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CIRURGIA OFTALMOLÓGICA VETERINÁRIA

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Editor de comissionamento: Robert Edwards

Editor de Desenvolvimento: Veronika Watkins
Gerente de Projetos: Joannah Duncan
Designer: Stewart Larking
Gerente de Ilustração: Merlyn Harvey
Ilustrador: Chartwell
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VETERINÁRIO
OFTALMO
CIRURGIA
KIRK N. GELATT VMD
Diplomata, Colégio Americano de Oftalmologistas Veterinários; Distinto Emérito
Professor de Oftalmologia Comparada, Departamento de Clínica de Pequenos Animais
Ciências, Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade da Flórida, Gainesville, EUA

JANICE PETERSON GELATT MFA

Gainesville, Flórida, EUA
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# 2011 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico,
incluindo fotocópia, gravação ou qualquer sistema de armazenamento e recuperação de informações, sem permissão por escrito do editor.
Detalhes sobre como solicitar permissão, mais informações sobre as políticas de permissões do Editor e nossos acordos com organizações
como o Copyright Clearance Center e a Copyright Licensing Agency, podem ser encontrados em nosso site: www.elsevier.com/permissions.

Este livro e as contribuições individuais nele contidas são protegidas por direitos autorais da Editora (exceto conforme indicado aqui).

ISBN 978-0-7020-3429-9

Catalogação da Biblioteca Britânica em Dados de Publicação

Um registro de catálogo para este livro está disponível na Biblioteca Britânica

Catalogação da Biblioteca do Congresso em Dados de Publicação

Um registro de catálogo para este livro está disponível na Biblioteca do Congresso

Avisos

O conhecimento e as melhores práticas neste campo estão em constante mudança. À medida que novas pesquisas e experiências
ampliam nossa compreensão, mudanças nos métodos de pesquisa, práticas profissionais ou tratamento médico podem se tornar
necessário.
Profissionais e pesquisadores devem sempre confiar em sua própria experiência e conhecimento na avaliação e
usando quaisquer informações, métodos, compostos ou experimentos descritos neste documento. Ao usar tais informações ou
métodos, eles devem estar atentos à sua própria segurança e à segurança de outras pessoas, incluindo as partes pelas quais têm
responsabilidade profissional.
Com relação a qualquer medicamento ou produto farmacêutico identificado, os leitores são aconselhados a verificar os
informações atuais fornecidas (i) sobre os procedimentos apresentados ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, para
verificar a dose ou fórmula recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade dos
profissionais, confiando em sua própria experiência e conhecimento de seus pacientes, fazer diagnósticos, determinar dosagens e o
melhor tratamento para cada paciente e tomar todas as precauções de segurança apropriadas.

Em toda a extensão da lei, nem o Editor nem os autores, colaboradores ou editores assumem qualquer
responsabilidade por qualquer lesão e/ou dano a pessoas ou propriedade como uma questão de responsabilidade de produtos,
negligência ou de outra forma, ou de qualquer uso ou operação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidas no
material aqui contido.

Impresso na China
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Contribuintes

Dennis E. Brooks, DVM PhD Dipl ACVO Bernhard M. Spiess, DVM Dr Med Vet Dipl ACVO e ECVO Universidade
Faculdade de Medicina Veterinária da de Zurique Oftalmologia Veterinária Zurique Suíça
Universidade da Flórida Departamento de
Pequenos Animais e Grandes Ciências Clínicas Gainesville FL,
EUA

R. David Whitley, DVM MS Dipl ACVO Iowa

Douglas W. Esson, DVM Dipl ACVO Eye State University Faculdade de Medicina
Care for Animals Tustin CA, EUA Veterinária Departamento de Ciências Clínicas
Ames

Brian C. Gilger, DVM MS Dipl ACVO
Department DOCS Faculdade de Medicina
Veterinária North Carolina State University
Raleigh NC, EUA
IA, EUA
David A. Wilkie, DVM MS Dipl ACVO Ohio
State University Faculdade de Medicina
Veterinária Departamento de Ciências Clínicas
Veterinárias OSU Veterinary Hospital Columbus
OH, EUA

Caryn E. Plummer, DVM Dipl ACVO

Faculdade de Medicina Veterinária da
Universidade da Flórida Departamento de
Ciências Clínicas de Pequenos Animais Gainesville

Flórida, EUA

vii
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Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer aos novos colaboradores deste cirurgia oftalmológica para todas as espécies animais. Também
livro, incluindo os Drs Dennis E. Brooks, Douglas W. Esson, gostaríamos de agradecer aos membros e residentes do corpo
Brian C. Gilger, Caryn E. Plummer, Bernhard M. Spiess, R. docente de oftalmologia comparativa, e Edward O. MacKay,
David Whitley e David A. Wilkie. Gostaríamos de agradecer PhD, e Tommy Rinkosky, MS, da Faculdade de Medicina
também ao Sr. Robert Edwards, Editor de Comissionamento, Veterinária, Universidade da Flórida, Gainesville, Flórida, EUA,
e à Sra. Veronika Watkins, Editora de Desenvolvimento, por sua assistência e apoio.
Elsevier Limited, pela oportunidade de publicar esta nova edição em

ix
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Quando os dois volumes (Volume 1: Extraocular procedures e
Volume 2: Corneal and intraocular procedures) do Handbook of
Small Animal Ophthalmic Surgery foram publicados em 1994 e 1995,
respectivamente, eles faziam parte de uma série de manuais
publicados pela Pergamon Press, Oxford, Reino Unido.
Por causa de sua popularidade, eles estavam fora de catálogo em 4
anos. Tivemos então a oportunidade de atualizar e consolidar esses
dois manuais em um único texto, Fundamentos da Cirurgia Oftálmica
de Pequenos Animais, que foi publicado em 2001 pela Butterworth-
Heinemann. Em seguida, fomos apresentados a um terceiro desafio
– desenvolver um texto abrangente de cirurgia oftalmológica para
todas as espécies, com base nos textos anteriores, que pudesse ser
usado por oftalmologistas veterinários, bem como por cirurgiões e
profissionais veterinários interessados em todo o mundo.
Antes dos dois primeiros manuais, os textos dedicados à cirurgia
oftálmica em animais eram limitados. Os livros mais recentes foram
o Stereoscopic Atlas of Ophthalmic Surgery of Domestic Animals de
Harlan Jensen (CV Mosby, St Louis, MO, EUA, 1973), o Atlas of
Veterinary Ophthalmic Surgery de Stephen Bistner, Gustavo Aguirre
e George Batik (WB Saunders , Philadelphia, PA, USA, 1977), e
Surgical Management of Ocular Disease editado por Mark Nasisse
(Veter inary Clinics of North America, WB Saunders, Philadelphia,
PA, USA, 1997).
A maioria das informações atuais sobre cirurgia oftálmica foi
publicada em textos abrangentes de oftalmologia veterinária e, na
busca por espaço, as descrições são limitadas a breves resumos
das técnicas cirúrgicas reais. Desde 1994, nosso Manual de Cirurgia
Oftálmica de Pequenos Animais (Volumes 1 e 2) e o texto único
subsequente, Cirurgia Oftálmica de Pequenos Animais, são os
únicos livros didáticos dedicados à cirurgia ocular em animais.
Somente esses livros-texto de cirurgia oftalmológica enfocam todas
as dimensões da cirurgia oftálmica de pequenos animais, enfatizando
os detalhes pré, intra e pós-operatórios.
Este texto, Cirurgia Oftálmica Veterinária, consiste em todos os
diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos extraoculares e
intraoculares que são utilizados por veterinários e oftalmologistas
veterinários. A espécie base ou modelo para todos os procedimentos
cirúrgicos são as espécies de pequenos animais mais populares
apresentadas aos veterinários em todo o mundo – o cão e o gato.
Além disso, em cada capítulo, seções especiais são dedicadas a
grandes animais e espécies especiais para descrever quaisquer
modificações desses procedimentos, bem como possíveis novas
técnicas que evoluíram para essas espécies. Uma quantidade
considerável dessas novas informações é sobre a espécie equina.
O texto está dividido em 12 capítulos: (1) instrumentação cirúrgica;
(2) a sala de cirurgia; (3) anestesia para cirurgia oftálmica; (4) cirurgia
da órbita; (5) cirurgia de
Prefácio
as pálpebras; (6) cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas
lacrimais; (7) procedimentos cirúrgicos da conjuntiva e da membrana
nictitante; (8) cirurgia da córnea e esclera; (9) procedimentos
cirúrgicos da câmara anterior e úvea anterior; (10) procedimentos
cirúrgicos para glaucoma; (11) procedimentos cirúrgicos do cristalino
e catarata; e (12) cirurgia vitreorretiniana. Cada um dos capítulos de
cirurgia é dividido em anatomia cirúrgica relevante, indicações para
cirurgia ou outras terapias médicas, procedimentos cirúrgicos
disponíveis, manejo pós-operatório, taxas de sucesso e complicações
pós-operatórias seguidas de quaisquer modificações para animais
de grande porte e espécies especiais. Leitura adicional ou referências
selecionadas estão incluídas em cada capítulo para leitores
interessados em consultar as publicações originais em todas as
espécies animais.
Cada capítulo contém informações que podem beneficiar o
estudante de veterinária e o médico veterinário interessado em
cirurgia oftálmica e que estão tentando expandir e/ou melhorar suas
habilidades cirúrgicas. Este texto também contém informações
cirúrgicas para o oftalmologista veterinário em treinamento ou para
o oftalmologista veterinário em exercício que deseja consultar um
texto cirúrgico para obter as informações mais recentes.
Um aspecto único deste texto é a disponibilidade de um site
especial (www.Gelattonline.com) de cirurgias oculares reais
realizadas em pacientes clínicos. Esses vídeos serão organizados
por tecido ocular e seguirão o mesmo formato descrito e ilustrado no
texto. Os vídeos serão aumentados periodicamente, para que novos
vídeos possam ser adicionados a qualquer momento.
Qualquer veterinário está convidado a enviar vídeos de cirurgia
oftalmológica (em um CD) diretamente para mim (meu endereço
está abaixo). Se o vídeo for aceito pelo(s) autor(es) do capítulo
associado e pela Editora, ele será adicionado ao site. Isso representa
uma oportunidade única para todos os leitores deste texto se
envolverem ativamente e fazerem parte de nosso esforço para
expandir e melhorar a cirurgia oftálmica veterinária para todas as
espécies animais. Uma cópia gratuita do livro será oferecida para cada vídeo de suce
Kirk N. Gelatt,
Diplomado em VMD, American College of Veterinary Ophthalmologists,
Professor Emérito de Oftalmologia Comparada, PO
Box 100126 Departamento de Ciências
Clínicas de Pequenos Animais, Faculdade de Medicina Veterinária,
Universidade da Flórida, Gainesville, FL 32610-0126, EUA e Janice
Peterson Gelatt,
MFA
Gainesville, FL, EUA
XI
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Instrumentação cirúrgica
Kirk N. Gelatt
Conteúdo do capítulo
Introdução
Design de instrumentos oftalmológicos
Instrumentos cirúrgicos oftalmológicos
Adaptações para grandes animais e espécies especiais
cirurgias oftalmológicas 11
Introdução
Desde a década de 1960, a ampliação teve uma grande influência
sobre os avanços em cirurgia e instrumentação oftalmológica. Com
ampliação do campo cirúrgico oftálmico, as incisões anteriormente
consideradas bastante satisfatórias foram consideradas irregulares, e
aposição da ferida como imperfeita. Os instrumentos cirúrgicos oftálmicos
padrão, observados sob ampliação de 10 a 20,
eram muito grandes e prejudicavam a visão do cirurgião sobre o
campo. Fórceps foram vistos para comprimir e ocasionalmente rasgar
tecidos. Os porta-agulhas oftálmicas padrão agarraram o
agulhas menores mal, muitas vezes achatando as agulhas curvas.
A distância de trabalho entre o campo cirúrgico e o fundo do microscópio
cirúrgico limitou tanto o número
e o tamanho dos instrumentos oftálmicos. Como resultado, um segundo
tipo de instrumento oftálmico evoluído – instrumentos menores
para microcirurgia.
Enquanto a instrumentação cirúrgica para procedimentos extraoculares
utiliza parcialmente instrumentos cirúrgicos gerais, instrumentos cirúrgicos
para cirurgia conjuntival, corneana e intraocular
procedimentos exigem um investimento em tamanho padrão
e instrumentos oftálmicos microcirúrgicos. Tanto os instrumentos oftálmicos
padrão quanto os microcirúrgicos são pequenos
e delicado em comparação com os instrumentos cirúrgicos gerais. Uso a
longo prazo e ótimos resultados cirúrgicos com estes
instrumentos oftálmicos requerem cuidados e uso prudentes.
O investimento no padrão, microcirúrgico ou uma combinação de
instrumentação oftálmica varia de acordo com a quantidade de uso prevista.
Os instrumentos mais importantes são
tesoura corneoescleral e conjuntival e agulha
titulares; esses instrumentos devem ser os melhores disponíveis.
Se forem selecionados instrumentos microcirúrgicos, amarrar fórceps em vez de
CAPÍTULO 1
1 Instrumentos cirúrgicos para cirurgias oftálmicas 11
1 Cuidados, armazenamento e esterilização de instrumentos 13
2 Suturas e agulhas oftálmicas 14
do que os porta-agulhas são usados para os pequenos
suturas, e essas pinças de polegar devem ser de alta qualidade.
Design de instrumentos oftalmológicos
Uma grande variedade de instrumentos padrão e microcirúrgicos
está disponível para o veterinário contemplando córnea e
cirurgia intraocular. O projeto básico desses instrumentos
inclui vários recursos comuns de construção que facilitam
seu uso pretendido. Os instrumentos oftalmológicos padrão
geralmente têm cerca de 120 a 140 mm de comprimento; a microcirurgia
os instrumentos têm cerca de 100 mm de comprimento (20–30% menores).
Essas limitações estão relacionadas a dois fatores. Primeiro, os instrumentos
devem ser suficientemente grandes para serem confortavelmente agarrados
e manipulado. Em segundo lugar, a distância de trabalho da maioria
microscópios operacionais varia com a ampliação, mas é
geralmente entre 150 e 250 mm. Se os instrumentos forem
pode ocorrer um contato muito grande e inadvertido e a contaminação
resultante com o fundo do microscópio cirúrgico.
Os diâmetros das alças da maioria dos aparelhos oftálmicos
espátulas e facas são de cerca de 6 a 7 mm. A largura do
alças dos porta-agulhas maiores, tesoura e polegar
fórceps é de cerca de 10-12 mm. A forma desses instrumentos
também influencia diretamente no seu uso. Instrumentos com 5–6 mm
alças de diâmetro geralmente têm lados arredondados ou quatro ou seis
para permitir rotação ou giro conveniente da alça enquanto
agarrando o instrumento. Instrumentos planos ou expandidos
em apenas uma direção, como a tesoura corneoescleral ou as diferentes
pinças de polegar, possuem cabos planos ou serrilhados
para agarrar com os dedos e limitado a nenhuma rotação.
Para facilitar a apreensão e manipulação desses pequenos
Machine Translated by Google
1 Instrumentação cirúrgica
instrumentos sem escorregar, as alças geralmente são serrilhadas,
serrilhadas ou de seis lados para acomodar e limitar a colocação dos
dedos nessas áreas de aperto. Se essas superfícies irregulares forem
muito pequenas, o aperto do instrumento pode ser menos seguro. Se
essas áreas serrilhadas forem muito grandes, a grande área de colocação
dos dedos pode realmente limitar a manipulação e até mesmo prender as
suturas durante a amarração. Todos os instrumentos oftálmicos são
construídos em aço inoxidável de alta qualidade ou agora mais
frequentemente em titânio, com superfícies opacas para minimizar os
reflexos da luz.
As pinças e tesouras de polegar para procedimentos corneanos e
intraoculares geralmente são articuladas com diferentes mecanismos para
facilitar sua abertura. As três dobradiças mais comuns incluem a dobradiça
em X, a dobradiça de pino vertical e a dobradiça de barra (Fig. 1.1). A
dobradiça em X comum para lâminas de tesoura ou pontas de porta-
agulhas é geralmente unida por pequenos parafusos ou pinos, e muitas
vezes as alças convergem para se tornarem mecanismos de mola que
mantêm o instrumento em uma posição aberta. Com as dobradiças de
pino vertical, como nas tesouras de íris, o pino da dobradiça é deformado
quando a lâmina da tesoura é fechada para atuar como um dispositivo de
mola para abrir as lâminas após a liberação. A dobradiça da barra é típica
da maioria das pinças de polegar e consiste na junção da base de ambos
os cabos; a tensão dessas alças fecha as lâminas do fórceps e a liberação
resulta na abertura das pontas do fórceps. Todas essas dobradiças são
muito delicadas e, se estendidas demais, podem dobrar ou quebrar
facilmente.
A maioria dos instrumentos oftálmicos padrão e microcirúrgicos são
projetados para uma única finalidade. Assim, o pacote de instrumentos
cirúrgicos intraoculares ou corneanos padrão inclui vários instrumentos.
Ocasionalmente, esses instrumentos são projetados para executar duas
ou mais funções. Um exemplo é a pinça de amarrar o polegar. Sua ponta
geralmente inclui dentes (1 2) que permitem a preensão da córnea e/ou
conjuntiva. Imediatamente proximal à sua ponta, há uma plataforma de
amarração plana para prender as suturas durante a amarração e a
construção de nós. Esses fórceps de múltiplos propósitos geralmente são
muito usados durante procedimentos cirúrgicos da córnea e intraoculares
e podem facilmente se tornar desalinhados.
Durante a microcirurgia, as pontas dos instrumentos oftálmicos são
muitas vezes as únicas partes visíveis desses instrumentos. Além disso,
muitos instrumentos microcirúrgicos possuem pontas anguladas para
facilitar seu uso em ampliações maiores e minimizar a obstrução do
campo cirúrgico.
UMA B C
Fig. 1.1 Os diferentes mecanismos de dobradiça utilizados para instrumentos oftálmicos:
(A) tipo X; (B) pino vertical; (C) dobradiça de barra.
2
Instrumentos cirúrgicos oftalmológicos
Os instrumentos cirúrgicos oftálmicos são frequentemente desenvolvidos
para tarefas e funções específicas. Como resultado, está disponível uma
escolha considerável de instrumentos oftálmicos padrão e microcirúrgicos.
Alguns desses instrumentos são imprescindíveis e recomendados para
diversas cirurgias oftalmológicas de pequenos e grandes animais. Por
conveniência, os instrumentos para os diferentes procedimentos cirúrgicos
oftálmicos estão listados mais adiante neste capítulo. Eles incluem: •
Tabela 1.2 – instrumentais para cirurgias orbitárias • Tabela 1.3 –
instrumentais para cirurgias de pálpebras • Tabela 1.4 – instrumentais
para conjuntival e corneal
cirurgias
• Tabela 1.5 – instrumentos para intraocular e catarata
cirurgias •
Quadro 1.1 – instrumentais para cirurgias vitreorretinianas.
Esses instrumentos são apresentados com mais detalhes.
Espéculos
palpebrais Os espéculos palpebrais são usados para retrair
as pálpebras e aumentar a exposição da conjuntiva, córnea
e globo. O espéculo ideal da pálpebra deve ser forte o
suficiente para retrair as pálpebras o máximo possível, mas
suficientemente leve para evitar pressão direta sobre a córnea e o globo.
O espéculo palpebral mais versátil para pequenos animais é o tipo arame.
Para a maioria das raças de cães e gatos, prefere-se o espéculo de arame
Barraquer com lâminas de 14 mm e comprimento total de 40 mm (Fig.
1.2). O espéculo de Barraquer de tamanho pediátrico pode ser útil em
animais jovens e menores; suas lâminas são de 11 mm e o comprimento
total é de 34 mm.
Em cães de grande porte e animais de grande porte, pode ser
necessário um espéculo palpebral mais pesado. Espéculos palpebrais,
como o Guyton-Park (lâminas de 14 mm e comprimento total de 85 mm),
Castroviejo (lâminas de 15 ou 16 mm e comprimento total de 75–82 mm)
e Williams (lâminas de 10 mm e comprimento total de 90 mm) ) pode
proporcionar a máxima exposição da fissura palpebral (Fig. 1.3).
Às vezes, para que o espéculo da pálpebra se adapte às curvaturas
palpebral e palpebral do cavalo e da vaca, os braços do espéculo são
levemente dobrados. Com todos os espéculos palpebrais, as lâminas
devem se estender abaixo das margens palpebrais por vários milímetros
para retrair adequadamente as pálpebras e reduzir a possibilidade de
deslocamento. Em algumas espécies, como nas espécies de aves, as
fissuras palpebrais e as pálpebras são muito pequenas, e uma única
sutura de seda 4-0 a 6-0 é colocada em cada pálpebra para manter as pálpebras abertas.
Fig. 1.2 Os espéculos de pálpebra de arame de tamanho pediátrico e adulto de Barraquer.
Estes espéculos de tampa baratos são os mais versáteis e duráveis para pequenos animais.
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Fig. 1.3 O espéculo palpebral de Williams é reservado para cães de raças grandes e
animais de grande porte para retrair as pálpebras.
Pinça de tecido Os
diferentes tipos de tecido ocular resultaram no desenvolvimento de
uma grande variedade de pinças de tecido com pontas
especializadas. Esses fórceps para tecidos variam de acordo com
as pontas, haste, alças, molas e dobradiça da barra (Fig. 1.4). As
alças dessas pinças são geralmente planas com serrilhas ou
serrilhadas nas alças para facilitar sua pega. Os fórceps
microcirúrgicos geralmente têm pontas anguladas e têm cerca de
dois terços do comprimento total dos instrumentos oftálmicos
padrão. Os braços desses fórceps são articulados na base e essa
articulação fornece tensão suficiente para manter as pontas
separadas por cerca de 5 a 10 mm. Após a compressão digital, as
pontas do fórceps de tecido devem entrar em contato total e
perfeito. As pontas de muitos fórceps são anguladas para evitar o
bloqueio da visão do cirurgião durante a cirurgia.
O grande diferencial do fórceps de tecido oftálmico são suas
pontas, que possuem indicações altamente especializadas
Dobradiça de barra
Molas
Alças
Veios
Dobradiça em X
Pontas
Fig. 1.4 Os componentes da pinça oftálmica incluem: pontas, haste, alças, molas e
barra/dobradiça em X.
Instrumentos cirúrgicos oftalmológicos
(Tabela 1.1). Ao selecionar esses fórceps para tecidos, deve-se
manuseá-los individualmente e usar os fórceps que “sentem” mais
confortáveis.
Pinça de pálpebra/calázio Pinças
altamente especializadas foram desenvolvidas para cirurgia de
entrópio e calázio. A pinça de calázio tem uma placa aberta e uma
placa sólida nas pontas dos companheiros (Fig. 1.5). Essas pontas
podem ser circulares ou ovais; as últimas pontas são mais
versáteis, pois podem ser inseridas na fissura palpebral com a oval
no eixo vertical ou horizontal. Com o fórceps preso à pálpebra, um
pequeno tumor palpebral ou calázio pode ser extirpado enquanto
a pressão das placas especiais mantém a hemostasia e o
posicionamento exato das margens e da massa palpebral.
Fórceps conjuntival Fórceps
para manipular a conjuntiva bulbar e palpebral geralmente possuem
dentes. Pontas pequenas de dente aberto ou dente de cachorro
com 1 2 dentes sãodas
maioria maismanipulações.
úteis para agarrar a conjuntiva
A tensão excessivadurante
dos a
tecidos conjuntivais com as pontas pequenas muitas vezes cria
pequenos rasgos ou “buracos de botão” da mucosa conjuntival.
Essas pequenas quebras na superfície da mucosa conjuntival
geralmente não são importantes, mas podem ser significativas em
certos procedimentos de enxerto. As pontas do fórceps de tecido
de von Graefe possuem 10-14 dentes finos e geralmente acomodam
considerável tensão da mucosa conjuntival ou da borda de ataque
dos nictitanos antes que o rasgo seja evidente (Fig. 1.6).
Infelizmente, as pontas von Graefe são muito grandes para
procedimentos microcirúrgicos. Os tecidos conjuntivais também
podem ser manipulados com pontas serrilhadas, desprovidas de
quaisquer dentes; no entanto, é provável que haja deslizamento
das pontas da mucosa.
Fórceps da córnea, do limbo e da esclera A
córnea, a esclera e o limbo representam as túnicas fibrosas do
globo e são tecidos notavelmente resistentes para incisão,
manipulação e sutura. Como resultado, as pontas do fórceps
corneano ou corneoescleral geralmente possuem algum tipo de
dente. Geralmente, as pontas consistem em desenhos de dentes
abertos ou dentes de cachorro. Esses tipos de pontas agarram e
seguram com sucesso esses tecidos. Modificações dessas pontas,
como os copos fechados (fórceps de von Mandach) e os copos
abertos (tipo Pierse), são menos traumáticas para a córnea, mas
permitem um deslizamento lateral limitado.
Fórceps de sutura e amarração
Fórceps especiais foram desenvolvidos para facilitar a manipulação
e amarração da sutura durante a microcirurgia. A amarração de
suturas de pequeno diâmetro requer uma pinça de sutura, mas não
o porta-agulhas padrão ou de microcirurgia, que permite que essas
suturas de diâmetro muito pequeno deslizem facilmente dentro das
mandíbulas do porta-agulhas. Os dedos do cirurgião não podem
ser usados porque as suturas são muito pequenas e muitas vezes
muito curtas. A pinça de sutura padrão é o modelo reto ou curvo
com 1 2 dentes ou sem dentes. As plataformas lisas de ambas as
pontas têm bordas arredondadas para acomodar as suturas e
evitar qualquer quebra de sutura ou corrosão (Fig. 1.7). As plataformas
3
Machine Translated by Google
1 Instrumentação cirúrgica

Tabela 1.1 Pontas de pinças de tecido usadas para cirurgia da córnea e intraocular

Design da ponta Designadas Aparência Design da ponta Designadas Aparência

tecido(s) ou use tecido(s) ou use
De Graefe Conjuntiva/nictitanos Cápsula da lente

Extracapsular Agarrar/rasgar anterior

cápsula da lente

1 2 dentes Córnea/conjuntiva

Exibição Intracapsular Agarrar/segurar anterior

cápsula da lente

Dente de cachorro Perda Capsulorrexe anterior

Dica estilo Colibri Córnea/conjuntiva Intraocular Agarrar/remover a lente

angulação cápsula e fragmentos

Serrações Córnea/conjuntiva Combinação 1 2 Córnea/conjuntiva

dentes amarrando e amarrar suturas
plataforma

Plataformas de vinculação Amarrando pequenas suturas

devem estar perfeitamente nivelados para permitir a manipulação da sutura e

agarrar durante a amarração. Esses fórceps são projetados para o
suturas oftálmicas de tamanho pequeno (6-0 a 12-0). A adição de
1 2 dentes até a ponta da pinça de sutura do tipo Harm
permite que esses fórceps agarrem tanto a córnea quanto a conjuntiva

FIGO. 1.5 O calázio Francis (acima) e o entrópio Desmarres (abaixo) Fig. 1.6 Fixação de Graefe (superior) e pinça de cílios (inferior). A pinça de Graefe
pinças têm pontas especializadas que consistem em um anel oval a redondo e um sólido têm mandíbulas largas com vários dentes finos que podem agarrar a pálpebra e
ponta oval a circular. A base do anel é utilizada para circundar o sítio cirúrgico, e conjuntiva sem rasgar. As pinças de cílios têm mandíbulas de superfície lisa que
a base sólida é usada para proteger os tecidos mais profundos, incluindo o olho. permitir a preensão de cílios finos.

4
Machine Translated by Google
Instrumentos cirúrgicos oftalmológicos

cirurgia em cães e gatos. As pinças para lentes intracapsulares são

Fig. 1.7 As pinças de amarração têm hastes com plataformas lisas para fornecer
superfícies planas para agarrar o material de sutura fino durante a amarração. Algumas
pinças de amarração têm hastes combinadas com plataforma de amarração
2 dentes para agarrar tecidos, e mais proximal do cristalino (ver Tabela 1.1). Através do defeito na cápsula anterior
distal 1 para agarrar as suturas. Acima: pinça de amarração O'Gawa–Castroviejo; inferior:
pinça de sutura Castroviejo.
tecidos, além de auxiliar na amarração de suturas, e diminui o tempo
e o esforço durante a aposição da ferida.
Um design exclusivo, o estilo Colibri, foi usado com muitas pinças
de tecido para incorporar uma plataforma de amarração. Muitas
vezes, essas pinças do tipo Colibri, com haste angulada característica, anterior contínua ou capsulorhexis é o instrumento Utrata. A pinça
possuem pontas com dentes para auxiliar na preensão dos tecidos
da córnea e conjuntiva (Fig. 1.8). As pontas com diferentes tipos de
dentes são usadas para agarrar tecidos; o joelho ou a parte angular
podem ser usados como pinças lisas.
Pinças de íris
A íris animal e os tecidos do corpo ciliar são altamente friáveis e
vasculares. A tração excessiva com fórceps de tecido na íris resulta
em lacerações e hemorragias frequentes. A pinça de íris pode ser
reta ou curva; suas pontas são serrilhadas ou possuem dentes muito
pequenos. Para facilitar as manipulações da câmara anterior, as
pontas e hastes dessas pinças são bastante finas e delicadas.
Pinça cápsula da lente anterior
Fórceps especiais foram desenvolvidos para agarrar e segurar ou
agarrar e rasgar a cápsula anterior do cristalino durante a catarata
usadas para agarrar e segurar a cápsula anterior da lente durante a
remoção de toda a lente com suas cápsulas (ver Tabela 1.1).
O fórceps tem hastes e pontas delgadas para entrar na câmara
anterior e na pupila. As hastes também são curvas ou anguladas
para atravessar a pupila e facilitar a preensão da cápsula anterior do
cristalino. Dentro da ponta há um copo de 2,0 a 2,5 mm para agarrar,
mas não rasgar, a cápsula central anterior do cristalino.
As pinças extracapsulares são muito semelhantes em desenho,
mas suas pontas possuem quatro ou cinco, ou cinco ou seis dentes
finos para agarrar e rasgar uma porção central da cápsula anterior
lisa
do cristalino, o restante do córtex e núcleo do cristalino são expressos
ou removidos por facoemulsificação.
A facoemulsificação substituiu amplamente as técnicas padrão de
catarata extracapsular na maioria das espécies animais na maioria
dos países, e o rasgo circular da cápsula anterior suficientemente
grande para acomodar a inserção de uma lente intraocular (LIO)
tornou-se padrão. O fórceps mais utilizado para a capsulectomia
Utrata tem pontas de comprimento variável e dentes únicos muito
pequenos apontando para baixo das duas pontas para agarrar a
cápsula anterior do cristalino. Para informações adicionais sobre o
fórceps Utrata, consulte o Capítulo 11 sobre cirurgia do cristalino e
catarata.
Instrumentação de lentes intraoculares
Com o advento das lentes intraoculares (LIO) em humanos e animais,
foram desenvolvidos fórceps de LIO especiais em forma de fórceps
de tecido ou tesoura. Esses fórceps são usados para apreender a
LIO ou sua alça háptica e facilitar a colocação da LIO dentro do saco
capsular ou na câmara posterior. É importante que essas pontas não
danifiquem a LIO ou sua superfície durante a inserção. As LIOs duras
(polimetilmetacrilato (PMMA) e acrílico) e dobráveis (silicone e
hidrogel) estão disponíveis para cães há vários anos, mas apenas
recentemente para cavalos e gatos.
Vários instrumentos de LIO foram desenvolvidos para posicionar
e manipular LIOs dentro da câmara anterior, da câmara posterior e
da bolsa capsular. A maioria das LIOs no cão é colocada na bolsa
capsular após a remoção de todo o material da catarata. A colocação
da LIO geralmente requer uma pinça especial; outro instrumento é
usado para girar ou marcar a LIO em sua posição final. O gancho da
LIO e o manipulador da lente possuem pontas diferentes, com pinos
simples ou bifurcados, que podem empurrar os hápticos da LIO para
a posição final.
Com a introdução das recentes LIOs macias ou dobráveis para o
cão (que permitem uma incisão corneana menor), novos fórceps
para dobrar ou rolar a LIO durante a inserção através da incisão
corneana e no saco capsular, ou um injetor ou insersor foram
introduzidos. Cada LIO dobrável possui um instrumento específico
para inserir aquele tipo específico de LIO.

Fig. 1.8 A pinça Colibri distintiva tem um eixo angulado característico.
Topo: pinça de fixação corneana Troutman–Barraquer – 0,5 mm 1 2 dentes com plataforma
de amarração de 6 mm; meio: pinça de fixação corneana Troutman–Barraquer – 0,5 mm 1
pontas tipo Pierse). 2 dentes; inferior: pinça Colibri tipo Pierse (0,03 mm
Fórceps intraoculares
Fórceps intraoculares especiais foram desenvolvidos para agarrar e
remover tecidos ou corpos estranhos dentro da câmara anterior,
câmara posterior e dentro do vítreo (Fig. 1.9). A pinça intraocular tem
mandíbulas de 1,5 a 2,0 mm e hastes longas. Os eixos também são
pequenos em diâmetro (diâmetro da agulha de 20 g; 0,89 mm) para
acomodar a inserção em

5
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1 Instrumentação cirúrgica
Fig. 1.9 A pinça intraocular é projetada para ser inserida
através de uma abertura muito pequena. Inserir mostra
os diferentes tipos de pontas disponíveis.
os diversos compartimentos do globo. A pinça intraocular Rappazzo
possui mandíbulas lisas, cúspides ou polvilhadas com angulação de 45º.
A pinça intraocular Storz possui mandíbulas ovais de 1,5 mm em forma
de taça. Ambos os fórceps intraoculares são usados em animais para
agarrar e remover porções da cápsula anterior do cristalino e porções
do córtex e núcleo do cristalino.
Tesouras
Devido aos diferentes tecidos oculares, vários tipos específicos de
tesouras foram desenvolvidos. Nenhuma tesoura isolada pode funcionar
adequadamente na ampla gama de tecidos oculares que comumente se
confrontam. Como resultado, tesouras de uso específico foram projetadas
para a conjuntiva, córnea, corneoesclera, íris e tecidos intraoculares. As
tesouras corneanas e corneoesclerais estão disponíveis como tesouras
de tamanho padrão ou microcirúrgicas.
O comprimento total das alças do anel da tesoura é de cerca de 100 a
110 mm e as lâminas têm cerca de 18 a 20 mm de comprimento.
Tesouras conjuntivais As
tesouras conjuntivais incluem tenotomia, estrabismo, olho, conjuntival e
tipos utilitários, e estão disponíveis com pontas retas ou curvas (Fig.
1.10). As pontas também são variadas com afiadas (pontiagudas) e sem
corte, ou uma combinação de
Fig. 1.10 Tesoura selecionada para tecidos conjuntivais com lâminas retas ou curvas
com pontas afiadas ou rombas. Topo: tesoura reta para estrabismo Knapp; meio:
tesoura de tenotomia reta de Steven; embaixo: a tesoura de tenotomia curva de Steven.
6
Ambas. As alças são estilo fita, tipo anel ou alças tipo mola serrilhadas
planas; os últimos tipos são mais caros. Minha preferência é a versátil
tesoura de tenotomia de Steven com lâminas ligeiramente curvas e com
pontas rombas. Tesouras conjuntivais com pontas rombas tendem a
reduzir a probabilidade de produzir “buracos de botão” ou pequenos
defeitos de espessura total na conjuntiva bulbar durante a preparação
de retalhos conjuntivais.
Essas tesouras também podem ser usadas para cortar suturas. Como
a maioria dos tipos de sutura oftálmica é muito pequena, recomenda-se
um par de tesouras dentro de cada pacote cirúrgico apenas para cortar
as suturas. As tesouras para cortar suturas geralmente têm pontas
pontiagudas e afiadas e podem ser facilmente distinguidas das tesouras
de tecido conjuntival.
Tesoura para córnea
As tesouras da córnea estão disponíveis como tamanho padrão ou tipos
microcirúrgicos. Como as córneas de cães e gatos são difíceis de cortar,
essas tesouras devem ser de alta qualidade para garantir incisões
precisas e trauma mínimo do tecido. O afiamento periódico dessas
tesouras pode garantir o uso a longo prazo. Uma grande variedade de
tesouras corneanas está disponível (Fig. 1.11). Estas tesouras podem
ser usadas como um tipo universal ou como pares (direita e esquerda).
Os tipos de tesouras corneanas de pares de imagem em espelho se
complementam e são usados para estender as incisões corneanas em
direções opostas. As tesouras padrão variam em comprimento total de
cerca de 100 a 120 mm de comprimento.
Fig. 1.11 Tesouras de corte da córnea Castroviejo (direita e esquerda) para ceratectomia
e ceratoplastia. Estas tesouras com lâminas curvas servem para cortar a córnea ou o
limbo; a lâmina inferior é ligeiramente mais longa para reter a tesoura dentro da câmara
anterior durante o corte.
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Instrumentos cirúrgicos oftalmológicos

As tesouras corneanas microcirúrgicas têm cerca de 90 mm de tesoura de íris

comprimento. As pontas podem ser retas, levemente curvas ou anguladas.
A íris animal é um tecido muito friável e vascular, que após a incisão, muitas
Ambas as pontas podem ter o mesmo comprimento, ou a ponta inferior que
vezes, sangra extensivamente. Como resultado, a incisão da íris geralmente
é inserida abaixo da córnea pode ser 0,5–1,0 mm mais longa para manter
requer cauterização antes ou depois do corte para selar esses vasos. As
a ponta da tesoura dentro da câmara anterior à medida que vários cortes
tesouras de íris são pequenas e delicadas e são projetadas para cortar a
são realizados. As tesouras de córnea usadas para ceratoplastia possuem
íris em uma superfície plana. Como essas tesouras devem ser muito
pontas bastante curvas (5 mm de raio) e curtas, pois o enxerto de córnea
afiadas, seu uso deve ser limitado a cortar apenas tecidos iridais. As
de espessura total padrão para humanos geralmente tem 6 a 8 mm de
diâmetro. As tesouras corneanas usadas no limbo têm pontas mais longas. tesouras de íris incluem os tipos de Vannas, DeWecker e Barraquer, bem
como as tesouras oftálmicas tradicionais com alças anelares ou enroladas
Essas tesouras podem cortar verticalmente ou obliquamente. Para a maioria
(Fig. 1.13).
das incisões na córnea, as incisões verticais em vez das oblíquas são
Suas pontas são geralmente pontiagudas e levemente anguladas. As
preferidas, a menos que a incisão seja próxima ao limbo. Para obter um
tesouras especializadas Vannas e Barraquer íris são bastante pequenas
corte vertical, a lâmina inferior da tesoura corneana é articulada para entrar
(54 mm de comprimento); a tesoura de íris DeWecker tem 114 mm de comprimento.
em contato com o interior da concavidade da lâmina superior.
Eles podem ser facilmente inseridos na câmara anterior para realizar uma
iridectomia dorsal ou esfincterotomia. Devido ao aumento da vascularização
da maioria das íris basais dos animais, a incisão/excisão da íris geralmente
Tesoura de catarata de secção corneoescleral ou corneal
é realizada com a parte envolvida da estrutura estendida a partir da câmara
A tesoura corneoescleral é a maior tesoura da córnea que é usada no limbo. anterior ou evitando a íris basal. Eletrocautério limitado pode ser necessário
Tesouras corneoesclerais, como tesouras corneanas, estão disponíveis para obter hemostasia completa após a incisão da íris e antes do
como tipos padrão ou microcirúrgicos (Fig. 1.12). Essas tesouras geralmente reposicionamento na câmara anterior.
são de abertura automática com as alças flexíveis funcionando como molas
e conectadas frouxamente em suas extremidades. Alguns desses tipos de
tesouras possuem um cabo rígido e o cabo flexível oposto para manter as Tesoura intraocular
lâminas da tesoura na posição aberta. Ainda outros modelos se parecem
Com o refinamento das técnicas cirúrgicas intraoculares, pequenas
com tesouras comuns com alças retas.
tesouras foram desenvolvidas para cortar tecidos intraoculares
A tesoura corneoescleral padrão tem cerca de 100 a 120 mm de frequentemente através de pequenas incisões na córnea, limbo ou esclera,
ou na pupila. Existem dois tipos básicos: 1) tesoura oftálmica padrão que
comprimento e possui pontas levemente anguladas e curvas. As pontas
pode ser inserida através de uma incisão corneana ou corneoescleral
têm cerca de 12 a 20 mm de comprimento e muitas vezes a lâmina inferior
completa com 10–15 mm de comprimento e lâminas muito finas; e 2)
é 0,5 a 1,5 mm mais longa para manter a ponta dentro da câmara anterior
tesoura intraocular construída como a pinça intraocular com diâmetro de
durante cortes repetidos do limbo. Na maioria das tesouras de corte cor
neoescleral ou de catarata, a lâmina inferior corta contra a curva convexa haste de cerca de 1,0 mm (diâmetro externo de uma agulha hipodérmica de
20 g). Os cabos das tesouras intraoculares podem ser do tipo mola, tipo
da lâmina superior, produzindo um corte oblíquo.
barril-aperto ou os tradicionais cabos rígidos enrolados (Fig. 1.14). As
pontas são geralmente pontiagudas e fechadas como tesouras comuns ou
Essas tesouras são usadas para cortar a córnea, limbo e esclera, para
tipo guilhotina.
realizar ceratoplastia e, muitas vezes, em animais para entrar na câmara
As lâminas de tesoura inseridas através de incisões corneanas ou límbicas
anterior durante a cirurgia de catarata. Para máxima flexibilidade, recomenda-
de 2 ou 3 mm variam de 1 a 3 mm de comprimento.
se um par de tesouras de corte corneano ligeiramente inclinado para a
direita e para a esquerda. Como a maioria das cirurgias de catarata em Mais recentemente, um subtipo de tesoura intraocular foi desenvolvido
para inserir através de incisões límbicas ou corneanas para cortar a cápsula
animais utiliza uma incisão corneana transparente para entrada na câmara
anterior do cristalino. Estas tesouras microcirúrgicas para capsulotomia
anterior, essas tesouras devem ser de alta qualidade para máxima
possuem
durabilidade.

Fig. 1.12 Tesoura de catarata de corte corneano Castroviejo (direita e esquerda) Fig. 1.13 Tesoura especial para cortar a íris. Topo: Tesoura íris Barraquer;
para entrada na câmara anterior na periferia da córnea ou limbo. inferior: tesoura de íris curva McPherson-Vannas.

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1 Instrumentação cirúrgica
Fig. 1.14 Tesoura intraocular: Tesoura intraocular
Storz; as lâminas retas têm 3,0 mm de comprimento e
são pontiagudas. Insert: close-up das lâminas de corte.
lâminas pontiagudas de 5–11 mm de comprimento. As pontas dessas
tesouras devem ser muito afiadas e sua função limitada a
capsulotomias anteriores ou capsulotomias.
Instrumentos usados durante a facoemulsificação Quando a
facoemulsificação foi introduzida pela primeira vez na década de
1970 por Kelman, a cirurgia de faco envolvia uma incisão
corneoescleral maior para a peça de mão de faco (que fornecia a
energia ultrassônica e aspiração) e uma incisão menor separada
cerca de 90 para a incisão maior para inserir a agulha de infusão (a
solução salina balanceada para a câmara anterior foi fornecida por
gravidade a partir de uma garrafa em um suporte intravenoso). As
pontas de faco de hoje possuem todas essas três funções: 1)
aspiração para remover o material da lente e o humor aquoso; 2)
infusão para regular a quantidade de solução irrigadora entregue ao
local da faco; e 3) energia faco (ultra-sônica) para fragmentar e
quebrar o material da lente através de uma única incisão.
Novos instrumentos (quick chopper, núcleo segmentador, pré-
chopper, etc.) incisão, retornando à facoemulsificação bimanual da
década de 1970. Eles também são inseridos no núcleo da lente para
levantar e apoiar os fragmentos da lente em direção à ponta do faco
para fragmentação. Um exemplo é o instrumento de corte nuclear
Steinert que possui uma ponta angular com ponta em forma de cunha
(1,5 mm) afiada em sua borda interna. Isso cria o corte do núcleo
enquanto mantém o contato do corte com o núcleo; a penetração
profunda do núcleo é evitada, impedindo assim a penetração da
cápsula posterior.
Outro instrumento intralente é semelhante a um gancho de arame.
Warren (ver Leitura complementar) modificou a técnica Nagahara
usada em humanos para o cão. Este procedimento usa a ponta do
faco para empalar e, com alto vácuo, segurar o núcleo da lente
enquanto um cortador é enganchado no equador da lente e puxado
centralmente, dividindo o núcleo ao longo de seus planos de clivagem
naturais. Ao dividir o núcleo em quadrantes ou partes menores
usando a técnica de corte e combinado com a técnica de
facoemulsificação 'dividir e conquistar', o tempo e a energia da faco
são significativamente reduzidos, assim como o dano às células
endoteliais da córnea.
Como o cristalino do cão é maior que o humano, Warren recomenda
o uso do instrumento humano para cães pequenos (ponta de 1–2
mm) e modificou a combinação Chang
8
picadora para cães médios e grandes (ponta de 4 mm). Por
segurança, a ponta do picador é inserida no núcleo com apenas
metade da espessura. Alguns córtices e núcleos de catarata canina
são muito difíceis de 'cortar' ou possuem espaço insuficiente para o
instrumento passar entre a cápsula anterior do cristalino e o córtex
adjacente, e não são passíveis de esta técnica. Informações
adicionais sobre técnicas de corte são encontradas no Capítulo 11.
Facas
A córnea, o limbo e a esclera do cão e do gato são tecidos muito
resistentes e embotam a maioria das facas de aço inoxidável após
apenas algumas incisões. Como resultado, geralmente são
empregadas lâminas descartáveis para garantir uma incisão afiada e
atraumática. As lâminas microcirúrgicas Beaver ou BD Nos 6400,
6500 e 6700 (Bectin, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ)
são as mais usadas (Fig. 1.15). A lâmina Beaver No. 6400 com
formato tradicional é usada para incisar a córnea, o limbo e a esclera.
Como alternativa, a lâmina Beaver nº 6700 tem ponta mais pontiaguda
e é utilizada para as mesmas incisões. A lâmina Beaver No. 6500 é
pontiaguda e usada para incisar a espessura total da córnea, limbo e
esclera. Os ceratomos de Beaver são preferidos para incisar a córnea
e a cápsula anterior do cristalino durante cirurgias de catarata em
pequenos animais. Esta lâmina é em forma de seta e, à medida que
é empurrada através da córnea ou do limbo, ambos os lados incisam
os tecidos da córnea, limbo ou esclera de espessura total. As incisões
tendem a se auto-selar, mas em animais elas são frequentemente
opostas por suturas.
As lâminas de bisturi Bard–ParkerTM Nos 11 (pontiagudas) e 15
maiores e o cabo não foram projetados como instrumentos
microcirúrgicos. Eles são reservados para cirurgias palpebrais e
orbitárias em animais de pequeno e grande porte.
Fig. 1.15 Lâminas microcirúrgicas BeaverTM ou BD (Bectin, Dickinson and
Company, Franklin Lakes, NJ): Esquerda: topo, nº 6400; meio, nº 6500. Direita:
topo, nº 6700; meio, queratomo. Inferior: Cabo de bisturi Beaver ou BD.
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As facas de diamante foram introduzidas há vários anos, como lâmina
e cabo de bisturi reutilizáveis. Esta faca é usada para incisões
corneanas, límbicas e esclerais. Um micrômetro foi adicionado a alguns
tipos de facas de diamante para controlar o comprimento da lâmina e
realizar cirurgia refrativa da córnea. A forma da lâmina de diamante
varia de um ângulo, de lança a arredondada, e tem 1,0 a 3,0 mm de
largura. Essas lâminas de alto custo são muito afiadas e devem ser
usadas, limpas e armazenadas com cuidado.
Embora um dissecador de córnea e uma faca de profundidade restrita
não sejam lâminas de bisturi per se, esses instrumentos são usados
para separar sem corte as camadas do estroma da córnea. Os
separadores de córnea, como as facas de dissecção de córnea Martinez
e Gill, são usados para dissecar as diferentes camadas do estroma da
córnea e reduzem muito o risco de separação mais profunda progressiva
da córnea e penetração da córnea.
Porta-agulhas
Os porta-agulhas são muito importantes na cirurgia oftálmica, pois um
tempo considerável é consumido durante a aposição das incisões
cirúrgicas. Os porta-agulhas estão disponíveis nos modelos padrão ou
nos tipos microcirúrgicos menores (Fig. 1.16). Suas pontas também são
divididas em delicadas, finas, médias e pesadas. Os porta-agulhas de
tamanho padrão têm cerca de 120 a 130 mm de comprimento e os tipos
microcirúrgicos têm cerca de 100 mm de comprimento. A forma mais
comum é semelhante à da tesoura corneana e corneoescleral com
cabos flexíveis serrilhados ou serrilhados que são unidos para fornecer
um mecanismo de mola que mantém automaticamente as pontas do
porta-agulhas na posição aberta. Os porta-agulhas oftálmicas são
projetados para serem segurados como um lápis.
Para cirurgia geral extra-ocular, o porta-agulhas Castroviejo com
alças serrilhadas planas e uma trava é frequentemente usado.
As mandíbulas têm cerca de 9 mm de comprimento e podem ser retas
ou levemente curvadas. Para microcirurgia envolvendo a córnea, é
preferível o porta-agulhas Storz ou Barraquer com mandíbulas curvas e
sem travas. Todos os porta-agulhas oftálmicas são projetados apenas
para pequenas agulhas oftálmicas e suturas. Agulhas grandes e suturas
maiores que 4-0 irão distorcer gradualmente as mandíbulas desses
porta-agulhas, tornando o instrumento inútil; portanto, esses instrumentos
não são úteis para amarrar as suturas oftálmicas muito finas (em vez
disso, são usadas pinças de amarração especiais). As pontas retas a
curvas têm 7 a 16 mm de comprimento e suas superfícies podem ser
lisas ou serrilhadas.
Fig. 1.16 Topo: Porta-agulha microcirúrgica menor (feito de titânio e 109 mm de
comprimento) sem trava e mandíbulas finas curvas de 9 mm. Inferior: Porta-agulhas
Castroviejo padrão (130 mm de comprimento) com trava e mordentes curvos de 9 mm.
Instrumentos cirúrgicos oftalmológicos
Espátulas/afastadores/alças Esses
instrumentos são essenciais para funções específicas durante a cirurgia
intraocular. Eles incluem a espátula de ciclodiálise, os ganchos da íris
e dos músculos extraoculares e a alça do cristalino.
A espátula de ciclodiálise é usada sem corte para criar um espaço entre
a esclera e a íris subjacente e o corpo ciliar para o tratamento do
glaucoma (Fig. 1.17). Este instrumento tem cerca de 120–140 mm de
comprimento com um cabo serrilhado ou serrilhado redondo a quadrado.
Sua ponta tem cerca de 0,5 a 1,0 mm de largura e 10 a 15 mm de
comprimento com uma extremidade romba, arredondada ou afiada.
Este mesmo desenho também foi incorporado a uma cânula. Este
instrumento também pode ser usado para manipular a íris, as cápsulas
das lentes e o vítreo.
O gancho de íris é projetado para retrair os aspectos pupilares da íris.
Esses ganchos têm cerca de 120 a 140 mm de comprimento e são
construídos em aço inoxidável ou em um material semelhante ao nylon
(Delrin). Essas pontas de gancho têm uma extremidade curva de 1 a 3
mm com 1 a 4 mm de largura e sem corte. Ganchos de íris afiados ou
pontiagudos não são recomendados, pois rasgar a íris do cão e do gato
geralmente causará hemorragia.
O músculo ou gancho de estrabismo é semelhante aos ganchos de
íris, apenas a ponta é muito maior (Fig. 1.18). A ponta do instrumento é
angulada em 90 para facilitar a colocação sob os músculos extraoculares.
Esses instrumentos também são usados para girar o globo.
A alça da lente é outro instrumento vital para a remoção de lentes e
catarata em pequenos animais. A alça da lente é posicionada para
deslizar a catarata e o material da lente da ferida corneana ou cor
neoescleral. Com sua alça em forma de íris e ganchos musculares, a
ponta do laço da lente é projetada como uma colher ou laço sólido
circular a oval (Fig. 1.19). O tamanho total dessas pontas varia de 0,3 a
6 mm de largura e 7 a 15 mm de comprimento.
Fig. 1.17 Acima: Duas espátulas de ciclodiálise diferentes usadas para cirurgias de
glaucoma e lentes. A lâmina plana deve ter cerca de 10 mm de comprimento e 1 mm de
largura, e tem diferentes angulações. Parte inferior: espátula de ciclodiálise combinada
com uma cânula para injeção na câmara anterior.
Fig. 1.18 O estrabismo ou gancho muscular é colocado sob o músculo extraocular
para facilitar a identificação das inserções, bem como a rotação do globo.
Topo: gancho de estrabismo de Von Graefe; inferior: o gancho Jameson muscle tem um
gancho de 6 mm com uma ponta bulbosa de 2 mm e uma alça serrilhada plana. A ponta
também pode ser usada para depressão escleral durante o exame do fundo periférico.
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1 Instrumentação cirúrgica

Fig. 1.19 O laço da lente é usado para facilitar o deslizamento da lente do olho.
O laço pode ter diferentes tamanhos e formas. Topo: A colher de lente New Orleans tem uma
colher levemente curvada de 3 mm de largura e 14 mm de comprimento em uma alça serrilhada
plana de 134 mm de comprimento; inferior: laço de lente modificado Gills–Welsh com um laço de
6 7 mm.

Cânulas para injeções intra-oculares Cânulas

especiais são necessárias para cirurgia da córnea e intra-ocular. Com
um bulbo de silicone reutilizável ou irrigador de câmara anterior e
cânula, solução salina ou Ringer com lactato é ocasionalmente
pulverizada nas superfícies da córnea e conjuntiva para fornecer
Fig. 1.21 As cânulas oftálmicas podem variar em diâmetro, comprimento, forma e finalidade.
umidade essencial (Fig. 1.20). Estas cânulas variam em tamanho de Topo: Cânula de injeção de ar (27 g); meio: cânula de ciclodiálise Castroviejo (21 g); inferior:
19 a 27 g. Este mesmo sistema também é usado para reinflar a Cânula da câmara anterior da samambaia. As duas últimas cânulas são usadas para injetar
câmara anterior com ar ou fluidos uma vez que a ferida cirúrgica soluções; para viscoelásticos são necessárias agulhas de diâmetro maior (18–19 g).
corneana ou límbica tenha sido colocada (Fig. 1.21). As cânulas
também podem ser moldadas como espátulas de ciclodiálise,
proporcionando duas funções. Cânulas especiais para injetar ar ou
soluções possuem extremidades especialmente construídas, como
pontas de oliva, aberturas laterais e ganchos. Para injetar as soluções
viscoelásticas mais viscosas, pode ser necessária uma cânula de
diâmetro ligeiramente maior.

Paquímetros
Durante a ciclofotocoagulação a laser da córnea, transescleral,
ciclocriotermia, cirurgias intraoculares, injeções intravítreas e
cirurgias de descolamento de retina, as distâncias entre os tecidos
intraoculares e o tamanho exato dos tecidos são muito importantes.
Estão disponíveis vários tipos de paquímetro que podem ser
esterilizados e devem fazer parte do pacote de instrumentos cirúrgicos padrão.
Esses instrumentos permitem medições de até 20 mm em incrementos
de 1 mm ou 0,5 mm. Os compassos Jameson e Castroviejo são os
mais usados (Fig. 1.22).

Fig. 1.22 Paquímetros para medições durante cirurgias corneanas e oculares.

Topo: Castroviejo; inferior: Jameson.

Anéis
Dois tipos de anéis estão disponíveis para cirurgia oftálmica; eles
incluem o Flieringa externo e anéis simples e duplos de aço
inoxidável modificado, e para uso intraocular, os novos anéis
capsulares para inserir dentro do saco capsular para expandir a
cápsula equatorial. Enquanto a córnea elíptica humana tem cerca
de 7,8 mm de diâmetro, as córneas de cães e gatos são
consideravelmente maiores (cão: 16,15 mm; gato: 17,16 mm).
Anéis Flieringa maiores, que felizmente estão disponíveis, devem ser
usados; para cães e gatos recomenda-se o diâmetro de 20–22 mm.

Anéis Flieringa são fixados ao redor da córnea ou limbo com quatro

a seis suturas interrompidas simples não absorvíveis para evitar o
colapso do globo e da câmara anterior como durante a ceratoplastia.
Fig. 1.20 Bulbo de silicone e cânula de ciclodiálise para irrigação da câmara anterior com Esses anéis são removidos uma vez que a ferida da córnea tenha
solução de Ringer com lactato, solução salina balanceada ou soro fisiológico. sido colocada.

10
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Instrumentos cirúrgicos para cirurgias oftálmicas

Anéis de tensão capsular foram introduzidos recentemente para

Tabela 1.2 Instrumentos cirúrgicos gerais para cirurgias orbitárias
expandir o saco capsular após facoemulsificação e para facilitar a
inserção de uma LIO. Anéis de tensão capsular em forma de U estão
Instrumento Propósito
disponíveis em diâmetros de 12,5, 13,5 e 14,5 mm para o cão.
pinça de tecido Allis Segure e posicione os tecidos

Cabo e lâminas Bard–ParkerTM Incline as pálpebras

Adaptações para cirurgias oftalmológicas de animais Pinça Bishop-Harmon, Segure a conjuntiva e os nictitanos
de grande porte e espécies especiais dentada

Cânula: 19 g Irrigação do olho externo

Como o oftalmologista veterinário pode ser confrontado com espécies
Tesoura de enucleação, grande, curva Incisão do nervo óptico
animais que variam em tamanho, de elefante a periquito, a
instrumentação cirúrgica é frequentemente determinada pelo tamanho Espéculo da pálpebra, fio Retrair as pálpebras e manter a fissura

do olho do paciente e, às vezes, pela anestesia disponível. Felizmente, palpebral

o olho do elefante é semelhante em tamanho ao do cavalo, mas para o Campo molhado ou cauterização descartável Hemostasia
periquito mesmo uma agulha de 25 ou 27 g é muito grande.
Gancho muscular Jameson Manipular os músculos extraoculares

Para as espécies animais maiores, os instrumentos cirúrgicos de Tesoura Metzenbaum, média Incise e separe os tecidos orbitais
tecidos moles padrão são usados para cirurgias orbitárias e palpebrais.
Pinças de mosquito (2 curvas, 2 Pegar tecidos e para hemostasia
Para enxertos conjuntivais, cirurgias corneanas e intraoculares, são
retas)
usados os instrumentos oftálmicos ou microcirúrgicos padrão. Se o
microscópio cirúrgico for usado, os instrumentos oftálmicos Porta-agulhas, médio Segure e manipule a agulha
microcirúrgicos são recomendados. O tipo de agulha e a seleção de Copo salino, pequeno Segure solução salina para umedecer os tecidos
sutura são idênticos para todas as espécies.
Bulbo de silicone para irrigação Irrigar o olho externo

Tesoura de tenotomia, curva Incise a conjuntiva e os nictitanos

Instrumentos cirúrgicos para cirurgias oftálmicas
Grampos de toalha (4 grandes, 4 pequenos) Manter os campos cirúrgicos

Como as cirurgias oftálmicas são geralmente confinadas a determinados

tecidos oculares, recomenda-se o desenvolvimento de packs cirúrgicos
específicos. Os pacotes cirúrgicos são projetados para limitar o número
de instrumentos previstos para uma cirurgia e reduzir o número de As tesouras Mayo retas, geralmente com 152 mm de comprimento,
vezes que um instrumento requer limpeza, autoclavagem e manipulações são indicadas para cortar suturas, especialmente suturas maiores que 4-0.
não cirúrgicas. Instrumentos oftálmicos altamente especializados são Um porta-agulhas Mayo-Hegar de boa qualidade é excelente para
melhor embalados e esterilizados individualmente e usados apenas agulhas e tamanhos de sutura (4-0 a 2-0) que são usados para a
quando necessário. maioria dos procedimentos cirúrgicos orbitários e palpebrais.
As pinças de tecido Semkin e Adson podem ser usadas para tecidos
orbitais, palpebrais e conjuntivais, mas as pinças de fixação oftálmica
Instrumentos recomendados para cirurgias menores podem ser menos traumáticas para esses tecidos. O cabo do
orbitárias Embora a maioria dos bisturi Bard–ParkerTM , com as lâminas cirúrgicas nº 10 e 15, é usado
para incisar tecidos orbitários e palpebrais em pequenos e grandes
procedimentos cirúrgicos extraoculares possa ser realizada com
animais. O cabo da faca Beaver com vários tipos de lâmina cirúrgica
instrumentos gerais de tecidos moles, o investimento em instrumentos
(geralmente as lâminas microcirúrgicas nº 6400 e 6500) é a faca mais
cirúrgicos oftálmicos não apenas reembolsará rapidamente o cirurgião
comum para os tecidos oculares de animais.
pelos custos iniciais de compra, mas também proporcionará maiores
taxas de sucesso para todos os pacientes. Instrumentos cirúrgicos
Alguns instrumentos cirúrgicos gerais geralmente fazem parte de
gerais de tecidos moles são usados para a maioria dos procedimentos
qualquer pacote de instrumentos cirúrgicos corneanos ou intraoculares.
cirúrgicos orbitários e algumas das cirurgias palpebrais mais extensas
Pelo menos quatro pinças de toalha pequenas (buldogue) e quatro
(Tabela 1.2). A cirurgia orbitária também pode exigir alguns instrumentos
pinças de toalha maiores, pinça de polegar pequena, tesoura de
ortopédicos para transectar e reapor o arco zigomático em muitas
Metzenbaum pequena curva e um porta-agulha pequeno são usados
espécies animais. Pequena pinça de tecido Allis pode ser usada para
inicialmente para melhorar a exposição da córnea e do globo e para
agarrar e retrair os tecidos orbitais e palpebrais. As pequenas pinças
realizar a cantotomia lateral. Os instrumentos microcirúrgicos não
mosquito Halsted com mandíbulas retas e curvas são usadas para
devem ser utilizados nas pálpebras; esses grandes tecidos
hemostasia pelo controle de pontos de sangramento, especialmente da eventualmente dobrarão e desativarão esses instrumentos delicados.
órbita, pálpebras e conjuntivas. As pinças hemostáticas Kelly e Crile
maiores com mandíbulas retas ou curvas permitem a apreensão de
áreas maiores de tecido e são especialmente úteis para cirurgia orbital.
Instrumentos recomendados para cirurgias palpebrais e
As tesouras curvas Metzen baum, principalmente as menores, são
conjuntivais Embora a maioria das cirurgias palpebrais,
indicadas para a maioria das dissecções delicadas dos tecidos orbitários
e palpebrais. conjuntivais e nictitanas possam ser realizadas com instrumentação
A tesoura Metzenbaum não deve ser usada para cortar suturas. cirúrgica geral, vários instrumentos foram desenvolvidos para
A tesoura de dissecação Mayo para serviço pesado é útil para cortar manipulações cirúrgicas específicas da pálpebra. Como resultado, um
os tecidos conjuntivos densos da órbita em cães grandes. pacote especial de cirurgia de pálpebras

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1 Instrumentação cirúrgica

Tabela 1.3 Instrumentos cirúrgicos para cirurgias de pálpebras Tabela 1.4 Instrumentos cirúrgicos para cirurgias conjuntivais e corneanas

Instrumento Propósito
Instrumento Propósito
Pinças de toalha (4 grandes, 4 Fixe as cortinas ao paciente
pequenas)
Instrumentos para ambas as cirurgias
Espéculo de pálpebra de arame Retraia as pálpebras e exponha a Grampos de toalha (8) Campos cirúrgicos seguros
(Barraque) conjuntiva/nictitanos
Pequena tesoura Mayo curvada (Mayo/ Cantotomia lateral
Pequena tesoura Mayo curva Realizar cantotomia lateral Metzenbaum)
(Mayo/Metzenbaum)
copo de aço inoxidável Segure solução salina/Ringer com
copo de aço inoxidável Reter solução de Ringer salina/lactato para irrigação lactato
ocular
Bulbo e cânula de silicone Periodicamente umedeça o olho
Bulbo e cânula de silicone Periodicamente umedeça o olho
Espéculo de tampa de arame (adulto/pediátrico: Retrair a pálpebra/expor a córnea
Fórceps de entrópio/ Com um anel oval a redondo e placa de base Barraquer)
calázio sólida. Projetado para prender e estabilizar a
tampa porta agulha pequeno Cantotomia lateral de sutura

Pinça de cílios Com pontas lisas projetadas para depilar os cílios Pinça de tecido: dente/liso Agarrar conjuntiva/córnea
(Adson)

Ambos serrilhados e 1 Cabo de bisturi BeaverTM (lâminas Tesão gravado

Pinça Bishop-Harmon 2 pontas de dentes.

Boa pinça de tecido geral microcirúrgicas nºs 6400 e 6500)

Placa da tampa Plástico ou aço inoxidável. Segura as tampas Tesouras de tenotomia (Steven) Corte conjuntiva/suturas

esticada e protege a córnea de manipulações Use com suturas 5-0 a 10-0

porta agulha Castroviejo
cirúrgicas

Use o castor nº 6400 ou 6700

Para cirurgias de córnea
Cabo de bisturi BeaverTM
lâmina microcirúrgica para incisar a pele da Tesoura para secção da córnea (par direito/ Cortar a córnea/limbus/esclera
pálpebra/conjuntiva esquerdo)

porta agulha padrão Tamanho padrão recomendado para Martinez ou Gill dissecador Camadas do estroma corneano
(Castroviejo / Barraquer) acomodar as agulhas maiores e tamanhos de sem corte
sutura. Alguns preferem suportes com um dispositivo
de bloqueio Paquímetros Medições operatórias

Dois tamanhos diferentes recomendados. Pontas espátula de ciclodiálise Manipular íris, lente, vítreo
Tesouras de tenotomia
(Steven) curvo/reto sem corte preferidas Cauterização oftálmica descartável Hemostasia/íris cortada

Trefinas da córnea (5–9 mm) Para ceratoplastia

porta agulha de microcirurgia Para ceratoplastia

pode ser utilizado usando os instrumentos cirúrgicos oftálmicos de
tamanho padrão (Tabela 1.3).

e cirurgias límbicas. A instrumentação para enxertos de córnea não é

Instrumentos recomendados para extensa, mas muito específica. Como as córneas de cães e gatos são
muito resistentes, as tesouras e trefinas da córnea devem ser muito
cirurgias de córnea Para cirurgia de
afiadas.
córnea e intraocular em pequenos animais, vários instrumentos são
essenciais. Muitas vezes, uma combinação dos instrumentos oftálmicos
padrão e microcirúrgicos é incluída em um pacote cirúrgico padrão. O Instrumentos recomendados para cirurgias intraoculares e
pacote de instrumentos corneanos deve ter um número limitado de extrações de catarata A instrumentação para realizar todos os
instrumentos. Uso adicional pouco frequente, mas instrumentos
oftálmicos essenciais são embalados e esterilizados individualmente procedimentos cirúrgicos de íris-corpo ciliar, glaucoma, catarata e
remoção do cristalino está resumida na Tabela 1.5. Mais instrumentos
e podem ser usados conforme necessário. Como os instrumentos do
são necessários para cirurgias de lente e catarata do que para
pacote básico são limpos e esterilizados repetidamente, esses
procedimentos cirúrgicos de glaucoma e uveal anterior. A seleção
instrumentos podem estar sujeitos a desgaste considerável.
desses instrumentos deve servir apenas como guia; as preferências
individuais para instrumentos específicos, com base na forma e
Uma lista de instrumentos cirúrgicos para um pacote cirúrgico de
córnea típico está resumida na Tabela 1.4. Esses instrumentos tamanho, variam.
acomodam todos os procedimentos cirúrgicos, exceto enxertos
corneanos parciais e de espessura total (ceratoplastia), incluindo
enxertos de conjuntiva bulbar e palpebral, transposições
Instrumentos para cirurgias vitreorretinianas
córneoconjuntivais e córneoesclerais, ceratectomias superficiais e A formação atual de oftalmologistas veterinários é semelhante à
profundas, lacerações de córnea parciais e de espessura total, oftalmologia humana e oferece ampla exposição a doenças oculares
remoção de corpos estranhos corneanos de espessura parcial e total, de animais e cirurgias em todas as espécies animais durante

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Machine Translated by Google
Cuidados, armazenamento e esterilização de instrumentos

Tabela 1.5 Instrumentos cirúrgicos para cirurgia intraocular em animais Caixa 1.1 Instrumentos e materiais recomendados para
cirurgias vitreorretinianas*
Instrumento Propósito
Em geral
Grampos de toalha (4 grandes, 4 pequenos) Campos cirúrgicos seguros
• Microscópio operacional de boa qualidade.
Pequena tesoura Mayo curva Cantotomia lateral
• Sistema de visualização para o segmento posterior: Machemer irrigando
copo de soro Segure solução salina / Ringer com lactato lente, outros conjuntos de anéis costurados ou sistema BIOM sem contato. Mais
solução dispendioso sistema de grande angular está disponível. Ambos os sistemas podem ser
usado em cães. Esses sistemas usam oftalmoscópio indireto
Bulbo e cânula de silicone (cânula: Periodicamente umedeça o olho
princípios (que invertem a aparência do fundo ocular) e podem
19g / 25g)
requerem um inversor para uso.

Espéculo palpebral (adulto/pediátrico) Retrair a pálpebra/expor a córnea • Sistema de vitrectomia com fontes luminosas, eletrocautério,
e infusão de ar. Unidades mais recentes também podem ter ultra-som
porta agulha pequeno Cantotomia lateral de sutura
bombas de fragmentação e óleo de silicone. A unidade de vitrectomia é

Pinça de tecido: dentado/liso (Adson) Agarrar conjuntiva/córnea geralmente um cortador tipo guilhotina na lateral de um tubo sem corte de 20 g.

Amarrando pinças com dentes Agarrar a córnea/suturas

Cabos de bisturi de castor (Nº 6400,
Lâminas microcirúrgicas 6500 e 6700
e ceratomo)
Instrumentos
• Lâminas microvitreorretinianas (MVR) (20 g)
Córnea incisada / limbo / esclera
• Tubos de infusão de alta viscosidade (cânula de 4 mm)
• Plugues esclerais e suporte de plugue

• Tubos de luz
Tesoura de tenotomia (Steven) Corte da conjuntiva
• Conjuntos de eletrocautério
Tesoura utilitária (tenotomia de Steven) Corte de suturas
• Tesouras e pinças vítreas

Córnea incisada / limbo / esclera • Agulhas de 20 g com ponta de silicone

Tesoura corneoescleral (par direito/esquerdo)
• Agulha e cabo Charles (canelados)
tesoura de íris Íris gravada
• Sistema de endocoagulação a laser

Pinças de lente extracapsular Segure a cápsula anterior da lente • PFCLs (perfluorocarbonos)

• Óleo de silicone (1000–5000 cSt)

Fórceps para capsulectomia (Utrata) Rasgar/remover a lente anterior

(capsulorrexe) cápsula
*Recomendado por Vainisi SJ, Wolfer JC 2004 Veterinary Ophthalmology 7:291–306.
Para obter mais informações, consulte o Capítulo 12.
Loop da lente Deslize a lente do olho

espátula de ciclodiálise Tecidos separados

Gancho muscular (Jameson) Girar globo/catarata

cirurgia
instrumentos especializados são necessários e são caros
Porta-agulha (padrão/microcirurgia) Sutura (Caixa 1.1). Informações adicionais sobre esses instrumentos
e seu uso está disponível no Capítulo 12.
Outro

Paquímetros Medições operatórias

Cuidados, armazenamento e esterilização de instrumentos
Cauterização descartável (estéril) Hemostasia/íris cortada

Pinças intraoculares Segure/remova a cápsula da lente/ O investimento em um conjunto completo e de alta qualidade de instrumentos
fragmentos corneanos e intraoculares pode ser considerável. Esses
Tesoura intraocular Corte a cápsula anterior da lente instrumentos, se usados com cuidado, limpos e armazenados, podem durar
há muito tempo. Bandejas de instrumentos especiais estão disponíveis para
Tesoura de capsulotomia de banho Corte a cápsula anterior da lente
ambos os instrumentos esterilizados prontos para uso ou para longo prazo
Pinças/gancho para lentes intraoculares Posicione ou disque a lente intraocular armazenamento como instrumentos não estéreis. Todos esses instrumentos
devem ser mantidos em compartimentos individuais dentro
essas bandejas e não podem entrar em contato umas com as outras. As
uma residência de 3 anos. A especialização adicional em oftalmologia pontas delicadas desses instrumentos devem ser cobertas e protegidas
humana (frequentemente denominada bolsas) ocorre após sua com tubos velhos de borracha ou plástico. Para a limpeza, o
residências e oferece aos médicos treinamento aprofundado limpador de ultra-som fornece o mais seguro e completo
em, por exemplo, córnea, glaucoma, retina e neuro-oftalmologia. Bolsas método para remover todo o sangue, lágrimas e outros
clínicas ainda não se desenvolveram em resíduos. Os instrumentos oftálmicos devem ser colocados e removidos
oftalmologia veterinária, mas poderia se concentrar em individualmente da unidade de ultra-som para
áreas oculares ou mesmo espécies. evitar qualquer dano. Juntar esses instrumentos vai
As cirurgias vítreo-retinianas requerem treinamento adicional para potencialmente causar danos irreversíveis e dobrar as pontas
oftalmologistas veterinários, e a maioria que realiza esse tipo de cirurgia e cegar as arestas de corte. Após a limpeza completa, o
cirurgia foram treinados em escolas médicas. Com um limitado instrumentos devem ser secos ao ar. Tanto o vapor quanto o etileno
número de cirurgiões vítreo-retinianos veterinários disponíveis, este gás são usados para a esterilização de instrumentos oftálmicos. o
tipo de cirurgia representa uma nova e excitante fronteira para a oftalmologia ciclo de vapor flash pode gradualmente embaçar os instrumentos de corte
veterinária. Para cirurgias vitreorretinianas, altamente arestas.

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Machine Translated by Google
1 Instrumentação cirúrgica

Tabela 1.6 Características das suturas para cirurgia oftálmica animal

Tipo de sutura Tamanho da sutura Tecidos oculares

Não absorvível
Nylon (monofilamento) 5-0 a 12-0 Pele da pálpebra, córnea, esclera

Seda (trançado) 5-0 a 7-0 Pele da pálpebra, conjuntiva, córnea, limbo

Poliéster 5-0 a 7-0 Pele da pálpebra, limbo

Polipropileno 5-0 a 10-0 Pele da pálpebra, córnea

Absorvivel
categute cromado 2-0 a 4-0 Tecidos subcutâneos, tecidos subconjuntivais, camadas fasciais

Poliglactina 910 (trançado e monofilamento) 5-0 a 8-0 Tecidos subconjuntivais, córnea, esclera, limbo

Ácido poliglicólico 5-0 a 7-0 Tecidos subcutâneos, tecidos subconjuntivais, córnea, esclera, limbo

Polidioxanona 5-0 a 7-0 Tecidos subcutâneos, tecidos subconjuntivais, córnea, esclera, limbo

Suturas e agulhas oftálmicas
A regra geral que estabelece que a força da sutura
deve aproximar os tecidos circundantes também pertence
às suturas oftálmicas. Para cirurgia da órbita, tamanho da sutura
aproxima-se da cirurgia geral de tecidos moles, com 2-0 a
Suturas absorvíveis 5-0 usadas para ligadura e fechamento do
tecidos fasciais orbitários mais profundos. O fechamento da pele é geralmente com
nylon não absorvível 3-0 a 5-0, polipropileno, poliéster,
Dacron, ou seda. Para cirurgia das pálpebras, suturas 3-0 a 5-0
são recomendados, com as suturas absorvíveis enterradas e
a pele contraposta com 3-0 a 5-0 não absorvível
suturas interrompidas. A maioria das suturas conjuntivais e corneanas
são absorvíveis (para eliminar a necessidade de remoção de sutura),
e 5-0 a 8-0 em tamanho para minimizar a reação do tecido.
As diferentes suturas oftálmicas e suas características
estão listados na Tabela 1.6. Muitas vezes a escolha das suturas da pele
é preferência pessoal e quase sempre o não absorvível
modelo. No entanto, em alguns pequenos animais exóticos, a sutura da pele
remoção pode ser impraticável por causa da restrição, e
suturas subcutâneas ou de pele absorvíveis são empregadas. Seda
as suturas da pele são geralmente pretas, macias e flexíveis; se ocorrer
contato da sutura com o olho, irritação ocular significativa é
improvável. Infelizmente, as suturas de seda são trançadas e as bactérias
pode penetrar nas suturas, portanto, a remoção da sutura deve ser
realizada 10 a 14 dias de pós-operatório. Quando o nylon e
monofilamentos de polipropileno são empregados para suturas de pele,
cirurgião e nós quadrados são geralmente combinados para garantir
cada nó. Como essas suturas são bastante rígidas, o contato da sutura
com a conjuntiva e/ou córnea geralmente induz
irritação. Essa rigidez pode ser usada com vantagem durante
transposição do ducto parotídeo quando essas suturas são inseridas
com uma extremidade inflamada ou cega no lúmen do duto para facilitar a
detecção e o manuseio. A sutura de poliéster Dacron é
mais maleável que o nylon ou o polipropileno, mas seus nós
tendem a se soltar. Suturas enterradas envolvendo o tecido nictitante
A membrana pode ser absorvível ou não absorvível
dependendo do procedimento.
As suturas absorvíveis são usadas com mais frequência para o dee por
camadas das pálpebras, todas as camadas da conjuntiva e
membrana nictitante e a córnea. Nossa preferência é
poliglactina (VicrylW; Ethicon, Somerville, NJ), uma sutura multifilar, com
resistência e taxas de reabsorção que
intestino cirúrgico aproximado (cerca de 6 semanas). Esta sutura, tingida
violeta, não é antigênico e produz reação tecidual mínima. A poliglactina
não revestida está associada ao excesso de tecido
arraste durante a sutura; revestimento reduz muito esse arrasto, mas
laços adicionais são indicados para segurança do nó. Poliglactina
suturas são estáveis em feridas sépticas e podem ser usadas em
córneas infectadas.
Em geral, as agulhas semicirculares de corte reverso são recomendadas
para a maioria dos procedimentos cirúrgicos extraoculares.
O fechamento da pele geralmente emprega agulhas de corte convencionais;
as camadas fasciais subcutâneas e orbitais mais profundas são
apostos com espátula e agulhas cônicas. Córnea e escleral
tecidos requerem agulhas de corte reverso, sendo a agulha semicircular
G-6 a mais útil.

Leitura adicional

Boothe HW: Materiais de sutura, tecido
adesivos, grampeadores e clipes de ligadura.
Em Slatter D, editor: Textbook of Small
Cirurgia Animal, ed 3, vol 1,
Filadélfia, 2003, WB Saunders,
págs. 235-243.
Gelatt KN, Gelatt JP: Manual de Pequenos Animais
Cirurgia Oftálmica. Vol 1: Extraocular
Procedimentos, Oxford, 1994, Pergamon Press,
pp 1-10.
Gelatt KN, Gelatt JP: Manual de Pequenos Animais
Cirurgia Oftálmica. Vol 2: Córnea e
Procedimentos Intraoculares, Oxford, 1995,
Pergamon Press, pp 1–14.
Gelatt KN, Gelatt JP: Oftalmologia para pequenos animais
Cirurgia, Oxford, 2001, Butterworth
Heinemann, pp 1–16.
Grevan VL: Instrumentação oftálmica, Veterinário
Clin North Am Small Anim Pract 27:963–986,
1997.
Kohn R: Manual de Plástico Oftálmico e
Cirurgia Reconstrutiva, Filadélfia, 1988,
Lea e Febiger, pp 2-55.
Merkley DF, Wagner SD: Instrumentos cirúrgicos.
Em Bojrab MJ, editor: Current Techniques in
Cirurgia de Pequenos Animais, ed 3, Filadélfia,
1990, Lea e Febiger, pp 3-33.
Nasisse MP: Princípios de microcirurgia, Vet Clin
North Am Small Anim Pract 27:98–1010,
1997.

14
Machine Translated by Google
Smeak DD: Seleção e uso do material de
sutura atualmente disponível. Em Bojrab
MJ, editor: Current Techniques in Small Animal
Surgery, ed 3, Filadélfia, 1990, Lea e Febiger,
pp 34-39.
Stades FC, Gelatt KN: Doenças e cirurgia das
pálpebras caninas. Em Gelatt KN, editor:
Oftalmologia Veterinária, ed 4, vol 2, Ames,
2007, Blackwell, pp 563-617.
Troutman RC: Microcirurgia do Segmento
Anterior do Olho, St Louis, 1974, CV
Mosby, pp 96-115.
Leitura adicional
Warren C: Phaco chop técnica para cirurgia de
catarata no cão, Vet Ophthalmol 7:348–351,
2004.
Wilkie DA, Colitz CMH: Cirurgia do cristalino canino.
Em Gelatt KN, editor: Veterinary Ophthalmology,
ed 4, vol 2, Ames, 2007, Blackwell, pp 888-931.
15
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A sala de cirurgia
Kirk N. Gelatt
Conteúdo do capítulo
Introdução 17
Ampliação 18
Iluminação 20
Cadeiras para microcirurgia 20
Preparação do paciente 21
Abordagem operacional básica 22
Hemostasia 25
Introdução
A sala de cirurgia para cirurgias extraoculares é geralmente
a sala de operação padrão com iluminação mais especializada. Ampliação
limitada, fornecida por lupas de cabeça
e telescópios montados em óculos, geralmente é suficiente para
cirurgias da órbita, pálpebras, sistema nasolacrimal, membrana nictitante e
conjuntiva. No entanto, na operação
sala onde as cirurgias de córnea e intraoculares são rotineiramente
realizados, além do microscópio cirúrgico, os instrumentos especiais
geralmente incluem a unidade de facoemulsificação,
cautério oftálmico, crioterapia, instrumentação a laser e
Instrumentação para cirurgia de descolamento de retina.
Dependendo do número e do tipo de procedimentos cirúrgicos
oftalmológicos realizados diariamente ou semanalmente, a composição do
ambiente de operação pode variar. A operação
microscópio é o maior investimento individual, mas durará
muito tempo com os devidos cuidados. Para o veterinário em tempo integral
oftalmologista, o microscópio cirúrgico é indispensável
para cirurgias corneanas e intraoculares em todas as espécies animais.
Um gabinete é mantido dentro da sala de cirurgia para
cirurgia oftálmica, com instrumentais estéreis especiais, embalados
individualmente e prontos para uso. Eu prefiro números limitados
de instrumentos oftálmicos dispostos como externos, menores,
e grandes pacotes cirúrgicos intra-oculares. Outro método
divide os pacotes de instrumentos oculares com base no uso pretendido.
Instrumentos especiais adicionais, embalados individualmente e
estéril, pode ser aberto quando necessário; isso reduz o desgaste
e rasgo de limpeza e esterilização em instrumentos utilizados
raramente, mas vital para certas cirurgias oculares. O externo
CAPÍTULO 2
Eletrodepilação 26
Crioterapia 26
Terapia a laser 27
Medicamentos perioperatórios 30
Recuperação/contenção do paciente 31
Sistemas de medicação subpalpebral 32
O pacote cirúrgico ocular é usado para cobrir a área cirúrgica, expor
globo, realizar a cantotomia lateral e apor o
ferida cirúrgica. O pacote de instrumentos oculares externos deve
conter pequenos grampos de toalha, uma pequena tigela de solução salina, um silicone
irrigador para soluções para manter a córnea e a conjuntiva
úmido, algumas pequenas pinças hemostáticas, pinças oftálmicas,
estrabismo, tesoura utilitária ou tenotomia para tecidos oculares
e suturas, pinça de polegar pequena serrilhada e 1 2 dentes,
cabo e lâminas de faca e um ou mais espéculos palpebrais.
O pacote cirúrgico intraocular menor fornece os instrumentos cirúrgicos
essenciais para córnea, glaucoma e íris –
cirurgias do corpo ciliar. Os instrumentos deste pacote podem
também ser usado para realizar enxertos conjuntivais, kera tectomies
superficiais e fechamento primário de ulcerações de córnea, e
para tratar lacerações corneanas de espessura parcial a total com um
prolapso de íris. Este pacote contém exclusivamente produtos oftálmicos
instrumentos, com pequenos serrilhados, 1 2 dentes e amarração
pinça, tesoura ocular curva e reta, ciclodiálise
espátula, porta-agulhas padrão e micro-oftálmica, irrigador de córnea e
câmara anterior e unidade de cauterização portátil alimentada por bateria.
Instrumentos oftalmológicos especiais, como
como separador de córnea e tesoura de íris embalada individualmente,
estéril e pronto para uso, deve estar disponível no
sala de operação.
Os principais pacotes cirúrgicos intra-oculares fornecem a instrumentação
para remoção de catarata e lente e posterior
doenças do segmento (principalmente vítreo). Os instrumentos neste
O pacote inclui tesoura de seção da córnea (catarata ou corneoescleral),
diferentes tipos de tecido e pinças de amarração, o laço da lente
e colher, espátula de ciclodiálise, unidade de cauterização, dois ou mais
Machine Translated by Google
2 A sala de cirurgia

cânulas, pinças extracapsulares para lentes, pinças para rasgar a

cápsula anterior da lente (capsulorrexe) e um ou dois porta-agulhas
de tamanhos diferentes. Outros instrumentos, embalados
individualmente e estéreis, devem incluir tesoura de íris, tesoura
intraocular e pinça intraocular. Alguns instrumentos de apoio devem
estar disponíveis caso ocorra contaminação ou mau funcionamento
dos instrumentos durante o procedimento cirúrgico.

As Tabelas 1.2–1.5 e a Caixa 1.1 listam os diferentes instrumentos

para as diversas cirurgias oftálmicas. Para cirurgias mais
especializadas, como cirurgias de descolamento de retina (consulte
a Tabela 1.5), os instrumentos geralmente são embalados e
esterilizados separadamente.

Ampliação

Por quase 40 anos a cirurgia oftálmica veterinária vem sendo

progressivamente refinada, e os procedimentos microcirúrgicos
realizados sob o microscópio cirúrgico, que começaram no início da Fig. 2.1 Lupa binocular.
década de 1980, agora são comuns para cirurgia da córnea e
estruturas intraoculares. A microcirurgia para oftalmologia humana Essas unidades permitem acomodação para diferentes distâncias
começou lentamente na década de 1950 por Perrit. O primeiro interpupilares, permitem o uso de óculos graduados e podem ser
microscópio operacional comercial foi produzido pela Zeiss e elevadas quando não estão em uso (Fig. 2.2). Embora essas
apresentava iluminação coaxial. Importantes refinamentos de unidades sejam leves, o uso por várias horas quando preso aos
Barraquer (mecanismo XY) e Troutman (zoom motorizado) definiram óculos pode ser muito cansativo.
os componentes básicos do microscópio operacional moderno. O
desenvolvimento de instrumentos microcirúrgicos, suturas e agulhas
Microscópios operacionais A
também estimulou a necessidade concomitante de ampliação. Os
procedimentos cirúrgicos dos tecidos extraoculares, incluindo a maioria dos veterinários interessados em cirurgias corneanas,
órbita, pálpebras, nasolacrimal e sistemas lacrimais, ainda são intraoculares e vítreo-retinianas acabará investindo em um
tradicionalmente não microcirúrgicos; no entanto, a microcirurgia microscópio cirúrgico. Uma vez que a proficiência é alcançada
envolvendo a conjuntiva, córnea e tecidos intraoculares tornou-se usando o microscópio cirúrgico, as cirurgias da córnea e intraoculares
comum devido às pequenas agulhas e suturas oftálmicas e à podem ser realizadas com facilidade e rapidez. Os instrumentos
necessidade de aposição exata dos tecidos envolvidos. O uso inicial oftálmicos microcirúrgicos e suturas muito pequenas de 7-0 a 12-0
do microscópio cirúrgico pode ser um pouco frustrante e pode podem ser facilmente manipuladas com alguma ampliação. Os
prolongar o procedimento cirúrgico. No entanto, com paciência e detalhes microscópicos fornecidos durante as incisões da córnea e
prática, o veterinário rapidamente apreciará as vantagens das a aposição da ferida aumentam a possibilidade de cirurgias bem-sucedidas.
cirurgias de córnea e intraoculares realizadas sob magnificação. Os microscópios operacionais podem ser portáteis e fixados a
uma mesa ou base de piso com rodízios. As unidades de mesa são
as mais baratas, geralmente fornecem observação apenas para o
cirurgião, e as mudanças de foco requerem ajustes manuais (Fig.
2.3). Microscópios operacionais fixos montados no teto são usados
Lupas montadas na cabeça Os com pouca frequência em oftalmologia veterinária devido à
requisitos exatos para ampliação variam e são frequentemente necessidade de portabilidade entre
influenciados pela carga do paciente cirúrgico e pelos diferentes
tipos de procedimento cirúrgico oftalmológico realizado. O dispositivo
de ampliação mais simples e mais barato é a lupa bin ocular usada
na cabeça (Fig. 2.1). Estas lupas de cabeça podem ser usadas
sobre óculos graduados. A lupa de cabeça está disponível em várias
ampliações diferentes.
Geralmente as ampliações mais baixas são as mais versáteis porque
nas ampliações mais altas a distância focal da lupa é reduzida,
limitando assim a distância de trabalho entre o cirurgião e o campo
operatório. Por exemplo, a lupa de cabeça com ampliação de 1,5
tem uma distância focal de 51 cm; a ampliação de 1,75 tem uma
distância focal de 35,5 cm; a ampliação 2 está em foco a 25,5 cm; e
a ampliação de 2,5 tem uma distância focal de 20,5 cm.

Lupas de telescópios individuais são outra alternativa de baixo

custo e geralmente são recomendadas. Eles podem ser adicionados
às lupas de cabeça ou fixados diretamente nos óculos. Fig. 2.2 Lupa do telescópio.

18
Machine Translated by Google
Ampliação

Braço de suporte
para montagem

no chão ou no teto

Tubo observador
Cirurgião Cirurgião
para vídeo ou
principal
assistente câmera de 35 mm

Microscópio básico com sistema

de luz embutido

Fig. 2.5 Componentes padrão do microscópio cirúrgico para microcirurgia oftálmica.

Fig. 2.3 Microscópio operacional portátil montado em mesa. A unidade pesa 9

kg e pode ser fixada na mesa de cirurgia. A distância de trabalho é de 20 cm.

quartos. A maioria dos veterinários usa os microscópios também são controlados por um pedal. Isso permite pequenos
operacionais de chão que são muito estáveis, mas móveis (Fig. 2.4).ajustes na ampliação e/ou foco sem interromper
O microscópio cirúrgico tem várias peças padrão (Fig. 2.5). A cirurgia.
base e o suporte são geralmente bastante pesados e variam Tal como acontece com as lupas montadas na cabeça, a
dependendo se a unidade é montada em mesa, piso ou teto. ampliação do campo operacional é variável e inversamente
Vários braços de suporte permitem o ajuste do corpo principal relacionada à distância focal. A faixa de distância de trabalho
do microscópio cirúrgico sobre o olho do paciente e a angulação entre o olho do paciente e a base da maioria dos microscópios
do escopo para o campo cirúrgico. Com uma grande placa de cirúrgicos é de 125 a 500 mm, sendo 200 a 250 mm a distância
pé que contém vários interruptores, o cirurgião pode levantar e mais comum. Os microscópios maiores fornecem observações
abaixar o corpo principal do microscópio cirúrgico para permitir duplas para o cirurgião e um assistente e, muitas vezes, um
o foco motorizado grosseiro e fino do campo cirúrgico. O corpo observador ou câmera adicional (câmeras SLR de 35 mm ou
principal do osciloscópio é composto pelos sistemas de foco e digitais ou gravador de vídeo). Os ajustes de ampliação (zoom)
zoom, e um divisor de feixe que permite a observação do campo e distância focal são geralmente obtidos por controles de pedal
cirúrgico pelo cirurgião e pelo cirurgião assistente, e muitas que alteram o foco para cima e para baixo e alteram a ampliação
vezes um gravador de vídeo ou câmera digital de 35 mm. O (zoom). As ampliações com esses microscópios operacionais
foco fino do campo cirúrgico e zoom ou sistema de ampliação variam, mas geralmente variam de 3 a 15 ou 20 . A maioria

Fig. 2.4 Microscópio operacional de chão.

Unidade prevê visualização pelo cirurgião,
cirurgião assistente, gravador de vídeo, TV e digital
Câmera.

19
Machine Translated by Google
2 A sala de cirurgia
os escopos possuem sistemas de zoom integrados que permitem
alterações imediatas na ampliação durante a cirurgia. Outros
modelos possuem diferentes etapas fixas de ampliação que
exigem alterações manuais. Com os microscópios operacionais
com diferentes ampliações fixas, a parfocalização é importante
para evitar variações acentuadas de foco durante as mudanças na ampliação.
Para acomodar as mudanças tanto na ampliação quanto no
foco, o centro do campo cirúrgico deve estar no meio do campo
do microscópio e a área cirúrgica deve estar relativamente
nivelada. Assim, o olho do animal é cuidadosamente posicionado
para que toda a córnea, câmara anterior e superfície da íris
estejam nos mesmos níveis de foco. A resolução do campo
cirúrgico é ideal no centro do sistema óptico do osciloscópio.
Alterações na quantidade de ampliação influenciam diretamente
no tamanho do campo cirúrgico. Com a ocular de 12,5, a objetiva
de 125 mm fornece uma visão cirúrgica de cerca de 20 mm de
diâmetro; com a objetiva de 200 mm a visão cirúrgica é de 33 mm
de diâmetro; com a objetiva de 300 mm, a visão cirúrgica é de 50 de toda a cirurgia. Para simplificar a óptica do microscópio
mm de diâmetro; e com a objetiva de 500 mm, a visão cirúrgica é
de cerca de 80 mm de diâmetro. A ampliação e distância de
trabalho mais confortáveis geralmente estão na faixa de 175.
Embora ampliações maiores possam fornecer detalhes adicionais,
elas reduzem o espaço de trabalho e a profundidade de campo.
A ampliação também influencia a profundidade do campo
cirúrgico; à medida que a ampliação aumenta, a profundidade do
campo diminui. Durante a cirurgia de catarata no cão ou gato,
deve-se antecipar alguma alteração no foco do microscópio
cirúrgico. Inicialmente, pelo menos uma área de foco é a córnea
e a incisão na câmara anterior e, posteriormente, uma segunda
área de foco é a lente anterior para rasgar e remover a cápsula
anterior da lente. A ampliação pode precisar ser alterada para
permitir a visualização da cápsula posterior do cristalino. Eu
recomendo a faixa mais baixa de ampliação para o cirurgião
inicialmente, que acomoda distâncias de trabalho mais longas
entre o microscópio cirúrgico e o olho do paciente, e maior
profundidade do campo cirúrgico para a maioria das cirurgias de
córnea e intraoculares. Isso geralmente permite a visualização de
todo o olho e da fissura palpebral.
Com a experiência, a ampliação maior ou o recurso de zoom do
microscópio podem ser usados, mas geralmente com o campo
cirúrgico não menor que a córnea. Alguns microscópios cirúrgicos
possuem tampas estéreis tanto para as objetivas (para permitir
pequenos ajustes nas distâncias interpupilar e no foco de cada
objetiva) quanto para a base do microscópio (porém, como regra
geral, se o instrumento cirúrgico tocar qualquer coisa, exceto o
olho do paciente e a mesa de instrumentos coberta, ela é
descartada e um novo instrumento é substituído).
Os sistemas de iluminação são geralmente de dois tipos: 1) o
sistema de luz primária é incorporado ao microscópio cirúrgico
permitindo a iluminação direta do olho que é especialmente útil
durante a cirurgia na câmara posterior e no espaço vítreo; e 2) um
sistema de luz auxiliar montado próximo ao corpo do microscópio
cirúrgico que direciona a luz para o olho em um pequeno ângulo.
Esses sistemas de luz também funcionam como reserva; se uma
lâmpada apresentar defeito, o campo cirúrgico continuará
iluminado. Ambos os sistemas devem ter filtros de absorção de
calor para proteger os olhos o máximo possível. Muitas vezes os
sistemas de iluminação principal e acessório possuem reostatos,
permitindo mudanças independentes na intensidade de iluminação.
A fototoxicidade retiniana pode ocorrer com
20
iluminação prolongada e intensa do fundo ocular.
O nível mínimo de iluminação para realizar adequadamente a
cirurgia é o melhor guia.
Por causa da ampliação, o posicionamento do olho para a
cirurgia é importante. Com ampliação de 10 a 20, a profundidade
de campo é limitada. Como resultado, o cão ou gato é colocado
em decúbito dorsal, a cabeça é estabilizada por um travesseiro a
vácuo em forma de U ou sacos de areia, e o olho operado é
posicionado no centro do campo do microscópio cirúrgico, com a
córnea, câmara anterior , íris e superfícies da lente dentro do foco.
Outras espécies, por exemplo, o cavalo, são colocadas em
decúbito lateral, e almofadas a vácuo ou sacos de areia são
usados para posicionar a cabeça de modo que o olho fique
paralelo ao microscópio cirúrgico e as diferentes áreas da córnea
estejam no mesmo foco. Se o olho não estiver nivelado com o
microscópio cirúrgico, a cirurgia em diferentes locais da córnea ou
em outro local exigirá mudanças intermitentes de foco ao longo
cirúrgico, manter o escopo e o paciente em um plano vertical (em
vez de em ângulo) permitirá que a maior parte, se não todo, do
campo cirúrgico permaneça em foco simultâneo.
Iluminação
A iluminação adequada é essencial para a cirurgia oftálmica.
Os tecidos oculares escuros, especialmente a úvea anterior,
requerem iluminação focal de alta intensidade para visibilidade.
As fontes tradicionais de luz para cirurgia oftálmica incluem
lâmpadas cirúrgicas suspensas, principalmente para procedimentos
cirúrgicos extraoculares; "lâmpadas frias" portáteis e montadas no
teto que filtram a maioria das ondas de luz infravermelha que
secam os tecidos, usadas para procedimentos cirúrgicos
extraoculares e intraoculares; e sistemas de luz direta e de fibra
óptica que são encaminhados através do microscópio operacional durante a micro
Pequenas lâmpadas focais de operação e exame que são
montadas na cabeça também podem ser consideradas; no
entanto, devido ao seu peso, eles geralmente são usados apenas
por curtos períodos de tempo. Muitos modelos diferentes de cada
sistema de iluminação estão disponíveis; a escolha da lâmpada
cirúrgica também é influenciada pela frequência de uso e custos
previstos. Como regra geral, uma vez que os tecidos oculares são
iluminados durante a cirurgia oftálmica, deve-se realizar irrigação
intermitente das superfícies corneana e conjuntival com solução
salina 0,9% estéril ou solução salina balanceada para evitar danos
epiteliais da córnea e conjuntival.
Cadeiras para microcirurgia
Todos os procedimentos cirúrgicos corneanos e intraoculares em
pequenos animais são realizados com o cirurgião e o cirurgião
assistente sentados em bancos ajustáveis com rodízios (Fig. 2.6).
A altura das fezes deve ser ajustável para acomodar diferentes
cirurgiões, bem como a altura da mesa de operação e do paciente.
As cadeiras recomendadas para a sala de cirurgia podem ser
ajustadas com um pedal acionado hidraulicamente, permitindo
mudanças durante a cirurgia sem interromper a cirurgia.
Em algumas fezes, o encosto pode ser girado 180° e movido para
a frente do cirurgião para fornecer apoios para os braços durante
a microcirurgia. Estes apoios de braço podem ser cobertos com
Machine Translated by Google
Fig. 2.6 Banco ajustável para cirurgia oftálmica. A altura do banco é ajustada pelo controle
hidráulico operado pelo pé, e o encosto pode ser girado para uso como suporte de braço.
meia. As cadeiras de operação para o cirurgião e o cirurgião
assistente devem ser confortáveis e ajudar a evitar a fadiga que
pode afetar negativamente a cirurgia.
Preparação do paciente
A preparação da pele das pálpebras e da conjuntiva difere da
maioria dos outros procedimentos cirúrgicos gerais. Durante a
limpeza e preparação da pele das pálpebras, esses agentes
geralmente entram em contato com a córnea e a conjuntiva. Como
resultado, evitam-se soluções como o iodo em álcool (solução de
Lugol) e o álcool isopropílico rotineiramente utilizados para o preparo
da pele em cirurgia geral, pois são muito tóxicos para os epitélios
da córnea e da conjuntiva e causam descamação epitelial imediata.
Corte de cabelo e proteção para os olhos O cabelo
e as pestanas são cuidadosamente aparados com uma pequena
máquina de cortar cabelo elétrica. Os cílios podem ser revestidos
com vaselina ou pomada oftálmica e cuidadosamente cortados por
pequenas tesouras afiadas. Ao remover os pêlos das pálpebras e
pele adjacente ao redor da órbita, deve-se evitar a criação de cortes
e abrasões, pois essas feridas podem causar irritação desnecessária
e inchaços desagradáveis no pós-operatório.
Várias estratégias diferentes evoluíram para proteger o olho
durante o preparo cirúrgico das pálpebras e/ou conjuntiva.
Quantidades generosas de pomada oftálmica ou vaselina podem
ser aplicadas na córnea antes de cortar o cabelo da pálpebra. Os
pêlos que caem na córnea e na conjuntiva ficam embutidos na
vaselina, que é cuidadosamente removida posteriormente com
cotonetes estéreis. Uma lente de contato plástica reutilizável
revestida com pomada também pode ser usada para isso
Preparação do paciente
propósito. A lente de contato é removida imediatamente antes da
cirurgia, juntamente com qualquer cabelo e detritos da preparação
cirúrgica.
Limpeza e desinfecção As pálpebras
e a pele orbital adjacente são limpas e preparadas para cirurgia de
córnea e intraocular. Uma solução anti-séptica suave contendo
iodopovidona a 0,5% aquoso é o desinfetante da superfície ocular
recomendado para todos os procedimentos cirúrgicos oftálmicos. O
diacetato de clorexidina (0,05% e 0,5%) é tóxico para o olho canino
e causa quemose, edema epitelial corneano e erosões corneanas.
No entanto, o gluconato de clorexidina (0,05%) com 4% de álcool
isopropílico é um desinfetante antimicrobiano seguro e eficaz para
a córnea e a conjuntiva do cão.
Tanto o iodopovidona quanto a clorexidina são bactericidas.
A diluição aquosa de 0,5% de iodopovidona produz rápidos efeitos
antimicrobianos de amplo espectro contra Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epider midis, Streptococcus sp. a-hemolítico e
Escherichia coli, bem como muitos fungos e vírus no cão. Em
diluições antimicrobianas eficazes, como o nível de 0,5%, o
iodopovidona não causa edema epitelial da córnea, descamação do
epitélio da córnea, edema palpebral ou irritação conjuntival no cão.
Após pelo menos dois períodos de limpeza de 1 minuto com
iodopovidona, as pálpebras, conjuntiva e córnea são abundantemente
lavadas com solução salina 0,9% estéril ou solução salina
balanceada. Cotonetes estéreis com ponta de algodão são usados
para remover quaisquer exsudatos e pêlos remanescentes dos
fórnices e superfícies conjuntivais, e o local cirúrgico oftálmico está
pronto para ser coberto.
A esfoliação cirúrgica de povidona a 5%, que contém 4,5% de
álcool, proporciona uma excelente preparação germicida da pele
facial (como na transposição do ducto parotídeo), mas não pode ser
utilizada com segurança para as pálpebras. Esta preparação é
tóxica para o epitélio corneano, produzindo uma perda generalizada
desta camada (essencialmente uma ceratectomia superficial química).
A maioria das cirurgias de córnea e intraoculares são realizadas
com a condição oftálmica pré-existente que requer medicação
dentro da sala de cirurgia. Assim, o olho é muitas vezes medicado
imediatamente no pré-operatório, durante o procedimento operatório
e após a cirurgia. Muitas vezes, a condição pré-operatória ou a
inflamação pós-operatória imediata podem ser substancialmente
reduzidas como resultado dessa medicação perioperatória do olho
e estruturas adjacentes. Estudos recentes em cães indicam que a
contaminação bacteriana da câmara anterior ocorre em cerca de
30% dos cães submetidos à cirurgia de catarata, devendo ser
administrados antibióticos tópicos e sistêmicos. A antibioticoterapia
para perfurações e lacerações corneanas de espessura total é
frequentemente administrada durante a correção cirúrgica nas
soluções utilizadas para irrigar as superfícies oculares externas e
para restabelecimento da câmara anterior após a correção do
defeito corneano. Felizmente, a endoftalmite bacteriana é muito rara
no cão após cirurgia intraocular.
Posicionamento da
cabeça A maioria dos procedimentos cirúrgicos corneanos e
intraoculares são realizados com o paciente de pequeno animal em
decúbito dorsal. Se forem usadas lupas montadas na cabeça, a
21
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2 A sala de cirurgia
Fig. 2.7 Embalagem a vácuo em forma de U para cirurgia oftálmica.
o cão pode ser posicionado em decúbito lateral. Cordas e fita adesiva
são usadas para posicionar as patas do animal.
Embora a duração da maioria dos procedimentos cirúrgicos
oftálmicos seja inferior a 1 h, uma almofada de aquecimento de água
circulante entre o paciente e a mesa cirúrgica reduz a possibilidade
de hipotermia. É importante colocar a cabeça do animal em uma
posição segura para evitar qualquer mudança de posição durante a
cirurgia. Toalhas, garrafas de água ou vários pequenos sacos de
areia de baixo custo podem ser usados para manter a cabeça na
posição desejada. Um esquema alternativo superior usa um pacote
em forma de U preenchido com esferas a vácuo para estabilizar a
cabeça (Fig. 2.7). A cabeça do paciente é posicionada no pacote a
vácuo e o pacote é manipulado para fornecer a posição da cabeça
selecionada. Uma vez que a posição correta seja alcançada, o vácuo
é aplicado temporariamente ao pacote. Uma vez que o ar é removido,
o pacote fica muito rígido, mantendo a cabeça em uma posição fixa.
A liberação do vácuo no pós-operatório faz com que a embalagem
retorne a uma estrutura macia e moldável.
Drapeamento
Uma vez que a preparação cirúrgica do olho e estruturas associadas
esteja completa, a área é cuidadosamente coberta para cirurgia.
Recomenda-se o uso simultâneo de cortinas de papel (barreira) e
pano reutilizável (para absorver qualquer umidade). Campos plásticos
com suportes autoaderentes e material de dique de borracha também
podem ser empregados imediatamente no local da cirurgia. Campos
de pano são usados para absorver as soluções de irrigação, mas
infelizmente permitem a contaminação com outras superfícies não
estéreis do paciente e da mesa de operação.
As cortinas de papel ou barreira repelem toda a umidade e evitam a
contaminação de outras áreas, e são as mais usadas.
Nosso procedimento padrão de drapejar é posicionar quatro
pequenas toalhas cirúrgicas sobre o local cirúrgico para absorver as
soluções de irrigação e prendê-las com pequenos grampos de toalha
tipo bulldog. Um campo de papel grande adicional com um pequeno
orifício para fornecer exposição cirúrgica adequada é colocado sobre
essas toalhas e preso com grampos de toalha adicionais. Como em
qualquer procedimento cirúrgico, a cobertura é projetada para
fornecer exposição adequada apenas do local da operação e uma
barreira para as áreas adjacentes não estéreis.
22
Irrigação
Para evitar o ressecamento das superfícies conjuntival e corneana
durante a cirurgia oftálmica, pequenos volumes de solução salina
0,9% estéril, solução salina balanceada, solução de Ringer com
lactato ou outras soluções fisiológicas são usados intermitentemente
para umedecer os tecidos oculares. Tanto o pH quanto a tonicidade
dessas soluções devem se aproximar dos fluidos lacrimais e do
humor aquoso. Níveis inadequados de umidade fornecidos durante
a cirurgia ocular resultarão em danos epiteliais da córnea
desnecessários e possíveis limitações no uso de certas classes de
medicamentos no pós-operatório.
Esponjas/cotonetes
Para auxiliar na hemostasia e remoção de material durante a cirurgia
oftálmica, pequenos cotonetes estéreis são usados rotineiramente
para cirurgias de córnea e para os aspectos extraoculares de
cirurgias intraoculares. Para uso dentro da câmara anterior durante
procedimentos intraoculares e procedimentos cirúrgicos corneanos
de espessura total, são recomendadas esponjas de celulose
descartáveis (geralmente em formato triangular). Cotonetes são
evitados durante procedimentos cirúrgicos intraoculares porque
algumas das pequenas fibras de algodão podem se soltar e entrar
na câmara anterior, aumentando a intensidade da uveíte anterior pós-
operatória.
Abordagem operacional básica
Para cirurgias corneanas e intraoculares, é preferível a exposição de
toda a córnea e do segmento anterior. Na maioria dos pequenos
animais sob anestesia geral, o globo gira para baixo e para dentro.
Isso pode ser vantajoso para cirurgias de córnea e segmento anterior
envolvendo as regiões dorsal e dorsolateral, mas não quando o
acesso e a visibilidade de toda a córnea e do segmento anterior são
necessários. Com exposição cirúrgica menos do que adequada, a
duração da cirurgia é prolongada e o procedimento pode ser mais
difícil de realizar.
Injeções retrobulbares em cães O acesso à
córnea e globo anterior pode apresentar problemas de exposição
em pequenos animais, principalmente em certas raças de cães.
Felizmente, os aspectos lateral e dorsolateral da órbita do cão estão
incompletos e acomodam injeções retrobulbares. Injeções de solução
salina 0,9% estéril podem melhorar a apresentação da córnea e do
globo, mas apenas com algum risco.
A injeção é realizada com o cão sob anestesia geral com o objetivo
de forçar o globo ainda mais rostrado ou para frente na órbita, ou
girar o globo e melhorar a exposição de uma área selecionada da
córnea e/ou segmento anterior. A quantidade de solução salina
estéril injetada é determinada à medida que a injeção é realizada e
a resposta do globo à solução que ocupa espaço. A agulha
hipodérmica pode ser inserida caudalmente à junção do ligamento
orbitário lateral e aspectos dorsais do arco zigomático (Fig. 2.8). A
agulha é direcionada para o espaço retrobulbar na direção
ventromedial em direção oposta
Machine Translated by Google
Fig. 2.8 Uma agulha hipodérmica de 8 cm e 22 g é inserida dorsalmente ao arco
zigomático e caudalmente ao ligamento orbitário lateral, e direcionada para a
articulação mandibular oposta no cão. Um volume variável de solução salina estéril pode
ser injetado no animal sob anestesia geral para forçar o globo para frente.
articulação mandibular. A solução pode ser injetada nas faces laterais do
cone muscular extraocular, ou imediatamente caudal ao globo e dentro
da massa muscular retrobulbar.
Injeções externas ao cone muscular retrobulbar irão girar o globo
lateralmente; injeções imediatamente atrás do globo empurrarão o globo
para frente. O volume injetado deve ser limitado para produzir o resultado
desejado, mas não deve resultar em pressão indevida e distorção do
globo.
Outro local de injeção é ventral ao arco zigomático anterior e rostrado
à porção vertical do ramo da mandíbula (ver Capítulo 3). A agulha
hipodérmica, após passar pelo ramo da mandíbula, é direcionada para a
fissura orbital. Injeções externas ao cone do músculo retrobulbar no
assoalho da órbita e na parede medial da órbita são possíveis com este
método e podem ser usadas para deslocar o globo dorsalmente.
As injeções retrobulbares também podem ser realizadas com agulhas
hipodérmicas curvas direcionadas através da conjuntiva ou das pálpebras
para depositar a solução ao lado ou caudal ao globo.
O volume e a posição da injeção dentro da órbita mudarão o olho de
acordo. Com o uso de drogas paralisantes neuromusculares, as injeções
retrobulbares geralmente não são necessárias.
Injeções retrobulbares em gatos As injeções
retrobulbares em gatos não são recomendadas devido ao espaço
retrobulbar limitado e à dificuldade no posicionamento adequado da
injeção.
Injeções retrobulbares em cavalos Injeções
retrobulbares de anestésicos locais foram descritas em cavalos por Berge
e Lichenstern. A órbita posterior e a entrada dos nervos cranianos críticos
no cavalo são tão profundas quanto no gado, mas a órbita posterior é
mais cônica.
Abordagem operacional básica
Com anestesia geral por inalação de gás e frequentemente agentes
bloqueadores neuromusculares e ventilação forçada, os bloqueios do
nervo retrobulbar no cavalo são infrequentes.
No método de Berge, uma agulha de 8 a 10 cm e 18 g é inserida
caudalmente ao processo supraorbitário do osso frontal próximo ao
forame supraorbitário. A agulha longa é direcionada ventromedialmente
(cerca de 40° da vertical) e ligeiramente caudal em direção à área da
fissura orbital onde 15-20 mL de anestésico local são injetados (ver
Capítulo 3).
No método de Lichenstern, uma agulha de 8 a 10 cm e 18 g é inserida
1,5 cm caudal ao meio do processo supraorbitário. A agulha é direcionada
para o último dente pré-molar superior oposto. O cone fascial dos
músculos extraoculares tensos pode ser sentido à medida que a agulha
o penetra. Aproximadamente 20 mL de anestésico local são injetados
próximo à fissura orbital (ver Capítulo 3).
Como terceiro método, as vias cantais lateral e medial podem ser
usadas para injetar cerca de 10 a 15 mL de anestésico local em cada
local.
Das espécies animais de grande porte, a cirurgia intraocular é realizada
com mais frequência no cavalo. Como esta espécie tem considerável
elasticidade escleral (baixa rigidez escleral), injeções retrobulbares
consideráveis podem indentar acentuadamente o segmento posterior e
aumentar a probabilidade de prolapso vítreo durante a cirurgia de catarata.
Injeções retrobulbares em bovinos Devido aos
problemas inerentes associados à anestesia geral em bovinos, bem como
à economia, os bloqueios nervosos regionais são comuns nesta espécie.
De fato, a maioria das cirurgias de órbita, pálpebra, conjuntiva e córnea é
realizada com anestesia regional injetável. Das três vias diferentes para
injeções orbitais de anestesia regional na vaca, ou seja, Peterson,
Schreiber e Hare, a de Peterson é a mais comum na América, mas um
pouco mais difícil.
Um método relativamente simples em bovinos, o bloqueio de quatro
pontos, usa mais anestésico local do que o método de Peterson e
administra o anestésico retrobulbar através dos fórnices conjuntivais
dorsal, medial, lateral e ventral diretamente no espaço retrobulbar (ver
Capítulo 3).
No bloqueio do nervo regional de Peterson, uma agulha de 8 a 10 cm
e 18 a 20 g é inserida no ângulo posterior do arco zigomático e rebordo
orbitário lateral, e direcionada anteriormente ao processo coronóide da
mandíbula e inferomedialmente à fossa pterigopalatina próxima o forame
orbitorotundum.
Após a aspiração (evitando a artéria maxilar interna), 15-20 mL de
anestésico local são injetados. O bloqueio bem sucedido do nervo
retrobulbar é mostrado como midríase, falta de mobilidade do globo e
perda da sensibilidade da córnea. O nervo palpebral é bloqueado pela
colocação de 5 a 10 mL de anestésico local por via subcutânea ao longo
do arco zigomático dorsal.
Complicações das injeções retrobulbares As injeções
retrobulbares requerem cuidados e podem induzir hemorragia na barra
retrobulbar. A órbita do animal contém grandes veias e plexos venosos,
e hemorragia suficiente para produzir pressão adicional do globo, e até
mesmo entrar nos espaços subconjuntivais, felizmente ocorre com pouca
frequência. A aspiração imediatamente antes da injeção do anestésico
local minimiza essa complicação. Se isso ocorrer, a cirurgia deve ser
adiada até que a hemorragia seja reabsorvida.
23
Machine Translated by Google
2 A sala de cirurgia
A punção inadvertida do globo com a agulha é rara, mas uma
complicação grave. A solução salina retrobulbar é geralmente reabsorvida
dentro de 30 a 60 minutos. Com o uso de bloqueadores neuromusculares
intravenosos, o uso de injeções retrobulbares para manipular o globo é
menos comum e pode ser redundante.
Alguns casos de bovinos foram relatados para sofrer colapso respiratório
e morte súbita após o bloqueio retrobulbar de Peterson, presumivelmente
por injeção acidental de anestésico nas meninges do nervo óptico ou no
espaço cerebrospinal.
Suturas de
permanência Suturas de seda (geralmente 4-0), colocadas no limbo,
tecidos subconjuntivais profundos e inserção do músculo reto dorsal,
podem ser usadas para girar e/ou puxar o globo para frente antes de
cirurgias corneanas e intraoculares. Após a colocação das suturas nos
tecidos oculares, a extremidade oposta da sutura de sustentação é presa
ao espéculo palpebral, campo cirúrgico ou pinça de toalha, ou a uma pinça
hemostática presa ao campo cirúrgico. Duas suturas de permanência
podem ser superiores a uma única sutura. Dependendo do local da sutura
de permanência, o globo pode ser girado para a posição desejada. Assim
como nas injeções retrobulbares, a tração por essas suturas no segmento
anterior pode distorcer o globo devido à menor rigidez ocular no cão e no
gato. As possíveis complicações deste método incluem a ruptura dos
tecidos pela sutura de sustentação, geralmente associada à tração
excessiva, e raramente à penetração de uma esclera fina.
Suturas de permanência também podem ser usadas para retrair a
membrana nictitante do campo cirúrgico. A sutura é colocada em toda a
espessura ao redor da cartilagem do nictitante, logo abaixo de sua margem
inicial, e estendida e presa a uma pinça de toalha ou pinça hemostática
ancorada no campo adjacente. A tensão na sutura de permanência é
ajustada para posicionar os nictitanos longe do local da cirurgia, mas sem
distorção do globo.
Anéis de fixação Flieringa ou Flieringa–LeGrand Os anéis Flieringa
consistem em um único anel ou dois tamanhos diferentes de anéis de
arame de aço inoxidável que são fixados um ao outro (Fig. 2.9). Os
tamanhos de anel único variam de 12 mm a 22 mm em incrementos de 1
mm. O anel duplo Flieringa está disponível em dois tamanhos: 1) pequeno
(pediátrico): anel interno de 14 mm e anel externo de 23 mm; e 2) grande
(adulto): anel interno de 17 mm e anel externo de 24 mm. Anéis de arame
com mais de 23 mm de diâmetro também são fáceis de construir.
Fig. 2.9 Os anéis de Flieringa podem ser fixados por oito suturas de seda
ao limbo em pequenos animais para estabilizar o segmento anterior do
globo e evitar o colapso da câmara anterior.
24
Esses anéis de fio são presos ao limbo ou 1–4 mm posterior ao limbo
com quatro ou mais suturas de seda 4-0 simples interrompidas para manter
a ferida corneana durante a cirurgia e aposição, bem como para evitar o
colapso da câmara anterior e do globo . Como as córneas caninas e felinas
medem 16 15 mm e 17 16 mm, respectivamente, recomenda-se a seleção
dos tamanhos de anel maiores.
Esses anéis são usados para manter a forma e o tamanho relativo da
porção anterior do globo. Embora esses anéis possam estabilizar
adequadamente o globo anterior do cão e do gato, seu uso não tem sido
comum devido ao tempo necessário para o posicionamento do anel. Os
anéis Flieringa grandes (12–24 mm) são recomendados quando a
ceratoplastia de espessura total é realizada em pequenos animais para
manter a curvatura corneana e a profundidade da câmara anterior.
Anestesia geral/agentes bloqueadores neuromusculares
A maioria dos anestésicos inalatórios gerais faz com
que o globo gire para baixo e para dentro e diminua a exposição do olho.
Como resultado, as suturas de permanência são frequentemente usadas
para estabilizar e girar o globo para fora para melhorar a exposição cirúrgica.
No entanto, existem limites para a tração criada por essas suturas e, às
vezes, a exposição cirúrgica é menos do que satisfatória.
A administração de agentes bloqueadores neuromusculares, uma vez
estabilizada a anestesia geral, proporciona a exposição ideal do globo
ocular do cão e tornou-se o padrão para a maioria das cirurgias corneanas
e intraoculares em cães e eqüinos. Com paralisia e perda de todo o tônus
muscular extra-ocular causada por essas drogas, toda a córnea fica
acessível.
O globo também se torna um tanto hipotônico, geralmente negando
a administração de agentes osmóticos intravenosos para diminuir a
pressão intraocular. De fato, a osmótica parenteral não é recomendada
quando agentes bloqueadores neuromusculares são usados para
cirurgia de catarata em cães, porque o olho pode ficar muito mole. A
paralisia induzida por drogas também pode reduzir o impacto ou peso
dos tecidos retrobulbares no segmento posterior e diminuir a tendência
de deslocamento vítreo para frente durante cirurgias de catarata em
cães e cavalos. Os agentes bloqueadores neuromusculares causam
paralisia, mas não são anestésicos. É imperativo que o nível de
anestesia geral seja suficiente e monitorado de perto durante o uso
desses agentes bloqueadores neuromusculares. A seção sobre esses
agentes no Capítulo 3 fornece informações e dosagem adicionais.
Cantotomia lateral O
procedimento de cantotomia lateral é provavelmente a cirurgia oftalmológica
mais realizada em animais e é frequentemente utilizada antes de cirurgias
de córnea e intraoculares.
A incisão da cantotomia lateral aumenta temporariamente o tamanho da
fissura palpebral e facilita a exposição cirúrgica do globo. Em muitas raças
de cães com olhos proeminentes e para a maioria dos gatos, a cantotomia
lateral para a maioria dos procedimentos cirúrgicos oftalmológicos não é
necessária. No entanto, em muitas raças de cães mesocefálicos e quase
todas dolicocéfalos, a cantotomia lateral é indicada. As totomias laterais
podem causar inchaço pós-operatório do canto lateral e desconforto
limitado. Com o uso recente de
Machine Translated by Google
Hemostasia

manipulações podem ser limitadas. Com o tempo e a exposição, a

B
UMA
Fig. 2.10 A cantotomia lateral aumenta a exposição da córnea e do globo. (a) Após a
colocação do espéculo palpebral para averiguar a exposição, o canto lateral é
incisado por uma tesoura curva de Mayo ou Metzenbaum por 5–15 mm.
O comprimento depende da raça e da quantidade necessária de exposição. (b) O
fechamento em duas camadas inclui: tarsoconjuntiva com suturas absorvíveis
simples contínuas 4-0 a 6-0 e a camada de pele orbicular do olho com suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A primeira sutura (interrompida simples;
colchonete simples) é cuidadosamente colocada próximo ao rebordo palpebral.
agentes bloqueadores neuromusculares durante cirurgias oftálmicas em
pequenos animais e no cavalo, as indicações e necessidade de
cantotomia lateral são mais limitadas.
Após a inserção de um espéculo palpebral, a fissura palpebral é
maximizada e a exposição cirúrgica verificada.
Se for necessária exposição adicional, uma cantotomia lateral é realizada
com tesouras Mayo ou Metzenbaum curvas (Fig. 2.10a). A pálpebra
cantal lateral é incisada por 5 a 15 mm, mas a incisão não deve se
estender além do ligamento orbitário lateral. A hemorragia geralmente é
insignificante. O eletrocautério pontual pode controlar qualquer
sangramento menor. Uma pinça de mosquito reta pode ser usada para
esmagar levemente os tecidos antes da incisão para controlar a
hemorragia, mas geralmente não é necessário.
conjuntiva bulbar e palpebral pode tornar-se edematosa e edemaciada,
limitando ainda mais a exposição cirúrgica.
As tentativas de melhorar o acesso ao globo com cantomia lateral,
injeções retrobulbares e suturas são geralmente menos do que
satisfatórias. A pressão excessiva no globo, associada à sutura ou
tração do instrumento no globo anterior, ou injeções de soluções atrás
do globo posterior, podem colapsar e distorcer o globo, aumentando a
dificuldade e a duração da cirurgia intraocular.
Hemostasia
A manutenção de uma hemostasia adequada é essencial para todos
os procedimentos cirúrgicos oftalmológicos. O sangramento
intraoperatório descontrolado diminuirá a visualização de estruturas
oftálmicas críticas. Qualquer volume de sangue retido na ferida cirúrgica
pode retardar a cicatrização da ferida, aumentar a cicatrização e causar
distorção imediata da ferida pós-operatória.
A hemorragia intraocular também é inaceitável e pode promover a
formação de sinéquias e membranas inflamatórias pupilares e pré-
iridais. A hemostasia para a maioria dos procedimentos cirúrgicos da
córnea e intraoculares depende da pressão direta sobre os pequenos
sangramentos, eletrocautério pontual e adrenalina intraocular (epinefrina).
O clampeamento temporário dos vasos sanguíneos conjuntivais ou
subconjuntivais maiores com uma pequena pinça hemostática raramente
é necessário.
Eletrocautério As

Na conclusão da cirurgia, a cantotomia lateral é oposta por duas unidades de eletrocautério são empregadas principalmente para
camadas de suturas na maioria das raças de cães; em raças de coagular vasos sanguíneos para hemostasia em cirurgias oftálmicas em
brinquedo, no entanto, uma única camada de sutura será suficiente. pequenos animais, mas não são utilizadas para o corte de tecidos
A conjuntiva palpebral, a fáscia submucosa e o tarso são justapostos oculares, exceto ocasionalmente a íris sangrante. Infelizmente, o corte
com suturas absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 2.10b). A por unidades de eletrocautério pode penetrar mais profundamente do
camada externa de fechamento, composta pelo músculo orbicular do que o esperado e, portanto, constitui uma limitação crítica para a cirurgia
olho e pele da pálpebra, é aposta com suturas não absorvíveis simples oftálmica. Geralmente, as pequenas unidades de eletrocautério são as
interrompidas 4-0. A primeira sutura é colocada cuidadosamente na mais adequadas e seguras para a cirurgia oftálmica.
margem palpebral e tem a maior tensão sobre ela. Ocasionalmente, Várias unidades de cauterização portáteis alimentadas por bateria
esta sutura é um padrão de colchão interrompido modificado. As suturas estão disponíveis (Fig. 2.11a,b) , bem como unidades de CA (Fig.
da pele são removidas em 7-10 dias de pós-operatório. 2.11c) que fornecem cauterização em campo úmido. As unidades
portáteis são baratas, alimentadas por bateria e possuem pequenas
As complicações pós-operatórias mais frequentes após cantotomia micropontas. As baterias são de longa duração, mas devem ser
lateral incluem deiscência de uma ou duas primeiras suturas, geralmente removidas durante a esterilização e substituídas imediatamente antes
na primeira semana, e desalinhamento da área. Em olhos com da cirurgia. As unidades de cautério de campo úmido são eficazes na
cantotomias laterais, medicações pós-operatórias e exames oftalmológicos presença de sangue, têm efeitos sistêmicos limitados e não requerem aterramento do pac
devem ser realizados com cuidado para evitar tensão indevida no canto
lateral em cicatrização e nas suturas. O uso rotineiro do colar E em
pequenos animais também auxilia na manutenção da cantotomia lateral. Adrenalina local (epinefrina)
Os animais podem traumatizar rapidamente esta área e rasgar as A adição de adrenalina 1:100.000 (epinefrina) a cotonetes umedecidos
suturas do canto lateral. No caso de deiscência local, as bordas da ferida pode ser usada para hemostasia associada a pequenos sangramentos
são renovadas e fixadas por suturas adicionais. durante cirurgias conjuntivais e de córnea; entretanto, o uso concomitante
de halotano como anestésico inalatório pode impedir seu uso. Se a
adrenalina (epinefrina) for usada para hemostasia em cirurgia oftálmica,
ela geralmente é reservada para cirurgia intraocular onde outras
modalidades não podem ser usadas, e é usada em concentrações mais
Problemas com enoftalmia As cirurgias
altas (1:1000). Se a adrenalina (epinefrina) for usada para hemostasia,
intraoculares em cães de raças grandes e gigantes podem ser mais como durante o reparo de uma laceração de espessura total da córnea
difíceis devido à enoftalmia e à exposição limitada do globo. Como com prolapso da íris, o isoflurano deve ser o anestésico inalatório.
resultado, a cirurgia deve ser realizada com o globo retraído na órbita e
certos

25
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2 A sala de cirurgia

UMA B C

Fig. 2.11 Exemplos de unidades de cautério oftálmico portáteis e alimentadas por bateria. (a) Unidade de cauterização portátil alimentada por bateria. A unidade pode ser esterilizada a vapor e as baterias
colocadas na unidade imediatamente antes da cirurgia. (b) Cauterização descartável alimentada por bateria. (c) coagulador de campo úmido. A unidade pode ser alimentada por CA ou bateria.

Eletrodepilação principalmente de fibras colágenas, são relativamente pouco afetadas

pela crioterapia. A crioadesão desenvolvida entre uma criossonda e a
lente necessita apenas de contato direto, e com as unidades mais
A eletrodepilação ou eletrólise é usada para tratar distiquíase canina,
potentes pode ocorrer mesmo na presença de humor aquoso e vítreo.
cílios triquiáticos e cílios ectópicos. O objetivo é fornecer baixos níveis
de corrente direta ao folículo piloso e destruir as células ciliadas
Embora a crioterapia tenha sido avaliada para muitos procedimentos
germinativas. Para a eletrólise mais eficaz, o posicionamento preciso
cirúrgicos corneanos e intraoculares em pequenos animais, as principais
da agulha de eletrólise é fundamental. A eletrólise é empregada
indicações incluem o tratamento de distiquíases e pequenos tumores
principalmente quando apenas algumas distiquias requerem tratamento.
palpebrais, crioextração de lentes subluxadas, luxadas anterior e
Boa ampliação, iluminação e estabilização da margem palpebral são
posteriormente, ciclocrioterapia transescleral para a destruição parcial
considerações importantes.
do tecido ciliar corpo para tratamento de glaucoma e crioterapia
coriorretiniana para tratamento de rasgos e descolamentos localizados
Todas as unidades de eletrólise possuem uma agulha muito fina que de retina.
pode ser inserida diretamente no folículo piloso. Após 15–30 s de baixa
Existem vários tipos diferentes de crio-instrumentos.
miliamperagem (2–4 mA), pequenas bolhas aparecerão na abertura do
As unidades que usam CO2 (–78C), óxido nitroso (–89C) e nitrogênio
folículo piloso. Essas bolhas são formadas pelo hidrogênio liberado pela
líquido (–195C) são as mais versáteis. Algumas unidades criogênicas
eletrólise das células ciliadas basais.
consistem em um tanque de gás e mangueira, uma unidade base
Com a remoção da agulha de eletrólise, a distichia ofensiva geralmente
(geralmente com mostradores de pressão do tanque e temperatura da
será retirada. Ocasionalmente, pequenas pinças de cílios são
sonda) e uma sonda portátil (Fig. 2.13). Os crioinstrumentos Frigitronics
necessárias para depilar a distiquia após a eletrólise.
e Cabot Medical, bem como as unidades portáteis Brymill (Fig. 2.14),
A eletrólise inadequada pode resultar na recorrência da disti chia. A
são as unidades mais utilizadas em oftalmologia veterinária. Para uma
eletrólise excessiva pode resultar em inflamação e fibrose da margem
crioterapia precisa, o monitoramento da temperatura do tecido ao redor
palpebral.
da criossonda é útil para procedimentos palpebrais.
A eletrólise também é menos bem sucedida quando múltiplas
distiquias emergem de um único orifício, o que infelizmente é bastante
frequente. A inserção da agulha de eletrólise em cada folículo piloso
geralmente não é possível e o crescimento é comum.
Informações adicionais sobre eletrodepilação podem ser encontradas
no Capítulo 5.
Várias unidades portáteis de eletrodepilação estão disponíveis e,
devido aos baixos níveis de corrente necessários, geralmente são
alimentadas por bateria. As unidades que fornecem 2 ou 4 mA são
seguras e as menos propensas a produzir eletrólise excessiva (Fig.
2.12). Unidades maiores que consistem na base e bateria, reostato
controlado manualmente, medidor de miliamperagem e o microestilete
portátil fornecem os resultados mais consistentes.

Crioterapia

A crioterapia em oftalmologia veterinária oferece outra modalidade

terapêutica para certas afecções oftálmicas. A crioterapia oferece duas
características únicas: 1) destruição seletiva de tecidos normais e
neoplásicos; e 2) aumento da adesão que se desenvolve entre a
criossonda e os tecidos oculares. Os tecidos oculares sensíveis à
criodestruição incluem o epitélio e o endotélio da córnea, todos os
vasos sanguíneos intraoculares, o epitélio do corpo ciliar, as células do
pigmento uveal e a retina. O estroma corneano e a esclera, consistindo
Fig. 2.12 Unidade de depilação pequena alimentada por bateria.

26
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UMA
A ponta da pequena sonda geralmente é coberta com um escudo
térmico para evitar danos ou adesão aos tecidos adjacentes durante
a crioterapia. Geralmente, existem várias seleções diferentes de
sondas para oftalmologia veterinária: a catarata reta (diâmetro da
ponta 1-2 mm) e o glaucoma levemente curvo
Fig. 2.14 Uma unidade criostática portátil mais barata com sondas abertas (spray)
e fechadas variáveis pode ser usada para uso extraocular e ciclocriotermia
transescleral.
Terapia a laser
Fig. 2.13 Unidade de nitrogênio líquido para uso
oftálmico. (a) Unidade base para a crioterapia. (b) Crioprobes.
Topo: catarata, reto; inferior: glaucoma, curvo.
sondas (diâmetro da ponta 3–5 mm) são as mais úteis. A temperatura
da ponta da sonda durante a crioterapia deve atingir e manter
rapidamente temperaturas variando de 30°C para crioadesão a 80°C
a 90°C para criodestruição. Para ciclocrioterapia, o nitrogênio líquido
é recomendado como refrigerante. Para atingir a destruição epitelial
do corpo ciliar de 20°C a 30°C, a temperatura da ponta da sonda deve
ser de pelo menos 70°C a 90°C.
Para o tratamento de distiquíase e neoplasias palpebrais, e
ciclocrioterapia para glaucoma em estágio final, são úteis unidades
portáteis de nitrogênio líquido portáteis de baixo custo. Essas unidades
têm uma variedade generosa de criossondas abertas (spray) e
fechadas para uso oftálmico.
Terapia a laser
A terapia a laser foi introduzida pela primeira vez na oftalmologia
humana na década de 1960, e rapidamente esses oftalmologistas
reconheceram os benefícios do laser. O olho é um órgão ideal para a
terapia a laser com seus tecidos e meios geralmente claros e os
tecidos-alvo geralmente fortemente pigmentados. O uso do laser foi
relatado pela primeira vez em oftalmologia veterinária na década de
1980, uma vez que as unidades de laser se tornaram consideravelmente
menores, portáteis e menos caras.
Noções básicas de laser
Os lasers emitem energia luminosa; essa energia é transmitida aos
tecidos-alvo e absorvida seletivamente pelos tecidos pigmentados.
Existem vários tipos de laser comercial, e cada um emite energia de
comprimentos de onda específicos. Cada tecido ocular absorve uma
determinada faixa de comprimento de onda. A córnea absorve curto
27
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2 A sala de cirurgia
comprimentos de onda ultravioleta (200-313 nm) e maior que o
comprimentos de onda infravermelhos mais longos (1400–10 000 nm). As lentes
absorve comprimentos de onda ultravioleta (315-400 nm), protegendo
assim a retina dos raios ultravioleta nocivos do
Sol. O azul, azul-verde, amarelo, vermelho e infravermelho próximo
espectro de comprimentos de onda (400-1400 nm) passam pelo
esclera e córnea clara, humor aquoso, cristalino e vítreo
ser absorvido pelos tecidos fúndicos (melanina e
hemoglobina).
Três pigmentos oculares absorvem a maior parte da energia do laser
entregue ao olho; incluem melanina, hemoglobina e
xantofila (na mácula humana). Melanina dentro do
O trato uveal e o epitélio pigmentar da retina absorvem o visível
e comprimentos de onda infravermelhos (400-1400 nm), e absorção
aumenta à medida que o comprimento de onda do laser diminui. Dentro da retina
pode haver diferentes absorções pela retina individual
tecidos: 1) comprimentos de onda curtos ou azuis são melhor absorvidos por
as camadas internas da retina; 2) comprimentos de onda amarelos são absorvidos
melhor por membranas neovasculares sub-retinianas vermelhas; 3) mais longo
comprimentos de onda na faixa vermelha do infravermelho penetram na esclera
Melhor; e por último, 4) quanto maior o comprimento de onda, maior
a transmissão tecidual.
Entrega a laser
Da fonte de laser, a energia é entregue à ocular
tecidos por diferentes vias. A energia do laser pode ser fornecida
usando várias sondas transesclerais no contato ou
modo sem contato, como com o laser de neodímio:ítrio alumínio
granada (Nd:YAG). Também pode ser entregue por
endoscópios dentro do olho, o oftalmoscópio indireto
com conexão a laser para transcorneal e transpupilar
transmissão, o biomicroscópio de lâmpada de fenda, e como
adaptador para o microscópio cirúrgico.
Escolha do laser
A escolha do laser pelo oftalmologista veterinário depende da sua gama
de uso clínico (tecidos oculares alvo
e suas faixas de absorção de comprimento de onda), tipo de
dano tecidual (fotocoagulação térmica, fotodisrupção, fotoablação e/ou
fotoquímica), portabilidade,
e custo. Os lasers também podem ser usados na onda contínua
Tabela 2.1 Lasers usados em oftalmologia veterinária
Tipo de laser Comprimento de onda (nm) Danos nos tecidos Uso clínico
Excimer 193
Argônio 488–514
Diodo 810
Nd:YAG (modo contínuo) 1064
Nd:YAG (Q-switched ou modo 1084
bloqueado)
CO2 10 600
Modificado de Gilmour MA 2002 Lasers em oftalmologia. In: Bartels KE (ed.) Lasers em Medicina e Cirurgia. WB Saunders, Clínicas Veterinárias da América do Norte: Pequenos Animais
Pratique 32:649–672.
28
modo ou no modo pulsado, que pode alterar o tecido
danos que causam. O uso do laser Nd:YAG no modo contínuo causa
fotocoagulação térmica; o mesmo lazer
no modo pulsado (ou Q-switching com nanosegundos
pulsos ou bloqueio de modo com pulsos de picossegundos) produz
um efeito fotodisruptivo.
Lasers oftálmicos atuais
Os lasers oftálmicos atualmente disponíveis comercialmente incluem
o CO2, excimer, argônio, corante sintonizável, Nd:YAG e diodo.
Suas características e uso oftálmico veterinário estão resumidos na
Tabela 2.1. Destes instrumentos, o laser de diodo
é o laser mais utilizado pelo oftalmologista veterinário; seu dano tecidual
é causado por fotocoagulação (Fig. 2.15). O segundo laser mais
utilizado é o
o laser Nd:YAG usado tanto no contato quanto no sem contato
modo; esta unidade também é compartilhada com cirurgiões veterinários
(Fig. 2.16). O laser de diodo tem um comprimento de onda menor
(810 nm) do que o laser Nd:YAG (1064 nm) que permite
melhor absorção de melanina, mas menos transmissão transescleral
do que o laser Nd:YAG. Transmissão transescleral de diodo
pode ser aumentado pelo uso no modo de contato. O laser de diodo
também permite transcorneal, transpupilar e intravítreo
(laser endoscópico) entrega de energia.
Aplicações a laser
Nas especialidades de oftalmologia veterinária
em todo o mundo, o laser de diodo é o mais utilizado
instrumento. Suas vantagens incluem alta absorção de sua
energia pela melanina, portabilidade (pequena e leve),
e baixo custo. Os lasers menos usados incluem o Nd:
YAG (entregue por sonda de contato ou por biomicroscópio com
lâmpada de fenda) e CO2; este último é usado para o tratamento de
Lesões anexiais, conjuntivais e episclerais em pequenos animais e no
cavalo. Cirurgia refrativa a laser experimental ou
ceratomileusis foi realizada no cão, mas é
duvidoso que se torne útil clinicamente.
Os lasers de diodo, Nd:YAG e CO2 têm sido usados para tratar
melanomas límbicos ou epibulbares em cães e gatos com alto sucesso.
Esses lasers são menos invasivos, mais rápidos, excelentes para
hemostasia e menos difíceis tecnicamente. O resultado é carbonização e
Fotoablação Ceratopatias epiteliais e estroma anterior, LASIK
Fotocoagulação Fotocoagulação retiniana, iridotomia, iridoplastia, esclerostomia
Fotocoagulação Ciclofotocoagulação, fotocoagulação retiniana, iridotomia,
esclerostomia
Fotocoagulação Ciclofotocoagulação, capsulotomia, cirurgia de catarata
Fotodisrupção Fotocoagulação retiniana, iridotomia, esclerostomia,
hialoidotomia
Fotoablação Blefaroplastia, carcinoma conjuntival, punctoplastia
Machine Translated by Google
UMA B
Fig. 2.15 O sistema de laser de diodo é o sistema mais popular em oftalmologia veterinária. (a) A unidade
base é pequena e portátil. (b) A sonda de mão de diopexia para retinopexia (esquerda); uma sonda de mão
separada é necessária para ciclofotocoagulação transescleral (direita). (c) A unidade também pode ser
montada em um oftalmoscópio indireto para retinopexia transpupilar. (Fotografias cortesia de Iridex
Corporation, Mountain View, CA EUA)
Fig. 2.16 O laser Nd:YAG está disponível montado como parte do biomicroscópio
de lâmpada de fenda como nesta ilustração ou como uma unidade base com sondas
manuais. O primeiro é usado para iridotomia transpupilar, hialoidotomia e
sinequiotomia; este último é usado para ciclofotocoagulação transescleral.
contração da massa pigmentada e baixos níveis de recorrência. Os
sistemas de entrega de laser de diodo incluem oftalmoscópio indireto
com lente 20 D, adaptador para microscópio operacional e a sonda
de glaucoma ou transescleral sem contato.
A ciclofotocoagulação a laser é comumente usada por
oftalmologistas veterinários para o tratamento de glaucomas caninos,
felinos e equinos. Os métodos de fotocoagulação a laser transescleral
e endoscópica recente tentam destruir parcialmente os processos do
corpo ciliar e reduzir as taxas de formação do humor aquoso. A
colocação exata da sonda a laser durante os métodos transesclerais
é essencial para a ablação do corpo ciliar e é abordada no método
endoscópico pela observação direta dos processos ciliares durante
a aplicação do laser. Os resultados da terapia a laser para os
diferentes glaucomas e espécies estão disponíveis no Capítulo 10.
Terapia a laser
Ambos os lasers de diodo e Nd:YAG têm sido usados para
quiotomia de sineno, capsulotomia, iridotomia para glaucoma com
bloqueio pupilar e hialoidotomia para glaucoma maligno com sucesso
variável. Experimentalmente, o laser de diodo aplicado pelo sistema
oftalmoscópio direto no cão normal falhou em produzir iridotomias
patentes tanto macro quanto microscopicamente. A terapia a laser
da cápsula posterior opacificada canina foi tentada com lasers de
diodo e Nd:YAG. Para obter informações adicionais, consulte o
Capítulo 10.
Os lasers de diodo e Nd:YAG têm sido usados para tratar
grandes cistos uveais (cães e cavalos) e corpos nigra císticos
(cavalos) que têm o potencial de interferir na visão.
Esses cistos desinflam durante o laser e podem se desprender e cair
na câmara anterior ventral. Fibrina variável e hemorragia leve são
possíveis complicações menores.
Ambos os lasers de diodo e Nd:YAG têm sido usados em cães e
alguns cavalos para tratar neoplasia intraocular primária. A energia
do laser pode ser fornecida transescleral, transcorneal ou por uma
fibra estéril inserida através da pars plana oposta em tumores do
corpo ciliar. O uso da laserterapia para tumores intraoculares caninos
é influenciado diretamente pelos seguintes fatos: 1) a maioria dos
tumores intraoculares caninos envolve a úvea anterior; e 2) as taxas
metastáticas para esses tumores são muito baixas (talvez 5%).
Um estudo em cães usando o laser Nd:YAG para tratar tumores
do corpo ciliar e íris sugeriu que o sucesso foi influenciado
principalmente pela extensão ou tamanho do tumor e menos pela
pigmentação do tumor. Melanomas nas raças retriever primárias
envolvem a superfície anterior da íris e são tratados com bastante
sucesso tanto pelo Nd:YAG quanto pelo laser de diodo.
Informações adicionais estão disponíveis no Capítulo 9.
A laserterapia é a base para o tratamento de doenças vítreo-
retinianas, para as quais o laser preferido é o diodo, com sua entrega
de energia transescleral, transpupilar e por endofotocoagulação
durante a cirurgia de descolamento de retina pars plana. O laser de
diodo ou a crioterapia são utilizados para realizar a retinopexia, seja
de forma profilática ou para o tratamento da cirurgia de descolamento
de retina regmatogênico. Para obter informações adicionais, consulte
o Capítulo 12.
29
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2 A sala de cirurgia

Segurança do Tabela 2.2 Medicamentos para apoiar procedimentos cirúrgicos da córnea e

laser Como a energia do laser é potencialmente perigosa para intraoculares*

oftalmologistas veterinários e sua equipe, várias precauções de segurança

são essenciais. Como cada laser emite sua própria faixa de energia de Agente Propósito
comprimento de onda, todas as precauções devem ser baseadas no laser selecionado. Heparina (1–2 UI/mL) misturada em todas
Agentes antifibrina
Óculos de segurança para laser devem ser usados sempre que ocorrer o uso do laser. as soluções de irrigação tópica e
Ao aplicar laser em uma lesão palpebral, o olho do paciente deve ser intraocular (geralmente Ringer com
protegido com um protetor ocular de aço inoxidável ou chumbo não refletivo. lactato). Para prevenir a formação de
Qualquer janela dentro da sala do laser deve ser fechada e as portas fibrina durante a cirurgia
trancadas com travas quando o laser estiver em uso.
Ativador do plasminogênio tecidual
(intracameral): 25 mg para tratar
fibrina e coágulos sanguíneos (até 10 a
Medicamentos perioperatórios 14 dias de idade)

Antibióticos (adicionar à solução irrigadora Penicilina G (1000–4000 UI/mL)

Vários medicamentos devem estar disponíveis na sala de cirurgia para uso tópico e intracameral)
Cloranfenicol (1-2 mg)
oftálmica para procedimentos cirúrgicos corneanos e intraoculares em
animais (Tabela 2.2). Esses medicamentos podem ser administrados Agentes anti-inflamatórios
topicamente antes e após a cirurgia e injetados na câmara anterior
Corticosteróides: 1,0% de prednisolona para uso tópico
durante a cirurgia. Todas as drogas utilizadas por via intraocular devem
usar
ser estéreis e sem conservantes. Os medicamentos administrados
topicamente podem ser colocados na córnea por um técnico de operação. Metilprednisolona e/ou triancinolona
Drogas injetadas na câmara anterior ou em outro local devem ser para

administradas pelo cirurgião. injeções subconjuntivais

As classes gerais de medicamentos que devem estar imediatamente Agentes anti-inflamatórios não esteroides
disponíveis para o cirurgião oftalmologista veterinário incluem para uso tópico:
medicamentos antifibrina, antibióticos, agentes anti-inflamatórios, mióticos
Flurbiprofeno e Suprofeno
e midriáticos, soluções irrigadoras e substâncias viscoelásticas. Esses
medicamentos podem ser administrados topicamente, intra-câmera Controle da pupila
(injetados diretamente na câmara anterior) ou injetados subconjuntivalmente Mióticos: Pilocarpina tópica 1% a 2%
abaixo da conjuntiva bulbar.
A fibrina é uma sequela indesejável da uveíte anterior em pequenos Cloreto de acetilcolina intracameral 1:100
animais e ocorre frequentemente após a penetração na câmara anterior.
As duas drogas antifibrina mais úteis são a hep arina e o ativador do Midriáticos:
plasminogênio tecidual. A heparina (1–2 UI/mL) pode ser adicionada a
tropicamida 1% tópica e atropina 1%
todas as soluções irrigadoras tópicas e intracameral, prejudicando a
formação de fibrina durante o procedimento cirúrgico.
Atropina subconjuntival
Se ocorrer hemorragia intraocular, a administração de soluções Adrenalina intracameral 1:1000
irrigadoras com heparina é temporariamente interrompida para permitir a (epinefrina)
coagulação. As soluções irrigadoras de heparina muitas vezes podem ser
Soluções irrigadoras estéreis tópicas e Solução salina, solução salina
retomadas mais tarde no procedimento cirúrgico. Mais tarde, o coágulo
intracameral balanceada e solução de Ringer com lactato
de sangue pode ser irrigado ou removido suavemente com fórceps.
Caso ocorra formação excessiva de fibrina ou coágulo no pós- Hemostasia intraocular Adrenalina intracameral 1:1000

operatório, o ativador do plasminogênio tecidual (tPA) pode ser injetado. (epinefrina)

o tPA é um agente fibrinolítico específico do coágulo desenvolvido por
Compostos viscoelásticos 1% hialuronato de sódio
clonagem de genes; forma um complexo com a fibrina, ativando o
plasminogênio em plasmina que lisa a fibrina, o fibrinogênio e outras 2% de

proteínas pró-coagulantes em subprodutos solúveis. Como resultado, o hidroxipropilmetilcelulose

coágulo de fibrina se rompe e é reabsorvido. O tPA é mantido congelado 4% sulfato de condroitina de sódio mais
em doses de 25 mg em seringas individuais de 1 mL prontas para injeção hialuronato de sódio 3%
na câmara anterior, geralmente vários dias após cirurgias de córnea e
intraoculares quando se formou excesso de fibrina. As injeções de tPA *Todas as drogas intracameral devem ser estéreis, sem conservantes e de uso
único para injeção na câmara anterior.
parecem eficazes na dissolução da maioria dos coágulos de fibrina na
câmara anterior com duração inferior a 7-14 dias e em todas as espécies.

Antibióticos podem ser administrados no perioperatório por via tópica,
bem como por injeção intracameral. Antibióticos tópicos são as soluções
e pomadas oftálmicas padrão e geralmente são instilados na córnea na
conclusão de cirurgias corneanas e intraoculares. Antibióticos intracameral
podem ser injetados na câmara anterior quando
infecção pode estar presente (com lacerações corneanas de espessura
total ou ulcerações corneanas) ou adicionada às soluções irrigadoras
usadas durante todo o procedimento cirúrgico.
As concentrações de antibióticos intracameral devem ser muito baixas
para evitar danos diretos ao endotélio da córnea e de amplo espectro
para proporcionar a máxima eficácia.

30
Machine Translated by Google
Tratamento pré-operatório com antibióticos tópicos e sistêmicos para
esterilizar temporariamente a conjuntiva e a córnea
superfícies geralmente não é bem sucedida. Em um estudo, bactérias
contaminação da câmara anterior do cão durante
a cirurgia de catarata ocorreu em cerca de 30% dos olhos tratados.
Essas bactérias, geralmente espécies estafilocócicas, sem dúvida
contribuem para a intensidade da uveíte anterior pós-operatória
em pequenos animais após cirurgias intraoculares. Como resultado,
antibióticos tópicos e sistêmicos são geralmente administrados por um período lacerações corneanas de espessura total. Esses agentes também podem ser
alguns dias no pré-operatório e por 5 a 7 dias no pós-operatório.
Antibióticos adicionais podem ser usados por via intracameral e o
leitor deve consultar textos de farmacologia oftalmológica para
doses recomendadas.
Os anti-inflamatórios são essenciais para controlar as inflamações pós-
operatórias que ocorrem após a abertura da câmara anterior do cão ou
gato. Tópico e Sistêmico
os corticosteróides são geralmente administrados para tratar
uveíte que pode ocorrer após cirurgias corneanas e intraoculares.
Os corticosteroides podem ser injetados subconjuntivalmente para
fornecer uma via adicional para tratar as formas graves de
uveíte anterior. Agentes anti-inflamatórios não esteróides tópicos e
sistêmicos também são administrados pré e perioperativamente em
pequenos animais para uveíte anterior concomitante.
Durante a uveíte anterior e após a entrada cirúrgica no
câmara anterior, prostaglandinas liberadas da úvea
tecidos estimulam uma rápida miose, a quebra do sangue –
barreira aquosa e a formação de fibrina no
humor. Esses agentes anti-inflamatórios não esteróides no
cão parecem muito úteis na manutenção de um
pupila dilatada durante e após a remoção da lente.
Na cirurgia intraocular, o controle da pupila pode ser crítico
durante o procedimento cirúrgico e no pós-operatório
período. Mióticos para contrair a pupila podem ser administrados
topicamente (geralmente 1-2% de pilocarpina) ou injetado intracâmera
aliado com cloreto de acetilcolina 1:100 quando um
miose é necessária. Os mióticos intracameral devem ser estéreis,
uso único e livre de conservantes.
A constrição da pupila pode ser uma complicação imediata durante a
entrada cirúrgica da câmara anterior. Pré- e
midriáticos tópicos perioperatórios e agentes anti-inflamatórios não
esteroides auxiliam na manutenção de uma
pupila dilatada durante a cirurgia. Adrenalina intracameral (epi nefrina)
(1:1000) também pode ser injetada para induzir uma
midríase imediata quando a câmara anterior foi
aberto. Como alguma adrenalina (epinefrina) é absorvida sistemicamente
em pacientes nos quais o controle da pupila pode ser difícil,
isoflurano é o anestésico geral recomendado. Atropina
sulfato também pode ser injetado subconjuntivalmente na conclusão da
cirurgia intraocular para ajudar a alcançar midríase durante
no pós-operatório imediato, quando o movimento da pupila
ainda é possível.
Soluções isotônicas estéreis são mantidas na sala de cirurgia
oftalmológica para irrigar as superfícies corneoconjuntivais,
e lavar a câmara anterior durante as cirurgias intraoculares. As soluções
mais utilizadas são estéreis 0,9%
soro fisiológico para uso tópico e solução de Ringer com lactato para uso
intracameral. Às vezes, outros medicamentos, como heparina e
antibióticos, são adicionados a essas soluções durante
e cirurgias intraoculares.
Dois grupos adicionais de drogas são comumente usados em
cirurgia oftalmológica de pequenos animais e eqüinos. Viscoelástico
agentes são soluções muito viscosas usadas para manter a
Recuperação/contenção do paciente
câmara durante cirurgias corneanas e intraoculares. Eles são
disponível, pronto para uso durante a cirurgia, em 1 mL e 2 mL
seringas estéreis. Esses agentes são projetados para revestir e proteger
o endotélio da córnea durante a facoemulsificação
e a inserção de uma LIO, preencher e manter a região anterior
câmara, expandir a bolsa capsular para implante de LIO,
e aumentar temporariamente a pressão intraocular. Eles também são
útil para manter a câmara anterior durante o reparo de
usado para controlar miose, hemorragia intra-ocular,
lágrimas capsulares e apresentação vítrea.
Os agentes viscoelásticos são divididos, com base em suas características físicas.
propriedades, em: 1) coesivo (alta viscosidade/molecular
peso); e 2) dispersivo (baixa viscosidade/peso molecular).
Agentes coesivos tendem a se agregar e permanecer juntos.
Os agentes dispersivos tendem a ocupar o espaço disponível e
espalhado. Agentes coesivos são melhores para criar espaço,
expandir a bolsa capsular, dilatar as pupilas e mover os tecidos.
Em contraste, os viscoelásticos dispersivos são melhores para revestir
instrumentos cirúrgicos, e endotélio e epitélio da córnea,
áreas de problemas de partição e tamponamento capsular posterior
lágrimas. Os viscoelásticos supercoesivos podem contribuir mais
à hipertensão ocular pós-operatória. As viscosas dispersivas permanecem
por mais tempo na câmara anterior após a injeção,
e oferecem melhor proteção do endotélio corneano durante a
facoemulsificação.
Os viscoelásticos selecionados incluem: HealonW (Pharmacia–Upjohn),
um viscoelástico coesivo; ViscoatW (Alcon Laboratories), um viscoelástico
dispersivo; Healon GVW (Pharmacia–Upjohn), um viscoelástico super
coesivo; e DuoViscW (Alcon Laboratories),
um viscoelástico coesivo e dispersivo combinado.
Embora não listado na Tabela 2.2, um novo grupo de medicamentos foi
recentemente foi adicionado para uso na operação oftálmica
quarto. Agentes antifibróticos agora estão sendo usados no intra e pós-
operatório para as diferentes cirurgias de filtragem antiglaucoma e shunt
de câmara anterior. Excessivo
formação de cápsula fibrosa muitas vezes envolve e eventualmente
prejudica a saída do humor aquoso através dessas cirurgias
fístulas. Mitomicina C recém-misturada tem sido usada em cães
intraoperatoriamente durante diferentes procedimentos cirúrgicos de
glaucoma para prolongar sua função. Detalhes adicionais sobre
mitomicina C pode ser encontrada no Capítulo 11.
Recuperação/contenção do paciente
Vários métodos foram desenvolvidos por veterinários para
conter os animais para evitar autotraumatismo. A técnica mais útil após a
maioria dos tipos de cirurgia oftalmológica de pequenos animais é a
aplicação de um colar elizabetano
(Fig. 2.17). Essas coleiras evitam efetivamente que o animal
tocando as pálpebras, áreas orbitais adjacentes e o olho com
patas dianteiras ou traseiras, bem como de esfregar o local operatório no
chão ou outros objetos. O colar elizabetano
está disponível comercialmente fabricado em plástico, nylon
ou materiais de papelão, ou podem ser autoconstruídos a partir de
papelão, filme de raios X ou de baldes de plástico ou cestos de lixo.
Materiais mais fortes, como colares de plástico, baldes,
e cestos de lixo, são recomendados para cães com mais de 20 kg;
coleiras de papelão ou filme de raios-X podem ser usadas para cães menores
e gatos. Para um colar elizabetano autoconstruído, o colar
diâmetro é de aproximadamente 4 a 8 cm além do diâmetro do paciente
31
Machine Translated by Google
2 A sala de cirurgia
Fig. 2.17 Um colar elizabetano autoconstruído ou disponível comercialmente é
um impedimento eficaz contra a automutilação após cirurgia oftálmica. A coleira
deve se estender de 4 a 8 cm além do nariz do animal e ser utilizada até que as
suturas da pálpebra/cantotomia lateral sejam removidas.
nariz. A gola é presa ao pescoço com atadura de gaze amarrada
frouxamente. Excelentes alternativas são baldes de plástico ou
cestos de lixo. Um círculo é cortado do fundo do recipiente, o
suficiente para deslizar sobre a cabeça e encaixar frouxamente ao
redor do gargalo. Um colar de atadura de couro ou gaze é enfiado
através de quatro ou mais orifícios perfurados na base do recipiente
para prender o dispositivo ao pescoço do animal. A coleira Elizabe
than, comercial ou autoconstruída, deve ficar justa o suficiente para
evitar seu deslocamento, mas solta o suficiente para evitar
problemas respiratórios e alimentares.
Outros métodos de contenção incluem mancar as patas dianteiras
e/ou cobrir as patas dianteiras com bandagens ou meias. Pequenos
animais ainda podem esfregar o olho pós-operatório com esses
dispositivos. Sedação e tranqüilização pós-operatória de curto prazo
também podem ser usadas para acalmar um cão ou gato, mas seu
uso geralmente é restrito a apenas alguns dias.
UMA
Fig. 2.18 Colocação de um sistema subpalpebral no cavalo em pé. (a) O bloqueio do nervo supraorbital é realizado (injete 3-5 mL de anestésico local nos tecidos
subcutâneos acima do forame supraorbital) para fornecer anestesia local e acinesia da pálpebra superior central. A córnea é anestesiada com algumas gotas de
anestésico tópico. Locais alternativos incluem o canto lateral e o fórnice conjuntival ventral central. (b) Uma agulha hipodérmica de 12-14 g é inserida abaixo da
pálpebra superior central e no fórnice conjuntival dorsal para sair de toda a pálpebra.
32
Em equinos, suturas palpebrais, conjuntivais e corneanas também
podem causar desconforto pós-operatório. Desprotegido, o cavalo
pode esfregar a ferida cirúrgica o suficiente para causar deiscência
da ferida e inchaço acentuado, perda de cabelo e feridas abertas
na pele. Existem vários métodos para prevenir ou minimizar este
trauma auto-induzido; eles incluem um berço no pescoço, amarrando
o cavalo e, de preferência, uma máscara facial com protetores
oculares rígidos para proteger os olhos direito ou esquerdo, ou
ambos. Como a umidade pode se acumular sob essas máscaras, a
limpeza e secagem frequentes da área podem prolongar
marcadamente seu uso.
Sistemas de medicação subpalpebral
Os sistemas de medicação subpalpebral foram desenvolvidos para
pequenos animais e cavalos há quase 40 anos e têm sido
empregados rotineiramente em cavalos. Esses sistemas consistem
em tubos com ou sem uma platina que é colocada no fórnix
conjuntival dorsal, dorsolateral ou ventral do animal (Fig. 2.18), e
continua pela pálpebra até terminar na testa ou na parte superior
do pescoço do animal. O sistema subpalpebral permite a medicação
com soluções do olho do pequeno animal coberto com uma
completa sorrafia temporária de alcatrão. Este sistema também
fornece um sistema confiável para fornecer medicamentos ao olho
do cavalo que são dolorosos e difíceis de tratar com a frequência
necessária.
O sistema pode ser autoconstruído a partir de tubos de silicone
ou polietileno com placas para os pés (Fig. 2.19), e está disponível
comercialmente (muitas vezes referido como sistemas de um
orifício). Tubo simples de silicone também pode ser usado e
colocado no fórnice conjuntival através de dois orifícios na pálpebra
superior. Um terceiro sistema usa um cateter permanente no ducto
nasolacrimal do cavalo através da narina falsa. Como as medicações
tópicas podem persistir no ducto nasolacrimal do cavalo, essa via
pode estar associada a maior absorção sistêmica de drogas
oftálmicas tópicas, principalmente atropina.
B
Machine Translated by Google
Sistemas de medicação subpalpebral

C C

Fig. 2.18, continuação (c) O tubo subpalpebral é cuidadosamente enfiado dentro e através da agulha, deixando a platina dentro do fórnice superior. (d) O tubo
subpalpebral é fixado à pele do paciente com suturas ou fita hospitalar e geralmente termina na região do pescoço (onde os medicamentos podem ser injetados).
Como a platina pode migrar para o limbo a partir dos movimentos intermitentes das pálpebras, sua posição dentro do fórnice é verificada diariamente. Este esquema
permite a entrega conveniente e confiável de medicamentos para cavalos em qualquer frequência diária.

uma máscara facial é usada para evitar o deslocamento e a fricção

do sistema. As soluções de medicação são colocadas em uma
pequena seringa e injetadas no tubo com a frequência necessária.
A administração de drogas tópicas em cavalos garante a entrega
da(s) droga(s) ao olho e reduz a possibilidade de lesão ao pessoal de
tratamento. O poderoso músculo orbicular do olho pode mover
gradualmente a platina subpalpebral em direção ao limbo e à córnea
periférica. Se a platina tocar a córnea, pode ocorrer ulceração. Como
medida preventiva, recomenda-se a inspeção diária da posição da
platina. A tensão de sutura acima da pálpebra superior no sistema
subpalpebral, bem como um disco de silicone colado ao tubo externo
à superfície da pálpebra, também são possíveis. A colocação do
sistema subpalpebral no fórnice conjuntival inferior é outra estratégia.

Como o conhecimento das interações medicamentosas é

Fig. 2.19 Platina de um sistema subpalpebral de polietileno colocado no fórnice
conjuntival dorsolateral em um cão. Com a platina dentro do fórnice conjuntival,
evita-se o contato direto e danos à córnea. Como as contrações do orbicularis
oculi forçarão gradualmente a platina em direção à córnea, recomenda-se a
inspeção diária da platina. O sistema subpalpebral permite a medicação tópica
de um olho em qualquer espécie animal coberta por uma tarsorrafia temporária
completa.
Em pequenos animais o sistema é colocado enquanto o animal
ainda está sob anestesia geral. No cavalo, o paciente em pé é sedado
ou o sistema é colocado na conclusão da cirurgia.
Quando o sistema subpalpebral é utilizado em pequenos animais,
também é recomendado um colar elizabetano para evitar que o permanecer com segurança dentro do fórnice conjuntival para evitar
animal se desloque do sistema. Em cavalos, uma xícara macia ou dura com
qualquer contato direto com a córnea e danos.
desconhecido, os medicamentos oftálmicos são misturados apenas
durante as injeções no sistema. Bombas a bateria e micro-osmóticas
têm sido usadas para fornecer medicamentos em volumes muito
baixos continuamente e precisam de mais pesquisas.
As complicações em equinos com sistemas subpalpebrais
caseiros, construídos a partir de tubos de polietileno, dependem da
experiência da equipe de enfermagem, construção desses sistemas
e tempo de uso. Os sistemas comerciais são construídos com tubos
de silicone, as sapatas de silicone são maiores e coladas na
extremidade do tubo, e os sistemas são mais flexíveis e resistentes a
quebras e vazamentos. Esses sistemas subpalpebrais são
frequentemente usados para administrar medicamentos tópicos no
olho de um paciente equino por várias semanas. Como com qualquer
sistema de cateter usado por várias semanas em cavalos, recomenda-
se o cuidado local da ferida e a desinfecção do local da pálpebra subpalpebral.
Um estudo envolvendo 150 cavalos relatou as vantagens e a
relativa segurança dos sistemas de medicação subpalpebral. A chave
é a inspeção diária cuidadosa da platina do sistema e a correção de
quaisquer mudanças de posição à medida que o poderoso músculo
orbicular do olho o força em direção ao limbo e à córnea. Ele deve

33
Machine Translated by Google
2 A sala de cirurgia

No mesmo estudo, complicações menores (34%) incluíram edema
leve da pálpebra, ruptura do sistema e perda da tampa da injeção
(extremidade do tubo onde os medicamentos tópicos são injetados).
Todas essas complicações são tratáveis e podem, em parte, estar
associadas ao trauma autoinduzido pelo paciente. As complicações
mais graves (24%) incluíram a remoção prematura do tubo, infecção
focal da pálpebra, perda da platina e ulceração da córnea (1 olho em
150 cavalos).
Em outro estudo envolvendo 101 cavalos usando sistemas caseiros
de silicone, a duração dos sistemas subpalpebrais
variou de 1 a 14 semanas. As complicações foram observadas em
apenas 15 pacientes e incluíram ulceração da córnea (4 cavalos),
inchaço da pálpebra (5 cavalos), irritação conjuntival (2 cavalos),
vazamento de tubos (2 cavalos), perda de cateter (1 cavalo) e
abscesso da pálpebra (1 cavalo). ).
Nenhuma dessas complicações impede o reimplante de outro
sistema subpalpebral se a doença ocular exigir terapia tópica extensa.
A terapia tópica intensiva sem um sistema subpalpebral para cavalos
com dor e dificuldade não é confiável na melhor das hipóteses, é
perigosa para a equipe de enfermagem e geralmente não é possível
a longo prazo (várias semanas).

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35
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CAPÍTULO 3

Anestesia para cirurgia oftalmológica

Kirk N. Gelatt

Conteúdo do capítulo

Introdução 37 Injeções palpebrais/bloqueios de nervos locais ou regionais 43

Efeitos oftálmicos dos anestésicos gerais 37 Injeções retrobulbares/bloqueios de nervos em animais 44

Medicamentos pré-anestésicos 39
Escolha do anestésico geral para oftalmologia selecionada
Anestésicos gerais injetáveis 40 procedimentos cirúrgicos 47

Anestésicos gerais inalatórios 40 ADAPTAÇÕES PARA ANIMAIS DE GRANDES E ESPECIAIS

41 ESPÉCIES 47
Agentes bloqueadores neuromusculares
Interações medicamentosas oftálmicas e anestésicas 42 Cavalo 47

Doenças sistêmicas e anestesia geral 43 Gado 48

Introdução
e a resistência das túnicas fibrosas, por exemplo, a córnea e
esclera, à pressão. Os diferentes medicamentos administrados para tran
Os avanços na anestesia veterinária são paralelos aos
quilizar, sedar e/ou anestesiar animais podem afetar a PIO
em cirurgia oftalmológica veterinária, e resultaram em menos
diretamente influenciando a dinâmica do humor aquoso, ou indiretamente
risco anestésico, e melhor cuidado e gestão do paciente.
causando hipercapnia, alterações no músculo extraocular
Estudos em diferentes espécies animais, incluindo humanos, sugerem
tônus, hipoxemia e hipotermia. A maioria dos anestésicos gerais
respostas oftálmicas semelhantes frequentes a tranquilizantes,
diminuir a PIO por meio de ações nos sistemas nervoso central,
analgésicos narcóticos, anestésicos dissociativos,
respiratório e circulatório. A redução da PIO também é
anestésicos gerais e relaxantes neuromusculares; Contudo,
diretamente com a profundidade da anestesia geral. A maioria dos
diferenças de espécies podem ocorrer. Combinações de peri-,
anestésicos gerais parece diminuir a PIO por um aumento na taxa
drogas tópicas e sistêmicas intra e pós-operatórias são comuns em
de saída do humor aquoso. Drogas que causam diretamente
pacientes oftalmológicos veterinários e devem ser
hipotensão também pode produzir hipertensão ocular secundária à
acomodado pela escolha de agentes anestésicos gerais
depressão respiratória e acidose que às vezes
e protocolos. Ao mesmo tempo, a necessidade concomitante de anestesia
ocorre com anestesia geral prolongada.
geral e oftalmológica deve evitar a seleção de medicamentos que sejam
Como observação geral, os medicamentos que produzem um efeito abrupto
contraindicados ou incompatíveis quando usados simultaneamente.
aumento da pressão arterial resultará em
Um número significativo de pacientes oftalmológicos são idosos e
aumento da PIO. Essa elevação da PIO geralmente é transitória, pois
pode ter outras doenças que podem influenciar a escolha de
a dinâmica do humor aquoso se reajusta rapidamente e retorna
anestésicos gerais. Neste capítulo, o impacto no olho
níveis normais de PIO. A maior porcentagem da resistência
e estruturas associadas de drogas administradas como parte de
do fluxo de humor aquoso é determinado pela episcleral
anestesia geral será resumida.
pressão venosa. Drogas que produzem aumentos acentuados na pressão
venosa central e na pressão venosa episcleral também podem
Efeitos oftálmicos dos anestésicos gerais elevar temporariamente a PIO. O aumento da pressão venosa central
também pode expandir os leitos vasculares uveais anterior e posterior,
aumentando indiretamente a PIO. Expansão da úvea
Pressão intraocular canais vasculares podem produzir pressão sobre o vítreo
A pressão intraocular (PIO) resulta de um equilíbrio relativo entre a quando o globo foi aberto, e forçar o vítreo, sua
formação aquosa, a saída do humor aquoso, fossa patelar, e até mesmo o cristalino em direção à câmara anterior.
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3 Anestesia para cirurgia oftálmica
Alterações induzidas por drogas no tônus muscular extraocular podem
influenciar a PIO. Como a maioria das espécies animais tem menor esclera
rigidez do que os humanos, relaxamento do extra-ocular e
músculos retrobulbares diminui acentuadamente a pressão
esses tecidos orbitais sobre o globo. A elevação da PIO associada à
cetamina que ocorre em humanos é
Acredita-se que esteja diretamente relacionado com o aumento da
tônus muscular. Em cães levemente anestesiados,
A administração de succinilcolina pode resultar em elevação da PIO a
curto prazo. Esta elevação de 5 a 10 minutos na PIO é
pensado para estar relacionado com a sensibilidade incomum do
músculos extraoculares à succinilcolina, e o
fasciculações musculares que ocorrem durante o início da
ação da droga. Quando as inserções dos músculos extraoculares são
seccionadas no gato, a administração de succinilcolina
não altera a PIO.
Os animais, em geral, possuem menor rigidez ocular do que
humanos. Como resultado, quando a córnea ou a esclera
é incisado e a PIO é liberada, o globo inteiro tende a entrar em colapso.
A esclera do cão e do gato possui elástico
fibras, além do principal complemento de colágeno,
e como resultado a esclera não tem rigidez. Quando o globo está
procedimentos cirúrgicos da córnea e intra-oculares são
mais difícil de realizar. O nível de PIO em animais com
baixa rigidez ocular também potencializa os efeitos da retrobulbar
tônus muscular. Uma vez que o globo entrou em colapso, extraocular
tônus muscular pode tornar-se uma preocupação maior, tendendo
distorcer e deslocar para a frente o vítreo, o cristalino e a úvea anterior.
Secagem e exposição da córnea
Abrasões da córnea, ressecamento da córnea, irritação conjuntival e
redução da formação de lágrimas têm sido associados a
anestésicos gerais em humanos e animais. Cetamina em
gatos tem sido associada ao ressecamento da córnea, embora o
papéis individuais de taxas de formação de lágrimas reduzidas e perda de
o reflexo protetor do piscar não foi diferenciado.
Assim, em gatos submetidos à anestesia com cetamina, as córneas
devem ser protegidos por grandes quantidades de
pomada suave à base de petróleo e/ou as pálpebras fechadas
temporariamente por fita.
O mesmo se aplica em cães, e bland à base de petróleo
pomada deve ser aplicada em ambos os olhos, dependendo
sobre o tipo de cirurgia oftalmológica. A taxa de aquoso
formação de lágrima em cães, conforme determinado pela lágrima de Schirmer
teste, após combinações de atropina subcutânea, sódio tiamilal
intravenoso e halotano ou metoxiflurano foi reduzido em cerca de 70%
em 10 minutos e por
97% após 60 min. Outro estudo indicou que a atropina subcutânea reduz
os níveis do teste lacrimal de Schirmer em
cães normais em cerca de 55% em 60 minutos após a administração da
droga. Em cães e gatos com níveis reduzidos de formação lacrimal, a
administração de solução parenteral e/ou tópica
atropina pode reduzir abruptamente os níveis do teste lacrimal de Schirmer para
zero, e iniciar os sinais clínicos de ceratoconjuntivite
seco.
Embora os efeitos tópicos dos anestésicos gerais tenham
não foi relatado em animais de espécies grandes e especiais,
pomada suave à base de petróleo é aplicada liberalmente para
proteger as superfícies corneoconjuntivais durante
anestesia geral.
38
Reflexo cardíaco oculorrespiratório
O reflexo cardíaco oculocardíaco ou oculorrespiratório foi
descrito por Aschner e Dagnini em 1908 em dois relatórios simultâneos,
mas independentes. O aspecto aferente desta
O reflexo é realizado nos nervos ciliares longo e curto, no gânglio ciliar e
no ramo oftálmico do nervo trigêmeo.
nervo através do gânglio de Gasser para o nervo trigêmeo
núcleo. Fibras internunciais curtas dentro da formação reticular conectam
o núcleo sensitivo trigeminal ao visceral.
núcleo motor do nervo vago e seu nervo descendente
para completar o ramo eferente ao coração. O membro aferente
da divisão oftálmica do nervo trigêmeo
não parecem ser únicos. Estimulação intraorbitária do
Terceiro, quarto e sexto nervos cranianos também produzirão
prolongamento respiratório consistente, mas
respostas.
Parece haver diferenças significativas entre as espécies
reflexo cardíaco oculorrespiratório (documentado em cães, gatos,
cavalos e aves), e se o cardíaco, o respiratório,
ou ocorre uma combinação de ambos os componentes. Além de
a bradicardia induzida, em algumas espécies como o cão,
a depressão respiratória concomitante pode ser mais pro encontrada. O
reflexo pode ser iniciado por uma série de manipulações de microfone
oftalmológico, incluindo massagem de pressão ocular para
glaucoma, injeções intraorbitais de anestésicos locais (que
também são usados para bloquear este reflexo), tração cirúrgica do
músculos extraoculares e manipulações dos músculos palpebrais. Em
cães sob anestesia geral,
agentes bloqueadores e ventilação controlada, apenas o coração
parte desse reflexo pode ser apreciada.
Pode haver algumas variações individuais de animais em relação
ao reflexo cardíaco oculorrespiratório no cão e no gato,
com apenas alguns animais demonstrando consistentemente esse
reflexo. O efeito primário no gato parece ser respiratório;
no cão, a depressão respiratória é a resposta dominante,
mas pode ocorrer bradicardia. Para manejar o reflexo cardíaco
oculorrespiratório, várias estratégias foram desenvolvidas. Para diminuir
ou bloquear completamente o efeito vagal sobre
o coração, a atropina intravenosa é o tratamento padrão.
Infelizmente, a administração de atropina produz resultados inconsistentes
resultados. Consequentemente, a justificativa para administrar a administração parenteral
atropina no pré-operatório em cães difere entre os veterinários
anestesiologistas. Uma escola não recomenda a administração de rotina
de atropina parenteral no pré-operatório. Se
bradicardia se desenvolve durante o procedimento cirúrgico, cirurgia
é temporariamente interrompido e a atropina é administrada por via
intravenosa. Outros anestesiologistas veterinários continuam a recomendar
o uso rotineiro de atropina parenteral pré-operatória para
prevenir o potencial reflexo cardíaco oculorrespiratório de
em desenvolvimento.
Infelizmente, a atropina intravenosa pode não só
aumentar a frequência cardíaca no cão, mas também aumentar a
possibilidade de arritmias ventriculares. A dose intravenosa de
atropina para tratar e/ou prevenir a doença cardíaca oculorrespiratória
reflexo no cão parece crítico. Em crianças, embora a
o uso profilático de atropina parenteral parece diminuir a
incidência do reflexo oculocardíaco, também tem sido associado a
arritmias ventriculares graves e prolongadas.
Níveis baixos (0,015 mg/kg IV) de atropina em cães com
reflexo cardíaco oculorrespiratório induzido experimentalmente pode
realmente aumentar a depressão respiratória. Doses mais altas de
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atropina (0,023-0,04 mg/kg) pode eliminar a bradicardia, mas prolongar
a apnéia. Dessas duas complicações, o manejo clínico da apnéia com
ventilação controlada é a solução mais viável. Uma alternativa à
atropina no cão é o glicopirrolato (0,01 mg/kg IV, geralmente
administrado em duas doses divididas; muitas vezes a segunda dose
não é necessária) que parece ser eficaz na prevenção do reflexo
cardíaco oculorrespiratório, mas produz taquicardia.
Na maioria das circunstâncias, se o reflexo cardíaco oculorrespiratório
se desenvolver durante a cirurgia oftálmica, a cirurgia é suspensa por
vários minutos e a profundidade da anestesia geral é aumentada.
Cirurgias menos agressivas são então retomadas lentamente enquanto
as frequências respiratória e cardíaca são cuidadosamente monitoradas.
Felizmente, o início do reflexo cardíaco oculorrespiratório geralmente
ocorre nos primeiros aspectos da cirurgia e em procedimentos
cirúrgicos intraoculares antes do início das manipulações críticas.
Posição dos olhos
Durante a indução da anestesia geral, a maioria dos anestésicos
injetáveis e inalatórios produz uma rotação para baixo e para dentro
do olho que limita o acesso à córnea, câmara anterior e segmento
anterior. À medida que o globo é girado ventromedialmente, a
membrana nictitante se protrai simultaneamente para quase cobrir a
córnea. Algum grau de enoftalmia também se desenvolve, diminuindo
ainda mais a exposição da córnea e do globo para cirurgia. Nas raças
grandes e gigantes de cães, o acesso ao olho já é limitado, e esses
efeitos das drogas podem comprometer severamente a exposição
cirúrgica do olho. Esse mau posicionamento do globo pode prejudicar
o cirurgião ao dificultar a observação de toda a córnea e segmento
anterior, aumentar as dificuldades das manipulações cirúrgicas e
prolongar desnecessariamente a cirurgia.
Várias estratégias foram desenvolvidas para corrigir a rotação do
globo e as dificuldades de exposição associadas aos anestésicos
gerais. Infelizmente, a maioria desses remédios para melhorar a
exposição também pode resultar em alguns riscos operacionais
adicionais. As suturas podem ser colocadas na esclera anterior ou nas
inserções do músculo reto e ancoradas nos espéculos ou campos
palpebrais. Clipes esclerais podem ser usados de forma semelhante.
Injeções retrobulbares com solução salina posicionada diretamente no
cone do músculo extraocular para empurrar o olho para a frente, ou
externa ao cone do músculo extraocular para girar o globo, também
podem produzir compressão interna perceptível do segmento posterior
e pressão adicional no corpo vítreo. Infelizmente, a córnea e a esclera
dos animais carecem de rigidez, ao contrário dos humanos e dos
primatas em geral, e com tração ou compressão essas túnicas podem
ficar distorcidas. Para certos tipos de cirurgia conjuntival e corneana, a
distorção do globo associada a esses procedimentos pode ser
irrelevante. No entanto, quando procedimentos cirúrgicos intraoculares
são planejados, qualquer pressão evitável no globo, no todo ou em
parte, deve ser evitada. A administração dos diferentes bloqueadores
neuromusculares substituiu a necessidade de injeções extrabulbares
para manipular a posição do globo para cirurgia.
Tamanho da
pupila O tamanho da pupila tem sido usado historicamente para
monitorar a profundidade da anestesia geral. Sem controle local por
midriáticos tópicos ou mióticos, o tamanho da pupila pode variar de
dilatação acentuada a níveis mais leves de anestesia geral, até
Medicamentos pré-anestésicos
midríase progressiva com anestesia geral profunda. Para procedimentos
cirúrgicos conjuntivais e corneanos, o tamanho da pupila é
frequentemente ajustado no pré-operatório, dependendo da doença
oftálmica concomitante. Muitas vezes a pupila está dilatada. A
iridocicloplegia induzida por drogas ajuda a reduzir a dor associada à
uveíte anterior pré-operatória, e a dilatação da pupila reduz a
probabilidade de formação de sinéquias posteriores.
No caso de cirurgia da córnea e intraocular, o controle do tamanho
da pupila pode se tornar crítico. A midríase máxima é essencial para a
extração de catarata; a dilatação pupilar pré-operatória geralmente é
alcançada com escopolamina a 0,3% combinada com fenilefrina a 10%,
atropina a 1% ou uma combinação de atropina a 1% e fenilefrina a
10%. Agentes anti-inflamatórios não esteroides tópicos, como
flurbiprofeno sódico a 0,03%, também podem auxiliar na manutenção
da dilatação pupilar.
As prostaglandinas parecem ser liberadas quando a câmara anterior é
penetrada cirurgicamente e iniciam forte atividade miótica. A
facoemulsificação endocapsular da catarata canina requer midríase
máxima. Sem a combinação de midriáticos tópicos, corticosteroides
tópicos e parenterais e agentes anti-inflamatórios não esteroides, os
refinamentos microcirúrgicos e as maiores taxas de sucesso da cirurgia
de catarata canina não seriam possíveis.
Tônus muscular extra-ocular
Os músculos extraoculares são bem desenvolvidos no cão e, além dos
quatro músculos retos e dois extraoculares oblíquos, incluem o músculo
retrator do olho que se insere na esclera sob as inserções do músculo
reto e atrás do equador do globo. Essa massa de músculos
extraoculares pode produzir pressão e indentar o segmento posterior
do globo, mesmo com anestesia geral ideal. A pressão do músculo
extraocular, combinada com a baixa rigidez escleral do cão, parece ser
mais importante uma vez que a câmara anterior tenha sido penetrada,
como durante a remoção da catarata e do cristalino. Se os anestésicos
gerais também aumentarem a pressão venosa central, uma pressão
orbital adicional no globo pode se desenvolver a partir dos extensos
plexos venosos dentro da órbita.
No gato, os efeitos dos músculos extraoculares durante a anestesia
geral parecem menos importantes do que no cão. Isso pode ser
causado pelos músculos extraoculares pouco desenvolvidos do gato e
pelo espaço orbital limitado. Como resultado, o aumento da pressão
no segmento posterior é menos importante e não parece ser um
problema clinicamente.
Várias estratégias foram desenvolvidas para abordar a pressão
muscular extra-ocular potencial e seus efeitos adversos quando a
câmara anterior foi inserida cirurgicamente.
Agentes bloqueadores neuromusculares tornaram-se rotina para
cirurgia intraocular canina e equina; além de reduzir bastante o tônus
muscular extra-ocular, esses agentes resultam na posição ideal do
olho para microcirurgia.
Medicamentos pré-anestésicos
Os medicamentos pré-anestésicos são projetados para facilitar uma
indução suave da anestesia geral e ajudar a prevenir possíveis
complicações relacionadas ao medicamento. O controverso uso
rotineiro de atropina parenteral como agente anticolinérgico já foi
discutido. O glicopirrolato parenteral (0,01 mg/kg IM) é preferido devido
a menos efeitos cardíacos.
39
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3 Anestesia para cirurgia oftálmica
Sedativos e tranquilizantes são frequentemente empregados no
pré-operatório, especialmente antes da cirurgia intraocular. Tanto os
sedativos quanto os tranquilizantes reduzem a PIO, provavelmente
aumentando o fluxo de saída do humor aquoso. Dentre os
tranquilizantes fenotiazínicos, o maleato de acepromazina é o mais
frequentemente recomendado. O maleato de acepromazina (0,03–0,1
mg/kg IM) é frequentemente utilizado, não só pela tranqüilização
resultante, mas também por seu efeito antiarritmogênico associado à
estabilização do miocárdio contra estimulação de catecolaminas e
agentes arritmogênicos. Os tranquilizantes fenotiazínicos também
possuem ação antiemética no perioperatório. Tanto o vômito pós-
operatório quanto a ânsia de vômito em humanos podem elevar a PIO
indiretamente por aumentos abruptos da pressão venosa. O mesmo
efeito provavelmente ocorre em cães.
A xilazina não é recomendada no perioperatório em pacientes com
oftalmologia porque pode causar vômitos e bradicardia grave. A
acepromazina pode prolongar ligeiramente a recuperação da anestesia
geral, hipotermia e hipotensão arterial, mas geralmente proporciona
uma recuperação mais suave e menos traumática.
A maioria dos narcóticos parece diminuir ligeiramente a PIO nas
espécies animais estudadas. As duas principais vantagens dos
narcóticos são: 1) esses medicamentos são analgésicos potentes; e
2) podem ser antagonizados quimicamente se for necessária a reversão daaberto
Infelizmente, a maioria desses agentes, exceto a meperidina, também
são potentes depressores vagotônicos e respiratórios. O uso de
derivados narcóticos antes e após a cirurgia oftálmica tornou-se mais
frequente. Ocasionalmente, se a recuperação pós-operatória se tornar
traumática, os narcóticos parenterais são bastante eficazes,
provavelmente devido aos efeitos analgésicos.
Anestésicos gerais injetáveis
A maioria dos barbitúricos reduz a PIO em animais. Essa hipotensão
ocular parece resultar da depressão do diencéfalo, maior facilidade
de saída do humor aquoso e relaxamento dos músculos extraoculares.
Os bitúricos em barra de ação ultracurta, como tiopental e tiamilal (8–
12 mg/kg IV) são agentes de indução eficazes. A redução da PIO após
a administração dessas drogas parece estar relacionada ao
relaxamento dos músculos extraoculares e ao aumento do fluxo de
humor aquoso e não às alterações da pressão arterial. Como esses
agentes são depressores respiratórios potentes, a intubação
endotraqueal deve ocorrer imediatamente após a administração de
barbitúricos. A intubação deve ser o protocolo padrão em todos os
pacientes cirúrgicos oftalmológicos. A lavagem intermitente e muitas
vezes copiosa das superfícies corneana e conjuntival durante a cirurgia
pode sair do sistema nasolacrimal e se acumular na boca e faringe.
A cetamina pode ser uma exceção à regra dos anestésicos
injetáveis. A PIO elevada tem sido associada à cetomina, com aumento
do tônus dos músculos extraoculares em humanos. A cetamina,
recomendada para o gato, não altera ou aumenta a PIO no gato em
10%. A ketamina, usada isoladamente, não é recomendada para o
cão devido à sua tendência a produzir convulsões. A cetamina, um
anestésico dissociativo, pode ser injetada por via intramuscular para a
indução de anestesia geral em gatos. A cetamina é frequentemente
combinada com diazepam em cães para reduzir a possibilidade de
convulsões e produzir relaxamento muscular. Um anticolinérgico, como
a atropina, também é administrado
40
minimizar a salivação. Após a anestesia geral ser suficientemente
profunda para permitir a intubação, a anestesia geral inalatória pode
ser iniciada para cirurgias de longa duração.
Existem outros agentes injetáveis que agora são usados como
agentes de indução para pequenos animais, e as experiências com
alguns desses agentes, como propofol, midazolam e Tel azolW, têm
sido excelentes. O propofol, como agente de indução, tem dose
intravenosa recomendada em pequenos animais de 6 mg/kg, e depois
faz efeito, e substituiu amplamente os bitúricos de barra. Após o início
rápido, suave e sem excitação da anestesia geral, a duração também
é relativamente curta (intervalo de 2,5 a 9 minutos). Normalmente
administrado como uma injeção em bolus lento (para evitar apneia)
para a indução da anestesia inalatória, o propofol pode ser injetado
repetidamente; no entanto, sua curta duração de efeito requer várias
injeções por períodos de tempo relativamente curtos. A recuperação
após o propofol é geralmente muito rápida e livre de excitação. Acredita-
se que o propofol reduz a PIO. O propofol tornou-se o agente de
indução preferido em todo o mundo em pequenos animais e o único
anestésico geral para muitos procedimentos oftalmológicos de curta
duração.
Propofol (2,6-diisopropilfenol) é apenas solúvel em água e é
misturado imediatamente antes do uso. Apresenta-se em ampolas de
vidro estéreis e sem conservantes. Ele se encaixa em um modelo
droga.de dois compartimentos, com rápida distribuição do plasma
para os tecidos e rápida depuração metabólica do plasma. É
metabolizado por conjugação principalmente pelo fígado e rim. É
administrado em bolus intravenoso em doses que variam de 2,5 mg/
kg (cão sedado) a 8 mg/kg (cão não sedado) para permitir a intubação
traqueal e o início da anestesia inalatória. A anestesia do propofol é
bastante breve; em cães não sedados a recuperação é de apenas 15
min.
O propofol também pode ser utilizado para a manutenção da
anestesia administrada por infusão contínua ou bolus intermitente. O
propofol tem efeitos analgésicos mínimos e drogas com efeitos
analgésicos, como os opiáceos, devem ser administrados
concomitantemente. O propofol reduz a PIO em humanos, e esse
efeito também foi relatado em cães (um declínio de 26%).
O midazolam é um benzodiazepínico solúvel em água. Não induz
anestesia quando usado sozinho; portanto, o midazolam é
frequentemente combinado com cetamina, ou um dos tiobarbitúricos
de ação ultracurta (tiamilal ou tiopental) para induzir a anestesia geral.
TelazolW consiste em partes iguais de um agente dissociativo,
tiletamina, e um benzodiazepínico, zolazepam.
Uma vez em solução, TelazolW tem um prazo de validade limitado de
4 dias à temperatura ambiente e 14 dias a 4°C. A dose recomendada
para cães é 6,6–13,2 mg/kg IM ou SC, e para gatos 9,7–15,8 mg/kg
IM ou SC. Após injeção intramuscular profunda de TelazolW, o início
da anestesia ocorre em 2 a 5 minutos e a recuperação da marcha
requer 3 a 5 horas. A indução da anestesia com TelazolW geralmente
é suave, mas a recuperação pode ser traumática.
Anestésicos gerais inalatórios
Todos os anestésicos gerais inalatórios disponíveis reduzem a PIO. A
extensão da hipotensão ocular está diretamente relacionada à
profundidade da anestesia geral. A diminuição da PIO após os
anestésicos inalatórios parece resultar de ações coletivas de drogas
nos sistemas respiratório, circulatório e nervoso central. As alterações
na pressão arterial associadas aos anestésicos inalatórios não
parecem diminuir a PIO per se, mas a pressão venosa central pode
ser importante. Mudanças
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Agentes bloqueadores neuromusculares

nos gases sanguíneos e os métodos de ventilação também podem

influenciar a PIO. Alguns desses agentes também podem diminuir
a PIO aumentando a facilidade de saída do humor aquoso.
Anestesia geral prolongada com alterações no pH do sangue e
outras complicações podem realmente aumentar a PIO. Por
exemplo, experimentos em cães com aumento de CO2 inspirado
indicam que a PIO pode aumentar após a depressão inicial. A
hipoventilação que leva à hipercapnia e hipoxemia pode
eventualmente resultar em elevação da PIO.
Embora algumas diferenças entre espécies possam estar
presentes, a redução da PIO após anestésicos gerais inalatórios
pode ser substancial. O metoxiflurano em humanos pode reduzir a
PIO em 15 a 25%. A hipotensão ocular induzida por halotano em UMA

crianças pode ser de maior magnitude em olhos glaucomatosos do

que em olhos normais, mas com maior variabilidade. Metoxiflurano
em cães apresentados para cirurgia de catarata reduz a PIO em
média de 11 mm Hg com um intervalo de 5 a 20 mm Hg.
O isoflurano é o anestésico geral inalatório mais utilizado para
cirurgia oftálmica veterinária (cães, gatos e cavalos com mais
frequência) e substituiu amplamente o halotano durante a última
década. O halotano produz indução e recuperação rápidas
associadas à depressão do sistema nervoso central relacionada à
dose. Quando combinado com pré-anestésicos, como a
acepromazina, a necessidade de halotano é reduzida. O halotano
produz mais depressão da função cardíaca do que o metoxiflurano B
e causa mais disritmias cardíacas do que o isoflurano. O halotano
causa maior sensibilidade cardíaca às catecolaminas; lidocaína (2– Fig. 3.1 Posição do olho canino sob anestesia geral (a) antes e (b) após a administração de
bloqueadores neuromusculares. Observe a melhor exposição da córnea e do globo.
4 mg/kg IV em cães e 1–2 mg/kg IV em gatos) pode ser usada para
tratar essas arritmias. Se a adrenalina (epinefrina) for planejada
para hemostasia durante a cirurgia oftálmica, o isoflurano deve ser
levando a hipercapnia e hipoxemia, a PIO pode aumentar.
selecionado em vez do halotano. O halotano é um analgésico fraco
Em contraste, a succinilcolina administrada por via intravenosa
e geralmente é combinado com óxido nitroso.
pode elevar a PIO em várias espécies animais, incluindo o cão e o
gato (Fig. 3.2). O aumento transitório da PIO ocorre quase
O isoflurano é agora preferido ao halotano. A droga não é
imediatamente após a administração de succinilcolina e parece
inflamável em concentrações anestésicas, é altamente estável e
estar diretamente associado à contração inicial dos músculos
não é decomposta pela luz solar. O isoflurano tem um início de
extraoculares durante o processo de despolarização. Em humanos,
ação e recuperação mais rápidos devido à sua baixa solubilidade no sangue.
as sensações relatadas após a administração de succinilcolina
Assim como o halotano, o isoflurano deprime a função cardiovascular
incluem uma sensação de aumento da pressão orbital, vertigem e
de maneira dose-dependente, mas é menos arritmogênico que o
diplopia. O efeito da succinilcolina parenteral na PIO é influenciado
halotano. O isoflurano pode ser usado em pacientes com doença
pelo nível de anestesia geral no momento em que a succinilcolina
hepática porque é minimamente metabolizado pelo fígado. Neste
é administrada. Em pessoas não anestesiadas, a elevação média
momento, o isoflurano é recomendado como o anestésico geral de
da PIO após a administração de succinilcolina foi de 15 mm Hg.
escolha para a maioria dos pequenos animais idosos e debilitados.
Em níveis leves de anestesia geral após a administração de
O sevoflurano também está se tornando popular em muitas práticas
succinilcolina, a PIO geralmente aumenta 2 a 4 minutos depois;
veterinárias em todo o mundo.
durante a anestesia geral profunda, a PIO não é afetada. O período
para elevação da PIO relacionada ao medicamento é geralmente
Agentes bloqueadores neuromusculares de 5 a 6 minutos.

Agentes bloqueadores neuromusculares foram recentemente 50 Efeito da succinilcolina sobre

adicionados ao protocolo de anestesia geral para pacientes PIO no cão
oftálmicos para melhorar a exposição da córnea e do olho durante 40

a cirurgia intraocular. A administração de agentes bloqueadores 30

Medicamento

neuromusculares em cães produz relaxamento de todos os

músculos extraoculares e, em 30-60 s, faz com que o olho retorne 20
Ao controle

ao seu eixo normal a partir do desvio ventromedial associado à 10

maioria dos agentes anestésicos gerais (Fig. 3.1). Em gatos
0
administrados com linha de succinilco, o globo pode assumir uma posição superolateral divergente.
0:00 0:01 0:02 0:03 0:04 0:05 0:06 0:07 0:08 0:09 0:10
Os agentes bloqueadores neuromusculares têm o potencial de Minutos
n = 5 olhos
influenciar a PIO dependendo de seu mecanismo de ação. Em
humanos, a d-tubocurarina reduz a PIO pelo relaxamento dos Fig. 3.2 O efeito da succinilcolina IV na pressão intraocular (PIO) (mm Hg) em cães sob
músculos extraoculares; no entanto, se o paciente hipoventilar, anestesia geral leve.

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3 Anestesia para cirurgia oftálmica
Estudos em gatos normais sugerem que a succinilcolina não
apenas eleva a PIO em média de 10 a 12 mm Hg, mas também
causa um deslocamento para frente da lente e da íris quando
a câmara anterior está aberta. Em uma catarata extracapsular
extração, qualquer deslocamento para frente da íris, lente e
presumivelmente o vítreo é motivo de preocupação. Se este efeito
ocorre durante a última parte da extração extracapsular da catarata, a
fina cápsula posterior do cristalino é uma barreira fraca para
aumento da pressão gerada com o corpo vítreo.
Enquanto a succinilcolina atua como um despolarizante neuromuscular
agente, membros dos relaxantes não despolarizantes, incluindo
d-tubocurarina, trietiodeto de galamina e pancurônio
brometo, não foram associados a uma elevação da PIO relacionada ao
medicamento. Novos bloqueadores neuromusculares usados
clinicamente, como brometo de pancurônio, vecurônio e
besilato de atracúrio, têm efeitos relacionados com a dose mais curtos
(Tabela 3.1). Como a inativação desses bloqueios neuromusculares
agentes depende das anticolinesterases plasmáticas do paciente,
uso concomitante de mióticos anticolinesterásicos tópicos potentes
em pacientes glaucomatosos, como iodeto de ecotiofato e
brometo de demecário, é contraindicado. Medicamentos disponíveis
para reversão desses relaxantes neuromusculares incluem edrofônio,
neostigmina e piridostigmina.
Os agentes bloqueadores neuromusculares incluem atracúrio,
pancurônio, alcúrio e vecurônio. Atracúrio besy late tem efeitos
cardiovasculares mínimos nas doses recomendadas,
tem uma duração de ação relativamente curta sem aparente
efeitos cumulativos, e a eliminação é independente do fígado
e função renal. Um bolus intravenoso de atracúrio
(0,25 mg/kg), injetado em 1 min, geralmente causa paralisia
do cão por cerca de 30 min. Para um adicional intravenoso
bolus de atracúrio, a dosagem é reduzida para 0,15 mg/kg.
O atracúrio pode ser antagonizado, se necessário, com
edrofônio na dose de 0,5 mg/kg. A bradicardia foi
associada à administração de edrofônio. Ou atropina
administrado previamente ou a injeção muito lenta de edrofônio minimiza
esse efeito. Neostigmina (2,5 mg), combinada
com atropina (1,2 mg), também pode ser usado por via intravenosa
para antagonizar os efeitos do atracúrio. A dose total de
neostigmina não deve exceder 0,1 mg/kg.
O brometo de pancurônio é outro agente bloqueador neuromuscular
frequentemente utilizado para cirurgia intraocular canina. Um
injeção intravenosa de pancurônio (0,06 mg/kg) causa
um bloqueio neuromuscular máximo de 3 a 5 minutos que produz
relaxamento do músculo esquelético e apnéia por cerca de
40 min. No entanto, esses relaxantes musculares não são anestésicos.
Para seu uso adequado, a respiração do paciente é cuidadosamente
controlada por ventilação mecânica, neuromuscular e
as funções cardiovasculares são monitoradas adequadamente, e a
Tabela 3.1 Doses e duração da paralisia com não despolarizante
bloqueadores neuromusculares em cães
Comprimento de
Medicamento Dose IV (mg/kg) efeito (mín.)
Atracúrio 0,5 15–80
Alcúrio 0,06–0,1 30–40
Pancurônio 0,06–0,1 20-40
Vecurônio 0,06–0,1 15–20
42
A anestesia geral inalatória é administrada em quantidade suficiente
níveis para manter a inconsciência e analgesia. Sem
ventilação adequada, esses agentes podem causar uma dose de acido
respiratório em um tempo tão curto quanto 5 min.
A maioria dos anestésicos gerais causa rotação ventromedial
do globo, e tentativas locais para melhorar a exposição do
olho têm limitações e complicações significativas. Depois de
administração de relaxantes neuromusculares, a posição do globo
retorna ao normal, permitindo a exposição cirúrgica ideal, e
A PIO parece baixa. Com pancurônio (0,06 mg/kg IV), o
alterações oculares persistem por cerca de 20 a 30 minutos após o uso do medicamento
administração. O relaxamento dos músculos extraoculares
libera a pressão normal no globo, e o deslocamento anterior do vítreo,
cristalino e úvea anterior é mínimo.
O uso desses bloqueadores neuromusculares pode contribuir
diretamente para melhorar os resultados da cirurgia de catarata em cães.
Uma vez que a câmara anterior é inserida cirurgicamente, e a
maioria da catarata removida por extração extracapsular
ou facoemulsificação, o deslocamento para frente ou
protrusão da cápsula posterior do cristalino dentro da pupila é
reduzido tanto quanto possível (Fig. 3.3). Com pressão vítrea reduzida na
cápsula posterior do cristalino, o cristalino posterior
as rupturas da cápsula durante a cirurgia são reduzidas ao mínimo.
Agentes bloqueadores neuromusculares que fornecem cerca de 20 a
40 min de relaxamento muscular são os mais úteis (ver
Tabela 3.1). Esses agentes são geralmente administrados imediatamente antes
a câmara anterior é penetrada e deve proporcionar relaxamento muscular
extra-ocular pela duração que a câmara anterior
câmara está aberta, a lente é entregue e a maioria, se não todos
do tempo para a aposição da córnea ou limbo
ferimento. Se for necessária uma dose adicional, como com
cirurgias de catarata, a segunda dose do agente bloqueador neuromuscular
geralmente é reduzida pela metade.
Medicamento oftálmico e anestésico
interações medicamentosas
Às vezes, os medicamentos oftálmicos e os medicamentos associados à
anestesia geral apresentam possíveis conflitos. Por
Por exemplo, o tratamento pré-operatório do olho pode envolver
um miótico colinérgico tópico, mas o protocolo anestésico
inclui a administração de anticolinérgicos parenterais
agentes, como atropina. Felizmente, os efeitos da aplicação tópica
drogas oftálmicas são geralmente predominantes devido à
diluição sistêmica que ocorre com drogas parenterais. Por
exemplo, estudos indicam que o glicopirrolato parenteral
(0,01 mg/kg IM) em cães normais não tem qualquer efeito
sobre a PIO e o tamanho da pupila. Atropina parenteral e glicopirrolato
nas doses clínicas recomendadas em cães com glaucoma não elevam a
PIO.
Outros medicamentos oftálmicos podem afetar o manejo de
paciente prestes a ser anestesiado. carbônico sistêmico
inibidores da anidrase são administrados para diminuir a PIO, mas
pode produzir uma acidose metabólica temporária e diurese considerável.
Os mióticos anticolinesterásicos usados para o tratamento do glaucoma
podem reduzir os níveis de plasma e vermelho
colinesterases das células sanguíneas, tornando o paciente mais sensível
aos agentes bloqueadores neuromusculares e causando uma
efeito prolongado. Felizmente, o uso de mióticos para o tratamento do
glaucoma tornou-se pouco frequente e geralmente
substituído pelas prostaglandinas.
Machine Translated by Google
UMA B
Agentes hiperosmóticos, como manitol e glicerol, são usados em
oftalmologia veterinária para redução de curto prazo da PIO e para
reduzir o tamanho do corpo vítreo no pré-operatório. Em pacientes
com doença cardíaca e pulmonar, aumentos agudos no volume
vascular associados a agentes hiperosmóticos podem ser altamente
significativos. Agentes simpaticomiméticos tópicos, como adrenalina
a 2% (epinefrina) e fenilepinefrina a 10%, são importantes para o
oftalmologista veterinário por seu efeito na PIO e como midriáticos.
Adrenalina (epinefrina) também pode ser injetada (concentrações de
1:10.000 a 1:100.000) na câmara anterior para midríase e para
controlar a hemorragia iridal. O uso de halotano como anestésico
geral com esses agentes adrenérgicos está associado a extrassístoles
e arritmias ocasionais, porque o miocárdio foi sensibilizado a essas
catecolaminas. Recomenda-se a seleção de isoflurano como
anestésico geral para esses pacientes.
Doenças sistêmicas e anestesia geral
Muitos candidatos à cirurgia oftalmológica podem ter certas doenças
sistêmicas que potencialmente podem afetar a escolha da anestesia
geral, a duração da anestesia geral e a administração de outras
drogas. Na cirurgia de catarata em cães, os animais com diabetes
mellitus são o segundo maior grupo de pacientes após aqueles com
catarata hereditária. De fato, a catarata secundária ao diabetes
mellitus é o tipo mais frequente de catarata metabólica no cão e a
segunda cirurgia de catarata mais frequente na América. O manejo
clínico bem-sucedido do cão diabético com catarata deve não apenas
acomodar o controle diário dos níveis de glicose no sangue, mas
também controlar a uveíte induzida pelo cristalino para obter taxas
de sucesso ideais após a remoção da catarata. Uma estratégia em
cães diabéticos é substituir a aspirina por prednisolona sistêmica.
Antiprostaglandinas tópicas também podem reduzir a dosagem de
corticóides sistêmicos, bem como antiprostaglandinas, como
carprofeno (RimadylW; Pfizer Animal Health, Exton, PA) e flunixina
meglumina (BanamineW; Schering-Plough, Kenilworth, NJ).
A administração de corticosteróides tópicos e até mesmo
prednisolona sistêmica pode ser necessária em alguns cães
diabéticos para tratamento de uveíte induzida por cristalino após cirurgia deAcatarata.
Alguma elevação dos níveis de glicose no sangue pode ocorrer com
corticosteroides tópicos e sistêmicos em cães diabéticos no pós-
operatório. Manutenção dos níveis pré-operatórios de insulina
Injeções palpebrais/bloqueios de nervos locais ou regionais
Fig. 3.3 Efeitos do tônus muscular extra-ocular durante a
anestesia geral na cápsula posterior do cristalino (a) após a
remoção da catarata extracapsular. (b)
Alterações na cápsula posterior do cristalino após a
administração de bloqueadores neuromusculares.
geralmente é melhor nesses cães, até que os níveis tópicos e/ou
sistêmicos de corticosteróides possam ser reduzidos ou eliminados.
A glicerina oral para diminuir a PIO e reduzir o espaço vítreo não é
recomendada em cães diabéticos, pois a glicerina é convertida em
glicose no sangue. O manitol intravenoso não eleva a glicemia e é o
agente osmótico sistêmico recomendado para cães e gatos.
A hipertensão sistêmica ocorre principalmente em cães e gatos
idosos, e sua presença pode complicar a cirurgia intraocular, bem
como contribuir potencialmente para hemorragia intraocular pós-
operatória e descolamentos de retina. O desenvolvimento dessas
sequelas após cirurgia de catarata aparentemente bem-sucedida
com uma incisão corneana ou corneoescleral intacta deve
necessitam de monitorização periódica da pressão arterial. O manejo
clínico dessas complicações deve incluir o tratamento bem-sucedido
da hipertensão sistêmica.
Cães com doenças renais, cardiovasculares e hepáticas avançadas
geralmente não são candidatos a cirurgias intraoculares eletivas. A
menos que essas doenças sejam tratadas com sucesso e a
expectativa de vida dos animais aumente significativamente, os
riscos e custos da anestesia geral e tempo para cirurgia geralmente
anulam cirurgias intraoculares eletivas nesses pacientes.
Injeções palpebrais locais ou regionais/
bloqueios nervosos
As injeções palpebrais são usadas com mais frequência em animais
grandes do que em animais pequenos para acinesia palpebral, mas
não anestesia local, e são direcionadas ao nervo palpebral e seus
ramos à medida que se estende para frente para inervar o músculo
orbicular do olho, o poderoso músculo do esfíncter que fecha as
pálpebras superiores e inferiores. Em geral, como esses bloqueios
nervosos palpebrais são colocados mais próximos da fissura
palpebral, os efeitos são mais localizados à medida que o tronco
nervoso principal se ramifica em vários nervos menores.
Frequentemente, anestésicos tópicos são instilados junto com
bloqueios de nervos palpebrais para fornecer anestesia de superfície
e permitir exames oftalmológicos detalhados, injeções subconjuntivais,
coleta de amostras da córnea e conjuntiva para citologia ou cultura,
tonometria de aplanação e outros procedimentos minimamente invasivos.
exceção no cavalo é o bloqueio do nervo supraorbital, no qual o
anestésico local é injetado nos forames supraorbitais, o que
proporciona tanto acinesia da pálpebra superior média quanto
anestesia local. Bloqueios de nervos oftálmicos locais em grandes animais
43
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3 Anestesia para cirurgia oftálmica
são usados para exames oftalmológicos, especialmente no cavalo, e
como adjuvante para anestesia local ou geral como parte da cirurgia
de pálpebras, órbitas ou oculares.
Injeções palpebrais/bloqueios nervosos no cão As injeções
palpebrais são usadas no cão tanto para exame oftalmológico em
cães com distúrbios oftálmicos muito dolorosos, como para terapia. O
entrópio espástico no cão, uma condição relativamente rara, também
pode se beneficiar imediatamente do bloqueio do nervo palpebral.
Para acinesia da pálpebra do cão, anestésico local (1–3 mL) pode
ser injetado por via subcutânea ao longo do arco zigomático superior
em sua posição mais lateral ou aproximadamente 1–2 cm posterior ao
canto lateral (Fig. 3.4). Um bloqueio anestésico eficaz é demonstrado
pela queda da pálpebra superior, incapacidade de fechar a fissura
palpebral com um músculo orbicular dos olhos fixo e relaxado e uma
pálpebra inferior evertida. O cão continua a ter sensibilização completa
da córnea, conjuntiva e superfícies palpebrais, bem como mobilidade
ocular, e anestésicos tópicos geralmente também são instilados para
permitir procedimentos diagnósticos e terapêuticos minimamente
invasivos.
Injeções palpebrais/bloqueios nervosos no gato Injeções
palpebrais não foram relatadas no gato, mas o trajeto do nervo
palpebral nesta espécie é semelhante ao de outros carnívoros.
Injeções palpebrais/bloqueios nervosos no cavalo Como o
músculo orbicular ocular do cavalo é muito poderoso, o fechamento
da pálpebra pode ocorrer durante um exame oftalmológico, bem como
durante a administração de drogas, apesar dos esforços manuais do
veterinário ou proprietário para manter a fissura palpebral aberta.
Como resultado, os bloqueios dos nervos palpebrais para acinesia,
bem como os bloqueios combinados dos nervos acinesia-anestesia,
estão disponíveis e são usados com muita frequência no cavalo (Fig. 3.5).
Fig. 3.4 Para o bloqueio do nervo palpebral no cão, a injeção de anestésico
local é posicionada imediatamente acima da projeção mais lateral do arco
zigomático ou a cerca de 1 a 2 cm do canto lateral.
44
Fig. 3.5 Para realizar o bloqueio do nervo palpebral no equino, o anestésico local
é injetado por via subcutânea na projeção mais alta do arco zigomático (somente
nervo palpebral – A), no sulco imediatamente caudal ao arco zigomático (B –
contém o nervo auriculopalpebral , artéria e veia), ou na fossa supraorbital dentro
do processo supraorbital do osso frontal (C). Os dois primeiros bloqueios
nervosos fornecem apenas acinesia da pálpebra, enquanto o bloqueio do nervo
supraorbitário fornece tanto acinesia quanto analgesia da pálpebra superior
média.
Dois bloqueios nervosos palpebrais diferentes são frequentemente
usados no cavalo para produzir acinesia palpebral. A mais popular é a
injeção de cerca de 1 a 3 mL de anestésico local por via subcutânea
no ponto mais alto do arco zigomático, na metade do arco. No segundo
método, 1–3 mL de anestésico local são injetados na depressão ou
sulco da borda ventral da porção temporal do arco zigomático, logo
caudal ao ramo posterior da mandíbula. Imediatamente antes da
injeção do anestésico local, a aspiração é usada para verificar a
posição da agulha e evitar a injeção na artéria ou veia auricular rostral.
Como esse bloqueio nervoso está próximo ao tronco principal do nervo
auriculopalpebral, ocasionalmente podem ocorrer efeitos de bloqueio
do nervo facial mais extensos, incluindo efeitos de bloqueio muscular
até a narina, bem como uma orelha caída e imóvel. Anestésico tópico
também é instilado para anestesia superficial da córnea e da conjuntiva.
O bloqueio combinado de acinesia e analgesia local (anestesia) do
nervo supraorbitário no cavalo é usado para doenças localizadas na
pálpebra superior média. Entre 2 e 4 mL de anestésico local são
injetados sobre o forame supraorbitário dentro do arco supraorbitário.
Anestésico tópico também é instilado para anestesia superficial da
córnea e da conjuntiva.
Injeções de pálpebras/bloqueios de nervos na vaca Injeções
de pálpebras em bovinos são geralmente combinadas com bloqueios
de nervos retro-bulbares que proporcionam acinesia e analgesia orbital
e oftálmica (anestesia) durante a cirurgia orbital e palpebral. O
anestésico local (2-4 mL) é injetado caudalmente ao canto lateral para
bloquear os ramos terminais do nervo palpebral.
Injeções retrobulbares/bloqueios de nervos em animais
Em não primatas, a lateral e parte do assoalho caudal da órbita óssea
é geralmente aberta e desprovida de paredes ósseas.
Essas áreas, constituídas por tecido fascial (periórbita), músculos e
vasos sanguíneos, e recobertas por pele ou mucosa, representam
potenciais locais de entrada para acesso aos tecidos orbitários e
injeção de drogas. Em espécies de primatas não humanos,
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Injeções retrobulbares/bloqueios de nervos em animais

o acesso orbital é geralmente limitado à abordagem frontal ao redor do

globo intacto.

Injeções retrobulbares/bloqueios de nervos em cães O acesso à

córnea e globo anterior pode apresentar problemas de exposição em

pequenos animais, especialmente em certas raças de cães. Felizmente,
os aspectos lateral e dorsolateral da órbita do cão estão incompletos e
acomodam injeções retrobulbares. Injeções de solução salina 0,9% estéril
podem melhorar a apresentação da córnea e do globo, mas apenas com
algum risco.
A injeção é realizada com o cão sob anestesia geral com o objetivo de
forçar o globo ainda mais rostrado na órbita, ou virar o globo e melhorar
a exposição de uma área selecionada da córnea e/ou segmento anterior.

Fornecer anestesia retrobulbar é outra consideração. A quantidade de

solução salina estéril injetada é determinada à medida que a injeção é
realizada e a resposta do globo à solução que ocupa espaço é avaliada.
A agulha hipodérmica pode ser inserida caudalmente à junção do
ligamento orbitário lateral e aspectos dorsais do arco zigomático (Fig.
3.6). A agulha é direcionada para o espaço retrobulbar em direção Fig. 3.7 O método de Barth para injeção retrobulbar no cão consiste na colocação
de uma agulha hipodérmica de 5-8 cm, 22 g, inserida abaixo do arco zigomático
ventromedial em direção à articulação dibular do homem oposto. A
ao nível do canto lateral. A agulha deve passar rostrad até a porção vertical do
solução pode ser injetada nas faces laterais do cone muscular extraocular,
ramo da mandíbula e direcionada para a fissura orbital.
ou imediatamente caudal ao globo e dentro da massa muscular retrobulbar.

em direção à fissura orbital. Injeções externas ao cone do músculo

Injeções externas ao cone muscular retrobulbar irão girar o globo
lateralmente; injeções imediatamente atrás do globo empurrarão o globo
para frente. O volume injetado deve ser limitado para produzir o resultado
desejado, mas não deve resultar em pressão indevida e distorção do
globo.
Outro local de injeção é ventral ao arco zigomático anterior e rostrad à
porção vertical do ramo da mandíbula, o bloqueio do nervo de Barth (Fig.
3.7). A agulha hipodérmica, após passar pelo ramo da mandíbula, é
direcionada
retrobulbar no assoalho da órbita e na parede medial da órbita são
possíveis com este método e podem ser usadas para deslocar o globo
dorsalmente.
As injeções retrobulbares também podem ser realizadas com agulhas
hipodérmicas curvas de 5 cm de comprimento direcionadas através da
conjuntiva ou das pálpebras para depositar a solução ao lado ou caudal
ao globo (método de Dietz). O volume e a posição da injeção dentro da
órbita mudarão o olho de acordo.

Injeções retrobulbares/bloqueios nervosos em gatos As injeções

retrobulbares em gatos não são recomendadas devido ao espaço
retrobulbar limitado e dificuldade no posicionamento adequado da injeção.

Injeções retrobulbares/bloqueios nervosos em cavalos Injeções

retrobulbares de anestésicos locais foram descritas em cavalos por Berge
e Lichenstern. A órbita posterior e a entrada dos nervos cranianos críticos
no cavalo são tão profundas quanto no gado (10-12 cm), mas a órbita
posterior é mais cônica. Com anestesia geral por inalação de gás, e
frequentemente agentes bloqueadores neuromusculares e ventilação
forçada, os bloqueios do nervo retrobulbar no cavalo são desnecessários
e redundantes.

No método de Berge, uma agulha de 8 a 10 cm e 18 g é inserida

caudalmente ao processo supraorbitário do osso frontal próximo ao
forame supraorbitário. A agulha longa é direcionada ventromedial (cerca
de 40° da vertical) e ligeiramente caudal em direção à área da fissura
orbital onde 15-20 mL de anestésico local são injetados (Fig. 3.8).

Fig. 3.6 As injeções retrobulbares podem ser posicionadas no cão com uma agulha
hipodérmica de 8 cm e 22 g inserida caudalmente ao ligamento orbitário lateral e
direcionada para a articulação mandibular oposta. Como o cão não tem rigidez ocular,
injeções extraoculares de vários mililitros podem recuar o globo. Injeções dentro do
cone muscular extraocular podem ter efeitos maiores do que aquelas injetadas
próximas às paredes orbitárias.
Em uma modificação da técnica de Berge, no método da popa do
líquen, uma agulha de 8 a 10 cm, 18 g, é inserida 1,5 cm caudal ao meio
do processo supraorbitário. A agulha é direcionada para o último dente
pré-molar superior oposto.
O cone fascial dos músculos extraoculares tensos pode ser sentido como

45
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3 Anestesia para cirurgia oftálmica

combinado com agentes bloqueadores neuromusculares é altamente

recomendado.

Injeções retrobulbares/bloqueios nervosos em bovinos Devido a

problemas inerentes associados à anestesia geral em bovinos,
bem como à economia, os bloqueios nervosos regionais são comuns
nesta espécie. De fato, a maioria das cirurgias de órbita, pálpebra,
conjuntiva e córnea é realizada com anestesia regional injetável.
Das três vias diferentes para injeções orbitais de anestesia regional
na vaca, ou seja, Peterson, Schreiber e Hare, a de Peterson é a
mais comum na América, mas um pouco mais difícil. Um método
relativamente simples em bovinos, o bloqueio de quatro pontos, usa
mais anestésico local do que o método de Peterson e administra
anestésico retrobulbar através dos fórnices conjuntivais dorsal,
medial, lateral e ventral diretamente no espaço retrobulbar.

No bloqueio do nervo regional de Peterson, uma agulha

hipodérmica ligeiramente curvada de 8 a 10 cm e 18 a 20 g é
inserida no ângulo posterior do arco zigomático e rebordo orbitário
Fig. 3.8 No bloqueio do nervo retrobulbar de Berge no cavalo para injeção lateral e direcionada anteriormente ao processo coronóide da
dentro da fissura orbital, a agulha é inserida atrás do forame supraorbital da mandíbula e inferomedialmente ao pterigopalatino fossa próxima ao
borda orbital dorsal, inclinada 40° para a vertical e direcionada medioventralmente foram men orbitorotundum (Fig. 3.9). Após a aspiração (evitando a
e um pouco caudalmente. artéria maxilar interna), 15-20 mL de anestésico local são injetados.
O nervo auriculopalpebral é bloqueado pela colocação de 3 a 5 mL
a agulha o penetra. Aproximadamente 20 mL de anestésico local de anestésico local por via subcutânea ao longo do arco zigomático
são injetados próximo à fissura orbital. dorsal. Bloqueios nervosos bem-sucedidos resultam em midríase,
Como terceiro método, as vias cantais lateral e medial podem ser falta de mobilidade do globo, perda da sensibilidade da córnea e
usadas para injetar cerca de 10 a 15 mL de anestésico local em perda do movimento das pálpebras. O globo em algumas vacas
cada local. pode ser apoiado moderadamente e mantido em posição pelas pálpebras.
Das espécies animais de grande porte, a cirurgia intraocular é
realizada com mais frequência no cavalo. Como esta espécie tem
Complicações de injeções retrobulbares/
considerável elasticidade escleral alta (baixa rigidez escleral), bloqueios nervosos
injeções retrobulbares de volume considerável podem indentar
acentuadamente o segmento posterior (como visto por oftalmoscopia) As injeções retrobulbares requerem cuidados e podem induzir
e aumentar a probabilidade de prolapso vítreo e ruptura da cápsula hemorragia retrobulbar. Assim, após a colocação da agulha e antes
posterior do cristalino durante a cirurgia de catarata. Portanto, da injeção, tenta-se a aspiração para minimizar a injeção na
vasculatura
quando a cirurgia intraocular é considerada nesta espécie, a anestesia geral com gás ocular. A órbita animal contém grandes veias

UMA B

Fig. 3.9 No bloqueio do nervo retrobulbar de Peterson em bovinos: (a) Vista lateral da órbita: Uma agulha hipodérmica de 10 cm levemente curvada é inserida no ângulo
caudal (seta) do processo supraorbitário e arco zigomático e manipulada na frente do processo coronóide da mandíbula. (b) Visão frontal: A agulha hipodérmica é então
direcionada medial e um pouco ventralmente para entrar no assoalho da fossa pterigopalatina e no forame orbitorotundum (seta). Após a aspiração para certificar-se de que
a artéria maxilar não foi penetrada, aproximadamente 15 a 20 mL de anestésico local são injetados. À medida que a agulha hipodérmica é retirada, 3 a 5 mL adicionais de
anestésico local são injetados por via subcutânea para acinesia das pálpebras.

46
Machine Translated by Google
e plexos venosos, mas hemorragia suficiente para produzir pressão
adicional do globo, e até mesmo entrar nos espaços subconjuntivais,
felizmente ocorre com pouca frequência. Se isso ocorrer, a cirurgia
deve ser adiada até que a hemorragia seja reabsorvida.
A punção inadvertida do globo com a agulha é rara, mas uma
complicação grave. A solução salina retrobulbar é geralmente
reabsorvida dentro de 30 a 60 minutos. Com o uso de bloqueadores
neuromusculares endovenosos, o uso de injeções retrobulbares para
manipular o globo é menos comum e pode ser redundante.
Alguns casos de bovinos foram relatados para sofrer colapso
respiratório e morte súbita após o bloqueio retrobulbar de Peterson,
presumivelmente por injeção acidental de anestésico nas meninges
do nervo óptico ou no espaço cerebrospinal.
Escolha do anestésico geral para procedimentos
cirúrgicos oftalmológicos selecionados
O procedimento cirúrgico oftálmico pode influenciar a escolha do
agente de indução e da anestesia geral com base na duração
esperada da cirurgia e no nível de dor e desconforto esperados no
pós-operatório.
Cirurgia orbital Espera-
se que a cirurgia orbital resulte em alguma perda de sangue, e a
tração excessiva do globo pode iniciar o reflexo cardíaco
oculorrespiratório. Em pequenos animais, uma combinação de
anestésicos injetáveis e inalatórios é usada para fornecer anestesia acepromazina, têm uma duração de ação razoavelmente longa, e
geral por cerca de 60 minutos. A administração de acepromazina no
pré-operatório geralmente ajudará a promover uma recuperação
suave.
Cirurgia das
pálpebras Os procedimentos cirúrgicos das pálpebras geralmente
requerem indução com anestésicos injetáveis e anestesia geral
contínua com agentes inalatórios. Ocasionalmente, múltiplas
administrações de anestésicos injetáveis serão suficientes. Em
filhotes muito jovens com entrópio, a correção com o 'procedimento
de aderência' geralmente usa anestesia com halotano induzida por máscara.
Lavagem nasolacrimal e cateterismo
Apenas anestesia tópica (ocasionalmente combinada com
tranqüilização de promazina ou em pacientes não cooperativos) é
necessária para muitas das manipulações necessárias para o sistema
nasolacrimal, incluindo lavagens, cateterismo e incisões para abrir o
ponto lacrimal imperfurado.
Cirurgias de membrana conjuntival e nictitante Para a
realização de retalhos de membrana nictitante e remoção
de pequenos tumores de pálpebras ou conjuntivais em pequenos
animais, recomenda-se propofol em cães e gatos, ou cetamina em
gatos.
Para enxertos conjuntivais, o tempo necessário para realizar esses
procedimentos é de cerca de 30 a 60 minutos. Como resultado,
recomenda-se a indução com barbitúrico intravenoso de curta ação,
intubação endotraqueal e manutenção com anestesia inalatória.
Cavalo
Uma recuperação suave é necessária, e geralmente um analgésico,
como o tartarato de butorfanol, é indicado.
Cirurgias corneanas e intraoculares Para
procedimentos cirúrgicos corneanos e intraoculares, recomenda-se
a tranquilização com acepromazina, propofol para indução e agentes
inalatórios para manutenção da anestesia geral. A administração de
bloqueadores neuromusculares (como pancurônio 0,06 mg/kg IV) é
iniciada assim que a anestesia geral estiver estabilizada e alguns
minutos antes da entrada na câmara anterior ser alcançada. Tanto
um início suave quanto a recuperação da anestesia geral são
esperados. Algum grau de analgesia é geralmente necessário durante
o pós-operatório imediato, e muitas vezes é administrado tartarato de
butorfanol ou um medicamento similar.
Recuperação da anestesia geral Durante o período
de recuperação após a cirurgia oftálmica, o paciente deve se
recuperar lenta e suavemente da anestesia geral. Devem ser evitados
ganidos excessivos, latidos, vômitos e movimentos descoordenados
e se debatendo. Esses efeitos podem ameaçar a integridade das
feridas cirúrgicas e podem resultar em trauma e inchaço das
pálpebras, hemorragias subconjuntivais, hifema e uveíte anterior.
O manejo clínico ideal dessas complicações é prevenir sua
ocorrência por meio da seleção adequada de medicamentos
perioperatórios e anestésicos gerais. Os tranquilizantes, como a
esse efeito geralmente inclui o período pós-operatório crítico. A
dosagem usual para acepromazina é de 0,03 a 0,1 mg/kg administrada
por via intramuscular ou subcutânea cerca de 15 minutos antes da
cirurgia oftálmica. O nível de dosagem mais baixo é melhor para
pacientes caninos mais velhos; o nível de dosagem mais alto é
recomendado para pacientes jovens, saudáveis e excitáveis.
O tartarato de butorfanol, um analgésico agonista/antagonista opiáceo
com forte atividade antitússica, também pode ser administrado no
pós-operatório (0,5-1,0 mg/kg SC) para promover uma recuperação
suave da anestesia geral.
Dispositivos de contenção, como o colar elizabetano, mancas e
bandagens
das patas dianteiras, são medidas adicionais que podem
proteger o olho durante a fase de recuperação da anestesia geral.
ADAPTAÇÕES PARA GRANDES ANIMAIS
E ESPÉCIES ESPECIAIS
Cavalo
A introdução de muitas drogas para sedação, analgesia e contenção
em animais de grande porte, especialmente o cavalo, avançou
significativamente nos últimos 40 anos. Na década de 1960, a
sedação de cavalos para exames oftalmológicos ou pequenos
procedimentos invasivos envolvia apenas acepromazina, e não era muito satisfatória.
A introdução da xilazina na década de 1970, usada isoladamente ou
melhor combinada com acepromazina, proporcionou sedação muito
melhor e contenção adequada para exames oftalmológicos detalhados
em cavalos com
47
Machine Translated by Google
3 Anestesia para cirurgia oftálmica

dor ocular, bem como procedimentos mais invasivos (citologia
corneana, canulação do sistema nasolacrimal, etc.).
Atualmente, a disponibilidade de detomidina combinada com
butorfanol (introduzido na década de 1990) proporciona sedação
profunda e a melhor contenção possível. Ao classificar os
medicamentos disponíveis para sedação e contenção no cavalo,
classificaríamos (da sedação mais baixa para a mais alta): •
acepromazina (0,02–0,05 mg/kg IV; evitar em garanhões
devido ao potencial para priapismo) •
xilazina (dose usual: 0,2–0,4 mg/kg IV) • xilazina
(0,6 mg/kg IV) combinada com acepromazina (0,02 mg/kg IV) •
detomidina (nossa dose é 0,005–0,012 mg para um
exame oftalmológico em vez dos 0,01–0,02 mg/kg recomendados
usados para dor ou colocação de um sistema de lavagem)
combinado com butorfanol (0,02–0,03 mg/kg IV).
Provavelmente a maioria, se não todos, os sedativos reduzem a PIO em cavalos.
Acepromazina e xilazina reduzem a PIO em cavalos em cerca de 10
a 20%. Tanto a xilazina quanto a detomidina são sedativos a2-
agonistas. O declínio da PIO parece secundário à pressão venosa,
pressão direta no globo, pressão arterial, tônus dos músculos
extraoculares, posição da cabeça e taxa, dose e rapidez da
administração do medicamento. A diminuição da PIO secundária a
pressões sanguíneas sistêmicas mais baixas é a explicação provável.
Xilazina intravenosa em dosagens de 0,3 mg/kg (23%), 1,0 mg/kg
(27%) e 1,1 mg/kg combinada com cetamina (2,2 mg/kg), menor PIO.
A maioria das cirurgias oftálmicas realizadas em cavalos usa
anestesia geral, e para cirurgia de córnea muitas vezes envolvendo
feridas penetrantes da córnea, bem como cirurgia de íris, cristalino e
catarata e paralisia neuromuscular para posicionamento ideal do
globo e hipotonia ocular. No entanto, a anestesia geral não é isenta
de riscos no cavalo! A recuperação suave nem sempre ocorre em
um cavalo que sai da anestesia geral, e espera-se que uma
recuperação suave seja
caracterizado por um cavalo que se levanta em sua primeira tentativa
e não luta repetidamente para ficar de pé e cair! Fábrica insatisfatória
e recuperações prolongadas podem causar lesões nos olhos e nos
membros e outros acidentes graves. A mortalidade com anestesia
geral no cavalo foi relatada como 1,9% e, excluindo aqueles cavalos
com procedimentos abdominais de emergência, a taxa de mortalidade
é de 0,9%.
Embora complicações com anestesia geral em cavalos submetidos
a cirurgia oftalmológica não tenham sido relatadas, fatalidades após
procedimentos de ouvido, nariz e garganta (ENT) foram relatados
como 0,88%. À medida que o tempo de duração do procedimento
cirúrgico oftalmológico e da anestesia geral aumenta, a probabilidade
de complicações também aumenta. Felizmente, a maioria dos
procedimentos oftalmológicos no cavalo leva menos de 1 hora, ou
talvez um pouco mais!
Procedimentos oftálmicos em pé, incluindo enucleação em pé,
foram relatados em cavalos. A maioria das cirurgias em eqüinos
são relativamente pequenas; no entanto, alguns podem se tornar
muito difíceis, exigindo o uso de anestesia geral para a conclusão
bem-sucedida.
Gado
O gado é mais frequentemente contido fisicamente usando seu stan
chion (gado leiteiro) ou uma calha de compressão e contenção de
cabeça variável (gado de corte). A sedação geralmente não é
empregada devido à altíssima sensibilidade do bovino a drogas,
como a xilazina, e deve ser administrada com cuidado. A dose
recomendada (ver Plumb's Veterinary Drug Handbook) é 0,05–0,15
mg/kg IV ou 0,10–0,33 mg/kg IM. O pré-tratamento com atropina
pode diminuir a bradicardia e a hipersalivação.
A xilazina deve ser evitada em vacas prenhes (últimos trimestres)
e em animais desidratados, com obstrução do trato urinário ou
debilitados.

Leitura adicional

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49
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CAPÍTULO 4

Cirurgia da órbita
Kirk N. Gelatt1 e R. David Whitley2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais

Conteúdo do capítulo

Tratamento cirúrgico das doenças orbitárias 51 Orbitotomia em pequenos animais 76

Procedimentos auxiliares de diagnóstico 52 Orbitectomia total e parcial 81

Anatomia cirúrgica das órbitas dos animais 53 Orbitotomia em grandes animais e espécies especiais 81

Fisiopatologia cirúrgica 57 Tratamento cirúrgico da proptose traumática

59 em pequenos animais 82
Medicamentos perioperatórios
TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ORBITALIZADOS 60 Aumento cirúrgico do volume orbitário em pequenos animais 83

60 CUIDADOS E MANEJO PÓS-OPERATÓRIO 84

Procedimentos de enucleação em pequenos animais

Evisceração com prótese intraocular em pequenos animais 63 Complicações pós-operatórias e tratamento em todas as espécies 84

Exenteração em pequenos animais 67 Resultados a curto e longo prazo em todas as espécies 86

Procedimentos de enucleação em grandes animais

e espécies especiais 67

Tratamento cirúrgico das doenças orbitárias Definindo as margens da doença orbitária

Doenças orbitárias, particularmente inflamação séptica difusa
Doenças orbitárias de pequenos animais são comuns em veterinária
e neoplasias expansivas, geralmente infiltram a órbita dentro
prática e são frequentemente tratados com uma combinação de
seus planos fasciais e confundir a determinação da doença
e modalidades cirúrgicas. Doenças orbitárias em animais são
margens, limitando assim a taxa de sucesso da cirurgia ou
tradicionalmente classificados naqueles que causam exoftalmia
radioterapia. Antes de entrar na órbita cirurgicamente, a doença
(que é o maior grupo) e as associadas
processo e seus limites devem ser identificados da melhor forma possível,
enoftalmia. A exoftalmia refere-se a uma proeminência ou protrusão
pelas diferentes modalidades de imagem, tão minuciosamente quanto possível.
anormal do globo e está associada a
possível. A órbita é altamente vascularizada e a visualização
doenças que ocupam espaço, incluindo inflamações, cistos
as diferentes estruturas durante a cirurgia é muitas vezes limitada usando
e neoplasias. A exoftalmia pode ser confundida com megaloglobus
apenas uma técnica. Nervos vitais, vasos sanguíneos e músculos
ou buftalmia quando a proeminência do olho
extraoculares abrangem o espaço orbital entre os diferentes
resulta de um globo alargado, como nos glaucomas.
forames ósseos e globo, glândulas lacrimais, membrana nictitante,
Enoftalmia, que é menos frequente em
conjuntiva e pálpebras. Embora os procedimentos de imagem,
prática de oftalmologia veterinária, ocorre quando o globo
como tomografia computadorizada (TC) e
está rebaixado na órbita ou é menos proeminente. Enoftalmia
ressonância magnética (RM) são caras, muitas vezes rendem
está associada a distúrbios orbitários congênitos, dor
os melhores resultados. Felizmente, no entanto, a órbita pode ser
inflamação, microftalmia (uma
avaliados por uma série de procedimentos de exame físico,
globo), phthisis bulbi (atrofia do olho secundária à destruição do do seguinte modo.
corpo ciliar e limitada à ausência de humor aquoso
Quando a exoftalmia é a apresentação clínica primária
produção), síndrome de Horner, desidratação, perda de
gordura orbital e fibrose dentro da órbita. sinal, uma série de sinais clínicos adicionais mais sutis
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita
pode ajudar a determinar se a doença ocupante de espaço é inflamatória,
cística ou neoplásica. As doenças orbitárias primárias associadas à
exoftalmia são geralmente unilaterais, e as comparações da posição orbital
e do tamanho de ambos os olhos podem ser informativas. Se a exoftalmia
for bilateral, deve-se suspeitar de doença sistêmica. A incapacidade do
animal de retropulsar o globo ou retrair o globo após o toque da pálpebra
ou da córnea muitas vezes sinaliza uma doença considerável que ocupa
espaço. Com doenças inflamatórias orbitárias, a retração dos músculos
extraoculares e do globo também pode provocar dor. Com cistos orbitais
ou neoplasia, o reflexo retropulso é prejudicado, mas geralmente não
provoca dor.
As técnicas de imagem para avaliar a órbita inicialmente incluem
procedimentos radiológicos com contraste simples e especial e
ultrassonografia. Procedimentos diagnósticos mais sofisticados, como
tomografia computadorizada e ressonância magnética, oferecem a melhor
imagem dos tecidos orbitais e, felizmente, sua disponibilidade está aumentando.com estrabismo ventromedial restritivo uni ou bilateral e enoftalmia. Várias
Estrabismo e doenças orbitárias
Estrabismo refere-se ao desvio do globo e é tradicionalmente dividido em
dorsal (hipertropia), ventral (hipotropia), lateral (exotropia) e medial
(esotropia). O estrabismo primário sem doença ocular é raro em animais.
Tem sido relatada em cavalos e mulas, bovinos e cães, mas parece mais
frequente em gatos, especialmente nas raças Siamesa e Himalaia.
Estrabismo uni ou mesmo bilateral pode ocorrer em cães, secundário à
miosite de músculos extraoculares selecionados, e pode ser complicado
por fibrose desses músculos. O estrabismo secundário está frequentemente
presente nas doenças orbitárias, e a direção do desvio do globo pode
sugerir a localização da lesão ocupante de espaço. Quando a doença
orbital ocupante de espaço está diretamente atrás do globo e confinada ao
cone do músculo retrobulbar, o olho geralmente é deslocado diretamente
para a frente. A pressão no globo pode ser suficiente para indentar áreas
do segmento posterior e ser detectável oftalmoscopicamente.
Se a massa ocupante de espaço estiver localizada dentro da glândula
salivar zigomática ou orbital medial ou ventromedial em animais, o
estrabismo resultante geralmente é lateral (exotropia) e/ou dorsal
(hipertropia). Se a massa envolver o aspecto rostral da órbita medial, o
olho pode estar desviado para cima e a membrana nictitante geralmente é
prolongada. Se a massa estiver localizada no aspecto rostral da órbita
dorsal, o olho geralmente está desviado para baixo (hipotropia). Apesar do
estrabismo, os reflexos oculares tônicos e os movimentos oculares
geralmente são normais.
Cirurgia de estrabismo (músculo reto) A cirurgia de
estrabismo é raramente realizada porque o desalinhamento ocular
geralmente sinaliza doença oftálmica.
A cirurgia do músculo extraocular para estrabismo no gato siamês com
esotropia não foi bem sucedida devido aos músculos retos muito pequenos
do gato, bem como à malformação do trato neuro-oftálmico subjacente. A
exotropia congênita ocasionalmente observada em cães de raças
braquicefálicas não foi tratada com cirurgia do músculo reto. O estrabismo
é pouco frequente em cavalos e mulas, e alguns cavalos afetados também
podem apresentar cegueira noturna (por exemplo, raça Appaloosa).
O estrabismo no cavalo foi tratado com sucesso por
52
ressecção ou recessão dos músculos extraoculares afetados.
A cirurgia é realizada em suas inserções no globo anterior e é relativamente
fácil de realizar.
Ocasionalmente, o estrabismo lateral se desenvolve após proptose
traumática e sinaliza lesão nervosa e/ou muscular ao músculo reto medial.
Se a exotropia resultar de lesão do nervo oculomotor, geralmente ocorre
recuperação espontânea. Se o músculo ou sua inserção no globo foi
seccionado, a recuperação é improvável. As tentativas de recolocar as
extremidades cortadas do músculo reto medial geralmente não são bem-
sucedidas, pois os aspectos mais profundos (proximais) do reto medial não
podem ser localizados. Dividir o músculo reto dorsal longitudinalmente e
reposicionar a porção medial para a inserção do reto medial proporciona
resultados satisfatórios.
Um distúrbio bastante recente em cães, a miosite do músculo extraocular
(também chamado de estrabismo fibrosante), geralmente se apresenta
raças de cães parecem afetadas, mas as raças grandes, bem como o Shar
Pei chinês, parecem ser as mais afetadas. Os músculos envolvidos incluem
o reto ventral, o oblíquo ventral e o reto medial. A terapia medicamentosa
inclui terapia sistêmica imunossupressora (prednisona e/ou azatioprina) e
os casos iniciais são os mais responsivos. A correção cirúrgica geralmente
envolve a ressecção do(s) músculo(s) afetado(s) ou de sua(s) inserção(ões),
em vez de recuar o músculo oposto para endireitar o globo (por causa da
inflamação e fibrose subsequente dos músculos afetados).
Procedimentos auxiliares de diagnóstico
Se houver previsão de cirurgia na órbita, são recomendados procedimentos
diagnósticos adicionais que podem ajudar a definir os limites da doença
orbitária e talvez o tipo de massa. A radiografia simples e contrastada,
combinada com a ultrassonografia B-scan, geralmente fornece as
informações básicas mais valiosas na maioria dos centros veterinários.
Procedimentos radiográficos especiais incluem venografia, arteriografia,
tecografia do nervo óptico e injeção direta de ar (pneumo-orbitografia) ou
material de contraste (orbitografia de contraste positivo) na órbita. A biópsia
por agulha com ultrassonografia B-scan pode indicar as características
histológicas da massa orbitária.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética melhoraram
significativamente o diagnóstico e a definição de doenças orbitárias em
animais, mas atualmente estão limitadas a hospitais veterinários acadêmicos
e grandes centros clínicos.
Paredes orbitais incompletas em animais domésticos Em contraste com
humanos, a maioria das paredes orbitais de animais pequenos e grandes
são incompletas caudoventralmente e lateralmente. No primata, o conteúdo
de toda a órbita é delimitado por osso, proporcionando proteção máxima
para o globo.
Em muitas espécies de aves, as órbitas são extraordinariamente grandes
e muitas vezes limitam o acesso apenas pelos aspectos frontais (como
primatas humanos e não humanos). As paredes orbitais incompletas em
cães e gatos parecem associadas à capacidade de abrir a mandíbula o
mais amplamente possível. Como resultado, o processo coronóide da
mandíbula é medial ao arco zigomático e na órbita caudolateral. Assim, em
doenças orbitárias, especialmente
Machine Translated by Google
Anatomia cirúrgica das órbitas dos animais

inflamações agudas, a manipulação da boca geralmente provoca Órbita canina

dor. Onde as paredes ósseas orbitais estão ausentes em carnívoros,
Os ossos que envolvem e confinam os tecidos orbitais no cão
a parede é substituída por uma camada fascial de espessura variável,
consistem no processo zigomático do osso frontal dorsalmente; o
a endorbita (ou periórbita).
osso frontal e os ossos palatinos medialmente; e o arco zigomático e
Nas paredes orbitais caudal, dorsal e lateral, os músculos temporal,
o ramo vertical da mandíbula lateralmente (Fig. 4.1a). O assoalho
masseter e pterigóide são adjacentes à endorbita. A endorbita
constitui uma barreira razoável à inflamação, trauma e neoplasia, mas orbitário ósseo é composto pelo osso esfenóide. A borda orbital
consiste no processo zigomático do osso frontal dorsalmente, o
ainda não oferece a proteção proporcionada pelas paredes ósseas.
ligamento orbitário lateral e partes dos ossos zigomático, maxilar e
Como resultado, as doenças orbitárias em pequenos animais podem
lacrimal ventralmente. Os tecidos moles que sustentam as paredes
se estender da órbita para a boca através do assoalho caudal, perfurar
da órbita incluem os músculos temporal posteromedialmente, os
anteriormente às superfícies conjuntivais ou estender-se lateralmente
músculos temporal e pterigóide medialmente, o músculo masseter
para os tecidos subcutâneos da órbita lateral e face. Embora essas
paredes orbitais de tecidos moles regionais representem barreiras lateralmente e o músculo pterigóide medial ventralmente.
incompletas e mais fracas, essas mesmas áreas fornecem potenciais
A glândula salivar zigomática ou orbital está localizada no cão na
vias de entrada para invasão cirúrgica do espaço orbital.
órbita rostrolateral. Nas raças braquicefálicas de cães a órbita é muito
rasa, enquanto nas raças dolicocefálicas a órbita é consideravelmente
mais profunda e de difícil acesso cirúrgico.
Enoftalmia e cirurgia A enoftalmia
As artérias principais na órbita do cão estão localizadas ao longo
(recessão do globo dentro da órbita) é um sinal clínico comum quando
do assoalho ventral e ventromedial e consistem na porção
o conteúdo orbital é menor que o normal. A fissura palpebral pode ser
pterigopalatina da artéria maxilar com seus vários ramos, incluindo a
reduzida em tamanho. A condição mais frequente com enoftalmia é a
artéria oftálmica externa (orbital), a artéria infraorbitária, a artéria
microftalmia, uma condição congênita e às vezes hereditária, e a
palatina menor, e um tronco que dá origem às artérias palatinas
phthisis bulbi ou atrofia do olho, um distúrbio adquirido. A enoftalmia
maiores e esfenopalatinas. Da artéria oftálmica externa saem ramos
também pode acompanhar a síndrome de Horner, a perda de gordura
que incluem a artéria etmoidal externa e o ramo anastomótico para a
associada à debilidade, desidratação e dor. Um problema clínico
artéria carótida interna. Os ramos da artéria etmoidal externa incluem,
emergente em cães de raças grandes e gigantes é a “síndrome da
em parte, os ramos musculares ventrais e dorsais para os músculos
bolsa cantal medial”, que consiste em enoftalmia bilateral, conjuntivite
extraoculares, os ramos lacrimal e zigomático. Com a união das
crônica e persistente e entrópio e/ou ectrópio secundários à falta de
artérias oftálmicas externa e interna emergem duas a quatro artérias
suporte e contato entre o globo e o globo ocular. pálpebras. Esta
ciliares posteriores longas para suprir o globo.
condição, ocorrendo com mais frequência em cães machos, está
associada a cabeças muito grandes e olhos profundamente recuados.
É difícil tratar clinicamente e/ou cirurgicamente e resolver. O aumento
As veias orbitárias tendem a seguir as respectivas artérias e, além
do volume da órbita com um olho visual foi tentado pela adição de
disso, formam um plexo venoso orbitário extenso e altamente variável.
gordura autógena (geralmente cerca de 70% é perdida antes que seu
suprimento sanguíneo seja restaurado), esferas de vidro estéreis
Com a origem da maioria dos músculos retos extraoculares no
(cerca de 4-5 mm de diâmetro), silicone de grau médico e implantes
ápice da órbita, esses músculos atravessam a órbita para se inserirem
microporosos mais recentes que permitem o crescimento vascular no
anteriormente ao equador do globo. Os quatro ventres do músculo
dispositivo.
retrator do olho envolvem o nervo óptico e se fixam ao globo posterior
às inserções do músculo reto. O músculo oblíquo ventral tem sua
origem única na parede orbital medial. Imediatamente acima do
músculo reto dorsal está o músculo levantador da pálpebra superior,
Anatomia cirúrgica das órbitas dos animais com sua origem comum com os demais músculos retos, mas sua
inserção na camada tarsal da pálpebra superior. Além de um extenso
A órbita consiste em paredes que são ósseas ou musculares suprimento arterial e venoso e tecidos adiposos que preenchem o
espaço, todos os tecidos orbitais são cobertos por endorbita ou a
combinadas com fáscias que confinam e protegem o globo.
fáscia periorbitária que eventualmente se funde com a fáscia bulbar
A anatomia da órbita difere amplamente entre humanos e animais, e
(ou cápsula de Tenon) que circunda o globo e se fixa no limbo , o
essas diferenças modificam as manifestações clínicas das doenças
periósteo ou endorbita que reveste as paredes da órbita e a camada
orbitárias e suas abordagens cirúrgicas.
tarsal dentro das pálpebras como o septo orbital anteriormente. O
A órbita em humanos e animais é aproximadamente cônica, com o
espaço subtenon entre a fascia bulbi e a esclera é um importante
ápice do cone direcionado ventroposterior e medialmente, e a base
plano cirúrgico que permite a dissecção ao redor do globo com
do cone acomodando o globo e os tecidos de suporte. Através do
hemorragia mínima.
ápice, atravessam os diferentes nervos para inervar os músculos
extraoculares, os nervos sensoriais para o globo e as estruturas
circundantes, e o nervo óptico que liga a retina ao mesencéfalo e aos
O terceiro (oculomotor), quarto (troclear) e sexto (abducente) nervos
centros visuais superiores. Áreas adjacentes, como os seios frontais
cranianos inervam os músculos retrobulbares, e o segundo (óptico),
e maxilares e as raízes dos dentes dentro do osso maxilar, são locais
quinto (trigêmeo) e ramos do sétimo (facial) nervos cranianos permitem
frequentes de infecção e neoplasia que podem se estender para a
visão, sensação, e lacrimejamento (Fig. 4.1b). A órbita também contém
órbita e produzir doença clínica.

