TRATAMENTO DO QUADRIL SUBLUXADO E LUXADO NA PARALISIA CEREBRAL
Tratamento do quadril subluxado
e luxado na paralisia cerebral*
PATRÍCIA M. DE MORAES BARROS FUCS1, CELSO SVARTMAN2, PAULO F. KERTZMAN3
RESUMO
Os autores relatam a experiência no tratamento do qua-
dril subluxado e luxado em 15 pacientes (19 quadris) por-
tadores de paralisia cerebral espástica mediante a libera-
ção de partes moles, osteotomia femoral varizante, des-
rotativa e de encurtamento associada a osteotomia peria-
cetabular de Pemberton. Mostram as indicações, méto-
dos de tratamento, resultados e complicações. Relatam
74% de resultados satisfatórios e 26% insatisfatórios.
SUMMARY
Treatment of subluxated and dislocated hips in patients with
cerebral palsy
The authors show their experience in the treatment of sub-
luxated and dislocated hips in 15 patients (19 hips) with spas-
tic cerebral palsy. All patients were submitted to soft tissue
release, varus derotation and shortening osteotomy of the
femur combined with Pemberton periacetabular osteotomy.
The surgical indications and techniques utilized, results and
complications are shown. Results were satisfactory in 74%
of the cases and unsatisfactory in 26%.
INTRODUÇÃO
A etiologia da luxação do quadril na paralisia cerebral tem
origem multifatorial: primeiramente, a contratura espástica
da musculatura adutora e flexora do quadril, principalmente
do músculo iliopsoas; arquitetura óssea imatura representa-
da pela persistência da anteversão do colo femoral e do val-
* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de
São Paulo – Pav. Fernandinho Simonsen (Diretor: Prof. Dr. José Soares
Hungria Neto).
1. Profª Assist., Fac. de Ciênc. Méd. da Santa Casa de São Paulo; Chefe do
Grupo de Doenças Neuromusc. do Dep. de Ortop. e Traumatol. – Pav.
Fernandinho Simonsen, Santa Casa de Miseric. de São Paulo.
2. Prof. Consultor do Grupo de Doenças Neuromusculares.
3. Prof. Instrutor do Grupo de Doenças Neuromusculares.
Endereço para correspondência: Mono
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gismo cervicodiafisário; o retarde ou a ausência da marcha;
e, secundariamente, a displasia acetabular. Tudo isso forma
a situação facilitadora para deslocamento progressivo da ca-
beça femoral em relação ao acetábulo(1,7,9,12,14,16).
A deformidade no quadril que mais cedo aparece nesses
pacientes é a em flexão e adução. Seu tratamento deve ser
iniciado o mais precocemente possível, com fisioterapia atra-
vés de manobras para alongamento dos adutores e flexores
do quadril, cuidados com a postura desses pacientes, procu-
rando manter sempre os membros inferiores em abdução. Mas
o desequilíbrio muscular prossegue, a despeito do tratamen-
to fisioterápico, e a maioria desses casos necessita de abor-
dagem cirúrgica mediante a tenotomia dos adutores e/ou do
iliopsoas, com o objetivo de reequilibrar a musculatura atuan-
te no quadril, isto é, entre adutora-abdutora e flexora-exten-
sora. Diversos autores(1,5,6,8,17) mostram que mesmo pacientes
adequadamente tratados com a liberação das partes moles
apresentam a progressão da deformidade do quadril.
A subluxação ou luxação do quadril é mais freqüente nos
pacientes não andadores, tanto diparéticos quanto tetraparé-
ticos, rara nos hemiparéticos; quanto maior o comprometi-
mento neurológico, maior sua incidência(1,5,6,13,15). Portanto,
é basicamente nesses dois grupos de pacientes que a atenção
à articulação do quadril deve ser a mais precoce possível.
O tratamento da luxação do quadril na PC nos pacientes
andadores como nos não andadores tem sido amplamente
estudado(1,4,6,9,10), visando não só a correção das deformida-
des como a prevenção da dor tardia, particularmente tentan-
do evitar o momento no qual os quadris não mais são passí-
veis de reconstrução, habitualmente pacientes adolescentes
e adultos jovens.
Inicialmente, essas articulações são abordadas atuando-se
nas partes moles, isto é, alongamentos tendinosos e tenoto-
mias, associados ou não a neurectomias. Posteriormente, com
o crescimento as deformidades tornam-se ósseas, necessi-
tando também de correção, compreendendo a osteotomia
varizante, desrotativa e de encurtamento femoral e da osteo-
tomia pélvica, quando necessário(1,3,4,8-10,13).
