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wjo@wjgnet.com
doi:10.5312/wjo.v2.i8.75
Imagiologia do ligamento cruzado anterior
Wing Hung Alex Ng, James Francis Griffith, Esther Hiu Yee Hung, Bhawan Paunipagar, Billy Kan Yip Law,
Patrick Shu Hang Yung
Wing Hung Alex Ng, James Francis Griffith, Esther Hiu Yee Hung,
Bhawan Paunipagar,Departamento de Imagem e Radiologia
Intervencionista, Hospital Prince of Wales, Universidade Chinesa
de Hong Kong, Hong Kong, China
Billy Kan Yip Law, Patrick Shu Hang Yung,Departamento de
Ortopedia e Traumatologia, Hospital Prince of Wales,
Universidade Chinesa de Hong Kong, Hong Kong, China
Contribuições do autor:Ng WHA e Griffith JF contribuíram
igualmente para este trabalho; Ng WHA e Griffith JF projetaram a
pesquisa; Ng WHA, Griffith JF, Hung EHY e Paunipagar B
coletaram as imagens; Ng WHA, Griffith JF, Hung EHY, Paunipagar
B, Law BKY e Yung PSH escreveram o artigo.
Apoiado porUma bolsa do Conselho de Bolsas de Pesquisa da
Região Administrativa Especial de Hong Kong, China, Projeto No.
SEG_CUHK02
Correspondência para: Wing Hung Alex Ng, MBchB, FRCR,
Departamento de Imagem e Radiologia Intervencionista, Hospital
Prince of Wales, Universidade Chinesa de Hong Kong, Hong Kong,
China. alex@sunghim.com
Fax:
Telefone: +852-26321248 Recebido:20 de+852-26324122
abril de 2011 Aceitaram:12 de junhoRevisado:5
de de junho de 2011
2011 Publicado on-line:18 de agosto de
2011
Abstrato
O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura
importante na manutenção da biomecânica normal do
joelho e é o ligamento do joelho mais comumente
lesado. No entanto, o curso oblíquo do LCA dentro da
fossa intercondilar limita a visualização e avaliação da
patologia do ligamento. Este ensaio pictórico fornece
uma revisão abrangente e ilustrativa da anatomia e
biomecânica, bem como informações atualizadas
sobre diferentes modalidades de investigação
radiológica do LCA, particularmente a ressonância
magnética.
© 2011 Baishideng. Todos os direitos reservados.
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Mundial J Orthop18 de agosto de 2011; 2(8): 75-84
ISSN 2218-5836 (online)
© 2011 Baishideng. Todos os direitos reservados.
ANÁLISE
Palavras-chave:Ressonância magnética; Joelho; Ligamento
cruzado anterior; Rasgar
Revisores de pares:Naiquan Nigel Zheng, Professor, Engenharia
Mecânica, Universidade da Carolina do Norte, 9201 University City
Blvd, Charlotte, NC 28223, Estados Unidos; John J Elias, PhD, Calhoun
Research Laboratory, Akron General Medical Center, 400 Wabash Ave,
Akron, OH 44307, Estados Unidos; Eduardo Magalhães, PT, MD,
Instituto Eduardo Magalhães, rua Domingos de Moraes, n° 2243, sala
56, São Paulo 04035-000, Brasil
Ng WHA, Griffith JF, Hung EHY, Paunipagar B, Law KYB, Yung
SHP. Imagem do ligamento cruzado anterior.Mundial J
Orthop2011; 2(8): 75-84 Disponível em: URL: http://www.
wjgnet.com/2218-5836/full/v2/i8/75.htm DOI: http://dx.doi.
org/10.5312/wjo.v2.i8.75
ANATOMIA
O ligamento cruzado anterior (LCA) segue um curso oblíquo
da tíbia ao côndilo lateral do fêmur. É um ligamento
extrassinovial intra-articular composto por fibras que vão da
região intercondilar anterior da tíbia proximal até a face
medial do côndilo femoral lateral dentro do sulco
intercondilar. As fibras do LCA estão dispostas em dois feixes
conhecidos como feixe anteromedial e posterolateral de
acordo com sua inserção tibial[1]. O feixe anteromedial se
insere em um aspecto mais medial e superior do côndilo
femoral lateral, enquanto o feixe posterolateral se insere em
um aspecto mais lateral e distal do côndilo femoral lateral.
Ocasionalmente, há um feixe intermediário adicional entre
esses dois feixes[2,3]. Todo o LCA mede aproximadamente 38
mm de comprimento e 11 mm de largura[4]. O feixe
anteromedial tem 36,9 ± 2,9 mm de comprimento, enquanto
o feixe póstero-lateral tem 20,5 ± 2,5 mm de comprimento.
Ambos os feixes são semelhantes em tamanho, com largura
média de 5,0 ± 0,7 mm e 5,3 ± 0,7 mm na substância média[5].
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 Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior
MECANISMOS DE LESÕES
O LCA resiste à translação tibial anterior durante a extensão e
fornece estabilidade rotacional[6-8]. O feixe anteromedial está
tenso quando o joelho é flexionado e o feixe póstero-lateral está
tenso quando o joelho é estendido[3]. O feixe anteromedial é o
mais longo em flexão e pode ser o principal componente que
resiste ao deslocamento anterior da tíbia em flexão. O feixe
póstero-lateral parece resistir principalmente à translação
anterior da tíbia em extensão e também contribui para a
estabilidade rotatória da articulação do joelho[8]
sendo empregado no fenômeno “parafuso”, ou seja, durante
a extensão terminal do joelho, a tíbia gira externamente em
relação ao fêmur servindo para “travar” o joelho em extensão.
Os feixes anteromedial e posterolateral estabilizam a
articulação do joelho em resposta às cargas tibiais anteriores
e cargas rotatórias combinadas de forma sinérgica[9].
