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Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913

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Nutrição Clínica

página inicial da revista: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Diretriz ESPEN

Diretriz prática ESPEN: Nutrição clínica no câncer

b * c Vickie Baracos d
Maurizio Muscaritoli a, , Jann Arends , Patrick Bachmann f , ,
e Hartmut Bertz b Federico Bozzetti
Nicole Barthelemy , , , Elisabeth Hütterer g ,
h Stein Kaasa k Maria Larsson
Elizabeth Isenring , , Barry Laird , ,
eu eu

, Zeljko Krznaric j
Alessandro Laviano a , Stefan Mühlebach m, Line Oldervoll n , Paula Ravasco o ,
Tora S. Solheim p , Florian Strasser q t
, Marian de van der Schueren r, s , Jean-Charles Preiser ,
Stephan C. Bischoff
você

a
Departamento de Medicina Translacional e de Precisão Universidade La Sapienza, Roma, Itália
b
Departamento de Medicina I, Centro Médico - Universidade de Freiburg, Faculdade de Medicina, Universidade de Freiburg, Alemanha
c
Centre Regional de Lutte Contre le Cancer Leon Berard, Lyon, França
d
Departamento de Oncologia, University of Alberta, Edmonton, Canadá
e
Centre Hospitalier Universitaire, Liege, Bélgica
f
Universidade de Milão, Milão, Itália g Divisão de

Oncologia, Departamento de Medicina I, Universidade Médica de Viena, Áustria h

Universidade Bond, Gold Coast, Austrália
eu

Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia, Trondheim, Noruega j

University Hospital Center and School of Medicine, Zagreb, Croácia
k
Instituto de Genética e Medicina Molecular, Universidade de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
eu

Karlstad University, Karlstad, Suécia

m
Universidade de Basel, Basel, Suíça
n
Centro de Psicologia de Crise, Universidade de Bergen, Noruega/Departamento de Saúde Pública e Enfermagem, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, The
Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia (NTNU), Trondheim, Noruega
o
Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal
p Cancer Clinic, St.Olavs Hospital, Trondheim University Hospital, Departamento de Medicina Clínica e Molecular, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade Norueguesa de Ciência e Tecnologia, Noruega

q Medicina Paliativa Oncológica, Oncologia Clínica/Hematologia, Departamento de Medicina Interna e Centro Paliativo, Cantonal Hospital St. Gallen, Suíça

r
Universidade HAN de Ciências Aplicadas, Nijmegen, Holanda
s
Universidade e Pesquisa de Wageningen, Wageningen, Holanda
t
Hospital Universitário Erasme, Universite Libre de Bruxelles, Bruxelas, Bélgica
você

Departamento de Nutrição Clínica, Universidade de Hohenheim, Stuttgart, Alemanha

informações do artigo resumo

Historia do artigo: Contexto: Esta diretriz prática é baseada nas atuais diretrizes científicas da ESPEN sobre nutrição em pacientes
Recebido em 23 de janeiro de 2021 com câncer.
Aceito em 23 de janeiro de 2021 Métodos: As diretrizes ESPEN foram abreviadas e transformadas em fluxogramas para facilitar o uso na prática
clínica. A diretriz prática é dedicada a todos os profissionais, incluindo médicos, nutricionistas, nutricionistas e
Palavras-chave: enfermeiros que trabalham com pacientes com câncer.
Câncer
Resultados: São apresentadas 43 recomendações com breves comentários para o manejo nutricional e metabólico
caquexia
de pacientes com doenças neoplásicas. As recomendações relacionadas à doença são precedidas por
desnutrição
Anorexia recomendações gerais sobre o diagnóstico do estado nutricional em pacientes oncológicos.
Radioterapia
Conclusão: Esta diretriz prática fornece orientações aos profissionais de saúde envolvidos no tratamento de
Quimioterapia pacientes com câncer para oferecer o melhor cuidado nutricional.
© 2021 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservados.

* Autor correspondente.
Endereço de e-mail: maurizio.muscaritoli@uniroma1.it (M. Muscaritoli).

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.02.005
0261-5614/© 2021 European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
Abreviaturas
IMC índice de massa
PT corporal nutrição
ERAS enteral melhorou a recuperação após
soldado
cirurgia gastrointestinal
HMB b-hidroxi-b-metil butirato
Transplante de células-tronco hematopoiéticas TCTH
AINE Anti-inflamatório não esteroide
ONS suplementos nutricionais orais gastrostomias
PEG endoscópicas percutâneas nutrição parenteral
PN estudo randomizado controlado gasto energético
RCT em repouso gastrostomias inseridas
REE radiologicamente gasto energético total
EQUIPAMENTO
TE
THC Tetrahidrocanabinol
1. Introdução
As doenças neoplásicas representam a segunda principal causa de morte no
mundo e espera-se que o número de novos casos aumente significativamente nas
próximas décadas. A desnutrição é uma característica comum em pacientes com
câncer e é consequência tanto da presença do tumor quanto dos tratamentos
anticancerígenos médicos e cirúrgicos. A desnutrição impacta negativamente na
qualidade de vida e nas toxicidades do tratamento, e estima-se que até 10% a 20%
dos pacientes com câncer morrem devido às consequências da desnutrição e não
ao próprio tumor.
Assim, a nutrição desempenha um papel crucial no tratamento multimodal do
câncer. Evidências robustas indicam que as questões nutricionais devem ser
levadas em consideração desde o diagnóstico do câncer, dentro de uma via
diagnóstica e terapêutica, e devem ocorrer paralelamente aos tratamentos
antineoplásicos. No entanto, em todo o mundo, a desnutrição relacionada ao câncer
ainda não é reconhecida, subestimada e subtratada na prática clínica. Essas
diretrizes baseadas em evidências foram desenvolvidas para traduzir as melhores
evidências atuais e a opinião de especialistas em recomendações para equipes
multidisciplinares responsáveis pela identificação, prevenção e tratamento de
elementos reversíveis de desnutrição em pacientes adultos com câncer.
2. Metodologia
A presente diretriz prática consiste em 43 recomendações e é baseada nas
diretrizes da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) sobre
nutrição em pacientes com câncer [1]. A diretriz original foi abreviada, restringindo
os comentários às evidências coletadas e à literatura em que as recomendações
se baseiam. As recomendações não foram alteradas, mas a apresentação do
conteúdo foi transformada em uma apresentação gráfica composta por fluxogramas
de tomada de decisão sempre que possível. A diretriz original foi desenvolvida com
base na estrutura ESPEN para diretrizes específicas da doença [2] e os tópicos a
serem cobertos foram decididos por meio de várias rodadas de discussão e
modificação, buscando meta-análises, revisões sistemáticas e estudos comparativos
baseados em questões clínicas de acordo com o formato PICO. A evidência foi
avaliada e combinada para desenvolver recomendações clínicas usando o método
GRADE. Todas as recomendações não foram apenas baseadas em evidências,
mas também passaram por um processo de consenso, que resultou em um
percentual de concordância (%). Sempre que possível, foram envolvidos
representantes de diferentes profissões (médicos, dietistas, enfermeiros, outros),
bem como representantes dos doentes. Os membros do grupo de orientação foram
2899
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
selecionados pela ESPEN para incluir uma gama de profissões e áreas de
especialização. O processo de diretrizes foi encomendado e apoiado financeiramente
pela ESPEN e pela European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC), uma
iniciativa da UE. A escassez e a disseminação da diretriz foram financiadas em
parte pela sociedade United European Gastroenterology (UEG) e também pela
sociedade ESPEN. Para mais detalhes sobre a metodologia, consulte a versão
completa da diretriz ESPEN [1] e a estrutura ESPEN para diretrizes específicas de
doenças [2]. A diretriz prática ESPEN “Nutrição Clínica no Câncer” foi estruturada
de acordo com um fluxograma que abrange todos os aspectos nutricionais do
câncer (Fig. 1).
3. Conceitos gerais de tratamento relevantes para todos os pacientes
com câncer
3.1. Triagem e avaliação (Fig. 2)
1) Para detectar precocemente os distúrbios nutricionais, recomendamos a
avaliação regular da ingestão nutricional, variação ponderal e índice de massa
corporal (IMC), iniciando com o diagnóstico de câncer e repetindo-se conforme
a estabilidade do quadro clínico.
(Recomendação B1-1; força da recomendação forte e nível de evidência muito
baixo e forte consenso)
2) Em pacientes com triagem anormal, recomendamos avaliação objetiva e
quantitativa da ingestão nutricional, sintomas de impacto nutricional, massa
muscular, desempenho físico e grau de inflamação sistêmica. (Recomendação
B1-2; força da recomendação forte e nível de evidência muito baixo e consenso)
3.2. Requisitos de energia e substrato
3) Recomendamos que o gasto energético total (GET) de pacientes com câncer, se
não medido individualmente, seja considerado semelhante ao de indivíduos
saudáveis e geralmente variando entre 25 e 30 kcal/kg/dia. (Recomendação
B2-1; força da recomendação forte e Nível de evidência baixo e consenso)
Comentário É
sabido que uma dieta insuficiente leva à desnutrição crônica. Para manter um
estado nutricional estável, a dieta deve atender às necessidades energéticas do
paciente, que são a soma do gasto energético de repouso (GER), da atividade
física e, em uma pequena porcentagem, da termogênese induzida pela dieta. Em
pacientes com câncer, o GER determinado por calorimetria indireta, o padrão-ouro,
foi relatado como inalterado, aumentado ou diminuído em relação aos controles
não portadores de tumor [3]. Em um grande estudo do grupo de Lundholm [4],
aproximadamente 50% de todos os pacientes com câncer que estavam perdendo
peso eram hipermetabólicos quando comparados a controles apropriados,
permitindo similaridade na atividade física, composição corporal, idade e perda de
peso. Da mesma forma, em pacientes com câncer recém-diagnosticados, 47%
eram hipermetabólicos e exibiam uma proporção maior de GER medido versus
previsto por kg de massa livre de gordura [5]. Embora o GER esteja aumentado em
muitos pacientes com câncer, quando o ETE é considerado, esse valor parece ser
menor em pacientes com câncer avançado quando comparado aos valores previstos
para indivíduos saudáveis, a principal causa parece ser uma redução na atividade
física diária [6,7] .
Em conclusão, parece sensato iniciar a terapia nutricional assumindo que o ETE
seja semelhante aos controles saudáveis. O TEE pode ser estimado a partir de
fórmulas padrão para GER e valores padrão para nível de atividade física [7].
4) Recomendamos que a ingestão de proteínas seja superior a 1 g/kg/dia e, se
possível, até 1,5 g/kg/dia. (Recomendação B2-2;
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913

