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Enfermagem
Módulo IV
ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA
Triagem na Unidade de Primeiro
Atendimento (UPA) ou Hospitais
A triagem foi introduzida nos hospitais, particularmente em
unidades de emergência, meados de 1950 e 1960.
Atendimento Normal
Senha Preferencial
Cadastro
Tratamento e tempo
Nível Gravidade Exemplo
de reavaliação
1 Crítico Imediato PCR
Queixas ou hipóteses
Classificação Gravidade Reavaliação
diagnósticas
Parada cardiorrespiratória,
Nível 1 Alta (risco Contínua insuficiência respiratória grave,
Vermelho de Morte) ferimento por arma de fogo ou arma
branca, politrauma com instabilidade
hemodinâmica, coma.
Dor torácica, fratura de pequena
Nível 2 Urgente A cada 15 extensão, dor intensa associada a
Amarelo Minutos palidez ou a taquicardia, insuficiência
respiratória leve.
Trauma de extremidade, ferimentos de
Nível 3 Estável A cada 30 ou pequena extensão, dor muscular,
Verde l(urgência 60 minutos reação alérgica leve, constipação
intestinal e sintomas de gripe.
Relativa)
Materiais necessários:
Materiais necessários:
• Emergência:
• Uma situação de emergência é aquela caracterizada como: de
gravidade excepcional, que obriga a tomar providencias;
acontecimento inesperado; incidente; ato de emergir;
aparecimento; nascimento; surgimento; ocorrência perigosa;
situação crítica ou necessidade imediata.
Apresentação sobre Enfermagem
• Atendimento de emergência:
• Denomina-se atendimento de emergência o conjunto de ações
empregadas para a recuperação de pacientes, cujos agravos à
saúde necessitam de assistência imediata, por apresentarem
risco de vida, uma vez que põem em risco determinadas funções
vitais que, com o passar do tempo, diminuem sua chance de
eventual recuperação.
Apresentação sobre Enfermagem
• Urgência:
• A urgência se caracteriza enquanto pressa, rapidez, brevidade
ou necessidade imediata. O atendimento de urgência são ações
destinadas à recuperação dos pacientes em condições agudas,
mas não há perigo iminente de falência de quaisquer de suas
funções vitais.
• Pronto atendimento:
• São os estabelecimentos de saúde que prestam assistência a
doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde
necessitam de atendimento imediato, mas que funciona durante
24h e dispõe de leitos de observação.
• Omissão de socorro:
• A prestação de socorro, além de um dever moral, é um dever
legal, e a sua recusa constitui crime de omissão de socorro,
previsto no artigo 135 do código penal brasileiro.
• Abandono:
• O artigo 133 do código Penal Brasileiro diz que:
Ambulância Motolância
Exames complementares:
Fisiopatologia:
Observação:
• E.“D” exposição completa do paciente para detectar outras lesões ou condições que
possam afetar o tratamento.
Paciente com suspeita de trauma e indicação de imobilização de coluna
vertebromedular que se encontra em decúbito ventral ou semipronação e que
necessita ser posicionado em prancha longa ou outro dispositivo de transporte,
deverá ser realizado o rolamento em bloco 180°.
https://www.youtube.com/watch?v=QXjtxLYeHT8
Avaliação neurológica (AVDI)
A – alerta.
V – resposta ao estímulo verbal.
D – só responde à dor.
I – inconsciente.
Exposição:
Escalpelamento
Fraturas de crânio
Hematoma Subdural:
Hematomas cerebrais:
A.2 horas
B.4 horas
C.6 horas
D.12 horas
E. 24 horas
Recentemente, com a atualização do Atendimento Pré-Hospitalar ao
Traumatizado, inclui-se “X” no mnemônico do trauma ABCDE, o qual
passou a ser ABCDEX,
para representar a necessidade de intervenção para a identificação e a
contenção precoce e eficiente do sangramento externo grave.
C. Certo
E.Errado
• A assistência de enfermagem à vítima de trauma se resume na
avaliação total e imediata desse paciente, uma sequência rápida nas
áreas vitais do corpo. Após a avaliação, a equipe de enfermagem
conseguirá estabelecer uma classificação da vítima, bem como os
critérios para a vigilância. A avaliação primária do paciente com
suspeita de trauma consiste em:
• I. Garantir a segurança do local.
• II. Avaliar as vias aéreas, mantendo-as pérvias através de manobras de
abertura para o trauma.
