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M ARTIGO ORIGINAL
Dor no ombro
Diretrizes de Diagnóstico, Tratamento e
Encaminhamento para Atenção Primária,
Comunitária e Intermediária
Jonathan L Rees, Rohit Kulkarni, Amar Rangan, Anju Jaggi, Peter
Brownson, Michael Thomas, David Clark, Paul Jenkins, Jaime
Candal-Couto, Shantanu Shahane, Christopher Peach, Mark
Falworth, Stephen Drew, Julia Trusler, Phillip Turner e Aoife
Molloy
Estas diretrizes de cuidados para o ombro foram escritas em colaboração com o programa NHS Evidence
Based Interventions (EBI). O programa EBI é uma parceria entre a Academy of Medical Royal Colleges, NHS
Clinical Commissioners, o National Institute for Health and Care Excellence, bem como NHS England and
Improvement
Este é um documento resumido da série publicada BESS/
BOA Patient Care Pathways. Essas diretrizes de ombro se
alinham com os novos princípios de restauração de
serviços musculoesqueléticos primários e comunitários do
NHS England e se alinham com o novo Programa de
Intervenções Baseadas em Evidências (EBI) do NHS
England sobre imagens e injeções de ombro. Eles também
apoiam oResumo de conhecimento clínico NICE 2017 para
o tratamento da dor no ombro .
Os Caminhos de Atendimento ao Paciente BESS/BOA abrangem
condições comuns do ombro observadas em cuidados primários,
comunitários e intermediários (ver PCPs BESS completos ). Eles são
baseados em evidências e consensorecomendações de melhores
práticasvisa padronizar o tratamento e as vias de encaminhamento
para garantir acesso igual para todos e impulsionar a melhoria da
qualidade para alcançar os melhores resultados possíveis para os
pacientes do Reino Unido.
Reconhecimentos
Os autores gostariam de agradecer ao Professor
Martin Marshall, Presidente do RCGP e Professor de
Melhoria da Saúde, UCL e ao Professor Sir Terence
Stephenson, Presidente da Health Research
Authority for England e Nuffield Professor of Child
Health no Great Ormond Street Institute of
Ombro e Cotovelo
2021, vol. 13(1) 5–11 !O(s) autor(es)
2021 Diretrizes de reutilização de
artigos: sagepub.com/journals-
permissions DOI:
10.1177/1758573220984471
journals.sagepub.com/home/sel
Saúde da Criança, UCL. O professor Marshall e o professor Sir
Stephenson são co-presidentes do Comitê Consultivo de
Especialistas em Intervenções Baseadas em Evidências. Eles
apóiam a orientação e o caminho publicados aqui. O trabalho do
BESS está incorporado na orientação da EBI para implementação
para melhorar o atendimento ao paciente.
O compromisso com a tomada de decisão compartilhada e a
conscientização sobre o ombro RED Flags para encaminhamento urgente são
mensagens altamente importantes comuns a todos os caminhos de
atendimento ao paciente (PCPs) do BESS.
Tomada de decisão compartilhada
O guia de "Boas Práticas Médicas de um médico" do
General Medical Council afirma claramente na seção sobre
trabalho em parceria com pacientes que os médicos
devem:
. Ouça os pacientes e responda às suas preocupações e
preferências.
. Forneça aos pacientes as informações que eles desejam ou precisam de uma
forma que eles possam entender.
. Respeite o direito do paciente de tomar decisões com o
médico sobre seu tratamento e cuidados.
. Apoiar os pacientes no cuidado de si mesmos para
melhorar e manter sua saúde.
6 M Ombro e Cotovelo 13(1)

Figura 1.Diagnóstico de problemas do ombro na atenção primária. Orientações sobre tratamento e encaminhamento.

Isso só pode ser alcançado por meio de consulta

direta entre o paciente e seu médico assistente. As
decisões sobre o tratamento tomadas sem essa
consulta direta entre o paciente e o médico assistente
não são apropriadas, pois não seguem os princípios da
boa prática médica.
Referências urgentes de bandeira vermelha para o ombro
A dor aguda no ombro precisa de um diagnóstico adequado e competente.
Quaisquer 'sinais de alerta' do ombro identificados durante a avaliação de
cuidados primários, comunitários e intermediários precisam de
encaminhamento urgente para cuidados secundários.
