A.

HENRIQUE

ARTIGO ORIGINAL

Avaliao ps-operatria da liberao do nervo intersseo posterior no cotovelo*

ALEXANDRE HENRIQUE1

RESUMO Este estudo avalia a evoluo ps-operatria de 12 pacientes submetidos explorao e liberao cirrgicas do nervo intersseo posterior na arcada de Frohse. Todos j haviam sido tratados como epicondilites laterais do cotovelo sem sucesso. So avaliados 12 casos (cinco homens e sete mulheres) nos quais se realizou uma explorao cirrgica com liberao do nervo intersseo posterior (cinco direitos e sete esquerdos) aps confirmar-se compresso do mesmo pela arcada de Frohse. As exploraes e liberaes foram realizadas por via de acesso posterior (via de Thompson) entre os msculos extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos. Foi usado o Mayo Elbow Performance Index para avaliao pr e ps-operatria. Verificou-se melhora ps-operatria em todos os casos submetidos a essa liberao nervosa, obtendo-se quatro excelentes resultados, seis bons, dois razoveis e nenhum pssimo. A liberao por via de acesso posterior do nervo intersseo posterior quando comprimido na arcada de Frohse um procedimento cirrgico de baixa agressividade e proporciona de boa a excelente evoluo, sendo o alvio das dores o fator mais importante.
Unitermos Compresso do nervo intersseo posterior; arcada de Frohse; explorao e liberao cirrgicas

ABSTRACT Postoperative evaluation of patients submitted to surgical release of the posterior interosseous nerve at the elbow This study evaluates the postoperative evolution of 12 patients submitted to exploration and surgical release of the posterior interosseous nerve at the level of the arcade of Frohse. All cases had been already treated as lateral elbow epicondylitis with no success. Twelve patients (five men and seven women) were submitted to a surgical exploration with release of the posterior interosseous nerve (five right and seven left) after confirming that the compression of this nerve was caused by the arcade of Frohse. Explorations and release were accomplished using posterior access (Thompson) between the extensor carpi radialis brevis and the extensor digitorum communis muscles. The Mayo Elbow Performance Index was used for pre and postoperative evaluation. A postoperative improvement was verified in all cases submitted to the nerve release, and results were four excellent, six good, two fair, and not a single poor result. The release of the posterior interosseous nerve when compressed at the arcade of Frohse level using a lateral access is a surgical procedure of low aggressiveness, and it provides an excellent/good evolution, in which pain relief is the most important achievement.
Key words Compression of the posterior interosseous nerve; arcade of Frohse; exploration and surgical release

* Tema Livre premiado no III Congresso Brasileiro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo realizado em Salvador, BA. 1. Mdico Ortopedista; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo; Responsvel pela Cirurgia do Membro Superior (Ombro/Cotovelo/Mo/Microcirurgia) do Centro Ortopdico Paran (C.O.P.). Endereo para correspondncia: Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 1.833 87015000 Maring, PR. Tel.: (44) 224-0303, fax: (44) 262-3035, E-mail: alexandreh@maringa.com.br Recebido em 24/7/00. Aprovado para publicao em 23/10/00. Copyright RBO2000

INTRODUO O nervo radial formado por feixes de C5, C6, C7, C8 e T1 do plexo braquial que se unem atravs das divises dorsais dos troncos superior, mdio e inferior para formar o fascculo posterior. Este d origem aos nervos subescapulares superior, inferior e mdio (este ltimo, conhecido como nervo toracodorsal), ao nervo axilar e ao nervo radial(1,2). O nervo radial progride distal, lateral e anteriorRev Bras Ortop _ Vol. 35, N 10 Outubro, 2000