• III. Avaliar o estado neurológico – AVDI (Alerta, Voz, Dor e Inconsciência).
• IV. Expor com prevenção e controle da hipotermia.
Está correto o que se afirma em
A.I, II, III e IV.
B.I e II, apenas.
C.II e IV, apenas.
D.III e IV, apenas.
E.I, II e IV, apenas.
Lesão penetrante
• História;
• Avaliação inicial: permeabilidade das vias áreas, circulação;
• Avaliação neurológica (nível de consciência – escala de coma de
Glasgow);
• Avaliação das pupilas.
Lesão penetrante
Hiperextensão
Traumatismo Raquimedular (TRM)
Principais causas:
Sinais e sintomas:
• Perda da consciência;
• Agitação psicomotora;
• Pode ocorrer cianose
• Olhar ausente;
• Os olhos podem ficar fixos na parte superior ou lateral;
• Contrações e espasmos musculares, com movimentos de contração
e flexão muscular, que podem ser suaves a muito fortes;
• Sialorreia;
• Encerramento da boca com muita força, podendo haver o perigo de
morder a língua e lábios;
• Descontrole dos esfíncteres (urina e/ou fezes).
Crise Convulsiva
Sinais e sintomas:
Assistência de enfermagem:
Assistência de enfermagem:
Causas:
Sinais e sintomas:
• Dispneia, taquipneia;
• Aumento do trabalho respiratório;
• Uso da musculatura acessória;
• Tiragem intercostal;
• Batimento de asa do nariz;
• Sudorese;
• Ansiedade;
• Agitação, confusão mental;
• Sonolência ou perda da consciência;
• Taquicardia, hipotensão;
• Choque.
Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)
Acessórios básicos:
Cânula orofaríngea
Cânula nasofaríngea
Cânula nasofaríngea
Intubação traqueal
É o método para se conseguir controle máximo sobre a via aérea de
um paciente.
É introduzido um tubo por via oral ou nasal, até a traqueia do
paciente.
Permite a ventilação com 100% de oxigênio. Elimina a necessidade
de máscaras ajustadas, diminui os riscos de aspiração e permite
uma via adicional para medicações. É um procedimento médico.
Intubação traqueal
Obstrução das Vias Aéreas por Corpo
Estranho (Ovace)
É uma situação emergencial, em que há uma obstrução do fluxo de ar
pelas vias áreas. Esta obstrução pode ser parcial ou total.
A restauração desta via tem que ser realizada de forma rápida e efetiva,
para que o paciente não fique por muito tempo sem oxigenação.
Pode ser causada por: alimentos, vômitos e por ingestão de objetos em
geral.
O Quadro abaixo ilustra a classificação da obstrução:
Total Parcial
Não tosse Tosse
Não respira Respira
Movimentos paradoxais Ruídos
Fala
Obstrução das Vias Aéreas por Corpo
Estranho (Ovace)
Sinais e sintomas:
Manobra de Heimlich
Obstrução das Vias Aéreas por Corpo
Estranho (Ovace)
Estas compressões devem ser rápidas, pressionando para dentro e
para cima, na região acima da cicatriz umbilical.
Devem ser realizadas manobras até a saída do objeto. Entretanto,
em caso de perda de consciência, deve-se parar imediatamente de
executar a manobra DE RCP
Causas:
Tratamento/medicações administradas:
Tratamento/medicações administradas:
Assistência de enfermagem
Assistência de enfermagem
Fraturas na costela
Fraturas de costelas
Os sinais e sintomas de fratura de costelas são:
Dor à movimentação, à palpação do local;
Falta de ar e, eventualmente, crepitação óssea.
O tratamento inicial dos doentes com fraturas simples de costelas é a
redução da dor por meio de imobilização e diminuição do movimento das
costelas.
Tórax instável
Tórax instável
Tratamento/assistência de enfermagem:
• Pneumotórax simples:
• É causado pela presença de ar no espaço pleural. À medida que
o ar aumenta, o pulmão daquele lado sofre colabamento.
Pneumotórax
• Pneumotórax aberto:
• Ocorre devido a um defeito na parede torácica que permite que
o ar que vem de fora entre e saia do espaço pleural com esforço
ventilatório.
• O tratamento inicial envolve a realização do curativo de três
pontos, o que evita a entrada de ar na inspiração ao mesmo
tempo em que o ar escapa pelo lado aberto durante a
expiração.
