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Resumo
Este trabalho aborda a Atuação do fisioterapeuta na preparação do coto na amputação de
Syme.Trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo e tem por objetivo
descrever o tratamento para reabilitar os pacientes amputados de membros inferiores,com
ênfase na preparação do coto na amputação de Syme, que futuramente irá receber uma
prótese.Sendo que os objetivos específicos foram: apresentar a técnica de amputação de
Syme;demonstrar a importância da fisioterapia e os recursos fisioterápicos utilizados para a
preparação do membro residual na amputação de Syme.Essa amputação é também
conhecida como desarticulção do tornozelo que proporciona ao paciente deambular sobre o
seu próprio coto de amputação.Pode-se observar neste trabalho que a presença do
fisioterapeuta se faz importante na preparação do coto,para que ocorra a restauração da
locomoção do paciente. Os principais recursos utilizados pelo fisioterapeuta para preparar e
modelar o coto inclui enfaixamento massoterapia, cinesioterapia. O profissional de
reabilitação tem papel importante no tratamento, não só pela proximidade paciente-
profissional, ele é um instrumento de reabilitação e devolução da funcionalidade.
Palavras-chave: Amputação; Coto;Fisioterapia.
1. Introdução
O presente estudo tem como tema a Atuação do fisioterapeuta na preparação do coto na
amputação de Syme. Para o seguinte estudo foi traçado como objetivo geral: descrever o
tratamento para reabilitar os pacientes amputados de membros inferiores, com ênfase na
preparação do coto na amputação de Syme, que futuramente irá receber uma prótese. Sendo
que os objetivos específicos foram: apresentar a técnica de amputação de Syme;demonstrar a
importância da fisioterapia e os recursos fisioterápicos utilizados para a preparação do
membro residual na amputação de Syme.
O problema que direcionou a presente abordagem foi: Quais os recursos utilizados pelo
fisioterapeuta para preparar o coto na amputação de Syme?
A amputação de Syme também conhecida com desarticulação do tornozelo, proporciona ao
paciente deambular sobre o seu próprio coto de amputação.Deve-se ter em mente que a
amputação obriga qualquer paciente a passar por um grande processo de adaptação,mesmo
aqueles que já haviam sofrendo muito antes de terem sido submetidos a operação.Por isso a
1
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.
2
Graduada em fisioterapia,especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em
saúde.
2
2. Anatomia
A perna é aquela parte do membro inferior que se estende do joelho até o tornozelo pela tíbia
e pela fíbula (LIPPERT,2008).A tíbia ou osso da canela é o osso longo e medial da perna que
transmite o peso do corpo do fêmur para os ossos distais do membro inferior(DI DIO, 2002).
Já a fíbula é um osso delgado longo expandido em suas extremidades superior e inferior sua
principal função é proporcionar a fixação dos músculos. Também atua como ancoragem
assegurando suporte para a tíbia( MOORE,1994).
O pé e o tornozelo são formados por 26 ossos que estão interligados por ligamentos e
músculos. As inter-relações estáticas e dinâmicas das estruturas ósseas e dos tecidos moles
permitem ao pé funcionar como uma base de apoio para a extremidade inferior, absorvente
dos choques, conversor do torque e adaptador móvel para as alterações de reação ao solo
(HALL & BRODY,2007).
Os ossos do pé incluem os tarsais, os metatarsais e as falanges. Os sete ossos tarsais e seu
pontos de referências são: calcâneo,tuberosidade do calcâneo,sustentáculo do
tálus,navicular,tuberosidade do navicular,cubóide,cuneiformes.Os metatarsais são numerados
de 1 a 5,começando medialmente e as falanges do pé têm a mesma composição daquelas da
mão (LIPPERT,2008).
Segundo Hall & Brody(2007) são três articulações no complexo formado pelo pé e o
tornozelo talocrural, articulação subtalar e a articulação mediotársica.
