AUTORIZAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO E/ OU EXECUÇÃO DE TRATAMENTO

Por este instrumento de autorização por mim assinado, dou pleno consentimento,
para que o Dr. Lucas Francisco Lourenço, Cirurgião Dentista, CROPR-26833, faça o
diagnóstico, planejamento e qualquer tratamento em minha pessoa, de acordo com os
conhecimentos enquadrados no âmbito das especialidades odontológicas envolvidas.
Concordo plenamente também que, todas as radiografias, fotografias, modelos,
históricos de antecedentes familiares, resultados de exames clínicos e laboratoriais e,
quaisquer informações concernentes ao diagnóstico, planejamento e/ ou tratamento
serão reservados e utilizados somente pelos profissionais envolvidos no tratamento, não
sendo assim exposto a terceiros.

Castro,____de _______________ de________.

____________________________________
Assinatura do paciente ou responsável

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 AUTORIZAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

Por este instrumento de contrato, Eu:

_________________________________________________________________________
residente a _______________________________________________________________
CPF: ____________________________ autorizo o Cirurgião Dentista, Lucas Francisco Lourenço à
realizar em mim serviços odontológicos pertinentes de acordo com diagnóstico prévio discutido.

Parágrafo 1: O paciente fica esclarecido que a natureza do serviço prestado neste contrato é
Especializado, portanto, NÃO GRATUITO. Serão cobrados os honorários estipulados pelo serviço
contratado bem como o material utilizado durante o procedimento. Não estando incluído nesses
honorários a medicação utilizada no pós-operatório

Parágrafo 2: O paciente compromete-se a comparecer às consultas marcadas, quantas forem, e

executar os exames solicitados para o bom andamento do tratamento. Caso não sejam cumpridas essas
recomendações, o profissional não se responsabiliza pelo sucesso do tratamento, bem como, pelos
problemas que possam ser causados.

Parágrafo 3: A falta do paciente às consultas marcadas, bem como o não seguimento das orientações
dadas pelo profissional, prejudica definitivamente o sucesso do tratamento, sendo que o profissional
ficará isento de responsabilidades.

Parágrafo 4: O paciente que faltar de cirurgias ou curativos, sem comprovar por meio de atestado
médico ou de trabalho a justificativa escrita e assinada pelo responsável (médico ou superior do
trabalho), será considerado como desistente e terá seu tratamento interrompido sendo que a
continuidade do mesmo ficará a critério do profissional.

Parágrafo 5: O profissional se reserva ao direito de desmarcar ou remarcar procedimentos de exame

clínico, cirurgias e curativos ou quaisquer outros atendimentos quando se fizerem necessários de
acordo com critérios da equipe.

Parágrafo 6: Só serão consideradas as reclamações feitas por escrito e encaminhadas ao profissional

responsável pelo procedimento.

Parágrafo 7: A responsabilidade do profissional baseia-se nas regras do código de ética odontológico e

dos preceitos e conceitos publicados na literatura odontológica brasileira e mundial.

Castro,____de _______________ de________.

________________________________________ _______________________________
Assinatura do paciente ou responsável Assinatura do Profissiona