Fig. 1. Estrutura da diretriz prática ESPEN: “Nutrição clínica no câncer”.

Fig. 2. Conceitos gerais de tratamento relevantes para todos os pacientes com câncer: triagem e avaliação; requisitos de energia e substrato.

força da recomendação forte e Nível de evidência moderado e forte
consenso)
Comentário A
síntese de proteína muscular não é prejudicada em pacientes com câncer.
Vários estudos sugerem que esse processo não é prejudicado e permanece
responsivo ao suprimento dietético de aminoácidos, embora um
quantidade um pouco maior de aminoácidos (proteínas) do que em indivíduos
jovens e saudáveis [8]. Os dados sobre a qualidade nutricional das proteínas
em pacientes com câncer são muito escassos [9e11].
5) Recomendamos que vitaminas e minerais sejam fornecidos em quantidades
aproximadamente iguais à dose diária recomendada e desencorajamos o
uso de micronutrientes em altas doses

2900
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
na ausência de deficiências específicas. (Recomendação B2-4; força da
recomendação forte e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Estima-se que 50% de todos os pacientes com câncer consomem produtos
médicos complementares ou alternativos [12]; uma grande fração disso é contabilizada
por suplementos multivitamínicos.
A deficiência de vitamina D tem sido associada à incidência de câncer [13], mas
uma meta-análise de 40 ensaios clínicos randomizados (RCTs) relatou que a
suplementação de vitamina D com ou sem cálcio não reduziu os resultados
esqueléticos ou não esqueléticos em comunidades não selecionadas. indivíduos
residentes em mais de 15% [14].
Outras revisões sistemáticas chegaram a uma conclusão semelhante [15].
Em um ECR de 14.641 médicos americanos, a suplementação combinada com
vitamina E (400 UI/dia) e vitamina C (500 mg/dia) por uma média de dez anos não
teve qualquer efeito na incidência de câncer [16].
Nem a suplementação a longo prazo com vitamina E (400 UI/dia) nem selênio (200
mg de selenometionina) teve um efeito benéfico na incidência de câncer de próstata
[17].
6) Em pacientes com câncer com perda de peso e resistência à insulina,
recomendamos aumentar a proporção de energia de gordura para energia de
carboidratos. Isso visa aumentar a densidade energética da dieta e reduzir a
carga glicêmica. (Recomendação B2-3; força da recomendação forte e Nível de
evidência baixo e consenso)
Comentário Em
pacientes com resistência à insulina, a captação e a oxidação da glicose pelas
células musculares são prejudicadas; no entanto, a utilização de gordura é normal ou
aumentada, sugerindo assim um benefício para uma proporção maior de gordura para
carboidrato. A gordura é eficientemente mobilizada e utilizada como fonte de
combustível em pacientes com câncer [18]. Em comparação com indivíduos saudáveis,
a depuração metabólica de diferentes emulsões lipídicas foi aumentada em pacientes
com câncer de peso estável e ainda mais em pacientes com câncer que perderam peso [19].podem levar à ingestão insuficiente de energia e perda de peso [25]. Uma pequena
Além disso, há vantagens adicionais na substituição de glicose por lipídios em regimes
de nutrição parenteral (NP). Parece prudente tentar limitar os riscos infecciosos
associados à hiperglicemia, que, embora relatados principalmente em contextos não
oncológicos, podem ser igualmente esperados em pacientes com câncer com
resistência à insulina.
Não houve estudos clínicos comparando os efeitos de diferentes emulsões de
gordura em resultados em pacientes com câncer, o papel dessas emulsões alternativas
ainda não está claramente definido.
3.3. Intervenções nutricionais (Fig. 3)
7) Recomendamos intervenção nutricional para aumentar a ingestão oral em pacientes
com câncer que são capazes de comer, mas estão desnutridos ou em risco de
desnutrição. Isso inclui aconselhamento dietético, tratamento de sintomas e
distúrbios que prejudicam a ingestão de alimentos (sintomas de impacto
nutricional) e oferta de suplementos nutricionais orais (ONS). (Recomendação
B3-1; força da recomendação forte e Nível de evidência moderado e consenso)
Comentário A
terapia nutricional deve preferencialmente ser iniciada quando os pacientes ainda
não estiverem gravemente desnutridos. A primeira forma de suporte nutricional deve
ser o aconselhamento nutricional para ajudar a controlar os sintomas e incentivar a
ingestão de alimentos e líquidos ricos em proteínas e energia que sejam bem
tolerados; uma dieta enriquecida em energia e proteína
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Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
é a forma preferida de manter ou melhorar o estado nutricional. O uso adicional de
ONS é aconselhado quando uma dieta enriquecida não é eficaz para atingir as metas
nutricionais. A nutrição médica é indicada se os pacientes não conseguirem comer
adequadamente (por exemplo, menos de 50% da necessidade por mais de uma
semana ou apenas 50-75% da necessidade por mais de duas semanas). Se foi
tomada a decisão de alimentar um paciente, recomendamos nutrição enteral (NE) se
a nutrição oral permanecer inadequada apesar das intervenções nutricionais
(aconselhamento, ONS) e NP se a NE não for suficiente ou viável. A terapia nutricional
em pacientes com câncer desnutridos ou em risco de desnutrição demonstrou
melhorar o peso corporal e a ingestão de energia, mas não a sobrevida [20,21]. Em
pacientes submetidos à radioterapia (adjuvante), há boas evidências de que o suporte
nutricional também melhora alguns aspectos da qualidade de vida [22], mas esses
resultados ainda não foram confirmados em pacientes submetidos à quimioterapia
[20,23].
8) Recomendamos não usar dietas que restrinjam a ingestão de energia em
pacientes com ou em risco de desnutrição. (Recomendação B3-2; força da
recomendação forte e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Recomendamos contra todas as formas de dietas que não sejam baseadas em
evidências clínicas, não tenham eficácia comprovada e que possam ser potencialmente
prejudiciais. Não há dietas conhecidas por curar o câncer de forma reprodutível ou
prevenir a recorrência do câncer. Em muitos casos, os argumentos de apoio não são
baseados em raciocínio científico nem em evidências sólidas e as informações de
apoio são derivadas de anedotas e fontes não verificáveis na literatura popular e na
Internet, em vez de literatura revisada por pares [24]. Essas dietas aumentam o risco
de ingestão insuficiente de energia, gordura e proteína, bem como o risco geral de
deficiência de micronutrientes.
Não há ensaios clínicos demonstrando o benefício de uma dieta cetogênica em
pacientes com câncer [25,26]. Devido à sua baixa palatabilidade, as dietas cetogênicas
série observacional e um pequeno estudo randomizado relataram boa tolerabilidade
do jejum em humanos [27,28], mas sem evidência de benefício do jejum durante a
quimioterapia, não recomendamos o uso dessa abordagem antes, durante ou após a
aplicação de agentes anticancerígenos A razão para esta recomendação também se
deve aos riscos conhecidos de desnutrição e porque os pacientes podem ser tentados
a prolongar os episódios de jejum.
9) Se foi tomada a decisão de alimentar um paciente, recomendamos NE se a nutrição
oral permanecer inadequada apesar das intervenções nutricionais (aconselhamento,
ONS) e NP se a NE não for suficiente ou viável. (Recomendação B3-3; força da
recomendação forte e Nível de evidência moderado e forte consenso)
Comentário Em
pacientes com câncer incapazes de comer, digerir ou absorver alimentos, a
nutrição médica pode estabilizar o estado nutricional. Em pacientes com tumores que
prejudicam a ingestão oral ou o transporte de alimentos no trato gastrointestinal
superior (GI), o estado nutricional pode ser estabilizado pela NE [29,30]. Em casos de
insuficiência intestinal grave devido a enterite por radiação, obstrução intestinal
