Você está na página 1de 77

I

I
Philippe Pignarre

o QUEO
MEDICAMENTO?
Um objeto estranho entre cincia, mercado e sociedade

Traduo
Paulo Neves

editora.34

.l..

o QUE O MEDICAMENTO?

EDITORA 34

Um objeto estranho entre cincia, mercado e sociedade

Editora 34 Ltda.
Rua Hungria, 592 Jardim Europa CEP 01455000
So Paulo SP Brasil TellFax (011) 816-6777

Copyright Editora 34 Ltda. (edio brasileira), 1999


Qu'est-ce qu'un mdicament? ditions La Dcouverte & Syros, Paris, 1997
A FOTOCPIA DE QUALQUER FOLHA DESTE LIVRO ILEGAL, E CONFIGURA UMA
APROPRIAO INDEVIDA DOS DIREITOS INTELECTUAIS E PATRIMO;-.JIAIS DO AUTOR.

Ttulo original:
Qu'est-ce qu'un mdicament?
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica:
Bracher & Malta Produo Grfica

Reviso:
Magnlia Costa

Introduo .............................................................................. .

11

l. O efeito placebo e o segredo do medicamento


moderno ......................................................................... .

17

Um tempo de suspenso ................................................................ ..


Desconhecimento ........................................................................... .
A impossvel subtrao .................................................................. .
A modstia convertida em fora .................................................. ..
Socializar a molcula

18
21
25
29
32

lI. A natureza do laboratrio do estudo


contra-placebo ................................................................ .

37

Combater os preconceiros ...................................................... .


A falsa simetria do duplo cego
O medicamento um placebo estabilizado por um marcador ....... ..
O preparador ................................................................................ ..
Um laboratrio singular

45
48
53
55

m. A montante: a elaborao das molculas ........................... .

63

Vigiar o pi peline ......................................................... .


Da proveta ao corpo humano
O ritmo do tempo
Preparar o teste contra-placebo
Um lugar de proliferao .................................... ..
Instrumentos redefinidos ................................................................ .

l' Edio - 1999

Catalogao na Fonte do Departamento Nacional do Livro


{Fundao Biblioteca Nacional, Rj, Brasil}

IV. A jusante:

mercado ........................................................ .

Valor de uso e valor de troca ....................................................... ..


O medicamento um universal
As conseqncias da ausncia de mercado
O papel dos mdicos ..................................................................... ..
Novamente, o ritmo do tempo
O clima de um mercado

Pignarre, Philippe
P556q
O que o medicamento?: um objeto
estranho entre cincia, mercado c sociedade /
Philippe Pignarre; traduo de Paulo Neves.
So Paulo: Ed. 34, 1999
152 p.
ISBN 85-7326-127-7

38

63
65
69
72

74
77

81
82
84
88

90
93
97

paciente .......................................................... . 103


103
A prescrio ...................................................... .
107
Redefinir um paciente

Traduo de: Qu'est-ce qu'un mdicament?

V. A jusante:

1. Farmacologia e teraputica.
2. :\1edicamentos. 3. Farmacologia aplicada.
I. Ttulo.

A homeopatia: seus modos de funcionamento ....................... .


Retorno ao efeito placebo

CDD - 615.1

....I..

114
118

VI. Ecologia do medicamento ................................................. . 123


Um objeto temvel e frgil .............................................................. .
Uma medicina repleta de humanos ........................................... .
A economia do medicamento ......................................................... .
Reintroduzir o paciente ................................ _.................. _............. .
O que um laboratrio farmacutico? ........................................... .

123
133
134
137
140

Concluso: Peas e engrenagens ............................................... 143


ndice onomstIco ................................................................... . 149

Gostaria de agradecer a Liliane Bettencourt, Catherine Ducruet,

Franois Dagognet, Jeanne Fayard, Franois Ceze, Herv Curin, Crard Jorland, Bruno Latour, Edwin e Tobie Nathan, Isabelle Stengers,
Annick Tournier e douard Zarifian, que me encorajaram e acompanharam com suas discusses e sua amizade. impossvel citar aqui
todos os que me acolheram em seu laboratrio, seu consultrio mdico, sua fbrica, seu curso universitrio. Espero que muitos possam
reconhecer seu trabalho neste livro.

o QUEO
MEDICAMENTO?
Um objeto estranho entre cincia, mercado e sociedade

Para Franois Dagognet,


cujo entusiasmo pelos objetos e em particular
os medicamentos modernos sempre se afirmou.

......

INTRODUO

"Mas quando tiveres inculcado a um administrador o desejo de te proporcionar o sucesso, quando tambm lhe tiveres
inspirado a trabalhar com empenho para alcan-lo, quando,
ademais, lhe tiveres feito adquirir os conhecimentos que permi-

tam realizar com mais proveito cada um dos trabalhos agrcolas, quando o tiveres tornado apto para comandar e quando,
enfim, ele tiver idntico prazer ao que tu mesmo terias em produzir o mximo possvel de frutos de cada estao, no te perguntarei, depois disso, se um homem assim formado deve adquirir ainda um outro conhecimento: parece-me que tal administrador tornou-se de um valor inestimvel. Em troca, [scmaca, pedirei que no deixes de lado uma parte da exposio
que s foi negligentemente aflorada.
_ Que parte essa? - pergunta Iscmaco.
_ Tu afirmaste, bem o sabes, que era muito importante
aprender a maneira de realizar cada um dos trabalhos; caso contrrio, dizias, se ignorarmos o que preciso fazer e como fazlo, o prprio cuidado no tem nenhuma utilidade.
Iscmaco diz ento:
_ Tu me convidas, Scrates, a ensinar-te agora a prpria
tcnica agrcola?

Xenofonte 1"

Podero achar o ttulo deste livro ou demasiado ambicioso, ou


2
demasiado banal. Mas, aps ter escrito As duas medicinas , senti uma
profunda insatisfao quanto maneira como eu havia tratado a questo do medicamento, por meio de seus modos de inveno e o efeito
placebo. Era preciso avanar mais, evitando o refgio na histria recente da medicina tal como foi contada vrias vezes, e aproveitar os
quinze anos que passei na indstria farmacutica a observar e a escutar
os diferentes atores.
1 Xenofonte, L'conomique, traduzido do grego para o francs por JeanClaude Riedinger, Paris, Rivages pache/Petite Bibliatheque, 1995, pp. 102-3.

2 Philippe Pignarre, Les deux mdecines. Mdicaments, psychotropes et suggestion thrapeutique, Paris, La Dcouverte, 1995.

o que o Medicamento?