M Rees et ai.
. Uma articulação suspeita de infecção precisa de encaminhamento de emergência no
mesmo dia.
. Uma luxação traumática do ombro não reduzida precisa de
encaminhamento de emergência no mesmo dia.
. A suspeita de tumor e malignidade precisará de
encaminhamento urgente após o encaminhamento local de
câncer de duas semanas.
. Uma ruptura aguda do manguito como resultado de um evento
traumático precisa ser encaminhada com urgência e, idealmente, deve
ser vista no próximo ambulatório disponível.
Embora a tendinopatia calcificada aguda não seja um sinal de
alerta, ela é extremamente dolorosa, muitas vezes imitando a dor
maligna e geralmente requer um encaminhamento precoce para
cuidados secundários para tratamento mais intervencionista.
Também deve ser notado que pacientes com dor no ombro em
que os sintomas e sinais sugerem uma doença articular
inflamatória mais sistêmica ou polimialgia reumática, devem ser
considerados como uma 'bandeira vermelha reumatológica'.
Qualquer novo oligo ou poliartrite inflamatória, com sintomas de
inflamação em várias articulações, deve ser encaminhado com
urgência (seguindo as vias de encaminhamento da reumatologia
local), pois o tempo é essencial com essas doenças e um
diagnóstico imediato com início precoce de medicamentos
modificadores da doença, quando apropriado, é essencial.
Conteúdo – Condições do ombro
1. Auxiliar de diagnóstico de cuidados primários, comunitários
e intermediários (ver Figura 1)
2. Dor Subacromial
3. Ombro Congelado
4. Artrite glenoumeral
5. Instabilidade Traumática Anterior (causada por trauma)
6. Instabilidade sem trauma (instabilidade
atraumática)
As diretrizes resumidas para cada uma dessas condições agora
são apresentadas com links para as diretrizes completas, que
incluem todo o percurso do paciente.
Dor no ombro subacromial
(Link para Diretrizes Completas )
Definição
A dor no ombro subacromial origina-se no espaço
subacromial do ombro e é causada principalmente por
tendinopatia do manguito rotador. Existem vários termos
que descrevem a mesma condição (tendinopatia do
supraespinhoso, tendinite, bursite, impacto).
7
Cuidados primários/triagem comunitária e serviços
intermediários
. diagnóstico
D
. O diagnóstico é baseado na história e no exame
. Fazer o diagnóstico correto garantirá uma experiência de
tratamento eficiente e ideal para o paciente. Os médicos de
cuidados primários, comunitários e intermediários podem
trabalhar com o Pôster de Diagnóstico do Ombro (clique
para baixar o pôster de diagnóstico )
. O pôster enfatiza a importância da rotação
externa passiva na diferenciação entre dor
subacromial e outras causas de dor no ombro ao
fazer um diagnóstico.
. As características importantes incluem expectativa do
paciente, dominância da mão, ocupação e nível de
atividade ou esportes, localização, radiação e início da dor,
duração dos sintomas, fatores de exacerbação e alívio,
história de trauma, envolvimento de outras articulações,
doenças sistêmicas e comorbidades e qualquer Bandeiras
vermelhas.
. Radiografias do ombro com duas incidências (anteroposterior
verdadeira e axilar) em cuidados primários e intermediários
podem ser úteis em pacientes que não melhoram com o
tratamento conservador e são recomendadas.
. A imagem com ultrassom ou ressonância magnética raramente é
indicada em cuidados primários, comunitários e intermediários. O
programa EBI do NHS England agora recomenda contra ultrassom
ou ressonância magnética do ombro, a menos que exista um
caminho de tratamento específico acordado com o serviço
especializado local em ombro.
Tratamento na atenção primária/ Triagem comunitária e intermediária
.Serviços
. O programa EBI do NHS England recomenda o
tratamento para seguir o caminho de cuidado do
paciente BESS/BOA na dor subacromial.
. O tratamento conservador deve, em geral, incluir
repouso, exercícios, fisioterapia e analgésicos.
. A reabilitação da fisioterapia geralmente dura seis semanas inicialmente,
a menos que os fisioterapeutas identifiquem um motivo para o
encaminhamento precoce para cuidados secundários. Se houver melhora
do paciente nas primeiras seis semanas de fisioterapia, justifica-se pelo
menos mais seis semanas de terapia.
