, é muito melhor que o grau 3

(hemotórax maciço). Espera-se que tenha um volume de sangue drenado
menor que 500ml (ao colocar o volume drenado imagina o impacto fisiológico
dessa perda volêmica desse doente), com essa perda o paciente está estável
hemodinamicamente, com poucas alterações em relação aos parâmetros
circulatórios como pulso, pressão, perfusão capilar periférica. O raio x vai
apresentar com um velamento do seio costofrênico do lado acometido.

Nesse caso tem os 3 parâmetros: volume <500ml, velamento do seio costofrênico do

lado acometido e paciente praticamente assintomático do ponto de vista circulatório.

• No hemotórax grau 2, tem 500ml a 1500ml de volume sangue drenado e o

paciente começa apresentar sinais relacionados ao aparelho circulatório.
Podendo ter aumento da FC, uma hipotensão leve, e no Rx pode ter um
velamento (área de hipotransparência obstruindo o seio costofrênico) até a
metade daquele hemitórax ( tem o sinal da parábola). Paciente ainda está
estável, mas pode fazer uma hipotensão postural devido o aumento da FC.

Exame físico do hemotórax grau 1 e 2: a percussão com som será maciço, e murmúrio
vesicular e expansibilidade diminuídos do lado afetado. No grau 1 pode apresentar
esses sinais de forma mais leve, sendo mais intenso no grau 2.

• Tem-se 3 graus de hemotórax, grau 3 o hemotórax maciço reconhecido no

exame primário, grau 1 e grau 2 reconhecido no exame secundário.
• Tratamento: drenagem intercostal 5º EIC entre a linha axilar media e axilar
anterior, chamada zona de segurança.

TRUMA CARDIACO FECHADO

CAUSAS PRINCIPAIS:
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1. Acidente automobilístico
2. Atropelamento
3. Acidente motociclístico
4. Queda maior de 6 metros

PODE RESULTAR EM:

1. Contusão miocárdica
2. Ruptura de câmara cardíaca – tamponamento cardíaco
3. Dissecção arterial coronariana
4. Trombose
5. Ruptura valvar

• No segundo diagnóstico, de trauma cárdico fechado tem que pensar em

alterações relacionadas a parte circulatória, pois pode ter uma hipotensão
inexplicada, uma taquicardia, uma arritmia no ECG como também alterações
relacionadas a dor que as vezes vão mascarar a dor relacionada ao
acometimento cardiológico.

• Ex: doente que sofreu um trauma no tórax, é muito comum pensar na dor torácica
relacionada a fratura e esquecer de pensar no trauma cardíaco associado.

• Nesse diagnóstico pensar que todo o indivíduo que teve uma energia cinética
transmitida no tórax, principalmente na face anterior (esterno), exemplo de
acidente automobilístico onde o indivíduo não estava usando cinto de
segurança, e o anteparo foi o volante (volante quebrado), recebeu uma energia
cinética sobre a topografia cardíaca muito intensa e deve pensar que sofreu uma
lesão cardíaca associada. Esse paciente não tem hipovolemia, mas mantém
hipotensão, e não pensa no trauma cardíaco que ele sofreu, sendo que no
impacto lacerou a coronária, infartou e está com baixo débito cardíaco por conta
do déficit do infarto.

Parte II – Maria Clara de Sá

Principais causas de trauma cardíaco fechado
• Acidente automobilístico. O anteparo, mecanismo de defesa é o próprio corpo.
• Atropelamento. Normalmente é uma briga de grande força, o indivíduo não
tinha nenhum mecanismo de proteção e recebe o carro ou a moto que o atropela.
A energia cinética exercida sobre aquele corpo foi intensa.
• Acidente motociclístico. Quando há vítima fatal no local do acidente, a energia
transmitida nesse cenário é tensa, levando o indivíduo a morte.
• Queda maior do que 6 metros.