53
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita

UMA B

Fig. 4.1 Os ossos da órbita canina. A parede dorsolateral e o assoalho caudal da órbita canina consistem em tecidos moles. A entrada na órbita canina é
restrita a essas avenidas de tecidos moles, bem como pela fissura palpebral e abertura orbitária. (a) A anatomia orbital canina varia consideravelmente com
base na raça e no tipo de crânio. O rebordo orbitário ósseo é incompleto e lateralmente é formado pelo ligamento orbitário lateral. Os ossos que compõem a
órbita canina incluem o osso frontal e seu processo zigomático (A), osso palatino (B), arco zigomático (C) e ramo vertical da mandíbula (D). O assoalho
orbital ósseo consiste no osso esfenóide (não visível). A borda orbital consiste no processo zigomático do osso frontal (veja A) e partes dos ossos zigomático
(veja C), maxilar (E) e lacrimal (F). O ligamento orbitário lateral (ausente neste espécime) estende-se desde o processo zigomático do osso frontal até o arco
zigomático (setas). O acesso cirúrgico à órbita do canino geralmente é feito pelo rebordo orbitário ou pela parede lateral da órbita, com ou sem a remoção
do arco zigomático central. (G) indica a fossa lacrimal que contém o saco lacrimal. (b) Os três forames importantes no ápice da órbita canina são: (A) forame
óptico, por onde passam o nervo óptico e a artéria oftálmica interna; (B) fissura orbital, por onde passam o terceiro, quarto e sexto nervos cranianos, a
divisão oftálmica do nervo trigêmeo (quinto) e a veia orbitária; (C) forame redondo, por onde passam o nervo maxilar interno e a artéria.

fibras autonômicas, com as fibras simpáticas estendendo-se do Órbita do cavalo

gânglio cervical superior e as fibras parassimpáticas entrando na
As órbitas do cavalo e da vaca estão entre as maiores que
órbita para fazer sinapse no gânglio ciliar.
clinicamente confrontam o veterinário. Os ossos orbitais no cavalo
As fibras parassimpáticas do gânglio ciliar continuam a inervar o
incluem o frontal, lacrimal, zigomático, temporal, esfenóide, palatino
esfíncter da íris e os músculos do corpo ciliar.
e maxilar (Fig. 4.3a). Os ossos que contribuem para o rebordo
orbitário equino incluem o lacrimal (rebordo orbital ventromedial),
O tamanho da órbita canina varia de acordo com a raça e o tipo
o frontal e seu processo zigomático (rebordo orbital dorsal) e os
de crânio. Em geral, o comprimento, a largura e a altura do crânio
processos zigomáticos dos ossos temporal e zigomático (parede
variam de cerca de 156 27 29 mm nos mesaticefálicos, 79 28 30
lateral incompleta e canto lateral). O processo zigomático do osso
mm nos braquicefálicos e 214 33 29 mm nos dolicocéfalos. Há um
frontal contém o forame supraorbitário, um marco importante para
aumento no tamanho orbital do brinquedo para as raças gigantes,
bloqueios dos nervos supraorbitários para produzir anestesia
mas o aumento não é diretamente proporcional.
regional e paralisia da pálpebra superior. Assim, todo o rebordo
O tamanho do globo canino varia de 19,7 a 25 mm transversal,
orbitário em cavalos consiste em ossos e nenhum tecido fascial ou
18,7 a 25 mm vertical e 20,0 a 25 mm anteroposterior.
ligamento. O osso lacrimal contém tanto uma fossa rasa para o
saco lacrimal pouco desenvolvido quanto a entrada do sistema
Órbita felina nasolacrimal nos cornetos nasais.
A órbita do gato é semelhante, mas não idêntica à do cão. Em
contraste com o cão, a órbita felina é apenas ligeiramente maior
A parede orbital medial completa consiste em contribuições dos
que o globo, o que restringe muito a exploração orbital, a menos
ossos frontal e lacrimal e da asa do osso pré-esfenóide. A parede
que o globo seja removido primeiro. Os ossos que compõem as
dorsal é formada pelo frontal e, em menor extensão, pelos ossos
paredes orbitais incluem o esfenóide, maxilar, lacrimal, zigomático
lacrimais. A parede ventral incompleta é formada pelo osso
e frontal (Fig. 4.2). O ligamento orbital lateral une os processos
zigomático e, de forma limitada, pelos ossos maxilar e palatino. A
frontal e zigomático. O assoalho ósseo da órbita felina consiste
parede lateral incompleta é formada pelos processos zigomáticos
apenas em uma pequena prateleira de osso maxilar que contém
dos ossos temporal e zigomático e da periórbita. Uma barreira
os últimos molares. Os músculos extraoculares são pequenos e a
lateral significativa para as estruturas orbitais profundas é o grande
mobilidade ocular é limitada. A glândula salivar zigomática ou
processo coronóide da mandíbula.
intraorbitária é pequena no gato e fica próxima ao nervo maxilar.
As medidas orbitais do gato têm cerca de 87 mm de comprimento,
Quatro importantes forames estão localizados no ápice da órbita
26 mm de largura e 23 mm de altura. O globo felino varia em
(Fig. 4.3b). Eles incluem: 1.
tamanho de 20 a 22 mm anteroposteriormente, 19 a 20,7 mm
verticalmente e 18 a 21 mm transversalmente. Os globos maiores o forame etmoidal – entrada para vasos sanguíneos e nervos
da raça siamesa medem 22,5 mm anteroposteriormente e 22,5 etmoidais 2. o forame óptico – saída do nervo óptico
mm transversalmente.

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Anatomia cirúrgica das órbitas dos animais

UMA B

Fig. 4.2 Os ossos da órbita felina. A entrada na órbita felina é geralmente limitada à fissura palpebral e abertura orbital. Vista do crânio felino de lado (a) e de frente (b). A órbita óssea fornece
pouco mais do que o espaço essencial para acomodar o globo do gato. Assim como o cão, o rebordo orbitário ósseo é incompleto lateralmente e essa área é formada pelo ligamento orbitário
lateral curto. Os ossos que compõem a órbita do gato são, do lado (a): frontal (A), lacrimal (B), maxilar (C) e zigomático (D). A parede orbital medial (E) consiste no osso frontal dorsalmente e
os ossos esfenóide e palatino ventralmente. O assoalho orbital do gato é incompleto e muito fino. Como visto no ápice da órbita (b), os forames ópticos dorsais e a fissura orbital ventrolateral
(E) permitem a passagem dos nervos e vasos oftálmicos essenciais. O globo e a órbita acomodam nervos ópticos bastante curtos e músculos extraoculares muito pequenos e de mobilidade
limitada.

UMA B

Fig. 4.3 Os ossos da órbita eqüina. A entrada na órbita equina é geralmente limitada à fissura palpebral e abertura orbital. Embora a parede orbital dorsolateral e o assoalho caudal da órbita
consistam em tecidos moles, essas avenidas fornecem acesso muito limitado à órbita caudal, pois o cone do músculo extraocular, os vasos sanguíneos vitais e os nervos cranianos são tão
profundos! (a) Os ossos que compõem a órbita equina, quando vistos lateralmente, consistem no osso frontal com grande processo supraorbital (A), arco zigomático (B), o processo coronoide
da mandíbula (C, não parte da órbita, mas dentro órbita), osso lacrimal (D) e osso zigomático (E). A parede orbital óssea medial é formada pelos ossos frontal, lacrimal e asa dos ossos pré-
fenóides. A parede orbital dorsal é formada pela parte frontal e pequena dos ossos lacrimais. O assoalho ventral é formado pelo osso zigomático, processo zigomático do osso temporal e
pequena parte do osso maxilar. A parede lateral incompleta é formada pelos ossos zigomáticos. Em contraste com os rebordos orbitais de cães e gatos, o rebordo orbital do cavalo é todo
osso com acesso limitado às estruturas da órbita dorsal. (b) No ápice da órbita eqüina estão quatro forames importantes (seta): mais dorsal e medial é o forame etmoidal (passagem da artéria,
veia e nervo etmoidal); mais ventral e mais caudal é o forame óptico (passagem para o nervo óptico e artéria oftálmica interna); apenas ventral é a fissura orbital (portando o terceiro, sexto e
muitas vezes o quarto ou divisão troclear e oftálmica dos nervos trigêmeos); e por último está o forame ventral mais distante, o forame redondo (passagem do nervo maxilar). O ápice da
órbita está a uma distância considerável do globo (mais longo que a vaca), e geralmente se aproxima imediatamente caudal do arco supraorbitário.

3. a fissura orbital – transmite o ramo oftálmico do nervo trigêmeo, Na colocação de bloqueios retrobulbares bem sucedidos no cavalo,
o nervo oculomotor (terceiro), o nervo abducente (sexto) e pelo menos 8-10 cm de distância devem ser percorridos pela
muitas vezes o troclear (quarto) agulha hipodérmica para injetar o anestésico local regional nas
nervo proximidades desses quatro forames.
4. o forame redondo - ramo maxilar do trigêmeo As dimensões orbitais do cavalo adulto são estimadas em 62
nervo. mm de largura, 59 mm de altura, 98 mm de profundidade e

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4 Cirurgia da órbita

173 mm entre os olhos. O globo do cavalo adulto mede 43,7 mm no eixo o eixo equatorial vertical e 41,9 mm no eixo horizontal. Assim, para uma
meridional anterior-posterior, 47,6 mm no eixo equatorial vertical e 48,5 injeção retrobulbar bem-sucedida em bovinos, a agulha hipodérmica, se
mm no eixo horizontal. posicionada próxima aos forames óptico e orbitorotundum, deve percorrer
uma distância de cerca de 12 cm.

Órbita de vaca
A órbita da vaca tem muitas semelhanças com o cavalo, mas também
diferenças significativas. Por exemplo, o osso frontal é muito grande e
bem desenvolvido para acomodar os chifres da vaca. Os ossos que
contribuem para a órbita bovina incluem o frontal, lacrimal, zigomático,
palatino, maxilar e esfenóide. O rebordo orbitário bovino, composto por
três estruturas ósseas em torno de 360º, é constituído por: 1) o osso
frontal (rebordo dorsal); 2) o osso queixoso (lata medial assim); e 3) o
osso zigomático e processo frontal do osso zigomático (rebordo ventral
inteiro e lata lateral). O processo coronóide da mandíbula é bem
desenvolvido e posicionado caudalmente ao rebordo lateral para permitir
a inserção da agulha hipodérmica nos tecidos orbitários profundos por trás
do rebordo orbitário lateral (Fig. 4.4a). As paredes ósseas da órbita
consistem em: 1) os ossos lacrimal e esfenóide medialmente; 2) os ossos
palatino e esfenóide ventralmente; 3) o osso frontal dorsalmente e 4) os
ossos temporal e zigomático lateralmente.
Forames orbitais importantes incluem: 1) o forame etmoidal (vasos
sanguíneos e nervos etmoidais); 2) o forame óptico (passagem do nervo
óptico); e 3) o orbitoro tundum (uma combinação da fissura orbital e do
foramen rotundum) para passagem dos nervos oculomotor (terceiro),
troclear (quarto), trigêmeo (quinto) e abducente (sexto) e retinal e vasos
sanguíneos maxilares (Fig. 4.4b).
Órbita do coelho
O coelho tornou-se um animal doméstico cada vez mais popular, pois
pode ser quebrado em casa e treinado para usar uma caixa de areia. O
coelho tem uma órbita grande, bem como um grande globo que ocupa a
maior parte do espaço orbital e um grande seio venoso dentro da órbita.
Assim, a cirurgia orbitária nesta espécie deve ser limitada ao espaço entre
a esclera e a cápsula de Tenon, evitando a entrada direta nos tecidos
retrobulbares.
Os ossos da órbita do coelho incluem o maxilar, orbitoesfenóide,
alisfenóide, lacrimal, palatino, frontal, pterigóide e zigomático. A borda
orbital consiste nos seguintes ossos: osso frontal dorsalmente, osso
lacrimal anteriormente, processos zigomáticos da maxila e ossos
zigomáticos (borda orbital ventral). O deslocamento lateral do globo
permite que o osso temporal também contribua para a borda orbital lateral.
A órbita é aproximadamente circular, com cerca de 25 mm de diâmetro,
com o crânio com cerca de 108 mm de comprimento e 50 mm de largura.
O globo do coelho mede 16–19 mm anteroposterior, 17 mm verticalmente
e 18–20 mm horizontalmente. Uma grande glândula Harderiana (19 mm
de comprimento, 12 a 15 mm de largura e 4 a 6 mm de espessura em seu
ponto maior) ocupa a parte anterior inferior da órbita. É medial à glândula
lacrimal e quase completamente circundado por um grande seio venoso.
Uma glândula intraorbital muito pequena está abaixo do arco zigomático.

As dimensões orbitais da vaca adulta são estimadas em 65 mm de Órbita aviária

largura, 64 mm de altura, 120 mm de profundidade e 151 mm entre os As espécies de aves que são apresentadas aos veterinários para doenças
olhos. O globo bovino adulto mede 35,3 mm no eixo meridional ântero- oculares são geralmente do grupo das aves de rapina (corujas, falcões e
posterior, 40,8 mm no gaviões) e dos psitacídeos (papagaios, calopsitas e gaviões).

UMA B

Fig. 4.4 Os ossos da órbita bovina. A entrada na órbita bovina é geralmente através da fissura palpebral e abertura orbitária. (a) Os ossos que compõem a órbita da
vaca, vistos lateralmente, são o osso frontal com processo zigomático (A), osso lacrimal (B); osso zigomático com processo frontal (C); processo zigomático do osso
temporal (D); e processo coronóide da mandíbula (E). (b) Vistos através do rebordo orbitário e na base ou ápice orbitário, são três forames: o forame etmoidal (A);
forame óptico (B), lateral ao qual está a crista pterigóide; e por último o forame orbitorotundum (C). Como o cavalo, a borda orbital da vaca consiste totalmente em
estruturas ósseas, mas a órbita é mais rasa que a do cavalo. A crista pterigóidea apresenta uma barreira considerável aos bloqueios dos nervos orbitais (protegendo
todos os forames importantes), e geralmente o anestésico local é injetado profundamente (a fossa pterigóide) ou imediatamente anterior para bloquear com sucesso
todos os nervos que suprem a órbita e o globo.

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Fisiopatologia cirúrgica

periquitos). O trauma no grupo raptor é provavelmente a causa Fisiopatologia cirúrgica

isolada mais frequente de doença ocular nesse grupo e a mais
tratável. A anatomia orbital varia marcadamente nas espécies de
A órbita pode ser caracterizada como uma cavidade
aves, com base na forma do crânio e do bico (Fig. 4.5).
aproximadamente cônica com paredes periorbitais ósseas e
fibrosas que são relativamente resistentes à expansão. Suspenso
A órbita e o globo das aves são extraordinariamente grandes
dentro da órbita por uma cobertura contínua de endorbita ao
em relação à cabeça e ao corpo da ave. Os globos grandes
resultam em acesso restrito aos músculos extraoculares, bem redor dos vasos sanguíneos, nervos, músculos extraoculares e
tecidos adiposos, o globo recebe mobilidade. As conjuntivas
como espaço orbital limitado durante a cirurgia. De fato, às vezes
bulbar e fórnice também são finas e flexíveis, e acomodam os
é melhor romper o globo no início do procedimento de enucleação
movimentos oculares sem restrição, ao mesmo tempo em que
para facilitar a cirurgia e a remoção do globo. Como há uma
criam uma barreira significativa ao meio ambiente e à entrada de
variação considerável na osteologia do crânio e da órbita, apenas
infecções potenciais na órbita e no olho. Como resultado,
algumas generalizações são possíveis. Na maioria das aves a inflamações, cistos e massas que aumentam o volume dos
órbita é quase completamente cercada por ossos, sendo o
tecidos orbitários criam pressão nessas paredes e, como via de
assoalho a principal exceção (contém músculos relacionados
menor resistência, deslocam o globo para dentro da fissura
aos movimentos da mandíbula). palpebral. Assim, aumentos limitados no volume do tecido
Os ossos que contribuem, em parte, para a órbita das aves
orbitário podem levar à exoftalmia; com grandes quantidades de
incluem: 1) osso pré-frontal ou lacrimal; 2) osso frontal; 3) osso
neoplasia ou hemorragia o globo pode ser propenso ou deslocado
etmoidal ou ectetmoidal (parte da parede rostral da órbita,
para além da fissura palpebral.
separando-a da cavidade nasal); 4) osso laterosphenoidale
Essa infraestrutura de tecidos fasciais, que permite a mobilidade
(parede ventral caudal da órbita); e 5) osso zigomático.
do olho e fornece o canal para os vasos sanguíneos, nervos e
Frequentemente, a pneumatização dos ossos do crânio está
ligações musculares do olho ao resto da cabeça, também pode
presente; a redução do peso desses ossos é provavelmente uma
ser danificada. Inflamação crônica, cirurgia da órbita e trauma
adaptação para o voo. Ambos os globos são separados por uma
com hemorragia podem causar fibrose dentro da órbita suficiente
fina partição óssea, o septo interorbital (osso etmóide), que pode
para restringir o movimento do globo e causar enoftalmia. A
ser fraturado facilmente durante a enucleação se não houver
perda dos tecidos adiposos orbitais, que preenchem os espaços
cuidado. Outra adaptação interessante nas aves são dois
orbitais e agem como amortecedores flexíveis de "choque", pode
músculos, o M. quadratus membranae nictitantis (origina-se
se desenvolver após hemorragia orbital significativa e pressão
abaixo da origem do músculo oblíquo dorsal) e o M. pyramidalis
intraorbitária elevada e resultar em enoftalmia.
membranae nictitantis (origina-se próximo ao músculo reto
ventral), que se combinam e giram em torno da ótica. nervo em
Tipicamente a órbita pode ser dividida em compartimentos: 1)
rota para fornecer movimento à membrana nictitante altamente
intraconal (dentro do cone muscular extraocular); 2) extraconal
móvel.
(dentro da órbita, mas fora do músculo extraocular

UMA B

Fig. 4.5 Os ossos da órbita do pássaro. O crânio da ave varia muito em tamanho e forma, e é diretamente influenciado pelo bico da ave. Além disso, as órbitas das
aves são geralmente bastante grandes em comparação com o crânio associado. (a) Em geral, a órbita óssea das aves consiste nos seguintes ossos: (A) osso
frontal; (B) osso lacrimal; (C) o septo interorbital (separando os dois globos), cuja borda caudal é o forame óptico; e (D) osso nasal (forma a base do bico). Nesta
Rhea a borda orbital é muito menor que o anel esclerótico ósseo (E, representando o globo). Em geral, o rebordo orbitário das aves é constituído pelos seguintes
ossos: esfenóide, lacrimal (ou pré-frontais) que formam o rebordo orbitário dorsal, nasal e frontal. Também pode haver um osso ectetmóide. (b) Neste crânio de
arara, a órbita é muito grande em comparação com o crânio da ave, e sua forma é influenciada por seu bico maciço. Os globos são maiores que o rebordo orbitário,
necessitando de procedimentos cirúrgicos especiais para remoção cirúrgica (enucleação) do globo.

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4 Cirurgia da órbita

cone); e 3) extraendorbital (abaixo do periósteo dos ossos orbitários).
As doenças intraconais geralmente causam exoftalmia, enquanto as
doenças extraconais mais frequentes produzem estrabismo.
Após a cirurgia orbitária, a pressão intraorbitária secundária à
hemorragia e edema pós-operatório pode produzir alguns exoftalmia,
prolapso da membrana nictitante e reflexo de piscar prejudicado. Se
a função da pálpebra estiver prejudicada, a ulceração da córnea
pode se desenvolver rapidamente. Assim, após a maioria das
orbitotomias, uma tarsorrafia temporária parcial a completa é
indicada. Também podem ser utilizados tubos de drenagem,
separados da incisão primária, para reduzir a pressão intraorbitária
e promover a drenagem. Esses drenos de Penrose devem ser
removidos 24 a 48 horas após a cirurgia.
Efeito do desenvolvimento do globo no crescimento da órbita O
desenvolvimento das órbitas de filhotes, gatinhos e potros é
parcialmente determinado pelo crescimento simultâneo e expansão
do tamanho do olho. Em animais que perdem o olho por trauma e/
ou inflamação no início da vida e enquanto ainda estão em
crescimento, o desenvolvimento orbital será marcadamente lento e
resultará em assimetria orbital perceptível na idade adulta. Quanto
mais cedo na vida o globo for destruído, mais pronunciado o defeito orbital.
A assimetria orbital também ocorre em cachorros, gatinhos e potros
com microftalmia unilateral: quanto mais grave a microftalmia, mais
extenso o mal desenvolvimento orbitário.
Assim, em animais jovens, a enucleação do globo e o uso de
implante intraorbitário após a cirurgia geralmente ajudam a reduzir
ao mínimo a deformidade orbitária.
Proptose/avulsão/luxação traumática do globo Na
proptose ou luxação do globo, todo o globo é deslocado
para frente. Em casos leves, a pressão secundária de hemorragia
retrobulbar e edema forçará o globo para frente o suficiente para
induzir exoftalmia, ceratite de exposição e reflexo de piscar
prejudicado. A proptose ocorre com mais frequência em cães e
certas raças, especialmente as raças sutiã quicefálicas, e em gatos
costuma ser catastrófica. No cavalo, a proptose traumática
geralmente é incompleta e é tipicamente exibida por hemorragia
intraorbitária, ceratite de exposição, exoftalmia e reflexo de piscar
prejudicado. Em outras espécies, a proptose parece rara.
reflexo de piscar resulta em exposição aguda da córnea e malácia
de progressão rápida. Desmarcada, a integridade da córnea pode
ser comprometida em poucas horas. As estratégias de tratamento
médico e cirúrgico que abordam diretamente os eventos primários e
secundários que podem ocorrer na proptose traumática são as mais
bem sucedidas.
Fraturas orbitais
Como a concha orbital é composta principalmente de tecidos
ósseos, o globo está razoavelmente bem protegido contra traumas.
No entanto, traumas consideráveis podem causar fraturas orbitais
dos ossos temporal, zigomático e frontal na maioria das espécies
domésticas. Com a hemorragia e edema concomitantes, resultam
deslocamento do globo, estrabismo, mobilidade prejudicada,
hemorragia, dor e assimetria orbital. Se os seios adjacentes
estiverem envolvidos, ocorre enfisema orbitário e/ou subcutâneo
com crepitação.
Em geral, as fraturas orbitárias com deslocamento mínimo do
osso fraturado se consolidam sem cirurgia; entretanto, se o
deslocamento for considerável e instável, recomenda-se a reaposição
e fixação interna dos fragmentos fraturados.
Um reflexo de piscar vigoroso deve ser mantido apesar do inchaço
orbital e a córnea protegida por substitutos lacrimais tópicos.
Tarsorrafia completa temporária pode ser indicada para proteger o
olho externo e prevenir ulceração corneana secundária.
Inflamação orbitária: aguda e crônica
A órbita do animal é suscetível a infecções bacterianas (Fig. 4.6). A
celulite orbitária pode se apresentar como aguda ou crônica e
geralmente está associada a infecções bacterianas ou fúngicas
(muitas vezes a entrada não pode ser determinada), bem como a
corpos estranhos. A celulite orbitária ocorre mais frequentemente
em cães (especialmente nas raças de caça) e é rara em gatos. Em
equinos, bovinos e certas espécies de aves, a celulite orbitária pode
ser secundária a infecções sinusais adjacentes ou como sequela de
descorna em bovinos. As infecções fúngicas são infrequentes no
cão e geralmente estão associadas a corpos estranhos. A infecção
pode entrar na órbita por várias vias. Os agentes infecciosos podem
entrar pela boca, conjuntiva, seios adjacentes e cavidade nasal,
subcutâneo e superfícies cutâneas das paredes orbitárias laterais e
dorsolaterais incompletas, e

Quando o trauma é extenso, o globo pode ser empurrado para

frente com tanta força e velocidade que o equador do globo se
estende além da fissura palpebral. As contrações palpebrais
compensatórias que deveriam reter o globo dentro da órbita são
retardadas e, com o globo já à frente das margens palpebrais, os
espasmos do músculo orbicular dos olhos impedem a retração do
globo para dentro da órbita. Ao mesmo tempo, o estiramento anterior
dos tecidos orbitais resulta em hemorragia e edema intraorbital que
podem deslocar o globo ainda mais para frente. O estiramento, a
pressão direta e talvez a trombose e a isquemia podem resultar em
inflamação do nervo óptico e subsequente atrofia. A pressão
intraorbital elevada e o dano vascular e nervoso da glândula lacrimal
podem causar destruição suficiente para resultar em ceratoconjuntiva
vitis malácia. Os músculos extraoculares são alongados
consideravelmente na proptose traumática, e o músculo reto medial
mais curto pode ser seccionado próximo à sua inserção. O deficiente Fig. 4.6 Springer Spaniel Inglês com celulite orbitária aguda. Observe
o inchaço das pálpebras e tecidos subcutâneos orbitais dorsais.

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hematogênica. Em um relato recente sobre abscessos orbitários em
cães e gatos, os gêneros bacterianos mais comuns isolados de cães
foram Staphylococcus, Escherichia, Bacteroides, Clostridium e
Pasteurella. As bactérias mais frequentemente isoladas de abscessos
orbitários em gatos foram Pasteurella e Bacteroides. A órbita
altamente vascularizada e a endorbita que recobre os tecidos
orbitários geralmente respondem rapidamente à antibioticoterapia.
Essa compartimentação orbital também pode impedir a disseminação
do nidus infeccioso, mas também promover o desenvolvimento de
áreas sépticas focais que impedem a penetração de antibióticos.
Como resultado, a excisão cirúrgica de abscessos orbitários crônicos
e granulomas focais pode ser necessária para a resolução completa
do quadro.
Para abscessos orbitários em cães e gatos, com base em testes
de suscetibilidade in vitro de isolados bacterianos aeróbicos, cefalos
porinas, penicilinas de espectro estendido, penicilinas potencializadas
e carbapenêmicos são recomendados para a terapia antimicrobiana
inicial de abscessos orbitais em cães e gatos.
A cultura antimicrobiana é recomendada para qualquer abscesso
orbitário grave e suscetibilidade antimicrobiana in vitro determinada
para auxiliar na seleção de antibióticos.
Neoplasias orbitárias As
neoplasias orbitárias não são infrequentes em cães, mas são menos
comuns em gatos. Tanto em equinos quanto em bovinos, linfomas
intraorbitais, linfossarcomas e carcinomas de células escamosas são
os tipos mais frequentes. Em cães, as neoplasias orbitárias consistem
em um grande número de diferentes tipos de tumores, enquanto em
gatos a neoplasia orbitária mais frequente é o carcinoma
espinocelular. As neoplasias orbitárias primárias podem surgir de
qualquer tecido (tecido epitelial, vascular, neural e conjuntivo) dentro
da órbita. Neoplasias orbitárias secundárias também ocorrem e
invadem localmente a partir das cavidades nasal, sinusal e craniana,
bem como metástases de locais distantes. Os sinais clínicos de
neoplasia orbitária geralmente estão associados a uma massa de
crescimento lento e indolor dentro da órbita (Fig. 4.7). Dependendo
de sua posição, uma neoplasia dentro da órbita pode produzir
estrabismo; a direção do desvio ocular pode ajudar a localizar a
massa.
A maioria das informações sobre neoplasias orbitárias é em cães.
A idade média dos cães afetados com neoplasias orbitárias é de 8 a
9 anos. As fêmeas podem estar em maior risco. Não há
Fig. 4.7 Neoplasia orbitária esquerda (meningioma) acometendo o assoalho
orbitário medial em um Beagle de 15 anos. Observe a exoftalmia e o desvio
dorsolateral do globo.
Medicamentos perioperatórios
predisposição da raça. Cães mais jovens podem apresentar massas
orbitais de crescimento mais rápido. A maioria das neoplasias
externas ao cone extraocular afeta o espaço orbital medial e a
parede. Esta área tem a exposição cirúrgica mais difícil e limitada.
Em cães, cerca de 60% das neoplasias orbitárias são primárias.
Como resultado, quando há suspeita de neoplasia orbital, é
necessário um exame físico geral completo e abrangente. Os 40%
restantes das neoplasias orbitárias geralmente invadem a órbita a
partir das cavidades nasal e oral adjacentes e dos seios da face.
Infelizmente, 90% das neoplasias orbitárias caninas são malignas.
O prognóstico para neoplasias orbitárias é ruim, pois a cirurgia
conservadora na tentativa de manter o globo e a visão resulta em
taxas inaceitavelmente altas de recorrência tumoral. Pacientes com
osteólise orbitária geralmente têm um prognóstico ruim. A maioria
dos clientes não aceita as tentativas agressivas de orbitectomia com
a conseqüente perda do globo e da visão e deformidades faciais pós-
operatórias. Um estudo recente relatou que a intervenção cirúrgica e
a quimioterapia podem prolongar a vida; cerca de 40% dos cães
estavam vivos 6 meses após o diagnóstico e cerca de 19% ainda
estavam vivos 1 ano depois.
Infelizmente, os outros 60% dos pacientes, com neoplasia orbital
avançada e a maioria sem terapia, foram eutanasiados em até 6
meses após o diagnóstico.
O tratamento de escolha geralmente é a exenteração, que envolve
a excisão de todo o conteúdo orbitário, incluindo o globo. Neoplasias
orbitárias que afetam a órbita rostral e lateral podem ser excisadas
com sucesso preservando o olho.
Infelizmente, massas envolvendo a órbita ventromedial e posterior,
que são as mais frequentes, geralmente requerem a remoção do
olho durante as tentativas de excisão da neoplasia.
Uma grande dificuldade durante a cirurgia é a diferenciação de
tecidos normais e cancerosos, muitas vezes resultando em uma
excisão incompleta da neoplasia. Ao considerar a terapia extensiva
para neoplasia orbital avançada em pequenos animais e cavalos, a
educação cuidadosa do cliente é muito importante, pois os resultados
pós-operatórios podem afetar acentuadamente a aparência facial.
As neoplasias orbitárias em gatos são geralmente malignas.
As neoplasias orbitárias relatadas com mais frequência incluem
carcinomas de células escamosas, seguidos pelo complexo
linfossarcoma-leucemia, sarcomas indiferenciados, sarcomas
osteogênicos e rabdomiossarcoma. A neoplasia orbitária em gatos
requer um prognóstico reservado a muito ruim.
A neoplasia orbitária é infrequente em equinos e bovinos, e a
avaliação sistêmica cuidadosa do paciente é essencial. Carcinomas
de células escamosas conjuntivais podem invadir a órbita,
especialmente no canto medial. O linfossarcoma retrobulbar ocorre
em ambas as espécies e não raramente afeta ambas as órbitas.
A aparência após a enucleação ou exenteração em cavalos é uma
órbita muito encolhida, e uma prótese intraorbitária pode prevenir a
maior parte do encolhimento.
Medicamentos perioperatórios
A cirurgia orbitária pode ser realizada com o paciente sob várias
medicações para a condição oftálmica preexistente. Antibióticos
tópicos e sistêmicos são frequentemente indicados antes de
procedimentos cirúrgicos orbitários quando há sepse.
Quando a entrada na órbita interna ou globo através das superfícies
conjuntivais é planejada, a assepsia completa não é
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4 Cirurgia da órbita

possível. Se uma prótese intraocular ou intraorbitária for implantada,
antibióticos tópicos e sistêmicos são recomendados no
perioperatório. Se ocorrer infecção no pós-operatório ao redor da
prótese, a resolução bem-sucedida da condição geralmente requer
a remoção do dispositivo.
Para procedimentos de orbitotomia lateral e dorsal, recomenda-
se a preparação padrão da pele. O sítio cirúrgico planejado é
cortado e limpo com sabão antimicrobiano cirúrgico. A área é limpa
com iodo (diluição a 0,5%) e álcool, e cuidadosamente coberta,
deixando a área cirúrgica exposta. Para enucleação e outros
procedimentos cirúrgicos realizados através da fissura palpebral,
as pálpebras, superfícies corneanas e conjuntivais são preparadas
para cirurgia conforme descrito no Capítulo 2.
TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ORBITALIZADOS
Os procedimentos cirúrgicos orbitários são divididos em vários tipos
principais, incluindo: enucleação, evisceração, exenteração,
orbitotomia e orbitectomia. No procedimento de enucleação o globo
é totalmente extirpado. A maioria, se não todas, das conjuntivas
bulbar e palpebral, as margens palpebrais e a membrana nictitante
também são removidas. A glândula lacrimal pode ou não ser
excisada dependendo do procedimento de enucleação. Uma
prótese intraorbitária pode ser usada para preencher o espaço
ocupado pelo olho.
Em aves, o procedimento de enucleação é único devido aos
grandes globos e pequenos rebordos orbitais. Na técnica de
enucleação de aves, ou é criada uma exposição adicional ou o
globo é colapsado antes da remoção.
No procedimento de evisceração, os tecidos intraoculares,
incluindo a úvea anterior e posterior, cristalino, vítreo e retina, são
removidos. Após o implante de uma prótese intraocular, a incisão
escleral ou límbica é oposta, deixando as túnicas corneana e
escleral. O movimento ocular com o implante intraocular é mantido.
No procedimento de exenteração, o conteúdo de toda a órbita,
incluindo o globo, é extirpado. Este procedimento é geralmente
reservado para neoplasias orbitárias em todas as espécies animais.
Nos procedimentos de orbitotomia, áreas selecionadas da órbita
são expostas, geralmente para biópsia e excisão de tecidos. As
abordagens cirúrgicas da órbita limitam-se às vias oral, anterior,
lateral e dorsal. O procedimento de orbitotomia anterior tem duas
abordagens cirúrgicas: a transpalpebral (através das pálpebras) e
a transconjuntival (através da conjuntiva bulbar) para entrar na
órbita anterior. As abordagens lateral e dorsal fornecem acesso à
órbita posterior através das paredes orbitais de tecidos moles
correspondentes. Devido à exposição limitada com a maioria dos
procedimentos de orbitotomia com o globo in situ, uma localização
tão precisa quanto possível do sítio cirúrgico é útil antes da
intervenção cirúrgica.
A seleção de um procedimento de orbitotomia específico depende
da espécie. Em cães, várias entradas cirúrgicas diferentes, com ou
sem remoção do arco zigomático, estão disponíveis devido à
grande parede orbitária fibrosa lateral e dorsolateral. Em gatos, as
orbitotomias são limitadas à abordagem frontal, devido ao espaço
muito limitado, grande tamanho do globo em relação à órbita e
nervos ópticos curtos que limitam a manipulação do globo. De fato,
o quiasma do nervo óptico e o dano do nervo óptico ao outro olho
(olho oposto) suficientes para produzir cegueira podem ocorrer
após manuseio cirúrgico excessivo e tensão do nervo óptico do
felino.
Em animais de grande porte, as órbitas profundas são geralmente
abordadas frontalmente, e a remoção do globo geralmente precede
a cirurgia orbital profunda. Nas aves, o espaço intraorbitário é muito
limitado e a enucleação e outras cirurgias orbitárias são difíceis.
Em algumas espécies, o globo deve ser reduzido cirurgicamente
durante o procedimento de enucleação.
Em um procedimento de orbitectomia, todo o conteúdo da órbita,
incluindo o globo, é extirpado. Além disso, alguns para a maioria
dos ossos orbitais são removidos. Este procedimento radical é
reservado para neoplasias orbitárias localizadas na órbita e sem
metástases à distância. Com a perda desses tecidos, ocorre
desfiguração facial variável. Resultados preliminares com neoplasias
orbitárias em cães sugerem que métodos cirúrgicos mais extensos
proporcionam melhores resultados de sobrevida em comparação
com os procedimentos mais conservadores de orbitotomia lateral
ou exenteração. Implantes de silicone ou metacrilato de metila
podem ser usados para preencher parte do espaço pós-operatório
e diminuir a desfiguração prevista.
Procedimentos de enucleação em pequenos animais
Na enucleação, o globo e seu conteúdo são extirpados. Em animais,
as indicações para enucleação incluem: 1) defeitos congênitos
oculares, como microftalmia, que resultam em problemas crônicos
como conjuntivite e ceratite; 2) infecções intraoculares que
destruíram o globo e são fontes potenciais de infecção sistêmica;
3) tumores intraoculares não passíveis de excisão local ou terapia
com laser e ainda confinados ao globo (Fig. 4.8); 4) proptose do
globo com vários músculos extraoculares e/ou nervo óptico
seccionados; 5) inflamação intraocular que destruiu os tecidos
intraoculares e resultou em cegueira; e 6) trauma extenso do globo
com perda de tecidos intraoculares e sem possibilidade de reparo
bem sucedido.
Globos glaucomatosos aumentados e cegos também podem ser
tratados por enucleação; entretanto, o procedimento de evisceração
seguido pela inserção de uma prótese intraocular substituiu
amplamente o procedimento de enucleação devido aos resultados
estéticos superiores. Glaucoma avançado secundário a intraocular
Fig. 4.8 Sarcoma primário de mastócitos envolvendo múltiplas áreas do limbo com
glaucoma secundário em um Cocker Spaniel americano. O recomendado
o tratamento é a enucleação.

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neoplasias e panoftalmite inespecífica é melhor tratada por enucleação.
No procedimento de enucleação em pequenos animais, o olho,
margens palpebrais, membrana nictitante e glândula lacrimal
são extirpados. As abordagens cirúrgicas para enucleação incluem a
subconjuntival (através da conjuntiva bulbar), transpal pebral (através
das pálpebras) e lateral (um procedimento palpebral modificado
começando no canto lateral e removendo
a metade interna (mais profunda) das pálpebras superior e inferior).
Durante a enucleação do olho em gatos, tração mínima no
o globo durante o procedimento é recomendado. Excessivo
tração no globo felino submetido à enucleação pode
danificar o quiasma óptico e o nervo óptico oposto.
Todos os tecidos orbitais (incluindo os globos) que são extirpados
devem ser examinados histologicamente. O exame microscópico desses
tecidos pode confirmar o diagnóstico clínico, pois
bem como fornecer informações adicionais que possam afetar
o manejo clínico pós-operatório e a longo prazo
prognóstico para o animal.
Enucleação subconjuntival
A técnica de enucleação subconjuntival é a mais simples
e o mais rápido desses procedimentos, e o mais frequentemente
realizado em pequenos animais. Usando este método, o globo é
extirpado da cápsula de Tenon circundante com a maior parte da
dissecção cirúrgica limitada ao espaço subtenoniano.
Como resultado, esse método geralmente apresenta menos hemorragia
intraoperatória e menor acúmulo de soro no pós-operatório. este
a técnica geralmente não remove a conjuntiva e a glândula lacrimal; no
entanto, toda a membrana nictitante é
extirpado. A exposição dos tecidos orbitais mais profundos pode ser limitada
com este procedimento devido à conjuntiva bulbar edematosa, mas
pode ser realçada por uma cantotomia lateral.
No procedimento subconjuntival para enucleação, a entrada
na órbita é através da conjuntiva bulbar. Após a conclusão do drapeado
ao redor da fissura palpebral, uma linha de 5 a 10 mm
cantotomia lateral pode ser realizada para aumentar a exposição
(Fig. 4.9a). Com tenotomia de ponta romba, estrabismo ou tesoura Met
zenbaum, o canto lateral de espessura total é cortado.
A hemostasia geralmente é obtida por pressão direta com uma esponja
cirúrgica, se necessário complementada por eletrocautério pontual. A
conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon são incisadas
na posição de 12 horas por tenotomia de Steven curvada, estrabismo
ou tesoura de Metzenbaum com pontas rombas por cerca de
3-5 mm posterior ao limbo, e a incisão estendida
para 360 (Fig. 4.9b). Usando as pontas rombas da tesoura, o plano de
dissecção entre a esclera e a cápsula de Tenon é
estendeu-se mais profundamente na órbita até que cada músculo extra-ocular
a inserção é identificada (Fig. 4.9c). Após o isolamento com gancho
muscular, as inserções tendíneas de todos os
músculos são incisados. Transecção do músculo extra-ocular
inserções, em vez de através do músculo em si, minimiza
hemorragia. À medida que cada uma das quatro principais inserções do
músculo reto é incisada, o globo se torna mais móvel. Após a incisão do
músculo retrator e das inserções do músculo oblíquo,
o globo se deslocará ligeiramente para a frente.
Para cortar o nervo óptico e o nervo ciliar posterior adjacente
artérias, uma pequena pinça hemostática curva ou pinça de enucleação
são cuidadosamente posicionados posteriormente ao globo (Fig. 4.9d).
Com tesoura Metzenbaum curvada ou a tesoura especialmente curvada
tesoura de enucleação, o nervo óptico e sangue circundante
Procedimentos de enucleação em pequenos animais
os vasos são seccionados imediatamente anterior à pinça hemostática.
A colocação da tesoura é fundamental para evitar qualquer contato com
a esclera posterior e para evitar incisão inadvertida de
o segmento posterior do olho. O globo é cuidadosamente
removido da órbita para permitir a colocação de uma ligadura
profundamente à pinça hemostática ainda presa ao nervo óptico e
vasos sanguíneos acompanhantes. A órbita é agora cuidadosamente
examinado para quaisquer sangramentos, e ligaduras ou eletrocautério
pontual aplicado, se necessário.
Se um implante intraorbital não for usado, partes dos músculos
extraoculares remanescentes e da fáscia periorbital são justapostas
com suturas absorvíveis interrompidas simples 2-0 a 4-0 para
reduzir o espaço morto dentro da órbita. A conjuntiva da barra bulbar
restante e a cápsula de Tenon anterior são opostas
com suturas absorvíveis interrompidas simples 2-0 a 4-0. Com
fechamento da conjuntiva bulbar, 4-6 mm da pálpebra
as margens (incluindo os cantos medial e lateral e a membrana
nictitante) são excisadas circunferencialmente com tesoura de tenotomia
ou estrabismo. A membrana nictitante é
prolongado, e duas pinças hemostáticas são sobrepostas e fixadas
em sua base (Fig. 4.9e). A membrana nictitante restante,
completo com glândula, é extirpado por tenotomia ou estrabismo
tesouras. As pálpebras restantes (incluindo a órbita do septo) são
fechadas e justapostas com suturas não absorvíveis simples
interrompidas de 3-0 a 5-0 (Fig. 4.9f,g).
Se uma prótese orbital for planejada, uma prótese estéril de 18-22 mm
esfera de silicone (Jardon Eye Prosthetics Inc., Southfield, MI)
ou esfera de metacrilato de metila (Storz Instrument Company,
St Louis, MO) é geralmente selecionado (Fig. 4.10). A superfície de
a esfera de silicone é escarificada ou áspera com várias incisões via
lâmina de bisturi para tornar sua superfície lisa e áspera
facilitar a retenção orbital. A esfera é inserida e o
músculos extraoculares e endorbita se opõem
esfera. Um método alternativo é a colocação de malha
implantes na superfície anterior do rebordo orbitário para evitar
pálpebra pós-operatória e retração orbital.
Enucleação transpalpebral ('em bloco')
A técnica de enucleação transpalpebral difere da
procedimento subconjuntival em que a entrada cirúrgica começa
ao nível das pálpebras, e os aspectos mais profundos das pálpebras e
toda a conjuntiva palpebral, fórnice e bulbar e a membrana nictitante
são extirpados ('em bloco').
método). Essa técnica é realizada com mais frequência em
as grandes espécies animais. Embora mais tecidos sejam extirpados
neste procedimento, as superfícies conjuntival e corneana são
evitada, reduzindo assim a chance de contaminação orbital e infecção
pós-operatória. Este método é preferido
quando infecções do globo e superfícies conjuntivais são
presente. Como toda a conjuntiva é extirpada, a exposição
e a visualização dos tecidos orbitais mais profundos são facilitadas.
Após o drapeado, as pálpebras são justapostas com pontos simples
contínuos 3-0 a 4-0, fechando assim a fissura palpebral
(Fig. 4.11a). A pele palpebral é incisada circunferencialmente por
lâmina de bisturi cerca de 6 a 8 mm das margens palpebrais
evitar as bases das glândulas meibomianas ou tarsais
(Fig. 4.11b). A incisão na pele é cuidadosamente aprofundada até
atinge-se a submucosa da conjuntiva palpebral.
Em seguida, com dissecção romba com tenotomia de Steven, strabis
mus ou tesoura de Metzenbaum, a incisão é continuada
sob os fórnices conjuntivais, e no globo e
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4 Cirurgia da órbita

UMA B C

D E F

Fig. 4.9 Enucleação – abordagem subconjuntival: Neste procedimento o globo é removido da cápsula de Tenon através de uma incisão conjuntival bulbar na
limbo. Após a remoção da membrana nictitante, as margens palpebrais são removidas e afixadas permanentemente. (a) A fissura palpebral está temporariamente aumentada
por uma cantotomia lateral. O canto lateral é incisado por uma pequena tesoura de tenotomia por 5-10 mm. (b) A conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon são incisadas
360 pela tenotomia de Steven curvada ou tesoura de estrabismo alguns milímetros atrás do limbo. Cerca de 2 a 4 mm da conjuntiva bulbar são deixados presos na
limbus, para permitir a manipulação do globo com fórceps durante o procedimento de enucleação. (c) Por dissecção romba-afiada com tesoura de tenotomia curva, o
as inserções do músculo extra-ocular ao globo são excisadas. O globo é girado em diferentes direções para fornecer a exposição ideal durante a dissecção
processo. (d) O nervo óptico é pinçado por pinça hemostática curva e seccionado por enucleação curva ou tesoura de Metzenbaum. É necessário um cuidado especial para evitar
tocar o globo posterior com as pontas da tesoura durante a incisão do nervo óptico. Uma vez que o nervo óptico foi cortado, o globo pode ser girado para frente por
incisão de quaisquer anexos fasciais restantes. (e) A membrana nictitante é prolongada por pinças de polegar e sua base fixada com duas pinças hemostáticas curvas.
A estrutura é extirpada por uma tesoura Mayo. A glândula lacrimal pode ser removida neste momento por baixo do ligamento orbitário lateral. (f) As duas camadas de
fechamento incluem aposição da porção rostral da cápsula de Tenon por suturas absorvíveis simples interrompidas. A camada do músculo pele-orbicular é justaposta
com suturas inabsorvíveis simples interrompidas. (g) Duas semanas após a enucleação em um jovem Labrador Retriever e remoção da sutura.

sob a conjuntiva bulbar (Fig. 4.11c). O procedimento
continua usando os mesmos passos que o subconjuntival
método. Dissecção dentro do espaço do subtenon entre
a esclera e a cápsula de Tenon geralmente minimizam a
hemorragia. Todos os músculos extraoculares são seccionados em suasuturas inabsorvíveis interrompidas (Fig. 4.11g).
inserções (Fig. 4.11d). Isolamento, pinçamento por hemostat
curvo, incisão do nervo óptico e remoção do globo
siga (Fig. 4.11e). A ligadura VicrylW é cuidadosamente posicionada
profundamente à pinça hemostática no coto do nervo óptico.
Fechamento dos tecidos fasciais periorbitais anteriores com
suturas absorvíveis simples interrompidas 3-0 a 5-0, com ou sem
uma prótese orbital, ajuda a reduzir o espaço morto
a órbita. O septo orbital dentro das pálpebras é aposto
com colchão simples interrompido ou horizontal 3-0 a 4-0
suturas absorvíveis (Fig. 4.11f). A pálpebra-subcutâneo
camada é aposto usando o mesmo tipo de sutura e padrão de
sutura. A pele da pálpebra é contraposta com vários 3-0 a 4-0 simples
Enucleação lateral
Na abordagem lateral para enucleação, a via transpalpebral
A técnica foi modificada pela inclusão de um
cantotomia para aumentar ainda mais o acesso e a visualização
da órbita mais profunda. Esta técnica é útil nas raças caninas dol
icocefálicas e para órbitas profundas. As pálpebras

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Fig. 4.10 Colocação de uma esfera de silicone ou metacrilato de 14–22 mm após
enucleação em cães e gatos. O fechamento de duas camadas é recomendado com
aposição da periórbita dorsal e ventral e cápsula de Tenon com
suturas absorvíveis interrompidas simples, e a pele palpebral e orbicular
camada muscular dos olhos com suturas não absorvíveis simples interrompidas. Em ambos
gatos e cavalos esses implantes orbitais são mais propensos a extrusão do que em cães.
(Modificado com permissão de Nasisse MP, van Ee RT, Munger RJ, Davidson MG 1988 Use
de próteses orbitais de metacrilato de metila em cães e gatos: 78 casos (1980-1986). Diário
da Associação Médica Veterinária Americana 192:539-542.)
são temporariamente fechadas durante a cirurgia por suturas e/ou
instrumentos para prevenir a contaminação da córnea e
superfícies conjuntivais com os tecidos orbitais. Se as pálpebras
são fechadas por instrumentação, o momento de suturar as pálpebras
é omitido, enquanto ainda evita a contaminação da órbita
com as superfícies oculares externas.
Após o drapeado, uma cantotomia lateral de 8–15 mm é realizada com
tenotomia de Steven curva, estrabismo ou
Tesoura de Metzenbaum (Fig. 4.12a). Começando pela lata lateral e com
tesoura de Metzenbaum, as pálpebras superiores e
então as pálpebras inferiores são divididas em uma camada externa
composta pela pele e orbicularis oculi, e uma camada interna
composto pela placa tarsal, incluindo o septo orbital,
e a conjuntiva palpebral (Fig. 4.12b). A ponta cega
tesoura Metzenbaum curva, com combinação de corte
e dissecção romba, facilita este processo com o mínimo
hemorragia. A dissecção é continuada para incluir o medial
canthus, incorporando assim toda a fissura palpebral.
Uma pinça hemostática curva pode ser inserida neste plano de clivagem
para prender suavemente a superfície da pele. A pele da pálpebra sobre
5–7 mm das margens palpebrais é incisado 360 com o
Tesoura de Metzenbaum (Fig. 4.12c) e as margens palpebrais
apostos com duas ou três pinças Allis para fechar a fissura palpebral e
cobrir as superfícies corneana e conjuntival. O globo é girado medialmente
e o canto lateral
fixação do ligamento ao rebordo orbitário incisado para fornecer
mobilidade adicional para o globo (Fig. 4.12d).
A dissecção cirúrgica com tenotomia ou tesoura de estrabismo é
continuou sob os fórnices conjuntivais e até o espaço sub-tenon
imediatamente caudal ao limbo. Remoção do globo
da cápsula de Tenon continua usando um método semelhante ao
que descrito na técnica de enucleação subconjuntival,
exceto que as inserções do globo medial são excisadas por último.
As inserções de todos os músculos extraoculares dorsais, laterais e
ventrais são seccionadas por uma tesoura imediatamente ao lado
o globo para minimizar a hemorragia. À medida que os diferentes músculos
extraoculares são seccionados, o globo pode ser progressivamente
girado, eventualmente expondo o nervo óptico. O nervo óptico
e os vasos sanguíneos ciliares posteriores adjacentes são cuidadosamente
Evisceração com prótese intraocular em pequenos animais
pinçada por pinça hemostática curva e seccionada por pinça curva
Metzenbaum ou tesoura de enucleação imediatamente na frente
a pinça hemostática (Fig. 4.12e). Com as fixações posteriores
livre do globo, a rotação medial posterior permite a incisão das inserções
do músculo extraocular medial e da fáscia periorbital, liberando o globo,
glândula lacrimal, conjuntiva,
e membrana nictitante 'em massa' da ferida orbital
(Fig. 4.12f). Uma esfera de silicone estéril com suas superfícies escarificadas
por várias incisões podem ser inseridos neste momento.
O fechamento é realizado em quatro camadas, incluindo a
endorbita, septo orbital, tecido subcutâneo e pele
(Fig. 4.12g). Porções de endorbita podem ser contrapostas com
2-0 a 4-0 suturas absorvíveis interrompidas simples para fixar
a prótese intraorbitária e reduzir o espaço morto para
coleta de soro. O septo orbital, localizado na parte mais profunda
aspectos das pálpebras, é contraposto com 2-0 a 4-0 simples
suturas absorvíveis em colchão interrompido ou horizontal. o
camada subcutânea é feita com suturas absorvíveis interrompidas simples
2-0 a 4-0. A pele da pálpebra é contraposta com
2-0 a 4-0 pontos simples não absorvíveis interrompidos.
Evisceração com prótese intraocular
em pequenos animais
A evisceração é uma alternativa atraente à enucleação
procedimento. O procedimento, assim como a técnica de enucleação,
trata olhos cegos e doloridos, elimina a necessidade de aplicação tópica
e medicamentos sistêmicos, mas proporciona melhor cosmese.
No procedimento de evisceração, todo o conteúdo intraocular
são removidos através de uma incisão escleral ou límbica, deixando apenas
as túnicas fibrosas da córnea e da esclera. Nesta concha cor neoescleral
é inserida uma esfera de silicone estéril, e o
ferida escleral ou límbica colocada. Os resultados usuais são um olho sem
dor e cosmeticamente aceitável que muitas vezes não requer
terapia médica, tem movimento e muitas vezes não mostra
doença oftálmica.
A indicação primária para a evisceração é o estágio final primário
glaucoma, que se tornou clinicamente não responsivo, com
globos dilatados e dolorosos. Globos com glaucoma secundário associado
a panoftalmite séptica e
neoplasias não são candidatas à evisceração, e devem ser
tratados pelo procedimento de enucleação. Severamente dilacerado
globos com perda de tecidos intraoculares são candidatos ocasionais para
evisceração com prótese intraocular, assumindo
infecção não está presente. A evisceração com prótese intraocular deve
ser adiada ou não realizada em olhos com
doenças da córnea, incluindo ulceração profunda e baixa produção de
lágrimas. Córneas enfraquecidas podem não ser capazes de acomodar
o contato posterior direto com o implante intraocular.
Algumas falhas após a evisceração com prótese intraocular têm sido
associadas à recorrência do pré-operatório.
doença oftálmica, especialmente intraocular insuspeita
neoplasias e infecções micóticas.
Os dispositivos protéticos oftálmicos foram descritos na
literatura veterinária desde o final do século XIX
século. A maioria dos dispositivos oftálmicos tentados em animais foi
empregada após a remoção do olho e foi posicionada no espaço conjuntival
remanescente ou dentro
a órbita. Os olhos artificiais tipo concha requerem manutenção diária, e a
contratura do tecido orbitário e conjuntival geralmente acaba extruindo
esses dispositivos. Simpson informou sobre
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4 Cirurgia da órbita

UMA B C

D E F

Fig. 4.11 Enucleação – abordagem transpalpebral: Nesta técnica o globo é removido com as pálpebras suturadas ou pinçadas. (a) A fissura palpebral é fechada
suturando as pálpebras juntamente com uma sutura contínua não absorvível. Alternativamente, as pálpebras podem ser apertadas por Allis ou pinça de toalha. (b) A pele
da pálpebra e as camadas do músculo orbicular do olho são incisadas em 360° ao nível da tarsoconjuntiva. A incisão é geralmente cerca de 6 a 8 mm das margens
palpebrais para evitar as bases das glândulas meibomianas. (c) Com as pálpebras suturadas e pinçadas com pinça de Allis, a dissecção é continuada por pequenas
tesouras de Metzenbaum curvas ao redor dos fórnices conjuntivais e no globo. (d) Uma vez que o espaço subtenoniano é inserido ao redor do globo, as diferentes
inserções musculares extraoculares são isoladas e seccionadas. A hemorragia geralmente é mínima, desde que o plano cirúrgico permaneça no espaço subtenoniano.
(e) Uma vez que a órbita posterior é inserida, o nervo óptico é cuidadosamente isolado, pinçado por uma pinça hemostática curva e incisado por uma tesoura curva
posterior à pinça. (f) A primeira das duas camadas de fechamento consiste na aposição do septo orbitário com suturas simples absorvíveis interrompidas ou simples. (g)
O segundo e último fechamento é a aposição da camada palpebral e do músculo orbicular dos olhos com suturas simples inabsorvíveis interrompidas.

implantes intraesclerais em cães em 1956, mas infelizmente extirpou
a córnea para permitir a visualização da prótese.
A conjuntivite recorrente na maioria desses cães necessitou de
antibióticos tópicos intermitentes, e as infecções locais muitas vezes
resultaram em eventual extrusão da prótese.
Após estudos encorajadores sobre próteses intraesclerais em
cães por Magrane e Helper, as esferas de silicone (Jardon Eye
Prosthetics Inc., Southfield, MI) e metacrilato de metila (Storz
Instrument Company, St Louis, MO) demonstraram ser não
dolorosas, semelhantes ao olho normal em aparência, não tóxico,
não antigênico, de fácil implantação, barato e aproximado do
volume intraocular.
O tamanho da esfera de 1 mm é determinado pela medição com
paquímetro do diâmetro horizontal da córnea. Em cães adultos, o
tamanho do diâmetro da esfera geralmente varia de 18 a 22 mm.
Quando o tamanho do globo foi aumentado pelo glaucoma, a córnea
do olho normal é medida para determinar o tamanho ideal da esfera.
Após a implantação em globos glaucomatosos, a esclera elástica e
a córnea reduzirão de tamanho ao longo de 1 a 3 meses para se
adequar ao tamanho da esfera. Disponível em diversas cores, a
esfera preta é recomendada para cães e a esfera amarela pode ser
utilizada em gatos. Uma pupila vertical pode ser tatuada na esfera
para o gato. A esfera de silicone pode ser esterilizada por vapor ou
gás se devidamente arejada. A esterilização das esferas de
metacrilato de metilo é por gás ou por ebulição. A esterilização
química dessas esferas não é recomendada.
Após o drapeado, um espéculo palpebral é inserido entre as
pálpebras superior e inferior para aumentar a exposição cirúrgica.
Uma cantotomia lateral pode ser usada para exposição adicional
(Fig. 4.13a). Com tesoura de tenotomia ou estrabismo, confecciona-
se um retalho conjuntival de 6 mm de base limbal para 180,
geralmente da posição das 9 às 3 horas. A conjuntiva bulbar é
cuidadosamente separada da cápsula de Tenon e da esclera
subjacentes (Fig. 4.13b). A hemostasia é

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Evisceração com prótese intraocular em pequenos animais

UMA B C

D E F

Fig. 4.12 Enucleação – abordagem lateral: Neste procedimento o globo é retirado da cápsula de Tenon a partir do canto lateral. (a) Uma cantotomia lateral é realizada
por uma tesoura de tenotomia. (b) No canto lateral e com uma pequena tesoura curva de Metzenbaum, separam-se as camadas pele-músculo e tarso-conjuntiva das
pálpebras superior e inferior. (c) A camada da pele da pálpebra – orbicular do olho é incisada em 360º com tesoura para expor a tarsoconjuntiva mais profunda. (d)
A camada pele-músculo e as margens palpebrais são pinçadas com pinça de Allis e o globo é girado medialmente para incisar as inserções cantais laterais. (e) Com
dissecção retrobulbar mais profunda e incisão das inserções dos músculos reto lateral e retrator do olho, o globo pode ser girado medialmente para expor, pinçar e
seccionar o nervo óptico. (f) A rotação contínua do globo expõe e permite a incisão das inserções musculares extraoculares mediais remanescentes, do ligamento
cantal medial e da membrana conjuntiva-nictitante. (g) O fechamento é realizado em quatro camadas incluindo partes da endorbita, septo orbital e tecido subcutâneo
com suturas absorvíveis simples interrompidas e camada de pele da pálpebra com suturas inabsorvíveis simples interrompidas.

mantida por eletrocautério pontual. A esclera é incisada na posição de 12
horas com uma lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400, cerca de 4 mm
posterior e paralela ao limbo (Fig. 4.13c,d). Os tecidos esclerais
geralmente apresentam hemorragia e o eletrocautério de ponto criterioso
geralmente é necessário. A incisão escleral é estendida medial e
lateralmente com tesoura de tenotomia para cerca de 180. A incisão
escleral deve ser 1–2 mm maior que o diâmetro da esfera para acomodar
a inserção do dispositivo. Alternativamente, a câmara anterior pode ser
penetrada através de uma incisão límbica. A incisão límbica está
associada a menos hemorragia do que a abordagem escleral, mas pode
estar associada a complicações corneanas pós-operatórias mais
frequentes.
O globo é eviscerado usando a alça da lente posteriormente e a
espátula de ciclodiálise ou uma espátula iridal anteriormente para separar
sem corte o trato uveal anterior e posterior do limbo e da esclera (Fig.
4.13e). A alça da lente pode ser o instrumento de maior sucesso e causar
menos hemorragia. Com uma leve tração na íris, toda a úvea anterior e
posterior, cristalino, vítreo e retina são removidos (Fig. 4.13f). O espaço
intraocular é suavemente lavado com soro fisiológico ou solução de
Ringer com lactato para remover
todos os coágulos sanguíneos e quaisquer tecidos intraoculares
remanescentes (Fig. 4.13g). A lavagem excessiva não é recomendada,
pois pode resultar em danos ao endotélio da córnea.
Uma esfera de silicone pré-medida estéril, enxaguada em solução
salina, é cuidadosamente introduzida nas túnicas fibrosas com o porta-
esferas Carter e o introdutor (Fig. 4.13h–k). Uma vez que a esfera está
em posição, é realizada uma lavagem adicional com solução salina da
área.
A incisão escleral é aposta com suturas absorvíveis simples
interrompidas ou contínuas 5-0 a 6-0 (Fig. 4.13l).
A conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon são opostas com sutura
absorvível contínua simples 5-0 a 6-0. A cantotomia lateral é fechada com
oito não absorvíveis 4-0 e pontos de colchoeiro interrompidos.
Tarsorrafias temporárias completas são frequentemente usadas após
o procedimento de evisceração para proteger a córnea por 10 a 14 dias
após a cirurgia. Antibióticos tópicos e sistêmicos são administrados
imediatamente após a cirurgia e continuados por 5 a 7 dias. Se a córnea
desenvolver uma ulceração central no pós-operatório, um enxerto de
conjuntiva bulbar deve ser realizado, pois a cicatrização da córnea nesses
olhos parece lenta e prejudicada.
As úlceras de córnea penetrantes geralmente requerem enucleação.

65
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4 Cirurgia da órbita

UMA
B C

D E F

G H eu

J K eu

Fig. 4.13 Evisceração com prótese intraocular. Nesta técnica, todos os tecidos intraoculares são removidos e uma esfera de silicone é introduzida no globo,
consistindo apenas de córnea e esclera. (a) Uma cantotomia lateral de 5-10 mm é realizada por estrabismo ou tesoura de tenotomia de Steven para aumentar o
tamanho da fissura palpebral e facilitar a exposição cirúrgica. (b) Após a incisão da conjuntiva bulbar e da cápsula de Tenon a 4-6 mm do limbo por uma tesoura
de tenotomia, a esclera é exposta por cerca de 180-200. (c) A esclera é incisada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 por aproximadamente 140-180. (d)
A incisão da esclera resulta em quantidades variáveis de hemorragia que é controlada por eletrocautério pontual. (e) Uma alça de lente (ou espátula romba) é
inserida no espaço subescleral, ou entre a esclera e os tratos anterior e posterior da úvea. Todos os tecidos intraoculares são suavemente separados da esclera.
A hemorragia é esperada. (f) Com tração suave, a íris, corpo ciliar, cristalino, vítreo e retina são prolongados do globo anterior. (g) A hemorragia intraocular é
esperada, pois os tecidos intraoculares são suavemente retraídos das túnicas corneoesclerais. A concha, que consiste na córnea e esclera, é suavemente lavada
com solução salina estéril para remover quaisquer tecidos intraoculares e coágulos remanescentes. (h) O suporte e o insersor da esfera Carter. Uma esfera
amarela é segurada pelas pontas do instrumento e geralmente é usada para eviscerações no gato. Uma esfera preta é recomendada para o cão. (i) Com o suporte
e o insersor da esfera Carter, uma esfera estéril pré-medida (o diâmetro é geralmente 1 mm menor que o diâmetro horizontal da córnea) é colocada no invólucro
da túnica fibrosa. (j) Aparência intraoperatória do suporte e insersor da esfera Carter. Durante a inserção da esfera no globo, o instrumento insere a esfera enquanto
retrai as bordas da ferida escleral. (k) Aparência intraoperatória do olho após a colocação de prótese amarela intraescleral. Alguma hemorragia ainda permanece
na câmara anterior. (l) O fechamento em duas camadas consiste na aposição das feridas conjuntivais escleral e bulbar com suturas absorvíveis interrompidas
simples. Muitas vezes, uma tarsorrafia completa temporária é então realizada para proteger a córnea.

66
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Exenteração em pequenos animais
A exenteração é a remoção completa de todos os tecidos orbitais,
incluindo o globo, membrana nictitante, conjuntiva, glândula lacrimal,
glândula salivar zigomática (no cão) e músculos extraoculares. Em
alguns pacientes, parte do periósteo orbitário também pode ser
removido. As indicações para exenteração incluem neoplasia orbital,
infecções orbitárias clinicamente não responsivas e neoplasia
intraocular extensa que se estendeu para a órbita. O procedimento
cirúrgico é muito semelhante ao procedimento de enucleação
transpalpebral, exceto que a dissecção cirúrgica é ao longo das
paredes da órbita, externamente aos músculos extraoculares. Mais
hemorragia está associada a este procedimento. A aposição das
pálpebras após a remoção completa do conteúdo orbitário é
semelhante aos demais procedimentos de enucleação. Antibióticos
sistêmicos devem ser administrados no pós-operatório por 5 a 7 dias.
Procedimentos de enucleação em grandes animais
e espécies especiais
Cirurgia orbitária no cavalo
Bloqueios do nervo retrobulbar
As injeções de anestesia local retrobulbar ou orbital são usadas para
reduzir o movimento do globo e da membrana nictitante e para
bloquear ou diminuir a sensação da córnea e da conjuntiva para
procedimentos em pé, como lacerações palpebrais, excisão de
membrana nictitante, remoção de corpo estranho da córnea, ablação
a laser de cisto da íris, câmara anterior ou injeções ou aspirações
vítreas, e enucleações em cavalos em pé e cavalos sob anestesia
geral. Os bloqueios do nervo retrobulbar são usados para diminuir a
profundidade da anestesia geral necessária para cirurgia orbital,
corneana e intraocular.
Duas técnicas são usadas em cavalos (ver Fig. 3.8, p. 45-46).
A pele da fossa orbital imediatamente caudal ao rebordo posterior da
órbita é preparada para cirurgia asséptica e uma agulha espinhal de
6,25 cm e 22 g é inserida caudalmente ao aspecto posterior do
rebordo orbitário ósseo. A agulha é inserida até atingir o cone do
músculo extra-ocular. Isso é detectado por
UMA
Fig. 4.14 Pacientes candidatos para enucleação no cavalo. (a) Panoftalmite séptica com descolamento de retina exsudativo em um cavalo adulto. (b) Carcinoma de células
escamosas do canto medial e orbital avançado em um cavalo adulto.
Procedimentos de enucleação em grandes animais e espécies especiais
ligeiro movimento dorsal do globo ocular. Com a agulha na posição,
10-12 mL de lidocaína a 2% são injetados. Exoftalmia leve geralmente
ocorre. A anestesia tem efeito em cerca de 5 a 8 minutos e dura de 1
a 2 horas.
A segunda técnica é realizada curvando a agulha levemente e
colocando-a através dos fórnices conjuntivais usando um bloqueio
retrobulbar de quatro pontos ou dois pontos. Com um bloqueio de
dois pontos, geralmente 4–8 mL de lidocaína são injetados por local.
Quando um bloqueio de quatro pontos é usado, o volume de injeção
de anestésico local é de 2 a 6 mL por local
Técnicas cirúrgicas
Enucleação
A enucleação é a remoção cirúrgica do globo, terceira pálpebra e
conjuntiva. Na maioria dos casos, as margens palpebrais e as
glândulas mei bomianas são removidas e a pele suturada para cobrir
a órbita aberta.
Indicações
A enucleação é indicada para a remoção de um olho cego, doloroso,
deformado ou traumatizado. A abordagem subconjuntival é usada
para doenças da córnea, glaucoma e phthisis bulbi (Fig. 4.14). A
remoção de um olho equino é considerada uma cirurgia de grande
porte e raramente é considerada em um animal em pé não
anestesiado. Quando apenas um episódio de anestesia geral é viável
ou acessível e o olho contralateral é avistado, a enucleação pode ser
o tratamento de escolha para doença ocular avançada ou dolorosa. A
enucleação não deve ser considerada uma falha do cuidado
oftalmológico, mas sim o tratamento adequado e planejado para
alguns distúrbios oftalmológicos.
Em cavalos considerados de alto risco para complicações de
anestesia ou recuperação, aqueles não passíveis de medicações
frequentes e para aqueles casos em que despesas adicionais não
são possíveis, a enucleação é uma terapia rápida para restaurar o
conforto e prevenir novas sequelas da doença.
É importante garantir que a anestesia e a fase de recuperação não
sejam um risco maior do que o benefício da cirurgia.
Os bloqueios do nervo retrobulbar podem reduzir drasticamente a
profundidade da anestesia geral necessária para a enucleação ou
facilitar a enucleação em um cavalo em pé fortemente sedado.
B
67
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita
O cliente deve ser informado sobre as alternativas à enucleação,
custos esperados associados à terapia e cirurgia, aparência esperada
após a enucleação e possíveis complicações da anestesia e cirurgia;
tudo isso deve ser bem entendido antes de prosseguir. As opções
cosméticas para o cavalo devem ser explicadas antes de prosseguir com
a enucleação. Estes serão discutidos posteriormente nesta seção.
Existem duas abordagens básicas para a enucleação no cavalo: a
abordagem subconjuntival e a abordagem transpalpebral. A abordagem
subconjuntival requer menos tempo para ser realizada e geralmente
resulta em muito menos hemorragia. É usado para casos de glaucoma,
úlceras de córnea, neoplasia de córnea, lágrimas irreparáveis de córnea
ou esclera, uveíte refratária e endoftalmite. É também o melhor resultado
cosmético das duas abordagens. A técnica subconjuntival é utilizada
quando uma concha cosmética é colocada para manter a integridade da
margem palpebral.
A abordagem transpalpebral é recomendada em pacientes com infecções
graves da córnea, grande córnea, terceira pálpebra ou neoplasia
conjuntival. Esta técnica cria um defeito de tecido mole maior da órbita
do que a abordagem subconjuntival. Uma prótese orbital pode ser
colocada com qualquer técnica, embora uma esfera de silicone maior
seja necessária com a abordagem transpalpebral.
Enucleação subconjuntival Se houver
infecção grave ou neoplasia extensa, uma abordagem transpalpebral
fechada é a técnica cirúrgica preferida.
A abordagem subconjuntival resulta em menos desconforto pós-operatório
porque menos planos teciduais são percorridos.
A enucleação subconjuntival é iniciada pela colocação de um espéculo
palpebral equino ou suturas para manter as pálpebras abertas para o
procedimento. Uma cantotomia lateral menor é realizada. O canto lateral
é esmagado com pinças hemostáticas por 0,5-1 min, e a pele e as
conjuntivas são cortadas com uma lâmina ou tesoura cirúrgica. A
conjuntiva bulbar é infiltrada com lidocaína a 2%, incisada 5 mm caudal
ao limbo com tesoura de tenotomia de Steven e realizada uma peritomia
completa. Os músculos extraoculares são identificados e isolados com
um gancho de estrabismo (músculo). Os músculos são incisados perto
ou em sua fixação à esclera, permitindo a rotação livre do globo. Os
músculos retratores do bulbo se inserem mais posteriormente e são mais
difíceis de visualizar. Eles são incisados um pouco às cegas. Uma pinça
hemostática curva ou angulada é usada para esmagar o nervo óptico e
os vasos associados. O globo é removido e submetido a exame histológico.
A órbita pode ser embalada com gaze estéril ou GelfoamW.
Freqüentemente uma esfera de silicone é cortada para formar uma
superfície anterior achatada e colocada no espaço orbital para eliminar o
espaço morto após a enucleação.
A membrana nictitante e quaisquer conjuntivas remanescentes são
removidas. A glândula lacrimal orbitária raramente é identificada e
removida. O conteúdo orbital restante deve ser examinado para garantir
que todo o tecido doente foi removido. A hemorragia capilar é comum,
mas não deve impedir o exame da órbita.
A órbita deve ser lavada com iodopovidona diluído.
O espaço orbital pode ser preenchido com esponjas de gaze estéreis ou
GelfoamW cirúrgico. A infusão de solução antibiótica deve ser considerada
se a órbita estiver contaminada durante o procedimento. Um dreno
cirúrgico (Penrose) através da órbita ventral
68
também deve ser considerada em um sítio cirúrgico contaminado.
Se a órbita estiver contaminada durante a cirurgia, uma prótese orbital
geralmente não é colocada.
Após a excisão das conjuntivas restantes, a margem palpebral é
ressecada de lateral para medial. Normalmente, 6 a 8 mm da pálpebra
são removidos para que nenhum material da glândula meibomiana seja
deixado. Cuidados são tomados no canto medial para remover toda a
pele do canto medial, mas não para incisar a veia e a artéria do ângulo
medial do olho profundamente ao canto medial. Se o canalículo lacrimal
superior ou inferior estiver visível, ele é ligado com suturas de ácido
poliglicólico 3-0 a 4-0.
Enucleação transpalpebral A abordagem
transpalpebral é preferida para grandes neoplasias malignas e para
globos sépticos. A técnica transpalpebral permite a separação completa
do globo da órbita. Após o preparo do olho e do tecido periocular para a
cirurgia asséptica, as pálpebras são suturadas firmemente com náilon
2-0 ou 3-0, em padrão Ford entrelaçado ou contínuo simples, com as
extremidades da sutura deixadas longas (Fig. 4.15a). Grandes hemostats
ou pinças de tecido Allis são colocadas em suturas em cada extremidade
da fissura palpebral para fornecer identificação e tração durante o
procedimento. Uma incisão na pele de espessura total é feita a 6 a 8 mm
das margens das pálpebras. Planos de tecido são então dissecados sem
corte para separar a pele da camada tarsal.
Esses planos teciduais são uma separação natural formada por um
espaço potencial do desenvolvimento embrionário. A separação é
estendida até a margem periorbital com cautela para evitar perfurar a
camada tarsal e contaminar a órbita. O ligamento cantal medial e os
anexos cantais laterais são cortados com uma lâmina cirúrgica. A
dissecção adicional separará o globo do tecido conjuntivo orbital (Fig.
4.15b). Os músculos extraoculares são dissecados e excisados. O nervo
óptico ou cone óptico é pinçado com pinça curva ou pinça Carmalt. Uma
ligadura pode ser passada ao redor do cone óptico e apertada, se
desejado. O nervo óptico é ressecado anteriormente à pinça ou a cerca
de 0,5 a 2 cm do globo. Esta técnica remove naturalmente mais tecido
orbital do que a abordagem subconjuntival. Uma prótese orbital é
colocada rotineiramente. Além disso, grandes suturas não absorvíveis
podem ser colocadas verticalmente, conectando as bordas orbitais dorsal
e ventral para construir algum suporte para a órbita anterior e tarsorrafia
permanente (Fig. 4.15c,d).
Manejo pós-operatório A enucleação em
equinos apresenta baixa incidência de complicações, inferior a 10%. As
complicações ocorrem quando toda a membrana nictitante e a glândula
não são completamente removidas, quando as margens palpebrais não
incluem todas as glândulas meibomianas (as glândulas meibomianas se
estendem cerca de 6 mm na pele da pálpebra) e quando as conjuntivas
bulbar e palpebral não são removidas. Deve-se tomar cuidado para
remover a margem palpebral no canto medial. Raramente a glândula
lacrimal orbitária é removida durante a enucleação, mas as complicações
não parecem ocorrer. Quando a drenagem é observada a partir da linha
de sutura no canto medial, o diagnóstico diferencial deve ser a junção
mucocutânea retida da margem palpebral no canto medial versus uma
órbita infectada após a enucleação. Se a margem palpebral retida na
região medial pode causar um trato de drenagem, a correção é
simplesmente remover
Machine Translated by Google
UMA B C
a margem palpebral e feche a ferida. Se uma órbita infectada
estiver presente ou um trato de drenagem infectado, ela deve ser
explorada, desbridada, lavada e fechada. A órbita pode ser lavada
com uma solução antibiótica e um dreno dependente pode ser
criado através de uma incisão de facada na porção mais ventral
da órbita. O tubo de drenagem ou dreno de Penrose é deixado no
local por 24 h após a última drenagem purulenta ou por 24 h de
drenagem clara. Alguns cirurgiões utilizarão gaze em rolo embebida
em povi done-iodo, colocada na órbita após o desbridamento. A
gaze embebida passa por uma incisão separada e é mantida no
lugar com uma sutura através da pele. Uma seção da gaze é
removida diariamente por 2 a 5 dias, ou até a drenagem
fica claro. A incisão da facada é suturada ou deixada cicatrizar
por segunda intenção.
Implantes para melhorar a aparência pós-operatória
após a enucleação
Várias técnicas têm sido usadas para melhorar a cosmese da face
e da órbita após a enucleação (Fig. 4.16).
Fig. 4.16 Aspecto pós-operatório após enucleação subpalpebral em equino. Observe
que alguma concavidade da ferida está presente.
Procedimentos de enucleação em grandes animais e espécies especiais
Fig. 4.15 Técnica de enucleação transpalpebral em equino. (a) As margens
palpebrais são justapostas por suturas ou grampos não absorvíveis para fechar a
fissura palpebral e evitar a contaminação do sítio cirúrgico. (b) A incisão através da
circunferência da margem palpebral é continuada até o globo, mas não penetrando
na conjuntiva. O globo é visível no centro da ferida cirúrgica. (c) Suturas não
absorvíveis podem ser colocadas nas bordas orbitais dorsal e ventral para reduzir a
desfiguração da ferida no pós-operatório. (d) Uma tarsorrafia completa permanente
com pontos não absorvíveis completa a técnica de enucleação transpalpebral.
Estes vão desde a popular prótese de silicone intraorbital até um
confôrmero e concha corneoescleral.
Prótese de silicone intraorbital Uma
prótese de silicone intraorbital pode ser inserida para evitar a
aparência afundada da órbita após a remoção de todo o globo no
procedimento de enucleação subconjuntival (ver Fig. 4.13). A
prótese de silicone deve ser lavada para remover a oleosidade da
superfície e deixada secar antes da esterilização. Normalmente, a
esterilização a vapor é preferida. Na cirurgia, a prótese estéril é
lavada com soro fisiológico estéril ou solução diluída de
iodopovidona antes da inserção na órbita.
O tamanho da prótese é selecionado para preencher a órbita e
aproximar o tamanho do globo contralateral. O olho contralateral
pode ser medido antes da cirurgia para dar uma estimativa do
tamanho da prótese orbital. Os tamanhos usuais das próteses
variam de 40 a 48 mm de diâmetro de esfera de silicone em
cavalos adultos (Jardon Eye Prosthetics Inc., Southfield, MI). Um
implante orbital de silicone projetado para prevenir ou diminuir o
afundamento da pele após a enucleação também é comercializado
pela Veterinary Ophthalmic Specialties (Moscou, ID). A prótese de
silicone é enxaguada ou limpa com solução salina estéril ou
iodopovidona diluído para remover qualquer pó ou poeira. A
superfície anterior da prótese é cortada para achatar o aspecto
anterior da prótese para reduzir a curvatura anterior proeminente
da esfera de silicone. O material de sutura não absorvível é usado
para fechar o tecido orbitário e a esfera incorporada ao padrão de
sutura para evitar a rotação e manter a prótese no lugar.
O uso de implantes intraorbitários não é recomendado em cavalos
enucleados por infecções orbitárias ou neoplasias.
Após a introdução na órbita, a prótese é fixada em posição
estável com suturas rasas de náilon 2-0 a 4-0 ou prolene, e
incorporada a uma malha ou no fechamento dos músculos
extraoculares ou tecido conjuntivo orbitário. Uma camada de tecido
é fechada entre a prótese
69
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita
e a pele com suturas absorvíveis 3-0 a 4-0, geralmente em padrão de
sutura em colchão contínuo ou interrompido.
O fechamento geralmente é realizado em várias camadas. Se
nenhuma prótese for introduzida, a periórbita pode ser parcialmente
aproximada com uma malha entrelaçada de suturas não absorvíveis
para evitar o afundamento da pele no pós-operatório (ver Fig. 4.15c).
Retrair a pele e o tecido subcutâneo ajudará na colocação dessa
sutura de malha.
O tecido subcutâneo é fechado com suturas absorvíveis 2-0 a 4-0
em padrão Ford entrelaçado ou contínuo simples. Alguns cirurgiões
preferem um padrão simples interrompido ou cruzado. A pele é fechada
com padrão cruzado interrompido ou simples interrompido. Para evitar
a remoção da sutura, foi usado um fechamento intradérmico da pele
em um padrão contínuo usando VicrylW 4-0 a 5-0 . A profilaxia do
tétano deve ser verificada ou administrada durante ou antes da cirurgia.
O edema pós-cirúrgico geralmente é mínimo, mas aumentará durante
a recuperação à medida que a pressão arterial sistêmica aumenta.
Compressas frias seguidas de compressas quentes 24 horas depois
são usadas se o cavalo as tolerar. A bandagem de pressão da face
raramente é usada.
Implantes de silicone intraescleral A
evisceração do globo e o implante de uma prótese de silicone
intraocular (ISP), também chamada de prótese de silicone intraescleral,
é um procedimento utilizado em equinos para olhos cegos, dolorosos,
glaucoma crônico, estágios iniciais de phthisis bulbi e para córnea e
lacerações da esclera que têm um prognóstico ruim para correção
cirúrgica.
Um ISP requer um único episódio cirúrgico e, na maioria dos casos,
é mais cosmético do que enucleação. É considerado menos cosmético
do que a colocação de uma concha escleral ou um globo artificial, que
requer vários procedimentos anestésicos e/ou cirúrgicos.
Muitos clientes aceitam um ISP para ser mais cosmético e preferível
à remoção do olho ou de um globo físico. Os clientes devem ser
educados para o fato de que doenças da córnea podem ocorrer e
doenças da margem palpebral e membrana nictitante são possibilidades
que exigirão terapia.
Olhos com doença corneana pré-existente devem ser considerados
como de maior risco de ceratite e ulceração após ISP. A presença de
doença da córnea no momento da cirurgia aumenta o risco de
complicações pós-operatórias. No entanto, uma prótese de silicone
intraescleral pode ser implantada com sucesso em cavalos com
lacerações corneanas. Um avanço conjuntival ou retalho pediculado
deve ser considerado no momento da cirurgia, mas pode diminuir a
aparência estética.
Doenças (incluindo neoplasias) que envolvem a margem palpebral,
membrana nictitante e conjuntiva podem ocorrer após ISP, uma vez
que essas estruturas não são removidas.
Evisceração e prótese de silicone intraescleral A evisceração é a
retirada do conteúdo intraocular: aquoso, cristalino, trato uveal, retina
e vítreo, com preservação da túnica fibrosa, ou córnea e esclera. A
preparação cirúrgica cuidadosa é realizada. Os cílios são aparados, a
pele periocular é lavada com xampu para bebês e os ductos
nasolacrimais são lavados com iodopovidona diluído. A pele é
preparada para cirurgia asséptica e os fórnices conjuntivais são lavados
com iodopovidona diluído, esfregados com
70
aplicadores com ponta de algodão estéreis e lavados com solução
salina estéril. Com o cavalo sob anestesia geral, são realizados
bloqueios nervosos sensitivos das pálpebras juntamente com um
bloqueio retrobulbar. Proparacaína tópica e fenilefrina tópica a 10%
são aplicadas em intervalos de 5 minutos, começando cerca de 20
minutos antes da cirurgia. Um bloqueio da linha subconjuntival com
lidocaína a 2% é realizado aproximadamente das 3 às 9 horas, usando
aproximadamente 0,5 mL de lidocaína. Um campo autoadesivo ou
dique dental é usado para evitar a contaminação do sítio cirúrgico.
Um retalho conjuntival é levantado por cerca de 160-180, 6-8 mm
posterior ao limbo. Campo úmido ou cautério oftálmico descartável é
usado para cortar a cápsula de Tenon; dissecção romba e cauterização
são usados para expor a esclera. A esclera é marcada com a unidade
de cauterização e incisada em toda a espessura do tecido uveal
usando uma lâmina microcirúrgica No. 6400. Deve-se ter cuidado para
incisar a esclera sem perfuração do tecido uveal subjacente. Se for
necessário melhorar a exposição para remover o conteúdo uveal ou
inserir a esfera de silicone, uma incisão em forma de T é realizada com
tesoura.
Para remover o corpo ciliar e a íris, uma espátula de ciclodiálise é
inserida anteriormente entre a esclera e o tecido uveal para romper as
fixações da íris no ângulo iridocorneal.
Uma alça de lente é usada para separar o tecido uveal da esclera
posteriormente e para separar a coróide e a retina da esclera. Duas
pinças sem dentes ou pinças hemostáticas são usadas para agarrar e
remover o trato uveal. O cuidado é exercido para evitar danos ao
endotélio da córnea. O tecido uveal é colocado em fixador para
avaliação histopatológica. O conteúdo intraocular restante é removido,
o espaço intraocular é esfregado com aplicadores de ponta de algodão
umedecidos e a casca fibrosa é lavada com solução salina estéril. A
remoção completa da lente deve ser verificada.
Esforços são feitos para remover todo o trato uveal, mas os restos
retidos do trato uveal não parecem prejudiciais.
Uma prótese de silicone intraocular geralmente é selecionada após
medir a córnea normal com paquímetro e adicionar 1 a 2 mm. Na
maioria dos cavalos adultos, a esfera de silicone deve ter 36 a 40 mm
de diâmetro. A prótese é lavada em soro fisiológico estéril ou o pó
residual é removido limpando a prótese com soro fisiológico ou solução
diluída de iodopovidona. A esfera de silicone é introduzida com cuidado
para evitar tocar nas pálpebras ou na conjuntiva. O ajuste é avaliado
pela aposição das bordas da incisão escleral.
Alguns cirurgiões usam sucção leve para remover o sangue da
cavidade fibrosa. A superfície anterior da prótese pode ser cortada,
aparada e achatada para proporcionar um resultado mais estético e
diminuir o contato com o endotélio da córnea.
A incisão escleral é fechada com poliglactina 910 4-0 a 5-0 em
padrão contínuo simples ou interrompido. Toda a extensão da incisão
deve ser visualizada e ambas as extremidades fechadas
cuidadosamente para evitar deiscência. A conjuntiva e a cápsula de
Tenon são fechadas com um padrão contínuo, garantindo que a incisão
escleral esteja completamente protegida.
A cantoplastia lateral, se realizada, é fechada em duas camadas.
Um sistema de lavagem subpalpebral pode ser colocado para aplicar
antibióticos tópicos após a cirurgia. Uma tarsorrafia temporária é
realizada para reduzir a exposição e proteger a córnea e o fechamento
escleral. O globo é lubrificado com gel Optix careW . A medicação pós-
operatória inclui antibióticos tópicos e sistêmicos e agentes anti-
inflamatórios sistêmicos,
Machine Translated by Google
geralmente flunixina meglumina (BanamineW; Schering-Plough,
Kenilworth, NJ). As suturas da tarsorrafia são removidas em 3-4 dias.
A persistência ou aumento da secreção ocular indica a necessidade de
avaliação oftálmica, possível cultura e teste de sensibilidade e coloração
da córnea com corante fluoresceína. A ulceração da córnea é a
complicação mais comum. Complicações menos frequentes incluem:
deiscência do sítio cirúrgico; endoftalmite, séptica ou induzida por pó; ou
edema periocular grave se ocorrer dissecção traumática. Muitas córneas
vascularizam e cicatrizam dentro de algumas semanas após a cirurgia e
podem não parecer muito estéticas. Com o tempo, se houver pigmentação,
o globo fica mais cosmético.
Conformer corneoescleral cosmético, concha cosmética
escleral e prótese corneoescleral Os confôrmeros corneoesclerais
ou implantes de concha extraescleral são feitos por ocularistas de
metacrilato de metila, porcelana ou hidroxiapatita para caber e cobrir um
globo tísico ou um olho desfigurado. A superfície é pintada pelo ocularista
a partir de uma fotografia do outro olho e a concha protética é encaixada
no saco conjuntival. As pálpebras e a terceira pálpebra ajudam a fixar o
confôrmero no local desejado. Os custos relativamente elevados e a
limpeza frequente da prótese são fatores limitantes na sua utilização. Os
resultados são muito cosméticos e a maioria dos proprietários está
bastante satisfeita com o resultado. Os confórmeros de concha escleral
extra estão disponíveis na Jardon Eye Pros thetics Inc. (Southfield, MI) ou
podem ser feitos individualmente para cavalos pela Dallas Eye Prosthetics
(Dallas, TX).
Os primeiros olhos artificiais ou globos cosméticos (muitas vezes
construídos de vidro ou material cerâmico) inseridos na esclera após a
evisceração de todos os tecidos intraoculares e a remoção de toda a
córnea falharam em cavalos devido à infecção que se estendia entre a
esfera e a esclera do hospedeiro.
Essa infecção crônica acabou resultando na extrusão de
UMA
Fig. 4.17 Implantes intraorbitais e confórmeros corneoesclerais são usados no cavalo para reduzir a desfiguração da ferida e tentar compensar, pelo menos, parte da perda de tecido
do procedimento de enucleação. (a) O implante intraorbital de hidroxiapatita e o confórmero corneoescleral (geralmente construído por um ocularista) para o cavalo. As inserções do
músculo extraocular podem ser fixadas ao implante, proporcionando assim a motilidade do globo. (b) Aspecto pós-operatório deste tipo de implante em equino.
(Ambas as fotografias são cortesia de Brian Gilger, North Carolina State University.)
Procedimentos de enucleação em grandes animais e espécies especiais
o implante intraescleral exposto. Estudos posteriores obtiveram sucesso
com o uso de uma esfera de silicone colocada dentro das túnicas oculares
ou cor neoesclerais.
Gilger e colaboradores relataram o uso de um implante orbital de
hidroxiapatita feito sob medida após a enucleação do olho em um cavalo
(Fig. 4.17). A prótese corneoescleral foi encaixada sobre o implante
orbitário. O implante orbital de hidroxiapatita permite o crescimento de
tecido vascular e fibroso do hospedeiro para dentro e sobre o implante,
diminuindo assim a chance de infecção e extrusão do implante. As
inserções musculares extra-oculares podem ser fixadas ao implante
orbital para proporcionar mobilidade.
Exenteração orbital no cavalo
A exenteração em cavalos é uma técnica cirúrgica projetada para remover
grandes tumores da órbita que não respondem a outras formas de terapia,
como radioterapia ou quimioterapia. Antibióticos sistêmicos e flunixina
meglumina são administrados antes da cirurgia. A profilaxia do tétano
deve ser verificada ou administrada antes da cirurgia. Com esta técnica,
todo o conteúdo orbitário é removido cirurgicamente, incluindo o globo e
a periórbita. O globo é removido por enucleação e, em seguida, elevadores
periosteais são usados para remover a fáscia periorbital. Deve-se ter
cuidado para evitar a ruptura de um seio paraorbital. O tecido orbital
restante é removido usando eletrocautério e dissecção afiada. O
sangramento deve ser controlado com cauterização e ligaduras. Uma
prótese orbital geralmente não é colocada quando uma grande neoplasia
é excisada. A pele restante da pálpebra é suturada para cobrir a cavidade
aberta. Se a pele inadequada permanece, a pele facial é solapada e
suturas de caminhada são usadas para cobrir o defeito. Se a pele
excessiva precisar ser removida, um retalho de pele ou enxerto pode ser
usado. Em casos raros, se uma grande quantidade de pálpebra e pele
facial precisar ser sacrificada, o alvéolo pode granular e epitelizar.
B
71
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita
Manejo pós-operatório após exenteração
Bandagens de pressão sobre a órbita são usadas para reduzir o inchaço.
Antibióticos sistêmicos e flunixina meglumina são continuados.
Se um seio for danificado ou penetrado durante o procedimento, pode
requerem trepanação, drenagem e lavagem.
Cirurgia Orbital em Bovinos
Enucleação do olho bovino
Em bovinos adultos, a técnica de enucleação mais comum é
a abordagem transpalpebral. Com esta técnica mais
os conteúdos orbitais são removidos do que com uma abordagem
transconjuntival ou subconjuntival para enucleação. Freqüentemente,
a remoção do olho bovino é feita por razões econômicas para
neoplasia da terceira pálpebra (membrana nictitante) ou pálpebras, quando
o olho ou globo é normal (Fig. 4.18). Em muitos
casos é mais fácil e preferível remover a massa palpebral
por 'H-plastia' em bovinos, ou para remover a terceira pálpebra quando
é afetado em vez de remover o globo inteiro, ou em alguns
casos realizam uma exenteração quando o próprio globo está intacto
e visuais.
Excisão de carcinoma espinocelular (CEC) palpebral em bovinos
é comumente realizada, e certamente é preferível à enucleação ou
exenteração quando não há envolvimento do
globo ou a órbita óssea. Outras formas de terapia para pálpebra
neoplasia deve ser considerada antes da enucleação de um
globo ocular normal. Estes incluem crioterapia, terapia hipertérmica,
quimioterapia, imunoterapia e radioterapia.
A quimioterapia pode incluir 5-fluorouracil (5-FU) ou
injeções intralesionais de cisplatina em óleo de gergelim injetado
a cada 2 semanas durante 8 semanas (quatro tratamentos). Immunother
apy também tem sido usado para SCC em bovinos. Uma micobactéria
imunoestimulante de parede celular tem sido usado com sucesso em
bovinos com SCC; no entanto, uma grande desvantagem foi que converteu
os animais em reatores de tuberculina. Um fenol-salino
extrato de SCC bovino levou à regressão das lesões após
injeções intramusculares. A imunoterapia com bacilo Calmette-Gue´rin
(BCG) pode ser considerada, bem como a imunomodulação com cimetidina
oral para neoplasia palpebral.
A investigação de resultados terapêuticos para CEC em bovinos é dificultada
pela suspeita de incidência relativamente alta de regressão espontânea
desses tumores.
Em outros casos, a exenteração da órbita pode ser realizada
para uveíte, panoftalmite séptica, trauma no globo e
UMA B C
Fig. 4.18 Bovinos candidatos à enucleação. (a) Panoftalmite com ruptura da córnea em uma vaca após lesão. (b) Carcinoma de células escamosas intraocular em uma vaca.
Tumor aparentemente originado do limbo lateral. (c) Carcinoma de células escamosas orbital extenso é uma vaca Holandesa de 10 anos de idade.
72
trauma ocular grave que está além do reparo razoável. A enucleação pode
ser inadequada se o processo neoplásico
envolve a órbita óssea ou tem metástase para regiões
linfonodos. O veterinário deve examinar a cavidade oral e os dentes para
determinar a idade do animal e realizar a palpação retal para determinar o
estado de prenhez. Idade avançada e
a não gravidez pode alterar a viabilidade da enucleação de
um ponto de vista econômico. O valor de venda para uso reprodutivo
parece diminuir após a remoção de um olho. Um animal
nunca deve ter ambos os olhos removidos, a menos que seja usado como
animal de estimação, e esta prática é questionável do ponto de vista
humano. Em alguns casos, o gado caolho pode se sair mal em um
situação de confinamento.
Anestesia e preparo cirúrgico
A maioria das enucleações são realizadas com o animal em pé
em um prendedor de cabeça ou calha. A cabeça está bem presa com
um cabresto e guia de nariz, ou um dispositivo de retenção de cabeceira.
Sedação intravenosa e analgesia são comumente administradas. A cabeça
é puxada para o lado oposto da calha
do olho a ser removido, permitindo o posicionamento adequado
e exposição para o cirurgião. Geralmente o cabelo é cortado
do local cirúrgico usando uma lâmina de tosquiadeira nº 40 em uma pequena
tosquiadeira elétrica animal. Se houver grande quantidade de tecido
necrótico ou neoplástico na área cirúrgica, isso deve ser
aparado com uma tesoura antes de esfregar o local para a cirurgia.
Alguns cirurgiões agora optam por usar campos estéreis para a área
cirúrgica. O cirurgião deve ter certeza de que o olho doente
está sendo removido e não o olho normal.
Sedação leve intravenosa é usada em alguns bovinos. Por
cirurgias em pé, utilizam-se xilazina (0,05 mg/kg IV) e butorfanol (0,02 mg/
kg IV). A adição de uma dose dissociativa baixa de cetamina (0,1 mg/kg IV)
tem sido usada para
ajudar com pacientes fragilizados. A combinação de xilazina,
butorfanol e cetamina tem sido chamado de 'Ket-Stun'
técnica. Terapia anti-inflamatória, flunixina meglumina
(1 mg/kg IV), imediatamente antes da cirurgia parece adequado
para a maioria dos procedimentos de enucleação.
A anestesia local é usada para infiltrar o retrobulbar
tecidos. Um bloqueio retrobulbar de quatro pontos é comumente realizado
por injeção através das pálpebras inferior e superior
e nos cantos medial e lateral. Um pouco curvado,
8–10 cm, agulha de 18–20 g é direcionada para a parte posterior
órbita e 10-20 mL de lidocaína injetados. Uma alternativa é
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Procedimentos de enucleação em grandes animais e espécies especiais

misturar uma solução injetável 4:1 de bupivacaína a 0,5% e o espaço se encherá de sangue. Este coágulo se organizará
lidocaína a 2% contendo 1:100.000 de adrenalina (epinefrina). durante as semanas seguintes, deixando uma depressão e uma
Quando o tecido retrobulbar tiver sido adequadamente aparência afundada no rosto.
anestesiado, o olho parecerá exoftálmico, a pupila estará dilatada Uma prótese orbital pode ser colocada após a cirurgia como é
e a sensibilidade da córnea estará ausente. Alguns cirurgiões recomendado em cavalos e pequenos animais. Uma esfera de
preferiram o bloqueio ocular de Peterson para este procedimento, silicone pode ser usada sem entalhe ou uma lâmina cirúrgica pode
mas ele foi substituído principalmente pelo bloqueio de quatro ser usada para achatar a frente da prótese em bovinos.
pontos, devido às características anestésicas imprevisíveis do método Outra opção para diminuir a quantidade de tecido afundado é
de Petersen.
'tecer' uma sutura não absorvível através da órbita sob a pele.
Nylon ou prolene 3-0 a 4-0 funcionariam bem, se a cosmesis for
Técnica cirúrgica uma preocupação.
Imediatamente após a preparação cirúrgica, o local cirúrgico é Alguns cirurgiões veterinários optam por embalar a órbita com
coberto. Cobrir toda a cabeça com o campo cirúrgico proporcionará gaze estéril (10 10 cm) imediatamente após a remoção do globo e
um campo mais estéril e poderá ajudar na contenção. As pálpebras das estruturas orbitais; o número de esponjas empacotadas na
são mantidas juntas com dois ou três prendedores de toalha Backhaus.órbita deve ser conhecido pelo cirurgião. As esponjas de gaze são
Isso diminui a contaminação do campo cirúrgico e os toalheiros removidas e contadas antes de amarrar as suturas finais da pele.
são usados para tração leve durante a dissecção. Todas as esponjas devem ser removidas da órbita. Em alguns
Um método alternativo é usar material de sutura de náilon para casos, a gaze em rolo pode ser colocada na órbita e removida no
fechar as pálpebras com as extremidades deixadas longas o final da cirurgia. Muitos cirurgiões optam por compactar a órbita
suficiente para proporcionar tração durante o procedimento. Uma apenas se a hemorragia for considerada excessiva ou incontrolável
incisão transpalpebral é feita ao redor das margens palpebrais, por outros meios.
deixando o máximo de tecido normal possível. Se houver pálpebra Muitas vezes, o fechamento da pele é a única sutura usada na
normal adequada, a incisão geralmente fica a cerca de 1 cm das enucleação de bovinos. Freqüentemente, a pele é fechada com
margens palpebrais. Se tecido palpebral anormal adicional precisar sutura não absorvível (náilon nº 3) em vários padrões. Os padrões
ser removido, é imperativo manter pele normal suficiente para de sutura usados para o fechamento da pele na enucleação em
fechar a ferida; alternativamente, a pele periorbital deve ser bovinos incluem os padrões Ford entrelaçado, cruzado, simples
solapada para fechamento sem tensão na linha de sutura. contínuo e simples interrompido. Se um padrão contínuo for
A incisão e dissecção ventral da pele são realizadas primeiro selecionado, pode ser fortuito usar uma única sutura simples
para diminuir a hemorragia da pálpebra superior que obstrui a interrompida no canto medial, se por acaso for necessária uma
visão do campo cirúrgico pelo cirurgião. A dissecção é continuada drenagem dependente e a sutura única puder ser removida
por 360 graus usando métodos afiados e contundentes. Isso facilmente. Nylon ou prolene podem ser usados para o fechamento
geralmente é completado com uma lâmina de bisturi e uma grande da pele. No passado, a caprolactama polimerizada (VetafilW) foi
tesoura cirúrgica Mayo ou serrilhada, ou uma grande tesoura cirúrgica usada
curva. para este fechamento por muitos veterinários de animais de
A dissecção é continuada posteriormente à borda caudal da órbita. alimentação. O sítio cirúrgico é reexaminado em 10 a 12 dias e as
A dissecção é feita de forma lateral e posterior para evitar o corte suturas são removidas. Alguns cirurgiões agora preferem esperar
através da conjuntiva. Os músculos extraoculares, gordura orbital, 14 a 21 dias antes da remoção da sutura. Se houver drenagem da
glândula lacrimal, conjuntiva, globo, membrana nictitante e linha de sutura ou do local cirúrgico, o clínico pode optar por
margens palpebrais são excisados. remover a sutura do canto medial, deixando o restante das suturas
Se a enucleação for realizada para neoplasia, o cirurgião deve ter da pele no lugar. Se houver previsão de drenagem, infecção ou a
certeza de que todo o tecido neoplásico da pálpebra, conjuntiva e necessidade de remover apenas parte da linha de sutura na
retrobulbar foi removido satisfatoriamente. cirurgia, recomenda-se um padrão interrompido simples.
Quando a enucleação é realizada para condições não Alguns veterinários preferem fechar a pele com suturas
neoplásicas e não endoftalmites, mais tecido retrobulbar pode ser absorvíveis quando a remoção da sutura for problemática, como
deixado no local. Isso reduzirá a quantidade de espaço morto pós- em condições de alcance onde pode ser proibitivo e impraticável
operatório, hemorragia intraoperatória e a aparência afundada da reunir o animal para a remoção da sutura. Nessas circunstâncias,
pele orbital após a cirurgia. recomenda-se o uso de categute médio 3-0 ou VicrylW , utilizando-
Uma vez que o nervo óptico e os vasos do pedúnculo óptico se uma agulha animal de grande curvatura média e empregando
estejam isolados, a tração no globo deve ser mínima e a torção do um padrão de sutura em colchão horizontal interrompido com fios
globo deve ser evitada. A cegueira contralateral é uma consideração duplos de sutura. Alguns veterinários também optam por inserir
na maioria das espécies quando a enucleação é realizada. Se uma suspensão estéril ou bolus de solução antibiótica solúvel na
ocorrer tração ou torção excessiva do globo durante a remoção, órbita no final da cirurgia. Esta prática é controversa, uma vez que
essas forças de tração são transmitidas ao quiasma óptico e alguns cirurgiões de bovinos consideram que qualquer material
podem causar danos aos axônios do quiasma, resultando em depositado na órbita pode tornar-se um nidus para infecção, ou
cegueira ou perda de campo visual no olho bom remanescente. O pode levar a inflamação ou aumento do desconforto e drenagem
nervo óptico e os vasos sanguíneos associados são pinçados com no pós-operatório, devido aos seus efeitos químicos ou cáusticos.
uma pinça de ângulo reto, pinça de enucleação, pinça hemostática
grande, pinça Carmalt ou instrumento similar.
Os vasos sanguíneos e o nervo óptico podem ser ligados ou
deixados coagular naturalmente ou por pressão. O cirurgião deve Manejo pós-operatório O grau de
palpar suavemente a órbita para ter certeza de que todo o tecido hemorragia pode alarmar cirurgiões jovens ou inexperientes.
anormal foi removido. Após a remoção do globo, uma grande Muitos concordam que a hemostasia mais adequada é uma
quantidade de espaço morto geralmente está presente. A órbita e retrobulbar
cirurgia rápida e a pressão do

73
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita
pele após a cirurgia. Antibióticos sistêmicos são recomendados se
houver infecção na cirurgia.
Enucleação subconjuntival no bovino A enucleação
subconjuntival com o animal sob anestesia geral pode ser realizada
de forma semelhante às realizadas em cavalos e pequenos animais.
Evisceração do globo e prótese de silicone intraocular Em
alguns casos, a evisceração do globo e o implante de
prótese de silicone intra-escleral são solicitados pelo proprietário para
manter uma face mais estética. Isso é incomum em gado, mas pode
ser usado em animais valiosos. Isso é mais comumente realizado
após trauma no globo e formação precoce de phthisis bulbi.
Remoção da gordura retrobulbar prolapsada O
prolapso de vários graus de gordura retrobulbar é uma lesão incomum,
mas de aparência dramática, em qualquer animal. O diagnóstico
geralmente é feito por avaliação visual e palpação digital com o dedo
enluvado e lubrificado. Em alguns casos, o diagnóstico é feito por
aspirado com agulha fina e exame citológico. Se a correção cirúrgica
for escolhida, a gordura prolapsada é removida após bloqueio do
nervo auriculopalpebral e anestésico tópico com 5-10 gotas de
cloridrato de proparacaína a 0,5% ou tetracaína oftálmica aplicada à
córnea e conjuntiva. Em alguns casos, a anestesia é facilitada pela
injeção de uma pequena quantidade de lidocaína a 2% por via
subconjuntival no local da incisão.
Contenção adequada é necessária para cirurgia ocular em bovinos.
A maioria das cirurgias é realizada com o animal em pé em uma calha
de compressão, pega de cabeça ou escora, com a cabeça presa com
cabresto e guia de nariz, ou contenção de cabeceira. As pálpebras
são preparadas para cirurgia asséptica e a conjuntiva e a córnea são
irrigadas com solução diluída de povi done-iodo. Os fórnices
conjuntivais são irrigados e esfregados com aplicadores estéreis com
ponta de algodão.
Uma incisão conjuntival é feita rostralmente à gordura prolapsada
com uma tesoura de tenotomia de Steven (padrão, curva, com pontas
rombas) ou outra pequena tesoura oftálmica. A gordura é extirpada in
toto. A incisão conjuntival é fechada para imbricar a área com um
padrão simples contínuo usando VicrylW 5-0. Alguns cirurgiões têm
utilizado suturas simples interrompidas ou em colchão de ácido
poliglicólico 3-0 a 4-0. Pomada antibiótica tópica é aplicada
imediatamente após a cirurgia.
Procedimentos de enucleação em aves A
remoção do globo em aves requer modificação adicional dos
procedimentos de enucleação já apresentados. Os globos aviários
são muito grandes em relação à órbita óssea circundante, e o espaço
extra-ocular para cirurgia é bastante limitado.
A esclera das aves contém 10 a 18 pequenos ossículos sobrepostos
que formam um anel ósseo e dão forma ao olho das aves. Nas
corujas, esses ossículos resultam em um globo tubular. Na maioria
dos falcões, o globo tem uma forma globular. Pelo menos três
procedimentos diferentes de enucleação foram desenvolvidos para
aves; a seleção depende da forma do globo. Em corujas, o
procedimento de enucleação transaural é recomendado, pois essas
espécies possuem uma extensa abertura externa da orelha. Este método para retrair a pálpebra superior, pálpebra inferior e
74
expande a fissura palpebral para permitir a remoção do grande globo
intacto em forma de tubo. O segundo método, que pode ser usado
em qualquer espécie de ave, envolve o colapso do globo para permitir
sua remoção pela fissura palpebral. A terceira técnica é um método
de evisceração modificado que envolve a remoção da córnea e de
todos os tecidos intraoculares, mas deixando para trás a esclera e os
ossículos ósseos. Uma tarsorrafia permanente completa é então
realizada.
A enucleação em aves, incluindo corujas e gaviões, pode ser
necessária após a destruição do olho e perda de visão após trauma
extenso, infecção intraocular e inflamação intraocular não infecciosa.
Como o olho das aves é incomumente grande em relação à sua face,
a enucleação envolvendo a remoção completa do globo resulta em
desfiguração considerável. A saída da esclera, como no último método
de evisceração modificado, resulta em menor concavidade pós-
operatória das pálpebras. As aves têm um septo interorbital ósseo
muito fino medialmente, e não deve ser penetrado durante a cirurgia.
Como em qualquer procedimento de enucleação, e mesmo que o
globo não seja removido intacto, o conteúdo deve ser examinado
histologicamente.
Método de enucleação transaural para corujas
Na abordagem de enucleação transaural para corujas, as penas
sobre a área auricular e órbita são depenadas e a área preparada
para cirurgia asséptica. As pálpebras são retraídas por duas ou mais
suturas de seda 4-0 ancoradas nas margens palpebrais ou um
espéculo palpebral (Fig. 4.19a). Uma incisão (indicada por uma linha
pontilhada na Fig. 4.19a) é usada para conectar o canto lateral à
margem auricular anterior. Usando uma lâmina microcirúrgica nº
6400, a incisão na pele é estendida através do canto lateral e fáscia
periorbital até a margem auricular anterior até a junção do globo
tubular e o processo pós-orbital (Fig. 4.19b). A hemostasia é obtida
por eletrocautério pontual. A pele cantal lateral e a pele pré-aural são
dissecadas para expor os aspectos posteriores do globo tubular (Fig.
4.19c). A dissecção subconjuntival é continuada sob a fáscia periorbital
por 360 e estendida posteriormente. Uma incisão de 12 horas da
fáscia periorbital pode fornecer mobilidade adicional para o globo.
Com pressão digital cuidadosamente aplicada ao limbo, a lâmina
microcirúrgica nº 6400 é usada para criar um espaço entre o globo
posterior e a órbita caudal (Fig. 4.19d).
Através deste espaço, pequenas tesouras de tenotomia são usadas
para separar o globo de suas fixações extraoculares e seccionar o
nervo óptico (Fig. 4.19e). Uma vez liberado de suas fixações, o globo
tubular é removido. A hemostasia é conseguida por pressão direta e
esponjas de gaze. Após a hemostasia orbitária, a conjuntiva, a
membrana nictitante e 2 mm de toda a margem palpebral são
excisados. O fechamento é iniciado pela posição de retirada da
margem auricular anterior com suturas absorvíveis simples
interrompidas de 5-0 a 7-0 (Fig. 4.19f). As pálpebras são então
justapostas com suturas absorvíveis simples interrompidas 5-0 a 7-0
(Fig. 4.19g).
Procedimento de enucleação por colapso do globo
para aves
O método de enucleação de colapso do globo pode ser usado para
qualquer espécie de ave. Após anestesia geral e preparo para cirurgia
asséptica, um pequeno espéculo pediátrico de arame é posicionado
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Procedimentos de enucleação em grandes animais e espécies especiais

UMA B C

D E F

Fig. 4.19 Enucleação na ave: Este procedimento é complicado pela forma e tamanho do globo e pela abertura orbital anterior limitada. Neste método a abertura orbitária anterior é
expandida por uma cantotomia lateral que se estende até a margem auricular anterior. Este método é recomendado para corujas. (a) Duas suturas de seda 4-0 ou um espéculo
palpebral são usados para retrair as pálpebras superior e inferior. A linha de incisão (mostrada como uma linha pontilhada) estende-se do canto lateral até a margem auricular
anterior. (b) O canto lateral e a pele são incisados com lâmina microcirúrgica nº 6400 através da margem auricular anterior até a junção do globo tubular com o processo pós-orbital.
A conjuntiva mais profunda e a fáscia periorbital também são incisadas. (c) Por pequenas tesouras de tenotomia curvas, a pele é cuidadosamente dissecada para expor os aspectos
posteriores do globo. A dissecção subconjuntival é continuada 360 graus para liberar o globo. (d) Com pressão digital no limbo lateral, o globo posterior é manipulado para frente
com a lâmina cirúrgica. (e) As tesouras de tenotomia de Steven são inseridas posteriormente ao globo para cortar o nervo óptico e quaisquer anexos posteriores. O globo é entregue
através desta incisão lateral. A hemorragia geralmente é controlada com o enchimento temporário da órbita com compressas de gaze estéreis. (f) Após a remoção da conjuntiva
remanescente e da membrana nictitante e de uma faixa de 2 mm da margem palpebral, suturas absorvíveis simples interrompidas 5-0 a 7-0 são usadas para aproximar a margem
auricular anterior, as pálpebras e a pele. (g) Aspecto pós-operatório imediato.

(Reproduzido com permissão de Murphy CJ, Brooks DE, Kern TJ, Queensberry KE, Riis RC 1983 Enucleation inbirds of prey. Journal of the American Veterinary Medical Association
183:1234–1237.)

membrana nictitante. Uma cantotomia lateral, estendendo-se
dorsolateralmente à margem auricular anterior, é realizada com
uma lâmina microcirúrgica nº 6400 ou uma pequena tesoura de
tenotomia (Fig. 4.20a). O limbo é incisado por bisturi ou uma
combinação de bisturi e tesoura de córnea por 180, e
uma sutura de permanência posicionada no centro da córnea
para sua manipulação (Fig. 4.20b). Com tenotomia curva ou
tesoura de estrabismo, a conjuntiva bulbar, a membrana
nictitante e a fáscia periorbitária são incisadas em 360º. A área
profunda à pele auricular é cuidadosamente solapada (Fig. 4.20c). maionese

75
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4 Cirurgia da órbita

UMA B C

D E F

Fig. 4.20 Procedimento de colapso do globo para enucleação na ave. Esta técnica pode ser usada em qualquer espécie aviária. (a) Após o posicionamento de um
espéculo palpebral de fio fino, é realizada uma cantotomia lateral pela lâmina microcirúrgica nº 6400, estendendo-se dorsolateralmente até a margem auricular anterior.
(b) O limbo é incisado por 180 e uma sutura de permanência é posicionada na córnea central. A conjuntiva, a membrana nictitante e a fáscia periorbitária são incisadas
em 360º. (c) A área medial à pele auricular também é solapada. (d) Por uma tesoura de Mayo inserida cuidadosamente entre os espaços subconjuntival e subescleral, a
esclera e os ossículos esclerais são incisados. (e) Fórceps são usados para colapsar o globo e permitir o acesso ao globo posterior. O nervo óptico e as inserções
posteriores são seccionados com uma tesoura e o globo é cuidadosamente removido. (f) Após a remoção da membrana nictitante, conjuntiva e uma faixa de 2 mm do
rebordo palpebral, as pálpebras são justapostas com suturas interrompidas simples absorvíveis 5-0 a 7-0.
(Reproduzido com permissão de Murphy CJ, Brooks DE, Kern TJ, Queensberry KE, Riis RC 1983 Enucleation inbirds of prey. Journal of the American Veterinary Medical Association
183:1234–1237.)

tesouras, cuidadosamente posicionadas entre o trato uveal e a
esclera, são usadas para cortar a esclera e seus ossículos (Fig.
4.20d). Com a esclera dorsal incisada, o fórceps é usado para
colapsar o globo. As inserções musculares extraoculares e o nervo
óptico são seccionados com tesoura, e o globo é removido da
órbita (Fig. 4.20e). A tração excessiva do globo à medida que é
manipulado para frente deve ser evitada para evitar danos ao
quiasma óptico. A hemostasia da órbita mais profunda é feita por
pressão direta com esponjas de gaze e eletrocautério pontual.
Toda a conjuntiva, membrana nictitante e uma faixa de 2 mm da
margem palpebral são extirpados com uma tesoura de tenotomia.
O fechamento das pálpebras restantes é realizado por vários
pontos absorvíveis interrompidos simples de 5-0 a 7-0 (Fig. 4.20f).
Após a colocação de um pequeno espéculo de arame, a córnea
periférica é incisada em 360° e o conteúdo intraocular (incluindo o
trato uveal, cristalino, vítreo e retina) é suavemente removido da
concha escleral por alça de lente, espátula e tesoura. A hemostasia
é feita por pressão direta com esponjas cirúrgicas e, se necessário,
eletrocautério pontual.
A conjuntiva, a membrana nictitante e uma faixa de 2 mm das
margens palpebrais são excisadas com uma tesoura de tenotomia.
As pálpebras são justapostas com pontos absorvíveis interrompidos
simples 5-0 a 7-0.
Orbitotomia em pequenos animais

Nos procedimentos de orbitotomia, o acesso ao interior da órbita

Método de evisceração modificado para enucleação em aves
Este terceiro método de enucleação em aves tenta resolver a
considerável desfiguração que ocorre após a remoção de todo o
globo. No entanto, para que esta técnica seja bem sucedida, o
campo pós-operatório deve ser estéril. Portanto, aves com possível
panoftalmite e neoplasia intraocular não devem ser consideradas
candidatas a este procedimento.
é obtido com o olho in situ. As avenidas incluem as abordagens
anterior, lateral, dorsal e oral. A órbita em cães pode ser abordada
pelos aspectos frontal, dorsolateral ou lateral, mas as órbitas de
felinos, eqüinos, bovinos e pássaros geralmente são acessadas
frontalmente (através da fissura palpebral) e muitas vezes com o
globo já removido. A abordagem anterior entra na órbita através
da conjuntiva bulbar ou das pálpebras abaixo do fórnice conjuntival.
Ambas as abordagens foram

76
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descrito como a parte inicial dos procedimentos de enucleação
subconjuntival e transpalpebral. As abordagens de orbitotomia
anterior são as mais úteis para lesões orbitais anteriores.
A abordagem da orbitotomia lateral permite a exploração da
órbita anterior e posterior do canino e é recomendada para
doenças da glândula zigomática, doença do arco zigomático e
lesões retrobulbares laterais ou dentro do cone muscular
extraocular. Para exposição orbital lateral máxima, o centro do
arco zigomático pode ser temporariamente seccionado e
recolocado na conclusão da cirurgia. A abordagem da orbitotomia
dorsal fornece exposição primária da órbita superior e é
selecionada para doenças retrobulbar dorsal, processo zigomático
do osso frontal e osso parietal. Os assoalhos orbitais caninos e
felinos são incompletos posteriormente, e o acesso limitado está
disponível através de uma abordagem oral imediatamente caudal
ao último dente molar.
Conforme indicado anteriormente, um número significativo de
massas orbitárias envolve a órbita ventromedial e, como resultado,
a abordagem cirúrgica e a visualização são difíceis. A exploração
ideal da órbita medial e ventromedial do canino geralmente requer
a remoção do globo e converte o procedimento de orbitotomia
em exenteração.
A abordagem cirúrgica orbitária específica deve ser selecionada
com base na localização da doença orbitária. Por exemplo, se a
massa estiver isolada na órbita anterior medial ou lateral, a
orbitotomia anterior pode ser a via mais útil. Se a lesão primária
estiver confinada à órbita lateral ou glândula salivar zigomática, a
orbitotomia lateral com remoção temporária do arco zigomático
pode fornecer a melhor exposição. Com uma massa de glândula
lacrimal, a abordagem recomendada seria a orbitotomia
transpalpebral anterior.
Como observado anteriormente, a órbita felina é apenas um
pouco maior que o globo, e o acesso cirúrgico ao espaço
retrobulbar com o olho in situ é muito limitado. A exposição lateral
limitada pode ser tentada através de uma abordagem
transpalpebral anterior ou orbitotomia lateral.
Indicações da orbitotomia As
indicações clínicas da orbitotomia incluem a exérese de uma
massa inflamatória ou neoplásica isolada, biópsia de tecido
orbitário sob observação direta, ligadura de grandes vasos
orbitários, fixação de fratura orbitária, citologia e cultura orbitária.
Os resultados pós-operatórios de orbitotomias para tratamento
de inflamação crônica (geralmente como abscessos focais ou
granulomas), tumores benignos, massas e cistos da glândula
salivar zigomática e as extensões posteriores limitadas de
neoplasias da membrana conjuntival e nictitante são geralmente
Boa. No entanto, como indicado anteriormente, a maioria das
neoplasias orbitárias no cão é maligna (cerca de 90%) e a maioria
é primária (cerca de 60-70%). Em gatos, mais de 90% das
neoplasias orbitárias são malignas e a maioria aparece secundária. arco zigomático é removida (Fig. 4.21e–h). Uma seção dorsal do
Além da barreira limitada oferecida pelas paredes ósseas da
órbita, as massas intraorbitárias tendem a se expandir de forma
irregular e apresentar bordas indistintas. Em grandes animais, a
maioria das neoplasias orbitárias são malignas e garantem um prognóstico
Antes de ser contemplada a intervenção cirúrgica da órbita,
um ou mais procedimentos de diagnóstico orbitário devem ser
realizados na tentativa de definir os limites e possíveis bordas da
massa. Como 4 em cada 10 neoplasias orbitárias caninas são
secundárias, o exame da cavidade nasal e seios da face é
imperativo. Um exame físico completo,
Orbitotomia em pequenos animais
incluindo radiografias de tórax e abdome, hemograma completo,
química do sangue e análise de urina. Os tecidos neoplásicos às
vezes parecem grosseiramente semelhantes aos tecidos orbitais
adjacentes. Se o objetivo primário de uma orbitotomia é obter
biópsias de tecido para diagnóstico, ou depurar uma massa para
possível tratamento com quimioterapia e/ou radiação, então uma
orbitotomia é recomendada. As taxas de sobrevida em longo
prazo para neoplasias orbitárias caninas após o diagnóstico e
tentativas de remoção por procedimentos de orbitotomia são
muito baixas, e poucos cães vivem além de 3 anos após o
diagnóstico. Se uma neoplasia orbital primária estiver presente
no cão, a abordagem cirúrgica mais prudente parece ser o
procedimento de exenteração e remoção do olho. Resultados
preliminares utilizando o procedimento de orbitectomia em cães
com neoplasias orbitárias indicam melhores resultados e maiores taxas de sobre
O procedimento de orbitectomia envolve a excisão do globo, dos
tecidos orbitais remanescentes e da maioria dos ossos orbitários.
Orbitotomia lateral A
abordagem da orbitotomia lateral geralmente é realizada na área
do arco zigomático. Para uma exposição ideal, recomenda-se a
remoção temporária do arco zigomático. Dois procedimentos
diferentes de orbitotomia lateral foram descritos.
Infelizmente, em ambas as abordagens, alguns dos ramos do
nervo palpebral que inervam o músculo orbicular dos olhos
(fechamento da pálpebra), o zigomático facial ou zigomático
temporal (divisão maxilar do nervo trigêmeo que dá sensação à
face lateral) e o parassimpático fibras para a glândula lacrimal
podem ser danificadas.
Orbitotomia lateral limitada A
abordagem da orbitotomia lateral por Harvey é o procedimento
menos difícil e proporciona uma exposição razoavelmente boa da
órbita lateral. Após o drapeado, a incisão na pele com lâmina de
bisturi estende-se do meio da pálpebra inferior até as faces
caudais do arco zigomático (Fig. 4.21a,b). Os tecidos subcutâneos
subjacentes são cuidadosamente dissecados para permitir a
transecção do orbicular do olho, retrator do ângulo do olho e
fixação do ligamento orbital lateral à borda dorsal do arco
zigomático. Com dissecção cuidadosa, o ligamento orbitário
lateral é refletido dorsalmente para revelar a glândula lacrimal
(seta, Fig. 4.21c) que está imediatamente abaixo do ligamento
orbitário lateral. A dissecção mais profunda, caudal e rostral, nas
faces dorsais do arco zigomático, permite a observação da porção
dorsal da glândula zigomática e da fáscia periorbitária lateral (Fig.
4.21d). A glândula salivar zigomática no cão ocupa a posição
ventrorostral do assoalho orbital.
Para exploração adicional da órbita, uma porção central do
periósteo do arco zigomático é refletida pelo elevador de
periósteo, e uma seção de 1 a 2 cm do arco é removida em
pequenos pedaços por uma pinça. Imediatamente medial ao arco
reservado.
zigomático está a glândula salivar zigomática. Com dissecção
adicional, a maior parte da glândula salivar zigomática pode ser
localizada (Fig. 4.21i).
Quando o arco zigomático é parcialmente removido, áreas
adicionais dentro da órbita ventral tornam-se acessíveis. Pela
exploração digital pode-se avaliar o assoalho da órbita, incluindo
a artéria infraorbitária e a artéria maxilar ou
77
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4 Cirurgia da órbita

UMA B C

D E F

UMA

C
G H EU

J K

Fig. 4.21 Orbitotomia lateral (limitada) (abordagem de Harvey): Este procedimento fornece acesso limitado à órbita lateral; quando combinado com a ressecção parcial a total
da porção média do arco zigomático, é possível o acesso a toda a parede lateral da órbita e a maior parte do assoalho da órbita. Este procedimento (ou pequenas variações
do mesmo) é a orbitotomia mais frequente realizada no cão. (a) A incisão na pele se estende 1 cm lateral do canto medial, ao longo da borda dorsal do arco zigomático, e
termina cerca de 2 cm caudal da crista zigomática. (b) Aspecto intraoperatório mostrando a incisão na pele. A posição exata e seu comprimento variam dependendo da posição
do alvo (dorsal ou ventral) dentro da órbita. (c) Com dissecção cuidadosa dos tecidos subcutâneos, os músculos retrator do ângulo e orbicular do olho são seccionados de suas
inserções ao ligamento orbitário lateral para revelar a glândula lacrimal (seta). (d) Após a transecção da fixação ventral do ligamento orbital lateral ao arco zigomático, o
ligamento orbital lateral é rebatido dorsalmente para expor os aspectos laterais dos tecidos orbitais, incluindo a glândula salivar zigomática (orbital) (seta). (e) Para exploração
da órbita ventral canina, uma porção central do arco zigomático é isolada. Para maximizar a entrada no espaço retrobulbar, o arco zigomático é removido temporariamente por
meio da transecção de suas duas extremidades. É reconectado por suturas de quatro fios durante o fechamento da ferida. (f) Uma seção de tamanho variável do periósteo do
arco zigomático é elevada e porções do osso são removidas com pinça ou serra óssea, expondo a maior parte da glândula salivar zigomática. (g) A exploração digital da maior
parte do assoalho orbital rostral é possível. A gordura orbital pode ser extirpada para facilitar a exploração. (A) Glândula lacrimal; (B) globo; (C) glândula salivar zigomática; (D)
gordura retrobulbar. (h) A exploração limitada da área retrobulbar medial é possível por meio de instrumentação (geralmente uma pequena pinça hemostática curva). (i) Aspecto
intraoperatório em paciente com mucocele orbitária. A parede do cisto está sendo retraída durante sua excisão de dentro da órbita. Após a remoção do cisto, toda a glândula
zigomática também é extirpada. (Uma alternativa à cirurgia é injetar na mucocele agentes esclerosantes, como tetraciclina ou polidocanol.) (j) O fechamento consiste na
reposicionamento do periósteo do arco zigomático, reinserção da porção ventral do ligamento orbitário lateral ao arco zigomático e fechamento das camadas subcutânea e
cutânea. (k) Aspecto pós-operatório imediato após orbitotomia no paciente da Figura 4.21i.

(Todos os desenhos com permissão de Bistner SI, Aguirre G, Batik, G 1977 Atlas of Veterinary Ophthalmic Surgery. WB Saunders, Filadélfia.)

78
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nervo infraorbitário, gânglio pterigopalatino e nervos palatinos. Por
sondagem de instrumento digital ou rombo, o cone muscular extraocular
pode ser avaliado dorsal e ventralmente.
A remoção de alguns tecidos adiposos orbitários pode auxiliar na
visualização da área retrobulbar. Uma incisão linear ao longo do longo
eixo do cone muscular retrobulbar permite a inspeção desses tecidos,
incluindo a porção orbital da óptica.
nervo.
O fechamento da orbitotomia lateral opõe os tecidos na ordem
inversa (Fig. 4.21j). Se a excisão do tecido ou de uma área infectada
criar um defeito considerável, um tubo tipo Penrose de borracha macia
ou silicone é posicionado para sair através do músculo masseter
ventral ao arco zigomático. Os tecidos orbitários são geralmente
apostos com algumas suturas absorvíveis interrompidas simples 2-0 a
4-0, assim como o periósteo do arco zigomático, e o ligamento orbitário
lateral é reconectado ao periósteo do arco zigomático com suturas
semelhantes. O osso do arco zigomático irá se regenerar dentro do
espaço periosteal. Se uma única porção do arco zigomático foi
removida, ela pode ser reposicionada e conectada às bordas adjacentes
do arco. Se necessário, suturas absorvíveis interrompidas simples são
indicadas para minimizar qualquer espaço morto. Os tecidos
subcutâneos são apostos com suturas absorvíveis interrompidas
simples 2-0 a 4-0; a incisão da pele é aposta com suturas não
absorvíveis interrompidas simples 3-0 a 4-0. Como o reflexo de piscar
geralmente é prejudicado no pós-operatório, uma tarsorrafia temporária
completa é realizada para prevenir a ceratite de exposição.
Depois que o reflexo de piscar pode ser obtido no pós-operatório, as
suturas temporárias da tarsorrafia podem ser removidas (Fig. 4.21k).
Orbitotomia lateral maior Esta
orbitotomia lateral modificada e mais versátil fornece exposição lateral
e dorsal da órbita posterior (espaço extraconal), do espaço intraconal
(com as inserções do músculo reto lateral incisadas) e para aqueles
pacientes infrequentes que parecem ter ambos retrobulbar lateral e
dorsal (como cistos e neoplasias da glândula zigomática) ou massas
orbitais intraconais. Após a preparação cirúrgica e o drapeado, a
incisão cutânea inicial é feita com lâmina de bisturi, iniciando-se na
face posterior do arco zigomático e continuando ao longo do arco
zigomático dorsal até a face posterior do ligamento orbitário lateral (Fig.
4.22a). A incisão na pele é então continuada dorsalmente seguindo a
curva posterior do processo zigomático do osso frontal para terminar
no meio da crista sagital externa (Fig. 4.22b,c).
O nervo palpebral encontra-se subcutâneo e dorsal ao arco zigomático
e não deve ser perturbado. O retalho de pele é dissecado livre de seus
anexos subcutâneos e refletido caudalmente. A aponeurose rostral do
músculo temporal é incisada a cerca de 4 mm de suas bordas rostral e
medial para permitir uma reposicionamento conveniente. O músculo
temporal é refletido caudalmente o suficiente para expor o espaço
retrobulbar dorsal (Fig. 4.22d,e), separando sua fixação ao periósteo
do osso parietal ou por um elevador periosteal para remover a fixação
do periósteo e do músculo temporal juntos.
Após alguma dissecção superficial, o arco zigomático é isolado e
quatro orifícios são perfurados em cada extremidade antes de sua
ressecção. Esses orifícios serão usados para reconectar o arco
zigomático durante o fechamento. Ambas as extremidades do arco
zigomático são incisadas, e os músculos temporal e masseter no
Orbitotomia em pequenos animais
aspecto medial do arco zigomático são separados por dissecção romba
com um elevador periosteal. O arco zigomático, juntamente com o
ligamento orbitário lateral, é refletido dorsal e rostralmente da ferida.
Com o arco zigomático removido do sítio cirúrgico, é possível a
inspeção da órbita dorsolateral desde sua borda rostral até logo em
frente à parede orbital óssea caudal (Fig. 4.22f). A dissecção medial
romba cuidadosa da endorbita ventral revela a artéria maxilar, o ramo
maxilar do nervo maxilar, os músculos pterigoideos e o gânglio e nervo
pterigopalatino.
A endorbita do cone do músculo extraocular pode ser incisada
cuidadosamente ao longo do longo eixo do nervo óptico. A dissecção
romba revela o nervo óptico, gânglio ciliar, músculos retratores do
bulbo e as faces posteriores do globo.
O fechamento da ferida operatória inicia-se com a substituição do
arco zigomático por fio de aço inoxidável 18g através dos oito orifícios
previamente perfurados e refixação do músculo masseter ao arco
zigomático ventral.
As bordas do músculo temporal são reapostas à sua posição original
na crista sagital externa, processo zigomático externo e borda dorsal
do arco zigomático com suturas absorvíveis simples interrompidas 2-0
a 4-0.
Os tecidos subcutâneos são apostos com suturas absorvíveis simples
interrompidas ou contínuas simples 2-0 a 4-0. A pele é justaposta com
suturas não absorvíveis simples interrompidas 2-0 a 4-0 (Fig. 4.22g).
Um dreno tipo Penrose de borracha ou silicone, posicionado no espaço
retrobulbar e direcionado sob o arco zigomático para drenagem
cirúrgica, é indicado por alguns dias no pós-operatório. Uma rafia
completa do tarsor temporário finaliza o procedimento.
Orbitotomia dorsal Esta
extensa orbitotomia, relatada por Slatter e Abdelbaki no cão, produz
exposição razoável da parede orbital dorsomedial, osso frontal anterior
e processo zigomático, e os tecidos retrobulbares dorsais, e é realizada
com menos frequência. Essa abordagem cirúrgica também pode lesar
algumas porções do nervo palpebral, principalmente os ramos para a
pálpebra superior. Nesse procedimento, as fixações do músculo
temporal ao osso frontal são refletidas dorsal e posteriormente para
fornecer acesso à órbita dorsal e à área retrobulbar.
Após o drapeado, é feita uma incisão cutânea curva, iniciando-se
externamente à crista sagital e continuando ao longo da margem
posterior do ligamento orbitário lateral. Este retalho cutâneo é rebatido
lateral e ventralmente. O periósteo do osso frontal próximo à crista
sagital é incisado por bisturi e o músculo temporal rebatido caudalmente
com um elevador periosteal e lateralmente ao ligamento orbitário
lateral. Com este retalho de músculo temporal refletido lateralmente, a
órbita dorsal e os músculos retrobulbares podem ser visualizados. O
fechamento começa com a posição do periósteo ao longo da crista
sagital externa e fechamento de rotina das camadas subcutânea e da
pele.
Orbitotomias anteriores
O procedimento de orbitotomia anterior pode ser usado para lesões na
órbita anterior que são craniais ao equador do globo. As indicações
para esta abordagem incluem cistos e massas da glândula zigomática,
cistos e tumores de membrana nictitante, biópsias de músculos
extraoculares, algumas cirurgias de descolamento de retina e distúrbios
da glândula lacrimal.
79
Machine Translated by Google
4 Cirurgia da órbita

D
UMA

UMA B C
C

H
B
G

UMA

D
C
D E F E F

Fig. 4.22 A orbitotomia lateral relatada por Slatter e Abdelbaki prevê uma exposição mais extensa da órbita dorsal do canino. (a) A incisão inicial na pele
estende-se por todo o comprimento do arco zigomático. (b) A incisão cutânea é continuada dorsal e imediatamente lateral da crista frontal: (A) retalho cutâneo;
(B) ligamento orbitário lateral; (C) arco zigomático; (D) crista frontal. (c) Aparência cirúrgica da incisão cutânea da orbitotomia lateral. (d) Para refletir o músculo
temporal (seta) caudalmente, sua aponeurose é incisada ao longo das cristas frontal e sagital externas e dos aspectos dorsais do arco zigomático. Uma seção
principal do arco zigomático é seccionada e oito orifícios são pré-colocados para facilitar sua reinserção. (e) Aspecto operatório da incisão em forma de U da
aponeurose do músculo temporal antes de sua elevação e reflexão caudal. O arco zigomático está imediatamente abaixo da incisão do músculo temporal
inferior. (f) Com a remoção do arco zigomático central e a reflexão caudal do músculo temporal de suas inserções medial e lateral, a maior parte da órbita
posterior pode ser explorada diretamente. (A) Músculo frontal; (B) músculo temporal; (C) músculo reto lateral; (D) músculo oblíquo ventral; (E) músculo reto
ventral; (F) nervo óptico; (G) arco zigomático e ligamento orbitário lateral ressecados. (g) Aspecto pós-operatório imediato após orbitotomia lateral para exérese
de mucocele salivar zigomática. Após este procedimento, o reflexo de piscar do paciente pode ser prejudicado e uma tarsorrafia temporária é usada por 7 a 10
dias para proteger a córnea. As suturas da tarsorrafia não são removidas até que um reflexo de piscar 'brusco' retorne.
(Todos os desenhos com permissão de Slatter DH, Abdelbaki Y 1979 Orbitotomia lateral por ressecção do arco zigomático no cão. Journal of the American Veterinary Medical Association
175:1179–1183.)

O acesso à órbita anterior pode ser feito pela conjuntiva bulbar
(transconjuntival) ou pelas pálpebras (transpalpebral). Essas duas
abordagens fornecem exposição limitada ao espaço e tecidos
retrobulbares (intraconal). Frequentemente, a órbita anterior dorsal
ou dorsolateral é penetrada através da abordagem transconjuntival
que evita danos aos ramos do nervo palpebral. A entrada na órbita
dorsal pode ser através de incisões conjuntivais do limbo ou do
fórnice.
A abordagem transpalpebral é usada para lesões na órbita ventral
anterior. A abordagem é feita pela pálpebra inferior e sob o fórnice
conjuntival ventral. Ambos estes
as abordagens são indicadas para biópsias orbitais e para excisão
de neoplasias conjuntivais que se estendem caudalmente para a
órbita anterior. A abordagem cirúrgica pela conjuntiva tem maior
chance de sepse, pois essa área não pode ser esterilizada no pré-
operatório.
Com ambas as abordagens anteriores, as incisões palpebral e
conjuntival são paralelas ao rebordo orbitário. A dissecção é
continuada mais profundamente por tenotomia romba ou tesoura de estrabismo.
Uma vez que a massa é 'descascada', o fechamento é geralmente
por duas camadas para a abordagem transconjuntival, opondo a
subconjuntiva, endorbita e conjuntiva com 4-0 simples

80
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suturas absorvíveis interrompidas. Para a abordagem transpalpebral,
a endorbita e o tarso são contrapostos com pontos absorvíveis simples
interrompidos 4-0 e a pele com pontos inabsorvíveis interrompidos
simples 2-0 a 4-0. Às vezes, para facilitar a exposição orbital, as
inserções dos músculos retos são incisadas e recolocadas
posteriormente com colchão absorvível 6-0
suturas.
Orbitotomia transoral A
abordagem transoral para a órbita caudal é imediatamente atrás dos
últimos molares no cão e no gato, e usada para aspiração por agulha
fina de massas orbitárias e drenagem ventral de celulite orbitária e
abscessos. No cão, esta porção do assoalho orbital é composta
principalmente pelo músculo pterigóideo medial e fáscia periorbitária, e
pela submucosa e mucosa oral (Fig. 4.23). No gato, o assoalho orbital
caudal é bastante fino, consistindo apenas de uma pequena prateleira
de osso maxilar tuberoso e tecidos moles. A abordagem oral, devido à
sua exposição muito limitada, é usada principalmente para cultura e
citologia do espaço retrobulbar e para fornecer drenagem ventral para
celulite orbitária.
Como a boca é um ambiente séptico, a entrada na órbita geralmente
requer a administração perioperatória de antibióticos sistêmicos. Após
anestesia geral de curta duração, o animal é intubado e um espéculo
bucal posicionado.
Povidona-iodo (solução a 0,5%) é aplicada na mucosa oral
imediatamente caudal ao último dente molar. Após uma incisão linear
de 5 a 10 mm, uma sonda romba é inserida no espaço retrobulbar.
Culturas bacterianas e fúngicas e amostras de citologia podem ser
coletadas. A incisão não é fechada, mas pode cicatrizar por segunda
intenção.
Orbitectomia total e parcial
Os procedimentos de orbitectomia parcial e total são utilizados para
tratar neoplasias orbitárias e periorbitárias, e incluem a remoção do
olho, dos demais tecidos orbitários e, não raramente, de estruturas
ósseas, sinusais, nasais e orais adjacentes. Músculos adjacentes à
órbita, como temporal e masseter, e ossos, como porções do frontal,
arco zigomático,
Fig. 4.23 Orbitotomia oral: Imediatamente posterior ao último dente molar (seta)
é a área para entrar na órbita da boca. Este local de entrada é mais útil para
cultura e citologia orbitária e para fornecer drenagem ventral para celulite orbitária
séptica.
Orbitotomia em grandes animais e espécies especiais
maxila, e outros, podem ser extirpados. Com tectomies orbitais totais,
o globo é removido. Embora essas abordagens cirúrgicas mais
radicais sejam definitivamente mais agressivas, houve recorrência
local da neoplasia orbitária em 37% dos pacientes. No entanto, 50%
dos pacientes permaneceram livres do tumor por 12 meses no pós-
operatório.
Orbitotomia em grandes animais
e espécies especiais
A orbitotomia é indicada no cavalo para excisão ou biópsia de massas
orbitárias ou retrobulbares, remoção de corpos estranhos orbitários e
drenagem de abscessos retrobulbares que não respondem à terapia
sistêmica. Uma orbitotomia pode ser necessária para reparar fraturas
orbitárias no cavalo.
Orbitotomias raramente são realizadas em equinos devido à natureza
complexa da anatomia da órbita equina e às indicações infrequentes
para o procedimento. A indicação mais frequente é fornecer exposição
para reparo de fraturas orbitárias. Devido ao uso infrequente do
procedimento, o cirurgião deve preparar um plano cirúrgico cuidadoso
no pré-operatório, revisar a anatomia da área e consultar a literatura
cirúrgica para planejar o episódio cirúrgico. A orbitotomia é um
procedimento desafiador e requer planejamento prévio.
Um crânio equino para revisão e visualização de conceitos
tridimensionais durante a cirurgia é útil. Um atlas anatômico equino
também é útil. Um pacote geral de instrumentos cirúrgicos eqüinos e
instrumentos ortopédicos são necessários.
Uma serra de osso oscilante, broca ortopédica, elevadores periosteais,
'apertadores' de fio e pinças são necessários.
Dois procedimentos cirúrgicos orbitários foram descritos para
exploração orbital em equinos: 1) uma abordagem de orbitotomia
dorsal (Basher et al); e 2) osteotomia dos componentes ósseos
zigomático, temporal e frontal do arco zigomático (Koch, Goodhead e
Colitz).
A técnica de orbitotomia dorsal é iniciada pela atenção cuidadosa
ao preparo da pele para cirurgia asséptica. Uma incisão cutânea
generosa e levemente curvada é feita sobre a órbita dorsal, lateral à
crista sagital externa dos ossos frontal e parietal, estendendo-se
posteriormente ao processo zigomático do osso frontal. A retração
lateral das inserções dos músculos frontoscutular, interscutular e
temporal para os ossos temporal e frontal permite a exposição do cone
do músculo extraocular.
A segunda técnica envolve a ressecção dos componentes ósseos
zigomático, temporal e frontal do arco zigomático. Uma grande
cantotomia lateral é realizada para maximizar a exposição. Uma incisão
cutânea curva é feita sobre o processo zigomático do osso frontal,
tomando-se o cuidado de preservar as fibras nervosas sensitivas do
nervo frontal e as fibras motoras do músculo orbicular do olho
lateralmente do ramo palpebral do nervo facial. O periósteo da borda
cranial do processo zigomático é incisado ao longo de seu comprimento,
e as aponeuroses dos músculos frontoscutularis, inter scutularis,
temporal e masseter são refletidas.
Em seguida, orifícios de 1,5 a 2 mm são pré-perfurados no processo
zigomático do osso frontal, no arco zigomático e no processo
zigomático do osso temporal. Três cortes ósseos são então feitos com
uma serra de osso oscilante. A primeira é pelo processo zigomático do
osso frontal, a próxima pelo arco zigomático e a última pelo zigomático.
81
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4 Cirurgia da órbita

processo do osso temporal. A cunha de osso resultante é removida
para expor a órbita dorsolateral, o cone muscular retrobulbar e a
glândula lacrimal orbital. A cunha óssea é colocada em uma tigela
com solução salina estéril até ser necessária para substituir o defeito
ósseo. A lesão orbitária é tratada por excisão, biópsia ou aspiração.
Sementes de irídio podem ser implantadas ou cisplatina injetada em
uma massa cancerosa.
O procedimento é concluído substituindo a cunha óssea e usando
fio de aço inoxidável de 18 a 22 g para reconectar o osso através dos
orifícios pré-perfurados. O periósteo é reconectado com suturas de
ácido poliglicólico 3-0 em padrão interrompido simples. Os tecidos
subcutâneos são fechados com suturas absorvíveis 3-0 a 4-0. As
incisões da pele e da cantotomia lateral são suturadas com fios de
nylon 3-0 a 4-0 ou prolene.
possível, usando suturas de caminhada e suturas de colchão verticais,
e o defeito remanescente pode cicatrizar como uma ferida aberta de
granulação ou por segunda intenção. No início do processo de
cicatrização, a área deve ser desinfetada, mantida limpa e enfaixada.
Antibióticos parenterais são administrados até que um bom leito de
granulação esteja presente na órbita. A órbita é lavada com solução
salina estéril até que um leito de tecido de granulação saudável cubra
a órbita; a lavagem é então continuada com
agua.
Os proprietários devem estar preparados para um período de
gestão de longo prazo, mas pode-se esperar um bom resultado na
maioria dos casos. Retalhos cutâneos reconstrutivos e enxertos
também devem ser considerados. A consulta com um cirurgião eqüino
é benéfica para determinar a melhor modalidade terapêutica para cada
caso.

Reparo de fratura orbital Uma

fratura do rebordo orbitário é uma lesão potencial que ameaça o
globo e a visão. Essas fraturas podem resultar em deslocamento de
fragmento ósseo, impacto de músculos extraoculares, laceração do
globo, comprometimento do reflexo de piscar e restrição do movimento
ocular. A borda orbital dorsal é fraturada com mais frequência. O
diagnóstico pode ser feito por exame e palpação, por radiografias
orbitárias e por TC.
O arco zigomático do osso frontal pode ser fraturado em uma única
peça. A redução geralmente é facilitada por agentes anti-inflamatórios
não esteroides intravenosos e compressas quentes por 12 a 24 h. A
fratura pode ser reduzida e reposicionada sem incisão cirúrgica e sem
dispositivos de fixação. Lascas ósseas em fraturas orbitárias
cominutivas que são muito pequenas para serem fixadas na posição
são preferencialmente removidas para evitar o sequestro ósseo e a
osteomielite.
As fraturas do rebordo orbitário ventral também ocorrem devido a
várias lesões. Cavalos de polo podem ser mais propensos a fraturas
do rebordo orbitário ventral. As fraturas traumáticas da órbita medial
podem afetar o canalículo nasolacrimal ou o ducto nasolacrimal.
Cavalos que caem para trás podem ter fraturas do osso basioccipital
e do osso basisfenóide da órbita interna, resultando em cegueira. A
TC delineará claramente essas fraturas, enquanto as radiografias
orbitais não permitem uma visualização ideal.
Tratamento cirúrgico da proptose
traumática em pequenos animais
Embora o tratamento cirúrgico da proptose traumática envolva
principalmente cirurgia palpebral e cantal lateral, a proptose é uma
importante doença orbitária aguda. O prognóstico da proptose
traumática é determinado por vários fatores.
A raça do cão deve ser considerada, pois a proptose traumática ocorre
com mais frequência em raças braquicefálicas com órbitas rasas e
grandes fissuras palpebrais. O trauma para produzir proptose em
raças braquicefálicas é menor do que em raças mesocefálicas e
dolicocefálicas. A proptose traumática em gatos é infrequente e está
associada a traumas consideráveis; fraturas de crânio e/ou mandíbula
são frequentemente concomitantes (Fig. 4.24). A duração da proptose
deve ser considerada: quanto mais tempo a córnea estiver exposta,
mais extenso será o dano ao epitélio e ao estroma, e mais extenso
será o edema e a hemorragia retrobulbar.
O tamanho da pupila em repouso e os reflexos pupilares induzidos
pela luz podem ajudar a avaliar possíveis danos ao nervo óptico e às
vias pupilares. Uma pupila amplamente dilatada, com

Ressecção parcial do rebordo orbitário para defeitos da pele das

pálpebras grandes/orbitectomia cutânea cosmética Quando a
ressecção da pele das pálpebras grandes é necessária para remover
massas neoplásicas após enucleação ou exenteração, uma ressecção
do rebordo orbitário ajudará no fechamento das margens da pele.
Nesse procedimento, o globo é removido e a massa neoplásica é
excisada com grande margem. Se as margens da pele estiverem
muito afastadas para serem justapostas, um osteótomo ou serra de
osso oscilante é usado para remover uma grande quantidade da borda
dorsal e lateral do processo zigomático, permitindo movimento
suficiente da pele para obter uma aposição mais próxima da pele
arestas. As suturas de caminhada podem ser usadas para auxiliar no
movimento da pele para cobrir o defeito. Um padrão de sutura de
colchão cruzado pode ser usado, com aperto gradual das suturas para
fechar o defeito. As incisões de liberação também são benéficas ao
permitir que a pele adequada cubra completamente o defeito.
Fig. 4.24 A proptose no gato geralmente requer um prognóstico mais
Em casos graves, quando a pele suficiente não pode ser mobilizada
cauteloso do que no cão, porque o trauma para deslocar o globo da órbita
mesmo com a ressecção do arco zigomático, a órbita pode permanecer é mais extenso e o dano resultante ao olho e à órbita é considerável.
aberta e cicatrizar. Nestes casos a pele é fechada tanto quanto

82
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Aumento cirúrgico do volume orbitário em pequenos animais

reflexo pupilar induzido pela luz limitado ou ausente, sinaliza dano

neural.
A proptose traumática é rara nas outras espécies, e no cavalo
muitas vezes incompleta, apresentando-se como exoftalmia aguda
(secundária à hemorragia intraorbitária), reflexo de piscar
prejudicado e incompleto e ulceração corneana progressiva.
O exame orbital cuidadoso pode detectar fraturas ósseas
orbitárias com deslocamento variável.
O prognóstico para a visão deve ser cauteloso, pois a cegueira
ocorre em cerca de 60% dos cães e 100% dos gatos. O
estrabismo pós-proptose em cães é frequente, ocorrendo em 36%
dos cães. Os músculos retos mediais são mais frequentemente
avulsionados; os músculos reto ventral e oblíquo ventral são
menos frequentemente envolvidos.
A proptose traumática é uma das poucas emergências
oftálmicas em todas as espécies (Fig. 4.25). Assim que possível,
as soluções tópicas devem ser aplicadas com frequência na
córnea exposta para minimizar os danos. Após avaliação total do
paciente e anestesia geral de curta duração, as pálpebras são
preparadas rapidamente para cirurgia asséptica. Após o drapeado,
uma cantotomia lateral liberal (10–15 mm) é realizada com
tenotomia de Steven ou tesoura de estrabismo. A cantotomia lateral é
Fig. 4.26 Substituição do globo durante cantotomia lateral e tarsorrafia
temporária completa. Como neste paciente, a hemorragia dentro da órbita faz
com que o globo exerça uma pressão considerável sobre a tarsorrafia temporária.
Pequenos stents de plástico transparente ou elástico são colocados sob as
suturas interrompidas do colchão para manter a tarsorrafia temporária completa
por 10 a 14 dias.

geralmente necessário aumentar o tamanho da fissura palpebral

para retornar o globo à órbita. Para cobrir temporariamente a
córnea e fornecer pressão direta ao globo, de modo a diminuir a
hemorragia orbital e o edema orbital, é realizada uma tarsorrafia
temporária completa (Fig. 4.26).
Quatro a seis suturas horizontais interrompidas não absorvíveis
2-0 a 4-0 com stents são pré-colocadas. Os stents podem consistir
em tubos intravenosos antigos, botões, elásticos largos ou tiras
de silicone. Os stents são indicados devido ao edema palpebral e
UMA
à pressão considerável que ocorre nessas suturas. Uma vez que
todas as suturas palpebrais são colocadas, elas são apertadas e
amarradas com extremidades longas para acomodar exames
oftalmológicos intermitentes ou para permitir ajustes à medida
que a pálpebra e o inchaço orbital diminuem. O manejo médico
pós-operatório da proptose traumática será resumido na seção
subsequente.

Aumento cirúrgico do volume orbitário em

pequenos animais

Cirurgias de enucleação e exenteração, trauma e inflamação

podem reduzir significativamente o volume orbital, de tal forma
que a saúde e a função do olho podem ser prejudicadas. Quando
quantidades significativas de tecido orbital (incluindo o olho) foram
perdidas, implantes cirúrgicos como as esferas de silicone e
metacrilato de metila (achatadas de um lado) podem ser
B posicionados e ancorados dentro da órbita. Suturas não

Fig. 4.25 Proptose traumática em um pequeno cão sem raça definida. (a) O
globo está deslocado além das margens palpebrais e a hemorragia
subconjuntival é evidente. (b) Aparência do globo após a recolocação e as
suturas são amarradas.
absorvíveis (nylon ou mylar) e malha cirúrgica podem ser usadas
para colmatar a abertura orbital óssea antes de uma tarsorrafia
permanente ser realizada para reduzir a concavidade pós-
operatória que se segue.

83
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4 Cirurgia da órbita

CUIDADOS E MANEJO PÓS-OPERATÓRIO

Antibióticos perioperatórios são indicados na maioria dos

procedimentos cirúrgicos orbitários. A entrada cirúrgica na órbita
pela conjuntiva ou boca deve sempre ser considerada como
possivelmente contaminada, pois essas superfícies não podem ser
esterilizadas. Drenos cirúrgicos são raramente colocados em
pequenos animais, exceto após orbitotomias laterais e dorsais.
Antibióticos tópicos são instilados no perioperatório para eviscerações
e após as orbitotomias mais difíceis. Os corticosteroides sistêmicos
e os AINEs são frequentemente administrados sistemicamente após
proptose traumática e eviscerações para reduzir a inflamação e o
inchaço orbitais. Os diuréticos também podem auxiliar na redução
do excesso de fluidos orbitais. Compressas quentes e frias podem
reduzir o inchaço pós-operatório da pálpebra e da órbita após todos
esses procedimentos cirúrgicos. O uso do colar E no pós-operatório
é uma boa terapia preventiva contra o autotrauma.
Para aqueles pacientes com edema orbital considerável e um olho
visual, uma tarsorrafia temporária completa é frequentemente Fig. 4.27 Aparência pós-operatória de um Dogue Alemão jovem 5 semanas
após a enucleação. Com as raças de pelagem curta, ocorre desfiguração pós-
indicada para proteger a córnea. A exoftalmia pós-operatória pode
operatória e concavidade da órbita.
aumentar e prejudicar o reflexo de piscar. A perda parcial a completa
do reflexo de piscar produz uma ulceração corneana central que
geralmente progride rapidamente. A tarsorrafia deve permanecer até
que um reflexo de piscar vigoroso retorne, o que pode levar várias acúmulo ao redor do implante é um achado comum em gatos,
semanas. Assim, suturas simples da tarsorrafia podem ser removidas infecções sépticas geralmente não estão presentes.
ao longo de vários dias a semanas, para manter a saúde da córnea. A complicação a longo prazo mais frequente após a enucleação
é a contratura do espaço orbitário e a concavidade da tarsorrafia
completa permanente. Esse afundamento pode ser bastante
perceptível em cães e gatos de pelo curto, mas menos óbvio em
Complicações pós-operatórias e tratamento em todas as raças de pelo longo (Fig. 4.27). A implantação de uma esfera orbital
espécies após a enucleação reduzirá acentuadamente a deformidade orbital
e palpebral pós-operatória para níveis aceitáveis.
Enucleação
Inchaço da órbita ou espaço entre os sacos conjuntivais pode
As complicações após a enucleação geralmente não são graves. desenvolver-se com pouca frequência semanas a meses após a
O edema imediatamente após a cirurgia geralmente está associado cirurgia. Tecidos glandulares de membrana lacrimal e/ou nictitante
à hemorragia orbitária; pode ser mais frequente após a técnica retidos são as fontes mais prováveis se o inchaço for líquido. Se o
transpalpebral do que o método subconjuntival. inchaço se tornar incômodo, a excisão das respectivas glândulas
A hemorragia orbitária pode estar associada à baixa hemostasia geralmente resolverá o problema.
durante a cirurgia ou de vasos sanguíneos que não sangraram e O enfisema orbitário ocorre com pouca frequência no pós-operatório
não foram ligados durante a cirurgia devido à pressão arterial baixa. e parece ser causado pela passagem de ar do nariz, através do
A contrapressão com um curativo facial temporário é uma ducto nasolacrimal, para um espaço orbital anterior. Os espirros dos
possibilidade. Bolsas de gelo por algumas horas no pós-operatório animais podem iniciar um inchaço bastante agudo e acentuado da
podem reduzir o inchaço. tarsorrafia permanente completa.
Alguma hemorragia também pode ser aparente entre as suturas A resolução consiste na excisão de um ou ambos os pontos lacrimais
na incisão da pele. A hemorragia orbital também pode sair do nariz patentes.
e acredita-se que esteja relacionada à passagem do sangue orbital Ocasionalmente, uma fístula pequena, mas crônica, da conjuntiva
através do sistema nasolacrimal. retida pode se desenvolver, resultando em pequenas quantidades
Infecções pós-operatórias após enucleação são infrequentes em de líquido marrom que mancham as pálpebras. O tratamento consiste
pequenos animais devido à administração perioperatória de em refrescar as bordas da fístula e aposição por suturas.
antibióticos sistêmicos. As infecções geralmente ocorrem na primeira Ocasionalmente, a glândula lacrimal e/ou membrana nictitante
semana de pós-operatório. A cultura do conteúdo orbitário é também pode precisar ser excisada.
recomendada para a seleção do(s) antibiótico(s) mais apropriado(s)
após a orbitotomia oral para celulite orbitária ou para infecções
Evisceração
orbitárias pós-operatórias. Altos níveis de antibióticos sistêmicos são
recomendados por 7 a 10 dias. O procedimento de evisceração é quase sempre acompanhado de
Infecções orbitárias pós-operatórias com uma prótese orbital uma prótese intraocular (Fig. 4.28). A taxa de sucesso cirúrgico das
geralmente requerem a remoção do implante para resolver a infecção eviscerações em cães é de 90 a 95%, mas não é relatada em gatos
orbitária. As próteses intraorbitárias podem ser menos bem sucedidas e cavalos. As infecções pós-operatórias são infrequentes, mas
em gatos do que em cães; cerca de 20 a 40% dos implantes são podem exigir a remoção da prótese e até mesmo a enucleação.
extruídos em gatos. As razões não são compreendidas, e embora fluidosAntibióticos perioperatórios parecem prevenir a maioria

84
Machine Translated by Google
UMA
Fig. 4.28 (a) Aspecto pós-operatório de evisceração bilateral com prótese de silicone intraescleral 12 meses após a cirurgia em um Beagle de 10 anos. A condição pré-cirúrgica era
glaucoma primário absoluto, intratável com medicações tópicas contínuas. (b) Close do olho direito. Geralmente ocorre algum edema e/ou pigmentação da córnea após este
procedimento. Medicamentos tópicos após 2 a 4 semanas de pós-operatório geralmente não são necessários.
infecções pós-operatórias. Eviscerações bem sucedidas a longo prazo
requerem uma córnea intacta e razoavelmente saudável.
Doenças corneanas pós-operatórias, possivelmente relacionadas
ao implante intraocular, incluem erosões e ulcerações corneanas (Fig.
4.29). Muitas vezes a córnea está comprometida no pré-operatório,
como no glaucoma. Durante a cirurgia de evisceração, o contato do
instrumento com a córnea posterior é evitado e, apesar da hemorragia
muitas vezes considerável que acompanha o procedimento, deve-se
evitar o rubor excessivo do globo. Essas córneas geralmente
demonstram edema no pós-operatório, mas geralmente ocorre alguma
clareamento em 4 a 8 semanas. Alguma pigmentação e vascularização
superficial da córnea podem permanecer permanentemente, mas
geralmente não são censuráveis. Outras doenças extraoculares, como
a ceratoconjuntivite seca, podem afetar a córnea e indiretamente a
taxa de sucesso da prótese intraocular.
A deiscência da ferida cirúrgica é minimizada quando a esclera
Fig. 4.29 Após a evisceração, a complicação mais frequente com uma prótese
intraescleral é uma úlcera central de córnea que se desenvolve imediatamente no pós-
operatório. Isso geralmente é uma cicatrização muito lenta e normalmente requer um
enxerto conjuntival de pedículo bulbar para resolver rapidamente. A ulceração da córnea
após o procedimento de evisceração é melhor prevenida por uma tarsorrafia temporária
por 10 a 14 dias ou até que o reflexo de piscar normal retorne.
Complicações pós-operatórias e tratamento em todas as espécies
B
em vez da incisão límbica é usada. Com a incisão extensa (geralmente
180) necessária para inserir a prótese de tamanho próximo ao globo,
nervos corneanos ou esclerais consideráveis podem ser seccionados,
tornando essas córneas pós-operatórias sujeitas a sensibilidades mais
baixas, piscar menos frequentemente e exposição aumentada. Várias
semanas podem ser necessárias para que esses nervos da córnea se
regenerem.
No caso de uma úlcera de córnea central se desenvolver após o
procedimento de evisceração, é indicada terapia médica agressiva
(antibióticos e soro topicamente) e, muitas vezes, um enxerto
conjuntival bulbar. Se a úlcera da córnea se tornar de espessura total,
um enxerto conjuntival é essencial. A infecção da úlcera de córnea no
globo com a prótese geralmente requer enucleação.
Exenteração
As complicações após a exenteração são semelhantes às associadas
à enucleação. O inchaço pós-operatório e a contratura da ferida a
longo prazo são geralmente maiores devido à maior quantidade de
tecidos orbitais que foram extirpados.
Orbitotomia As
complicações pós-operatórias imediatas das orbitotomias geralmente
estão relacionadas à exoftalmia secundária ao edema retrobulbar e à
hemorragia, principalmente após as abordagens laterais. As
orbitotomias laterais geralmente cortam pelo menos alguns dos ramos
nervosos palpebrais que suprem a pálpebra superior. Como resultado,
uma rafia do tarso completa temporária é recomendada após todas as
orbitotomias até que o edema palpebral seja reduzido e uma resposta
de piscar razoável retorne (que pode levar várias semanas). Sem um
reflexo de piscar, a ceratite neuroparalítica e a ulceração da córnea
podem se desenvolver rapidamente. Se a inervação da glândula
lacrimal estiver prejudicada, a produção de lágrimas também pode ser
insuficiente. A pilocarpina oral (dose usual para um cão de 15 kg é 2
gotas de 2% de pinho oftálmico pilocar bem misturado na comida,
duas vezes ao dia) estimulará com sucesso a glândula desnervada.
85
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4 Cirurgia da órbita

Pós-proptose As Embora o número de pacientes ainda seja limitado, as próteses

intraorbitárias podem ter menos sucesso em gatos.
complicações após o tratamento cirúrgico da proptose traumática
incluem hemorragia e edema retrobulbar de curta duração, malácia
e ulceração da córnea com iridociclite secundária. Corticosteróides Evisceração
sistêmicos, AINEs e diuréticos podem ser administrados para reduzir O procedimento de evisceração com prótese intraocular substituiu
rapidamente os fluidos retrobulbares e reduzir a pressão no globo e amplamente o procedimento de enucleação para o tratamento de
na porção intraorbitária do nervo óptico. O tratamento da doença da olhos glaucomatosos em estágio final, cegos, dolorosos e
córnea, hifema e uveíte anterior geralmente consiste em antibióticos aumentados. O resultado pós-operatório é uma concha corneoescleral
tópicos e midriáticos administrados entre as suturas temporárias com esfera intraescleral esteticamente aceitável, indolor e com
completas da tarsorrafia ou pelo sistema subpalpebral. As sequelas movimentos oculares normais com o olho contralateral. Não é
a longo prazo da proptose traumática incluem enoftalmia e mobilidade recomendado o uso do procedimento de evisceração com próteses
limitada do globo (relacionada à perda de gordura orbital e fibrose intraesclerais para globos com inflamações uveais inespecíficas e
orbitária), atrofia do nervo óptico (relacionada à pressão excessiva suspeita de neoplasias intraoculares. Como controle de qualidade,
do nervo óptico e possível isquemia do nervo óptico), ceratite os tecidos intraoculares após a evisceração devem sempre ser
pigmentar , lagoftalmia, papiledema e exotropia (mais frequentemente examinados histologicamente. A taxa de sucesso em cães após a
estrabismo divergente relacionado à paralisia ou transecção do evisceração com prótese intraescleral é de 90 a 95%, sendo a
músculo reto medial; Fig. 4.30). ulceração de córnea a complicação mais frequente. Como as
ulcerações da córnea tendem a cicatrizar muito lentamente em olhos
de evisceração pós-operatória com próteses intraoculares, recomenda-
As tentativas de corrigir a exotropia nem sempre são bem se o tratamento precoce com enxertos de conjuntiva bulbar.
sucedidas. Se a inervação do músculo reto medial estiver
prejudicada, a recuperação espontânea parcial a completa pode
ocorrer em vários meses. Se a exotropia for secundária à ruptura do Exenteração
músculo reto medial ou de sua inserção, a recuperação espontânea O sucesso a curto e longo prazo após a exenteração é menor do
é improvável. O tratamento geralmente consiste na reposicionamento que com enucleação e evisceração, porque este procedimento é
das porções rompidas do reto medial, ou divisão do músculo reto usado principalmente para a tentativa de excisão de neoplasias
dorsal e recolocação medialmente conforme descrito anteriormente. orbitárias primárias. Caso seja alcançada a excisão total da neoplasia
orbitária primária, a principal evidência de exenteração é a tarsorrafia
permanente completa e afundamento das pálpebras e órbita
associada à perda de todos os tecidos orbitários. O uso de uma
Resultados a curto e longo prazo em todas as espécies
esfera de silicone ou metacrilato de metila dentro da órbita após a
exenteração pode reduzir acentuadamente, mas não eliminar
Enucleação totalmente, o afundamento pós-operatório.
Os resultados a curto e longo prazo após a enucleação são bons.
A maioria das complicações pode ser tratada clinicamente ou
cirurgicamente. A deformidade associada à perda do olho é bastante
Orbitotomia A
reduzida pelo uso de próteses orbitárias.
escolha criteriosa de um procedimento de orbitotomia específico
para doença orbitária minimizará os possíveis efeitos colaterais a
curto e longo prazo. Os procedimentos de orbitotomia fornecem
excelentes resultados quando usados para cistos orbitários,
tumores benignos e inflamações focais. Orbitotomias para
neoplasias orbitárias são menos bem sucedidas, pois a excisão
incompleta desses tumores malignos é muitas vezes inevitável.
Com base nas informações atuais disponíveis sobre neoplasias
orbitárias primárias caninas, a exenteração ou o procedimento de
orbitectomia pode ser o procedimento cirúrgico preferencial. O
procedimento de orbitectomia pode ter mais sucesso com a
excisão completa de neoplasias malignas da órbita do que os
métodos de orbitotomia lateral, mas resulta em mais desfiguração pós-operatória
Uma sequela comum da cirurgia, algumas fibroses periorbitais
geralmente se desenvolvem, resultando em alguma enoftalmia e
mobilidade restrita do globo. A perda de tecido adiposo orbitário
também pode resultar em enoftalmia. Pode persistir alguma ptose
ou queda da pálpebra superior de longo prazo, provavelmente
relacionada à perda parcial de alguns ramos do nervo palpebral.
Fig. 4.30 Uma das complicações mais frequentes após proptose traumática
no cão é o estrabismo lateral, que resulta da ruptura do músculo reto medial
(o mais curto dos músculos retrobulbares) ou de sua inserção logo posterior proptose traumática
ao globo. Danos a este músculo e/ou seu suprimento nervoso causam
estrabismo lateral. Uma úlcera de córnea ventral rasa também está presente; As complicações pós-operatórias relacionadas ao tratamento
resultou da exposição e de um reflexo de piscar inadequado. cirúrgico da proptose traumática estão principalmente associadas à

86
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doença. A colocação inadequada das suturas palpebrais pode
produzir danos diretos na córnea. Essas suturas devem penetrar
apenas parcialmente na espessura palpebral e emergir pela
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CAPÍTULO 5

Cirurgia das pálpebras

Kirk N. Gelatt1 e R. David Whitley2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais

Conteúdo do capítulo

Introdução 89 Entrópio em ovelhas 113

Anatomia 90 Entrópio e almofadas de gordura periocular nos vietnamitas

93 porco barrigudo (porca) 113
Procedimentos de exames pré-operatórios
94 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA ECTROPION 114
Considerações cirúrgicas das pálpebras
95 Ectrópio no cavalo 117
Instrumentação cirúrgica

Preparações cirúrgicas das pálpebras 95 Procedimentos cirúrgicos para ectrópio combinado

e entrópio 117
Tarsorrafia em pequenos animais 95
OUTROS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 120
Tarsorrafia no cavalo 97
Procedimentos cirúrgicos para diminuir o tamanho da fissura palpebral 120
Cuidados posteriores para cirurgia de pálpebras no cavalo 97
Procedimentos cirúrgicos para aumentar o tamanho da fissura palpebral 122
Cantotomia lateral 98
Triquíase de prega nasal e ressecção em cães 123
Procedimentos cirúrgicos para agenesia palpebral 98
Tratamento cirúrgico do calázio 123
Procedimentos cirúrgicos para distiquíase 100
Correção cirúrgica de lacerações palpebrais 123
Procedimentos cirúrgicos para cílios ectópicos 103
Procedimentos cirúrgicos para neoplasias palpebrais menores
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA ENTRÓPIO
em pequenos animais 126
EM PEQUENOS ANIMAIS 103
Blefaroplastia reconstrutiva após a remoção da pálpebra
Tratamento não cirúrgico do entrópio 103
massas em pequenos animais 128
Tratamento cirúrgico do entrópio 105
Cirurgias para neoplasia palpebral em equino 132
Manejo pós-operatório e complicações 111
Procedimentos blefaroplásticos para o cavalo 133
ADAPTAÇÕES EM GRANDES ANIMAIS
Cirurgia de pálpebras bovinas 137
E ESPÉCIES ESPECIAIS 112

Entrópio em cavalos 112

Introdução
Doenças das pálpebras caninas
Distúrbios congênitos e do desenvolvimento das pálpebras em cães,
As doenças das pálpebras são comuns em cães e cavalos e infrequentes
incluindo entrópio, ectrópio, distiquíase e triquíase,
em gatos e bovinos. Ao contrário da maioria dos oftalmologistas
pode ser tratada por uma série de procedimentos cirúrgicos diferentes.
doenças, o manejo clínico inicial de distúrbios palpebrais
Seleção da técnica cirúrgica para uma condição particular
geralmente é cirurgia. Tradicionalmente, as doenças palpebrais são
pode ser influenciado não apenas pelo procedimento mais eficaz,
divididas em congênitas e de desenvolvimento, inflamatórias, traumáticas
mas também pela experiência do cirurgião e do
e neoplásicas. O manejo clínico de todos os
instrumentação disponível. Em cães idosos neoplasias palpebrais
esses grupos de doenças palpebrais, exceto a inflamatória
são comuns. Embora uma porcentagem significativa dos
tipos, é a cirurgia. O tratamento cirúrgico também pode ser indicado
neoplasias palpebrais caninas são histologicamente malignas,
para as doenças inflamatórias das pálpebras, após resolução com
a recorrência após a excisão cirúrgica é infrequente. A maioria
terapia antimicrobiana, para restaurar os contornos das pálpebras e
das neoplasias palpebrais caninas podem ser extirpadas por
função associada ao excesso pós-inflamatório
procedimentos cirúrgicos simples.
cicatrizes e distorções.
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5 Cirurgia das pálpebras
Doenças das pálpebras felinas A cirurgia
das pálpebras em gatos é menos frequente, mas igualmente desafiadora.
A agenesia palpebral ocorre não raramente no gato, geralmente
afetando as faces laterais da pálpebra superior. Vários procedimentos
cirúrgicos da pálpebra foram desenvolvidos para tratar esta condição.
As neoplasias palpebrais em gatos são geralmente malignas
histologicamente e clinicamente. A intervenção cirúrgica é
frequentemente combinada com radiação, crioterapia ou outros tipos
de terapia para obter melhores resultados.
O trauma palpebral ocorre no gato e, como seria de esperar, é
mais frequente em animais jovens. O trauma palpebral pode ser
pequeno ou extenso e, felizmente, a perda de porções substanciais
das pálpebras é rara. Embora as pálpebras traumatizadas possam
apresentar edema acentuado e múltiplas lacerações, a extensa
vascularização das pálpebras geralmente protege contra isquemia e
necrose tecidual. Como resultado, a excisão e o corte liberal dos
tecidos palpebrais traumatizados antes do reparo são desnecessários
e desencorajados. A reaposição de pálpebras gravemente
traumatizadas geralmente produz melhores resultados pós-
operatórios do que a excisão de tecidos palpebrais ainda presos,
mas lacerados, e procedimentos cirúrgicos blefaroplásicos
subsequentes para reparar esses defeitos.
Doenças das pálpebras equinas Doenças de
desenvolvimento da pálpebra, como entrópio e ectrópio, ocorrem
raramente em cavalos; entretanto, traumas e neoplasias ocorrem com
frequência e são frequentemente tratados cirurgicamente. Assim como
em outras espécies animais, o trauma palpebral ocorre mais
frequentemente em animais jovens, sendo mais importante a
manutenção da função palpebral e a preservação da margem palpebral.
Tanto o carcinoma de células escamosas quanto as neoplasias
sarcoides comumente envolvem as pálpebras em cavalos de meia-
idade a idosos, e muitas vezes a cirurgia é combinada com outras
modalidades utilizadas para tratar essas neoplasias e alcançar maiores
taxas de sucesso.
Doenças das pálpebras bovinas Das diferentes
doenças das pálpebras, apenas as neoplasias justificam cirurgias
palpebrais não infrequentes nesta espécie. O carcinoma espinocelular
é a neoplasia mais frequente em bovinos e ocorre em bovinos
diretamente relacionada ao envelhecimento. A idade média da raça
Hereford afetada com carcinoma de células escamosas é de cerca de
7 a 8 anos. A falta de pigmentação da pálpebra e da conjuntiva também
está associada a esse tumor.
Adaptações de cirurgias de pálpebras em humanos Os primeiros
procedimentos cirúrgicos de pálpebras em pequenos animais foram
adaptados de técnicas realizadas em humanos. As pálpebras humanas
são bastante semelhantes às dos animais domésticos, com uma
grande diferença: nos humanos, a camada tarsal consiste em uma
placa cartilaginosa distinta que fornece suporte interno para as
pálpebras; em animais domésticos a placa tarsal foi substituída por um
tarso fibroso mais fino e flexível. Como resultado, as pálpebras dos
animais têm menos suporte interno, e o contato com a porção anterior
do globo é mais importante para manter seus contornos e posição.
90
Anatomia
A morfologia das pálpebras em animais domésticos é bastante
semelhante, sendo o tamanho a principal variável. As pálpebras
representam a transição do sistema tegumentar e o início do
aparelho oftálmico com o início da conjuntiva palpebral. As pálpebras
circundam a fissura palpebral, através da qual o olho entra em
contato com o meio ambiente. As pálpebras são clinicamente
divididas em pálpebra dorsal, superior ou superior; a pálpebra
ventral, inferior ou inferior; o canto medial ou nasal; e o canto lateral
ou temporal (Fig. 5.1). A pálpebra dorsal é a maior, mais móvel e 2
a 5 mm mais longa que a pálpebra inferior.
Ligamentos distintos, o septo orbital e certos músculos se fixam em
ambos os lados da fissura palpebral, resultando em uma abertura
palpebral oval em vez de redonda. A área palpebral medial cantal é
relativamente fixada aos tecidos subcutâneos e periósteo pelo
ligamento palpebral medial ou cantal. Protegido imediatamente atrás
do ligamento cantal medial está o saco nasolacrimal. A região cantal
lateral é mais móvel, principalmente em cães. O ligamento cantal
lateral é pouco desenvolvido no cão e é substituído pelo músculo
retrator anguli oculi lateralis. Assim, em cães, os defeitos geralmente
afetam a pálpebra inferior e o canto lateral.
Pele das pálpebras, cílios (cílios) e glândulas A pele das
pálpebras dos animais domésticos é mais fina do que outras partes
do sistema tegumentar (Fig. 5.2). Os movimentos das pálpebras
requerem pele fina e flexível. Pêlos finos e curtos normalmente
cobrem a pele das pálpebras. Os tecidos subcutâneos sob a pele da
pálpebra são relativamente finos e prendem a pele da pálpebra ao
músculo orbicular dos olhos mais profundo. Os cílios ou cílios
ocorrem principalmente na pálpebra superior canina, geralmente em
duas ou quatro fileiras irregulares. Esses cílios são geralmente da
mesma cor da pelagem palpebral adjacente. Pêlos táteis longos (pili
supraorbi tales ou vibrissae) aparecem como um tufo ao longo da
margem orbital medial dorsal em várias espécies animais. Os cílios
não estão presentes em gatos, embora os pelos da pálpebra
próximos à margem dorsal da pálpebra possam ser considerados
um substituto. Dois tipos de glândulas, as glândulas de Moll e as
glândulas de Zeis, estão localizadas ao redor dos folículos ciliares.
A glândula de Moll é uma glândula sudorípara modificada (apócrina)
e a glândula de Zeis é uma glândula sebácea modificada. Essas
glândulas podem inflamar e formar abscessos em animais jovens, resultando na form
UMA
G
C D
F
B
E
Fig. 5.1 As pálpebras caninas são divididas em pálpebra superior (A),
pálpebra inferior (B), canto medial (C) e canto lateral (D). Outras áreas
importantes incluem a membrana nictitante (E), carúncula (F) e cílios (G).
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UMA
B F
C lateral
FIG. 5.2 As diferentes camadas da pálpebra superior incluem: pele (A), músculo orbicular do olho (B),
tarso (C), inserção do músculo elevador da pálpebra superior (D), glândulas meibomianas (E),
conjuntiva palpebral (F), e os cílios (G).
de um chiqueiro ou hordéolo externo. O margo-intermarginalis
representa a margem livre das pálpebras.
Músculos da pálpebra
A segunda camada das pálpebras é a camada muscular que consiste
em vários músculos que fecham ou abrem a fissura palpebral. O
músculo orbicular do olho é o músculo predominantemente envolvido
no fechamento da fissura palpebral em animais domésticos. Este
músculo circunda toda a fissura palpebral e está ligado pelo septo
orbital ao
os cantos medial e lateral. É dividido em interior
pars palpebralis e a pars orbitalis externa. Tanto a origem quanto a
inserção do músculo orbicular do olho é o ligamento palpebral medial.
Este músculo está imediatamente abaixo da camada cutânea, e os
procedimentos cirúrgicos de entrópio (inversão do rebordo palpebral)
e ectrópio (eversão do rebordo palpebral) envolvem diretamente este
músculo. Em espécies animais de grande porte, o músculo orbicular
do olho é muito poderoso, especialmente quando há dor oftálmica.
Em animais de grande porte, muitas vezes são necessários bloqueios
nervosos locais do ramo do nervo palpebral do nervo auriculopalpebral
(ramo do nervo facial) para relaxar esse músculo para examinar
adequadamente e até mesmo tratar um olho doloroso.
Vários músculos estão envolvidos na abertura das pálpebras e no
aumento do tamanho da fissura palpebral no cão e no gato. Na
pálpebra superior canina, esses músculos consistem em (medial
para lateral) o levantador do ângulo do olho medial, o levantador da
pálpebra superior e o frontal, e na pálpebra inferior, a pars palpebralis
do esfíncter colli profundo (Fig. 5.3). O músculo levantador da
pálpebra superior tem sua origem profundamente na órbita,
juntamente com o restante dos músculos extraoculares, e situa-se
imediatamente acima do músculo reto dorsal que se insere a vários
milímetros do limbo dorsal do globo. As inserções fasciais entre os
músculos reto dorsal e levantador da pálpebra superior resultam em
movimentos superiores simultâneos do globo e retração.
Anatomia
Ângulo medial do levantador do olho
Frontalista
Orbicularis
D oculi
Afastador do olho
Pars palpebralis
G
Fig. 5.3 Os músculos que controlam o tamanho da fissura palpebral no cão incluem: orbicular do
olho (fechado), levantador do ângulo do olho medial (aberto), frontal (aberto), retrator do ângulo do
olho lateral (aberto) e pars palpebralis (aberto) .
Os músculos de Muller (abertos) e a parte superior do elevador da pálpebra (abertos) não são
mostrados.
da pálpebra superior. O músculo levantador da pálpebra superior
parece ser o músculo mais importante para a retração da pálpebra
superior, pois danos a esse músculo ou suas inserções na camada
tarsal resultam em ptose (ou queda da pálpebra superior). O músculo
levantador do ângulo do olho medial eleva a pálpebra superior medial
e ergue os longos pêlos táteis da sobrancelha.
Em algumas das grandes raças de cães, a ação desse músculo
resulta em um entalhe perceptível na junção dos terços médio e
médio da pálpebra superior. No cão, as fibras musculares lisas de
Müller, inervadas pelos nervos simpáticos, ligam-se ao tarso superior;
no gato, essas fibras musculares também se ligam à membrana
nictitante. Com a liberação de adrenalina endógena (epinefrina), ou
durante o reflexo de luta e fuga, essas fibras musculares lisas
inervadas adrenérgicas podem aumentar imediatamente o tamanho
da fissura palpebral.
No gato, o principal músculo para o fechamento da fissura
palpebral é o orbicular do olho. O corrugador do supercílio medial
eleva a maior parte da pálpebra superior, mas lateralmente o
frontoauricular ajuda a elevar a pálpebra superior. Lateral e como
substituto do ligamento cantal lateral, o corrugador do supercílio
lateral alonga a fissura palpebral.
A pálpebra inferior é relativamente fixa e apenas o orbicular do olho
está presente para fechar a fissura palpebral.
No cavalo, a anatomia das pálpebras segue os padrões de outros
mamíferos. A pálpebra superior é consideravelmente maior que a
inferior e contribui com a maior parte da motilidade da pálpebra.
Os pontos lacrimais têm cerca de 2 mm de diâmetro e cerca de 8
mm do canto medial. O canto medial pode ser prolongado
medioventralmente e possui uma carúncula proeminente,
ocasionalmente pigmentada. A pálpebra superior possui cerca de
40–50 glândulas meibomianas dorsalmente e 30–35 glândulas
ventralmente.
No gado, as pálpebras são bastante semelhantes às do cavalo.
Eles são muito grossos e fortes! O orbicularis oculi é frequentemente
em pequenos feixes e se estende até a borda da margem da pálpebra.
O orbicular do olho está fixado medialmente ao forte ligamento
palpebral medial e ao osso lacrimal. Embora os bovinos possuam
um ligamento palpebral lateral pequeno e fraco, entrópio e ectrópio
ocorrem raramente em bovinos. Há
91
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5 Cirurgia das pálpebras
Corrugador da sobrancelha medial Frontoauricular
Porção dorsal do
orbicular do olho
Corrugador de
sobrancelha lateral
(afastador de olho de canto)
Porção ventral do
orbicular do olho
Fig. 5.4 Os músculos que controlam o tamanho da fissura palpebral no gato
incluem: orbicular do olho (fechado), corrugador do supercílio lateral (aberto),
frontoauricular (aberto) e corrugador do supercílio medial (aberto). Os músculos
de Muller (abertos) não são mostrados.
cerca de 32–34 glândulas meibomianas na pálpebra superior e
26–28 na ventral. O fórnice superior mede cerca de 36 mm da
margem palpebral superior e o fórnice inferior fica a 22 mm da
margem palpebral inferior.
O ligamento palpebral lateral ou cantal é pouco desenvolvido
em cães e gatos e geralmente consiste em um septo orbital
lateral espessado irregular. Nas raças grandes de cães, a falta
ou um ligamento cantal lateral pouco desenvolvido contribui
diretamente para as doenças da pálpebra lateral nessas raças.
O principal componente do sistema de suporte cantal lateral foi
substituído pelo músculo retrator anguli oculi later alis (cão) ou
corrugator supercilii lateralis (gato) (Fig. 5.4). Isso resulta em
um canto lateral um tanto móvel, mas instável em cães, e
contribui para o envolvimento frequente do canto lateral e das
pálpebras inferiores e superiores laterais com entrópio e
ectrópio. A metade lateral da pálpebra inferior no cão também
tem o músculo pars palpebralis, uma subdivisão do músculo
esfíncter colli profundo, que pode deprimir a pálpebra inferior
lateral.
Camada e glândulas tarsais da pálpebra
A pele da pálpebra e as camadas musculares fortemente
aderentes são facilmente separadas cirurgicamente das duas
camadas mais profundas, o tarso fibroso contendo as glândulas
tarsais ou meibomianas e a conjuntiva palpebral interna. O
tarso fibroso fornece alguma infraestrutura para as pálpebras,
mas não na extensão que a placa hialina do tarso faz em
humanos. O tarso fibroso tem anexos fasciais ao septo orbital,
resultando em uma forte conexão com o periósteo da borda
orbital e uma barreira significativa para trauma, cirurgia e
agentes infecciosos externos entrarem na órbita. A camada
fibrosa do tarso também está em contato íntimo com o ligamento
palpebral medial ou cantal, a base da membrana nictitante e o
canto lateral. O ligamento palpebral medial é mais distinto do
que o ligamento lateral no cão e consiste em uma faixa fibrosa
originada do periósteo do osso frontal que se insere nas
camadas tarsais superior e inferior. O ligamento palpebral
medial também serve como origem e inserção para o músculo
orbicular circular do olho, que sem dúvida auxilia no movimento
medial das lágrimas na córnea e dentro dos sacos conjuntivais.
No
92
Na porção média da pálpebra superior, o músculo levantador
da pálpebra superior insere-se na camada tarsal. Os músculos
tarsais superiores e inferiores são músculos lisos no cão dentro
da endorbita que se insere no tarso. Esses músculos estão sob
inervação simpática e ajudam a manter aberta a fissura
palpebral.
As glândulas tarsais ou meibomianas são do tipo sebáceas
(holócrinas) e produzem o importante lipídio externo ou fração
oleosa do filme pré-ocular ou pré-corneano. A camada lipídica
do filme pré-ocular evita a evaporação da camada aquosa mais
espessa e estabiliza o filme pré-ocular. O número de glândulas
tarsais em cada pálpebra varia de 20 a 40, com a pálpebra
superior contendo mais glândulas. Os orifícios das glândulas
tarsais ou meibomianas desembocam no centro da margem
palpebral. Esta área é referida como a 'linha cinzenta' e é uma
importante zona cirúrgica. As glândulas tarsais são
ocasionalmente visíveis através da conjuntiva palpebral e se
estendem por 3 a 5 mm na substância da pálpebra. As
glândulas tarsais parecem capazes de sofrer metaplasia e
formar cílios adicionais, chamados distichia. No canto medial,
na junção das pálpebras superior e inferior, e na base da
membrana nictitante, está a carúncula lacrimal. Pequenos pêlos
finos emergem de sua superfície, que podem atuar como um
pavio para que as lágrimas umedeçam a pele do canto medial.
A carúncula lacrimal também contém pequenas glândulas sebáceas.
Conjuntiva palpebral Assim
como a pele e as camadas musculares da pálpebra, o tarso
fibroso e a conjuntiva palpebral estão em contato próximo e
são difíceis de separar cirurgicamente. A conjuntiva palpebral
começa na margem palpebral e continua até a conjuntiva para
nix se juntar à conjuntiva bulbar. A superfície conjuntival
palpebral na margem palpebral consiste em epitélio estratificado
não queratinizado, mas aproximadamente um terço da distância
da margem palpebral ao fórnice conjuntival se transforma em
epitélio pseudoestratificado. Uma vez estabelecida a camada
epitelial pseudoestratificada, começam a aparecer células
caliciformes que produzem mucina. As maiores concentrações
de células caliciformes ocorrem nos fórnices conjuntivais. Assim
como a córnea, a conjuntiva palpebral também é revestida com
filme pré-ocular para facilitar o movimento da pálpebra sobre a
córnea e minimizar o trauma entre as superfícies epiteliais
bulbar e conjuntival.
Anatomia da pálpebra equina Os
músculos que abrem as pálpebras equinas incluem o levantador
da pálpebra superior, o músculo de Müller, o levantador do
ângulo do olho medial, o frontal e o malárico. O músculo
levantador da pálpebra superior, juntamente com o músculo
levantador do ângulo do olho medial, eleva a pálpebra superior.
O músculo de Müller é um músculo liso que se origina da
superfície posterior do músculo elevador da pálpebra superior
e do músculo reto ventral da pálpebra inferior. É inervado por
fibras simpáticas que viajam com o ramo oftálmico do quinto
nervo craniano. O músculo de Müller se insere no tarso e, junto
com outros músculos, mantém a fissura palpebral aberta. É o
músculo, quando a inervação é interrompida na síndrome de
Horner, que resulta na ptose da pálpebra superior. O músculo
frontal se insere lateralmente na pálpebra superior. O músculo
malaris insere-se no músculo orbicular do olho ventral e
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funções para abrir a pálpebra inferior. A pálpebra superior é a parte
mais móvel e maior das pálpebras. Ele fornece a maior parte da
função de piscar.
A inervação sensorial das pálpebras é feita pelos ramos oftálmico
e maxilar do nervo trigêmeo (quinto craniano). A porção oftálmica se
ramifica nos nervos frontal, lacrimal e nasociliar. O ramo frontal passa
anteriormente da órbita através do forame supraorbitário.
Em seguida, torna-se o nervo supraorbital, dividindo-se sobre a testa
e inervando a maior parte da pálpebra superior. O nervo lacrimal
inerva a glândula lacrimal e a pálpebra superior no canto lateral. O
ramo nasociliar dá origem ao nervo infratroclear, que fornece inervação
sensorial para o canto medial, carúncula, membrana nictitante,
conjuntiva superior e inferior e pontos e ductos nasolacrimais. O
restante da pálpebra inferior é inervado pelo nervo zigomático, que é
um ramo do nervo maxilar.
Sensação das pálpebras
A maior parte da sensação das pálpebras dos animais é fornecida por
vários ramos do nervo trigêmeo. A sensação dos dois terços laterais
das pálpebras superiores é fornecida pelo nervo trigêmeo através de
seu nervo frontal e seu ramo, o nervo supraorbital, e o canto medial
pelo nervo infratroclear. O canto medial e as faces mediais das
pálpebras superiores também são servidos pelo nervo nasociliar, o
maior ramo do nervo oftálmico. A sensação para toda a pálpebra
inferior é proporcionada pela divisão maxilar do nervo trigêmeo através
de seu ramo zigomático-temporal.
Inervação da pálpebra O
ramo palpebral do nervo facial ou sétimo nervo craniano inerva a
maioria dos músculos que controlam o tamanho da fissura palpebral,
exceto o músculo elevador da pálpebra superior que, juntamente com
a maioria dos músculos extraoculares, é inervado pelo oculomotor ou
terceiro nervo craniano .
O músculo pars palpebralis da pálpebra inferior lateral do cão é
inervado pelo ramo bucal dorsal do nervo facial.
Em cavalos, o nervo auriculopalpebral e seus ramos (ramo do
nervo facial), bem como o nervo supraorbital (ramo da divisão
oftálmica do nervo trigêmeo, às vezes chamado de nervo frontal), são
locais comuns para bloqueios nervosos locais. no cavalo para fornecer
acinesia (nervo auriculopalpebral) e analgesia local (nervo supraorbital)
para a pálpebra superior.
Na maioria das espécies animais, o aspecto rostral do nervo
palpebral pode ser bloqueado alguns centímetros caudalmente ao
canto lateral. Nesta posição para frente, o movimento da pálpebra
superior pode persistir.
Suprimento de sangue e linfáticos das pálpebras O
suprimento de sangue para as pálpebras é derivado de várias fontes,
mas origina-se principalmente das áreas cantais medial e lateral de
ambas as pálpebras. As faces laterais de ambas as pálpebras no cão
são supridas pelas artérias palpebral lateral dorsal e lateral ventral da
artéria superficial.
Procedimentos de exames pré-operatórios
artéria temporal. O suprimento sanguíneo adicional para a lata lateral
e a pálpebra superior é derivado das artérias lacrimal e muscular
dorsal, e a pálpebra inferior pela artéria zigomática, todos ramos da
artéria etmoidal externa. As faces mediais das pálpebras caninas são
supridas por ramos da artéria malar, um ramo da artéria infraorbitária,
que se anastomosa com as artérias palpebral inferior e facial
transversa, e ramos da artéria oftálmica externa. O suprimento
sanguíneo limitado para as pálpebras também é fornecido por
pequenos vasos dentro do septo orbital e fórnices conjuntivais que se
originam dos vasos sanguíneos orbitais mais profundos.
A drenagem linfática das pálpebras converge para as áreas cantais
medial e lateral. A drenagem linfática parece envolver principalmente
o linfonodo parotídeo. No entanto, algumas das mesmas áreas podem
drenar para os linfonodos mandibulares. Como resultado, ambos os
linfonodos precisam ser acessados clinicamente se houver suspeita
de metástases regionais de neoplasias palpebrais, particularmente
em equinos e bovinos.
Função das pálpebras
As funções das pálpebras são numerosas e incluem: 1) proteção do
olho; 2) aprisionamento do material antes de entrar em contato com
a conjuntiva e a córnea; 3) produção de secreções glandulares pelas
glândulas tarsais ou meibomianas, componente vital do filme pré-
ocular; 4) distribuição do filme pré-ocular e lágrimas pelas superfícies
corneana e conjuntival; 5) movimentos mediais das lágrimas em
direção aos pontos lacrimais para saída pelo aparelho de drenagem
nasolacrimal; e 6) fornecimento do reflexo de piscar a estímulos táteis
aplicados na córnea, conjuntiva ou membranas nictitantes, ou após
luz forte e/ou ruído alto. Quando estímulos diretos são aplicados às
pálpebras, superfícies conjuntivais e corneanas, as pálpebras piscam.
Esse reflexo é subcortical, envolvendo a divisão oftálmica do nervo
trigêmeo (porção aferente) e a divisão palpebral do nervo facial
(porção eferente).
Uma fonte de luz forte direcionada ao olho não apenas iniciará uma
resposta pupilar induzida pela luz (um reflexo subcortical), mas
também uma resposta de piscar (também uma função subcortical).
Procedimentos de exames pré-operatórios
Na avaliação das pálpebras no pré-operatório, sua estrutura, função
(reflexo de piscar) e relação com a face, entre si e com ambos os
olhos são cuidadosamente avaliados. Iluminação adequada e alguma
ampliação são essenciais. A lupa ou lupa de cabeça e o transiluminador
Finoff, ou biomicroscópio portátil com lâmpada de fenda, são os
melhores instrumentos que combinam essas duas características. As
relações das pálpebras, olhos e órbita também podem ser influenciadas
pela presença de dor, inflamação, enoftalmia ou exoftalmia, condição
corporal, idade, desidratação e condição muscular.
Não raramente, as pálpebras não podem ser restauradas
cirurgicamente à aparência e função completamente normais por
causa dessas outras variáveis, especialmente a posição do globo.
Essas relações complexas das pálpebras, olho e órbita no cão também
impedem estudos genéticos das doenças das pálpebras.
As pálpebras dos animais normalmente repousam sobre a córnea e a
conjuntiva bulbar. Se o globo estiver rebaixado na órbita, o contato
palpebral pode não ser possível e a instabilidade da parte inferior
93
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5 Cirurgia das pálpebras
resultados palpebrais. O resultado usual é o entrópio ou inversão
da margem e substância palpebral. Esse fenômeno ocorre
comumente em certas raças de cães, potros e em animais idosos
(provavelmente associado à perda de gordura orbital).
O blefaroespasmo secundário é um componente comum da
maioria das condições dolorosas das pálpebras. Com o inchaço
das pálpebras, a margem palpebral geralmente rola para dentro.
Quando a margem externa da pálpebra, os cílios normais (cílios) e
a triquíase (envolvendo os pelos normais da pálpebra) tocam a
conjuntiva bulbar, a córnea ou uma combinação de ambas as
superfícies, o animal reage desenvolvendo blefaroespasmo
secundário. O reflexo do nervo trigêmeo-facial resultante geralmente também pode resultar em acinesia dos músculos da orelha, bem
piora ainda mais o defeito palpebral e produz irritação e dor
adicionais. Esse reflexo protetor da pálpebra produz então um ciclo
cada vez maior de dor e blefaroespasmo. Assim, em muitas
doenças palpebrais dolorosas, a doença estrutural inicial é
agravada por um reflexo de fechamento palpebral normalmente
protetor. Os animais geralmente respondem à dor ocular localizada
por fricção, o que pode causar inchaço localizado adicional e até mesmo
Portanto, no exame de doenças palpebrais que são potenciais
candidatos à correção cirúrgica, a cirurgia deve ser direcionada
apenas ao distúrbio estrutural palpebral subjacente.
Para estimar a extensão do blefaroespasmo secundário em um
paciente, algumas gotas de anestésico tópico são instiladas na
córnea e na conjuntiva após o entrópio inicial ter sido estimado.
Após 3 a 5 minutos, o blefaroespasmo secundário geralmente é
aliviado e a anormalidade estrutural básica da pálpebra pode ser
verificada. A correção cirúrgica deve ser direcionada apenas a
essa anormalidade anatômica palpebral. O defeito geralmente é
ligeiramente subcorrigido (cerca de 0,5 a 1 mm) para acomodar a
fibrose pós-operatória.
Raramente, o defeito palpebral pode se tornar tão doloroso e a
pálpebra e os tecidos associados tão inflamados que múltiplas
instilações de anestésico tópico não suprimirão totalmente o
blefaroespasmo secundário. Nesses pacientes, o bloqueio
palpebral regional localizado do nervo palpebral pode ser
administrado.
No cão, alguns mililitros de anestésico local são injetados
subcutaneamente ao longo dos aspectos dorsais da porção média
do arco zigomático para bloquear o ramo palpebral do nervo facial
e a inervação primária do músculo orbicular do olho que fecha a
fissura palpebral . Fig. 5.5). Em poucos minutos, perda total do
músculo palpebral
Fig. 5.5 Para realizar o bloqueio do nervo palpebral e produzir
acinesia palpebral na maioria das espécies animais, 3-5 mL de
anestésico local são injetados subcutaneamente na face dorsal da
porção média do arco zigomático ou apenas caudal do canto lateral.
94
tom irá ocorrer, e a extensão do problema da pálpebra a ser
corrigida cirurgicamente pode ser determinada.
No cavalo, o nervo auriculopalpebral pode ser bloqueado em
pelo menos dois locais (ver Fig. 3.5, p. 44). O nervo auriculopalpebral
pode ser bloqueado pela infiltração de anestésico local em forma
de leque subfascialmente na depressão caudal ao ramo posterior
da mandíbula na borda ventral da porção temporal do arco
zigomático. A agulha do microfone hipodérmico é direcionada
dorsalmente caudalmente ao ponto mais alto do arco. Antes de
injetar o anestésico local, é realizada aspiração para evitar a
injeção na artéria ou veia auricular rostral. Este procedimento
como gravitar ventralmente e afetar outros ramos do nervo facial.
Dentro de alguns minutos, ocorrerá a perda total do tônus muscular
da pálpebra, mas a sensação da pálpebra ainda está presente.
O segundo bloqueio do nervo palpebral no cavalo bloqueia
vários ramos do nervo palpebral mais próximos do olho.
O anestésico
local é injetado
perda da integridade por via subcutânea no ponto mais
da pele.
alto da borda dorsal do arco zigomático.
O nervo supraorbital do cavalo é frequentemente bloqueado no
forame supraorbital para fornecer acinesia aos ramos anteriores
do nervo palpebral, bem como anestesia local, bloqueando o nervo
supraorbital, um ramo do nervo trigêmeo. Este procedimento é
frequentemente usado antes de exames oftalmológicos, inserção
de sistemas de medicação subpalpebrais dorsais e excisão de
massas palpebrais superiores.
Em bovinos, o nervo palpebral pode ser bloqueado pela injeção
de 3 a 5 mL de anestésico local cerca de 4 a 6 cm caudal do canto
lateral.
Considerações cirúrgicas das pálpebras
As pálpebras superiores e inferiores compartilham a maioria das
funções, mas também possuem algumas características únicas. A
pálpebra superior cobre a maior parte da córnea e pisca a uma
taxa normal de cerca de 15 vezes por minuto. Apenas parte desses
reflexos de piscar cobrem toda a córnea. A pálpebra superior tem
o músculo levantador da pálpebra superior que se origina das
profundezas da órbita acima do músculo reto dorsal. A pálpebra
superior é a principal responsável pela aparência cosmética,
enquanto a margem da pálpebra inferior serve para coletar e prevenir a
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filme pré-ocular e lágrimas transbordam para as superfícies dos cantos
inferiores e das pálpebras. A interrupção cirúrgica e traumática da inervação
do nervo palpebral para as pálpebras resulta em ceratite de exposição se a
função palpebral superior, em vez da inferior, estiver prejudicada.
As pálpebras superiores são maiores e mais longas que as inferiores e são
a principal fonte de tecidos para procedimentos cirúrgicos reconstrutivos das
pálpebras. O maior número de glândulas tarsais ou meibomianas ocorre na
pálpebra superior.
Apenas a pálpebra superior canina contém cílios (cílios).
Embora o transplante autógeno de cílios não tenha sido relatado em animais
domésticos, a técnica cirúrgica não é difícil. Assim, a cirurgia das pálpebras
superiores deve considerar os movimentos, a proteção do olho e a aparência,
enquanto a cirurgia das pálpebras inferiores deve abordar principalmente a
coleta, retenção e movimentação medial das lágrimas.
Após blefaroplastia extensa, as pálpebras (especialmente as superiores)
podem funcionar mal por vários dias a semanas devido ao inchaço da pálpebra
e possível comprometimento dos nervos.
Para proteger a córnea e prevenir a ulceração, é necessária uma tarsorrafia
completa temporária até que a resposta normal do piscar retorne.
O fundo de saco conjuntival ou fórnice é consideravelmente maior para a
pálpebra dorsal, provavelmente para acomodar a rotação ventral do globo. O
fórnice conjuntival inferior é mais raso, mas é o principal receptáculo das
lágrimas e, auxiliado pelos movimentos intermitentes dos músculos orbicularis
oculi, gradualmente impulsiona as lágrimas medialmente em direção aos
pontos lacrimais.
Conforme indicado em uma seção anterior, a anatomia cirúrgica das
pálpebras é geralmente dividida em duas camadas: a pele e a camada
muscular, e o tarso mais profundo e a conjuntiva palpebral. A pele fina e
elástica da pálpebra tem tecido subcutâneo limitado e se liga diretamente ao
músculo orbicular do olho.
A separação cirúrgica da pele palpebral da camada muscular mais profunda
é tediosa e, em espécies pequenas, muitas vezes muito difícil.
Dentro das margens palpebrais estão os numerosos orifícios das glândulas
tarsais ou meibomianas. Essa área é chamada de 'linha cinza', uma área para
dividir cirurgicamente ou dividir as pálpebras longitudinalmente, bem como
para a colocação de suturas palpebrais que não entrarão em contato e
danificarão diretamente a córnea.
Instrumentação cirúrgica
A instrumentação para a cirurgia das pálpebras geralmente consiste em uma
mistura de instrumentos gerais de tecidos moles, bem como instrumentos
oftálmicos selecionados. Os instrumentos oftálmicos recomendados incluem
pequenas tesouras retas e curvas de estrabismo ou tenotomia para cortar
tecidos e suturas, ambos os dentes (1 2) e pinças de polegar serrilhadas
(como pinça Bishop-Harmon), pequenas lâminas de bisturi (nos 6400 e 6500
microcirúrgica), pequeno espéculo de pálpebra de arame e um porta-agulha
oftálmica padrão (geralmente com trava). Pinças especiais para polegar, como
pinças de calázio e entrópio, são úteis para pinçar e estabilizar as pálpebras
durante a cirurgia (ver Tabela 1.3, p. 12).
A seleção da sutura é variável e muitas vezes a critério do cirurgião. As
suturas do tarso e da conjuntiva palpebral são geralmente absorvíveis (ácido
poliglicólico ou poliglático e polidioxanona), sendo geralmente utilizado o
padrão contínuo simples. Os nós devem ser enterrados sob a conjuntiva
palpebral para evitar o contato direto com a córnea. Suturas
Tarsorrafia em pequenos animais
envolvendo a pele palpebral e os aspectos superficiais do músculo orbicular
dos olhos geralmente são inabsorvíveis e o padrão interrompido simples.
Muitos oftalmologistas veterinários preferem seda 4-0 a 6-0; se ocorrer contato
da córnea com a sutura de seda, não haverá irritação ou dano. Embora a
reatividade do tecido com a seda possa ser um problema, e a seda trançada
seja um potencial pavio para invasão bacteriana, a remoção da sutura
palpebral em 7 a 10 dias de pós-operatório efetivamente evita esses problemas
potenciais. A outra sutura não absorvível frequentemente utilizada é o nylon
4-0 a 6-0. A escolha de agulhas de corte estampadas atraumáticas é bastante
variável; entretanto, as agulhas curvas de um quarto a três oitavos são mais
úteis.
A hemostasia geralmente é fornecida por pequenas pinças hemostáticas
de mosquito curvadas ou cautério pontual. A ligadura do vaso com fios
absorvíveis é pouco frequente, pois essas áreas podem desenvolver fibrose
pós-operatória focal que pode influenciar no resultado cirúrgico.
A cauterização pontual é geralmente preferida, mas usada criteriosamente.
Aplicadores estéreis com ponta de algodão e esponjas cirúrgicas de algodão
podem efetivamente manter a maioria dos campos cirúrgicos das pálpebras
livres de hemorragia. Umedecer com 1:10.000 ou outras diluições de adrenalina
(epinefrina) pode ser útil. A hemostasia também é realizada quando as
pálpebras são apreendidas e mantidas com pinças de calázio e entrópio.
Preparações cirúrgicas das pálpebras
A preparação cirúrgica das pálpebras geralmente é realizada imediatamente
antes da cirurgia. Às vezes, o paciente está em terapia com antibióticos
tópicos ou antibióticos/corticosteróides para tratamento do distúrbio palpebral,
e a mesma terapia é continuada imediatamente após a cirurgia. A alta
vascularização das pálpebras promove a cicatrização e muitas vezes os
corticosteróides tópicos são administrados no perioperatório para controlar a
inflamação e o edema locais.
Uma pomada de petróleo suave pode ser colocada nas superfícies da
córnea e da conjuntiva para coletar detritos e cabelos durante a preparação
cirúrgica. A pomada é cuidadosamente removida por aplicadores estéreis com
ponta de algodão imediatamente antes da cirurgia. O cabelo da pálpebra é
cuidadosamente removido por pequenas máquinas de cortar cabelo ou
raspado. A pele da pálpebra é fina e, se traumatizada durante a depilação,
pode ocorrer inchaço.
A preparação cirúrgica de escolha é a solução de iodopovidona a 0,5%,
pois o contato com a córnea não é irritante.
Recomenda-se pelo menos três esfoliações para limpar e reduzir a população
microbiana local. Após essas esfoliações, a área é abundantemente
enxaguada com solução salina estéril a 0,9%. O álcool e outras medidas pré-
operatórias cirúrgicas tradicionais não são recomendadas, pois o contato com
a córnea e a conjuntiva pode ser muito irritante e prejudicial ao epitélio. O
drapejamento é realizado com quatro pequenas toalhas de algodão
posicionadas ao redor da fissura palpebral e cobertas com um campo cirúrgico.
Pequenos grampos de toalha ou grampos de buldogue podem ser usados
para prender as cortinas, mas devem ser usados com moderação.
Tarsorrafia em pequenos animais
No procedimento de tarsorrafia as pálpebras são apostas temporária ou
permanentemente, e a aposição da pálpebra pode incluir parte ou a totalidade
das pálpebras superiores e inferiores. No procedimento de tarsorrafia
permanente parte da pálpebra
95
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5 Cirurgia das pálpebras

as margens das pálpebras superiores e inferiores são excisadas e,

após aposição por suturas, as pálpebras devem permanecer seladas.
Tarsorrafias permanentes completas fazem parte dos procedimentos
de enucleação e exenteração após a remoção do olho e do conteúdo
orbitário. Tarsorrafias parciais permanentes são indicadas para o
tratamento de distúrbios oculares de longa duração, como ceratite
neuroparalítica, ceratite neurotrópica, lagoftalmia e ceratite de
exposição crônica.
Na técnica de tarsorrafia temporária as margens palpebrais são
justapostas por suturas por vários dias a algumas semanas para
cobrir a cicatrização da córnea e/ou conjuntiva. No método de
tarsorrafia temporária completa, toda a fissura palpebral é fechada.
Na técnica parcial, apenas parte (medial, central ou lateral) da fissura
palpebral é fechada, permitindo visão do paciente, inspeção diária
pelo veterinário e medicação tópica do olho. A tarsorrafia temporária
completa é indicada clinicamente, em parte, para o tratamento da
proptose traumática, após a maioria das orbitotomias, após muitos
procedimentos palpebrais extensos, após retalhos de membrana
nictitante, após cirurgia conjuntival extensa, para tratar a abertura
prematura das pálpebras, para ajudar a manter protetores de
colágeno e lentes de contato no lugar, e para o tratamento de
erosões recorrentes da córnea e outros distúrbios superficiais
selecionados da córnea. Tarsorrafias temporárias completas também
são indicadas quando a função da pálpebra superior está prejudicada
e o desenvolvimento de ceratite de exposição é antecipado. A
tarsorrafia parcial temporária é usada frequentemente após cirurgia
conjuntival e corneana para reduzir o trauma palpebral no sítio
cirúrgico e fornecer algum contato e pressão aos enxertos frescos.
As extremidades da sutura nas tarsorrafias temporárias podem ser
deixadas longas para facilitar o ajuste ocasional da pressão da
sutura, bem como o afrouxamento ocasional para abrir a tarsorrafia
e inspecionar o olho.
UMA B
Fig. 5.6 Para uma tarsorrafia lateral permanente. (a) As margens palpebrais superiores
e inferiores opostas são aparadas com tesouras Metzenbaum ou Mayo a uma
profundidade de 4 a 5 mm. (b) As pálpebras são justapostas por duas camadas de
suturas: a camada tarsoconjuntival com suturas absorvíveis contínuas simples 4-0 a
6-0 colocadas na submucosa, e a camada de músculo orbicular do olho e pele com
suturas simples interrompidas 4-0 a 6-0 - suturas absorvíveis.
margens palpebrais inteiras são excisadas em 360, com cuidado
especial para excisar adequadamente as margens palpebrais nos
dois cantos. Para tarsorrafia parcial permanente, qualquer seção da
pálpebra pode ser usada, mas na maioria das vezes as áreas cantais
lateral e medial estão envolvidas. A uma profundidade de 4 a 5 mm,
as bases das glândulas meibomianas são excisadas. As pálpebras
geralmente são opostas por duas camadas de sutura na maioria dos
cães (Fig. 5.6b); entretanto, em raças miniatura, uma única camada
de sutura pode ser suficiente. A camada tarsopalpebral mais profunda
é justaposta com sutura simples interrompida simples 4-0 a 6-0 ou
sutura absorvível contínua simples colocada submucosamente para
evitar o contato corneano. A camada pele-orbicular ocular palpebral
é usualmente justaposta com suturas não absorvíveis simples
interrompidas ou interrompidas de colchão 4-0 a 6-0.

Tarsorrafia temporária Nos

O suporte de uma córnea enfraquecida por tarsorrafia temporária
completa pode variar de acordo com a raça, mas não parece dar
tanto suporte quanto o fornecido pelo retalho de membrana nictitante
ou um enxerto conjuntival completo. No entanto, o procedimento
completo de tarsorrafia temporária pode complementar esses
métodos para fornecer suporte corneano adicional.
A tarsorrafia temporária completa constitui uma barreira à medicação
tópica de um olho, mas o sistema subpalpebral pode ser inserido no
fórnice conjuntival dorsolateral ou lateral na conclusão da cirurgia
para garantir a entrega de soluções oftálmicas. As pálpebras opostas
também podem reter as soluções tópicas em contato com a córnea
por mais tempo, aumentando assim sua eficácia.
procedimentos de tarsorrafia temporária total e parcial, suturas não
absorvíveis de colchão interrompido 4-0 a 6-0 são cuidadosamente
colocadas na margem palpebral através ou imediatamente anterior à
'linha cinza' para aproximar as pálpebras superior e inferior ( Fig.
5.7a). Suturas colocadas perto ou dentro da 'linha cinza' podem
manter adequadamente as pálpebras juntas sem rasgar as margens
da pálpebra. As suturas colocadas dentro da 'linha cinza' não
penetram em toda a espessura da pálpebra, evitando assim o contato
direto e danos à córnea. O número de suturas palpebrais varia
(geralmente de 2 a 4) dependendo se um

A aposição permanente das margens palpebrais superior e inferior

nos cantos medial e lateral é discutida em uma seção posterior sob
procedimentos cirúrgicos para reduzir o tamanho da fissura palpebral.
A exposição crônica da córnea, especialmente em raças
braquicefálicas, pode ser um importante fator contribuinte na
patogênese da úlcera central de córnea recorrente, e a redução
cirúrgica do tamanho da fissura palpebral pode reduzir
significativamente a possibilidade de recorrência.
UMA B
Tarsorrafia permanente No
Fig. 5.7 Para a tarsorrafia temporária completa. (a) Três a seis suturas não
procedimento de tarsorrafia permanente, as margens palpebrais absorvíveis de colchão interrompido 4-0 a 6-0 são pré-colocadas nas tampas.
superior e inferior são aparadas com tesouras Metzenbaum curvas a Os stents são usados para distribuir a tensão nas suturas e prevenir a necrose da
pálpebra. (b) As suturas são colocadas através da 'linha cinza' (ou dos orifícios das
3–5 mm das margens palpebrais (Fig. 5.6a). Esta área é geralmente
glândulas tarsais) e meia espessura externa das pálpebras para evitar tocar a córnea
onde a pigmentação da pálpebra pára e o cabelo da pálpebra e ainda manter excelente capacidade de retenção. As suturas são deixadas longas
aparece. Para tarsorrafia permanente completa, o para permitir ajustes ocasionais no pós-operatório.

96
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a aposição temporária parcial ou completa das pálpebras é
realizado. Por causa da tensão nas suturas palpebrais
causada pelos músculos que efetuam a abertura da pálpebra
fissura, stents (constituídos por elásticos,
tubo ou outro material) são usados para distribuir a tensão da sutura e
diminuir o inchaço local da pálpebra e a probabilidade de
necrose de pressão (Fig. 5.7b). A tarsorrafia temporária
geralmente é eficaz por 7 a 21 dias (veja as Figuras 4.25 e 4.26).
Cuidados pós-operatórios e complicações
após tarsorrafia
As complicações pós-operatórias mais frequentes após tarsorrafia
permanente estão relacionadas à tensão excessiva na pálpebra
suturas a curto prazo e falha da ferida a longo prazo. Conforme indicado
na seção de anatomia palpebral, vários músculos funcionam para abrir
a fissura palpebral. Na parcial de longo prazo
procedimento de tarsorrafia permanente, essa tensão crônica
resulta em enfraquecimento gradual e atrofia do tecido cirúrgico.
local de aposição. A deiscência nas primeiras semanas de pós-operatório
geralmente é reparada por desbridamento das bordas da ferida
e aposição com suturas adicionais.
As complicações mais frequentes imediatamente após a tarsorrafia
temporária são edema variável das pálpebras e
contato da sutura com a córnea. Pacientes com problemas temporários
tarsorrafias devem ser examinadas diariamente ou a cada duas
dia, pois o inchaço das pálpebras relacionado às suturas e a condição
oftálmica pré-operatória podem exigir suturas ocasionais
ajustes. Se as suturas ficarem muito apertadas, a pálpebra local
resultado de necrose e irritação. Se as suturas ficarem muito
solto, contato de sutura e danos à córnea podem ocorrer.
Deixar as suturas um pouco depois de realizar o procedimento de
tarsorrafia temporária permite pequenos ajustes
e evita esses problemas potenciais. Uso rotineiro do
E-collar no pós-operatório em pequenos animais e máscaras faciais
em cavalos é importante e previne eficazmente o autotraumatismo
ao sítio cirúrgico.
Tarsorrafia no cavalo
A tarsorrafia é a aposição das partes superior e inferior
pálpebra entre si. O procedimento pode ser temporário ou permanente,
dependendo do período de tempo que a sororrafia de alcatrão é
necessária. A tarsorrafia é usada para proteção
da córnea em pacientes com incapacidade de piscar normalmente, como
paralisia do nervo facial ou edema palpebral.
A tarsorrafia é indicada após cirurgia de córnea para fornecer
suporte ao globo, e após a cirurgia das pálpebras para permitir a
pálpebra normal para atuar como tala para a pálpebra operada
reduzir a distorção, a cicatriz e a deiscência da linha de sutura.
Tarsorrafia temporária no cavalo
Uma tarsorrafia temporária é usada após cirurgia da córnea ou
cirurgia das pálpebras, e é realizada após a cirurgia enquanto o
cavalo é mantido sob anestesia geral. No entanto,
pode ser facilmente realizado no cavalo em pé com sedação, bloqueios
nervosos locais e anestésico tópico oftálmico.
O preparo da área periocular para cirurgia asséptica deve
ser realizado. Três a quatro suturas de colchão horizontais são
usado (veja a Fig. 5.7). Mais comumente, o material de sutura é
Cuidados posteriores para cirurgia de pálpebras no cavalo
4-0 a 5-0 nylon ou prolina. As suturas são colocadas em espessura
parcial através da margem palpebral nas aberturas da glândula tarsal.
Alternativamente, suturas podem ser colocadas em espessura parcial na
pálpebra em um padrão paralelo à margem da pálpebra e amarrado
a fissura palpebral. O uso de stents de tubos intravenosos estéreis,
tubos de borracha, elásticos estéreis ou botões ajudam a
evitar que as suturas cortem o tecido palpebral.
Tarsorrafia permanente no cavalo
Quando o fechamento prolongado por semanas ou meses é previsto,
como na paralisia do nervo facial, uma tarsorrafia permanente é
realizado. É semelhante à tarsorrafia temporária, exceto
que, antes da sutura, a pálpebra superficial
margem é excisada ou debridada para permitir a adesão à medida que o tecido
cura (veja a Fig. 5.6). As suturas são removidas em 10 a 12 dias,
deixando as margens palpebrais aderidas. A tarsorrafia é deixada
no lugar até que as pálpebras cicatrizem ou a função neurológica retorne.
Quando a tarsorrafia não é mais necessária, a
áreas do rebordo palpebral são cuidadosamente incisadas com tesoura
de tenotomia para restaurar a fissura palpebral.
Cuidados posteriores para cirurgia de pálpebras no cavalo
O protocolo geral para cuidados posteriores à cirurgia das pálpebras é semelhante
àqueles para procedimentos de pele e reconstrutivos em outros lugares
no corpo. Muitas vezes, após as tarsorrafias, a condição primária, como
ulceração da córnea ou paralisia do nervo facial, ainda
requer terapia primária. Pré e perioperatório
antibióticos tópicos e sistêmicos são indicados. A colocação de um
sistema de lavagem subpalpebral facilitará
aplicação de soluções para os olhos.
O inchaço pós-operatório será reduzido pela administração de agentes
anti-inflamatórios não esteroides sistêmicos
(flunixina meglumina 1 mg/kg IV; BanamineW, Schering Plough,
Kenilworth, NJ) imediatamente antes da cirurgia. O edema pós-operatório
será diminuído pela aplicação de gelo
embalagens para as primeiras 24 h após a cirurgia. Se houver inchaço
24 h após a cirurgia, compressas mornas podem reduzir ainda mais
o inchaço e desconforto no local da cirurgia. Dimetil
sulfóxido foi aplicado na pele periorbital para reduzir
inchaço e desconforto pós-cirúrgico. Extrema cautela deve
ser exercido para evitar o contato inadvertido deste produto
com a córnea e a conjuntiva.
Se a fricção ou automutilação for uma preocupação, o sítio cirúrgico ou
os olhos devem ser protegidos por um capuz de proteção de plástico ou
ocular sólida (EyeSaver™, Jorgensen Laboratories, Loveland,
CO.). A amarração cruzada ou os berços no pescoço também têm sido
usados com sucesso. Em um esforço para diminuir a poeira e os detritos que
complicam as linhas de sutura em cavalos estabulados, o feno é alimentado no chão
e feno e cama podem ser borrifados com água para minimizar
pó. Se houver feridas de granulação, remoção do exsudato uma ou duas
vezes ao dia, com aplicação de vaselina
ou um gel de iodopovidona ventral à ferida é útil,
e o controle de moscas é essencial em climas mais quentes. Controle de mosca
ao redor do rosto do cavalo é conseguido limpando repelente de moscas
ao redor do sítio cirúrgico, encaixando o cavalo com uma mosca
máscara, ou usando tiras repelentes de moscas presas ao cabresto.
As suturas da pele geralmente são removidas 8 a 12 dias após a cirurgia. Dentro
situações em que a tensão na linha de sutura não pode ser evitada,
as suturas são deixadas no local por 18 a 24 dias.
97
Machine Translated by Google
5 Cirurgia das pálpebras
Cantotomia lateral
O procedimento de cantotomia lateral é utilizado para aumentar
temporariamente o tamanho da fissura palpebral e facilitar a exposição
cirúrgica do globo. Em muitas raças de cães de olhos proeminentes e
para a maioria dos gatos, uma cantotomia lateral para a maioria dos
procedimentos cirúrgicos oftálmicos não é necessária. No entanto, em
muitas raças de cães mesocefálicos e quase todas dolicocéfalos, a
cantotomia lateral é indicada para a maioria das cirurgias de córnea e
intraoculares.
Após a inserção de um espéculo palpebral, a fissura palpebral é
maximizada e a exposição cirúrgica verificada. Se for necessária
exposição adicional, uma cantotomia lateral é realizada com tesouras
Mayo retas ou curvas para serviço pesado (Fig. 5.8a). A pálpebra cantal
lateral é incisada por 5 a 15 mm, mas a incisão não deve se estender
além do ligamento orbitário lateral. A hemorragia geralmente é
insignificante. A cauterização pontual pode controlar qualquer
sangramento menor. Uma pinça de mosquito reta pode ser usada para
esmagar levemente os tecidos antes da incisão para controlar a
hemorragia, mas geralmente não é necessário.
Na conclusão da cirurgia, a cantotomia lateral geralmente é oposta
por uma ou duas camadas de suturas. A conjuntiva palpebral, a fáscia
submucosa e o tarso são justapostos com suturas absorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.8b). A camada externa de fechamento,
composta pelo músculo orbicular do olho e pele da pálpebra, é aposta
com suturas inabsorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A primeira
sutura é cuidadosamente colocada na margem palpebral.
Ocasionalmente, esta primeira sutura é um colchão interrompido ou
uma sutura em oito. As suturas da pele são removidas em 7-10 dias de
pós-operatório.
As complicações pós-operatórias mais frequentes após cantotomia
lateral incluem a deiscência de uma ou duas primeiras suturas,
geralmente na primeira semana, e o desalinhamento da área. Em olhos
com cantotomias laterais, medicações pós-operatórias e exames
oftalmológicos devem ser realizados com cuidado para evitar tensão
indevida no canto lateral em cicatrização e nas suturas. O uso rotineiro
do colar E em pequenos animais também auxilia na manutenção da
cantotomia lateral. Os animais podem traumatizar rapidamente esta
área e rasgar as suturas do canto lateral. No caso de deiscência local,
as bordas da ferida são renovadas e fixadas por suturas adicionais.
UMA B
Fig. 5.8 A cantotomia lateral aumenta a exposição do globo. (a) Após a colocação
do espéculo palpebral de arame para verificar a exposição, o canto lateral é
incisado por uma tesoura Mayo curva por 5–15 mm. O comprimento depende da raça
e da quantidade necessária de exposição. (b) O fechamento em duas camadas inclui:
tarsoconjuntiva com sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0 e a camada de pele
orbicular do olho com suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A
primeira sutura é cuidadosamente colocada na margem da pálpebra.
98
Procedimentos cirúrgicos para agenesia palpebral
A agenesia palpebral ocorre com frequência em gatos, e nenhuma
predisposição racial foi demonstrada. A condição é rara em cães e
outras espécies animais. Em cordeiros, defeitos oculares congênitos
geralmente aparecem como 'entalhes'. Em gatos, a pálpebra superior
é mais frequentemente envolvida. A condição pode ser uni ou bilateral.
Os aspectos laterais da pálpebra superior geralmente são afetados.
Em muitos gatos com agenesia palpebral, anomalias oculares
adicionais, como dermóides, defeitos da íris, catarata e colobomas do
nervo óptico, podem estar presentes. O defeito pode ser hereditário e
também associado a fatores que influenciam o desenvolvimento das
pálpebras e dos olhos, como enterite infecciosa felina ou vírus da
panleucopenia.
Os sinais clínicos associados à agenesia palpebral incluem irritação,
epífora e ausência da margem lateral da pálpebra superior e quantidades
variáveis da pálpebra (Fig. 5.9). Muitas vezes, na área de agenesia
palpebral, a pálpebra restante é invertida, resultando em ceratite focal.
A correção cirúrgica da agenesia palpebral felina é recomendada se
ocorrer irritação conjuntival crônica e envolvimento da córnea.
Várias técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas para tratar com
sucesso a gênese palpebral. A escolha do procedimento cirúrgico é
influenciada pela gravidade do defeito da pálpebra e pela extensão da
reconstrução necessária para reparar o defeito. Para casos leves, o
tecido palpebral principal que se tornou invertido pode ser corrigido
pelo procedimento de Hotz-Celsus usado para entrópio. Os defeitos
mais graves requerem a transposição tecidual de locais distantes.
Vários procedimentos podem ser realizados, incluindo: 1) enxerto de
pele, orbicular ocular e pedículo do tarso da pálpebra inferior para a
superior; 2) o enxerto de pele, orbicular do olho e pedículo do tarso
combinado com enxerto de conjuntiva da superfície anterior da
membrana nictitante; 3) a técnica Cutler-Beard ou alça de balde; e 4) o
enxerto de pele deslizante. Todas essas técnicas cirúrgicas são bem-
sucedidas, mas mais difíceis, e algumas são procedimentos de duas
etapas. Ambos os procedimentos de enxerto pedicular serão descritos
nesta seção. Os procedimentos de alça de balde e pele deslizante
serão apresentados em uma seção posterior sobre blefaroplastia reconstrutiva.
Como a forma mais frequente de agenesia palpebral envolve a
margem e quantidades limitadas da pálpebra per se, os enxertos pediculares
Fig. 5.9 Agenesia palpebral, afetando a metade lateral da pálpebra superior, em um
gato. A ceratite superficial secundária também é evidente.
Machine Translated by Google
de pele, orbicularis oculi e tarso são bastante bem sucedidos. A
técnica, descrita por Roberts e Bistner, utiliza a conjuntiva palpebral
adjacente para revestir os aspectos profundos do enxerto de pele-
músculo. O procedimento de Dziezyc e Millichamp reveste o interior
do enxerto de pele, músculo e pedículo do tarso com mucosa da
superfície anterior da membrana nictitante. Ambas as técnicas
também podem ser usadas para tratar neoplasias palpebrais em
gatos, como carcinomas de células escamosas, que afetam
principalmente a margem palpebral.
Procedimento de Roberts e Bistner Neste
método, um pedículo miocutâneo de pele, músculo orbicular do
olho e tarso são transplantados da porção lateral da pálpebra
inferior para o defeito da pálpebra dorsolateral. Com a transposição
do músculo orbicular do olho, o reflexo de piscar é fortalecido e
muitas vezes retorna ao normal.
Após anestesia geral e preparo cirúrgico de ambas as pálpebras,
o leito receptor do defeito palpebral superior é preparado dividindo-
se a pele palpebral e o tarso da conjuntiva palpebral. A dissecção
da borda superior do defeito deve continuar em direção ao fórnice
conjuntival por 10-15 mm para separar a conjuntiva palpebral o
suficiente para revestir o aspecto posterior do enxerto pedicular. A
pálpebra é dividida em pele-músculo orbicular do olho e tarso-
conjuntiva palpebral por uma distância de 3 mm na pálpebra normal
(Fig. 5.10a). Uma incisão em ângulo reto na extremidade nasal do
defeito é preparada com tesoura para acomodar a ponta do enxerto
pedicular. O enxerto pediculado de pele, músculo orbicular do olho
e tarso é preparado por bisturi
UMA B D
Procedimentos cirúrgicos para agenesia palpebral
15 mm lateral do canto lateral e 2 mm paralelo ao rebordo palpebral
inferior (Fig. 5.10b). A segunda incisão paralela deve fornecer um
pedículo cerca de 0,5 a 1 mm mais largo que a altura do defeito da
pálpebra superior. O comprimento do pedículo varia de acordo com
o comprimento do defeito superior. Com bisturi, a incisão na pele é
aprofundada para incluir o músculo orbicular dos olhos e o tarso
(Fig. 5.10c,d). A base do enxerto pedicular deve ser mais larga que
sua ponta para garantir perfusão adequada de todo o pedículo.
O pedículo é reposicionado no defeito e aposto por duas camadas
de suturas (Fig. 5.10e). A camada profunda fixa o tarso receptor e
doador por uma sutura absorvível contínua simples de 4-0 a 6-0.
As camadas de pele e orbicular do olho são justapostas por suturas
não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. As faces
posteriores do enxerto pediculado devem ser recobertas pela
conjuntiva palpebral, separadas durante o preparo do leito do
enxerto. O novo revestimento conjuntival posterior não deve
produzir qualquer tração no enxerto pedicular.
O ferimento da pálpebra inferior é aposto com suturas não
absorvíveis interrompidas simples 4-0 a 6-0. Se a tração do enxerto
for aparente no final da cirurgia, uma tarsorrafia temporária
completa é realizada para fornecer contrapressão por 14 a 21 dias.
Um colar E deve ser usado até que a cicatrização esteja completa
e todas as suturas tenham sido removidas.
Procedimento de Dziezyc e Millichamp
Este método não apenas transplanta um enxerto pedicular
miocutâneo da pálpebra inferior para a área focal da agenesia
palpebral, mas também requer um enxerto pedicular de conjuntiva palpebral de
E
Fig. 5.10 Para tratar a agenesia palpebral. (a) Um enxerto pediculado de pele, músculo
orbicular do olho e tarso é transplantado para o defeito da pálpebra dorsolateral. O defeito
da pálpebra superior é preparado com tesoura para separar a pele-orbicular do olho-tarso da
conjuntiva palpebral. A conjuntiva palpebral deve ser dissecada adequadamente até o fórnice
para garantir a cobertura posterior do enxerto sem qualquer tensão. (b) O pedículo é
preparado por incisão com bisturi cerca de 2 mm abaixo do rebordo palpebral inferior. O
comprimento do pedículo depende do comprimento do defeito da pálpebra superior. (c)
Fotografia intraoperatória mostrando o enxerto miocutâneo, separado de sua camada
tarsoconjuntival e pronto para ser fixado na borda da pálpebra dorsolateral remanescente.
(d) O pedículo é separado por uma tesoura de tenotomia da conjuntiva palpebral mais
profunda. (e) As camadas tarsais do enxerto pediculado e do defeito são justapostas com
suturas absorvíveis contínuas simples 4-0 a 6-0. As camadas músculo-pele do enxerto e
defeito são justapostas com pontos simples não absorvíveis interrompidos 4-0 a 6-0. A
conjuntiva palpebral adjacente é oposta ao aspecto profundo do enxerto pedicular por 6-0
simples absorvível interrompido
suturas.
99
Machine Translated by Google
5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C

Fig. 5.11 Outra técnica para tratar a agenesia da pálpebra superior no gato. (a) Um pedículo palpebral inferior é preparado 5–7 mm abaixo da margem palpebral com bisturi. O pedículo
consiste em pele da pálpebra, músculo orbicular do olho e tarso. O defeito da pálpebra superior é preparado por tesoura de tenotomia para receber o enxerto. (b) Um enxerto pedicular
de mucosa é preparado com tesoura a partir da superfície anterior da membrana nictitante para revestir a face posterior do enxerto miocutâneo pedicular da pálpebra. (c) Ambos os
enxertos são fixados em suas posições. Para o enxerto de mucosa, são colocados pontos absorvíveis simples interrompidos 6-0. Para o enxerto externo pele-músculo-tarso, são
utilizadas suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A base do enxerto conjuntival pode ser seccionada 3-4 semanas após a cirurgia.

a superfície anterior da membrana nictitante. O enxerto pedicular
inicial da pálpebra inferior é preparado, como no método de Roberts
e Bistner, porém mais distante (5–7 mm) da margem da pálpebra
inferior (Fig. 5.11a). O leito do enxerto é preparado para receber o
enxerto da pálpebra inferior. Tanto o comprimento quanto a largura
do pedículo devem ser pelo menos 1 mm maior que o defeito. Com
uma tesoura, o enxerto de pele, músculo orbicular do olho e tarso
são separados da conjuntiva palpebral subjacente.
O enxerto e as bordas do defeito são fixados com suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. Um enxerto pediculado
de conjuntiva palpebral é preparado com tesoura a partir da
superfície anterior da membrana nictitante para revestir a superfície
posterior do enxerto de pele, músculo e tarso já em posição (Fig.
5.11b). A base do enxerto é lateral, devendo ser 1–2 mm mais larga
e mais comprida que o seu leito. Uma vez adequadamente
separado da superfície anterior dos nictitanos, o enxerto conjuntival
é girado 180 e aposto à superfície posterior do enxerto da pálpebra
por suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0 (Fig. 5.11c). A
área doadora na superfície anterior dos nic titans é deixada para
cicatrizar por segunda intenção.
remoção e colocação do enxerto. Compressas quentes e frias
podem ser administradas diariamente para reduzir o inchaço e
promover a circulação local.
A complicação de curto prazo mais frequente após ambos os
procedimentos é o inchaço pós-operatório (Fig. 5.12).
A complicação a longo prazo mais frequente após essas técnicas
é o desenvolvimento de um entrópio cicatricial leve ao longo da
margem principal do novo enxerto pedicular. A técnica de Dziezyc
e Millichamp tenta abordar esta potencial complicação antes do
seu desenvolvimento. Um adequado revestimento conjuntival na
superfície posterior do enxerto pediculado parece ser o principal
método para prevenir esta complicação. Se ocorrer triquíase do
enxerto pedicular, pode ocorrer ceratite superficial neste local. O
tratamento cirúrgico consiste na excisão oval focal da pele palpebral
e do músculo orbicular dos olhos na área afetada e eversão da
margem palpebral cirúrgica.
Procedimentos cirúrgicos para distiquíase

A distiquíase, ou a presença de um ou mais cílios ou cílios extras,

Manejo pós-operatório e complicações dos enxertos pediculares
miocutâneos Antibióticos tópicos e sistêmicos são administrados
após esses procedimentos. Um colar E deve ser usado durante
todo o período pós-operatório e mantido no paciente até a sutura
é uma condição comum em cães, mas rara em gatos e outras
espécies animais. Os cílios emergem próximos ou dentro dos
orifícios das glândulas meibomianas ou tarsais (Fig. 5.13). A
distiquíase em cães pode ser herdada em muitas raças, mas
também pode resultar de metaplasia do tarso

UMA B

Fig. 5.12 Aspecto pós-operatório de oito semanas do método de Roberts-Bistner para agenesia palpebral dorsolateral bilateral em um gato. (a) Aparência dos enxertos de face e
miopedículo. (b) Aparência aproximada do olho direito.