. Informações on-line do paciente e vídeos de reabilitação do
ombro estão disponíveis no site da BESS (Vídeos de
reabilitação de pacientes ).
. Não devem ser administradas mais do que duas injeções
subacromiais de corticosteroides (evidências sugerem que repetidas
injeções frequentes de corticosteroides podem causar danos ao
tendão).
8 M Ombro e Cotovelo 13(1)
. As injeções subacromiais guiadas por imagem devemNÃOser
usado. A evidência experimental demonstrou agora que as injeções
subacromiais guiadas por imagem não oferecem nenhum benefício
adicional. O Programa EBI do NHS England agora recomendacontra
injeção subacromial guiada por imagem .
.
Encaminhamento para a atenção secundária
. A falha desses cuidados primários e tratamentos comunitários
levará ao encaminhamento hospitalar de cuidados secundários
para exames de imagem, avaliação e tratamento
especializados.
Referências
1. Resumo do conhecimento clínico NICE -NICE CKS Distúrbios
do Manguito Rotador .
2. Trajeto de Atendimento ao Paciente BESS/BOA -Dor Subacromial PCP
.
3.Programa EBI do NHS Inglaterra .
4.Princípios de restauração de serviços musculoesqueléticos
primários e comunitários do NHS England .
Ombro congelado
(Link para Diretrizes Completas )
Definição
Ombro congelado é uma condição extremamente dolorosa
e debilitante que leva à rigidez e incapacidade.
Normalmente ocorre noEquinta e sexta décadas de vida
afetando indivíduos em idade produtiva. A incapacidade
resultante dessa condição tem um impacto econômico
considerável nos indivíduos afetados e na sociedade.
Cuidados primários/triagem comunitária e serviços
intermediários
.Ddiagnóstico
. O diagnóstico é baseado na história e no exame
. Fazer o diagnóstico correto garantirá uma experiência de
tratamento eficiente e ideal para o paciente. Os médicos de
cuidados primários, comunitários e intermediários podem
trabalhar com o Pôster de Diagnóstico do Ombro (clique
para baixar o pôster de diagnóstico ).
. O pôster enfatiza a importância de avaliar a rotação
externa passiva ao fazer um diagnóstico de ombro
congelado.
. As características importantes incluem condições
associadas como diabetes e doenças cardiovasculares,
expectativa do paciente, domínio da mão, ocupação,
nível de atividade ou esportes, localização, radiação e
início da dor, duração dos sintomas, fatores de exacerbação e
alívio, história de trauma, envolvimento de outras articulações,
doenças sistêmicas e quaisquer sinais de alerta.
. Radiografias normais (recomenda-se incidência
anteroposterior verdadeira e incidência axilar) para
descartar causas mecânicas ósseas, como artrite, necrose
avascular ou luxação, são essenciais para confirmar um
diagnóstico correto de ombro congelado.
. A imagem com ultrassom ou ressonância magnética não é
indicada em cuidados primários, comunitários e intermediários.
O programa EBI do NHS England agora recomenda contra
ultrassom ou ressonância magnética do ombro, a menos que
exista um caminho de tratamento específico acordado com o
serviço especializado local em ombro.
Tratamento em cuidados primários/triagem comunitária e intermediários.
serviços
. O tratamento depende da fase da doença, gravidade
dos sintomas e grau de restrição das atividades
laborais, domésticas e de lazer. Os objetivos do
tratamento são alívio da dor, melhora da amplitude de
movimento, redução da duração dos sintomas, retorno
às atividades normais
. Esta é uma condição dolorosa e debilitante, onde a dor é
muitas vezes intensa, simulando doença maligna (por
exemplo, dor noturna)então cuidado com o vermelhovocê
ags . O tratamento deve ser adaptado às necessidades
individuais do paciente, dependendo da resposta e
gravidade dos sintomas.
. As seguintes intervenções são adequadas para cuidados
primários, comunitários e intermediários: analgésicos/anti-
inflamatórios não esteróidesFmedicamentos inflamatórios
(AINEs), injeção de corticosteroides (intra-articular) ,
programa de exercícios domésticos, fisioterapia/ terapia
manual supervisionada.
