TRADUÇÃO DO ARTIGO "Revisão de Conceitos Atuais Neuropatia Suprascapular”

A neuropatia suprascapular tem sido frequentemente negligenciada como uma fonte de dor no ombro. A
condição pode ser mais comum do que se pensava, pois está sendo diagnosticada com mais frequência. As
causas da neuropatia suprascapular podem incluir atividades repetitivas acima da cabeça, tração devido a
uma ruptura do manguito rotador e compressão devido a uma lesão ocupando espaço no entalhe
suprascapular ou no entalhe espinoglenoide. A ressonância magnética é útil para visualizar lesões que
ocupam espaço, outras entidades patológicas no ombro e infiltração de gordura no manguito rotador. A
eletromiografia e estudos de velocidade de condução nervosa continuam sendo o padrão para o
diagnóstico da neuropatia suprascapular; no entanto, os dados sobre a confiabilidade entre observadores
são limitados. O tratamento inicial da neuropatia suprascapular isolada é tipicamente não cirúrgico,
consistindo em fisioterapia, anti-inflamatórios não esteroides e modificação da atividade; no entanto,
intervenção cirúrgica aberta ou artroscópica é indicada quando há compressão nervosa externa ou dor
e/ou fraqueza progressiva. Mais dados clínicos são necessários para determinar se o tratamento da causa
primária, no caso de tração devido a uma ruptura do manguito rotador ou compressão devido a um cisto
secundário a uma lesão labral, é suficiente ou se a descompressão concomitante do nervo é necessária
para o tratamento da neuropatia.

História e Epidemiologia
A neuropatia suprascapular resulta de uma lesão no nervo suprascapular e geralmente é causada por
compressão ou tração em associação com outras lesões. Essa lesão leva a uma variedade de sintomas
clínicos, incluindo dor e fraqueza na flexão e rotação externa do ombro. Schilf documentou as primeiras
evidências de compressão do nervo suprascapular. A entidade clínica da neuropatia suprascapular foi
posteriormente descrita por Thompson e Kopell. Aiello et al. diferenciaram entre aprisionamento desse
nervo no entalhe suprascapular e no entalhe espinoglenoide. A condição costumava ser considerada uma
causa rara de dor e disfunção no ombro e, frequentemente, era considerada um diagnóstico de exclusão.
No entanto, houve avanços recentes relacionados a variantes anatômicas, etiologia, achados
eletrodiagnósticos e opções de tratamento para a neuropatia suprascapular. No entanto, a etiologia da
neuropatia suprascapular e as indicações para descompressão cirúrgica desse nervo permanecem
controversas.

A incidência e a prevalência da neuropatia suprascapular permanecem amplamente desconhecidas. A

maior série de casos relatada incluiu apenas cinquenta e três pacientes, enquanto uma meta-análise
revelou apenas oitenta e oito relatórios publicados sobre neuropatia suprascapular de 1959 a 2001. O
número de artigos relevantes para neuropatia suprascapular aumentou nos últimos dez anos. A maioria
dos relatos trata de atletas de alto nível que realizam movimentos acima da cabeça, e a prevalência da
neuropatia suprascapular em jogadores profissionais de vôlei masculino variou amplamente, de 12,5%
(doze de noventa e seis) a 33% (vinte e dois de sessenta e seis).

Relatórios recentes sugeriram uma associação entre rupturas retráteis do manguito rotador e neuropatia
suprascapular. Vad et al. relataram que a neuropatia suprascapular estava associada a 8% (dois) das vinte e
cinco rupturas maciças do manguito rotador com atrofia muscular. Mallon et al. relataram que todos os
oito indivíduos com uma ruptura maciça do manguito rotador (> 5 cm) tinham infiltração de gordura na
atrofia muscular. Costouros et al. relataram que 27% (sete) dos vinte e seis pacientes com uma ruptura
maciça do manguito rotador e infiltração de gordura tinham neuropatia suprascapular.

Outros autores sugeriram que a neuropatia suprascapular representa de 1% a 2% de todas as dores no

ombro, embora isso permaneça conjectural no momento. Como resultado do aumento da conscientização
sobre essa condição, a neuropatia suprascapular está sendo diagnosticada com maior frequência em
grupos considerados de maior risco: ou seja, atletas envolvidos em atividades intensas acima da cabeça,
indivíduos com uma ruptura maciça do manguito rotador ou aqueles com uma ruptura associada à
infiltração de gordura e/ou atrofia muscular, indivíduos com uma lesão labral e formação de cisto
paralabral resultante, e aqueles com uma lesão ocupando espaço no entalhe suprascapular ou no entalhe
espinoglenoide. A percepção recente de uma maior incidência de neuropatia suprascapular provavelmente
se deve ao aumento do interesse e a uma avaliação clínica mais cuidadosa de atletas que realizam
movimentos acima da cabeça, testes eletrodiagnósticos pré-operatórios em pacientes com uma ruptura
maciça do manguito rotador e uma melhor avaliação de pacientes com fraqueza acentuada na rotação
externa do ombro.