100
Machine Translated by Google
C distiquia pode eliminar imediatamente os sinais clínicos associados
B é impraticável a longo prazo e quando múltiplas distiquias estão
UMA
Fig. 5.13 Posições na pálpebra superior do cão para cílios normais ou cílios (A), distíquia (B) e
cílios ectópicos (C).
glândulas em animais mais velhos e de inflamação crônica.
Raças comumente afetadas com distiquíase incluem o Cocker
Spaniel Americano, Cocker Spaniel Inglês, Bulldog Inglês, Poodle
Toy e Miniatura, Boxer, São Bernardo, Golden Retriever,
Dachshund Miniatura de Pelo Longo, Alsa tian, Bedlington Terrier,
Shetland Sheepdog, Yorkshire Terrier, e o pequinês. Mais de 90%
dos Cocker Spaniels americanos têm distiquia; no entanto, o
tratamento para problemas oftálmicos associados à distiquia é
necessário em apenas 10% ou menos dos cães afetados.
Os sinais clínicos relacionados à distiquia são os de irritação,
incluindo aumento do lacrimejamento, epífora, blefaroespasmo,
edema palpebral, hiperemia conjuntival e doença da córnea
(vascularização, pigmentação e/ou ulceração). As distiquias são
finas, da mesma cor da pelagem adjacente e melhor detectadas
por iluminação e ampliação adequadas e com coloração tópica de
fluoresceína (Fig. 5.14).
O tratamento da distiquíase canina consiste na remoção
temporária da distiquia por depilação manual ou na destruição
permanente do folículo da distiquia por
Fig. 5.14 Distíquias revestidas de muco emergindo dos orifícios das glândulas de Meibom.
Iluminação e ampliação adequadas facilitam sua
detecção.
Procedimentos cirúrgicos para distiquíase
eletrodepilação, criodepilação e vários procedimentos cirúrgicos.
Os procedimentos de entrópio de Hotz-Celsus podem ser usados
para everter a margem palpebral o suficiente para afastar o disti
chia de tocar a conjuntiva ou a córnea, ou ambos. Com o advento
do microscópio cirúrgico, as técnicas cirúrgicas para remover os
folículos distíquicos e conservar ao máximo os aspectos mais
profundos da margem palpebral evoluíram. A depilação manual da
a esses cílios aberrantes irritantes, mas ocorre um novo
crescimento. A depilação pode ser usada para confirmar que os
sinais clínicos são secundários a certas distiquias, mas geralmente
envolvidas.
Na eletrólise, um eletrodo fino é inserido no folículo distíquio e
uma corrente de 3 a 5 mA é usada para destruir as células
germinativas do folículo. Várias unidades portáteis e alimentadas
por bateria estão disponíveis comercialmente, embora correntes
superiores a 5 mA não devam ser usadas, pois a eletrólise
excessiva cria a formação de tecido cicatricial na margem da
pálpebra (Fig. 5.15). Para realizar adequadamente a eletrólise
para distiquia, é indicada anestesia geral. A ampliação e a boa
iluminação podem ajudar a observar a distiquia, bem como auxiliar
a eletrólise. A eletrólise pode ser selecionada para o tratamento
de algumas distiquias, mas deve ser evitada quando a maior parte da margem palp
A eletrólise tem sucesso limitado quando vários dísticos
(compostos) saem de um único orifício. Uma vez que a corrente
adequada é aplicada, ocorrem bolhas de gás hidrogênio e a
distícia é facilmente destacada de sua base. Recomenda-se baixa
miliamperagem (cerca de 2–3 mA) por 15–30 s.
Os procedimentos cirúrgicos para excisar os folículos distíquios
foram refinados desde o relato inicial de divisão palpebral e excisão
da margem interna da conjuntiva palpebral, até excisão parcial da
placa tarsal e, mais recentemente, ressecção conjuntival com
distúrbio mínimo da margem palpebral. Em humanos, onde a
distiquíase é infrequente, foram desenvolvidos procedimentos
cirúrgicos para extirpar a distiquia e os folículos.
Fig. 5.15 Uma pequena unidade de eletrodepilação alimentada por bateria pode ser usada para
tratar um número limitado de distiquia.
101
Machine Translated by Google
5 Cirurgia das pálpebras
UMA B
Fig. 5.16 Para números limitados de distiquia. (a) A ressecção dos aspectos mais profundos
da margem palpebral com a tarsoconjuntiva e distíquia com a lâmina microcirúrgica Beaver
nº 6500 ou 6700 é realizada. A margem palpebral é estabilizada por uma pinça de calázio
e a ressecção dos folículos distíquicos é limitada apenas a partes focais de todo o
comprimento palpebral. (b) Um bloco de tarsoconjuntiva com distiquia é extirpado com
uma pequena tesoura de tenotomia a uma profundidade de 4-5 mm. O(s) sítio(s) cirúrgico(s)
não deve(m) exceder 5–7 mm de comprimento e três sítios por pálpebra.
Esses métodos geralmente dividem ou dividem toda a pele
palpebral e o músculo orbicular do olho do tarso e conjuntiva
palpebral do local de excisão do folículo distíquio até o fórnice
conjuntival. O tarso adjacente e a conjuntiva palpebral são então
deslizados para cobrir o defeito cirúrgico na margem palpebral.
A ressecção dos folículos distíquicos e da conjuntiva palpebral
adjacente é recomendada para distíquias isoladas da pálpebra
superior e inferior, mas não deve ser usada para distíquias que
afetem grandes porções da margem palpebral. A pálpebra afetada
é segurada com uma pinça de calázio de tamanho médio a grande
para estabilizar a pálpebra e fornecer hemostasia. Com a lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6500, o folículo distíquio é excisado a
uma profundidade de 4 a 5 mm da margem palpebral (Fig. 5.16a).
Uma vez que este bloco de tecido é isolado, uma pequena tesoura
de tenotomia é usada para extirpar sua base (Fig. 5.16b).
A ferida pode cicatrizar por segunda intenção.
No método de excisão parcial da placa tarsal, a pálpebra é
estabilizada por uma pinça de calázio ou entrópio. Os distíquios e
os folículos são extirpados por uma incisão em forma de V nos
aspectos externos e profundos dos cílios extras (Fig. 5.17).
Fig. 5.17 Para tratar um número limitado de distiquias no cão, a distiquia pode ser excisada
com apenas parte da placa tarsal para reduzir a perda do tecido da margem palpebral. A
cirurgia é limitada às distiquias que causam doença ocular e não deve envolver toda a
margem palpebral. As incisões em forma de V são realizadas com 4 a 5 mm de
profundidade, e o bloco da pálpebra com os folículos distíquios excisados. Durante este
procedimento a pálpebra deve ser estabilizada por um calázio ou algum outro tipo de pinça.
102
UMA B
Fig. 5.18 Técnica de ressecção conjuntival para tratamento da distiquíase canina
generalizada. (a) A área afetada da pálpebra é apreendida pela pinça de calázio. O tarso
e a conjuntiva palpebral são incisados 1 mm e 3–4 mm posterior à margem palpebral. O
bloco de folículos tarsoconjuntivais e distíquicos é cuidadosamente extirpado por uma
pequena tesoura de tenotomia. Assim como os dois métodos anteriores, a cirurgia é
limitada à distiquia agressora e não deve envolver toda a margem palpebral. (b) O defeito
cirúrgico pode cicatrizar por segunda intenção.
A incisão deve ser de 4 a 5 mm de profundidade para garantir a
remoção adequada dos folículos distíquios. A área cirúrgica não é
suturada e pode cicatrizar por segunda intenção.
Na técnica de ressecção conjuntival, a pálpebra é estabilizada
por uma pinça de calázio ou entrópio. O tarso e a conjuntiva
palpebral são incisados 1 mm abaixo da margem palpebral na área
dos folículos distíquicos (Fig. 5.18a). Após uma segunda incisão
paralela, de 3 a 4 mm de profundidade à primeira incisão, a faixa
de conjuntiva palpebral, tarso e os folículos distíquios são excisados
(Fig. 5.18b). O defeito conjuntival palpebral pode cicatrizar por
segunda intenção. Embora este método seja mais tedioso que os
outros métodos, ele evita a margem palpebral.
Investigações mais recentes demonstraram os benefícios
aprimorados da crioterapia não invasiva para o tratamento da
distiquíase canina com complicações limitadas. A técnica evita a
cirurgia, mas necessita de uma unidade criostática nitrosa (N2O) .
Um ciclo duplo de congelamento-descongelamento suficiente para
produzir -25C com N2O pode destruir os folículos distíquicos sem
a destruição da margem palpebral adjacente. A pálpebra é agarrada
e mantida durante a crioterapia por uma pinça de calázio ou
entrópio. O procedimento de crioterapia não deve entrar em contato
com a córnea. Como a quantidade de crioterapia pode variar com
cada unidade, uma pressão de linha de 625 mmHg para a sonda
criogênica fornece um criocongelamento padrão. A criossonda é
colocada na conjuntiva palpebral diretamente sobre os folículos
distíquicos, cerca de 2 mm abaixo da margem palpebral (Fig. 5.19).
Uma criossonda de glaucoma pode congelar cerca de 4 mm de
diâmetro do tecido palpebral. O primeiro congelamento de 45 s
resulta em uma bola de gelo que avança cerca de 1 mm anterior
aos orifícios da glândula meibomiana. Após um breve
descongelamento, é realizado um segundo congelamento de 25 s.
Manejo pós-operatório e complicações após
cirurgia de distiquia
O tratamento tópico com antibióticos e corticosteróides no pós-
operatório minimiza o edema palpebral e reduz o anel cicatricial
da margem palpebral que pode contribuir para
Machine Translated by Google
Tratamento não cirúrgico do entrópio

Fig. 5.19 (a) Para crioterapia eficaz da distiquíase

canina, um ciclo duplo de congelamento-
descongelamento é usado para destruir os folículos
da distiquia. (b) Aparência imediata após a retirada da
criossonda para inspecionar o congelamento do tecido.
O edema palpebral pós-crioterapia extenso deve ser
antecipado e os corticosteroides e agentes anti-
inflamatórios não esteroides devem ser usados no perioperatório.

UMA B

entrópio. Após todas as técnicas de distiquia, rebrota de distiquia (cerca

de 10 a 30%) por excisão inadequada dos folículos distícios, fibrose da
margem palpebral, despigmentação focal da margem palpebral pós-
operatória (especialmente após crioterapia) e entrópio são complicações
ocasionais.
Procedimentos cirúrgicos para tratamento de entrópio pós-distíquia podem
ser usados para everter a margem palpebral para uma posição
relativamente normal.
As complicações após a crioterapia para distiquia incluem edema
palpebral e conjuntival imediato e às vezes excessivo que dura cerca de
48 h, despigmentação da pálpebra e margem palpebral em 72 h que
geralmente re-pigmenta completamente dentro de 6 meses e ocasional
rebrota da distiquia. Corretamente realizada, a cicatrização e distorção da
margem palpebral são improváveis após a crioterapia com temperaturas
que não caem abaixo de -25C.

Fig. 5.20 Cílios ectópicos da conjuntiva palpebral central. O folículo ciliar ectópico é
Temperaturas palpebrais inferiores a -30°C têm sido associadas à
extirpado 'em bloco' ou destruído por crioterapia ou eletrocautério.
cicatrização da pálpebra, necrose e perda permanente de pigmento, mas
(Foto cortesia do falecido Paul A Dice, Seattle, WA.)
não ao aumento da eficácia. Antibióticos/corticosteróides tópicos são
necessários no perioperatório para diminuir o edema palpebral não
infrequente e a quemose o mais rápido possível.
A flunixina meglumina pré-operatória (0,1–0,5 mg/kg IV) ajuda a reduzir o PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA ENTRÓPIO
inchaço imediato da pálpebra e pode ser necessário continuar nas próximas EM PEQUENOS ANIMAIS
48–72 h.

O entrópio ou inversão da margem palpebral pode ser dividido em três

categorias: congênito/de desenvolvimento, espástico e cicatricial. O
Procedimentos cirúrgicos para cílios ectópicos entrópio de desenvolvimento é uma condição comum em cães de raça
pura e não infrequente em gatos. A predisposição ocorre no Chow Chow,
Elkhound Norueguês, Shar Pei Chinês, São Bernardo, Springer Spaniel
Os cílios ectópicos afetam principalmente a pálpebra superior de cães e
Inglês, Cocker Spaniel Inglês e Americano, Bulldog Inglês, Poodle Toy e
estão associados a blefaroespasmo intenso, ptose, epífora e úlcera de
Miniatura, Dogue Alemão, Rottweiler e Bull Mastiff (Fig. 5.21) . Muitas
córnea paracentral ou periférica dorsal (Fig. 5.20). O início dos sinais
vezes, cada raça tem áreas afetadas específicas das pálpebras que são
clínicos é geralmente agudo. Qualquer raça pode ser afetada, e a maioria
comumente envolvidas. Áreas adjacentes, como as dobras nasais e dobras
dos animais é jovem. Há também uma associação direta de cílios ectópicos
faciais redundantes da pele, podem compor o entrópio em certas raças. O
e distiquia no cão. Na eversão da pálpebra superior, um único ou, mais
entrópio espástico é infrequente em cães, mas a dor associada à triquíase
frequentemente, múltiplos cílios emergem da conjuntiva palpebral central
do entrópio do desenvolvimento muitas vezes piora o defeito básico da
a cerca de 4 a 6 mm da margem palpebral. Os cílios ectópicos parecem
pálpebra.
surgir da base das glândulas tarsais ou meibomianas, ou da base dos
folículos pilosos da pele sobrejacente da pálpebra. Após a eversão da
pálpebra afetada por uma pinça de calázio ou entrópio, o folículo dos cílios
Tratamento não cirúrgico do entrópio
ectópicos é excisado "em bloco" com uma lâmina de bisturi, punção de
biópsia de pele ou destruído por eletrocautério ou crioterapia.
Vários métodos não cirúrgicos para tratar o entrópio em pequenos animais
têm sido utilizados. Injeções subcutâneas de antibióticos, parafina e óleo
mineral têm sido usadas para fornecer

103
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5 Cirurgia das pálpebras

Fig. 5.21 Entrópio bilateral das pálpebras superior e inferior em um jovem Bulldog
Inglês. Com a triquíase associada, desenvolveu-se blefaroespasmo.

eversão temporária da margem palpebral, alívio da triquiase e do

blefaroespasmo, mas geralmente têm sido substituídas pelas Fig. 5.22 Entrópio em um filhote de Shar Pei chinês de 8 semanas. O entrópio
afeta cerca de 300 das pálpebras e o canto lateral, resultando em ulceração corneana
diferentes cirurgias da pálpebra: quanto maior o volume de injeção,
bilateral.
maior a extensão da eversão da margem palpebral.
O eletrocautério da pele e dos aspectos superficiais do músculo
orbicular dos olhos pode ser utilizado para estimular a formação de
tecido cicatricial e correção do entrópio. A previsibilidade da fibrose
pós-cautério é baixa. Como resultado, foram desenvolvidos vários
procedimentos cirúrgicos que proporcionam resultados razoavelmente
consistentes e benéficos. Devido à economia e à frequência de
entrópio congênito em ovelhas, as injeções para reverter o entrópio
da pálpebra inferior não são infrequentes.

Eversão temporária – 'aderir' Entrópio

geralmente requer correção cirúrgica. No entanto, em certas raças, o
defeito palpebral pode ser menor, mas torna-se extenso com
blefaroespasmo secundário. No filhote de Shar Pei chinês com
entrópio, o blefaroespasmo secundário pode aumentar acentuadamente
a extensão do entrópio original (Fig. 5.22). As dobras faciais Fig. 5.23 A eversão temporária do entrópio em filhotes de Shar Pei chineses muito
redundantes também podem contribuir para o entrópio na presença jovens pode evitar a correção cirúrgica mais tarde. Pelo menos duas suturas de
colchão verticais interrompidas são colocadas em cada pálpebra perto da margem
de blefaroespasmo. O tratamento precoce do filhote de Shar Pei
palpebral e 10–20 mm das margens palpebrais para corrigir temporariamente os defeitos da pálpebra.
chinês com entrópio, geralmente na idade de 2 a 4 semanas, com
Essas suturas são mantidas por 10 a 20 dias.
suturas temporárias para manter a margem palpebral em uma posição
relativamente normal por 10 a 20 dias, pode resolver efetivamente a
condição. A sobrecorreção com o procedimento de aderência
geralmente fornece melhores resultados do que a subcorreção. métodos temporários de aderência desenvolvem doença da córnea e
Normalmente são colocadas duas suturas a 45º na pálpebra superior requerem cirurgia de entrópio.
e, se necessário, na pálpebra inferior. Esses procedimentos de aderência também foram usados em cães
adultos para tratar o entrópio espástico, que não responde a terapias
Suturas (tipo Lembert) ou grampos de pele podem ser inseridos médicas e cirúrgicas. Ao prevenir a dor secundária causada pela
para everter temporariamente as margens palpebrais. Duas a três triquíase tocando as superfícies conjuntival e corneana, o procedimento
suturas de colchão verticais interrompidas não absorvíveis 3-0 a 5-0 de fixação pode interromper com sucesso o blefaroespasmo
são colocadas nas pálpebras superiores e, raramente, nas inferiores, persistente. Essas mesmas técnicas são úteis em cordeiros.
a cerca de 2 a 3 mm da margem e a segunda a 10 a 20 mm da
margem (Fig. 5.23) próximo ao rebordo orbital. As 'mordidas' são
bastante grandes, com cerca de 4 a 5 mm de comprimento, para
Procedimento Quickert-Rathbun Williams
garantir que ocorra a tensão adequada e a retenção do tecido. À
medida que as suturas são apertadas, a inversão das margens modificou recentemente a técnica Quickert-Rathbun para cães jovens
palpebrais é corrigida. Muitas vezes as suturas são deixadas longas para epermitir
idososmúltiplos
com entrópioajustes.
da pálpebra inferior.
A maioria dos filhotes de Shar Pei chineses responde ao método de Neste procedimento, a tração é feita do fórnice conjuntival inferior
aderência. Aqueles cachorros que não são melhorados pelo por suturas que se estendem do fórnice ao

104
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UMA B
Fig. 5.24 No procedimento de Quikert-Rathbun, a pálpebra inferior distal e a margem
são giradas para fora, usando uma sutura baseada no fórnice conjuntival profundo.
(a) Uma sutura absorvível de dupla extremidade é cuidadosamente posicionada no
fórnice conjuntival profundo. (b) Essas duas suturas são inseridas na pele a 1–2 mm
da margem palpebral e cuidadosamente apertadas para everter a margem palpebral.
pele externa da margem palpebral. Uma sutura absorvível 4-0 de
dupla extremidade é posicionada a partir do fórnice conjuntival
profundo para sair na pele da pálpebra a 1-2 mm da margem da
pálpebra, que inverte imediatamente a margem da pálpebra e
corrige o entrópio (Fig. 5.24). A tensão nas suturas, bem como
sua posição de saída na superfície da pálpebra, pode ser variada
para efetuar a correção do entrópio.
Tratamento cirúrgico do entrópio
Os procedimentos cirúrgicos para tratamento do entrópio em
animais evoluíram parcialmente daquelas técnicas relatadas em
humanos. No procedimento de Celsus (citado por Zeis E 1839
Handbuch der plastischen Chirurgie. G. Reimer, Berlin, p 12) uma
área crescente da pele da pálpebra e do músculo orbicularis oculi
é removida. Na técnica de Celsus-Hotz (Hotz CC 1879 Operation
for entrópio. Archives of Ophthalmology 3:249) a aposição da
ferida cirúrgica envolvia a colocação de suturas através dos
músculos tarso e orbicular do olho. A adaptação da técnica de
Celsus-Hotz resultou em um procedimento muito útil que pode ser
variado marcadamente para várias formas diferentes de entrópio
no paciente canino e felino.
Em Veterinary and Comparative Ophthalmology de Eugene
Nicolas e traduzido por Henry Gray (H. e W. Brown, Londres,
1914), pelo menos três procedimentos cirúrgicos diferentes foram
descritos para entrópio em animais. A excisão de uma porção oval
da pele envolvendo a pálpebra inferior lateral e o canto lateral
para o tratamento do entrópio foi chamada de método de Berlin-
Me´gnin. Um método simples para reparar o entrópio no cão foi
relatado por Veenendaal (1936). A excisão de uma seção em
forma de ponta de flecha da pele do canto lateral para o tratamento
do entrópio tem sido referida como o método de Schleich. O
método de Fröhner consistia na excisão de uma seção um tanto
circular da pele para efetuar a correção do entrópio.
Procedimento de Hotz-Celsus para entrópio O
procedimento de Hotz-Celsus ou Celsus-Hotz e suas modificações
são as técnicas cirúrgicas básicas para o tratamento do entrópio
congênito, de desenvolvimento, cicatricial e senil em animais
domésticos. A chave para o seu sucesso é a necessidade de que
o procedimento seja realizado o mais próximo possível do
Tratamento cirúrgico do entrópio
margem palpebral e o posicionamento dos aspectos máximos da
ferida operatória até a área do entrópio mais extenso. Como os
animais não têm a placa tarsal, as pálpebras não têm rigidez e
requerem contato com o globo. A presença de enoftalmia complica
o reparo bem-sucedido do entrópio devido à falta de contato da
pálpebra inferior com o globo. A falta de um ligamento cantal
lateral bem desenvolvido em muitas espécies animais também
pode explicar o envolvimento frequente do entrópio nessa área.
O entrópio suficiente para produzir outras doenças oftálmicas,
incluindo conjuntivite, ceratite e epífora com dermatite, deve ser
corrigido por cirurgia. O procedimento de Hotz-Celsus com suas
diferentes modificações e várias outras técnicas relacionadas trata
efetivamente a maioria dos diferentes tipos de entrópio em
pequenos animais.
A técnica de Hotz-Celsus pode ser usada para corrigir o
entrópio de toda a pálpebra inferior, da pálpebra superior e, com
modificação, do canto lateral. Para defeitos de entrópio central
inferior, o procedimento a seguir é ilustrado. Uma seção da pele
da pálpebra e do músculo orbicular do olho é excisada neste
procedimento. O comprimento e a forma das incisões da pele-
orbicular do olho variam, dependendo da quantidade e da área de
correção do entrópio.
A incisão inicial na pele é paralela à margem palpebral,
geralmente 1-2 mm da margem palpebral e onde a pigmentação
da pele cessa e os pelos da pálpebra começam (Fig. 5.25a). A
pálpebra pode ser mantida por uma pinça de entrópio ou esticada
e o olho protegido por uma placa palpebral de Jaeger.
A profundidade da incisão na pele pode incluir quantidades
variáveis do músculo orbicular do olho e é mais profunda,
especialmente nas raças grandes e gigantes de cães. O objetivo
primário do procedimento é everter a margem palpebral e
interromper o blefaroespasmo secundário. A quantidade de
correção cirúrgica deve permitir 0,5-1,0 mm de eversão adicional
das margens palpebrais que ocorre durante a cicatrização pós-
operatória. As extremidades da incisão inicial da pele-orbicular do
olho são unidas com uma incisão elíptica ventral, a largura
determinada pela quantidade de tecido que precisa ser extirpado
para everter a margem palpebral em uma posição normal (Fig.
5.25b). Se o entrópio inferior envolver o terço medial e lateral da
pálpebra, mas não a seção central, dois procedimentos separados
são realizados. Para estabilizar a pálpebra durante essas incisões,
uma pinça de polegar também pode ser inserida no canto lateral
para fornecer tensão nas pálpebras.
A área da pele também pode ser delineada e levemente
esmagada por uma pinça de mosquito curvada. Esta técnica é
mais traumática, mas proporciona alguma hemostasia. A
hemorragia geralmente é menor e ocorre nas extremidades lateral
e medial das incisões. O clampeamento temporário dos vasos
sanguíneos maiores por hemostáticos ou pressão digital
geralmente é suficiente. A ligadura desses sangramentos
geralmente não é necessária, e o material de sutura enterrado
pode causar fibrose local da pálpebra. A área incisada da pele
palpebral e do músculo orbicular dos olhos é elevada por uma
pinça de polegar e excisada por uma pequena tesoura curva de
tenotomia de Steven. A ferida cirúrgica é fixada com suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 colocadas a cerca de
2–3 mm de distância (Fig. 5.25c). A colocação das suturas deve
acomodar a ferida da margem palpebral mais curta e a incisão
distal mais longa (Fig. 5.25d). A colocação da sutura a partir do
defeito central e trabalhando em cada direção, bem como a
aposição da ferida a partir de uma extremidade, podem ser utilizadas.
105
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C

D E F

Fig. 5.25 Técnica de Hotz–Celsus modificada para entrópio central da pálpebra inferior. (a) A pele e as camadas do músculo orbicular do olho são incisadas com bisturi. A
incisão ao longo da margem palpebral deve ser de 1 a 2 mm da margem. A incisão inferior é determinada pelo comprimento e forma do entrópio. (b) A tira de pele da pálpebra
e o músculo orbicular dos olhos são cuidadosamente dissecados e extirpados por uma pequena tesoura de tenotomia. (c) A ferida cirúrgica é fixada por suturas não absorvíveis
simples interrompidas 4-0 a 6-0. As suturas devem ser ligeiramente anguladas para acomodar os dois comprimentos diferentes das bordas da ferida. (d) Na conclusão da
cirurgia por causa do edema palpebral, uma leve hipercorreção pode estar presente. (e) Aparência pré-operatória de um gato com entrópio medial bilateral da pálpebra inferior
(olho direito mostrado). (f) Mesmo gato imediatamente após o procedimento bilateral de Hotz-Celsus (olho esquerdo mostrado).

Modificação da técnica de Hotz-Celsus para
entrópio medial O procedimento de Hotz-Celsus
pode ser modificado para entrópio medial e epífora em
raças miniatura de cães. O objetivo dessa técnica é everter
a margem medial da pálpebra inferior o suficiente para
auxiliar o ponto lacrimal inferior a conduzir as lágrimas para
seu orifício (Fig. 5.26). A extensão da pele da pálpebra
inferior – músculo orbicular dos olhos a ser extirpada é
determinada no pré-operatório, estimando-se o número de
milímetros de correção necessários para everter a pálpebra
inferior medial. A incisão não deve ser mais profunda do
que o músculo orbicular do olho para evitar danos ao ponto
lacrimal inferior e canalículo.
Modificação de Bigelbach para o entrópio medial Bigelbach
modificou o procedimento do entrópio medial pela excisão de
uma tira de 2 a 3 mm das pálpebras superior e inferior no canto
medial, após a identificação de ambas as puntas lacrimais.
Além disso, a carúncula é extirpada, resultando em um defeito
em “forma de âncora”. As áreas não são justapostas por suturas
e podem cicatrizar por segunda intenção. A cura resultante
trata efetivamente o entrópio medial superior e inferior.
Modificação do método de Hotz-Celsus para
entrópio cantal lateral O procedimento de Hotz-
Celsus pode ser adaptado para entrópio do terço lateral das
pálpebras superior e inferior e canto lateral. Esta modificação
é recomendada quando o tamanho da fissura palpebral é
normal e não é necessário um alargamento adicional da
fissura palpebral. Se o entrópio cantal lateral estiver
associado a uma fissura micropalpebral (ou as pálpebras
estiverem mais curtas que o normal), a ponta da seta e
outros procedimentos cirúrgicos estão indicados. O
procedimento é semelhante aos métodos descritos
anteriormente, mas adaptado para fornecer eversão do
terço externo das pálpebras superior e inferior (Fig. 5.27).

A plastia de 'Y' a 'V' para entrópio A

Fig. 5.26 A técnica de Hotz-Celsus pode ser modificada para tratar entrópio
medial e epífora secundária em raças miniatura de cães. A ponta do triângulo da
ferida é oposta ao ponto lacrimal inferior e projetada para melhorar a função do
ponto inferior.
plastia de 'Y' a 'V' para entrópio corrige com sucesso o entrópio
central leve das pálpebras superiores e inferiores. Este
procedimento também pode ser revertido: 'V' para 'Y' ou
blefaroplastia de Wharton-Jones para correção de ectrópio
cicatricial central leve. A incisão inicial em Y, começando cerca
de 1 mm da margem palpebral, é suficientemente profunda para incluir a pálpe

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Fig. 5.27 O método Hotz-Celsus pode ser modificado para o entrópio lateral das
pálpebras superior e inferior. A correção não afeta o tamanho da fissura palpebral.
camadas da pele e do orbicular do olho (Fig. 5.28a). O comprimento
da parte basal da incisão em Y é projetado para fornecer a quantidade
apropriada de correção para o entrópio. O retalho triangular de pele
é elevado e sua base é separada do tarso subjacente por dissecção
romba-afiada com pequena tesoura de tenotomia (Fig. 5.28b). A
ponta do retalho pele-músculo é justaposta ao fundo e às laterais das
camadas pele-músculo com suturas inabsorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 6-0, resultando em um fechamento em forma de
V (Fig. 5.28c).
Pedículo tarsal central para entrópio (Wyman)
O pedículo tarsal central foi combinado com o procedimento de Hotz-
Celsus para tratar o entrópio central inferior. A técnica envolve a
construção de um pedículo de tarso para everter a margem palpebral.
Este pedículo é fixado nos tecidos subcutâneos. O procedimento tem
sido usado para entrópio congênito e de desenvolvimento no Chow
Chow, Shar Pei chinês, Bulldog Inglês e Rottweiler. Também tem
sido empregado para entrópio recorrente em cães e gatos tratados
previamente por cirurgia. Este procedimento é recomendado para
entrópio grave e recorrente em pequenos animais.
A técnica tradicional de Hotz-Celsus é realizada primeiro, mas o
procedimento cirúrgico não se estende tão profundamente quanto o
músculo orbicular do olho (Fig. 5.29a). A incisão cutânea elíptica
distal é realizada após a conclusão do pedículo tarsal. Duas incisões
paralelas são feitas através do músculo orbicular do olho e do tarso
imediatamente abaixo do
UMA B C
Fig. 5.28 A plastia de 'Y' a 'V' para entrópio pode ser usada para entrópio leve da porção central da pálpebra inferior. (a) A incisão inicial em 'Y' da pele da pálpebra
e camadas dos músculos orbicularis oculi pela lâmina microcirúrgica Beaver nº 6700 começa cerca de 1 mm da margem da pálpebra. A parte inferior da incisão
determinará a extensão da eversão da pálpebra. (b) Uma seção triangular de pele e músculo orbicular do olho, com base na margem palpebral, é dissecada do tarso
subjacente por uma tesoura de tenotomia. (c) A ponta do retalho pele-músculo é aposto em forma de 'V' para efetuar a eversão do rebordo palpebral com suturas
inabsorvíveis interrompidas simples de 4-0 a 6-0.
Tratamento cirúrgico do entrópio
área do entrópio mais extenso. O pedículo tarsal é construído por
dissecção com bisturi com sua base na margem palpebral (Fig.
5.29b). É então liberado da conjuntiva palpebral mais profunda e da
pele mais superficial. Um túnel subcutâneo, que é tão largo quanto o
pedículo, é preparado por uma tesoura de tenómia na incisão inferior
para corrigir o entrópio: quanto mais grave o entrópio, mais longo o
túnel subcutâneo. Com fio inabsorvível 5-0 de dois braços, um ponto
cruzado é colocado no pedículo tarsal e estendido pelo túnel
subcutâneo para ser amarrado ao nível da pele com stent (Fig.
5.29c). À medida que a sutura é apertada e amarrada, a área do
entrópio deve ser corrigida. A seção elíptica distal da pele é agora
extirpada por uma tesoura de tenotomia (Fig. 5.29d). A aposição da
ferida cutânea é feita por suturas não absorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 5-0 (Fig. 5.29e).
Múltiplos pedículos tarsais podem ser usados quando mais de uma
área da pálpebra é afetada. A técnica do pedículo tarsal é
frequentemente combinada com uma tarsorrafia lateral permanente.
Procedimento combinado de entrópio-distiquíase Os
procedimentos cirúrgicos para entrópio e distiquíase podem ser
combinados no cão. Os folículos disticia são excisados usando os
métodos de ressecção tarsoconjuntival descritos em uma seção
anterior. O procedimento de Hotz-Celsus é então realizado para
corrigir o entrópio. A aposição da ferida é feita por suturas de seda
simples interrompidas 4-0. Cada sutura da pele inclui uma mordida
profunda do tarso para auxiliar na eversão da margem palpebral.
Procedimento combinado de entrópio-triquíase Stades
Os procedimentos de entrópio e triquíase são
combinados para raças de cães com entrópio na pálpebra superior e
grandes áreas de pele redundante na testa (Fig. 5.30). A realização
de apenas o procedimento de entrópio, geralmente o método Hotz-
Celsus, pode não corrigir completamente o defeito, pois o excesso
de pele acima de ambos os olhos resulta em entrópio superior
recorrente.
Este procedimento e as modificações deste método são usados em
raças selecionadas, incluindo o Cocker Spaniel Inglês, Chow Chow,
Shar Pei Chinês e Bloodhound.
Pelo menos dois métodos cirúrgicos diferentes foram usados para
tratar o entrópio incomum complicado por dobras de pele redundantes
na testa. Na pálpebra superior combinada
107
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C

D E

Fig. 5.29 Pedículo tarsal central para entrópio. (a) Um pedículo tarsal ancorado na margem palpebral é combinado com o procedimento de Hotz-Celsus. A incisão inicial na pele
é realizada pela lâmina microcirúrgica Beaver No. 6700 a cerca de 1 a 2 mm da margem palpebral. (b) Um pedículo tarsal é construído com bisturi com sua base na margem
palpebral do entrópio mais extenso. (c) Através de um túnel subcutâneo feito com tesoura, uma sutura cruzada não absorvível 5-0 presa ao pedículo tarsal é fixada com um
stent abaixo da ferida cirúrgica. (d) A segunda incisão de pele do método Hotz-Celsus é realizada, e a seção de pele é excisada com uma tesoura de tenotomia. A largura da
ferida cirúrgica varia com a extensão do entrópio. (e) A ferida na pele, para corrigir o restante do entrópio, é aposta com pontos simples não absorvíveis interrompidos 4-0 a 5-0.

margem com pontos simples interrompidos 4-0 a 5-0 ou uma

Fig. 5.30 O Shar Pei chinês pode se beneficiar do procedimento de Stades
ou do procedimento de Hotz-Celsus, combinado com a ressecção de
quantidades variáveis de pele da testa. Essas combinações auxiliam muito quando
as pálpebras superiores também apresentam entrópio.
combinação de pontos inabsorvíveis simples interrompidos e
contínuos (Fig. 5.31e–g). A área exposta imediatamente acima
da margem da pálpebra superior cicatriza por segunda
intenção. A fibrose resultante everte a margem palpebral
superior. Esta área pode ficar pigmentada. O animal ainda
mantém suas dobras faciais de pele e sua aparência geral não
é marcadamente alterada.
O segundo procedimento consiste em duas partes: a excisão
de uma grande seção ou lifting facial da pele redundante da
testa (Fig. 5.32) e a técnica de Hotz-Celsus (ou alguma
modificação da mesma) para everter a margem da pálpebra
superior e, se indicado , o canto lateral. A pele redundante na
testa é extirpada a ponto de essas dobras de pele não afetarem
as pálpebras. Duas incisões cutâneas curvilíneas são realizadas
para a ressecção da pele da testa. A pele é ressecada com
tesoura de Metzenbaum e as bordas são apostas com pontos
inabsorvíveis simples interrompidos 3-0 a 4-0. O entrópio
superior, ou pálpebra superior e entrópio cantal lateral, é
corrigido pelo procedimento de Hotz-Celsus ou modificações.

Procedimento Hotz–Celsus modificado para entrópio e ectrópio

procedimento de triquíase e entrópio, relatado por Stades, uma
seção da pele da pálpebra superior é excisada estendendo-se
verticalmente 0,5-1,0 mm da margem da pálpebra superior até
15-25 mm acima da fissura palpebral, e horizontalmente 2-4
mm medial do canto nasal para 5–10 mm externo ao canto
lateral (Fig. 5.31a–d). A ferida da pálpebra superior é
parcialmente fechada pela aposição da pele da pálpebra
superior à camada subcutânea da pálpebra a 5-6 mm da pálpebra
A técnica Quickert para humanos foi modificada para o cão
com uma combinação de entrópio e ectrópio mais baixos. Após
a realização do procedimento de Hotz-Celsus, uma cunha da
margem palpebral é excisada do centro do procedimento de
Hotz-Celsus. O rebordo palpebral é aposto com sutura em oito
e a ferida de Hotz-Celsus com suturas inabsorvíveis simples
interrompidas.

108
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Tratamento cirúrgico do entrópio

UMA C E

B D

F G

Fig. 5.31 Procedimento de Stades para entrópio e dobras frontais redundantes da pele. (a) Uma grande parte da pele da pálpebra superior será ressecada. As incisões
na pele se estendem de 0,5 a 1,0 mm da margem palpebral até 15 a 20 mm dorsalmente. (b) Aparência intraoperatória em um Bulldog Inglês. A grande incisão na pele
se aproxima, mas não inclui a margem da pálpebra superior. (c) A seção de pele é cuidadosamente extirpada por uma tesoura de tenotomia. O tamanho do retalho
palpebral auxilia na correção do entrópio palpebral superior e compensa as dobras cutâneas redundantes da testa. (d) Fotografia intraoperatória, mostrando a extensão
da remoção da pele. (e) A aposição da ferida cirúrgica com suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 5-0 é incompleta, deixando 5-6 mm de tecido subcutâneo
da pálpebra superior para cicatrizar por segunda intenção e girar a margem da pálpebra para fora. (f) Aspecto pós-operatório imediato do olho esquerdo. Observe os
tecidos subcutâneos expostos imediatamente atrás da margem da pálpebra. (g) Aspecto pós-operatório imediato da face após cirurgias de pálpebras bilaterais.

Lifting facial/excisão de dobras cutâneas e ritidoplastia
Para muitas raças de cães, a excisão de dobras cutâneas
perioculares (orbital e frontal) pode ser combinada com outras
cirurgias de entrópio, como os procedimentos de Hotz-Celsus
ou Stades, para tratar eficazmente o entrópio cantal superior
e lateral. Em raças como o chinês Shar Pei, Bloodhound e
algumas das raças spaniel, a pele acima do olho e na testa
pode ser agarrada no paciente acordado e "recolhida" até que
o entrópio superior seja corrigido. Grandes quantidades de
pele da testa podem ser extirpadas com segurança neste
método como áreas semicirculares. Os defeitos cirúrgicos da
pele são fixados com suturas simples interrompidas 3-0 a 4-0.
Procedimentos cirúrgicos para entrópio cantal
lateral A região cantal lateral do cão carece de
estabilidade devido à ausência de um ligamento cantal lateral
forte e rígido.
O músculo retrator lateral do ângulo dos olhos substitui parcialmente
a função do ligamento palpebral lateral, mas a área permanece instável
e é um local frequente de entrópio.
Os procedimentos cirúrgicos cantais laterais geralmente se estendem
por comprimentos variáveis nas pálpebras superiores e inferiores, e
não necessariamente igualmente. Como resultado, cada procedimento
cirúrgico deve ser modificado para o defeito cantal lateral individual.
Pelo menos três procedimentos cirúrgicos concentram-se no entrópio do

109
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5 Cirurgia das pálpebras
Fig. 5.32 Em certas raças, como o Chow Chow ou o Shar Pei chinês, o tratamento
do entrópio também pode incluir a ressecção de uma grande parte da pele da testa
e o procedimento de Hotz-Celsus, como mostrado nesta fotografia de pós-
operatório imediato.
Fig. 5.33 As raças grandes e gigantes de cães com entrópio cantal lateral têm
instabilidade cantal lateral e muitas vezes uma palpebral em forma de 'diamante'
fissura.
canto. Dois dos três procedimentos aumentam a estabilidade da
área construindo suporte cantal lateral adicional (Fig. 5.33). Esses
três procedimentos cirúrgicos incluem o procedimento de ponta de
flecha, cantoplastia lateral pela técnica de Wyman e modificações
do procedimento de Wyman.
Procedimento de ponta de seta para
entrópio cantal lateral O procedimento de
ponta de seta pode ser usado para corrigir o entrópio cantal lateral,
mas não aumenta substancialmente o tamanho da fissura
palpebral. A extensão da correção do entrópio inferior e superior
pode variar dependendo do grau de inversão palpebral de cada
margem palpebral. O procedimento de ponta de seta é indicado
para entrópio cantal lateral com fissuras palpebrais de tamanho
normal e pálpebras superiores e inferiores de comprimento normal.
Uma sutura cantal lateral subcutânea pode ser adicionada a este
procedimento para ancorar e estabilizar o canto lateral, e
posicionada imediatamente antes da pele da pálpebra ser
justaposta.
110
Fig. 5.34 O procedimento de ponta de seta para correção do entrópio cantal
lateral é uma modificação adicional do procedimento de Hotz-Celsus. O
procedimento também aumentará ligeiramente o tamanho da fissura palpebral.
A região do canto lateral é estabilizada com uma pinça de
polegar colocada no fórnice conjuntival lateral ou com o canto
lateral apreendido com o calázio triangular de Lordan e/ou pinça
de Desmarres. Esses fórceps também auxiliam na hemostasia
local. A técnica é semelhante ao procedimento de Hotz-Celsus,
exceto por sua forma (Fig. 5.34). A pele e as camadas orbicularis
oculi são incisadas com lâmina microcirúrgica Bard-Parker nº 15
ou lâmina microcirúrgica Beaver nº 6700 a 1–1,5 mm da margem
palpebral. A largura do sítio cirúrgico é determinada pelo tamanho
do defeito original da tampa. A pele e as camadas orbicular do
olho são cuidadosamente excisadas por uma tesoura de tenotomia.
Se a sutura de tensão do canto lateral for usada, ela será
posicionada agora. Uma sutura em colchão horizontal ou
interrompida simples de monofilamento 4-0 não absorvível é
colocada no canto lateral nas camadas músculo-tarsal e, em
seguida, na fáscia sobrejacente ao ligamento orbitário. A sutura é
gradualmente apertada para tensionar o canto lateral na posição
desejada. A ferida operatória é aposta com pontos inabsorvíveis
simples interrompidos 4-0 a 6-0, com a primeira sutura colocada
no canto lateral.
Cantoplastia lateral por Wyman O
procedimento de cantoplastia lateral, desenvolvido por Wyman,
tenta resolver a falta de estabilidade cantal lateral e o entrópio
cantal lateral associado de raças grandes e gigantes de cães. As
raças de cães que podem se beneficiar deste procedimento
incluem o São Bernardo, Terra Nova, Chow Chow, Golden
Retriever, Bull Mastiff, Rottweiler e Bulldog Inglês. Essas raças
grandes geralmente apresentam alguma enoftalmia, e a falta de
suporte do globo para a pálpebra inferior também pode predispor
ao entrópio. Essas mesmas raças também podem ter uma fissura
palpebral redonda, em forma de diamante ou pérgola, e uma
combinação de entrópio lateral e ectrópio central de ambas as
pálpebras. Com a correção do entrópio cantal lateral, uma porção
significativa do ectrópio central inferior (ou eversão central da
margem palpebral) também se resolverá.
Após a cobertura, uma incisão elíptica na pele é feita com bisturi
(Fig. 5.35a). A incisão deve ser de 1 a 1,5 mm das margens
laterais da pálpebra. A largura entre as duas incisões elípticas na
pele é a quantidade de correção para o entrópio cantal lateral. O
músculo orbicular do olho é exposto com dissecção romba-afiada
com pequena tesoura de tenotomia.
Os pedículos superior e inferior do músculo orbicular do olho são
construídos por bisturi com sua base no canto lateral (Fig. 5.35b).
O canto lateral é dissecado para
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Manejo pós-operatório e complicações

5-10 mm

UMA B C

Fig. 5.35 A cantoplastia lateral e a construção de um ligamento cantal lateral por Wyman provou ser
útil para raças grandes e gigantes com ectrópio central e entrópio lateral de ambas as pálpebras e canto
lateral. (a) Duas incisões elípticas na pele são realizadas. A largura da ferida cirúrgica (6–10 mm) deve
aproximar-se da quantidade necessária para efetuar a correção do entrópio. (b)
Duas miotomias são realizadas com sua base no canto lateral. Essas tiras de músculo formarão o novo
ligamento cantal lateral. (c) Após a dissecção subcutânea com tesoura de tenotomia, o pedículo do
orbicular do olho é fixado por uma sutura cruzada ao periósteo do arco zigomático por uma sutura
inabsorvível simples interrompida 4-0 a 5-0. (d) As camadas da pele são justapostas por suturas não
D absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 5-0.

expor o rebordo orbitário lateral e/ou arco zigomático. Os dois

pedículos musculares são unidos com sutura cruzada não
absorvível 4-0 a 5-0 e fixados ao periósteo do arco zigomático
(Fig. 5.35c).
A camada de pele é justaposta com suturas não absorvíveis
simples interrompidas 4-0 a 5-0 (Fig. 5.35d). Por causa da
dissecção adicional envolvida com este método, geralmente
ocorre mais inchaço pós-operatório do canto lateral.

Cantoplastia lateral com sutura Este

procedimento cirúrgico é uma modificação da cantoplastia
lateral de Wyman e, em vez do pedículo do músculo orbicular
do olho, utiliza-se uma sutura não absorvível para fixar o canto
lateral. Essa adaptação reduz o tempo de cirurgia e, com
menos dissecção tecidual, o edema palpebral pós-operatório
e o edema cantal lateral são reduzidos. Um método alternativo
que usamos substitui a sutura não absorvível por uma seção
de homoenxerto escleral congelado.
A pele da pálpebra e parte do músculo orbicular do olho são
excisados para corrigir o entrópio cantal lateral. A forma e o
tamanho exatos das partes superior e inferior das incisões
elípticas variam, dependendo da extensão do entrópio das
pálpebras superior e inferior. Uma vez que a camada de pele
é excisada, a dissecção é continuada lateralmente por
pequenas tesouras de tenotomia para isolar uma área para
proteger o canto lateral. Uma única sutura não absorvível 2-0
(ou ocasionalmente duas suturas) é fixada no canto lateral e
no periósteo do arco zigomático (Fig. 5.36). A tensão na sutura
pode ser ajustada para fornecer uma fissura palpebral de
tamanho e formato razoavelmente normal. A camada de pele
é aposta com suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 aAntibióticos/corticosteróides
A tendinectomia cantal lateral de Robertson
Robertson descreveu um procedimento para tratar o entrópio
cantal lateral que libera a tensão em cães de raças grandes e
gigantes por transecção do tendão cantal lateral.
Fig. 5.36 Como alternativa ao pedículo dos músculos orbicularis oculi no
procedimento de cantoplastia lateral, uma ou preferencialmente duas suturas
ou uma seção de homoenxerto escleral congelado podem ser utilizadas para
fixar o canto lateral e o periósteo do arco zigomático e estabilizar o canto lateral.
O canto lateral é evertido por fórceps para expor a conjuntiva
palpebral. Com tesoura de Steven curva ou tenotomia, a
conjuntiva palpebral é separada do tarso mais profundo em
um arco de 9 mm. A banda fibrosa é localizada por dissecção
romba que se estende do canto lateral aos ligamentos
orbitários e arco zigomático, e uma cunha do tendão excisada
próximo à sua base. Uma técnica alternativa é cortar o tendão
(tendonotomia) por meio de tesoura a meio caminho entre sua
origem e inserção. A ferida conjuntival não é justaposta por
suturas. Outras técnicas de entrópio podem ser combinadas
com este método.
Manejo pós-operatório e complicações
5-0. tópicos são geralmente
administrados após a cirurgia de entrópio. Se houver ulceração
da córnea, secundária ao entrópio, são indicados antibióticos
tópicos e midriáticos. Antibióticos sistêmicos são raramente
indicados, exceto nas técnicas de cantoplastia lateral, quando
a dissecção tecidual e o tempo cirúrgico são maiores. O colar
E deve ser usado após todos esses procedimentos para evitar autotrauma

111
Machine Translated by Google
5 Cirurgia das pálpebras
e deiscência da ferida. As suturas da pele geralmente são removidas
em 7 a 10 dias, especialmente se for usada seda. Suturas muito
longas podem causar irritação excessiva.
As complicações após esses procedimentos de entrópio geralmente
estão associadas à sub e hipercorreção do defeito.
Ocasionalmente, outro procedimento cirúrgico pode ser necessário
para garantir um reparo razoável, especialmente se a cirurgia for
realizada em filhotes e gatinhos jovens e em crescimento. O objetivo
desses procedimentos é uma pálpebra esteticamente aceitável e
funcional. O contorno palpebral completamente normal nem sempre
pode ser alcançado. Se a incisão do músculo pele-orbicular dos olhos
for muito próxima ao rebordo palpebral, as suturas são muito difíceis
de colocar e há maior possibilidade de as suturas tocarem a córnea.
Se a incisão linear ao longo da margem palpebral estiver muito
distante da margem, a extensão da eversão do entrópio é menor.
Falhas de sutura são improváveis.
O uso do colar E oferece excelente proteção contra o atrito do
paciente no local da cirurgia, o que pode resultar em inchaço local da
pálpebra e perda prematura da sutura. Com a perda de sutura e
deiscência da ferida, há fibrose pós-operatória adicional e, muitas
vezes, hipercorreção.
Se ocorrer hipercorreção do entrópio, o espasmo blefaro pode ter
sido superestimado ou o tecido excessivo foi extirpado. Se houver
resultados de subcorreção, geralmente tecido insuficiente foi removido.
As raças grandes e gigantes de cães com entrópio e enoftalmia
apresentam desafios adicionais porque o contato globo-pálpebra
inferior é limitado e o reparo do entrópio é menos previsível. As raças
com dobras cutâneas excessivas na testa e orelhas pesadas
complicam a cirurgia de entrópio. Eles geralmente exigem a excisão
simultânea de grandes quantidades de pele da testa, o que afetará a
saúde do cão.
aparência.
ADAPTAÇÕES EM GRANDES ANIMAIS E
ESPÉCIES ESPECIAIS
Entrópio em cavalos
O entrópio é um rolamento da pálpebra para dentro, permitindo que
os pelos da pálpebra entrem em contato com a córnea e a conjuntiva.
A fricção e a irritação da posição do cabelo resultam em
blefaroespasmo e aumento do lacrimejamento. Úlceras da córnea e
ceratite geralmente ocorrem. O entrópio ocorre em potros jovens e é
considerado hereditário em alguns casos. No entanto, muitos
episódios de entrópio em potros jovens ocorrem em animais
desidratados, prematuros ou septicêmicos e, nesses casos, o entrópio
adquirido parece mais provável. A correção cirúrgica permanente,
portanto, não é indicada em todos os casos.
O manejo não cirúrgico pode ser corretivo na maioria dos casos.
No entrópio agudo em potros, a lubrificação da córnea e conjuntiva
com pomada lubrificante oftálmica (lágrimas artificiais, pomada
oftálmica petrolatum ou gel OptixcareW ) com reposicionamento
manual pode ser suficiente para um bom resultado e evitar a correção
cirúrgica. A injeção de diferentes materiais na pálpebra inferior
também resultará na correção temporária do entrópio. A injeção de
0,5–1 mL de penicilina G procaína na pálpebra na base do entrópio e
massageada em direção à margem palpebral pode corrigir o
enrolamento por um curto período de tempo.
112
A injeção de parafina líquida tem sido relatada, mas não é
recomendada devido ao risco de reação inflamatória.
Se o reposicionamento manual não corrigir o problema em potros
jovens, o uso de suturas evertidas é considerado.
As suturas são colocadas em um padrão de colchão vertical. Para
garantir a eversão ideal da margem palpebral e da pele com pelos,
as suturas devem ser colocadas perto da margem palpebral
(aproximadamente 2–3 mm da margem). A mordida da sutura não
deve ser tão grande a ponto de corrigir demais o entrópio. Se ocorrer
hipercorreção, o ectrópio resultante pode interferir no fechamento das
pálpebras e pode ocorrer irritação ocular devido à exposição dos
tecidos. O aumento da tensão nas suturas pode fazer com que as
suturas cortem a pele fina da pálpebra. Isso levará ao fracasso do
procedimento e ao aumento da formação de tecido cicatricial. O
material de sutura não absorvível de tamanho 3-0 a 5-0 é o preferido.
As suturas são comumente deixadas no local por 7 a 14 dias.
Grampos de pele têm sido usados com resultados variáveis. O uso
de grampos pode ser menos estressante para esses potros doentes
comprometidos. Eles estão prontamente disponíveis e rápidos para
colocar no potro com condições sistêmicas. A eversão das pálpebras
com suturas ou grampos será frequentemente adequada para obter
a correção do entrópio, especialmente se a causa do entrópio puder
ser corrigida.
Correção permanente do entrópio
no cavalo
O entrópio em cavalos mais velhos é comumente associado à
formação de cicatrix e requer correção cirúrgica. O entrópio associado
à doença palpebral localizada, como a formação de cicatriz, é
corrigido usando um procedimento de 'Y' a 'V' (ver Fig. 5.28).
Inicialmente é feita uma incisão em Y, com os braços do Y
estendendo-se levemente (1-2 mm) além da extensão lateral e medial
da lesão. Um instrumento plano (por exemplo, placa palpebral de
Jaeger, abaixador de língua de madeira estéril, cabo de um bisturi
cirúrgico) é inserido atrás da pálpebra no fórnice conjuntival para
estabilizar a pele e facilitar a incisão da pele.
Cauterização oftálmica e uma lâmina nº 15 são usadas. O comprimento
da haste do Y é determinado pela quantidade de eversão palpebral
necessária. A pele é dissecada dos tecidos subcutâneos e solapada,
e a cicatriz existente é extirpada. A incisão é posicionada e suturada
em fechamento em V, gerando eversão do rebordo palpebral.
A pele é fechada em camada única com suturas não absorvíveis
interrompidas simples 4-0 a 5-0.
No cavalo, o entrópio mais generalizado e não cicatricial é corrigido
usando um procedimento de Hotz-Celsus modificado.
Nesta técnica, uma área em forma de meia-lua ou elíptica da pele e
do músculo orbicular dos olhos é extirpada (Fig. 5.37). A primeira
incisão é feita paralela e próxima (2 a 3 mm) da margem palpebral. A
quantidade de pele e músculo orbicular do olho a ser removida é
determinada no cavalo acordado por exame ocular. A pálpebra é
examinada, então uma resposta de piscar ou reflexo palpebral é
induzida e a pálpebra reexaminada.
Após o examinador estar satisfeito com esta avaliação, o anestésico
tópico (proparacaína a 0,5%) é aplicado na córnea e a pálpebra
reexaminada sem o componente blefaroespástico. O cavalo é então
anestesiado e o sítio cirúrgico preparado para cirurgia asséptica. A
pele palpebral pode ser estabilizada com uma placa palpebral de
Jaeger, o cabo de um bisturi cirúrgico ou um abaixador de língua de
madeira estéril inserido atrás da pálpebra no fórnice conjuntival. A
pele é
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Entrópio e almofadas de gordura periocular no porco barrigudo vietnamita (Sus scrofa)
UMA
Fig. 5.37 (a) Aparência pré-operatória do entrópio da pálpebra inferior em um cavalo jovem. (b) Aspecto pós-operatório após correção com procedimento cirúrgico de Hotz-Celsus.
incisão, e a pele e uma porção do músculo orbicular dos olhos excisados
com uma pequena tesoura cirúrgica ( Fig. 5.25).
Em muitos casos, cerca de metade do músculo da pele é extirpado, o
que leva a um bom reparo do entrópio e a um resultado cosmético. A
pele é fechada em camada única com suturas não absorvíveis 4-0 a 5-0
(nylon monofilamentar). As suturas são removidas em 10 a 12 dias.
Quando o entrópio está associado a uma pequena cicatriz palpebral,
um procedimento de 'Y' a 'V' costuma ser a melhor opção terapêutica.
Os braços do Y devem se estender apenas um pouco além da extensão
do entrópio (veja a Fig. 5.28). A haste e a altura do Y são determinadas
pela quantidade de eversão palpebral necessária.
A pele adjacente é solapada e o tecido cicatricial extirpado do tecido
normal. A pele é aposta com suturas não absorvíveis 4-0 a 5-0 (nylon
monofilamentar) em padrão interrompido simples. As suturas são
removidas em 10 a 12 dias.
Cuidados posteriores após cirurgia de
entrópio no cavalo
Antibióticos tópicos e sistêmicos pré-operatórios são indicados.
A colocação de um sistema de lavagem subpalpebral facilitará a aplicação
tópica de soluções no olho.
O inchaço pós-operatório pode ser reduzido pela administração de
anti-inflamatórios não esteroides sistêmicos (flunixina meglumina 1 mg/
kg IV) imediatamente antes da cirurgia. O edema pós-operatório será
diminuído pela aplicação de compressas de gelo nas primeiras 24 horas
após a cirurgia. Se inchaço
Fig. 5.38 Entrópio da pálpebra inferior em um cordeiro com doença corneana secundária.
Existem várias vias cirúrgicas e não cirúrgicas para reparo.
B
estiver presente 24 h após a cirurgia, compressas mornas podem reduzir
ainda mais o inchaço e o desconforto no local da cirurgia.
Como a fricção ou a automutilação são muitas vezes uma preocupação
no cavalo, o local cirúrgico ou o olho deve ser protegido por um capuz
de proteção com um protetor ocular de plástico ou sólido (EyeSaver™,
Jorgen sen Laboratories, Loveland, CO.). As suturas da pele geralmente
são removidas 8 a 12 dias após a cirurgia. Em situações em que a
tensão na linha de sutura não pode ser evitada, as suturas são deixadas
no local por 18 a 24 dias.
Entrópio em ovelhas
O entrópio ou inversão das margens palpebrais pode ser bastante
comum em cordeiros recém-nascidos em alguns bandos (Fig. 5.38).
Restrições financeiras e a necessidade de tratar vários cordeiros no
mesmo rebanho levaram a algumas formas interessantes de terapia. O
procedimento de entrópio Hotz-Celsus também é bem sucedido em
cordeiros, mas muitas vezes tem um custo proibitivo.
O entrópio pode ser corrigido por injeções subcutâneas na pele da
pálpebra usando penicilina procaína, óleo mineral, água, ar e cera de
abelha morna. A quantidade varia, mas 1-2 mL geralmente é adequado.
À medida que o agente é injetado, a pálpebra é girada para fora e
afastada do olho. Outra forma rápida de correção são grampos de
consultório e grampos cirúrgicos para everter a margem palpebral. A
excisão da pele e do músculo da pálpebra seguida por uma única sutura
absorvível também foi relatada.
Entrópio e coxins de gordura periocular no
Porco barrigudo vietnamita (Sus scrofa)
Os porcos barrigudos vietnamitas estão predispostos ao entrópio,
enoftalmia relativa, grandes bolsas de gordura periocular, predisposição
à obesidade e sobrancelhas pesadas na testa e pálpebras superiores. O
entrópio superior pode induzir ulceração da córnea, mas mais
frequentemente vascularização e cicatrização da córnea. Muitas vezes,
com o aumento da idade, esses fatores inter-relacionados acabam por
diminuir a visão e produzir mudanças comportamentais (apreensão,
agressividade, má socialização e medo de morder).
A cirurgia para entrópio nesta espécie inclui: 1) ressecção das bolsas
de gordura abaixo das pálpebras; 2) o procedimento de Hotz–Celsus
para entrópio, muitas vezes com sobrecorreção; 3) ressecção de parte
da testa grande (e pesada); e 4) controle pós-operatório da dieta para
redução da obesidade a longo prazo. Este procedimento cirúrgico é
semelhante ao das grandes raças de cães
113
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B

Fig. 5.39 Entrópio bilateral em um porco vietnamita barrigudo. As considerações cirúrgicas incluem correção do entrópio (geralmente 360), remoção de almofadas de
gordura dentro das pálpebras afetadas e remoção das sobrancelhas excessivas da testa. (a) Aparência pré-operatória de um porco afetado. Observe a obesidade
generalizada. (b) Fotografia intraoperatória. Muitas vezes, a correção excessiva do entrópio é realizada para compensar a obesidade. (c) Exemplos de grandes seções
de sobrancelhas removidas para reduzir a pressão nas pálpebras superiores. (d) Aparência pós-operatória na cirurgia. O manejo da dieta a longo prazo é essencial
para evitar o retorno do entrópio.

para ressecções da testa e procedimentos de entrópio, mas é complicado
pela necessidade de também ressecar os grandes e frequentemente extensos
tecidos adiposos subcutâneos (Fig. 5.39).
A cirurgia é realizada sob anestesia geral; A pré-medicação inclui
midazolam (0,3 mg/kg IM) e butorfanol (0,3 mg/kg IM). A anestesia com
isoflurano é induzida por máscara, em seguida o animal é intubado e mantido
em isoflurano e oxigênio. Toda a face e testa são preparadas para a cirurgia
com tosquia dos cabelos e desinfecção da pele com solução diluída de
iodopovidona (0,5%). A correção do entrópio superior pode ser combinada
com a ressecção de uma grande seção de pele da testa. Quando combinado
com a ressecção da pele da cabeça anterior e correção do entrópio superior,
a incisão da pele começa apenas ventral e rostral do tragus de uma orelha e
continua rostromedialmente ao longo do aspecto ventral do coxim adiposo até
o canto lateral, e então dentro de 2-3 mm da margem da pálpebra superior; a
incisão na pele é então continuada no lado oposto da face. A pele da testa e
da pálpebra superior e as almofadas de gordura são extirpadas. Qualquer
músculo facial é poupado, mas os tecidos gordurosos são extirpados por
dissecção afiada, e a grande seção da testa e as pálpebras superiores
extirpadas. Após suturas subdérmicas absorvíveis 2-0 para fechar o espaço
morto potencial, a borda frontal da pele restante da cabeça anterior é
cuidadosamente colocada à pele circundante e às pálpebras superiores com
suturas não absorvíveis simples interrompidas. Para o entrópio da pálpebra
inferior, o procedimento de Hotz-Celsus é usado (geralmente uma
hipercorreção) e o excesso de gordura
tecidos também removidos.
As medicações pós-operatórias por vários dias podem incluir: 1) ceftiofur
(3 mg/kg PO ou IM) para antibiose; 2) flunixina meglumina (0,7 mg/kg PO ou
IM) para edema pós-operatório; e 3) butorfanol (0,1–0,17 mg/kg IM q8h) para
dor.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA ECTROPION
O ectrópio ou a eversão da pálpebra é menos perigoso para os olhos, mas
pode produzir ceratite crônica, conjuntivite, ceratoconjuntivite, epífora e
coloração lacrimal das pálpebras (Fig. 5.40). Das espécies animais com
ectrópio, os cães (principalmente as raças grandes) são os mais afetados.
O ectrópio pode estar associado a causas de desenvolvimento, cicatriciais,
traumáticas, neurológicas e pós-operatórias. As raças de cães frequentemente
afetadas com ectrópio da pálpebra inferior incluem o Bloodhound, St Bernard,
Great Dane, Newfoundland, Mastiff e muitas raças spaniel. Em algumas raças,
tanto as pálpebras quanto a fissura palpebral são excessivas em tamanho e
comprimento.
Em algumas raças de cães grandes e gigantes, a frouxidão da pálpebra
inferior pode variar com a aptidão e a idade do animal. O ectrópio central
também pode estar associado ao entrópio cantal lateral.
Parte da patologia oftálmica secundária ao ectrópio está associada ao
reflexo de piscar prejudicado, defeitos do filme pré-ocular e movimento
lacrimal prejudicado para o saco conjuntival medial. A correção cirúrgica do
ectrópio é recomendada quando ocorre doença oftálmica secundária e requer

114
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Fig. 5.40 O ectrópio pode produzir irritação ocular crônica, como
conjuntivite. Procedimentos cirúrgicos de ectrópio geralmente encurtam o comprimento
da pálpebra.
medicamentos tópicos de longo prazo para controlar a inflamação
e irritação local. A cirurgia deve tentar fornecer uma pálpebra inferior
de comprimento relativamente normal. A correção excessiva deve
ser evitada, pois pode resultar em entrópio e pode causar danos
potencialmente maiores à córnea e à conjuntiva.
Os diferentes procedimentos cirúrgicos de ectrópio para a
pálpebra inferior encurtam e fortalecem principalmente a pálpebra.
Como o canto medial é relativamente fixo e mais complicado pela
presença do aparelho nasolacrimal e da membrana nictitante, a
maioria dos procedimentos cirúrgicos de ectrópio envolve a metade
lateral da pálpebra inferior e o canto lateral. Os procedimentos para
a correção do ectrópio incluem excisão triangular simples no canto
lateral, plastia em 'V em Y' para ectrópio cicatricial, procedimento
de Kuhnt-Szymanowski, procedimento de Kuhnt-Helmbold e
modificação de Munger e Carter da técnica de Kuhnt-Helmbold.
Excisão em cunha da pálpebra lateral
Neste procedimento, a pálpebra inferior é encurtada pela excisão
de uma cunha de espessura total ou seção triangular da pálpebra.
A excisão palpebral é realizada no canto lateral para evitar o
desenvolvimento de uma inestética incisura na margem palpebral
pós-operatória que pode ocorrer quando esta cirurgia é realizada
em outro local. O tamanho da cunha da pálpebra inferior a ser
UMA B C
Fig. 5.42 A plastia de 'V' a 'Y' pode ser usada para tratar ectrópio cicatricial leve. (a) As incisões convergentes da pele são realizadas pela lâmina microcirúrgica Beaver No.
6700 a partir de 1 mm da margem palpebral. (b) O retalho cutâneo em forma de “V” é separado dos tecidos subcutâneos e o tecido cicatricial extirpado. (c) O retalho cutâneo é
aposto por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 como fechamento em forma de 'Y'.
Procedimentos cirúrgicos para ectrópio
UMA B
Fig. 5.41 Procedimento de excisão em cunha da pálpebra lateral. (a) Uma
seção triangular de espessura total da pálpebra inferior é extirpada com uma
tesoura. Uma pinça de polegar é inserida no canto lateral para fornecer tensão na
pálpebra inferior. (b) O defeito cirúrgico é aposto por duas camadas de suturas. As
camadas tarsoconjuntivais são justapostas com sutura absorvível contínua simples 3-0 a 5-0.
As camadas pele-músculo são justapostas com suturas inabsorvíveis
interrompidas simples 4-0 a 5-0.
removido deve ser ligeiramente menor do que a extensão do
encurtamento e correção da pálpebra prevista. Assim como nos
procedimentos de entrópio, a fibrose pós-operatória geralmente
fornece uma correção adicional de 0,5 a 1 mm.
A cirurgia é realizada imediatamente próximo ao canto lateral.
Uma seção triangular de espessura total da pálpebra inferior é
excisada com uma tesoura de estrabismo ou uma pequena tesoura
de Metzenbaum (Fig. 5.41a). A pálpebra pode ser estabilizada por
uma pinça de calázio ou entrópio, ou toda a pálpebra inferior pode
ser tensionada por uma pinça de polegar posicionada no canto
lateral. A ferida cirúrgica é justaposta por duas camadas de suturas (Fig. 5.41b).
Na camada profunda, uma sutura absorvível contínua simples 3-0
a 5-0 é posicionada na submucosa da conjuntiva palpebral e do
tarso. Os nós são enterrados para evitar o contato com a córnea. A
partir do rebordo palpebral, a camada superficial da pele palpebral
e o músculo orbicular dos olhos são apostos com pontos
inabsorvíveis simples interrompidos 4-0 a 5-0.
Plásticos 'V' a Y '(procedimento Wharton – Jones)
A plastia em 'V' a 'Y' é o inverso do procedimento cirúrgico utilizado
para o entrópio cicatricial. A menos que uma seção da margem
palpebral seja extirpada, a plastia de 'V' a 'Y' aperta, mas não
encurta substancialmente uma pálpebra inferior com ectrópio.
Começando a cerca de 1 mm da margem da pálpebra inferior,
duas incisões convergentes na pele são realizadas em cada lado
da área cicatricial (Fig. 5.42a). O retalho cutâneo em V é retraído
para cima e o tecido cicatricial na camada subcutânea e, se
presente, na camada tarsal é extirpado por
115
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C D

Fig. 5.43 O procedimento de Kuhnt-Szymanowski é usado para corrigir o ectrópio e encurtar o comprimento da pálpebra inferior. (a) A pálpebra inferior é
dividida na 'linha cinza' da margem palpebral a uma profundidade de 10-15 mm e a incisão é estendida além do canto lateral. (b) O retalho pele-músculo é
separado por dissecção romba com tesoura de tenotomia. (c) Cunhas de igual tamanho de tarsoconjuntiva, músculo orbicular do olho e pele são extirpadas por
uma tesoura de tenotomia. (d) O defeito tarsoconjuntival é oposto por suturas absorvíveis interrompidas simples 4-0 a 6-0 com os nós enterrados para evitar o
contato corneano. A ferida cutânea é oposta por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A margem palpebral é contraposta por suturas não
absorvíveis de colchonete de 5-0 a 6-0.

tesoura de tenotomia (Fig. 5.42b). Os tecidos subcutâneos
adjacentes são minados por dissecção em tesoura romba e a
ferida é colocada como um fechamento em forma de Y com
suturas não absorvíveis simples interrompidas de 4-0 a 6-0 (Fig. 5.42c).
Procedimento de Kuhnt-Szymanowski O
procedimento de Kuhnt-Szymanowski e as próximas duas
técnicas cirúrgicas são usados para corrigir as formas mais
graves de ectrópio e podem encurtar substancialmente a pálpebra inferior.
O método de Kuhnt-Szymanowski consiste na excisão de uma
cunha de conjuntiva e tarso na área de maior ectrópio, excisão de
cunha de músculo orbicular do olho e pele no canto lateral e
encurtamento da pálpebra com retalho deslizante do músculo
orbicular do olho e da pele.
Uma grande desvantagem desse procedimento é que
aproximadamente os dois terços laterais da margem palpebral
inferior e da pálpebra devem ser divididos em conjuntiva-tarso
palpebral, músculo orbicular do olho e camadas de pele.
A pálpebra inferior é seccionada com a lâmina microcirúrgica
nº 6700 na margem palpebral e imediatamente à frente da 'linha
cinzenta' (abertura das glândulas meibomianas), iniciando
medialmente à área central do ectrópio e estendendo-se até o
canto lateral (Fig. . 5.43a). A profundidade da divisão da pálpebra locais diferentes (Fig. 5.44b). O defeito tarsoconjuntival é fixado
deve ser de cerca de 10 a 15 mm. A incisão na pele é então
continuada no canto lateral para acomodar a excisão de uma
cunha de pele aproximadamente do mesmo tamanho da cunha
tarsoconjuntival (Fig. 5.43b). Por tesoura de tenotomia, uma
cunha central da tarsoconjuntiva é excisada. o
a largura da cunha deve ser 0,5–1 mm menor que o comprimento
do encurtamento da tampa (Fig. 5.43c).
A ferida tarsoconjuntival é oposta por uma sutura absorvível
contínua simples 4-0 a 6-0 com os nós enterrados para evitar
tocar a córnea. A incisão da pele é aposta com suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.
Logo abaixo da margem palpebral, a ferida palpebral fendida é
justaposta com suturas não absorvíveis de colchonete interrompido
de 5-0 a 6-0 com os nós do lado da pele (Fig. 5.43d).
Procedimento de Kuhnt-Helmbold
Assim como a técnica de Kuhnt-Szymanowski, o método de Kuhnt-
Helmbold aborda o ectrópio encurtando a pálpebra inferior, mas
a cirurgia se concentra na porção central da pálpebra. A pálpebra
inferior é dividida na 'linha cinzenta' em tarso e conjuntiva
palpebral, e camadas do músculo pele-orbicular dos olhos com a
lâmina microcirúrgica nº 6500 a uma profundidade de cerca de
10-15 mm (Fig. 5.44a). O comprimento da incisão deve incluir
cerca de 60-70% do comprimento total da pálpebra.
Cunhas de tamanho idêntico de tarsoconjuntiva e pele-músculo
são excisadas por pequenas tesouras de tenotomia em dois
com suturas absorvíveis interrompidas simples 4-0 a 6-0. O
defeito em cunha pele-músculo é aposto com suturas inabsorvíveis
simples interrompidas 4-0 a 6-0. A ferida da margem da pálpebra
é justaposta com suturas não absorvíveis de colchão interrompido
de 4-0 a 6-0 (Fig. 5.44c).

UMA B C

Fig. 5.44 O procedimento de Kuhnt-Helmbold para ectrópio. (a) A pálpebra inferior é dividida na “linha cinza” nas camadas do músculo tarsoconjuntival e pele-
orbicular do olho a uma profundidade de 10-15 mm. (b) Cunhas idênticas de tarsoconjuntiva e pele-músculo são extirpadas da pálpebra inferior. (c) O defeito
tarsoconjuntival é fixado com suturas absorvíveis interrompidas simples 4-0 a 6-0. A camada pele-músculo é aposta com suturas não absorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 6-0. A ferida da margem da pálpebra é justaposta com suturas não absorvíveis de colchão interrompido de 4-0 a 6-0.

116
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Procedimentos cirúrgicos para ectrópio e entrópio combinados

UMA B C

Fig. 5.45 A modificação de Munger e Carter do procedimento de Kuhnt-Szymanowski para ectrópio evita a divisão da margem palpebral. (a) A incisão na pele é 3
mm abaixo da margem palpebral e se estende 10 mm além do canto lateral. O retalho pele-músculo é dissecado de seus anexos tarsais mais profundos. (b)
Cunhas de tamanho igual da tarsoconjuntiva e músculo-pele são extirpadas com uma tesoura. A ferida tarsoconjuntival é fixada por uma sutura absorvível contínua
simples 4-0 a 6-0. (c) O defeito pele-músculo e as bordas restantes da pele são justapostas por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.

Procedimento Kuhnt – Szymanowski entrópio, a abordagem conservadora é corrigir ligeiramente o

modificado (Munger e Carter) ectrópio. Muitas vezes, a fibrose pós-operatória no local da
cirurgia fornecerá uma correção adicional de 0,5 a 1,0 mm.
Tanto os procedimentos de ectrópio de Kuhnt-Szymanowski Esses procedimentos são frequentemente utilizados em cães de
quanto de Kuhnt-Helmbold exigem que uma porção significativa raças grandes e gigantes, e muitas vezes o contato do globo
da margem da pálpebra inferior seja interrompida e depois reaposta. com a pálpebra inferior é mínimo ou ausente. A subcorreção do
A modificação de Munger e Carter do procedimento de Kuhnt- ectrópio é recomendada nessas raças para evitar o entrópio pós-
Szymanowski permite o deslizamento e o encurtamento da operatório.
pálpebra inferior, mas evita a divisão da margem palpebral
crítica. A incisão inicial da pele e do músculo orbicular dos olhos
é feita a 3 mm e paralelamente à margem palpebral até Ectrópio no cavalo
aproximadamente 10 mm lateral do canto lateral (Fig. 5.45a).
Uma segunda incisão do músculo orbicular do olho é continuada O ectrópio é definido como um rolamento da pálpebra para fora.
ventralmente por cerca de 15 mm. O retalho cutâneo e muscular Essa anormalidade resulta em maior exposição da córnea e da
é minado por uma pequena tesoura de tenotomia. Uma cunha conjuntiva. A causa mais comum em cavalos é a contração do
do tarso e da conjuntiva palpebral, suficiente para encurtar a tecido cicatricial que everte a pálpebra após trauma e cirurgia.
pálpebra e corrigir o ectrópio, é extirpada com uma tesoura de Diversas técnicas cirúrgicas têm sido descritas para correção do
tenotomia (Fig. 5.45b). O defeito tarsoconjuntival é fixado com ectrópio em humanos e em cães.
sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0. O procedimento mais comumente usado em cavalos é a
Uma sutura adicional é colocada na margem palpebral para técnica de 'V' a 'Y' (ver Fig. 5.42). A porção V da incisão é larga
manter essa aposição. o suficiente para estender-se ligeiramente lateral e medialmente
Uma cunha do retalho de pele e músculo é excisada por uma à cicatriz. A altura do V deve ser suficiente para remover a
tesoura de tenotomia. O tamanho desta cunha se aproxima da tensão que cria o ectrópio. A pele abaixo do V é solapada e o
cunha tarsoconjuntival. O retalho do músculo pele-orbicular dos tecido cicatricial é extirpado com uma tesoura de tenotomia. O
olhos é tracionado dorsolateralmente e a ferida é aposta com ápice do V é empurrado em direção à margem palpebral para
pontos inabsorvíveis simples interrompidos 4-0 a 6-0 (Fig. 5.45c). permitir o realinhamento da pálpebra e fechado para formar uma
Se a tensão no retalho pele-músculo parecer excessiva, linha de sutura em forma de Y com uma única camada de suturas
dissecção romba-afiada adicional com tesoura de tenotomia simples interrompidas. Normalmente, o material de sutura não
deve ser realizada. Algumas suturas absorvíveis interrompidas absorvível 4-0 a 5-0 é usado na pálpebra do cavalo. As suturas
simples que prendem as bordas do retalho ao tarso mais são removidas em 10 a 12 dias.
profundo podem ser usadas para reduzir a tensão no retalho e
nas suturas da pele.
Procedimentos cirúrgicos para ectrópio e
entrópio combinados
Manejo pós-operatório e complicações O tratamento pós-
operatório após esses procedimentos de ectrópio inclui Certas raças de cães, como Bloodhound, São Bernardo e
principalmente antibióticos/corticosteróides tópicos por 10 a Clumber Spaniel, são selecionadas para fissuras palpebrais com
14 dias. Antibióticos sistêmicos podem ser indicados para os aparência de 'diamante' que resultam em exposição e inflamação
procedimentos mais extensos. O colar E é usado conjuntival persistente, distribuição prejudicada da lágrima nas
rotineiramente para evitar que o paciente esfregue o sítio superfícies oculares e na punta nasolacrimal, entrópio, entrópio
cirúrgico, produzindo irritação local e até perda de sutura. cantal lateral e, muitas vezes, dobras cutâneas e orelhas faciais
Tarsorrafias temporárias parciais e completas podem fornecer pesadas e excessivas. Os comprimentos das pálpebras,
alguma contratensão para esses procedimentos, se especialmente os inferiores, são excessivos e o canto lateral
necessário. Todas as suturas devem ser removidas em 7 a 10 dias.
instável, resultando em uma pálpebra inferior flácida e cantos
O principal objetivo desses procedimentos é obter uma laterais superiores e inferiores invertidos. Um ligamento cantal
pálpebra inferior de comprimento razoável e fissura palpebral de lateral pouco desenvolvido ou tensão excessiva nesta área, bem
aparência normal. Para evitar a sobrecorreção e os mais graves como enoftalmia variável, são outros distúrbios complicadores.

117
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5 Cirurgia das pálpebras

As cirurgias para correção de ectrópio inferior e entrópio cantal a curva das pálpebras inferior e superior, respectivamente, no canto
lateral combinados devem incluir dois conceitos: 1) encurtar a lateral (Fig. 5.46c). Uma incisão na pele é usada para conectar as
pálpebra inferior; e 2) estabilizar o canto lateral e corrigir o entrópio. duas incisões, criando uma forma trapezoidal; a seção pele-orbicular
As cirurgias disponíveis podem tratar efetivamente o ectrópio inferior, do olho é solapada e excisada (Fig. 5.46d). A ferida é então fechada,
mas a estabilidade cantal lateral ainda pode ser um problema. As resultando em uma única ferida vertical que é justaposta com pontos
cirurgias para ectrópio-entrópio combinados incluem os procedimentos simples interrompidos 4-0 e uma sutura em oito nas novas comissuras
tradicionais de ectrópio, ou seja, Wyman, o Kuhnt-Szymanowski palpebrais (Fig. 5.46e,f). Como a deiscência ocorreu em cerca de
modificado e a técnica de entrópio de ponta de flecha combinada 50% dos pacientes, recomenda-se o fechamento em dupla camada
com remoção de cunha da pálpebra inferior externa e métodos mais (pele conjuntiva-tarso palpebral e pele orbicular ocular), principalmente
recentes, incluindo aqueles descritos por Gutbrod e Tietz, Bigelbach em cães de raças grandes e gigantes.
( também pode ser usado para o canto medial) e Bedford. As cirurgias
mais recentes encurtam a pálpebra inferior e tentam estabilizar o Se este procedimento for utilizado para o canto medial, tanto o
canto lateral e corrigir o entrópio. Na técnica de Gutbrod-Tietz a ponto lacrimal superior quanto o inferior são identificados e evitados.
pálpebra inferior é encurtada e a lata lateral é removida. No O encurtamento da pálpebra no procedimento cantal medial é,
procedimento de Bigelbach, uma combinação de sorrafia-cantoplastia portanto, limitado à distância que os puncta estão da lata médica.
de alcatrão é usada para distúrbios do canto lateral ou medial. Após esta cirurgia, aproximadamente 30% dos pacientes necessitaram
Bedford modificou o procedimento de Kuhnt-Szyma nowski com de cirurgias adicionais (Hotz-Celsus, Stades, ressecções de pele da
divisão adicional e ressecção da pálpebra superior. Pacientes testa) para ajudar a resolver o ectrópio-entrópio combinado.
combinados com ectrópio-entrópio são difíceis de resolver e cirurgias
adicionais, como lifting facial ou ressecções, podem ser necessárias.
A modificação de Bedford da técnica de Kuhnt-
Szymanowski Bedford descreveu recentemente uma
série de cães tratados com uma modificação do procedimento de
Tarsorrafia-cantoplastia lateral de Bigelbach No procedimento de
Kuhnt-Szymanowski em que a pálpebra inferior margo-intermarginalis
Bigelbach as pálpebras inferiores e superiores podem ser encurtadas é translocada para uma nova posição acima do canto lateral para
em 20-25% na tentativa de estabilizar o canto lateral ou medial. Uma encurtar a pálpebra inferior e ajudar estabilizar o canto lateral. Por
seção em forma de trapézio da pele e do músculo orbicular do olho meio de duas incisões cutâneas com lâmina de bisturi, confecciona-
é excisada do canto lateral (Fig. 5.46a). Por lâmina de bisturi, são se um retalho cutâneo triangular no canto lateral (Fig. 5.47a,b). A
feitas duas incisões de 2 mm perpendiculares às margens palpebrais; incisão na pele inferior de 3 a 6 cm continua a curva da pálpebra
o comprimento dessas incisões do canto lateral ou medial determinará inferior; a incisão lateral fica a 45° da incisão original da pele inferior
a extensão do encurtamento palpebral (Fig. 5.46b). e termina no ponto determinado como sendo a posição correta para
o canto lateral. O retalho de pele é excisado, deixando abaixo do
Duas incisões curvas na pele com o dobro do comprimento do músculo orbicular dos olhos. O inferior e superior
encurtamento da pálpebra são então feitas dorsal e ventralmente, seguindo

UMA

UMA B C

D E F

Fig. 5.46 No método de tarsorrafia-cantoplastia lateral de Bigelbach, uma seção trapezoidal de pele e músculo orbicular é excisada do canto lateral. (a) Duas incisões de
bisturi de 2 mm (A–B e B–C) são feitas perpendicularmente às margens das pálpebras superior e inferior. Eles marcam a extensão do encurtamento da pálpebra. (b)
Uma incisão cutânea curva é estendida a partir do canto lateral seguindo a curvatura da pálpebra inferior. (c) Da mesma forma, uma incisão na pele é realizada a partir
do canto lateral seguindo a curvatura da pálpebra superior. (d) Incisões cutâneas adicionais são usadas para estender as incisões da margem da pálpebra e os aspectos
externos das incisões cutâneas curvas. Essas duas fatias de pele são então extirpadas. (e) O defeito cirúrgico resultante é de forma trapezoidal, e as bordas opostas são
indicadas por setas de conexão. (f) O fechamento em duas camadas (subcutâneo ou tarsoconjuntival e pele) é recomendado.

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Procedimentos cirúrgicos para ectrópio e entrópio combinados

UMA B C

D E F

G H EU

J K

Fig. 5.47 Na modificação de Bedford do procedimento de Kuhnt-Szymanowski, a pálpebra superior também é encurtada e incorporada à pálpebra inferior e ao canto
cirurgia (que encurtam a pálpebra inferior). (a) Seguindo a curvatura da pálpebra inferior, é feita uma incisão na pele com sua ponta no novo canto lateral.
(b) Este retalho de pele é cuidadosamente dissecado com tesoura de seus tecidos cutâneos subjacentes. (c) A margem da pálpebra inferior é incisada na tarsoconjuntiva e
camadas do músculo pele-orbicular dos olhos por uma distância que se aproxima do comprimento do encurtamento da pálpebra. (d) As duas camadas da tampa são separadas por uma tesoura
em direção à base das pálpebras até uma profundidade de vários milímetros e lateralmente para se tornar confluente com o retalho cutâneo. (e) A margem da pálpebra superior é incisada
da mesma forma, e suas duas camadas (pele-orbicular do olho e tarsoconjuntiva) separadas por dissecção em tesoura romba. (f) Da pálpebra superior, uma cunha de
a pele-orbicular é excisada com tesoura, com sua ponta no novo canto lateral. (g) A base do retalho de pele original é excisada com tesoura seguindo a pálpebra superior
curvatura. (h) De maneira semelhante, a cunha tarsoconjuntival da pálpebra inferior é excisada. (i) As eventuais arestas que se apõem são indicadas após as cunhas
e retalho de pele foram excisados. (j) A camada tarsoconjuntival mais profunda é oposta para formar o novo canto lateral interno com absorvíveis interrompidos simples.
suturas (nós enterrados). (k) O retalho cutâneo-orbicular inferior restante é deslocado dorsal e lateralmente (para completar o encurtamento das pálpebras e elevar o
canto lateral) e fixados com pontos simples não absorvíveis interrompidos.

margens palpebrais são divididas na 'linha cinza' (abertura do
glândulas meibomianas) a uma distância igual ao alvo
encurtamento (Fig. 5.47c–e). O tarsoconjuntival inferior e
pálpebra superior retalhos triangulares pele-músculo orbicular dos olhos
são excisados, deixando seções de tampa sobrepostas (Fig. 5.47f–h).
Com as pálpebras superiores e inferiores encurtadas, o colega
os tecidos tarsoconjuntivais são apostos com suturas absorvíveis
interrompidas simples 6-0 (Fig. 5.47i,j). O restante
o retalho do músculo orbicular da pele inferior é avançado dorsal e
lateralmente no defeito cantal lateral triangular,
e suturado no local com 3-0 a 4-0 simples interrompido
suturas não absorvíveis (Fig. 5.47k).
Em uma série de 22 cães, incluindo St Bernards (8), Blood Hounds
(6), Clumber Spaniels (4), Cocker Spaniels Ingleses
(2), e Mastins Napolitanos (2), encurtamento cirúrgico de
as pálpebras foram atingidas, mas 5 cães necessitaram de
ressecções da pele da testa para um efeito óptimo.
Procedimento de Grussendorf
No procedimento recentemente relatado por Grussendorf, ambos
as pálpebras superiores e inferiores são encurtadas, e as laterais
canthus é reposicionado e fixado por uma sutura de tração na
o canto lateral em raças gigantes de cães. Este procedimento

119
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5 Cirurgia das pálpebras

é uma modificação adicional da cantoplastia lateral de Wyman descrita

anteriormente.
As pálpebras superiores e inferiores excessivamente longas são
encurtadas, até um terço do seu comprimento, removendo as margens
palpebrais envolvidas para permitir o deslocamento das pálpebras
lateralmente e a remoção como triângulos de pele posteriormente. Uma
incisão cutânea linear é estendida do canto lateral até 2 mm caudal do
ligamento orbitário lateral, e um novo canto lateral é criado com uma sutura
não absorvível em forma de oito conectando o canto lateral e o ligamento
orbitário lateral. Esta sutura é apertada para estabelecer um canto lateral de
aparência normal.
Quaisquer tecidos excedentes da pálpebra superior e inferior são removidos
como triângulos de pele. As feridas do canto lateral e da pálpebra são
fechadas por suturas não absorvíveis simples interrompidas, aparecendo
como um 'X' ou cruz no fechamento.

OUTROS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Procedimentos cirúrgicos para diminuir o tamanho da
fissura palpebral
Os procedimentos cirúrgicos para alterar o tamanho da fissura palpebral
podem envolver o canto medial, canto lateral ou, em casos graves, uma
combinação de ambas as áreas. Procedimentos cirúrgicos no canto medial
devem primeiro identificar a(s) área(s) problemática(s) e, muitas vezes por
canulação com fio de náilon monofilamentar azul ou verde 2-0, localizar os
pontos lacrimais e canalículos. O canto lateral é mais acessível, mas os
sítios cirúrgicos nesta área são mais propensos a atrofiar com o tempo. A
falta de estabilidade e os movimentos aumentados da região cantal lateral
também podem complicar esses procedimentos cirúrgicos, causando maior
estresse de curto prazo na linha de sutura e tensão de longo prazo dos
tecidos palpebrais apostos. Para os procedimentos de cantoplastia medial e
lateral, o objetivo usual é reduzir a fissura palpebral em um quarto a um
terço.
Fig. 5.48 Pequinês com úlcera de córnea derretida e lagoftalmo. Como
parte do manejo clínico da úlcera e abscesso de córnea, recomenda-se a
redução cirúrgica do tamanho da fissura palpebral.
As técnicas cirúrgicas para reduzir o tamanho da fissura palpebral incluem a
cantoplastia lateral (Fuch modificada), as cantoplastias medial e lateral de
Jen sen/Roberts e o método de cantoplastia lateral de Wyman e modificado
por Kaswan. A maioria das técnicas cirúrgicas que tratam do ectrópio, assim
como a combinação de entrópio e ectrópio, também diminuem o tamanho
da fissura palpebral.
Cantoplastia medial O
procedimento de cantoplastia medial reduz o tamanho da fissura palpebral,
criando uma união permanente das pálpebras medial superior e inferior. À
medida que o comprimento da união palpebral aumenta, o tamanho da
fissura palpebral diminui, mas a correção é mais limitada com esse método.
Tanto os pontos lacrimais superiores como os inferiores devem ser

O tamanho total da fissura palpebral pode influenciar significativamente a
saúde da conjuntiva e da córnea.
As fissuras palpebrais que são maiores que o normal (eurible pharon) têm
pálpebras (macroblepharon) que são potencialmente mais longas do que o
normal. Fissuras palpebrais aumentadas estão frequentemente associadas
a uma frequência aumentada de doenças recorrentes da conjuntiva e da
córnea (Fig. 5.48). As raças predispostas a fissuras macropalpebrais incluem
o Bloodhound, São Bernardo, Cocker Spaniel Inglês, Cocker Span iel
Americano e Springer Spaniel Inglês. As fissuras macropalpebrais podem
ser aquelas com mais de 35 mm de comprimento, mas esse limite é relativo
até que informações adicionais relacionadas à raça sejam desenvolvidas.
identificados e, se desejado, podem ser canulados com fios curtos de fio de
náilon não filamentoso verde ou azul. A margem palpebral medial do canto
é evertida e a margem palpebral incisada a uma profundidade de 3–4 mm
pela lâmina microcirúrgica nº 6400, começando 1–2 mm medialmente ao
ponto lacrimal inferior e terminando 1–2 mm medialmente ao ponto lacrimal
superior (Fig. 5.49a). A aposição da ferida cirúrgica é por fechamento de
duas camadas. A camada tarsoconjuntival é colocada por suturas absorvíveis
contínuas simples 4-0 a 6-0. A pele da pálpebra e a camada muscular são
justapostas por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig.
5.49b).

A redução cirúrgica de fissuras palpebrais de tamanho normal pode ser

indicada nas raças braquicefálicas com exoftalmia, como o Pequinês, Shih
Tzu e Lhasa Apso. Essas raças geralmente desenvolvem ulcerações
corneanas centrais recorrentes que têm o potencial de progredir e até
perfurar. O reflexo de piscar pode ser fraco e incompleto, resultando em um
filme pré-ocular fino no centro da córnea e um risco aumentado de perda
epitelial. A retenção de rosa de Bengala tópica pela córnea central sugere
que esta região está em risco de ulceração e confirma a lagoftalmia. A
redução cirúrgica no tamanho da fissura palpebral pode diminuir a exposição
da córnea e, com sorte, a possibilidade de ulceração recorrente da córnea.
Técnica de bolso (Roberts e Jensen)
A técnica de bolso, descrita por Roberts e Jensen, é tecnicamente mais
difícil; entretanto, com as múltiplas camadas de aposição tecidual, a fixação
das pálpebras superior e inferior no canto medial é mais forte. A técnica
também pode ser usada para tratar o entrópio medial dessa área. Como
esse método usa um retalho de conjuntiva palpebral para fixar a bolsa
inferior, a função do ponto lacrimal superior é perdida. Este método também
pode remover a carúncula e prevenir a triquíase medial e epífora relacionadas.
A técnica de bolso também pode ser usada para o canto lateral.

Alguns desses cães dormem com a córnea central exposta.

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Procedimentos cirúrgicos para diminuir o tamanho da fissura palpebral

UMA B UMA B

Fig. 5.49 O procedimento de cantoplastia medial reduz o tamanho da fissura palpebral.
(a) Após a identificação dos pontos lacrimais superior e inferior, as margens das pálpebras
são incisadas a uma profundidade de 3 a 4 mm com uma tesoura de tenotomia, começando 1
a 2 mm medialmente ao ponto lacrimal inferior e terminando 1 a 2 mm medialmente ao ponto
lacrimal inferior. ponto lacrimal superior. (b) A ferida cirúrgica é justaposta por duas camadas
de suturas para força máxima. A camada tarsoconjuntival é colocada por uma sutura absorvível
contínua simples 4-0 a 6-0. A camada do músculo pele-orbicular dos olhos é justaposta por
suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.
As pálpebras superior e inferior são divididas a uma profundidade
de cerca de 10 mm na "linha cinza", começando 2 a 3 mm
medialmente ao ponto lacrimal inferior e continuando ao redor do
canto medial, parando 2 a 3 mm lateralmente ao ponto lacrimal
superior , usando a lâmina microcirúrgica nº 6400 ou nº 6700 (Fig.
5.50a). Pequenas tesouras de tenotomia podem ser usadas para
os aspectos mais profundos da dissecção para desenvolver o
'bolso'. Uma pequena tira da porção de pele das margens palpebrais
divididas é cuidadosamente extirpada com uma tesoura de
tenotomia (Fig. 5.50b). Um retalho triangular de conjuntiva palpebral
é criado por tesoura de tenotomia cortando em ângulo reto na
extremidade lateral da pálpebra superior fendida que sacrifica o
ponto lacrimal superior. Uma sutura não absorvível 4-0 é inserida
através da pele da pálpebra inferior na bolsa inferior e, em seguida,
manipulada dorsalmente para emergir da bolsa (Fig. 5.50c). A
sutura é colocada na ponta do retalho conjuntival palpebral superior
e, em seguida, direcionada para o bolso inferior para sair da pele.
Após a fixação do retalho conjuntival por sutura, as margens
palpebrais superior e inferior são justapostas por suturas
inabsorvíveis simples interrompidas 4-0 a 5-0 (Fig. 5.50d).
Cantoplastia redutora lateral A cantoplastia
lateral pode reduzir o tamanho da fissura palpebral por aposição
permanente das margens palpebrais por vários milímetros no canto
lateral. Este procedimento também é conhecido como tarsorrafia
lateral permanente. Embora
Fig. 5.51 Cantotomia lateral permanente. (a) A pálpebra superior e inferior e as margens
cantais laterais são excisadas com tesoura de tenotomia a uma profundidade de 3 a 4 mm:
quanto maior a incisão, maior a redução no tamanho da fissura palpebral. (b) Duas camadas
de suturas são usadas para aproximar as margens palpebrais. A camada tarsoconjuntival é
colocada por uma sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0. A camada do músculo pele-
orbicular dos olhos é justaposta por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.
tecnicamente fácil, a tensão nesses tecidos apostos parece maior
do que no canto medial, podendo ocorrer atrofia da união cirúrgica
a longo prazo. As margens palpebrais superiores e inferiores são
cuidadosamente excisadas por uma pequena tesoura de tenotomia,
a uma profundidade de cerca de 3–4 mm (Fig. 5.51a). Nesse nível,
tanto as glândulas meibomianas quanto a pigmentação das margens
palpebrais são excisadas, resultando em uma cobertura contínua
de pelos palpebrais sobre a união cirúrgica. O comprimento das
margens palpebrais excisadas influencia diretamente na redução
da fissura palpebral. As feridas cirúrgicas da pálpebra superior e
inferior são contrapostas por um fechamento de duas camadas. A
camada tarsoconjuntival é colocada por uma sutura absorvível
contínua simples 4-0 a 6-0. A pele da pálpebra e a camada muscular
são justapostas por suturas não absorvíveis simples interrompidas
4-0 a 6-0 (Fig. 5.51b).
Cantoplastia lateral (Fuch)
A cantoplastia lateral, modificada de Fuch, proporciona uma união
permanente mais forte no canto lateral, girando uma seção da pele
da pálpebra inferior e do músculo orbicular do olho em um defeito
da pálpebra superior lateral. A maior área de superfície cirúrgica
proporciona uma união mais forte para a cantoplastia lateral
permanente.
Ambas as pálpebras laterais superiores e inferiores são divididas
pela lâmina microcirúrgica nº 6400 ou 6700 na 'linha cinzenta' em
pele e músculo externos e camadas tarsoconjuntivais internas.
O comprimento da clivagem palpebral determinará a redução do
tamanho da fissura palpebral (Fig. 5.52a). A média

UMA B C D

Fig. 5.50 Procedimento de cantoplastia medial em 'bolso'. (a) Ambas as pálpebras são divididas na “linha cinza” em camadas do músculo tarsoconjuntival e pele-orbicular do olho 2–3 mm
medialmente aos pontos lacrimais superior e inferior. (b) Pequenas tesouras de tenotomia são usadas para remover as margens palpebrais cantais mediais e dissecar 10–15 mm na pálpebra
dividida. (c) Um retalho triangular da tarsoconjuntiva superior é confeccionado com tesoura e seu bordo de ataque aposto profundamente dentro do 'bolso' da pálpebra inferior com sutura não
absorvível simples interrompida 4-0. (d) Após a fixação do retalho conjuntival superior no 'bolso' inferior, as camadas de pele-orbicular ocular são justapostas com suturas inabsorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 5-0.

121
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C D

Fig. 5.52 A cantoplastia lateral, modificada de Fuch, gira seções triangulares da pele da pálpebra superior e inferior e do músculo orbicular dos olhos. (a) As porções laterais
das pálpebras superior e inferior são divididas pela lâmina microcirúrgica nº 6700. (b) Uma seção triangular da pálpebra superior é excisada por uma tesoura de tenotomia.
A pálpebra inferior é incisada com tesoura de tenotomia e sua margem é excisada. (c) A seção da pálpebra inferior é girada no defeito da pálpebra superior. (d)
As camadas tarsoconjuntivais são justapostas com sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0. A pele da pálpebra e as camadas do músculo orbicular do olho são
justapostas com suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.

A borda da pálpebra inferior é incisada por uma pequena tesoura de sutura única não absorvível de colchão interrompido 4-0 a 6-0.
tenotomia a uma profundidade de cerca de 10 a 15 mm, e a margem O retalho de pele restante é aposto por suturas simples não
da pálpebra inferior é cortada a partir dessa área (Fig. 5.52b). Seções absorvíveis interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.53d).
triangulares da pele e camada muscular da pálpebra superior e da
tarsoconjuntiva inferior são excisadas por uma tesoura de tenotomia.
Os aspectos mediais da tarsoconjuntiva superior e do retalho da
Procedimentos cirúrgicos para aumentar o
pálpebra inferior são girados e fixados aos respectivos defeitos por tamanho da fissura palpebral
duas camadas de sutura (Fig. 5.52c). A camada tarsoconjuntival é
colocada por uma sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0. A Fissuras palpebrais menores que o normal têm pálpebras mais curtas
camada externa de pele e músculo é justaposta por suturas não que o normal e, muitas vezes, entrópio da pálpebra inferior e/ou
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.52d). superior e entrópio cantal lateral. As raças predispostas a
microfissuras palpebrais e ao entrópio frequentemente concomitante
incluem o Chow Chow, o Kerry Blue Terrier, o Collie, o Shetland
Cantoplastia lateral (Wyman e Kaswan)
Sheepdog e o Bull Terrier Inglês (Fig. 5.54). As técnicas cirúrgicas
O método de cantoplastia lateral de Wyman e modificado por Kaswan, para aumentar o tamanho da fissura palpebral também podem
como o método anterior, fortalece a união permanente das pálpebras abordar o entrópio que frequentemente acomete tanto a pálpebra
laterais superiores e inferiores criando áreas de superfície adicionais superior quanto a inferior. Os procedimentos cirúrgicos para aumentar
dos tecidos apostos. o tamanho da fissura palpebral incluem a cantoplastia de aumento
Uma incisão de espessura total da pálpebra superior é realizada com lateral e o procedimento de ponta de flecha combinado com
tesoura de tenotomia em aproximadamente um quarto do comprimento cantotomia lateral.
da pálpebra superior (Fig. 5.53a). A margem palpebral superior e o
comprimento correspondente da margem palpebral inferior lateral
são extirpados com uma tesoura. Uma seção triangular da pele da Cantotomia de aumento lateral A cantoplastia de
pálpebra inferior é incisada pela lâmina microcirúrgica Beaver No. aumento lateral aumenta o tamanho da fissura palpebral por uma
6400 ou 6700 e excisada por uma tesoura de tenotomia. Uma seção pequena incisão do canto lateral e aposição da superfície incisada
triangular semelhante da conjuntiva palpebral da pálpebra superior da pálpebra. O procedimento é bastante semelhante à cantotomia
lateral é excisada por uma tesoura de tenotomia (Fig. 5.53b). As lateral. O canto lateral é incisado com tesoura de tenotomia por 5–10
camadas conjuntival, tarsal e subcutânea palpebral superior e inferior mm (Fig. 5.55a).
são justapostas por uma sutura absorvível contínua simples de 4-0 a O comprimento varia com a extensão do alargamento da fissura
6-0 (Fig. 5.53c). As margens palpebrais opostas são fixadas por um palpebral. A conjuntiva palpebral está comprometida em

UMA B C D

Fig. 5.53 Cantoplastia lateral por Wyman e modificada por Kaswan. (a) Tesouras de tenotomia são usadas para incisar a pálpebra superior até a espessura total (geralmente
na junção dos terços médio e lateral da pálpebra) e extirpar a pálpebra superior e inferior e as margens cantais laterais. (b) Seções triangulares correspondentes, mas
opostas, da pálpebra inferior e da conjuntiva palpebral superior são excisadas com uma tesoura. (c) As feridas conjuntivais palpebrais são justapostas com sutura absorvível
contínua simples 4-0 a 6-0. (d) As camadas pele-músculo são justapostas por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.

122
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UMA
Fig. 5.54 Fissura micropalpebral em um Chow Chow. (a) Frequentemente a fissura micropalpebral é combinada com o entrópio das porções laterais das pálpebras superior e inferior e do
canto lateral. (b) Correção da fissura micropalpebral e entrópio no Chow Chow com o procedimento de ponta de flecha e cantotomia lateral com 5 dias de pós-operatório.
UMA B vascularização, pigmentação e até ulceração. O tratamento médico
Fig. 5.55 A cantotomia lateral pode ser modificada para aumentar o tamanho da fissura
palpebral. (a) O canto lateral é incisado com tesoura por 5–10 mm. (b) A conjuntiva
palpebral é solapada ao nível do fórnice por uma tesoura de tenotomia e aposta à ferida da
cantotomia por suturas simples não absorvíveis interrompidas de 4-0 a 6-0.
a área ao nível do fórnice por dissecção em tesoura sem corte para
delinear as bordas do novo canto. A conjuntiva palpebral é oposta
ao novo canto lateral por suturas não absorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.55b).
Procedimento de ponta de seta para entrópio com
cantotomia lateral O procedimento de ponta de seta
é detalhado em uma seção anterior sob correção cirúrgica do
entrópio. O canto lateral pode ser incisado como parte deste
procedimento para aumentar o tamanho da fissura palpebral (Fig.
5.56). As bordas da ferida cantal lateral são opostas à conjuntiva
palpebral adjacente.
Fig. 5.56 A cantotomia lateral pode ser adicionada ao procedimento de ponta de
seta para entrópio para aumentar o tamanho da fissura palpebral.
Correção cirúrgica de lacerações palpebrais
B
Triquíase de prega nasal e ressecção em cães
Várias raças de cães braquicefálicos apresentam grandes pregas
nasais cujos pelos podem entrar em contato com a membrana
nictitante medial, conjuntiva e córnea. A irritação crônica de baixo
grau resultante resulta em epífora e hiperemia conjuntival,
inflamação e pigmentação. As sequelas da córnea incluem
consiste na aplicação de pomada pesada de petrolato e cera de
cabelo para colar os pelos da prega nasal longe do olho. A remoção
cirúrgica da metade superior ou de toda a prega nasal é o método
permanente para prevenir a triquíase. Se houver entrópio medial,
exoftalmia e lagoftalmia, deve-se considerar a redução do tamanho
da fissura palpebral com um dos procedimentos de cantoplastia
medial.
A base da prega nasal é cuidadosamente inspecionada e então
incisada com tesoura de Mayo (Fig. 5.57a). A hemostasia é obtida
por pressão direta com esponjas de gaze e, se necessário, por
ligadura do vaso. As bordas da pele são justapostas com suturas
não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 5-0 (Fig. 5.57b).
Cuidado especial é necessário para extirpar porções iguais de
ambas as pregas nasais para garantir a simetria (Fig. 5.58).
As dobras cutâneas nasais não devem ser removidas em cães de exposição.
Tratamento cirúrgico do calázio
Um calázio é uma inflamação granulomatosa crônica das glândulas
tarsais ou meibomianas, e se apresenta como um inchaço
imediatamente abaixo da conjuntiva palpebral. O tratamento
recomendado para um calázio é a drenagem cirúrgica. Após uma
anestesia geral injetável de ação curta, a pálpebra afetada é
segurada com uma pinça de calázio (Fig. 5.59). Após uma incisão
linear curta, a adenite tarsal crônica e as secreções sebáceas são
curetadas da área. A ferida é deixada para cicatrizar por segunda
intenção.
Correção cirúrgica de lacerações palpebrais
As lacerações das pálpebras não são infrequentes em todas as
espécies animais e muitas vezes requerem reparo cirúrgico. As
lacerações palpebrais podem ser divididas em espessura parcial e
total, marginal e não marginal. As pálpebras são altamente
vasculares e o desbridamento do tecido imediatamente antes do reparo deve ser
123
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5 Cirurgia das pálpebras
Fig. 5.57 Tratamento da triquíase nas pregas nasais. (uma)
As dobras nasais são cuidadosamente extirpadas por uma
tesoura de Mayo curva. (b) As bordas da ferida são justapostas
com suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 5-0.
UMA
Fig. 5.58 Aspecto pós-operatório de um paciente com as pregas nasais removidas. O
olho esquerdo tem exotropia, úlcera de córnea cicatrizada e atrofia do nervo óptico de uma
proptose traumática anterior.
Fig. 5.59 Com a pálpebra agarrada pela pinça do calázio, a conjuntiva palpebral é incisada e
o conteúdo do calázio é removido por curetagem.
mínimo. Existem várias diretrizes para a correção cirúrgica das
lesões palpebrais. Todas as lacerações devem ser justapostas por
suturas. A cicatrização palpebral por segunda intenção pode resultar
em fibrose considerável e distorção das pálpebras e margem
palpebral que pode eventualmente exigir correção cirúrgica.
124
B
Lesões em um ângulo de 90° com a margem palpebral têm maior
potencial de afetar a função e a cosmese da pálpebra do que as
lesões paralelas à margem palpebral (Fig. 5.60).
A margem palpebral deve ser oposta com a maior precisão
possível. O tecido cicatricial na margem palpebral pode causar
irritação crônica da conjuntiva e da córnea. As suturas na margem
palpebral devem ter seus nós externos à 'linha cinza' para evitar o
contato com a córnea. Pálpebras inflamadas e inchadas podem
desenvolver entrópio temporário. Duas camadas de suturas são
recomendadas: uma camada interna de fio absorvível contínuo
simples para a conjuntiva palpebral mais profunda e tarso, e suturas
inabsorvíveis simples interrompidas para o músculo orbicular externo
do olho e a camada de pele. Um padrão de sutura em figura de oito
é recomendado para lesões na margem da pálpebra e pode ser
continuado até a pálpebra superior para fornecer tensão no local da
lesão (Fig. 5.61). Após qualquer laceração palpebral do canto medial,
os pontos lacrimais e os canalículos devem ser identificados e
lavados. Em caso de transecção, as extremidades opostas devem
ser isoladas e canuladas com monofilamento de náilon 2-0 a 3-0. O
cateter de sutura de nylon deve ser deixado na posição por 4 a 6
semanas ou até que a cicatrização da área esteja completa. Após o
reparo de lesões palpebrais extensas, uma tarsorrafia temporária
completa pode ser indicada para proteger a córnea devido ao
comprometimento das funções palpebrais e do reflexo de piscar.
Trauma palpebral no cavalo O cavalo
parece propenso a lacerações palpebrais por prender a margem
palpebral em anéis de metal, alças de balde, travas de portas,
bebedouros, comedouros, clipes de haste de chumbo, etc. seus
olhos e sua tendência a movimentos de cabeça muito súbitos
quando assustados. Quando houver ou houver suspeita de trauma
palpebral, um exame oftalmológico completo deve ser realizado para
descartar lesão de outras estruturas oculares.
Quando ocorrem hematomas ou edema palpebral, o tratamento
inicial é com o uso de bolsas de gelo, aplicação de dimetilsulfóxido
nas pálpebras e administração de flunixina meglumina (1 mg/kg IV
a cada 24h). Se o fechamento da pálpebra estiver prejudicado ou
se houver lesão do nervo facial, uma tarsorrafia temporária ou
retalho de membrana nictitante pode ser usado para auxiliar na
proteção do globo. Se ocorrerem abrasões nas pálpebras, antibiótico tópico
pomadas são usadas.
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Correção cirúrgica de lacerações palpebrais

UMA B

Fig. 5.60 Exemplo de lacerações palpebrais de espessura total no cão. (a) Aparência pré-operatória de uma laceração lateral recorrente da pálpebra inferior. Nenhum tecido deve ser
aparado, e a pálpebra lacerada cuidadosamente recolocada começando pela margem da pálpebra. (b) Aparência de uma laceração medial da pálpebra superior que foi tratada
inadequadamente e a pálpebra lacerada foi extirpada. A tampa cicatrizada restante está causando danos diretos à córnea subjacente. Observe a vascularização corneana superficial na
córnea exposta.

de formação de cicatriz palpebral e dano corneano secundário é

Fig. 5.61 O padrão de sutura em forma de oito pode ser usado para auxiliar no fechamento
da camada tarsoconjuntival em lacerações palpebrais verticais. A aposição exata da
margem palpebral ajuda a reduzir a probabilidade de um entalhe pós-operatório.
As lacerações devem ser tratadas prontamente para evitar
distorção por edema grave, inflamação, infecção, cicatrização e
perda de função (Fig. 5.62). O tecido lacerado não deve ser
extirpado. Mesmo com as melhores técnicas plásticas, não é
possível reconstruir a junção mucocutânea do rebordo palpebral.
Se a margem palpebral for sacrificada, a ocorrência
provável. As lacerações da pálpebra no cavalo devem ser lavadas
com solução salina e limpas para remover todo o material estranho.
Lacerações com menos de 12 h são limpas e reparadas assim
que possível. Lacerações mais antigas ou feridas infectadas de
longa data podem ser embaladas com um curativo antibiótico por
24 a 48 horas e depois fechadas. A flunixina meglumina intravenosa
é administrada no pré-operatório.
As lacerações palpebrais podem ser reparadas sob anestesia
geral ou em pé com sedação e bloqueios nervosos motores e
sensoriais para a área afetada da pálpebra. A ferida é preparada
com solução diluída de iodopovidona. O desbridamento deve ser
limitado; as bordas da ferida podem ser raspadas com uma lâmina
cirúrgica ou esfregadas com uma esponja cirúrgica embebida em
solução diluída de iodopovidona. A esfoliação cirúrgica geralmente
não é usada na ferida. No entanto, shampoos compatíveis com
membranas mucosas (xampu de bebê) podem ser usados para
limpar a área cirúrgica. Qualquer tecido necrótico deve ser
excisado, mas o desbridamento da ferida é mínimo.
Todo esforço deve ser feito para preservar toda a margem
palpebral. O fechamento é realizado em duas camadas; a camada
juntival do tarsocon é fechada com 5-0 a 7-0 poliglactina 910 em

UMA B

Fig. 5.62 (a) Aspecto pré-operatório de uma laceração de espessura total da pálpebra superior em um cavalo jovem. (b) Aspecto pós-operatório imediato após um reparo em duas camadas.

125
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5 Cirurgia das pálpebras

um padrão simples interrompido ou contínuo. Os nós de sutura são enterrados

para evitar irritação da córnea.
A pele é fechada a partir da margem palpebral para evitar a formação de
cicatriz e irritação da córnea. Normalmente, é usado material de sutura não
absorvível de 4-0 a 6-0 na pele. Uma sutura em oito é usada para alinhar a
margem palpebral. O restante da ferida cutânea é fechado em um padrão
simples interrompido ou em um padrão alternado de sutura em colchão simples
interrompido e vertical. Geralmente deixo as pontas longas na primeira sutura
em oito e amarro as pontas no nó da sutura interrompida adjacente à sutura
do rebordo palpebral.

Se houver edema palpebral significativo ou o fechamento da pálpebra estiver

prejudicado, uma tarsorrafia temporária completa pode ser indicada.
Os cuidados pós-operatórios de lacerações palpebrais devem incluir higiene
padrão da ferida, aplicação de repelente de moscas (se necessário) e
prevenção de autotrauma. Antibióticos tópicos e sistêmicos são indicados por
5 a 7 dias. A profilaxia do tétano deve ser verificada pela história ou administrada Fig. 5.63 Adenocarcinoma do tarso da pálpebra superior em um cão de 10 anos.

no momento do reparo cirúrgico. A colocação de um sistema de lavagem

subpalpebral facilitará a aplicação tópica de soluções no olho. O inchaço pós-
operatório pode ser reduzido pela administração de anti-inflamatórios não Certas neoplasias, no entanto, como os melanomas, devem ser ressecadas e
esteroides sistêmicos (flunixina meglumina 1 mg/kg IV) imediatamente antes amplamente excisadas. A idade média dos cães afetados com neoplasia
da cirurgia. O edema pós-operatório será diminuído pela aplicação de palpebral é de cerca de 8 anos, e o Beagle, o Husky Siberiano e o Setter Inglês
compressas de gelo nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se o inchaço parecem ter um risco maior. A glândula tarsal ou adenoma meibomiano e os
estiver presente 24 h após a cirurgia, compressas quentes podem reduzir ainda adenocarcinomas são o grupo mais frequente de tumores (cerca de 50%), e
mais o inchaço e o desconforto no local da cirurgia. são melhor visualizados pela eversão da pálpebra e pela inspeção de sua
superfície palpebral (Fig. 5.63). Aproximadamente 10% dos tumores malignos
da pálpebra canina são localmente invasivos e incluem melanoma, carcinoma
O dimetilsulfóxido foi aplicado na pele periorbital para reduzir o inchaço e o basocelular, coma de mastócitos, carcinoma espinocelular e hemangiossarcoma.
desconforto pós-cirúrgico.
A fricção ou a automutilação são muitas vezes uma preocupação no cavalo,
e o local cirúrgico ou o olho devem ser protegidos por um capuz protetor com Quando as taxas de recorrência de todos os tipos de neoplasias palpebrais
um protetor ocular de plástico ou sólido (EyeSaver™, Jorgensen Labora tories, caninas foram comparadas após excisão cirúrgica ou crioterapia, a taxa média
Loveland, CO.). As suturas da pele geralmente são removidas 8 a 12 dias após de recorrência após a cirurgia foi de quase 30 meses.
a cirurgia. Em situações em que a tensão na linha de sutura não pode ser Após a crioterapia, a taxa média de recorrência foi de cerca de 8 meses.
evitada, as suturas são deixadas no local por 18 a 24 dias.
O fechamento inadequado das lacerações palpebrais pode levar a função Em contraste com o cão, a malignidade palpebral em gatos é alta.
anormal e complicações, incluindo ceratite ulcerativa crônica, entrópio ou Os carcinomas de células escamosas constituem cerca de 60% das neoplasias
ectrópio cicatricial, conjuntivite, fibrose da córnea e ceratite pigmentar. palpebrais, e a idade média dos gatos afetados é de cerca de 10 anos (Fig.
5.64). Outros tumores malignos da pálpebra felina incluem fibrossarcoma,
adenocarcinoma, carcinoma basocelular, mela noma e hemangiossarcoma. As
neoplasias palpebrais felinas geralmente requerem excisão bastante ampla.
Procedimentos cirúrgicos para neoplasias Para carcinomas de células escamosas felinos das pálpebras, a cirurgia é
palpebrais menores em pequenos animais frequentemente combinada com radiação e crioterapia. As técnicas cirúrgicas
utilizadas para
Defeitos palpebrais de tamanho variável resultam de agenesia palpebral,
excisão de massas congênitas, inflamatórias e neoplásicas e perda palpebral
após lesões. Se esses defeitos forem menores que um terço a um quarto do
comprimento total da pálpebra, a aposição do defeito pode ser conseguida por
suturas. Se o defeito da pálpebra se aproximar de até um terço do comprimento
da pálpebra, uma cantotomia lateral de “alívio” pode diminuir a tensão excessiva
da pálpebra. Algumas raças caninas, como os Cocker Spaniels Americanos e
Ingleses, possuem pálpebras de comprimento considerável e defeitos de
tamanho considerável podem ser acomodados por simples aposição. No
entanto, em outras raças, como o Doberman e o Collie, o excesso de tecido
palpebral é muito limitado e defeitos de tamanho semelhante podem exigir
enxertos.
Nos gatos, ao contrário dos cães, a maioria das neoplasias palpebrais são
malignas e é necessária uma excisão mais ampla. Em gatos, o deslizamento
ou enxerto da pálpebra adjacente e tecido facial é muitas vezes necessário,
pois o tecido palpebral “excedente” é muito limitado.
Embora cerca de 20 a 30% das neoplasias palpebrais caninas sejam Fig. 5.64 Carcinoma de células escamosas da pálpebra inferior e conjuntiva
histologicamente malignas, a maioria é clinicamente benigna. palpebral em um gato idoso.

126
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UMA B
Fig. 5.65 'V' de espessura total ou excisão palpebral em cunha. (a) Uma cunha da pálpebra
afetada é extirpada com uma tesoura de tenotomia. (b) A ferida é fechada por duas camadas
de suturas. A camada tarsoconjuntival é colocada por uma sutura absorvível contínua simples
4-0 a 6-0. A camada do músculo pele-orbicular dos olhos é justaposta por suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.
excisar massas das pálpebras sem enxertos de tecidos adjacentes incluem
a excisão de espessura parcial, a técnica em 'V' simples (excisão de
espessura total) e o método de quatro lados.
Em equinos e bovinos, as mesmas técnicas cirúrgicas palpebrais podem
ser facilmente adaptadas. Assim como os gatos, a maioria dos tumores
palpebrais são malignos, e a cirurgia é combinada com outras modalidades,
como quimioterapia local, para produzir taxas aceitáveis de “cura” em
equinos e bovinos.
Excisão parcial da espessura palpebral das massas palpebrais As
neoplasias palpebrais podem afetar apenas a pele e as camadas
subcutâneas, ou a camada tarsal como nas massas da glândula
meibomiana. Muitas dessas massas podem ser extirpadas de forma
conservadora sem criar um defeito palpebral de espessura total. Massas
na pele da pálpebra podem ser extirpadas com bisturi usando uma incisão
circular ou oval. O fechamento deve ser vertical ou a 90° da margem
palpebral para defeitos da pálpebra inferior e paralelo à margem superior
da pálpebra para reduzir o efeito do tecido cicatricial no movimento da
pálpebra. Outros retalhos cutâneos, como a plastia em 'Z' transposicional,
pediculada, avançada e rômbica, podem ser utilizados para defeitos
palpebrais de espessura parcial após a remoção da neoplasia.
A pálpebra pode ser agarrada e evertida por uma pinça de calázio para
expor tumores da glândula tarsal ou meibomiana. O tumor é excisado com
tesoura de tenotomia e o defeito conjuntival palpebral é deixado para
cicatrizar por segunda intenção.
Excisão total em 'V'
A excisão total em forma de V de neoplasias palpebrais é frequentemente
utilizada para a maioria dos tipos de neoplasias palpebrais caninas. O
método 'V' é simples, mas não raramente após
UMA
Fig. 5.66 Uma cantotomia lateral em relevo pode ser indicada quando as técnicas de excisão palpebral em espessura total em forma de 'V' e em quatro lados são usadas. (a) A cunha removida
se aproxima de um terço ou mais do comprimento da pálpebra. Depois que uma cantotomia lateral é realizada com tesoura, um retalho de pele triangular é incisado nos aspectos inferiores do canto
lateral com a lâmina de bisturi Bard-Parker nº 15. O retalho cutâneo é elevado dos tecidos subcutâneos e excisado com tesoura de tenotomia. (b) As bordas do retalho cutâneo são justapostas por
suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A nova margem palpebral deve ser coberta pela conjuntiva palpebral, fixada por alguns pontos absorvíveis simples interrompidos 6-0.
Procedimentos cirúrgicos para neoplasias palpebrais menores em pequenos animais
cicatrização há um entalhe óbvio na margem palpebral onde a tensão pós-
operatória é maior. A área afetada da pálpebra pode ser apreendida por
uma pinça de calázio ou entrópio. As laterais da neoplasia palpebral são
excisadas com tesoura de tenotomia ou lâmina microcirúrgica Beaver nº
6400 ou 6700 (Fig. 5.65a). A hemostasia geralmente é por pressão direta
ou eletrocautério pontual. A ferida é geralmente justaposta por duas
camadas de suturas. Uma sutura absorvível contínua simples de 4-0 a 6-0
é usada para aposição da camada tarsoconjuntival. A pele e a camada do
músculo orbicular do olho são justapostas por suturas não absorvíveis
simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.65b). A sutura no aspecto externo
da margem palpebral é a mais crítica para o alinhamento da pálpebra e
para reduzir a probabilidade de desenvolvimento de um entalhe no pós-
operatório. Em cães de grande porte, recomenda-se um colchão
interrompido ou sutura em oito.
Uma cantotomia lateral de alívio pode ser necessária se a cunha de
ressecção da pálpebra se aproximar de um terço do comprimento da pálpebra.
Com defeitos cirúrgicos da pálpebra superior, uma cantoplastia lateral
modificada pode ser realizada (Fig. 5.66a). A retirada de um triângulo de
pele do canto lateral permite o deslocamento dessa área para formar uma
nova margem palpebral lateral. Os dois lados do triângulo da pele são
justapostos por suturas não absorvíveis simples interrompidas de 4-0 a 6-0
(Fig. 5.66b).
Excisão de espessura total de quatro lados
A técnica de excisão de espessura total de quatro lados fornece melhores
resultados em comparação com o método do tipo 'V'. Este procedimento
cria uma maior área de superfície da pálpebra para distribuir a tensão
associada à aposição da ferida.
A neoplasia palpebral é excisada por uma tesoura de tenotomia para criar
um defeito de quatro lados (Fig. 5.67a). A ferida é justaposta por duas
camadas de suturas. A tarsoconjuntiva é oposta por uma sutura absorvível
simples contínua 4-0 a 6-0, e a camada pele-músculo por suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.67b).
Manejo pós-operatório e complicações O tratamento pós-operatório usual
após a excisão de pequenas massas palpebrais é o uso de antibióticos
tópicos, muitas vezes combinados com corticosteróides tópicos. O colar E
é útil para evitar que o paciente esfregue e possivelmente interrompa a
ferida cirúrgica. O resultado mais frequente após esses procedimentos é o
desenvolvimento de um entalhe óbvio em forma de V na margem palpebral.
Isso geralmente pode ser evitado pelo uso do procedimento de quatro lados.
B
127
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C

Fig. 5.67 A técnica de excisão palpebral de espessura total em quatro lados. (a) A tampa
a massa é removida por uma tesoura de tenotomia, criando um defeito cirúrgico de quatro lados.
(b) O fechamento da ferida é feito por duas camadas de suturas. A tarsoconjuntiva interna é
apostos por sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0. A pele-
A camada do músculo orbicularis oculi é justaposta por suturas não absorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 6-0. A sutura do rebordo palpebral é cuidadosamente posicionada em sua
aspectos externos para evitar o contato da córnea e fornecer aposição exata do
margem palpebral. (c) Aparência pré-operatória de um grande melanoma de pálpebra com sua
base na margem palpebral. A massa foi excisada usando a técnica de espessura total
de quatro lados. (d) Aparência pós-operatória várias semanas depois.

Blefaroplastia reconstrutiva após a remoção
de massas palpebrais em pequenos animais
Existem muitos blefaroplásticos reconstrutivos diferentes
procedimentos disponíveis para pequenos animais para reparar defeitos
que são um terço ou mais do comprimento da pálpebra
(Fig. 5.68). Algumas dessas técnicas incluem o deslizamento
retalho cutâneo, retalho cutâneo em 'Z' deslizante, enxerto cutâneo
semicircular, enxerto cutâneo pedicular, enxerto tarsoconjuntival, enxerto
conjuntival palpebral (deslizante e livre), enxertos de mucosa bucal,
enxertos rombóides e a 'alça de balde' (Cutler-Beard)
procedimento. Esses procedimentos blefaroplásticos podem ser modificados
para cada paciente e são limitados apenas na aplicação
pela habilidade e imaginação do veterinário. Adicional
procedimentos cirúrgicos estão disponíveis nos textos padrão de cirurgia
plástica ocular humana. A presença da placa hialina do tarso
em humanos apresenta oportunidades adicionais, bem como complicações
potenciais. A pálpebra superior possui características únicas para a proteção
primária da córnea, a principal
contribuinte para o reflexo de piscar, a maior fonte doadora de
pálpebra autógeno de espessura total e tecidos tarsoconjuntivais,
o efeito primário na aparência do olho, e na
cão o único lugar para cílios. A pálpebra inferior é menor. Sua função
principal é capturar e reter as lágrimas, e facilitar
os movimentos mediais das lágrimas para o ponto lacrimal inferior. Um
fórnice conjuntival inferior razoável é essencial para
segurar as lágrimas.
Enxertos de pálpebra e tarsoconjuntival devem ser manuseados
com cuidado. Suas bases devem ser largas para auxiliar a perfusão
da porção distal do enxerto e prevenir isquemia.
Após enxertos de tecido, geralmente ocorre uma contração de 0,5 a 1,0 mm
em pequenos animais, e deve ser acomodado no
procedimento blefaroplásico. Movimento da pálpebra e
os enxertos tarsoconjuntivais devem ser limitados para maximizar o sucesso
da transposição. As rafias temporárias parciais a completas do tarso
geralmente são realizadas após a reconstrução
blefaroplastia em pequenos animais. As pálpebras fechadas reduzem
movimento do enxerto, evitar trauma da pálpebra nas bordas do enxerto e
pode aplicar pressão direta na tarsoconjuntival mais profunda
e enxertos de mucosa bucal para reduzir o inchaço pós-operatório.
Os colares eletrônicos são essenciais após a blefaroplastia para evitar a
paciente de pequeno animal de traumatizar o sítio cirúrgico
e remover prematuramente as suturas.
Retalho de pele deslizante
O retalho cutâneo deslizante ou enxerto representa a técnica blefaroplástica
reconstrutiva mais básica. É usado em cirurgias
e defeitos palpebrais traumáticos são maiores que um terço
comprimento da tampa. Os enxertos de pele deslizantes devem ser sempre revestidos com
mucosa colhida da conjuntiva adjacente ou mais
locais remotos. Os retalhos cutâneos deslizantes são apropriados tanto para
defeitos da pálpebra superior e inferior.
Após excisão de espessura total da neoplasia da pálpebra por tesoura
ou lâmina microcirúrgica nº 6700, duas

128
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Blefaroplastia reconstrutiva após remoção de massas palpebrais em pequenos animais

Após dissecção liberal para separar adequadamente o retalho de

Fig. 5.68 Extenso adenocarcinoma meibomiano da pálpebra superior de um
cão. A inspeção minuciosa do aspecto palpebral dessa massa palpebral
determinará se a excisão conservadora ou a blefaroplastia reconstrutiva são necessárias.A conjuntiva é fixada às faces posteriores do retalho cutâneo por
as incisões na pele são realizadas aproximadamente duas vezes
mais longas que a altura do defeito (Fig. 5.69a,b). Dois triângulos
de pele de tamanhos iguais (triângulos de Burow) são excisados
para acomodar o deslocamento do enxerto para o defeito (Fig. 5.69c,d).
pele de seus anexos subcutâneos, o retalho de pele é movido para
dentro do defeito, colapsando assim os triângulos de Burow (Fig.
5.69e). Antes da aposição do retalho cutâneo, as conjuntivas
palpebral e fórnice adjacentes são mobilizadas para cobrir o
aspecto mais profundo do retalho cutâneo. Outras fontes de
mucosa para revestir o retalho cutâneo incluem a conjuntiva
tarsopalpebral da pálpebra superior e um enxerto livre ou em ilha
de mucosa bucal. Esta dissecção deve fornecer mucosa adequada
sem qualquer tensão para evitar fibrose excessiva e inversão da
borda de ataque do retalho cutâneo. Após a colocação da borda
de ataque do retalho cutâneo cerca de 0,5-1,0 mm acima da
margem palpebral adjacente para compensar o encolhimento pós-
operatório do enxerto, os lados do retalho cutâneo são apostos
com 4-0 a 6-0 simples não absorvível interrompido suturas (Fig.
5.69f,g).
suturas absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 com os nós
enterrados ou expostos na pele do retalho palpebral. Se alguma
tensão pode ser demonstrada no retalho de pele, uma tarsorrafia
temporária completa é realizada e deixada no local por 4 a 6
semanas para fornecer contratensão.

UMA B C

D E F

Fig. 5.69 Enxerto de pele deslizante. (a) Após a excisão total da neoplasia palpebral, duas incisões cutâneas ligeiramente divergentes são continuadas a partir da base
da ferida. Essas incisões na pele devem ter o dobro da altura do defeito. (b) Aparência intraoperatória e remoção de um melanoma de espessura total da pálpebra
inferior em um cão. (c) Dois triângulos de tamanho igual (triângulos de Burow) de pele são excisados para facilitar o deslocamento do enxerto para a ferida cirúrgica. (d)
Aspecto intraoperatório, mostrando a construção do enxerto de pele deslizante. (e) Após extensa dissecção subcutânea sob o enxerto de pele, o retalho é movido para
dentro da ferida. A borda de ataque do enxerto de pele deve estar 0,5–1,0 mm acima da margem palpebral adjacente. (f) O enxerto de pele é fixado por suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. Os aspectos posteriores do enxerto de pele devem ser revestidos com mucosa, da conjuntiva palpebral adjacente, mucosa
bucal ou um enxerto em ilha da conjuntiva bulbar do olho oposto. (g) Aspecto pós-operatório imediato, após a realização do enxerto de pele deslizante inferior.

129
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5 Cirurgia das pálpebras

Retalho cutâneo de plastia Enxertos de pele semicirculares

em 'Z' A plastia em 'Z' é uma modificação do retalho cutâneo Os enxertos de pele semicirculares são usados em cães para
deslizante e é recomendada para defeitos laterais da pálpebra superior.restauração de defeitos cirúrgicos envolvendo 30 a 60% do centro
A neoplasia é removida por excisão em bloco com tesoura de das pálpebras superiores e inferiores. Os enxertos semicirculares
tenotomia (Fig. 5.70a). Após dissecção romba-afiada de todo o canto utilizam componentes rotacionais e deslizantes. Após a excisão total
lateral subcutâneo com tesoura, dois triângulos equiláteros de pele das neoplasias palpebrais (Fig. 5.71a), o enxerto de pele semicircular
são excisados pela lâmina microcirúrgica Beaver nº 6700 (Fig. 5.70b). é construído por uma incisão cutânea curva, começando no canto
O comprimento desses triângulos de pele deve ser cerca de 1 mm lateral e de comprimento que se aproxima da largura do defeito
maior que os lados do defeito cirúrgico. cirúrgico (Fig. 5.71b). A excisão de um triângulo de Burow de pele no
O retalho cutâneo é deslizado ventralmente para preencher o defeito final do enxerto semicircular permite o movimento medial sem
da pálpebra superior e retrair o defeito do triângulo cutâneo inferior. distorção terminal focal.
O retalho cutâneo é aposto à pele adjacente com suturas não Nas áreas em que o retalho semicircular não é coberto com
absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 5.70c). A face conjuntiva, a conjuntiva adjacente pode ser deslizada da região
posterior do retalho cutâneo é revestida por mucosa conjuntival, cantal lateral e fixada com suturas absorvíveis com os nós enterrados
geralmente colhida em áreas adjacentes. A mucosa é justaposta (Fig. 5.71c,d). Nas áreas em que ocorre uma nova margem palpebral,
com uma sutura absorvível contínua simples 4-0 a 6-0 (Fig. 5.70d). surge o potencial para triquíase.

UMA B C D

Fig. 5.70 O procedimento de plastia em 'Z' é um enxerto de pele deslizante modificado para a região cantal lateral. (a) A massa é removida em sua espessura total com
tesoura de tenotomia da porção lateral da pálpebra superior. (b) Após dissecção romba dos tecidos subcutâneos no canto lateral, dois triângulos iguais de pele são excisados
pela lâmina microcirúrgica Beaver No. 6700. (c) Os retalhos de pele são deslizados para a posição e fixados por suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0. A
face posterior do retalho cutâneo superior deve ser revestida com mucosa da conjuntiva palpebral adjacente, mucosa bucal ou enxerto de mucosa conjuntival bulbar em ilha
livre. (d) Aspecto pós-operatório de três semanas de um cão com procedimento de plastia em 'Z' após excisão de uma grande neoplasia das faces laterais da pálpebra
superior.

UMA B C

Fig. 5.71 Enxertos de pele semicirculares também podem ser usados para reparar grandes defeitos das pálpebras. (a) A massa palpebral é excisada em sua espessura total
usando o método de quatro lados, e uma incisão na pele é estendida até o canto lateral (comprimento aproxima-se da largura do defeito cirúrgico). (b) Um triângulo (Burow's)
de pele é extirpado da extremidade da incisão cutânea, e o retalho de pele semicircular é dissecado cuidadosamente de seus anexos subcutâneos subjacentes. (c) O retalho
cutâneo semicircular é deslizado medialmente e o defeito palpebral aposto por suturas, geralmente em duas camadas: tarsoconjuntiva (simples contínua absorvível) e
músculo-pele (simples interrompida). O restante do enxerto é fixado com suturas não absorvíveis simples interrompidas. A porção do enxerto semicircular que forma a nova
pálpebra superior lateral deve ser revestida com conjuntiva palpebral. (d) Aspecto pós-operatório imediato após enxerto de pele semicircular superior em cão.

130
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Blefaroplastia reconstrutiva após remoção de massas palpebrais em pequenos animais

Retalhos de pele deslizantes combinados
com enxertos tarsoconjuntivais
Para defeitos palpebrais de espessura total que envolvem mais de
metade do comprimento da pálpebra, uma aba deslizante adjacente
ao defeito cirúrgico pode ser combinado com um enxerto de conjuntiva tarso da
pálpebra oposta. O combinado
procedimento pode ser usado para defeitos da pálpebra superior ou inferior.
Após a remoção da massa palpebral palpebral inferior, é feito um enxerto
conjuntival do tarso superior. Cerca de 2 mm além do
margem palpebral, enxerto de pedículo largo de tarsoconjuntiva
cerca de 1 mm mais largo do que o defeito cirúrgico é preparado
por tesoura de tenotomia (Fig. 5.72a). Após a preparação adequada, o enxerto
tarsoconjuntival é fixado à camada tarsoconjuntival do defeito cirúrgico por 4-0
a 6-0 simples
suturas absorvíveis interrompidas (Fig. 5.72b). O deslizamento
retalho de pele é então preparado como descrito no anterior
seção (Fig. 5.72c). Para fixar e estabilizar ambos os enxertos, um
A tarsorrafia temporária completa é realizada e mantida por 4 a 6 semanas. Se
forem necessários medicamentos tópicos,
um sistema de medicação subpalpebral é implantado na parte superior
fórnice conjuntival.
Abas da tampa de espessura total ('alça de balde'
ou método Cutler-Beard)
Para defeitos palpebrais maiores que a metade do comprimento da pálpebra, o
enxerto palpebral de espessura total pode ser usado. Apesar de
pálpebra superior tem consideravelmente mais massa do que a pálpebra inferior,
enxertos de espessura total podem ser fornecidos por qualquer uma das pálpebras. Depois
a neoplasia da pálpebra inferior foi extirpada, uma
o enxerto da pálpebra superior é preparado cerca de 4–5 mm acima da margem
da pálpebra (Fig. 5.73a). A ponta do enxerto da pálpebra deve ter 0,5–1 mm

UMA B C

Fig. 5.72 Retalhos cutâneos deslizantes envolvendo uma pálpebra podem ser combinados com enxertos tarsoconjuntivais da pálpebra oposta. (a) A pálpebra inferior
a neoplasia é extirpada em sua espessura total. O enxerto tarsoconjuntival superior é construído para ser ligeiramente maior que o defeito da pálpebra inferior. A cerca de 2 mm do
margem palpebral, o enxerto de conjuntiva palpebral e pedículo do tarso é preparado com tesoura de tenotomia. (b) O enxerto tarsoconjuntival é fixado na parte inferior
defeito palpebral por suturas absorvíveis interrompidas simples 4-0 a 6-0. (c) O enxerto de pele deslizante da pálpebra inferior é preparado conforme descrito na Figura 5.69. Um temporário
tarsorrafia completa é realizada para imobilizar os locais do enxerto. As suturas da pele são removidas em 7 a 10 dias. As suturas da tarsorrafia são removidas em 4-6 semanas
e a base do enxerto tarsoconjuntival é seccionada com tesoura de tenotomia. O defeito tarsoconjuntival superior pode cicatrizar por segunda intenção.

UMA B C

Fig. 5.73 Para enxertos palpebrais de espessura total (técnica de 'alça de balde' ou Cutler-Beard), a pálpebra inferior ou superior pode ser usada como doadora. (a) O
O enxerto palpebral de espessura total é construído a cerca de 4 a 5 mm da margem palpebral e deve ser 0,5 a 1 mm maior que a ferida cirúrgica. (b) O enxerto da pálpebra superior
é posicionado sob (profundamente) a tira da margem da pálpebra superior restante e fixado no defeito da pálpebra inferior por duas camadas de suturas. O tarsoconjuntival
camadas são colocadas por uma sutura absorvível contínua simples de 4-0 a 6-0. A camada pele-orbicular dos olhos é oposta por 4-0 a 6-0 simples interrompido
suturas não absorvíveis. (c) Uma tarsorrafia temporária completa é realizada para estabilizar o local do enxerto. Após 3-4 semanas todas as suturas da pele e tarsorrafia
são removidos e a base do enxerto de espessura total da pálpebra é seccionada. As bordas da pálpebra superior são reapostas por 4-0 a 6-0 simples interrompido não absorvível
suturas. (d) Aparência pós-operatória de duas semanas de um cão com enxerto palpebral inferior de espessura total na pálpebra superior. Observe a tira restante da parte superior
pálpebra e margem. A base do enxerto será seccionada em 2 semanas e reaposta à tira remanescente da pálpebra superior.

131
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5 Cirurgia das pálpebras
maior que a ferida cirúrgica. O enxerto palpebral é manipulado sob
a margem superior da pálpebra superior e aposto ao defeito da
pálpebra inferior por duas camadas de suturas (Fig. 5.73b). As
camadas tarsoconjuntivais são justapostas por suturas absorvíveis
simples interrompidas 4-0 a 6-0. A pele externa e as camadas
musculares são justapostas por suturas não absorvíveis simples
interrompidas 4-0 a 6-0. Uma tarsorrafia temporária completa,
opondo a borda palpebral superior e a pálpebra inferior
remanescentes, é realizada para restringir os movimentos palpebrais
e auxiliar no estabelecimento do enxerto (Fig. 5.73c). Se for
necessária medicação tópica para o olho, um sistema subpalpebral
é implantado no fórnice conjuntival dorsolateral. Após 3-4 semanas
para permitir o estabelecimento do enxerto palpebral, todas as
suturas de pele e rafia do tarso são removidas (Fig. 5.73d). O
enxerto palpebral é seccionado 0,5 mm acima da margem palpebral
inferior adjacente para compensar o encolhimento. A pálpebra
superior restante é reconectada à margem da pálpebra superior por
suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 6-0.
Enxertos de pele de pedículos
grandes Enxertos de pele de pedículos grandes podem ser usados
em pequenos animais no tratamento cirúrgico de defeitos palpebrais
muito grandes que resultam da excisão de neoplasias de pele
localmente malignas. Devido à maior frequência de tumores
malignos localmente agressivos, o gato é mais frequentemente
tratado por esses grandes enxertos do que o cão.
Esses enxertos de pele, colhidos em locais próximos, devem ser
cuidadosamente construídos para garantir um suprimento sanguíneo
viável para a pele, especialmente na ponta ou no final do enxerto
(Fig. 5.74a,b). Como a ponta geralmente é a pálpebra, inferior ou
superior, ela deve ser revestida com mucosa conjuntiva ou bucal
próxima. Como os enxertos geralmente não contêm músculo
funcional, o reflexo de piscar geralmente está ausente e depende
da membrana nictitante agora móvel para proteção da córnea no gato.
Esses enxertos de pele geralmente são procedimentos de duas etapas.
Manejo pós-operatório e complicações Após todos esses
procedimentos blefaroplásticos reconstrutivos bastante extensos,
antibióticos tópicos e sistêmicos são administrados. Se outras
doenças da córnea e conjuntiva estiverem presentes,
UMA
Fig. 5.74 Aspecto pós-operatório após grandes enxertos de pele no gato para grandes tumores malignos da pálpebra envolvendo toda a pálpebra inferior ou superior, ou canthi. (a)
Enxerto de pele de pedículo superior 2 semanas após a cirurgia e remoção de um grande carcinoma de células escamosas. (b) Enxertos de pedículo superior e inferior 1 semana após
a cirurgia e remoção de um grande carcinoma de células escamosas do canto lateral e pálpebras superiores e inferiores laterais.
132
medicamentos adicionais são administrados diretamente no olho ou
por sistemas subpalpebrais (ver Capítulo 2). Um colar E é usado
enquanto quaisquer suturas estiverem presentes ou até que as
suturas da tarsorra tenham sido removidas. Compressas quentes e
frias podem ser usadas para reduzir o inchaço das pálpebras e
promover a circulação dos enxertos.
O objetivo primário desses procedimentos é obter função e
aparência palpebral adequadas e prevenir a recorrência da neoplasia
palpebral. A restauração para completar a normalidade geralmente
não é obtida. A aparência pós-operatória usual é uma margem
palpebral irregular, mas aceitável.
Fibrose e leve inversão da nova margem palpebral podem se
desenvolver e exigir uma pequena ressecção da pele externa para
everter a área e prevenir a triquíase. Se a tensão do retalho cutâneo
for excessiva, pode ocorrer algum ectrópio da pálpebra inferior. O
tratamento geralmente não é necessário, desde que a epífora e a
conjuntivite crônica não se desenvolvam.
Cirurgias para neoplasia palpebral em equino
Vários tumores palpebrais diferentes foram relatados no cavalo.
Estes incluem carcinomas de células escamosas, sarcóides equinos,
papilomas, melanomas, fibromas, schwannomas, carcinomas
basocelulares, hemangiossarcomas, linfossarcomas, mastocitomas
e adenocarcinomas. Aproximadamente 10% de todas as neoplasias
equinas estão relacionadas ao olho. O carcinoma de células
escamosas é de longe o tumor ocular mais comum em equinos,
seguido por sarcoides e papilomas. Os outros tipos de tumores
relatados são considerados raros na ocorrência. Biópsia e
histopatologia ou aspiração por agulha fina para interpretação
citológica é recomendada para diferenciar os tipos de tumor e
distingui-los de lesões inflamatórias antes de múltiplas terapias. Os
papilomas geralmente ocorrem em cavalos jovens; são comumente
autolimitadas e não requerem excisão cirúrgica.
Os carcinomas de células escamosas afetam as pálpebras, a
membrana nictitante e o globo (Fig. 5.75). As lesões podem ser
bilaterais, mas geralmente não são simétricas. Raças de tração
(especialmente belgas), Appaloosas e cavalos com pigmentação
palpebral diminuída parecem estar predispostos. A idade média dos
cavalos com carcinoma espinocelular (CEC) é de 8 a 11 anos. Os
machos são duas vezes mais propensos do que as fêmeas a serem afetados,
B
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Fig. 5.75 Carcinoma de células escamosas de toda a pálpebra inferior em um cavalo.
e castrados são cinco vezes mais propensos a ter SCC do que leões
de garanhão. A cor da pelagem, como branca, cremelo/palomino,
cinza, morango/branco, camurça e castanha/azeda, também predispõe
ao CEC. Embora o tumor seja agressivo localmente, sua taxa de
astatização é baixa (6-15%), com os linfonodos submandibulares
regionais, glândulas salivares, tórax e órbita, seios e variações calóricas
afetadas.
Sarcoide é o segundo tumor mais comum da pálpebra e o tumor
mais comum observado em equinos. Os sarcoides são divididos em
vários grupos clínicos; eles incluem tipos ocultos, verrucosos, nodulares,
fibroblásticos e mistos. Técnicas de biologia molecular confirmaram a
presença do DNA do papiloma vírus bovino em um grande número de
sarcóides equinos.
A predisposição é vista nas raças American Quarter Horse, Arabian e
Appaloosa. Os sarcoides perioculares são frequentemente proliferativos,
podem ter nódulos, podem ter uma base ampla ou ser pedunculados,
podem infiltrar-se em tecidos mais profundos e podem ser ulcerativos.
Os sarcoides afetam as pálpebras superiores e inferiores (Fig. 5.76).
Alguns sarcoides podem sofrer regressão espontânea.
Procedimentos blefaroplásticos para o cavalo
Vários procedimentos cirúrgicos e blefaroplásticos estão disponíveis
para cavalos afetados com CEC ou sarcoide. A escolha do procedimento
cirúrgico específico, conforme apresentado abaixo, geralmente depende
do tamanho e localização da massa, status da visão, uso pretendido do
animal, equipamento disponível, experiência anterior do veterinário,
valor do animal e restrições financeiras do proprietário. Estudos
retrospectivos fortemente
UMA B C
Fig. 5.77 Excisão em quatro lados ou em cunha de um carcinoma de células escamosas muito pequeno da pálpebra inferior central em um cavalo. (a) Aspecto pré-operatório antes
da excisão em cunha e após a marcação da linha de incisão. (b) O tumor é extirpado com bisturi e tesoura. (c) Aparência da ferida cirúrgica à medida que o tumor é removido. A
ferida foi justaposta com três suturas de pele simples interrompidas.
Procedimentos blefaroplásticos para o cavalo
Fig. 5.76 Sarcoide afetando a pálpebra inferior lateral e o canto lateral.
sugerem que a excisão cirúrgica ou citorredução, combinada com
alguma forma de terapia adjuvante, proporciona melhor status livre de
recorrência a longo prazo do que a cirurgia sozinha.
Excisão de quatro lados
Massas que podem ser extirpadas pela remoção de um terço da
pálpebra ou menos podem ser removidas por excisão de tecido em
quatro lados e fechamento direto da ferida (Fig. 5.77). As margens da
massa são excisadas perpendicularmente à margem palpebral e
conectadas com duas incisões anguladas. A tarsoconjuntiva é fechada
com sutura absorvível simples contínua 6-0, iniciando na incisão distal,
e a camada pele-músculo justaposta com suturas simples não
absorvíveis interrompidas.
Blefaroplastia reconstrutiva As técnicas de
blefaroplastia são indicadas quando mais de um terço da margem
palpebral foi removido. Esses procedimentos são mais bem executados
com o cavalo sob anestesia geral. Ao considerar técnicas blefaroplásicas
extensas no cavalo, deve-se notar que, embora a pele da pálpebra seja
muito móvel, a pele facial circundante é relativamente imóvel e pode
não deslizar para fornecer um bom tecido doador para defeitos
palpebrais. A pele é contraposta com nylon 5-0 começando na margem
palpebral. A margem palpebral é fechada com sutura em oito com nylon
5-0 ou seda.
O restante da incisão é fechado com suturas não absorvíveis em
padrão simples interrompido.
133
Machine Translated by Google
5 Cirurgia das pálpebras
Enxerto de pele deslizante ou plastia em
'H' Uma das formas mais fáceis de blefaroplastia é o retalho
cutâneo deslizante ( Fig. 5.69). A lesão afetada é removida e as
incisões são estendidas para o dobro da quantidade de pele
removida. A incisão é ligeiramente divergente para permitir a
contratura da pele após a cirurgia (Fig. 5.78). Essas incisões
divergentes não são absolutamente necessárias na pele das
pálpebras, devido à sua relativa flexibilidade e plasticidade.
Pedaços triangulares de pele são excisados externamente à base
das incisões. Essas excisões triangulares da pele permitem o
fechamento da pele sem enrugar a pele ('orelhas de cachorro') e distribuem
Os lados do triângulo devem se aproximar da altura do triângulo
extirpado. A pele adjacente deve ser solapada para fornecer
mobilidade para o fechamento da pele. A conjuntiva palpebral
adjacente à ferida é solapada e mobilizada com a tesoura de
tenotomia de Steven. O defeito palpebral é ligeiramente
supercorrigido para permitir a contratura da ferida. Nunca deve
haver tensão na porção conjuntival da pele no fechamento. A
conjuntiva é suturada com poliglactina 6-0 em padrão contínuo. O
fechamento da pele inicia-se na margem palpebral, utilizando um
padrão interrompido de material não absorvível 4-0 a 5-0. A pele é
ancorada à conjuntiva usando poliglactina 6-0 em colchão ou
padrão contínuo com nós enterrados para evitar irritação da córnea.
Uma tarsorrafia temporária é realizada e deixada no local por 7 a
10 dias para fornecer suporte ao retalho cutâneo durante a fase
inicial de cicatrização.
Enxerto de avanço tarsoconjuntival Quando grandes
áreas de conjuntiva palpebral são excisadas, um retalho de avanço
tarsoconjuntival da pálpebra oposta é usado para preencher o defeito
conjuntival. Este é um procedimento de duas etapas. A área afetada da
pálpebra é excisada e o retalho cutâneo deslizante preparado conforme
descrito acima. Em vez de usar a conjuntiva adjacente para revestir o defeito, evitar tensão no retalho. A tarsorrafia pode ser removida em 3 a 4
o tarsoconjunctiva da pálpebra oposta é usado para revestir o defeito.
A conjuntiva doadora é incisada a 4 mm da margem palpebral. A
conjuntiva é dissecada de um retalho para preencher a área
receptora usando a tesoura de tenotomia de Westcott ou Steven.
A tarsoconjuntiva é suturada através da pálpebra para preencher
o defeito, e então a pele é avançada para cobrir o defeito. Algumas
suturas de ancoragem são usadas no enxerto doador para ancorar
Fig. 5.78 Aspecto pós-operatório imediato após uma grande plastia em 'H' para
carcinoma de células escamosas de toda a pálpebra inferior em um cavalo.
134
a conjuntiva. Uma tarsorrafia temporária é necessária para aliviar
a tensão na conjuntiva neste procedimento. Um segundo
procedimento cirúrgico é necessário para cortar o retalho
conjuntival na fissura palpebral para restaurar a margem palpebral.
O corte do retalho conjuntival geralmente é realizado não antes de
3 semanas após a cirurgia inicial. Pode ser vantajoso deixar o
retalho no local por 4 a 6 semanas, ou mais, após a cirurgia
primária.
Enxerto palpebral de espessura total (procedimento
a tensão na pele.
Cutler-Beard)
Um retalho palpebral de espessura total é usado para neoplasias
ou defeitos traumáticos envolvendo a pálpebra inferior, onde a
pálpebra e a pele facial são menos móveis. Utiliza-se um retalho
de pálpebra superior mais móvel e maleável. A largura do retalho
se aproxima da largura do defeito palpebral. A lesão da pálpebra
inferior é excisada como na técnica de retalho cutâneo deslizante.
Em defeitos mais extensos, uma cantotomia lateral é útil para
liberar a tensão no sítio cirúrgico. A pálpebra oposta é incisada a
cerca de 5 a 6 mm da margem palpebral, preservando as glândulas
tarsais. A divisão do retalho em seções pele-músculo e
tarsoconjuntival facilita a mobilidade e reduz o tamanho do enxerto
necessário. A porção tarsoconjuntival do retalho é suturada com
poliglactina 910 6-0 a 7-0, com os nós enterrados longe da córnea
para evitar irritação. A ferida cutânea é fechada com pontos simples
interrompidos de náilon 4-0 a 5-0, prolene ou seda. A porção da
ponte da pele é suturada ao retalho com nylon 5-0. O retalho é
deixado no local por várias semanas (geralmente 4-8) até que a
tensão se normalize. Em um segundo procedimento, o retalho é
seccionado em linha com a margem palpebral original e suturado
à ponte com material 6-0 a 7-0. A margem palpebral recém-criada
é suturada para opor a conjuntiva e a pele com poliglactina 910
6-0 a 7-0 (VicrylW). Uma tarsorrafia temporária é colocada para
semanas ou deixada no local até que o retalho seja incisado no
segundo procedimento para formar a nova margem palpebral.
Enxerto romboide
Blanchard et al descreveram um retalho de enxerto romboide para reparar
defeitos de mais de 50% da pálpebra (um romboide é um paralelogramo de
lados iguais). Um lado do romboide é usado para recriar a margem palpebral.
O retalho de substituição é feito por duas incisões: a primeira é uma extensão
da diagonal do rombóide e igual em comprimento às laterais do rombóide; a
segunda incisão é feita paralelamente ao rhomboid por um comprimento
igual. A conjuntiva palpebral ou bulbar é solapada para cobrir o retalho de
pele de substituição. A pele é solapada e girada para preencher o defeito. A
conjuntiva é suturada à pele para formar uma margem palpebral em um
padrão simples e contínuo usando material de poliglactina 6-0. A pele é
fechada em padrão interrompido simples com material não absorvível 4-0 a
5-0.
Enxerto em 'Z' deslizante
Grandes defeitos na pálpebra superior lateral que ocorrem após a excisão
de tumores palpebrais podem ser fechados com um retalho em 'Z' deslizante.
Antes da excisão da lesão, a área de excisão proposta é marcada
com laser de CO2, eletrocautério oftálmico ou
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com tinta de marcação cirúrgica. Dois triângulos de pele, um acima e
outro abaixo do defeito, também são marcados. A lesão (massa) é
extirpada. A pele adjacente é solapada com tesoura cirúrgica. A
conjuntiva é solapada e mobilizada para preencher o defeito e
fechada com VicrylW 6-0 a 7-0. Os dois triângulos, que são iguais
aos lados do defeito extirpado, são então extirpados. A conjuntiva é
solapada e mobilizada para preencher o defeito e suturada à borda
livre da pele com VicrylW 6-0 a 7-0. A pele é aposta com nylon 4-0 a
5-0 em padrão interrompido simples.
Ressecção parcial do rebordo orbitário
Em 2002, Beard e Wilkie descreveram uma técnica de enucleação
ou exenteração combinada com ressecção parcial do rebordo orbitário
e expansão da pele com tela para preencher os defeitos cutâneos.
Após enucleação ou exenteração e excisão radical da pele periocular,
pode haver tecido inadequado para fechar a ferida usando técnicas
mais convencionais de reconstrução e retalho. Nesse procedimento,
uma porção da borda dorsal da órbita é ressecada após a remoção
do globo para diminuir a área da ferida e reduzir a tensão nas suturas
da pele.
É realizado um descolamento extensivo da pele adjacente e a
expansão da pele com tela é adicionada para permitir o avanço e o
fechamento da ferida.
Cuidados posteriores para blefaroplastia no cavalo O
protocolo geral para cuidados posteriores após blefaroplastia é
semelhante ao da pele e procedimentos reconstrutivos em outras
partes do corpo. Antibióticos tópicos e sistêmicos pré e perioperatórios
são indicados. A colocação de um sistema de lavagem subpalpebral
facilitará a aplicação tópica de soluções no olho.
O inchaço pós-operatório será reduzido pela administração de anti-
inflamatórios não esteroides sistêmicos (flunixina meglumina 1 mg/kg
IV) imediatamente antes da cirurgia. O edema pós-operatório será
diminuído pela aplicação de compressas de gelo nas primeiras 24
horas após a cirurgia. Se o inchaço estiver presente 24 h após a
cirurgia, compressas quentes podem reduzir ainda mais o inchaço e
o desconforto no local da cirurgia.
Como a fricção ou a automutilação são sempre uma preocupação
em cavalos, o local cirúrgico ou o olho devem ser protegidos por um
capuz de proteção com um protetor ocular de plástico ou sólido
(EyeSaver™, Jorgensen Laboratories, Loveland, CO.). Os berços de
amarração cruzada ou de pescoço também têm sido usados com
sucesso. Se houver feridas de granulação, a remoção do exsudato
uma ou duas vezes ao dia, com aplicação de vaselina ou gel de
iodopovidona ventral à ferida é útil, e o controle de moscas é essencial
em climas mais quentes. O controle de moscas ao redor do rosto do
cavalo é obtido limpando repelente de moscas ao redor do local da
cirurgia, colocando no cavalo uma máscara contra moscas ou usando
tiras repelentes de moscas presas ao cabresto. As suturas da pele
geralmente são removidas 8 a 12 dias após a cirurgia. Em situações
em que a tensão na linha de sutura não pode ser evitada, as suturas
são deixadas no local por 18 a 24 dias.
Modalidades terapêuticas adjuvantes que podem ser combinadas
com cirurgia para o cavalo Para carcinoma de células escamosas
palpebrais e sarcoide em cavalos, a remoção cirúrgica desses
tumores geralmente resulta em cerca de 50% de não recorrência com
um único ano de acompanhamento.
Procedimentos blefaroplásticos para o cavalo
Carcinoma de células escamosas
Dos diferentes locais no cavalo para CEC (pálpebra, órbita,
barramento limítrofe e membrana nictitante), as pálpebras têm o pior
prognóstico, com uma taxa média de recorrência de 30-40%.
Talvez uma razão para o pior prognóstico com CEC de pálpebra seja
o fato de que muitas vezes se apresentam como grandes massas e
margens cirúrgicas 'limpas' não são possíveis. O tempo médio de
sobrevida após o diagnóstico é de 47 meses. A recomendação de
uma margem livre de tumor de 2 cm para a excisão cirúrgica das
pálpebras é geralmente impossível. Como resultado, a cirurgia é
muitas vezes limitada à biópsia ou redução do volume da massa e,
em seguida, a alguma forma de terapia adjuvante. Essas terapias
adjuvantes dependem do tamanho e localização do tumor, estado de
visão do paciente, experiência prévia do veterinário, valor do animal
e restrições financeiras do proprietário. Essas opções terapêuticas
incluem crioterapia, hipertermia por radiofrequência, injeções
intralesionais (intratumorais) de modificadores biológicos (geralmente
fração da parede celular micobacteriana ou bacilo Calmette Gue´rin
(BCG)), quimioterapia intralesional usando cisplatina e radioterapia
(usando césio-137, cobalto-60 , ouro-198, irídio-192 e estrôncio-90.)
Crioterapia A
crioterapia é realizada usando nitrogênio líquido como refrigerante,
seja como um sistema de entrega de sonda sólida ou spray, para
congelar tecidos a –20C a –40C, usando uma técnica de congelamento-
descongelamento duplo ou triplo. O tecido deve descongelar
completamente entre os ciclos de congelamento. Recomenda-se o
uso de um termopar para monitorar a profundidade de congelamento
para massas maiores. Uma camada pesada de petrolato ou um
pedaço de isopor é usada para proteger a área circundante do
congelamento. A bola de gelo deve se estender pelo menos 3 a 5 mm
além da base da massa. Mesmo com a descamação dos tecidos
crionecróticos dentro de 2 a 4 semanas, a pálpebra geralmente é
capaz de cicatrizar e manter sua arquitetura e função após a
crioterapia. A crioterapia combinada com cirurgia para CEC de tampa
em cavalos tem cerca de 30-100% de não
taxa de recorrência.
Hipertermia por radiofrequência A
radiofrequência emprega um dispositivo que usa uma superfície ou
uma sonda perfurante para aquecer o tumor a 50C (122F) por 50 s;
as células tumorais são seletivamente destruídas sobre as células normais.
São necessários vários locais de aplicação se a massa exceder 0,5
cm de diâmetro, e a terapia deve se estender de 3 a 4 mm além da
base da massa. Tumores com mais de 5 cm de diâmetro não são
candidatos à hipertermia. Os relatórios sugerem cerca de 75% de
regressão completa após um tratamento; para dois tratamentos 66%
regrediram completamente.
Imunoterapia A
imunoterapia tem sido usada com sucesso para CEC de pálpebra
de eqüinos usando extrato de parede celular BCG. A dose usual para
BCG é de 1 mL de extrato/cm3 de tumor injetado em toda a massa.
Os tratamentos são espaçados a cada 2-4 semanas e continuam até
que a massa tenha regredido completamente. Tanto anafilaxia
sistêmica quanto local foram relatadas, e o pré-tratamento com
flunixina meglumina, anti-histamínico ou corticosteroides pode ser
necessário. Esta terapia tem uma alta taxa de não recorrência do
tumor.
135
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5 Cirurgia das pálpebras

UMA B

Fig. 5.79 Quimioterapia intralesional/intratumoral com cisplatina para carcinoma espinocelular (CEC) da pálpebra em um cavalo. (a) Aparecimento do CEC antes da terapia intratumoral
com cisplatina. (b) Aparência do tumor após a segunda de quatro injeções de cisplatina. Após a última injeção de cisplatina, a região será avaliada quanto à regressão e após a biópsia
indicar que a área está livre de tumor.

Quimioterapia intralesional/intratumoral A injeção Laser de dióxido de carbono

intratumoral de cisplatina tem sido usada com sucesso no tratamento de Laser de dióxido de carbono tem sido relatado para CEC de pálpebra de
CEC de pálpebra em cavalos e substituiu parcialmente a técnica de BCG. equinos, aplicado após citorredução do tumor. As configurações do laser
A dose usual de cisplatina é de quatro injeções em intervalos de 2 semanas foram de 3 e 8 W, e a superfície do tumor foi submetida a laser (ablação)
com 1 mg de cisplatina (3,3 mg/mL; 10 mg de cisplatina em 1 mL de água até ser coberta com um carvão marrom.
e 2 mL de óleo de gergelim grau médico purificado) que deve se estender
cerca de 1 cm além do tumor margem (Fig. 5.79). A proteção facial completa Sarcoide
de qualquer spray de cisplatina durante a técnica de injeção é necessária
Sarcoides, como o CEC, têm uma taxa inaceitavelmente alta de recorrência
para evitar a exposição do pessoal de administração ao medicamento,
de cerca de 50% após a cirurgia isolada. Assim, como SCC, terapias
especialmente após a primeira série de injeções. A taxa de não recorrência
adjuvantes são necessárias para tratar este grupo tumoral com sucesso.
é de cerca de 65-90%.
Sarcoides tendem a ocorrer em cavalos jovens (3-6 anos); em contraste,
SCCs ocorrem em cavalos mais velhos (7-10 anos). Sarcoides são
localmente agressivos e tendem a recorrer.
O 5-Fluorouracil (5-FU) também tem sido utilizado para tratamentos
intralesionais de CEC em equinos: 10 mL de 5-FU (50 mg/mL), combinado Imunoterapia BCG O mesmo
com 3 mL de adrenalina 1:1000 (epinefrina). menu de opções terapêuticas usado para tratar SCC é usado para sarcoides.
A bleomicina intratumoral também foi comparada à cisplatina, mas é mais A cirurgia é usada para biópsia e redução de sarcoides antes de iniciar
cara e talvez não tão bem-sucedida (acompanhamento de 1 ano: cisplatina
essas terapias adjuvantes.
93% sem recorrência; bleomicina 78% sem recorrência). A terapia sarcoide mais comum é a imunoterapia com múltiplas injeções de
BCG (1,0 mL/cm2 de superfície tumoral).
Essas injeções, tanto dentro da massa quanto em suas bordas, são
repetidas em intervalos de 2 a 4 semanas e continuam até a regressão
Radioterapia
completa do tumor (Fig. 5.81). Ambos sistêmicos
Radioterapia com radiação beta (estrôncio-90) e braquiterapia com
césio-137, ouro-198, radônio-222, cobalto-60 e irídio-192 foram relatadas
para CEC de pálpebra de equinos. A radiação beta tem penetração limitada
(e é usada principalmente para CEC corneoconjuntival), mas os agentes
de braquiterapia são geralmente colocados diretamente dentro da massa
palpebral. O isótopo irídio-192, contido em hastes de aço inoxidável em
intervalos de 1 cm em um revestimento plástico ou dentro de agulhas, é
colocado na massa do SCC em fileiras paralelas a cerca de 1 cm de
distância (Fig. 5.80). A dose usual é de 6.000 a 7.000 cGy e requer cerca
de 7 a 10 dias de implantação.

Infelizmente, os custos de disponibilidade, transporte e material,

exposição à radiação do pessoal, isolamento do paciente e diretrizes
estaduais de segurança contra radiação são limitações importantes. A
braquiradiação produz a maior taxa de sucesso para SC da pálpebra no
cavalo e tem mais de 95% de não recorrência. As complicações da
Fig. 5.80 Braquiterapia de um grande carcinoma de células escamosas de pálpebra
braquiterapia incluem perda de cabelo, despigmentação do cabelo e da
superior usando irídio-192. As agulhas de aço inoxidável, separadas por cerca de 1 cm,
pele, necrose, fibrose, ceratite, formação de catarata e ulceração da córnea. contêm o isótopo irídio 192. A exposição ao tratamento (geralmente 7 a 10 dias) depende
a dose total de radiação calculada.

136
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Fig. 5.81 Tratamento do sarcoide com injeções intralesionais/intratumorais de BCG. As
agulhas foram pré-colocadas para garantir a cobertura adequada da massa com as injeções de BCG.
e anafilaxia local foram relatados, e o pré-tratamento com flunixina
meglumina, anti-histamínico ou corticosteroides pode ser necessário.
Um estudo relatou regressão completa de todos os sarcoides com
uma média de 3,2 tratamentos (11,7 mL por tratamento) com um
intervalo de 14 a 253 dias para resolução. A imunoterapia com BCG
parece mais eficaz para os tipos fibroblástico e nodular de sarcoide.
Quimioterapia intratumoral (intralesional) A cisplatina
intralesional é agora o método de quimioterapia local mais comum para
sarcoides. Injeções múltiplas da emulsão oleosa de cisplatina (1 mg de
cisplatina/cm3 de tecido tumoral) são administradas quatro vezes em
intervalos de 2 semanas.
Em um relato, a regressão completa ocorreu em 95% dos sarcoides,
com 1 ano de não recorrência livre de recidiva de 87%.
Outro relatório observou 33% de não recorrência.
Crioterapia e hipertermia por radiofrequência Ambas as
terapias são administradas como para o CEC. As informações sobre a
eficácia dos sarcoides são desconhecidas.
Braquiterapia
Como os carcinomas de células escamosas em cavalos, a braquiterapia
é eficaz no tratamento de todas as formas de sarcoide. Várias formas
de isótopo têm sido usadas. O irídio-192 foi relatado com mais frequência
e, para sarcoides, fornece uma taxa de não recorrência de até 94% em
1 ano. A dose de radiação usual é de 5.000 a 9.000 cGy e requer 7 a 14
dias de implantação. Altos custos e disponibilidade restrita são as
principais limitações.
Cirurgia de pálpebras bovinas
O CEC de pálpebra, como parte do carcinoma espinocelular (CEC)
ocular, é a indicação mais frequente para cirurgia de pálpebra em
bovinos. As lacerações palpebrais ocorrem com pouca frequência em
bovinos e são reparadas de maneira semelhante a cavalos e pequenos animais.
O carcinoma de células escamosas ocular em bovinos, muitas vezes
denominado câncer de olho, é a neoplasia de maior importância
econômica em bovinos. É a neoplasia mais comum que acomete bovinos
Cirurgia de pálpebras bovinas
na América do Norte. Ocorre nas raças Hereford, Hereford, Simental e
Shorthorn; outras raças são afetadas com pouca freqüência. O impacto
econômico inclui condenações de carcaça, custos de produção, custos
de tratamento e despesas de manejo.
Combinações de cirurgia e cirurgia para pálpebra
SCC em bovinos
Várias modalidades de tratamento estão disponíveis; a escolha depende
da disponibilidade de instrumentação, treinamento do veterinário,
localização e tamanho do tumor, uso pretendido do animal e valor do
animal. As opções terapêuticas incluem hipertermia por radiofrequência,
imunoterapia, crioterapia, radiação, ablação com laser de CO2 e
quimioterapia intralesional com cisplatina. Dessas modalidades, a
crioterapia de baixo custo e a hipertermia são usadas com mais
frequência em bovinos, combinadas com a remoção cirúrgica da massa
(ver seção acima no cavalo).
Enxerto de pele deslizante ou plastia em 'H'
Uma das formas frequentes de blefaroplastia em bovinos é o enxerto de
pele deslizante. A massa palpebral é excisada e frequentemente tratada
por crioterapia (Figs. 5.82 e 5.83). As incisões na pele são então
estendidas para o dobro da quantidade de pele removida. A incisão
diverge ligeiramente para permitir a contratura da pele após a cirurgia.
Essas incisões divergentes não são absolutamente necessárias na pele
das pálpebras, devido à sua relativa flexibilidade e plasticidade.
Pedaços triangulares de pele são excisados externamente à base das
incisões. Essas excisões de pele triangulares permitem o fechamento
da pele sem enrugar a pele ('orelhas de cachorro') e distribuem a tensão
na pele. Os lados do triângulo devem se aproximar da altura do triângulo
extirpado. A pele adjacente deve ser solapada para fornecer mobilidade
para o fechamento da pele. A conjuntiva palpebral adjacente à ferida é
solapada e mobilizada utilizando a tesoura de tenotomia de Steven. A
largura e o comprimento do defeito palpebral são ligeiramente
supercorrigidos para permitir a contratura da ferida. Nunca deve haver
tensão na porção conjuntival da pele no fechamento. A conjuntiva é
suturada com poliglactina 6-0 em padrão contínuo. O fechamento da
pele começa em
Fig. 5.82 Fotografia intraoperatória de plastia em 'H' em uma vaca com carcinoma espinocelular de
toda a pálpebra inferior. O enxerto de pele foi avançado na ferida cirúrgica.
137
Machine Translated by Google
5 Cirurgia das pálpebras

UMA B C

Fig. 5.83 Três diferentes sondas de entrega para nitrogênio líquido e crioterapia em bovinos. (a) Uso de uma pequena criossonda de contato direto para um carcinoma de células escamosas
do limbo. (b) Fotografia intraoperatória de uma grande criossonda de contato direto usada após a citorredução de um grande carcinoma de células escamosas da pálpebra inferior. (c)
Fotografia intraoperatória com spray de nitrogênio líquido para carcinoma espinocelular após citorredução da massa que acomete a pálpebra inferior. Os tecidos normais adjacentes são
protegidos do spray de nitrogênio com uma espessa camada de gel de petrolato.

da margem palpebral, utilizando um padrão interrompido de
material não absorvível 4-0 a 5-0. A pele é ancorada à conjuntiva
usando poliglactina 6-0 em colchão ou padrão contínuo com nós
enterrados para evitar irritação da córnea. Uma tarsorrafia
temporária é realizada e deixada no local por 7 a 10 dias para
fornecer suporte ao enxerto de pele durante a fase inicial de
cicatrização.
é necessário aliviar a tensão na conjuntiva neste procedimento.
Um segundo procedimento cirúrgico é necessário para cortar o
retalho conjuntival na fissura palpebral para restaurar a margem
palpebral. O corte da base do enxerto conjuntival geralmente é
realizado não antes de 3 semanas após a cirurgia inicial. Pode ser
vantajoso deixar o retalho no local por 4 a 6 semanas após a
cirurgia primária.

Enxerto de avanço tarsoconjuntival Quando grandes Enxerto palpebral de espessura total

áreas de conjuntiva palpebral são excisadas, um enxerto de Um retalho palpebral de espessura total é usado para neoplasias
avanço soconjuntival de alcatrão da pálpebra oposta é usado para ou defeitos traumáticos envolvendo a pálpebra inferior onde a
preencher o defeito conjuntival. Este é um procedimento de dois pálpebra e a pele facial são menos móveis. O procedimento é
estágios, conforme descrito no cavalo. Uma tarsorrafia temporária idêntico ao do cavalo.

Leitura adicional
Animais pequenos Blanchard GL, Keller WF: O retalho de enxerto rombóide Esson D: Uma modificação do Mustarde´

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Cirurgia do aparelho nasolacrimal e
sistemas lacrimais
Kirk N. Gelatt
Conteúdo do capítulo
Introdução
Aparelho nasolacrimal
Procedimentos cirúrgicos para o aparelho nasolacrimal
ADAPTAÇÕES EM GRANDES ANIMAIS
E ESPÉCIES ESPECIAIS
Obstruções nasolacrimais em grandes animais
Introdução
Doenças dos sistemas nasolacrimal e lacrimal ocorrem frequentemente
em pequenos animais e, em menor grau, em cavalos. Eles podem ser
agrupados naqueles que afetam o aparelho de drenagem e aqueles que
envolvem a glândula lacrimal produtora de lágrimas e a glândula
superficial da membrana nictitante. A saúde da córnea, conjuntiva e
pálpebras depende da secreção contínua de lágrimas e remoção pelo
aparelho de drenagem. O mau funcionamento de um ou de ambos os
sistemas de drenagem e produção de lágrimas pode levar a doenças
evidentes de agudas a crônicas da córnea, conjuntiva e pálpebras.
Avanços recentes no diagnóstico e tratamento de doenças dos sistemas
de drenagem nasolacrimal e de produção de lágrimas em todas as
espécies animais resultaram em um prognóstico marcadamente
melhorado e no manejo clínico bem-sucedido desses pacientes.
Por conveniência, os procedimentos cirúrgicos dos sistemas
nasolacrimal e lacrimal neste capítulo são divididos em procedimentos
cirúrgicos que melhoram a drenagem das lágrimas e aqueles que
aumentam ou substituem a produção de lágrimas. Doenças do aparelho
nasolacrimal que requerem intervenção cirúrgica estão associadas à
obstrução parcial a completa. Doenças das glândulas lacrimais e
lacrimais que requerem tratamento cirúrgico geralmente estão associadas
a níveis reduzidos de formação aquosa de lágrima. Com níveis reduzidos
de formação de lágrimas, desenvolvem-se distúrbios da porção aquosa
do filme pré-ocular ou pré-corneano, resultando em doença secundária
da córnea e da conjuntiva.
A lacrimação excessiva é geralmente secundária à dor ou a doenças
oftálmicas externas e internas. A secreção lacrimal excessiva pode
exceder a capacidade normal do sistema de drenagem lacrimal,
causando sinais clínicos de epífora. De forma similar,
CAPÍTULO 6
141 Obstruções do ducto nasolacrimal (especaculopatia bolhosa
141 extracorneana) em serpentes 148
143 CIRURGIA DE CERATOCONJUNTIVITE SICA 150
Anatomia cirúrgica 150
148 Adaptações em grandes animais e espécies especiais 155
148
um sistema de drenagem com doença também produz epífora, mas a
produção de lágrimas está em níveis normais. A terapia de doenças do
sistema de drenagem lacrimal é geralmente uma combinação de
modalidades médicas e cirúrgicas e restabelecimento da permeabilidade.
Aparelho nasolacrimal
O aparelho de drenagem nasolacrimal transporta lágrimas e outros
detritos do olho externo para a cavidade nasal. Este processo parece
ser apenas uma atividade passiva do tipo capilar em animais, e as
estruturas semelhantes a válvulas dentro do aparelho nasolacrimal
humano que impedem o fluxo reverso não foram identificadas em
pequenos animais. O músculo orbicular dos olhos pode afetar o saco
lacrimal para criar um vácuo e/ou pressão que pode auxiliar no
movimento das lágrimas através do sistema. O arranjo anatômico do
músculo orbicular do olho no canto medial e próximo ao saco lacrimal
também suporta um processo mais ativo que pode estar envolvido na
captação e movimento de lágrimas no aparelho nasolacrimal.
Duas espécies possuem apenas um ponto lacrimal: 1) o coelho tem
um único ponto lacrimal ventral; e 2) o porco tem um único ponto lacrimal
superior (o ponto ventral e o canalículo estão ocluídos e não funcionais).
Anatomia nasolacrimal em cães e gatos O aparelho
nasolacrimal consiste nos pontos lacrimais superior e inferior, nos
canalículos superiores e inferiores, no saco lacrimal e no ducto
nasolacrimal longo que desemboca na cavidade nasal rostral (Fig. 6.1).
Embora existam consideráveis
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6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais
UMA B C
Fig. 6.1 Preparações de látex de sistemas nasolacrimais normais (escala métrica mostrada). (a) Gato doméstico de pelo curto. (b) Cão braquicefálico.
(c) Cão dolicocefálico.
(Reproduzido com permissão de Gelatt KN, Cure TH, Guffy MM, Jessen CL 1972 Dacriocistorinografia no cão e no gato. Journal of Small Animal Practice 13:381–397.)
variações na forma e tamanho da cabeça nas diferentes raças de
cães, a variação anatômica predominante do aparelho nasolacrimal é o
comprimento e o diâmetro variáveis do
ducto nasolacrimal.
Em cães, os pontos lacrimais superiores e inferiores estão localizados
na conjuntiva palpebral logo abaixo da mucosa
junção, cerca de 5 mm do canto medial, e aparecem
como aberturas tipo fenda. Nos gatos, os pontos lacrimais são mais
circulares e menores. De ambos os pontos lacrimais, o sistema criminal
nasola continua como dois canalículos que convergem
abaixo do ligamento cantal medial ao nível do osso lacrimal e fossa para
formar um saco crimal nasola pouco desenvolvido. Da porção ventral
do saco lacrimal
emerge o ducto nasolacrimal para atravessar o pequeno canal intraósseo
do osso maxilar para entrar na cavidade nasal
dentro do maxiloturbinato até o meato nasal. este
porção intraóssea do ducto nasolacrimal parece
tem o menor diâmetro e parece ser a área mais
apto a ficar obstruído por inflamação e detritos.
O comprimento variável do ducto nasolacrimal tem uma maior
diâmetro, e também pode ter aberturas acessórias imediatamente acima
da raiz dos dentes caninos superiores, talvez apenas
ao entrar na cavidade nasal. A abertura distal do ducto naso-lacrimal do
cão e do gato pode ser localizada
ventrolateral próximo à margem da prega alar. Dilatação de
as narinas externas por espéculo auxilia na localização do distal
abertura. A abertura distal pode ser canulada para lavagem retrógrada
do sistema nasolacrimal. Devido à dificuldade de canulação nasolacrimal
retrógrada nas narinas
no cão e no gato, o conveniente e facilmente acessível
pontos lacrimais superior e inferior são a entrada usual para
rubores nasolacrimais e outras manipulações.
Anatomia nasolacrimal em grandes animais
A anatomia do sistema nasolacrimal do cavalo e
vaca é muito semelhante à do cão e do gato, mas muito
maior. Em cavalos, o sistema começa como dois pontos lacrimais,
cerca de 2 mm de diâmetro, localizada a cerca de 8 mm da
canto medial e dentro das margens palpebrais. Os dois canali culi ou
canais lacrimais conectam o puncta com o lacrimal
saco, que é pouco desenvolvido no cavalo. O longo e
ducto nasolacrimal tortuoso, com dilatação proeminente
acima do primeiro dente pré-molar e cerca de 25-30 cm de comprimento,
estende-se do saco lacrimal até o assoalho da junção mucocutânea da
narina, onde seu diâmetro é aproximadamente
3–4 mm. Desde o seu início de cerca de 6-7 mm de diâmetro,
142
estende-se do saco lacrimal através do canal lacrimal ósseo do osso
maxilar (cerca de 3-4 mm de diâmetro).
Nas mulas, o canal nasolacrimal sai na parte lateral do
o assoalho ou a parede lateral da narina. Aberturas de acessórios
também pode ocorrer mais caudalmente. Em geral, a entrada clínica
primária no sistema nasolacrimal equino é em sua
orifício distal, no início da mucosa do assoalho
da narina.
Em bovinos, todo o comprimento do sistema nasolacrimal é
cerca de 16-18 cm de comprimento. Os pontos lacrimais superior e inferior
são de 2 a 5 mm de diâmetro e conectados pelos canalículos lacrimais
de 1 a 1,5 cm de diâmetro ao saco lacrimal (cerca de 5 a 8 mm
diâmetro). O ducto nasolacrimal tem cerca de 12 a 15 cm de comprimento
e mais reto que o ducto nasolacrimal do cavalo. O distal
orifício do gado, que não é facilmente acessível clinicamente,
está localizado próximo à parede lateral da narina na
superfície da prega alar da concha nasal ventral. Por isso,
para rubores nasolacrimais em bovinos, a entrada é geralmente através
o ponto lacrimal superior ou inferior.
Testes de diagnóstico clínico para o nasolacrimal
aparelho de drenagem
Os dois testes diagnósticos mais úteis para a determinação
das funções do aparelho nasolacrimal em todas as espécies animais
são: 1) a passagem de fluoresceína tópica; e 2) o flush e canulação da
nasola criminal. O teste de fluoresceína mede
a patência anatômica e fisiológica do sistema nasolacrimal. A
fluoresceína aquosa instilada no olho
normalmente entram no ponto lacrimal (principalmente no ponto inferior),
atravessam todo o sistema nasolacrimal e aparecem no
as narinas externas em 2-5 min. Tempo de passagem da fluoresceína
parece diretamente relacionado ao comprimento de todo o sistema
nasolacrimal. Nas raças braquicefálicas de cães e gatos, a
ducto nasolacrimal é consideravelmente mais curto e tortuoso,
e a fluoresceína podem sair do ducto nasolacrimal para entrar no
nasofaringe em vez das narinas externas. Em qualquer raça
do cão, se a cabeça do cão estiver presa para cima durante o teste,
o corante também pode se acumular na nasofaringe.
Com um teste de fluoresceína atrasado ou negativo, todo o
sistema nasolacrimal pode ser lavado. O rubor nasolacrimal
testes para a patência anatômica do sistema nasolacrimal.
Sob anestesia tópica e com a cabeça do cão
firmemente contido, o ponto lacrimal superior ou inferior está localizado,
canulado com um rombo lacrimal ou 20-22 g
agulha de aço inoxidável e lavada com 1–3 mL de solução estéril
salina. A solução salina deve sair pelas narinas externas,
Machine Translated by Google
Procedimentos cirúrgicos para o aparelho nasolacrimal

a menos que a cabeça seja mantida dorsalmente, caso em que a
solução salina entrará na nasofaringe, e o animal pode engasgar
ou espirrar.
No gato, anestesia tópica, sedação e alguma ampliação são
geralmente necessárias para os rubores nasolacrimais. Os pontos
lacrimais do gato são redondos em vez de ovais, e melhor canulados
com uma agulha hipodérmica romba de 25 a 26 g ou cânula lac rimal.
Nos equinos, todo o sistema nasolacrimal é liberado de seu orifício
distal, localizado no assoalho da narina em sua junção mucocutânea.
Uma agulha hipodérmica romba de 18 g conectada através de um tubo
e uma seringa de 10 mL é usada para lavar o sistema. A observação
cuidadosa geralmente pode distinguir a permeabilidade individual dos
pontos lacrimais superior e inferior durante a injeção de solução salina
ou água estéril.
Em bovinos, as lavagens nasolacrimais são realizadas sob anestesia
tópica e contenção manual da cabeça do animal. O ponto lacrimal
superior ou inferior é canulado com uma agulha hipodérmica romba de
18 g e uma seringa de 10 mL, e solução salina ou água estéril é usada
para lavar todo o sistema.
A visualização do sistema nasolacrimal é possível em todas as
espécies animais com dacriocistorinografia (Fig. 6.2).
A observação do sistema pode ser necessária quando houver obstrução
do saco nasolacrimal ou ducto nasolacrimal medicamente não
responsiva ou recorrente, ou a possibilidade de massas nas cavidades nasais.
Para a dacriocistorinografia, são necessárias anestesia geral do
paciente e pelo menos duas incidências radiográficas do sistema
nasolacrimal. Uma solução radiopaca cardiovascular viscosa (0,2-0,7
mL) é injetada lentamente no ponto lacrimal superior em pequenos
animais e cerca de 4-6 mL em potros e cavalos adultos; 10 a 30 s
depois, pelo menos duas incidências radiográficas são feitas. A
dacriocistorinografia pode detectar irregularidades tanto no diâmetro
quanto no trajeto do sistema e geralmente é mais útil antes da
consideração de cirurgias do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal.
Cateterismo nasolacrimal
O cateterismo nasolacrimal em cães, gatos e cavalos consiste na
colocação de suturas ou tubos que vão do ponto lacrimal superior ou
inferior até as narinas externas por vários dias a alguns meses para
ajudar a manter a permeabilidade. O cateterismo nasolacrimal está
indicado em pacientes com obstruções repetidas do sistema nasolacrimal
(geralmente saco e ducto nasolacrimal), secundária à atresia do ducto
nasolacrimal em potros, após lacerações do sistema nasolacrimal
superior (geralmente o ponto lacrimal
e canalículos) e no pós-operatório após cirurgia do sistema nasolacrimal.
Com o cão ou gato sob anestesia geral de curta duração, uma sutura
de náilon monofilamentar 2-0 a 3-0 embotada (extremidade lisa
derretida) é cuidadosamente inserida no ponto lacrimal superior,
canalículo superior, saco lacrimal e ducto nasolacrimal para emergir do
as narinas externas (Fig. 6.3a). A sutura de nylon pode ser interrompida
temporariamente na base do saco lacrimal e na abertura acessória do
ducto nasolacrimal imediatamente acima da raiz do dente canino
superior. O giro e a torção suaves da sutura podem passar essas
barreiras a caminho das narinas externas.
Uma vez que a sutura de nylon tenha atravessado o sistema, um tubo
de polietileno PE 90, polivinil fino ou silicone é deslizado por todo o
comprimento da sutura se for preferida uma cânula de diâmetro maior.
A sutura é removida deixando o tubo dentro do sistema nasolacrimal;
ambas as extremidades são fixadas por uma ou duas suturas não
absorvíveis simples interrompidas à pele do canto medial e lateral das
narinas externas (Fig. 6.3b,c). Em potros e cavalos adultos, todo o
sistema nasolacrimal, desde o ponto lacrimal superior ou inferior até
seu orifício distal, pode ser facilmente atravessado por um cateter
francês nº 5.
Em alguns pacientes de pequenos animais, apenas a sutura de
náilon pode ser passada pelo sistema nasolacrimal. Talvez o lúmen
dentro do sistema esteja muito restrito ou inchado para permitir a
passagem do tubo de maior diâmetro. Nesses pacientes, a presença
da sutura ainda pode manter a perviedade do sistema. Se o cão estiver
levemente anestesiado, o contato do cateter no ducto nasolacrimal
distal, talvez na abertura de acesso, pode iniciar o espirro. O sistema
deve permanecer no local por vários dias a algumas semanas. Tanto
as soluções tópicas quanto as medicações sistêmicas são geralmente
administradas com o cateter nasolacrimal posicionado.
Em geral, é necessário um colar E em pequenos animais, ou uma
máscara facial e meia em cavalos para evitar que o animal desloque as
extremidades do cateter nasolacrimal. Para epitelização suficiente e
completa de um novo bypass lacrimal, é necessário que o cateter
permaneça na posição por várias semanas.
Procedimentos cirúrgicos para o aparelho
nasolacrimal
Os procedimentos cirúrgicos para o aparelho nasolacrimal são divididos
em procedimentos menores e maiores. Os procedimentos menores
incluem o tratamento cirúrgico do punctum imperfurado,

UMA B C

Fig. 6.2 (a) Dacriocistorinografia normal no cão (posição lateral): os canalículos (A), saco nasolacrimal (B) e ducto nasolacrimal (C). Um orifício nasolacrimal secundário
pode estar localizado imediatamente acima do dente canino (canto ou terceiro incisivo). (b) Dacriocistorrigrafia normal no gato (posição lateral). (c) Dacriocistorriografia
anormal de um potro com atresia do ducto nasolacrimal distal (seta). Observe que esta extremidade "cega" do ducto nasolacrimal está consideravelmente aumentada.
(Reproduzido com permissão de Gelatt KN, Guffy MM, Boggess TS 1970 Técnicas de contraste radiográfico para detectar tumores orbitais e nasolacrimais em cães. Journal of the American
Veterinary Medical Association 156:741–746.)

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6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais

UMA
B

Fig. 6.3 O cateterismo do sistema nasolacrimal canino tem vantagens diagnósticas e terapêuticas. O cateterismo do sistema nasolacrimal canino utiliza uma sutura de
nylon monofilamentar ou um tubo de silicone de diâmetro muito pequeno. Ambas as extremidades são suturadas à pele adjacente. O sistema pode permanecer na
posição por várias semanas para garantir a permeabilidade do sistema nasolacrimal. (a) Após sedação profunda ou anestesia geral de curta duração, uma sutura de
náilon 2-0 a 3-0 é passada pelo sistema nasolacrimal, iniciando no ponto lacrimal dorsal. (b) Uma vez que a sutura de nylon atravessou o sistema nasolacrimal, tubos
de polietileno de tamanho 50 a 90 são enfiados na sutura. (c) Uma vez concluído, ambas as extremidades do tubo são transfixadas à pele adjacente por uma ou duas
suturas não absorvíveis simples interrompidas. Um colar E é recomendado quando o cateterismo nasolacrimal estiver no local para evitar seu deslocamento.

deslocamento do ponto inferior, alargamento do ponto inferior, presente (Fig. 6.4). A conjuntivite concomitante geralmente está
lacerações dos canalículos e dacriocotomia. Os procedimentos ausente, mas quantidades variáveis de dermatite das pálpebras e
cirúrgicos mais extensos ou maiores, que constroem novos da face podem estar presentes.
caminhos para a drenagem de lágrimas do fórnice conjuntival, A inspeção cuidadosa da conjuntiva palpebral medial inferior
incluem conjuntivivorinostomia, sinusotomia conjuntivamaxilar e detecta a ausência do ponto lacrimal inferior.
conjuntivalostomiia (ou conjuntivabucostomia). Na técnica de O teste tópico de fluoresceína geralmente é tardio ou negativo.
nostomia conjuntival, um desvio de drenagem lacrimal é criado na O flush nasolacrimal realizado através do ponto lacrimal superior
cavidade nasal caudal a partir do fórnice conjuntival medial. sai do ducto nasolacrimal e das narinas externas, mas não através
do ponto inferior. A observação da conjuntiva palpebral inferior
No procedimento de bucostomia conjuntiva, um desvio de drenagem medial durante a injeção inicial de solução salina pode revelar uma
lacrimal subcutânea é criado a partir do meio do fórnice conjuntival área levemente elevada ou balonizada durante o flush inicial que
ventral para terminar na mucosa oral abaixo do lábio superior. corresponde ao orifício do punctum inferior (Fig. 6.5a).
Esses procedimentos cirúrgicos são indicados quando o sistema
nasolacrimal foi danificado de forma irreversível por inflamação, A mucosa que recobre o ponto inferior pode ser excisada,
trauma e neoplasia, e a restauração de sua patência é impossível deixando um defeito oval a redondo, ou uma incisão cruzada pode
em todas as espécies animais. ser realizada na área (Fig. 6.5b). O flush nasolacrimal é novamente
realizado para confirmar a permeabilidade. Soluções tópicas de
antibióticos/corticosteróides são instiladas seis a oito vezes ao dia
Cirurgia para punctum lacrimal imperfurado O punctum
lacrimal imperfurado ocorre em várias raças de cães, mas mais
frequentemente nos Poodles Toy e Miniatura, Sealyham Terrier,
American Cocker Spaniel, Golden Retriever e Bedlington Terrier.
As obstruções do ponto inferior são comumente apresentadas por
causa da epífora.
No entanto, as obstruções do ponto superior geralmente não
produzem sinais clínicos e são detectadas apenas como parte de
um exame oftalmológico.
O ponto lacrimal imperfurado deve ser diferenciado da atresia
dos pontos. No punctum lacrimal imperfurado, a abertura do
punctum é coberta por um fino véu de mucosa. A ausência do
punctum indica que todo o punctum está ausente; com a ausência
de punctum, o canalículo correspondente também está ausente.
Na minha experiência, pontos lacrimais imperfurados não são
infrequentes em cães, mas a atresia dos pontos lacrimais é rara.

Com a drenagem prejudicada das lágrimas com obstrução do

ponto lacrimal inferior, a umidade excessiva e a coloração cor de Fig. 6.4 Jovem Poodle Miniatura com ponto lacrimal inferior unilateral imperfurado.
ferrugem da pele e do cabelo do canto medial são geralmente Observe a epífora e a coloração dos pelos do canto medial.

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UMA B
Fig. 6.5 Com um ponto lacrimal inferior imperfurado, o ponto lacrimal
superior é canulado e lavado com solução salina estéril. (a) Com o flush
inicial, a mucosa que recobre o ponto lacrimal imperfurado irá inchar ou tenda,
indicando assim sua posição e a permeabilidade do canalículo inferior. (b) O
tratamento do ponto lacrimal imperfurado é feito pela excisão da mucosa
sobre o orifício do ponto lacrimal com uma pequena tesoura de tenotomia.
Alternativamente, a mucosa é incisada de forma cruzada. Antibióticos/
corticosteróides tópicos são instilados com frequência nos próximos dias para
manter o orifício do ponto lacrimal e evitar que o processo de cicatrização
volte a cobrir a abertura.
por 10 a 14 dias para manter a permeabilidade e evitar que a parede do
orifício cicatrize em conjunto. Os implantes de gelatina intracanalicular
também podem ser usados para manter a permeabilidade do punctum.
Alargamento do punctum inferior Micropuncta lacrimal
inferior ocorre ocasionalmente no cão e resulta em epífora. A cicatrização
após inflamação e trauma conjuntival também pode reduzir o diâmetro do
ponto lacrimal inferior e prejudicar a drenagem das lágrimas.
O teste de fluoresceína será atrasado ou negativo. O rubor nasolacrimal
indicará patência do ponto lacrimal inferior, mas maior resistência ao rubor.
O tratamento consiste no alargamento cirúrgico do ponto inferior. Sob
anestesia geral de curta duração, a abertura do micropunctum é incisada
com bisturi Bard-Parker nº 11 ou lâmina microcirúrgica Beaver nº 6500 ou
6700 (Fig. 6.6). A lâmina da faca é deslizada ainda mais para dentro do
canalículo inferior e uma incisão adicional de 3 a 5 mm da parede do
canalículo é feita. Alternativamente, a mucosa ao redor do punctum
inferior é incisada em três seções e extirpada. O tratamento pós-operatório
consiste em antibióticos tópicos e corticosteróides
Fig. 6.6 O microponto lacrimal inferior está associado à epífora, mas um
rubor nasolacrimal patente. O pequeno tamanho do ponto lacrimal inferior
impede que o volume normal de lágrimas entre no sistema nasolacrimal e,
portanto, na epífora. O tratamento do microponto lacrimal inferior consiste na
ampliação do orifício, iniciando-se no canalículo inferior com incisão linear de
3 a 5 mm com lâmina Bard-Parker nº 11 ou Beaver nº 6500.
Alternativamente, a periferia do orifício punctum inferior é incisada em três
seções e parcialmente excisada.
Procedimentos cirúrgicos para o aparelho nasolacrimal
administrado seis a oito vezes ao dia para controlar o processo de
cicatrização e prevenir a fibrose.
Deslocamento do ponto lacrimal inferior O ponto inferior normalmente
está situado a 3–5 mm do canto medial e 1–2 mm bulbar da margem
palpebral na conjuntiva palpebral. O deslocamento do punc tum ocorre
com pouca frequência no cão; nesses pacientes, o punctum inferior
geralmente está deslocado vários milímetros ventralmente à sua posição
normal. A condição pode ser primária ou secundária ao entrópio, ectrópio,
trauma e cicatrização.
O tratamento para um ponto inferior deslocado é influenciado pela
extensão e gravidade da epífora, pela dermatite associada e pela
coloração lacrimal. A epífora leve ou intermitente geralmente é tolerada e
nenhum tratamento cirúrgico é tentado.
Pacientes com dermatite cantal medial extensa e irritação requerem
tratamento. O teste de passagem de fluoresceína é atrasado ou negativo.
O fluxo nasolacrimal indicará se o sistema está patente, mas o ponto
inferior não está conseguindo transportar o volume normal de lágrimas
para o canal lículus inferior. O tratamento inicial recomendado é dilatar o
ponto inferior deslocado e o canalículo para aumentar a absorção das
lágrimas. Caso isso falhe, o punctum deslocado pode ser realocado para
sua posição normal ou uma nova saída para drenagem lacrimal é
construída para a boca, seio maxilar ou cavidade nasal. A transposição
do punctum inferior, embora seja uma cirurgia menor, requer ampliação e
canulação do punctum e do canalículo durante a cirurgia e por várias
semanas no pós-operatório.
Após anestesia geral e preparo cirúrgico do canto medial, o punctum
inferior e o canalículo são canulados com mononáilon 2-0 a 3-0 e o tubo
de polietileno PE 90 é deslizado sobre a sutura. A mucosa ao redor do
ponto inferior é incisada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400.
Por dissecção com tesoura de tenotomia, o canalículo inferior é isolado
por aproximadamente 5-8 mm. O ponto inferior e o canalículo são movidos
para uma pequena incisão linear na mucosa conjuntival palpebral inferior,
1 a 2 mm de profundidade na margem palpebral. A sutura de monofilamento
ou cateter de tubo de polietileno é suturado à pálpebra inferior medial e a
pele caudal à narina.
Se o ponto lacrimal e canalículo transplantados tiverem alguma mucosa
circundante, pelo menos três suturas absorvíveis interrompidas simples
6-0 são colocadas ao redor do ponto para fixá-lo. Se houver mucosa
limitada, as suturas podem afetar adversamente o punctum, e a cânula é
fundamental para manter os tecidos transplantados em posição.
Antibióticos tópicos e corticosteróides, bem como antibióticos sistêmicos,
são administrados por 7 a 10 dias. O cateter nasolacrimal é removido
após 3-4 semanas.
Lacerações dos canalículos
A maioria das lacerações das pálpebras do cão envolve as faces laterais;
as lacerações palpebrais mediais são infrequentes. Se a laceração afetar
o canto medial, é provável a transecção do aliculus da lata. As lacerações
que envolvem os canalículos, geralmente os inferiores, são geralmente
no plano vertical ou um tanto angulado. A pálpebra rasgada geralmente é
altamente edemaciada; detritos e hemorragia podem obscurecer a
extensão da lesão.
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6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais
A identificação do canalículo é geralmente difícil, mas é aprimorada
durante a injeção de ar retrogradamente das narinas ou do ponto
nasolacrimal. A saída de bolhas de dentro da tampa lacerada pode
facilitar muito a localização e canalização do canalículo rompido.
A destruição do tecido e a inflamação resultante podem distorcer
acentuadamente a área.
Após a preparação cirúrgica, o ponto lacrimal superior e o canalículo
são canulados com agulha lacrimal de ouro ou de aço inoxidável 22-23
g, e o sistema é lavado para localizar o canalículo inferior. A porção distal
do canalículo inferior lacerado é geralmente difícil de localizar devido ao
trauma tecidual e ao edema. Se ambas as partes do canalículo puderem
ser identificadas e canuladas, as bordas da laceração palpebral são
cuidadosamente justapostas, geralmente em duas camadas. O cateter
nasolacrimal de polietileno PE 50 a 90 é manipulado sobre a sutura
através do sistema, amarrado e suturado à pele no canto medial e lateral
à narina.
O tratamento pós-operatório inclui antibióticos tópicos e sistêmicos e
corticosteróides. O cateter nasolacrimal é deixado in situ por 4 a 6
semanas. A frequência da terapia tópica deve ser cerca de seis vezes ao
dia. Após a maior parte do edema palpebral ter diminuído, a terapia
tópica é aplicada três a quatro vezes ao dia até que o cateter nasolacrimal lavagem nasolacrimal. Os corticosteroides são usados com pouca
seja removido.
Dacriocistotomia Os
procedimentos cirúrgicos do saco lacrimal canino e felino são infrequentes, necessários.
pois o saco é pouco desenvolvido, parcialmente recoberto pelo osso
lacrimal e caudal às faces mediais do músculo orbicular do olho. A
dacriocistite não é infrequente no cão. Corpos estranhos, infecções
bacterianas e obstrução do saco lacrimal caracterizam a dacriocistite.
Ocasionalmente, uma fístula pode se desenvolver do saco lacrimal para
a pele do canto medial (Fig. 6.7). A dacriocistite geralmente responde a
uma combinação de rubores nasolacrimais e antibioticoterapia. Para
dacriocistite recorrente, recomenda-se o cateterismo nasolacrimal. Nos
pacientes que não respondem a esses tratamentos, recomenda-se a
dacriocistotomia exploratória para corpos estranhos.
O teste de passagem da fluoresceína é geralmente negativo; se uma
fístula estiver presente, o corante pode sair de sua abertura distal. O
rubor nasolacrimal, normalmente através do ponto lacrimal superior,
Fig. 6.7 Um cão com dacriocistite crônica. Observe o inchaço da pálpebra
inferior medial e uma fístula que se estende do saco nasolacrimal até a pele.
146
geralmente indica se o sistema está conectado; se uma fístula estiver
presente, o flush pode sair dessa via. Quando uma pressão adicional é
aplicada durante a lavagem, o material purulento geralmente sai do ponto
lacrimal inferior. Uma vez que o fluxo salino emerge livremente do ponto
lacrimal inferior, a pressão digital é aplicada ao ponto lacrimal inferior
para redirecionar o fluxo através do saco lacrimal e do ducto nasolacrimal.
Exsudatos purulentos adicionais podem emergir das narinas externas.
Felizmente, a maioria dos corpos estranhos nasolacrimal alojam-se no
canalículo inferior ou no saco crimal nasolacrimal e são expelidos por
rubores nasolacrimais do ponto lacrimal superior. Ocasionalmente, uma
pequena pinça Bishop-Harmon serrilhada ou de 1 2 dentes é necessária
para extrair o corpo estranho.
O tratamento pós-lavagem é direcionado para combater a infecção,
reduzir a inflamação e manter a permeabilidade. Antibióticos de amplo
espectro são administrados por via tópica e parenteral. A escolha dos
antibióticos também pode ser alterada por testes de sensibilidade. A
maioria das bactérias isoladas de dacriocistite em cães são semelhantes
às recuperadas de conjuntivite e incluem Staphylococcus spp. hemolíticos
e não hemolíticos, Escherichia coli, Enterobacter spp. e estreptococos
alfa-hemolíticos. Antibióticos em soluções aquosas e não irritantes
também podem ser adicionados à solução salina estéril durante a
frequência, mas se o inchaço for grave e os resultados dos testes de
sensibilidade orientarem a escolha dos antibióticos, os agentes anti-
inflamatórios podem ser úteis. Para manter a permeabilidade nasolacrimal,
lavagens nasolacrimais repetidas ou cateterismo do sistema podem ser
Na dacriocistotomia, as regiões da pálpebra inferior do canto medial
e ventrômico são preparadas para cirurgia asséptica.
Um cateter de polietileno PE 50 a 90 é inserido através do ponto lacrimal
inferior ou superior no saco lacrimal. Este cateter deve ser mantido em
posição para localizar o saco lacrimal e preservar a integridade do ponto
lacrimal canulado e canalículo associado.
O saco lacrimal está localizado em uma fossa nos ossos lacrimal e
frontal, posterior à crista lacrimal (Fig. 6.8).
Uma incisão na pele de 2 a 3 cm é feita paralelamente à pálpebra inferior
Fig. 6.8 O saco nasolacrimal está localizado em uma fossa nos ossos
lacrimal e frontal (seta), posterior à crista lacrimal. Como o saco nasolacrimal
não está bem desenvolvido no cão, um cateter de polietileno inserido no
ponto lacrimal inferior, canalículo inferior e no saco nasolacrimal facilita sua
localização.
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margem ao longo do rebordo orbitário ventromedial. Por dissecção
romba-afiada, os tecidos subcutâneo e periorbital são penetrados
para alcançar o osso lacrimal. O cateter nasolacrimal pode ser
palpado ao entrar no saco lacrimal dentro da fossa lacrimal, cerca de
5 mm ventral do rebordo orbitário.
Uma broca de osso de 3 mm é usada para fazer um orifício no osso
lacrimal e no saco lacrimal. Uma vez que o saco lacrimal é inserido,
a lavagem do cateter nasolacrimal entrará no orifício recém-perfurado.
Qualquer corpo estranho e outros materiais podem ser removidos do
saco lacrimal.
O fechamento consiste em suturas absorvíveis simples
interrompidas 4-0 do periósteo do osso lacrimal, periorbita e
subcutâneo da pálpebra. A aposição da pele é feita por suturas não
absorvíveis simples interrompidas 4-0.
O cateter nasolacrimal é retido no sistema por 14 a 21 dias para
manter a permeabilidade, pois a parede do saco nasolacrimal não é
oposta por suturas e para garantir a administração de antibióticos
tópicos na área. Antibióticos sistêmicos também são recomendados
porque a contaminação do sítio cirúrgico ocorre quando o saco
lacrimal é aberto e irrigado.
Conjuntivivorrinostomia (cavidade nasal caudal)
Com a perda congênita e adquirida das diferentes partes do sistema
nasolacrimal, uma via alternativa pode ser construída cirurgicamente
para prevenir a epífora e drenar as lágrimas diretamente para o nariz
ou cavidade oral. A presença contínua de lágrimas no canto medial
e na pele adjacente frequentemente resulta em dermatite crônica
incontrolável, alterações cor de ferrugem no cabelo e prurido. Vias
alternativas que podem ser construídas cirurgicamente em pequenos
animais para que as lágrimas saiam do fórnice conjuntival ventral
incluem a cavidade nasal caudal, o seio maxilar e a boca (Fig. 6.9).
Felizmente, a atresia do ducto nasolacrimal distal em cavalos jovens
geralmente está dentro da área da narina e pode ser alcançada pela
narina.
Na conjuntivarrinostomia, uma fístula permanente é construída
cirurgicamente para se estender do fórnice conjuntival medioventral
até a cavidade nasal ou seio maxilar (frequentemente denominado
sinusotomia maxilar conjuntival). Com o tempo, isso
Fig. 6.9 Quando o sistema nasolacrimal foi permanentemente danificado,
vias alternativas de saída das lágrimas podem ser construídas cirurgicamente
para entrar na cavidade nasal posterior ou seio maxilar (conjuntivivorrinostomia)
ou na boca (conjuntivobucostomia). Os locais aproximados de entrada na
cavidade nasal caudal (A) e seio maxilar (B) estão representados no crânio canino. dos tecidos subcutâneos e
Procedimentos cirúrgicos para o aparelho nasolacrimal
A fístula cirúrgica é eventualmente revestida com membrana mucosa
enquanto sua permeabilidade é mantida por um cateter permanente.
Tubos de polietileno (diâmetro externo de 3 mm) ou silicone podem
ser construídos para caber na fístula e manter a permeabilidade
durante a cicatrização. O tubo de polietileno é mais rígido e, quando
exposto ao calor, alarga-se para formar um flange depode8 1,4ser
mm que
fixado
por suturas aos tecidos adjacentes. O tubo de cone de silício é mais
flexível, mas às vezes não pode ser manipulado em áreas confinadas
sem flambagem. Para adicionar uma flange ao tubo de silicone, é
necessária cola especial de silicone para fixar a folha de silicone
moldada em qualquer forma e tamanho. Para este procedimento, o
tubo de polietileno mais rígido é claramente superior. O tubo de
polietileno (40 mm de comprimento), com o flange produzido pelo
calor em sua extremidade proximal e uma extremidade chanfrada,
projeta-se para dentro da cavidade nasal. A perda prematura do
cateter de demora e sua não substituição geralmente resultarão no
fechamento da fístula cirúrgica e no fracasso da cirurgia.
Após o preparo cirúrgico da região cantal medial, é feita uma
incisão na área da carúncula na base da membrana nictitante. Com
a dissecção romba da periórbita da borda orbital ventromedial, o
periósteo é isolado por aproximadamente 3-4 mm. O periósteo e o
osso maxilar são incisados com uma trefina ou pinos Steinmann
progressivamente maiores para entrar na cavidade nasal.
A entrada no nariz geralmente produz quantidades variáveis de
hemorragia. Após o trato ter sido lavado e limpo de detritos, um
comprimento de tubo de polietileno de 40 mm, posicionado sobre a
sonda maleável, é manipulado na posição. Se o tubo tende a se
projetar após a colocação, provavelmente está em contato com o
assoalho nasal ou septo medial e deve ser encurtado. Pelo menos
três suturas não absorvíveis são usadas para ancorar a extremidade
proximal do tubo na mucosa conjuntival e no canto medial. Após a
ancoragem do cateter de demora, uma lavagem final com solução
salina estéril deve indicar sua permeabilidade e posição dentro da
cavidade nasal posterior.
A terapia pós-operatória consiste em antibióticos tópicos e
sistêmicos e corticosteroides tópicos por 5 a 7 dias. Um colar E,
embora irritante, é valioso para manter o cateter no lugar pelo maior
tempo possível. A tubulação deve permanecer in situ por pelo menos
2 meses para permitir a epitelização da fístula. Antibióticos tópicos
uma ou duas vezes ao dia são úteis. Se a tubagem ficar obstruída, é
utilizada uma lavagem com solução salina estéril a 0,9% para
restabelecer a permeabilidade.
Possíveis complicações após este procedimento incluem
deslocamento e perda do tubo, fechamento da fístula, crescimento
excessivo da membrana mucosa e aumento da epífora. A taxa de
sucesso deste método é de 85 a 90%. A manutenção do tubo durante
o tempo de fistulização permanente é crítica; a perda prematura do
tubo geralmente requer a colocação de outro o mais rápido possível
e antes que a fístula se feche.
A conjuntivorrinostomia é menos bem-sucedida em gatos, pois as
fístulas tendem a fechar eventualmente. O cateter permanente deve
ser deixado no gato pelo maior tempo possível.
Sinusotomia maxilar conjuntival (no
seio maxilar)
Outro método desenvolvido para o cão constrói um túnel de mucosa
bucal que se estende do fórnice conjuntival inferior medial através
147
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6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais
maxila para entrar no seio maxilar. A permeabilidade do túnel bucal
é mantida por tubos de polietileno de 4 cm de comprimento (PE 50
a 90) por várias semanas. O túnel da mucosa bucal é construído a
partir de uma seção recém-colhida de 15 20 mm de mucosa bucal.
Um tubo de polietileno é enfiado em seu lúmen para manter sua
forma e facilitar o manuseio. Após o preparo cirúrgico da pálpebra
inferior e área sobre o seio maxilar, é feita uma incisão na pele 1
cm lateral do canto medial por 3 cm até a área sobre o seio maxilar.
Uma vez sobre o seio maxilar, o periósteo é refletido e uma trefina
de 8-10 mm é usada para entrar no seio maxilar. O túnel bucal é
posicionado entre o fórnice conjuntival e o seio maxilar, e suas
extremidades fixadas. Suturas absorvíveis interrompidas simples
são usadas para fixar o túnel bucal proximal à mucosa conjuntival
e submucosa, e a extremidade distal do túnel à mucosa do seio
maxilar e periósteo. A incisão da pele é aposta com suturas não
absorvíveis simples interrompidas.
O manejo pós-operatório após esse método é idêntico ao
procedimento anterior. A manutenção do cateter de demora dentro
do túnel bucal por várias semanas é fundamental para seu sucesso.
Conjuntivobucostomia Uma
alternativa à conjuntivarrinostomia, a conjuntivabucostomia é
tecnicamente mais fácil porque os ossos faciais não estão
envolvidos. Nesse procedimento, um túnel subcutâneo é construído
da parte média do fórnice conjuntival inferior até o fórnice superior
do lábio superior (Fig. 6.10). Um túnel de mucosa bucal pode ser
construído e posicionado entre os dois fórnices. Um cateter de
longa permanência de tubo de polietileno também deve ser
construído e mantido dentro do túnel bucal subcutâneo para manter
a permeabilidade à medida que o bypass cirúrgico se epiteliza. Um
método alternativo é inserir um cateter de polietileno de longa
permanência, ancorado de forma segura nos fórnices conjuntival e
bucal, e permitir que ocorra a epitelização. O manejo pós-operatório
é idêntico aos dois procedimentos anteriores.
UMA
Fig. 6.10 Na bucostomia conjuntiva, as lágrimas drenam do fórnice
conjuntival inferior através de uma fístula subcutânea para a boca. (a) Um
túnel subcutâneo da mucosa bucal é construído para abranger o fórnice
conjuntival ventral até a área bucal dorsocaudal. (b) Para manter a
permeabilidade deste novo túnel da mucosa bucal, um tubo de polietileno
personalizado é deixado in situ por várias semanas, como mostrado nesta
aparência pós-operatória imediata após conjuntivivorrinostomia em um gato.
O tubo de silicone foi inserido na nova fístula cirúrgica na cavidade nasal e
deve permanecer na posição por várias semanas para epitelização da fístula.
148
ADAPTAÇÕES EM GRANDES ANIMAIS
E ESPÉCIES ESPECIAIS
Obstruções nasolacrimais em grandes animais
As obstruções nasolacrimais são frequentes em cavalos. Em potros
e cavalos jovens, a atresia do ducto nasolacrimal distal e punctum
nasal manifesta-se como epífora, conjuntivite reflexa crônica e uma
protuberância proeminente no canal nasolacrimal distal, felizmente
acessível pela narina. Outras doenças tratadas cirurgicamente são
a atresia do ponto lacrimal e a agenesia do ducto nasolacrimal
mais generalizada. A dacriocistite é infrequente em equinos adultos
e geralmente está associada a obstrução crônica e infecção
bacteriana do saco lacrimal e conjuntivite de refluxo crônica. A
dacriocistorinografia é um excelente procedimento diagnóstico para
obstrução nasolacrimal
em cavalos e bovinos.
Atresia do ducto nasolacrimal distal em potros e cavalos
jovens Esta cirurgia pode ser realizada no potro sedado
e em pé, mas pode envolver menos tempo se for usada anestesia
geral.
A área saliente do ducto nasolacrimal distal (basicamente uma
bolsa cega) é limpa com sabão cirúrgico e enxaguada com
iodopovidona a 0,5% (Fig. 6.11a). Todo o sistema nasolacrimal é
cateterizado através do ponto lacrimal superior com tubo de
silicone, tubo de polietileno ou um cateter francês nº 40 para que a
ponta do cateter possa ser palpada na bolsa 'cega'. A parte superior
da protuberância é incisada por bisturi; hemorragia considerável
pode resultar e é controlada por esponjas cirúrgicas e pressão
direta. A ferida é deixada aberta para cicatrizar com o cateter em
posição para garantir a permeabilidade.
Ambas as extremidades do cateter são fixadas por suturas não
absorvíveis no canto medial e na narina superior, respectivamente
(Fig. 6.11b). Toda a área é coberta por meia e uma máscara com
uma ventosa dura para reduzir a fricção e proteger o cateter de
demora por várias semanas. Antibióticos/corticosteróides tópicos
são administrados diariamente por vários dias.
Na ausência do sistema nasolacrimal inferior, a hinostomia
canalicular pode ser realizada no cavalo.
Obstruções do ducto nasolacrimal em bovinos
As obstruções nasolacrimais são raras em bovinos. A
dacriocistografia deve preceder qualquer cirurgia para o saco
lacrimal ou ducto nasolacrimal em bovinos. Conjuntivivorrinostomia
tem sido relatada em bovinos, proporcionando passagem para
lágrimas da frente da carúncula através do osso lacrimal e concha
nasal ventral para o meato nasal ventral. Uma seção de cateter
urinário de polietileno é posicionada dentro da fístula (as
extremidades são fixadas no canto medial e na narina) e mantida
por várias semanas.
Obstruções do ducto nasolacrimal (especaculopatia bolhosa
extracorneana) em serpentes
Em cobras e certos lagartos a córnea é protegida por um espetáculo
transparente formado pela fusão das pálpebras durante o
desenvolvimento embrionário. As lágrimas, formadas pela
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Obstruções do ducto nasolacrimal (especaculopatia bolhosa extracorneana) em serpentes

Fig. 6.11 Atresia do ducto nasolacrimal no potro. (a) A extremidade cega do ducto nasolacrimal distal geralmente é visível e acessível apenas caudalmente à junção
mucocutânea no assoalho da narina. (b) Após uma simples incisão da parte superior desta "extremidade cega" do ducto nasolacrimal, um tubo de silicone ou polietileno é
posicionado dentro de todo o sistema nasolacrimal por várias semanas para manter a cicatrização do orifício distal e fixado por suturas de pele em ambos extremidades ou
simplesmente amarrados. Uma malha é colocada sobre a face para evitar o deslocamento do cateter até a remoção.

Glândula de Harder, entra no espaço subespetacular e pré-corneal
para drenar através do ducto lacrimal na boca ou no ducto do
órgão de Jacobson dentro da boca. A obstrução do ducto lacrimal,
geralmente ao nível do céu da boca, resulta em acúmulo de
lágrimas com aumento do espaço subespetacular e edema do
espetáculo que mimetiza o aumento do olho e glaucoma
(pseudobuftalmo). O desenvolvimento da oclusão do ducto lacrimal
e a distensão do espetáculo geralmente são agudos.
A oclusão do ducto lacrimal geralmente resulta de pressão ou
cicatrização de tumores e granulomas e lesões orais, geralmente
agrupadas como estomatite ulcerativa e/ou necrótica, e inflamações concentrações de antibióticos. Em casos graves, uma parte
do órgão de Jacobson (Fig. 6.12).
Com obstrução do ducto lacrimal e infecções ascendentes da
boca, um processo séptico pode se desenvolver no espaço
subespetacular. Pseudomonas spp., Proteus spp., e
Providencia rettgeri, comumente isolada de infecções orais,
também pode ser recuperada dos fluidos subespetaculares. Flagel
lates também podem ser recuperados; seu papel no
desenvolvimento da infecção subespetacular é desconhecido.
Com infecções subespetaculares, o espetáculo perde sua clareza,
podendo desenvolver ulcerações e bolhas. A fluoresceína pode
ser injetada cuidadosamente no espaço subespetacular para
demonstrar a permeabilidade ou obstrução do aparelho de drenagem lacrimal.
O tratamento da condição é essencial para prevenir a infecção
da córnea e dos tecidos intraoculares e danos aos óculos. O
espaço subespetacular pode ser aspirado e injetado com baixas
significativa do óculos foi extirpada, mas a córnea exposta deve
ser medicada diariamente com pomadas antibióticas oftálmicas
até que ocorra a próxima descamação da pele ou ecdise.

UMA B C

Fig. 6.12 Obstruções do ducto nasolacrimal (lacrimal) (a) e infecções orais ascendentes (b) em cobras são caracterizadas pelo alargamento do espaço subespetacular com
lágrimas e detritos inflamatórios e inchaço do espetáculo, bem como a infecção oral. O tratamento inicial consiste em aspiração e cultura e citologia dos fluidos subespetaculares
e tratamento de qualquer infecção. (c) Às vezes, a remoção parcial do óculos também é necessária.

149
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6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais
Outro método eficaz é a excisão de uma pequena cunha 30 do
espetáculo ventral que permite a amostragem das lágrimas para
possíveis patógenos e uma entrada para lavagem repetida e tratamento
da condição. Com o próximo derramamento, a integridade do espetáculo
será restaurada. O exame da boca e o tratamento da estomatite
ulcerativa e necrótica com antibióticos sistêmicos parenterais também
são indicados para prevenir a recorrência da obstrução do ducto lacrimal.
A conjuntivalostomia também tem sido realizada em serpentes,
utilizando-se uma agulha hipodérmica curva de 18 g para criar uma
fístula entre o fórnice inferior do espaço subespetacular e o céu da boca.
A patência durante a cicatrização é mantida por um cateter de 0,635
mm de diâmetro suturado ao céu da boca e escamas perioculares
ventrais com pontos 5-0 (absorvíveis na boca e seda para a pele).
Devido à importância das espécies de Pseudomonas em infecções orais
e tecidos subespetaculares infectados em serpentes, gentamicina
sistêmica e tópica são administradas no pós-operatório.
CIRURGIA DE CERATOCONJUNTIVITE SICA
Doenças das glândulas secretoras de lágrimas são demonstradas pela
redução na produção de lágrimas, alterações no filme pré-ocular (pré-
corneal) e ceratoconjuntivite secundária. As lágrimas são secreções
compostas com porções oleosas, aquosas e mucóides. A glândula
lacrimal, a glândula superficial da membrana nictitante e quaisquer
glândulas lacrimais acessórias dentro da conjuntiva produzem lágrimas.
No cão, a excisão da glândula lacrimal ou da glândula nictitana não
resulta em doença clínica, ou seja, ceratoconjuntivite seca (KCS), ou
alterações significativas no teste lacrimal de Schirmer 1. No entanto, o
teste lacrimal de Schirmer 2, realizado sob aplicação tópica anestesia,
indica um nível mais baixo de produção de lágrima basal.
Em cães, a perda cirúrgica de ambas as glândulas resulta em cera
toconjuntivite seca. Estudos cirúrgicos em cães sugerem que a glândula
lacrimal fornece cerca de 60-75% do total de lágrimas, e a glândula
superficial da membrana nictitante 25-40%. Doenças da glândula lacrimal
da membrana nictitante, como “olho de cereja” ou uma glândula
prolapsada e inflamada, podem predispor o mesmo olho a
ceratoconjuntivite seca posteriormente (mesmo se tratadas com sucesso
por substituição cirúrgica da glândula). A ceratoconjuntivite seca ocorre
mais frequentemente no cão; é infrequente em gatos, e é raro em
cavalos e bovinos.
Anatomia cirúrgica
A produção de lágrimas em animais resulta principalmente de duas
glândulas. A glândula lacrimal está localizada na fáscia periorbital
dorsolateral ao globo e imediatamente abaixo do ligamento orbitário
lateral e arco zigomático no cão e no gato. A glândula superficial da
membrana nictitante é a menor glândula produtora de lágrimas e
circunda os aspectos inferiores da base da cartilagem da terceira
pálpebra. Enquanto as lágrimas da glândula lacrimal fluem ventral e
medialmente ao aparelho de drenagem nasolacrimal, as lágrimas
produzidas pela glândula superficial dos nictitanos são provavelmente
misturadas e distribuídas pela córnea e conjuntiva por uma combinação
de movimentos da membrana nictitante e da pálpebra superior. . Os
movimentos da pálpebra inferior são limitados e parece que a pálpebra
inferior e o fórnice conjuntival principalmente
150
servem como o 'pool' coletor para as lágrimas a caminho do fórnice
conjuntival ventromedial e do ponto lacrimal inferior. Em humanos, as
glândulas lacrimais acessórias dentro da conjuntiva, as glândulas de
Krause e Wolfring, não foram identificadas em animais, e podem ter se
consolidado através da evolução na glândula única da membrana
nictitante.
Tanto a glândula lacrimal quanto a glândula superficial da membrana
nictitante possuem consideráveis terminações nervosas colinérgicas e
adrenérgicas. As terminações nervosas adrenérgicas estão associadas
aos vasos sanguíneos e provavelmente estão envolvidas na regulação
local do fluxo sanguíneo. As terminações nervosas colinérgicas estão
principalmente ao redor dos ácinos em ambas as glândulas. A
estimulação elétrica experimental do nervo lacrimal em gatos resulta em
aumentos acentuados na taxa de formação de lágrimas.
A glândula superficial da membrana nictitante no cão pode ser o
análogo das glândulas lacrimais acessórias em humanos. Estudos em
cães sugerem que a produção de lágrimas pode diferir da dos humanos,
pois ambas as glândulas lacrimais parecem contribuir para as porções
basal e reflexa da formação da lágrima. A glândula lacrimal contribui
com cerca de 60-75% do volume total da lágrima; a glândula superficial
da membrana nictitante contribui com 25-40%.
Como um substituto razoável para as lágrimas, a saliva da glândula
parótida é bem tolerada pela córnea e superfícies conjuntivais em
humanos, cães, gatos e cavalos. As secreções das parótidas são
contínuas, mas em quantidades muito maiores durante a alimentação.
A glândula parótida está localizada caudal à mandíbula com seu ducto
emergindo de sua base. A origem do ducto parotídeo consiste em vários
pequenos ductos que convergem para formar um grande ducto na base
da glândula e um único ducto que passa externamente ao músculo
masseter. O ducto parotídeo está intimamente ligado à fáscia do
masseter externo, e a separação das duas estruturas durante a cirurgia
às vezes é bastante tediosa. Na maioria das raças de cães, o trajeto do
ducto parotídeo é direto da base da glândula salivar parótida até sua
papila. No entanto, em raças braquicefálicas, o curso do ducto parotídeo
é menos previsível e muitas vezes tende a ser bastante ventral de seu
curso reto usual.
O ducto parotídeo é medial e entre as divisões bucal dorsal e ventral
do nervo facial no cão (Fig. 6.13). O ducto geralmente aparece rosa-
branco, enquanto os ramos nervosos são brancos. A canulação do
ducto parotídeo com monofilamento de náilon verde ou azul ajuda muito
na sua identificação e evita confusão com os nervos bucais dorsal e
ventral durante a cirurgia. O ducto parotídeo termina em uma papila
localizada imediatamente caudolateral ao dente carnassial. Nesta área,
os nervos bucais e a veia facial costumam ter múltiplos ramos que
complicam a fase final da dissecção do ducto parotídeo. O ducto
parotídeo geralmente se estende de 0,5 a 1 cm submucosamente antes
de entrar na papila. A papila do ducto parotídeo não deve ser confundida
com uma ou mais papilas da glândula salivar zigomática no cão.
A anatomia da glândula parótida e do ducto no gato é muito
semelhante à do cão, mas menor (Fig. 6.14). A papila do ducto parotídeo
entra na boca do gato imediatamente adjacente ao último dente pré-
molar. O ducto parotídeo pode ser lacrado com náilon monofilamentar
4-0 em gatos. Os nervos bucais dorsal e ventral estão mais distantes do
ducto parotídeo, mas convergem imediatamente antes da veia facial
anterior e antes que o ducto termine em sua papila.
Machine Translated by Google
2 formação de lágrima existente para aumentar a umidade do olho
3
1
4 agudo incluem enxertos conjuntivais bulbares e palpebrais, bem
5 Esses procedimentos cirúrgicos serão apresentados no Capítulo 7.
Fig. 6.13 Os principais marcos anatômicos e considerações cirúrgicas para a
transposição do ducto parotídeo no cão a partir do desenho original de Lavignette
(1966). Durante a dissecção cirúrgica do ducto parotídeo (1), a veia facial (2), o nervo
bucal dorsal (3) e o nervo bucal ventral (4) devem ser identificados. Um perfurador de
biópsia de pele ou trefina da córnea é usado para incisar a papila do ducto parotídeo
na boca (5). Uma pequena pinça hemostática é inserida através do fórnice conjuntival
ventrolateral e um túnel subcutâneo para puxar o ducto parotídeo para dentro do
fórnice para aposição.
(Reproduzido com permissão de Lavingnette AN: 1966 Keratoconjunctivitis sicca em um
cão tratado por transposição do ducto salivar da parótida. Journal of the American Veterinary
Medical Association 148: 778-786.)
UMA
B imediatamente adjacente à face caudal do dente carnasal deve
C da glândula parótida pode ser testada aplicando algumas gotas
Fig. 6.14 Anatomia cirúrgica para transposição do ducto parotídeo no gato. Como no
cão, o ducto parotídeo felino (A) atravessa anteriormente externamente ao músculo
masseter e entre os nervos bucais dorsal (B) e ventral (C).
À medida que a extremidade distal do ducto e da papila são abordadas, vários
pequenos ramos da veia facial são encontrados.
(Reproduzido com permissão de Gwin RM, Gelatt KN, Peiffer RL 1977 Parotid duct
transposition in the cat with keratoconjunctivitis sicca. Journal of the American Animal
Hospital Association 13:42–45.)
Anatomia cirúrgica
Tratamento cirúrgico da
ceratoconjuntivite seca aguda (KCS)
O tratamento da CCS aguda inclui manejo clínico ou cirúrgico, ou
uma combinação de ambos, e deve ser considerado uma
emergência oftalmológica. A terapia médica do KCS agudo inclui
substitutos tópicos da lágrima, bem como a estimulação da
externo. Antibióticos são administrados para suprimir ou eliminar
bactérias oportunistas. Os procedimentos cirúrgicos para o KCS
como retalhos de membrana nictitante para controlar a ulceração
corneana rápida e muitas vezes progressiva do KCS agudo.
Tratamento cirúrgico da ceratoconjuntivite seca
crônica não responsiva a medicamentos por transposição do
ducto parotídeo em cães e gatos Nos pacientes que não
responderam ao tratamento médico para CCS crônica, recomenda-
se a transposição do ducto parotídeo para substituir a saliva por
lágrimas (Fig. 6.15). A terapia clínica experimental com ciclosporina
A tópica duas vezes ao dia deve durar pelo menos 2 a 3 meses
com monitoramento repetido com o teste lacrimal de Schirmer
para detectar qualquer melhora na secreção lacrimal. O tratamento
tópico com antibióticos e corticosteróides também é continuado
durante esse período. A ablação cirúrgica ou eletrocautério do
ponto lacrimal inferior ou a inserção de oclusores do ponto inferior
no cão para conservar as lágrimas existentes não foi bem-
sucedida porque o nível de produção de lágrimas é muito baixo.
A redução do tamanho da fissura palpebral com cantoplastia
lateral, tarsorrafia parcial permanente ou outros métodos para
conservar a umidade existente não têm sido úteis no cão porque
a maioria dos pacientes com KCS tem pouca ou nenhuma
produção de lágrima.
O cão e o gato devem ser avaliados quanto à função da parótida
antes da cirurgia. A glândula e o ducto devem ser palpados em
busca de anormalidades. A papila do ducto parotídeo
ser inspecionada e o fluxo salivar deve ser observado. A função
de solução oftálmica de atropina a 1% na língua do paciente. A
salivação profusa deve seguir-se, associada ao sabor amargo da atropina.
Fig. 6.15 Ceratoconjuntivite seca crônica em um Cocker Spaniel americano.
O olho é caracterizado por uma córnea completamente pigmentada e copiosos
exsudatos mucopurulentos conjuntivais. A condição, que não responde à
ciclosporina A tópica de longa duração ou à pilocarpina oral, é recomendada para a
transposição do ducto parotídeo.
151
Machine Translated by Google
6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais
A secreção da parótida tem muitas semelhanças com as
lágrimas e não é irritante para os olhos. Pacientes caninos KCS
com transposições do ducto parotídeo com duração superior a 7
anos não exibiram irritação da córnea às secreções parotídeas.
A transposição do ducto parotídeo foi relatada pela primeira vez
em cães experimentais em 1959 no Japão; a primeira descrição
desse procedimento para o manejo da SCC canina foi em 1966.
Desde então, vários pesquisadores veterinários relataram
pequenas modificações no procedimento cirúrgico original,
resultados pós-operatórios e complicações. A transposição do
ducto parotídeo também pode ser realizada em gatos, utilizando
o mesmo procedimento cirúrgico e manejo clínico.
Procedimento cirúrgico O
ducto parotídeo pode ser abordado por via oral ou lateral. A
abordagem lateral é preferida devido à melhor exposição, menor
potencial para transecção do ducto e contaminação séptica da
incisão da boca é marcadamente reduzida. A abordagem oral foi
desenvolvida inicialmente em humanos para evitar qualquer
incisão na pele facial e cicatriz resultante.
Após anestesia geral e preparo cirúrgico das pálpebras e face
lateral, a papila do ducto parotídeo é identificada próximo à base
(ventrolateral) do dente car nassial superior. Deve-se tomar
cuidado para não confundi-la com as papilas dos ductos da
glândula salivar zigomática, que se abrem próximo à borda
gengival acima do último dente molar. Uma sutura de náilon
monofilamentar 2-0 a 3-0, com a ponta inflamada para 'cortar', é
passada na papila do ducto parotídeo. A sutura muitas vezes
pode ser observada e sentida movendo-se sob a pele à medida
que passa caudalmente no ducto parotídeo até a glândula.
Dois métodos têm sido usados para incisar a papila e o ducto
parotídeo rostral. A mucosa pode ser incisada e uma porção
redonda a oval da mucosa removida com a papila. Com este
método, a dissecção pode ser difícil e a mucosa bucal excessiva
pode ser excisada. Recomenda-se uma abordagem oral alternativa
usando um punção de biópsia de 6 mm ou trefina de córnea (Fig.
6.16a). Após a incisão da mucosa ao redor da papila do ducto
parotídeo e colocação da cânula de sutura, uma esponja de gaze
embebida em iodopovidona 0,5% é posicionada na boca para
fornecer pelo menos alguma desinfecção na área.
Após o drapejamento da área diretamente sobre todo o
comprimento do ducto parotídeo e do olho, a posição da sutura
de náilon no ducto é novamente palpada através da pele. Uma
incisão na pele é feita ao longo do ducto através da pele e dos
músculos faciais superficiais para expor o ducto (Fig. 6.16b,c).
O ducto parotídeo é cuidadosamente dissecado da fáscia
superficial do músculo masseter e retraído por sutura ou gancho
muscular para evitar trauma excessivo ao ducto (Fig. 6.16d-f). O
ducto é dissecado livre posteriormente ao ângulo da mandíbula
ou onde o ducto começa a se dividir em ductos menores
imediatamente rostral à base da glândula parótida para fornecer
comprimento adequado para a realocação do ducto para o fórnice
conjuntival lateral (Fig. 6.16g) .
A separação do ducto parotídeo do músculo masseter é
continuada rostralmente; deve-se evitar a veia facial e o ramo
nervoso anastomótico entre os nervos bucais dorsal e ventral.
Próximo à mucosa bucal, o ducto parotídeo geralmente continua
por cerca de 0,5 a 1 cm na submucosa antes de terminar na
papila adjacente ao dente carnasal.
152
O lábio é levantado e a esponja de gaze removida. A mucosa
não deve ser penetrada além da submucosa.
A papila e o raio de 3 mm de mucosa circundante são dissecados
e a papila e o ducto parotídeo são retraídos de volta para a
incisão externa inicial. A incisão oral é feita com pontos absorvíveis
simples interrompidos 2-0 a 4-0. Todos os instrumentos usados
dentro da boca são colocados de lado, e o cirurgião deve
recolocar a luva.
Com uma pequena pinça hemostática reta ou pinça mosquito,
é construído um túnel subcutâneo até o fórnice conjuntival lateral,
superficial ao músculo masseter e ao arco zigomático. A pressão
é aplicada até que as pontas do instrumento apareçam
subconjuntivalmente e a conjuntiva sobrejacente seja incisada.
Um método alternativo é extirpar um tampão conjuntival de 2–3
mm de diâmetro. A pinça mosquito, colocada dentro do túnel
subcutâneo, é usada para agarrar a borda da mucosa com a
papila e puxar cuidadosamente o ducto para o fórnice conjuntival
(Fig. 6.16h).
A mucosa ao redor da papila é aparada, se excessiva, e
suturada à conjuntiva adjacente com pelo menos três a quatro
suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0 (Fig. 6.16i).
A exposição da pele facial é fechada. Suturas absorvíveis 2-0 a
4-0 interrompidas são usadas para reduzir o 'espaço morto' entre
os tecidos subcutâneos e o músculo masseter.
A pele é justaposta com suturas não absorvíveis simples
interrompidas 3-0 ou 4-0 (Fig. 6.16j,k).
Abordagem oral para transposição do ducto parotídeo em
cães A abordagem oral para transposição do ducto
parotídeo é um método alternativo e foi desenvolvido em
humanos para omitir a incisão cutânea pós-operatória e a
cicatrização. Nesse procedimento, o passo inicial é remover o
tampão mucoso oval com a papila e então, por dissecção romba-
afiada, liberar o ducto de suas fixações fasciais do masseter. Um
túnel do fórnice conjuntival é formado a partir do fórnice conjuntival
ventrolateral com uma pinça de mosquito, e a mucosa e a papila
são transpostas para o saco conjuntival. A papila do ducto
parotídeo é oposta como no método anterior, e a incisão oral é
fechada com pontos absorvíveis simples interrompidos 3-0 a 4-0.
Manejo e resultados pós-operatórios Os cuidados pós-
operatórios após a transposição do ducto parotídeo incluem
antibióticos tópicos e corticosteróides quatro a seis vezes ao dia
e antibióticos sistêmicos por 7 a 10 dias. Se ocorrer edema facial
considerável no pós-operatório, os diuréticos são úteis. Massagem
suave e compressas quentes ocasionais no local da cirurgia
ajudam a reduzir o inchaço subcutâneo e melhorar a função do
ducto entre as refeições. As suturas da pele são removidas em 7
a 10 dias.
A função do ducto parotídeo deve ser exibida no primeiro dia
de pós-operatório, com epífora durante lanches ou refeições.
Uma gota de solução oftálmica de atropina a 1% aplicada na
língua pode ser usada para verificar a permeabilidade do ducto,
bem como para lavar os detritos associados ao trauma da cirurgia
e canulação do ducto ou de sua papila (ou ambos). As secreções
da parótida podem ocasionalmente ser intermitentes, talvez
associadas a edema facial subcutâneo, pequenos danos ou
irregularidades ao longo do trajeto do ducto. Quando a pele
Machine Translated by Google
Anatomia cirúrgica

UMA
B C

E F
D

G H EU

K
J

Fig. 6.16 Para a transposição do ducto parotídeo no cão, o ducto parotídeo é canulado com náilon monofilamentar azul ou verde 2-0 a 4-0 inserido na papila. (a)
A mucosa ao redor da papila do ducto parotídeo (imediatamente adjacente ao dente carnasal) é incisada com trefina de pele de 4 mm e canulada com fio de
náilon monofilamentar 2-0 para facilitar sua identificação durante a abordagem cirúrgica lateral. (b) A incisão na pele é feita diretamente sobre o ducto canulado,
que muitas vezes pode ser palpado. (c) A linha pontilhada é o local para a incisão na pele diretamente ao longo do ducto parotídeo. (d) Após a incisão da pele, o
ducto parotídeo é cuidadosamente dissecado de suas fixações mais profundas do músculo masseter e diferenciado dos nervos bucais dorsal e ventral. (e)
Fotografia intraoperatória com o ducto parotídeo canulado (com fio de nylon azul) exposto. Um ramo entre os nervos bucais dorsal e ventral é externo ao ducto
parotídeo e no centro do campo cirúrgico. (f) O ducto parotídeo é cuidadosamente separado das inserções fasciais ao músculo masseter desde a base da
glândula parótida até sua abertura distal na boca. (g) Fotografia intraoperatória mostrando a papila do ducto parotídeo retraída para a incisão lateral. O ducto é
encaminhado por via subcutânea para o fórnice conjuntival lateral ou ventrolateral (usando uma pinça hemostática reta). (h) A dissecção é continuada rostralmente
até a papila do ducto parotídeo que pode ser incisada a partir do sítio cirúrgico, liberando assim todo o ducto parotídeo. Uma pequena pinça hemostática é
direcionada do fórnix conjuntival ventral lateral para o local cirúrgico para protrair a papila e o ducto parotídeo para aposição à mucosa conjuntival. (i) Uma
cantotomia lateral pode auxiliar na exposição do fórnice conjuntival inferior. Pelo menos três suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0 são usadas para
aproximar a mucosa da papila parotídea ao fórnice conjuntival. (j) O fechamento após a transposição do ducto parotídeo consiste na redução do espaço morto
entre o músculo masseter e o subcutâneo com pontos absorvíveis simples interrompidos e aposição da pele com pontos inabsorvíveis simples interrompidos. A
cantotomia lateral é aposta com suturas não absorvíveis simples interrompidas. (k) Aspecto pós-operatório imediato após aposição da papila do ducto parotídeo
à mucosa conjuntival com três a cinco pontos absorvíveis simples interrompidos 5-0 a 6-0.