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mente no seu curso em torno do mero. O nervo radial inerva acima do cotovelo os msculos braquiorradial e o extensor radial longo do carpo. Na articulao radiocapitular d origem a dois ramos nervosos, um ramo sensitivo, o nervo radial superficial, e outro ramo motor, o nervo intersseo posterior(2-5). Em 58% dos pacientes o ramo motor para o msculo extensor radial curto do carpo tem origem do nervo intersseo anterior(4), porm essa origem pode ser tambm do nervo radial ou do prprio nervo intersseo posterior. O nervo intersseo posterior cursa atravs do msculo supinador em direo dorsorradial j o inervando atravs de mltiplos ramos motores. Ao atravessar este msculo, o nervo intersseo posterior se divide em dois ramos, um superficial e um profundo. O superficial cursa medialmente o antebrao j inervando os msculos extensor comum dos dedos, extensor do dedo mnimo e extensor ulnar do carpo, enquanto o profundo continua distalmente, inervando os msculos abdutor longo do polegar, os extensores longo e o curto do polegar e o extensor prprio do indicador. Depois desses ramos musculares, o nervo continua e d ramos sensitivos para a articulao dorsal do punho(2-5). Neste seu curso, sob o msculo supinador, o nervo intersseo posterior pode sofrer compresso esttica ou dinmica, conhecida como a sndrome do nervo intersseo posterior. A sndrome do nervo intersseo posterior foi inicialmente descrita por Agnew, em 1863. Guillain e Courtellmon, em 1905, afirmavam que essa sndrome poderia ser decorrente de movimentao repetitiva(2). O local mais freqente onde ocorre essa compresso no nvel proximal do msculo supinador pela arcada de Frohse(2,4-7), formada pela unio das cabeas radial e umeral do msculo supinador; na maior parte da vezes tem a forma de arco, por isso sendo conhecida como arcada de Frohse. Todavia, pode haver alguma alterao anatmica nessa estrutura e s vezes pode ter forma em V. Contudo, a compresso tambm pode ocorrer no corpo muscular ou mesmo na poro distal do msculo, onde similarmente pode existir pequena banda fibrosa. Outra possvel forma de compresso a chamada compresso dinmica do nervo, que ocorre quando realizado movimento de pronao do antebrao, que leva a aumento de presso muscular sobre o nervo. Outras formas citadas de compresso do nervo intersseo posterior podem ser por uma arcada de vasos recorrentes da artria radial (feixe de Henry), por compresso por um lipoma, por sinovite reumatide emergindo da poro lateral do cotovelo, por origem tendinosa anmala do msculo exRev Bras Ortop _ Vol. 35, N 10 Outubro, 2000

tensor radial curto do carpo ou por banda fibrosa da articulao radiocapitular, etc.(4-6,8). Contudo, essas so formas mais raras de compresso. citada a ocorrncia simultnea da compresso do nervo intersseo posterior com a epicondilite lateral do cotovelo em 5% dos casos(6,9). Assim, a compresso desse nervo deve sempre ser suspeitada nos casos de epicondilites laterais de difcil regresso, algumas vezes chamadas de cotovelo do tenista resistente. Classicamente, o quadro clnico de uma paralisia total do nervo intersseo posterior mostra-se como fraqueza da musculatura extensora dos dedos e punho, fazendo com que haja desvio radial do carpo pela no oposio do msculo extensor ulnar do carpo, que se encontra paralisado, ao msculo extensor longo do carpo, pois seu ramo motor tem origem proximalmente ao msculo supinador, estando funcionalmente normal. Apresenta-se tambm um dficit de extenso do polegar, assim como dos dedos, nas articulaes metacarpofalangianas, simulando deste modo uma pseudogarra ulnar. Contudo, nos casos de compresso sem a paralisia motora total, pode ocorrer apenas fraqueza extensora, principalmente do IV e V dedos; nestes casos, a queixa principal do paciente a dor no cotovelo e antebrao. Essa dor ocorre na regio lateral do cotovelo e, irradiando-se distalmente, muito semelhante ao quadro doloroso da epicondilite lateral do cotovelo. Porm, o ponto de dor mxima estar presente no local da compresso, enquanto na epicondilite lateral a dor localiza-se na origem do extensor radial curto do carpo. Porm, como a palpao da regio proximal do antebrao dolorosa na maior parte das pessoas, esse um achado clnico de difcil considerao. A dor pode ser de carter contnuo ou desencadeada por esforos. Ao exame fsico, pode-se visualizar ou no uma atrofia da massa extensora dos dedos e punho. A supinao forada do antebrao pode desencadear ou piorar a queixa dolorosa; a dor provocada pela extenso forada da articulao metacarpofalangiana do III dedo, com o cotovelo em extenso, mantendo o antebrao supinado, considerada patognomnica da compresso do nervo intersseo posterior. Pode-se verificar em alguns casos uma fraqueza extensora dos dedos, em especial do IV e V dedos(2,4-6). Ao exame de RX simples, na projeo lateral do cotovelo, citada por alguns autores a visualizao de um edema frente do msculo supinador(4), porm tambm este achado freqente em indivduos normais sem qualquer sndrome compressiva, sendo este sinal de pouca especificidade. A eletroneuromiografia pode mostrar alteraes, de397