11

A verdadeira ambio deste livro constituir uma "econmica"


do medicamento. Escolhi essa palavra, em vez de economia, em aluso
ao clebre texto de Xenofonte. Quando cursava o terceiro ano de graduao em histria, eu havia escolhido fazer uma exposio sobre esse
livro. Impregnado de cultura econmica moderna, como muitos jovens
de minha gerao, eu ficara desconcertado e mesmo decepcionado num
primeiro momento, depois finalmente subjugado por Xenofonte. Aquilo de que ele falava em nada se assemelhava aos grandes textos da teoria
econmica que conhecemos desde Adam Smith, David Ricardo ou Karl
Marx, e que se afastam sempre do mundo prtico ou da natureza.
Xenofonte parecia manter-se na descrio e ser incapaz de distinguir
entre os conselhos para administrar bem uma propriedade e um trabalho terico necessariamente mais abstrato. Hoje, talvez chamassem
essa "econmica" alguma espcie de antropologia. Seja como for, vinte
anos depois, no vejo seno vantagens em colocar este trabalho sob
os auspcios de Xenofonte, como se houvesse a um meio de escapar
s tentativas ditas crticas, de um lado, ou apologticas, de outro, que
constituem habitualmente os dois grandes recursos do pensamento
moderno. Gostaria portanto de situar este livro nesse momento de
articulao do debate entre o proprietrio rural ateniense modelo,
Iscmaco, e Scrates, sobre a boa administrao da propriedade agrcola. A econmica ou a oikonomia no separa, mas unifica tudo o que
diz respeito a oikos, "casa": gesto das relaes entre as pessoas (a
arte de comandar) e aquisio de riquezas pela explorao da natureza.
Com essa herana e essa ambio, reconhecemo-nos na boa companhia de Flix Guattari, que escrevia num texto-manifesto: " essa
abertura prxica que constitui a essncia dessa arte da 'eco' que compreende todas as maneiras de domesticar os territrios existenciais, quer
se trate dos modos ntimos de ser, do corpo, do meio ambiente ou dos
grandes conjuntos contextuais relativos etnia, nao ou mesmo aos
direitos gerais da humanidade"3. E Guattari precisava numa nota: "A
raiz 'eco' entendida aqui em sua acepo grega originria: oikos, isto
: casa, bem domstico, habitat, meio natural".
Vale dizer que nosso projeto terrivelmente ambicioso e certamente est muito acima de nossas foras: trata-se de nada menos que
tentar estabelecer os referenciais de uma teoria geral do medicamento. "Mas isso j foi feito", nos diro. Creio que no esse o caso, pois,
J

12

Flix Guattari, Les trais cologies, Paris, Galile, 1989, p. 49.

Phili ppe Pignarre

se tomarmos todos os livros escritos sobre os medicamentos modernos, constataremos que h muito pouca generalizao. Imediatamente se classifica, e a partir dessas classificaes que se julga poder
explicar melhor a natureza de nossas invenes. Tomemos, por exemplo, qualquer livro sobre os psicotrpicos; todos comeam explicando que existem trs tipos: os ansiolticos, os anti depressivos e os neurolpticos. Ora, estou agora convencido de que isso andar depressa
demais. J h muitas coisas ocultas por trs dessa classificao. Ela
remete a uma semiologia e a uma nosologia que deixaremos de poder
estudar e "prever", pois ela formar a base do raciocnio, um dos
axiomas de partida.
Se, ao contrrio, trabalhamos imediatamente na diferenciao
relativa aos medicamentos inventados no Ocidente, os quais chamaremos os medicamentos modernos, generalizamos de maneira extraordinariamente rpida todas as tcnicas teraputicas que consideramos
como "pr-modernas". Somos imediatamente tentados a remeter a mecanismos comuns as medicinas no-cientficas: o empirismo e o efeito
placebo.
Sob as influncias combinadas de Isabelle Stengers, de Tobie Nathan, de Bruno Latour e de Franois Dagognet, que foi o primeiro filsofo a se interessar pelos medicamentos modernos e pela maneira
como eles so criadores da medicina moderna, assumi o risco de fazer exatamente o inverso. Essa a primeira exigncia deste livro. Todas as medicinas tradicionais so suficientemente respeitveis para que
se queira lev-las a srio quando estudadas, isto , quando escutamos
respeitosamente os que so seus representantes4 Essa seriedade desaparece to logo comeam a ser feitas generalizaes irrefletidas. Quem
pode dizer que compreende o que a acupuntura se comea a pensla juntamente com a homeopatia ou a medicina ayurvdica? No entanto, o que muitos autores no hesitam em fazer, situando-se numa
posio superior, e lcito perguntarmo-nos que saber lhes confere tal
poder. Tanto os defensores das medicinas brandas (que no podem ser
assimiladas s tradicionais) como seus detratores podem descobrir-se
4 Evidentemente, no sou o primeiro a ter esse tipo de exigncia. Alm dos
trabalhos de Georges Devereux (em particular sobre os ndios mohave) e de Tobie
Nathan, h tambm um debate bastante rico nos Estados Unidos. Ver, por exemplo, Arthur Kleinrnan, Patients and healers in the context of culture, an exploration
of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry, Berkeley, University of California Press, 1980.

o que o Medicamento?

13

de acordo quando se entregam, simetricamente, a tais generalizaes.


bem possvel que isso seja apenas o resultado de uma relao de
foras, capaz portanto de humilhar, de reduzir, mas no de explicar e
ensinar. A conseqncia de nossa escolha que todas as ferramentas
antropolgicas e sociolgicas que utilizaremos para explicar a inveno dos medicamentos modernos deveriam poder ser utilizadas para
a anlise de teraputicas inventadas em outros lugares.
Faremos, pois, o inverso do que habitualmente se faz quando se
generaliza em relao a nossos medicamentos, porque acreditamos que
eles participam de um sistema comum e coerente que preciso explicitar: h um segredo do medicamento moderno. Nossos medicamentos ganharo em dignidade com isso, afinal, todos os que os inventam
tm o sentimento de trabalhar num quadro comum, ainda que at o
momento este continue amplamente implcito. Mas essa escolha nos
colocar tambm em situao de menor poder. Assim, no falaremos
de nenhum medicamento em particular, embora seguindo o mais concretamente possvel os modos de construo que se aplicam a todos.
No classificaremos. Talvez, se nosso procedimento for bem-sucedido e produzir pensamento, possamos ento ousar comear a classificar. Mas se progredirmos, as classificaes atuais certamente sero
questionadas e transformadas em objeto de outros trabalhos.
A segunda exigncia que nos imporemos falar apenas dos medicamentos, sem jamais nos entregarmos facilidade de recorrer a
conceitos exteriores ao nosso tema. A aposta deste livro que o nvel
medicamento um bom nvel de abstrao, desde que saibamos permanecer nele por tempo suficiente e estejamos escuta dos diferentes
atores. Talvez seja possvel compreender melhor a cura, a doena e,
de maneira mais geral, toda a medicina moderna, estudando o mais
longamente possvel o instrumento privilegiado que inventamos. Nossa
segunda exigncia vem portanto equilibrar a primeira.
O desafio deste novo livro muito mais terico que o do livro
precedente, ainda que nossa abordagem seja emprica. Havamos ento acumulado uma massa de informaes, por vezes eclticas, sobre
o efeito placebo e a dupla inveno da medicina, conforme ela utilize
ou no objetos-medicamentos. Acreditamos ter agora condies de
apresentar um trabalho mais sistemtico e formalizado. Fui em parte
obrigado a isso pelos estudantes do DESS de psicologia clnica da Universidade Paris-VIII, com quem mantive contatos ao longo do ano
universitrio 1996-7, a fim de lhes falar dos psicotrpicos.
14

