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A relação do desequilíbrio de adutores de quadril com a pubalgia

Diego Yuri Eliseu Sales1


drdiegoyuri@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em traumato-ortopedia com ênfase em terapia manual– Faculdade Ávila

Resumo

A pubalgia, também chamada de osteíte púbica, pubeíte ou doença pubiana, nada mais é do
que uma condição dolorosa da sínfise púbica ou na origem da musculatura adutora tendo
grande relação com a harmonia de tais grupos musculares que piora progressivamente com
o esforço físico e melhora com o repouso e fisioterapia. A pubalgia crônica tem como
principais causas o desequilíbrio da musculatura adutora do quadril gerando dessa forma
uma sobrecarga em tal musculatura associado à fraqueza dos abdominais. O diagnóstico é
feito através de uma análise sintomática associada a uma minuciosa avaliação biomecânica
de fatores intrínsecos, relacionados com o próprio atleta e de fatores extrínsecos,
relacionados diretamente com a prática desportiva. Por apresentar sintomas pubianos e
peripubianos, algumas patologias dessa região podem ser confundidas com a pubalgia, daí a
importância do diagnóstico diferencial. Os sintomas variam de um paciente para o outro,
mas manifestam-se por uma dor na sínfise púbica relacionada à atividade física. A pubalgia
crônica é tratada primeiramente de maneira conservadora com repouso de atividades físicas,
medicamentos e fisioterapia diariamente. Em casos mais graves, opta-se pelo tratamento
cirúrgico e após 2-3 meses o atleta retorna as suas atividades progressivamente.
Palavras-chaves: Pubalgia; Sínfise Púbica; Fisioterapia.

1. Introdução
O presente trabalho tem a proposta de esclarecer os benefícios advindos da fisioterapia nos
portadores de pulbalgia decorrente de lesões da musculatura adutora do quadril. Através da
análise de uma bibliografia pertinente, ou seja, revisão de literatura e seguindo os preceitos
metodológicos próprios das obras científicas, foi possível produzir um material que, por ora,
se mantém como enriquecedor para a compreensão do referido tema.
De acordo com Francisco, Lemos e Páscoa (1993), a pubalgia é uma patologia de origem
inflamatória que ocorre na região do osso do púbis, ponto de origem e inserção de diversos
músculos, como os adutores da coxa (magno, curto e pectíneo) que são responsáveis em
estabilizar o movimento da região. A tensão exagerada dos músculos é proveniente muitas
vezes da prática de esportes vigorosos, ocorrendo dessa forma um desequilíbrio muscular
influenciando a articulação do púbis a esforço desnecessário.
A pubalgia é uma patologia relativamente comum, acometendo 2% a 7% dos atletas
profissionais de diversas modalidades. Em praticantes de futebol, a prevalência pode atingir
58%. A dor crônica e incapacitante em região inguinal pode levar ao afastamento do atleta do
nível competitivo do esporte praticado, gerando assim um grande impacto socioeconômico.
Associada a outras patologias do quadril, como impacto femoroacetabular, lesão labral e

1 Pós Graduando em Reabilitação em Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.


2 Orientadora: Fisioterapeuta, especialista em Metodologia de Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito
em Saúde.
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patologias articulares do quadril, a dor no quadril é uma importante causa de afastamento do


atleta de suas atividades competitivas (DUTTON, 2010).
Os sintomas da pubalgia podem ser iniciados por um quadro clínico bem definido com dor na
região inguinopúbica, normalmente unilateral, com possível irradiação para parte medial da
coxa até o joelho e para os testículos. A palpação da sínfise púbica é dolorosa, assim como a
dos tendões circuvinzinhos, que podem apresentar diferenças de tensão entre os lados. A
intensidade da dor é aumentada pela contração resistida dos músculos adutores de quadril e
abdominal, embora os seus sintomas sejam de patogênese controversa (LASMAR,
LASMAR, CAMANHO, 2002).
De acordo com Grados (2007), o diagnóstico de pubalgia é de difícil conclusão devido à
localização e suas recidivas que levam a uma patologia crônica, retirando o atleta de seu
esporte por um longo período, pois o seu processo de cicatrização é lento graças à inflamação
ser em uma região cartilaginosa, ou seja, de baixo suprimento sanguíneo não tolerando
pressão, que tende a aumentar a isquemia local.
Para Lasmar, Lasmar, e Camanho (2002), o desequilíbrio muscular de adutores derivado de
lesões, muitas vezes por estiramento, durante a prática de atividades físicas, vem a gerar uma
sobrecarga de movimento na sínfise púbica dessa forma aumenta o estresse e a força de
cisalhamento sobre a junção miotendinosa, iniciando o processo de irritação mecânica,
inflamação e reabsorção óssea, lesionando dessa maneira a cartilagem.
A etiologia da pubalgia é variada, incluindo osteíte púbica, tendinopatia dos adutores,
principalmente adutor longo, lesões do músculo reto abdominal, hérnia do esporte. Outras
patologias como contusão, lesão ou tendinite dos músculos grácil, iliopsoas ou reto femoral,
lesão labral, alterações degenerativas do quadril ou sínfise púbica, miosite ossificante, fraturas
por estresse, epifisite, fraturas por avulsão, radiculopatia lombar, neoplasias,
espondiloartropatias, além de distúrbios urológicos ou ginecológicos completam o diagnóstico
diferencial (GANS, 2002).
Baseado no exposto, a questão cerne desse estudo problematiza-se da seguinte forma: Como o
desequilíbrio dos adutores de quadril pode influenciar em uma pubalgia? Visando encontrar
resultados que contribuam para a resolução dessa problemática, realizou-se um estudo de
revisão bibliográfica com o objetivo de identificar qual a influência do desequilíbrio dos
adutores de quadril sobre a pubalgia.
O interesse nesta síndrome ocorreu pela necessidade diária da prática clínica com pacientes
que praticavam atividades físicas portadores de pubalgia, que permaneciam longo tempo em
tratamento clínico, em torno de seis meses, sem resultado satisfatório. Quando retornavam à
atividade física apresentavam recidivas freqüentes, prejudicando o atleta ou paciente.