. O programa EBI do NHS England recomenda que as injeções
guiadas por imagem sejam usadas apenas se fizerem parte de um
caminho de tratamento específico acordado com o serviço
especializado local em ombro.
. Uma proporção de pacientes com ombro congelado
responderá ao tratamento conservador.
. A reabilitação fisioterapêutica geralmente dura 6 semanas, a menos
que os pacientes sejam incapazes de tolerar ou os fisioterapeutas
identifiquem um motivo para o encaminhamento precoce para
cuidados secundários. Se houver melhora do paciente noEprimeiras
6 semanas de fisioterapia, então mais 6 semanas de terapia são
justiEed.
.
Encaminhamento para a atenção secundária
. Encaminhar se sintomas de até 3 meses com falha das
medidas de tratamento conservador.
M Rees et ai.
. Encaminhe se houver necessidade de sintomas graves; não é
apropriado persistir com tratamentos ineficazes e atrasar o
encaminhamento de pacientes que apresentam dor intensa e
restrição.
Referências
1. Resumo do conhecimento clínico NICE -Ombro Congelado
CKS .
2. Trajeto de Atendimento ao Paciente BESS/BOA -Ombro Congelado
PCP .
3.Programa EBI do NHS Inglaterra .
4.Princípios de restauração de serviços musculoesqueléticos
primários e comunitários do NHS England .
Artrite glenoumeral (ombro)
(Link para Diretrizes Completas )
Definição
A osteoartrite degenerativa do ombro (glenoumeral) é
caracterizada por degeneração da cartilagem articular e do
osso subcondral com estreitamento da articulação
glenoumeral. Isso causa signiEdor intensa, limitação
funcional e incapacidade com uma prevalência estimada
entre 4% e 26%.
Cuidados primários/triagem comunitária e serviços
intermediários
.Ddiagnóstico
. O diagnóstico é baseado na história e no exame.
. Fazer o diagnóstico correto garantirá uma experiência de
tratamento eficiente e ideal para o paciente. Os médicos de
cuidados primários, comunitários e intermediários podem
trabalhar com o Pôster de Diagnóstico do Ombro (clique
para baixar o pôster de diagnóstico ).
. Esta é uma condição dolorosa e debilitante, onde a dor é
muitas vezes intensa. O início da rigidez geralmente é
progressivo ao longo de muitos anos e causaráEnão posso
funcionar deEcit, geralmente se manifestando em
pacientes com mais de 60 anos de idade.
. As características importantes são domínio da mão,
ocupação, nível de atividade, localização e início da dor,
duração dos sintomas, redução global na amplitude de
movimento (especialmente perda acentuada da rotação
externa passiva) e história de envolvimento de múltiplas
articulações ou manifestações sistêmicas.
. Radiografias simples (raios-X) do ombro são essenciais
paraErmar o diagnóstico especialmente com uma
9
história de trauma anterior. A visão ântero-posterior
verdadeira (no plano escapular) e a visão axilar são
recomendadas.
. A imagem com ultrassom ou ressonância magnética não é
indicada em cuidados primários, comunitários e intermediários.
O programa EBI do NHS England agora recomenda contra
ultrassom ou ressonância magnética do ombro, a menos que
exista um caminho de tratamento específico acordado com o
serviço especializado local em ombro.
Tratamento em cuidados primários/triagem comunitária e intermediários.
serviços
. O tratamento depende da gravidade dos sintomas, grau de
restrição das atividades laborais, domésticas e de lazer. Os
objetivos do tratamento são o alívio da dor, melhora da
amplitude de movimento e retorno às atividades normais.
. O tratamento deve ser adaptado às necessidades
individuais dos pacientes, dependendo da resposta e
gravidade dos sintomas.
. As seguintes intervenções são adequadas para cuidados
primários, comunitários e intermediários: analgésicos/anti-
inflamatórios não esteróidesFmedicamentos inflamatórios
(AINEs), injeção intra-articular, acupuntura, fisioterapia.
. O programa EBI do NHS England recomenda que as injeções
guiadas por imagem sejam usadas apenas se fizerem parte de um
caminho de tratamento específico acordado com o serviço
especializado local em ombro.
. A maioria dos pacientes com osteoartrite
estabelecida responderá mal ao tratamento
conservador. As indicações mais frequentes para
tratamentos invasivos são dor e restrições
funcionais persistentes e graves, resistentes a
medidas conservadoras.