Philippe Pignarre

Enfim, surpreenderemos ao deixar provisoriamente de lado a


questo, sempre tratada com avidez, da eficcias. Ela no nos pareceu poder constituir um ponto de partida. a que podero nos acusar
de fazer filosofia, mas, quando for esse o caso, aceitaremos isso como
um cumprimento. Afinal, essa questo da eficcia na maioria das vezes
obscurecida por um raciocnio tautolgico, e os critrios pelos quais
escolhemos determinar a eficcia de uma teraputica jamais so neutros. Eles decidem a resposta no mesmo momento em que colocamos
a questo, ou melhor, no momento em que fingimos coloc-Ia. No
tomar a eficcia como ponto de partida no implica que essa questo
seja sem importncia. Pelo contrrio. Mas ela merece justamente ser
seguida na maneira pela qual construda. No a mais bela homenagem que se pode prestar a todos os que participam da inveno
dos medicamentos modernos consider-los, para alm de suas invenes, como construtores de conjuntos que vo alm dos simples medicamentos, participando das redefinies globais, inclusive as da sociedade?
Tentaremos acompanhar o medicamento em sua inveno primitiva como molcula, cujos efeitos so biologicamente identificveis,
depois nas provas que a transformam em algo completamente diferente
e que merece, enfim, o nome de medicamento. Veremos ento que o
medicamento uma mercadoria muito particular: a maneira pela qual
a administramos socialmente a diferencia das mercadorias clssicas,
e poderia ser um meio de resolver os problemas colocados por seu modo
de inveno especfico ao longo das primeiras experincias biolgicas.
Os medicamentos no sero portanto analisados como construes
sociais no sentido estrito do termo. Este seria um ponto de vista relativista _ resultando em afirmar que tudo se equivale - no muito
diferente, afinal, do ponto de vista dos que privilegiam a noo de
imaginrio, que nos parece intil para este trabalho. Mas tentaremos
ver como os medicamentos modernos constituem uma maneira originaI de ligar o biolgico e o social. Privilegiar um ou outro atribuirlhes um excesso de honra ou de indignidade. Foi essa dupla armadilha que quisemos evitar.
5 A vontade de escrever este livro surgiu das longas discusses que tive com
Michele Ruffat, que trabalhava com a histria da indstria farmacutica. Interrogvamo-nos regularmente sobre a eficcia dos medicamentos comercializados antes
da Segunda Guerra Mundial, e na maioria das vezes ficvamos perplexos. O livro
de Michele Ruffat foi posteriormente editado. M. Ruffat, 175 ans d'industrie pharmaceutique franaise, Histoire de Sinthlabo, Paris, La Dcouverte, 1996.

o que o Medicamento?

15

Contudo, se quisermos seguir o medicamento em seu modo de


constituio, no poder ser de maneira linear, ou seguindo uma ordem cronolgica ideal. Veremos as razes disso muito rapidamente nos
primeiros captulos. A cronologia arriscaria ocultar os mecanismos organizadores e seus efeitos, tanto a montante como a jusante. preciso comear por aquilo que parece ser o principal mecanismo organizador a partir do qual poderemos irradiar e seguir a cartografia do
medicamento. preciso comear pelo meio do mapa que vamos tentar desdobrar6 .

6 No momento em que eu terminava este livro, Gilles Chatelet escrevia uma


homenagem a Gilles Deleuze que caberia poder citar por inteiro: "Gilles no cessava de repetir: Pense no meio e pense o meio como o ncleo das coisas, como o
ncleo do pensamento, abandone o pensamento-rvore com seus altos e baixos,
seus alfas e megas, torne-se um pensador-folha de relva que brota e pensa! Voc
ser mais veloz que os galgos mais bem treinados para corrida! Ouve-se j resmungar a Estupidez: Mas afinal, onde est esse seu maldito meio?" (Gilles Chatelet,
"Pour
Deleuze, penseur du dclic", Libration, 6 de abril de 1996, p. 4).

16

Philippe Pignarre

l.
O EFEITO PLACEBO E O SEGREDO DO
MEDICAMENTO MODERNO

Comecemos por nos colocarmos a questo mais simples: por que


se comparam os candidatos medicamentos a placebos ao longo de
estudos chamados "em duplo cego" (nem os que prescrevem nem os
pacientes sabem quem recebe a molcula e quem recebe o "vazio teraputico")? Examinemos primeiro a resposta dada com mais freqncia pelos prprios atores: trata-se do meio mais simples para julgar de
maneira objetiva a eficcia de uma molcula candidata ao ttulo de
medicamento. Para ser reconhecida como medicamento, uma substncia, seja qual for sua origem, deve ter um resultado positivo nessa prova.
A censura feita indiscriminadamente s medicinas alternativas e aos
"maus" medicamentos da medicina oficial sempre a de terem recusado ou no terem sabido se defrontar positivamente com o placebo. Mas
se o mtodo evidente, por que se imps to tardiamente? De fato,
ser preciso esperar os grandes programas empreendidos pela administrao americana aps a Segunda Guerra Mundial 1 para se comear a realizar, no sem mltiplas resistncias, esse tipo de estudo que
depois se tornar obrigatrio. Se difcil responder a essa questo da
1 A Food and Drug Administration foi criada pouco antes da Segunda Guerra
Mundial. Sobre esse perodo, Dominique Pestre escreve: "Durante a guerra, antroplogos, socilogos, psiclogos e lingistas so mobilizados ao lado dos engenheiros para resolver problemas prticos (como o estresse e a fadiga dos pilotos
de avies) ou para ajudar na guerra psicolgica. Depois de 1945, o procedimento
adotado por ocasio desses trabalhos roma-se a regra de toda boa prtica da cincia.
Ser cientista consiste ento em 'to solve problems rather than to reflect on meanings'
(resolver problemas mais do que refletir sobre as significaes); isso consiste em
ser operacional e eficaz, em ser capaz de influir sobre o mundo e control-lo"
(Dominique Pestre, "Science, poli tique et tat", em J. Krige e D. Pestre, Les sciences
au XXe siecle, no prelo). Veremos como essa mudana caracteriza tambm a inveno tcnica e a diferencia da inveno cientfica. Sobre a questo particular dos
medicamentos, leia-se Harry M. Marks, The progress of experimento Sciences and
therapeutic reform in the United States, 1900-90, Cambridge, Cambridge University
Press, 1997.

o que o Medicamento?

17

"evidncia", porque ela se inscreve numa problemtica mais ampla


que a da eficcia. A questo da eficcia, justamente, tampouco uma
questo simples, por isso no podemos toin-Ia Como ponto de partida. Devemos portanto adotar uma ligeira distncia em relao aos
atores e estudar mais detidamente suas prticas, a fim de compreender
de que maneira eles podem falar de eficcia, de que maneira essa noo
se construiu e se modificou, redistribuindo todas as questes adjacentes.
UM TEMPO DE SUSPENSO

Os mecanismos empregados nessa prova continuam a desafiar a


anlise e a compreenso, mecanismos que os comenta dores se habituaram a situar numa espcie de intervalo: entre uma poca em que
os medicamentos no eram cientficos e uma poca vindoura em que
nos prometem que no haver mais nenhum empirismo e na qual se
poder prever o que uma molcula pode fazer num organismo humano desde sua sntese pelos qumicos ou sua elaborao pelos especialistas em pesquisa gentica. Somente com os estudos contra-placebo
comeariam a ser elaboradas teraputicas cientficas. Entretanto, a
medicina ocidental definiu-se como moderna e cientfica bem antes que
essa prova existisse e fosse o objeto de uma metodologia prescrita e
rigorosa. H muito a medicina moderna encontrou sua identidade
jurdica no confronto com o exerccio ilegal da medicina 2 . Louis Pasteur
e Claude Bernard esto presentes nos momentos gloriosos da medicina moderna. Porm, embora sua obra detenha-se vrias vezes no problema das patologias e das teraputicas (pelo menos no que concerne
a Louis Pasteur), a idia de um estudo contra-placebo jamais Ocorre
como sendo a passagem obrigatria de toda inveno teraputica cientfica. A imensa voga das "vacinas", que segue o triunfo pasteuriano,
ou os primeiros tratamentos considerados como eficazes contra a sfilis (antes da penicilina) no foram o objeto de uma discriminao
"contra-placebo". No se pensava nisso. Tentava-se de 'outra maneira provar o valor de um tratament03.

