SLIDE 1 B: Uma vez que temos a via aérea controlada, podemos passar para a próxima etapa.

A permeabilidade das
vias aéreas por si só não assegura uma ventilação adequada, pois é necessária uma troca gasosa efetiva para melhorar
a oxigenação e a eliminar de co2. Então precisamos avaliar a função dos pulmões, da parede torácica e do diafragma.
Devendo realizar inspeção, palpação, ausculta e, se necessário, até a percussão de tórax. É importante que o tórax
esteja exposto para avaliar adequadamente a distensão das veias jugulares, a posição da traqueia e a expansibilidade
da parede torácica. Falando mais especificamente:
Na inspeção, vamos identificar a frequência, o padrão, a simetria e a amplitude das incursões respiratórias, se há sinais
de tiragem e a utilização de músculos acessórios, além da presença de cianose, que já vai ser um sinal tardio de
problemas respiratórios. Aqui também observamos ferimentos penetrantes e lesões na parede torácica.
A palpação pode identificar a presença de dor, crepitação de costelas fraturadas, enfisema de subcutâneo, alguma
irregularidade da parede torácica e sangramento de partes moles. A ausculta pode verificar se o murmúrio vesicular está
ausente ou diminuído, se tem ruídos hidroaéreos no tórax que já nos levam a suspeita de herniação de vísceras ocas
que pode acontecer numa hérnia diafragmática traumática.
E a percussão possibilita a identificação de sons hipertimpânicos, como no pneumotórax, e sons maciços, como no
hemotórax ou na hérnia diafragmática.

SLIDE 2 O pneumotórax hipertensivo está entre as principais lesões que prejudicam a ventilação em curto prazo. O
trauma pode romper o saco alveolar fazendo com que ocorra um mecanismo de válvula, aí quando respira o ar entra e
não consegue sair, é como se formasse uma bola de ar que vai colabando o pulmão. O paciente vai apresentar
murmúrio diminuído ou abolido na ausculta, pois não estaremos auscultando um parênquima. E na percussão vai ter
hipertimpanismo que a “bolota” de ar emite. O grande problema é que essa bola empurra o mediastino desviando a
traqueia contralateralmente, o que traz um problema hemodinâmico além do ventilatório, ne, pois com esse desvio
podemos ter turgência jugular porque o sangue não passa ali pelos vasos dobrados né digamos assim, o que vai levar a
uma hipotensão podendo chegar até o choque obstrutivo. Na conduta inicialmente vai ser realizada uma toracocentese
de alívio e posteriormente colocação de dreno em selo d’agua.

SLIDE 3 Outra lesão é o pneumotórax aberto. Aqui a gente tem um trauma penetrante mas que agora não fez o
mecanismo de válvula, pq o ar entra e sai. A lesão > ⅔ do diâmetro da traqueia faz com que o ar tenha menos
resistência ao passar por ela, então ele começa a seguir esse caminho ao invés do usual pela traqueia. Ele entra pela
lesão e se acumula na região onde o parênquima deveria ficar. Nesse caso o problema vai ser apenas ventilatório, pois
não tem desvio de mediastino. O objetivo na conduta é não deixar esse ar entrar pela lesão, mas também não é pra
simplesmente tampar o buraco pois pode se transformar num pneumotórax fechado e potencialmente hipertensivo. É
feito então o curativo em 3 pontas utilizando uma superfície que impede a passagem do ar (saco, papel alumínio). Se
oclui 3 vias e deixa 1 aberta. Aí na próxima inspiração, quando se diminui a pressão intratorácica, o ar tenta entrar pela
abertura, o que não acontece pq o curativo vai grudar no tórax e impedir sua entrada. Já na expiração o contrário
acontece, o ar vai tentar sair do tórax com a pressão que é formada lá dentro e a via do curativo que ficou aberta vai
permitir a saída. Posteriormente é feita a drenagem em selo d’água + fechamento.

SLIDE 4 O hemotórax maciço é definido como o acúmulo rápido de mais de 1.500 mL de sangue na cavidade torácica.
Aqui ocorre perda de sangue importante com hipóxia grave. O paciente vai apresentar sinais clínicos são choque
hipovolêmico e ausência de murmúrio vesicular em um hemitórax, associado ou não a macicez à percussão. A conduta
inicialmente é a descompressão torácica com dreno e reposição volêmica. Caso a drenagem inicial de sangue seja igual
ou superior a 1.500 mL, existe alta probabilidade de necessidade de toracotomia de urgência.