R.encaminhamento para cuidados secundários
. Encaminhe se houver dúvida sobre o diagnóstico.
. Encaminhe se houver falha no tratamento conservador
e o paciente desejar considerar a cirurgia de
substituição do ombro. Existem outras opções
cirúrgicas limitadas.
Referências
1. Resumo do conhecimento clínico NICE -NICE CKS Artrite
glenoumeral .
2. Trajeto de Atendimento ao Paciente BESS/BOA -OA glenoumeral PCP .
3.Programa EBI do NHS Inglaterra .
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4.Princípios de restauração de serviços musculoesqueléticos
primários e comunitários do NHS England .
Instabilidade anterior traumática
(Link para a diretriz completa )
Definição
A instabilidade traumática anterior do ombro pode serEdefinido
como translação anterior excessiva da cabeça do úmero na fossa
glenóide causada principalmente por um evento traumático. Isso
resulta em sintomas que incluem dor, desconforto, subluxação ou
deslocamento.
Risco de recorrência
O risco de luxação recorrente com esse tipo de
instabilidade é inversamente proporcional à idade do
paciente no momento da primeira luxação. Portanto,
quanto mais jovem o paciente, maior o risco de
recorrência. Quase 90% das luxações recorrentes ocorrem
dentro de dois anos após a luxação primária. Homens com
menos de 20 anos têm aproximadamente 72% de chance
de instabilidade recorrente.
Cuidados primários/triagem comunitária e serviços
intermediários
.Ddiagnóstico
. O diagnóstico é baseado na história e no exame.
. Fazer o diagnóstico correto garantirá uma experiência de
tratamento eficiente e ideal para o paciente. Os médicos de
cuidados primários, comunitários e intermediários podem
trabalhar com o Pôster de Diagnóstico do Ombro (clique
para baixar o pôster de diagnóstico ).
. As características importantes são: expectativa do paciente,
dominância da mão, ocupação e nível de atividade ou
esportes, idade na luxação primária, sexo do paciente,
sintomas de instabilidade contínua, número de luxações,
doenças sistêmicas e comorbidades.
. Enquanto em pacientes mais jovens tende a haver uma lesão labial
glenoidal, pacientes mais velhos podem sofrer uma ruptura aguda
do manguito rotador e a consciência disso é muito importante e
não deve ser esquecida.
. Embora as radiografias do ombro (recomendam-se as
incidências anteroposterior verdadeira e axilar) na atenção
primária possam ser úteis em pacientes que não melhoram
com o tratamento conservador, a imagem com ultrassom ou
ressonância magnética não é indicada na atenção primária,
comunitária e intermediária. O programa EBI do NHS England
agora recomenda contra ultrassom ou ressonância magnética
do ombro, a menos que um tratamento específico acordado
M Ombro e Cotovelo 13(1)
existe um caminho com o serviço local especializado em
ombro.
Tratamento em cuidados primários/triagem comunitária e intermediários.
serviços
. Embora a maioria dos pacientes seja tratada após uma luxação
anterior traumática aguda por meio dos serviços de acidentes e
clínica de fraturas na atenção secundária, nem sempre é esse o
caso. Considere o encaminhamento para a clínica de fraturas se
houver problemas após uma lesão traumática aguda recente,
especialmente se houver sinais de alerta.
. Caso contrário, adote a tomada de decisão compartilhada e deE
objetivos de tratamento ne, tendo em conta as circunstâncias
pessoais.
. O tratamento conservador após a luxação deve se
concentrar na mobilização precoce. O risco de
recorrência não é reduzido com imobilização
prolongada superior a uma semana.
. A reabilitação fisioterapêutica geralmente dura de 4 a 12 semanas,
dependendo da resposta do paciente, a menos que os pacientes
sejam incapazes de tolerar os exercícios ou os fisioterapeutas
identifiquem um motivo para encaminhamento precoce para
cuidados secundários.
.
Encaminhamento para a atenção secundária
. Encaminhe para cuidados secundários se os tratamentos conservadores
não melhorarem os sintomas de instabilidade ou luxação.
