modelo de Consentimento Informado 01

Termo de Consentimento Informado

Implantodontia

Visando informar o(a) Sr.(a) _______________________________________________, em relação

ao seu tratamento de reabilitação oral, com a utilização de implante com ósteo-integração, são pontos de
interesse em relação a realização do procedimento denominado carga imediata unitária:

Conceitos:
Implante Imediato: implante instalado imediatamente após a remoção de uma raiz dentária;
Carga Imediata Unitária: instalação de uma coroa total, na mesma sessão ou, no máximo, em 14 dias
após a instalação de um implante ósteo-integrado. Esta coroa total, na maioria dos casos, é provisória,
porém, em raras situações, poderá ser definitiva. Pode ser instalada sobre um implante imediato ou sobre
um implante não imediato (quando já existe a ausência do dente);

2. Modalidades de Tratamento:
Nos casos de indicação de extração dentária, existem 3 possibilidades de tratamento para a reabilitação
dentária com implante ósteo-integrado:

1. Instalação imediata do implante seguida de carga imediata, geralmente, é a primeira escolha. Para
tanto, há necessidade de uma estrutura óssea preservada no local, para posterior instalação da coroa
total;
2. Somente instalação do implante imediato, sem carga imediata. Esta opção é praticada quando não se
consegue a estabilidade primária do implante (Torque de 45 a 50 Newtons) para permitir a instalação
imediata da coroa. Isto ocorre, geralmente, em áreas de osso com pouca densidade, como nas regiões
posteriores e anteriores da maxila.
3. Regeneração óssea guiada através de enxertos ósseos de origem animal ou humana (do próprio pa-
ciente), para posterior instalação do implante (em média aguarda-se 6 meses após o enxerto). A pos-
terior instalação do implante pode ou não ser seguida de carga imediata, dependendo da estabilidade
primária no ato de sua instalação (i). Esta opção de tratamento será feita quando, após a extração do
elemento dentário, se verificar grande perda óssea local, inviabilizando a instalação do implante ime-
diato, muito menos da carga imediata.

Nas possibilidades (i) e (ii) anteriores, quando a diferença do diâmetro do alvéolo dentário e do implante for
maior que 1,5 mm, a instalação do implante poderá ser seguida de enxerto ósseo ao seu redor.

Nos caso em que já houver a ausência dentária e que seja possível a instalação do implante sem a necessi-
dade de enxerto prévio, este poderá ou não receber a carga imediata, dependendo do grau de estabilidade
primária conseguida no ato de sua instalação (vide item i).

O paciente ou seu responsável sempre será esclarecido destas possibilidades de tratamento.

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3. Definição do planejamento e do orçamento:

No caso de reabilitação com implante com ósseo-integração em uma região com indicação de extração
dentária, ou da reabilitação de uma área com ausência dentária, a definição de qual modalidade de tra-
tamento será feita, na maioria dos casos, durante o ato cirúrgico, uma vez que o diagnóstico prévio das
condições anatômicas locais, (estrutura óssea), sobretudo do osso vestibular (parte da frente), é muito
difícil e imprecisa.

4. Alterações no Planejamento e do Orçamento Iniciais:

Tendo em vista as diferentes possibilidades de tratamento destes casos que envolvem extração dentária e
implantes imediatos ou não, com ou sem carga imediata, ou somente regeneração óssea e a possibilidade
de alteração do planejamento inicial durante o ato cirúrgico, este, bem como o orçamento inicial poderá so-
frer alterações, para mais ou para menos, dependendo da particularidade de cada caso. Sendo assim, o pa-
ciente ou responsável, sempre será avisado durante o ato cirúrgico destas alterações, quando ocorrerem.
O (a) paciente ou o responsável está ciente da possibilidade de alteração do planejamento inicial.

5. Restrições Alimentares:
Nos casos de carga Imediata, com ou sem implante imediato, é fundamental para o sucesso do tratamento
que o (a) paciente siga rigorosamente as instruções recebidas quanto às restrições alimentares no local,
principalmente entre a terceira e quinta semanas após sua instalação, durante as quais a estabilidade
primária do implante reduz drasticamente, com maior risco de sua perda se submetido a excessiva carga
de mastigação que possa levar a sua movimentação. A mastigação normal só deverá ser realizada após a
completa ósseo-integração do implante (6 meses) .