2. Anatomia
De acordo com Moore e Dalley (2001), a pélvis é constituída pelo sacro, cóccix, e pelos dois
ossos inominados, que são formados por uma fusão do íleo, ísquio e púbis. Para Jacob;
Ashwoth; Lossow (1990), o termo pelve se divide em pelve falsa e pelve verdadeira, divididas
por uma circunferência pelvica, uma abertura formada pelo promontório do sacro, chamada
de linha iliopectínea de cada osso coxal e as duas cristas púbicas.
O sacro é um osso triangular, discretamente curvado, localizado na base da cavidade pélvica
entre os dois ossos costais. Sua base articula-se acima com a quinta vértebra lombar, e a
superfície anterior desta ampla base forma o promontório, além disso, possui ainda uma
cavidade que é o final do canal vertebral Jacob; France; Lossow (1900). Para Geraldo;
Américo (2002), o cóccix é formado pela fusão de quatro vértebras coccígeas rudimentares;
algumas vezes a primeira vértebra sacral é separada das outras e assim, participa da formação
do esqueleto desta cauda vestigial.
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De acordo com Van (2003), o ílio, o mais superior e maior dos três ossos pélvicos, tem uma
crista e quatro ângulos, ou espinhas importantes pontos de reparo em anatomia de superfície
que serve para inserção muscular. A crista ilíaca forma a proeminência do quadril e termina
anteriormente como espinha ilíaca antero-superior. Imediatamente abaixo dessa espinha está à
espinha ilíaca ântero-inferior. A terminação posterior da crista ilíaca é a espinha ilíaca
póstero-superior, e imediatamente abaixo está à espinha ilíca-póstero inferior.
O ísquio é a porção inferior e posterior do osso do quadril ele é composto pelo corpo, o qual
faz ligação com o púbis. O ísquio contém a proeminente espinha isquiática, a incisura
isquiática menor, é a rude e espessa tuberosidade isquiática. Juntos, o ramo do ísquio e o
púbis formam o forâmen obturado (TOTORO, REYNOLDS, 2002).
Já Spence (1991), fala que o púbis é a parte anterior do osso do quadril esse forma a porção
antero-inferior do acetábulo seu ramo superior contrapõem-se ao ramo superior do lado
oposto, unindo-se pela sínfise púbica. A bacia pélvica oferece sustentação aos órgãos
abdominais e transmite forças da cabeça, braços e tronco às extremidades inferiores. A sínfise
púbica é uma articulação do tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem hialina separada
por dois discos fibrocartilaginosos.

Fonte: www.answers.com.br
Figura 1: Vista anterior da pelve

De acordo com Moreira e Russo (2005), as articulações do tipo anfiartrose se caracterizam


pelo pequeno movimento permitido e pelo revestimento. Porém Moore e Dalley (2001), falam
que apesar de pequenos, os movimentos dessa articulação são de grande validade para o corpo
realizar o movimento de marcha obedecendo todas as suas fases, ela está sujeita a lesões e
pode se tornar hiper ou hipomóvel em consequência de uma lesão mal curada, e ainda
apresentar dor e perda de função.
De acordo com Moore e Agur (2004), a sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa
formada pela união dos corpos do púbis no plano mediano. O disco interpúbico
fibrocartilaginoso da sínfise púbica geralmente é mais espesso nas mulheres do que nos
homens. Os ligamentos que unem o púbis são mais espessados superior e inferiormente para
formar o ligamento púbico superior e o ligamento púbico inferior, respectivamente. Para
Lippert (1997), a sínfise púbica é mantida junta principalmente por esses dois ligamentos. O
ligamento púbico superior se fixa nos tubérculos púbicos de cada lado do corpo do púbis e
reforça a parte superior e anterior da articulação. O ligamento púbico inferior se fixa entre os
dois ramos inferior da articulação.
A sínfise púbica é composta por um disco intra-articular interpondo-se aos dois ossos
inominados anteriormente, é responsável pela estabilidade anterior do anel pélvico. Não existe
cápsula articular. A superfície oval é responsável pela transmissão de carga e estabilidade
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articular. Um pequeno arco de movimento está presente nesta articulação, decomposto em