Para Palastanga et al (2000) a articulação do tornozelo é crucial na transmissão de força do
corpo e para o corpo durante a sustentação de peso e outras cargas.Essa articulação possui o
aspecto de uma junta de macho e fêmea, com encaixe semelhante a uma caixa sendo
construído pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula e o corpo do tálus formando o
macho.
Para Smith et al(1997), a tíbia e fíbula são firmemente conectadas nas articulações
tibiofibulares superior e inferior pela membrana interóssea, que é classificada como
sindesmose ( do grego syndemos, faixa ou ligamento ).
Articulação tibiofibular superior é uma articulação entre a cabeça da fíbula e a face lateral
posterior da parte proximal tíbia. É uma articulação plana uniaxial. Sendo uma articulação
sinovial, tem uma cápsula ( LIPPERT,2008).
De acordo com Lippert (2008), a articulação talocalcânea ou subtalar, considerada na face
anterior do tálus articula-se com a face superior do calcâneo. Esta articulação tem um
movimento chamado de deslizamento. O movimento do pé através da articulação subtalar
3
3.Amputação de Syme
Segundo Porter (2005), a amputação é uma experiência devastadora e traumática. A decisão
de amputar é frequentemente a última opção, não importa qual seja a patologia ou o problema
subjacente.
Para Carvalho (1999), a amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de
um membro, e sua incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de
vida os acidentes de trânsito e de trabalho. Para as amputações adquiridas de membros
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De acordo com Lianza (2001), primeiro nível que implica a perda de todo o pé, realizada logo
acima da articulação do tornozelo, a nível subcondral da tíbia, com a remoção dos maléolos
medial e lateral. Este procedimento, foi descrito por Sir James Syme, na tentativa de viabilizar
a amputação neste nível, os cirurgiões primeiro removiam a área infectada por meio de uma
desarticulação do tornozelo.
A desarticulação verdadeira do tornozelo é feita principalmente como uma amputação aberta
e procedimento de drenagem em adultos. O corte supra-articular na amputação de Syme não
deve ser perpendicular ao eixo longo da tíbia, mas paralelo ao solo quando o paciente fica em
pé para proporcionar uma superfície plana para sustentação de peso( KOTTKE E
LEHMANN,1994).
A preservação da cartilagem articular coberta pelo coxim do calcanhar permite sustentação,
direta sobre a extremidade do membro residual. Essa vantagem frequentemente é proposta
como a razão principal para escolher esse nível de amputação porque o amputado pode ficar
em pé facilmente e andar sobre a extremidade do membro residual sem usar uma prótese (DE
LISE E GANS,2003).
Segundo De Luccia (2006), na operação como descrita por Syme, a incisão dorsal se inicia no
extremo distal do maléolo externo e cruza a face anterior do tornozelo até a ponta do maléolo
medial. A incisão plantar une os pontos finais da incisão dorsal, sendo realizada com ligeira
convexidade em direção aos dedos, e preservando toda a área de apoio do calcâneo.
Dorsalmente, a incisão é aprofundada, seccionado-se os tendões extensores. O feixe
neurovascular tibial anterior é identificado, sendo os vasos ligados e o nervo cortado para se
retrair proximalmente. A safena interna é ligada, e o nervo safeno interno, seccionado após
tração ( DE LUCCIA, 2006 ).
Nas amputações ósseas devem ser cortados de forma a permitir a cobertura por partes moles,
mas serras elétricas ou pneumática, quando disponível, podem tornar o manuseio das
estruturas mais delicado. O uso deste equipamento pode facilitar também o arredondamento
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4. Coto
De acordo com Carvalho (2003), o membro residual é denominado coto. O coto de
amputação, agora considerado como um novo membro, é o responsável pelo controle da
prótese durante o ortostatismo e a deambulação.
Segundo Kuhn (1997), independente do nível da amputação, o primeiro passo a ser dado, é
verificar se o coto ainda está edemaciado. Se estiver, o paciente deverá usar uma faixa elástica
até o edema diminuir: isto não significa que posteriormente com o uso da prótese o coto não
poderá atrofiar mais. Espículas ósseas, neuromas e peles aderentes são problemas
importantíssimos, que muitas inviabilizam o uso de uma prótese.