15
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Fig. 1 – F.S., sexo feminino, 11 anos de idade, aspecto radiográfico pré-
operatório, incidência ântero-posterior
Em nosso serviço temos realizado nos pacientes portado-
res de paralisia cerebral espástica, com quadris subluxados e
luxados, no mesmo ato operatório: a liberação de partes
moles, com a tenotomia dos adutores e do músculo iliop-
soas; osteotomia femoral varizante, desrotativa e de encurta-
mento, com fixação interna com placa e parafusos; e a corre-
ção da displasia acetabular através da osteotomia periaceta-
bular do tipo Pemberton(10,11), associada à capsuloplastia. E
este trabalho tem o objetivo de mostrar a técnica por nós
utilizada, os resultados e nossas complicações.
MATERIAL E MÉTODOS
No período compreendido entre setembro de 1989 e no-
vembro de 1996 foram operados 15 pacientes (19 quadris)
portadores de paralisia cerebral espástica com quadris su-
bluxados e luxados no Grupo de Doenças Neuromusculares
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo – Pavilhão Fernandinho Si-
monsen.
Quanto ao sexo, eram 13 meninas e 2 meninos. Dos pa-
cientes, 13 eram brancos e 2 negros. Quanto à distribuição
topográfica da lesão paralítica: 1 paciente hemiparético, 10
diparéticos e 4 tetraparéticos, todos não andadores, exceto 1
hemiparético e 1 diparético que eram deambuladores domi-
ciliares utilizando andador.
Quanto ao lado acometido, 11 foram no quadril direito e 8
no esquerdo. A luxação do quadril foi bilateral em 2 casos,
um lado luxado e outro subluxado em 2 casos, luxação uni-
lateral em 10 casos e 1 caso de subluxação unilateral.
A idade média por ocasião da cirurgia foi de 8 anos e 5
meses, com a mínima de 5 anos e 6 meses e a máxima de 12
16
Fig. 2 – F.S., sexo feminino, 11 anos de idade, aspecto radiográfico pós-
operatório 1 + 2, incidência ântero-posterior
anos. Os pacientes foram acompanhados por tempo médio
de 3 anos e 5 meses, com o mínimo de apenas 10 meses e o
máximo de 7 anos e 4 meses.
Quanto ao aspecto da dor pré-operatória, os pacientes ou
familiares relatavam algum tipo de dor ou desconforto à
mobilização da articulação, ou ao posicionamento sentado.
As indicações cirúrgicas tiveram como objetivos: preve-
nir ou eliminar a dor, liberar as contraturas articulares, me-
lhorar a postura e facilitar o manuseio desses pacientes.
A análise radiográfica foi feita nas radiografias com inci-
dência de frente da bacia nos períodos pré e pós-operatório.
Foram medidos: o índice de Reimers(12), isto é, a percenta-
gem de migração da epífise femoral proximal; o índice ace-
tabular(15), para avaliar a displasia do acetábulo e sua corre-
ção com a técnica de Pemberton(10,11).
O índice de Reimers(12) foi medido tomando-se como base
a linha de Perkins, medindo-se a percentagem da epífise fe-
moral que permanecia lateral a esta linha. Essa proporção
variou de 50 a 100% de migração da epífise no pré-operató-
rio, com média de 77%. O índice acetabular no pré-operató-
rio variou de 40º a 25º, com média de 32,8º.
Na análise dos resultados consideraram-se: satisfatórios –
quadris com movimentação articular livre e indolor, melho-
ra da postura do paciente, articulações que permaneceram
reduzidas, com índice de Reimers(12) e índice acetabular(15)
normais; insatisfatórios – quadris que evoluíram com dor,
limitação da mobilidade, perda da redução articular, parâ-
metros radiográficos alterados.
Técnica cirúrgica – Sob anestesia geral, o paciente é co-
locado em decúbito dorsal horizontal com coxim sob o glú-
teo do lado a ser operado.
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Fig. 3 – E.A.R., sexo feminino, 11 anos e 5 meses de idade, aspecto radio-
gráfico pré-operatório, incidência ântero-posterior
Iniciando com incisão medial longitudinal na região in-
guinal, realiza-se a tenotomia dos adutores. A seguir, através
do método de Smith-Petersen, aborda-se a articulação do qua-
dril. No plano profundo a cápsula articular é aberta, sendo
retirado o ligamento redondo, o pulvinar e o ligamento trans-
verso, preparando o acetábulo para receber a cabeça femo-
ral.
Pelo mesmo acesso realiza-se a tenotomia intrapélvica do
músculo iliopsoas.
