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Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9

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Nutrição Clínica

página inicial do jornal: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Recomendação aprovada pelo ESPEN

Critérios GLIM para o diagnóstico de desnutrição e Um relatório de consenso

da comunidade global de nutrição clínica*
T. Cederholm a, b, *, 1, GL Jensen d e c, 1 f
, M.I.T.D. Correia , MC Gonzalez , R. Fukushima ,
g h
T. Higashiguchi DC , G. Baptista R. Barazzoni , , R. Blaauw j , A. Casacos k,, A. l Crivelli m, eu

n o R
Evans , L. Gramlich , V. Fuchs-Tarlovsky M. p , H. Keller q , L. Llido , A. Malone s, t ,
x
KM Mogensen, JE Morley MAE de van der ,
em
Muscaritoli w, I. Nyulasi , M. Pirlich
em
e , V. Pisprasert Com

,
ae, K. Tappenden af,
de Anúncios,

Schueren AA, AB, S. Siltharm AC, P. Singer N. Velasco AG, D. Waitzberg AH, P. Yamwong ai,
al, 2
J. Yu aj, A. Van Gossum AC, , C. Compher ,
Comitê Central de Liderança GLIM, Grupo de Trabalho GLIM3
a
Departamento de Saúde Pública e Ciências do Cuidado, Nutrição Clínica e Metabolismo, Universidade de Uppsala, Uppsala, Suécia
b
Tema Envelhecimento, Hospital Universitário Karolinska, Estocolmo, Suécia
c
Gabinete do Reitor e Departamento de Medicina, Larner College of Medicine, Universidade de Vermont, Burlington, VT, EUA d
Department of Surgery, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizante, Brazil
e
Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas, RS, Brasil
f
Departamento de Medicina, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade de Tóquio, Tóquio, Japão
g
Departamento de Cirurgia e Medicina Paliativa, Escola de Medicina da Universidade Fujita Health, Dengakugakubo, Kutsukake, Toyoake-City, Aichi, Japão h
Faculdade de Medicina da Universidade Central da Venezuela, Hospital Universitário de Caracas, Unidade Chefe de Apoio Nutricional Hospital Universitário/Acadêmico de
Caracas, Universidade Central da Venezuela, Venezuela
Departamento de Ciências Médicas, Tecnológicas e Translacionais, Universidade de Trieste, Ospedale di Cattinara, Trieste, Itália
eu

j Divisão de Nutrição Humana, Faculdade de Medicina e Ciências da Saúde, Universidade Stellenbosch, Cidade do Cabo, África do Sul
k
Universidade Monash, Austrália
Universidade de Warwick, Warwick, Reino Unido
eu

eu
Hospital HIGA San Martín, Unidade de Apoio Nutricional e Doenças Malabsortivas, Buenos Aires, Argentina
n
Departamento de Cirurgia, The Ohio State University, Columbus, OH, EUA
o
Universidade de Alberta, Edmonton, Alberta, Canadá

p Departamento de Nutrição Clínica, Hospital General de México, Cidade do México, México

q Instituto de Pesquisa sobre Envelhecimento Schlegel-UW e Departamento de Cinesiologia, Universidade de Waterloo, Ontário, Canadá
R
Serviço de Nutrição Clínica, St. Luke's Medical Center-Quezon City, Metro-Manila, Quezon City, Filipinas
é
Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral, Silver Spring, MD, EUA
t
Carmel West Hospital, Columbus, OH, EUA
em
Departamento de Nutrição, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, EUA
em
Divisão de Geriatria, Saint Louis University Hospital, St. Louis, MO, EUA
Em
Departamento de Medicina Clínica, Universidade Sapienza de Roma, Itália
x
Departamento de Nutrição, Alfred Health e Professor de Prática Dietética, Departamento de Reabilitação, Nutrição e Esporte, Universidade Latrobe;
Departamento de Medicina, Central Clinical School, Monash University, Austrália
e Clínica Ambulatorial Imperial Oak, Endocrinologia, Gastroenterologia e Nutrição Clínica, Berlim, Alemanha
Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade Khon Kaen, Khon Kaen, Tailândia
Com

ah
Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam, Departamento de Nutrição e Dietética, Amsterdã, Holanda
ab
Universidade HAN de Ciências Aplicadas, Faculdade de Saúde e Estudos Sociais, Departamento de Nutrição e Dietética, Nijmegen, Holanda
e
Ministério da Ciência e Tecnologia, Bangkok, Tailândia
Departamento de Terapia Intensiva Geral, Rabin Medical Center, Petah Tikva, Israel
de Anúncios

mas
Sackler School of Medicine, Universidade de Tel Aviv, Israel por
Departamento de Cinesiologia e Nutrição, Universidade de Illinois-Chicago, Chicago, IL, EUA
no
Departamento de Nutrição, Diabetes e Metabolismo, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Chile, Chile
~ ah ~
Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil

* Este artigo é publicado simultaneamente pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo na revista Clinical Nutrition e pela Sociedade Americana de Nutrição Clínica.
Nutrição Parenteral e Enteral no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition e será posteriormente publicado pela The Society on Sarcopenia, Cachexia and Wasting
Distúrbios no Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. Pequenas diferenças de estilo podem aparecer em cada publicação, mas o artigo é substancialmente o mesmo em cada revista.
* Autor correspondente. Departamento de Saúde Pública e Ciências do Cuidado, Nutrição Clínica e Metabolismo, Universidade de Uppsala, Uppsala, Suécia.
Endereço de e-mail: tommy.cederholm@pubcare.uu.se (T. Cederholm).
1
Contribuiu igualmente.
2
Contribuiu igualmente.
3
Os membros do Comitê Central de Liderança do GLIM e do Grupo de Trabalho do GLIM estão listados no final do artigo.