2 Ver M. Ramsey, Professional and popular medicine in France 1770-1830,


the social world ofmedical practice, Cambridge, Cambridge University Press, 1988.
.3 Ver W. Chen, Comment Fleming n'a pas invent la pnicilline, Le PlessisRobinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1996. Wai Chen
explica como a equipe da qual Fleming fazia parte props, durante a Primeira
Guerra Mundial, que se parasse de desinfetar as chagas dos feridos com anti-sp-

18

Philippe Pignarre

Se a comparao com um placebo se acha doravante em todas


as prticas, se essa a preocupao central dos que se interessam de
fato e por "boas razes" pelos medicamentos modernos, ela jamais
dada como a definio que enfim se encontrou para o medic:lmento
moderno. Os fabricantes do medicamento, pesquisadores e responsveis econmicos, tremem diante dessa prova cujos resultados nunca
so garantidos. As agncias governamentais encarregadas dos medicamentos, assim como as grandes revistas mdico-cientficas ditas" de
comit de leitura", so intransigentes quanto a essa prova obrigatria e ao rigor com que ela deve ser conduzida. Entretanto, quando se
coloca a questo" Como se inventam os medicamentos modernos?" ,
a resposta tender a se afastar dessa prtica e geralmente incidir sobre a "farmacologia racional" ou a "pesquisa gentica", que so apresentadas como o ncleo da inveno contempornea.
Pode-se ver a o desejo de dar uma definio do medicamento
moderno que seja constitutiva de uma teoria capaz de fazer a ligao
entre a estrutura molecular do medicamento e seu efeito teraputico.
O empirismo contido na prova contra um placebo jamais parece merecer um comentrio extenso_ Acaso a medicina moderna progride
afastando-se das prticas empricas? No essa mesma palavra, empirismo, que se utiliza para explicar descobertas feitas em sociedades
tradicionais, ou as de nossos prprios antepassados? Como falar do
progresso ininterrupto da medicina cientfica e ao mesmo tempo redefini-la em torno de uma prtica que representa o triunfo do empirismo? No haveria o risco de dar a entender que a prova contraplacebo, embora moderna, seria apenas uma maneira de acelerar um
mtodo de descoberta que no l muito novo?
esse mal-estar que poderia explicar por que jamais se examinam os constituintes desse fato para fazer coincidir minimamente o
que fazemos, o que constitui uma prtica fundadora e o que nos lcito
exigir. A prova contra-placebo sempre tratada na imediatez de uma
espcie de evidncia cujo interesse epistemolgico seria pequeno. Ela
ticos para permitir que sua vacina antigangrena fosse eficaz. A polmica com os
mdicos militares adeptos de Lister jamais suscitou a idia de um estudo clnico.
Somente no laboratrio biolgico buscavam-se "provas" para reforar as demonstraes sobre a eficcia das teraputicas vacinais. S tardiamente foram utilizados
os procedimentos do teste contra-placebo para avaliar as vacinas e, deste modo,
assimil-las aos medicamentos modernos. Durante longos anos, a inveno destes
segue um outro caminho. Trataremos dessa questo no terceiro captulo.

o que o Medicamento?

19

va contra-placebo, esse em contrapartida um leitmotiv entre os que


combatem as "outras" medicinas. Existe a uma dissimetria surpreendente entre os argumentos "a favor" da medicina moderna e os argumentos "contra" todas as outras medicinas. que a existncia dessa
prova coloca um problema nossa vontade de fazer cincia: ela registra a separao brutal entre a existncia de medicamentos eficazes, de
um lado, e nosso conhecimento dos mecanismos implicados nas patologias, de outro. Cumpre de fato reconhecer que as duas coisas no
coincidem, e que nenhuma ordem de preeminncia se impe aqui de
direito. Ora, reconhecer esse divrcio seria dar muita importncia ao
estudo contra-placebo, que nos leva sempre de volta ao empirismo.
Com freqncia se diz que esse divrcio est em vias de apagar-se progressivamente. E o sinal mais claro disso deveria ser ento o "enfraquecimento" dos estudos contra-placebo. Entretanto, a verdade reside justamente no contrrio: esses estudos so feitos de maneira sistemtica, segundo metodologias cada vez mais rigorosas.
Pode-se j considerar, portanto, que a arma do placebo excessivamente pesada para ser utilizada num objetivo de desqualificao sem
maiores riscos para os que se entretm com ela. Ela no feita para
isso. "Mas o que voc sabe sobre o efeito placebo, que faz dele uma
palavra de ordem?", perguntariam com razo os acusados, revertendo
a desqualificao numa questo difcil. Todos os que utilizam o efeito placebo como uma arma de combate correm o perigo de ser considerados ingnuos demais para merecer a escuta dos defensores das medicinas ditas no-cientficas. Nesse dilogo de surdos, eles faro o papel
do denunciador, sendo herdeiros dos juzes que perseguiam e puniam
por exerccio ilegal da medicina, antes mesmo da inveno da prova
em nome da qual eles falam, e no dos pesquisadores, mdicos e industriais que participam de um dispositivo no qual so acossados pela
dvida e pelo medo. Apostamos na possibilidade de pensar de uma
outra maneira as relaes entre as diferentes tradies mdicas.
Se devemos, portanto, desconfiar de todo uso desqualificador da
prova contra-placebo, esta poderia, em compensao, ser o elemento
mais interessante para definir a medicina cientfica moderna. o que
vamos tentar demonstrar.

, por definio, aquilo sobre o qual no h razo alguma para se deter,


salvo para eventuais contestaes puramente formais, metodolgicas,
administrativas. Com efeito, ela seria em si mesma demonstrativa. Ou
porque a etapa vencida e a vida "interessante" do medicamento pode
recomear. Ou porque o fracasso se apresenta, pois nenhuma superioridade estatisticamente significativa pde ser evidenciada, e pelas
aes na Bolsa da empresa farmacutica proprietria da molcula que
se deve ento se interessar4 ! A molcula era interessante antes da prova, quando estava nas mos de qumicos, fsicos e bilogos. Ela apaixonar mltiplos novos atores depois (mdicos, homens de marketing
etc.). Mas o momento do estudo contra-placebo est a para ser rapidamente esquecido. Os resultados sero objeto de um discurso repetitivo nas pastas de registro e nos documentos promocionais.
No conjunto do texto a seguir adotaremos um procedimento
inverso: sobre esse momento esquecido da vida do medicamento que
vamos concentrar nossa reflexo. Pois nesse momento preciso e quase
mgico em que uma molcula se torna um medicamento que a transformao decisiva ocorre. Ela foi apenas simblica ou efetivamente
real? Impossvel determinar de imediato. a, portanto, que cumpre
saber deter-se para ver o que de fato aconteceu.
Se esse momento do estudo contra-placebo merece uma pausa, ela
ser, de nossa parte, tudo menos irnica ou crtica, como o foi durante
muitos anos por parte de uma tradio francesa que se autoproclamava
humanista e rejeitava esse tipo de estudo em nome da luta contra a
reduo dos doentes s suas doenas. Nossa inteno, ao contrrio,
achar a melhor maneira de compreender, partilhar e fazer justia ao
tremor que se apodera dos pesquisadores, mdicos experimentadores
e industriais reunidos por um desafio que ento totalmente comum.
Queremos, no mesmo movimento, evitar uma outra armadilha
que nos parece perigosa. Se os que querem definir as grandes caractersticas da medicina moderna fazem cada vez menos referncia pro4 Eis um exemplo, entre muitos outros: "A empresa americana Telor Ophtalmic Pharmaceuticals suspender as pesquisas de seu principal produto, o Xarano
(intracameral ethacrynate sodium), em conseqncia dos resultados dos estudos
da fase lU, que no mostraram nenhuma superioridade sobre o placebo. O valor
das aes da empresa teve
queda de 52% aps o anncio desses resultados".
assim que a revista Scrip, que semanalmente analisa os medicamentos que esto
sendo pesquisados em rodo o mundo, explica o fracasso de uma molcula (Scrip,
2.052,18 de agosto de 1995). Sobre a definio da fase UI, ver adiante, p. 26.