Anatomia
O nervo suprascapular se origina do tronco superior do plexo braquial com contribuições das raízes
nervosas C5 e C6 e ocasionalmente da raiz nervosa C4. Inicialmente, o nervo percorre a região posterior da
clavícula e viaja obliquamente ao longo da margem superior da escápula, passando pelo entalhe
suprascapular (Fig. 1). Na maioria dos casos, o nervo atravessa o entalhe suprascapular sob o ligamento
escapular transverso, enquanto a artéria associada viaja sobre o ligamento. O entalhe suprascapular é
altamente variável em forma e foi classificado em seis tipos. Formando o teto do entalhe suprascapular, o
ligamento escapular transverso pode sofrer hipertrofia e levar à estenose dentro deste entalhe. Existem
vários relatos de ossificação parcial ou completa do ligamento escapular transverso. O nervo então
percorre aproximadamente 3,0 cm medialmente ao tubérculo supraglenoide e 1,8 cm medialmente da
margem glenoide posterior na base da espinha escapular. A distância do canto posterolateral palpável do
acrômio até a base da espinha escapular é aproximadamente 4,5 cm. O nervo mais comumente fornece
dois ramos motores para o músculo supraespinhal e segue para o entalhe espinoglenoide da escápula,
onde passa sob o ligamento espinoglenoide (ligamento escapular transverso inferior), fornecendo pelo
menos dois ramos ao músculo infraespinal (Figs. 3-A e 3-B). O ligamento espinoglenoide foi classificado em
dois tipos: Tipo I, que é uma fina faixa de tecido indistinta, e Tipo II, que é um ligamento bem formado.
Este ligamento foi demonstrado estar presente em 3% a 100% dos cadáveres humanos, embora a definição
do que era considerado um ligamento não tenha sido padronizada nos relatórios. Um estudo cadavérico
demonstrou o aperto do ligamento espinoglenoide com rotação interna da articulação glenoumeral em
qualquer posição do braço. O nervo suprascapular historicamente era considerado predominantemente
um nervo motor. No entanto, estudos em cadáveres demonstraram ramos nervosos para a articulação
glenoumeral, articulação acromioclavicular, ligamento coracoacromial e também para a pele. Algumas
evidências indicam que o nervo pode fornecer até 70% da sensação do ombro, o que é sustentado por
achados clínicos em estudos de Ritchie et al. e Matsumoto et al., que relataram menos dor pós-operatória
após um bloqueio do nervo suprascapular em pacientes submetidos à cirurgia de ombro. Vorster et al.
demonstraram recentemente um ramo sensorial glenoumeral em 87% (vinte e sete) de trinta e um
cadáveres e um ramo sensorial acromial em 74% (vinte e três). A compreensão anatômica em evolução das
contribuições sensoriais do nervo suprascapular ajuda a explicar a dor associada a lesões ou tração do
nervo.