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.002
0261-5614/© 2018 Elsevier Ltd, Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo e Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral. Todos os direitos reservados.
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2 T. Cederholm et al. / Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9

comer

Departamento de Medicina, Hospital Siriaj, Bangkok, Tailândia

aj Divisão Metabólica de Cirurgia e Nutrição GI, Departamento de Cirurgia Geral, Peking Union Medical College Hospital, Pequim, China
e
Departamento de Gastroenterologia, Clínica de Doenças Intestinais e Apoio Nutricional, Hopital Erasme, Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica
tudo
Departamento de Ciências da Saúde Biocomportamental e Programas de Nutrição, Escola de Enfermagem da Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA, EUA

informações do artigo resumo

Historia do artigo: Fundamentação: Esta iniciativa centra-se na construção de um consenso global em torno dos principais critérios de diagnóstico da
Recebido em 31 de julho de 2018 desnutrição em adultos em ambientes clínicos.
Aceito em 2 de agosto de 2018
Métodos: Em janeiro de 2016, a Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição (GLIM) foi convocada por várias das principais
sociedades globais de nutrição clínica. A GLIM nomeou um comitê central de liderança e um grupo de trabalho de apoio com
Palavras-chave:
representantes que trazem diversidade e experiência global adicional.
Desnutrição
O consenso empírico foi alcançado através de uma série de reuniões presenciais, conferências telefônicas e comunicações por e-
Triagem
mail.
Avaliação
Resultados: Foi seleccionada uma abordagem em duas etapas para o diagnóstico da desnutrição, ou seja, primeiro rastreio para
Diagnóstico
identificar o estado de “risco” através da utilização de qualquer ferramenta de rastreio validada e, segundo, avaliação para diagnóstico
e classificação da gravidade da desnutrição. Os critérios de desnutrição a considerar foram extraídos de abordagens existentes para
rastreio e avaliação. Os possíveis critérios foram submetidos a votação entre o núcleo do GLIM e os membros do grupo de trabalho
de apoio. Os cinco principais critérios classificados incluíram três critérios fenotípicos (perda de peso não volitiva, baixo índice de
massa corporal e redução da massa muscular) e dois critérios etiológicos (redução da ingestão ou assimilação de alimentos e
inflamação ou carga de doença). Para diagnosticar a desnutrição, pelo menos um critério fenotípico e um critério etiológico devem
estar presentes. São propostas métricas fenotípicas para classificar a gravidade como desnutrição em Estágio 1 (moderado) e
Estágio 2 (grave). Recomenda-se que os critérios etiológicos sejam usados para orientar a intervenção e os resultados esperados.
A abordagem recomendada apoia a classificação da desnutrição em quatro categorias de diagnóstico relacionadas com a etiologia.

Conclusão: É proposto um esquema de consenso para diagnosticar a desnutrição em adultos em ambientes clínicos em escala
global. Os próximos passos são garantir maior colaboração e endossos das principais sociedades profissionais de nutrição,
identificar sobreposições com síndromes como caquexia e sarcopenia e promover a divulgação, estudos de validação e feedback.
A construção diagnóstica deve ser reconsiderada a cada 3-5 anos. © 2018 Elsevier Ltd, Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e
Metabolismo e Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral. Todos os direitos reservados.

