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Philippe Pignarre

o QUEÉO
MEDICAMENTO?
Um objeto estranho entre ciência, mercado e sociedade

Tradução
Paulo Neves

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.........JIAIS DO AUTOR................. Brasil} IV.. .. Farmacologia aplicada......... ......... 1999 Qu'est-ce qu'un médicament? © Éditions La Découverte & Syros......................... Socializar a molécula 18 21 25 29 32 lI............. Título........ mercado c sociedade / Philippe Pignarre........................ .. 2.....615.................. 37 Combater os preconceiros .. ....... ....... A natureza do laboratório do estudo contra-placebo ....... .... Rj.................. l' Edição .............. .................................................... ISBN 85-7326-127-7 38 63 65 69 72 74 77 81 82 84 88 90 93 97 paciente .................................. ..... O medicamento é um universal As conseqüências da ausência de mercado O papel dos médicos ..... Paris..... Rua Hungria........ Philippe P556q O que é o medicamento?: um objeto estranho entre ciência... 11 l.......... Novamente.................... 1999 152 p............................. 107 Redefinir um paciente Tradução de: Qu'est-ce qu'un médicament? V............... Farmacologia e terapêutica........... projeto gráfico e editoração eletrônica: Bracher & Malta Produção Gráfica Revisão: Magnólia Costa Introdução ........................ Valor de uso e valor de troca ............. Um laboratório singular 45 48 53 55 m..... .............. A jusante: 1..................... Instrumentos redefinidos ..-....................... 17 Um tempo de suspensão .. .............I.....1 ............................... A jusante: O mercado ............... ............ E CONFIGURA UMA APROPRIAÇÃO INDEVIDA DOS DIREITOS INTELECTUAIS E PATRIMO..................................................I o QUE É O MEDICAMENTO? EDITORA 34 Um objeto estranho entre ciência............................ O A homeopatia: seus modos de funcionamento ....................... Da proveta ao corpo humano O ritmo do tempo Preparar o teste contra-placebo Um lugar de proliferação ....... A impossível subtração ................ A montante: a elaboração das moléculas .................. Desconhecimento .......... o ritmo do tempo O clima de um mercado Pignarre............ São Paulo: Ed................ .. 592 Jardim Europa CEP 01455·000 São Paulo· SP Brasil TellFax (011) 816-6777 Copyright © Editora 34 Ltda........ 3............ A falsa simetria do duplo cego O medicamento é um placebo estabilizado por um marcador ................. (edição brasileira)...... ............ Retorno ao efeito placebo CDD ... 1997 A FOTOCÓPIA DE QUALQUER FOLHA DESTE LIVRO É ILEGAL.................................................... . tradução de Paulo Neves.1999 Catalogação na Fonte do Departamento Nacional do Livro {Fundação Biblioteca Nacional............. Título original: Qu'est-ce qu'un médicament? Capa..................... 103 103 A prescrição ................... .............. 34.. ............................ I.. :\1edicamentos. ........... O preparador .......... ......................................... 63 Vigiar o pi peline ........ A modéstia convertida em força ... mercado e sociedade Editora 34 Ltda....... 114 118 ..................... .... ............. O efeito placebo e o segredo do medicamento moderno ...........................................................................................

...... 123 Um objeto temível e frágil .... 149 Gostaria de agradecer a Liliane Bettencourt.. Jeanne Fayard....................... ....... seu consultório médico... 123 133 134 137 140 Conclusão: Peças e engrenagens .............. _... O que é um laboratório farmacêutico? .. ............. que me encorajaram e acompanharam com suas discussões e sua amizade............................... François Dagognet....... seu curso universitário.................... sua fábrica.... Bruno Latour................. Catherine Ducruet............. Espero que muitos possam reconhecer seu trabalho neste livro.............. Edwin e Tobie Nathan... Uma medicina repleta de humanos ......... ..................... _........ Ecologia do medicamento ......... A economia do medicamento ......... Annick Tournier e Édouard Zarifian................ .......I I VI.................. ....... É impossível citar aqui todos os que me acolheram em seu laboratório...... Isabelle Stengers............................. 143 Índice onomástIco ........................................................................ .......... Cérard Jorland....... Reintroduzir o paciente .... Hervé Cuérin.. ............ ....................... François Ceze..

.... cujo entusiasmo pelos objetos e em particular os medicamentos modernos sempre se afirmou. mercado e sociedade . ..I o QUEÉO MEDICAMENTO? Um objeto estranho entre ciência. Para François Dagognet..

evitando o refúgio na história recente da medicina tal como foi contada várias vezes. ele tiver idêntico prazer ao que tu mesmo terias em produzir o máximo possível de frutos de cada estação. Paris. ou 2 demasiado banal.INTRODUÇÃO "Mas quando tiveres inculcado a um administrador o desejo de te proporcionar o sucesso. pp. [scômaca. quando o tiveres tornado apto para comandar e quando. senti uma profunda insatisfação quanto à maneira como eu havia tratado a questão do medicamento. caso contrário. quando também lhe tiveres inspirado a trabalhar com empenho para alcançá-lo. o que é o Medicamento? 11 . que era muito importante aprender a maneira de realizar cada um dos trabalhos. _ Que parte é essa? . Em troca. Era preciso avançar mais. _ Tu afirmaste. bem o sabes. por meio de seus modos de invenção e o efeito placebo. o próprio cuidado não tem nenhuma utilidade. La Découverte.pergunta Iscômaco. Paris. ademais. 2 Philippe Pignarre. 102-3. Mas. traduzido do grego para o francês por JeanClaude Riedinger. dizias. depois disso. Iscômaco diz então: _ Tu me convidas. a ensinar-te agora a própria técnica agrícola? Xenofonte 1" Poderão achar o título deste livro ou demasiado ambicioso. 1995. não te perguntarei. enfim. 1995. e aproveitar os quinze anos que passei na indústria farmacêutica a observar e a escutar os diferentes atores. L'économique. Sócrates. se um homem assim formado deve adquirir ainda um outro conhecimento: parece-me que tal administrador tornou-se de um valor inestimável. 1 Xenofonte. lhe tiveres feito adquirir os conhecimentos que permi- . Rivages pache/Petite Bibliatheque. pedirei que não deixes de lado uma parte da exposição que só foi negligentemente aflorada. Les deux médecines. Médicaments. tam realizar com mais proveito cada um dos trabalhos agrícolas. psychotropes et suggestion thérapeutique. após ter escrito As duas medicinas . se ignorarmos o que é preciso fazer e como fazêlo. quando.

1980. "Mas isso já foi feito". Somos imediatamente tentados a remeter a mecanismos comuns as medicinas não-científicas: o empirismo e o efeito placebo. depois finalmente subjugado por Xenofonte. Xenofonte parecia manter-se na descrição e ser incapaz de distinguir entre os conselhos para administrar bem uma propriedade e um trabalho teórico necessariamente mais abstrato. Arthur Kleinrnan. J 12 Félix Guattari. à nação ou mesmo aos direitos gerais da humanidade"3. p. Patients and healers in the context of culture. isto é. um dos axiomas de partida. Escolhi essa palavra. 1989. do meio ambiente ou dos grandes conjuntos contextuais relativos à etnia. Paris. Se. talvez chamassem essa "econômica" alguma espécie de antropologia. Ela remete a uma semiologia e a uma nosologia que deixaremos de poder estudar e "prever". eu havia escolhido fazer uma exposição sobre esse livro. situando-se numa posição superior. nos dirão. constataremos que há muito pouca generalização. do corpo. pois. o que é o Medicamento? 13 . Galilée. em vez de economia. meio natural". Aquilo de que ele falava em nada se assemelhava aos grandes textos da teoria econômica que conhecemos desde Adam Smith. é o que muitos autores não hesitam em fazer. todos começam explicando que existem três tipos: os ansiolíticos. e é lícito perguntarmo-nos que saber lhes confere tal poder. como muitos jovens de minha geração. Seja como for. quando escutamos respeitosamente os que são seus representantes4 • Essa seriedade desaparece tão logo começam a ser feitas generalizações irrefletidas. Creio que não é esse o caso. E Guattari precisava numa nota: "A raiz 'eco' é entendida aqui em sua acepção grega originária: oikos. como se houvesse aí um meio de escapar às tentativas ditas críticas.A verdadeira ambição deste livro é constituir uma "econômica" do medicamento. Já há muitas coisas ocultas por trás dessa classificação. Imediatamente se classifica. Ora. que escrevia num texto-manifesto: "É essa abertura práxica que constitui a essência dessa arte da 'eco' que compreende todas as maneiras de domesticar os territórios existenciais. Todas as medicinas tradicionais são suficientemente respeitáveis para que se queira levá-las a sério quando estudadas. de Tobie Nathan. ou apologéticas. à "casa": gestão das relações entre as pessoas (a arte de comandar) e aquisição de riquezas pela exploração da natureza. de outro. University of California Press. há também um debate bastante rico nos Estados Unidos. Além dos trabalhos de Georges Devereux (em particular sobre os índios mohave) e de Tobie Nathan. Quem pode dizer que compreende o que é a acupuntura se começa a pensála juntamente com a homeopatia ou a medicina ayurvédica? No entanto. Vale dizer que nosso projeto é terrivelmente ambicioso e certamente está muito acima de nossas forças: trata-se de nada menos que tentar estabelecer os referenciais de uma teoria geral do medicamento. generalizamos de maneira extraordinariamente rápida todas as técnicas terapêuticas que consideramos como "pré-modernas". em alusão ao célebre texto de Xenofonte. pois ela formará a base do raciocínio. Sob as influências combinadas de Isabelle Stengers. os quais chamaremos os medicamentos modernos. Berkeley. bem doméstico. Les trais écologies. medicine and psychiatry. mas unifica tudo o que diz respeito a oikos. por exemplo. e que se afastam sempre do mundo prático ou da natureza. sobre a boa administração da propriedade agrícola. Quando cursava o terceiro ano de graduação em história. Iscômaco. trabalhamos imediatamente na diferenciação relativa aos medicamentos inventados no Ocidente. 49. an exploration of the borderland between anthropology. quer se trate dos modos íntimos de ser. que constituem habitualmente os dois grandes recursos do pensamento moderno. Tanto os defensores das medicinas brandas (que não podem ser assimiladas às tradicionais) como seus detratores podem descobrir-se 4 Evidentemente. Gostaria portanto de situar este livro nesse momento de articulação do debate entre o proprietário rural ateniense modelo. vinte anos depois. Phili ppe Pignarre se tomarmos todos os livros escritos sobre os medicamentos modernos. Com essa herança e essa ambição. estou agora convencido de que isso é andar depressa demais. David Ricardo ou Karl Marx. e Sócrates. que foi o primeiro filósofo a se interessar pelos medicamentos modernos e pela maneira como eles são criadores da medicina moderna. isto é: casa. não vejo senão vantagens em colocar este trabalho sob os auspícios de Xenofonte. Impregnado de cultura econômica moderna. Hoje. os anti depressivos e os neurolépticos. habitat. eu ficara desconcertado e mesmo decepcionado num primeiro momento. A econômica ou a oikonomia não separa. ao contrário. Essa é a primeira exigência deste livro. Ver. assumi o risco de fazer exatamente o inverso. de um lado. de Bruno Latour e de François Dagognet. Tomemos. por exemplo. e é a partir dessas classificações que se julga poder explicar melhor a natureza de nossas invenções. não sou o primeiro a ter esse tipo de exigência. qualquer livro sobre os psicotrópicos. reconhecemo-nos na boa companhia de Félix Guattari.

É aí que poderão nos acusar de fazer filosofia. Histoire de Sinthélabo. Faremos. Ruffat. Foi essa dupla armadilha que quisemos evitar. conforme ela utilize ou não objetos-medicamentos. por vezes ecléticas. depois nas provas que a transformam em algo completamente diferente e que merece. Não classificaremos.de acordo quando se entregam. aceitaremos isso como um cumprimento. 1996. porque acreditamos que eles participam de um sistema comum e coerente que é preciso explicitar: há um segredo do medicamento moderno. Privilegiar um ou outro é atribuirlhes um excesso de honra ou de indignidade. de maneira mais geral. sobre o efeito placebo e a dupla invenção da medicina. do ponto de vista dos que privilegiam a noção de imaginário. Afinal. essa questão da eficácia é na maioria das vezes obscurecida por um raciocínio tautológico. possamos então ousar começar a classificar. Interrogávamo-nos regularmente sobre a eficácia dos medicamentos comercializados antes da Segunda Guerra Mundial. ainda que nossa abordagem seja empírica. Nossos medicamentos ganharão em dignidade com isso. A segunda exigência que nos imporemos é falar apenas dos medicamentos. 14 Philippe Pignarre Enfim.não muito diferente. afinal. o que é o Medicamento? 15 } . mas. É bem possível que isso seja apenas o resultado de uma relação de forças. e os critérios pelos quais escolhemos determinar a eficácia de uma terapêutica jamais são neutros. sempre tratada com avidez. A conseqüência de nossa escolha é que todas as ferramentas antropológicas e sociológicas que utilizaremos para explicar a invenção dos medicamentos modernos deveriam poder ser utilizadas para a análise de terapêuticas inventadas em outros lugares. sem jamais nos entregarmos à facilidade de recorrer a conceitos exteriores ao nosso tema. La Découverte. e poderia ser um meio de resolver os problemas colocados por seu modo de invenção específico ao longo das primeiras experiências biológicas. Veremos então que o medicamento é uma mercadoria muito particular: a maneira pela qual a administramos socialmente a diferencia das mercadorias clássicas. pois. da eficácias. Mas ela merece justamente ser seguida na maneira pela qual é construída. 5 A vontade de escrever este livro surgiu das longas discussões que tive com Michele Ruffat. Mas se progredirmos. que nos parece inútil para este trabalho. Este seria um ponto de vista relativista _ resultando em afirmar que tudo se equivale . para além de suas invenções. participando das redefinições globais. se nosso procedimento for bem-sucedido e produzir pensamento. Eles decidem a resposta no mesmo momento em que colocamos a questão. Paris. e na maioria das vezes ficávamos perplexos. ou melhor. Fui em parte obrigado a isso pelos estudantes do DESS de psicologia clínica da Universidade Paris-VIII. Nossa segunda exigência vem portanto equilibrar a primeira. que trabalhava com a história da indústria farmacêutica. toda a medicina moderna. Não é a mais bela homenagem que se pode prestar a todos os que participam da invenção dos medicamentos modernos considerá-los. cujos efeitos são biologicamente identificáveis. capaz portanto de humilhar. a tais generalizações. quando for esse o caso. simetricamente. Acreditamos ter agora condições de apresentar um trabalho mais sistemático e formalizado. Os medicamentos não serão portanto analisados como construções sociais no sentido estrito do termo. de reduzir. Mas tentaremos ver como os medicamentos modernos constituem uma maneira originaI de ligar o biológico e o social. com quem mantive contatos ao longo do ano universitário 1996-7. 175 ans d'industrie pharmaceutique française. mas não de explicar e ensinar. Assim. A aposta deste livro é que o nível medicamento é um bom nível de abstração. Pelo contrário. desde que saibamos permanecer nele por tempo suficiente e estejamos à escuta dos diferentes atores. M. estudando o mais longamente possível o instrumento privilegiado que inventamos. afinal. a doença e. todos os que os inventam têm o sentimento de trabalhar num quadro comum. o inverso do que habitualmente se faz quando se generaliza em relação a nossos medicamentos. O livro de Michele Ruffat foi posteriormente editado. Mas essa escolha nos colocará também em situação de menor poder. Talvez seja possível compreender melhor a cura. ainda que até o momento este continue amplamente implícito. Ela não nos pareceu poder constituir um ponto de partida. as classificações atuais certamente serão questionadas e transformadas em objeto de outros trabalhos. inclusive as da sociedade? Tentaremos acompanhar o medicamento em sua invenção primitiva como molécula. enfim. a fim de lhes falar dos psicotrópicos. o nome de medicamento. Não tomar a eficácia como ponto de partida não implica que essa questão seja sem importância. surpreenderemos ao deixar provisoriamente de lado a questão. Talvez. O desafio deste novo livro é muito mais teórico que o do livro precedente. embora seguindo o mais concretamente possível os modos de construção que se aplicam a todos. Havíamos então acumulado uma massa de informações. não falaremos de nenhum medicamento em particular. como construtores de conjuntos que vão além dos simples medicamentos. no momento em que fingimos colocá-Ia.

não sem múltiplas resistências. A cronologia arriscaria ocultar os mecanismos organizadores e seus efeitos. Les sciences au XXe siecle. Ser cientista consiste então em 'to solve problems rather than to reflect on meanings' (resolver problemas mais do que refletir sobre as significações). isso consiste em ser operacional e eficaz. seja qual for sua origem. Libération. uma substância. Veremos como essa mudança caracteriza também a invenção técnica e a diferencia da invenção científica. torne-se um pensador-folha de relva que brota e pensa! Você será mais veloz que os galgos mais bem treinados para corrida! Ouve-se já resmungar a Estupidez: Mas afinal. poli tique et État". 6 de abril de 1996. 4). Dominique Pestre escreve: "Durante a guerra.Contudo. É preciso começar por aquilo que parece ser o principal mecanismo organizador a partir do qual poderemos irradiar e seguir a cartografia do medicamento. A censura feita indiscriminadamente às medicinas alternativas e aos "maus" medicamentos da medicina oficial é sempre a de terem recusado ou não terem sabido se defrontar positivamente com o placebo. não poderá ser de maneira linear. se quisermos seguir o medicamento em seu modo de constituição. onde está esse seu maldito meio?" (Gilles Chatelet. "Pour Deleuze. o que é o Medicamento? 17 . em J. Para ser reconhecida como medicamento. 6 No momento em que eu terminava este livro. Veremos as razões disso muito rapidamente nos primeiros capítulos. Pestre. deve ter um resultado positivo nessa prova. É preciso começar pelo meio do mapa que vamos tentar desdobrar6 . Cambridge. seus alfas e ômegas. tanto a montante como a jusante. penseur du déclic". "Science. em ser capaz de influir sobre o mundo e controlá-lo" (Dominique Pestre. antropólogos. como o núcleo do pensamento. por que se impôs tão tardiamente? De fato. será preciso esperar os grandes programas empreendidos pela administração americana após a Segunda Guerra Mundial 1 para se começar a realizar. p. Se é difícil responder a essa questão da 1 A Food and Drug Administration foi criada pouco antes da Segunda Guerra Mundial. Depois de 1945. 16 Philippe Pignarre l. Sobre esse período. psicólogos e lingüistas são mobilizados ao lado dos engenheiros para resolver problemas práticos (como o estresse e a fadiga dos pilotos de aviões) ou para ajudar na guerra psicológica. Krige e D. 1900-90. sociólogos. Cambridge University Press. The progress of experimento Sciences and therapeutic reform in the United States. Marks. leia-se Harry M. abandone o pensamento-árvore com seus altos e baixos. o procedimento adotado por ocasião desses trabalhos roma-se a regra de toda boa prática da ciência. Gilles Chatelet escrevia uma homenagem a Gilles Deleuze que caberia poder citar por inteiro: "Gilles não cessava de repetir: Pense no meio e pense o meio como o núcleo das coisas. Mas se o método é evidente. 1997. O EFEITO PLACEBO E O SEGREDO DO MEDICAMENTO MODERNO Comecemos por nos colocarmos a questão mais simples: por que se comparam os candidatos medicamentos a placebos ao longo de estudos chamados "em duplo cego" (nem os que prescrevem nem os pacientes sabem quem recebe a molécula e quem recebe o "vazio terapêutico")? Examinemos primeiro a resposta dada com mais freqüência pelos próprios atores: trata-se do meio mais simples para julgar de maneira objetiva a eficácia de uma molécula candidata ao título de medicamento. esse tipo de estudo que depois se tornará obrigatório. no prelo). Sobre a questão particular dos medicamentos. ou seguindo uma ordem cronológica ideal.

o que é o Medicamento? 19 ."evidência". Cambridge. Durante longos anos. Não se pensava nisso. deste modo. de que maneira essa noção se construiu e se modificou. tampouco é uma questão simples. redistribuindo todas as questões adjacentes. que se parasse de desinfetar as chagas dos feridos com anti-sép- 18 Philippe Pignarre Se a comparação com um placebo se acha doravante em todas as práticas. assimilá-las aos medicamentos modernos. Devemos portanto adotar uma ligeira distância em relação aos atores e estudar mais detidamente suas práticas.3 Ver W. que segue o triunfo pasteuriano. A polêmica com os médicos militares adeptos de Lister jamais suscitou a idéia de um estudo clínico. Le PlessisRobinson. mecanismos que os comenta dores se habituaram a situar numa espécie de intervalo: entre uma época em que os medicamentos não eram científicos e uma época vindoura em que nos prometem que não haverá mais nenhum empirismo e na qual se poderá prever o que uma molécula pode fazer num organismo humano desde sua síntese pelos químicos ou sua elaboração pelos especialistas em pesquisa genética. ou as de nossos próprios antepassados? Como falar do progresso ininterrupto da medicina científica e ao mesmo tempo redefini-la em torno de uma prática que representa o triunfo do empirismo? Não haveria o risco de dar a entender que a prova contraplacebo. A questão da eficácia. Trataremos dessa questão no terceiro capítulo. Só tardiamente foram utilizados os procedimentos do teste contra-placebo para avaliar as vacinas e. ela jamais é dada como a definição que enfim se encontrou para o medic:lmento moderno. o que constitui uma prática fundadora e o que nos é lícito exigir. embora sua obra detenha-se várias vezes no problema das patologias e das terapêuticas (pelo menos no que concerne a Louis Pasteur). a idéia de um estudo contra-placebo jamais Ocorre como sendo a passagem obrigatória de toda invenção terapêutica científica. a fim de compreender de que maneira eles podem falar de eficácia. tremem diante dessa prova cujos resultados nunca são garantidos. Porém. Wai Chen explica como a equipe da qual Fleming fazia parte propôs. assim como as grandes revistas médico-científicas ditas" de comitê de leitura". durante a Primeira Guerra Mundial. que são apresentadas como o núcleo da invenção contemporânea. são intransigentes quanto a essa prova obrigatória e ao rigor com que ela deve ser conduzida. se essa é a preocupação central dos que se interessam de fato e por "boas razões" pelos medicamentos modernos. 2 Ver M. Entretanto. quando se coloca a questão" Como se inventam os medicamentos modernos?" . Somente com os estudos contra-placebo começariam a ser elaboradas terapêuticas científicas. 1988. por isso não podemos toiná-Ia Como ponto de partida. embora moderna. é porque ela se inscreve numa problemática mais ampla que a da eficácia. Tentava-se de 'outra maneira provar o valor de um tratament03. Professional and popular medicine in France 1770-1830. As agências governamentais encarregadas dos medicamentos. A prova contra-placebo é sempre tratada na imediatez de uma espécie de evidência cujo interesse epistemológico seria pequeno. Ela ticos para permitir que sua vacina antigangrena fosse eficaz. Cambridge University Press. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. O empirismo contido na prova contra um placebo jamais parece merecer um comentário extenso_ Acaso a medicina moderna progride afastando-se das práticas empíricas? Não é essa mesma palavra. seria apenas uma maneira de acelerar um método de descoberta que não é lá muito novo? É esse mal-estar que poderia explicar por que jamais se examinam os constituintes desse fato para fazer coincidir minimamente o que fazemos. ou os primeiros tratamentos considerados como eficazes contra a sífilis (antes da penicilina) não foram o objeto de uma discriminação "contra-placebo". a resposta tenderá a se afastar dessa prática e geralmente incidirá sobre a "farmacologia racional" ou a "pesquisa genética". Ramsey. UM TEMPO DE SUSPENSÃO Os mecanismos empregados nessa prova continuam a desafiar a análise e a compreensão. Há muito a medicina moderna encontrou sua identidade jurídica no confronto com o exercício ilegal da medicina 2 . pesquisadores e responsáveis econômicos. Os fabricantes do medicamento. 1996. Somente no laboratório biológico buscavam-se "provas" para reforçar as demonstrações sobre a eficácia das terapêuticas vacinais. A imensa voga das "vacinas". a medicina ocidental definiu-se como moderna e científica bem antes que essa prova existisse e fosse o objeto de uma metodologia prescrita e rigorosa. . Louis Pasteur e Claude Bernard estão presentes nos momentos gloriosos da medicina moderna. the social world ofmedical practice. que se utiliza para explicar descobertas feitas em sociedades tradicionais. Chen. Pode-se ver aí o desejo de dar uma definição do medicamento moderno que seja constitutiva de uma teoria capaz de fazer a ligação entre a estrutura molecular do medicamento e seu efeito terapêutico. empirismo. a invenção destes segue um outro caminho. justamente. Entretanto. Comment Fleming n'a pas inventé la pénicilline.

18 de agosto de 1995). no mesmo movimento. pois nenhuma superioridade estatisticamente significativa pôde ser evidenciada. explica o fracasso de uma molécula (Scrip. entre muitos outros: "A empresa americana Telor Ophtalmic Pharmaceuticals suspenderá as pesquisas de seu principal produto. a verdade reside justamente no contrário: esses estudos são feitos de maneira sistemática. Sobre a definição da fase UI. e que nenhuma ordem de preeminência se impõe aqui de direito. aquilo sobre o qual não há razão alguma para se deter. ver adiante. No conjunto do texto a seguir adotaremos um procedimento inverso: é sobre esse momento esquecido da vida do medicamento que vamos concentrar nossa reflexão. Ora. desconfiar de todo uso desqualificador da prova contra-placebo. Nossa intenção. partilhar e fazer justiça ao tremor que se apodera dos pesquisadores.. que faz dele uma palavra de ordem?". reconhecer esse divórcio seria dar muita importância ao estudo contra-placebo. é. em conseqüência dos resultados dos estudos da fase lU. E o sinal mais claro disso deveria ser então o "enfraquecimento" dos estudos contra-placebo. antes mesmo da invenção da prova em nome da qual eles falam. de um lado. tudo menos irônica ou crítica.va contra-placebo. em compensação. p. Todos os que utilizam o efeito placebo como uma arma de combate correm o perigo de ser considerados ingênuos demais para merecer a escuta dos defensores das medicinas ditas não-científicas. que a arma do placebo é excessivamente pesada para ser utilizada num objetivo de desqualificação sem maiores riscos para os que se entretêm com ela. 2. portanto. Se devemos. esta poderia. de nossa parte.052. que cumpre saber deter-se para ver o que de fato aconteceu. Se esse momento do estudo contra-placebo merece uma pausa. devemos examinar as raras tentativas feitas pelos historia- O que é o Medicamento? Philippe Pignarre . e não dos pesquisadores. Ela apaixonará múltiplos novos atores depois (médicos. Pois é nesse momento preciso e quase mágico em que uma molécula se torna um medicamento que a transformação decisiva ocorre. de outro. salvo para eventuais contestações puramente formais. É que a existência dessa prova coloca um problema à nossa vontade de fazer ciência: ela registra a separação brutal entre a existência de medicamentos eficazes. perguntariam com razão os acusados. Queremos. Cumpre de fato reconhecer que as duas coisas não coincidem. "Mas o que você sabe sobre o efeito placebo. quando estava nas mãos de químicos. esse é em contrapartida um leitmotiv entre os que combatem as "outras" medicinas. 21 . por definição. portanto. Entretanto. Ela não é feita para isso. o Xarano (intracameral ethacrynate sodium). Os resultados serão objeto de um discurso repetitivo nas pastas de registro e nos documentos promocionais. ela seria em si mesma demonstrativa. Nesse diálogo de surdos. Ou porque a etapa é vencida e a vida "interessante" do medicamento pode recomeçar. e é pelas ações na Bolsa da empresa farmacêutica proprietária da molécula que se deve então se interessar4 ! A molécula era interessante antes da prova. administrativas. ela será. evitar uma outra armadilha que nos parece perigosa... Mas o momento do estudo contra-placebo está aí para ser rapidamente esquecido.. homens de marketing etc. 20 DESCONHECIMENTO Se a prova contra-placebo caracteriza a invenção do medicamento moderno. 26. Existe aí uma dissimetria surpreendente entre os argumentos "a favor" da medicina moderna e os argumentos "contra" todas as outras medicinas. revertendo a desqualificação numa questão difícil. como o foi durante muitos anos por parte de uma tradição francesa que se autoproclamava humanista e rejeitava esse tipo de estudo em nome da luta contra a redução dos doentes às suas doenças. Com freqüência se diz que esse divórcio está em vias de apagar-se progressivamente. ao contrário. É o que vamos tentar demonstrar. O valor das ações da empresa teve queda de 52% após o anúncio desses resultados". Se os que querem definir as grandes características da medicina moderna fazem cada vez menos referência à pro4 Eis um exemplo. ser o elemento mais interessante para definir a medicina científica moderna. Ela foi apenas simbólica ou efetivamente real? Impossível determinar de imediato.). eles farão o papel do denunciador. físicos e biólogos. segundo metodologias cada vez mais rigorosas. Apostamos na possibilidade de pensar de uma outra maneira as relações entre as diferentes tradições médicas. médicos e industriais que participam de um dispositivo no qual são acossados pela dúvida e pelo medo. Com efeito. é achar a melhor maneira de compreender. É assim que a revista Scrip. que não mostraram nenhuma superioridade sobre o placebo. É aí. metodológicas. que semanalmente analisa os medicamentos que estão sendo pesquisados em rodo o mundo. que nos leva sempre de volta ao empirismo. Ou porque o fracasso se apresenta. médicos experimentadores e industriais reunidos por um desafio que é então totalmente comum. e nosso conhecimento dos mecanismos implicados nas patologias. Pode-se já considerar. portanto. sendo herdeiros dos juízes que perseguiam e puniam por exercício ilegal da medicina.

psicoterapia5. O efeito do sulfonal é evidente. anulando outro. de uma maneira geral. Hipnotisme. Paris. e essa é uma diferença essencial em relação aos estudos modernos contra-placebo. 72. Portanto. e certamente ele teria ficado chocado se fizessem dele o ancestral do experimentador moderno: sua técnica de sugestão. por simplificada que seja. Cura espontânea. sugestão. a ação do experimentado r. mas o efeito da sugestão. " Há várias diferenças essenciais entre Bernheim e os experimenta dores modernos. É o medicamento. p. O dispositivo técnico muito simples do duplo cego torna o problema do placebo insolúvel e impossível de estudar: ele força definitivamente o efeito placebo a tornar-se um grau zero. o experimentado r moderno reduz o efeito placebo a um grau zero para evidenciar uma ação farmacológica. independentemente de qualquer sugestão. Le Plessis-Robinson. 1995. a seguir. Ao contrário: ele utiliza eSSe dispositivo para mos- 6 Vinciane Despret mostrou muito bem esse problema num outro domínio das ciências biológicas. Tomemos um exemplo muito próximo. porque é tão eficaz quanto o medicamento conhecido. psychothérapie (1903). a ação do candidato a medicamento. que se torna nesse caso a "testemunha". 5 Foi Daniel Widlocher quem chamou nossa atenção para esse texto. à primeira vista. os doentes seriam tomados por um Sono incontrolável. sob a falsa etiqueta de sulfona!.dores da medicina para lhe encontrar antepassados. para que a experiência fosse cientificamente conclusiva. o dr. de evitar que o médico experimentador superestime. Se ele constrói esse dispositivo. por sua ação sonífera. Foi o que de fato aconteceu: os dois dormiram como não o faziam há várias semanas. uma verdadeira inversão na maneira de pensar um dispositivo que só é semelhante aparentemente. É este que ele quer evidenciar e que lhe parece ser o único efeito digno de interesse. I Que não me façam dizer que o sulfona! tem apenas uma virtude sugestiva! Não! Ele tem uma virtude hipnótica real. Fayard. Bernheim não testa o sulfonal. o faz por duas razões aparentemente diferentes: trata-se. do que chamamos estudo contra-placebo. pensei. ao misturar de maneira inseparável toda a cadeia das influências.. Ao contrário de Bernheim.. Afirmei que. quem coage quem e de que maneira esse tipo de coação poderia ser justificado em proveito da "verdadeira realidade"6. por sua própria definição. primeiro. Ela cria um novo interesse. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. perguntaria o experimentador moderno). Hippolyte Bernheim é o herdeiro dos mesmerianos e do magnetismo animal (cuja história ele descreve em seu livro) por intermédio de seu mestre. ele escreve. Despret. Mas. água pura. em "Corpus des reuvres de philosophie de langue française". o que é o Medicamento? 23 . Hippolyte Bernheim. Antes de administrar o novo medicamento. trata-se. Naissance d'une théorie éthofogique. superestimação dos resultados pelo experimentador: reunimos num bloco esses três fatores que vão se tornar definitivamente indiscerníveis. Bernheim toma a a\ão do medicamento como um grau zero. Ele torna invisível. Hippolyte Bernheim (1837-1919) oferece uma informação que poderia colocá-lo na situação de antepassado: trar que o efeito de sugestão não é justamente um grau zero. como o indica sua exclamação final ("Há uma virtude hipnótica real". O que interessa é o efeito de sugestão. quis experimentar em meu trabalho o sulfona! como hipnótico. La danse du cratérope écaillé._---- Phili ppe Pignarre . ° "Um dia. Influência do médico sobre o paciente. suggestion. cura por influência. não tem a inocência do placebo. Em nenhum momento de sua experimentação o sulfonal é realmente administrado. à qual acrescentei algumas gotas de menta para não suscitar a desconfiança dos doentes. ele não faz do efeito de sugestão um grau zero a partir do qual identificar e quantificar um efeito terapêutico suplementar. 22 .. vinte minutos após a administração do novo medicamento. a etologia: de que maneira o olhar do etólogo permite ao animal ser extraordinário (V. de neutralizar todas as "outras razões" que podem fazer com que o doente se cure (e que podem ser de duas ordens: cura espontânea e cura por influência). foi preciso primeiro separar o elemento de sugestão. Há portanto. como o clora!. 1996). Escolhi dois doentes acometidos de insônia há várias semanas. para não ser induzido em erro pelo elemento de sugestão e para que a observação fosse rigorosa. Em seu livro Hipnotismo. em tal situação. influência do patrocinador do estudo sobre o médico experimentado r: não se sabe jamais. mas relativo e não absoluto. "Mas Como ele pode saber?". em prescrever. por razões subjetivas diversas. entre Bernheim e os experimenta dores modernos. Liébeault. Essa inversão não é sem conseqüência. conhecido por seu efeito.