Etiologia
Vários mecanismos de lesão do nervo suprascapular têm sido propostos. Acredita-se que a neuropatia
suprascapular em atletas que realizam movimentos acima da cabeça seja secundária à tração repetitiva e
microtrauma. O ligamento espinoglenoide foi demonstrado como se contraindo quando o ombro está na
posição para lançamentos acima da cabeça, resultando em aumento da pressão sobre o nervo
suprascapular. Outro mecanismo proposto para a neuropatia suprascapular é o dano intimal à artéria
suprascapular ou axilar, levando a microêmbolos nas vasos nervorum. Indivíduos com um entalhe
suprascapular ou espinoglenoide estenótico, um ligamento escapular transverso ou ligamento
espinoglenoide ossificado, ou fibras orientadas superiormente do músculo subescapular podem estar em
maior risco de neuropatia suprascapular. O nervo também pode ser comprimido no entalhe suprascapular
ou no entalhe espinoglenoide por um tumor de tecido mole ou osso, um cisto secundário a lesão labral ou
capsular, ou variantes anatômicas que podem levar à constrição do nervo. Numerosos estudos
radiográficos e clínicos confirmaram a associação entre rupturas labrais e cistos paralabrais que causam
neuropatia suprascapular. O nervo suprascapular também está em risco de lesão por tração quando uma
ruptura retraída do manguito rotador superior ou posterior existe secundariamente à tração no entalhe
suprascapular ou ao redor da base da espinha escapular (Figs. 5-A e 5-B). Em um estudo cadavérico,
Albritton et al. demonstraram que o aumento da retração do tendão do supraespinhal levou a uma
redução no ângulo entre o nervo suprascapular e seu primeiro ramo motor e aumento da tensão no nervo.
O primeiro ramo motor ficou tenso em todos os espécimes com 2 a 3 cm de retração do tendão do
supraespinhal. Enquanto Mallon et al. demonstraram achados eletrodiagnósticos de neuropatia
suprascapular em oito pacientes com uma ruptura maciça do manguito rotador, Vad et al. encontraram
apenas uma taxa de 8% de neuropatia suprascapular (dois de vinte e cinco) em pacientes com uma ruptura
completa do manguito rotador e atrofia muscular; eles observaram que uma plexopatia braquial que afeta
o nervo axilar era mais comum (vista em 16%) (veja o Apêndice). Estudos cadavéricos indicaram que o
máximo avanço lateral de uma ruptura retraída do manguito rotador está entre 1 e 3 cm; com um avanço
maior, o pedículo neurovascular fica sob tensão. Um estudo de Warner et al. demonstrou tensão nos
ramos motores do nervo suprascapular com um avanço do manguito rotador de >3 cm, enquanto um
estudo separado de Greiner et al. demonstrou tensão nos ramos motores mediais desse nervo com apenas
1 cm de avanço. Em um estudo clínico, Hoellrich et al. não encontraram achados eletrodiagnósticos de
neuropatia suprascapular após reparos de rupturas maciças do manguito rotador em nove pacientes com
um avanço médio de 2,5 cm (variação de 2,0 a 3,5 cm) e sugeriram que o tendão pode ser mobilizado e
avançado até 3,5 cm sem risco para o nervo. A neuropatia suprascapular também pode resultar da
síndrome de Parsonage-Turner, uma neurite viral com predileção por afetar o nervo suprascapular,
embora outros nervos do ombro geralmente também estejam envolvidos. A neuropatia suprascapular foi
demonstrada após fraturas por luxação glenoumeral na região da cintura escapular, lesão penetrante no
ombro e procedimentos cirúrgicos que requerem uma abordagem posterior à escápula.

