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Resumo
A condromalácia patelar caracteriza-se pelo amolecimento da cartilagem articular da patela,
sendo resultado de um desequilíbrio dos vetores de força, dos músculos do quadríceps,
atuantes sobre a articulação femuro-patelar. Suas causas são distintas e atingem cerca de
20% da população ativa. Através desta revisão bibliográfica espera-se contribuir para a
simplificação do tratamento fisioterapêutico na fase crônica, levantando as possibilidades de
tratamento, métodos fisioterapêuticos utilizados e estruturas envolvidas no processo de
estabilização muscular para correção da biomecânica patelar.
Summary
The Chondromalacia patela is characterized by softening of the articular cartilage of the
patela, being the resulto f an imbalance of the force vectors, the quadríceps muscles, acting
on the femur-patellar articulation. Its causes are diferente and reach about 20% of the active
population. Through this literature review is expected to contribute to the simplification of
physical therapy in the chronic phase, raising the possibilities of treatment, physical therapy
methods used and muscular structures involved in the stabilization process for correction of
patelar biomechanics.
Key-words: Chondromalacia; Physical therapy; Treatment.
1. Introdução
2. Fundamentação teórica
a) Anatomia e Biomecânica
fêmur e a parte côncava pelos platôs tibiais, presentes nesses, os meniscos, responsáveis por
melhorar a adesão das superfícies articulares.
A articulação Patelofemoral temos a patela com sua inegável importância ao funcionamento
sadio. A patela fica embebida na porção anterior da cápsula articular e é conectada com a
Tíba pelo ligamento patelar (KISNER,2002). Com a flexão do joelho, a patela desliza
caudalmente ao longo da linha intercondilar; com a extensão, desliza cranialmente. Se o
movimento patelar for restringido, interfere com a amplitude de flexão do joelho e pode
contribuir para um folga extensora na extensão ativa do joelho (TAMBURELLO, 1985).
A Flexão e extensão do joelho ocorrem no plano sagital, ao passo que a rotação interna e
externa ocorrem no plano horizontal. O joelho só permite rotação se estiver flexionado 20-30o
ou mais (FLOYD, 2003). Os flexores primários são os ísquitibiais, músculos biarticulares que
se contraem mais eficientemente quando contraídos simultaneamente sobre o quadril a
medida que fletem o joelho. Atua também o gastrocnêmio que além de flexor secundário do
joelho, dá suporte à cápsula posterior contra força de hiperextensão. O grupo muscular do
quadríceps femoral é o único músculo que cruza o eixo anterior do joelho e é o principal
movimentador da extensão do joelho. Outros músculos que podem agir para estender o joelho
requererem que os pés estejam fixos, criando uma cadeia cinética fechada.
O quadríceps é um estabilizador dinâmico, constituído por 4 músculos, todos inervados pelo
nervo femoral. Os 4 músculos são: Vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto
femoral. O vasto medial possui 2 cabeças; a cabeça longa mais superior e a cabeça obliqua
mais inferior. O Vasto medial lateral é descrito como possuindo fibras com uma orientação
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vertical, desviando-se medial do eixo lateral do femur em 18o, ao passo que as fibras do vasto
medial oblíquo são mais horizontais, com um desvio medial em relação ao eixo longitudinal
do fêmur de aproximadamente 55o. As fibras do vasto lateral se desviam lateralmente do eixo
longitudinal do fêmur em aproximadamente 12o para as fibras mais centrais e em
aproximadamente 40o para as fibras laterais.