No primeiro. A história dos medicamentos modernos se inventa assim por comparações sucessivas. Marabour (r. que haja aí uma fonte importante de conhecimentos sobre o efeito placebo. apenas invertendo os termos. Châtelet (org. é porque esse próprio medicamento dito de referência foi objeto de estudos contraplacebo e é. O que é o Medicamento? 25 . só é possível nas fases 11. Méthodologie des études cliniques. Mas não se pode considerar. É o caso. decepcionantes porque repe7 titivos .L 24 fazer um trabalho de revisão em P. no teste em duplo cego (aplicado simultaneamente a outros pacientes). capaz de testemunhar eSse efeito "que ele transporta consigo". evidentemente. Mas suas histórias são totalmente diferentes. seja a do patrocinador do estudo . Paris.). e só nos dão informação de um ponto de vista único: o do inventor de um medicamento a partir de uma molécula biologicamente ativa. e lugar por se deslocar em relação a qualquer lugar"g A IMPOssíVEL SUBTRAÇÃO Foi exatamente a constatação empírica da existência e da força da sugestão (seja a do médico sobre o paciente. AlIeur (Bélgica). Os protocolos eram idênticos.com todas as esperanças que ele encarna . que ele falta à sua própria semelhança (e por isso não é uma imagem) . Esses estudos são. Começa-se então por realizar um estudo "placebo contra-placebo em duplo cego" para eliminar "todos os pacientes que apresentam um efeito superior a um valor-limiar fixado 10 ". p. como o almeja o dispositivo experimental inventado. ao passo que isso só acontecia em 25% dos testes controlados" (Bert Spilker.Se os experimentadores modernos não podem mais isolar e estudar o efeito placebo. apenas dois pacientes em oito (25%) acusaram melhora. dispõe-se de um imenso corpus de milhares de estudos que permitiram comparar uma molécula a um placebo. um certo número de questões sempre é deixado sem resolução pelo próprio dispositivo técnico. Ver adiante. Mas sejam quais forem as precauções tomadas. 1987. é porque essa não é absolutamente sua preocupação. Por conseguinte. mas. "À quoi reconnaÍt-on le structuralisme?". isto é. Isso é evidentemente inaceitável ao longo das fases I1I. poderíamos dizer do placebo o que eles diziam do objeto = x. 1979. 10 B. Philippe Pignarre ou perfurado" que só tem "identidade por faltar a essa identidade. p. Assim. O conjunto dessas constatações permite afirmar provisoriamente que o efeito placebb observado nos estudos clínicos controlados é um efeito de sugestão mínimo. só que um teste era aberto e o outro em duplo cego (contra-placebo). "que ele falta em seu lugar (e por isso não é algo real). oito dos doze pacientes (67%) tiveram uma melhora significativa de seus problemas (de pelo menos 30% no placar de eficácia) pelo produto ativo. cito í . Les deux médecines. 17). e curas por efeito de su8 Ver G. Ele é como "um lugar vazio 7 Tentamos op. 9 "O interesse em realizar um ensaio em duplo cego é ilustrado por dois exemplos. portanto. 4). na maioria dos casos. 52. com a condição de ser reduzido a um grau zero. 26. que devem se assemelhar o máximo possível à situação que será a da vida real do medicamento.que falta à sua própria identidade (e por isso não é um conceito)". Os pesquisadores inclusive aperfeiçoaram uma técnica para eliminar os pacientes altamente placebo-respondedores em estudos efetuados com um número pequeno de sujeitos. ibid. Spilker. Mas a criação desse ponto de vista implica a supressão de todos os outros.. Isso não era evidente. Pignarre. pp. que ocorreriam mesmo sem a intervenção do médico. em F. mas o efeito placebo permanece o fundamento de todo o edifício comparativo. A experimentação de Bernheim e a dos experimentadores modernos se Cruzam e parecem se assemelhar. e não teórica. A anulação do interesse pelo placebo anula qualquer possibilidade de fazer história com ele. mas com um medicamento dito de referência. Portanto. Deleuze. 293·329. Será que esses efeitos secundários não vêm falsear a dissimulação organizada? O dispositivo técnico tampouco permite distinguir entre curas espontâneas. e o que às vezes se chama de a revolução dos medicamentos não faz senão ocultar o fato de esse novo ponto de vista ter podido se impor de tal forma que todas as outras maneiras de ver se tornaram estranhas para nós: por que não se realizaram estudos contra-placebo antes da Segunda Guerra Mundial? Para parafrasear os estruturalistas.sobre o médico) que levou os experimentadores a sofisticar seus protocolos cada vez mais 9 . La philosophie au XXe siécle. Mesmo se há numerosas patologias em que as nOvas moléculas não são mais o objeto de uma comparação com um placebo. Os experimentadores modernos inventaram o começo de uma nova história. p. um antidepressivo foi avaliado em dois estudos para testar sua eficácia no mal de Parkinson. a dos medicamentos que podem transpor uma prova semelhante para todos. em que os objetivos são mais limitados (avaliação inicial da eficácia do medicamento). No teste aberto. Doin. Esses resultados lembram um artigo da literatura psiquiátrica que relata que 83% dos testes não controlados mostravam resultados positivos. mas dependendo de uma decisão que poderíamos dizer prática. dos efeitos secundários das moléculas testadas.

os estudos não mostram isso. nenhum limite preciso pode ser traçado. nem o significante. como se observa em grande quantidade de casos concretos. Pode-se pensar que haja boas razões para tanto. Dagognet. De fato. em elementos constitutivos de base e que seriam analisáveis separadamente em cada caso. O exercício de pensamento é divertido mas. De que maneira a secura da boca. de maneira inesperada. mas ° agenciamento. o que justifica a experimentação e seu dispositivo técnico é o fato de se comparar ao efeito placebo não uma molécula. no curso de um certo número de estudos. 26 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre """- 27 . 11 François Dagognet foi o primeiro a estudar esse problema de subtração não realizada (F. "Champs". Se se faz o estudo da molécula contra um placebo. Assim. Ignora-se a maneira pela qual o mecanismo da cura pela sugestão começa ou não a funcionar. p. aliás. nem a idéia ou o conceito. agenciando-se com uma molécula biologicamente ativa. Ignora-se também de que maneira mudanças corporais provocadas pela ação de uma molécula ativa sobre tecidos biológicos são capazes de interagir com esse primeiro efeito. do médico e do fabricante (reunidos no momento em que se estudam os dados num laboratório improvisado de um tipo particular) se detém justamente antes dessa operação que. Os efeiros farmacológicos da molécula e os efeitos biológicos que eles induzem são suscetíveis de ter um efeito potencializador do efeito de sugestão. é sempre de um agenciamento 12 'que se deve falar. 65). Ao que eu saiba. falar-se-á claramente de diferença. nada nos permite afirmar que ele é equivalente àquele identificado com o placebo no grupo teste. O placebo só está aí Como testemunha dos fenômenos de sugestão e de curas espontâneas que vão ocorrer também com o candidato a medicamento. por razões que não se devem à sua ação farmacológica-biológica própria. que agrava a patologia). Os resultados de um estudo conrra-placebo levam sempre a comparar os resultados obtidos entre os pacientes que tOmaram a molécula e os obtidos pelos pacientes que só tiveram direito ao placebo.I 1 j gestão ou efeito placebo. É sempre um agenciamento que produz os enunciados" (Gilles Deleuze & Claire Parnet. Ela deveria saltar aos olhos de qualquer observador que toma conhecimento dos resultados de um estudo desse tipo. 1964. Mas isso nunca acontece. 32103). Se o medicamento também é portador de um efeito placebo. La raison et les remedes."cura por uma ação biológica. No entanto. Os estudos biológicos realizados precedentemente. por exemplo. farmacologicamente induzida". as quais será preciso encontrar. 1996. freqüentemente observada quando se tomam certos anti depressivos. cura por efeito placebo e . a ação farmacológica própria seria de 30%. poderia revelar-se igualmente muito proveitoso. mas uma molécula à qual se acrescentou o efeito placebo. que é a ação de um medicamento. pareceria evidente 11. Dialogues. Os resultados seriam 12 "A unidade real mínima não é a palaV'ra. Paris. Paris. Portanto. que a gravidade dos sintomas foi reduzida de 35 % no grupo placebo contra 65% no grupo que recebeu a molécula. ou seja. é porque se pretende saber se a molécula prescrita pode curar por más razões. pp. Constatar-se-á. É dessa incerteza essencial que vai surgir a necessidade de recorrer sempre a um dispositivo -estatístico para tratar dados destinados a permanecer empíricos. cujo alcance estamos condenados a ignorar. Podemos aqui utilizar um primeiro conceito filosófico: quando se estuda a ação de um medicamento sobre um organismo vivo. não obstante. Há um continuum suscetível de mudar a cada indivíduo. se o efeito placebo potencial se transformasse em efeito "nocebo" (um efeito placebo negativo. Mas. antes do laboratório do estudo contra- Há uma curiosidade no dispositivo técnico que examinamos. O movimento do pesquisador. não seria justo fazer essa subtração e calcular a diferença. procurar-se-á saber Se essa diferença entre os resultados é "estatisticamente significativa".podemos acrescentar agora . age também sobre o estado global do paciente e sobre sua depressão em particular? De que maneira as primeiras manifestações da melhora de saúde tornam a ativar o que chamamos efeito placebo? Entre cura espontânea. Um pouco menos que o simples efeito de sugestão. será que ele ao menos permite distinguir o efeito farmacológico? ilusórios. cada molécula e a cada ingestão do medicamento. que não se subtrai o efeito placebo ao longo dos estudos contra-placebo. PUF. essa diferença jamais será realmente calculada. Nesse caso. última questão. Veremos que não se pode decompor esse agenciamento. Há inclusive alta probabilidade de que ele seja mais importante! De fato. poderíamos então constatar resultados inferiores obtidos com a molécula em relação ao placebo. É por essa razão. Cada molécula é portadora de um efeito placebo próprio. Flammarion. Em função do número de doentes incluídos no estudo. Uma questão que deveria vir imediatamente ao espírito de todos seria: por que não subtrair do resultado obtido pela molécula o resultado obtido com o placebo? Deveria subtrair-se 35% de 65%.

tanto mais é preciso definir um meio experimental que se assemelhe à população dos pacientes a utilizar o medicamento comercializado. dura mais ou menos três anos. adquirir um verdadeiro conhecimento. • Na fase II. O laboratório do estudo contra-placebo se define pela reunião de todos aqueles que estão apaixonadamente interessados pelos resultados dessa curiosa prova. Os que povoam o mundo científico são muito diversos: O que há de comum. sempre que possível. Buscar-se-á a dosagem ótima. e um laboratório científico. só valem para tecidos extraídos (estudos ex vivo). mas jamais avançar na compreensão de como e por que funciona. mas também. Esse dispositivo técnico é destinado a evoluir permanentemente. Prossigamos a comparação já iniciada entre nosso laboratório do estudo contra-placebo. um laboratório. nem de uma oficina técnica que verifica a conformidade de uma mercadoria a uma lista de encargos (como encontramos nas fábricas da indústria farmacêutica. que envolverá cerca de três mil pacientes. questionado. . a medicamentos de referência já comercializados. O dispositivo experimental poderá a seguir ser discutido. a molécula é testada em voluntários sadios. Ele é administrado em condições de segurança muito estritas em centros especializados. Não empregamos evidentemente a palavra laboratório no sentido de um lugar geográfico preciso. em grande parte. Os trabalhos que se realizam nes- o que é o Medicamento? 29 . portanto. Nenhum método permite purificar o efeito farmacológico próprio num ser humano vivo. a molécula é testada em pacientes acometidos da patologia que se busca combater. com a melhor relação risco/benefício. Eles são muito diversos: os pesquisadores. Trata-se de um laboratório técnico de invenção que funciona. Um estudo controlado. mas num sentido mais geral: ele é definido por todos aqueles (humanos e não-humanos) que são mobilizados por um dispositivo experimental. submete-se um dossiê às autoridades de saúde a fim de obter autorização para distribuição no mercado. aparentemente. O candidato a medicamento ainda é comparado a um placebo. para animais de laboratório. a menos que se suprima tudo o que caracteriza um ser humano vivo. divididos pelos especialistas em quatro grandes fases: • Na fase I. são incluídos os pacientes mais representativos possível da população que se irá tratar. A MODÉSTIA CONVERTIDA EM FORÇA Os estudos contra-placebo não nos permitem. mas um agenciamento original (placebo-molécuia-ser humano) frente a um placebo (que. • As fases IV são realizadas quando o medicamento já está sendo comercializado. para verificar a qualidade dos medicamentos produzidos em série). ele tem por ambição dar uma hipótese. um "estratagema" destinado a fazer a natureza falar. É o dispositivo experimental que doravante será invariável. Os critérios de avaliação são igualmente estritos e se aplicarão a grupos de quinhentos a mil pacientes. ao contrário do que se passa num laboratório científico clássico. Não se trata nem de um laboratório científico no sentido próprio do termo. para células em cultura (estudos in vitro). Após essa fase. Eles permitem simplesmente dizer que "funciona". entre o laboratório do matemático. Mas então retornamos às experiências com tecidos ou células em cultura. no senti-' do contrário do laboratório científico: quanto mais se avança na realização das diferentes provas. A experiência contra-placebo inverte as coisas. muitas vezes reduzido a um quadro-negro. • Na fase III. Elas seguem protocolos semelhantes aos da fase III e permitem precisar as vantagens de um medicamento. Quando um pesquisador científico inventa um dispositivo experimental. por sua vez. Ele é codificado em normas de valor administrativo (técnico-regulamentar) pelas agências governamentais de medicamentos. Não se está aqui nem para compreender nem para explicar. os médicos experimenta dores e todos os responsáveis econômicos da em28 Philippe Pignarre presa constituem os membros desse grupo e dependem dos resultados dos testes. em pacientes jovens. aperfeiçoado. não põe frente a frente um placebo e uma molécula. remete a um agenciamento particular sobre o qual falaremos adiante). Essa fase. Esses resultados foram preditivos e não comparáveis aos que se obtêm num ser humano vivo.placebo. em dose única e depois em doses repetidas. pois. cujo conceito vamos tentar construir. e os aceleradores de partículas onde trabalham os físicos? Empregamos a palavra laboratório para descrever uma série de operações que correspondem a estudos de natureza diferente. que evidentemente já foram feitas e cujos resultados são de outra ordem. entre outras. mas há um salto qualitativo entre o que se pode observar nesse tipo de experiência e o que se inventa num organismo humano vivo: é exatamente o que justifica a criação desse tipo de laboratório muito particular que doravante chamaremos de laboratório de estudo contra-placebo. Trata-se de avaliar a tolerância clínica do novo produto. A experiência a validará ou a invalidará.

enquanto objeto estudado em células ou tecidos em cultura e em animais vivos. tal como Claude Bernard o inventou. Se tomarmos o imenso corpus de estudos realizados com uma molécula contra um placebo. a um objeto prescrito e estudado num ser humano vivo. o que temos o hábito de considerar como a coisa mais evanescente. 14 Há uma acentuada tendência. É uma operação que permite passar da molécula ao medicamento.). A prova contra- placebo é uma etapa indispensável na construção de um objeto medicamento. a "variável" no sentido preciso do termo. 104). enquanto tal. A invenção do laboratório do estudo contra-placebo é uma conversão da modéstia em força. Há portanto uma coincidência entre dois acontecimentos. quando os resultados são decepcionantes. que permite acompanhar as modificações no funcionamento das diferentes zonas do cérebro e obter um mapa que se pode colorir com recursos informáticos. profzles and memoirs. independentemente de qualquer teoria. A comparação a um placebo não permite purificar o objeto da experiência. de um lado. e sim um medicamento. O placebo e seu efeito. cedo ou tarde será possível dizer: eis aqui uma imagem da loucura" (George E. a última operação. Régnier. como se fatos pudessem ser reunidos à espera de fazer ciência. por outro lado. no sentido em que ela nos permitiria purificar o objeto medicamento. Marcus. isto é. Trata-se de um paradoxo. O que ocorre é o inverso: ao longo desse tipo de estudo. "La recherche et développement du médicament a changé bien des choses!". de outro. University of Chicago Press. pela simples virtude intrínseca do acúmulo de experiências. passamos a ter de fato nas mãos não mais uma molécula. O efeito placebo não é um artefato que seria preciso eliminar. Trata-se de uma pequena "ferida narcísica". sobre a qual nenhum saber preciso é possível.I se laboratório não têm por objetivo fazer avançar a teoria biológica. E como se iniciou esse trabalho de junção do efeito placebo à molécula inicial. Richard Haier. 6-10. é a seqüência quase infinita das moléculas testadas. A prova contra-placebo não é assim uma experiência científica. Ele é o sinal de que os efeitos que obtemos com um ser humano vivo não são comparáveis aos que se obtêm com tecidos em cultura ou animais de laboratório. Technoscientific imaginaries. portanto. a assimilar "rigor metodológico" e ciência. Conversations. Paris. diretor do departamento PET da Universidade da Califórnia. Compreendese assim por que essa prova é esquecida logo depois de realizada. ao contrário do que os cientistas procuram fazer quando realizam experiências para compreender um objeto que o dispositivo experimental visa a "empobrecer" (o que é também o caso das experiências feitas com a molécula antes de sua entrada no laboratório do estudo contra-placebo). transformado. É a constatação de que o laboratório biológico não é suficiente para dar um ponto de vista satisfatório sobre o medicamento que está sendo produzido. 13 Sobre essa necessidade de modéstia. desmentida pelos resultados negativos de um estudo como esse: ela se vê complicada por outros dados. em particular após o caso da talidomida 13. Poderíamos ter encontrado aí uma primeira definição provisória de medicamento. como o mostram as variações de resultados obtidos mudando o protocolo de estudo de uma mesma molécula. constituída por uma molécula ativa (biologicamente) e efeimera de pósitrons. não se pode mais explicá-lo. e é o preço a pagar por fracassos retumbantes em termos de eficácia e tolerância. em biologia. justamente por causa dos procedimentos escolhidos para realizar esse acréscimo. 1995. Uma hipótese biológica não é. p. declarou numa entrevista recente: "Assim. em D. É em outro lugar que a biologia encontra suas provas. inevitavelmente. Flammarion. Isso não significa que contestemos seu rigor metodológico 14 . a molécula aparece enfim com seu efeito placebo próprio. O exemplo mais significativo de tal confusão é dado pelos experimentadores da câ- 30 O que é o Medicamento? Philippe Pignarre """- 31 . pp. Ele marca o fim do triunfalismo. Médicaments et médecine. por sua vez. Esse paradoxo desaparece se abandonamos a idéia de que o estudo contra-placebo destina-se a produzir ciência. o triunfo do empirismo. você pode constatar que com alguns anos de experiência a mais e dados reunidos de maneira científica. é evidente que o elemento que se faz variar. Les chemins de la guérison. Chicago. valida e invalida suas hipóteses: no laboratório biológico. isto é. Esta é e deve ser sempre uma operação estatística: a diferença placebo-molécula é estatisticamente significativa? Assim termina toda experiência conduzida nesse laboratório. um objeto já em curso de socialização. Portanto. especialista nessa nova tecnologia. o que menos dominamos. e o emprego da molécula como efeito placebo. por que há recusa em deter-se nela. são considerados como o ponto fixo. Jolly (org. 1996. no exato momento em que se acrescenta o que chamamos "efeito placebo". separar o efeito farmacológico puro dos efeitos de sugestão. eliminar o que teria então o estatuto de artefato. O medicamento esconde dentro de si uma mistura em parte estabilizada. A melhor ilustração dessa característica do laboratório do estudo contra-placebo aparece claramente quando se estuda o que constitui. que consideramos como absolutamente essencial: a passagem da molécula. de um objeto "enriquecido". ler F. já que o efeito placebo é.

O ponto de partida é o mesmo: ambos nascem de uma molécula que. Poderíamos talvez encontrar no medicamento homeopático o segredo do medicamento ocidental em geral! Como os homeopatas julgam os medicamentos alopáticos? Simplificarei aqui de maneira exagerada.tos de sugestão. isto é. e essa é a única questão. remédio e veneno aO mesmo tempo. Ao vazio do conteúdo físico do distúrbio corresponderia o vazio do conteúdo frsico do medicamento homeopático. é porque se faz necessário organizar primeiramente o encontro terrível e desconhecido entre dois corpos. Tal efeito já foi observado e analisado em todas as experiências feitas anteriormente pelos biólogos . pois há numerosos pontos de vista "homeopáticos" sobre o medicamento alopático. Uma primeira coisa não deve. reforçar as defesas naturais do organismo. o que não pára de surpreender e desapontar os médicos. por meio da noção de dynamis. prioritariamente.. pode ser considerada um veneno. enfim. A ingestão de moléculas no corpo humano jamais é feita sem precauções. Eles escondem alguma coisa. Ao voltarmo-nos para o medicamento homeopático. Essa passagem é. sua incapacidade de inserir-se com suavidade no organismo humano para. É a maneira pela qual um organismo humano vivo tem o poder de confrontar-se com um corpo estranho destinado a arrombálo (um corpo estranho que foi justamente escolhido por sua forte capacidade de arrombamento) que está em questão. permite de saída construir uma ligação entre "pequena quantidade" e "grande causa". Que nome se poderia dar a esse tipo de objeto cujo mistério é manter a cura em suspensão e as moléculas que vão agir com brutalidade sobre os funcionamentos corporais? Trata-se de objetos bizarros. por definição. cujos efeitos são diferentes segundo os indivíduos que os tomam. notamos que talvez se esteja falando de outra coisa que constitui problema. sem origem orgânica identificada. o que supõe uma arte da domesticação que. Em Aristóteles. e por isso não podem agir diretamente por contato entre dois corpos (o das moléculas e o do organismo). Que dizem. paralelamente. o das moléculas e o do organismo humano vivo. a dramatização se opera por redução progressiva da quantidade de moléculas naquilo que se constrói como medi- o que é o Medicamento? 33 . nada tem a ver com a nossa separação entre efeitos terapêuticos e efeitos secundários ou indesejáveis. vão esbarrar em temíveis obstáculos. apesar de a homeopatia ter renovado pouco o seu material inicial. permitindo que se afastem os perigos. o simples efeito farmacológico. os alopatas a respeito dos medicamentos homeopáticos? Que eles são desprovidos de qualquer substância ativa. seu caráter demasiado violento. provocada por um problema psíquico. Ela deve ser o objeto de uma domesticação que torne esse encontro possível. por caminhos extraordinariamente diversos. embora eles sejam notavelmente idênticos "enquanto não foram tomados". É sobre a maneira de domesticar as moléculas estranhas que se está falando. sendo válidos apenas quando a patologia é muito funcional ou mesmo "psicossomática". como foi visto: a molécula se enlaça com o efeito placebo naquilo que vai ser um medicamento. SOCIALIZAR A MOLÉCULA A passagem da molécula ao medicamento não é portanto uma prova de purificação que consistiria em isolar. estes são reprovados por sua brutalidade. Nesse mesmo momento ela é julgada domesticada ou então é rejeitada. deixando de lado por um momento qualquer juízo de valor. e veremos que todos os esforços para tentar torná-los transparentes. ser esquecida: o medicamento homeopático está muito próximo do medicamento alopático. Se se trata de uma prova. Mas quando essa molécula "entra em sociedade". e no mesmo lugar. No caso alopático. De maneira geral. Reencontramos aí o pharmakon dos gregos. a dramatização se opera com o estudo contra-placebo. porém. num outro contexto. ao contrário. seu modo de socialização é muito diferente. Se examinarmos bem essa dupla maneira de referir o medicamento do outro. essa sempre difícil domesticação da dynamis. Como saber o que irá acontecer num ser humano a partir daquilo que se pôde observar em outras circunstâncias (a natureza dessas circunstâncias sendo diferentes segundo as medicinas)? Falaremos de socialização para descrever essa mudança de etapa. sem que se tenha os meios de discerni-Ios. portanto. o início da socialização da molécula em sua transformação em medicamento. poderemos encontrar um modo específico de socialização que nos faria compreender melhor o que se passa com os medicamentos ditos alopáticos ("ditos alopáticos" porque essa maneira de nomear toda uma classe de medi- 32 Philippe Pignarre camentos é própria dos homeopatas). o conceito de pharmakon. No caso do medicamento homeopático. A atividade dessa molécula (seu perigo) é conhecida por diversas razões. É preciso aprender a negociar esse encontro. pelo "estresse".

. já que o desafio é justamente a maneira pela qual se constrói (inclusive socialmente) o "funciona" por caminhos em parte diferentes. essa é a condição de uma ecologia dos medicamentos. A dramaturgia alopática A dramaturgia homeopática " "ov "O o E uma molécula uma molécula moléculas + efeito placebo moléculas . querendo fazer com que uns respondam a uma questão que só convém aos outros (e os especifica). Principalmente porque não se pode prescindir do acréscimo daquilo que chamamos efeito placebo. "O "O O medicamento domesticado (moléculas menos diluição) O Figura 1: Modos de socialização das moléculas potencialmente venenosas (controle da dynamis! 15 A. no outro) assinala a entrada no mundo dos humanos viventes. portanto de um dispositivo. Não há instância de poder aceitável que possa julgar do alto a resposta a essa questão. de uma verdadeira maquinaria inventada. em Mirko D. Paris. o o E O medicamento domesticado (moléculas mais efeito placebo) o . Falar de placebo a propósito do medicamento homeopático é. Muito progressivamente se faz essa quantidade desaparecer. da qual esperamos ter começado a fazer uma primeira cartografia. que aliás constitui em si mesmo um outro modo original de socialização e que entrou para a história com o nome de "mitridatização".!::: '0 •v . e finalmente em fracasso. a linha de separação (no local onde a molécula vem juntar-se ao efeito placebo. Quisemos voluntariamente esquecer essa questão.): trata-se de acostumar-se progressivamente ao pharmakon começando por pequenas doses 1S . Histoire de la pensée médicale en Occident. por referência ao soberano helenístico e rei do Ponto. Não havia por que queimar etapas. pois. Ambos se impedem de levar a sério os objetos e os humanos. um contra-senso total. A tentativa de eliminar os placebo-respondedores durante os pré-testes é. p. camento: trata-se da diluição. que se inicia por esse "acréscimo do efeito placebo". os medicamentos homeopáticos e alopáticos têm muito em comum. 34 O que é o Medicamento? Philippe Pignarre l 35 } . Ora. Mitrídates VI Eupator (132-63 a. fazendo-nos regredir no processo de socialização da molécula. "Stratégies thérapeutiques: les médicaments". trata-se da última tentativa de permanecer num efeito farmacológico puro. Seuil. Essa ligação será mostrada nos próximos capítulos.Em ambos os casos. ambos se encerram numa impossibilidade definitiva de compreender o que se construiu de maneira inteligente. O o '" " -. Poderão nos censurar por fazer uma espécie de antropologia que esquece a questão essencial: "Mas será que funciona?" ou "Será que funciona do mesmo modo?". e no local onde a diluição vem reduzir a quantidade de moléculas. Por isso ela é de fato inconciliável com um verdadeiro estudo de fase 111. 234.diluição o o. Há decerto uma ligação entre a maneira pela qual se selecionam as moléculas de partida e seu modo de socialização. 1996. A figura 1 mostra como a "segunda parte" do medicamento que "marca" o processo de socialização se constrói segundo flechas invertidas nesses dois casos. Poder-se-ia encontrar um antepassado comum a esses dois modos de socialização.).. Mas o que nos interessa a partir de agora é que. Antiquité et Moyen Âge. Grmek (org.c. portanto. De uma certa maneira. A resposta à questão "Será que funciona?" sempre depende de uma ecologia. a passagem do ensaio sobre tecidos e células ao ensaio em sociedade humana. independentemente do campo no qual e da maneira pela qual ela é construída: o que faz que os partidários da alopatia digam "funciona" e que os da homeopatia também possam dizer "funciona" sem que se caia na ilusão de crer que eles respondem à mesma questão. em um caso. Touwaide. um contra-senso absoluto que só pode resultar em incerteza. o que talvez explique a inutilidade de buscar novas moléculas.

Paris. Le médecin. quase com indiferença. talvez. É preciso agora transpor seu limiar com determinação para tentar explicar a maquinaria em funcionamento com suas peças e engrenagens. Isso significaria adotar a distinção real-simbólico-imaginário. se tal fosse o caso. PUF. A presença de um objeto medicamento seria indiferente ao que realmente se passa entre dois seres humanos. variando em função de suas características de objeto. para enfatizar a diferença entre o que se passa nesse último caso e nas diversas técnicas sofisticadas de influência que foram desenvolvidas no Ocidente. A NATUREZA DO LABORATÓRIO DO ESTUDO CONTRA-PLACEBO Estivemos à porta do laboratório do estudo contra-placebo. e caímos diretamente numa explicação psicológica que justamente tentamos evitar. da qual queremos escapar para poder levar a sério os objetos medicamentos em sua diversidade e satisfazer a primeira exigência que nos impuse1 I l . Pode-se pensar que. o efeito placebo se vê de fato reduzido a um "efeito médico" do qual Balint 1 tanto falou. se aceitamos essa equivalência de palavras. em outras tradições que não a nossa. Porém. Essa análise é indispensável para resolver uma dificuldade surgida no primeiro capítulo. Observamos o que nele entrava e o que dele saía. não haveria nenhum impedimento para o cálculo da diferença entre os resultados obtidos com o medicamento e os obtidos com o placebo. son malade et la ma/adie. o que é o Medicamento? 37 } . mas da relação entre o paciente e o médico. Adulamos então o narcisismo médico que o sentido literal de placebo reflete: "agradarei". Michel Balint. mesmo que moderemos essa assimilação com a palavra mínima. de efeito placeho ou de efeito de sugestão. e sobretudo. Isso nos levará inevitavelmente a fazer nossas primeiras incursões a montante nos laboratórios científicos. ainda que fosse mais justo considerar que o efeito placebo é um efeito de sugestão mínimo. ela surte problemas consideráveis que precisamos examinar de frente. 1960. já que o efeito placebo não dependeria do objeto medicamento. Falamos.11.

A armadilha de todo discurso sobre o placebo é esquecer que lidamos com um objeto construído de maneira particularmente cuidadosa e que integrou esse efeito placebo. Não é surpreendente que os que quiseram estudar. além do mais. Reportar·se a Alfonso M. assim como em relação aos que os fabricaram. Os que os denun· ciam e vêem por trás do efeito placebo tão-somente a relação médico·doente pode· riam refugiar-se em Karl Marx: "É apenas uma relação social determinada dos homens entre si que assume aqui. O que constitui o caráter incomparável entre um medicamento e uma pura relação de sugestão é que o medicamenro sempre envolve um marcador. a forma imaginária de uma relação das coisas entre si". é com freqüência um meio de retornar o mais depressa possível a uma explicação pelo simbólico. Le Plessis·Robinson. 1995. Ele consiste em recorrer a conceitos exteriores à situação que queremos compreender e põe fim abruptamente a todo raciocínio possível. não hesita em falar do objeto medicamento referindo-se a sua cor. paralelamente. esquece-se o essencial: o medicamento. segundo eles. Quem poderia afirmar que o paciente que se cura. Iacono. aliás. Achamos que esse método de compreensão nos afasta de nosso objetivo. não convêm. O senso comum. considerando o efeito placebo como uma pseudo-"transferência" . 1992. seu nome. Esses elementos participam da construção tardia do medicamento. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. Na etapa nem a cor. Paris. Os que esquecem isso são. Isabelle Stengers. que se trata de um efeito de uma potência que pode ser considerável. Sob pretexto de querer "mais humanidade". não é fabricado pelo médico. um desvio reificado de uma verdadeira relação terapêutica 3 ? Os psicanalistas também poderiam adotar esse ponto de vista. de levar mais em conta os fenômenos reconduzindo-os à análise das relações diretas entre humanos. Médecins et sorciers. ainda que ela ofereça ao menos a vantagem de não dissolver imediatamente o misterioso objeto. um arrombador que age como um escalpelo sobre o corpo do paciente. atribuindo ao efeito placebo algo cujo funcionamento ignoramos. em "relaxamento". é que o medicamento e o placebo sejam distinguíveis entre si apenas por uma numeração mantida em segredo até o final do estudo. e portanto não podem ser variáveis do efeito placebo: a única preocupação dos experimentadores 3 Poder-se-ia considerar os medicamentos como fetiches. tenham sido finalmente levados a recusar essa distinção que os teria impedido de levar a sério os medicamentos nas sociedades tradicionais 2 O efeito placebo é um efeito físico produzido por um medicamento que. Histoire d'un concept. ou seu preço. sua forma. A forma mais extrema de analisar as coisas poderia ser afirmar que. mais o laboratório técnico de invenção. as medicinas tradicionais. pois ele é fabricado para comandar. nem o nome são conhecidos. em "catarse"? Percebe-se claramente que essas palavras. por separar o que é fundamentalmente uma relação entre os homens daquilo que se revela como uma relação com coisas? Não será o efeito placebo uma relação de sugestão "fetichizada". quando faz parte do grupo testemunha em que todos os membros receberam um placebo. bem depois que ele deixou o laboratório do estudo contra-placebo. enfim. PUF. e que têm a capacidade de se tornar parcialmente autônomos em relação aos que os utilizam. Le (étichisme. 38 Philippe Pignarre I L O que é o Medicamento? 39 } . algo perigoso. é afinal de contas como um obstáculo inútil ou mesmo prejudicial. quando temos a possibilidade de avançar utilizando as próprias categorias dos que inventam o medicamento. O placebo barra de maneira surpreendente qualquer explicação em termos de estados modificados de consciência.mos na introdução: não generalizar. na verdade. ao mesmo tempo observa-se. A atenção dirigida a tais características. sem se deter sobre os modos reais de construção. Propomos tomar a sério esse sentido comum. Ao descrever o efeito placebo que vem juntar-se ao efeito biológico da molécula como uma relação entre dois humanos. para eles. O medicamento jamais é um acréscimo posterior. por não ocorrer no quadro analítico que permite seu controle (e portanto capaz de provocar um temível "deslocamento" dos sintomas). anti-reducionistas que se entregam a uma forma de reducionismo. se o objeto desempenha efetivamente um papel. 2 Ver Tobie Nathan. mesmo quando se apresenta COMBATER OS PRECONCEITOS Uma primeira surpresa nos espera: o exame da literatura consagrada ao placebo mostra que o uso dessa palavra abre um certo número de questões e exclui muitas outras. Não seria a sugestão mais pura do que o placebo. no momento em que novos atores vêm ampliar ainda nem o preço. eles se dão o luxo de ignorar os objetos que fabricamos em coletivos muito complexos. eruditas ou não. enquanto terapeutas. entrou em "hipnose". colocadas com o termo sugestão. O placebo nunca descreve um estado do paciente. geralmente utilizadas para falar da sugestão sob suas diferentes formas.

Nesse caso. "Blessures narcissiques".. ela obriga todos os observadores a se renderem à razão. Ver Isabelle Stengers. A simulação tem muito mais a ver com o registro corporal e a volição. Mas prossigamos e tentemos ver quais são as diferenças dos devires criados pela sugestão e pelo efeito placebo. no laboratório do estudo contra-placebo. 51. O único caso em que a experiência contra-placebo poderia envolver uma teoria aparece com a experimentação dos medicamentos homeopáticos: o objetivo é então refutar a homeopatia. Sabe-se. L'invention des sciences modernes. das quais a psicanálise poderia ser considerada como uma variante última. é justamente porque não se pode pretender aqui construir uma experiência que prove por si mesma. se insiste tanto sobre a importância de definir metodologias capazes de eliminar os preconceitos a priori. mas um resultado. no sentido em que força os espectadores à adesão. Spilker. como em toda situação de observação empírica que não envolva uma teoria. bem como sobre efeitos físicos relacionados à ação de um tratamento. Le coeur et la raison. p. recusa transformada em princípio ontológico. Mas iremos encontrar 6 aí uma segunda diferença: num laboratório científico clássic0 .para eles um obstáculo à defmição de uma cena experimental: a simulação. e o verdadeiro efeito "físico" podendo acontecer por ocasião da tomada de um placebo. Trata-se pois de uma situação radicalmente nova em relação a todas as situações em que há sugestão sob as formas mais diretas entre um paciente e um terapeuta. Ela designa porta-vozes num processo que parece evidente. Os preconceitos podem repousar sobre incidentes psicológicos e emocionais. sempre temida nesse tipo de situação. Frisemos imediatamente que os preconceitos de que falamos nada têm a ver com a honestidade indispensável a todo cientista que quer ser o porta-voz dos fenômenos que observa. não funciona muito bem. La Dé- couverte. não são as mesmas . a importância da questão da honestidade.. para justificar a sugestão. não são tanto os preconceitos que se eliminam e sim manifestações julgadas parasitas. Paris. tentam eliminar as possibilidades de simulação. Em seu manual Metodologia dos estudos clínicos. Méthodologies des études cliniques. muito menos a de refutar a farmacologia! O que nos importa é que todos os que se interessaram pela questão da pura sugestão colocaram uma outra questão prática que constitui 5 Sobre essa questão da simulação como obstáculo a um certo regime da razão experimental. 199-262. ver Léon Chertok & lsabelle Stengers. de tipo galileano. O mecanismo em funcionamento no laboratório do estudo contra-placebo não é portanto semelhante I}em às experiências que.4. As técnicas de sugestão. sob a forma mínima de um comprimido que não contém substância química conhecida por sua ação sobre a biologia humana. As preocupações iniciais. Retomamos aqui as palavras utilizadas pelos próprios atores. O especialista Bert Spilker agrupa sob a palavra preconceitos os erros de julgamento que médicos e pacientes espontaneamente generosos podem produzir com o medicamento. 1989. Paris. entretanto o preconceito tende a nos levar ao registro da opinião ou mesmo da crença . implicam no Ocidente a recusa ativa da marcação dos corpos. cit. pp. A experiência faz a triagem nos preconceitos. O fracasso de uma experiência ordinária contra-placebo jamais tem ambições desse tipo. no momento em que se criam s as condições da experiência. por outro lado.a que formamos acerca de um acontecimento futuro. isto é. que faça coincidir uma hipótese e um objeto purificado de efeitos parasitas. 1994. O que é um "pré-conceito" senão o fator que convém eliminar para poder julgar? A eliminação dos preconceitos cria portanto uma situação em que um ponto de vista tornará possível o julgamento: a coisa funciona ou não. L 'hyp· nose en question de Lavoisier à Lacan. fatos da natureza que não devem ser reintroduzidos como fatos da "arte". o farmacólogo Bert Spilker escreve: "O placebo é utilizado nos ensaios terapêuticos para controlar dados que geralmente são fontes de erros: 1) preconceitos do experimentador eJou 2) do paciente. Nada ativa tanto nossas paixões e suscita tanta incompreensão quanto essas marcações. o laboratório do estudo contra-placebo desvia-se de sua função e. A eliminação dos preconceitos não é por isso uma pré-condição. nem às experiências desenvolvidas num laboratório de tipo galileano. Se. Quando a experiência prova por si mesma. aliás. mesmo se eles conservaram seus preconceitos ao longo da experimentação. isto é. Uma "situação em que um ponto de vista torna um julgamento possível" é um laboratório. op. Em particular o último capítulo. 6 4 40 B. é preciso eliminar os atritos). 3) agravamento espontâneo ou modificação da enfermidade ou das anomalias associadas ao curso do tratamento. enquanto não se abandona o laboratório (para fazer a teoria da queda dos corpos. Payot. o que é o Medicamento? Phili ppe Pignarre A- 41 .

interrogatório. A instituição militar representa o próprio paradigma da passagem do molecular ao molar com o ideal da uniformização. alistamento. A constituição de um conjunto molar é sempre uma operação prática arriscada e não apenas uma maneira de tratar as pessoas à sua revelia. A adição do efeito placebo ao efeito químico tem início no momento em que se combatem os preconceitos. do T ) 9 Ver também esta citação selecionada entre muitas outras: "O grupo ISIS participou de um número considerável de ensaios clínicos em cardiologia. questionári0 . Não é surpreendente que nesse ponto preciso intervenha a questão ética.que terá ele próprio negociado com os pesquisadores da farmacocinética e da galênica 8 . responsabilidades administra9 tivas) registro. fatores de ambiente. uma nova ordem em que o papel de cada um é bem definido. regulamentação. Scrip Magazine. é surpreendente. um conjunto estatístico estável ("molar". 43 } . planificação. no momento dos resultados. em população agregada. A experiência será julgada boa pelo simples fato de que soube definir um protocolo que os reduziu ao máximo.. tampouco há máquina. dos efeitos e da forma dos medicamentos." Sobre a oposição entre "molar" e "molecular". efetuados em escala internacional com uma precisão militar" (Peter Sleigh. O laboratório onde estamos revela-se de novo bastante específiço: um laboratório técnico moderno e não um laboratório científico. 406-19. Também aí convém retomar as palavras utilizadas por seus atores. É que a noção de preconceitos remete a uma situação diretamente social e política em que o dispositivo experimental visa coagir humanos em relação.. formulário. diriam Gilles Deleuze e Félix Guattar?) em torno do medicamento testado. exclusão. Reconhecemos aqui uma das características do laboratório técnico de invenção: o caráter extremamente rigoroso das metodologias pode ter como conseqüência eliminar cada vez mais aquilo que faz um 7 "Há fundamentalmente dois pólos. Afinal. já que não há formação molecular que não seja por si mesma investimento de formação molar. L'antiCEdipe.. É nesse ponto que se institui uma peça essencial para compreender nossa maquinaria: a eliminação dos preconceitos a priori obriga a estabelecer uma relação de força entre os que estudam e os que são estudados. os médicos experimenta dores. isso não implica que haja menos rigor: pelo contrário. Deleuze & F. informações. sem que elas percebam: cumpre "descontextualizar" cada paciente para fazer dele um "caso". Não há máquinas desejantes que existam fora (1as máquinas sociais que elas formam em grande escala.. 8 Partes da farmacia que tratam. mas se devemos apresentá-los como a dualidade das formações molares e das formações moleculares. controle. Um primeiro sinal testemunha essa nova característica interna de nosso laboratório. para um observador de fora. Como eliminar os preconceitos? Essa operação constitui o núcleo do dispositivo experimental do estudo contra-placebo. ao contrário. respectivamente. cuja peça essencial é doravante o "consentimento esclarecido" dos pacientes. instruções. o resultado é indiferente para quem constrói suas regras de funcionamento. ver G. voluntário. os enfermeiros. elaboração de um plano. não podemos nos contentar em apresentá-los desse modo. O laboratório do estudo contra-placebo nos afasta regularmente (por decepções ou. sociais sem os desejantes que as povoam em pequena escala. Minuit 1972.. pp. Ele busca constituir.em que se procura purificar os fenômenos para deles deduzir leis reprodutíveis (experiências e teoria constroem-se aí ao mesmo tempo). Temos aí uma peça essencial do laboratório do estudo contraplacebo: conseguir criar uma "formação gregária". Por isso a elaboração do protocolo é tão importante: ele é objeto de importantes negociações entre todos os atores. Guattari. coorte.. e não objetos indiferentes ao que lhes fizerem. Encontraremos assim muitos termos militares (ou aparentados aO mundo militar) e administrativos nas descrições metodológicas desse tipo de estudos: alvo. Evidentemente. organograma. 62). Nesse laboratório muito particular. reunião de seres humanos doentes até então dispersos. n° 40. Há uma violência inevitável nessa operação. um verdadeiro ato de força que o vocabulário utilizado testemunha. reinscrevendo-nos sempre numa dinâmica de descrições fenomenológicas. ritmo de progressão. por surpresas) da ambição de descobrir leis fundamentais do comportamento humano em casos de patologia. Paris. dossiê. p. o comitê de ética e eventualmente as associações de pacientes). pois irá redefinir seu trabalho (o patrocinador . 42 O que é o Medicamento? Philippe Pignarre Jo. De fato. (N. O protocolo deve ser definido numa série de exigências que reflitam os interesses de todos esses atores diferentes. "Calling the shots in clinicai trials". doentes de maneira específica. deve-se mesmo assinalar. Assim se forma a máquina molar que transforma pacientes individuais. recrutamento. novembro de 1995. população. tudo está decidido. constatar a quantidade de termos que refletem a necessidade de cons- truir uma ordem específica ao funcionamento molar. testes de performance. positivamente.

