modelo de Consentimento

CONSENTIMENTOInformado
INFORMADO LIVRE E
03
FRM.ANEST.001
DATA: 09/09/2014
ESCLARECIDO REV 000
FL: 1/3

ANESTESIA OU ACOMPANHAMENTO DO ANESTESIOLOGISTA

Procedimento Anestésico a ser realizado:______________________________________________

Anestesiologista responsável:_______________________________________________________

Eu _________________________________________ declaro que fui devidamente esclarecida (o)

sobre o procedimento anestésico ao qual serei submetida (o), seus benefícios, alternativas,

possíveis riscos e complicações.

Informei ao médico (a) Anestesiologista meu completo histórico médico e anestésico pregressos,

bem como alergias e particularidades de minha condição clínica.

Fui informada (o) de que o tabagismo, uso de drogas entorpecentes e do álcool são fatores que

podem trazer prejuízos ao procedimento a que serei submetida(o) e da importância de comunicar

o eventual uso.

Fui informada (o) de que a escolha da técnica anestésica ideal para cada caso depende da

avaliação do anestesiologista, da condição clínica do paciente, do tipo de exame ou procedimento

cirúrgico proposto e do consentimento da (o) paciente.

Fui informada (o) de que, como qualquer procedimento médico, o procedimento anestésico a ser

realizado não é isento de riscos, intercorrências ou complicações:

 Nos casos de anestesia regional (Raquianestesia/ Peridural ou Anestesia Combinada raqui-

peri) as complicações mais frequentes são dor de cabeça, eventual inflamação no local da

punção anestésica ou de no local da punção de vasos sanguíneos , náuseas e/ou vômitos ,

sangramento, prurido (coceira), alterações da sensibilidade cutânea (da pele), parestesias

(formigamento) de membros, tremores e tonturas .

 Nas situações de Anestesia Geral e ou Sedação poderá ser necessária a manipulação das

vias aéreas com ou sem suporte ventilatório, sendo que extraordinariamente poderá

também ocorrer comprometimento da arcada dentária, alterações do nível de consciência

intra ou pós-operatória, lapsos de memória ou rouquidão.

Em situações excepcionais independentemente da técnica anestésica indicada poderão ocorrer:

reações alérgicas, incluindo anafilaxia (reação alérgica grave), flebites, complicações infecciosas,

dor ou desconforto após o término da anestesia, náuseas e/ou vômitos, lesão a veias e/ou artérias,
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DATA: 09/09/2014
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infecção, sangramento, falta de ar, queda de oxigenação no sangue, queda ou aumento excessivo

da pressão arterial, sensação residual da anestesia, frio ou tremores ao despertar, complicações de

eventuais transfusões sanguíneas, vermelhidão em partes do corpo, perda da sensação e/ou da

função das extremidades do corpo, dano ao cérebro e perda de vida.

Reconheço que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que serão

utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis na instituição para que

seja alcançado o melhor resultado.

Tive a oportunidade de anular, questionar ou alterar qualquer espaço em branco ou palavras com

as quais não concordasse.