153
Machine Translated by Google
6 Cirurgia do aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais
suturas são removidas, a função do ducto parotídeo, avaliada pela
aparência do olho e valores aumentados do teste lacrimal de
Schirmer, deve ser estabilizada. A epífora geralmente é evidente
apenas durante a alimentação. Se a umidade do olho for inadequada
entre as refeições, a terapia oral com pilocarpina é novamente
iniciada.
Após KCS crônica e transposição bem-sucedida do ducto
parotídeo, o benefício para o olho torna-se rapidamente aparente.
A vascularização e a pigmentação da córnea diminuem gradualmente.
Os exsudatos conjuntivais diminuem gradualmente; seu caráter
muda de mucopurulento para seromucóide (Fig. 6.17).
A taxa de sucesso cirúrgico da transposição do ducto parotídeo no
cão é alta. A maioria dos investigadores relata taxas de sucesso de
85 a 95% com acompanhamento de casos por até 5 anos. Após a
cirurgia, os pacientes com transposição do ducto parotídeo devem
ser reexaminados a cada 6 meses.
Complicações pós-operatórias A maioria
das complicações cirúrgicas pós-operatórias imediatas está
relacionada ao pequeno tamanho do ducto parotídeo. Transecção e
torção do ducto parotídeo são falhas operatórias óbvias. A torção do
ducto maior que 180 pode se manifestar por secreções intermitentes,
reduzidas ou ausentes. As infecções da ferida operatória após a
transposição do ducto parotídeo são raras, devido ao tratamento pré
e pós-operatório com antibióticos tópicos e sistêmicos. A ausência
de secreções parótidas após uma técnica cirúrgica sem complicações
bem-sucedida e a confirmação pré-operatória da função da glândula
parótida por 3 ou mais dias após a cirurgia merece investigação
cirúrgica imediata.
A estenose focal pós-operatória do ducto parotídeo pode ocorrer
em 1 a 8 semanas, associada à fibrose. A secreção da parótida está
reduzida ou ausente. Para facilitar a determinação do local de
Fig. 6.17 Cão Schnauzer Miniatura com transposição bilateral de parótida de 3 anos
de duração. Os sinais de ceratoconjuntivite seca bilateral desapareceram e o cão é
visual.
154
obstrução, o cirurgião pode dilatar o ducto parotídeo proximal à área
de obstrução. A correção pela remoção cuidadosa dos tecidos
fibróticos ao redor do ducto pode ser bem-sucedida.
A falta de função da glândula parótida geralmente pode ser
detectada no pré-operatório; a perda de função no pós-operatório
pode estar relacionada à obstrução do ducto com subsequente
atrofia por pressão da glândula. A glândula parótida também pode
sofrer atrofia, talvez associada a uma condição generalizada que
afeta todos os tecidos glandulares. Cerca de 10 a 20% dos cães
com KCS também apresentam xerostomia e não são candidatos ao
transplante de ducto parotídeo. Saliva excessiva pode ser um
problema em alguns cães, mas felizmente isso é pouco frequente.
Em alguns pacientes, a ligadura de pequenos ramos do ducto
parotídeo pode eventualmente ser necessária. Em humanos, a
ressecção parcial da glândula salivar parótida tem sido realizada
para sanar esse problema; no entanto, não foi relatado no cão, mas
parece possível. A expansão do aparelho de drenagem lacrimal é
outra possibilidade.
O comprimento inadequado do ducto parotídeo geralmente não é
um problema em cães, ao contrário dos humanos. O alongamento
do ducto parotídeo em 1 a 2 cm pode ser obtido pela construção de
um túnel de mucosa ao redor da papila do ducto parotídeo.
Alternativamente, a dissecção sobre a base da glândula parótida e o
deslocamento rostral podem fornecer um ducto parotídeo de
comprimento marginal com vários milímetros extras.
Precipitados semelhantes a cristais brancos ocorrem com pouca
frequência no pós-operatório, mas podem ocorrer com mais
frequência do que quando os procedimentos do ducto parotídeo
foram realizados pela primeira vez em cães. Atualmente, o
desenvolvimento desses cristais em cães é a complicação pós-
operatória mais frequente e muitas vezes grave. Os fragmentos
desses precipitados, vistos por microscopia de luz, dissolvem-se
rapidamente em soluções de EDTA a 0,5-1,0%. Estes precipitados
parecem ser carbonato de cálcio, fosfato, oxalato ou uma combinação
destes. Os precipitados ocorrem na superfície da córnea, conjuntiva
e membrana nictitante, e até mesmo aderem à pele e ao cabelo das
pálpebras, dando uma "aparência fosca" (Fig. 6.18).
Fig. 6.18 Ocasionalmente, após a transposição do ducto parotídeo no cão,
precipitados de oxalatos de cálcio, fosfatos e carbonatos podem se formar nas
superfícies da córnea e conjuntiva, e até mesmo nos pelos das pálpebras, dando
uma aparência fosca. Esses precipitados se dissolvem em pomada de EDTA a 1%
ou 2%, mas, uma vez incorporados na córnea ou abaixo do epitélio da córnea,
geralmente não respondem à terapia com EDTA. Esses precipitados parecem estar
associados a altas taxas de secreção de parótidas, e tentativas médicas e/ou
cirúrgicas para reduzir as taxas de salivação podem ser benéficas.
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Adaptações em grandes animais e espécies especiais

Parece que esses precipitados estão relacionados a uma alta taxa
de secreção da glândula parótida: quanto maior a taxa de formação
da saliva da parótida, maiores as concentrações dessas substâncias
e maior a probabilidade de sua formação. Se a córnea estiver
ulcerada ou não epitelizada após uma ceratectomia superficial, a
deposição desse material branco pode ser extensa. O uso de EDTA
0,5% como solução com tampa de enxágue, ou preferencialmente
pomada 0,5–1,0%, proporciona remoção parcial, mas não total, dos
precipitados. O uso frequente de lava-olhos comerciais com EDTA
também pode ajudar. A colocação do cão em uma dieta pobre em
minerais por 1 a 2 meses antes da cirurgia do ducto parotídeo, e a
manutenção posterior, tem sido outra abordagem.
Abordagens cirúrgicas para redução do volume de secreções
salivares também são possíveis e incluem: 1) ligadura frouxa com fio
não absorvível ao longo do meio do ducto da glândula parótida
transposta; ou, preferencialmente, 2) duas ou três ligaduras de ductos
acessórios ou alimentadores ao nível da glândula parótida. Ambos
os métodos reduziram com sucesso os níveis de secreção salivar,
melhoraram o conforto e reduziram a quantidade de irritação ocular,
mas ainda mantiveram os níveis adequados do teste lacrimal de
Schirmer. Além disso, ambos os métodos podem ser repetidos para
diminuir ainda mais os níveis de secreção salivar, se necessário.
Adaptações em grandes animais
e espécies especiais
As habilidades secretoras da glândula parótida variam de acordo com a espécie.
Em espécies de ruminantes, as secreções das glândulas parótidas
são muito grandes (até 50 L por dia) e são críticas para seu ciclo de
ruminação e função gastrointestinal. Felizmente no cavalo, a glândula
salivar parótida parece mais limitada em função e volume, tornando-
a útil para
Terapia cirúrgica da ceratoconjuntivite seca clinicamente não
responsiva em equinos. A glândula parótida do cavalo ainda é maior
do que sua contraparte nos ruminantes, mas aparentemente secreta
ativamente apenas durante a mastigação (a glândula parótida dos
ruminantes secreta continuamente).
Transposição do ducto parotídeo no equino A glândula
parótida está localizada na base da orelha, caudal à mandíbula. O
ducto parotídeo origina-se da combinação de vários dúctulos coletores
na base da glândula e segue rostrado paralelo à veia facial. Ele
continua anterior ventromedialmente à mandíbula e gira dorsalmente
para passar a mandíbula lateral através da incisura mandibular.
Dentro desta incisura, a combinação do ducto parotídeo, artéria e
veia facial pode ser palpada. A partir desta incisura, o ducto parotídeo
continua entre a veia facial e o músculo masseter para entrar na
cavidade oral através de uma pequena papila situada em frente ao
terceiro dente da bochecha.
A técnica cirúrgica é modificada a partir do cão e do gato, iniciando-
se com uma incisão na pele que se estende ventralmente da incisura
mandibular ao longo da face ventral da mandíbula até a base do
ducto parotídeo. O ducto parotídeo é identificado e isolado da base
da glândula até 4 cm de sua papila oral. Uma vez obtido o
comprimento adequado, o ducto é seccionado a 4 cm de sua papila
e inserido através de um túnel subcutâneo para entrar no saco
conjuntival inferior. O lúmen do ducto distal é incisado com tesoura
por cerca de 3 a 4 mm, e as extremidades do ducto fixadas à mucosa
conjuntival com três suturas absorvíveis simples interrompidas.
A terapia pós-operatória é a mesma que para pequenos animais.
Em um estudo, a epífora ocorreu durante a alimentação, mas a
irritação ocular anterior e os sinais de ceratoconjuntivite desapareceram.

Leitura adicional
Animais pequenos
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tratamento da ceratoconjuntivite seca no cão, J
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CAPÍTULO 7

Procedimentos cirúrgicos para a

conjuntiva e a nictitante
membrana
Kirk N. Gelatt1 e Dennis E. Brooks2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais

Conteúdo do capítulo
Introdução 157 Adaptações em grandes animais e espécies especiais 174

Anatomia conjuntival 158 CIRURGIAS DOS NICTITANOS 176

Anatomia dos nictitanos 159 Tratamento cirúrgico de nictitanos evertidos 176

Biópsia conjuntival bulbar/palpebral (punch/snip) 160 Tratamento cirúrgico para folículos linfóides hiperplásicos 177

Correção cirúrgica de lacerações conjuntivais 161 Procedimentos cirúrgicos para protrusão da glândula do
162 membrana nictitante ou 'olho de cereja' 178
Correção cirúrgica de defeitos conjuntivais
Adaptações em grandes animais e espécies especiais 162 Procedimentos cirúrgicos para nictitanos proeminentes/protuberantes 184

Tratamento cirúrgico para simbléfaro 162 Abas de membrana nictitante 185

Enxertos de conjuntiva/transplante 163 Excisão parcial/completa dos nictitanos 187

Materiais substitutos para enxertos conjuntivais 174 Adaptações em grandes animais e espécies especiais 188

Introdução
Doenças da membrana conjuntival e nictitante ocorrem frequentemente
em todos os animais. No cão, a maioria das inflamações conjuntivais são
secundárias e as bactérias são isoladas
desses olhos geralmente produzem uma variedade de residentes normais
das superfícies conjuntivais. No gato, mais conjuntival
as inflamações são primárias, infecciosas e associadas a
vírus, clamídia e micoplasma. Em cavalos, primariamente
a conjuntivite é rara, mas tanto a conjuntiva como a
os nictitanos estão frequentemente envolvidos com neoplasias em idosos
cavalos. Em bovinos, as inflamações primárias e neoplasias de
a conjuntiva e os nictitanos são frequentes.
A cirurgia para doenças conjuntivais em cães e gatos é
infrequentes, exceto pela excisão de massas conjuntivais, que
são frequentemente combinados com outros procedimentos cirúrgicos
envolvendo as pálpebras. A cirurgia conjuntival mais frequente
procedimentos são os vários tipos diferentes de conjuntiva
enxertos ou retalhos para tratamento de úlceras de córnea que ameaçam
a integridade do globo e a manutenção da visão.
Felizmente, existe uma conjuntiva ampla e móvel para o
construção desses enxertos. As taxas de sucesso para os diferentes
autoenxertos conjuntivais são muito altas (>90%), e sua
valor no manejo clínico geral de pequenos animais
pacientes é muitas vezes subestimado. Em equinos e bovinos, neoplasia
é frequentemente tratada com cirurgia, às vezes combinada com
crioterapia ou quimioterapia local.
A membrana nictitante tem vários sinônimos, incluindo membrana
nictitans, palpebra tertia, plica semilunaris, terceira
pálpebra e as pálpebras. A membrana nictitante é uma prega semilunar
da conjuntiva, que também ocorre em
forma em humanos e primatas não humanos, que se projeta
do canto medial e pode se estender por uma área significativa
porção da córnea. É mais móvel em pássaros e gatos,
e nas aves é muito fino e semitransparente.
Doenças da membrana nictitante não são raras em
animais pequenos. Em cães e gatos, congênitas, inflamatórias,
distúrbios traumáticos e neoplásicos podem ser tratados cirurgicamente.
Em gatos, mais freqüentemente do que em cães, distúrbios de
as membranas nictitantes também podem sinalizar
doenças. Tanto em equinos quanto em bovinos, as neoplasias são as mais
freqüentes indicações cirúrgicas.
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

O movimento da membrana nictitante de certa forma paralelo ao
seu desenvolvimento nas diferentes espécies. Em cães, o movimento
dorsolateral da membrana nictitante parece passivo e associado ao
movimento do músculo retrator do olho e ao deslocamento da fáscia
endorbita e do coxim adiposo orbitário. À medida que o globo é
retraído nas profundezas da órbita, os tecidos adiposos orbitais se
deslocam para frente para empurrar a base da membrana nictitante
anteriormente e protrair a estrutura através da córnea. As inserções
fasciais na membrana nictitante canina prendem a base da cartilagem
hialina e a glândula lacrimal nictitante à fáscia bulbar, ligamento cantal
medial e fáscia endorbita ou periórbita.
Nos gatos, os movimentos da membrana nictitante resultam da
contração dos músculos lisos e estão associados ao seu suprimento
nervoso simpático. A estimulação do nervo simpático cervical gliônico
pré-gangue produz contrações dependentes da frequência da
membrana nictitante. A membrana nictitante felina contém duas finas
lâminas de músculo, denominadas por Acheson em 1938 como os
músculos medial e inferior (também chamados de músculos de
Müller), que se originam profundamente dentro da órbita da fáscia
periorbitária que cobre os músculos retos medial e ventral até inserir
nos lados adjacentes da cartilagem nictitanos em forma de T.
Antagonistas dos receptores alfa1-adrenérgicos, seletivos ou não
seletivos, produzem uma depressão dose-dependente dos movimentos
evocados da membrana nictitante, sugerindo que os nictitanos felinos
contêm principalmente a1-adrenoceptores pós-sinapticamente.
tarso, septo orbital e endorbita. A conjuntiva coletiva é muitas vezes
referida como o saco conjuntival.
Tradicionalmente, a conjuntiva é dividida macroscopicamente em
componentes palpebral, fórnice e bulbar. A conjuntiva palpe bral
reveste os aspectos internos das pálpebras. A mucosa da conjuntiva
bulbar começa na camada epitelial da córnea no limbo. Cobre a
cápsula de Tenon ou fáscia bulbar e se estende para se unir à
conjuntiva palpebral no fórnice ou no fundo de saco conjuntival. A
cápsula de Tenon ou fáscia da barra bulbar é bastante fina em gatos,
cavalos e bovinos, mas variável em cães, às vezes com 5 mm ou
mais de espessura. Medialmente, um ápice ou prega conjuntival, a
membrana nictitante ou terceira pálpebra, divide o fórnix conjuntival
ventral em duas partes: a porção externa ou palpebral e o componente
mais profundo ou bulbar (Fig. 7.1). Como os fórnices conjuntivais
abrangem o globo e as pálpebras por 360, os fórnices podem ser
, conjuntival
divididos em partes dorsal, cantal lateral, ventral dorsal
e medial. O fórnice
é mais
profundo que o fórnice ventral, e isso pode ser necessário para
acomodar os movimentos oculares descendentes. O fórnice conjuntival
ventral é mais raso e sua função primária é como uma bacia coletora
de lágrimas. O fórnice conjuntival medial é dividido em fórnice anterior
e posterior da membrana nictitante.
Movimento medial das lágrimas em direção à parte superior e, mais

Em equinos e bovinos, os movimentos dos nictitanos resultam da

contração dos músculos reto e retrator dos olhos que deslocam a C
gordura orbital rostralmente e protraem os nictitanos através da
córnea em uma direção mais horizontal. B
Nas aves, o movimento ativo da membrana nictitante é altamente
desenvolvido e é rapidamente prolongado sobre a córnea em direção
ao canto lateral pelo músculo piramidal. UMA

A protração da terceira pálpebra é realizada pela contração do

músculo estriado piramidal que se origina na esclera posterior e se
insere na borda nasal dos nictitanos. O músculo quadrado forma uma
manga dorsal ao nervo óptico através da qual passa o tendão do
músculo piramidal, permitindo uma ação de polia do músculo quadrado
para amplificar ou modificar a ação do músculo piramidal.

A inervação de ambos os músculos pelo VI nervo craniano é

amplamente citada. A borda de ataque é pigmentada e forma uma
trança marginal (plica marginalis). Os nictitanos aviários podem ser
muito finos e difíceis de aplicar por suturas após trauma.

Anatomia conjuntival

A anatomia conjuntival é semelhante em todos os mamíferos. A D

conjuntiva abrange as margens das pálpebras até o limbo do globo e E

é a principal barreira ao ambiente externo para o globo e a órbita. A F

conjuntiva, como membrana mucosa, forma a primeira linha de defesa
contra os elementos externos.
Sua natureza elástica acomoda os movimentos do globo e das
pálpebras. A conjuntiva repousa sobre a fáscia endorbita ou peri
orbita; no globo, a conjuntiva está em contato íntimo com a fáscia
bulbar (ou cápsula de Tenon) e se insere no limbo. Como resultado,
Fig. 7.1 Corte transversal das pálpebras mediais e globo anterior
a conjuntiva acomoda a mobilidade do globo e proporciona movimentos
para demonstrar a conjuntiva palpebral (A), conjuntiva bulbar (B) e fórnice
oculares quase irrestritos. A conjuntiva que reveste os aspectos dorsal (C) da conjuntiva. A membrana nictitante (D) divide o fórnice
internos das pálpebras e fórnice para 360 está próxima ao tecido conjuntival inferior medial em porções anterior ou palpebral (E) e posterior
fibroso ou bulbar (F).

158
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importante, o ponto lacrimal inferior pela pálpebra não é
compreendido, mas parece ser um processo ativo e não passivo.
A conjuntiva palpebral origina-se na margem palpebral (margo-
intermarginalis) e nos orifícios das glândulas meibomianas. O margo-
intermarginalis é o último tecido que quando o contato ocorre com a
córnea e a conjuntiva não produz danos; quando a borda externa da
pele da pálpebra toca a córnea, como no entrópio, começam os
danos da córnea e da conjuntiva! O epitélio da superfície conjuntival
palpebral na margem palpebral consiste em epitélio estratificado não
queratinizado, mas muda após vários milímetros da margem
palpebral para epitélio pseudoestratificado colunar. Imediatamente
abaixo da conjuntiva palpebral está o tecido conjuntivo mais espesso,
a camada tarsal, que contém as glândulas tarsais ou meibomianas
produtoras de sebo.
Uma vez estabelecida a superfície epitelial pseudoestratificada, as
células caliciformes conjuntivais começam a aparecer e são mais
numerosas nos fórnices. Essas células caliciformes produzem
mucina, um importante componente profundo do filme pré-ocular ou
pré-corneano, e um lubrificante essencial para prevenir o trauma das
pálpebras nas superfícies conjuntival e corneana (Fig. 7.2). A mucina
forma a camada mais interna do filme pré-ocular (pré-corneal) e
varia em espessura de 1 mm na córnea a 2 mm ou mais nas
superfícies conjuntivais. A mucina, uma coproteína gli hidratada,
forma uma interface entre a porção aquosa maior do filme pré-ocular
e o epitélio corneano hidrofóbico. Uma porção relativamente pequena
da mucina é solúvel em água e parte da fração média ou aquosa do
filme pré-ocular. A mucina derivada de células caliciformes diminui a
tensão superficial do filme pré-ocular, aumenta a estabilidade do
filme pré-ocular e auxilia na coerência da porção aquosa do filme pré-
ocular com os epitélios da córnea e conjuntiva. A mucina também
reveste e reduz as irregularidades do epitélio corneano para produzir
uma superfície corneana opticamente lisa. A conjuntiva palpebral é
bastante transparente e muitas vezes permite a visualização de
glândulas meibomianas (ou Meibom) impactadas ou inflamadas nos
aspectos profundos de ambas as pálpebras.
A conjuntiva bulbar consiste em epitélio inteiramente
pseudoestratificado e está mais firmemente aderido nos fórnices e
no limbo. Cerca de 3 mm da periferia da córnea,
Fig. 7.2 Fotomicrografia da conjuntiva palpebral canina próxima ao fórnice. As
células caliciformes (coradas de vermelho), a fonte primária de mucina para o
filme pré-ocular, são delineadas pela coloração de ácido periódico-Schiff. 200.
Anatomia dos nictitanos
a conjuntiva bulbar, a cápsula de Tenon (fáscia orbital) e o limbo
tornam-se intimamente unidos. Devido à sua área de superfície e
disponibilidade, a conjuntiva bulbar dorsal é a principal fonte de
membrana mucosa para a construção do enxerto e transplante para
a córnea. A conjuntiva bulbar contém poucas células caliciformes.
A célula conjuntival límbica pode ter um significado especial como
uma célula-tronco crítica para procedimentos cirúrgicos conjuntivais.
O transplante de autoenxertos de tronco límbico para defeitos no
epitélio da córnea em humanos restabelece com sucesso as
características e clareza do epitélio da córnea e oferece potencial
para os animais. As células epiteliais da córnea normais migram cen
tripetalmente da periferia para o centro da córnea.
As células límbicas parecem ser as células-tronco epiteliais da
córnea e capazes de multiplicação e diferenciação celular adicionais,
e uma célula terminal transparente. As células epiteliais do limbo
crescem prontamente como explantes; entretanto, os explantes
corneanos periféricos e centrais são progressivamente menos
propensos a crescer como explantes. As células epiteliais periféricas
e, em maior medida, as centrais da córnea parecem comprometidas
com a diferenciação terminal. Como resultado, tanto o epitélio límbico
quanto o conjuntival são excelentes fontes para autoenxertos.
Os folículos linfoides estão espalhados por toda a conjuntiva,
mas podem ser mais numerosos nos fórnices. Esses folículos
linfoides, atuando como linfonodos regionais, são a principal defesa
das superfícies conjuntivais e, durante a inflamação, aumentam
tanto em tamanho quanto em número. Os folículos linfoides
grosseiros aparecem como circulares em relevo transparentes a translúcidos.
áreas.
A substância própria da conjuntiva consiste em duas camadas:
uma camada superficial que contém folículos linfáticos e glândulas,
e a camada fibrosa mais profunda que liga a conjuntiva à fáscia
orbitária e palpebral. A última camada tende a ser bastante variável
em cães e, em certas raças, às vezes é bastante espessa; no
entanto, em contraste, tende a ser bastante fino em gatos, cavalos
e vacas. Na confecção de enxertos conjuntivais bulbares, a
espessura dessa camada pode contribuir para tensão excessiva do
enxerto e retração em direção ao limbo. Os nervos e vasos da
conjuntiva estão principalmente na camada profunda e são derivados
das artérias ciliares anteriores que são ramos das artérias oftálmicas
externas. Ramos arteriais adicionais surgem das artérias temporal
superficial, malar e palpebral. A drenagem venosa da conjuntiva
ocorre para as veias palpebral e malar adjacentes que eventualmente
se unem à veia facial, ou profundamente na órbita com a veia
angularis oculi superficial ao plexo orbitário e à veia temporal
superficial. Os linfáticos da conjuntiva são divididos em sistemas
superficiais e profundos. A drenagem linfática das faces mediais da
conjuntiva é para os linfonodos submaxilares e lateralmente para os
linfonodos parotídeos.
Anatomia dos nictitanos
A anatomia macroscópica da membrana nictitante é bastante
semelhante entre os mamíferos. Localizada no canto medial, a
membrana nictitante é uma dobra da conjuntiva de formato
aproximadamente triangular, com a base do triângulo consistindo em
sua margem livre ou principal (Fig. 7.3). As superfícies anterior (palpe
bral) e posterior (bulbar) são confluentes com o
159
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

A glândula nictitana em pequenos animais é uma importante

glândula acessória produtora de lágrimas, fornecendo cerca de 25 a
40% do total de lágrimas. Os folículos linfoides geralmente estão
presentes na superfície posterior ou bulbar dos nictitanos, aparecendo
como manchas translúcidas elevadas e especialmente proeminentes
no cavalo. Folículos linfoides são infrequentes na superfície anterior
ou palpebral da membrana nictitante e frequentemente sinalizam
irritação conjuntival crônica.
O suprimento sanguíneo para a membrana nictitante canina é
derivado de um ramo da artéria maxilar interna localizado no espaço
entre os músculos retos ventral e medial. Ramos menores geralmente
estão localizados em ambos os lados da porção do caule da
cartilagem e devem ser evitados durante a cirurgia. A sensação é
fornecida pelo ramo do nervo infratroclear do nervo oftálmico, uma
subdivisão do nervo trigêmeo.

Fig. 7.3 Por distorção da fissura palpebral, o globo canino se retrai para As funções primárias da membrana nictitante são auxiliar na
sobressair parcialmente a membrana nictitante. Observe sua margem pigmentada. proteção da córnea e fornecer a segunda maior porção de lágrimas.
A mucina das lágrimas da terceira pálpebra forma uma parte
essencial do filme pré-ocular. O movimento nictitante da membrana
mucosa conjuntival palpebral e bulbar. Sua margem livre ou borda é pode auxiliar no movimento das lágrimas para o canto medial e na
geralmente pigmentada em animais. Quando não pigmentados, os “captação” das lágrimas pelos pontos lacrimais. A perda dos
nictitanos aparecem mais proeminentes. Dentro da substância da nictitanos resulta em um lago lacrimal medial maior ou saco
membrana nictitante há uma placa de cartilagem hialina em forma conjuntival e, muitas vezes, conjuntivite crônica devido à coleta e
de T, que ajuda a dar rigidez à estrutura, auxilia na conformação da drenagem prejudicada de lágrimas dessa área. A membrana nictitante
curvatura da córnea e evita desfiguração durante o movimento (Fig. é um componente essencial da conjuntiva, bem como do sistema
7.4). produtor de lágrimas. A excisão total da membrana nictitante deve
Os 'braços' da cartilagem em forma de T estão imediatamente abaixo ser reservada para o envolvimento neoplásico extenso dessa
de sua margem principal e são relativamente finos e delgados em estrutura.
comparação com a haste ou base mais espessa. A glândula
superficial da membrana nictitante em cães e gatos envolve a base
da cartilagem nictitante e produz lágrimas seromucóides. Tanto cães
como gatos possuem uma única glândula nictitana, mas em algumas
Biópsia conjuntival bulbar/palpebral
espécies, como as aves, a glândula da terceira pálpebra pode ter (punch/snip)
duas divisões. A glândula mais profunda da terceira pálpebra aviária
é referida como a glândula de Harder. A biópsia da conjuntiva pode ser indicada para o diagnóstico de
Nos cavalos, a glândula nictitana é bastante grande (19 mm inflamações conjuntivais difusas e focais inespecíficas (Fig. 7.5) e
anteroposterior e 11 mm de largura). Em bovinos, a glândula nictitans para possíveis neoplasias em todas as espécies animais.
de formato triangular (41 mm de comprimento por 26 mm de largura) Para biópsias de inflamações conjuntivais suspeitas,
está em duas partes, embora apareça como uma estrutura confluente:
a glândula nictitans seromucóide anterior que circunda o eixo da
cartilagem (ácinos de aparência serosa, mas ácido periódico – Schiff
positivo), e a glândula Harderiana mais profunda, que também tem
duas partes, e também é mucóide, mas ácido periódico – Schiff negativo.

UMA

Fig. 7.4 A anatomia cirúrgica importante da membrana nictitante inclui a Fig. 7.5 Cão sem raça definida com episclerite. Localizada abaixo da
margem principal (A), sua base (B), a cartilagem hialina em forma de T (C) e a conjuntiva bulbar dorsal, a massa inflamatória é elevada e vermelha brilhante.
glândula superficial dos nictitanos (D). Foi realizada uma ampla biópsia excisional.

160
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a seleção da conjuntiva ventral pode ser mais recompensadora.
Edemas focais, como cistos conjuntivais, granulomas parasitas,
episcleroceratite granulomatosa nodular, ceratoconjuntivite proliferativa
de Collies e fasceíte nodular, podem ser biopsiados ou removidos para
exame histológico.
Em contraste com a maioria das neoplasias palpebrais no cão, as
neoplasias conjuntivais primárias podem ser invasivas localmente e
devem ser amplamente excisadas. Hemangiomas, hemangiosarcos,
angioqueratomas, papilomas virais, carcinomas de células escamosas
e melanomas malignos têm sido relatados em cães. No gato, a
neoplasia conjuntival mais frequente é o carcinoma espinocelular. As
neoplasias da conjuntiva afetam a região dorsal a dorsolateral do limbo
com mais frequência, sugerindo que a radiação solar (ultravioleta) pode
desempenhar um papel importante em sua gênese. Se uma neoplasia
conjuntival penetra na fáscia orbital anterior, é provável que haja
extensão intraorbitária e a aparência clínica da neoplasia pode ser
enganosa. Na avaliação clínica antes da excisão, o envolvimento das
camadas mais profundas da conjuntiva deve ser determinado por
ultrassonografia ou outros procedimentos de imagem.
Se a massa envolver as camadas superficiais da conjuntiva,
geralmente é facilmente manipulada e se move com a mucosa
conjuntival. Se o tumor se estendeu para a submucosa mais profunda
ou mesmo se infiltrou na fáscia periorbitária, o tumor geralmente
permanece fixo à medida que a conjuntiva circundante é manipulada.
Em equinos e bovinos, as massas solitárias da conjuntiva são
consideradas neoplásicas até que se prove histologicamente diferente.
Em ambas as espécies, os carcinomas de células escamosas são as
neoplasias mais frequentes, acometendo a margem palpebral, nictitanos
e limbo. Devido à malignidade e infiltração de tecidos adjacentes, a
cirurgia é frequentemente combinada com outras modalidades de
tratamento, como a crioterapia.
Sedação ou anestesia geral de curta duração geralmente é necessária
para biópsia conjuntival. Anestesia tópica, como proparacaína a 0,5%
ou tetracaína a 0,5%, também pode ser usada.
As pálpebras geralmente não são cortadas ou preparadas para cirurgia.
As superfícies conjuntivais, incluindo os fórnices, são limpas com
aplicadores estéreis com ponta de algodão e solução de iodo-povidona
a 0,5%.
A conjuntiva elástica e acessível pode ser facilmente biopsiada.
Biópsias pequenas com menos de 1 cm não requerem suturas e
cicatrizam prontamente por segunda intenção. As pálpebras são
retraídas com um pequeno espéculo de arame, a área conjuntival a ser
biopsiada é elevada por uma pequena pinça de polegar, como a Bishop-
Harmon, e a conjuntiva excisada por uma pequena tesoura de
tenotomia. Se o defeito conjuntival for maior que 1 cm, as bordas da
mucosa são justapostas com pontos absorvíveis simples interrompidos
ou contínuos 4-0 a 7-0. O tratamento pós-operatório geralmente consiste
em antibióticos tópicos ou antibióticos/corticosteróides administrados
três ou quatro vezes ao dia por vários dias.
Correção cirúrgica de lacerações conjuntivais
As lacerações conjuntivais são infrequentes e geralmente combinadas
com lacerações das pálpebras, córnea e esclera.
A presença de lacerações conjuntivais bulbares sinaliza a necessidade
de um exame oftalmológico completo. As lacerações conjuntivais
bulbares podem mascarar lacerações esclerais de espessura total mais
graves e ameaçadoras à visão e danos intraoculares.
Correção cirúrgica de lacerações conjuntivais
Pequenas lacerações conjuntivais com menos de 1 cm geralmente
cicatrizam por segunda intenção. Essas lacerações devem ser
cuidadosamente examinadas para excluir qualquer dano intraocular e
qualquer material estranho removido manualmente ou irrigado dos
tecidos. Soluções antibióticas tópicas são administradas várias vezes
ao dia por 5 a 7 dias, ou até que o epitélio conjuntival tenha coberto a
ferida.
As lacerações conjuntivais maiores são geralmente justapostas por
suturas. As feridas conjuntivais palpebrais geralmente envolvem as
pálpebras de espessura total. Grandes lacerações conjuntivais bulbares
devem ser abordadas com cautela, pois é provável o envolvimento do
tecido intraocular. Se o hifema estiver presente com uma laceração da
conjuntiva bulbar, ocorreu dano intraocular e é necessário um exame
cuidadoso de todo o globo.
Tanto o trauma direto quanto o indireto podem resultar em hemorragia
e inflamação intraocular.
Grandes lacerações conjuntivais (>1 cm) são melhor tratadas por
aposição com suturas. Após a anestesia geral de curta duração, as
superfícies conjuntivais são cuidadosamente limpas com aplicadores
com ponta de algodão e, se necessário, com pinça serrilhada. Qualquer
material estranho deve ser removido e, se possível, identificado. O
material vegetativo muitas vezes provoca uma inflamação aguda e
intensa. Organismos fúngicos também podem ser introduzidos nos
tecidos. O desbridamento dos tecidos conjuntivais, como o das
pálpebras, deve ser mínimo para preservar o máximo possível da
conjuntiva.
São utilizadas pinças de polegar pequenas com 1 2 dentes e um
pequeno porta-agulhas Castro viejo. Suturas absorvíveis interrompidas
simples (geralmente 5-0 a 7-0) são usadas para aposição.
Alguma quemose é antecipada no pós-operatório. Antibióticos
tópicos, muitas vezes combinados com corticosteróides, são instilados
quatro a seis vezes ao dia por 5 a 7 dias. A forma de medicamento em
pomada pode ser mais vantajosa, pois o tempo de contato da droga é
prolongado, e a pomada reveste as superfícies conjuntival e de sutura
para atuar como lubrificante. Se o inchaço conjuntival for excessivo,
compressas quentes e frias na área podem promover a circulação local
e reduzir o inchaço. Antibióticos sistêmicos e corticosteróides também
são adicionados à terapia tópica para lacerações conjuntivais mais
graves. Agentes anti-inflamatórios não esteroides tópicos e sistêmicos
(orais) também podem ser adicionados. A cicatrização conjuntival após
lacerações é geralmente sem intercorrências. A formação de tecido
cicatricial focal geralmente é pequena e não é suficiente para restringir
a mobilidade do globo ou os movimentos das pálpebras.
As lacerações da conjuntiva palpebral geralmente sinalizam
perfurações palpebrais de espessura total. Na maioria dos pequenos
animais, as lacerações palpebrais de espessura total são reparadas por
duas camadas de sutura: uma camada para a pele da pálpebra e
músculo orbicular do olho, e a segunda camada mais profunda para o
tarso e conjuntiva palpebral. Ambas as camadas podem ser justapostas
por suturas interrompidas simples 4-0 a 6-0, suturas absorvíveis para a
camada profunda e suturas não absorvíveis para a camada muscular e cutânea.
A camada profunda do tarso e a conjuntiva palpebral também podem
ser justapostas com uma sutura contínua simples. A sutura que apóia a
margem palpebral é mais importante e geralmente é um ponto em
forma de oito que evita a margem palpebral com seu nó ou é posicionado
temporariamente na pálpebra oposta para fornecer alguma tensão na
conjuntiva em cicatrização e nos tecidos palpebrais.
O tratamento pós-operatório varia com a profundidade e extensão da
conjuntiva palpebral e das lacerações palpebrais. Muitas vezes,
antibióticos tópicos e corticosteróides são suplementados
161
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante
com antibióticos sistêmicos e corticosteróides. As pálpebras após
trauma e aposição de laceração podem ficar bastante inchadas. O
inchaço pode provocar autotraumatismo pelo paciente.
Assim, um colar E é frequentemente usado para garantir que o paciente
não possa danificar a área pós-operatória. As suturas da pele são
removidas em 7 a 14 dias, às vezes em dois momentos diferentes.
Correção cirúrgica de defeitos conjuntivais
Defeitos conjuntivais podem ocorrer após a excisão de grandes
dermóides conjuntivais (Fig. 7.6) e neoplasias, após perda por trauma
grave e extensas queimaduras químicas. Felizmente, grandes defeitos
conjuntivais são infrequentes em animais e podem ser reparados por
várias técnicas. Em contraste com os tumores da pálpebra na maioria
das espécies, as neoplasias conjuntivais tendem a ser mais agressivas
clinicamente e merecem margens incisionais maiores durante a
tentativa de excisão. Pequenos defeitos conjuntivais (<1 cm) geralmente
cicatrizam por segunda intenção e se resolvem sem sequelas adversas.
Grandes defeitos conjuntivais palpebrais e bulbares (>1 cm) devem ser
suturados. Para defeitos conjuntivais bulbares de cerca de 2 cm ou
maiores, a conjuntiva adjacente pode ser solapada e deslocada para
cobrir o defeito. Para defeitos maiores, podem ser transplantados
autoenxertos de conjuntiva bulbar do olho contralateral ou da mucosa
bucal. A mucosa geralmente é colhida à mão livre, deve ser fina e 1 a
3 mm maior que o defeito para compensar o encolhimento do tecido.
As bordas do transplante são cuidadosamente justapostas à ferida com
suturas absorvíveis interrompidas simples 4-0 a 7-0. Muitas vezes, uma
tarsorrafia temporária incompleta é realizada após o transplante
conjuntival para prevenir o trauma palpebral e aplicar pressão no local
da cirurgia para retardar o inchaço. Autoenxertos de conjuntiva e
mucosa bucal para a conjuntiva em pequenos animais são altamente
bem sucedidos. Quando a ferida conjuntival ou as bordas do autoenxerto
envolvem a área límbica, a margem conjuntival é oposta ao limbo por
suturas para evitar crescimento excessivo ou migração para a córnea.
Adaptações em grandes animais
e espécies especiais
A ressecção cirúrgica isolada do carcinoma de células escamosas da
conjuntiva pode ser adequada se margens limpas puderem ser obtidas.
Tumores pequenos ou carcinoma in situ da conjuntiva ou terceira
pálpebra também podem ser tratados de forma eficaz com excisão simples.
Fig. 7.6 Dermóide em um filhote afetando apenas a conjuntiva palpebral.
O tratamento é a excisão da massa.
162
O carcinoma in situ da conjuntiva pode ser extirpado com sedação,
bloqueio do nervo auriculopalpebral e anestésico tópico em um bom
cavalo.
Tratamento cirúrgico para simbléfaro
Simbléfaro é a adesão da conjuntiva bulbar à conjuntiva palpebral, a
adesão da conjuntiva palpebral à córnea ou a adesão da conjuntiva
bulbar à córnea. Symblepharon também pode envolver a membrana
nictitante. Symblepharon é raro em cães, mas mais frequente em
gatos. Em cavalos, o simbléfaro pode seguir-se ao trauma, sem
correção cirúrgica ou alinhamento cirúrgico inadequado.
Em cães, o simbléfaro pode se desenvolver após trauma, cirurgia e
queimaduras químicas na córnea e na conjuntiva. Em gatos com
herpes ocular (FHV-1), o simbléfaro pode se desenvolver geralmente
envolvendo a córnea e a conjuntiva bulbar, a conjuntiva palpebral ou
uma combinação de ambas as conjuntivas (Fig. 7.7). Symblepharon
associado ao FHV-1 pode ser corrigido com sucesso em gatos, mas
como essas inflamações da córnea e conjuntiva são frequentemente
crônicas, a formação de simblepharon pode ocorrer novamente. O
simbléfaro que afeta a córnea produz desfiguração e, se extenso,
comprometimento da visão. Aderências envolvendo as conjuntivas
bulbar e palpebral podem raso o fórnice conjuntival, prejudicar a
drenagem das lágrimas, produzir conjuntivite crônica e retardar a
motilidade ocular.
Os objetivos para a correção cirúrgica do simbléfaro são extirpar as
aderências fibrosas entre a conjuntiva e a córnea e restaurar superfícies
epiteliais viáveis para as conjuntivas palpebral e bulbar e para a córnea.
Vários confórmeros, lentes de simbléfaro e tiras de silicone estão
disponíveis para separar fisicamente as superfícies conjuntivais em
cicatrização e ajudar a estabelecer e manter o fórnice conjuntival.
Esses implantes temporários são geralmente retidos na posição por
tarsorrafias temporárias completas por algumas semanas para que a
cicatrização epitelial seja completada. Se algum dos
Fig. 7.7 Symblepharon em um gato doméstico de pelo curto de 2 anos. O
simbléfaro envolve a córnea lateral, a conjuntiva bulbar e palpebral.
O paciente apresenta conjuntivite e ceratite recorrentes associadas ao vírus do
herpes felino (FHV-1).
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Enxertos de conjuntiva/transplante

se essas estruturas corneanas ou conjuntivais não forem cobertas com
epitélio no pós-operatório, as aderências ocorrerão novamente.
Após anestesia geral, corte dos pelos das pálpebras e preparação
cirúrgica das pálpebras, a área é coberta para cirurgia asséptica. A
conjuntiva é cuidadosamente limpa com solução salina estéril e todos os
materiais estranhos removidos por aplicadores com ponta de algodão.
Após a colocação de um espéculo de arame para retrair as pálpebras, a
conjuntiva aderida à córnea é removida por ceratectomia lamelar
superficial. A periferia da lesão corneana é incisada pela microlâmina
cirúrgica Beaver No. 6400 até o nível do estroma superficial (Fig. 7.8a).
Após levantar a borda da incisão com pinça de polegar com 1 2 mandíbulas
de dentes finos, a conjuntiva aderente é excisada da superfície da córnea
(Fig. 7.8b). Se o simbléfaro continuar na conjuntiva, a incisão é continuada
e a conjuntiva afetada é extirpada (Fig. 7.8c). Uma vez que a conjuntiva é
móvel livremente, sua borda é oposta ao lim bus com suturas absorvíveis
interrompidas simples 5-0 a 7-0. Se houver defeito na conjuntiva bulbar e/
ou palpebral, suas bordas são justapostas com pontos absorvíveis simples
interrompidos 5-0 a 7-0. Para cobrir a cicatrização da córnea e prevenir o
desenvolvimento de novas aderências entre a córnea e a conjuntiva, um
protetor de córnea de plástico de metacrilato de metila (protetor de córnea
Crouch; Storz, St Louis, MO) pode ser inserido ou membrana amniótica
justaposta por suturas. Uma lente de contato corneal macia pode ser
usada em vez do protetor corneano mais espesso (Fig. 7.8d). Se houver
aderências consideráveis entre as conjuntivas bulbar e palpebral, uma fina
tira de folha de silicone é moldada para preencher a área e fixada na
posição com suturas não absorvíveis simples interrompidas 4-0 a 7-0, bem
como 5-0 a 7. -0 suturas de colchão simples colocadas através da tira de
silicone e da pálpebra de espessura total com os nós de sutura na
superfície externa da pálpebra
(Fig. 7.8e). Para reter a lente de contato corneal e reduzir os movimentos
palpebrais, realiza-se uma tarsorrafia parcial temporária com suturas
colchonete simples 4-0 a 6-0 posicionadas na metade da espessura das
pálpebras (Fig. 7.8f). Para detalhes sobre como realizar a tarsorrafia
temporária, consulte o Capítulo 5. Após a recuperação da anestesia geral,
um colar E é colocado no animal para evitar a automutilação do sítio
cirúrgico.
No pós-operatório, a solução antibiótica tópica é instilada no olho quatro
a seis vezes ao dia. Antibióticos sistêmicos também são administrados.
Uma vez que a epitelização da córnea esteja completa, como evidenciado
pela falta de fluoresceína tópica, os corticosteróides tópicos são
adicionados para reduzir a formação de tecido cicatricial. Após 2 a 4
semanas, as suturas da tarsorrafia são liberadas para remover a lente de
contato da córnea. Cerca de 2 semanas depois, a tira de silicone fórnix e
as suturas são removidas. Antibióticos/corticosteróides tópicos são
continuados por mais 7 a 10 dias.
Este procedimento fornece bons resultados em cães e gatos nos quais
o simbléfaro foi secundário a trauma ou queimaduras químicas, desde que
a lente de contato seja mantida em posição por várias semanas para
permitir a epitelização completa das superfícies conjuntivais opostas. Este
método é menos bem sucedido em gatos quando o simbléfaro aparece
secundário a infecções crônicas pelo vírus do herpes felino, porque com o
FHV-1 recorrente ou crônico os epitélios da córnea e da conjuntiva podem
ser danificados novamente e ocorre a re-adesão.
Enxertos de conjuntiva/transplante
Enxertos ou retalhos conjuntivais foram realizados pela primeira vez em
humanos em 1860 (Teale) e 1884 (Bock) para o tratamento do simbléfaro.
Autoenxertos conjuntivais para o tratamento de ulcerações da córnea em
humanos nas últimas décadas

UMA B C

D E F

Fig. 7.8 Tratamento cirúrgico do simbléfaro no gato. (a) A porção corneana do simbléfaro é excisada por ceratectomia superficial. A periferia da lesão corneana
é incisada com lâmina Bard-Parker nº 15 ou Beaver nº 6400 até o nível do estroma superficial. (b) Com pinças de polegar de dentes finos, a borda da incisão
corneana é elevada e a conjuntiva aderente é dissecada do estroma corneano anterior. (c) A excisão da conjuntiva aderente é continuada nas superfícies
conjuntivais bulbar e palpebral afetadas. (d) Após aposição da conjuntiva remanescente ao limbo com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0, um
protetor de córnea é posicionado na córnea para cobrir o estroma corneano e tentar evitar a re-aderência da conjuntiva. (e) Uma tira de folha de silicone é
inserida no fórnice conjuntival inferior para manter a separação entre a conjuntiva bulbar ventral e a conjuntiva palpebral, e fixada com suturas simples de colchão
5-0 a 7-0 colocadas em espessura total através das pálpebras. (f) Uma tarsorrafia temporária parcial é realizada para proteger os locais cirúrgicos, reter o protetor
corneano durante a epitelização da ferida corneana e manter a cobertura de silicone no fórnice para separar as superfícies conjuntivais em cicatrização.

163
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

foram substituídos por ceratoplastia de espessura parcial e total. A

principal razão é a alta acuidade visual em humanos e a necessidade
absoluta de uma córnea clara. No entanto, autoenxertos conjuntivais
ainda são usados em humanos para ceratite fúngica, ulcerações de
herpes simples selecionadas e queimaduras químicas da córnea.

Relatos de enxertos conjuntivais bulbares e palpebrais e

ceratoplastia conjuntival apareceram pela primeira vez na literatura
médica veterinária há mais de 50 anos (Uberreiter 1937, Shuttleworth
1939, Stern 1950, Livingston 1950, Henderson 1951, Dimic 1957 e
Berge e Westhues 1956). A maioria dos relatos descreveu enxertos
de conjuntiva bulbar de avanço, enxertos de conjuntiva bulbar
completos e enxertos de conjuntiva palpebral. Na oftalmologia
veterinária o uso rotineiro da ceratoplastia ainda não ocorreu, mas o adjacente para o autoenxerto de conjuntiva bulbar pedicular é delineada. (b)
desenvolvimento de autoenxertos conjuntivais para o manejo cirúrgico Finalização do enxerto conjuntival pediculado. As bordas do enxerto são
da ulceração corneana vem sendo continuamente aperfeiçoado.
Como resultado, agora surgem córneas mais transparentes. Outras
melhorias podem seguir no futuro usando a submucosa do intestino
delgado porcino (disponível comercialmente) e membranas amnióticas conjuntiva está disponível. Os enxertos de membrana mucosa devem
(não disponíveis comercialmente), em vez de enxertos conjuntivais.
Como o oftalmologista veterinário se preocupa primeiro com a
preservação do globo e depois com a visão clínica em animais, a
córnea não precisa estar perfeita e totalmente clara. Como cada
animal possui ampla conjuntiva bulbar e palpebral para transplante
temporário ou mesmo permanente para a córnea, a disponibilidade
e aceitação do hospedeiro não são fatores limitantes. O tratamento
de ulcerações corneanas profundas, des cemetoceles e úlceras
corneanas perfuradas com autoenxertos conjuntivais em pequenos
animais geralmente interrompe a progressão e inicia a cicatrização
da úlcera corneana, transplanta epitélio, fibroblastos e vasos
sanguíneos para uma córnea enfraquecida e mantém a visão.
Autoenxertos conjuntivais
UMA B
Fig. 7.9 Um enxerto de conjuntiva bulbar autógeno pediculado é usado para cobrir
defeitos significativos após a excisão do tumor. (a) Preparação do local na
conjuntiva dorsolateral para receber um enxerto conjuntival de pedículo autógeno.
O defeito cirúrgico resultou de exérese prévia de um hemangioma. A área
justapostas com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0.
estar livres de pigmentação. O local do enxerto conjuntival deve ser
cuidadosamente preparado e quaisquer tecidos necróticos ou
potencialmente infectados devem ser removidos. A conjuntiva bulbar
adjacente é incisada por uma pequena tesoura de tenotomia para
produzir um retalho pediculado para cobrir o defeito cirúrgico (Fig.
7.9a). O pedículo conjuntival fino deve ser 1–2 mm maior que o local
do enxerto para compensar o encolhimento do enxerto. À medida
que a tesoura solapa e separa a mucosa conjuntival da cápsula de
Tenon, as pontas da tesoura devem ser claramente visíveis quando
o enxerto é suficientemente fino. Uma vez encaixado no local do
enxerto, as bordas do enxerto e da mucosa conjuntival são
cuidadosamente justapostas para garantir a aposição do epitélio ao
epitélio com suturas absorvíveis interrompidas simples de 5-0 a 7-0
(Fig. 7.9b). Uma tarsorrafia parcial temporária pode ser usada para
diminuir o trauma palpebral e fornecer pressão para facilitar a
aposição do enxerto à cápsula de Tenon subjacente.

Conjuntiva para conjuntiva

Autoenxertos de mucosa bucal para a conjuntiva A
Autoenxertos conjuntivais são usados com pouca frequência, porque
mucosa bucal é uma fonte potencial quase ilimitada de enxerto para
os defeitos conjuntivais caninos e felinos geralmente cicatrizam por
a conjuntiva. A mucosa bucal é mais espessa que a conjuntiva e
segunda intenção, e a transposição para outras áreas no mesmo
frequentemente pigmentada. Na construção de enxertos de mucosa
olho ou entre os olhos raramente é indicada. No entanto, a destruição
bucal, tanto quanto possível dos tecidos da submucosa deve ser
de grandes áreas da conjuntiva após trauma, queimaduras químicas
dissecado do enxerto para fornecer um enxerto de mucosa muito
e perda após excisão de neoplasia conjuntival podem exigir a
fino. Assim como os enxertos conjuntivais autógenos, os enxertos
transposição de tecidos conjuntivais de outros locais conjuntivais.
de mucosa bucal são realizados à mão livre, sendo sua forma e
tamanho dependentes do defeito conjuntival.
Enxertos finos de mucosa podem ser facilmente construídos a
Após a transposição, a mucosa bucal ficará branca por vários dias e
partir da conjuntiva bulbar dorsal porque esta é a fonte mais acessível
a cor rosa retornará gradualmente à medida que o enxerto for
e maior. A maioria dos enxertos é realizada à mão livre, pois os
revascularizado. Tarsorrafias temporárias parciais podem auxiliar na
defeitos conjuntivais geralmente são irregulares em forma e tamanho.
transposição do enxerto, fornecendo uma cobertura protetora ao
O transplante para as áreas bulbar ventral e conjuntival palpebral é
local do enxerto e contrapressão para auxiliar no estabelecimento e
mais difícil, e a construção do fórnice ventral requer confórmeros de
vascularização do enxerto.
longo prazo.
Os enxertos das conjuntivas bulbar dorsal e palpebral são mais
convenientes. O fórnice conjuntival superior fornece principalmente
mobilidade ocular, mas não para a coleta e manutenção das lágrimas. Autoenxertos conjuntivais na córnea Os
autoenxertos conjuntivais são frequentemente usados em oftalmologia
Os autoenxertos conjuntivais são realizados sob anestesia geral de pequenos animais no manejo clínico de úlceras profundas de
e preparação cirúrgica de rotina das pálpebras e superfícies córnea, descemetoceles e úlceras de córnea perfuradas (Figs
conjuntivais. Os enxertos conjuntivais devem ser finos e desprovidos 7.10-7.12). Os autoenxertos conjuntivais consistem em mucosa
da maioria dos tecidos conjuntivos subjacentes. A maioria dos conjuntival bulbar ou palpebral com epitélio e tecido conjuntivo
enxertos conjuntivais são do tipo ilha à mão livre ou pedículo. (fibroblastos, vasos sanguíneos e linfáticos).
Enxertos pediculares são preferidos se houver quantidade suficiente de Esses autoenxertos podem ser transpostos e suturados no

164
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Fig. 7.10 Extensa ceratomalácia em um cão jovem. Este paciente é candidato
a um autoenxerto conjuntival.
Fig. 7.11 Úlcera corneana central profunda em um cão braquicefálico. Observe
os lados íngremes da úlcera de córnea e a falta de vascularização da córnea.
Um autoenxerto conjuntival é recomendado.
Fig. 7.12 Descemetocele central em um cão braquicefálico. O centro do defeito
corneano é claro e não reteve fluoresceína tópica.
Um autoenxerto conjuntival é recomendado.
córnea para fornecer suporte e tecido adicionais para uma córnea
enfraquecida por ulceração profunda, descemetocele ou perfuração
com ou sem prolapso da íris. O autoenxerto conjuntival transplantado
fornece tecidos adicionais e nenhum risco de rejeição do hospedeiro.
Os autoenxertos conjuntivais fornecem tecido suficiente para
fortalecer uma córnea enfraquecida e prevenir a formação de
estafiloma. Se for indicada força adicional, uma seção congelada de
córnea ou esclera estéril é posicionada no defeito corneano antes da
aplicação do enxerto conjuntival. Os enxertos conjuntivais fornecem
epitélio novo e muitas vezes altamente viável.
Quando colhido da área límbica, o
Enxertos de conjuntiva/transplante
O epitélio conjuntival também é uma célula-tronco capaz de geração
adicional e transição para o epitélio da córnea.
O autoenxerto conjuntival contém vasos sanguíneos e linfáticos para
oferecer efeitos antibacterianos, antifúngicos, antivirais, antiprotease
e anticolagenase significativos. Com transplantes conjuntivais,
leucócitos, anticorpos, soro e a2-macroglobulina (que se acredita ser
o fator anticolagenase) são imediatamente incorporados ao leito da
úlcera da córnea.
Por causa dos vasos sanguíneos conjuntivais, os antibióticos
sistêmicos podem entrar no local da úlcera em níveis mais elevados.
A camada fibrovascular ou mais profunda do transplante conjuntival
oferece fibroblastos e colágeno imediatos para iniciar a reconstrução
do estroma corneano (Fig. 7.13).
Os autoenxertos conjuntivais da conjuntiva bulbar ou palpebral
devem ser finos e não incluir a cápsula de Tenon ou a fáscia bulbar.
A inclusão da cápsula de Tenon cria um enxerto mais espesso do que
o necessário, podendo contribuir para o insucesso cirúrgico por
aumentar a contração e tensão do tecido pela conjuntiva transplantada.
A cicatriz será mais proeminente com um autoenxerto espesso. Os
autoenxertos conjuntivais transpalpebrais contêm porções limitadas
da camada fibrosa do tarso que podem ser necessárias para manter a
base do enxerto desde os aspectos mais profundos da pálpebra até a
superfície da córnea. Como guia geral, se o cirurgião puder visualizar
a tesoura oftálmica sob o enxerto conjuntival enquanto ele está sendo
preparado, o enxerto é suficientemente fino.
Os autoenxertos conjuntivais são mais difíceis de realizar do que os
retalhos de membrana nictitante, mas são mais fáceis do que as
transposições juntivais corneocon e corneoesclerais e os diferentes
tipos de procedimentos de ceratoplastia. Os autoenxertos conjuntivais
são indicados para úlceras de córnea progressivas e sem resposta
médica, úlceras de córnea fúngicas, úlceras de córnea estromais
profundas, descemetoceles, úlceras de córnea com “vazamento” (teste
Seidel positivo), úlceras de córnea perfuradas e úlceras de córnea
perfuradas com prolapso de íris.
Alguma instrumentação oftálmica é essencial para realizar esses
enxertos e geralmente inclui: um espéculo palpebral, lâmina
microcirúrgica Beaver nº 6400 ou 6700, cabo de bisturi Beaver,
pequena tenotomia ou tesoura de Steven, ambas pequenas serrilhadas
e pinças de polegar de 1 2 dentes para manipular a conjuntiva , porta-
agulhas oftálmicas geralmente com trava (para acomodar suturas
oftálmicas de 5-0 a 7-0) e pinça de polegar para sutura. Alguma
ampliação (5-10) para o procedimento cirúrgico é altamente
recomendada.
Existem vários tipos diferentes de autoenxerto conjuntival (Tabela
7.1). As divisões são baseadas na origem da mucosa (bulbar,
tarsopalpebral ou corneoconjuntival) e no tipo de enxerto (avanço,
ponte, completo, ilha (livre) ou pedículo). A conjuntiva bulbar dorsal é
a fonte mais frequente de mucosa, devido à sua acessibilidade e
grande área de superfície. O enxerto transpalpebral é geralmente
construído a partir da pálpebra superior e há tecido suficiente
disponível para qualquer defeito corneano de qualquer tamanho.
Geralmente, quanto mais central o defeito corneano, mais crítico é o
procedimento de enxerto conjuntival.
Os diferentes tipos de autoenxerto conjuntival possuem diferentes
características clínicas que influenciam seu uso clínico (Tabela 7.2).
Quanto maior a área de superfície da córnea coberta pelo enxerto
conjuntival, maior o comprometimento pós-operatório para a visão do
paciente, maior a barreira para o exame intraocular pós-operatório e,
pelo menos teoricamente, maior o impedimento para o exame
corneano e intraocular.
165
Machine Translated by Google
7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

UMA B

Fig. 7.13 (a) Descemetocele em cão tratado com enxerto conjuntival pediculado (6 semanas de pós-operatório). (b) Enxerto de conjuntiva bulbar pedicular em um gato com
úlcera de córnea estromal (pós-operatório imediato).

Tabela 7.1 Tipos de autoenxerto conjuntival para defeitos da córnea

Posição do defeito da córnea Tipo de autoenxerto conjuntival Periférico Paracentral Central

Corneoconjuntival, bulbar Deslizar/pedículo þþþ þþ º

Avanço (capô) þþþ þþ þþ

Completo (360 ) º þþ þþþ

Ilha º þþþ þþþ

Pedículo þþþ þþþ þþþ

Tarsopalpebral Ilha º þþþ þþþ

Pedículo º þþþ þþþ

þþþ mais utilizado; þþ usado ocasionalmente; þ pouco utilizado.

Tabela 7.2 Características clínicas dos enxertos conjuntivais

Tipo de enxerto

Características Ponte de Avanço concluída Ilha (bulbar/TP) Pedículo (bulbar/TP)

Barreira ao exame oftalmológico Parcial Parcial Total Parcial Parcial

Barreira para drogas oculares Menor Menor Formar-se Menor Menor

Difícil de executar Baixo Moderado Moderado Baixo Moderado

Potencial de deiscência Baixo Baixo Médio Médio Médio

Manutenção da viabilidade Alto Alto Alto Moderado Moderado

Obstrui a visão Não Pequena Total Pequena Pequena

Trauma cirúrgico Baixo Moderado Alto Pequena Moderado

Padrões de sutura Simples Simples Simples e colchão Simples Simples

TP, tarsopalpebral.

166
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Enxertos de conjuntiva/transplante

penetração da maioria dos medicamentos oftálmicos. Nesses tipos de enxerto
usadas para cobrir a córnea central e para as úlceras de córnea mais
graves, essas técnicas são muitas vezes mais difíceis de executar.
Fixação do enxerto conjuntival à prótese progressiva
ulceração corneana central deve ser exata. Ampliação
fornecido por uma lupa de cabeça ou, de preferência, o microscópio
operacional é necessário para esses tipos de autoenxerto conjuntival
que são apostos por suturas diretamente à córnea adjacente
epitélio e estroma.
A preparação para a cirurgia para os diferentes tipos de autoenxerto
conjuntival é semelhante. Uma vez sob anestesia geral,
as pálpebras são cuidadosamente cortadas e a pele da pálpebra preparada
para cirurgia. As superfícies conjuntivais são cuidadosamente limpas de
quaisquer detritos com aplicadores estéreis com ponta de algodão. Diluir
soluções de 0,5% de iodopovidona são usadas para tratar as superfícies
da conjuntiva e da córnea para reduzir a população microbiana geral e,
em seguida, enxaguadas do olho com
soro estéril. Uma cantotomia lateral pode ser indicada para
aumentar a exposição do sítio cirúrgico e facilitar a
cirurgia para a maioria dos cães, exceto as raças braquicefálicas.
Conjuntiva bulbar completa (360 )
autoenxerto (tipo Gundersen)
O autoenxerto conjuntival, completo, tipo 360 ou Gundersen, tem sido
amplamente utilizado em oftalmologia veterinária
desde sua primeira descrição há quase 50 anos, mas agora
foi parcialmente substituído por enxertos conjuntivais que cobrem apenas
parcialmente a córnea. Neste enxerto quase todo o bulbo
A conjuntiva é separada da cápsula de Tenon subjacente para cobrir
toda a córnea. O enxerto cobre a córnea
defeito, mas não é aposto diretamente por suturas. Porque o
toda a córnea é coberta, visão do paciente, exame do
olho, e a penetração intraocular de drogas tópicas
através da mucosa vascularizada e da córnea é
reduzido. Com este enxerto, recomenda-se a administração sistêmica e
tópica de drogas. De todos os diferentes
tipos de enxerto conjuntival, o completo 360 conjuntival
enxerto fornece o suporte máximo para toda a córnea. Defeitos da córnea
envolvendo a região central e paracentral
áreas da córnea são tratadas com este tipo de conjuntiva
enxerto.
Para o enxerto conjuntival baseado em fórnix 360, o
a conjuntiva bulbar é elevada por pinças de polegar de dentes finos
e incisado com tesoura no limbo (Fig. 7.14a). A conjuntiva da barra
bulbar é separada da conjuntiva de Tenon subjacente
cápsula alternando dissecção romba-afiada por pequenas
tesoura de tenotomia com pontas rombas. Para um enxerto conjuntival
razoavelmente fino, as pontas da tesoura devem ser facilmente observadas
através da mucosa fina (Fig. 7.14b). Para facilitar a dissecção, solução
salina pode ser injetada subconjuntivalmente para ajudar
separam a conjuntiva bulbar da cápsula de Tenon. Algum
hemorragia é esperada e depende da extensão da hiperemia conjuntival
associada à ulceração da córnea
e iridociclite secundária. Se o plano de dissecção cirúrgica
entra na cápsula de Tenon, resulta em hemorragia adicional.
A conjuntiva bulbar é dissecada por 360 graus em torno do lim bus. A
área mais difícil é geralmente sob a camada nictitante.
membrana (Fig. 7.14b). Como a córnea mede cerca de 15 16 mm no
cão e 16 17 mm no gato, na vertical
e diâmetros horizontais, respectivamente, quantidades adequadas de
conjuntiva bulbar necessita de 8-10 mm de dissecção de
o limbo para 360 . Como os diferentes músculos retos do
inserção para cães e gatos a 6–10 mm do limbo, preparação
do enxerto conjuntival requer dissecção cirúrgica imediatamente abaixo
da conjuntiva bulbar e não na esclera.

UMA B C

,
Fig. 7.14 No enxerto conjuntival tipo 360 ou Gundersen, (a) A conjuntiva bulbar dorsal é elevada por uma tesoura de 2 pinças de polegar e incisão por
tenotomia fina de 1 tenotomia. (b) Um enxerto conjuntival bulbar fino é construído por separação cuidadosa da cápsula de Tenon subjacente. As pontas da tenotomia
tesoura deve ser visível sob a mucosa conjuntival. A conjuntiva bulbar é incisada no limbo por 360 e separada da cápsula de Tenon por
aproximadamente 10-12 mm posterior ao limbo. (c) Uma vez que o enxerto conjuntival bulbar foi construído, suas bordas dorsal e ventral são justapostas
com suturas simples absorvíveis interrompidas ou simples de 5-0 a 7-0, ou uma combinação de ambos os padrões de sutura. (d) Uma vez concluído, o 360 bulbar
enxerto conjuntival cobre toda a córnea.

167
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

Enxerto conjuntival bulbar completo modificado

Fig. 7.15 Um enxerto conjuntival bulbar completo 4 semanas após a cirurgia.
Toda a córnea estava coberta por mucosa conjuntival bulbar, mas esta agora
está se retraindo e faltam várias suturas.
O enxerto conjuntival deve ser fino para minimizar a tração e a
pressão excessiva nas suturas no pós-operatório. Quando
devidamente preparadas, as bordas soltas do enxerto conjuntival
bulbar devem repousar sobre a córnea central e não retrair
espontaneamente para o limbo.
As bordas da conjuntiva bulbar são justapostas horizontalmente
com suturas simples absorvíveis interrompidas ou simples colchonete
5-0 a 7-0 (Fig. 7.14c). Normalmente, quatro a seis suturas são
necessárias para aproximar as bordas conjuntivais dorsal e ventral.
Suturas simples interrompidas em colchão são recomendadas se o
enxerto for mais espesso do que o desejável ou se for prevista
tração adicional na linha de sutura. Um ponto em bolsa também
pode ser usado, mas não é recomendado, pois isso produz tensão
adicional no enxerto, pois todas as bordas são puxadas para o
centro da córnea. Uma vez concluído, o enxerto conjuntival bulbar
360 cobre toda a córnea (Fig. 7.14d).
A mucosa conjuntival transposta geralmente não é suturada
diretamente ao defeito corneano, mas pode ser se houver
probabilidade de perfuração ou se a úlcera corneana profunda já
estiver vazando humor aquoso (Fig. 7.15). Como esses enxertos
cobrem completamente a córnea, a visão no olho fica obscurecida e
a inspeção intraocular não é possível.
(360 ) com duas linhas de sutura O enxerto
conjuntival bulbar completo ou 360 foi modificado para
incluir duas linhas de sutura em vez de uma única linha
de sutura. A principal razão para a falha do enxerto
conjuntival bulbar completo ou 360 é a retração
prematura da conjuntiva da córnea central e a falha das
suturas em manter as bordas conjuntivais dorsal e
ventral juntas. Nesta técnica, uma 'incisão de alívio' da
conjuntiva bulbar dorsal é realizada para diminuir a
'pressão' nas suturas que se opõem às bordas superior
e inferior do enxerto.
Nesta técnica, uma faixa larga de 10–15 mm de conjuntiva bulbar
dorsal é preparada por incisões no limbo dorsal para 180 e paralelas
ao limbo 10–15 mm para
, a mucosa 180 (Fig.bulbar
conjuntival 7.16a). Além daé segunda
adicional separadaincisão,
da
cápsula de Tenon para eventualmente deslizar ventralmente em
direção ao limbo. O enxerto conjuntival deve ser fino e as pontas da
tesoura de tenotomia curvada de ponta romba devem ser claramente
visíveis através do enxerto fino. O plano cirúrgico está na fáscia
subconjuntival acima da cápsula de Tenon para evitar as inserções
musculares extraoculares dorsais mais profundas. Ambas as bordas
da faixa larga da conjuntiva bulbar dorsal são opostas à conjuntiva
solta adjacente por suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a
7-0 (Fig. 7.16b). O 180 ventral da conjuntiva bulbar é preparado
conforme descrito no procedimento anterior para separar pelo menos
8-10 mm de mucosa conjuntival ventral fina da cápsula de Tenon
(Fig. 7.16c). A presença de uma linha de sutura dupla em vez de
uma única reduz substancialmente a probabilidade de falha da
sutura, mas aumenta o tempo necessário para preparar esse enxerto.
Enxerto de conjuntiva bulbar de avanço
(hood ou 180 ) O enxerto de conjuntiva
bulbar de avanço (hood ou 180 ) é muito semelhante à
técnica 360 completa, exceto que apenas a conjuntiva
bulbar dorsal ou lateral é transposta para a córnea. Este
método é mais útil para defeitos corneanos paracentrais
e periféricos dorsais e laterais.
Enxertos de conjuntiva bulbar de avanço são difíceis, mas

UMA B C

Fig. 7.16 O enxerto de conjuntiva bulbar completo modificado é um enxerto de ponte muito largo modificado. (a) No enxerto de conjuntiva bulbar completo
modificado, uma faixa larga (10-15 mm) de conjuntiva bulbar dorsal é construída com tesoura de tenotomia. O enxerto conjuntival bulbar deve ser suficientemente
fino para permitir a visualização das pontas da tesoura através da mucosa durante a realização da peritomia inicial de 360° começando no limbo. (b) Os aspectos
dorsais do enxerto conjuntival bulbar dorsal são posicionados sobre o centro da córnea e apostos ao limbo com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0.
A ferida cirúrgica exposta remanescente proporciona assim uma incisão de alívio. (c) A borda ventral da faixa larga da conjuntiva bulbar dorsal é justaposta com
suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0 à borda da conjuntiva bulbar ventral. Assim, com duas linhas de sutura em vez de uma única fileira para
aposição do enxerto conjuntival bulbar completo, e a 10-15 mm da incisão de alívio, a possibilidade de falha geral da sutura e deiscência é reduzida.

168
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Enxertos de conjuntiva/transplante

UMA B C

Fig. 7.17 A maioria dos enxertos de conjuntiva bulbar de avanço (hood ou 180 ) são realizados nos quadrantes dorsal ou lateral devido à acessibilidade. (a) A
conjuntiva bulbar é incisada no limbo com uma pequena tesoura de tenotomia e separada por 180 da cápsula de Tenon subjacente. (b) O enxerto conjuntival bulbar
de avanço é posicionado sobre o defeito corneano paracentral e suas bordas justapostas ao defeito corneano e áreas adjacentes com suturas absorvíveis simples
interrompidas 5-0 a 7-0. (c) Aparência pós-operatória de um enxerto conjuntival de avanço ou capuz várias semanas após a cirurgia. Como este enxerto não
obscurece a visão, pode ser deixado permanentemente in situ.

não é impossível, preparar a partir da conjuntiva bulbar medial
abaixo da membrana nictitante ou da conjuntiva bulbar ventral.
Os enxertos de avanço permitem a visão do paciente e exames
intraoculares, e parecem ter um impacto mínimo na penetração
da droga na córnea e intraocular.
Se o enxerto de avanço tiver impacto limitado ou nulo na visão e
na córnea central, ele pode ser deixado permanentemente na
posição.
A conjuntiva bulbar dorsal ou lateral é incisada por uma
pequena tesoura de tenotomia de ponta romba no limbo por
180-200 e dissecada em direção ao fórnice conjuntival por cerca
de 10-12 mm (Fig. 7.17a). A conjuntiva bulbar é separada
principalmente por dissecção romba da cápsula de Tenon
subjacente e deve ser suficientemente fina para permitir a
visualização das pontas da tesoura sob a mucosa.
O enxerto é manipulado para cobrir o defeito corneano sem
tração excessiva e aposto à borda central da úlcera corneana
com suturas absorvíveis simples interrompidas 5-0 a 7-0 (Fig.
7.17b). Suturas adicionais são posicionadas ao longo da borda
de ataque do enxerto conjuntival até a córnea para fornecer
suporte adicional ao enxerto e diminuir a possibilidade de falha
de sutura no local da úlcera de córnea. Uma ou mais suturas
adicionais podem ser adicionadas para prender o enxerto
conjuntival a outras áreas do defeito da córnea, especialmente no
limbo. A adesão do enxerto conjuntival ocorrerá apenas no local
da úlcera de córnea.
Após a remoção da sutura, as áreas do enxerto conjuntival que
cobrem a córnea com epitélio não aderem.
Dependendo da doença preexistente, os enxertos conjuntivais
bulbares de avanço geralmente não interferem na visão e podem
ser deixados permanentemente in situ (Fig. 7.17c).
Um exemplo é o uso de um enxerto de avanço permanente para
fortalecer a ferida corneoescleral pós-operatória após a excisão
de um melanoma límbico ou epibulbar em um cão ou gato.
O enxerto conjuntival bulbar é recomendado para defeitos da
córnea central, paracentral dorsal e paracentral lateral.
A ponte da conjuntiva é geralmente preparada a partir da
conjuntiva bulbar dorsal devido à sua acessibilidade e quantidade.
Duas incisões conjuntivais bulbares paralelas são realizadas por
pequenas tesouras de tenotomia de ponta romba no limbo e
cerca de 10 a 12 mm em direção ao fórnice conjuntival (Fig.
7.18a). O enxerto conjuntival deve ser suficientemente fino para
permitir a visualização da tesoura por baixo. A ponte da conjuntiva
bulbar é manipulada através da córnea e suas bordas opostas ao
defeito corneano subjacente e à córnea normal adjacente com
suturas absorvíveis simples interrompidas 5-0 a 7-0. Suturas
adicionais podem ser usadas ao redor do defeito corneano para
garantir a aderência do enxerto às bordas e base da úlcera
corneana (Fig. 7.18b).
Muitas vezes, uma tarsorrafia parcial temporária também é
usada para evitar trauma excessivo da pálpebra ao enxerto e sua
sutura, mas ainda acomoda medicação tópica e visão limitada.
Enxerto conjuntival bulbar pedicular Os
enxertos conjuntivais bulbares pediculares estão se tornando
mais populares na oftalmologia de pequenos animais devido ao
seu efeito mínimo na visão, exame intraocular e penetração de
drogas no segmento anterior. Sua preparação não é difícil, mas
a preparação adequada do leito corneano é fundamental. Todo
tecido corneano necrótico suspeito deve ser excisado por
dissecção aguda da úlcera corneana para garantir a aposição do
enxerto à base e bordas da úlcera e para manutenção das
suturas circundantes. O enxerto pediculado deve ter tamanho
suficiente para cobrir toda a úlcera de córnea; geralmente é
construído 1 a 2 mm mais largo que o diâmetro do defeito da córnea.

Enxerto conjuntival bulbar em ponte O

enxerto conjuntival bulbar em ponte (ou bipedículo) é uma
modificação adicional do enxerto conjuntival bulbar completo com
duas linhas de sutura. A largura aproximada desta ponte de
conjuntiva bulbar deve ser de 10 mm ou mais para garantir sua
vitalidade. Como a ponte da mucosa conjuntival bulbar dorsal é UMA B
perfundida em ambas as extremidades, a isquemia do enxerto é
menos provável do que com enxertos pediculares. Suturas podem Fig. 7.18 Enxerto conjuntival bulbar em ponte. (a) Uma faixa de 10 mm ou mais
larga de conjuntiva dorsal fina é construída com uma pequena tesoura de
ser usadas para fixar o defeito corneano à ponte da mucosa
tenotomia. As linhas pontilhadas indicam a extensão da ponte de mucosa. (b)
conjuntival. Tal como acontece com os outros enxertos conjuntivais Após a colocação na córnea, o enxerto conjuntival bulbar em ponte é oposto ao
incompletos, o impacto na visão, no exame intraocular e na defeito corneano e outras bordas do enxerto à córnea por suturas absorvíveis
simples interrompidas 5-0 a 7-0.
penetração do fármaco na córnea e intraocular é apenas parcial. A Ponte

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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

UMA B C

D E

Fig. 7.19 Enxerto conjuntival bulbar pedicular. (a) A úlcera de córnea é cuidadosamente desbridada para remover todos os tecidos necróticos e/ou infectados
suspeitos. (b) A conjuntiva bulbar dorsolateral é mais acessível e a base do enxerto geralmente é lateral ou na posição de 12 horas. A linha pontilhada indica o contorno do
enxerto pedicular. (c) Uma tira de pedículo de conjuntiva bulbar fina é preparada principalmente por pequenas tesouras de tenotomia. (d) Após a preparação do enxerto
pedicular conjuntival bulbar, sua extremidade é aparada com uma tesoura para se adequar à borda ventral da úlcera de córnea. O enxerto pediculado deve ficar plano na
superfície da córnea e não deve ser esticado nem excessivo em comprimento. (e) Toda a ponta do pedículo é oposta à úlcera de córnea por suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0.
Pelo menos uma sutura é cuidadosamente posicionada entre a borda dorsal da úlcera de córnea e o pedículo; essa sutura é posicionada ao longo do eixo longo do enxerto
para minimizar seu efeito no suprimento sanguíneo do enxerto.

Enxertos conjuntivais bulbares pediculares podem ser usados para
defeitos corneanos centrais, paracentrais e periféricos.
O leito receptor para o enxerto pedicular é preparado na úlcera de
córnea. O desbridamento das bordas e da base da úlcera com a lâmina
Beaver nº 64 deve remover todos os tecidos necróticos (Fig. 7.19a).
Os tecidos são geralmente transparentes a opacos e parcialmente
liquefeitos ou muito macios. O enxerto pediculado geralmente é
preparado a partir da conjuntiva bulbar dorsal devido à melhor
exposição. O tamanho e a forma do pedículo são delineados na
conjuntiva bulbar dorsolateral (Fig. 7.19b). As bordas do pedículo
incluem o barramento do limbo dorsolateral e em direção ao fórnice. O
pedículo deve ser aproximadamente 1 a 2 mm mais largo que o defeito
corneano. A base do pedículo é construída para ser um pouco mais
larga que sua ponta para garantir perfusão adequada da ponta do
pedículo. A conjuntiva bulbar é incisada e separada da cápsula de
Tenon subjacente por dissecção romba-afiada alternada por pequena
tenotomia curva de ponta romba ou tesoura de Steven
(Fig. 7.19c). Uma vez preparado, o enxerto de pedículo conjuntival é
colocado na córnea e sua ponta aparada para coincidir com a borda
do defeito corneano ventral (Fig. 7.19d). O enxerto pediculado não
deve ser esticado ou excessivamente frouxo e girado a menos de 45°
da vertical.
Uma única sutura é colocada ao longo do eixo longo do enxerto
pediculado na borda do defeito corneano dorsal para garantir o contato
entre a base da úlcera corneana e o enxerto. A ponta restante do
enxerto pedicular e, em seguida, os lados são gradualmente espalhados
e apostos diretamente às bordas do defeito corneano com suturas
absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0 (Fig. 7.19e). A ferida
conjuntival criada pela construção do enxerto pedicular conjuntival é
fixada com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0 (Fig.
7.20).
Enxerto conjuntival tarsopalpebral pedicular Os enxertos
conjuntivais tarsopalpebrais pediculares da pálpebra superior oferecem
outra fonte, a conjuntiva tarsopalpebral, para transplante autógeno de
mucosa para defeitos da córnea.
O pedículo da conjuntiva tarsopalpebral se opõe diretamente ao defeito
corneano central. Este método pode ser usado quando a conjuntiva
bulbar dorsal não está disponível ou está doente. Como o movimento
entre o olho e a pálpebra superior é inevitável, uma tarsorrafia parcial
temporária por 2 a 4 semanas é recomendada após a colocação do
enxerto conjuntival tarsopalpebral.

A úlcera de córnea é cuidadosamente desbridada para remover

Fig. 7.20 Aspecto pós-operatório de três semanas de um enxerto de pedículo
conjuntival bulbar estabelecido em um cão.
todos os tecidos potencialmente necróticos e preparar um leito para o
enxerto conjuntival. A pálpebra superior é apreendida e evertida com
uma pinça de calázio ou entrópio (Fig. 7.21a). A pinça facilita a
construção do enxerto e proporciona hemostasia. o

170
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Enxertos de conjuntiva/transplante

pós-operatório como com os outros enxertos conjuntivais.

Assim como os outros enxertos conjuntivais parciais, a preservação da
visão do paciente, a penetração do fármaco na córnea e no segmento
anterior sem problemas e os exames oftalmológicos pós-operatórios
são facilitados. No entanto, ao contrário dos outros enxertos conjuntivais,
a melhora do suprimento sanguíneo da área da úlcera de córnea não é
rápida, o que pode ser muito importante nas úlceras de córnea sépticas.

A técnica cirúrgica é bastante simples. A úlcera de córnea é

UMA B cuidadosamente desbridada e todos os possíveis tecidos necróticos extirpados.
Fig. 7.21 Enxerto de conjuntiva tarsopalpebral em cão ou gato. (a) A pálpebra
superior é pinçada e evertida com pinça de calázio. Um pequeno enxerto
conjuntival transpalpebral é preparado por incisão com a lâmina Beaver No.
6400. (b) O enxerto conjuntival tarsopalpebral é oposto à úlcera de córnea
central por pelo menos três suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0.
Após a aposição do enxerto à úlcera de córnea, é realizada uma tarsorrafia
parcial temporária para cobrir o enxerto e reduzir os movimentos palpebrais.
A tarsoconjuntiva é incisada para preparar um enxerto pediculado que
é cerca de 1 mm maior que o defeito da córnea. O comprimento do
enxerto pedicular deve ser suficiente para abranger a superfície
corneana e a pálpebra superior sem tração e restrição dos movimentos
da pálpebra. A conjuntiva tarsopalpebral é elevada da camada
subjacente do tarso e do músculo orbicular do olho por dissecção
aguda com um bisturi ou tesoura de tenotomia.
O enxerto conjuntival tarsopalpebral com a camada epitelial exposta
é fixado ao defeito corneano com pelo menos três suturas absorvíveis
interrompidas simples 5-0 a 7-0 (Fig. 7.21b). As suturas devem ser
colocadas a uma profundidade de meio a dois terços da espessura da
córnea viável ao redor do enxerto. Uma tarsorrafia parcial temporária
pode ser usada para restringir o movimento das pálpebras, mas ainda
permitir medicação tópica, visão do paciente e exames oftalmológicos.
A manipulação excessiva das pálpebras no pós-operatório deve ser
evitada.
Com a pálpebra superior evertida e pinçada com pinça de calázio de 9
mm, uma seção circular da conjuntiva transpalpebral é colhida por uma
lâmina de barbear segurada pelo quebra-lâmina Castro viejo (Fig.
7.22a). Um procedimento alternativo utiliza a conjuntiva bulbar dorsal.
A incisão com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 costuma ser
menos satisfatória.
A base do enxerto é solapada no nível do tarso médio com a tesoura
de tenotomia de Steven (Fig. 7.22b). O enxerto deve ser cerca de 10%
maior do que a ferida da córnea para compensar o encolhimento do
enxerto. Após o corte para se adequar ao formato da ferida, o enxerto
tarsoconjuntival é fixado à ferida corneana com fios de nylon 8-0 a 9-0
ou suturas absorvíveis interrompidas simples (Fig. 7.22c). Fundamental
para o sucesso deste tipo de enxerto são as suturas meticulosamente
colocadas; frequentemente 15-20 suturas são empregadas para
aposição exata entre o enxerto livre e as bordas da ferida corneana
(Fig. 7.23).
A ferida conjuntival palpebral ou bulbar pode cicatrizar por segunda
intenção. Sem suprimento de sangue, os enxertos em ilha branqueiam
rapidamente e permanecem brancos até que a vascularização da
córnea ocorra dentro de 10 a 14 dias. A subsistência do enxerto é
aparentemente derivada do estroma corneano adjacente, humor
aquoso e lágrimas. Enxertos em ilha central em córneas sem
vascularização ou muito limitada requerem tempo adicional para que o
suprimento vascular se desenvolva para o enxerto.

Autoenxerto corneoconjuntival O enxerto

Enxerto conjuntival tarsopalpebral em ilha Os enxertos
conjuntivais tarsopalpebral em ilha têm sido utilizados em cães e gatos.
Os enxertos livres ou em ilha têm sido úteis para o manejo cirúrgico de
úlceras profundas de córnea, desce metoceles e perfurações de
córnea. Esses enxertos sem suprimento sanguíneo são apostos
diretamente a defeitos corneanos centrais ou paracentrais. Não há
necessidade de aparar esses enxertos no
corneoconjuntival é um enxerto conjuntival deslizante modificado que
transplanta a córnea periférica adjacente e a conjuntiva bulbar anexada
na ferida central da córnea. Outra modificação é a transposição
corneoescleral na qual a córnea e a esclera adjacentes são deslocadas
para um defeito corneano. Esses métodos permitem o transplante de
córnea autógena de uma área saudável adjacente no

UMA B C

Fig. 7.22 Enxerto conjuntival transpalpebral em ilha ou livre. (a) Uma seção circular de 8-9 mm da conjuntiva tarsopalpebral é incisada da pálpebra superior,
agarrada e pinçada por uma pinça de calázio. (b) O enxerto é separado das camadas mais profundas do tarso por uma tesoura. O enxerto deve ser 1 mm maior do
que o defeito da córnea para compensar o encolhimento do tecido. (c) O enxerto conjuntival tarsopalpebral em ilha é fixado às bordas da úlcera de córnea
cuidadosamente desbridada por suturas simples interrompidas 15-20, 8-0 a 9-0 com material não absorvível ou absorvível. Essas suturas são meticulosamente
colocadas para evitar interrupções entre o enxerto e as superfícies da úlcera de córnea.

171
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

Fig. 7.23 Aspecto pós-operatório de um mês de uma ilha ou enxerto conjuntival Fig. 7.24 Sequestro corneano envolvendo o estroma corneano mais profundo em um gato
transpalpebral livre em um cão. Tanto o enxerto quanto a córnea contêm doméstico de pelo curto. Após a excisão do sequestro, o defeito corneano será preenchido
numerosos vasos sanguíneos. com uma transposição corneoconjuntival.

mesmo olho e geralmente produzem menos cicatrizes na córnea central.

Seu uso em úlceras de córnea bacterianas infectadas e progressivas
deve ser adiado até que o processo infeccioso e derretimento (protease)
seja resolvido. Seu uso em córneas infectadas por fungos não é
recomendado.
A transposição de uma córnea normal e saudável para um ambiente
infectado não será bem-sucedida. A transposição corneoconjuntival tem
sido usada com sucesso para o tratamento de ulceração corneana
profunda, descemetocele e seqüestro corneano felino afetando as
camadas mais profundas da córnea (Fig. 7.24).
A transposição corneoescleral é indicada para defeitos de espessura
total da córnea e é apresentada no Capítulo 8.
Após a preparação cirúrgica e colocação de um espéculo palpebral
leve, uma cantotomia lateral é realizada para melhorar a exposição. O
local da úlcera de córnea é cuidadosamente
debridado para remover todo o tecido potencialmente infectado e/ou
necrótico. Frequentemente, o leito corneano é aumentado em 1 ou 2 mm
para remoção adequada de todos os tecidos suspeitos. O enxerto
deslizante de córnea e conjuntiva é então preparado. Estendendo-se da
ferida corneana dorsalmente, duas incisões corneanas de espessura
parcial e ligeiramente divergentes são criadas pela lâmina microcirúrgica
Beaver No. 6400 (Fig. 7.25a). Uma vez que o limbo é atravessado, o
plano de dissecção é alterado para subconjuntiva, e a conjuntiva bulbar
é incisada pela lâmina de bisturi ou pequena tesoura de tenotomia. A
borda da posição trans da córnea é elevada por uma pequena pinça de
polegar e, por dissecção afiada com a lâmina microcirúrgica Beaver No.
6400 ou um dissecador de faca lamelar da córnea, o epitélio da córnea
e cerca de metade da espessura do estroma são

UMA B C

Fig. 7.25 Transposição corneoconjuntival. (a) O leito corneano é cuidadosamente preparado para remover quaisquer tecidos doentes. Duas incisões estromais da córnea ligeiramente divergentes
com a lâmina Beaver No. 6400 são estendidas dorsalmente ao limbo. (b) O pedículo do estroma e epitélio anterior da córnea é cuidadosamente separado do estroma mais profundo por
dissecção aguda. (c) A dissecção é continuada por uma pequena tesoura de tenotomia entre a conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon por um comprimento suficiente para acomodar o
deslizamento ventral no defeito da córnea. (d) A extremidade e as laterais do pedículo corneoconjuntival são justapostas por suturas absorvíveis simples interrompidas 5-0 a 7-0.

172
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Fig. 7.26 Aspecto pós-operatório de um mês de um enxerto corneoconjuntival.
A porção do enxerto no centro da córnea permanecerá clara.
cuidadosamente incisado no limbo (Fig. 7.25b), geralmente usando
a base do defeito corneano como referência. A dissecção é
continuada com tesoura no espaço subconjuntival, separando a
conjuntiva bulbar da cápsula de Tenon subjacente (Fig. 7.25c).
Quando os anexos subconjuntivais da mucosa conjuntival forem
separados, todo o enxerto pode ser posicionado no defeito da
córnea e cortado, se necessário, para preencher a ferida da córnea.
A córnea transplantada deve ser 0,5–1 mm mais larga que o defeito
corneano para compensar o encolhimento do tecido corneano
enxertado.
As bordas de todo o enxerto corneoconjuntival são cuidadosamente
colocadas na ferida corneana com suturas absorvíveis simples
interrompidas 5-0 a 7-0 (Figs. 7.25d e 7.26).
Manejo pós-operatório do paciente, taxas de sucesso e
complicações potenciais O manejo pós-operatório de todos os
enxertos conjuntivais é semelhante. Frequentemente, uma
tarsorrafia temporária parcial é usada na conclusão do procedimento
de enxerto para reduzir o trauma da pálpebra no local da cirurgia,
reduzir a exposição, fornecer pressão no local do enxerto, permitir
medicação tópica, permitir a visão do paciente e facilitar os exames
oftalmológicos diários.
Um colar E ou outro dispositivo de contenção também é
recomendado para evitar autotrauma no olho e no local da cirurgia
pelo paciente de pequeno animal. Apesar de inconvenientes, esses
colares protetores devem ser usados pelo paciente por
aproximadamente 2 semanas ou até que o enxerto conjuntival pareça bem transestabelecido.
Medicamentos tópicos são direcionados para úlcera de córnea,
proteases do filme lacrimal e uveíte anterior secundária. Antibióticos entanto, o avanço e os enxertos conjuntivais bulbares pediculares
tópicos e muitas vezes sistêmicos são administrados para tratar a
sepse da córnea ou prevenir a infecção secundária da córnea.
Midriáticos tópicos, como atropina a 1%, são instilados algumas
vezes para iniciar e manter a midríase, mas atropina tópica
prolongada e excessiva pode reduzir a produção de lágrimas em
50% ou mais. Antiproteases tópicas, como soro autólogo e/ou
EDTA, são usadas para reduzir a atividade da protease do filme
lacrimal para permitir uma cicatrização mais rápida. As proteases
do filme lacrimal atacarão as suturas absorvíveis para causar a retração prematura
Os tratamentos tópicos e sistêmicos são geralmente administrados
por 5 a 10 dias; depois disso, apenas os medicamentos tópicos são
continuados até que o enxerto seja estabelecido. Antibióticos/
corticosteróides tópicos e/ou ciclosporina podem ser administrados
cerca de 20 a 30 dias após a cirurgia para reduzir a cicatrização e
a pigmentação da córnea.
A remoção da sutura geralmente não é necessária, a menos
que suturas não absorvíveis sejam empregadas. O completo,
Enxertos de conjuntiva/transplante
enxertos conjuntivais pediculares são geralmente aparados e a
base límbica seccionada por tesoura sob anestesia tópica cerca de
4 a 6 semanas após a cirurgia. O corte do enxerto conjuntival que
está aderente à ferida da córnea geralmente não é necessário, a
menos que haja mucosa excessiva e saliente. Com o tempo, esses
enxertos conjuntivais gradualmente se adaptarão à curvatura da
córnea e a maioria ficará pigmentada.
As taxas de sucesso para enxertos conjuntivais em todas as
espécies animais são bastante altas. Em um estudo em que 90%
dos enxertos conjuntivais eram pediculados, a taxa geral de sucesso
em cães, avaliada pela integridade estrutural da córnea, foi de 91%.
A taxa de sucesso do enxerto de conjuntiva pebral tarsopal livre ou
ilha em cães e gatos foi de 98%. Existem várias razões para as
falhas do enxerto conjuntival e a maioria está relacionada a: 1)
técnica; 2) preparo inadequado da ferida corneana; e 3) vazamento
de humor aquoso sob esses enxertos (Quadro 7.1). O desbridamento
adequado da ferida corneana não pode ser superenfatizado, pois a
presença de tecidos necróticos e infectados no leito corneano pode
contribuir para a deiscência do enxerto. Infecções bacterianas do
sítio cirúrgico e falhas de sutura são infrequentes.
O humor aquoso parece tóxico para os fibroblastos conjuntivais; o
vazamento de humor aquoso sob esses enxertos causa
espessamento do enxerto e parece impedir a aposição permanente
do enxerto à base da ferida corneana. Os testes de Seidel devem
ser realizados no pré e pós-operatório para detectar perfurações
corneanas. Suturas circunferenciais colocadas na metade a dois
terços da espessura da córnea parecem oferecer a melhor técnica
para minimizar essa complicação. As suturas dentro de um enxerto
conjuntival devem ser colocadas radialmente e ao longo do eixo
longo do enxerto pedicular não apenas para evitar a oclusão dos
vasos sanguíneos, mas também para fornecer a melhor aposição
do enxerto à ferida da córnea. Na ulceração corneana profunda ou
perfurada, a falha de um enxerto conjuntival não deve impedir a
colocação de outro enxerto conjuntival para manter a integridade
da córnea e preservar a visão.
Enxertos conjuntivais permanentes Os
enxertos conjuntivais são geralmente empregados como plantas
temporárias para fortalecer uma córnea enfraquecida. Dentro
de 4 a 6 semanas, a base do enxerto conjuntival é seccionada. No
podem ser deixados em posição permanente com suas bases não
seccionadas para condições crônicas e/ou recorrentes selecionadas,
como ceratoconjuntivite seca e sequestro corneano felino.
Caixa 7.1 Causas de falhas do enxerto conjuntival
1. Preparação incompleta do local da córnea e desbridamento de tecidos
necróticos
doe/ou sépticos
enxerto.
2. Cobertura incompleta do sítio cirúrgico 3.
Vazamento de humor aquoso de úlceras corneanas profundas ou
perfuradas 4. A direção do enxerto é maior que 45 a partir da vertical 5.
Excesso de estiramento do enxerto 6. Infecção da ferida
7. Falha de sutura e/ou nó
8. Infarto de vasos de enxerto conjuntival
173
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante
Dependendo do tamanho e da posição do enxerto conjuntival e do
tamanho da pupila, a visão ainda pode estar presente.
O edema corneano persistente em phthisis bulbi (resultado de
pressão intraocular abaixo de 5 mmHg) e distrofia endotelial corneana
(resultado de endotélio corneano defeituoso) podem ser
permanentemente e totalmente cobertos por um enxerto fino de
conjuntiva bulbar completo. Esses enxertos podem reduzir o edema
corneano, prevenir a formação de vesículas dolorosas e, se
suficientemente finos, podem permitir visão clínica limitada em pequenos animais.
Materiais substitutos para enxertos conjuntivais
Existem pacientes em que a conjuntiva adequada e viável pode não
estar disponível para enxerto em defeitos da córnea. A maioria desses
pacientes teve cirurgias prévias de conjuntiva e/ou pálpebra, e a
conjuntiva dorsal está cicatrizada ou em quantidade inadequada para a
realização da cirurgia. Enxertos bulbares pediculares podem ser
construídos a partir da conjuntiva ventral, mas a cirurgia é mais difícil e
a quantidade de conjuntiva disponível bastante limitada. Felizmente,
existem alternativas experimentais e disponíveis comercialmente. Estes
incluem o enxerto de submucosa do intestino delgado suíno (SIS) que
está disponível comercialmente, e o enxerto amniótico, disponível
experimentalmente. Ambos os enxertos foram cobertos com enxertos
conjuntivais pediculares em alguns pacientes, enquanto em outros
pacientes eles são o único 'remendo' para cobrir o defeito da córnea.
Ambos os enxertos parecem tolerar a colocação em úlceras de córnea
sépticas não controladas; nestes pacientes é recomendado cobrir esses
enxertos avasculares com um enxerto de conjuntiva bulbar pedicular.
Enxertos de submucosa do intestino delgado suíno
(SIS) O enxerto SIS fornece um suporte para a
cicatrização da córnea, bem como força adicional ao enxerto conjuntival
bulbar sobrejacente. Estudos de enxerto de SIS de córnea de coelho
sugerem que a folha de colágeno do enxerto é realmente incorporada
ao processo de cicatrização. O enxerto de SIS é derivado do jejuno
suíno e é composto por três camadas distintas: 1) túnica muscular da
mucosa; 2) túnica mucosa; e 3) o estrato compacto da túnica mucosa.
Após o processamento e desbridamento mecânico, algumas células
endoteliais e fibrócitos remanescentes são lisados com uma lavagem
hipotônica, deixando uma camada de colágeno com uma superfície lisa
(stratum compac tum) e uma superfície áspera (túnica muscular da
mucosa).
O enxerto SIS é esterilizado por óxido de etileno e fornecido
comercialmente como folhas de 7 10 mm ou discos oftálmicos de 10
mm e 15 mm de diâmetro.
O enxerto de SIS é um biomaterial constituído principalmente por
proteínas e, em menor grau, carboidratos e lipídios.
Análises mais detalhadas do enxerto de SIS indicam que ele tem
qualidades ideais para substituição e cicatrização da córnea, e consiste
em colágeno (tipos I, III e VI), glicosaminoglicanos (ácido hialurônico,
sulfato de condroitina A e B, heparina e sulfato de heparina ), e outras
glicoproteínas (fibronectina), bem como fator de crescimento fibroblástico
(FGF-2) e fator de crescimento transformante b (TGF-b). O enxerto SIS
é acelular, biodegradável, não imunogênico e xenogênico. Ao fornecer
um andaime para a cura, os resultados são mais como regeneração,
em vez de substituição e formação de cicatriz. Em coelhos
174
e cães, após transplante de córnea lamelar com enxertos de SIS, a
reepitelização ocorreu após 7 e 14 dias, respectivamente.
Após o desbridamento da úlcera séptica da córnea, o enxerto de SIS
é cuidadosamente aparado e 'ajustado' para cobrir mais de 1 a 1,5 mm
de todo o leito ulcerativo da córnea. Após fixar o enxerto às bordas da
úlcera com várias suturas absorvíveis interrompidas simples 7-0 a 9-0,
todo o enxerto SIS é coberto com um enxerto conjuntival de pedículo
bulbar.
Enxertos de SIS foram relatados em cães, gatos, coelhos e cavalos.
Enxertos SIS foram relatados para preencher o defeito limbocorneal
após excisão de melanocitoma limbal e coberto com conjuntiva bulbar,
para doença ulcerativa corneana de espessura total em cães e coberto
com enxertos conjuntivais, após úlceras corneanas e sequestro de
córnea em gatos e não cobertos com enxertos conjuntivais , e após
ulceração corneana e formação de abscesso estromal corneano em
equinos e cobertos com enxertos conjuntivais.
Esses enxertos são convenientes de usar, estão comercialmente
disponíveis e prontos para uso, evitam a transmissão potencial de vírus
como é possível com enxertos à base de felinos e são fáceis de
manusear durante a cirurgia. Se colocado em uma úlcera de córnea
séptica não controlada, a cobertura com um enxerto conjuntival é
altamente recomendada. Se usado sozinho e bem sucedido, parece
que os defeitos corneanos tratados com enxerto SIS são mais
translúcidos do que aqueles tratados com enxertos conjuntivais bulbares pediculares.
Enxertos amnióticos como substitutos conjuntivais Os enxertos
amnióticos foram relatados para reparar úlceras profundas da córnea
em cavalos e para defeitos da córnea de espessura total induzidos
experimentalmente em cães. Os enxertos amnióticos para estudos em
cavalos e cães foram colhidos de placenta equina normal e não estão
disponíveis comercialmente.
No estudo do cão, após a colheita, os enxertos amnióticos foram
preservados em 98% de glicerol estéril (enxertos esclerais de espessura
total são comumente preservados em glicerol). O enxerto amniótico
equino é obtido assepticamente como uma seção de 5 mm2 de âmnio
após a morte ou cesariana. Após a colheita, os tecidos são preservados
em glicerol estéril a 98%; imediatamente antes de usar o tecido é
reidratado em solução salina estéril.
Outros tecidos para substitutos conjuntivais O pericárdio equino
também tem sido utilizado em cirurgias para correção de entrópio cantal
lateral canino, ulcerações profundas de córnea em cães, preenchimento
da cavidade orbitária de cães após enucleação e como enxerto escleral.
Enxertos de cápsula renal equina também têm sido usados para cobrir
grandes defeitos da córnea em cães.
Adaptações em grandes animais
e espécies especiais
Enxertos ou retalhos conjuntivais são usados frequentemente em
oftalmologia equina para o manejo clínico de úlceras de córnea
profundas, fundidas e grandes, descemetoceles e para úlceras de
córnea perfuradas com e sem prolapso de íris. Os retalhos conjuntivais
são mais bem mobilizados a partir da conjuntiva bulbar. Não
recomendamos o uso da conjuntiva próximo aos nictitanos, pois o
movimento dos nictitanos no pós-operatório pode tensionar o enxerto e
resultar em liberação prematura do enxerto. Os enxertos conjuntivais podem ser
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Adaptações em grandes animais e espécies especiais

transpostos e suturados na córnea para fornecer tecido suficiente para
fortalecer a maioria das córneas enfraquecidas, mas não são tão fortes
quanto os enxertos de córnea (Fig. 7.27). Os autoenxertos conjuntivais
contêm células-tronco límbicas, vasos sanguíneos e linfáticos para oferecer
efeitos antibacterianos, antifúngicos, antivirais, antipro- tease e
anticolagenase significativos. Com enxertos conjuntivais, leucócitos
polimorfonucleares, anticorpos, soro e a2 - macroglobulinas são
imediatamente colocados no leito da úlcera de córnea. Antibióticos
sistêmicos podem entrar no local da úlcera em níveis mais altos através
do vazamento da vasculatura do enxerto conjuntival. A camada
fibrovascular ou mais profunda do transplante conjuntival oferece
fibroblastos e colágeno imediatos para iniciar a reconstrução do estroma
corneano.
Os enxertos conjuntivais geralmente resultam em vários tamanhos e
graus de cicatrizes na córnea. A cicatrização pode ser minimizada pela
remoção da córnea necrótica por ceratectomia antes da colocação do
enxerto. Os corticosteroides tópicos pós-operatórios podem reduzir ao
mínimo essa formação de tecido cicatricial pós-operatório, mas a
cicatrização da córnea após enxertos conjuntivais deve ser antecipada.
Os autoenxertos conjuntivais são mais difíceis de realizar do que os
retalhos de membrana nictitante, mas são mais simples do que as
transposições corneoconjuntival e corneoescleral, e
cirurgias de ceratoplastia. Eles são mais fáceis de executar no cavalo do
que em outras espécies, pois o cavalo tem uma grande quantidade de
conjuntiva muito móvel.
Para realizar enxertos conjuntivais ideais em cavalos, recomenda-se
anestesia geral. Recomenda-se a ampliação usando uma lupa de cabeça,
telescópio montado na cabeça ou o microscópio cirúrgico. Os instrumentos
oftálmicos e os tamanhos das suturas são idênticos aos de pequenos
animais. Os autoenxertos conjuntivais da conjuntiva bulbar ou palpebral
devem ser finos e não devem incluir a cápsula de Tenon ou a fáscia da
barra bulbar. A cápsula de Tenon deve ser retirada ou cortada do enxerto
de modo que o enxerto fique sobre o defeito da córnea antes da colocação
da sutura. A inclusão da cápsula de Tenon pode contribuir para o insucesso
cirúrgico ao aumentar a tração no enxerto conjuntival transplantado. Os
retalhos conjuntivais devem ter suturas de alívio de tensão colocadas no
limbo para evitar que o enxerto retire o leito da úlcera prematuramente.
Enxertos pediculares conjuntivais utilizando conjuntiva bulbar dos
quadrantes dorsal ou temporal são minha preferência, pois a conjuntiva
nessas áreas está disponível cirurgicamente e os retalhos pediculares
cobrem apenas a superfície da úlcera para permitir a observação pós-
operatória da pupila e da câmara anterior, como o enxerto faz não

UMA B

C D

Fig. 7.27 Exemplos de enxertos conjuntivais bulbares em equinos. (a) Ulceração corneana aguda com descemetocele central em um potro puro-sangue jovem.
Observe o edema corneano difuso e a vascularização corneana periférica. (b) Mesmo olho 2 semanas de pós-operatório após tratamento bem-sucedido com
enxerto de conjuntiva bulbar pedicular. A inflamação ocular e da córnea regrediram acentuadamente. (c) Aparência pós-operatória (4 semanas) de uma combinação de
enxertos conjuntivais bulbares em ponte (horizontal) e pedículo (posição das 6 horas) em um cavalo adulto com úlcera de córnea central profunda. (d) Aspecto pós-operatório
de três dias de um enxerto de conjuntiva bulbar pedicular deiscente ou com falha em uma úlcera de córnea profunda infectada com uma combinação de ÿ-Streptococcus e
Pseudomonas spp. em um cavalo adulto. A ponta solta do enxerto pediculado malsucedido, bem como as suturas absorvíveis da córnea restantes, ainda estão presentes.

175
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante
cobrir toda a córnea. Se possível, as úlceras derretidas devem ser
estabilizadas com terapia médica antes da colocação do enxerto, a fim
de evitar a digestão por protease das suturas absorvíveis que mantêm
o enxerto conjuntival no lugar. Tarsorrafias temporárias são realizadas
concomitantemente com enxertos conjuntivais para minimizar os
movimentos de piscar para as suturas da córnea e permitir rápida
aderência do enxerto ao estroma.
Cirurgia para supercrescimento conjuntival
aberrante em coelhos O supercrescimento
conjuntival aberrante, pseudopterígio ou oclusão membranosa pré-
córnea é uma doença conjuntival recentemente descrita que parece
exclusiva desta espécie. A doença é caracterizada pela proliferação da
conjuntiva bulbar e palpebral de forma circular que eventualmente oclui
quase totalmente a superfície da córnea (Fig. 7.28). Esta conjuntiva
aberrante não adere à córnea. Pode afetar um ou ambos os olhos em
coelhos jovens e adultos, e as raças anãs podem estar predispostas.
As cirurgias utilizadas para tratar esta condição incluem: 1) ressecção
simples; 2) reposicionamento da conjuntiva no limbo; 3) divisão da
conjuntiva aberrante em porções medial e lateral e realocação para o
fórnice; e 4) incisões centrífugas da conjuntiva aberrante ao limbo e
fixação transpalpebral da conjuntiva.
Na última técnica, o supercrescimento conjuntival é dividido em seis
seções mais ou menos iguais e incisado até o limbo. Com suturas
simples não absorvíveis de colchão colocadas através da base da
pálpebra, a ponta de cada seção conjuntival é retraída no fórnice
conjuntival.
O tratamento pós-operatório geralmente consiste em antibióticos
tópicos e corticosteróides por vários dias. A ciclosporina tópica pode
retardar ou prevenir a recorrência. O método transpalpebral de fixação
da conjuntiva aberrante ao fórnice conjuntival parece ser o procedimento
mais eficaz neste momento.
CIRURGIAS DOS NICTITANOS
As cirurgias dos nictitanos são comuns na prática de pequenos
animais, podendo ser utilizadas no tratamento de doenças nictitanas
primárias, assim como doenças da conjuntiva e córnea adjacentes. A
excisão de todos os nictitanos não é recomendada, exceto para
Fig. 7.28 Coelho com conjuntiva aberrante. O supercrescimento proliferativo
da conjuntiva está ligado ao limbo, mas não está aderido à conjuntiva, e
envolve totalmente a córnea.
176
neoplasia generalizada e avançada da terceira pálpebra. Nos últimos
10 a 15 anos, vários procedimentos cirúrgicos evoluíram para tratar a
glândula nictitana prolapsada ou 'olho de cereja' e preservar o máximo
possível a produção de lágrimas no cão.
As cirurgias dos nictitanos em equinos e bovinos envolvem mais
frequentemente neoplasias. Os carcinomas de células escamosas são
as neoplasias mais frequentes em ambas as espécies e, com o
envolvimento muitas vezes considerável, todos os nictitanos devem ser removidos.
Além disso, a neoplasia dos nictitanos de ambas as espécies tem
maior tendência a infiltrar os tecidos orbitários mais profundos e
necessitar de exenteração de toda a órbita.
Tratamento cirúrgico de nictitanos evertidos
Ocorrem malformações ocasionais da cartilagem da membrana
nictitante, geralmente resultando em eversão de sua margem principal
(Fig. 7.29). Raramente, a anormalidade resulta em uma inversão ou
uma deformidade em forma de rolagem para dentro da cartilagem.
A condição geralmente se apresenta unilateralmente, mas o
envolvimento bilateral pode ocorrer eventualmente. A eversão da
cartilagem da pálpebra do terceiro olho geralmente afeta as raças
grandes e gigantes de cães, incluindo o Dogue Alemão, São Bernardo,
Pastor Alemão, Weimaraner, Terra Nova, Pointer Alemão de Pelo
Curto, muitas raças de retriever e Bulldog Inglês.
A herança foi sugerida no ponteiro de cabelos curtos alemão. A eversão
da cartilagem da membrana nictitante também pode ocorrer após
trauma e cirurgia.
A eversão dos nictitanos geralmente ocorre em cães durante o
primeiro ano de vida. A condição também ocorre em gatos. Os sinais
clínicos consistem em uma deformidade rósea elevada da lata medial,
que após uma inspeção mais próxima são os nictitanos enrolados com
sua margem posterior exposta. Conjuntivite crônica secundária e epífora
podem estar presentes.
O defeito afeta a porção superior do caule da cartilagem em forma
de T, resultando em uma anormalidade em forma de U que reflete para
frente a partir da margem principal dos nictitanos (Fig. 7.30). O exame
microscópico das áreas afetadas da cartilagem não revela
anormalidades, embora essa área seja provavelmente a parte mais
fraca da cartilagem. As causas sugeridas incluem proeminência dos
nictitanos, defeito da cartilagem e superfícies conjuntivais aderentes.
Fig. 7.29 Eversão da membrana nictitante em um filhote de Dogue Alemão.
Com a eversão da margem anterior, o aspecto posterior ou bulbar dos
nictitanos torna-se visível.
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Fig. 7.30 Seção enrolada da cartilagem hialina excisada para tratar a eversão da
a membrana nictitante. Escala em milímetros.
O tratamento cirúrgico para eversão da cartilagem da membrana
nictitante consiste na excisão local da cartilagem afetada sem perturbar a
margem pigmentada (Fig. 7.31a).
O trauma cirúrgico na margem pigmentada pode resultar na
perda de pigmento para esta área. Após a excisão da tilagem do carro
'enrolado', a margem principal da membrana nictitante
deve restabelecer em sua posição normal e estar em conformidade com
a curvatura da córnea (Fig. 7.31b).
Após anestesia geral, as superfícies corneana e conjuntival são
cuidadosamente limpas com aplicadores estéreis com ponta de algodão e
a área irrigada com iodopovidona a 0,5%.
UMA B
UMA B C
Fig. 7.32 Técnica para correção cirúrgica da membrana nictitante evertida. (a) Para corrigir a membrana nictitante evertida, os nictitanos são prolongados
para expor sua superfície bulbar (profunda). Com tesoura de tenotomia, uma pequena incisão linear é feita através da mucosa diretamente sobre a cartilagem afetada. (b) Por
dissecção em tesoura romba-afiada, a seção em forma de rolagem da cartilagem é isolada e excisada. (c) Com a área defeituosa de cartilagem removida, a
as margens principais da membrana retornarão à posição normal.
Tratamento cirúrgico para folículos linfóides hiperplásicos
O cabelo da pálpebra geralmente não é cortado. Após o drapejamento, a
membrana nictitável é protraída com pinça de polegar, tomando-se o
cuidado de evitar a margem de entrada. Uma pequena incisão linear através
a superfície bulbar da mucosa é realizada com uma pequena tesoura de
tenotomia diretamente sobre a cartilagem envolvida (Fig. 7.32a). Por
dissecção romba-afiada cuidadosa, a seção em forma de rolagem da
cartilagem da membrana titulada nic é removida (Fig. 7.32b). A ferida
cirúrgica geralmente não é justaposta e pode cicatrizar por
intenção secundária. Se a aposição por suturas for preferida, um 5-
0 a 7-0 sutura contínua simples ou simples interrompida
suturas absorvíveis são colocadas submucosamente e os nós
enterrado para evitar o contato da sutura com a córnea. O imediato
a aparência pós-operatória é geralmente uma membrana nictitante
levemente edemaciada, mas não de aparência ruim (Fig. 7.32c). O
tratamento médico pós-operatório consiste em antibióticos tópicos/
corticosteróides várias vezes ao dia durante 5-7 dias. Recorrência
após a correção cirúrgica é mais improvável.
Tratamento cirúrgico para hiperplasia
folículos linfóides
Um número limitado de folículos linfoides ocorre normalmente no
superfície profunda ou bulbar da membrana nictitante. Na crônica
inflamação pode haver um número abundante de folículos linfóides em
ambas as superfícies (Fig. 7.33). Desbridamento mecânico de
folículos excessivamente linfoides com gaze de algodão seca ou uma
lâmina de bisturi romba são algumas vezes indicadas se a terapia tópica
com antibióticos/corticosteroides não for bem-sucedida. Uso de nitrato de prata ou
Fig. 7.31 Resultados da correção cirúrgica do
membrana nictitante evertida em um cão. (uma)
Aparência pré-operatória de uma lesão nictitante evertida
membrana em um cão pastor alemão. (b)
Aspecto pós-operatório imediato após
excisão da porção da cartilagem afetada.
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante
Fig. 7.33 Folículos linfoides excessivos na superfície bulbar (profunda) da
membrana nictitante.
cristais de sulfato de cobre para destruir quimicamente esses folículos não
é recomendado porque danos conjuntivais e/ou corneanos adicionais
podem ocorrer se esses compostos entrarem em contato com sua superfície.
Após anestesia tópica, a membrana nictitante é prolongada com pinça
de polegar para expor o excesso de folículos linfóides nas superfícies
palpebral e/ou bulbar. Com uma lâmina de bisturi romba ou uma seção de
esponja cirúrgica seca enrolada em uma pequena pinça hemostática curva,
a superfície é esfregada vigorosamente para romper e remover os folículos
(Fig. 7.34). Pode ocorrer hemorragia limitada. Após a raspagem dos
folículos linfóides, antibióticos/corticosteróides tópicos são geralmente
administrados três ou quatro vezes ao dia durante vários dias.
Procedimentos cirúrgicos para protrusão
da glândula da membrana nictitante ou
'olho de cereja'
A protrusão da glândula da membrana nictitante não é infrequente em cães
e a maioria dos animais afetados tem menos de 1 ano de idade (Fig. 7.35).
Embora geralmente se apresente com uma protrusão unilateral da glândula
nictitana, a condição pode eventualmente se tornar bilateral. A condição
ocorre mais comumente no Cocker Spaniel Americano e Inglês, Bulldog
Inglês, Beagle, Pequinês, Boston Terrier, Basset
Fig. 7.34 Para remover a maioria dos folículos linfóides, raspe cuidadosamente a
área com uma lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400.
178
Fig. 7.35 Protrusão da glândula da membrana nictitante em um jovem Poodle
Miniatura. Observe a superfície lisa da glândula prolapsada.
Hound, Lhasa Apso e Shih Tzu. A condição ocorre com pouca frequência
em gatos jovens e principalmente na raça birmanesa.
Embora a protrusão e prolapso da glândula da membrana nictitante seja
uma condição relativamente comum no cão, a patogênese da condição não
foi determinada.
• A adenite é primária ao desenvolvimento do aumento e protrusão da
glândula ou secundária? • Estão presentes anormalidades fasciais que
prendem a cartilagem e/ou glândula à fáscia periorbitária e predispõem à
condição?
• Existem patógenos específicos envolvidos nesta adenite? •
Com protrusão e alargamento da terceira pálpebra
glândula lacrimal, há mudanças simultâneas ocorrendo na glândula
lacrimal?
A ocorrência de ceratoconjuntivite seca em cães após esta condição
certamente sugere que tanto as glândulas lacrimais lacrimais quanto as
nictitanas estão eventualmente envolvidas. À medida que a patogênese da
protrusão da glândula da membrana nictitante é revelada, as estratégias
de tratamento médico e/ou cirúrgico podem se tornar ainda mais refinadas.
A protrusão da glândula superficial da membrana nictitante resulta de
hipertrofia e hiperplasia da glândula suficiente para se estender além da
margem principal dos nictitantes (Fig. 7.36). Epífora secundária, conjuntivite,
massa óbvia no canto medial e irritação local são os sinais clínicos mais
comuns (Fig. 7.37). O exame microscópico das glândulas afetadas
geralmente revela dacrioadenites, mas estudos detalhados e isolados de
patógenos virais e outros não foram relatados.
Fig. 7.36 Protrusão da glândula da membrana nictitante em um cão Boston Terrier
visto de sua superfície posterior. Parte da glândula inchada se estende da base
dos nictitanos.
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Procedimentos cirúrgicos para protrusão da glândula da membrana nictitante ou 'olho de cereja'
Fig. 7.37 Protrusão crônica da glândula da membrana nictitante em um cão sem raça
definida. Observe os folículos linfóides na superfície da glândula inchada.
Antibióticos tópicos ou terapia com antibióticos/corticosteróides
podem ser usados para tratar casos iniciais e leves. A redução da
inflamação local e do edema da conjuntiva pode resultar no retorno
da glândula ao seu tamanho e posição normais.
Infelizmente, o tratamento médico tópico é muitas vezes mal
sucedido, sendo necessário o tratamento cirúrgico da glândula
prolapsada dos nic titans.
O procedimento padrão para o tratamento cirúrgico da glândula
prolapsada da terceira pálpebra antes de cerca de 1980 era a
excisão conservadora da porção prolapsada da glândula para
preservar o máximo possível dessa importante fonte lacrimal.
Como indicado anteriormente, a glândula da membrana nictitante em
cães e gatos fornece cerca de 25 a 40% do total de lágrimas. Embora
a protrusão da glândula da membrana nictitante e a ceratoconjuntivite
seca ocorram em muitas raças de cães, as inter-relações dessas
duas condições são pouco compreendidas. Um estudo envolvendo
33 cães com protrusão da glândula da terceira pálpebra por pelo
menos 2 anos que tiveram excisão (parcial) da glândula nictitana ou
substituição cirúrgica, sugeriu que a ceratoconjuntivite seca se
desenvolveu em 48% dos olhos tratados por excisão da glândula, em
43% dos olhos com glândulas prolapsadas não tratadas e em 14%
dos olhos tratados com substituição cirúrgica da glândula.
Nas raças mais frequentemente afetadas, ou seja, Cocker Spaniel
Americano, Lhasa Apso e Bulldog Inglês, a ceratoconjuntivite seca
desenvolveu-se em 47,3% de todos os olhos afetados: 59% dos
olhos tratados por excisão da glândula, 17% dos olhos tratados com
substituição da glândula, e 75% dos olhos com a glândula nictitana
esquerda prolapsada.
Vários procedimentos foram desenvolvidos para tratar a protrusão
da membrana nictitante e ainda reter essa glândula lacrimal (Quadro
7.2). Esses métodos podem ser arbitrariamente divididos entre
aqueles que retraem ou ancoram a glândula prolapsada através de
sua cartilagem, e aqueles que cobrem (envelope ou imbricação) a
glândula prolapsada com mucosa adjacente para forçá-la a uma
posição normal. Aqueles métodos que tentam ancorar a cartilagem e
retrair a glândula prolapsada impedem os movimentos normais e a
protração da membrana nictitante.
Os procedimentos cirúrgicos que incisam o bulbar (ou aspectos
profundos) da superfície da membrana nictitante e cobrem a glândula
prolapsada com risco de mucosa conjuntival adjacente
Quadro 7.2 Procedimentos cirúrgicos para substituição da
glândula prolapsada canina da membrana nictitante
• Abordagem de ancoragem ou aderência de nictitanos posteriores
– Para o músculo oblíquo ventral (Albert, Garrett, Whitley)
– Para esclera equatorial ventral (Gross)
– Para a fáscia periorbital ventral (Blogg) •
Ancoragem anterior de nictitanos ou abordagem de aderência
– Para borda periorbital ventral (Kaswan e Martin) •
Ancoragem intranictitans das glândulas (Plummer et al) • Imbricação
ou envelope de mucosa: escarificação e cobertura com mucosa conjuntival
adjacente (Moore)
• Envelope ou bolsa de mucosa: cubra com mucosa adjacente
(Morgan/Mouro)
danos diretos aos ductos da glândula da terceira pálpebra, sendo
geralmente substituídos pela abordagem anterior. Os ductos
excretores da glândula nictitana saem da glândula e emergem na
porção média da superfície da mucosa bulbar.
Assim, qualquer técnica cirúrgica para tratar esta condição deve
ter três objetivos: 1) substituir adequadamente a glândula prolapsada
atrás da margem principal do nictitano; 2) não resultar em limitações
pós-operatórias nos movimentos da membrana nictitante; e 3) não
produzem danos ou perdas de tecidos glandulares incluindo os
ductos excretores. Um método pode não atingir todos esses objetivos
igualmente nem ser eficaz no tratamento de todos os graus de
protrusão da glândula da terceira pálpebra: aqueles procedimentos
que ancoram mais profundamente a cartilagem nictitana podem ser
mais bem sucedidos para os prolapsos glandulares mais extensos e
crônicos; os métodos de bolso podem ser mais eficazes em filhotes
e para saliências leves da glândula da terceira pálpebra.
Os procedimentos cirúrgicos serão divididos de acordo com a
entrada na glândula nictitana prolapsada: 1) da superfície posterior
ou bulbar dos nictitanos para ancorar a base da cartilagem à fáscia
epibulbar ventral, esclera equatorial ventral ou músculo oblíquo
ventral; 2) da superfície anterior ou palpebral dos nictitanos para
ancorar a cartilagem do nictitano ao periósteo do rebordo orbitário; 3)
ancoragem ou aderência intranictitanas da glândula; e 4) cobertura
parcial a completa da glândula prolapsada com mucosa conjuntival
adjacente (métodos de bolsa e imbricação).
Para todos esses procedimentos cirúrgicos, a preparação cirúrgica
é limitada. Após o início da anestesia geral, os pelos palpebrais
geralmente não são aparados, mas completamente limpos com
sabão cirúrgico e irrigados com soro fisiológico estéril. As superfícies
da conjuntiva e da córnea são limpas com aplicadores estéreis com
ponta de algodão para remover quaisquer exsudatos e detritos e
enxaguadas com solução de iodo-povidona a 0,5%. Um pequeno
espéculo palpebral de arame é colocado para retrair as pálpebras.
Abordagem de ancoragem de nictitans
posterior (bulbar) Para a abordagem de
ancoragem de nictitans posterior, o fórnice conjuntival posterior atrás
da membrana nictitante é incisado, uma sutura de âncora é
posicionada nos tecidos fasciais ou oculares mais profundos e a
glândula é retraída por sutura.
A sutura de ancoragem retrai a glândula prolapsada para a posição,
mas impede os movimentos normais dos nictitanos a partir de então.
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

Estudos recentes indicam que a superfície posterior da glândula nic
titans contém dúctulos da glândula secretária subjacente; portanto,
para manter a secreção lacrimal, a glândula nictitana e sua superfície
posterior não devem ser separadas.
Além disso, os métodos posteriores são mais difíceis de realizar do
que a abordagem anterior, e a sutura de ancoragem tem maior
probabilidade de se retrair da base da órbita ou do globo. Como
resultado, os métodos anteriores são mais populares.
Nos procedimentos de ancoragem de Blogg, Gross e outros, a
membrana nictitante é prolongada por pinças de polegar para expor
sua superfície profunda ou bulbar e a glândula prolapsada (Fig.
7.38a). Com bisturi Bard-Parker nº 15 ou lâmina microcirúrgica
Beaver nº 6400, é feita uma incisão começando no limbo e se
estendendo até os aspectos posteriores da glândula prolapsada (Fig.
7.38b). A glândula é completamente separada de seus anexos
fasciais conjuntivais e periorbitais por uma tesoura de tenotomia de
ponta romba. O globo é então girado por uma pinça de polegar para
expor o fórnice conjuntival bulbar. Por dissecção romba com tesoura
de tenotomia, o mais profundo
aspectos da incisão são expostos para revelar a esclera ventral
próxima ao equador do globo, o músculo oblíquo ventral ou a fáscia
periorbitária forte (Fig. 7.38c). Uma sutura de náilon monofilamentar
4-0 (ou outro não absorvível) com uma agulha cortante é colocada
através da porção dorsal da glândula e então 6–10 mm na área
peribulbar para ancorar ao equador do mostrador do ventrome,
fáscia periorbitária ou músculo oblíquo ventral (Fig. 7.38d). Quanto
mais extensa a protrusão da glândula nictitana, mais profundo será
o local da sutura de ancoragem. À medida que a sutura é amarrada,
a glândula deve retornar à sua posição normal aproximada (Fig.
7.38e). A incisão da mucosa conjuntival é feita com uma sutura
absorvível contínua simples 5-0 a 6-0 (Fig. 7.38f,g).
Uma modificação deste procedimento reduz a possibilidade de
perturbar a glândula e seus dúctulos posteriores, mas é mais difícil.
A incisão inicial estende-se do limbo ventromedial até os aspectos
posteriores da glândula, e então continua circundando a superfície
posterior da glândula (Fig. 7.39a). Usando uma tesoura de tenotomia,
a glândula é isolada

UMA B C

D E F

UMA

Fig. 7.38 Método de ancoragem de nictitanos posteriores para tratamento de protrusão glandular. (a) A superfície bulbar dos nictitanos é exposta para revelar a extensão do
prolapso da glândula. (b) A mucosa é incisada por uma lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 da parte posterior da glândula até o fórnice conjuntival medioventral e depois
até o limbo. Infelizmente, isso pode danificar a maioria dos ductos das glândulas nictitanas. (c) A porção basal da glândula e a cartilagem nictitana são cuidadosamente
separadas de suas inserções fasciais por dissecção em tesoura. Por dissecção romba com tesoura de tenotomia, o local da âncora (esclera ventral, músculo oblíquo ventral ou
fáscia periorbitária) é isolado. (d) Uma sutura de náilon monofilamentar verde 4-0 com uma agulha de corte reverso é passada através da porção prolapsada da glândula e do
local de ancoragem. (e) À medida que a sutura é apertada e amarrada, a glândula deve retornar à sua posição original. (f) A mucosa conjuntival é justaposta com uma sutura
contínua simples 5-0 a 6-0. Os nós são enterrados para evitar o contato da córnea. (g) Corte transversal da cirurgia concluída: (A) pálpebra; (B) cartilagem de nictitanos; (C)
glândula lacrimal dos nictitanos; (D) orla óssea orbital; (E) ancoragem profunda da sutura não absorvível verde.

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Procedimentos cirúrgicos para protrusão da glândula da membrana nictitante ou 'olho de cereja'

UMA B C

D E

Fig. 7.39 Uma modificação do procedimento de ancoragem posterior tenta reter o máximo possível da mucosa posterior da glândula prolapsada e dos dúctulos secretores.
Devido à exposição cirúrgica limitada, grandes prolapsos podem não ser candidatos a este procedimento. (a) A incisão conjuntival inicial por uma lâmina de bisturi Bard-Parker
nº 15 se estende do limbo ventromedial para circundar a glândula prolapsada. (b) As inserções fasciais abaixo da glândula que se prendem ao caule da cartilagem nictitanos
são cuidadosamente seccionadas por dissecção em tesoura romba. A esclera ventral, a fáscia periorbital ou os músculos oblíquos ventrais também são isolados. (c) Uma
sutura de náilon monofilamentar verde 4-0 com uma agulha cortante é usada para circundar a glândula e sua âncora orbital profunda. (d) À medida que a sutura é amarrada, a
glândula deve se deslocar profundamente dentro do fórnice nictitano posterior. (e) A ferida conjuntival é fechada com a superfície mucosa posterior da glândula nictitante em
seu centro com várias suturas absorvíveis interrompidas simples de 5-0 a 6-0. Os nós dessas suturas não devem tocar a córnea.

e a esclera ventral mais profunda exposta (Fig. 7.39b). Uma sutura de náilon
monofilamentar 4-0 com uma agulha cortante é cuidadosamente posicionada
nos aspectos dorsais da glândula prolapsada e depois no equador
ventromedial, fáscia periorbital ou músculo oblíquo ventral (Fig. 7.39c). À
medida que o nó é amarrado, a glândula é posicionada profundamente no
fórnice conjuntival posterior (Fig. 7.39d). A ferida conjuntival é justaposta com
a glândula prolapsada e sua mucosa em seu centro com várias suturas
absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 6-0 (Fig. 7.39e).
Os nós não devem tocar a superfície da córnea.
Abordagem de ancoragem dos nictitanos anteriores A técnica
de ancoragem dos nictitanos anteriores difere da técnica de ancoragem
posterior por utilizar a conjuntiva para nix na frente dos nictitanos ou na
pálpebra inferior medial. A sutura ainda está embutida sob a mucosa
conjuntival sobre a glândula nictitana. Se o ponto de ancoragem for mais
anterior à base dos nictitanos atuais, à medida que a sutura para retrair a
glândula é apertada, os nictitanos podem ser deslocados mais anteriormente.
Nessa abordagem, os nictitanos são prolongados por fórceps para expor
sua superfície palpebral e o fórnice conjuntival palpebral em sua base. Uma
incisão linear ventral da mucosa anterior dos nictitanos é realizada com uma
pequena tesoura de tenotomia (Fig. 7.40a). Uma sutura de náilon
monofilamentar 3-0 a 4-0 é cuidadosamente colocada no periósteo do rebordo
orbitário ventromedial e então direcionada dorsalmente para sair do topo da
glândula nictitana prolapsada (Fig. 7.40b). A sutura é reintroduzida em seu
orifício de saída e direcionada para o lado oposto do topo da glândula
prolapsada (Fig. 7.40c). A sutura é então redirecionada para seu segundo
orifício de saída para emergir na incisão (Fig. 7.40d).
À medida que a sutura é amarrada, a glândula prolapsada deve gradualmente
retorne à sua posição normal atrás da margem principal (Fig. 7.40e). A ferida
conjuntival é justaposta com uma sutura contínua simples 5-0 a 6-0 (Fig.
7.40f,g).
Procedimento de fixação de Intranictitans Este novo
procedimento, desenvolvido pelos oftalmologistas veterinários da Flórida,
utiliza a técnica de ancoragem de sutura ao redor de todas as glândulas
lacrimais de nictitans, mas limita a cirurgia (essencialmente colocação de uma
única sutura) apenas aos nictitans, permitindo assim movimentos de nictitans
no pós-operatório.
Imperativo neste procedimento é a base da cartilagem dos nictitanos quando
a sutura única entra e sai dos nictitanos, proporcionando assim uma excelente
base forte para ancorar à glândula. Esta sutura deve perfurar e não circundar
a diáfise da cartilagem nictitana durante a sua inserção e saída para evitar os
pequenos vasos sanguíneos paralelos às laterais da diáfise. Este procedimento
não envolve incisões na mucosa conjuntival e não restringe os movimentos
dos nictitanos no pós-operatório.
Uma sutura de nylon 4-0 com uma agulha de corte P-3 reversa de 13 mm
de círculo de três oitavos é passada da superfície anterior da terceira pálpebra
através da base da cartilagem até o aspecto posterior e tunelizada
circunferencialmente abaixo da conjuntiva sobre e ao redor da glândula
nictitante prolapsada. A sutura é então passada de volta através da base do
eixo da cartilagem até a superfície anterior dos nictitanos. Ele é gradualmente
apertado para comprimir a glândula prolapsada em sua posição normal e
amarrado com um nó de cirurgião (Fig. 7.41).
Procedimento do envelope da mucosa conjuntival
A mucosa conjuntival pode ser usada para cobrir permanentemente a
glândula nictitante prolapsada e aplicar pressão para

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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

UMA B C

D E F

UMA

Fig. 7.40 Técnica de ancoragem (ou aderência) dos nictitanos anteriores. (a) Os nictitanos são prolongados por pinças de polegar para expor sua superfície palpebral (anterior)
e o fórnice conjuntival. Uma incisão linear da mucosa conjuntival é realizada por uma pequena tesoura de tenotomia. (b) Uma sutura de náilon monofilamentar verde 3-0 a 4-0
com uma agulha de corte reverso é fixada primeiro no periósteo da borda orbital ventromedial e depois direcionada dorsalmente para sair no topo da glândula. (c)
Pelo mesmo orifício de sutura, a agulha é reinserida para sair no lado oposto da glândula. (d) A sutura é então reinserida novamente para sair na incisão. (e) À medida que a
sutura é apertada e amarrada, a glândula prolapsada deve retornar à sua posição original. (f) A ferida da mucosa conjuntival é fixada com uma sutura absorvível contínua
simples 5-0 a 6-0. (g) Como visto em corte transversal, a sutura é fixada na posição distal da glândula da membrana nictitante prolapsada e da fáscia periorbitária ventral ou do
periósteo do rebordo orbitário ventral. Pálpebra inferior (A), cartilagem dos nictitanos (B), glândula prolapsada da membrana nictitante (C), rebordo ósseo orbitário ventral (D) e
âncora profunda da sutura de náilon (E).

manter a protrusão da glândula atrás da margem principal da membrana
nictitante. O método de imbricação ou envelope foi relatado como
sendo mais bem-sucedido para filhotes jovens (10-12 semanas de
idade) e para glândulas nictitanas com prolapso agudo que não são
grandes. A mucosa sobre a glândula prolapsada é levemente
escarificada com um bisturi Bard-Parker nº 15 ou lâmina microcirúrgica
Beaver nº 6700 (Fig. 7.42a). Quanto mais extensa a escarificação,
maiores as aderências permanentes que se desenvolvem no pós-
operatório. Com uma sutura absorvível de 6-0 a 7-0, são realizadas
duas mordidas de 4 mm nas faces ventrais da glândula e uma mordida
maior de 6 a 8 mm na face dorsal da glândula prolapsada (Fig. 7.42b).
À medida que a sutura é amarrada, um aplicador estéril com ponta de
algodão é usado para deprimir a glândula enquanto a mucosa
conjuntival é puxada sobre a glândula prolapsada.
Procedimento de bolsa de mucosa conjuntival O método
de bolsa conjuntival é recomendado para cães idosos e para prolapsos
crônicos da glândula nictitana. Algum
os oftalmologistas veterinários usam esta técnica para todos os
prolapsos das glândulas nictitanas. Neste procedimento, a conjuntiva
adjacente é incisada em duas seções de 120-140 e fixada por suturas
sobre a glândula prolapsada. As extremidades abertas dos dois
retalhos conjuntivais permitem que as lágrimas da glândula nictitante
continuem a sair para as superfícies corneoconjuntivais.
A membrana nictitante é prolongada por pinças de polegar para
revelar a superfície bulbar e a glândula prolapsada (Fig. 7.43a). Com
a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400, a mucosa acima (cerca de
2–3 mm da margem inicial) e abaixo (próximo à glândula prolapsada
e em direção ao fórnice conjuntival da barra bulbar por 6–10 mm) a
glândula prolapsada é incisada para cerca de 1 cm (120-140 ). As
extremidades das duas incisões não devem se conectar uma à outra
(Fig. 7.43b).
A mucosa conjuntival sobrejacente à glândula prolapsada é deixada
intacta. Após a dissecção cuidadosa da camada submucosa sobre
ambas as incisões por tenotomia ou tesoura de Steven, as incisões
conjuntivais são justapostas com uma sutura absorvível contínua
simples 5-0 a 6-0 (Fig. 7.43c). Se a tensão

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Procedimentos cirúrgicos para protrusão da glândula da membrana nictitante ou 'olho de cereja'

UMA B C

D E F

Fig. 7.41 Técnica de fixação de Intranictitans para glândula prolapsada de nictitans. (a) A sutura de nylon verde 4-0 com uma agulha de corte P-3 reversa de três oitavos de
círculo de 13 mm é primeiro colocada através da base da cartilagem da terceira pálpebra. (b) A sutura é tunelizada subconjuntivalmente ao redor da glândula na face posterior
dos nictitanos. A agulha deve sair e reentrar no espaço subconjuntival em cada canto para a colocação adequada da sutura ao redor da glândula. (c) Com os mesmos locais
de saída e reentrada da sutura, nenhuma sutura é exposta para irritar a superfície da córnea. (d) Com a sutura ao redor da glândula, a sutura é passada de volta através da
cartilagem nictitana até sua superfície anterior. (e) As duas extremidades da sutura são cuidadosamente apertadas e amarradas para obter a redução desejada da glândula
prolapsada. (f) Vista lateral da glândula prolapsada com sua sutura de ancoragem através da cartilagem nictitana.
(Reproduzido com permissão de Plummer CE, Ka¨llberg ME, Gelatt KN et al 2008 Intranictitans tacking para substituição da glândula prolapsada da terceira pálpebra de cães. Veterinary
Ophthalmology 11:228–233.)

na sutura parece extensa por causa de um grande prolapso

glandular, recomenda-se suturas absorvíveis simples interrompidas
4-0 a 5-0. Os nós são cuidadosamente enterrados para evitar o
contato com a córnea. Ambas as extremidades das incisões são
deixadas abertas para acomodar a produção contínua de lágrimas
pela glândula nictitana (Fig. 7.43d,e).
Tratamento pós-operatório e complicações A terapia pós-
operatória após esses procedimentos para reposicionar a glândula
da membrana nictitante geralmente consiste em antibióticos tópicos
ou antibióticos/corticosteróides três a quatro vezes ao dia até que a
glândula prolapsada tenha reduzido para o tamanho normal e
suplementada por vários dias com uma administração oral.
antiinflamatório não esteroidal, como carprofeno (4 mg/kg PO q24h;
RimadylW; Pfizer Animal Health, Exton, PA) e um colar E ou outro
dispositivo de contenção. Os procedimentos cirúrgicos que ancoram
a glândula nictitana prolapsada aos sítios retrobulbares são mais
difíceis devido à exposição mais limitada, podendo apresentar mais
edema palpebral ou conjuntival. Com glândulas prolapsadas que
são crônicas e grandes, o inchaço dentro da glândula pode levar
várias semanas para se aproximar da normalidade.

Os problemas pós-operatórios de longo prazo associados aos

UMA B métodos de ancoragem anterior e posterior incluem entrópio,
restrição de movimentos pelos nictitanos e re-prolapso se ocorrer
Fig. 7.42 O procedimento de envelope de mucosa conjuntival é usado para tratar falha de sutura ou o local da ancoragem for inadequado.
glândulas de membrana nictitante prolapsadas em filhotes jovens. (a) A mucosa
A ancoragem no periósteo anterior tem sido associada a um leve
sobre a protrusão da glândula é levemente escarificada por raspagem com bisturi
Bard-Parker nº 15 ou lâmina microcirúrgica Beaver nº 6700. (b) Com uma sutura
deslocamento anterior da base dos nictitanos.
absorvível de 6-0 a 7-0, duas mordidas de 4 mm de mucosa ventral da glândula e Complicações pós-operatórias de longo prazo após os procedimentos
uma única mordida de 6 a 8 mm anterior à glândula são usadas para aproximar a mucosa.de envelope e bolsa evitam sutura e/ou falha da ferida

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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

UMA B C

D
E

Fig. 7.43 Procedimento de bolsa da mucosa conjuntival para tratar a protrusão da glândula nictitana. (a) Os nictitanos são prolongados por pinças de polegar para revelar sua superfície
bulbar (profunda) e a glândula afetada. (b) Duas incisões mucosas semicirculares ( 140-160 ) são realizadas com a lâmina Bard-Parker No. 15 ou Beaver No. 64. (c) Após a separação da
submucosa, as duas bordas da mucosa são tracionadas sobre a glândula e justapostas com sutura absorvível contínua simples 5-0 a 6-0. (d) Com ambas as extremidades da mucosa
conjuntival abertas (ver setas), as secreções das glândulas nictitanas podem sair. (e) Visão pós-operatória imediata de um paciente com procedimento de bolsa de mucosa conjuntival.
Observe a sutura contínua central e que ambas as extremidades do 'bolso' estão abertas.

quando as glândulas prolapsadas são muito grandes, há distorção e
deslocamento limitados da base dos nictitanos e há restrições de
movimento limitadas ou inexistentes associadas aos métodos de
ancoragem. A recorrência do prolapso da glândula após qualquer um
desses dois grupos de procedimentos não impede uma técnica adicional
várias semanas depois para efetuar a resolução.
No relatório mais recente, usando o procedimento de aderência
intranictitans, todas as glândulas prolapsadas retornaram à normalidade
em 14 dos 15 olhos. Esta técnica, uma vez dominada, requer pouco
tempo, pois não são necessárias incisões nos tecidos.
A histopatologia básica dessas glândulas nictitanas prolapsadas é
pouco compreendida; entretanto, muitas biópsias indicam dacriocistite
aguda, com inflamação intra e extraglândula. A condição da glândula
lacrimal no mesmo olho, a glândula lacrimal, é desconhecida até o
momento.
Cães com prolapso da glândula nictitana e tratados por esses
procedimentos cirúrgicos, apenas medicamente, ou sem terapia, estão
predispostos a ceratoconjuntivite seca meses a anos depois. No estudo
envolvendo 33 cães de todas as raças com protrusão das glândulas da
terceira pálpebra há pelo menos 2 anos, a ceratoconjuntivite seca se
desenvolveu em 48% dos olhos tratados por excisão da glândula, em
43% dos olhos com glândulas prolapsadas e sem terapia, e em 14%
dos olhos tratados com essas técnicas para substituição da glândula.
Procedimentos cirúrgicos para nictitanos
proeminentes/protuberantes
Membranas nictitantes proeminentes e salientes são infrequentes em
pequenos animais, e geralmente são secundárias a outras doenças
orbitárias, oftálmicas e sistêmicas. No entanto, ocasionalmente, nas
raças de cães grandes e gigantes, ocorrem membranas nictitantes
proeminentes e salientes bilaterais (Fig. 7.44). Em alguns desses
animais, o defeito parece mais evidente pela ausência de pigmentação
das margens principais dos nictitans. A redução cirúrgica do tamanho
total dos nictitanos pode ser realizada para não afetar a formação da
lágrima pela glândula nictitante, manter a integridade do fórnice
conjuntival medial e restabelecer membranas nictitantes de aparência
normal.
A remoção apenas das margens principais dos nictitanos não é
recomendada, pois a forma e a aparência do

Como resultado, o monitoramento clínico pós-operatório contínuo

desses cães com testes periódicos de Schirmer é recomendado, pois o
desenvolvimento de ceratoconjuntivite seca meses a anos após o
prolapso da glândula nictitana é significativamente maior do que na
população canina geral (5,6% em cães sem glândula prolapso).
Fig. 7.44 Membranas nictitantes proeminentes bilaterais em um cão de 2 anos de idade.

184
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UMA B
Fig. 7.45 Redução cirúrgica da membrana nictitante prolongada. (a) Um
nictitanos aumentados podem ser reduzidos por uma excisão total de uma seção
logo atrás da margem principal. As linhas pontilhadas são as cartilagens nictitanas.
(b) Após a excisão total, os nictitanos posterior e anterior
superfícies são justapostas com uma submucosa 5-0 a 6-0 simples contínua
sutura absorvível e uma mucosa 5-0 a 6-0 simples absorvível contínua
sutura, respectivamente.
estruturas são marcadamente alteradas. A remoção total da membrana
nictitante resultará em desfiguração do canto medial,
e o desenvolvimento de uma conjuntivite crônica ou ceratoconjuntivite
devido à perda da glândula lacrimal nictitans,
e um fórnice conjuntival medial excessivamente grande.
O procedimento recomendado para reduzir o tamanho total do
a membrana nictitante é alcançada pela excisão total dos nictitanos logo
abaixo da margem principal, mas
acima da porção mais espessa da cartilagem que envolve
a glândula lacrimal (Fig. 7.45a). Parte da haste superior da cartilagem nic
titans é removida para acomodar a redução.
O fechamento da ferida consiste em duas camadas de
suturas absorvíveis envolvendo a submucosa mais profunda ou bulbar e
a submucosa e mucosa anterior ou palpebral
(Fig. 7.45b).
Abas de membrana nictitante
O retalho de membrana nictitante tem sido popular para o
tratamento de doenças da córnea canina e felina, e é relativamente fácil
de realizar pela maioria dos praticantes de pequenos animais.
O retalho de membrana nictitante pode ser realizado rapidamente
com um mínimo de instrumentação oftálmica. A membrana nictitante é
usada como aba para fortalecer uma membrana enfraquecida
córnea, mas geralmente não para enxerto de submucosa ou mucosa em
defeitos da córnea. Os retalhos de membrana nictitante são geralmente
indicados para ceratite neuroparalítica e neurotrópica,
ceratite de exposição, erosões da córnea (Fig. 7.46), úlceras superficiais
da córnea, após reparo de laceração da córnea ( Fig. 7.47),
ceratoconjuntivite seca e para vesículas corneanas associadas
com edema de córnea (Fig. 7.48). Os enxertos conjuntivais têm
Fig. 7.46 A cicatrização de uma erosão recorrente da córnea pode ser auxiliada por um
retalho de membrana nictitante temporário.
Abas de membrana nictitante
Fig. 7.47 Neste gato com edema corneano focal, um retalho de membrana nictitante
pode fornecer suporte temporário.
Fig. 7.48 As vesículas dolorosas que podem se formar com o endotélio corneano
a distrofia pode ser tratada temporariamente com um retalho de membrana nictitante.
substituiu o retalho de membrana nictitante para o tratamento cirúrgico de
ulcerações corneanas profundas e vazantes, descemetoceles,
e perfurações de córnea com prolapso de íris.
O retalho de membrana nictitante, utilizado para cobrir a superfície
corneana, oferece uma série de benefícios. A superfície da córnea é
aquecido pelo retalho e o aumento da temperatura promove
maiores taxas metabólicas celulares. A superfície dos nictitanos bulbares é
rico em folículos linfóides; a escarificação fornecerá soro,
células inflamatórias, fibroblastos e sangue diretamente para a córnea. A
aba de nictitanos obstrui a entrada de luz no olho e promove a midríase.
O retalho reduz a evaporação das lágrimas
a superfície da córnea. Fornece suporte para uma córnea enfraquecida
e ajuda a prevenir a distorção da córnea central. A aba também
protege o epitélio da córnea em cicatrização do trauma associado aos
movimentos normais das pálpebras.
Retalho de membrana nictitante – fórnice conjuntival
A aba da membrana nictitante para cobrir a córnea é fixada
para o fórnice conjuntival dorsolateral ou para a episclera dorsolateral.
Quando fixado ao fórnice conjuntival,
podem ser usadas suturas longas que permitem liberação ocasional para
examinar e tratar a córnea protegida. A conjuntiva
O método fórnix não acomoda movimentos oculares simultâneos como
na técnica episcleral. Na episclera
método, as suturas de fixação devem ser cuidadosamente colocadas e
não deve penetrar na esclera, o que pode produzir hemorragia intraocular.
Para retalhos de membrana nictitante, a preparação cirúrgica é
geralmente mínimo. As pálpebras são cortadas e cuidadosamente
limpa com sabão cirúrgico e água para a conjuntiva
procedimento de fórnix. As superfícies corneana e conjuntival são
totalmente limpo com aplicadores com ponta de algodão estéril para
remover todos os detritos e exsudatos. As superfícies da córnea e da
conjuntiva são lavadas com solução de iodopovidona a 0,5%.
185
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

UMA B C

Fig. 7.49 Fixação temporária da membrana nictitante ao fórnice conjuntival dorsolateral. (a) Uma ponta da pinça do polegar é colocada acima e a outra ponta abaixo da
margem palpebral. As pontas do fórceps, inseridas o mais longe possível, indicam a posição do fórnice conjuntival (seta) e onde as suturas devem atravessar a pálpebra.
(b) A primeira sutura não absorvível 2-0 a 3-0 é colocada através do stent palpebral (um elástico é ilustrado), através da pálpebra e no fórnice conjuntival. A agulha e a
sutura são então estendidas até a superfície dorsal da borda principal da membrana nictitante para penetrar em toda a sua espessura. (c) Pelo menos duas suturas de
colchão horizontais são pré-colocadas, e a parte de ambas as suturas que penetra na borda principal da membrana nictitante deve incorporar a haste superior da
cartilagem nictitante. (d) Após a colocação de ambas as suturas, elas são apertadas para fixar os nictitanos no fórnice conjuntival dorsolateral. Deixar as pontas de sutura
longas permite ajustes ocasionais e abaixamento do retalho para inspeção e medicação do olho.

A fixação da membrana nictitante ao fórnice conjuntival dorsolateral circundar a haste superior da cartilagem hialina dos nictitanos em
é o procedimento mais frequente e fácil, utilizando-se de duas a quatro forma de T em um ponto de metade a um quarto da distância entre a
suturas de colchoeiro interrompidas. Tubos intravenosos antigos, margem inicial e sua base (Fig. 7.50a). A superfície bulbar dos
botões, espuma de sutura ou suportes ou stents de elástico podem ser nictitanos não é penetrada para evitar o contato da sutura com a
usados na superfície da pálpebra para distribuir a tensão da sutura e córnea. Ambas as suturas são então passadas através do fórnice
prevenir a necrose da pálpebra. Todas as suturas devem ser pré- conjuntival dorsolateral e um stent de elástico ou botão. O nictitano é
colocadas para garantir a colocação adequada e amarradas quando prolongado até que sua margem principal esteja no limbo ou dentro do
todas estiverem posicionadas. fórnice conjuntival, mas não tão apertado que ocorra compressão ou
A membrana nictitante é prolongada por pinça de polegar e seu distorção (Fig. 7.50b).
movimento dorsolateral verificado. A extensão do fórnice conjuntival
dorsolateral é determinada por uma pinça de polegar com uma ponta
acima e uma ponta abaixo das pálpebras (Fig. 7.49a). Duas a quatro
Retalho de membrana nictitante – fixação episcleral O retalho de
suturas não absorvíveis 2-0 a 3-0 são cuidadosamente pré-posicionadas
através da pálpebra dorsolateral e do fórnice conjuntival e da margem membrana nictitante também pode ser fixado à episclera dorsolateral.
principal dos nictitanos (Fig. 7.49b). As suturas devem atravessar a Este procedimento permite movimentos simultâneos dos olhos e dos
porção externa da margem principal para reduzir sua eversão, e parte nictitanos, mas é mais difícil
de pelo menos duas suturas são colocadas através da haste superior
da cartilagem hialina em forma de T para máxima capacidade de
retenção (Fig. 7.49c). Depois que todas as suturas são pré-colocadas,
elas são cuidadosamente apertadas e amarradas (Fig. 7.49d). Muitas
vezes as extremidades da sutura são deixadas longas para permitir a
liberação ocasional para inspecionar e medicar o olho.

Retalho de membrana nictitante – modificação de

Blogg e Helper Semelhante a uma modificação da
técnica relatada em um grande número de bovinos na década de 1970,
Blogg e Helper descrevem um método que usa uma única sutura para
fixar os nic titans ao fórnice conjuntival dorsolateral em pequenos anis
mal. Uma sutura de braço duplo 2-0 é passada através da superfície
palpebral (ou anterior) da membrana nictitante
UMA B
Fig. 7.50 Modificação do Helper–Blogg do retalho da membrana nictitante. (a) Uma
sutura simples de dois braços é usada para circundar a porção média da haste da
cartilagem de nictitanos em forma de T. (b) Ambas as extremidades da sutura são
continuadas até o fórnice conjuntival dorsolateral e a pálpebra superior. Uma seção
de tubo intravenoso antigo ou stent elástico ajuda a distribuir a pressão da sutura
sobre uma área maior das pálpebras.

186
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Excisão parcial/completa dos nictitanos

Excisão parcial/completa dos nictitanos

A excisão parcial a completa da membrana nictitante é

reservado para neoplasia avançada e invasiva em pequenos animais. A
membrana nictitante mais comumente relatada
neoplasia no cão é o adenocarcinoma (Fig. 7.52).
No gato, a neoplasia nictitana mais frequente é o carcinoma espinocelular.
Ambas as neoplasias são localmente invasivas,
UMA B
ocorrem mais frequentemente em animais mais velhos e têm taxas de
Fig. 7.51 A aba da membrana nictitante também pode ser presa ao recorrência pós-operatórias de até 70%. Membrana nictitante
episclera dorsolateral e conjuntiva. (a) Dois a quatro 1-0 a 2-0 interrompido as neoplasias geralmente se estendem tanto para fora quanto para dentro
suturas não absorvíveis do colchão são pré-colocadas em toda a espessura atrás do a fáscia periorbital para entrar na órbita anterior.
margem principal da membrana nictitante e firmemente na região dorsolateral Radiologia orbitária e ultrassonografia são recomendadas
episclera e conjuntiva bulbar. (b) Após todas as suturas serem posicionadas, elas são
para neoplasias de membrana nictitante para avaliar minuciosamente
apertado e amarrado.
o possível sítio cirúrgico.
O procedimento cirúrgico para excisão da membrana nictitante com
neoplasia avançada deve ocasionalmente ser convertido durante a cirurgia
em exenteração. Para completar
executar. O poder de 'retenção' da episclera e da conjuntiva dorsolateral é
excisão da membrana nictitante, os pêlos palpebrais são
mais limitado, e a penetração da
cortadas e limpas com sabão cirúrgico. A conjuntiva
esclera durante a colocação da sutura pode causar superfícies, fórnices e as superfícies da córnea são limpas com
hemorragia.
aplicadores com ponta de algodão estéril e todos os detritos e exsudatos
O local da conjuntiva dorsolateral e da fixação episcleral para acomodar
removido. As superfícies corneana e conjuntival são irrigadas
as suturas que emergem dos nictitans fica a cerca de 2 a 4 mm do limbo.
com solução de iodopovidona a 0,5% e, em seguida, enxaguada com
Dois a quatro 1 a 0
soro estéril. Após a colocação de um pequeno espéculo palpebral de arame,
2-0 suturas não absorvíveis de colchão simples são pré-colocadas
os nictitanos são prolongados e inspecionados cuidadosamente.
através da membrana nictitante e da membrana dorsolateral
Duas pinças hemostáticas curvas são cuidadosamente colocadas na base do
conjuntiva bulbar e episclera (Fig. 7.51a). Pelo menos um
os nictitanos se sobreponham ligeiramente para facilitar a excisão e
a sutura deve ser presa à porção da haste do fio em forma de T
fornecer hemostasia. Com a tesoura Metzenbaum, o nicti tans é extirpado,
cartilagens nictitanas. Após a pré-colocação de todas as suturas, elas são
incluindo toda a cartilagem e glândula
apertado e amarrado (Fig. 7.51b).
(Fig. 7.53a) A mucosa adjacente em cada lado dos hemostáticos é
A colocação adequada da sutura na conjuntiva bulbar dorsolateral,
justaposta com uma sutura absorvível contínua simples de 2-0 a 4-0 (Fig.
episclera e cápsula de Tenon é fundamental para a
7.53b). Quando uma sutura contínua é usada,
sucesso do retalho: suturas muito superficiais irão prematuramente
as pinças hemostáticas são deixadas no lugar quando a sutura está sendo
rasgar da área; suturas muito profundas podem penetrar
posicionada. Uma vez que a sutura é colocada, as pinças hemostáticas são lentamente
a esclera e produzir hemorragia intraocular. liberado e retraído da incisão. A sutura é então
apertado e suas extremidades amarradas. Um método alternativo faz
Manejo pós-operatório e complicações não usar hemostáticas, mas consiste em dissecção romba-afiada por
pequenas tesouras de tenotomia; a hemostasia é mantida por cauterização
Os retalhos da membrana nictitante geralmente são deixados na posição
e ligadura do vaso.
por 10-14 dias. Um colar E ou outro dispositivo de retenção é
Para excisão parcial da terceira pálpebra, sua porção externa
recomendado para evitar que o animal danifique os olhos e
pode ser excisado imediatamente acima da base do T em forma
local cirúrgico. As medicações pós-operatórias são direcionadas ao
doença corneana subjacente e geralmente incluem antibióticos tópicos e
midriáticos. Os nictitanos espessos e vasculares
provavelmente prejudica a entrega de muitos medicamentos ao
superfície corneana. Como resultado, medicamentos sistêmicos são frequentemente
adicionados aos administrados topicamente.
Complicações associadas a retalhos de membrana nictitante
incluem necrose palpebral relacionada às suturas, irritação da córnea por
contato com sutura, deformação da cartilagem da membrana,
e saliência por vários dias após a liberação. Muitas vezes pálpebra
inchaço está presente no pré-operatório e com a conjuntiva
técnica de fórnix ocorrerá no pós-operatório. O correto
posição do retalho de nictitanos é fundamental para o seu sucesso com
todas essas técnicas. Se ocorrer contato da sutura com a córnea, o paciente
apresentará dor considerável e
blefaroespasmo. Os exames pós-operatórios periódicos são
recomendado verificar a posição do retalho diariamente ou
qualquer outro dia. Com suturas longas, a posição do retalho de nictitans Fig. 7.52 Adenocarcinoma da glândula da membrana nictitante em um Cocker Spaniel
pode ser ajustada para acomodar as mudanças na Americano de 10 anos. Excisão completa do nictitante
doença da córnea e as pálpebras. membrana em sua base é recomendada para este tipo de neoplasia.

187
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7 Procedimentos cirúrgicos para a conjuntiva e a membrana nictitante

protegem uma córnea enfraquecida, mas geralmente não são uma

UMA B
Fig. 7.53 Remoção de toda a membrana nictitante. (a) Duas pinças
hemostáticas curvas ou Carmalt são posicionadas e levemente sobrepostas na base
da membrana nictitante, que é então excisada com tesoura de Metzenbaum. (b) As
bordas da mucosa conjuntival são justapostas com uma sutura absorvível contínua
simples 2-0 a 4-0 que é pré-colocada frouxamente com o fórceps no lugar. À medida
que o fórceps é cuidadosamente removido, as suturas são apertadas.
cartilagem e a glândula dos nictitanos. Este método preserva a
formação da lágrima e a redução do lago lacrimal medial, mas resulta
em alguma desfiguração com perda da margem anterior. As bordas
da mucosa devem ser justapostas para evitar a exposição da
cartilagem com sutura absorvível contínua simples 5-0 a 6-0.
O manejo pós-operatório após a excisão da membrana nictitante
consiste em antibióticos/corticosteróides tópicos e antibióticos
sistêmicos administrados por 7 a 10 dias. Com a perda dos nictitanos,
a formação de lágrimas deve ser cuidadosamente monitorada e, se
começarem a aparecer sinais de ceratoconjuntivite seca, ciclosporina
tópica (solução a 2% duas vezes ao dia) ou pilocar por via oral
(solução a 2%, duas gotas bem misturadas na comida) duas vezes
ao dia para um cão de 15 kg; reduzir a dose para animais menores).
Por causa de um lago lacrimal aumentado no canto medial criado
pela perda dos nictitanos, pode ocorrer conjuntivite crônica. A
administração intermitente de antibióticos/corticosteróides tópicos
pode ser necessária indefinidamente.
Adaptações em grandes animais
e espécies especiais
Os retalhos de membrana nictitante fornecem mais suporte à córnea
doente do que a tarsorrafia completa temporária em cavalos. Abas
de membrana nictitante são usadas para cobrir e
fonte de tecidos para a córnea. Retalhos nictitantes em grandes
animais são recomendados para doenças superficiais da córnea,
incluindo erosões da córnea, ceratite neuroparalítica e neurotrópica,
ceratite de exposição temporária e úlceras superficiais da córnea, e
para reforçar um enxerto conjuntival bulbar.
Em um estudo, retalhos de membrana nictitante foram utilizados
como alternativa para completar tarsorrafias temporárias para o
tratamento de ceratoconjuntivite infecciosa avançada e ceratite
ulcerativa em 1845 bovinos, com 96% de sucesso (Anderson et al).
Esta mesma técnica também pode ser usada para pequenos animais
conforme relatado por Blogg e Helper (1989; veja a seção anterior
para uma descrição da técnica).
Em gado de corte, uma 'pega única' é muitas vezes uma limitação
à terapia ideal; como resultado, o exame oftalmológico, administrando
antibióticos tópicos, subconjuntivais ou sistêmicos, e a cirurgia de
retalho nictitante são realizados com o animal contido em uma calha
de captura. Suturas absorvíveis são preferidas, pois, uma vez que a
vaca é liberada, o reexame e a remoção da sutura são improváveis.
Após bloqueio anelar subcutâneo de ambas as pálpebras e da
base dos nictitantes, realiza-se o retalho nictitante com sutura de tripa
crómica de colchão único (não absorvível também pode ser utilizada)
com agulha cortante levemente curvada. A agulha é direcionada
através da pálpebra superior dorsolateral e no fórnice conjuntival.
Após sair da tampa, a agulha é colocada através da superfície
palpebral dos nictitanos e sob ou contornando o caule de sua
cartilagem, logo abaixo de suas extensões. A sutura é novamente
posicionada através do fórnice conjuntival superior e pálpebra superior
e firmemente amarrada, protraindo a margem principal dos nictitanos
na conjuntiva bulbar dorsolateral. Com uma sutura absorvível, o
retalho de nictitanos permanecerá na posição por 7 a 14 dias.
A excisão parcial a completa dos nictitanos é realizada não
raramente em grandes animais. Carcinomas de células escamosas
podem ocorrer tanto em equinos quanto em bovinos, e podem se
expandir em massas consideráveis, que podem facilmente invadir a
órbita medial mais profunda. Pequenas massas que podem ser
elevadas manualmente acima dos tecidos subcutâneos podem ser
excisadas; muitas vezes a ferida cirúrgica não é oposta por suturas.
Massas maiores que invadem a cartilagem e a glândula dos nictitanos
resultam na excisão total dos nictitanos usando o mesmo procedimento
que em pequenos animais.

Leitura adicional

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Cirurgia da córnea e esclera
Kirk N. Gelatt1 e Dennis E. Brooks2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais
Conteúdo do capítulo
Introdução
Anatomia cirúrgica
Fisiopatologia cirúrgica
Considerações sobre o tratamento pré-operatório
Instrumentação cirúrgica para cirurgias de córnea e esclera 195
Procedimentos cirúrgicos para doenças superficiais da córnea
Procedimentos cirúrgicos para ulcerações profundas da córnea
Introdução
As doenças da córnea ocorrem com frequência no cão e no gato. No
cão, as doenças da córnea podem ser primárias ou secundárias a outras
doenças oftálmicas. Doenças secundárias da córnea ocorrem
frequentemente nas raças braquicefálicas e com ceratoconjuntivite seca.
Em cães, as causas comuns de
as doenças são traumas, inflamações e ulcerações, degenerações e
distrofias. Anormalidades congênitas e
neoplasia da córnea canina são infrequentes. Em gatos, as doenças da
córnea são comuns e geralmente estão associadas a
inflamações, trauma e sequestro (corneal black
mancha, mumificação da córnea). Tanto em gatos como em cães,
trauma da córnea ocorre mais frequentemente em animais
menores de 1 ou 2 anos.
As doenças da córnea causam graus variados de opacificação.
Invasão de vasos sanguíneos, células pigmentares, células neoplásicas,
material lipídico e leucócitos do limbo reduzem a transparência da córnea.
O edema resulta de inflamação corneana local ou endotélio corneano
comprometido que não pode mais
remover fluidos da córnea. Com redução da córnea
transparência, a visão pode ser gradualmente prejudicada; com total
opacificação da córnea, a visão pode ser perdida temporariamente ou
permanentemente.
O tratamento de doenças da córnea em cães e gatos é bastante bem-
sucedido com uso de medicamentos, cirurgia e uma combinação destes
terapias. As doenças da córnea são muitas vezes notadas precocemente pelo
proprietário por causa do início da dor, blefaroespasmo, fotofobia, hiperemia
conjuntival e quemose, lacrimejamento e
fricção das pálpebras. Assim, a possibilidade de sucesso
CAPÍTULO 8
191 Cirurgia para lacerações da córnea 210
192 Cirurgia para corpos estranhos da córnea 214
193 Adesivos para córnea 215
194 Enxertos de córnea/ceratoplastia 216
Termoceratoplastia 228
196 Tratamento cirúrgico de doenças límbicas e esclerais 229
201 Adaptações para grandes animais e espécies especiais 232
tratamento é maior. Tratamento médico de doenças da córnea
geralmente envolve a instilação direta de drogas no
tecido. Os medicamentos tópicos incluem soluções, suspensões e/ou
pomadas. Quando as doenças da córnea estão progredindo ou estão
invulgarmente grave, a via tópica pode ser suplementada
com drogas fornecidas sistemicamente e subconjuntivalmente.
A penetração da córnea pela maioria dos antibióticos é limitada pela
epitélio corneano lipofílico. O cloranfenicol ainda é o
antibiótico de escolha quando o epitélio está intacto e níveis terapêuticos
de antibiótico são necessários na córnea e
Camâra anterior. Com a ulceração da córnea, o epitélio
barreira é marcadamente reduzida, e a administração de
antibióticos tópicos de amplo espectro são recomendados. A maioria
antibióticos tópicos frequentemente usados incluem gentamicina,
cloranfenicol, tobramicina, as fluoroquinolonas e o
combinação de neomicina, polimixina B e bacitracina.
Nas doenças da córnea com vascularização da córnea e/ou
iridociclite secundária, antibióticos sistêmicos são frequentemente indicados
e são muito bem sucedidos.
O tratamento cirúrgico das doenças da córnea em cães e gatos é
muitas vezes a modalidade primária. A córnea normal, exposta
de repente a trauma ou ulceração, muitas vezes requer vários dias
para iniciar respostas inflamatórias e cicatrizantes satisfatórias.
Enquanto isso, os agentes infecciosos, proteases e
colagenases (de bactérias e células da córnea danificadas) podem
causar rápida degradação da córnea e ameaçar o
integridade da córnea e manutenção da visão. Cirúrgico
tratamento pode acelerar o processo de cicatrização e
reduzir a duração da fase de latência para a cura, bem como
fornecer suporte estrutural vital da córnea. Cirurgia da córnea
Machine Translated by Google
8 Cirurgia da córnea e esclera

inclui ceratectomia parcial (ou remoção para tratamento ou torna-se opaco e muda para a esclera é o limbo. O limbo está
biópsia), ceratotomias (incisões únicas ou múltiplas), transposição suficientemente à frente do ângulo de filtração do humor aquoso
(movimento de um local para outro), fechamento primário para ou da fenda iridociliar (ou fenda ciliar) para impedir a visualização
pequenas úlceras e lacerações de córnea e transplantação direta das vias de saída do humor aquoso.
(autógena e homóloga) ou enxerto de tecidos da córnea para As córneas de cães e gatos são divididas em axial (central) e
substituir a córnea perdida para a doença. periférica, sendo a área central a mais importante para a visão.
Muitas vezes a córnea é dividida em quadrantes. A córnea central
é geralmente a mais fina e mais frequentemente acometida por
Anatomia cirúrgica ulcerações.
As córneas de cães e gatos têm quatro regiões microscópicas
diferentes. De externo para interno, essas subdivisões incluem: 1)
Anatomia corneana de cães e gatos As epitélios com membrana basal; 2) camada estromal espessa; 3)
córneas de cães e gatos são relativamente grandes em comparação Membrana de Descemet; e 4) o endotélio de camada única
com as dos humanos, provavelmente para auxiliar na visão posterior. Uma região anterior modificada do estroma corneano, a
noturna. Animais com córneas grandes são tipicamente noturnos, membrana de Bowman, está ausente em cães e gatos, mas
pois as córneas grandes permitem que maiores quantidades de presente em humanos e na maioria das aves. A camada epitelial
luz entrem na pupila durante a iluminação reduzida. A maioria das tem normalmente cerca de 5 a 7 células de espessura e consiste
córneas de animais tem uma forma aproximadamente elíptica com em: 1) duas a três camadas externas de células escamosas não
o diâmetro vertical ligeiramente menor que o diâmetro horizontal. queratinizadas; 2) duas a três camadas intermediárias de células
A córnea normal do cão mede 12–16 mm verticalmente e 13–17 poliédricas ou alares; e 3) uma única camada de células colunares
mm horizontalmente, e tem 0,45–0,55 mm de espessura basais que são posicionadas sobre uma membrana basal (Fig.
centralmente e 0,50–0,65 mm de espessura perifericamente. A 8.2). A aparente renovação do epitélio basal da córnea é de cerca
córnea normal do gato mede 15-16 mm verticalmente e 16-17 mm de 7 dias. A membrana basal, produzida pelos epitélios basais da
horizontalmente, e tem cerca de 0,58 mm de espessura central e córnea, liga as células epiteliais basais via hemidesmossomos ao
perifericamente. As medidas da córnea, tanto em diâmetros como estroma anterior. Acredita-se que defeitos no epitélio corneano
em espessuras, não foram estabelecidas para diferentes idades e basal canino e na membrana basal contribuem diretamente para o
raças, tanto no cão como no gato. desenvolvimento de erosões corneanas recorrentes.
A córnea, juntamente com a esclera, forma a túnica fibrosa do O estroma da córnea, ou substância própria, é responsável por
globo (Fig. 8.1). A zona onde a córnea gradualmente cerca de 90% da espessura da córnea e consiste em

Córnea central (axial) Periférico (para-axial)

córnea
Aluno
Camâra
anterior Limbo

Ângulo da câmara
anterior
Esclera

Câmara
posterior

Lente

Íris
Zônulas

UMA
B
Corpo ciliar (pars plicata)

Fig. 8.1 A cirurgia e microanatomia da córnea de cães e gatos. (a) As relações anatômicas da córnea com os outros tecidos no segmento anterior do
olho. (b) As camadas microscópicas da córnea de cães e gatos incluem: (A) epitélio; (B) estroma; (C) Membrana de Descemet; e (D) o endotélio. H&E,
25 .

192
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Fig. 8.2 A camada epitelial geralmente tem cinco a sete células de espessura. A base
epitélios são fixados ao estroma anterior por uma membrana basal.
H&E, 100 .
feixes de fibrilas de colágeno, poucos fibrócitos (também chamados de
ceratócitos) e uma matriz de glicosaminoglicanos. O arranjo dessas
fibrilas e a matriz de glicosaminoglicanos
tornam-se distorcidas com a doença e é a base da córnea
opacificação.
Nervos sensitivos da córnea, distribuídos a partir do estroma médio
posterior do ramo oftálmico do nervo trigêmeo
nervo, eventualmente terminam em plexos subepiteliais para
fornecem terminações nervosas livres na camada de células epiteliais da asa.
Como resultado, as úlceras superficiais da córnea são geralmente mais
dolorosas em cães do que as ulcerações envolvendo a córnea profunda.
estroma. A sensibilidade da córnea pode ser reduzida nas raças
braquicefálicas, possivelmente predispondo a córnea a danos.
A membrana de Descemet é a membrana basal produzida pelas
células posteriores, o endotélio. de Descemet
membrana, uma membrana basal relativamente espessa que
aumenta de espessura com o envelhecimento, é claro e um pouco
elástico. O reparo cirúrgico é necessário para prevenir
ruptura da córnea quando exposta a membrana de Descemet ou uma
descemetocele é clinicamente visível.
A camada única de endotélio forma a camada posterior
da córnea, e consiste em células de formato hexagonal que
interdigitam-se lateralmente com células diferentes
junções, incluindo zônulas oclusivas, máculas aderentes e nexos. Essas
células metabolicamente ativas são o principal local de remoção de água
da córnea por meio de um Na+K+.
ATPase 'bomba'. Danos cirúrgicos e traumáticos, bem como
envelhecimento e diminuição do número de endotélios, alteram este estado
de 'deturgescência', podendo resultar em edema da córnea.
Anatomia da córnea equina
A córnea equina adulta oval mede 26-28 mm verticalmente
e 32–38 mm horizontalmente, com um raio de curvatura de
cerca de 17 milímetros. A espessura também varia, com o centro
medindo tão fino quanto 0,56 mm e a periferia 0,8 mm.
As medições da espessura da córnea podem variar de acordo com o in vivo ou
método in vitro usado (medição direta em tecido fixo),
ultrassonografia ou paquimetria ultrassonográfica e
microscopia. A paquimetria ultrassônica da córnea central do equino
revela 785 2,98 mm a 858 mm (média). Dorsal e
as medidas laterais são 932,5 mm (média) e 879,5 mm
Fisiopatologia cirúrgica
(média), respectivamente. A contagem endotelial da córnea varia de acordo com
idade, e uma contagem de 3216 células/mm2 foi relatada em
o cavalo.
Anatomia da córnea bovina
A córnea oval da vaca adulta é aproximadamente em forma de pêra e
mede 22–24 mm na vertical e 27–32 mm na horizontal.
Sua espessura também varia com o centro mais espesso (variando de
centro e periferia: 0,75 a 0,85 mm). O raio de curvatura da córnea bovina
varia de 14,7 mm (verticalmente)
e 16,8 mm (horizontal).
Fisiopatologia cirúrgica
Doenças alteram a transparência da córnea. Invasão da córnea
com vasos sanguíneos do limbo e da conjuntiva bulbar; acúmulo de
fluidos extracelulares e intracelulares
e edema; infiltração com os diferentes tipos de leucócitos; migração de
células pigmentares do limbo, conjuntiva e sinéquias anteriores; e
deposição de lipídios,
colesterol e produtos de cálcio reduzem a
capacidade de transmitir imagens. Felizmente, cão e gato
as córneas têm considerável capacidade de reparo e restabelecimento
da transparência. A nutrição da córnea é
três fontes: filme pré-córneo/pré-ocular, vasculatura límbica e humor
aquoso posteriormente.
O epitélio da córnea responde rapidamente ao dano por
passando por mitose e deslizamento de novas células da asa para o
defeito corneano. Toda a córnea pode ser reepitelizada em
7-10 dias, embora firme adesão do novo epitélio
por hemidesmossomas requer várias semanas. Nova córnea
epitélio é geralmente semipermeável à fluoresceína tópica,
manchando um verde fraco. Durante o processo ulcerativo da córnea,
proteases, colagenases e outras enzimas são liberadas
da degeneração das células da córnea, leucócitos e certas bactérias.
Essas enzimas degradam as fibrilas de colágeno e os glicosaminoglicanos,
potencializando a progressão da úlcera mesmo em
a ausência de sepse.
As úlceras de córnea superficiais costumam ser mais dolorosas do
que as profundas por ulceração. Tanto o epitélio corneano quanto o anterior
O estroma corneano possui receptores de dor e pressão que são
parte dos nervos ciliares longos que se originam do nervo oftálmico.
ramo do nervo trigêmeo (quinto). Não só a dor
ocorrem a partir da estimulação dessas terminações nervosas, mas também uma
reflexo axonal que resulta em uma iridociclite secundária (reflexo
miose, hiperemia conjuntival e uveal anterior) e
barreira sangue-aquosa alterada (flare aquoso). Assim, a ulceração da
córnea comumente causa iridociclite secundária,
que requer tratamento concomitante com a úlcera de córnea
terapia.
Como a úlcera da córnea está sendo rapidamente coberta pela cicatrização
epitélio, o estroma corneano tem um reparo mais lento e demorado
Estágio. Muitas vezes o estroma é invadido por vasos sanguíneos de
o limbo e a conjuntiva bulbar, bem como os leucócitos
de lágrimas, vasos sanguíneos e limbo. Fibroblastos, convertidos
a partir de ceratócitos e histiócitos, lentamente produzem novas fibrilas
de colágeno e matriz local de glicosaminoglicanos. Esse processo leva
várias semanas a alguns meses. Seguindo fundo
ceratectomia, recuperação completa do estroma corneano ao normal
espessura pode levar meses, e o estroma pode não ser totalmente
193
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8 Cirurgia da córnea e esclera
voltar à espessura normal. Tem sido sugerido que o
limite de três ceratectomias superficiais para o cão aparece
relacionadas com a falha da regeneração total do estroma.
Após a ceratectomia superficial, as novas fibrilas de colágeno podem
não realinhar perfeitamente com as lamelas corneanas normais adjacentes,
resultando em quantidades variáveis de cicatrizes. Felizmente, o anel
cicatricial após ceratectomias superficiais em cães e gatos é
limitado. De fato, se classificarmos a tendência para cicatrizes na córnea
entre os animais, parece que o gato e a vaca têm
a menor tendência, o cão fica no meio, e o
cavalo tem a maior tendência para cicatrizes na córnea após
doença ou cirurgia.
Resolução dos vasos sanguíneos da córnea após estroma
reparo requer várias semanas, muitas vezes resultando em navios fantasmas
que podem ser observados anos depois por biomicroscopia.
A irritação crônica da córnea em animais geralmente resulta em
invasão da córnea com melanócitos do limbo e
conjuntiva bulbar, células epiteliais e histiócitos. este
pigmento de melanina intracelular, observado clinicamente como
áreas de marrom a preto na córnea, aparece histologicamente
nas camadas de células basais e das asas da córnea e no estroma anterior
da córnea. Uma vez que a córnea canina se torna pigmentada,
a opacificação dessa pigmentação é difícil de eliminar clinicamente ou
cirurgicamente, mas geralmente pode ser controlada o suficiente para
permitir a visão clínica.
A reparação de defeitos na membrana de Descemet depende da
formação de nova membrana basal pelo endotélio da córnea e requer várias
semanas. A regeneração endotelial posterior é influenciada pela espécie
animal e idade: em
animais o defeito é coberto por novo endotélio corneano
derivado principalmente por mitose; em animais mais velhos esses defeitos
são cobertos principalmente pelo aumento das células endoteliais por
células adjacentes. Em animais mais velhos, parece que a doença de Descemet
membrana engrossa progressivamente. Uma vez que a membrana de
Descemet é cortada, a membrana se enrola e se retrai. O exposto
o estroma posterior é rapidamente coberto por um coágulo de fibrina.
Células endoteliais adjacentes, por mitose ou aumento,
cobrem o coágulo de fibrina e, ao longo de várias semanas, produzem um novo
Membrana de Descemet. Os endotélios da córnea do coelho parecem
sofrer mitose rapidamente e deslizar para cobrir áreas
Membrana de Descemet ou estroma posterior em poucos dias.
A regeneração do endotélio no cão e no gato é pouco
Entendido. Como as crianças, o cachorro e o gatinho corneal
endotélios demonstram regeneração notável e rápida
por mitose. No entanto, a densidade do endotélio corneano em
o cão diminui gradualmente com a idade, sugerindo que a regeneração não
está ocorrendo. A ocorrência de persistência da córnea
edema e distrofias endoteliais primárias em cães indicam que a regeneração
das células endoteliais da córnea em idosos
animais não ocorre.
A córnea normal também se torna ligeiramente mais espessa em
cães, presumivelmente de desidratação da córnea menos eficaz
associada com a diminuição do número de endotélio da córnea.
A densidade das células endoteliais da córnea no cão, crítica
para manter uma córnea desprovida de edema, varia de 1200 a
1500 células mm2 , com 2500–3000 células mm2 sendo normal.
Em bancos de tecidos da córnea para humanos, pelo menos 2.000 células mm2
é considerável essencial para o tecido do doador de córnea para a córnea
transplantação. Devido ao número limitado de células endoteliais
células em cães mais velhos, o edema da córnea é mais provável de ocorrer após
Cirurgia de catarata. A cirurgia de catarata em cães geralmente resulta em
a perda de 10-20% do endotélio corneano. Daí, em muito
194
cães idosos com cirurgia de catarata, danos à córnea
endotélio durante a facoemulsificação deve ser considerado seriamente, e
mais edema corneano pós-operatório é
esperado.
Considerações sobre o tratamento pré-operatório
O tratamento pré-operatório de doenças da córnea em animais
depende da condição. Com neoplasias límbicas e corneanas, dermóides,
lipidose corneana focal e cistos corneanos,
o tratamento da córnea antes da cirurgia geralmente não é necessário. Em
contraste, as inflamações da córnea, corpos estranhos,
ulcerações e lacerações parciais e de espessura total podem
necessitam de tratamento pré-operatório adequado para garantir o sucesso
do procedimento cirúrgico, principalmente se a entrada no
câmara anterior é provável. Com defeitos da córnea, ou seja, ulcerações,
descemetoceles, ulcerações da córnea com prolapso da íris,
corpos estranhos da córnea e lacerações de espessura parcial a total,
antibióticos tópicos e sistêmicos são indicados para
evitar que o processo infeccioso se espalhe intraocularmente.
Cão e gato
Os antibióticos tópicos mais frequentemente incluem cloranfenicol,
gentamicina, tobramicina e a combinação de neomicina, polimixina B e
bacitracina. Na maioria das vezes as bactérias
recuperados de úlceras de córnea por cultura são Staphylococcus
e Streptococcus spp., que são sensíveis à maioria dos antibióticos.
Antibióticos sistêmicos, como amoxicilina ou cefalexina,
são administrados quando a doença da córnea está avançada e
integridade do globo ameaçada.
Nas doenças inflamatórias da córnea, o envolvimento secundário da úvea
anterior é comum. Miose, flare no
câmara anterior, formação de fibrina, abaixamento intraocular
pressão, fotofobia e inchaço da íris e ciliar
geralmente acompanham ulcerações e lacerações da córnea. Instilações de
iridocicloplégicos, como atropina a 1%
ou escopolamina a 0,3% com fenilefrina a 10%, são indicadas para reduzir
a dor ocular, diminuir a probabilidade de
sinéquias posteriores e formação de catarata, e retrair o
íris de feridas axiais da córnea de espessura total. O físico
objetivo do tratamento midriático é dilatar moderadamente o
pupila, mas ainda permitem algum movimento da íris que desencoraja
formação de sinéquias posteriores. Os fortes cicloplégicos irido, como 1-3%
de atropina, são de ação prolongada e
pode diminuir acentuadamente a produção de lágrimas aquosas. Um agudamente
a córnea seca não cicatriza facilmente! Como o tamanho da pupila pode ser
verificada diariamente através da maioria das córneas, a intensidade e
concentração de midriático(s) pode ser ajustada rapidamente para
maximizar os efeitos terapêuticos e minimizar os efeitos colaterais.
As úlceras da córnea no cão ocasionalmente progridem mesmo
embora a sepse não seja demonstrável. Essa expansão do
bordas da úlcera de córnea pode resultar da liberação local
de proteases, colagenases e outras enzimas liberadas por
células corneanas e inflamatórias morrendo. Tratamento específico para
O combate a este efeito pode ser conseguido com acetilcisteína 5,0% tópica
ou preferencialmente com soro autógeno.
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como
flunixina meglumina (0,5 mg/kg IV; BanamineW, Schering Plough, Kenilworth,
NJ) ou carprofeno (2 mg/kg PO;
RimadylW, Pfizer Animal Health, Exton, PA) são usados no
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cão para reduzir a iridociclite pós-operatória, dor e inchaço conjuntival
e palpebral. Esses medicamentos podem imitar os efeitos dos
esteróides no olho, mas com poucos efeitos colaterais; no entanto,
como os corticosteróides, parecem retardar a vascularização da córnea.
Os olhos do cão e do gato giram durante a anestesia com gás
ven tromedialmente e colapsam assim que a câmara anterior é
aberta. O uso de agentes bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes como o atracúrio (0,2 mg/kg IV; Glaxo Wellcome
Research, Triangle Park, NC) paralisa o animal, incluindo os músculos
extraoculares. Como resultado, a posição do olho permanece normal
e a falta de tônus muscular extra-ocular reduz o deslocamento do
tecido intra-ocular uma vez que a câmara anterior é inserida. Devido
à paralisia de toda a musculatura estriada, incluindo os músculos
associados à respiração, a ventilação artificial nesses pacientes
anestesiados é essencial até que a paralisia induzida pela droga
cesse ou seja revertida (ver Capítulo 3).
Com anestesia geral, perda da produção de lágrimas e falta do
reflexo protetor do piscar, a córnea seca rapidamente. Durante a
cirurgia, a superfície da córnea deve ser irrigada intermitentemente
com solução de Ringer com lactato ou solução salina balanceada.
Cavalo
O tratamento pré-operatório não é incomum em cavalos, e muitas
vezes é direcionado à doença primária da córnea. Embora os
antibióticos tópicos mais comuns para o cavalo incluam os antibióticos
triplos (neomicina, bacitracina e polimixina) e gentamicina ou
tobramicina, a ciprofloxacina pode ter a maior atividade e o menor
número de organismos resistentes.
A gentamicina tópica, talvez por causa de sua alta frequência de uso
como antibiótico tópico de primeira linha por quase quatro décadas,
foi relatada como o maior número de organismos resistentes de
Pseudomonas e Streptococcus. Como resultado, úlceras de córnea
intensas ou progressivas no cavalo devem ser cultivadas, se possível,
para ajudar a orientar a antibioticoterapia.
A midríase é frequentemente indicada para cavalos com doenças
da córnea para reduzir a dor ocular, dilatar a pupila e estabilizar a
barreira hemato-aquosa. Das espécies que requerem midriáticos, o
cavalo parece ser o mais sensível aos efeitos sistêmicos da
atropinização. Assim, os midriáticos são administrados para efeito
(uma pupila dilatada ao máximo) por um dia ou dois e, em seguida,
reduzidos para manter a pupila dilatada em níveis mínimos. A
observação diária cuidadosa do cavalo para motilidade intestinal e
produção de fezes é importante. Qualquer diminuição da motilidade
intestinal ou desconforto abdominal aparente deve iniciar a redução
imediata ou a interrupção da terapia midriática anticolinérgica tópica.
Medicamentos antifúngicos são importantes no cavalo por causa
do envolvimento fúngico não infrequente na doença da córnea em
muitas áreas do mundo. A natamicina, também conhecida como
pimaricina, (5%) é o único agente antifúngico comercialmente
disponível nos Estados Unidos; sua atividade relatada é para
Fusarium e algumas espécies de Aspergillus. Outros antifúngicos
devem ser preparados individualmente e incluem miconazol (1%),
conazol da gripe (0,2%), voriconazol (1%), itraconazol (1%) e
anfotericina (0,15%). Esses antifúngicos tópicos são frequentemente
administrados por várias semanas. A busca por antifúngicos
sistêmicos eficazes continua!
O olho do cavalo é caracterizado por uma resposta inflamatória
profunda que muitas vezes deve ser controlada medicamente em
Instrumentação cirúrgica para cirurgias de córnea e esclera
para tratar os agentes infecciosos, mas prevenir inflamação excessiva
que pode causar formação de sinéquia anterior e posterior, catarata
secundária e phthisis bulbi (destruição do corpo ciliar com taxas de
formação aquosa marcadamente reduzidas, pressão intraocular
menor que 5 mmHg, formação de catarata e descolamento de retina).
Os corticosteroides tópicos e sistêmicos devem ser administrados
com cuidado no cavalo, pois os efeitos adversos potenciais não são
infrequentes. Os não esteroides tópicos e especialmente os
sistêmicos, como a flunixina meglumina (1 mg/kg VO, IV ou IM a
cada 12h) são eficazes no controle da uveíte secundária, reduzindo
a exsudação uveal e aliviando o desconforto ocular.
Para cavalos com doença corneana grave, o sistema de medicação
subpalpebral para administrar medicamentos no olho é mais útil
quando os medicamentos são administrados ao olho seis a oito
vezes ao dia por muitas semanas.
Gado
Geralmente a economia impede tratamentos pré-operatórios em
bovinos. No entanto, para bovinos de alto valor, a terapia semelhante
à do cavalo pode ser usada. Antibióticos sistêmicos e outras drogas
são frequentemente diferentes entre cavalos e bovinos, e os resíduos
de drogas no leite e na carne podem ser importantes em bovinos.
Instrumentação cirúrgica para cirurgias de córnea
e esclera
Animais pequenos
O investimento em instrumentos cirúrgicos depende da experiência
do médico veterinário e da carga prevista de pacientes com doenças
cirúrgicas da córnea (ver Tabela 1.4, p. 12). A ampliação é essencial
para cirurgias de córnea. Lupas de cabeça podem fornecer ampliação
em níveis de 2,5 a 4; o microscópio de operação fornece pelo menos
10 e é geralmente preferido.
Com considerável cirurgia de córnea e ceratoplastia, o microscópio
cirúrgico é recomendado. Podem ser usados instrumentos padrão
ou microcirúrgicos, ou uma combinação de ambos os tamanhos.
Instrumentos mínimos incluem o seguinte. • Para exposição da
córnea e possível cantotomia lateral: tenotomia ou tesoura de Steven,
espéculo palpebral, pinça de tecido (Bishop–Harmon) e porta-
agulha (padrão; com trava: Castroviejo). Para obter informações
adicionais sobre cantotomia lateral, consulte o Capítulo 2. • Para
tecidos da córnea: Colibri e pinça de amarração (com 1 2 dentes),
cabo e lâminas de bisturi Beaver (Nºs 6400, 6500 e ceratomo),
tesoura corneana (destro e canhoto) , tesoura de íris,
eletrocautério descartável, dissecador de córnea Martinez,
cânulas associadas, porta-agulhas (tamanho microcirúrgico e
sem trava) e um conjunto de trefinas de córnea (em incrementos
de 0,5 mm). O bisturi de diamante é muito útil para cirurgia da
córnea e pode fornecer controle exato da profundidade da incisão
da córnea em incrementos de 0,2, 0,3, 0,4, 0,5, 0,6 e 0,8 mm. •
Para ceratoplastia, instrumentos adicionais incluem bloco de
corte da córnea (geralmente TeflonW) e punção. Pelo menos um
ou dois tamanhos diferentes de anéis de Flieringa são úteis para
transplante de córnea e são suturados temporariamente à
conjuntiva bulbar e episclera para evitar o colapso do globo (ver
Capítulo 1).
195
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8 Cirurgia da córnea e esclera
Tanto as suturas absorvíveis quanto as não absorvíveis de 6-0 a 10-0
são usadas para cirurgias de córnea. A sutura menos reativa é a de
náilon não absorvível e é essencial para a ceratoplastia, mas a remoção
das suturas geralmente é necessária. Suturas absorvíveis, como
poliglactina 910 ou poligliconato, são as escolhas usuais com agulhas
de corte reverso ou espátula.
As técnicas de sutura incluem simples interrompido, simples contínuo,
dente de serra duplo e outros. Idealmente, um ponto da córnea deve
ter 75-90% da espessura da córnea com 'mordidas' de cerca de 2 mm
de tecido para retenção máxima do tecido (especialmente com tecido
edematoso da córnea).
Animais de grande
porte A instrumentação cirúrgica oftálmica para a realização de cirurgias
corneanas ou corneoesclerais em grandes animais é idêntica à de
pequenos animais. Para essas cirurgias com ampliação limitada, os
instrumentos de tamanho padrão são mais úteis; se o microscópio
cirúrgico for usado, bem como a anestesia geral, os instrumentos
oftálmicos de microcirurgia são frequentemente empregados.
Procedimentos cirúrgicos para doenças
superficiais da córnea
As doenças superficiais da córnea são geralmente confinadas ao
epitélio da córnea e ao estroma anterior e podem ser tratadas cirurgicamente.
Por exemplo, os dermóides da córnea geralmente se estendem para o
estroma anterior e podem envolver a conjuntiva bulbar adjacente (Fig.
8.3). O tratamento é a ceratectomia superficial. A lipidose corneana
frequentemente afeta o estroma corneano anterior e pode ser removida
por ceratectomia superficial. Erosões corneanas recorrentes no cão
parecem estar relacionadas à distrofia epitelial corneana e defeitos na
membrana basal que resultam em adesão defeituosa durante a
cicatrização dessas erosões superficiais e recorrências frequentes (Fig.
8.4). Vários procedimentos cirúrgicos, incluindo ceratectomia superficial, estroma removido depende da doença da córnea. Quando a ceratectomia
têm sido utilizados para tratar essa condição. O procedimento de
ceratectomia superficial pode ser utilizado para sequestro corneano em
gatos limitado ao estroma corneano anterior.
Fig. 8.3 Dermóide corneano em um filhote de São Bernardo. Coberta de pelos longos
e grossos, altamente irritantes, a massa congênita envolve a córnea lateral, o limbo
e a conjuntiva bulbar. O tratamento recomendado é a ceratectomia superficial.
196
Fig. 8.4 Erosão corneana recorrente em um cão Boxer de 5 anos de idade. A
borda ou lábio epitelial elevado, que se cora com rosa de Bengala, circunda a
erosão (também cora com fluoresceína).
Nesta seção, as técnicas cirúrgicas que envolvem o epitélio corneano
e aspectos anteriores do estroma corneano são apresentadas e incluem:
1) ceratectomia superficial (parcial e completa); 2) ceratotomia superficial
puntiforme, grade ou linear; e 3) biópsia de córnea.
Ceratectomia superficial (parcial e completa)
A ceratectomia pode ser útil nos estágios iniciais da ceratite ulcerativa,
quando a infecção está confinada ao epitélio da córnea e terço anterior
ou metade do estroma da córnea, e em estágios posteriores da ceratite
estromal, quando o epitélio cicatrizou. A remoção do tecido necrótico
por ceratectomia acelera a cicatrização, minimiza a cicatrização e
diminui o estímulo para ceratite e iridociclite.
Na ceratectomia superficial, o epitélio da córnea e quantidades
variáveis de estroma anterior são excisados. O procedimento pode
envolver toda a córnea ou apenas parte da córnea. A espessura do
superficial é limitada ao terço externo da córnea, a ferida pós-operatória
é tratada clinicamente como úlcera de córnea. No entanto, quando a
ceratectomia superficial parcial se estende por mais da metade a dois
terços do estroma corneano, o defeito é coberto com um enxerto
conjuntival. Embora a regeneração do epitélio corneano pareça completa
após a ceratectomia superficial, a recuperação total da espessura do
estroma corneano é questionável. Uma única córnea submetida a três
ceratectomias superficiais parece ter um estroma de cerca de metade a
dois terços da espessura normal depois disso.
As indicações para ceratectomias superficiais incluem dermóide
corneano, ceratite superficial crônica (pannus), ceratite pigmentar,
erosões corneanas crônicas e recorrentes, neoplasia corneana e/ou
límbica, ceratite ulcerativa com seqüestros em gatos (Fig. 8.5), distrofias
superficiais corneanas (geralmente lipidose e calcificação) e corpos
estranhos corneanos superficiais. Em algumas dessas doenças, a(s)
causa(s) não foi determinada e, embora o(s) tecido(s) corneano(s)
envolvido(s) pareça(m) completamente extirpado(s), pode ocorrer
recorrência.
Para algumas dessas condições, como ceratite pigmentar, a
ceratectomia superficial pode restabelecer uma córnea clara, mas se
os fatores predisponentes, como lagoftalmia, triquíase do sulco nasal
ou distúrbio do filme lacrimal, não forem resolvidos, a córnea ficará
pigmentada novamente.
Machine Translated by Google
UMA
Fig. 8.5 O sequestro da córnea em gatos consiste em uma área central distinta marrom a preta de estroma necrótico. (a) A vascularização e inflamação da córnea podem
circundam a lesão. (b) Aspecto pós-operatório imediato após ceratectomia superficial. Se a ceratectomia for limitada a menos de um terço da córnea
estroma, é tratado como uma úlcera de córnea. Um enxerto de conjuntiva bulbar também pode ser usado para cobrir o defeito cirúrgico e pode diminuir a possibilidade de
recorrência do sequestro.
Existem várias modificações diferentes da superfície
procedimento de ceratectomia. Como regra, apenas a área doente dentro
as camadas epitelial e estromal anterior são excisadas. Enquanto as
córneas normais de cães e gatos têm cerca de 0,5 a 0,6 mm de espessura, a
córnea anormal pode exceder 1,0 mm de espessura. Quando o
toda a córnea está doente, a ceratectomia superficial pode ser realizada
usando uma trefina corneana de profundidade limitada ou diamante
faca, ou dividindo a córnea em quatro quadrantes (muito parecido com
cortar uma torta ou bolo) e separar a superfície opaca
camadas da córnea do estroma corneano mais profundo e claro.
Instrumentos usados para realizar a ceratectomia superficial
incluem: espéculo palpebral, tecido liso e 1 2 dentes para ceps (Bishop–
Harmon ou Colibri), cabo de bisturi Beaver
e lâmina microcirúrgica nº 6400 ou faca diamantada, tesoura para
estrabismo ou tenotomia, bulbo irrigador e pequenos
cânula. Instrumentos adicionais para realizar a lateral
cantotomia pode ser necessária quando a exposição melhorada de
o local da córnea é necessário. Outros instrumentos de córnea que
podem auxiliar na ceratectomia superficial são os Martinez
dissector, uma trefina corneana cuja profundidade pode ser predefinida para
0,2–0,3 mm, e a faca de diamante com um micrômetro
(o que limita a profundidade da incisão na córnea). Este procedimento
geralmente é realizado sob anestesia geral.
A ceratectomia superficial geralmente é limitada (parcial) ao
córnea doente. A periferia da área doente é
cercado com uma incisão usando o cabo de bisturi Beaver
e lâmina microcirúrgica nº 6400, ou a faca de diamante
com o micrômetro ajustado em 0,15 ou 0,25 mm, ou uma trefina de córnea
pré-ajustada (0,15–0,25 mm). A incisão deve ser de
profundidade suficiente para remover a base da córnea doente,
estimado no pré-operatório por biomicroscopia com lâmpada de fenda
(Fig. 8.6a). Muitas vezes, a córnea é vascularizada e limitada
hemorragia ocorre durante a incisão. Para evitar que a hemorragia
obscureça a incisão, um fluxo contínuo de
A solução salina estéril a 0,9% é direcionada para os principais aspectos da
incisão da córnea à medida que é realizada. Essa hemorragia vai
geralmente cessam uma vez decorrido o tempo suficiente para permitir a
coagulação. Se um enxerto conjuntival for aplicado no local da ceratectomia,
o defeito cirúrgico pode ser construído como uma lesão quadrada.
Uma vez que a lesão corneana tenha sido delineada, a borda da
a seção de ceratectomia superficial é segurada com cuidado
Procedimentos cirúrgicos para doenças superficiais da córnea
B
com 1 pinça de tecido de 2 dentes para permitir a separação de
a córnea doente do estroma subjacente
(Fig. 8.6b). O plano de dissecção dentro do estroma deve
permanecem nas mesmas lamelas paralelas durante toda a ceratectomia
superficial. Se a faca Beaver for usada, o instrumento deve ser mantido
tangencialmente ao estroma corneano para
evitar dissecção mais profunda progressiva no estroma
(Fig. 8.6c). Alternativamente, o dissecador Martinez facilita
esta dissecção para permanecer dentro da respectiva córnea
lamelas (Fig. 8.6d).
Uma vez que a córnea doente foi completamente separada
do estroma, ele é levantado da ferida cirúrgica
(Fig. 8.6e). Se algumas marcas de estroma permanecerem, elas são cuidadosamente
corte com tesoura utilitária ou tenotomia. Se áreas adicionais de
córnea doente ainda estiver presente, o procedimento pode ser
repetido nestas áreas.
As ceratectomias superficiais parciais são geralmente limitadas
para a metade externa da córnea, a menos que uma conjuntiva
enxerto, enxerto corneoconjuntival ou enxerto corneano lamelar é
posteriormente fixado na ferida cirúrgica. No pós-operatório,
a ferida de ceratectomia superficial geralmente não é coberta
com retalho de membrana nictitante ou sorrafia temporária completa de
alcatrão. Antibióticos tópicos de amplo espectro são instilados
quatro a seis vezes ao dia. Atropina tópica a 1% é instilada para
manter uma pupila moderada a completamente dilatada (uma gota
diariamente ou em dias alternados). A atropina tópica pode reduzir a formação
de lágrimas aquosas, conforme medido pelo teste de lágrima de Schirmer, por
50-75%. Uma diminuição acentuada nas lágrimas pode prolongar a
reepitelização da córnea por vários dias.
Todos os dias ou a cada 2 dias a reepitelização do
ferida de ceratectomia superficial é avaliada com e sem fluoresceína tópica.
A reepitelização geralmente começa
dentro de 48h. Toda a córnea canina pode reepitelizar
dentro de 7-10 dias. Os novos epitélios são um tanto translúcidos, coram
levemente com fluoresceína tópica e aderem
incompleto. A cada dia a área de retenção de fluoresceína
(sem epitélio da córnea) deve se tornar menor, pois a reepitelização ocorre
360 Se a reepitelização for lenta .
ou cessar, solução tópica aquosa de iodo-povidona a 0,5% é
cuidadosamente aplicado nas bordas da ferida para estimular o epitélio
atividade.
197
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B C

D E

Fig. 8.6 No procedimento de ceratectomia superficial, uma seção do epitélio da córnea e o estroma superficial são excisados. (a) A periferia da córnea
dermóide é incisado com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 a uma profundidade de cerca de 0,2–0,3 mm. (b) A borda da lesão é agarrada e levantada com um
1 pinça de polegar de 2 dentes e a separação da lesão do estroma claro subjacente é continuada por dissecção com bisturi. (c) Durante a dissecção do
estroma, a lâmina microcirúrgica é mantida tangencialmente para evitar a entrada nas lamelas estromais mais profundas. (d) O dissecador ou separador de córnea Martinez também pode
ser usado (em vez da lâmina microcirúrgica) durante esta parte da cirurgia para dissecção lamelar. (e) Uma vez que a dissecção do estroma foi concluída,
a lesão é cuidadosamente removida, resultando em um defeito na córnea.

A cicatrização da córnea após ceratectomia superficial para o tratamento
do sequestro corneano felino é muitas vezes mais lenta do que
resultados normais e mais cicatrizantes. Uma vez reepitelização
do local da ceratectomia superficial estiver completo, os antibióticos tópicos
são continuados por alguns dias. Clareza corneana final
pode exigir várias semanas durante as quais o estroma corneano
torna-se reorganizado. Corticosteróides tópicos, como 0,25-
Prednisolona 0,5% ou hidrocortisona 2,5%, duas a quatro vezes ao dia, ou
ciclosporina administrada
uma vez ao dia pode ser usado para minimizar a cicatrização da córnea, mas
geralmente não são necessários. Embora algumas cicatrizes da córnea
pode resultar após o procedimento de ceratectomia superficial, a
a opacidade geralmente não é densa no cão e no gato.
Complicações pós-operatórias após ceratectomias superficiais
são infrequentes. A infecção bacteriana da ferida cirúrgica é
raros, desde que sejam administrados antibióticos tópicos apropriados. A
redução pós-operatória na produção lacrimal atrasará
cicatrização da córnea, e aumentar a possibilidade de vascularização da
córnea e mais cicatrizes. Após ceratectomias superficiais
nas raças braquicefálicas, a córnea deve ser avaliada
diariamente ou em dias alternados. Lagoftalmo, piscar pouco frequente,
exposição central da córnea e produção marginal de lágrima
são frequentemente associados a doenças da córnea nestas raças,
e pode prolongar a reepitelização da córnea da superfície
local da ceratectomia excessivamente. Cicatrização da córnea pós-operatória
pode ser mais em cães do que em gatos.
Uso de apenas ceratectomias superficiais para tratar
ceratite em cães não é bem sucedida. As áreas cirúrgicas muitas vezes
re-pigmentar dentro de meses. Para a ceratectomia superficial
ter sucesso razoável para ceratite pigmentar canina,
tratamentos médicos e/ou cirúrgicos adicionais são indicados,
como cantoplastia medial ou lateral permanente, remoção
de triquíase nas pregas nasais e aumento médico da produção de lágrimas
usando ciclosporina tópica ou pilocarpina oral.
Essas modalidades de tratamento abordam os problemas básicos que
contribuiu para o desenvolvimento da córnea original
pigmentação.
Ceratectomia superficial para o manejo clínico de
ceratite superficial crônica canina (pannus) não é curativa,
mas pode remover a pigmentação corneana densa em
doença e restaurar imediatamente a visão nestes cães. No entanto, os
períodos de cicatrização após ceratectomias superficiais
para o tratamento desta doença não são previsíveis. Pode ocorrer recorrência
de pannus e vascularização da córnea
antes ou concomitante à reepitelização da córnea,
e necessitam de corticosteróides tópicos ou ciclosporina antes
a reepitelização está completa. A radiação beta pode ser indicada para
retardar a vascularização da córnea durante
cicatrização pós-operatória em pacientes selecionados. Controle de longo prazo
de pannus ainda depende de instilações diárias de corticosteróides e/ou
ciclosporina, ajustadas para a gravidade da
a doença.
Os resultados gerais com ceratectomias superficiais são muito
Boa. A recorrência da doença corneana original pode novamente
opacificar a córnea, mas o procedimento proporciona uma
córnea clara. Remoção de tecido cicatricial corneano, dermoides corneanos,
corpos estranhos corneanos incorporados e outros
opacidades com ceratectomias superficiais geralmente são curativas.
Adaptações em grandes animais e espécies especiais
A ceratectomia pode ser indicada em casos de úlceras fundidas em
cavalos. Acredita-se que a ceratectomia acelere a cicatrização removendo o
tecido necrótico e infectado e estimulando a vascularização, minimizando a
cicatrização e diminuindo o estímulo.
para uveíte anterior. Tecidos necróticos que estão frequentemente presentes
em caso de úlceras fundidas devem ser removidas e isso
pode ser conseguida com uma esponja de celulose ou uma esponja de dentes finos

198
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Procedimentos cirúrgicos para doenças superficiais da córnea

UMA B

Fig. 8.7 Tratamento de cicatriz corneana por ceratectomia superficial e enxerto de âmnio em um cavalo. (a) Uma cicatriz granulomatosa está presente no local da cirurgia 2 anos após
a cirurgia para ceratectomia superficial e enxerto conjuntival permanente para carcinoma espinocelular da córnea. (b) Uma pequena cicatriz está presente no local da cirurgia cinco
meses após a cirurgia.

fórceps (por exemplo, fórceps Colibri de 0,12 mm). Além disso, o

desbridamento cuidadoso pode ser feito com tesoura microcirúrgica
da córnea, uma lâmina microcirúrgica ou um dissecador de córnea.
Uma incisão na córnea para delinear a lesão a ser removida pode
ser feita com uma trefina corneana, uma faca de diamante ou uma
lâmina microcirúrgica (por exemplo, lâmina microcirúrgica Beaver
No. 6400). A profundidade da incisão no estroma deve ser
adequada para remover completamente a lesão. Uma vez que a
incisão inicial é feita, a borda do tecido a ser removido é agarrada
por uma pinça (por exemplo, pinça Colibri de 0,12 mm) e um
dissector corneano (por exemplo, dissector corneano Martinez) é
introduzido e mantido paralelo à córnea. O dissector é usado
tangencialmente para separar a lamela corneana sem penetrar
mais fundo do que o plano de corte original. A córnea é então
separada até que a linha de incisão oposta seja alcançada.
Dependendo do defeito estromal, um enxerto conjuntival pode ser
colocado posteriormente.
A ceratectomia superficial também é realizada durante qualquer Fig. 8.8 As erosões da córnea, coradas com fluoresceína tópica, são caracterizadas por
procedimento de enxerto para preparar o leito para a conjuntiva, cicatrização lenta e recorrência. Novos procedimentos cirúrgicos, como as ceratotomias
superficiais puntiformes e em grade, tentam melhorar a cicatrização e prevenir recidivas,
membrana amniótica ou enxerto de córnea. As complicações da
ampliando a adesão do epitélio e
ceratectomia superficial são mínimas, mas incluem cicatrização membrana basal ao estroma anterior.
lenta, infecção, formação de tecido de granulação, perfuração e
formação excessiva de cicatriz. A ceratectomia superficial também
pode ser usada no tratamento de cicatrizes superficiais da córnea,contribuir diretamente para o aparecimento dessas úlceras de
com tratamento pós-operatório da resposta de cicatrização da córnea altamente dolorosas, mas superficiais, e para sua
córnea (Fig. 8.7). cicatrização variável, mas muitas vezes prolongada. Ambos os
procedimentos cirúrgicos tentam melhorar a adesão do epitélio
defeituoso e da membrana basal ao estroma anterior, fazendo
Ceratotomias superficiais pontuadas, múltiplos sulcos rasos no epitélio e no estroma anterior que
grade e lineares fornecem locais de fixação mais profundos. Como resultado, os
epitélios corneanos basais aumentam sua superfície de contato e
As ceratotomias superficiais puntiformes, em grade e lineares adesão através dessas agulhas incompletas ou trilhas lineares ao
são procedimentos cirúrgicos relativamente novos usados para estroma anterior. Como toda a córnea está envolvida, esses
tratar erosões crônicas da córnea e úlceras de córnea refratárias procedimentos são usados para a maior parte de toda a córnea, incluindo o local r
em cães e outras espécies (Fig. 8.8). Investigações sobre erosões A ceratotomia puntiforme deixa cicatrizes menores do que a
recorrentes da córnea (úlcera indolente ou úlcera de Boxer) no ceratotomia em grade. Os procedimentos de ceratotomia
cão indicam epitélio basal da córnea e membrana basal geralmente são precedidos de desbridamento com cotonete e
defeituosos. Defeitos na membrana basal, incluindo escassez de anestesia tópica das bordas dessas erosões crônicas por 1 ou 2
hemidesmossomas e múltiplas camadas de membrana basal, aparecem semanas. Se a epitelização não ocorreu em 12 a 14 dias, um desses

199
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8 Cirurgia da córnea e esclera

ceratotomias são realizadas. A ceratectomia superficial parcial a completa também Ceratotomia em grade superficial No
tem sido usada para essa condição. Outros procedimentos cirúrgicos para erosões
procedimento de ceratotomia em grade superficial, o epitélio da córnea e o estroma
corneanas recorrentes e de cicatrização lenta, como transplante de pequenas
anterior são incisados várias vezes em uma grade, hachura ou padrão linear. A
lentículas de epitélio novo e saudável (ceratoepitelioplastia), microdiatermia da
maioria das incisões em grade são adjacentes à erosão da córnea, mas esse
membrana de Bowman e neodímio: granada de alumínio ítrio (Nd:YAG) adesão
procedimento pode cobrir a maior parte da superfície da córnea. As incisões
foto-induzida por laser da córnea epitélio, não foram relatados no cão.
lineares para ceratotomia em grade superficial são feitas com uma agulha
hipodérmica descartável de 20 g, lâmina microcirúrgica Beaver nº 6400 ou uma
faca diamantada com o micrômetro ajustado em 0,2–0,3 mm de profundidade (Fig.
8.10a). Incisões a 90° da primeira série de incisões completam a ceratotomia em
Ceratotomia pontilhada superficial A ceratotomia grade (Fig. 8.10b). Agulhas hipodérmicas de calibre menor não são recomendadas,

pontilhada superficial pode ser realizada em cães tranquilos com apenas anestesia pois suas incisões são muito profundas. As grades estão separadas por cerca de

tópica, ou com alguma sedação em cães menos cooperativos. O procedimento de 1 a 1,5 mm.

grade pode ser realizado sob anestesia local, mas a anestesia geral é recomendada
se a maior parte da córnea estiver envolvida. Antes de ambos os procedimentos,
os epitélios frouxos da córnea ao redor da erosão crônica são desbridados com
pinças de polegar ou cotonetes estéreis.
Na ceratotomia puntiforme superficial, múltiplas punções estromais anteriores
são realizadas com uma agulha hipodérmica descartável de 20 a 23 g ou um
bisturi de córnea de diamante com o micrômetro ajustado em 0,10 a 0,2 mm (Fig.
8.9a). A agulha hipodérmica é agarrada diretamente ou pinçada com uma pinça
hemostática pequena para expor 0,1–0,2 mm da ponta. A agulha deve entrar na
córnea em um ângulo de 45-90. A agulha hipodérmica de 23 g penetrará mais
profundamente no estroma da córnea do que a agulha hipodérmica de 20 g.
Alternativamente, o laser Nd:YAG pode ser usado com múltiplos impulsos fixados
em 2 mJ.
Ceratotomia linear superficial O procedimento
de ceratotomia em grade superficial foi parcialmente substituído por uma
ceratotomia linear que é mais fácil de realizar no paciente clínico apenas com
anestesia tópica da córnea.
Nesta modificação, o epitélio da córnea e o estroma superficial são incisados em
incisões lineares verticais usando uma agulha hipodérmica de 20 a 22 g. As
incisões, separadas por cerca de 1 mm, sobrepõem-se à erosão da córnea em
alguns milímetros em todas as direções. Assim como nas ceratotomias puntiformes
superficiais e em grade, as agulhas hipodérmicas de menor calibre (menores que
22 g) são evitadas devido à sua tendência a penetrar muito profundamente.

Cerca de 15 a 25 punções são geralmente feitas com cerca de 1,5 mm de
distância ao redor da erosão e estendendo-se para a córnea normal adjacente
(Fig. 8.9b). A córnea é ligeiramente recuada quando a profundidade de 0,1–0,2
mm é alcançada. Se ocorrer uma punção completa inadvertida da córnea, ocorre
uma auto-vedação rápida.
O manejo pós-operatório após esses três procedimentos consiste em antibióticos
tópicos de amplo espectro instilados a cada 8 horas por 5 a 7 dias. A cicatrização
das erosões deve ocorrer durante este período. A taxa de sucesso desses
procedimentos para o tratamento de erosões corneanas recorrentes em cães é de
cerca de 80 a 90%
dentro de 2 semanas.

UMA B

Fig. 8.9 No procedimento de ceratotomia puntiforme superficial, são feitas múltiplas punções com agulha hipodérmica de espessura parcial na erosão e na córnea adjacente.
(a) Após a remoção com pinça do polegar do epitélio solto sobre a erosão, o epitélio e 0,1-0,2 mm do estroma anterior são repetidamente penetrados parcialmente com uma
agulha hipodérmica de 20 g agarrada com uma pinça hemostática para evitar uma penetração mais profunda na córnea. (b) Cerca de 15–25 punções parciais da córnea são
posicionadas dentro da erosão e da área adjacente.

UMA B

Fig. 8.10 No procedimento de ceratotomia em grade superficial, o epitélio corneano e o estroma anterior são incisados em forma de grade ou hachurado dentro da erosão
corneana e área adjacente. (a) As incisões corneanas iniciais, com cerca de 0,1–0,25 mm de profundidade, podem ser realizadas com a lâmina microcirúrgica Beaver No.
6400, faca diamantada ou uma agulha hipodérmica descartável de 20 g. (b) Um segundo conjunto de incisões cruzadas é colocado a 90° das incisões iniciais. As grades
devem estar separadas por 1,0–1,5 mm.

200
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Tratamentos alternativos parecem produzir menores taxas de sucesso.
O tratamento de erosões recorrentes caninas com apenas cautério
aquoso com iodo da erosão requer uma média de 46 dias para
reepitelização completa. As lentes de contato para erosões da córnea
apresentam 73% de sucesso, sendo a principal limitação a retenção da
lente. Se a lente for mantida por 7 a 10 dias, a taxa de sucesso aumenta
para 92%. Outras formas de tratamento para esse distúrbio incluem
retalhos de membrana nictitante, tarsorrafia temporária e enxertos
conjuntivais bulbares (ver Capítulos 5 e 6). As taxas de sucesso desses
métodos de tratamento se concentraram no gerenciamento de curto
prazo da cicatrização das erosões recorrentes. O valor real desses
procedimentos, ainda a ser estabelecido, é a prevenção a longo prazo de
erosões corneanas recorrentes.
Complicações pós-operatórias após ceratotomias superficiais
puntiformes e em grade são infrequentes. A punção inadvertida da córnea
é rara, após o domínio da técnica.
Felizmente, essas punções se auto-selam imediatamente, mas resulta
em uma pequena cicatriz na córnea. Ambas as técnicas podem produzir
cicatrizes estromais anteriores fracas, aparecendo como pontos individuais
ou uma grade. Essa formação de cicatriz geralmente é insignificante
quando comparada aos efeitos repetidos das erosões corneanas
recorrentes da córnea canina, incluindo influxo de vascularização e
pigmentação e a deposição ocasional de lipídios, colesterol e cálcio.
Recentemente, o uso clínico dessas diferentes ceratotomias no gato
tem sido questionado devido ao desenvolvimento de sequestro corneano
após seu uso. Talvez o vírus do herpes felino (FHV-1) esteja presente
em algum sequestro da córnea e, após a ceratotomia, o vírus possa
penetrar mais profundamente no estroma. Como resultado, enquanto se
aguardam mais estudos clínicos, as ceratotomias em gatos devem ser
realizadas com muito cuidado.
Biópsia da córnea A
biópsia da córnea é geralmente realizada para estabelecer um diagnóstico.
O diagnóstico de agentes infecciosos específicos (bacterianos/fúngicos)
e possíveis neoplasias é fornecido pela biópsia da córnea. As biópsias
da córnea podem ser limitadas ao epitélio anterior, em qualquer parte do
estroma, ou mesmo em espessura total.
Sob a rubrica de biópsias de córnea está a citologia da córnea (obtida
por raspagem profunda) e as kera tectomies superficiais e profundas. As
ceratectomias profundas são realizadas da mesma maneira que as
ceratectomias superficiais, mas a ferida cirúrgica geralmente é coberta
com um enxerto de conjuntiva bulbar ou enxerto de córnea.
As biópsias corneanas excisionais podem combinar o diagnóstico e o
tratamento inicial. Quando a córnea ulcerada ou inflamada é biopsiada,
todos os tecidos necróticos e envolvidos devem ser excisados para
aumentar a possibilidade de diagnóstico, demonstrar agentes infecciosos
e facilitar a fixação e retenção do enxerto conjuntival.
O procedimento de biópsia corneana é modificado pela profundidade
da doença corneana: 1) ceratectomia superficial para doenças do epitélio
e metade anterior do estroma corneano; 2) ceratectomia profunda para
doenças da córnea envolvendo a metade posterior do estroma corneano;
e 3) ceratectomia total com enxertos homólogos de córnea quando toda
a profundidade da córnea está envolvida. Esses procedimentos cirúrgicos
são apresentados nas respectivas seções deste capítulo.
Procedimentos cirúrgicos para ulcerações profundas da córnea
A adaptação para grandes animais e espécies especiais A ceratectomia
para obtenção de tecido para cultura ou histologia em úlceras fundidas
é semelhante às técnicas utilizadas em pequenos animais.
Grandes quantidades de córnea necrótica podem ser removidas com
tesouras de tenotomia para acelerar a cicatrização de úlceras derretidas
em cavalos e vacas.
Biópsias estromais para auxiliar no diagnóstico de abscessos estromais
ou ceratopatias imunomediadas em cavalos podem ser obtidas no cavalo
em pé. Utilizando sedação e anestesia tópica, é feita uma incisão linear
no epitélio da córnea com a lâmina microcirúrgica Beaver nº 6400 ou
6900 (Fig. 8.11).
Um dissecador de córnea Martinez é então usado para separar o epitélio
do estroma. Um pequeno punção de biópsia é utilizado para obter uma
amostra estromal, e o tecido colocado em uma esponja em um cassete
histológico em fixador. O epitélio corneano é suturado com pontos 8-0
em padrão simples interrompido.
Antibióticos tópicos e AINEs podem ser usados após a biópsia.
Procedimentos cirúrgicos para
ulcerações profundas da córnea
As ulcerações da córnea são frequentes em cães, mas menos comuns
em gatos. No cão, as úlceras de córnea podem ser iniciadas por pequenos
traumas. Em certas raças, principalmente cães braquicefálicos, a
ulceração da córnea pode estar associada a vários fatores predisponentes.
Nas raças braquicefálicas o olho é muito proeminente, sofre lagoftalmia
e a taxa de piscar pode ser menor que o normal. O microtrauma corneano
pode ocorrer por distiquia e triquíase nas pregas nasais. O filme pré-
córneo pode ser fino e anormal centralmente, colocando o epitélio
corneano central em constante risco. A retenção de rosa de Bengala pelo
epitélio central da córnea nesses cães sugere que essas células estão
se degenerando em um ritmo mais rápido do que o normal. Esses olhos
também são frequentemente vítimas de níveis marginais ou baixos de
produção de lágrimas aquosas. O efeito combinado é o desenvolvimento
de uma úlcera de córnea central a paracentral que rapidamente se torna
mais profunda e maior (Fig. 8.12).
Os sinais clínicos associados à dor geralmente são mínimos ou
ausentes. O tratamento médico inicial geralmente inclui antibióticos
tópicos de amplo espectro, soro autógeno tópico e midriáticos. Se a
úlcera de córnea continuar a progredir para envolver o estroma profundo
da córnea, tornar-se uma descemetocele ou perfurar com prolapso de
íris, o tratamento cirúrgico com enxertos conjuntivais ou de córnea é
recomendado. A manutenção da visão e a menor cicatrização da córnea
são alcançadas quando os enxertos conjuntivais são posicionados antes
do desenvolvimento da perfuração da córnea e prolapso da íris.
Recomenda-se a administração de tratamento antibiótico para todas
as possíveis ulcerações da córnea. A correção cirúrgica dessas ulcerações
geralmente será bem-sucedida, desde que os agentes infecciosos sejam
eliminados. Bactérias, geralmente Staphylo coccus e Streptococcus spp.,
são frequentemente isoladas de úlceras de córnea caninas. Esses
organismos parecem se originar das superfícies conjuntivais.
Staphylococcus spp. geralmente são suscetíveis a cloranfenicol,
bacitracina e gentamicina; Streptococcus spp. geralmente são suscetíveis
ao cloranfenicol, eritromicina, carbenicilina e cefalotina. Raramente
recuperado em pequenos animais, Pseudomonas spp. são suscetíveis à
gentamicina, tobramicina, polimixina B e amicacina.
201
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B

C D

Fig. 8.11 Biópsia do estroma da córnea em um cavalo com suspeita de ceratite imunomediada. (a) Incisão do epitélio da córnea em um cavalo em pé sedado. (b) O dissector da
córnea é usado para expor o estroma da córnea. (c) Fórceps e tesoura da córnea são usados para remover uma seção do estroma para histopatologia. d) O local da biópsia é aposto
por suturas.

Fechamento primário de pequenas úlceras profundas da córnea As a eliminação das potenciais bactérias patogênicas do local da úlcera
contribui diretamente para o sucesso ou fracasso deste método.
pequenas úlceras profundas da córnea podem ser fechadas por sutura direta.
Após anestesia geral e preparação cirúrgica das pálpebras e conjuntiva, o
O diâmetro máximo das úlceras de córnea que podem ser opostas por
olho é coberto e um espéculo palpebral posicionado. A úlcera de córnea é
suturas é de cerca de 3 mm ou menos. Controle e espero
examinada de perto, e qualquer tecido necrótico ou suspeito cuidadosamente
removido com lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 (Fig. 8.13a). Esses
tecidos devem ser cultivados e avaliados histologicamente. As bordas da
úlcera de córnea são cuidadosamente tratadas com solução aquosa de
iodopovidona a 0,5% aplicada com cotonetes estéreis para tentar esterilizar
a úlcera. A mesma solução pode ser aplicada cuidadosamente na base da
úlcera, mas somente se algum estroma corneano profundo permanecer.

Duas ou três suturas simples interrompidas de poliglactina 910 trançada

de 5-0 a 6-0, ou uma combinação de uma sutura de colchão horizontal
interrompida central e duas suturas interrompidas simples, são usadas para
aproximar as bordas da úlcera (Fig. 8.13b).
As suturas são colocadas no estroma corneano profundo. Alguma distorção
da córnea se desenvolve à medida que as suturas são amarradas e as
bordas da úlcera colocadas (Fig. 8.13c). Felizmente, à medida que a
cicatrização da córnea ocorre durante os próximos 7 a 10 dias, a curvatura
da córnea retorna gradualmente ao normal.
Fig. 8.12 Úlcera corneana central profunda em um cão pequinês. O fechamento
Para o sucesso deste procedimento, as suturas devem ser colocadas
primário com suturas de úlceras corneanas pequenas e profundas (<3 mm de
em estroma corneano viável. Colocação das suturas em necrose
diâmetro) pode ser tentado desde que a sepse local seja eliminada.

202
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Procedimentos cirúrgicos para ulcerações profundas da córnea

UMA B C

Fig. 8.13 O fechamento primário de úlceras de córnea pode ser tentado com úlceras de córnea profundas <3 mm de diâmetro. (a) Para assegurar a estabilidade da sutura, qualquer necrose ou
epitélio e estroma da córnea potencialmente infectados são excisados com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. Esses tecidos devem ser cultivados para bactérias e
examinados microscopicamente. (b) Duas ou três suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 6-0 são pré-colocadas. Se a córnea parecer bastante friável, interrompida
suturas de colchão podem ser usadas. As mordidas corneanas para essas suturas devem ser de cerca de 2 mm e profundas no estroma corneano normal. (c) Todas as suturas são apertadas
e amarrados para efetuar o fechamento primário da úlcera. Alguma distorção corneana temporária geralmente é evidente por vários dias no pós-operatório.

e estroma friável geralmente resulta em suturas rasgando da Autoenxertos conjuntivais de bulbar ou palpebral
estroma em 24-48 h. As suturas trançadas de poliglactina 910 são a conjuntiva deve ser fina e não incluir a cápsula de Tenon
recomendado, pois este material não é afetado adversamente por ou a fáscia bulbar. A inclusão da cápsula de Tenon pode
sepse. Após a recuperação da anestesia geral, o tratamento médico é contribuir para o insucesso cirúrgico, aumentando a tração sobre
continuado com administração tópica e ocasionalmente sistêmica. o enxerto conjuntival transplantado. Os autoenxertos conjuntivais
antibióticos de amplo espectro, soro autógeno tópico e transpalpebrais contêm porções limitadas do tecido fibroso do tarso
midriáticos. Manutenção da ferida além de 5-7 dias camada que pode ser necessária para manter a base do enxerto
geralmente resulta em uma aposição bem-sucedida. Se ocorrer deiscência desde os aspectos mais profundos da pálpebra até a superfície da córnea.
prematura da ferida e suturas, o tratamento da Autoenxertos conjuntivais são mais difíceis de realizar do que
úlcera com enxerto de conjuntiva bulbar é recomendado. retalhos de membrana nictitante, mas são mais fáceis do que as
transposições corneoconjuntival e corneoescleral, e as diferentes
tipos de ceratoplastia. O tipo mais frequente de bulbar
Autoenxertos conjuntivais o enxerto conjuntival é do tipo pedículo (Fig. 8.14).
Autoenxertos conjuntivais são frequentemente usados em pequenos animais
oftalmologia para o manejo clínico de
Enxertos de submucosa do intestino delgado suíno (SIS)
grandes úlceras de córnea, descemetoceles, úlceras micóticas,
abscessos, após a remoção do sequestro em gatos, ceratomalacia, O enxerto de submucosa do intestino delgado suíno é um biomaterial
e para úlceras de córnea perfuradas com e sem prolapso de íris. constituído principalmente por proteínas e, em menor grau, por
Autoenxertos conjuntivais foram apresentados no Capítulo 7. carboidratos e lipídios. Os enxertos de SIS foram relatados em
Os autoenxertos conjuntivais consistem em bulbar ou palpebral cães, gatos, coelhos e cavalos. O enxerto SIS, derivado de
mucosa conjuntival com epitélio e tecido conjuntivo. o jejuno suíno, é composto por três camadas distintas:
Esses autoenxertos podem ser transpostos e suturados diretamente 1) túnica muscular da mucosa; 2) túnica mucosa; e 3) o
as bordas da úlcera ou defeito da córnea para fornecer camada compacta da túnica mucosa. Seguindo
suporte e tecido para uma córnea enfraquecida por ulceração profunda, processamento e desbridamento mecânico, restando alguns
descemetocele ou perfuração com ou sem íris células endoteliais e fibrócitos são lisados com uma
prolapso. O autoenxerto conjuntival transplantado fornece lavar, deixando uma folha de colágeno com uma superfície lisa
tecidos adicionais e sem risco de rejeição do hospedeiro. (estrato compacto) e uma superfície rugosa (túnica muscu laris mucosa).
Os autoenxertos conjuntivais fornecem tecido suficiente para O enxerto SIS é esterilizado por óxido de etileno,
fortalecer as córneas mais enfraquecidas e prevenir o estafiloma
formação, mas não são tão fortes quanto os enxertos de córnea. Quando
colhida do limbo, a conjuntiva limbal transplantada
contém células-tronco capazes de geração adicional e transição para o
epitélio da córnea. Os autoenxertos conjuntivais contêm vasos sanguíneos
e linfáticos para oferecer
efeitos antibacterianos, antifúngicos, antivirais, antiprotease e anticolla
genase. Com transplantes conjuntivais, leucócitos, anticorpos, soro e a2-
macroglobulina (considerada a
fator anticolagenase) são imediatamente incorporados ao
leito de úlcera de córnea. Através dos vasos sanguíneos conjuntivais, os
antibióticos sistêmicos podem entrar no local da úlcera em níveis mais elevados. o
camada fibrovascular ou mais profunda do transplante conjuntival
oferece fibroblastos e colágeno imediatos para começar a reconstrução
o estroma corneano. Os enxertos conjuntivais geralmente resultam em
cicatrizes corneanas de vários tamanhos e profundidades. Tópico pós-operatório
corticosteróides e/ou ciclosporina podem reduzir ao mínimo essa formação
de tecido cicatricial pós-operatório, mas a cicatrização da córnea Fig. 8.14 Enxertos conjuntivais de pedículo bulbar usados no cão para tratar um
após enxertos conjuntivais devem ser antecipados. úlcera de córnea central e profunda.

203
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8 Cirurgia da córnea e esclera
e é fornecido comercialmente como folhas de 7 10 cm e discos
oftálmicos de 10 ou 15 mm de diâmetro.
Após o desbridamento da úlcera de córnea séptica, o enxerto de SIS
é cuidadosamente aparado e 'ajustado' para cobrir mais de 1–1,5 mm
de todo o leito ulcerativo da córnea. Após fixar o enxerto às bordas da
úlcera com várias suturas absorvíveis interrompidas simples 7-0 a 9-0,
todo o enxerto SIS é coberto com um enxerto conjuntival de pedículo
bulbar.
O enxerto SIS fornece um suporte para cicatrização da córnea, bem
como força adicional ao enxerto conjuntival bulbar sobrejacente. Estudos
de enxerto de SIS de córnea de coelho sugerem que a folha de colágeno
do enxerto é realmente incorporada ao processo de cicatrização.
Enxertos SIS foram relatados para preencher o defeito limbocorneal
após excisão de melanocitoma limbal e coberto com conjuntiva bulbar,
para doença ulcerativa corneana de espessura total em cães e coberto
com enxertos conjuntivais, após úlceras de córnea e sequestro de
córnea em gatos e não cobertos com enxertos conjuntivais , e após
ulceração corneana e formação de abscesso estromal corneano em
equinos e cobertos com enxertos conjuntivais.
Esses enxertos são convenientes de usar, estão disponíveis
comercialmente e prontos para uso, evitam a transmissão potencial de
vírus como é possível com enxertos à base de felinos e são fáceis de
manusear durante a cirurgia. Se colocado em uma úlcera de córnea
séptica não controlada, a cobertura com um enxerto conjuntival é
altamente recomendada.
Enxertos conjuntivais amnióticos Os
enxertos amnióticos têm sido relatados para reparar úlceras corneanas
profundas em cavalos e para defeitos corneanos de espessura total
induzidos experimentalmente em cães. Os enxertos amnióticos para
estudos em cavalos e cães foram colhidos de placenta equina normal e
não estão disponíveis comercialmente.
No estudo do cão, após a colheita, os enxertos amnióticos foram
preservados em 98% de glicerol estéril (enxertos esclerais de espessura
total são comumente preservados em glicerol). O enxerto amniótico
equino é obtido assepticamente como uma seção de 5 mm2 de âmnio
após a morte ou cesariana. Após a colheita, os tecidos são preservados
em glicerol 98% estéril; imediatamente antes de usar o tecido é
reidratado em solução salina estéril.
O pericárdio equino também tem sido utilizado em cirurgias para
correção de entrópio cantal lateral canino, ulcerações profundas de
córnea em cães, preenchimento da cavidade orbitária de cães após
enucleação e como enxerto escleral.
Retalhos de membrana nictitante Os
retalhos de membrana nictitante fornecem mais suporte à córnea doente
do que a tarsorrafia completa temporária em pequenos animais. Os
retalhos de membrana nictitante são usados para cobrir e proteger uma
córnea enfraquecida, mas geralmente não são uma fonte de tecidos
para a córnea. Retalhos nictitantes são recomendados para doenças
superficiais da córnea, incluindo erosões da córnea, ceratite
neuroparalítica e neurotrópica, ceratite de exposição temporária, úlceras
superficiais da córnea e ceratoconjuntivite seca aguda, e para reforçar
um enxerto conjuntival bulbar.
Os procedimentos cirúrgicos para retalhos de membrana nictitante são
apresentados no Capítulo 7.
204
Transposição corneoescleral A
transposição corneoescleral desloca a córnea periférica para os defeitos
da córnea central e move a esclera adjacente para a córnea periférica.
Como este procedimento é usado principalmente para o reparo de
ulcerações da córnea, ele está incluído nesta seção; entretanto, as
transposições corneoescleral e corneoconjuntival também podem ser
consideradas como tipos distintos de ceratoplastia lamelar deslizante
autóloga. Como resultado, a córnea axial (central) e visualmente
importante permanece clara, mas a córnea periférica com a esclera
transposta torna-se um pouco translúcida. Uma modificação dessa
cirurgia, o autoenxerto corneoconjuntival, foi apresentada no Capítulo 7.
As transposições corneoesclerais são usadas para tratar ulcerações
corneanas profundas, descemetoceles e sequestro corneano felino
envolvendo o estroma mais profundo. O avanço dos tecidos córneo-
esclerais em úlceras corneanas centrais, suspeitas de sépticas ou não
tratadas com antibióticos, não é recomendado, pois esses enxertos
também podem ser destruídos com o processo de fusão progressiva.
Se a ponta do enxerto corneoescleral já estiver vascularizada, a chance
de esfacelo por agentes infecciosos é reduzida. Assim, antes da
realização das transposições corneoesclerais, as bordas da úlcera de
córnea devem ser raspadas e examinadas microscopicamente para
detectar organismos bacterianos e fúngicos. Alternativamente, a úlcera
de córnea pode ser tratada de hora em hora com antibióticos tópicos de
amplo espectro por várias horas para tentar esterilizar o local da úlcera.
Após o início da anestesia geral e preparação cirúrgica das pálpebras,
conjuntiva e córnea com solução aquosa de iodopovidona a 0,5%, o
olho é coberto e um espéculo palpebral posicionado. A úlcera de córnea
é cuidadosamente desbridada para remover todos os tecidos
potencialmente necróticos e/ou infectados (Fig. 8.15a). Uma vez que
esses tecidos tenham sido removidos, o defeito da córnea pode ser 1 a
2 mm maior. O enxerto de avanço corneoescleral é preparado. São
realizadas duas incisões corneanas levemente divergentes com a lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6400, estendendo-se do leito corneano ao
limbo (Fig. 8.15b). Essas incisões são aproximadamente metade da
espessura do estroma. No limbo, a conjuntiva bulbar e a cápsula de
Tenon são incisadas por uma tesoura de tenotomia por cerca de 15 a
20 mm e rebatidas caudalmente para expor a esclera (Fig. 8.15c).
As extremidades das duas incisões da córnea são estendidas na
esclera a uma distância igual à altura do leito da úlcera da córnea (Fig.
8.15d). Essas incisões devem ter cerca de 0,2 a 0,3 mm de profundidade.
A hemorragia durante essas incisões é antecipada e a cauterização
criteriosa com a unidade de eletrocautério alimentada por bateria
descartável é necessária para a hemostasia. A ponta da transposição
corneoescleral é elevada com pinça de polegar de 1 2 dentes e um
dissector de córnea,
incisõeseesclerais
separada(Fig.
do leito corneano
8.15e). até o final
O separador das
de córnea, em
contraste com a dissecção afiada com uma lâmina de bisturi, facilita a
dissecção dentro das lamelas da córnea sem o perigo de mudar o plano
de separação do tecido.
Uma vez que a separação da córnea subjacente esteja completa, a
base do enxerto é incisada com uma tesoura de tenotomia (Fig. 8.15f).
O comprimento e a largura da ponta do enxerto cor neoescleral devem
ser 1–2 mm maiores do que o leito da úlcera da córnea. O enxerto
corneoescleral é posicionado no leito da úlcera corneana, aparado se
necessário e aposto com 7-0
Machine Translated by Google
Procedimentos cirúrgicos para ulcerações profundas da córnea

UMA B C

D E F

G H EU

Fig. 8.15 Na transposição corneoescleral, a córnea e a esclera adjacente são deslizadas da periferia para um defeito corneano central. (a) Com o Castor Nº 6400
lâmina microcirúrgica, todos os epitélios e estroma corneanos necróticos e suspeitos são cuidadosamente excisados. (b) Duas incisões corneanas ligeiramente divergentes são excisadas de
a borda da úlcera de córnea até o limbo com a lâmina microcirúrgica Beaver nº 6400 para preparar o enxerto corneoescleral. (c) No limbo, o bulbar
a conjuntiva e a fáscia epibulbar (cápsula de Tenon) são incisadas pela tesoura de tenotomia de Steven para expor a esclera subjacente. (d) As extremidades de ambas as córneas
as incisões são estendidas na esclera superficial (cerca de 0,2–0,3 mm de profundidade) com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. Hemorragia dessas esclerais
As incisões são controladas por eletrocautério pontual. (e) A ponta do enxerto corneoescleral é apreendida com uma pinça de polegar de 1 2 dentes e o estroma corneano
a dissecção é iniciada com um dissector ou separador de córnea. (f) Depois que o enxerto corneoescleral estiver completamente separado dos tecidos corneanos e esclerais mais profundos,
sua base é incisada com a tesoura de tenotomia de Steven. (g) O enxerto corneoescleral é cuidadosamente aparado para se ajustar ao defeito corneano e deve ser 0,5–1 mm maior do que
o defeito para compensar o encolhimento do tecido. É fixado por suturas absorvíveis interrompidas simples 7-0 a 9-0. (h) Após o enxerto corneoescleral ser fixado por
suturas, a conjuntiva bulbar é oposta ao limbo com uma sutura absorvível contínua simples 7-0 a 9-0. (i) A aparência pós-operatória de 3 semanas de um
Enxerto Corneoconjuntival em Gato Após Remoção de Sequestro de Córnea.

a 9-0 suturas simples de poliglactina 910 trançada interrompida

(Fig. 8.15g). A borda da conjuntiva bulbar é oposta
de volta ao limbo com um simples contínuo de 7-0 a 9-0
sutura trançada de poliglactina 910 (Fig. 8.15h).
Tratamento pós-operatório após transposições corneoesclerais
inclui antibióticos tópicos e sistêmicos de amplo espectro,
e midriáticos tópicos suficientes para manter um
pupila dilatada e móvel. Após 7 a 10 dias, os corticosteróides tópicos são
iniciados para reduzir a cicatrização da córnea. A desobstrução da córnea
geralmente começa 2 a 6 semanas após a cirurgia. Taxas de sucesso
com transposições corneoesclerais são de 75 a 80% (Fig. 8.15i).
As complicações após esta cirurgia incluem envolvimento séptico da ponta
da transposição com o processo de úlcera,
perda de sutura e abscessos. A iridociclite é frequentemente intensa em
estes olhos, e terapia midriática vigorosa indicada. Com
controle inadequado da iridociclite, depósitos de tecido iridal na cápsula
anterior do cristalino, sinéquias posteriores e
resultado secundário da formação de catarata.
Adaptações para grandes animais
e espécies especiais
Enxertos ou retalhos conjuntivais são frequentemente utilizados em equinos.
oftalmologia para tratamento clínico de doenças profundas, fundidas e
grandes úlceras de córnea, descemetoceles e úlceras de córnea perfuradas.
As úlceras de derretimento devem ser estabilizadas com
terapia, se possível, antes da colocação cirúrgica do
enxerto para evitar a digestão de protease de qualquer sutura absorvível
que manterá o enxerto conjuntival no lugar. A aplicação pré-operatória de
agentes antiproteolíticos tópicos antes de uma
enxerto conjuntival retarda ou interrompe a progressão da úlcera em muitos
casos e fornece uma córnea mais saudável para sutura. Todos os retalhos
conjuntivais consistem em tecido conjuntival fino transposto
na córnea para cobrir uma lesão corneana grave e
fornecem tecido suficiente para fortalecer as córneas em fusão mais
enfraquecidas. Eles não são tão fortes quanto os enxertos de córnea.
Os autoenxertos conjuntivais consistem em bulbar ou palpebral

205
Machine Translated by Google
8 Cirurgia da córnea e esclera
mucosa conjuntival com epitélio e tecido conjuntivo (fibroblastos,
vasos sanguíneos e linfáticos), oferecendo assim um epitélio novo
e altamente viável e efeitos antibacterianos, antifúngicos,
antiprotease e anticolagenase significativos.
Com enxertos conjuntivais, leucócitos polimorfonucleares,
anticorpos, soro e a2-macroglobulina são imediatamente colocados
no leito da úlcera de córnea. A camada fibrovascular, ou profunda,
do transplante conjuntival oferece fibroblastos e colágeno imediatos
com os quais se inicia a reconstrução do estroma corneano.
Autoenxertos conjuntivais são mais difíceis de realizar do que
retalhos de membrana nictitante, mas mais simples do que cirurgias
como enxertos corneoconjuntivais, transposições corneoesclerais
e ceratoplastia penetrante (PK). Eles também são mais fáceis de
realizar no cavalo do que em outras espécies, porque os cavalos
têm uma grande quantidade de conjuntiva bulbar muito móvel.
Existem diferentes tipos de enxerto conjuntival de acordo com a
origem da mucosa (bulbar ou palpebral) e o tipo de enxerto (total ou
360 , ponte ou bipedículo,
ilha). capuz
Os enxertos
ou 180conjuntivais
, pedicular ou
sãorotacional
geralmente
colhidos
e
da conjuntiva bulbar adjacente; entretanto, a conjuntiva palpebral
também pode ser utilizada. A desvantagem do retalho conjuntival
palpebral é que a pálpebra é móvel e alguma tensão será aplicada
ao enxerto conjuntival suturado, possivelmente levando a uma maior
taxa de deiscência do enxerto. No entanto, à medida que o retalho
conjuntival bulbar se move com o olho, nenhuma tensão é aplicada
ao próprio retalho. Também não é recomendado usar a conjuntiva
perto da membrana nictitante se possível, pois seus movimentos
podem colocar tensão no enxerto, resultando em liberação
prematura do enxerto.
Os autoenxertos conjuntivais da conjuntiva bulbar ou palpebral
devem ser finos e não incluir a cápsula de Tenon ou a fáscia bulbar.
Parece benéfico administrar uma gota de fenilefrina a 2,5% antes
da dissecção da conjuntiva para limitar a hemorragia. A cápsula de
Tenon deve ser retirada ou cortada do enxerto para que o enxerto
cubra facilmente o defeito corneano sem qualquer tensão, antes da
colocação da sutura. A inclusão da cápsula de Tenon pode contribuir
para o insucesso cirúrgico ao aumentar a tração pós-operatória do
enxerto conjuntival transplantado. Os enxertos conjuntivais devem
ter suturas de alívio de tensão colocadas no limbo para evitar que
o enxerto se afaste prematuramente do leito da úlcera.
Enxertos pediculares conjuntivais utilizando a conjuntiva bulbar dos
quadrantes dorsal ou temporal são preferidos, pois a conjuntiva
nessas áreas está disponível cirurgicamente e o retalho pedicular
cobre apenas a superfície da úlcera, permitindo a observação pós-
operatória da pupila e da câmara anterior. O enxerto pediculado é
um transplante focal e não cobre toda a córnea. Com todos os
retalhos, é importante que o leito de enxerto de córnea e a úlcera
sejam preparados de forma adequada e cuidadosa. O leito receptor
para o enxerto conjuntival é preparado pelo desbridamento e
ceratectomia da úlcera de córnea com uma lâmina microcirúrgica
Beaver nº 6400, removendo assim o epitélio frouxo e os tecidos
necróticos da córnea.
Muito cuidado deve ser tomado para evitar a perfuração da córnea
durante este desbridamento.
A tarsorrafia temporária é realizada concomitantemente com
enxertos conjuntivais para minimizar o movimento de piscar, evitar
trauma excessivo da pálpebra ao enxerto e suas suturas e permitir
aderências rápidas do enxerto ao estroma.
A complicação mais comum de qualquer tipo de procedimento
de enxerto conjuntival é a deiscência do enxerto de
206
a lesão da córnea (retração do enxerto). Isso pode ocorrer porque
a lesão da córnea está progredindo (piorando) e danificando a
córnea nos pontos onde as suturas fixam o enxerto. As citocinas
liberadas pelo tecido podem induzir infarto dos vasos do retalho e
causar liberação prematura. A tensão excessiva no enxerto, ou
permitir que uma porção significativa da cápsula fibrosa de Tenon
permaneça presa ao enxerto, pode resultar em deiscência prematura
do enxerto. A colocação adequada da sutura na córnea saudável
usando um enxerto conjuntival fino concomitante com a terapia
médica apropriada diminuirá muito as complicações após a cirurgia
de enxerto conjuntival. Os enxertos conjuntivais geralmente resultam
em cicatrizes corneanas de vários tamanhos e graus. A cicatrização
pode ser minimizada, entretanto, pela remoção da córnea necrótica
com ceratectomia antes da colocação do enxerto. Os corticosteróides
não são recomendados, mas podem ser usados topicamente com
muito cuidado após a cirurgia para reduzir ao mínimo a formação
de tecido cicatricial pós-operatório, mas deve-se prever algum grau
de cicatrização da córnea após enxertos conjuntivais.
Enxerto conjuntival total ou 360 Este tipo de
enxerto é indicado em olhos com grande úlcera derretida que
acomete a maior parte da córnea. Após a colocação do espéculo
palpebral de Castroviejo para expor o olho e a conjuntiva, e uma
gota de fenilefrina 2,5%, a conjuntiva bulbar dorsal é apreendida
com fórceps (fórceps Colibri 0,12 mm ou pinça Bishop-Harmon) e
incisada com tesoura de tenotomia (tesoura Westcott ou tesoura de
tenotomia de Steven) a 2 mm do limbo (enxerto conjuntival 360 com
base no limbo).
A incisão é então continuada 360 graus ao redor do limbo (isto é,
peritomia). A conjuntiva bulbar é então separada da cápsula de
Tenon subjacente por uma dissecção romba-aguçada alternada
que continua até 10 mm atrás do limbo. O enxerto conjuntival deve
ser fino para minimizar a tração e as bordas soltas do enxerto
devem repousar sobre a córnea central sem retração espontânea.
A conjuntiva é então puxada sobre a córnea e suturada a si mesma
no centro da córnea em um padrão linear (colchão horizontal)
usando suturas absorvíveis 7-0 ou 8-0. Um enxerto conjuntival 360
é fácil de realizar e eficaz para grandes lesões da córnea; no
entanto, cobre toda a córnea, o que impossibilita a visão, impede o
monitoramento da progressão da lesão e deixa grandes cicatrizes
na córnea.
Enxerto em ponte ou bipediculado
O retalho em ponte ou bipediculado é indicado para grandes úlceras
fundidas nas regiões da córnea central, paracentral dorsal e
paracentral lateral (Fig. 8.16). Este tipo de enxerto também é feito
quando o defeito corneano é muito grande para um enxerto
pediculado (>6–8 mm), mas muito pequeno para um enxerto total.
A primeira incisão é feita com a tesoura de Westcott na conjuntiva
a 1-2 mm do limbo e estendida paralelamente ao limbo por
aproximadamente 180 . Esta incisãoobter conjuntival
um enxerto
deve perpendicular
ser feita para
às margens palpebrais quando colocado na córnea, de modo a
minimizar o trauma palpebral nas suturas corneanas e no enxerto
conjuntival. Essa conjuntiva é extensamente solapada e o tecido
fibroso subjacente é removido para obter um enxerto conjuntival
quase transparente. Você deve ser capaz de visualizar o
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Procedimentos cirúrgicos para ulcerações profundas da córnea

UMA B

Fig. 8.16 Enxerto conjuntival bipediculado ou bulbar em ponte no cavalo para tratamento de uma grande úlcera de córnea. (a) Aparência pré-operatória da úlcera de córnea profunda com um
centro fino. (b) Aspecto pós-operatório de duas semanas do enxerto conjuntival bulbar bipediculado (ponte).

pontas de tesoura por baixo do tecido. Uma segunda incisão
conjuntival é feita 8–10 mm periférica e paralela à incisão
conjuntival original, criando assim uma “ponte” de conjuntiva que
deve ser 1–2 mm mais larga que a úlcera de córnea. Esta ponte
é então avançada sobre a lesão por rotação (a rotação deve ser
inferior a 45 a partir da vertical) e suturada com suturas
absorvíveis interrompidas simples 7-0 ou 8-0 na córnea ao redor
da lesão. O local de retirada do enxerto original pode ser fechado
por aposição da conjuntiva remanescente com suturas simples
interrompidas ou contínuas, mas isso não é necessário. A
vantagem deste procedimento é que ele fornece excelente
suprimento sanguíneo para lesões do
córnea.
Enxerto conjuntival capuz ou 180 O enxerto
conjuntival capuz ou 180 é indicado para grandes úlceras
periféricas de fusão da córnea. A conjuntiva é cortada do limbo
(2 mm de distância) e solapada. A conjuntiva é separada da
cápsula de Tenon e deve ser suficientemente fina para permitir
a visualização das pontas da tesoura sob a mucosa. O enxerto
conjuntival é então avançado para cobrir a lesão sem tensão e
suturado no local,
geralmente com duas ou quatro suturas simples interrompidas
ou um padrão de sutura contínua com material absorvível 7-0 ou
8-0. Grandes cicatrizes resultam desse tipo de enxerto.
Enxerto conjuntival pedicular ou rotacional O enxerto
conjuntival pedicular ou rotacional é provavelmente o enxerto
conjuntival mais útil e versátil, pois geralmente deixa uma cicatriz
menor para ter efeitos mínimos na visão, permite o exame
intraocular pós-operatório e não inibe a penetração de drogas na
câmara anterior. O enxerto conjuntival deve ser orientado
verticalmente na córnea para minimizar o trauma palpebral nas
suturas corneanas e no enxerto conjuntival. A base do pedículo
deve ser direcionada para a área do limbo mais próxima da lesão
(Figs. 8.17 e 8.18). Uma vez que a localização é determinada, a
conjuntiva é esticada com a pinça Colibri de 0,12 mm, uma
pequena fenda é feita com a tesoura Westcott na conjuntiva
perpendicular ao limbo a 1-2 mm do limbo, e esta incisão
conjuntival inicial continua, paralelo ao barramento lim. Todo o
local do retalho conjuntival é então minado usando dissecção
romba com tesoura de tenotomia de Steven. O tecido fibroso
subjacente (ou seja, a cápsula de Tenon) deve ser

UMA B C

Fig. 8.17 Tratamento de uma úlcera de córnea profunda central com transplante de córnea tectônico e enxerto de pedículo conjuntival bulbar em um cavalo. (a) Uma úlcera de córnea em fusão
de grande diâmetro é circundada por um forte infiltrado celular e edema de córnea. (b) Após preencher o defeito corneano com tecido corneano congelado (tectônico), toda a úlcera é coberta com
um enxerto de pedículo conjuntival bulbar (aparecimento 5 semanas após a cirurgia). (c) Com 7 semanas de pós-operatório, a córnea cicatrizou, a pupila está bem dilatada, mas o corpo negro
dorsal aderiu à ferida corneana posterior.