crônica, síndrome do intestino curto, carcinose peritonal ou quilotórax, o estado
nutricional pode ser mantido por NP [31e33]. Foi relatado que em pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, as taxas de complicações foram menores com sondas
nasogástricas em comparação com a alimentação via PEG, enquanto as taxas de
sucesso foram altas [34]. Recomendamos aumentar a invasividade da abordagem
nutricional somente após avaliar cuidadosamente a inadequação da abordagem mais
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
Fig. 3. Conceitos gerais de tratamento relevantes para todos os pacientes com câncer: tipos de intervenção nutricional; exercício.
via oral fisiológica. A prática clínica, contra-indicações, complicações e
monitoramento de NE e NP não diferem entre pacientes com câncer e pacientes
com doenças benignas [35]. Os riscos e prejuízos, bem como a possível futilidade
da nutrição médica, devem ser pesados contra possíveis benefícios fisiológicos e/
ou psicológicos para um determinado paciente e família. Como regra geral,
considera-se que os riscos da NP superam seus benefícios para pacientes com
prognóstico inferior a dois meses.
10) Se a ingestão oral de alimentos diminuiu drasticamente por um período
prolongado, recomendamos aumentar a nutrição (oral, enteral ou
parenteral) apenas lentamente durante vários dias e tomar precauções
adicionais para evitar uma síndrome de realimentação.
(Recomendação B3-4; força da recomendação forte e Nível de evidência
baixo e consenso)
Comentário A
característica bioquímica clássica da síndrome de realimentação é a
hipofosfatemia, mas também pode apresentar sódio anormal e equilíbrio hídrico,
alterações no metabolismo da glicose, proteínas e gorduras, deficiência de
tiamina, hipocalemia e hipomagnesemia. Antes e durante a reposição nutricional,
é prudente fornecer vitamina B1 em doses diárias de 200 a 300 mg, bem como
uma mistura balanceada de micronutrientes. Os seguintes eletrólitos devem ser
monitorados e substituídos, se necessário, por via oral, enteral ou parenteral:
potássio (necessidade de aproximadamente 24 mmol/kg/dia), fosfato (necessidade
de aproximadamente 0,3e0,6 mmol/kg/dia) e magnésio (necessidade de
aproximadamente 0,2 mmol/kg/dia se administrado por via intravenosa ou 0,4
mmol/kg/dia se administrado por via oral).
11) Em pacientes com ingestão dietética insuficiente crônica e/ou má absorção
incontrolável, recomendamos NE ou NP domiciliar em pacientes
adequados. (Recomendação B3-5; força da recomendação forte e Nível
de evidência baixo e forte consenso)
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Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
Comentário A
retirada da nutrição médica ou a decisão de não iniciar a nutrição médica em
um paciente incapaz de consumir alimentos geralmente é considerada apenas
em um cenário de fim de vida. Existem dados que mostram os benefícios da
nutrição parenteral ou nutrição parenteral em pacientes com câncer com defeitos
crônicos de ingestão ou absorção dietética, mesmo em câncer avançado, desde
que haja uma sobrevida de mais de algumas semanas [36,37]. Um benefício pode
ser inferido pelo fato de que alguns pacientes com câncer sobrevivem muitos
meses e até anos exclusivamente em NP, ou seja, períodos de tempo durante os
quais qualquer pessoa sem comida teria sucumbido à fome [31,38]. É importante
avaliar as habilidades cognitivas e físicas do paciente antes de iniciar um programa
de treinamento de NP domiciliar.
3.4. Exercício
12) Recomendamos manutenção ou aumento do nível de atividade física em
pacientes com câncer para manter a massa muscular, a função física e o
padrão metabólico. (Recomendação B4-1; força da recomendação forte e
Nível de evidência alto e consenso)
Comentário A
atividade física é bem tolerada e segura em diferentes estágios do câncer e
também pacientes com estágios avançados da doença são capazes e dispostos
a se envolver em atividade física [39,40]. Isso consiste em treinamento de
intensidade moderada supervisionado ou baseado em casa (50-75% da frequência
cardíaca máxima basal ou capacidade aeróbica), três sessões por semana, por
10-60 min por sessão de exercício. A atividade física em pacientes com câncer
está associada à manutenção ou melhorias significativas na capacidade aeróbica,
força muscular, qualidade de vida relacionada à saúde, autoestima e redução da
fadiga e ansiedade [41e43]. Para alguns pacientes, as recomendações de
atividade física devem consistir em motivá-los a realizar uma caminhada diária, a
fim de reduzir os riscos de atrofia por inatividade.
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13) Sugerimos exercícios de resistência individualizados em adição ao
exercício aeróbico para manter a força muscular e a massa muscular.
(Recomendação B4-2; força da recomendação fraca e Nível de
evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Pacientes com câncer, em geral, relatam baixos níveis de atividade física
e tanto a inatividade quanto o tratamento do câncer [44,45] têm sérios efeitos
adversos na massa muscular [46]. Uma revisão sistemática recente concluiu
que tanto o exercício aeróbico quanto o de resistência melhoram a força
muscular superior e inferior do corpo mais do que o cuidado usual, e há
alguma indicação de que o exercício de resistência talvez seja mais eficaz
para melhorar a força muscular do que o exercício aeróbico [43].
4.1. Farmaconutrientes e agentes farmacológicos (Fig. 4)
14) Sugerimos considerar corticosteróides para aumentar o apetite de
pacientes com câncer anorexígeno com doença avançada por um
período restrito (1e3 semanas), mas estar ciente dos efeitos colaterais
(por exemplo, perda de massa muscular, resistência à insulina, infecções).
(Recomendação B5-1; força da recomendação fraca e Nível de
evidência alto e consenso)
Comentário
Em uma revisão sistemática de terapias farmacológicas para anorexia
associada ao câncer e perda de peso em pacientes adultos com
malignidades não hematológicas, Yavuzsen et al. (2005) encontraram apenas
duas classes de medicamentos (progestágenos e corticosteróides) com
evidências suficientes sobre a eficácia e segurança dos estimulantes de
apetite para apoiar seu uso em pacientes com câncer. O efeito antianorexígeno
dos corticosteroides é transitório e desaparece após algumas semanas [47]
quando a miopatia e a imunossupressão se manifestam; a resistência à
insulina é um efeito adverso metabólico precoce, a osteopenia é um efeito
de longo prazo. Devido a esses efeitos adversos, particularmente com maior
duração de uso, os corticosteróides podem ser mais adequados para
Fig. 4. Conceitos gerais de tratamento relevantes para todos os pacientes com câncer: farmaconutrientes e agentes farmacológicos.
2903
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
pacientes com expectativa de vida curta, especialmente se tiverem outros
sintomas que podem ser aliviados por essa classe de medicamentos, como dor
ou náusea.
15) Sugerimos considerar os progestágenos para aumentar o apetite de
pacientes com câncer anorexígeno com doença avançada, mas estar
ciente dos efeitos colaterais potencialmente graves (por exemplo,
tromboembolismo). (Recomendação B5-2; força da recomendação
fraca e Nível de evidência alto e consenso)
Comentário
As progestinas (acetato de megestrol e acetato de medroxiprogesterona)
aumentam o apetite e o peso corporal, mas não a massa isenta de gordura;
eles podem induzir impotência, sangramento vaginal, tromboembolismo e,
em alguns casos, morte [48e50].
16) Em pacientes com câncer avançado em quimioterapia e com risco de
perda de peso ou desnutridos, sugerimos o uso de suplementação
com ácidos graxos N-3 de cadeia longa ou óleo de peixe para
estabilizar ou melhorar o apetite, ingestão alimentar, massa corporal
magra e peso corporal . (Recomendação B5-7; força da recomendação
fraca e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Apesar de algumas revisões sistemáticas, como Dewey et al. 2007, que