20

DESCONHECIMENTO

Se a prova contra-placebo caracteriza a inveno do medicamento


moderno, devemos examinar as raras tentativas feitas pelos historia-

O que o Medicamento?

Philippe Pignarre

.....

21

dores da medicina para lhe encontrar antepassados. Tomemos um


exemplo muito prximo, primeira vista, do que chamamos estudo
contra-placebo. Em seu livro Hipnotismo, sugesto, psicoterapia5,
Hippolyte Bernheim (1837-1919) oferece uma informao que poderia coloc-lo na situao de antepassado:

trar que o efeito de sugesto no justamente um grau zero, porque


to eficaz quanto o medicamento conhecido, de uma maneira geral,
por sua ao sonfera. o medicamento, conhecido por seu efeito, que
se torna nesse caso a "testemunha". Bernheim toma a a\o do medicamento como um grau zero, mas relativo e no absoluto. O que
interessa o efeito de sugesto, e certamente ele teria ficado chocado
se fizessem dele o ancestral do experimentador moderno: sua tcnica
de sugesto, por simplificada que seja, no tem a inocncia do placebo.
Ao contrrio de Bernheim, o experimentado r moderno reduz o
efeito placebo a um grau zero para evidenciar uma ao farmacolgica.
Se ele constri esse dispositivo, o faz por duas razes aparentemente
diferentes: trata-se, primeiro, de neutralizar todas as "outras razes"
que podem fazer com que o doente se cure (e que podem ser de duas
ordens: cura espontnea e cura por influncia); trata-se, a seguir, de
evitar que o mdico experimentador superestime, por razes subjetivas diversas, a ao do candidato a medicamento. Influncia do mdico sobre o paciente, influncia do patrocinador do estudo sobre o
mdico experimentado r: no se sabe jamais, em tal situao, quem
coage quem e de que maneira esse tipo de coao poderia ser justificado em proveito da "verdadeira realidade"6. Cura espontnea, cura
por influncia, superestimao dos resultados pelo experimentador:
reunimos num bloco esses trs fatores que vo se tornar definitivamente
indiscernveis. O dispositivo tcnico muito simples do duplo cego torna
o problema do placebo insolvel e impossvel de estudar: ele fora
definitivamente o efeito placebo a tornar-se um grau zero, ao misturar de maneira inseparvel toda a cadeia das influncias. Ele torna invisvel, por sua prpria definio, a ao do experimentado r.
H portanto, entre Bernheim e os experimenta dores modernos,
uma verdadeira inverso na maneira de pensar um dispositivo que s
semelhante aparentemente. Essa inverso no sem conseqncia.
Ela cria um novo interesse, anulando outro. Hippolyte Bernheim o
herdeiro dos mesmerianos e do magnetismo animal (cuja histria ele
descreve em seu livro) por intermdio de seu mestre, o dr. Libeault.

"Um dia, quis experimentar em meu trabalho o sulfona! como hipntico. Escolhi dois doentes acometidos de
insnia h vrias semanas. Antes de administrar o novo
medicamento, pensei, para no ser induzido em erro pelo
elemento de sugesto e para que a observao fosse rigorosa, em prescrever, sob a falsa etiqueta de sulfona!, gua pura,
qual acrescentei algumas gotas de menta para no suscitar a desconfiana dos doentes. Afirmei que, vinte minutos
aps a administrao do novo medicamento, os doentes
seriam tomados por um Sono incontrolvel. Foi o que de
fato aconteceu: os dois dormiram como no o faziam h
vrias semanas.

Que no me faam dizer que o sulfona! tem apenas uma


virtude sugestiva! No! Ele tem uma virtude hipntica real,
como o clora!, independentemente de qualquer sugesto. Mas,
para que a experincia fosse cientificamente conclusiva, foi
preciso primeiro separar o elemento de sugesto. "

H vrias diferenas essenciais entre Bernheim e os experimenta dores modernos. Bernheim no testa o sulfonal, mas o efeito da sugesto. este que ele quer evidenciar e que lhe parece ser o nico efeito digno de interesse. Em nenhum momento de sua experimentao o
sulfonal realmente administrado, e essa uma diferena essencial em
relao aos estudos modernos contra-placebo. O efeito do sulfonal
evidente, como o indica sua exclamao final ("H uma virtude hipntica real", ele escreve; "Mas Como ele pode saber?", perguntaria o
experimentador moderno). Portanto, ele no faz do efeito de sugesto
um grau zero a partir do qual identificar e quantificar um efeito teraputico suplementar. Ao contrrio: ele utiliza eSSe dispositivo para mos-

6 Vinciane Despret mostrou muito bem esse problema num outro domnio
das cincias biolgicas, a etologia: de que maneira o olhar do etlogo permite ao
animal ser extraordinrio (V. Despret, Naissance d'une thorie thofogique. La
danse du cratrope caill, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le Progres
de la Connaissance, 1996).

5 Foi Daniel Widlocher quem chamou nossa ateno para esse texto. Hippolyte Bernheim, Hipnotisme, suggestion, psychothrapie (1903), em "Corpus des
reuvres de philosophie de langue franaise", Paris, Fayard, 1995, p. 72.

22

._----

Phili ppe Pignarre

....

o que o Medicamento?

23

Se os experimentadores modernos no podem mais isolar e estudar o


efeito placebo, porque essa no absolutamente sua preocupao.
A experimentao de Bernheim e a dos experimentadores modernos
se Cruzam e parecem se assemelhar. Mas suas histrias so totalmente
diferentes. Os experimentadores modernos inventaram o comeo de
uma nova histria, a dos medicamentos que podem transpor uma prova
semelhante para todos. Mesmo se h numerosas patologias em que as
nOvas molculas no so mais o objeto de uma comparao com um
placebo, mas com um medicamento dito de referncia, porque esse
prprio medicamento dito de referncia foi objeto de estudos contraplacebo e , portanto, capaz de testemunhar eSse efeito "que ele transporta consigo". A histria dos medicamentos modernos se inventa
assim por comparaes sucessivas, mas o efeito placebo permanece o
fundamento de todo o edifcio comparativo, com a condio de ser
reduzido a um grau zero, como o almeja o dispositivo experimental
inventado, mas dependendo de uma deciso que poderamos dizer
prtica, e no terica.
A anulao do interesse pelo placebo anula qualquer possibilidade
de fazer histria com ele. Assim, dispe-se de um imenso corpus de
milhares de estudos que permitiram comparar uma molcula a um placebo. Mas no se pode considerar, apenas invertendo os termos, que
haja a uma fonte importante de conhecimentos sobre o efeito placebo.
Esses estudos so, na maioria dos casos, decepcionantes porque repe7
titivos , e s nos do informao de um ponto de vista nico: o do inventor de um medicamento a partir de uma molcula biologicamente
ativa. Mas a criao desse ponto de vista implica a supresso de todos os outros. Isso no era evidente, e o que s vezes se chama de a
revoluo dos medicamentos no faz seno ocultar o fato de esse novo
ponto de vista ter podido se impor de tal forma que todas as outras
maneiras de ver se tornaram estranhas para ns: por que no se realizaram estudos contra-placebo antes da Segunda Guerra Mundial?
Para parafrasear os estruturalistas, poderamos dizer do placebo
o que eles diziam do objeto = x, isto , "que ele falta em seu lugar (e
por isso no algo real). Por conseguinte, que ele falta sua prpria
semelhana (e por isso no uma imagem) - que falta sua prpria
identidade (e por isso no um conceito)". Ele como "um lugar vazio
7 Tentamos

