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A Hierarquia de Diferentes Tratamentos para Desordens Temporomandibulares

Artrógenas: Uma Rede de Meta-Análise de Ensaios Clínicos Randomizados

Essam Ahmed Al-Moraissi, BDS, MSc, PhD, Larry M. Wolford, DMD, Edward Ellis, III,
DDS, MS, Andreas Neff

PII: S1010-5182(19)30397-X

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2019.10.004

Referência: YJCMS 3372

Aparecer em: Revista de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial

Data de recebimento: 10 de abril de 2019

Data de revisão: 7 de agosto de 2019

Data de aceitação: 15 de outubro de 2019

Por favor, cite este artigo como: Al-Moraissi EA, Wolford LM, Ellis III E, Neff A, The Hierarchy of Different
Treatments for Artrogenous Temporomandibular Disorders: A Network Meta-Analysis of Randomized
Clinical Trials,Revista de Cirurgia Cranio-Maxilo-Facial,https://doi.org/10.1016/j.jcms.2019.10.004.

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© 2019 European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos
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A Hierarquia dos Diferentes Tratamentos para Artrogenia Temporomandibular

Distúrbios: uma meta-análise de rede de ensaios clínicos randomizados

Essam Ahmed Al-Moraissi, BDS, MSc, PhD 1, Larry M. Wolford, DMD 2,

Edward Ellis III DDS, MS, 3, Andreas Neff, 4

1Dep. de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Faculdade de Odontologia, Thamar University,

Thamar, Iêmen

2 Departamentos de Cirurgia Oral e Maxilofacial e Ortodontia, Texas A&M

University Baylor College of Dentistry, Baylor University Medical Center, Dallas,

Texas

3 Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Ciências da Saúde da Universidade do Texas

Centro, San Antonio, Texas

4 Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial, University Hospital Marburg UKGM

GmbH, Marburgo, Alemanha

Título curto: Tratamentos de DTMs artrógenas

Autor correspondente:

Dr. Essam Ahmed Al-Moraissi

Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial Faculdade de Odontologia, Thamar University,

Thamar, Iêmen

E-mail: dressamalmoraissi@gmail.com ; dr_essamalmoraissi@yahoo.com

Telefone: 00967777788939

Título corrente: Desempenho de biomateriais após aumentos do seio maxilar

Instituição atribuída a este trabalho: Depto. de Cirurgia Bucomaxilofacial Faculdade de

Odontologia, Thamar University, Thamar, Iêmen

A Hierarquia dos Diferentes Tratamentos para Artrogenia Temporomandibular

Distúrbios: uma meta-análise de rede de ensaios clínicos randomizados

Abstrato

Propósito: Diferente tratamento opções para pacientes com artrógenos

As Disfunções Temporomandibulares (DTMs) têm sido repdo. rtNo entanto, evidências
sobre a intervenção mais eficaz usando meta-análise de wnoerkt (NMA) não foram
realizadas. Assim, realizamos um NMA de rand Zod
eensaios clínicos clínicos (RCTs) para
identificam o tratamento mais eficaz para artroguesnoTMDs com relação à redução da
dor e melhora na abertura da boca.

Material e métodos: Uma pesquisa eletrônica nos bancos de dados thmreaejor foi realizada para

identificar ECRs publicados antes de agosto de 2019, co sou

rinpg até quatorze diferentes
tratamentos contra pacientes de controle/placebo para DTMs agrtenous com
relação à redução da dor e melhor abertura da boca. o tm trea
nt variáveis foram
controles/placebo, tratamento conservador(n exercícios musculares e placa oclusal

terapia), terapia com placa oclusal sozinha, intraaurla injeção de ticr (IAI) de ácido hialurônico

(HA) ou corticosteroide (CS), artrocentese sem HA, CS e plasma rico em

plaquetas (PRP), artroscopia com ou sem HA e RdPP, cirurgia de articulação
aberta e fisioterapia. NMA frequentista foi realizada usS
software inTgATA. Estudos
que atendessem aos critérios de inclusão foram divididos accnogrdito o tempo de

acompanhamento (curto prazo≤(5 meses) e intermediário (> 6 meses toea4rsy) e tipo de

disfunção artrógena da ATM; desarranjo internoDn)ta(n I d osteoartrite da ATM (OA).

As diferenças médias padronizadas no pós-tratamento pa
redução einnt e máximo
abertura de boca (MMO) foram analisados.

Resultados: Trinta e seis RCTs foram identificados que perm resultado comparativo rfoed
avaliações para dor e 33 RCTs para MMO. Em thoertsth erm (≤5 meses), IAI-HA
(SMD = -2,8, CI: -3,7 a – 1,8, qualidade muito baixa dvence) e IAI-CS (SMD = -2,11,
CI: -2,9 a – 1,2, evidência de qualidade muito baixa) acvheie da dor substancialmente maior

redução do que o controle/placebo.

1
No prazo intermediário≥(6 meses), uma diminuição estatisticamente significativa tratamento pontual

a intensidade da dor foi observada após o ArtroscoPpR yP (SMD = -3,5, CI: -6,2 a -
0,82, evidência de qualidade muito baixa), ArtrocenteseP (SMD = -3,08, CI: -5,44 a -
- relações públicas

0,71, evidência de qualidade muito baixa), Artroscopia-HAM(SD = -3,01, CI: -5,8 a -0,12,
evidência de qualidade muito baixa), cirurgia da ATM (SMD = -3CI,: -5,7 a -0,28, evidência de

qualidade muito baixa), IAI-HA (SMD = -2,9, CI: -4,9 t-o1,09, qualidade muito baixa

evidência), Artroscopia isolada (SMD = -2,6, CI: -5,1 a -0,07o, evidência de qualidade wl) e

Artrocentese-HA (SMD = -2,3, CI: -4,5 a -018, evidência de qualidade dmelhorada) quando

comparada aos grupos controle/placebo.

