CENTRO UNIVERSITARIO DE EXCELÊNCIA

Aline dos Santos Cerqueira

Bruno de Sena Cunha

Edgar Araujo da silva

Luana Araújo Requião

Nhaira Wikelli Mota Neves

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Feira de Santana
2023
 LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

O ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal responsável pela

estabilidade anterior do joelho (85 a 90 graus de flexão) (Scott, 2006), sendo
restritor secundário à estabilidade rotacional (rotação interna da tíbia) e do
estresse em varo e valgo. É, após o ligamento colateral medial, a estrutura
ligamentar mais sujeita a lesão no joelho, especialmente entre praticantes de
esportes que envolvem giro do corpo sobre o joelho, tais como futebol,
basquete, vôlei e handebol. A incidência de lesão do LCA é desconhecida. A
estimativa é que existam 200 mil lesões de LCA por ano e ocorram em torno de
100 mil reconstruções por ano nos Estados Unidos (Campbell, 2017).

O LCA é composto por feixes de fibras de colágeno orientadas

longitudinalmente na forma de fascículos, que se dirigem da face interna do
côndilo femoral externo e anteriormente na tíbia. Seu comprimento varia de 31
a 35 mm e sua secção transversal tem 31,3 mm2 de área. Sua inserção
femoral encontra-se na região posterior da face interna do côndilo femoral
lateral, na região da crista transversal, conhecida como “bordo do residente”,
onde encontramos uma área linear que corresponde à inserção primária do
ligamento. Dividindo a porção posterior à crista lateral intercondilar, ou “bordo
do residente”, foi descrita a crista lateral bifurcada, a qual dividiria a origem das
duas bandas do LCA.

Na tíbia, a área de inserção é maior do que a área femoral. O ligamento

é revestido por membrana sinovial, sendo, portanto, extrassinovial. A irrigação
sanguínea é feita por ramos da artéria genicular média, que irriga a região do
intercôndilo, chegando próximo à inserção femoral do ligamento; por isso, é
recomendável evitar manipulação excessiva com shaver nesta área para
impedir sangramento excessivo (Mello et al, 2011). Há ainda suprimento
sanguíneo adicional vindo da bola de gordura retropatelar (gordura de Hoffa). A
inervação do LCA vem do nervo articular posterior, ramo do nervo tibial.
Estudos histológicos mostram fibras nervosas no espaço interfascicular, bem
como a presença de mecanorreceptores nas inserções do ligamento.
 Embora no início dos anos 2000 tenham sido publicados muitos estudos
referentes a duas bandas do LCA (anteromedial [AM] e posterolateral [PL]),
especialmente pelo grupo de Pittsburgh, uma nova visão da anatomia do LCA
vem sendo desenvolvida por autores europeus e japoneses. Os trabalhos de
Robert Smigieski et al. em Varsóvia (Polônia) e de Rainer Siebold em
Heidelberg (Alemanha) mostram uma anatomia diferente da tradicional na
literatura. Os estudos foram realizados em cadáveres e mostram um LCA em
forma de fita (ribbon), com uma inserção direta na crista transversal do côndilo
lateral, sendo uma continuação da cortical posterior do fêmur. Entretanto,
contrariando publicações anteriores, os autores não conseguiram demonstrar
claramente uma separação do LCA em bandas AM e PL. Os estudos de
Mochizuki et al. (2006) e de Iwahashi et al. (2010) mostram existir uma
inserção direta numa depressão imediatamente posterior à crista transversa no
côndilo lateral e uma inserção indireta posterior à inserção direta do ligamento,
num formato descrito como “fanlike”, numa tradução livre, pás de ventilador.

A questão da existência de duas ou até três bandas continua

controversa. A separação das duas bandas AM e PL foi reconfirmada por
Ferreti et al. (2006) em fetos. Amis e Dawkins (1991) descreveram ser muito
difícil separar as bandas e concluíram que as mesmas podem ser apenas o
encolhimento de parte do ligamento no momento da flexão do joelho. Na visão
de Smigielski e Siebold (2014), o “efeito dupla-banda” é criado pela torção da
fita da inserção femoral até a tibial, que leva a impressão de ter duas ou três
bandas.

Estes conceitos têm importância na discussão da cirurgia de

reconstrução do LCA. O uso de enxerto achatado do tendão patelar ou do
tendão do quadríceps ou duas bandas de tendões flexores inseridos no sítio
femoral da inserção direta do LCA podem ser alternativas.