SLIDE 5 As lesões traqueais ou brônquicas são consideradas raras, mas podem ser fatais se não forem tratadas
rapidamente. A suspeita deve surgir se o paciente apresentar sinais de insuficiência respiratória, hemoptise, enfisema
subcutâneo. A conduta inicial consiste na estabilização do paciente e posteriormente o tratamento cirúrgico adequado.
A hérnia diafragmática traumática vai ser suspeitada quando existe trauma importante na transição toracoabdominal +
fratura pélvica por trauma fechado. O paciente pode apresentar insuficiência respiratória e no exame do tórax vai ter
diminuição da expansibilidade torácica, diminuição do murmúrio vesicular e macicez. Pode apresentar ruídos
hidroaéreos como já foi dito. O tratamento definitivo deve ser feito pelo cirurgião e consiste em reduzir a hérnia e suturar
o diafragma, corrigindo-se outras eventuais lesões durante uma laparotomia exploradora.
Também devemos nos atentar ao fato de que uma lesão cerebral traumática pode causar padrões respiratórios anormais
e comprometer a ventilação adequada. A lesão medular cervical pode resultar em paresia ou paralisia dos músculos da
respiração.
SLIDE 6 D: Uma vez que a via aérea, a respiração e a circulação foram abordadas e estabilizadas, deve-se realizar uma
avaliação neurológica para verificar o nível de consciência, tamanho e reatividade pupilar e a função motora. A escala de
Glasgow é rápida e objetiva nessa avaliação. Uma diminuição no nível de consciência pode indicar diminuição da
oxigenação e/ou perfusão cerebral ou pode ser causada por uma lesão cerebral direta mesmo. Se constatada a
alteração do nível de consciência, é necessária a reavaliação imediata do estado de oxigenação, ventilação e perfusão.
No momento da busca pela causa dessa alteração do nível de consciência é importante incluir a mensuração da glicemia
capilar e considerar possíveis agentes intoxicantes também né, descartando causas não neurológicas. Condições como
hipoglicemia, hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e/ou drogas podem levar a rebaixamento do nível de consciência no
paciente vítima de lesões multissistêmicas. E quando excluídas essas causas, qualquer alteração do exame neurológico
deve ser atribuída, até segunda ordem, às lesões do sistema nervoso central. É importante lembrar também que
intoxicação por drogas ou álcool podem acompanhar lesão cerebral traumática.

SLIDE 7 Pacientes com escala de Glasgow ≤ 8 geralmente têm prognóstico grave; neste caso, deve-se assegurar uma
via aérea definitiva para proteger contra aspiração ou asfixia.

SLIDE 8 E: Durante a avaliação primária, a vítima deve ser completamente despida; geralmente cortando suas roupas
para facilitar o exame e avaliação que devem ser completos. A hipotermia é uma complicação potencialmente letal em
doentes traumatizados, medidas agressivas devem ser tomadas para evitar a perda de calor corporal e restaurar a
temperatura do paciente. Por isso, ao término da avaliação, é crucial cobrir o paciente com cobertores térmicos ou
dispositivos de aquecimento externo. Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos a 39 °C antes de serem infundidos.
Quando aquecedores de fluidos não estão disponíveis, um microondas pode ser usado para aquecer fluidos cristaloides,
mas nunca deve ser usado para aquecer produtos sanguíneos.
Antes de prosseguir com a avaliação secundária, recomenda-se reavaliar o ABCDE do paciente; caso identificado algum
problema, deve-se resolvê-lo antes de seguir adiante.

SLIDE 9 MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO

A monitorização eletrocardiográfica é importante para identificar arritmias e alterações no segmento ST que podem
indicar trauma cardíaco contuso. AESP pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia
profunda, enquanto bradicardia, condução aberrante ou extra-sístoles podem indicar hipóxia ou hipoperfusão, e
hipotermia extrema também pode causar essas arritmias.
A oximetria de pulso é um método que utiliza um sensor para medir a saturação de oxigênio e a frequência de pulso.
Esse método é prático e útil na monitoração do paciente traumatizado, mas não mede a pressão parcial de oxigênio ou
dióxido de carbono, sendo necessário comparar os valores com a análise da gasometria arterial.
A frequência respiratória, capnografia e gasometria arterial são usadas para monitorar as alterações do processo
respiratório. A capnografia é uma técnica não invasiva que fornece informações sobre a ventilação, a circulação e o
metabolismo do paciente. A gasometria arterial fornece informações sobre a condição acidobásica, especialmente no
cenário do trauma.
A monitoração do débito urinário é importante para avaliar a volemia e perfusão renal. A colocação da sonda vesical não
deve ser feita em casos de suspeita de lesão uretral, sendo necessária a confirmação da integridade da uretra antes da
inserção da sonda. A sonda gástrica reduz a distensão do estômago, diminui o risco de aspiração e pode detectar
hemorragias gastrointestinais altas. Caso haja suspeita de fratura na placa crivosa, a sonda deve ser passada por via
oral para evitar complicações.
Radiografias devem ser feitas de forma racional e não interromper a reanimação. As ferramentas FAST, eFAST e LPD
podem ser úteis para detecção rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e hemotórax, mas seu uso depende da
qualificação e experiência do médico..