Em relação ao MMO, os tratamentos mais eficazes sfohrort e melhora

intermediária foram os procedimentos de artroscopia (PRP>>aH
loAne, tudo de qualidade muito baixa

evidência) seguido por Artrocentese-PRP (evidência muito lqouwality) e

artrocentese-HA (evidência de qualidade moderada).

Os procedimentos não invasivos de splintatp oclusal hye,r fisioterapia conservadora

terapia, placebo/controle forneceram resultados de qualidade significativamente inferiores em

relação à dor e MMO.

Conclusão: Os resultados da presente metanálise fornecem uma mudança de paradigma no

tratamento da disfunção artrógena da ATM. há um envelope wence (embora em um nível muito baixo

a nível de qualidade moderado) que os procedimentos minimamente invasivos, particularmente

em combinação com IIA de engts farmacológicos adjuvantes (PRP, HA ou CS), são

significativamente mais eficazes do que tm conservadorReagentes para redução da dor e

melhoria do MMO em ambos os curtas≤ t (5 meses) e prazo intermediário (6 meses a

4 anos) períodos. Em contraste com o contscep tradicional obrigando o esgotamento de

opções de tratamento conservador, minimamente invasivo procedimentos, portanto, merecem

ser implementado como um tratamento de primeira linha eficiente.sg. (IAIs e/ou artrocentese) ou deve

ser considerado precocemente, ou seja, como soopnataiesnts não mostram um benefício claro de um

tratamento conservador inicial.

2
INTRODUÇÃO

As disfunções da articulação temporomandibular (DTMs) foram categorizadas com base

na origem do problema em DTMs miogênicas, que co
remido de problemas no
músculos mastigatórios associados à ATM, DTMs atnhdroagrenous que incluem distúrbios

dentro dos componentes da própria ATM. hAro As DTMs originais incluem

distúrbios, artralgias, osteoartrite, anda orsttherosis (Dworkin et al., 1992).
O deslocamento do disco articular é um subgrupo DTMs arothfrogenous que se manifesta
com dor na ATM, estalos na ATM durante a função da mandíbula, desvio wja e limitação

funcional da abertura da mandíbula (Okeson, 1969). Chicron deslocamento do disco articular

pode levar à osteoartrite da ATM (Dimitrosu, l2 eu 005)

A prevalência de DTM tem sido relatada em torno de 1 32

. 7%
– e as mulheres têm
maior taxa de prevalência do que os homens (Magnusson e2t0a0l0.,). Além disso, entre os

pacientes com DTM, cerca de 44,2% e até 55,6% têm disfunção da ATM e distúrbios

degenerativos, respectivamente (Manfredini et al., 2006b;raAhamsson et al., 2009;

Almoznino et al., 2015).

O principal objetivo do tratamento das DTMs artrógenas é reduzir a dor,

restabelecendo os movimentos mandibulares normais.
anpdirigiu a qualidade de vida para

pacientes. As estratégias de tratamento relatadas para DTMs crônicas envolvem três

sequências. Primeiro, tratamentos conservadores que ludin medicamentos ec, paciente
educação e aconselhamento, placas oclusais, fitoterapia (terapia manual ou exercícios

musculares em casa) e terapia a laser de baixa intensidade. Sde,cloenss tratamentos

invasivos que incluem injeção intra-articular (IAI) de farmacoglico; (ácido hialurônico (HA),

corticosteróide (CS), morfina e/ou facilitador do crescimento encontrado no plasma rico em

plaquetas, (PRP) artrocentese com ou sem cirurgia oclusal ou artroscopia isoladamente ou

em combinação com IAI de HA ou CS ou PR , ePtc. Em terceiro lugar, um tratamento cirúrgico

que inclui cirurgia artroscópica minimamente invasiva dcuras ou articulação aberta invasiva
cirurgias como plicatura de disco, discectomia e hidroaprlastia.

Atualmente, não há consenso sobre o m tratamento eficaz para pacientes

com DTM artrógena. Há um grande númeroclo estudos inficiais que têm

investigou a eficácia de vários tratamentos mliotid ea
s para a gestão de
DTM artrógenas. No entanto, o melhor tratamento m resultados previsíveis lityodwaith
baseado em evidências sólidas ainda não está claro. Somente metanálise direta convencional

3
compara estudos frente a frente. Então, comparações bheaevne limitadas a essas
testes clínicos. Rede meta-análises (NMA) emedrga uma ferramenta adequada não só
para comparar duas intervenções que não foram pcaorm editado diretamente em um confronto direto

ensaio clínico principal, mas também fornece oporttyuntoi executar uma avaliação coletiva de

várias intervenções em um único estudo (Kanters20S1,6).

Para resultados de anpdroim de intensidade de dor pós-tratamento ved abrindo a boca seguindo
vários tratamentos de DTMs artrógenas, sem rand Zod
eEnsaios Micontrolados (RCTs)
foram comparados entre co-intervenções: (t1h)roAcrentesis com IAI de HA, CS ou PRP
versus artroscopia mais IAI de HA ou PRP). P(2fisioterapia, cirurgia de articulação
aberta ou tratamentos conservadores versus IAI de o HACS, artrocentese com ou
sem IAI de HA, CS ou PRP e artroscopia sem IAI de HA e PRP. (3) IAI de HA, CS
ou PRP vs artrocentese sem IAI de HA, CS ou PRP, artroscopia com ou sem HA
ou PRP e urgência aberta, fisioterapia, controle e terapia com placas oclusais.