207
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8 Cirurgia da córnea e esclera
UMA B C
Fig. 8.18 Tratamento de úlcera de córnea fundida com prolapso de íris com ceratoplastia penetrante (enxerto tectônico congelado) e enxertos de conjuntiva e âmnio em um
cavalo. (a) Úlcera de córnea perfurada com prolapso de íris em um cavalo adulto. (b) A ceratoplastia penetrante foi coberta por um enxerto conjuntival, mas está começando a
falhar. A porção avascular do enxerto conjuntival com falha foi coberta por um enxerto de âmnio. (c) A córnea cicatrizou, o enxerto de âmnio se desprendeu e o enxerto
conjuntival pedicular às 7 semanas de pós-operatório está pronto para ser seccionado em sua base.
livre da conjuntiva sobrejacente, de modo que a conjuntiva pareça
quase transparente e permita a visualização das pontas da tesoura
sob a conjuntiva. A segunda incisão é então feita perpendicularmente
à primeira incisão (e ao limbo) na ponta do enxerto. A largura da
incisão deve ser 1 a 2 mm maior que o tamanho da lesão corneana
a ser coberta. A terceira e última incisão é feita paralelamente à
primeira, estendendo-se até a fixação bulbar do enxerto. A tira de
conjuntiva assim criada é então girada para cobrir a lesão da córnea.
Deve cobrir o defeito corneano sem tensão ou retração. O retalho é
então suturado à córnea com suturas absorvíveis interrompidas
simples 7-0 a 8-0. As suturas cardinais são colocadas primeiro nos
cantos distais do retalho e, em seguida, afastadas de 1,0 a 1,5 mm.
Duas suturas interrompidas podem ser colocadas no limbo em cada
lado do enxerto para diminuir a tensão aplicada ao local receptor da
córnea. Para evitar a interrupção do suprimento sanguíneo, as
suturas não são colocadas na porção pedicular do enxerto ou na
porção proximal da lesão.
Os enxertos conjuntivais aderem ao estroma corneano exposto da
lesão, mas geralmente não aderem ao epitélio ao redor do retalho.
Entre 6 e 8 semanas após a colocação do retalho, o fornecimento de
sangue pode ser interrompido cortando a base do retalho no limbo.
Esse procedimento geralmente pode ser realizado com o uso de
anestesia tópica e tesoura de tenotomia de Steven. A eliminação do
suprimento de sangue permitirá que o enxerto conjuntival recue e
diminua a cicatriz corneana resultante. Se o enxerto pedicular não
impedir a visão do cavalo, o corte do enxerto conjuntival pedicular
não é recomendado, uma vez que episódios de uveíte foram
relatados após este procedimento em cavalos.
Se os retalhos em ponte são mais ou menos bem sucedidos do que os retalhos
pediculares nestes tipos de lesão não é definitivamente conhecido, mas os
retalhos pediculares são mais fáceis de realizar.
Enxerto de conjuntiva em ilha Um
enxerto de conjuntiva livre em ilha é um enxerto de conjuntiva
modificado no qual o suprimento de sangue é cortado desde o início.
É simplesmente um transplante de tecido conjuntival para a córnea,
e seu uso tem sido descrito em lesões corneanas profundas, centrais
e paracentrais. O local doador pode ser o tarso
208
(palpebral) ou a conjuntiva bulbar. A conjuntiva é solapada e
excisada da área doadora com pinça Colibri e tesoura de tenotomia
Westcott e, em seguida, transposta para cobrir a lesão corneana,
com a área epitelial externa para permitir a fixação adequada do
enxerto à lesão. Suturas simples interrompidas ou contínuas podem
ser usadas para fixar o enxerto à córnea usando material absorvível
7-0 a 8-0.
A falta de suprimento sanguíneo para o enxerto ilha reduz a
viabilidade do enxerto e aumenta a suscetibilidade à infecção. Por
essas razões, o enxerto conjuntival em ilha não é recomendado na
doença da córnea equina.
Enxertos de membrana amniótica Foi
relatado o uso de enxertos de membrana amniótica em equinos
para problemas oculares em cavalos, e particularmente para tratar
cirurgicamente úlceras de córnea derretidas. A membrana amniótica
(MA) consiste em um epitélio, uma membrana basal espessa e um
estroma avascular. Altas concentrações de fator de crescimento de
fibroblastos básicos e componentes da membrana basal, como
colágeno, estão presentes. Ele fornece uma boa estrutura de
membrana basal celular que é crítica para a proliferação e
diferenciação epitelial. Relatos têm demonstrado interesse no MA
como enxerto para reconstrução de várias superfícies oculares, pois
é um biomaterial forte que contém fatores antiangiogênicos,
antiinflamatórios, antifibróticos e de crescimento. Uma investigação
recente revelou que o AM contém vários inibidores de protease,
como a2-macroglobulina, inibidor de a1-quimotripsina, inibidor de
inter-al-tripsina, inibidor de a1-tripsina e inibidor de a2 - plasmina. O
efeito terapêutico da AM em úlceras de fusão severamente
danificadas pode ser devido ao efeito inibitório da AM na atividade
da protease da córnea que, de outra forma, induziria destruição
estromal grave e irreversível. Também foi sugerido que o AM pode
diminuir a atividade da protease direcionada contra o estroma da
córnea, fornecendo colágeno exógeno como substrato desviante
para proteases do filme lacrimal.
Para os casos que tratamos inicialmente no Hospital Veterinário
de Medicina Veterinária da Universidade da Flórida, uma placenta
equina foi colhida durante uma cesariana eletiva para gestação a
termo em uma égua de 12 anos. Desde então, usamos com sucesso
o âmnio obtido em partos a termo. O alantoâmnio é separado do
alantocório e
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Procedimentos cirúrgicos para ulcerações profundas da córnea

Fig. 8.19 Tratamento de uma grande úlcera de córnea com

enxerto de âmnio em um cavalo. (a) Aparência pré-operatória
da úlcera de córnea com edema, queratomalácia e hipópio.
(b) Aparência pré-operatória da grande úlcera de córnea após
coloração com fluoresceína tópica. (c) Um enxerto de âmnio
que cobria a úlcera de córnea quase se desprendeu duas
semanas após a cirurgia. (d)

A úlcera de córnea está cicatrizando bem rodeada de

vascularização superficial e formação de granuloma.

UMA B

C D

o âmnio (epitélio, estroma e membrana basal), então separados evitar trauma excessivo da pálpebra ao enxerto e suas suturas e
por dissecção romba do alantoide. O AM é então colocado em permitir rápida aderência do enxerto ao estroma.
papel de nitrocelulose e armazenado congelado a – 80°C por
anos em meio Eagle modificado por Dulbecco contendo também
Outros biomateriais com potencial de uso em cirurgia de
glicerol, antibióticos e antifúngicos (penicilina, estreptomicina,
neomicina e anfotericina B). Após o armazenamento no freezer, córnea em equinos Outros biomateriais têm sido
o epitélio AM é quase inexistente e, portanto, o material de utilizados em cirurgias de córnea em outras espécies (humanas,
enxerto AM consiste em um estroma e uma membrana basal. cães, gatos, coelhos): pericárdio eqüino, peritônio, cápsula renal
equina, submucosa do intestino delgado suíno (SIS), e submucosa
Antes da cirurgia da córnea, o AM é descongelado naturalmente da bexiga suína (ACell, Columbia, MD) com alguns resultados
e depois enxaguado com solução salina estéril durante 30 min interessantes (Fig. 8.20). Com exceção da submucosa da bexiga
para lavar o glicerol. Durante a lavagem, o AM é mantido no papel suína que tem sido usada em alguns casos equinos, inclusive na
nitrocel lulose com o lado alantóide (estromal) contra o papel. O Universidade da Flórida, Faculdade de Medicina Veterinária, até
MA é então preparado e cortado de acordo com o tamanho do onde sabemos, o uso desses biomateriais não foi relatado em
defeito corneano a ser coberto. Para reduzir a retração prematura cavalos. Mais estudos precisam ser realizados para avaliar seu
do enxerto, os enxertos AM devem simplesmente cobrir o defeito uso potencial para cirurgia de córnea em cavalos com úlceras de
corneano com pouca tensão presente antes da colocação da córnea derretidas.
sutura. Tal como acontece com os enxertos conjuntivais, é
importante que o local do enxerto corneano e a úlcera sejam
preparados adequadamente. O leito receptor para o enxerto AM
é preparado removendo-se o epitélio frouxo e os tecidos necróticos
da córnea com uma lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. Muito
cuidado deve ser tomado para evitar a perfuração da córnea
durante este desbridamento. A finalidade e a evolução do enxerto
AM dependem de como o AM é colocado na córnea: se o lado
alantóide (estromal) do AM estiver voltado para a córnea, o
enxerto AM irá aderir ao estroma corneano e espera-se que o AM
ser incorporado ao estroma corneano; por outro lado, se a
membrana basal do AM estiver voltada para a córnea, as células
epiteliais da córnea migrarão ao longo da membrana e, portanto,
o AM é usado como curativo. A previsão é de que se desfaça em 7 a 10 dias.
O AM é então suturado à córnea com suturas absorvíveis
interrompidas simples 7-0 a 8-0 (Fig. 8.19). Várias camadas de
AM podem ser usadas e empilhadas para preencher o defeito da
córnea, se necessário. O AM pode ser colocado limbo a limbo Fig. 8.20 Tratamento de uma sutura corneana com vazamento com cola de tecido e enxerto
para cobrir a córnea completa como um curativo. Uma rafia BIOSIS em um cavalo. Cola de tecido e um enxerto BIOSIS foram usados para parar com
temporária do tarsor é então colocada para minimizar o movimento desucesso
piscar, uma sutura corneana vazando neste cavalo.

209
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8 Cirurgia da córnea e esclera

Membrana nictitante ou retalho da terceira pálpebra Os Cirurgia para lacerações da córnea

retalhos de membrana nictitante fornecem mais suporte a uma
córnea doente do que uma tarsorrafia completa temporária. Eles As lacerações da córnea em pequenos animais são frequentes
são usados para cobrir e proteger uma córnea enfraquecida, mas e ocorrem principalmente em animais jovens (Fig. 8.21). As
não são uma fonte de nutrientes ou colágeno para substituir a lacerações da córnea são divididas clinicamente em espessura
perda de tecido da córnea. Retalhos de membrana nictitante são parcial e espessura total (ou completa). As lacerações de
recomendados para doenças superficiais da córnea, bem como espessura total são subdivididas em: 1) com e sem prolapso
para reforçar um enxerto conjuntival bulbar. Os retalhos da terceira de íris; 2) com e sem envolvimento da lente; e 3) com perda
pálpebra são contraindicados para a maioria das úlceras de do conteúdo intraocular. O prognóstico para o sucesso do
córnea em cavalos, especialmente as úlceras fundidas que tratamento das lacerações da córnea em pequenos animais é
progridem rapidamente porque não fornecem suprimento determinado por: cão ou gato; idade do paciente; causa da
sanguíneo ou tecidos fibrovasculares para a úlcera. Além disso, é laceração; duração da laceração; profundidade, posição e
impossível observar visualmente a progressão da doença e cobrir tamanho da laceração; e o envolvimento de outros tecidos
a córnea normal. Além disso, retalhos de terceira pálpebra podem oculares. Os cães tendem a ter uma inflamação uveal anterior
maisadjacentes
impedir a penetração da medicação tópica e reter exsudatos inflamatórios intensa doàque os gatos após lacerações e reparo da
lesão.
Para a colocação do retalho da terceira pálpebra, uma ponta córnea. A idade do paciente é importante, pois animais jovens
do fórceps (fórceps Bishop–Harmon) é colocada acima e a (menos de 1 ano) têm maior chance de desenvolver phthisis
outra ponta abaixo da face lateral do rebordo palpebral bulbi do que animais mais velhos. Embora a maioria das
superior. As pontas do fórceps são inseridas o máximo possível lacerações corneanas sejam causadas por trauma com objetos
no fórnice conjuntival, onde as suturas devem atravessar a metálicos, as lacerações corneanas secundárias a arranhões
pálpebra. A primeira sutura (sutura não absorvível 4-0) com de gatos e lascas de madeira, com possível embutimento de
um stent pré-colocado (tubo intravenoso, botões, tira de material orgânico, produzem uveíte anterior pós-operatória
espuma de poliestireno, elásticos) é passado através da pele mais intensa e têm prognóstico reservado. Lacerações com
da pálpebra e no fórnice conjuntival. A sutura é então passada prolapso de íris acima de 24 h têm um prognóstico ruim, pois
através do lado palpebral (anterior) da membrana nictitante a íris exposta deve ser excisada (em vez de recolocada na
para circundar a haste superior da cartilagem hialina nictitante câmara anterior) e resulta em uveíte anterior mais intensa. A
em forma de T. A sutura é então finalmente passada pelo hemorragia intra-ocular também é possível. As lacerações
fórnice conjuntival dorsolateral, pela pálpebra superior e axiais ou centrais da córnea têm um efeito adverso maior na
novamente pelo stent. A membrana nictitante é então protraída restauração da visão e uma maior chance de envolvimento do
até que sua margem principal esteja no limbo ou dentro do fórnice cristalino. O envolvimento adicional do tecido ocular com
conjuntival.
lacerações de espessura total da córnea, como prolapso da
íris, laceração da cápsula anterior do cristalino, perda do
Tarsorrafia temporária Uma cristalino e do vítreo, hemorragia intraocular e lacerações da
tarsorrafia temporária minimiza o movimento palpebral sobre as esclera diminuem marcadamente o prognóstico para a
suturas corneanas, enxertos conjuntivais e enxertos corneanos, restauração da visão. Olhos com grandes lacerações da
reduzindo assim qualquer microtrauma no local da cirurgia e córnea, perda de conteúdo intraocular e nenhuma possibilidade
promovendo a aderência do enxerto. A tarsorrafia é recomendada real de visão são melhor tratados por enucleação ou evisceração com uma pr
após a maioria dos procedimentos cirúrgicos de córnea em
eqüinos, particularmente conjuntival, membrana amniótica e
enxertos de córnea. As suturas podem ser deixadas no local por
alguns dias a uma semana. Se não for colocada corretamente, a
sutura da tarsorrafia pode causar úlcera de córnea. A necrose de
pressão leve da pele da pálpebra pode resultar de uma sutura
temporária de tarsorrafia deixada no local por mais de vários dias.
Usando material não absorvível 4-0, uma sutura de colchão
horizontal é colocada sobre a fissura palpebral. Para obter uma
aposição precisa das pálpebras, a agulha deve sair e entrar na
margem da pálpebra ao nível das glândulas meibomianas. Tubos
intravenosos, mas toneladas, tiras de espuma de poliestireno ou
elásticos devem ser usados como stents para minimizar a pressão
aplicada nas pálpebras. A tarsorrafia deve ser orientada ao longo
da pálpebra para permitir a avaliação do sítio cirúrgico. O número
de suturas palpebrais varia (geralmente duas ou três) dependendo
se é realizada uma aposição temporária completa ou parcial das
pálpebras. Alternativamente, o nó pode ser amarrado primeiro
com um arremesso do cirurgião e depois finalizado com uma Fig. 8.21 As lacerações da córnea no cão geralmente ocorrem em animais
gravata borboleta para permitir o afrouxamento da sutura da jovens e geralmente são penetrantes com prolapso da íris. Aspecto pós-
tarsorrafia para facilitar a avaliação da córnea. Esta técnica requer operatório imediato de laceração corneana após reparo, com aposição de suas
bordas com vários pontos absorvíveis interrompidos simples 7-0. Alguma
um pouco de paciência, no entanto, e uma ocular protetora é
hemorragia ainda permanece na câmara anterior. A midríase será induzida com
necessária. Além disso, é necessária uma sedação completa para instilação de atropina a 1% e, se a hemorragia persistir, pode-se injetar 25 mg
desatar e reatar o laço.
de ativador de plasminogênio tecidual intracameral após cerca de 7 dias.

210
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Cirurgia para lacerações da córnea

Tratamento médico pré-operatório As Laceração penetrante da córnea com/sem prolapso da

lacerações da córnea são uma das poucas emergências íris As lacerações de espessura total da córnea com
oftálmicas. A correção cirúrgica das lacerações da córnea prolapso da íris são, infelizmente, o tipo mais frequente de
deve ser realizada o mais rápido possível. Nesse ínterim, a lesão da córnea.
terapia médica é imediatamente iniciada. Não raramente, A íris fica encarcerada na laceração da córnea. A quantidade de
esses pacientes são animais jovens, e a dor da lesão muitas protrusão da íris varia com o tamanho, forma e duração da ruptura da
vezes resulta em um paciente difícil de manusear e examinar. córnea. O reparo cirúrgico deve ser tentado o mais rápido possível. A
Uma vez estabelecido o diagnóstico, a contenção do paciente terapia médica com antibióticos tópicos e sistêmicos é iniciada
deve ser mínima. O tratamento médico inicial inclui tópicos imediatamente. Após anestesia geral e preparação das pálpebras e do
(gentamicina ou cloranfenicol) e antibióticos sistêmicos olho externo, a área é cuidadosamente coberta. Um espéculo palpebral
(amoxicilina ou cefalexina). Midriáticos tópicos, como a é inserido para retrair as pálpebras. O prolapso da íris e a lágrima
atropina, geralmente são adiados até a cirurgia ou mais corneana subjacente são cuidadosamente limpos com solução de
tarde, uma vez que, com uma laceração de espessura total Ringer com lactato estéril com penicilina G (1:2000 UI/mL) adicionada
da córnea, o prolapso da íris pode ser importante para manter (Fig. 8.23a). O restante do globo é cuidadosamente inspecionado em
a câmara anterior e fornecer pelo menos alguma pressão intraocular.
busca de lágrimas e hemorragias. A pupila e a cápsula anterior do
cristalino também devem ser cuidadosamente inspecionadas.
Lacerações corneanas de espessura parcial
A decisão de amputar a íris prolapsada ou recolocá-la na câmara
As lacerações de espessura parcial da córnea geralmente têm um anterior é baseada no tempo de exposição da íris e no tamanho total
prognóstico reservado, mas favorável. Uma vez sob anestesia geral, do prolapso da íris. Há pouca relação entre o tamanho do prolapso da
as pálpebras e as superfícies corneoconjuntivais são preparadas para íris e o tamanho da laceração da córnea. Uma vez que a íris fica
cirurgia asséptica, a área coberta e um espéculo palpebral inserido. obstruída na córnea, a congestão venosa, o inchaço da íris e a
A laceração corneana de espessura parcial e, se presente, o retalho infiltração de fibrina aumentam rapidamente o prolapso inicial da íris.
corneano resultante, são cuidadosamente limpos com solução aquosa Felizmente, a maioria das lacerações da córnea é bastante pequena
de iodopovidona a 0,5% e cotonetes estéreis, e o restante da córnea e sob prolapsos de íris bastante grandes. Com um prolapso de íris com
do globo são inspecionados de perto para lesões adicionais (Fig. 8.22 mais de 12 h de idade, a íris exposta é protraída para íris fresca e
uma). Como outros tecidos oftálmicos, a excisão do tecido corneano amputada próximo à superfície da córnea com uma tesoura de íris
lesionado é evitada. O retalho corneano é cuidadosamente colocado afiada (DeWecker, Vannas ou Westcott) (Fig. 8.23b).
com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0 (Fig. 8.22b).
A córnea traumatizada parecerá edemaciada e mais espessa do que São permitidos vários minutos para a coagulação e vedação dos vasos
o normal. sanguíneos da íris com a íris fresca ainda encarcerada dentro da ferida
A pupila geralmente é miótica com algum surto de humor aquoso da córnea, antes do reposicionamento da íris restante dentro da câmara
presente. Midriáticos tópicos, como atropina a 1%, são instilados anterior. Se a hemorragia iridal persistir, o eletrocautério pontual é
durante a cirurgia para tratar a uveíte anterior secundária. No pós- realizado com uma unidade descartável (Fig. 8.23c).
operatório, antibióticos tópicos e sistêmicos, midriáticos e AINEs
(sistêmicos e ocasionalmente tópicos) são administrados diariamente. A íris é cuidadosamente liberada de seus anexos à córnea adjacente
À medida que a cicatrização progride e a uveíte anterior se resolve, a e cuidadosamente recolocada na câmara anterior com uma espátula
frequência dos medicamentos é gradualmente reduzida: os de ciclodiálise (Fig. 8.23d,e) ou material viscoelástico. Através da
medicamentos sistêmicos geralmente são interrompidos em 7 a 14 laceração da córnea, a câmara anterior é lavada com solução de
dias; os medicamentos tópicos podem continuar por 4 a 6 semanas Ringer com lactato estéril ou solução salina balanceada contendo
dependendo da resolução da uveíte anterior. Os corticosteroides penicilina G (Fig. 8.23f). Toda a fibrina e quaisquer coágulos sanguíneos
tópicos podem ser iniciados após 10 a 14 dias para minimizar a cicatrizaçãosão
da cuidadosamente
córnea. irrigados a partir da câmara anterior. A lavagem
Os resultados gerais com lacerações corneanas parciais geralmente excessiva da câmara anterior deve ser evitada. A câmara anterior é
são bons, resultando em uma cicatriz corneana aceitável. então reformada com um agente viscoelástico (1% de hialuronato de
sódio ou 2% de hidroxipropilmetilcelulose) para facilitar a aposição da
ferida na córnea e manter a íris afastada da superfície posterior da
córnea.

A ferida da córnea é justaposta com suturas absorvíveis interrompidas

UMA B garantir a aposição do endotélio e da membrana de Descemet, bem
Fig. 8.22 As lacerações parciais da córnea podem envolver um grande corte na
córnea com perda desses tecidos ou um pedículo resultante de epitélio e estroma
da córnea traumatizados. Este pedículo deve, se possível, ser oposto ao defeito
corneano subjacente. (a) O pedículo corneano é cuidadosamente inspecionado e
limpo com solução de iodopovidona a 0,5%. (b) O retalho corneano é oposto ao
estroma corneano subjacente com 5-0 a 7-0 simples interrompido
suturas absorvíveis.
simples 7-0 a 9-0 (poliglactina 910 trançada) colocadas a cerca de 1–
1,5 mm de distância (Fig. 8.23g). Outras técnicas de sutura são o
padrão contínuo simples e o padrão contínuo com serra dupla. Essas
suturas devem ser colocadas no estroma corneano mais profundo para
como do estroma e epitélio corneano anterior. Duas mordidas de
estroma corneano em cada lado da linha de sutura são recomendadas,
pois esses tecidos são edematosos e friáveis. Imediatamente antes da
colocação da última sutura corneana, o agente viscoelástico é lavado
da câmara anterior com sal balanceado ou solução de Ringer com
lactato.

211
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B C
Prolapso de íris

D E F

G H

Fig. 8.23 Lacerações corneanas de espessura total ou penetrantes são geralmente complicadas por um prolapso da íris. (a) A laceração de espessura total da córnea afeta a
córnea e a pinça do polegar está tocando o prolapso da íris. A lágrima corneana é cuidadosamente limpa e irrigada com solução de Ringer com lactato contendo
penicilina G (1:2000 UI/mL). (b) Um prolapso de íris que foi exposto por mais de 12 h é cuidadosamente prolongado no defeito e amputado com íris afiada
tesoura (DeWecker). (c) Geralmente ocorre hemorragia iridal e a hemostasia é assegurada por eletrocautério criterioso usando uma unidade de cautério descartável. (d) Uma vez irdal
a hemostasia é alcançada, uma espátula de ciclodiálise é inserida através da laceração da córnea para separar quaisquer aderências iridocorneais. (e) A espátula de ciclodiálise
não deve tocar a superfície posterior da córnea para reposicionar a íris na câmara anterior. (f) A câmara anterior é lavada com solução de Ringer com lactato estéril
solução com penicilina G (1:2000 UI/mL) para remover qualquer sangue e fibrina remanescentes, e depois reformada com um agente viscoelástico para manter sua forma e
evitar que a íris entre em contato com a córnea posterior durante o fechamento da laceração da córnea. (g) A ferida da córnea é contraposta com 7-0 a 9-0 simples
suturas absorvíveis interrompidas colocadas profundamente no estroma corneano. Antes da colocação da última sutura corneana, o agente viscoelástico é lavado do
câmara anterior com a combinação de solução de Ringer com lactato-penicilina G. (h) Após a conclusão do fechamento da ferida da córnea, uma solução hipodérmica de pequeno
A agulha é cuidadosamente inserida entre duas suturas da córnea e a combinação de solução de Ringer com lactato-penicilina G injetada para aumentar a
pressão para cerca de 10 mmHg e para verificar a integridade do fechamento da ferida.

Se as bordas da córnea na ferida forem bastante friáveis, ou o
fechamento da ferida marginal, um enxerto conjuntival de pedículo bulbar
pode ser realizado. Toda a ferida corneana menos sua
epitélio é coberto com a ponta do enxerto conjuntival.
A adição do enxerto aumentará a cicatriz corneana pós-operatória, mas
pode reduzir a probabilidade de
a ferida da córnea no pós-operatório e perda do olho.
Uma vez que a ferida corneana é fechada, a integridade do
aposição deve ser testada. A solução de Ringer com lactato é
injetado entre duas suturas corneanas com uma pequena
cânula de diâmetro (25 g), ou no limbo com agulha hipodérmica de 25 g
(Fig. 8.23h). A fluoresceína tópica pode ser
aplicado diretamente na aposição da ferida para detectar qualquer vazamento
no fechamento da ferida.
Tratamento pós-operatório da córnea de espessura total
lacerações com envolvimento iridal antecipam edema corneano variável
e uveíte anterior grave. Tópico e Sistêmico
antibióticos, midriáticos tópicos e, com cautela,
AINEs ou corticosteroides sistêmicos são administrados para
efeito. Por causa da ferida na córnea, corticosteroides tópicos
são evitados. No entanto, uma vez que a cicatrização da córnea
ferida é avançada, em 3-6 semanas de pós-operatório,
corticosteróides podem ser adicionados.
A pupila, com defeito cirúrgico da íris, deve ser mantida em posição
moderadamente dilatada. Algum movimento iridal é preferido para
minimizar a formação de
sinéquias. Felizmente, contaminação bacteriana da câmara anterior e
endoftalmite pós-operatória no cão
e gato são raros. No entanto, a intensidade da uveíte anterior pode ser
considerável. A frequência da medicação depende
em avaliações diárias do olho, da ferida da córnea, do nível
da pressão intraocular, tamanho da pupila e aparência do
íris. Cerca de 5 a 7 dias de pós-operatório, 25 a 50 mg de ativador de
plas minogen tecidual (tPA) podem ser injetados na região anterior.
câmara para degradar coágulos excessivos de fibrina. Uma vez corneal
integridade da ferida foi firmemente estabelecida em 10-14 dias,
corticosteróides tópicos podem ser iniciados, mas somente quando
avaliações são possíveis.

212
Machine Translated by Google
As complicações pós-operatórias após lacerações corneanas de
espessura total com prolapso da íris incluem formação de cicatriz
corneana densa, sinéquias anteriores e posteriores, depósitos de tecido
da íris na cápsula anterior do cristalino, formação de catarata, glaucoma
secundário e phthisis bulbi. Devido à lesão de espessura total da córnea,
resulta uma cicatriz corneana de tamanho e opacidade variáveis. O
tamanho da cicatriz e sua posição na córnea influenciam diretamente seu
efeito na visão.
Pequenas cicatrizes na córnea ou cicatrizes na córnea periférica, em vez
da córnea central, afetam minimamente a visão. Cicatrizes corneanas
densas, grandes e centrais provavelmente prejudicam a visão; no entanto,
com uma pupila dilatada, pode resultar em visão clínica razoável. Com
uma uveíte anterior intensa pós-operatória, é provável a possibilidade de
sinéquias posteriores e formação de catarata secundária.
Essas complicações são minimizadas pelo controle adequado da
iridociclite no pós-operatório. Phthisis bulbi geralmente resulta secundária
à uveíte anterior intensa e ocorre mais frequentemente em animais jovens.
Os resultados gerais após o reparo de lacerações corneanas de espessura
total com prolapso de íris são geralmente favoráveis, mas cautelosos. O
resultado final depende do sucesso do tratamento da uveíte anterior
resultante.
Lacerações penetrantes da córnea e lacerações da cápsula anterior
do cristalino com ou sem prolapso da íris As lacerações penetrantes da
córnea e lacerações da cápsula anterior do cristalino com ou sem
prolapso da íris ocorrem principalmente em pequenos animais. Filhotes e
cães jovens são mais propensos a sofrer lacerações corneanas auto-
selantes, geralmente secundárias a uma unha de gato ou uma briga de
cães. Em alguns animais, a garra do gato pode unir a câmara anterior e
rasgar a cápsula anterior do cristalino.
Rupturas da cápsula anterior do cristalino maiores que 1,5 mm, tratadas
apenas clinicamente, estão associadas a uveíte anterior grave e
progressiva e formação de catarata que geralmente resulta em phthisis
bulbi, enucleação ou evisceração. Com grandes rupturas da cápsula
anterior do cristalino, o material cortical anterior rapidamente se torna
catarata e é gradualmente liberado na câmara anterior. Este material de
lente é antigênico e incita uma uveíte anterior induzida por lente
progressivamente mais intensa.
A inflamação uveal anterior resultante, estimulada pela exposição a
quantidades progressivamente maiores de material do cristalino, pode
eventualmente destruir o olho.
O tratamento bem-sucedido de pacientes com rupturas traumáticas da
cápsula anterior do cristalino requer reconhecimento precoce e remoção
do cristalino. As lesões capsulares do cristalino anterior geralmente se
apresentam como depósitos focais de material fibrinoso e inflamatório na
cápsula anterior do cristalino ou como cataratas focais subcapsulares
anteriores e corticais anteriores. A maioria desses pacientes tem uma
pequena laceração da córnea que eventualmente se auto-sela. Raramente,
o paciente precisará tanto da correção cirúrgica da laceração corneana
de espessura total quanto da remoção extra da catarata capsular. A
intervenção cirúrgica tardia nesses pacientes é menos bem-sucedida,
porque a uveíte anterior tornou-se avançada e de difícil controle médico.
A correção da penetração corneana de espessura total, se não for
selada, é realizada conforme descrito na seção anterior. Se a punção da
córnea tiver selado automaticamente, mas for maior que 2 mm, a ferida
da córnea deve ser reforçada com suturas absorvíveis simples
interrompidas 7-0 a 9-0 adicionais.
Às vezes, essas feridas não vazam até que a pressão intraocular comece
a retornar aos níveis normais. Remoção de peça
Cirurgia para lacerações da córnea
da cápsula anterior do cristalino e o restante do núcleo e córtex do
cristalino, como extração extracapsular do cristalino ou por
facoemulsificação, é apresentado no Capítulo 9.
Adaptação para grandes animais e espécies
especiais
Lacerações da córnea
As lacerações da córnea no cavalo são sempre acompanhadas por graus
variados de iridociclite. A terapia médica deve ser suficiente para
lacerações superficiais não perfurantes. Antibióticos de amplo espectro
aplicados topicamente, midriáticos/cicloplégicos e soro são recomendados.
O soro aplicado topicamente reduz a degradação enzimática do colágeno
da córnea.
AINEs sistêmicos também são fortemente indicados.
Lacerações corneanas profundas ou irregulares requerem suporte
cirúrgico da córnea e terapia mais agressiva para iridociclite.
A sutura direta da córnea e os retalhos conjuntivais são indicados para
restaurar mais rapidamente a integridade da córnea. Antibióticos e
midriáticos/cicloplégicos aplicados topicamente, bem como AINEs
administrados sistemicamente, são usados até que a cicatrização esteja completa.
Perfurações corneanas de espessura total geralmente estão associadas
a prolapso de íris, câmara anterior rasa e hifema.
Se a lesão da córnea se estender ao limbo, a esclera também deve ser
cuidadosamente verificada quanto à perfuração, pois pode ser obscurecida
por quemose conjuntival e hemorragia. A falha em detectar tal ruptura
escleral resulta em hipotonia crônica e atrofia do globo (phthisis bulbi).
Tanto as pequenas quanto as grandes perfurações corneanas devem
ser reparadas cirurgicamente. As complicações incluem infecção,
prolapso da íris, sinéquias anteriores, formação de catarata e iridociclite
persistente. Defeitos pequenos e grandes de espessura total da córnea
ou esclera podem resultar em phthisis bulbi se não forem tratados.
O reparo cirúrgico bem-sucedido do prolapso da íris e da perfuração da
córnea requer boa iluminação, ampliação e instrumentação adequada.
O prognóstico de uma perfuração corneana de espessura total depende
da duração e tamanho, da quantidade de envolvimento da íris e do
cristalino e da presença de infecção e hemorragia. Um cavalo com
perfuração corneana traumática que desafia o reparo, extrusão extensa
de conteúdo intraocular, hemorragia intraocular grave ou evidência de
infecção bacteriana deve ter o globo afetado enucleado.
O olho do cavalo não tolera muito dano à sua vasculatura. Hemorragia
intraocular grave geralmente resulta em phthisis bulbi. A intrusão séptica
no globo resulta em endoftalmite dolorosa. Essa infecção pode se
espalhar para os tecidos moles circundantes e necessita de enucleação.
Prolapso da íris
As lacerações perfurantes da córnea com prolapso da íris confinado à
córnea e medindo 15 mm ou menos de comprimento tendem a ter um
resultado visual favorável após o reparo cirúrgico. A iridectomia geralmente
não exacerba a uveíte pós-operatória ou afeta adversamente o resultado
visual e pode facilitar a midríase pós-operatória e prevenir a endoftalmite
séptica. Por outro lado, as lacerações perfurantes da córnea com mais
de 15 mm, estendendo-se para, ao longo ou além do limbo, tendem a um
resultado visual ruim e enucleação. As chances de reter a visão também
podem ser substancialmente reduzidas na perfuração
213
Machine Translated by Google
8 Cirurgia da córnea e esclera
feridas na córnea acompanhadas de hifema, mesmo quando abrangendo
apenas 10-50% da câmara anterior. A enucleação primária deve, portanto,
ser considerada mais seriamente nos casos com esses achados clínicos e
cirúrgicos. Finalmente, os olhos com úlceras perfurantes da córnea devido a
ceratite ulcerativa com mais de 2 semanas de duração e úlceras fundidas e/
ou úlceras com infecções fúngicas e bacterianas concomitantes tendem a ter
um resultado visual ruim ou resultar em enucleação devido a endoftalmite
em um maioria desses casos.
Todos os cavalos com prolapso de íris no período pré-operatório imediato
devem ser tratados com um AINE sistêmico, incluindo flunixina meglumina (1
mg/kg IV a cada 12 horas) ou fenilbutazona (2 mg/kg PO a cada 12 horas).
Todos os cavalos devem ser iniciados com um antibiótico sistêmico. Os
antibióticos usados incluem penicilina G potássica (22.000 UI/kg IV a cada
8h), sulfato de gentamicina (2,2 mg/kg IV a cada 8h), penicilina procaína
(22.000 UI/kg IM a cada 8h) e sulfametoxazol-trimetoprim (15 mg/kg PO a
cada 12h) ). O antitoxóide tetânico é administrado à maioria dos cavalos.
Um sistema de lavagem subpalpebral auxilia na terapia tópica. A terapia
de lavagem tópica inicial em todos os cavalos inclui um antibiótico tópico,
com gentamicina, tobramicina e cloranfenicol, ou neomicina, polimixina B e
gramicidina. Todos os cavalos também são iniciados com atropina tópica a
1%. Miconazol (1%), nata micina ou outra terapia antifúngica é instituída em
cavalos com evidência citológica, histológica ou cultura positiva de fungos. A
terapia com soro autólogo ou acetilcisteína (10%) é instituída por seus efeitos
anticolagenase. A terapia tópica com AINEs, seja suprofeno ou diclofenaco
sódico, pode ser usada em cavalos para reduzir a uveíte grave.
Sob anestesia geral (inalação), cada local de perfuração é explorado para
determinar o comprimento e a extensão do envolvimento da córnea ou
corneoescleral. O tecido iridal prolapsado que parece dessecado, necrótico
ou contaminado, ou que foi prolapsado por mais de 24 h, geralmente é
melhor extirpado.
O sangramento iridal pode ser controlado com pressão e eletrotrocautério
após iridectomia. As margens do defeito da córnea podem exigir
desbridamento ou ceratectomia. O fechamento direto da córnea pode ser
usado em lesões pequenas ou lineares. Enxertos de pedículo conjuntival,
capuz ou ilha podem ser usados para fornecer suporte físico adicional
quando o fechamento da córnea é tênue ou quando a ceratomalácia é
proeminente. A transposição corneoconjuntival pode ser usada se o tecido
da córnea estiver ausente. Um enxerto de córnea do doador é usado para
perfurações e úlceras maiores e, em seguida, coberto com um retalho
conjuntival ou membrana amniótica.
Os antibióticos sistêmicos são continuados por um mínimo de 5 dias após
o reparo cirúrgico do prolapso da íris. Após o reparo cirúrgico, todos os
cavalos também são mantidos com AINEs sistêmicos em doses pré-cirúrgicas
por vários dias, e a dose diminui à medida que a gravidade da uveíte anterior
diminui. A terapia antimicrobiana tópica é iniciada imediatamente após a
cirurgia e modificada, se apropriado, com base nos achados da citologia e
cultura da córnea. Em geral, as doses de atropina tópica, antimicrobianos e
AINEs orais são mantidas por um período mínimo de 4 a 6 semanas após a
cirurgia até que os sinais clínicos de uveíte anterior tenham sido resolvidos.
Cirurgia para corpos estranhos da córnea
Corpos estranhos corneanos ocorrem com pouca frequência em pequenos
animais. Em cães, corpos estranhos ocorrem principalmente em raças de
caça e trabalho. Corpos estranhos da córnea geralmente são altamente irritantes.são geralmente mais bem removidos, pois a infecção (bactérias/fúngicos) geralmente resulta.
214
Os animais afetados apresentam dor ocular aguda, lacrimejamento,
blefaroespasmo, edema conjuntival, quantidades variáveis de edema de
córnea e uveíte anterior. Corpos estranhos corneanos ocorrem com menos
frequência no gato, e a resposta inflamatória ocular é consideravelmente
menor do que no cão.
A cirurgia para corpos estranhos corneanos depende de sua composição
(orgânica vs metálica), tamanho e forma, duração, integridade do defeito
corneano e envolvimento de outros tecidos oculares. Corpos estranhos
orgânicos são mais irritantes do que objetos metálicos. Corpos estranhos
corneanos superficiais muitas vezes podem ser removidos sob anestesia
tópica com um forte jato de solução salina balanceada, por swab com ponta
de algodão estéril, agulha hipodérmica estéril de 20-23 g ou espátula de
corpo estranho corneano (Fig. 8.24). O tratamento tópico pós-remoção
geralmente consiste em antibióticos tópicos. Se uveíte anterior secundária
estiver presente, midriáticos tópicos são indicados.
Corpos estranhos intracorneais podem ser divididos entre aqueles
incorporados no estroma corneano e aqueles parcialmente na córnea e
projetando-se para a câmara anterior (Fig. 8.25).
Esses objetos estranhos geralmente são espinhos, lascas de madeira e
outros materiais vegetais. A remoção cirúrgica imediata de corpos estranhos
da córnea fornece os melhores resultados antes que a transparência da
córnea diminua e a iridociclite secundária se intensifique.
Após o início da anestesia geral, preparo cirúrgico das pálpebras, conjuntiva
e córnea, e drapejamento, as pálpebras são retraídas por um espéculo de
arame. A área ao redor do corpo estranho da córnea é cuidadosamente
inspecionada e limpa com solução aquosa de iodopovidona a 0,5%. Se
houver suspeita de penetração completa da córnea, fluoresceína tópica é
aplicada para determinar se algum vazamento de humor aquoso (teste de
Seidel positivo) pode ser demonstrado. Com uma pinça de tecido de 1 a 2
dentes, a córnea do corpo estranho é suavemente extraída do estroma. Se o
corpo estranho não puder ser solto pelo fórceps do estroma, ele é
cuidadosamente dissecado com o cabo do bisturi Beaver e a lâmina
microcirúrgica nº 6400. Como a maioria dos corpos estranhos são de origem
vegetal, todo o objeto deve ser extirpado. A área geralmente não é justaposta
por suturas se o corpo estranho não penetrou na câmara anterior, mas deixou
cicatrizar e foi tratada como uma úlcera de córnea potencialmente infectada.
Quando o corpo estranho da córnea penetra na córnea e se projeta
parcialmente na câmara anterior, a remoção é mais complicada. Dependendo
do tamanho e forma de
Fig. 8.24 Aparência intraoperatória de um corpo estranho corneano penetrante (unha ou
unha de gato) em um cão. A remoção cirúrgica requer uma ceratotomia profunda para
remover o corpo estranho. Corpos estranhos corneanos orgânicos (ou seja, material vegetal)
Machine Translated by Google
UMA
Fig. 8.25 Exemplos de corpos estranhos corneanos profundos no cão. (a) Corpo estranho intracorneano (lasca de madeira) em um cão labrador retriever de 5 anos de idade. O corpo
estranho foi removido por ceratectomia superficial. (b) Corpo estranho consistindo de um espinho de cacto parcialmente saliente na câmara anterior e lente anterior em um gato jovem.
corpo estranho da córnea, a remoção cirúrgica é abordada tanto da
córnea anterior quanto da córnea posterior da câmara anterior, o que é
mais difícil. Se a maior parte do corpo estranho da córnea for anterior à
membrana de Descemet, a remoção da abordagem anterior da córnea
geralmente é recomendada. No entanto, se a maior parte do corpo
estranho corneano já estiver na câmara anterior, a entrada através de
uma incisão corneana limbal ou periférica é necessária e a menos
traumática.
Uma vez que o corpo estranho corneano penetrante é removido, a
aposição da ferida corneana geralmente é necessária.
Suturas absorvíveis simples interrompidas 6-0 a 7-0 colocadas a uma
profundidade de 70–80% da profundidade da córnea e pelo menos 1,5–2
mm de “mordidas” ou penetrações na córnea saudável adjacente são
recomendadas. Uma vez que a ferida da córnea é justaposta, solução de
Ringer com lactato ou solução salina balanceada é cuidadosamente
injetada na câmara anterior entre as suturas ou através da córnea límbica.
A pressão intraocular após o fechamento deve se aproximar de pelo
menos 10 mmHg.
O manejo pós-operatório após corpos estranhos na córnea é prevenir
a sepse, controlar a inflamação secundária da córnea e uveal anterior e
minimizar a cicatrização da córnea.
Antibióticos tópicos e sistêmicos de amplo espectro são administrados.
O cloranfenicol tópico é útil devido à sua capacidade de penetrar na
córnea intacta. Por causa da uveíte anterior, a maioria dos antibióticos
sistêmicos provavelmente entra no humor aquoso em níveis terapêuticos.
Midriáticos, geralmente começando com atropina tópica a 1%, são
instilados a cada hora até que a dilatação pupilar moderada seja
alcançada. Uma vez obtida a midríase, a frequência das instilações de
atropina a 1% é reduzida para duas a quatro vezes ao dia. Os AINEs são
administrados sistemicamente. Corticosteroides são adicionados se a
uveíte anterior se tornar incontrolável. Uma vez que a cicatrização da
córnea esteja avançada, com base na reepitelização e vascularização
completa do local do corpo estranho, os corticosteroides tópicos são
iniciados lentamente para resolver a ceratite e reduzir ao mínimo a
densidade e o tamanho da cicatriz corneana. Em muitos casos com
ceratite limitada, os corticosteroides tópicos não são necessários.
Felizmente, as complicações pós-operatórias após corpos estranhos
corneanos não penetrantes em cães são, felizmente, poucas. A infecção
do local da córnea é rara e algumas cicatrizes são esperadas. As
penetrações corneanas, secundárias a arranhões de gatos, devem ser
consideradas infectadas e geralmente demonstram lesões corneanas mais intensas.
Adesivos para córnea
B
e inflamações uveais anteriores. As sequelas da uveíte anterior, isto é,
sinéquias posteriores e anteriores e formação de catarata secundária, são
infrequentes. Quando o corpo estranho corneano penetra na córnea e
necessita de extração da câmara anterior, a possibilidade de complicações
aumenta. A infecção bacteriana do local da córnea e do segmento anterior
é felizmente rara. Mais frequentemente, desenvolvem-se sequelas da
uveíte anterior, ou seja, depósitos de pigmento da íris na cápsula anterior
do cristalino, sinéquias posteriores e formação de catarata secundária.
Uma cicatriz corneana densa é esperada quando todas as camadas estão
danificadas. Os resultados finais após a maioria dos corpos estranhos
penetrantes da córnea estão diretamente relacionados ao controle bem-
sucedido da inflamação intraocular pós-remoção e cicatrização da córnea
resultante. A cultura do corpo estranho também pode auxiliar na seleção
de antibióticos.
Esta seção foi limitada aos corpos estranhos da córnea, principalmente
de origem vegetal. A penetração da córnea, cristalino, vítreo e segmento
posterior com objetos metálicos, como balas e chumbo grosso, são mais
difíceis de administrar clinicamente. As feridas da córnea após chumbo
grosso ou tiro de pássaro geralmente são auto-selantes.
A penetração da lente requer a remoção imediata da lente.
As pastilhas de chumbo intraoculares dentro da câmara anterior e do
vítreo são geralmente relativamente inertes. No entanto, os pellets
ferrosos ou de estanho mais recentes são tóxicos para a retina e devem
ser removidos assim que a inflamação intraocular, secundária ao trauma,
for controlada medicamente. A penetração do segmento vítreo e posterior
será discutida no Capítulo 12.
Adaptações para grandes animais e espécies especiais O manejo
de corpos estranhos corneanos em grandes animais é semelhante
ao de pequenos animais. Corpos estranhos superficiais geralmente
podem ser removidos com anestesia tópica (Fig. 8.26). Corpos estranhos
mais profundos podem exigir remoção microcirúrgica.
Adesivos para córnea
Os adesivos da córnea podem ser usados para tratar pequenas lacerações
parciais da córnea, identificar descemetoceles, úlceras de córnea
estromais profundas de pequeno diâmetro e erosões recorrentes da córnea em
215
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B

Fig. 8.26 Remoção de corpo estranho corneano superficial crônico com formação de granuloma em equino. (a) Um pequeno corpo estranho vegetativo incrustou-se na córnea, resultando
na formação de um granuloma focal. (b) O corpo estranho é cuidadosamente removido com uma agulha hipodérmica.

animais pequenos. Os adesivos da córnea também são usados para dar colado para cobrir uma perfuração com vazamento (Fig. 8.27). A cola de
suporte às suturas ou como alternativa às suturas para doenças da córnea fibrina proporciona cicatrização mais rápida e induz significativamente
selecionadas. Os estudos iniciais de cianoacrilato em tecidos oftálmicos menos vascularização da córnea; no entanto, requer um tempo
foram de sucesso limitado devido ao tempo de polimerização lento e à significativamente maior para a formação do tampão adesivo.
toxicidade local associada à cola. O polímero n-butil cianoacrilato
(NexabandW, CRX Medical, Raleigh, NC) tem sido usado em oftalmologia
humana e veterinária. Apresenta baixa toxicidade tecidual local, exerce Enxertos de córnea/ceratoplastia
efeito antibacteriano (bacteriostático) e inibe a fusão do estroma corneano.
A cola se soltará da córnea cerca de 2 a 4 semanas após a aplicação, Introdução
dependendo do tamanho e da profundidade da ferida corneana tratada.
Há mais de 80 anos, o primeiro enxerto de córnea penetrante bem-sucedido
foi relatado em humanos por Zirm. No entanto, o primeiro enxerto de córnea
em um animal foi por Bigger em 1837, que publicou um relatório
Vários passos são importantes para o sucesso com o adesivo tardio de
descrevendo um homoenxerto bem sucedido em uma gazela de estimação.
cianoacry. O paciente deve ser sedado ou anestesiado para que os
Com os avanços técnicos e biológicos, as ceratoplastias penetrantes
movimentos das pálpebras e dos olhos estejam ausentes. O local de
tornaram-se uma das cirurgias de homoenxerto mais bem sucedidas e
colagem deve ser cuidadosamente desbridado para remover todos os
frequentes em humanos. O advento da microcirurgia, instrumentos finos,
tecidos necróticos e/ou friáveis da córnea. O local da córnea é
novos materiais de sutura e drogas anti-inflamatórias e imunossupressoras
cuidadosamente e completamente seco com cotonetes estéreis com ponta
mais eficazes contribuíram coletivamente para o status atual da ceratoplastia
de algodão ou esponjas de celulose e um jato de ar quente (secador de
na oftalmologia humana.
cabelo), pois o contato da água e do adesivo resulta em polimerização
imediata. Uma fina camada de cola é aplicada com uma agulha hipodérmica
de 30 g; a cola polimerizará rapidamente e não poderá ser alterada
posteriormente. A área pode secar completamente antes de piscar, ou
outros tecidos e instrumentos tocarem o local.
A área 'colada' resultante torna-se muito dura. A superfície da área
colada deve ser o mais lisa possível para evitar irritação da conjuntiva e/ou
margem palpebral. A cola, após 2 a 6 semanas, é cercada por inflamação
da córnea e é extrudada em massa ou em fragmentos. O epitélio da córnea
migra sob o local colado. A falha da cola em selar o defeito corneano
geralmente resulta de aplicações excessivas de cianoacrilato. O tratamento
após a aplicação do adesivo é direcionado ao defeito primário da córnea e
à iridociclite secundária.

Adaptações para grandes animais e espécies especiais A cola de

fibrina e o adesivo tecidual de cianoacrilato são eficazes no

fechamento de pequenas perfurações corneanas em cavalos.

Fig. 8.27 Tratamento de uma descemetocele muito pequena em um cavalo com cola de
As membranas da submucosa do âmnio ou do intestino delgado podem ser
tecido.

216
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As ceratoplastias, tanto lamelares (espessura parcial) quanto
penetrantes (espessura total), não se tornaram cirurgias 'mainstream'
na oftalmologia veterinária. Parte do motivo são os custos e a eficácia
e versatilidade alcançadas com retalhos/autoenxertos conjuntivais.
Em contraste com os humanos, a maioria dos animais demonstra
uma visão clínica razoável com uma córnea menos clara. No entanto,
todos os avanços que contribuíram para o sucesso dos procedimentos
de ceratoplastia podem ser usados para nossos pacientes em
oftalmologia veterinária.
História
Existem vários estudos em ceratóplasias lamelares (estroma anterior
e epitélio) e penetrantes (de espessura total) em cães e, em menor
grau, em gatos. • Em 1957, Holt descreveu um homoenxerto de
córnea em um
Pequinês cego por ceratite pigmentar. O olho oposto era cego e
acometido por microftalmia. Também em 1957, Singleton relatou
ceratoplastia em um Welsh Corgi com ceratite pigmentar bilateral.
• Em 1961, Cella relatou homoenxertos de córnea em 19 cães
com doenças da córnea.
• Em 1962, a ceratoplastia lamelar foi avaliada em 21 cães com
doenças da córnea por Lavignette. A taxa de sucesso com os
enxertos corneanos lamelares foi de 70% (16/23 olhos). • Em
1963, Jensen relatou enxertos de córnea de espessura parcial e total
em 37 cães experimentais. • Em 1968, McEntyre relatou uma taxa
de sucesso de 78% em
cães experimentais com homoenxertos corneanos penetrantes e
microcirurgia. • Em 1969, Mueller e Formston descreveram
enxertos lamelares em cães experimentais (11 de 21 enxertos
foram bem sucedidos), enxertos de espessura total (3 de 27
foram bem sucedidos) e enxertos lamelares posteriores (15 de
16 foram bem sucedidos). • Em 1973, Dice, Severin e Lumb
descreveram enxertos de córnea autógenos e homólogos em oito
cães experimentais. Suturas de seda foram usadas e mostraram-
se muito reativas com enxertos de córnea.
• Em 1982, Bahn e colaboradores avaliaram ceratoplastias
penetrantes em gatos. Ambos os homoenxertos e autoenxertos
rotativos foram realizados. As ceratoplastias penetrantes em
gatos resultaram na perda de cerca de 30% das células
endoteliais, aproximadamente a mesma porcentagem estabelecida em humanos.
• Por último, em 1989, Brightman e colaboradores relataram
enxertos corneanos lamelares autógenos em nove cães
experimentais e sete cães com doenças da córnea. Nos pacientes
clínicos, seis dos sete enxertos foram considerados bem sucedidos.
Esses relatos anteriores registram a evolução das ceratoplastias em
pequenos animais. Para melhores resultados, a ceratoplastia em
pequenos animais requer instrumentos microcirúrgicos, microscópio
cirúrgico, suturas de nylon 8-0 a 10-0, tratamento perioperatório
vigoroso e tratamento pós-operatório de longo prazo e manejo clínico. ambiente ou em banho-maria. O tecido aparado é uma fonte de
Usando esses avanços, ceratoplastias lamelares e penetrantes podem lamelas de colágeno corneano e escleral preservadas, mas não
alcançar taxas de sucesso mais altas em cães e gatos do que as
relatadas na literatura anterior.
As indicações para enxertos de córnea em pequenos animais
incluem distrofia e degeneração endotelial da córnea, cicatrizes
opacas da córnea (ou axiais) e cegueira, úlceras profundas da córnea, um enxerto conjuntival ou retalho de nictitanos para garantir a
sequestro da córnea em gatos e descemetoceles. Enquanto as
ceratoplastias penetrantes são claramente indicadas para o primeiro
Enxertos de córnea/ceratoplastia
duas condições, as últimas condições podem ser tratadas com
bastante sucesso com enxertos conjuntivais.
A ceratoplastia é tradicionalmente dividida pela origem da córnea
doadora e pela profundidade do enxerto. As fontes de enxertos de
córnea dividem-se em: 1) enxertos heterólogos/heteroplásticos/
xenoenxertos/heteroenxertos (de outras espécies); 2) enxerto
homólogo/alogênico/homoplástico/homoenxerto (doador é da mesma
espécie); e 3) autólogos/autoenxertos/autoplásticos/enxertos
autógenos (mesmo paciente, geralmente um enxerto rotativo ou
deslizante). Os tipos de ceratoplastia incluem: 1) lamelar anterior
(epitélio corneano e estroma anterior; 2) de espessura total ou
penetrante; e 3) lamelar posterior (estroma posterior). As ceratoplastias
também variam de acordo com o diâmetro. A maioria das trefinas da
córnea, projetadas para uso em humanos, variam de 2 a 9 mm de
diâmetro. Como as córneas do cão e do gato são cerca de duas vezes
maiores que as dos humanos, o maior enxerto de córnea em pequenos
animais é de cerca de 9 mm. Com trefinas corneanas agora disponíveis
de até 17 mm de diâmetro, a ceratoplastia em pequenos animais pode se tornar mais ú
Preparação de córneas doadoras O
potencial doador de córnea, esclera e olhos inteiros podem ser obtidos
de cães e gatos livres de doenças infecciosas (cães – cinomose e
raiva; gatos – vírus da leucemia felina e vírus da imunodeficiência
felina). O transplante bem-sucedido de tecidos da córnea começa
com a colheita cuidadosa e o armazenamento das córneas do doador
antes da ceratoplastia lamelar ou penetrante. O material do doador é
obtido de globos completos, recém-enucleados, ou de córneas com
borda escleral mantida em meio de células teciduais (Optisol-GSW,
Bausch and Lomb Surgical, Irvine, CA) por vários dias a 2 semanas.
A remoção do globo para o tecido da córnea do doador é realizada
assepticamente com várias gotas de neomicina, bacitracina e
polimixina B colocadas na córnea enquanto a enucleação subconjuntival
é realizada. O olho enucleado, colocado em câmara úmida estéril com
a córnea voltada para cima e mantido em geladeira padrão, deve ser
transplantado em 7 dias. Um procedimento alternativo é remover
assepticamente apenas a córnea com borda escleral de 2 mm. A
córnea é cuidadosamente levantada do globo para evitar o
descolamento da membrana de Descemet e do endotélio. O tecido
corneoescleral é colocado em um frasco de cultura de tecidos e
mantido em um refrigerador por no máximo 2 a 3 semanas com meio
MK ou K-sol.
As córneas doadoras para enxertos tectônicos são mantidas
congeladas e prontas para uso. Como a viabilidade das células da
córnea não é importante, as córneas podem ser obtidas de pacientes
de qualquer idade. As córneas são excisadas dos olhos dos doadores
com uma borda escleral de 1-2 mm, colocadas em uma solução
oftálmica de neomicina, bacitracina e polimixina B e armazenadas em
um pequeno frasco estéril. O frasco e a córnea são mantidos em um
freezer padrão (–20 C) prontos para uso. Um máximo de 18 meses
de armazenamento congelado foi recomendado. Antes do uso, o
frasco e a córnea do doador são descongelados à temperatura
possui células viáveis. Antes do uso, os epitélios e endotélios com as
superfícies da membrana de Descemet são raspados vigorosamente
com uma lâmina de bisturi, deixando apenas as lamelas da colagem
estromal corneana. Os enxertos tectônicos devem ser cobertos com
sobrevivência do enxerto e reduzir a probabilidade de infecção do
enxerto, colagenólise e deiscência.
217
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8 Cirurgia da córnea e esclera
A criopreservação de potenciais enxertos de córnea não foi
relatados em pequenos animais. Se esta tecnologia for bem sucedida,
materiais de enxerto de córnea com células viáveis podem ser armazenados para
vários meses ou mais.
Instrumentação para ceratoplastias
Instrumentos para realizar a córnea lamelar e de espessura total
enxertos são uma combinação de tamanho padrão e microcirurgia
instrumentos. Esses instrumentos incluem: espéculo palpebral
(geralmente o espéculo de fio Barraquer), anéis de Flieringa (para estabilizar
e manter a córnea periférica, esclera anterior,
e segmento anterior), pinça de fixação tecidual (1 2 dentes
e amarração), tenotomia ou tesoura utilitária, tesoura de transplante de
córnea para destros e canhotos, porta-agulhas padrão e microcirúrgicas,
trefinas de córnea (conjunto Castroviejo 8–
12 mm de diâmetro em incrementos de 0,5 mm) e teflon corneano
bloco de enxerto. As tesouras para transplante de córnea diferem da
tesoura de seção da córnea usada para cirurgia de catarata por ter um
curvatura maior, e a lâmina inferior dentro da lâmina superior
para criar uma incisão mais perpendicular ou menos chanfrada.
As suturas recomendadas incluem: 1) seda trançada 4-0 a 6-0
suturas para prender temporariamente o anel Flieringa ao limbo
ou esclera; 2) Nylon 7-0 a 9-0 para estabilização do enxerto (geralmente
8–16 suturas interrompidas simples); e 3) náilon 8-0 a 10-0
(uma sutura contínua simples ou dente de serra para complementar
as suturas interrompidas simples).
Indicações de ceratoplastia
As ceratoplastias em pequenos animais podem ser divididas em:
1) enxertos lamelares deslizantes autógenos (transparentes deslizantes
tecidos da córnea em um defeito axial criado pela excisão de
uma opacidade do estroma corneano anterior); 2) homólogo
enxertos lamelares (homoenxertos de estroma corneano); 3) girando
enxertos autógenos de espessura total (rotação de um
cicatriz opaca na córnea periférica); e 4) homólogo
enxertos de córnea de espessura total.
Para ceratoplastias bem-sucedidas em pequenos animais, a seleção de
pacientes é muito importante. Cegueira associada a profunda
estromal corneano, membrana de Descemet, sequência corneana profunda
em gatos e doenças endoteliais são os melhores candidatos
(Fig. 8.28). As áreas axiais ou centrais da córnea são as mais
UMA
Fig. 8.28 Distrofia corneana bilateral em Boston Terrier e tratamento com ceratoplastia total. (a) Distrofia endotelial corneana bilateral em um
Boston terrier fêmea de 6 anos. (b) Muitas vezes, o acúmulo de edema corneano resulta em deficiência visual acentuada e no desenvolvimento de bolhas dolorosas.
As opções terapêuticas são a termoceratoplastia ou a ceratoplastia penetrante (de espessura total).
218
importante para a visão em pequenos animais, e as ceratoplastias
penetrantes devem ser confinadas a esta área. Doenças concomitantes,
como ceratoconjuntivite seca crônica, iri dociclite aguda a crônica e
glaucoma, geralmente impedem ceratoplastias. o
distrofias endoteliais corneanas primárias observadas em
raças de cães e em cães e gatos mais velhos são os melhores candidatos.
A ulceração corneana ativa e progressiva constitui um
indicação para ceratoplastia corneana penetrante em humanos, mas
em pequenos animais a ceratoplastia não foi minuciosamente avaliada
devido ao grande sucesso dos enxertos conjuntivais.
Uma grande preocupação das ceratoplastias em pequenos animais é o enxerto
rejeição, geralmente demonstrada como vascularização pós-operatória,
edema, inflamação e eventual opacificação do
o tecido corneano transplantado. No entanto, essa preocupação pode
ser exagerada. Procedimentos cirúrgicos alternativos às ceratoplastias em
pequenos animais são os enxertos conjuntivais bulbar e tarsopalpebral que
sempre produzem uma córnea de tamanho variável
opacidade. As ceratoplastias, quando malsucedidas, produzem um aspecto opaco.
área. No entanto, se for bem-sucedida, a córnea clara resultante permite a
visão. Corticosteróides tópicos de longa duração (1% de prednisona e 0,1%
de dexametasona) e/ou ciclosporina A são
instilado para olhos de rejeição de enxerto.
Tratamento pré-operatório
Os tratamentos médicos pré-operatórios para ceratoplastias lamelares e
penetrantes são diferentes. Como ceratoplastias penetrantes
envolvem a entrada na câmara anterior, os tratamentos pré-operatórios
para enxertos de espessura total também incluem a supressão da
formação de fibrina no humor aquoso e
uveítes que se desenvolvem no intra e pós-operatório.
Para enxertos corneanos lamelares e de espessura total, a doença
corneana pré-existente é estabilizada e
antibióticos são geralmente indicados. Para antibióticos tópicos, recomenda-
se a combinação tripla de antibióticos (neomicina, bacitracina e polimixina
B) ou cloranfenicol. O aluno é
dilatado com atropina 1% pré, intra e pós-operatório. A frequência das
instilações de atropina varia, dependendo da manutenção de uma midríase
moderada com movimentos limitados da íris
para reduzir a probabilidade de sinéquias posteriores e
formação de catarata.
Para enxertos de córnea de espessura total, vários medicamentos são
administrados para tratar a iridociclite resultante, uma vez que a região anterior
B
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Enxertos de córnea/ceratoplastia

câmara entrou. A fibrina e as células inflamatórias no humor aquoso enxerto desejado, o estroma é incisado e o enxerto é dividido em duas
podem afetar adversamente a taxa de sucesso do enxerto de córnea de partes: o endotélio e um terço posterior do estroma, que é descartado, e
espessura total. Esses produtos inflamatórios revestem as faces os dois terços anteriores do estroma e epitélio que é transferido para o
posteriores do enxerto e formam membranas retrocórneas que prejudicam defeito corneano com o superfície epitelial vertical.
a transparência da córnea transplantada.
Se for realizado um enxerto de córnea de espessura total ou
Corticosteróides tópicos e sistêmicos e agentes não inflamatórios não penetrante, o enxerto é construído 0,5 mm maior que o defeito do
esteróides são administrados no pré-operatório. receptor. O enxerto de córnea é girado com a superfície endotelial
Anti-histamínicos sistêmicos (para o cão, clorfeniramina 0,5 mg/kg IM, 45 posterior voltada para a câmara anterior e colocado no leito do receptor
min antes da cirurgia) e heparina (1000 UI em 0,1-0,2 mL instilados pronto para ser aposto.
diretamente através da ferida da córnea na câmara anterior) são
recomendados para reduzir a possibilidade de humor aquoso plasmidial
Enxertos lamelares deslizantes autógenos A
e formação evidente de fibrina na câmara anterior no intra e pós-
operatório. ceratoplastia lamelar autógena representa o enxerto corneano mais
simples. Tecidos epiteliais e estromais da córnea são deslizados de uma
área limpa e saudável para cobrir um defeito corneano central, e a
Preparação do enxerto de doador de córnea A melhor
rejeição do enxerto não ocorre. Com a realocação da opacidade estromal
fonte de enxerto de córnea são cães e gatos jovens. anterior central com córnea clara periférica, a visão é aprimorada.
A contagem de células endoteliais da córnea está diretamente associada
à idade e, à medida que os animais envelhecem, a densidade do Após o início da anestesia geral, preparo cirúrgico das pálpebras e
endotélio da córnea diminui. Os endotélios da córnea também são conjuntiva, e drapejamento, as pálpebras são retraídas por um espéculo
perdidos durante a ceratoplastia penetrante. Em humanos e gatos, cerca de arame. Com uma trefina de córnea cerca de 0,5 mm maior em
de 20 a 30% das células endoteliais são perdidas após a ceratoplastia. diâmetro do que a área doente da córnea a ser excisada, o epitélio e o
O enxerto de córnea do doador é preparado imediatamente antes da estroma da córnea são incisados a uma profundidade suficiente para
cirurgia a partir de um olho recém-enucleado ou de uma córnea com remover a opacidade. Uma trefina corneana que pode ser predefinida
borda escleral. Se for usado um globo intacto fresco, toda a córnea com para profundidades de 0,25–0,35 mm funciona bem para este
1 a 2 mm de esclera é cuidadosamente excisada com tesoura afiada sob condições assépticas.
procedimento (Fig. 8.30a, b). A borda da córnea trepanada é apreendida
A córnea, com a esclera aderida, é colocada no bloco de TeflonW com por uma pinça de tecido de 1 2 dentes e o estroma subjacente é dissecado
a superfície epitelial da córnea voltada para baixo (Fig. 8.29a). em aproximadamente metade da profundidade com o cabo do bisturi
Com uma trefina corneana 0,5 mm maior que a ferida cirúrgica, a córnea Beaver e a lâmina microcirúrgica nº 6400 ou o dissecador de córnea
é trepanada cuidadosamente, garantindo um corte perpendicular (Fig. Martinez e excisado (Fig. 8.30c ). Este defeito cirúrgico representa o leito
8.29b). O enxerto de córnea é umedecido com solução de Ringer com receptor. O tecido excisado deve ser avaliado histologicamente.
lactato ou meio de cultura de células para garantir a viabilidade. O
enxerto corneano é transferido para o sítio cirúrgico, ainda mantendo o
epitélio corneano para baixo. A face posterior do enxerto de córnea, São realizadas duas incisões estromais corneanas levemente
revestida com uma única camada de células endoteliais, é a mais divergentes com o cabo do bisturi Beaver e a lâmina microcirúrgica nº
suscetível a danos, e este lado não deve tocar em nenhuma superfície 6400, estendendo-se do defeito corneano ao limbo (Fig. 8.30d).
ou instrumento. Segurando a extremidade desse enxerto, o estroma é cuidadosamente
Para enxertos corneanos lamelares anteriores, o material doador separado completamente a aproximadamente metade da profundidade
agora é dividido. Dependendo da espessura relativa do da ferida central até o limbo (Fig. 8.30e). Uma vez que a dissecção do
estroma da córnea esteja completa, o enxerto do estroma da córnea é
excisado no limbo por uma tesoura de córnea ou a lâmina microcirúrgica
Beaver No. 6400 (Fig. 8.30f). O enxerto de córnea é 'ajustado' na ferida
da córnea e deve ser 0,5 mm maior em comprimento e largura para
compensar o encolhimento do enxerto (Fig. 8.30g). A córnea transplantada
é fixada à borda da ferida circundante com suturas simples interrompidas
de nylon 7-0 a 9-0 ou poliglactina 910 trançada (Fig. 8.30h).

Os tratamentos pós-operatórios incluem antibióticos tópicos e

sistêmicos e midriáticos tópicos (geralmente 1% de atropina). Uma vez
que a retenção de fluoresceína está ausente no transplante,
corticosteroides tópicos são instilados (0,25-0,5% de prednisolona a cada
12h a cada 6h) para minimizar a cicatrização da córnea.

UMA B Enxertos de córnea lamelares homólogos Para

Fig. 8.29 Preparação do material doador de córnea. (a) O globo completo é incisado
imediatamente posterior ao limbo na frente da íris ou apenas caudalmente à íris, e
posicionado com o epitélio corneano para baixo em um bloco de ceratoplastia de TeflonW
para corte. (b) O enxerto de córnea do doador de espessura total é cortado
perpendicularmente com uma trefina de córnea que é 0,5 mm maior em diâmetro do que
o leito do receptor. Tanto a espessura total quanto o estroma e epitélio anteriores estão
disponíveis para ceratoplastia.
ceratoplastia lamelar homóloga, um enxerto de córnea fresco deve estar
disponível. Esses enxertos são usados em pequenos animais para
úlceras corneanas centrais profundas e descemetoceles. Se possível, o
sítio cirúrgico deve ser tratado intensivamente por várias horas com
antibióticos de amplo espectro para reduzir a possibilidade de infecção
da córnea transplantada.

219
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B C

D E F

G H

Fig. 8.30 Na ceratoplastia corneana lamelar deslizante autógena, uma porção superficial da córnea periférica clara é deslizada em um defeito corneano superficial
axial ou central, garantindo assim que a córnea central esteja limpa para visão. (a) Por trefina corneana, a córnea superficial central é incisada, geralmente a uma
profundidade de 0,25-0,35 mm. (b) A incisão da córnea deve ser perpendicular à córnea para garantir aposição exata e cicatrizes mínimas. (c) A borda da lesão corneana
a ser excisada é apreendida com uma pinça de polegar
partir de 1corneana
da ferida 2 dentes central,
e separada
duasdo estroma
incisões corneanosuperficiais
corneanas transparente subjacentedivergentes
ligeiramente com o dissector corneano Martinez.
são realizadas (d) A
com a lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6400 ao redor do limbo. (e) A ponta deste pedículo de córnea é apreendida com uma pinça de polegar de 1 2 dentes e separada do estroma
mais profundo com o dissector de córnea Martinez. (f) Uma vez que este pedículo
córnea oude ceratoplastia.
córnea foi completamente
(g) O pedículo
separado
corneanodoéestroma,
posicionado
sua no
base
leito
é incisada
corneanocom
e aparado
tesourapara
de
fornecer um enxerto corneano cerca de 0,5 mm maior que o leito. (h) O enxerto de deslizamento da córnea é aposto às bordas do leito do enxerto com fios de náilon 7-0 a
9-0 simples interrompidos ou suturas absorvíveis. A área doadora pode cicatrizar e tratada como uma úlcera de córnea estéril.

Após o início da anestesia geral, preparo cirúrgico das pálpebras,
superfícies conjuntivais e corneanas com solução aquosa de
iodopovidona a 0,5% e drapeados, as pálpebras são retraídas por um
espéculo de arame. Com uma trefina de córnea cerca de 1 a 2 mm
maior do que a área da córnea a ser excisada, a córnea é excisada a
uma profundidade de 0,25 a 0,35 mm (Fig. 8.31a,b). Esta área circular
deve incluir toda a borda da úlcera e quaisquer tecidos necróticos ou
suspeitos. A borda da área trepanada central a ser removida é
apreendida por uma pinça de tecido de 1 2 dentes e elevada para
permitir a dissecção do estroma com a lâmina microcirúrgica Beaver
No. 6400 ou o dissector corneano Martinez (Fig. 8.31c). O enxerto
lamelar corneano é 0,5 mm maior que o defeito corneano para
compensar o encolhimento do tecido. O enxerto lamelar corneano é
aposto com suturas de nylon simples contínuas ou simples interrompidas
8-0 a 10-0 (Fig. 8.31d).
O tratamento pós-operatório inclui antibióticos tópicos e sistêmicos
de amplo espectro, ciclosporina, AINEs e midriáticos tópicos. Os
corticosteroides tópicos são iniciados 7 a 14 dias após a cirurgia para
minimizar a cicatrização da córnea e maximizar a chance de um
transplante lamelar bem-sucedido.
O tratamento tópico deve continuar por 2 a 3 meses antes que o
resultado cirúrgico final possa ser determinado. As suturas devem ser
removidas uma vez que a ferida tenha cicatrizado adequadamente, o
que ocorre em 2 a 3 semanas após a cirurgia.
Enxertos de córnea autógenos rotativos de espessura
total Este procedimento de ceratoplastia é usado
para pacientes com cicatrizes corneanas centrais profundas e densas
que prejudicam acentuadamente a visão.
Nesta técnica, a córnea de espessura total do paciente é trefinada, a
cicatriz corneana densa é girada para a periferia e a córnea clara é
posicionada na córnea axial. Não há possibilidade de rejeição do
enxerto. Se a opacidade for isolada ao estroma anterior, é indicado um
enxerto corneano lamelar rotativo. Uma via alternativa não cirúrgica é
o tratamento de longo prazo com midriáticos para permitir que o
paciente veja ao redor da opacidade corneana axial profunda,
independentemente da iluminação.
Após o início da anestesia geral, preparo das pálpebras, córnea e
conjuntiva com solução aquosa de 0,5%

220
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UMA B C
Fig. 8.31 Em ceratoplastias corneanas lamelares homólogas, enxertos frescos são transplantados em defeitos do terço externo a metade do epitélio e estroma da córnea. (a)
Enxertos corneanos homólogos são geralmente realizados para lesões corneanas centrais grandes, mas superficiais. (b) Com uma trefina corneana, pré-ajustada para 0,25–0,35 mm
de profundidade, a lesão corneana central é incisada. (c) A borda da lesão corneana central é levantada com uma pinça de polegar de 1 2 dentes
subjacente com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 ou o dissector corneano Martinez. (d) Um enxerto lamelar homólogo fresco, 0,5 mm maior em diâmetro, é colocado no leito
do enxerto e aposto com suturas simples de náilon interrompidas 8-0 a 10-0.
solução de iodopovidona, e drapeados, as pálpebras são retraídas
por um espéculo de arame. À medida que a câmara anterior será
penetrada, um anel Flieringa é fixado ao limbo com 8-10 suturas de
seda simples interrompidas 4-0 a 6-0 (Fig. 8.32a).
À medida que o globo, a córnea e a câmara anterior do cão e do gato
colapsam parcialmente uma vez que a câmara anterior tenha sido
penetrada e a pressão intraocular perdida, o anel Flieringa ajuda a
prevenir o colapso e mantém a forma relativa do segmento anterior e
da córnea. Uma vez que o local cirúrgico é determinado, uma trefina
corneana é usada para incisar a córnea quase em sua espessura
total (Fig. 8.32b). A trefina é mantida perpendicularmente à córnea, e
o corte é obtido com uma pressão para baixo e um movimento
alternado de torção no sentido horário e anti-horário.
Uma vez que pelo menos 80% do estroma tenha sido cortado com
a trefina corneana, a câmara anterior é penetrada com uma incisão
de facada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500 (Fig. 8.32c).
A penetração corneana completa pela trefina é evitada para evitar
qualquer descolamento focal da membrana de Descemet e endotélio.
Uma vez que a incisão foi ampliada para cerca de 5 mm de
comprimento, a secção da córnea ou tesoura de ceratoplastia são
usadas para completar a incisão 360 (Fig. 8.32d).
A tesoura corneana deve ser cuidadosamente inserida na câmara
anterior para cortar a incisão corneana restante perpendicular à
superfície. A câmara anterior é preenchida com um agente
viscoelástico para manter a câmara anterior e o aspecto posterior do
enxerto de córnea. O agente viscoelástico é lavado da câmara anterior
pouco antes da última sutura do enxerto de córnea ser finalizada e
substituído por solução de Ringer com lactato ou salina balanceada
(Fig. 8.32e).
Com a incisão corneana concluída, o 'botão' corneano é girado
cerca de 180° para mover a opacidade perifericamente e limpar a
córnea periférica para a córnea axial ou central (Fig. 8.32f).
O enxerto de córnea é fixado em cada quadrante com quatro
suturas de náilon 8-0 simples interrompidas (Fig. 8.32g). Essas suturas
Enxertos de córnea/ceratoplastia
e removida
e a lesão
do estroma
é cuidadosamente
transparenteseparada
não deve penetrar em toda a espessura da córnea, mas deve atingir
os dois terços mais profundos do estroma. Uma vez que o enxerto de
córnea esteja estabilizado, são adicionadas mais quatro a oito suturas
simples interrompidas. Picadas de 1 mm do enxerto doador e mordidas
de 2 mm do leito do receptor são recomendadas para evitar perda de
sutura no pós-operatório. Uma sutura contínua simples de náilon 8-0
a 10-0 contínua ou dente de serra é usada para reforçar as suturas
simples interrompidas ao redor de toda a periferia do enxerto (Fig.
8.32h). Essas suturas também devem ser colocadas profundamente
no estroma da córnea.
Se uma única sutura contínua e um único nó não forem preferidos
para toda a circunferência, ela pode ser dividida em duas a quatro
suturas e nós contínuos simples.
O tratamento pós-operatório inclui antibióticos tópicos e sistêmicos
de amplo espectro, ciclosporina, AINEs e midriáticos tópicos (instilados
para manter uma dilatação moderada).
Os corticosteroides sistêmicos são administrados apenas se a
iridociclite pós-operatória exigir supressão adicional. As suturas de
náilon são removidas em duas etapas: 1) a maioria das suturas
interrompidas simples são removidas em 2 semanas; e 2) as suturas
restantes são removidas em 3–4 semanas. A claridade do autoenxerto
corneano de espessura total rotacionada deve ser verificada até 3
meses após a cirurgia.
Enxertos de córnea homólogos de espessura total/
penetrante A ceratoplastia homóloga de espessura total
ou penetrante é o tipo mais realizado em humanos.
O enxerto de córnea de espessura total é usado para substituir
córneas infectadas opacas e enfraquecidas que não permitem a visão.
Se esses enxertos forem usados para descemetocele ou úlcera de
córnea perfurada, várias horas de antibióticos tópicos e sistêmicos
intensivos de amplo espectro são recomendados para tentar eliminar
todas as bactérias do local da úlcera antes da ceratoplastia. Por
221
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B C

D E F

G H

Fig. 8.32 Na ceratoplastia autógena rotativa de espessura total, uma lesão corneana axial (central) de espessura total é girada para a periferia da córnea e substituída por
córnea periférica clara. Como o enxerto é autógeno, não há possibilidade de rejeição do enxerto. (a) Um anel Flieringa é preso ao limbo com 8-10
suturas de seda interrompidas 4-0 a 6-0. Este anel ajuda a manter o segmento anterior e evita o colapso do globo durante a ceratoplastia. (b) A córnea
a trefina, mantida perpendicular à superfície da córnea e girada no sentido horário e anti-horário, é usada para incisar a córnea até quase toda a espessura. (c) Uma vez
cerca de 80% do estroma da córnea foi cortado com a trefina, a câmara anterior é inserida com uma incisão de facada com o microcirúrgico Beaver No. 6500
lâmina. (d) Com tesoura de ceratoplastia, a incisão corneana de espessura total restante é concluída. (e) O agente viscoelástico é injetado para preencher a câmara anterior e
para ajudar a manter sua forma durante a aposição do enxerto de córnea. Ele é lavado da câmara anterior logo antes da última sutura da córnea ser colocada.
(f) O botão da córnea é girado 180 para reposicionar a córnea opaca no limbo. (g) O enxerto é fixado com suturas simples de náilon 8-0 interrompidas em cada
quadrante. Essas suturas devem ter dois terços da espessura do estroma. (h) Suturas adicionais de nylon 8-0 interrompidas simples são colocadas ao redor do enxerto. Um 8-0
a 10-0 uma sutura simples contínua de nylon é colocada em cima dessas suturas simples interrompidas para fornecer segurança adicional à ferida.

ceratoplastia penetrante bem sucedida em pequenos animais, vários
fatores parecem importantes (Quadro 8.1).
Após o início da anestesia geral, preparo das pálpebras, superfícies
conjuntivais e corneanas com solução aquosa de 0,5%
solução de iodopovidona, e drapeados, as pálpebras são
retraída por um espéculo de arame. Para um posicionamento ideal do
olho, são administrados agentes bloqueadores neuromusculares. Um
anel Flier inga é anexado ao limbo com 8-10 simples
suturas de seda trançadas 4-0 a 6-0 interrompidas (Fig. 8.33a). o
região da córnea a ser excisada está centrada no mínimo
tamanho da trefina da córnea. A trefina corneana é mantida
perpendicularmente à superfície corneana e é girada no sentido horário
e anti-horário até que cerca de 80% do estroma tenha sido incisado.
(Fig. 8.33b). Com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500,
uma incisão de 5 mm é feita na incisão da trefina na câmara anterior
(Fig. 8.33c). Penetração completa da córnea
com a trefina não é recomendado como descolamento focal de
Membrana de Descemet e endotélio podem ocorrer.
Com escape do humor aquoso, a câmara anterior
é restabelecido com um agente viscoelástico para manter a
câmara anterior durante a aposição do enxerto de córnea
(Fig. 8.33d). Com tesouras de transplante de córnea para destros e
canhotos, a lâmina inferior da tesoura é cuidadosamente
inserido na câmara anterior para evitar o contato direto com
o endotélio (Fig. 8.33e). A incisão é completada com tesoura e a seção
da córnea afetada é removida (Fig. 8.33f).
O enxerto de córnea é cuidadosamente posicionado no leito do receptor
(Fig. 8.33g). O tecido do doador deve ser 0,5 mm maior para compensar
o encolhimento do tecido.
Quatro estabilizadores (ou cardeais) 8-0 de nylon interrompido simples
suturas são colocadas no canto de cada quadrante para segurar o
transplante (Fig. 8.33h). Cada sutura é colocada relativamente profunda
dentro do estroma corneano, mas a penetração do estroma de Descemet
membrana e o endotélio é evitado. Mordidas de um mm
do enxerto doador e mordidas de 2 mm do leito do receptor
são recomendados para evitar a perda de sutura no pós-operatório.

222
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Caixa 8.1 Determinantes para o sucesso da ceratoplastia penetrante
• Posicionamento ideal do globo: utilizar bloqueadores neuromusculares. • Estabilizar o
segmento anterior: suturar anéis de Flieringa ao limbo para
evitar o colapso da câmara anterior.
• Prevenir a fibrina aquosa: tratamento pré-operatório com
corticosteróides e agentes anti-inflamatórios não esteróides.
• Heparina intracameral intraoperatória. • Tamanho
do enxerto de córnea do doador: 0,5 mm maior que o leito receptor. • Suturas: nylon
8-0 a 10-0 (deve ser não reativo):
– Use 8–16 suturas interrompidas simples sobrepostas e sutura contínua simples.
– Mordidas: lado doador de 1 mm e lado receptor de 2 mm.
• Remoção da sutura: 2 e 4 semanas. Melhor remover parte das suturas
em dois momentos diferentes.
• Corticosteroides: iniciar esteroides tópicos 7–10 dias após a cirurgia; adicionar esteróides
subconjuntivais se houver vascularização corneana excessiva.
• Ciclosporina A: pode ser usada concomitantemente com
corticosteróides ou a longo prazo.
Uma vez que o transplante de córnea é fixado com as quatro suturas,
são colocadas 10 a 12 suturas simples interrompidas adicionais para
fixar o enxerto, fornecer tensão uniforme sobre as bordas do enxerto
e limitar as aberrações ópticas pós-operatórias. Essas suturas são
reforçadas com fio de nylon 8-0 a 10-0 simples ou dente de serra
contínua (Fig. 8.33i). Se uma única sutura contínua não for preferida,
a aposição pode ser dividida em duas a quatro suturas contínuas
simples. Antes da última sutura ser colocada, o agente viscoelástico
é removido da câmara anterior e substituído por solução de Ringer
com lactato. Com a colocação da última sutura, a integridade da
aposição pode ser verificada com fluoresceína tópica ou injetando
cuidadosamente solução de Ringer com lactato com uma cânula
muito pequena entre duas suturas na câmara anterior.
O tratamento pós-operatório após ceratoplastia penetrante consiste
em antibióticos tópicos e sistêmicos de amplo espectro, midriáticos
tópicos (geralmente 1% de atropina para obter uma pupila
moderadamente dilatada, mas móvel) e AINEs sistêmicos. Os
corticosteroides tópicos e sistêmicos geralmente não são indicados
até 2 a 3 semanas de pós-operatório, uma vez que a cicatrização da
ferida da córnea tenha avançado. É importante minimizar a
vascularização da córnea, pois esse sinal clínico aparece diretamente
relacionado ao processo de rejeição do enxerto. Corticosteroides
tópicos (prednisolona 1% ou dexametasona 0,1%) e/ou ciclosporina
A tópica 1–2% são iniciados 2–4 semanas após a cirurgia e
continuados por 3–6 meses, dependendo da aparência da córnea.
As suturas corneanas são removidas em duas fases, geralmente em
2 e 4 semanas. Como as suturas de nylon são relativamente não
reativas, essas suturas não devem ser removidas até que a
cicatrização da incisão corneana esteja quase completa (Fig. 8.33j).
Os resultados gerais da ceratoplastia penetrante em cães e gatos
são favoráveis. As taxas de sucesso em um pequeno número de
pacientes caninos clínicos sugerem que 70-80% das cirurgias
resultam em enxertos claros 3-6 meses após a cirurgia.
Em gatos, a taxa de sucesso é maior do que em cães, devido à
reduzida intensidade das inflamações da córnea e uveal anterior. A
ceratoplastia bem-sucedida requer um microscópio cirúrgico,
instrumentos cirúrgicos microcirúrgicos e suturas finas inertes, como
nylon 8-0 a 10-0.
Enxertos de córnea/ceratoplastia
As complicações incluem falhas cirúrgicas (geralmente associadas
ao aprendizado deste procedimento e à sepse corneana existente),
ulcerações corneanas, sequelas de uveíte anterior (excesso de fibrina
e flare na câmara anterior, membranas retrocorneais, sinéquias
anterior e posterior e formação de catarata secundária ) e
vascularização, pigmentação e opacificação do enxerto a longo prazo
(rejeição do enxerto). A formação da membrana retrocórnea causa a
maioria dos enxertos opacos em cães e está associada a danos
intraoperatórios às células endoteliais da córnea e má aposição da
ferida posterior da córnea.
A maioria dessas complicações pode ser prevenida pela seleção
cuidadosa de pacientes, tratamentos pré, peri e pós-operatórios
adequados e experiência cirúrgica. O diâmetro das córneas doadoras
deve ser 0,5 mm maior que o defeito corneano para compensar o
encolhimento do tecido corneano transplantado. Também evita
tensão no segmento anterior que, em humanos, está associada à
hipertensão ocular (pressão intraocular elevada) no pós-operatório.
As rejeições de enxertos de córnea são caracterizadas pela
presença de infiltrados subepiteliais, ocorrência de precipitados
ceráticos na superfície endotelial e desenvolvimento de uma linha de
rejeição dentro do endotélio da córnea. A rejeição precoce do enxerto
pode ser revertida por terapia intensiva com corticosteroides tópicos
(prednisolona 1% a cada 24-48 h). Em humanos, as taxas de rejeição
aparecem relacionadas à idade (pacientes mais velhos produzem
uma rejeição limitada do enxerto), tamanho do enxerto (enxertos de
8 mm de diâmetro e próximos ao limbo são mais propensos a ter
rejeição), sexo (as fêmeas são menos propensas ter rejeição) e
vascularização corneana pré-existente, especialmente os vasos
sanguíneos profundos (pode dobrar a chance de rejeição). A
ciclosporina A tópica (1-2%) pode ser iniciada uma a duas vezes ao
dia no pós-operatório imediato e também pode complementar os
tratamentos tópicos com esteróides. Os esteróides tópicos são
iniciados 2 a 3 semanas após a cirurgia, uma vez que a cicatrização
da ferida da córnea esteja avançada. As injeções de corticosteroides
subconjuntivais são usadas para complementar ou reduzir a frequência da terapia tóp
A terapia imunossupressora tópica é administrada por 4 a 6 meses
ou mais e após a resolução da vascularização e inflamação da córnea.
Se o homoenxerto desaparecer com a terapia tópica com
esteróides, o processo é denominado "reação do aloenxerto". Se o
enxerto se tornar opaco ou translúcido, o diagnóstico é 'rejeição do aloenxerto'.
Em estudos experimentais, a frequência de rejeições de homoenxertos
penetrantes em cães é de 20% e em gatos de 15% sem terapia
intensiva pós-operatória com esteróides e/ou ciclosporina.
Enxertos de córnea (tectônicos) congelados A
preparação de enxertos de córnea tectônicos foi discutida em uma
seção anterior deste capítulo. Os enxertos de córnea tectônica
oferecem a conveniência do armazenamento congelado, mas são
fontes apenas de colágeno. Embora não haja células viáveis nesses
enxertos, células endoteliais, ceratócitos (fibroblastos) e células
epiteliais podem migrar do hospedeiro para esse enxerto e se estabelecer.
Como resultado, os enxertos tectônicos geralmente resultam em enxertos translúcidos.
O objetivo é fornecer um homoenxerto de colágeno para sustentar e/
ou substituir córneas severamente danificadas.
As indicações para enxertos tectônicos de córnea são semelhantes
àquelas para ceratoplastias lamelares e de espessura total e incluem
úlceras profundas de córnea, descemetoceles e lesões iminentes ou
223
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8 Cirurgia da córnea e esclera

UMA B C

D E F

G H eu

Fig. 8.33 Na ceratoplastia penetrante homóloga, um enxerto de córnea de espessura total é transplantado. Essencial para enxertos de córnea de espessura total bem-
sucedidos, são os endotélios viáveis na superfície posterior do enxerto. (a) O anel de Flieringa é fixado ao limbo com 8-10 suturas de seda simples 4-0 a 6-0 interrompidas
para manter a forma do segmento anterior. (b) Por trefina corneana, cerca de 80% do estroma corneano é incisado. (c) Com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500, uma
incisão perfurada na câmara anterior é realizada dentro da incisão da trefina. (d) O agente viscoelástico é injetado para reformar e manter a câmara anterior durante o restante
da ceratoplastia. (e) Com tesoura de ceratoplastia (universal ou destro e canhoto), o restante da incisão trefina de espessura total é concluída. (f) Uma vez que a incisão de
espessura total tenha sido completada pela tesoura de ceratoplastia, o botão da córnea doente é removido para histologia. (g) O enxerto corneano, 0,5 mm maior em diâmetro
que o leito corneano, é cuidadosamente posicionado com o endotélio voltado para a câmara anterior. (h) Os quatro quadrantes do enxerto são fixados ao hospedeiro com
suturas estabilizadoras de náilon 8-0 simples interrompidas. (i) Após a colocação de 10-12 suturas de náilon 8-0 a 9-0 simples interrompidas, toda a incisão é circundada com
uma sutura de náilon contínua simples de 8-0 a 10-0 para segurança adicional. Todas as suturas da córnea têm pelo menos dois terços da espessura da córnea e se
estendem 2 mm a partir da borda da ferida. (j) Aspecto pós-operatório de doze meses de enxerto de córnea de espessura total.
A formação de catarata cápsula-córtex anterior está presente dentro da pupila.

224
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perfurações corneanas existentes. Para lesões de córnea, o procedimento
cirúrgico é idêntico ao descrito na seção de ceratoplastia de espessura
total. Enxertos tectônicos à mão livre também são realizados para doenças
corneanas periféricas, como melanomas límbicos (epibulbares) em cães.
Esses transplantes variam em forma de redondo, quadrado e retangular.
O manejo pós-operatório e as complicações dos enxertos tectônicos de
córnea são semelhantes aos das ceratoplastias penetrantes.
As taxas de sucesso para cães e gatos com enxertos tectônicos de
córnea foram relatadas como 84%.
Enxertos de córnea heterólogos em pequenos animais Com base na
disponibilidade de tecidos de córnea, limitações médicas e financeiras,
foram relatados transplantes de córnea heterólogos ou heterogêneos
(enxerto de uma espécie para uma espécie diferente) em cães e gatos.
Em gatos, o uso de transplantes de córnea homólogos (homogêneos; da
mesma espécie para a mesma espécie) é limitado, pois as córneas felinas
podem ser infectadas com o vírus do herpes felino (FHV-1) e o vírus da
imunodeficiência felina (FIV). Presumivelmente, todas as córneas de
animais também podem ser infectadas com o vírus da raiva. Tecidos
equinos e suínos foram transplantados com sucesso para a córnea
canina; tecidos corneanos de cães e suínos foram transplantados com
sucesso para a córnea felina.
Adaptações para grandes animais e espécies especiais
Transplante de córnea O transplante de córnea tem sido realizado
com sucesso em cavalos na Universidade da Flórida desde 1995.
A maioria dos transplantes de córnea realizados em cavalos são por
razões tectônicas e terapêuticas. Dois procedimentos cirúrgicos básicos
de transplante de córnea foram descritos para o cavalo: ceratoplastia
penetrante (PK) para abscessos estromais de espessura total ou úlceras/
prolapsos de íris, e uma forma de PK de espessura parcial, a ceratoplastia
lamelar posterior (PLK) para estroma profundo
UMA B
C D
Enxertos de córnea/ceratoplastia
abscessos corneanos (DSA) com um estroma anterior sobrejacente claro.
Um terceiro tipo de procedimento de PK de espessura parcial, a
ceratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK), foi recentemente usado
para DSA no cavalo, onde a córnea superficial pode ser vascularizada,
mas é normal. Um quarto tipo de cirurgia de transplante de córnea, a
ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), pode ser usada para
lesões de córnea nas quais a córnea posterior e a membrana de Descemet
são normais e a córnea anterior está doente. Quando indicadas, essas
técnicas resultam em uma duração mais curta da terapia e uma
recuperação mais rápida do que o tratamento médico dessas condições
isoladamente.
Esses quatro métodos cirúrgicos de transplante de córnea em cavalos
podem ter bons resultados visuais, embora a rejeição parcial do enxerto
e a formação de cicatrizes tenham sido inevitáveis com todos esses
procedimentos.
Ceratoplastia penetrante A
ceratoplastia penetrante (PK) envolve a remoção da espessura total e a
substituição de uma porção da córnea. As suturas da córnea são
necessariamente utilizadas para cicatrizar uma incisão estromal vertical
com ruptura associada da superfície e topografia da córnea. A terapia
médica é semelhante à das cirurgias de prolapso de íris. A abordagem
cirúrgica para PK em cavalos é a seguinte (Fig. 8.34).
1. O material da córnea do doador é colhido preferencialmente de olhos
frescos ou congelados de cadáveres eqüinos (ou seja, dentro de 24
h após a morte). O tamanho da lesão é determinado com paquímetros.
Um botão de espessura total da córnea que é 1 mm maior que o
leito receptor é trepanado do lado endotelial para o lado epitelial da
córnea doadora. O tamanho ideal do enxerto em cavalos é de 6 a 8
mm de diâmetro, mas enxertos maiores são possíveis. O botão
doador é agarrado com pinças de dentes finos, prestando atenção
especial à orientação do epitélio/endotélio, colocado em um swab de
gaze e mantido umedecido com solução de Ringer com lactato. O
epitélio não é removido do botão doador da córnea.
Fig. 8.34 Tratamento de abscesso estromal corneano
profundo com ceratoplastia penetrante e enxerto de
pedículo conjuntival em equino. (a) Abscesso estromal
corneano profundo, edema corneano e vascularização
corneana periférica estão presentes. (b)
Uma trefina é usada para remover o abscesso estromal.
(c) O tecido doador tem o mesmo diâmetro da lesão. (d)
Três meses após a cirurgia, a córnea cicatrizou e está
coberta com o enxerto de pedículo conjuntival.
225
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8 Cirurgia da córnea e esclera
2. O globo receptor é estabilizado com fixação escleral
suturas de nylon 5-0. Uma trefina corneana de tamanho apropriado (ou
seja, 6–8 mm ou maior) é centralizada sobre a área afetada e então
girada com pressão mínima para baixo para obter uma incisão redonda
e nítida com lados verticais. A incisão com a trefina se aproxima da
membrana de Descemet.
3. O tecido estromal profundo remanescente intacto é incisado
verticalmente com uma lâmina microcirúrgica Beaver nº 6500 para entrar
na câmara anterior, tendo o cuidado de evitar a íris, corpora nigra e
cristalino. O botão de tecido do hospedeiro doente é então removido
com uma tesoura de corte da córnea. O botão de ceratectomia é
processado para cultura e sensibilidade, citologia e histopatologia.
4. Pode ocorrer abaulamento da íris e dos corpos nigra no local da incisão.
Aderências ou sinéquias entre o abscesso e a íris podem estar presentes.
Membranas de fibrina podem estar presentes na córnea posterior e na
face anterior da íris.
A pupila pode ser ocluída por essas membranas. A câmara anterior
é reformada pela injeção de solução viscoelástica (hialuronato de
sódio, 10 mg/mL; Hylartin VW, Pfizer Animal Health, Nova York, NY)
na câmara anterior. A solução viscoelástica também moverá a íris
posteriormente e quebrará quaisquer aderências entre o abscesso e a
íris. As membranas da íris devem ser removidas com cautela devido
ao risco de hemorragia. O contato direto com a cápsula da lente
também é evitado reformando a câmara anterior com os viscoelásticos.
5. A córnea doadora é removida do swab de gaze umedecida e colocada no
leito receptor, e quatro suturas cardinais de VicrylW 8-0 (Ethicon,
Somerville, NJ) ou nylon 9-0 (EthilonW; Ethicon) são colocadas na ponta
12-0. , 6, 9 e 3 horas. Suturas simples interrompidas são colocadas para
preencher os setores restantes em cada quadrante ou, alternativamente,
um padrão de sutura contínua simples pode ser colocado para segurar
o enxerto. Uma vez que a córnea doadora é suturada no lugar, a solução
viscoelástica pode ser novamente injetada por meio de uma incisão
límbica para reformar a câmara anterior.
6. Um enxerto de pedículo conjuntival ou transplante de âmnio pode então
ser suturado sobre o local da ceratectomia/enxerto nos olhos com
evidência de infecção ou vascularização para obter uma assimilação
mais rápida na córnea.
Uma tarsorrafia lateral temporária é realizada para minimizar o
trauma palpebral ao PK.
Entre os casos de PK em que são usados enxertos conjuntivais, a função do
enxerto de córnea é tectônica (isto é, mantém a integridade da córnea).
Enxertos de córnea frescos e claros são os preferidos, mas esses enxertos
nem sempre estão disponíveis. Nesses casos, pode-se usar tecido congelado
com endotélio morto. Os enxertos de córnea de doadores na maioria dos
casos eqüinos desempenham seu papel tectônico de forma soberba, mas vi
alguns enxertos de cavalos congelados se tornarem completamente claros
no pós-operatório. Isso pode ser devido à migração de células endoteliais do
receptor para o enxerto doador. A vascularização dos enxertos, indicando
rejeição, inicia-se com 5 a 10 dias de pós-operatório. As medicações pós-
operatórias são mantidas por uma média de quase 50 dias até que a
cicatrização esteja completa. O resultado visual é superior a 75% para os
olhos do cavalo PK. A oclusão da pupila é um grande problema.
226
Ceratoplastia penetrante de espessura parcial A córnea
superficial pode ser vascularizada, mas é normal em abscessos estromais
profundos. Para cavalos com DSA e invasão fúngica da câmara anterior que
persistem, ou mesmo progridem, com dor intensa e uveíte com risco de
visão em face de terapia médica agressiva, a remoção cirúrgica do estroma
posterior e endotélio contendo o abscesso por transplante de córnea é
garantida.
A filosofia inerente da cirurgia de espessura parcial ou lamelar é substituir
apenas a porção doente da córnea, deixando o tecido normal intacto. Em
outras palavras, faça a menor quantidade de ressecção para a maior
quantidade de benefício.
Ambos os métodos cirúrgicos PLK e DLEK são formas de PK de espessura
parcial, pois evitam a remoção de tecido normal superficial, mas entram
cirurgicamente na câmara anterior.
Esses métodos cirúrgicos são importantes na resolução de abscessos
estromais profundos com invasão da câmara anterior em equinos.
O método DALK mantém a integridade do globo utilizando a membrana de
Descemet intacta.
Ceratoplastia lamelar posterior A ceratoplastia
lamelar posterior (PLK) é recomendada para abscessos estromais profundos
na córnea central que são 8 mm ou menos e têm um estroma anterior
sobrejacente claro. A terapia médica é semelhante à das cirurgias de
prolapso da íris. A abordagem cirúrgica para PLK em cavalos é a seguinte
(Fig. 8.35).
1. Um retalho corneano lamelar anterior retangular, articulado em um lado,
é construído por dissecção manual até dois terços da espessura do
estroma sobre o abscesso estromal.
2. Um dissecador de córnea Martinez é usado para minar e elevar as
camadas superficiais da córnea para expor o abscesso.
3. O retalho é levantado suavemente e uma trefina, lâmina Beaver No. 6500
e tesoura de transplante de córnea usada para remover o abscesso
estromal posterior, a membrana de Descemet e o endotélio. Uma
camada colagenosa posterior retrocorneana pode estar presente. A
câmara anterior é reformada com solução viscoelástica.
4. A circular graft of posterior stroma, Descemet’s
membrana e endotélio 1 mm maior que o defeito é cortado do
tecido do doador usando uma trefina.
5. O enxerto é colocado no defeito corneano e suturado a cada 2 mm
com material de sutura absorvível 8-0 em padrão simples interrompido.
6. O retalho superficial de três lados é então suturado no lugar
utilizando material de sutura absorvível 8-0.
7. Tarsorrafias temporárias parciais são colocadas em todos os olhos para
proteger o enxerto durante a recuperação.
A terapia médica pós-operatória inclui atropina tópica, ciclosporina A, soro
autógeno, antifúngicos e antibióticos e antibióticos sistêmicos e AINEs.
A PLK está associada a uma cirurgia e tempo de tratamento mais curtos
do que a PK. As complicações da PLK incluem abscessos de sutura
superficial, vazamentos de incisão de sutura, úlceras de retalho e edema de
retalho. O enxerto doador permanece transparente por até 7 dias e depois
opacifica. O tempo médio até o final do tratamento é de 24 dias. A rejeição
parcial do enxerto e a formação de cicatriz foram inevitáveis para os
procedimentos PLK e PK. A cicatriz resultante, que é tipicamente
vascularizada e eventualmente
Machine Translated by Google
UMA B C
Fig. 8.35 Tratamento cirúrgico de abscesso estromal corneano profundo e hipópio com ceratoplastia lamelar posterior (PLK). (a) Abscesso estromal corneano profundo e hipópio estão
presentes neste olho de cavalo. (b) Uma ceratoplastia lamelar posterior é usada para remover o abscesso. (c) Com 1 mês de pós-operatório, a cicatrização do enxerto PLK está
presente.
opaco, é semelhante entre PLK e PK. As membranas retrocorneana e da
íris podem resolver em muitos casos. A oclusão da pupila é um grande
problema. O resultado visual é superior a 90% para os olhos que foram
submetidos ao procedimento PLK.
Ceratoplastia endotelial lamelar profunda A ceratoplastia
endotelial lamelar profunda (DLEK) é recomendada para abscessos
estromais profundos na córnea periférica que são 6 mm ou menos e têm
um estroma anterior sobrejacente claro. Evita incisões superficiais e
suturas da córnea central. O DLEK transfere endotélio saudável enquanto
preserva a integridade da superfície da córnea. Um epitélio totalmente
intacto sem suturas corneanas está presente no pós-operatório.
A terapia médica é semelhante à das cirurgias de prolapso da íris.
A abordagem cirúrgica para DLEK em cavalos é a seguinte.
1. Uma incisão limbal de dois terços de profundidade de até 23 mm
de comprimento é feita com uma lâmina Beaver No. 64.
2. Uma bolsa estromal é formada sobre o DSA com um dissector de
córnea Martinez. O sangramento da córnea vascularizada é controlado
com eletrocautério.
3. O retalho corneano superficial é suavemente retraído e o abscesso
removido com uma trefina, lâmina Beaver No. 65 e tesoura corneana.
A câmara anterior é reformada com solução viscoelástica.
4. Os dois terços anteriores da córnea doadora são removidos
dissecção manual e uma trefina 1 mm maior em diâmetro do
que o local receptor usado para obter o enxerto doador circular
da espessura parcial restante
córnea.
5. O retalho corneano superficial é parcialmente suturado com
8-0 Vicryl W. O enxerto doador é inserido no local com pinça Utrata
e a incisão límbica fechada. O enxerto adere-se ao estroma do
receptor por ação da bomba endotelial, mas pode precisar ser
posicionado por uma agulha inserida entre as suturas do retalho ou
no limbo. O enxerto é suportado pela solução viscoelástica na câmara
anterior. A solução viscoelástica pode ser deixada com segurança na
câmara anterior.
6. Tarsorrafias parciais temporárias são colocadas em todos os olhos
para proteger o sítio cirúrgico durante a recuperação.
O DLEK está associado a uma cirurgia e tempo de tratamento mais curtos
do que o PK. As complicações incluem abscessos de sutura, vazamentos
de incisão de sutura, edema de incisão e desalinhamento do enxerto.
O enxerto doador permanece transparente por até 7 dias e
Enxertos de córnea/ceratoplastia
então vasculariza e opacifica. O tempo médio até o final do tratamento é
de 22 dias. A cicatriz resultante, tipicamente vascularizada e eventualmente
opaca, é semelhante entre PLK e DLEK. O resultado visual é superior a
90% para os olhos que foram submetidos ao procedimento DLEK. A
oclusão da pupila é um grande problema.
Ceratoplastia lamelar anterior profunda A ceratoplastia
lamelar anterior profunda (DALK) é um enxerto de espessura parcial que
preserva as camadas mais internas da córnea: a membrana de Descemet
e o endotélio. O objetivo do procedimento é reter a camada endotelial do
hospedeiro. Esta camada mantém a córnea limpa, removendo o fluido da
maior parte da córnea. A retenção dessa camada evita o risco de rejeição
do enxerto potencialmente cegante que pode ocorrer com PK. Se a
camada endotelial e a membrana de Descemet forem normais, vale a pena
preservá-las. A terapia médica é semelhante à das cirurgias de prolapso
da íris.
O procedimento é tecnicamente habilidoso e envolve dissecar a córnea
até quase 95% de espessura e remover as camadas superficiais. Um
botão da córnea do doador é preparado removendo a membrana de
Descemet e o endotélio do doador. O enxerto doador é então suturado ao
hospedeiro. A córnea demora um pouco mais para clarear, mas os
resultados visuais podem ser semelhantes aos da PK.
Discussão sobre transplante de córnea para cavalos A
ceratoplastia penetrante sofre do problema inerente de criar uma ferida
estromal vertical que requer suturas superficiais da córnea. O estroma
incisado nunca desenvolve a integridade estrutural e a força do estroma
normal. O epitélio do enxerto PK geralmente se descama, deixando o
enxerto aberto à infecção e derretendo. Feridas PK e tratos de sutura
podem vazar. As suturas se soltam à medida que o edema estromal se
resolve e o tecido se contrai, permitindo o vazamento aquoso. As incisões
verticais são mais propensas a vazar em níveis baixos de pressão
intraocular.
A localização e o tamanho dos locais de transplante na córnea podem
influenciar a rejeição da córnea. Sítios de enxerto mais próximos do lim
bus, presumivelmente por causa de sua proximidade com vasos
sanguíneos límbicos, e ceratoplastias maiores que 8,0 mm de diâmetro
estão associados a taxas de rejeição aumentadas em humanos.
Paradoxalmente, a vascularização fornece suporte tectônico para
227
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8 Cirurgia da córnea e esclera
o enxerto de transplante de córnea de cavalo, e um enxerto de doador não é
considerada cicatrizada até vascularizar. Enxertos mais próximos do
limbus são considerados mais desejáveis para transplante em
cavalos com DSA devido à sua proximidade com os vasos sanguíneos do
limbo, mas esta proximidade com o limbo aumenta indubitavelmente
a taxa de rejeição. A existência de um tamanho máximo para o doador
córnea no cavalo também deve ser apreciada (ou seja, use o
tamanho mínimo do enxerto necessário para atingir o objetivo terapêutico
desejado).
Transplantes de córnea têm sido realizados em cavalos usando
enxertos frescos e congelados. Enxertos frescos maximizam a preservação
das células endoteliais, minimizando assim a opacidade da córnea pós-
operatória. O endotélio da córnea congelada está danificado
por mudanças no pH, osmolalidade, concentração de soluto e
pela formação de cristais de gelo. Como a córnea fresca não costuma ser
disponíveis, a maioria dos transplantes de córnea em cavalos ainda são feitos
bastante satisfatoriamente com enxertos congelados. Os enxertos congelados em
cavalos exibem transparência inicialmente, mas tornam-se opacos
dentro de 10 dias da cirurgia.
Enxertos de córnea realizados para condições distróficas não inflamatórias
são os transplantes clínicos de maior sucesso
em humanos, com aqueles feitos para doenças degenerativas da córnea
adquiridas com alto risco de rejeição. Córnea
inflamação, infecção e vascularização contribuem significativamente para a
falha ou rejeição de enxertos de córnea. Todos os olhos
em cavalos que têm transplantes de córnea seria considerado
alto risco de falha ou rejeição com base nos critérios humanos
à medida que os enxertos são colocados em córneas inflamadas, infectadas e
vascularizadas. A rejeição do enxerto se manifesta por uma perda de
transparência. A rejeição parcial do enxerto e a formação de cicatriz foram
inevitável com os procedimentos PK, PLK e DLEK, apesar da
uso de ciclosporina A. A vascularização abole o sistema imunológico
privilégio da córnea ao permitir que os antígenos deixem o enxerto
através dos vasos sanguíneos e linfáticos, e também permitindo
células apresentadoras de antígeno do hospedeiro no enxerto. Enxertos menores
em humanos estão associados a menores taxas de rejeição, e
cirurgiões de alto volume têm melhor sucesso, presumivelmente devido
para melhores decisões de manejo pós-operatório. Em um estudo
de transplante de córnea em humanos, a taxa de sobrevivência do enxerto em
1 ano foi de 88%, a taxa de sobrevivência em 5 anos foi de 74% e
em 10 anos a taxa de sobrevida foi de 62%.
Os transplantes de córnea estão associados a altas taxas de sucesso,
bons resultados visuais (75-90%) e tratamento mais curto
vezes do que sem cirurgia, embora todos os transplantes de córnea
em equinos vascularizam e apresentam algum grau de opacidade, e
são assim considerados parcialmente rejeitados. Esses procedimentos são
ainda evoluindo no cavalo. Microcerátomos automatizados, câmaras anteriores
artificiais e pinças corneanas especializadas e
tesoura poderia melhorar tecnicamente o PLK e DLEK
procedimentos.
Termoceratoplastia
Na termoceratoplastia ou diatermia corneana multifocal
pontos de cautério térmico superficial são aplicados na córnea. As fontes de
cauterização variam desde a unidade de cauterização alimentada por bateria
descartável até o excimer laser. Este procedimento
foi relatado recentemente como eficaz no tratamento
de ceratopatia bolhosa. Em certas raças de cães, como
Boston Terriers, e em animais mais velhos, córnea prejudicada
função endotelial pode eventualmente resultar em
228
Fig. 8.36 Termoceratoplastia (procedimento de Salaras) no cão é um método
para tratar o edema da córnea associado à distrofia endotelial. Aparência
de distrofia endotelial da córnea imediatamente após o tratamento com
termoceratoplastia
edema. Com edema corneano prolongado, a formação intermitente de bolhas
dolorosas é comum (Fig. 8.36). Os fluidos intracorneanos tendem a se acumular
imediatamente abaixo da
epitélio da córnea, resultando em epitélio da córnea de tamanho variável
vesículas. Existem vários métodos de terapia para esta condição. A ceratoplastia
de espessura total pode ser usada para fornecer uma
nova fonte de células endoteliais da córnea. Um permanente muito
enxerto de conjuntiva bulbar fino pode ser usado para reduzir o edema de
córnea, prevenir a formação de vesículas dolorosas e,
se fino o suficiente, pode permitir a visão clínica em pequenos animais.
A cauterização térmica para criar cicatrizes superficiais do estroma da córnea
é outro método. As fibras colágenas do estroma anterior se contraem após a
cauterização térmica, resultando em
córnea mais plana. O tecido cicatricial resultante forma uma barreira ao edema
da córnea. Após o início da anestesia geral, a cirurgia
preparação das pálpebras, córnea e conjuntiva com
solução aquosa de iodo-povidona a 0,5% e algodão estéril
swabs, as pálpebras são retraídas por espéculo. O epitélio corneano central é
desbridado usando um Beaver No. 64 maçante ou
67 lâmina de bisturi (Fig. 8.37a), e uma esponja de celulose contendo álcool
absoluto (Fig. 8.37b). Todos os epitélios da córnea
é removido a cerca de 2-4 mm do limbo. Com uma unidade de cauterização
portátil descartável com uma ponta muito fina, uma grade
de queimaduras superficiais é realizada (Fig. 8.37c).
Pós-termoceratoplastia, os olhos são tratados com
antibióticos de amplo espectro e midriáticos (1% de atropina).
Após a conclusão da reepitelização da córnea, corticosteróides tópicos são
instilados para minimizar a cicatrização da córnea.
O resultado esperado é uma córnea levemente cicatrizada, livre de
bolhas recorrentes, erosões e dor, e muitas vezes suficientemente
translúcido para permitir a visão clínica.
Adaptações para grandes animais
e espécies especiais
A termoceratoplastia pode ser feita facilmente em pé,
cavalo sedado para edema corneano persistente de uveíte
e glaucoma. As queimaduras são feitas com um cauterizador portátil
dispositivo a cada 2 mm na córnea edemaciada. As úlceras estão presentes no
pós-operatório e requerem antibiótico e antiprotease
terapia.
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Tratamento cirúrgico de doenças límbicas e esclerais

UMA B C

Fig. 8.37 Na termoceratoplastia, o cautério superficial focal é aplicado para estimular a formação de tecido cicatricial. A termoceratoplastia tem sido utilizada para tratar a distrofia
endotelial e prevenir bolhas epiteliais recorrentes e dolorosas. Este procedimento utiliza uma unidade de cauterização oftálmica portátil e induz uma barreira fibrótica estromal
anterior à hidratação da córnea, diminuindo assim o desenvolvimento de bolhas e úlceras corneanas. (a) Quase todos os epitélios da córnea são cuidadosamente removidos por
raspagem com a lâmina de bisturi Beaver No. 64. (b) Os epitélios adicionais são removidos com um cotonete embebido em álcool absoluto. (c) Com uma unidade de cauterização
descartável, uma grade de queimaduras superficiais da córnea é criada.

Tratamento cirúrgico de e geralmente requerem excisão de espessura total com

doenças límbicas e esclerais
O limbo ou transição da esclera para a córnea e a esclera
compartilham muitas semelhanças com a córnea. Os tratamentos
cirúrgicos das doenças límbicas e esclerais são geralmente
direcionados para a remoção de massas neoplásicas e inflamatórias. essas massas são excisadas.
O tumor límbico mais comum em cães e gatos é o melanoma
epibulbar (Fig. 8.38). Esses tumores geralmente são fortemente
pigmentados, aumentam lentamente, invadem lentamente a esclera
anterior, o limbo e a córnea e geralmente permanecem superficiais.
Como resultado, a maioria das massas epibulbares são passíveis
de excisão cirúrgica ou tratamento a laser. A raça Pastor Alemão
parece ser a mais afetada. Esses tumores também foram relatados
em gatos e podem ser mais malignos. Enquanto os melanomas
epibulbares tendem a se expandir externamente, essas massas
podem invadir a esclera mais profunda e entrar na câmara anterior. para reforço. Um enxerto escleral é posicionado dentro do defeito
Como os melanomas uveais anteriores primários no cão e no gato
são mais destrutivos, a gonioscopia e a ultrassonografia são
indicadas para distinguir os melanomas epibulbares relativamente
benignos das massas uveais anteriores primárias mais graves.
Outras neoplasias acometem o limbo em pequenos animais, mas
são raras. Carcinomas de células escamosas e adenocarcinomas
foram relatados em pequenos animais. Esses tumores podem
envolver os aspectos mais profundos do limbo, esclera e córnea,
homoenxertos esclerais.
As massas inflamatórias no limbo muitas vezes mimetizam
neoplasias. As massas inflamatórias dessa região incluem fasciíte
nodular, histiocitoma fibroso, esclerite nodular e ceratoconjuntivite
proliferativa em Collies (Fig. 8.39). Se o tratamento médico,
geralmente corticosteroides tópicos e intralesionais, não for eficaz,
Excisão local com excisão escleral de
espessura parcial
A excisão parcial do limbo e da esclera pode não exigir reforço do
defeito remanescente. No entanto, se a excisão envolver mais de
dois terços a três quartos da espessura límbica ou escleral,
homoenxertos esclerais frescos ou congelados são recomendados
escleral e aposto com suturas absorvíveis simples interrompidas
6-0 a 7-0.
O uso da cartilagem de nictitanos tem sido recomendado como
substituto da esclera. A maioria dos homoenxertos esclerais em
pequenos animais tem se limitado à córnea periférica, limbo e
esclera anterior. Esses enxertos esclerais geralmente são de corte
livre para se ajustarem aos vários tamanhos e formas dos defeitos
esclerais de espessura parcial a total. Os homoenxertos esclerais podem

UMA B

Fig. 8.38 Os melanomas epibulbares ou límbicos geralmente afetam o limbo dorsolateral e a raça Pastor Alemão. (a) Aspecto pré-operatório. (b) Um mês de pós-operatório após
excisão local com enxerto escleral homólogo.

229
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8 Cirurgia da córnea e esclera

Fig. 8.39 Ceratoconjuntivite proliferativa em um cão Collie de 3 anos de idade. Se não

houver resposta aos corticosteroides tópicos e intralesionais, a massa é removida Fig. 8.40 Melanoma epibulbar grande em um cão pastor alemão de 5 anos de
geralmente com excisão parcial da esclera subjacente. idade. O tratamento é por excisão local com enxerto escleral de espessura total.

também ser usado para corrigir estafilomas anteriores traumáticos ou

A incisão é realizada lentamente em várias profundidades. A
pós-operatórios, geralmente reforçando a esclera abaulada existente.
hemorragia escleral é controlada por cautério criterioso com uma
unidade descartável alimentada por bateria. Uma vez que a pigmentação
uveal anterior preta aparece, as incisões mais profundas da esclera são
Preparação do material doador escleral Os homoenxertos feitas com muito cuidado para evitar incisão e penetração da íris e/ou
corpo ciliar (Fig. 8.41d). Após a conclusão dos quatro lados da incisão
esclerais são relativamente fáceis de preparar e manter. Esses enxertos
escleral, as fixações da íris subjacente e do corpo ciliar à esclera são
são 'manchas' convenientes de colágeno principalmente. Os
cuidadosamente e sem corte, separadas com uma espátula de
homoenxertos esclerais são armazenados em freezer padrão (–20 a –
ciclodiálise (Fig. 8.41e). A espátula deve ser manipulada no espaço
30 C), ou ultracongelador (–80 C), bem como não refrigerados em
subescleral potencial (Fig. 8.41f). Se a espátula for inserida no tecido
soluções de álcool 95% ou glicerol 100%.
uveal per se, ocorre hemorragia intraocular considerável. Deve haver
Um suprimento de homoenxertos esclerais congelados para cães e
uma hemorragia muito limitada ou nenhuma associada a esta parte da
gatos deve ser mantido para esses procedimentos cirúrgicos, bem
cirurgia.
como para enxertos de córnea de emergência.
Os enxertos esclerais são obtidos assepticamente. O globo é
Uma vez que a separação uveal anterior da esclera esteja completa,
enucleado e colocado em um campo cirúrgico estéril. O globo é aberto
a seção da esclera e o melanoma límbico são removidos (Fig. 8.41g).
360 graus no limbo e todo o conteúdo intraocular (úvea anterior e
Quaisquer anexos de tecido restantes são cuidadosamente cortados
posterior, cristalino, vítreo e retina) é eviscerado. A esclera é raspada
por tenotomia ou tesoura utilitária. Se a câmara anterior estiver
vigorosamente com a lâmina de bisturi Beaver nº 64 ou 67 para remover
excessivamente colapsada, ela pode ser restabelecida com 0,5–0,7 mL
o máximo possível dos tecidos uveais. A esclera é então cortada em
de um agente viscoelástico (Fig. 8.41h). O transplante escleral é
uma variedade de tamanhos e formas para possíveis enxertos. Esses
comparado ao leito do receptor e cuidadosamente aparado por uma
tecidos são cuidadosamente transferidos para pequenos frascos de
tesoura de tenotomia até cerca de 0,5 a 1,0 mm maior que o defeito
vidro estéreis individuais e congelados até o uso.
(Fig. 8.41i). O homoenxerto escleral é fixado ao leito do receptor por
Os enxertos esclerais de espessura total anterior são usados após a
suturas simples interrompidas de poliglactina 910 trançada 5-0 a 7-0
remoção cirúrgica de um melanoma límbico (epibulbar) ou como parte
(Fig. 8.41j). Quando a aposição está quase completa, o agente
da excisão de uma neoplasia iridal ou iridociliar. O homoenxerto escleral
viscoelástico é lavado da câmara anterior e substituído por solução de
fresco ou congelado é aparado para exceder o defeito cirúrgico em
Ringer com lactato.
cerca de 0,5-1,0 mm para compensar o encolhimento do enxerto.
Qualquer fibrina ou sangue também deve ser irrigado da câmara
anterior. Após a colocação da última sutura, a aposição da ferida é
Excisão de melanoma límbico com homoenxerto escleral avaliada pela injeção de solução de Ringer com lactato adicional
suficiente para fornecer cerca de 10-15 mmHg de pressão intraocular.
de espessura total O exame pré-operatório de um
O homoenxerto escleral é coberto com a conjuntiva bulbar adjacente e
melanoma límbico em um cão sugere que a excisão local e um aposto ao limbo por suturas simples interrompidas de poliglactina 910
homoenxerto escleral de espessura total podem ser curativos (Fig. trançada 4-0 a 6-0 (Fig. 8.41k).
8.40). Após o início da anestesia geral, preparação das pálpebras,
conjuntiva e córnea com solução aquosa de iodopovidona a 0,5% e
cotonetes estéreis, a área é coberta e as pálpebras são retraídas por
Manejo e resultados pós- operatórios O manejo pós-
um espéculo de arame (Fig. 8.41a). A conjuntiva bulbar e a episclera
acima da massa são incisadas por uma tesoura de tenómia e retraídas operatório após esses procedimentos inclui antibióticos tópicos e
em direção ao fórnice conjuntival (Fig. 8.41b). As bordas da incisão midriáticos e antibióticos sistêmicos de amplo espectro, corticosteróides
escleral são definidas, e a esclera é incisada lentamente com a lâmina e AINEs. A midríase deve ser suficiente para fornecer uma pupila
de bisturi Beaver nº 64 ou 67 (Fig. 8.41c). moderadamente dilatada, mas em movimento. Edema corneano
adjacente ao homoenxerto escleral opaco é esperado. Após 5-7 dias, a
intensidade de

230
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Tratamento cirúrgico de doenças límbicas e esclerais

UMA B C

D E F

G H EU

J K

Fig. 8.41 Excisão de uma massa límbica com enxerto escleral homólogo de espessura total. (a) O melanoma epibulbar ou limbal envolve o limbo dorsolateral e
esclera. (b) A conjuntiva bulbar e a cápsula de Tenon são incisadas pela tesoura de tenotomia de Steven e retraídas em direção ao fórnice conjuntival para expor
a massa. (c) A extensão da excisão escleral é determinada e as bordas esclerais são incisadas com uma lâmina de bisturi Beaver No. 64. A hemorragia escleral é
controlado com eletrocautério pontual. (d) O limbo de espessura total ou a córnea periférica são incisados de forma semelhante com uma lâmina de bisturi Beaver No. 64, permitindo a entrada
na câmara anterior. (e,f) Com uma espátula de ciclodiálise inserida através da incisão límbica ou corneana, a ponta da espátula é usada para separar a
bloqueio escleral da íris adjacente e corpo ciliar. (g) Pela tesoura de tenotomia de Steven, quaisquer tecidos remanescentes são incisados e o bloco escleral com o
massa pigmentada extirpada. (h) Cerca de 0,7 mL de agente viscoelástico é injetado na câmara anterior para reformar o segmento anterior do globo e facilitar
aposição do enxerto escleral. (i) O enxerto escleral homólogo, que deve ser cerca de 0,5 mm maior que o defeito, é cuidadosamente ajustado à ferida escleral.
(j) O enxerto escleral é aposto com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 7-0. Imediatamente antes da última sutura límbica ser colocada, o agente viscoelástico é
lavado da câmara anterior e substituído por solução de Ringer com lactato. (k) A conjuntiva bulbar é oposta ao limbo e à borda anterior do
o enxerto escleral com pontos absorvíveis simples interrompidos 4-0 a 6-0.

os tratamentos tópicos e sistêmicos podem ser reduzidos. As

complicações pós-operatórias após este procedimento incluem hifema,
cicatriz corneana adjacente ao enxerto, e se a região anterior
uveíte é mal controlada, depósitos de íris no cristalino anterior
cápsula, sinéquias posteriores e formação de catarata secundária. É
improvável que o glaucoma ocorra, pois apenas uma pequena
porcentagem do ângulo iridocorneal foi extirpada. Sucesso de
este tipo de procedimento cirúrgico e a preservação da visão
é alto (85-95%).
Tratamento a laser de melanomas límbicos
Ambos os lasers Nd:YAG e diodo têm sido usados para tratar
melanomas límbicos no cão.
Em um estudo de laser Nd:YAG, a energia total aplicada
foi de 7,5-572,0 J. A sonda sem contato foi posicionada
1–3 mm da superfície da massa e a viga foi
dirigido para longe do interior do olho. Ambos carbonizados
e a contração da massa ocorreu durante o laser. Do

231
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8 Cirurgia da córnea e esclera
nos 15 cães e gatos estudados, os melanomas límbicos recorreram em três
pacientes dentro de 12 meses.
As vantagens do tratamento a laser são que ele não é invasivo, evita as
complicações intra-oculares da cirurgia, requer apenas uma curta duração
de anestesia geral e não requer tecidos de enxerto doador. Sua principal
limitação é a maior taxa de recorrência.
Adaptações para grandes animais
e espécies especiais
Cirurgias para carcinoma espinocelular em
equino
O carcinoma espinocelular (CEC) é uma neoplasia de ocorrência comum
da córnea e anexos de equinos. Embora muitos tratamentos estejam
disponíveis, muitas lesões não são tratadas até que estejam grandes e
ulceradas. O tratamento precoce deve ser mais fácil e acessível ao
profissional com a disponibilidade de quimioterápicos tópicos e intralesionais.
O diagnóstico e tratamento precoces resultam em diminuição da morbidade
e mortalidade.
A ressecção cirúrgica isolada do CEC pode ser adequada se as margens
limpas puderem ser obtidas. Tumores pequenos ou carcinoma in situ da
conjuntiva ou terceira pálpebra podem ser tratados de forma eficaz com
excisão simples. O carcinoma in situ da conjuntiva pode ser extirpado com
sedação, bloqueio do nervo auriculopalpebral e anestésico tópico em um
bom cavalo. Infelizmente, muitos tumores palpebrais não são diagnosticados
até que seja difícil obter margens cirúrgicas limpas sem comprometer a
função da pálpebra. Portanto, recomenda-se que o CEC palpebral seja
tratado com radioterapia, crioterapia, hipertermia por radiofrequência ou
quimioterapia intralesional sem ou em combinação com excisão (Fig. 8.42).
Ocasionalmente, um tumor será tão extenso que a enucleação é necessária
porque a função da pálpebra não pode ser mantida com terapia. A excisão
de CEC periocular extenso pode ser difícil devido à possibilidade de uma
quantidade insuficiente de pele para fechar a órbita. A ressecção parcial do
rebordo orbitário com expansão da pele com tela tem se mostrado um
tratamento eficaz nesses casos. É realizada uma enucleação ou exenteração
transpalpebral tradicional. Quando o tumor está presente nas pálpebras, é
feita uma incisão para permitir uma margem de 5 a 10 mm ao redor do
tumor visível. Após a exenteração da órbita, a porção caudal protuberante
do rebordo orbitário dorsal é excisada com um osteoma.
Isso facilita o fechamento da órbita, pois é necessária menos pele
UMA B C
Fig. 8.42 Tratamento de carcinoma de células escamosas corneoconjuntival equino in situ com ceratectomia superficial, irradiação beta e enxerto de âmnio em um cavalo. (a)
Carcinoma generalizado in situ está presente. (b) Ceratectomia, irradiação beta e enxerto de âmnio cobrem a ferida da úlcera de córnea por 3 semanas no pós-operatório. (c)
Sete semanas após a cirurgia, a córnea cicatrizou com vascularização e cicatrizes mínimas.
232
para encerramento. A expansão da malha da pele também pode ser usada.
Várias linhas ou incisões paralelas na pele permitem que ela se estenda
sobre a órbita.
Crioterapia A
crioterapia com nitrogênio líquido ou óxido nitroso pode ser eficaz, com a
crionecrose ideal de células malignas sendo alcançada entre –20 e –40 C
usando uma técnica de congelamento-descongelamento duplo. Tanto uma
sonda fechada quanto um spray podem ser usados. A sonda fechada
proporciona melhor precisão de aplicação enquanto a pulverização é mais
rápida; entretanto, dano tecidual colateral ou escoamento distante do local
é uma complicação potencial.
A criocirurgia é acessível e facilmente alcançável. Pode ser usado para
tumores palpebrais, nictitanos, conjuntivais e da córnea.
O uso de um termopar é útil em tumores palpebrais espessos para garantir
um congelamento adequado e evitar o congelamento excessivo.
A crioterapia é especialmente útil quando o tratamento de um tumor límbico
não pode ser feito com uma sonda de estrôncio por falta de disponibilidade
ou quando o tempo necessário para tratar um tumor muito grande é
proibitivo devido à exposição e ao tempo anestésico. A pele e a córnea que
não devem ser congeladas podem ser protegidas com uma pesada camada
de petrolato. Um pedaço arredondado de espuma de poliestireno, como de
um copo, coberto de petrola tum funciona bem para proteger a córnea ao
congelar as pálpebras. Pequenos tumores superficiais devem ser
congelados até que a bola de gelo se estenda de 3 a 5 mm além da margem
visível do tumor.
Os locais de ceratectomia que foram congelados parecem cicatrizar
excepcionalmente lentamente. As úlceras são tratadas com um antibiótico
oftálmico de amplo espectro e atropina conforme necessário no pós-
operatório. Após a crioterapia, as pálpebras ficam extremamente
eritematosas e edemaciadas por vários dias.
Radioterapia A radioterapia
com irradiação beta (ou seja, estrôncio-90) ou braquiterapia é eficaz no
tratamento do CEC. A radiação beta é mais benéfica no CEC superficial da
córnea e limbo após ceratectomia. Oitenta a 90% dos cavalos com CEC de
córnea submetidos à ceratectomia e irradiação beta são curados após um
tratamento. Como o estrôncio tem penetração limitada nos tecidos moles,
é muito seguro para lesões da córnea, pois a lente não é danificada, mas
não pode penetrar nas lesões da pálpebra. A irradiação de estrôncio é
fornecida através de uma sonda.
A cicatrização de úlceras resultantes é retardada em comparação com
úlceras que não foram irradiadas. Além disso, não é incomum o
desenvolvimento de tecido de granulação no local que pode ser
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indistinguível da recorrência do tumor sem biópsia.
Tumores recorrentes são frequentemente curados com um segundo tratamento.
A ceratite bacteriana não é uma complicação incomum após o
estrôncio; portanto, enxertos conjuntivais são comumente colocados
sobre o leito da úlcera.
A radioterapia intersticial ou braquiterapia oferece a vantagem da
exposição contínua do tumor a altos níveis de radiação durante um
período de tempo. Tratamentos com césio 137, radônio-222, ouro-198,
cobalto-60 e irídio-192 foram descritos. A braquiterapia envolve a
colocação de tubos contendo esferas radioativas dentro do tecido
neoplásico.
As taxas de controle local em um ano com braquiterapia isolada são
de 74%. As taxas de sobrevida livre de progressão em 2 e 4 anos são
de cerca de 70%. As vantagens da braquiterapia incluem a preservação Imunoterapia A
da anatomia e função palpebral mesmo com CEC extenso e alta taxa
de cura. As desvantagens da braquiterapia incluem custo, experiência
necessária, exposição à radiação do pessoal e necessidade de
isolamento do cavalo. As toxicoses locais e as reações agudas incluem
inchaço, infecção localizada e descamação seca e úmida; geralmente
estes respondem à terapia ou são autolimitados. As reações crônicas
à radiação incluem perda de cabelo, despigmentação do cabelo e da
pele, necrose, fibrose, catarata, ceratite e ulceração da córnea.
Geralmente a colocação, o número de esferas e o tempo de
exposição são calculados usando um programa de computador. Os
implantes podem ser colocados dentro de um tumor palpebral ou
dentro do tecido palpebral desbastado. O benefício de reduzir o
volume de um tumor grande é que menos radiação é necessária,
diminuindo a quantidade de necrose tecidual. Se o tumor for reduzido, eficaz para o CEC palpebral. Assim como a braquiterapia, a
a terapia intersticial pode ser instituída no intra ou pós-operatório. quimioterapia intralesional resulta em muito pouca distorção da
Preferimos diminuir a massa tumoral se necessário, fechar a incisão
normalmente e colocar os tubos no fechamento. Se o cavalo for
cooperativo, as contas podem ser colocadas no cavalo em pé 5 dias
após a cirurgia, evitando outra anestesia.
Isso permite a cicatrização da incisão antes de irradiar o tecido.
Geralmente os cavalos ficam isolados por 5 a 7 dias.
Se surgir algum problema de saúde, o tratamento é encerrado com a
remoção dos grânulos, pois a exposição à radiação é muito alta para
trabalhar em um cavalo com grânulos radioativos. As complicações
possíveis são a perda dos grânulos. Em um caso, o cavalo ingeriu os
grânulos e teve que permanecer em isolamento até que os grânulos
fossem passados no esterco.
Hipertermia A
hipertermia de pequenos CECs superficiais foi descrita.
As células malignas parecem ser mais sensíveis a temperaturas entre
41 C e 45 C do que as células normais. O inchaço conjuntival e
palpebral é mínimo após este procedimento. Os tumores são mantidos
a uma temperatura de 50 C por 30 s. Os tumores da pálpebra devem
ser tratados 3 a 4 mm além da margem do tumor.
Deve-se ter cuidado para não sobrepor aplicativos de direções
opostas. A hipertermia não deve ser usada em tumores grandes de 4
a 5 cm de diâmetro que penetram profundamente na pálpebra ou na
conjuntiva.
Laser de dióxido de carbono
A ablação a laser de dióxido de carbono do CEC límbico superficial
pode ser eficaz. As vantagens são facilidade e velocidade, dor e
inflamação mínimas e precisão. As desvantagens são o custo da
instrumentação, falta de especificidade para
Adaptações para grandes animais e espécies especiais
destruição de células neoplásicas e a lenta taxa de cicatrização das
úlceras de córnea resultantes. A técnica envolve o uso de um laser de
CO2 com um braço articulado. O laser é operado no modo contínuo
com uma configuração de potência de 3 a 6 na escala baixa, o que
corresponde a uma potência média de 3 a 8 W. Um feixe desfocado é
usado para fornecer ablação em vez de corte. Dependendo do
tamanho do tumor, uma ceratectomia pode ser feita antes da ablação
a laser. Os tumores são vaporizados in situ até que todo o tumor
visível desapareça. O leito é então submetido a laser até ser coberto
com um carvão marrom que se estende por 5 mm no tecido normal.
Antibióticos tópicos de amplo espectro são usados até que a córnea
seja negativa para fluoresceína.
imunoterapia com extrato da parede celular do bacilo Calmette-Gue
´rin (BCG) tem sido usada com sucesso para CEC de grande porte em equinos.
Os tumores são injetados com 1 mL de vacina/cm2 . São necessárias
várias injeções com aproximadamente 1 semana de intervalo. Flunixin
meglumine (1 mg/kg) deve ser administrado concomitantemente para
ajudar a prevenir anafilaxia. As complicações incluem inflamação
grave e risco de anafilaxia. O benefício do BCG é que a arquitetura
palpebral é preservada. Outras drogas quimioterápicas mais recentes
e seguras que podem ser usadas intralesionalmente substituíram
amplamente a terapia com BCG.
Quimioterapia intralesional A quimioterapia
intralesional com cisplatina ou 5-fluorouracil (5-FU) é uma terapia
pálpebra ou alterações funcionais. A quimioterapia com cisplatina
intralesional de liberação lenta pode dar resultados muito eficazes,
com ou sem citorredução cirúrgica, no CEC de pálpebras grandes. É
utilizada cisplatina, 3,3 mg/mL (10 mg de cisplatina em 1 mL de água
e 2 mL de óleo de gergelim de grau médico purificado). As soluções
devem ser misturadas por 1 min para criar uma emulsão. A emulsão é
injetada usando uma agulha de 20 ou 22 g inserida no tecido. A
emulsão é injetada enquanto se puxa a agulha. Injeções múltiplas são
feitas para cobrir o campo de tratamento e incluir 1 cm de tecido de
margem normal. Vários planos de injeções são necessários para
grandes tumores. Os tratamentos geralmente são feitos sob sedação.
São necessárias quatro sessões em intervalos de 2 semanas com 1
mg/cm3 para tumores de 10 a 20 cm3 de tamanho. As taxas de 1 ano
sem recidiva para CEC tratados com cisplatina aproximam-se de 90%.
Taxas de metástase semelhantes em estudos com cisplatina indicam
que danos aos vasos sanguíneos e linfáticos pelas injeções não
aumentam a taxa de metástase.
A terapia tópica com 1% de 5-FU pode ser usada para CEC de
córnea, limbo, conjuntiva e pálpebra superficial. A solução tópica de 5-
FU a 1%, aplicada três a quatro vezes ao dia, pode ser eficaz para o
carcinoma intraepitelial da córnea e da conjuntiva. Tumores palpebrais
superficiais podem ser tratados com creme de 5-FU; no entanto, este
tratamento ocasionalmente causa necrose grave. 5-FU, 50 mg/mL
com 3 mL de 1:1000 adrenalina (epinefrina) por 10 mL de 5-FU, pode
ser injetado no CEC da pálpebra.
A maioria dos cavalos tolerará muito bem os tratamentos
intralesionais, embora possa resultar em alopecia. Muitas vezes a
descarga ocular aumenta, sendo necessário o uso de uma máscara
anti-mosquitos. Geralmente a resposta é positiva, e o resultado é uma
pálpebra relativamente normal com função normal.
233
Machine Translated by Google
8 Cirurgia da córnea e esclera

Piroxicam, um AINE, demonstrou ter efeitos antitumorais. Acredita-
se que exerça seus efeitos inibindo a ciclooxigenase-2, que é
superexpressa em cânceres epiteliais. Embora não existam publicações
descrevendo o uso do piroxicam no tratamento do CEC ocular em
equinos, ele tem sido utilizado com sucesso em um equino com
carcinoma mucocutâneo e metástase.
O piroxicam é administrado a 150 mg por dia durante vários meses.
Cirurgias de ceratoconjuntivite infecciosa e carcinoma espinocelular
em bovinos A ceratoconjuntivite infecciosa bovina (CIB) e o
carcinoma espinocelular bovino (CEB) são as doenças predominantes
para cirurgias corneoesclerais na espécie bovina.
A córnea bovina tem uma notável capacidade de cicatrização rápida
e desenvolve menos cicatrizes na córnea do que ocorre no cavalo.
A ulceração da córnea associada a IBK e Moraxella bovis é sensível à
maioria dos antibióticos tópicos e raramente é necessária cirurgia
(geralmente um retalho de membrana nictitante suturado à pálpebra
superior) para fortalecer as córneas com ulcerações profundas e
perfuradas (ver Capítulo 7).
O BSCC é uma das neoplasias mais frequentes nesta espécie.
Cerca de dois terços dos BSCCs afetam a região corneolimbus,
geralmente o limbo lateral e/ou dorsolateral, e menos frequentemente
o limbo medial. O Hereford,
ocasionalmente Simental, e raramente as raças Holandesas (pálpebras
brancas ou não pigmentadas) desenvolvem mais frequentemente
BSCC, com uma idade média de cerca de 7-9 anos. Outros locais
afetados com BSCC incluem o corneolimbus medial, pálpebras e
conjuntiva palpebral, carúncula lacrimal e membrana nictitante. A
educação do cliente é importante para o manejo do BSCC, pois na
raça Hereford existem fatores hereditários, e a terapia de pequenas
massas é muito mais bem-sucedida e menos onerosa do que para
aquelas massas com invasão intraorbital e metástases para os
linfonodos palpebrais regionais e outros tecidos.
Todas as terapias utilizadas no cavalo para o tratamento do CEC
estão disponíveis para bovinos, mas as restrições financeiras
geralmente limitam essas técnicas à cirurgia inicial e excisão do tumor,
crioterapia e hipertermia. A anestesia geralmente é retrobulbar e
bloqueio palpebral local. As cirurgias de enucleação para BSCC
apresentam cerca de 37% de recorrências. Procedimentos de
salvamento podem ser usados para BSCC avançado. Para BSCC
conjuntival palpebral, o procedimento de blefaroplastia em 'H' é usado
com mais frequência. Para BSCC corneolimbal, a ceratectomia
superficial a profunda coberta com um enxerto conjuntival bulbar de
avanço permanente (capuz ou 180 µm) é preferível.
A crioterapia pode ser aplicada no local da ceratectomia antes da
aplicação do enxerto conjuntival. A redução cirúrgica da massa do
BSCC também pode reduzir a quantidade de crioterapia.
A hipertermia é outra opção e geralmente é reservada para pequenas
massas (evite massas acima de 3 a 4 cm).

Leitura adicional

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Procedimentos cirúrgicos anteriores
câmara e úvea anterior
Kirk N. Gelatt1 e David A. Wilkie2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais
Conteúdo do capítulo
Introdução
Anatomia cirúrgica
Fisiopatologia
Considerações perioperatórias
Cirurgia da câmara anterior
Introdução
Doenças da câmara anterior e úvea anterior (íris e
corpo ciliar) são frequentes em pequenos e grandes animais. Causas
dessas doenças incluem trauma, anomalias congênitas,
inflamações, neoplasias, doenças imunológicas e degenerações.
Humor aquoso dentro da câmara posterior, pupila,
e câmara anterior fornece nutrientes e remove resíduos
do cristalino e da córnea posterior e contém células, proteínas e
outras substâncias que podem ser úteis para o diagnóstico
e técnicas terapêuticas. Trauma que acomete a região anterior
câmara e úvea anterior é comum em pequenos animais
e cavalos, muitas vezes resultando em hemorragia dentro da câmara
anterior (hifema). O trauma ocular também inclui para corpos
estranhos que podem estar embutidos na córnea,
aqueles que se estendem parcialmente para a câmara anterior, ou aqueles
que penetram no globo e se alojam na órbita ou
órbita.
Inflamações envolvendo a câmara anterior e a úvea anterior são
comuns em pequenos animais mais velhos e podem
ser isolado em um olho ou afetar ambos os olhos com doenças
sistêmicas. A inflamação imunomediada, denominada uveíte
recorrente equina (URE), é a causa mais comum de cegueira
no cavalo. Um exemplo de panuveíte imunomediada
em cães é uveodermatológica ou Vogt-Koyanagi-Harada
síndrome. Ambas as uveítes crônicas podem causar
catarata secundária com sinéquia posterior,
glaucoma, degeneração da retina e atrofia do nervo óptico.
A infiltração leucocitária da úvea anterior também afeta o
câmara anterior, fazendo com que o humor aquoso se torne
CAPÍTULO 9
237 Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior 248
239 Tratamento a laser de cistos uveais anteriores no cão
242 e gato 258
243 Tratamento a laser de neoplasias uveais anteriores no cão 258
243 Adaptações para grandes animais e espécies especiais 259
nublado ('flare aquoso' - efeito Tyndall), com gravitação
de células na câmara anterior ventral produzindo hipópio
e a aderência de células inflamatórias na região posterior
córnea (precipitados ceráticos). Inflamações uveais anteriores
em gatos são geralmente associadas a doenças sistêmicas, e
frequentemente requerem procedimentos diagnósticos adicionais
para estabelecer o diagnóstico (Fig. 9.1). Paracentese da câmara anterior
(ceratocentese) com análise citológica e de proteínas (globulina,
albumina, anticorpos, etc.)
o diagnóstico.
Anomalias congênitas da úvea anterior são menos frequentes em
pequenos animais, mas ocorrem em cães de raça pura com
alguma frequência. Microftalmia resulta em microcórnea
e micro-câmara anterior. Anomalias uveais anteriores, como
como membranas pupilares persistentes, geralmente não são
candidatos à cirurgia, mas podem estar associados a
hemorragia que requer terapia. Anomalias congénitas
do segmento anterior também foram descritos na
cavalo; especificamente, disgenesia do segmento anterior, megalo
globus e outras anormalidades oculares vistas no Rocky
Cavalos de montanha e similares.
As neoplasias uveais anteriores são frequentes em pequenos animais,
mas menos frequente em cavalos. As diferenças clínicas na
malignidade desses tumores no cão e no gato exigem estratégias
diferentes para o seu manejo clínico. úvea anterior
neoplasias no cão são principalmente melanomas malignos
e, menos frequentemente, adenomas do corpo ciliar e adenocarcinomas
(Fig. 9.2). Essas neoplasias, acometendo a íris,
corpo ou ambas as estruturas, geralmente aumentam lentamente e o
tamanho da metástase é tardio e infrequente (cerca de 5%). A história clínica de
Machine Translated by Google
9 Procedimentos
Procedimentoscirúrgicos
cirúrgicos dada câmara
câmara anterior
anterior e úveaeanterior
úvea anterior
Fig. 9.1 Uveíte anterior e hipópio em um gato. Observe a presença de
sangue coagulado distribuído por todo o hipópio. Como essa condição é
bilateral, o exame citológico dessas células pode ajudar a estabelecer a
causa da iridociclite.
essas neoplasias geralmente incluem irritação local, inflamação ocular e
aumento do globo. Massas que ocupam espaço são comumente associadas
a glaucoma secundário e descolamentos de retina. Hifema ou hemorragia
na câmara anterior podem resultar do tumor de crescimento rápido,
glaucoma secundário e luxação do cristalino e descolamentos de retina. Os
tipos de neoplasia que acometem a úvea anterior de grandes animais são
semelhantes, sendo o melanoma o tumor primário mais comum.
Pequenas neoplasias iridais isoladas em cães e cavalos podem ser
tratadas por iridectomia ou iridocicectomia combinada com excisão da
esclera adjacente e, mais recentemente, por fotocoagulação com laser de
diodo (Fig. 9.3a,b). Melanomas iridais difusos em gatos são manejados de
forma diferente, pois o potencial de infiltração local e metástase é maior.
Gatos com melanomas iridais difusos geralmente apresentam uma
pigmentação marrom a preta progressiva da íris (Fig. 9.3c).
A massa iridal aumenta de espessura no final da doença.
UMA
Fig. 9.2 Massas uveais anteriores primárias no cão. (a) Algumas vezes o animal é apresentado porque o dono nota uma massa ou algo dentro do olho ou
pupila. (b) Outros sinais clínicos frequentes incluem hifema, uveíte anterior e glaucoma secundário.
238
Alterações pupilares, glaucoma secundário, hifema e descolamentos de
retina indicam que a neoplasia da íris está avançada, e uma enucleação
deve ser realizada. Existe controvérsia entre oftalmologistas veterinários e
patologistas veterinários quanto ao manejo clínico precoce dessas
neoplasias quando o único sinal clínico é a pigmentação iridal, que progride
lentamente. Os melanomas difusos da íris em gatos geralmente envolvem
a maior parte da íris e não são passíveis de iridectomia seccional ou
iridocicectomia.
Cistos da íris e corpo ciliar não são infrequentes em cães, gatos e cavalos
idosos (incluindo os da granula iridica). Os cistos de íris surgem do epitélio
iridal posterior e aparecem como corpos esféricos densamente pigmentados,
únicos ou múltiplos. Em cães, eles podem flutuar livremente dentro da
câmara anterior, na pupila, ou ainda presos à superfície iridal posterior (Fig.
9.4). Em gatos, a maioria dos cistos iridais permanece aderida à margem
pupilar. Em cães apresentados com cistos iridianos na câmara anterior, a
midríase induzida por drogas associada ao exame oftalmológico pode liberar
cistos adicionais na câmara anterior que ficaram presos atrás da pupila na
câmara posterior. Os cistos flutuantes gravitam para a porção mais ventral
da câmara anterior. A manipulação da cabeça do animal e os movimentos
oculares geralmente fazem com que esses corpos se movam dentro da
câmara anterior. Às vezes, esses cistos iridal ficam presos no ângulo da
câmara anterior e podem simular um melanoma iridal basal. Esses pequenos
cistos iridais redondos e pretos transiluminam, distinguindo-os dos
melanomas uveais anteriores. A ultrassonografia de varredura B também
revelará centros ocos. O tratamento inclui temporização, ruptura ou deflação
induzida por laser e paracentese ou lavagem da câmara anterior.
Infelizmente, nem todos os cistos uveais anteriores parecem inócuos.
Os cistos uveais anteriores têm sido associados ao glaucoma nas raças
Golden Retriever e Great Dane. No Golden Retriever, quase metade dos
cães desenvolve glau coma e a maioria desses animais perde a visão. O
significado clínico dos cistos do corpo iridal e ciliar não é conhecido;
histologicamente, os cistos do corpo ciliar contêm material positivo para
ácido periódico – Schiff (PAS) que pode ser deletério para
B
Machine Translated by Google
Anatomia cirúrgica

UMA B C

Fig. 9.3 Os melanomas iridais podem apresentar-se de diferentes formas no cão e no gato. (a) A única massa pigmentada ventrolateral neste cão foi notada pelo proprietário
devido ao contraste com os tecidos iridais castanhos claros circundantes. (b) Em contraste, este proprietário notou múltiplas massas pigmentadas na íris de seu cão.
Múltiplas massas complicam as opções de terapia. (c) Neste gato, toda a íris tornou-se densamente pigmentada e a pupila irregular.

UMA B

Fig. 9.4 Cistos pigmentados de íris (geralmente pretos) ou ciliares (geralmente vermelhos ou claros) no cão podem ter significado clínico diferente. (a) Este único cisto
pigmentado de íris em um Golden Retriever de 12 anos pode ser esvaziado por terapia a laser ou aspiração. O cisto transilumina prontamente e o prognóstico é bom. (b) Em
contraste, esses cistos ciliares (cistos claros atrás da pupila) e dois cistos iridais pigmentados (um dorsal e um na câmara anterior ventral) em um Golden Retriever de 3
anos geralmente progridem para uveíte, deposição de pigmento na cápsula anterior do cristalino, catarata secundária e formação de glaucoma, e garantem um prognóstico
muito mais reservado.

vias de escoamento aquoso. O alto número desses cistos na câmara
posterior também pode deslocar a íris basal para frente e comprimir
a abertura da fenda esclerociliar.
A deflação a laser desses cistos parece não retardar o aparecimento
do glaucoma, mas mais estudos são indicados.
Anatomia cirúrgica
Limbo
A entrada cirúrgica na câmara anterior geralmente ocorre através da
córnea periférica, limbo e na junção limbo-escleral (Fig. 9.5). A maioria
das abordagens para cirurgias de úvea anterior e glaucoma entra na
câmara anterior no limbo ('zona azul'), mas pode ser acompanhada
de hemorragia limitada. As incisões corneanas periféricas são
geralmente usadas para remoção de catarata e cristalino, são
realizadas mais rapidamente e preferidas pela maioria dos
oftalmologistas veterinários. O limbo-
A incisão escleral geralmente não é realizada devido à hemorragia
resultante, mas oferece a possibilidade de menor astigmatismo
corneano pós-operatório.
O limbo ('zona azul') é a junção de 0,5 a 1,0 mm da córnea clara e
da esclera anterior branca opaca (Fig. 9.6).
O limbo pode conter alguma pigmentação (especialmente lateralmente)
e alguns pequenos vasos sanguíneos. Em sua superfície anterior o
epitélio escamoso não queratinizado da córnea começa a se
transformar em epitélio escamoso queratinizado da conjuntiva bulbar.
O limbo impede a observação direta do ângulo da câmara anterior e
das passagens de saída do humor aquoso para a fenda ciliar ou
esclerociliar.
Nesta zona, as lamelas do estroma corneano regular começam a
formar os tecidos conjuntivos densos irregulares da esclera. Os vasos
sanguíneos, ausentes na córnea normal, estão presentes nos tecidos
esclerais anteriores próximos ao limbo.
O limite anterior externo do limbo é a transição do epitélio da
córnea para o epitélio conjuntival, e o limite posterior interno é a
terminação do epitélio da córnea.

239
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9 Procedimentos
Procedimentos cirúrgicos
cirúrgicos da da câmara
câmara anterior
anterior e úvea anterior
e úvea anterior

Margem pupilar, íris porção da cápsula anterior do cristalino. A íris central é

Íris frequentemente mais pigmentada e sujeita a mudanças marcantes
Córnea na espessura. Mudanças de cor iridais ocorrem nestas espécies
basal (periférica)

Camâra anterior
Ligamentos em resposta a inflamações crônicas e neoplasias intraoculares
pectinados com pigmentação progressiva.
Câmara fenda A íris animal é composta de tecidos altamente vasculares,
posterior esclerociliar friáveis e esponjosos e, em contraste com os humanos, geralmente
apresenta hemorragia quando incisada por um bisturi ou tesoura afiada.
Ramos dorsais e ventrais das artérias e veias ciliares posteriores
Zônulas longas medial e lateral entram na íris basal ou corpo ciliar anterior
para formar um círculo vascular incompleto que fornece a maior
parte ciliar parte do suprimento sanguíneo para a úvea anterior (Fig. 9.7). Nos
cães, esse círculo anular vascular incompleto ocupa a íris basal
Pars plana ciliaris
em cerca de 50% dos animais; nos demais animais o círculo
O músculo ciliar da retina vascular está posicionado na porção anterior do corpo ciliar. Como
resultado, a hemorragia ocorre cerca de metade do tempo em que
Fig. 9.5 Relações da íris e do corpo ciliar com as outras estruturas do olho.
a íris basal é incisada. Ramos arteriolares radiais deste círculo
terminam em leitos capilares na pupila do animal. O círculo
arteriolar menor da íris, observado em humanos, está ausente ou
incompleto em muitas espécies animais. Espera-se que a incisão
da íris basal dos animais apresente hemorragia, podendo necessitar
de cauterização para hemostasia, que, se possível, deve ser
realizada com a íris periférica afastada da câmara anterior. A íris
animal inflamada pode engrossar acentuadamente; essa espessura
aumentada é um impedimento significativo para iridotomias
cirúrgicas e produzidas a laser e, infelizmente, esses pequenos
orifícios geralmente selarão e fecharão em poucos dias.

A íris animal é notavelmente semelhante microscopicamente

Fig. 9.6 O limbo cirúrgico é a área entre a transição externa do epitélio corneano
para conjuntival (A) e a terminação interna da membrana de Descemet,
inserções anteriores dos ligamentos pectíneos e borda anterior das trabéculas
corneoesclerais (B). H&E, 25 .
Membrana de Descemet, inserção dos ligamentos pectíneos
primários e malha trabecular corneoescleral.
Assim, a incisão límbica e a entrada da câmara anterior são
imediatamente caudais à terminação da membrana de Descemet
e anterior à inserção dos ligamentos pectíneos e ao ângulo da
câmara anterior.
entre as espécies animais de mamíferos, com muitas vezes a
principal diferença sendo o tamanho e a forma da pupila. A íris
separa a câmara anterior e posterior, sendo a primeira
consideravelmente maior. O humor aquoso, produzido principalmente
pelos processos do corpo ciliar, flui da câmara posterior, através
da pupila, para entrar na câmara anterior e, eventualmente, sai das
passagens de saída convencional e uveoscleral. As diferentes
camadas da íris (de anterior a posterior) incluem: 1) a borda
anterior; 2) estroma e musculatura do esfíncter íris; e 3) as camadas
epiteliais posteriores incluindo os músculos dilatadores iridais (Fig.
9.8).
A borda anterior da íris, composta por fibroblastos e melanócitos,
tem contato direto com o humor aquoso,

Íris
A diferença grosseira mais marcante entre as íris de gato e
cachorro, e as íris de cavalo e vaca, é a forma da pupila. A pupila
redonda do cão, quando os tecidos uveais anteriores estão
gravemente inflamados, torna-se muito pequena e sujeita a oclusão
temporária ou permanente. Em contraste, a pupila em fenda vertical
do gato doméstico e a pupila oval horizontal do cavalo e da vaca,
com seu considerável comprimento da margem pupilar, são menos
propensas a ocluir secundária à iridociclite. No entanto, glaucoma
de íris bombe por oclusão pupilar pode ocorrer nessas três
espécies, mas são menos
comum.
A coloração iridal também varia entre as espécies e entre as Fig. 9.7 A base da íris em cães e gatos geralmente contém grandes vasos
diferentes raças dessas espécies. A porção central da íris com sanguíneos que restringem os benefícios das iridectomias basais e podem
pupila de tamanho normal geralmente toca a sangrar profusamente quando seccionados. H&E, 100 .

240
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Anatomia cirúrgica

Corpo ciliar O
corpo ciliar é o segundo componente da úvea anterior e continua
posteriormente com a coróide. O corpo ciliar tem contato com
ambas as câmaras anterior e posterior, a esclera externamente,
o cristalino e o vítreo internamente, e a retina e a coroide
posteriormente (Fig. 9.9). O corpo ciliar é a principal fonte de
humor aquoso, controla a acomodação e é importante no controle
da pressão intraocular (PIO). O humor aquoso é produzido por
secreção ativa pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar e por
ultrafiltração dos capilares nos processos do corpo ciliar. O humor
aquoso fornece nutrientes e remove os resíduos do cristalino,
vítreo anterior, íris e córnea posterior. O humor aquoso, uma vez
saindo dos processos do corpo ciliar, entra na câmara posterior,
atravessa a pupila e sai da câmara anterior através do ângulo
iridocorneano e da malha trabecular, incluindo a fenda ou seio
cilioscleral na face anterior do corpo ciliar, ou posteriormente
Fig. 9.8 O músculo esfíncter iridal está localizado na margem pupilar e é
através do via uveoescleral. Assim, a dinâmica do humor aquoso
o músculo dominante que afeta o tamanho da pupila em mamíferos. H&E,
100 . do corpo ciliar está diretamente relacionada à manutenção da
PIO, essencial para a saúde e funções da maioria dos tecidos
e forma uma superfície celular mais ou menos contínua. O intraoculares. O corpo ciliar, por meio de sua musculatura, altera
a tensão nas fixações zonulares ao equador da lente e efetua a
estroma da íris consiste em fibras colágenas finas, fibroblastos e
acomodação.
melanócitos e numerosos vasos sanguíneos. Os espaços
extracelulares consideráveis acomodam as mudanças físicas no
tamanho da íris secundárias às variações no tamanho da pupila.
A acomodação, ou mudanças no comprimento ântero-posterior
O esfíncter iridal, um músculo não estriado no cão, gato, cavalo
e vaca, e um músculo estriado nas aves, está localizado no do cristalino, parece menor na maioria dos mamíferos e é vista
principalmente em animais jovens. A acomodação e a musculatura
estroma próximo à margem pupilar. Em mamíferos, o músculo
do corpo ciliar em primatas não humanos, algumas espécies de
esfíncter iridal é inervado por fibras parassimpáticas ciliares do
aves e humanos são altamente desenvolvidas.
gânglio ciliar dentro da órbita, mas a inervação simpática também
O corpo ciliar é dividido grosseiramente em: 1) pars plicata
foi demonstrada. A camada posterior da íris é formada pelos
anterior (corona ciliaris ou processos ciliares) e 2) pars plana
músculos dilatadores e pelo epitélio pigmentado da íris posterior.
ciliaris posterior. A pars plicata anterior consiste em cerca de 70
Os músculos dilatadores da íris, dispostos como os raios de uma
processos ciliares maiores e menores, a fonte primária para a
roda, são células mioepiteliais pigmentadas altamente
formação do humor aquoso e a fixação das zônulas. A pars plana
desenvolvidas, inervadas principalmente pelas fibras simpáticas
ciliaris plana posterior estende-se dos processos ciliares até a
do gânglio cervical cranial dos mamíferos. O epitélio iridal posterior
periferia da retina e serve como terminação para algumas das
de camada única é fortemente pigmentado e tem contato direto zônulas lenticulares. Cada quadrante da pars plana ciliaris varia
com a câmara posterior e a superfície anterior do cristalino.
acentuadamente em espessura por frações de milímetros, e essas
diferenças são críticas quando a entrada no vítreo
Na espécie aviária, o tamanho e a motilidade da pupila estão
sob controle voluntário, e o teste induzido pela luz dos reflexos
da pupila é de valor muito limitado. Se for feita a entrada na
câmara anterior e até mesmo a cirurgia de catarata na espécie
aviária, os midriáticos comercialmente disponíveis não têm efeito.
Muitas vezes, a cetamina sistêmica faz parte do protocolo de
anestesia geral aviária e pode manter a pupila dilatada durante
cirurgias de câmara anterior, íris e cristalino. Alternativamente, o
uso intracameral de agentes bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes foi descrito para midríase durante cirurgia de
catarata em aves.
Os corpos nigra (também conhecidos como granula iridica) são
numerosos nódulos ou massas pretas na borda pupilar superior e
menos nódulos pequenos na borda pupilar ventral da íris no
cavalo e na vaca, e são especialmente bem desenvolvidos em
camelídeos ou crias sul-americanos. (lhamas, alpaca, etc.). Sua
função parece ajudar a pupila oval horizontal a limitar a entrada
de luz através do cristalino e do vítreo, e para a retina. Felizmente,
os corpos negros são relativamente avasculares. Eles podem
tornar-se císticos, avulsar por trauma ou sofrer atrofia, ou formar
Fig. 9.9 A úvea anterior consiste na íris e no corpo ciliar. Base da íris (A),
sinéquias na cápsula anterior do cristalino ou na córnea posterior
margens pupilares iridais (B) e corpo ciliar: pars plicata ciliaris (C) e pars plana
secundária à inflamação crônica. ciliaris (D). SEM, 25 .
(Cortesia do Dr. Don Samuelson, Universidade da Flórida.)

241
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9 Procedimentos
Procedimentos cirúrgicos
cirúrgicos dada câmara
câmara anterior
anterior e úvea anterior
e úvea anterior
é tentado como durante a cirurgia de descolamento de retina no cão,
gato e cavalo.
A pars plana ciliaris varia em largura, sendo as faces ventral e medial
as mais curtas no cão e no gato. Em cães, o limite posterior da pars
plana ciliaris está a 8 mm do limbo dorsal e lateralmente, mas apenas
4 mm atrás do limbo ventral e medialmente. Assim, a entrada no
espaço vítreo anterior através da pars plana ciliaris é geralmente
através dos quadrantes dorsal e lateral maiores.
Em cavalos, a largura do corpo ciliar e, em particular, da pars plana
ciliaris também varia de acordo com o quadrante. Essas larguras da
pars plana ciliaris variam de 2,92 mm dorsalmente, 3 mm temporalmente
ou lateralmente, 0,33 mm nasal ou medialmente e 2,33 mm
ventralmente em globos enucleados frescos. Medidas de Frühauf et al
para vitrectomia de 12 horas sugerem que a largura da pars plana
ciliaris dorsal equina varia de 7 a 12,06 mm posterior ao limbo, com
média de 5,06 0,58 mm. Felizmente, tanto a exposição do olho quanto
o quadrante dorsal da apars
acomodam plana ciliaris
vitrectomia (cerca
de portal de 3nomm
único de largura)
cavalo. Essas
medidas também podem ser aumentadas quando o olho equino está
aumentado de glaucoma.
Microscopicamente, os processos ciliares consistem em um núcleo
de estroma rico em vasos sanguíneos e duas camadas de epitélio (Fig.
9.10). A função primária do epitélio ciliar interno não pigmentado é a
formação do humor aquoso.
Continua posteriormente como a retina neurossensorial interna.
Os epitélios ciliares não pigmentados estão ligados uns aos outros com
junções comunicantes que representam ultraestruturalmente a barreira
sangue-aquosa. O epitélio ciliar pigmentado mais profundo fornece a
maior parte da pigmentação dos processos ciliares. O núcleo do tecido
conjuntivo e os vasos sanguíneos dentro do processo ciliar suprem as
necessidades energéticas das duas camadas do epitélio e da porção
de ultrafiltração do humor aquoso. O aspecto mais externo do corpo
ciliar consiste em músculos lisos. Com acomodação limitada, a
musculatura primária do corpo ciliar no gato e no cão é disposta
meridionalmente e se estende até o ângulo irido-córneo, formando os
feixes de colágeno para a malha trabecular. Esses músculos ciliares
são ricamente inervados com
Fig. 9.10 A principal função do corpo ciliar em cães e gatos envolve a
formação do humor aquoso. O processo do corpo ciliar consiste em uma
camada de epitélios não pigmentados e pigmentados e um núcleo central rico
em vasos sanguíneos. H&E, 100 .
242
terminações nervosas parassimpáticas. Os vasos sanguíneos ciliares
são circundados por numerosas terminações nervosas simpáticas.
Ângulo iridocorneal A
anatomia do ângulo iridocorneano é apresentada no Capítulo 10. A
patogênese da maioria dos glaucomas primários e secundários em
animais parece resultar de doenças das vias de saída, com o
subsequente aumento da resistência à saída do humor aquoso e
aumento da PIO.
Fisiopatologia
A entrada cirúrgica da câmara anterior provoca uma resposta
inflamatória aguda pela úvea anterior (íris e corpo ciliar) que é mediada
pela liberação de prostaglandinas.
Da mesma forma, a abordagem cirúrgica da íris e corpo ciliar
geralmente envolve a entrada na câmara anterior. A esclera altamente
vascularizada apresenta uma barreira significativa para a entrada na
íris, corpo ciliar e segmento posterior (incluindo o espaço vítreo e
retina). A cauterização da esclera é frequentemente necessária para
controlar a hemorragia. Como a penetração da retina pode resultar em
descolamento de retina, o acesso para cirurgias vítreas e retinianas é
limitado à abordagem pupilar ou por meio de incisões na pars plana
ciliaris.
A fisiopatologia da úvea anterior durante a cirurgia intraocular inclui
várias considerações importantes.
Tanto a íris quanto o corpo ciliar são altamente vascularizados. Rasgar
com fórceps ou incisões com tesoura ou bisturi resulta em hemorragia
variável. O controle da hemorragia do corpo iridal e ciliar requer
estratégias que possam ser efetivas na presença de humor aquoso e
sangue. Cauterização de campo úmido criterioso, laser de diodo,
injeções intracameral de adrenalina (epinefrina) e viscotamponade são
os métodos usuais para controlar a hemorragia uveal anterior. Para
grandes sangramentos da íris, as unidades de cauterização de campo
úmido são superiores.
O trauma cirúrgico direto ou a entrada na câmara anterior no cão e
no gato resulta em miose variável. Em algumas raças, como o
Schnauzer Miniatura, a miose pode resultar em uma pupila de apenas
1 a 2 mm (às vezes chamada de miose resistente à atropina ou
midriática). A constrição pupilar pode limitar a visualização do cristalino
ou segmento posterior e impedir, atrasar ou impedir a cirurgia. Acredita-
se que esta miose, anteriormente associada à liberação de histamina
ou outras substâncias, seja secundária à liberação de prostaglandinas
endógenas uveais. As prostaglandinas provocam uma contração
imediata dos músculos do esfíncter iridal, quebra da barreira sangue-
aquosa ao nível do epitélio do corpo ciliar com o resultante humor
plasmóide ou aquoso secundário, uma elevação aguda da PIO com
subsequente diminuição da PIO (hipotonia ocular ), e hiperemia dos
vasos sanguíneos da conjuntiva uveal anterior e bulbar. A hipotonia
ocular decorrente de inflamação uveal anterior e liberação de
prostaglandinas está associada a um aumento no fluxo de humor
aquoso não convencional ou uveoescleral através do corpo ciliar
posterior.
A administração de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) antes
da cirurgia intraocular e a prevenção da liberação de prostaglandinas
durante a entrada na câmara anterior podem afetar diretamente o
eventual sucesso ou fracasso da cirurgia. Administrações pré, peri e
pós-operatórias de
Machine Translated by Google
antiprostaglandinas tópicas e indometacina, bem como carprofeno
sistêmico (RimadylW Pfizer Animal Health, Exton, PA) e flunixina
meglumina (BanamineW Schering-Plough, Kenilworth, NJ), são
usados para suprimir a liberação de prostaglandinas endógenas
intraoculares. Como resultado, o controle intra e pós-operatório da
pupila em animais com midriáticos tópicos tornou-se mais bem
sucedido.
A simples entrada na câmara anterior para aspirar o humor
aquoso (paracentese da câmara anterior ou ceratocentese), com a
conseqüente diminuição da PIO, rompe imediatamente a barreira
hemato-aquosa. O humor aquoso secundário restaura rapidamente
o volume normal das câmaras posterior e anterior, mas contém altos
níveis de albumina e globulinas. Essas proteínas resultam em
aumento da turbidez do humor aquoso e formação de coágulos de
fibrina na câmara anterior. Os coágulos de fibrina podem servir como
suportes para fixação da íris ao cristalino, cápsula posterior do
cristalino, córnea posterior e córnea periférica. Os coágulos de fibrina
também podem ser gradualmente substituídos por fibroblastos,
colágeno e células pigmentares. As bandas fibrosas opacas
resultantes podem ligar permanentemente a íris ao cristalino ou suas
cápsulas, à córnea posterior ou às bordas das margens pupilares,
resultando em pupilas pequenas e irregulares que prejudicam a visão.
O tratamento pré e pós-operatório com corticosteroides tópicos e
sistêmicos e AINEs e heparina intracameral durante a cirurgia ajudam
a reduzir a formação de fibrina intraocular.
A introdução do ativador de plasminogênio tecidual (tPA), injetado
diretamente na câmara anterior, pode dissolver qualquer fibrina de
humor aquoso existente e sangue coagulado dentro de 1 a 2
semanas após a formação. O tPA intracameral não pode, entretanto,
prevenir a formação de futura fibrina no humor aquoso. Com qualquer
iridociclite pós-operatória, a íris fica inflamada e mais espessa do
que o normal. A partir de seus produtos inflamatórios, a superfície
iridal torna-se pegajosa e adere prontamente a quaisquer tecidos
intraoculares com os quais entrar em contato. Como resultado,
podem se desenvolver inserções temporárias a permanentes
envolvendo a íris e o cristalino (sinéquias posteriores), o ângulo
iridocorneal (sinéquias anteriores periféricas), a córnea posterior
(sinéquias anteriores) ou suas margens pupilares (sinéquias
pupilares). O contato iridal permanente com a cápsula anterior do
cristalino resulta na formação de catarata capsular anterior e cortical
anterior. O contato iridal permanente com a córnea posterior resulta
em edema e cicatrizes corneanas densas. A formação de sinéquias
anteriores periféricas dentro do ângulo iridocorneano predispõe o
olho ao glaucoma de ângulo fechado, preenchendo e fechando a
abertura da fenda esclerociliar. A aderência das margens pupilares
cria uma pupila irregular e pode ocluir completamente a pupila,
resultando em um bombeamento imediato da íris e perda de visão.
As estratégias de tratamento para prevenir a formação de sinéquias
estão resumidas no Quadro 9.1.
Considerações perioperatórias
Como a inflamação da íris e do corpo ciliar sempre ocorre após a
penetração na câmara anterior e a consequente diminuição abrupta
da PIO, os tratamentos médicos devem ser implementados no pré,
peri e pós-operatório. Se o tratamento for limitado ao período pós-
operatório, resultados abaixo do ideal devem ser esperados. A
intensidade da iridociclite pós-operatória é variável e deve ser
avaliada diariamente. Com essas mudanças na intensidade da
iridociclite pós-operatória, os tipos e
Cirurgia da câmara anterior
Caixa 9.1 Benefícios da iridocicloplegia durante a iridociclite
• Administração de um midriático ou combinação de midriáticos para
alteram constantemente o tamanho da pupila, produzem movimento
da íris e desencorajam a fixação da íris ao cristalino ou à córnea
posterior. • Dilatação da pupila para posicionar a maior parte da íris perto
da lente periférica e longe do eixo central mais próximo e visualmente
importante.
• Dilatação da pupila para evitar obstrução com materiais inflamatórios ou
formação de sinéquias anulares (360 ) posteriores.
• Suprime a inflamação iridociliar e o inchaço dos tecidos. •
Paralisar o esfíncter iridal e a musculatura do corpo ciliar para
minimizar a dor da iridociclite.
• Restaurar a barreira sangue-aquosa para diminuir tanto quanto
possível o conteúdo celular e proteico (fibrina) do humor aquoso
secundário ou plasmóide, e reduzir a possibilidade de formação de
membranas fibropupilares.
as frequências das medicações tópicas e sistêmicas devem ser
ajustadas de acordo.
O pico da inflamação uveal anterior após cirurgia intraocular
geralmente ocorre de 3 a 5 dias após a cirurgia. Um método indireto
de avaliar a intensidade da iridociclite é medir a PIO diariamente por
tonometria de aplanação. Após a elevação inicial da PIO associada
à iridociclite (que muitas vezes é perdida clinicamente porque dura
apenas algumas horas), a tonometria diária, realizada
aproximadamente no mesmo horário todos os dias, pode monitorar
a extensão e a duração da hipotonia ocular. À medida que a
iridociclite se resolve gradualmente, a PIO retornará aos níveis
normais. Como orientação clínica, os tratamentos médicos devem
ser administrados até que a PIO normal retorne.
A PIO normal com iridociclite intensa muitas vezes sinaliza o início
do glaucoma secundário e a obstrução do ângulo de filtração aquoso
com detritos inflamatórios e a formação de sinéquias anteriores
periféricas.
O tratamento pré-operatório antes da entrada na câmara anterior
ou cirurgia da íris e corpo ciliar envolve: 1) dilatação da pupila com
midriático (geralmente 1% de atropina ou 1% de tropicamida) ou
uma combinação de midriáticos (1% de atropina ou 1% de
tropicamida) mais 10% de fenilefrina); 2) corticosteroides tópicos
(geralmente prednisolona 1% ou dexametasona 0,1%) e sistêmicos
(p. 3) AINEs tópicos e sistêmicos e antiprostaglandinas para reduzir
a inflamação uveal anterior e auxiliar na manutenção da pupila
dilatada durante a cirurgia; e 4) antibióticos tópicos e sistêmicos para
prevenir infecção bacteriana caso ocorra contaminação da câmara
anterior durante a cirurgia.
Cirurgia da câmara anterior
A entrada na câmara anterior é geralmente através da periferia da
córnea ou limbo cirúrgico, ou por uma incisão limbo-escleral. Como
a última abordagem geralmente causa hemorragia dos vasos
sanguíneos límbico posterior e escleral anterior, as abordagens
corneal clara e límbica são geralmente realizadas. A entrada na
câmara anterior pode ser obtida
243
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9 Procedimentos
Procedimentos cirúrgicos
cirúrgicos da da câmara
câmara anterior
anterior e úvea anterior
e úvea anterior

por uma agulha hipodérmica, ou lâmina de bisturi (lâmina

microcirúrgica Beaver nº 6500 ou 55M (cerátomo)).

Ceratocentese/paracentese da câmara anterior Na

ceratocentese, uma agulha hipodérmica de pequeno calibre (25–
30) é inserida na córnea clara periférica ou no limbo para entrar
na câmara anterior e aspirar uma pequena quantidade (0,1–0,2
mL) de humor aquoso. Alternativamente, esta técnica também
pode ser usada para injeção intracameral de materiais como
tPA, adrenalina (epinefrina) ou antibióticos. As indicações para
ceratocentese estão resumidas no Quadro 9.2.
A amostra de humor aquoso tem um volume limitado, geralmente
de 0,1 a 0,3 mL. O valor de cada procedimento diagnóstico
(citologia, cultura, análises de proteínas, títulos de anticorpos)
pode exigir priorização e apenas os testes mais importantes Fig. 9.11 Uveíte anterior e hipópio em um gato de pelo curto com peritonite
infecciosa. Observe que o hipópio também contém hemorragia limitada. A
realizados (Fig. 9.11).
uveíte anterior afeta ambos os olhos.
Para ceratocentese, anestesia geral de curta duração ou
sedação profunda é usada para fornecer contenção. No cavalo,
é necessária anestesia geral ou uso de bloqueio do nervo
retrobulbar em conjunto com sedação. Anestésico tópico é
instilado na córnea e as pálpebras retraídas por espéculo. Os
exsudatos, se presentes, são removidos com cotonetes estéreis
e as superfícies corneoconjuntivais são lavadas generosamente
com solução de iodopovidona a 0,5%.
Para ceratocentese, uma agulha hipodérmica de 25-30 g e
uma seringa de 1 mL são usadas (Fig. 9.12a). Uma pinça de
polegar é usada para agarrar a conjuntiva bulbar e estabilizar o olho. UMA B
A agulha hipodérmica é direcionada através da córnea periférica
para a câmara anterior em um ângulo que evita o contato com a Fig. 9.12 Ceratocentese através da córnea periférica. (a) A pinça de polegar
córnea posterior e a íris anterior (Fig. 9.12b). Um pequeno von Graefe é usada para estabilizar o olho e a agulha hipodérmica é inserida
volume (0,1–0,3 mL) de humor aquoso é retirado. O bisel da através da córnea periférica. (b) O ângulo do trajeto da agulha deve evitar a íris
agulha pode ser posicionado para baixo (ou em direção à íris) anterior e a córnea posterior.

para evitar prender a íris e fornecer uma punção de agulha

autovedante.
A agulha hipodérmica é cuidadosamente retraída. O trilho da
agulha deve ser autovedante; se uma pequena quantidade de
humor aquoso escapar, o orifício da agulha é coberto brevemente
com um cotonete estéril. Dependendo da quantidade de humor
aquoso aspirado, a PIO diminuirá proporcionalmente.
Como uma variação do método da córnea clara, a agulha
hipodérmica é inserida na conjuntiva bulbar 2–4 mm posterior ao
limbo (Fig. 9.13a). Ela é então cuidadosamente movida para UMA B
frente subconjuntivalmente até o limbo e então inserida através
do limbo em um ângulo entre a córnea posterior e a íris anterior Fig. 9.13 Ceratocentese através do limbo e sob a conjuntiva bulbar. (a)
(Fig. 9.13b). Após a amostragem do humor aquoso, a agulha Com a pinça de polegar de von Graefe segurando a conjuntiva bulbar e o
hipodérmica é cuidadosamente e lentamente retraída. Se algum globo, a agulha hipodérmica é inserida na conjuntiva bulbar cerca de 2 a 4
humor aquoso vazar da penetração do limbo, ele permanece mm posterior ao limbo. A agulha é avançada subconjuntivalmente para
atravessar o limbo. (b) O ângulo da agulha hipodérmica está entre a íris anterior
preso no espaço subconjuntival bulbar.
e a córnea posterior.

Uma técnica alternativa de ceratocentese usa duas seringas

Quadro 9.2 Indicações para ceratocentese em animais
• A citologia do humor aquoso pode auxiliar no diagnóstico da
inflamação uveal anterior.
• A cultura do humor aquoso pode determinar o organismo infeccioso. •
Títulos de humor aquoso para doenças selecionadas. • Aspiração de
pequenos cistos de íris/corpo ciliar. • Diminuir abruptamente a pressão
intraocular em pacientes com glaucoma sem resposta médica.
de 1 mL conectadas por uma torneira de duas vias e uma única
agulha hipodérmica de 25 a 30 g. Uma seringa é usada para
aspirar 0,1–0,3 mL de humor aquoso; o outro é preenchido com
0,5 mL de solução de Ringer com lactato estéril ou solução
salina balanceada (BSS), e é usado para reabastecer a câmara
anterior com um volume igual ao humor aquoso removido (Fig.
9.14). Esta técnica repõe imediatamente o humor aquoso perdido,
reduz o influxo do humor aquoso plasmóide ou secundário, evita
qualquer hipotonia ocular e requer apenas uma única penetração
da agulha na câmara anterior.

244
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Fig. 9.14 Uso de duas seringas, torneira e uma única agulha hipodérmica
permite queratocentese e restauração do humor aquoso perdido como um único
procedimento.
Ao injetar materiais intracameralmente, uma tuberculina
seringa e agulha de 30 g. O volume a ser administrado é geralmente
cerca de 0,1 mL em pequenos animais e até
0,3 mL em animais de grande porte, e geralmente requer a remoção de
igual volume de humor aquoso antes da injeção do
agente. O volume total a ser administrado deve ser o
volume total na seringa. A câmara anterior é inserida
da mesma forma que na ceratocentese, o material
injetado, e a seringa retirada como para ceratocentese.
O vazamento de um pequeno volume de humor aquoso é aceitável
pois isso ajudará a manter uma PIO mais normal, pois o
câmara anterior foi aumentada de volume.
O tratamento pós-ceratocentese inclui midriáticos tópicos,
antibióticos e corticosteróides para controlar a leve
iridociclite. Como qualquer iridociclite pré-existente geralmente é
intensificada pela ceratocentese, os benefícios e riscos da ceratocentese
devem ser verificados.
Complicações após ceratocentese são infrequentes. A cerato centese
é usada experimentalmente para quebrar o sangue –
barreira aquosa, e eleva acentuadamente as proteínas séricas em
o humor aquoso resultante (secundário ou plasmóide).
Esses efeitos parecem estar diretamente relacionados à liberação de
prosta glandinas da úvea anterior.
Após a ceratocentese, a câmara anterior é rapidamente
reformado com novo humor aquoso (secundário) rico em proteínas
(plasmóide aquoso). Este humor aquoso secundário
frequentemente contém coágulos de fibrina. Em olhos glaucomatosos,
a ceratocentese diminui agudamente a PIO, mas pode piorar o
fechamento do ângulo iridocorneano. Uma agulha hipodérmica mal direcionada
pode penetrar na córnea posterior, criando uma opacidade corneana
temporária secundária à penetração da membrana de Descemet. Se a
agulha hipodérmica tocar a íris, limitado
pode ocorrer hemorragia. Se ocorrer hemorragia iridal, o humor aquoso
secundário contém níveis adicionais de soro
proteínas.
O uso da paracentese de câmara anterior em pacientes glaucomatosos
olhos tem um benefício potencial de diminuir a PIO elevada não
responsiva medicamente para reduzir os danos ao nervo óptico
e retina versus os riscos de causar mais fechamento do ângulo da
câmara anterior, hemorragia intraocular,
UMA B C
Cirurgia da câmara anterior
deslocamento do cristalino e do vítreo e descolamentos da retina e/ou
coroide. Enquanto a ceratocentese diminui temporariamente
PIO em olhos glaucomatosos, a liberação resultante de
prostaglandinas uveais podem elevar ainda mais a PIO dentro de um
algumas horas. Assim, a ceratocentese é recomendada para reduzir
PIO somente após terapia medicamentosa antiglaucoma intensiva,
incluindo manitol intravenoso, não conseguiu reduzir a PIO para
níveis seguros, ou imediatamente antes de um glaucoma apropriado
cirurgia é realizada. Quando usado para glaucoma agudo, um
A agulha de 30 g deve ser usada sem seringa, permitindo a
cubo da agulha para preencher passivamente e a PIO para ser gradualmente
reduzido. Isso ajudará a minimizar complicações como
uma hemorragia coróide expulsiva.
Incisões corneanas/límbicas
A entrada cirúrgica na câmara anterior é a
passo na maioria dos procedimentos intra-oculares. Para cirurgia envolvendo
a íris, corpo ciliar, certos procedimentos de glaucoma, mulsificação de
facoe, extração de lente extracapsular e intracapsular, proficiência na
realização de limpeza corneana ou límbica
incisões na câmara anterior é essencial. No
Nas décadas de 1950 e 1960, a entrada na câmara anterior de cães e
gatos era através do limbo sob um limbo ou fórnice.
retalho conjuntival bulbar. Desde a década de 1980, a córnea clara
incisão tornou-se popular em todas as espécies animais. Claro
incisões corneanas podem ser realizadas rapidamente, evite
vasos sanguíneos e qualquer hemorragia, e são mais fáceis de combater
com suturas simples interrompidas ou contínuas. No entanto,
sem capa protetora pela conjuntiva bulbar, exata
aposição da incisão corneana é essencial para manter
a integridade da ferida e a PIO no pós-operatório.
A córnea e o limbo periféricos podem ser incisados perpendicularmente
à superfície da córnea, como uma incisão chanfrada para
a superfície da córnea, ou uma incisão que combina ambos
características perpendiculares e chanfradas (Fig. 9.15). Aqueles
as entradas que incluem uma entrada chanfrada ou angulada na câmara
anterior são autovedantes. Entrada na câmara anterior que envolve
incisões perpendiculares ao
superfície da córnea não são auto-vedantes, mas resultam no mínimo
formação de cicatriz corneana. As incisões límbicas são geralmente
realizadas sob uma conjuntiva bulbar à base de limbo ou fórnice.
aba. Se for usado um retalho conjuntival de base límbica, o retalho é
geralmente apenas 3-5 mm de largura para minimizar seu efeito adverso
na observação da câmara anterior durante a íris e lente
cirurgias. Suturas para fechamento da ferida límbica podem ser
enterrado sob o retalho conjuntival baseado no limbo ou fórnice,
ou os nós podem ser expostos no limbo externo. Sutura
da ferida límbica sob um retalho conjuntival de base límbica
é mais tedioso, pois as suturas trançadas geralmente ficam presas no retalho.
A seleção de tesouras oftálmicas determina o tipo de
incisão corneana. Tesoura corneana fornece incisões corneanas
perpendicular à superfície da córnea. A secção da córnea ou tesoura
neoescleral fornece incisões na córnea em um ângulo oblíquo
ângulo. As tesouras corneanas são usadas para incisar completamente o
córnea; as bordas da ferida resultantes são perpendiculares a cada
Fig. 9.15 Os diferentes tipos de córnea e
incisões límbicas. (a) Perpendicular à córnea
superfície. (b) Incisão biselada. (c) Combinação
chanfrado perpendicular, mais popular.
245
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9 Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos da anterior
da câmara câmara anterior
e úvea anterior e úvea anterior

outro. A secção da catarata da córnea ou tesoura corneoescleral
fornecem incisões biseladas ou anguladas da córnea ou do limbo.
Eles podem ser para incisões de espessura total, criando uma incisão
límbica completamente biselada. Este tipo de incisão proporciona
uma maior área de superfície da ferida, é auto-selante e aposição
com suturas é menos exigente. No entanto, as bordas da ferida podem
deslize durante a aposição da sutura, resultando em maior
cicatriz.
A variação mais útil para uma incisão corneana ou limbal mais clara é
combinar uma incisão perpendicular externa
usando a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 e um
incisão biselada realizada com a secção da córnea ou tesoura cor
neoescleral. A incisão resultante é auto-selante, tem
uma grande área de superfície para cicatrização e aposição, e as bordas
Não escorregue. A incisão inicial externa com bisturi também fornece uma
trilha para a incisão mais profunda com a tesoura corneoescleral.
O comprimento da incisão corneana ou límbica clara varia
com o procedimento cirúrgico. Para entrada na parte anterior
câmara para permitir a inserção de pequenas pinças de polegar para
recuperar cistos de íris/corpo ciliar, corpos estranhos penetrantes,
ou dirofilariose imatura (Dirofilaria immitis), a incisão
geralmente tem 4 a 6 mm de comprimento (ou pelo menos 140 mm). A incisão
deve ser de comprimento suficiente para que as extremidades não sejam danificadas
ou rasgado durante manipulações intraoculares com os instrumentos de
microfone oftalmológico.
Para a maioria dos procedimentos cirúrgicos da íris, corpo ciliar,
glaucoma e cristalino usando extrações de lente extra e intracapsular, a
. Geralmente, o tratamento preferido para hipópio é reduzir medicamente
incisão corneana clara aproxima-se de 150-180 A incisão deve ser
suficientemente longa para acomodar o
manipulações essenciais de instrumentos intraoculares dentro do
câmara anterior, mas sem contato com a córnea posterior. Nas diferentes
fases da formação da catarata, a
o tamanho da lente varia. A estimativa precisa do tamanho da catarata permite
incisão corneana ou límbica de comprimento mínimo, mas de
comprimento para permitir a extração da catarata sem causar dificuldade
adicional e danos ao endotélio da córnea.
Para facoemulsificação, o comprimento da incisão corneana clara
depende do diâmetro da sonda de faco (geralmente
3–4 mm) e o diâmetro da lente intraocular (se uma
está inserido).
Aposição de todos os três tipos de córnea clara e limbal
incisões é por simples interrompido ou uma a duas simples
suturas absorvíveis contínuas 6-0 a 8-0. Um autor
(KNG) prefere suturas interrompidas simples com poliglactina
910 material trançado, especialmente quando a incisão da córnea
é maior que 3 mm. Essas suturas, que são estáveis em
tecidos infectados, são reabsorvidos em 6 a 8 semanas. Quando primeiro
tentar esses procedimentos, suturas interrompidas simples são
recomendado. Com experiência adicional, a incisão
aposição é dividida em duas ou uma única simples contínua
Padrão de sutura absorvível 6-0 a 7-0. O outro autor
(DAW) prefere um padrão duplo contínuo usando 9-0
poliglactina 910 monofilamentar ou, se preferir uma sutura maior,
poliglactina 910 trançada 8-0 em fio contínuo simples
padronizar.
Suturas corneanas ou límbicas claras bem-sucedidas devem ser colocadas
em dois terços da espessura do estroma (Fig. 9.16a). Suturas
localizado no terço anterior do estroma corneano
não proporcionam aposição adequada da ferida, pois a
estroma, membrana de Descemet e endotélio são
não adequadamente apostos (Fig. 9.16b). Suturas que penetram
todas as camadas da córnea, incluindo a membrana de Descemet,
permitem a exposição do estroma ao humor aquoso, geralmente estão
associados a mais edema de córnea e são um potencial
caminho para o epitélio da córnea (epitelização da córnea) ou bactérias
para migrar para a câmara anterior
(Fig. 9.16c).
Tratamento cirúrgico de hipópio, hifema,
e corpo estranho de câmara anterior ou
parasitas
Cirurgia para hipópio
A presença de pus (hipópio) ou sangue (hifema) no
câmara anterior ocasionalmente necessita de remoção cirúrgica.
A remoção desses detritos da câmara anterior é geralmente
para diagnóstico, mas ocasionalmente é um procedimento terapêutico.
a intensidade da iridociclite subjacente e
reduzir a velocidade de sua formação.
Hipópio é uma coleção de células, fibrina e proteínas.
As células podem incluir os diferentes tipos de leucócitos, eritrócitos,
macrófagos e até células neoplásicas. As proteínas aquosas incluem
albumina, globulinas, anticorpos e fibrina. o
esta tende a manter as células unidas e gravita para a câmara anterior
ventral. O hipópio, geralmente resultado de iridociclite e neoplasias
intraoculares primárias ou secundárias, é
raramente associada a PIO elevada. O hipópio pode ser aspirado na
tentativa de determinar a causa da lesão anterior
inflamação uveal ou o tipo de neoplasia intraocular
(Fig. 9.17).
Remoção/aspiração cirúrgica
Na maioria das vezes, uma agulha hipodérmica é inserida através do
córnea periférica ou o limbo sob 2-3 mm de bulbar
conjuntiva. Devido à consistência celular e proteica,
uma agulha hipodérmica de 20-22 g pode ser indicada, pois pequenas
as agulhas de diâmetro tendem a entupir. A entrada na câmara anterior
com a agulha hipodérmica ou lâmina de bisturi requer
sedação profunda ou preferencialmente uma anestesia geral de curta duração
(propofol).

Fig. 9.16 Profundidade para suturas corneanas e límbicas

para aposição ideal. (a) Profundidade recomendada
é cerca de dois terços da espessura do estroma. (b)
Suturas muito superficiais resultam em
aposição posterior e edema adicional e
cicatriz. (c) Suturas que penetram toda a
córnea permitem que o humor aquoso (setas) entre
UMA B C
a córnea, e pode permitir que o epitélio da córnea
entrar na câmara anterior ao longo da trilha de sutura.

246
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Fig. 9.17 Uveíte anterior e hipópio em um gato. Observe a presença de pequenos
focos de coágulos de sangue fresco dentro do hipópio. Como essa condição é
bilateral, o exame citológico dessas células pode ajudar a estabelecer a causa da
iridociclite.
Cirurgia para hifema Hifema
ou sangue na câmara anterior pode ser secundária a traumas,
anomalias oculares congênitas (como descolamentos de retina),
inflamações uveais anteriores, neoplasias intraoculares primárias e
secundárias, certas doenças sistêmicas (como erliquiose (Ehrlichia
canis) e Rocky Febre maculosa da montanha (Rickettsia rickettsii)),
várias doenças vasculares (como trombocitopenia imunomediada) e
hipertensão sistêmica.
O aparecimento de hifema pode sugerir sua causa. Sangue
coagulado na câmara anterior pode indicar trauma ou a cessação da
fonte de sangramento (Fig. 9.18). O hifema coagulado sugere a
presença de fibrina, bem como inflamação intraocular. Múltiplas
camadas de sangue na câmara anterior, em que o aspecto dorsal é
vermelho vivo e a porção ventral é roxo escuro, sugerem episódios
recorrentes de sangramento. Em cães e gatos idosos, o hifema,
combinado com glaucoma ou iridociclite, é muitas vezes secundário
à neoplasia intraocular primária e secundária.
O hifema que resulta de hemorragia intravítrea (frequentemente
associada a descolamentos de retina) geralmente contém pouca
fibrina e tende a gravitar na câmara anterior e na superfície dorsal
nivelada. Em cães idosos com doença renal avançada, com e sem
hipotireoidismo, a hipertensão sistêmica pode ser a causa. O hifema
em gatos mais velhos é frequentemente secundário a hemorragias
retinianas e coroidais, descolamentos de retina e hipertensão
sistêmica. Uma vez que o hifema é suficientemente reabsorvido, a
hemorragia intravítrea mais profunda pode ser visualizada diretamente.
O hifema que impede o exame completo do cristalino e do
segmento posterior é uma indicação para ultrassonografia ocular.
Isto é especialmente verdadeiro no caso de trauma ocular, como é
frequentemente visto no cavalo. O ultrassom é realizado transcorneal
ou transpalpebral, dependendo da saúde da córnea, usando uma
sonda de 7,5–20 mHz. O olho é avaliado quanto a anormalidades do
cristalino em relação à posição e
Cirurgia da câmara anterior
Fig. 9.18 Hifema ou hemorragia na câmara anterior podem resultar de trauma,
inflamação, neoplasias intraoculares, descolamentos de retina e distúrbios de
coagulação do sangue. Esta hemorragia coagulada na câmara anterior é resultado
de trauma.
integridade, presença de sangue no vítreo, descolamento de retina,
corpo estranho e integridade da parede posterior do olho.
A aspiração de hifema é geralmente reservada para fins de
diagnóstico, para limpar a câmara anterior para permitir o exame da
íris, cristalino e segmento posterior, e raramente se a PIO elevada
aparece secundária ao hifema. O hifema é altamente celular e uma
agulha hipodérmica de 20 a 22 g é recomendada para aspirar a
câmara anterior. Mesmo as agulhas hipodérmicas maiores correm o
risco de ficarem entupidas. Esta técnica não é isenta de riscos
significativos e é um procedimento de último recurso.
Assim, a remoção parcial ou total de um hifema grande pode ser
expandida para incluir: 1) uma incisão corneana periférica clara de 3
a 4 mm de comprimento e 2) lavagem da câmara anterior com sal
balanceado ou solução de Ringer com lactato para lavar sangue
liquefeito e /ou coágulos de sangue da câmara anterior. Grandes
coágulos sanguíneos podem ser cuidadosamente removidos com
pinças de polegar finas com pontas serrilhadas; no entanto, se os
coágulos sanguíneos aderirem firmemente à superfície iridal anterior,
pode ocorrer hemorragia secundária. Qualquer coágulo sanguíneo
removido da câmara anterior deve ser examinado microscopicamente
para possível neoplasia.
Terapia enzimática para hifema A injeção
de várias enzimas na câmara anterior pode ser usada para dissolver
coágulos sanguíneos. No coelho, a reabsorção de coágulos
sanguíneos na câmara anterior envolve a digestão da matriz de
fibrina e a saída de eritrócitos intactos do ângulo iridocorneano. A
fibrina tende a reter os eritrócitos e impedir a saída dessas células.
Os eritrócitos que hemolisam são eventualmente fagocitados por
macrófagos, geralmente um processo muito lento. Embora várias
enzimas tenham sido avaliadas, apenas duas, ou seja, uroquinase e
tPA, foram eficazes, sendo a última a mais benéfica.
As injeções intracameral de uroquinase tiveram sucesso variável
na resolução do hifema. Nos últimos anos, o tPA intracameral (25-50
mg) ofereceu melhores taxas de sucesso em cães, gatos e cavalos,
desde que o hifema e
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9 Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos daanterior
da câmara câmara e úveaanterior
anterior e úvea anterior
fibrina têm menos de 10 a 14 dias. No entanto, excessivo
os níveis de tPA podem ser tóxicos para a retina; doses de tPA superiores
a 50 mg em gatos produziram danos na retina. Idealmente,
tPA intracameral é injetado vários dias após o hifema
(para permitir a coagulação/vedação dos vasos sangrantes e evitar
ressangramento), mas antes de 10 a 14 dias, enquanto a enzima ainda está
eficaz.
Corpo estranho da câmara anterior e parasitas
Parasitas, como Dirofilaria immitis em cães, larvas de Cuterebra
em gatos, e Setaria digitata em cavalos, ocasionalmente entram na
câmara anterior, causam sinais clínicos de uveíte anterior e
edema corneano variável e pode ser removido (Fig. 9.19).
Esses parasitas são visíveis e móveis na região anterior
câmara, pode ocasionalmente atravessar a pupila e raramente entrar no
vítreo. Assim, em sua remoção manual
através de uma incisão corneana clara de 3 a 4 mm, uma pequena
pinça de polegar é inserida para agarrar o parasita móvel e
remova-o cuidadosamente em sua totalidade.
Câmara anterior ou corpos estranhos penetrantes (CE) são
infrequente em cães, gatos e cavalos. FBs que consistem em material
vegetativo também podem transportar bactérias ou organismos fúngicos
na câmara anterior e deve ser cuidadosamente removido.
As balas de espingarda geralmente selam suas feridas na córnea e
aparecem como áreas levemente bronzeadas e não requerem cirurgia
remoção. Se a lente for penetrada pelo pellet, a remoção da lente
por facoemulsificação deve ser considerada, pois a
a liberação do material do cristalino através da ferida do cristalino causa uma
uveíte anterior progressiva e, eventualmente, refratária ao tratamento médico.
Manejo pós-operatório e complicações
A entrada na câmara anterior para recuperar parte de um hipópio
geralmente intensifica a iridociclite existente. De fato, a terapia de casos
selecionados de iridociclite crônica pode incluir
ceratocentese para estimular e, com sorte, resolver a inflamação. A
ceratocentese para hifema resulta raramente em
Fig. 9.19 Iridociclite e edema de córnea, secundários ao parasita,
Dirofilaria immitis, na câmara anterior de um cão. O tratamento é a remoção de
o parasita através de uma incisão límbica ou corneana. Frequentemente algum edema corneano
permanece a longo prazo.
248
hemorragia secundária ou recorrente. A queda abrupta
na PIO durante a ceratocentese aparentemente causa o dano
vasos sanguíneos a hemorragia novamente. Uso de duas seringas
técnica para restaurar o volume da câmara anterior e a PIO
imediatamente após a ceratocentese é recomendado para os olhos
com hifema.
O tratamento médico após a ceratocentese é direcionado ao
doença subjacente. Muitas vezes midriáticos tópicos, antibióticos,
e corticosteróides são administrados. A ceratocentese não é
geralmente prejudicial ao manejo clínico da maioria das doenças oftálmicas,
muitas vezes auxilia no diagnóstico do processo da doença,
e ocasionalmente auxilia na terapia de foco para
doenças uveais.
Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior
Tanto a íris quanto o corpo ciliar são friáveis e altamente vasculares
tecidos que rasgam e sangram facilmente. Ambos os tecidos são
altamente pigmentadas e requerem iluminação adicional durante a cirurgia
para observação. Esses tecidos pigmentados também são
excelentes alvos para terapia a laser. A abordagem cirúrgica para
a íris e corpo ciliar é geralmente através de uma
incisão corneana ou límbica (abordada em uma seção anterior
neste capítulo). Entrada na câmara anterior e manipulação cirúrgica da íris,
corpo ciliar ou uma combinação de ambos,
provocam uma inflamação variável, mas muitas vezes intensa. Como resultado,
corticosteróides tópicos e sistêmicos e AINEs são usados para
temperar e controlar a inflamação uveal anterior. Falha
controlar adequadamente a iridociclite pós-operatória pode
diminuir acentuadamente a possibilidade de um resultado bem-sucedido.
Além disso, a adrenalina intracameral (epinefrina) para vasoconstrição
minimizará o vazamento vascular de fibrina e
ajudar a evitar e controlar a hemorragia. Por fim, o uso de agentes
viscoelásticos para manter o espaço, projetar e manipular tecidos, e como
meio de viscotamponade, também
melhorar o resultado. O tratamento médico desses pacientes após a
cirurgia geralmente dura várias semanas.
Nesta seção, são apresentadas as cirurgias comuns da íris e do corpo
ciliar. Esses procedimentos incluem: 1) iridot omy (criação de um pequeno
orifício ou incisão da íris por bisturi
lâmina, tesoura ou laser); 2) esfincterotomia (um ou mais
incisões do músculo esfíncter iridal para aumentar a pupila
ou impedir a miose); 3) coreoplastia (criação de uma pupila maior
pela excisão de tecido iridal e/ou membranas pupilares inflamatórias para
melhorar a visão e o humor aquoso
fluir através de uma pupila pequena e/ou paracentral existente);
4) iridectomia (remoção ou biópsia de um setor ou pequena região
da íris); 5) tratamento cirúrgico da íris bombe´; e 6) iridociclectomia ou
esclerouvectomia (excisão de uma seção da íris
e corpo ciliar com ou sem homoenxerto escleral). o
tratamento e manejo clínico do prolapso de íris têm
abordado no Capítulo 8 sobre ulceração da córnea e
lacerações corneanas de espessura total.
Iridotomia
No procedimento de iridotomia, a íris de espessura total é incisada
por tesoura de íris ou lâmina de bisturi, ou fotocoagulada por laser.
A fotocoagulação a laser de neodímio: granada de alumínio ítrio (Nd:YAG)
tem sido usada para criar buracos de espessura total em
a íris canina; no entanto, esses buracos são geralmente temporários,
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cicatrização fechou em poucas semanas. Existem diferenças consideráveis
entre íris normais de cães e gatos, e íris afetadas por inflamação e
neoplasia. A íris inflamada do gato e do cachorro pode ser duas a quatro
vezes mais espessa que o normal; portanto, a produção de orifícios de
espessura total produzidos por cirurgia ou laser é difícil. A irite crônica em
cães e gatos pode resultar na formação de membranas fibrovasculares
pré-iridais que incluem capilares; presumivelmente, esses vasos também
são fontes de hemorragia e fibrina. Essas íris sangram mais facilmente
após contato com fórceps de íris e incisão por tesoura de íris ou
cauterização, e liberam mais fibrina no pós-operatório.
Assim, os resultados da cirurgia de íris em cães e gatos normais não
podem ser transferidos diretamente para os pacientes clínicos, e
geralmente apresentam resultados superiores em relação aos pacientes clínicos.
As iridotomias podem ser usadas para construir vias alternativas para o
fluxo de humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior quando
a passagem do aquoso através da pupila é impossível. Frequentemente,
os orifícios iridais construídos durante as iridotomias cicatrizam em várias
semanas, a menos que sejam muito grandes. A iridotomia induzida por
laser, em locais a aproximadamente dois terços da distância da pupila à
base da íris, empregando o laser de diodo de curta duração (200-500 ms)
e menor potência (200-500 mW), produziu uma queimadura focal com
hiperpigmentação, discoria e dispersão de pigmento na câmara anterior,
mas sem evidência de iridotomia patente visível em cães normais.
Histologicamente, havia necrose de coagulação focal e afinamento do
estroma da íris, e alguma perda do epitélio pigmentado da íris, mas sem
iridotomia definitiva ou comunicação entre as câmaras anterior e posterior.
No procedimento cirúrgico de iridotomia, o terço médio da íris dorsal é
incisado por tesoura de íris para evitar o músculo esfíncter iridal na pupila
e a base da íris que contém o círculo arteriolar maior que ocorre em pelo
menos 50% dos cães . Se a íris estiver muito espessada, a cauterização
pode substituir a tesoura da íris para incisar, bem como cauterizar para
hemostasia. Para cauterização iridal, recomenda-se a retração da íris
acima do humor aquoso remanescente dentro da câmara anterior.
Após anestesia geral, corte dos pelos palpebrais e preparo das
pálpebras, superfícies corneanas e conjuntivais com solução de
iodopovidona a 0,5%, um espéculo palpebral é inserido para retrair as
pálpebras. A incisão corneana límbica ou clara deve ser diretamente
adjacente ao local da iridotomia.
A entrada na câmara anterior pode ser através de uma incisão corneana
clara, ou sob um retalho conjuntival baseado no limbo ou fórnice e através
do limbo. Neste exemplo, a iridotomia é realizada através do limbo e sob
um retalho conjuntival à base de fórnice (Fig. 9.20a). A incisão inicial de
espessura parcial, perpendicular ao limbo e dentro da córnea clara, é feita
pela lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 (Fig. 9.20b).
A entrada na câmara anterior, no centro do limbo, é feita pela lâmina
microcirúrgica Beaver nº 6500 ou ceratomo (Fig. 9.20c). Após a incisão na
câmara anterior e liberação do humor aquoso, a incisão límbica é alongada
para 10–15 mm (90–140 ) com tesouras corneoesclerais direita e esquerda
para permitir o acesso à íris (Fig. 9.20d). Adrenalina intracameral 1:10.000
(epinefrina) e um agente viscoelástico são usados para dilatação e
vasoconstrição da pupila e para reformar a câmara anterior.
Para iridotomia da íris média, a superfície da íris é cuidadosamente
protraída por uma pinça de polegar (Fig. 9.20e) e cuidadosamente
Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior
excisado por tesoura de íris DeWecker (Fig. 9.20f). A hemorragia pode ser
controlada por eletrocautério pontual. Alternativamente, tanto a iridotomia
quanto a hemorragia podem ser realizadas por eletrocautério.
Quando a hemorragia iridal é excessiva, vários procedimentos podem
ser empregados para hemostasia, incluindo: 1) reinflar a câmara anterior
com um material viscoelástico, dar tempo para a coagulação e, em seguida,
irrigar suavemente o sangue coagulado da câmara anterior; 2) irrigar a
câmara anterior com adrenalina 1:1000 (epinefrina) (ao utilizar a linha de
adrenalina o paciente não deve estar sob anestesia inalatória com halotano,
devendo-se optar pelo isoflurano); 3) pode-se tentar a cauterização em
campo úmido limitada e criteriosa das bordas incisas da íris, mas o contato
com a córnea posterior e o cristalino anterior deve ser evitado; ou 4) cerca
de 4 a 7 dias de pós-operatório (após tempo suficiente para a vedação dos
vasos sanguíneos iridais) injete 25 a 50 mg de tPA na câmara anterior
para facilitar a dissolução do coágulo.
A incisão límbica é oposta por suturas absorvíveis interrompidas
simples 8-0 a 9-0 com cerca de 1–1,5 mm de distância (Fig. 9.20g).
Antes da colocação das últimas uma ou duas suturas, o agente vis
coelástico é irrigado a partir da câmara anterior com solução de Ringer
com lactato, preferencialmente usando um sistema de irrigação/aspiração
automatizado, e quaisquer coágulos sanguíneos adicionais são removidos.
Depois que a incisão límbica é completamente justaposta, uma agulha
hipodérmica de pequeno calibre é cuidadosamente inserida entre duas
suturas para reformar a câmara anterior e verificar a integridade do
fechamento. A pressão intraocular neste momento deve se aproximar de
10-15 mmHg. O retalho conjuntival à base de fórnice é aposto com sutura
absorvível contínua simples 7-0 a 8-0.
O manejo pós-operatório após a iridotomia inclui antibióticos tópicos e
sistêmicos, corticosteróides e AINEs.
A dilatação e o movimento da pupila são obtidos alterando a frequência
diária dos midriáticos, 1% de atropina ou 1% de tropicamida e, se
necessário, 10% de fenilefrina. A midríase extrema arrisca o fechamento
do local da iridotomia, mas a miose que ocorre com a iridociclite pós-
operatória pode resultar na formação de sinéquias posteriores e os
movimentos da pupila podem minimizar a formação de sinéquias posteriores.
Complicações pós-operatórias após iridotomia são infrequentes. Com
iridotomias, pequenos orifícios iridais induzidos cirurgicamente podem
cicatrizar em algumas semanas. A formação de excesso de fibrina e a
falha em eliminar sua presença na câmara anterior fornecem o suporte
para a formação fibropupilar com anexos na pupila ou na incisão iridal.
A PIO elevada é uma preocupação, pois a pupila pré-operatória pode
ser muito pequena e, pela iridociclite pré-existente, as sinéquias anteriores
periféricas e a saída do humor aquoso podem estar comprometidas.
Portanto, a tonometria de aplanação diária é recomendada para monitorar
a PIO. Se ocorrerem elevações da PIO, está indicada a gonioscopia para
observação do ângulo iridocorneano.
Os resultados gerais após a iridotomia em cães e gatos são bons;
entretanto, defeitos menores da íris podem selar dentro de 1 a 2 meses.
Assim, os efeitos benéficos da iridotomia são frequentemente temporários.
Esfincterotomia Uma
variação do procedimento de iridotomia que é útil em cães e gatos é o
procedimento de esfincterotomia em que uma ou mais incisões de 1 a 2
mm de comprimento do músculo esfíncter iridal resultam em uma pupila
mais dilatada e irregular. o
249
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9 Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos da câmara
da câmara anterior
anterior e úvea anteriore úvea anterior

UMA B C

D E F

Fig. 9.20 Iridotomia (incisão de espessura total da íris) fornece uma comunicação alternativa entre as câmaras anterior e posterior do fluxo de
humor aquoso. (a) Um retalho conjuntival à base de fórnix é preparado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) A incisão limbal de meia espessura inicial pelo Beaver No. 6400
lâmina microcirúrgica é perpendicular à superfície limbal. (c) No centro da incisão, a câmara anterior é inserida com uma incisão de facada com o Beaver
Lâmina microcirúrgica nº 6500. (d) A incisão límbica é alongada por tesoura corneoescleral direita e esquerda para cerca de 140°. A câmara anterior é
reformado com solução viscoelástica. (e) Para uma iridotomia envolvendo a seção média, a íris é agarrada por uma pinça de polegar e protraída na incisão límbica.
(f) Uma seção oval é incisada com a tesoura de íris DeWecker. Se a hemostasia for necessária, o eletrocautério pontual é usado. Alternativamente, tanto a incisão da íris quanto a
hemostasia pode ser realizada por eletrocautério. (g) O fechamento da incisão límbica é feito por suturas absorvíveis simples interrompidas 8-0 a 9-0. Antes da colocação de
Na última sutura, a câmara anterior é lavada para remover qualquer solução viscoelástica remanescente e reinsuflada com solução de Ringer com lactato. Depois de tudo limbo
suturas foram concluídas, uma agulha hipodérmica de 22 g é inserida entre duas suturas e solução suficiente é injetada para fornecer uma pressão intraocular
de cerca de 10 mmHg. A ferida conjuntival é justaposta com sutura absorvível contínua simples 7-0 a 8-0.

pupila maior tem menos probabilidade de ficar obstruída e aumenta
visão. As esfincterotomias também podem ser realizadas por crioterapia.
Temperaturas abaixo de -25 C destroem o iridal
musculatura do esfíncter e causar despigmentação focal da
a área. As esfincterotomias também são indicadas para ampliar uma
pupila pequena (1-2 mm), fixada por sinéquias posteriores após
cirurgia de catarata, que pode prejudicar a visão na maioria dos cães.
A entrada na câmara anterior pode ser feita através de uma clara
incisão da córnea, ou sob um retalho conjuntival baseado no limbo ou
fórnice e através do limbo. Neste exemplo,
a iridotomia é realizada através do limbo e sob
um retalho conjuntival baseado em fórnix. Após anestesia geral,
tosquia dos pelos das pálpebras e preparação das pálpebras,
retalho conjuntival bulbar baseado em fórnice construído por tesoura de
tenotomia (Fig. 9.21a–d). Adrenaline intracameral 1:10.000 (epinefrina) e
um agente viscoelástico são usados para
dilatação e vasoconstrição da pupila, e para reformar o
Camâra anterior.
Para esfincterotomias, a margem pupilar da íris é
incisado por tesoura de íris afiada por 2-3 mm, em dois a quatro
posições (geralmente por quadrantes). O resultado é um aumento imediato
de uma pupila irregular (Fig. 9.21e,f). Polegar para ceps geralmente não
é necessário para agarrar as margens pupilares
da íris durante as incisões em tesoura. Como em qualquer incisão
da íris, a hemorragia limitada é antecipada e a fibrina
forma logo em seguida.

superfícies corneanas e conjuntivais com povidona a 0,5%–
solução de iodo, um espéculo palpebral é inserido para retrair
as pálpebras. Para esfincterotomias, a entrada é mais próxima do
pupila (que às vezes está fora do centro). A entrada na câmara anterior é
feita por incisão límbica à base de fórnice sob um
Alternativamente, uma esfincterotomia não invasiva pode ser realizada
usando o endolaser de diodo para cauterizar e retrair
a margem da pupila e o esfíncter antes da incisão com tesoura.
Se o colapso da câmara anterior interferir na iridotomia ou esfincterotomia,
a câmara anterior é reformada

250
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Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior

UMA B C

D E F

G H

Fig. 9.21 O procedimento de esfincterotomia envolve múltiplas incisões da área do esfíncter iridal para aumentar o diâmetro pupilar existente. Essas incisões limitadas
(2-3 mm de comprimento) são realizados com tesouras iridal especiais e muito afiadas. (a) Um retalho conjuntival à base de fórnix é preparado com tesoura de tenotomia de Steven.
(b) A incisão limbal de meia espessura inicial pela lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 é perpendicular à superfície limbal. (c) No centro da incisão, o
a câmara anterior é inserida com uma incisão de facada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500. (d) A incisão límbica é alongada por destros e canhotos
tesoura corneoescleral para cerca de 140 ,e a câmara anterior é reformada com solução viscoelástica. (e) Para duas a quatro esfincterotomias, a margem pupilar
é incisado por 2-3 mm por tesoura de íris, suficiente para incisar a musculatura do esfíncter, mas evitar a íris basal mais vascular. (f) Três ou quatro esfincterotomias são
geralmente realizada, resultando em uma pupila irregular. (g) O fechamento da incisão límbica é feito por suturas absorvíveis simples interrompidas 8-0 a 9-0. Antes da colocação de
a última sutura, a câmara anterior é lavada pela última vez com solução de Ringer com lactato. Após a conclusão de todas as suturas límbicas, um fio de 22 g
agulha hipodérmica é inserida entre duas suturas e solução suficiente é injetada para fornecer uma pressão intraocular de cerca de 10 mmHg. (h) O
a ferida conjuntival é fixada com sutura absorvível contínua simples 7-0 a 8-0.

com um agente viscoelástico. A solução altamente viscosa mantém a
câmara anterior na presença do limbo
incisão.
A hemorragia iridal é infrequente com este procedimento, desde que as
esfincterotomias não sejam maiores que 2–3 mm
profundo e não ocorre laceração da íris. Se for excessivo, o
vários procedimentos descritos na seção de iridectomia podem
estar empregado. Se o hifema significativo ainda estiver presente 7 a 10 dias
no pós-operatório (depois de tempo suficiente para os vasos sanguíneos
iridais selarem) 25-50 mg de tPA podem ser injetados na região anterior
câmara para facilitar o coágulo sanguíneo e qualquer dissolução de fibrina.
A incisão límbica é oposta por suturas absorvíveis interrompidas simples
8-0 a 9-0 com cerca de 1-1,5 mm de distância (Fig. 9.21g).
Antes da colocação das últimas uma ou duas suturas, o agente viscoelástico
é irrigado a partir da câmara anterior com
solução de Ringer com lactato, preferencialmente usando um
sistema de irrigação/aspiração e quaisquer coágulos sanguíneos adicionais
removido. Depois que a ferida é completamente contraposta, uma pequena
agulha hipodérmica de calibre é cuidadosamente inserida entre dois
suturas para reformar a câmara anterior e verificar a integridade do
fechamento. A pressão intraocular neste momento deve
aproximadamente 10-15 mmHg. A conjuntiva com base no limbo
o retalho é aposto com sutura absorvível contínua simples 7-0 a 8-0 (Fig.
9.21h).
O manejo pós-operatório após esfincterotomia inclui
antibióticos tópicos e sistêmicos, corticosteróides e
AINEs. A dilatação e o movimento da pupila são alcançados por
alterando a frequência diária dos midriáticos, atropina 1%
ou tropicamida a 1% e, se necessário, fenilefrina a 10%.
Os movimentos constantes da pupila podem minimizar a formação
de sinéquias posteriores; A miose da iridociclite pós-operatória é neutralizada
pela midríase induzida por drogas e
ajuda a reduzir a possibilidade de sinéquias posteriores
formação.