Bertha Pappenheim afirmava o contrário. físicas. mas para os outros trata-se de um drama. relacionado aos traumatismos cranianos: "O dr. só terá sido uma forma de não levar em consideração a hipótese da simulação. os métodos de inclusão. deixando todos os atores de acordo. biológicas e far- A FALSA SIMETRIA DO DUPLO CEGO OS pacientes jamais empregam a fórmula: "Fui curado por um efeito placebo".. Essa relação de força com freqüência é dissimulada sob a outra relação de força que os médicos constroem entre suas diferentes especialidades e que levará. Revendo a história da criação da psicanálise. A noção de efeito placebo e a recusa de sua utilização pelo paciente para explicar sua cura remetem claramente. n° 2. será reexaminado e sempre se achará um meio de abrir uma controvérsia. concluindo que o que faz a mão esquerda do histérico. Nele inventam-se permanentemente novos subgrupos selecionados de uma realidade patológica a priori muito mais ampla. Ela sabia claramente que. sejam ou não colegas. pois nada é facilmente reprodutível. que não podem ter o mesmo ponto de vista sobre a cura ou a melhora ocorrida em tal quadro. do Centro Médico de Georgetown. Por isso é tão difícil eliminar produtos do "pipeline" de um laboratório farmacêutico com todas as esperanças de que eram portadores após terem sido o objeto de múltiplas experiências químicas. Não há uma teoria que garanta por um certo tempo a reprodutibilidade da experiência. O que se torna impossível de utilizar (o que se procura neutralizar) durante uma experimentação com um placebo é justamente o mecanismo com o qual se vai agir na experiência de sugestão (hipnotizando um paciente. por natureza desqualificadora nesse domínio.. por exemplo. a uma repartição sutilmente negociada das patologias pelas quais se responsabilizarão ou. declarou que esses últimos resultados de ensaios clínicos se inscreviam numa longa história de estudos realizados em casos graves de traumatismo craniano. O que é o Medicamento? Phili ppe Pignarre .. os pacientes sabem que são o objeto de uma experimentação. os quais sempre fracassaram em mostrar qualquer benefício. e à qual dão sempre um nome preciso. isto é. quando vem contrariar toda a cadeia de influência que foi neutralizada (do patrocinador sobre o experimentador. trata-se de um não-acontecimento. e sem se importarem com as zombarias dos profissionais. No mais íntimo das experiências de sugestão. Somente um resultado positivo permite chegar a uma solução no laboratório do estudo contra-placebo. por menos ortodoxa que ela seja.. não cessa de voltar a essa dificuldade. por exemplo).. do Institute for Cognitive and Computational Sciences. 45 . segmentá-la para descobrir subgrupos nos quais a molécula testada poderia tornar-se um medicamento 10 . tal como foi negociado.. Voltemos agora à diferença entre efeito placebo e a sugestão. (Scrip. no melhor dos casos. saber se não chegou o momento de procurar redefinir a patologia inicial. sempre poderá haver dúvidas sobre os resultados de um estudo contra-placebo. grupo de pacientes selecionados assemelhar-se a um grupo de pacientes reais em toda a sua diversidade. sua mão direita o ignora (ou esquece. Para os que definiram as regras do funcionamento do laboratório. ou recalca).macológicas (que necessitam de grandes investimentos e mobilizam equipes de pesquisadores por um período da ordem de dezoito meses). os critérios de diagnóstico. eles admitem de bom grado dizer: fui curado (ou meu estado melhorou) por esta ou aquela técnica de sugestão. 44 "A hipótese do inconsciente.158. Nesse laboratório tudo está por um fio. no final. É preciso. do experimentador sobre o paciente). Basta ver como a imprensa especializada para os dirigentes da indústria farmacêutica. pois ele foi negociado em função de exigências muito diferentes. A fragilidade da experimentação encontra-se no auge. sobretudo quando é negativo. Uma razão disso poderia ser que os pacientes incluídos constituíam uma população por demais heterogênea. recusando qualquer generalização.27 de agosto de 1996).. Mikkel Borch-Jacobsen retomou essa questão da simulação: 10 Eis um exemplo recente. à utilização de nosso vago conhecimento do efeito placebo como um instrumento de desqualificação das práticas de outros terapeutas. os investigadores deverão definir melhor os subgrupos de pacientes a estudar". os modos de avaliação dos sintomas. no pior. . O protocolo. e aceitam o fato de que nela serão eventualmente modificados. como a Scrip Magazine. Alan Faden. portanto. Essa fragilidade torna as controvérsias permanentes: o resultado de um estudo contra-placebo sempre pode ser questionado. os atores passarão a olharse com desconfiança. a lista dos experimenta dores ou a dos pacientes incluídos. a uma relação de força construída entre os terapeutas e os pacientes. Em contrapartida. Se os resultados forem negativos. Ao se retomarem o protocolo. mas apenas durante o tempo da experiência. Elaborando com precisão esrragégias de tratamento.

à qual se acrescentaria (como um supérfluo). ainda . suscetível de ser curado com um placebo (que o desmascararia).11 É exatamente esse papel de "passagem" que faz malograr todos os dispositivos de laboratório que têm por vocação compreender "realmente" a hipnose enquanto estado do paciente. A única técnica que subsiste é o modo de usar o objeto.. seja remetendo-o a um resto que acompanharia a molécula. ele a aumenta. Isso tem uma conseqüência imediata: não há efeito placebo facilmente manipulável sem um marcador. A noção de efeito placebo tem este aspecto bizarro: ela ilustra a diversidade dos modos de cura impedindo ao mesmo tempo cultiválos como saberes múltiplos. se seu braço se contraía. independentemente de tudo e de todos. passando de maneira sutil e quase invisível de um registro de discurso a outro. mas partindo. "envolvidas" pelo medicamento objeto. É a criação de uma nova realidade. em nosso caso particular. se o laboratório do estudo contraplacebo reduz a diversidade. Ele também correria o risco. por outro. quando este o prescreve. A experimentação contra-placebo é extraordinariamente diferente: é uma espécie de operação em branco. pois desloca nosso olhar situando-nos numa perspectiva que faz do efeito placebo uma espécie de ângulo morto. sendo ele. de mostrar-se sob a forma pouco invejável de um "placebo-respondedor" . Ao contrário. Une mystification centenaire. O objeto medicamento transporta o efeito placebo assim como transporta moléculas.bastar-se a si mesmo. 46 o. Não estamos portanto numa situação clássica de sugestão entre um terapeuta e um paciente. ou sobrepondo os dois discursos. o que é o Medicamento? Philippe Pignarre .e que isso de maneira alguma impedia essa contração de ser real. igualmente temível. Se o efeito placebo permite a socialização da molécula e traduz sua passagem do morto ao vivo. nova figura fantasmática do histérico. Souvenirs d'Anna Paris. . . crendo ter encontrado a fórmula que permite explicar todas as relações de sugestão. da coisa constituída e do estudo do que se passa no encontro entre dois corpos. distinguindo os simuladores dos outros. 1995. A existência do objeto medicamento abala a relação entre o terapeuta e o paciente: mais nenhuma técnica de sugestão é necessária. comanda e estabiliza o que chamamos de efeito placebo.o que é mais corrente e mais contraditório -. pois o objeto medicamento já está construído. O efeito placebo não é portanto um efeito de sugestão mínimo. Criou-se uma maquinaria que impede a explicação de tudo que se agrupou sob a expressão mutilante "efeito placebo": seja remetendo-o à relação médico-doente e fazendo desaparecer sua especificidade de ser produzido pelo objeto medicamento e de não ser dissociável dele. por um lado. Aubier. que será biológico na tradição ocidental. caracterizando o terapeuta nas diferentes medicinas e tradições. como simular uma anestesia sem ficar realmente insensível à dor? Não é por serem simuladas que a histeria e a hipnose são menos 'reais'. sem instruções. já que a cura é dependente ao menos em parte de sua vontade e. 91. inventando uma máquina que terá um grande poder de invenção. nada nos permite dizer que a prescrição de um médico é necessária para que haja um efeito placebo. No limite. O erro seria crer que ele manipula o efeito placebo. portanto. ]. úniCO verdadeiro objeto conhecível substancialmente quando toma a forma de um arrombador biológico. A simulação não é a mentira. do animal ao humano. é porque ela havia decidido assim .- 47 } . ou da qual seria testemunha. As "instruções" dadas numa experiência de sugestão são. Seja. Paradoxalmente. o placebo. Mais ainda. Toda a técnica está concentrada no medicamento que deve ser suficientemente construído para 11 M. Se quisesse ajudar a cura. isto sim. ele correria o risco de enganar o terapeuta ou de mostrar o caráter muito relativo de seu distúrbio. Não se pode compreender esse efeito partindo da idéia de "coisificação". impedindo a invenção de uma transmissão de saberes sobre esses pacientes. A maneira de manipular esse marcador sempre é essencial.. independentemente do médico. na qual o paciente não precisa "ajudar" o experimentador. o marcador. fazendo as duas coisas ao mesmo tempo. no sentido em que levam a simulação até o ponto em que o próprio corpo participa. Eis o verdadeiro dilema da medicina ocidental moderna.100. como se constata que não se pode desempenhar um papel sem encarná-lo [. p. elas são surreais. por sua vez. mas um efeito constatável fisicamente num corpo humano. na qual sua colaboração é reduzida ao mínimo. quando esse efeito existe independentemente dele. A palavra "preconceito" situa-se na conjunção dos dois. Borch-Jacobsen. cujos efeitos serão igualmente mínimos. de sugestão coisificada. resultado do encontro com uma composição material mínima.

poderíamos agora tentar distinguir dois grandes tipos de medicamentos: os que agiriam por um mecanismo farmacológico. Nenhum paciente está disposto a reconhecer esse poder ao médico.). a prioridade na ação do medicamento é dada à ação-arrombamento biológico. o efeito placebo não se inverte. ora. O ofício do médico é semelhante ao do professor: ele não deve ter necessidade de recorrer ao que foi cultivado em tradições diferentes da nossa. para transmitir os conhecimentos. outubro de 1995.. Essa visão das coisas é tanto mais plausível quanto é o caminho prático. A exigência imposta pelo estudo contra-placebo realizado em duplo cego não é. de maneira mais geral. dos medicamentos tradicionais realizados individualmente. simétrica. O efeito placebo é acrescentado somente no final do percurso. é que desse momento em diante não lhe é possível reconhecer que foi curado (ou melhorado) por um placebo. Construído negativamente. e embora sempre tenha feito o elogio da inventividade técnica. op. uma decocção. também está fora de cogitação comercializar um placebo no sentido próprio do termo. . e é exatamente por isso que a noção de simbólico se esgota tão rapidamente.. antes da invenção do laboratório do estudo contra-placebo. Ela aparece com freqüência cada vez maior no acompanhamento das apresentações das técnicas mais modernas de concepção das moléculas. e aqueles nos quais algo semelhante ao efeito placebo. correria o risco de constituir o que aprendemos a chamar de seita. veremos que é a presença de um terceiro elemento. n° 39.. para "isso não prova nada". por aquilo que poderíamos chamar de marcador. concreto. que agora seguimos para elaborar qualquer medicamento novo: o arrombamento biológico é pesquisado sistematicamente nos laboratórios que estão a montante do laboratório do estudo contra-placebo. até mesmo uma escrita numa língua secreta etc. No primeiro caso. graças à concepção assistida por computador (design molecular). pois para ele a cura serve de prova. essa distinção simples condena-se rapidamente ao fracasso. O preconceito do médico tem outra causa: os pacientes são capazes de curar-se por más razões e a cura enquanto tal não prova nada. terrível arma de guerra potencial. de onde a possibilidade da expressão genérica "efeito placebo". nos. recorrendo a técnicas de iniciação. recusando-se a reconhecer um "efeito médico". sob os nomes de diversas técnicas de iniciação. cit.o preconceito do paciente. ou ainda dos medicamentos comercializados outrora no Ocidente. neste sentido. diferentes por ocasião de cada prescrição (" moleculares"). pp. pois a separação entre efeito farmacológico e efeito placebo. Scrip Magazine. isto é. 29. o que é o Medicamento? Philippe Pignarre JIo. mas que o mecanismo do laboratório do estudo contra-placebo impede justamente de distinguir. Um 12 13 Essa concepção permite relativizar a idéia de uma terapêutica que atacaria as "verdadeiras causas" ou causas últimas da patologia. Entretanto.. que será então uma outra formulação. válidos para todos ("molares"). jamais serve de prova. O médico que tentasse o impossível. Uma molécula age sobre um mecanismo que faz partê de uma série de eventos biológicos 13 . uma construção social. de uma maneira que pôde parecer provocadora. Poder-seia pensar assim em distinguir os medicamentos modernos. como grau zero. p. salvo numa operação de cínica manipulação que causaria escândalo. Em medicina. o farmacêutico. jamais 'pode ser um exercício prático. como se fosse preciso temperar o cientificismo dominante: "A elaboração. num sentido mais amplo que o anterior (pode ser uma escarificação. portanto. O MEDICAMENTO É UM PLACEBO ESTABILIZADO POR UM MARCADOR Para simplificar exageradamente. Dagognet. pois com muita freqüência os componentes exatos da verdadeira cascata de eventos biológicos sobre os quais é preciso agir não são completamente claros" (John Montana. um marcador ou inscritor configurado e reforçado pelo efeito placebo. François Dagognet tem razão quando escreve. Ela abrange numa única concepção um conjunto de práticas e de efeitos que é preciso aprender a diferenciar. isso não induz a possibilidade de elaborar uma estratégia de cura com um placebo. e seriam nossos medicamentos moder48 F. o dos medicamentos modernos. Ao contrário. Se os pacientes jamais dizem "fui curado por um efeito placebo". uma tarefa difícil. Mesmo se numerosas especialidades farmacêuticas freqüentemente são acusadas de serem apenas placebos. que "o estudo da antiga Materia medicans não nos distancia verdadeiramente da atua1. seria estabilizado por uma substância ativa ou. La raison et les remedes.12. constituir o efeito placebo como técnica de influência digna desse nome. 14-6). ele é construído apenas para permitir que outra coisa sirva de prova..O efeito placebo é igualmente um efeito biológico que aqui não se distingue do efeito farmacológico.. Neste sentido. objetivamente. "A model way to a shorter drug discovery process". o placebo. de uma estrutura química capaz de perturbar um sistema biológico é. uniformes. que permite evitar concretamente esse "perigo". ele semearia uma perigosa dúvida sobre a natureza e o valor intrínseco de seu ensinamento. que é sobretudo uma facilidade do pensamento. 49 . isto é.

essa produção de diversidade. Os médicos passam pelas aldeias com a injeção de mariatta. 50 Philippe Pignarre O que é o Medicamento? . mobilizando atores que. por sua vez.. aos arrombadores biológicos (transportáveis ao longo de toda uma cadeia constituída de experimentações diferentes). a molécula será sempre apenas um medicamento virtual. todos são constituÍdos de um efeito placebo estabilizado por um marcador.. Eis igualmente por que o laboratório do estudo contra-placebo. medicina tradicional chinesa/medicina ocidental). Esse anseio de retorno à unidade contra a multiplicidade sempre se converte rapidamente num combate político. ser eficaz porque a molécula que o constitui vem interferir com o efeito biológico induzido pelo efeito placebo. isto é. no núcleo da medicina. portanto. Aqui jamais se constatam causas plenas e efeitos inteiros.tais dessocializados/ressocializados. pois é próprio de uma molécula identificada por seus efeitos biológicos sobre células ou tecidos (in vitro ou ex vivo) fixar-se e incorporar-se a um mecanismo fisiológico. Significa apenas que é impossível julgar todos os marcadores utilizados por diferentes medicinas segundo critérios que valem somente para a linhagem dos marcadores caracterís- ticos dos medicamentos modernos. pensar a coexistência de diferentes medicinas articuladas sobre medicamentos inventados e socializados diferentemente (medicina erudita/medicina popular. No encontro entre o corpo humano e o corpo constituído de moléculas selecionadas para produzir o medicamento. No Ocidente. "Terre Humaine".. que pode ser aperfeiçoado ao infinito. como nosso modelo do marcador. como o fio que se prende ao punho. isto é. temos a tentação permanente de misturá-las. 51 . ou de desqualificar as tradicionais. os ocidentais às vezes se surpreendem ao descobrir medicamentos ocider. Se quisermos nos situar num nível interessante de generalização e definir uma fórmula "algébrica".. 1995). que não privilegiam o tipo de marcador tornado exclusivo no Ocidente. são muito heterogêneos. Proponho as palavras marcador e inscrito r. com seu próprio empirismo. Na maior parte das sociedades não-ocidentais. O que caracteriza o medicamento ocidental é apenas a prioridade absoluta dada aos marcadores identificados biologicamente. as moléculas se agitam sem parar em séries de eventos biológicos infinitamente diversos e complexos. mas a outros marcadores que temos dificuldade de identificar e compreender: aceitemos reconhecer modestamente que eles foram o objeto de uma captura por um sistema cujas regras não conhecemos. nas sociedades tradicionais. Por sua própria definição.. portanto. sobre a multiplicidade dos marcadores ou inscritores utilizados nas diferentes medicinas. Sua utilização não está mais relacionada às qualidades famacológicas da molécula-marcador. Elas não se constroem umas contra as outras. vendidos por unidade nas bancas de mercados longínquos. mesmo as recém-nascidas. em países como a índia ou a China por exemplo. Elas se aplicam. particularmente bem aos medicamentos modernos. Isso não deve ser compreendido como uma generalização que implica que tudo se equivale. concebido para reduzir a diversidade dos métodos terapêuticos selecionando os que são eficazes por intermédio de um arrombador biológico. Essa é certamente a principal fonte de confusão e de decepção em nossa busca de moléculas ativas junto aos fatores de cura tradicionais. ou seja. mas tampouco se constroem cruzando-se de uma maneira simplesmente eclética ou que resultaria da "boa vontade". co!. podemos dizer: todos os medicamentos provêm do segundo tipo.. e também por que seus resultados podem sempre surpreender. sem serem no entanto de uma tal especificidade que nos impediriam qualquer generalização. irá na verdade produzir sempre mais diversidade 14.lo. lnde du Sud. medicina ayurvédica/medicina ocidental. Eles a aplicam sobretudo nas crianças.! 15 medicamento pode. possa igualmente existir. . estudando como poderiam funcionar no seio da máquina molar que inventamos. Le rire des asservis. os critérios farmacológicos . seja qual for o esforço de preditibilidade despendido e que sempre deve ser recomeçado. mesmo se essa via. Eles não são necessariamente ativos pela via farmaco-biológica. Esse ideal de unidade. 14 As terapêuticas da hipertensão (mais de cinco grandes classes de medicamentos) ilustram. como um caso particular. de integrá -las umas nas outras segundo esse critério. tudo mudou. Vejamos um exemplo: a transformação dos curandeiros tradicio1S A indiana Viramma está de acordo com essa definição quando descreve as campanhas de vacinação anrivariólica: "Hoje. Em contrapartida. parece que se construiu uma maneira de pensar as terapêuticas que admite. sejam quais forem os estudos biológicos e farmacológicos realizados a montante. PlonlUnesco. Une vie de paria. Dizem que. essa injeção é uma proteção contra mariatta" Oosiane Viramma & Jean·Luc Racine. Eis por que a prova realizada no laboratório do estudo contraplacebo é indispensável. Paris. mesmo sob a forma de mistos. aparece de maneiras que podem ser diferentes.

uma totalização das forças moleculares por acumulação estatística que obedece a leis dos grandes números". têm a ver com aquilo que Gilles Deleuze e Félix Guattari chamariam de má qui52 Philippe Pignarre nas moleculares. com a concepção da dynamis. embora o preparador não seja mais uma pessoa sozinha. de um lado. A idéia é que as medicinas tradicionais são mais respeitosas dos doentes.o médico que transportava consigo as substâncias medicinais necessárias à sua prática"16. para poder se exercer. Sem essa extraordinária capacidade de proliferação. cit. pp. mais humanas. O que faz a superioridade do laboratório do estudo contra-placebo é sua capacidade de reinventar permanentemente as patologias (criando subgrupos) e os tratamentos. tendo atrás de si toda uma indústria. a qual. o preparador devendo ser um especialista e não podendo ser mais . 1- o que é o Medicamento? 53 . op. O efeito placebo implica: • negociação. é portanto sua capacidade de produzir diversidade a jusante. essa consideração de Herófilo dava um fundamento teórico à arte farmacêutica. Histoire de la pensée médicale en Occident. quis-se ver nessa fórmula uma alusão a uma outra via do tratamento (ao lado da dietética. • modo de usar (no sentido mais amplo que a bula). ainda que a importância respectiva dos atores tenha evoluído no tempo. Grmek (org. Elas supõem a existência de uma especialização. 16 A.). e a molécula. • socialização. isso poderia revelar-se uma ilusão: as medicinas tradicionais não podem ser confundidas com o ideal ocidental das "medicinas brandas".D. o PREPARADOR Como pensar de maneira reunificada o objeto medicamento que nos esforçamos para separar? É preciso chegar agora a uma outra especificação da medicina ocidental: a elaboração precisa e a fabricação do medicamento não são da competência do médico. operando "uma unificação. aliás. A separação que preside a esse misto é evidentemente a oposição construída entre eficácia somática. e eficácia psicológica. • inscritor. Herófilo quis dizer com isso que. exigia que o material médico fosse preparado de um certo modo. de um lado. à incubação ou à magia.a distinção não é moderna. • modo de domesticação. A molécula implica: • efeito biológico in vitro e ex vivo. dos pharmaka e da cirurgia). de outro. É o que nós chamamos de socialização. É somente combinando os dois que se obtém uma máquina molar.considerando que equivale à teoria do medicamento e que não é incompatível. 230-1. segundo a interpretação de Galena. • arrombador. Ora. a do "preparador". Ela não é de modo algum uma invenção moderna explicável pela complexidade crescente para elaborar com precisão o medicamento moderno.nais em "auxiliares" do médico ocidental (auxiliares. a um ponto em que podemos declinar todas as novas fórmulas utilizáveis para explicar mais precisamente o que chamávamos originalmente de efeito placebo e de molécula. Chegamos. • arte do consumo. portanto mantidos numa posição subordinada) traduz a boa vontade da medicina humanitária em inventar tais mistos. em M. ele não teria podido desempenhar simultaneamente seu papel de redutor de diversidade das medicinas a montante. assim como as noções de: • estabilizador. Touwaide. Segundo a interpretação do historiador Alain Touwaide. para que os pharmaka exercessem seus efeitos.. elas podem ser ao mesmo tempo muito violentas e muito técnicas. Os historiadores da medicina mostraram que somos herdeiros de uma longa história.se alguma vez o foi. Os mistos que inventaríamos com elas seriam assim uma modalidade prática para acrescentar o humano à medicina técnica ocidental. Seja como for. de outro. portanto. Mas talvez se deva considerar que a fórmula faz as vezes de teoria dos pharmaka. • e também efeito biológico in vivo e em série num ser vivo humano. como se supôs . desde a Antigüidade os dois ofícios são separados: "Tendo Herófilo declarado a propósito da terapêutica que 'os medicamentos são as mãos dos deuses'. transformado com o tempo em farmacêutico. "Stratégies thérapeutiques: les médicaments". O efeito placebo. era preciso manipulá-los oportunamente . • marcador. pois. Es!. depois em indústria farmacêutica. embora disponham de poucos instrumentos técnicos. • pharmakon. Antiquité et Moyen Âge.

razões não ligadas à natureza do arrombador biológico da molécula. o terceiro ele- Constatamos assim que a experiência em duplo cego. isto é. por exemplo. estabelecer que. Depois do placebo. esses três dados constituem o terceiro elemento que leva o nome de placebo e consiste num ângulo morto. Este é fixo e não tem por ambição evoluir. era muito particular e não podia ser definido como um laboratório científico clássico. como. ou. Segunda característica: os resultados são normalmente indiferentes ao dispositivo experimental. Ausente. Mas vimos que esse laboratório.menta indispensável à transformação da molécula em medicamento. O farmacêutico.. nenhuma superiori- 54 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre --L 55 . Essa invenção ocidental moderna se inscreve numa tradição milenar que ela apenas reconfigurou. está sempre por negociar e em permanente evolução. O efeito placebo é um efeito incontestável e. Pois de fato é preciso que as duas operações se encontrem em alguma parte e formem um conjunto sólido. Enquanto a relação de sugestão tal como a encontramos em todas as formas de psicoterapia é instável. Quais são as grandes características desse dispositivo? Primeira característica: o dispositivo técnico busca eliminar o duplo efeito de influência. por isso mesmo. de um outro especialista: o que elabora com precisão o medicamento. e o que faz com que o médico possa superestimar os resultados obtidos com o candidato a medicamento. mesmo com o risco de ter perdido o paciente individual. Saber preparar os medicamentos e saber manipulá-los oportunamente: o laboratório do estudo contra-placebo é O lugar moderno onde as mãos dos deuses podem se juntar. UM LABORAT6RIO SINGULAR O laboratório do estudo contra-placebo vem confirmar a necessidade de um terceiro elemento. invisível. os estudos seqüenciais que permitem interromper um estudo contra-placebo antes de seu término. o que faz com que o paciente possa curarse por más razões. numa gigantesca máquina "molar" capaz de o que está antes e depois dela. o farmacêutico inscreve sua presença como intermediário indispensável. nem podia nos dar informações sobre os fenômenos de sugestão. As únicas modificações serão refinamentos metodológicos. Ele transformou máquinas "moleculares". com o efeito placebo de um "vazio terapêutico". Não será fácil recuperar o paciente individual: isso supõe inclusive que ele seja reconstruído como tal no curso de um processo social muito complicado. compactado num conjunto estatístico molar. vem garantir que foram mantidos à distância os efeitos de sugestão. Assim confundidos. Ele os confunde com um terceiro dado: as curas ou melhoras espontâneas. Mas ele nada mais terá a ver Com o doente de Outrora: terá sido renomeado e redefinido. assim que um elemento estatisticamente significativo apareça. no caso.não será o método do estudo contra-placebo um meio de acelerar um modo de descoberta que permanece fundamentalmente empírico? . um lugar onde funciona um dispositivo que dá o poder de responder a uma questão (será que funciona?) e de constituir um ponto de vista que se tornará aceitável pela maioria. Para tanto. podendo agir sobre grandes populações definidas estatisticamente. específicas. que o medicamento agirá por razões ligadas a seu conteúdo específico. A suspeita que tínhamos . como fabricante do medicamento. já que corresponde ao modo de socialização de uma substância que pode ter efeitos arrombadores temíveis. construído ao longo dos vastos estudos contra-placebo.encontra aí argumentos. O laboratório moderno nos dá uma expressão condensada disso. pois é encarregado de fornecer um medicamento indiferente ao que pôde se passar nessa relação. Este nada tem a ver. O que tradicionalmente chamam a "galênica do medicamento" está envolvida numa galênica ainda mais vasta. inversamente. fácil de analisar. a que inclui e mantém juntos os efeitos da molécula e o que agora chamamos de seu efeito placebo. mesmo se o estudo fosse concluído. Mais importante ainda: vemos aparecer pela segunda vez um terceiro elemento surpreendente. E esse modo de socialização será muito dependente da natureza da marcação corporal devida à molécula.. Teremos então que descobrir em outro lugar a especificidade das invenções modernas. cria um laboratório. mas ausente e invisível na relação entre o médico que prescreve e o paciente. é claramente estabilizada. a relação criada pelo medicamento reinventado em sua galênica social. serão necessárias muitas ferramentas e máquinas específicas que examinaremos mais adiante. individuais. De que maneira médicos e farmacêuticos trabalhavam juntos? Nenhuma história da medicina foi escrita desse ponto de vista. Ignora-se em grande parte como esse cruzamento das mãos dos deuses se operou ao longo da história da medicina ocidental. para melhor responder inconscientemente a seu ideal de progresso e às preocupações dos patrocinadores. cuja função tende a desaparecer de nossos olhos no momento mesmo em que surge. medicamento contra-placebo. embora desconhecível e invisível.

o que equivaleria a suprimir tudo que se subsumiu sob o nome de efeito placebo. esse tipo de laboratório nada tem a ver com o laboratório do estudo contra-placebo (suas condições de produtividade científica. é a existência do objeto organizador que faz a diferença entre o laboratório do estudo contra-placebo e o laboratório de psicologia experimental. Elas têm a última palavra com a autorização de colocação no mercado. Sexta característica: a posição subordinada dos pacientes não passa em silêncio. mais eles devem se aproximar das condições normais nas quais ele será prescrito quando estiver no mercado. Quanto mais avançam os estudos de desenvolvimento do medicamento. dos industriais e enfim dos pacientes. ter-se-ia recorrido à sua especialidade. que se subordinam a eles. formação gregária dos pacientes. A impossibilidade de estabelecer um protocolo definitivo e utilizável para todas as moléculas futuras tem a ver com essa natureza negociada do protocolo. Assim. Sétima característica: o laboratório do estudo contra-placebo é. . Ao coo- dade do candidato a medicamento poderia mais aparecer. se tentará purificar o objeto da experiência como em um laboratório científico clássico. por exemplo. em particular os especialistas em galênica e farmacocinética). ou seja. estatísticos e representantes de todos os laboratórios existentes a montante. Falaremos longamente disso adiante. O objetivo não é a purificação do objeto e de sua farmacologia. O ideal seria inclusive refazer sempre a mesma coisa. Também aí. As agências governamentais de medicamentos podem verificar o rigor com que as moléculas são transformadas em medicamentos. havendo o objetivo mais ambicioso de compreender o que caracteriza a psicologia de um ser vivo. descontextualizados e transformados em casos. Terceira característica: nesse laboratório.meiramente um efeito psicológico (um efeito que os psicólogos seriam capazes de explicar). mas que não se constitui como axiomática. um organismo do Estado. É o caso. pois é essa semelhança entre os estudos que "endurece" e credencia o método. garante o afastamento de tudo que dependa dessa relação. por exemplo). aliás. O protocolo é o resultado das negociações entre todos os parceiros: ele inclui humanos e não-humanos (testes de laboratório. Quinta característica: ele agrupa cientistas de diferentes especialidades (biólogos. e não à preocupação de compreender melhor ou mesmo de verificar hipóteses teóricas alheias à questão empírica: "Será que funciona?". Por um verdadeiro ato de violência. pode-se agora assinalar. mas é também povoado por outros representantes que nesse laboratório se juntam aos cientistas. acrescentam-se elementos novos ao objeto inicial (uma molécula). Quarta característica: a única maneira de ser rigoroso (o que chamarão "científico") é encontrar uma metodologia para eliminar os preconceitos. mesmo se a simetria reconhecida pela fórmula em "duplo cego" é ilusória e dissimula a necessidade de estabelecer uma relação de força que se assemelhará a uma relação de força política e social. 1 o que é o Medicamento? 57 . que um outro tipo de ator está excluído: o psicólogo. deve ser criado um conjunto molar. Mas ninguém controla completamente tampouco pode "manipular" (no sentido pejo· rativo) esse laboratório: ele é constituído como uma axiomática no sentido de Gilles Deleuze e Félix Guattari. Há outros laboratórios em que humanos estudam seres vivos capazes de se redefinir no processo que os transforma em objetos de estudo. Se o efeito placebo fosse pri56 Philippe Pignarre . Trata-se dos médicos. a apreciação do medicamento jamais é incumbência de uma comissão única que ao mesmo tempo apreciaria seu valor terapêutico e lhe daria um preço: essas decisões são tomadas em lugares diferentes. conferindo-lhe toda força demonstrativa. Ele é sem especificidade. devem ser demonstradas). dos laboratórios de psicologia experimental. A última manipulação (num sentido não pejorativo) é sempre um cálculo estatístico. isto é. Por trás de aparências semelhantes. cujo "meio natural" são os laboratórios científicos clássicos. Contudo. portanto. Ela cria múltiplos problemas que darão origem a uma disciplina com seus próprios especialistas: a ética. Sua aliança é essencial à solidez desse laboratório. A figura do farmacêutico. incidentalmente. o que remete portanto a uma relação de força. Nele. pois fazem tudo para que se assemelhe a este. que fabricou o medicamento fora da relação médico-doente. O dispositivo obedece a imperativos técnico-regulamentares. autódefine-se de maneira rigorosa. Mas a diferença em relação a nosso laboratório do estudo contra-placebo é que neles não se pretende responder a uma única questão ("será que funciona?"). ter sempre o mesmo protocolo para qualquer molécula. dos farmacêuticos. por alguns de seus aspectos. Mas o núcleo da experiência não se modifica fundamentalmente. O valor de uso determinado numa comissão não cria um mecanismo que determine um valor de troca. Os pesquisadores em psicologia experimental certamente não gostariam que se distinguisse seu laboratório do laboratório científico clássico.

Mesmo a palavra tradução parece demasiado fraca para descrever o processo de reapropriação-reinvenção que se estabelece nessa passagem. Podese dar um placebo a um grupo de pacientes vítimas de doenças incuráveis. como a AIDS. Contudo. ou podem ser encontrados outros exemplos de híbridos do mesmo tipo? Onde a ciência e a indústria se enlaçam. enquanto axiomática) do laboratório do estudo contra-placebo e a simetria aparente que oculta a necessidade de uma relação de forças têm uma conseqüência importante: é preciso um regulamento interno para assegurar o bom funcionamento desse laboratório. eles podem variar. à participação eventual na coleta de fundos para o que constitui a "pesquisa" no sentido forte do termo. Não por acaso. O regulamento interno do laboratório deve resolver várias questões: tem-se o direito de dar um placebo à metade dos pacientes que formarão o grupo testemunha dos pacientes. e portanto Custa bem menos. as relações jamais são de difusão ou de aplicação. ou de vários estudos sobre os quais foi feita uma meta-análise. que não é um lugar "teórico-experimental".678. Será nosso laboratório um caso particular. Foi depois dos experimentos humanos realizados pelos nazistas que o código de Nuremberg previu. Isso mostra muito bem um regime (ou o que se poderia chamar de um "estilo") de funcionamento diferente entre os primeiros laboratórios que constroem moléculas e o laboratório em que a molécula se socializa em medicamento. de química orgânica ou de farmacologia. que sabem que seu trabalho é muito diferente daquele efetuado nos laboratórios científicos clássicos. mas apresentando suas próprias exigências. Nada passa espontaneamente da ciência à sociedade. Para ser admitido. sem que até o presente se tenha podido definir uma alternativa real e eficaz ao laboratório do estudo contra-placebo. tudo é manipulável. o que é o Medicamento? 59 . Esse regulamento interno tomará a forma de regras administrativas interpretadas em termos de ética. A fragilidade (e também a robustez. p. Já há vários exemplos de associações de pacientes que forçaram a entrada nesse laboratório da experiência contra-placebo. 30 de agosto de 1995. quando já existem medicamentos eficazes para tratar sua patologia? Será necessário (e de que maneira?) obter o "consentimento esclarecido" dos pacientes que participam de um teste em duplo cego? De um ponto de vista econômico. As associações também adotam uma atitude moral diferente em relação aos habitantes desses laboratórios e em relação àqueles dos estudos contra-placebo: à admiração pelo trabalho dos primeiros. é sempre nesse local preciso onde se inventa o medicamento que as associações de usuários tentam primeiro impor sua presença e as exigências de que são portadoras. a necessidade do consentimento voluntário do doente!7. em 1947. e comparar os resultados com pes58 Philippe Pignarre quisas de tipo epidemiológico sobre a evolução da doença antes de esse novo candidato a medicamento estar disponível? É sobre a maneira de "socializar" nossos arrombadores biológicos que surgem a cada vez mais interrogações. ou deve-se comparar os resultados de um estudo aberto com o candidato a medicamento. Eles sabem muito bem que nada podem aprender sobre o efeito placebo nesse lugar. não como população recrutada. É preciso lugares específicos (e tudo que sai desse tipo 17 Um relatório reCente do Departamento de Eqergia dos Estados Unidos. isto é. solicitado pelo presidente Clinton. revelou que 16 mil americanos tinham sido deliberadamente expostos a radiações entre 1945 e 1975 (Le Quotidien du Médecin. A maneira pela qual esses problemas são hoje abordados como questões éticas traduz bem o estatuto particular do laboratório do estudo contra-placebo. Os transtornos causados pela chegada daquilo que os americanos chamam de os "ativistas" da AIDS arriscam-se a transformar essa questão ética numa questão que preferimos chamar de ecológica. Os interesses que se enlaçam nesse laboratório são muito diversos e constituem facetas do novo objeto que está sendo construído. Há sempre algo em jogo. um lugar onde tudo é questão de opinião. nossa descrição não chocará nenhum dos que participam do laboratório do estudo contra-placebo. Os atores selecionados para fazer parte desse laboratório estão relacionados com a natureza da experimentação que ali ocorre. como se estivesse claro que ninguém entra em seu laboratório sem dispor dele e sem manter nele uma relação de forças de um novo tipo. nos laboratórios de biologia molecular. é preciso poder fazer valer um interesse. n° 5. !5). mas tampouco é um lugar político no sentido habitual do termo.trário. o estudo contra-placebo é sempre preferível ao estudo contra um medicamento de referência: ele necessita de um número muito menor de pacientes para estabelecer a eficácia do novo produto. O laboratório do estudo contra-placebo não é portanto um laboratório científico no sentido próprio do termo. no sentido forte da palavra interesse. sucedem-se declarações mais exigentes feitas aos segundos. nos processos de invenção da molécula. evidentemente. Muito mais raramente elas buscam intervir a montante.

1996. de um novo tipo de relações entre médicos de origens diferentes. ver-se-á que nosso objetivo evidentemente não é desqualificá-la relativizando-a. a um efeito farmacológico. adaptado). 18 "Não se administra ao doente apenas o que destrói o agente mórbido. La raison et les remedes. 60 19 Sobre essa distinção. Dagognet. segundo os historiadores I9 ). Tornamo-nos herdeiros da medicina grega la de Cós contra a de Cnido. estamos tão mal preparados para compreender as medicinas que não recorrem a marcadores biológicos do mesmo tipo que os nossos. portanto.idade) da medicina ocidental moderna.). Le Plessis-Robinson. Há realmente aí. sem com isso renunciar às delas. Como se aprender a falar de nossa própria medicina. Nas explanações a seguir. Vimos que esse arrombador vinha interferir numa série de eventos biológicos com o efeito placebo. em agenciamentos originais. p. sem que se saiba como essa interferência ocorre. quanto para compreender as que os utilizam de modos diferentes dos nossos. que não é feito apenas de tolerância. Mas nem sempre se compreende sua utilização de origem ." (F.. o inventorfabricante do medicamento. Ele manifesta claramente a impossibilidade de inventar técnicas de cura por sugestão. a de não permitir a invenção de mistos reconhecidos enquanto tais entre um marcador biológico e o efeito placebo. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. Certas operações de captação de substâncias utilizadas nas sociedades tradicionais podem reforçar essa idéia. Esse terceiro corresponde aí. O questionamento do historiador Alain Touwaide a respeito de Herófilo adquire agora pleno sentido: foi por renunciar à "incubação" e à "magia" que se constituiu a profissão do preparador ou farmacêutico. A interdição ocidental dessas instrumentalizações de tipo muito peculiar toma a figura de um terceiro elemento que vem garantir e selar a escolha feita: o farmacêutico ou. Não há nenhuma razão para crer que o efeito placebo venha simplesmente acrescentar-se.. Retrouver la médecine. mas simultaneamente o que exalta ou fortalece o agente nocivo. leia-se: Jean Carpentier & Caroline Mangin-Lazarus (orgs. É o caso do laboratório do estudo contraplacebo. foi possível descobrir que a planta na origem da decocção tinha uma ação antitumoral. O farmacêutico vem garantir que o efeito placebo será apenas um efeito placebo e não poderá se transformar numa técnica de influência que cura. François Dagognet já havia enfatizado a importância dessa série de eventos biológicos. numa medicina tradicional. Conseqüentemente. exatamente ao terceiro constituído antes pelo efeito placebo. Elas podem aceitar nossas medicações sem partilhar o discurso superficial que as acompanha. deslocado. que é também um efeito biológico. op. eit. portanto. ao mostrar as escolhas que estão na origem da invenção (e da inventiv. identificou-se uma decocção de pervinca (dita de Madagascar) utilizada na Jamaica como antidiabético. construídos para socializar as produções. A escolha da medicina ocidental é. a apresentar-nos corretamente. portanto. transformado segundo regras que não conhecemos. o efeito global pode ser multiplicado. 184). quando ela renunciou a todas as práticas que foram então agrupadas sob o nome de magia. fosse uma aprendizagem que nos coubesse fazer e que elas mesmas nos convidassem a fazer. Trazida a nossos laboratórios. o que seria uma arte particular pertencente ao que chamamos de técnicas de cura por influência. de uma maneira que ignoramos. não é decerto em reconhecimento do "progresso" que lhes trariam. Nosso objetivo é criar o que Isabelle Stengers chamou de um "novo tipo de apetite". mas este certamente se encontra misturado ao que continuaremos chamando de "efeito placebo" por comodidade. invertido. Neste sentido. Se as sociedades tradicionais aceitam aliás tão facilmente nossas terapêuticas modernas. a vontade de utilizar um marcador biológico. nem tampouco fazer o elogio das outras medicinas. Philippe Pignarre 1 o que é o Medicamento? L 61 } . Mas isso basta para defini-lo? Não é ele dotado de características que o tornam uma máquina inteiramente excepcional? A escolha do marcador biológico poderia de fato não ser suficiente para caracterizar a medicina ocidental. Conforme a natureza da substância química. no final do percurso. a partir do que podemos constatar empírica e ingenuamente de seu poder.de lugar de invenção é transformado. pois essa noção de progresso lhes é profundamente desconhecida e com freqüência incompreensível. Aviva-se primeiro aquilo que logo em seguida se irá extinguir.. de maneira mais geral. mostrando a necessidade de abandonarmos uma visão demasiado simplista da ação de medicamentos como os antibióticos ou a cortisona 18 .