Pneumotórax aberto
Pneumotórax
• Pneumotórax hipertensivo:
• Ocorre quando o ar continua a entrar no espaço pleural, sem um
trajeto por onde sair, causando o aumento da pressão dentro deste
espaço, fazendo colabar ainda mais o pulmão no lado acometido e
empurrando o mediastino (coração e vãos sanguíneos) para o lado
oposto (contralateral).
Pneumotórax aberto
• O paciente deve receber imediatamente alta concentração de
oxigênio e deve ser realizada a descompressão com uma agulha
intravenosa de grosso calibre, para que haja um escape de ar. Esse
procedimento torna o pneumotórax hipertensivo em
pneumotórax aberto simples.
https://www.youtube.com/watch?
app=desktop&v=Q2-qrfCXOW8
Hemotórax
É a presença de sangue no espaço pleural.
O tratamento consiste em toracocentese ou instalação de um dreno
ligado ao selo d’água.
Hemotórax
Hemotórax
A. Punção lombar.
B. Paracentese.
C. Aspiração de medula óssea.
D. Toracocentese.
E. Broncoscopia.
O pneumotórax consiste na coleção de ar no espaço
pleural, sendo necessário o médico inserir o dreno
torácico, que é posicionado no segundo ou terceiro espaço
intercostal, cujo objetivo é a drenagem de ar ou líquido do
espaço pleural para ajudar a restaurar a pressão negativa.
Nesse caso, o sistema de drenagem, com relação ao nível
da água no recipiente, deve estar abaixo de:
• A. 2,5 cm
• B. 3,5 cm
• C. 4,0 cm
• D. 6,5 cm
• O procedimento executado pelo médico que consiste na abertura
cirúrgica para dentro da cavidade torácica é chamado de:
• A. Pleuroscopia
• B. Pleurodese
• C. Mastopexia
• D. Toracotomia
• Pneumotórax é a presença de ar livre entre as duas camadas
___________.
• A. Do alvéolo.
• B. Da mitocôndria.
• C. Do peritônio.
• D. Do miocárdio.
• E. Da pleura
Contusão cardíaca
• C. Pneumotórax hipertensivo.
• D. Pneumotórax traumático.
Manifestações clínicas:
Assistência de enfermagem:
Sinais e sintomas:
• Inquietude;
• Taquicardia;
• Pulso fino e taquicárdico;
• Pele fria e pegajosa;
• Sudorese abundante;
• Mucosas descoradas;
• Cianose;
• Resfriamento de extremidades;
Emergências Cardiovasculares - Choque
Sinais e sintomas:
• Hipotermia;
• Respiração superficial, rápida e irregular;
• Náuseas e vômito;
• Hipotensão;
• Alterações neurossensoriais.
Causas:
• Perda sanguínea – hemorragia;
• Perda de líquido e eletrólitos por vômitos e diarreia;
• Perda hídrica interna (‘grande queimado’, ascite).
Choque hipovolêmico
Tratamento:
Causas:
Tratamento:
Causas:
• Picadas de inseto;
• Drogas;
• Alimentos.
Tratamento:
• Adrenalina;
• Anti-histamínicos;
• Corticoides.
Choque neurogênico
Causas:
Tratamento:
Assistência de enfermagem:
Assistência de enfermagem:
Sinais e sintomas:
Vigilância e prevenção
Rápida desfibrilação:
B. Ventral em uma superfície plana, com a cabeça lateralizada, adaptar máscara para
ventilação e realizar punção venosa.
C. Elevado em uma superfície rígida, iniciar a administração de volume por via endovenosa
ou intraóssea e realizar o eletrocardiograma.
D. Lateral esquerdo em uma superfície rígida, aplicar uma carga do desfibrilador, iniciar a
ventilação e, após avaliação, as compressões cardíacas, se necessário.
C. Comprimir o tórax do paciente com força suficiente que não ultrapasse 5cm.
A. Adrenalina.
B. Atropina.
C. Dopamina.
D. Bicarbonato de sódio.
Assinale a alternativa que apresenta a recomendação de
ventilações por minuto em pacientes adultos com via aérea
avançada.
C 3º elo: desfibrilação.
Tipos:
• Laceração: ruptura da pele com bordas irregulares, causadas por
instrumento grosseiros.