Uma terceira incisão lateral no terço proximal da coxa é
feita, aborda-se a região proximal do fêmur, isolando o pe-
queno trocanter, que serve como reparo para a osteotomia. É
então realizada a osteotomia do fêmur e retirado fragmento
ósseo para o encurtamento femoral (na maioria dos casos,
em torno de 1,0 a 1,5cm). A seguir, é feita a desrotação usan-
do o alinhamento longitudinal do membro inferior e a nor-
malização das rotações do quadril; após isso, retira-se a cunha
de varização. A osteotomia é fixada com placa AO DCP de
pequenos fragmentos, moldada conforme a correção obtida
ou por placa AO angulada de 90º.
Após a fixação do fêmur procede-se à osteotomia periace-
tabular do tipo Pemberton, obtendo-se o abaixamento do teto
acetabular tanto em sua posição anterior, lateral e posterior,
corrigindo a insuficiência de cobertura da cabeça femoral
completamente. O preenchimento da abertura no ilíaco de-
corrente do abaixamento do teto acetabular é feito com en-
xerto ósseo retirado da asa do ilíaco e/ou pelo fragmento
ósseo obtido do encurtamento femoral.
Procede-se ao fechamento por planos e à confecção de
gesso pelvipodálico. Este gesso permanece por período de
seis semanas.
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Fig. 4 – E.A.R., sexo feminino, 11 anos e 10 meses de idade, aspecto radio-
gráfico pós-operatório 2 meses lado direito e 5 meses lado esquerdo, inci-
dência ântero-posterior
RESULTADOS
De maneira geral, todos os casos foram beneficiados pelo
tratamento cirúrgico, pois houve melhora da amplitude de
movimento articular e da postura, facilitando o posiciona-
mento sentado e os cuidados com os pacientes. Os dois pa-
cientes andadores no pré-operatório apresentaram melhora
da marcha, referindo maior estabilidade ao deambular. Não
houve mudança no aspecto funcional nos pacientes; nenhum
paciente não andador passou a deambular no pós-operatório.
O aspecto da dor é de difícil caracterização, mas ao exame
clínico e relato dos familiares houve melhora em todos os
casos após três meses, em média, da retirada do gesso pós-
operatório. Dos 19 quadris operados, todos evoluíram indo-
lores até o momento da revisão.
Quanto à mobilidade articular, consideraram-se insatisfa-
tórios cinco quadris: um reluxado, dois progressivamente
subluxados, um com necrose da epífise femoral proximal e
um com anquilose articular.
A percentagem de migração da epífise femoral(12), que foi
utilizada como critério radiográfico, apresentou mudança em
média de 77% (variou de 50 a 100%) para 9% (variou de 0 a
34%). O índice acetabular(15) no pré-operatório variou de 40º
a 25º, com média de 32,8º. Os ângulos pós-operatórios pas-
saram em média para 18º, variando de 32º a 14º. Ambos os
parâmetros evidenciam as mudanças estruturais promovidas
pela cirurgia.
Dos 15 pacientes (19 quadris) operados, 11 (14 quadris,
74%) foram considerados resultados satisfatórios e 4 (5 qua-
dris, 26%), resultados insatisfatórios.
Complicações – Ocorreram complicações em 6 pacientes
(6 quadris), correspondendo a 31%. Em 2 pacientes houve
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P.M.M.B. FUCS, C. SVARTMAN & P.F. KERTZMAN
progressiva subluxação do quadril operado, provavelmente
à custa da não correção adequada do valgismo femoral. Em
ambos os casos, ao analisarmos as radiografias pós-operató-
rias imediatas, notamos que houve uma falha na varização/
desrotação, correspondendo aos casos que permaneceram com
34% e 30% de migração da cabeça femoral no período pós-
operatório. Ambos os pacientes estão sem dor na articulação
operada.
Em 1 paciente ocorreu a reluxação da cabeça femoral logo
após a retirada do gesso, sendo evidenciada radiograficamente
a saída do enxerto no local da osteotomia do ilíaco com per-
da da correção no acetábulo. O paciente está evoluindo sem
dor, mas com diminuição da mobilidade articular, porém não
foi reoperado até o presente estudo.
Em 1 paciente ocorreu necrose de epífise femoral, evolu-
indo com dor e atitude em abdução por cerca de seis meses.
Foi submetido a tratamento fisioterápico com alívio da dor,
porém persistindo contratura em abdução de 30º; não neces-
sitou de nova intervenção cirúrgica.