As rupturas do LCA podem ser parciais ou completas. Rupturas
parciais podem variar de uma pequena ruptura envolvendo apenas
algumas fibras a uma ruptura quase completa de alto grau
envolvendo quase todas as fibras do LCA. Uma ruptura parcial pode
envolver ambos ou apenas um único pacote em graus variados. Às
vezes, pode ocorrer deformidade plástica do LCA sem
descontinuidade das fibras, causando insuficiência do LCA[10].
O mecanismo da lesão do LCA inclui a rotação interna da
tíbia em relação ao fêmur. Isso geralmente ocorre durante
quedas durante o esqui, bem como em esportes de contato,
como futebol. Com o estresse em valgo, o compartimento
medial da articulação femorotibial é distraído, produzindo
lesão colateral medial e lesão meniscal medial (tríade de O'
Donoghue). Outro mecanismo de lesão do LCA é a
hiperextensão, como ocorre durante manobras de salto ou
chute alto e levará à contusão óssea do contra-golpe na tíbia
anterior e no côndilo femoral. As rupturas do LCA resultantes
da hiperextensão ocorrem frequentemente sem ligamento
colateral concomitante ou lesão meniscal[11]. O terceiro
mecanismo é a rotação externa da tíbia em relação ao fêmur
com estresse em varo, levando à impactação e edema ósseo
medialmente e distração lateralmente, resultando em
avulsão da borda tibial lateral (fratura de Segond) e ruptura
do ligamento colateral lateral.
A maioria das lesões do LCA pode ser diagnosticada pela
história e exame clínico. O teste da gaveta anterior, o teste de
Lachman e o teste do deslocamento do pivô são os testes clínicos
mais comumente aplicados para diagnosticar a ruptura do LCA,
embora dependam da experiência do clínico e do grau de
cooperação do paciente. Na insuficiência crônica do LCA, o teste
do pivot shift relatou alta sensibilidade para detectar a lesão do
LCA variando de 84% a 98,4%. A especificidade do teste
demonstrou variar mais amplamente, com valores relatados de
tão baixos quanto 35% no paciente alerta a até 98,4% no paciente
anestesiado[12]. Os testes da gaveta anterior e de Lachman têm
sensibilidade semelhante, mas menor especificidade. No entanto,
em lesões agudas, se o paciente estiver com dor ou edema, o
exame pode ser limitado e a sensibilidade e especificidade dos
testes clínicos são limitadas[12]. Lesões de associação, como
ruptura meniscal ou lesão condral, também podem limitar um
exame clínico completo.
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A B
Figura 1 Fratura avulsão da espinha da tíbia.Um jovem de 20 anos sofreu uma lesão no
joelho durante uma partida de futebol. A: Radiografia em perfil do joelho mostra uma
fratura avulsão deslocada do ligamento cruzado anterior (seta preta) na eminência
intercondilar anterior da tíbia. O fragmento da fratura é completamente elevado do osso
nativo. O aumento da opacidade dos tecidos moles na bolsa suprapatelar (setas brancas)
e na bolsa infrapatelar (cabeças de setas brancas) está de acordo com a hemartrose; B:
Tomografia computadorizada sagital reformatada do mesmo paciente através do
planalto tibial médio mostra uma fratura avulsão deslocada da eminência intercondilar
tibial (seta branca).
Como resultado, a ressonância magnética (MRI) é útil na
avaliação da suspeita de lesão do LCA.
A maioria das rupturas do LCA (aproximadamente 80%) é
completa, ocorrendo em torno do terço médio do LCA (90%) ou,
menos frequentemente, perto das inserções femorais (7%) ou
tibiais (3%). Com menos frequência (aproximadamente 20%), as
rupturas do LCA são incompletas com ruptura parcial das fibras
do LCA[13]. Rupturas parciais podem envolver apenas um ou
ambos os feixes em um grau variável, embora a banda
anteromedial tenda a ser a mais comumente afetada. A imagem,
e em particular a ressonância magnética, é muito útil na avaliação
da suspeita de lesão do LCA.
Radiografia
As radiografias têm valor limitado no diagnóstico de lesão aguda
do LCA. Os achados são indiretos e limitados a anormalidades
ósseas. Na radiografia, existem vários sinais indiretos que podem
levantar a suspeita de lesão subjacente do LCA. Fratura por
avulsão do LCA na inserção tibial ou origem femoral pode ser
encontrada em radiografias, mas é melhor definida por
tomografia computadorizada (TC)[14,15](Figura 1A e B). A fratura
por avulsão da borda tibial lateral (fratura de Segond) (Figura 2) é
comumente associada a uma ruptura do LCA[16-18]
e é classicamente devido à fratura avulsão da banda iliotibial,
embora o termo também tenha sido aplicado quando há
avulsão do ligamento colateral fibular ou bíceps femoral
tendão ris[15,17-19].
A fratura de impactação osteocondral pode muito
ocasionalmente ser vista no sulco condilopatelar do côndilo
femoral lateral (sinal da incisura femoral lateral) (Figura 3A). Um
sulco mais profundo do que 1,5 mm é um sinal radiográfico
indireto bastante específico, embora muito insensível, de uma
ruptura do LCA[20](Figura 3B). A hemartrose é muito comum nas
roturas do LCA e se manifesta como aumento da opacidade na
bolsa suprapatelar ou mesmo com nível de líquido gorduroso