CONSENTIMENTO
Eu, ________________________________________________________,
Confirmo que li e compreendi todo o acima exposto e que tive a oportunidadeportador(a) da cédula
de fazer perguntas,
de identidade n.º __________________________e inscrito(a) perante o Ministério da Fazenda sob
asCPF
o quais
n.ºforam respondidas satisfatoriamente.
_______________________________, responsável pelo(a) paciente (preencher quan-
do representado) ________________________________________________, portador(a) da
cédula de identidade n.º __________________________ e inscrito(a) perante o Ministério da Fa-
zenda
Diante sob
das oinformações
CPF n.º _______________________________,
recebidas autorizo que seja executado em residente
mim - eoudomiciliado no endere
na (o) paciente pela
ço__________________________________, pelo presente Termo de Consentimento Informa-
(o) qual
do, sou responsável
manifesto, para todos- oos
procedimento anestésico
fins, que consinto comacima referido
que o(a) Dr(a).pelo médico infra - assinado
_____________________
____________, inscrito(a) no Conselho Regional de Medicina sob o CRM n.º __________________,
ousua
e porequipe,
qualquer
emoutro
razãoprofissional Anestesiologista
do diagnóstico cadastrado no Hospital Unimed (CIAS). Autorizo
de ____________________________________________,
CID ________________, realize a (o) conduta/procedimento/tratamento denominado ___________
também a mudança da técnica anestésica incialmente proposta frente a situações imprevistas ou
___________________________________________________________________________
e todos os procedimentos necessários ao ato, tais como anestesias, transfusão de sangue ou outras in-
complicações que possam ocorrer durante meu procedimento, os quais necessitem de abordagem
dispensáveis que possam ocorrer e sejam necessárias ao ato, inclusive remoção de órgão ou tecido para
exames complementares, se o caso.
diferente daquela inicialmente proposta.
Declaro, que recebi, nos termos dos artigos 8º e 9º do Código de Defesa do Consumidor (i) este manual
com informações claras, simples e objetivas sobre o procedimento, incluindo os benefícios, riscos e com-
__________________________,____,____,____
plicações normais, inerentes e previsíveis e até mesmo sobre a periculosidade e nocividade, resultado e os
Cidade Data
riscos que razoavelmente se espera deste na época em que é oferecido e prestado pela equipe médica, ou
seja, de acordo com o conhecimento da técnica até a data do ato médico; (ii) informações sobre métodos
_________________________________
terapêuticos _________________________________
alternativos, expondo os riscos e benefícios destes; (iii) esclarecimentos de todas as minhas
dúvidas sobre o diagnóstico,
Assinatura do(a) paciente opções de condutas terapêuticas e procedimentos
Assinatura posteriores ao ato médico e
do(a) médico(a)
até mesmo sobre termos técnicos que eu não tenha compreendido de imediato; (iv) esclarecimentos com
RG:_____________________________ CRM:____________________________
período de tempo suficiente para que eu refletisse e optasse a tal procedimento antes de me submeter ao
Nome:___________________________
ato médico; (v) informações acerca de situações ainda Nome:____________________________
não diagnosticadas que possam surgir no decorrer
do tratamento/ato médico, bem como situações imprevisíveis e fortuitas; e (vi) informações no sentido
de que há possibilidade de arrependimento e desistência quanto à realização do procedimento até a data
marcada para realização do ato ou até o início do tratamento. Tenho conhecimento das complicações
e riscos à minha saúde e segurança decorrentes da desistência e não realização do ato.
_________________________________ _________________________________
Assinatura
Nestes do Responsável/Testemunha
termos, declaro que tive oportunidade de Assinatura
esclarecerdocomResponsável/Testemunha
antecedência todas as minhas
dúvidas e estou plenamente ciente de que a conduta
RG:_____________________________ não assegura cura e nem garantia absoluta
RG:_____________________________
sobre os resultados, estou plenamente ciente dos riscos inerentes ao procedimento a que consciente-
Nome:___________________________ Nome:___________________________
mente optei e vou me submeter bem como das possíveis complicações e me comprometo a cumprir
integral e fielmente todas as recomendações pós-cirúrgicas/pós-procedimentais que me foram
esclarecidas, sendo de minha inteira e total responsabilidade qualquer consequência decor-
rente da não observância destas informações, estando consciente de que tais riscos e com-
plicações ou falta de obediência de minha parte às instruções que me foram esclarecidas não
caracterizam culpa médica em qualquer de suas modalidades e nem defeito na prestação do
serviço médico, mas, sim, consequências naturais do ato, ainda que de remota ocorrência.
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Por fim, esclareço que tenho conhecimento de que na hipótese de, no futuro, outro procedimento de qual-
idade avançada decorrente ou não de desenvolvimento tecnológico para o tratamento de meu diagnóstico
não ensejar os riscos previsíveis e conhecidos até esta data, não imputarei qualquer responsabilidade ou
defeito ao ato médico praticado.

­­­­­­­­­­­­_ _______________, _______ de _____________de _________

Paciente/Responsável Médico Responsável

Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

Testemunhas:
1. Nome: 2. Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

DENEGAÇÃO OU REVOGAÇÃO

Eu, ____________________________________________________ consciente de minha respon-

sabilidade pelas consequências e riscos à minha saúde e segurança decorrentes da desistência e recusa em
me submeter ao tratamento/procedimento indicado ao meu diagnóstico.

­­­­­­­­­­­­_ _______________, _______ de _____________de _________

Paciente/Responsável Médico Responsável

Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

Testemunhas:
1. Nome: 2. Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

“Este documento é um modelo básico de consentimento informado, cabendo ao médico, responsável pelo atendimento,
complementá-lo com as informações pertinentes a cada paciente. A Seguros Unimed, pela mera disponibilização, jamais
poderá ser responsabilizada por quaisquer informações não incluídas neste modelo”