A inserção tibial, segundo Smigielski e Siebold (2014), tem a forma de

“C” em uma área de aproximadamente 11 × 17 mm. As fibras do LCA se
espalham abaixo do ligamento intermeniscal transverso e alguns fascículos do
LCA se misturam com a inserção do corno anterior do menisco lateral, assim
como outras fibras do ligamento se misturam com a inserção do corno posterior
do menisco lateral na tíbia. Segundo Smigielski (2014), não há fibras se
inserindo na porção central da inserção em “C”, sendo esta área a inserção do
corno anterior do menisco lateral. Segundo esse autor, a inserção da banda
AM seria anterior e a banda PL, na realidade, seria a “banda PM”
(posteromedial), visto que está posterior e medial à porção anterior do “C”.

A história típica da lesão do LCA é de um trauma rotacional, com o pé

apoiado, sem contato com o adversário, no caso de atletas. No Brasil, o
esporte mais comum é o futebol e esses traumas acontecem geralmente
quando o atleta tenta parar ou mudar de direção. Em outros esportes, tais
como basquete, vôlei e handebol, o trauma acontece ao aterrissar de um salto
ou trauma em hiperextensão. Em esportes coletivos, 50% a 80% dos traumas
ocorrem sem contato com outro atleta ou qualquer objeto. Em esqui na neve,
50% das lesões do joelho correspondem à lesão do LCA. Dançarinos
profissionais podem lesar o ligamento ao aterrissar com o membro em rotação
externa, provocando um estresse em valgo.

Ao coletar a história do trauma, muitas vezes já é possível inferir a

hipótese diagnóstica da ruptura do LCA. Em geral, o paciente relata um
“estalo”, dor importante e aumento de volume rápido no joelho acometido, que
configura uma hemartrose. Na quase totalidade dos casos, o atleta é forçado a
interromper a atividade logo após o trauma, informação extremamente valiosa,
já que rupturas meniscais ou de ligamento colateral medial (diagnósticos
diferenciais) podem permitir que o atleta retorne à atividade imediatamente. A
presença de hemartrose é sugestiva de patologia intra-articular e, no paciente
adulto, tem um valor preditivo positivo de ruptura do LCA de 75% a 80%.

O exame físico na fase aguda, feito no momento do trauma, é importante

e possui maior acurácia, já que, após algumas horas, o exame se torna difícil
por causa da dor, hemartrose e contraturas musculares. Também na fase
aguda a palpação das estruturas periarticulares é indicativa de lesão no sítio da
dor, facilitando o diagnóstico das lesões do compartimento medial e lateral, em
especial do canto posterolateral.

Na fase aguda, o tratamento deverá ser com fisioterapia, para analgesia

e controle motor. O imobilizador pode ser utilizado, se necessário, para
controlar a dor e tratar lesões periféricas. Após a remissão do quadro agudo,
que pode demorar de 3 a 8 semanas, deve-se reexaminar e determinar o tipo
de tratamento a ser instituído.Nas lesões crônicas, o exame físico é mais fácil e
os critérios de indicação de tratamento cirúrgico ou não cirúrgico são os
mesmos do final da fase aguda.

Inicialmente deve ser realizado o exame ortopédico geral. É fundamental

avaliar o paciente em pé para identificar desvios de eixo nos membros
inferiores: a identificação de geno varo assimétrico é um fator de mau
prognóstico para reconstrução isolada do LCA. Além disso, deve-se analisar a
marcha do paciente, procurando ver se existe um varo dinâmico, que
representa uma lesão do compartimento posterolateral e/ou artrose medial
associada, especialmente nos casos crônico , Na maior parte das vezes, é
importante a realização do exame complementar de Ressonância Magnética
para a confirmação do diagnóstico da lesão do ligamento e de outras possíveis
lesões.

Com o paciente deitado, avalia-se a mobilidade do quadril e do joelho. É

importante palpar as interlinhas articulares procurando pontos dolorosos, que
podem representar lesões meniscais, o epicôndilo medial, a pata de ganso e as
estruturas do canto posterolateral. A palpação de um ponto-gatilho doloroso
pode significar lesão da estrutura periférica nos casos agudos.