1. Introdução inconsistente com abordagens ou nomenclaturas usadas atualmente na prática clínica

e na pesquisa. Assim, há uma necessidade urgente de estabelecer um consenso
A subnutrição devido a doenças, pobreza, fome, guerra e catástrofes naturais é global para ser utilizado em ambientes de cuidados clínicos para adultos.
um destino sofrido por mais de mil milhões de pessoas da população mundial.
Historicamente, a fome e a fome foram causas predominantes de desnutrição e assim A fim de responder às necessidades das comunidades médicas e de nutrição
permanecem até hoje. No entanto, com melhorias na agricultura, educação, saúde clínica, a Iniciativa de Liderança Global sobre Desnutrição (GLIM) foi convocada em
pública, cuidados de saúde e padrões de vida, os distúrbios nutricionais e condições janeiro de 2016. A GLIM envolveu várias sociedades de nutrição clínica com alcance
relacionadas abrangem agora todo o âmbito da subnutrição, anomalias de global para se concentrarem na padronização da prática clínica. do diagnóstico de
micronutrientes, obesidade, caquexia, sarcopenia e fragilidade [1,2]. desnutrição. Também procuramos esclarecer sobreposições com classificações de
doenças relacionadas, incluindo caquexia. O objetivo desta iniciativa específica é
A desnutrição, por exemplo, a desnutrição, pode ser causada por uma ingestão alcançar um consenso global sobre a identificação e aprovação de critérios para o
ou assimilação comprometida de nutrientes, mas há uma compreensão crescente de diagnóstico de desnutrição em ambientes clínicos.
que a desnutrição também pode ser causada por mecanismos inflamatórios
associados a doenças ou outros mecanismos. A desnutrição associada a doenças
ou lesões consiste invariavelmente em uma combinação de redução na ingestão ou 2. Métodos
assimilação de alimentos e graus variados de inflamação aguda ou crônica, levando
à alteração da composição corporal e à diminuição da função biológica [1e3]. A
2.1. O procedimento de consenso
inflamação contribui para a desnutrição através da anorexia associada e diminuição
da ingestão de alimentos, bem como metabolismo alterado com elevação do gasto
Em 19 de janeiro de 2016, a Conversa de Liderança Global: Abordando a
energético em repouso e aumento do catabolismo muscular. A composição corporal
Desnutrição foi realizada na Conferência ASPEN [9]. Os principais avanços nessa
alterada manifesta-se como uma diminuição de qualquer marcador de massa
reunião levaram ao desenvolvimento do GLIM:
muscular (massa livre de gordura, índice de massa muscular ou massa celular
corporal). Assim, a desnutrição está associada a resultados funcionais e clínicos
1. Foi reconhecido que havia um consenso considerável entre as partes interessadas
adversos.
em torno de muitas questões de diagnóstico da desnutrição 2. Houve um
Embora a desnutrição seja uma preocupação global associada ao aumento da
forte compromisso para alcançar um consenso global mais amplo na definição e
morbidade, mortalidade e custos, tem havido uma falta fundamental de consenso
caracterização da desnutrição 3. Um comité de liderança central com
sobre critérios diagnósticos para aplicação em ambientes clínicos. Nenhuma
representantes de várias sociedades globais de nutrição clínica; ASPEN
abordagem existente garantiu ampla aceitação global [1,4e8]. Nossa compreensão
(www.nutritioncare.org), ESPEN (www.espen.org), FELANPE (www.felanpeweb.org)
em evolução das contribuições da doença/inflamação pode transformar alguns
e PENSA (www.pensa-online.org) foram constituídas para formar o GLIM. O
conceitos de desnutrição nas atuais Classificações Internacionais de Des-(CID-10)
comitê central de liderança do GLIM criou então um grupo de trabalho de apoio
(http://www.who.int/classifications/icd/en/)
maior, composto por
facilita
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T. Cederholm et al. / Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9
membros convidados que trouxeram diversidade global e experiência adicional para
o esforço de consenso.
4. Foi acordado que uma série de reuniões presenciais, conferências telefônicas e
comunicações por e-mail seriam utilizadas para delinear a abordagem GLIM.
A primeira reunião completa do grupo de trabalho ampliado do GLIM foi realizada em
19 de setembro de 2016 no Congresso ESPEN [10]. Os objetivos destacados incluíram
o desenvolvimento de consenso de critérios baseados em evidências adequados para
diversos ambientes clínicos, a disseminação global de critérios de consenso e a prioridade
de buscar a adoção pelas principais entidades de classificação e codificação de
diagnóstico em todo o mundo. Também foi acordado que a abordagem desejada para o
diagnóstico da desnutrição deveria ser simples e incluir critérios de diagnóstico
clinicamente relevantes que seriam apropriados para aplicação por todos os profissionais
de saúde, utilizando métodos amplamente disponíveis. A intenção foi também promover
a utilização global de critérios de consenso que possam ser facilmente utilizados com
outras abordagens e critérios adicionais de preferência regional.
3. Resultados
O consenso foi alcançado gradualmente ao longo das reuniões do GLIM realizadas
em 20 de fevereiro de 2017 na Conferência ASPEN [11], 11 de setembro de 2017 no
Congresso ESPEN e 25 de janeiro de 2018 na Conferência ASPEN. Entretanto, também
foram realizadas discussões com a liderança da Sociedade de Sarcopenia, Cachexia e
Distúrbios de Emagrecimento (SCWD).
3.1. Um modelo de duas etapas para triagem de risco e avaliação de diagnóstico
Houve um forte consenso de que o primeiro passo fundamental na avaliação do
estado nutricional é o rastreio do risco de desnutrição para identificar o estado “em risco”
através da utilização de qualquer ferramenta de rastreio validada [12e14]; algumas
dessas ferramentas são indicadas na Tabela 1 e no Apêndice. Isto é seguido pela
segunda etapa de avaliação para diagnóstico e classificação de gravidade, conforme
descrito abaixo.
3.2. Critérios selecionados para diagnóstico de desnutrição
Foi realizado um levantamento abrangente das abordagens existentes utilizadas no
rastreio e avaliação da desnutrição para identificar critérios dignos de consideração
(Tabela 1 e Apêndice). Foi reconhecido que estas abordagens incorporam múltiplos
critérios comuns. Por exemplo, a presença de perda de peso e carga de doença ou
inflamação é comum à maioria deles, assim como a redução da ingestão alimentar
(Tabela 1). Os potenciais critérios de consenso das abordagens existentes, bem como
os critérios adicionais sugeridos pelos participantes, foram sujeitos a uma análise mais
aprofundada.
A fim de estabelecer consenso e endosso de um mínimo
conjunto de critérios de diagnóstico pelo comité central de liderança e pelo grupo de
trabalho de apoio, foi administrada uma votação formal através da qual os participantes
classificaram os critérios de diagnóstico propostos. Os 5 principais critérios classificados
pela esmagadora maioria dos participantes do GLIM foram os seguintes:
Perda de peso não volitiva
Baixo índice de massa corporal (IMC)
Massa muscular reduzida
Redução da ingestão ou assimilação de alimentos
Carga de doença/inflamação
3.3. Perda de peso não volitiva
Houve forte consenso do GLIM para a inclusão da perda de peso não volitiva como
critério fenotípico. A validade está bem
3
estabelecido e há uma literatura robusta sobre qual limite
a seleção poderia ser baseada (Apêndice). Deve haver prioridade na obtenção de
medidas de peso repetidas ao longo do tempo para identificar trajetórias de declínio,
manutenção e melhoria. Os participantes do GLIM sentiram que é especialmente
importante reconhecer o ritmo da perda de peso no início do curso da doença ou lesão e
destacar que muitos pacientes terão perdido peso apreciável antes de se apresentarem
aos cuidados de saúde.
3.4. IMC baixo
Há uma variação regional substancial no uso do IMC baixo como critério fenotípico
para o diagnóstico de desnutrição. Os representantes norte-americanos do GLIM
indicaram que o IMC baixo raramente é utilizado como marcador clínico de desnutrição
nessas regiões. A experiência da população americana atual é que as pessoas muitas
vezes estão com sobrepeso ou obesas e precisariam perder peso substancial antes que
ocorresse a designação de baixo IMC. Como outras regiões do mundo utilizam atualmente
o IMC como critério para reconhecimento da desnutrição, o consenso do GLIM inclui IMC
baixo. No entanto, são necessárias mais pesquisas para garantir dados de referência
de IMC de consenso para populações asiáticas em ambientes clínicos.
3.5. Massa muscular reduzida
A massa muscular reduzida é um critério fenotípico com fortes evidências para
apoiar a sua inclusão nos critérios de consenso do GLIM.
No entanto, não há consenso sobre a melhor forma de medir e definir a massa muscular
reduzida, particularmente em ambientes clínicos.
Portanto, o GLIM recomenda a medição por absorciometria de dupla energia ou outras medidas de
composição corporal validadas, como impedância bioelétrica, ultrassom, tomografia computadorizada
ou ressonância magnética, mas esses métodos ainda não estão disponíveis na maioria dos locais para
avaliação nutricional em todo o mundo. O exame físico ou medidas antropométricas da circunferência
muscular da panturrilha ou do braço são, portanto, incluídos como medidas alternativas. É provável
que as recomendações evoluam à medida que tecnologias de composição corporal portáteis e menos
dispendiosas sejam desenvolvidas e se tornem amplamente disponíveis.
Para efeitos de valores de corte recomendados para reduções de massa muscular, o GLIM
refere-se às recomendações do Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas
(EWGSOP) [15] e da iniciativa da Fundação do Instituto Nacional de Saúde (FNIH) [ 16], e o Grupo
de Trabalho Asiático sobre Sarcopenia (AWGS) [17]. Os padrões de referência para massa muscular
podem justificar ajustes para raça e sexo. É necessária investigação adicional para estabelecer
padrões de referência gerais, bem como para algumas populações específicas, por exemplo, na Ásia.
Exemplos de limites recomendados são encontrados na Tabela 2.
A avaliação da função muscular utilizando força de preensão ou outros procedimentos
validados é recomendada como medida de suporte no consenso GLIM (Tabelas 3 e 4).
O declínio na força muscular geralmente excede as mudanças no tamanho muscular
[18]. No entanto, independentemente da etiologia, a perda apreciável de massa muscular
é geralmente acompanhada por redução da função muscular. Em situações onde a
massa muscular não pode ser prontamente avaliada, então a força muscular, por
exemplo, força de preensão manual, é um indicador de apoio apropriado.
3.6. Redução da ingestão ou assimilação de alimentos
A redução da ingestão alimentar é um critério etiológico bem estabelecido para a
desnutrição que tem forte validade. Pode ter múltiplas causas, incluindo problemas de
saúde bucal, efeitos colaterais de medicamentos, depressão, disfagia, queixas
gastrointestinais, anorexia e insuficiência
Machine Translated by Google