concluiu que não havia evidências suficientes para apoiar uma recomendação
de ácidos graxos ômega-3 de cadeia longa para tratar a caquexia do câncer
[51], duas revisões recentes demonstram que os ácidos graxos de cadeia
longa melhoram o apetite, peso corporal, morbidade pós-cirúrgica , e
qualidade de vida em pacientes com câncer com perda de peso [52] e ácidos
graxos N-3 de cadeia longa em população semelhante durante quimioterapia
e/ou radioterapia e relataram efeitos benéficos quando comparados a um
braço de controle, principalmente a conservação da composição corporal
[ 53]. Curiosamente, existem vários relatos sobre a
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
efeitos protetores do óleo de peixe em toxicidades induzidas por quimioterapia,
como neuropatia periférica [54,55].
Quando suplementado em doses usuais, o óleo de peixe e os ácidos graxos
N-3 de cadeia longa são bem tolerados. Efeitos gastrointestinais leves foram
relatados; o sabor, sabor residual de peixe ou arroto de peixe, pode prejudicar
a aceitação [56]. Recentemente, o ibrutinibe foi associado à epistaxe em
pacientes que tomam suplementos de óleo de peixe; portanto, os pacientes
recebendo ibrutinibe devem ser aconselhados a evitar suplementos de óleo de peixe. e nos parâmetros inflamatórios [63e65]. A razão para não recomendar AINEs
Devido às inconsistências nos efeitos relatados, mas com vários ensaios
positivos publicados durante os últimos anos relatando benefícios nutricionais,
uma justificativa biológica plausível, apenas efeitos colaterais leves e sem
problemas de segurança convincentemente sérios, uma recomendação fraca
para o uso de óleo de peixe e -chain N-3 ácidos graxos foi feito.
17) Em pacientes com queixa de saciedade precoce, após o diagnóstico e
tratamento da constipação, sugerimos considerar os agentes procinéticos,
mas estar atento aos possíveis efeitos adversos da metoclopramida no
sistema nervoso central e da dom peridona no ritmo cardíaco.
(Recomendação B5-8; força da recomendação fraca e Nível de evidência
moderado e consenso)
Comentário
Agentes pró-cinéticos, como metoclopramida ou domperidona, estimulam o
esvaziamento gástrico e são frequentemente usados para melhorar a saciedade
precoce [57]. Dois RCTs compararam metoclopramida em doses de 40 ou 80
mg/dia com placebo em pacientes com câncer avançado e náusea crônica e
observaram uma melhora na náusea, mas não no apetite ou na ingestão calórica
[58,59].
18) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar a
suplementação com cadeia ramificada ou outros aminoácidos ou
metabólitos para melhorar a massa magra. (Recomendação B5-5; força
da recomendação nenhuma e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário A
depleção de proteína muscular é uma característica da caquexia do câncer
e, devido à presença frequente de resistência anabólica, a incorporação de
aminoácidos na dieta é prejudicada. Os dados sugerem que, no câncer, o
equilíbrio proteico prejudicado pela caquexia e a resistência anabólica no
músculo podem ser superados pela suplementação simultânea de insulina e
aminoácidos [60]. O tratamento prolongado com insulina na hora de dormir, no
entanto, não teve efeito sobre a massa corporal magra. Em um estudo
randomizado em 338 pacientes com caquexia por câncer, o tratamento diário
com insulina (0,11 UI/kg/dia), além dos cuidados básicos de suporte, aumentou
a gordura corporal total, mas não a massa corporal magra [61]. O b-hidroxi-b-
metil butirato (HMB), um metabólito da leucina, na dose usual de 3 g/dia,
tem sido considerado um agente anticatabólico que minimiza a quebra de
proteínas. Um RCT maior em 472 pacientes com câncer caquético tentou
comparar uma mistura oral de HMB, glutamina e arginina com uma mistura de
controle isonitrogenada, mas falhou devido às dificuldades em aderir a tal regime
durante oito semanas; apenas 37% dos pacientes completaram o protocolo e
não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos
de estudo [62].
19) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar anti-
inflamatórios não esteróides para melhorar o peso corporal em pacientes
com câncer que estão perdendo peso. (Recomendação B5-6; força da
recomendação nenhuma e Nível de evidência baixo e forte consenso)
2904
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
Comentário Os
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem reduzir a liberação de
proteínas de fase aguda e citocinas pelo tumor e pelos tecidos do hospedeiro.
As evidências são muito limitadas para recomendar AINEs ou outros anti-
inflamatórios para o tratamento da caquexia fora dos ensaios clínicos. Os AINEs
podem melhorar o peso em pacientes com câncer com caquexia, e há alguma
evidência de seu efeito no desempenho físico, na qualidade de vida autorrelatada
com a intenção de tratar a caquexia fora dos ensaios clínicos é baseada na
inconsistência dos ensaios e na baixa qualidade dos ensaios [66], mas também
é apoiada pelos conhecidos efeitos colaterais potencialmente graves dos AINEs,
embora a literatura revisada sobre o uso na caquexia relate apenas uma
toxicidade quase insignificante [67].
20) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar
canabinóides para melhorar distúrbios do paladar ou anorexia em
pacientes com câncer. (Recomendação B5-3; força da recomendação
nenhuma e Nível de evidência baixo e consenso)
Comentário O
tetrahidrocanabinol (THC) é o principal constituinte psicoativo da cannabis
e está disponível comercialmente como dronabinol. Em um estudo multicêntrico
prospectivo randomizado controlado por placebo em 164 pacientes com câncer
avançado e síndrome de anorexia-caquexia, o extrato de cannabis ou THC
fornecido em uma dose fixa de 5 mg por dia durante seis semanas não melhorou
o apetite ou a qualidade de vida [68 ].
No entanto, em um pequeno RCT piloto em pacientes com câncer avançado,
falta de apetite e alterações quimiossensoriais, o THC (2,5 mg duas vezes ao
dia) por 18 dias resultou em melhora da percepção quimiossensorial, melhor
percepção do sabor dos alimentos e aumento do apetite pré-refeição em
comparação ao placebo [69].
Assim, embora o dronabinol possa ter o potencial de melhorar a percepção
quimiossensorial e o apetite em pacientes com anorexia por câncer, as
evidências limitadas e inconsistentes não suportam uma recomendação.
21) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar
esteróides androgênicos atualmente aprovados para aumentar a massa
muscular. (Recomendação B5-4; força da recomendação nenhuma e
Nível de evidência baixo e consenso)
Comentário
Agentes endógenos e exógenos têm sido investigados e utilizados para
diminuir a perda muscular (proteólise) ou para estimular a síntese proteica.
Dentre eles, os esteroides anabólicos ou anabólicos androgênicos foram
abordados por mimetizarem os hormônios sexuais masculinos (testosterona e
diidrotestosterona e o menos potente uma drostenediona) aumentando a síntese
proteica. Em pacientes com câncer avançado, a diminuição dos níveis de
testosterona livre é frequentemente observada [70]. Representantes típicos de
andrógenos investigados em pacientes com câncer incluem decanoato de
nandrolona (para uso im 200 mg por semana) e oxandrolona oral ou
fluoximesterona (20 mg por dia).
Em um estudo randomizado de 37 pacientes com carcinoma pulmonar de
células não pequenas submetidos a quimioterapia, o decanoato de nandrolona
(200 mg por semana) foi comparado a nenhuma terapia adicional; o grupo
tratado com nandrolona mostrou uma tendência para uma menor perda de peso
corporal [71]. Um RCT que incluiu 475 pacientes com câncer caquético comparou
um esteróide, uma progestina e fluoximesterona.
Fluoximesterona (20 mg/dia) resultou em menor estimulação do apetite em
comparação com acetato de megestrol (800 mg/dia) e dexametasona
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913