Nessa comédia que foi representada em abril de 1996 no teatro da Cité Internationale. adia.. e será preciso esperar nesse triste lugar mais uma nova idéia de Dugommier. com essas aves sinistras e suas sombras que pairam sobre nossas cabeças »1. sim. as experiências com ratos. na falta de expressão melhor. nada se passa como o previsto: cada paciente continua a viver sua vida. É lá que se realizam. VIGIAR O PIPELINE Nos capítulos precedentes. Será que foram escolhidos os bons pacientes? Talvez sejam muito atípicos! De qualquer modo. empregamos a palavra socialização para descrever a passagem da molécula ao medicamento (inclusive como um acréscimo do que se chama. A substância introduzida apresenta nítidas reações com os ratos. ele adia. . o autor teve a idéia de encenar o laboratório do estudo contra-placebo: reuniu num castelo os pacientes que participam de um estudo. foi Dugommier. o grupo placebo.. Evidentemente. A MONTANTE: A ELABORAÇÃO DAS MOLÉCULAS «Ratos.. Passemos então para o lado dos ratos e vejamos se é realmente mais simples. De onde a exclamação desesperada da responsável pelo laboratório: os ratos são tão menos decepcionantes que os humanos! É que o laboratório do estudo contra-placebo não pode funcionar sozinho: ele tem necessidade de toda uma aparelhagem a montante que o abasteça de moléculas candidatas ao título de medicamento. entre outras. com ratos seria decididamente mais simples. Actes Sud/Papiers (no prelo). Via negativa (Comédie). os líderes . os prostrados.. de efeito I Eugene Durif. em companhia de um psiquiatra. e isso leva um tempo enorme. ratos . foi Dugommier que os escolheu. Com ratos. Com os neuróticos perguntamo-nos o que se destaca. o que é o Medicamento? 63 . de um médico experimentador e da responsável pelo marketing do laboratório.I m.

sendo portanto capazes de saírem dele com o estatuto de medicamento2. Elas estão no mercado de capitais. Mas eles QS vigiam de maneira comparativa: O anúncio da suspensão dos estudos sobre uma molécula num laboratório provocará. a um objeto que se socializa de um modo muito particular. Quantas moléculas entraram na fase I. isto é. Essa confusão é fácil de ocorrer porque ambos utilizam. Trata-se de acompanhar. Assim. a seguir. Ele pôde constatar a co-invenção quase simultânea dos laboratórios de pesquisa científica em que se praticam experiências farmacológicas com animais e do laboratório do estudo contra-placebo. Vimos que os laboratórios farmacêuticos. os mesmos instrumentos tecnológicos e recorrem a pesquisadores com competências semelhantes. As moléculas e os medicamentos são. a molécula que talvez se torne um medicamento. permitindo na seqüência estabelecer uma hierarquia entre elas. ela circula segundo modos muito distintos daqueles das mercadorias comuns. como o testemunham os trabalhos o que é o Medicamento? 65 . mais simplesmente. a uma vida pública. Como os atores falam disso? Qual o elemento mais importante levado em conta pelos analistas financeiros e por todos os que administram fundos de ações para comprar ou vender (ou aconselhar a comprar ou vender) as ações de um laboratório farmacêutico? Sabese que não é a porcentagem do montante global destinado à pesquisa nem o número de filiais existentes no exterior. Esse tipo de quadros mostra de maneira muito pragmática o estado de funcionamento do laboratório de estudo contra-placebo de cada empresa farmacêutica. mas não queríamos opor uma esfera privada. mais bem armados. tais como definidas administrativamente. são empresas como as outras.placebo). pois veremos que. Não é sobre essa base que se pode aconselhar a investir dinheiro numa empresa farmacêutica e prever seu futuro. A molécula é também um produto social em todas as fases de sua construção a montante do laboratório do estudo contra-placebo. o pipe) da empresa. Ele está presente no "relatório anual" que as empresas cotadas na Bolsa realizam. únicos capazes de reunir O volume de capital necessário ao funcionamento do que chamamos" laboratório do estudo contra-placebo" . a fim de podermos retornar a seguir. como um "objeto marcador". aqueles com os quais os industriais devem se aliar para poderem continuar trabalhando. a indústria farmacêutica parece ter ignorado quase totalmente. para poderem julgar e fazer prognósticos. vigiados em sua entrada e saída pelos investidores. É muito espantoso constatar o cuidado que terão os especialistas em investimentos e finanças de se informarem sobre a medicina mais moderna. que ela seja mais submetida a exigências que a fazem assemelhar-se a uma mercadoria. à maneira deleuziana. em geral. de acompanharem os progressos e as decepções da terapia genética. Historicamente. de se iniciarem nas novas técnicas da biologia molecular. Todos esses elementos evidentemente interessam os especialistas. esse tipo de laboratóri0 3 . portanto. nessa fase de construção. os analistas financeiros fazem-se quase sistematicamente acompanhar e assistir por um biólogo ou um médico por ocasião das grandes apresentações anuais ou semestrais durante as quais os chefes da empresa apresentam a evolução dos negócios. cujo desinteresse total pela terapêutica é bem conhecido. preliminar. para compreenderem o percurso das moléculas no labirinto dos estudos contra-placebo. Experiências com animais eram realizadas antes da Segunda Guerra Mundial. e por muito tempo. O mais importante é o que os próprios atores chamam de pipeline (ou. às esferas da circulação. a alta das ações de um laboratório concorrente ocupado em pesquisas que parecem mais proveitosas no mesmo domínio. DA PROVETA AO CORPO HUMANO Devemos portanto deslocar-nos a montante do laboratório do estudo contra-placebo e entrar nos laboratórios de pesquisa científica. suas indicações e fases de desenvolvimento. Tivemos razão em fazer dele. mas são considerados sobretudo como aquisições do passado. II ou III? Há quanto tempo estão aí? Os relatórios dessas reuniões têm freqüentemente a forma de verda2 64 Ver nota 4 do capítulo 1. Pode ser até. seguida novamente de uma esfera privada.3 Philippe Pignarre Há evidentemente algumas exceções. . mas de maneira muito limitada e raramente para testar a eficácia de um remédio: não se deve confundir os laboratórios de farmacologia com aqueles em que se realizam experiências de fisiologia na linha de Claude Bernard. resultados e ambições. uma vez na esfera da prescrição (a jusante). Nos Estados Unidos. isto é. poderemos verificar nossas hipóteses sobre o poder do laboratório do estudo contra-placebo. as moléculas que entram no laboratório do estudo contra-placebo. a milhares de quilômetros. deiros quadros sinópticos com a lista das moléculas. o "meio" do conjunto do dispositivo de criação do medicamento moderno? Esse dispositivo é capaz de modelar o que está a montante dele? O historiador já tem uma opinião.

o que é o Medicamento? 67 . podia-se elaborar vacinas que reforçassem as defesas imunizantes e eficazes após a contaminação. Eram os estudos sobre culturas in vitro que dominavam então a vida da invenção médica em seus centros mais sofisticados. Poder-se-ia dizer que o corpo que Fleming procura tratar não é o que se leva em conta no laboratório moderno do estudo contra-placebo. op. capaz de definir toda a medicina em progresso. o corpo humano é de uma natureza muito específica. de Pasteur à Segunda Guerra Mundial. como as experiências com células ou tecidos em cultura. hoje. de Paul Ehrlich. jamais conseguiram isso. nas colunas do Lancet. imaginar que as experiências com animais vivos constituem uma espécie de pré-história da farmacologia. 4 66 W. portanto. para ser eficaz. A. no caso das vacinas e mais geralmente das terapêuticas antiinfecciosas. Durante muitos anos. o "descobridor" da penicilina. e todos os laboratórios que tivessem o mínimo de equipamento necessário podiam reproduzi-la. Quando. as doenças. Era a tal tarefa que Fleming se dedicava. como escreve Bruno Latours . a suspensão da desinfecção das chagas e dos aparelhos utilizados em cirurgia le é exatamente o que coloca o problema e desencadeia a polêmica). Métailié. Os projetos de terapia gênica. Comment Fleming n'a pas inventé la pénicilline. Mas isso não poderia definir o conjunto do que denominamos como patologia. anterior à invenção de modelos mais sofisticados. As duas práticas não existem. elas puderam encarnar um projeto médico muito ambicioso. Wright. Chen. Sabe-se hoje que foi durante esse tipo de experiência que Fleming isolou e depois utilizou a penicilina como um "herbicida" para suas rodelas de gelose. Como foi possível esperar catorze anos ° 5 Sobre a questão do pasteurismo e a maneira pela qual ele reinventa mundo. assim como a higiene. Somente as vacinas-o-interessavam em todos os sentidos do termo. Elas nem sequer parecem imagináveis. até mesmo os mais céticos sobre a eficácia das experiências com animais não poderiam mais. trabalha no laboratório de sir Almroth Wright no St. e sua posição no arsenal terapêutico moderno foi consideravelmente diminuída. entre elas a acne. duvidar do interesse de tais experimentos! É falso. Wright inventa a seguir. seguido de Irréductions. seja qual for seu sucesso atual junto ao público.A partir de então. A vacina obrigava a repensar de uma certa maneira a sociedade em seu conjunto. alguns exemplos se tornam bem conhecidos. O caso das vacinas é muito particular. Não é mais essa maneira de pensar que triunfa no pós-guerra. Assim. um teste de "índice opsônico" que recorre a técnicas semelhantes. nem fazer ensaios clínicos em humanos4 . tirava disso uma regra geral: em todos os casos de doenças transmissíveis. quando surge. dos esgotos etc. cito Philippe Pignarre o patrão de Fleming. sobre o mesmo modelo. Fleming ignorava que. guerre et paix. que necessitaria. Lembremos que Pasteur havia elaborado uma vacina contra a raiva que era administrada ao paciente depois que este fora infectado. a organização dos espaços urbanos. Mary's Hospital. Bastavam pipetas de vidro para fazer a demonstração. sem pensar um só instante em ter inventado uma nova classe terapêutica. ler Bruno Latour. pois esse era um dos pontos essenciais de contestação da equipe do St. há uma grande proximidade entre o que se observa in vitro e depois in vivo: o vivo interage dentro do vivo. O tipo de vacina que ele desenvolveu era fabricado a partir de bactérias mortas. "de resgatar a baixo preço toda a terapêutica para renová-la". Mas era preciso provar que haviam sido bem identificadas as bactérias corretas na origem de cada doença. a censura que se fará a Fleming é por ele não ter "visto" que o que se passava na rodela de gelose devia se repetir da mesma maneira no corpo humano vivo. como prova da eficácia de sua vacina antitifóide. Les microbes. e não um outro agente. Prêmio Nobel em 1908. 1984. estudo sistemático sobre os tipos de trabalhos experimentais que Ehrlich realizava dessa maneira. Paris. Mas esse corpo não é generalizável e identificável ao conjunto do corpo humano. para provar a eficácia de suas vacinas contra múltiplas afecções. Não existe. Ele se comporta de maneira muito semelhante a um meio de cultura. Trata-se de um caso particular que explica os sucessOS da medicina antiinfecciosa. ao que eu saiba. em plena Primeira Guerra Mundial. Mary's Hospital. mas somente após a Segunda Guerra Mundial. O corpo humano torna-se uma extensão da proveta: o que é possível aqui é possível lá. que elaborou modelos animais para o estudo de compostos químicos antiinfecciosos: os arsenobenzenos.M. ele não tenta nem encontrar "modelos animais". Alexander Fleming. No entanto. o corpo humano. Elas serão finalmente absorvidas e redefinidas pelo laboratório do estudo contra-placebo. O historiador inglês das ciências Wai Chen dá vários exemplos de experiências realizadas no laboratório de Wright e Fleming: a aglutinação de bacilos da febre tifóide no sangue. o debate sobre a possibilidade de elaborar uma "vacina séptica" contra a gangrena. antes da Primeira Guerra Mundial.

L'Avoir. se nosso projeto fosse bem-sucedido. irrupção do "direito" na vida dos objetos. PUF. um organizador. 1991. um laboratório. Alfred A. na origem de uma nova maneira de "observar" e de "ver" o que Fleming. Os historiadores que trabalharam paralelamente na história dos laboratórios Bayer. Seria enganoso querer reconstituir uma filiação de idéias. mas começam a prescrevê-Ios 6 . sem experimentações animais sistemáticas. pondo em cena. Nenhuma molécula entra no laboratório do estudo contra-placebo se não estiver protegida por uma patente que dará exclusividade ao industrial e impedirá os concorrentes de produzir o mesmo medicamento e se beneficiar dos estudos realizados. o corpo psíquico está muito distante. A patente irá introduzir a questão do tempo como um elemento chave nos processos de elaboração dos medicamentos. isto é. a maneira pela qual uma substância chega à entrada do laboratório do estudo contra-placebo após ter sido transportada em conseqüência da visibilidade de seus efeitos. O RITMO DO TEMPO Existe um mecanismo que confere à molécula todos os aspectos de uma mercadoria. assumindo espetacularmente o risco de ação dos arrombadores biológicos. Mas o que devemos tentar compreender são as modalidades concretas e práticas dessa redefinição. como se verá que poderá sê-lo à saída do laboratório. Trata-se da gestão muito prática das maneiras de administrar os riscos inerentes à invenção dos medicamentos. nos anos 1880-90. Nova York. ela é antes como um regulador. Entre o que se passa in vitro com um candidato a psicotrópico e o efeito sobre o corpo humano vivo. 57-101). poderia ser um fator essencial disso. Ela os obriga a ritmaremse. A experimentação animal será assim reinventada para uma nova causa que não é mais a compreensão da fisiologia. Poder-se-ia pensar que a patente é um ato administrativo e jurídico. ela deve ser argumentada em cada caso). Explicamos na introdução que. por exemplo. assim como medidas administrativas e jurídicas que impedem o medicamento de socializar-se como mercadoria. Philosophie de la proprieté. É a invenção do laboratório do estudo contra-placebo. há uma redistribuição do que está em jogo. desse corpo bacteriológico "meio de cultura" . 1992.antes que se imaginasse utilizar a penicilina como medicamento? Era preciso que aparecessem dissidentes. A molécula será protegida durante vinte anos pela patente inicial. essa proteção poderá ser prolongada por mais alguns anos). a partir da data do registro (em certos casos. 7 François Dagognet mostrou como a patente. não podia imaginar. e decerto é falso inscrevê-la. que ela é um bloqueio ao mercado. O que nos interessa são as conseqüências dessa patente sobre o processo de "comercialização" da molécula. Outras patentes poderão ser registradas: trata-se de patentes de aplicação. todos se lançarão na modernização e no trabalho de renovação da fabricação" (F. Ela oferece à molécula uma primeira duração de vida comercial (exclusiva) limitada. Mas. e não como um empecilho ou um substitut0 7 . Seu modo de circulação. na tradição dos trabalhos desenvolvidos no século XIX por iniciadores como Claude Bernard. Eles parecem testar seus projetos de medicamentos (como a heroína ou o ácido acetilsalicílico-aspirina) quase diretamente sobre pacientes humanos. o conjunto dos materiais de transição é redefinido. havia justamente permitido a proliferação comercial entravada pelo antigo sistema corporativo: "Seduzidos também pela vantagem dessa patente. A "transição" constituída pelos meios de cultura nos quais vão se desenvolver as moléculas candidatas à entrada no laboratório do estudo contra-placebo não pode ser a mesma. Plummer. mostram que. operários da usina química Bayer. por uma redução epistemológica. em seu modo de invenção. e os confiam muito rapidamente (às vezes cinco meses após a primeira síntese química). The aspirin wars. Trata-se da instauração 6 Charles C Mann & Mark L. Knopf. que exige em contrapartida uma redefinição de toda a cadeia de elaboração das moléculas. os pesquisadores são essencialmente químicos. Mas o mais importante é que a proteção que ela oferece é limitada no tempo. a médicos que. Mas são estas que os especonsideram como sendo de proteção menor. encerrado num laboratório produtor de exigências muito específicas e muito diferentes. talvez pudéssemos esboçar novos modos de classificação dos medicamentos. 68 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre 69 . pp. relativas a uma indicação potencial que não estava descrita na patente inicial. se a patente intervém evidentemente nos mecanismos do mercado. Paris. mesmo observando sistematicamente seus primeiros resultados. Dagognet. Ela é sempre o objeto de uma disputa particular negociada e não uma medida geral (não basta simplesmente solicitar uma patente. não definem um lugar experimental. Para tomar um exemplo muito afastado.

Será preciso decidir executar simultaneamente trabalhos que se tem o hábito de descrever de maneira linear e sucessiva. Mas não será mais o mesmo mecanismo: as exigências o que é o Medicamento? Philippe Pignarre I L 71 . o risco de patentear demasiado cedo é reduzir o tempo de proteção após o lançamento no mercado. Mas. competências. seja qual for a natureza dos trabalhos realizados e sua semelhança com trabalhos universitários de ponta. que dita as regras da multidisciplinaridade. ansiosos da utilidade de seu próprio trabalho para as outras equipes. Veremos no capítulo seguinte como a questão do tempo também desempenha um papel essencial na esfera da circulação do medicamento. Eles são levados a instituir-se em juiz do trabalho do outro. e expor-se muito rapidamente à concorrência dos "similares" _Adquirir uma patente é uma decisão política que envolverá químicos. biólogos e industriais. Os laboratórios científicos que elaboram moléculas são submetidos a imperativos que os diferenciam fortemente dos laboratórios universitários sobre questões essenciais. na medida em que os pesquisadores e os laboratórios que as estudam têm finalidades. embora sejam um preâmbulo à entrada no laboratório do estudo contra-placebo. recusa 70 de um reducionismo visto como mutilador. onde ela é muito marcada pela boa vontade e significa abertura de espírito. aos laboratórios científicos que precedem o laboratório do estudo contra-placebo. Os próprio atores insistem sempre na importância da multidisciplinaridade. com a ajuda de advogados. químicos. isto é. o tempo fica contado. realizam trabalhos que poderão (ou poderiam) ser publicados em revistas especializadas de altíssimo nível e consideradas como pesquisa fundamental. A palavra reducionismo. mas onde com muita freqüência está votada ao fracasso). quando não pela circulação dos pesquisadores entre as diferentes empresas. com o objetivo de elaborar novos alvos experimentais que permitirão "triar" (o que é chamado geralmente screening) moléculas in vitro e definir suas atividades biológicas. O dossiê que as acompanha é a cada dia um pouco mais volumoso e um pouco mais eclético. a jusante do laboratório do estudo contra-placebo. físicos. . que irá especificá-la um pouco mais e lhe permitirá passar ao laboratório seguinte? A patente é como um fio esticado a partir do laboratório do estudo contra-placebo. bem como algumas pesquisas de cancerogênese que duram três anos.de uma-verdadeira contagem regressiva concernente. em primeiro lugar. cujos atributos estarão reconstruídos ao máximo quando entrarem no laboratório do estudo contra-placebo. mas ele deve intervir relativamente cedo a fim de proteger a firma. e sim como uma exigência incorporada à definição de seu trabalho e que é inclusive condição do prosseguimento dos trabalhos. não como um imperativo ético que viria se acrescentar a seu próprio trabalho (o que geralmente acontece quando se emprega a palavra multidisciplinar ou interdisciplinar no meio universitário. a partir do momento em que a patente é registrada. É a necessidade imperativa de fornecer moléculas. Mas o universo deles é completamente diferente: O que vou oferecer à equipe de químicos ou farmacêuticos que lhes será útil para seus próprios estudos? Que atributos sou capaz de acrescentar à substância estudada. Eles devem instituir-se como "passadores". é arriscar-se a ver uma outra empresa registrar uma patente que envolve a mesma molécula. para ganhar tempo. farmacólogos. pela qual se caracteriza com freqüência o trabalho dos pesquisadores. O momento em que é tomada a decisão de patentear uma molécula pode variar. Assim. aos ensaios com seres humanos vivos. é também um contra-senso total. ou uma série química à qual essa molécula pertence. sua ação terapêutica. Biólogos moleculares que trabalham com células modificadas em seus genes. não devem frear a progressão da molécula. Nada menos reducionista que o pesquisador da indústria farmacêutica: ele trabalha continuamente para acrescentar novos atributos às moléculas que passam por seu laboratório. As expressões "pesquisa fundamental" e "pesquisa aplicada" não têm nenhum sentido no mundo farmacêutico. instrumentos e até modos de organização diferentes. isto é. Ao contrário. não por razões perniciosas mas simplesmente para conseguir trabalhar: "De que maneira a sua representação da molécula me permite trabalhar?". os longos estudos de toxicologia. Os segredos industriais podem ser descobertos pelos concorrentes. um tensor que organiza todos os atores em torno de exigências específicas. que se situem sempre o máximo possível na interface de sua disciplina e da de seus colegas. A questão do tempo exige de diferentes especialistas. biólogos. Ela pressupõe um trabalho de pesquisadores de diferentes especialidades que se mostrarão capazes de fazer uma descrição já compartilhada da molécula e de projetar seu futuro. Esperar demais. As estruturas e os "comitês de programas" criados nas empresas farmacêuticas (sob denominações muito diversas) exprimem bem essa maneira particular de trabalhar em conjunto que caracteriza a preparação de um candidato à entrada no laboratório do estudo contra-placebo.

ocorre portanto segundo ritmos mais longos que o que se poderia imaginar. abordado. De l'angoisse à La méthode dans Les sciences du comportement. 1997. pode-se ler com proveito Georges Devereux. aciona alavancas para receber seu pão cotidiano. para com eles estudar os medicamentos do alcoolismo). Cosmopolitiques. É antes no sentido em que humanoS e ratos têm uma história comum. O mesmo vale para todos os estudos pré-clínicos. 7: Pour en finir avec la tolérance. Eis por que o animal de laboratório é um ser muito estranho: as gerações de ratos e camundongos criados e destinados às experimentações. ou sobre os camundongos enquanto camundongos que vivem numa sociedade de camundongos. verdadeiras criações humanas 9 . O grande teste do estudo contra-placebo é preparado. a socialização da molécula. Esse caráter híbrido não é S Células \ 10 L Vinciane Despret. Naissance d'une théorie éthologique. Os farmacólogo s trabalham de maneira oposta aoS etólogos. PREPARAR O TESTE CONTRA-PLACEBO Como identificar atributos da molécula que permitirão cada vez mais prever o resultado da experiência a ser desenvolvida no laborat. É por essa razão que os pesquisadores estão representados nesse último laboratório: cabe a eles relatar a montante tudo que pôde ser observado. Mas é sobretudo porque o universo e a biologia dos ratoS e dos camundongos podem ser justamente perturbados de maneira calculada pela intrusão dos humanos.) ou resultados de uma evolução orientada (como os "camundongos beberrões" selecionados por triagem em várias gerações. Quando se acompanha o percurso da molécula de um laboratório a outro. tornando-se um ingrediente produtor do medicamento.que dominam a montante serão substituídas por obrigações que os diferentes atores definem para si mesmos. nada numa banheira antes de agarrar-se à prancha ou deixar-se afundar etc. um problema que pesquisadores interessados em "fazer ciência" procurariam eliminar (o "efeito placebo". que evitam oS híbridos como um artefato que os impede de produzir resultados rigorosoS. carneiros. as correlações. sua preditividade. quanto mais ela se aproxima da entrada do laboratório do estudo contra-placebo. percebe-se que. Prepara-se a molécula para enfrentar uma vida social. La Découverte/Les Empêcheurs de Penser en Rond. e depois sacrificados. Mas o fazem sem que nada exija isso deles: criam animais híbridos sem a intenção de criá-los. segundo o modelo do que se passa no laboratório do estudo contra-placebo.ário do estudo contra-placebo? O objetivo é formalizar empírica e progressivamente os resultados do estudo contra-placebo e relacionálos com as experiências realizadas a montante. É o que permite aos animais de laboratório ocuparem igualmente um lugar híbrido no processo de invenção. são o resultado de uma evolução biológica que cruZOU elementos comuns. a "hibridização". para examinar retrospectivamente a qualidade dos trabalhos que desenvolveram. têm como característica principal serem híbridas. Sobre o questionamento desse tipo de experimentação. do fígado. os estudos de toxicologia são feitos com espécies animais escolhidas após estudos in vitro com hepatócitos 8 em cultura. que eles interessam aos pesquisadores. A entrada no mundo dos humanos. t. cujo material genético terá sido modificado por inclusão de genes humanos 11. 9 François Dagognet nos fez observar que Georges Canguilhem havia utilizado a fórmula "animais utópicos" para descrevê-los. retirados de animais diferentes. as estatísticas tornam-se elementos cada vez mais determinantes. Período que poderíamos chamar de aprendizagem. mesmo 10 sabendo que jamais podem eliminar completamente esse risco . nO outro) é transformado e sistematizado. Também aí. Os pesquisadores dos laboratórios nOS quais se inventam as moléculas aperfeiçoam cada vez mais sua arte de fabricar híbridos que não sejam mais apenas comportamentais (o "rato de laboratório" que faz exercício de memória. Paris. Assim. que permitem escolher a espécie que reagirá de maneira mais semelhante à dos hepatóótos humanos no encontro com uma molécula particular. Os pesquisadores nada precisam aprender de singular sobre os ratos enquanto ratos que vivem numa sociedade de ratos. depois com animais vivos. op. Stengers. E também I. 72 um dado secundário: ele está no centro de sua definição. a criação sistemática de grupos testemunhas. num caso. Paris. mais as experiências se constituem numa preparação para a fase decisiva: o empirismo. Philippe Pignarre O que é o Medicamento? 1 73 > . Por isso os animais escolhidos para a experimentação sempre o serão em função de uma semelhança projetada com os humanos. isto é. 1980. mas também genéticos: novaS linhagens de camundongos modificados geneticamente (transgênicos) para o estudo de moléculas antivirais. percorre labirintos. Flammarion. negociado por intermédio de estudos com órgãos. vacas. cito 11 Os pesquisadores em psicologia experimental também criam animais híbridos (comportamentalmente) quando estudam os pombos em gaiolas.

o que os distingue radicalmente das células ou órgãos em cultura. em uma palavra. de uma questão moral ou ética. O estudo com animais vivos faz parte dessa aprendizagem. permitindo (ou impondo) criar um lugar no qual o que habitualmente ch. e na verdade sonha com um retorno a modos de invenção que mostraram seus limites e perigos. suas possibilidades de criar estranhas conexões que não podem mais se exprimir na circulação. mas já há a obrigação de construir protocolos que levem em conta algo mais que num estudo in vitro: o relacionamento de seres vivos suscetíveis de se influenciarem. ergue-se como um juiz no meio de todos os que participam da invenção do medicamento. enfim. Desde o início da invenção das moléculas. com sua imprevisibilidade. mas de uma questão prática que dita modalidades experimentais singulares. de seus laboratórios e de seus mercados. como se o universo desordenado da mercadoria. segundo protocolos que. mas um "continuum" criado por aprendizagem. como a vespa e a orquídea. A indústria farmacêutica permanece numa fase de incerteza quanto aos modos de organização dos serviços de pesquisa que estão a montante dela. mas sempre posta em xeque. O surgimento recente do laboratório do estudo contra-placebo constitui uma das dificuldades que encontramos para a análise do medicamento moderno: não fazemos senão descobrir sua força e todas as suas potencialidades no momento mesmo em que ele se impõe de maneira cada vez mais incontornável. fisiológica. pois é aí que aparecem claramente. isto é. a fim de participar da fabricação do objeto técnico medicamento. Aqui não se trata. Mas isso não é o resultado de uma obrigação espontânea que os laboratórios científicos se imporiam. UM LUGAR DE PROLIFERAÇÃO A co-invenção que mencionamos dos animais de laboratório e do laboratório do estudo contra-placebo remete a uma característica comum dos animais e dos humanos vivos: sua não-indiferença enquanto objetos de experimentação ao que lhes fazem submeter. todos os laboratórios funcionam de maneira específica: eles passam a molécula de uns para os outros como numa corrida de revezamento. entre o efeito farmacêutico-biológico e o efeito placebo. De fato. em princípio. química etc. A molécula já não é mais estudada com eles em "aberto". Uma promessa naturalista consiste. simetricamente. sobre a qual falaremos nos próximos capítulos. as qualidades e os defeitos de tudo que se inventou a montante. nas esferas da circulação. lógica e racionalmente.o laboratório do estudo contra-placebo. As exigências do laboratório do estudo contra-placebo deslocaramse a montante e tendem cada vez mais a especificar ao mesmo tempo o trabalho de todos os que interagem com os animais (trabalho que nada mais tem a ver com os outros modos de estudo dos animais vivos) e esses próprios animais: os dois evoluem de comum acordo. Essa exigência parte do laboratório do estudo contra-placebo. em função dessa exigência. permitindo à ciência e ao comércio integrarem-se para a invenção técnica. Isso bem poderia especificá-lo de modo estranho em relação a todos os outros laboratórios técnicos que inventamos em outros setores industriais.) à sua utilização terapêutica num ser humano vivo. Não há portanto um corte brutal entre os efeitos da molécula e os do medicamento. Tlamos "biológico" e "social" não mais se distinguem facilmente. E seus ofícios de partida são reinventados simultaneamente com seus laboratórios científicos. de um caminho que levaria diretamente. lugar de passagem obrigatório. Há descontinuidade na cadt ia das experiências tão logo essa questão da não-indiferença surge. sua capacidade temível de criar acontecimentos inesperados. refazendo os contornos de suas profissões. 74 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre L 75 . como se tudo o que caracteriza a vida do capital tendesse a desenvolver-se a montante na invenção das moléculas. da descoberta (seja biológica. e. quando a molécula faz sua entrada nos humanos. isto é. A consolidação do laboratório do estudo contra-placebo ocasionou uma padronização da vida do medicamento a jusante. selecionando produtos e argumentos. nbora tudo se decida nesse ponto onde eles se encontram e se integram. Não estamos ainda no estudo em duplo cego. Ele é também uma espécie de inversor sistemático que sempre vem contradizer nossa tentação de descrever os acontecimentos de maneira linear. Ela implica tornar inútil e antiquado o laboratório do estudo contraplacebo. é impressionante o contraste entre o fortalecimento permanente dos procedimentos e das metodologias que caracterizam o laboratório do estudo contraplacebo e as dificuldades para definir o que lhe está a montanre. uma proliferação cada vez maior a montante. por serem rigorosos. Podese descrever a situação como o confronto entre uma lógica que chamaríamos "naturalista" e a lógica do laboratório do estudo contraplacebo. Mas ele permitiu. A lógica naturalista parece descrever a tentativa recorrente. não têm necessidade de que se eliminem os "preconceitos" científicos.

características genéticas na origem de certas doenças. arrombador biológico.000 moléculas diferentes. em pérolas distintas. como o polistireno. Pode-se falar de derrota histórica para essas tentativas biológicas em seu confronto com o empirismo do laboratório do estudo contra-placebo. na maioria das vezes. novas terapêuticas. presente numa mesma linhagem familiar. Mas nenhum desses domínios conseguiu provocar o enfraquecimento do laboratório do estudo contra-placebo e transformar-se numa verdadeira máquina produtora de medicamentos que mesclassem de maneira robusta a construção científica e a construção social. novas definições das doenças. Pelo contrário: o laboratório do estudo contra-placebo desfaz sistematicamente quaisquer pretensões teóricas de prever o que ocorrerá quando um corpo. sobre o gene (embora este seja. Trata-se de compreender a maneira pela qual uma particularidade genética se exprime numa célula.12. multiplicando-se a capacidade das antigas metodologias de elaboração de pequenas moléculas. o núcleo da invenção médica moderna. Diogene. "Substances naturelles et produits artificiels". industriais e sociais. Ele constitui de fato. são dotadas cada uma de um reativo diferente. encontra um corpo humano vivo. O caminho poderá ser feito nos dois sentidos: da doença. os produtos finais comportam um encadeamento de quatro módulos distintos. em projetar a invenção de terapêuticas que não mais agiriam sobre um elo intermediário das causas e dos efeitos biológicos. As técnicas de pesquisa genética (com o seqüenciamento do genoma) haviam possibilitado a renovação de um projeto "naturalista". ou do genoma seqüenciado à doença. mas totalmente a montante. segundo nossa definição. n° 172. Se. que geralmente esquece de contar as incertezas. Infor12 Pierre Laszlo. as difíceis controvérsias. apenas um co-fator em numerosas enfermidades). vê-se multiplicado de maneira fantástica. da hipótese ao medicamento. elas próprias em número quase infinito. O químico Pierre Lazlo descreveu a técnica da química combinatória resultante dos trabalhos de R. O volume de dados assim produzido só poderá ser tratado e estudado com os instrumentos da bio-informática. vem reforçar a ilusão. sucedem-se operaçôes de complexificação gradual da estrutura molecular. na luta pela redefinição do que é um medicamento moderno. e se cada um deles é formado a partir de 10 reativos diferentes. as surpresas e os acontecimentos em proveito de um relato linear e mítico. I1 I . i J o que é o Medicamento? 77 . dos tecidos e dos animais híbridos cessariam então suas incessantes diferenciações sempre reinventadas e permitiriam explicar o vivo humano sem maiores distinções. Esses novos domínios supunham poder reorganizar tudo o que estava a jusante dele: novos métodos de pesquisa e de validação. Prêmio Nobel de química em 1984: "Como numa linha de montagem na indústria automobilística. As "biológicas" (no sentido em que se fala da "econômica") das células.\ proliferação acabou. compará-lo ao genoma de certas espécies animais. Pode-se dar um exemplo da maneira pela qual o laboratório do estudo contra-placebo redefiniu poderosamente as tecnologias mais sofisticadas. o drug design. Um protocolo experimental sintetiza então. A história reescrita a posteriori das descobertas médicas. por favorecê-los. O número de "alvos" que podem servir para testar a atividade de moléculas. Paralelamente. Química combinatória. Essa promessa pode estar repleta de decepções. e portanto de conhecer as proteínas envolvidas. e certamente por muito tempo ainda. portanto.. que o laboratório do estudo contra-placebo poderia tornar-se inútil. Bruce Merrifield. Essa descoberta de novos alvos biológicos permite a constituição de vastas bibliotecas de genes (genomics). num caso representativo. todas as combinações químicas aproximadamente equiprováveis. identificação de novos alvos graças ao seqüenciamento do genoma humano e triagem de alta capacidade poderão mudar as regras do jogo e criar novos desafios médicos. É o que se chamou de terapia gênica. pérolas de um polímero. no final. Elas criam portanto a possibilidade teórica de modificar 76 Philippe Pignarre INSTRUMENTOS REDEFINIDOS Examinemos mais detalhadamente essas novas tecnologias. Mas uma outra utilização dessas tecnologias é possível. outubro-dezembro de 1995. . e sobretudo identificar modificações ligadas a algumas patologias. ao genoma. A farmacologia racional. poder-se-ão fabricar assim 10 x 10 x 10 x 10 = 10. Para isso. Resultado dessa derrota: o laboratório do estudo contra-placebo sai do embate mais robusto do que nunca. Sabe-se que essas técnicas permitem modificar o material genético de células. a biologia molecular e a pesquisa genética quiseram definir o que está a montante do laboratório do estudo contra-placebo como um caminho que conduz linearmente. Ela dá a entender. 111-32. pp. de maneira quase tediosa. as tecnologias da biologia molecular permitem seqüenciar o genoma humano. O que devia inicialmente limitar o empirismo e <.

matas preparados nos programas de "guerra nas estrelas" nos Estados
Unidos ou especialistas em informática meteorológica foram recrutados
para criar os instrumentos necessários para esse vasto projeto igualmente proliferante.
É quase infinito o número de moléculas que podem ser sintetizadas a montante, assim como os testes sempre reinventados para triálas, isto é, para identificar alguns de seus atributos. Contrariamente a
uma idéia difundida nos últimos anos, as operações de triagem (screening) de moléculas candidatas ao estatuto de medicamento não são ultrapassadas pelas novas tecnologias. Estas as reinventam e aceleram
sua velocidade. As técnicas ditas de "triagem de alta capacidade" devem permitir selecionar vários milhares de moléculas por dia em função de sua atividade biológica. Essa nova triagem é operada a montante das que já se realizavam (sobre órgãos isolados ou animais vivos).
Que lições tirar disso? A máquina constituída pelo laboratório
do estudo contra-placebo ganhou tal vigor, implica tais garantias para
todos os que aceitam seu funcionamento e até, como poderíamos chamar sem emitir um juízo de valor, seu despotismo, que não se percebe
como esses laboratórios deixariam de se beneficiar ao multiplicarem
destemidamente as técnicas de proliferação a montante. Vê-se claramente como essa máquina pôde submergir sob sua produtividade os
outros modos de socialização dos arrombadores biológicos: o método das diluições que caracteriza a homeopatia evidentemente não produziu o mesmo tipo de possibilidades e não chega a ser um rival possível nesse terreno. Os arrombadores biológicos na origem da homeopatia são oriundos da farmacopéia dos séculos XVIII e XIX, e os utilizados hoje são os mesmos, com poucas variantes.
Os atores dos laboratórios de pesquisa passaram a considerar essa
mudança em conseqüência de fortes decepções13: eles falam das no-

vas tecnologias em termos de "ajudas" ou instrumentos que vêm se
acrescentar aos instrumentos já existentes, e não mais em termos de
revolução, que teria por função fazer desaparecer os outros métodos
e instrumentos de pesquisa. As novas tecnologias, como as da biologia molecular, não vêm tanto substituir as antigas, mas sim acrescentar-se como um nível de construção suplementar e promissor.
Pode-se afirmar que o laboratório do estudo contra-placebo, cujos
mecanismos são implacáveis, cria a montante uma aparelhagem que
se assemelha a ele: o laboratório de "screening" (ou de triagem) das
moléculas. Para lá transferem-se os problemas a serem resolvidos com
a criação de animais híbridos, assim como de células híbridas.
O que está a montante do laboratório do estudo contra-placebo
é um conjunto de laboratórios científicos que utilizam todas as tecnologias dos laboratórios universitários, com a capacidade de fazê-las
evoluir, de aperfeiçoá-las. Mas a lista de encargos que define o conjunto dos seres (humanos e não-humanos) que dele participam é radicalmente diferente da dos laboratórios científicos acadêmicos (ou universitários). Estes inventam experiências que são confirmadas ou invalidadas na vasta rede dos outros laboratórios que funcionam segundo
o mesmo modelo que eles. Para os laboratórios que participam da
invenção de moléculas, não é a rede constituída por esses laboratórios
que constitui sua principal lista de encargos. Esta é primeiramente definida por questões do tipo: Soubemos predizer corretamente os efeitos que a molécula produzirá quando se submeter às provas do laboratório do estudo contra-placebo? Fomos suficientemente rápidos?
Nossas técnicas permitem a proliferação exigida pelo laboratório do
estudo contra-placebo? Essas questões remetem sistematicamente ao
laboratório do estudo contra-placebo. É nesse lugar povoado de novos representantes (industriais, médicos, doentes, representantes das
agências governamentais de medicamentos) que se pode responder a
tais questões. Os laboratórios a montante não funcionam basicamente de maneira horizontal, e sim vertical. Pouco importa que as expe-

13 No domínio da terapia gênica, as decepções foram mais fortes. O conselho dado pelas autoridades americanas de saúde aos pesquisadores poderia ser
resumido da seguinte forma: "Não procurem mais, por enquanto, defrontar-se com
o laboratório do estudo contra-placebo, retornem a seus laboratórios científicosl".
Tentei analisar algumas dessas decepções em Philippe Pignarre, Ces drôles de médicaments, Le Plessis-Robinson, Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance, 1991. Cientistas americanos e ingleses começam a soar um alarme que os
franceses ainda parecem ignorar: "Orkin e Varmus pediram aos pesquisadores para
serem mais circunspectos quando fazem declarações à imprensa. Eles preveniram
contra uma superestima dos benefícios que se podiam esperar da terapia gênica.