Nos esportes que requerem mudanças abruptas de direção em alta

velocidade ou movimentos de desaceleração com alta carga sobre o joelho, a
ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) mostra-se como lesão prevalente ,
No Brasil, o esporte que mais lesiona o LCA é o futebol, tanto amador quanto
profissional. Além disso, é frequente também a lesão em outros esportes como
artes marciais(ex: capoeira, jiu-jitsu, judô, karatê, kung fu, taekwondo),
basquete, handebol, esqui, ,Rugby , ginastica olímpica.

Os exames de rotina para avaliação da integridade ligamentar são:

• Teste de Lachman: Com o joelho em semiflexão (20 graus) estabiliza-se o

fêmur e desloca-se a tíbia para frente. O deslocamento da tíbia sem um ponto
de parada, “end point”, significa lesão do LCA. Este teste foi descrito
inicialmente cirurgião grego Georgios Noulis (1849-1915) em 1875. Stirling
Ritchey redescobriu este teste em 1960, mas somente em 1976 Joseph Torg
descreveu-o como “teste de Lachman”, em homenagem ao seu mentor, John
Lachman, mostrando seu valor na avaliação da lesão do LCA

• Teste da gaveta anterior: Deve ser realizado com o paciente em decúbito

dorsal e quadril (45 graus) e joelho (90 graus) fletidos. O examinador senta
sobre o pé do paciente, palpa os tendões posteriores do joelho para assegurar
que estejam relaxados, deslocando a tíbia para frente (Figura 12.2). O teste
deve ser realizado com o pé em rotação interna e posição neutra e em rotação
externa. Quando o teste é positivo em posição neutra e em rotação externa,
mas fica negativado com a rotação interna do pé, significa que o ligamento
cruzado posterior (LCP) está íntegro, visto que, nesta posição, ele está
tensionado. Não confundir o deslocamento anterior da tíbia com a redução da
gaveta posterior que ocorre na lesão do LCP. Se a tíbia estiver posteriorizada
em função de ruptura do LCP, o deslocamento da tíbia é apenas a redução de
uma gaveta posterior. Para evitar essa confusão, usa-se o seguinte parâmetro:
um LCP íntegro mantém a tíbia a 10 mm anterior ao côndilo femoral medial
(step-off). A presença do step-off tibial associada a uma translação patológica
indica ruptura do LCA.

• Teste de Jerk ou “Pivot Shift”: É o teste característico da lesão do LCA. Pode

ser doloroso, de modo que deve ser realizado no final do exame. A manobra
provoca a subluxação anterior da tíbia com a redução súbita, repetindo os
sintomas do paciente no falseio articular.

Os fisioterapeutas têm de considerar muitos fatores ao determinar as

melhores opções de tratamento para pacientes com lesões no LCA. Os
pacientes com rupturas parciais (graus I e II) do LCA (deslocamentos em pivô
negativos) ou com rupturas “isoladas” do LCA e que levam um estilo de vida
menos ativo e participam de atividades lineares sem desaceleração são
considerados candidatos à intervenção conservadora. Para os atletas de meia‐
idade e mais velhos, com frequência a fisioterapia é o tratamento preferido, a
não ser que o paciente planeje participar de atividades esportivas que
exponham os joelhos a forças vigorosas de torção.

Os exercícios de ADM, iniciados o mais cedo possível, devem ser realizados

com cuidado, para não agravar ainda mais a lesão no tecido mole e não pro‐
longar a dor e a efusão. A maioria dos autores ressalta a importância do
fortalecimento dos músculos quadríceps, gastrocnêmio‐sóleo e isquiotibiais
para prevenir ou minimizar a atrofia e manter ou aumentar a força

As deficiências sintomáticas no LCA em articulações do joelho de atletas

jovens estão sujeitas aos mesmos efeitos prejudiciais de longo prazo
observados em atletas adultos. Os atletas jovens também podem ter maior
predisposição a mais condições degenerativas do joelho de longo prazo, por
causa do maior número de anos de instabilidades crônicas na rotação do joelho
em função de deficiências no LCA