. Encaminhe para cuidados secundários se houver suspeita de ruptura aguda do
manguito rotador (bandeira vermelha)
. Encaminhe para a atenção secundária se o paciente permanecer
sintomático e estiver solicitando cirurgia
Referências
1. Resumo do conhecimento clínico NICE -Distúrbios de
instabilidade NICE CKS .
2. Trajeto de Atendimento ao Paciente BESS/BOA -Instabilidade Traumática
PCP .
3.Programa EBI do NHS Inglaterra .
4.Princípios de restauração de serviços musculoesqueléticos
primários e comunitários do NHS England .
Instabilidade sem trauma (Instabilidade
Atraumática)
(Link para a diretriz completa )
Definição
A instabilidade atraumática do ombro é a melhorEdefinido
como movimento ou posição anormal do ombro que
M Rees et ai.
leva a dor, subluxações, luxações e comprometimento
funcional, mas o mais importante é que ocorre sem
qualquer histórico deElesão precedente.
Fundo
Existem múltiplas causas de instabilidade atraumática do
ombro. A maioria dos pacientes terá uma combinação de
frouxidão subjacente com perda associada de controle
muscular. Há, no entanto, um amplo espectro de pacientes
com esse problema e, embora resultados bem-sucedidos
possam ser alcançados após tratamento não cirúrgico em 50%
a 80% dos casos, alguns pacientes geralmente exigem uma
abordagem de equipe mais multidisciplinar, considerando
fatores psicossociais e outros fatores. barreiras para a
recuperação se forem tratadas com sucesso.
Cuidados primários/triagem comunitária e serviços
intermediários
.Ddiagnóstico
. O diagnóstico é baseado na história e no exame.
. Fazer o diagnóstico correto garantirá uma experiência de
tratamento eficiente e ideal para o paciente. Os médicos de
cuidados primários, comunitários e intermediários podem
trabalhar com o Pôster de Diagnóstico do Ombro (clique
para baixar o pôster de diagnóstico ).
. A instabilidade atraumática do ombro afeta
predominantemente pacientes jovens com menos de 25 anos.
. Este grupo mais comumente experimenta
subluxações do ombro em vez de luxações
. Alguns inicialmente deslocam voluntariamente o ombro,
geralmente chamado de 'truque de festa'; no entanto, isso
pode evoluir para um evento descontrolado.
. Alguns terão signiEperturbação funcional significativa com
dor associada e espasmos musculares que podem dificultar
o deslocamento, levando a idas frequentes ao pronto-
socorro.
. A ressonância magnética ou outra imagem especializada só é
apropriada no ambiente de cuidados secundários após avaliação
especializada. O programa EBI do NHS England agora recomenda
contra ultrassom ou ressonância magnética do ombro, a menos que
exista um caminho de tratamento específico acordado com o
serviço especializado local em ombro.
11
Tratamento em cuidados primários/triagem comunitária e intermediários.
serviços
. Pacientes que apresentam sintomas de instabilidade
como os descritos acima, sem história de trauma,
devem ser encaminhados inicialmente para fisioterapia
na atenção básica.
. É importante assegurar a esses pacientes desde o início que a
grande maioria dos pacientes responderá ao tratamento, mas
que os sintomas podem levar até seis meses para desaparecer.
. Injeções de corticosteróides não devem ser usadas para alívio da
dor.
. A fisioterapia deve incluir educação, tranqüilização e
prescrição de exercícios apropriados.
R.encaminhamento para cuidados secundários
. Encaminhe para cuidados secundários se a fisioterapia comunitária
não melhorar os sintomas de instabilidade ou luxação.
. Um subgrupo de pacientes é melhor atendido por
encaminhamento precoce a uma unidade terciária de
ombro com experiência no manejo desses pacientes
complexos. Procure atendimento frequente em A&E para
realocação, deslocamento persistente ou luxação/
subluxação do ombro. Se menor de 18 anos, ausência à
escola (>20%) ou ao trabalho (>3 meses).
Referências
1. Resumo do conhecimento clínico NICE -Distúrbios de
instabilidade NICE CKS .
2. Trajeto de Atendimento ao Paciente BESS/BOA -Instabilidade Atraumática
PCP .
3.Programa EBI do NHS Inglaterra .
4.Princípios de restauração de serviços musculoesqueléticos
primários e comunitários do NHS England .
ID ORCID
Anju Jaggi https://orcid.org/0000-0001-8413-2622