Portanto, uma meta-análise de rede (NMA) de ensaios controlados randzoemdi (RCTs) é

necessária para comparar diferentes tratamentos de artthrougsenTMDs e para classificar

sua eficácia na redução da dor e melhora menjat w de função. Como nós hipotetizamos

que não haveria diferenças em relação a malxima abertura da boca e dor

redução entre diferentes opções de tratamento fe otreh
DTM não-rogêneo, o específico
os objetivos deste NMA eram desafiar esta hipótese H0 seasnd para identificar o melhor

tratamento para pacientes adultos com DTMs articulares.

MATERIAIS E MÉTODOS

Protocolo e registro

Este NMA foi feito com base nos Itens Preferenciais de Relatórios para a Declaração de
Extensão PRISMA para Relatórios Sistemáticos ieRwesv Incorporando Meta-Análises de
Rede de Intervenções de Cuidados de Saúde (o SPM Lista de verificação RAI-P) (On-line

versão 11)(Hutton et al., 2015) e foi treergeids em PROSPERO com No.

CRD42018103671 (Al-Moraiss, 2018)

Estratégia de pesquisa

Todos os RCTs pertinentes sem restrição de idioma w esrscreened por abrangente

pesquisa no MEDLINE, EMBASE, CINAHL, o Registro CochraneenCtral de

4
Ensaios controlados (CENTRAL) e SCOPUS do cm oe
início de cada
banco de dados até março de 2019. (versão online 2)

Critério de seleção

Os seguintes critérios de inclusão foram adotados com base no processo PICOTS:

(P) Pacientes: pacientes adultos com DTMs artrógenas ebdado no protocolo RDC/
TMD ou DC/TMD (osteoartrite e/ou dispela discal mcents da ATM) ou limpar
diagnóstico clínico incluindo sinais e sintomasToMfD. (I) Intervenção: Estudos
ideias para DTM artrógena; 1)
comparando 2 ou mais dos seguintes tratamentos mlo
Tratamentos conservadores (que incluem stazb plana tala de aitliion ou anterior
tala de reposicionamento, exercício de músculos domésticos anfd-csaere eu );2)fisioterapia (que
incluem terapia manual e terapia com laser de baixa intensidade); n3tr)aI-injeção articular (IAI) de

ácido hialurônico (AH); 4) IAI de um corticosteróide S (C); 5) apenas artrocentese (que

incluem lise e lavagem usando solução salina normal og r errinsolução sem injeção de
qualquer medicamento); 6) artrocentese mais IAI de H7A); apenas artroscopia (que inclui

lise e lavagem com ou sem artrosicospurgia usando solução salina normal ou solução de

ringer sem injeção de qualquer medicamento)n;8)artrocentese mais IAI de fatores de

crescimento (PRP); 9) artrocentese mais IAICoSf; 10) artroscopia com IAI de fatores de

crescimento (PRP); 11) artroscopia com IAI oA f ;H12) cirurgia de articulação aberta (que

inclui discectomia, condilectomia alta, reposicionamento do disco e artroplastia). (C)

Comparador: grupo controle que incluiu pacientes que não receberam nenhum
tratamento e/ou oprlacebo (que inclui injeção intra-articular de soro fisiológico,
aplicação de laser inativo). (O) Resultados: Prriymo os resultados foram a intensidade da dor

pontuações usando uma escala visual analógica (VAS) andmaen riu

escala de classificação de dor cal. O

desfecho secundário foi a abertura máxima da boca em)gT(im T e: tempo curto≤(5

meses) e prazo intermediário≥6 (meses a 4 anos). (S) Desenho do estudo: randomizado
ensaios controlados que relataram os resultados do efrienst t.

Critério de exclusão

Os seguintes critérios de exclusão foram aplicados: (S1t) estudos com dados ausentes

necessários para realizar uma meta-análise, como a média pós-trenatt e desvio padrão para

os resultados de interesse; 2) ECRs que avaliaram DTMs gemnyoous ou mistas; 3) Estudos

clínicos não randomizados, séries de casos e TC oshto urdies. 4) Artigos de revisão. 5)

Publicações usando dados duplicados.

5
Extração de dados

Um formulário de extração de dados foi feito independentemente boy rta revisores independentes (E. A e

L. W) para garantir a similaridade na extração. a exctria na forma foi revisto mais tarde.

Quaisquer disputas foram determinadas por discussão. Os dados theracetxetd continham

as características dos RCTs e os participantes susca huathors, desenho do estudo, subgrupos

diagnóstico/critérios utilizados, idade dos pacientes, masculino-lfemproporção, grupos de tratamento (número),

duração dos tratamentos/frequência e medida do resultado. você

Avaliação do risco de viés

O risco de viés dos RCTs foi investigado indepe nn

tlyde por dois autores (E. A e L.
W), usando a versão modificada do toolorl de Cochrane para avaliar o risco de viés (Higgins JPT;

Guyatt et al., 2008I)n. procedimento cirúrgico, nem o cirurgião nem o paciente poderiam ser

efetivamente mascarados. Assim, dbinlin g de pacientes e operador

(viés de desempenho) foi eliminado.

Síntese de dados

A geometria da rede foi apresentada desenhando um netwpolortk para estudar se os RCTs

incluídos nos diferentes tratamentos estavam conectados .n

(Sti e outros, 2008).

O valor pós-tratamento dos resultados dos interesses foi usado para calcular a
diferença média padronizada (SMD). Resultados de e NthMA foram apresentados como um

resumo dos tamanhos de efeito relativos (WMD para MMO e MD S para dor) para cada

possível par de tratamentos. O unista estatístico w o número de pacientes/articulações.

As co-intervenções foram realizadas com Network metal-yasnis no STATA (StataCorp.