78

O público poderia julgar-se enganado, se não houvesse benefícios imediatos" (Kurt
Kleiner, "Back to basics for gene therapy", New Scientist, 16 de dezembro de 1995).
Stuart Orkin é um pesquisador do Howard Hughes MedicaI Institute e Harold
Varmus é diretor do National Institute of Health norte-americano. Numerosos
artigos semelhantes foram publicados na revista inglesa destinada à indústria farmacêutica, Scrip Magazine.

Philippe Pignarre

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,

riências inventadas nesses lugares originais sejam ou não reconhecidas pelos outros laboratórios na rede que define as práticas de uma
disciplina. Ao contrário, se a invenção de um novo dispositivo experimental permite predizer corretamente o que acontecerá no laboratório do estudo contra-placebo, poderá haver o interesse em tentar
conservar seu monopólio. Os dispositivos de poder devem zelar para
que o que define essas exigências jamais seja esquecido em proveito
de um outro funcionamento, mais vertical, que permanece todavia necessário, fazendo com que tais laboratórios se assemelhem aos laboratórios universitários clássicos na linha da invenção bernardiana.
A proliferação ditada pelo laboratório do estudo contra-placebo
dissimula, sob sua dimensão infinita, sua especificidade propriamente ocidental. É aí que as exigências que fixamos na introdução, que
no final podiam parecer indiscutíveis, podem ser questionadas mais
facilmente. É aí que a análise simétrica é ameaçada. Por que tudo seria redutível ao tipo de medicamentos (modernos) que inventamos? Por
que nossa maneira de inventar medicamentos nos daria o poder de
julgar aqueles inventados em outras tradições? Isso equivaleria a pensar que o que nos separa das outras medicinas (eruditas ou tradicionais) só poderia ser estudado à luz dos modos de racionalidade inventados no Ocidente e não mais à luz dos modos de socialização sempre
particulares e originais. É aí que pode se instalar um dispositivo de
pensamento não-construtivista, que opõe racionalidade a crença. Essa
é a questão mais difícil que devemos tratar.

IV.
A JUSANTE: O MERCADO

Todos os economistas da saúde têm acentuado as diferenças importantes que existem entre o mercado dos medicamentos e o mercado capitalista em geral. Assim, o economista americano Charles Phelps
escreve:
"O mais efêmero contato com esse setor da economia
basta para nos convencer de que ele é eminentemente diferente
dos outros. Com freqüência, essa diferença é tão grande que
nos perguntamos se o que aprendemos com os sistemas econômicos e com os mercados em outros domínios da economia se aplica, mesmo em parte, ao estudo da saúde"1.
François Régnier escreve paralelamente:

"Se a economia clássica, a da oferta e da procura, dos
bens e dos serviços tradicionais, se contenta com aquilo
sobre o qual ela repousa, o valor de troca, o mesmo já não
acontece com a economia da saúde. Com efeito, há muito
de qualitativo na compra de um serviço de saúde. Isso explica que, se o método da avaliação comparativa do medicamento, pelo teste em duplo. cego contra-placebo ou produto
de referência, fornece um gold standard como vimos mais
acima, tal modelo experimental ainda faz falta na avaliação
econômica. Lembremos aqui que a ciência econômica não
é uma ciência experimental, mas uma ciência descritiva,,2.

1 C. Phelps, Les fondements de l'économie de la santé, Paris, Publi-Union,
1995, p. 11.

2 F. Régnier, "La recherche et développement du médicament a changé bien
des choses!", em D. Jolly (erg.), Médicaments et médecine, op. cit., p. 9.

RO

Philippe Pignarre

o que é o Medicamento?

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.' !'
Os sistemas de prescrição e de reembolso são muito diferentes
de um país a outro, mas todos têm a característica de não permitir a
constituição de verdadeiros mercados livres. Existe uma espécie de
COnsenso em todos os países sobre a necessidade de fazer a economia
da saúde escapar, pelo menos parcialmente, aos simples mecanismos
reguladores do mercado (da oferta e da procura), pois estes produziriam
desigualdades em excesso, vistas como inconciliáveis com o direito à
saúde. Em conseqüência, a economia da saúde também se encontra
atualmente fragilizada em todos os países, devido às transformações
da economia mundial, como se tivesse dificuldade de se inserir nela
enquanto constituinte que funciona segundo Suas próprias normas.
Gostaríamos de estudar, continuando a acompanhar o medicamento como um objeto marcador, de que maneira se constituíram esses
grandes referentes como o "direito à saúde", os "sistemas de prescrição e de reembolso". Não os tomaremos portanto como dados de
partida que, por razões filosóficas abstratas, existiriam sempre (o que
o mínimo de pesquisa histórica logo desmente). Parece-nos mais seguro tentar compreender por quais mecanismos precisos eles se tornaram evidências morais ao longo dos últimos cinqüenta anos, e se o
medicamento moderno desempenha um papel nessas importantes redefinições. Também aí continuaremos tentando ser construtivistas. Conforme explicamos na introdução, não queremos fazer aqui pura economia, domínio no qual não somos competentes, mas constituir mais
modestamente o que chamamos uma "econômica" do medicamento,
partindo de suas especificidades enquanto objeto técnico particular.

razão, ser considerados como totalmente inúteis para outras finalidades (por exemplo, para cálculos de previsão).
De maneira geral, um objeto socializa -se ao tornar-se uma mercadoria, isto é, ao ser dotado de um preço que lhe permitirá ser trocado. Conhece-se o movimento no qual o objeto se socializa ao tornarse uma mercadoria: mercadoria - dinheiro - mercadoria, ou seja:
M - D - M. Sabe-se também que nas sociedades comerciais esse
movimento é muito mais longo e toma a forma: M - D - M - D
- M etc. Portanto, também se pode percebê-lo, num outro dos seus
momentos, da seguinte maneira: D - M - D. Mas quem compra uma
mercadoria para revendê-la não o faz para realizar uma operação sem
efeito. O êxito da socialização se traduz pelo aparecimento (ou talvez
<l manifestação) de um valor suplementar no ciclo. Não se tem, portanto, D - M - D, mas: D - M - D', em que D' > D. Esse "sobrevalor", ou mais-valia, que aparece de maneira fenomenológica na
esfera da circulação, é a prova de uma socialização bem-sucedida: o
objeto transformado em mercadoria cumpriu as promessas que continha. Mas é preciso observar mais detalhadamente o que se passou.
No momento em que um objeto deve se tornar uma mercadoria, seu
valor pode ser analisado sob suas duas formas de valor de uso e de
valor de troca, cuja forma fenomenológica última é o preço (o preço
varia em torno do valor em função da oferta e da procura).
O que distingue valor de uso e valor de troca e como se pode
passar de um a outro? O valor de uso de uma mercadoria tem a ver
com sua utilidade para quem irá consumi-la. Mas os valores de uso,
sendo o aspecto mais concreto das mercadorias, são por isso mesmo
incomparáveis entre si. Para socializar um objeto, é preciso oscilar entre
seu valor de uso e seu valor de troca, ou seja, pura e simplesmente,
exprimir esse valor de uso num outro valor de uso. O valor de uso
inicial torna-se então indiferente: esquece-se o curto tempo da socialização (durante uma negociação entre um comprador e um vendedor,
pode-se acompanhar na discussão como se operam as numerosas passagens entre esses dois registros diferentes do valor de uso e do valor
de troca). É a realização prática, no mercado, de seu valor de troca
que faz essa transformação efetuar-se, pois sorpente o que, no objeto,
é comparável com outros objetos permite o processo de troca, isto é,
a entrada em sociedade. Mas o objeto pode cessar, de maneira instantânea, de ser uma mercadoria: seu valor de uso volta a ser seu fator
dominante no momento que nos preparamos para consumi-la.

VALOR DE USO E VALOR DE TROCA

Façamos primeiramente uma inspeção sobre o funcionamento dos
mercados em geral. Como se dá a entrada de um objeto em sociedade? Ou, invertendo a questão, que universo os objetC?s criam no momento em que fazemos sua aquisição para consumi-los? Como se opera
a co-criação dos objetos consumíveis e do par vendedor-consumidor?
Pode-se considerar, de acordo com François Régnier, que talvez fosse
útil em nosso domínio voltar a uma parte das teorias do valor não
marginalistas, articuladas sobre as noções de valor de uso e valor de
troca, tais como elas dominaram o século XIX. Instrumentos desse tipo
apresentam, a nosso ver, a vantagem de poder nos ajudar a constituir
essa verdadeira "econômica", ou ecologia do medicamento, a que aspiramos. Temos evidentemente consciência de que eles poderiam, com
82

Philippe Pignarre

--L

o que é o Medicamento?

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a fim de fixá-las numa abstração que permita sua identificação. de uma maneira mais abstrata que entretanto nos permite verificar o caráter operatório dos nossos conceitos: a passagem do objeto à mercadoria ou da molécula ao medicamento. os não-humanos. No caso do medicamento. Todas as "patologias". que nem todas as mercadorias são objetos (durante séculos. na maneira pela qual ele participa da fabricação do social. Isso era indispensável ao bom funcionamento do laboratório do estudo contra-placebo. Basta escutar os atores que organizam essa prova que garante a passagem da molécula aO medicamento: seus resultados vão definir as indicações e contra-indicações. mas reconhecendo uma mudança em geral relacionada à ação psicológica do médico sobre o paciente. para a infelicidade destes. Esse aumento de valor é a demonstração de uma socialização bem-sucedida. acompanhada nOS dois casos de um aumento de valor. entendemos o dispositivo geral que cria atores e dispositivos de relações entre eles. O laboratório do estudo contra-placebo constitui o momento privilegiado em que a molécula alcança o estatuto de universal. as populações que poderão/deverão/deveriam consumilo. acrescentou-se valor de uso a valor de uso para atingir a abstração e a universalização. ou grupos de sintomas. Ampliaremos assim o que tentamos fazer nos três primeiros capítulos. falamos também da maneira pela qual os objetos. Commodities in cultural perspective. traduz na verdade uma mudança de plano que exige recalcular seu valor. o objeto será retirado. um momento na vida de um objeto. trocado por dinheiro. mesmO se resultante de consenso. e é unicamente por esse ato de venda que sua socialização se realiza. É legítimo portanto estudar as maneiras específicas pelas quais algumas categorias de objetos têm uma vida social que não inclui a passagem pelo estatuto clássico de mercadoria 3. como certos modos parti- Chegamos assim a uma questão chave: o valor de troca é o que permite tratar todos os objetos como universais. para um objeto. o MEDICAMENTO É UM UNIVERSAL Nosso objetivo é compreender o medicamento em seu movimento mais vasto. Mas conservaremos essa fórmula. e a operação pressupõe essa máquina muito particular que é o laboratório do estudo contra-placebo. teve seu valor de certo modo aumentado ao longo de sua socialização (daquilo que se chamou "efeito placebo" sem que se soubesse muito bem de que se falava. Sabemos também que nem todos os objetos são mercadorias e.). evolutivo. e permite que uma certa forma de rigor metodológico se desenvolva: pode-se fazer estatísticas. diagnóstico e terapêutico. isto é. pois poderia fazer supor que o objeto era antes um objeto "privado". que justificava a comparação). em nosso 3 Leia-se sobre esse assunto Arjun Appadurai (org. outras vezes o nome daquele que as definiu). que falam de mercado em geral quando há uma quantidade de mercados parciais com regras de funcionamento próprias (o que os sociólogos tenderiam a privilegiar). Talvez fosse mais justo falar de "objero parcial" para todo objeto que ainda não se sabe se foi inventado e fabricado com razão (o que o mercado verificará). a molécula. Nosso objeto particular. é evidentemente muito flexível. estatístico. isto é. fazendo com que esse fracasso remonte até aqueles que o inventaram e fabricaram. de subsumir-se sob seu valor de troca. justamente chamado de equivalente geral. para descrever esse momento privilegiado da vida de um objeto. quando falamos de passagem do molecular ao molar. e não da maneira pela qual o refletiriam passivamente. O dinheiro. por outro lado. inclusive os mais rebeldes. com todos os seus limites. contribuem para definir o social. Esse sistema de correspondências. O refinamento é infinito. O termo "socializado" que empregamos aqui é ambíguo. É esse desdobramento que torna a comparação e o mercado possíveis.caso. os quais deverão incluir. Trata-se portanto de uma concepção construtivista do social: quando falamos de socialização (ou de nova etapa na socialização). É também provável que esses casos sejam muito mais numerosos do que o supõem os economistas. receberam nomes (às vezes descritivos. Ele é a forma hipostasiada do valor de troca. isto é. a compreensão que os atores humanos desenvolverão acerca da doença e de seus modos de tratamento. Esse sistema conquistou todos os setores integrados à medicina. abstraindo-os do uso concreto ao qual o valor de uso sempre nos reconduz. apreciar a gravidade de manifestações da doença em gráficos etc. Ele será vendido nessa esfera. no qual ele entra na esfera da circulação.1 o que é o Medicamento? 85 . o qual não é senão. seu ensino e seu tratamento conceitual. o que é falso. Se essa socialização fracassa. epidemiológico. op. é a forma mais comum dessa possibilidade. The sociallife of things. inversamente. Por social. cito 84 Philippe Pignarre I . Poderíamos também dizer as coisas de outro modo. os humanos puderam ser mercadorias: o caráter moralmente insuportável da escravidão é inclusive muito recente).

assim como para os objetos que se tornam mercadorias. R. ler os trabalhos da nova sociologia das ciências e das técnicas. Differences in medicine. Por outro lado. poder-seia considerar a priori que a definição objetiva e intangível da doença precede os tratamentos e tem poucas chances de ser redefinida ou resegmentada por eles. esse atributo adquiriu plena importância. Dick Willems. O limite de emprego dos medicamentos é fixado pelo "modo de usar". em Marc Berg & Annemarie Mal (orgs. Ao contrário do que se passa em relação aos objetos mercadorias. "Inhaling drugs and making worlds. para certas doenças.l.. Não é ao entrar num mercado (do que resultaria a fixação de um preço) que a molécula se socializa em medicamento. Por exemplo. os medicamentos que no laboratório do estudo contraplacebo mostraram ser eficazes em subgrupos de pacientes obrigam a separar novamente entidades nosológicas que pareciam constituir conjuntos sólidos. Pode-se fazer variar as definições da hipertensão. por imperfeito que seja. Mas temos apesar de tudo. para pacientes indiferenciados. não teria nenhum -meio de obter o estatuto de um "abstrato" e de um "universal". mas os que existem. definições diferentes da patologia e. em ambos os casos. unravelling practices. mais do que isso. como o AZT. ou. 1992. estatisticamente. Sua socialização se faz diretamente por construção de seu valor de uso e não por construção de seu valor de troca. o medicamento. que constitui um dos traços mais terríveis dessa doença: a variabilidade. uma universalização da molécula. Drugs looking for disease. do sistema biológico que modificam. para evitar um construtivismo inquietante. a reagrupar outras que pareciam distintas. Por qual milagre um objeto pode tornar-se abstrato exatamente por meio daquilo que o caracteriza como concreto? Construindo-o como super-concreto na operação que acabamos de descrever. Se retomarmos a descrição feita no segundo capítulo sobre aquilo que o efeito placebo permitia quando se juntava ao que a molécula "podia" farmacologicamente. É desse modo. Os medicamentoS têm portanto uma característica totalmente excepcional: eles se universalizam sem serem absorvidos em seu valor de troca. Devemos aqui voltar a uma característica do medicamento que destacamos no capítulo precedente. Vos. construindo de maneira complexa o encontro "patologias redefinidas-medicamentos adequados" . É verdade que ainda se dispõe de poucos meios. Depois que se começou a dispor de terapêuticas. Assim. o vírus HIV. Não era esse o caso antes da passagem pelo laboratório do estudo contra-placebo. já começaram a redefinir a causa última da doença. por que é suficiente na maioria das vezes agir sobre um único fator (ou dois no máximo) para tratar o pacienteS? Em contrapartida. recrutados e classificados para serem indiferenciáveis. contribuiu para transformar a definição da causa da doença e da própria doença. 87 . há mais de cinco classes de medicamentos anti-hipertensivos que criam. Mas então. ela se torna abstrata no sentido em que será válida. a rapidez das mutações que o afetam.). ao mesmo tempo. haja aumento. Mesmo nesse caso extremo. 4 Uma dificuldade aparece claramente em psiquiatria: Qual é o efeito "indutor" das questões que se colocam aos pacientes? Será que estes não percebem mais ou menos conscientemente os elementos que interessam o psiquiatra (por exemplo. Dordrecht. A proliferation of lungs and asthmas". O laboratório do estudo contra-placebo é produtor de uma extraordinária diversidade. que os medicamentos têm acesso ao universal. S Sobre esse assunto. Isso mostra a força do laboratório do estudo contra-placebo. ao longo do processo de socialização não há oscilação entre valor de uso e valor de troca.. ou recálculo. ainda que. pelas duas maneiras possíveis: prática e teórica. Se ele fosse fabricado pelo médico.i:: I culares da psiquiatria 4 • Os ingredientes que permitem fazer evoluir a definição e a classificação das patologias são oriundos de domínios incrivelmente diferentes. tamanha a dianteira que a compreensão da doença parece ter tomado em relação à elaboração precisa de tratamentos. partindo da maneira pela qual é possível corrigi-Ia. embora se tenha imaginado que ele ia reduzi-Ia. implicitamente mas de fato. 86 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre . de valor. essencial. Reidel. Doravante ele passa a ter um novo atributo. l. Em geral se diz que a patologia em questão é plurifatorial. por que este faz um movimento particular para anotá-los) e então privilegiam esses elementos em detrimento dos demais nas conversas sucessivas? Esse debate surgiu nos Estados Unidos no momento da extensão da epidemia dos distúrbios da personalidade múltipla (MPD) que parecem em grande parte induzidos pelo comportamento (e as perguntas) do terapeuta. Permaneceria colado a um médico particular e a um paciente particular. techniques and bodies (no prelo). Tudo o que importa é o valor de uso. como a AIDS. que é o documento técnico final saído do laboratório do estudo contra-placebo e que não depende da competência do médico. ao contrário. As patologias que ele pôde captar e redefinir revelam-se passíveis de ser tratadas de maneira cada vez mais múltipla. que vão da psicologia e do estudo dos comportamentos (que permanecem dominantes em setores inteiros da medicina) à biologia (que faz subdividir entidades antes consideradas como únicas). poderíamos agora acrescentar novas observações: o medicamento ganhou suas qualidades de objeto "universal" e "abstrato". Sobre a asma.

em seu movimento de constituição. a viverem juntos. Esse vínculo. o resultado de negociações que poderão incluir os elementos mais diversos (custo da pesquisa e de seu desenvolvimento. definido pelas possibilidades de troca generalizada e pela criação de atores com papéis bem definidos uns em relação aos outros. O preço do medicamento não se associa. o medicamento jamais é fabricado pelo médico.medida administrativa em muitos países. A similitude faz parte da definição do medicamento. a se detestarem. O sistema de reembolso pela Previdência Social permite que todos esses processos permaneçam invisíveis. portanto. As CONSEQÜÊNCIAS DA AUSÊNCIA DE MERCADO Mas há um preço a pagar por esse modo de acesso ao universal diretamente enquanto valor de uso: o medicamento não cria. Já foi visto anteriormente que. personagens criados em torno do aparecimento do valor de troca. construção de fábricas. um espaço social. Nem deve sê-lo. Em conseqüência. Era preciso mais do que um farmacêutico para se ter acesso a esse universo do medicamento identicamente reproduzido. Essa máquina revelou-se muito frágil. no sentido em que a mercadoria cria o vínculo vendedor-comprador. sem limites a priori. O que pode substituir esse mecanismo cuja performance conhecemos? Também nesse caso. 'Em outros países. ou do farmacêutico. tal como se desenvolve com o capitalismo. preço no país de origem. é o mercado que cria. e até a fazerem a guerra. amplitude das vendas previsíveis. incapaz de regular a jusante as exigências oriundas do laboratório de estudo contra-placebo. A capacidade de produzir medicamentos rigorosamente semelhantes faz parte da definição da fábrica farmacêutica. do preparador. é de fato produtor de vínculo social e de sociedade em geral. na França) é igualmente um ato administrativo. É aí que podemos encontrar uma nova especificidade. Mas em ambos os casos o preço é fixado numa operação separada do êxito da universalização. o preço é fixado por fundos de previdência independentes do aparelho administrativo do Estado. E o laboratório de estudo contra-placebo cria uma relação de força com a estrututa encarregada de fixar o preço de reembolso. válido de maneira indiferente. quando a molécula teve êxito na prova contra-placebo. A molécula não se transforma em medicamento alcançando ou criando um mercado. ou da indústria farmacêutica. basta ouvir os atores: o modo de fixação dos preços acompanha a prova bem-sucedida contra o placebo.). e não o resultado de um equilíbrio com a criação de atores que efetuam trocas. isto é. ele os obriga a se amarem. ele relaciona os indivíduos entre si. O mercado. ao contrário do que se passou a montante com a criação de uma proliferação organizada por meio do laboratório de screening das moléculas. Essa universalização da molécula. 6 88 Philippe Pignarre . para o qual teria sido fabricado individualmente. único capaz de vestir o manto da neutralidade. não sendo o resultado de um descolamento do valor de troca em relação ao valor de uso. preço do medicamento de referência. um vínculo. As técnicas artesanais jamais produzem objetos semelhantes uns aos outros. no caso das mercadorias habituais. esforços de pesquisa etc. na medida em que esta pertence ao mundo capitalista moderno. Era preciso o nascimento da indústria farmacêutica enquanto indústria moderna. o preço dos medicamentos será muito mais resistente aos mecanismos da oferta e da procura. se quisermos que ele seja um objeto abstrato e universal. 1 o que é o Medicamento? 89 _111 . é possível pela maneira mesma como ela é inventada por um terceiro. no sentido forte desses termos: ele cria coletivos que aprendem a trabalhar e a funcionar juntos. ao movimento que surge do encontro entre um vendedor e um comprador. É preciso que ele venha de longe. Ele foi concebido coma uma máquina a jusante destinada a organizar a regulação dos bens de saúde: o volume dos tratamentos reembolsados deveria ser relacionado ao volume das contribuições pagas pelos beneficiários. mas num segundo momento deverá vir do exterior6 • A fixação do preço é uma Figura 2: A especificidade da económica do medicamento A autorização de colocação no mercado (AMM. na tradição ocidental.

muito menos químicos. nas economias burocratizadas dos países do Leste. L'anti-CEdipe. desapareceram: não há mais biólogos. mas complementares. Os cientistas. Muitos problemas surgem da dissociação delas: foi o que aconteceu. e somente ele.. deixando outros para trás. é decerto algo bastante banal (basta pensar no oxigênio do ar que respiramos!). e universal. Até em seu nome. Sabe-se que o mercado constitui um vasto mecanismo de auto-regulação capaz de definir e redefinir permanentemente compradores. evitando que ele se reconstitua espontaneamente. vendedores e mercadorias. e imitando assim o mercado. O medicamento que sai do laboratório do estudo contra-placebo é um abstrato capaz de circular. sem que haja um mercado no sentido próprio do termo. Para as mercadorias clássitas. mais ainda. um universal cujos limites são fixados pelo modo de usar que reflete seu valor de uso. permitindo a constituição do vínculo entre o médico e o paciente. Deleuze & F. O exemplo que nos vem imediatamente à mente é a interdição de revender um medicamento comprado por prescrição. examinada globalmente. Toda uma parte do trabalho que normalmente é feita pelo mercado já foi feita pelo laboratório do estudo contra-placebo. i . Os médicos já desempenham aí um novo papel: o de passador. Ele traz o essencial de suas regras em si mesmo: trata-se de uma axiomática no sentido de Gilles Deleuze e Félix Guattar? No casO da invenção do medicamento. Ao fragmentar aquilo que. Sua vida social não é pega nas malhas do mercado. 11 Que um objeto exista para nós apenas sob a forma de seu valor de uso. cito o que é o Medicamento? 91 . Somente os médicos estão presentes ao mesmo tempo no laboratório do estudo contra-placebo e nessas novas fases da vida do medicamento. O PAPEL DOS MÉDICOS '. A invenção de outrOS modos de circulação sempre implica reduções de marcha e passadores. irá resolver esse problema decompondo-se em esferas sucessivas e bem separadas. no sentido forte do termo. sob sua forma final de bem consumível. o mercado faz essas duas operações simultaneamente. mas sem que as condições dessa circulação sejam evidentes. vimos que o laboratório do estudo contra-placebo é que constitui a axiomática mestra. Se não há "mercado" cio medicamento. I I'. O espaço onde eles entram pode ser representado sob 7 G. isto é. apesar de tudo. isto é. é preciso que este prossiga sua construção numa "economia" que funcione em lugar do merca90 Philippe Pignarre do. . op. sobre o qual nunca será demais insistir: ele obtém seu estatuto de abstrato e universal sem precisar abandonar seu aspecto mais concreto. Não seria justo empregar a palavra laboratório para caracterizar os meios nos quais se desdobra doravante o medicamento. Reencontramos aí o caráter específico e espantoso do medicamento. decide o que é universal e os limites dessa universalidade: quem pode/deve tomar o medicamento. com valores de troca. pois é uma tendência permanente dos mecanismos do mercado invadir os domínios da vida social que eles não regulam ainda para submetê-los a suas leis. impedirse-á os mecanismos do mercado de existirem ou se reconstituírem a despeito de tudo (criando então uma axiomática concorrente da do laboratório do estudo contra-placebo). raro. Mas sabe-se que não há nenhum sistema que permita uma trajetória tão rápida quanto o mercado. Mas uma parte apenas: é preciso ainda que o medicamento encontre concretamente cada um de seus consumidores. sem que constituam elementos que participem intrinsecamente de sua construção. já que também se deve levar em conta que o mercado jamais se considera vencido? A economia do medicamento. Assim. O que não é tão banal e coloca muitos problemas de análise é que. os farmacêuticos aguardam. Eles deverão transportar esse objeto original ao longo de cadeias de troca. .I' Se a criação do laboratório do estudo contra-placebo tornava indispensáveis o encontro e o trabalho em comum de pesquisadores e industriais. que também é uma criação léxica). É impossível dar a um medicamento um nome comum ou um nome próprio já existente (quando a patente estiver vencida e outras empresas puderem comercializá-lo. ele poderá ser reduzido a seu nome de molécula química. De que maneira se pode fazer isso sem o mercado e. ele é bem caracterizado como um abstrato forçado capaz de circular. A esfera econômica na qual se desdobra o medicamento é dupla e esses dois subconjuntos obedecem a leis radicalmente diferentes. pois não se trata de uma mercadoria. toma a forma de um mercado. Ele. os nomes comerciais dos medicamentos devem sempre ser criações léxicas totalmente novas. Guattari. jamais deixando-o escapar. por exemplo. unificado. Não há aí uma contradição entre os termos? E como essa contradição pode ser gerada? Isso requer modalidades de distribuição originais. ele se manifesta como um objeto manufaturado. a etapa seguinte da vida social do medicamento implica o encontro e o trabalho em comum de novos atores.

quando ela passou pelas provas do laboratório do estudo contraplacebo. os demais estando à livre disposição dos consumidores) e a zona à qual o paciente tem acesso. Ele poderia ter o mesmo sentimento que os arqueólogos que descobriram. 71-86. Esses dois espaços se manifestam na estrutura arquitetônica de cada farmácia: um balcão separa obrigatoriamente a zona onde estão estocados os medicamentos (em certos países. No entanto. numa repetitividade inusitada. O RITMO DO TEMPO Figura 3: Dois espaços impermeáveis e um passador Essa impermeabilidade é. de que maneira essa separação e essa autonomização do valor de uso dos medicamentos. jurídica inclusive. Eles terão a tendência irresistível de chamá-la de produto (um produto farmacêutico). Reencontramos aqui o farmacêutico encarregado de fornecer o medicamento do qual detinha a guarda. Ver Karl Polanyi. parcial:'existe um ponto minúsculo de passagem no qual se situa o médico que prescreve. os próprios atores vão lhe dar um novo nome. fazem-no assemelhar-se numa primeira aproximação a um mercado: há vendedores (geralmente remunerados por comissão). trata-se apenas dos medicamentos por prescrição. que permanece de ponta a ponta separado das esferas da circulação dos valores de uso que examinamos. Ao preencher um formulário. aquelas milhares de placas de argila contendo listas que dificilmente se tornaram compreensíveis. Nosso etólogo teria dificuldade de fazer o retrato daqueles (os médicos) que lhe apareceriam sob a forma de uma corporação especial de escribas encarregados desse trabalho titânico de inscrições (ainda que hoje ele seja auxiliado por computador). NOVAMENTE. Mas compreendemos melhor. no qual sua característica fundamental será. Portanto. Medicamentos Pacientes regule por dinheiro. Cada caixa de medicamento é tratada individualmente de acordo com a receita. têm um preço social: como se esses objetos atingissem seus consumidores sem os jogos de equilíbrio permitidos pelos mercados clássicos (mas também por outros procedimentos em outras sociedades não dominadas pelos mercados 8 ). ainda que de um modo regulamentar específico muito exigente. sendo relacionadas essencialmente às colheitas agrícolas.a forma de dois espaços a priori impermeáveis um ao outro. há mecanismos que. Realizam-se até mesmo estudos ditos de "mercado". nos palácios micênicos da Grécia arcaica. publicidade e massas de objetos em concorrência. Gallimard. que circulam. num universo paralelo. Nem mesmo uma única caixa pode chegar ao consumidor sem que seu nome tenha sido inscrito. ela não merece ainda o nome de medicamento. 1983. Novas transfomações são ainda necessárias. pois socializado com o mínimo de meios. o que é o Medicamento? 93 } . mesmo não sendo essenciais. La grande transformation. A difícil definição. agora. produzindo assim um objeto de potencial muito particular e ao mesmo tempo muito limitado. Detenhamo-nos por um momento nesse ponto. isto é. o paciente fará com que o processo de troca-medicamento se 92 Philippe . patenteados ou não. evidentemente.Pignarre Uma nova mudança deve atrair nossa atenção. são distribuídos. nele apondo o selo do medicamento. e até sem ele. a preço dos medicamentos será definitivamente regulado alhures. poder ser "produzida" sob a forma de milhões de clones. assim como sua ausência de valor de troca. Essa mudança de nome traduz bem a entrada da molécula num novo ciclo de vida. independentemente de seu modo de circulação. Paris. sempre da mesma maneira. na fábrica moderna. desse primeiro espaço econômico permite que novos atores venham atuar à margem: fabrican- . Com efeito. invisível. No momento em que pudemos crer que a molécula havia se tornado medicamento. pois não há nem verdadeiro comprador nem troca de mercadoria por dinheiro. pp. Sob o nome de produto. Mas se trata de um quasemercado. Um observador vindo de outro planeta e que tentasse uma etologia dos humanos ficaria completamente surpreso se descobrisse os estoques de receitas médicas conservadas durante alguns anos nos sub solos dos centros de atendimento de seguro-doença. é o que poderíamos chamar de quasemercadoria que é constituída. Aux origines po/itiques et économiques de notre temps. a primeira esfera em que ele entra tem certos traços de um mercado onde as operações de comércio são submetidas à concorrência.

Ele é um "efêmero". embora só se fale e se negocie sobre seu valor de uso (é sempre com aborrecimento que um representante farmacêutico junto aos médicos aborda o preço do medicamento. se as coisas forem examinadas mais atentamente. Os representantes farmacêuticos sempre descrevem médicos apressados. O medicamento está em concorrência COm outros bens de saúde que conferem também à nossa economia as aparências de um mercado.tes de produtos sem marca (que copiam uma substância já saída do laboratório do estudo contra-placebo mas não protegida por uma patente). mas numa outra cena na qual o vendedor não estará presente. Qual é a função dessa rapi- o que é o Medicamento? 95 . corredor que conduz à sala de consulta. valendo-se da livre circulação das mercadorias. Falamos portanto muito apressadamente de vendedores: os representantes farmacêuticos. Quando um representante farmacêutico diz que "vendeu" um medicamento a um médico (reconheçamos que ele próprio raramente o diz . mas não é o medicamento. na ausência do valor de troca. Assim. os estudos farmaco-econômicos se multiplicaram. após ter sido fabricado sob a forma de réplicas industriais: ele é de fato um produto no sentido próprio do termo. se existisse. Ao mesmo tempo que utilizam todo o vocabulário do mercado. ele não diz em absoluto que foi feita uma encomenda.essa expressão é antes empregada pelos que dirigem os visitantes médicos e recorrem às técnicas de venda para mobilizá-los). perce bese que o medicamento não circula nessa primeira esfera. regularmente modificado (várias vezes ao ano) em função da maneira como se desenrolam as negociações entre médicos e representantes. Estamos num mundo muito formal no qual se trocam indicações. É preciso demonstrar com estudos virtuais o que a ausência de mercado não permite demonstrar espontaneamente: eles têm uma função de substituição. não como representantes de comércio. Esse material de apoio é um documento de algumas páginas coloridas que o representante mostra ao médico para sustentar sua demonstração. O médico não compra medicamentos no sentido próprio do termo. portanto como porta-vozes científicos. mesmo que os poderes públicos procurem definir meios de interessar os médicos por essa questão). Isso faz com que o medicamento tenha a ilusão de uma vida comercial. por exemplo no interior da União européia). importadores paralelos (que compram produtos em países onde eles são comercializados a baixo preço. Um medicamento capaz de substituir uma operação cirúrgica ou que diminui o tempo de hospitalização fará economizar dinheiro à Previdência Social? De uns anos para cá. Este está 94 Philippe Pignarre estocado e à espera. Como seria de outro modo. Mas estas têm COmo característica principal serem gratuitas: elas não têm valor de troca. apenas que convenceu realmente o médico da estreita relação entre as indicações desse produto e os diagnósticos freqüentes que esse médico costuma fazer. de outro. A necessidade de uma exposição é uma característica essencial do que acontece nessa primeira esfera da circulação. mas que também não participa de uma verdadeira circulação materializada. Trata-se de jogar com a ambigüidade desse quase-mercado em relação às leis gerais do mercado. o resultado de uma produção industrial. Eles exigem ser reconhecidos como portadores do valor de uso do medicamento. Mas. eles testemunham contudo a estranheza ou mesmo a ausência desse mercado. não uma função preditiva. é sob a forma de amostras. Trata-se de um documento situado na junção dos dois parceiros. e que permitem o modo de circulação original do medicamento. O material de apoio faz com que se relacionem as indicações (modo de usar) do medicamento e os diagnósticos que o médico pode vir a fazer. às vezes numa ante-sala ou no . mas não o deixa com ele. O que melhor resume essa troca é o material de apoio que o representante utiliza em seu encontro com o médico. e que bastaria então constatar. quando não há troca de dinheiro e apenas quase-vendedores e quase-compradores? Trata-se de compreender as operações que são feitas com o valor de uso do medicamento. esses estudos vêm substituir o que o próprio mercado demonstraria. Os próprios atores testemunham esse desafio. É em torno desse desafio que a negociação se desenrola e que o quase-vendedor conseguirá ou não convencer o quase-comprador. e diagnósticos. Nenhum contrato é feito como na maior parte dos mercados. Ele eventualmente mostra que está disposto a prescrevê-lo. esse papel não será o mesmo que numa verdadeira negociação comercial num verdadeiro mercado. De qualquer maneira. por sua simples existência. encontram-se sempre na hesitação de quase-vendedores. Algo destaCOu-se do medicamento e circula. que os recebem por três ou quatro minutos. que são os porta-vozes do medicamento. Nada garante que ele o fará. quando o medicamento está fisicamente presente. Numa primeira aproximação. de um lado. no qual apesar de tudo ele está inserido. ou seja. para vendê-los em países onde os preços autorizados são mais elevados.