(lipohemartrose) se associada a fratura óssea (Figura 1A).
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A B
Figura 2 Fratura de Segond.Um homem de 30 anos sofreu uma lesão no joelho durante uma
partida de basquete. A: Radiografia frontal do joelho direito mostra fragmento de fratura avulsão
na borda lateral da tíbia (seta preta) compatível com fratura de Segond. Esta fratura está
frequentemente associada a uma ruptura do ligamento cruzado anterior, que também ocorreu
neste paciente (não mostrado); B: Ressonância magnética coronal ponderada em T2 com
supressão de gordura do mesmo paciente. O local correspondente revela uma fratura de Segond
minimamente deslocada (seta branca) que pode passar facilmente despercebida neste paciente
sem contusão ou edema ósseo significativo.
tomografia computadorizada
Embora o LCA possa ser visualizado na TC, sua visibilidade é
prejudicada na presença de hemartrose e a maioria dos
pacientes com lesão do LCA é avaliada por RM, uma vez que
também é melhor para detectar lesões menisceais,
ligamentares ou condrais concomitantes. Se a lesão por
avulsão do LCA for observada por radiografia, a TC é útil para
determinar o tamanho e a cominuição do fragmento ósseo
da avulsão (Figura 1B) com TC tridimensional permitindo uma
melhor representação da fratura. A artrografia por TC pode
ser realizada e tem uma precisão comparável à RM na
detecção de lesões cruzadas e menisceais[21].
Imagem de ressonância magnética
As sequências de RM aplicadas para visualização ideal do ACL são
sequências de eco de rotação rápida 2D com ou sem supressão
de gordura. Planos diferentes são usados para correlação
anatômica. Na maioria dos centros, as sequências usadas para
visualizar o LCA incluem a sequência ponderada intermediária
sagital Turbo spin echo (TSE) com supressão de gordura e
supressão sem gordura, sequência de supressão de gordura
ponderada T2 coronal TSE e sequência axial intermediária
ponderada TSE com sequência de supressão de gordura. Em
nosso centro, o protocolo de joelho padrão compreende as três
sequências a seguir (Figura 4A-C): (1) Sequência de supressão de
gordura ponderada em T2 coronal; (2) sequência ponderada
intermediária sagital TSE; e (3) TSE axial intermediário ponderado
com sequência de supressão de gordura.
Sequências adicionais compreendem visualizações oblíquas,
visualizações de flexão, sequências ponderadas em T1 e FOV pequeno ou
imagens de bobina pequena quando necessário. As sequências ponderadas
em T1 são úteis para suspeita de fratura ou caracterização de corpos soltos
no joelho, pois qualquer fragmento ósseo pode conter um componente
central da medula. As sequências de campo de visão pequeno com a
pequena bobina colocada diretamente sobre a área de interesse são úteis
para delinear a patologia periférica ao redor do joelho[22]. Vistas oblíquas
são úteis para determinar
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Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior
A
B
Figura 3 Lesão osteocondral do côndilo femoral lateral.Radiografias laterais de
dois pacientes com ruptura completa do ligamento cruzado anterior (LCA). A:
Deep notch sign é um aprofundamento anormal do sulco condilofemoral maior
que 1,5 mm (seta branca); B: Sinal do entalhe longo é o alongamento anormal do
sulco condilofemoral (linha reta preta). Esses dois sinais são sugestivos de fratura
osteocondral do côndilo femoral lateral e altamente associados à ruptura do LCA,
embora esses achados não sejam muito comuns.
avaliar a presença, gravidade e localização das rupturas do LCA e será
discutido posteriormente.
As imagens de RM dos joelhos em flexão podem fornecer
mais espaço ao redor do LCA dentro da área intercondilar,
ajudando a diminuir o artefato de média de volume e, assim,
permitindo uma melhor visualização da extremidade femoral do
ligamento[23,24]. Recentemente, a imagem de eco de spin rápido
3D com ou sem supressão demonstrou ter a mesma precisão
diagnóstica que as sequências 2D. Isso pode diminuir os artefatos
de média de volume e encurtar o tempo geral de exame de RM[25].
O ACL normal deve ter uma intensidade de sinal tensa, baixa
a intermediária, com fibras contínuas em todos os planos e
sequências. Ele corre paralelo ou mais inclinado do que a linha
intercondilar. O pacote PL geralmente tem maior intensidade de
sinal do que o pacote AM.
A ressonância magnética é altamente precisa no diagnóstico de rupturas do
LCA com precisão, sensibilidade e especificidade de mais de 90%[26-28].
O diagnóstico de lesão do LCA em imagens de RM geralmente é
baseado em sinais diretos[26,28,29].
O principal sinal de ruptura do LCA é a descontinuidade
da fibra (Figura 5A). O plano sagital oblíquo é o mais útil no
diagnóstico apoiado por imagens coronais e axiais. O sinal do
entalhe vazio na imagem coronal é um achado frequente na
ruptura completa do LCA[30]. Na lesão aguda ou subaguda, o
espessamento e o edema do LCA são característicos.
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 Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior

A B C

LFC
* LFC

Figura 4 Ligamento cruzado anterior normal.Voluntário, homem de 24 anos, sem histórico de lesão e instabilidade clínica. Ressonância magnética (RM) de ponderação intermediária sagital do joelho. A: Demonstra um

ligamento cruzado anterior (LCA) normal, caracterizado por fibras tensas, contínuas e de baixa intensidade de sinal que se estendem do platô tibial anteriormente ao aspecto medial do côndilo femoral lateral. A porção mais

anterior do LCA é o feixe anteromedial (AM) (setas pretas), enquanto a porção mais posterior é o feixe posterolateral (PL) (setas brancas). Eles não podem ser bem delineados um do outro nesta imagem sagital. O pacote PL

mostra maior intensidade de sinal do que o pacote AM. imagem coronal do joelho com supressão de gordura ponderada em T2; B: O LCA médio e distal na fossa intercondilar. As fibras correm superior e lateralmente dentro da

fossa intercondilar desde a inserção tibial até o côndilo femoral lateral (LFC). A porção mais medial é o feixe AM (seta curta branca), enquanto a porção lateral é o feixe PL (seta longa branca). Imagem axial de RM com supressão

de gordura de ponderação intermediária; C: Substância mediana normal do LCA (seta curva branca). O ACL tem aparência elíptica porque está correndo obliquamente ao plano de varredura. Os dois feixes não podem ser

diferenciados um do outro. *: Ligamento cruzado posterior. O ACL tem aparência elíptica porque está correndo obliquamente ao plano de varredura. Os dois feixes não podem ser diferenciados um do outro. *: Ligamento

cruzado posterior. O ACL tem aparência elíptica porque está correndo obliquamente ao plano de varredura. Os dois feixes não podem ser diferenciados um do outro. *: Ligamento cruzado posterior.

A B C

Figura 5 Sinais primários de ruptura do ligamento cruzado anterior.Imagens sagitais de ponderação intermediária de três pacientes diferentes mostrando diferentes padrões de ruptura do ligamento
cruzado anterior (LCA). A: Aparência típica de ruptura do LCA no meio da substância com descontinuidade das fibras do LCA (pontas de seta). Os cotos residuais nos lados femoral (asterisco) e tibial (seta

branca) são frouxos, espessados e com intensidade de sinal aumentada; B: Ruptura crônica do LCA com ausência de fibras normais do LCA compatível com reabsorção completa das fibras. PCL (seta curva

preta); C: Ruptura intrassubstância aguda de alto grau caracterizada por espessamento e alteração edematosa das fibras do LCA que mostram aumento da intensidade do sinal (setas brancas). As fibras

ainda estão em continuidade, sugerindo ruptura parcial do LCA.