Exame Físico e Estudos Diagnósticos

Pacientes com lesão no nervo suprascapular geralmente apresentam início insidioso de dor surda e
latejante localizada na parte superior ou posterolateral do ombro. Queixas de fraqueza no ombro e fadiga
durante atividades acima da cabeça são comuns, embora a presença de dor noturna seja variável. Embora
seja frequentemente possível obter um histórico de trauma ou atividade repetitiva acima da cabeça, é
difícil diagnosticar uma lesão no nervo suprascapular com base apenas no histórico, uma vez que a
neuropatia suprascapular frequentemente está associada a outras entidades patológicas no ombro. É
necessário realizar um exame físico completo da coluna cervical e de ambos os ombros para avaliar o
paciente em busca de uma possível ruptura do manguito rotador, lesão labral e outras condições anormais
no ombro ou no pescoço. Alguns pacientes podem apresentar poucos sintomas associados ao achado físico
de atrofia da fossa do músculo supraespinhal e/ou infraspinhal (Fig. 6). Indivíduos com lesão no nervo na
região do entalhe suprascapular podem ter sensibilidade à palpação na parte posterior da clavícula, na
região entre a clavícula e a espinha escapular, fraqueza com abdução resistida e rotação externa do ombro,
e atrofia da fossa do supraespinhal e infraspinhal. Com lesão na região do entalhe espinoglenoide, pode
haver sensibilidade profunda e posterior à articulação acromioclavicular, dor com adução do ombro em
direção ao corpo devido ao aperto do ligamento espinoglenoide, atrofia do músculo infraspinhal com
preservação do músculo supraespinhal e diminuição da força na rotação externa do ombro. Em casos de
longa duração, o músculo teres menor pode compensar a perda do músculo infraspinhal e manter uma
força quase normal no ombro durante a rotação externa. Pacientes com histórico ou achados no exame
físico sugestivos de neuropatia suprascapular devem ser submetidos a testes adicionais. Com um histórico
de trauma e o surgimento de novos sintomas de nervos, recomenda-se radiografias para avaliar fraturas,
formação exuberante de calo ósseo, displasia óssea, tumor ósseo e variantes ósseas do entalhe
suprascapular. Além das radiografias padrão do ombro, uma visão do entalhe suprascapular (com o feixe
direcionado a 15° a 30° cefálico) permite avaliar as variantes ósseas do entalhe, e uma visão do entalhe de
Stryker mostrará o entalhe suprascapular (Fig. 7). Tomografias computadorizadas podem definir melhor
fraturas e anatomia, mas geralmente têm utilidade limitada para a maioria dos pacientes com neuropatia
suprascapular. No entanto, a tomografia computadorizada pode ser o exame de imagem de escolha para
documentar um ligamento escapular transverso ossificado ou caracterizar uma fratura. A ressonância
magnética é o melhor exame para visualizar o trajeto do nervo e detectar lesões ocupantes de espaço. A
ressonância magnética fornece excelente avaliação do lábio, cistos associados, tendões do manguito
rotador e qualidade muscular, incluindo infiltração de gordura e atrofia (Fig. 8). A combinação de
ressonância magnética com artrografia aumenta a sensibilidade para identificação de anormalidades no
lábio. Embora a ressonância magnética possa demonstrar uma causa aparente de neuropatia
suprascapular, estudos eletrodiagnósticos, incluindo eletromiografia e estudos de velocidade de condução
nervosa, continuam sendo o padrão para o diagnóstico e confirmação de lesão no nervo suprascapular. As
indicações para eletromiografia e estudos de velocidade de condução nervosa incluem dor no ombro
persistente não explicada, atrofia e fraqueza sem evidência de ruptura do manguito rotador, ou achados
de ressonância magnética de infiltração de gordura e edema dos músculos do manguito rotador sem
evidência de ruptura do manguito rotador. Se um paciente tiver uma ruptura maciça retraída do manguito
rotador ou uma ruptura labral com um cisto associado, estudos eletrodiagnósticos pré-operatórios podem
ajudar a descartar a neuropatia suprascapular, embora isso permaneça controverso. A eletromiografia
pode demonstrar desnervação do músculo supraespinhal ou infraspinhal com fibrilações e ondas agudas
resultantes. Com estudos de velocidade de condução nervosa, as velocidades de condução motora do
nervo suprascapular fornecem um valor de latência do ponto de Erb para o supraespinhal e infraspinhal,
bem como um valor de latência entre os músculos. A avaliação das velocidades sensoriais é menos útil,
uma vez que a inervação sensorial desse nervo é menos bem definida. Normas normativas para estudos
eletrodiagnósticos foram estabelecidas, embora a variabilidade permaneça e os critérios específicos para a
interpretação do estudo possam variar um pouco entre os centros. A eletromiografia e os estudos de
velocidade de condução nervosa têm se mostrado precisos (91%; setenta e dois de setenta e nove) na
detecção de lesões nervosas associadas à fraqueza muscular. A sensibilidade e especificidade gerais dos
estudos eletrodiagnósticos têm sido debatidas e são altamente variáveis, dependendo da condição em
teste. Por exemplo, a sensibilidade dos testes eletrodiagnósticos em pacientes com outras neuropatias
periféricas, como a síndrome do túnel do carpo, mostrou ser de 74% (trinta e dois de quarenta e três) a
91% (126 de 138) em estudos prospectivos. Devido a essa variabilidade potencial, uma injeção guiada por
fluoroscopia de anestésico local na região do nervo suprascapular pode ser útil para avaliar o alívio da dor
em pacientes cujos achados na eletromiografia ou estudos de velocidade de condução nervosa são
negativos para neuropatia suprascapular, mas que continuam a apresentar sintomas inexplicáveis. O
pedido de estudos de eletromiografia ou velocidade de condução nervosa deve especificar a avaliação do
nervo suprascapular, uma vez que estudos gerais de membros superiores podem não fornecer todas as
informações necessárias. Foi sugerido que estudos bilaterais podem ser úteis para possibilitar a
comparação de valores.