No caso de um argumento incompleto. intermediários diversos. in abstracto. O CLIMA DE UM MERCADO Construir o clima de um mercado. para o médico. por outro lado. a ligação indicações-diagnósticos. 96 Philippe Pignarre 1 o que é o Medicamento? 97 . na verdade. portanto ele não poderá ser objeto de um uso toxicômano que necessitaria de tal outro efeito colateral aqui ausente". totalmente inesperado. é a rapidez do encontro que tornará inevitável a eliminação imediata do nome do medicamento e de suas indicações da memória do médico visitado. Graças a essa coerção do tempo. de constituir um filtro que lhe permita julgar o que lhe é apresentado. Não se pode portanto explicar a extraordinária rapidez desse encontro por imperativos de disponibilidade de tempo do médico. Esse procedimento só é redutor em aparência. Editora 34. ou seja. A visita médica é o mOmento privilegiado em que o médico se informa sobre o uso dos medicamentos. são ciosamente mantidos em segredo. instrumentos estatísticos. Os "materiais de apoio" (quatro a oito páginas ilustradas e com textos curtos em grandes caracteres) que os representantes farmacêuticos utilizam. Assim se constrói. A redução do tempo de apresentação é a única maneira. A rapidez do intercâmbio obriga à rapidez e à convicção. de uma precaução de emprego que levanta problemas ou. Como compreender. a fim de aceitá-lo ou recusá-lo. pois o medicamento moderno é enaltecido por todos como sendo o núcleo da medicina moderna e. O laboratório do estudo contra-placebo ou funcionou de maneira insuficiente ou não permitiu obter os resultados esperados. como mos- 9 Sobre as estratégias de memória. Essa ausência de coincidência pode ter várias causas: más operações de tradução por incompetência dos que administram a passagem entre o pesquisador científico e o representante farmacêutico. O que se viu nos últimos anos foi um refinamento das operações de transformação das informações que o representante apresenta ao médico. tomado da filosofia: o conceito. de um quadro de indicações que não coincida exatamente com o do diagnóstico invocado. que o médico impõe (e que o representante combate). o comportamento do médico que aceita ficar sabendo das novidades terapêuticas num intercâmbio limitado a alguns minutos e explica. p. compradores. e que apresentam de uma forma super-concentrada o encontro indicações-diagnósticos. implica a criação de seres e coisas que deverão se assemelhar aos que povoam os mercados: vendedores. quando as regras do mercado não se impõem espontaneamente. O objeto revela-se dificilmente estabilizável. ser essa sua principal fonte de conhecimentos sobre os medicamentos. São Paulo. Os discursos construídos para "resistir ao ataque" no quase-mercado são inteiramente específicos das exigências a que se conformam. sob o nome de conceito. Isso é muito surpreendente. Deve haver portanto uma razão forte para essa característica. 1993. Trata-se aí de um lugar onde as exigências psicológicas e cognitivas (O que uma pessoa é capaz de reter? Quais são seus processos de memorização? Como funciona a memória?) vêm se ajustar aos imperativos sociais 9 . dos que concebem o material de apoio. Isso torna sua utilização impossível em outras circunstâncias. Basta escutar os atores. um espaço que deve absolutamente se assemelhar a um mercado sem que nenhuma mecânica o faça intrinsecamente existir. Construir a ligação entre uma ação biológica precisa e um mecanismo social ou quase social é o resultado de um longo e árduo caminho. a descrever a massa dos atributos que puderam ser conferidos à molécula ao longo de sua transferência de laboratório a laboratório. Nossa hipótese é que essa rapidez é a condição requerida para criar artificialmente o clima de um mercado. As tecnologias da inteligência. ou dificuldade muito grande de traduzir resultados científicos em indicações. 76-86. O exercício de memória que lhe fará reter este ou aquele medicamento será fortemente determinado por essa limitação drástica do tempo.dez? Pois incontestavelmente ela tem uma função: escolhe-se aqui ter pressa. mais geralmente. este último pode verificar se a troca indicações-diagnósticos merece ser retida. numa eventual apresentação feita de maneira caricatural. e a maneira pela qual o conjunto pôde ser estabelecido no laboratório do estudo contra-placebo. como algo em renovação permanente. Ele obriga. Ela faz da visita um exercício original. Para designar esse ponto estratégico e descrever sua capacidade de fazer coincidir indicações e diagnósticos. ver Pierre Lévy. Eles são incompreensíveis e inutilizáveis fora do quadro para o qual foram concebidos. ao mesmo tempo. por exemplo: "Este medicamento é específico de tal tipo de sub-receptor do receptor X. o que é desmentido por todas as pesquisas qualitativas realizadas. os atores vão utilizar um termo forte. ou por seu desprezo em relação ao representante. É preciso chegar a uma operação de construção de ligação que permita dizer. mercadorias.

tenha-se. O espaço que descrevemos é. en- tram todas as pesquisas de opinião junto aos que prescrevem? Tal regime só pode parecer bizarro aos que lhe são estranhos. cujas visitas limitará (definindo um sistema de encontros obrigatórios). e integralmente. Mas não é esse o caso dos que participam de dentro. na França. de fora. Quanto aos representantes farmacêuticos. As grandes empresas farmacêuticas. potencialmente um lugar de negociações. O resultado é um equilíbrio mais ou menos estável. É preciso criar e recriar permanentemente. Mas os discursos feitos em torno dessa questão não demoram a revelar o que está verdadeiramente em jogo: o laboratório farmacêutico que convencesse os médicos a conceder-lhe mais tempo para transmitir informação científica teria obtido um sucesso comercial. O tempo não é aqui uma exigência ditada pelo laboratório do estudo contra-placebo. O médico que se pretende "antiliberal" e um tanto "cético"lO desconfiará do representante. e tentará reduzir ainda mais o tempo de cada visita: Com isso. Um recém-chegado ao saguão de exposição de um congresso médico ficará surpreso com a quantidade de estandes em que as empresas farmacêuticas apresentam de maneira espetacular seus produtos aos visitantes. "pois o futuro estaria nesse tipo de intercâmbio". Mas nenhum ato de venda. que cria uma raridade artificial acelerando os processos de relacionamento indicações-diagnósticos. eles insistem sem10 Digamos. e também de confrontos. se realiza aÍ. a impressão de haver aí um universo fundado sobre a manipulação e os jogos de papéis. mais do que em outros lugares. assim. Neste sentido. É difícil imaginar um outro regime de funcionamento do quasemercado. e sabe-se que é possível brincar e apaixonar-se pela brincadeira: ele vem constituir uma regra. Paradoxalmente. ele adota então. Não há nenhuma troca de dinheiro entre o representante farmacêutico e o médico. O ritmo do tempo. um clima de raridade que não é produzido por um mercado onde se trocam dinheiro e mercadorias. por causa de sua má consciência. Assistimos ao cruzamento dos universos de justificação. Nesse fórum permanente. e marcar pontos no papel que lhes cabe. transformado em desafio. dissimulada sob outros pretextos. mas na verdade inaplicável) está presa nas malhas do quase-mercado. eSSes elementos necessitam de uma séria mobilização durante as visitas médicas e também em numerosos congressos e médicas. condição do funcionamento do intercâmbio. permite "brincar" de mercado. Em compensação. e portanto sobre a natureza cada vez mais difícil de seu trabalho científico. porém. anunciam regularmente que sua comunicação médica irá tornar-se mais cientÍfica e menos comercial. O que o médico tem todo o interesse de recusar se quiser manter sua capacidade de julgamento. mais clarividente no assunto. enquanto os outros ameaçam reduzi-la a nada (boicote da visita médica) em nome da deontologia médica. não é surpreendente que. Isso significa evidentemente que o encontro representante-médico deve se estender. sempre preocupados em desempenhar bem seu difícil papel. São essas as obrigações que os atores se fixam e que ajudam também a traçar seus retratos. que permite às transações operarem-se sobre valores de uso. no sentido em que pudemos estudá-lo em relação aos laboratórios científicos situados acima dele. Entre eles circulam apenas elementos incorpóreos. Esse tipo de circulação é estritamente proibido por lei. Vejamos alguns exemplos. A atitude a tomar em relação aos representantes farmacêuticos (cuja forma extrema será um boicote. o leitor da revista mensal Prescrire.r pre sobre a dificuldade crescente de se encontrarem com o médico em condições adequadas. o mesmo comportamento que o médico superliberal. contribuindo para determinar a situação objetiva. ameaça sempre presente. do mesmo modo. no sentido próprio do termo. ele reforça o caráter do quase-mercado. Existe de fato uma luta em torno dessa questão do tempo de visita entre os quase-vendedores e os médicos: uns querem estendê-la em nome da legitimidade científica. enquanto os que nele são atores procuram acionar alavancas cujo objetivo é permitir-lhes ganhar margens de liberdade. que recebe com a mesma dureza os representantes médicos por saber que esse é um bom meio de formar uma opinião sobre o medicamento "sem perda de tempo". para mencionar uma fórmula freqüentemente utilizada pelos próprios atores quando falam do "futuro da visita médica". E é certamente essa ausência de contrato que obriga a fazer cada vez mais: os meios empregados são tanto mais importantes quanto não há verdadeiro mercado com circulação de mercadorias. " l o que é o Medicamento? 98 Philippe Pignarre 1 99 . O quase-mercado em que se trocam indicações e diagnósticos obriga o desdobramento de todas as técnicas que o fazem assemelharse superficialmente a um verdadeiro mercado. mas uma obrigação que os atores devem se impor ao acolherem o medicamento com as especificidades que ele recebeu a montante.

mas sobre o que se poderia chamar "espírito do medicamento". devido à ausência do valor de troca) destinado a permanecer sempre abstrato (exceto no caso em que o próprio médico se torna um paciente).contram-se interesses muito divergentes: os visitantes médicos que representam aquele famoso terceiro elemento. os investidores. a construção de um estatuto específico da indústria farmacêutica relativamente ao conjunto do mundo industrial. tudo o que constitui o medicamento como objeto social reaparece de maneira solta: efeito placebo e operação comercial (isto é. É no exercício de sua profissão. necessária. nesse caso preciso. Pode acontecer que essa operação de descontaminação fracasse. dirão os médicos. que aprendeu a crer que as duas não deviam se misturar? A indústria farmacêutica "brinca" de fazer comércio e aparece portanto como incapaz de tornar públicos e de se beneficiar com os riscos que assume. mas ela o justifica em nome da ciência. realiza-se a operação de descontam inação que nos havia parecido necessária para anular seu potencial de mercadoria. o efeito placebo aparece como que subtraído e mantido em reserva pelo farmacêutico. que ele poderá realizar uma operação de re-materialização: ele irá reunificar as indicações do produto com seu substrato material prescrevendo-o. O médico. e o valor de uso que será reconhecido pelo paciente. tendo escutado o representante farmacêutico apresentar-lhe as indicações do produto. Com o desdobramento de seu valor de uso. Esse desdobramento permite também manter à distância o que a seguir será chamado de efeito placebo. Os medicamentos eram apenas produtos porque haviam sido separados de suas qualidades (seu valor de uso) para que estas pudessem ser o objeto de negociações. o que constitui evidentemente a imagem pública da indústria farmacêutica. De onde a segunda ilusão: o efeito placebo poderia ser visto como um efeito médico. Todo um conjunto de comportamentos e de maneiras de pensar afiguram-se normais nessa esfera específica da circulação. seu êxito é de fato comercial. Mas a tarefa do médico não cessa aí. Ele é também um passador. no mesmo movimento. que havíamos representado como os que espreitam à saÍda do laboratório do estudo contra-placebo. que as condições de seu consumo são finalmente reunidas. Ela faz ciência mas só pode falar desta em termos comerciais. e não como um componente de qualquer medicamento inventado como tal. permanecem invisíveis nessa esfera em que se negociam indicações e diagnósticos. É a partir dessa esfera que nascerá toda a incompreensão sobre o efeito placebo e a definição do medicamento. uma espécie de "valor de uso para o outro" (o que é uma contradição de termos. nessa dissociação e nessa relação forçada. Ao mesmo tempo que é uma das indústrias mais arriscadas. Quem consome jamais é aquele junto ao qual se terá argumentado as qualidades do medicamento: é o doente que consome o medicamento por razões (indicações) conhecidas e assinaladas pelo médico. fazendo-o ser comprado pelo paciente. Há. O efeito placebo ressurgirá após a passagem organizada para a segunda esfera de circulação. em termos mais abstratos. Que há de mais insuportável para a "razão leiga". é o porta-voz dos pacientes e dos doentes. a indústria farmacêutica. e somente então. Voltamos ao ponto de partida: quando um medicamento parece poder ser reduzido a uma operação comercial desenvolvida por um laboratório farmacêutico "sem provas científicas". embora esteja na situação objetiva de um comprador. quando seriam intoleráveis fora dela. subtração que só é possível em imaginação. Esse desdobramento faz com que o preço permaneça invisível ao longo de todas as cadeias de circulação do medicamento. quando o medicamento aparece reunificado. mesmo que isso jamais ocorra com pleno conhecimento de causa. O que se passa então? "É um placebo!". a "socialização") num único bloco. Ela deve administrar o valor de uso dissociado das mercadorias que produz. Esse desdobramento permite manter à distância o aspecto econômico. no sentido estrito da palavra: os homens de finanças. para os médicos e para os pacientes. com o argumento central da existência desse objeto após subtração do efeito placebo. esse estranho objeto apresentado de maneira abstrata a alguém que não o consumirá. A operação que vimos poderia ser descrita de outro modo. A menos que se compreenda que não era sobre o medicamento que se negociava até então. pois não é sobre o objeto real que se negOCIa. É então. isto é. o inventor do medicamento provisoriamente posto de lado. e o produto pode enfim tornar-se um medicamento no sentido pleno do termo. já que não é sobre o medicamento inteiro que se negocia. então. como um desdobramento do valor de uso do medicamento. Há doravante o valor de uso conhecido pelo médico. 100 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre 1 101 . São todas as qualidades sociais do medicamento que se mantêm à distância. pelo menos no sentido em que fala das patologias que neles encontrou. A partir dessa primeira esfera da circulação.

axiomática que permite constituir o medicamento moderno. pois as palavras prescrição e receita. sem recorrer ao mercado capitalista. Ele permitiu às idéias de saúde e de cura tornarem-se reivindicações coletivas. Na verdade. Se esta era dominada pelo personagem do quase-vendedor. quando os mecanismos do mercado dissimulam de outro modo nossa maneira de co-inventar nossos objetos e nossa sociedade. ao reproduzir em escala reduzida os contornos das populações enfermas e ao ditar a maneira de curá-las. Diz-se então que o médico "faz um diagnóstico". mercadorias que possam ser revendidas 1. em vez de pacientes em número quase ilimitado. Cada paciente deve ser recebido separadamente. Ali não encontraremos nem vendedor nem comprador enquanto tais. como uma espécie de ordem dada pelo médico. Podemos falar de quase-comprador. os medicamentos modernos. entre as mais fáceis de ser questionada. que lhes parecem menos evidentes alhures. . A jUSANTE: O PACIENTE Entremos agora na segunda parte da esfera da circulação. com todas as regras que os acompanham. Trata-se de fornecer um desses diagnósticos existentes ao paciente. V. como também cria novos desafios que pensávamos serem simplesmente sociais ou ideológicos. ele deverá levar adiante o relacionamento iniciado na primeira esfera. O médico não é um vendedor': ele não adquiriu. o estoque de diagnósticos disponíveis não é ilimitado. O industrial do medicamento "vive sobre um vulcão". pois se trata de um processo de individuação. definindo desse modo o núcleo da medicina moderna. um novo personagem aparece na segunda esfera: o paciente que está na posição de quase-comprador. do quase-vendedor que é o representante farmacêutico. como observou François Dagognet. Eles foram desligados. como tampouco a primeira. Essa esfera não funciona como um mercado. na origem tanto das exigências a montante como das obrigações a jusante. mostra quem deve consumir tal substância. É essa ausência de mercado auto-regulado que tende sempre a criar um "direito". são como desconhecidos. Não se pode compreender o surgimento recente da exigência do "direito à saúde" sem compreender os mecanismos pelos quais o laboratório do estudo contra-placebo vence essa prova de força absolutamente excepcional de criar objetos. Ele existe de maneira relativamente estabilizada antes do encontro médico-paciente. Os comentadores de fora sempre se apressarão a ver nisso apenas operações de manipulação. Atualmente ele está sendo questionado e o Japão tende cada vez mais a administrar a circulação dos medicamentos conforme o modelo dos outros países. mas nos coloca diante de um exemplo das múltiplas operações de "bricolagem" pelas quais tornamos robustos nossos objetos sócio-técnicos. 102 Philippe Pignarre 1 o que é o Medicamento? 103 . O laboratório do estudo contra-placebo. Estamos no consultório do médico no momento em que ele recebe seus pacientes para consulta. Em compensação. Quando se cruzam na sala de espera do médico. A ausência de verdadeiro mercado não torna as coisas mais transparentes. A PRESCRIÇÃO O medicamento entra na segunda esfera de sua circulação sob a forma de uma prescrição. tão universais e abstratos quanto as mercadorias num mercado capitalista. mostram bem 1 Um sistema desse tipo existia no Japão. uma distância máxima terá se estabelecido entre os dois: eles não se vêem jamais.é vivida publicamente como uma das indústrias mais protegidas. desconectados pela própria organização da circulação. Ele induziu uma mudança do estatuto ontológico da doença e da saúde. Portanto. O ciclo indicações-diagnósticos será completado da seguinte maneira: paciente-indicações-diagnóstico-caso individual. ele não apenas inventa os medicamentos. mesmo quando é evolutivo. mais facilmente analisáveis. Mas então não se compreende a axiomática constituída pelo laboratório do estudo contra-placebo.

executá-Ias"2. enquanto as questões econômicas são deixadas do lado de fora. dá uma ordem ao paciente. após a publicação de seu livro (É. tal como foi fixado e uniformizado nos grupos recrutados para participar dos testes do laboratório do estudo contra-placebo. o prioritário. em cada receita. Praescribere traduz-se por: o que está escrito no alto. palavras que lembram o vocabulário muito específico empregado sistematicamente no laboratório do estudo contra-placebo. e lhe dirão que as grandes classificações (sobretudo psiquiátricas) acabaram com a boa tradição psicopatológica que supõe saber escutar e levar em conta o sujeito "em todas as suas dimensões"! Também lhe atribuirão a responsabilidade por receitas muito longas e pelo déficit dos fundos de previdência. de outro. Odile Jacob. Des paradis p/eins la tête. isto é. por iniciação (como quando um medicamento escapa desse sistema e se torna uma droga). e não epidêmico. que é a outra face da mesma modalidade jurídica. Zarifian. abstrato. 4 Manual diagnóstico e estatístico dos distúrbios mentais. Sabe-se. agosto de 1994. É extremamente perigoso querer separar as classificações. o que é posto à frente. elaborado pela Associação Americana de Psiquiatria. Paralelamente. Essa singularização deve ser levada a sério: ela ocorre em cada caixa de remédio. o ato de prescrição. o que é o Medicamento? 104 Philippe Pignarre 1 105 . isto é. Continua-se a falar aos pacientes segundo o modo aprendido no laboratório do estudo contra-placebo. "hescrire". acha-se numa posição heróica. 3 É um assunto que discutimos várias vezes com Édouard Zarifian. simetricamente. Não se poderia ser mais claro. A autoridade se exerce através dela. Mas essa singularização não é um retorno do molar ao molecular: ela pressupõe a transformação do doente que veio consultar-se num caso. isto é. por ela. prascripta servare. num paciente que pode ser identificado aos que participavam dos estudos clínicos no laboratório do estudo contra-placebo. Dagognet. pp. a prescrição detalha o que é preciso fazer: o que é prescrito é fixado. que foram necessárias muitas reuniões e sessões de treinamento (geralmente com documentos em vídeo) para ensinar os médicos experimentadores a formarem grupos molares. para descrever o ato de prescrição. O impressionante dispositivo jurídico aparece-nos agora completo: de um lado. François Dagognet mostrou como a palavra francesa ordonnance [receita] remete a ordem e a ordenar. As duas esferas da circulação que o médico põe em contato têm regimes de atividade diferentes. quase imposto. isto é. Também aí. uma conseqüência do modo particular de universalização dos medicamentos que faz deles abstratos forçados. O médico é quem irá permitir a singularização do medicamento. Praescripta dare significa dar ordens. Paris. vertical e hierárquico (do terapeuta que não toma o medicamento ao paciente que o toma). que não leva em conta a dificuldade de reencontrar por Lrás de cada paciente molecular que se apresenta a uma 2 F. Utilizamos. É absurdo queixar-se da utilização de sistemas como o DSM4 na prática cotidiana: é o laboratório do estudo contra-placebo que obriga a a ausência daquela liberdade que caracteriza todo comprador. os reagrupamentos de sintomas que são realizados para fazer funcionar o laboratório do estudo contra-placebo. o laboratório do estudo contra-placebo modela o que lhe está a jusante. O médico. também. aliás. por ter que conciliar mundos diferentes. por mais afastado que esteja. e o medicamento como objeto marcador não deve ser abstraído de seu valor de uso tal como foi identificado e fixado no laboratório do estudo contra-placebo. vincu/a-o ao medicamento.consulta o sujeito molar. Conciliar tudo isso não é fácil. A instrução. o monopólio da prescrição vincula o medicamento ao médico. O quadro foi fixado. O sistema de difusão do medicamento é um sistema filiativo. mas ao mesmo tempo o acusarão de abandonar uma posição humanista ao tratar o paciente como um indivíduo intercambiável. A maneira pela qual ele constituiu os pacientes em grupos molares continuará a prevalecer. 10-17. a termos jurídicos: "Ela significa a promulgação das decisões que têm força de lei. Trata-se de uma operação apresentada COl:10 um ideal. 1994). Psychiatrie Française. A posição de passador é uma posição heróica: ela deve conciliar universos de referência estritamente opostos. Reconhecemos aí. e a maneira pela qual o médico deverá abordar os pacientes que chegam. nesse momento. até mesmo opostos 3 E é nesse momento preciso que lhe serão feitas todas as acusações: não prescrever os medicamentos como foi feito no laboratório do estudo contra-placebo (dir-lhe-ão para submeter-se às "referências médicas oponíveis" que fixam para cada patologia um conjunto de exigências que o médico deve obrigatoriamente respeitar: tipo e número de medicamentos).

Essa técnica (trata-se efetivamente de uma técnica que supõe um consenso social. Tal sistema impede qualquer contato entre o quase-vendedor e o quase-comprador: se eles forem postos em contato. Kirk & Herb Kutchins. é todo o sistema que se modifica. como o mostra o caso dos medicamentos ditos OTe (da expressão inglesa "over the counter"). a precisão das indicações. O médico. ao mesmo tempo que o laboratório do estudo contra-placebo. Ou porque se trata de um arrombador biológico de potencial muito fraco. como se fosse preciso definir um espaço para alojar tudo que escapasse à nova maneira de definir o núcleo da medicina ocidental) pelos médicos. Seu preço é fixado pelos mecanismos de mercado. The rhetoric of science in psychiatry. como no laboratório do estudo contra-placebo. a cada caixa de remédio. no sentido em que suas doenças poderão ser tratadas indiferentemente. não por acaso. também sobre seu valor de uso. 1984. como toda mercadoria que se universaliza num livre mercado. isto é. Nem uma nem outra o aceitou de maneira triunfal. portanto. que se tornou inútil. dificuldades e contestações. quando há um problema. com a ajuda dos psicanalistas. Ignora-se com muita freqüência que o preço dos medicamentos vendidos sem receita e não reembolsados é livre em numerosos países. os pacientes aos quais se destinam essas terapêuticas devem ser igualmente universalizados e abstratos. a partir do molar. O medicamento OTe universaliza-se. Não há outro sistema possível. aliás. se se quiser utilizar os medicamentos por comparação. Mas esse campo. As doenças adquirem. Evidentemente. The selling of DSM. o que é o Medicamento? 107 . qualquer que fosse o psiquiatra diante do mesmo paciente. Assim. Sua singularização se faz. foi o objeto de um consenso frágil entre a medicina e a psicanálise. a prescrição) desaparecem em proveito de um mercado clássico em que um verdadeiro comprador encontra um verdadeiro vendedor numa verdadeira negociação. reportar-se a Jocelyne Vaysse. desaparece. A psicossomática foi inventada após a Segunda Guerra Mundial (e. como os medicamentos. 106 Philippe Pignarre REDEFINIR UM PACIENTE Como utilizar terapêuticas universalizadas por seu modo de construção e de socialização? O que faz com que um médico possa decidir prescrever esta ou aquela especialidade a um paciente? Como. para descrever pacientes que pareciam escapar tanto à medicina moderna definida pelos medicamentos como par neurose-psicose (ao qual caberia acrescentar as perversões) que definia o que podia depender de técnicas analíticas6 . vendidos livremente pelo farmacêutico. quando abandonaram toda referência à psicanálise e elaboraram a terceira edição do DSM no início dos anos 80. Ele é indispensável. muito específica da medicina ocidental. 5 Sobre essa história muito conflituosa e em grande parte ignorada na França. deverão ser menos perigosos tanto quanto possível. O vendedor terá o direito de tocar diretamente o comprador por meio da publicidade. mas com certa relutância: o 6 Sobre a história dessa medicina. chamada diagnóstico. como o medicamento homeopático. um estatuto abstrato. já que nenhum trabalho de tradução pode ser feito sobre um valor de troca ausente. É obrigatório "separar" os sintomas e as doenças para constituí-los da melhor maneira possível. Todas as operações cuja sucessão detalhamos e que nos pareciam tão exigentes e indispensáveis à ética da saúde (a visita do representante farmacêutico. O medicamento OTC é uma mercadoria. os atores organizam uma conferência de consenso) que permite separar os sintomas e as doenças tem seus limites. em casos abstratos e universais. sem prescrição. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. segundo outras modalidades que lhe dão um lugar diferente: ele tem um valor de uso e um valor de troca. a ambição dos psiquiatras americanos.isso. Aldine de Gruyter. ou porque um longo processo histórico permite assegurar sua socialização sem riscos desconhecidos. elevando-se acima da condição do doente para encontrar um lugar no céu puro das nomenclaturas evolutivas. As doenças e os sintomas foram o objeto de um gigantesco esforço de classificação e de reagrupamento. Le Plessis-Robinson. É em psiquiatria que esse trabalho envolve mais esforços. se pode reencontrar individualidades? Na mesma operação. A operação será renovada por ocasião de cada consulta: trata-se da operação concreta. O que "resta" constitui o domínio da psicossomática e constitui de fato a periferia da medicina ocidental moderna. Tratava-se de aumentar a confiabilidade dos diagnósticos para poder constituir conj untás molares de pacientes s . 1996. definido de maneira intermediária. leia-se Stuart A. Petit traité de médecine psychosomatique. era constituir um instrumento diagnóstico confiável e idêntico. o diagnóstico. A universalização da molécula por seu valor de uso implica que não se pode esquecer o objeto e suas qualidades ligadas ao consumo. Nova York. Eles estão submetidos à concorrência.

Un siecle de psychiatrie. microbiana. aceita com má vontade por ambas as partes. porque sua patologia não constituiria o núcleo da medicina ocidental. o paciente individual COm sua história. nos quais acionam-se em computadores sofisticados sistemas de identificação de sintomas e doenças. Histoire de Synthélabo. Tratava-se de explicar pacientes acometidos de distúrbios orgânicos visíveis. ele também não admite com facilidade que um de seus distúrbios. do que um terreno frutífero de colaboração. Essa dificuldade faz pensar que a ligação tornou-se espontaneamente tão frágil que poderia tendencialmente desaparecer de fato. 9 Ver Michele Ruffat. mas cuja causa não podia ser atribuída a uma origem orgânica evidente. evidentemente. Não têm nenhuma razão para considerar que podem esperar. A noção de psicossomático tem pouco sentido para os pacientes. mas um tema de perplexidade. sua vida psíquica. ele rapidamente caiu numa repetitividade pouco produtora de pensamento.9). ainda que provisoriamente. A ausência de ligação. Ela foi às vezes definida sob a forma de uma lista de distúrbios que precisaria ser revista regularmente (é o ponto de vista médico). Os pacientes não têm nenhuma razão para reconhecer que sua patologia é marginal e está à espera de progresso. Nesse sistema. da medicina ocidental e do esforço que confere sentido à clínica. e que necessitaria levar em conta uma dimensão psicológica. A classificação dos sintomas é um novo elemento que podemos acrescentar a todos aqueles indispensáveis ao funcionamento técnico do laboratório do estudo contra-placebo: ele participa da passagem do molecular ao molar. cit. parecia não poder ser posto de lado em proveito da abstração de seus problemas. Mas todas têm em comum poderem ser abstraí7 108 das do corpo vivo para serem analisadas. A etiologia reconhecida. op. viral ou corresponder a uma disfunção biológica.. seus comportamentos. onde se deter? Era possível igualmente imaginar que rodas as doenças fossem psicossomáticas (das doenças cardiovasculares ao câncer). com todo o contexto de seu distúrbio. devido à maneira pela qual se socializa a molécula em medicamento. muito mal definido tanto em sua composição como em suas indicações. 1996. Ver os trabalhos de Pierre Marty. Nos casos ditos psicossomáticos. 175 ans d'industrie pharmaceutique française. Estamos no núcleo da definição das doenças. seja atribuído ao domínio marginal e vago da psicossomática. Le Plessis-Robinson. o medicamento tem agora o poder permanente de redefinir e re-segmentar as patologias.fato de ser definido como um campo entre a medicina e a psicanálise fez dele mais uma no man's land. claramente real. Philippe Pignarre o que é o Medicamento? 109 } . Essa é a origem do DSM m8 Trata-se de uma condição de possibilidade de funcionamento do laboratório do estudo contraplacebo. Após um começo teórico fulgurante e prolífico. o que não podia deixar de suscitar a desconfiança da medicina clássica. que nem sempre se consegue reconstruir. Assim como um paciente dificilmente pode assumir que foi curado pelo efeito placebo. tornando finalmente secundária a "escolha do órgão" (ê o ponto de vista psicanalítico). nesse caso. Enquanto não se tiver percebido essa pequena diferença de pontos de vista. Se é verdade que a classificação dos sintomas começou a se constituir historicamente antes da dos medicamentos (no exato momento em que um medicamento. fragiliza a relação médico-doente. começa a ser visto como "um caos de drogas amontoadas.das doenças é muito variável: elas podem ser de origem genética. Foi isso que os psiquiatras americanos compreenderam quando perceberam que era preciso criar as condições dessa "abstração" se se quisesse que os distúrbios mentais não escapassem à medicina moderna (em proveito da profissão não-médica dos psicólogos). Mas. como tendo um estatuto separado da terapêutica. o paciente e o médico parecem ter desaparecido. Todos os efeitos de mobilização e de excomunhão em nada modificarão esse fato. mas na maioria das vezes sob a forma de traços de personalidade e de comportamento (como a alexitimia dos americanos e o pensamento operatório da escola dita de Paris?). classificadas e tratadas independentemente do paciente. a teriaga. Paris. Essa tipologia resistia evidentemente à entrada no laboratório do estudo contra-placebb. A história concreta dessa mistura entre "classificação dos sintomas de valor universal" e "classificação dos medicamentos de valor universal" ainda está por ser feita. como vemos em certos roteiros-ficções sobre a evolução da medicina. Dificilmente se compreende como poderiam ser· feitos os estudos contra-placebo sem essa reorganização e a possibilidade de "cotar" a amplitude dos sintomas. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. não se compreenderá os sucessos das medicinas alternativas. Isso já acontece em alguns sites da Internet. Para solidificar essa ligação será preS Ler Pierre Pichat. e não é o objeto deste livro.

É a única maneira de reunir num todo coisas construídas de maneira díspar. que vai integrar ao dispositivo o par médico-paciente. ainda que de maneira inesperada. Entra-se no consultório com um estatuto social particular. Ela também pode ser interpretada como um olhar nostálgico de médicos assustados com a evolução da medicina sob as investidas das novas terapêuticas. a lei. muito ameaçada. necessitam sempre defender apaixonadamente o monopólio do exercício da medicina contra seu exercício ilegal. Os pacientes só formam coletivos por meio dos diagnósticos que lhes são feitos. Paris. Nathan. Barrett. de um lado. num magnífico estudo recente. pois ela vem do exterior e não constitui aquilo que chamamos de axiomática. submeteram-se a uma operação de descontextualização 12 . imposto juridicamente e defendido de maneira ativa e incansável. Essa demonstração poderá parecer tanto artificial como surpreendente. Para tanto. o que é o Medicamento? 111 . O risco seria "esquecer o doente ao tratar apenas doenças"lO. é o seguinte: o médico reapropriase do medicamento com o monopólio da prescrição. o paciente reaparece no mesmo movimento final: o sintoma ou a doença são postos em correspondência com um paciente cuja importância redescoberta será celebrada com ênfase. que pode ser determinada por vários fatores. lançou a hipótese de que a estrutura dos hospitais e dos tratamentos é isomórfica à estrutura dos casos (R. 11 Foi o que mostrou T obie Nathan. 1990. 1996). melancólico ou paranóico). O duplo processo. Jamais se pode ter ao mesmo tempo os pacientes. de não poder mais assumir essa dimensão exatamente por causa dos progressos das tecnologias. como para a fixação do preço na França. O único modo de reintegrar o médico é dar-lhe o monopólio da prescrição. Dagognet.nos parece uma das mais indefensáveis e perniciosas" (F. basta voltar-se para os próprios atores e escutá-los. que assinala uma maneira de interiorizar uma situação e de criar um sujeito (T. L'influence qui guérit. a não ser a que foi construída no laboratório do estudo contra-placebo. a uma nova categoria. Doravante pode-se referi-lo com um novo nome (a operação se evidencia particularmente em psiquiatria. pois deve ser sempre refabricado. expressão tomada da psicanálise pela medicina. como "sujeito". Os diagnósticos formam conjuntos manipuláveis estatisticamente. . Não é mais a mesma pessoa: trata-se de um ser reconstruído pelo processo que acabamos de descrever. para o médico.ciso. jamais enquanto pacientes. os pacientes tornaram-se casos. Essa maneira de fazê-los "ade- François Dagognet mostrou em todos os seus livros de filosofia médica a impossibilidade dessa reivindicação humanista: "A fórmula . Cambridge. enquanto grupo profissional. porém. An anthropological study of person and illness. Qual é o temor que os médicos exprimem com mais freqüência? É o risco. como sabem todos os médicos. sai-se dele redefinido: pertence-se a seguir. e o paciente que vem consultá-lo. essa reivindicação é relacionada a uma vontade humanista no fundamento da arte médica bem praticada. recorrer a um elemento exterior. realizado num hospital psiquiátrico australiano. isto é. Essa nova identidade sempre adquire forma de maneira individuada. The psychiatric team and the social definition of schizophrenia. Veremos que isso define ° conjunto do que está a jusante do laboratório do estudo contraplacebo como um sistema governado por obrigações. Cambridge University Press. mas feita insensivelmente. de tornar-se demasiado técnico e esquecer a dimensão humana. quando alguém é etiquetado como esquizofrênico. Temos ouvido demais essa cantilena para não a levar a sério. por exemplo). por um tempo limitado ou ilimitado. Odile Jacob. 10 110 Philippe Pignarre rir" é muito frágil. Corps réfléchis. Paris. 8). há apenas doentes . Esse vínculo é muito frágil. Será. a fim de que exista um paciente portador de um diagnóstico e de que se realize a mesma operação de transformação dos pacientes em casos. quando a maior parte dos que são afetados por outras práticas modernas não conhecem esse tipo de desafio (não existe exercício ilegal da profissão de jornalista. mas nesse caso os pacientes enquanto tais desaparecem. construído simetricamente. Para verificá-la. No laboratório do estudo contra-placebo. O medicamento deve ser acompanhado porque não existe um mercado que crie vínculo espontaneamente. Odile Jacob. com todos os riscos. com a passagem conceitual efetuada. É o único meio de estabelecer uma cadeia lógica entre o médico. Geralmente. Uma verdadeira redefinição individual se dá no encontro médico-paciente. 1994). 12 Robert Barrett. portanto. justificado pelo fato de que o sintoma "adere" a um paciente que terá sido reconstruído.não há doenças. Esse processo de apego a um paciente participa da invenção do sujeito!!. por exemplo. Ele desaparece como caso e se torna sujeito. médicos e doentes logicamente desapareceram: eles não são necessários à maneira pela qual a medicina se constrói. de outro. Isso explica por que os médicos. Ela não cria espontaneamente novos coletivos que tenham uma existência social. do terror à angústia. os diagnósticos e os coletivos. p. Nas duas extremidades da cadeia.

nesse novo sentido. Os próprios atores conhecem bem esse problema: eles sempre insistem na necessidade de "cercar" o paciente. Isso é particularmente verdadeiro com o teste de comprovação da AIDS. é impossível assistir aos congressos médicos ou científicos. Grupos de pacientes já foram constituídos. quer uma terapêutica seja ou não possível. as quais podem ser observadas de todo modo. a única alternativa possível parece ser a re-individualização. portanto. com o objetivo de apagar toda diferença e. de "não deixá-lo sozinho". mas cujo principal efeito é separá-lo cruelmente da comunidade dos que estão bem de saúde: algo se acrescenta ao que é a característica individual de cada um e que eventualmente irá determinar de vários modos o conjunto de sua existência. poderá entrar em depressão. PUF. as associações de pacientes contra a AIDS tornaram-se possíveis pela existência anterior de comunidades homossexuais organizadas ou pelo menos "separadas". ela está se tornando um desafio ético e talvez político. por sua vez. Chegou-se a pensar que essa conhecida fórmula estivesse ultrapassada por causa dos progressos dos testes de comprovação biológico e genético. Compreende-se assim a resistência que os pacientes potenciais podem opor ao teste para comprovar doenças sobre as quais nenhuma ação terapêutica será possível e que eles ignoram enquanto o diagnóstico. Em nenhum outro momento de uma Philippe Pignarre 113 } . Na maioria das vezes. É bastante surpreendente que essa questão "ética" jamais seja abordada sob esse ângulo. são grupos que têm dificuldade de se estabilizar quando uma outra causa social não vem reforçar suas razões de existir. tentar o suicídio. O ato do diagnóstico vem inscrever o paciente num universo de valores de uso em que ele não é mais senhor de si mesmo. sem que a comprovação ocorra. toda possibilidade de expressão de autonomia e de reivindicação. de maneira molar. Isso evidentemente não as impede. um grupo de pacientes. 1966. que atualmente não tem nenhuma conseqüência terapêutica. Insistimos longamente sobre o fato de que a primeira e a segunda esferas da circulação são impermeáveis uma à outra: é impossível para um paciente ter um vínculo com o representante farmacêutico que representa o inventor e o fabricante dos medicamentos. para fazer funcionar o laboratório do estudo contra-placebo: mas isso foi feito de um modo muito particular. além do encontro geralmente privado 112 o que é o Medicamento? Ela atribui a cada indivíduo características novas. por exemplo). é impossível para ele ter acesso às revistas "reservadas" aos médicos. os médicos e os epidemiologistas nem sempre compreendem. não foi feito: melhor lançar o mais longe possível no futuro aquilo que constitui uma verdadeira mudança de estatuto para o indivíduo que se arrisca a ser "portador de tal doença" antes de q ualq uer outra coisa. o que os pesquisadores. apregoada pela medicina humanista. em que ele terá de aprender a delegar cada vez mais sua vida aos médicos especialistas. representam. É nesse momento que o paciente. No entanto. Existem grupos de pacientes. Assim. A literatura que lhe é reservada é de segunda mão. de "sustentá-lo moralmente".13 Relatado e comentado por Georges Canguilhem. No primeiro caso. constituídos a partir de outros imperativos que não os do laboratório do estudo contraplacebo. de ultrapassar amplamente a simples organização de homossexuais. a seguir. As diferenças revelam-se tanto mais significativas se comparamos os modos de funcionamento entre a primeira e a segunda esfera de circulação. É preciso um esforço voluntarista considerável para criar uma associação ou. Como se um diagnóstico não mudasse nada! Na verdade. um diagnóstico muda tudo! Os pacientes estão. A comprovação sÓ pode justificar-se aos olhos de um paciente por razões particulares (desejo de ter um filho. A operação de diagnóstico vem complicar o que faz com que um indivíduo seja diferente dos outros. Todas as discussões éticas sobre a necessidade ou não de "dizer a verdade ao doente" têm a ver claramente com esse problema de individuação. Mas a maneira pela qual são criados e existem confirma esse processo. geralmente biológico. reconhecendo que uma ferida foi infligi da. Na outra extremidade da cadeia. claramente dispostos a sustentar que a saúde é "a vida no silêncio dos órgãos" 13. mais amplamente. Pois o paciente delega aos médicos o conhecimento de sua doença e de seus tratamentos. Os grupos de pacientes. resultando apenas em precauções de vida. segundo a célebre fórmula de René Leriche (1879-1955). transitórias ou não. sempre que se trata de acrescentar uma doença (ou uma doença ainda potencial) à lista das que são submetidas ao teste de comprovação obrigatório. Ela vem confirmar e reforçar sua solidão absoluta. especialmente concebida para ele. e único. doença essa necessidade de cicatrizar uma ferida parece tão forte quanto após o diagnóstico. Le normal et le logique. Paris. mado num caso. um verdadeiro desafio para todos os atores que já ocupam a cena.

não poderemos refletir por muito tempo sobre a especifidade que deve existir de fato no núcleo da homeopatia. após ter trocado uma mercadoria por dinheiro. ele logo será de irracional. Em caso de recusa. em que não parece haver muito espaço para as operações de negociação. O estatuto do medicamento construído é então muito diferente: não se trata de um medicamento construído como universal e abstrato. O paciente não teve essa oportunidade: ele só existe num mundo de valores de uso dissociados. O ideal da boa medicina moderna. ausente enquanto comprador. não nos deve surpreender. Esse mundo de valores de uso. isto é. é um mundo estranho. O doente. e todo o sistema o levará então a buscar refúgio em outras formas de medicina. Mas. Tampouco passa. No segundo caso. Vimos que não era ao longo de um estudo contraplacebo que o medicamento se constituía como tal por diluição da molécula. em geral os médicos. Existe aí como que uma tentativa idealizada de desenrolar em sentido contrário as operações que criaram. O mundo dos valores de uso enquanto tais é um mundo em que se fala de verdade. clássica. Mas. Do mesmo modo. se julgarmos de início que o medicamento homeopático não desempenha nenhuma função. restará muito pouca margem de negbciação para que na extremidade da cadeia um paciente. Tudo o que constitui o universo social do medicamento. é mantido à parte. e que se construiu a partir do que chamamos de efeito placebo. há os congressos. mas o conjunto do conteúdo do vínculo tal como é co-construído com os objetos medicamentos então disponíveis. pelo estatuto de mercadoria. é porque agora é preciso mostrar que não estamos num mercado. negociou um preço. de membros da primeira esfera. o comprador-consumidor participou de uma vida social que cria um vínculo: a que se organiza em torno do valor de troca da mercadoria. as revistas. A socióloga Émilie Gomart mostrou. Isso confere todo o poder aos que são seus "especialistas". o clima de um mercado. Não tem o estatuto de um "abstrato". devido à maneira pela qual o produzimos. tal como é criado pelo medicamento no cumprimento de sua vida social. Convém voltar à maneira pela qual o medicamento homeopático se socializa. Quando a publicidade de uma mercadoria diz "esse produto X é feito para você". quando. os encontros são raros e normalmente ocorrem sob a autoridade. quando o estudo contra-placebo diz "esse medicamento é feito para você". ela assinala que nada é evidente. Pode-se então compreender por que ele permanece ligado ao descritivo de um paciente e não a um sintoma ou a uma doença. . por isso ela é tão pouco didática. Se agora é preciso não ter pressa. os sintomas e as doenças também não conhecem. num mercado. Mas a homeopatia não tem justamente por que ser eficaz pelas mesmas razões que a medicina alopática. característica que lhe confere o laboratório do estudo contra-placebo. jogando com o ritmo do tempo. Poder-se-ia pensar que essa solidão remete àquela. é definido em torno da noção do tempo: o bom médico é aquele que não tem pressa. A HOMEOPATIA: SEUS MODOS DE FUNCIONAMENTO Pode-se evidentemente verificar a solidez dessa reconstrução estudando outras medicinas. Assim. Ninguém crê na publicidade. do consumidor no mercado. e de "reunião" forçada. ele não é o objeto de uma universalização (uma socialização). Esse trabalho está por ser feito em todas as medicinas eruditas ou tradicionais que existem de maneira extraordinariamente persistente pelo mundo. o processo de separação-abstração. a fortiori. Ao contrário. tal como o produzimos. sem levá-los a sério. na extremidade da cadeia. possa ponderar na escolha de recusá-lo ou de consumi-lo. O medicamento homeopático socializa-se mas sem universalizar-se. num primeiro momento. é um ser terrivelmente solitário e dependente. os sindicatos que se propagam como outros tantos lugares coletivos e criadores de coletivos. tornou-se invisível sob a guarda do farmacêutico.entre o representante farmacêutico e o médico. extraordinariamente técnico e autoritário. Ele circulou entre os vendedores. se o medicamento é fabricado pelo médico que o prescreve. ele reunifica valor de troca e valor de uso consumindo a mercadoria pelo seu valor de uso. na seqüência. contrariamente a uma idéia aceita. 114 o que é o Medicamento? Phili ppe Pignarre 115 . que não podemos comparar com a nossa sem fazer o mesmo longo caminho. que não era a duração da consulta que importava. e por muitas outras razões que não o subdesenvolvimento econômico. que temos justamente o direito de não crer e que há influência nela. nesse caso. escolheu. com efeito. Que a medicina alopática tenha pensado em explicar os sucessos da medicina homeopática recorrendo simplesmente à questão do tempo. Poder-se-ia dizer que há enfim razão de insistir sobre a especificidade do vínculo médico-doente na consulta homeopática. Os sintomas e a doença têm assim um estatuto totalmente diferente e poderão ser o objeto de outras práticas. pelo menos moral. já que os processos de universalização são inseparáveis das qualidades técnicas dos produtos.