Para Adams et al,(1985), mesmo sob circunstâncias ideais, o coto, quando colocado com uma
prótese, está sujeito a certas condições que podem levá-lo a alterações físicas que tornem o
uso da prótese impossível.
De um modo geral, o coto deve ser cônico, como no caso das amputações realizadas na
diáfise dos ossos longos dos membros, com extremidade distal mais estreita que a proximal.
Por outro lado, a musculatura do coto não deve estar atrofiado(o que é comum quando os
músculos seccionados não tiverem sido fixados no ato operatório), ou o coto com excesso de
partes moles na sua extremidade ( LIANZA,2002).
experimenta as sensações como de um membro intacto, que agora está ausente. No início a
sensação fantasma pode ser tão enganosa que o paciente tenta andar sem uma perna.
Segundo Porter(2005 ), a dor fantasma pode ser descrita como uma sensação de dor
distressante sentida por pacientes no membro que não existe mais. Ela é bem documentada e é
uma característica que pode ter um impacto significativo sobre a vida do paciente.
A dor fantasma, por sua vez, caracteriza-se por uma sensação de câimbra ou aperto ou uma
dor em pontada ou queimação. Algumas pessoas referem as três características. A dor pode
ser localizada ou difusa, contínua ou intermitente e desencadeada por algum estímulo externo.
Pode diminuir com o passar do tempo ou de se tornar uma condição permanente e, com
frequência, incapacitante (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 2004).
Ainda na avaliação, a palpação deve ser feita nas estruturas que estão sendo incriminadas
como fonte dos problemas. Geralmente, as palpações são mais bem executadas após os testes
funcionais, de modo não aumentar a irritabilidade das estruturas antes do teste. Deve-se
palpar a pele, tecido subcutâneo, e notar a temperatura e se há presença de dor (
PEDRINELLI,2004).
Deve-se ensinar o paciente a inspecionar o membro residual todas as noites com um espelho,
a fim de certificar-se de que não há feridas ou problemas visíveis. A inspeção é
particularmente importante quando a pessoa tem comprometimento de sensibilidade
(O’SULLIVAN E SCHMITZ , 2004).
torna mais necessário principalmente nos pacientes que não tiveram pronta
intervenção;
j) Quando qualquer procedimento resulta em alívio da dor fantasma, o paciente deve
começar a manusear e movimentar normalmente o coto, fazer exercícios, massagear e
usar a prótese a fim de diminuir a probabilidade de recorrência da dor fantasma.
5.3.Tratamento do Coto
Conforme De Luccia (2006), a restauração da locomoção através da deambulação é o objetivo
final da reabilitação no paciente amputado. A utilização dos diversos recursos disponíveis
deve resultar numa melhor qualidade de vida para o paciente.
Exercícios do coto terão início sob a supervisão de um fisioterapeuta no dia subsequente à
cirurgia, ou depois, tão logo seja tolerável. Seria então a cinesioterapia no coto,visando
fortalecer e combater as retrações musculares.Os exercícios devem ser do tipo que utilizam
contrações isométricas dos músculos, seguindo-se exercícios de mobilização das articulações.
Pacientes com amputações da extremidade inferior terão permissão de andar com muletas
assim que possam controlar o membro, e quando estiverem suficientemente confortáveis
(CRENSHAW ET AL, 1996).
O tratamento do paciente amputado consta principalmente do condicionamento físico geral,
para que ele possa, melhorado suas condições física, suportar o esforço que se exigirá dele. Os
exercícios visam principalmente o aumento da potência, resistência muscular, a melhora do
equilíbrio, da coordenação de movimentos e preparo de coto de amputação para o uso de
prótese (LEITÃO E LEITÃO,1995).
Inicialmente, o controle do edema é promovida pela elevação do membro afetado,sempre que
possível.Assim que for liberado pelo cirurgião,será iniciado o enfaixamento do coto com
atadura elástica ou,mais facilmente,come meias elásticas compressivas (LIANZA,2002).