op. cito

.L

24

fazer um trabalho de reviso em P. Pignarre, Les deux mdecines,

Philippe Pignarre

ou perfurado" que s tem "identidade por faltar a essa identidade, e


lugar por se deslocar em relao a qualquer lugar"g
A IMPOssVEL SUBTRAO
Foi exatamente a constatao emprica da existncia e da fora
da sugesto (seja a do mdico sobre o paciente, seja a do patrocinador do estudo - com todas as esperanas que ele encarna - sobre o
mdico) que levou os experimentadores a sofisticar seus protocolos
cada vez mais 9 . Os pesquisadores inclusive aperfeioaram uma tcnica para eliminar os pacientes altamente placebo-respondedores em
estudos efetuados com um nmero pequeno de sujeitos. Comea-se
ento por realizar um estudo "placebo contra-placebo em duplo cego"
para eliminar "todos os pacientes que apresentam um efeito superior
a um valor-limiar fixado 10 ". Mas sejam quais forem as precaues
tomadas, um certo nmero de questes sempre deixado sem resoluo pelo prprio dispositivo tcnico. o caso, evidentemente, dos efeitos secundrios das molculas testadas. Ser que esses efeitos secundrios no vm falsear a dissimulao organizada? O dispositivo tcnico tampouco permite distinguir entre curas espontneas, que ocorreriam mesmo sem a interveno do mdico, e curas por efeito de su8 Ver G. Deleuze, " quoi reconnat-on le structuralisme?", em F. Chtelet
(org.), La philosophie au XXe sicle, AlIeur (Blgica), Marabour (r. 4), 1979, pp.
293329.

9 "O interesse em realizar um ensaio em duplo cego ilustrado por dois


exemplos. No primeiro, um antidepressivo foi avaliado em dois estudos para testar sua eficcia no mal de Parkinson. Os protocolos eram idnticos, s que um teste
era aberto e o outro em duplo cego (contra-placebo). No teste aberto, oito dos doze
pacientes (67%) tiveram uma melhora significativa de seus problemas (de pelo
menos 30% no placar de eficcia) pelo produto ativo, mas, no teste em duplo cego
(aplicado simultaneamente a outros pacientes), apenas dois pacientes em oito (25%)
acusaram melhora. Esses resultados lembram um artigo da literatura psiquitrica
que relata que 83% dos testes no controlados mostravam resultados positivos,
ao passo que isso s acontecia em 25% dos testes controlados" (Bert Spilker, Mthodologie des tudes cliniques, Paris, Doin, 1987, p. 17). O conjunto dessas constataes permite afirmar provisoriamente que o efeito placebb observado nos estudos clnicos controlados um efeito de sugesto mnimo.
10 B. Spilker, ibid., p. 52. Isso evidentemente inaceitvel ao longo das fases I1I, que devem se assemelhar o mximo possvel situao que ser a da vida
real do medicamento. Portanto, s possvel nas fases 11, em que os objetivos so
mais limitados (avaliao inicial da eficcia do medicamento). Ver adiante, p. 26.

O que o Medicamento?

25

gesto ou efeito placebo. Mas, ltima questo, ser que ele ao menos
permite distinguir o efeito farmacolgico?

ilusrios. Se o medicamento tambm portador de um efeito placebo,


nada nos permite afirmar que ele equivalente quele identificado com
o placebo no grupo teste. H inclusive alta probabilidade de que ele
seja mais importante! De fato, se o efeito placebo potencial se transformasse em efeito "nocebo" (um efeito placebo negativo, que agrava a patologia), agenciando-se com uma molcula biologicamente ativa,
poderamos ento constatar resultados inferiores obtidos com a molcula em relao ao placebo, no curso de um certo nmero de estudos. Ao que eu saiba, os estudos no mostram isso. Os efeiros farmacolgicos da molcula e os efeitos biolgicos que eles induzem so
suscetveis de ter um efeito potencializador do efeito de sugesto. Ignora-se a maneira pela qual o mecanismo da cura pela sugesto comea ou no a funcionar. Ignora-se tambm de que maneira mudanas corporais provocadas pela ao de uma molcula ativa sobre tecidos biolgicos so capazes de interagir com esse primeiro efeito. Cada
molcula portadora de um efeito placebo prprio, cujo alcance estamos condenados a ignorar. De que maneira a secura da boca, freqentemente observada quando se tomam certos anti depressivos, age
tambm sobre o estado global do paciente e sobre sua depresso em
particular? De que maneira as primeiras manifestaes da melhora de
sade tornam a ativar o que chamamos efeito placebo? Entre cura
espontnea, cura por efeito placebo e - podemos acrescentar agora
- "cura por uma ao biolgica, farmacologicamente induzida", nenhum limite preciso pode ser traado. H um continuum suscetvel de
mudar a cada indivduo, cada molcula e a cada ingesto do medicamento. dessa incerteza essencial que vai surgir a necessidade de recorrer sempre a um dispositivo -estatstico para tratar dados destinados a permanecer empricos.
Podemos aqui utilizar um primeiro conceito filosfico: quando
se estuda a ao de um medicamento sobre um organismo vivo, sempre de um agenciamento 12 'que se deve falar. Os estudos biolgicos
realizados precedentemente, antes do laboratrio do estudo contra-

H uma curiosidade no dispositivo tcnico que examinamos. Ela


deveria saltar aos olhos de qualquer observador que toma conhecimento dos resultados de um estudo desse tipo. Mas isso nunca acontece.
Pode-se pensar que haja boas razes para tanto, as quais ser preciso
encontrar. Os resultados de um estudo conrra-placebo levam sempre
a comparar os resultados obtidos entre os pacientes que tOmaram a
molcula e os obtidos pelos pacientes que s tiveram direito ao placebo.
Constatar-se-, por exemplo, que a gravidade dos sintomas foi reduzida de 35 % no grupo placebo contra 65% no grupo que recebeu a
molcula. Em funo do nmero de doentes includos no estudo, procurar-se- saber Se essa diferena entre os resultados "estatisticamente
significativa". Portanto, falar-se- claramente de diferena.
Se se faz o estudo da molcula contra um placebo, porque se
pretende saber se a molcula prescrita pode curar por ms razes, ou
seja, por razes que no se devem sua ao farmacolgica-biolgica
prpria. Assim, o que justifica a experimentao e seu dispositivo tcnico o fato de se comparar ao efeito placebo no uma molcula, mas
uma molcula qual se acrescentou o efeito placebo. O placebo s est
a Como testemunha dos fenmenos de sugesto e de curas espontneas que vo ocorrer tambm com o candidato a medicamento. Uma
questo que deveria vir imediatamente ao esprito de todos seria: por
que no subtrair do resultado obtido pela molcula o resultado obtido com o placebo? Deveria subtrair-se 35% de 65%. Nesse caso, a
ao farmacolgica prpria seria de 30%. Um pouco menos que o
simples efeito de sugesto, como se observa em grande quantidade de
casos concretos. No entanto, essa diferena jamais ser realmente calculada. O movimento do pesquisador, do mdico e do fabricante (reunidos no momento em que se estudam os dados num laboratrio improvisado de um tipo particular) se detm justamente antes dessa operao que, no obstante, pareceria evidente 11.
O exerccio de pensamento divertido mas, de maneira inesperada, poderia revelar-se igualmente muito proveitoso. De fato, no seria
justo fazer essa subtrao e calcular a diferena. Os resultados seriam