4 T. Cederholm et al. / Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9

tabela 1
Levantamento das abordagens existentes utilizadas no rastreio e avaliação da desnutrição e caquexia.

NRS-2002 MNA-SF DEVE ESPEN 2015 ASPEN/E SGA Evans 2008 PEW 2008 Medo em 2011
a um,b a a a a c d c
[12] [21] [22] [8] [7] [4] [5] [23] [6]

Etiologias
Redução da ingestão de alimentos X X X X X X X X
Carga de doença/inflamação X X X X X X X X X
Sintomas
Anorexia X X X X
Fraqueza X X X
Sinais/Fenótipo
Perda de peso X X X X X X X X X
Índice de massa corporal X X X X X X X
Massa magra/sem gordura/muscular X X X X X X X
Massa gorda XXX
Retenção de líquidos/ascite X X
Função muscular; por exemplo, força de X X X
preensão Bioquímica X X

NRS-2002: Triagem de Risco Nutricional-2002, MNA-SF ¼ Mini Avaliação Nutricional - Formato Resumido, DEVE ¼ Ferramenta Universal de Triagem de Desnutrição, ESPEN ¼ Sociedade Europeia
para Nutrição Clínica e Metabolismo, ASPEN ¼ Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral, E ¼ Academia de Nutrição e Dietética, SGA¼Subjetivo Global
Avaliação, PEW¼Desperdício de Energia Proteica.
a
Abordagem da desnutrição.
b
Adaptado para idosos.
c
Abordagem da caquexia.
d
Adaptado para doença renal crônica.

mesa 2
Exemplos de limites recomendados para redução da massa muscular.

Masculinos femininos suporte nutricional. Limiares para comprometimento relevante dos alimentos
Índice do músculo esquelético apendicular (ASMI, kg/m2 ) [15] <7,26 <5,25 a ingestão é amplamente relatada (Apêndice) e os participantes do GLIM
ASMI, kg/m2 [24]a <7 <6 procurou fornecer empiricamente uma síntese prática. Reduzido
ASMI, kg/m2 [17]b assimilação de alimentos/nutrientes está associada à má absorção
DXA <7 <5,4
distúrbios como síndrome do intestino curto, insuficiência pancreática e
COMIDA <7 <5,7
<17 <15
após cirurgia bariátrica. Também está associado a distúrbios como
Índice de massa livre de gordura (FFMI, kg/m2 ) [8]
Massa magra apendicular (ALM, kg) [25] <21,4 <14,1 estenoses esofágicas, gastroparesia e pseudo-obstrução intestinal, bem
Massa magra apendicular ajustada para IMC ¼ ALM/IMC [26] <0,725 <0,591 como com sintomas gastrointestinais como
DXA = absorciometria de raios X de dupla energia, BIA = análise de impedância bioelétrica.
disfagia, náusea, vômito, diarréia, constipação e dor abdominal
IMC = índice de massa corporal. dor. Estes sintomas foram incorporados como indicadores de apoio neste
a
Recomendações do Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Idosos critério de consenso do GLIM para ajudar a identificar problemas de saúde.
Pessoas 2 (EWGSOP2); comunicação pessoal Alfonso Cruz- Jentoft. ingestão ou assimilação de alimentos.
b
Recomendações do Grupo de Trabalho Asiático para Sarcopenia (AWGS) para
Asiáticos.

Tabela 3
Critérios fenotípicos e etiológicos para o diagnóstico de desnutrição.