• Avulsão: tecidos desprendidos das estruturas de sustentação.
• Abrasão: pele desnuda, queimadura por fricção da pele contra
superfícies rígidas.
Ferimentos
Tipos:
• Contusão: sangue preso sob a superfície da pele, causado por
impacto de um objeto rombudo de encontro ao corpo.
• Hematoma: massa de sangue semelhante a um tumor presa sob
a pele.
• Perfuração: incisão da pele com bordas bem definidas,
geralmente causadas por instrumentos pontiagudos.
• Cortes ou incisões: Incisão da pele com bordas bem definidas,
geralmente mais longa que funda.
• Moldada: feridas apresentando o contorno de um objeto que
causou (volante de carro).
Trauma musculoesquelético
Fraturas:
Tipos de fraturas :
Tipos de fratura
Instabilidade/fraturas e luxações
Os principais sinais e sintomas são: dor, a perda da função, deformidade,
encurtamento de extremidade, crepitação, edema e mudança de cor.
As formas de tratamento podem ser:
• Tratamento emergencial:
• Sempre que se suspeitar de uma fratura, é necessário que se realize a
imobilização.
• Durante este procedimento, deve-se segurar a extremidade distal e a
proximal ao local fraturado, para evitar os movimentos de rotação e
angular do membro afetado.
• Nas fraturas abertas, as feridas devem ser cobertas com compressa
estéril, para evitar contaminações dos tecidos mais profundos. Não se
deve, em hipótese alguma, tentar reduzir a fratura.
Instabilidade/fraturas e luxações
• Tratamento médico:
• O tratamento médico inclui redução, imobilização e recuperação
da função normal do membro afetado.
• Redução:
• É a restauração dos fragmentos da fratura ao alinhamento e à
rotação anatômica. Pode ser usada rotação aberta – os
fragmentos de algumas fraturas são reduzidos por abordagem
cirúrgica, colocando-se dispositivos de fixação, como por
exemplo: pinos metálicos, fios, parafusos, placas, pregos e
hastes. Na redução fechada: os ossos são colocados em
justaposição (extremidades em contato), é realizada por
manipulação ou tração manual.
Instabilidade/fraturas e luxações
• Imobilização:
• A imobilização pode ser feita por fixação interna (talas internas e
implantes metálicos) ou externa (bandagens, gesso, talas, tração
contínua e fixadores externos). Os fragmentos ósseos devem ser
imobilizados e mantidos em posição e alinhamento correto, até
que haja a consolidação total do osso.
• Assistência de enfermagem:
Remover joias e relógios, para que não prejudique a circulação;
Atentar para as queixas do paciente;
Observar sempre a perfusão do membro imobilizado;
Posicionar o paciente de forma correta e confortável;
Estar atento a sinais e sintomas de complicações;
Instabilidade/fraturas e luxações
• Assistência de enfermagem:
Depois da imobilização, considerar a elevação do membro
para diminuição do edema;
Em caso de fratura com grande perda sanguínea, realizar a
reposição volêmica;
Administrar medicações prescritas (analgésicos,
antibióticos).
Luxações
Sinais e sintomas:
• Dor aguda;
• Alterações no contorno das articulações:
• E comprimento da extremidade, perda da mobilidade normal e
alterações no eixo dos ossos em luxação.
Tratamento:
• No hospital, o médico realiza a redução manual e imobiliza com
tala, gesso ou bandagens para preservar a função articular.
Utilizam-se analgésicos, anestésicos e relaxantes musculares
para diminuição da dor.
Instabilidade/fraturas e luxações
Tratamento:
• É importante salientar que as luxações são emergências
ortopédicas, porque os nervos associados à estrutura, o
suprimento sanguíneo e estruturas articulares podem estar
comprometidos, podendo levar à necrose vascular.
Assistência de enfermagem:
• Manter a imobilização do membro;
• Atentar para queixas do paciente;
• Promover conforto ao paciente;
• Preparar e informar ao paciente sobre a redução da luxação;
• Preparar materiais para a redução;
• Administrar medicações prescritas.