No tratamento de pós operatório de LCA um programa acelerado e

ralizado, o paciente deambula com muletas, apoiando o peso até o nível da
tolerância com extensão completa de joelho, imediatamente após a cirurgia.
Dois dias após a cirurgia, têm início a extensão passiva do joelho a 0°, os
exercícios ativos de quadril, incluindo elevação de perna estendida, e os
exercícios de amplitude de movimento de tornozelo. O paciente pode usar uma
órtese de joelho, mas ela é fixada em 0° de extensão. Embora o uso de MPC
seja variável, ela pode ser usada em conjunto com a estimulação elétrica para
o quadríceps. Por volta do fim da 1ª semana, o paciente deve ter 90° de
amplitude de movimento com extensão completa. Durante a 2ª semana,
começam os exercícios ativos de amplitude de movimento para o joelho, bem
como a mobilização patelar e a mobilização de tecidos moles. Até o final da 2ª
semana, o paciente deve estar deambulando sem muletas, mas ele continua a
usar a órtese. O treinamento de marcha para a deambulação calcanhar-dedos
adequada pode ser necessário. Alguns fisioterapeutas descontinuam a órtese
durante a 3ª semana, enquanto outros continuam por cerca de 6 semanas, com
retirada apenas para banho e exercícios passivos. Em ambos os casos, não é
permitido ao paciente deambular sem a órtese até que a extensão ativa total do
joelho seja possível; permitir que o paciente deambule com um joelho
parcialmente flexionado aumenta o estresse meniscal e acelera a degeneração
articular. As atividades em cadeia cinética fechada, como os exercícios de
miniagachamentos e em bicicleta estacionária com o mínimo de tensão,
começam na 2ª semana. Roscas posteriores da coxa, elevações de dedos e
ganho de amplitude de movimento até 105° estão inclusos nesse estágio. Na
3ª semana, o paciente pode se exercitar na piscina; pode adicionar outro
equipamento de exercício, tal como a máquina de esqui e a de step com não
mais que 10 cm de altura; e pode realizar desenvolvimento de perna ao longo
de uma amplitude de movimento de 60°. Outros exercícios incluem os meios
agachamentos até 40° e as roscas pos-teriores da coxa. O paciente pode
realizar apoio unipodal caso a transferência de peso durante a deambulação
seja correta. Em caso negativo, utilizar as atividades de trans-ferência de peso
com balança é algo benéfico. Ao final do primeiro mês, o paciente deve
apresentar, aproximadamente, 115° de movimento de flexão e de extensão
completa. As mobilizações da articulação tibiofemoral são usadas quando a
restrição capsular é evidente. O paciente agora está usando a máquina de step
e realizando agachamentos na parede, elevação de calcanhar, afundo, step-
ups laterais e step-ups frontais. Nenhum dos exercícios deve aumentar a dor
ou o edema ou dar ao paciente a sensação de aumento da lassidão do joelho.
Durante as semanas 6 a 8, caso não tenha ocorrido aumento no edema e o
paciente apresente extensão ativa total, flexão entre 115°-120° e boa força
isométrica de
quadríceps, ele pode começar a deambulação sem a órtese, se ela ainda não
tiver sido descontinuada. A extensão ativa do joelho de 100° até 30° da
amplitude de movimento e um programa de caminhada em esteira são
acrescidos nesse período. As pesquisas demonstraram que uma série em
esteira rolante com uma inclinação ligeiramente maior do que 12% reduz a
deformação patelofemoral e do LCA, mas solicita uma maior atividade do
quadríceps e, portan-to, pode ser benéfica para os programas de reabilitação
patelofemoral e do LCA (Lange, Hintermeister, Schlegel, Dillman e Steadman,
1996). Nas semanas que antecedem o 3º mês, os exercícios que o paciente
vem realizando continuam, progredindo em pesos, séries e/ou em número de
repetições conforme tolerado, desde que não produzam dor ou edema. Os plio-
métricos começam na 12ª de corrida leve. Por volta do 3º tricos mais
agressivos e circuitos específicos à atividade, caso a amplitude de movimento
total já esteja presente, a força seja cerca de 80% da força do joelho não
acometido, e a propriocepção seja boa em atividades de equilíbrio estático e
dinâmico. Do 5º ao 6o mês, o programa continua com os exercício , junto com
as atividades ou 4o mês, o paciente evolui para a corrida e corrida de
velocidade. Durante esse tempo, o paciente avança para os exercícios de
agilidade.

Referencias

DUTTON, Mark. Guia de Sobrevivência do Fisioterapeuta. [Digite o Local da Editora]: Grupo A,

2012. E-book. ISBN 9788580551501. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788580551501/. Acesso em: 08 nov.
2023.

MELLO, Wilson. Cirurgia do Joelho - Da Simulação à Prática. [Digite o Local da Editora]: Grupo
GEN, 2019. E-book. ISBN 9788595150997. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595150997/. Acesso em: 08 nov.
2023.