Tratamento e Resultados
Tratamento Não Cirúrgico
O tratamento inicial para a maioria das lesões isoladas do nervo suprascapular que não estão associadas a
uma lesão ocupante de espaço ou a uma ruptura do manguito rotador é a modificação da atividade, o uso
de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e a fisioterapia. Deve-se evitar atividades acima da
cabeça e iniciar um programa de terapia que se concentre na mobilidade do ombro e no fortalecimento
muscular, incluindo estabilização da escápula e mecânica. Drez constatou que quatro pacientes com
neuropatia suprascapular isolada tiveram melhora com a terapia e recomendou seis a oito meses de
tratamento não cirúrgico. Walsworth et al. descobriram que três de seus cinco pacientes com neuropatia
suprascapular tiveram melhora com a terapia, um necessitou de cirurgia e um foi perdido no
acompanhamento. Black e Lombardo relataram quatro casos de neuropatia suprascapular envolvendo
apenas o músculo infraspinhal, e todos os pacientes apresentaram melhora com o uso de modalidades não
cirúrgicas ao longo de seis meses a um ano. Em um estudo com quinze pacientes com neuropatia
suprascapular isolada tratada não cirurgicamente e acompanhada por uma média de quase quatro anos,
cinco pacientes tiveram um resultado excelente e sete tiveram um bom resultado, enquanto três pacientes
necessitaram de tratamento cirúrgico. Os autores recomendaram o tratamento não cirúrgico, exceto no
caso de uma lesão ocupante de espaço ou dor persistente. Callahan et al. detalharam vinte e três casos de
neuropatia suprascapular para os quais o tratamento não cirúrgico havia falhado e que foram tratados com
cirurgia. Embora a maioria dos autores concorde que um curso inicial de tratamento não cirúrgico na
ausência de uma lesão ocupante de espaço seja prudente e possa resultar na resolução da dor e da
fraqueza, a taxa de sucesso do tratamento não cirúrgico ainda não está clara. De fato, alguns autores
sugeriram que a intervenção cirúrgica deve ser realizada assim que a neuropatia suprascapular for
confirmada, a fim de prevenir danos musculares adicionais, alegando que a terapia na presença de um
nervo comprimido pode ser contraindicada. No entanto, atualmente não há dados que relacionem um
atraso na cirurgia para neuropatia suprascapular a danos irreversíveis no nervo. Foi demonstrado que o
tratamento não cirúrgico da neuropatia suprascapular leva a resultados piores quando o nervo está sendo
comprimido por uma massa ou um cisto. Piatt et al. relataram que dez (53%) de dezenove pacientes com
dor secundária a um cisto espinoglenoide estavam satisfeitos com o resultado após o tratamento não
cirúrgico, em comparação com vinte e seis (96%) dos vinte e sete pacientes satisfeitos com o resultado
após o tratamento cirúrgico. Desses quarenta e seis pacientes, catorze tinham neuropatia suprascapular
comprovada por estudos eletrodiagnósticos antes da cirurgia, quatro tinham achados normais nos estudos
eletrodiagnósticos e os demais não foram avaliados com testes eletrodiagnósticos (veja o Apêndice).

Tratamento Cirúrgico
A decisão de recomendar o tratamento cirúrgico deve ser adaptada ao paciente individualmente e baseia-
se nos achados clínicos e eletrodiagnósticos, na causa da lesão e na localização da lesão. Não temos
conhecimento de estudos prospectivos comparando o tratamento cirúrgico e não cirúrgico para a
neuropatia suprascapular. O tratamento cirúrgico pode incluir a descompressão do nervo suprascapular
com ou sem reparo de anormalidades associadas no ombro. Enquanto alguns autores recomendaram a
descompressão concomitante do entalhe suprascapular com o reparo de uma grande ruptura do manguito
rotador e a descompressão concomitante de cistos labrais com o reparo labral, outros mostraram a
resolução da neuropatia suprascapular com o reparo isolado do manguito rotador ou do labrum. A
neuropatia suprascapular isolada que não respondeu a uma tentativa de tratamento não cirúrgico é
melhor tratada com descompressão do nervo suprascapular.