2011. Stata Statistical Software: Release 14. C letation, TX)(Roger M. Harbord
geolS

JPTH. O jornal Stata; 8; StataCorp) usando tvhm e comando emta (White, 2015).
Para identificar a presença de inconsistência local, a abordagem específica do ponto foi

realizada separadamente em cada malha fechada do caminho. A diferença entre estimativas

diretas e indiretas para um comspoanri definido no loop (fator de inconsistência) foi

analisada. Em seguida, a quantidade dos fatores isnicsotenncy e seus ICs de 95% foram

usados para inferir a detecção de inconsistênciaea eu ch loop. Além disso, um

estimativa de heterogeneidade comum dentro de cada loop foi assumida (Higgins et al., 2012).

Os resultados dessa abordagem foram apresentados emreastfoplot usando o comando ifplot no

STATA. (Chaimani et al., 2013). Para verificar a ampstuição de consistência no

6
toda a rede, o modelnugsiSTATA 'design-by treatment' e o mvmeta
comando, conforme descrito por Higgins e colegas, dw oa
ne (Higgins et al., 2015;
White et al., 2012; Salanti e outros, 2011). As probabilidades rinagnk para todos os tratamentos em

cada classificação possível para cada intervenção foram lestehora

d. Então, a hierarquia de tratamento

foi analisado usando a superfície sob a cumularatina eu

curva rei (SUCRA) e
classificações médias (Salanti et al., 2011; Veroniki et2a0l.1,6). O SUCRA também
pode ser apresentado como uma porcentagem do tratamento que pode ser
classificada por classificação sem incerteza. Um gráfico de classificação foi
desenhado para mostrar e apresentar o tratamento através dos múltiplos
resultados de interesse (Veroniki et al., 2016). foi considerada a redução na EVA e
o tempo de seguimento. ECRs com alto risco de viés foram iludidos e repetiram a
análise para avaliar a robustez dos resultados. A comparidsjouns-te
o gráfico do funil do anúncio foi conduzido

para avaliar o viés de publicação em toda a rede e o efeito smtuadllys para resultados com

pelo menos 10 RCTs na rede (Macaskill et al., 12)00

Certeza da evidência

O GRADE (avaliação de classificação de recomendações, velD opmento e

Avaliação) de meta-análise (Guyatt .e,t 2a0l08; Chaimani et al., 2013) foi
implementada para identificar a certeza de menta-laestimativas de efeito ysis para todos
resultados de interesse. Existem quatro níveis de evidência iqtyuaolf, incluindo (1) alta

qualidade de evidência (o efeito real próximo ao efeito estimado). (2) evidência de qualidade

moderada (o efeito real provavelmente é superior ao efeito estimado, mas existe a

possibilidade de ser substancialmente diferente).)(3

evidência de baixa qualidade (o efeito real

pode ser significativamente diferente do estimado feceto). (4) Qualidade muito baixa

evidências (o efeito real provavelmente será o sinal fictlay diferente da estimativa do

efeito). No sistema GRADE, os RCTs começam como higa hl-iqtyuevidence (mas talvez classificado

para baixo devido a limitações no desenho do estudo (risfkbo ias), inconsistência, imprecisão,
indireta e viés de publicação. O resumo da icdoenfce para a presente evidência foi
estimado usando RevMan (Higgins, 2011).

Resultados

Seleção de estudo

Resultado da Pesquisa de Literatura

7
De 920 artigos de todas as bases de dados, um total de 6 de R3CTs atenderam aos critérios de inclusão

e foram aceitos para o NMA. A Figura 1 mostra o ee

caudas de pesquisa e
recuperando RCTs.

Apresentação da geometria da rede

Trinta e seis ECRs, no período de acompanhamento gerala (nível de uma semana a 4

anos), vinte e sete ECRs no curto prazo ≤5 (meses) e dezenove ECRs no
termo intermediário≥(6 meses) relataram dor intensa pós-tratamento em
pacientes com DTMs artrógenas ustiw intervenções ingênuas versus

controle/placebo. As doze intervenções foram tratamentos ceorvnastivos, IAI-HA,

IAI-CS, Artrocentese-PRP, Artrocentese-HA, Arthrnote cesis-CS, Artrocentese-
Sozinho, Artroscopia-Sozinho, Artroscopia-PRP, Artrop scy-HA, cirurgia aberta da ATM
e fisioterapia. Vinte e nove RCTs no olvl efora período de baixa (varia de
uma semana a 4 anos), vinte e três RCTs no primeiro eo
rm
r (≤5 meses) e dezessete
RCTs em prazo intermediário≥(6 meses) relatou melhora pós-tratamento h boca
abertura após o tratamento de pacientes com artroguesnoTMDs usando onze
intervenções versus controle/placebo. As elevetnervinenções foram tratamentos
conservadores, IAI-HA, IAI-CS Artrocentese-PRP, Arrotocentese-HA, Artrocentese-
CS, Artrocentese-Alone, Arthroscopy-Alone, Artshcropy-PRP, Arthroscopy-HA e
fisioterapia. (Figura 2).
características do estudo

As características dos RCTs são resumidas d ninlin(e versão 3)

Risco de viés nos estudos incluídos

Quinze RCTs mostraram um risco claro de viés, tweelR evCTs um baixo risco de viés e
nove ECRs apresentam alto risco de viés (versão online 4)

Resultados de estudos individuais

Dados individuais para tempo de acompanhamento geral e ahtet de curto e médio prazo para

todos os resultados de redução da dor pós-tratamento e OMM foi tabulado em (Online

versão 5 e Online versão 6, respectivamente). A , dados lisnodividuais para ID e ATM
Os grupos de OA foram esclarecidos em (versão online 7). O grupo eIrnvtension com
valores relatados de dor pós-tratamento e melhora da boca, desvio padrão e número
de pacientes foram tabulados e apresentados.