rotação de cerca de 3º e translação craniocaudal de cerca de 2mm (MOORE, DALLEY,
2001).

3. Fisiologia
3.1 Cartilagem
Do ponto de vista biomecânico, o tecido cartilaginoso apresenta razoável rigidez, devido à
presença moderada de fibras e fribilas de colágeno. Além disso, este tecido também possui
grande capacidade de sofrer deformações, devido principalmente à presença de fibras
elásticas e grandes quantidade de ácido hialurônico combinado com proteoglicanas
hidratadas. A rigidez moderada, associada à capacidade de deformação, faz da cartilagem um
excelente tecido para absorver choques mecânicos (MORISCOT; CARNEIRO;
ALEXANDRE, 2004).
De acordo com Gartner e Hiatt (1999) como a cartilagem é avascular, os nutrientes e oxigênio
precisam difundir-se através da água presente na matriz. A ineficiência deste sistema limita a
espessura da cartilagem. A uma renovação constante dos protoglicanos da cartilagem que
mudam com a idade. Hormônios e vitaminas também influenciam o crescimento, o
desenvolvimento e a função da cartilagem. A três tipos de cartilagem: hialina, elástica e
fibrocartilagem, o púbis é formado pela fibrocartilagem e cartilagem hialina.
A fibrocartilagem: é constituído de uma matriz que possui fibras colágenas do tipo I o que lhe
permite resistir a grandes trações, está presente nos discos intervertebrais, na sínfise púbica,
nos discos articulares e é ligada ao osso. Ela está associada à cartilagem hialina e aos tecidos
conjuntivos densos. A cartilagem hialina, uma substância cinza-azulada, semitransparente e
flexível, é a cartilagem mais comum do corpo. Ela é encontrada no nariz e na laringe, nas
extremidades ventrais das costelas onde se articulam com esterno, nos anéis das articulações
móveis do corpo (púbis). Esta cartilagem forma o modelo cartilaginoso de muitos ossos
durante o desenvolvimento embrionário, e constitui as placas epifisárias dos ossos em
crescimento (CORMAK, SAMPAIO, 2001).

3.1.2 Receptores da Cartilagem

O controle adequado das funções musculares requer não apenas a excitação do músculo pelo
neurônio anterior, mas também feed back sensorial contínuo de informações a partir de cada
músculo para a medula espinhal e para os níveis superiores do sistema nervoso central. Para
fornecer essas informações os músculos e as articulações da qual fazem parte estão carregada
de receptores sensoriais. Os receptores de ambos os sistemas trabalhão em uma perfeita
harmonia para proteção do complexo mio-articular como um todo (DOBLER, 2003).
De acordo com Lippert (1997), os receptores articular se dividem em ruffini e pacini sendo
que o primeiro (ruffini) está situado no interior da cápsula articular dos membros, em geral
nas articulações proximais, como quadril e ombro. Sendo ativado em todas as posições
articulares, além desse ainda temos o segundo (pacini) que está presente nas camadas
profundas de todas as cápsulas articulares e nos coxins adiposos. São capazes de receber
estímulos mecânicos rápidos e repetitivos, sendo considerados receptores dinâmicos. Já
Doretto (2005), fala que o corpúsculo de Pacini situado no periósteo e ligamentos são
propriorreceptores; sua real importância funcional ainda não está bem definida, sabendo
apenas que são registradores de vibração.
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3.2 Músculos Esquelético

De acordo com Whiting e Zernicke (2001), os músculos esqueléticos primários dos sistemas
nervoso. As proteínas contráteis e uma rede de tecido conjuntivo são os dois elementos
básicos dos músculos. Os tecidos conjuntivos fibrosos dentro do ventre e aqueles que se
misturam com tendão conferem uma importante rigidez funcional, que aprimoram a
transmissão de tensão.
Encarando um músculo como um todo, as fibras musculares individuais são subdivididas em
miofibrilas, sarcômero, actina e miosina. O tecido conjuntivo que circunda o músculo inteiro
é denominado epmísio, e os feixes de fibras musculares são circundados pelo perismísio.
Cada fibra muscular e circundada pelo endomísio (VAN, 2003).
A contração muscular ocorre com o potencial de ação deflagrado pela a placa motora que irá
desencadear a despolarização da membrana celular (potencial de placa motora) isso irá
provocar a liberação de cálcio para fora do retículo e dentro das mio-fibrilas. Com o sitio da
ligação liberado, a tensão da miosina uma fez que a energia livre na célula favorece esse
contato (MOREIRA, RUSSO, 2005).