pelo aumento da intensidade do sinal em T2 ou sequências

A B
de peso intermediário (Figura 5B). No caso crônico, as fibras
podem ser completamente absorvidas (Figura 5C) ou o coto
residual do LCA pode ficar aderido ao envelope sinovial que LFC
cobre o ligamento cruzado posterior[31]. Como a orientação do
LCA dificulta a visualização de todo o LCA em um plano,
alguns autores defendem o uso de planos oblíquos paralelos
ou perpendiculares ao LCA para aumentar a conspicuidade
do ligamento e da ruptura. As visualizações oblíquas coronal
e sagital paralelas ao LCA foram defendidas e consideradas
eficazes para melhorar a visualização do LCA[32-34](Figura 6A e
B). Iniciamos imagens axiais oblíquas do LCA e achamos
muito útil para permitir uma delineação muito mais clara dos Figura 6 Imagens de alta resolução do ligamento cruzado anterior normal
nos planos coronal oblíquo e sagital oblíquo.Voluntário de um homem de 31
dois feixes do LCA e determinar a presença, a localização da
anos sem histórico de lesão e instabilidade clínica. Observe que o feixe AM (seta
anatomia normal do feixe individual[34]e possivelmente
longa branca) e o feixe PL (seta branca curta) podem ser bem representados na
envolvimento de feixes individuais de rupturas parciais imagem coronal oblíqua na fixação tibial, mas não na fixação femoral e não pela
(Figura 7A e B). Uma clara imagem sagital oblíqua.