Esses quatro mecanismos podem resultar em:

1. Contusão miocárdica.
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2. Ruptura cardíaca – Tamponamento cardíaco.

3. Dissecção arterial coronária.
4. Trombose.
5. Ruptura valvar.

Podemos perceber que o coração que é um dos órgãos mais importantes do ponto de
vista circulatório, sofreu o dano da energia cinética do acidente, podendo lacerar câmara
cardíaca, lesar válvula, lesar a vascularização, pode ter uma ruptura com trombose,
sendo necessário ficar atento a consequência sobre a área cardíaca.

Sinais e sintomas:

Os sinais e sintomas que temos que nos atentar nesse doente são:

1. Desconforto torácico. Estará presente na grande maioria dos traumas de tórax.

No exame secundário, é necessário abrir uma pergunta pra esse paciente:
• ‘’Essa dor é somente pela fratura costal que ele teve, ou tem trauma
cardíaco associado?’’ É necessário pensar nas lesões que esse
mecanismo de trauma trás, excluindo o que não tem e não ficar passivo
ao diagnóstico.
2. Arritmia.
3. Discinesia de parede no ECO. Movimento anárquico da contratilidade
cardíaca, uma câmara contrai diferente da outra, não é uma contração fisiológica
normal.
4. Hipotensão.
5. Aumento da PVC sem explicação evidente.

Para o diagnóstico de trauma cardíaco, normalmente temos dois exames

complementares que deverão ser solicitados:

• Ecocardiograma.
• Eletrocardiograma.

Os achados mais comuns no eletrocardiograma:

1. Contração ventriculares pré-maturas.

2. Taquicardia sinusal inexplicada.
3. Fibrilação atrial.
4. Bloqueio de ramo direito.
5. Alterações do segmento ST.
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➢ PARA PROVA: Saber a importância de suspeitar (acidente automobilístico,

atropelamento, acidente motociclístico, queda maior do que 6 metros) de um
diagnóstico. Lembrar de pedir os dois exames complementares (ECO e
ECG) e a partir disso tratar cada alteração.

Ruptura traumática de aorta

É uma das principais causas de morte súbita imediata de trauma de tórax no acidente
automobilístico e queda de altura. Se o paciente romper a aorta na cena do acidente,
não tem como reverter.

Alguns indivíduos vão apresentar um tamponamento dessa ruptura, então ocorre uma
ruptura parcial, ele tampona e é possível leva-lo para o atendimento hospitalar.

É um doente que está inicialmente estável hemodinamicamente, às vezes apresentando

apenas uma taquicardia ventricular leve e de repente ele exsanguína e morre
imediatamente se não é feito o diagnóstico.

‘’Sobreviventes se recuperam se bem diagnosticados e bem tratados.’’

‘’Laceração incompleta próximo ao ligamento arterioso.’’

Sinais de ruptura de Aorta:

A ruptura chega em regime hospitalar, normalmente com hemotórax maciço ou

tamponado, com sinais de:

1. Alargamento do mediastino. É o principal sinal, se o mediastino está alargado,

deve ser feito o método complementar de diagnóstico que é a angiotomografia
do tórax, onde será visualizado o padrão relacionado a ruptura da aorta.

Os sinais abaixo não precisam ser decorados.

2. Obliteração do botão aórtico.

3. Desvio de traqueia para direita.
4. Rebaixamento do brônquio principal esquerdo.
5. Elevação do brônquio principal direito.
6. Obliteração da janela aorta-pulmonar.
7. Desvio do esôfago para direita.
8. Alargamento da faixa paratraqueal.
9. Alargamento da interface para espinhal.
10. Presença de tenda pleural.
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11. Hemotórax esquerdo.

12. Fratura da 1 e 2 costelas. Os arcos costais ficam protegidos, quando tem a
fratura do 1 e 2 arcos costais, tem que pensar que a energia cinética exercida
no corpo foi de maneira muito intensa e provavelmente essa energia cinética foi
transmitia para os grandes vasos. Em fratura dos primeiros arcos costais,
devemos pensar em lesão de grandes vasos.