3.2.1 Receptores Musculares

De acordo com Moreira e Russo (2005), o fuso muscular é encontrado em grande quantidade
na maioria dos músculos locomotores humanos e funciona como um detector de comprimento
muscular; a quantidade de receptores é determinada pelo o grau de consciência do controle
motor, em outras palavras quanto mais refinado for o movimento solicitado, maior será a
quantidade de fuso muscular ativado.
Para Hall (2005), cada fuso muscular é formado por 3 a 10 pequenas fibras musculares,
denominadas fibras intrafusais, que estão envoltas em uma bainha de tecido conjuntivo. Os
fusos se dividem funcionalmente em: primários e secundários. Os fusos primários respondem
tanto ao grau de alongamento muscular quanto ao ritmo desse alongamento.
Os órgãos tendinoso de Golgi residem dentro dos tendões dos músculos pertos do ponto de
inserção da fibra muscular no tendão. Servem como dispositivo de segurança para ajudar a
impedir uma força incida excessivamente sobre o músculo, força essa que pode causar lesão
muscular. Esses receptores podem ser associados basicamente em duas situações: em resposta
a tensão gerada pelo o músculo e distendida passivamente e excessivamente: e em resposta à
tensão criada quando o músculo se contrai concentricamente, encurtando-se. Basicamente a
função básica do OTG é proteger o músculo contra possíveis lesões induzido por sobrecarga
excessiva (LIPPERT, 1997).

4. Lesões articulares

As articulações do corpo humano sustentam o corpo diariamente, são sobrecarregadas por


forças musculares e, ao mesmo tempo, proporcionam ADM para os segmentos corporais.
Consequentemente estão sujeitas a lesão tanto agudas por uso excessivo, bem como infecções
e outras condições degenerativas (HALL, 2005).
Para Whiting e Zernick (2001), a cartilagem articular está extremamente bem adaptada à sua
finalidade nas articulações. À semelhança de um tecido responsável pela sustentação das
cargas, a cartilagem articular é utilizada com frequência de forma a proporcionar uma função
ótima. Se a cartilagem for usada muito pouco ou em excesso poderá o corre um desarranjo na
qualidade da cartilagem levando a um desgaste degenerativo.
Cada lesão articular tem um tipo de característica peculiar sendo que no caso de uma pubalgia
pode ocorrer por fatores diferenciados como, por exemplo, traumas diretos ou por força de
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cisalhamento, fazendo com que tenha uma compressão na sífise púbica. Esse tipo de patologia
não apresenta uma característica biomecânica especifica dessa forma torna o achado
etiológico de difícil conclusão (DOBLER, 2003).