De acordo com Kuhn (1997) o procedimento da higienização é, lavar o coto todas as noites
com sabonete anti-séptico; aplicar algum tipo de pomada anti-séptica, localizada, caso
aparecer pequenas irritações ou feridas; procurar um médico caso persistam as lesões.
Para Kottke e Lehmann (1994), a higiene do coto é ensinada, uma vez que este é o fator mais
importante na prevenção dos problemas cutâneos, o paciente é ensinado a lavar a pele e os
componentes protéticos com sabão suave e água à noite de modo que eles terão tempo de
secar antes de serem colocados no dia seguinte pela manhã. O coto deve ser bem enxugado e
secado com palpação ao invés de esfregação vigorosa.
Ressalta-se que a higiene e cuidados apropriados com a pele são importantes. Assim que a
incisão cicatriza e as suturas são removidas, a pessoa pode tomar banho normalmente.O
membro residual é tratado como qualquer parte do corpo e deve ser mantido limpo e seco.Os
indivíduos com pele seca podem usar uma boa loção para pele,deve-se ter o cuidado de evitar
abrasões,cortes e outros problemas cutâneos (O’SULLIVAN E SCHMITZ 2004).
Segundo Brito et al (2005), relata que a dessensibilização é estímulo sensitivo realizado na
extremidade distal do coto que levarão ao saturamento dos receptores das vias aferentes
sensitivas, tendo em vista uma normalização da sensibilidade local. Devido a isso, há uma
diminuição da hipersensibilidade local, para que seja suportável a adaptação à prótese,
mediante movimentos lentos e graduais, iniciando do estímulo mais fino para o mais áspero,
sendo passado de uma fase para outra à medida que o paciente relata não ser mais um
incômodo o estímulo realizado pelo fisioterapeuta.
Ainda segundo o autor acima as etapas de dessensibilização são
respecitvamente:algodão;esponja de face fina;esponja de face grossa;lixa fina;lixa
grossa;calor superficial pode ser utilizado como o objetivo pré-cinético;ultra-som pulsátil com
dose de 0.5 podendo ser utilizado até 1.5 w/cm² ,utilizando de 3 a 5 minutos com frequência
9
d) Cuidados com as dobras na faixa, pois esta pode causar ferimento no coto;
e) A faixa deve ser usada durante todo dia se for possível à noite;
f) É possível que observemos o coto algumas vezes por dia, removendo a faixa elástica.
g) Controlar as medidas do coto desde o primeiro enfaixamento assim teremos uma
noção exata com relação á diminuição do edema. Quando notarmos que o coto não
diminui mais na sua circunferência chegou à hora de colocarmos uma prótese.
Segundo Quintana e Silva, apud Pedrinelli (2004), o paciente amputado deve ter uma
participação independente no procedimento de enfaixamento,ou seja ele deve aprender o
procedimento para facilitar sua vida diária.
Agora em casos de quadro de dor exacerbada,recomenda-se a retirada da faixa por 5 minutos
e, persistindo os sinais e sintomas,o paciente deverá ser orientado a retornar o enfaixamento
no intervalo de tempo que antecedia ao aparecimento dos sintomas(PEDRINELLI,2004).
Torna-se necessário o retorno sistemático à unidade de reabilitação para reavaliação das
condições do paciente,para onde deve-se levar os problemas e dificuldades que estão
aparecendo na sua vida cotidiana,longe do ambiente protegido em que fez seu treinamento.Ele
também precisa ser ensinado a detectar a redução do volume do coto que ocorrerá com o
decorrer do tempo,especialmente quando se tratar da adaptação da primeira prótese.Estas
alterações precisam ser corrigidas antes que o coto seja ferido. Sob condições normais, o coto
de amputação, em qualquer nível cirúrgico, estará preparado para a acomodação protética de
oito a dez semanas após o procedimento cirúrgico (LIANZA,2001).