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LFC
B Figura 8 Ruptura parcial do ligamento cruzado anterior.Imagem sagital de peso
LFC
Figura 7 Imagem de alta resolução do ligamento cruzado anterior no plano axial
oblíquo.A: A imagem axial oblíqua pode delinear claramente os dois feixes e avaliar cada
feixe separadamente; Pacote AM (seta branca longa) Pacote PL (seta branca curta). B:
Ruptura parcial do ligamento cruzado anterior. A imagem axial oblíqua no lado femoral
mostra espessamento e intensidade de sinal hiperintenso do feixe AM (seta preta longa)
enquanto as fibras estão ausentes na região do feixe PL (seta preta curta). As
características são compatíveis com rotura parcial de feixe AM de alto grau e rotura PL
completa que foram confirmadas na artroscopia. LFC: Côndilo femoral lateral; *:
Ligamento cruzado posterior; F: Cabeça da fíbula.
O benefício potencial da imagem em um plano axial oblíquo é
que ele permite que o LCA seja visualizado em 11 a 15 imagens
contíguas, em vez de 2 a 3 imagens contíguas, como nas imagens
sagitais ou coronais oblíquas.
As rupturas parciais do LCA são mais difíceis de diagnosticar do
que as rupturas completas do LCA. Rupturas parciais são
caracterizadas por aumento da intensidade do sinal e frouxidão das
fibras com aumento da concavidade (ou arqueamento) do LCA (Figura
8). Fibras contínuas são evidentes, o que sugere que o rasgo não está
completo. A sensibilidade (40% a 75%) e especificidade (51% a 89%) da
RM no diagnóstico de rupturas parciais é baixa[35,36]
embora esse baixo desempenho possa ser melhorado pela resolução
mais alta oferecida pela imagem 3T. Um estudo recente empregando
ressonância magnética 3T relatou uma sensibilidade de 77% e
especificidade de 97% na detecção de rupturas parciais do LCA[37]. Se
mais de 50% das fibras do ACL estiverem rasgadas, isso seria
considerado um rasgo de alto grau, um rasgo de grau médio é de 10%
a 50% das fibras rasgadas, enquanto um rasgo de baixo grau é
inferior a 10% das fibras rasgadas. O Santo Graal, no que diz respeito
à imagem de rupturas parciais do LCA, seria ter resolução suficiente
para determinar se houve uma ruptura de baixo, médio ou alto grau
em cada feixe específico do LCA.
As armadilhas potenciais da RM na definição de rupturas do LCA
são artefatos de volume parcial e fibrose reparativa após uma
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Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior
intermediário da ruptura parcial do ligamento cruzado anterior (LCA). O ACL aparece
frouxo, côncavo na aparência (seta branca) e com intensidade de sinal aumentada. No
entanto, as fibras ainda estão em continuidade sugestiva de ruptura parcial do LCA.
A B
Figura 9 Joelho por ressonância magnética em flexão parcial.Voluntária, 31 anos-
idoso sem histórico de lesão e instabilidade clínica. Ressonância magnética sagital de
pesos intermediários em extensão total. A: E 30 graus de flexão do joelho; B: Demonstra a
utilidade da flexão do joelho. Quando o joelho é estendido, a imagem sagital mostra
características suspeitas de ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA). Quando o joelho
é flexionado, uma lacuna (seta preta) está claramente presente, confirmando a presença
de uma ruptura do LCA.
Lesão do LCA unindo o coto residual do LCA e estruturas
adjacentes, como a incisura femoral, o ligamento cruzado
posterior (LCP) ou o envelope sinovial que cobre o LCP. Isso
ajudará a manter um alinhamento quase normal do LCA e
pode fazer com que um LCA pareça estar intacto na ruptura
completa ou parcial anterior. É concebível, no entanto, que tal
ACL reanexado ainda possa permanecer funcionalmente
saudável e essa possibilidade deve ser relatada de forma
consistente. A imagem de flexão é particularmente útil nessa
situação, pois até 20 graus de flexão ajudam a mudar a
orientação das estruturas centrais na articulação do joelho a
tal ponto que o coto do LCA pode ser visto aderido ao LCP
(Figura 9).
Contusões ósseas são muito comuns em lesões do LCA.
McCauley e outros[27]sugeriram que a presença de hematoma
ósseo na face posterior do planalto tibial e o deslocamento
posterior do corno posterior do menisco lateral são altamente
específicos para uma ruptura do LCA. No entanto, alguns autores
descobriram que sinais secundários, como hematomas ósseos,
não ajudam significativamente no diagnóstico de LCA
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 Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior
Figura 10 Contusões ósseas.Um homem de 26 anos sofreu uma lesão no joelho. A imagem do
joelho por ressonância magnética de supressão de gordura ponderada em T2 sagital mostra que
existem elevações ósseas (asteriscos) presentes no côndilo femoral médio-lateral e no platô tibial
póstero-lateral que indicam que o mecanismo de lesão é a rotação interna da tíbia na lesão por
estresse em valgo. Este padrão de contusão óssea tem uma alta associação com a ruptura
completa do ligamento cruzado anterior que está presente neste paciente (não mostrado).
Figura 11 Sinal da flambagem patelar e sinal da incisura femoral lateral.Um homem
de 37 anos que sofreu uma lesão no joelho. Lesão osteocondral e sinal de flambagem
patelar. Ressonância magnética sagital de ponderação intermediária demonstra
depressão profunda da porção média do côndilo femoral lateral (seta curva branca). O
sulco condilopatelar normal deve ser menor que 1,5 mm. A profundidade do entalhe
entre 1 e 2 mm é sugestiva e acima de 2 mm é diagnóstica de ruptura do ligamento
cruzado anterior. A flambagem do tendão patelar proximal (seta branca) também indica a
ruptura subjacente do ligamento cruzado anterior.
lágrimas[37-39].
Uma contusão óssea é comumente causada por rotação
interna na lesão por estresse em valgo, onde há impactação
do aspecto posterior do planalto tibial contra a porção média
ou anterior do côndilo femoral[40](Figura 10). Essa intensidade
de sinal medular anormal é atribuída a microfratura
subcortical, edema ou hemorragia[28,40]. No caso de
mecanismo de lesão anteromedial ou lesões de compressão
direta, o padrão de contusão óssea é diferente, como lesões
de edema ósseo em beijo ou envolvendo o planalto tibial
posteromedial.
A contusão óssea é resultado da compactação no momento da
lesão. Particularmente em pacientes jovens que provavelmente têm
mais elasticidade de suas fibras de LCA, é a distração e impactação,
particularmente dos aspectos mais centrais em vez dos aspectos
posteriores dos côndilos, que podem ocorrer mesmo na ausência de
uma ruptura do LCA. Nós consideraríamos o osso
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Figura 12 Menisco lateral do corno posterior descoberto e translação tibial
anterior.Um homem de 32 anos que sofreu uma lesão no joelho. Ressonância
magnética sagital de peso intermediário de paciente com ruptura completa do