Tratamento Cirúrgico no Entalhe Suprascapular

A lesão isolada do nervo no entalhe suprascapular pode ser causada por movimentos repetitivos do
ombro, constrição devido a variantes anatômicas, tração de uma ruptura do manguito rotador ou uma
lesão ocupante de espaço. Na maioria dos casos, o tratamento cirúrgico consiste na liberação do ligamento
transverso da escápula com excisão ou descompressão de qualquer massa associada. A liberação do
ligamento transverso da escápula pode ser realizada por meio de uma técnica aberta ou artroscópica. A
abordagem aberta tradicional é realizada por meio de uma incisão transversal logo acima da espinha
escapular ou alternativamente por meio de uma incisão vertical a 4,5 cm da borda posterolateral do
acrômio. O músculo trapézio é elevado da espinha escapular, o músculo supra-espinhoso é refletido, e a
dissecação é realizada até o entalhe suprascapular na região posterior. O ligamento transverso da escápula
é identificado e liberado, mas deve-se tomar cuidado para não danificar as estruturas vasculares
sobrepostas. Uma notchplasty também pode ser realizada para liberar um entalhe suprascapular restritivo
ou para descomprimir um entalhe com fusão óssea completa.
Os resultados de 267 descompressões abertas do nervo suprascapular no entalhe suprascapular pela
liberação do ligamento transverso da escápula foram relatados. Poucas complicações foram observadas, e
a maioria dos pacientes teve resolução da dor e melhora da força muscular, embora a reversão da atrofia
muscular nem sempre tenha sido observada. A maior série incluiu trinta e nove pacientes: trinta e um
tinham fraqueza muscular profunda, e 90% (vinte e oito) deles mostraram melhora na força do músculo
supra-espinhal para grau 4 ou melhor, embora a melhora na força do músculo infra-espinhal tenha
ocorrido com menor frequência. Dos oito pacientes com dor intensa nesta série, sete tiveram melhora.
Outro estudo, com vinte e cinco pacientes, demonstrou melhora no escore de Constant e uma taxa de 89%
de resultados bons, muito bons ou excelentes após a descompressão do nervo suprascapular aberta. No
entanto, neste grupo, apenas 52% (treze) dos vinte e cinco pacientes tiveram resolução da atrofia
muscular.
A exploração endoscópica do plexo braquial e do nervo suprascapular foi descrita por Krishnan et al. . A
abordagem totalmente artroscópica para a liberação do ligamento transverso da escápula foi proposta por
Bhatia et al., que recomendou portais adicionais, estimulação do nervo e o uso de um artroscópio de 70º.
A descompressão artroscópica de um entalhe suprascapular ossificado com o uso de um rongeur de
Kerrison foi descrita em um relato de caso, e uma técnica foi descrita para a liberação percutânea assistida
por artroscopia do ligamento transverso da escápula com uma agulha de calibre 14 . Relatos mais recentes
sobre técnicas artroscópicas detalharam portais comuns a partir dos quais o ligamento transverso da
escápula e o ligamento do espaço subglenoidal podem ser descomprimidos. Lafosse et al. descreveram
uma técnica totalmente artroscópica que inclui o uso de um portal do nervo suprascapular, posicionado
entre a clavícula e a espinha escapular a aproximadamente 7 cm medial à borda lateral do acrômio . O
ligamento transverso da escápula é identificado inicialmente como a continuidade medial do ligamento
conoide acima do entalhe suprascapular. Uma agulha espinhal é usada para guiar o posicionamento do
portal do nervo suprascapular em um ângulo ortogonal à fossa suprascapular e ligeiramente anterior em
direção ao ligamento transverso da escápula. Um trocarte cego é colocado através do portal do nervo
suprascapular e posicionado lateralmente ao nervo suprascapular dentro do entalhe para proteção. Um
segundo portal a 1,5 cm do portal do nervo suprascapular é criado para permitir a introdução de tesouras
artroscópicas para a liberação do ligamento transverso da escápula (Figs. 10, 11-A e 11-B).
Lafosse et al. recentemente relataram os resultados iniciais da abordagem artroscópica em dez pacientes
com neuropatia suprascapular secundária a compressão no entalhe suprascapular . Em uma média de seis
meses pós-operatório, sete dos dez pacientes tiveram normalização completa dos achados
eletromiográficos; dois eletromiogramas mostraram recuperação parcial do nervo.
Nove pacientes avaliaram seu resultado como excelente, com alívio completo da dor. Embora a técnica
artroscópica seja inovadora e os resultados tenham sido relatados em apenas um pequeno número de
pacientes, os resultados iniciais são encorajadores. Esses procedimentos requerem habilidades
artroscópicas avançadas, e cuidado deve ser tomado para não danificar as estruturas neurovasculares
circundantes. Reineck e Krishnan relataram três pacientes com uma artéria subligamentar suprascapular
notada durante a liberação artroscópica; esses pacientes representaram 3% dos 100 pacientes submetidos
ao procedimento. Os autores recomendaram uma abordagem artroscópica medial para auxiliar na
identificação de variações anatômicas que podem predispor a lesões iatrogênicas. Existem informações
limitadas sobre o tratamento da neuropatia suprascapular secundária à tração devido a uma grande
ruptura do manguito rotador. Mallon et al. relataram que, de quatro pacientes com neuropatia
suprascapular e uma grande ruptura do manguito rotador retraída, dois que tiveram eletromiografia pós-
operatória mostraram potenciais de reinervação após o reparo parcial artroscópico do manguito rotador.
Costouros et al. descobriram que seis de seis pacientes com neuropatia suprascapular confirmada
eletrodiagnosticamente que haviam sido submetidos a reparo parcial ou completo do manguito rotador
mostraram resolução parcial ou completa da neuropatia suprascapular em estudos de eletromiografia e
velocidade de condução nervosa pós-operatórios. Esses relatos sugerem que a neuropatia suprascapular
secundária à tração devido a uma ruptura do manguito rotador pode se resolver parcial ou completamente
com o reparo do manguito rotador sozinho. Não temos conhecimento de estudos publicados que
comparem o reparo do manguito rotador sozinho com o reparo do manguito rotador combinado com a
liberação do nervo suprascapular no cenário de neuropatia suprascapular.