Ao realizar a angiotomografia e ver que tem o alargamento do mediastino e sinais da

ruptura tamponada da aorta, esse indivíduo deve ser encaminhado para tratamento
terciário (cirurgia cardíaca e vascular), mas até que o paciente seja encaminhado, deve
ser realizado:

• Controle da FC para menor que 80 bpm e a média da PA entre 60 e 70

mmHg. Esses dois parâmetros reduzem o risco de ruptura completa da aorta
para conseguir ganhar mais tempo para transferir o paciente.

Quais são os diagnósticos que devemos fazer no exame secundário da parte

circulatória?

➢ Pneumotórax.
➢ Contusão miocárdica.
➢ Trauma de aorta.

Lesão diafragmática traumática

Normalmente tem uma lesão associada a um trauma abdominal no andar superior,

tendo uma alta energia transmitida para esse local em que no momento da transmissão
dessa energia ela foi para todo abdome, aumentando muito a pressão a ponto do
diafragma não tolerar o aumento da pressão intra-abdominal, assim ele se rompe.

Ao ocorrer essa laceração, a tendência é que os órgãos intra-abdominais subam para o

tórax (a pressão dentro do tórax é negativa), então ela puxa todo conteúdo e os órgãos
dentro da cavidade torácica vão restringir o pulmão e dificultar a ventilação do paciente.

Sinais e queixas:

• Dispneia aos esforços.

• Dor torácica.
• Borborigmos dentro do tórax que são os movimentos peristálticos do abdome
dentro do tórax.
• Percussão maciça.
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• Na radiografia (imagem do slide) tem o diafragma direito íntegro, mais raramente

terá hérnias diafragmáticas a direita porque o fígado protege, o impacto vai
primeiramente para o fígado e depois vai para o diafragma. A esquerda o
diafragma fica praticamente livre. É possível visualizar o colo dentro da cavidade
torácica. Nessa imagem temos o sinal da ampulheta, com conteúdo abdominal
entrando dentro do orifício traumático (dentro do tórax) e continua na parte
abdominal, é visto principalmente na radiografia.

Qual o problema maior na hérnia diafragmática aguda? Temos que pensar que ela tem
um fator mecânico da restrição pulmonar pela presença do órgão que está dentro do
tórax, podendo ter também lesões associadas, onde a energia cinética foi tão intensa
que pode ter lesado o colo, intestino, estômago, baço, assim nossa via de abordagem
na fase aguda será do ponto de vista abdominal, sendo preciso reduzir o volume
herniado dentro do tórax, investigar todos os órgãos para saber se tem alguma lesão e
realizar o fechamento do diafragma com fio inabsorvível (geralmente usa prolene).

Não é indicação fazer uma abordagem torácica na hérnia diafragmática aguda,

primeiramente temos que pesquisar lesões intra-abdominais associadas.

Pergunta Rayana: Primeiramente teremos que investigar se tem lesão em outros órgãos
e não deve mexer na lesão do diafragma?

Não. Fizemos o diagnóstico de hérnia diafragmática, com ruptura do diafragma e

conteúdo abdominal dentro (visto com método de imagem, ausculta reduzida,
taquipneia e desconforto torácico), com isso faremos uma abordagem cirúrgica,
corrigindo o diafragma que está aberto, temos duas vias de acesso: Torácica e
abdominal para abordar o diafragma. A via de acesso de predileção na hérnia
diafragmática aguda é a via abdominal, assim vamos abrir o abdome e dentro dele
 Márcia e Maria Clara

iremos abrir e reduzir a hérnia, suturar o diafragma e assim pesquisar se temos lesões
abdominais associadas.

Ruptura esofágica fechada

• Normalmente vai se apresentar com pneumotórax ou hemotórax, sem

sinais de fratura costal que receberam trauma de alta energia no ½ distal
do esterno ou epigástrio.