ligamento cruzado anterior. O deslocamento anterior da translação tibial é
medido como a distância entre duas linhas paralelas ao quadro da imagem (linhas
brancas). No plano sagital médio do côndilo femoral lateral, uma linha é traçada
através do canto mais posterior do platô tibial lateral, e a segunda linha é
tangente ao aspecto mais posterior do côndilo femoral lateral. A translação tibial
anterior entre 5 e 7 mm é sugestiva e acima de 7 mm é diagnóstica de ruptura do
ligamento cruzado anterior. Observe que o menisco lateral também intercepta a
tangente à margem posterior da tíbia e representa o corno posterior descoberto
do menisco lateral.
os hematomas são um indicador forte, mas não absoluto, de ruptura do
LCA.
O sinal da incisura femoral lateral profunda, embora incomum, é
bastante específico para a ruptura do LCA e ocorre devido à lesão por
impactação do côndilo femoral lateral na tíbia[41]
(Figura 11). Uma profundidade de entalhe de mais de 2 mm é
diagnóstica de ruptura do LCA. A segunda fratura é decorrente de
fratura avulsão da banda iliotibial, ligamento colateral fibular e tendão
do bíceps femoral e pode ser visualizada no exame de ressonância
magnética (Figura 3B). A saliência de Bosch-Bock refere-se a uma
excrescência óssea localizada 2-5 mm abaixo da margem articular
lateral da tíbia. Esta protuberância indica uma ruptura crônica do LCA.
Como a função do LCA é impedir a translação tibial
anterior em extensão, a ruptura do LCA deve aumentar o
grau de translação tibial anterior durante a extensão do
joelho, dando origem à “translocação tibial anterior”[41-43]
(Figura 12). Geralmente é aparente em imagens sagitais de RM no
côndilo femoral médio-lateral. Se houver≥Translocador anterior
de 5 mm da tíbia em relação ao fêmur, isso seria indicativo de
ruptura do LCA (sensibilidade de 86%, especificidade de 99%)[44]
enquanto uma translação tibial anterior > 7 mm é totalmente
diagnóstica de ruptura do LCA.
A translação e rotação femorotibial dá origem a uma série
de outros sinais que são todos moderadamente sugestivos
de lesão do LCA, como flambagem do tendão patelar (Figura
11), flambagem do ligamento cruzado posterior[45]
(Figura 13), uma linha PCL posterior[41], corno posterior
descoberto do menisco medial ou lateral[30](Figura 12) ou
visibilidade de todo o ligamento cruzado posterior ou ligamento
colateral lateral em uma imagem coronal (Figura 14).
A lesão do coxim adiposo também está associada à ruptura
do LCA[29]e resulta em fratura do coxim adiposo infrapatelar
(Figura 15).
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A B
Figura 13 Flambagem do ligamento cruzado posterior e sinal da linha do ligamento
cruzado posterior.Imagem sagital de ressonância magnética ponderada intermediária
do joelho de um ligamento cruzado anterior completamente rompido. A: Sinal de
flambagem do ligamento cruzado posterior (LCP). O LCP é considerado hiperbuckled se
qualquer porção de sua borda póstero-superior for côncava (seta branca); B: O sinal da
linha PCL. Traça-se uma linha tangente à margem posterior do LCP (linha preta) e se esta
tangente não interceptar a cortical posterior do fêmur a menos de 5 cm de sua
extremidade distal, a linha do LCP é considerada positiva.
A B
Figura 14 Sinal do ligamento cruzado posterior inteiro coronal e do ligamento colateral
lateral.As imagens de ressonância magnética do joelho com supressão de gordura ponderada em
T2 coronal de dois pacientes diferentes com ruptura completa do ligamento cruzado anterior
mostram que A: Todo o ligamento cruzado posterior (*); B: Todo o ligamento colateral lateral
(setas brancas) pode ser visto em uma única imagem coronal.
LESÕES ASSOCIADAS
Lesão meniscal
A ruptura do menisco é comumente associada à ruptura do LCA
(65%-70%)[46]. A ruptura vertical periférica no corno posterior do
menisco lateral (“ruptura do canto póstero-lateral”) está altamente
associada à ruptura aguda do LCA[47,48]e facilmente esquecido[49](Figura
16). A insuficiência ou ruptura crônica do LCA aumenta a incidência de
ruptura vertical periférica no corno posterior do menisco medial,
provavelmente relacionada à instabilidade femorotibial crônica[50]. As
rupturas periféricas do corno posterior representaram mais da
metade das lesões meniscais observadas em pacientes com lesões
agudas ou crônicas do LCA[51]. Juntamente com a ruptura do ligamento
colateral medial e a ruptura do LCA, formam a clássica tríade de
O'Donoghue (Figura 17).
Lesão do canto posterolateral
A lesão do canto posterolateral precisa ser abordada devido à sua
contribuição para a instabilidade tridimensional do joelho
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Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior
Figura 15 Cisalhamento do coxim adiposo.A imagem de ressonância magnética de supressão de gordura
ponderada em T2 sagital mostra uma fratura do coxim de gordura de Hoffa que isolou um segmento de
gordura (setas brancas).
Figura 16 Ruptura vertical periférica em paciente com ruptura completa do ligamento
cruzado anterior. A imagem sagital de ressonância magnética de ponderação intermediária
demonstra uma ruptura vertical periférica (setas brancas) estendendo-se do corno posterior do
menisco lateral. Esse tipo de ruptura vertical periférica pode ser facilmente perdida e está
frequentemente associada à ruptura do ligamento cruzado anterior.
(instabilidade sagital, frontal e rotacional). Alguns dos
estudos sugerem que a reconstrução do LCA sem reparo da
lesão do canto póstero-lateral aumenta a probabilidade de
instabilidade e nova ruptura do LCA[52]. A lesão do canto
póstero-lateral inclui o ligamento colateral fibular, o músculo
e tendão poplíteo, o ligamento poplíteo-fibular, a cápsula
lateral e póstero-lateral e o tendão do bíceps femoral (Figura
18). O comprimento médio do ligamento colateral fibular é de
66 mm (59-74 mm) e a espessura média na porção média
mede 3,4 mm (3-4 mm)[53]. O comprimento total médio do
tendão poplíteo foi de 42,0 mm[54]. A espessura do ligamento
popliteomeniscal é variável. Pedutoe outros[55]descobriram
que em dez joelhos de cadáveres, metade do fascículo
popliteomeniscal anteroinferior estava≥2 mm, a outra
metade era menor que 2 mm.
Em geral, essas estruturas normalmente de baixa intensidade de
sinal são definidas como lesadas ou entorse quando há espessamento
e intensidade de sinal intermediária dentro da estrutura em imagens
ponderadas em T2 com spin-eco rápido com supressão de gordura e
como rasgadas quando a estrutura é descontínua com um lacuna
visível[52]. Alguns pesquisadores apóiam o uso de um plano coronal
oblíquo de imagem para melhorar a visualização de algumas das
estruturas mais finas e orientadas obliquamente
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 Ng WHAe outros. Imagiologia do ligamento cruzado anterior