6. Possíveis Complicações:
A maioria das complicações ocorre quando da instalação imediata de implante com carga imediata, pela
perda de estabilidade do implante (COM CONSEQUENTE MOVIMENTAÇÃO) devido a sobrecarga mastiga-
tória durante o período de consolidação da ósseo-integração, podendo levar a perda do implante dentário.
Neste caso, poderá ser necessária a sua remoção, seguida de regeneração óssea para posterior instalação
de novo implante, acarretando possíveis custos adicionais ao paciente.
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CONSENTIMENTO

Eu, __________________________________________________________, portador(a) da cé-

dula de identidade n.º __________________________e inscrito(a) perante o Ministério da Fazen-

da sob o CPF n.º _______________________________, responsável pelo(a) paciente (preencher

quando representado) ________________________________________________, portador(a)

da cédula de identidade n.º __________________________e inscrito(a) perante o Ministério da

Fazenda sob o CPF n.º _______________________________, residente e domiciliado no endere-

ço__________________________________, pelo presente Termo de Consentimento Informado, ma-

nifesto, para todos os fins, que consinto com que o(a) Dr(a). ________________________________

_, inscrito(a) no Conselho Regional de Odontologia sob o CRO n.º __________________, e sua equipe,

realize o IMPLANTE e todos os procedimentos necessários ao ato, tais como anestesias, transfusão de

sangue ou outras indispensáveis que possam ocorrer e sejam necessárias ao ato, inclusive remoção de

órgão ou tecido para exames complementares, se o caso.

Declaro, que recebi, nos termos dos artigos 8º e 9º do Código de Defesa do Consumidor (i) este manual

com informações claras, simples e objetivas sobre o procedimento, incluindo os benefícios, riscos e com-

plicações normais, inerentes e previsíveis e até mesmo sobre a periculosidade e nocividade, resultado e

os riscos que razoavelmente se espera deste na época em que é oferecido e prestado pela equipe odonto-

lógica, ou seja, de acordo com o conhecimento da técnica até a data do ato/tratamento; (ii) informações

sobre métodos terapêuticos alternativos, expondo os riscos e benefícios destes; (iii) esclarecimentos de

todas as minhas dúvidas sobre o diagnóstico, opções de condutas terapêuticas e procedimentos posterio-

res ao ato/tratamento e até mesmo sobre termos técnicos que eu não tenha compreendido de imediato;

(iv) esclarecimentos com período de tempo suficiente para que eu refletisse e optasse a tal procedimento

antes de me submeter ao ato; (v) informações acerca de situações ainda não diagnosticadas que possam

surgir no decorrer do tratamento/ato, bem como situações imprevisíveis e fortuitas; e (vi) informações no

sentido de que há possibilidade de arrependimento e desistência quanto à realização do procedimento até

a data marcada para realização do ato ou até o início do tratamento. Tenho conhecimento das complicações

e riscos à minha saúde e segurança decorrentes da desistência e não realização do ato.

Nestes termos, declaro que tive oportunidade de esclarecer com antecedência todas as minhas dúvidas e

estou plenamente ciente de que a conduta não assegura cura e nem garantia absoluta sobre os resulta-

dos, estou plenamente ciente dos riscos inerentes ao procedimento a que conscientemente optei e vou me

submeter bem como das possíveis complicações e me comprometo a cumprir integral e fielmente todas as

recomendações pós-cirúrgicas/pós-procedimentais que me foram esclarecidas, sendo de minha inteira e

total responsabilidade qualquer consequência decorrente da não observância destas informações, estando

consciente de que tais riscos e complicações ou falta de obediência de minha parte às instruções que me

foram esclarecidas não caracterizam culpa médica em qualquer de suas modalidades e nem defeito na

prestação do serviço médico, mas, sim, consequências naturais do ato, ainda que de remota ocorrência.
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Por fim, esclareço que tenho conhecimento de que na hipótese de, no futuro, outro procedimento de qual-
idade avançada decorrente ou não de desenvolvimento tecnológico para o tratamento de meu diagnóstico
não ensejar os riscos previsíveis e conhecidos até esta data, não imputarei qualquer responsabilidade ou
defeito ao ato médico praticado.

­­­­­­­­­­­­_ _______________, _______ de _____________de _________

Paciente/Responsável Médico Responsável

Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

Testemunhas:
1. Nome: 2. Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

DENEGAÇÃO OU REVOGAÇÃO

Eu, ____________________________________________________ consciente de minha respon-

sabilidade pelas consequências e riscos à minha saúde e segurança decorrentes da desistência e recusa em
me submeter ao tratamento/procedimento indicado ao meu diagnóstico.

­­­­­­­­­­­­_ _______________, _______ de _____________de _________

Paciente/Responsável Médico Responsável

Nome: Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

Testemunhas:
1. Nome: 2. Nome:
RG: RG:
CPF: CPF:
Ass.: ________________________________ Ass.: ________________________________

A Seguros Unimed disponibiliza o presente documento de forma gratuita e em caráter meramente informativo, sendo
faculdade exclusiva do odontologista a utilização da redação ora apresentada. O presente documento é um modelo
básico de consentimento informado, contendo os elementos mais comuns à especialidade ora descrita. Cabe ao odontol-
ogista alterá-lo e complementá-lo conforme julgar necessário, de acordo com os procedimentos a serem realizados e
as características de cada paciente, estando a Seguros Unimed isenta de qualquer responsabilidade pela ausência de
qualquer informação no presente documento.