5. Lesões Musculares
Incidência que varia de 10% a 55% de todos os tipos de lesões, sendo que 90% delas
compreendem os estiramentos e as contusões. As lesões musculares podem ser geradas por
um mecanismo traumático - contusões, estiramentos ou lacerações, ou atraumático - dor
muscular tardia. Geralmente, os estiramentos musculares envolvem músculos superficiais e
biarticulados como o reto femoral, semitendinoso, bíceps femoral e gastrocnêmios e adutores
de quadril (WHITING E ZERNICKE 2001).
As lesões por estiramento acontecem principalmente em mecanismos excêntricos que
ocorrem durante os movimentos de alta velocidade e ou intensidade, gerados durante o gesto
esportivo como exemplo pode-se citar o movimento de adução de quadril junto com o
movimento de rotação de tronco. De forma biomecânica esse movimento leva a um estresse
na sínfise púbica levando a lesão da cartilagem fibrosa Gans (2002). Já Kisner e Allen (2005),
cita que a distenção muscular ocorre por um alongamento excessivo, esforço exarado, uso
repetitivo do tecido mole em virtude de um trauma leve ou trauma não habitual de grau
mínimo repetitivo.
De acordo com Moreira e Russo (2005), o fuso muscular é encontrado em grande quantidade
na maioria dos músculos locomotores humanos e funciona como um detector de comprimento
muscular; ou seja o fuso muscular é o responsável pela integridade muscular, se uma
musculatura está sofrendo estresse ela irá ativar o fuso muscular, que por sua vez irá se
contrair impedindo uma lesão na estrutura muscular do paciente. A quantidade de receptores é
determinada pelo o grau de consciência do controle motor, em outras palavras quanto mais
refinado for o movimento solicitado, maior será a quantidade de fuso muscular ativado.
De acordo com Whiting e Zernicke (2001), a lesão muscular pode acontecer também como
resultado de impacto compressivo direto como é o caso da lesão por contusão. Esse contato
pode leva uma equimose muscular que se caracteriza por hemorragia intramuscular
apresentando edema e inflamação. Outro tipo de lesão muscular ocorre por induzimento de
exercício forçado, resultando na ruptura de tecido conjuntivo e contrátil após os exercícios.
Caracteriza-se por hipersensibilidade no local e rigidez ao movimento.
Segundo Kisner e Allen (2005), a gravidade da lesão pode ser avaliada em graus, o primeiro
grau se apresenta com dores leves no momento da lesão ou nas primeiras 24 horas
acompanhada de edema leve, sensibilidade local e dor quando o tecido é sobrecarregado. O
segundo é acompanhado por dor moderada aumentada durante a sobrecarga e a palpação da
atividade. Já no terceiro grau ocorre avulsão quase completa ou completa do tecido com dor
intensa na palpação pode apresentar a falha.
Dentre as conseqüências funcionais das lesões musculares encontra-se o decréscimo do
controle postural estático e dinâmico. A postura pode ser apresentada como a posição que o
corpo encontra-se no espaço e a relação de suas partes com a linha do centro da gravidade.
Tem como conceito o estado de equilíbrio entre os ossos e músculos, desenvolvendo
capacidade para proteger as demais estruturas de suporte do corpo humano de traumatismos
ou deformidade progressiva, na posição ereta, sentada ou em decúbito (WHITING E
ZERNICKE, 2001).
O desequilíbrio muscular gerado por lesões é definido como um desarranjo do sistema
musculoesquelético. Havendo alterações articulares que iram se refletir em alterações
posturais, o organismo precisará se reorganizar em cadeias de compensação na busca de uma
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resposta adaptativa a esta desarmonia que ocorreu de forma indireta sobre a biomecânica do
paciente.
6. Cinesiologia da musculatura adutora do quadril
O quadril ou a bacia suporta a coluna vertebral, sua posição influencia as curvaturas da
coluna, e os fêmures, que, pela sua localização, orientam todo o membro inferior de cima a
baixo, esta articulação é um ponto médio entre os membros inferiores e o tronco sendo que, a
flexibilidade da muscular é indispensável para sua manutenção, e sua rigidez terá
repercussões sobre a coluna (GERMAIN E LAMOTTE, 1992).
O músculo pectino tem sua origem no ramo superior do púbis e sua inserção está na linha
pectina do fêmur. O músculo adutor longo, o mais superficial dos três, origina-se a partir da
face anterior do púbis próximo do tubérculo e se insere no terço médio da linha áspera do
fêmur. Como é superficial, seu tendão pode ser facilmente palpado na parte antero-medial da
virilha (DOBLER, 2003).
O terceiro é o músculo adutor curto situa-se profundamente ao adutor longo, mas superficial
ao adutor magno, origina-se a partir do ramo inferior do púbis e se insere na linha pectínea e
na linha áspera proximal, acima do músculo adutor longo que é um agonista na adução do
quadril (GERMAIN, 2002).
De acordo com Lippert (1997), maior dos adutores o adutor magno se origina a partir do
tubérculo isquiático, ramo do ísquios e ramo inferior do púbis, se inseri ao longo de toda a
linha áspera e tubérculo do adutor no fêmur. O único adutor do quadril que é um músculo
biarticular, é o músculo grácil. Origina-se a partir da sínfise e ramo inferior do púbis e desce
na coxa, medial e superficialmente até a extremidade proximal da tíbia.
De acordo com Pertenson; Kendall e Geise (2003), o músculo reto abdominal tem origem na
crísta e sínfise púbica e se insere nas cartilagens costais da quinta, sexta e sétima costelas e
processo xifoide do esterno. uma fraqueza desse músculo resulta em uma capacidade de
flexionar a coluna vertebral. Na posição ereta, a fraqueza desse músculo permite uma
inclinação pélvica anterior e uma postura lordótica.
De acordo com cada origem, inserção e ação que cada músculo representa pode se dizer que
as musculaturas citadas anteriormente se lesionadas ou tiverem algum acometimento, haverá
uma relação em que irá influência diretamente a inflamação da sínfise púbica levando o
paciente a apresentar sintomas da pubalgia principalmente quando tais musculaturas são
estressada de forma previa, como é o caso dos testes ortopédicos ou de forma não previa,
como é caso do paciente movimentar o membro acometido de forma voluntária (RASCH,
2001).