(3 mg/dia), enquanto a taxa de descontinuação devido à toxicidade foi terapia do câncer, é essencial minimizar o impacto nutricional/metabólico de
semelhante entre os três braços de tratamento [72]. cirurgias repetidas e gerenciar cada episódio cirúrgico dentro do contexto de
uma via ERAS.

5. Intervenções relevantes para categorias específicas de pacientes

24) Em pacientes com câncer cirúrgico em risco de desnutrição ou que já
estão desnutridos, recomendamos suporte nutricional adequado
5.1. Cirurgia (Fig. 5)
durante o atendimento hospitalar e após a alta hospitalar.
(recomendação C1-3; força da recomendação forte e Nível de
22) Para todos os pacientes com câncer submetidos a cirurgia curativa ou
evidência moderado e consenso )
paliativa, recomendamos o tratamento dentro de um programa de
recuperação avançada após a cirurgia (ERAS); dentro deste programa,
todo paciente deve ser rastreado quanto à desnutrição e, se for
Comentário
considerado de risco, receber suporte nutricional adicional.
Pacientes com risco nutricional moderado ou grave (especialmente
(Recomendação C1-1; força da recomendação forte e Nível de
aqueles submetidos a cirurgia de câncer do trato gastrointestinal superior)
evidência alto e consenso)
devem ser considerados para suporte nutricional pós-operatório de rotina
(quando relevante por via oral ou enteral) e deve-se considerar a extensão
Comentário
desse suporte quando o paciente estiver descarregado na comunidade [73,74].
No ambiente cirúrgico atual, os pacientes com câncer submetidos à
cirurgia devem ser tratados dentro de um programa ERAS que busca minimizar
o estresse cirúrgico, manter o estado nutricional, reduzir as complicações e
25) Em pacientes com câncer do trato gastrointestinal superior submetidos
otimizar a taxa de recuperação. Os componentes nutricionais do ERAS
a ressecção cirúrgica no contexto de cuidados perioperatórios
incluem evitar o jejum, ingestão pré-operatória de líquidos e carboidratos e
tradicionais, recomendamos imunonutrição oral/enteral (arginina,
recomeçar a dieta oral no primeiro dia pós-operatório. Os dados sugerem que,
ácidos graxos n-3, nucleotídeos). (Recomendação C1-4; força da
quando todos os pacientes recebem esses cuidados nutricionais e metabólicos
recomendação forte e Nível de evidência alto e forte consenso)
otimizados, a resposta metabólica à cirurgia pode ser minimizada.

Comentário
Pacientes com câncer do trato gastrointestinal superior com previsão de
23) Para um paciente submetido a cirurgias repetidas como parte de uma
risco nutricional grave apresentaram complicações reduzidas da NP pré-
via oncológica multimodal, recomendamos o gerenciamento de cada
operatória [75]. Posteriormente, foi demonstrado que os pacientes com câncer
episódio cirúrgico dentro de um programa ERAS.
gastrointestinal superior tratados dentro de um padrão tradicional de cuidados
(Recomendação C1-2; força da recomendação forte e Nível de
perioperatórios experimentaram uma redução nas complicações infecciosas
evidência baixo e consenso)
pós-operatórias quando receberam a chamada “nutrição imunomoduladora”
oral/enteral no período perioperatório. [76]. O termo “nutrição imunomoduladora”
Comentário
ou “imunonutrição” refere-se a suplementos nutricionais líquidos enriquecidos
Pacientes submetidos a cuidados oncológicos multimodais correm um
com nutrientes específicos (arginina, ácidos graxos n-3, nucleotídeos).
risco particular de declínio nutricional progressivo. A fim de minimizar um
declínio gradual no estado nutricional durante essa árdua luta

Fig. 5. Intervenções relevantes para categorias específicas de pacientes: cirurgia.