b) Alinhamento Patelar
Segundo Kisner (2002) O alinhamento patelar normal é definido através dos parâmetros do
angulo Q. Este ângulo, formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca
ântero-superior até o meio da patela; a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela,
descreve um possível desvio no direcionamento da patela causado pelos músculos ali
inseridos. Considera-se normal um ângulo Q de 15o . Forças aplicadas nessa região são
responsáveis pelo alinhamento patelar correto ou incorreto. Na primeira ocasião a fixação
lateral da patela é dado pelo trato iliotibial e retináculo lateral; sendo esses opostos pela tração
medial ativa do músculo vasto medial oblíquo (VMO). O ligamento patelar fixa a patela
inferiormente contra a tração ativa do músculo quadríceps superiormente (OUTERBRIDGE,
1975). O mau alinhamento patelar pode ser causado por um aumento do ângulo Q, retração de
músculo e fáscia ou músculo vasto medial oblíquo insuficiente. A compressão da parte
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posterior da patela contra o fêmur aumenta sensivelmente após 30o de flexão do joelho. Perto
de 30o a compressão aproxima-se do peso do corpo (NORKIN, 1983).
c) Condromalácia Patelar
Outros fatores podem influenciar no aparecimento desta patologia como: aumento do ângulo
Q, uso excessivo da articulação, patela alta, rotação externa da Tíbia, falta de flexibilidade de
ísquios tibiais, gastrocnêmio, sóleo, pé cavo ou valgo, entorse de tornozelo e displasia de
tróclea ou de patela (MCCONELL, 1986).
A patela alta é caracterizada pelo posicionamento anormal da patela sobre o fêmur, devido a
um tendão patelar mais longo (FELKERSON, 2000). Quando o ligamento patelofemoral
medial é pequeno ou ausente, geralmente se encontra um tendão infra-patelar longo,
associado ao desvio lateral da patela, resultante das forças que nela atuam (JUNQUEIRA,
1999). O mecanismo de patela alta e lateralização da patela se explicam principalmente pelo
encurtamento do reto femoral, trato iliotibial, retináculo lateral e vasto lateral.
Ao se analisar as lesões por uso excessivo da articulação encontramos uma maior incidência
em determinados esportes como ciclismo, corrida e remo (ANDREWS, 2000). Segundo Elias
(2004), na corrida o desequilíbrio muscular é um dos fatores intrínsecos que junto com as
retrações musculares e o desalinhamento articular contribuem para o surgimento da
condromalácia, através de pressões excessivas na patela durante o cooper, que podem desvia-
la de seu sulco normal. De acordo com Tang (2001) no remo, ao final de cada remada, as
pernas estão muito estendidas, logo não há ação do vasto medial, contribuindo para que,
devido ao movimento excessivo com sobrecarga dos outros três músculos, exista um
desequilíbrio nos músculos do quadríceps, onde vasto medial, que não é utilizado, está mais
fraco e, outros três músculos mais solicitados estejam mais fortes e potentes. No ciclismo a
principal causa de condromalácia é a força de cisalhamento, que se dá devido à ação do
quadríceps femoral que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna durante a
pedalada. Esse movimento da pedalada é repetido incontáveis vezes associado a forma de
treino e duração leva ao desgaste da articulação (TUMIA, 2002).
Além de atividades atléticas, qualquer atividade que exijam a repetição do movimento
exaustivamente como subir e descer escadas, agachamentos por períodos prolongados, subir e
descer planos inclinados podem contribuir com o aumento da força de compressão na
articulação patelofemoral. (NISKAMEN, 2001).
O mecanismo extensor é formado pelos ísquios tibiais, quando estes se apresentam em tensão
devido ao seu uso excessivo levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, o
mesmo tracionará o ilíaco posteriormente, o que causará um reflexo de estiramento da
musculatura do quadríceps tracionando a patela mais superior. Com a mesma intensidade que
o quadríceps traciona a patela superiormente, o tendão patelar traciona inferiormente, com
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isso teremos duas forças de mesma intensidade, porém em sentidos opostos atuando sobre a
patela e aumentando a sua força de compressão sob o encaixe femoral.