Tratamento Cirúrgico na Incisura Esfinoglenoide

A neuropatia suprascapular na incisura esfinoglenoide geralmente é secundária à compressão do nervo por
uma lesão ocupante de espaço. A maioria dessas lesões são cistos, frequentemente secundários a uma
lábio rasgada concomitante com comunicação com a articulação, ou lipomas ou outros tumores benignos
na região. O tratamento cirúrgico de um tumor benigno frequentemente requer uma abordagem aberta,
com ressecção da lesão. O tratamento cirúrgico de cistos periarticulares associados a outras anormalidades
do ombro permanece muito mais controverso. Pacientes com neuropatia suprascapular devido à
compressão extrínseca na incisura esfinoglenoide têm apresentado resultados insatisfatórios com o
tratamento não cirúrgico. Piatt et al. relataram que apenas dois dos dezenove pacientes com um cisto na
incisura esfinoglenoide ficaram livres de dor com o tratamento conservador, e os autores destacaram uma
taxa muito maior de satisfação do paciente com a cirurgia. Eles recomendaram o tratamento não cirúrgico
apenas para pacientes minimamente sintomáticos e recomendaram que aqueles com sintomas mais
graves fossem submetidos à aspiração ou descompressão artroscópica do cisto com reparo da lábio. É
importante distinguir um verdadeiro cisto na incisura esfinoglenoide de veias distendidas, que também
podem causar compressão na incisura esfinoglenoide e que podem levar a complicações se a aspiração ou
excisão for tentada. Um ligamento esfinoglenoide, que pode levar à compressão do nervo, foi observado
em 3% a 100% dos cadáveres.

A descompressão do ligamento esfinoglenoide pode ser realizada por meio de uma abordagem aberta ou
artroscópica. Se for usada uma abordagem artroscópica, o cirurgião utiliza portais posteromedial e
posterolateral na fossa infrasspinhosa23 ou emprega uma abordagem subacromial.

A aspiração guiada por ultrassonografia de cistos foi relatada e os resultados foram variados. Alguns
autores relataram bom alívio da dor em todos os pacientes e baixas taxas de recorrência, enquanto outros
observaram taxas de recorrência entre 45% e 75%. Parece que a aspiração guiada por ultrassonografia é
uma técnica segura, mas os resultados variam amplamente. O risco variável de recorrência provavelmente
se deve ao fato de que a aspiração não aborda a condição patológica intra-articular subjacente.

O tratamento cirúrgico de um cisto na incisura esfinoglenoide pode consistir na descompressão aberta ou

artroscópica do cisto, com ou sem reparo da lábio, ou pode consistir apenas no reparo da lábio. A
descompressão aberta pode ser realizada por meio de uma abordagem posterior do ombro; no entanto,
isso permite uma visualização limitada da lábio e de outras condições patológicas intraarticulares
associadas. O manejo artroscópico é uma técnica mais versátil que permite a descompressão do cisto,
além da visualização e tratamento de lesões da lábio. Alguns autores sugeriram que o risco de recorrência
é menor com métodos artroscópicos. Fehrman et al. avaliaram seis indivíduos com neuropatia
suprascapular secundária a um cisto na incisura esfinoglenoide e constataram que cinco deles tiveram
resolução completa da dor e um teve algum alívio da dor após uma abordagem combinada aberta e
artroscópica. Westerheide et al. avaliaram os resultados de quatorze pacientes tratados apenas com a
descompressão artroscópica do cisto e, em uma média de cinquenta e um meses após a cirurgia, nenhum
paciente teve recorrência e todos apresentaram melhora da função do ombro, diminuição da dor e
aumento da força na rotação externa do ombro. Chen et al. relataram que três de três pacientes
demonstraram resolução do cisto na ressonância magnética e resolução da neuropatia suprascapular na
eletromiografia pós-operatória após a descompressão artroscópica do cisto e reparo de uma lesão labral
anterior-posterior superior (SLAP). Lichtenberg et al. avaliaram oito pacientes com neuropatia
suprascapular; todos os pacientes com lesão labral associada (seis dos oito) foram tratados com
descompressão artroscópica do cisto e reparo da lábio. Todos os pacientes tiveram alívio da dor e melhora
na força e função no momento do acompanhamento. Antoniou et al. avaliaram cinquenta e três pacientes
com neuropatia suprascapular compressiva e observaram que aqueles submetidos à descompressão
cirúrgica de um cisto na incisura esfinoglenoide responderam melhor do que aqueles tratados de forma
não cirúrgica; os resultados das descompressões abertas e artroscópicas foram semelhantes.