Critérios fenotípicos Critérios Etiológicos

Perda de peso (%) Baixo índice de massa corporal (kg/m2 ) Massa muscular reduzida Redução da ingestão ou assimilação de alimentosb,c Inflamaçãodef

>5% nos últimos 6 meses, <20 se <70 anos, ou Reduzido por órgão validado 50% de RE > 1 semana, ou qualquer redução Doença/lesão agudad,f
ou >10% além de 6 meses <22 se >70 anos medição de composição por >2 semanas ou qualquer condição gastrointestinal crônica ou relacionada a doenças crônicase,f
Ásia: técnica que afeta negativamente a assimilação de alimentos
<18,5 se <70 anos, ou ou absorçãob,c
<20 se >70 anos

IG = gastrointestinal, RE = necessidades energéticas.

a
Por exemplo, índice de massa livre de gordura (FFMI, kg/m2 )) por absorciometria de dupla energia (DXA) ou padrões correspondentes usando outros métodos de composição corporal, como bioelétricos
análise de impedância (BIA), tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Quando não disponível ou por preferência regional, exame físico ou medidas antropométricas padrão, como músculo do braço ou panturrilha
circunferências podem ser usadas. Os limites para redução da massa muscular precisam ser adaptados à raça (Ásia). Avaliações funcionais como força de preensão manual podem ser consideradas como um
medida de apoio.
b
Considere os sintomas gastrointestinais como indicadores de suporte que podem prejudicar a ingestão ou absorção de alimentos, por exemplo, disfagia, náuseas, vómitos, diarreia, obstipação ou
dor abdominal. Use o julgamento clínico para discernir a gravidade com base no grau de comprometimento da ingestão ou absorção. Intensidade, frequência e duração dos sintomas
deve ser observado.
c
A assimilação reduzida de alimentos/nutrientes está associada a distúrbios de má absorção, como síndrome do intestino curto, insuficiência pancreática e após cirurgia bariátrica. Isso é também
associada a distúrbios como estenoses esofágicas, gastroparesia e pseudo-obstrução intestinal. A má absorção é um diagnóstico clínico que se manifesta como diarreia crônica ou
esteatorreia. A má absorção em pessoas com estomias é evidenciada por volumes elevados de produção. Use o julgamento clínico ou avaliação adicional para discernir a gravidade com base
frequência, duração e quantificação de gordura fecal e/ou volume de perdas.
d
Relacionado a doença/lesão aguda. É provável que a inflamação grave esteja associada a infecções graves, queimaduras, trauma ou traumatismo cranioencefálico fechado. Outras doenças/lesões agudas relacionadas
as condições provavelmente estão associadas a inflamação leve a moderada.
e
Relacionado a doenças crônicas. A inflamação grave geralmente não está associada a doenças crônicas. É provável que a inflamação crónica ou recorrente, ligeira a moderada,
estar associada a doença maligna, doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crónica ou qualquer doença com evolução crónica ou recorrente
Inflamação. Observe que a inflamação transitória de grau leve não atende ao limite para esse critério etiológico.
f
A proteína C reativa pode ser usada como medida laboratorial de suporte.
g
Requer pelo menos 1 critério fenotípico e 1 critério etiológico para diagnóstico de desnutrição.
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Tabela 4
Limiares para classificação da gravidade da desnutrição em desnutrição Estágio 1 (Moderada) e Estágio 2 (Grave).

Critérios Fenotípicos

Perda de peso (%) Baixo índice de Massa muscular reduzida

b
massa corporal (kg/m2 )

Estágio 1/Desnutrição Moderada 5e10% nos últimos 6 meses, ou 10e20% <20 se <70 anos, Déficit leve a moderado (de
(Requer 1 critério fenotípico que atenda a esta nota) além dos 6 meses >10% nos <22 se 70 anos acordo com métodos de avaliação validados e veja abaixo)
Estágio 2/Desnutrição Grave últimos 6 meses, ou >20% além dos <18,5 se <70 anos, Déficit grave (de
(Requer 1 critério fenotípico que atenda a esta nota) 6 meses <20 se 70 anos acordo com métodos de avaliação validados e veja abaixo)

a
A classificação da gravidade é baseada nos critérios fenotípicos observados, enquanto os critérios etiológicos descritos no texto e na Figura 1 são usados para fornecer o contexto para orientar a inter-
intervenção e resultados esperados.
b
Mais pesquisas são necessárias para garantir dados de referência de IMC de consenso para populações asiáticas em ambientes clínicos.
c
Por exemplo, índice de massa magra apendicular (ALMI, kg/m2 ) por absorciometria de dupla energia ou padrões correspondentes usando outros métodos de composição corporal, como análise de impedância bioelétrica (BIA),
tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Quando não disponível ou por preferência regional, podem ser utilizados exames físicos ou medidas antropométricas padrão, como circunferências musculares do braço ou da
panturrilha. Avaliações funcionais, como força de preensão manual, podem ser usadas como medida de suporte [15].

3.7. Carga de doença/inflamação
Os membros do GLIM reconheceram que a carga/inflamação da doença
se tornou um critério etiológico amplamente aceite nas ferramentas de
rastreio e avaliação existentes (Tabela 1). O diagnóstico clínico fornece uma
abordagem simples para o reconhecimento de inflamação grave, crônica ou
frequentemente recorrente [1,2,19]. Por exemplo, infecções graves,
queimaduras, traumas e traumatismos cranianos fechados estão associados
à inflamação aguda de grau grave. Os indicadores de inflamação podem
incluir febre, balanço de nitrogênio negativo e elevado gasto energético em
repouso. A maioria das doenças crónicas de órgãos, como insuficiência
cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crónica, artrite reumatóide,
doença renal ou hepática crónica e cancro, estão associadas a inflamação
crónica ou recorrente de grau ligeiro a moderado. Embora a inflamação
grave seja geralmente fácil de discernir, muitas vezes é necessário julgamento
clínico para reconhecer aquela de menor grau. As medidas substitutivas de
suporte da inflamação podem incluir indicadores laboratoriais como proteína
C reativa sérica (PCR), albumina ou pré-albumina.
3.8. Abordagem para usar critérios fenotípicos e etiológicos combinados
para diagnóstico de desnutrição
Perda de peso, redução do IMC e redução da massa muscular foram
categorizadas como critérios fenotípicos, e redução da ingestão/assimilação
de alimentos e carga de doença/inflamação como critérios etiológicos (Tabela
3 e Figura 1). Para o diagnóstico de desnutrição, o GLIM recomenda que
seja necessária a combinação de pelo menos um critério fenotípico e um
critério etiológico (Tabela 3 e Figura 1). A selecção dos valores limiares para
os critérios de diagnóstico de consenso foi orientada pela revisão das
abordagens existentes utilizadas no rastreio e avaliação, tal como a selecção
dos valores limiares para a classificação da gravidade descrita abaixo (ver
Apêndice). Os valores limiares seleccionados para o diagnóstico da
desnutrição são apresentados na Tabela 3. Embora apenas os critérios
fenotípicos sejam propostos para a classificação de gravidade que se segue,
a inclusão dos critérios etiológicos para o diagnóstico da desnutrição é
considerada uma prioridade para orientar a intervenção apropriada e os
resultados esperados.