12 "A unidade real mnima no a palaV'ra, nem a idia ou o conceito, nem


o significante, mas agenciamento. sempre um agenciamento que produz os
enunciados" (Gilles Deleuze & Claire Parnet, Dialogues, Paris, Flammarion,
"Champs", 1996, p. 65). Veremos que no se pode decompor esse agenciamento,
que a ao de um medicamento, em elementos constitutivos de base e que seriam analisveis separadamente em cada caso. por essa razo, alis, que no se
subtrai o efeito placebo ao longo dos estudos contra-placebo.

11 Franois Dagognet foi o primeiro a estudar esse problema de subtrao


no realizada (F. Dagognet, La raison et les remedes, Paris, PUF, 1964, pp. 32103).

26

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre
"""-

27

placebo, s valem para tecidos extrados (estudos ex vivo), para clulas em cultura (estudos in vitro), para animais de laboratrio, mas h
um salto qualitativo entre o que se pode observar nesse tipo de experincia e o que se inventa num organismo humano vivo: exatamente
o que justifica a criao desse tipo de laboratrio muito particular que
doravante chamaremos de laboratrio de estudo contra-placebo. No
empregamos evidentemente a palavra laboratrio no sentido de um
lugar geogrfico preciso, mas num sentido mais geral: ele definido
por todos aqueles (humanos e no-humanos) que so mobilizados por
um dispositivo experimental, um "estratagema" destinado a fazer a
natureza falar. Os
que povoam o mundo cientfico so
muito diversos: O que h de comum, aparentemente, entre o laboratrio do matemtico, muitas vezes reduzido a um quadro-negro, e os
aceleradores de partculas onde trabalham os fsicos?
Empregamos a palavra laboratrio para descrever uma srie de
operaes que correspondem a estudos de natureza diferente, divididos pelos especialistas em quatro grandes fases:
Na fase I, a molcula testada em voluntrios sadios. Trata-se
de avaliar a tolerncia clnica do novo produto. Ele administrado em
condies de segurana muito estritas em centros especializados, em
pacientes jovens, em dose nica e depois em doses repetidas;
Na fase II, a molcula testada em pacientes acometidos da
patologia que se busca combater. Os critrios de avaliao so igualmente estritos e se aplicaro a grupos de quinhentos a mil pacientes.
Buscar-se- a dosagem tima, com a melhor relao risco/benefcio;
Na fase III, so includos os pacientes mais representativos possvel da populao que se ir tratar. O candidato a medicamento ainda comparado a um placebo, mas tambm, sempre que possvel, a
medicamentos de referncia j comercializados. Essa fase, que envolver cerca de trs mil pacientes, dura mais ou menos trs anos. Aps
essa fase, submete-se um dossi s autoridades de sade a fim de obter autorizao para distribuio no mercado;
As fases IV so realizadas quando o medicamento j est sendo comercializado. Elas seguem protocolos semelhantes aos da fase III
e permitem precisar as vantagens de um medicamento.
O laboratrio do estudo contra-placebo se define pela reunio
de todos aqueles que esto apaixonadamente interessados pelos resultados dessa curiosa prova. Eles so muito diversos: os pesquisadores, os
mdicos experimenta dores e todos os responsveis econmicos da em28

Philippe Pignarre

presa constituem os membros desse grupo e dependem dos resultados


dos testes. No se trata nem de um laboratrio cientfico no sentido
prprio do termo, nem de uma oficina tcnica que verifica a conformidade de uma mercadoria a uma lista de encargos (como encontramos
nas fbricas da indstria farmacutica, entre outras, para verificar a
qualidade dos medicamentos produzidos em srie). Trata-se de um laboratrio tcnico de inveno que funciona, em grande parte, no senti-'
do contrrio do laboratrio cientfico: quanto mais se avana na realizao das diferentes provas, tanto mais preciso definir um meio experimental que se assemelhe populao dos pacientes a utilizar o medicamento comercializado. No se est aqui nem para compreender
nem para explicar, ao contrrio do que se passa num laboratrio cientfico clssico.
Um estudo controlado, portanto, no pe frente a frente um placebo e uma molcula, mas um agenciamento original (placebo-molcuia-ser humano) frente a um placebo (que, por sua vez, remete a um
agenciamento particular sobre o qual falaremos adiante). Nenhum
mtodo permite purificar o efeito farmacolgico prprio num ser humano vivo, a menos que se suprima tudo o que caracteriza um ser
humano vivo. Mas ento retornamos s experincias com tecidos ou
clulas em cultura, que evidentemente j foram feitas e cujos resultados so de outra ordem. Esses resultados foram preditivos e no comparveis aos que se obtm num ser humano vivo.

A MODSTIA CONVERTIDA EM FORA


Os estudos contra-placebo no nos permitem, pois, adquirir um
verdadeiro conhecimento. Eles permitem simplesmente dizer que "funciona", mas jamais avanar na compreenso de como e por que funciona. Prossigamos a comparao j iniciada entre nosso laboratrio
do estudo contra-placebo, cujo conceito vamos tentar construir, e um
laboratrio cientfico. Quando um pesquisador cientfico inventa um
dispositivo experimental, um laboratrio, ele tem por ambio
dar uma hiptese. A experincia a validar ou a invalidar. O dispositivo experimental poder a seguir ser discutido, questionado, aperfeioado. Esse dispositivo tcnico destinado a evoluir permanentemente. A experincia contra-placebo inverte as coisas. o dispositivo
experimental que doravante ser invarivel. Ele codificado em normas de valor administrativo (tcnico-regulamentar) pelas agncias
governamentais de medicamentos. Os trabalhos que se realizam nes-

o que o Medicamento?

29

se laboratrio no tm por objetivo fazer avanar a teoria biolgica.