6. Metodologia
Esta pesquisa trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo.Os dados foram
colhidos nas pesquisas bibliográficas por meio dos livros sobre tema,na BIREME e nas
bases de dados da Scielo,na qual, pesquisou-se os artigos.
7.Discussão
Há vários conceitos de amputação, alguns a consideram como sendo a retirada cirúrgica, total
ou parcial, de um membro. Estes autores afirmam ainda que as amputações possam ter
indicações eletivas, como nos casos das doenças e más-formações ou indicações de urgência,
como em traumas importantes e infecções graves (BOCCOLINI1 E CARVALHO apud
BARAUNA,2001).
De acordo Guccione (2002) a perda do potencial de capacidade de deambular ameaça a
independência de tal forma que, possivelmente, nenhuma outra limitação funcional o faça. A
amplitude dessa ameaça pode ser suposta apenas quando a deambulação é comprometida por
uma amputação de membro inferior.
Na reabilitação há uma "uma combinação de terapia física, ocupacional e de linguagem;
aconselhamento psicológico; e trabalho social com a finalidade de auxiliar os pacientes a
manterem ou se recuperarem de incapacidades físicas".É entendida como um processo
dinâmico, criativo, progressivo e educativo, com objetivos direcionados à restauração
funcional do indivíduo, reintegrando-o à família, à comunidade e à sociedade, através da
independência nas atividades cotidianas( BEERS E BERKOW,2000).
Nessa pesquisa, observou-se de acordo com os autores que a amputação é uma experiência
devastadora e traumática,na qual poderá haver a retirada total ou parcial de um
membro.Quando ocorre a amputação de Syme,o tratamento desse paciente amputado consta
principalmente do condicionamento físico geral, para que ele possa, melhorado suas
condições física, suportar o esforço que se exigirá dele.
Lianza (2000), Leitão e Leitão (1995) afirmam que os exercícios visam principalmente o
aumento da potência, resistência muscular, a melhora do equilíbrio, da coordenação de
movimentos e preparo de coto de amputação para o uso de prótese .E o fisioterapeuta tem
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8.Conclusão
A amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro, e sua
incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de vida os acidentes de
trânsito e de trabalho. Na cirurgia para a amputação de Syme, o pé e tornozelo são removidos,
mas os maléolos da fíbula e tíbia são encurtadas. Diante disso,o fisioterapeuta tem papel
fundamental na prevenção das deformidades do membro residual (coto),realizando a
avaliação do coto,utilizando os recursos fisioterápicos adequadamente,seguindo as técnicas
de enfaixamento e posicionando o paciente,diminuindo assim a possibilidade do mesmo
adquirir contraturas ou algum problema no coto que possa prejudicar sua protetização.
O trabalho fisioterápico tem função de educar, e incorporar o desenvolvimento do ser humano
como um todo, não só no aspecto físico, num projeto de resgate de cidadania, a noção de
direitos e deveres, liberdade e igualdade, onde ele receberia seu novo membro residual, e não
teriam muitos problemas. Na reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores, os
fisioterapeutas têm estado envolvidos no manejo de amputados na elaboração do programa de
exercícios destinados a preparar o indivíduo para a colocação da prótese.
Torna-se necessário o retorno sistemático à unidade de reabilitação para reavaliação das
condições do paciente,para onde deve-se levar os problemas e dificuldades que estão
aparecendo na sua vida cotidiana,longe do ambiente protegido em que fez seu treinamento.
Levando-se em conta todos os aspectos, o tratamento de pessoas amputadas exige por parte
dos fisioterapeutas consideração de todos os seus problemas físicos funcionais, educacionais e
emocionais. O profissional de reabilitação tem papel importante no tratamento, não só pela
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Referências
ADAMS RONALDO C.; DANIEL ALFRED N.; Mc Cubbin,m.a. Jeffrey a.; RULLMAN
LEE. Jogos, Esportes e Exercícios para O Deficiente Físico. 3ª ed São Paulo: Manole, 1985.