8
Síntese de Resultados

Resultados das variáveis de resultado

1. Intensidade geral da dor pós-tratamento

a. Intensidade geral da dor pós-tratamento, controle/plbaocevs outros tratamentos, SMD

Houve redução significativa da dor após IAI-CvSer (evidência de baixa qualidade), IAI-HA

(evidência de qualidade muito baixa), Artroscopia-PRP r (evidência de qualidade baixa),

Artrocentese-PRP (evidência de qualidade muito baixa), MT cirurgia (muito baixa qualidade

evidência), Artrocentese-HA (evidência de qualidade moderada) e Artrocentese-CS (evidência de

qualidade moderada), quando comparado a fresco/n ptla

r cebo. O tempo de acompanhamento

variou de um mês a 4 anos pós-tratamento tr(e

Fi3g)

b. MMO geral pós-tratamento, controle/placebo vs ou ameaças, SMD

Houve uma melhora significativa em MMO após Aror scopy-PRP (evidência de

qualidade muito baixa), Artroscopia-HA
(evidência de qualidade muito baixa)A , rtroscopia isolada

(evidência de baixa qualidade) e IAI-CS (evidência de quailite muito baixa) quando comparado ao

controle/placebo. O tempo de seguimento variou de onomeno a 4 anos pós-tratamento. (Figura

4)

Análise de subgrupo com base na duração do tempo de acompanhamento

1. Intensidade da dor pós-tratamento

a. Intensidade geral da dor pós-tratamento em outros t-te(≤5 meses), controle/placebo vs

tratamentos curtos, SMD

Houve uma redução significativa da dor após I-IH AA (evidência de qualidade muito baixa)

e IAI-CS (evidência de qualidade muito baixa) quando compdarteo controle, placebo e

tratamentos conservadores. (Figura 5)

b. Intensidade geral da dor pós-tratamento no trimestre ( 6 meses),

prazo determinado≥

controle/placebo vs outros tratamentos, SMD

Houve uma diminuição significativa na poastm geral intensidade da dor atual após
Artroscopia-PRP (evidência de qualidade muito baixa), Artcherontesis-PRP (evidência de qualidade

muito baixa), Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa), cirurgia da ATM (evidência de

n)c, Artroscopia isolada (baixa

qualidade muito baixa), IAI-HA (evidência de qualidade muito baixa

evidência de qualidade) e Artrocentese-HA (moderada evidência a-liqty) e quando

em comparação com os grupos controle/placebo (Figura 6)

9
2. MMO pós-tratamento

a. MMO pós-tratamento a curto prazo≤ (5 meses), controle/placebo vs outros

tratamentos, SMD

Houve uma melhora significativa na MMO após Aroroscopia isolada (evidência de baixa

qualidade), Artroscopia-PRP (evidência de qualidade muito baixa) e Artroscopia-HA (evidência

elbao (Figura 7)
de qualidade muito baixa) quando comparada ao controle,cp

b. MMO pós-tratamento em intermediário-ter≥m6(meses), controle/placebo vs outros

tratamentos, SMD

Houve uma melhora significativa no MMO apósAertroscopia-PRP (evidência de qualidade muito

baixa), Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa), Artroscopia isolada (evidência de

baixa qualidade), IAI-HA (evidência de qualidade muito baixa), IAI-CS (evidência de qualidade

muito baixa), Artrocentese-PRP (muito baixo-lq evidência de ityua) e

Artrocentese-HA (evidência de qualidade moderada), A rortchentesis-CS (muito baixa qualidade

evidência) e artrocentese isolada (muito baixo-qu yaelivt idence), quando comparado com
controle e placebo. (Figura 8)

Exploração de inconsistência

Para o resultado de dor geral, stetsot específico de loop para avaliar inconsistência local não

detectou nenhuma inconsistência estatística entre t e evidências indiretas. Todos

os intervalos de confiança foram truncados de zero. T porém, há pequenas inconsistências (mas

eles não alcançaram significância estatística) em terapia manual com talas de croln, terapia

manual conservadora de controle e terapia manual conservadora com arcos de terapia manual.

Essas inconsistências foram devido à variação de fluxo tempo de acompanhamento e subgrupos de

DTM artrógena. Assim, após agrupamento de subgrupos, não houve nenhuma inconsistência com

base nos testes específicos de alça. Baseado em designre -baytm

- modelo de interação de tendência para testar um

inconsistência global na rede, nenhuma consistência significativa entre evidências diretas e

indiretas foi identificada dentro da rede de evidências como um todo (P = 0,96). Portanto, tanto a

inconsistência quanto a consistência são msodweelre ajustadas. Para análises de sensibilidade

baseadas no tipo de DTMbs artrógenas, foi observada eliminação tasnutial em várias alças

formadas que apresentaram inconsistência ninifsicigante para todas as análises. Bem como, um

teste global revelou tsictaatlilsy insignificante (P> 0,05). Os gráficos If para todos os resultados e

análises de subgrupos são apresentados em (versão on-line 8).

10
Classificação do tratamento

1. Intensidade da dor pós-tratamento

a. Intensidade geral da dor pós-tratamento (1 semana toe4 Áries)

O tratamento mais eficaz para reduzir a artrogenpoauins no tempo de acompanhamento

variando de uma semana a 4 anos foi IAI-CS (evidência de qtuya muito baixa), seguido por IAI-

HA (evidência de qualidade muito baixa), ), Artroscopia-PR(Pv , evidência de qualidade muito

baixa), Artrocentese-PRP (evidência de qualidade moderada), cirurgia nopTeMJ (evidência muito

baixa), Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa),c Artrocentese-HA evidência de

qualidade muito baixa), Artrocentese -CS (low-qu tyalei vidence), apenas artroscopia

(evidência de baixa qualidade), artrocentese isolada (evidência de qualidade moderada),

fisioterapia (evidência de qualidade moderada), tratamento conservador

t ent (qualidade muito baixa

evidência) e controle/placebo (desenvolvimento de qualidade muito baixa). (Figura 9 e versão

online 9)

a. Intensidade da dor pós-tratamento a curto prazo w Foslloup (≤5 meses).