7. Avaliação da pubalgia

O diagnóstico do paciente portador de pubalgia é de difícil conclusão devido a sua complexa


fisiopatologia que envolve uma grande quantidade fatores predisponente, faz com que o
avaliador se confunda, não dando a devida atenção aos sinais e sintomas apresentados pelo
paciente. Para Dutton (2010), os sintomas incluem dor ao palpar a virilha, porém, ainda que a
dor na virilha seja uma queixa comum atribuída a vários distúrbios, faz necessário o
conhecimento diferencial do fisioterapeuta sobre cada distúrbio que tem relação com a dor na
virilha, associada com dor na flexão resistida do quadril, rotação interna e contratura da
musculatura abdominal. Sempre examinando a presença de aumento de volume local ou
hérnia inguinal associada. Em alguns pacientes pode também haver uma dor na adução
resistida do quadril, com sintomatologia ao longo do tendão adutor longo da coxa. Quando
necessário, devemos realizar outros testes para descartamos patologias que apresentem
sintomas parecidos aos da pubalgia.
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Para Gans (2002), a etiologia da pubalgia é variada, incluindo osteíte púbica, tendinopatia dos
adutores, principalmente adutor longo, lesões do músculo reto abdominal e hérnia do esporte.
Outras patologias como contusão, lesão ou tendinite dos músculos grácil, iliopsoas ou reto
femoral, lesão labral, alterações degenerativas do quadril ou sínfise púbica, miosite
ossificante, fraturas por estresse, epifisite, fraturas por avulsão, radiculopatia lombar,
neoplasias, espondiloartropatias, além de distúrbios urológicos ou ginecológicos completam o
diagnóstico diferencial. Porém para Dutton (2010), uma serie de anormalidade nas articulções
e nos musculos ao redor da virilha pode aulmentar o estresse mecânico colocado sobre a
região púbica.
O diagnóstico é essencialmente clínico e se baseia na história compatível e no exame físico.
Como métodos complementares, são utilizadas a ultrassonografia, a cintilografia e a
ressonância nuclear magnética, sendo esta última o padrão ouro, com maior sensibilidade,
especificidade e acurácia.
Segundo Kisner e Allen (2005), na avaliação clinica os testes ortopédicos são de suma
importância para o diagnóstico, como exemplos. O teste Flamingo é realizado com o paciente
em pé, instruí-lo para ficar de pé sobre uma perna de cada vez. Depois, instruir o paciente
para saltar, o que aumenta o esforço sobre a articulação. Este teste aumenta a pressão na
articulação do quadril, sacrilíaca e da sínfise púbica. Dor aumentada pode indicar processo
inflamatório no lado da perna de apoio.
Para Whiting e Zernicke (2001), para realizar a manobra de Grava é preciso que o paciente
fique em decúbito dorsal, onde se realiza a flexão, abdução e rotação lateral do quadril
apoiando o tornozelo ao nível do joelho contralateral, sendo que uma mão do examinador
posiciona-se na asa do ilíaco oposto e a outra no joelho que está sendo examinado, forçando a
abdução. A manobra é positiva quando o paciente refere dor intensa nos adutores.

Fonte: www.bridiquiropraxia.blogspot.com
Figura: manobra de grava

O teste de lacuna que é executado com o paciente em decúbito dorsal com o paciente em
noventa graus de quadril e joelho para flexão com as pernas apoiadas pelo o examinador. O
paciente, em tão, executa uma contração com os músculos adutores da coxa contra a mão do
fisioterapeuta; a resposta dolorosa do músculo é considerada uma prova positiva (KISNER,
ALLEN, 2005).
Já Busquet (2005), cita que para realizar o teste de flexão dos ísquios tibiais é necessário que
o terapeuta posiciona-se atrás do paciente e pede-lhe para que se incline para frente como se
quisesse tocar os pés com as mãos. O teste é negativo se o paciente tocar os pés sem que se
altere a estática dos joelhos ou do arco plantar. O teste será positivo se o paciente não
conseguir chegar à ponta dos pés ou se a estática do joelho ou do arco plantar se alterarem.
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Fonte: www.yogajournal.terra.com.br
Figura: Teste de flexão ísquio tibiais

8.Prevenção

Os programas de prevenção têm, provavelmente, efeitos diferentes nos diversos tipos de