2905
Machine Translated by Google
M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
5.2. Radioterapia (Fig. 6)
26) Recomendamos que durante a radioterapia e com especial atenção à
radioterapia de cabeça e pescoço, tórax e trato GI - seja assegurada
uma ingestão nutricional adequada principalmente por aconselhamento
nutricional individualizado e/ou com uso de ONS, a fim de evitar
deterioração nutricional , manter a ingestão e evitar interrupções da
radioterapia.
(Recomendação C2-1; força da recomendação forte e Nível de
evidência moderado e forte consenso)
Comentário A
radioterapia na cabeça e pescoço ou esôfago induz mucosite, diminuição
da ingestão alimentar e perda de peso em até 80% dos pacientes [77e88]. Da
mesma forma, a radioterapia da região pélvica está associada a sintomas
gastrointestinais em até 80% dos pacientes [89]. Por essas razões, todos os
pacientes submetidos à radiação do trato gastrointestinal ou da região da
cabeça e pescoço devem receber avaliação nutricional completa,
aconselhamento nutricional adequado e, se necessário, suporte nutricional de
acordo com os sintomas e estado nutricional [22,90]. Se for necessário suporte
nutricional, este deve ser iniciado precocemente e se a ingestão de energia
for inadequada ONS são recomendados [79] ou NE [78] devem ser oferecidos.
27) Recomendamos rastrear e controlar a disfagia e encorajar e educar os
pacientes sobre como manter sua função de deglutição durante a NE.
(Recomendação C2-3; força da recomendação forte e Nível de
evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Um grupo de consenso recomendou recentemente a avaliação de todos
os pacientes com risco de dificuldades de deglutição antes e durante o
tratamento e regularmente durante o acompanhamento, e que todos os
pacientes com disfagia recebam prescrição de exercícios de deglutição
supervisionados profissionalmente. Portanto, a avaliação da disfagia e as
intervenções profiláticas e terapêuticas devem ser usadas regularmente.
28) Recomendamos EN usando sondas nasogástricas ou percutâneas (por
exemplo, gastrostomias endoscópicas percutâneas (PEG)) em
Fig. 6. Intervenções relevantes para pacientes submetidos à radioterapia.
2906
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
mucosite grave induzida por radiação ou tumores obstrutivos da cabeça-
pescoço ou tórax. (Recomendação C2-2; força da recomendação forte
e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Pacientes com câncer obstrutivo de cabeça e pescoço ou de esôfago e
em locais com mucosite oral ou esofágica severa induzida por radiação, há
um alto risco de perda de peso, diminuição do desempenho físico, desidratação,
diminuição da tolerância ao tratamento e aumento das interrupções do
tratamento. Em situações de alto risco, por exemplo, sítio primário hipofaríngeo,
tumor T4, sexo feminino ou radioquimioterapia combinada [91], a NE profilática
(em oposição à alimentação enteral iniciada após o desenvolvimento de
disfagia) pode manter o estado nutricional e evitar a interrupção do tratamento.
Vários estudos observacionais, principalmente retrospectivos, observaram
melhora do peso corporal e menores incidências de reinternação e interrupções
do tratamento para pacientes tratados com NE precoce em comparação com
a posterior ou sem NE [78,92]. PEG em comparação com gastrostomias
inseridas radiologicamente (RIG) parecem estar associadas a um menor risco
de peritonite e mortalidade [93]. A PEG, em comparação com as sondas
nasogástricas, mostra que o peso corporal pode ser mantido de forma
semelhante [94], o risco de deslocamento da sonda é menor [94] e a qualidade
de vida é possivelmente melhor [95], enquanto as sondas nasogástricas estão
associadas a menos disfagia [94 ] e desmame precoce após a conclusão da
radioterapia [94]. Os riscos de pneumonia e outras infecções são semelhantes
[94].
29) Não recomendamos NP como tratamento geral em radioterapia, mas
apenas se não for possível uma nutrição oral/enteral adequada, por
exemplo, em enterite grave por radiação ou má absorção grave.
(Recomendação C2-6; força da recomendação forte e Nível de
evidência moderado e consenso)
Comentário A
radioterapia da cabeça e pescoço ou região pélvica está associada a
sintomas gastrointestinais e perda de peso em até 80% dos pacientes
[80,83,96]. O uso de NP é indicado se a tolerância alimentar via oral/enteral
for insuficiente para fornecer as quantidades necessárias de energia e
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
nutrientes. Este é o caso da intolerância alimentar enteral crônica grave (como
náusea intratável, vômito, dor abdominal, má absorção ou diarreia) que não pode
ser superada pela NE. Em aproximadamente 5% [31] desenvolve-se insuficiência
testicular e, nesses pacientes, o HPN parece ser uma opção de tratamento
razoável, possivelmente superior à intervenção cirúrgica [97].
30) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar a glutamina
para prevenir enterite/diarréia induzida por radiação, estomatite, esofagite
ou toxicidade cutânea. (Recomendação C2-4; força da recomendação
nenhuma e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário Há
alguma evidência de potenciais efeitos benéficos de gluta mine contra
mucosite induzida por radiação e toxicidade cutânea. Dois pequenos estudos
randomizados relataram que bochechos com glutamina (16 g/dia; 17 pacientes)
[98] ou glutamina intravenosa (0,3 g/kg/dia; 29 pacientes) [99] quando comparados
ao placebo (cloreto de sódio), diminuíram a incidência, gravidade e duração da
mucosite induzida por radiação. A glutamina foi associada a taxas mais altas de
recidiva tumoral em pacientes com transplante de células-tronco hematopoiéticas
(HSCT) [100]; assim, recomendar a glutamina exigirá a resolução desse problema
de segurança e dados de eficácia mais robustos [101].
31) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar probióticos
para reduzir a diarreia induzida por radiação. (Recomendação C2-5; força
da recomendação nenhumae Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário Há
alguma indicação de efeitos protetores dos probióticos, devido à
heterogeneidade dos dados e à qualidade limitada do estudo, nenhuma
recomendação pode ser feita. Além disso, a segurança do uso de probióticos deve
ser abordada de forma confiável, antes que esses produtos possam ser
recomendados em pacientes imunocomprometidos [102e104].
5.3. Oncologia médica: tratamento medicamentoso antineoplásico
curativo ou paliativo (Fig. 7)
32) Durante o tratamento medicamentoso antineoplásico, recomendamos
assegurar uma alimentação adequada e manter a atividade física.
(Recomendação C3-1; força da recomendação forte e Nível de evidência
muito baixo e forte consenso)
Comentário A
perda de peso é um efeito colateral comum das terapias direcionadas e foi
relatado que os inibidores multiquinase resultam em perda de massa muscular
esquelética [44]. Além disso, a baixa massa muscular demonstrou ser um fator de
risco para toxicidade nesses pacientes [105]. De fato, a estabilização do peso para
pacientes com câncer gastrointestinal e pulmonar está correlacionada com
melhorias significativas na sobrevida [106,107]. Até agora, há uma escassez de
estudos mostrando se isso é atribuído a uma melhor ingestão nutricional ou
apenas ao tratamento do câncer.
33) Em um paciente submetido a tratamento medicamentoso antineoplásico
curativo, se a ingestão de alimentos por via oral for inadequada apesar do
aconselhamento e do ONS, recomendamos nutrição suplementar ou, se
isso não for suficiente ou possível, NP. (Recomendação C3-2; força da