Entorse de tornozelo se configura como uma possível causa etiológica ao se analisar seu
mecanismo de lesão. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de
flexão plantar, supinação e adução teremos como consequência a anteriorização do Tálus e da
Tíbia, que por sua vez, também anteriorizam a Fíbula. Com a anteriorização da Fíbula se tem
o tensionamento do bíceps femoral, o que causará um reflexo de estiramento na musculatura
anterior da coxa, o quadríceps, que irá tracionar a patela superiormente aumentando o contato
femuro-patelar.
Fonte: www.cto.med.br/cirurgia_joelho/condromalacia.jpg
Figura 05: Classificação de condromalácia patelar segudo Outerbridge
pacientes descrevem uma dor insidiosa e constante ao subir e descer escadas; irritação após
passar muito tempo com o joelho fletido, ou após atividades ocupacionais, esportivas
e recreativas; bloqueio mecânico, falseio da articulação, evidenciando um diminuição da
estabilidade; derrame articular do joelho; sensação de crepitação aos movimentos do joelho;
pressão intra-articular e hipotrofia de vasto medial associado ao encurtamento e tensão de
vasto lateral.
O diagnóstico é feito unindo a sintomatologia do paciente ao exame físico e exames
complementares. No exame físico dividimos em inspeção, palpação e movimentação. Na
inspeção se observa o tamanho, forma e posição da patela. A palpação consiste em tocar a
superfície posterior e observar se ocorre aumento da sensibilidade. A movimentação da patela
para cima e para baixo, comprimindo-a discretamente contra o fêmur, causa um rangido
doloroso, se a porção central da cartilagem articular estiver degenerada. A pressão da patela
lateralmente com o polegar, durante uma flexão discreta do joelho, pode induzir à ansiedade e
resistência à continuação do movimento (KISNER, 2001). Também se aplica o teste de Zoher
para diagnóstico de condromalácia patelar, o qual é realizado com o paciente em decúbito
dorsal com os joelhos estendidos. O terapeuta irá realizar o tracionamento da patela do
paciente para baixo e solicita uma contração isométrica do quadríceps, sendo positivo ao sinal
de dor durante a contração do quadríceps (MAGEE, 2002). Nos exames complementares se
destacam Radiografia e Tomografia (HERBERT, 2003).
para um monitor de tv e assim permite que se veja dentro da articulação. Com esta técnica o
médico pode realizar alguns procedimentos terapêuticos como remoção, reconstrução ou
reparo de meniscos ou ligamentos, remoção de fragmentos ósseos ou de cartilagem soltos no
interior da articulação ou de tecido inflamado.
Outro método de tratamento encontrado, mas pouco citado é a infiltração do joelho com PRP
(plasma rico em plaquetas). O PRP faz parte do conceito da terapia biológica e foi
desenvolvido pela ideia de se injetar nas lesões dos atletas e pacientes em geral, uma
concentração de fatores de reparação tecidual do seu próprio sangue extraídos das plaquetas.
Estudos realizados comprovaram que, quando injetados, promovem um rápido alívio dos
sintomas, prologando-se por ate 2 anos, no entanto não provaram que o PRP seja um fator de
modificação da doença (XIAO, 2004).
3. Materiais e métodos
Estudo bibliográfico analítico descritivo, realizado através de busca ativa em fontes indexadas
no período de 30 de Julho de 2013 a 30 de Julho de 2014. Foram considerados bibliografias
datadas de 1941 até 2012, nos idiomas: Português, inglês e espanhol. Para a pesquisa dos
artigos se utilizaram as bases de dados: Literatura Internacional em Ciências da Saúde
(Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), PubMed e Medical Literature Analysis
and Retrievel System Online (Medline). As palavras-chaves de pesquisa foram:
Condromalácia Patelar; Condromalaciae; Condropatia Patelar; Tratamento da Fisioterapia.
Finalmente foi realizada a leitura dos artigos, para desta maneira determinar se o mesmo se
encaixa ou não nos quesitos escolhidos para inclusão na pesquisa realizada.
4. Resultados e Discussão
4. Conclusão
5. Referencial Bibliográfico
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