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pendendo do local, extenso e intensidade da compresso, porm, este exame apresenta elevados ndices de falso-negativos; logo, a ausncia de alteraes eletroneuromiogrficas no exclui por completo uma compresso do nervo intersseo posterior(2,4-6,8). Pode-se diminuir essa incidncia de falso-negativos atravs de um exame de eletroneuromiografia dinmico(4,6), mas, mesmo assim, o mesmo no pode ser considerado infalvel. A ressonncia magntica mostra-se efetiva para avaliar as compresses por massas expansivas(2,4-6,8), porm, devido a seu alto custo, um exame de exceo, sendo reservado apenas para as avaliaes em suspeita de tumoraes. Havendo possibilidade da compresso do nervo intersseo posterior, inicia-se o tratamento conservador, atravs do uso de antiinflamatrios, imobilizao provisria, fisioterapia, mudana de atividades e uso de splints(2,4-6). Se no houver melhora por um perodo de trs a seis meses ou, se houver perda de fora ou, caso haja a suspeita de compresso por massa expansiva, por exemplo, um lipoma, indica-se o tratamento cirrgico visando a liberao nervosa. Vrias vias de acesso foram descritas para a liberao do nervo intersseo posterior, como a via de acesso posterior (Thompson), a anterior (Henry modificada), uma transmuscular pelo msculo braquiorradial e outra pelo intervalo entre os msculos braquirradial e extensor radial longo do carpo; as duas primeiras so as mais difundidas(4,6, 7,10,11). A via de acesso posterior realizada atravs de uma divulso na musculatura extensora e proporciona boa exposio das estruturas profundas; a posio do antebrao em pronao durante a via de acesso auxilia na proteo do nervo contra uma leso iatrognica(12). A via de acesso anterior maior, tambm proporciona boa exposio cirrgica e causa uma cicatriz mais esttica. O uso de imobilizao ps-operatria em torno de sete a dez dias discutvel, porm, a orientao para o uso imediato do ombro e mo. Inicia-se uma mobilizao suave do cotovelo aps sete a dez dias, quando a imobilizao descontinuada, se tiver sido usada. Vrios autores referem bons e excelentes resultados na maioria dos pacientes. MATERIAIS E MTODOS No perodo de dezembro de 1996 a julho de 1999, foram operados 12 pacientes, cinco do sexo masculino e sete do feminino (grfico 1), que j haviam sido submetidos a outros tipos de tratamentos sem sucesso. J haviam usado medicao antiinflamatria no hormonal, feito o uso de imobilizao gessada, realizado fisioterapia, crioterapia e,
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em alguns casos, infiltraes com corticides na regio do epicndilo lateral, sem que proporcionassem qualquer melhora. A queixa principal era a dor. Em apenas quatro pacientes foi visualizada fraqueza significativa da extenso dos dedos, principalmente IV e V dedos. Somente cinco dos pacientes apresentaram alteraes na eletroneuromiografia. A idade mnima foi de 32 anos e a mxima de 73 anos; a mdia foi 51 anos (grfico 2). Foram operados cinco cotovelos direitos e sete esquerdos. Foi usada como tcnica anestsica para a cirurgia o bloqueio interescalnico em todos os pacientes. A via de acesso foi a posterior (Thompson), dissecando-se entre os msculos extensor radial curto do carpo e o msculo extensor comum dos dedos at o plano do msculo supinador. Dissecou-se e isolou-se o nervo proximalmente ao msculo e, em seguida, foi realizada sua liberao no sentido distal, at os primeiros ramos motores para os extensores do carpo e dedos. Durante o ato operatrio verificou-se clara compresso do nervo pela arcada de Frohse em apenas cinco dos 12 casos, em trs casos foram encontrados msculos supinadores hipertrofiados que comprimiam os nervos e em quatro casos verificou-se claro aumento da presso no nervo intersseo posterior pelo msculo supinador quando se realizava movimento de pronao do antebrao, a chamada compresso dinmica. Em apenas quatro pacientes havia sinais de epicondilite lateral associada. Aps o procedimento cirrgico, foi realizado enfaixamento suave, mantido por cinco dias. Em todos os pacientes, iniciou-se um