O tratamento mais eficaz para reduzir a dor no acompanhamento a curto prazo de pacientes

com DTM artrógena foi IAI-HA (evidência de qualidade muito baixa), seguido por IAI-CS

(evidência de qualidade muito baixa), ArthrocentesHisA- (evidência de qualidade moderada) ,

Artrocentese-CS (evidência de baixa qualidade), Arthrotceesnis-PRP (evidência de qualidade

muito baixa), cirurgia aberta da ATM (evidência muito baixa)t,hrAoroscopia-PRP, (evidência de

qualidade muito baixa), Artrocentese isolada (moderautael-iq evidência), Artroscopia

sozinho (evidência de baixa qualidade), fisioterapia (m evidência de qualidade superior),
Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa), tratamento consaetrivo (evidência de

qualidade muito baixa) e controle/placebo (evidência de qualidade muito baixa). (Figura 9 e

versão online 9)

b. Intensidade da dor pós-tratamento em intermediatm e-tfeorllow-up (≥6 meses)

O tratamento mais eficaz para reduzir a dor inte yninsi o acompanhamento de prazo intermediário
grupo de pacientes com DTM artrógena foi o Arthropsyc-P oRP (qualidade muito baixa

evidência), seguido por Artrocentese-PRP (evidência de qualidade muito baixa), cirurgia da ATM

(evidência de qualidade muito baixa), IAI-HA (evidência de qualidade muito baixa), Artroscopia-

HA (evidência de qualidade muito baixa)A , artroscopia isolada (baixa qualidade

evidência), Artrocentese-HA (qualidade moderada), IAI-CS (qualidade muito baixa

11
evidência), Artrocentese-CS (evidência de baixa qualidade, cAer)trocentese-somente (moderada-

evidência de qualidade), tratamentos conservadores (muito y evidência de qualidade), física

terapia (evidência de qualidade muito baixa) e controle/cpelbo (7,1%) (Figura 9 e
versão on-line 9)

2. MMO pós-tratamento

a. MMO geral pós-tratamento (1 semana a 4 anos)

Os tratamentos mais eficazes que aumentaram a OMin Pacientes com DTM martrogênica

no tempo de acompanhamento variou de 1 mês a 4 anos, ou o tratamento foi Artroscopia-PRP

(evidência de qualidade muito baixa), seguido por Arthsrco py-HA (evidência de qualidade muito

baixa), Artroscopia isolada (evidência de baixa qualidade)n, cIeAI-CS (evidência de qualidade muito

baixa), IAI-HA (evidência de qualidade muito baixa), Artohcentese-PRP (evidência de qualidade muito

baixa), artrocentese-CS (evidência de baixa qualidade), ncAertrocentese-HA (evidência de qualidade

moderada) , fisioterapia (evidência de baixa qualidade), controle/placebo (evidência de qualidade

muito baixa) e tratamentos conservadores (m d-evidência de igualdade) (Figura 9,

raote

e versão on-line 9)

b. MMO pós-tratamento a curto prazo ≤5 meses).

Os tratamentos mais eficazes que aumentaram a OMin Pacientes com DTM martrogênica

no seguimento de curto prazo foi Artroscopia-PRP ry (evidência de baixa qualidade), seguida

de Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa ce

n ), Artroscopia isolada (baixa
evidência de qualidade), Artrocentese-PRP (muito baixo-lq ityuaevidence ), Artrocentese-

sozinho (evidência A de qualidade muito baixa ), rtrocentese-HA (evidência de qualidade moderada),

artrocentese-CS (evidência de baixa qualidadep)h, terapia física (evidência de baixa qualidade),

IAI-CS (evidência de qualidade muito baixa), IAI-HA (muito baixa evidência de o-qualidade,

controle/placebo (evidência de qualidade muito baixa) e tratamentos não invasivos (evidência de

qualidade muito baixa). (Figura 9 e versão online 9)

c. MMO pós-tratamento em intermediário-ter≥m6 (meses)

Os tratamentos mais eficazes que aumentaram o OMiMn o acompanhamento a longo prazo de

pacientes com DTM artrógena foi Artroscopia-PRP (vleorw evidência de qualidade y),

seguido de Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa ce

n), Artroscopia isolada (baixa
evidência de qualidade), IAI-HA (evidência de qualidade muito baixa n)c, IAI-CS (qualidade muito baixa

evidência), Artrocentese-PRP (dispositivo de qualidade muito baixa), Artrocentese-CS (baixa

12
evidência de qualidade), Artrocentese-HA (moderado-q ityuael vidence ), Artrocentese-

sozinho (evidência de qualidade moderada), conservadoratm trents (qualidade moderada

evidência), controle/placebo (evidência de qualidade muito baixa ce)n e fisioterapia (muito

evidências de baixa qualidade) (Figura 9 e versão on-line9io)n

Análises de sensibilidade

NMA foi feito com base no tipo de artrógeno T,MeD seu desarranjo interno
que incluem aqueles pacientes com deslocamento de disco entre e sem redução e
bloqueio fechado e osteoartrite/osteoartralgia/algia da ATM. Aqueles RCTs que
envolveram pacientes com desarranjo interno e TOMAJ foram excluídos.

a. Desarranjo interno (deslocadores do disco articular ith

t /sem redução e
cadeado fechado)

Dezenove RCTs (800 pacientes) relataram a intensidade da dor pós-trenatm, e

dezessete RCTs (697 pacientes) relataram lá pa
otsm
melhora constante da boca
abertura após o tratamento de pacientes com DDA com/sem redução e fechamento fechado

usando nove métodos de tratamento. As intervenções foram terapia com placa cluoscal,

tratamentos conservadores, artrocentese-PRP, acreth nrte

osis-HA, artrocentese-CS,
Artrocentese isolada, artroscopia isolada e TMJgesruyr. O comparador foi o controle.
Os tempos de acompanhamento variaram de 1 mês 1t2 o meses após o tratamento.