A B A

Figura 17 Tríade de O' Donoghue.Imagens de ressonância magnética de um paciente

B
com ruptura completa do ligamento cruzado anterior (LCA) mostrando a tríade de O'
Donoghue. A: Ressonância magnética (RM) de supressão de gordura ponderada em T2
coronal demonstra ruptura completa do ligamento meniscofemoral (setas longas LFC
brancas) e inserção femoral do ligamento colateral medial (seta curta branca). Observe
que o LCA na fossa intercondilar tem uma ruptura substancial (asterisco); B: A imagem
sagital de RM de ponderação intermediária mostra uma lesão periférica vertical e
horizontal (complexa) associada no corno posterior do menisco medial (setas). Essas
lesões constituem a clássica “tríade de O Donoghue”.

A B
eu P
Figura 19 Sinal do talo de aipo (degeneração mucóide).Imagem sagital de ressonância
magnética (RM) de peso intermediário. A: Alargamento do ligamento cruzado anterior
P eu
(LCA) (setas brancas) com aumento da intensidade de sinal compatível com degeneração
mucóide. Fibras de baixa intensidade de sinal paralelas ao longo eixo do ACL de alto sinal,
ou seja, sinal do talo de aipo; B: imagem axial de RM com supressão de gordura de
ponderação intermediária mostra alteração cística dentro do LCA (setas brancas)
OPL
predominantemente no feixe PL. LFC: Côndilo femoral lateral.

Figura 18 Lesão do canto posterolateral.Um homem de 25 anos sofreu uma lesão no

joelho durante uma partida de futebol. A: Axial de ponderação intermediária; B: Imagens
coronais de supressão de gordura ponderadas em T2 de um paciente com ruptura aguda
completa do ligamento cruzado anterior (ponta de seta branca). Edema com
espessamento do ligamento colateral lateral e ruptura parcial das fibras na origem
femoral (L). A cápsula posterior e o ligamento poplíteo oblíquo (LPO) também mostram
espessamento e alteração edematosa. Há entorse leve da inserção femoral do tendão
poplíteo (P). O ligamento popliteofibular está severamente inchado e edematoso
sugestivo de ruptura parcial de alto grau (seta curva preta).

do canto póstero-lateral, incluindo os ligamentos

popliteofibular, arqueado e fabelofibular[56], embora isso não
Figura 20 Cisto do gânglio pericruzado. A imagem sagital de RM de ponderação intermediária
tenha se tornado rotina.
mostra um cisto ganglionar (setas brancas) surgindo da metade posterior proximal do ligamento.

Cisto ganglionar e degeneração mucóide do LCA A

degeneração cística do LCA tem sido atribuída à
degeneração mucinosa do tecido conjuntivo[57,58]
ou considerado como lágrima ACL intrasubstância. Na ressonância
magnética, a degeneração cística pode se manifestar como cistos
ganglionares bem definidos decorrentes do LCA, que ocorrem em
cerca de 1% dos pacientes[59](Figura 19) ou aumento da intensidade do
sinal de todo o LCA, dando origem a uma aparência semelhante a um
talo de aipo[60](Figura 20). Este aumento na intensidade do sinal é
devido à deposição de matriz mucóide amorfa entre as fibras do LCA.
Os sintomas clínicos incluem dor,
sintomas de inchaço e travamento mecânico. Cistos ganglionares
do LCA e degeneração mucóide identificados na ressonância
magnética geralmente não são discerníveis na artroscopia[58].
Uma vez que o LCA é circundado por um envelope sinovial,
massas podem surgir a partir desta sinóvia semelhante à sinóvia
em outros lugares. Essas massas sinoviais incluem sinovite
nodular focal, sinovite vilonodular pigmentada ou tofos gotosos.
Outras massas do tipo sinovial muito menos comuns incluem
malformações vasculares sinoviais[61]e condromatose sinovial[62].

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CONCLUSÃO
O ligamento ACL é um ligamento muito importante
estruturalmente e porque é frequentemente lesado. A imagem, e
em particular a ressonância magnética, permitiu uma avaliação
muito mais precisa das lesões do LCA e outras condições que
afetam o LCA, bem como lesões associadas. No entanto, ainda há
trabalho a ser feito para melhorar a precisão com que as rupturas
parciais podem ser diagnosticadas e localizadas.
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