251
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9 Procedimentos
Procedimentoscirúrgicos
cirúrgicos dada câmara
câmara anterior
anterior e úveaeanterior
úvea anterior
As complicações pós-operatórias com esfincterotomia são
pouco frequente, desde que o procedimento não resulte em hemorragia.
Isso geralmente está associado a incisões da íris maiores
do que 3-4 mm.
O sucesso das esfincterotomias é maior do que as iridotomias, mas o
conseqüente aumento da pupila em um
ou mais incisões podem ser menores do que o previsto devido
variável e restringindo as sinéquias posteriores (geralmente ao
cápsulas anteriores e/ou posteriores do cristalino). No entanto, cegueira
temporária em um olho pós-operatório de catarata
com pupila de 1 mm pode ser tratada com sucesso por
ampliação para 4-6 mm de diâmetro.
Coreoplastia
No procedimento de coreoplastia ou pupiloplastia, a iridectomia focal
geralmente é combinada com sinquiólise posterior e
membranectomia pupilar porque a pupila pequena resulta
de aderências que envolvem não apenas as bordas pupilares
mas também áreas maiores da superfície posterior da íris. Entrada em
a câmara anterior pode ser através de uma incisão corneana clara, ou
sob um retalho conjuntival à base de limbo ou fórnice
e pelo limbo. Neste exemplo, a iridotomia é
realizada através do limbo e sob um fórnice
retalho conjuntival.
Antes da realização da coreoplastia, o olho é tratado no pré-operatório
para a doença existente e na expectativa de que
a cirurgia provocará uma intensa iridociclite. Assim, o tópico
e antibióticos sistêmicos, corticosteróides e AINEs são
administrado por 3 a 5 dias no pré-operatório. Midriáticos são
geralmente não é instilado no pré-operatório, a menos que a coreoplastia
procedimento é realizado ou uma iridociclite está presente. PIO
deve ser monitorado no pré-operatório para fornecer uma referência
para o pós-operatório.
Após anestesia geral com isoflurano inalatório,
tosquia dos pelos das pálpebras e preparação das pálpebras,
superfícies corneanas e conjuntivais com povidona a 0,5%–
solução de iodo, as pálpebras são retraídas por espéculo para
expor o globo. Se a exposição e a observação do
toda a câmara anterior não é possível, uma cantotomia lateral
é realizado para aumentar a exposição. Entrada na parte anterior
câmara é por uma incisão corneana periférica clara. A inicial
metade da espessura da incisão corneana, perpendicular à
a superfície da córnea, é realizado com o Beaver No. 6400
lâmina microcirúrgica e completada com tesoura corneoescleral (Fig.
9.22a–c). A incisão da córnea é diretamente adjacente
ao local da iridectomia.
Para o procedimento de coreoplastia (criação de um novo ou
aumento de uma pupila pequena existente), uma iridectomia central
é desempenhado. Não raramente, uma pupila pequena é complicada
por múltiplas sinéquias posteriores, uma membrana fibropupilar,
e incorporação variável de cápsulas opacificadas do cristalino anterior e
posterior. Rompimento de sinéquias posteriores geralmente
produz quantidades variáveis de hemorragia. A membrana fibropupilar,
muitas vezes consistindo de tecido fibroso resistente,
pode ser extirpado apenas por íris afiada, vítreo ou intra-ocular
tesouras. Essas membranas não podem ser rasgadas por pinças de polegar
sem danos consideráveis à íris e hemorragia.
A câmara anterior é mantida com um agente viscoelástico
(Fig. 9.22d). As margens da pupila são cuidadosamente separadas
da cápsula anterior do cristalino e/ou cápsula posterior do cristalino
com uma espátula de ciclodiálise (Fig. 9.22e). A hemorragia é
252
antecipado; deve-se evitar a ruptura da íris. Para hemostasia, 1:10.000
adrenalina (epinefrina) é intermitentemente
lavado no sítio cirúrgico. Uma vez margem pupilar suficiente
foi liberada, a íris pupilar e a membrana fibropupilar são cuidadosamente
excisadas com tesoura afiada, vítrea ou intraocular (Fig. 9.22f). A pupila
irregular resultante deve
aproximadamente 5–6 mm de diâmetro e estar livre de qualquer
tecidos (Fig. 9.22g). Se porções do anterior e posterior
cápsulas do cristalino e o vítreo se encarnam na pupila,
deve ser excisado com tesoura intraocular ou tipo guilhotina
vitrificador.
A incisão corneana clara é justaposta com suturas absorvíveis
interrompidas simples 8-0 a 9-0 colocadas a 1–1,5 mm de distância.
Antes da colocação das duas últimas suturas corneanas, a câmara
anterior é novamente irrigada com linha de adrenalina 1:10.000
(epinefrina) e solução salina balanceada para remover
qualquer agente viscoelástico remanescente, hemorragia e plasmóide
humor aquoso. Após a última sutura corneana, 27-30 g
cânula é cuidadosamente inserida entre duas suturas, e a
câmara anterior reformada para cerca de 10-15 mmHg de PIO
(Fig. 9.22h).
Iridectomia setorial
No procedimento de iridectomia, uma seção de espessura total da íris é
extirpado. Este procedimento é usado para extirpar cistos iridais, remover
neoplasias íris pigmentadas focais e biópsia de íris inflamada para
estabelecer uma etiologia. Os procedimentos de iridectomia
pode ser dividido em diferentes partes da íris:
pupilar, periférica, setorial, estenopéica (forma de fenda) e
basal.
Antes que a iridectomia seja realizada, o olho é tratado no pré-
operatório para a doença existente e na expectativa de que
o procedimento de iridectomia provocará uma intensa iridociclite. Assim,
antibióticos tópicos e sistêmicos, corticosteróides,
e AINEs são administrados por 3 a 5 dias no pré-operatório.
Os midriáticos geralmente não são instilados no pré-operatório, a menos que
uma iridociclite está presente. A PIO deve ser monitorada no pré-
operatório para fornecer uma referência para o período pós-operatório.
Após anestesia geral com isoflurano inalatório, clipping dos pelos das
pálpebras e preparo das pálpebras, córnea e superfícies conjuntivais
com iodopovidona 0,5%
solução, as pálpebras são retraídas por espéculo para expor
o Globo. Se a exposição e observação de toda a câmara anterior não for
possível, uma cantotomia lateral pode
ser realizada para aumentar a exposição. Entrada na parte anterior
câmara pode ser através de uma incisão corneana clara, ou sob
um retalho conjuntival de base limbal ou fórnice e através do
limbo. Neste exemplo, a iridotomia é realizada pela entrada
na câmara anterior através de uma incisão periférica clara na córnea. A
metade inicial da espessura da incisão corneana,
perpendicular à superfície corneana, é realizado com o
Lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 (Fig. 9.23a). A incisão corneana
é diretamente adjacente ao local da iridectomia.
Uma incisão de facada na câmara anterior com o Beaver
Lâmina microcirúrgica nº 6500 ou ceratomo é realizada
através do centro desta incisão corneana parcial (Fig. 9.23b).
O humor aquoso vazará através desta incisão. Quanto mais profundo
parte da incisão corneana é completada com a tesoura corneoescleral
direita e esquerda (Fig. 9.23c). A incisão
é geralmente cerca de 140-180 . A câmara anterior é então preenchida
com 1:10.000 adrenalina (epinefrina) e um viscoelástico
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Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior

UMA B C

D E F

G H

Fig. 9.22 Coreoplastia é a criação cirúrgica de uma pupila nova ou maior. A pupila pré-operatória que requer coreoplastia é geralmente muito pequena, descentralizada e
muitas vezes obscurecida por opacidades inflamatórias e capsulares de cirurgia de catarata anterior. (a) A córnea periférica é inicialmente incisada com cerca de meia
espessura por cerca de 120-180 com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. (b) Com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500 ou ceratomo, a câmara anterior é penetrada
por uma incisão de facada. (c) A incisão corneana mais profunda é alongada com tesouras corneoesclerais destros e canhotos. (d) Para o procedimento de coreoplastia, a
pupila pequena é geralmente aderida ao cristalino (com afacia) ou à cápsula posterior do cristalino e vítreo anterior (com afacia). Para manter uma câmara anterior profunda,
uma solução viscoelástica é injetada. (e) Com uma espátula de ciclodiálise, as aderências entre a íris e outros tecidos são suavemente separadas, resultando em algum
aumento da pupila. (f) Com tesouras intraoculares afiadas, todas as outras aderências e membranas pupilares remanescentes são extirpadas, aumentando ainda mais o
tamanho da pupila. (g) A pupila resultante deve estar aumentada, mas geralmente irregular. (h) O fechamento da incisão corneana é feito por suturas absorvíveis interrompidas
simples 8-0 a 9-0 colocadas a cerca de 1,5 mm de distância. Antes da última sutura da córnea ser colocada, qualquer solução viscoelástica remanescente é lavada da câmara
anterior e substituída por solução salina balanceada ou solução de Ringer com lactato.

agente. Para uma iridectomia setorial completa, como para a remoção
de um tumor iridal pigmentado isolado, a íris é retraída por um gancho
de íris sem corte ou pinça de polegar serrilhada para longe da
superfície anterior da lente e parcialmente para dentro da incisão (Fig.
9.23d). Cuidados devem ser tomados para evitar o rasgo da íris. A
íris, em ambos os lados da massa, é incisada radialmente lentamente
em direção à sua base por tesoura de íris ou por cauterização (Fig.
9.23e,f). A base é incisada pelo mesmo método. Deve haver
hemorragia limitada ou inexistente durante as incisões radiais. Como
o círculo arteriolar maior ocorre na íris basal em cerca de 50% dos
olhos de cães e cavalos, é esperada alguma hemorragia durante a
incisão basal. A iridectomia completa resultante resulta em uma pupila
em forma de buraco de fechadura (Fig. 9.23g).
A incisão corneana clara é justaposta com suturas absorvíveis
simples interrompidas 8-0 a 9-0 colocadas a 1–1,5 mm de distância
(Fig. 9.23h). Antes da colocação das duas últimas suturas corneanas,
a câmara anterior é novamente irrigada com adrenalina 1:10.000
(epinefrina) e sal balanceado
solução para remover qualquer agente viscoelástico remanescente,
hemorragia e humor aquoso plasmóide. Após a última sutura da
córnea, uma cânula de 27 a 30 g é cuidadosamente inserida entre
duas suturas e a câmara anterior é reformada para cerca de 10 a 15
mmHg de PIO (Fig. 9.23i).
O manejo pós-operatório após procedimentos de iridectomia
completa ou setorial é bastante semelhante ao de todas as cirurgias
iridal. Antibióticos tópicos e sistêmicos, corticosteróides e AINEs são
administrados para tratar a iridociclite pós-operatória prevista. A
intensidade destes tratamentos é ajustada diariamente para controlar
a iridociclite. O tamanho da pupila no pós-operatório deve ser o maior
possível, variando a frequência de instilações tópicas de atropina a
1%, tropicamida a 1%, fenilefrina a 10% ou algumas combinações. Se
ocorrer excesso de fibrina, 25 a 50 mg de tPA podem ser injetados por
via intracâmera cerca de 7 a 10 dias após a cirurgia. A enzima não
deve ser injetada na conclusão da cirurgia ou por alguns dias no pós-
operatório, pois deve ser fornecido tempo adequado

253
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9 Procedimentos
Procedimentoscirúrgicos
cirúrgicos dada câmara
câmara anterior
anterior e úvea anterior
e úvea anterior

UMA B C

D E F

G H EU

Fig. 9.23 A iridectomia setorial é a excisão total de uma seção da íris e pode envolver a base (iridectomia periférica) ou outras áreas. Como o círculo arterial iridal
está dentro da base iridal cerca de 50% das vezes, ocorre hemorragia excessiva em cerca de metade dos olhos. (a) A córnea periférica é inicialmente incisada
com cerca de meia espessura por cerca de 120-180 com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. (b) Com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500 ou ceratomo,
a câmara anterior é penetrada por uma incisão de facada. (c) A incisão corneana mais profunda é alongada com tesoura corneoescleral direita e esquerda, e a
câmara anterior é reformada com solução viscoelástica. (d) Para iridectomia, a íris envolvida é prolongada com uma pinça de polegar na incisão da córnea. (e, f)
Uma vez parcialmente exteriorizada da câmara anterior, a íris envolvida é cauterizada e excisada. (g) A pupila resultante após uma iridectomia completa tem a
forma de um buraco de fechadura. (h) O fechamento da incisão corneana é feito por suturas absorvíveis interrompidas simples 8-0 a 9-0 colocadas a cerca de 1,5
mm de distância. (i) Aparência pós-operatória imediata de iridectomia setorial dorsal para remoção de melanomas iridais. Alguma hemorragia permanece dentro da
câmara do animal e um avanço conjuntival bulbar dorsal (capuz) foi usado para cobrir a esclera imediatamente dorsal do local do tumor excisado.

para selar os vasos sanguíneos iridais para evitar hemorragias
secundárias ou recorrentes.
A PIO é monitorada diariamente, embora o glaucoma seja
improvável, desde que a pupila permaneça desobstruída. A
intensidade do tratamento médico é gradualmente reduzida, com
base na aparência clínica da íris e da pupila e no retorno gradual
da PIO à normalidade. O tratamento médico é geralmente
continuado por 3 a 6 meses ou até que a PIO retorne aos níveis
normais e todos os sinais clínicos de uveíte anterior tenham sido
resolvidos.
As complicações pós-operatórias incluem uma intensa
iridociclite que pode ser difícil de controlar clinicamente, com
humor aquoso plasmóide e grandes quantidades de fibrina. Esta
fibrina pode formar aderências dentro da pupila, na
superfície, ou aderir à cápsula anterior ou posterior do cristalino.
Se o cristalino estiver presente, como em olhos com tumor de íris,
podem ocorrer sinéquias posteriores e formação de catarata
secundária. A possibilidade de glaucoma secundário resultante de
obstrução do ângulo pupilar ou iridocorneano é baixa. Phthisis
bulbi ou atrofia do globo é pouco frequente no pós-operatório, a
menos que a iridociclite seja intensa e/ou prolongada. Crítico para
o sucesso dos procedimentos de iridectomia é o controle médico
da iridociclite resultante e a manutenção da pupila maior e móvel
possível.
As técnicas de iridectomia setorial podem ser bem sucedidas na
remoção de tumores iridais isolados; entretanto, se o tumor invadir
a esclera ou o corpo ciliar, o sucesso é limitado. Injeções intra-
câmeras de tPA durante os primeiros 7 a 10 dias

254
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pós-operatório após esses procedimentos pode reduzir
acentuadamente a fibrina e hemorragia nestes olhos e melhorar a
taxas de sucesso.
Iris bombe´
Iris bombe´ é um balão para frente da íris causado pela oclusão
total da pupila. A íris bombe' está geralmente associada a sinéquias
posteriores 360 ou anulares (Fig. 9.24). Essas aderências
lenticulares irido geralmente envolvem a área pupilar da íris e
podem ser temporárias ou permanentes. Sem o fluxo trans pupilar
do humor aquoso, o fluido e a pressão aumentam gradualmente
dentro da câmara posterior, empurrando a íris basal para dentro da
câmara anterior e fechando o ângulo iridocorneano. Iris bombe
também pode ser limitado a uma seção da íris, como evidenciado
por uma área focal elevada que atravessa a íris desde sua base
até a margem da pupila. O tamanho da pupila com íris bombe é
geralmente muito miótico. Os aspectos pupilares da íris normalmente em olhos com íris bombe é difícil, pois a íris fica muito próxima à
repousam na cápsula anterior axial do cristalino em um olho fácico,
ou nas cápsulas anterior e posterior e no vítreo em um olho afácico.
Com a inflamação da íris, a pupila torna-se miótica e o contato com
a cápsula anterior do cristalino resulta em aderências iridolenticulares pequena após a cirurgia de catarata é mais propensa a íris bombe
temporárias a permanentes.
Frequentemente subestimada é a compressão concomitante da
abertura da fenda esclerociliar e a rápida formação de sinéquias
anteriores periféricas.
O manejo clínico da íris bombe é influenciado pela presença
(facia) ou ausência (afacia) do cristalino. Iris bombe´ em olhos
fácicos ocorre com iridociclite grave e pupila miótica. Em olhos
afácicos, a íris bombe geralmente envolve uma pupila pequena e
oclusão da pupila com a cápsula anterior do cristalino, cápsula
posterior do cristalino, vítreo, membranas fibropupilar ou uma
combinação desses tecidos. O manejo clínico da íris bombe
também é influenciado por sua duração e pela possibilidade de
visão. Com o balonamento da íris basal na íris bombe, resulta
rapidamente o fechamento do ângulo iridocorneano e a formação
de sinéquias anteriores periféricas.
Após 48-72 h, essas alterações do ângulo iridocorneano são difíceis da íris e permitir que o humor aquoso flua para a câmara anterior;
de reverter clinicamente, e mesmo após a resolução cirúrgica da
íris bombe, o tratamento do glaucoma de ângulo fechado pode ser
necessário. Independentemente de a lente estar presente ou
ausente, o tratamento bem-sucedido da íris bombe em pequenos animais
Fig. 9.24 Iris bombe´ no cão geralmente resulta de iridociclite, sinéquias
anulares (360 ) posteriores e obstrução da pupila.
Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior
requer o restabelecimento do fluxo de humor aquoso através da
pupila o mais rápido possível. A administração de manitol (1 g/kg
IV) ou inibidores da anidrase carbônica orais e tópicos imediatamente
antes da cirurgia pode reduzir o tamanho da íris bombe´ e retrair o
corpo vítreo. O prognóstico para iris bombe´ deve sempre ser
cauteloso, pois a resposta à terapia médica, cirúrgica ou uma
combinação de ambas as terapias nem sempre é previsível.
O tratamento da íris bombe em olhos fácicos geralmente é
inicialmente médico. A terapia intensa com corticosteróides tópicos
e sistêmicos e AINEs é indicada para suprimir a inflamação uveal
anterior. Midriáticos tópicos, como atropina a 1% e fenilefrina a
10%, ou escopolamina a 0,3% e fenilefrina a 10%, são instilados a
cada hora para efetuar a dilatação pupilar e quebrar as sinéquias
anulares posteriores.
Se este tratamento não resolver a íris bombe´, a intervenção
cirúrgica é recomendada. A entrada cirúrgica na câmara anterior
córnea posterior.
Iris bombe´ em olhos afácicos geralmente ocorre no primeiro
mês pós-operatório após a remoção do cristalino. Uma pupila
´. O encarceramento da cápsula posterior do cristalino, com ou
sem vítreo, e membranas fibropupilares de base inflamatória
frequentemente obstruem a pupila. Se a bomba de íris ocorrer no
pós-operatório em um olho afácico na primeira semana, terapia
midriática intensiva (como escopolamina a 0,3% e fenilefrina a 10%
a cada hora) pode dilatar a pupila e restabelecer a passagem do
humor aquoso. No entanto, se iris bombe´ ocorrer duas ou mais
semanas após a cirurgia de catarata, é improvável que a dilatação
da pupila com terapia midriática intensiva seja bem-sucedida devido
à formação de sinéquias posteriores.
A persistência de iris bombe após 1-2 dias com a terapia médica
intensiva apropriada requer intervenção cirúrgica.
O tratamento da íris bombe secundária à iridociclite consiste em:
1) agulha hipodérmica ou múltiplos orifícios de espessura total
induzidos por laser no terço médio da íris para reduzir o balonamento
2) continuação dos tratamentos midriáticos tópicos intensivos por
alguns dias; e 3) entrada cirúrgica da câmara anterior se a dilatação
pupilar não for alcançada e liberação das margens pupilares da íris
da cápsula anterior do cristalino. Hemorragia é esperada.
Se o vítreo estiver associado à cirurgia de catarata da íris bombe,
então uma vitrectomia anterior pode ser indicada. Se houver
suspeita de fechamento do ângulo iridocorneano ou puder ser
confirmado por gonioscopia, uma iridencleise deve ser realizada
(ver Capítulo 10). Agentes viscoelásticos devem ser injetados
durante a cirurgia da íris e pupila para expandir a profundidade da
câmara anterior e tentar a abertura da fenda esclerociliar.
O tratamento com laser Nd:YAG do glaucoma de íris bombe e
bloqueio pupilar, principalmente após cirurgia de catarata, foi
avaliado em cães. A cirurgia a laser obteve 91% de sucesso no
alívio imediato da bomba da íris e no restabelecimento da câmara
anterior. No entanto, essas iridotomias não permaneceram
funcionais a longo prazo e, após a reformatação para uma
profundidade de câmara anterior normal ou próxima do normal,
procedimentos cirúrgicos como hialoidotomia e sinequiotomia foram
necessários para manter uma pupila patente e maior. Como a
maioria desses cães teve extrações de catarata, não é de
surpreender que as iridotomias a laser não tenham sido bem-sucedidas. Muitas vez
255
Machine Translated by Google
9 Procedimentos
Procedimentos cirúrgicos
cirúrgicos da da câmara
câmara anterioranterior e úvea anterior
e úvea anterior
a oclusão nesses pacientes inclui membranas inflamatórias
fibropupilares, fibrose capsular anterior e posterior e aderências e
pupilas mióticas, e requer coreoplastia (criação de uma nova pupila)
com sinequiotomia, capsulotomia (ou capsulotomia) e hialoidotomia
(ou hialoidectomia anterior) .
A iridotomia a laser para o glaucoma de íris bombe oferece ao
cirurgião a vantagem de restabelecer imediatamente uma câmara
anterior de profundidade quase normal antes da entrada cirúrgica na
câmara anterior para aumentar e restabelecer uma pupila patente.
Entrar na câmara anterior com glaucoma de íris bombe é difícil porque
o volume da câmara anterior é muito comprimido e a manipulação de
instrumentos entre a íris deslocada para frente e o endotélio corneano
posterior é difícil e às vezes impossível. Em um estudo, a quantidade
média de energia do laser de diodo entregue foi de 1.098 mJ (intervalo
de 30 a 5.900 mJ) e o número médio de rajadas foi de 25,2 (intervalo
de 1 a 118) ou uma média de 126 pulsos.
A transparência da córnea é fundamental nessas terapias a laser, e
quanto mais cedo o glaucoma de íris bombe for diagnosticado e
tratado, maior será a taxa de sucesso na resolução do glaucoma e na
manutenção da visão.
A iris bombe clinicamente não responsiva com afacia tem maior
probabilidade de se desenvolver 5 a 10 dias após a cirurgia (geralmente
após cirurgia de catarata ou lensectomia intracapsular para luxações
do cristalino). Geralmente é complicado por obstrução pupilar com
cápsulas do cristalino, vítreo, membranas inflamatórias ou uma
combinação desses tecidos. O tratamento cirúrgico inclui a entrada na
câmara anterior no limbo, quebra do bloqueio pupilar com tesoura de
íris afiada e remoção de todos os materiais na pupila. Uma vitrectomia
anterior também pode ser realizada (ver Capítulo 12).
O manejo pós-operatório após iris bombe consiste em antibióticos
tópicos e sistêmicos, corticosteróides e AINEs e terapia midriática
tópica vigorosa. A pupila após a íris bombe deve estar dilatada para
pelo menos 5-8 mm em cães e gatos, e algumas mudanças diárias no
diâmetro da pupila são recomendadas para reduzir a probabilidade de
formação de sinéquias posteriores.
Hifema e fibrina excessiva no humor aquoso são comuns no pós-
operatório e devem ser tratados com 25 mg de tPA intracameral por 3
a 7 dias. A PIO pós-operatória deve ser monitorada de perto; se ocorrer
um aumento, deve ser iniciado timolol tópico ou outro antagonista beta,
ou inibidores da anidrase carbônica (tanto tópica quanto sistemicamente).
As complicações mais graves são a persistência do glaucoma,
geralmente a partir da formação de sinéquias anteriores periféricas, e
o desenvolvimento de phthisis bulbi (insuficiência do corpo ciliar e
hipotonia ocular – PIO < 5 mmHg).
Apenas o primeiro pode ser tratado, geralmente por iridencleise ou
outras cirurgias de glaucoma (ver Capítulo 10).
Iridocicectomia No
procedimento de iridocicectomia, uma porção da íris e do corpo ciliar
adjacente é extirpada. A iridocicectomia também pode incluir a remoção
da esclera adjacente e a substituição por um homoenxerto escleral
congelado ou fresco (ver Capítulo 8).
A cirurgia deve ser limitada a menos de um quadrante (90 ) ou menor
para minimizar a ocorrência de phthisis bulbi no pós-operatório,
secundária à inadequação do corpo ciliar.
As iridocicectomias são indicadas para massas isoladas de íris e/ou
corpo ciliar (como melanomas iridais,
256
adenomas e adenocarcinomas) quando as bordas dessas massas
podem ser razoavelmente determinadas no pré e intraoperatório (Fig.
9.25). Grandes melanomas límbicos (epibulbares) podem se estender
para a esclera e necessitar de uma iridociclosclerectomia com enxerto
escleral. A avaliação do ângulo iridocorneano por gonioscopia e a
determinação das bordas posteriores por oftalmoscopia indireta (usar
sedação ou anestesia geral e depressão escleral), biomicroscopia com
lâmpada de fenda, ultrassonografia ocular ou biomicroscopia
ultrassonográfica são necessárias. Se os limites da massa não
puderem ser definidos, a enucleação pode ser indicada. A permissão
do dono do animal deve ser garantida antes da cirurgia que, se a
excisão completa do tumor não for possível, a enucleação pode ser
realizada.
Após anestesia geral, tosquia dos pelos palpebrais e preparo das
pálpebras, superfícies corneanas e conjuntivais com solução de
iodopovidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas com espéculo. Uma
cantotomia lateral pode ser realizada para aumentar a exposição (Fig.
9.26a). Neste exemplo, o adenoma não pigmentado do corpo ciliar é
visível na pupila dorsal.
Um retalho conjuntival de base límbica é realizado com tesoura de
tenotomia imediatamente acima do local da iridociclosclerectomia (Fig.
9.26b). O limbo é incisado com a lâmina microcirúrgica Beaver No.
6500 ou ceratomo (Fig. 9.26c) e alargado com tesoura corneoescleral
até o comprimento apropriado (Fig. 9.26d). O bloco de esclera a ser
excisado é contornado e incisado lentamente com a lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6400 (Fig. 9.26e). Ocorrerá hemorragia
escleral e um cautério criterioso deve ser aplicado para manter a
hemostasia.
À medida que as incisões esclerais são aprofundadas e se
aproximam da íris e do corpo ciliar, a pigmentação uveal se torna evidente.
A incisão escleral é cauterizada mais profundamente para ajudar a
fornecer hemostasia durante a excisão da íris e do corpo ciliar (Fig.
9.26f). A íris é incisada em ambos os lados, desde a margem pupilar
até sua base, por uma tesoura de íris afiada (Fig. 9.26g). A incisão
pela tesoura é continuada ao redor da esclera para completar as
incisões do corpo ciliar (Fig. 9.26h,i). Quaisquer zônulas presas ao
corpo ciliar são cuidadosamente rasgadas ou cortadas por uma tesoura
de íris. A lente subjacente não deve ser tocada. Qualquer hemorragia
é cuidadosamente irrigada a partir do local cirúrgico com solução salina
balanceada. Se a hemorragia uveal persistir, cautério adicional é
aplicado ou a área é lavada
Fig. 9.25 O adenoma do corpo ciliar é evidenciado como uma massa não
pigmentada posterior à pupila. Outros sinais clínicos concomitantes frequentes
podem incluir iridociclite, glaucoma, hifema e formação de catarata. O olho é um
candidato para iridocicectomia.
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Procedimentos cirúrgicos da úvea anterior

UMA B C

D E F

G H eu

J K eu

Fig. 9.26 Iridocicectomia com ou sem enxerto escleral homólogo. (a) Uma seção da íris e do corpo ciliar é excisada geralmente para uma neoplasia focal. (b) Um retalho de
conjuntiva bulbar de base límbica é realizado com tesoura de tenotomia de Steven imediatamente acima da massa iridociliar. (c) O limbo é incisado com meia espessura
com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500. (d) A incisão límbica é ampliada para cerca de 120-180 com tesoura corneoescleral direita e esquerda, e a
câmara anterior é reformada com um agente viscoelástico. (e) Um bloco de esclera é incisado em toda a espessura imediatamente sobre a área de iridocicectomia com o Beaver
Lâmina microcirúrgica nº 6400. (f) A hemorragia escleral ocorrerá em toda a incisão e é controlada por eletrocautério pontual. (g) Ambos os lados da íris são
incisão por DeWecker ou tesoura de íris pequena semelhante. (h) Das incisões basais da íris, o corpo ciliar é incisado com tesoura de íris. (i) O bloco de íris e ciliar
corpo, preso à esclera adjacente, é cuidadosamente separado de qualquer tecido remanescente e removido. (j) Um enxerto homólogo de esclera, cerca de 0,5 mm maior
que a ferida cirúrgica, é cuidadosamente encaixado no defeito, e todos os quatro lados do enxerto escleral são apostos com absorvível interrompido simples 7-0 a 8-0
suturas. (k) Após a colocação de todas as suturas absorvíveis interrompidas simples límbicas 7-0 a 8-0, exceto a última, a câmara anterior é lavada com
Solução de Ringer e reformada para que a pressão intraocular seja ajustada para cerca de 10–15 mmHg. (l) O retalho conjuntival de base límbica é aposto com 7-0 a 8-
0 sutura absorvível contínua simples.

com 1:1.000 em vez da solução de adrenalina (epinefrina) 1:10.000.
Um homoenxerto escleral, construído por tesoura de tenotomia
e cerca de 0,5 mm maior que o defeito escleral, é aposto
ao defeito escleral e limbo com 7-0 a 8-0
suturas absorvíveis interrompidas (Fig. 9.26j). O limbo
a incisão é aposta com várias interrupções simples 7-0 a
Suturas absorvíveis 8-0 (Fig. 9.26k). Uma vez que o enxerto escleral
foi garantido, solução salina balanceada é injetada em
a câmara anterior para testar a integridade da ferida
aposição e restabelecer cerca de 10-15 mmHg de PIO
(Fig. 9.26k). O retalho conjuntival bulbar de base límbica é
aposto com um absorvível contínuo simples de 7-0 a 8-0
sutura (Fig. 9.26l).

257
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9 Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos daanterior
da câmara câmara e úvea anterior
anterior e úvea anterior

O tratamento pós-operatório consiste em antibióticos tópicos e

sistêmicos, corticosteróides e AINEs para controlar e resolver a iridociclite.
A pressão intraocular é monitorada diariamente. À medida que a iridociclite
se resolve, a PIO volta gradualmente ao normal. A ciclosporina tópica é
iniciada alguns dias após a cirurgia para reduzir a resposta do hospedeiro
ao enxerto escleral.
As complicações pós-operatórias após a iridociclosclerectomia
geralmente estão associadas à iridociclite, qualquer hemorragia intraocular
remanescente, membrana fibropupilar, área elevada do enxerto escleral e
formação de catarata secundária.
A recorrência do tumor após este tipo de cirurgia é infrequente.
25 mg de tPA intracameral pode ser injetado 3 a 7 dias após a cirurgia
para ajudar a dissolver qualquer banda de fibrina intraocular e hemorragia.
A falha em controlar com sucesso a iri dociclite pós-operatória pode
resultar em phthisis bulbi ou glaucoma secundário de ângulo fechado.
Tratamento a laser de cistos uveais
anteriores em cães e gatos
Os cistos iridais pigmentados em cães podem flutuar livremente dentro da
câmara anterior, presos no ângulo iridocorneal ou encravados na câmara
posterior e originar-se do epitélio pigmentado iridal posterior. Na maioria
das vezes, eles são destacados da íris posterior em cães.
Às vezes, em um olho apresentado para um cisto pigmentado, a midríase
induzida por drogas liberará cistos adicionais presos dentro da câmara
posterior.
Os cistos do corpo ciliar geralmente surgem da pars plicata anterior ou
corona ciliaris (processos do corpo ciliar) e raramente da pars plana ciliaris
posterior (pars plana do corpo ciliar). Em contraste, os cistos do corpo
ciliar podem aparecer como bolhas marrons, vermelhas ou claras, e
geralmente ainda estão presos ao corpo ciliar. A maioria dos cistos do
corpo iridal e ciliar são inócuos no cão; entretanto, nas raças Great Dane
e Golden Retriever, esses cistos uveais anteriores foram associados a
doenças oculares graves, incluindo desfolha da pigmentação iridal na
cápsula anterior do cristalino, formação de catarata e desenvolvimento de
glaucoma secundário refratário.
Em gatos, os cistos iridais pigmentados são o tipo mais comum de cisto
uveal anterior, e quando apresentados são cistos ocos pigmentados, às
vezes relativamente grandes, ainda ligados à íris pigmentada posterior.
Como esses grandes cistos pigmentados em gatos podem mimetizar
melanomas uveais anteriores, a ultrassonografia é muito importante para
distinguir esses cistos de massas pigmentadas sólidas (melanomas e
tumores epiteliais pigmentados de corpo ciliar). A maioria dos gatos com
cistos iridais apresenta redução focal da câmara anterior e
alunos. Os gatos também são mais frequentemente afetados bilateralmente
e com múltiplos cistos. A PIO pode aumentar em gatos com cistos iridiais
após midríase induzida por drogas.
A terapia a laser de cistos uveais anteriores em cães e gatos representa
uma terapia não invasiva, em contraste com a entrada cirúrgica na câmara
anterior e a preensão e remoção manual dos cistos, ou punção da parede
do cisto por uma pequena agulha hipodérmica e remoção do cisto . A
terapia a laser causa menos uveíte anterior pós-operatória e reduz a
necessidade de terapia de deflação pós-cisto com terapia tópica midriática,
esteróide e não esteróide.
Tanto o laser Nd:YAG quanto o de diodo são eficazes; no entanto, o
laser de diodo mais versátil é o tipo de laser mais comum em oftalmologia
veterinária, e geralmente usado para essas cirurgias. O mecanismo de
ação do laser de diodo na parede do cisto é por fotocoagulação (em vez
de fotodisrupção).
Portanto, é mais comumente usado para cistos uveais anteriores em
todas as espécies (Fig. 9.27). Como a deflação do cisto anterior depende
de seu tamanho e número de cistos, a terapia a laser deve ter efeito (os
cistos desinflam uma vez que a parede do cisto tenha sido penetrada).
Em geral, no cão, a configuração de potência média do laser de diodo é
de cerca de 1000 mW, a duração média varia de 500 a 1500 ms e o
número médio de pontos por cisto é de cerca de 15.
Em gatos com cistos iridais, quando o laser de diodo foi aplicado em
pulso, a potência média foi de 700 mW, a duração média foi de 1000 ms,
e o número médio de pontos para atingir a ruptura e coagulação dos
cistos foi de 97 por olho. Como esperado, com mais energia do laser
utilizada em gatos, maior a intensidade da uveíte anterior pós-laser.
Tratamento a laser de neoplasias uveais
anteriores no cão
As terapias estão evoluindo para eliminar o melanoma intraocular no cão,
preservando o olho e a visão usando fotocoagulação a laser. No passado,
os melanomas focais primariamente iridais eram removidos por iridectomia
seccional com envolvimento limitado do corpo ciliar, ou por iridocicectomia
seccional, muitas vezes com enxerto escleral. Os melanomas uveais
anteriores no cão, ao contrário do gato, parecem metastizar tardiamente
e com frequência limitada (cerca de 5%). Esses melanomas, se expandidos
dentro do olho, podem resultar em iridociclite persistente, hifema, formação
de catarata, glaucoma de ângulo fechado e descolamento de retina. Como
resultado, foram relatados pelo menos dois estudos clínicos avaliando a
fotocoagulação a laser para melanomas da íris canina

Fig. 9.27 Tratamento de um grande cisto de íris pigmentado

em um gato com terapia com laser de diodo.
A ultrassonografia indicou que este cisto é oco; a histopatologia
confirma o diagnóstico. (uma)
Aparência pré-operatória. (b) Terapia pós-laser.
Observe que o cisto foi esvaziado.

UMA B

258
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e corpo ciliar. Os resultados mais eficazes do laser parecem ser com os
melanomas iridais mais superficiais, em vez daqueles tumores que são
mais profundos dentro do corpo ciliar.
A fotocoagulação com laser Nd:YAG transescleral e transcorneal foi
relatada para o tratamento de quatro tumores de íris e 11 tumores de
corpo ciliar no cão (Fig. 9.28). Embora nenhuma histopatologia tenha
sido realizada, seis dos 11 tumores do corpo ciliar foram presumivelmente
de origem epitelial; os restantes cinco tumores eram melanomas
pigmentados e presumidos.
A energia total utilizada foi de 10 a 400 joules por tratamento. Os
tumores iridais responderam mais favoravelmente, com todas as quatro
massas regredindo. Das massas de corpo ciliar, ocorreu retração
completa ou parcial em cinco dos sete tumores que pareciam confinados
ao corpo ciliar, mas apenas uma resposta incompleta em três dos quatro
tumores de corpo ciliar com extensão iridal e escleral. Múltiplos
tratamentos eram frequentemente usados.
Após fotocoagulação com Nd:YAG, os olhos desenvolveram hiperemia
conjuntival, flare aquoso leve a moderado, hifema variável e hemorragia
vítrea. A formação de catarata focal ocorreu naqueles olhos em que o
tumor estava próximo ao cristalino. Embora este relato tenha
demonstrado potencial eficácia da fotocoagulação a laser desses
tumores, os resultados clínicos não foram impressionantes. Infelizmente,
vários casos foram perdidos no seguimento durante o estudo e as taxas
de remissão desses pacientes no estudo
foram consideráveis.
No segundo relato, o laser de diodo foi usado para tratar supostos
melanomas iridais em 23 cães. As massas iridais variaram em tamanho
de 2 3 mm a 4 12 mm, apareceram como hiperpigmentação iridal
elevada focal e ocorreram principalmente em uma raça. O sistema de
laser de diodo foi conectado a um adaptador de microscópio operacional
ou usado como um oftalmoscópio indireto a laser. Os tratamentos a
laser consistiram em 80-1000 mW e durações cumulativas de até 14,3
min, e a experiência sugeriu que a ênfase em uma resposta hipertérmica
(menor W/mm2 com durações mais longas) produziu melhores
resultados. Cinco dos 23 casos necessitaram de múltiplos tratamentos.
Houve retração imediata da massa após fotocoagulação a laser;
complicações a longo prazo incluíram discoria, hiperpigmentação da
íris, pigmento na cápsula anterior do cristalino, atrofia da íris e edema
da córnea. Glaucoma e formação de catarata não foram observados e
o seguimento variou de 6 meses a 4,5 anos. Vinte dos casos tiveram
seguimentos de 1 ano ou mais. Doze dos 23 cães eram Labrador
Retrievers e 12 cães tinham 3 anos de idade ou menos.
Tratamentos a laser foram administrados para efeito e descontinuados
depois que nenhuma contração adicional foi observada, a ruptura da
superfície cessou e a liberação de células de pigmento no humor aquoso
UMA B
Adaptações para grandes animais e espécies especiais
parou. Imediatamente após a fotocoagulação com laser de diodo, foram
observados blefaroespasmo leve, hiperemia conjuntival e flare aquoso.
A terapia pós-operatória consistiu em corticosteróides subconjuntivais e
tópicos.
O novo laser de diodo endoscópico pode ser ainda mais benéfico no
tratamento de neoplasias uveais anteriores. Esta técnica usa uma
endoprótese de 20 g que fornece luz, vídeo e laser de diodo. Esta
técnica permite o acesso à íris posterior e ao corpo ciliar e permite a
visualização precisa e a entrega da energia do laser ao tecido alvo,
mantendo a câmara anterior e evitando o colapso do olho.
Adaptações para grandes animais
e espécies especiais
Em termos gerais, a câmara anterior e a úvea de espécies animais de
grande porte são semelhantes em anatomia e fisiologia às do cão e do
gato. O olho equino é o olho de grande animal mais comum em
oftalmologia veterinária para o qual a cirurgia do segmento anterior é
realizada. As diferenças anatômicas incluem a presença de corpos
negros dorsais e ventrais, pupila horizontal e câmara anterior
relativamente rasa no ângulo iridocorneal. Os corpos negros dorsais
são os maiores, consistindo de três a quatro estruturas irregulares
pigmentadas na margem dorsal da pupila da íris. Corpora nigra pode
sofrer atrofia ou aderir à córnea ou lente anterior como resultado de
doença inflamatória. Podem sofrer alterações císticas que podem estar
associadas a alterações visuais e comportamentais. Eles também
podem apresentar um problema mecânico na cirurgia do segmento
anterior ao impedir o acesso a estruturas como o cristalino durante a
cirurgia de catarata. Como resultado da curvatura corneana, a câmara
anterior é relativamente rasa no ângulo iridocorneal eqüino, tornando o
acesso à câmara anterior mais difícil do que no cão ou no gato.
Em geral, uma incisão corneana ou corneoescleral clara em duas
etapas é usada para entrar na câmara anterior equina e um agente
viscoelástico coesivo de alta viscosidade é necessário para manter a
câmara anterior durante a cirurgia do segmento anterior.
A cirurgia da úvea anterior pode ser indicada para tratamento de
prolapso de íris, neoplasia uveal, cistos uveais, catarata, coma glauco e
uveíte recorrente equina (URE). Para discussão das técnicas de
tratamento do prolapso de íris (Capítulo 8), catarata (Capítulo 11),
glaucoma (Capítulo 10) e URE (Capítulo 12), o leitor é direcionado para
os capítulos específicos referentes a essas cirurgias equinas.
Os cistos uveais anteriores são relativamente comuns no olho equino;
envolvem mais frequentemente os corpos negros dorsais ou, menos
frequentemente, os corpos negros ventrais ou margem pupilar.
Fig. 9.28 Tratamento de um melanoma irdal focal em
um cão com terapia com laser de diodo. (a) Aspecto
pré-operatório. (b) Aspecto pós-operatório após biópsia
de íris e fotocoagulação com laser de diodo de um
melanoma de íris em um cão há 5 meses.
A massa recidivou e foi tratada novamente com
coagulação com laser de diodo.
(Fotografias cortesia de DE Brooks, Universidade da Flórida.)
259
Machine Translated by Google
9 Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos da câmara
da câmara anterior
anterior e úvea anteriore úvea anterior
Os cavalos afetados são geralmente de meia-idade ou mais velhos. Os
cistos uveais são uma lesão adquirida e não parecem estar associados
a inflamação intraocular ou outras anormalidades.
Os cistos do corpo nigra aparecem como estruturas pigmentadas,
lisas e redondas que se projetam sobre a pupila. Podem ser uni ou
bilaterais e variam em número e tamanho (Fig. 9.29). O diagnóstico
diferencial seria um melanoma uveal anterior.
Na maioria dos casos, o exame clínico por si só é suficiente para um
diagnóstico, mas a ultrassonografia ocular pode ser usada para
confirmar o diagnóstico. Um cisto parecerá oco enquanto um melanoma
é sólido. Dependendo da sonda de ultrassom, pode ser necessário um
deslocamento para obter a imagem do segmento anterior.
Se forem grandes o suficiente, os cistos de corpora nigra podem
resultar em distúrbios visuais e anormalidades comportamentais (Fig. 9.30). são tudo o que geralmente é necessário para os cuidados pós-
Para avaliar a área do campo visual afetada, o cisto deve ser avaliado
com a pupila não dilatada. Se a visão estiver comprometida, a
intervenção cirúrgica é indicada. Os cistos de corpora nigra podem ser
gerenciados de maneira não invasiva usando energia de laser focada
para cauterizar e romper a parede do cisto.
O objetivo não deve ser simplesmente romper o cisto, pois ele se
reformará; em vez disso, o objetivo é cauterizar toda a parede do cisto
para evitar a secreção contínua de fluido (Fig. 9.31a,b).
Fig. 9.29 Dois cistos dorsais corpora nigra ou granular iridica de tamanho moderado
estão presentes em um cavalo.
Fig. 9.30 Vários grandes corpos nigra dorsais ou cistos granulares iridica estão
presentes em um cavalo. A pupila é mostrada em um estado não dilatado. A
deficiência visual significativa resulta desses cistos.
260
Técnicas usando o laser Nd:YAG ou um laser de diodo de 810 nm e um
oftalmoscópio indireto para ablação de cistos foram descritas. Isso é
realizado no cavalo em pé usando apenas sedação e bloqueio do nervo
auriculopalpebral (Fig. 9.31c). A pupila não deve estar dilatada e o
cavalo pré-medicado com um AINE sistêmico. Deve-se tomar cuidado
ao ablar as áreas do cisto próximas à córnea ou ao cristalino, pois o
calor pode ser transferido, resultando em danos colaterais. Se possível,
trate as áreas do cisto distantes da córnea e do cristalino, diminuindo o
tamanho total do cisto e aumentando a distância da córnea e do
cristalino. Ao realizar a ablação do cisto, o clínico deve tentar concentrar
a energia do laser em uma área tão pequena e arredondada quanto
possível para garantir a entrega máxima de energia. O objetivo é a
fotocoagulação e não a fotodisrupção. Após a ablação, uma única
administração de um midriático e 24 a 48 horas de um AINE sistêmico
operatórios.
Com a disponibilidade da ablação a laser não invasiva, raramente
são indicadas técnicas mais invasivas, como a centese do cisto. Se for
necessária uma centese, ela deve ser realizada sob anestesia geral e
é mais indicada para um cisto flutuante livre. Uma agulha de 27 ou 30
g em uma seringa de tuberculina é introduzida na câmara anterior no
limbo. O cisto é então cuidadosamente aspirado e removido. A miose
pós-operatória e a exacerbação aquosa são típicas após a centese e
são tratadas com midriáticos tópicos e AINEs sistêmicos.
A neoplasia primária da úvea anterior equina inclui melanoma,
adenoma, adenocarcinoma e meduloepitelioma.
Das neoplasias secundárias, o linfoma é o mais comum.
Em geral, a neoplasia uveal anterior é rara no cavalo. Das neoplasias
primárias, o melanoma é a mais comum.
O melanoma ocular equino é geralmente uma massa solitária sem
associação com o melanoma cutâneo. Com base na literatura,
melanomas intraoculares são relatados mais comumente em cavalos
cinzentos, sendo os cavalos mais acometidos entre 5 e 10 anos de
idade. O melanoma intraocular equino é mais comumente originado da
íris e do corpo ciliar. Embora o melanoma intraocular possa apresentar
crescimento rápido, a metástase à distância é extremamente rara e o
diagnóstico histológico geralmente é benigno. Os sinais clínicos são
variáveis e podem incluir uma massa pigmentada, edema corneano,
discoria, catarata e glaucoma (Fig. 9.32). Sinais clínicos adicionais
variam dependendo do tamanho e localização da massa. A
ultrassonografia pode ser indicada para confirmar a massa como sólida
em vez de cística e para avaliar a extensão da massa e seu efeito nas
estruturas adjacentes.
O tratamento do melanoma uveal anterior pode incluir monitoramento,
iridectomia/iridocicectomia setorial, ablação a laser ou enucleação. A
seleção do tratamento é baseada no uso do cavalo, custo, localização
e tamanho do melanoma, disponibilidade de modalidades de tratamento
e habilidades cirúrgicas. A ablação a laser pode ser realizada usando o
Nd:YAG ou laser de diodo de maneira não invasiva transcorneal ou
transescleral. Além disso, a ablação por endolaser de diodo também
pode ser indicada com uma abordagem límbica anterior ou pars plana
posterior. A ablação a laser seria mais indicada para pequenos
melanomas tipicamente envolvendo menos de 1 a 2 horas da úvea
anterior. A iridectomia/iridocicectomia é um procedimento mais invasivo
e, novamente, é normalmente indicada para melanomas que afetam
menos de 25% da úvea anterior.
Um dos autores (DAW) extirpou com sucesso 50% da íris equina
afetada por melanoma, mas
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Adaptações para grandes animais e espécies especiais

UMA B C

Fig. 9.31 (a) Um cisto uveal anterior ventral é mostrado antes da ablação com laser de diodo. (b) O mesmo olho imediatamente após a ablação com laser de diodo do
cisto uveal anterior ventral. (c) Realização de fotoablação do cisto usando um oftalmoscópio indireto, lente de condensação e um laser de diodo.

Fig. 9.32 Um grande melanoma uveal anterior afetando 50% da íris, Fig. 9.33 Meduloepitelioma teratoide originado do corpo ciliar e se estendendo
estendendo-se para a câmara anterior e resultando em edema corneano para o segmento posterior e resultando em leucocoria.
secundário e vascularização.

catarata é uma sequela comum. As técnicas de iridectomia/
iridociclotomia no cavalo são semelhantes às descritas para
o cão. Para uma iridectomia, uma abordagem límbica é
preferida, incisando adjacente à base da íris afetada. Para
uma iridocicectomia, um retalho escleral baseado no limbo
fornece a melhor exposição. Para ambos os procedimentos,
são necessários ampliação, material viscoelástico, cautério
de campo úmido e adrenalina intracameral (epinefrina).
Hemorragia intraoperatória, descolamento de retina, prolapso
vítreo, phthisis bulbi e catarata são complicações potenciais
intra e pós-operatórias da iridectomia/iridocicectomia.
O meduloepitelioma da úvea anterior origina-se das células
neurectodérmicas indiferenciadas que revestem o
copo óptico embrionário. Histologicamente, os
meduloepiteliomas contêm células neuroepiteliais não
pigmentadas em túbulos e rosetas. Eles são ainda classificados
em teratoides e não teratoides, com base no fato de também
conterem tecido não ocular, como osso, cartilagem e cérebro.
Eles são mais comumente diagnosticados em cavalos jovens,
aparecendo como uma massa branca a rosa na pupila ou na
câmara anterior (Fig. 9.33). No ultra-som eles são sólidos na aparência.
A idade do cavalo e a aparência clínica geralmente são
suficientes para fazer o diagnóstico. Meduloepiteliomas
oculares equinos são de crescimento lento e raramente
metástases, sendo a enucleação/exenteração o tratamento
de escolha.

Leitura adicional
Pequenos animais: câmara anterior
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causa incomum de pigmentação da córnea no
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261
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9 Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos da câmara
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CAPÍTULO 10

Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

Kirk N. Gelatt1 , Douglas W. Esson1 e Caryn E. Plummer2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais

Conteúdo do capítulo
Introdução 263 Shunts da câmara anterior/implantes goniogênicos 284

Técnicas de diagnóstico e monitoramento para Procedimentos ciclodestrutivos 294

pacientes com glaucoma 266 299
Ablação farmacológica do corpo ciliar
Anatomia cirúrgica 269 300
Neuroproteção
Tratamento pré-operatório 273

Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas 273

Introdução dominante). Enquanto o glaucoma primário de ângulo aberto ocorre

como uma doença crônica que dura vários anos, os glaucomas de
Os glaucomas em animais consistem em um grupo de doenças que ângulo fechado geralmente se manifestam como situações clínicas
compartilham a característica comum de pressão intraocular elevada agudas, seguidas por um ciclo crônico de degeneração secundária.
(PIO) e subsequente perda de células ganglionares da retina (CGR) Glaucomas em pequenos animais podem ser divididos por
e atrofia do nervo óptico. Em humanos, uma forma adicional de gonioscopia (exame do ângulo da câmara anterior iridocorneana) e
glaucoma, o glaucoma de tensão normal, consiste em escavação sua etiologia em primário, secundário e congênito (Quadro 10.1). Os
progressiva do disco óptico e perda de visão na presença de níveis glaucomas primários afetam ambos os olhos, embora um olho possa
normais de PIO. Glaucoma de tensão normal não foi relatado em apresentar sinais clínicos de glaucoma vários meses a anos antes
animais, embora pacientes caninos com atrofia progressiva do disco do olho oposto. Tradicionalmente, os sintomas dos glaucomas
óptico e perda gradual da visão, em face de uma faixa aparentemente primários são divididos em agudos e crônicos. No entanto, a
normal de PIO, tenham sido identificados clinicamente. experiência clínica sugere que muitos dos glaucomas primários
relacionados à raça são crônicos em seu desenvolvimento, com
Tradicionalmente, os glaucomas veterinários são divididos em: 1) elevações agudas da PIO no final da doença que produzem sinais
relacionados à raça ou primários (ângulo 'aberto' ou 'fechado'); 2) clínicos evidentes que levam à apresentação ao veterinário. Isso
secundária, na qual pode ser determinada uma causa subjacente sugere que o tratamento para a maioria dos glaucomas primários em
para a PIO elevada; e 3) congênita, em que as anomalias cães é iniciado com a doença em um estado já bastante avançado.
embrionárias do ângulo iridocorneano resultam em PIO
dramaticamente elevada em animais muito jovens. Os sinais clínicos de níveis elevados agudos e muitas vezes
acentuados de PIO, associados ao glaucoma primário de ângulo
fechado, são pupilas dilatadas, fixas ou lentas, congestão venosa
Os glaucomas caninos Os episcleral e conjuntival bulbar e edema da córnea, bem como
glaucomas ocorrem em 1,8% da população canina na América desconforto do paciente e distúrbios visuais (Fig. 10.1). Com
do Norte. A frequência de comas glaucos predispostos à raça elevações prolongadas da PIO, ocorre aumento secundário do globo,
bilateral em cães de raça pura é a mais alta de todas as espécies deslocamento do cristalino, rupturas na membrana de Descemet da
animais, exceto humanos. Os glaucomas primários são do tipo córnea e eventual buftalmo (aumento do globo devido ao estiramento)
ângulo iridocorneano aberto e fechado que afetam principalmente (Fig. 10.2). A dor geralmente se manifesta por mudanças
cães de raça pura e acredita-se que sejam herdados em muitas raças.
comportamentais e, às vezes, dor periorbitária, em vez de
Os modos de herança foram relatados para glaucoma primário de blefaroespasmo, ou não.
ângulo aberto em Beagles (autossômico recessivo), e no Dogue O tratamento dos glaucomas secundários, muitas vezes unilaterais,
Alemão e Welsh Springer Spaniel (autossômico é determinado com base na doença de base.
Machine Translated by Google
10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

Quadro 10.1 Os diferentes tipos de glaucoma em animais

Primário: •

Ângulo iridocorneano aberto – cão, gato e cavalo • Ângulo

estreito/fechado – cão, gato e cavalo

Secundário: ângulo aberto/estreito/fechado – todas as espécies

• Uveíte anterior

– Sinéquias anteriores periféricas

- Obstrução pupilar
– Íris bombe´
• Induzido por lente
– Catarata

– Deslocamento: luxação anterior, subluxação, luxação posterior • Neoplasias

intraoculares • Hifema • Pigmentar (somente cão) • Traumático

• Afácico (obstrução de ângulo/pupila) Fig. 10.2 Glaucoma e cristalino subluxado em um cão.

• Óleo de silicone

• Descolamento de retina regmatogênico • Maligno

Anomalias iridocorneais congênitas • Ângulo aberto/

estreito/fechado:
– Displasia do ligamento pectíneo – cão
– Goniodisgênese – cão, gato, potro e coelho

Fig. 10.3 Luxação anterior aguda do cristalino em um Smooth Fox Terrier. A periferia da
lente é facilmente visível porque o edema da córnea não se desenvolveu.
Fig. 10.1 O glaucoma inicial no cão está frequentemente associado a midríase
moderada, congestão conjuntival e edema da córnea. A tonometria repetida pode ser
necessária para detectar as breves crises de pressão intraocular elevada. suficiente para elevar a PIO. Em ambos os mecanismos de
glaucoma secundário em cães, a remoção do cristalino ou da
A causa mais frequente de glaucoma secundário no cão é o catarata pode ser importante no tratamento da PIO elevada.
deslocamento do cristalino, manifestado como subluxação, Alterações secundárias, como sinéquia anterior periférica
luxação anterior ou luxação posterior (Fig. 10.3). No entanto, com devido a iridociclite, formação de membrana pré-iridal e ângulo de
megalóbulos e aumentos sutis, mas graduais, da PIO, a filtração e fechamento da fenda, podem necessitar de tratamentos
subluxação secundária do cristalino também é comum nos médicos e/ou cirúrgicos adicionais. Neoplasias intraoculares
glaucomas primários, pois a tensão das zônulas do cristalino primárias e secundárias comumente produzem glaucoma
eventualmente resulta em seu rasgo, geralmente logo abaixo de secundário em cães e gatos. A enucleação é geralmente o
sua fixação ao equador do cristalino. Além disso, a uveíte induzida tratamento preferido para o glaucoma resultante de neoplasias
pelo cristalino (UII) é comum no cão, secundária ao vazamento intraoculares primárias avançadas.
de proteínas do cristalino da catarata. Ocasionalmente, os ângulos O glaucoma pigmentar secundário ocorre no Cairn Terrier,
iridocorneais dos globos afetados pela LIU ficam obstruídos com manifestado por uma infiltração progressiva e implacável da úvea
proteínas do cristalino e células inflamatórias; as sinéquias anteriores anterior e estruturas
periféricas de drenagem por grandes,
então se formam,

264
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Introdução

células redondas carregadas de pigmento. O tratamento ideal para

o glaucoma suíno ainda não foi estabelecido e o prognóstico visual
para esses animais permanece ruim.
Uma síndrome de glaucoma iridociliar cístico e dispersivo de
pigmentos também é reconhecida com maior frequência no Golden
Retriever. Esta doença é tipicamente crônica em seu desenvolvimento,
manifestada pelo desenvolvimento de cistos iridociliares de paredes
finas, formação de catarata, exsudação proteica, dispersão pigmentar
e, finalmente, glaucoma associado à remodelação da malha trabecular
e colapso da fenda. Esses animais normalmente não exibem
anormalidades iridocorneanas gonioscopicamente, e a doença
(embora muitas vezes assimétrica na apresentação) é tipicamente
bilateral por natureza.

Com o aumento da frequência de cirurgia de catarata extracapsular

e mulsificação de facoes em cães, o glaucoma afácico não é
infrequente no pós-operatório. O verdadeiro glaucoma pós-cirúrgico
deve ser diferenciado da 'hipertensão pós-operatória' (HPO), que
representa um aumento da PIO pós-operatória após a
facoemulsificação e que ocorre 6-12 h após a cirurgia e normalmente
se resolve (com ou sem tratamento adjuvante). Esse glaucoma
secundário resulta do fechamento do ângulo iridocorneano e
subsequente colapso da fenda devido à sinéquia anterior periférica,
ou oclusão da pupila, secundária à sinéquia anular posterior. Fig. 10.4 Glaucoma secundário à iridociclite no gato. Observe as numerosas sinéquias
posteriores.
O glaucoma afácico, com bloqueio pupilar, requer cirurgia dentro de
24 a 48 horas após o início.
Novos glaucomas, observados em cães, são os secundários ao
óleo de silicone na câmara anterior e os secundários aos
descolamentos regmatogênicos de retina. O óleo de silicone é usado
no reparo de descolamentos de retina em cães (ver Capítulo 12). O
vazamento deste óleo na câmara anterior resulta em toxicidade
epitelial, fluxo aquoso prejudicado e aumento da PIO, e o óleo deve
ser removido da câmara anterior. O óleo de silicone subconjuntival
parece relativamente inerte.

Os descolamentos de retina em cães geralmente estão associados

à hipotonia ocular (PIO baixa), presumivelmente devido ao aumento
do fluxo de humor aquoso uveoscleral. No entanto, descolamentos
regmatogênicos em cães, especialmente naqueles pacientes com
lesões gigantes de retina (90 ou mais), podem liberar fragmentos de
bastonetes e cones externos nos fluidos sub-retinianos e vítreos que
eventualmente entram na câmara anterior. Esses detritos celulares Fig. 10.5 Luxação anterior do cristalino, formação de catarata e glaucoma
nas vias de saída do humor aquoso aumentam a PIO. secundário em um gato idoso.

Os glaucomas felinos
Glaucomas em gatos ocorrem predominantemente secundários a
uveíte anterior e neoplasia; entretanto, o glaucoma primário de ângulo
aberto também ocorre em uma frequência muito baixa. Em um relato,
baseado em 131 olhos enucleados, glaucomas felinos foram
associados a uveíte anterior linfocítica-plasmocítica crônica (53
olhos), melanoma irdal difuso/melanocitoma (38 olhos), outras
neoplasias (14 olhos), ruptura do cristalino (4 olhos) , luxação anterior
do cristalino (4 olhos), glaucoma primário (3 olhos) e outras causas
(15 olhos). Em relatos clínicos, a forma mais frequente de glaucoma
em gatos ocorre secundária à uveíte anterior e neoplasia (Fig. 10.4).
Em gatos com glaucomas secundários relacionados à inflamação, os
corticosteroides tópicos e sistêmicos frequentemente reduzem a
uveíte anterior o suficiente para diminuir a PIO. Gatos, geralmente
com mais de 10 anos, também podem desenvolver luxação do
cristalino na ausência de iridociclite (Fig. 10.5). Algum
olhos felinos têm níveis normais de PIO; em outros, a PIO está
elevada. O globo geralmente é ligeiramente aumentado, mas o olho
geralmente permanece visual. A gonioscopia dos gatos afetados
(que, ao contrário dos cães, pode ser realizada sem o auxílio de
goniolenos refratores) geralmente revela ângulos iridocorneais
abertos; de fato, alguns ângulos iridocorneais aparecem recuados
posteriormente em globos aumentados e são mais largos que o
normal. A remoção da lente em olhos normotensos pode resolver o
problema. Se o glaucoma já estiver presente, a remoção do cristalino
por si só pode não resolver suficientemente a PIO elevada devido a
anormalidades permanentes do fluxo de saída.
Uma manifestação felina aparentemente única do glaucoma é
representada pela síndrome do desvio aquoso. Nesta condição mal
compreendida, a expansão do corpo vítreo (potencialmente resultante
de um desvio inadequado do humor aquoso para este espaço) resulta
em

265
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
aprofundamento da câmara anterior e comprometimento do ângulo
iridocorneano e da fenda ciliar. Glaucoma que resulta do mau
direcionamento aquoso é tipicamente crônico em desenvolvimento, e
muitos gatos parecem tolerar PIOs elevadas surpreendentemente bem.
A gestão médica desta situação é, no entanto, geralmente menos bem
sucedida com a progressão. A pha coemulsificação lenticular e a
vitrectomia limitada provavelmente representam o curso de ação cirúrgico
mais eficaz quando confrontados com a PIO progressivamente crescente.
Os glaucomas equinos Os
glaucomas em equinos foram classificados em congênitos, primários e
secundários à uveíte anterior, luxação do cristalino e neoplasia
intraocular. Envelhecimento, uveíte anterior persistente e raça (Appaloosa
é mais frequentemente afetada) são fatores predisponentes. Os sinais
de PIO elevada no cavalo são mais sutis e incluem aumento do globo,
edema corneano variável e estrias corneanas ou opacidades em banda
linear profunda. A pressão intraocular tende a flutuar mais do que em
pequenos animais, e níveis mais altos (30-40 mmHg) tendem a ocorrer
com mais frequência.
Medicamentos tópicos devem ser tentados antes da ciclofotocoagulação
com laser de diodo para reduzir qualquer uveíte anterior existente e
diminuir a PIO. Os medicamentos tópicos que podem ser usados para o
tratamento do glaucoma no cavalo incluem agentes beta-adrenérgicos
(ou seja, timolol a 0,5%) e inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida
a 2%). As prostaglandinas tópicas, ou seja, o latanoprost, podem diminuir
a PIO apenas ligeiramente, e seu uso é atenuado por efeitos colaterais,
incluindo miose e irritação ocular.
Glaucoma congênito em coelhos O glaucoma
nesta espécie pode ser encontrado pelo veterinário de pequenos
animais, à medida que os coelhos de estimação se tornam mais
populares, bem como pelo veterinário de animais de laboratório.
O glaucoma congênito em coelhos, ocorrendo mais freqüentemente em
brancos da Nova Zelândia, é herdado como um traço autossômico
recessivo. Os coelhos afetados podem crescer menos do que os
companheiros de ninhada normais, e ocorre uma mortalidade de 25%
dos coelhos afetados. Esta mesma forma de glaucoma ocorre em todas
as raças de coelhos de estimação e pigmentados. O glaucoma congênito
resulta de anomalias do ângulo da córnea irido, incluindo desorganização e falta de
UMA
Fig. 10.6 Glaucoma hereditário e congênito em coelhos. (a) Esta doença é uma doença hereditária bilateral. Observe os globos aumentados. (b) Manifesta-se como midríase,
edema corneano e aumento do globo ocular em animais de 3 a 6 meses de idade.
266
de desenvolvimento da malha trabecular e posterior deslocamento do
plexo aquoso dentro da esclera.
Em coelhos afetados, o fluxo de humor aquoso prejudicado ocorre em
3 meses e a PIO aumenta em 6 meses. O aumento da córnea e do
globo é detectável em animais com 4 a 6 meses de idade. Coelhos de
estimação são tipicamente apresentados com pelo menos um olho
buftálmico (Fig. 10.6). Edema corneano, dilatação pupilar e PIO elevada
estão presentes. O tratamento médico de coelhos de estimação é
geralmente limitado a agentes tópicos; entretanto, mióticos e beta-
adrenérgicos são menos eficazes e de menor duração do que em cães
e gatos. Procedimentos cirúrgicos de glaucoma, incluindo iridencleise,
podem fornecer PIO normal por vários meses. As derivações da câmara
anterior em coelhos com glaucoma congênito têm sido bem sucedidas
por períodos superiores a 3 anos; no entanto, os coelhos geralmente
exibem uma cicatrização ainda mais agressiva e resposta cicatricial
subsequente no local da intervenção cirúrgica do que cães e gatos.
Os glaucomas bovinos Os
glaucomas ocorrem raramente em bovinos. O glaucoma primário ocorre
na raça Holandesa e é concomitante com a formação de catarata,
luxação do cristalino e aumento do globo. Glaucoma secundário de
uveíte anterior e úlceras de córnea perfuradas com prolapso de íris
ocorre com mais frequência, mas geralmente não é tratado. Em alguns
desses glaucomas inflamatórios, uma vez que a uveíte anterior diminui,
a PIO pode voltar ao normal.
Técnicas de diagnóstico e monitoramento
para pacientes com glaucoma
Vários procedimentos diagnósticos básicos são essenciais para o
manejo dos glaucomas pré e pós-operatórios em animais. Eles incluem:
tonometria, oftalmoscopia (direta/indireta) e gonioscopia (visualização
do ângulo iridocorneano). Esses procedimentos devem ser usados
sempre que o paciente for examinado. Técnicas mais recentes, como
eletrorretinogramas padrão e potenciais evocados visuais, que estimam
danos às células ganglionares da retina e seus axônios, detectam as
alterações que precedem os sinais clínicos evidentes de glaucoma por
muitos meses a alguns anos em pequenos animais. Escaneamento
confocal
B
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Técnicas de diagnóstico e monitoramento para pacientes com glaucoma

UMA B

Fig. 10.7 A tonometria instrumental é um procedimento essencial de diagnóstico e monitoramento para pequenos animais glaucomatosos. (a) O TonoPen™ XL
tonômetro de aplanação. (b) Tonometria de aplanação em um cão com o tonômetro TonoPen™.

microscopia (tomografia de retina de Heidelberg (TRH), óptica

tomografia de coerência (OCT) e analisadores de fibras nervosas)
que é mais comumente usado no monitoramento de
glaucoma e situações de pesquisa selecionadas, não encontrou ampla
uso em medicina veterinária com base na proibição de custos como
bem como desafios logísticos associados à contenção do paciente
e baixa reprodutibilidade do operador.
Apenas tonômetros de aplanação são usados em todas as diferentes
espécies animais para estimar a PIO, e felizmente são
bastante preciso (apesar dos diâmetros corneanos variados) dentro
a faixa normal da PIO, embora tendam a subestimar quando a pressão
excede cerca de 40 mmHg (Fig. 10.7).
A tonometria de rebote é cada vez mais usada para estimar a PIO
com base em sua facilidade e excelente adesão do paciente. A
moscopia oftalmológica, especialmente o método direto, permite a detecção de
Danos relacionados à PIO à retina e ao disco óptico. Fig. 10.8 A avaliação do ângulo iridocorneano é importante para a classificação
Gonioscopia, ou a observação direta do iridocorneal do glaucoma e para auxiliar na seleção de métodos de tratamento. Beagle
ângulo através de uma goniolena de contato especial, é a base para com lente gonioscópica na córnea e exame com o portátil
biomicroscópio de lâmpada de fenda.
classificação de todos os glaucomas, monitora o ângulo iridocorneano
e fissuras à medida que o glaucoma progride, e auxilia
seleção dos diferentes tratamentos médicos e cirúrgicos
(Figs. 10.8 e 10.9). Na maioria das primárias de ângulo aberto e
glaucomas de ângulo estreito em animais, o ângulo iridocorneano,
visto pela gonioscopia, estreita-se progressivamente e até fecha com a
formação secundária de
sinéquias anteriores.
À medida que as vias de saída se envolvem no processo
glaucomatoso, o controle médico da PIO torna-se progressivamente
mais difícil e eventualmente falha.

Classificação do glaucoma como guia para terapia

Classificação da etiologia do glaucoma, com base em exames
oftalmológicos, gonioscópicos e ultrassonográficos,
auxilia no planejamento ideal do manejo clínico e
a preservação da visão (Quadro 10.2). Com o fechamento progressivo
do ângulo da córnea irido que ocorre na maioria dos glaucomas caninos,
a escolha da modalidade médica, cirúrgica ou, mais frequentemente, uma
combinação de ambas as modalidades, deve ser feita sob medida. No caso de aguda
glaucoma goniodisgênico/de ângulo fechado em cães, o tratamento
cirúrgico é a primeira escolha, com tratamento clínico geralmente Fig. 10.9 Aspecto do ângulo iridocorneano canino normal: (A) íris;
fornecendo apenas algumas semanas a meses de controle efetivo da (B) corte transversal da córnea; (C) trabéculas corneoesclerais; e (D) pectinato
PIO. Infelizmente, os tratamentos cirúrgicos para o canino primário ligamentos. SEM, 29.
glaucomas e a manutenção de uma PIO efetiva de longo prazo (Cortesia do Dr. Don Samuelson.)

267
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
Quadro 10.2 Modalidades de tratamento médico e cirúrgico recomendadas para os diferentes glaucomas em animais
Glaucoma primário de ângulo aberto
Curto e longo prazo •
Prostaglandinas (não são úteis em cavalos e gatos)
– Bimatoprost (0,03%) q12–24h –
Latanoprost (0,005%) q12–24h – Travoprost
(0,004%) q12–24h – Unoprostona isopropil
(12% e 0,15%) q12–24h • Mióticos (uso limitado em cavalos)
– Pilocarpina (1–2%) a cada 6–12h –
Carbacol (0,75–3%) a cada 8–12h –
Demecário (0,125–0,25%) a cada 12–24h –
Ecotiofato (0,125–0,25%) a cada 12–24h • Inibidores
da anidrase carbônica (CAI) ) (todas as espécies)
– CAI sistêmico •
Acetazolamida, 10–25 mg/kg PO a cada 12h •
Diclorfenamida, 10–15 mg/kg PO, a cada 8–12h •
Etoxizolamida, 2–8 mg/kg PO a cada 12h • Metazolamida,
2,5–10 mg/kg PO a cada 12h – CAI tópico • Dorzolamida (2%)
a cada 8–12h • Brinzolamida (1%) a cada 8–12h • Adrenérgicos
(todas as espécies)
– Adrenalina (epinefrina) (1–2%) q8–12h – Dipivefrin
(0,1%) q8–12h
• Osmóticos (todas as espécies)
– Manitol, 1–2 g/kg IV
– Glicerol, 1–2 mL/kg PO •
Adrenérgicos betabloqueadores (todas as espécies; cuidado em
pacientes)
controle têm sido notoriamente desafiadores. No entanto, a
ciclofotocoagulação a laser de diodo e os shunts da câmara anterior
parecem oferecer períodos mais longos de controle bem-sucedido
da PIO neste momento. Em cavalos, a ciclofotocoagulação a laser
parece ser mais bem sucedida do que em cães, embora o uso de
shunts da câmara anterior ainda esteja em estudo.
Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento do glaucoma
canino têm tradicionalmente fornecido apenas resolução a curto
prazo, porque as fístulas filtrantes eventualmente fecham e falham
em face da inflamação e subsequente remodelação e cicatrização do
tecido. Os shunts de câmara anterior mais recentes, com e sem
válvulas, oferecem melhores resultados. Drogas antifibróticas, como
mitomicina C e 5-fluorouracil (5-FU), podem retardar ou prevenir a
cicatrização dos canais alternativos de fluxo aquoso e prolongar sua
função. Embora a aplicação intraoperatória de mitomicina C tenha
produzido resultados menos promissores em animais do que aqueles
apresentados por pacientes humanos, o uso pós-operatório de 5-FU
melhorou significativamente a sobrevivência das bolhas de filtração.
De fato, a terapia anti-inflamatória sistêmica, bem como o manejo
cuidadoso da “bolha” pós-operatória, parece ser a chave para manter
a funcionalidade das cirurgias filtrantes pelo maior tempo possível.
Espera-se que, durante a próxima década, os avanços nos
tratamentos cirúrgicos do glaucoma primário em cães sejam
semelhantes aos que ocorreram nas últimas duas décadas na cirurgia
de catarata em pequenos animais.
268
– Betaxolol (0,25%) q12–24h –
Levobunolol (0,25% e 0,5%) q12–24h – Timolol (0,25%
e 0,5%) q12–24h
• Corticosteroides e agentes anti-inflamatórios não esteroides (todos
espécies)
Ângulo estreito/fechado
Controle inicial
• Osmóticos
• Prostaglandinas ou mióticos •
Inibidores da anidrase carbônica •
Adrenérgicos • Adrenérgicos
betabloqueadores • Corticosteroides e
agentes anti-inflamatórios não esteroides
Curto e longo prazo
• Cirurgia: procedimentos de filtragem, shunts de câmara anterior •
Ciclocrioterapia • Ciclofotocoagulação transescleral a laser ou endoscópica
Glaucomas secundários • Abordar a
condição subjacente primária • Medicamentos anti-
hipertensivos conforme necessário
Glaucoma em estágio final com buftalmia e cegueira
(todas as espécies)
• Cirurgia: prótese intraescleral, enucleação • Ciclocriotermia
• Gentamicina intravítrea (10–25 mg)
Estudos recorrentes nos glaucomas primários caninos sugerem que
o humor aquoso contém altos níveis de miocilina, CD44,
metaloproteinases de matriz (MMPs) e outras proteínas grandes;
essas substâncias provavelmente afetam negativamente o fluxo
aquoso após as cirurgias tradicionais de glaucoma, bem como a
ciclofotocoagulação a laser. Altas concentrações dessas substâncias
são encontradas não apenas na malha trabecular, mas também no
epitélio não pigmentado do corpo ciliar. A cascata inflamatória
induzida pelo humor aquoso no local das cirurgias filtrantes tem sido
caracterizada em vários modelos animais, e uma maior compreensão
dos principais mediadores desse processo fundamentará estratégias
de tratamento pós-operatório mais eficazes.
A introdução relativamente recente da ciclofotocoagulação
endoscópica com diodo permitiu a observação direta dos processos
do corpo ciliar à medida que são tratados sequencialmente,
melhorando significativamente a eficácia dessa modalidade de tratamento.
Tratamento médico e/ou cirúrgico A decisão de
empregar a terapia médica e/ou cirúrgica para os glaucomas
veterinários é determinada pelo estágio da doença e pela aparência
do ângulo iridocorneano, conforme julgado pela gonioscopia, bem
como pela viabilidade percebida das estruturas visuais e nervo óptico.
O dilema que
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Anatomia cirúrgica

confronta o veterinário é que tanto os procedimentos médicos quanto

Anatomia cirúrgica
os tradicionais procedimentos cirúrgicos de filtragem adotados na
oftalmologia humana geralmente não proporcionam alívio a longo
Os procedimentos para o tratamento cirúrgico do glaucoma requerem
prazo. Como esses pacientes geralmente são apenas de meia-idade,
conhecimento preciso da órbita anterior, globo e tecidos intraoculares,
tratamentos cirúrgicos mais bem-sucedidos precisam ser desenvolvidos.
incluindo o ângulo iridocorneano, cristalino, íris e corpo ciliar (Fig.
Os shunts da câmara anterior e as novas técnicas de ciclofotocoagulação
10.10). A anatomia das três últimas estruturas (a íris, o corpo ciliar e o
a laser oferecem esse potencial.
cristalino) é apresentada nos Capítulos 9 e 11, respectivamente. No
Em geral, os cavalos, devido ao seu tamanho, são mais difíceis de
entanto, alguns comentários adicionais sobre a anatomia desta área
manejar medicamente a longo prazo, pois os proprietários devem
são importantes para o desempenho eficaz dos diferentes procedimentos
medicar esses pacientes eles mesmos.
cirúrgicos de glaucoma.
Os tratamentos médicos para os glaucomas diminuem a taxa de
formação do humor aquoso ou aumentam seu fluxo. Alguns
Quando ciclodiálise, esclerotomia posterior e shunts de câmara
medicamentos, como adrenalina a 1% e 2% (epinefrina), afetam tanto
anterior são realizados em pequenos animais, o cirurgião deve estar
a saída quanto a formação do humor aquoso. A terapia médica é mais
familiarizado com a órbita anterior e, em particular, com as inserções
eficaz com ângulos iridocorneais abertos.
musculares extraoculares no globo (Tabela 10.1).
Infelizmente, a maioria das formas de glaucomas primários em cães
A órbita do cão tem muito mais espaço para manipulações de
exibem ângulos iridocorneais estreitos e vias de saída, resultando em
instrumentos e cirurgias de glaucoma do que o gato. A entrada pela
eventual fechamento de ângulo e fenda; assim, a terapia médica terá
esclera (esclerotomia posterior para ciclodiálise) geralmente é realizada
sucesso apenas a curto prazo ou quando combinada com a cirurgia.
na posição de 12 horas devido à melhor exposição cirúrgica. Assim
Em algumas raças, o fechamento do ângulo parece secundário e
como os pacientes com catarata, o uso de bloqueadores
diretamente associado ao aumento do globo (megaloglobus ou
neuromusculares durante a cirurgia aumenta a exposição máxima do
buftalmia). Com ângulos estreitos e fechamento, a terapia médica que
globo, reduz a pressão intraorbitária no globo e facilita as cirurgias da
afeta principalmente a saída do humor aquoso é ineficaz por períodos
câmara anterior. A colocação da porção episcleral dos shunts da
de tempo significativos.
câmara anterior é geralmente realizada entre o músculo reto dorsal e
As drogas que diminuem as taxas de formação de humor aquoso são
as inserções do músculo reto medial ou lateral. Se o shunt da câmara
mais úteis se o ângulo iridocorneal for aberto, estreito ou fechado. anterior for mais largo que o espaço entre esses músculos, porções
Agentes osmóticos intravenosos são empregados para diminuir
dele podem ser manipuladas sob esses músculos.
rapidamente a PIO quando a possibilidade de retorno da visão é
comprovada e/ou imediatamente antes da cirurgia.
Se o implante for longo, pode estender-se posteriormente além do
Esses medicamentos são tipicamente eficazes na redução rápida da
equador do globo e sobre as inserções dos músculos retratores do
PIO na presença de uma barreira hemato-aquosa intacta; no entanto,
olho. Os implantes subsequentes (se considerados clinicamente
seu efeito é de curta duração. O uso de mióticos após cirurgia de
necessários) podem ser colocados nos quadrantes dorsonasal,
glaucoma é recomendado com pouca frequência, pois esses
ventrolateral e ventronasal nessa ordem de preferência.
medicamentos podem causar iridociclite leve e flare aquoso, o que
Nas inserções dos músculos retos maiores, ocorrem conexões arteriais
pode contribuir para o fracasso dos procedimentos cirúrgicos de
e venosas com o globo anterior. A incisão dessas inserções do músculo
filtragem. As prostaglandinas tópicas, introduzidas na década de 1990, reto deve ser evitada, uma vez que qualquer hemorragia no campo da
podem reduzir significativamente a PIO em cães, mas não são úteis em gatos ou cavalos.
ferida irá disseminar e estimular ainda mais os fatores de crescimento
Os tratamentos cirúrgicos tradicionais dos glaucomas primários
que medeiam a fibrose e a falência subsequentes da bolha.
caninos têm tido apenas taxas de sucesso limitadas. Essas cirurgias,
Cauterização de campo úmido meticuloso facilita um local cirúrgico
incluindo iridencleise, ciclodiálise e uma combinação de ambos os
livre de sangue. Com a maioria dos gonioimplantes, recomenda-se a
procedimentos, não são difíceis de realizar, mas essas novas fístulas
colocação de pelo menos 10 a 14 mm atrás do limbo em cães.
cirúrgicas para o escape do humor aquoso geralmente selam e fecham
a fibrose dentro de 6 a 12 meses. Com a introdução relativamente
recente de agentes antifibróticos, essas técnicas podem ter mais
Margem pupilar da íris
sucesso. Embora a destruição parcial do corpo ciliar induzida por laser
de contato e sem contato (ciclofotocoagulação transescleral e Íris basal
endoscópica) tenha se mostrado promissora, pelo menos 40% dos Ligamentos pectinados
Córnea
olhos tratados desenvolvem catarata dentro de 6 meses após a técnica
transescleral. Conjuntiva bulbar
Recentemente, shunts de câmara anterior consistindo de tubos de Limbo
parte ciliar
silicone introduzidos na câmara anterior, uma válvula sensível à
pressão e uma base extraescleral biocompatível mostraram-se
Pars
promissores em cães. Esses dispositivos de drenagem não são isentos
plana ciliaris
de problemas, pois a fibrose ao redor das bases episclerais pode se
desenvolver rapidamente. Entretanto, pacientes com controle pós-
O músculo
operatório bem-sucedido da PIO por mais de 3 anos são comuns,
ciliar da retina
especialmente quando operados precocemente no curso da doença.
Globos glaucomatosos em estágio final cegos representam
candidatos adequados para essas cirurgias complexas e são mais fenda Zônulas
idealmente gerenciados por meio de 'procedimentos de conforto', esclerociliar

incluindo enucleação, destruição do corpo ciliar induzida por Fig. 10.10 Diagrama da anatomia do segmento anterior para cirurgias de
gentamicina, ciclocrioablação ou colocação de prótese intraescleral em todas as espécies animais.
glaucomas.

269
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
Tabela 10.1 Anatomia dos músculos retos em cães e gatos
Distância média das inserções extraoculares do dorso
(DR), reto medial (MR), lateral (LR) e ventral (VR)
Espécies RD SENHOR LR RV
Músculos do limbo (mm)
Canino 7,5 5,5 8,7 5.7
Felino 7,5 7,0 9–10 6–9
Largura das inserções do músculo reto (mm)
Canino 8,5 10 9,9 8,0
Felino 5,5 6.2 5,5 5.3
Distância entre os músculos retos extraoculares (mm)
Canino 17,9 17,4 18.2 18.1
Felino 16,3 16,0 16,4 16.1
A maioria das cirurgias de glaucoma são realizadas na região dorsal ou
metade dorsolateral do globo devido a limitações cirúrgicas
exposição medial e ventral em pequenos animais. O 9 e
As posições de 3 horas da esclera são evitadas devido à
artérias ciliares posteriores longas mediais e laterais. Estes dois
Os vasos fornecem a maior parte do suprimento sanguíneo para a
úvea anterior e não devem ser perturbados cirurgicamente ou durante
destruição do corpo ciliar por laser ou criotermia.
Se uma incisão escleral estiver sendo realizada (como na
caso de esclerotomia, ciclodiálise ou iridencleise), a
distância da incisão escleral do limbo é crítica.
Esta distância também é importante para julgar o local da sonda
aplicação ao aplicar fotocoagulação a laser transescleral. Idealmente,
a incisão escleral é posicionada diretamente sobre
a pars plana ciliaris ou porção posterior do corpo ciliar.
A penetração anterior aumenta o risco de hemorragia intraocular
devido a danos nos processos do corpo ciliar. Escleral
incisões que são muito posteriores, cobrindo a ora serrata
ou retina periférica, têm um risco aumentado de produzir um buraco
retiniano e descolamento retiniano secundário. Com globo
aumento que é frequente no glaucoma de pequenos animais,
a seleção do local sobre a pars plana é mais difícil.
A esclerotomia dorsal é realizada na posição de 12 horas,
e suas bordas anterior e posterior são cerca de 4-5 e
7 mm, respectivamente, do limbo. O comprimento das partes
plana ciliaris varia em cães por quadrante, com o medial
aspecto o mais curto.
Para destruição dos processos ciliares por laser e criotermia,
medidas do limbo ao corpo ciliar
processos (pars plicata (corona) ciliaris) são críticos para a colocação
da sonda. Essas medidas mudam nos comas glaucos quando os
globos de cães e gatos são aumentados, e a esclera
alongar. Para a medição da distância exata do
limbus, são recomendados compassos de calibre. No cão, a ciclo
fotocoagulação a laser é aplicada 5 mm atrás do barramento do lim
dorsal. Aplicação de ciclofotocoagulação transescleral a laser
ou ciclocriotermia na posição incorreta atenua a
resultados previstos.
A íris é um tecido altamente vascularizado e esponjoso. Rasgando
da íris do cão geralmente resulta em hemorragia variável que pode
ser controlada apenas por eletrocautério. o
270
grande círculo arteriolar iridal está localizado a cerca de 50% do
o tempo na base da íris ou no ciliar anterior
corpo de cães. Assim, a incisão da íris basal (como com um
iridectomia periférica) pode causar hemorragia excessiva em
cerca de 50% dos cães. Iridectomias em cães geralmente requerem
cautério de campo úmido para hemostasia, aplicado simultaneamente
com o eletrocautério para excisão da íris ou após
incisão afiada por tesoura de íris.
Uma linha de clivagem embriológica está presente entre a esclera
e a íris subjacente e o corpo ciliar. Esta área pode ser
atravessado, sem hemorragia significativa, por uma ciclodiálise
espátula inserida através da esclera cerca de 5 a 7 mm posterior
para o limbo e estendendo-se para a câmara anterior.
Se a espátula estiver mal posicionada dentro dos aspectos externos da
a íris e o corpo ciliar, resultam em hemorragias copiosas.
Enquanto a anatomia macroscópica do iridocorneal ou
ângulo da câmara anterior do cão e do gato difere um pouco
do canal radial de Schlemm em humanos e primatas não humanos, a
ultraestrutura do trabalho da malha trabecular e a dinâmica do humor
aquoso são notavelmente
semelhantes (Fig. 10.11). Em cães e humanos, a porcentagem de
humor aquoso que sai da malha trabecular é aproximadamente
85–90% (saída convencional) e cerca de 10–15% sai
pela via uveoescleral. As taxas de reversão do humor aquoso em
cães, gatos e humanos parecem bastante semelhantes (cerca de
5,0-6,0 mL/min), embora se acredite que os gatos tenham
uma taxa muito mais alta (cerca de 15 mL/min). Em cavalos, o melhor
estudos até o momento sugerem que a maioria do humor aquoso
sai pela via de saída uveoscleral. Por isso,
humor aquoso flui gradualmente posteriormente através do
base da íris e corpo ciliar para entrar no subescleral
espaço entre a coróide e a esclera.
As vias de saída do humor aquoso têm as seguintes
limites: 1) o limbo e a câmara anterior; 2) interiormente
os ligamentos pectíneos, base da íris e aspectos internos da
a fenda ou seio ciliar ou esclerociliar; 3) posteriormente o
aspectos mais profundos da fenda ou seio ciliar; e 4) externamente
a esclera anteriormente e os aspectos externos do ciliar
ou fenda esclerociliar posteriormente (Fig. 10.12). Canino e
As vias de saída aquosa dos felinos diferem ligeiramente daquelas
humanos por uma clivagem do corpo ciliar anterior que
contém a maior parte das trabéculas e a base da íris que
se comunica diretamente com a câmara anterior periférica. Ligamentos
pectinados de vários tamanhos e formas conectam-se
Fig. 10.11 O segmento anterior do olho do cão: (A) córnea; (B) íris;
(C) corpo ciliar (pars plicata ciliaris); (D) ângulo iridocorneano; (E) fenda ciliar; e
(F) ligamentos pectíneos. SEM, 20.
(Cortesia do Dr. Don Samuelson.)
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Aluno
Camâra anterior
Trabéculas Câmara
corneoesclerais
posterior
fenda
esclerociliar Processo do
corpo ciliar
Vias
uveosclerais
Fig. 10.12 O fluxo (setas) do humor aquoso no cão e no gato.
Formação pelo processo do corpo ciliar, na câmara posterior, através da
pupila, na câmara anterior, e saída pelas trabéculas corneoesclerais e vias
uveosclerais.
o limbo posterior interno e a terminação da membrana de Descemet
até a base anterior da íris. Embora esses ligamentos pectinados
pareçam não desempenhar nenhum papel direto na saída do
humor aquoso, a menos que sejam significativamente malformados/
imperfurados, eles fornecem estabilidade para a íris. Acredita-se
que essas diferenças anatômicas do ângulo iridocorneal entre
humanos, primatas não humanos e outras espécies animais
estejam associadas à acomodação da lente, e não a quaisquer
diferenças na fisiologia do fluxo de saída do humor aquoso.
Em cavalos, ligamentos pectíneos muito robustos atravessam a
abertura da fenda esclerociliar e são frequentemente visíveis sem
uma lente gonioscópica nos quadrantes nasal e temporal. A malha
trabecular uveal (UTM; 74%), malha trabecular corneoescleral
(CSTM; 22%) e plexo aquoso angular (AAP; 4%) foram quantificados
em cavalos; a saída de humor aquoso trabecular convencional,
medida por pneumatonografia, é de 0,90 mL/min (cerca de quatro
vezes maior do que em humanos, cães e gatos). Os espaços
intertrabeculares da malha trabecular uveal são muito amplos em
comparação com a malha corneoescleral; isso sugere que uma
resistência significativa ao fluxo de humor aquoso ocorre nas
últimas trabéculas. Usando estudos de perfusão de microesferas,
também parece que a maioria do humor aquoso que sai das vias
de saída eqüinas se move mais posteriormente para entrar
principalmente no sistema venoso de vórtice.
As diferenças anatômicas nas vias de saída em muitas espécies
de animais parecem relacionadas principalmente às necessidades
de acomodação, em vez de diferenças fisiológicas e morfológicas
na dinâmica do humor aquoso. A musculatura do corpo ciliar em
cães e gatos é menos desenvolvida do que em humanos, pois a
acomodação, ou seja, mudanças na forma do cristalino, é limitada.
A musculatura ciliar limitada e as lentes muito grandes em cavalos
e vacas sugerem acomodação muito limitada. O humor aquoso
deixa a maioria das espécies de primatas não humanos através da
malha trabecular corneana ou corneoescleral (fluxo de saída
convencional ou sensível à pressão) para eventualmente entrar no
plexo episcleral anteriormente, ou malha uveal, e passar pelo corpo
ciliar posteriormente. saída não convencional/uveoscleral ou
insensível à pressão).
Em humanos, foram desenvolvidas técnicas microcirúrgicas que
incluem canulação de sutura do canal de Schlemm e excisão de
segmentos da malha trabecular corneoescleral
Anatomia cirúrgica
(trabeculectomia externa). Outros procedimentos, como
goniosinequiólise (recuperação de áreas do ângulo iridocorneano
fechadas por sinéquias anteriores periféricas) e goniotomia (incisão
de tecidos congênitos obstruindo o fluxo do humor aquoso no canal
de Schlemm), não foram relatados em pequenos animais.
Esses procedimentos microcirúrgicos representam o refinamento
atual das técnicas cirúrgicas de glaucoma humano e sugerem
possibilidades futuras para pequenos animais. No entanto, a
maioria dos glaucomas primários em cães, quando apresentados
pela primeira vez ao veterinário, já exibem ângulos iridocorneais
estreitos a fechados e fendas. As técnicas acima são mais
aplicáveis a ângulos iridocorneais abertos. No entanto,
procedimentos experimentais como goniotomia, transplante de
malha trabecular e transferência de genes para as células
trabeculares são técnicas futuras dignas de investigação.
A fisiopatologia da cirurgia de glaucoma é influenciada pelo tipo
e estágio do glaucoma, pela presença de alterações secundárias
e pelo tipo de cirurgia de glaucoma realizada, bem como pelas
alterações resultantes da destruição crio ou ciclociliar. Para a
maioria dos glaucomas primários em cães, o estado anatômico e
bioquímico das vias de escoamento aquoso durante a gênese da
elevação da PIO não foi determinado. Estreitamento progressivo e
eventual fechamento do ângulo iridocorneano ocorre com todos os
glaucomas primários em cães, mas essas alterações podem ser
secundárias ao aumento gradual do cristalino e/ou globo, irritação
iridal, subluxação e instabilidade lenticular, ângulo iridocorneano e
remodelação da malha trabecular diante de inflamação crônica e/
ou infiltração celular e instabilidade secundária da fenda ciliar.
Essas alterações, primárias ou secundárias, complicam ainda mais
o tratamento clínico e cirúrgico do glaucoma primário canino.
A apresentação inicial do glaucoma canino é caracterizada por
câmaras anteriores estreitas a fechadas e ângulos iridocorneais.
As distâncias entre a íris basal e o limbo posterior, assim como a
abertura anterior da fenda ciliar, são reduzidas ou fechadas à vista
da gonioscopia. Assim, a entrada cirúrgica na câmara anterior
através de uma incisão límbica no olho glaucomatoso deve
compensar essas alterações.
Infelizmente, o termo 'goniodisgênese' foi aplicado de forma
inadequada a muitos dos glaucomas primários em cães. A
goniodisgênese refere-se a um grupo diversificado de anomalias
congenitais iridocorneais em crianças que resultam em glaucoma
no início da vida e na infância. Glaucomas congênitos em cachorros
e gatinhos resultantes de goniodisgenesia são
cru.
O termo goniodisgênese foi aplicado pela primeira vez à presença
de grandes áreas de ligamentos pectíneos consolidados (bandas
meso dérmicas) no glaucoma primário do Basset hound.
O glaucoma primário no Basset hound, como a maioria das raças
de cães com glaucoma predisposto à raça, ocorre na fase adulta e
não é considerado um glaucoma congênito. Para que essas áreas
de ligamentos pectíneos consolidados prejudiquem significativamente
a saída do humor aquoso, essencialmente todo o ângulo
iridocorneal precisaria ser afetado.
Frequentemente, 'orifícios de fluxo' estão presentes nesses
ligamentos pectíneos consolidados (displasia do ligamento
pectíneo), permitindo que o humor aquoso atravesse todo o ângulo
de filtração. O estado fisiológico do ambiente da malha trabecular,
bem como a estabilidade da fenda ciliar no glaucoma primário com
displasia do ligamento pectíneo, permanecem um mistério e podem
ser a chave para o tratamento desses glaucomas.
271
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
A persistência de grandes lâminas pouco diferenciadas de
ligamentos pectíneos em cães deve ser classificada como displasia
dos ligamentos pectíneos. Parece que, no cão, a formação dos
ligamentos pectíneos primários e secundários é muitas vezes
imperfeita, e o alcance e o tamanho relativo das áreas persistentes
dos ligamentos displásicos em cães normais e raças selecionadas
precisam ser estabelecidos, com uma variação significativa na a
população 'normal' provavelmente está presente.
A presença de ligamentos pectíneos displásicos em cães correlaciona-
se, mas não é paralela, à gênese dos glaucomas primários. Doenças
significativas da malha trabecular adjacente, ainda não definidas,
podem estar subjacentes aos mecanismos do glaucoma. A cirurgia
dos ligamentos pectíneos, no que se refere à saída do humor aquoso,
não foi relatada em cães, mas essas folhas largas de ligamentos
pectíneos podem ser de maior relevância nas cirurgias de glaucoma
que invadem o ângulo iridocorneano.
As membranas fibrovasculares pré-iridais (PIFMs) são comuns em
glaucomas avançados em cães. Essas membranas são fontes
potenciais de fibrina e outras proteínas, assim como eritrócitos e
células inflamatórias que são liberadas quando a câmara anterior é
aberta e a PIO baixa abruptamente para 0 mmHg (Fig. 10.13). Essas
mesmas membranas podem unir o ângulo iridocorneano anterior,
contribuindo para a formação de sinéquias anteriores periféricas
(SAP), e até mesmo se estender através da pupila e cápsula anterior
do cristalino, até a câmara posterior.
Tanto os PIFMs quanto o PAS interferem na entrada cirúrgica na
câmara anterior por lâmina de bisturi ou agulha hipodérmica e podem
contribuir para falhas precoces de muitos dos procedimentos
tradicionais de filtragem em cães. A experiência sugere que os
procedimentos de filtragem do glaucoma nos glaucomas primários
em cães são mais bem sucedidos quando realizados nas fases
iniciais da doença. Essa oportunidade geralmente ocorre no outro
olho assintomático, em oposição ao olho sintomático oposto, que
geralmente exibe glaucoma em estágio final e cegueira na
apresentação inicial.
O estado do corpo ciliar e sua capacidade de formar humor aquoso
são considerações importantes no planejamento da cirurgia de
glaucoma. Danos extensos ao corpo ciliar podem ocorrer em casos
de glaucoma avançado e são influenciados, em parte, pela gravidade
e cronicidade da elevação da PIO, bem como pela presença de
inflamação. Elevações marcadas na PIO no cão são frequentemente
seguidas por breves (geralmente uma
Fig. 10.13 Membrana pré-iridal (setas) na superfície anterior da íris em um Chow
Chow com glaucoma avançado. Essas membranas vasculares podem prejudicar
a saída do humor aquoso através do ângulo iridocorneano e interferir nos
procedimentos cirúrgicos de filtragem do glaucoma em pequenos animais. H&E, 100.
272
alguns dias) hipotonia ocular; isso é presumivelmente o resultado de
taxas reduzidas de formação de humor aquoso devido a patologia
associada à pressão no corpo ciliar (às vezes denominado "choque
do corpo ciliar"). Se esse dano for extenso e irreversível, a phthisis
bulbi ocorre quando o fluxo normal de humor aquoso não pode ser
restabelecido. A taxa de formação do humor aquoso, medida por
fluorofotometria, não foi realizada clinicamente em cães glaucomatosos
e, portanto, o estado do corpo ciliar e sua capacidade de produzir
níveis normais de humor aquoso são determinados pela história
clínica e avaliação, tonografia, e monitorização diária da PIO antes da
intervenção cirúrgica.
A posição do cristalino pode influenciar marcadamente o sucesso
ou fracasso das cirurgias de glaucoma em todas as espécies animais.
O cristalino pode ocluir intermitentemente a pupila, fazendo com que
a íris basal entre em contato com o limbo posterior interno e estimule
a formação de sinéquias anteriores periféricas. Esses aumentos
abruptos e temporários da PIO podem acelerar o dano progressivo a
todos os tecidos oculares, incluindo a retina e o disco óptico. A
instabilidade lenticular (assim como o aumento do contato lente/íris e
microabrasão) também pode estimular inflamação crônica de baixa
intensidade e dispersão de pigmento. A dispersão do pigmento de
melanina livre foi demonstrada com a malha trabecular de globos
glaucomatosos avançados (incluindo aqueles afetados por alterações
estruturais primárias ou displásicas). As células inflamatórias podem
contribuir para a atrofia da malha trabecular e subsequente colapso
da fenda ciliar que tipifica globos glaucomatosos em estágio final. A
relação exata entre esses fatores durante a gênese dos glaucomas
caninos, no entanto, permanece pouco compreendida.
Uma lente luxada anteriormente, presa na câmara anterior, muitas
vezes tem vítreo ainda afixado em suas inserções hialoideocapsulares
(ligamento de Wieger) que podem ocluir completamente a pupila e
causar elevações acentuadas na PIO posterior à pupila. A subluxação
ou luxação do cristalino posteriormente no vítreo pode deslocar o
vítreo para a pupila e câmara anterior.
Na maioria dos tipos de glaucoma o vítreo freqüentemente sofre
liquefação parcial (sinérese). Assim, durante muitos procedimentos
cirúrgicos para glaucoma, quando a membrana hialóide anterior já foi
rompida, a apresentação do vítreo pode ocorrer dentro da câmara
anterior. Para minimizar os distúrbios vítreos, os agentes osmóticos
são essenciais não apenas para reduzir a PIO, mas também para
desidratar o vítreo, reduzindo seu tamanho. Em olhos com glaucoma
avançado, a sinérese do vítreo geralmente é completa. A administração
pré-operatória de um agente osmótico oferece o benefício adicional
de minimizar os perigos apresentados pela descompressão rápida de
um globo hipertensivo.
Potencialmente, a complicação mais significativa associada às
cirurgias de glaucoma é a resposta inflamatória pronunciada que
ocorre no sítio cirúrgico em que o humor aquoso é redirecionado para
o espaço episcleral e tecidos circundantes. Essa resposta resulta em
fibrose considerável sobre a área e, em última análise, contribui para
a falha das bolhas de filtração ou setons de drenagem. De interesse,
a passagem normal do humor aquoso através da via uveoscleral até
a cabeça do nervo óptico não incita essa resposta inflamatória!
Embora não totalmente compreendido, o mecanismo dessa resposta
parece seguir os parâmetros gerais da cascata de cicatrização de
feridas, com fatores de crescimento mediando o recrutamento
fibroblástico
Machine Translated by Google
Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

e transformação. Fator de crescimento do tecido conjuntivo (CTGF)
e fator transformador de crescimento beta 2 (TGF-b2) foram
mostrado para mediar esses eventos iniciais em vários animais
modelos (Tabelas 10.2a e 10.2b). Fibrose tecidual subsequente
e a remodelação cicatricial é pelo menos parcialmente mediada pela
metaloproteinase da matriz. O controle bem-sucedido dessa resposta
fibrótica pós-operatória é crucial para melhorar a
taxas de sucesso a longo prazo de todas as cirurgias de glaucoma. Em última análise,
isso pode exigir uma abordagem 'quimioterapêutica' envolvendo
vários medicamentos intra-operatórios e pós-operatórios direcionados
(aplicados topicamente e sistemicamente). Alcançando
este objetivo representa o maior desafio no tratamento cirúrgico de longo
prazo bem sucedido deste complexo de doenças!
Tratamento pré-operatório
Considerações pré-operatórias no tratamento do glaucoma
incluem: 1) controle pré-operatório da PIO para níveis consistentes
com função fisiológica de CGR normal (<25–33 mmHg);
2) supressão da inflamação concomitante do segmento anterior; e 3)
desidratação e retração do corpo vítreo com
agentes osmóticos. A PIO deve ser reduzida ao normal baixo
em pacientes antes da cirurgia de glaucoma, se possível.
Felizmente, combinações de mióticos, agentes osmóticos,
agentes adrenérgicos e inibidores da anidrase carbônica podem
geralmente reduz a PIO para 10-15 mmHg, embora temporariamente.
Entrada cirúrgica na câmara anterior quando a PIO é
25 mmHg ou mais pode ser perigoso para os olhos e para o resultado
cirúrgico. Se necessário, massagem vigorosa adicional e
tratamento médico hipotensor deve ser iniciado (como
uma dose intravenosa adicional de agentes osmóticos) antes
o olho é inserido. Procedimentos de glaucoma em globo com PIO elevada
apresentam maior risco e menor sucesso cirúrgico
cotações. Um olho glaucomatoso sem hipotensão ocular satisfatória à
entrada pode apresentar hemorragia coróide, edema coróide, protrusão
vítrea através da pupila e
Tabela 10.2a Metaloproteinases de matriz (MMPs) importantes na
cicatrização de feridas oculares
MMP
Designação Substratos e ações
comum
nome
Fibroblasto (MMP-1) Clivagem de ligação simples em nativo
colagenase colágeno tipo I, II e III
deslocamento para frente da íris. A hemorragia intraocular é
também mais apto a ocorrer nestes globos. Anterior cauteloso
paracentese de câmara pode ser realizada em pacientes glaucomatosos
olho que não respondeu ao tratamento médico vigoroso.
A ceratocentese geralmente é realizada sob anestesia geral
ou sedação profunda, e o humor aquoso é removido lentamente
da câmara anterior após a primeira descompressão do
êmbolo da seringa (consulte o Capítulo 9).
Muitos tipos de glaucoma canino exibem crises concomitantes de
humor aquoso, alteração da barreira sangue-aquoso e leve
à iridociclite crônica. A iridociclite também pode ser um fator primário ou
secundário na gênese do glaucoma.
Corticosteróides tópicos e sistêmicos e não esteróides
anti-inflamatórios (AINEs) são indicados para suprimir
inflamação e reduzir células e proteínas inflamatórias
no humor aquoso. A iridociclite e os exsudatos aquosos podem
comprometer as vias de saída do humor aquoso existentes a curto e
longo prazo, bem como as novas vias cirúrgicas.
local. A terapia anti-inflamatória sistêmica agressiva pode
contribuem adicionalmente para deter o meio destrutivo e auto-perpetuante
da morte do RGC.
O controle da pupila imediatamente antes da cirurgia muitas vezes
contribui para a taxa geral de sucesso dos procedimentos intraoculares.
Para a maioria dos tipos de cirurgia de glaucoma, a pupila desejada
tamanho no momento da cirurgia é normal ou miótico. o
pupila geralmente é contraída para procedimentos cirúrgicos, incluindo
iridencleise, ciclodiálise, iridencleise-ciclodiálise,
trepanação corneoescleral e ciclocriotermia.
O tamanho da pupila quando as lentes luxadas são removidas depende
a posição da lente. Para lentes luxadas anteriores, o
pupila é contraída imediatamente antes da cirurgia para manter o
cristalino dentro da câmara anterior. Antes da cirurgia,
10% de fenilefrina pode ajudar a restabelecer a pupila
fluxo e menor PIO no segmento posterior; às vezes um
combinação de 2% de pilocarpina e 10% de fenilefrina é
alternado para fornecer uma pupila de tamanho moderado e em constante
movimento. Uma pupila miótica pode agravar o glaucoma
processo criando um bloqueio pupilar agudo relacionado ao
lente ou vítreo aderente, ou ambos. Antes da remoção de lentes
subluxadas e luxadas posteriores, a pupila é dilatada com
várias instilações de tropicamida a 1%, atropina a 1% ou 10%
fenilefrina ou alguma combinação desses agentes. No
no momento da midríase, a PIO deve estar dentro dos limites normais.
Após a remoção intacta de uma lente luxada ou subluxada,
vítreo degenerado dentro da abertura pupilar ou anterior
câmara deve ser cuidadosamente removida pelo uso criterioso
de vitrectomia automatizada sempre que possível.

72 kDa (MMP-2) Degrada os tipos IV, V e VII

Gelatinase colagénios, gelatina, fibronectina;
sintetizado por fibroblastos e
macrófagos
92 kDa (MMP-9) Degrada os tipos IV e V
Gelatinase colágeno, gelatina; sintetizado por
células epiteliais, macrófagos,
leucócitos polimorfonucleares
Estromelisina (MMP-3) Degrada os proteoglicanos,
fibronectina, laminina, gelatina e
colágeno tipos III, IV e V
Neutrófilo (MMP-8) Semelhante ao MMP-1, degrada
colagenase colágeno tipo I, II e III
Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento dos glaucomas podem
ser divididos em dois tipos: 1) aqueles que aumentam a vazão
do humor aquoso por vias alternativas de drenagem;
e 2) aqueles que diminuem a taxa de formação de
humor destruindo parte da pars plicata ou corona
ciliaris (Tabela 10.3). Procedimentos para aumentar o fluxo de
humor aquoso incluem iridencleise, trefinação corneoescleral, ciclodiálise,
iridencleise combinada e ciclodiálise,
esclerectomia posterior e shunts de câmara anterior (implantes de gônio).
Procedimentos adicionais para aumentar a saída de
humor aquoso incluem goniopuntura, iridosclerectomia,

273
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
Tabela 10.2b Fatores de crescimento e citocinas importantes na cicatrização de feridas oculares
Fator de crescimento
Fator de crescimento epidérmico
Fator de crescimento transformador alfa
Fator de crescimento transformador beta
Fator básico de crescimento de fibroblastos
Fator de crescimento de fibroblastos ácido
Fator de crescimento de queratinócitos
Fator de crescimento de hepatócitos
Factor de crescimento derivado de plaquetas
Fator de crescimento semelhante à insulina I
Fator de crescimento do tecido conjuntivo
Citocinas
Fator de necrose tumoral alfa
Interleucina-1 beta
TACE, enzima conversora do fator de necrose tumoral.
Tabela 10.3 Mecanismos de tratamentos cirúrgicos para os glaucomas
Mecanismo
Filtração
Filtração/diminuição da formação*
Bypass de pupila
Filtração/diminuição da formação*
Bypass do ângulo iridocorneano
Filtração/diminuição da formação
Bypass do ângulo iridocorneano
Diminuir a formação aquosa
Diminuir a formação aquosa
Destruir o epitélio do corpo ciliar
*Apenas de curto prazo.
274
Descrição da abreviatura
EGF Sintetizado pelas células epiteliais da córnea, glândula lacrimal; mitógeno e fator quimiotático para
todos os três tipos de células da córnea
TGF-a Estruturalmente e funcionalmente semelhante ao EGF; sintetizado pelas células epiteliais da córnea,
glândula
TGF-b Três isoformas: TGF-b1, TGF-b2, TGF-b3; promove a formação de matriz extracelular; TGF-b2
presente no humor aquoso; sintetizado por vários tipos de células
bFGF Detectado em membranas basais; sintetizado por células endoteliais; mitógeno para fibroblastos
e células endoteliais; angiogênico
aFGF Detectado na camada basal das células epiteliais da córnea e membranas basais; sintetizado por
células endoteliais; mitógeno para fibroblastos e células endoteliais; angiogênico
KGF Sintetizado por ceratócitos; estimula a proliferação e migração das células epidérmicas da córnea
HGF Sintetizado pelas células epiteliais da córnea; estimula a proliferação de células epidérmicas da córnea e
migração
PDGF Sintetizado pelas células epiteliais da córnea; estimula a proliferação de fibroblastos estromais
IGF-I Parte do eixo IGF (compreendendo receptores de superfície, ligantes, proteínas de ligação e proteases).
Envolvido na cicatrização precoce e promove a proliferação celular.
CTGF Estimula a fibrose e medeia as ações do TGF-b na formação da matriz
TNF-a Citocina pró-inflamatória com múltiplos efeitos, incluindo quimiotaxia de leucócitos,
aumento da produção de MMPs e indução de apoptose; O TNF-a solúvel é liberado por
Clivagem TACE de pró-TNF-a transmembrana
IL-1b Citocina pró-inflamatória sintetizada pelas células epiteliais da córnea; estimula MMP
produção por ceratócitos
goniotomia, trabeculectomia e sinusotomia, mas esses procedimentos cirúrgicos
não foram descritos em cães. Técnicas
usado para reduzir a taxa de formação de humor aquoso por
destruição do corpo ciliar incluem ciclocriotermia, ciclodiatermia e ciclo
fotocoagulação transescleral ou endoscópica com laser de diodo. A popularidade,
encenação e combinação
Tipo de cirurgia destas diferentes técnicas cirúrgicas de glaucoma são constantemente
Iridencleise
evoluindo. No entanto, à medida que novos medicamentos antifibrose são desenvolvidos,
alguns desses procedimentos de filtragem selecionados tradicionais mais antigos
Ciclodiálise
novamente pode ser mais útil.
Iridectomia
Além disso, minimizar a saída de sangue para o campo da ferida cirúrgica
Iridencleise/ciclodiálise durante todas as formas de cirurgia de glaucoma
ajudar a minimizar a resposta subsequente de cicatrização e cicatrização
Trefinação corneoescleral
que é mediado por fatores de crescimento liberados pelos glóbulos vermelhos.
Ciclodiálise/iridocicectomia A remoção do cristalino, embora não seja comumente considerada um
procedimento cirúrgico para o tratamento de lesões induzidas pelo cristalino
Shunts da câmara anterior/
glaucoma, pode ser necessário no manejo de muitos
gonioimplantes
glaucomas caninos. A remoção do cristalino pode ser indicada para glaucomas
Ciclocrioterapia secundários associados à uveíte induzida pelo cristalino e
Transescleral ou endoscópica reabsorção de catarata, catarata intumescente, luxações anterior e posterior do
ciclofotocoagulação (laser de diodo) cristalino e subluxações. Quando a lente está
deslocado de sua fossa patelar em um glaucoma primário
Gentamicina intravítrea
olho, manutenção da PIO dentro dos limites normais por cirurgia
ou tratamento médico, ou uma combinação de ambas as modalidades,
pode ser impossível sem primeiro remover a lente luxada.
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Além disso, a lente canina pode precisar ser removida em caso
de ciclofotocoagulação endoscópica agressiva para facilitar a
exposição adequada e reduzir a necessidade de remoção
subsequente da catarata. Além disso, a ausência do cristalino na
face do glaucoma em desenvolvimento/direto pode contribuir
através da diminuição do contato do cristalino/iridal e do
desprendimento de pigmentos, apinhamento da câmara anterior e
colapso do ângulo iridocorneano e/ou fenda ciliar.
Iridencleise
No procedimento de iridencleise, uma seção radial da íris é
permanentemente posicionada através de uma incisão límbica nos
espaços subconjuntivais abaixo da conjuntiva bulbar (Fig. 10.14).
A redução da PIO após a iridencleise está principalmente
relacionada ao escape do humor aquoso por essa área. Aquoso
também pode filtrar através do espaço entre os dois pilares da íris,
bem como através do próprio estroma irdal. A iridencleise pode ser
usada com sucesso no tratamento do glaucoma de ângulo fechado
e de ângulo fechado, íris bombe aguda associada a sinéquias
anulares posteriores e glaucoma associado a sinéquias anteriores
periféricas.
Quando a íris é fina, atrofiada ou aderida ao cristalino com
sinéquias focais posteriores, a iridencleise não é recomendada.
Após o início da anestesia geral, clipagem dos pelos palpebrais
e limpeza das superfícies corneana e conjuntival com solução de
iodopovidona a 0,5% com swabs, as pálpebras são retraídas com
espéculo. O procedimento de iridencleise é realizado na metade
dorsal do limbo, geralmente na posição de 12 horas. Um sítio
cirúrgico alternativo pode ser selecionado se outros procedimentos
cirúrgicos tiverem sido realizados anteriormente no local preferido.
Com uma tesoura de tenotomia de ponta romba curva, é
construído um retalho conjuntival bulbar de 10 mm com base no
limbo. O retalho geralmente tem 12 a 18 mm de comprimento. A
cápsula de Tenon é identificada e, se extensa, excisada da
conjuntiva bulbar sobrejacente e da esclera na área da incisão límbica 6-0
Fig. 10.14 Iridencleise 1 ano de pós-operatório em um cão. Uma grande sinéquia
posterior está presente, bem como alguma migração de pigmento na cápsula anterior do A conjuntiva bulbar na área da incisão límbica geralmente
cristalino. A formação precoce de catarata cortical também está presente.
Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
A câmara anterior é inserida através do limbo com o microcirúrgico
Beaver No. 6500 (Fig. 10.15b). A incisão límbica é geralmente de
8 a 10 mm de comprimento. Uma seção de 1 a 2 mm de esclera
no aspecto caudal da incisão límbica é cuidadosamente excisada
(esclerectomia anterior). A hemostasia e a destruição tecidual
limitada são alcançadas por eletrocautério cauteloso (Fig. 10.15c).
O coagulador de campo úmido é superior nessa região devido à
presença frequente de humor aquoso.
A aplicação limitada de eletrocautério no aspecto escleral da
incisão parece facilitar a manutenção de uma fístula aberta e reduz
a possibilidade de fechamento por fibrose.
Durante a incisão límbica e a esclerectomia anterior subsequente,
a íris pode se projetar para dentro da incisão. Um gancho de íris
sem corte ou pinça de íris serrilhada é cuidadosamente manipulada
na câmara anterior para agarrar a margem pupilar dorsal e protrair
a íris na incisão límbica (Fig. 10.15d).
Usando o gancho de íris e uma pinça serrilhada, a íris é
cuidadosamente puxada da câmara anterior para a incisão límbica
(Fig. 10.15e). Com ambas as pinças de íris puxando em direções
opostas, a íris é lentamente rasgada radialmente até sua base.
Cada pilar da íris, com seu epitélio pigmentado exposto, é
manipulado na respectiva extremidade da incisão límbica (Fig.
10.15f). Para minimizar a possibilidade de o pilar da íris retrair de
volta para a câmara anterior, cada tag da íris é presa à esclera com
uma sutura absorvível simples interrompida 6-0 (Fig. 10.15g). A
câmara anterior é cuidadosamente irrigada com solução salina
balanceada para remover toda a fibrina e sangue. Com a
manipulação bem-sucedida da íris e o uso criterioso do
eletrocautério, a hemorragia e a fibrina na câmara anterior na
conclusão da cirurgia são geralmente evitadas. Caso a fibrina
permaneça ou continue a ser formada na câmara anterior, o
ativador do plasminogênio tecidual (tPA; 25-50 mg) é injetado entre
os dois pilares da íris na câmara anterior (Fig. 10.15h).
A ferida límbica não é justaposta com suturas. O retalho
conjuntival bulbar é aposto com sutura absorvível contínua simples
(Fig.a10.15a).
7-0 (Fig. 10.15i).
O tratamento pós-operatório da iridencleise consiste em: 1)
manutenção de pupila de tamanho normal (nem dilatada nem
contraída); 2) manutenção de uma faixa normal de PIO; e 3)
supressão da iridociclite pós-operatória com corticosteroides
tópicos e sistêmicos, AINEs ou uma combinação desses agentes.
Antibióticos tópicos e sistêmicos são administrados para prevenir
infecções pós-operatórias. Fenilefrina (10%) e pilocarpina (2%) são
instilados alternadamente para facilitar o movimento da pupila e
minimizar a possibilidade de sinéquias posteriores focais. A
proporção dessas duas drogas é variada dependendo do tamanho
da pupila. Caso não seja possível obter uma pupila de tamanho
relativamente normal devido à inflamação pós-operatória, administra-
se tropicamida a 1% até que uma pupila moderadamente dilatada
seja alcançada. Inibidores da anidrase carbônica tópicos e
sistêmicos são administrados no pós-operatório se a PIO exceder
25 mmHg. Eles não são necessários se a PIO estiver normal e
podem ser monitorados diariamente.
As complicações potenciais que podem ocorrer após a cleisis
de iriden incluem iridociclite excessiva/descontrolada, hifema,
sinéquia posterior, desprendimento de pigmento iridal na cápsula
anterior do cristalino e formação de catarata. As bolhas geralmente
ocorrem após a iridencleise na área da incisão límbica. Essas
bolhas podem eventualmente achatar, mas ainda podem funcionar.
demonstra aumento da vascularização.
275
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

UMA B C

D E F

G H eu

Fig. 10.15 No procedimento de iridencleise, dois pilares de íris são exteriorizados nos tecidos subconjuntivais através de uma incisão límbica. Filtração de aquoso
humor ocorre através do espaço entre os pilares da íris, bem como dentro dos próprios pilares. (a) Um retalho conjuntival de base límbica de 10 mm de largura é
construído com a tesoura de tenotomia de Steven. (b) A câmara anterior é inserida no limbo com uma incisão de facada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500.
A incisão límbica é alongada com a lâmina de bisturi ou tesoura corneoescleral para cerca de 8 a 10 mm. (c) No centro da incisão límbica, uma seção de 1-2 mm de
esclera (esclerectomia anterior) é extirpada com uma tesoura. Alguns cautérios podem ser necessários para a hemostasia escleral. (d) Um gancho de íris sem corte é cuidadosamente inserido no
câmara anterior até a margem pupilar para retrair a íris na incisão límbica. (e) A íris é alongada ainda mais por uma pinça de polegar. (f) A íris é então agarrada
com uma pinça de polegar adicional e gradualmente rasgada em sua base. (g) Cada pilar da íris é ancorado à esclera com uma sutura absorvível simples interrompida 6-0.
(h) Qualquer hemorragia e/ou fibrina é irrigada da câmara anterior com solução de Ringer com lactato. (i) O retalho conjuntival é aposto com 6-0 a
Sutura absorvível contínua simples 7-0.

A falha do procedimento de iridencleise em controlar satisfatoriamente
a PIO geralmente está relacionada ao fechamento a curto prazo da
incisão límbica com produtos inflamatórios, secundária a
iridociclite pós-operatória ou perda de filtração a longo prazo
secundária à fibrose vários meses depois. Massagem suave de
o olho no pós-operatório por vários meses é recomendado.
Administração a longo prazo de prednisolona tópica a 1% por 6
meses ou indefinidamente pode aumentar a taxa de sucesso do
procedimento de iridencleise.
Ciclodiálise
No procedimento de ciclodiálise, uma fístula artificial é criada
da câmara anterior dentro do espaço subescleral abaixo
a íris e o corpo ciliar para uma abertura posterior na esclera
e o espaço subconjuntival. A ciclodiálise parece diminuir
PIO por: 1) redirecionar parte da saída do humor aquoso
da câmara anterior para o espaço subconjuntival;
2) aumentar a saída do humor aquoso para o
espaço supracoroidal (o espaço não convencional ou uveoscleral
rota); e 3) reduzir temporariamente a taxa de
formação de humor provavelmente secundária à separação do corpo
ciliar da esclera e parte de seu suprimento vascular. o
procedimento de ciclodiálise pode ser realizado posteriormente através
a incisão escleral ou anteriormente da câmara anterior,
geralmente em conjunto com a remoção da lente. A técnica de
ciclodiálise pode ter aplicação no tratamento do glaucoma de ângulo
estreito, glaucoma associado a
sinéquia anterior periférica, associada à goniodisgênese
glaucoma (glaucoma congênito) e glaucoma associado
com atrofia da íris.
Após o início da anestesia geral, cortar o cabelo da pálpebra
e limpeza das superfícies corneanas e conjuntivais com 0,5%
solução de iodopovidona, as pálpebras são retraídas por espéculo. A
operação é geralmente realizada na metade dorsal
do globo na posição das 12 horas. Com ponta romba,
tesoura de olho de tenotomia ligeiramente curvada, um bulbar à base de fórnix
retalho conjuntival, medindo 10 mm de profundidade por 10 mm de largura, é

276
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Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

moldado (Fig. 10.16a). A cápsula de Tenon excessiva, quando
presente entre a conjuntiva bulbar e a esclera, é excisada do
sítio cirúrgico. Como uma conjuntiva bulbar intacta cobre a área
filtrante, incisões inadvertidas na conjuntiva (“casas de botão”)
devem ser cuidadosamente evitadas.
Uma incisão escleral linear é feita a 4–5 mm e paralela ao limbo
por aproximadamente 8–10 mm usando a lâmina microcirúrgica
Beaver No. 6400 (Fig. 10.16b). A hemorragia da esclera, que
pode ser extensa, é controlada usando coagulação em campo
úmido (ou menos idealmente com eletrocautério manual). Após
a conclusão da incisão escleral paralela ao lim bus, uma seção
retangular da esclera, medindo 2 6-8 mm, é incisada. A
profundidade da incisão escleral deve ser cuidadosamente
controlada para que o corpo ciliar subjacente não seja penetrado
(Fig. 10.16c). Quando o corpo ciliar pigmentado se torna
evidente, o bloqueio escleral é cuidadosamente extirpado com
uma tesoura de tenotomia (Fig. 10.16d). Os lados do defeito
escleral são levemente coagulados para reduzir a possibilidade
de cicatrização do defeito fechado.
Uma espátula de ciclodiálise é cuidadosamente inserida na
parte anterior da incisão escleral entre a esclera e o corpo ciliar
e manipulada para frente na câmara anterior (Fig. 10.16e).
Quando a câmara anterior é penetrada, o humor aquoso
escapa pelas laterais da espátula. A escolha da espátula de
ciclodiálise é importante em cães. Recomenda-se uma espátula
de ciclodiálise plana de 10 mm com ponta romba em vez de
uma espátula de ciclodiálise com ponta ligeiramente
arredondada que não penetra facilmente nesta área em cães e
muitas vezes contribui para hemorragia excessiva. A espátula
é movida medial e lateralmente cerca de 8 a 10 mm para
ampliar a fístula artificial em toda a extensão da esclerotomia
(Fig. 10.16f). Uma agulha hipodérmica de ciclodiálise pode ser
usada em vez da espátula; sua vantagem é que, ao final da
varredura, a câmara anterior pode ser irrigada suavemente
com solução salina balanceada, removendo qualquer hemorragia ou fibrina.
A incisão escleral é deixada aberta. Se alguma fibrina ou
hemorragia permanecer na câmara anterior, 25-50 mg de tPA
são injetados na câmara anterior. A conjuntiva bulbar

UMA B C

D E F

Fig. 10.16 No procedimento de ciclodiálise, uma fístula cirúrgica é criada a partir da câmara anterior, entre a íris e o corpo ciliar e a esclera, para sair através de uma janela
escleral para os espaços subconjuntivais. (a) Um retalho conjuntival à base de fórnix é preparado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) A esclera é incisada 8–10 mm
com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 cerca de 4–5 mm posterior ao limbo. (c) Um bloco de esclera de 2 8 mm é incisado com a lâmina microcirúrgica Beaver No.
6400. A cauterização geralmente é necessária para a hemostasia escleral. (d) O bloco escleral é cuidadosamente separado do corpo ciliar subjacente e extirpado com tesoura
de tenotomia de Steven. (e) Uma espátula de ciclodiálise é cuidadosamente introduzida através da ferida escleral, imediatamente abaixo da esclera, e direcionada para a
câmara anterior. (f) A espátula de ciclodiálise é movida para cada lado da ferida escleral para criar uma grande fístula abaixo da esclera na câmara anterior. (g) O fechamento
consiste na aposição do retalho conjuntival à base de fórnice com pontos absorvíveis simples interrompidos 6-0 a 7-0. O fluxo posterior do humor aquoso produzirá uma bolha
perceptível na conjuntiva.

277
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
o retalho é aposto com suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0
a 7-0 (Fig. 10.16g).
O tratamento pós-operatório da ciclodiálise consiste em: 1) controle
da iridociclite com uso de corticosteróides tópicos e sistêmicos e
AINEs; 2) prevenção da sepse com antibióticos tópicos e sistêmicos;
3) manutenção da PIO normal, se necessário, com uso de inibidores
da anidrase carbônica tópicos ou sistêmicos; e 4) manutenção de
pupila de tamanho normal (nem contraída nem dilatada). O tamanho
da pupila é controlado variando a frequência de instilação de um
midriático (1% de tropicamida ou 10% de fenilefrina); a iridociclite pós-
operatória causará miose. Drogas que podem alterar a barreira
sangue-aquosa são evitadas para prevenir a formação excessiva de
fibrina no humor aquoso.
A intensidade da medicação pós-operatória depende da PIO e do
grau de iridociclite pós-operatória. Todos os medicamentos, exceto
os corticosteroides tópicos (geralmente 1% de prednisolona), são
gradualmente reduzidos ao longo de várias semanas. Os esteróides
tópicos são continuados por vários meses ou indefinidamente.
As possíveis complicações após a ciclodiálise incluem hifema,
iridociclite excessiva/descontrolada, dano endotelial da córnea como
resultado do contato inadvertido com a espátula e glaucoma
recorrente/recalcitrante. O hifema é minimizado por técnicas cirúrgicas
precisas e uso adequado da espátula sis de ciclodiálise. Se ocorrer
excesso de fibrina ou hemorragia na câmara anterior durante o pós-
operatório imediato, 25-50 mg de tPA são injetados na câmara
anterior para dissolver esse material. O dano da córnea é minimizado
usando uma espátula de ciclodiálise que não exceda 10 mm de
comprimento. O defeito escleral pode fechar logo após a cirurgia,
como resultado da incorporação de detritos inflamatórios da iridociclite, simples 6-0 (Fig. 10.17l).
ou meses depois, como resultado de fibrose e fechamento da via
cirúrgica secundária à resposta de cicatrização da ferida. Massagear
o globo duas ou três vezes ao dia de forma cuidadosa pode promover
a permeabilidade da fístula de ciclodiálise.
Iridectomia No
procedimento de iridectomia, uma seção radial (completa) ou basal
(periférica) da íris é excisada. Este procedimento provou ser
altamente bem sucedido para o tratamento de glaucoma de ângulo
estreito em humanos. Infelizmente, no cão, os glaucomas de ângulo
estreito e fechado são frequentemente complicados por extensas
sinéquias anteriores periféricas e colapso da fenda esclerociliar.
Como resultado, iridectomias completas e periféricas não foram
eficazes no glaucoma mais avançado de ângulo estreito a fechado.
A iridectomia completa pode, no entanto, ter aplicação no tratamento
do glaucoma canino agudo associado à íris bombe e às sinéquias
anulares posteriores.
Caso este tipo de glaucoma esteja presente por mais de 48-72 h no
cão, o procedimento de iridencleise em vez de iridectomia completa
é recomendado, antecipando que o fechamento do ângulo e sinéquias
anteriores periféricas já tenham ocorrido. A presença do grande
círculo arteriolar basal em pelo menos 50% dos cães também
desencorajou a iridectomia periférica ou basal; a excisão de uma
seção basal da íris sem eletrocautério às vezes produz hemorragia
copiosa.
Após o início da anestesia geral, clipagem dos pelos palpebrais e
limpeza das superfícies corneana e conjuntival com solução de
iodopovidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas com espéculo. Um
retalho conjuntival bulbar baseado no limbo é criado
278
aproximadamente 5 mm do limbo com tesoura de tenotomia romba e
ligeiramente curva. O comprimento da incisão da conjuntiva bulbar é
de aproximadamente 10–12 mm (Fig. 10.17a). A câmara anterior é
penetrada por incisão do limbo com a lâmina microcirúrgica Beaver
No. 6500. Se a íris bombe estiver presente, a entrada na câmara
anterior rasa com a íris saliente deve ser realizada lenta e
cuidadosamente (Fig. 10.17b,c).
A incisão límbica de 7 a 10 mm de comprimento é então ampliada
com tesoura corneoescleral direita e esquerda (Fig. 10.17d).
A íris é gentilmente apreendida com fórceps serrilhados e protraída
na incisão límbica. Durante esse procedimento, o humor aquoso
escapa à medida que a patência da pupila é restaurada pela
separação da íris das aderências temporárias à cápsula anterior do
cristalino (Fig. 10.17e). Uma espátula de ciclodiálise pode ser usada
para separar cuidadosamente as sinéquias posteriores restantes. Em
olhos afácicos ou pseudofácicos pós-operatórios, a cápsula do
cristalino e as membranas inflamatórias também podem estar
envolvidas no bloqueio pupilar (Fig. 10.17f). A margem pupilar da íris
é apreendida com íris serrilhada para o ceps e a íris é protraída para
dentro da ferida límbica (Fig. 10.17g). Duas incisões radiais da íris
são realizadas com tesoura de íris afiada, complementada com
coagulação cuidadosa em campo úmido para hemostasia (Fig.
10.17h,i). A incisão límbica é fechada com pontos absorvíveis simples
interrompidos 6-0 (Fig. 10.17j). A câmara anterior é reformada com
solução salina balanceada e uma pequena bolha de ar. Se fibrina ou
hemorragia permanecerem na câmara anterior, 25-50 mg de tPA são
injetados através da incisão cirúrgica (Fig. 10.17k).
O retalho conjuntival bulbar é aposto com sutura absorvível contínua
Os cuidados pós-operatórios após a iridectomia completa no cão
dependem, em parte, da condição ocular anterior. Corticosteróides
tópicos e sistêmicos, AINEs e antimicrobianos são administrados
para controlar a iridociclite pós-operatória. A PIO é monitorada
diariamente por tonometria de aplanação. Se necessário, inibidores
da anidrase carbônica tópicos ou sistêmicos podem ser administrados
para ajudar a manter a PIO dentro dos limites normais.
As complicações associadas às iridectomias completas e periféricas
geralmente estão relacionadas à iridociclite pós-operatória.
Quantidades variáveis de hifema e fibrina podem ocorrer no pós-
operatório associado à incisão iridal, bem como à inflamação pós-
operatória. A iridectomia completa na ausência de outras doenças
oculares deve ser considerada um procedimento intraocular seguro
em pequenos animais. No entanto, quando complicada por íris bombe
ou outros fatores, a inflamação pós-operatória pode ser intensa. Os
níveis aquosos de fibrina são elevados e podem se formar sinéquias
posteriores focais. Além disso, a própria iridectomia pode ocluir com
detritos fibrinosos ou hemorrágicos. Cataratas secundárias podem
se desenvolver, relacionadas tanto à cirurgia intraocular quanto à
inflamação pós-operatória.
Iridencleise e ciclodiálise combinadas O procedimento de
iridencleise-ciclodiálise combina os dois métodos anteriores para o
tratamento de glaucomas de ângulo fechado caninos mais avançados.
Uma porção da íris é posicionada através do defeito escleral cirúrgico
abaixo do corpo ciliar no espaço subconjuntival. Iridencleise – a
ciclodiálise pode ser empregada no tratamento de glaucoma
avançado de ângulo estreito, glaucoma de ângulo fechado e
glaucomas associados a iridociclite e íris bombe´.
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Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

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J K eu

Fig. 10.17 No procedimento de iridectomia, uma seção de espessura total da íris é excisada para fornecer um desvio para o fluxo pupilar do humor aquoso. Como incisão do
A íris basal no cão geralmente está associada a hemorragia, o sítio cirúrgico se estende de 2 a 3 mm da base irdal até a margem pupilar. O aluno resultante
será em forma de fechadura. (a) Um retalho conjuntival de base límbica é preparado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) A câmara anterior é inserida no limbo
incisão com uma incisão de facada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500. (c) Se a íris bombe' estiver presente, a incisão da facada na câmara anterior é mais
difícil por causa da íris saliente. (d) Após a incisão da facada límbica, a incisão é alargada com tesoura corneoescleral destro e canhoto. (e) Se íris bombe´
está presente, a íris é gentilmente apreendida com uma pinça de polegar e retraída levemente para restabelecer o fluxo de humor aquoso através da pupila e aprofundar a região anterior.
câmara. (f) Se houver sinéquias posteriores, uma espátula de ciclodiálise é inserida na pupila para quebrar essas aderências. Uma tesoura intraocular pode ser necessária
para extirpar membranas pupilares fibrosas nos olhos afácicos. (g) A margem pupilar liberada é apreendida com pinça de polegar e protraída até a incisão límbica.
(h) Uma seção de íris é extirpada usando uma combinação de tesoura de íris afiada e cauterização para hemostasia. (i) Com a incisão da base da íris, a íris envolvida é
removido, criando uma pupila em forma de buraco de fechadura. (j) A incisão límbica é feita com suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0. (k) A câmara anterior é
reformado com solução de Ringer com lactato introduzida por meio de uma agulha hipodérmica de 22 g inserida entre duas suturas límbicas. (l) O retalho conjuntival é aposto
com fio absorvível contínuo simples 6-0.

Após o início da anestesia geral, clipagem da pálpebra
cabelo e limpeza das superfícies corneanas e conjuntivais com
solução de iodo-povidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas por
espéculo. Um retalho conjuntival à base de fórnice é preparado com
tesoura de tenotomia ligeiramente curvada. O retalho conjuntival é
começou a cerca de 8 mm do limbo e continuou por cerca de
10 mm (Fig. 10.18a). Em cães onde a cápsula de Tenon aparece
excessivo, é cuidadosamente extirpado da conjuntiva bulbar
sobrejacente. Cuidados são tomados para evitar o 'buttonholing' do
retalho conjuntival da barra bulbar. A esclera é primeiro incisada paralela e
3–4 mm posterior ao limbo com o Beaver No. 6400
lâmina microcirúrgica de forma linear (Fig. 10.18b).

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M N

Fig. 10.18 No procedimento combinado de iridencleise-ciclodiálise, uma seção da íris é prolongada através do espaço subescleral em uma janela escleral (anterior
esclerectomia) e nos espaços subconjuntivais. O humor aquoso atravessa essa fístula e também filtra os tecidos iridais. (a) Um baseado em fórnice
retalho conjuntival é preparado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) A esclera é incisada 5–8 mm com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 3–4 mm paralela
ao limbo. (c) Uma seção de 2 6 mm de esclera de espessura total é excisada com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. (d) Para hemostasia escleral, ponto
eletrocautério é necessário. (e) Com a tesoura de tenotomia de Steven, são incisadas as fixações profundas do bloco escleral à íris e ao corpo ciliar. (f) Através
Na esclerectomia anterior, uma espátula de ciclodiálise é cuidadosamente inserida subescleral e direcionada para a câmara anterior. Uma vez na câmara anterior, o
a espátula é movida de um lado para o outro para aumentar a fístula. (g) Um gancho de íris sem corte é inserido através da fístula subescleral até a margem pupilar dorsal para protrair
a íris na janela de esclerectomia anterior. (h) A íris é apreendida por uma pinça de polegar e manipulada na janela de esclerectomia. (i,j) Com dois polegares
fórceps e uma unidade de cauterização descartável, a íris é cauterizada radialmente e rasgada em sua base. (k) Os dois pilares da íris são ancorados à esclera com 6-0 simples
suturas absorvíveis interrompidas. (l) Os pilares da íris resultantes atravessam a fístula cirúrgica da câmara anterior, através da esclerectomia anterior, e
os espaços subconjuntivais. (m) A câmara anterior é lavada com solução de Ringer com lactato para remover qualquer fibrina e sangue remanescentes. (n) A conjuntiva
a ferida é justaposta com várias suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0.

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Uma seção escleral, de aproximadamente 2,6 mm de tamanho, é
excisada sem penetração da íris subjacente e do corpo ciliar (Fig.
10.18c). A hemorragia escleral é controlada por coagulação em
campo úmido ou, menos idealmente, com eletrocautério pontual com
uma unidade descartável (Fig. 10.18d). À medida que a incisão
escleral se aproxima do corpo ciliar subjacente, observa-se o pigmento
do corpo ciliar. O bloco escleral de espessura total é separado do
corpo ciliar subjacente por dissecção afiada cuidadosa usando uma
lâmina microvitreorretiniana (MVR) e extirpado (Fig. 10.18e). Uma
espátula de ciclodiálise de 10 mm é cuidadosamente manipulada para
frente entre o corpo ciliar e a esclera na câmara anterior. Ao entrar na
câmara anterior, o humor aquoso começa a fluir para a incisão.
A espátula de ciclodiálise é manipulada lado a lado para aumentar a
fístula subescleral (Fig. 10.18f). Um gancho de íris sem corte é
cuidadosamente inserido através da fístula recém-criada na câmara
anterior e manipulado até a margem pupilar da íris dorsal (Fig.
10.18g). A íris é cuidadosamente protraída pelo gancho da íris até a
ferida escleral e apreendida por uma pinça de polegar (Fig. 10.18h).
A íris é apreendida com dois pares de pinças de íris serrilhadas na
margem pupilar.
O cautério é aplicado lentamente entre o fórceps na margem pupilar
da íris e continua até sua base, usando um eletrobisturi ou o
coagulador de campo úmido. A hemorragia da íris geralmente é
mínima (Fig. 10.18i).
A íris é gradualmente separada, começando na margem da pupila
e continuando até sua base, criando dois pilares separados (Fig.
10.18j). Esses pilares são fixados em cada extremidade do defeito
escleral com suturas absorvíveis simples interrompidas 6-0 (Fig.
10.18k,l). A câmara anterior é reformada com solução salina
balanceada, utilizando-se agulha hipodérmica de ciclodiálise.
A hemorragia e a fibrina são cuidadosamente irrigadas a partir da
câmara anterior. A câmara anterior é reformada novamente e uma
bolha de ar de aproximadamente um quarto do volume da câmara
anterior é injetada (Fig. 10.18m).
A ferida escleral não é justaposta por suturas. A incisão conjuntival
bulbar é justaposta com várias suturas absorvíveis interrompidas
simples 6-0 (Fig. 10.18n). Se alguma fibrina ou hemorragia persistir
na câmara anterior, 25-50 mg de tPA são injetados na câmara anterior.
O tratamento pós-operatório após iridencleise-ciclodiálise é
semelhante ao descrito para ambos os procedimentos individuais.
As complicações pós-operatórias também são semelhantes às da iri
dencleise e da ciclodiálise individualmente. A taxa de sucesso para
este procedimento parece ser semelhante à da trepanação escleral
(procedimento de Scheie), aproximando-se de 50% com 6 a 12 meses
de seguimento.
Trefinação corneoescleral A trepanação
corneoescleral é a criação de uma fístula cirúrgica no limbo para
permitir o escape do humor aquoso da câmara anterior, diretamente
para os espaços subconjuntivais. A trepanação corneoescleral em
cães geralmente é combinada com iridectomia periférica. A iridectomia
evita a oclusão da fístula corneoescleral pelo tecido basal da íris. A
iridectomia periférica ou basal também permite uma comunicação
adicional, além da pupila, entre as câmaras posterior e anterior. A
iridectomia periférica deve ser de tamanho suficiente para que o
defeito cirúrgico da íris não cicatrize prontamente.
Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
Após o início da anestesia geral, clipagem dos pelos palpebrais e
limpeza das superfícies corneana e conjuntival com solução de
iodopovidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas com espéculo. Um
retalho conjuntival de base límbica, com aproximadamente 5 mm de
largura e 6 mm de profundidade, é construído com uma tesoura de
tenotomia de ponta romba e levemente curvada. O excesso da
cápsula de Tenon abaixo da conjuntiva bulbar é cuidadosamente
extirpado para não “botoar” a membrana mucosa (Fig. 10.19a).
Com o método da trefina, a entrada na câmara anterior é completada
com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 e tesoura corneoescleral
para destros e canhotos (Fig. 10.19b–d). Este método permite a
remoção conveniente do disco córneo-escleral por uma tesoura
especial trefina e evita que ele caia de volta para a câmara anterior;
entretanto, a incisão límbica é maior.
Alternativamente, o limbo pode ser incisado com uma lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6500 por aproximadamente 5–7 mm, e um
punção corneoescleral pode ser posicionado para extirpar uma seção
de 2–3 mm de diâmetro no centro da incisão do limbo posterior. Após
exposição do limbo e reflexão rostral do retalho conjuntival baseado
no limbo, é feita uma pequena esclerectomia anterior, com cerca de
2 mm de diâmetro, com uma tesoura trefina ou trefina escleral especial
na posição de 12 horas. A borda anterior do orifício trefina de 2 mm é
colocada próximo ao aspecto escleral do limbo para evitar qualquer
dano aos tecidos superficiais da córnea e ao retalho conjuntival
sobrejacente (Fig. 10.19e). Muitas vezes, a borda posterior da trefina
é levemente cauterizada para retardar a cicatrização e facilitar o fluxo
de humor aquoso através dessa nova fístula.
Para iridectomia periférica ou basal, a íris basal é apreendida com
pinças de íris serrilhadas finas e protraída levemente para permitir a
excisão com tesoura de íris afiada, suplementada com eletrocautério,
ou por eletrocautério (Fig. 10.19f,g).
Como o círculo arterial iridal basal ocorre cerca de 50% do tempo na
base da íris e o restante do tempo no corpo ciliar, ocorre hemorragia
copiosa com esse procedimento em cerca de 50% dos cães. Uma
vez que a hemostasia iridal tenha sido alcançada, a íris pode retrair
dentro do olho ou pode ser reposicionada com uma espátula de
ciclodiálise.
A câmara anterior é irrigada com solução salina balanceada para
remover qualquer hemorragia e fibrina. A incisão límbica é justaposta
com suturas absorvíveis simples interrompidas 5-0 a 6-0 (Fig. 10.19h).
Após a injeção de solução salina balanceada adicional e uma
pequena bolha de ar para reformar a câmara anterior (Fig. 10.19i), o
retalho conjuntival bulbar é aposto com várias suturas absorvíveis
interrompidas simples 6-0 (Fig. 10.19j). Se alguma fibrina ou
hemorragia persistir na câmara anterior, 25-50 mg de tPA são
injetados na câmara anterior.
O tratamento pós-operatório após trepanação corneoescleral e
iridectomia periférica é semelhante ao de outros procedimentos de
glaucoma. O tamanho da pupila é mantido na posição média; miose
extrema e midríase são evitadas. A PIO é mantida dentro dos limites
normais, se necessário com inibidores da anidrase carbônica. A
iridociclite pós-operatória é controlada por corticosteroides tópicos e
sistêmicos e AINEs. Antibióticos tópicos e sistêmicos são administrados
para prevenir a sepse. A massagem cuidadosa diária do olho também
pode ser útil no pós-operatório durante o primeiro mês para maximizar
a manutenção da patência da fístula corneoescleral. Corticosteróides
tópicos, como prednisolona a 1%, são instilados diariamente por
vários meses para ajudar a manter a permeabilidade da fístula
trepanada.
281
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

UMA B C

D E F

G H EU

Fig. 10.19 Na técnica de trepanação corneoescleral, uma fístula cirúrgica é construída no limbo para permitir que o humor aquoso flua da região anterior
câmara para os espaços subconjuntivais. Uma iridectomia também é geralmente realizada, pois a fístula tende a se conectar com a íris basal. (a) Uma conjuntiva com base no limbo
retalho é preparado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) O limbo é incisado na metade da espessura com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400, geralmente no 12º
posição das horas por cerca de 120–160 . (c) Com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6500, uma incisão é feita na câmara anterior. (d) O restante
a incisão límbica é completada com a tesoura corneoescleral direita e esquerda. (e) Uma esclerectomia anterior de 2 mm de diâmetro é realizada com um
punção escleral ou tesoura na posição de 12 horas. (f) Uma seção da íris cerca de 2 mm acima de sua base é cauterizada por pontos. (g) As tesouras de íris são usadas para extirpar o
seção da íris. (h) A incisão límbica é feita com suturas absorvíveis interrompidas simples 5-0 a 6-0. (i) A câmara anterior é reformada com lactato
A solução de Ringer e a integridade da aposição são testadas. (j) A ferida conjuntival é justaposta com várias suturas absorvíveis interrompidas simples 6-0.

A taxa de sucesso com trepanação corneoescleral e
iridectomia periférica é de aproximadamente 40-50% com 1 ano
acompanhamento. As complicações associadas a este procedimento são
semelhantes aos da iridencleise, ciclodiálise e a combinação
desses procedimentos.
Ciclodiálise-iridocicectomia
No procedimento de ciclodiálise-iridocicectomia, parte do
a íris e o corpo ciliar são excisados imediatamente
o local de ciclodiálise padrão. A iridocicectomia é realizada
a fim de reduzir a possibilidade de obstrução da fístula de
ciclodiálise pela incorporação da úvea anterior
tecido. Este procedimento é usado para avançados estreitos e
glaucoma de ângulo fechado em cães.
Após o início da anestesia geral, clipagem do
pelos das pálpebras e limpeza da córnea e conjuntiva
superfícies com solução de iodo-povidona a 0,5%, as pálpebras
são retraídas por espéculo. Uma conjuntiva com base no limbo
retalho é preparado com ponta romba, levemente curvada,

282
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Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

tesoura de tenotomia, a aproximadamente 8 mm do limbo. eletrocautério. A unidade de cauterização deve estar em

O retalho conjuntival e a cápsula de Tenon são refletidos
rostralmente para expor uma grande área de esclera. A cápsula
de Tenon em excesso é cuidadosamente extirpada da conjuntiva
bulbar sobrejacente (Fig. 10.20a). Um bloco retangular de esclera
de espessura total, medindo aproximadamente
entre 2 7 mm e 3 94mm,
mm é posterior
excisadoao
limbo com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 (Fig. 10.20b).
A hemostasia é mantida por eletrocautério pontual ou cautério
de campo úmido. O bloco retangular de esclera é cuidadosamente
levantado para expor o corpo ciliar pigmentado subjacente e
extirpado pela tesoura de tenotomia de Steven (Fig. 10.20c).
Uma espátula de ciclodiálise de 10 mm é manipulada para a frente
na câmara anterior através do espaço subescleral. A espátula é
movida de um lado para o outro por aproximadamente 90 minutos
para aumentar a fístula (Fig. 10.20d). Um gancho de íris é
manipulado através do espaço subescleral na câmara anterior
para agarrar a íris periférica e protraí-la na incisão escleral (Fig.
10.20e). A íris periférica e o corpo ciliar são retraídos na janela
escleral e excisados com
temperatura suficientemente alta para cortar a íris e o corpo ciliar
de forma limpa, mas com coagulação mínima (Fig. 10.20f,g).
Com uma agulha hipodérmica de ciclodiálise posicionada na
câmara anterior, a fibrina e a hemorragia são irrigadas a partir da
câmara anterior. A câmara anterior é restaurada com solução
salina balanceada e uma pequena bolha de ar (Fig. 10.20h).
A janela escleral pode permanecer aberta. O retalho conjuntival é
aposto com sutura absorvível contínua simples 6-0.
Se fibrina ou hemorragia permanecerem na câmara anterior,
25-50 mg de tPA são injetados na câmara anterior (Fig. 10.20i).
O tratamento pós-operatório após ciclodiálise-iridociclectomia
é semelhante ao tratamento dessas operações individualmente.
Este procedimento, como outros, tem uma taxa de sucesso de
aproximadamente 50% com 6 a 12 meses de acompanhamento
no cão. O campo úmido ou eletrocautério é essencial para este
procedimento para extirpar a seção da íris e corpo ciliar com
hemorragia mínima. As complicações deste procedimento são
semelhantes às das duas operações individualmente.

UMA B C

D E F

G H EU

Fig. 10.20 No procedimento de ciclodiálise-iridocicectomia, uma fístula cirúrgica é criada da câmara anterior, através de uma janela escleral (esclerectomia anterior)
para os espaços subconjuntivais. A íris adjacente e o corpo ciliar são excisados para reduzir a probabilidade de obstrução desta fístula. (a) Um retalho conjuntival de base
límbica é preparado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) Um bloco de esclera de espessura total de 2–3 7–9 mm (esclerectomia anterior) 4 mm posterior ao limbo é
preparado com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400. A hemostasia escleral é fornecida por eletrocautério pontual. (c) O bloco escleral é separado dos anexos mais
profundos da íris e do corpo ciliar com uma tesoura de tenotomia de Steven e extirpado. (d) Uma espátula de ciclodiálise é cuidadosamente inserida subescleralmente na
câmara anterior e movida de um lado para outro para aumentar a fístula cirúrgica. (e) Um gancho de íris sem corte é inserido através da fístula cirúrgica na câmara anterior
para protrair a íris na janela de esclerectomia anterior. (f) A seção da íris e do corpo ciliar anterior é prolongada com pinça de polegar e extirpada usando uma unidade de
cauterização pontual. A cauterização é necessária para manter a hemostasia. (g) A fístula cirúrgica resultante permite que o humor aquoso escape da câmara anterior,
através da esclerectomia anterior, e entre nos espaços subconjuntivais. (h) Qualquer fibrina e hemorragia são lavadas da câmara anterior com solução de Ringer com lactato.
(i) O fechamento consiste na aposição da ferida conjuntival com sutura absorvível contínua simples 6-0.

283
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

Shunts da câmara anterior/implantes goniogênicos implante Baerveldt em 1992, e o implante Ahmed em

O manejo clínico dos glaucomas caninos primários tem
tradicionalmente seguiam o algoritmo básico de
controlando a PIO em níveis que mantêm a visão pelo tempo
possível, e apenas tratar a condição cirurgicamente quando a terapia
médica não for mais bem sucedida em manter a visão, ou se
resultam efeitos adversos oculares ou sistêmicos. Essa estratégia foi baseada
nas baixas taxas de sucesso inicial alcançadas pelos procedimentos
cirúrgicos tradicionais de filtragem de glaucoma. No entanto, duas novas
modalidades de tratamento – ciclofotocoagulação transescleral a laser
e shunts cirúrgicos de câmara anterior (gonioimplantes) – têm
mostrou-se promissor no manejo clínico de cães primários
glaucomas. Assim, uma nova estratégia de tratamento para o manejo de
glaucomas primários caninos está evoluindo, e agora normalmente
envolve o implante cirúrgico inicial de um
shunt de câmara (gonioimplante), muitas vezes em combinação com
ciclofotocoagulação com laser de diodo, complementado, se necessário,
com terapia médica pós-operatória. Experiência clínica
sugere que o momento precoce da intervenção cirúrgica contribui para o
aumento do sucesso a longo prazo.
Progressão do desenho do implante
O design dos implantes de drenagem de glaucoma evoluiu de
o uso inicial de uma crina de cavalo para este fim por Rollett em
1907. Esta progressão incluiu a introdução do
Implante de Molteno em 1969, o implante de Krupin em 1979, o
1993. O gonioimplante valvulado original de Krupin-Denver
foi avaliada em Beagles normais e Beagles com
glaucoma. Um implante Joseph modificado foi posteriormente avaliado
em 15 cães (21 olhos) com glaucoma primário com
resultados animadores. O intervalo de observação no pós-operatório
foi de 9 a 15 meses, e uma taxa de sucesso de 80% foi
relatados, embora alguns cães precisassem de medicações concomitantes,
geralmente em doses reduzidas. Relatórios adicionais têm
avaliaram Ahmed, Baerveldt e outros
shunts para o tratamento de glaucomas primários em cães. Esses
relatos indicam resultados animadores, mas o pós-operatório
O manejo após o implante de shunt de câmara anterior é
críticos para o seu sucesso a longo prazo.
Sistemas valvulados versus não valvulados
Talvez a diferença mais significativa no gonioimplante
design é a presença ou ausência de um mecanismo interno de válvula.
Gonioimplantes com sistemas unidirecionais (valvulados)
são projetados para permitir a passagem do humor aquoso em cerca de
10-11mmHg. Os sistemas bidirecionais (sem válvulas) não têm
dispositivos reguladores de pressão, exceto para a resistência limitada
dentro do shunt (Fig. 10.21).
Os sistemas valvulados (ou unidirecionais) mantêm um mínimo
PIO, prevenindo a hipotonia ocular e o colapso da câmara anterior, além
de minimizar as alterações uveíticas para o aquoso relacionadas à
hipotonia, imediatamente após a cirurgia. o
sistemas de fluxo não valvulados (ou bidirecionais) podem resultar em

UMA B

C D

Fig. 10.21 Shunts anteriores comerciais e autoconstruídos. (a) Ahmed (pequeno, grande e preso a uma faixa de silicone de 10 30 mm). (b) Molteno (simples e
placa dupla). (c) Shunt 'T' autoconstruído (com e sem válvula). (d) José.

284
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Shunts da câmara anterior/implantes goniogênicos

hipotonia ocular, câmara anterior rasa, ruptura da
a barreira hemato-aquosa no pós-operatório imediato
menstruação e até descolamento de retina. A PIO aumenta à medida que
aumenta a resistência, como resultado da cápsula fibrosa que
se forma ao redor de todos os implantes extraesclerais várias semanas
após a cirurgia. O manejo médico pós-operatório imediato de sistemas
valvulados e não valvulados também é diferente
Os diferentes tipos de shunt de câmara anterior utilizados na
tratamento cirúrgico do glaucoma canino primário estão resumidos na
Tabela 10.4. Vários novos implantes estão sendo avaliados
em cães, e dispositivos específicos podem ser mais bem sucedidos do que
outros no tratamento dos diferentes tipos de
glaucoma; entretanto, shunts de câmara anterior para cães e
gatos compartilham características semelhantes.

devido à hipotonia ocular associada a

sistemas.
Para limitar a hipotonia pós-operatória e a redução da
a câmara anterior ao colocar dispositivos não valvulados, o
a tubulação de drenagem do implante pode ser temporariamente ocluída
intraoperativamente com uma sutura não absorvível dentro da tubulação, uma
ligadura (sutura absorvível ou não absorvível) ao redor
o tubo, ou outras técnicas. Os sistemas valvulados no início
olhos de glaucoma em cães são mais eficazes em evitar
hipotonia ocular. Os sistemas bidirecionais não valvulados em
cães com glaucoma avançado ou refratário geralmente não são
associada à hipotonia ocular pós-operatória, talvez
porque o fluxo do humor aquoso é tão comprometido
as vias usuais de saída do humor aquoso.
Sem terapia antifibrótica eficaz neste momento,
aumento da PIO cerca de 3 a 6 semanas após a cirurgia resulta de
a cápsula fibrosa que se forma ao redor do extraescleral
implantar. A presença ou ausência de um mecanismo de válvula em
o shunt da câmara anterior influencia o manejo pós-operatório imediato,
pois a PIO abaixo de 5 mmHg é prejudicial
para o olho e a função a longo prazo do implante.
Tamanho do implante
O tamanho total do implante determina diretamente a área de superfície
total da cápsula fibrosa resultante do hospedeiro, e
indiretamente sucesso ou fracasso clínico de longo prazo. A resultante
a permeabilidade das cápsulas circundantes é outra variável importante.
A faixa ideal de área de superfície do implante para
o cão não foi determinado, e pode variar de
300 a 600 mm2 . Implantes muito pequenos parecem funcionar por
breves períodos de tempo no cão. No entanto, o espaço orbital total
também fornece um limite para o implante máximo.
tamanho nas diferentes espécies animais (especialmente o gato).
Existe uma variação considerável no tamanho dos implantes
disponíveis comercialmente, variando de cerca de 200 a
500 mm2 . Devido à posição retrobulbar desses
shunts, uma bolha pós-operatória muitas vezes não é visível. Sem
agentes antifibrosantes eficazes, o tamanho do implante é equilibrado
entre o menor tamanho que pode acomodar
reabsorção aquosa adequada e as maiores superfícies que
prolongar a função e não interferir com outros

Tabela 10.4 Shunts da câmara anterior (AC) disponíveis em pequenos animais

Implante* tubulação AC Explante escleral Tubulação AC do implante Explante escleral

Sem válvula Valvulado

Baerveldt DI de Base oval a meio círculo Ahmed DI de Polipropileno de cinco lados

silicone 0,3 Radiopaco silicone 0,3 corpo
mm OD 0,6 mm Três tamanhos: 400, 700 e mm OD 0,6 Três tamanhos diferentes
1000 mm2 mm; A válvula abre em
Sem válvula 8-10 mmHg

Molteno et al Silicone ID 0,3 mm Modificado por Correia de silicone (12 30 mm)

Base de polipropileno
suave adicionado
Placas simples/duplas:
DE 0,63 mm placa única de 320 mm2 ; ID de
Engate 1 pulseira de silicone de 9 mm
Sem válvula 640 mm2 placas duplas silicone 0,3 mm 180–360
DE 0,64 mm
Schocket et al Silastic ID 0,3 Faixa de silicone nº 20; 360
mm OD 0,64 Variável – 900 mm2 Válvula, fenda (lateral): abre

mm em 4-20 mmHg

Sem válvula Silicone 9 milímetros

Joseph Alça de silicone 1 8,5
DI 0,3 mm cm de comprimento
'T'-implante DI de Silicone – 7 30 mm
OD 0,64 mm <1600 mm2
silicone 0,3 420 mm2
Válvula, fenda (lateral): abre Bedford – usado como não-válvula em
mm OD 0,6 mm
Sem válvula em 4-20 mmHg cães

Krupin e outros Silastic Mais tarde No. 220 episcleral

Branco Silicone Reservatório compressível de silicone
ID 0,3 mm explante, 180-360 de comprimento
DI 0,3 mm e base com tubo
OD 0,64 mm
DE 0,64 mm (1,04 mm DI e 1,42 mm)
Unidirecional Válvula, fenda: abre em

Sem válvula 11mmHg; fecha em

9 mmHg

DI, diâmetro interno; OD, diâmetro externo.

*As dimensões do implante são calculadas para todas as áreas de superfície de cada implante.

285
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
funções. Entre as diferentes raças de cães de pequeno porte, existe
uma órbita de tamanho variável que pode acomodar diferentes
tamanhos de implante; porém, no gato, o espaço para gonioim é
muito restrito. A colocação de gonioimplantes valvulados pode ser
especialmente desafiadora em olhos particularmente pequenos e,
nesses casos, o próprio mecanismo da válvula (e tubulação) (Ahmed)
pode ter sua placa de silicone circundante cuidadosamente removida
e implantada isoladamente. Grandes implantes em humanos têm
sido associados com diplopia e mobilidade ocular prejudicada.
Forma do implante O
tamanho total do implante parece ser mais importante do que a sua
forma. Os shunts atuais da câmara anterior variam em formato de
tiras de silicone redondas, ovais, em forma de concha ou em forma
de C a longas e finas. Implantes grandes, devido ao espaço limitado
entre os músculos retos, podem ser moldados para se estenderem
convenientemente sob dois ou mais músculos extraoculares, ou
mais posteriormente nos espaços retrobulbares. Se as suturas não
absorvíveis que prendem o implante à esclera se romperem ou não
fixarem o implante, esses tipos maiores de implante têm menos
probabilidade de serem deslocados anteriormente e posteriormente
extrudados através da conjuntiva bulbar.
Tamanho do tubo da câmara anterior Todos os
shunts da câmara anterior disponíveis comercialmente utilizam tubo
de silicone com diâmetro interno (DI) de 0,3 mm e diâmetro externo
(OD) de 0,6 mm (Fig. 10.22). O total de 3 a 6 mL de saída de humor
aquoso por minuto em cães e gatos pode ser facilmente acomodado
por este tubo de diâmetro. Este mesmo tamanho de tubo pode
acomodar um fluxo in vitro de 20 mL/min sem resistência significativa,
como pode ser necessário no cavalo. No cão, a oclusão dos tubos
de pequeno diâmetro pode ser mais provável devido aos níveis mais
elevados de proteínas aquosas, células inflamatórias e fibrina de
uma barreira sangue-aquosa mais frágil.
Existem, no entanto, limites superiores para o diâmetro do tubo,
pois um diâmetro muito grande do tubo de silicone pode resultar em
maior rigidez e contato endotelial da córnea após a colocação. A
curvatura que ocorre quando o tubo é inserido na câmara anterior no
limbo também é uma preocupação e pode causar pressão e tensão
no bulbar sobrejacente
Fig. 10.22 O tamanho padrão do tubo de derivação (0,6 mm OD e 0,3 mm
DI) dentro da câmara anterior em um cão com glaucoma primário.
286
conjuntiva. O diâmetro ideal da tubulação da câmara anterior para o
cão ainda não foi determinado, e a tubulação de diâmetro maior
pode acomodar maiores taxas de fluxo com menos resistência.
Tubos de silicone da câmara anterior de 0,40–0,45 mm de diâmetro
interno e 0,6–0,8 mm de diâmetro externo podem ser uma faixa
razoável para cães. O diâmetro do tubo deve ser pequeno o
suficiente para permitir sua inserção na câmara anterior através de
um trilho de agulha hipodérmica de 20 a 22 g. Implantes com
diâmetros de tubos anteriores maiores podem ser indicados para
aqueles glaucomas de cães e gatos complicados por iridociclite.
Biocompatibilidade do material do implante Tanto
o tubo de silicone dentro da câmara anterior quanto as bases do
implante construídas de silicone ou plásticos de lentes intraoculares
parecem ser bem toleradas no cão. Materiais mais macios parecem
mais biocompatíveis e são menos propensos a serem associados
ao desconforto pós-operatório do paciente e autotrauma, abrasão
dos tecidos sobrejacentes e a potencial complicação da extrusão do
implante. Uma cápsula fibrosa se forma ao redor da base episcleral
do implante. A espessura e a permeabilidade da cápsula
eventualmente determinam o sucesso final da capacidade do
dispositivo de manter a PIO dentro de uma faixa segura.
Diversas drogas antifibróticas podem ser empregadas para retardar
e/ou prevenir a formação excessiva de cápsulas fibrosas, e estão
em estudo. Se drogas/estratégias antifibrose eficazes forem
eventualmente desenvolvidas, a maioria dos implantes exigirá
alguma forma de válvula ou sistema de manutenção de pressão.
O desenvolvimento da cápsula em torno desses shunts pode
sugerir um problema limitado com a biocompatibilidade e/ou os
efeitos estimuladores locais do humor aquoso quando expostos a
superfícies cobertas não endoteliais. A espessura da cápsula está
um pouco relacionada à sua permeabilidade, mas a matriz, como os
glicosaminoglicanos, que envolve essas fibras de colágeno e a
angiogênese vascular também podem ter uma influência marcante
na passagem do humor aquoso.
Posição da base episcleral do implante Implantes
colocados próximos ao limbo nos espaços subconjuntivais são mais
facilmente ocluídos pela cápsula fibrosa do hospedeiro e devem ser
relativamente pequenos. Consequentemente, os implantes mais
novos são posicionados de forma mais ideal 10–14 mm atrás do
limbo (aproximadamente no local das inserções do músculo reto) no
equador do globo, para estender mais 10–15 mm no espaço
retrobulbar (Fig. 10.23) . Como resultado, esses implantes podem
ser maiores e propiciar a formação de uma cápsula fibrosa maior.
Implantes colocados para frente perto do limbo são mais propensos
a erodir através da fina conjuntiva bulbar sobrejacente.
Cicatrização de feridas após cirurgia de filtração
de glaucoma A cicatrização de feridas após
cirurgia de filtração de glaucoma (GFS) ocorre de acordo com
princípios gerais semelhantes aos de outras cirurgias oculares e
pode ser dividida em três fases: inflamação, proliferação e
remodelação. A inflamação é iniciada pela presença de sangue no
campo da ferida.
As células inflamatórias são atraídas em poucas horas e liberam
fatores de crescimento e citocinas inflamatórias. Em resposta a
esses estímulos, os fibroblastos são recrutados e ativados para
formar a matriz extracelular e os tufos vasculares. Este tecido é
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Fig. 10.23 Posição da base episcleral (setas) do shunt da câmara anterior em um coelho.
H&E, 20.
posteriormente remodelado por deposição de colágeno e contratura
da ferida ao longo de meses a anos sob a influência de
metaloproteinases de matriz
A principal causa de falha após GFS é a formação de tecido
cicatricial, que diminui a filtração do humor aquoso no espaço
subtenoniano.
Atualmente, a modulação geral e não específica da cicatrização
de feridas após GFS envolve o uso de antimetabólitos que
interrompem amplamente a migração celular, proliferação e produção
de matriz extracelular. A mitomicina C (MMC) é um agente alquilante
que atua interrompendo a síntese de RNA e proteínas e gerando
espécies reativas de oxigênio.
Sua aplicação intraoperatória no local da GFS em pacientes
veterinários tem sido decepcionante, e frequentemente está
associada à formação de bolhas de filtração avascular de paredes
finas e uma reação fibrosante agressiva subsequente como resultado
da tensão capsular. O 5-Fluorouracil (5-FU) exibe vários efeitos
citotóxicos, incluindo a inibição da síntese de DNA pela inibição da
timidilato sintetase, redução da síntese proteica por interferir na
síntese de RNA, interrupção indireta da estabilidade do citoesqueleto
de actina e promoção da apoptose de fibroblastos. As propriedades
benéficas do 5-FU podem ser empregadas em pacientes veterinários
através de sua administração pós-operatória repetida diretamente no
local da bolha de filtração, onde seus efeitos aumentam a capacidade
de sobrevivência e a funcionalidade da bolha.
Durante os últimos anos, progressos significativos foram feitos em
nossa compreensão dos mecanismos de cicatrização de feridas
após GFS. Microarranjos de genes humanos, coelhos e murinos
permitiram o mapeamento da expressão gênica ao longo desse
processo e identificaram seus principais mediadores. Estes incluem
citocinas e fatores de crescimento, especificamente os dois fatores
de crescimento que desempenham papéis dominantes na promoção
da cicatrização (fator de crescimento transformador beta e fator de
crescimento do tecido conjuntivo), genes de proteínas da matriz
extracelular (colágenos dos tipos I, II, III, V e XVIII, fibronectina,
vitronectina e proteoglicanos), proteases envolvidas na migração
celular e remodelação da matriz extracelular (MMP-2, -9, -11), e os
inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMPs 1, 2, 3).
Essas informações nos permitem identificar alvos terapêuticos
potenciais mais recentes (ver Tabelas 10.2a e 10.2b).
Shunts da câmara anterior/implantes goniogênicos
Desvios para outras áreas
Por causa da fibrose que se desenvolve ao redor dos implantes
intraorbitais e faz com que eles falhem gradualmente (em resposta a
substâncias estimulantes do crescimento e de fibroblastos no humor
aquoso), outros locais para a terminação desses shunts da câmara
anterior foram tentados em cães. À medida que novas drogas e
protocolos antifibróticos são desenvolvidos, o controle médico da
resposta fibrótica do hospedeiro ao implante e ao humor aquoso
pode ser possível.
Enquanto isso, outros potenciais locais de drenagem estão sendo
investigados; até o momento eles incluem o shunt frontal, tecidos
subcutâneos, veia jugular e ducto parotídeo. Como esses implantes
não estimulam o desenvolvimento de uma cápsula fibrosa, que serve
como resistência eventual para manter a PIO em 10-15 mmHg,
esses shunts devem ter uma resistência que se aproxime da PIO
normal baixa (10-12 mmHg) relacionada ao comprimento e diâmetro
da tubulação ou um mecanismo de válvula.
Nesta fase, essas cirurgias devem ser consideradas experimentais.
No entanto, eles sinalizam uma busca contínua por procedimentos
cirúrgicos aprimorados para glaucomas de pequenos animais e
equinos, eles são apresentados aqui.
Procedimentos cirúrgicos para shunts de
câmara anterior
Os diferentes procedimentos cirúrgicos para shunts anteriores
continuam a progredir no cão e, nesta seção, os diferentes locais
serão apresentados separadamente. O primeiro procedimento, o
implante intraorbitário/subconjuntival, é a técnica mais estabelecida.
Para aquelas técnicas que posicionam a saída para humor aquoso
em sítios não orbitais, a principal diferença no procedimento cirúrgico
é a última etapa.
A seleção cuidadosa do paciente e a intervenção antes do
desenvolvimento de inflamação ocular significativa ajudarão a
maximizar o sucesso cirúrgico a longo prazo. O manejo médico pré-
operatório semelhante ao recomendado antes da facoemulsificação
da catarata ajudará a reduzir a cascata inflamatória pós-operatória,
podendo incluir terapia anti-inflamatória e/ou antimicrobiana tópica e/
ou sistêmica a critério do cirurgião.
Implantação intraorbitária/subconjuntival Após o início
da anestesia geral, tosquia dos pêlos palpebrais e limpeza das
superfícies corneana e conjuntival com solução de iodopovidona a
0,5% e swabs, as pálpebras são retraídas com espéculo. A cirurgia
para posicionar os diferentes shunts da câmara anterior é semelhante,
com a principal diferença relacionada à dissecção adicional abaixo
dos músculos retos para acomodar os implantes de tamanho maior.
Geralmente, o paciente é posicionado em decúbito espinhal, e o
uso de um agente bloqueador neuromuscular como o atracúrio
(facilitado por ventilação assistida) pode ser empregado para permitir
a rotação máxima do globo e a exposição cirúrgica.
O quadrante superotemporal geralmente representa o local ideal
para a colocação inicial do implante com base na facilidade de
exposição. A segunda escolha é o quadrante superonasal, a terceira
o quadrante inferotemporal e a quarta o quadrante inferonasal. Essa
ordem de seleção também é aplicável se um local estiver sendo
selecionado para uma nova intervenção cirúrgica.
287
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
As evidências sugerem que os gonioimplantes não devem ser
substituídos no local da intervenção original (ou 'primária') se essa
etapa se tornar necessária durante o tratamento cirúrgico da PIO.
Se necessário, o globo pode ser mantido em posição usando duas
suturas de tração ou pinças finas de mosquito localizadas na junção
límbica. Uma incisão profunda com base no fórnice é feita
aproximadamente 10 mm atrás do limbo usando uma combinação
de dissecção romba-afiada com tesoura de tenotomia de ponta romba
e levemente curvada. A incisão deve ter aproximadamente 8 a 10
mm de largura, de modo que a inserção do gonioimplante seja
apenas possível. Isso minimizará o perigo de extrusão subsequente
do implante. Ao longo da dissecção, os tecidos conjuntival e de
Tenon são apreendidos com extrema delicadeza para minimizar o
trauma tecidual (Fig. 10.24a). O plano de dissecção, usando
principalmente tesoura de tenotomia e alternando dissecção aguda e
romba, é continuado posteriormente entre a cápsula de Tenon e a
esclera, e entre as inserções do músculo reto dorsal e lateral, ou
dorsal e medial. A cápsula de Tenon excessiva pode ser
cuidadosamente extirpada.
A hemostasia meticulosa (idealmente usando cautério de campo
úmido) durante a dissecção é vital para minimizar a liberação
daqueles fatores de crescimento que irão mediar subsequentemente
a cicatrização de feridas e fibrose (Fig. 10.24b).
O implante é geralmente posicionado no equador ou logo atrás
dele, sua extremidade rostral a cerca de 10 a 12 mm do limbo. Assim,
no pós-operatório, a porção episcleral do dispositivo geralmente não
pode ser visualizada através da conjuntiva da barra bulbar, exceto
pela tubulação que se estende até a câmara anterior. Dispositivos
colocados muito perto do limbo são mais propensos a erodir a
conjuntiva bulbar adjacente.
A inserção do músculo reto dorsal pode ser usada como guia (Fig.
10.24c). A borda anterior do implante deve ser posterior a este marco.
A porção episcleral ou principal do shunt da câmara anterior é
colocada entre os músculos reto dorsal e reto medial ou, como
segunda escolha, o espaço entre o reto dorsal e o músculo reto
lateral. Essas inserções musculares podem ser identificadas
individualmente e manipuladas por ganchos musculares (Fig. 10.24d).
A dissecção é limitada imediatamente acima da esclera e abaixo da
fáscia bulbar (cápsula de Tenon) para minimizar a hemorragia. Os
ventres musculares, em particular, devem ser cuidadosamente
evitados, pois sua incisão ou transecção inadvertida resultará em
hemorragia copiosa.
A aplicação intraoperatória de MMC no sítio cirúrgico tem sido
preconizada por alguns cirurgiões para impedir a fibrose; no entanto,
faltam evidências de longo prazo de que é benéfico em cães. Se
eleito, o sítio cirúrgico é tratado com uma lança de celulose cirúrgica
estéril embebida em MMC por 5 min (0,25–0,5 mg/mL; Fig. 10.24e).
A dose ideal (concentração do fármaco e duração da exposição) de
MMC para o cão não foi determinada. Após a exposição, a área é
lavada com 20–30 mL de solução salina balanceada. A mitomicina C
não deve entrar em contato com as bordas da ferida ou com a câmara
anterior.
Todos os shunts da câmara anterior são verificados quanto à
função e permeabilidade neste momento. Uma agulha hipodérmica
de 25 a 27 g é colocada na extremidade do tubo da câmara anterior
e é injetado Ringer com lactato ou solução salina balanceada estéril.
O uso de tPA como agente de iniciação tem sido defendido por
alguns cirurgiões em um esforço para reduzir a probabilidade de
oclusão fibrinosa no pós-operatório. Com o sistema de derivação
288
cheio de fluido, agora está 'preparado' e pronto para implantação
(Fig. 10.24f). Se o sistema não for preparado com solução de Ringer
com lactato, o ar dentro do dispositivo impedirá o trânsito do humor
aquoso pelo sistema. No caso do implante valvulado Ahmed, um
'pop' audível pode ser ouvido quando as membranas pré-tensionadas
dentro da válvula são separadas por fluidos. O dispositivo é
cuidadosamente posicionado no espaço da cápsula do subtenon,
garantindo que as bordas do implante estejam em contato direto com
a esclera (Fig. 10.24g).
Uma vez que o dispositivo esteja devidamente posicionado, ele é
fixado à esclera e cápsula de Tenon por duas a quatro suturas de
nylon não absorvíveis 7-0 a 9-0, geralmente colocadas na borda
anterior e próximo às inserções do músculo extraocular (Fig. 10.24h ).
Em muitos pacientes glaucomatosos, a esclera nessa área pode ser
muito fina, dificultando a sutura. Pequenos tamanhos de agulha
ajudarão a minimizar o perigo de penetração escleral profunda e
hemorragia. As suturas podem ser passadas diretamente através de
material de implante macio ou em orifícios de sutura pré-formados,
se estiverem presentes dentro do dispositivo.
O comprimento total do tubo da câmara anterior é cuidadosamente
estimado antes do corte, colocando o tubo diretamente na córnea.
Se cortado por muito tempo, o tubo pode entrar em contato com a
superfície endotelial da córnea, ocluir parcialmente a pupila e produzir
edema focal. No entanto, se for cortado muito curto, o lúmen do tubo
pode ficar obstruído pela base da íris ou pela formação de membrana
inflamatória pré-iridal.
Se o megalóbulo se desenvolver após a colocação de um shunt da
câmara anterior, o alongamento da esclera pode retrair completamente
o tubo da câmara anterior muito curto da câmara anterior. Idealmente,
uma vez na câmara anterior, o tubo não deve tocar a íris ou a córnea
e evitar cruzar o centro do eixo pupilar estendendo-se de 3 a 4 mm
para a câmara anterior. A ponta do tubo é geralmente cortada com
um bisel largo voltado para cima usando uma tesoura Westcott para
facilitar a inserção na câmara anterior. A abertura chanfrada do tubo
também pode estar menos sujeita a entupimento com fibrina no pós-
operatório (Fig. 10.24i).
Se a cirurgia intraocular adicional estiver sendo realizada como
parte de um procedimento combinado (como facoemulsificação
lenticular catarata ou não catarata ou citofotocoagulação endoscópica),
ela é realizada neste momento. A colocação e sutura da placa do
implante antes da cirurgia intraocular evita as complicações potenciais
associadas à colocação dentro de um globo mole/hipótono.
A área límbica através da qual o tubo do implante passará é
cuidadosamente preparada. O retalho conjuntival bulbar é elevado e
o limbo exposto. O cirurgião deve evitar cuidadosamente qualquer
'botoeira' da fina conjuntiva sobrejacente. Um retalho escleral de
espessura parcial de 2–3 3–4 mm pode ser criado no local de entrada
do tubo na câmara anterior, se necessário. A entrada é conseguida
criando uma trilha escleral, usando uma agulha de 22 g acoplada a
uma seringa.
A entrada na câmara anterior do canino geralmente é realizada por
volta da posição de 12 horas. A agulha hipodérmica é cuidadosamente
removida com um movimento de torção e o tubo de silicone chanfrado
é inserido em uma única troca suave. Um assistente cirúrgico pode
facilitar este procedimento (Fig. 10.24j). Durante a entrada na câmara
anterior e a troca do tubo, a manutenção da PIO é preferida para
minimizar a formação de fibrina excessiva no humor aquoso. Agarrar
e manipular o tubo com pinças de tubo de silicone especializadas
com
Machine Translated by Google

UMA B C

D E F

G H EU

J K eu

M N

Fig. 10.24 Os procedimentos cirúrgicos para todas as derivações da câmara anterior são bastante semelhantes. Os dispositivos maiores requerem retrobulbar e extraocular adicionais
dissecção muscular. Todos os shunts são posicionados 10 a 12 mm posteriormente ao limbo. (a) Um retalho conjuntival baseado em fórnice 120-140 é preparado com
tesoura de tenotomia. (b) A dissecção em tesoura continua até a esclera, abaixo da cápsula de Tenon (fáscia bulbar), entre o músculo reto dorsal e medial
inserções. (c) A dissecção cirúrgica continua entre as inserções do músculo reto dorsal e medial. A base do shunt da câmara anterior será
posterior (caudal) à inserção do músculo reto dorsal. (d) Os músculos retos dorsal e medial são identificados com um gancho muscular e o espaço entre e
abaixo desses músculos é estabelecido para o implante. (e) Algumas gotas de mitomicina C (0,25-0,5 mg/mL) podem ser colocadas em uma lança de celulose cirúrgica e
posicionado no sítio cirúrgico por 5 min. Espera-se que este medicamento intraoperatório retarde a fibrose sobre o implante. (f) O implante é preparado com Ringer com lactato
solução para garantir a permeabilidade do tubo do implante e da função da válvula. (g) A base do shunt da câmara anterior é encaixada no espaço entre a
e músculos retos dorsais. (h) O shunt da câmara anterior é fixado à esclera e/ou inserções do músculo reto com duas a quatro inserções não absorvíveis de 7-0 a 9-0
suturas. (i) O comprimento do tubo da câmara anterior é determinado e sua extremidade cortada com uma tesoura para criar uma abertura chanfrada. (j) O túnel para inserção de
o tubo da câmara anterior é criado com uma agulha hipodérmica de 22 g cuidadosamente inserida através do limbo na câmara anterior. (k) Com um especial
gonioimplant tubing pinça de polegar, o tubo é cuidadosamente posicionado através do túnel límbico para a câmara anterior. (l) Um pequeno (4 6 mm)
enxerto escleral homólogo é posicionado sobre o tubo da câmara anterior imediatamente posterior ao limbo e fixado à esclera com quatro 6-0 a 7-
0 suturas absorvíveis interrompidas simples. O enxerto escleral estabiliza o tubo e protege a conjuntiva bulbar do contato direto e da pressão com o
tubulação. (m) A ferida conjuntival é justaposta com várias suturas absorvíveis interrompidas de 6-0 a 7-0. (n) Com o posicionamento adequado da câmara anterior
Na base do shunt, as bolhas filtrantes são retrobulbares e geralmente não são visíveis através da conjuntiva superior.

289
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
dicas é recomendado, para evitar danos ao tubo de silicone macio.
Girar/girar levemente a extremidade chanfrada do tubo pode ajudar
na inserção no local da punção da agulha (Fig. 10.24k).
Um benefício adicional proposto de criar um retalho escleral de
espessura parcial no local de entrada da câmara anterior é a redução
do risco de erosão conjuntival acima do tubo sil icone. Nos casos
em que este risco é considerado significativo, como aqueles cães
com tecidos sobrejacentes finos/friáveis, isso também pode ser
alcançado cobrindo os 5-7 mm anteriores do tubo de silicone com
um homoenxerto escleral fino (2 mm), mantido congelado até
necessário (Fig. 10.24l). Os quatro cantos do homoenxerto escleral
são apostos à esclera hospedeira subjacente com quatro suturas
absorvíveis interrompidas simples 6-0 a 7-0. Deve-se ter cuidado, no
entanto, para não obstruir o tubo com suturas excessivamente
apertadas.
O humor aquoso será geralmente notado fluindo através do
dispositivo. Desde que pouco humor aquoso tenha escapado pelo
trajeto da agulha da câmara anterior, a PIO deve estabilizar em
cerca de 10 mmHg. Para dissolver qualquer fibrina no humor aquoso,
25 mg de tPA são normalmente injetados na câmara anterior do
limbo neste estágio.
Duas camadas de fechamento da ferida são preferidas. A ferida
da endorbita ou cápsula de Tenon é fechada com várias suturas
simples interrompidas 6-0 a 7-0 ou uma sutura contínua cobrindo o
gonioimplante. A ferida do retalho conjuntival bulbar é afixada usando
várias suturas simples interrompidas 6-0 a 7-0 ou uma sutura
contínua absorvível (Fig. 10.24m,n).
Derivação da câmara anterior para os tecidos subcutâneos e as
veias facial e jugular Este estudo piloto de Haÿkanson envolveu
quatro alces noruegueses glaucomatosos e gonioimplantes não
valvulados, consistindo de tubos de 0,5 mm DI e 1,0 mm OD, que
foram implantados estendendo-se da região anterior câmara para
um local subcutâneo ou através da veia facial para a veia jugular
que termina na entrada torácica.
A colocação cirúrgica da porção da câmara anterior do shunt foi
semelhante para todos os implantes. A tubagem foi ancorada com
cola de silicone a um pedaço de silicone de 0,5 4 10
suturado
mm que à foi
esclera
com fios de nylon 9-0 e serviu para ancorar a tubagem ao olho. O
tubo foi inserido na câmara anterior sob um retalho escleral de 2,4
mm de espessura parcial articulado no limbo. O tubo foi inserido
através de uma trilha de agulha hipodérmica de 0,9 mm na câmara
anterior e o retalho escleral fechado com
suturas.
Para a derivação subcutânea, cerca de 100 mm de tubo de
0,5 1,0 mm de diâmetro foi estendido para uma seção de 90 mm de
tubo de silicone, 6,6 mm de diâmetro interno e 9,0 mm de diâmetro
externo, com extremidades afiladas. Através de uma segunda incisão
na pele, ao longo da porção anterior do arco zigomático, foi
construída uma bolsa subcutânea para acomodar o grande dispositivo
de distribuição aquosa do tubo de maior diâmetro, que foi fixado por
suturas. A tubulação da câmara anterior foi posicionada na tubulação
de maior diâmetro.
Em dois pacientes em que o shunt foi posicionado na veia jugular,
o tubo foi estendido na veia facial e na veia jugular por cerca de
300-310 mm para terminar na entrada torácica anterior. A veia facial
foi penetrada ao longo da face, ventralmente à veia nasal lateral, e
seccionada e
290
ligado; o tubo foi avançado na veia facial cortada
que foi então fixado com uma sutura.
Este estudo experimental ilustra os problemas associados aos
sistemas não valvulados no pós-operatório imediato devido à falta
de resistência. Os sistemas não valvulados implantados nos tecidos
orbitários causam hipotonia ocular (PIO < 5 mmHg) até que a
cápsula fibrosa do hospedeiro se desenvolva em torno da base do
implante. Em cães, essa fibrose ocorre em 2 a 4 semanas. Com
hipotonia ocular, flare aquoso, formação de fibrina aquosa e hifema
podem ocorrer a partir da úvea anterior, e até mesmo descolamentos
de retina se desenvolvem. Esses exsudatos podem obstruir
repetidamente o sistema de drenagem e comprometer o bypass
cirúrgico. O resultado são períodos alternados de hipotonia ocular (o
sistema está patente) e PIO elevada (o sistema está obstruído).
Com o sistema intravenoso, tanto o hifema quanto a formação de
coágulos sanguíneos na extremidade do tubo dentro da veia jugular
podem se desenvolver; resultados semelhantes ocorrem quando
este tipo de derivação é usado para o tratamento de hidrocefalia em
cães e a taxa de fluxo cerebrospinal é consideravelmente maior.
Com o sistema subcutâneo ocorreu hipotonia ocular e formação de
fibrina intraocular, mas não hifema. Aos 4 meses de pós-operatório
em um cão, o dispositivo subcutâneo tornou-se não funcional devido
à cápsula fibrosa ao redor do dispositivo.
Derivação da câmara anterior para o seio frontal
Shunts da câmara anterior para o seio frontal foram relatados em
cães normais e glaucomatosos por Grahn e Cullen. O seio frontal foi
selecionado por sua proximidade com a órbita; embora o seio frontal
seja potencialmente uma fonte de infecção, nenhuma infecção se
desenvolveu em cães normais ou com glaucoma. O estudo piloto foi
realizado em quatro cães normais. Usando a equação de Bernoulli,
um tamanho de tubo de 0,76 mm de diâmetro interno e 1,65 mm de
diâmetro externo e 45 mm de comprimento foi selecionado; não
havia dispositivo de válvula, apenas a resistência criada pelo
comprimento e diâmetro da tubulação.
Através de uma incisão cutânea de 1,5 cm dorsomedial da órbita,
o compartimento rostromedial do seio frontal foi penetrado com pino
de Steinman 3/32" e mandril de Jacob.
O tubo, juntamente com sua platina, foi fixado ao periósteo com
pontos simples de náilon 5-0 interrompidos.
A cirurgia sobre o olho foi semelhante a outras derivações da câmara
anterior. A partir de uma incisão na conjuntiva dorsobulbar e na
cápsula de Tenon, o tubo do seio frontal foi tracionado através de
um túnel subcutâneo. Depois de cortar o tubo no comprimento
apropriado e em bisel, e preparar o tubo com solução salina
balanceada, o tubo foi inserido na câmara anterior através de uma
incisão límbica do ceratomo de 2,5 mm sob um retalho conjuntival.
Outra platina de silicone foi fixada ao tubo, e ambas foram fixadas à
esclera com suturas absorvíveis interrompidas simples 7-0. A ferida
conjuntival foi afixada com pontos simples de náilon monofilamentar
5-0 interrompidos.
Os tratamentos pós-operatórios consistiram de predniso 1%
tópico, flurbiprofeno 0,03%, atropina 1% e ciprofloxacina 0,3%, e
todos os tratamentos cessaram em 1 mês. Os resultados foram
animadores após alguma experiência no refinamento da técnica
cirúrgica. Autotrauma ocorreu em três dos quatro cães que
desalojaram parcial ou completamente o implante
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local no seio frontal. As complicações oculares incluíram fixação iridal
ao implante, iridociclite leve, catarata subcapsular anterior e cicatrizes
focais da córnea e da esclera.
A pneumatonografia pós-operatória indica que o fluxo de humor
aquoso geralmente é duplicado e a PIO média é de cerca de 10
mmHg. Não ocorreu infecção retrógrada do seio frontal ao olho.
O mesmo procedimento cirúrgico foi avaliado em sete cães glau
comatosos que foram acompanhados por um período mínimo de 6
meses. A cirurgia foi bem sucedida em quatro cães, resultando em
PIOs de 8-23 mmHg e manutenção da visão. As três falhas incluíram:
extrusão do tubo da câmara anterior em 1 semana; um cão perdeu o
seguimento; e o último cão com fibrose e entupimento da tubulação
da câmara anterior.
Derivação da câmara anterior para o ducto parotídeo
Em outro estudo experimental, as derivações da câmara anterior para
o ducto parotídeo foram avaliadas em Beagles glaucomatosos,
envolvendo dois projetos diferentes de implantes valvulados por
Gelatt e MacKay. O local do ducto parotídeo foi selecionado, pois
nenhuma fibrose deve se desenvolver com o humor aquoso entrando
em um ducto oco revestido por membrana mucosa. Além disso, o
lúmen do ducto parotídeo parece ser estéril. Infelizmente, o fluxo
retrógrado do humor aquoso dentro do ducto parotídeo ocorreu ao
longo de vários meses e acabou atingindo o implante episcleral
principal, necessitando de sua remoção. Talvez o fluxo de humor
aquoso dentro do ducto parotídeo (com a glândula parótida ligada)
fosse inadequado para prevenir a infecção e necessitasse de
combinação com o fluxo salivar contínuo da glândula parótida.
O gonioimplante evoluiu em uma série de nove cirurgias, tornando-
se progressivamente mais refinado e menor. O gonioimplante consistia gerenciar e, se necessário, pode ser suavemente “provocada” usando
de uma pequena válvula de Ahmed modificada, envolta em um
envelope fino de silicone de 8 mm de diâmetro, com tubo de 0,3 mm
de diâmetro interno e 0,6 mm de diâmetro externo, estendendo-se de
ambas as extremidades para conectar a câmara anterior ao ducto
parotídeo através de uma válvula unidirecional com abertura pressão
de cerca de 10-12 mmHg. O corpo principal do implante foi posicionado causar exacerbação do humor aquoso e talvez estimular a proliferação
inicialmente próximo ao ducto parotídeo abaixo do arco zigomático,
mas acabou sendo alterado para diretamente posterior da órbita na
superfície do músculo temporal.
A cirurgia é dividida em quatro partes: 1) colocação do implante no e quaisquer picos acima de 20 mmHg ou mais devem receber
músculo temporal caudal da órbita; 2) isolamento e transecção do
ducto parotídeo e colocação do tubo de saída no lúmen do ducto; 3)
colocação de uma tira estabilizadora de tubo de silicone no espaço
subconjuntival e subtenoniano; e 4) a inserção do tubo de aspiração
na câmara anterior (Fig. 10.25).
Manejo pós-operatório após gonioimplante O manejo
pós-operatório de gonioimplantes é dividido entre
aqueles sem válvulas e aqueles com válvulas. Em geral, para
implantes valvulados, a iridociclite é tratada intensivamente com
corticosteroides tópicos e/ou sistêmicos e AINEs, e nenhum surto de
humor aquoso é tolerado que possa potencialmente obstruir o tubo e/
ou o mecanismo da válvula.
Em contraste, a iridociclite leve é tolerada inicialmente após a
colocação de sistemas não valvulados, pois a hipotonia ocular no pós- os medicamentos e protocolos antifibróticos evoluem, ocorrerão
operatório imediato é uma preocupação constante. Um pouco
Shunts da câmara anterior/implantes goniogênicos
Fig. 10.25 Derivação experimental da câmara anterior para o ducto parotídeo. O caminho
aproximado para este tipo de derivação valvulada no cão. Esta cirurgia experimental falhou
após o desenvolvimento de infecções ascendentes da boca para o ducto parotídeo e
explante, sugerindo que o ducto parotídeo permitia fluxo bidirecional e o volume de fluxo de
humor aquoso era inadequado para prevenir infecções retrógradas.
dias de hipotonia ocular profunda no cão podem resultar em
descolamento de retina completo; felizmente, uma vez que o
dispositivo de glaucoma se conecta com fibrina ou é ligado
temporariamente, a PIO aumenta e a reconexão da retina é possível.
A fibrina aquosa pode obstruir temporariamente o gonioimplante e
manter a PIO em 15–20 mmHg. Níveis mais altos podem exigir 0,25–
0,5 mg de tPA intracameral para dissolver coágulos com duração não
superior a 10–14 dias. A fibrina que se acumula na porção da câmara
anterior do tubo do implante pode ser particularmente difícil de
uma agulha hipodérmica fina e tPA injetado diretamente no orifício do
próprio tubo da câmara anterior . Nesses pacientes, a massagem
digital também pode auxiliar na resolução do bloqueio e restaurar a
PIO.
Os mióticos são geralmente evitados devido ao seu potencial de
de fibroblastos. Midriáticos são indicados para o tratamento de
iridociclite, mas geralmente apenas agentes mais fracos, como
tropicamida a 1%, para promover uma pupila em constante movimento.
É importante monitorar cuidadosamente a PIO no pós-operatório,
tratamento para minimizar qualquer dano adicional à cabeça do nervo
óptico e à retina. Os hipotensores oculares que podem ser usados
com segurança com gonioimplantes incluem os inibidores tópicos e
sistêmicos da anidrase carbônica, beta-adrenérgicos e raramente
manitol intravenoso. O papel da massagem digital não foi explorado,
mas pode ter algum benefício.
Os shunts de câmara anterior valvulados bem-sucedidos fornecem
PIO de 8 a 12 mmHg imediatamente após a cirurgia. Com o
desenvolvimento da cápsula fibrosa sobre a base dos shunts
valvulados e não valvulados, a PIO aumentará gradualmente para
12-20 mmHg várias semanas após a cirurgia. Como os antifibróticos
são empregados em níveis terapêuticos em pequenos animais, a PIO
pós-operatória será menor.
Corticosteróides tópicos, como prednisolona a 1%, e AINEs
sistêmicos orais podem ser administrados no pós-operatório por
vários meses para resolver a iridociclite e impedir a formação da
cápsula ao redor da base do shunt da câmara anterior. À medida que
mudanças nessas terapias intra e pós-operatórias.
291
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas

A funcionalidade de longo prazo da bolha de filtração que envolve a
base do implante pode ser maximizada pela administração local
repetida de antimetabólitos, como 5-FU. Os protocolos variam entre
os cirurgiões, mas 1 mês pós-operatório, 3 meses depois, e então a
cada 6-12 meses como regime de manutenção foi proposto.
Aproximadamente 0,1–0,2 mL (50 mg/mL) de 5-FU é injetado
diretamente no local da bolha, geralmente facilitado por sedação ou
anestesia, dependendo do temperamento do paciente. É crucial que
esta solução não entre em contato com a córnea exposta, seja durante
a administração ou por vazamento no período imediatamente após a
injeção, caso contrário, pode ocorrer ulceração da córnea grave e
recalcitrante. A proteção da córnea usando uma pomada protetora
antes da injeção, técnica de injeção diligente, pressão local após a
injeção e cobertura antimicrobiana tópica ajudarão a evitar essa
complicação.
Complicações de shunts de câmara anterior
e resultados
As falhas dos shunts de câmara anterior podem ser agrupadas em: 1)
curto prazo – relacionadas à técnica cirúrgica, iridociclite pós-operatória
e progressão glaucomatosa; e 2) longo prazo – relacionado à falha do
shunt por formação de cápsula e glaucoma recorrente (Tabela 10.5).
Experiência com anteriores
Tabela 10.5 Potenciais complicações pós-operatórias com shunts da câmara anterior (AC)
a colocação do shunt de câmara evitará as dificuldades associadas
ao procedimento cirúrgico. Freqüentemente, a iridociclite está
presente no pré-operatório no cão e no gato, e todas as tentativas
devem ser feitas para controlar essa inflamação antes da entrada
cirúrgica na câmara anterior, uma vez que qualquer fibrina ou sangue
na câmara anterior pode ocluir o tubo da câmara anterior, temporária
ou permanentemente. (Fig. 10.26). Se for detectada fibrina na ponta
do tubo, a injeção de 25 mg de tPA irá digerir o coágulo, mas níveis
mais altos de corticosteroides tópicos e sistêmicos e AINEs são
indicados para resolver a iridociclite.
A falha a longo prazo dos shunts da câmara anterior geralmente
está associada ao desenvolvimento de uma cápsula fibrótica ao redor
da base episcleral do dispositivo e uma diminuição resultante em sua
capacidade de filtrar e reabsorver o humor aquoso. Como esses
shunts não interrompem a progressão da causa original do glaucoma
primário, a saída do humor aquoso através do ângulo iridocorneano
continua a diminuir. O humor aquoso é pró-inflamatório e pode
estimular o espessamento capsular contínuo. Com o tempo, a cápsula
torna-se mais espessa e/ou menos permeável e a PIO aumenta
gradualmente ao longo de semanas ou vários meses. Os
corticosteroides tópicos podem impedir, mas não impedir, o
desenvolvimento dessas cápsulas.
A remoção cirúrgica da cápsula sobrejacente ao implante ou a
agulhagem das paredes da cápsula restaurará imediatamente os
níveis normais de PIO, desde que o sistema não tenha sido obstruído.
À medida que a cápsula é retirada do implante durante a cirurgia, o
humor aquoso flui imediatamente para a incisão e a PIO diminui. A
formação recorrente de cápsulas pode, no entanto, resultar em fibrose
mais rápida e agressiva após a cirurgia de 'deroofing'.

Curto prazo
Relacionado ao glaucoma
Técnica cirúrgica
Complicação
Fármacos antifibróticos mais eficazes são necessários para impedir
acentuadamente ou prevenir totalmente a formação de cápsulas ao
redor dessas bases extraesclerais do implante. Esses medicamentos
Deslocamento da lente
podem ser injetados ou inseridos, como medicamentos de liberação
Ampliação adicional do globo
Fechamento adicional do ângulo iridocorneano
programada no espaço retrobulbar no intraoperatório, ou 1 a 2 meses
Membranas pré-iridais e inflamatórias após a formação de alguma cápsula ao redor do implante e a
Plugue vítreo da tubulação AC cicatrização estar completa.
Uma estratégia completa para a colocação e manejo pós-operatório
Iridociclite com fibrina aquosa
de shunts de câmara anterior em cães ainda está evoluindo, mas
Hifema
Hipotonia ocular/câmara anterior plana
algumas diretrizes estão surgindo. Um único implante
Tubulação AC muito longa/muito curta
Falha de sutura - deslocamento do tubo e do
implante
Erosão conjuntival bulbar abaixo do tubo AC
Tubo AC tocando a córnea posterior
Bloqueio de sutura do tubo AC

Relacionado a implantes Falha da válvula

Tubulação AC, diâmetro pequeno

Base do implante, pequena

Longo prazo
Relacionado ao glaucoma Fechamento iridocorneal continuado

Sinéquias anteriores periféricas adicionais

Invasão de implantes e tubos AC por processos inflamatórios
membranas

Progressão da catarata

Relacionado a implantes Tamanho inadequado da base e tamanho da

cápsula
A cápsula começa a falhar/absorção aquosa insuficiente
Fig. 10.26 Um tampão de fibrina temporário (seta) alojado na extremidade do tubo da câmara anterior

Extrusão de implante em um cão 3 dias após a cirurgia. A fibrinólise pode ser alcançada com uma injeção intracameral de
25 mg de ativador do plasminogênio tecidual.

292
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Shunts da câmara anterior/implantes goniogênicos

O design pode não ser eficaz para todos os tipos de glaucoma
canino, e os glaucomas primários em cães podem se beneficiar
de mais de um tipo de implante. A intervenção cirúrgica precoce
no curso do glaucoma, quando o fluxo de humor aquoso limitado
permanece, pode responder melhor à gonioimplantação do que
os glaucomas avançados sem fluxo de humor aquoso residual
normal. Um shunt diferente com um tubo de câmara anterior de
diâmetro maior pode ser ideal para glaucomas associados à
iridociclite. Um implante diferente e mais fino pode ter um
desempenho melhor no gato.
Os candidatos caninos ideais para gonioimplantes são
pacientes visuais com glaucoma precoce, sem iridociclite e
subluxação do cristalino, e discos ópticos de aparência normal.
Um implante com mecanismo de válvula pode ser ideal para esses pacientes.
Pacientes com visão e PIO que estão aumentando apesar dos
níveis máximos de terapia médica também são bons candidatos
para esses gonioimplantes. Shunts de câmara anterior para
pacientes caninos com glaucoma avançado, sem controle médico
adequado, podem ser candidatos menos promissores e requerem
estratégias diferentes. Os shunts da câmara anterior sem
sistemas de válvula, e talvez com um tubo de câmara anterior de
diâmetro bastante grande e implante episcleral, podem ser
melhores escolhas para esses pacientes.
As derivações da câmara anterior têm sido menos bem
sucedidas em olhos glaucomatosos com PIO descontrolada, pois
a rápida redução da PIO na cirurgia geralmente causa a formação shunt colocado na equador do globo abaixo da musculatura do
de fibrina aquosa excessiva e hemorragia intra-ocular. O vítreo
dentro da câmara anterior, associado a lentes luxadas e ruptura
do vítreo anterior, também pode obstruir esses shunts. Se o
vítreo obstruir a ponta do tubo da câmara anterior, hialuronidase para expor um local de colocação dorsal. Uma bolsa conjuntival
(25–100 UI) pode ser injetada na câmara anterior para tentar a
degradação enzimática do vítreo; alternativamente, a vitrectomia ou 7-0 ao nível e abaixo do músculo reto dorsal. O tubo é então
cirúrgica pode ser empregada.
Neste momento, o sucesso das derivações da câmara anterior
está melhorando e encorajando (Fig. 10.27). Em uma grande
série envolvendo 83 olhos de 65 cães que avaliaram tanto os
gonioimplantes não valvulados quanto os de Ahmed, a
manutenção da PIO de 20 mmHg ou menos variou de 4 a 10
meses dependendo do implante. Quinze dos 22 olhos com PIO
de 20 mmHg ou abaixo eram visuais 1 ano após a cirurgia.
Uma série menor de 18 cães combinou o implante Ahmed com
ciclocrioterapia ou ciclofotocoagulação a laser.
Um ano de pós-operatório 11 dos 19 olhos tinham visão e 14 dos
19 olhos tinham PIO inferior a 25 mmHg.
Sapienza e van der Woerdt relataram o uso da combinação
de ciclofotocoagulação transescleral e Ahmed valvulado
implante em 48 cães e 51 olhos. Um bom controle da PIO foi
alcançado em 76% dos olhos, quase 50% dos olhos mantiveram
a visão por 6 meses e 41% ainda eram visuais aos 12 meses.
Seus resultados, como o relatório anterior, sugerem que esses
procedimentos combinados são mais bem-sucedidos.
Com mais refinamento nesses dispositivos, o refinamento de
drogas e protocolos antifibróticos e o uso adjuvante de
procedimentos ciclodestrutivos, as derivações da câmara anterior
podem se tornar nossos procedimentos cirúrgicos mais úteis para
o tratamento do glaucoma de pequenos animais.
Adaptações em grandes animais e
espécies especiais Os métodos
cirúrgicos de desvio aquoso, como a colocação de gonioimplantes
ou shunts, têm sido pouco utilizados para o tratamento do
glaucoma eqüino. Houve relatos esporádicos do uso de
gonioshunts no cenário experimental e no paciente clínico
ocasional, mas não há dados de eficácia disponíveis para revisão.
A colocação de um gonioimplante para aumentar o fluxo aquoso
foi descrita apenas para shunts valvulados que desviam o humor
aquoso para o espaço subconjuntival no cavalo. O procedimento
cirúrgico é idêntico ao do cão, exceto que o tubo deve ser mais
longo para acomodar o grande tamanho do olho e a maior
distância entre a ponta do tubo na câmara anterior e o corpo do
reto. O procedimento requer que o cavalo seja colocado sob
anestesia geral em decúbito lateral. A paralisia neuromuscular
facilitará a colocação, pois o globo deve ser retraído ventralmente
é criada e o corpo do shunt é suturado à esclera com náilon 6-0
preparado com tPA, sua ponta é cortada no bisel de modo que
seu comprimento permita que ele se estenda de 5 a 8 mm na
câmara anterior e, em seguida, colocado na câmara anterior
através de um túnel escleral que foi criado com um agulha 22g. A
conjuntiva é então colocada sobre o implante. O tratamento do
local cirúrgico antes da conclusão da cirurgia com um agente
antifibrosante, como o MMC, pode estender a capacidade de
filtragem da bolha, diminuindo a cicatrização ao redor do shunt.
Faltam dados sobre a eficácia a longo prazo desta etapa, mas
dada a propensão do cavalo para fibrose e formação de cicatriz,
é razoável supor que isso pode estender a utilidade do implante.

UMA B C

Fig. 10.27 Aspecto pós-operatório após gonioimplantes no cão. (a) Seis meses de pós-operatório com um gonioimplante de Ahmed em um Cocker Spaniel Americano de 7 anos com glaucoma
primário de ângulo fechado. (b) Doze meses de pós-operatório com um gonioimplante de Ahmed em um Beagle com glaucoma de ângulo aberto hereditário. (c) Aparência biomicroscópica
da lâmpada de fenda do tubo da câmara anterior em um olho glaucomatoso 2 anos após a cirurgia.

293
Machine Translated by Google
10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
Os shunts comercialmente disponíveis são relativamente
pequenos em comparação com o grande tamanho do globo
eqüino, e sua tubulação é necessariamente estreita para combater ou crioterapia. Se a elevação da PIO for significativa e durar mais
a rigidez estrutural. Embora a maioria dos tubos possa acomodar
taxas de fluxo in vitro de 20 mL/min, o que, em teoria, deve ser
suficiente para facilitar o fluxo aquoso desviado no cavalo, quando modalidades de tratamento tendem a ser aplicadas a olhos
produtos inflamatórios ou pressão dos tecidos que circundam seu
túnel na câmara anterior obstruem o diâmetro do lúmen, aumento
da resistência ao fluxo e diminuição do resultado do fluxo,
potencialmente diminuindo a eficácia do implante.
O uso de mais de um gonioimplante tem sido sugerido para evitar
este problema potencial no cavalo. Os gonioimplantes podem ser
mais úteis como uma modalidade adjuvante combinada com um
procedimento ciclodestrutivo e terapia médica.
Os cuidados pós-operatórios consistem em antibióticos tópicos
e corticosteróides e administração sistêmica de um AINE, como
a flunixina meglumina. O tPA intracameral é frequentemente
necessário no pós-operatório imediato para lisar os acúmulos de
fibrina que podem obstruir o tubo de derivação. Se possível, uma
injeção direta cuidadosa no lúmen do tubo terá o maior efeito na
eliminação de quaisquer coágulos de fibrina dentro dele. Isso
muitas vezes não é possível se a injeção for administrada
enquanto o animal está sedado ainda em pé. Um anestésico
geral de ação curta permitirá um acesso mais fácil ao tubo de derivação.
Procedimentos ciclodestrutivos
Vários procedimentos foram desenvolvidos para tratar os
diferentes glaucomas primários em pequenos animais, diminuindo após a aplicação da diatermia não ocorrem em pequenos animais.
a taxa de formação do humor aquoso pela destruição parcial dos
processos do corpo ciliar. O uso dessas técnicas foi estimulado
pelo limitado sucesso inicial dos procedimentos de filtragem do
glaucoma, embora a gênese dos glaucomas primários não tenha
demonstrado envolver o corpo ciliar e taxas excessivas de
produção de humor aquoso.
Usando calor excessivo, como na diatermia ou lasers, ou frio
extremo, como na crioterapia, essas energias são direcionadas
através da esclera sobrejacente para os processos do corpo
ciliar. Além disso, drogas como a gentamicina intraocular,
injetadas no espaço vítreo, são extremamente tóxicas para o
epitélio do corpo ciliar e retina.
As terapias ciclodestrutivas têm as vantagens de múltiplas
aplicações não invasivas e podem ser realizadas em animais
apenas sob sedação profunda. A aplicação das sondas crio e
laser é fundamental e deve ser feita diretamente sobre os
processos do corpo ciliar. As técnicas de laser criam lesões mais
limitadas e focais do que a criociclotermia, e com menos danos
teciduais colaterais e complicações. Em cães, a área alvo do
tratamento é de 5 mm atrás do limbo nas faces dorsais do globo.
Com o aumento do globo, os processos ciliares (pars plicata
ciliaris) podem se deslocar 0,5 a 1 mm adicionais posteriormente.
O epitélio do corpo ciliar e os processos ciliares possuem
capacidades regenerativas notáveis, podendo resultar em
recuperação completa do laser e da crioterapia. A aplicação
excessiva dessas energias resulta em phthisis bulbi, com
destruição irreversível do corpo ciliar e hipotonia ocular
permanente (PIO < 5 mmHg).
Com a destruição celular do corpo ciliar nesses procedimentos,
grandes quantidades de pigmento, eritrócitos, fibrina e membranas
celulares serão liberadas na câmara posterior e, eventualmente,
na já comprometida.
294
vias de saída do humor aquoso. Como resultado, é antecipada
uma elevação da PIO imediatamente após a aplicação de laser
do que algumas horas, podem ocorrer danos adicionais à retina,
nervo óptico e, portanto, à visão. Conseqüentemente, essas
glaucomatosos sem resposta médica, embora tenha sido proposta
uma tentativa de tratamento "profilático" de olhos considerados
em risco para o desenvolvimento da doença.
Como os efeitos da ciclodestruição a laser são mais controláveis,
o tratamento dos olhos visuais tornou-se comum, e agora é
oferecido adicionalmente por sistemas de ciclofotocoagulação
endolaser. Infelizmente, esses instrumentos a laser são caros e
esses custos são refletidos para os clientes.
Como todas essas terapias induzem uma iridociclite intensa, o
tratamento pré-operatório do olho deve incluir: 1) a terapia de
glaucoma adequada para manter a PIO o mais baixa possível; e
2) agentes anti-inflamatórios para suprimir a iridociclite prevista
na forma de corticosteróides tópicos e sistêmicos e AINEs.
Ciclocriotermia A
ciclocriotermia é a aplicação de frio intenso diretamente através
da conjuntiva bulbar e da esclera para danificar parcialmente o
corpo ciliar e reduzir a taxa de formação do humor aquoso. A
ciclocriotermia pode ser aplicada repetidamente porque a
conjuntiva bulbar e a esclera não são afetadas adversamente. A
extensa inflamação escleral e conjuntival e os danos observados
A ciclocriotermia é empregada principalmente em olhos com
glaucoma avançado para reduzir a PIO na presença de dor
persistente ou para induzir phthisis bulbi, que é cosmeticamente
mais aceitável do que o olho buftálmico. Esta técnica também é
usada para o tratamento de olhos glaucomatosos que não
respondem a tratamentos médicos intensivos e a possibilidade
de restauração da visão é baixa. A ciclocriotermia é usada com
menos frequência em olhos visuais com glaucoma canino menos
avançado.
Para uma ciclocriotermia eficaz, parte dos processos do corpo
ciliar são congelados e o epitélio do corpo ciliar é destruído pelo
ciclo de congelamento-descongelamento. Imediatamente após o
congelamento, ocorre a ruptura do epitélio ciliar e das células
pigmentadas no estroma do corpo ciliar. Os vasos sanguíneos do
corpo ciliar são danificados e vazam eritrócitos e plasma. O
humor aquoso será preenchido com esses produtos que
eventualmente serão reabsorvidos, principalmente através das
vias de saída comprometidas do humor aquoso.
Após a indução de sedação profunda ou anestesia geral de
curta duração, o anestésico tópico é instilado no olho e as
pálpebras são retraídas com espéculo. O globo pode ser
manipulado com pinça de polegar, segurando a conjuntiva bulbar.
Os locais de aplicação da ciclocriotermia são determinados por
paquímetros, medindo 5 mm posterior ao limbo (Fig. 10.28a).
Temperaturas de congelamento repetíveis e precisas são
alcançadas usando óxido nitroso. Uma criossonda de 2,0-3,0 mm
é aplicada a 5 mm do limbo diretamente na conjuntiva bulbar
dorsal (Fig. 10.28b,c).
Quatro a oito locais na metade dorsal do olho são congelados
por 120 s, cada um com a temperatura da criossonda alcançando
–60 a –80 C (refletindo uma temperatura “matadora”
Machine Translated by Google
UMA B C
Fig. 10.28 A ciclocriotermia tenta destruir parcialmente o corpo ciliar e reduzir a taxa de formação do humor aquoso e a pressão intraocular. (a) Os locais, 4–5 mm
posteriores ao limbo, para ciclocriotermia são determinados por paquímetros. (b) A sonda de ciclocriotermia é aplicada a quatro a oito sítios. Cada sítio é congelado
por 120 s. (c) Ciclocrioterapia com criossonda de nitrogênio para glaucoma de ângulo fechado absoluto em um cão.
de –25 a –30 C no corpo ciliar). As posições de 3 e 9 horas são
evitadas para evitar danos diretos aos vasos sanguíneos ciliares
posteriores longos. Durante e após a aplicação da crioterapia,
desenvolvem-se quemose e hiperemia da conjuntiva bulbar. Anti-
inflamatórios subconjuntivais de repositório podem ser usados
para minimizar o inchaço e o desconforto do paciente.
Ciclofotocoagulação a laser transescleral A
ciclofotocoagulação a laser transescleral (TSCPC) usa energia
desenvolvida por diferentes tipos de laser (geralmente Nd: YAG e
lasers de diodo em oftalmologia veterinária) para destruir o tecido
do corpo ciliar e reduzir o humor aquoso para a formação através
da necrose coagulativa. O Nd:YAG sem contato e com contato e
agora, com mais frequência, os lasers de diodo têm sido usados
em diferentes espécies animais e, embora caros, oferecem uma
promessa considerável no tratamento do glaucoma em animais.
Assim como outros procedimentos que tentam destruir o corpo
ciliar, a considerável uveíte anterior pós-tratamento é uma sequela
antecipada, podendo ser minimizada com o uso criterioso de
terapia anti-inflamatória pré-operatória.
Taxas de sucesso variáveis foram relatadas para olhos com
menos pigmentação uveal; entretanto, investigações recentes
confirmaram que, embora o pigmento em cães de olhos azuis
seja mais esparsamente distribuído no estroma e na musculatura
iridal, a quantidade de pigmento no epitélio ciliar não é diferente
quando comparada à de cães de olhos castanhos.
O TSCPC também pode ser combinado com shunts da câmara
anterior em cães glaucomatosos com visão. Esta combinação
parece oferecer melhores taxas de sucesso para a manutenção
da visão a longo prazo.
Em um relatório recente de 46 olhos caninos glaucomatosos
tratados com ciclofotocoagulação transescleral Nd:YAG, o número
de 'pontos' de laser foi em média 35, com uma energia total
entregue a cada olho de 228 joules (energia média por rajada foi
de 7 joules). Ambas as áreas esclerais dorsal e ventral foram
tratadas com uma sonda de contato 'G'; as posições de 3 e 9
horas foram evitadas para evitar o contato com os vasos ciliares
posteriores longos (Fig. 10.29). Os 'pops' audíveis são o resultado
concussivo de micro-explosões teciduais e indicam a aplicação
excessiva de energia. Embora os 'pops' excessivos devam ser
evitados, o pop ocasional tranquiliza o cirurgião de que está sendo
aplicada uma quantidade próxima da quantidade ideal de energia
do laser em cada local, resultando em uma fotocoagulação eficaz.
Procedimentos ciclodestrutivos
Fig. 10.29 Aparência de um olho glaucomatoso após ciclofotocoagulação
a laser de contato. Observe as aplicações individuais do laser na esclera.
Em 44 olhos glaucomatosos em cães, a ciclodestruição a laser
reduziu a PIO para menos de 25 mmHg em 83% dos olhos por 12
a 24 semanas. Em outro estudo, 184 olhos de cães com glaucoma
primário foram tratados com laser de diodo em 35 locais, 3 mm
posterior ao limbo com potência de 1500 mW por uma duração
de 1500 ms (2,25 joules/local). A PIO menor que 30 mmHg foi
alcançada em 71% dos olhos. Dos 39 olhos avaliados como tendo
potencial para preservação da visão, apenas 17 olhos (44%)
mantiveram a visão 8 semanas após a terapia com laser.
Ciclofotocoagulação endoscópica de diodo A
ciclofotocoagulação endoscópica facilita a observação direta dos
tecidos ciliares à medida que a energia do laser é fornecida a
cada processo. Embora a quantidade de energia utilizada varie
com base na distribuição do pigmento, proximidade do tecido e
presença de estruturas uveais císticas, a quantidade média de
energia do laser entregue a cada local aproxima-se de 250 mW
(intervalo de 200-350 mW) em uma duração contínua. A extensão
média de cada ablação de corpo ciliar é 272,5 No
185-300). 41,4primeiro
(intervalo
estudo
de Bras et al, nove cães e um gato com glaucoma de resistência
médica foram tratados por ciclofotocoagulação endoscópica de
diodo, seja através de uma incisão límbica em combinação com
facoemulsificação lenticular, ou posteriormente via pars plana. A
configuração média do laser foi de 0,4 mW (intervalo 0,25–0,5
mW) com duração contínua; a área tratada média foi de 158
(intervalo de 90-180) nos quadrantes ventronasal ou ventrotemporal.
Com acompanhamento
295
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
vezes variando de 1 semana a 7 meses, a PIO foi menor que
20 mmHg em 90% dos pacientes. Todos os pacientes eram visuais em
último exame; 9 dos 10 animais necessitaram de menos medicação
para manter a PIO do que antes da terapia a laser.
Em um segundo relato de Lutz e Sapienza, 10 pseudofácicos
e cães afácicos foram tratados por ciclo fotocoagulação endoscópica de
diodo para glaucoma secundário através de um limbo
abordagem. A energia laser média entregue a cada local foi
250 mW (intervalo 200–350 mW) com duração contínua.
A extensão média da ablação do processo ciliar foi de 272,5 41,4
(intervalo 185-300). A PIO foi mantida dentro do
normal em 8 dos 10 cães (seguimento médio 5,7 1,7 meses), e 5 cães
permaneceram visuais.
A experiência atual sugere que uma
abordagem (via entrada limbal de uma ou duas portas) é mais
apropriado para pacientes veterinários que não necessitam de cirurgia
de segmento posterior. A facoemulsificação lenticular concomitante
facilita a exposição máxima do sulco ciliar, bem como
como evitando a formação subsequente de catarata como um potencial
complicação (secundária à energia do laser de diodo ou contato cirúrgico
direto e manipulação). A remoção da lente pode
em si têm efeitos benéficos em casos de câmara anterior
apinhamento secundário a intumescências. A adequada insuflação do
sulco ciliar é necessária para a visualização completa do
processos. Isso é feito usando um material viscoelástico à base de
hialuronato de sódio, que permite a transmissão
de energia do laser. Com quatro a seis processos ciliares em vista,
o feixe de mira laser deve estar situado sobre o ciliar
processos a serem tratados, e energia aplicada de forma ascendente
movimento de 'pintura'. Os processos ciliares efetivamente tratados
ser notado para encolher e ficar branco. copioso proteico
detritos podem ser liberados durante o processo de coagulação e
pode ser necessário irrigar periodicamente para manter
visualização ideal. O material viscoelástico residual é completamente
aspirado após a cirurgia e a incisão fechada
utilizando uma única sutura cruzada de material absorvível 6-0 a 9-0.
O uso pós-operatório imediato de um agente anti-inflamatório intracameral
(0,1–0,2 mL dexametasona 4 mg/mL)
assim como o tPA tem sido defendido por alguns cirurgiões.
Gestão e resultados pós-operatórios
A hiperemia conjuntival e a quemose seguem a ciclocriotermia e podem
ser intensas. Corticosteróides tópicos e sistêmicos
e antiprostaglandinas reduzem a inflamação criogênica e
destruição tecidual. A PIO é mantida dentro dos limites normais
com inibidores tópicos e/ou sistêmicos da anidrase carbônica.
Após aproximadamente 4 a 6 semanas, o resultado final da ciclocriotermia
pode ser determinado. Caso a PIO ainda esteja elevada na ausência de
outros medicamentos, a ciclocriotermia
pode ser repetido.
As complicações após a ciclocrioterapia incluem quimioterapia,
conjuntivite, granulação da córnea, despigmentação da íris,
descolamentos de retina, PIO transitoriamente aumentada, iridociclite,
e phthisis bulbi. A crioterapia pode ter maior probabilidade de produzir
descolamentos de retina do que a ciclodestruição a laser.
Em uma série em 1990 envolvendo 56 olhos de 37 cães com
glaucoma, o sucesso do tratamento a curto prazo após a ciclodestruição
a laser, determinado pela manutenção da PIO menor que
25 mmHg por 12-24 semanas, foi de 83%. Três das quatro falhas de
tratamento foram em olhos desprovidos de pigmentação uveal.
296
O hifema ocorreu como uma complicação de curto prazo em 16% dos
olhos tratados, mas em um quarto desses olhos o hifema
foi completo e não resolveu. A formação de catarata parece
a complicação mais prejudicial visualmente e ocorreu em
37% dos olhos como uma complicação a longo prazo. Phthisis bulbi
também desenvolvido.
Em uma série maior envolvendo 176 olhos de 144 cães, o diodo
ciclofotocoagulação transescleral a laser, uma sonda de contato
com um tamanho de ponto de 600 mícrons, foi aplicado em 30-40 locais
3–4 mm posterior ao limbo com uma potência de 1250–
2000 mW e uma duração de 1500 ms para uma média de
85 joules por olho. Muitas vezes, um aumento imediato da PIO
ocorreu, exigindo paracentese da câmara anterior, e durante a primeira
semana as flutuações da PIO eram comuns e
necessário tratamento sistêmico com inibidor da anidrase carbônica.
Com acompanhamentos de 6 meses ou mais em 106 olhos, 65%
(69 olhos) tinham PIO inferior a 30 mmHg. Dos 45 olhos
avaliados como tendo potencial para visão, 53% (10 de 19 olhos)
tinha visão. As falhas foram associadas a aumentos persistentes ou
recorrentes da PIO, formação de catarata, hemorragia intraocular,
ulceração da córnea devido a lagoftalmo e
destacamento. Este estudo clínico foi aplicado a casos de glaucoma
primário em diferentes estágios da doença, e muitos
olhos não tinham potencial para visão. Para um estudo futuro, cuidado
seleção de pacientes antes da ciclofotocoagulação a laser
pode trazer melhores resultados.
No estudo de Lutz e Sapienza com 10 cães atendidos por
ciclofotocoagulação endoscópica a laser, a visão foi preservada em 6
de 10 pacientes, e a quantidade de glaucoma
medicamentos para manter a PIO abaixo de 25 mmHg foi marcadamente
reduzida. As complicações incluíram córnea superficial
ulceração (1/10) e recorrência de glaucoma (2/10).
Adaptações em grandes animais
e espécies especiais
Procedimentos ciclodestrutivos, como ciclocriotermia e
A ciclofotocoagulação transescleral é a mais comum
Abordagens cirúrgicas para o tratamento de glaucomas equinos
(Figs. 10.30 e 10.31). Isso se deve ao fato de não ser invasivo
natureza desses procedimentos em comparação com a colocação de um
shunt da câmara anterior e a capacidade de realizar
procedimento no animal em pé sob sedação adequada
com anestesia local.
A anestesia geral pode ser necessária com certos indivíduos
cujo temperamento não permite um procedimento permanente,
e pode facilitar a administração do tratamento escolhido
modalidade. Recentemente, a tecnologia evoluiu para a endoscopia
ciclofotocoagulação que permite a visualização direta de
os processos ciliares alvo durante a aplicação do laser
energia e, portanto, um tratamento mais preciso. Este procedimento,
entretanto, deve ser realizada sob anestesia geral.
Ciclocriotermia
A ciclocriotermia emprega frio intenso aplicado diretamente
o globo para destruir parcialmente o epitélio ciliar que é
local de formação do humor aquoso. Após intravenosa
sedação ou anestesia geral de curta duração, a anestesia tópica é
aplicada no globo para facilitar a anestesia e a analgesia. Uma
criossonda de 3 mm com fonte de óxido nitroso é colocada
Machine Translated by Google
UMA
Fig. 10.30 (a) Glaucoma em um Appaloosa. Observe o buftalmo, edema corneano e midríase do olho direito. (b) Fotografia intraoperatória de transescleral
ciclofotocoagulação com laser de diodo em equino com glaucoma.
UMA
Fig. 10.31 (a) Este cavalo apresenta sinais clínicos de glaucoma, incluindo midríase e edema de córnea. (b) O mesmo olho 6 meses depois após transescleral a laser
ciclofotocoagulação. O edema corneano desapareceu, mas a ceratite está presente.
na conjuntiva pressionado na esclera 6 mm posterior a
o limbo para uma sessão dupla de congelamento rápido e descongelamento lento em
seis locais no globo. A criossonda é aplicada a cada local
por 1 min. Deve-se ter cuidado para evitar as 3 e 9 horas
posições no globo para evitar danos às longas artérias ciliares
posteriores. A ciclocriodestruição é frequentemente reservada
para globos buftálmicos cegos ou com
visão, uma vez que esse procedimento geralmente está associado a
uveíte pós-operatória significativa. Nos olhos visuais, esta uveíte pode
ser grave o suficiente para danificar qualquer capacidade visual restante
o olho pode ter. A quemose é uma sequela comum, embora transitória.
O tratamento pós-operatório consiste em corticosteróides tópicos de
suporte e AINEs sistêmicos. Tópico
Procedimentos ciclodestrutivos
B
B
lubrificantes ou pomadas antibióticas podem ser necessárias para
apoiar as estruturas oculares externas se a quemose for profunda.
O efeito hipotensor deste procedimento pode ser de curta duração
como a recorrência de PIO elevada foi relatada tão cedo quanto
6 semanas de pós-operatório. Este é provavelmente o resultado de
regeneração do epitélio ciliar.
Ciclofotocoagulação a laser
A ciclofotocoagulação tem menos efeitos colaterais intraoculares
que a ciclocriotermia e é, portanto, o tratamento cirúrgico
de escolha. O contato TSCPC foi realizado com ambos
o Nd:YAG e os lasers de diodo semicondutor com
297
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
resultados semelhantes. Como o corpo ciliar do equino varia em
comprimento ântero-posterior pelo quadrante do globo, o cirurgião
deve estar familiarizado com a anatomia desse tecido-alvo.
A sonda de contato do laser deve ser colocada no globo 4–6 mm
posterior ao limbo, evitando o quadrante nasal e as posições 3 e 9
horas. É mais provável que o tratamento no quadrante nasal esteja
associado à formação de catarata e descolamento de retina.
Antes do TSCPC, um olho afetado deve ser tratado medicamente
para controlar qualquer uveíte anterior ativa. A cirurgia a laser realizada
em um olho já inflamado tem maior probabilidade de resultar em uveíte
pós-operatória profunda e menor controle da PIO elevada. Os
corticosteroides tópicos devem ser instituídos pelo menos 24 horas
antes da cirurgia e administrados quatro vezes ao dia. AINEs sistêmicos
também devem ser administrados no dia anterior à cirurgia e
continuados conforme necessário no período pós-operatório. Uma
dose única de atropina deve ser administrada antes da cirurgia e pode
ser necessária também no pós-operatório. Após o animal ter sido
fortemente sedado ou colocado sob anestesia geral, um espéculo
palpebral é colocado e agentes anestésicos tópicos aplicados ao globo.
Usando uma configuração de laser de diodo de 1.200 a 2.000 mW, 40
a 60 locais são tratados por uma duração de 1.500 a 5.000 ms. As
configurações são então ajustadas para que um 'pop' audível seja
ouvido em aproximadamente um terço dos locais tratados. Em geral,
uma boa configuração de potência inicial é de 1.500 mW para uma
duração de 1.500 ms, que fornecerá 2,25 joules/local. Esta foi
determinada como sendo a energia ideal para alcançar os efeitos
desejados sem causar danos colaterais indesejados significativos ao
tecido normal. Ao usar o laser Nd:YAG, uma configuração de potência
de 11 W por uma duração de 0,4 s em 60 locais fornecerá uma dose
total de energia de 264 joules.
Imediatamente após a realização do procedimento a laser, a PIO
deve ser determinada. A hipertensão ocular é comum após
procedimentos ablativos a laser e deve ser tratada por meio de
paracentese aquosa com uma agulha de 30 g e uma seringa de 1 cc
inserida na câmara anterior no limbo córneo-escleral. O humor aquoso
é removido para restaurar a PIO entre 10 e 15 mmHg.
Após a cirurgia, anti-inflamatório tópico e sistêmico
UMA
Fig. 10.32 (a) Fotografia intraoperatória de ciclofotocoagulação transescleral com Nd:YAG em um cavalo. (b) O mesmo olho 5 dias após a ciclofotocoagulação
com diodo transescleral. A pressão intraocular ainda está elevada, mas espera-se que diminua.
298
os medicamentos são continuados e reduzidos à medida que a
inflamação pós-operatória melhora nas próximas semanas. As
medicações antiglaucomáticas tópicas também devem ser mantidas e
podem permanecer necessárias no período pós-operatório prolongado
para manter a PIO alvo. A PIO deve ser avaliada 24 h após a cirurgia,
pois pode voltar a subir após a paracentese, e esse procedimento
pode precisar ser repetido.
O efeito de redução da PIO pela destruição do epitélio do corpo ciliar
ocorre 2 a 4 semanas após o procedimento com laser. A
ciclofotocoagulação pode precisar ser repetida em algum momento
devido à regeneração do epitélio ciliar. O monitoramento diligente da
PIO a longo prazo será necessário para a vida do paciente. Se houver
uveíte recorrente equina (URE) concomitante, anti-inflamatórios tópicos
e sistêmicos podem ser necessários a longo prazo, e a adição de um
implante de ciclosporina supracoroidal de liberação lenta pode ser
indicada.
Uma avaliação retrospectiva recente do laser de diodo TSCPC em
27 cavalos revelou que, em 90% dos cavalos, foi necessária terapia
médica adjuvante para manter a PIO dentro da faixa alvo (Figs 10.32
e 10.33). A visão foi mantida em 64% desses pacientes durante um
período médio de acompanhamento de 33 meses. Um estudo recente
usando o laser Nd:YAG em 23 olhos de 16 cavalos revelou que a PIO
foi mantida na faixa alvo em 70% dos casos mais de 20 semanas após
a cirurgia. Sessenta por cento desses animais permaneceram visuais
após o procedimento, que era a mesma porcentagem de animais
visuais antes do procedimento. As complicações do TSCPC incluíram
quemose e hiperemia conjuntival, fístulas esclerais transitórias,
ulcerações da córnea, hifema, catarata, descolamento de retina,
phthisis bulbi e falha no controle da PIO. No entanto, complicações
sérias são raras. As complicações mais comuns observadas foram
ulcerações da córnea que cicatrizaram rapidamente e sem
intercorrências. Estes podem ocorrer devido à dessensibilização da
córnea pelo TSCPC ou pela exposição durante o procedimento.
Não há relatos publicados de ciclofotocoagulação endoscópica de
diodo em cavalos até o momento, mas a pesquisa está em andamento.
Resultados preliminares indicam que este pode ser um procedimento
eficaz para o controle da PIO em olhos de equinos glaucomatosos. A
desvantagem deste procedimento é que ele deve
B
Machine Translated by Google
UMA
Fig. 10.33 (a) As queimaduras são aparentes na superfície da esclera de um cavalo após ciclofotocoagulação transescleral. (b) Fotografia intraoperatória de queimaduras de
os processos do corpo ciliar feitos com ciclofotocoagulação endoscópica.
ser realizada sob anestesia geral; no entanto, isso pode
oferecem a oportunidade de procedimentos combinados. Um
paciente equino sob anestesia geral para endoscopia
a ciclofotocoagulação também pode se beneficiar da colocação
de um gonioshunt ou, se a URE for um problema concomitante, um
implante de ciclosporina supracoroidal de liberação lenta. O procedimento
é semelhante ao de pequenos animais com exceções feitas
para o tamanho comparativamente grande do olho equino. Um tempo mais longo cirúrgicos tradicionais de filtração de glaucoma e as
sonda foi desenvolvida pelo fabricante para acomodar o grande
diâmetro do globo. Existem duas abordagens possíveis para este
procedimento. A abordagem límbica é
começou com uma incisão corneana de 2 a 3 mm. Materiais
viscoelásticos são injetados através desta incisão para preencher o
câmara e o sulco ciliar entre a íris e o
lente. A sonda endoscópica é então inserida no olho
e a energia do laser é aplicada aos processos ciliares visíveis. Uma
vez concluído o tratamento, o viscoelástico
o material é removido e a incisão é fechada rotineiramente.
tPA intracameral injetado no final da cirurgia
pode ajudar na dissolução da fibrina que se forma como resultado
de trauma tecidual. Até o momento, a abordagem limbal só foi
empregado em animais afácicos ou pseudofácicos. Em um protocolo
experimental usando olhos de cadáver, a abordagem limbal
resultou em contato excessivo com a lente normal que é
provavelmente resultará na formação de catarata pós-operatória. A
abordagem alternativa ou posterior através da para plana requer
uma incisão escleral 10 mm posterior ao limbo; Apesar
isso parece ser potencialmente menos traumático para o normal
lente, é provável que esteja associado a maiores taxas de complicações desenvolver sarcomas intraoculares após gentamicina intravítrea
para o segmento posterior, incluindo hemorragia
e descolamento de retina. O grande tamanho do olho do cavalo
pode exigir o uso de múltiplas incisões para acessar tecido ciliar
suficiente para obter o resultado desejado. Dados suficientes
não estão disponíveis para recomendar a quantidade ideal de tecido
Ablação farmacológica do corpo ciliar
B
para tratar, mas é provável que entre 180 e 270 sejam
um ponto de partida razoável.
Ablação farmacológica do corpo ciliar
Infelizmente, com taxas de sucesso abaixo do ideal dos procedimentos
apresentação inicial tardia de olhos glaucomatosos em pequenos
animais, procedimentos de resgate para prevenir a dor ocular, reduzir a
perto do tamanho normal do globo alargado, e ainda fornecer um olho
cosmeticamente aceitável pode ser necessário. Esses procedimentos
incluem: 1) destruição farmacológica do corpo ciliar
com injeção intravítrea de gentamicina; 2) intraescleral (ou
intraocular) prótese de silicone dentro de um globo eviscerado;
e 3) enucleação (remoção cirúrgica de todo o globo).
Para os dois últimos procedimentos cirúrgicos, consulte o Capítulo 4.
A destruição farmacológica do corpo ciliar com injeções intraoculares
de gentamicina é um procedimento de resgate
reservado para olhos glaucomatosos primários avançados e cegos
em pequenos animais. Este método é uma alternativa econômica para
procedimentos cirúrgicos de enucleação e prótese intraocular.
Uma injeção intravítrea de gentamicina na dose citotóxica
de 25 mg pode destruir o corpo ciliar e reduzir
formação do humor. O procedimento é restrito a cegos
olhos glaucomatosos primários crônicos que são buftálmicos
e dolorosa no cão e no cavalo. Este procedimento não é
recomendado para gatos, pois alguns gatos foram relatados
administração. Olhos glaucomatosos com inflamação intraocular
concomitante ou neoplasia não são candidatos a isso.
procedimento.
A técnica é realizada sob condições gerais de curta duração
anestesia ou tranqüilização combinada com
299
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10 Procedimentos cirúrgicos para os glaucomas
B Uma agulha de 20 ou 22 g acoplada a uma seringa de 6 mL é
UMA
Fig. 10.34 Na ablação farmacológica do corpo ciliar, uma dose citotóxica de
gentamicina é injetada no espaço vítreo. (a) Uma agulha hipodérmica de 2,5
cm (1") 20 g é inserida 6 a 8 mm posterior ao limbo no corpo vítreo. (b) Após
a aspiração de um volume igual de vítreo liquefeito, 25 mg de gentamicina e
1 mg de dexametasona são injetado.
anestesia. As pálpebras são retraídas com espéculo e as
superfícies corneana e conjuntival são limpas com solução de
iodopovidona a 0,5%. Para injetar 25 mg de gentamicina
combinada com 1 mg de dexametasona (para moderar a
inflamação pós-injeção), uma agulha hipodérmica de 2,5 cm (1")
de 20 g é inserida 6 a 8 mm posterior ao limbo dorsal e
direcionada cerca de 10 a 15 mm no centro do espaço vítreo
(Fig. 10.34a). Após a aspiração de 0,5–0,6 mL de vítreo líquido,
gentamicina (0,25 mL de uma solução de 100 mg/mL) e
dexametasona (0,25 mL de uma solução de 4 mg/mL) solução)
são injetados (Fig. 10.34b).
O manejo pós-injeção após ablação farmacológica do corpo
ciliar inclui principalmente antibióticos tópicos e corticosteróides.
Se ocorrerem elevações da PIO, é utilizada terapia médica de
curto prazo. A ablação farmacológica do olho é bem sucedida
em cerca de 65% dos olhos de cães na redução acentuada da
PIO. Olhos com elevações acentuadas na PIO são menos
propensos a responder a injeções intraoculares de gentamicina.
Olhos que não respondem à injeção intravítrea inicial de
gentamicina têm apenas 50% de sucesso na segunda injeção.
A redução acentuada no tamanho do globo normal (phthisis
bulbi) ocorre em cerca de 10 a 50% dos olhos. A redução do
tamanho dos olhos glaucomatosos avançados e aumentados
em cães é comum, ocorrendo em cerca de 80% dos olhos. As
complicações frequentes da gentamicina intravítrea incluem
hemorragia intraocular, opacificação da córnea, formação de
catarata e phthisis bulbi.
Adaptações em grandes animais e
espécies especiais A ablação
farmacológica do corpo ciliar em equinos deve ser reservada
para olhos permanentemente cegos que apresentam PIO
persistentemente elevada e buftalmia. É uma opção de
tratamento particularmente útil para um animal em que os riscos
da anestesia geral para enucleação ou colocação de uma
prótese intraocular são grandes, como em animais mais velhos
e indivíduos muito grandes. O procedimento é semelhante ao
dos cães, mas quando realizado no animal em pé exigirá
sedação adequada, bloqueio motor auriculopalpebral e instilação
de anestésico tópico e fenilefrina (2,5% para branquear ou
vasoconstrictar a vasculatura conjuntival). As doses relatadas
de gentamicina utilizadas variam de uma dose total de 25 a 100
mg, mas geralmente 25 mg é suficiente para diminuir a produção
de humor aquoso o suficiente para diminuir a PIO e induzir um
leve encolhimento do globo. Doses mais altas
300
estão associados a uma maior incidência de phthisis bulbi grave.
A dexametasona (1 mg) pode ser combinada com a gentamicina
para minimizar a inflamação e o desconforto resultantes da
injeção.
Uma vez que o paciente tenha sido adequadamente sedado
e anestesiado localmente, o olho e os fórnices conjuntivais
devem ser limpos com uma solução diluída de iodopovidona.
Um espéculo da pálpebra pode facilitar a exposição do local da injeção.
posicionada dorsolateralmente, aproximadamente 7 mm
posterior ao limbo e direcionada a um ângulo de 45° do cristalino
e em direção ao nervo óptico. Antes da injeção da combinação
gentamicina ou gentamicina-dexametasona, um volume igual
ou maior de vítreo deve ser removido. Se o vítreo não puder ser
aspirado, a aqueocentese deve ser realizada para diminuir o
volume ocular e diminuir temporariamente a PIO. A ese
aqueocente é realizada com uma agulha de pequeno calibre,
geralmente 27 ou 30 g, inserida no limbo na câmara anterior.
Deve-se tomar cuidado para garantir que a agulha permaneça
paralela ao plano da íris enquanto estiver dentro do olho para
evitar danos à íris e ao cristalino, o que pode resultar em
hemorragia e inflamação intraocular.
Este procedimento, uma forma de ciclodestruição, é eficaz na
redução da PIO, mas não trata de nenhum outro processo de
doença que possa estar em andamento no olho. Se a uveíte for
o iniciador do glaucoma, este procedimento não tratará a
resposta inflamatória persistente. Olhos uveíticos com
hipertensão ocular controlada ainda podem necessitar de terapia
anti-inflamatória para manter o animal confortável.
Este procedimento deve ser usado com cautela em olhos com
córneas doentes. Animais com olhos cegos, glaucomatosos e
úlceras de córnea complicadas podem ser mais bem atendidos
pela enucleação.
Neuroproteção
A fisiopatologia dos glaucomas é marcada pela
neurodegeneração. Essa degeneração é mediada por apoptose
celular e compartilha muitas semelhanças com outras doenças
neurodegenerativas, incluindo Alzheimer, Parkinson e demência
relacionada à AIDS. Os mecanismos exatos desse processo
são complexos e incompletamente compreendidos, mas uma
diminuição do suprimento de substâncias neurotróficas vitais
para os corpos RGC, bem como alterações na liberação vascular
e autorregulação, foram postulados para resultar em função e
permeabilidade mitocondrial alteradas e um ambiente local. de
toxicidade relacionada ao glutamato, levando ao influxo de cálcio
que marca o processo apoptótico. Além disso, esse processo
tem se mostrado autoperpetuante, de modo que a morte
neuronal pode continuar apesar do controle do estímulo inicial,
neste caso a PIO elevada.
Portanto, uma estratégia completa para o manejo bem-
sucedido do glaucoma em longo prazo deve abranger não
apenas o controle da PIO (através das várias técnicas médicas
e cirúrgicas discutidas acima), mas também uma tentativa de
limitar o ciclo de neurodegeneração subsequente.
A tradução dessa abordagem 'neuroprotetora' em uma
estratégia clínica significativa é desafiadora e é agravada pelas
dificuldades associadas à avaliação objetiva dos benefícios
potenciais de tais terapias. As terapias neuroprotetoras propostas
estão resumidas na Tabela 10.6.
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Neuroproteção

Tabela 10.6 Possíveis neuroprotetores para os glaucomas animais

Classe Nome Descrição

Antagonistas de NMDA Memantina, flupirtina A excitotoxicidade resulta da ativação excessiva (excitação) dos receptores NMDA e
acredita-se que media a neurotoxicidade dependente de cálcio associada à lesão
neurológica, por meio de alterações no canal iônico do receptor

Antagonistas de NMDA continuam sendo compostos potencialmente promissores, apesar dos

resultados iniciais decepcionantes de testes em humanos
A memantina é um bloqueador de canais abertos dando origem à propriedade de
'dependência de uso' (maiores concentrações de glutamato abrem uma maior proporção de
canais, o que resulta em maior acesso à memantina)
Derivados de amantadina de segunda geração estão atualmente em desenvolvimento

Bloqueadores dos Flunarazina, lomerazina, betaxolol, nifedipina Os bloqueadores dos canais de cálcio reduzem o influxo de Ca nas células estressadas e
canais de cálcio também podem retardar o influxo de Ca livre do citosol nas mitocôndrias; também podem impedir
Hipoperfusão de óxido nítrico mediada por ET1
O betaxolol, um betabloqueador usado para reduzir a PIO, possui propriedades
bloqueadoras dos canais de Ca e também demonstrou efeitos potencialmente neuroprotetores

Agentes adrenérgicos Nipradilol, brimonidina O betabloqueador nipradilol e o a2-agonista brimonidina promovem a sobrevivência e a
função das CGR e podem atuar como antiapotóticos; eles também podem modular diretamente
a função do receptor NMDA e estabilizar os poros iônicos

Análogos da prostaglandina Unoprostone A unoprostona pode inibir a estimulação do glutamato e abrir os canais de potássio sob
condições de Ca intracelular elevado, fechando assim os canais de Ca dependentes de
voltagem e limitando o dano neuronal

Imunomoduladores Ciclosporina O complexo de poros de transição de permeabilidade da membrana mitocondrial interna

(PTPC) é inibido pela ciclosporina, aumentando assim o seu potencial
usar

Inibidores de NOS/ROS N-nitro-l-arginina, aminoguanidina, SC-51, LN (6)-(1- Os inibidores da sintase do óxido nítrico (NOS) demonstraram reduzir
catadores iminoetil)lisina 5-tetrazol amida, experimentalmente os níveis de óxido nítrico e, consequentemente, exibir propriedades
vitamina E. neuroprotetoras

PIO, pressão intraocular; NMDA, ácido N-metil-D-aspártico; RCG, célula ganglionar da retina; ROS, espécies reativas de oxigênio.

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303
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CAPÍTULO 11

Procedimentos cirúrgicos da lente

e catarata
Kirk N. Gelatt1 e David A. Wilkie2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais

Conteúdo do capítulo

Introdução 305 Facoemulsificação no cavalo 330

Evolução da cirurgia de catarata em cães 307 Implante de lente intraocular em pequenos animais 334

Evolução da cirurgia de catarata em cavalos 308 Catarata intracapsular ou extração de cristalino em

animais pequenos 334
Desenvolvimento da lente intraocular para o cão, gato,
e cavalo 309 Catarata intracapsular ou extração de cristalino no cavalo 335

Anatomia cirúrgica 311 Remoção do cristalino instável em pequenos animais 335

Fisiopatologia cirúrgica 312 Implante de lente intraocular 339

Seleção de pacientes para todas as espécies 314 Tratamento e manejo pós-operatório

316 em pequenos animais 342
Tratamento não cirúrgico de catarata
Preparação pré-operatória 319 Tratamento e manejo pós-operatório em
o cavalo 342
Procedimentos cirúrgicos para catarata e remoção de lente 320
Resultados pós-operatórios e complicações em pequenos animais 343
Escolha da anestesia oftálmica e exposição cirúrgica 321
Complicações da cirurgia de catarata em cães 343
Entrada da câmara anterior para extração de catarata e lente 322
Resultados pós-operatórios e complicações após a lente
Capsulorrexe e capsulectomias anteriores 322
cirurgia no cavalo 351
Facoemulsificação 324
O futuro e os desafios da catarata e das lentes
Facoemulsificação em pequenos animais 327 cirurgia em animais 352

Introdução
As principais causas de cegueira em pequenos animais são a córnea
doenças, cataratas, glaucomas e degenerações da retina.
Destes distúrbios, o tratamento das cataratas é claramente uma
condição cirúrgica, e tem sido a cirurgia que tem caracterizado a
especialidade da oftalmologia humana e veterinária.
desde o seu início.
Embriologicamente, o cristalino se origina da superfície ectodérmica.
Anormalidades congênitas do cristalino podem ou não
estar associado a outras anomalias intraoculares congênitas
ou catarata. Exemplos de anomalias congênitas que podem
estar associada com catarata incluem pupilas persistentes
membranas, artéria hialóide persistente, hiperplasia persistente
revestimento primário do vítreo/vasos da lente (PHPV/PHTVL),
lenticone posterior, microfacia, coloboma do cristalino e
microftalmia.
As cataratas em cães são semelhantes às dos humanos e,
considerando o grande número de raças de cães reconhecidas, o
número de cataratas hereditárias no cão provavelmente excede aqueles
em humanos. A catarata primária e possivelmente hereditária afeta
um grande número (cerca de 125) de raças de cães de raça pura.
Em cerca de 20 raças, a idade de início, modo de herança,
e local do cristalino inicialmente envolvido na formação da catarata
foram documentados. Em outras raças de cães, catarata
aparecem com maior frequência do que na população em geral,
mas suas características ainda não foram definidas. Catarata
secundárias a distúrbios traumáticos, inflamatórios e metabólicos
também acometem cães, e também são tratados por cirurgia
remoção.
A catarata em gatos ocorre com menos frequência. Catarata primária
ocorrem com pouca frequência em gatos jovens, e a maioria das doenças hereditárias
cataratas aparecem em gatinhos e não em adultos. A maioria
cataratas freqüentes em gatos são tipos secundários, associados
Machine Translated by Google
11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
com inflamações uveais anteriores. Como muitas inflamações uveais
são secundárias a doenças sistêmicas graves, os gatos apresentados
para avaliação para cirurgia de catarata requerem um exame físico
completo e exames de sangue para leucemia viral felina, vírus da
imunodeficiência felina e outras doenças infecciosas. Os gatos
geralmente têm iridociclite menos intensa do que os cães após a
extração do cristalino e da catarata, e taxas de sucesso mais altas,
embora apenas um número limitado de relatos esteja disponível.
As cataratas não são infrequentes em cavalos, mas são infrequentes
em bovinos (e mais raramente diagnosticadas). A maioria dos atos de
catarata no cavalo é secundária a inflamação e trauma, mas a catarata
hereditária ocorre nos cavalos Morgan, Belga, Quarto de Milha e
Montanhas Rochosas. As cataratas nas últimas três raças também
apresentam anomalias oculares concomitantes adicionais. A catarata
hereditária pode ocorrer em outras raças de cavalos. Quando se
apresenta um potro com catarismo congênito, aconselha-se o exame
dilatado da égua e, se possível, do garanhão, pois também podem ter
catarismo incipiente, corroborando a possibilidade de herança. A
criação de potros com catarata congênita deve ser desencorajada e a
égua, se re-criada, não deve ser reproduzida com o mesmo garanhão.
A catarata em bovinos raramente é relatada, mas quando os
rebanhos de bovinos são examinados de perto, a frequência da
formação de catarata é mais comum. A catarata hereditária ocorre nas
raças Holstein-Friesian, Jersey e Hereford. Catarata com outras
anomalias oculares ocorrem nas raças Hereford, Holstein-Friesian,
Jersey e Shorthorn. Os bovinos também exibem catarata congênita
induzida por vírus, descolamento de retina e microftalmia em bezerros
secundária à diarreia viral bovina e desenvolvida na primeira parte da
gestação (76-150 dias após a gestação).
A remoção de lentes deslocadas ou luxadas em cães, gatos e
cavalos é frequentemente utilizada para prevenir o aparecimento de
glaucoma secundário ou para auxiliar no tratamento desses glaucomas.
Os possíveis mecanismos pelos quais essas lentes deslocadas
contribuem para o aparecimento de glaucomas secundários são
apresentados em uma seção posterior. A perda de parte para todos os
anexos zonulares resulta em subluxação da lente, luxação posterior
(intravítrea) e luxação da câmara anterior.
A lente é normalmente mantida dentro da fossa patelar por 120-180
zônulas que ligam o equador da lente ao corpo ciliar. Em cães, as
zônulas parecem ser de dois tipos principais, resultando em um tipo de
arranjo cruzado na cápsula equatorial do cristalino. Essas zônulas
podem degenerar com a idade, trauma, inflamação, malformação e
glaucoma crônico e associado à raça. Com perda significativa de
zônulas, a posição do cristalino muda, com inclinação, descentralização,
frouxidão dentro da fossa patelar (facodonese), possível ruptura dos
ligamentos hialoideocapsulares (ligamento de Wieger) e ruptura da
membrana hialóide anterior, resultando na entrada do vítreo no câmara
posterior, pupila e, eventualmente, a câmara anterior. A íris normalmente
toca as posições média e central da lente; no entanto, com essas
mudanças de posição da lente, a íris torna-se instável e ocorre a
iridodonese. Como resultado, a lensectomia ou remoção de todo o
cristalino com suas cápsulas (extração intracapsular) é frequentemente
realizada em cães e menos frequentemente em gatos.
306
Classificação da catarata em animais
As cataratas aparecem em muitas formas diferentes e, como resultado,
a classificação dessas alterações do cristalino é a base para qualificar
essas opacificações. Nenhum método de classificação único acomoda
todas essas variáveis. Como resultado, várias classificações diferentes
de catarata evoluíram. A classificação das cataratas garante um
sistema comum para identificar cataratas em todos os animais e
fornece uma linguagem uniforme entre os veterinários que diagnosticam
e realizam cirurgias de catarata.
Em pequenos animais, as alterações bioquímicas que iniciam a
cataractogênese não foram documentadas, exceto até certo ponto na
catarata hereditária e congênita no Schnauzer Miniatura e ovelhas. A
lente é altamente celular, sem espaços extracapsulares. A lente
também é predominantemente proteínas (solúveis e insolúveis) e
estruturas celulares.
Na formação da catarata, independentemente da causa desencadeante,
as fibras do cristalino eventualmente morrem e as células epiteliais do
cristalino podem morrer ou sofrer transformação e proliferação. Com a
morte contínua das fibras do cristalino, a osmolaridade do cristalino é
alterada, resultando em um desequilíbrio osmótico e na embebição de
água. Com a hidratação do cristalino, que ocorre tardiamente na
gênese das cataratas progressivas, o cristalino torna-se translúcido e
depois opaco.
Tipos de classificação de catarata
As diferentes classificações de catarata em animais incluem: 1) idade
de início; 2) posição dentro da lente; 3) grau de opacificação; e 4)
causa possível (Tabela 11.1). Assim, para a descrição clínica de uma
catarata, todos os métodos são geralmente combinados. Por exemplo,
a catarata específica da raça em Golden Retrievers é uma catarata
incipiente juvenil, hereditária, axial, cortical posterior e capsular. A
catarata precoce secundária ao diabetes mellitus em cães e gatos é
uma catarata incipiente cortical equatorial.
Em relação à cirurgia, o sistema de classificação que avalia o grau
de opacificação (ou maturidade) da catarata é mais útil, pois essa
quantificação da opacidade do cristalino se correlaciona com a visão
clínica (Fig. 11.1). As cataratas incipientes são as opacidades
detectáveis mais precoces do cristalino. Muitas vezes aparecendo
como vacúolos e fendas de água, essas opacidades não prejudicam
significativamente a visão clínica em cães, gatos ou cavalos. As
cataratas imaturas apresentam opacificação perceptível e reflexo
fúndico tapetal. O animal ainda tem visão clínica, mas alguma
deficiência visual pode ser demonstrável, especialmente durante o dia
com miose. Com uma catarata imatura, o cristalino ainda tem tamanho
normal. Por oftalmoscopia indireta, o fundo ocular é visível, mas alguns
detalhes podem ser nebulosos devido à opacificação do cristalino.
Com catarata madura, todo o cristalino é opaco, não há reflexo
fúndico tapetal, não há visão demonstrável com ou sem midríase e o
fundo ocular não pode ser observado com oftalmoscopia indireta. Com
midríase, a periferia do cristalino é opaca e o fundo ocular periférico
não pode ser visualizado.
Na catarata hipermadura, todo o cristalino é opaco e não há visão
demonstrável. O fundo ocular não é observável com oftalmoscopia
indireta; no entanto, com midríase, parte do fundo ocular periférico
pode ser
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Evolução da cirurgia de catarata em cães

Tabela 11.1 Diferentes classificações para catarata em animais a catarata hipermadura em pequenos animais é a catarata de
Morgagnian, na qual o córtex do cristalino se liquefaz, resultando em
Classificação um núcleo que se move livremente através do cristalino interno e se
Descrição
instala na área dependente e mais ventral do cristalino. Uma catarata
Idade de início Congênito hipermadura geralmente tem uveíte induzida por lente secundária (UII)
Desenvolvimento (juvenil ou adulto) associada. Isso pode resultar em miose, hiperemia da íris, ectrópio
Senil
úvea, sinéquia, hipotonia, flare aquoso, precipitados ceratíticos,
Posição dentro da lente Capsular anterior glaucoma, degeneração zonular e vítrea e descolamento de retina.
Cortical anterior
Nuclear
Uma subdivisão adicional da catarata hipermadura, a catarata de
Cortical posterior
reabsorção, ocorre frequentemente em cães com menos de 3 anos de
Capsular posterior
idade e frequentemente em cães com menos de 1 ano de idade. Na
Equatorial e axial
catarata de reabsorção, o tamanho geral do cristalino varia de um
Grau de opacificação e tamanho Incipiente pouco menor que o normal até a perda completa de todo o material
da lente Imaturo
intralenticular, exceto as cápsulas anterior e posterior do cristalino, que
Maduro (subdivisão do swell)
agora entram em contato.
Hipermadura (subdivisão
À medida que o material da catarata é perdido, a visão clínica pode
Morgagnian)
retornar gradualmente.
Reabsorção

Possível causa Herdado

Associado a outras anomalias Evolução da cirurgia de catarata em cães
oculares
Secundária à degeneração da retina
Variações nas técnicas de cirurgia de catarata canina, incluindo
Secundário ao trauma (direto/indireto)
Viral
discissão, decúbito e extrações extracapsulares, foram relatadas na
Pós-inflamatório
última parte do século XIX e primeira parte do século XX. Durante esse
Metabólico mesmo período, os diferentes tipos de cirurgia de catarata foram sendo
Tóxico (fórmulas infantis, radiação, drogas) desenvolvidos e refinados em humanos.