esportes e são mais eficazes em grupos de alto risco. Para prevenir a pubalgia é necessário
conhecer os seus mecanismos de lesões, já descritos nesse artigo, não se esquecendo de
eliminar os seus fatores desencadeantes. A eliminação de anormalidades biomecânicas que
levem a um estresse no púbis deve ser corrigida com o intuito de eliminar os fatores
predisponentes.
Segundo Dutton (2010), toda prevenção de pubalgia deve ter como base de estudo as cadeias
musculares passando, em seguida, por treinamento programado e progressivo de todos os
fatores que poderão levar a uma lesão da região do púbis fazendo uso de aquecimento efetivo
e preparação antes das atividades físicas. Lembrando que é uma doença complexa, na qual
intervêm várias cadeias musculares e que vários fatores de risco podem estar presentes.
Para Lasmar (2012), prevenir a pubalgia é importante na clínica de fisioterapia. Os músculos
abdominais e adutores de quadril estão diretamente relacionados com a fisiopatologia,
principalmente quando encurtados ou apresentando um desequilíbrio de força. Dessa forma
torna-se fundamental a prática de exercícios que eliminem ou minimizem o desenvolvimento
dessas alterações a fim de prevenir suas instalações.
O papel desempenhado pelo o fisioterapeuta é apontado como extremamente útil e efetivo
tanto na prevenção como na reabilitação, por meio de um programa preestabelecido que
inclua um tratamento de alongamento e fortalecimento, sendo que o fisioterapeuta deve dar
atenção a amplitude de movimento da região do quadril, aos alongamentos e fortalecimento
dos músculos adutores.

9. Metodologia

A pesquisa bibliográfica foi realizada com base em dados da internet, utilizando sites como:
Medline, Pubmed, Scielo, Bireme e Biblioteca da Saúde. Também estão sendo usados livros
para realização desta pesquisa. As palavras chaves são: “Pubalgia”, “Sínfise Púbica” e
“Fisioterapia”. Após essa etapa, tendo em vista a bibliografia levantada, discutiu-se sobre
pubalgia, com conceitos, princípios e benefícios, a reabilitação de tal articulação com conceito
e descrição dos músculos relacionados.
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10. Resultados e Discussão


As pesquisas atuais vêm esclarecendo cada vez mais a importância dos músculos
estabilizadores da articulação do púbis. Exemplificado isto, ao afirmo que o corpo humano
trabalha em um conjunto harmônico necessitando estar em sua plena integridade global.
De acordo com Azevedo, Pires e Carneiro (1999), a origem da pubalgia está diretamente
relacionada com a musculatura adutora da coxa e a musculatura do reto abdominal devido a
sua origem, inserção e ação muscular. Sua utilização excessiva geralmente em esportes e a
preparação inadequada causaria um desequilíbrio e estresse repetitivo sobre a sínfise púbica, o
que iniciaria o processo da pubalgia. Um estiramento da musculatura adutora ou
comprometimento da musculatura de reto abdominal, com um tratamento inadequado poderia
levar à pubalgia. O encurtamento dessa musculatura causado pelo estiramento não tratado
faria com que o jogador, tentando utilizar toda a amplitude de movimento, aumentasse o
estresse e a força de cisalhamento sobre a junção miotendinosa, iniciando o processo de
irritação mecânica, inflamação e reabsorção óssea.
Para Dutton (2010) a pubalgia seria consequência das forças de cisalhamento criadas na
sínfise púbica, pela contração antagônica simultânea de adutores e abdominais durante o
movimento do chute como exemplo. Estas forças se intensificariam com o desbalanceamento
de força entre os adutores e rotadores internos de quadril gerados através de atividades que
proporcionam esse tipo de biomecânica.

Fonte:www.zanavaz.blogspot.com.br
Figura : mecanismo de lesão com vetores de força

A avaliação da inserção dos tendões adutores, abdominais e da própria sínfise púbica é de