Figura 1. Esquema de diagnóstico GLIM para rastreio, avaliação, diagnóstico e classificação da desnutrição.
Machine Translated by Google
6 T. Cederholm et al. / Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9
3.9. Classificação de gravidade da desnutrição
É clinicamente útil categorizar a gravidade da desnutrição dependendo do grau de
aberração dos limiares estabelecidos.
As métricas fenotípicas sugeridas para classificar a gravidade como fase 1 (moderada)
e fase 2 (grave) da desnutrição são mostradas na Tabela 4.
3.10. Classificação diagnóstica baseada na etiologia
Uma classificação de diagnóstico baseada na etiologia é endossada pelo GLIM,
consistente com aquelas sugeridas anteriormente pelo International Consensus
Guideline Committee [1], pelas Diretrizes AND/ASPEN [7] e pelas Diretrizes ESPEN
[2]. A classificação inclui desnutrição relacionada a doenças crônicas com inflamação,
desnutrição relacionada a doenças crônicas com inflamação mínima ou nenhuma
inflamação percebida, desnutrição relacionada a doenças ou lesões agudas com
inflamação grave e desnutrição relacionada à fome, incluindo fome/escassez de
alimentos associada a fatores socioeconômicos. factores económicos ou ambientais
(Tabela 5).
4. Discussão
Esta iniciativa GLIM visa a prioridade de adopção de critérios de consenso global
para que a prevalência, as intervenções e os resultados da desnutrição possam ser
comparados em todo o mundo. Uma “linguagem” comum sobre a malnutrição é uma
necessidade primordial para apoiar o desenvolvimento de padrões globais de
cuidados que promoverão melhores resultados. A abordagem proposta para o
diagnóstico da desnutrição baseia-se num forte consenso que endossa critérios
fenotípicos e etiológicos fundamentais que já são amplamente utilizados em todo o
mundo. A intenção é promover a utilização global destes critérios que, por sua vez,
podem ser facilmente utilizados com outras abordagens e critérios adicionais de
preferência regional. Os critérios de consenso pretendem ser simples e prontamente
aplicados por médicos e outros profissionais de saúde, utilizando ferramentas e
métodos que estejam prontamente disponíveis. Apenas um treinamento modesto
deveria ser exigido. A abordagem proposta abrange o rastreio e o diagnóstico de
riscos, mas não implica o detalhe robusto de uma avaliação nutricional abrangente.
Fornecerá um diagnóstico de desnutrição que poderá então ser complementado por
avaliações mais abrangentes para fornecer a base para cuidados individualizados e
planos de tratamento. Recomenda-se a consulta de profissionais de nutrição
qualificados, como nutricionistas, para uma avaliação abrangente com base nas
preferências e disponibilidade regionais. Recomendam-se medidas de critério
repetidas ao longo do tempo para que possam ser identificadas trajetórias de declínio,
manutenção e melhoria.
A abordagem GLIM recomendada abrange critérios fenotípicos e etiológicos para
o diagnóstico de desnutrição, mas utiliza apenas pontos de corte de critérios fenotípicos
para fornecer a classificação da gravidade. Embora a etiologia geralmente não tenha
sido incluída nos critérios que apoiam o diagnóstico de condições médicas na
construção do CDI, a inclusão da etiologia tem sido amplamente adotada na
comunidade de nutrição clínica porque serve para orientar intervenções apropriadas e
resultados esperados [1]. Por exemplo, a presença de resposta inflamatória associada
à doença tem potencial para grandes impactos na abordagem do tratamento e no
resultado esperado. A abordagem GLIM reconhece a diversidade e as etiologias
multifatoriais
Tabela 5
Categoria de diagnóstico de acordo com a etiologia subjacente.
Desnutrição relacionada a
Doença crônica com inflamação
Doença crônica com inflamação mínima ou nenhuma inflamação percebida
Doença aguda ou lesão com inflamação grave
Fome, incluindo fome/escassez de alimentos associada a factores socioeconómicos ou ambientais
subjacente ao desenvolvimento do fenótipo desnutrido independentemente da
morfologia corporal e magra, normal ou obesa.
O comprometimento da força e função muscular são fenômenos centrais em
condições como sarcopenia [15,16], caquexia [5,6] e fragilidade [20]. A avaliação da
força muscular deve ser uma medida integral na avaliação de pacientes com suspeita
de sarcopenia, uma vez que o comprometimento da força muscular é agora
reconhecido como um componente chave para o diagnóstico de sarcopenia [15,16].
Embora estejam em jogo mediadores inflamatórios e outros mecanismos além da
desnutrição, recomenda-se que os critérios de consenso do GLIM sejam aplicados
para diagnosticar a desnutrição em pessoas com sarcopenia, caquexia e fragilidade,
para que a prioridade na realização de intervenções nutricionais adequadas possa ser
reconhecida. As abordagens mais úteis para estas condições exigirão, no entanto,
intervenções multimodais combinadas além dos suplementos nutricionais, como
agentes farmacológicos e exercício.
Da mesma forma, os pacientes com caquexia atenderão aos critérios de consenso
do GLIM para desnutrição relacionada a doenças crônicas com inflamação. Uma vez
que existe a preocupação de que a inclusão da caquexia com outras condições de
desnutrição relacionadas com doenças possa diminuir a apreciação de algumas
características distintivas da caquexia, tem havido uma hesitação compreensível por
parte de alguns em equiparar a caquexia a esta categoria de diagnóstico GLIM. Os
critérios de consenso do GLIM para a desnutrição destinam-se, portanto, a ser
utilizados em paralelo com conceitos e nomenclatura estabelecidos, incluindo, por
exemplo, os de caquexia, sarcopenia e fragilidade.
5. Conclusão
Um forte consenso do GLIM endossou os principais critérios fenotípicos e etiológicos selecionados
que já são amplamente utilizados em todo o mundo. Muitos estudos fornecem evidências claras de
que os critérios acordados para o diagnóstico da desnutrição são altamente relevantes e cada um
deles, por si só, é capaz de prever resultados clínicos adversos. Dado que estes critérios podem ser
facilmente utilizados com outras abordagens e critérios adicionais de preferência regional, a sua
adopção global é mais provável. À medida que a iniciativa avança, a criação de bases de dados que
utilizem os critérios seleccionados facilitará a comparação da prevalência, das intervenções e dos
resultados da desnutrição em todo o mundo. Tais observações podem ser utilizadas para apoiar o
desenvolvimento de padrões globais de cuidados que promoverão melhores resultados.
Após o lançamento do consenso GLIM, é importante que a comunidade nutricional
utilize os critérios tanto em estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, bem como
em ensaios clínicos, a fim de validar a sua relevância para a prática clínica. Os
próximos passos são garantir o endosso das principais sociedades profissionais de
nutrição e promover a disseminação, testes de validação e feedback. O consenso do
GLIM deve ser reavaliado com base na revisão de novos estudos e avanços na
triagem e avaliação a cada 3-5 anos.
Procuraremos também partilhar as recomendações de consenso do GLIM com a
Organização Mundial de Saúde no contexto do processo de revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID-11). Esta é uma alta prioridade, uma vez que este
esquema de classificação orienta o diagnóstico clínico e o reembolso em grande
parte do mundo. Os critérios de consenso propostos pelo GLIM destinam-se a adultos
em ambientes clínicos, mas também será uma prioridade trabalhar com a Organização
Mundial de Saúde e as Nações Unidas para explorar o potencial de utilização noutros
contextos globais, como a fome.
Conflito de interesses
Gordon L Jensen: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
nenhum.
Tommy Cederholm: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
nenhum.
Machine Translated by Google