Alguns autores relataram que o reparo da lábio sozinho, sem descompressão do cisto, é tratamento
suficiente para a neuropatia suprascapular secundária a um cisto na incisura esfinoglenoide. Em um estudo
em que dez pacientes com um cisto na incisura esfinoglenoide e uma lábio concomitante foram tratados
apenas com o reparo da lábio, oito de oito pacientes disponíveis para acompanhamento, com uma média
de 10,2 meses, demonstraram a resolução do cisto na ressonância magnética pós-operatória. Pré-
operatoriamente, quatro dos dez pacientes apresentaram achados eletrodiagnósticos de neuropatia
suprascapular, e estudos de velocidade de condução nervosa repetidos no pós-operatório demonstraram a
resolução da neuropatia suprascapular em todos os pacientes. Um relato de caso documentou evidências
radiográficas de resolução de um cisto na incisura esfinoglenoide e reinervação na eletromiografia após
abridamento de uma lesão SLAP. Schroder et al. avaliaram quarenta e dois pacientes com uma lesão labral
e um cisto na incisura esfinoglenoide que foram tratados apenas com o reparo da lábio. Oitenta e oito por
cento (trinta e sete) dos pacientes tiveram resolução completa do cisto na ressonância magnética pós-
operatória, enquanto os outros 12% (cinco) apresentaram uma diminuição do tamanho do cisto. Em um
estudo retrospectivo, setenta e três pacientes com neuropatia suprascapular secundária a um cisto na
incisura esfinoglenoide foram divididos em quatro grupos de tratamento: (1) não cirúrgico, (2) aspiração
com agulha, (3) tratamento artroscópico apenas da lábio e (4) descompressão aberta ou artroscópica do
cisto com fixação concomitante da lábio. Indivíduos no Grupo 4 demonstraram a maior taxa de satisfação,
e os Grupos 3 e 4 (tratamento cirúrgico) combinados tiveram uma taxa de satisfação mais alta do que os
Grupos 1 e 2 (tratamento não cirúrgico).

Visão Geral
O diagnóstico da neuropatia suprascapular historicamente foi considerado um diagnóstico por exclusão.
Nos últimos anos, muitos relatórios destacaram o fato de que a neuropatia suprascapular pode causar dor
e fraqueza substanciais tanto em pacientes com patologia no ombro quanto naqueles sem essa patologia
concomitante. As causas da neuropatia suprascapular incluem lesões por tração ou compressão direta do
nervo. A associação de cistos ganglionares de uma lesão na lábio com neuropatia compressiva
suprascapular foi bem estabelecida, enquanto estudos mais recentes demonstraram que a lesão por tração
no nervo ocorre com a retração de uma grande lesão no manguito rotador. O exame físico pode revelar
atrofia dos músculos supraspinhoso e/ou infraspinhoso com fraqueza resultante na flexão anterior e/ou
rotação externa do ombro. A ressonância magnética (ou artrografia por ressonância magnética) é a
modalidade preferida para avaliar a atrofia do manguito rotador e as causas da compressão do nervo
suprascapular, enquanto a eletromiografia e os estudos de velocidade de condução nervosa permanecem
como padrão para confirmação do diagnóstico de neuropatia suprascapular. O tratamento inicial é
geralmente não cirúrgico, consistindo em modificação da atividade, fisioterapia e medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides. A intervenção cirúrgica é considerada para pacientes com compressão do
nervo por uma lesão estrutural discreta, com sintomas refratários a medidas mais conservadoras, e
aqueles com lesões concomitantes no ombro que requerem tratamento cirúrgico. A descompressão do
nervo suprascapular pode ser realizada por meio de uma abordagem cirúrgica aberta, com bons resultados
relatados globalmente. Relatórios mais recentes descreveram a descompressão do nervo realizada por via
artroscópica e, embora haja dados de acompanhamento limitados disponíveis, os resultados iniciais
parecem promissores. São necessários mais estudos clínicos para determinar se o tratamento da patologia
ofensiva em casos aparentemente causados por tração com uma lesão do manguito rotador ou
compressão por um cisto secundário a uma lesão na lábio é suficiente ou se a descompressão
concomitante do nervo é necessária para o tratamento ideal dessa neuropatia.

Tabelas no Apêndice resumem estudos de neuropatia suprascapular associada a lesões no manguito

rotador e os resultados do tratamento não cirúrgico da neuropatia suprascapular e estão disponíveis na
versão eletrônica deste artigo em nosso site jbjs.org (vá até a citação do artigo e clique em "Dados de
Apoio").