Em 1 paciente ocorreu fusão entre a cabeça femoral e o
acetábulo, evoluindo com anquilose fibrosa provocada por
defeito na cabeça femoral. Este paciente evoluiu com desa-
parecimento de dor no quadril com medidas incruentas, mas
pela diminuição da mobilidade articular no pós-operatório
de um ano e sete meses, ocorreu fratura na diáfise do fêmur,
na transição entre o final da placa de síntese e a diáfise. Foi
então submetido à retirada da placa inicial e nova osteossín-
tese com placa, evoluindo para consolidação sem mais inter-
corrências.
Um paciente, após seis meses de pós-operatório, evoluiu
com diminuição da mobilidade articular acompanhada de dor;
nas radiografias evidenciou-se ossificação heterotópica, em
situação inferior pericapsular. O paciente, após estudo labo-
ratorial da atividade da ossificação, foi submetido a ressec-
ção, sem mais intercorrências. Atualmente, está sem dor e
com recuperação da amplitude de movimento articular; foi
então considerado como resultado satisfatório.
DISCUSSÃO
O tratamento das deformidades do quadril nos portadores
de paralisia cerebral mostra a necessidade de intervenção
precoce, tanto com fisioterapia como com cirurgias ditas
“profiláticas”, como tenotomia dos adutores e do iliopsoas,
pois está determinado que é o desequilíbrio entre as forças
atuantes adutora-flexoras que leva estes quadris a progressi-
va subluxação e luxação. Agregada a esse desequilíbrio mus-
cular, a ausência da marcha atua como mais um fator de de-
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sequilíbrio articular, pois o colo femoral persiste valgo e an-
tevertido, e o teto acetabular vai-se inclinando progressiva-
mente, tornando-se displásico.
Esses pacientes gravemente comprometidos e não anda-
dores permaneceram por muitos anos não sendo operados
ou, quando tratados cirurgicamente, realizavam-se apenas
procedimentos nas partes moles. Atualmente, conhece-se
melhor a evolução desses casos que, se não tratados, evo-
luem com piora progressiva da deformidade em flexão-adu-
ção, dificultando a higiene íntima, o posicionamento senta-
do e os cuidados com essas crianças, culminando com um
quadro doloroso de difícil manuseio.
A escolha de técnica de acetabuloplastia do tipo Pember-
ton(10,11) deve-se ao tipo de insuficiência do teto acetabular
encontrado no ato operatório, que é anterior, lateral e tam-
bém posterior. Na osteotomia periacetabular realizada com
um formão curvo temos obtido correção satisfatória da dis-
plasia do acetábulo, que passa a conter melhor a cabeça fe-
moral.
A osteotomia no fêmur com varização, encurtamento e
desrotação realizados no mesmo ato cirúrgico foi o ponto em
que cometemos mais falhas, principalmente nos primeiros
casos, em que subestimamos a varização. Atualmente, com
o uso de placas anguladas a 90º e auxílio de fluoroscopia,
temos procurado manter o ângulo cervicodiafisário em posi-
ção vara (abaixo de 140º) para permitir a melhor centração
da cabeça femoral.
As complicações foram devidas a erros de técnica no fê-
mur, ora faltando varização, como nos casos que subluxa-
ram, ora faltando encurtamento para relaxar a pressão entre
a cabeça e o teto acetabular, como no caso em que ocorreu a
necrose da cabeça.
No caso em que houve a formação da ponte óssea unindo
a cabeça femoral ao acetábulo, o que ocorreu, provavelmen-
te, foi a presença de um defeito cartilaginoso na cabeça, por
nós não valorizado, que acabou por unir-se ao enxerto no
ilíaco, levando a anquilose óssea.
Tanto nossos resultados como nossas complicações são
semelhantes aos encontrados na literatura(2,4,9,13) nesse tipo
de tratamento, inferindo que pacientes portadores de parali-
sia cerebral representam grande espectro de dificuldades, que
não somente os achados radiográficos de suas articulações
subluxadas ou luxadas.
Em resumo, nossa recomendação é de que, frente a qua-
dris subluxados ou luxados da paralisia cerebral espástica,
seja o paciente andador ou não andador, há indicação de re-
construção dessas articulações com os objetivos de prevenir
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a dor, melhorar a função da marcha ou da postura sentada e
facilitar o manuseio desses pacientes.
CONCLUSÃO
O tratamento de subluxação e luxação do quadril em por-
tadores de paralisia cerebral com a tenotomia de adutores e
iliopsoas associada a acetabuloplastia do tipo Pemberton e a
osteotomia femoral varizante, desrotativa e de encurtamen-
to, traz resultados satisfatórios na correção dessas deformi-
dades.
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