Esse paciente vai apresentar um pneumotórax ou hemotórax, assim fazemos a

drenagem e observamos essa drenagem tem conteúdo esofágico e as vezes gástrica.
Então é necessário suspeitar de lesão no esôfago, muita das vezes o paciente faz como
se fosse uma valsalva, prendendo a respiração e ao prendê-la fecha os esfíncteres,
assim esse trauma abdominal de alta intensidade promove uma pressão dentro do
esôfago e ele se rompe.

Conduta:

• Solicitar TC e observar. Um sinal importante são as questões relacionadas ao

pneumomediastino, o esôfago dentro do mediastino se abre e o ar se acumula
dentro do mediastino, ao acumular dentro do mediastino e na cavidade pleural
suspeitamos dessa lesão, assim solicitamos uma endoscopia e olhamos o laudo.
• Dentro da endoscopia vemos a laceração no terço distal ou médio do esôfago,
assim faz a toracotomia.
• Na toracotomia abrimos o esôfago, abre o abdome e drena o tórax, após isso
fazemos uma sutura que é a esofagorrafia e esperamos a recuperação.

É importante se atentar sobre a ruptura traumática no esôfago em doentes que

receberam um trauma de alta energia, no andar inferior do tórax e no andar superior
do abdome, podendo se apresentar com hemotórax e pneumotórax, além disso,
sinais de pneumomediastino. É realizado a drenagem de tórax para tratar o
pneumotórax apresentado como diagnóstico inicial, vemos que sai conteúdo gástrico ou
esofágico pelo dreno, assim investiga através da TC e da endoscopia para ver se o
esôfago não se rompeu, se confirmar o rompimento, indicamos a cirurgia por via
torácica para achar o local da lesão e rafiar o tórax.
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Questões

Paciente de 48 anos, vítima de acidente automobilístico, colisão frontal. Ao exame

apresenta: A- vias aéreas prévias, coluna cervical imobilizada. B- Murmúrio
vesicular abolido, hipertimpanismo a percussão e diminuição da expansibilidade
torácica em hemitórax direito. C- Pulsos filiformes, FC 130 bpm, PA: 40x30mmHg.
Turgência de jugular. D- Glasgow 14. E- Escoriações traumáticas na face e em
hemitórax direito, com crepitações ósseas. Qual diagnóstico e tratamento
imediato:

• Aluno:

O paciente sofreu um acidente automobilístico, com colisão frontal, então é um acidente

grave de grande impacto. Suas vias aéreas estão normais, coluna cervical foi
imobilizada, chama atenção no murmúrio vesicular abolido, com hipertimpanismo a
percussão e redução da expansibilidade, então podemos pensar em um pneumotórax,
os pulsos estão filiformes, taquicardico, hipotenso, com turgência jugular e Glasgow 14
e escoriações na face e em hemitórax, podendo ser talvez um pneumotórax aberto. A
crepitação óssea pode ter fratura.

• Interpretação do professor:

Paciente de 48 anos, vítima de acidente automobilístico, colisão frontal.

• Primeiro ponto importante é a idade do paciente, pois tem traumas mais comuns
de acordo com a idade. O paciente estava dentro de um carro, com colisão
frontal, esse mecanismo de trauma mostra que está somando forças, a energia
cinética transmitida no cenário do acidente é mais intensa.

Ao exame apresenta:

• Estamos fazendo o nosso atendimento inicial, se não reconhecer nada do

atendimento primário, vamos buscar o atendimento secundário.
 Márcia e Maria Clara

A-vias aéreas prévias, coluna cervical imobilizada.

No atendimento primário, começamos pela letra A. Vamos investigar obstrução de vias

aéreas.

B- Murmúrio vesicular abolido, hipertimpanismo a percussão e diminuição da

expansibilidade torácica em hemitórax direito.

• Verificar se tem pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e laceração

traqueobrônquica.

C- Pulsos filiformes, FC 130 bpm, PA: 40x30mmHg. Turgência de jugular.