recomendação forte e Nível de evidência muito baixo e consenso)
Comentário Dados sobre nutrição médica fornecida de acordo com a demanda
calórica durante terapias citostáticas padrão são escassos.
Estudos comparando NE com NP mostraram que a NE é viável e,
2907
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
em comparação com NP, pode estar associada a uma menor taxa de neutropenia
[108].
34) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar a
suplementação de glutamina durante a terapia citotóxica convencional ou
direcionada. (Recomendação C3-3; força da recomendação nenhuma e
Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário Os
efeitos benéficos da suplementação oral e parenteral de glutamina foram
relatados na inflamação da mucosa induzida por quimioterapia [99], vômitos e
diarreia [109,110] e citopenia [111]. Uma revisão sistemática mais recente
analisando 15 estudos prospectivos e retrospectivos em pacientes com câncer
submetidos a quimioterapia, rádio ou radioquimioterapia [112] encontrou efeitos
positivos da glutamina oral na mucosite em 11 desses 15 estudos. Entre os seis
ensaios prospectivos e controlados por placebo, no entanto, dois ensaios relataram
um benefício da glutamina, enquanto em quatro ensaios nenhum efeito foi
observado [112]. Considerando a heterogeneidade desses dados e a falta de
informações sobre os efeitos da glutamina na resposta tumoral, nenhuma
recomendação sobre o uso terapêutico da glutamina é possível.
5.4. Oncologia médica: quimioterapia de alta dose e TCTH
35) Durante a quimioterapia intensiva e após o transplante de células-tronco,
recomendamos manter a atividade física e garantir uma ingestão nutricional
adequada. Isso pode exigir EN e/ou PN. (Recomendação C4-1; força da
recomendação forte e Nível de evidência muito baixo e forte consenso)
Comentário
Muitos pacientes encaminhados para TCTH autólogo e especialmente aqueles
encaminhados para TCTH alogênico estão desnutridos na admissão. A radio/
quimioterapia de alta dose associada ao tratamento e seu espectro típico de
efeitos colaterais, incluindo náuseas, vômitos, mucosite, diarreia e infecções,
impactam ainda mais a tolerância alimentar oral e os pacientes perdem peso
principalmente nos primeiros 40 dias após a admissão [ 113]. Portanto, os
pacientes devem ser rastreados e avaliados quanto à desnutrição iminente ou
evidente na admissão e, posteriormente, monitorados semanalmente durante o
TCTH para ingestão adequada de nutrientes, metabolismo e atividade física. Se
forem observados déficits, o suporte nutricional, incluindo aconselhamento, ONS,
NE e/ou NP, deve ser iniciado precocemente para evitar ou minimizar perda
adicional de peso e massa celular corporal.
A PN pode ter benefícios específicos ao fornecer a opção de fornecer misturas
de nutrientes selecionadas. Em pacientes submetidos a transplante alogênico de
medula óssea para malignidades hematológicas, taxas reduzidas de doença
aguda letal do enxerto contra o hospedeiro foram observadas com regimes de NP
contendo alto teor de ácidos graxos de cadeia longa [114].
Uma vez que vários fatores são responsáveis pela fraqueza muscular e perda
muscular (doença maligna subjacente, terapia pré-TCTH, imobilização durante o
TCTH e efeitos colaterais de drogas como corticosteróides), recomenda-se que
os pacientes sejam encorajados e apoiados a realizar treinamento muscular e
aumentar sua atividade física antes, durante e após o HSCT [115,116].
36) Se a nutrição oral for inadequada, sugerimos preferir NE a NP, a menos
que haja mucosite grave, vômitos intratáveis, íleo íleo, má absorção grave,
diarreia prolongada ou doença GI sintomática do enxerto versus
hospedeiro. (Recomendação C4-2; força da recomendação fraca e Nível
de evidência baixo e forte consenso)
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M. Muscaritoli, J. Arends, P. Bachmann et al.
Fig. 7. Intervenções relevantes para pacientes de oncologia médica.
Comentário A
nutrição médica é indicada se um paciente não puder ser alimentado
adequadamente por via oral. Se o trato intestinal não estiver gravemente
comprometido, a NE geralmente deve ser preferida. Vários estudos recentes
apoiam a preferência de EN sobre PN em HSCT alogênico [117].
Os dados mostram uma tendência a menos complicações usando enteral em
comparação com NP durante este procedimento, especialmente para
complicações infecciosas [117]. Após o TCTH autólogo, a PN será necessária
apenas em alguns casos. Após o TCTH alogênico, a PN será necessária com
mais frequência e por períodos prolongados devido à mucosite tóxica grave,
infecções gastrointestinais e doença do enxerto versus hospedeiro gastrointestinal.
37) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar uma
dieta pobre em bactérias para pacientes mais de 30 dias após o
transplante alogênico. (recomendação C4-3; força da recomendação
nenhuma e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Devido à imunossupressão grave e às vezes prolongada induzida pela
quimioterapia, existe o risco de infecções transmitidas por alimentos . Uma
revisão do banco de dados Cochrane identificou 619 estudos investigando
dietas com baixo teor bacteriano durante a neutropenia induzida por
quimioterapia, mas encontrou apenas três RCTs entre esses estudos, cada um
com limitações metodológicas e nenhum considerou a fase pós-neutropenia
[119]. Os autores concluíram que não havia evidências para apoiar o uso de
uma dieta pobre em bactérias para a prevenção de infecções e resultados
relacionados [119].
38) Não há dados clínicos consistentes suficientes para recomendar a
glutamina para melhorar o resultado clínico em pacientes submetidos a
altas doses de quimioterapia e TCTH. (Recomendação C4-4; força da
recomendação nenhuma e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Alguns substratos nutricionais, como a glutamina, podem influenciar os
mecanismos fisiológicos e têm sido propostos para proteger o
2908
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
mucosa intestinal do impacto da quimioterapia e radioterapia agressivas, apoiar
a recuperação do sistema hematopoiético e imunológico após terapias
citorredutoras, otimizar o balanço de nitrogênio e a síntese de proteínas
musculares e melhorar os sistemas antioxidantes [120]. Um RCT comparando
NP suplementada com glutamina com NP sem glutamina em pacientes com
transplante autólogo relatou mucosite oral mais grave e mais recaídas no grupo
de glutamina [100]. Nos últimos anos, foi publicado apenas mais um RCT que
comparou a suplementação de glutamina de NP com NP padrão em 120
crianças com malignidades hematológicas e o TCTH não afetou a gravidade ou
a duração da mucosite, enxerto, doença do enxerto versus hospedeiro, taxa de
recaída ou mortalidade [121]. Com base nessas informações, o uso de glutamina
no TCTH não é recomendado.
5.5. Sobreviventes de câncer (Fig. 8)
39) Recomendamos que os sobreviventes de câncer pratiquem atividade
física regular. (Recomendação C5-1; força da recomendação forte e
Nível de evidência baixo e consenso)
Comentário
Existe um forte embasamento teórico para aconselhar os sobreviventes de
câncer a se envolverem em atividades físicas. A atividade física é uma estratégia
eficaz para melhorar a capacidade aeróbica, aptidão física e função em
sobreviventes de câncer [42,122,123] (RCT e meta-análise; evidência de alto
grau). Vários estudos observacionais mostraram que a atividade física está
associada à redução da recorrência e mortalidade entre os sobreviventes de
câncer de mama e cólon, no entanto, atualmente não há evidências suficientes
sobre a associação entre atividade física e mortalidade para sobreviventes de