T. Cederholm et al. / Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9 7

M. Isabel TD Correia: Conflitos de interesse/divulgações financeiras Kris M Mogensen: membro do conselho da ThriveRx; Consultoria da Pfizer,
de ninguém Employment with Brigham and Women's Hospital, Honorários do Abbott Nutrition
M. Christina Gonzalez: Conflitos de interesse/divulgação financeira Health Institute e Baxter,
certeza e nenhuma. Royalties da Wolf Rinke Associates.
Ryoji Fukushima: bolsa de pesquisa da Taiho Pharmaceutical John E Morley: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
Fábrica, Inc.; Honorários da Otsuka Pharmaceutical Factory, Inc., nenhum.

Terumo Corporation e Abbotte Japan Co., Ltd. Maurizio Muscaritoli: Conflitos de interesse/divulgações financeiras
Takashi Higashiguchi: Conflitos de interesse/divulgação financeira de ninguém

certeza e nenhuma. Ibolya Nyulasi: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e

Gertrudis Adrianza de Baptista: Conflitos de interesse/financeiros nenhum.
divulgações e nenhuma. Matthias Pirlich: Consultoria da seca GmbH, Hamburgo,
Rocco Barazzoni: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e Alemanha.
nenhum. Veeradej Pisprasert: Conflitos de interesse/divulgações financeiras
Renee Blaauw: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e de ninguém

nenhum. Marian de van der Schueren: Conflitos de interesse/financeiros

Andrew JS Coats: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e divulgações e nenhuma.
nenhum. Soranit Siltharm: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
Adriana Crivelli: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e nenhum.
nenhum. Pierre Singer: Subsídios da Baxter, B Braun, Abbott e Frese-nius Kabi;
David C Evans: Pago por consultoria pela Coram / CVS Infusion Honorários da Baxter, B Braun, Fresenius Kabi, GE e
(Conselho Consultivo de Nutrição Parenteral) e Lyric; Abbott Nutrição e Cosmed.
Lyric pagou bolsas de pesquisa à instituição de Evan; Pago pelo Kelly A. Tappenden: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
Abbott Nutrition por palestrar honorários. nenhum.

Leah Gramlich: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e Nicolas Velasco: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
nenhum. nenhum.

Vanessa Fuchs-Tarlovsky: Hospital General de Mexico, Cidade do México Preyanuj Yamwong: Conflitos de interesse/divulgações financeiras
(honorários e despesas de viagem),Tata Memorial Hospital Índia de ninguém

(despesas de viagem), UPAEP (Universidade Autônoma de Puebla - viagens
despesas); sociedades profissionais, incluindo FELANPE, PENSA, o
Academia de Nutrição e Dietética e o Colégio Mexicano de
Nutriologos (despesas de viagem); e um patrocinador da indústria Fresenius
Kabi (despesas de viagem).
Heather Keller: paga pela Nestlé Health Sciences pelo manuscrito
focado em disfagia; Pago pelo desenvolvimento de apresentações educacionais,
incluindo serviço em agências de palestrantes da Abbott
Jianchun Yu: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e nenhum.
Dan L. Waitzberg: Pago pela Fresenius-Kabi como membro do
Membro do Prêmio Felanpe; Pago pela Danone pela visão geral de
nutrição enteral na preparação de manuscritos de cura; Despesas de viagem
pagas pela Fresenius-Kabi e Nestlé para Aspen e Espen
conferências em 2018.
Andre Van Gossum: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
nenhum.

Nutrição e Ciências da Saúde da Nestlé; Despesas de viagem/alojamento cobertas Charlene Compher: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e
ou reembolsadas pela Abbott Nutrition. nenhum.

Luisito Llido: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e nenhum.

Ainsley Malone: Conflitos de interesse/divulgações financeiras e Apêndice
nenhum.