"Le médicamenr en France au XIXe siêcle". Nessa relação. isto é. mas uma 'formação'. A questão do que constitui o núcleo da medicina. Sulfur descreve um tipo de pessoa"14. não-universalização dos medicamentos: a relação tradicional médico-doente não é ameaçada na consulta homeopática. a definição do papel do médico. um paciente. E os atores sabem. n° 21. Sua solidez é a toda prova e reconhecida unanimemente como seu ponto forte. que têm o poder de redefinir o que é uma doença. deslocar-se para Outras medicinas. um medicamento eficaz. 15 de novembro de 1995. n° 18. pp. que interessará todos aqueles que colocam a questão: "Será que funciona?". o que é o Medicamento? 117 . Um historiador da medicina exprime assim seu espanto de moderno: "As primeiras estatísticas médicas e as observações feitas junto ao leito dos doentes demonstram a inanidade e a irracionalidade da farmacopéia medieval" 15. A complexidade induzida pela não-universalização dos medicamentos impede qualquer questionamento do papel do médico. assim como as teorias que os acompanham. Seria preferível então utilizar marcadores adaptados a esse tipo de socialização. e o que constitui enfim o núcleo e a periferia da medicina. o que não os impede de retornar em outros momentos à homeopatia. Se é preciso fazer estudos contra-placebo. a medida das constantes biológicas) eventualmente usadas pelos homeopatas e tomadas de empréstimo à medicina alopática. o que é falso do ponto de vista do homeoyata e exato do ponto de vista do alopata: para este. quando o julgam necessário. irá subverter a relação com o paciente. Não-universalização dos sintomas e das doenças. A homeopatia funciona obrigatoriamente. essa diferença de estatuto do medicamento. pp.Quaisquer que sejam as técnicas modernas (por exemplo. e sabe-se muito bem que não obteriam os resultados esperados de um medicamentos moderno. "Olivier Faure. como fazem os pacientes magrebinos que consultam primeiro um médico formado na medicina ocidental. o médico também não dispõe de um monopólio da prescrição que seria evidentemente inútil. tudo que não podia entrar no laboratório do estudo contra-placebo. Revue Internationale de Psychopato/agie. 'est-ce que J'hétérodoxie?". Gomart. ele descreve outra coisa que não o distúrbio diagnosticado alopaticamente. Não há vínculo a reconstruir. em geral. 2267-71. La Revue du Praticien. a fim de prescrever-lhe o bom medicamento. A medicina homeopática e a medicina alopática não são tecnicamente comparáveis. justamente o laboratório que o homeopata ignora. Os medicamentos inventados em outros quadros que não' os da medicina moderna. O medicamento homeopático dirige-se diretamente a um paciente sofredor. sua classificação. 167-89. tampouco o são. Eles sabem perfeitamente circular de um universo a outro. mas vão procurar um curandeiro quando julgam ter algo realmente grave (e que catalogaríamos talvez de psicossomático). compreensão e tratamento. a questão da saúde e da doença. Podemos agora compreender melhor por que não há nenhum outro domínio em que levamos nosso passado tão pouco a sério. pois ele não se universalizou como o medicamento alopático. em uma palavra. pois cria atores em adequação com o objeto construtor. em particular a dos medicamentos estudados contra-placebo. Sulfur não é uma doença.ustifica uma operação de comparação com um medicamento universalizado. Deve-se pedir aos homeopatas para fazer com seus medicamentos estudos contra-placebo? Seria absurdo. tornaram-se incompreensíveis à luz dos mecanismos inventados recentemente. Compreende-se que se possa às vezes ser tentado a explicar a homeopatia reservando-a aos distúrbios rotulados de "psi<ossomáticos" pela alopatia.e recaímos na medicina moderna. O medicamento homeopático organizou um público de médicos e de pacientes adaptados à maneira pela qual ele se constrói. Os sintomas e as doenças terão portanto um estatuto diferente no modo de construção homeopático: eles são sem interesse em si. 19°6. Mas eis por fim o essencial. um não-universal. Daí ser ingênua a questão "Mas enfim. não se percebe mais para que serviriam as diluições. nem uma síndrome. mas um retrato global do paciente a construir. a É. 14 116 Philippe Pignarre psicossomática abrange por definição o que não se pôde extirpar do paciente individual e generalizar. será que funciona?". o lugar dos sintomas. quando consideram que seu distúrbio não . Isso especifica e protege o papel do médico. "suas ambições". abstraídos da relação com um paciente muito particular: '"Quando o médico organiza os elementos de maneira particular num quadro patogenésico para descrever um remédio homeopático.

Ele não é um suplemento. por exemplo. não é porque os médicos manifestaram má vontade. Seja ele gentil ou mal-humorado. manifeste uma neutralidade benevolente ou uma parcialidade malévola. sem falar do medicamento OTe: o efeito placebo persiste e assinala a socialização. Se ninguém conseguiu isso. em particular quanto a seu papel de passador. como fracassam na maioria das vezes as tentativas de transpor para nossa medicina as plantas dos curandeiros tradicionais. Les deux médecines. o que é uma tentação permanente. O medicamento que eles fazem passar ao paciente tem um regime de atividade coerente com esse sistema. 118 16 Ver o caso da metadona. Eles são convencidos apenas quando curados. ou que pudesse ser distribuído por uma máquina automática 16. Portanto. porque este é a peça chave na organização do impedimento de um mercado do medicamento. não verificadas) são propostas pelos mesmos que preconizam.A mudança produzida com a emergência e a consolidação do laboratório do estudo contra-placebo foi extraordinariamente profunda. tentanto. como às vezes se faz (ilegalmente!). dar à palavra médico todo o sentido que pudemos estabelecer precedentemente. aquilo fora do qual nada mais resta se quisermos mesmo assim levá-lo em consideração. ele é ao mesmo tempo um poderoso produtor de racionalidade. somos claramente prisioneiros do modelo médico que inventamos. a sério. pode-se aceitar a fórmula. psychotropes et suggestion thérapeutique.). Nesse sentido. também não há técnicas identificáveis para aumentar o efeito placebo. no qual passamos em revista todos Philippe Pignarre os pacientes não crêem em nada. como algo que temos o hábito de chamar "psicológico". já que tudo foi reduzido no final a algo que não pode mais ser compreendido senão em termos psicológicos? Aquilo a que o paciente foi reduzido. 17 Remetemos a nosso livro precedente. o laboratório do estudo contra-placebo não é apenas um lugar de experimentação que permite julgar a eficácia de uma terapêutica. cit. evidentemente. brutal e geral. Devemos reexaminar esta fórmula: "o efeito placebo é o efeito médico". em conceitos tão vagos como a "crença")? Ou seja. Médicaments. ou porque se submeteram demais aos modos técnicos dominantes e não são suficientemente humanistas. sempre que os doentes a ela submetidos podem ser transformados em casos comparáveis. em vez do pobre efeito que surge praticamente na relação médico-paciente? De que maneira poderia ser interpretado de outro modo. o efeito placebo poderia ser interpretado e compreendido de modo diverso. como algo individual e estritamente dependente das características do paciente e/ou do médico. já evocado. no sentido em que o efeito placebo acompanha o médico. De que maneira. É o médico que desempenha o papel essencial do passador. O efeito placebo tampouco não pode ser relacionado ao grau de crença dos pacientes!? De maneira geral. o que é o Medicamento? 119 . de maneira mais geral. Há poucos domínios da medicina moderna em que as idéias feitas (isto é. definir o perfil dos placebo-respondendores ou dos placebo-indutores. nem a maneira pela qual se materializam os objetos particulares que são os medicamentos. por exemplo. Não importa quanta boa vontade possamos ter. com a condição de não esquecer o farmacêutico que vigia na retaguarda. Podemos agora levá-la. Esse velho sonho de captação também fracassa aí. aliás. Encontramos aqui a razão de todos os fracassos e decepções dos que buscaram compreender o efeito placebo estudando a psicologia dos pacientes ou dos que prescrevem. Os médicos são o agente essencial dos modos de circulação do medicamento. e o efeito placebo seria transportado de outro modo: por meio do medicamento dado por um vizinho. É com eles que se verificam a socialização e a universalização bem-sucedidas. ele o faz independentemente de sua psicologia e. a vantagem de colocar a medicina ocidental na posição de poder recuperar e fazer funcionar em seu proveito o que outras medicinas (tradicionais) inventaram. quando os instrumentos para tentar explicá-lo nesses termos se revelaram sempre inadequados (que se pense. op. Podemos tirar de tudo isso uma conseqüência muito importante: se o efeito placebo acompanha de fato o médico. acolhedor ou desagradável. Essa ilusão teria. isso em nada altera o que se passa no terreno social (em sentido amplo). por nossa vez. Nesse caso. Poder-se-ia imaginar outros mecanismos de passagem. Isso significa. o maior rigor metodológico (Philippe Pignarre. RETORNO AO EFEITO PLACEBO Voltemos ao confronto entre o médico e o paciente. acreditamos estar do lado do que o senso comum nos ensina: não se pode praticar a medicina moderna e ao mesmo tempo isolar o efeito placebo para instrumentalizá-lo. nesse fim de percurso. primeiro. a menos que se mude de medicina e se adote uma outra tradição. é o que os estudos feitos em laboratório (essencialmente nos Estados Unidos) sobre o efeito placebo e sublinhamos seu caráter decepcionante. de seu comportamento.

como se eles pudessem fazer esquecer o que se construiu socialmente de uma maneira tão poderosa. ele os define como "fora do dentro". Ao estender-se e complicar-se o caminho que vai do vendedor (o inventor do medicamento) ao consumidor (o paciente). Le Plessis-Robinson. As mediações. como se assim se descobrisse o meio de aumentá-las de tamanho sob um microscópio. A partir do momento em que nossos marcadores biológicos18 se tornaram mais refinados . transformado em preço. Por sua vez. todo o sistema que acabamos de resumir se fortaleceu e se transformou num conjunto de regras incontornáveis. De onde. 120 o que é o Medicamento? IX Philippe Pignarre 121 . O paciente transformou-se em caso para que ele pudesse se instalar no laboratório do estudo contra-placebo. como foi visto.se "acrescenta" a ele enquanto personagem descontextualizado cuja figura é fixada no laboratório do estudo contra-placebo. não resta senão recorrer aos psicólogos. François Dagognet recentemente nos lembrou que a fórmula do escalpelo para descrever os medicamentos pertencia a Claude Bernard. toda a sociedade foi Viu-se isso com o surgimento de uma noção como a de "direito à saúde". caracteriza a medicina ocidental. A escolha do marcador biológico que. em resposta a esse sistema global.mais J. a fim de melhor controlá -Ias. são devolvidas ao campo social onde poderão ser tratadas. Compreende-se melhor por que esse sistema se instalou quase de uma só vez após a Segunda Guerra Mundial. a definição de uma no man's land psicossomática e a impossibilidade de construir uma estratégia terapêutica a partir do efeito placebo. Ao se negociarem os medicamentos apenas em função de seu valor de uso. O perigoso e dificilmente previsível encontro entre um corpo humano e um corpo químico é como que metamorfoseado e possibilitado pelo modo de (não-)encontro entre comprador e vendedor. 1996). Em todos os domínios da medicina moderna. o que nos parece coincidir com nossas próprias definições (F. já que mais desestruturadores para os mecanismos biológicos mais íntimos e preciosos do organismo humano -. O duplo sistema no qual o medicamento circula destina-se a impedir esse livre encontro. Institut Synthélabo pour!e Progres de la Connaissance. 1 1 perigosos também. Há de fato um vínculo estreito e lógico entre os perigos inerentes à escolha do arrombador biológico. tão difíceis de organizar no corpo humano. já que é preciso despojar o paciente de uma série de suas características. e podemos agora completar o que dizíamos no primeiro capítulo. Les dieux sont dans la cuisine. a dupla esfera da circulação. Quem poderá contestar o caráter genial dessa invenção? I . Acredita-se poder em seguida reencontrar o paciente acrescentando psicologia ao que se tornou um caso. Dagognet. Há aí uma operação dissimétrica votada ao fracasso. Essa é uma operação social. Há sempre dois modos de entrada possíveis no universo das medicinas alternativas: pela crítica do universo econômico e social no qual se desdobra o medicamento (entrada pela esquerda) ou por uma crítica da violência antinatural da medicina moderna (que seria uma entrada pela direita). resolve-se o problema que o uso dos pharmaka coloca a toda sociedade. capaz de criar um mercado com livres vendedores e livres compradores. impedia também um modo de socialização-universalização pela liberação de seu valor de troca. a tentação permanente das "medicinas brandas" como meio de escapar ao mesmo tempo aos riscos inerentes aos marcadores biológicos e ao sistema de circulação do medicamento moderno. o modo de socialização com a invenção do laboratório do estudo contra-placebo.

e sob o olhar de todos os atores interessados. No entanto. mas também aparentemente muito frágil. É lá que poderão ser verificadas as conseqüências da constituição ou da tentativa de constituir um ponto de o que é o Medicamento? 123 . marcações que não compreendemos na medida em que não podem ser reduzidas a casos particulares de nossa prática dos arrombadores biológicos. sintomas e doenças para os quais ele pode ser prescrito. a uma grande marcação dos corpos pela medicina que requer uma pesada infra-estrutura social. O laboratório do estudo contra-placebo é o lugar onde se organiza esse encontro numa escala reduzida mas representativa. é impossível dar uma definição dela "em si". VI. Ela só se torna compreensível em seu encontro com um outro corpo. os relatos dos etnólogos mostram que. há uma capacidade muito rápida de compreender o papel de nossos medicamentos modernos e de construir passagens teóricas e práticas que permitam sua utilização. Inversamente. Como se eles pudessem ser um caso particular e limitado de uma maneira muito mais geral de marcar os corpos. por seus efeitos sobre receptores ou tecidos in vitro. UM OBJETO TEMíVEL E FRÁGIL Há mil e uma maneiras de caracterizar um medicamento: por suas características químicas e a série à qual pertence. que seria própria de todas as sociedades humanas. basta pensar nas grandes campanhas de vacinação. pelos distúrbios.. Entregamo-nos assim. A ECOLOGIA DO MEDICAMENTO Tentamos fazer uma cartografia ou uma biografia do medicamento moderno. Mas assim que abandonamos a descrição química da molécula. podemos constatar seu duplo caráter: ele é promissor e temível enquanto arrombador biológico. Trata-se certamente do projeto de marcação mais ambicioso e generalizado de toda a história da humanidade. mesmo nos trópicos distantes. nada nos desconcerta mais que as marcações dos corpos praticadas em outras culturas. no Ocidente. . Tendo chegado ao final. como provam seus modos de circulação.

engate entre dois corpos: de um lado. sendo sempre um cálculo relativo ao efeito produzido por uma outra molécula. mais difícil será dar-lhe uma definição estabilizada. correm o risco de ser perigosos para os que os utilizam. estatísticas e relatos que. p. com nossos instrumentos sempre aproximativos e na verdade bastante grosseiros de screening (por mais sofisticados que possam nos parecer comparados aos que existiam há apenas vinte anos. uma vez transposta a linha de partilha entre a indiferença e a não-indiferença do objeto de experimentação). o neurofisiologista Jean-Didier Vincent escreve: "A repartição de seus átomos ou grupos de átomos atrativos permite-lhe amoldar-se aos relevos de uma outra molécula". Eles são plenamente pharmaka. consumi-lo quase espontaneamente. que. de ·outro. enquanto objeto. Dizer que o medicamento pode ser melhor compreendido no ponto de engate entre dois corpos é reconhecer-lhe o estatuto que François Dagognet resumiu numa bela fórmula: um fora de um dentro. Trata-se aqui da relação entre uma molécula viva (uma enzima) e uma molécula inerte (ou metabolito).-D. Pode-se lançar a hipótese de que o reconhecimento preciso dos efeitos biológicos das substâncias químicas selecionadas implica efeitos qualitativa e quantitativa mente importantes. 155). e a seguir números diferenciadores. Assim. 124 Philippe Pignarre . Por causa desse processo de invenção. mais ele poderá deslocar-se sozinho no espaço da circulação: os novos atores saberão utilizá-lo. e sobretudo de um órgão J um animal vivo e finalmente a um ser humano doente. e quanto mais seus atributos remetem a relações diferentes entre corpos. A escolha do marcador biológico. um mecanismo biológico 1. Quanto mais estabilizado é o valor de uso de um objeto. Uma molécula só é um marcador biológico porque ela desenha. ou que permitirá diferenciar esse alvo de maneira mais sutil. O que é o Medicamento? 125 .-D. isto é. sua definição e 2 O medicamento pode mudar a forma de uma célula "agindo sobre os genes e as proteínas que constroem o esqueleto da célula" (J. os pesquisadores colocarão em evidência afinidades preferenciais e comparativas. teremos. grosso modo. As moléculas testadas devem. os diferentes receptores celulares têm recebido nomes. jamais estão encerrados mas sempre por recomeçar. em negativo. cit. 1996. Os pesquisadores dirão de uma molécula que ela "liga-se de maneira privilegiada com .. o corpo biológico. Quanto mais se quiser levar a sério ° medicamento como marcador biológico. que pode ser reinventada sem necessidade dos relatos dos primeiros atores. Paris. de comercialização e de vigilância dos medicamentos modernos (seu lançamento no mercado) torna possível esse tipo de risco e encontra aí sua principal justificação. é descobrir e saber transportar da melhor maneira possível esse desenho em negativo. menos se pode definilo em si mesmo. os medicamentos modernos situam-se sempre no limite extremo. leva-nos a inventar temíveis escalpelas sempre no limite de uma toxicidade insuportável. ". Como se a estabilidade da definição do valor de uso de um objeto dependesse de sua capacidade de ter uma vida social que eu chamaria "livre". em linguagem mais técnica durante os testes in vitral por uma nova molécula que se ligará de maneira ainda mais privilegiada com o alvo biológico em questão. As experiências mudam completamente de natureza e tornam-se incomensuráveis quando se passa de uma célula a um órgão isolado. e as dificuldades que ela enfrenta. que ela desloca. e também igualmente irrisórios. O sistema de sociali- 1 Assim. mais seus atributos aumentam. uma fisiologia geral do corpo humano que reflete. produzir efeitos visíveis em nossos testes biológicos. op. Se tomarmos a lista de todas as moléculas que formam nossos medicamentos. mais precisamente o humano.. O efeito próprio da molécula só é estabilizável recorrendo-se a correlações. (J. continuando a produzir efeitos visíveis. o estado atual de nossos conhecimentos práticos.. Uma molécula tem como destino poder sempre ser substituída (ou "deslocada". O desafio da medicina ocidental. Vincent. Não se trata de um cálculo absoluto. desde a molécula testada em pré-clínica até o medicamento válido no homem doente. La chair et te diable. ou talvez "independente". em diferentes sub-alvos. p. 27). por definição. por serem válidos. o corpo químico. tal como foi desenvolvida de cinqüenta anos para cá. Quanto mais o candidato a medicamento se desloca nos laboratórios científicos. Ele conterá implicitamente em si. até o ensaio clínico no homem no laboratório do estudo contra-placebo. Verifica-se que o lugar mais lógico (e o mais conforme aos discursos e pretensões dos próprios atores) onde situar as definições sucessivas do medicamento é também o lugar mais instáveP. se considerarmos o que se passa num ser humano doente ou num animal vivo. Elas também devem suportar uma longa translação de laboratório a laboratório. Odite Jacob. de maneira inversa. uma vez transpostos em clínica humana. zação. A partir do encontro entre a molécula e um receptor biológico. evidentemente. Vincent. separada do que se sabe dela.

Tomado de maneira errada. Seu modo de usar torna-se inerente à sua existência. A instabilidade da definição do valor de uso de um medicamento impede seu desprendimento dos primeiros atores que o inventaram e dos discursos construÍdos a seu respeito. ignora-se que ele tenha realmente um valor de uso. desestabilizadora demais para um valor de uso tão pouco estabilizado. Haverá muitos outros domínios (o nuclear. Nesse sentido. A passagem do valor de uso ao valor de troca é um salto mortale para o objeto em questão. que um valor de uso está bem estabilizado. mas pela decisão imperativa e autoritária do médico que prescreve (decisão ao mesmo tempo incontornável). Trata-se de transformar o que conhecemos mal. uma cápsula. Considera-se que não há aprendizagem a montante que permita aos consumidores orientaremse sozinhos e decidirem quais medicamentos utilizar e a maneira de utilizá -los. Ele escapa. Trata-se de uma transubstanciação. sem todo o saber que eles produziram e que deve ser transmitido "em acréscimo". O valor de troca traduz a intercambialidade dos valores de uso entre si. o argumento mais freqüentemente referido é que o medicamento não é uma mercadoria como as outras. Com efeito. Contudo. o que é o Medicamento? 127 .. isto é. responder que esse argumento não é muito convincente. um telefone. o procedimento deve ser adequado: ele não pode ser o mercado. É a expressão desse valor de uso em um outro valor 126 Philippe Pignarre . de olhos fechados. uma indispensável reapropriação. O senso comum percebe bem esse problema. Um antibiótico deve ser tomado regularmente durante um período de tempo preciso. que decidirá as regras de seu consumo para um indivíduo particular. ou que pelo menos tenha um valor de uso identificável socialmente. um patch. Poder-se-ia. quando existem. um aparelho de televisão. O valor de troca transformou o valor de uso inicial em valor de uso para outrem3 . um fogão. é preciso criar "valores de uso acompanhados". como não-valor de uso. O medicamento implica portanto um nível de tecnicidade importante. por causa dos perigos que envolve. Não se sabe o que fazer com um comprimido. O objeto desaparece enquanto tal nesse movimento.as regras gerais de seu consumo. Vimos que o valor de troca é o que permite transportar os valores de uso a todos os cantos e recantos da sociedade. com transformações sempre possíveis. tocar todos os humanos. é aconselhável consumir um sonífero de maneira intermitente. Em conseqüência. isto é. o mercado permite verificar. em um objeto socialmente estabilizado. geralmente são acessórias: não exigem a presença de um especialista. Para tanto. A passagem valor de uso-valor de troca é desestabilizadora. de circulação arriscadas. ( Mas o medicamento não é subsumido sob um valor de troca: seu valor de uso não se transportou após ter sido transformado. . no momento em que ela se transformou transitoriamente num caos abstrato. o do médico. quase sistemáticas do uso. de uma metamorfose que pressupõe que o objeto se torne um "não-valor de uso". ele se transforma em veneno. no caso das "verdadeiras" mercadorias. e isso constitui a originalidade da solução. Quanto mais um objeto se torna comum. Suas instruções de uso. mas se dissociou e jamais se reunificou. sem o pesado acompanhamento dos técnicos que o elaboraram e dos descritivos que eles realizaram (e que somente outros técnicos especialmente formados são capazes de interpretar). pois ao decompor-se a esfera da circulação em duas partes quase impermeáveis impede-se qualquer processo de criação de conhecimentos do lado dos consumidores. Inversamente. Sua especificidade não permite a liberdade de um valor de troca que faria aumentar a desestabilização. . Na ausência de valor de troca. Todo o esforço deve ser construído em torno da estabilização do valor de uso do medicamento. 3 O valor de troca de uma mercadoria está ligado a seu valor de uso. É a ausência de estabilidade que explica a manutenção do medicamento unicamente sob seu valor de uso nas esferas da circulação. Ele é a movimentação do valor de uso. menos aprendizagem ele requer. seria criminoso fazer do medicamento uma mercadoria num mercado. com um automóvel. no lugar de encontro entre o corpo químico e o corpo biológico e depois humano (o que chamamos de ponto de engate). deixá-lo constituir livremente a seu redor um corpo de vendedores e de compradores. por exemplo) em que os mecanismos do mercado não são livres para se manifestar devido ao iminente perigo de uma livre "proliferação". um líquido injetável. que exteriorizam seu valor de uso mesmo quando circulam como valor de troca. Isso implica. Enquanto seu valor de troca não se realiza no mercado. evidentemente. O valor de um medicamento é verificado de outro modo: não por um mecanismo automático que cria no mesmo movimento o personagem do vendedor e o do comprador. Ela implicaria novas operações de transformação. uma verdadeira reinvenção do valor de uso. sabemos o que fazer com legumes. que tenderão semde uso: um maço de cigarros é equivalente a vinte caixas de fósforos. com sua banalização.

podem ser socializadas de uma maneira muito particular: em artes do consumo que se verificam em todas as culturas. Poder-se-ia dizer que se trata de derivadas. para circular num novo sistema de natureza epidêmica. ainda que com substâncias diferentes. quando toda a questão dita do pharmakon está eI11 jogo. é igualmente possível dizer que. mas é redefinida por ela: uma droga leve pode tornar-se pesada (e inversamente) segundo a rede de socialização da qual se serve. Trata-se primeiro da diferença entre o que obtivemos nos estudos biológicos (chamados geralmente de estudos pré-clínicos) e o que obtemos de fato no ser humarto no momento dos estudos clínicos. esse tipo de arrombadores biológicos pode revelar-se mortal. Pode-se também dizer que esse tipo de produto foi o objeto de um processo de socialização diferente daquele que descrevemos. Com freqüência eles são utilizados de maneira toxicômana por falta de outra coisa. Uma vez mais. na ausência de outros produtos que se tornaram raros e caros devido ao estatuto ilegal. mas sim uma transmissão de natureza cultural (e mesmo iniciática. O ideal o que é o Medicamento? 129 . É lícito portanto pensar que o sistema que impede a produção de conhecimentos do lado do consumidor. Continua havendo aí um salto no desconhecido. pela maneira como se inventa o medicamento em todas as suas etapas. Existe uma quantidade imensa de mercadorias. pois o modo de invenção desses produtos está profundamente ligado ao que será seu modo de circulação. Estaria aí um ponto de vista extremamente liberal (que se manifesta em alguns círculos de economistas americanos). Conhecemos muito bem. ou sempre que ele pode causar prazer agindo sobre a percepção do mundo (caso de certos psicotrópicos). As substâncias que classificamos como drogas. ao menos em parte. os perigos do consumo de álcool. Neste sentido. portanto. cria em contrapartida (ou pelo menos favorece) as condições de periculosidade do medicamento e se auto-mantém como sistema coerente dessa maneira. E reconhecemos claramente essa diferença pois a calculamos. às vezes chamado de "libertário". ao médico. a diferença entre o que se observou e se interpretou antes da entrada no laboratório do estudo contra-placebo e o que se vê no ser humano deve inclinar-se para o zero. ainda que não se possa comparar matematicamente os dois resultados. A maneira pela qual a molécula circula é. na França. especular. Ora. A natureza das substâncias que podem ser administradas socialmente dessa maneira não é indiferente. Assim. essa criação de conhecimentos a jusante poderia ser o melhor meio de garantir um bom uso do medicamento. a toxicomania com medicamentos poderia ser o resultado de nossa incapacidade de administrar. Essa segunda diferença é o reflexo invertido da primeira.pre a delegar saber e poder ao especialista. mantendo este último (no sentido próprio da palavra último) isolado e individuado. A experiência recente mostra que não é certo que os produtos inventados no laboratório do estudo contra-placebo sejam os mais aptos para serem controlados dessa forma. que exclui o ser humano vivo) ao teste no homem no sentido pleno do termo. De fato. O que negamos nesse processo é justamente o que nesse momento preciso estamos realizando: a passagem do estudo do puramente biológico (isto é. em certos casos) muito complexa. é no exato momento em que se acrescenta o efeito placebo ao efeito identificado biologicamente sobre "o que não é um ser humano vivo". Fora desse modo de socialização. Mas uma outra diferença. O objetivo é ser o mais preditivo possível: tendencialmente. as artes possíveis do consumo de drogas. qualificar-se-á de toxicomania a invenção de novos modos de circulação de certos medicamentos. que se proclama a natureza fundamentalmente biológica de nossos medicamentos. legais ou ilegais. o que é o melhor meio de não mais poder compreendê-lo. o melhor critério para defini-la. pois eles se constituem por cálculos sucessivos. ainda que de maneira aproximativa. às vezes muito comuns. Sempre que um medicamento poder ser utilizado por outras razões que não as evidenciadas no laboratório do estudo contra-placebo. no laboratório do estudo contra-placebo. As artes de consumo não são técnicas de socialização 128 Philippe Pignarre -I que poderiam ser assimiladas com boa informação. Conduzimo-nos como se o processo de socialização que criamos não tivesse importância (tornamo-lo invisível). utiliza-se uma fórmula psicologizante para descrever um fenômeno social. que podem revelar-se perigosas para os consumidores e que no entanto são livremente vendidas no mercado. impõe-se a nós imediatamente: entre o efeito da molécula e o efeito do placebo. ele poderá escapar ao sistema de circulação que descrevemos como de tipo filiativo. faz-se dele um objeto perigoso. Portanto. nesse caso. A diferença drogas pesadas/drogas leves não é questionada por tal grade de leitura. A palavra toxicomania assinala ao mesmo tempo que o medicamento escapou de seus modos habituais de circulação e que ele é consumido fora do circuito em que indicações e diagnósticos coincidem. mas também as artes de consumo que lhes servem de proteção. de duas maneiras.

É o que acontece com o médico que tenta utilizar um vazio terapêutico para demonstrar que o paciente não está realmente doente. O efeito placebo. o laboratório do estudo contra-placebo) não eram essenciais. O medicamento é um caso inteiramente excepcional em que se pôde quase medir o efeito social (o modo de socialização) sobre a natureza do valor de uso. instrumentalizar o efeito placebo é somente redobrar o poder do médico sobre si. Querer utilizar. Esse é um impasse que não faz senão inscrever numa exaltação. Stengers. Le PlessisRobinson. ocidentais. Chertok & I. já que todos os caminhos que poderiam fazer dela uma verdadeira disputa de práticas humanas foram barrados: o efeito placebo não é mais reconhecido como uma construção social. característico do paciente. haveria também manipulação psicológica dos pacientes 6. que estavam aí na falta de progressos científicos suficientes mas por vir. 130 Philippe Pignarre -I Poderíamos ir mais longe na análise distinguindo poder e autoridade: não se trata. dos quais um dia prescindiríamos. 5 6 Esse argumento foi longamente utilizado pelos psicanalistas contra a hipnose. 1990. a inteligência e a imaginação desenvolvidas para compreender o mundo (e inventar objetos como os medicamentos modernos) e. como se poderia ainda falar. a ação do terapeuta. seja qual for sua tradição: o sentimento de onipotência que nasce particularmente nos casos de cur. Mas continuará isso sendo ainda um efeito placebo. O efeito placebo puro. . por outro lado. Há aí uma verdadeira operação que. É o que se chamou de efeito placebo. que é também um marcador biológico. de um lado. "pois um placebo o cura". fazse com que desapareça aquilo que constitui a originalidade social de cada sistema médico. L'hypnose blessure narcissique. New Scientist. Nossa incapacidade de analisar a maneira pela qual nossos objetos são mistos de técnica e de social permite compreender. Ao querer-se estabilizar o efeito placebo como um efeito psicológico. torna impossível esse tipo de construção. o esquecimento e o recalque de todas as técnicas de influência próprias para curar seres humanos. da medicina ocidental. de um efeito da autoridade do terapeuta. poderia merecer o nome de fetichização. no caso das tentativas de instrumentalizar o efeito placebo. Daí nossa dificuldade em compreender as medicinas influenciadoras exercidas nas sociedades tradicionais sem relacioná-las a práticas que produziriam obscurantismo e que se oporiam à nossa concepção da liberdade: se nelas haveria instrumentalização do efeito placebo.que aspiramos é fazer com que essa segunda diferença tenda ao infinito. com razão. mas é transformado num monstruoso dado psicológico. a propósito do hipnotizador ou sobretudo do curandeiro tradicional. depois diminuir as doses do medicamento e provocar um reflexo pavloviano graças aos choques elétricos. pois ela torna todas as questões no núcleo da prática médica ocidental sempre mais obscuras e barra como irracionais os outros caminhos de invenção. mas do simples resultado do poder que lhe é conferido automaticamente pelo modo de gestão social dos medicamentos. O professor Voudouris. ou deveríamos dar um novo nome para aquilo que se procura construir como um novo modo de socialização? Há muito têm sido sugeridos "métodos terapêuticos" particulares. a relativa estupidez com que pensamos as relações entre os humanos4 (apenas compreendidos. a nós. compreender as técnicas mais diversas desqualificando-as pela mesma operação. chamada provisoriamente de placebo. permanece uma variável: esta é o reflexo de todos os ingredientes sociais que preexistem à sua absorção pelo paciente. Essa explicação tem a vantagem de permitir. Eis aí um perigo que sempre ronda os terapeutas. 4 L. inexplicados e que o sentido literal da palavra placebo traduz: "agradarei". 27 de janeiro de 1996. Mas essas duas diferenças exprimem bem o estatuto do medicamento moderno. Trata-se de uma falsa questão ética. propõe associar um medicamento ativo com choques elétricos leves. psicólogo na Universidade de Melbourne. numa repetitividade que se tornou insana.e de seus atores . de outro. no sentido em que não acompanha uma substância. e que portanto poderia ser tratado segundo os modelos psicológicos 5. Essa situação reflete o que Léon Chertok e Isabelle Stengers chamaram de assimetria que caracteriza a aventura ocidental entre. ver "Sugaring the piU". aqui. (Sobre os trabalhos do professor Voudouris.que se construiu dando a entender que os modos de socialização que ela inventou (essencialmente. Isso tem uma conseqüência imediata muito prática. e remete-se todas as diferenças a um indivíduo A última tentativa desse tipo pretende estabilizar o efeito placebo fazendo dele um reflexo condicionado na tradição pavloviana. pp. O que é o Medicamento? 131 . em termos de efeito placebo). com o objetivo de diminuir as doses de medicamentos. porém reputado como um produto biologicamente inativo (um vazio terapêutico). 57. desta vez. lnstitut Synth:labo pour le Progres de la Connaissance. 26·9). tal como foi inventado e posto em cena no laboratório do estudo contra-placebo. p. e que acabará por caricaturar o dispositivo social no qual se definem seu papel e o do paciente.

