TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O presente termo tem o objetivo de cumprir o dever ético de declaração

do paciente e/ou responsável, de recebimento de informações quanto aos
principais aspectos relacionados ao tratamento/procedimento ao qual será
submetido com a aplicação de concentrados plaquetários extraídos de
forma autóloga (de seu próprio corpo) através de venopunção.

Paciente:

Autorizo o Dr°(ª).____________________________________________, CRO

_____________, Endereço__________________________________________

Tratamento:______________________________________________________

Procedimento a que serei submetido:

Declaro que estou ciente dos benefícios, riscos, complicações

potenciais e alternativas possíveis que me foram explicadas claramente
pelo profissional assistente,
Dr°(ª).______________________________________, CRO:____________ e
que tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram respondidas
satisfatoriamente.
Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem
obtidos, mas que serão utilizados os recursos apresentados para se obter o
melhor resultado.
Estou ciente de que podem ocorrer complicações durante o
tratamento /Procedimento, assim como poderá ser necessária a modificação da
proposta inicial em virtude de situações imprevistas.
Concordo que seja utilizado o meu próprio sangue, obtido através de
venopunção, e que o mesmo após o processo de centrifugação seja utilizado
em meu rosto como bioestimulador autólogo.
 Confirmo que recebi explicações, compreendi e concordo com tudo que
me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de anular, questionar
ou alterar qualquer espaço em branco, parágrafos ou palavras com as quais
não concordasse.

PACIENTE

Nome:______________________________________________________
RG:___________________
Data de nasc.: ___/___/_____

____________, _____ de _________________ de 20____.

_____________________________________________
Assinatura do paciente

Eu, _________________________________________, CRO:____________,

Dentista responsável pelo esclarecimento e tratamento prestei todas as
orientações necessárias e solicitadas pelo paciente referente ao termo de
consentimento informado.
_____________, _____ de _________________ de 20____.

_____________________________
Assinatura / Carimbo do Dentista