Tabela 1 do Apêndice
Pontos de corte sugeridos nas principais ferramentas de triagem.

Critérios fenotípicos Critérios etiológicos

Perda de peso Baixa massa corporal Músculo reduzido Redução da ingestão de alimentos Doença/inflamação grave
índice (kg/m2 ) função massa/muscular

NRS-2002 [12]
Leve >5% em 3 meses NS QUE 50e75% da semana anterior obrigatória Por exemplo, fratura de quadril, doença crônica
Moderado >5% em 2 meses 18,5e20,5 QUE 25e60% da semana anterior obrigatória Por exemplo, cirurgia abdominal de grande porte, acidente vascular cerebral

Forte >5% em 1 mês <18,5 QUE 0e25% da semana anterior obrigatória Por exemplo, traumatismo cranioencefálico, medula óssea

transplante, cuidados intensivos

MNA-SFa [21]
Leve 1e3 kg nos últimos meses 21e23 E E E
Moderado “Não sabe” 19e21 >3 kg últimos meses “Não sai” Perda moderada de apetite após 3 meses Demência leve
Forte <19 Cama ou cadeira amarrada Perda grave de apetite após 3 meses Doença aguda nos últimos 3 meses ou grave
demência/depressão
DEVE [22]
Risco médio 5e10% em 3e6 meses 18.5e20 QUE E QUE

Alto risco >10% em 3e6 meses <18,5 QUE Doença aguda E ausência de ingestão de alimentos por >5 dias NA

NRS-2002 ¼ Triagem de Risco Nutricional-2002, MNA-SF ¼ Mini Avaliação Nutricional - Formato Resumido, MUST ¼ Ferramenta Universal de Triagem de Desnutrição, NA ¼ não aplicável,
NS ¼ não especificado.
a
Adaptado para idosos (>65 anos).
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8 T. Cederholm et al. / Nutrição Clínica 38 (2019) 1e9

Tabela 2 do Apêndice
Pontos de corte sugeridos nas principais ferramentas de diagnóstico para desnutrição e caquexia.

Critérios fenotípicos Critérios etiológicos

Perda de peso (%) Baixa massa corporal Músculo reduzido Alimentação reduzida Forte
Índice (kg/m2 ) função massa/muscular ingestão doença/inflamação

ASG [4]
Moderado/Estágio B 5e10% últimos 6 meses QUE Déficits funcionais leves a moderados “Diminuição definitiva” Sim
ou massa muscular
Grave/Estágio C >10% após 6 meses QUE Grave déficit funcional "Severamente ausente" Sim
e massa muscular
Evans 2008 [5]
Caquexia >5% em <12 meses <20 Baixo FFMI, diminuição da força muscular "Anorexia" Aumento da PCR/IL6,
albumina sérica baixa
(<3,2 g/l)
PEW 2008 [23]
Proteína-energia >5% em 3 meses, <23 Massa muscular caiu 5% nos últimos 3 meses, Consumo de energia Doença renal crônica,
desperdiçando ou >10% em >6 meses ou >10% em >6 meses. MAC reduzido <25 kcal/kg PC/d Albumina sérica <3,8 g/dl
por >2 meses
Fearon 2011 [6]
Precachexia <5% QUE QUE "Anorexia" Mudança metabólica
Caquexia >5% em 6 meses (>2%) <20 (quando CT>2%) Sarcopenia - ASMI 7,26/5,45 kg/m2 (m/s) “Muitas vezes reduzido Câncer com
quando WL >2% ingestão de alimentos" impulso catabólico
(inflamação sistêmica)
ASPEN/E 2012 [7]
Moderado 1e2% em 1 w para QUE Perda muscular leve <75% do RE por 7 dias-3 meses Sim
20% em 1 ano
Forte >2% em 1 semana para QUE Perda muscular moderada a grave, <50% do RE por >5 dias-<1 mês Sim
>20% em 1 ano ou força de preensão reduzida
ESPEN 2015 [8]
Desnutrição >5% nos últimos 3 meses, ou >10% <18,5, FFMI <15 kg/m2 (f), <17 kg/m2 (m) De acordo com qualquer QUE

ou <20 (<70 anos)/ ferramenta validada

<22 (>70 anos)

SGA¼Avaliação Global Subjetiva, NA ¼ não aplicável, NS ¼ não especificado, WL ¼ perda de peso, PEW ¼ desperdício de energia protéica, MAC ¼ circunferência do meio do braço,
ASMI = índice de músculo esquelético apendicular de DEXA, FFMI = índice de massa livre de gordura.

Comitê Central de Liderança do GLIM: [6] Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Definição e classificação da
caquexia do câncer: um consenso internacional. Lanceta
Oncol 2011;12:489e95.
Representando a Sociedade Americana de Parenteral e Enteral [7] White JV, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, Academia Desnutrição
Nutrição (ASPEN): Gordon L. Jensen, Charlene Compher Grupo de Trabalho; Força-Tarefa de Desnutrição ASPEN; Conselho de Administração da ASPEN.
Declaração de consenso: academia de nutrição e dietética e sociedade americana de nutrição parenteral
Representando a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e
e enteral: características recomendadas para
Metabolismo (ESPEN): Tommy Cederholm, Andre Van Gossum a identificação e documentação da desnutrição adulta (desnutrição).
Representando a Federação Latino-Americana de Terapia Nutricional, J Parenter Enter Nutr 2012;36:275e83.
[8] Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al.
Nutrição Clínica e Metabolismo (FELANPE): Maria Isabel TD
Critérios de diagnóstico da desnutrição e uma declaração de consenso do ESPEN. Clin
Correia, M. Cristina González Nutr 2015;34:335e40.
Representando a Sociedade de Nutrição Parenteral e Enteral da Ásia [9] JensenGL. Conversa sobre liderança global: abordando a desnutrição. J Parenter
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(PENSA): Ryoji Fukushima, Takashi Higashiguchi.
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[11] Jensen GL, Cederholm T. Iniciativa de liderança global sobre desnutrição: progresso
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