• Verificar tamponamento cardíaco e hemotórax maciço

D- Glasgow 14. E- Escoriações traumáticas na face e em hemitórax direito, com

crepitações ósseas.

No exame secundário vamos buscar:

Parte ventilatória:

• Pneumotórax simples
• Tórax instável
• Contusão pulmonar

Parte circulatória:

• Hemotórax
• Contusão miocárdica
• Ruptura traumática de aorta

Diagnósticos especiais:

• Lesão diafragmática traumática

• Ruptura esofágica fechada

Vias aéreas prévias, coluna cervical imobilizada. O paciente não tem obstrução de
vias aéreas.

Murmúrio vesicular abolido. Pode ser encontrado em duas situações importantes:

• Pneumotórax e hemotórax. Então nessa frase já pensamos nesses dois

diagnósticos.

Hipertimpanismo a percussão. Pensar no pneumotórax, no hemotórax fica maciço.

 Márcia e Maria Clara

Diminuição da expansibilidade torácica em hemitórax direito. Agora temos que ver

se é um pneumotórax aberto, hipertensivo ou simples.

Pulsos filiformes, FC 130 bpm, PA: 40x30mmHg. Isso traduz um colapso

hemodinâmico, levando ao pneumotórax hipertensivo.

Turgência de jugular. Pode estar presente em dois diagnósticos:

• Tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo.

D- Glasgow 14.

E- Escoriações traumáticas na face e em hemitórax direito, com crepitações

ósseas.

• Qual diagnóstico e tratamento imediato:

O diagnóstico é pneumotórax hipertensivo, o tratamento imediato (no exame primário

tem o tratamento imediato e o definitivo, se atentar a isso) é a punção no segundo
espaço ou a descompressão digital no quinto espaço intercostal que é onde será feito a
drenagem. Alterativa C.

Paciente de 33 anos, vítima de agressão física por arma de fogo, orifício de entrada
no 5 EID. Ao exame apresenta: A- Vias aéreas prévias, coluna cervical imobilizada.
B- Murmúrio vesicular abolio, macicez a percussão e diminuição da
expansibilidade torácica em hemitórax direito. C- Pulsos filiformes, FC 130 bpm,
PA: 40x30 mmHg. Jugulares colapsadas. D – Glasgow 14. E- Orifício de entrada
sem sinais de traumatopneia. Qual o diagnóstico e tratamento imediato:

O paciente levou um tiro no 5 espaço intercostal direito, nessa região tem a zona de
ziedler, que é a maior zona de trauma cardíaco, então pensamos em lesão cardíaca ou
hemotórax.

A-Vias aéreas prévias, coluna cervical imobilizada.

 Márcia e Maria Clara

• Não tem obstrução de vias aéreas.

B- Murmúrio vesicular abolio, macicez a percussão e diminuição da

expansibilidade torácica em hemitórax direito.

• A percussão maciça tem grande chance do conteúdo ser líquido, então

pensamos em hemotórax.

C- Pulsos filiformes, FC 130 bpm, PA: 40x30 mmHg. Jugulares colapsadas.

• A jugular colapsada é uma jugular plana, traduz uma hipovolemia. O hemotórax

tem três graus. Grau 1 o paciente é praticamente assintomático do ponto de vista
circulatório, grau 2 o paciente tem hipotensão leve, taquicardia leve e no grau 3
o paciente está instável do ponto de vista hemodinâmico. Esse paciente está em
grau 3.

D – Glasgow 14. E- Orifício de entrada sem sinais de traumatopneia.

• Não tem nenhuma respiração no ponto traumático para não pensarmos em

pneumotórax aberto.

Qual o diagnóstico e tratamento imediato:

• O diagnóstico é hemotórax maciço e o tratamento imediato é a drenagem de

tórax, ao drenar o tórax e veio 1500 ml de sangue realizamos a cirurgia.
Alternativa A.

Próxima aula.