outros cânceres [124e126] (Sobrevivência geral: evidência de baixo grau).
Resultados preliminares de estudos randomizados de atividade física sugerem
mudanças benéficas nos níveis circulantes de insulina, caminhos relacionados
à insulina e parâmetros de inflamação [126].
40) Em sobreviventes de câncer, recomendamos manter um peso saudável
(IMC 18,5e25 kg/m2) e manter um estilo de vida saudável, que inclui
atividade física e dieta
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à base de vegetais, frutas e grãos integrais e baixo teor de gordura
saturada, carne vermelha e álcool. (Recomendação C5-2; força da
recomendação forte e Nível de evidência baixo e forte consenso)
Comentário
Os sobreviventes do câncer devem se esforçar para manter um peso
saudável e evitar o ganho excessivo de peso ao longo da vida, equilibrando
a ingestão de calorias com a atividade física. Os sobreviventes com
sobrepeso ou obesos devem se esforçar para reduzir o peso e,
principalmente, até que um IMC saudável seja alcançado. A obesidade e
a síndrome metabólica podem ser fatores de risco independentes para
recorrência e sobrevida reduzida em pacientes com câncer de mama e
gástrico [127]. O alto consumo de carne vermelha (boi, porco, carneiro)
está associado a um aumento no risco de câncer de mama [128] e
mortalidade geral por câncer [129]. Não está claro se os alimentos à base
de plantas afetam as taxas de recorrência do câncer, em particular, o
consumo de vegetais e frutas exerce efeitos protetores limitados contra os
cânceres associados ao fumo ou à bebida [130]. Portanto, uma dieta rica
em frutas e vegetais deve ser recomendada para sobreviventes de câncer.
Pierce e outros. relataram taxas reduzidas de recorrência do câncer de
mama apenas em mulheres que tinham uma alta ingestão de alimentos à
base de plantas em combinação com atividade física moderada regular,
quando comparadas a mulheres com menos atividade física e/ou menor ingestão
5.6. Pacientes com câncer avançado sem tratamento
antineoplásico (situação paliativa)
41) Recomendamos a triagem rotineira de todos os pacientes com
câncer avançado para ingestão nutricional inadequada, perda de
peso e baixo IMC e, se for considerado em risco, avaliar esses
pacientes em busca de sintomas de impacto nutricional tratáveis e
distúrbios metabólicos. (Recomendação C6-1; força da
recomendação forte e Nível de evidência baixo e consenso)
Fig. 8. Intervenções relevantes para sobreviventes de câncer e pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos.
Nutrição Clínica 40 (2021) 2898e2913
Comentário
Pacientes com câncer avançado podem ter uma expectativa de vida
de vários meses a vários anos. Nesses pacientes, déficits no estado
nutricional podem prejudicar o desempenho, a qualidade de vida, a
tolerância aos tratamentos anticancerígenos e a sobrevida. Em pacientes
com sobrevida esperada mais curta, aliviar os sintomas de impacto
nutricional pode aliviar o fardo da doença [132]. Recomenda-se prosseguir
com a triagem e avaliação em pacientes com câncer avançado, conforme
descrito na seção 3.1.
42) Recomendamos oferecer e implementar intervenções nutricionais
em pacientes com câncer avançado somente após considerar em
conjunto com o paciente o prognóstico da doença maligna e tanto
o benefício esperado na qualidade de vida e sobrevida potencial
quanto o ônus associado ao cuidado nutricional. (Recomendação
C6-2; força da recomendação forte e Nível de evidência baixo e
consenso)
Comentário
O benefício do suporte nutricional em pacientes com câncer avançado
deve ser cuidadosamente considerado, levando em consideração todos
os aspectos relevantes, incluindo o prognóstico do câncer [133,134]. A
sobrevida esperada é o mais importante. Se a sobrevida esperada for de
de vegetais
vários meses oue frutas
anos,[131].
a terapia nutricional deve ser administrada com o
objetivo de garantir uma ingestão adequada de energia e proteína, diminuir
os distúrbios metabólicos e manter um estado de desempenho adequado
e qualidade de vida subjetiva. Se um paciente neste grupo de prognóstico
for incapaz de comer, a nutrição médica pode melhorar a sobrevida [31],
mas a evidência é fraca (ref Tobberup R et al. 2019). Se a sobrevida
esperada estiver na faixa de algumas a várias semanas, as intervenções
devem ser não invasivas e voltadas principalmente para o apoio
psicossocial e existencial. Pacientes com prognóstico comparativamente
bom e expectativa de sobrevida global de pelo menos vários meses [134],
bem como pacientes com baixa atividade tumoral e sem reação inflamatória
(PCR <10 mg/dl) [133] devem receber aconselhamento e suporte
nutricional adequado incluindo via oral, enteral ou, se necessário, PN, ou
2909
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combinações. O status de desempenho não deve influenciar a tomada de decisão a favor
ou contra o suporte nutricional nesses pacientes se o status de desempenho for considerado
baixo devido à ingestão nutricional reduzida e não à doença rapidamente progressiva. Os
pacientes que, apesar da terapia oncológica, apresentam doença rapidamente progressiva,
inflamação sistêmica ativada e/ou um status de desempenho do Eastern Co-operative of
Oncology Group (ECOG) de 3, têm menos probabilidade de se beneficiar do suporte
nutricional. Existe um consenso de que a nutrição médica incondicional em todos os
pacientes submetidos à terapia anticancerígena está associada, em geral, a mais danos
do que benefícios [135,136].
43) Em pacientes terminais, recomendamos que o tratamento seja baseado no conforto.
É improvável que hidratação e nutrição parenterais forneçam qualquer benefício
para a maioria dos pacientes. No entanto, em estados de confusão aguda,
sugerimos o uso de uma hidratação curta e limitada para descartar a desidratação
como causa precipitante.
(Recomendação C6-3; força da recomendação forte e Nível de evidência baixo e
forte consenso)
Comentário Há
pouco ou nenhum benefício do suporte nutricional nas últimas semanas de vida, pois
não resultará em nenhum benefício funcional ou de conforto para o paciente. De fato,
durante o hipometabolismo terminal, quantidades normais de energia e substratos podem
ser excessivas e induzir distúrbios metabólicos. Ainda assim, não raramente, parentes e
cuidadores podem exigir nutrição médica ou hidratação para pacientes terminais [137]. É
obrigatório explicar que o objetivo é o conforto e explicar e comunicar os prós e contras do
tratamento nutricional continuado com pacientes, familiares e equipe de atendimento [138].
A fome é rara em pacientes prestes a morrer e quantidades mínimas de alimentos
desejados podem proporcionar conforto adequado [139]. Um paciente que foi classificado
como em estado de morte iminente, mas está acordado e com fome pode ter sido
diagnosticado erroneamente. Nesses casos, o paciente deve ser reavaliado e pode
necessitar de tratamento.
A hidratação de rotina não mostrou melhora em [137] ou apenas efeitos limitados [138,140]
nos sintomas e na qualidade de vida em pacientes com câncer que estão morrendo
iminentemente [138,140,141]. No paciente prestes a morrer, a hidratação parenteral pode
ser tentada na tentativa de melhorar ou manter a cognição. A hidratação parenteral não
deve ser usada para paliar a sede ou boca seca (muitas vezes causada por medicamentos
como opioides) [138]; medidas de higiene bucal são eficazes para confortar esses pacientes
[139].
Conflitos de interesse
Sem conflito de interesse.
Reconhecimentos
O desenvolvimento desta diretriz contou com o apoio da ESPEN, EPAAC e UEG.
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