As primeiras extrações de catarata em cães foram realizadas por

observado ao redor da lente encolhida. O cão ou gato é cego, a menos
que a midríase seja induzida e, em seguida, a deficiência visual esteja
presente. No entanto, a catarata é reduzida em tamanho e começa a
sofrer dissolução, provavelmente secundária à morte das fibras do
cristalino e à liberação de proteases intracelulares. Como resultado,
as proteínas do cristalino de alto peso molecular se decompõem em
pequenas proteínas e até polipeptídeos que se difundem através da
cápsula anterior intacta do cristalino e talvez até mesmo da cápsula
posterior do cristalino. Uma subdivisão do
Möller em 1886 e depois por Berlin em 1887. Nicolas relatou a remoção
de catarata por discissão, decúbito e extracapsular em cães em 1908.
Gray, descrevendo os mesmos procedimentos, ficou menos
impressionado com os resultados em cães. Muller e Glass em 1926 e
Ratigan em 1928 relataram bons resultados com a técnica de dissecção
em animais jovens. A extração intracapsular de catarata no cão foi
descrita em 1936 por Bartholo mew. Em 1937, U¨ berreiter publicou
vários relatórios sobre as diferentes cirurgias de catarata, incluindo a
remoção de lentes luxadas. Vários veterinários adicionais, como
Condemine

UMA B C

Fig. 11.1 Os diferentes estágios de maturidade da catarata no cão. (a) Catarata incipiente – o início da formação da catarata.
(b) Catarata imatura com opacificação mais avançada. Este é geralmente o melhor candidato para facoemulsificação. (c)
Catarata madura. Essas cataratas geralmente também apresentam uveíte induzida pelo cristalino concomitante. (d) Catarata
hipermadura com uveíte anterior induzida por lente secundária. Observe as opacidades densas espalhadas por todo o córtex
D
anterior.

307
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
(1939), Love (1940), Perry (1941), Means (1942), O'Connor
(1942), Brumley (1943), Greaud (1950) e Morgan (1952)
recomendaram tipos específicos de extração de catarata e
debateram a conveniência da cirurgia de catarata em pequenos animais.
Em 1952, Formston advertiu que a cirurgia de catarata é "cheia
de dificuldades e é especulativa".
No entanto, a evolução da cirurgia de catarata continuou em
pequenos animais. Em 1953, Magrane descreveu a aspiração de
catarata canina e, no ano seguinte, defendeu a justificativa para a mesmos resultados pós-operatórios, hospitalização mais curta,
cirurgia de catarata canina com extração extracapsular. Knight,
em 1957, relatou resultados razoáveis (29%) em 106 casos de
extração de catarata em cães, principalmente pela técnica
intracapsular. Três anos depois, Knight relatou uma taxa de
sucesso de 34% em 233 casos de remoção de catarata,
principalmente pela técnica intracapsular.
Ao longo da década de 1960, o debate entre os veterinários que
realizavam cirurgias de catarata em pequenos animais não se
concentrava mais na justificativa da cirurgia, mas na superioridade colaboradores relataram o sucesso da facofragmentação e
da técnica extracapsular ou intracapsular. Ao mesmo tempo, em
humanos, o método de extração de catarata intracapsular com
lise zonulo enzimática (alfa quimotripsina) estava apresentando
as maiores taxas de sucesso.
Nesta década (década de 1960), tornou-se gradualmente
aparente que as maiores taxas de sucesso para cirurgia de
catarata em cães resultaram da remoção do cristalino extracapsular, cães, a facoemulsificação com e sem implante de LIO resultou
devido à aderência do vítreo à cápsula posterior do cristalino e à em resultados visuais pós-operatórios bons a excelentes em
incapacidade da alfa quimotripsina de produzir zonulólise em
poucos minutos. Em 1961, de uma série de 104 extrações de
catarata no cão, Magrane relatou uma taxa de sucesso de 76%
em cães submetidos a operações para catarata juvenil e uma taxa
de sucesso de 37% em cães com catarata senil. Acreditava-se
que a diferença entre esses dois grupos estivesse associada a
alterações degenerativas não detectadas, inflamação intraocular
exagerada e complicações pós-operatórias. Uma série maior de
extrações de catarata por Magrane (429 casos) em 1969 revelou
uma taxa de sucesso de 80%. Acredita-se que a maior taxa de
sucesso esteja associada a um procedimento de extração
extracapsular aprimorado e à administração pré e pós-operatória
de corticosteróides. Quanto mais anos de experiência em cirurgia
de catarata o oftalmologista veterinário tinha, maior a taxa de
sucesso cirúrgico. Se o outro olho do cão fosse operado
posteriormente, a taxa de sucesso era 20% menor do que para
todo o grupo. Essa menor taxa de sucesso para os segundos
olhos operados parece estar relacionada à sensibilização de
ambos os olhos durante a primeira cirurgia de catarata ao material
da catarata e à uveíte mais intensa que resultou nesses segundos
olhos no pós-operatório. A taxa de sucesso foi 15% maior para
extrações de catarata para catarata congênita e juvenil do que
para extrações de catarata diabética e senil. A taxa de sucesso
para a lensectomia diminuiu 18% quando combinada com a
iridectomia, que no cão é frequentemente associada a hemorragia
intraocular e iridociclite mais grave.
No final da década de 1960, a Startup publicou vários artigos
sobre cirurgia de catarata, incluindo crioextração, em cães. Em
uma série mais recente de 113 extrações de catarata extracapsular
unilateral e 77 bilaterais em cães, a restauração ou melhora da
visão funcional foi alcançada em 79,6% dos olhos com extrações
unilaterais e 85,7% dos olhos com extrações bilaterais em 4-6
semanas pós-operatório. O sucesso em 3-9 meses de pós-
operatório foi de 68,9% (unilateral
308
extrações) e 69,4% (extrações bilaterais não realizadas ao mesmo
tempo). Em cães com extrações bilaterais de catarata, 93,5%
exibiram restauração ou melhora da visão com cirurgia bem-
sucedida em um ou ambos os olhos.
No final da década de 1970 e início da década de 1980 foi
desenvolvida a nova técnica de facoemulsificação da catarata,
sendo a afacia pós-operatória tratada no intraoperatório com
implante de lentes intraoculares (LIO). Com aproximadamente os
incisão corneana e astigmatismo menores e cirurgia no mesmo
dia, a facoemulsificação da catarata tornou-se a cirurgia de
catarata preferida em humanos na década de 1980 e até hoje.
Com a mesma instrumentação cirúrgica, a facoemulsificação
da catarata evoluiu para pequenos animais. Como resultado, a
coemulsificação pha substituiu amplamente o método de catarata
extracapsular em muitas clínicas de oftalmologia veterinária em
todo o mundo. Embora limitado em número de pacientes, Miller e
aspiração. Em 82 cataratas removidas por este método, a visão
estava presente imediatamente após a cirurgia em 95% dos cães.
Dois anos após a cirurgia, a visão ainda estava presente em 85%
desses pacientes. As razões para este declínio gradual foram
principalmente relacionadas à uveíte anterior pós-operatória e
fibrose capsular.
Em uma série posterior de Nasisse e Davidson que incluiu 158
90,3% dos olhos. O tempo de facoemulsificação do cristalino com
catarata aumentou com a idade do paciente, mas as cataratas
hipermaduras exigiram menos tempo de fragmentação (os tempos
médios para cataratas imaturas, maduras e hipermaduras foram
de 180 s, 174 s e 137 s, respectivamente). Foi utilizada a técnica
de fragmentação endocapsular ("no saco capsular") e a principal
complicação intraoperatória foi a rotura capsular do cristalino
posterior (19%).
Hoje, a maioria dos oftalmologistas veterinários nos Estados
Unidos e em outros países considera a facoemulsificação, um
refinamento da técnica extracapsular, como o método de escolha
da cirurgia de catarata em cães, gatos e cavalos. A extração
extracapsular do cristalino também é utilizada rotineiramente por
oftalmologistas com número limitado de cirurgias de catarata, mas
com resultados favoráveis. A técnica de lente intracapsular é
usada principalmente para lentes subluxadas e luxações de lentes
anteriores e posteriores (intravítreas).
Evolução da cirurgia de catarata em cavalos
Embora houvesse grande interesse na cirurgia de catarata em
cavalos, a maioria dos primeiros relatos se concentrava no cão.
Com taxas de sucesso muito baixas para a cirurgia canina nas
décadas de 1940 e 1950, houve considerável discussão e debate
sobre se a cirurgia de catarata em cães poderia ser recomendada.
Felizmente, com o progresso considerável na cirurgia de catarata
em humanos e cães nas décadas de 1970 e 1980, a cirurgia de
catarata foi finalmente defendida para outras espécies,
especialmente o cavalo.
Na literatura veterinária, a cirurgia de catarata em equinos é
pouco mencionada. A falta de anestesia geral adequada foi
frequentemente relatada como um grande impedimento para a
cirurgia de catarata equina; A anestesia geral nessa época
consistia em uma combinação de clorofórmio, morfina e
Machine Translated by Google
anestesia regional. U¨ berreiter, em seu capítulo em Advances in
Veterinary Science (1959), relatou o progresso atual na cirurgia canina,
mas mal mencionou o cavalo. Ele observou que Daviel (1753) relatou
cirurgia de catarata no cavalo, mas não deu detalhes. U¨ berreiter
observou que a tentativa de cirurgia de catarata em cavalos com uveíte
recorrente invariavelmente terminava em atrofia do globo (presumivelmente
por recorrência da doença). As cirurgias de catarata foram divididas em:
1) discissão; 2) extração linear (semelhante à aspiração); 3) reclinação
(ou deitada); e 4) extração do retalho (os métodos tradicionais extra
capsular e intracapsular). Outros pioneiros em oftalmologia veterinária,
incluindo Lanzillotti-Buonsanti, Ro¨ der e Bayer, não relataram sucesso
no cavalo usando o método de discissão.
Na América, a cirurgia de catarata foi relatada em cavalos adultos pelo
método intracapsular por Van Krunigen em 1964.
Ele demonstrou que essas técnicas cirúrgicas eram possíveis, embora
a maioria (18/19) dos cavalos operados tivessem lentes normais. Durante
esse período, a anestesia inalatória com halotano tornou-se disponível,
mas a ventilação com pressão positiva e a paralisia neuromuscular, bem
como a administração de medicamentos tópicos pelo sistema
subpalpebral, só foram introduzidas posteriormente.
Gelatt relatou discisão e aspiração de catarata congênita e mole em
um potro em 1969, e em uma série maior com Meyer e McClure em 1972
e 1974 (28 cavalos).
Maiores taxas de sucesso foram relatadas em potros com menos de 6
meses de idade (77% com visão) versus cavalos mais velhos (60% visual).
Riis relatou pela primeira vez a facofragmentação no cavalo em 1981 na
primeira edição da Veterinary Ophthalmology (Lea e Febiger).
Whitley, Moore e Sloan (1983) revisaram o estado da cirurgia de
catarata no cavalo e descreveram a cirurgia de aspiração em oito potros
com sucesso em nove dos 16 olhos. Em um relatório subsequente de
Whitley e colaboradores em 1990, tanto a aspiração quanto a
facofragmentação foram descritas em seis cavalos. Cinco dos seis
animais tinham menos de 6 meses de idade; um único garanhão de 4
anos foi operado. Eles notaram o problema da enterite pós-operatória no
cavalo e seu profundo efeito adverso no sucesso da cirurgia.
Nos últimos 20 anos, relatos adicionais e mais abrangentes de
cirurgia de catarata em cavalos foram publicados por Dziezyc e
colaboradores (1991, 1992, 1999), Brooks et al (1999, 2005, 2006) e Fife
et ai (2006). Esses estudos usaram as metodologias atuais de anestesia
geral e paralisia neuromuscular e forneceram os melhores resultados até
o momento para o cavalo. Novamente, as maiores taxas de sucesso
ocorreram em potros jovens (menos de 6 meses de idade). As taxas de
sucesso em cavalos mais velhos foram menores, em parte relacionadas
à possibilidade de uveíte recorrente, trauma prévio e deslocamento do
cristalino.
A facoemulsificação foi preferida, embora as atuais pontas ultrassônicas
humanas da peça de mão de faco sejam um pouco curtas para acessar
a bolsa capsular ventral no cavalo adulto.
Isso foi corrigido com a introdução de uma agulha de faco mais longa,
projetada especificamente para uso no olho equino (Acrivet, Hennigsdorf,
Alemanha). Na última série relatada de 39 cavalos com 55 cataratas
removidas por facoemulsificação (Fife et al 2006), foram obtidos
resultados semelhantes. A maioria dos pacientes eram potros (25/39
animais); havia 14 adultos com catarata traumática (9/39) ou catarata
secundária à uveíte (5/39).
Desenvolvimento da lente intraocular para o cão, gato e cavalo
As taxas de sucesso variaram por faixa etária e duração do
acompanhamento (46/47 avistados imediatamente após a cirurgia; 23/29
olhos avistados às 4 semanas de pós-operatório). No último exame,
38/47 olhos (81%) foram avistados; 2/47 olhos (4%) tinham visão ruim e
7/47 olhos (15% eram cegos). A taxa de sucesso para catarata congênita
foi de 85% em 4 semanas, para catarata traumática 100% em 6 semanas
e 1 ano (três cavalos perdidos no seguimento) e para catarata secundária
a uveíte anterior, 20% (cinco cavalos; um olho avistado em 1,5 anos de
pós-operatório).
Desenvolvimento da lente intraocular
para o cão, gato e cavalo
A implantação da LIO moderna em humanos foi relatada pela primeira
vez por Ridley em 1951 na Inglaterra. A LIO plástica foi posicionada
entre a íris e a cápsula anterior do cristalino. Centenas de estudos se
seguiram, com consenso geral para colocar a LIO dentro do saco
capsular, após facoemulsificação.
LIO no cão O primeiro
relato de LIO em cães foi feito por Simpson em 1956 na América. Seu
estudo avaliou duas LIOs diferentes: 1) uma LIO de 11 mm de diâmetro
para colocação intracapsular após extração de lente extracapsular; e 2)
uma LIO plástica de 14 mm de diâmetro posicionada na frente da cápsula
posterior do cristalino e presumivelmente no sulco ciliar após a extração
do cristalino extracapsular através de uma iridotomia periférica ou da
pupila.
Em 1980 Olson e colaboradores avaliaram a LIO de Shearing no cão,
pois o diâmetro do sulco do corpo ciliar canino é aproximadamente igual
ao dos humanos.
Com melhores taxas de sucesso de extrações extracapsulares e
facoemulsificação em cães no início de 1980, e o uso comum de LIOs
em humanos após facoemulsificação, o implante rotineiro de LIOs foi
avaliado em cães por muitos investigadores veterinários, incluindo Camp
bell, Davidson, Gaiddon, Nasisse, Peiffer e colegas de trabalho.
Rapidamente se tornou aparente que as LIOs iniciais desenvolvidas para
humanos (15–20 potência dióptrica) não eram de força suficiente para
cães. As LIOs usadas agora em cães têm poderes dióptricos de 40-42 D.
Os materiais dos quais as LIOs são construídas podem influenciar o
desenvolvimento de opacificação capsular pós-operatória (OCP) em
cães. As LIOs de polimetilmetacrilato rígido (PMMA) e dobráveis macias
(hidrofila acrílica) estão agora disponíveis para cães, gatos e cavalos.
Embora a LIO de PMMA, suportada por dois hápticos, tenha sido a LIO
mais comum para o cão (Fig. 11.2), as LIOs dobráveis recentemente
também se tornaram populares. O centro óptico biconvexo de 6 a 7 mm
da LIO, ou a óptica, produz o poder de refração da LIO. A LIO canina de
þ41 dioptria (D) requer uma óptica bastante grande (comparada com
humanos); ópticas maiores toleram uma leve descentralização sem
aberrações ópticas significativas. Atualmente, as LIOs acrílicas dobráveis
são as LIOs mais comumente implantadas em cães, gatos e cavalos.
Estes permitem a implantação através de uma incisão menor, resultando
em menos astigmatismo, menor tempo cirúrgico e possivelmente menos
PCO.
309
Machine Translated by Google
11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

UMA B

Fig. 11.2 Uma lente intraocular pode restaurar o olho pós-catarata à óptica pré-operatória. (a) Um exemplo de uma lente intraocular (LIO) de polimetilmetacrilato (PMMA)
implantada em um cão após facoemulsificação. (b) LIOs dobráveis ou macias (geralmente acrílico hidrofílico) também estão disponíveis para o cão.
(Fotografia cortesia da l-MED Animal Health, uma divisão da l-MED Pharma Inc., Dollard des Ormeaux, Qc, Canadá.)

Os hápticos são os braços da LIO e servem para centralizar a óptica as LIOs dobráveis requerem um fórceps de retenção/dobrador ou injetor
dentro do saco capsular. Na LIO de peça única, os hápticos fazem de cartucho para introduzir a LIO através da incisão da córnea e dentro
parte da LIO; na LIO de três peças, os hápticos são geralmente de do saco capsular.
polipropileno (prolene) e muito mais flexíveis. A pesquisa atual em LIOs caninas está investigando o papel da LIO
Os hápticos mais rígidos e a LIO de peça única são recomendados na gênese da PCO. Os primeiros estudos sugerem que algumas LIOs
para o cão e variam de cerca de 13,5 a 17 mm de diâmetro. O design podem reduzir significativamente essas opacidades, que afetam
da LIO inclina ou curva os hápticos cerca de 3-10 posteriormente para negativamente a visão no cão e reduzem o sucesso da cirurgia de
reduzir o atrito e aumentar o contato entre a ótica e a cápsula posterior catarata a longo prazo. Além disso, a instabilidade da lente e o uso de
do cristalino. Acredita-se que o contato direto entre a ótica e a cápsula LIOs nesses olhos atraíram a atenção. Como o glaucoma e os
posterior do cristalino reduz o desenvolvimento de opacidades descolamentos de retina são as complicações mais frequentes após a
capsulares posteriores. remoção das luxações do cristalino no cão, espera-se que a intervenção
Os orifícios de discagem (um ou dois) geralmente fazem parte da cirúrgica precoce e o implante de uma LIO melhorem a visão no pós-
LIO canina. A rotação da LIO no saco capsular ou uma vez dentro do operatório e reduzam significativamente essas complicações.
saco capsular também pode usar pinças de LIO que prendem a junção
(ou base) do háptico à óptica. O contato do fórceps com a óptica é
evitado, pois podem ocorrer arranhões.
A colocação de LIOs em humanos tem sido variável.
LIO no gato
As LIOs foram implantadas na câmara anterior, suportada pela pupila, Recentemente, foram relatados estudos sobre LIOs no gato. A
câmara posterior e dentro do saco capsular da lente. As LIOs da espessura média da lente é de 7,77 0,23 mm. in vivo
Estudos
em olhos
de LIO
deingato
vitro e
câmara anterior são convenientemente inseridas e não requerem uma normais sugerem que a potência da LIO deve ser de 53 a 55 D, com a
cápsula da lente posterior intacta, mas estão associadas a danos ao curvatura da córnea, medida por ceratotomia, de 38,93 a 0,73 D.
ângulo iridocorneal e ao endotélio corneano. As LIOs suportadas pela Implantação experimental de LIOs variando em potência de 48 a 60 D
pupila têm menos complicações do que as LIOs de câmara anterior, sugeriu que uma LIO 52–53 D seria a mais apropriada.
mas taxas inaceitáveis de edema de córnea. O contato direto das LIOs
da câmara posterior, colocadas na frente da cápsula anterior do A diferença aparente entre o gato e o cão está relacionada à
cristalino, causa problemas na íris. Atualmente, as LIOs mais frequentes profundidade da câmara anterior (gato, 5,0 mm; cão, 3,5 mm) e
em humanos são aquelas colocadas na câmara posterior, geralmente comprimento axial da lente (gato, 7,9 mm; cão, 7,6 mm).
na bolsa capsular. Diferentes colocações de LIOs não foram comparadas Cat IOLs estão disponíveis comercialmente.
experimentalmente em pequenos animais, pois os primeiros resultados
sobre a colocação de LIOs em humanos foram aceitos; no entanto,
quase todas as LIOs usadas clinicamente em cães, gatos e cavalos
LIO no cavalo
são implantadas na bolsa capsular. Quando a integridade do saco As LIOs experimentais colocadas no olho do cavalo variam em tamanho
capsular está comprometida, a LIO pode ser colocada no sulco ciliar de þ14 D (resultou em 6 e 12 D de erro refrativo pós-operatório de þ2,5
usando várias técnicas de sutura. D) a þ30 D (resultou em hipercorreção em olhos de cadáveres equinos
de þ2,96 D) e þ25 D LIOs em pacientes clínicos resultaram em þ3,94 D
A LIO dobrável, feita de acrilato hidrofílico e material bloqueador em 30 dias pós-operatório.
ultravioleta, também está disponível para o cão e permite uma incisão A LIO equina atual é feita de um material acrílico dobrável (Acrivet
corneana mais curta através da qual se introduz a LIO na câmara 90W). Existem três LIOs equinas diferentes disponíveis comercialmente.
anterior. Muitos oftalmologistas veterinários agora preferem essas LIOs. O tamanho óptico varia de 12 a 13 mm e o comprimento háptico a
Esses háptico de 21 a 24 mm.

310
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A potência de dioptria das LIOs equinas atuais é de 14 D ou 21 D, e
ainda há alguma discussão sobre a potência ideal da LIO para
alcançar a emetropia no cavalo.
Uma das dificuldades em determinar a potência ideal da LIO para o
cavalo é o número limitado de LIOs que são implantadas clinicamente
e o número ainda menor de cavalos que são refratados quando a LIO
está no lugar. Embora os cálculos da potência da LIO com base nas
medições do globo sejam valiosos, a posição final da LIO no olho em
relação à retina tem um efeito significativo na refração final. Parece
que as LIOs equinas acrílicas hápticas de placa de peça única, uma
vez implantadas no olho eqüino, tendem a se sentar mais
anteriormente na cápsula da lente do que o esperado. Como resultado,
relatórios recentes sugerem que uma LIO 18 D pode ser necessária
para atingir a emetropia (McMullen R, comunicação pessoal). Uma
LIO 18 D está atualmente em produção (ótica de 13 mm, háptica a
háptica de 24 mm) e deve estar disponível no momento da publicação
(Acrivet). Atualmente, não há dados disponíveis sobre esta LIO in
vivo. As LIOs equinas estão comercialmente disponíveis.
Anatomia cirúrgica
Para realizar a cirurgia de catarata em animais, a anatomia da córnea
e limbo periféricos, íris e corpo ciliar, cristalino e vítreo anterior é
importante (Fig. 11.3). As cirurgias de catarata obtêm acesso à
câmara anterior, pupila e cápsula anterior do cristalino através de
incisões na córnea ou no limbo.
Esclerotomias e remoção de catarata através da pars plana ciliaris e
cápsula equatorial ou posterior do cristalino são tecnicamente difíceis
e não utilizadas. A incisão corneana é realizada na córnea mais
periférica, consistindo em uma combinação de incisões chanfradas e
perpendiculares, ou apenas uma incisão perpendicular. O método de
combinação fornece uma superfície de tecido maior para o fechamento
da córnea e é menos provável de vazar humor aquoso no pós-
operatório.
A incisão límbica é realizada na 'zona azul' logo antes da conjuntiva
bulbar se ligar à córnea. A incisão também pode combinar incisões
corneanas e límbicas, começando com uma espessura parcial
chanfrada (cerca de 50-75%) no limbo abaixo do início da conjuntiva
bulbar, e uma vez na córnea periférica clara, entrando na câmara
anterior através de um ângulo perpendicular. incisão. Se
Córnea (axial)
Cápsula anterior
Camâra anterior
Córtex anterior
Íris pupilar
Íris basal (periférica)
Núcleo
Limbo
Sulco ciliar
Câmara posterior
parte ciliar
Pars plana ciliaris
Córtex posterior
O músculo ciliar da retina
Cápsula posterior
(axial) Vítreo anterior
Membrana hialóide
anterior
Fig. 11.3 Anatomia cirúrgica para remoção de cristalino e catarata no cão.
Anatomia cirúrgica
incisões corneanas ou límbicas periféricas são usadas, a entrada na
câmara anterior deve ser na frente das inserções dos ligamentos
pectíneos e na terminação da membrana de Descemet ou perto dela.
O acesso à cápsula anterior do cristalino e ao cristalino inteiro
requer uma pupila dilatada ao máximo. Pupilas pequenas e irregulares
limitam o acesso à lente e prejudicam fisicamente a entrega da lente.
A íris do cão é friável e altamente vascularizada. O contato com a íris
e corpo ciliar com instrumentação deve ser evitado, pois pode
estimular miose (provavelmente pela liberação de prostaglandinas da
íris). O primeiro "vale" entre a íris posterior periférica e o limite anterior
do corpo ciliar é denominado sulco ciliar.
Esta área foi o local inicial para fixação das LIOs da câmara posterior
e atualmente é usada para LIOs suturadas. No entanto, as LIOs da
câmara posterior acabaram sendo substituídas por LIOs fixadas
dentro do saco capsular devido a várias complicações, incluindo
descentralização, captura da pupila, iridociclite crônica e formação de
sinéquias posteriores. A colocação de LIOs fixadas no sulco é
reservada para casos de luxação do cristalino e insuficiência da
cápsula do cristalino.
Anatomia normal da lente em cães e gatos O volume da
lente em cães e gatos é de cerca de 0,5 mL. A lente felina é
ligeiramente maior que a do cão. O diâmetro da lente canina em seus
equadores é de 10 a 11 mm; seu comprimento anteroposterior é de 7
a 7,7 mm. A lente é cercada por duas cápsulas, geralmente
identificadas como a cápsula anterior do cristalino (ALC) e a cápsula
posterior do cristalino (PLC). Essas cápsulas de lente são a membrana
basal da lente. O ALC e o PLC são altamente elásticos e coram
profundamente com ácido periódico – coloração de Schiff. A espessura
da ALC no cão e no gato parece variar com a idade, com animais
mais velhos possuindo cápsulas mais espessas. O ALC é
decididamente mais espesso (50–70 mm) do que o PLC (2–4 mm), e
sua junção equatorial é de cerca de 8–12 mm. O ALC também varia
em espessura por região.
É mais espesso em sua porção axial e torna-se visivelmente mais fino
a aproximadamente 2 mm do equador. Para capsulotomias e
capsulectomias realizadas rasgando o ALC com pinças especiais, o
ALC irregular e espesso pode apresentar problemas. As lágrimas
radiais do ALC podem entrar facilmente na cápsula equatorial mais
fina do cristalino e no PLC, resultando em instabilidade da LIO.
A superfície do PLC contata totalmente o vítreo anterior. A frente
côncava do vítreo é chamada de fossa patelar. O PLC é quase
inseparável da membrana hialóide anterior e, muitas vezes, as duas
estruturas aparecem como uma só, mantidas juntas pelo ligamento
lenticulo-hialóide ou hialóideocapsular (de Wieger). Rasgos ou
buracos no CLP invariavelmente resultam em defeitos na membrana
hialóide anterior.
O ALC envolve o córtex da lente e o núcleo central.
Abaixo do ALC há uma única camada de epitélio que, no equador, se
volta para dentro ("o arco da lente") para formar fibras da lente ao
longo da vida. Essas células alongadas abrangem 180 da lente. As
extremidades dessas fibras do cristalino entram em contato entre si
nos córtices anterior e posterior, formando as suturas anterior e
posterior do cristalino. O córtex externo consiste nas fibras mais
jovens do cristalino; essas células tornam-se mais compactas à
medida que viajam centralmente, formando o núcleo central do cristalino adulto.
Como essas fibras centrais são compactas, notadas pela primeira vez em cães e
311
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
gatos com cerca de 3 anos de idade, o núcleo torna-se perceptível em
azul ou cinza em pequenos animais com cerca de 6 anos de idade. Isso
é denominado esclerose lenticular ou nuclear. A esclerose lenticular é
bilateral e simétrica, afetando a porção nuclear central do cristalino. Deve
ser diferenciada de uma catarata e é uma alteração normal do
envelhecimento. À medida que o núcleo da lente envelhece, torna-se
progressivamente denso e mais resistente à fragmentação por instrumentos
e facoemulsificação.
A anatomia do cristalino em gatos é mal definida. Ligeiramente maior
que o do cão, o cristalino felino tem uma curvatura anterior mais
acentuada, um diâmetro de 12 a 13 mm e uma espessura de 8 mm
anteroposteriormente. A grande córnea do gato, apesar do formato da
lente anterior mais arredondada, acomoda uma câmara anterior bastante
profunda. A cápsula anterior do cristalino mede 40-50 mícrons de
espessura, com a cápsula equatorial cerca de 10 mícrons e a cápsula
posterior do cristalino cerca de 3-7 mícrons.
As LIOs experimentais para o gato estão atualmente disponíveis em
53 D, enquanto a LIO média para o cão é de 41 D. A cirurgia de catarata
é menos comum no gato, pois as cataratas são frequentemente
secundárias a uveíte anterior e doença sistêmica.
Anatomia normal do cristalino no cavalo O cristalino
normal do equino mede 20 mm de diâmetro e tem um comprimento axial
de 11–13,5 mm. Seu volume é de cerca de 2,5-3,2 mL e seu poder óptico
é de cerca de 14,88 D. A espessura da cápsula do cristalino é semelhante
a outras espécies, com a cápsula anterior do cristalino a mais espessa
(91 mm), a cápsula posterior a mais fina (14 mm). ), e a cápsula equatorial
na faixa média (20 mm de espessura). Como outras espécies animais, a
espessura da cápsula anterior do cristalino aumenta com a idade. A
catarata em equinos é descrita como sendo congênita ou juvenil,
hereditária, pós-traumática e pós-inflamatória, sendo esta última a causa
mais comum de catarata em equinos.
Fisiopatologia cirúrgica
A fisiopatologia da cirurgia de catarata inclui a formação de catarata, os
efeitos da entrada cirúrgica no olho, o desenvolvimento de iridociclite
induzida pelo cristalino (imunomediada) secundária ao cristalino e ao
material do cristalino catarata, e iridociclite induzida pelo cristalino (efeitos
físicos) secundária. ao deslocamento e instabilidade da lente. A formação
de catarata em animais é incompletamente compreendida. Nas cataratas
congênitas e hereditárias do Schnauzer Miniatura, a actogênese do catar
foi parcialmente definida, incluindo o desenvolvimento inicial, estudos
bioquímicos e microscópicos eletrônicos.
Na formação da catarata, as fibras do cristalino morrem provavelmente
devido a anormalidades envolvendo enzimas intracelulares específicas
ou defeitos estruturais das membranas do cristalino. Uma vez que as
fibras do cristalino começam a morrer, desenvolvem-se 'vacúolos' clínicos
que eventualmente coalescem em 'fendas de água'. Uma vez que um
número significativo de fibras do cristalino morre, os detritos intracelulares
provavelmente causam mais perda de fibras do cristalino. Como a lente
funciona como um osmômetro, a quebra das proteínas de grande peso
molecular resulta em aumento da osmolaridade da lente, e a água é
embebida na lente causando translucidez e eventualmente opacificação.
Esse processo pode ocorrer rapidamente e explica por que algumas
aratas de gato parecem progredir lentamente pela biomicroscopia de
lâmpada de fenda apenas para se tornarem opacas em algumas semanas.
312
A entrada cirúrgica na câmara anterior é geralmente através da córnea
periférica ou do limbo sob um retalho conjuntival baseado no limbo ou no
fórnice. A entrada mais frequente para cirurgia de catarata em pequenos
animais ao longo do início da década de 1980 foi a abordagem límbica.
No entanto, a entrada periférica da córnea aumentou gradualmente em
popularidade, de modo que agora é a abordagem mais comum para
cirurgia de catarata em pequenos animais. Uma vez que a câmara anterior
é inserida, a PIO diminui rapidamente. Isso causa liberação de
prostaglandinas endógenas da íris e talvez de outras substâncias
(principalmente dos tecidos uveais anteriores) que podem resultar em
miose, ruptura da barreira hemato-aquosa (BAB), aumento dos níveis de
proteínas e fibrina no humor aquoso e uma vez que a ferida cirúrgica
tenha sido justaposta por suturas, um aumento transitório da PIO. Na
década de 1960 e início da década de 1970, pensava-se que essa cascata
de eventos após a entrada cirúrgica da câmara anterior estava associada
à liberação de histaminas; no entanto, o pré-tratamento com anti-
histamínicos não preveniu a miose e outros efeitos. Felizmente, os anti-
inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos e sistêmicos inibem a
liberação de prostaglaninas uveais anteriores, retardando ou diminuindo
esses eventos teciduais e limitando a miose.
A miose durante a cirurgia de catarata pode prejudicar acentuadamente
e até impedir a extração da catarata ou do cristalino. A pupila pequena
evita a manipulação do instrumento e da lente, limita o tamanho do
material da lente entregue através da pupila, impede a visualização da
maioria da catarata e aumenta a probabilidade de trauma cirúrgico direto
na íris, corpo ciliar e até mesmo no vítreo anterior. Como resultado, a
intensidade da iridociclite pós-operatória é maior, o controle da pupila é
mais difícil e a taxa geral de sucesso cirúrgico é diminuída.
O uso de midriáticos e AINEs pré-operatórios, bem como o uso
intraoperatório de adrenalina (epinefrina), lidocaína e agentes
viscoelásticos, resultou na miose tornando-se uma rara complicação
intraoperatória.
Talvez o evento isolado mais importante que afeta as taxas de sucesso
da cirurgia de catarata no intra e no pós-operatório de longo prazo em
pequenos animais seja a iridociclite. A uveíte induzida pelo cristalino (UII)
é o tipo mais frequente de uveíte anterior no cão, e tem sido associada a
todos os estágios de formação de catarata por meio de medidas de
fluorofotômetro da barreira sangue-aquosa. A catarata hipermadura em
cães é o tipo mais frequente de catarata extraída. Infelizmente, a liberação
de materiais do cristalino durante esta fase de desenvolvimento e
maturidade da catarata resulta em uma LIU pré e pós-operatória variável
e algumas vezes intensa.
No desenvolvimento pré-natal do cristalino, o cristalino embrionário já
está bem desenvolvido e é circundado pelas cápsulas anterior e posterior
do cristalino antes que o sistema imunológico do embrião se organize.
Consequentemente, a liberação do material do cristalino (por exemplo,
após uma ruptura traumática ou cirúrgica na cápsula anterior do cristalino,
ou uma ruptura espontânea da cápsula do cristalino, mais comum no
diabetes mellitus) ou uma catarata hipermaturada resulta em iridociclite.
Em olhos caninos com catarata, a presença de material de lente catarata
nas câmaras posterior e anterior incita uma iridociclite progressivamente
intensa. Esta disparidade na intensidade da iridociclite induzida pelo
cristalino entre o cristalino normal e o material com catarata pode estar
associada à perda gradual de material catartico, em vez da exposição
aguda ao material normal do cristalino, à sensibilização progressiva dos
tecidos uveais ao tecido uveal.
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material com catarata e/ou a maior antigenicidade das proteínas
cataratas versus proteínas normais do cristalino. Um estudo recente
usando fluorofotometria em cães com catarata indicou que a barreira
sangue-aquosa está alterada em todos os tipos de maturidade da
catarata, sugerindo que a LIU ocorre muito cedo no desenvolvimento
da opacificação do cristalino.
Da década de 1950 até o final da década de 1970, a cirurgia de
catarata foi recomendada quando o cão ficou cego devido à catarata
bilateral, tornando-se madura e opaca. A justificativa, com as taxas
de sucesso predominantes de 70 a 80% para a cirurgia de catarata,
era que o cão estava cego de catarata e, se a cirurgia não tivesse
sucesso, o cão ainda estaria cego.
Infelizmente, nesses mesmos pacientes, a catarata mais avançada
geralmente se tornava hipermadura, sensibilizando os tratos uveais
de ambos os olhos aos materiais do cristalino. Parte desse material
de lente pode permanecer mesmo após a melhor cirurgia de catarata.
Infelizmente, cães com catarata hipermadura, bem como as cirurgias
de catarata do segundo olho, têm taxas de sucesso menores do que
cães selecionados com catarata imatura que ainda têm alguma
visão, baixa probabilidade de LIU no pré-operatório e iridociclite
menos intensa no pós-operatório. Como resultado, a seleção de cães
para cirurgia de catarata continua a mudar, escolhendo cães com
catarata imatura e com maior possibilidade de restauração bem-
sucedida da visão.
O monitoramento da PIO por tonometria periódica em cães com
catarata parece ser um procedimento diagnóstico conveniente para
detectar LIU precoce. A tonometria em cães com LIU geralmente
revela uma PIO inferior a 10 ou 12 mmHg. Alguma hiperemia
conjuntival também pode estar associada à iridociclite. A fluoresceína
intravenosa indicará que a barreira sangue-aquosa está prejudicada,
pois o corante se difunde rapidamente na pupila do corpo ciliar e na
câmara anterior da superfície anterior da íris. Essas pupilas
geralmente se dilatam lenta e incompletamente a 1% de tropicamida.
O tratamento pré-operatório com corticosteroides tópicos e AINEs
e, se a uveíte anterior for intensa, complementado com esses
medicamentos sistemicamente, geralmente controla a inflamação e
resulta em aumento gradual da PIO para níveis normais. Midriáticos
tópicos, tropicamida a 1% ou atropina a 1%, são instilados
concomitantemente para dilatar a pupila e prevenir a formação de
sinéquias posteriores.
Com estimulação ou reativação de uma iridociclite existente por
cirurgia de catarata, o plasmóide ou humor aquoso secundário
contém altos níveis de globulina, albumina e fibrina.
Essas proteínas revestem a superfície posterior da córnea, as
superfícies anterior e posterior da íris e as vias de saída do humor
aquoso. Como resultado, aderências iridianas temporárias ou
permanentes ao cristalino (sinéquias posteriores) e à córnea posterior
periférica (sinéquias anteriores periféricas) são comuns na iridociclite
pós-operatória em cães e gatos.
A fibrina também pode se ligar a remanescentes da cápsula anterior
do cristalino, cápsula posterior do cristalino e membrana vítrea
anterior, e formar o andaime para que outros epitélios do cristalino,
fibrócitos e células do pigmento iridal migrem e estabeleçam
opacidades fibropilares e capsulares permanentes. Essas membranas
inflamatórias também podem cruzar a pupila, resultando em pupilas
pequenas e irregulares que limitam a visão.
O outro efeito importante da iridociclite pós-operatória é a miose,
secundária em parte à liberação de prostaglandinas endógenas. A
miose inicia-se durante a cirurgia do cristalino e da catarata e
continua até a inflamação uveal anterior a partir da entrada da
câmara anterior e
Fisiopatologia cirúrgica
qualquer material de lente remanescente foi reabsorvido ou isolado.
Midriáticos para alcançar uma pupila moderadamente dilatada e em
movimento contínuo são iniciados no pré-operatório e continuados
no pós-operatório.
O controle e o estabelecimento de uma pupila moderadamente
dilatada geralmente são obtidos dentro de 4 a 7 dias após a cirurgia.
Após cerca de 2 semanas, as alterações pupilares (geralmente
dilatação) são mais difíceis de obter devido à formação de sinéquias
posteriores. A frequência das instilações diárias de um único ou de
uma combinação de midriáticos é determinada após inspeção
periódica do tamanho do olho e da pupila nos primeiros 5 a 10 dias
de pós-operatório. A falha em controlar e obter uma pupila de
tamanho razoável após a cirurgia de catarata geralmente contribui
diretamente para a maioria das falhas cirúrgicas. A atropina tópica
pode reduzir a taxa de produção de lágrimas a níveis que resultam
em cera toconjuntivite seca aguda e pode afetar ambos os olhos. Se
as lesões da córnea se desenvolverem logo após instilações tópicas
de atropina e valores baixos do teste lacrimal de Schirmer forem
medidos, a cirurgia de catarata deve ser adiada por vários dias. Para
um midriático alternativo, tropicamida a 1% pode ser usada com
efeito aparentemente menor na produção de lágrimas.
O período de iridociclite pós-operatória após a cirurgia de catarata
varia, mas aparentemente se estende por vários meses.
Investigações clínicas contínuas sugerem que pacientes pós-
operatórios de catarata devem ser tratados topicamente (e
ocasionalmente sistemicamente) com midriáticos, AINEs e
corticosteróides por 6 meses ou mais. A interrupção prematura
desses tratamentos de catarata contribui para pupilas menores,
formação progressiva da membrana fibropupilar e fibrose capsular
que causam um declínio nas taxas de sucesso a longo prazo em pequenos animais.
A relação entre a estabilidade do cristalino e seu contato direto
com a superfície posterior da íris e a membrana hialóide anterior é
pouco compreendida. Com a perda de 90-180 dos anexos zonulares
à lente, resulta em instabilidade. Essa falta de estabilidade da lente
pode ser determinada pelo exame minucioso da íris e sua base
durante os movimentos oculares para detectar o movimento parcial
da lente e da íris basal. Alternativamente, após a midríase, a periferia
do cristalino pode ser examinada por biomicroscopia com lâmpada
de fenda e qualquer instabilidade verificada. Com a perda de zônulas
adicionais, resulta em mais instabilidade da lente. O papel do
ligamento hialoi deocapsular (de Wieger) entre a cápsula posterior
do cristalino e a membrana hialoide anterior na estabilização do
cristalino é desconhecido, mas pode ser importante em cães e gatos
mais jovens.
Com a instabilidade do cristalino, o microtrauma da íris resulta em
iridociclite. Ocorrem níveis aumentados de fibrina, proteínas e células
inflamatórias no humor aquoso. A íris inflamada pode aderir com
formação de sinéquias posteriores ao cristalino instável. A dinâmica
do humor aquoso também pode ser afetada pela instabilidade do
cristalino, prejudicando temporariamente a passagem pupilar do
humor aquoso e dilatando a íris periférica para constranger as vias
de saída do ângulo iridocorneal e contribuir para o desenvolvimento
de sinéquias anteriores periféricas.
Com a perda de todas as inserções zonulares, as inserções
capsulares hialóides podem se romper, resultando na apresentação
do vítreo anterior através da fenda, muitas vezes aderindo
parcialmente à cápsula posterior do cristalino. O cristalino solto pode
permanecer na fossa patelar, luxar-se para a câmara anterior ou,
através da face vítrea anterior rasgada, deslocar-se posteriormente
para o vítreo.
313
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
Com o deslocamento do cristalino da fossa patelar e a ruptura da
membrana hialóide anterior, o vítreo pode complicar esses eventos
em cascata. O vítreo aderido à cápsula posterior do cristalino com
uma luxação anterior do cristalino pode ocluir a pupila, impedindo o
fluxo pupilar do humor aquoso, e deslocar a base da íris para frente,
causando o ângulo iridocorneano e o fechamento da fenda esclerociliar.
O efeito completo sobre o fluxo de humor aquoso deste tipo de íris
bombe´ é muitas vezes perdido, pois o cristalino periférico mascara as
alterações basais da íris.
Com a luxação posterior ou vítrea da lente, a membrana vítrea
anterior rasgada permite o acesso líquido e vítreo formado (gel) na
pupila e na câmara anterior.
O vítreo formado pode causar bloqueio pupilar e glaucoma secundário.
Também pode aderir à córnea posterior e ao ângulo iri docorneal. O
bloqueio do ângulo iridocorneano com vítreo formado suficiente para
aumentar a PIO é infrequente, e o bloqueio pupilar é mais comum. A
perda vítrea também parece associada ao desenvolvimento de
descolamento de retina; uma grande diferença entre extrações de
catarata extracapsular e intracapsular é a maior frequência pós-
operatória de descolamento de retina após o procedimento intracapsular.
Seleção de pacientes para todas as espécies
A seleção do paciente para a cirurgia de catarata é um fator importante
na determinação do eventual sucesso ou fracasso desta cirurgia
eletiva. A cirurgia de catarata é um procedimento rápido, mas caro,
que requer aproximadamente 1 hora de anestesia geral. No entanto,
o tratamento pós-operatório requer tempo e esforço consideráveis e
determina diretamente a taxa geral de sucesso e a restauração da
visão. O proprietário deve estar envolvido com seu animal de
estimação, ser capaz de administrar medicamentos tópicos e
sistêmicos e estar comprometido em fornecer medicamentos pós-
operatórios de forma gradual por pelo menos 3 a 6 meses. Nem todas
as cirurgias de catarata são bem sucedidas, e o proprietário deve ser
informado de que, como em qualquer cirurgia, podem ocorrer falhas.
Idade
A idade não é um fator determinante importante na seleção do
paciente, assumindo que o cão, gato ou cavalo está em boas
condições físicas gerais. O exame físico, hemograma completo,
bioquímica sérica e análises de urina são importantes exames
laboratoriais de triagem clínica. Em cães e gatos com mais de 10 a 12
anos de idade, as cápsulas do cristalino costumam ser mais espessas,
mais difíceis de rasgar com fórceps capsular e podem conter áreas
opacas de fibrose e calcificação. O vítreo pode tornar-se liquefeito
com o aumento da idade, de modo que as rupturas na cápsula
posterior do cristalino e na membrana hialóide anterior resultam na
apresentação de vítreo principalmente liquefeito.
Temperamento O
comportamento geral do paciente é importante. Animais raivosos,
agressivos ou altamente excitáveis devem ser excluídos da cirurgia de
catarata, a menos que haja algum fator compulsório. Pequenos
animais de difícil controle e tratamento pós-operatório são propensos
a mais complicações, incluindo hifema, deiscência de ferida cirúrgica
e iri dociclite mais intensa, podendo ser perigosos para o pessoal do
hospital.
Se a cirurgia de catarata for realizada nesses animais, os proprietários
314
devem estar ativamente envolvidos em seus cuidados pós-operatórios,
administrar todas as medicações sistêmicas e tópicas e apresentar os
animais frequentemente para exames oftalmológicos e, se necessário,
acomodar ajustes nos esquemas de dosagem de medicamentos. Em
equinos, o paciente deve ser treinado em cabresto e também
acostumado à medicação tópica. Os potros devem ser treinados com
cabresto e quebrados para conduzir antes da cirurgia. Todos os
cavalos podem ser aclimatados à medicação tópica aplicando pomada
lacrimal artificial tópica duas vezes ao dia por algumas semanas antes
da cirurgia. Independentemente disso, a taxa geral de sucesso
cirúrgico em pacientes fragilizados é geralmente menor e menos previsível.
Doença ocular concomitante
Doenças oculares pré-existentes também podem afetar a seleção de
pacientes e retardar ou impedir cirurgias de catarata. Anormalidades
congênitas, como membranas pupilares persistentes, artéria hialoide
persistente, vítreo primário hiperplásico persistente/túnica vasculosa
lentis (PHPV/PHTVL), lenticone posterior, microfacia, coloboma do
cristalino e microftalmia podem afetar a técnica, o resultado e a
seleção da LIO da cirurgia de catarata .
A ceratoconjuntivite seca (KCS) é uma doença comum em cães
que pode retardar ou impedir a extração de catarata.
Cães com catarata com KCS com níveis de teste lacrimal de Schirmer
de 10-15 mm/min podem ser candidatos razoáveis para cirurgias de
catarata, mas ciclosporina tópica 1-2% deve ser instilada uma a duas
vezes ao dia junto com outros medicamentos pós-operatórios. A
cirurgia de catarata deve ser adiada até que as taxas de produção
lacrimal possam ser aumentadas ainda mais com ciclosporina tópica
ou tacrolimus, e tropicamida a 1% deve ser substituída por atropina a
1% como o midriático de escolha. No pós-operatório, a terapia tópica
de substituição da lágrima usando materiais viscosos pode ser indicada
nas primeiras semanas após a cirurgia.
O principal risco com pacientes KCS é o declínio antecipado nos
valores de lágrima no pós-operatório. Uma córnea, marginalmente
seca e sob a influência de corticosteróides tópicos e sistêmicos, é
propensa a desenvolver ulcerações corneanas progressivas centrais.
Essas úlceras de córnea são lentas para cicatrizar, às vezes requerem
enxertos conjuntivais para prevenir a perfuração da córnea e
geralmente requerem a suspensão de corticosteróides tópicos e AINEs
até que a úlcera tenha se epitelizado. Às vezes, corticosteroides
sistêmicos podem ser administrados com cautela nesses pacientes
para tentar controlar a iridociclite pós-operatória. Outras doenças da
córnea, como a ceratite pigmentar, não são impeditivas para a cirurgia
de catarata, mas o tratamento e controle prévios são imperativos.
Glaucoma é outra consideração importante. Se a catarata for
considerada importante na gênese do glaucoma secundário, a cirurgia
de catarata não deve ser adiada. A ciclofotocoagulação concomitante
com diodo endolaser pode ser considerada em olhos com catarata e
PIO elevada. No entanto, a extração de catarata em um olho cego e
glaucomatoso não é recomendada.
As raças braquicefálicas devem ser cuidadosamente manejadas no
pós-operatório de cirurgias de catarata. A frequência de piscar menos
frequente, filmes lacrimais pré-corneais centrais mais finos que o
normal e as córneas comprometidas e expostas predispõem esses
pacientes a potenciais problemas corneanos pós-operatórios que
impactam no tratamento pós-operatório desses olhos. Se a cirurgia de
catarata for realizada em raças braquicefálicas, o paciente deve ser
examinado diariamente, desde que seja mantida terapia intensa com
midriático e corticosteróide.
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Alguns cirurgiões aconselham uma tarsorrafia parcial temporária nesses
pacientes para diminuir a exposição da córnea.
Um colar elizabetano ou outro dispositivo de retenção de cabeça e
restrição de exercícios devem ser mantidos em todos os pacientes com
catarata de pequenos animais até que todas as suturas tenham sido
removidas ou dissolvidas e a intensidade de medicamentos tópicos e
sistêmicos reduzida para duas vezes ao dia ou em intervalos menos frequentes. Como a anestesia geral, a cirurgia de catarata e os corticosteroides
A presença de uveíte e catarata é comum no cavalo. Normalmente, a
uveíte é imunomediada e é a doença primária que ocorre como uveíte
recorrente equina (URE). A URE crônica pode resultar em alterações
secundárias, como catarata, glaucoma e descolamento de retina. Se a
cirurgia de catarata for realizada nesses pacientes, a URE deve primeiro
ser bem controlada. O olho deve ser avaliado por eletrorretinografia e
ultrassonografia para garantir que o segmento posterior esteja funcional. infecções do trato urinário e outras doenças sistêmicas. Estas devem ser
Finalmente, o implante de um dispositivo supracoroidal de liberação
sustentada de ciclosporina deve ser considerado concomitante à cirurgia
de catarata e implante de LIO. (Consulte o Capítulo 12 para uma discussão facoemulsificação foi semelhante ao de cães não diabéticos.
mais completa do manejo cirúrgico da URE.)
Maturidade da catarata O
estágio de cataractogênese e maturidade são fatores importantes na
seleção de pacientes de pequenos animais para extração de catarata.
Os estágios de catarata geralmente operados são imaturo, maduro e
hipermaduro (ver Fig. 11.1). A experiência clínica sugere que a seleção
de cães com catarata imatura e sem evidência de LIU produz as maiores
taxas de sucesso possíveis.
A recente associação de descolamento de retina e anormalidades vítreas
com catarata hipermadura em cães fornece credibilidade adicional para
operar a catarata enquanto imaturo ou, o mais tardar, na maturidade
precoce.
Diabetes mellitus
A catarata se desenvolve em 50-70% dos cães diabéticos nos primeiros
meses da doença, e não raramente esses pacientes são apresentados
para cirurgia de catarata (Fig. 11.4).
De fato, cães com catarata secundária ao diabetes mellitus são o maior
grupo secundário de pacientes submetidos à cirurgia de catarata.
Assumindo que o diabetes está sob razoável
Fig. 11.4 Catarata diabética intumescente e madura em um cão.
Seleção de pacientes para todas as espécies
controle, esses pacientes costumam ser excelentes candidatos à extração
de catarata. À medida que a catarata diabética se desenvolve rapidamente,
torna-se bastante intumescente ou edemaciada, ocorrendo casos de
ruptura espontânea da cápsula do cristalino e liberação de material do
cristalino. Portanto, a cirurgia de catarata para catarata diabética deve ser
realizada precocemente e não ser atrasada indevidamente.
tópicos e sistêmicos podem elevar os níveis de glicose no sangue, é
essencial monitorar diariamente a urina e/ou glicose no sangue no pós-
operatório. Os níveis de dose diária de insulina pré-existentes são
mantidos no pós-operatório, e alguma glicosúria é aceitável. Metade da
dose diária de insulina é geralmente administrada no dia da cirurgia. Não
é incomum que esses cães também tenham hiperlipidemia sistêmica,
avaliadas e, quando indicadas, tratadas. Em um estudo recente de Bagley
e Lavach, o sucesso das cirurgias de catarata em cães diabéticos após
Catarata unilateral
A cirurgia de catarata para pacientes de pequenos animais com catarata
unilateral é mais frequente com a disponibilidade de implante de LIO e
restauração da emetropia. Esses animais, especialmente se jovens, se
beneficiam de uma LIO no pós-operatório, pois teoricamente a imagem
retiniana de ambos os olhos seria razoavelmente comparável. Além disso,
esperar para ver se o olho contralateral desenvolve uma catarata pode
permitir a progressão da catarata no olho inicialmente afetado. A
progressão para hipermaturidade pode levar a complicações secundárias
e fazer com que o olho inicial não seja mais um candidato à restauração
da visão.
A cirurgia de catarata unilateral é comum no cavalo e pode ser mais
benéfica devido à visão binocular limitada no cavalo e à disponibilidade
de uma LIO equina.
Cirurgia de catarata bilateral A cirurgia
de catarata geralmente é realizada em ambos os olhos ao mesmo tempo
em pequenos animais. Com o desenvolvimento da pha coemulsificação,
o tempo das cirurgias de catarata foi reduzido e, na maioria das vezes,
ambas as cataratas são removidas em um curto período de tempo.
Semelhante aos relatos sobre extrações de catarata extracapsular no
segundo olho por Magrane em 1969, o estudo de facoemulsificação de
Davidson, Nasisse e colaboradores revelou uma taxa de sucesso de
extrações de catarata unilateral em cães de 79,6% e 85,7% em olhos com
catarata bilateral remoções. Se a restauração da visão nessas extrações
bilaterais de catarata foi baseada no retorno da visão em pelo menos um
olho, a taxa de sucesso cirúrgico foi de 98,7%. Com anestesia geral,
medicamentos sistêmicos e custos de hospitalização quase os mesmos
para cirurgias de catarata uni ou bilateral, as remoções bilaterais de
catarata agora se tornaram comuns.
Pressão intraocular A pressão
intraocular (PIO) é um importante determinante para pequenos animais
candidatos a cirurgias de catarata. Muitas das raças caninas com catarata
hereditária também são as mesmas raças com glaucomas primários
hereditários. A PIO inferior a 10-12 mmHg geralmente sinaliza iridociclite
de baixo grau ou crônica induzida pelo cristalino. Esses olhos com catarata
geralmente
315
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
respondem a corticosteroides tópicos e sistêmicos. Uma vez PIO
volta para cerca de 15-18 mmHg, a cirurgia de catarata pode ser realizada.
A PIO acima de 25 mmHg deve ser cuidadosamente
monitorado por vários dias ou algumas semanas para evidência de
glaucoma precoce ou de baixa tensão. Uma vez que a PIO esteja dentro do
faixa normal de 15-20 mmHg, a cirurgia de catarata pode ser
considerado.
Eletrorretinografia pré-operatória
e ultrassonografia
Em oftalmologia veterinária de referência e institucional
clínicas, pacientes com catarata também são avaliados imediatamente
antes da cirurgia com eletrorretinografia (ERG) e ultrassonografia (US). A
maioria dos pacientes com catarata em potencial é apresentada para
avaliação cirúrgica quando ambas as cataratas são
maduro ou hipermadura, e visualização do
fundi não é possível. A história visual deve ser revisada
com o proprietário, especialmente a visão noturna. O teste flash ERG é
um excelente procedimento diagnóstico para detectar a degeneração
progressiva da retina (PRD) em pequenos animais e, na maioria das vezes,
a catarata em cães desenvolve-se tardiamente na degeneração da retina. o
O teste flash ERG deve ser padronizado (tempo para adaptação ao escuro,
intensidade e cor do estímulo luminoso, presença de
midríase, aterramento, etc.). O teste flash ERG na maioria
pacientes com catarata com PRD é geralmente negativo ou a onda b
é pouco detectável. Cães com catarata e eletrorretinogramas com amplitudes
baixas apresentam problemas. Alguns desses
cães têm degeneração retiniana precoce que dentro de 1-2 anos
causará cegueira. Cirurgias de catarata nesses pacientes
pode ser realizado, mas com o cliente entendendo que
a visão pós-operatória pode diminuir gradualmente nos seguintes
12-24 meses. No cavalo, o ERG pré-operatório é especialmente
indicado em olhos com catarata secundária à URE ou em
raças como Appaloosa ou Paso Fino que são conhecidas
estar predisposto à cegueira noturna estacionária congênita
(CSNB).
Recentemente Wilkie e colaboradores relataram o valor pré-operatório da
ultrassonografia na avaliação de olhos com catarata que
impedir a inspeção do fundo ocular. A ultrassonografia pré-operatória em
cães detectou descolamentos de retina em 11% de todos
olhos com catarata. A frequência de descolamentos de retina foi
também relacionado ao estágio de maturidade da catarata, ocorrendo em
4% de olhos de catarata imaturos, 6,5% de olhos de catarata maduros,
e 19% dos olhos com catarata hipermadura. O alto
a incidência de descolamento de retina nos olhos com catarata hipermadura
é uma razão adicional para operar os atos catarrais em cães antes que eles
progridam para a hipermaturidade. o
relações de causa e efeito entre catarata hipermadura,
LIU, e o desenvolvimento de descolamento de retina não
foi estabelecido, embora a maioria dos descolamentos de retina pós-
operatórios e lágrimas observadas oftalmoscopicamente
envolvem a retina periférica. Talvez a idade geral de encolhimento do
cristalino e suas cápsulas no pós-operatório crie tensão nas zônulas,
processos do corpo ciliar e estruturas periféricas.
retina. Como descolamentos de retina que se desenvolvem no pós-operatório
após cirurgias de catarata muitas vezes resultam em cegueira e
falha, a eliminação desses pacientes antes da catarata
a extração maximiza as taxas de sucesso e evita cirurgias desnecessárias.
No cavalo, a ultrassonografia pré-operatória é
indicado em todos os olhos com catarata congênita, pós-traumática ou
secundária à URE.
316
Risco de descolamento de retina em certas raças
A experiência mostrou que certas raças com catarata
formação e degeneração vítrea estão predispostos ao descolamento de
retina. Estas raças incluem o Bichon Frise,
Cocker Spaniel Havanês, Maltês e Americano, e degeneração vítrea no Shih
Tzu. Nestas raças, retinopexia transescleral profilática ou retinopexia
transpupilar
após a implantação da LIO deve ser considerada. No Bichon
Raça Frise, descolamentos de retina podem estar relacionados a LIU e
reabsorção da catarata, pois esses descolamentos ocorrem com e
sem cirurgia de catarata. Uso de profilaxia transescleral
A retinopexia, usando a crioterapia ou o procedimento de fotocoagulação
com laser de diodo, pode reduzir a frequência de
descolamentos na raça Bichon Frise após cirurgia de catarata
de 55% a 12%. O descolamento de retina também pode ocorrer mais
comumente em certas raças de cavalos, como o Rocky
Cavalo da montanha, e o sucesso da cirurgia de catarata foi
relatados para ser menor nesta raça.
Tratamento não cirúrgico de catarata
Nem todas as cataratas em animais são passíveis de extração cirúrgica,
nem todos os proprietários estão preparados para eleger a cirurgia de catarata
para seu animal de estimação. Devido ao estado geral de saúde do animal,
possível reabsorção de catarata, presença de outras doenças oculares,
ou falta de finanças do proprietário, alguns animais com catarata são
não candidatos à cirurgia de catarata.
Tratamento médico de catarata
Por vários séculos, muitas substâncias foram administradas topicamente e
sistemicamente para retardar a formação
de catarata ou causar sua dissolução. Investigações controladas desses
compostos não indicaram eficácia para
encontro. Medicamentos usados no passado em pequenos animais incluídos
injeções de selênio-tocoferol, doses de sulfadiazina, injeções de um extrato
de soro equino após sensibilização do
cavalo a injeções de Actinomyces bovis, citrato de zinco tópico
inibidores de ascorbato e aldose-redutase. Em humanos, o
papel da radiação ultravioleta de longo prazo B e a liberação de
oxidantes intralenticulares podem ser importantes na patogênese da catarata.
É duvidoso que essas condições sejam tão
importante em pequenos animais, e hereditariedade e outras questões
podem ser os principais fatores contribuintes.
Reabsorção espontânea da catarata
em cães jovens
A reabsorção espontânea da catarata pode ocorrer em cães jovens,
especialmente em animais com menos de 1 ou 2 anos de idade. Aparentemente
na maturação da catarata e morte das fibras do cristalino, níveis suficientes
de proteases intracelulares são liberados, quebrando
as proteínas de alto peso molecular do cristalino em cães jovens.
As alterações na permeabilidade da cápsula do cristalino não
demonstrado, mas também pode ocorrer. Com progressiva
perda das proteínas lenticulares, a catarata diminui gradualmente,
e a visão afácica retorna (Fig. 11.5).
Não há predisposição racial para reabsorção de catarata em
cães, mas as raças com catarata hereditária e congênita
que o progresso para a maturidade no início da vida são provavelmente afetados.
Machine Translated by Google
Tratamento não cirúrgico de catarata

UMA B

C D

Fig. 11.5 Exemplos de reabsorção de catarata espontânea avançada em cães geralmente jovens. Assim, a reabsorção da catarata tende a ocorrer mais frequentemente em
aquelas raças que desenvolvem catarata no início da vida. (a) A maioria do material cortical catarata foi reabsorvida, deixando algum córtex posterior organizado
e pequenos focos de células proliferativas do cristalino (pérolas de Elschnig). (b) A maior parte do material cortical da catarata foi reabsorvido com algum córtex remanescente em
12 horas. As pérolas de Elschnig ou células proliferativas da lente estão espalhadas por toda parte. (c) A maior parte da catarata cortical foi reabsorvida, deixando focos dispersos de
células proliferativas do cristalino (pérolas de Elschnig). (d) O material do cristalino se acomodou dentro do saco capsular ventral e é móvel com os movimentos dos olhos.

A história geralmente é perda aguda de visão e catarata de desenvolvimento
rápido. O exame oftalmológico geralmente revela
à catarata hipermadura com iridociclite induzida pelo cristalino. PIO é
geralmente baixo, e as pupilas são resistentes à dilatação com 1%
tropicamida. Alargamento aquoso e hiperemia conjuntival bulbar ('rubor ciliar')
podem ser evidentes. As cataratas geralmente
aparecem como imaturos, maduros ou hipermaduros, mas sinais de
iridociclite induzida por lente estão presentes. Em alguns cães jovens,
progressão da catarata imatura para hipermadura parece
pule a fase madura. Com a reabsorção, a catarata hipermadura diminui
gradualmente de tamanho. A cápsula anterior do cristalino e
superfície torna-se irregular e enrugada. Eventualmente, à medida que a
reabsorção dos córtices e núcleos avançam, o cristalino anterior
superfície torna-se plana e até côncava. A lente da catarata
assume uma aparência homogênea com perda de todos os detalhes da lente.
Corpos refletivos brancos minúsculos suspensos na lente podem sinalizar
áreas de reabsorção. O núcleo da catarata é o mais
resistente à reabsorção espontânea, e apenas em muito jovens
cães será quase ou totalmente reabsorvido.
Em cães jovens, esses pacientes apresentam duas opções:
1) cirurgia de catarata imediata antes que a iridociclite induzida pelo cristalino
se torne a longo prazo e a sensibilização às proteínas do cristalino
está firmemente estabelecido; ou 2) se as condições não forem favoráveis para
extração bilateral do cristalino, o paciente é examinado frequentemente
e a iridociclite induzida pelo cristalino controlada com
midriáticos e corticosteróides tópicos (geralmente 1%

317
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
prednisolona ou dexametasona a 0,1%), às vezes complementada com
prednisolona sistêmica. Tópico e Sistêmico
Os AINEs podem ser substituídos ou suplementados por corticosteróides
se a iridociclite induzida pelo cristalino se tornar intensa.
O tamanho da pupila deve ser alterado continuamente com
midriáticos para prevenir a formação de sinéquias posteriores.
A possibilidade de reabsorção da catarata parece relacionada
principalmente à idade do cão. Em cães com menos de 1 ano
idoso com catarata madura, reabsorção do cristalino suficiente para
restaurar pelo menos alguma visão ocorre em cerca de 50-70% dos
os olhos. Se o cão tiver mais de 3 anos, a reabsorção do
córtices nem sempre resulta na dissolução de
O núcleo. Proliferação do epitélio do cristalino (Elschnig's
ou pérolas cristalinas) e as fibras da lente que produzem
o enrugamento das cápsulas das lentes são geralmente limitados. Em cães
menos de 1 ano de idade, catarata bilateral não complicada
a reabsorção pode resultar em cápsulas claras do cristalino e no
desaparecimento dos córtices e núcleos do cristalino. Em cães mais velhos,
algum núcleo residual do cristalino com catarata pode permanecer; no
entanto, com midríase induzida por drogas de longo prazo, o animal
pode ter uma visão razoável.
Cataratas axiais não progressivas e de longa duração
midríase
Cães com catarata axial não progressiva visualmente
deficientes ou cegos, mas com pupilas de tamanho normal podem recuperar
visão clínica razoável após instilações de midriáticos.
Essas cataratas incluem atos catarrais capsulares e corticais anteriores
secundários a membranas pupilares persistentes, catarata nuclear congênita
com córtices claros, cortical posterior
catarata no Golden Retriever e Labrador Retriever
cães, e cataratas capsulares e corticais posteriores associadas
com vasos sanguíneos hialóides persistentes (Fig. 11.6).
Fig. 11.6 Catarata capsular e cortical posterior, secundária a persistente
vítreo primário hiperplásico, em um Vizsla de 6 meses de idade. O sangue vermelho patente
vasos são visíveis dentro da catarata.
318
Midriáticos de longo prazo, como atropina a 1% uma vez ao dia ou
uma vez a cada 2 dias, são instilados para dilatar totalmente as pupilas
e permitir que o paciente veja ao redor do gato não progressivo. Cirurgias
de catarata em pequenos animais com grandes membranas pupilares
persistentes aderidas ao cristalino anterior
cápsula pode sangrar. Se a extração de catarata for considerada
como a catarata ainda interfere na visão com midríase, as membranas
pupilares podem ser seccionadas com laser.
Então, várias semanas depois, uma vez que a iridociclite induzida por laser
resolvido, é realizada uma extração de catarata extracapsular ou por
facoemulsificação.
Se a catarata capsular posterior e cortical posterior
presente, secundária à vasculatura hialóide persistente (vítreo primário
hiperplásico em tenda persistente) e midríase completa
não permite a visão, a cirurgia de catarata pode ser realizada
mas com pior prognóstico. Essas cataratas posteriores geralmente têm
cápsulas posteriores fracas e finas que podem se romper
durante cirurgias extracapsulares ou de facoemulsificação, permitindo que
o vítreo anterior se desloque para frente. Um planejado
capsulorrexe posterior pode ser necessária para restaurar uma
eixo visual. Os vasos sanguíneos hialóides podem sofrer hemorragia.
Adrenalina (epinefrina; 1:1.000 ou 1:10.000) irrigada
diretamente no local da cirurgia de catarata geralmente fornece a
hemostasia mais eficaz, mas às vezes incompleta. Um
A vitrectomia anterior pode ser necessária para extirpar o
vítreo atrás da fossa patelar, mas pode ser impedido por
hemorragia dos vasos sanguíneos hialóides. Uso de um agente viscoelástico
dispersivo para evitar o prolapso do vítreo
é indicado.
Catarata secundária e iridociclite
Cataratas secundárias complicadas com iridociclite não são
geralmente bons candidatos para cirurgia de catarata. A maioria das cataratas
em gatos são secundárias à iridociclite, geralmente associada a
doenças sistêmicas graves. A iridociclite recorrente é menos frequente em
cães (Fig. 11.7), mas esses pacientes geralmente não são
bons candidatos para cirurgia de catarata, a menos que a iridociclite
pode ser resolvido. Cirurgias de catarata em olhos com doenças crônicas ou
iridociclite recorrente também tem riscos adicionais com recorrência da
inflamação uveal anterior no pós-operatório,
e uma maior possibilidade de phthisis bulbi e
Fig. 11.7 Catarata secundária a iridociclite crônica em uma criança mista de 7 anos
cão de raça. Numerosas sinéquias posteriores estão presentes.
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glaucoma com sinéquias anteriores periféricas. No cavalo com URE,
o manejo da iridociclite ao longo da vida é necessário e pode ser
tratado cirurgicamente com um implante de ciclosporina de liberação
sustentada colocado no momento da cirurgia de catarata.
Animais cegos
Como em qualquer procedimento cirúrgico, existe um grupo de
pacientes com catarata em que a remoção das lentes opacas não
é benéfica nem viável. Os gatos podem se adaptar à cegueira mais
facilmente do que os cães. Animais mais velhos parecem se adaptar
melhor à cegueira do que animais jovens e ativos. Pequenos animais
que têm a chance de se adaptar lentamente ao início da cegueira ao
longo de vários meses parecem tolerar a cegueira melhor do que
aqueles animais que se tornam aguda e permanentemente cegos.
Muitas vezes os animais cegos dormem excessivamente, mantêm
apetites saudáveis, exercitam-se pouco e ganham peso.
Animais excitáveis podem se adaptar mal, e ruídos altos podem
induzir vocalizações e respostas agressivas. A maioria dos animais
cegos é capaz de se movimentar pela casa sem colidir
excessivamente com móveis e paredes. Mudanças comportamentais
em animais cegos podem ser complicadas por outras mudanças
mentais e de envelhecimento, bem como pela dor. Se outras
doenças oftálmicas são concomitantes com catarata, como glaucoma
ou iridociclite induzida pelo cristalino, são recomendados exames
periódicos e controle médico ou cirúrgico dessas condições.
Cavalos com catarata devem ser considerados visualmente
insalubres e podem representar um risco para si e para o proprietário/
cavaleiro dependendo de seu uso.
Monitoramento contínuo de pacientes com catarata não
cirúrgicos Para aqueles pacientes que não têm cirurgia
de catarata, o monitoramento e exames contínuos de longo prazo
são geralmente indicados. A uveíte induzida pelo cristalino ocorre
em todos os estágios de maturidade da catarata e pode exigir
medicamentos para suprimir a uveíte, como corticosteroides tópicos
e sistêmicos e AINEs. Os sinais de LIU precoce e leve incluem flare
aquoso, miose, diminuição da PIO, hiperemia conjuntival,
hiperpigmentação da íris, ectrópio úvea e midríase tardia a incompleta
a tropicamida a 1%. Os sinais de LIU mais grave podem incluir:
formação de fibrina ao hipópio, PIO muito baixa, precipitados
ceratíticos, hiperemia conjuntival e rubor ciliar e pupila refratária a
tropicamida a 1%.
A instilação de midriáticos, como tropicamida a 1% e atropina a
1%, pode induzir movimentos pupilares e desencorajar a formação
de sinéquias posteriores. A catarata hipermatura avançada também
está associada à degeneração vítrea, descolamento de retina e
glaucoma secundário.
Preparação pré-operatória
Como as cirurgias de catarata são quase sempre eletivas, a
preparação médica cuidadosa do paciente e a educação do
proprietário são recomendadas para resultados ótimos. O paciente
é cuidadosamente examinado e selecionado. O proprietário do
paciente é informado sobre os princípios da cirurgia de catarata,
cuidados pós-operatórios, necessidade de vários exames no pós-
operatório para garantir a maior possibilidade de restauração bem-
sucedida da visão, métodos corretos para instilar medicamentos (soluções e/ou
Preparação pré-operatória
pomadas) no olho operado e sinais clínicos que podem sinalizar
problemas potenciais. O cumprimento e a cooperação do proprietário
são tão vitais para o resultado quanto a habilidade do cirurgião e a
eficácia dos medicamentos! Em equinos, o paciente deve ser
treinado em cabresto e também acostumado à medicação tópica.
Os potros devem ser treinados com cabresto e quebrados para
conduzir antes da cirurgia. Todos os cavalos podem ser aclimatados
à medicação tópica aplicando pomada lacrimal artificial tópica duas
vezes ao dia por algumas semanas antes da cirurgia. Isso garantirá
que tanto o paciente quanto o proprietário estejam confortáveis com
a aplicação de medicação oftálmica tópica.
Medicações perioperatórias Os
objetivos das medicações perioperatórias incluem: 1) midríase ou
dilatação da pupila para facilitar a visualização da catarata durante
a cirurgia e prevenir miose; 2) controle da iridociclite induzida pelo
cristalino e relacionada à cirurgia; e 3) antibiose. A terapia intensiva
e o controle da iridociclite podem ser necessários várias semanas no
pré-operatório e são ajustados com base nos achados oftalmológicos.
Cada oftalmologista veterinário tem um 'menu' pessoal para
medicamentos pré-operatórios antes da cirurgia de catarata (Tabelas
11.2a e 11.2b). O início da medicação pré-operatória irá variar de
acordo com a presença ou ausência de LIU. Se LIU estiver presente,
a medicação deve ser iniciada vários dias antes da cirurgia e os
sinais clínicos de LIU controlados. Começando 24-48 h antes da
cirurgia, antibióticos tópicos de amplo espectro e corticosteróides
são administrados a cada 6 h. No dia da cirurgia, a pupila é dilatada
com um parassimpaticolítico, como atropina a 1% ou tropicamida a
1%. Os corticosteroides tópicos e os AINEs são administrados a
cada 30 minutos, começando 1 a 2 horas antes da cirurgia.
Um AINE sistêmico e antibiótico sistêmico de amplo espectro são
administrados imediatamente antes da cirurgia. No pós-operatório,
antibióticos tópicos e corticosteróides são mantidos. Os cirurgiões
variam quanto ao uso de midriáticos pós-operatórios, antibióticos
sistêmicos e AINEs. No cavalo, um cateter intravenoso é colocado
antes da cirurgia para a administração de antibióticos e AINEs. Este
cateter é deixado no local por 2 a 3 dias para continuar com
antibióticos sistêmicos e terapia com AINEs. Além disso, muitos
cirurgiões colocam um cateter de lavagem subpalpebral na conclusão
da cirurgia para garantir a administração de medicação tópica no
pós-operatório.
Tabela 11.2a Medicamentos recomendados e esquemas de medicamentos para pacientes com
catarata canina sem uveíte induzida por lente antes da cirurgia de catarata
24h pré-operatório Atropina 1% tópica ou tropicamida 1% q6h
Acetato de prednisolona 1% tópico a cada 6 horas
Antibióticos tópicos de amplo espectro a cada 6h
Prednisolona sistêmica, 1 mg/kg q12h
Amoxicilina sistêmica, 10-20 mg/kg a cada 12h
90 minutos pré-operatório Antiprostaglandina tópica (suprofeno) a cada 30
min
No perioperatório Flunixina meglumina, 0,2 mg/kg IV na cirurgia e uma vez
24 horas depois, ou Carprofeno, 1-2 mg/kg a cada 12 horas
(não usar em gatos)
319
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

composto por hialuronato de sódio, sulfato de condroitina,

Tabela 11.2b Medicamentos recomendados e esquemas de medicamentos para cavalos
hidroxipropilmetilcelulose, poliacrilamida ou alguns
24 horas antes da cirurgia de catarata
combinações destes compostos, são fundamentais para manter
Medicamento a forma e o tamanho da câmara anterior e para proteger
Frequência o endotélio da córnea uma vez que a incisão da córnea é feita.

Tópico Eles também são injetados no saco capsular para expandir ou

separar as cápsulas anterior e posterior do cristalino antes de
Prednisolona 1% ou dexametasona 0,1% A cada 6h
a inserção da LIO. Eles também podem ser usados para manipular tecidos
Repita esteróides 1,5 h pré-operatório intraoculares, como em hemorragia ou tamponamento devido à protrusão
do vítreo através de um
Antibiótico triplo A cada 6h
rasgo da cápsula da lente ou ao redor do equador da lente. (Para adicionais
AINEs (OcufenW, Allergan; ou VoltarenW, A cada 30 min por 1,5 h informações sobre agentes viscoelásticos, consulte o Capítulo 2.)
Novartis) pré-operatório

1% de atropina Uma vez 2-3 h

Sistêmico
Gentamicina (6,6 mg/kg) combinada com
penicilina potássica (20 000 UI/kg IV) ou
ampicilina (10 mg/kg IV)
Flunixina meglumina (1–1,5 mg/kg IV)
De: Fife TM, Gemensky-Metzler AJ, Wilkie DA, Colitz CMH, Bras ID, Klages DC 2006
Características clínicas e resultados da facoemulsificação em 39 cavalos: uma retrospectiva
estudo (1993-2003). Oftalmologia Veterinária 9:361–368.
A PIO é monitorada de perto. A cirurgia de catarata é recomendada
quando a PIO estiver em torno de 15–20 mmHg. Niveis diferentes
da PIO geralmente paralela à intensidade da LIU. PIO baixa
geralmente indica que mais tempo e medicamentos são
necessário controlar a iridociclite no pré-operatório.
Como a fibrina no humor aquoso é indesejável, a heparina
(1–2 UI/mL) é adicionado às soluções de infusão, como Ringer com lactato
ou solução salina balanceada, que são usadas para
umedecer o olho, lavar a câmara anterior e restaurar
a câmara anterior. A heparina neste nível parece prevenir satisfatoriamente
a formação de fibrina, mas não promover
hemorragia na câmara anterior.
Agentes viscoelásticos são muito importantes na cirurgia de catarata
e na proteção do endotélio da córnea. Esses agentes,
Procedimentos cirúrgicos para catarata
pré-operatório
e remoção de lentes
Antes da indução Escolhas de procedimentos cirúrgicos de lentes em animais
Existem muitos procedimentos cirúrgicos diferentes para remover lentes
e catarata em oftalmologia veterinária (Tabela 11.3). Lá
Na indução
são critérios para cada técnica cirúrgica, mas a experiência pessoal
e experiência também ajudam a determinar a técnica cirúrgica preferida. A
justificativa para a remoção das luxações do cristalino subluxado e posterior
ainda não foi esclarecida.
Nesta seção, os diferentes procedimentos para remover a catarata
em animais, com base na frequência, incluem: 1) facoemulsificação dentro
das cápsulas do cristalino (endocapsular ou intercapsular)
ou bolsa capsular; 2) extração extracapsular; e 3) discussão
e aspiração. A técnica de extração intracapsular é
raramente usado para remoção de catarata por causa de seus riscos e
perda vítrea, mas é usado para luxações do cristalino.
A cirurgia de catarata por facoemulsificação é a mais frequente
tipo de cirurgia de catarata realizada em todas as espécies de animais.
A modificação da facoemulsificação usa um pequeno
incisão, e fragmentação e aspiração do cristalino catarata por meio de uma
capsulectomia anterior. A parte posterior
cápsula da lente não deve ser perturbada. Implantação de
LIOs para tratar a afacia cirúrgica também é apresentada, e é
comumente combinado com a facoemulsificação e
remoções extracapsulares de catarata.

Tabela 11.3 Diferentes métodos para extração de catarata e lente em animais

Método Descrição Indicações

Para catarata
Discriminação Múltiplas incisões da cápsula e substância da lente Cataratas congênitas/moles

Aspiração Sucção do material da lente Soft/pedaços de catarata

Facoemulsificação Deixa parte ALC e todo PLC Cataratas imaturas/maduras/hipermaduras

Extracapsular Deixa parte ALC e todo PLC Cataratas imaturas/maduras/hipermaduras

Intracapsular Remoção de toda a lente com ALC e PLC Não recomendado

Para lentes deslocadas

Facoemulsificação Remoção da lente, mas nem sempre ALC e PLC Para lentes instáveis; pode usar a fixação da lente

Intracapsular Remoção de toda a lente com ALC e PLC Para luxações anteriores e posteriores e subluxadas/parcialmente deslocadas
lentes

ALC, cápsula anterior do cristalino; PLC, cápsula posterior da lente.

320
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O procedimento extracapsular, usado no cão na década de 1960
até o início da década de 1980, foi amplamente substituído pela pha
coemulsificação. Requer uma incisão corneana ou límbica maior
(cerca de 140-160 ). A porção axial ou central da cápsula anterior
do cristalino é excisada e os córtices e núcleos cataratas removidos
ou deslizados através da incisão maior.
A cápsula posterior do cristalino permanece. A técnica extracapsular
ainda é o procedimento fundamental, sendo utilizada por
oftalmologistas veterinários quando a facoemulsificação não está
disponível.
O método de discissão-aspiração era tradicionalmente usado para
cataratas congênitas e moles em animais jovens antes do
desenvolvimento da facoemulsificação. Nesta técnica, o cristalino
com catarata é incisado em pequenos pedaços (discisão) e aspirado
de dentro do saco capsular do cristalino. Esse método é pouco
utilizado e foi amplamente substituído pelo procedimento de
facoemulsificação que realiza essas mesmas funções de forma mais
eficiente e rápida. A catarata mole em cavalos jovens e algumas
aves ainda podem se beneficiar desta técnica se a facoemulsificação
não estiver disponível.
A técnica intracapsular para extração de catarata em animais é
apresentada na seção de lensectomia. O método intracapsular para
remoção de catarata apresenta mais riscos e apresenta as menores
taxas de sucesso. No entanto, a remoção de lentes subluxadas,
lentes luxadas anteriores e lentes luxadas posteriores (intravítreas)
usa a técnica intracapsular. Com lentes parcial a totalmente
deslocadas, os anexos zonulares que se estendem da cápsula
equatorial ao corpo ciliar foram seccionados por idade, trauma,
malformação ou inflamação. Sem os anexos zonulares, toda a lente
é entregue intracapsularmente com o núcleo da lente e os córtices
dentro de sua cápsula.
Escolha da anestesia oftálmica e
exposição cirúrgica
Em geral, uma preparação cirúrgica semelhante é usada para todos
os diferentes tipos de cirurgia de catarata e as lensectomias
independentemente das espécies. O paciente de pequeno animal
geralmente é posicionado em decúbito dorsal e a cabeça estabilizada
com travesseiro a vácuo para cirurgia de catarata bilateral. Se a
extração de catarata unilateral for realizada, a cabeça do animal é
colocada em decúbito dorsal ou lateral. Os cavalos podem ser
posicionados em decúbito lateral ou dorsal com a cabeça girada
para que as pálpebras fiquem paralelas ao chão e o olho cirúrgico
voltado para cima. A última técnica é melhor quando a cirurgia
bilateral é planejada para que o cavalo não precise ser virado
durante a cirurgia. Para facilitar o posicionamento e proteger o olho
inferior, um tubo interno parcialmente inflado pode ser usado sob a
cabeça do cavalo para elevar a cabeça e o olho inferior da mesa de
operação.
A posição ideal para o cirurgião primário é acima da cabeça e do
olho do animal. Para animais grandes e pequenos é aconselhável
uma mesa cirúrgica que pode ser elevada ou abaixada e uma
cadeira de cirurgião de mesa ajustável com braços. O cirurgião deve
estar sentado e a altura da cadeira e da mesa ajustada de forma
que o cirurgião fique confortável, com as costas retas e os braços
apoiados nos braços e dobrados 90 graus no cotovelo. Esta é a
distância de trabalho ideal. Além disso, os pedais para controle
tanto da facoemulsificação quanto do microscópio cirúrgico devem
ser posicionados de forma que o
Escolha da anestesia oftálmica e exposição cirúrgica
cirurgião pode operá-los confortavelmente e usar os pés direito e
esquerdo.
A cirurgia de catarata deve ser realizada usando um microscópio
cirúrgico para ampliação e iluminação. A ampliação de 5 a 20 é
preferida, com a ampliação menor usada durante a abordagem
inicial e a ampliação aumentada usada para capsulorrexe e entrega
da catarata e para aposição de sutura da ferida corneana ou límbica.
Uma vez que a preparação cirúrgica está completa, a cabeça do
paciente é cuidadosamente posicionada com uma almofada de
vácuo e fixada sob o microscópio para que o olho esteja olhando
para o microscópio. O olho é centrado no campo do osciloscópio e
o foco do instrumento é ajustado. Ajustes adicionais na ampliação
do microscópio cirúrgico (alterando o zoom) e no foco são feitos no
início da cirurgia.
O cabelo da pálpebra é cuidadosamente removido com pequenos
grampos de cabelo ou barbeando. Qualquer que seja o método
usado, todos os pelos das pálpebras e do local cirúrgico aproximado
são removidos sem cortes e escoriações na pele. As pálpebras e
as superfícies corneanas e conjuntivais são limpas com solução de
iodopovidona a 0,5% e swabs estéreis de algodão ou Dacron. As
superfícies da córnea e da conjuntiva são cuidadosamente lavadas
com solução salina estéril e quaisquer detritos removidos por
zaragatoas de Dacron estéreis. A área é cuidadosamente coberta
para expor apenas a fissura palpebral.
Anestesia geral e bloqueadores
neuromusculares
A anestesia geral com isoflurano é recomendada para todos os
pacientes com catarata. Com anestesia geral, o globo gira ventral e
medialmente, e a visualização completa do segmento anterior pode
ser impossível. A cantotomia lateral em alguns cães pode melhorar
a exposição (ver Capítulo 2).
Para exposição ideal do segmento anterior e posição do olho,
são recomendados agentes bloqueadores neuromusculares como
o atracúrio (0,2 mg/kg IV em cães e 0,05 mg/kg em cavalos). A
paralisia induzida pelo atracúrio também resulta na redução do
tônus muscular extra-ocular e da pressão vítrea. Como os músculos
respiratórios também estão paralisados, é necessária ventilação
assistida. Para reverter os efeitos do atracúrio, pode-se usar
edrofônio (2 mg/kg IV) (para informações adicionais, ver Capítulo
3). Agentes bloqueadores neuromusculares em cães e cavalos,
assistidos por ventilação com pressão positiva intermitente, resultam
em exposição ocular ideal para microcirurgia, bem como relaxamento
dos músculos extraoculares e pressão reduzida no globo e na
cápsula posterior do cristalino (quando o olho está aberto) .
A administração intravenosa de manitol (1-2 g/kg) para diminuir a
PIO deve ser evitada quando agentes bloqueadores neuromusculares
são usados. Na verdade, se os agentes bloqueadores
neuromusculares e manitol forem combinados, o olho pode ficar
muito hipotenso para a cirurgia de catarata.
Cantotomia lateral A
exposição cirúrgica do globo pode ser melhorada com a cantotomia
lateral. No entanto, com agentes bloqueadores neuromusculares, a
necessidade de cantotomia lateral também é diminuída.
Como resultado, uma vez estabilizada a anestesia geral e
administrado o agente bloqueador neuromuscular, as pálpebras são
321
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
retraída por espéculo de arame. Se a exposição for insuficiente, uma
cantotomia lateral é realizada. Para informações adicionais sobre
cantotomia lateral, consulte o Capítulo 2.
Entrada da câmara anterior para
extração de catarata e lente
A abordagem cirúrgica para remoção de catarata ou lentes deslocadas
é idêntica. A entrada na câmara anterior pode ser através da córnea
periférica ou do limbo sob um retalho conjuntival bulbar baseado no
limbo ou no fórnice. Incisões esclerais na câmara anterior em
pequenos animais estão associadas à hemorragia da vasculatura
escleral, e a hemostasia geralmente requer eletrocautério pontual.
Como resultado, a abordagem corneana ou límbica é preferida pela
maioria dos oftalmologistas veterinários.
A entrada através do limbo sob um retalho conjuntival baseado no
limbo ou fórnice requer mais tempo do que a incisão da córnea e
pode produzir hemorragia limitada. A hemorragia resultante geralmente
não é extensa e é controlada por eletrocautério pontual ou swabs
DacronW embebidos com adrenalina 1:10.000 (epinefrina). É
imperativo que a hemorragia durante as fases límbica e conjuntival
da abordagem seja completamente eliminada para que nenhum
sangue entre na câmara anterior. Grandes retalhos conjuntivais
baseados no limbo interferem na manipulação da córnea, visibilidade
da câmara anterior, íris e pupila e aposição cirúrgica da incisão do
limbo. Assim, os retalhos conjuntivais baseados no limbo são
geralmente pequenos e limitados a 3-5 mm do limbo.
A aposição da incisão límbica requer que as suturas sejam colocadas
sob o retalho conjuntival de base límbica, como as suturas de colchão
interrompidas de McLean ou suturas interrompidas simples com os
nós enterrados ou expostos. Ambos os métodos de aposição
requerem tempo adicional para manipular ao redor do retalho
conjuntival, mas fornecem duas camadas de fechamento para a
incisão.
Para retalhos conjuntivais baseados em fórnice, a conjuntiva bulbar
é incisada no limbo e refletida posteriormente por apenas 3 a 5 mm.
A abordagem e a aposição da incisão límbica não sofrem interferência
do retalho conjuntival, e os nós de sutura para a aposição límbica são
geralmente enterrados sob o retalho conjuntival à base de fórnix.
A córnea periférica, limbo ou uma combinação limbo-córnea entrada
na incisão da câmara anterior pode ser perpendicular à córnea ou
limbo, chanfrada, ou uma combinação metade externa perpendicular
e metade interna chanfrada. As vantagens e limitações de cada
entrada na câmara anterior foram apresentadas no Capítulo 9. A
combinação de incisão perpendicular-chanfrada é preferida. A incisão
perpendicular de meia espessura externa é realizada com a lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6400, e a incisão chanfrada de meia
espessura interna é realizada com tesoura de catarata ou
corneoescleral. A incisão resultante tem uma grande área de superfície
para aposição, tende a ser auto-selante e é convenientemente afixada
com suturas.
Iridectomias periféricas As
pequenas iridectomias periféricas geralmente não são realizadas em
cirurgias de catarata de pequenos animais devido à possibilidade de
hemorragia. Excisão da íris basal ou periférica
322
em pequenos animais geralmente requer uma combinação de tesoura
de íris afiada e cauterização para hemorragia, ou excisão-cautério
simultâneo por eletrocautério. Se a midríase intraoperatória estiver
incompleta, ou a midríase pós-operatória prevista for um problema,
duas a quatro esfincterotomias podem ser realizadas, incisando os
aspectos pupilares da íris cerca de 2 a 3 mm em cada quadrante. A
pupila resultante é irregular e levemente dilatada.
Capsulorrexe e capsulectomias anteriores
Com a evolução da cirurgia de facoemulsificação e a introdução da
LIO, foram necessários refinamentos na entrada pela cápsula anterior
do cristalino. Não era mais aceitável agarrar e rasgar a cápsula
anterior do cristalino pelo fórceps capsular extra; a capsulotomia e a
capsulotomia anterior do cristalino precisavam ter um diâmetro exato
não apenas para acomodar a facoemulsificação, mas também para
permitir o implante da LIO e retê-la indefinidamente.
Em termos tradicionais, a capsulotomia implica cortar ou rasgar a
cápsula do cristalino e a capsulotomia refere-se à sua excisão.
A capsulorrexe indica rasgo ou ruptura da cápsula do cristalino e
geralmente é usada para descrever todo o processo. A realização de
uma capsulorrexe aceitável para a cirurgia de catarata é um passo
importante para uma cirurgia de catarata não complicada.
Infelizmente, a resposta da cápsula anterior do cristalino do cão ao
cisalhamento, rasgo e corte é o aspecto menos previsível da cirurgia
de catarata e, às vezes, a parte mais frustrante.
Na capsulorrexe, é criada uma abertura na cápsula anterior do
cristalino que é suficientemente grande para acomodar a implantação
de uma LIO, mas suficientemente pequena para manter a estabilidade
da LIO a longo prazo. No procedimento hexis capsulor curvilíneo
contínuo (CCC), o rasgo circular da cápsula anterior do cristalino não
contém irregularidades que possam resultar em rasgos radiais em
direção ao equador do cristalino.
Se uma LIO for inserida no saco capsular restante, o diâmetro da
cápsula anterior deve ser ligeiramente menor (1 mm) do que o
diâmetro da óptica da LIO.
Durante a capsulectomia anterior, a câmara anterior pode ser
reformada com solução de Ringer com lactato ou sal balanceada, ou
preferencialmente com um agente viscoelástico. A solução
viscoelástica altamente viscosa não deve escapar da câmara anterior
quando a incisão corneana é aberta durante a capsulorrexe anterior
ou capsulorrexe. O defeito cirúrgico na cápsula anterior deve ser de
tamanho suficiente para acomodar a extração da catarata, mas
pequeno o suficiente para reter a LIO.
A capsulorrexe é realizada antes da entrega da catarata.
A dificuldade mais frequente na realização da capsulectomia é a
observação da cápsula anterior do cristalino e suas bordas incisas ou
rasgadas. Muitas vezes, é necessário aumentar a ampliação usando
o microscópio cirúrgico. Às vezes, a capsulectomia pode exigir alguma
atenção adicional após o parto da catarata, e a retroiluminação do
fundo ocular auxilia na sua identificação. O azul de tripano e o verde
de indocianina também estão disponíveis para corar levemente a
cápsula anterior e ambos são injetados imediatamente antes da
capsulorrexe. A coloração da cápsula anterior do cristalino e suas
bordas facilita muito seu reconhecimento.
Existem dois princípios importantes para capsulorrexe curvilínea
contínua: cisalhamento e rasgamento. O cisalhamento é
Machine Translated by Google
Capsulorrexe e capsulectomias anteriores

recomendado sobre escarificação porque menos força é necessária e a
força é distribuída em uma área menor. Na força de cisalhamento, a
cápsula da lente é enrolada sobre si mesma com uma pinça capsular
Utrata, e a força de tração é concentrada na direção do rasgo. O rasgo
é mais direcionado e menos provável de resultar em rasgos radiais em
direção ao equador do cristalino, onde a cápsula se torna muito mais
fina.
Ao rasgar a cápsula da lente, a força de tração é maior e distribuída
por uma área maior. A força de tração é perpendicular à direção
desejada do rasgo. Irregularidades na espessura e consistência da
cápsula da lente, como fibrose ou placas, resultam em forças de
rasgamento menos previsíveis e mais aptas a se estenderem radialmente
em direção ao equador da lente.
Existem dois tipos principais de capsulectomia anterior: 1) o método
de capsulorrexe ou capsulorrexe; e 2) a técnica do 'abridor de latas'.
Ambos os métodos podem ser modificados e combinados. O objetivo da
capsulectomia ou capsulorrexe é produzir um defeito redondo na cápsula
anterior do cristalino, sem rasgos radiais estendendo-se em direção ao
equador do cristalino. Em cães jovens, a cápsula anterior do cristalino é
mais fina do que em cães idosos e mais facilmente rasgada com o
método do abridor de latas. A direção da capsulorrexe contínua é mais
difícil de controlar em jovens
animais, e mais propensos a rasgar radialmente em direção ao equador.
A cápsula anterior do cristalino em cães com 6-8 anos ou mais é mais
espessa e mais facilmente rasgada com o procedimento de laceração
contínua ou hexis capsular. No entanto, a presença de opacidades da
cápsula do cristalino (fibrose ou calcificação) frequentemente encontradas
com catarata hipermadura dificulta a ruptura com fórceps, e a incisão
com tesoura intraocular é recomendada.
As técnicas atuais utilizam rasgos ou múltiplos pontos de agulha;
entretanto, se a capsulectomia anterior começar a mudar de direção,
são necessárias incisões corretivas da cápsula anterior com tesoura
intraocular.
Capsulorrexe curvilínea contínua O procedimento de
capsulorrexe anterior ou capsulorrexe contínua é iniciado com uma
incisão curva da cápsula anterior do cristalino com uma agulha
hipodérmica de 22-25 g, cistotótomo ou tesoura de Vannas para reduzir
a tensão na cápsula anterior do cristalino (Fig. 11.8a). Esta incisão é um
pouco interna ao CCC desejado. Uma segunda incisão com agulha
hipodérmica ou incisão de liberação é geralmente feita a 90° da incisão
inicial da cápsula anterior do cristalino realizada durante a entrada inicial
da córnea ou do limbo na câmara anterior.

UMA B C

D E F

G H

Fig. 11.8 O método de capsulorrexe ou capsulorrexe anterior contínuo remove uma porção circular central da cápsula anterior do cristalino suficientemente grande para permitir
métodos extracapsulares ou facoemulsificação para remover a catarata, mas de diâmetro limitado (geralmente 1 mm menor que o diâmetro óptico da lente intraocular). A
câmara anterior é geralmente mantida pela infusão de agente viscoelástico. (a) Uma pequena incisão radial de alívio da cápsula anterior do cristalino é realizada com uma
agulha hipodérmica de 22-25 g. (b) A partir dessa incisão de alívio, com pinça de cápsula de Utrata, é realizado um rasgo circular contínuo da cápsula central anterior do
cristalino. (c) Para áreas fibróticas e/ou mais espessas da cápsula anterior do cristalino, pode ser necessária uma tesoura intraocular para incisar a cápsula anterior do cristalino
na direção pretendida. (d) Quaisquer porções remanescentes da capsulectomia anterior são cuidadosamente removidas com pinça de cápsula de Utrata, evitando rasgos radiais
que podem se estender até a cápsula do cristalino equatorial. (e,f) Uma modificação recente usa a capsulotomia de Vannas e o fórceps Utrata. As tesouras de capsulotomia de
Vannas são cuidadosamente inseridas e usadas para fazer duas incisões semicirculares opostas da cápsula anterior do cristalino. (g,h) O cisalhamento da cápsula anterior do
cristalino entre as extremidades dessas duas incisões usando o fórceps Utrata completa a capsulectomia circular.

323
Machine Translated by Google
11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

A borda do retalho incisado da cápsula anterior é então apreendida com Modificações

pinça Utrata e rolada gradualmente para rasgar a cápsula anterior para
Os métodos do abridor de latas e CCC podem ser combinados em várias
criar um defeito de 5 a 7 mm de diâmetro na cápsula anterior do cristalino
extensões. A cápsula anterior dorsal do cristalino pode ser lacerada com
(Fig. 11.8b). A cada 2 ou 3 mm de rasgo, a cápsula anterior é recolhida
a agulha hipodérmica de 22-25 g entre as posições de 10 e 2 horas e a
com fórceps para continuar cortando o rasgo circular. As forças de
cápsula restante rasgada circunferencialmente com pinça de cápsula
cisalhamento são preferidas durante o CCC; entretanto, na posição de 6
Utrata. Outra modificação é realizar as lacerações com agulha hipodérmica
horas ou diretamente oposta à incisão corneana, pode ocorrer algum rasgo
da cápsula anterior do cristalino nas posições 11–12, 3–4, 6–7 e 9–10
da cápsula anterior, tornando os rasgos radiais mais frequentes nessa
horas, e conectar as áreas laceradas rasgando com a pinça de cápsula
posição. Se o CCC inicial for muito pequeno, isso é repetido da mesma
Utrata .
forma.

Existem também outros métodos para capsulectomias anteriores, como

Ocasionalmente, a cápsula anterior ou porções dela aparecem
o procedimento de envelope, no qual é realizada uma única incisão linear
espessadas, fibróticas e/ou opacas e resistem ao rasgo do fórceps. Uma
na cápsula anterior superior; A mulsificação da facoe (endocapsular ou
tesoura intraocular é necessária para incisar essas áreas da cápsula
intercapsular) e o implante da LIO são realizados através deste único
anterior do cristalino (Fig. 11.8c). A tesoura intraocular é cuidadosamente
rasgo. Teoricamente, esse método de facoemulsificação tem o menor
inserida com as lâminas fechadas. No local da sulectomia da cápsula, a
efeito sobre o endotélio da córnea, mas pode resultar em rupturas
tesoura é girada 90 e a lâmina inferior inserida na cápsula intacta ou
adicionais na cápsula anterior do cristalino durante a cirurgia. Uma vez
abaixo da borda da cápsula rasgada; a cápsula é então incisada,
que a mulsificação da facoe tenha sido concluída, a cápsula anterior do
geralmente circundando quase. Uma vez alcançada uma porção central da
cristalino é visualizada tanto por retroiluminação direta quanto por
cápsula anterior do cristalino de cerca de 7 mm de diâmetro, a porção
retroiluminação, e o CCC é realizado.
incisada da cápsula é cuidadosamente removida com fórceps (Fig. 11.8d).

Se uma LIO for implantada, o diâmetro da capsulectomia anterior deve

Uma modificação recente do procedimento de CCC para o cão antecipa
ser cerca de 1 mm menor que o diâmetro da óptica da LIO. Se uma LIO
irregularidades do cristalino anterior (áreas de espessamento, fibrose e
não for planejada, a capsulectomia anterior pode ser maior e realizada com
calcificação) e combina o corte da tesoura de capsulotomia de Vannas
fórceps extracapsular. Se a capsulectomia anterior com pinça Utrata não
com a técnica de cisalhamento usando o fórceps Utrata e conectando
for aceitável, o procedimento pode ser concluído com tesoura intraocular.
essas duas incisões (Fig. 11.8e,f). As tesouras de capsulotomia Vannas
As cápsulas anteriores são menos previsíveis em cães mais velhos e com
são cuidadosamente introduzidas na câmara anterior e usadas para incisar
duas incisões curvas opostas da cápsula anterior do cristalino. O fórceps catarata hipermadura.

Utrata é então usado para agarrar e cisalhar a cápsula anterior do cristalino

entre as duas incisões em tesoura, completando assim uma capsulectomia
circular (Fig. 11.8g,h). Facoemulsificação

A facoemulsificação foi introduzida pela primeira vez por Kelman em 1967.

Método do abridor de latas No
método do abridor de latas, a cápsula anterior do cristalino é repetidamente
incisada ou lacerada (cerca de 40-50 punções) circunferencialmente com
uma agulha hipodérmica dobrada de 22 ou 25 g (Fig. 11.9a). Com punção
da cápsula anterior do cristalino e movimentação central da agulha
hipodérmica, é realizada outra laceração da agulha conectora. Este tipo
de capsu lectomia requer mais tempo do que o método CCC. As lágrimas
radiais podem se desenvolver a partir das lacerações individuais da agulha.
Uma vez que a porção central da cápsula anterior do cristalino tenha sido
circundada com lacerações da agulha, a cápsula central é cuidadosamente
removida por uma pinça de cápsula Utrata (Fig. 11.9b).
Em humanos, essa técnica é menos popular, pois tem sido associada a
um aumento da frequência de rupturas capsulares anteriores radiais.
O procedimento envolve fragmentação ultrassônica e aspiração do
cristalino com catarata através de uma pequena incisão. A técnica foi
projetada para permitir a remoção de uma catarata através de uma
pequena incisão, eliminar algumas das complicações associadas a
cirurgias de catarata com grandes incisões e encurtar o período de
recuperação. A facoemulsificação é um refinamento adicional da extração
extracapsular da catarata. Devido ao alto custo do instrumento de
facoemulsificação de Kelman, muitos veterinários realizaram esta técnica
pela primeira vez em pequenos animais usando pequenas unidades de
facofragmentação em meados da década de 1970. A mulsificação em
facoe é tecnicamente mais difícil do que as técnicas tradicionais de
extração extracapsular, e a instrumentação é consideravelmente mais
cara. Atualmente, a facoemulsificação apresenta as maiores taxas de
sucesso e é a técnica de escolha para extração de catarata em cães, gatos
e cavalos.

Fig. 11.9 No método do abridor de latas para

capsulectomias anteriores em pequenos animais, são
feitas 40 a 50 penetrações de agulha em um padrão
circular com cerca de 7 a 8 mm de diâmetro. A ponta da
agulha hipodérmica é dobrada 90º ou pode-se usar um
cistotótomo de lente. (a) A agulha hipodérmica dobrada é
usada para realizar 40-50 punções da cápsula anterior
do cristalino em um círculo de 7 mm de diâmetro. (b) Uma
vez que a área esteja completamente circundada por
UMA B
punções com agulha, o fórceps de cápsula Utrata é usado
para remover a porção central da cápsula anterior do
cristalino.

324
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Fundamentos da facoemulsificação Os instrumentos
de facoemulsificação possuem duas funções principais integradas:
1) sistemas fluídicos que consistem em irrigação, aspiração e
resfriamento; e 2) um sistema ultrassônico para fragmentar a lente.
Componentes adicionais dos sistemas de facoemulsificação mais
novos e maiores podem incluir unidades de cauterização e
vitrectomia. O sistema fluídico envolve o fluxo ativo de fluidos para
dentro e da câmara anterior do olho. Durante a facoemulsificação,
os fluidos são projetados para manter uma câmara anterior estável,
o que é particularmente importante em animais nos quais a baixa
rigidez escleral colapsa o segmento anterior uma vez que o humor
aquoso é removido. A liberação e saída de solução de Ringer com
lactato ou sal balanceada é controlada pelo cirurgião oftalmologista
através de um pedal de controle para manter um equilíbrio de
irrigação e aspiração para fornecer inflação suficiente do segmento
anterior, facilitar a remoção de fragmentos da lente e resfriar o
ultrassom gorjeta. A vazão para irrigação, a quantidade de vácuo
para aspiração e a amplitude de vibração (ajustes de potência) são
controladas pelo pedal. Durante a facoemulsificação, o pedal tem
três posições: o primeiro nível ativa apenas o sistema de irrigação;
o segundo nível ativa os sistemas de irrigação e aspiração; e com
o pedal totalmente pressionado (terceiro nível), os sistemas de
irrigação, aspiração e fragmentação são ativados.
Irrigação e entrega de fluidos
para a câmara anterior
A irrigação e aspiração de fluido para e da câmara anterior envolve
um sistema de infusão com um frasco de solução de Ringer com
lactato ou solução salina balanceada (geralmente com 1–2 UI/mL
de heparina adicionada) e uma bomba (peristáltica, Venturi ou
diafragma) . A heparina é adicionada para reduzir a formação de
fibrina durante a cirurgia. Com os primeiros sistemas, a altura da
garrafa de fluido pode ser aumentada e abaixada para alterar a
taxa de fluxo do fluido de irrigação e auxiliar a bomba de
facoemulsificação. As unidades de facoemulsificação atuais
controlam a irrigação de fluidos durante a cirurgia por uma bomba
acionada pelo pé.
Níveis de aspiração e vácuo Três bombas
diferentes foram desenvolvidas para facoemulsificação, e cada
uma tem certas vantagens e limitações.
A bomba peristáltica é o tipo mais antigo e consiste em um sistema
de roletes que força o fluido para frente, utilizando uma série de
cabeçotes de roletes que colapsam e empurram o fluido através
da tubulação. A pressão criada por esta bomba resulta em um
diferencial de pressão negativo ou vácuo. Este vácuo depende de
sua velocidade; quando o sistema está se movendo lentamente, o
vácuo é muito limitado. No entanto, em taxas mais rápidas com
este tipo de bomba, o nível de vácuo é maior. O 'tempo de subida'
ou tempo para a pressão de vácuo se acumular é baixo, o que
torna este sistema menos responsivo, mas mais seguro,
especialmente para cirurgiões em treinamento.
As bombas Venturi e de diafragma são sistemas mais avançados,
e ambas fornecem vazões rápidas e tempos de elevação de vácuo
rápidos. A bomba Venturi utiliza um mecanismo de gás comprimido
que passa por um tubo que possui uma pequena abertura sobre
uma câmara de pressão ou gotejamento. Essa pressão
Facoemulsificação
diferencial gera um vácuo que também ajuda a aspirar fluidos e
material de lente fragmentado da câmara anterior. Com o aumento
das taxas de gás comprimido e atividade da bomba, os níveis de
vácuo também aumentam simultaneamente. A bomba de diafragma
consiste em um motor que gira fazendo com que um diafragma
seja elevado e deprimido que forma um compartimento para se
conectar aos dois compartimentos inferiores e válvulas unidirecionais.
Como essas três bombas operam com princípios diferentes,
elas fornecem diferentes taxas de fluxo de fluido, níveis de vácuo
e tempos de subida. Embora as bombas Venturi e de diafragma
sejam mais responsivas às mudanças de pressão, o cirurgião deve
perceber que essas mudanças podem ocorrer em frações de
segundo. A bomba peristáltica proporciona um tempo de resposta
mais lento e a pressão de vácuo é influenciada pela velocidade de
infusão; isto é, as taxas mais altas de irrigação criam níveis mais
altos de vácuo. Independentemente da escolha da bomba de
aspiração, níveis adequados de fluidos devem ser fornecidos à
câmara anterior para manter a câmara anterior e algum grau de
PIO, remover fragmentos do cristalino e resfriar a agulha de faco
durante a facoemulsificação.
O componente de aspiração de uma unidade de facoemulsificação
remove fragmentos e fluidos do cristalino da câmara anterior.
A aspiração ocorre através do orifício da agulha da sonda
ultrassônica e é conectada por tubulação a um reservatório de coleta.
O vácuo é produzido pela pressão negativa das diferentes bombas,
ou seja, peristáltica, Venturi e diafragma. Na aspiração, dois outros
princípios são importantes: ventilação e reversão da aspiração. Na
ventilação, o vácuo é aliviado pelo pedal e cessa antes que a
irrigação seja interrompida. A ventilação permite que o cirurgião
libere fragmentos da lente, cápsula da lente ou vítreo que conectam
a agulha ultrassônica. A reversão de aspiração refere-se à inversão
do mecanismo de bomba de modo que os fragmentos da lente, a
cápsula da lente ou o vítreo que obstruem temporariamente a
agulha ultrassônica de faco sejam bombeados ativamente do
sistema de aspiração dentro da agulha ultrassônica.
Sistema ultrassônico ou de 'corte' A peça
de mão de facoemulsificação gera energia ultrassônica que
fragmenta o material da lente em pequenos pedaços que podem
ser aspirados da bolsa capsular e da câmara anterior.
O sistema ultrassônico piezoelétrico é leve, durável, requer menos
energia e possui uma frequência de velocidade extremamente alta
(27.000–60.000 ciclos/s ou kilohertz (KHz)). A potência da peça de
mão ultrassônica é determinada por vários fatores, incluindo:
frequência de vibração, amplitude ou comprimento do curso
(movimento para frente e para trás da agulha ultrassônica), formato
e nitidez da ponta da agulha, aspiração e ressonância (manutenção
da frequência durante facoemulsificação). As configurações de
energia (porcentagem da potência máxima) estão disponíveis no
console do instrumento e alteram o comprimento do curso da
agulha ultrassônica. Ambos os modos fixo e linear também estão
disponíveis: no modo fixo, a potência é constante, pois o pedal
ativa a peça de mão ultrassônica; no modo linear (à medida que o
pedal ultrassônico é pressionado pelo cirurgião) é fornecida energia
ultrassônica adicional.
A configuração de potência linear é preferida por muitos cirurgiões,
pois a potência pode ser variada (maior durante a escultura e
menor quando na área da cápsula posterior do cristalino). A peça
de mão, com a agulha vibratória dentro de uma manga protetora
de plástico azul, acomoda aspiração e irrigação (Fig. 11.10).
325
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
15° 30°
45°
60°
Dicas de comando
Agulha
ultrassônica
Infusão
Fragmentação
ultrassônica e aspiração
Fig. 11.10 Diagrama da ponta da peça de mão de facoemulsificação.
A ponta, inserida na câmara anterior, acomoda fragmentação
ultrassônica, aspiração e infusão da solução irrigadora.
Agulhas ultrassônicas
A agulha ultrassônica é enfiada na peça de mão de faco para permitir
a transferência da energia ultrassônica. A agulha de ultrassom está
disponível com vários chanfros diferentes (0 (romba), 15 e 45 ). O grau
de bisel da agulha, é30 , experiência
influenciado por vários fatores,2)incluindo:
do cirurgião; a técnica 1)
dea
facoemulsificação (seja procedimento de escultura ou método de
oclusão do portal); e 3) a relativa maciez da catarata.
Com experiência limitada em faco, o bisel de 15 agulhas é
recomendado, pois acomoda esculturas lentas e, portanto, é o mais
seguro; é, no entanto, mais facilmente ocluída com fragmentos do
cristalino e mais difícil de introduzir na câmara anterior através da
incisão da córnea. A agulha de 45 bisel é recomendada para cataratas
mais duras e a agulha de 30 bisel para cataratas mais suaves. A
agulha chanfrada 45 fornece não apenas a escultura mais rápida, mas
também pode penetrar na cápsula posterior com mais facilidade. Além
disso, pontas dobradas ou Kelman e pontas de alargamento estão
disponíveis para melhorar a fragmentação e a oclusão da ponta.
Peça de mão de irrigação/aspiração (I/A) A peça de
mão I/A não gera energia ultrassônica; portanto, ele é usado, depois
que quase todo o material da catarata foi removido pela peça de mão
ultrassônica de faco, para remover todo o córtex residual do cristalino
com trauma mínimo nas cápsulas do cristalino. Sua ponta é
suavemente arredondada, e a aspiração ocorre nas portas laterais. A
irrigação ocorre a 90° das portas de aspiração para facilitar o
movimento dos fragmentos da lente nas portas de aspiração. A ponta
I/A pode ser reta ou angulada 45 ou 90 .
Uma porta de aspiração de 0,5 a 0,7 mm
geralmente é necessária para a aspiração cortical, pois um lúmen
Para reduzir a magnitude desses surtos, os níveis de vácuo, as taxas
menor frequentemente ficará ocluído com o córtex do cristalino canino e equino.
de irrigação e aspiração são reduzidos e áreas próximas à cápsula
posterior são evitadas.
Dano corneano durante a facoemulsificação O dano corneano de
dois tipos, ou seja, dano físico e térmico à ferida de entrada na câmara
anterior e perda endotelial corneana, tem sido associado à mulsificação
da facoe. Com o refinamento na instrumentação da facoemulsificação
e o uso de agentes viscoelásticos, ambos
326
tipos de lesão da córnea foram marcadamente reduzidos. Na
coemulsificação pha, a incisão corneana (geralmente 3,0–3,2 mm)
deve ser suficientemente grande para acomodar a inserção repetida
da agulha e manga ultrassônica de faco. Incisões muito pequenas
resultam em danos diretos aos tecidos da córnea e aumento do edema
pós-operatório. No entanto, uma ferida na córnea maior do que o
necessário causa vazamento excessivo dos fluidos de irrigação,
dificuldade em manter a insuflação da câmara anterior e os fluidos
adicionais causam perda desnecessária de células endoteliais da
córnea. A agulha ultrassônica de facoemulsificação gera calor e podem
ocorrer danos térmicos. Os designs mais recentes contêm uma manga
adicional que diminui a fricção entre a agulha, a córnea e a manga e
permite que os fluidos de irrigação fluam em torno da agulha e
dissipem o calor.
A facoemulsificação, para proteger ao máximo o endotélio da
córnea, deve ser realizada dentro do saco capsular (facoemulsificação
endocapsular). A facoemulsificação de fragmentos do cristalino dentro
da câmara anterior e próximo ao endotélio da córnea deve ser evitada,
se possível.
A adição de agentes viscoelásticos imediatamente antes da
facoemulsificação, bem como antes da inserção da LIO, proporciona
excelente proteção para o endotélio corneano.
As bolhas de cavitação ocorrem durante a facoemulsificação e
consistem em altas pressões e temperaturas e radicais livres que
podem danificar o endotélio da córnea. Eles parecem ser formados na
contramão das vibrações da agulha de facoemulsificação. Maior
potência de faco (superior a 60% da potência máxima) e áreas de
superfície de ponta maiores causam mais bolhas de cavitação. Bolhas
de cavitação também podem surgir na junção da agulha ultrassônica
e da peça da agulha, especialmente naqueles dispositivos de
rosqueamento abrupto ou quadrado. Essas bolhas de cavitação na
ponta da faco também diminuem o contato entre a agulha ultrassônica
e os tecidos do cristalino, reduzem a capacidade de corte da agulha e
interferem na visualização da câmara anterior e da catarata.
Para reduzir as bolhas de cavitação, várias estratégias evoluíram.
A facoemulsificação deve ser realizada em potência menor (30-40%)
com agulhas pequenas e biséis limitados. Agulhas novas têm junções
cônicas ao fio (agulhas furtivas ou sem bolhas) e podem ser usadas
com uma incisão na córnea de 2,7 mm.
Procedimentos fundamentais de facoemulsificação Dois procedimentos
de faco formam os métodos fundamentais para fornecer contato dos
tecidos do cristalino com a ponta da agulha ultrassônica: 1) esculpir ou
movimento da ponta da agulha ultrassônica, permitindo gradualmente
que o ultrassom fragmente o material da lente dentro de um espaço
relativamente fixo. lente com catarata; e 2) oclusão do portal ou
obstrução da agulha ultrassônica com fragmentos do cristalino soltos
por meio de aspiração (e pressão de vácuo) durante a facoemulsificação.
Surtos de vácuo podem ocorrer com a última técnica.
Facoemulsificação com uma e duas mãos
A facoemulsificação em pequenos animais tem o potencial de
proporcionar as maiores taxas de sucesso, tempos cirúrgicos mais
curtos, incisão corneana ou límbica menor e menos intensa
Machine Translated by Google
iridociclite pós-operatória. Ambos os procedimentos de
facoemulsificação com uma e duas mãos são usados em animais de
pequeno e grande porte. A técnica coaxial de uma mão é mais fácil
de dominar, mas a técnica de duas mãos pode resultar em tempos
de facoemulsificação mais curtos, níveis de energia mais baixos e a
capacidade de lidar com lentes duras e instáveis ou subluxadas.
No procedimento de faco com duas mãos, a mão dominante é
usada para segurar a peça de mão de faco, e a mão oposta pode
manobrar outros instrumentos oftálmicos, como o manipulador
nuclear para deslocar e girar os fragmentos da lente, ou o cortador
para dividir a lente em partes menores. pedaços, durante a
facoemulsificação. Como ambos os instrumentos estão no olho e na
lente simultaneamente, a facoemulsificação com as duas mãos é
mais difícil de dominar.
A facoemulsificação é realizada através de uma pupila amplamente
dilatada dentro do saco capsular (técnica intercapsular/endocapsular).
A facoemulsificação de fragmentos do cristalino dentro da câmara
anterior deve ser evitada. Todas as lentes e cataratas podem ser
potencialmente fragmentadas pela facoemulsificação, mas animais
idosos (acima de 8-10 anos de idade) possuem um núcleo mais duro
que pode prolongar o tempo de facoemulsificação. Existem muitas
unidades de facoemulsificação disponíveis para veterinários.
Experiência, compra e custos operacionais geralmente ditam o
instrumento obtido.
Facoemulsificação em pequenos animais
Para facoemulsificação, uma incisão corneana periférica é realizada
cerca de 1 mm anterior ao limbo. Deve ter aproximadamente 3,0–3,2
mm de comprimento e ser suficiente para acomodar o diâmetro da
ponta de faco e, se indicado, o diâmetro da LIO (Fig. 11.11a). A
incisão corneana em duas etapas envolve uma incisão parcial com a
lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400 (50–70% da espessura da
córnea) e a parte mais profunda na câmara anterior com o ceratomo.
A primeira incisão corneana de meia espessura é realizada
inicialmente com a lâmina microcirúrgica Beaver No. 6400
perpendicular à superfície corneana; seu comprimento é determinado
pelo planejamento de apenas facoemulsificação ou facoemulsificação
mais uma LIO. Se for previsto um implante de LIO de PMMA, a
eventual incisão na córnea terá cerca de 8 a 10 mm de comprimento
e será ampliada após a conclusão da facoemulsificação. Com uma
LIO de acrílico dobrável, todo o procedimento pode ser realizado por
meio de uma incisão de 3 a 4 mm.
Uma vez que a córnea externa é parcialmente incisada por cerca
de 3,5 a 4,0 mm, um ceratomo de 3,0 ou 3,2 mm é inserido através
do centro da incisão da córnea e na câmara anterior. O comprimento
da incisão corneana inicial é importante, pois deve ser longo o
suficiente para acomodar a ponta da peça de mão de faco, mas não
tão longo quanto permitiria a perda de fluidos de irrigação, resultando
em volumes excessivos de fluido escapando da câmara anterior.
Muitas vezes, durante os aspectos mais profundos da incisão da
córnea, o ceratomo ou lâmina de bisturi também pode ser avançado
na cápsula anterior do cristalino para realizar a incisão inicial para a
capsulectomia anterior (Fig. 11.11b). Se a facoemulsificação com as
duas mãos for planejada, uma segunda incisão corneana de 1 mm é
feita cerca de 80-90 a partir da primeira incisão. Através desta
segunda porta, instrumentos como o manipulador nuclear e agentes
viscoelásticos podem ser injetados.
Facoemulsificação em pequenos animais
Uma vez que a incisão corneana clara é concluída, o volume da
câmara anterior é restaurado com uma injeção de agente viscoelástico
(Fig. 11.11c), e a capsulorrexe-capsulectomia anterior é realizada.
Hidrodissecção Na
hidrodissecção, Ringer com lactato ou uma solução salina
balanceada é cuidadosamente injetada entre a cápsula anterior do
cristalino e o córtex para "hidrodissecar" ou soltar o córtex externo
da cápsula do cristalino. A hidrodissecção é útil quando uma técnica
de duas mãos é planejada. É menos desejável para facoemulsificação
coaxial com uma mão. Uma cânula de 27 g com uma seringa de 3
mL é cuidadosamente inserida entre a cápsula anterior do cristalino
e o córtex a alguns milímetros da borda da capsulotomia em direção
ao equador do cristalino. O fluido é cuidadosamente injetado; a
injeção inicial requer mais pressão. Eventualmente, o fluido injetado
surgirá do lado oposto da capsulotomia.
A hidrodelineação foi relatada em humanos para remover o maior
número possível de células e fibras do cristalino e reduzir a extensão
da opacificação capsular do cristalino. Infelizmente, essa técnica é
difícil no cão (talvez relacionada à hipermaturidade da maioria das
cataratas). Nesta técnica, uma cânula é usada para injetar fluido para
separar o núcleo do epinúcleo.
Facoemulsificação da catarata
Com a capsulectomia anterior completa, a peça de mão ultrassônica
é cuidadosamente inserida através da incisão corneana e no local da
capsulectomia anterior (Fig. 11.11d). A peça de mão ultrassônica
pode ser segurada como um lápis ou chave de fenda, o que for mais
confortável, mas acomoda movimentos finos. O bisel da agulha de
faco é posicionado para baixo ou em direção ao olho para evitar
prender a íris e descascar a membrana de Descemet, e o sistema de
irrigação é ativado durante a entrada. O bisel da agulha de faco
dentro da catarata pode ser para cima ou para baixo, dependendo
da preferência do cirurgião e da posição dentro da lente.
Quando o bisel está para baixo, a observação do local da faco é mais
difícil, mas o dano e a penetração da cápsula posterior do cristalino
são menos prováveis. Quando o bisel da agulha da faco está para
cima ou em direção ao cirurgião, o local da faco fica totalmente
visível, mas a penetração da cápsula posterior do cristalino é mais provável.
Assim, minha preferência (KNG) para iniciantes é bisel para cima
durante a facoemulsificação inicial do córtex anterior e núcleo do
cristalino, e bisel para baixo quando no córtex posterior e próximo à
cápsula posterior do cristalino.
A facoemulsificação do cristalino pode ser realizada usando muitas
técnicas. Com a facoemulsificação com uma mão, os três princípios
para remoção do cristalino incluem escultura central, rotação nuclear
e remoção do núcleo residual central e profundo. Essas técnicas são
divididas em: 'chip and flip', 'crater divide and conquiste', 'trough
divide and conquiste' e várias modificações. Todas essas técnicas
são baseadas na observação de que o núcleo central e duro é o mais
difícil e requer mais energia para a facoemulsificação, e o córtex mais
macio fornece alguma proteção durante essa fase de "alta energia"
da facoemulsificação. Uma vez que o núcleo é fragmentado e
aspirado, o material cortical catarata remanescente é facilmente
removido. Reduzir o cristalino com catarata em pequenos pedaços
pode reduzir significativamente o tempo e a energia para a
facoemulsificação no cão.
327
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UMA B C

D E F

G H EU

J K

Fig. 11.11 A facoemulsificação é uma modificação da técnica de extração na qual o material da catarata é removido por fragmentação ultrassônica e aspiração através de uma
pequena incisão na córnea. (a) Uma incisão corneana de 4 a 5 mm é realizada com um ceratomo, suficiente para permitir a inserção da agulha de faco, mas pequena o
suficiente para evitar a perda excessiva de fluidos de irrigação. O comprimento da incisão corneana está relacionado inicialmente ao diâmetro da ponta da faco. Dependendo
do diâmetro da óptica da lente intraocular, a incisão corneana pode ser ampliada posteriormente na cirurgia. (b) Durante a incisão da córnea, a cápsula anterior do cristalino
também pode ser incisada com o ceratomo. (c) A câmara anterior é preenchida com agente viscoelástico para manter a câmara anterior durante a facoemulsificação. (d) A
pinça de cápsula Utrata é usada para rasgar uma cápsula anterior contínua (cerca de 6–8 mm de diâmetro). Se uma lente intraocular (LIO) for implantada, o diâmetro da
capsulectomia anterior deve ser 1 mm menor que o diâmetro da óptica da LIO. (e) A ponta ultrassônica de faco é cuidadosamente inserida (chanfrado para cima) através da
incisão da córnea, depois pela capsulectomia anterior (chanfrado para cima) no córtex anterior do cristalino. (f) A facoemulsificação é iniciada no córtex e núcleo anterior do
cristalino. (g) Se um cortador for usado para dividir o núcleo do cristalino em metades, ele será inserido através de uma incisão corneana separada.
É cuidadosamente manipulado através da pupila e abaixo da cápsula anterior. Usando a ponta do faco e aspiração para estabilizar o núcleo, a ponta do chopper é avançada
para dividir o núcleo em metades. A ponta do instrumento não deve se estender abaixo do núcleo posterior da lente. (h) A escultura limita-se inicialmente ao núcleo,
fragmentando-o em quatro pedaços e depois retirando-o. (i) O núcleo e os córtices restantes são fragmentados por esculturas paralelas. (j) Com a maior parte do material do
cristalino com catarata fragmentado e aspirado, qualquer material remanescente é cuidadosamente removido, evitando o rompimento da cápsula posterior do cristalino. Uma
peça de mão de aspiração de irrigação é útil durante esta fase final para remover qualquer material catarata remanescente do equador e da superfície da cápsula posterior do
cristalino (polimento). (k) A incisão corneana curta é aposta com duas ou três suturas absorvíveis simples interrompidas 8-0 a 9-0, e a câmara anterior é reformada com solução
de Ringer com lactato.

328
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O conceito de 'nucleofractis' tem cerca de 60 anos e
desenvolvido junto com a facofragmentação/facoemulsificação.
Nucleofratis é a fratura ou rachadura da lente
núcleo, pois esta área do cristalino é a mais antiga e mais resistente à
facoemulsificação. O núcleo também é o maior
parte da lente e requer a maior parte do processo de facoemulsificação.
Ao subdividir o núcleo da lente em
em pedaços, menos tempo, menos energia de faco e menos danos
potenciais aos olhos. Dividir o núcleo, quando relativamente grande,
geralmente requer dois instrumentos: um é o
ponta de faco e sua aspiração, e a outra, um instrumento
dividir, girar e manipular o núcleo enquanto ainda
dentro dos córtices - daí, o ressurgimento de duas mãos
Técnicas de facoemulsificação. No entanto, essas técnicas também
podem ser realizadas com a incisão de faco única.
O conceito de nucleofractis envolve a escultura profunda do
núcleo da lente para que uma divisão ou fratura possa ocorrer; fratura de
a borda nuclear do cristalino e o núcleo posterior; dividindo ou fraturando
o núcleo remanescente em pedaços menores em forma de cunha
fragmentos; e rotação do núcleo da lente (para expor sua
aspectos posteriores para fragmentação).
Técnica de dividir e conquistar
As técnicas de dividir e conquistar são geralmente divididas
em: 1) trincheira (para núcleos de lentes mais macias a médias);
e 2) cratera (para núcleos duros a muito duros e densos). o
o último método cria uma cratera muito grande e profunda e uma borda
do núcleo da lente periférica para fraturar em múltiplas seções. Dois
instrumentos (e incisões) são usados para manipular a lente,
fraturar o núcleo e girar a lente. No entanto, para o
técnica de uma mão e usando apenas a ponta faco, o processo de
coemulsificação pha cria as fraturas do núcleo e
rotação usando sua fragmentação, aspiração e irrigação
capacidades.
O método de dividir e conquistar foi popularizado em
Gimbel (1991). Neste método, o núcleo denso é fragmentado em um
sulco central profundo ou calha profunda (cerca de
70-90% da profundidade do núcleo ou duas vezes a largura do
a ponta do faco), e o núcleo é fraturado usando o faco
ponta e um manipulador de lentes. O manipulador, inicialmente um
espátula de ciclodiálise e agora um manipulador de lentes, ajuda
estabilizar o núcleo durante o fraturamento, e a rotação requer
uma pequena incisão corneana separada (1 mm) em cerca de 90 a
a incisão da faco. O núcleo é então girado 90 e um
a segunda ranhura é feita perpendicularmente à primeira fratura.
Os córtices são então esculpidos em quatro a seis mais ou menos
pedaços iguais, e esses pedaços em forma de torta são então
fragmentados individualmente. Este método ou suas modificações é o
mais popular no cão.
Uma alternativa através do procedimento de 'dividir para conquistar'
divide a lente com um núcleo mais macio com um único centro
calha esculpida, o núcleo fraturado por ações opostas
da ponta de faco e espátula de ciclodiálise e, em seguida, a
restante dos córtices em várias seções em forma de cunha
para a fragmentação individual.
Técnica de chip e flip
A técnica de chip e flip foi publicada pela primeira vez pela Fine
(1991). Nesta técnica, tanto a hidrodissecção quanto a hidrodelineação
são realizadas de modo que a região central e muitas vezes dura
Facoemulsificação em pequenos animais
núcleo e epinúcleo podem ser removidos separadamente. Isso começa
com esculpir uma tigela central que é girada e toda a
a borda do núcleo é removida. Com uma segunda peça de mão, o interior
núcleo (mais profundo) é levantado e removido. Um rotador nuclear é
usado para 'virar' a tigela nuclear anterior (externa), permitindo
fragmentação. Assim, nesta técnica a facofragmentação é sempre
realizada na superfície externa da catarata,
e a lente posterior é virada para fragmentação para minimizar a
possibilidade de danos na cápsula posterior da lente.
Este método foi modificado para o canino denso
núcleo. Neste procedimento, a hidrodissecção e a hidrodelineação não
são necessárias. Uma grande tigela é esculpida com
um sulco central no núcleo central e epinúcleo.
O núcleo é então fraturado usando a facoemulsificação
ponta e um núcleo rotador, e divididos em cinco ou seis
pedaços em forma de torta para fragmentação.
Técnica de golpe de faco
O faco chop foi introduzido por Nagahara (2002) e
utilizaram os planos de clivagem naturais da lente. Ele utiliza um
chop para dividir o núcleo; o instrumento de lente humana é
muito curto para o núcleo canino (ponta de 1-2 mm para humanos;
4 mm para cães). Warren modificou a técnica Nagahara
de humanos para o cão. Este procedimento usa a faco
ponta para empalar e alto vácuo para segurar o núcleo da lente
enquanto um helicóptero é enganchado no equador da lente e puxado
centralmente, dividindo o núcleo ao longo de seus planos naturais.
Ao dividir o núcleo em quadrantes ou partes menores
usando a técnica de corte, e combinado com a técnica de mulsificação
de facoe 'dividir e conquistar', tempo de faco
e a energia são significativamente reduzidas, assim como o dano às células
endoteliais da córnea.
Como a lente do cão é maior do que a do humano,
Warren recomenda usar o instrumento humano para pequenas
cães (ponta de 1–2 mm) e modificou o chopper combinado Chang para
cães médios e grandes (um comprimento de 4 mm
gorjeta). Por segurança, a ponta do helicóptero é inserida no núcleo
a apenas meia espessura. Alguns córtices de catarata canina
e os núcleos são muito difíceis de 'cortar' ou possuem
espaço para o instrumento passar entre a lente anterior
cápsula e córtex adjacente, e não são passíveis de
técnica.
Escultura e rotação da lente
Para a cirurgia de facoemulsificação, a escultura e a rotação do cristalino
são conceitos importantes. Para esculpir, o bisel 30 ou 45 da ponta da
agulha ultrassônica de faco
é recomendado. O bisel 30 é preferido por muitos cirurgiões por causa
de sua segurança perto da cápsula posterior do cristalino,
mas é mais lento e mais facilmente obstruído com fragmentos de lentes.
A agulha chanfrada 45 fornece mais poder de corte
para esculpir as cataratas mais duras, mas está associada
maior incidência de rupturas da cápsula posterior do cristalino. Essas lágrimas
pode ser prevenida, em grande parte, pela visualização constante da
ponta do faco, e alterando seu bisel ao esculpir profundamente no córtex
posterior e próximo ao cristalino posterior
cápsula.
Geralmente em pequenos animais a técnica de faco primeiro
remove o córtex anterior logo abaixo do local da cápsula anterior e então
ataca o núcleo do cristalino (Fig. 11.11e,f).
329
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
A escultura mais eficaz é a partir da incisão da córnea até o lado
oposto da catarata e o desenvolvimento de um grande sulco em
forma de V. Esta ranhura também acomoda a manga da ponta faco
que aumenta o diâmetro de toda a agulha ultrassônica.
Como o núcleo do cristalino é o mais duro e resistente à
facoemulsificação, deve ser tratado no início do procedimento de
faco. Muitas vezes, quando o núcleo é esculpido, resultando em um
amplo e profundo sulco em forma de V, ele pode colapsar sobre si
mesmo. Forças de puxar em vez de empurrar são recomendadas
para girar ou mover fragmentos de lente grandes. Tanto o rotador
nuclear (com facoemulsificação com as duas mãos) quanto a agulha
de faco usando aspiração podem ser usados para manipular
fragmentos do cristalino. Eventualmente, a lente é dividida em quatro
ou mais partes que são tratadas individualmente por facoemulsificação
(Fig. 11.11g,h). Com o colapso do núcleo, a catarata pode se soltar
levemente das cápsulas equatoriais.
Modificações recentes durante a facoemulsificação da lente utilizam
instrumentos especiais para manipular (girar) ou dividir (faco chop) a
lente em seções menores e reduzir o tempo e o possível trauma da
pha coemulsificação. Geralmente esses instrumentos requerem duas
entradas na câmara anterior: uma para a ponta da faco e outra, que
é menor, para a inserção desses instrumentos especiais. Se a
facoemulsificação com as duas mãos for usada, um segundo
instrumento pode ser inserido para manipular, estabilizar, cortar,
dividir ou girar a lente. Um manipulador nuclear (isto é, núcleo rotador
de Bechert) ou outros instrumentos podem ser inseridos através da
segunda porta e usados para girar os fragmentos da lente e facilitar e
reduzir o tempo e a energia para a facoemulsificação.
Os instrumentos, ou seja, cortador rápido, segmentador de núcleo,
pré-cortador, etc., tentam auxiliar a facoemulsificação por estabilização,
bem como cortar (incisar e dividir) o núcleo da lente dura (Fig.
11.11g). Eles também são inseridos no núcleo da lente para levantar
e apoiar os fragmentos da lente em direção à ponta do faco para
fragmentação. O instrumento de corte nuclear Steinert que possui
uma ponta angular com extremidade em forma de cunha (1,5 mm) é
afiado em sua borda interna. Isso cria o corte do núcleo enquanto
mantém o contato do cortador com o núcleo; a penetração profunda
do núcleo é evitada para evitar a penetração da cápsula posterior.
Depois que a maior parte do núcleo da lente é fragmentada, a
escultura dos fragmentos restantes da lente consiste em movimentos
lineares que se estendem da incisão da córnea (Fig. 11.11i,j).
Os córtices equatorial e posterior são fragmentados por último, pois
a visibilidade durante esta fase deve ser ótima. A oclusão da porta,
usando a aspiração da ponta do faco para segurar os fragmentos do
cristalino, é usada para os fragmentos menores do cristalino e para
mantê-los dentro do saco capsular.
Os córtices equatoriais opostos e imediatamente abaixo da incisão
da córnea são frequentemente os mais difíceis de acessar. A pupila
precisa estar amplamente dilatada para observação e fragmentação
ideal das áreas equatoriais. Durante esta parte da facoemulsificação,
a cápsula posterior do cristalino pode ser danificada e rasgada,
geralmente por penetração direta com a agulha de faco, ou uma
mudança abrupta no fluxo de aspiração com a cápsula posterior do
cristalino subitamente puxada para dentro da agulha de faco.
Com o bisel da agulha de faco para baixo e cautela, a possibilidade
de ruptura da cápsula posterior do cristalino é reduzida.
Perto do final da facoemulsificação, a irrigação e a aspiração são
usadas principalmente com a ponta ultrassônica, em vez de
330
do que o ciclo de fragmentação, para polir ou remover qualquer
material remanescente do cristalino das cápsulas equatorial e
posterior do cristalino. Os níveis de aspiração (vácuo) durante esta
etapa devem ser reduzidos para diminuir o risco de ruptura da cápsula
posterior do cristalino.
Se os fragmentos do cristalino saírem do saco capsular e entrarem
na câmara anterior, eles serão removidos principalmente por irrigação
e aspiração. A fragmentação na câmara anterior é capaz de produzir
dano endotelial corneano direto. Se os fragmentos do cristalino
penetram na cápsula posterior do cristalino, sua recuperação depende
de seu tamanho e posição dentro do vítreo, do tamanho da ruptura
da cápsula posterior do cristalino, do dano potencial ao vítreo anterior
durante a remoção do fragmento e da necessidade de uma vitrectomia
anterior.
A maioria das unidades de faco tem uma peça de mão pequena
de irrigação/aspiração (I/A) separada que pode ser usada neste
estágio para remover o córtex mais macio e qualquer córtex
remanescente ainda preso à cápsula da lente. A ponta I/A é preferida
durante os últimos estágios da facoemulsificação devido à baixa
probabilidade de dano à cápsula do cristalino e lágrimas posteriores
do cristalino. O modo linear é recomendado para I/A, pois permite
que o córtex seja removido em grandes folhas e talvez aumente a
possibilidade de remoção do máximo possível de material da lente
com o mínimo de trauma. A peça de mão I/A consiste apenas em
aspiração e irrigação, e sua ponta é arredondada, proporcionando o
menor trauma à cápsula da lente. Para remover quaisquer folhas
restantes de material da lente dentro das regiões equatoriais, o
material da lente é engatado com a ponta I/A e então gradualmente
retirado da cápsula, movendo a ponta I/A para o centro da lente. Os
níveis de vácuo devem ser baixos para não enrugar ou penetrar nas
cápsulas das lentes. O engate da cápsula da lente com a ponta I/A é
corrigido pelo refluxo (não por tração adicional) e pelo deslocamento
da cápsula.
O córtex remanescente mais difícil de remover é aquele diretamente
abaixo da incisão da córnea. Pontas de I/A angulares (45 ou 90 )
estão disponíveis para esta região. A ponta I/A é reintroduzida e o
material restante da lente é removido.
O polimento da cápsula posterior do cristalino com a peça de mão
I/A foi proposto para reduzir opacidades capsulares posteriores no
pós-operatório. A ponta I/A é cuidadosamente manipulada para
remover qualquer material de lente restante. Infelizmente, parece não
haver nenhum benefício com esta técnica.
Quando a facoemulsificação estiver completa e nenhuma LIO
estiver planejada, a incisão corneana é aposta com duas ou três
suturas absorvíveis interrompidas simples 8-0 a 9-0 (Fig. 11.11k).
A câmara anterior é preenchida novamente com solução de Ringer
com lactato ou solução salina balanceada injetada com uma cânula
de irrigação de 27 a 30 g cuidadosamente inserida entre duas suturas.
A PIO pós-operatória imediata deve ser de cerca de 10–15 mmHg
(Fig. 11.12).
Facoemulsificação no cavalo
Existem várias diferenças na cirurgia de catarata do olho eqüino em
comparação com pequenos animais. O tamanho do paciente dificulta
a anestesia, o posicionamento do paciente e os cuidados pré e pós-
operatórios. O tamanho do olho e da lente pode exigir modificações
de técnica e instrumentação. A decisão sobre a implantação de uma
LIO, qual LIO implantar e a técnica e instrumentação necessária para
implantar uma LIO específica para equinos devem ser consideradas.
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Fig. 11.12 Aparência intraoperatória da facoemulsificação após quase todos
do material da catarata foi removido em um cão.
Finalmente, a finalidade do animal e o risco associado
com deficiência visual tanto para o animal quanto para o proprietário/cavaleiro
deve ser endereçado.
A técnica de escolha para a cirurgia de catarata equina é a pha
coemulsificação. Normalmente, a catarata equina se enquadra em um dos
várias categorias etiológicas: congênita ou juvenil,
traumático, pós-inflamatório e senil (Fig. 11.13). Enquanto
a causa mais comum de catarata no cavalo é a uveíte,
o paciente cirúrgico de catarata mais comum é um potro com
catarata congênita ou juvenil. Em um estudo, 25/39
cavalos submetidos à cirurgia de facoemulsificação foram potros,
9/39 tiveram catarata traumática e apenas 5/39 tiveram catarata associada
à uveíte (Fife et al 2006).
Antes da cirurgia de catarata, é realizado um exame oftalmológico
completo, incluindo ultrassonografia e eletrorretinograma, conforme
indicado. Isso geralmente pode ser feito no
cavalo em pé usando sedação e bloqueios nervosos. Com catarata
congênita em potros jovens, o olho deve ser examinado
para outras anomalias congênitas, como segmento anterior
disgenesia ou microftalmia. Quando outras anormalidades oculares
congênitas estão presentes, uma diminuição no sucesso da cirurgia de
catarata é relatada. Além disso, quando
possível, a égua e o garanhão devem ter uma
exame oftalmológico dilatado para procurar anormalidades
que apoiaria uma base hereditária para a catarata do potro.
Raças consideradas com predisposição para catarata
incluem o Morgan, Quarto de Milha, Belga, Árabe e
Puro-sangue. Independentemente disso, uma recomendação para não usar
um potro afetado para reprodução deve ser feito. Catarata
secundárias à URE são o tipo mais comum de catarata
UMA B C
Fig. 11.13 Exemplos de catarata no cavalo. (a) Uma catarata hipermadura de início juvenil em uma potra American Paint Horse de 7 meses de idade. (b) Um pós-traumático
catarata secundária a trauma penetrante há 1 ano. Há cicatriz corneana focal, sinéquias anterior e posterior e avulsão dos corpos negros.
(c) Uma catarata hipermadura, sinéquias posteriores e atrofia de corpos nigra secundária a uveíte recorrente equina crônica.
Facoemulsificação no cavalo
visto no cavalo. Cavalos com catarata secundária à ERU
pode ter anormalidades intraoculares adicionais, como glaucoma,
sinéquia, phthisis bulbi e descolamento de retina/
degeneração.
A medicação pré-operatória para pacientes com catarata equina é
semelhante ao dos pequenos animais. Em cavalos, o paciente
deve ser treinado com cabresto e também acostumado a
medicação antes da cirurgia. Os potros devem ser treinados com cabresto
e quebrou para levar antes da cirurgia. Todos os cavalos podem ser
aclimatados à medicação tópica aplicando lágrima artificial tópica
pomada duas vezes ao dia por algumas semanas antes da cirurgia. o
a preferência do autor (DAW) é administrar 1% de acetato de nisolona
tópico e antibióticos tópicos de amplo espectro
a cada 6 h, iniciando 48 h antes da cirurgia. Em cavalos com
ERU, toda inflamação intraocular deve ser controlada antes
considerar a cirurgia. Prednisolona tópica e um
AINEs são administrados a cada 30 min, começando 2 h antes da
cirurgia. Atropina tópica a 1% é administrada pela manhã
de cirurgia. Na indução da anestesia flunixina intravenosa
meglumina (1,0 mg/kg; BanamineW; Schering-Plough,
Kenilworth, NJ) e antibióticos sistêmicos são administrados.
A anestesia geral inalatória com agentes bloqueadores neuromusculares
como o atracúrio (0,05 mg/kg) é preferida.
O cavalo deve ser assistido com ventilação intermitente com pressão
positiva após a administração de um agente bloqueador neuromuscular.
Uma mesa hidráulica que pode ser elevada e
abaixado é o preferido. Para cirurgia unilateral o cavalo é
colocado em decúbito lateral com o olho cirúrgico para cima. Por
cirurgia bilateral, o cavalo pode ser colocado em decúbito dorsal e a
cabeça virada para ter o olho operado voltado
acima; a cabeça é então reposicionada para o segundo olho. o
autor (DAW) prefere usar um interior moderadamente inflado
tubo sob a cabeça para ajudar no posicionamento e manter
o olho para baixo da mesa. O microscópio cirúrgico, a cadeira cirúrgica e
o equipamento de facoemulsificação são então posicionados ao redor da
cabeça. O olho é cortado rotineiramente e
preparado semelhante ao descrito para pequenos animais.
Coloca-se um espéculo palpebral equino e, se necessário, realiza-se
uma cantotomia lateral. Uma(s) sutura(s) de permanência é colocada na
critério do cirurgião. O cirurgião deve ser posicionado
na pálpebra dorsal. Com a pupila horizontal e grande
corpora nigra dorsal, a abordagem mais fácil será a partir do
aspecto lateral ou nasal da pupila equina, dando ao cirurgião o acesso
mais direto e desimpedido ao cristalino.
Uma incisão límbica em dois planos é realizada. A 3,2 mm, 75%
o sulco de profundidade é feito no limbo e a câmara anterior é inserida
com um ceratomo de 3,2 mm. A câmara anterior
331
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
A profundidade do cavalo no ângulo iridocorneano é rasa em
comparação com o cão, e o cirurgião deve ter o cuidado de fazer a
entrada em um movimento contínuo sem traumatizar a íris. Após a
entrada, a câmara anterior é insuflada novamente com adrenalina
(epinefrina) 1:10.000 para dilatação e vasoconstrição da pupila,
seguida de um agente viscoelástico de alta viscosidade colocado
intracameralmente.
A técnica usada para completar a capsulorrexe anterior dependerá
se o cirurgião planeja implantar uma LIO. Se nenhuma LIO for
planejada, geralmente é realizada uma grande capsulorrexe anterior.
Isso pode ser feito com tesoura de Vannas ou a técnica do abridor
de latas com agulha dobrada ou cistotótomo, seguido de pinça
intraocular para completar a capsulorrexe. O fórceps Utrata típico
usado para capsulor hexis em pequenos animais é muito curto para
atingir o aspecto distal da cápsula anterior equina. Fórceps Utrata
mais longos ou fórceps capsulorhexis eqüinos modificados do tipo
Utrata estão disponíveis (Acrivet). Se a implantação de uma LIO for
planejada, uma capsulorrexe anterior circular controlada deve ser
realizada semelhante ao paciente de pequenos animais. A óptica da
LIO equina é de 12 a 13 mm, de modo que a capsulorrexe anterior
deve ter 10 a 11 mm de diâmetro. Na opinião do autor (DAW), o
método mais fácil e preciso para realizar uma capsulorrexe circular
anterior no cavalo é usando o dispositivo de capsulotomia bipolar
que está disponível com o sistema cirúrgico do segmento anterior
Alexos (Fig. 11.14). Esta sonda de capsulotomia bipolar foi modificada
ainda mais, alongando-a para o olho equino (Acrivet). Isso permitirá
uma capsulorrexe anterior axial precisa e perfeita (Fig. 11.15a,b). A
cápsula anterior, uma vez cortada com a ponta bipolar, pode ser
removida com pinças modificadas do tipo Utrata (Fig. 11.15c). Se
uma ponta de capsulotomia bipolar não estiver disponível, então
tesoura e fórceps intraoculares são usados para realizar uma
capsulorrexe anterior circular controlada.
Em potros jovens, o cristalino com catarata é mole e a
facoemulsificação coaxial com uma mão é rotineiramente realizada.
Uma ponta de faco 30 ou 45 é usada, e a maior parte da lente é
removida usando irrigação/aspiração com energia mínima de faco
necessária. O autor (DAW) prefere usar o ajuste de pulso e rajadas
curtas de energia controladas para emulsificar o núcleo mais duro.
As pontas de faco de comprimento padrão não alcançarão o aspecto
distal da lente equina (Fig. 11.15d). Uma ponta de faco equina mais
longa está disponível (Acri vet) e facilitará o acesso ao córtex distante A incisão da córnea é ampliada para um comprimento de 7 a 8 mm
(Fig. 11.15e).
Se esta agulha mais longa não estiver disponível, o cirurgião deve
confiar na aspiração cuidadosa para agarrar a cortical que pode ser
alcançada e puxar suavemente a cortical distal associada até que
ela também possa ser agarrada. A cápsula posterior do cristalino no potroatravés da incisão da córnea e na câmara anterior, e o háptico distal
Fig. 11.14 A ponta de capsulotomia bipolar equina padrão e mais longa para
capsulorrexe anterior.
332
é muito fina e a grande área da cápsula a torna propensa a ondular
e ondular nas correntes de fluido I/A. Isso torna muito mais fácil
entrar em contato, aspirar e rasgar inadvertidamente a cápsula
posterior. Para evitar isso, o cirurgião deve realizar a facoemulsificação
no meio da pupila ao nível da cápsula anterior do cristalino com o
bisel para cima o máximo possível.
Uma vez que a maior parte da lente foi removida, a peça de mão é
trocada por uma peça de mão curvada de 0,5 mm I/A. Novamente,
uma ponta I/A mais longa está disponível (Acrivet) especificamente
para o olho equino (Fig. 11.15f). Se nenhuma LIO for implantada,
uma capsulorrexe posterior planejada pode ser aconselhada em
potros, pois a opacificação da cápsula posterior é uma sequela pós-
operatória frequente. Um viscoelástico de alta viscosidade é usado
para deslocar a cápsula posterior, e a sonda de capsulotomia bipolar
ou tesoura e fórceps intraoculares são usados para completar uma
capsulorrexe posterior circular contínua controlada. A incisão
corneana é então fechada com sutura absorvível 8-0 em um padrão
cruzado ou outro padrão contínuo.
A LIO equina atual é feita de material acrílico dobrável (Acrivet
90VW). Existem três LIOs equinas diferentes disponíveis
comercialmente. O tamanho óptico varia de 12 a 13 mm e o
comprimento háptico a háptico de 21 a 24 mm.
A potência de dioptria das LIOs equinas atuais é de 14 D ou 21 D, e
ainda há alguma discussão sobre a potência ideal da LIO para
alcançar a emetropia no cavalo. Uma das dificuldades em determinar
a potência ideal da LIO para o cavalo é o número limitado de LIOs
que são implantadas clinicamente e o número ainda menor de
cavalos que são refratados quando a LIO está no lugar. Embora os
cálculos da potência da LIO com base nas medições do globo sejam
valiosos, a posição final da LIO no olho em relação à retina tem um
efeito significativo na refração final.
Parece que as LIOs equinas acrílicas hápticas de placa de peça
única, uma vez implantadas no olho eqüino, tendem a se sentar mais
anteriormente na cápsula da lente do que o esperado. Como
resultado, relatórios recentes sugerem que uma LIO 18 D pode ser
necessária para atingir a emetropia (McMullen R, comunicação
pessoal). Uma LIO 18 D está atualmente em produção (ótica de 13
mm, háptica a háptica de 24 mm; Acrivet) e deve estar disponível no
momento da publicação. Atualmente, não há dados disponíveis
sobre esta LIO in vivo.
Se uma LIO for implantada, o material viscoelástico é usado para
expandir a bolsa capsular e abotoar a câmara anterior.
usando uma tesoura de corte da córnea. A LIO é apreendida em
uma pinça de fixação da lente e dobrada usando uma pinça de
implantação de LIO, ambas especificamente projetadas para a LIO
equina (Acrivet) (Fig. 11.15g). A LIO dobrada é suavemente colocada
é direcionado através da capsulorrexe anterior e na cápsula do
cristalino (Fig. 11.15h). A LIO é girada 90° e a pinça de implantação
da LIO é aberta lentamente, permitindo que a LIO se expanda para
baixo abaixo da pinça e para dentro da cápsula da lente. Um
manipulador de LIO é usado para empurrar a óptica para longe da
incisão da córnea e direcionar o háptico proximal para dentro da
cápsula do cristalino (Fig. 11.15i,j). A incisão corneana é fechada
com fio absorvível 8-0 em padrão duplo contínuo. O autor prefere
deixar o agente viscoelástico no olho equino para manter a câmara
anterior e evitar que a LIO e a face vítrea se movam anteriormente
no pós-operatório imediato.
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Facoemulsificação no cavalo

UMA B C

D E F

G H EU

Fig. 11.15 Facoemulsificação no cavalo. (a) A capsulotomia anterior é realizada usando a ponta de capsulotomia bipolar Alexos equina modificada. (b) A área
da cápsula anterior a ser removida pode ser visualizada à medida que a capsulotomia é concluída. (c) A capsulorrexe anterior é completada com curvas de 17 mm
pinça capsulorhexis (Acrivet). (d) A agulha de facoemulsificação de comprimento padrão é muito curta para atingir o aspecto distal do cristalino eqüino.
(e) Uma agulha de faco equina modificada mais longa está disponível (Acrivet) e permite fácil acesso ao núcleo distal do cristalino e ao córtex. (f) Um I/A eqüino modificado mais longo
cânula (Acrivet) é usada para agarrar e remover o córtex da lente. (g) A lente intra-ocular (LIO) é apreendida com uma pinça de retenção de lente equina e dobrada suavemente usando
pinça de implante de lente equina (Acrivet). (h) A LIO é girada e introduzida através da incisão corneana na câmara anterior. O háptico distal é
colocado no saco da lente através da capsulorrexe anterior. (i) Um manipulador de LIO é usado para posicionar a LIO na bolsa capsular. (j) Fotografar imediatamente
pós-operatório após o implante de uma óptica Acrivet 90V 14D de 13 mm, LIO háptica de 22 mm.
(Fotografias 11.15a–c, e e f, cortesia do Dr. Brian Gilger.)

Para cavalos mais velhos e aqueles cuja catarata é secundária
para ERU, o cirurgião deve esperar que a lente seja mais dura
e mais difícil de fragmentar. Nesses casos, é preferível uma abordagem
com as duas mãos. Uma vez que o hexis capsulor anterior foi realizado
e a agulha de faco inserida,
a irrigação é usada para abobadar a câmara anterior. A 1 mm
queratomo é então usado para fazer uma segunda entrada no limbo no
lado oposto da pupila e corpora nigra dorsal ao
primeira incisão. Esta incisão é usada para colocar um núcleo rotador,
picador ou manipulador na câmara anterior
(Fig. 11.16). O cirurgião agora tem dois instrumentos na
olho, um temporal e um nasal ao corpora nigra dorsal.
As técnicas padrão de duas mãos descritas para pequenas
a facoemulsificação animal pode ser usada. Uso do segundo
instrumento irá diminuir o tempo cirúrgico e ultra-sônico
energia necessária para remover a catarata. Isso também irá

333
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

sacola. Após o procedimento de facoemulsificação, a incisão corneana

é ampliada para 8–10 mm com tesoura corneoescleral, suficiente para
acomodar a óptica de 8–9 mm de diâmetro da LIO de PMMA. Se for
usada uma LIO acrílica dobrável, o comprimento da incisão geralmente
não precisa ser aumentado.
A câmara anterior e a bolsa capsular são reformadas com agente
viscoelástico para auxiliar na colocação da LIO na bolsa sular da tampa,
bem como proteger a superfície posterior da córnea. O procedimento
para a colocação da LIO é apresentado em uma seção subsequente.
LIOs dobráveis ou macias podem ser inseridas através da incisão
corneana de 3–4 mm diretamente no saco sular da tampa e não
requerem alterações no comprimento da incisão corneana faco original.

Uma vez que a LIO esteja devidamente posicionada, o agente

Fig. 11.16 Uma técnica de duas mãos é usada para manipular e fragmentar a
lente em um cavalo mais velho. Uma ponta de agulha de faco 45 entra no olho à
direita e um rotador de lente à esquerda do corpora nigra dorsal.
viscoelástico é removido da câmara anterior usando a peça de mão
automatizada I/A, e a incisão corneana aposta com suturas absorvíveis
simples interrompidas ou contínuas 7-0 a 9-0.
A PIO de cerca de 10-15 mmHg é restaurada com a mesma solução
de irrigação cuidadosamente injetada entre as suturas da córnea.

facilitar o acesso à lente grande, permitindo que os fragmentos sejam Catarata intracapsular ou extração de cristalino
estabilizados e movidos para a ponta do faco. em pequenos animais
Antes do fechamento, quaisquer fios vítreos que tenham se
apresentado na câmara anterior, especialmente aqueles que se
Na remoção do cristalino intracapsular, todo o cristalino e sua cápsula
estendem para a incisão corneana, devem ser removidos ou deslocados
são extraídos. As fixações firmes dos ligamentos hialoideocapsulares
posteriormente usando material viscoelástico. O vítreo que fica
entre a cápsula posterior do cristalino e a membrana vítrea anterior que
encarcerado na ferida da córnea é um risco para rastreamento de
ocorrem em cães, mas não em humanos, tornam o método intracapsular
bactérias e endoftalmite secundária.
mais perigoso e decididamente menos bem-sucedido em cães. Como
Se a catarata for secundária à URE, o cirurgião deve considerar a
resultado, a técnica extra capsular e a modificação com facoemulsificação
implantação de um dispositivo de liberação sustentada de ciclosporina
são as únicas técnicas cirúrgicas recomendadas para a remoção de
na conclusão do procedimento de catarata (ver Capítulo 12). Se a
catarata em cães e gatos.
formação de fibrina for observada no final da cirurgia, 75 mg de ativador
de plasminogênio tecidual intracameral (tPA) podem ser administrados
Entretanto, o método intracapsular é utilizado em cães e gatos quando
usando uma cânula de irrigação de 27 a 30 g inserida entre as suturas.
o cristalino é deslocado parcial ou completamente de sua fossa patelar.
Muitas vezes, essas lentes são completamente claras e não cataratas.
Antes da recuperação, um cateter de lavagem subpalpebral (Mila
As luxações ou deslocamentos do cristalino são divididos em três tipos,
International, Florence, KY) é colocado para facilitar a administração de
embora ocorram gradientes. Na lente subluxada, alguns anexos
medicação pós-operatória. O cavalo é recuperado da forma mais
zonulares ainda estão presentes (Fig. 11.17). A lente geralmente está
atraumática possível. Os potros são recuperados à mão, geralmente em
dentro da fossa patelar, mas pode ser inclinada. Não proporciona
uma baia com cama, e os cavalos mais velhos geralmente são
estabilidade à íris, criando quantidades variáveis de iridodonese. Com
recuperados usando cordas de cabeça e cauda em uma sala de
perda de tudo
recuperação acolchoada. O arnês de proteção pode ser usado a critério do cirurgião.
A medicação pós-operatória inclui antibióticos sistêmicos por 3 a 5
dias, flunixina meglumina sistêmica a cada 12 horas por uma semana e,
em seguida, usada em uma dose decrescente conforme necessário.
Antibióticos tópicos de amplo espectro e acetato de prednisolona ou
dexametasona são administrados a cada 6 h, e atropina é usada
conforme necessário para manter uma pupila dilatada a média. O
exercício é restrito por algumas semanas. Uma vez que o cavalo pode
ser tratado topicamente com pomadas, o cateter de lavagem pode ser
removido. Os antibióticos tópicos são descontinuados após 14 dias, e
os AINEs tópicos e sistêmicos são reduzidos conforme indicado pela
uveíte pós-operatória e conforto nas próximas semanas a meses.

Implante de lente intraocular em pequenos animais

Se o implante da LIO for planejado após facoemulsificação ou extração

extracapsular, a LIO é inserida assim que todo o material possível da Fig. 11.17 Lente subluxada e com catarata em um cão. Observe o crescente
lente for removido da cápsula afácico medial.

334
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zonulares, o cristalino pode deslizar de sua fossa patelar para a
câmara anterior, geralmente com sua cápsula posterior aderida à
membrana hialóide anterior. O cristalino luxado anterior pode entrar
em contato com a superfície posterior da córnea causando perda das
células endoteliais e edema corneano variável (Fig. 11.18). A lente
deslocada também pode causar iridociclite. O vítreo formado aderente
pode ocluir a pupila e impedir que o humor aquoso flua através da
pupila para a câmara anterior. Como resultado, a PIO torna-se
elevada no segmento posterior do olho, dilatando a íris basal e
fechando as vias de saída da câmara anterior com a formação de
sinéquias anteriores periféricas temporárias a permanentes. A alta
pressão do segmento posterior danifica a retina e o disco óptico,
provavelmente por prejudicar o fluxo sanguíneo regional e distorcer
mecanicamente a lâmina cribrosa escleral. A PIO medida no nível da
córnea nesses olhos é enganosa e erroneamente baixa.
Em alguns olhos, a perda de anexos zonulares ao cristalino resulta
no deslocamento ou luxação do cristalino posteriormente no vítreo.
Para luxações posteriores do cristalino, a membrana vítrea anterior
é rompida, permitindo ao cristalino esse trajeto posterior; entretanto,
o líquido e/ou o vítreo formado são deslocados para a pupila e
câmara anterior. Se o vítreo deslocado for liquefeito, ele aparece
misturado com humor aquoso e acaba se perdendo; entretanto, se o
vítreo deslocado for formado e ocluir a pupila, pode produzir
elevações agudas da PIO. Se o vítreo formado entrar em contato
com a superfície posterior da córnea, ocorre edema focal.
Também pode haver diferenças significativas na fisiopatologia,
achados clínicos e resultados cirúrgicos em cães com lentes claras
e deslocamentos, versus aqueles cães com catarata hipermadura,
instabilidade do cristalino e LIU. Os primeiros pacientes estão
principalmente em risco de glaucoma secundário e descolamentos
de retina; os últimos pacientes apresentam maior risco de uveíte
crônica, glaucoma e descolamentos de retina.
Fig. 11.18 Luxação anterior da lente em um Smooth Hair Terrier. Toda a periferia
da lente é detectável.
Remoção do cristalino instável em pequenos animais
Catarata intracapsular ou extração de cristalino no
cavalo
A subluxação do cristalino e a luxação anterior ou posterior são
incomuns no cavalo e são tipicamente secundárias a URE crônica,
glaucoma ou trauma. Além disso, microfacia congênita e luxação do
cristalino ocorrem no cavalo (Fig. 11.19). Extração de cristalino
intracapsular tem sido relatada em equinos, mas os números de
casos são poucos e os resultados ruins. O tamanho da incisão
necessária e as doenças intraoculares concomitantes tornam este
procedimento de alto risco. Olhos com uma luxação confortável da
lente podem ser monitorados e controlados medicamente. A
enucleação ou uma prótese intraescleral pode ser considerada em
um olho cego ou dolorido com luxação do cristalino.
Remoção do cristalino instável em pequenos animais
Não existe um acordo unânime entre os oftalmologistas veterinários
para o tratamento cirúrgico e médico das luxações do cristalino em
animais. O objetivo primário da remoção do cristalino intracapsular é
prevenir ou tratar o glaucoma secundário não infrequente nesses
pacientes. Não surpreendentemente, a falta de estudos clínicos
adequados promove essas discordâncias.
Um relatório recente sugere que o glaucoma ocorre em 73% dos
olhos com luxações anteriores do cristalino, em 43% dos olhos com
subluxações e em 38% dos olhos com luxações posteriores do cristalino.
No entanto, a duração da luxação do cristalino, a condição das vias
de saída do humor aquoso (avaliado por tonometria repetida,
tonografia e gonioscopia) e a idade e raça dos cães são importantes
variáveis inter-relacionadas. A ausência de tratamento médico e/ou
cirúrgico de olhos com lentes deslocadas acaba resultando em
glaucoma secundário.
A remoção precoce de lentes instáveis ou deslocadas, particularmente
nas raças terrier, tem o maior sucesso possível para retenção da
visão e prevenção de glaucoma secundário.
Espera-se que informações adicionais possam ser desenvolvidas
para auxiliar no manejo clínico desses pacientes.
Conforme indicado em uma seção anterior, muitas lentes
deslocadas em cães são claras e a detecção da lente dentro do
espaço vítreo pode ser difícil. A lente deslocada pode mudar de um
compartimento para outro. Por exemplo, na cirurgia
Fig. 11.19 Microfacia congênita e luxação anterior do cristalino em um potro
puro-sangue. A condição era bilateral.
335
Machine Translated by Google
11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

remoção de uma luxação anterior do cristalino, após o início da imediatamente antes da lenteectomia. Mesmo com a pupila sob
anestesia geral ou entrada cirúrgica na câmara anterior, o a influência de pilocarpina a 2%, a pupila pode dilatar durante a
cristalino pode gravitar no corpo vítreo. Uma luxação clara da anestesia geral e a cirurgia, permitindo que o cristalino se assente
lente posterior é difícil de detectar no vítreo formado. no vítreo. Outra técnica de fixação é colocar uma ou duas agulhas
Assim, extrações de lentes intracapsulares ou lensectomias hipodérmicas longas de 22 a 25 g posteriormente à lente luxada
em cães e gatos são usadas no tratamento de lentes deslocadas, anterior para tentar prender a lente dentro da câmara anterior.
sejam transparentes ou com catarata, para prevenir ou tratar o
glaucoma secundário. Problemas vítreos durante a cirurgia são A extração do cristalino luxado anterior pode usar uma alça de
comuns, e a remoção bem-sucedida da lente com métodos lente, viscoelevação, criotermia ou uma pinça intracapsular. Cada
intracapsulares depende do tratamento cirúrgico do distúrbio método tem vantagens e limitações. No método de lente loop, a
vítreo concomitante. A anestesia geral combinada com agentes lente é cuidadosamente manipulada atrás da superfície posterior
bloqueadores neuromusculares é recomendada para a remoção da lente, e a lente é cuidadosamente levantada da câmara
do cristalino intracapsular no cão. Como as apresentações vítreas anterior e removida (Fig. 11.20a). O vítreo aderente pode ser
são antecipadas durante ou após a entrega da lente, a falta de separado da superfície posterior da lente com a alça da lente,
rigidez escleral no cão e a necessidade de exposição ideal do evitando simultaneamente que a lente migre para o vítreo. Se o
globo, os agentes bloqueadores neuromusculares são mais vítreo estiver aderente ao cristalino posterior, ele é cuidadosamente
importantes. separado com uma espátula de ciclodiálise (Fig. 11.20b).
Como mais complicações intraoperatórias são prováveis de Alternativamente, o material viscoelástico pode ser colocado
ocorrer com o procedimento de extração de lente intracapsular posteriormente à lente e usado para elevar a lente e fazê-la
com lentes instáveis, preferimos remover essas lentes, se flutuar para fora da incisão da córnea.
possível, por coemulsificação pha, pois isso parece ser menos Se a crioterapia for usada, uma criossonda deve usar dióxido
traumático e demorado. Se necessário, as lentes instáveis podem de carbono ou óxido nitroso para fornecer uma temperatura de
ser posicionadas na frente de agulhas hipodérmicas de fixação cerca de -25 C na ponta para fixação firme à periferia da lente na
ou outros dispositivos inseridos no limbo ou através da pars plana. presença de humor aquoso ou vítreo formado (Fig. 11.21a ). Uma
vez aderida à ponta da sonda crio, a lente luxada anterior é
cuidadosamente deslizada da câmara anterior. Qualquer vítreo
Procedimento cirúrgico Para aderente à superfície posterior do cristalino é cuidadosamente
a remoção do cristalino intracapsular, é utilizada a abordagem separado com uma espátula de ciclodiálise (Fig. 11.21b). Deve-
corneana periférica ou a abordagem límbica na câmara anterior. se tomar cuidado para evitar o contato da criossonda com a
A abordagem límbica oferece a segurança de duas camadas de córnea ou íris.
aposição da ferida e pode ser vantajosa se o glaucoma secundário Com a pinça intracapsular, a cápsula anterior do cristalino é
já estiver presente ou se um procedimento de cirurgia de firmemente agarrada. No entanto, com lentes luxadas, a lente
glaucoma adicional for previsto. A incisão é idêntica à descrita na instável pode ser difícil de agarrar e deslocar-se-á na direção
seção anterior sobre a abordagem da câmara anterior (ver Fig. oposta. Se a primeira tentativa com fórceps intracapsular não for
11.11a–c). Não é incomum que durante a entrada na câmara bem-sucedida, o cristalino deve ser estabilizado por outro fórceps
anterior, o vítreo formado sobressaia na incisão. Recomenda-se para outra tentativa, ou deve-se usar a alça da lente ou o método
uma única sutura pré-colocada no caso de ocorrer prolapso vítreo de crioterapia.
extenso para a câmara anterior. Após a remoção do cristalino luxado anterior, qualquer vítreo
formado dentro da câmara anterior e pupila é cuidadosamente
O tamanho da pupila no intraoperatório depende da posição da extirpado usando lanças e tesouras de celulose ou um vítreo
lente luxada. Com o cristalino luxado anterior, pilocarpina a 2% é (Fig. 11.21c). Uma bolha de ar pode ser injetada na câmara
instilada cerca de 1 h no pré-operatório para tentar induzir uma anterior para verificar a presença de vítreo formado.
pupila pequena durante a cirurgia para reter o cristalino na A irrigação excessiva da câmara anterior com possível formação
câmara anterior. Os mióticos não são recomendados no pré- de vítreo pode agravar o problema, pois os fluidos também
operatório para tratar uma lente luxada anterior, pois a pupila podem entrar no espaço vítreo e deslocar gel vítreo adicional
miótica é mais propensa à obstrução com o vítreo e são administradospara a câmara anterior.
apenas

Fig. 11.20 A extração do cristalino intracapsular

envolve a remoção de todo o cristalino e suas
cápsulas, e geralmente é o procedimento para
remoção de lentes deslocadas em pequenos
animais. Devido aos anexos lente-vítreo, geralmente
ocorre apresentação vítrea durante a remoção da
lente. (a) O cristalino luxado anterior pode ser
removido por várias técnicas, prevendo-se que o
vítreo formado ficará aderido à cápsula posterior do
cristalino. No primeiro procedimento, o cristalino
deslocado anteriormente é removido retraindo a
incisão límbica com pinça de polegar e retirando o
cristalino luxado anteriormente da câmara anterior
com uma alça de lente. (b) A alça também separa
parcialmente o vítreo formado da cápsula posterior do cristalino.
UMA B

336
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Remoção do cristalino instável em pequenos animais

UMA B C

Fig. 11.21 Outra técnica para remoção da luxação anterior do cristalino é a criocirurgia, com a incisão límbica retraída por pinça de polegar. (a) A criossonda é
posicionado no equador da lente e após o congelamento anexar a sonda à lente, a lente é cuidadosamente deslizada da câmara anterior. Contato da criossonda com
a incisão da íris ou do limbo é evitada. (b) A espátula de ciclodiálise é usada para separar cuidadosamente a fixação vítrea formada à cápsula posterior do cristalino
durante a crioextração. (c) O vítreo formado é removido da câmara anterior usando lanças de celulose para levantar o vítreo para excisão com íris afiada
tesoura paralela à superfície da íris. Nenhum vítreo formado deve permanecer na câmara anterior e na pupila.

Para lentes subluxadas com perda de todas ou quase todas as zonas zonulares
anexos, a pupila é dilatada ao máximo como na catarata
cirurgia (Fig. 11.22a). A lente é removida usando qualquer um dos
três métodos intracapsulares usados para remoção de
luxações da lente. No entanto, se as zônulas restantes ainda estiverem
segurando a lente dentro da fossa patelar durante a entrada
a câmara anterior, uma lente extracapsular ou remoção por facoemulsificação
é preferível. Por causa dos anexos hialoideocapsulares, a apresentação
vítrea é comum, especialmente
através dos crescentes afácicos maiores (Fig. 11.22b). Uma vez o
lente é removida, qualquer vítreo formado dentro da pupila e
câmara anterior é cuidadosamente removida por lanças de celulose
e tesoura, ou preferencialmente um vitrificador. Uma bolha de ar, injetada
na câmara anterior, é o método mais simples para detectar
vítreo formado. Assim, uma vitrectomia anterior é frequentemente realizada
após o procedimento intracapsular.
A remoção da lente luxada posterior ou intravítrea requer
a criossonda ou o laço da lente para extrair a lente do
vítreo formado. Esses instrumentos não devem entrar em contato com o
retina. As lentes transparentes são mais difíceis de diferenciar das
formados vítreos, mas geralmente estão localizados na parte mais ventral
quadrante do espaço vítreo. A iluminação ultravioleta pode
auxiliar na sua detecção. Uma lente translúcida ou opaca luxada
posteriormente localiza-se facilmente no vítreo formado.
Para remoção de lentes intravítreas, a criocirurgia com sonda de dióxido
de carbono ou nitroso pode congelar rapidamente na presença de vítreo
formado e aderir firmemente à lente
(Fig. 11.23). A lente é cuidadosamente manobrada através do
pupila e fora da incisão cirúrgica. A apresentação vítrea formada na pupila,
câmara anterior e até mesmo na incisão corneana ou límbica é frequente.
Todo vítreo formado
dentro da câmara anterior, pupila e vítreo anterior
o espaço é cuidadosamente removido com lanças e tesouras de celulose,
ou preferencialmente um vitrificador portátil. Uma bolha de ar é usada
para detectar qualquer vítreo formado remanescente na região anterior
câmara.
A incisão corneana ou límbica é contraposta com 8-0 a 9-0
suturas absorvíveis interrompidas simples colocadas 1–1,5 mm
separado. Essas suturas devem ser colocadas com dois terços de espessura
da córnea para garantir a aposição de todas as camadas da córnea.

UMA B C

Fig. 11.22 Para lentes subluxadas com alguns anexos zonulares, os métodos extracapsular e facoemulsificação são recomendados. A crioextração é
preferido para a remoção intracapsular do cristalino subluxado sem quaisquer anexos zonulares significativos. (a) Através de uma pupila dilatada, a criossonda é
tocou a superfície dorsal anterior da lente. Uma vez que uma aderência firme é estabelecida, a lente é cuidadosamente deslizada da fossa patelar e através do limbo.
incisão. (b) A fixação lente-vítreo geralmente resulta em apresentação vítrea formada atrás da lente subluxada. Este anexo é cuidadosamente separado por
a espátula de ciclodiálise. Nenhum vítreo formado deve permanecer na câmara anterior e na pupila. A remoção é por lanças de celulose e tesoura de íris afiada, ou um
vitrificador. (c) Fotografia intraoperatória mostrando crioextração de uma lente subluxada através de uma incisão corneana clara.

337
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

A instabilidade do cristalino pode proporcionar movimento excessivo

da base vítrea com tração periférica da retina associada, rupturas e
eventual descolamento. Os mecanismos para a gênese do glaucoma
em olhos com lentes instáveis são mais complexos; entretanto, a
inflamação de baixo grau do segmento anterior, o colapso da fenda
esclerociliar e o deslocamento de parte para toda a circunferência
basal da íris contribuem para a redução do fluxo de saída do humor
aquoso e o aumento da PIO.
Em alguns pacientes clínicos da raça terrier com subluxação precoce
do cristalino e deslocamento limitado, se houver, a pneumatonografia
geralmente indica que o fluxo aquoso convencional já está presente e
é provável que ocorra glaucoma.
Assim, quando se apresenta com uma lente instável, a extensão da
perda zonular deve ser determinada no intraoperatório.
Se a perda zonular for menor que 180, a lente, instável pode ser tratada
por um anel capsular e uma LIO implantada na bolsa capsular. Se a
perda zonular for superior a 180 ou for muito instável para receber
uma LIO dentro da bolsa capsular, a LIO pode ser colocada no sulco
Fig. 11.23 Na remoção do cristalino luxado posterior ou intravítreo, a ciliar usando a abordagem ab externo ou ab interno. A abordagem ab
identificação de um cristalino transparente no espaço vítreo é muito difícil. Uma interno requer a colocação da LIO através da câmara anterior, posterior
criossonda de dióxido de carbono ou nitroso é tocada na periferia da lente à íris e no sulco ciliar de forma cega usando uma incisão corneana de
(geralmente na presença de vítreo formado). Uma vez que o congelamento e a 160° ou 'céu aberto'.
fixação ocorrem, a lente é cuidadosamente removida do espaço vítreo. Na
conclusão da extração da lente, nenhum vítreo formado é permitido dentro da
pupila ou câmara anterior. Esta técnica é mais difícil do que a abordagem ab externo e apresenta
complicações pós-operatórias significativas. Geralmente, duas suturas
em vez de três são usadas para fixar a LIO no lugar e, como resultado,
Uma vez que a última sutura tenha sido colocada, uma pequena o posicionamento preciso da LIO é mais difícil.
agulha hipodérmica de 22 a 25 g é cuidadosamente colocada entre A fixação ab externo de LIOs no sulco ciliar foi recomendada por
duas dessas suturas e a câmara anterior é restaurada com solução de Wilkie e colaboradores (2008) imediatamente após a facoemulsificação
Ringer com lactato ou solução salina balanceada até que cerca de 10 de lentes instáveis com uma pequena incisão na córnea e agentes
a 15 mmHg de PIO seja alcançada. Este nível de PIO permite que a viscoelásticos já presentes. Antes da entrada no olho, um PMMA
integridade da aposição da ferida seja verificada e quaisquer projetado para o sulco ciliar (K9400; Ocularvision, Inc., Solvang, CA)
vazamentos detectados. Se ocorrerem vazamentos, suturas absorvíveis ou LIO acrílica dobrável (Acritec 10V-17W; Acri.Tec, Hennigsdorf,
interrompidas simples 8-0 a 9-0 adicionais são colocadas na área. Se Alemanha) é preparado anexando 9- 0 suturas de nylon (com as
um retalho conjuntival baseado no limbo ou fórnice foi usado, o retalho agulhas removidas) aos ilhós hápticos para fixação de dois ou três
conjuntival é aposto com uma sutura absorvível contínua simples de 8-0 a 9-0.
pontos. A fixação de três pontos resulta em menor chance de
descentralização e inclinação da LIO no pós-operatório, mas é mais
difícil. Se as cápsulas da lente permanecerem in situ, uma capsulorrexe
Fixação ou colocação da lente intraocular do sulco ciliar
posterior axial é realizada.
No desenvolvimento inicial das LIOs, esses dispositivos
foram colocados em várias posições dentro da câmara anterior, pupila, O viscoelástico é injetado a partir da incisão da córnea atrás da íris
sulco ciliar e bolsa capsular. Eventualmente, a rotina e a posição ideal para expandir o sulco ciliar, empurrando a íris para frente e o vítreo
para a LIO foram estabelecidas como dentro da bolsa capsular; todos anterior posteriormente. Uma agulha de 2 cm 30 g (0,3 mm) é inserida
os outros locais foram determinados como menos satisfatórios. A 1,5 mm posterior do limbo do lado de fora do globo e anterior do vítreo
colocação de LIOs no sulco ciliar em humanos foi associada à fricção anterior, para emergir da incisão corneana. Para a colocação ideal da
da íris, irritação da íris e perda de pigmento da superfície posterior da sutura de fixação dorsal e ventral a cerca de 180° de distância, a
íris. No entanto, com instabilidade do cristalino, luxação do cristalino, agulha ventral é colocada a cerca de 120° da incisão corneana e a
grandes rasgos capsulares posteriores e grandes rasgos capsulares agulha dorsal é posicionada a cerca de 60° da mesma incisão. A LIO
no cão, a colocação da LIO dentro do saco capsular pode ser com suturas anexadas a cada háptico é cuidadosamente passada no
impossível e novas estratégias evoluíram para tratar esses problemas. lúmen da agulha ventral primeiro, seguida pela sutura dorsal e agulha,
respectivamente. Com uma incisão na córnea de 4 mm, uma LIO
dobrável pode ser usada; para uma LIO de PMMA ou dura, a incisão
A colocação da LIO por métodos ab externo ou ab interno protege na córnea deve ter cerca de 8 mm de comprimento.
a LIO dentro do sulco ciliar com suturas de nylon não absorvíveis,
melhora a visão (da afacia) e reduz a frequência das complicações
pós-operatórias graves de glaucoma e descolamentos de retina no Se for usada uma LIO de PMMA, a LIO é cuidadosamente inserida
cão. Se possível, a facoemulsificação é usada para essas lentes na pupila e no sulco; se for usada uma LIO de acrílico dobrável, a LIO
instáveis, o que permite uma incisão menor (e menos trauma e tempo é introduzida na pupila com o fórceps ou injetor especial. A incisão
cirúrgico, bem como menos inflamação pós-operatória) e permite a corneana é justaposta por suturas, o agente viscoelástico é removido
colocação dessas LIOs de sulco ciliar através de uma pequena incisão e a câmara anterior é reformada.
na córnea. Usando as suturas anexadas aos hápticos da LIO, a LIO é
cuidadosamente centralizada e as extremidades de ambas as suturas hápticas

338
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fixado à esclera com uma sutura separada de nylon 9-0 e, em
seguida, coberto por pequenos retalhos conjuntivais individuais.
Em um número limitado de pacientes, a abordagem ab externo
foi bem tolerada com boa centralização da LIO fixada no sulco ciliar.
Hemorragia vítrea anterior leve ocorreu em cerca de 50% dos
pacientes, mas foi resolvida em 2 semanas.
Esta técnica, combinada com facoemulsificação de lentes instáveis
e LIOs dobráveis, parece promissora para o cão. Pacientes
adicionais e acompanhamentos de longo prazo são necessários
para determinar se as complicações pós-operatórias graves de
glaucoma e descolamentos de retina são significativamente
reduzidas.
Claramente com as técnicas ab externo e ab interno, e as suturas
colocadas através da íris posterior vascularizada e no sulco ciliar,
a hemorragia intraocular é quase certa! Essas suturas de fixação
podem ser evitadas por LIOs especialmente projetadas com
hápticas maiores para o cão afácico sem uma bolsa capsular
aceitável e estável? O tempo vai dizer!
Implante de lente intraocular
A técnica de implantação da LIO nas diferentes espécies animais é
muito semelhante, permitindo as diferenças de tamanho da LIO.
Em geral, a LIO mais universal para o cão é þ41 D, e para o gato
þ53 D; entretanto, a LIO ideal para o cavalo ainda não foi resolvida
(as LIOs variaram de þ14, þ25 a þ30 D).
A maioria dos cães está a 1 D da emetropia. A maioria das
diferentes raças, avaliadas por retinoscopia, são levemente
hipermétropes e o astigmatismo é pouco frequente. A acomodação
também é limitada em cães; 2–3 D foi proposto.
Uma LIO þ41 D após a lensectomia em cães pode restabelecer a
emetropia na maioria dos cães. A fórmula para calcular o poder de
refração de uma LIO requer comprimento axial do globo (por
ultrassonografia a-scan), curvatura da córnea (por ceratometria) e
uma equação (como a fórmula de Binkhorst). Como a maioria dos
cães está dentro de 1 D da emetropia, é usada uma LIO padronizada
de þ41 D. Após a cirurgia de catarata, os cães afácicos são
aproximadamente 14 D hipermetrópicos, embora alguns
oftalmologistas veterinários tenham observado que as alterações
refrativas em cães ao longo de vários meses não permanecem
estáticas.
UMA
Fig. 11.24 Exemplos de implantes de lentes intraoculares (LIO) no cão. (a) Aparência pós-operatória de seis meses da LIO de PMMA no cão. Há mínima
opacidade capsular posterior. (b) Aspecto pós-operatório de três meses da LIO dobrável em um cão idoso.
Implante de lente intraocular
Uma LIO pode ser implantada no saco capsular remanescente
após a remoção da catarata por facoemulsificação ou pelo método
extracapsular (Fig. 11.24). A facoemulsificação é preferida para o
implante da LIO devido ao tamanho limitado da capsulectomia
anterior (geralmente 1 mm menor que o diâmetro da óptica da LIO).
A entrega do núcleo e corticais da lente catarata no método de
extração extracapsular através de uma capsulectomia anterior da
lente de cerca de 7 mm de diâmetro pode ser difícil ou impossível.
Forçar o material da catarata através desse tamanho da cápsula
anterior pode produzir rasgos adicionais da cápsula anterior do
cristalino, muitas vezes irradiando em direção à cápsula mais fina
no equador.
Existem muitas LIOs comercialmente disponíveis para animais
(Tabela 11.4). A potência dióptrica (D) preferida para a LIO canina
é de cerca de 41 D. As LIOs caninas são projetadas para inserção
por meio de procedimentos de facoemulsificação de pequena
incisão, mas também podem ser usadas com métodos extracapsulares.
As LIOs com um háptico contínuo (tipo anel ou disco) geralmente
requerem uma ferida corneana ou límbica maior e uma cápsula
anterior maior. As LIOs de peça única são preferidas pela maioria
dos oftalmologistas veterinários. A LIO pode ser hidrofílica (preferida)
ou hidrofóbica.
A recente introdução de LIOs dobráveis para cães usando acrílico
hidrofílico representa outro avanço para a cirurgia de catarata (Fig.
11.25). Essas LIOs 'macias' são agarradas por pinças de retenção
e dobradura, ou dentro de um injetor, e colocadas através de uma
pequena incisão na córnea (2,7–4,0 mm) no saco capsular.
A técnica de colocação da LIO dura na bolsa capsular é
aproximadamente a mesma para as diferentes LIOs caninas. A
câmara anterior é preenchida com agente viscoelástico para
proteger o endotélio corneano e evitar sua aderência à LIO caso
ocorra contato acidental. Agente visco elástico adicional pode ser
injetado para expandir a bolsa capsular.
A incisão corneana para extração extracapsular de catarata é mais
do que suficiente. A incisão corneana usada para coemulsificação
pha é alongada por tesoura corneoescleral para 8 mm para
acomodar a óptica de 7 mm de diâmetro dessas LIOs.
Se LIOs dobráveis ou macias forem eventualmente usadas em
cães, a mesma pequena incisão de faco será usada. Essas LIOs
são inseridas dobradas através da incisão da córnea e, uma vez
inseridas na bolsa capsular, podem recuperar sua forma original.
B
339
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

Tabela 11.4 Tipos de lentes intraoculares (LIO) e anéis capsulares para animais*

LIO dióptrica LIO geral LIO óptica LIO LIO tipo háptico LIO
potência (D) diâmetro (mm) diâmetro (mm) construção e materiais fabricante

Cão

41 12, 13, 14 7 1 pedaço Dobrável; acrílico Acrivet

41 15 7 3 peças Dobrável; Nylon acrílico Acrivet

41 12, 14 7 1 pedaço Dobrável; acrílico Método

26, 30 17 7 3 peças J/C; PMMA Ponta

40 11,12 6-7 1 pedaço Dobrável; acrílico Dioptriz

41 14, 15, 16 6 1 pedaço J; PMMA Domilens

41 15 7 1 pedaço C; PMMA Cuidados com os olhos

41 14–17 6–7 1 pedaço J; PMMA Farmácia I-MED

41 13 6,5 1 pedaço Dobrável; acrílico Farmácia I-MED

41 12, 14 6 1 pedaço Dobrável; acrílico Farmácia I-MED

29 10,5 6,5 1 pedaço Disco; PMMA Morcher GmbH

45 13 6,5 1 pedaço Disco; PMMA Morcher GmbH

40, 41 14–17 6–7 1 e 3 peças J/C/Disco; PMMA Visão ocular

40 13, 16,5 7 1 pedaço PMMA; Sulco Visão ocular

41 16–18 6–7 1 pedaço Dobrável; acrílico Visão ocular

38, 41, 43 15, 16, 17 7 1 pedaço C; PMMA Storz

42 16 7 3 peças C (azul); PMMA Surgidev

30, 36 15 8 1 pedaço C; PMMA Thackray

Gato

53,5 12, 13, 14 7 1 pedaço Dobrável; acrílico Acrivet

53 16, 18 7, 6-7 1 pedaço J; PMMA Visão ocular

Cavalo

14, 21 14, 21 12, 13 1 pedaço Dobrável; acrílico Acrivet

Anéis capsulares para cães

Tamanho (mm) Fabricante

12,5, 13,5, 15,5 Acrivet

14–16 Farmácia I-MED

*IOLs, anéis capsulares e fabricantes podem variar de acordo com o país.

C e J, formas hápticas; PMMA, polimetilmetacrilato.

Com fórceps de LIO especial, a LIO é agarrada e o
háptico ventral é inserido através da capsulectomia anterior
no saco capsular ventral (Fig. 11.26a). Para três peças
LIOs com háptica flexível tipo sutura, o oposto ou dorsal
háptico é agarrado com uma pinça de amarração, flexionado sobre a óptica,
e colocado no saco capsular. Uma vez que o trio
A LIO está totalmente na bolsa capsular, a LIO é liberada
e os hápticos permitiram expandir até os limites do
bolsa capsular.
Para LIOs de peça única, um instrumento de posicionamento de lente é usado
para discar o háptico oposto no saco capsular girando
a LIO no sentido horário. Alternativamente, o háptico superior é agarrado
por fórceps e cuidadosamente posicionado na cápsula dorsal
sacola. Com toda a LIO no saco capsular, a LIO é
girado no sentido horário até que os hápticos sejam direcionados medialmente
e lateralmente (Fig. 11.26b).
Com as LIOs dobráveis ou 'soft' mais recentes, a incisão corneana
original, usada durante a facoemulsificação, não é ampliada

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B
UMA
uma vez que essas LIOs podem ser dobradas e inseridas através da
incisão corneana menor e na bolsa capsular. Uma vez na bolsa
capsular, a LIO pode se "desdobrar" e é girada dentro da bolsa para
posicionamento e centralização adequados.
Complicações intraoperatórias com LIOs Vários problemas
intraoperatórios podem ocorrer com a inserção de LIOs. Os problemas
mais frequentes incluem: aparecimento de miose, capsulectomia
anterior de diâmetro limitado, margens irregulares da capsulectomia
anterior, separação inadequada das cápsulas anterior e posterior,
protrusão do vítreo através de ruptura capsular posterior e síndrome
do vítreo em expansão.
A miose geralmente está associada a cirurgias prolongadas ou
traumáticas, ou talvez em certas raças, como o Schnauzer Miniatura.
A pupila geralmente pode ser aumentada com 1:1.000 a 1:10.000 de
adrenalina (epinefrina) e agente viscoelástico injetado na câmara
anterior.
Se a abertura da capsulectomia anterior for muito pequena,
recomenda-se ampliação adicional com o método de capsulorrexe
curvilínea contínua. Tesoura intraocular
UMA B vítrea na ruptura da cápsula posterior for mínima, uma LIO ainda pode
Fig. 11.26 A colocação de uma lente intraocular (LIO) é feita através da grande
incisão corneana extracapsular ou do limbo, ou através de uma incisão corneana ampliada
(geralmente de 8 a 9 mm de comprimento) após a facoemulsificação. O diâmetro da
capsulectomia anterior deve ser 1 mm menor que o diâmetro óptico da LIO. (uma)
Depois que a câmara anterior é preenchida com agente viscoelástico, o háptico inferior da
LIO é cuidadosamente deslizado para dentro do saco capsular. (b) O háptico superior da
LIO é posicionado na bolsa capsular discando a LIO (LIO de peça única) no sentido horário
ou realmente colocando o háptico da PIO de três peças diretamente na bolsa capsular. Uma
vez que a LIO esteja completamente no saco capsular, ela é girada no sentido horário até
que os hápticos estejam situados nas posições de 3 e 9 horas.
Implante de lente intraocular
Fig. 11.25 As lentes intraoculares (LIOs) dobráveis ou
gelatinosas estão se tornando cada vez mais populares em
todo o mundo e podem eventualmente substituir o tipo PMMA
como a LIO mais popular para o cão. (a) Um tipo de LIO de
acrílico flexível ou dobrável para o cão. LIOs dobráveis também
estão disponíveis para gatos e cavalos. (b) Para a maioria das
LIOs dobráveis, um insersor ou injetor acompanhante é
essencial para implantar a LIO.
(Fotografias cortesia da I-MED Animals Health, uma divisão da
I-MED Pharma Inc., Dollard des Ormeaux, QC, Canadá.)
pode ser usado para aumentar o diâmetro da capsu lectomia anterior
ou fornecer uma borda regular para a capsulectomia anterior existente.
Forçar a LIO através de uma pequena cápsula pode resultar no
desenvolvimento de uma ou mais rupturas radiais. A abertura deve
ter cerca de 5 a 6 mm de largura para acomodar a óptica de 7 mm de
diâmetro da maioria das LIOs caninas.
Agentes viscoelásticos (de preferência sulfato de condroitina de sódio
– hialuronato de sódio) podem ser injetados no saco capsular para
separar as cápsulas anterior e posterior do cristalino para inserção da
LIO.
A síndrome do vítreo em expansão ocorre com a cápsula posterior
do cristalino intacta, mais frequentemente nas raças braquicefálicas.
A pressão intravítrea parece deslocar a cápsula posterior do cristalino
para frente, ocasionalmente entrando na capsulectomia anterior e na
pupila. A prevenção da síndrome do vítreo em expansão inclui
anestesia geral profunda, agentes bloqueadores neuromusculares,
cantotomia lateral liberal e ausência de pressão direta no globo
(espéculo palpebral e suturas de permanência). A síndrome do vítreo
em expansão pode ser tratada por tamponamento com agentes
viscoelásticos ou fechando temporariamente a incisão corneana ou
límbica e aumentando a PIO por 10 a 15 minutos para reduzir o
tamanho do vítreo.
Uma ou várias rupturas capsulares radiais podem impedir o
implante de uma LIO. Essas rupturas podem resultar em deslocamento
ou descentralização da LIO. Às vezes, essas rupturas radiais podem
ser corrigidas por incorporação na cápsula. Às vezes, uma LIO pode
ser implantada perpendicularmente à direção da ruptura radial ou
uma LIO de câmara posterior é suturada no sulco ciliar. Muitas vezes,
nestes casos, a implantação da LIO é possível.
Podem ocorrer rupturas capsulares posteriores, especialmente
quando o oftalmologista domina a facoemulsificação. Esculpir muito
profundamente ou rapidamente, bem como níveis de vácuo mais
altos quando a coemulsificação pha é realizada perto da cápsula
posterior do cristalino, são as causas mais comuns. Se a apresentação
ser implantada.
Se o vítreo limitado estiver se projetando através de um rasgo
sular da tampa posterior, ele deve ser removido pelo vitrificador antes
da colocação da LIO. Alternativamente, uma LIO de câmara posterior
pode ser suturada no sulco ciliar.
Opacidades capsulares posteriores são ocasionalmente encontradas
na conclusão da cirurgia que são grandes o suficiente e dentro do
eixo pupilar para causar deficiência visual significativa após
facoemulsificação (e após extrações extracapsulares de catarata). As
opacidades são geralmente placas fibróticas e
341
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
envolvem a cápsula polar posterior. Alguns podem representar resíduos do
sistema hialóide pré-natal. Usando uma tesoura intraocular ou o método de
capsulorrexe curvilínea contínua, essas opacidades capsulares posteriores
polares são cuidadosamente removidas após a remoção de todo o material
da catarata. Enquanto uma ligeira protuberância de vítreo é tolerada, uma
apresentação significativa de vítreo é removida cuidadosamente com
tesoura intraocular ou vítreo.
Tratamento e manejo pós-operatório em
pequenos animais
O principal objetivo do tratamento pós-operatório em pequenos animais é
o controle e resolução da iridociclite. A falha no controle adequado da
iridociclite reduz marcadamente a taxa de sucesso para os diferentes tipos
de extrações de catarata e lensectomias. Os tratamentos médicos para iri
dociclite pós-operatória estão resumidos no Quadro 11.1. Com
facoemulsificação no cão, a intensidade da iridociclite pós-operatória é
consideravelmente menor do que após as técnicas de remoção de lente
extra capsular de rotina. O gato apresenta menos inflamação intraocular
pós-cirurgia de catarata do que o cão.
A pupila pós-operatória deve estar moderadamente dilatada (cerca de
6-8 mm). As alterações no tamanho da pupila pós-operatória são melhor
alcançadas durante os primeiros 7 dias. Eventualmente, as sinéquias
posteriores e as membranas fibropupilares podem fixar o tamanho e os
movimentos da pupila e, com sorte, podem ser evitadas.
O excesso de fibrina geralmente sinaliza uma intensa iridociclite pós-
operatória. A frequência de corticosteróides tópicos e sistêmicos e AINEs
pode ser aumentada temporariamente. Se necessário, dentro de 7 a 10
dias de pós-operatório, 25 mg de tPA podem ser injetados na câmara
anterior para dissolver a maioria dos coágulos de fibrina.
Caixa 11.1 Tratamentos pós-operatórios recomendados para cães
após extração de catarata e lensectomia (a escolha e a
intensidade dos medicamentos são baseadas no paciente
individual)
Midriáticos: Para efetuar e manter uma pupila moderadamente dilatada e 'em
movimento' • tropicamida tópica a 1%, atropina a 1% ou, se necessário, escopolamina
a 0,3% – fenilefrina a 10% a cada 6 horas ou ajustar ao paciente
Agentes anti-inflamatórios: Para reduzir a iridociclite e estabilizar a
barreira hemato-aquosa • Prednisolona 1% tópica a cada 6 horas (pode aumentar para
cada 4 horas) • Antiprostaglandina tópica a cada 6 horas (também pode ajudar no tamanho
da pupila) • Prednisolona sistêmica 1 mg/kg a cada 12 horas, gradualmente afinar por 2
semanas.
Dose de manutenção por 4-6 meses. Pode substituir por não esteroides tópicos ou
sistêmicos em cães
Antibiose
• Antibióticos tópicos •
Amoxicilina sistêmica: 10–120 mg/kg q12h; continuar por 7-10 dias
Em caso de complicações
• Com PIO elevada: inibidores sistêmicos e/ou tópicos da anidrase carbônica; timolol
tópico a 0,5% Em caso de excesso de fibrina no humor aquoso: 25 mg de ativador
•
do plasminogênio tecidual (tPA) injetado na câmara anterior
342
Após as lensectomias para lentes deslocadas, a PIO é cuidadosamente
monitorada, pois a possibilidade de glaucoma pós-operatório é de 40 a 70%
nos primeiros 3 meses. O tratamento médico da PIO elevada nesses
pacientes é inicialmente de timolol 0,5% tópico e inibidores da anidrase
carbônica tópicos e/ou sistêmicos.
Coleiras elizabetanas ou outros dispositivos de contenção são
recomendados para prevenir autotrauma durante as primeiras 4 a 8 semanas.
Animais pequenos tendem a tentar esfregar esses olhos durante os
primeiros 7 a 10 dias e imediatamente após a instilação das soluções
oftálmicas. Danos diretos podem ser induzidos no local da cantotomia
lateral, necessitando de reposicionamento com suturas.
Esses olhos devem ser examinados no pós-operatório diariamente
durante os primeiros 5 a 7 dias, depois semanalmente por 2 a 4 semanas e
depois a cada 2 meses até 6 meses após a cirurgia. Com base nos
resultados desses exames oftalmológicos, os medicamentos e os esquemas
de dosagem podem ser alterados. Se possível, os pacientes cirúrgicos de
catarata devem ser examinados a cada 3 ou 6 meses depois.
Tratamento e manejo pós-operatório no
cavalo
A medicação pós-operatória inclui antibióticos sistêmicos por 3 a 5 dias,
flunixina meglumina sistêmica a cada 12 h por 1 semana e, em seguida,
usada em uma dose decrescente conforme necessário (Tabela 11.5).
Antibióticos tópicos de amplo espectro e acetato de nisolona pred ou
dexametasona são administrados a cada 6 h, e atropina é usada conforme
necessário para manter uma pupila dilatada a média. Os potros submetidos
à cirurgia de catarata devem ser monitorados e protegidos contra úlcera
gástrica. O exercício é restrito por algumas semanas. Uma vez que o cavalo
pode ser tratado topicamente com pomadas, o cateter de lavagem pode
ser removido. Os antibióticos tópicos são descontinuados após 14 dias, e
os AINEs tópicos e sistêmicos são reduzidos conforme indicado pela uveíte
pós-operatória e conforto
nas próximas semanas a meses. Ao contrário do pequeno animal
pacientes, a maioria dos proprietários/treinadores de cavalos geralmente
descontinuará os medicamentos tópicos e sistêmicos dentro de alguns meses
Tabela 11.5 Tratamentos pós-operatórios recomendados para cavalos após extração de
catarata e lensectomia
Medicamento Frequência
Tópico
1% acetato de prednisolona A cada 6h
Cloranfenicol ou antibióticos triplos A cada 6h
1% de atropina A cada 6h
AINEs (como diclofenaco) A cada 6h
Sistêmico
Omeprazol (para prevenir úlcera gástrica e erosões) 4 mg/kg PO q24h por
28 dias
Flunixin meglumine (AINE com efeitos analgésicos, 1 mg/kg IV, IM ou
anti-inflamatórios e antipiréticos) PO a cada 12h
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMS) 15 mg / kg PO q12h
Modificado de Brooks DE 2005 Cirurgia de catarata por facoemulsificação no cavalo.
Técnicas Clínicas na Prática Equina 4:11–20.
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após a cirurgia de catarata no cavalo, e muitos cavalos são perdidos no
acompanhamento a longo prazo.
Resultados pós-operatórios e complicações
em pequenos animais
As taxas de sucesso após a cirurgia de catarata em cães melhoraram
constantemente nos últimos 30 anos. As taxas de sucesso atuais em
cães com extrações de catarata extracapsular variam de 70% a 90%.
As taxas de sucesso da facoemulsificação para catarata em cães são
de 80 a 90%. Quando extrações bilaterais de catarata são realizadas
por facoemulsificação em cães, as taxas de sucesso de curto prazo
com restauração da visão em pelo menos um olho são de 95 a 98%. as
extrações de catarata em cães diminuem cerca de 10 a 20% devido ao
desenvolvimento de PCO dentro da pupila. Após facoemulsificação e
implante de LIO em humanos, a possibilidade de PCO é de 50% no
primeiro ano de pós-operatório. O tratamento a laser da PCO em
humanos é altamente eficaz. Infelizmente, conforme discutido em uma
seção posterior, a PCO pós-operatória é mais complexa em cães, bem
como mais espessa e resistente do que em humanos. Felizmente, com
algum grau de PCO, os cães ainda mantêm a visão clínica.
Pelo menos dois ingredientes podem melhorar ainda mais as taxas
de sucesso canino, tanto a curto quanto a longo prazo. Primeiro, a
seleção de candidatos para cirurgia de catarata deve se concentrar em
cães com catarata imatura antes do desenvolvimento de atos de
catarata hipermadura e iridociclite induzida pelo cristalino. Em segundo
lugar, os tratamentos médicos pós-operatórios com baixos níveis de
corticosteroides tópicos e sistêmicos ou AINEs sistêmicos devem ser
continuados por 6 a 12 meses ou talvez pelo resto de suas vidas para
impedir o desenvolvimento e opacificação das cápsulas posteriores. As
complicações pós-operatórias a curto e longo prazo e as frequências
aproximadas após cirurgias de catarata extracapsular, facoemulsificação
e intracapsular em cães estão resumidas nos Quadros 11.2 e 11.3.
Complicações da cirurgia de catarata em cães
Nesta discussão as complicações associadas à cirurgia de catarata em
cães são divididas em: 1) intraoperatórias; 2) pós-operatório de curto
prazo; e 3) complicações pós-operatórias de longo prazo.
Quadro 11.2 Resumo das complicações a curto e longo prazo
após facoemulsificação e extração extracapsular
em cães
• Uveíte anterior: 100%
– com sinéquias posteriores, 40%
– com íris bombe´, 1%
• Edema da córnea:
– focal, 10%
– generalizado, 1–2%
• Hipertensão ocular transitória: 50% •
Glaucoma afácico: 10–15% • Hifema: 2%
• Opacificação capsular posterior: 90–95%
• Descolamentos de retina: 5%
Complicações da cirurgia de catarata em cães
Quadro 11.3 Resumo das complicações de curto e longo
prazo após extração intracapsular em cães
Intraoperatório
• Acúmulo de fibrina
• Hemorragia de origem do corpo ciliar
• Expansão e prolapso do vítreo (todos os vítreos devem ser removidos
da câmara anterior)
Pós-operatório •
Algum erro de refração (mesmo com lentes intraoculares de sulco ciliar) •
Maior possibilidade de deiscência da ferida • Glaucoma secundário (ocorre
em 12–16% dos cães) • Descolamento de retina (segunda complicação
mais comum em cães; frequência desconhecida). Considerar laser
transescleral profilático ou retinopexia crioterapia
Complicações intraoperatórias As
complicações intraoperatórias durante a cirurgia de catarata e lente
geralmente requerem resolução imediata. Algumas complicações
intraoperatórias representam uma seleção de pacientes menos do que
adequada, menos do que a preparação médica completa no pré-
operatório ou eventos inesperados durante a cirurgia. Tal como
acontece com qualquer complicação cirúrgica, a prevenção é a forma mais eficaz
tratamento.
O sucesso a longo prazo da cirurgia de catarata depende, em parte,
da resolução bem-sucedida de complicações intraoperatórias
significativas. A experiência com centenas de cirurgias de catarata em
pequenos animais eventualmente engloba a maioria das complicações.
Exposição inadequada O
acesso ao olho varia entre as diferentes raças de cães, mas é mais
consistente em várias raças de gatos. Um olho de microfone enoftal
voltado ventromedialmente, com a membrana nictitante saliente,
aumenta a dificuldade e a duração da cirurgia. As diferenças na
proeminência do olho variam entre as várias raças de cães, e o cirurgião
deve levar em conta essas diferenças. As cirurgias de catarata em um
Ameri Can Cocker Spaniel e em um Akita enoftálmico são diferentes.
Um globo enoftálmico requer paciência e tempo adicionais para a
extração de catarata. As suturas para puxar o globo para a frente e
retrair os nictitanos da córnea têm benefícios e limitações. A anestesia
geral inalatória suplementada com bloqueadores neuromusculares
proporciona a melhor exposição ao segmento anterior e à catarata.
A cantotomia lateral proporciona, tanto quanto possível, uma melhor
exposição do globo sem quaisquer limitações.
A exposição cirúrgica também inclui as incisões da córnea e do limbo.
A abordagem limbal, por estar mais próxima do centro do globo, pode
ser mais longa com menos graus. A incisão corneana para a catarata
extra e intracapsular e a remoção do cristalino geralmente se estende
de 140 a 180 o suficiente para acomodar o, maior
sem danificar
fragmentoo endotélio
do cristalino
corneano. O retalho conjuntival de base fórnice oferece os benefícios
de duas camadas de fechamento, mas sem a limitação da diminuição
da observação através da córnea e a inconveniência da aposição
límbica, suturando em ambos os lados do retalho conjuntival de base
límbica. Para facoemulsificação, a incisão corneana ou límbica periférica
ideal é entre
343
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
3 e 4 mm: incisões mais curtas resultam em queimaduras térmicas e
danos diretos à córnea pela agulha de faco; incisões mais longas resultam
em volumes excessivos de fluido durante o procedimento de
coemulsificação de pha devido ao vazamento ao redor da agulha de faco.
Pupila miótica A
pupila deve ser totalmente dilatada para todos os tipos de extração de
catarata e lensectomias para lentes subluxadas e intravítreas. A presença
de uma pupila pequena imediatamente antes do início da anestesia geral
deve retardar a cirurgia por alguns dias até que o tratamento midriático
vigoroso possa produzir dilatação pupilar máxima. Cães com menos de 1
ano de idade, olhos com catarata hipermadura e a raça Schnauzer
Miniatura são mais aptos a responder de forma incompleta à atropina
tópica 1% a cada 6 h no pré-operatório, e a combinação de soluções
oftálmicas de escopolamina 0,3%-fenilefrina 10% é recomendada para
estes pacientes.
A miose intraoperatória pode ocorrer em vários graus, mas uma pupila
de 1 mm pode interromper a cirurgia de catarata. A miose intraoperatória
é melhor prevenida pelo tratamento pré-operatório intensivo com
midriáticos, muitas vezes por vários dias. A produção de midríase em um
paciente por apenas 24 horas no pré-operatório pode resultar em pupila
menos dilatada durante a cirurgia de catarata. Cães com LIU e catarata
hipermadura requerem midriáticos e corticosteroides tópicos e às vezes
sistêmicos por várias semanas antes da cirurgia de catarata. O tratamento
pré-operatório com AINEs tópicos e sistêmicos parece mais importante
em cães para evitar a liberação de prostaglandinas endógenas que
causam uma miose imediata.
Mesmo com os melhores tratamentos pré-operatórios, pode ocorrer
miose intraoperatória. Pode haver várias explicações, incluindo: 1) a
incisão corneana ou límbica exigiu tempo extra e manipulações; 2) a íris
foi tocada repetidamente com instrumentos cirúrgicos; 3) volumes
excessivos de fluidos de irrigação foram usados durante o procedimento
de facoemulsificação; 4) as soluções irrigadoras da câmara anterior
estavam frias; e 5) o tempo de extração da catarata foi excessivamente
longo. Quando a miose intraoperatória começa, a injeção de adrenalina
1:1.000 (epinefrina) (a solução de adrenalina (epinefrina) não deve conter
conservantes) pode interromper e reverter a constrição pupilar o suficiente
para permitir a extração da catarata. Um método alternativo é realizar
quatro esfincterotomias iridais, incisando as margens pupilares da íris
cerca de 2 mm com tesoura de íris afiada nas posições de 12, 3, 6 e 9
horas.
Excesso de fibrina no humor aquoso A fibrina pode se formar
durante a cirurgia de catarata, resultando em aumento da turbidez do
humor aquoso ou formação de coágulos fibrinosos. Pode haver muitas
razões para o aumento dos níveis de fibrina aquosa no intraoperatório. O
aumento da fibrina no humor aquoso pode estar relacionado à iridociclite
induzida pelo cristalino pré-existente, muitas vezes em cães mais velhos
com catarata hipermadura. A cirurgia de catarata extracapsular pode ter
sido excessivamente longa, com câmara anterior aberta e PIO de 0
mmHg, resultando em ruptura acentuada da barreira hemato-aquosa.
A hemorragia pode ter ocorrido durante a incisão límbica, ou da íris ou
corpo ciliar durante a remoção do cristalino, resultando em excesso de
fibrina mesmo após a remoção de coágulos sanguíneos evidentes.
344
O melhor tratamento para o aumento dos níveis de fibrina no
intraoperatório é sua prevenção com tratamento pré-operatório adequado
com corticosteroides tópicos e sistêmicos e AINEs. O monitoramento da
PIO por tonometria também pode auxiliar na redução dessa complicação
intraoperatória. As cirurgias de catarata em cães com PIO diminuída
devem ser adiadas até tempo suficiente e o tratamento com
corticosteróides tópicos e sistêmicos e AINEs permite que a PIO retorne
aos níveis normais no pré-operatório.
Todas as soluções tópicas e de irrigação da câmara anterior devem
ter heparina adicionada (1–2 UI/mL) para ajudar a desencorajar a
formação intraoperatória de fibrina no humor aquoso. Esses níveis de
heparina não prejudicam significativamente a hemostasia. A heparina
(1000 UI/mL) também pode ser injetada diretamente na câmara anterior
(0,1–0,2 mL), mas não deve ser usada se ocorrer hemorragia iridal ou do
corpo ciliar no intraoperatório.
Grandes coágulos de fibrina podem ser tratados imediatamente após
a cirurgia ou na primeira semana de pós-operatório por injeção de 25 mg
de tPA na câmara anterior na conclusão da cirurgia, após o fechamento
da incisão da córnea ou do limbo ou dentro de 7 dias de pós-operatório.
Este método auxilia marcadamente na dissolução da fibrina excessiva do
humor aquoso.
Coágulos de fibrina com mais de 7 a 10 dias parecem não responder aos
tratamentos com tPA.
Contaminação bacteriana intraoperatória A cirurgia de
catarata em pequenos animais é realizada em condições assépticas. No
entanto, a contaminação bacteriana, conforme relatado recentemente por
Taylor et al e Ledbetter et al, ocorre em pelo menos 25% dos olhos de
cães, conforme analisado pela cultura do humor aquoso após a extração
da catarata. Os olhos submetidos à facoemulsificação foram menos
frequentemente contaminados do que os olhos submetidos a extrações
extracapsulares com grandes incisões. As bactérias recuperadas do
humor aquoso não foram relacionadas com aquelas recuperadas das
superfícies conjuntival e palpebral. Olhos contaminados com extrações
de catarata extracapsular de grande incisão tiveram maior probabilidade
de desenvolver glaucoma pós-operatório. Apesar da contaminação
bacteriana do humor aquoso, esses olhos não desenvolveram endoftalmite
ou panoftalmite bacteriana. Os autores apresentam um argumento
convincente para o uso de antibióticos tópicos e sistêmicos de amplo
espectro no pré e pós-operatório em pequenos animais.
Rupturas aberrantes e radiais da cápsula anterior A
capsulectomia anterior é uma das etapas menos previsíveis da cirurgia
de catarata em pequenos animais. Durante a capsulorrexe mais ou
menos circular para extração de mulsificação extracapsular ou facoe, o
abridor de latas produzido por agulha ou capsulorrexe contínua pode dar
errado e começar a se estender em direção à cápsula equatorial mais
fina ou mesmo para a cápsula posterior do cristalino, com a apresentação
resultante de uma pequena porção de vítreo formado.
A cápsula anterior do cristalino parece mais espessa em cães mais
velhos e naqueles com catarata hipermadura. Áreas focais de fibrose e
calcificação podem afetar essas cápsulas anteriores do cristalino. Como
resultado, capsulectomias anteriores nessas circunstâncias podem ser
menos previsíveis. Nesses animais, a capsulectomia anterior pode ser
realizada inicialmente incisando a maioria das capsulotomias circulares
com tesoura intraocular. A pinça Utrata é então usada para segurar e
remover cuidadosamente a porção incisada da cápsula anterior do
cristalino.
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Se houver ruptura radial durante uma capsulectomia anterior
realizada com fórceps extracapsular, agulha ou fórceps Utrata, a
capsulectomia anterior deve ser interrompida e completada com
tesoura intraocular afiada. Uma vez que os rasgos radiais começam,
não há meios disponíveis para selar o rasgo. As lágrimas radiais
também podem se desenvolver com capsulas anteriores de pequeno
diâmetro durante as extrações extracapsulares e de facoemulsificação.
Isso geralmente está associado a uma capsulectomia anterior muito
pequena ou a manipulações excessivas durante a extração de
catarata subsequente. A tesoura intraocular pode ser usada para
ampliar a capsulectomia anterior.
Opacidades capsulares anterior e posterior A cápsula
anterior do cristalino pode mudar durante a formação da catarata
em cães, e podem ocorrer áreas focais de espessamento capsular,
fibrose, calcificação e formação de placa. Para a verdade, a cápsula
posterior do cristalino é geralmente clara em pequenos animais, e
não está envolvida no processo de opacificação, exceto nos atos
hipermaturos, corticais posteriores e capsulares. Se a cápsula
posterior do cristalino parecer translúcida ou contiver algumas
pequenas opacidades, uma decisão intraoperatória prudente é
esperar. No entanto, se a cápsula axial posterior do cristalino for
opaca e bastante grande, esta seção da cápsula posterior é excisada
com tesoura intraocular após a remoção da catarata ter sido
concluída. Como a excisão da cápsula central posterior do cristalino
resulta na apresentação de vítreo formado de quantidades variadas,
a incisão corneana ou límbica pode ser parcialmente fechada. A
câmara anterior e a fossa patelar são preenchidas com agente
viscoelástico para manter a câmara anterior e eventualmente
tamponar a apresentação vítrea. Com uma agulha hipodérmica de
22 g, é feito um orifício na cápsula posterior do cristalino. Com uma
tesoura intraocular, a cápsula posterior opaca do cristalino é
cuidadosamente excisada e a porção opaca é removida com fórceps.
O vítreo formado que se projeta é excisado suavemente com lanças
de celulose e tesoura de íris afiada, ou preferencialmente por
vitrificador com cortador tipo guilhotina.
Nenhum vítreo formado deve permanecer na frente da capsulectomia
posterior. Uma bolha de ar pode ser usada para detectar qualquer
vítreo formado. Concluída a vitrectomia anterior, a incisão corneana
ou límbica é justaposta por suturas e a câmara anterior reformada
com solução de Ringer com lactato ou salina balanceada e uma
pequena bolha de ar (menos de 25% da câmara anterior). As LIOs
podem ser implantadas em olhos com defeitos da cápsula posterior
do cristalino, geralmente menores que 4-5 mm, e sem protuberâncias
vítreas formadas.
Rupturas capsulares posteriores
A cápsula posterior do cristalino em cães e gatos é muito fina (cerca
de 2 a 4 mm) e cerca de 4 a 6% da espessura da cápsula anterior
do cristalino. Rupturas na cápsula posterior do cristalino não são
incomuns em cães e geralmente ocorrem durante a liberação do
cristalino durante a técnica extracapsular ou tardiamente na técnica
de facoemulsificação.
Existem vários eventos contribuintes que podem ser abordados no
pré e no intraoperatório para prevenir o desenvolvimento dessas
lesões. Uma vez que o olho é aberto, os níveis de anestesia geral
não devem mudar. A anestesia geral mais leve aumenta o tônus e o
efeito dos músculos extraocular e orbicular do olho no globo.
Incorporação de bloqueadores neuromusculares na anestesia geral
Complicações da cirurgia de catarata em cães
protocolo para cirurgia de catarata em cães parece reduzir a
possibilidade de ruptura da cápsula posterior no intraoperatório.
Parece que a perda do tônus muscular extraocular diminui a pressão
no segmento posterior. Como resultado, com o olho aberto durante
a extração extracapsular ou facoemulsificação, a cápsula posterior
do cristalino permanece relativamente inalterada e não se projeta
para frente, tornando-se menos côncava. Consequentemente, o
contato acidental com instrumentos, incluindo a ponta da peça de
mão de faco, é reduzido. Muitas rupturas da cápsula posterior do
cristalino ocorrem tardiamente no procedimento de facoemulsificação
secundária a mudanças abruptas na aspiração, com agulhas de faco
com 30 ou 45 biséis, manipulações profundas com a ponta de faco e
quando são empregados níveis excessivos de aspiração. O uso do
ciclo de pulso (fragmentação intermitente), redução dos níveis
(vácuo) de aspiração, aumento da ampliação e uso da peça de mão
I/A (em vez da peça de mão de faco) para limpar e polir a cápsula
posterior do cristalino são considerações importantes. As LIOs ainda
podem ser inseridas nos olhos após rupturas da cápsula posterior do
cristalino e vitrectomia anterior.
Apresentação do vítreo anterior O vítreo
formado pode ser apresentado na pupila e na câmara anterior
quando os anexos zonulares são rompidos durante as capsulectomias
anteriores, quando alguns anexos zonulares degeneraram causando
uma pequena subluxação, quando a cápsula posterior do cristalino é
rompida durante a facoemulsificação, durante a limpeza e polimento
de a cápsula posterior do cristalino e após capsulectomias posteriores
para grandes opacidades opacas e axiais. Potenciais problemas
vítreos podem ser tratados no pré-operatório com o uso de anestesia
geral profunda e agentes bloqueadores neuromusculares para
minimizar o tônus muscular extraocular no segmento posterior,
manitol (1-2 g/kg IV) no início da anestesia geral para redução
máxima na tamanho do corpo vítreo em 60-90 min e manipulações
intraoculares cuidadosas. Na conclusão da extração da catarata,
qualquer vítreo formado anterior à cápsula posterior do cristalino
deve ser removido pelo vítreo.
Complicações a curto e longo prazo Iridociclite e
sequelas Comparando o cão, gato e cavalo para a
intensidade relativa da iridociclite pós-operatória após
facoemulsificação, o cão geralmente tem a inflamação mais intensa
e gatos e cavalos inflamação relativamente leve. Felizmente,
corticosteróides tópicos e ocasionalmente sistêmicos e AINEs podem
controlar efetivamente quase todas essas iridociclites pós-operatórias.
Bem mais da metade das complicações pós-operatórias podem
estar diretamente relacionadas à iridociclite que está presente em
muitos cães no pré-operatório. O controle da iridociclite é obtido
principalmente com corticosteróides tópicos e sistêmicos e AINEs. À
medida que a íris inflamada adere a qualquer tecido com que
contatar, formam-se sinéquias posteriores entre a íris e as cápsulas
anteriores e posteriores restantes do cristalino, e talvez a face vítrea
anterior (Fig. 11.27).
Uma pupila moderadamente dilatada e em movimento ajuda a
controlar a iridociclite, reduz a dor, facilita a visão e reduz a
possibilidade de formação de sinéquias posteriores. UMA
345
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

UMA B

C D

Fig. 11.27 Complicações após cirurgia de catarata, secundárias à iridociclite. (a) Iridociclite com hipópio ventral em um cão 4 dias após a facoemulsificação. (b)
Iridociclite com excesso de fibrina em um cão que desenvolveu uma doença gastrointestinal no pós-operatório. A fibrina da câmara anterior foi tratada com
sucesso por injeção intracameral de 22 mg de tPA. (c) Iridociclite com grande sinéquia posterior na posição 12 horas 7 dias após a extração da catarata
extracapsular. A terapia midriática intensiva pode quebrar essa sinéquia posterior se a pupila puder ser totalmente dilatada. (d) A iridociclite imediata após a
facoemulsificação parece menos intensa do que após os métodos tradicionais de extração extracapsular. A facoemulsificação foi realizada 9 dias antes neste
cão, e a intensidade das medicações tópicas e sistêmicas estão sendo reduzidas.

pupila moderadamente dilatada também é menos propensa a aderir os cães devem ser o mais atraumáticos e de curta duração possível.
a si mesma ou ficar obstruída, reduzindo a possibilidade de glaucoma
afácico e bomba de íris.

Hipertensão transitória da PIO O

Edema da córnea
O edema corneano focal é mais frequente com incisões corneanas.
Traumas adicionais e efeitos térmicos durante a pha coemulsificação
também podem contribuir para o edema local.
O edema corneano generalizado ocorre com pouca frequência e
pode estar associado a manipulações intraoculares excessivas e
volumes de fluidos irrigantes durante a cirurgia de catarata.
O edema da córnea também ocorre com mais frequência em cães
idosos, onde o número de células endoteliais da córnea é marginal.
Em um relatório de Gwin e colaboradores, a extração de catarata
extracapsular de rotina reduziu as densidades de células endoteliais
da córnea central e periférica em 34% e 31%, respectivamente, e o
procedimento de facoemulsificação reduziu as contagens endoteliais
da córnea central e periférica em 22% e 13 %, respectivamente.
Extrações de catarata em idosos
monitoramento da PIO imediatamente após a extração da catarata
por técnicas extracapsulares ou facoemulsificação indica que 40-50%
dos cães desenvolvem PIO elevada que persiste por 12-72 h. Na
maioria dos pacientes não se desenvolvem sinais clínicos. Em outros
pacientes com PIOs mais altas (30-40 mmHg), a córnea desenvolve
edema generalizado e ocorre midríase.
O tratamento é recomendado se a PIO exceder 30 mmHg e consiste
em manitol (1-2 g/kg IV), timolol tópico a 0,5% e inibidores sistêmicos
da anidrase carbônica. A intensidade dos AINEs tópicos e sistêmicos
é aumentada. O tratamento geralmente dura de 2 a 4 dias.
O aumento transitório da PIO parece estar associado a uma
diminuição temporária na saída do humor aquoso, em vez de
obstruções pupilares. Os fatores contribuintes parecem ser restos do
ângulo iridocorneano da cirurgia de catarata, permanecendo

346
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agente viscoelástico, volumes excessivos de fluidos de irrigação e, talvez o
mais importante, a liberação de prostaglandinas endógenas no intra e pós-
operatório.
Ulcerações da córnea
Ulcerações da córnea, geralmente centrais, podem se desenvolver em
alguns pacientes pós-operatórios (Fig. 11.28). Os fatores contribuintes são
os seguintes: 1) a terapia midriática intensiva pode reduzir significativamente
as taxas de formação de lágrimas; 2) pode ocorrer autotrauma, principalmente
em cães sem coleiras elizabetanas; 3) em raças braquicefálicas, o piscar
prejudicado e pouco frequente, e um filme lacrimal pré-corneano fino central
pode danificar o epitélio corneano central; e 4) a terapia intensiva com
corticosteróides pode retardar a cicatrização de pequenas abrasões que
evoluem para ulcerações grandes e centrais.
Com o desenvolvimento de ulceração da córnea em pacientes pós-
operatórios, a terapia com corticosteroides tópicos e talvez até mesmo
sistêmicos é marcadamente reduzida. Se a produção de lágrimas for
reduzida, a intensidade da terapia midriática é diminuída para estimular a
cicatrização da córnea. As instilações de tropicamida podem substituir as
gotas de atropina a 1%. Infelizmente, durante o tempo em que a intensidade
dessas medicações deve ser diminuída, a iridociclite pós-operatória está
progredindo. O tamanho da pupila diminui gradualmente. Essas úlceras de
córnea geralmente são progressivas ou demoram a cicatrizar, e enxertos
conjuntivais podem ser necessários para tratar a úlcera, bem como permitir
que os medicamentos para a iridociclite sejam retomados. Muitas vezes, a
iridociclite piorou significativamente e as taxas de sucesso para esses olhos
diminuíram.
Vazamento da ferida cirúrgica e câmara anterior plana Felizmente, o
vazamento da incisão corneana ou límbica é raro.
Em olhos pós-operatórios de catarata com câmara anterior estreita a plana
e/ou hifema, deve-se suspeitar de vazamento da ferida corneana ou límbica.
Esses vazamentos podem ocorrer apenas quando a PIO excede certos
níveis ou mesmo após latidos repetidos (e assumidas elevações marcadas
na PIO). Esses
UMA
Fig. 11.28 As ulcerações da córnea são infrequentes após a cirurgia de catarata no cão, mas se elas se desenvolverem, devem ser tratadas agressivamente. A ulceração da córnea
também pode restringir o uso de corticosteroides tópicos e sistêmicos após a cirurgia de catarata. (a) Ulceração corneana grande, mas rasa, 2 dias após a cirurgia de catarata.
A causa foi aparentemente um reflexo de piscar fraco e inadequado. (b) Infecção da linha de sutura e vazamento 3 dias após a cirurgia de catarata. A fluoresceína tópica foi aplicada.
Observe que a câmara anterior é muito rasa.
Complicações da cirurgia de catarata em cães
vazamentos também podem se auto-vedar, apenas para ocorrer alguns
dias depois. O tratamento consiste em uma sutura adicional ou aplicação de
cola na área do vazamento.
Hifema Hifema
ou sangue na câmara anterior pode ser uma complicação precoce ou tardia
de extrações de catarata e lensectomias.
O hifema varia de pequenos coágulos sanguíneos focais na câmara anterior
ventral até uma câmara anterior completamente cheia de sangue.
O hifema intraoperatório resulta de hemorragia dos aspectos esclerais da
incisão límbica, da íris e do corpo ciliar. A incisão da íris resulta em
hemorragia variável, com grandes quantidades com incisões em sua base.
O contato acidental do instrumento com a íris canina pode causar hemorragia
limitada.
A tensão nas zônulas durante a capsulectomia anterior pode provocar
hemorragia limitada do corpo ciliar. O contato da íris e do corpo ciliar com a
agulha de faco também pode produzir hemorragia limitada. A maioria das
hemorragias intraoperatórias são limitadas e removidas na conclusão de
extrações de catarata e lensectomias.
Hifema também pode ocorrer no pós-operatório, geralmente durante as
primeiras semanas ou mais tarde. Uma ferida corneana ou límbica com
vazamento produz uma câmara anterior estreita a plana e hipotonia ocular.
A PIO baixa pode causar hemorragia, geralmente com origem no corpo ciliar.
Selar a incisão vazada com sutura ou cola adicional resulta em aumento
imediato da PIO, cessação da hemorragia e reabsorção gradual do sangue,
geralmente dentro de 5 a 7 dias.
O hifema que ocorre no pós-operatório de extrações de catarata e
lensectomias vários meses após a cirurgia é geralmente secundário a
descolamentos de retina com ruptura dos vasos sanguíneos da retina. A PIO
nesses olhos geralmente é normal ou levemente elevada. Se o hifema
obstruir a visão do fundo ocular por oftalmoscopia, a ultrassonografia
geralmente pode detectar o descolamento de retina. O tratamento cirúrgico
de descolamentos de retina é apresentado no Capítulo 12.
B
347
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

Glaucoma pós-operatório ou glaucoma afácico O glaucoma As membranas fibropupilares, associadas à iridociclite pós-operatória,
podem ocorrer após todos os tipos de cirurgia de catarata e cristalino. O
secundário é uma das complicações mais comuns da cirurgia de
desenvolvimento de opacidades pupilares pode ocorrer logo após a
catarata e geralmente está relacionado à uveíte anterior grave e/ou
remoção do cristalino, como ocorre com as membranas fibropupilares,
crônica (Fig. 11.29). No maior estudo até o momento, 16,8% dos cães
ou posteriormente com opacificação da cápsula posterior do cristalino
(58 de 346 olhos) desenvolveram glaucoma após a cirurgia de catarata.
com proliferação epitelial e metaplasia do cristalino.
Raças mestiças de cães estavam em baixo risco em comparação com
A remoção de grandes seções centrais da cápsula anterior do cristalino
as raças puras. Olhos com LIOs apresentaram riscos menores e olhos
durante a extração extracapsular do cristalino ou facoemulsificação
com catarata hipermadura apresentaram risco aumentado.
pode reduzir essas opacidades pós-cirúrgicas. O declínio nas taxas de
Os glaucomas afácicos podem ser divididos clinicamente em dois
sucesso da cirurgia de catarata em cães, medido pela restauração da
tipos com base no tamanho da pupila. Com uma pupila pequena,
visão, parece estar diretamente relacionado ao desenvolvimento e
sinéquias posteriores e formação de membrana inflamatória, e qualquer
progressão dessas opacidades fibropupilar e da cápsula posterior do
abaulamento da face vítrea, pode resultar em obstrução da pupila. Com
cristalino (Fig. 11.30).
o humor aquoso preso atrás da pupila e na câmara posterior, o resultado
A formação da membrana fibropupilar começa com a iridociclite pós-
é a íris bombe. Este tipo de glaucoma afácico agudo ocorre mais
operatória e o humor aquoso secundário rico em fibrina. O acúmulo de
frequentemente no primeiro mês de pós-operatório.
células inflamatórias e fibrina dentro da pupila e na superfície anterior
da íris durante os primeiros dias de pós-operatório forma o arcabouço
Em um período de apenas alguns dias e com a persistência da íris
para a migração de células pigmentares da íris, epitélio do cristalino,
bombe´, mudanças adicionais começam a ocorrer na câmara anterior.
células fibrosas e até neovascularização. Felizmente, a maioria das
Com a íris bombe e colapso da câmara anterior, o ângulo iridocorneano
membranas inflamatórias é reabsorvida gradualmente, mas algumas
e a fenda ciliar se fecham, formam-se sinéquias anteriores periféricas e
podem permanecer na superfície da íris e nas cápsulas anterior e/ou
desenvolve-se glaucoma de ângulo fechado.
posterior do cristalino, distorcendo a forma da pupila, formando sinéquias
Para glaucoma afácico com obstruções pupilares, as iridotomias
posteriores e prejudicando a visão. A membrana fibropupilar pode
geralmente não são curáveis em pequenos animais. Devido ao
eventualmente fundir-se com as cápsulas anterior e/ou posterior do
fechamento concomitante do ângulo iridocorneano, o restabelecimento
cristalino para formar uma membrana combinada fibropupilar e da
da patência única da pupila não é terapia suficiente. Iriden cleisis e
cápsula do cristalino.
vitrectomia anterior são recomendados.
O segundo tipo de glaucoma afácico ocorre com pupila moderada a
A opacificação das cápsulas anterior e posterior do cristalino segue
totalmente dilatada e oclusão dos canais de saída com células
os diferentes tipos de extração de catarata, envolvendo partes da
inflamatórias a curto prazo e sinéquias anteriores periféricas extensas e
cápsula anterior e toda a cápsula posterior.
fechamento do ângulo a longo prazo.
Nas extrações de cristalino intracapsular, onde todo o cristalino e suas
O tratamento médico inicial inclui beta-adrenérgicos, inibidores da
cápsulas são removidos, a opacificação pupilar resulta do
anidrase carbônica e altos níveis de corticosteróides para a iridociclite
desenvolvimento e organização das membranas fibropupilares na
concomitante. Se a terapia médica falhar no controle da PIO, recomenda-
superfície da membrana hialóide anterior ou do vítreo secundário.
se um shunt da câmara anterior ou outra cirurgia filtrante de glaucoma
ou ciclofotoablação a laser.
A opacificação capsular anterior e posterior pós-operatória também
está associada à proliferação do epitélio anterior do cristalino
Membranas fibropupilares e inflamatórias/ remanescente para formar pérolas de Elschnig ou cristalinas (algumas
fibrose capsular anterior, intralenticular e vezes chamadas secundárias ou após catarata) e diferenciação fibrosa
posterior e miofibroblástica pelas células das fibras do cristalino. As células
miofibroblásticas produzem depósitos de colágeno e se contraem,
Opacidades podem se desenvolver na pupila após a extração da
produzindo numerosas rugas na cápsula posterior do cristalino.
catarata devido às membranas fibropupilares e à opacificação das
Estudos em gatos também indicam um desenvolvimento concomitante
cápsulas anterior e posterior do cristalino e das superfícies da LIO.
de uma membrana contendo pigmento que surge da raiz da íris e do
corpo ciliar que eventualmente se estende até as cápsulas do cristalino.
A presença de sinéquias posteriores e uma pupila fixa e imóvel auxiliam
na migração das células pigmentares para as cápsulas do cristalino.

O tamanho da pupila pós-operatória em olhos com essas opacidades

Fig. 11.29 Glaucoma afácico pós-operatório em cão 4 semanas
após extração extracapsular de catarata. A pupila miótica (seta) acabou
ficando obstruída com a membrana fibropupilar.
pode diminuir ou piorar os efeitos e auxiliar na escolha de correções
médicas e/ou cirúrgicas. Se a pupila for pequena, essas obstruções e
opacidades da pupila podem, eventualmente, quase fechar a pupila e
produzir cegueira. Se a pupila estiver moderada a amplamente dilatada,
essas opacidades são menos propensas a obstruir fisicamente a pupila
e impedir a visão.
O tratamento das membranas fibropupilares e da opacificação das
cápsulas do cristalino consiste em tratamento com laser para casos
recentemente desenvolvidos (Fig. 11.31) e tratamento cirúrgico para
opacificações de longa duração. O laser Nd:YAG pode ser usado para
fotocoagular essas opacidades de forma não invasiva dentro de várias
semanas de pós-operatório. Essas membranas fibrosas grossas e
resistentes são difíceis de incisar, extirpar ou tratar por laser, a menos que recentemente

348
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Complicações da cirurgia de catarata em cães

UMA B C

D E F

Fig. 11.30 As opacificações da membrana fibropupilar e da cápsula posterior afetam atualmente quase todos os cães após cirurgia de catarata com exames de longo prazo.
(a) Uma cápsula posterior axial foi realizada para opacificação capsular posterior durante a facoemulsificação 9 meses antes. A fibrose capsular é
limitado às cápsulas anteriores e posteriores do cristalino. (b) Close de opacidades capsulares posteriores (PCO) mostrando proliferação de células do cristalino, bem como
imigração de pigmentos, a partir da íris posterior e possível sinéquia posterior. (c) Aparência pós-operatória de PCO no cão após facoemulsificação
e LIO aos 6 meses. O controle da fibrose capsular pós-operatória é importante para o sucesso da cirurgia de catarata a longo prazo e para a manutenção da visão.
(d) Aparência pós-operatória de PCO no cão após facoemulsificação e LIO em 1 semana. (e) Aparência pós-operatória de PCO no cão após
facoemulsificação e LIO em 1 mês. (f) Aparência pós-operatória de PCO no cão após facoemulsificação e LIO em 1 ano. (g) Pós-operatório
aparecimento de PCO em um Husky Siberiano após facoemulsificação e LIO em 3 anos.

UMA B

Fig. 11.31 Terapia a laser para PCO no cão usando o Nd:YAG ou o laser de diodo. (a) Posicionamento do cão com o laser Nd:YAG. (b) Imediato
aparência após tratamento com laser Nd:YAG com posterior alargamento da pupila e aprofundamento da câmara anterior. O aluno aumentou em
diâmetro por 4 .