Fisioterapia, Artroscopia-PRP, Artroscopia-HI AI,-CS e IAI-HA não relataram

redução da dor pós-tratamento. Portanto, os grupos foram retirados dessas
análises de rede.

1. Intensidade da dor pós-tratamento, controle vs outros tm desarranjo interno dos treants,

SMD

Houve uma redução significativa da dor após Arrocentese-PRP (evidência de

qualidade muito baixa), Artrocentese-CS (baixa qualidade nce), Artrocentese-HA
(m
(evidência de qualidade moderada) e Artrocentese-aloevidência de qualidade neoderada)

quando comparado ao controle. (Figura 10).

Dos 9 métodos de tratamento usados para este suubpg ADD, ro o tratamento mais eficaz na

redução da intensidade da dor para pacientes com ADDth wireduction e fechadura fechada foi

Artrocentese-PRP (evidência de qualidade muito baixa), lofw oled por Artrocentese-CS

13
 (evidência de baixa qualidade), Artrocentese-HA (moder-a evidência de qualidade), TMJ
cirurgia (evidência de qualidade muito baixa), Arthrocente - asliosne (qualidade moderada

evidência), tratamentos conservadores (baixa qualidade), Artroscopia isolada (evidência de

qualidade muito baixa), terapia com placa oclusal (baixa evidência de qualidade) e controle

(evidência de qualidade muito baixa). (Figura 11)

b. MMO pós-tratamento, controle vs outros tratamentos, rDesordem de Innatl, SMD

Houve um aumento significativo em MMO após Aortshcropy sozinho (evidência de qualidade muito

baixa), Artrocentese-HA (eevnidce de qualidade muito baixa), Artrocentese-CS (evidência de baixa

qualidade), Artrocentese-somente (moderautael-iq evidência), artrocentese-

PRP (evidência de qualidade moderada) quando comparado ntotroclogrupo. Não houve

diferença estatisticamente significativa entre os tratamentos convsaetirve, evidência de

baixa qualidade) e terapia com placa oclusal (baixa qualidade) quando comparado ao

controle. (Figura 12)

Os tratamentos mais eficazes no aumento do pino MMO pacientes com ID foi

Artroscopia isolada (98,1%), seguida de Artroceniste-P sRP (qualidade muito baixa
evidência), Artrocentese-CS (evidência de baixa qualidade, cAer)trocentese- Artrocentese

, (evidência de qualidade moderada), controle (muito

isolada (evidência de qualidade moderadaH)A

evidência de baixa qualidade), tratamentos conservadores -(q evidências de baixa qualidade) e oclusal

terapia com talas (evidência de baixa qualidade) (Figura 11)

b. Osteoartrite/osteoartrose/artralgia da ATM

Oito RCTs (379 pacientes) relataram dor inteynasnitd oito RCTs (359 pacientes) sobre
melhora na abertura da boca após o tratamento de pacientes com osteoartrite/
osteoartrose da ATM usando sete tratamentosmm ptmétodos. As intervenções foram
Artrocentese-PRP, Artrocentese-HA, Artroceinst-eCsS, Artroscopia isolada Artroscopia-PRP e

Artroscopia-HA. A comparação com a artrocentese isolada. Os tempos de

acompanhamento variaram de 1,5 meses a 4 meses após o tratamento. Tratamentos

conservadores, terapia com placa oclusal, tratamento físico, IAI-HA, IAI-CS, cirurgia de

articulação aberta e controle/placebo não relataram resultados de melhora na abertura da

boca. Assim, esses grupos foram retirados das meta-análises da tnhetsweork.

a. Tratamentos de intensidade de dor y, osteoartrite MJ, artrocentese - sozinho vs outro

pós-tratamento, SMD

14
 Houve redução significativa da dor após Arroth scopia isolada, Artroscopia-PRF
e Artroscopia-HA quando comparada com Artrocenteasloisn-e. Não houve
diferença estatisticamente significante após Artrocentese-HA, Artrocentese-CS e
Artrocentese-PRP quando comparada com Artrocentaelo
pecado. (Figura 13)

Dos 7 métodos de tratamento incluídos no subgrupo de ooasrttehritis/

osteoartrose da ATM, o tratamento mais eficaz na redução
intensidade mínima foi Artroscopia-

PRP (evidência de qualidade muito baixa), seguido por rthAroscopia-HA (evidência de

qualidade muito baixa), Artroscopia isolada (evidência qituyal muito baixa), Artrocentese-PRP

(evidência de qualidade muito baixa), Artrocentesen-aelo (evidência de baixa qualidade),

Artrocentese - HA (baixa qualidade), ArtrocenteseS - C(qualidade muito baixa) (Figura 11)

b. MMO pós-tratamento, osteoartrite da ATM, Arthroceinst-easlone vs outros tratamentos, SMD

Houve uma melhora significativa na MMO após a Aroroscopia-PRP (evidência de qualidade muito

baixa), Artroscopia-HA (evidência de qualidade muito baixa) e Artroscopia isolada (evidência de

qualidade muito baixa) quando comparada apenas com a Artrocentese. Não houve diferença

estatisticamente significativa entre hArrotcentese-PRP, Artrocentese-HA e Artrocentese-CS

quando comparados com Arthroceisntaelsone (todas as evidências de qualidade muito baixa).