BRITO, D. et al. Tratamento fisioterapêutico ambulatorial em paciente submetido à
amputação transfemoral unilateral por acidente motociclístico: estudo de caso. Arq. Ciênc.
Saúde Unipar, Umuarama, set./dez., 2005.
BARAUNA, MA et al . Avaliação do equilíbrio estático em indivíduos amputados de
membros inferiores através da biofotogrametria computadorizada. Rev. bras. fisioter., São
Carlos, v. 10, n. 1, 2006 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
35552006000100011&lng=en&nrm=iso>. access on 23 Aug. 2011.
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552006000100010.
BEERS, M.H.; BERKOW, R. Manual Merck: diagnóstico e tratamento. 17 ed. São Paulo, SP:
Roca, 2000.
BOCCOLINI F. Reabilitação: amputados, amputações e próteses. São Paulo: Robe Livraria e
Editora; 2001.
CARVALHO, JOSÉ A. Amputação de Membros Inferiores em Busca de Plena Reabilitação.
1ª Ed São Paulo: Manole, 1999.
CARVALHO, JOSÉ A. Amputação de Menbros Inferiores em Busca de Plena Reabilitação.
2ª ED SÃO PAULO: MANOLE, 2003.
CRENSHAW,M.D.A.H.; DAUGHERTY KAY; CURRO CHARLES. Cirurgia Ortopédica de
Campell Vol. II 8ª ED. São Paulo : Manole 1996.
DE LISE, JOEL A.; GANS, BRUCE M.; Tratado de Medicina de Reabilitação Princípios e
Prática 3ªed São Paulo: Manole 2002.
DE LUCCIA, NELSON; Amputaçãoes e Reconstruções nas Doenças Vasculares e no Pé
Diabético. 1ª Ed Rio de Janeiro: Revinter 2006.
13
DI DIO, LIBERATO J.A.; Tratado de Anatomia Sistêmica Aplicada Vol I 2ª ed São Paulo:
Atheneu 2002.
GUCCIONE, A. A. Fisioterapia Geriátrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
HALL, C.M.; BRODY, L.T. Exercício Terapêutico na Busca da Função. 2.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.
HAMILL, J.; KNUTZEN KATHLEEN M.; Bases biomecânicas do movimento
humano. São Paulo: Manole, 1999.
KOTTKE, F.J.; LEHMANN J.F.; Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen Vol II
4ª ed. São Paulo : Manole 1994.
KUHN, P; As Amputações do Membro Inferior e Suas Próteses 1ª ed. São Paulo : Lemos
1997.
LEITÃO, A.; LEITÃO, V. DE A.; Clínica de Reabilitação 1ª ed. São Paulo: Atheneu, 1995.
LIANZA, S; Medicina de Reabilitação 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
LIANZA, S; Medicina de Reabilitação 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001
LIPPERT, L. Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.MOORE, K.L.; Anatomia Orientada para a Clínica 3ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1994.
NAGLER, W.; Manual de Fisioterapia 1ª ed. São Paulo : Atheneu 1976.
O’ SULLIVAN, SUSAN B. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 2. ed. São Paulo: Manole,
2004.
PALASTANGA, N. ; DEREK, F.; SOAMES, R.; Anatomia e Movimento Humano Estrutura
e Função 3ª ed. São Paulo : Manole, 2000.
PAGLIUCA, L.M.F. Pessoa com Amputação e Acesso ao Serviço de Saúde: cuidado de
enfermagem fundamentado em Roy. Rev. Enferm UERJ. Rio de Janeiro: p. 100-106,
jan/mar 2006. Disponível em: <http://www.portalbvsenf.eerp.usp.br/scielo>.Acesso em: 28 de
agosto de 2008.
PEDRINELLI, A.; Tratamento do Paciente com Amputação 1ª ed. São Paulo: Roca, 2004.
PORTER, S.; Fisioterapia de Tidy 13ª ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
RASCH, P.J.; GRABINER, M.D.; GREGOR, J.R.; GARHAMMER, J.; Cinesiologia e
Anatomia Aplicada 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.