TERMO DE CONSENTIMENTO IMPLANTE HORMONAL ABSORVÍVEL

Este documento tem objetivo de a paciente expressar sua concordância com o procedimento médico
que será realizado, ciente dos cuidados e dos riscos envolvidos. Este documento só deverá ser assinado
se todas as dúvidas tiverem sido esclarecidas. A assinatura do presente documento representa o
consentimento da paciente na realização do procedimento indicado e seu comprometimento em seguir
as orientações das condutas pré e pós-procedimento.

Eu,_________________________________________________________portador(a) da
CPF:_______________________________RG:____________________

Residente e Domiciliada a
______________________________________________________nº,_______

Cidade: ___________________________CEP: ______________________________

Diagnosticada com __________________________________, sendo indicado a inserção de

______________________________ que consiste em
_______________________________________________.

CONCORDO em me submeter à intervenção, que será realizada pela Dra. Jeanne Pimentel. Declaro ter
recebido as informações necessárias quanto ao procedimento a ser realizado, tendo sido informada
sobre seus riscos, benefícios e sobre os cuidados nos pós procedimento, tendo sanado todas as minhas
dúvidas, comprometendo-me a seguir as orientações da minha médica. Declaro ainda ter sido
informada que o procedimento pode não ser bem-sucedido, hipótese em que será discutida
posteriormente o procedimento/tratamento indicado. Declaro estar ciente que o sucesso dos objetivos
também depende de minhas reações orgânicas e de minha participação no tratamento, seguindo de
forma disciplinar as prescrições e orientações médicas, antes, durante e após a inserção dos implantes
hormonais. Fui informada por minha médica que embora os implantes hormonais estéreis sejam
devidamente embalados em papel cirúrgico e rotulados conforme legislação vigente pelo laboratório e
na sua inserção sejam utilizados todos os cuidados e técnicas previstas cientificamente, intercorrências
poderão ocorrer. Declaro ter sido informada a estar ciente que para a inserção dos implantes será
necessário a aplicação de anestesia local. Declaro que após a atenta leitura, é de minha vontade
autorizar a realização da inserção de implantes, estando plenamente esclarecida dos benefícios e dos
riscos da intervenção indicada.

Ciente da necessidade de avaliação semestral das mamas e útero durante uso de reposição hormonal
 Afirmo não está gravida e que não posso engravidar durante o uso do implante hormonal.

Lote:

Importante ser sincero, e não esquecer de relatar algo para que não comprometa o
resultado seu implante.

1. Já usou ou usa atualmente DROGAS ILÍCITAS?

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

2. Faz uso de AAS/Aspirina?

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

3. Faz ou fez uso de Anticoagulante oral ou injetável?

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

4. Faz uso de alguma medicação controlada para a depressão/ansiedade ou alt. De

humor?
( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

5. Faz uso de Anfetamina ou medicações para perder peso ou para arritmias?

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

6. Faz uso de Corticoide (oral, injetável, inalatório)?

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

7. Faz uso de Bebida Alcoólica?

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

8. Faz uso de anticonvulsivante?/

( ) SIM ( )NÃO
Se sim, qual? _____________________________ Quando? _____________

Eu, _____________________________________________________
me responsabilizo pela veracidade das informações acima citadas e qualquer
omissão, fico consciente dos riscos e ausência de resposta dos pellets
implantados.
Eu,______________________________________________________________________
portador(a) da cédula de identidade (RG) Nº _______________________ CPF
nº________________________________

Residente à rua________________________________________
Complemento_____________________________________________________________email
______________________________________________

Telefone celular ___________________________________ declaro que aceitei a inserção do

IMPLANTE HORMONAL ABSORVÍVEL, bem como recebi e compreendi as seguintes
informações que me foram claramente apresentadas:

-O implante de que passei a utilizar possui VALIDADE de ATÉ SEIS MESES;

-Deverei retornar à clínica, em data e horário previamente agendados, determinado período

antes da validade do implante vencer, a fim de que os dispositivos (implantes), sejam
recolocados caso eu necessite ou tenha interesse;

-Pode ser necessário ajuste de dose, a depender da necessidade de cada paciente e o custo
relativo a uma possível implantação adicional é de responsabilidade do cliente;

- A inserção de implantes trata-se de um procedimento que necessite de anestesia local

(lidocaína) e profissional qualificado para sua realização;

- O material que integra o implante constitui-se de um material ÀTOXICO e, portanto, pode

permanecer em meu organismo sem causar nenhum dano à minha saúde;

- Caso haja alguma intercorrência relacionada ao HORMÔNIO DO IMPLANTE, não poderei

solicitar a retirada do implante pois trata-se de implante absorvível, mas DEVO comunicar o
médico para tratar a intercorrência adequadamente;

- A depender de cada paciente, podem ocorrer efeitos colaterais, como: oleosidade da pele,
acne, queda de acabelo, alterações da voz (mulheres), retenção de líquidos além de outros.

- Como qualquer outra droga, os esteroides, ainda que na forma de implantes, podem interagir
com outros fármacos que o paciente esteja em uso.

- O paciente sairá do consultório após implantação com uma solicitação de exames a serem
realizados, é obrigatório retornar com os exames para avaliação médica, em até 30 dias. E
outra será dada no 5 mês pós implante, também é exigido retorno para avalição médica.

___________________________________

Assinatura