(Figura 14)

O tratamento mais eficaz no aumento de pacientes MMO com OA da ATM foi Artroscopia-

PRP (evidência de qualidade muito baixa), seguido por Artroscopia-HA (evidência de

qualidade muito baixa)A, artroscopia isolada (evidência de qualidade muito baixa), arrotchentese

PRP (evidência de qualidade muito baixa), Artrocentese-CvSery (evidência de baixa qualidade),

Artrocentese-HA (evidência de qualidade muito baixa) e Arrocentese - isoladamente (evidência de

baixa qualidade) (Figura 11)

Análise adicional

c. Análise de meta-regressão entre o tempo de acompanhamento e a intensidade da dor

Houve uma associação positiva insignificante entre a redução da intensidade da dor e os

tempos de acompanhamento relatados nos vários RuCsTs (r = 0,050, P = 0,251)

d. Meta-regressão, a associação entre o tipo de DTM artrógena e a

intensidade da dor

15
Houve uma associação negativa insignificante entre os escores de intensidade da dor e

diagnóstico diferente de DTMs artrógenas (deslocamento articular, osteoartrite,

osteoartrose ou artralgia) (r = -0,253, P = 9 0).9
.6

e. Associações entre avaliadores cegos e redução da dor pós-tratamento

Avaliadores cegos realizaram 23 RCTs; ee nleR

vCTs não relataram
informações suficientes se um avaliador foi classificado como não-cego e dois RCTs foram

não-cegos. O pós-tratamento da redução da dor em todos os tempos de acompanhamento

dos RCTs incluídos foi de 3,2 ± 1,8, 2,1 ± 1,3, um 2n

. 9d ±2,5 para aqueles RCTs com

avaliadores não cegos, não claros e cegos respleyc.tiSvo e, estes resultados mostram que

não realizar avaliação cega seria rensgultin eu subestimo ou

superestimação do tamanho do efeito. (Onlineersvion 10)

f. Associação entre o número de IAI de agentes farmacológicos adjuvantes como

PRP, HA ou CS e a intensidade da dor pós-tratamento

Não houve diferença crítica entre a intensidade da dor pós-tratamento após RCTs que
usaram uma única injeção (2,8 ± 1,9) versus aquelesTsRC que desempenhou o dobro ou
múltiplos IAI de PRP, HA ou CS.

Gráfico de funil e viés de publicação

Gráfico de funil para o resultado primário de dor intetynsh eu como mostrado um parente

forma de funil simétrico que denota que thweare s sem viés de publicações. (On-line
versão 11)

Confiança da evidência

Para todos os resultados (dor geral pós-tratamento e O , a qualidade da evidência de

MILÍMETROS

estimativas diretas, indiretas e NMA para todas as composições um

risco variou de moderado a muito
baixo. Em várias comparações, a evidência foi dorw adnegd por causa do estudo

limitações, imprecisão ou incoerência. Mais informações sobre a qualidade da evidência para

todos os resultados com base no sistema GRADE são sumemdairniz (versão online 12)

DISCUSSÃO

A literatura comparando as diferentes terapias invasivas, minimamente invasivas e

não invasivas no tratamento da DTM artrógena é controversa e para alguns

16
extensão, contraditório. Até o momento, tem sido comprovado para dar indicações terapêuticas claras

recomendações. Assim, os resultados do preseMnAt N podem ajudar a fechar isso

lacuna confusa de conhecimento para o tratamento de DTMs raras, mostrando uma
clara superioridade dos procedimentos minimamente invasivosu (IAIs, Artroscopia e
Artrocentese, cada um em combinação com PRP, HACoSr) sobre os procedimentos não
invasivos, tanto no curto quanto no intermediário rm
rios para reduzir a dor e
aumento de MMO em pacientes com osteoartrite aonrdin / desarranjo interno.

Em relação à cirurgia aberta, não há dvaatialabale suficiente para tirar conclusões

significativas quanto à eficácia da cirurgia abertauvserm procedimentos minimamente invasivos,

já que a cirurgia aberta deve ser reservada para pacientes em progressão de doenças artrógenas. O

desenvolvimento de RCTs clinicamente relevantes para estudar a complexidade da cirurgia de

articulação aberta será difícil de realizar, exceto para responder a perguntas muito concisas, como

discopexia.

O efeito positivo do AH na artrocentese e/ou a artroscopia pode superar o efeito

de apenas prevenir hemorragias intra-articulares, que auxilia na cicatrização intra-articular

(Machon e outros, 2018). O PRP pode não apenas prevenir o sangramento intra-intestinal, mas

também pode ter uma resposta anti-inflamatória que pode dar vantagem sobre o HA. Mais estudos

de alta qualidade são aconselháveis para comparar a viscossuplementação eficaz de HA versus PRP

ou mesmo combinações de ambos para a eficácia ft indicações artrógenas.

A mesma precaução é apropriada ao classificar IA com artrocentese e
artroscopia.

Nossos resultados mostraram efeitos surpreendentemente bons de sIA oSe HA e CS em comparação com o

estabeleceram procedimentos mais invasivos, como a cetotreose e a artroscopia. Este efeito

pode ser explicado por IAIs repetitivos de HAdaC nS em RCTs incluídos comparados

a RCTs que usaram IAIs únicos de HA ou PRP em combinação com artrocentese ou

artroscopia, já que tanto a artrocentese quanto a artroscinopciombinação com PRP, HA e

CS foram avaliadas e mostraram lesões parcialmente resultados superáveis do que meramente

injeções intra-articulares. Isso implicaria que vlaage não adicionaria ou poderia até
piorar o efeito da instituição farmacológica. asti, que vai contra geralmente
experiência clínica reconhecida. A superioridade de CS e HA em curto prazo pode ser
explicada pelas respectivas indicações de artrogsenToMuD, onde IAIs com CS e HA são
aplicados em estágios de Wilkes inferiores, comparados à artroscopia, que geralmente
é realizada em estágios de Wilkes superiores (eIVs e V), onde os IAIs serão

17