Grfico 1 Sexo dos pacientes operados

Grfico 2 Idade dos pacientes

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programa de fisioterapia aps duas semanas de ps-operatrio, realizando alongamento suave e progressivo da musculatura extensora e cotovelo. Aps a quarta semana de ps-operatrio iniciou-se o fortalecimento muscular. Esse programa fisioterpico foi mantido por um perodo mdio de quatro semanas. RESULTADOS Para a avaliao dos resultados ps-operatrios optouse pelo uso do Mayo Elbow Performance Index, o qual, atravs da pontuao da intensidade da dor, amplitude de movimento do cotovelo, grau de estabilidade e funo, os classifica em excelentes, bons, moderados e ruins(13) (quadro 1). Ao avaliar-se os casos pr e ps-operatoriamente verificou-se ganho de pontuao em todos os pacientes, ou seja, todos os operados tiveram melhora no ndice usado para a avaliao. Todos os casos apresentaram melhora do quadro doloroso, assim como da funo, e em nenhum houve qualquer perda da estabilidade ou da amplitude de movimento do cotovelo (grfico 3). Atravs do Mayo Elbow Performance Index obtivemos quatro excelentes resultados, seis casos foram consideraQUADRO 1 Mayo Elbow Performance Index Funo Dor Pontos 45 Definio Nenhuma Leve Moderada Grave Arco > 100 Arco 50-100 Arco < 50 Estvel Instabilidade moderada Instabilidade franca Pentear-se Alimentar-se Higiene Vestir camisa Colocar sapato (Pontos) (45) (30) (15) (0) (20) (15) (5) (10) (5) (0) (5) (5) (5) (5) (5)

dos bons e dois atingiram resultado moderado, pois continuaram referindo dores moderadas em certos esforos. No houve nenhum caso com resultado ruim (grfico 4). DISCUSSO A compresso do nervo intersseo posterior pode ser de intensidade variada e, conseqentemente, apresentar-se atravs de vrias manifestaes clnicas; muitas vezes diagnosticada e tratada erroneamente como epicondilite lateral de cotovelo. A compresso acentuada pode levar a neuropraxia total ou intensa, que se manifestar atravs de atrofia da musculatura extensora dos dedos e punho, podendo levar paralisia motora com dficit funcional extensor. Em casos muito acentuados, pode ocorrer pseudogarra ulnar pela ao isolada do msculo extensor radial do carpo, que leva referida deformidade postural. Nos casos de compresso menos intensa, o dficit motor no ser to acentuado e o nico achado clnico ser fraqueza extensora do IV e V dedos acompanhada de dores aos esforos. Nos casos em que a compresso leve, a extenso dolorosa do III dedo pode ser a nica manifestao clnica. Porm, h alguns casos em que a compresso ocorre apenas quando realizado o movimento de pronao do ante-

Movimento

20

Estabilidade

10

Grfico 3 Valores pr e ps-operatrios por paciente

Funo

25

Total

100

Acima de 90 = excelente 75 a 89 = bom 60 a 74 = razovel Abaixo de 60 = ruim

Grfico 4 Resultados finais ps-operatrios

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brao, podendo caracterizar a possvel compresso dinmica do nervo pelo msculo supinador. Nesses casos, os achados clnicos so escassos e de baixa magnitude. O exame subsidirio para a avaliao da atividade nervosa, a eletroneuromiografia, pode ou no mostrar alterao funcional do nervo, pois, conforme foi citado previamente, a incidncia de falso-negativos alta. A compresso do nervo intersseo posterior deve sempre ser suspeitada nos casos em que o paciente j foi tratado sem sucesso para um quadro de epicondilite lateral do cotovelo, visto que possvel a ocorrncia simultnea de ambas as patologias. O tratamento cirrgico mostrou-se muito efetivo, proporcionando melhora do quadro doloroso em todos os pacientes que foram submetidos a ele, valendo ressaltar que a via de acesso posterior entre os msculos extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos de baixa agressividade/ morbidade, permitindo excelente exposio das estruturas musculares e nervosas comprometidas. CONCLUSO A liberao cirrgica do nervo intersseo posterior deve sempre ser considerada quando h clara compresso do nervo pelo msculo supinador, assim como nos casos de pacientes j tratados para epicondilites laterais de cotovelo crnicas, sem qualquer sucesso, pois pode haver associao das duas patologias, entesopatia associada a compresso nervosa, ou mesmo pode ser que o quadro doloroso no seja devido a inflamao tendinosa e, sim, que seja decorrente da compresso nervosa. A via de acesso posterior (via de Thompson) entre os msculos extensor radial curto do carpo e o msculo extensor comum dos dedos

mostrou-se efetiva, pouco agressiva, proporcionando boa exposio cirrgica das estruturas musculares e nervosas comprometidas. REFERNCIAS
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