Instabilidade/fraturas e luxações
Entorse:
Amputação:
Queimaduras
Manifestações clínicas:
• Destruição dos tecidos: depende do fator que causou e d
intensidade da exposição;
• Dor: na queimadura, milhares de filetes nervosos ficam expostos
e a passagem do ar por estes ambientes causam dor. Nas
queimaduras mais profundas, esta dor tende a diminuir devido à
destruição total dessas terminações;
Instabilidade/fraturas e luxações
Manifestações clínicas:
• Perda local de líquido: dá-se a vasodilatação e o aumento da
permeabilidade capilar, causadas pelo calor que leva à
passagem de plasma para os tecidos ao redor;
• Infecção: a intensa destruição dos tecidos favorece a migração
de micro-organismos para as lesões e até mesmo para a
corrente sanguínea.
Instabilidade/fraturas e luxações
Fisiopatologia:
• As principais alterações fisiológicas que ocorrem num processo
de queimadura são: aumento de permeabilidade capilar e
edema; flictenas e edemas generalizados ocorrem devido ao
excesso de líquido intersticial que sai da queimadura.
Fisiopatologia:
• Todos esses mediadores inflamatórios aumentam a
permeabilidade capilar aos líquidos com consequente edema.
Este acúmulo de líquido pode, muitas vezes, pode comprometer
a circulação sanguínea dos membros.
Profundade da queimadura
Instabilidade/fraturas e luxações
Extensão da queimadura
Instabilidade/fraturas e luxações
Pequeno queimado:
Queimaduras de primeiro grau em qualquer extensão e/ou de
segundo grau com área corporal atingida até 5% em crianças
menores de 12 anos e 10% em maiores de 12 anos.
Médio queimado:
Queimaduras de segundo grau, com área corporal atingida entre
5% a 15% em menores de 12 anos e 10% e 20% em maiores de 12
anos, ou de terceiro grau, com até 10% da área corporal atingida
em adultos, quando não envolver face ou mão ou períneo ou pé, e
menor que 5% nos menores de 12 anos ou qualquer queimadura
de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou
axila.
Instabilidade/fraturas e luxações
Grande queimado:
Queimaduras de segundo grau, com área corpora atingida maior
do que 15% em menores de 12 anos ou maior de 20% em maiores
de 12 anos, ou queimaduras de terceiro grau, com mais de 10% da
área corporal atingida no adulto e maior que 5% nos menores de
12 anos, ou queimaduras no períneo ou por corrente elétrica, ou
de mão ou pé ou face ou pescoço ou axila, que tenha terceiro grau.
Instabilidade/fraturas e luxações
Assistência de enfermagem:
• Como toda a vítima de trauma, segue-se o protocolo do trauma
ACB, observando-se:
• Fazer a abordagem das vias áreas, aferindo a frequência
respiratória, atentando para queimaduras de pelos nasais, cílios
e sobrancelhas, tosse ou rouquidão;
• Administrar O2 conforme prescrição e, se necessário, preparar o
material para intubação;
• Manter acessos venosos calibrosos e seguros;
• Atentar para sinais de confusão mental, cianose perilabial,
agitação psicomotora, bem como sinais de instabilidade
hemodinâmicas;
Instabilidade/fraturas e luxações
Assistência de enfermagem:
• Remover roupas de formas delicada;
• Controlar a hipotermia;
• Determinar a extensão da lesão, o que ocasionou e
profundidade;
• Realizar sondagem vesical nos pacientes graves e aqueles que
tiverem lesão de genitais;
• Monitorar rigorosamente o balanço hídrico;
• Controlar a dor administrando medicações prescritas;
• Caso necessário, realizar sondagem gástrica;
• Informar ao paciente todos os procedimentos que serão
realizados;
Instabilidade/fraturas e luxações
Assistência de enfermagem:
• Tratar a queimadura conforme protocolo do serviço;
• Realizar a profilaxia antitetânica;
• Oferecer apoio psicológico;
• Auxiliar no cuidado às feridas;
• Aferir SSVV.
Instabilidade/fraturas e luxações
• Quarto Elo – Retirar a vítima da água: caso esteja seguro para isso: É de
extrema importância reconhecer que só é possível realizar a retirada da vítima
da água em ambientes seguros e se o socorrista tiver o treinamento adequado
para isso, uma vez que, ao entrar na água sem o conhecimento de resgate
adequado, há uma grande chance de afogamento e, com isso, o socorrista
pode se torna uma segunda vítima.
• Quinto Elo – Suporte de Vida: Consiste em toda a ação para
prestar a assistência adequada à vítima assim que ela estiver em
terra firme. Esse conteúdo será explorado na parte de “Manejo do
Paciente” a seguir.