349
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11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata
formado. As cirurgias podem incluir capsulotomia ou capsulotomia
por dissecção vertical, linear ou oval com tesoura intraocular, faca
pequena agulha ou agulha hipodérmica com seu bisel parcialmente
dobrado para formar um gancho e, se indicado, ampliação da pupila
(coreoplastia), frequentemente combinado com vitrectomia anterior
(ver Capítulo 9).
A prevenção da fibrose capsular, mais do que seu tratamento,
requer atenção adicional, pois os resultados da terapia no cão não
são promissores. Como essa complicação é de difícil tratamento, a
prevenção pode ser a chave para sua resolução. O design aprimorado
da LIO, bem como o revestimento das LIOs com certos medicamentos,
espera reduzir significativamente a frequência e a gravidade das
opacidades capsulares no cão em um futuro próximo.
Conforme relatado por Gift et al, os três fatores cirúrgicos mais
importantes que contribuem para a PCO em humanos são: 1)
hidrodissecção de clivagem cortical (remoção de todas as células do
cristalino possíveis, especialmente dentro do equador); 2) fixação
capsular completa (bom contato entre a LIO e a cápsula posterior do
cristalino); e 3) capsulorrexe curvilínea contínua (0,5 mm de diâmetro
menor que a óptica da LIO). Os três fatores de LIO mais importantes
relacionados à PCO em humanos são: 1) uma LIO biocompatível; 2)
contato máximo da cápsula posterior óptica da LIO; e 3) geometria da
LIO (a borda da LIO apresenta uma barreira física à migração celular
entre a óptica da LIO e a cápsula posterior do cristalino). A atenção a
esses fatos em humanos levou a melhorias significativas nas técnicas
cirúrgicas de facoemulsificação e no design da LIO, e reduziu a
frequência de PCO em humanos de cerca de 50% para <10%.
Seu estudo no cão concluiu que as LIOs acrílicas dobráveis de
borda quadrada mostraram uma predisposição a ter menos PCO do
que as LIOs de PMMA de borda arredondada no período pós-
operatório imediato, mas as LIOs acrílicas (dois tipos diferentes foram
estudados) tiveram maior hipermetropia persistente do que as LIOs
de PMMA. Esperamos que mais estudos em cães possam comparar
técnicas de facoemulsificação e LIOs adicionais e reduzir gradualmente
a frequência e gravidade da PCO no cão.
Complicações da LIO
As complicações de curto e longo prazo das LIOs em pequenos
animais são semelhantes às observadas em humanos. As frequências
de complicações da LIO de grandes estudos clínicos em cães não
são ilimitadas. Parece que os pseudofagos melhoram
UMA
Fig. 11.32 Complicações após a colocação da LIO após a cirurgia de catarata. (a) Há deslocamento anterior de uma LIO de PMMA do saco capsular. O háptico
superior pode ser visto projetando-se da capsulectomia anterior na posição de 12 horas para a câmara anterior. (b) Uma LIO de PMMA ficou descentralizada
no cão, mas ainda está dentro da bolsa capsular.
350
a visão pós-operatória imediata em cães, mas os cães afácicos
eventualmente recuperam sua visão, talvez compensando objetos a
menos de 1 a 3 metros. No entanto, a implantação da LIO nem
sempre é bem-sucedida, e uma LIO inclinada ou descentralizada
pode prejudicar a visão em cães.
As LIOs causam cirurgia e tempo de anestesia adicionais e
despesas do cliente para extrações de catarata, embora isso não
tenha sido uma limitação significativa. Alguns clientes podem pagar
as cirurgias básicas de catarata, mas não os custos adicionais da
LIO. A implantação de LIOs requer paciência e prática. Cães
submetidos a cirurgias de catarata que consomem tempo considerável
e onde há dificuldade durante a extração da catarata podem não ser
candidatos a LIOs. O tempo adicional e as manipulações para o
implante da LIO podem resultar em uma intensa iridociclite pós-
operatória com miose incontrolável. Para a maioria dos cirurgiões
veterinários, grandes rupturas da cápsula posterior impedem o
implante da LIO. Cães com pequenas rupturas da cápsula posterior
sem apresentação vítrea podem ser candidatos a LIOs.
Em humanos, certos tipos de complicações da LIO têm sido
associados aos diferentes desenhos de LIO e seu local de implantação.
Em cães, a maioria dos relatos clínicos envolve LIOs dentro do saco
capsular (Fig. 11.32). A descentralização é provavelmente a
complicação mais frequente em cães, geralmente resultante de falha
e deslocamento háptico, membrana fibropupilar excessiva e
opacificação da cápsula posterior. Se a capsulectomia anterior for
grande, a LIO pode se deslocar para frente e causar ruptura pupilar
parcial a completa. Muitos cirurgiões veterinários preferem os hápticos
mais rígidos das LIOs de peça única para manutenção da LIO dentro
da bolsa capsular em vez das LIOs de três peças com hápticas de
prolene. O papel das LIOs no desenvolvimento pós-operatório de
membranas fibropupilares inflamatórias e na opacificação da cápsula
posterior do cristalino não foi determinado. A remoção cirúrgica de
opacidades pupilares que também incluem LIOs pode ser bastante
difícil.
Descolamento da retina
Os descolamentos de retina podem se apresentar em momentos
variáveis, mas geralmente ocorrem vários meses após extrações de
catarata e lensectomias. A maioria desses casos aparece associada
a alterações no corpo vítreo que permitem o descolamento da retina
e também são mais comuns em certas raças de cães como o Bichon
Frise (Fig. 11.33). Fibroso
B
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Resultados pós-operatórios e complicações após cirurgia de lente em equino

e a implantação da LIO são relativamente recentes no cavalo,

Fig. 11.33 Hifema e hemorragia vítrea secundária ao descolamento de retina
precoce após lensectomia intracapsular para luxação do cristalino em um cão.
membranas podem se desenvolver dentro da pupila e do vítreo
anterior, então se contraem e tracionam a retina anterior. A
intervenção cirúrgica pode ser indicada em casos selecionados
para romper as membranas vítreas e recolocar a retina (ver
Capítulo 12). No entanto, o prognóstico para a restauração da
visão nesses casos é geralmente ruim (20-30%).
mais refinamentos são previstos.
Um estudo de Millichamp e Dziezyc (2000) avaliou os resultados
da facoemulsificação em cavalos e descobriu que o edema
corneano (56%) e as ulcerações corneanas (45%) foram as
complicações mais observadas. Outras complicações relatadas
foram rupturas da cápsula posterior intra-operatória (28%),
formação de fibrina intraocular (16%), hipertensão ocular pós-
operatória (10%) e endoftalmite (8%).
Um estudo retrospectivo mais recente de Fife et al (2006)
analisou o resultado visual da catarata em 55 olhos de 39 cavalos
(Figs 11.34 e 11.35). Dos 55 olhos com catarata, 47 foram
submetidos à facoemulsificação. No momento do último
acompanhamento (intervalo de 1 dia a 9 anos, mediana de 4
semanas), 38/47 olhos (81%) foram avistados, 2/47 olhos (4%)
tiveram visão deficiente e 7/4 47 olhos em seis cavalos (15%)
eram cegos. As complicações mais comuns observadas foram
edema corneano (19/47), fibrina (11/47), hipertensão pós-
operatória (9/47), discoria (9/47), hifema (7/47), ulceração
corneana (5/47). , descolamento de retina (3/47), phthisis bulbi (2/47), e

Resultados pós-operatórios e complicações

após cirurgia de lente em equino

Ao contrário do paciente de pequenos animais, a maioria dos

pacientes com cavalos perde o acompanhamento logo após a
cirurgia. Isso, combinado com o menor número de cirurgias de
catarata equina realizadas e a introdução muito recente do
implante de LIO no olho eqüino, torna a discussão das taxas de
sucesso e complicações a longo prazo mais difícil e menos
precisa nesse grupo. Em um estudo, 38% dos olhos foram
perdidos no seguimento por 4 semanas após a cirurgia. As
complicações após a remoção do cristalino no cavalo são
Fig. 11.34
semelhantes às do cão, mas também há diferenças significativas (Quadro O potro
11.4). Como vistocirurgia
na Figurade
11.13a 2 semanas após a facoemulsificação.
catarata
Há uma grande capsulorrexe anterior quase completa e uma posterior
parcial. A pupila foi dilatada farmacologicamente e edema corneano focal
Quadro 11.4 Resumo das complicações a curto e longo prazo após é observado na ferida de entrada da faco. O olho é afácico.
remoção de catarata e facoemulsificação em cavalos

Suave (1974)
As complicações intraoperatórias incluíram ruptura da cápsula
posterior do cristalino (5,%) e perda do vítreo (2%). As complicações pós-
operatórias incluíram excesso de fibrina na câmara anterior (63%),
iridociclite (100%), edema na incisão corneana (80%), sinéquias posteriores
(100%), pupila fixa (75%), opacidade da cápsula posterior do cristalino
(21%) , endoftalmite (7%) e phthisis bulbi (16%). Total de cavalos: 28.

Dziezyc e Millichamp (1990-1991)

Edema corneano (56%) e ulcerações corneanas (45%) foram as
complicações mais observadas. Outras complicações relatadas foram
rupturas da cápsula posterior intra-operatória (28%), formação de fibrina
intraocular (16%), hipertensão ocular pós-operatória (10%) e endoftalmite
(8%). Total de cavalos: 12.

Fife et al (2006)
As complicações incluíram edema de córnea (40%), fibrina
(23%), hipertensão pós-operatória (19%), discoria (19%), hifema (15%),
ulceração de córnea (11%), descolamento de retina (6%), phthisis bulbi (4%)
e enucleação (4%). Total de cavalos: 39.
Fig. 11.35 Um cavalo adulto 2 anos após facoemulsificação. Foi realizada
capsulorrexe anterior completa e posterior parcial. Há uma cicatriz corneana
focal e algumas faixas de fibrose na área da cápsula posterior do cristalino. O
olho é afácico.

351
Machine Translated by Google
11 Procedimentos cirúrgicos do cristalino e catarata

Fig. 11.36 Um potro 1 ano após facoemulsificação. Há opacificação Fig. 11.37 Um potro com catarata congênita, microftalmia, ectrópio úvea e
significativa da cápsula posterior. A capsulorrexe posterior não foi realizada disgenesia do segmento anterior.
neste olho no momento da cirurgia.

enucleação (2/47). Dos olhos com seguimento superior a 1 ano,

2/13 apresentavam opacificação da cápsula posterior (Fig. 11.36).
Quando o resultado visual foi avaliado, 98% dos olhos foram
avistados imediatamente no pós-operatório. O resultado visual geral
a longo prazo foi de 76% (13/17 olhos) em 1 ano.
Quando examinado pela etiologia da catarata, o resultado visual a
longo prazo com catarata juvenil foi de 88% (7/8), traumático 100%
(4/4) e uveíte 100% (2/2) em 1 ano após cirurgia. O sucesso das
cataratas juvenis foi reduzido para 64% (7/11) em 1 ano quando
foram incluídos olhos com disgenesia do segmento anterior (CIA)
concomitante. Isso sugeriria que potros com catarata e TEA são
candidatos ruins para cirurgia de catarata e visão de longo prazo
(Fig. 11.37). Nenhum dos olhos em qualquer um desses estudos
recebeu uma LIO.
Um último ponto a ser considerado ao discutir o resultado visual
no paciente com catarata equina está relacionado à solidez visual.
Só porque um cavalo tem uma resposta de ameaça e refrata à
emetropia, não garante que o cavalo seja visualmente saudável. O
uso específico do cavalo e a segurança do cavalo e do proprietário/
cavaleiro devem ser considerados. Ao contrário de um cão ou gato
que muitas vezes retorna a um ambiente seguro e restrito, pode-se
esperar que o cavalo realize atividades como pular ou cavalgar em
um ambiente desconhecido. Isso pode ser ainda mais complicado
por um piloto, cuja segurança deve ser considerada. Com as técnicas
e LIOs atuais, ainda é sensato considerar que um cavalo após uma
cirurgia de catarata bem-sucedida é visualmente insalubre para fins
de atividades visualmente desafiadoras. Além disso, os potros com
catarata congênita ou juvenil são considerados insalubres para fins
de reprodução.
O futuro e os desafios da cirurgia de
catarata e lentes em animais
A cirurgia de catarata na oftalmologia humana e animal continua a
ser identificada com a especialidade, e sem dúvida é a cirurgia
intraocular mais importante realizada no cão. Quando se observa e
analisa os avanços na cirurgia de catarata no cão desde a década
de 1960 até o presente, não se pode deixar de ficar impressionado!
No entanto, ainda existem muitas oportunidades para aumentar
ainda mais a chance de restauração da visão em nossos pacientes
com catarata. O papel da LIU e seu controle ainda é um desafio
considerável. A LIU pré-existente em cães aumenta a probabilidade
de glaucoma pós-operatório e descolamento de retina. Se essas
complicações pós-operatórias significativas se desenvolverem, a
taxa de sucesso da cirurgia de catarata cairá de acordo.
As opacidades capsulares, que se desenvolvem na cápsula
anterior e posterior do cristalino e na pupila, restringem gradualmente
a visão e afetam adversamente as taxas de sucesso a longo prazo
após a cirurgia de catarata. Melhorias na seleção de pacientes (LIU;
operar em pacientes em um estágio inicial de formação de catarata),
procedimentos médicos e cirúrgicos aprimorados para remover todo
o material da lente da bolsa capsular e designs de LIO aprimorados
e revestimento com certos medicamentos são, pelo menos, alguns
possibilidades de aumentar nossas taxas de sucesso a longo prazo
para cirurgia canina.
Mais estudos decidirão a potência correta da LIO para o olho
equino. Além disso, à medida que mais LIOs forem implantadas no
cavalo, a avaliação do resultado a longo prazo com a LIO equina em
potros e cavalos adultos será publicada.

Leitura adicional

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Leitura adicional
Champion R, McDonnell PJ, Green WR:
Lentes intraoculares. Características
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Cobo LM, Ohsawa E, Chandler D, Arguello R,
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355
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Cirurgia vítreo-retiniana
Kirk N. Gelatt1, Bernhard M. Spiess2 e Brian C. Gilger2
1 2
Animais pequenos; Grandes animais e espécies especiais
Conteúdo do capítulo
Introdução 357
357
Anatomia cirúrgica
Fisiopatologia cirúrgica 359
Tipos de descolamento de retina 360
Tipos de cirurgia vitreorretiniana 360
Avaliação clínica de descolamentos de retina 360
Instrumentação para cirurgias vitreorretinianas 361
Introdução
Doenças do segmento posterior, incluindo aquelas que afetam
vítreo, retina, coroide e disco óptico, são comuns em
animais pequenos. Essas doenças podem ser de origem congênita,
traumática, inflamatória, degenerativa e neoplásica.
As doenças do vítreo afetam cães e gatos, mas são
mais frequente em cães. As condições vítreas incluem persistência
da vasculatura hialóide primária (hiperplasia persistente
vítreo primário (PHPV)), sinérese vítrea (liquefação de
o vítreo), hialose de asteróides (presença de numerosos
opacidades esféricas suspensas no vítreo), hemorragia vítrea e hérnia
vítrea através da pupila. Apresentação
do vítreo na pupila e na câmara anterior geralmente está associado
ao deslocamento do cristalino e à lensectomia, e a catarata
remoção com ruptura da cápsula posterior do cristalino e membrana
vítrea anterior. Neoplasias, pigmentos, parasitas, corpos estranhos e
cistos também afetam o vítreo. Para estes vítreos
doenças, a cirurgia pode ser indicada para diagnóstico ou tratamento
da hérnia pupilar vítrea para a câmara anterior.
A remoção de bandas vítreas e de tração doentes no
reparo de descolamentos de retina será apresentado na seção
em cirurgias de retina.
As retinopatias congênitas e degenerativas estão entre as
distúrbios clínicos mais frequentemente diagnosticados em cães, e
a maioria dessas retinopatias parece herdada. Inflamações da retina e
coróide em cães são freqüentes, e
frequentemente associada a infecções sistêmicas. Em gatos, congênita
CAPÍTULO 12
Considerações pré-operatórias para aspiração vítrea
e remoção 362
Considerações pré-operatórias para retina
destacamentos 363
TIPOS DE CIRURGIA VITREORETINAL 363
Cirurgia do vítreo 364
Adaptações para grandes animais e espécies especiais 369
Cirurgia da retina 373
e as retinopatias degenerativas são menos frequentes, mas as
inflamações do fundo ocular e as retinopatias hipertensivas
são comuns. Cirurgias de retina e coroide em pequenos
animais incluem biópsias de retina ou coriorretiniana, e a
correção de descolamentos de retina.
O desenvolvimento dos diferentes tipos de vítreo-retiniano
cirurgia em pequenos animais ainda é precoce, mas essas cirurgias
são relatados desde a década de 1970. A instrumentação cara e o
treinamento demorado atrasaram
aplicação de procedimentos cirúrgicos vitreorretinianos em veterinária
oftalmologia. No entanto, vários veterinários de referência
centros de oftalmologia oferecem este serviço altamente especializado.
A inclusão da cirurgia vitreorretiniana neste texto
esperamos estimular o seu desenvolvimento contínuo em pequenas
animais. Em equinos, a vitrectomia anterior tem sido recomendada no
tratamento de uveítes recorrentes, sendo utilizada
amplamente na Europa.
Anatomia cirúrgica
A anatomia cirúrgica das cirurgias vitreorretinianas caninas
inclui o espaço extraocular, inserções dos músculos retos e os
diferentes pontos de referência da esclera externa
(Fig. 12.1). A abordagem cirúrgica do vítreo anterior
é geralmente através da pupila, cápsula posterior do cristalino (após
cirurgia de catarata extracapsular) e membrana vítrea anterior
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12 Cirurgia Vitreorretiniana

Corte transversal do
Artéria ciliar anterior músculo oblíquo dorsal, tendão
e inserção
Músculo reto dorsal
Limbo

Veia de vórtice
Camâra
anterior
Músculo
retrator do
olho
Córnea

Nervo óptico

Aluno
Músculo
Artéria ciliar Artérias ciliares reto
posterior longa posteriores curtas ventral
Veia de vórtice

Músculo reto medial Músculo oblíquo ventral de

de inserção seção transversal

Fig. 12.1 Vista lateral do globo canino com marcos importantes para cirurgias vitreorretinianas.

(após catarata intracapsular e remoção do cristalino). As cirurgias essas complicações graves requerem a penetração externa da
vitreorretinianas envolvem a entrada no espaço vítreo através de esclera e da pars plana ciliaris, ou a inserção de uma agulha
hipodérmica através da pupila após a entrada na câmara anterior
múltiplas pequenas esclerotomias ou portas cirúrgicas na pars plana ciliaris.
As incisões da retina são evitadas, pois o orifício resultante pode através de uma incisão corneana ou límbica na câmara anterior.
produzir um descolamento de retina regmatogênico. Buracos
retinianos de espessura total, sejam cirúrgicos ou espontâneos, Para acessar o espaço vítreo durante a cirurgia de descolamento
requerem laser, diatermia ou crioterapia para selar a área e estimular de retina através de pequenas incisões esclerais (esclerotomias ou
a formação de uma forte cicatriz coriorretiniana. Essa cicatriz evita portas), e para amostras vítreas, as áreas críticas de entrada estão
que o aquoso ou o vítreo entrem no espaço sub-retiniano através da entre a extremidade da pars plicata anterior (processos do corpo
ruptura retiniana e causem um descolamento de retina. ciliar) e a ora ciliaris retinae (início da retina). Em um estudo de Smith
Para realizar a paracentese vítrea (hialocentese), a extensão da e colaboradores, os seguintes locais (determinados por pinças
pars plana ciliaris ou a porção posterior plana do corpo ciliar é posteriores ao limbo canino) são recomendados para o cão: 1)
determinada com base nas medidas posteriores ao limbo (Fig. 12.2). superotemporal, 6 mm; 2) inferotemporal, 9 mm; 3) supernasal, 5
As bordas anterior e posterior exatas da pars plana ciliaris foram mm; e 4) inferonasal, 7 mm. O tamanho do olho e o tamanho da
determinadas no cão, mas não no gato. A largura desse tecido varia cabeça estão correlacionados, e em cães maiores as porções anterior
de acordo com o quadrante, sendo a pars plana ciliaris no quadrante e média da pars plana são mais posteriores. Em outro estudo de
lateral a mais longa. A penetração da agulha hipodérmica nos Sullivan e colaboradores, as distâncias do limbo à retina ora ciliaris
processos do corpo ciliar (pars plicata ciliaris) pode resultar em foram: 1) quadrante dorsal, 9,25 0,81 mm; 2) quadrante lateral, 9,41
hemorragia intraocular considerável. A penetração da agulha 0,79 mm; 3) quadrante ventral, 7,18 0,89 mm; e 4) quadrante medial,
hipodérmica posterior da pars plana ciliaris produzirá orifícios na 5,30 0,77 mm.
retina. Assim, o acesso ao espaço vítreo sem
Outro local importante a evitar no canino é o plexo intraescleral,
que drena o humor aquoso e se localiza na esclera anterior. O plexo
intraescleral está localizado 4 a 5 mm posterior ao limbo e pode ter 4
parte ciliar
a 5 mm de largura. As esclerotomias que penetram no plexo
Pars plana ciliaris
intraescleral geralmente apresentam hemorragia, e é necessária uma
parte ciliar da retina
Limbo cauterização criteriosa quando essas esclerotomias estão sendo
Esclera realizadas. Na maioria das circunstâncias, as esclerotomias são
posteriores ao plexo intraescleral.
Corpo vítreo
A anatomia do vítreo é fundamental para as cirurgias
Córnea vitreorretinianas, pois parte do procedimento cirúrgico quase sempre
Fundo do Tapete será dentro do espaço vítreo (Fig. 12.3). O humor vítreo é normalmente
um gel claro que une toda a retina, e essa interface é denominada
Camâra anterior Disco óptico membrana vítrea posterior. Essa fixação à retina parece relativamente
Câmara fraca, exceto na periferia da retina (pars plana retinae) e no disco
posterior óptico. A borda vítrea continua anteriormente na pars plana ciliaris e,
logo antes das origens e inserções das zônulas ou ligamentos
Tratos não-tapetal
suspensores entre o corpo ciliar e o equador do cristalino, forma a
Ângulo iridocorneano borda posterior da câmara posterior.
Fig. 12.2 Corte transversal do globo do cão. As áreas anatômicas críticas
para cirurgias vitreorretinianas são a pars plana ciliaris e o segmento posterior.

358
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Fisiopatologia cirúrgica

parte ciliar da retina como a vitrectomia e uma fivela escleral. Por isso, é importante
o conhecimento das inserções dos músculos reto e oblíquo
Ligamento
extraocular em cães, pois esses músculos são identificados
Corpo Parte plana hialoideocapsular
durante a dissecção cirúrgica para colocação dessa cinta de silicone.
ciliar (Ligamento de Recusar)
A enésima parte A conjuntiva bulbar é geralmente incisada 360° posterior ao limbo
para exposição de todo o globo.
ponto de Mittendorf A esclera constitui a túnica fibrosa de todo o segmento
Espaço de Berger
posterior. Existem vários canais ou emissários por onde a esclera
Fossa patelar ou de espessura total é penetrada e, durante as cirurgias
fossa hialoide vitreorretinais, essas regiões são evitadas (ver Fig. 12.1). Esses
canais também representam áreas fracas da esclera e, durante
Canal hialoide, o glaucoma, podem se desenvolver aumentos focais ou estafilomas.
canalis hydoideus, Pelo menos quatro veias de vórtice saem do segmento posterior,
vítreo primário ou canal geralmente por quadrante e no equador. Essas grandes veias
Zônulas de Cloquet fornecem a maior parte da drenagem venosa dos segmentos
(vítreo terciário)
Vítreo secundário
anterior e posterior do olho e devem ser evitadas. Nas posições
Membrana hialóide anterior
de 3 e 9 horas dentro da esclera externa estão as longas artérias
(membrana vítrea) e veias ciliares posteriores que são ramos da artéria e veia
oftálmica externa. Esses vasos são evitados, pois fornecem a
Fig. 12.3 Os diferentes componentes do corpo vítreo. As ligações mais maior parte do suprimento sanguíneo para o segmento anterior
fortes para o corpo vítreo são a pars plana da retina e o disco óptico.
do olho. Numerosas artérias e veias ciliares anteriores penetram
na esclera anterior nas inserções dos diferentes músculos retos.
Esses vasos sanguíneos eventualmente se anastomosam com
O aspecto anterior do vítreo é imediatamente posterior à outros vasos intraoculares. Assim, a transecção das inserções do
cápsula posterior do cristalino e foi denominado ligamento músculo reto pode diminuir o suprimento sanguíneo para o
hialoideocapsular ou ligamento de Weiger. O espaço potencial segmento anterior do olho.
entre a cápsula posterior do cristalino e os ligamentos
hialoideocapsulares é denominado espaço de Berger. Essa
separação entre a cápsula posterior do cristalino do cão e o
ligamento hialoideocapsular parece mais potencial do que real, Fisiopatologia cirúrgica
pois as rupturas ou a penetração de uma estrutura também
afetam a outra. A principal fixação ou base do vítreo parece ser A fisiopatologia do vítreo e da retina estão intimamente
a pars ciliaris retinae ou a borda anterior da retina periférica. relacionadas; no entanto, para fins de discussão, cada um é
apresentado separadamente. O vítreo é um gel claro e bastante
O corpo vítreo é dividido em primário (o vítreo formado e firme no gato e no cão jovens, mas com o envelhecimento, o
fortemente vascularizado no pré-natal) e secundário (o vítreo vítreo gradualmente sofre liquefação ou sinérese. Doenças
formado no pós-natal à medida que o olho cresce até o tamanho intraoculares, como iridociclite, glaucomas, formação de catarata,
adulto normal). O vítreo primário central na idade adulta, degenerações da retina e retinocoroidite aceleram a taxa e a
geralmente denominado canal de Cloquet, é uma zona clara que extensão da liquefação do vítreo. Portanto, se a cápsula posterior
se estende do disco óptico até a cápsula posterior central ou do cristalino for penetrada durante a cirurgia de catarata em um
axial do cristalino. Os vasos sanguíneos pré-natais que cão jovem, o vítreo geralmente é um gel bem formado. No
atravessam este espaço podem persistir como resquícios na entanto, com rupturas da cápsula posterior do cristalino em cães
cápsula axial posterior do cristalino (ponto de Mittendorf) ou no disco mais
ópticovelhos,
(papilaade Bergmeister).
apresentação vítrea geralmente envolve um vítreo
A maioria das cirurgias de retina abordam o reparo de mais liquefeito. A sinérese vítrea também é aumentada por
descolamentos de retina. Os descolamentos de retina são cirurgias de catarata e vitreorretiniana.
separações microscópicas das nove camadas internas da retina
neurossensorial do epitélio pigmentar da retina. Devido ao
O papel do vítreo
desenvolvimento da retina, existe um espaço potencial entre as
nove camadas internas da retina e o epitélio da retina. Com O aparecimento de vítreo dentro da pupila, como após o
hemorragia, exsudatos inflamatórios, edema ou o influxo de deslocamento da lente ou cirurgia de catarata, sinaliza muitos
vítreo através de um orifício retiniano, esses fluidos podem problemas potenciais. O contato vítreocorneano resulta em
separar essas camadas retinianas e produzir os achados edema corneano temporário. A separação do vítreo da córnea
oftalmoscópicos do descolamento de retina. Assim, no reparo de pode descolar o endotélio corneano, resultando em edema
descolamentos de retina, o contato deve ser restabelecido entre corneano permanente. O vítreo pode obstruir a pupila e o ângulo
as nove camadas internas da retina e o epitélio pigmentar externo dairidocorneano,
retina. resultando em elevações da pressão intraocular (PIO).
A aspiração de fluidos sub-retinianos envolve a remoção de Uma pupila miótica pode ser mais facilmente “plugada” com
fluidos desse espaço. vítreo formado do que uma pupila dilatada. Com hérnia de vítreo
O reparo de descolamentos de retina geralmente inclui a na câmara anterior e pupila, está indicada a remoção do vítreo
colocação de uma cinta de silicone (fivela) ao redor de todo o (vitrectomia anterior). O vítreo fornece suporte variável para toda
globo ao redor do equador, vitrectomia pars plana, retinopexia a retina no cão e no gato. No entanto, a ausência de parte de
com fotocoagulação a laser ou criotermia, tamponamento com todo o vítreo não resulta automaticamente em descolamento de
gás intravítreo ou óleo de silicone ou um procedimento combinado retina. Formação de inflamações

359
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12 Cirurgia Vitreorretiniana
bandas de tração envolvendo a íris, corpo ciliar, cápsulas do cristalino
e vítreo, e o desenvolvimento de buracos na retina periférica em cães
após cirurgias de catarata e vitreorretiniana, parecem mais influentes
na gênese dos descolamentos de retina do que a falta do vítreo per
se . Assim, anormalidades no vítreo e na retina são fatores-chave na
patogênese dos descolamentos de retina regmatogênicos.
Certas raças de cães, como Shih Tzu, Boston Terrier e Poodles Toy e
Miniatura, desenvolvem degeneração vítrea excessiva. Esta
degeneração resulta em sinérese considerável; se o cão é um agitador
de cabeça violento com brinquedos, podem ocorrer descolamentos de
retina regma togênicos (RRDs).
Cirurgia de catarata
Em cães, a causa mais comum de DRR é a cirurgia de catarata.
Complicações associadas à cirurgia de catarata no cão, como grandes
rasgos na cápsula posterior, perda vítrea, hemorragia intraocular ou
fragmentos do cristalino retidos, parecem contribuir diretamente para
a DRR.
Catarata hereditária e uveíte induzida por lente
Em raças com catarata hereditária, como Cocker Spaniel Americano,
Husky Siberiano, Bichon Frise e outras que ocorrem em idades jovens,
a reabsorção da catarata e a uveíte induzida pelo cristalino são
comuns. Esta uveíte parece estar associada a um número significativo
de DRRs, incluindo retração vítrea, degeneração vítrea ou liquefação,
obliteração de vasos retinianos e afinamento retiniano periférico
secundário, formação de cistos retinianos e ataques de glaucoma
transitórios com estiramento intermitente do globo, todos dos quais
adicionam mais insulto à retina periférica.
Displasia da retina herdada Certas
raças de cães herdaram a displasia da retina, ou seja, Labrador
Retrievers e Springer Spaniels ingleses.
Essas retinas displásicas são propensas a DRR, especialmente
quando a retina é fina ou desenvolve buracos e tem vítreo liquefeito.
Raças predispostas
Certas raças de cães, ou seja, Bichon Frise e Havanese, O objetivo amplo para este tipo de cirurgia de descolamento de retina
parecem predispostas a DRR quando afetadas por formação é a identificação das rupturas retinianas e o selamento dessas rupturas.
de catarata hereditária e de início precoce, reabsorção de A detecção de rupturas retinianas em pequenos animais requer um
exame
catarata, uveíte induzida por cristalino e antes ou após a cirurgia de
catarata.
Como resultado, o laser ou a criorretinopexia são frequentemente
realizados nessas duas raças antes ou imediatamente antes da cirurgia
de catarata.
Outros fatores
Trauma ocular, cristalino luxado e cistos retinianos também podem
predispor ao desenvolvimento de DRR. Hipertensão sistêmica e
coroidite estão associadas a hemorragia intraocular e descolamentos
de retina serosos a exsudativos não regmatogênicos. Doenças
imunomediadas, assim como coriorretinite fúngica, bacteriana e
rickettsial, também podem resultar em descolamentos de retina
exsudativos não regmatogênicos. Geralmente, os descolamentos de
retina não regmatogênicos são tratados clinicamente.
360
Tipos de descolamento de retina
Os descolamentos de retina em pequenos animais são classificados
usando vários esquemas diferentes. Eles são divididos em parciais e
completos. Eles também são classificados em regmatogênicos (com
furos ou lágrimas na retina) ou não regmatogênicos (sem defeitos na
retina neurossensorial). Também são divididas por causa: 1) bolhosas,
quando as camadas retinianas são separadas por fluidos (serosos),
células de inflamações (exsudativas), neoplasias e hemorragias; 2)
tração, quando a inflamação ou outros tipos de bandas afastam as
camadas internas da retina do epitélio pigmentar da retina, geralmente
resultando em orifício(s) na retina; e 3) congênita, em que os
descolamentos de retina estão associados a displasia de retina ou
depressões do disco óptico.
Tipos de cirurgia vitreorretiniana
As cirurgias vitreorretinianas, apresentadas nas seções subsequentes,
concentram-se na aspiração do vítreo para diagnóstico ou injeções;
vitrectomia (anterior e posterior) para remoção de vítreo formado ou
gel na pupila e/ou câmara anterior, ou no tratamento de descolamentos
de retina regmatogênicos; biópsias coriorretinianas para análises de
tecidos; e o tratamento cirúrgico de descolamentos de retina. As
cirurgias vitreorretinianas são indicadas para os descolamentos
regmatogênicos de retina associados a orifícios retinianos e bandas
inflamatórias e/ou de tração vítrea.
Os descolamentos de retina não regmatogênicos geralmente são
tratados clinicamente. Se possível, a causa desencadeante é
identificada e tratada. Por exemplo, se a hipertensão sistêmica resultou
no descolamento de retina, a terapia anti-hipertensiva sistêmica é
administrada (Fig. 12.4). Se o descolamento de retina resultou de uma
coriorretinite, a terapia apropriada é administrada. Os descolamentos
de retina também são tratados sintomaticamente. Drogas sistêmicas,
como corticosteroides e tiques diuréticos, podem acelerar a reabsorção
dos fluidos sub-retinianos e a reaposição das camadas neurossensoriais
da retina e do epitélio pigmentar da retina.
Avaliação clínica de descolamentos de retina
meticuloso da retina por moscopia oftalmológica (geralmente o
método indireto). A midríase é necessária para observar o máximo
possível da retina periférica. Muitas vezes o cão necessita de sedação
para acomodar o tempo para este exame e a depressão escleral.
Opacidades capsulares e pupilares pós-operatórias após cirurgias de
catarata podem limitar as observações fúndicas. A depressão escleral
pode ser alcançada sob anestesia tópica com um instrumento
depressor escleral, gancho do músculo Jameson ou um cotonete
úmido. O depressor escleral é usado para indentar o globo alguns
milímetros posterior ao limbo enquanto simultaneamente realiza a
oftalmoscopia indireta. A maioria das rupturas retinianas (buracos e
rasgos) ocorre na retina periférica.
Uma vez que o exame fundoscópico tenha sido realizado e
quaisquer rupturas retinianas identificadas e localizadas, a cirurgia
retiniana pode ser indicada. Princípios gerais da cirurgia
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Instrumentação para cirurgias vitreorretinianas

UMA B

Fig. 12.4 Descolamento de retina em um gato associado à hipertensão sistêmica. (a) O descolamento de retina ocorre na frente de ambos os lados do disco óptico. (b) Recolocação
do descolamento de retina neste olho de gato após tratamento bem-sucedido da hipertensão sistêmica, mas alguma proliferação do epitélio pigmentar da retina está presente (sugerindo
algum dano na retina).

tratamento de descolamentos de retina regmatogênicos estão Instrumentação para cirurgias vitreorretinianas

resumidos no Quadro 12.1, parte A. Uma vez que a tração retiniana
é removida e as rupturas retinianas são seladas, a função fisiológica
normal da retina pode ser retomada com o epitélio pigmentado para
evacuar os fluidos sub-retinianos e eliminar qualquer espaço entre
a retina neurossensorial e as camadas epiteliais pigmentares da
retina.
Outros procedimentos diagnósticos inestimáveis para pequenos
animais são a eletrorretinografia e a ultrassonografia. A
eletrorretinografia pode fornecer informações sobre a viabilidade da
retina e para a detecção de descolamentos de retina. A
ultrassonografia é usada particularmente para avaliar o segmento
posterior em que a visualização é incompleta devido a uma pupila
pequena ou opacidades do cristalino ou vítreo (Fig. 12.5).
Para resultados ótimos em cirurgias vitreorretinianas, é necessário
um investimento considerável em treinamento e instrumentação.
Instrumentos cirúrgicos
Instrumentos oftalmológicos básicos são necessários para realizar
a abordagem cirúrgica de descolamentos de retina. Esses
instrumentos são necessários para realizar a cirurgia conjuntival
(peritomia) e periocular para isolar e, às vezes, seccionar as
inserções musculares extraoculares. As esclerotomias ou pequenas
incisões de 20 g através da esclera e pars plana do corpo ciliar
requerem um conjunto básico de instrumentação de 20 g de diâmetro

Quadro 12.1 Princípios gerais para o tratamento de descolamentos de retina regmatogênicos

Parte A. Princípios 1.
Fechamento da ruptura da retina: Por diatermia, crioterapia ou laser.
2. Colapso do espaço entre as camadas retinianas separadas:
– Drenagem de fluidos sub-retinianos, e com aplicação externa
fivela de silicone.
Parte B. Instrumentos especializados para cirurgia de descolamento de retina pars
plana 20 g de lâminas microvitreorretinianas (MVR) 20 g de pinça de preensão final 20
g de pinça intraocular DeJuan 20 g de pinça horizontal e vertical 20 g de raspador de
membrana 20 g de remoção de retina 20 g de plugs esclerais 20 g de fórceps de plug
escleral (par)

3. Excisão de bandas de tração vítrea e/ou inflamatória que aparecem

puxar a retina.
4. Injeções intravítreas temporárias ocasionais de óleo de silicone e/ou
gases perfluorocarbonados para empurrar e achatar (tamponar) a área de
descolamento de retina.

5. Desenvolvimento de coriorretinite focal que eventualmente se resolve para

Outro
formar tecido cicatricial que adere às camadas da retina dentro da área
descolada e, mais importante, ao redor da ruptura da retina. Tubulação de aspiração acessória
Linha de controle de pressão intraocular com filtro
Duas torneiras 20
g cânula de infusão de alta viscosidade
Cânula Grizzard

Filtro 0,2 para gás perfluorocarbono e lente de ar

28 D

Modificado de Smith PJ 1999 Cirurgia do segmento posterior canino. In: Gelatt KN (ed.) Veterinary Ophthalmology, 3rd edn. Lippincott, Williams e Wilkins, Baltimore, p 935-980.

361
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12 Cirurgia Vitreorretiniana
UMA
(Caixa 12.1, parte B). Estes instrumentos de 20 g podem ser inseridos
e retirados desses portos sem causar danos.
Além disso, vários dos instrumentos são essenciais. Posterior
cortador vítreo, fonte de luz, controle de IOP e cauterização de campo
úmido são necessários. A lente Machemer repousa sobre a córnea
e fornece irrigação para a córnea, e um amplo campo de
visão e ampliação. Para injetar óleo de silicone, uma grande
furo cânula de alta viscosidade com uma seringa Luer-lock para injeção
manual ou uma bomba de seringa especial e alta viscosidade
injeção, são necessários. Uma unidade criogênica de óxido nitroso com
sonda de retina e/ou laser de diodo com endolaser e
os modos de entrega são essenciais para a retinopexia.
Gases de perfluorocarbono
Os gases de perfluorocarbono são usados para manipular e nivelar dez
descolamentos de retina durante cirurgias de descolamento de retina
pars plana. São biologicamente inertes, límpidos opticamente,
imiscíveis com água e têm uma gravidade específica mais alta
do que salina. Dos gases de perfluorocarbono em uso, perfluor ooctano,
perfluorotributilamina, perfluorodecalina e por fluoroperhidrofenantreno,
apenas os dois primeiros gases têm
foi usado no cão. Aproximadamente duas vezes mais pesado que
água, esses gases podem tamponar e achatar
a retina no intraoperatório e deslocar o líquido sub-retiniano
anteriormente da retina periférica se rompe no vítreo.
Eles são removidos após a retinopexia devido à potencial toxicidade
retiniana e substituídos por óleo de silicone que permanecerá
no olho no pós-operatório por vários meses.
Óleo de silicone (SiO)
Os óleos de silicone são diferentes pesos moleculares de
polidimetilsiloxano. Dos disponíveis, o grau médico
5000 centistoke SiO é o mais frequentemente usado na
cão. Com uma gravidade específica de 0,971, que é menor do que
água, SiO forma uma bolha flutuante no espaço vítreo
que fornece tamponamento de longo prazo para a retina dorsal.
Em cães afácicos e pseudofácicos após injeção de SiO em
o espaço vítreo, o óleo pode entrar na câmara anterior,
362
Fig. 12.5 A ultrassonografia pode ser útil para
detectar descolamentos de retina em olhos com
cataratas ou outros meios opacos. (a) Retina
destacamento em um cavalo, aparecendo como um 'V' ou
'gaivota' com seus anexos no nervo óptico
e ora ciliaris retinae. Observe também as opacidades
dentro do vítreo. (b) Descolamento de retina em um
cão, com luxação do cristalino e formação de catarata.
causando edema de córnea e, se em quantidade significativa, glaucoma
de obstrução de ângulo. Em cães fácicos, a formação de catarata
tem sido associado ao SiO intravítreo. O óleo de silicone é deixado
rotineiramente no vítreo após a cirurgia de descolamento de retina
em cães, e não é removido (a menos que escape para o
câmara). Em cães, o óleo de silicone intravítreo parece ser um
substituto vítreo razoável; em humanos, o óleo de silicone geralmente é
removido 3 a 6 meses após a cirurgia, e não deixado a longo prazo.
Considerações pré-operatórias para vítreo
aspiração e remoção
Pacientes de pequenos animais, apresentados por possível aspiração
vítrea, geralmente apresentam descolamentos exsudativos de retina,
coriorretinite com infiltração vítrea e endoftalmite.
Muitas vezes a doença oftálmica faz parte de um quadro infeccioso sistêmico
doença, e o aspirado vítreo pode auxiliar na identificação
do agente infeccioso. Aspergilose sistêmica, blastomicose e criptococose
podem frequentemente ser diagnosticadas por
aspiração e a demonstração de organismos dentro do
aspirar. Durante as aspirações vítreas, a agulha hipodérmica
muitas vezes pode ser dirigido sob observação direta através de um
pupila dilatada ao material inflamatório suspenso
dentro do vítreo. Assim, o valor diagnóstico do vítreo
aspira com um segmento anterior bastante claro e a lente é
bastante alto. Quando a córnea, pupila ou cristalino impede
observação da agulha hipodérmica dentro do vítreo,
a precisão da técnica diminui. A ultrassonografia concomitante durante
a aspiração do vítreo em olhos com opacidades completas pode garantir
que a agulha hipodérmica seja
posicionado com a maior precisão possível dentro do corpo vítreo.
Pacientes de pequenos animais com doenças vítreas que podem exigir
excisão cirúrgica parcial a completa são geralmente apresentadas
com deslocamento do cristalino, com ou sem glaucoma secundário
concomitante e de direcionamento aquoso (ou maligno), ou
pós-operatório de cirurgia de catarata. Formado ou vítreo em gel,
parcialmente herniada na pupila e câmara anterior,
aparece como uma protuberância formada, ligeiramente translúcida, com
fios finos de fibrilas brancas ocasionais. O contato da córnea causará
edema focal. A margem da pupila pode ser distorcida por
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Considerações pré-operatórias para descolamentos de retina

filamentos vítreos e vítreos podem se estender da pupila até a

incisão anterior da córnea ou do limbo. Se a pupila for miótica ou os
mióticos forem instilados inadvertidamente, pode ocorrer oclusão
pupilar com a hérnia vítrea formada ou em gel, necessitando de
terapia adicional para o glaucoma secundário.
A terapia médica geralmente é tentada pela primeira vez para
hérnias vítreas sem contato com a córnea. Corticosteróides tópicos
e midriáticos são usados para suprimir a iridociclite. A dilatação
pupilar resultante diminui a possibilidade de oclusão pupilar com o
vítreo herniado e o glaucoma secundário.
O manitol (1-2 g/kg IV) pode ser administrado uma ou duas vezes
para desidratar e encolher o vítreo formado e diminuir a PIO.
Idealmente, o vítreo herniado se retrairá atrás da pupila dilatada e
permanecerá. Os efeitos do manitol em um olho altamente inflamado
geralmente não são ótimos porque a barreira sangue-aquosa é
reduzida e o desequilíbrio osmótico causado pelo manitol intravascular
é diminuído.
Após 24 a 72 h de tratamento médico insatisfatório, uma vitrectomia
anterior é indicada para remover o vítreo da câmara anterior e da
pupila.
Fig. 12.7 Um grande descolamento de retina com uma laceração gigante da retina ventral
em um olho 6 meses após a remoção bem-sucedida da catarata.
Considerações pré-operatórias
para descolamentos de retina

O tratamento cirúrgico de descolamento de retina foi relatado em

cães com descolamentos serosos de retina secundários a fossetas
de disco óptico ou idiopáticos (Fig. 12.6), e para descolamentos de
retina regmatogênicos associados a buracos ou rasgos de retina que
se desenvolveram após cirurgia de catarata. Conforme indicado em
uma seção anterior, descolamentos exsudativos de retina associados
a inflamações do segmento posterior, hipertensão sistêmica e outras
causas são tratados por terapia para o distúrbio sistêmico específico
e corticosteróides e diuréticos sistêmicos para tentar remover os
fluidos sub-retinianos antes da degeneração retiniana torna-se
avançado. Infelizmente, a maioria dos descolamentos de retina são
apresentados tardiamente em pequenos animais, e muitas vezes
retinas inteiras são descoladas em ambos os olhos. Os descolamentos
de retina que se desenvolvem após a remoção do cristalino e da
catarata são frequentemente detectados mais cedo durante os
exames pós-operatórios periódicos (Fig. 12.7).
TIPOS DE CIRURGIA VITREORETINAL
Nesta seção, são apresentados os fundamentos da cirurgia
vitreorretiniana. Como esses tipos de procedimentos cirúrgicos ainda
estão evoluindo no cão e, de forma limitada, nos gatos, livros
didáticos dedicados à cirurgia de descolamento de retina em
humanos devem ser consultados para detalhes adicionais. Para
cirurgia vítrea, são apresentados os procedimentos de paracentese
vítrea (hialocentese) e vitrectomia anterior. Para a cirurgia de
descolamento de retina, a abordagem básica é apresentada para os
procedimentos extra e intraoculares. Também serão discutidos
procedimentos como a excisão intraocular de bandas pupilares e de
tração, vitrectomia posterior, aspiração de fluidos sub-retinianos e
injeção de gases perfluorocarbonados intravítreos e óleo de silicone.

UMA B

Fig. 12.6 Descolamento de retina não regmatogênico seroso dorsal em um cão de causa desconhecida. (a) O descolamento de retina está imediatamente acima do disco. (b) Vários pontos de
fotocoagulação a laser foram posicionados imediatamente adjacentes ao descolamento de retina.

363
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12 Cirurgia Vitreorretiniana

Cirurgia do vítreo câmara, remoção do vítreo em endoftalmite, remoção de corpos

estranhos vítreos profundos, excisão ou transecção de tração vítrea
e bandas inflamatórias e no manejo de descolamentos de retina
A cirurgia do vítreo inclui paracentese vítrea (hialocentese),
regmatogênicos, especialmente com lágrimas gigantes.
vitrectomia anterior realizada através da pupila e vitrectomia completa
realizada através da pars plana ciliaris. A paracentese vítrea é usada
para obter vítreo líquido para citologia e cultura. Amostras vítreas
também podem ser analisadas para níveis de drogas, anticorpos e Hialocentese/paracentese vítrea Na paracentese
diferentes substâncias.
vítrea ou hialocentese, uma pequena quantidade de líquido vítreo é
No procedimento de vitrectomia anterior, muitas vezes realizado na
conclusão da remoção da lente, o vítreo é excisado que entrou na aspirada para análise, geralmente citologia e cultura bacteriana/
fúngica. O gel vítreo formado não pode ser aspirado; entretanto, a
câmara anterior ou pupila. No procedimento de vitrectomia completa,
sinérese ou liquefação do vítreo ocorre com o envelhecimento,
a maior parte do vítreo é removida, geralmente através de uma ou
formação de catarata, inflamação intraocular e glaucoma em
mais esclerotomias ao nível da pars plana do corpo ciliar.
pequenos animais. Como resultado, alguma porção do vítreo é
liquefeita, a menos que o gato ou cachorro tenha menos de 1 ano de
Técnicas modernas de cirurgia vítrea foram desenvolvidas em
humanos desde cerca de 1965. Com a demonstração de que a idade. A paracentese vítrea é uma técnica diagnóstica mais útil para
excisão do vítreo em humanos não resultou no descolamento da cães e gatos que apresentam descolamentos exsudativos bilaterais
de retina ou endoftalmite associada a organismos Blastomyces
retina e perda de visão, instrumentação e técnicas especializadas
dermatitidis, Histoplasma capsula tum, Cryptococcus neoformans,
foram desenvolvidas em humanos para realizar cirurgias
Coccidioides immitis, Geotrichum candidum e Prototheca (Fig. 12.8).
vitreorretinianas através de pequenas incisões na pars plana do
A ese hialocente também pode ser usada para diagnosticar a
corpo ciliar. A vitrectomia anterior envolve a excisão de hérnia vítrea
neoplasia do segmento posterior; no entanto, esta técnica não é
ou protrusão através da pupila, bem como opacidades pupilares que
recomendada para esta finalidade. O contato direto da agulha
se desenvolvem no pós-operatório de cirurgias de catarata em
hipodérmica com a neoplasia geralmente está associado à
pequenos animais. Essas opacidades pupilares geralmente consistem
hemorragia. No entanto, se o material celular estiver presente no
em cápsulas anteriores e posteriores do cristalino, vítreo anterior
vítreo adjacente à massa cor iorretiniana, a aspiração do vítreo nesta
organizado e membranas fibropupilares inflamatórias. No primeiro
área é razoavelmente segura.
caso, o vítreo anterior organizado herniado é excisado com esponjas
de celulose ou fórceps, e tesoura vítrea utilizando um vítreo anterior
(portátil ou acoplado a uma unidade cirúrgica de catarata). Para as
opacidades pupilares pós-operatórias que se desenvolvem em cães Procedimento de aspiração do vítreo A
e, em menor grau, em gatos, as membranas vítreas anteriores e hialocentese é realizada após o início da anestesia geral, tosquia
fibróticas duras requerem excisão com tesoura e pinça afiadas dos pelos palpebrais e limpeza da pele palpebral, conjuntiva e
(vitrectomia anterior e membranectomia pupilar). Dependendo de superfícies corneanas com 0,5%
sua composição, o vítreo anterior pode ser excisado (vítreo formado)
ou aspirado (vítreo líquido). Às vezes, a pupila irregular e muitas
vezes miótica requer coreoplastia (ver Capítulo 9) não apenas para
extirpar as opacidades dentro da pupila, mas também para aumentar
a pupila para melhorar a visão.

A instrumentação para realizar a vitrectomia anterior através de

uma incisão corneana ou límbica varia, mas o procedimento básico
em pequenos animais pode ser realizado com tesoura vítrea afiada,
esponjas de celulose, espátula de ciclodiálise, pinça intraocular e
tesoura intraocular. Para cirurgias vitreorretinianas pars plana é
necessário um investimento considerável em instrumentação
especializada, e apenas alguns centros clínicos de oftalmologia
veterinária adquiriram esses recursos e dominaram as técnicas
cirúrgicas. A cirurgia vítreo-retiniana, conforme apresentada neste
capítulo, representa uma das fronteiras cirúrgicas para a oftalmologia
veterinária onde, sem dúvida, avanços significativos ocorrerão
durante a próxima década.
Os procedimentos de vitrectomia anterior são indicados para
excisão de vítreo hiperplásico persistente, vítreo opacificado,
herniação do vítreo através da pupila, excisão parcial do vítreo dentro
da pupila no glaucoma maligno, remoção de corpos estranhos vítreos
anteriores e para excisão de vítreo encarcerado dentro da pupila.
uma ferida corneana ou límbica.
A vitrectomia pars plana é indicada para opacidades vítreas mais Fig. 12.8 Coriorretinite em gato secundária a criptococose sistêmica.
profundas, incluindo hemorragias, tratamento de glaucoma maligno, Observe os granulomas coriorretinianos e os descolamentos exsudativos focais de
tratamento de prolapso vítreo na região anterior retina circundantes.

364
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Cirurgia do vítreo

Fig. 12.9 Aspiração de líquido vítreo através

a pars plana ciliaris. (a) A abordagem é geralmente via
a pars plana ciliaris dorsal ou dorsolateral
devido à maior acessibilidade. Por Jameson
paquímetros, o local da punção da agulha está localizado
8 mm posterior ao limbo. (b) O
10
agulha hipodérmica é inserida
20
conjuntiva dorsal, esclera e pars plana ciliaris.
1

30 (c) A agulha é direcionada para o disco óptico

40
ou flutuadores dentro do vítreo. Sobre
UMA B C 0,1–0,25 mL de líquido vítreo podem ser removidos.

solução de iodopovidona. A pupila está dilatada antes do Injeções intravítreas

início da anestesia geral. Por conveniência, as pálpebras
A mesma técnica usada para hialocentese pode ser usada
são retraídas por espéculo. A pupila e o vítreo anterior
para entregar drogas diretamente no espaço vítreo. Conforme descrito no
geralmente são visíveis. A conjuntiva bulbar é apreendida por
Capítulo 10, injeções intravítreas de gentamicina
pinça de polegar com dentes vários milímetros posteriores ao
(10-25 mg), com e sem 1 mg de dexametasona,
o limbo dorsal (Fig. 12.9a). Por compasso de calibre o local para penetrar
usado para destruir o epitélio do corpo ciliar e induzir
a conjuntiva bulbar é determinado como 6-9 mm
phthisis bulbi e hipotonia ocular em estágio final avançado
(dorsal) a 8–9 mm (lateral) posterior ao limbo. Neste
olhos glaucomatosos primários.
posição, a agulha hipodérmica de 22-23 g, voltada para a óptica
Antibióticos e agentes antifúngicos podem ser injetados intravítreos
disco, deve penetrar na esclera e pars plana ciliaris para
para coriorretinite bacteriana e fúngica e mitis endoftal. Tanto o volume
entrar no vítreo anterior (Fig. 12.9b).
quanto a concentração de drogas injetadas
Muitas vezes, uma vez que a agulha hipodérmica está no vítreo anterior,
intravítreos são limitados. A retina e o cristalino parecem bastante
ela pode ser observada diretamente. Se opacidades vítreas ou
sensíveis a drogas, e concentrações excessivas de drogas resultam em
moscas volantes estão presentes, a agulha hipodérmica é cuidadosamente
formação de catarata e degeneração da retina. As doses de
direcionado para essas opacidades (Fig. 12.9c). A aspiração do vítreo
antibióticos e antifúngicos selecionados, com base naqueles
depende da sua liquefação. Formado vítreo ou grande
para humanos, estão resumidos na Tabela 12.1.
opacidades podem obstruir a agulha e exigir lavagem para
aliviar a obstrução. A quantidade de líquido vítreo
aspirado é limitado a 0,1–0,25 mL. Se volumes maiores forem Aspiração vítrea transpupilar
removido, um volume igual de solução salina ou Ringer com lactato A aspiração de vítreo liquefeito do espaço vítreo pode
solução é injetada para restaurar imediatamente o vítreo perdido ser realizado através da pupila durante a lente e catarata
volume e PIO.
cirurgia, quando formada ou hérnia vítrea em gel através
A hialocentese é um excelente procedimento diagnóstico que pode o pupílo. A aspiração de alguns vítreos pode ser realizada em
recuperar opacidades vítreas para análises. Identificação do a maioria dos cães mais velhos durante a cirurgia de catarata e remoção de lentes,
organismo infeccioso, obtido por hialocentese, frequentemente como uma porção do vítreo é geralmente liquefeita. Em cães menos
auxilia no tratamento e prognóstico de pequenos animais de 1 ano de idade com catarata congênita, pode haver
pacientes. O tratamento após a hialocentese é geralmente direcionado a ser limitado a nenhum vítreo liquefeito, e a aspiração vítrea é
a inflamação pré-existente do segmento posterior. Eficaz não é possivel. A hérnia vítrea pode seguir o desenvolvimento
tratamento de doenças do vítreo anterior inclui a
de uma lágrima na cápsula posterior do cristalino, ou após
administração de antibióticos tópicos e sistêmicos, lente e remoção de catarata. Como a cápsula posterior do cristalino
e/ou antifúngicos. Os midriáticos são indicados para a iridociclite e são e face vítrea anterior estão em grande aproximação, danos
administrados em níveis suficientes para manter geralmente afeta ambas as estruturas.
pupila razoavelmente dilatada.

Tabela 12.1 Doses de antibióticos intravítreos no cão

Complicações potenciais após hialocentese
As complicações pós-hialocentese são insignificantes, desde que o Antibiótico Dose
procedimento é executado corretamente. A obstrução da agulha
Amicacina 0,4 mg
hipodérmica por gel vítreo ou exsudatos inflamatórios organizados durante
a hialocentese é infrequente, sendo remediada por Ampicilina 5,0 mg
alternar a lavagem com solução salina estéril e aspiração, ou reposicionar Cefazolina 2,25 mg
a ponta da agulha em outra área. Se a agulha perfurar
local é anterior à pars plana ciliaris, a penetração da Cefaloridina 0,25 mg

processos do corpo ciliar resulta em hemorragia intra-ocular secundária. Cloranfenicol 2,0 mg

Se a agulha hipodérmica for inserida mais perpendicularmente, a lente
Gentamicina 0,4 mg
pode ser tocada pela agulha. Penetração
posterior à pars plana ciliaris pode resultar em coriorretinitis e buracos Tobramicina 0,4 mg
retinianos de espessura total, o que pode levar a lesões retinianas.
Vancomicina 1,0 mg
destacamentos.

365
Machine Translated by Google
12 Cirurgia Vitreorretiniana
O aparecimento de vítreo formado dentro da pupila também pode
exigir a excisão de qualquer vítreo organizado dentro da pupila.
câmara anterior com tesoura vítrea ou a anterior
vitrificador. A aspiração de líquido vítreo de dentro do espaço vítreo é
um método para auxiliar na retração do vítreo formado atrás da pupila.
Parte da patogênese da apresentação vítrea dentro da pupila inclui
não apenas um rasgo na cápsula posterior do cristalino e na face
hialóide anterior, mas também pressão no espaço vítreo devido à
diminuição da rigidez escleral em cães e gatos sob anestesia geral.
A possibilidade de herniação do vítreo formado é reduzida evitando-
se rupturas da cápsula posterior do cristalino durante a cirurgia de
catarata, sem pressão do instrumento no globo e o uso de agentes
bloqueadores neuromusculares durante a anestesia geral no cão para
reduzir o tônus muscular extraocular no globo posterior.
A aspiração do vítreo liquefeito geralmente é realizada na conclusão
da facoemulsificação ou remoção do cristalino extracapsular e
intracapsular. A entrada na câmara anterior já foi estabelecida pela
pequena incisão utilizada na facoemulsificação, ou pelas maiores
incisões corneanas ou límbicas utilizadas para extrações de lentes
extracapsulares e intracapsulares. A córnea é retraída por uma pinça
de polegar para expor a câmara anterior e a pupila.
A câmara anterior é mantida com agentes viscoelásticos.
O vítreo formado pode ser indistinguível do humor aquoso ou vítreo
liquefeito, a menos que alguns flutuadores vítreos (células, fibrilas,
opacidades) estejam presentes (Fig. 12.10a).
Uma agulha hipodérmica romba de 18 a 20 g, acoplada a uma seringa
de 1 a 3 mL, é cuidadosamente inserida através da pupila e da
cápsula posterior restante do cristalino e/ou face hialóide anterior
cerca de 5 mm no espaço vítreo mais dorsal. A inserção da agulha
hipodérmica através da esclera externa e da pars plana ciliaris, como
usada para hialocentese, não é recomendada, pois pode colapsar o
globo e causar o aparecimento de vítreo formado adicional na pupila
(Fig. 12.10b). O vítreo líquido está sempre acima da porção formada
ou gel e se desloca para permanecer dorsal durante as diferentes
posições do olho. Como resultado, a agulha hipodérmica para aspirar
o vítreo líquido deve ser colocada na parte superior do corpo vítreo.
O vítreo liquefeito é aspirado lentamente, geralmente 0,1-0,5 mL.
Muitas vezes, com a remoção do vítreo líquido, o vítreo formado
dentro da pupila e da câmara anterior se deslocará parcial ou
completamente para trás da pupila.
A disponibilidade de um vitrector substituiu a abordagem de agulha
hipodérmica. Durante a vitrectomia, o contato com a íris
UMA B C
Fig. 12.10 Aspiração de vítreo liquefeito através da pupila. (a) A entrada na câmara anterior é feita através de uma incisão límbica ou corneana. (b) Uma agulha
hipodérmica romba de 18-20 g com uma seringa de 3 mL é cuidadosamente inserida cerca de 5 mm através da pupila até o espaço vítreo mais dorsal. (c) Com a
aspiração do vítreo liquefeito dorsal, o vítreo formado muitas vezes se retrai da câmara anterior para o espaço vítreo, fazendo com que o diafragma da íris se torne
côncavo. (d) Uma bolha de ar é injetada na câmara anterior para auxiliar na detecção do vítreo formado.
366
é evitado, e a ponta do instrumento deve estar sempre visível. O
contato com a íris e o corpo ciliar pode resultar em hemorragia
significativa.
O diafragma irdal pode parecer um tanto côncavo após a aspiração
vítrea bem-sucedida e a restauração de todo o vítreo formado atrás
da pupila (Fig. 12.10c). Como o gel vítreo e as soluções usadas para
lavar a câmara anterior são indistinguíveis, uma pequena bolha de ar
pode ser injetada na câmara anterior para auxiliar na detecção de
qualquer gel vítreo residual (Fig. 12.10d). A bolha de ar deve ser
livremente manobrável através de toda a câmara anterior quando
todo o gel vítreo tiver sido removido ou retraído através da pupila. Se
algum gel vítreo permanecer dentro da câmara anterior, o movimento
da bolha de ar é restrito e pode delinear o vítreo formado. Nenhum
vítreo formado ou gel deve permanecer na câmara anterior na
conclusão desta técnica.
A aspiração do vítreo é um dos vários métodos para tratar a
apresentação de gel ou vítreo formado na pupila durante a cirurgia
de catarata ou lente. O sucesso deste procedimento depende da
liquefação de alguma porção do vítreo, e geralmente não tem sucesso
em gatos e cães com menos de 1 ano de idade. Esta técnica pode
ser realizada através de um rasgo na cápsula posterior do cristalino
e face vítrea anterior. A colocação através da pupila deve ser realizada
com cuidado e uma agulha hipodérmica romba de 18 a 20 g deve ser
inserida apenas 5 a 7 mm posterior à pupila. O contato inadvertido da
agulha com a retina pode produzir um orifício retiniano e predispor ao
descolamento de retina. No entanto, este procedimento, realizado
adequadamente, é um método útil para tratar a hérnia vítrea e
apresentação através da pupila e na câmara anterior. O tratamento
médico após a aspiração vítrea é direcionado à doença subjacente,
geralmente iridociclite pós-operatória. A câmara anterior e a pupila
devem ser examinadas diariamente por biomicroscopia com lâmpada
de fenda para observar o tamanho e a permeabilidade da pupila.
Qualquer forma irregular na pupila pode indicar algum contato vítreo.
Vitrectomia anterior/parcial em pequenos animais A vitrectomia
anterior é dividida em dois procedimentos: pode ser realizada na
conclusão da cirurgia de cristalino e catarata em cães e gatos, e
também pode ser realizada semanas a meses após a cirurgia de
catarata para extirpar opacidades pupilares que também incluem as
cápsulas do cristalino e o vítreo anterior.
No primeiro procedimento, mais comum no cão, a vitrectomia anterior
é realizada quando o vítreo formado é apresentado dentro da pupila,
câmara anterior ou incisão corneana ou límbica. Esta complicação
ocorre quando a cápsula posterior do cristalino e a face vítrea anterior
são rompidas ou
D
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Cirurgia do vítreo

interrompido durante cirurgias de facoemulsificação, catarata
extracapsular e intracapsular e cirurgia do cristalino. Ocasionalmente,
em extrações de cristalino intracapsular, ou seja, luxação anterior
do cristalino, o vítreo formado pode estar presente na câmara
anterior ou até mesmo emergir dentro da incisão corneana ou
límbica durante a realização.
Para conclusão satisfatória da cirurgia de catarata e remoção do
cristalino com apresentação vítrea, todo vítreo formado deve ser
excisado e/ou recolocado atrás da pupila antes da completa
aposição da ferida cirúrgica corneana ou límbica.
O toque vítreo da córnea posterior está associado a edema
persistente. O vítreo atravessando a pupila e encarcerado na ferida
cirúrgica corneana ou límbica pode distorcer a pupila e servir como
suporte para a formação da membrana inflamatória pupilar. As
bandas de tração desta área podem se estender para o vítreo
anterior e retina periférica, eventualmente resultando em
descolamento de retina. O vítreo dentro da pupila também pode
potencialmente ocluir o fluxo do humor aquoso, especialmente
quando a pupila se torna pequena.
O procedimento de vitrectomia anterior também é utilizado para
opacificação pupilar pós-catarata após cirurgias de catarata em
cães e gatos. Este procedimento também pode ser combinado com
coreoplastia (criação de uma pupila maior), sinequiólise (corte ou
laceração da sinéquia posterior) e remoção de extensas cápsulas
fibróticas do cristalino (capsulectomia). Essas membranas pupilares
opacas consistem em um ou mais componentes, incluindo: 1)
membranas inflamatórias da iridociclite pós-operatória, quando a
fibrina do humor aquoso secundário forma o andaime para a
proliferação de fibroblastos e produção de fibras colágenas densas;
2) proliferação de células epiteliais remanescentes do cristalino
(pérolas de Elschnig); 3) migração de células pigmentares uveais
anteriores nestas membranas a partir da íris e sinéquias posteriores;
e 4) proliferação de fibras do cristalino como miofibroblastos que
contraem e distorcem a cápsula posterior do cristalino.
Essas alterações capsulares posteriores são responsáveis pelo
declínio gradual nas taxas de sucesso da cirurgia de catarata no
cão, de 90 a 95% em 4 a 6 semanas de pós-operatório para cerca
de 80% em 2 a 3 anos após a cirurgia. Para comparação, a
opacificação do cristalino posterior que requer terapia a laser após
cirurgia de catarata por facoemulsificação em humanos ocorre em
cerca de 50% dos pacientes no primeiro ano pós-operatório. A
intervenção a laser em humanos é altamente bem sucedida para
restaurar a acuidade visual. No cão, essas alterações capsulares
também podem contrair a cápsula posterior do cristalino
remanescente, e indiretamente (através das fibras zonulares) ou
diretamente (por bandas de tração inflamatórias) contribuem para a
gênese de furos, rasgos e descolamentos periféricos da retina. Parte dae/ou
A terapia médica pós-operatória, incluindo corticosteróides tópicos
e anti-inflamatórios não esteróides sistêmicos (AINEs), após a
cirurgia de catarata no cão deve retardar ou prevenir a formação
dessas membranas pupilares. O gato, ao contrário do cão, apresenta
uma iridociclite menos intensa após a cirurgia de catarata e uma
menor tendência ao desenvolvimento dessas membranas pupilares.
Quando a vitrectomia anterior é realizada imediatamente após a
remoção do cristalino ou da catarata, a maior parte do procedimento
é realizada dentro da câmara anterior. O vítreo formado pode ser
claro ou conter células suspensas, fibrina, opacidades vítreas (como
na hialose) e sangue. No procedimento de vitrectomia anterior para
apresentação vítrea na câmara anterior, pequenas esponjas
cirúrgicas de celulose são tocadas no vítreo formado (Fig. 12.11a).
O vítreo aderente é lentamente retraído e cuidadosamente cortado
com íris afiada ou tesoura vítrea. A tesoura é mantida paralela à
superfície da íris para minimizar a tração no vítreo mais profundo e
indiretamente na retina (Fig. 12.11b). Todo o gel vítreo dentro da
câmara anterior pode ser removido por este procedimento.
A superfície da íris deve ser ligeiramente côncava posteriormente
devido à perda do vítreo formado imediatamente posterior a ela
(Fig. 12.11c). Muitas unidades de facoemulsificação também
oferecem capacidade de vitrectomia que pode ser usada para cortar
e aspirar o vítreo formado da câmara anterior.
O vítreo líquido, localizado no espaço vítreo mais dorsal, pode
ser aspirado com uma agulha hipodérmica romba de 18 a 20 g
cuidadosamente inserida através da pupila 5 a 8 mm no corpo
vítreo. A aspiração do líquido vítreo geralmente resulta na retração
do gel vítreo formado dentro da pupila (Fig. 12.11d).
Quando o procedimento de vitrectomia anterior é realizado várias
semanas a meses após a cirurgia de catarata em cães e, em menor
grau, em gatos, a entrada cirúrgica na câmara anterior geralmente
é feita através da incisão corneana original ou em uma área
diferente com melhor acesso à câmara anterior. aluno.
A vitrectomia anterior pode ser combinada com outras técnicas para
extirpar as membranas fibropupilares (membranectomia) e sinéquias
posteriores (sinequiólise) e ampliar a pupila (coreoplastia) para
melhorar a visão. Em contraste com os humanos, as membranas
fibropupilares no cão muitas vezes não podem ser tratadas com
sucesso com fotocoagulação a laser devido à sua extensão e
espessura. Essas membranas também são mais difíceis de incisar
e extirpar do que em humanos, e muitas vezes são complicadas por
uma pequena pupila fixa com numerosas sinéquias posteriores. A
incisão e o rasgo da íris invariavelmente resultam em hemorragia
que requer adrenalina intracameral (epinefrina; 1:1.000 a 1:10.000)
razão para o longodoprazo
cauterização

UMA B C D

Fig. 12.11 Vitrectomia anterior em pequenos animais com lanças cirúrgicas de celulose. (a) Através de uma incisão na córnea, uma pequena lança cirúrgica
de celulose é inserida na câmara anterior para tocar o vítreo formado. (b) A lança cirúrgica é retraída com o vítreo formado aderido e cuidadosamente excisado
por íris afiada ou tesoura vítrea mantida paralela à superfície anterior da íris. (c) Uma vez que o vítreo formado é removido da câmara anterior, a íris parece
côncava. (d) A aspiração de vítreo liquefeito adicional pode ajudar a manter o gel vítreo remanescente dentro do espaço vítreo.

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12 Cirurgia Vitreorretiniana

bordas da íris. A cauterização de campo úmido da íris é vantajosa,
pois o humor aquoso geralmente está no local da cauterização. Íris
afiada, tesoura intra-ocular ou vítrea são essenciais para extirpar o
membranas fibropupilares no cão.
Procedimento cirúrgico
Após o início da anestesia geral, clipagem dos pelos palpebrais e
limpeza da pele palpebral, córnea e superfícies conjuntivais com
solução de iodopovidona a 0,5% e cotonetes estéreis, as pálpebras
são retraídas com espéculo.
Para aumentar a exposição, uma cantotomia lateral pode ser
realizada. Agentes bloqueadores neuromusculares podem ser
injetados por via intravenosa (ver Capítulo 3) para proporcionar o
posicionamento ideal do globo e reduzir o tônus muscular extraocular
no segmento posterior do olho.
A entrada na câmara anterior pode ser feita pela incisão corneana
original ou em outro local mais próximo da pupila para a vitrectomia
anterior, eventualmente associada à sinquiólise e/ou membranectomia.
A córnea é parcialmente incisada com a lâmina microcirúrgica Beaver
No. 6400 (Fig. 12.12a). Os aspectos mais profundos da incisão
corneana são completados com tesouras corneoesclerais destros e
canhotos (Fig. 12.12b). Uma vez que a incisão corneana está
completa, a câmara anterior é preenchida com 0,5-0,7 mL de agente
viscoelástico para manter a câmara durante as manipulações
intraoculares. O contato do instrumento com a córnea posterior é
evitado (Fig. 12.12c). Com uma espátula de ciclodiálise,
as bordas livres da pupila são identificadas e as sinéquias posteriores
são cuidadosamente rasgadas entre a íris posterior e a membrana
fibropupilar. Antecipa-se uma hemorragia iridal limitada. Se a
observação do sítio cirúrgico estiver prejudicada, adrenalina
(epinefrina; 1:1.000 a 1:10.000) é injetada para garantir a hemostasia
iridal e talvez alguma midríase.
A íris é frequentemente duas a quatro vezes mais espessa que o
normal (Fig. 12.12d). Com uma pinça de polegar fina de 1 a 2 dentes
ou uma pinça intraocular, o centro da membrana fibropupilar é
apreendido e cuidadosamente extirpado por íris afiada, tesoura vítrea
ou intraocular (Fig. 12.12e). Essas membranas podem conter vasos
sanguíneos finos e pode resultar em hemorragia limitada.
Com a excisão e remoção das membranas fibropupilares, as porções
opacificadas das cápsulas anterior e posterior do cristalino e vítreo
anterior são removidas de forma semelhante.
A tração e o rasgo dessas membranas pupilares opacas são evitados,
como resultado de hemorragia iridal e do corpo ciliar.
Uma porção do vítreo anterior é removida com o vítreo (Fig. 12.12f).
A pupila é cuidadosamente inspecionada para quaisquer porções
remanescentes da membrana fibropupilar que são agarradas e
extirpadas por uma tesoura afiada. Qualquer vítreo anterior que
permaneça na pupila ou câmara anterior é extirpado por tesoura
afiada ou unidade vítrea. Uma bolha de ar, injetada imediatamente na
frente da pupila e sob o agente viscoelástico que preenche toda a
câmara anterior, pode ser usada para detectar a presença de qualquer
gel residual ou vítreo formado dentro ou imediatamente caudal à
pupila (Fig. 12.12g) . O claro

Fig. 12.12 Vitrectomia anterior através de

uma incisão na córnea e através da pupila.
Muitas vezes, a vitrectomia anterior é
combinada com outros procedimentos,
incluindo coreoplastia, membranectomia
e sinequiólise. (a) A córnea periférica é
incisada com meia espessura com a lâmina
microcirúrgica Beaver No. 6400. (b) Após
uma incisão de facada com uma lâmina UMA B C

microcirúrgica Beaver No. 6500 e entrada

na câmara anterior, a incisão corneana é
completada com tesoura corneoescleral
destro e canhoto. (c) A câmara anterior é
preenchida com um agente viscoelástico
para manter a câmara anterior. (d) Todas as
sinéquias posteriores são cuidadosamente
separadas das restantes cápsulas do
cristalino e do vítreo anterior. (e) Com
fórceps e tesouras intra-oculares, todos os
fibropilares opacificados D E F
material é extirpado. Este material inclui as
cápsulas anteriores e posteriores do
cristalino, membranas pós-inflamatórias e
vítreo anterior. (f) Uma unidade vítrea pode
ser usada para completar a remoção do
vítreo anterior. (g) Uma bolha de ar é injetada
na câmara anterior para verificar se há
algum gel vítreo remanescente. (h) Após a
remoção de todos os debris pupilares e do
vítreo anterior, a incisão corneana é aposta
com suturas absorvíveis simples interrompidas G H
6-0 a 7-0. Uma agulha hipodérmica de 22 g
é inserida entre duas suturas e a câmara
anterior é restaurada com solução de Ringer
com lactato até atingir cerca de 10 mmHg.

368
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Implantes de ciclosporina supracoroidal para o tratamento de uveíte recorrente equina
a incisão da córnea é feita com várias suturas absorvíveis
interrompidas simples 6-0 a 7-0 (Fig. 12.12h). Antes da colocação
das duas últimas suturas, o agente viscoelástico é lavado da câmara
anterior e substituído por solução de Ringer com lactato ou salina
balanceada. Após a colocação de todas as suturas da córnea, a
integridade da aposição da ferida é verificada com uma injeção
adicional de Ringer com lactato ou solução salina balanceada. A PIO
resultante deve se aproximar dos níveis pré-operatórios.
Manejo pós -operatório O manejo pós-
operatório após vitrectomia anterior para formação de membrana
fibropupilar no cão é semelhante aos tratamentos médicos após a
remoção da catarata. O olho deve ser monitorado de perto durante
as primeiras 2 semanas de pós-operatório e, se necessário, devem
ser feitas alterações no esquema de medicação, dependendo da
intensidade da iridociclite e do tamanho da pupila. Antibióticos tópicos
e sistêmicos são administrados para prevenir infecção intraocular se
ocorrer contaminação intraoperatória. Corticosteróides tópicos e
sistêmicos e AINEs são administrados para controlar a iridociclite
pós-operatória. Midriáticos são administrados para efeito; uma pupila
moderadamente dilatada é preferível. Atropina (1%) combinada com
10% de fenilefrina, ou 0,3% de escopolamina combinada com 10%
de fenilefrina, é instilada uma a várias vezes ao dia.
Os movimentos pós-operatórios e o tamanho eventual da pupila
dependem de uma pupila moderadamente dilatada estabelecida logo
após a cirurgia. Uma pupila miótica no pós-operatório, infelizmente,
muitas vezes nega os benefícios deste procedimento cirúrgico.
Se fibrina excessiva e quaisquer coágulos sanguíneos estiverem
presentes 5-7 dias após a cirurgia, 25 mg de ativador do
plasminogênio tecidual (tPA) são injetados na câmara anterior
através de um local corneano ou límbico sob anestesia geral de curta
duração. Idealmente, com 1 semana de pós-operatório, muito pouca
fibrina ou sangue está presente na câmara anterior e na pupila. A
PIO é monitorada diariamente e pode servir como indicador da
intensidade da iri dociclite. À medida que a PIO aumenta gradualmente complicações da cirurgia intraocular.
em direção aos níveis normais de cerca de 15-18 mmHg, a
intensidade dos medicamentos pós-operatórios diminui gradualmente. receberam um implante de CsA supracoroidal para ERU (ver leitura
Predniso 1% tópico é frequentemente instilado por vários meses no
pós-operatório para impedir o desenvolvimento de outra membrana fibropupilar.
O sucesso deste procedimento está relacionado diretamente à
facilidade ou dificuldade na remoção da membrana fibropupilar e
vítreo anterior, quantidade de hemorragia intraoperatória, controle
bem sucedido da iridociclite pós-operatória e tamanho resultante da
pupila. Como orientação, a taxa de sucesso com este procedimento
varia de 50% a 80%. Glaucoma de ângulo fechado e phthisis bulbi
são complicações infrequentes.
Vitrectomia posterior por pars plana Na
vitrectomia por pars plana, porções do vítreo anterior, vítreo posterior anterior) foram excluídos do estudo. A análise in vitro do implante de
ou a maior parte do vítreo são excisadas. A cirurgia é realizada com
instrumentação especial, inserida através de pequenas incisões
(agulha de 20 g) (portas ou esclerotomias) na esclera e na pars plana
ciliaris. Esse procedimento geralmente faz parte do procedimento
vitreorretiniano usado para a porção intraocular no tratamento de
descolamentos de retina complicados por orifícios de retina, lágrimas
gigantes (rasgos de retina com 90 ou mais de circunferência) e/ou
bandas de tração.
Este procedimento tornou-se bastante popular em humanos, e
também demonstrou sucesso em cães. Será apresentado na próxima
seção sobre cirurgia de descolamento de retina.
Adaptações para grandes animais
e espécies especiais
Implantes de ciclosporina supracoroidal
para o tratamento de uveíte recorrente equina
Brian C. Gilger
Cavalos com uveíte recorrente equina (URE) têm episódios de
inflamação ocular que caracteristicamente se repetem e causam
cegueira em mais da metade dos cavalos durante um período de 2 anos.
O tratamento da URE é geralmente sintomático, consistindo em
terapia anti-inflamatória tópica e sistêmica. A ciclosporina A (CsA)
bloqueia a transcrição da interleucina 2 (IL-2) e prejudica a proliferação
de células T auxiliares e T-citotóxicas ativadas.
Portanto, a CsA pode ser uma droga ideal para prevenir a reativação
da inflamação ocular na URE, que é uma doença imunomediada.
Devido à dificuldade de tratamento e às preocupações de saúde
de longo prazo de alguns medicamentos anti-inflamatórios em
cavalos, a administração sustentada de CsA no olho por meio de
dispositivos de drogas implantáveis, sem depender da adesão do
proprietário do cavalo ao tratamento, facilitaria muito a capacidade
de controle URE. Estudos anteriores demonstraram que os
dispositivos de CsA de liberação sustentada intravítrea são bem
tolerados no olho equino, com e sem URE; entretanto, descolamentos
de retina de tração de início tardio ocorreram. A colocação de
implantes de liberação sustentada na esclera profunda e no espaço
supracoroidal evita a necessidade de entrar no olho, o que eliminaria
a chance de lesão do cristalino, minimizaria a chance de desenvolver
endoftalmite e diminuiria as taxas de descolamento de retina, todas
Em 2006, relatamos os resultados a longo prazo de cavalos que
adicional, Gilger et al 2006). Os cavalos incluídos neste estudo
apresentavam ERU grave apesar da terapia anti-inflamatória tópica
e sistêmica. Sessenta e sete cavalos com 80 olhos tratados tiveram
uma média de 5,5 2,1 (SD) surtos de uveíte, ou aproximadamente
um a cada 2 meses, ocorridos no ano anterior ao implante cirúrgico.
O controle agressivo da inflamação ocular clinicamente ativa com
medicamentos anti-inflamatórios tradicionais, como medicamentos
anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais tópicos e orais, foi
realizado antes da colocação do dispositivo de CsA lamelar escleral
profundo, para que a uveíte não estivesse ativa em o momento da
cirurgia. A presença de visão foi necessária e animais com formação
significativa de catarata (ou seja, mais de 20% da superfície cortical
CsA sugeriu uma duração projetada de liberação de CsA do implante
de 3,18 anos.
Para o implante supracoroidal do dispositivo CsA, é necessária
anestesia geral dos cavalos. Após a preparação ocular estéril, é feita
uma incisão conjuntival seguida por um retalho escleral de 7 mm de
espessura parcial (90-95% de profundidade central) 8 mm posterior
ao limbo supero temporal, imediatamente temporal ao reto dorsal
369
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12 Cirurgia Vitreorretiniana
Fig. 12.13 Um retalho escleral de espessura parcial de 7 mm (90-95% de
profundidade) é feito 8 mm posterior ao limbo superotemporalmente. A
exposição da coróide externa (ponto central escuro) e do espaço supracoróide é
feita na área central da dissecção escleral.
músculos (Fig. 12.13). A exposição da coróide externa e do espaço
supracoróide é feita na área central da dissecção escleral. O
implante de CsA é colocado sob o retalho (Fig. 12.14) e o retalho
é fechado com uma sutura de poliglactina 910 6-0 (VicrylW;
Ethicon, Somerville, NJ). Os cavalos são tipicamente avaliados
aos 1, 3 e 6 meses, e depois a cada 6 meses após a implantação.
No estudo de 2006, os 67 cavalos exibiram sinais de URE, em
média, 16,4 16,0 meses (DP; mediana 12; intervalo 3-120) antes
de receber o implante. Tempo médio de acompanhamento de 9,9
de 14,2 crises meses
de uveíte
(variação,
foi significativamente
3-36; mediana,diminuído
11,5). O após
número
a disponível, embora a aprovação regulatória para comercialização
cirurgia (p = 0,0001), com uma média de 0,544 crises por mês
antes da cirurgia e 0,096 por mês (aproximadamente uma crise
por 12 meses) após a cirurgia. A única correlação significativa
entre as características clínicas pré-operatórias e o desfecho foi a
presença de glaucoma pré-operatório, mesmo que controlado
clinicamente, e um aumento nos surtos de uveíte pós-operatórios
(p = 0,0016). Nenhuma complicação foi associada ao procedimento
cirúrgico. Doze dos 80 olhos ficaram cegos (15%) nos 2 anos após
a implantação. A cegueira foi atribuída a uveíte não controlada (n
= 4), glaucoma
Fig. 12.14 O implante de ciclosporina é colocado sob o retalho de esclera,
adjacente ao espaço supracoroidal exposto. O retalho é fechado sobre o
implante com fio de poliglactina 910 6-0.
370
(n = 4), catarata completa (n = 2), descolamento de retina (n = 1)
e ceratite fúngica (n = 1). Não houve correlação significativa entre
a sinalização do animal, o local da cirurgia e os sinais clínicos
oculares pré-operatórios (por exemplo, presença de flare aquoso,
sinéquias, opacidade vítrea, catarata ou glaucoma) com o
desenvolvimento pós-operatório de cegueira. A duração dos sinais
clínicos antes da cirurgia foi significativamente maior nos olhos
que ficaram cegos (média, 31,0 9,1 meses) os olhos
em comparação
que mantiveram
com
a visão (média, 13,7 10,1 meses; p = 0,0003), sugerindoimplantação
que a
precoce no curso da doença resultar em um resultado melhor. No
geral, a porcentagem de olhos com visão aos 6 meses após a
cirurgia foi de 98% (68/69), após 12 meses foi de 93% (43/46),
após 18 meses foi de 90% (28/31) e após 24 meses meses foi de
96% (22/23). No geral, 85% (68/80) dos olhos tiveram visão após
a cirurgia.
Desde a publicação deste artigo, mais de 500 cavalos foram
implantados em todo o mundo. O sucesso, definido como a
eliminação de crises e a manutenção da visão, é de aproximadamente 85%.
A duração do efeito é desconhecida, mas se os surtos forem
controlados, a maioria dos cavalos tem uma duração do efeito do
implante superior a 5 anos. Reimplantamos apenas dois cavalos
nos quais os surtos se repetiram. Em dois outros cavalos onde um
único implante não diminuiu os surtos após a cirurgia, um segundo
implante colocado no mesmo olho eliminou completamente os
surtos de inflamação.
Apesar da resposta favorável da maioria dos equinos ao uso do
implante supracoroidal de CsA, existem vários aspectos negativos
de seu uso. Primeiro, o implante CsA não está comercialmente
dos dispositivos esteja sendo considerada. Os implantes estão
disponíveis em várias universidades até que o dispositivo esteja
disponível comercialmente. Em segundo lugar, é necessário um
diagnóstico preciso da URE para que o dispositivo seja eficaz; o
implante pode não ser eficaz em casos infecciosos ou outros
casos de uveíte primária. Terceiro, cavalos com uveíte posterior
significativa e opacidade vítrea associada devem ser considerados
candidatos à vitrectomia para remover o vítreo turvo (e limpar o
eixo visual) e obter material diagnóstico. O uso de vitrectomia e
implante de CsA juntos é uma possibilidade, mas são necessários
mais estudos para determinar a eficácia clínica.
Vitrectomia pars plana (anterior)
Bernhard M. Spiess
Por mais de 25 anos, a vitrectomia pars plana (VPP) tem sido
usada no manejo da uveíte crônica endógena (CEU) em pessoas.
O objetivo principal era melhorar a visão limpando a mídia ou
removendo membranas. No entanto, descobriu-se que o PPV em
olhos com CEU também alterou ou diminuiu a gravidade, bem
como a frequência dos ataques.
Há evidências de que o PPV tem um efeito benéfico no curso
clínico da uveíte posterior endógena crônica, possivelmente
removendo fisicamente quaisquer células inflamatórias residentes
com o vítreo. Apesar das complicações relatadas (isto é,
hemorragia vítrea, formação de catarata, descolamento de retina)
após a VPP, a esmagadora maioria dos pacientes foi capaz de
mudar de medicação pré-operatória sistêmica rigorosa para colírios
simples ou nenhum tratamento.
A vitrectomia foi estudada em uveíte experimental induzida por
proteína em coelhos, mas foi somente em 1991 que
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Vitrectomia pars plana (anterior)

O PPV foi descrito na gestão da URE. Desde então, o PPV tem sido
cada vez mais empregado no tratamento da URE na Europa.
Semelhante à contraparte humana, as complicações mais comuns
relatadas em cavalos são hipópio transitório, hemorragia vítrea e/ou
retiniana, descolamento de retina e formação de catarata.
Na maioria dos casos relatados na Europa, Leptospira sp. foi
identificado em amostras de soro e vítreo diluído. Isso indica que a
URE é provavelmente uma sequela da infecção sistêmica por Lep
tospira. A presença de Leptospira intacta e anticorpos específicos em
olhos afetados com ERU indica uma produção local de anticorpos
para organismos de Leptospira e/ou seus antígenos.
Seleção de pacientes
Devido às possíveis complicações graves da VPP, a seleção dos
pacientes é de grande importância. Todos os pacientes são
examinados por biomicroscopia com lâmpada de fenda, oftalmoscopia
direta e indireta e tonometria de aplanação. A ultrassonografia é
realizada em casos com meios opacos. O diagnóstico de URE é
baseado nos sinais típicos de uveíte aguda ou crônica e uma história
documentada de episódios recorrentes de uveíte aguda. Evidências
clínicas recentes sugerem que cavalos com amostras de humor
aquoso com teste positivo para Leptospira sp. devem ser considerados
candidatos adequados para VPP, enquanto aqueles com resultado
negativo devem receber terapias alternativas.
Cavalos idealmente são operados no estágio quiescente da
doença. Devido à visualização transpupilar da sonda de vitrectomia
durante o procedimento, o meio óptico (ou seja, córnea, câmara
anterior, lente) deve ser o mais transparente possível. A pupila deve
dilatar ao máximo com pouca ou nenhuma
sinéquias posteriores. As cataratas focais pré-existentes tendem a
progredir após a VPP. Isso deve ser levado em consideração. Em
pacientes com glaucoma secundário, phthisis bulbi ou descolamento
de retina pré-existente, o VPP não deve ser recomendado. Os
proprietários devem ser cuidadosamente informados sobre a cirurgia,
bem como as possíveis complicações intra e pós-operatórias.
Medicação pré e pós-operatória Gotas tópicas
de dexametasona a 0,1% em combinação com neomicina e polimixina
B são administradas uma vez ao dia, começando 1 semana antes da
cirurgia. AINEs sistêmicos (ou seja, vedaprofeno, flunixina meglumina)
são administrados começando 3 dias antes da cirurgia. A pupila é
dilatada com gotas de atropina a 1% no dia da cirurgia.
No pós-operatório, colírios tópicos de dexametasona/neomicina/
polimixina B são continuados três vezes ao dia por 2 semanas e, em
seguida, diminuídos por mais 4 semanas. Os AINEs sistémicos são
continuados durante 1 semana.
Técnica cirúrgica Uma
VPP padrão de duas portas é realizada em decúbito lateral sob
anestesia geral inalatória. O olho é preparado para cirurgia intraocular.
Após o drapeado, um espéculo palpebral é inserido. Uma cantotomia
lateral pode melhorar a exposição do globo; no entanto, isso
geralmente não é necessário. Uma sutura de permanência do limbo
na posição de 12 horas é colocada para manipulação do globo (Fig.
12.15a). Um retalho conjuntival de base límbica é preparado e a
esclera exposta medialmente e

UMA B C

D E F

Fig. 12.15 Vitrectomia pars plana (anterior) no cavalo. (a) O olho está preparado para cirurgia intraocular. Uma sutura de freio foi colocada na posição de 12
horas. (b) Após confecção do retalho conjuntival, a primeira esclerotomia é realizada na posição de 11 horas com laser de CO2. (c) Uma pequena quantidade
de vítreo está se projetando através da esclerotomia. (d) A porta de irrigação é introduzida na esclerotomia e ancorada à esclera usando VicrylW 4-0. (e) A
sonda de vitrectomia é introduzida na posição de 1 hora através de uma segunda esclerotomia a laser. A ponta da sonda pode ser vista atrás da lente. (f) As
partes mais profundas do vítreo são visualizadas com a lente 20 D e um oftalmoscópio indireto.

371
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12 Cirurgia Vitreorretiniana
lateralmente ao músculo reto dorsal. Usando um laser de CO2, uma
primeira esclerotomia é realizada 10 mm posterior ao limbo (Fig.
12.15b,c). Um cirurgião destro colocará essa primeira entrada à
esquerda do músculo reto. Um dilatador lacrimal de dupla extremidade
pode ser usado para ampliar a esclerotomia, se necessário. A porta de
irrigação é inserida e sua platina fixada à esclera com duas suturas de
poliglactina 910 4-0 (Fig. 12.15d). Com a unidade de vitrectomia em
modo de irrigação contínua e o frasco contendo fluido posicionado 85
cm acima do sítio cirúrgico, a PIO ficará em torno de 40 mmHg.
Solução salina balanceada (BSS) com 40 mg de gen tamicina
adicionada por 500 mL é usada como fluido de irrigação. Uma segunda
esclerotomia a laser é realizada, novamente 10 mm posterior ao limbo
e à direita do músculo reto. A sonda de vitrectomia é cuidadosamente
inserida e avançada na direção do centro do vítreo. Novamente, a
esclerotomia pode ser ampliada com um dilatador lacrimal, se
necessário. Ambas as esclerotomias devem ser apertadas o suficiente
para evitar vazamento de fluido de irrigação, o que dificultaria a
manutenção da PIO. A sonda de vitrectomia deve ser segurada em um
ângulo de aproximadamente 70° e passada em direção ao nervo
óptico, tomando cuidado para evitar tocar na lente ao inserir a sonda.
A ponta da sonda deve ser segurada com a porta de aspiração voltada
para o cirurgião. Nesta posição, o portal pode ser visualizado através
da pupila usando a luz de um oftalmoscópio binocular indireto (Fig.
12.15e). As partes central e anterior do vítreo podem ser removidas
por visualização direta através da pupila dilatada. A oftalmoscopia
indireta usando uma lente 20 D é usada para visualizar as partes
posteriores e periféricas do vítreo (Fig. 12.15f). A aspiração do vítreo
pode ser facilmente observada, principalmente se houver materiais
inflamatórios. Mais uma vez, toma-se cuidado para evitar a lente.
Estimar a distância entre a sonda e sua sombra projetada na retina
ajudará o cirurgião a evitar tocar a retina. Durante todo o procedimento,
a PIO deve ser mantida em aproximadamente 40 mmHg. Um leve
enrugamento da retina, visto com a ajuda do oftalmoscópio, indica que
a PIO pode estar muito baixa. A vitrectomia deve ser interrompida até
que uma PIO normal seja restaurada. O procedimento continua até
que todo o material vítreo turvo tenha sido removido. Sob irrigação
contínua, a sonda de vitrectomia é removida e a esclerotomia fechada
com uma ou duas suturas simples interrompidas com poliglactina 910
4-0. Em seguida, a porta de irrigação é removida. O vítreo periférico
remanescente geralmente evita que o fluido escape por essa
esclerotomia, que é fechada com poliglactina 910 4-0. A conjuntiva é
fechada com poliglactina 910 em padrão contínuo. A cantotomia é
fechada com uma sutura em forma de oito usando materiais de sutura
não absorvíveis 4-0. No final da cirurgia, 20 mg de metilprednisolona
são injetados subconjuntivalmente na conjuntiva bulbar inferior.
Algumas diferenças na realização deste procedimento no cavalo
foram estabelecidas. Para evitar hemorragia uveal, ambas as
esclerotomias são realizadas usando um laser de CO2 em modo
contínuo a 50 W. As sondas de vitrectomia comercialmente disponíveis
são muito curtas para uso em cavalos. Uma vitrectomia oscilante de
55 mm feita sob medida com uma sonda de lâmina de corte tipo
guilhotina é usada a 12,0 Hz, um vácuo de aspiração de 400 mmHg e
uma taxa de fluxo de 15 mL/min. Alta frequência de oscilação, sucção
moderada e baixo fluxo são usados para minimizar a tração
vitreorretiniana e diminuir a incidência de rupturas retinianas
iatrogênicas.
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Complicações As
complicações intraoperatórias incluem hemorragia vítrea/retiniana e
descolamento de retina. Manter a PIO em torno de 40 mmHg e usar
um laser de CO2 para as esclerotomias em vez de lâminas ou cânulas
cirúrgicas pode evitar hemorragias. O toque na retina também deve
ser evitado, pois resulta em hemorragia imediata e subsequente
descolamento.
Complicações pós-operatórias precoces (menos de 3 meses)
incluem formação de catarata e descolamento de retina. As
complicações tardias que ocorrem após 3 meses incluem a formação
de catarata, bem como a recorrência de uveíte ativa.
Resultados a longo prazo
Setenta e três por cento dos cavalos submetidos à vitrectomia pars
plana não apresentaram recorrência de uveíte; 22% continuaram a
sofrer de episódios recorrentes de uveíte.
Os cavalos restantes relataram ter experimentado apenas mais um
episódio de uveíte, que foi facilmente controlado com terapia anti-
inflamatória tópica.
Amostras de vítreo de todos os cavalos foram submetidas e 78%
foram positivas para Leptospira sp. Os sorovares mais comuns foram
L. grippotyphosa, L. copenhageni, L. bratislava, L. canicola, L.
pyogenes e L. pomona. Dos cavalos positivos para Leptospira, 81%
não apresentaram mais recorrências após a vitrectomia, enquanto dos
pacientes negativos para Leptospira, 83% tiveram novas recorrências.
Parece que a vitrectomia pars plana representa uma terapia cirúrgica
bem-sucedida para cavalos que sofrem de URE relacionada a
Leptospira, enquanto pacientes com teste negativo para Leptospira
sp. são candidatos mais pobres para esta cirurgia. Podem, no entanto,
ser candidatos mais adequados para a implantação de dispositivos de
libertação de ciclosporina.
A experiência clínica sugere que amostras de humor aquoso e/ou
vítreo de cavalos que sofrem de ERU devem ser testadas para
Leptospira sp., e que a decisão de realizar vitrectomia pars plana deve
ser baseada nesses resultados.
Em outro estudo de 38 casos, cinco olhos apresentaram recorrência
da uveíte entre 10 dias e 3 anos de pós-operatório.
Trinta e três olhos não apresentaram recorrência durante um período
de acompanhamento de até 5 anos. A visão permaneceu estável em
28 olhos e melhorou em um olho. Os olhos restantes mostraram perda
de visão acentuada como resultado de catarata (3), phthisis bulbi (22)
ou causa desconhecida (22). Dos cinco olhos com uveíte recorrente,
dois demonstraram perda acentuada da visão, enquanto três
mantiveram a visão pré-operatória.
Em um estudo anterior de 43 olhos pós-PPV, 42 permaneceram
livres de uveíte recorrente durante um período de acompanhamento
de 67 meses, com 70% desses olhos mantendo alguma visão. A
complicação mais comum foi a formação de catarata em 19/43 olhos,
seguida de phthisis bulbi em seis olhos e descolamento de retina em
quatro olhos.
A maioria dos oftalmologistas veterinários concorda que o
prognóstico a longo prazo para URE com terapia médica isolada é
ruim. Mesmo a terapia agressiva é muitas vezes insuficiente para
prevenir episódios inflamatórios dolorosos recorrentes. O dano
intraocular cumulativo geralmente leva a phthisis bulbi, glaucoma ou
perda de visão como resultado da formação de catarata ou
descolamento de retina.
Em pacientes selecionados com proprietários consentidos, o PPV
oferece uma alternativa promissora à terapia convencional. Com
poucas exceções, os olhos não apresentam recorrência de uveíte após VPP.
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No entanto, um número significativo de complicações pós-operatórias
causa deficiência visual ou cegueira. A complicação pós-operatória a
longo prazo mais comum parece ser a formação de catarata. Não está
claro se as opacidades lenticulares pré-existentes progridem apesar
da VPP ou se a progressão é causada pelo procedimento. Tocar a
cápsula posterior do cristalino durante a VPP invariavelmente leva a
catarata focal, que muitas vezes progride.
A hemorragia retiniana e vítrea é a complicação intraoperatória
mais comum. Manter uma PIO normal alta, manipulação cuidadosa
da sonda de vitrectomia e evitar tocar a retina geralmente previnem
tais complicações.
A hemorragia coroidal pode ser evitada com o uso de um laser de
CO2 em vez de uma lâmina cirúrgica.
A vitrectomia pars plana parece ser um método promissor
para o controle a longo prazo da uveíte recorrente equina.
Cirurgia da retina
Diferentes tipos de procedimento cirúrgico Nesta seção
são descritos os diferentes procedimentos cirúrgicos para a retina e
retinocoróide de cães e gatos. Eles incluem: 1) aspiração de líquido
sub-retiniano; 2) biópsia coriorretiniana; 3) retinopexia; e 4) cirurgia de
descolamento de retina. A aspiração de fluidos sub-retinianos muitas
vezes faz parte das cirurgias de descolamento de retina, mas será
apresentada separadamente. Biópsias coriorretinianas foram realizadas
em cães experimentalmente para a análise de tecidos retinianos. Esta
técnica permite múltiplas avaliações de tecidos retinianos em um único
olho em um cão para documentar as alterações teciduais à medida
que a doença retiniana progride.
As cirurgias de descolamento de retina representam uma
oportunidade subutilizada para a oftalmologia veterinária. Os avanços
cirúrgicos nestas mesmas técnicas cirúrgicas utilizadas em humanos
estão sendo aplicados ao cão. Descolamentos de retina em pequenos
animais infelizmente são apresentados muito mais tarde do que em
humanos. No entanto, exames periódicos de fundo de olho de
pacientes de alto risco, como cães com doenças congênitas do
segmento posterior, como as raças Collie, Shetland Shepherd e
Australian Shepherd, e todos os cães que foram submetidos a cirurgias
de catarata, podem detectar descolamentos de retina passíveis de
reparo e antes que a cegueira e a degeneração irreversível da retina
tenham ocorrido. Alguns procedimentos cirúrgicos de descolamento
de retina tornaram-se rotina nos principais centros de referência em
oftalmologia veterinária. As cirurgias vítreo-retinianas realizadas por
meio de pequenas incisões na pars plana ciliaris requerem
instrumentação especial e cara, o que tem demorado a implementação
em pacientes de pequenos animais.
Um estudo recente de Grahan e associados de 17 pacientes caninos
com descolamentos de retina completos crônicos descobriu que, para
aqueles olhos não tratados ou tratados apenas clinicamente, a maioria
teve que ser enucleada dentro de 12 meses por causa de uveíte
intratável, formação de catarata, membrana pré-iridal formação e
glaucoma secundário.
Em contraste, aqueles olhos (4/6 olhos) com vitrectomia e por gás
fluorocarbono mantiveram alguma visão em 3 anos. Embora limitado
em número de pacientes, este relato sugere que o tratamento cirúrgico
de descolamentos completos deve ser tentado em cães; se não, os
olhos mais afetados devem ser removidos dentro de 12 meses para
doenças oculares dolorosas e intratáveis.
Cirurgia da retina
Aspiração de fluido sub- retiniano Os
fluidos sub-retinianos podem ser aspirados no tratamento de
descolamentos serosos da retina, bem como para obter fluidos sub-
retinianos para análises de citologia e cultura de organismos
bacterianos e fúngicos. Para a aspiração de fluidos sub-retinianos, a
localização e a extensão do descolamento de retina devem ser
determinadas com precisão por oftalmoscopia direta e indireta e
ultrassonografia.
A técnica é realizada após o início da anestesia geral, clipagem dos
pelos palpebrais, limpeza da pele da pálpebra, superfícies corneanas
e conjuntivais com solução de iodopovidona a 0,5% e cotonetes
estéreis, e retração das pálpebras com espéculo. Dependendo da
posição do descolamento de retina seroso ou exsudativo, um retalho
conjuntival bulbar de base nix é incisado pela tesoura de tenotomia de
Steven cerca de 5 mm posterior ao limbo (Fig. 12.16a). A dissecção é
continuada posteriormente abaixo da fáscia epibulbar ou cápsula de
Tenon. Este plano tecidual permite dissecção de tecido romba-afiada
sem hemorragia significativa. Se a dissecção posterior se desviar para
a cápsula de Tenon, ocorre hemorragia e impede o procedimento
cirúrgico (Fig. 12.16b).
Cerca de 10 a 12 mm posterior ao limbo, as inserções dos músculos
retos são identificadas (Fig. 12.16c).
Se um desses músculos estiver diretamente sobre o local da aspiração
sub-retiniana, ele pode ser seccionado imediatamente posterior à sua
inserção na esclera. Uma única sutura de nylon 4-0 é colocada em
ambas as extremidades incisadas do músculo reto, para eventual
reinserção em sua inserção após a conclusão da aspiração do líquido
sub-retiniano. Para verificar novamente a posição da aspiração do
líquido sub-retiniano, a oftalmoscopia indireta é realizada usando uma
lente estéril de 20 dioptrias e um fone de ouvido colocado
temporariamente na cabeça do cirurgião. A aspiração de fluidos sub-
retinianos é realizada com uma agulha hipodérmica de 28-30 g
acoplada a uma seringa estéril de 1 mL inserida através da esclera e
coroide adjacentes. Como pode ocorrer hemorragia tanto da esclera
quanto da coróide, uma agulha de diatermia de 30 g é inserida para
fornecer tanto o caminho da agulha quanto a hemostasia (Fig. 12.16d).
A agulha de aspiração é cuidadosamente inserida através do local
da diatermia e uma quantidade de líquido sub-retiniano é aspirada
(Fig. 12.16e). O volume é geralmente cerca de 0,1-0,2 mL.
O fundo é verificado novamente e o descolamento de retina geralmente
é reduzido devido à perda de fluidos sub-retinianos.
Um método alternativo e mais seguro consiste em uma pequena
incisão escleral linear paralela aos vasos sanguíneos coroides
subjacentes. Através desta pequena incisão escleral, uma ponta de
diatermia de 30 g é inserida no espaço sub-retiniano. Os fluidos
subretinianos são drenados rolando um cotonete na esclera externa
em direção ao orifício de diatermia. O fechamento inclui: 1) reaposição
da inserção do músculo reto com duas ou três suturas não absorvíveis
simples interrompidas 4-0 a 6-0 se a inserção do músculo reto foi
seccionada; e 2) aposição do retalho conjuntival bulbar de base límbica
com fio absorvível contínuo simples 6-0 a 7-0 (Fig. 12.16f).
Complicações após a aspiração de fluidos sub-retinianos são
infrequentes, desde que o procedimento seja realizado adequadamente.
A hemorragia sub-retiniana é a sequela mais comum.
Se ocorrer penetração de agulha hipodérmica na retina, a crioterapia
é imediatamente aplicada no local.
373
Machine Translated by Google
12 Cirurgia Vitreorretiniana

Fig. 12.16 A aspiração de fluidos sub-retinianos

é usada no tratamento de descolamentos de
retina e para auxiliar no diagnóstico de
coriorretinite. (a) Um retalho conjuntival à base
de fórnix é realizado com tesoura de tenotomia
de Steven. (b) Por dissecção romba-afiada
abaixo da fáscia bulbar (cápsula de Tenon), o
espaço retrobulbar é penetrado. (c) Dependendo
UMA B C
da posição dos fluidos sub-retinianos, os
músculos retos adjacentes são identificados.
(d) Após verificar o fundo ocular e o local de
fluidos sub-retinianos por oftalmoscopia indireta,
uma agulha de diatermia de 30 g é aplicada
para hemostasia da esclera e coroide para o
local da punção da agulha. (e) Após a entrada
no espaço sub-retiniano com uma agulha
hipodérmica de 25 g, um pequeno volume
(0,1-0,2 mL) de líquido sub-retiniano é retirado.
Indireto
a oftalmoscopia é repetida e, com a perda dos D E F
fluidos sub-retinianos, o descolamento seroso
ou exsudativo da retina geralmente é mais
plano. (f) O fechamento consiste na aposição
da ferida conjuntival com fio absorvível
contínuo simples 6-0 a 7-0.

Biópsia coriorretiniana As fáscia) para minimizar a hemorragia. As inserções dos músculos retos
dorsal e lateral (ou dorsal e medial) são identificadas e isoladas (Fig.
biópsias coriorretinianas permitem análises histológicas e bioquímicas
12.17b).
de pequenas seções de coróide e retina. Biópsias coriorretinianas foram
O local da biópsia geralmente é posterior ao equador e à saída das
realizadas em cães normais e em cães com degenerações progressivas
veias do vórtice. Um retalho escleral de espessura total com cerca de 3–
da retina para investigar os diferentes estágios da doença. Essa técnica
4 mm de diâmetro é cuidadosamente construído usando a lâmina
também pode ser usada para uma possível neoplasia coriorretiniana
microcirúrgica Beaver No. 6400. A incisão para o retalho escleral é de
para estabelecer o diagnóstico. A principal preocupação de qualquer
cerca de 270 com sua dobradiça nos aspectos caudais (Fig. 12.17c). O
procedimento cirúrgico que incisão total da retina é a perda vítrea
retalho escleral é cuidadosamente elevado e a dissecção romba com
imediata e o descolamento de retina secundário. Ambas as técnicas
tesoura de tenotomia é usada para separar os aspectos profundos do
relatadas no cão evitaram essas complicações graves. Ambos os
retalho escleral da coróide (Fig. 12.17d). Três suturas de nylon 9-0 são
procedimentos utilizam uma abordagem cirúrgica semelhante e serão
pré-colocadas através de ambas as bordas da incisão escleral e do
apresentados em conjunto.
retalho escleral antes da biópsia para, se necessário, efetuar o
fechamento imediato da ferida (Fig. 12.17e,f). O centro da coroide é
Recomendam-se tratamentos pré-operatórios com antibióticos
apreendido e elevado com pinça de polegar serrilhada. Com uma
tópicos e sistêmicos e corticosteróides. A pupila é dilatada com atropina
tesoura Vannas curva, uma incisão de espessura total da coróide e
a 1% para acomodar a oftalmoscopia indireta intraoperatória. Após o retina é feita para extirpar uma seção circular de 1–3 mm (Fig. 12.17g).
início da anestesia geral inalatória, tosquia dos pelos palpebrais e
limpeza da pele palpebral, córnea e superfícies conjuntivais com solução
O retalho escleral é aposto com as três suturas pré-colocadas. Duas
de iodopovidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas com espéculo. Uma
ou três suturas de nylon 9-0 simples interrompidas adicionais são
cantotomia lateral pode ser realizada para aumentar a exposição
posicionadas entre as suturas pré-colocadas para aposição completa do
cirúrgica. Agentes bloqueadores neuromusculares (ver Capítulo 3) são
retalho escleral (Fig. 12.17h). O retalho conjuntival é aposto com sutura
administrados por via intravenosa para posicionamento ideal do globo e
absorvível contínua simples 6-0 (Fig. 12.17i).
relaxamento de todos os músculos extraoculares. Manitol (2 g/kg IV) é
administrado no início da cirurgia para encolher o corpo vítreo.
Imediatamente antes da incisão escleral e da biópsia coriorretiniana, a
Manejo pós -operatório O manejo pós-
pressão arterial média (aórtica) é reduzida lentamente ao longo de 10
minutos de cerca de 120 para 50 mmHg com o uso de halotano a 3-4% operatório inclui antibióticos tópicos e sistêmicos e corticosteróides.
e ventilação com pressão positiva intermitente (20 ciclos/min ). Ambos Midriáticos, como atropina a 1%, são instilados para manter a dilatação
os métodos reduzem a PIO, minimizam o abaulamento da coroide e pupilar moderada.
contraem os vasos sanguíneos da coroide e da retina. A abordagem Se possível, o sítio cirúrgico deve ser monitorado diariamente por 1 a 2
cirúrgica é realizada no fundo dorsal, onde o acesso é o mais semanas e, em seguida, semanalmente até que ocorra a cicatrização,
conveniente. A para retalho conjuntival à base de nix é realizado com como evidenciado por um defeito de retina circular pigmentado deprimido.
pinça de polegar pequena e tesoura de tenotomia (Fig. 12.17a). A As complicações potenciais incluem perda vítrea intraoperatória
dissecção é continuada posteriormente abaixo da cápsula de Tenon ocasional e hemorragia excessiva dos vasos sanguíneos da retina e/ou
(bulbar coroideia. Descolamentos de retina pós-operatórios secundários ao
defeito de retina de espessura total são possíveis, mas não resultaram
nos estudos experimentais.

374
Machine Translated by Google
Cirurgia da retina

UMA B C

D E F

G H EU

Fig. 12.17 A biópsia coriorretiniana no cão é usada para obter pequenas amostras (1–3 mm) de distúrbio generalizado da coróide e retina para diagnóstico. (a) Um
retalho conjuntival baseado em fórnice dorsal é realizado com tesoura de tenotomia de Steven. (b) A dissecção romba-afiada é continuada posteriormente pela
tesoura de tenotomia de Steven, geralmente entre as inserções do músculo reto dorsal e lateral. (c) Posterior ao equador, um retalho escleral de espessura total é
realizado com a lâmina de bisturi Beaver nº 64. A dobradiça para o retalho escleral é caudal à abordagem cirúrgica. (d) Por dissecção romba, o retalho escleral é
levantado e, com a tesoura de tenotomia de Steven, a coróide subjacente é separada para a esclera. (e) Três suturas de nylon 9-0 pré-colocadas são posicionadas em
ambos os lados e na extremidade do retalho escleral. (f) Uma visão ampliada do retalho escleral para entrada na coróide e retina. Observe que as três suturas pré-
colocadas têm cerca de metade a dois terços da espessura da esclera. (g) Com uma tesoura Vannas afiada, uma seção (1–3 mm de diâmetro) da coróide e da retina é
excisada. (h) O retalho escleral é fixado com as três suturas pré-colocadas, bem como suturas adicionais de náilon 9-0 simples interrompidas. (i) O fechamento consiste
na aposição da ferida conjuntival com fio absorvível contínuo simples 6-0.

Os diferentes tipos de retinopexia escapar subconjuntivalmente. A maioria dos descolamentos de retina e

Retinopexia pneumática A
retinopexia pneumática foi descrita para o cão, mas infelizmente
apresenta várias limitações. Neste procedimento, gases expansivos são
usados para tamponar a retina contra o epitélio pigmentar da retina
subjacente e fechar uma ruptura ou ruptura da retina. Laser ou crioterapia
é usado para selar a ruptura da retina e produzir uma adesão
coriorretiniana focal.
Gases de hexafluoreto de enxofre (SF6) ou perfluoropropano (C3F8)
também têm sido usados. Esses gases podem persistir no espaço vítreo
por diferentes períodos e expandir de forma diferente.
O gás SF6 expande 2,5 em 48 horas e geralmente persiste por 10 a 14
dias. Em contraste, o gás C3F8 expande 4 em 72 horas e persiste por 4
a 6 semanas.
Como são gases, são móveis no vítreo; para ser eficaz, a bolha de
gás precisa ser posicionada diretamente sobre a ruptura da retina. Em
humanos, a cabeça do paciente é imobilizada por longos períodos para
pequenos descolamentos de retina dorsais (menos de 1 hora de relógio);
infelizmente em cães isso não é possível, limitando assim esta técnica
em cães. Uma quantidade excessiva de gás dentro do vítreo pode
aumentar a PIO e
rasgos de retina em cães são muito grandes (maiores que 3 horas de
relógio; rasgos gigantes) e não são passíveis de retinopexia pneumática.
Retinopexia terapêutica A
retinopexia terapêutica, ou o selamento de orifícios ou rupturas retinianas
sem ou com descolamentos planos limitados, é realizada com
fotocoagulação a laser, crioterapia ou criopexia e flambagem escleral. A
fotocoagulação a laser é geralmente usada para aquelas rupturas
retinianas localizadas mais posteriormente e próximas ao disco óptico,
como pode ocorrer na anomalia do olho do Collie (Fig. 12.18). A terapia
a laser é aplicada através da pupila e diretamente sobre a ruptura da
retina. Para rupturas retinianas mais anteriores, a criopexia é
recomendada e pode ser administrada por via transconjuntival (sem
incisão) ou diretamente na esclera através de uma abordagem conjuntival
baseada no fórnice. Durante essas retinopexias, a ruptura deve ser
visualizada diretamente por oftalmoscopia indireta, e a terapia direcionada
para circundar a ruptura retiniana com uma ou mais camadas de
retinopexia. A retinopexia é menos satisfatória para essas rupturas
retinianas e pequenos descolamentos retinianos, mas com tração vítrea.

375
Machine Translated by Google
12 Cirurgia Vitreorretiniana

UMA B C

Fig. 12.18 Anomalia do olho do Collie (CEA) e possíveis indicações para retinopexia. (a) Um jovem Collie com um coloboma peripapilar próximo à cabeça do nervo óptico.
Essas lesões podem predispor esse olho ao descolamento de retina. (b) Outro jovem Collie com hemorragia retiniana e descolamento de retina. (c) Um jovem Collie com
descolamento de retina tratado com retinopexia com laser de diodo. Observe a grande hemorragia pré-retiniana causada pela retinopexia a laser.

Em um estudo comparativo realizado por Sullivan e Retinopexia profilática A

colaboradores, a criou etinopexia e a retinopexia transescleral
com laser de diodo foram comparadas no cão. A criorretinopexia
com óxido nitroso causou edema retiniano e descolamentos
serosos transfocais de retina e, em geral, produziu degeneração
retiniana maior e mais grave. O procedimento de crioterapia
utilizou uma criossonda de retinopexia que produziu uma bola de
gelo em expansão ao redor do tecido retiniano em 10-15 s. Em
contraste, o laser de diodo retino pexy produziu danos mais óbvios na vasculatura da retina.
Em 30 dias, ambas as técnicas causaram esclerite perivascular
leve, afinamento da coroide, degeneração da retina e migração do
pigmento da retina. O laser de diodo foi usado para produzir duas
fileiras de queimaduras retinianas imediatamente posteriores à
retina ora ciliaris com configurações de 0,8 s e 400 mW. O laser
induziu uma mancha imediata de branco a cinza claro.
Demarcação e retinopexia de barreira A
retinopexia tem sido usada com sucesso no tratamento de
descolamentos de retina precoces na anomalia do olho collie.
Esses descolamentos serosos de retina foram associados a
depressões do disco óptico e tratados com sucesso com
fotocoagulação de arco de xenônio aplicada ao longo das bordas
do descolamento. Em um relato, 25 de 28 olhos com descolamentos apresentou retinopexia e reabsorção de catarata (20 olhos); 12
focais de retina responderam a um único tratamento de
fotocoagulação. Dois olhos adicionais responderam após a
administração de uma segunda fotocoagulação com arco de
xenônio. Apenas um olho não respondeu e até mesmo a retina se
desprendeu totalmente. A duração da fotocoagulação do arco de
xenônio para cada local foi de 1 s com ajuste de potência de 8 mV. de catarata (19 olhos); 2 olhos (10%) desenvolveram RRD. No
O tratamento consistiu em uma única fileira de aplicações de
fotocoagulação contíguas colocadas imediatamente adjacentes à
borda do descolamento de retina ao longo da borda do disco
óptico. Os pontos individuais da fotocoagulação do arco de xenônio o momento e demonstra claramente o valor da retinopexia
apareceram laranja no fundo tapetal e branco no fundo não tapetal. transescleral profilática na raça Bichon Frise com catarata
A reinserção da retina ocorreu na maioria dos cães dentro de 2 a
4 semanas após a fotocoagulação. A área de descolamento de
retina invariavelmente resultava em degeneração focal da retina.
Em outro relato, descolamentos de retina regmatogênicos
(rupturas de retina, buracos ou rasgos) em três de quatro cães
que se desenvolveram no pós-operatório após cirurgia de catarata
foram tratados com sucesso por flambagem escleral e crioterapia
do buraco da retina. Este procedimento cirúrgico fundamental de
descolamento de retina, realizado principalmente extraocularmente,
será apresentado.
retinopexia profilática está sendo usada com mais frequência por
oftalmologistas veterinários em cães de certas raças (Bichon Frise,
Cocker Spaniel Americano, Husky Siberiano, Havanese) que
podem desenvolver rupturas e descolamentos de retina periféricos
após cirurgia de catarata, e em olhos semelhantes ou opostos de
cães fácicos com descolamento unilateral de retina. Os olhos com
risco de descolamento de retina em cães parecem ser aqueles
com catarata hipermadura, bem como as raças com luxações do
cristalino e lensectomias intracapsulares.
A retinopexia profilática geralmente é administrada por crioterapia
direcionada à retina periférica dorsal, antes ou imediatamente
após a cirurgia de catarata ou lensectomia intracapsular. Esta
terapia deve ser realizada com a retina periférica dorsal sob
observação direta. O objetivo desta terapia é estimular o
desenvolvimento de cicatrizes coriorretinianas dorsais e aderências
na região da retina mais apta a desenvolver rupturas e
descolamento de retina.
Em um estudo recorrente de Schmidt e Vainisi na raça Bichon
Frise com formação de catarata, a eficácia da retinopexia
transescleral profilática foi investigada. O grupo controle não
(60%) dos olhos desenvolveram descolamento de retina
regmatogênico (RRD). O segundo grupo foi composto por cães
que fizeram facoemulsificação de catarata (18 olhos); 10 olhos
(55%) desenvolveram RRD. O terceiro grupo foi composto por
cães que tiveram retinopexia transescleral profilática e reabsorção
quarto e último grupo, 39 olhos tiveram retinopexia transescleral
profilática e facoemulsificação de catarata. Neste último grupo, o
RRD desenvolveu-se em 5 olhos (12%). Este estudo é o maior até
hereditária.
No estudo de Schmidt e Vainisi, a retinopexia transescleral
profilática foi realizada por criopexia ou retinopexia a laser. Para a
criopexia, uma sonda retiniana curva de óxido nitroso foi colocada
10 mm posterior ao limbo com cinco a seis congelamentos por
local para 10 a 12 locais contíguos, 360 ao redor do globo. Para a
retinopexia a laser, foi utilizada uma sonda transescleral de diodo
com configurações de 800 mV e 1000 ms. A sonda laser foi
posicionada 10 mm posterior ao limbo; cinco a seis queimaduras
foram direcionadas para o nervo óptico e continuaram

376
Machine Translated by Google
Cirurgia da retina

no sentido horário ao redor do globo. As queimaduras a laser recomendadas
foram alteradas de 25–40 para 65–75 queimaduras a laser por olho.
A retinopexia também pode ser realizada por crioterapia ou laser combinado
com o oftalmoscópio indireto de forma transpupilar quando a observação direta
da retina periférica é possível. O tratamento excessivo é evitado, pois pode
ocorrer contração do vítreo e ruptura gigante da retina.
Para criopexia da retina periférica, a criossonda deve ser colocada 10 mm
posterior ao limbo, exceto inferiormente e nasalmente, onde pode estar 2 e 4
mm mais próxima, respectivamente.
Schmidt e Vainisi recomendam 10 a 12 congelamentos contíguos em todo o
mundo. O congelamento é interrompido assim que a criossonda toca a esclera
(6-7 s) ou quando uma mancha branca se desenvolve, observada por
oftalmoscopia indireta. Para que as aderências coriorretinianas se desenvolvam,
são necessários 10 a 12 dias.
Para a retinopexia a laser aplicada através da pupila por oftalmoscopia
indireta, o meio ocular deve ser suficientemente claro para permitir o foco na
retina alvo. Duas fileiras de queimaduras contíguas da retina periférica para
360 são realizadas. As configurações do laser variam com base na pigmentação
do tecido, laser, clareza do meio ocular e ângulo de incidência do feixe de laser;
uma recomendação com o laser de diodo é de 250 mW de potência a 1000 ms.
Com ambos os métodos de realização de retinopexia no cão, recomenda-se
um mínimo de 2 semanas antes de tentar a cirurgia de catarata para garantir
uma boa adesão coriorretiniana.
realizada tanto extra e intraocularmente usando uma abordagem pars plana. A
primeira técnica mais básica foi descrita na literatura médica veterinária e tem
sido empregada por vários oftalmologistas veterinários. A abordagem pars
plana é usada para descolamentos de retina mais extensos complicados por
rupturas e rasgos da retina, requer instrumentação e treinamento especiais e é
o procedimento preferido pela maioria dos cirurgiões vitreorretinianos
atualmente. Esta técnica é o procedimento mais frequentemente realizado em
humanos e é mais útil para descolamentos de retina rematógenos.
Descolamentos de retina e glaucomas secundários são as complicações
mais graves após a cirurgia de catarata no cão. Ambas as condições também
podem se desenvolver em cães com apenas formação de catarata, uveíte
induzida por lente e resultado da reabsorção de catarata. Ambas as
complicações, se diagnosticadas precocemente, podem ser efetivamente
tratadas e a visão prolongada. Descolamentos de retina foram relatados em
4,2 a 10,3% dos cães após cirurgia de catarata. Como esses descolamentos
de retina geralmente se desenvolvem unilateralmente, apenas exames pós-
operatórios repetidos podem detectar descolamentos precoces e de tamanho
limitado. Assim, a recomendação após a cirurgia de catarata é para reexames
repetidos, muitas vezes trimestrais, indefinidamente. Os descolamentos de
retina devem ser considerados rematogênicos até prova em contrário, e tempo
e paciência consideráveis podem ser necessários durante a oftalmoscopia
indireta, muitas vezes com depressão escleral, para detectar a(s) ruptura(s) da
retina.

Seleção de pacientes
Cirurgia de descolamento de retina A cirurgia
A duração do descolamento de retina (DR) é muito importante em humanos e
de descolamento de retina em pequenos animais ainda está em sua infância; geralmente pode ser determinada com bastante precisão. Infelizmente, em
entretanto, existem vários relatos de sucesso no tratamento cirúrgico de cães, a duração do descolamento de retina não pode ser determinada, exceto
descolamentos de retina em cães. em cães com um olho visual e que desenvolvem descolamento de retina e
Para simplificar, a cirurgia de descolamento de retina pode ser dividida em: tornam-se agudamente cegos (Fig. 12.19). Em humanos, o retorno
1) aquela realizada primariamente extraocularmente; e 2) que

UMA B C

Fig. 12.19 Exemplos de descolamentos de retina e lágrimas gigantes. (a) Aparência externa de um cão
Lhasa Apso apresentou sinérese vítrea, hemorragias, descolamento de retina e uma ruptura gigante da retina.
(b) Visão oftalmoscópica do mesmo olho mostrando o descolamento de retina e uma laceração gigante da
retina. (c) Um Cocker Spaniel Americano com descolamento de retina e um rasgo de retina gigante. (d) Outro
Cocker Spaniel Americano com descolamento de retina e um rasgo de retina gigante.

377
Machine Translated by Google
12 Cirurgia Vitreorretiniana
de 20/20 de acuidade visual é possível se a retina for refeita com 7-9
dias após o descolamento. Em cães, a reconexão da retina dentro de
4 semanas após o descolamento de retina oferece uma chance razoável
de alguma visão clínica funcional.
Os reflexos pupilares à luz são úteis para avaliar a função da retina;
a eletrorretinografia flash tem sido menos confiável. Olhos com DR e
eletrorretinogramas quase extintos podem recuperar a visão; dentro de
1 semana após a reconexão, o ERG começa a voltar ao normal. As
opacidades da córnea, bem como as opacidades pós-catarata, também
podem interferir na cirurgia de DR e podem precisar ser tratadas antes
ou durante a cirurgia. Como o glaucoma secundário não é incomum
após a cirurgia de DR, a gonioscopia pré-operatória também é
recomendada. A saúde geral do paciente também deve ser determinada,
pois a maioria das cirurgias de descolamento de retina duram de 2 a 3
horas.
Medicação pré -operatória Como
as cirurgias de descolamento de retina geralmente duram de 2 a 3
horas, antibióticos tópicos e sistêmicos são administrados a partir de 2
ou 3 dias antes da cirurgia. Corticosteróides tópicos e sistêmicos
também são administrados para combater a inflamação intraocular pós-
operatória antecipada. AINEs sistêmicos e tópicos também são
geralmente administrados. A midríase é fundamental no intraoperatório
para observar o descolamento de retina e as alterações operatórias.
Atropina (1%) combinada com fenilefrina a 10%, ou escopolamina a
0,3% combinada com fenilefrina a 10%, é instilada a partir do dia
anterior à cirurgia.
O controle da PIO pode se tornar importante no pós-operatório,
especialmente se uma fivela escleral ou óleo de silicone for usado.
Assim, algumas tonometrias em diferentes momentos do dia devem ser
realizadas no pré-operatório para estabelecer a faixa de PIO que cada
paciente deve aproximar no pós-operatório. Se níveis mais altos
ocorrerem no pós-operatório, medicamentos para diminuir e manter
níveis seguros de PIO são importantes para prevenir a degeneração
retiniana induzida por pressão.
Cirurgia básica de descolamento de retina com um buraco na
retina ou pequeno rasgo
Após o início da anestesia geral, tosquia dos pelos palpebrais e limpeza
da pele palpebral, superfícies conjuntival e corneana com solução de
iodopovidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas com espéculo. Uma
cantotomia lateral é usada para aumentar a exposição. Um retalho
conjuntival baseado em fórnix 180-360 é realizado com pinça de polegar
pequena e tesoura de tenotomia (Fig. 12.20a). Esta peritomia é realizada
a 1-2 mm do limbo. A dissecção é continuada posteriormente abaixo da
cápsula de Tenon até as inserções de todos os músculos retos (Fig.
12.20b,c). Se a exposição cirúrgica sobre os músculos retos e o equador
for adequada, a transecção de cada inserção do músculo reto é evitada.
Por causa da abordagem dorsal usual, os músculos retos lateral e
medial são fixados por suturas e, com tração, podem propôr o globo
para frente. No entanto, se a exposição cirúrgica for ruim, cada inserção
do músculo reto é identificada, marcada com suturas de náilon ou seda
e seccionada. Com a perda dos músculos retos, o globo geralmente
pode ser manipulado para frente para melhor exposição.
A oftalmoscopia indireta é realizada com uma lente de condensação
estéril de 20 dioptrias para localizar a ruptura da retina.
Um aplicador com ponta de algodão ou depressor escleral esterilizado é
378
usado para indentar a esclera para localizar a quebra (Fig. 12.20d).
A esclera que recobre o orifício da retina pode ser marcada com uma
unidade de cauterização descartável (diatermia) ou uma sutura de nylon
(Fig. 12.20e). As suturas de poliéster trançado 5-0 de colchão horizontal
interrompido são pré-colocadas em espessura parcial na esclera em
cada quadrante para prender posteriormente uma fivela de silicone
retiniana circundando de 4 a 5 mm ou algum outro tipo de fivela escleral
ao redor do equador. Se for prevista uma depressão focal adicional na
esclera na área da ruptura da retina, quatro suturas adicionais
interrompidas são pré-colocadas (Fig. 12.20f).
A ruptura da retina pode ser selada por criopexia com óxido nitroso
ou fotocoagulação com laser de diodo transescleral enquanto é
visualizada diretamente por oftalmoscopia indireta (consulte a seção
anterior de retinopexia). A crioterapia é aplicada até que os primeiros
sinais de congelamento da retina (branqueamento das bordas da retina
rasgada) sejam detectados. Vários locais são congelados até que a
ruptura da retina seja cercada por esses congelamentos (Fig. 12.20g,h).
Para ajudar a aproximar o descolamento de retina e o epitélio
pigmentar da retina, é necessária a flambagem escleral. As fivelas
esclerais variam de tiras de silicone rígido redondas ou envolventes a
pequenas esponjas de silicone macias. Essas fivelas devem se estender
pelo menos 2 mm além da ruptura retiniana e são aplicadas
externamente à esclera de maneira radial, circunferencial ou circular,
ou alguma combinação delas. Idealmente, a fivela também deve se
estender para frente da quebra e perto da base vítrea.
A pequena fivela radial é colocada perpendicularmente ao limbo e é
eficaz para pequenas rupturas retinianas e mais rupturas posteriores.
As fivelas circunferenciais são usadas para múltiplas rupturas retinianas,
rupturas amplas e anteriores. A fivela retiniana envolvente é usada para
cercar todo o globo com descolamentos retinianos extensos e quando
a ruptura retiniana (devido à mídia nebulosa) não pode ser localizada.
Essas fivelas envolventes podem ser aumentadas com esponjas focais
para aplicar pressão adicional e recuo na área da ruptura da retina.
Uma banda de silicone de descolamento de retina de 4 a 5 mm de
largura (fivela), pré-embebida em gentamicina (50 mg/mL) por 30 min,
é aplicada sob os quatro músculos retos para circundar todo o globo e
posicionada sobre a ruptura da retina. A faixa ou fivela de descolamento
de retina é presa ao globo com as quatro suturas de colchão
interrompidas pré-colocadas.
As extremidades da faixa são presas por um engate de dentes (Fig.
12.20i–l).
Qualquer fluido sub-retiniano pode ser aspirado. Após uma pequena
incisão escleral profunda paralela aos grandes vasos sanguíneos
coroidais subjacentes, é realizada uma punção no espaço sub-retiniano
com uma agulha de diatermia de 30 g. Os fluidos sub-retinianos são
drenados rolando um cotonete estéril em várias direções em direção ao
orifício de diatermia. A banda de silicone é apertada para indentar o
globo para efeito ou cerca de 2 mm, encurtando assim a circunferência
do globo em cerca de 15%. A oftalmoscopia indireta é usada novamente,
para verificar se a fivela está posicionada corretamente e se a retina
está contra o epitélio pigmentar da retina subjacente (Fig. 12.20m).
O fechamento inclui a aposição do retalho conjuntival à base de
fórnix com várias suturas absorvíveis simples interrompidas 6-0 ou duas
suturas colchonete interrompidas nas posições de 9 e 3 horas (Fig.
12.20n).
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Cirurgia da retina

Manejo pós-operatório Os no cão, a menos que o buraco ou rasgo da retina esteja presente no fundo
ocular dorsal.
cuidados pós-operatórios incluem antibióticos tópicos e
Tacks de retina (aço inoxidável de 3 mm de diâmetro) foram relatados
sistêmicos por 5 a 7 dias. Corticosteróides tópicos e sistêmicos
por Vainisi e Packo em cães para tratar lágrimas gigantes da retina. Em
são administrados para efeito, dependendo da intensidade
todos os cães, os rasgos de retina foram 360. Em três dos 16 cães,
da iridociclite pós-operatória. Como o olho não é penetrado
descolamentos de retina se desenvolveram após a cirurgia de catarata; os
cirurgicamente, a inflamação pós-operatória do segmento
restantes 13 descolamentos de retina eram idiopáticos. As tachas,
posterior é focal e controlável. Midriáticos, como atropina a
carregadas em um suporte especial e inseridas através das 'portas' da pars
1%, são instilados diariamente, para manter uma pupila
plana, foram usadas para empalar ou prender a retina, coroide e esclera
dilatada que acomoda oftalmoscopia indireta periódica e
aproximadamente 1-2 mm posterior à borda da lesão retiniana. Após a
inspeções de ruptura e descolamento de retina. O reparo bem-
fixação da borda da retina rompida, endofotocoagulação ou criorretinopexia
sucedido resulta em um achatamento gradual do descolamento
(aplicada externamente ao globo) é usada para aderências cor ioretinianas
de retina e no desenvolvimento de cicatrizes retinianas
adicionais. A primeira técnica, endofotocoagulação, foi a preferida quando
pigmentadas e não pigmentadas dentro da ruptura retiniana, secundárias à crioterapia.
se utilizaram os retinianos.
A PIO deve ser monitorada diariamente no pós-operatório durante a
primeira semana. Se a PIO estiver aumentada, são administrados O uso dessas tachinhas com os métodos mais recentes de óleo de silicone
adrenérgicos tópicos e inibidores sistêmicos ou tópicos da anidrase carbônica.
para manter a retina na posição foi reduzido.
Caso a PIO ainda esteja elevada, a paracentese da câmara anterior pode
Bandas de tração conectando a íris posterior, pupila, cápsula posterior
ser necessária.
do cristalino, corpo ciliar e retina periférica freqüentemente se desenvolvem
Complicações pós-operatórias após cirurgia de descolamento de retina
durante a iridociclite pós-operatória após cirurgia de catarata em cães.
em cães parecem infrequentes, mas poucos casos foram relatados até o
Essas bandas de tração podem ser importantes na patogênese dos
momento. Potenciais complicações graves incluem: 1) glaucoma de ângulo
descolamentos de retina que ocorrem no pré e pós-operatório em cerca de
fechado secundário a uma fivela escleral excessivamente apertada ou
5 a 10% dos cães submetidos à cirurgia de catarata. Os descolamentos de
criopexia excessiva; 2) necrose do segmento anterior por lesão dos vasos
retina geralmente se desenvolvem nos primeiros meses de pós-operatório.
sanguíneos ciliares posteriores longos, tenotomia das inserções de todos
O tratamento de descolamentos de retina nesses pacientes, nos quais
os músculos retos ou banda circundando excessivamente apertada; 3)
membranas e bandas inflamatórias parecem importantes, requer vitrectomia
25-50% de formação de catarata em animais fácicos; 4) hemorragia orbitária
anterior para remover todos os debris pupilares (membranas inflamatórias,
com alguma exoftalmia e motilidade ocular prejudicada; 5) uveíte posterior
fibrose capsular e sinéquias posteriores), bem como o tratamento específico
com descolamento; e 6) ulceração da córnea (decorrente da cirurgia
para descolamento de retina. A abordagem vitreorretiniana pars plana
prolongada e talvez diminuição do piscar no pós-operatório).
acomoda todos esses procedimentos. Neste momento, os resultados
cirúrgicos (correção anatômica e restauração da visão) desses
descolamentos de retina pós-operatórios são piores do que nos cães
fácicos sem uveíte associada ao cristalino pré-existente.

Cirurgia de descolamento de retina pars plana O segundo

procedimento cirúrgico de descolamento de retina, usando manipulações
extraoculares e intraoculares, é realizado no cão fácico e afácico para
rupturas de retina mais graves, incluindo lágrimas gigantes da retina.
Descolamentos gigantes de retina e rupturas ou rupturas de retina (maior
que 3 horas) são os DRs mais comuns em cães, e este procedimento
cirúrgico é o mais realizado no cão.
Este procedimento é consideravelmente mais difícil, demorado e requer
treinamento adicional e investimento em instrumentação especial para
irrigação intraocular, aspiração e corte, mas pode proporcionar os melhores
resultados anatômicos e visuais pós-operatórios.
Técnicas mais recentes, como injeções intravítreas de óleo de silicone e
gases de perfluorocarbono (curto prazo, hexafluoreto de enxofre (SF6); a
longo prazo, perfluorpropano (C3F8)), têm se mostrado eficazes em cães
com descolamentos de retina associados a grandes ou gigantes lágrimas
de retina. O gás perfluorocarbono inicialmente e posteriormente óleo de
silicone intravítreo são usados no intraoperatório para tamponar e rolar a
retina contra o epitélio pigmentar da retina, e no pós-operatório óleo de
silicone é deixado no espaço vítreo para continuar o tamponamento da
ruptura retiniana, independentemente da posição do olho . No entanto, o
óleo de silicone pode migrar para a câmara anterior de cães afácicos e tem
sido associado a PIO elevada, descompensação da córnea e edema.
Os gases de perfluorocarbono têm benefícios semelhantes ao óleo de
silicone, mas o posicionamento dos olhos é fundamental para que o gás
esteja em contato direto com a ruptura da retina. Isso é impossível de conseguirA maioria das fresas opera em 500–1500 cortes/min, mas com velocidade mais alta
Se as opacidades da catarata ou capsular do cristalino e uma LIO
impedirem uma visão adequada do segmento posterior, eles são removidos
por facoemulsificação de rotina ou durante a cirurgia de descolamento de
retina pars plana com o facofragmátomo.
Instrumentos vitreorretinianos
As indicações recomendadas e os instrumentos vitreorretinianos para
realizar a cirurgia de descolamento de retina pars plana estão listados no
Quadro 1.1 (Vainisi e Wolfer) e no Quadro 12.1A e 12.1B (Smith). Vários
desses instrumentos são esterilizados em unidades individuais, pois nem
sempre são usados, mas devem estar disponíveis. Um bom microscópio
operacional com iluminação coaxial e funções X-Y é essencial.
Vários sistemas de visualização de lentes são satisfatórios para o cão; a
lente de irrigação Machemer pode ser usada. Lentes sem contato grande
angular (entre 90 e 130) como BIOMW (Insights Instruments, Inc., Sanford,
FL) ou Eibos 200W (Möller-Wedel GmbH, Wedel, Alemanha) também são
usadas no cão; essas lentes são baseadas nos princípios do oftalmoscópio
indireto e requerem um inversor montado no microscópio operacional.
Unidades de vitrectomia estão disponíveis e geralmente possuem sistemas
de iluminação de luz, eletrocautério, capacidade de infusão de ar e até
fragmentação ultrassônica e bombas de óleo de silicone. As sondas de
vitrectomia são descartáveis e pequenas; eles têm um cortador tipo
guilhotina na lateral de uma agulha romba de 2 g.

379
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12 Cirurgia Vitreorretiniana

UMA
B C

D E F

G H EU

J K

eu

M N

Fig. 12.20 Para legenda ver página oposta

380
Machine Translated by Google
Cirurgia da retina

Fig. 12.20 – continuação Cirurgia de descolamento de retina para descolamentos de retina regmatogênicos. Abordagem básica. (a) A conjuntiva bulbar a 1-2 mm do
limbo é incisada 360 (peritomia) pela tesoura de tenotomia de Steven. (b) Aspecto intraoperatório do olho, com um gancho de estrabismo ao redor da inserção do músculo
reto dorsal. (c) A dissecção é continuada posteriormente entre a cápsula de Tenon (fáscia bulbar) pela tesoura de tenotomia de Steven para expor os aspectos dorsal e
lateral do globo. O acesso ao globo é ótimo nesta área. (d) Por oftalmoscopia indireta e com um cotonete estéril para deprimir a esclera, o local exato da ruptura da retina
é identificado. (e) A esclera imediatamente acima do local da ruptura da retina é marcada por diatermia ou sutura de nylon. (f) Quatro suturas de colchão interrompido 5-0
são pré-colocadas em cada quadrante do equador para prender uma fivela de silicone retiniana posteriormente. (g) A criotermia é aplicada ao redor da ruptura da retina.
A criotermia é aplicada em cada local até que a retina comece a ficar branca, conforme visto por oftalmoscopia indireta. (h) Se necessário, os fluidos sub-retinianos são
aspirados através de um orifício escleral feito com uma agulha de diatermia de 30 g; o descolamento de retina deve se achatar visivelmente durante este procedimento.
(i) Uma fivela retiniana de silicone de 4–5 mm é cuidadosamente colocada ao redor do globo no equador e através das suturas de colchão interrompidas pré-colocadas
em cada quadrante. (j) Fotografia intraoperatória: a fivela escleral foi colocada logo posterior ao equador e está sendo manipulada abaixo do músculo reto medial. (k)
Fotografia intraoperatória: a fivela escleral foi manipulada em todo o mundo. (l) Fotografia intraoperatória: a fivela escleral foi posicionada ao redor de todo o equador do
globo, sobre a ruptura retiniana (seta), e está pronta para ser amarrada. (m) Conforme visto por oftalmoscopia indireta, o descolamento de retina deve ser achatado e o
globo recortado com a fivela de silicone apertada. (n) O fechamento consiste na aposição do retalho conjuntival com várias suturas absorvíveis interrompidas simples no
limbo.

cortadores (2500 cortes/min) estão disponíveis. Os cortadores mais
rápidos operam com menos vácuo e têm menos tendência a atrair a
retina para a ponta (causando uma ruptura iatrogênica da retina).
Procedimento cirúrgico
a taxa de infusão e o nível de PIO durante a cirurgia vitreorretiniana são
controlados por alterações no nível do reservatório de infusão. No método
pars plana, a PIO deve sempre ser mantida durante a cirurgia para evitar
mais descolamento de retina e hemorragias intraoculares (retinianas e
coroidais) (Fig. 12.21d).

Após o início da anestesia geral, clipagem dos pelos da pálpebra e
limpeza da pele palpebral, superfícies conjuntivais e corneanas com
solução de iodopovidona a 0,5%, as pálpebras são retraídas com
espéculo. Uma cantotomia lateral é realizada para fornecer exposição
máxima. Como a exposição suficiente do globo muitas vezes não é
possível para a vitrectomia de três portas, o globo geralmente é proptose.
Uma peritomia de 360° é preparada com pinça de polegar e tesoura
de tenotomia incisando a conjuntiva bulbar próximo ao limbo (Fig. 12.21a).
A dissecção é continuada posteriormente para expor 6-8 mm da esclera
atrás do limbo no quadrante dorsomedial e toda a metade lateral do globo
(Fig. 12.21b).
Para a abordagem pars plana, três esclerotomias de 20 g ('portas') são
feitas através da pars plana ciliaris: 1) duas incisões esclerais 5-6 mm
posteriores ao limbo nas posições de 10 e 2 horas são usadas para a
inserção da instrumentação intravítrea; e 2) uma incisão 7–8 mm posterior
ao limbo na posição de 4 horas para fluidos intraoculares (inferotemporal,
Fig. 12.21c). Vainisi e colaboradores agora colocam todas as três portas
na porção dorsal do olho. As esclerotomias são realizadas com as
lâminas de microvitreorretiniano (MVR) de 20 g. Através dessas três
esclerotomias, uma será utilizada para infusão para manter a PIO e
volume, a segunda será a porta para inserção do iluminador e a terceira
será o local de entrada dos instrumentos vitrificador e endolaser. Na raça
Husky Siberiano, a pars plana nasal é muito estreita (1 mm); portanto,
nesta raça, a terceira porta é colocada temporalmente.
Como o plexo venoso intraescleral no cão está próximo ou no local
das esclerotomias, uma modificação pode ser usada. Este plexo
intraescleral ou círculo de Hovius está a 3–4 mm do limbo e 4–5 mm de
largura. Uma ponta térmica de 20 g de diâmetro é usada para fazer as
esclerotomias. Este procedimento essencial de cauterização geralmente
evita hemorragia intraocular do plexo venoso intraescleral. Uma cânula
de infusão de 20 g é suturada ao local da esclerotomia às 4 horas com
uma sutura absorvível 7-0. A cânula de infusão fornece solução salina
equilibrada na cavidade vítrea durante toda a cirurgia. o
Com tesouras e aspirações intraoculares especiais, o vítreo e qualquer
material ao redor do descolamento e ruptura da retina e dentro da pupila
são excisados. O vítreo é removido em pequenos pedaços e com baixa
pressão de vácuo (<150 mmHg).
Se ocorrerem hemorragias, adrenalina (epinefrina; 1:1.000 a 1:10.000)
pode ser infundida. Quaisquer bandas vítreas e inflamatórias potenciais
formadas perto da ruptura retiniana também são excisadas (Fig. 12.21e).
Uma vez que o vítreo tenha sido suficientemente removido, a retina pode
ser manipulada suavemente usando a ponta do tubo de luz e a sonda de
vitrectomia.
Uma vez que a retina volta ao lugar, a inspeção cuidadosa geralmente
revela rasgos ou rupturas adicionais na retina. O endolaser pode ser
iniciado. No entanto, como 75% dos descolamentos de retina caninos
têm lágrimas acima de 270, o perfluoro-n-octano (PFO), que é mais
pesado que a água, é necessário para achatar a retina. O gás
perfluorocarbono (hexafluoreto de enxofre (SF6) ou perfluoropropano
(C3F8)) (ou ar para pequenas rupturas da retina) é injetado cuidadosa e
lentamente no espaço vítreo, usando uma agulha de silicone de ponta
macia sobre a cabeça do nervo óptico, para desdobrar e achatar o
descolamento de retina. O gás é injetado muito lentamente e uma única
bolha grande é mantida, se possível. À medida que a retina começa a se
desdobrar ou achatar, as dobras podem persistir; eles podem ser
suavemente achatados usando a agulha com ponta de silicone. Se forem
detectadas membranas adicionais, elas são removidas e a injeção de
PFO é concluída.
Uma vez que a bolha de gás tenha manipulado a retina no lugar, ou o
laser usando a via transpupilar ou endovítrea, ou a crioterapia é aplicada
externamente e é direcionada a qualquer ruptura retiniana (Fig. 12.21f).
Muitas vezes, várias linhas de retinopexia a laser são aplicadas. Duas ou
três fileiras de queimaduras contíguas próximas à ora serrata são
aplicadas para 360. As lesões retinianas (queimaduras ou congelamentos)
aparecerão como pequenas manchas brancas. Em animais subalbinóticos,
a crioterapia transescleral pode substituir a fotocoagulação endolaser.
Após o procedimento a laser ou crioretinopexia, óleo de silicone (5000
centistoke SiO de grau médico) ou ar é trocado com o gás perfluorocarbono.
Para grandes rasgos de retina no cão, o óleo de silicone é preferível ao
ar. O óleo de silicone é injetado profundamente no espaço vítreo

381
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12 Cirurgia Vitreorretiniana

UMA B C

D E F

G H

Fig. 12.21 Cirurgia de descolamento de retina para descolamentos de retina regmatogênicos. A abordagem pars plana é mais difícil e requer
instrumentação, mas é altamente recomendado para grandes rupturas e rasgos da retina em cães. (a) A conjuntiva bulbar é incisada 360 (peritomia) por Steven's
tesoura de tenotomia. (b) A dissecção retrobulbar é continuada entre a esclera e a cápsula de Tenon para expor completamente toda a lateral e
globo dorsomedial. (c) Três esclerotomias de 20 g ('portas') são feitas por diatermia nas posições de 10 e 2 horas para a inserção de instrumentos (tesoura,
fórceps, diatermia, sonda de luz e outros instrumentos intravítreos) e na posição de 4 horas (inferotemporal). (d) As esclerotomias superiores são realizadas
6-7 mm posterior ao limbo. A esclerotomia ventrolateral é 7-8 mm posterior ao limbo para evitar o plexo venoso intraescleral, mas penetra na pars
plana ciliar. (e) Como visto em corte transversal, uma lente de contato especial (seta) permite o exame de fundo de olho durante a cirurgia sem oftalmoscopia. Especial
tesouras intravítreas são usadas para incisar uma banda de tração vítrea. (f) Retinopexia via criotermia de óxido nitroso é aplicada para efeito na área da ruptura da retina.
(g) Uma fivela retiniana de silicone de 4–5 mm é manipulada sob os quatro músculos retos e as quatro suturas de colchão interrompidas pré-colocadas. Uma vez concluído, o
fivela é apertada e amarrada, o suficiente para indentar o globo. Em muitos pacientes, a fivela não é necessária. (h) O fechamento consiste em um absorvível simples 7-0
sutura em cada local da esclerotomia e aposição do retalho conjuntival ao limbo com duas suturas absorvíveis 7-0 em colchão interrompido.

(geralmente 2–3 mm na frente do disco óptico) para produzir um
bolha grande e única. Durante a troca de óleo de silicone e perfluo
carbono, deve-se evitar a hipotonia ocular;
hemorragias coroidais e retinianas podem ocorrer rapidamente se a PIO
cai. Se a ruptura da retina não permanecer em
o epitélio pigmentar da retina subjacente, o óleo de silicone é
permitido permanecer no espaço vítreo. O óleo de silicone pode
ser removido 3-6 meses depois, ou deixado in situ indefinidamente.
A tira ou fivela externa da retina, se necessário, é inserida
e apostos conforme descrito no procedimento anterior. Felizmente com
este procedimento, a colocação da fivela escleral
geralmente não é necessário. Uma esponja de silicone também pode ser usada
aplicar pressão externa adicional à ruptura da retina
área. A fivela da retina deve ser apertada o suficiente para
recue o globo para o efeito, geralmente cerca de 2 mm (Fig. 12.21g).
Para fechamento: 1) padrão único de três arremessos 7-0 absorvível
suturas são colocadas em cada porta pars plana; e 2) o retalho
conjuntival de base nix é aposto ao limbo com
colchão interrompido enterrado suturas absorvíveis 7-0 na
Posições 3 e 9 horas (Fig. 12.21h) ou um padrão contínuo. O globo é
cuidadosamente reposicionado. Caso tenha sido utilizada cantotomia
lateral, esta é aposta com suturas não absorvíveis.
Além disso, uma tarsorrafia temporária com pelo menos duas suturas
não absorvíveis é concluída para proteger a córnea
por pelo menos 7-10 dias.
Gestão pós-operatória
O manejo pós-operatório desses pacientes inclui vários
avenidas. Iridociclite pós-operatória e controle da PIO

382
Machine Translated by Google
são os mais importantes. Antibióticos sistêmicos e tópicos são
administrados por 5 a 7 dias. Os corticosteroides tópicos e
sistêmicos e os AINEs são administrados por várias semanas.
As erosões da córnea não são incomuns devido à exposição, bem
como à descompensação ocasional da córnea.
Midriáticos são instilados com frequência para assegurar
dilatação pupilar moderada para a iridociclite e para permitir o
exame de fundo periódico da ruptura e descolamento da retina.
Se gás intravítreo, óleo de silicone e fivela retiniana foram usados,
a PIO é monitorada de perto e, se ocorrer hipertensão ocular,
agentes tópicos betabloqueadores e inibidores sistêmicos da
anidrase carbônica são administrados. O gás ou óleo de silicone
pode exigir a remoção se ocorrerem complicações relacionadas a
qualquer um deles. Como o glaucoma também ocorre em raças
com RRDs, o monitoramento da PIO a longo prazo é essencial!
Complicações pós-operatórias As
complicações após esta cirurgia parecem as mesmas da cirurgia
básica de descolamento de retina e incluem a formação de novas
lesões retinianas, extensão de lesões retinianas existentes,
glaucoma, formação de catarata, endoftalmite e etinopatia vítrea
proliferativa (PVR). O gás perfluorocarbono restante pode causar
inflamação considerável; pequenas quantidades são geralmente
toleradas, mas quantidades maiores (50% do vítreo) podem
resultar em endoftalmite intratável. O óleo de silicone na câmara
anterior pode causar descompensação da córnea (contato direto
do óleo de silicone com o endotélio da córnea), bem como
glaucoma. O óleo de silicone intravítreo é aparentemente bem
tolerado pelo cão e pode ser deixado no vítreo por toda a vida do cão. tarso é um importante procedimento preventivo e terapêutico para
Glaucoma pós-operatório ou glaucoma de início tardio O
glaucoma é uma das complicações mais frequentes; fatores que
contribuem para sua gênese incluem a predisposição racial, já
que muitas das raças apresentadas para RRD também têm
glaucoma hereditário (Cocker Spaniel Americano e Poodles Toy e
Miniatura), bem como formação de catarata e uveíte induzida por
lente (Fig. 12.22). Portanto, a gonioscopia é recomendada nesses
pacientes no pré-operatório para verificar o estado da fenda ciliar
e do ângulo iridocorneano.
Os glaucomas ocorrem no pós-operatório imediato
(provavelmente relacionados a uveítes ou fatores operatórios),
Fig. 12.22 Glaucoma após cirurgia de descolamento de retina. Observe a
congestão episcleral, edema corneano difuso e poucos gases perfluorocarbonados
bolhas na câmara anterior.
Cirurgia da retina
ou posterior (uveíte persistente e fechamento gradual do ângulo
iridocorneano). Como esses olhos sofreram considerável cirurgia
intraocular e uveíte, o manejo clínico dos glaucomas é médico.
Inibidores tópicos (dorzolamida ou brinzolamida) e sistêmicos
(metazolamida) da anidrase carbônica, bem como antagonistas
beta tópicos (timolol ou betaxolol), são administrados e a PIO
monitorada a longo prazo. O glaucoma irreversível, bem como a
uveíte persistente, podem resultar em phthisis bulbi.
Exposição da córnea e reparo de DRR
de ulceração geralmente envolve cirurgia de pelo menos 1 a 2
horas de duração. A córnea está em risco contínuo, pois o globo
está parcialmente propenso, exposto à secagem contínua e à
lavagem consistente dos fluidos de irrigação. A seleção adequada
da lente de contato irrigadora para cirurgia de descolamento de
retina é fundamental para tentar evitar danos à córnea no intraoperatório.
Nas raças braquicefálicas, a exposição da córnea é um problema
frequente após a cirurgia RRD. Como resultado, a metilcelulose
tópica pode ser substituída por solução salina balanceada para
irrigação durante a cirurgia e uma tarsorrafia parcial temporária
por 5 a 10 dias de pós-operatório são medidas preventivas
importantes. De fato, tarsorrafias temporárias parciais (a metade
medial da fissura palpebral está fechada) são recomendadas para
todos os cães após a cirurgia RRD; a quantidade da fissura
palpebral que permanece aberta deve ser suficiente para
inspecionar toda a córnea e os tecidos intraoculares no pós-operatório.
Essas úlceras de córnea aparecem como erosões centrais
rasas e geralmente respondem a antibióticos tópicos frequentes e
administrações de soro (Fig. 12.23). A rafia temporária parcial do
essas úlceras. A presença dessas erosões pós-operatórias é
melhor prevenida, pois elas podem limitar o uso e a frequência de
medicamentos tópicos para a uveíte pós-operatória.
Formação de catarata
A formação de catarata em cães fácicos é geralmente limitada às
raças que desenvolvem DRRs secundárias à degeneração vítrea.
Felizmente, a frequência desses pacientes caninos é menor do
que aquelas raças que desenvolvem DRR após a cirurgia de
catarata. Muitos desses cães já terão opacidades do cristalino
antes da apresentação com RRD. A progressão da catarata é
provável após a cirurgia RRD; no entanto, a rapidez da progressão
da catarata é menos previsível.
Fig. 12.23 Ulceração corneana central e superficial após cirurgia de retina.
383
Machine Translated by Google
12 Cirurgia Vitreorretiniana

Complicações relacionadas à fivela câmara anterior, especialmente em afakes ou pseudophakes (Fig.

escleral Parece que a tolerância à fivela escleral de silicone em 12.25). Assim, todo possível gás PFO deve ser removido antes da
cães é menor do que em humanos. As complicações relacionadas conclusão da cirurgia RRD!
à fivela escleral incluem migração e extrusão da fivela, estrabismo
Complicações do óleo de
e motilidade ocular prejudicada (relacionada ao tamanho da
fivela e limites orbitais) e hemorragia retrobulbar. A esclera do silicone O óleo de silicone é um excelente adjuvante para a cirurgia
cão em seu equador é muito fina, e as suturas sobre a fivela de RRD canina e parece bem tolerado no cão. Na verdade, o óleo
nesta área podem facilmente penetrar na esclera fina. Como de silicone intravítreo no cão parece ser melhor tolerado do que em
resultado, o método intraocular de reparo de descolamento de humanos, e foi deixado in situ por meses a anos. Assim, no cão, o
retina pars plana sem a fivela escleral tornou-se mais popular no cão.óleo de silicone intravítreo pode ser usado como tamponamento
permanente após cirurgias vitreorretinianas (Fig. 12.26). Devido à
Complicações retinianas sua toxicidade para o cristalino em humanos, o óleo de silicone
As complicações retinianas podem ocorrer tanto no intraoperatório intravítreo geralmente é removido dentro de 3 meses após a cirurgia.
quanto no pós-operatório. Eles incluem novas ou extensões de
rupturas retinianas existentes, dificuldades com o gás intravítreo
(hexafluoreto de enxofre, SF6 e perfluoropropano, C3F8) e óleo de
silicone e outros fatores. Como o glaucoma também ocorre em
muitas raças com RRDs, o monitoramento da PIO a longo prazo é
essencial! Felizmente, a vitreorretinopatia proliferativa é incomum no
cão, e a cirurgia precoce, bem como o fechamento de todos os
orifícios e rasgos da retina, parecem diminuir acentuadamente a chance dessa complicação.

Migração de gás sub-retiniano (hexafluoreto

de enxofre (SF6) e perfluoropropano ( C3F8 ))
Esses gases são valiosos para manipular o descolamento de
retina no intraoperatório, mas infelizmente podem migrar sub-
retinalmente. Isso parece ocorrer com mais frequência quando
várias bolhas estão presentes. Felizmente, uma pancada no
globo durante a cirurgia geralmente pode coalescer essas bolhas
em uma única bolha! A viagem de avião para o paciente canino
após a cirurgia RRD deve ser evitada, pois qualquer gás
intravítreo remanescente pode se expandir em altitudes mais
altas. Como resultado, são usadas concentrações não expansíveis de SF6 e C3F8 .
A retenção desses gases após a cirurgia no cão pode causar
inflamação sub-retiniana, até mesmo endoftalmite; eles também Fig. 12.25 Na retinopexia pneumática, gás perfluorocarbono é injetado para
podem migrar sub-retinianamente e prevenir a reconexão da retina. auxiliar o reposicionamento intraoperatório da retina descolada para entrar em
Uma pequena bolha de gás PFO no vítreo geralmente é tolerada, contato direto com o epitélio pigmentar da retina. Neste paciente, um grande volume
de gás entrou na câmara anterior no pós-operatório.
mas uma bolha grande deve ser removida no intraoperatório (Fig.
12.24). O gás PFO também pode migrar para o ventral

Fig. 12.24 Múltiplas bolhas de gás perfluorocarbono dentro da câmara anterior Fig. 12.26 Óleo de silicone dentro do vítreo pode ser um tamponamento permanente
dorsal após cirurgia de descolamento de retina em um cão afácico após após cirurgia de descolamento de retina como neste cão afácico. O fundo ocular é
cirurgia de catarata. claramente visível.

384
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Cirurgia da retina

No entanto, em afakes, pseudophakes e raramente phakes, a
migração do óleo de silicone pode ocorrer na câmara anterior, obstruir
os canais de saída e causar glaucoma. Pequenas quantidades de óleo
de silicone intracameral podem entrar em contato com a córnea posterior
e causar edema localizado. Uma grande bolha de silicone em contato
com o endotélio corneano pode causar descompensação corneana. O
óleo de silicone também pode migrar para os tecidos subconjuntivais
através de portas esclerais mal fechadas.
Como resultado, pequenas quantidades de óleo de silicone flutuante
na câmara anterior geralmente não são tratadas, mas quantidades
maiores são removidas. A remoção da câmara anterior geralmente é
adiada de 2 a 4 semanas após a cirurgia RRD para permitir tempo
suficiente para que as cicatrizes retinianas se desenvolvam e recoloquem
a retina com segurança.
Outras complicações A
endoftalmite pós-operatória é rara após cirurgia RRD no cão, apesar da
longa duração da cirurgia. Antibióticos tópicos e sistêmicos perioperatórios pode ocorrer tão cedo quanto 24 horas ou até várias semanas após a
são geralmente administrados no cão. O óleo vítreo e de silicone pode
ficar encarcerado em portas esclerais mal fechadas.
Resultados pós -operatórios
Os resultados pós-operatórios são divididos em reparo anatômico do
descolamento de retina e restauração da visão. Parece
que o tratamento de DRRs em olhos fácicos que não foram submetidos
à cirurgia intraocular produz correções anatômicas mais bem-sucedidas
em cerca de 90% dos pacientes e restaura a visão clínica em cerca de
80% dos cães. Em cães que desenvolveram DRR após cirurgia de
catarata, as taxas de sucesso são muito menores, com correção
anatômica em 90% dos pacientes e visão clínica em 30% dos cães. Em
cães operados com descolamentos de retina secundários à degeneração
vítrea, cerca de 90-95% das cirurgias são anatomicamente bem-
sucedidas e cerca de 85% dos pacientes recuperam a visão clínica.
Com pacientes adicionais e experiência cirúrgica, espera-se que
esses resultados pós-operatórios melhorem. Problemas significativos
em cães com catarata pós-operatória são a uveíte induzida pelo cristalino
e as alterações inflamatórias e capsulares que se desenvolvem no pós-
operatório. No entanto, grandes avanços no reparo cirúrgico de
descolamentos de retina em cães ocorreram e melhores resultados são
esperados. Em geral, cerca de 90% das retinas caninas são recolocadas
após a cirurgia de descolamento de retina pars plana, e 76% dos
pacientes recuperam a visão clínica. O início da visão após a cirurgia
cirurgia. A maioria dos pacientes recupera a visão em 10 a 14 dias após
a cirurgia. Quanto mais cedo a cirurgia para descolamento de retina,
maior a chance de visão!
O procedimento de vitrectomia transconjuntival sem sutura de 25 g
recentemente introduzido tem sido usado em humanos e pode oferecer
vantagens em cães. Este procedimento oferece menos trauma cirúrgico
e inflamação, e pode se tornar uma importante técnica de vitrectomia
pars plana para o cão.

Leitura adicional
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Índice

Nota: os números de página em itálico referem-se a tabelas, os números de página em negrito referem-se a figuras, os números de página seguidos de um 'b' referem-se a caixas.

UMA Gonioimplantes da câmara anterior Cirurgia uveal anterior (Continuação)

(Continuação) consulte considerações perioperatórias esfincterotomia 249–52, 251 ver
Orbitotomia de Abdelbaki 79, 80 de shunts da câmara anterior (gonioimplantes) também Iris; cirurgia de glaucoma
Abscessos
243, 248, 273 cirurgia de 243–8 incisões na córnea fisiopatologia cirúrgica 242–3 ver
estromais profundos da córnea 225, 225, 226, 227, 245–6, 311 ciclodiálise 276–81, 277, 280, 282–3, também Corpo ciliar; Íris
228
Vitrectomia anterior 363, 364, 366-9, 370-3
orbital 59 Antibióticos
Acepromazina 18, 40, 47 283 após enucleação 84 para
Adenocarcinoma
corpos estranhos 248 lacerações conjuntivais 161 para
membrana nictitante 187, 187 tarsal para hifema 247–8, 247 para doenças da córnea 191, 201 para
126, 129
hipópio 246, 247 ceratocentese dacriocistite 146 intravítrea 365, 365
Adenoma, corpo ciliar 256 244–5, 248 em grandes animais para abscessos orbitais 59 uso
Adesivos, corneais 215-16 perioperatório de 30-1 para cirurgia de
259–61 incisões límbicas 245–
Drogas anestésicas adrenalina 6, 311, 322 parasitas 248, 248 cuidados catarata 344 para cirurgia de córnea
(epinefrina) e 43 para pós-operatórios 248 fisiopatologia cirúrgica 194, 195, 215 para prolapso de íris
hemostasia intraoperatória 25, 30 midríase 242–3 em cavalos 214 para cirurgia orbital 59-60,
com 31, 43 81, 84
Agentes adrenérgicos, neuroprotetor 301 Derivações da câmara anterior (gonioimplantes) 269,
Avanço (capuz, 180) enxertos conjuntivais 166, 168-9, 284–94, 289 complicações de 292–3, 292, Drogas antifibrina
169, 207
292–3 projetos de implantes 284–6, 284, 286, 287 para hifema 247 uso
Alcúrio 42
em grandes animais 293–4 manejo pós-operatório perioperatório de 30, 243, 344
Enxertos de membrana amniótica 174, 204, 208-9, 291–2 tipos de derivações 285 cirúrgicos Agentes antifibróticos 31, 268, 287, 292
209
procedimentos para 287 derivação da veia facial Medicamentos antifúngicos 195, 365
Anestesia 37–48 para
290 derivação do seio frontal 290–1 implante Agentes anti-inflamatórios
cirurgia de catarata 321 geral intraorbital/subconjuntival 287–90, 289 derivação Fisiopatologia da câmara anterior e 242-3
24 escolha de 47 inalatória da veia jugular 290 derivação do ducto
39, 40–1 injetável 39, 40 parotídeo 291, 291 derivação subcutânea 290 para prolapso de íris em cavalos 214
em grandes animais 47–8
uso perioperatório de 30, 31, 194-5
agentes bloqueadores Soluções anti-sépticas 21
neuromusculares e 24, 41– Glaucomas afácicos 348, 348
2, 195, 321 interações medicamentosas oftálmicas Tonometria de aplanação 267, 267
com 42–3 oftálmicas efeitos de 37-9, 195
Humor aquoso 237, 243
medicamentos pré-anestésicos com 39-40 de Técnica de ancoragem de nictitanos anteriores 181, anatomia 240, 241, 270–1 vias
recuperação de 47, 48 doenças sistêmicas e 43 182, 183 de fluxo 270–1, 271 fisiopatologia
Orbitotomia anterior 79-81 da cirurgia de glaucoma
Cirurgia uveal anterior 272-3
anatomia 239–42, 269, 270 procedimentos de cirurgia de glaucoma 273-4
injeções/bloqueios de nervos locais/regionais 43-4, 94 incisões corneanas para 246 shunts da câmara anterior (gonioimplantes)
injeções retrobulbares/bloqueios de nervos 23, 284–94
doenças tratadas por 237–8, 239 ângulo
24, iridocorneal ver ângulo iridocorneal tratamento de trepanação corneoescleral 281-2, 282
37, 44-7, 67, 72-3
cistos 29, 258, 260, 261 tratamento a laser de ciclodestrutivo 270, 294-9, 295,
Fórceps de cápsula anterior 4, 5, 6 neoplasias 258–9 considerações perioperatórias 297–9
Opacidades da cápsula anterior 345, 348, 349 243 procedimentos 248–58 coreoplastia 248, 252, ciclodiálise 276
Tesoura cápsula anterior 7–8 253 iridocicectomia 248, 256–8, 257 iridotomia 248– iridencleise 275
Rupturas da cápsula anterior 213, 344-5 9, 250 íris bombe´ 248, 255–6, 255 prolapso de opções de tratamento de glaucoma 268, 269
Capsulectomias anteriores 322–4, 344–5 íris 210, 211–13, 212, 213–14 em grandes fibrina intraoperatória em 344 ceratocentese
Camâra anterior 244–5
animais 259 –61 iridectomia setorial 248, 252–4,
anatomia 239–40, 269 253, Síndrome de má orientação aquosa 265-6
cirurgia de catarata entrada Lasers de argônio 28
através de 322 Procedimento de ponta de seta para entrópio
fisiopatologia cirúrgica 312 cantal lateral 110, 110, 123, 123
doenças de 237 270 Olhos artificiais 71

389
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Índice

Catarata de Enxertos conjuntivais em ponte (bipedículo) 166, 168, Cirurgia de catarata (continuação)
aspiração 309, 320, 321 168, 169, 169, 206-7, 207 lentes intraoculares
fluido sub-retiniano 373, 374 Enxertos de mucosa bucal 164 cápsulas anteriores 322, 324 capsulorrexe
vítreo 362-3, 365-6 Alça de balde (Cutler–Beard) enxertos de pálpebra 131– 322 desenvolvimento de 308, 309–11
Atracúrio 42, 195, 321 2, 131, 134 equinos 332, 333, 340 implantação de 334,
Midríase Conjuntiva bulbar 158, 159 339–41 complicações intraoperatórias 341–
atropina com 31, 194, 318 reflexo biópsia 160-1 2 complicações pós-operatórias 350
cardíaco oculorrespiratório e 38–9 como medicação reparo de defeito 162 complicações intraoperatórias 343–5 íris bombe
pré-anestésica 38–9 enxertos 164, 165, 166, 166, 167-70, 167-70, ´ após 255–6, 314 midríase para 39 agentes
Espécies de aves ver Aves 175–6, 175, 203, 203, 205–6 lacerações bloqueadores neuromusculares 24, 42, 321
Avulsão do globo 58 161 simbléfaro 162–3, 162 condições operacionais 321 microscópios
cirúrgicos para 20.321 seleção de pacientes 314–
Espectaculopatia bolhosa 148-50 16 iridectomias periféricas 322 facoemulsificação 308,
B Burow triângulos 129 309, 320, 321, 324–34, 351–2, 351–2
Barbitúricos 40 Butorfanol 48, 72
Lâminas Bard–Parker 8, 11
Espéculo da pálpebra de Barraquer 2
Pinças de Barraquer 5
C
Tesoura de íris Barraquer 7, 7 Bloqueadores de canais de cálcio 301
Porta-agulhas Barraquer 9 Calibres 10 instrumentos para 5, 8, 11, 325–6, 330, 332

Barreira de retinopexia 376 Canalículos (canais lacrimais) facofragmentação 309 cuidados pós-operatórios 334, 342–
Bloqueio do nervo de Barth 45, 45 anatomia 141–2 lacerações de 3 complicações pós-operatórias 343, 345–52 preparo pré-

Orbitotomia Basher 81 145–6 operatório 313, 316, 319–20 opções de procedimento

Imunoterapia BCG Olho de câncer veja Carcinoma de células 320–1, 320 anatomia cirúrgica 311 -12.311 exposição
para sarcoide 136-7, 137 para escamosas bovino cirúrgica 321-2, 343-4 fisiopatologia cirúrgica 312-14

carcinoma de células escamosas 135, 233 Espécies caninas ver Cão(s) doenças sistêmicas e 43.315
Cânulas 10
Lâminas microcirúrgicas BD 8 Cápsula com abridor de latas 323, 324, 324
Lâminas de castor 8, 11 Canto 92 veja
Bedford modificou Kuhnt – procedimento de também Canto lateral; Canto medial Catarata, pós-operatório 383

Szymanowski 118–19, 119 Capsulorhexis 322-4 Cirurgia

Bloqueio do nervo retrobulbar de Berge 23, 45, 46 Terapia a laser de dióxido de carbono 28–9 de câmara anterior de gato(s)
Betabloqueadores 301 incisões na córnea para 245
para carcinoma de células escamosas 136, 233
Técnica de Bigelbach para entrópio 106 com Reflexo cardíaco, oculorrespiratório 38-9 corpos estranhos 248 para

ectrópio 118, 118 Doença cardiovascular 43 hifema 247–8 hipópio 238, 244,

Biópsias Pinças Castroviejo 10, 10 248 ceratocentese 244

coriorretiniana 374, 375 Tesoura de córnea Castroviejo 6, 7
conjuntival 160-1 corneana Cânula de ciclodiálise Castroviejo 10 parasitas 248
201, 202 Castroviejo pálpebra vidro 2 doenças uveais anteriores 237, 238

Enxertos conjuntivais bipediculados (ponte) 166, 168, Castroviejo forceps 5 anatomia do corpo ciliar 242, 242
168, 169, 169, 206-7, 207 Porta-agulhas Castroviejo 9, 9 anatomia da íris 240, 240, 241 cistos da
Aves Cirurgia de catarata 305–6 íris 238, 252, 258, 258 neoplasias 237–

anatomia da íris 241
cirurgia de membrana nictitante 158, 160 cirurgia
orbital em enucleação 60, 74–6, 75–6 anatomia
orbital 56–7, 57 inflamação orbital e 58
alternativas para 316–19, 317 8, 239, 252, 254–5,
anestesia 321 capsulorhexis 322–4, 256-8
344–5 entrada na câmara anterior para 322 fisiopatologia cirúrgica 242 cirurgia
vitrectomia anterior após 367–8 aspiração 309, uveal anterior coreoplastia 252, 253

orbitotomia 76 instrumentação cirúrgica para 2, 320, 321 capsulorrexe 322–4 classificação de iridectomia 252–4, 253 iridocicectomia
11 catarata 306–7, 307, 307 256–8, 257 iridotomia 248–9, 250 íris
bombe´ 255 esfincterotomia 249–52,
251 cegueira 319 cirurgia de catarata
305–6
Sangramento ver Hemorragia
Blefaroplastia reconstrutiva reabsorção de catarata e 316–18 incisões
no gado 137–8 no corneanas para 246, 311, 322 fisiopatologia
cavalo 133–5, 134 para da córnea e 194 discissão 320, 321 evolução
pequenos animais 128–32, 129–32 em cães 307–8 evolução em cavalos 308–9 alternativas para 318–19

Blefaroespasmo, secundário 94, 104 extração extracapsular 307, 308, 320 ver vitrectomia anterior após 367–8
Animais cegos 319 também Cirurgia de catarata; facoemulsificação classificação de catarata 306–7 extração

Reflexo de piscar, função da pálpebra 93 futuro de 352 instrumentos para 12, 13 intracapsular 334 implantes de lentes

Aba de membrana nictitante Blogg-Helper 186, 186 intraoculares 310, 340 pressão intraocular
durante 42 ampliações para seleção de 20

Coágulos de sangue, intracameral ver Hifema pacientes 314 facoemulsificação 324 cuidados

Espécies bovinas ver Gado pós-operatórios 342 anatomia cirúrgica 311–

Carcinoma de células escamosas bovino (BSCC) 72, tesoura corneoescleral 7 alças 12 hipertensão sistêmica e 43 conjuntival
72, 90, 137–8, 138, 234 de lente 9, 10 facoemulsificação doenças cirúrgicas gerenciadas por 157

Braquiterapia para 5, 8, 11, 325–6, 330,

sarcoide 137 para 332
carcinoma de células escamosas 136, 136, extração intracapsular 307, 308, 309, 320, 321, 334-5
232-3

390
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Gato(s) (continuação)
enxertos 157, 164–73, 166, 174, 203, 204–
5, 205 neoplasias 161, 162 para
simbléfaro 162–3, 162, 163 cirurgia da
córnea 191–2 anatomia da córnea para
192–3, 192 fisiopatologia da córnea 193-4
para ulcerações profundas 164-73, 166,
174, 201, 203-5, 205
para corpos estranhos 214–15, 215
ceratoplastia (enxerto de córnea) 217–25
lacerações 210–13 considerações pré-
operatórias 194–5 ceratectomia superficial
196–8, 197 ceratotomias superficiais 201
entrópio em 103–4, 105 anatomia palpebral
90–1, 92, 92, 93 injeções palpebrais/bloqueios
de nervos 44 doenças da cirurgia das pálpebras
gerenciadas por 90 para distiquíase 100 para
entrópio 105–7, 106, 111–12 para agenesia
palpebral 98–100, 98–100 lacerações 90,
123–4 cantotomia lateral 24, 98 para
neoplasias 90, 126–7, 126, 132, 132
tarsorrafia 95–7 anestesia geral para
injetáveis 40 agentes bloqueadores
neuromusculares e 41, 42, 195
efeitos oftálmicos de 38, 39
doenças sistêmicas e 43
glaucomas 265-6,
ciclofotocoagulação endoscópica de 265 diodos
295-6
gonioimplantes 269
ablação farmacológica do corpo ciliar 299
anatomia cirúrgica 269–71 terapia a laser
em 28–9, 231–2, 258, 295–6 cirurgia de lente
catarata ver Gato(s), cirurgia de catarata remoção
de lente 306 lentes luxadas 306, 334– 6
neoplasias límbicas 229–32
aparelho nasolacrimal e anatomia do sistema
lacrimal 141–2, 142, 150, 151 cateterismo 143
conjuntivabucostomia 148, 148
conjuntivivorrinostomia 147 dacriocistotomia
146–7 testes diagnósticos 142, 143
ceratoconjuntivite seca 150, 151–2,
151
cirurgia de membrana nictitante 157, 158
anatomia para 159–60
membrana nictitante evertida 176–7 retalhos
de membrana 185–7, 185 para neoplasias
187–8 cirurgia orbital em enucleação 60–3,
63, 84 evisceração com próteses intraoculares
63–5, 66, 84–5 paredes orbitárias incompletas
e 52–3 anatomia orbital 54, 55 crescimento orbital
e 58
Gato(s) (Continuação)
para inflamação orbital 58, 59 para
neoplasias orbitais 59, 77 orbitotomia
60, 76–7, 81 complicações pós-
operatórias 84 estrabismo e 52 proptose
traumática 82–3, 82 drogas
perioperatórias para 31, 194–5
veja também Gato(s); anestesia geral para
posicionamento para cirurgia 20, 24 injeções
retrobulbares em 23, 45 homoenxertos esclerais
229–31 prevenção de trauma autoinduzido 31–2
sistemas de medicação subpalpebral 33
instrumentação cirúrgica para 195–6 pinças da
cápsula do cristalino anterior 5 espéculos
palpebrais 2 facas 8 anéis 10 , 24 tesoura 6
cirurgia vitreorretiniana 357
vitrectomia anterior 366–9
hialocentese 364–5
descolamentos de retina 361
fisiopatologia cirúrgica 359–60 tipos de
363 aspirações vítreas 366
Anestesia de bovinos
72–3 injeções de pálpebra/bloqueio de nervo
44, 94 injeções retrobulbares/bloqueio de nervo 23,
24, 46, 46, 47, 72–3 olho
canceroso ver Gado, célula escamosa
carcinoma
cirurgia de catarata 306
cirurgia conjuntival 157, 161 cirurgia
da córnea anatomia para 193
fisiopatologia da córnea 194 para
ceratoconjuntivite infecciosa 234
tratamento pré-operatório 195 para carcinoma
de células escamosas 234 espéculos palpebrais
para 2 cirurgia das pálpebras doenças tratadas
por 90 anatomia palpebral para 91–2 para
neoplasias 72, 90 glaucomas 266 anatomia da íris
240, 241 anatomia do aparelho nasolacrimal e
dos sistemas lacrimais 142 testes diagnósticos
143, 148 ceratoconjuntivite seca 150 obstruções
148 cirurgia de membrana nictitante 157, 158,
159–60, 188 cirurgia orbital em
enucleação 72–4
evisceração com próteses intraoculares
74
anatomia orbital 56, 56
inflamação orbital e 58 para
neoplasias orbitárias 59 orbitotomia
76 remoção de gordura retrobulbar
prolapsada
74
contenção de 48, 72
sedação 48, 72
Índice
Carcinoma de células
escamosas de bovinos (continuação) 72, 72, 90,
137-8, 138, 234 estrabismo 52
Unidades de
cauterização para hemostasia intraoperatória
25, 26 termoceratoplastia 228, 229
Bolhas de cavitação 326
Celulite, orbital 58
Procedimento de Celsus-Hotz para entrópio 105,
106, 106, 107, 108, 112-13, 113
Pedículo tarsal central para entrópio 107, 108
Cadeiras, sala de cirurgia 20-1, 321
Calázio 123, 124
Pinças de calázio 3, 4
Quimioterapia
para sarcoide 137
para carcinoma de células escamosas 72, 136, 136,
233–4
Olho de cereja (saliência da glândula da membrana
nictitante) 178–84, 178–84
Clorexidina 21
Técnica de corte, facoemulsificação 329
Biópsia coriorretiniana 374, 375
Cílios ver cílios
Anatomia do
corpo ciliar 241–2, 241–2, 269, 270, 358,
358 incisões corneanas para cirurgia
em 246 cistos 238, 239, 258 cirurgia de
glaucoma
ciclodestrutivo 270, 294-300, 295, 297-300
ciclodiálise 276-8, 277 ciclodiálise-
iridencleise 278-81, 280 ciclodiálise-
iridocicectomia 282-3, 283 ablação farmacológica
299-300, 300
neoplasias 254–5, 256–9, 260, 261
considerações perioperatórias 243, 248
fisiopatologia cirúrgica 242, 272 procedimentos
cirúrgicos para 248 iridocicectomia 248, 256–
8, 257 ver também Corpo ciliar; cirurgia de
glaucoma cirurgia vitreorretiniana hialocentese
358 cirurgia de descolamento de retina 379–85,
382–4
vitrectomia 364, 370-3
LIOs fixas no sulco ciliar 338–9
Cisplatina 136, 136, 137, 233
Pinças de beija-flor 5
Orbitotomia Colitz 81-2
Colares, uso pós-operatório de 31-2
Anomalia do olho do Collie (CEA) 375–6, 376
Completo (360 , tipo Gundersen) bulbar
enxertos conjuntivais 166, 167-8, 167-8, 206
Sinusotomia maxilar conjuntival 147-8
Procedimento de envelope da mucosa conjuntival
181–2, 183–4, 183
Procedimento de bolsa de mucosa conjuntival
182–4, 184
Cirurgia conjuntival 157 biópsia
160–1 anatomia conjuntival
para 158–9, 158 correção de defeitos 162
doenças tratadas por 157 anestesia geral para
47
391
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Índice
Cirurgia conjuntival (continuação) enxertos
157, 162, 163-76 mucosa bucal para
conjuntiva 164 conjuntiva para conjuntiva
164 conjuntiva para córnea 163-71, 173,
203,
205-9
corneoconjuntival 165, 171–3, 204–5 adaptações
de animais grandes 174–6 permanentes 173–4
materiais substitutos para 174, 203–4,
208–9
instrumentação para 11-12, 165 fórceps
3, 4, 5
tesoura 6
reparo de laceração 161–2
neoplasias 161, 162, 232, 233 para
crescimento excessivo em coelhos 176
preparação do paciente 21 ressecção
para distiquíase 102 suturas para 14
para simbléfaro 162–3 ver também
cirurgia de membrana nictitante
Bucostomia Conjuntiva 148, 148
Conjuntivalostomia 150
Conjuntivorrinostomia 147, 147, 148
Capsulorrexe curvilínea contínua (CCC) 322–4, 323
Cápsula lacrimal contínua (CTC) 323–4, 323
Coreoplastia 248, 252, 253
Doenças da córnea 191
após evisceração 85
cirurgias de catarata e 314
enxertos conjuntivais para 163–73, 174–6, 203,
205-9
retalhos de membrana nictitante para 185-7, 188, 204,
210 fisiopatologia da ulceração 193 simbléfaro
162-3 ver também Cirurgia da córnea
Secagem da córnea 38
Lesão da córnea, cirurgia causando 326, 346, 347, 383,
383
Cirurgia da córnea 191–228
adesivos para 215–16
abordagem cirúrgica básica em 22–5
biópsias 201, 202 anatomia da córnea e
192–3 enxertos de córnea (ceratoplastia)
164, 216–28 fisiopatologia da córnea 193–4
ceratectomia profunda 201 para ulcerações profundas
201– 10
autoenxertos conjuntivais 163-71, 173, 203,
205–9
transposição corneoescleral 204–5
fechamento primário de 202–3, 203
materiais de enxerto substitutos 174, 203–4, 208–9
carcinoma de células escamosas equino 232–4
para corpos estranhos 214–15 anestesia geral
para 47, 48 incisões para entrada na câmara
anterior 245–6,
322
instrumentação para 4, 12, 195–6, 218, 245
fórceps 3, 4, 5
facas 8, 9 agulhas
14
anéis 10
tesouras 6–7
392
Cirurgia da córnea (Continuação)
para lacerações 210–14
preparação do paciente para 21–2, 194–5
medicamentos perioperatórios para 30, 194–5
ceratectomia superficial 196–9 ceratotomias
superficiais 199–201 suturas para 14, 24, 246
termoceratoplastia 228, 229 ver também
Câmara anterior
Enxertos córneoconjuntivais 165, 171-3, 172,
204–5, 205
Próteses corneoesclerais 71
Tesoura corneoescleral 7
Transposição corneoescleral 204–5, 205
Trefinação corneoescleral 281–2, 282
Corpora nigra 241, 259 cistos
259-60, 260
Fisiopatologia da
câmara anterior dos corticosteróides
243
cães diabéticos e 43 uso
perioperatório de 30, 31, 195
Globos cosméticos 71
Orbitectomia de pele cosmética 82
Vaca(s) ver Gado
Crioterapia 26-7
para distiquíase 26-7, 102, 103, 103
retinopexia profilática 377 para sarcoide 137
para carcinoma de células escamosas 135,
138,
232
Enxertos de pálpebras Cutler-Beard (alça de balde)
131–2, 131, 134
Adesivo de cianoacrilato 216
Ciclocriotermia 294-5, 295, 296-7
Terapias ciclodestrutivas 270, 294-9, 295, 297-9
ciclocriotermia 294–5, 295, 296–7
ciclofotocoagulação endoscópica de diodo 295–6,
298–9, 299 em grandes animais 296–9, 297–
9 ablação farmacológica 299–300, 300
ciclofotocoagulação a laser transescleral 295, 295,
296, 297– 8, 297-9
Ciclodiálise 276–8, 277 com
iridencleise 278–81, 280 com
iridocicectomia 282–3, 283
Espátulas de ciclodiálise 9, 9, 10
Implantes de ciclosporina (CsA) 369-70
Cistos, uveal anterior 29, 238, 239, 252, 258, 259-60,
260-1
Citocinas 274, 286, 287
D da córnea após 347, 348 evolução de 307-8
Dacriocistite 146, 146, 148
Dacriocistorinografia 143, 143, 148
Dacriocistotomia 146-7, 146
Ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) 225, 227
Ceratoplastia endotelial lamelar profunda
(DLEK) 225, 227, 228
Abscessos corneanos estromais profundos (DSA) 225,
225, 226, 227, 228
Demarcação de retinopexia 376
Dermóides
conjuntivais 162, 162
corneais 196, 196
Enxertos conjuntivais
descemetoceles para 165, 166, 175,
203
adesivos de córnea para 215–16, 216
ceratoplastia para 217, 219–20, 221–2
Membrana de Descemet 192, 192, 193
Fisiopatologia cirúrgica 194
Detomidina 48
Tesoura de íris DeWecker 7
Diabetes mellitus
cirurgia de catarata e 315, 315
anestesia geral e 43
facas de diamante 9
Lasers de diodo 28-9
ciclofotocoagulação endoscópica de diodo 295–6,
298–9, 299 melanomas iridais 259
ciclofotocoagulação transescleral 295, 296, 297–8,
297, 298 cistos uveais 258
Discisão, cirurgia de catarata 320, 321
Distiquíase 92, 100-3
procedimento combinado de entrópio-distíase
107
crioterapia para 26, 27, 102, 103, 103
eletrodepilação para 26, 101
Dividir e conquistar facoemulsificação 329
Cão(s)
cirurgia de câmara anterior
incisões corneanas/límbicas para 245
corpos estranhos 248 para hifema 247–
8 parasitas 248, 248 doenças uveais
anteriores 237
anatomia do corpo ciliar 242, 242 cistos
do corpo ciliar 238 anatomia da íris
240, 240, 241 cistos da íris 238, 239,
252, 258 neoplasias 237-8, 238, 239,
252, 254-5,
256-9
fisiopatologia cirúrgica 242 cirurgia
uveal anterior coreoplastia 252, 253
iridectomia 252–4, 253, 270, 278
iridocicectomia 256–8 iridotomia 248–9,
250 íris bombe´ 255–6, 255 esfincterotomia
249–52, 251 cegueira 319 cirurgia de
catarata 305 alternativas a 316–18, 317,
318 capsulorrexe 323, 344–5 vitrectomia
anterior após 367–8 apresentação vítrea
anterior 345 contaminação bacteriana 21, 31,
344 capsulorrexe 323, 324 classificação
de catarata 306–7, 307 reabsorção de
catarata e 316–18 córnea edema após 346
fisiopatologia da córnea e 194 ulcerações
exposição 343-4
fibrina no humor aquoso 344 membranas
fibropupilares 348-50, 349,
369
glaucoma após 348
hifema após 347
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Extração intracapsular
de cão(s) (continuação) 334, 334 lentes
intraoculares 309-10, 310, 334,
339–42, 339, 340, 350
complicações intraoperatórias 343–5 iridociclite
345–6, 346, 348 íris bombe´ após 255–6
opacidades da cápsula do cristalino 345, 348,
349, 350,
367
cápsula da lente rasga 344-5
ampliação para 20 pupilas
mióticas 344 agentes
bloqueadores neuromusculares e 24, 42, 321
seleção de pacientes 314-15, 316 drogas
perioperatórias com 31, 39 facoemulsificação 8, 308,
324, 327-30,
328
opacidades da cápsula posterior 345, 348, 349,
350, 367
cuidados pós-operatórios 342
complicações pós-operatórias 343, 343, 345-51,
348-51 descolamento de retina 316, 350-1,
351, 360,
383
anatomia cirúrgica 311–12
fisiopatologia cirúrgica 312–13 doenças
sistêmicas e 43.315 hipertensão da PIO
transitória 346–7 vazamento de feridas 347
cirurgia conjuntival biópsia
160, 161 reparo de
defeito 162, 164 doenças
tratadas por 157 enxertos 157,
164–73, 174, 203 neoplasias 161, 162
conjuntiva palpebral 159 para
simbléfaro 162–3 cirurgia da córnea
191–2 anatomia da córnea para 192–
3, 192 fisiopatologia da córnea 193-4
para ulcerações profundas 164-73, 174,
201,
202, 203–4
para corpos estranhos 214–15, 214–15
ceratoplastia (enxerto de córnea) 217–25,
218
lacerações 210–13, 210
considerações pré-operatórias 194–5
ceratectomia superficial 196–8, 196
ceratotomias superficiais 199–201,
199–200
termoceratoplastia 228, 228, 229
diabetes mellitus em 43, 315, 315
Colar elizabetano para 31–2, 32 enoftalmia
em 25, 53 entrópio em 103–12, 123 miosite
do músculo extraocular em 52 injeções
palpebrais/bloqueios de nervo 44, 94, 94
doenças de cirurgia de pálpebra gerenciadas por 89
para distiquíase 100–3, 101–2 , 107 para cílios
ectópicos 103 para ectrópio 108, 114-20, 115-17,
118–19
para entrópio 103, 105-12, 106-11, 117-20,
118-19, 123
para agenesia palpebral 98
anatomia palpebral para 90–1, 91, 92, 93, 101
Cão(s) (Continuação)
dobras cutâneas da testa e 107–8, 108, 109,
109, 110
para lacerações 123-4, 125
cantotomia lateral 24-5, 98 para
triquíase de prega nasal 123, 124 para
neoplasias 89, 126, 126, 129, 130, 131, 132
para aumento do tamanho da fissura palpebral 122–3,
123
para redução do tamanho da fissura palpebral
120–2, 120–2 exame preliminar para 93–4
blefaroespasmo secundário e 94, 104
tarsorrafia 83, 95–7, 95 para triquíase 107–8, 108,
109, 123, 124 anestesia geral para injetáveis 40
agentes bloqueadores neuromusculares e 24, 41,
41, 42, 42, 195, 321 efeitos oftálmicos de 38-9, 40-1
medicações pré-anestésicas com 40 doenças
sistêmicas e 43
glaucomas 263-5, 264 shunts
da câmara anterior 269, 284-93,
289
trepanação corneoescleral 281–2, 282
procedimentos ciclodestrutivos 294–6, 295
ciclodiálise 276–8, 277 ciclodiálise–iridocicectomia
282–3,
283
procedimentos diagnósticos 267
gonioimplantes 269 iridectomia
278, 281 iridencleise 275–6, 275–
6 iridencleise–ciclodiálise 278–81,
280 remoção do cristalino antes da cirurgia 274–5
ablação farmacológica do corpo ciliar 299–300, 300
pós-operatório 348 tratamento pré-operatório 273
anatomia cirúrgica 269–71 fisiopatologia cirúrgica
271–3 opções de tratamento 267–8, 269 terapia a
laser em 28–9, 29, 231–2, 255–6,
258–9
cirurgia de lente
catarata ver Cão(s), cirurgia de catarata LIOs
fixas no sulco ciliar 338–9 remoção da lente 306
lentes luxadas 306, 334–9, 342 neoplasias
límbicas 229–32, 229, 230–1 síndrome da bolsa
cantal medial 53 aparelho nasolacrimal e anatomia
dos sistemas lacrimais 141–2, 142, 150, 151
cateterismo 143, 144 conjuntival sinusotomia maxilar
147–8 conjuntivabucostomia 148, 148
conjuntivivorrinostomia 147 dacriocistotomia 146–
7, 146 testes diagnósticos 142–3, 143, 150 ponto
inferior deslocado 145 ponto imperfurado 144
–5, 144 ceratoconjuntivite seca 150, 151–5,
151, 153–4
lacerações dos canalículos 145–6
micropunctum inferior 145
Índice
Cachorro(s) (Continuação)
cirurgia de membrana nictitante 157, 158 anatomia
para 159–60, 160 olho cereja 178–84, 178–84
membrana evertida 176–7, 176–7 retalhos de
membrana 185–7 protrusão de membrana 184–
5, 184 para neoplasias 187–8, 187 cirurgia
orbitária na enoftalmia e 53 enucleação 60–3,
60, 62, 63, 84, 84 evisceração com próteses
intraoculares 63–5, 66, 84–5, 85, 86 paredes
orbitárias incompletas e 52–3 anatomia orbital
53–4, 54 crescimento orbital e 58 para inflamação
orbital 58, 59 para neoplasias orbitárias 59, 59, 60,
77, 86 orbitectomia 60, 77, 86 orbitotomia 60, 76–
81, 78, 80, 86 complicações pós-operatórias 84, 84
estrabismo e 52, 86 proptose traumática 82-3, 83,
86 drogas perioperatórias para 31, 39, 194-5
veja também Cachorro(s); anestesia geral para
posicionamento para cirurgia 20, 22-3, 24, 39, 45,
321
descolamento de retina 316, 350-1, 351
veja também Cachorro(s); cirurgia vitreorretiniana
injeções retrobulbares/bloqueios de nervo 22-3,
23, 39, 45, 45
homoenxertos esclerais 229-31, 231
prevenção de trauma auto-induzido 31-2
preparação da pele para cirurgia 21 sistemas de
medicação subpalpebral 33, 33 instrumentação
cirúrgica para 195-6 pinças da cápsula do cristalino
anterior 5 espéculos palpebrais 2 instrumentação
da lente intraocular 5 facas 8 facoemulsificação 8
anéis 10, 11, 24 tesouras 6, 11
doenças sistêmicas em 43, 315
cirurgia vitreorretiniana 357
vitrectomia anterior 366–9 biópsias
coriorretinianas 374, 375 demarcação
retinopexia 376 hialocentese 364–5
antibióticos intravítreos 365 retinopexia
pneumática 375 complicações pós-
operatórias 383–5 considerações pré-
operatórias 363 retinopexia profilática 376–7
descolamentos de retina 360, 362, 362–3,
373, 377–3, 373, 85 anatomia cirúrgica 357–
9, 358 fisiopatologia cirúrgica 359–60 retinopexia
terapêutica 375–6, 376 tipos de 363 aspirações
vítreas 365, 366
Orbitotomia dorsal no
cavalo 81 em
pequenos animais 79
Drapejar 22
Medicamentos, perioperatório 30–1, 42–3, 47–8
para cirurgia uveal anterior 243 para cirurgia de
catarata 319–20, 344
393
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Índice
Medicamentos, perioperatório
(Continuação) para cirurgia da córnea
194–5 para cirurgia de glaucoma 273
para cirurgia orbital 59–60, 81, 84 ver
também Anestesia; drogas específicas
Procedimento de Dziezyc-Millichamp 99-100, 100
E
Cílios ectópicos 101, 103, 103
Ectrópio 114–17, 115 entrópio
e 108, 117–20
Edrofônio 42
Eletrocautério
para entrópio 104 para
hemostasia intraoperatória 25, 26
Eletrodepilação 26, 101
Eletrorretinografia (ERG) 316, 361
colares elizabetanos 31–2
Enfisema, orbital 84
Enucleação 'em bloco' ver Enucleação transpalpebral
Ciclofotocoagulação endoscópica 295-6,
298–9, 299
Enoftalmia 25, 51, 53
Entropion 103
tratamento não cirúrgico 103–5, 112, 113 manejo
cirúrgico de ectrópio e 108, 117–20 no cavalo 112–
13 em ovelhas 113 em pequenos animais 105–
12, 117–20, 123 em porco barrigudo vietnamita
113– 14
Fórceps de entrópio 3, 4
Procedimento de enucleação 60
em aves 60, 74–6, 75–6 em
bovinos 72–4
no cavalo 67–70, 71, 71 aumento
do volume orbital após 83 complicações pós-
operatórias 68–9, 84, 86 em pequenos animais 60–3
indicações para 60 abordagem lateral 62–3, 65
complicações pós-operatórias 84 abordagem
subconjuntival 61, 62 abordagem transpalpebral
61–2, 64
Terapia enzimática, para hifema 247-8
Drogas anestésicas epinefrina
(adrenalina) e 43 para
hemostasia intraoperatória 25, 30 midríase
com 31, 43
Fixação episcleral, retalho de membrana nictitante
186–7, 187
Uveíte recorrente equina (URE) 315, 331, 333,
334, 369-73
Espécies equinas ver Cavalo(s)
Evisceração
para enucleação em aves 76 com
prótese intraocular em bovinos 74
em equinos 70–1 em pequenos
animais 63–5, 66, 84–5, 85, 86
complicações pós-operatórias 84-5, 86
Excimer lasers 28
Exenteração
em gado 72
no cavalo 71-2
de neoplasias orbitais 59, 71-2, 74
394
Exenteração (Continuação) Cirurgia da pálpebra (Continuação)
aumento do volume orbital após 83 complicações para alteração do tamanho da fissura palpebral 120–
pós-operatórias 85, 86 em pequenos animais 67 3 exame pré-operatório 93–4 considerações especiais
em 94–5 suturas para 14, 95 tarsorrafia 83, 84, 85,
Exoftalmia, cirurgia orbitária e 51–2, 58 95–7, 118
Síndrome do vítreo em expansão 341
Espectaculopatia bolhosa extracorneana 148-50
Miosite do músculo extraocular 52
Tônus muscular extra-ocular 39, 41-2, 43, 195 F
Implantes de concha extraescleral 71 Derivação veia facial-câmara anterior 290
Anatomia Gordo, retrobulbar prolapsado 74
dos cílios 90, 91, 101 Almofadas de gordura, em porco barrigudo vietnamita
distiquíase 26, 27, 92, 100–3, 107 ectópica 113–14
101, 103, 103 eletrodepilação de 26, 101 Espécies de felinos ver Gato(s)
clipagem pré-cirúrgica de 21 Fibrina 30, 243
shunts da câmara anterior 292, 292 hifema
Agenesia da pálpebra 98-100, 98-100 247–8 excesso intraoperatório 344 ver
Anatomia da pálpebra 90, 90, 95 também Antifibrina
irrigação sanguínea 93 cílios
90, 101 glândulas 90–1 linha Cola de fibrina 216
cinza 95 inervação 93 linfáticos Membranas fibropupilares 348-50, 349, 369
93 músculos 91–3, 91, 92 Estrabismo fibrosante 52
conjuntiva palpebral 92 pele
Resposta fibrótica, cirurgias de glaucoma 272–3, 287,
90, 91 glândulas tarsais 92, 95 290, 292
camada tarsal 92 Fístulas, pós-enucleação 84
Anéis de fixação 10, 24
Flieringa toca 10, 24
Flieringa – LeGrand anéis 24
Teste de fluoresceína, sistema nasolacrimal 142
Doenças das pálpebras 89– 5-Fluorouracil (5-FU) para
90 ver também Neoplasias das pálpebras; Cirurgia da glaucomas 268, 287, 292 para
pálpebra; doenças controladas por; doenças específicas carcinoma de células escamosas 136, 233
Função da pálpebra 93, 94–5 Fórceps 2, 3-6, 11
Injeções nas pálpebras/bloqueios de nervos 43–4, 94 Dobras cutâneas da testa 107–8, 108, 109, 109, 110,
Neoplasias palpebrais 113–14
em bovinos 72, 90, 127, 137-8 no Corpos estranhos
cavalo 90, 127, 132-7, 232, 233 em pequenos câmara anterior 248
animais 89, 90, 126-32 córnea 214-15, 214-16
Pele da pálpebra 90, Arcos conjuntivais 158-9, 185-6, 186
91 enxertos para agenesia palpebral 98–100, 98–100 Excisão palpebral de espessura total em quatro lados 127,
ressecção do rebordo orbitário para defeitos de 82, 128, 133, 133
135 Fraturas, orbitais 58, 81, 82
preparação 21 Enxertos conjuntivais livres (ilha) 166, 171, 171, 172, 173,
reparo após remoção de neoplasia em 208
bovinos 137–8, 137 no cavalo 133– Shunt seio frontal-câmara anterior 290-1
5, 134 em pequenos animais 128–
Ceratoplastia congelada (tectônica) 217, 223-5,
32, 129–32 226
óculos de pálpebra 2 Cantoplastia lateral Fuch 121–2, 122
Cirurgia da pálpebra 89–138 Infecções fúngicas
adaptações da cirurgia humana 90 anestesia envolvimento orbital 58-9
para 43–4, 47, 94 crioterapia em 26, 27, 102, medicamentos perioperatórios para 195
103 doenças controladas por 89–90 agenesia
98–100 calázio 123 distiquíase 26, 27, 100–3,
107 cílios ectópicos 103 ectrópio 108, 114–
20 entrópio 105–14, 117–20, 123 lacerações
G
123–6 Anestesia geral ver Anestesia, geral
Gentamicina, para ablação do corpo ciliar 299–
300, 300
Loop de lente Gills–Welsh 10
Cirurgia de filtração de glaucoma (GFS) 286-7
neoplasias 89, 90, 126–38, 232, 233 Glaucomas 263–301
blefaroespasmo secundário e 94, 104 triquíase afácicos 348, 348
107–8, 123 anatomia palpebral para 90–3, 95 bovinos 266
preparação palpebral para 95 linha cinza 95, 96 canino 263-5, 264
instrumentação para 3, 4, 11– 12, 95 cantotomia classificação 267-8, 268b
lateral 24-5, 62-3, 83, 98 procedimentos de diagnóstico 266-7
equino 266 felino 265-6, 265
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Glaucomas (Continuação)
íris bombe´ 255, 256
ceratocentese e 245
laserterapia para 29, 255–6, 295–9, 295, 297–9
tratamentos médicos 24, 267–9, 268b
neuroproteção 300, 301 ablação farmacológica do
corpo ciliar
299–300
pós-operatório 348, 383, 383
tratamento pré-operatório 273 em
coelhos 266, 266 anatomia cirúrgica
269-73 instrumentação cirúrgica
para 12, 13 espátulas de ciclodiálise 9
fisiopatologia cirúrgica 271-3 procedimentos
cirúrgicos para 267-9, 273-5
shunts/gonioimplantes da câmara anterior 269,
284–94, 289 incisões corneanas para 246
trepanação corneoescleral 281–2, 282
ciclodestrutivas 270, 294–300, 295,
297–300
ciclodiálise 276–8, 277
ciclodiálise–iridocicectomia 282–3, 283 enucleação
60–1 evisceração com próteses intraoculares 63,
64, 86 iridectomia 278, 279 iridencleisis 275–6, 275–
6 iridencleis–ciclodiálise 278–81, 280 mecanismos
de 273 -4.274 interações medicamentosas oftálmico-
anestésicas
42
tipos de 263, 264b
Enucleação de colapso do globo para pássaros 74-6,
75–6
Células caliciformes 159
Goniodisgênese 271-2
Gonioimplantes veja shunts da câmara anterior
(gonioimplantes)
Gonioscopia 267, 267
Orbitotomia de Goodhead 81-2
Pinça de Graefe 3, 4, 4
Gancho de estrabismo Graefe 9
Enxertos após remoção da massa
palpebral em bovinos 137–8,
137 no cavalo 133–5, 134 em
pequenos animais 128–32, 129–32
conjuntival 157, 162, 163–76
transplantes de córnea ver Queratoplastia
para agenesia palpebral 98–100, 98–100
escleral 229–31, 229, 231
Granula iridica ver Corpora nigra
Ceratotomia em grade 199–200, 200, 201
Fatores de crescimento 273, 274, 286, 287
Procedimento de Grussendorf 119-20
Enxertos de conjuntiva bulbar tipo Gundersen (360 )
166, 167-8, 167-8, 206
Procedimento de Gutbrod-Tietz 118
espéculo 2 da pálpebra de Guyton-Park
H
H plastia
em bovinos 137–8, 137
no cavalo 134, 134
Corte
de cabelo pré-cirúrgico de 21
triquíase 107–8, 108, 109, 123, 124 ver
também Pestanas
Halotano 41, 43
Orbitotomia de Harvey 77-9, 78
Haws ver membrana nictitante
Posicionamento da cabeça 20, 21–2, 321
Lupas montadas na cabeça 18
Aba de membrana nictitante do Helper-Blogg 186,
186
Hifema
hemorrágico 247, 247, 347
intraoperatório 25, 26, 30, 95 orbital
84
Hemostasia, intraoperatória 25, 26, 30, 95
Heparina 30, 243, 344
Doença hepática 43
Capuz (avanço, 180) enxertos conjuntivais 166, 168-9,
169, 207
Anestesia
de cavalo(s)
Injeções de pálpebra/bloqueio de nervo 43–4, 94
geral 46, 48, 67 injeções retrobulbares/bloqueio
de nervo 23, 45–6, 67 cirurgia de câmara anterior
237, 259–61
corpos estranhos 248
para hifema 247–8
ceratocentese 244
parasitas 248
doenças uveais anteriores 237
anatomia do corpo ciliar 242
cistos 259–60, 260, 261 anatomia
da íris 240, 241 neoplasias 260–
1, 261 cirurgia para 259–61
cegueira 319
cirurgia de catarata 306
evolução de 308–9
intracapsulares 335
implantes de lentes intraoculares 310–11, 340
seleção de pacientes 314, 315, 316
facoemulsificação 309, 324, 330–4, 331, 333–4,
351–2, 351–2 cuidados pós-operatórios 342–
3, 343 complicações pós-operatórias 351–2, 351–
2 preparação pré-operatória 319, 320, 331 risco de
descolamento de retina 316 anatomia cirúrgica 312
cirurgia conjuntival
doenças tratadas por 157
enxertos 174–6, 175, 205–9
neoplasias 161, 162, 232, 233 para
simbléfaro 162 adesivos para cirurgia
da córnea para 216, 216 anatomia para
193 biópsia 202 fisiopatologia da
córnea 194 transplante de córnea
(ceratoplastia) 225–8 , 225, 227 para
corpos estranhos 215, 216 enxertos
174–6, 175, 203–4, 205–9, 207–9 prolapso de
íris 213–14 lacerações 213–14 retalhos de
membrana nictitante 210 medicamentos
perioperatórios 195
Índice
Cavalo(s) (Continuação)
Carcinoma de células escamosas 232–4, 232
ceratectomia superficial 198–9, 199 tarsorrafia
temporária 210 termoceratoplastia 228 espéculos
palpebrais para 2 pós-operatório de cirurgia
palpebral 97, 113, 135 doenças tratadas por 90
para ectrópio 117 para entrópio 112– 13, 113
anatomia palpebral para 91, 92–3 para
lacerações 124–6, 125 para neoplasias 90, 127,
132–7, 232,
233
tarsorrafia 97
glaucomas 266 shunts
de câmara anterior 293–4 terapias
ciclodestrutivas 296–9, 297–9 ablação farmacológica
do corpo ciliar 299, 300 anatomia cirúrgica 270,
271 terapia a laser em 29, 136, 233, 260, 261,
297-9
cirurgia de
lente catarata ver Cavalo(s), cirurgia de catarata
lentes luxadas 306, 335, 335 anatomia do
aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais 142
cateterismo 143 testes de diagnóstico 143, 148
ceratoconjuntivite seca 150, 155 obstruções 148,
149 transposição do ducto parotídeo 155 agentes
bloqueadores neuromusculares em 24 ,
321
cirurgia de membrana nictitante 157, 158,
159–60, 188
para neoplasias 188
cirurgia orbital em
enucleação 67-70, 67, 69, 71, 71
evisceração com prótese intraocular
70–1
exenteração 71–2
anatomia orbital 54–6, 55 para
fraturas orbitárias 82 crescimento
orbital e 58 inflamação orbital e
58 para neoplasias orbitárias 59, 67,
81, 82 orbitotomia 76, 81–2 proptose traumática
83 posicionamento para cirurgia 20, 321 uveíte
recorrente (ERU) 315, 331, 333, 334, 369-73
descolamento de retina 316, 362 sedação de
47-8 prevenção de trauma auto-induzido 32, 97
carcinoma de células escamosas em 67, 90,
132-3, 134, 135-6, 188, 232-4
estrabismo em 52
sistemas de medicação subpalpebral 32–4, 32–3,
214 cirurgia vitreorretiniana pars plana
vitrectomia 370–3, 371 implantes de ciclosporina
supracoroidal
369–70
Procedimento Hotz-Celsus para entrópio 105, 106,
106, 107, 108, 112-13, 113
395
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Índice

Hialocentese (paracentese vítrea) 358, 364-5, Pressão intraocular (PIO) (Continuação) Iridectomia
365 procedimentos ciclodestrutivos 294, 295, periférica da íris (continuação) com cirurgia de catarata
Implantes orbitais de hidroxiapatita, para o cavalo 71, 71 296, 298, 300 ciclodiálise 276 iridociclite 322
243 ablação farmacológica do corpo ciliar fisiopatologia cirúrgica 242, 243, 272, 272
Agentes hiperosmóticos 43, 321, 363 300 tratamento pré-operatório 273 procedimentos cirúrgicos para 248 coreoplastia 248,
Hipertensão fisiopatologia cirúrgica 272 252, 253 iridectomia 248, 252–4, 253, 270, 278,
ocular ver Pressão intraocular
sistêmica 43 281
Hipertermia ver Hipertermia por iridocicectomia 248, 256–8, 257, 282–3 iridotomia
radiofrequência ceratocentese e 245, 248 248–9, 250 íris bombe´ 248, 255–6, 255 prolapso
Hifema 247–8, 247, 347 sedativos no cavalo e 48 210, 211–13, 212, 213–14 esfincterotomia 248,
Hipópio 238, 244, 246, 248 Próteses de silicone intra-oculares ver Próteses de 249–52, 251 ver também Íris; cirurgia de glaucoma
silicone intra-oculares
Cirurgia intraocular
EU

Abordagem operatória básica em 22-5 Iris bombe´ 248, 255–6, 255, 314
Sistemas de iluminação 20 anestesia geral para 47 instrumentação Pinças de íris 5
Implantes de ciclosporina para 12, 13 cânulas 10 fórceps 4, 5-6 Ganchos de íris 9

de imunomoduladores 369-70 para instrumentação de lente intraocular 5 tesoura íris 7

glaucoma 301
Imunoterapia para
sarcoide 136-7, 137 para
carcinoma de células escamosas 135, 233
Ponto lacrimal imperfurado 144-5, 144-5
Implanta
shunts da câmara anterior 269, 284–94, 289 lentes
intraoculares ver Lentes intraoculares
(LIO)
orbital em
bovinos 73, 74 no
cavalo 69-71, 71 em
pequenos animais 63-5, 66, 84-5, 85, 86
ciclosporina supracoroidal 369-70 simbléfaro
162-3
Infecções
pós-operatórias 84
prevenção de ver Antibióticos, uso perioperatório de
Ceratoconjuntivite infecciosa bovina (IBK)
234
Resposta inflamatória
cirurgia de catarata 348
cirurgias de glaucoma 268, 272-3, 273-4,
286-7
Instrumentação ver Instrumentação cirúrgica
Extração de lente intracapsular 307, 308, 309,
320, 321, 334–9, 342, 343
Técnica de aderência Intranictitans 181, 183, 184
Cânulas de injeção intraocular 10
Lentes intraoculares (LIO)
cápsulas anteriores 322, 324
capsulorrexe 322 colocação do sulco
ciliar 338–9 desenvolvimento de 308,
309–11 equinos 332, 333, 340
implantação de 334, 339–41
complicações intraoperatórias 341–2
complicações pós-operatórias 350
instrumentação cirúrgica para 5 tipos de
340
Cirurgia de catarata por pressão
intraocular (PIO) e 313, 315-16, 342, 346-7 corpo
ciliar e 241, 242 anestésicos gerais e 37-8, 40-2, 43
glaucomas 263, 265, 266
shunts da câmara anterior 284–5, 291, 292,
293 tonometria de aplanação 267
classificação 267–8
pacotes cirúrgicos intra-oculares
maiores 17-18 pacotes cirúrgicos intra-
oculares menores 17 tesouras 7-8 preparação
do paciente para 21 –2 medicamentos
perioperatórios para 30 ver também cirurgias
específicas
Implantes de hidroxiapatita intraorbital, 71,
71
Próteses de silicone intraorbital 69–70
Próteses de silicone intraescleral em
bovinos 74 para o cavalo 70–1
complicações pós-operatórias 84–
5, 85, 86 para pequenos animais 64, 65, 66, 84–5,
85
Injeções intravítreas 365
Iridectomia 248, 252–4, 253, 270, 278, 281, 322
Iridencleise 275–6, 275–6 com
ciclodiálise 278–81, 280
Anatomia do ângulo
iridocorneano 242, 269, 270
avaliação 267, 267
fisiopatologia cirúrgica 271–2
Iridocicectomia 248, 256-8, 257 com
ciclodiálise 282-3, 283
Cirurgia de
catarata com iridociclite e 312–13, 318–19, 318,
342, 345–6, 346, 348
com gonoimplantes 291
ceratocentese e 248
parasitária 248 pós-
operatória 243, 254
Iridotomia 248-9, 250
Anatomia da íris 240–1, 241, 269, 270
cirurgia de catarata e 312–13, 318–19, 342, 345–6,
346
incisões corneanas para cirurgia em 246
cistos 238, 239, 252, 258, 259–60 cirurgia
de glaucoma
ciclodiálise-iridocicectomia 282-3,
283
iridectomia 278, 279, 281
iridencleise 275-6, 275-6
iridencleise-ciclodiálise 278-81, 280
neoplasias 238, 239, 252, 254-5, 254, 256-9,
260-1, 261 considerações perioperatórias
243, 248
Soluções de irrigação 30, 31
Irrigação 10, 22
Enxertos conjuntivais em ilha (livres) 166, 171, 171,
172, 173, 208
Isoflurano 41, 43, 321
J
Pinças Jameson 10, 10
Gancho muscular Jameson 9
Derivação veia jugular-câmara anterior 290
K
Cantoplastia lateral Kaswan 122, 122
Ceratectomia
profunda
201 superficial 193–4, 196–9, 196–9
Ceratite 196, 198
Ceratocentese 244–5, 244, 245, 248
Ceratoconjuntivite
infecciosa 234
proliferativa 229, 230
Ceratoconjuntivite Seca (KCS) 150
aguda 151, 178, 179, 184, 185, 188 cirurgia
de catarata e 314 transposição do ducto
parotídeo para crônica 150,
151–5
Queratomalácia 165
Queratoplastia (enxerto de córnea) 164, 216-28
espessura total rotativa autógena 220-1,
222
lamelar deslizante autógeno 219, 220 preparo
de córnea do doador 217–18, 219, 219, 225
rejeição de enxerto 223, 227–8 heterólogo
225 histórico 217 homólogo de espessura total
(penetrante) 221–3, 224, 225–6, 225 lamelar
homólogo 219 –20, 221 no cavalo 225–8, 225,
227 indicações para 217, 218, 218 instrumentação
para 6, 7, 218 tratamento pré-operatório
218–19 tectônico (congelado) 217, 223–5, 226
Ceratotomias 199–201, 199–201
Cetamina
para anestesia geral 40 para
sedação de bovinos 72

396
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Índice

Knapp tesoura reta para estrabismo 6 Cirurgia de lentes (Continuação) Microscópios, operando 18–20, 321
Facas 8–9, 11 capsulorhexis 322–4 Instrumentação
Orbitotomia de Koch 81-2 cataratas veja Cirurgia de catarata de microcirurgia para 1
Procedimento de Kuhnt-Helmbold 116, 116 incisões corneanas para 246, 311, 322 lentes ampliação para 18–19 cadeiras
Kuhnt – procedimento de Szymanowski 116, 116, 117, deslocadas 306, 313–14, 320, 321, 334–9, 342, de sala de cirurgia para 20–1
118-19 343–7 futuro de 352 instrumentos para 12, 13 Midazolam 40
Miose 242
após cirurgia de catarata 313
eu
espátulas de ciclodiálise 9 intraoperatório 344
Lacerações pinças 4, 5, 6 lentes Mióticos
intraoculares 5 alças de lente drogas anestésicas e 42
conjuntival 161–2 corneal
210–14 da pálpebra 90, 9, 10 gonoimplantes e 291 uso
tesoura 7-8 perioperatório de 30, 31, 273, 312
123–6 dos canais lacrimais
145–6 Uveíte induzida por lente (LIU) 312-13, 319, 352, Mitomicina C 31, 268, 287
360 Glândula Moll 90-1
Aparelho lacrimal ver aparelho nasolacrimal e sistemas
Injeções retrobulbares de liquens 23, 45-6 Mucina 159
lacrimais
Terapia a laser 27–30 Sistemas de luz 20 Procedimento Munger-Carter 117, 117
Anatomia do limbo 239–40 Ganchos musculares 9, 9
cistos uveais anteriores 29, 258, 260, 261
neoplasias uveais anteriores 258–9 para Células conjuntivais do limbo 159, 165, 203 Midriáticos 30, 39, 43
glaucoma 29, 255–6, 295–9, 295, Cirurgia do limbo 229–32, 233 cirurgia uveal anterior 243 cirurgia
297-9 tesoura corneana usada em 6, 7 de catarata 344 cirurgia de córnea
de íris bombe´ 255–6 para trepanação corneoescleral 281–2, 282 fórceps 3 194, 195 cirurgia de glaucoma
melanomas límbicos 231–2 retinopexia incisões para entrada na câmara anterior 245–6, 373 gonoimplantes e 291 de
profilática 376–7 carcinoma de células longa duração 318
322
escamosas 136, 233 retinopexia terapêutica
375–6 facas 8, 9

Cílios veja Cílios anéis 10 ver

Cantoplastia lateral 110–11, 111, 118
alterações do tamanho da fissura palpebral 121–3, 121–3
Cantotomia lateral 24–5, 98, 98 cirurgia
de catarata e 321–2 enucleação e 62–
3 aumento do tamanho da fissura
palpebral 122–3,
123
proptose traumática e 83 com
também Câmara anterior; cirurgia de
Ceratotomia linear 199-200, 201
Injeções palpebrais
de anestesia local 43–4, 94
injeções retrobulbares 23, 24, 45–6, 67, 72–3
Globo luxado 58
Lentes luxadas 306, 313–14, 334–9
N
Facoemulsificação de Nagahara 8
Narcóticos 40
Triquíase de prega nasal 123, 124
Aparelho nasolacrimal e sistemas lacrimais 141–55
anatomia 141–2, 150 cateterismo 143, 144
testes diagnósticos para 47, 142–3, 148,

excisão em V para neoplasias palpebrais 127, 127 Folículos linfoides

conjuntivais 159 da 150
canto lateral membrana nictitante 160, 177-8, doenças de 141
178
ectrópio 115, 116, 116, 117, 118–20 entrópio 106, função de membrana nictitante 150, 160
107, 109–11, 110, 118–20, complicações de orbitotomia 85 procedimentos
123 cirúrgicos para 143-55
aumento do tamanho da fissura palpebral 122–
M sinusotomia maxilar conjuntival
3 redução do tamanho da fissura palpebral 120, Instrumentos de aumento 18–20 147–8
121–2 Manitol 321, 363 148 conjuntivobucostomia 148
tendinectomia 111 Sarcoma de mastócitos 60 conjuntivarrinostomia 147, 148
Retalho cutâneo de plastia em Z para Metaloproteinases de matriz (MMPs) 268, 273, 273, 287 dacriocistotomia 146–7 punctum inferior
130, 130 ver também Cantoplastia lateral; deslocado 145 punctum imperfurado 144–
Cantotomia lateral Sinusotomia maxilar 147-8 5 ceratoconjuntivite seca 150–5, 184
Enucleação lateral 62-3, 65 tesoura de maio 11 lacerações dos canalículos 145–6 micropunctum
Procedimento de excisão em cunha da pálpebra lateral 115, Tesoura de íris McPherson-Bath 7 inferior 145 obstruções em animais de grande
115 Síndrome da bolsa cantal medial 53 porte 148 transposições de ductos parotidianos
Orbitotomia lateral 77-9, 78, 80, 85 Cantoplastia medial 120-1, 121 148–50 obstruções em serpentes 148–50 150,
Tarsorrafia lateral permanente 121, 121 Canto medial, tamanho da fissura palpebral 120–1, 121 151-5,
Tarsorrafia lateral-cantoplastia 118,
118 Meduloepitelioma 261, 261 151, 153-4
Glândulas meibomianas ver Glândulas tarsais Testes de rubor nasolacrimal 47, 142-3
Anatomia da lente 306, 311–12, 311 (meibomianas) Terapia a laser Nd:YAG 28–9
opacidades da cápsula 345, 348, 349, 350, 367 Melanomas doença uveal anterior 29, 256, 258, 259,
lágrimas da cápsula 213, 344–5 catarata ver Cirurgia uveais anteriores 158–9, 237, 238, 239, 254, 256, 260
de catarata Desenvolvimento de 305 intraoculares ver 260–1, 261 pálpebra 126, 128, 129 limbal 229, melanomas límbicos 231–2
Lentes intraoculares (LIO) íris bombe´ e 255, 256, 314 229, 230, 230–1, 231–2 ciclofotocoagulação a laser transescleral
295, 297–8, 298
Memantina 301 Porta-agulhas 2, 9
Posição da lente, cirurgia de glaucoma e 272, Membrana nictitans ver Membrana nictitante Agulhas 14
273 Metoxiflurano 41 ultra-sônico 326
Remoção de lentes, cirurgia de glaucoma e 274-5 Esferas de metacrilato de metil 64 Modalidades
Cirurgia de lente 306 Tesoura Metzenbaum 11 terapêuticas adjuvantes de neoplasias 72,
capsulectomias anteriores 322–4 Fissuras micropalpebrais 122–3, 123 135–7, 138

397
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Índice
Neoplasias (Continuação)
uveal anterior 237-8, 239, 252, 254-5,
256–9, 260–1
conjuntival 157, 161, 162, 233
corneolimbal 229–32, 229, 230, 231, 233,
234
pálpebra em grandes animais 72, 90, 127, 132-8, 232,
233
em pequenos animais 89, 90, 126–32
terapia a laser para 29 membrana nictitante
157, 187–8 orbital 59 enucleação 60, 60, 67,
68, 72 exenteração 59, 71–2, 74, 86
orbitectomia 60, 77, 81, 82, 86 orbitotomia
77, 81, 86
Bloqueios de nervo 23, 24, 32, 43-7, 67, 72-3
blefaroespasmo secundário e 94
Agentes bloqueadores neuromusculares 24, 41-2,
195, 321
Neuroprotetores 300-1, 301
Colher de lente de Nova Orleans 10
Membrana nictitante 157 anatomia
de 158, 159-60, 160 doenças de 157-8,
187-8 função 160 movimento de 158
suturas para 14, 24 produção de
lágrimas por 150, 160
Cirurgia de membrana nictitante 176
membrana evertida 176–7 anestesia
geral para 47 folículos linfoides
hiperplásicos 177–8 instrumentação para 11–12
em grandes animais 188
excisão de membrana 187-8
abas de membrana 185–7, 188, 204, 210
protuberância da glândula da membrana (olho de cereja)
178–84
protrusão da membrana 184-5
Inibidores de óxido nítrico sintase (NOS) 301
Antagonistas de NMDA 301
Agentes anti-inflamatórios não esteroides
fisiopatologia da câmara anterior 242–3 efeitos
antitumorais 234 para prolapso de íris em cavalos
214 uso perioperatório de 30, 31, 194–5
O Corujas, enucleação 74, 75
Reflexo cardíaco oculorrespiratório 38-9
Fórceps O'Gawa–Castroviejo 5 180
(avanço, capuz) enxertos conjuntivais 166, 168–9, 169, 207
Sala de cirurgia 17–34
abordagens cirúrgicas básicas 22–5
cadeiras em 20–1, 321 crioterapia em 26–
7 eletrodepilação em 26 hemostasia em
25, 30 iluminação de 20
terapia a laser em 27–30
instrumentos de ampliação em 18–20, 321
preparação do paciente em 21–2 medicamentos
perioperatórios em 30–1 ver também Anestesia
cuidados pós-operatórios ao paciente 31–2, 47
398
Sistemas de medicação subpalpebral
da sala de cirurgia (continuação) em 32–4 ver
também procedimentos específicos
Instrumentos oftálmicos ver Instrumentação
cirúrgica
Abscessos orbitários 59
Anatomia orbital 53-7
Enfisema orbital 84
Fraturas orbitais 58, 81, 82
Crescimento orbital 58
Implantes orbitais veja Implantes, orbitais
Inflamação orbital 58-9
Neoplasias orbitais 59
enucleação 60, 60, 67, 68
exenteração 59, 71-2, 74, 86
orbitectomia 60, 77, 81, 82, 86
orbitotomia 77, 81, 86
Ressecção da borda orbital 82, 135
Preparação da pele orbital 21, 60
Cirurgia orbitária 51–87
procedimentos diagnósticos antes de 51–3
definição de margem de doença para 51–2
doenças tratadas por 51 anestesia geral 47
instrumentação para 11, 14 anatomia orbital
para 53–7 fisiopatologia orbital e 57–9
medicações perioperatórias 47, 59–60 , 81,
84 cuidados pós-operatórios e gestão 84–7
procedimentos 60–83
enucleação 60–3, 67–70, 73–6, 84, 86 evisceração
60, 63–5, 66, 70–1, 76, 84–5, 86 exenteração 60,
67, 71–2, 85, 86 para orbital fraturas 81, 82
ressecção do rebordo orbitário 82, 135 para
aumento de volume orbital 83 orbitectomia 60, 77,
81, 82, 86 orbitotomia 60, 76-82, 85, 86
complicações pós-operatórias 68-9, 84-7 em
proptose traumática 82-3 , 86, 87–8 estrabismo e
52, 86 suturas para 14
Orbitectomia 60, 77, 81, 82, 86
Indicações de
orbitotomia para 77
em grandes animais 81–2
complicações pós-operatórias 85, 86 em
pequenos animais 76–81, 78, 86
P 228
Palpebra tertia ver Membrana nictitante
Conjuntiva palpebral 92, 158, 159, 159 biópsia
160-1 reparo de defeito 162, 162 enxertos 164,
165, 166, 170-1, 171, 172, 203, 205-6
lacerações 161-2
simbléfaro 162–3, 162
Cantotomia lateral
da fissura palpebral 24–5, 62–3, 83, 98 músculos
controlando 91, 91, 92, 92 cirurgia para diminuir
120–2 cirurgia para aumentar 122–3
Bloqueios do nervo palpebral 43, 44, 94
Pancurônio 42
Pannus (ceratite superficial crônica) 196, 198
Câmara
anterior paracentese (ceratocentese) 244-5,
244, 245, 248
vítreo (hialocentese) 358, 364-5, 365
Parasitas 248, 248
Derivação ducto parotídeo-câmara anterior
291, 291
Transposição do ducto parotídeo 150, 151-5, 151,
153–4
Anatomia do corpo ciliar pars
plana 358 hialocentese
358, 365 cirurgia de
descolamento de retina 379–85,
382–4
vitrectomia 364, 370-3
Ligamentos pectinados 271-2
Enxertos de
pedículo após remoção de neoplasia palpebral 132,
132 conjuntival 164, 166, 169–71, 175–6, 203, 206,
207–8
para agenesia palpebral 98-100, 98-100
Ceratoplastia penetrante (PK) no
cavalo 225-6, 225, 227, 228 em pequenos
animais 221-3, 224
Gases de perfluorocarbono 362, 379, 384, 384
Bloqueio do nervo retrobulbar de Peterson 23, 24, 46,
46, 47, 72
Facoemulsificação 320, 321, 324-34
técnica de corte 329
danos na córnea durante 326
técnicas de divisão e conquista 329 história
de 308, 309 no cavalo 330–4, 331, 333–4,
351–2,
351–2
instrumentos para 5, 8, 11, 325–6, 330,
332
rotação da lente 329–30
esculpindo 329–30 em
pequenos animais 327–30, 328
Tranquilizantes fenotiazínicos 40, 47
Ceratite pigmentar 196, 198
Piroxicam 234
Plica semilunaris ver membrana nictitante
Retinopexia pneumática 375
Procedimento de cantoplastia de bolso 120-1, 121
Enxertos de submucosa do intestino delgado suíno
(SIS) 174, 203-4
Opacidades da cápsula posterior (PCOs) 345, 348, 349,
350, 367
Ceratoplastia lamelar posterior (PLK) 225, 226-7, 227,
Técnica de ancoragem de nictitanos posteriores
179–81, 180–1, 183
Povidona-iodo 21
Medicamentos pré-anestésicos 39–40
Membranas fibrovasculares pré-iridais (PIFMs) 272, 272
Gordura retrobulbar prolapsada 74
Retinopexia profilática 376-7
Propofol 40
Proptose, traumática 58, 82-3, 86, 87-8
Análogos de prostaglandina 301
Prostaglandinas 242, 243
Próteses ver Implantes
Ceratotomia puntiforme 199–200, 200, 201
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Cirurgia de catarata da pupila e 313, 342, 344, 348-50,
349
coreoplastia 248, 252, 253 efeitos
de anestésicos gerais no tamanho de 39 cirurgia de
glaucoma e 273 anatomia da íris 240, 241 íris bombe´
255–6, 255 drogas perioperatórias para 30, 31, 39,
194, 273,
344
fisiopatologia cirúrgica 243 cirurgia
vitreorretiniana 364, 367
Pupiloplastia (coreoplastia) 248, 252, 253
Pus, hipópio 238, 244, 246, 248
Q complicações de 23–4, 46–7 em cães 22–
Procedimento Quickert–Rathbun 104–5, 105
R Enxerto rombóide, reparo palpebral 134
Coelho
shunts da câmara anterior 287
supercrescimento conjuntival 176, 176
cirurgia da córnea 174, 194, 203–4
glaucomas 266, 266 hifema 247 anatomia
orbital 56
Radioterapia para
sarcoide 137 para
carcinoma de células escamosas 136, 136, 232-3
Hipertermia por radiofrequência
para sarcoide 137
para carcinoma de células escamosas 135, 233
Pinças intraoculares Rappazzo 6
Catadores de espécies reativas de oxigênio (ROS), 301
Anatomia do músculo reto 269, 270, 359
Cirurgia do músculo reto 52
proptose traumática 86
Bloqueios de nervos regionais 23, 24, 43-7, 67, 72-3
blefaroespasmo secundário e 94
Doença renal 43
Métodos de contenção
para bovinos 48, 72
para cavalos 47–8, 97
pós-operatório 31–2, 97
Degeneração da retina 316
Descolamentos de retina
cirurgia de catarata e classificação 316, 350–1, 351,
360 360 avaliação clínica de 360–1, 361, 362
demarcação retinopexia 376 tratamento médico 360
considerações pré-operatórias 363, 363 retinopexia
profilática 376–7 aspiração de líquido sub-retiniano
373, 374 cirurgia para 358, 359, 377–85, 377 técnica
básica 378–9, 380–1 abordagem pars plana 379–85,
382–4 seleção de pacientes 377–8 complicações pós-
operatórias
383–5, 383–4
manejo pós-operatório 379, 382–3 medicação pré-
operatória 378
anatomia cirúrgica 358, 359
instrumentação cirúrgica 361–2, 379–81
Índice
Descolamentos de retina (Continuação) Orbitotomia Slatter 79, 80
fisiopatologia cirúrgica 359–60 princípios Enxertos conjuntivais deslizantes 166, 171-3
de tratamento 361 Enxertos de pele
Procedimentos de retina 360, 373 deslizantes em bovinos
retinopexia de barreira 376 biópsia 137–8, 137 no cavalo 134–
coriorretiniana 374, 375 retinopexia de 5 em pequenos animais 128–9, 129, 131, 131
demarcação 376 retinopexia Enxertos de submucosa do intestino delgado (SIS) 174,
pneumática 375 retinopexia profilática 203-4
376–7 descolamento de retina ver Serpente(s) 148–50, 149
Descolamentos de retina Espátulas 9, 10
aspiração de fluido sub-retiniano 373, 374 Espectaculopatia bolhosa 148-50
retinopexia terapêutica 375-6, 376 Esfincterotomia 248, 249-52, 251
Afastadores 9 Esponjas 22
Gordura retrobulbar, prolapso 74 Carcinoma de células escamosas (CEC)
Injeções retrobulbares 22–4, 44–7 em gatos bovino 72, 72, 90, 137-8, 138, 234 conjuntival
23, 45 em bovinos 23, 24, 46, 47, 72–3 161, 162 corneolimbal 229, 232, 233, 234
equino 67, 90, 132-3, 134, 135-6, 188,
3, 39, 45 no cavalo 23, 45–6, 67
232–4
na pálpebra em
gatos 126–7, 126 em
Anéis 10–11, 24 bovinos 72, 72, 90, 137–8, 138 no cavalo
Princípio de rasgamento 322-3 90, 132–3, 133, 134, 135–6,
procedimento de agenesia palpebral de Roberts-Bistner 99, 136, 232, 233 na
99, 100, 100 membrana nictitante 187, 188
Redução do tamanho da fissura palpebral Procedimento combinado de entrópio-triquíase
Roberts-Jensen 120–1, 121 de Stades 107-8, 108, 109
tendinectomia cantal lateral de Robertson 111 Ficar suturas 24
Esterilização de instrumentos 13
Steven tesoura de tenotomia 6
S Pinças intraoculares Storz 6
Tesoura intraocular Storz 8
Procedimento de Salaras (termoceratoplastia) 228, 228
Porta-agulhas Storz 9
Sarcoide 133, 133, 135, 136–7, 137 Estrabismo
Teste de lágrima de Schirmer 38, 150 após proptose traumática 86
Tesoura 2, 6–8, 11 doenças orbitárias e 52
Fivelas esclerais 378, 381, 382, 384 Ganchos de estrabismo 9, 9
Incisões esclerais 270, 277 Cirurgia de estrabismo 52, 86
Cirurgia escleral 229–32 Enucleação subconjuntival 61, 62, 67, 68, 74
transposição corneoescleral 204–5
instrumentação para 195–6 pinças 3 facas Sistemas de medicação subpalpebral 32–4, 214
8, 9 agulhas 14 tesoura 7 suturas para 14 Succinilcolina 41-2
Implantes de ciclosporina supracoroidal (CsA)
369–70
Bloqueios do nervo supraorbital 32, 43-4, 94
Instrumentação cirúrgica 1–14, 17–18 paquímetros
Sedativos 40, 47-8, 72 10 cânulas 10 cuidados de 13 para cirurgia de
catarata 7, 9, 10, 12, 13
Autotrauma, prevenção 31–2, 47, 97
Enxertos de pele semicirculares 130, 130
Princípio de cisalhamento 322-3
Ovelhas, entrópio em 104, 113, 113 facoemulsificação 5, 8, 11, 325-6, 330,
Fivelas de silicone 378, 381, 382, 384 332
Óleos de silicone (SiOs) 362, 379, 384–5, 384 para cirurgia conjuntival 11–12 para
Próteses de silicone cirurgia de córnea 4, 12, 14 desenho de
para bovinos 73, 74 1–2 pacotes cirúrgicos externos 17
para cavalos 69–71 espéculos palpebrais 2 para cirurgia de
para pequenos animais 64, 65, 66 pálpebra 11–12, 95 fórceps 2, 3–6, 11
Pele, pálpebra 90, 91 importância da microcirurgia 1 para
Enxertos de cirurgia intraocular 4 , 5–6, 7–8, 10, 12,
pele em bovinos 137–8,
137 para agenesia palpebral 98–100, 98–100
no cavalo 133–5, 134 em pequenos animais 13, 17-18
128–32, 129–32 investimento em 1
ganchos de íris 9
Preparação da pele 21
entrópio facas 8–9, 11 para
das dobras cutâneas e 107-8, 108, 109, 109, 110, animais grandes 2, 11
113–14 presilhas para lentes 9 porta-
triquíase de prega nasal 123, 124 agulhas 2, 9
399
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Índice
Instrumentação cirúrgica (continuação)
agulhas 14 para cirurgia orbital 11, 14
afastadores 9 anéis 10–11 tesouras 2, 6–
8, 11 espátulas 9, 10 para espécies
especiais 2, 11 esterilização de 13
armazenamento de 13 suturas 2, 3–5, 6,
14, 24 para cirurgia vitreorretiniana 12-13,
361-2,
364, 379-81
ver também procedimentos específicos
Suturas 14
corneanas 246, 246
para cirurgia de pálpebras 14,
95 após enucleação em bovinos 73
cantoplastia lateral com 111, 111 para
cantotomia lateral 25 limbal 246, 246
proteção pós-operatória de 32, 97 tesoura
para corte 6 estadia 24 procedimentos de
aderência 104, 104, 112 , 181, 183,
184
em cirurgia de proptose traumática 83, 86–7
pinças de amarração para 2, 3–5
Cotonetes 22
Symblepharon 162–3, 162, 163
T Perda de fórceps 5, 323, 324
Procedimento de
aderência para entrópio 104, 104,
112 intranictitans 181, 183, 184
Glândulas tarsais (meibomianas) 92, 95
distiquíase veja Neoplasias de
distiquíase 126, 126, 129
Pedículo tarsal para entrópio 107, 108
Excisão da placa tarsal para distiquíase 102
Enxertos tarsoconjuntivais
em bovinos 138 em
equinos 134 em pequenos
animais 128, 131, 131
Enxertos conjuntivais tarsopalpebrais 165, 166,
170–1, 171, 172, 173
Tarsorrafia após
cirurgia orbital 83, 84, 85 no cavalo
97, 210 em pequenos animais 83, 95–
7 vitreorretiniana 357–85 para 12–13, 361–2, 364,
Sistemas lacrimais ver aparelho nasolacrimal e sistemas
lacrimais
Ceratoplastia tectônica (congelada) 217, 223-5, 226
Telazol W 40
Lupas de telescópio 18
Tesouras de tenotomia 6
Retinopexia terapêutica 375-6, 376
Termoceratoplastia 228, 228, 229
Terceira pálpebra ver membrana nictitante
400
360 (completo, tipo Gundersen) bulbar Cirurgia vítreo-retiniana (Continuação)
enxertos conjuntivais 166, 167-8, 167-8, 206 procedimentos de retina 360, 373
retinopexia de barreira 376 biópsia
Ativador de plasminogênio tecidual (tPA) 30, 243, coriorretiniana 374, 375 retinopexia
247–8, 344 de demarcação 376 retinopexia
Total (360) enxertos conjuntivais 166, 167-8, pneumática 375 retinopexia profilática
167–8, 206 376–7 descolamento de retina ver
Tranquilizantes 40, 47 Vitreorretiniano
Enucleação transaural 74 cirurgia, descolamentos de retina
Orbitotomia transoral 81, 81 aspiração de fluido sub-retiniano 373, 374
Enucleação transpalpebral em retinopexia terapêutica 375-6, 376
bovinos 72, 73 no cavalo 68, anatomia cirúrgica 357–9, 358–9
69 em pequenos animais 61– procedimentos vítreos 360, 364
2, 64 vitrectomia anterior 363, 364, 366–9,
Aspirações vítreas transpupilar 365-6 370–3
Ciclofotocoagulação a laser transescleral uveíte recorrente equina 369–73
(TSCPC) 295, 295, 296, 297-8, 297-9 hialocentese 358, 364–5 injeções
Proptose traumática 58, 82-3, 86, 87-8 intravítreas 365 vitrectomia pars plana
Procedimento 364, 369, 370–3 considerações pré-operatórias
de entrópio combinado de triquíase 107-8, 108, 362–3 implantes de ciclosporina supracoroidal
109
dobra nasal 123, 124 369–70
Troutman – pinça Barraquer 5 fisiopatologia cirúrgica 359-60 aspiração
Tumores ver Neoplasias vítrea 362-3, 365-6
Fórceps de amarração 2, 3-5 Anatomia do humor
vítreo de 358–9 shunts
da câmara anterior 293 cirurgia de
DENTRO
catarata e 345 síndrome do vítreo
em expansão 341 fisiopatologia da cirurgia
Equipamento ultrassonográfico,
de glaucoma 272 fisiopatologia cirúrgica 359–60
facoemulsificação 325-6, 326
ver também cirurgia vítreo-retiniana
Ultrassonografia (EUA) 316, 361, 362
Uroquinase 247
Fórceps Von Graefe 3, 4, 4
Gancho de estrabismo Von Graefe 9
Úvea, anterior ver úvea anterior
DENTRO Dentro
Excisão em forma de V (cunha) 127, 127 Facoemulsificação Warren 8
Plásticos V a Y (procedimento Wharton-Jones) 106, Excisão em cunha, neoplasias palpebrais 127,
115–16, 115 127
Tesoura de banheiro 7, 7, 323, 324 Procedimento de Wharton-Jones para ectrópio 106,
Vecurônio 42 115–16, 115
Bombas Venturi 325 Espéculo da pálpebra de Williams 2, 3
Porco barrigudo vietnamita, entrópio 113-14, Cicatrização de feridas 268, 272-3, 273-4, 286-7
114 Cantoplastia lateral Wyman 110-11, 111,
Agentes viscoelásticos 30, 31, 320 122, 122
Doenças vítreo-retinianas 357
terapia a laser para 29
cirurgias para ver Cirurgia vítreo-retiniana X
Instrumentação de cirurgia
Xilazina 40, 47-8, 72
379–81 descolamentos de retina
cirurgia de catarata e classificação 316, 350–1, 351, S
360 360 demarcação retinopexia 376 avaliação
Plastia Y a V para entrópio 106-7, 107, 112
360–1, 361 considerações pré-operatórias 363
cirurgia para 358, 359, 377–85, 380–4 anatomia
cirúrgica 358, 359 fisiopatologia cirúrgica 359–60
A PARTIR DE
Feito de retalhos de pele de plástico 130, 130, 134–5
Glândula Zeiss 90-1