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 CONSENTIMENTO INFORMADO

Este é meu consentimento para que os Profissional da Equipe Odontológica realizem o seguinte
tratamento/procedimento:____________________________________________
_____________________________________________________________________
cirurgia como previamente explicado para mim, ou outros procedimentos que julgar necessários ou
aconselháveis como necessários para completar a operação planejada.
Entendo que o propósito do procedimento/cirurgia é tratar e possivelmente corrigir meus tecidos
doentes na cavidade oral. O Cirurgião-Dentista avisou-me que se esta condição persistir sem
tratamento ou cirurgia, minha condição oral irá provavelmente piorar com o tempo, e os riscos para
minha saúde podem incluir, mas não são limitados a: edema, dor, infecção, formação de cistos, doença
gengival (periodontal), cárie, maloclusão, fratura patológica dos maxilares, perda prematura de dentes
ou perda prematura de osso. Fui informado de possíveis métodos de tratamento, se há algum.
Foi-me explicado que há certos riscos inerentes e potenciais em qualquer plano de tratamento ou
procedimento e que, nestas circunstâncias específicas os riscos operatórios incluem, mas não são
limitados a, os seguintes:
1. Desconforto pós-operatório e edema que podem necessitar de muitos dias de recuperação em
casa.
2. Sangramento continuado que pode ser prolongado.
3. Injúria aos dentes adjacentes, próteses ou restaurações.
4. Infecção pós-operatória que pode exigir tratamento adicional.
5. Estiramento da comissura labial com conseqüente equimose e laceração.
6. Restrição da abertura de boca por vários dias ou semanas.
7. Decisão de deixar um pequeno fragmento de raiz no maxilar quando sua remoção exigir
cirurgia extensa.
8. Fraturas dento-alveolares, de tuberosidade maxilar ou de mandíbula.
9. Injúria ao nervo adjacente aos dentes resultando em dormência ou formigamento do lábio,
queixo, bochecha, gengiva, dentes e/ou da língua do lado operado, que pode persistir por
semanas, meses, ou em raras circunstâncias, permanentemente.
10. Comunicação com o seio maxilar (uma cavidade anatômica localizada acima dos dentes
superiores), ou deslocamento de dentes, raízes ou implantes para o interior da mesma, exigindo
cirurgia adicional.
11. Outros:______________________________________________________________________
__________________________________________________________

Para pacientes ansiosos requerendo pré-medicação tranquilizante:

Medicamentos ansiolíticos que por ventura me forem administrados, causam sonolência ou

dificuldade de atenção ou coordenação, o que pode ser aumentado com o uso de bebidas alcoólicas ou
uso concomitante de outros medicamentos; portanto eu fui aconselhado a não trabalhar nem operar
qualquer veículo, automóvel, ou dispositivos perigosos enquanto da vigência dos medicamentos ou até
completamente recuperado do efeito dos mesmos por, no mínimo, 24 horas após ter sido liberado da
cirurgia. Concordo em não dirigir, por meus próprios meios, e terei um responsável adulto dirigindo
por mim ou me acompanhando para casa após minha liberação da cirurgia.

Assinatura do paciente ou responsável : ___________________________________

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 Se qualquer condição não prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no julgamento do
Cirurgião-Dentista responsável para procedimentos adicionais ou diferentes daqueles que me foram
explicados. Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhável.
Não me foram dadas garantias nem assegurado que o tratamento proposto, será curativo ou bem
sucedido para minha completa satisfação. Devido às diferenças individuais entre os pacientes, há
possibilidade de risco de insucesso, recidiva, retratamento seletivo ou piora das minhas condições
presentes, a despeito dos cuidados tomados. No entanto, é da opinião dos profissionais que a terapia
será benéfica e que sem a realização do tratamento poderá ocorrer agravamento das minhas condições
atuais.

TIVE A OPORTUNIDADE DE DISCUTIR COM O CIRURGIÃO MINHA HISTÓRIA MÉDICA,

INCLUSIVE TODOS OS PROBLEMAS SÉRIOS. CONCORDO EM REALIZAR CONSULTAS
MÉDICAS PARA AVERIGUAÇÃO DE MEU ESTADO DE SAÚDE OU REALIZAR
QUAISQUER EXAMES COMPLEMENTARES, CASO SEJAM NECESSÁRIOS.

CONCORDO EM COOPERAR COMPLETAMANTE COM AS RECOMENDAÇÕES DO

CIRURGIÃO-DENTISTA (VERBAIS E ESCRITAS) ENQUANTO ESTIVER SOB SEUS
CUIDADOS, ENTENDENDO QUE QUALQUER FALTA DE COOPERAÇÃO PODE RESULTAR
EM DIMINUIÇÃO DOS ÓTIMOS RESULTADOS.

CERTIFICO QUE TIVE A OPORTUNIDADE DE LER E ENTENDER COMPLETAMENTE OS

TERMOS E PALAVRAS CONTIDOS NO TEXTO ACIMA E ME FORAM DADAS
EXPLICAÇÕES REFERENTES A ELE, E QUE TODOS OS ITENS OU DECLARAÇÕES FORAM
PREENCHIDAS NO MOMENTO. DECLARO QUE SEI LER E ESCREVER PORTUGUÊS.

Castro , _____de_______________de___________.

____________________________________________________________________
Paciente ou responsável

_________________________________________
Profissional