difícil diagnóstico pela ultra-sonografia, em virtude de sua orientação e ao efeito anisotrópico
por esta causado. Entretanto, o método pode ser de valia na caracterização de lesões
musculares na sua junção miotendinea, seu grau de retração, bem como na analise de coleções
hemáticas associadas (LASMAR; LASMAR; CAMANHO, 2002).
De acordo com Gans (2002), a pubalgia por estar diretamente ligada a lesões articular
cartilaginosa especificamente da sínfise púbica torna-se de difícil recuperação já que o tecido
cartilaginoso possui pouca vascularização por se tratar de uma cartilagem denominada de
fibrocartilagem tornando sua cicatrização mais limitada comparado a outro tipo de tecido.
Outro ponto que contribui para a complicada recuperação do paciente com pubalgia é a
biomecânica da região articular que está classificada em anfiartrose, ou seja, de pouco
movimento, que ainda tem a função de sustentação do corpo no movimento de marcha.
Para Dutton (2010), cada paciente independente de patologia possuem no interior de seus
tecidos, receptores que informam ao sistema nervoso central, dados sobre a integridade
fisiológica de cada tecido. De acordo Lippert (1997), para o tecido muscular, os
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neuroreceptores são os órgãos tendinoso de golgi que tem com compromisso de dispositivo de
segurança para ajudar a impedir uma força incida excessivamente sobre o músculo, força essa
que pode causar lesão muscular e o fuso neoromuscular que funciona como um detector de
comprimento muscular; a quantidade de receptores é determinada pelo o grau de consciência
do controle motor, em outras palavras quanto mais refinado for o movimento solicitado,
maior será a quantidade de fuso muscular ativado. Porém Moreira e Russo (2005), fala ainda,
que para os tecidos cartilaginosos, os receptores são o rufini que se localizados no interior das
capsulas articulares em geral nas articulações proximais possuindo adaptação lenta sendo
ativado em movimento ativos ou passivos e o receptor pacini que é considerado um receptor
dinâmico por ser ativado em movimento e não em repouso.
Antes de qualquer hipótese de tratamento é importante que se tenha em mente que uma
prevenção adequada deve existir para todo tipo de lesão que se encontra relacionada
diretamente ou indiretamente a pubalgia, já que seus fatores são multidirecionais e seu
tratamento é complicado e principalmente prolongado, dessa forma pode se disser que é
melhor prevenir do que remediar.
Para Dutton (2010), O tratamento adequado é multidisciplinar, onde o médico realiza
diagnostica e prescreve os medicamentos; o fisioterapeuta elabora um programa adequado de
reabilitação e o preparador físico atua na perpetuação dos resultados obtidos, sendo que o
tratamento preventivo é a melhor opção. A fase de reabilitação pode ser dividida em aguda;
fase de reabilitação, onde se inicia o treinamento aeróbio, fortalecimento dos grupos
musculares e os alongamentos; e por último, a fase de retorno ao esporte, onde se trabalha a
propriocepção específica. Para Marta e Terezinha (2010), a reabilitação proprioceptiva utiliza-
se de estratégias de ativação dos mecanoceptores com o objetivo de aumentar os estímulos,
buscando reestabelecer o equilíbrio da articulação ou segmento afetado. Utiliza estimulo para
obter de maneira automática ou reflexa, micromovimentos articulares e contrações musculares
que irão promover estímulos propriocepitivos que, por sua vez, propiciarão melhora do
controle motor, da proteção e da aprendizagem do movimento.
O tratamento clínico inicialmente está baseado no repouso e nas medidas para a redução do
quadro álgico, sendo que as vezes, diminuindo a quantidade de treinamentos, os sintomas já
aliviam. Além da eletrotermofototerapia e hidroterapia, o tratamento vai de encontro à
reeducação do equilíbrio proprioceptivo muscular através de métodos como RPG, Terapias
manuais, Isostreching de Busquet e outros (LASMAR; LASMAR; CAMANHO, 2002).

11. Conclusão
Através desta revisão literária pode-se inferir que as técnicas fisioterapêuticas podem ser
consideradas uma conduta essencial para o paciente com pulbalgia, já que o mesmo apresenta
sinais e sintomas que limitam o movimento do paciente diminuindo assim sua
funcinabilidade.
A pubalgia crônica é uma patologia que se manifesta com dor na região da sínfise púbica e
inserções tendinosas vizinhas, na maioria dos casos em decorrência dos esforços físicos que
são realizados pelos atletas associados à movimentos compensatórios durante as atividades
físicas. Essa patologia tem se tornado clássico e quase que exclusiva no meio desportivo,
sendo que as principais causas para o seu surgimento são os excessos de jogos e/ou treinos;
gestos repetitivos do chute e principalmente o excesso de exercícios abdominais; lesões e a
inflexibilidade muscular, fatores esses, que geram desequilíbrios musculares.
É comum encontrarmos nos pacientes atletas um encurtamento ou lesão em adutores de
quadril. Tanto o excesso quanto a inadequada execução dos exercícios predispõe ao
surgimento da pubalgia, pois os pacientes realizam de forma exaustiva esses, exercícios e não
realizam o alongamento da musculatura adutora da coxa, em decorrência disso, a pelve acaba
sofrendo um desequilíbrio postural, causando pequenos estiramentos na origem dos adutores,
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levando à um desequilíbrio muscular da cintura pélvica, o qual provoca dor e inflamação da


sínfise púbica, caracterizando a pubalgia.
Pelo que foi exposto, fica claro que a pubalgia não ocorre apenas por fraqueza de algum
músculo da região da sínfise púbica, mas por um conjunto de desequilíbrios de forças
musculares. Sendo essa patologia tão incapacitante, devemos preveni-la orientando os
pacientes a realizarem um programa de alongamentos específicos da musculatura da região
pélvica, principalmente dos adutores da coxa, não se esquecendo das outras musculaturas que
se insere ou se originam na região pélvica, promovendo dessa forma um movimento dinâmico
do quadril.
Não se deve esquecer uma frase antiga, é melhor prevenir do que remediar, com isso torna-se
de suma importância a prevenção da lesão no púbis, dês de que realizada pelo o fisioterapeuta
através de um programa de tratamento que tem como objetivo eliminar os fatores
predisponentes e dos desequilíbrios da musculatura abdominal e adutora do quadril,
corrigidos por meios de fortalecimento e alongamento.

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