As práticas doravante consideradas como irracionais atravessam a fronteira dessa corporação. Antes da invenção dos medicamentos modernos. a disparidade das técnicas terapêuticas não colocava muitos problemas: era a questão legal que vinha em primeiro lugar. O medicamento tem necessidade de muitos humanos porque não pode ser entregue a si mesmo. Sempre alojados em nossa mônada-molécula. Sabe-se. Ela está na origem da guerra contra as drogas. as mais técnicas e portanto as menos intercambiáveis possível. muito raramente infringida. Tudo isso não se deve à má vontade política dos diferentes atores. Contrariamente a uma queixa que se costuma ouvir. Isso implica que as acusações não procedem desde que o praticante seja médico. De uma certa maneira. isto é. visto que se torna um ser humano universal. medicina mais repleta de humanos. que o mercado e a transformação dos objetos em valor de troca economizam humanos. como ela modifica seu ambiente. que havia denunciado suas práticas. A Ordem deu razão ao sindicato dos homeopatas porque ele é formado por médicos. que podemos nos aproximar de sua natureza. seu lugar no campo social é modificado simultaneamente com sua biologia sob o choque do encontro com a molécula. E essa regra é. mas a um mecanismo social poderoso que ultrapassa cada ator individual. menos capaz de abandonar objetos à sua sorte. (Ver Jean-Yves Nau. e o social como biológico estendido. "Les coups de gueule d'un allopathe". chamaremos "efeito placebo" o que sucede nesse encontro no qual o que é chamado biológico c o que é chamado social se conectam. para tornar-se fabricador espontâneo de vínculo.humano que por isso mesmo se torna incompreensível. O biológico e o social estão no prolongamento um do outro. o título de médico tornou-se a garantia de poder utilizar técnicas terapêuticas consideradas sem fundamento científico. se nos alojarmos no núcleo de uma molécula (tal como numa história de ficção científica em que seres humanos reduzidos após manipulação experimental podem circular em outros corpos humanos) como 7 Essa contradição manifestou-se publicamente com a queixa apresentada junto à Ordem dos Médicos francesa por um sindicato de homeopatas contra o professor Marcel-Francis Kahn. O surgimento dos medicamentos modernos fez um novo recorte na corporação médica em função de sua adesão ao novo modelo. assim como de todas as campanhas destinadas ao grande o que é o Medicamento? 133 . instalando-se no interior dela. . De um ponto de vista conceitual. que quisessem prescindir de seus acompanhantes humanos. por conseguinte. se integram um ao outro. 132 Philippe Pignarre -( numa mônada para examinar o mundo desse ponto de vista. Como discriminar quando a contradição se manifesta abertamente? Diante dessa difícil questão. que a medicina ocidental. Esse é o resultado da hibridação particular entre a invenção dos medicamentos e o sistema jurídico que define o exercício legal da medicina. A Ordem poderia ter tomado a posição contrária se as mesmas técnicas tivessem sido utilizadas por não-médicos. a Ordem dos Médicos parece até o momento defender a corporação. Embora o medicamento moderno tenha se adaptado perfeitamente a um sistema jurídico construído sobre a luta em favor do monopólio e contra o exercício ilegal da medicina. limitando-se a afastar a contradição que doravante se acha no fundamento de sua existência 7. 12 de fevereiro de 1996). Pode-se agora transpor uma nova etapa em nossa compreensão do medicamento ocidental moderno. Le Monde. O próprio paciente é transportado. independentemente do caráter científico ou não de suas práticas. não há. Uma grande ameaça pairaria sobre todos os que infringissem essa regra: os que decidissem sozinhos quais os medicamentos que desejam consumir. ele deve ser povoado de humanos comprimidos uns contra os outros e que m. UMA MEDICINA REPLETA DE HUMANOS Isso necessariamente tem muitas conseqüências sobre a natureza do mundo que fabricamos. de fato. Eles não podem delegar a um objeto que. Essa grande quantidade de humanos que acompanha o medicamento e vem suprir sua ausência de valor de troca é constituída de pessoas com tarefas bem definidas. É compreendendo a maneira como a molécula circula.mtêm relações privilegiadas entre si.. arriscar-se-iam às maiores infelicidades. inversamente. Nada é deixado aos automatismos tão logo se sai do laboratório do estudo contra-placebo. cuja psicologia seria definível independentemente de seu ser singular constituído como ser social e cultural. O biológico aparecerá como social concentrado. deveria ter um valor de troca. os espaços nos quais nos deslocamos serão como que apreendidos de novo e modificados independentemente do nome que lhes foi dado de um outro ponto de vista: biológico e social. ele certamente deu a esse sistema um novo sentido ao deslocar a linha de partilha entre práticas racionais e práticas irracionais para o interior mesmo da prática médica legal. O espaço onde circula o medicamento está saturado pelos humanos e pelas técnicas que eles devem possuir.

isto é. isto é. Prescindir do valor de troca é correr um risco considerável em termos de regulação. portanto a necessidade de inventar modos de socialização adaptados. regular a oferta e a procura. na maioria dos países. a vida social do medicamento. não modificar as regras de prescrição determinadas pelo médico. Neles. o valor de uso seria garantido. sendo cada vez mais controlados científica. com ciclos curtos e lentos que possibilitam os ajustes. seus modos de organização. inventando novos valores. à diferença dos mercados que o cercam? Sabe-se que. Pode-se dizer as coisas de outro modo: como fazer com que o sistema específico de distribuição e de regulação do medicamento não seja aniquilado por sua própria dinâmica interna. Com o laboratório do estudo contra-placebo. a indissociabilidade entre o medicamento e os humanos. que a acompanha. não oferecendo nem efeitos. indefinidamente disponível. constitui o sonho último de medicamentos que poderiam enfim bastar-se a si mesmos. e o direito. nessa inseparabilidade entre o objeto e os humanos que o fabricam material e socialmente. Ao contrário. se esse "projeto biológico" fosse levado a seu termo ideal. as técnicas do laboratório do estudo contra-placebo se sofisticam cada vez mais. mas também à maneira pela qual transformamos uma molécula em medicamento. pois ela pode criar "fatos". que tomou a forma do projeto vacinal. e determinam a partir de então. o pharmakon dos gregos. não se refere portanto apenas aos efeitos desejados e aos efeitos indesejáveis (efeitos secundários) dos medicamentos. Reencontramos aí. o êxito dessa utopia permitiria redefinir os atores e o campo social no qual se desdobra o medicamento. nessa ausência de liberdade possível para o medicamento. O que chamamos de laboratório do estudo contra-placebo. risco cujo paradigma poderia ser o bem gratuito. desapareceram. nem perigo (nenhuma utilidade) para a pessoa sadia que eventualmente os tomasse: mas teríamos com isso medicamentos sem médicos. As resistências aos estudos clínicos controlados sistematicamente. que foge a qualquer auto-regulação quantitativa. fartal como triunfou na farmácia do entre-guerras.público sobre o bom uso do medicamento: não decidir por si mesmo. essa questão é doravante uma questão muito prática. que se manifestaram na França até os anos 70. cujos efeitos podem se inverter. que se universalizaria sob seu valor de troca. Há uma grande distância do sonho à realidade. Isso mostra ao mesmo tempo a seriedade das pretensões da medicina ocidental moderna (o "puramente biológico") e suas tentativas sempre por recomeçar. A axiomática que examinamos é muito poderosa. e atualmente macologia racional ou da terapia gênica. Esse pharmakon. a universalização dos medicamentos (quem deve tomá-los?) é organizada a montante da circulação. por comodidade. sem com isso perder sua dimensão rigorosa fortemente produtora de racionalidade. existir independentemente dos humanos. Essa maneira traduz uma situação instável que os objetos não bastam para estabilizar: para tanto é preciso acrescentar o social ao biológico. É aqui que se decidem de maneira cada vez mais precisa as perspectivas e os limites de universalização de cada molécula. de consumi-Ia quando se tem necessidade dela. pode-se imaginar que teríamos aprendido a criar medicamentos que só seriam eficazes para a pessoa doente. de maneira incontornável. É lá que se aperfeiçoam os mecanismos de uma axiomática alternativa à axiomática do mercado. abrange agora uma série de estudos cujos protocolos devem ser minuciosamente elaborados. administrativa e socialmente. à maneira pela qual um fora do dentro é capaz de se estabilizar relativamente. A universalização dos objetos sob a for- 134 Philippe Pignarre -( ma de valor de troca cumpre uma função econômica estrita (no sentido moderno da palavra econômico): ela permite de um jeito ou de outro. mesmo num país como os Estados Unidos: a transformação do medicamento numa mercadoria como as outras. Assim. A ECONOMIA DO MEDICAMENTO O fato de estarmos num universo social repleto de humanos não impede que o laboratório do estudo contra-placebo seja uma axiomática. uma resposta parece absolutamente descartada. Mas como ela pode funcionar na axiomática geral dos mercados? Como ligar essa axiomática original ao sistema econômico em seu o que é o Medicamento? 135 . no sentido forte do termo. Assim o medicamento acentua cada vez mais aquilo que o diferencia das mercadorias clássicas: o controle final pelo mercado. um mecanismo que funciona independentemente da subjetividade dos humanos. O que nos é apresentado como um evento científico (os resultados do estudo contra-placebo) mostra ser também um verdadeiro evento econômico e social. inclusive nos detalhes. que justificam. A idéia de pharmakon faz a ligação entre o medicamento como valor de uso instável e a necessidade de uma forte presença mantida pelos humanos. Ora. Paradoxalmente. A busca do medicamento perfeito. fundamentalmente instável. escorando-se no efeito placebo. com o correr do tempo.

é a partir dos resultados conhecidos do teste principal contraplacebo que o valor de uma empresa farmacêutica será instantaneamente reavaliado no mercado de ações. É lícito pensar que elas tendem a depender cada vez mais estreitamente do que se passou no laboratório do estudo contra-placebo. Um comentador americano resumia as coisas da seguinte maneira: "Há doravante uma lei que se aplica aos avanços farmacêuticos e que é partilhada em todos os círculos mais sofisticados do mundo ocidental. sobre as quais vem se fixar. em termos globais. Essa lei diz que cada nova descoberta terapêutica é um desastre econômico e político"s. O mercado e seus mecanismos têm a reputação de poder dissolver e reorganizar todos os outros modos de socialização dos objetos. Procura-se mostrar que a sociedade. é antes de sua "comercialização" que uma molécula é considerada como "bem-sucedida" ou não. sabendo-se que isso jamais pode acontecer. a disponibilidade de um novo tratamento poderá diminuir o tempo de hospitalização. Assim. "Drug development discouraged". isto é. de modo que ele se pareça o máximo possível com um verdadeiro comprador. a não ser no caso marginal dos medicamentos ditos OTC (vendidos sem receita). inclusive os mais pobres. contrariamente à crença que atribui ao marketing todos os sucessos e fracassos. Um debate considerável· estabeleceu-se assim sobre as maneiras de reintroduzir o paciente. isso cria uma situação que poderia ser considerada particularmente difícil de descrever de maneira exaustiva. p. por questão de facilidade. Como medir o valor de uso do medicamento sem passar pelo valor de troca. Todo o esforço das reformas de saúde vai no sentido da formulação de tais exigências: da mobilização dos médicos para fazer baixar o custo de suas prescrições (o que será facilitado pela informatização dos consultórios médicos: com um simples "clique" o médico poderá substituir os medicamentos que costuma prescrever por similares mais baratos) aos novos estudos de farmaco-economia capazes de questionar a lógica do laboratório do estudo contra-placebo. Ora. mas essa demonstração é uma espécie de simulação (como se pode fazer em meteorologia ou atualmente em relação às armas nucleares). escorar suas decisões nas dos países mais ricos. Mas trata-se de argumentos de caráter muito particular: de certo modo eles vêm substituir os mecanismos do mercado inexistente.conjunto? Pode-se constatar há vários anos que a axiomática do laboratório do estudo contra-placebo desarranja as axiomáticas mais gerais com as quais se articula. Em outras palavras. Para dar um exemplo dos mais simples. ao mesmo tempo que é impossível garantir que todos os dados do problema tenham sido levados em conta. 8 Harry Schwartz. o número de dias de interrupção de trabalho. que decidirão eventualmente. nada disso acontece no caso dos medicamentos. Pelo contrário: os sistemas de controle do valor de uso na saída do laboratório do estudo contra-placebo se generalizam e se tornam cada vez mais sérios em todos os países. Um bom analista financeiro que se ocupa do setor farmacêutico é cada vez mais um híbrido singular entre o especialista da biologia e o das finanças. diferentemente de uma empresa que fabrica automóveis. não para prevê-lo. Inclusive. Todos os problemas de financiamento das despesas de saúde. Não existe hoje a jusante do laboratório do estudo contra-placebo uma axiomática capaz de restringir suas pretensões e que possa fazer remontar até ela exigências que seriam propriamente econômicas. um automóvel por exemplo. Scrip Magazine. É preciso mostrar que tanto o indivíduo como a sociedade se beneficiam. o que mostra a robustez do laboratório do estudo contra-placebo enquanto axiomática concorrente da do mercado. originam-se nesse ponto. todas as medidas tomadas para preparar o futuro dos medicamentos jamais parecem pôr em questão esse sistema. que é o único modelo fornecido aos que tentam pensar um futuro diferente para o medicamento. Não se o que é o Medicamento? 137 { . serão levadas em conta apenas acessoriamente no caso do medicamento. maio de 1996. Modelos de farmaco-economia são desenvolvidos para'tentar definir o preço possível de um novo medicamento na ausência dos mecanismos de oferta e procura. As operações comerciais consideradas como decisivas no quadro de uma mercadoria clássica. mas para dizer: "eis o que aconteceria se". e em particular das inovações terapêuticas. pelo mercado? Vimos que. 136 Philippe Pignarre -{ Poder-se-ia supor que a lógica da mercadoria e dos mercados seria progressivamente mais forte que essa lógica sob controle. 25. A questão qualitativa irá perseguir o medicamento e todas as tentativas de reforma. REINTRODUZIR O PACIENTE A ampliação global do mercado dos medicamentos pode ser justificada por economias feitas "alhures". Não há escapatória simples para esse sistema particularíssimo. nada ainda está definido. ganha muito com a introdução desta ou daquela terapêutica.

Estamos longe da informação administrada de modo filiativo. sem abandonar o mundo dos valores de uso. O que elas buscam é poder experimentar.). mas de encontrar dispositivos práticos que permitam aos consumidores de medicamentos existir e se manifestar.. Mas existem outras experiências que tentam ir mais longe. ele não pode fazer la ASUD Journal. consumidores capazes de desempenhar um papel na escolha das terapêuticas e de pesar a favor do que elas propôem. os redatores puseram o nome da molécula química (DCI . guias por escrito. Scrip. ação de'curta duração seguida de uma queda depressiva. para além de suas diferenças. o preço. isso não impede que elas tenham necessidade de pacientes que sejam. ). ]. provoca o riso. .. por exemplo) e finalmente as "vantagensinconvenientes". Uma associação de usuários de drogas ilegais mostrou claramente esse problema do longo e necessário trabalho de estabilização dos valores de uso. no valor de uso. Enquanto o mercado real cria instantânea e praticamente (no registro da ação) a soma das mil pequenas percepções que transformam um comprador potencial em comprador real.9. criando integralmente um "paciente-consumidor". enjoativo etc. elevação calorosa. isso requer um esforço e um trabalho social considerável. a lista de relação (quadro dos entorpecentes. isto é. que são essencialmente instrumentos de auto-avaliação dos pacientes. Mas claro que é infinitamente mais difícil reunir esse tipo de informação de maneira sólida e confiável do que coletar resultados produzidos sobre casos estudados no laboratório do estudo contra-placebo. acalma a carência. quando realizou um quadro de todas as substâncias disponíveis sob forma de medicamentos oficiais e que podiam ser utilizadas como produtos de substituição aos produtos ilegais classificados de entorpecentes. no mercado. cada vez mais. Conforme o objetivo buscado (substituição. feito de traduções sucessivas. comprimidos etc. n° 2. a primeíra dificuldade a resolver em todos esses programas. A FDA propôs que os industriais realizassem.). O que um paciente deve saber sobre um medicamento deve ser talhado sob medida para ele durante a consulta. o que é o Medicamento? 139 r I . tentando levar em conta as repercussões da doença e dos tratamentos empregados sobre todos os aspectos de sua vida. grande risco de overdose. O universo das drogas ilegais inventou esse tipo de estabilização porque. tais como sua experiência social coletiva permite atualmente avaliar (por exemplo: uso compulsivo muito difícil de controlar. muito fraco para uma substituição. por sua própria definição. de fazer simulação. Os industriais americanos do medicamento e os farmacêuticos se opuseram a esse procedimento.trata. Ao lado do nome comercial de cada especialidade. alegando o risco de alterar de "maneira destrutiva o papel dos farmacêuticos e dos outros profissionais da saúde [.. informando o paciente sobre os medicamentos que lhe foram prescritos. entretanto. Esse limite aparece claramente numa polêmica surgida em 1996 entre a indústria farmacêutica americana e a Food and Drug Administration (FDA) que autoriza os lançamentos no mercado e vigia o conjunto dos atores da saúde nos Estados Unidos.096. 1995. Philippe Pignarre é. uma vantagem pode se tornar um inconveniente e vice-versa" 10. Os redatores o comprovam: "As informações contidas sob os nomes de 'vantagens e inconvenientes' são o resultado de uma sondagem realizada junto a uma centena de usuários. nesse caso. 'barato' . Se as empresas farmacêuticas não podem alterar o sistema que garante a utilização de seus medicamentos sem perigo. Parece-nos que é nessa última coluna que atingimos a definição mais estabilizada do medicamento. Isso foi chamado estudos de qualidade de vida. retraduzindo de um modo quantificável o conjunto das mil pequenas percepções que. sabendo-se que eles sempre serão envolvidos na rede dos valores de uso. por uma introdução desestabilizadora dos pacientes. é a necessidade de estabelecer um sistema capaz de imitar os mecanismos do mercado e de seus livres atores. fevereiro de 1996. levam um comprador a escolher finalmente esta ou aquela mercadoria.denominação comum internacional) e as dosagens disponíveis. Esses estudos desempenham um papel na concorrência entre as diferentes empresas farmacêuticas. o que passa por ligações privilegiadas com os médicos e os farmacêuticos. depois as apresentações (ampolas. ou outcome research. isto 9 138 "Opposition to FDA medication guides". impossível de injetar. Interesses tão poderosos quanto divergentes vão se manifestar nesse ponto preciso. n" 8. Uma outra dificuldade consiste em não alterar o processo de socialização do medicamento. sob seu controle.. e das alianças estabelecidas nesse momento. permitindo ressaltar melhor as vantagens de um produto que permanecia semelhante a um outro num estudo clássico contra-placebo ou produto de referência em duplo cego. é preciso criar instrumentos muito sofisticados para tentar aproximar-se delas permanecendo no qualitativo. abandono.. Assim.

Michel Faucault. como o crêem seus detratores. a uma situação inversa em que uma nova figura de farmacêutico propõe medicamentos ao médico com os imperativos ligados à sua utilização. mas hoje ele teria feito outra coisa. PUF. Foucault. Neste sentido. op. Para tanto. "Quadrige". com a mobilização (e a proliferação) de múltiplos especialistas (químicos. é justo falar de "revolução terapêutica". O laboratório do estudo contra-placebo é uma fonte de instabilidade fundamental e permanente para a hierarquia das empresas desse setor. numerosos responsáveis pela indústria farmacêutica na França se opuseram a ele l l .. . portanto.. o QUE É UM LABORATÓRIO FARMACÊUTICO? Nos últimos cinqüenta anos. mostrou a mudança ocorrida no início do século XIX: não se diz mais "O que você tem?". Naissance de la clinique. que foi um grande empresário da indústria farmacêutica nos anos 60: "Confiar uma molécula a clínicos depois de ter verificado sua inocuidade e de ter encontrado indicações é coisa que não se faz mais. Meu pai convinha perfeitamente bem a uma época da indústria farmacêutica. em Nascimento da clínica l2 . filho de LouisJustin Besançon. passou-se de uma situação em que o ético era o médico dar ao farmacêutico as indicações para que este fabricasse um medicamento adaptado. A invenção médica. E o poder dessa axiomática é tão forte. col.. todos os que se opuseram ao laboratório do estudo contra-placebo foram derrotados. De um certa maneira. estatísticos). que parecia tão ausente. no sentido próprio do termo (invenção da clínica). a montante (em direção à natureza) fluxo de substâncias fluxo de capitais fluxo de racionalidade a jusante (em direção ) à sociedade) Figura 4: O laboratório do estudo contra-placebo regula e transforma principalmente três tipos de fluxo 11 Michele Ruffat relata o depoimento de François Besançon. agora é proibido. 1993. A nova questão agora poderia ser: "Que medicamentos serão os mais eficazes no seu caso?". p. Todos os industriais do medicamento sabem doravante que é do bom funcionamento do laboratório do estudo contra-placebo que dependem o futuro e os grandes êxitos econômicos de sua empresa.. que pode alçar um laboratório de porte médio ao nível dos maiores em poucos anos e com um só produto. a partir dos anos 70 viu-se inadaptado no universo das exigências administrativas . aqui também. biólogós. com freqüência mal parecia digno de ser mencionado. Seus diferentes inimigos foram redefinidos com o passar do tempo.. 175 ans d'industrie pharmaceutique (ran· çaise. 146). identificável de duas maneiras: consumo por um efeito lateral. E eis que é nele que a medicina contemporânea está se inventando. ancestral do farmacêutico. Trata-se de uma mudança radical na história da medicina: a nova "figura" do preparador não é mais principalmente a dos médicos e de suas descobertas e invenções feitas a partir dos anos 40. A figura do farmacêutico. mas: "Onde lhe dói?". mas a das novas terapêuticas inventadas fora dos consultórios médicos. impõe-se doravante em toda a sua grandeza e toma a forma de uma indústria. Foi hostil aos ensaios comparativos com sorteio no momento em que deveria ter-se antecipado nesse domínio" (M. Paris. passagem da verticalidade da prescrição à horizontal idade de sua circulação. Uma mudança igualmente importante ocorreu com a revolução terapêutica. Ele 140 Philippe Pignarre Em menos de um século. ou mesmo: "Que medicamentos estou autorizado a lhe dar?". desaparece em proveito da invenção das terapêuticas. o que é o Medicamento? 141 . ele irá não se interessou pelos ensaios controlados no período chave dos anos 70 . Ele é um regulador dos fluxos de capitais.referência ao laboratório do estudo contra-placebo. Pode-se assim compreender por'que as empresas farmacêuticas formam conjuntos coerentes e não uma justaposição artificial de pesquisadores. comerciantes e financistas. modificando com freqüência as hierarquias existentes. . que eram totalmente obscuras e incompreensíveis quando a história da medicina se confundia com a história dos médicos. 12 M. Ruffat. cit. Do mesmo modo que ele foi fantástico nos anos 50. o laboratório do estudo contra-placebo foi portanto um poderoso regulador da própria indústria farmacêutica. O preparador. Ele criou um modo de fabricação original e novo dos medicamentos: eles devem ser eficazes independentemente do médico e de qualquer relação terapêutica particular. Vimos que a passagem de um medicamento a uma droga podia ser analisada como uma mudança nos modos de socialização de um marcador biológico. No início. . O laboratório do estudo contra-placebo constitui o centro estratégico que distribui o conjunto de papéis e funções. físicos.

a operar um recorte artificial entre o que caberia à ciência. a medicina moderna. que defino como o produto de I Por exemplo. Os pesquisadores devem trabalhar tendo como preocupação os dados econômicos.inverter algumas funções. elas permitem falar de dois momentos desse mecanismo que capta e redefine os objetos medicamentos e as patologias sem que eles se oponham entre si. neste livro. os "receptores". a nossas representações. em seu último livro sobre a genealogia das medicinas brandas. Ambos se entregam. infelizmente não escapou a esse defeito. transformá-los. Zimmermann. com os argumentos elaborados pelo outro. Se a "alma". Tanto num caso como no outro. Não há nada de negativo nesse conceito de imagem. Nosso projeto. nos furtamos a recorrer a explicações pelo simbólico ou o imaginário. E esse mercado cria um vínculo. Para isso. deixar-se-á de compreendê-las melhor por não levá-las a sério. Parece-nos que o antropólogo Francis Zimmermann. Na verdade. quando nossos equipamentos e os processos empregados para criá-los. entre o que está a montante e o que está a jusante do laboratório do estudo contra-placebo. Assim. Pude constatar em debates recentes que as pessoas ainda se chocam quando se explica que construímos nossos medicamentos e que eles redefinem as patologias. foi levar a sério a medicina moderna em todas as suas dimensões. a fim de justificar seus projetos de pesquisa. Prefere-se acreditar que eles são simplesmente descobertos. Conclusão PEÇAS E ENGRENAGENS Cumpri a lista de encargos que me havia fixado na introdução? Espero ter convencido sobre a necessidade de inventar novas maneiras de falar de nossos medicamentos modernos. o efeito placebo etc. quando escreve: "O essencial está na imagem delas. adaptá-los e depois acompanhá-los em sua vida social ori· ginal. Existe assim uma espécie de mercado interno à empresa. cujos trabalhos sobre a medicina ayurvédica 1 havíamos podido apreciar. à verdade. 1989. como uma coisa só. ao passo que os responsáveis pelo marketing têm como preocupação permanente destacar as qualidades científicas de seus produtos. Payot. na verdade os fazem assemelhar-se cada vez mais a foguetes interplanetários ou a programas informáticos. ao relativo. os "fluidos" e os fetiches remetem ao imaginário. As empresas farmacêuticas formam conjuntos coerentes. Le discours des remi!des au pays des épices. numa simetria às vezes inesperada. à invenção do medicamento como objeto capaz de se impor científica e socialmente. Quisemos ver como as duas coisas se construíam simultaneamente. . Os que utilizam essas vagas noções para descrever as medicinas tradicionais jamais poderão evitar que elas sejam utilizadas para explicar. fórmulas como "necessidade médica" e "criação de mercado" só são contraditórias em aparência. porque não há de um lado a ciência e de outro o social: ambos são inventados simultaneamente. Paris. isto é. alguns se comprazerão em fazer o mesmo com as "sinapses". e o que caberia à sociedade. seuS trabalhos e portanto suas demandas orçamentárias. F. 142 Philippe Pignarre o que é o Medicamento? 143 .

este não é separável porque é preciso que o medicamento de fato chegue ao doente por um meio qualquer. suas patologias. A linha de demarcação que define o território em que a noção de imaginário pode ser empregada varia de um autor a outro: os psicanalistas a lançarão o mais longe possível no campo aberto pelos cientistas (químicos. Nenhuma interpretação em termos psicológicos pode salvá-lo desse reducionismo. 144 não esteja envolvida em numerosas redes de exigências? É um sonho impossível conhecer os efeitos de um medicamento livre de seu efeito placebo. como Gaston Bachelard os chamava? Os que querem utilizar a noção de imaginário para falar da medicina moderna só o farão. Neste sentido. Há sempre a necessidade de um pouco de imaginário em cada um! Assim. A escolha absoluta do puramente biológico. tradicionais ou eruditas? Há no entanto um meio simples de analisá-las com os mesmos instrumentos: é estudar como elas constroem seus objetos. pois esse tipo de interpretação sempre chega tarde demais. parcialmente. PUF. órgãos. E com razão. 1995. Ela chega até mesmo a barrar tal possibilidade. Por que seria rebaixá-la levar a sério as longas construções dos "trabalhadores da prova". à primeira vista. Os especialistas em bebês de proveta sabem disso muito bem. Philippe Pignarre o que é o Medicamento? 145 .um trabalho da imaginação para esquematizar e dar forma à experiência sensível no quadro ecológico e sociológico local. Généalogie des médecines douces. Mas apesar das aparências devemos admitir que as técnicas de influência não dependem da aprendizagem de técnicas psicológicas: elas são ou não permitidas pelo social. Os êxitos obtidos permitem definir o que constitui o núcleo da medicina ocidental moderna. isto é. Ora. são suficientes para definir a seguir a medicina ocidental.. no qual. A ciência é também um processo de construção. biólogos). o que são estes objetos sócio-técnicos. por isso mesmo. é claro. Isso tem uma conseqüência mais importante quando se tentam inventar terapias que misturam de maneira eclética medicamentos e psicoterapias: a maneira pela qual se unem os humanos e os medicamentos modernos impede o efeito placebo de tornar-se uma técnica de influência que cura. físicos. ou como suplemento que não põe em questão as outras explicações consideradas essenciais. Ao final desta investigação. Como imaginar uma substância química destinada a tratar um paciente que 2 F. E isso nos pareceu poder abranger ao mesmo tempo os medicamentos modernos e todos os outros. Por isso é particularmente enganador utilizá-lo como argumento contra as medicinas tradicionais. os medicamentos. e em cada técnica existe um caso particular. portanto. ela vem acrescentar-se às explicações racionais como um suplemento de alma. ele é o inverso de uma técnica de influência. enquanto os cientistas a aceitarão com um sorriso de comiseração. no limite da toxicidade.2. ampliada como num microscópio. e as exigências que a acompanham. p. mas também suas margens. dedicar-se à difícil tarefa de despsicologizar o efeito placebo para poder começar a explicá-lo de outro modo que não com banalidades. Em medicina. Esse é o lance genial da medicina ocidental moderna. 146. essa noção poderá ser-lhes igualmente útil. Mas qual o valor dos instrumentos teóricos se é preciso mudá-los em função do objeto de estudo? Por que instaurar essa separação radical entre a maneira de analisar a medicina "científica" e as outras medicinas. Ele é então apenas o reflexo de noSSO reducionismo. O acompanhamento é secundário. para descrever alguns de seus aspectos que parecem. da maneira mais condensada possível. resta-nos voltar ao que permite explicar. evidentemente. Eles estarão sempre. Já os descrevemos como agenciamentos. no terreno da construção de um social particular. O medicamento corno agenciamento funciona dentro da máquina Zimmermann. mais que em outras ciências. relegando-a às margens de sua disciplina. escapar à explicação da eficácia pela racionalidade. A violência e o perigo inerentes à escolha que fizemos de nos medicarmos por intermédio do puramente biológico implica tratar essa dificuldade reinventando-a no terreno das relações entre os humanos participantes. as mesmas em todos os domínios incluídos como pertencentes à medicina. quem se apresenta como um especialista técnico pode aceitar a presença adicional de um psicólogo. implica o reconhecimento de efeitos capazes de se manterem ao longo de toda essa cadeia. Estaria o essencial da medicina ocidental moderna igualmente em sua "imagem"? Duvido que Francis Zimmermann respondesse afirmativamente a essa questão. Cumpre. Essa escolha do biológico que caracteriza a medicina moderna é ao mesmo tempo exclusiva e muito particular: a invenção dos marcadores biológicos por transposições e seqüências em células em cultura. animais vivos. ou para zombar dos pacientes. que os autoriza a sobrepor outras explicações. ela se tornará mais controlável. Paris. O efeito placebo aproxima-se daquilo que poderíamos chamar de automatismo. 'Mas nessas margens. seus pacientes. As conseqüências dessa escolha não são.

tornando-se valores de troca. É uma economia sem mercadorias nem mercado. Eles conquistam uma certa autonomia (muito mais limitada que as mercadorias clássicas. cujas coordenadas podemos encontrar estudando a maneira pela qual eles dobram conjuntamente o biológico e o social no modo de constituição de suas peças e de suas engrenagens. os medicamentos devem deslocar-se segundo linhas de filiação. a economia do medicamento oferece a imagem do retorno fulgurante de uma economia que poderíamos chamar. Muitos gostariam de tê-la subtraído. em primeiro lugar no laboratório do estudo contra-placebo. Pode-se modificar um regime de atividade biológica. sistemas de contabilidade e funcionários. Todos esses elementos são fatores de crise. isto é. para aproximar o objeto medicamento das mercadorias habituais. Mesmo que estejam misturados com os humanos e jamais se tornem verdadeiras mercadorias num mercado. não existe enquanto tal: é apenas um recurso fácil de linguagem para falar rapidamente da 146 o que é o Medicamento? Philippe Pignarre 147 .social. pois os fluxos de medicamentos não devem circular livremente. que podem se dar o luxo de ter um valor de troca) em relação àqueles que os inventaram. simetricamente. e não a do psicanalista: "O que isso quer dizer?". enquanto os representantes comerciais falam de resultados científicos). portanto. Vimos que as justificações a respeito deles não cessavam de se cruzar (para resumir: os cientistas aprendem a falar em termos de negócios. os preconceitos do médico e as curas por influência. podemos agora. Quase acreditaram ter chegado a isso. Os medicamentos pressupõem competências múltiplas. Ele é um "investimento da máquina social" pelo biológico. Curar é colocar o paciente em novas redes que o afetem de maneira coercitiva. ele não nos permite distinguir entre as curas espontâneas. Do mesmo modo que pudemos dar uma definição muito geral do medicamento (que inclui o medicamento moderno como um caso restrito). A questão é encontrar instrumentos teóricos capazes de explicar umas e outras de maneira simétrica. despótica. a linguagem muito particular utilizada para de- signar os pacientes no laboratório do estudo contra-placebo etc. por analogia. Em tal economia. válidos em toda parte e para todos em 100% dos casos. Continuaremos a seguir Gilles Deleuze e Félix Guattari quando observamos que. De uma certa maneira. O efeito placebo é uma invenção moderna. na qual o Estado recodifica todas as operações.). Vimos isso com o aparecimento da reivindicação do direito à saúde. tentar uma definição muito geral do ato de cura. a boa questão para começar a explicar é a do etnólogo: "Para que serve isso?". Uma luta começou entre os defensores do sistema despótico e os que preconizam sua descodificação. Nada se poderá compreender de cada medicamento particular se não se acompanhar esse trabalho de transferência. portanto. Mas elas jamais o serão de maneira exclusiva. de tradução do biológico em social. Enfim. para identificar de que maneira esses diferentes campos que nos parecem tão diferentes e heterogêneos estão na verdade em correspondência e continuidade uns com os outros. e permanecem assim independentemente daqueles que os construíram. o que é uma maneira entre outras de agir sobre os funcionamentos biológicos. Essas redes podem ser químicas. mas jamais se pode pretender estabilizá-lo infinitamente. é somente a escolha da rede de coerção que muda. com seus monopólios. receita [ordonnance]. porque é preciso sempre manter as duas coisas juntas para dispor deste objeto técnico: o medicamento. é que eles carregam consigo o que lhes foi acrescentado no laboratório do estudo contra-phcebo: aquela parte destinada a permanecer invisível. Sempre que um medicamento escapa ao sistema despótico. É preciso descobrir seu uso e seu funcionamento na "imanência das máquinas sociais". eles são no entanto ativos. O efeito placebo. os medicamentos fabricam o social. Como para todas as máquinas. Os defensores dessa descodificação desejam transformar os pacientes em consumidores ou clientes. segundo cadeias autoritárias (lembremos os sentidos de prescrever. O que chamamos "sistema de obrigações" tem a ver com uma sobrecodificação permanente dos medicamentos inventados e postos em circulação no interior dos próprios modos de atribuição e de circulação. mesmo se inventamos os medicamentos modernos tentando levar em conta apenas eles. Tal como aparece nos testes para a invenção dos medicamentos. A invenção científica só adquire sentido em sua capacidade de reiriventar o social. Hoje se coloca um problema: esse sistema é muito contraditório com o funcionamento geral da economia. mas tiveram que se resignar: era indispensável acrescentá-la. ele desnorteia os diferentes atores: da prateleira da farmácia que ninguém mais controla aos antigos medicamentos transformados em drogas ilegais. e também em relação aos estudos de mercado: os "bons estudos" envolvem sempre a possibilidade de modificar e de reorganizar o mercado. não devem se desterritorializar. A economia do medicamento está super-saturada de humanos. O que impede nossos medicamentos de serem regimes estáveis de atividade. Entre as diferentes medicinas.

Pode-se dizer que a escolha da medicina ocidental é não precisar negociar com esse tipo de efeitos. O farmacêutico não está tanto a jusante. 18.104. Émilie. acreditamos poder participar da abertura de caminho a uma nova ecologia das práticas médicas..42. Robert. Charles c. Alexander. 65. no sentido em que os cientistas são porta-vozes dos fenômenos que observam. que não somos nem redatores de programas políticos nem conselheiros de príncipes. e em primeiro lugar aos médicos e aos pacientes para os quais escrevemos este livro. Mikkel. Caroline. Eugene. 61 Iacono.. Cabe aos atores. 13. conscientizarem-se para imaginar novos devires. François. criado na experiência e ao mesmo tempo criador de efeitos indiscerníveis. 44 Faure. 16 Chen. encarregado de colocá-los à disposição dos pacientes (de fornecê-los). somente os medicamentos fabricados fora da relação médico-doente podem ser submetidos ao processo de socialização do laboratório do estudo contra-placebo. O farmacêutico fornece os medicamentos. 137 Desprer. 49 149 .100. 59 Dagogner.120·1. 67 Leriche. a fim de que ninguém possa agir sobre este. Richard. Arthur. Félix.13. 117 Fleming. Wai. 132 Kirk. Ele é construído de tal maneira que ninguém pode pretender honestamente ser seu porta-voz. Gilles. 111 Berg.]. Michel. 84 Aristóteles. 34.42. Harry M.. Léon. 68 Marcus. O desligamento deve limitar os poderes da dupla denúncia: a dos modernos contra as técnicas tradicionais e a dos nostálgicos contra a medicina técnica. Pierre. 69. está principalmente a montante e no laboratório do estudo contra-placebo.52. Ele aparece na préhistória da medicina ocidental no momento em que esta renuncia aos velhos mundos invisíveis associados às práticas mágicas. Pierre. 79 Kleinman.52. 141 o que é o Medicamento? Kahn. 12. 45-6 Galeno. pois. É ele o mestre que controla. o farmacêutico.130 Clinton. Olivier. Podemos afirmar que quem mais transformou a medicina moderna foi a figura do terceiro.25. Louis-Justin. Paul. Georges. Vinciane. 11-2 Jolly. Ao desligarmos os mecanismos que a fazem funcionar. que convém não confundir com as medicinas tradicionais. 30.27.. 66 Faden. 91. Claude. 25 Chatelet. 72. 18. Annemarie. 106 Laszlo. Arjun. 144 Balint. o "preparador". É tempo de pôr fim à guerra e imaginar. William (Bill).124 De1euze. 112 Carpentier. 31 Herófilo. René. Alfonso M. e já sabemos que não poderíamos nos limitar a uma fuga ilusória para as medicinas chamadas "brandas" ou "alternativas". 140 Borch-Jacobsen. 23. 115-6 Grmek. 22-4 Besançon. 60. 96 Liébeault. 63 Ehrlich. nada mais a dizer. 140 Besançon. 106 Kleiner. O efeito placebo é o ângulo morto da medicina moderna. 86 Bernard. Bruno. 108 Marx. 37 Barret. isto é. mas também é ele (e. Marcel-Francis. Pierre. não temos. Gaston. 91. Alan. devemos recusar-lhe o poder de redefinir todas as outras práticas de cura. ou laboratório de socialização do medicamento. Por definição. 39 Iscômaco.. Michel. Marc. John. François. 66 Chertok. Kurt. 120 Bernheim. 17 Marry. 86 Monrana. 73 Durif. Dominique. Mirko. de maneira mais geral. é ter tornado todas as negociações impossíveis no exato momento em que os cria. 53. 17 Kutchins. 13 Krige. 30. Bruce. Karl.. 49. 61 Châtelet. 81 Canguilhem. 148 Haier.102. François. 26. 9. Hippolyte.110. 23 Mangin-Lazarus. Assim como a medicina moderna força nossa admiração. 73 Devereux. também aí.91. 13.68. Herb. 39 Merrifield. 61 Mann. Jean. Georges. R. 32 Bachelard.53 Gomart. separa e fixa o invisível. 66-8 Foucault. Stuart A.72. 12. 18.operação que se efetuou no laboratório do estudo contra-placebo. no sentido em que é o inventor do medicamento. 34 Mal.57. 31 Marks. 77 Mitrídares. GiIles. Isso tornou-se uma urgência. 77 Latour. 112 Lévy. os que administram sua herança de preparador) quem os inventa e os fabrica. uma cultura de paz.. George E. 53 Guartari. 41. 148 Philippe Pignarre íNDICE ONOMÁSTICO Appadurai. 16. Nós.

Matthew.Nathan. Jocelyne.. 86 Wright. Peter. 107 Vincent. Anna. 40 Stengers. Michéle. 15. 12 Ruftat. 78. Isabelle. 11. Harry. 46 Orkin. 18.61. 38. 12 Sócrates. Pierre. 78-9 Vaysse. 81-2 Ricardo. ]ean-Didier. 13. Harold. Bert. 140-1 Widlocher. Dick. 13. Adam. Institut Synthélabo pour le Progres de la Connaissance. 43 Zarifian. 22 Willems. 136 Sleigh. Stuart. Karl. Josiane e Jean-Luc. 27 Pasteur. 86 Voudouris. Le PlessisRobinson. Philippe. R. 81 Pichor.73. 109 Pignarre. Claire. Tobie. Mark L. Alrnroth. 93 Touwaide. 51 Ramsey. 53. 11-2 . Xenofonte. David. Dominique.51 Vos. 1995. 130. 66-7 Pestre.41.38. 124-5 Viramma. 11-2 Spilker. 111 Nau. 30. 148 Parnet. Médicaments. 105 Zimmermann. Louis. 132 O.. 68 Polanyi. 17 Phelps. 78-9 Smith. 66-7 Schwartz. Alain. Les Empêcheurs de Penser en rond. Les deux médecines. Paris. 34. 24. Francis. psychotropes et suggestion thérapeutique. Daniel. 143-4. La Découverte. 148 Varmus. Charles. François. 150 Philippe Pignarre } .. 25. 131 DO MESMO AUTOR Ces drô!es de médicaments. 18 Régnier. 1990. Édouard. 61 Racine. 119 Plummer. 109. Jean-Yves.