SLIDE 10 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

A avaliação secundária começa após a avaliação primária e a reanimação, incluindo um exame completo da cabeça aos
pés e reavaliação de todos os sinais vitais. É importante obter uma história clínica completa, incluindo informações sobre
o mecanismo do trauma, mesmo que o paciente não possa fornecê-las. O uso do mnemônico "AMPLA" pode ajudar a
obter informações da família e dos socorristas.
Durante a avaliação secundária, o exame físico deve seguir uma sequência que inclui a avaliação da cabeça, estruturas
maxilofaciais, pescoço, coluna cervical, tórax, abdome, pelve, períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema
neurológico.
Na avaliação da cabeça, deve-se examinar cuidadosamente o couro cabeludo e procurar por lacerações, contusões ou
fraturas. É importante também identificar todas as lesões neurológicas relacionadas e significativas, além da parte ocular.
Durante o exame da face, todas as estruturas ósseas devem ser palpadas, a oclusão avaliada e as partes moles
examinadas. Pacientes com fraturas do terço médio da face também podem ter uma fratura da placa crivosa e, nesses
casos, a inserção de sonda gástrica deve ser realizada por via oral.
Pacientes com trauma craniofacial devem ser considerados portadores de lesão instável da coluna cervical. O exame do
pescoço inclui inspeção, palpação e ausculta das artérias carótidas para verificar frêmitos e sopros. Lesões vasculares
cervicais importantes podem resultar de trauma penetrante, trauma contuso ou lesão por tração cervical.
A avaliação do tórax inclui a inspeção visual, palpação e ausculta, além de radiografia ou e-FAST para confirmar a
presença de pneumotórax ou hemotórax. Lesões significativas podem manifestar-se por dor, dispneia ou hipóxia. A
presença de distensão das veias do pescoço pode indicar tamponamento cardíaco.
Durante a avaliação secundária, as lesões abdominais e pélvicas devem ser identificadas e tratadas agressivamente.
Um exame inicial normal do abdome não exclui lesões intra-abdominais significativas e é importante fazer reavaliações
frequentes. A presença de equimoses na pélvis e a dor à palpação do anel pélvico são achados importantes.
Durante a avaliação secundária, o períneo deve ser examinado em busca de contusões, hematomas, lacerações e
sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes da introdução da sonda urinária para avaliar a presença de
sangue na luz intestinal, a integridade da parede do reto e o tônus do esfíncter. No exame vaginal, o médico deve avaliar
a presença de sangue na vagina, lacerações vaginais e realizar um teste de gravidez em mulheres em idade fértil.
Durante a avaliação musculoesquelética, as extremidades devem ser inspecionadas quanto a contusões e
deformidades, e a palpação dos ossos deve ser feita para identificar fraturas ocultas. Lesões nos tendões e ligamentos
também podem afetar a mobilidade e causar dor. A avaliação do dorso do paciente é essencial para identificar lesões
significativas que podem passar despercebidas.
O exame neurológico abrangente inclui a reavaliação do nível de consciência e da resposta das pupilas.Fraturas da
coluna torácica e lombar devem ser consideradas e qualquer evidência de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza
sugere lesão importante na coluna vertebral ou no sistema nervoso periférico.

SLIDE 11 REAVALIAÇÃO
Pacientes traumatizados precisam de avaliação constante para identificar novas lesões ou agravamento de lesões
existentes. Doenças pré-existentes também podem afetar o prognóstico, e a suspeita precoce é essencial para o
diagnóstico e tratamento adequado.
Monitorar sinais vitais, saturação de oxigênio e débito urinário é crucial. Em adultos, manter um débito urinário de 0,5
mL/kg/h.
A dor é tratada geralmente com opioides ou ansiolíticos intravenosos. Injeções intramusculares devem ser evitadas e a
administração deve ser cuidadosa para evitar a depressão respiratória e mascarar lesões sutis ou mudanças no estado
do paciente.