Uma hiptese biolgica no , enquanto tal, desmentida pelos resultados negativos de um estudo como esse: ela se v complicada por
outros dados, quando os resultados so decepcionantes. em outro
lugar que a biologia encontra suas provas, valida e invalida suas hipteses: no laboratrio biolgico, tal como Claude Bernard o inventou.
A melhor ilustrao dessa caracterstica do laboratrio do estudo contra-placebo aparece claramente quando se estuda o que constitui, inevitavelmente, a ltima operao. Esta e deve ser sempre uma operao estatstica: a diferena placebo-molcula estatisticamente significativa? Assim termina toda experincia conduzida nesse laboratrio.
A inveno do laboratrio do estudo contra-placebo uma converso da modstia em fora, o triunfo do empirismo. Ele marca o fim
do triunfalismo, e o preo a pagar por fracassos retumbantes em termos
de eficcia e tolerncia, em particular aps o caso da talidomida 13. a
constatao de que o laboratrio biolgico no suficiente para dar
um ponto de vista satisfatrio sobre o medicamento que est sendo
produzido. Trata-se de uma pequena "ferida narcsica". Compreendese assim por que essa prova esquecida logo depois de realizada, por
que h recusa em deter-se nela. A comparao a um placebo no permite
purificar o objeto da experincia, isto , eliminar o que teria ento o
estatuto de artefato. O efeito placebo no um artefato que seria preciso
eliminar. O que ocorre o inverso: ao longo desse tipo de estudo, a
molcula aparece enfim com seu efeito placebo prprio. E como se iniciou
esse trabalho de juno do efeito placebo molcula inicial, passamos
a ter de fato nas mos no mais uma molcula, e sim um medicamento, um objeto j em curso de socializao, portanto, transformado.
A prova contra-placebo no assim uma experincia cientfica,
no sentido em que ela nos permitiria purificar o objeto medicamento,
separar o efeito farmacolgico puro dos efeitos de sugesto. Isso no
significa que contestemos seu rigor metodolgico 14 . A prova contra-

placebo uma etapa indispensvel na construo de um objeto medicamento, isto , de um objeto "enriquecido", ao contrrio do que os
cientistas procuram fazer quando realizam experincias para compreender um objeto que o dispositivo experimental visa a "empobrecer" (o
que tambm o caso das experincias feitas com a molcula antes de
sua entrada no laboratrio do estudo contra-placebo). uma operao que permite passar da molcula ao medicamento. H portanto uma
coincidncia entre dois acontecimentos, que consideramos como absolutamente essencial: a passagem da molcula, enquanto objeto estudado em clulas ou tecidos em cultura e em animais vivos, a um
objeto prescrito e estudado num ser humano vivo, de um lado, e o emprego da molcula como efeito placebo, de outro. Poderamos ter encontrado a uma primeira definio provisria de medicamento.
Se tomarmos o imenso corpus de estudos realizados com uma
molcula contra um placebo, evidente que o elemento que se faz
variar, a "varivel" no sentido preciso do termo, a seqncia quase
infinita das molculas testadas. O placebo e seu efeito, por sua vez,
so considerados como o ponto fixo. Trata-se de um paradoxo, j que
o efeito placebo , por outro lado, o que menos dominamos, o que
temos o hbito de considerar como a coisa mais evanescente, sobre a
qual nenhum saber preciso possvel, como o mostram as variaes
de resultados obtidos mudando o protocolo de estudo de uma mesma
molcula. Esse paradoxo desaparece se abandonamos a idia de que
o estudo contra-placebo destina-se a produzir cincia. Portanto, no
exato momento em que se acrescenta o que chamamos "efeito placebo", no se pode mais explic-lo, justamente por causa dos procedimentos escolhidos para realizar esse acrscimo. Ele o sinal de que
os efeitos que obtemos com um ser humano vivo no so comparveis
aos que se obtm com tecidos em cultura ou animais de laboratrio.
O medicamento esconde dentro de si uma mistura em parte estabilizada, constituda por uma molcula ativa (biologicamente) e efeimera de psitrons, que permite acompanhar as modificaes no funcionamento das
diferentes zonas do crebro e obter um mapa que se pode colorir com recursos informticos. Richard Haier, diretor do departamento PET da Universidade da Califrnia,
especialista nessa nova tecnologia, declarou numa entrevista recente: "Assim, voc
pode constatar que com alguns anos de experincia a mais e dados reunidos de maneira cientfica, cedo ou tarde ser possvel dizer: eis aqui uma imagem da loucura"
(George E. Marcus, Technoscientific imaginaries. Conversations, profzles and memoirs,
Chicago, University of Chicago Press, 1995, p. 104).

13 Sobre essa necessidade de modstia, ler F. Rgnier, "La recherche et dveloppement du mdicament a chang bien des choses!", em D. Jolly (org.), Mdicaments et mdecine. Les chemins de la gurison, Paris, Flammarion, 1996, pp. 6-10.
14 H uma acentuada tendncia, em biologia, a assimilar "rigor metodolgico"
e cincia, como se fatos pudessem ser reunidos espera de fazer cincia, independentemente de qualquer teoria, pela simples virtude intrnseca do acmulo de experincias.
O exemplo mais significativo de tal confuso dado pelos experimentadores da c-

30

O que o Medicamento?

Philippe Pignarre

"""-

31

tos de sugesto, sem que se tenha os meios de discerni-Ios, por definio. Que nome se poderia dar a esse tipo de objeto cujo mistrio
manter a cura em suspenso e as molculas que vo agir com brutalidade sobre os funcionamentos corporais? Trata-se de objetos bizarros, cujos efeitos so diferentes segundo os indivduos que os tomam,
o que no pra de surpreender e desapontar os mdicos, embora eles
sejam notavelmente idnticos "enquanto no foram tomados". Eles
escondem alguma coisa, e veremos que todos os esforos para tentar
torn-los transparentes, por caminhos extraordinariamente diversos,
vo esbarrar em temveis obstculos.
SOCIALIZAR A MOLCULA

A passagem da molcula ao medicamento no portanto uma


prova de purificao que consistiria em isolar, enfim, o simples efeito
farmacolgico. Tal efeito j foi observado e analisado em todas as
experincias feitas anteriormente pelos bilogos .. Essa passagem , ao
contrrio, o incio da socializao da molcula em sua transformao
em medicamento. Se se trata de uma prova, porque se faz necessrio organizar primeiramente o encontro terrvel e desconhecido entre
dois corpos, o das molculas e o do organismo humano vivo. preciso aprender a negociar esse encontro. A ingesto de molculas no corpo
humano jamais feita sem precaues. Ela deve ser o objeto de uma
domesticao que torne esse encontro possvel, permitindo que se afastem os perigos.
Reencontramos a o pharmakon dos gregos, remdio e veneno
aO mesmo tempo, e no mesmo lugar, o que supe uma arte da domesticao que, portanto, nada tem a ver com a nossa separao entre
efeitos teraputicos e efeitos secundrios ou indesejveis. Em Aristteles, o conceito de pharmakon, por meio da noo de dynamis, permite
de sada construir uma ligao entre "pequena quantidade" e "grande causa". Como saber o que ir acontecer num ser humano a partir
daquilo que se pde observar em outras circunstncias (a natureza
dessas circunstncias sendo diferentes segundo as medicinas)? Falaremos de socializao para descrever essa mudana de etapa, essa sempre difcil domesticao da dynamis.
Ao voltarmo-nos para o medicamento homeoptico, poderemos
encontrar um modo especfico de socializao que nos faria compreender melhor o que se passa com os medicamentos ditos alopticos ("ditos
alopticos" porque essa maneira de nomear toda uma classe de medi-

32

Philippe Pignarre

camentos prpria dos homeopatas). Poderamos talvez encontrar no


medicamento homeoptico o segredo do medicamento ocidental em
geral! Como os homeopatas julgam os medicamentos alopticos?
Simplificarei aqui de maneira exagerada, pois h numerosos pontos
de vista "homeopticos" sobre o medicamento aloptico. De maneira geral, estes so reprovados por sua brutalidade, seu carter demasiado violento, sua incapacidade de inserir-se com suavidade no organismo humano para, prioritariamente, reforar as defesas naturais
do organismo. Que dizem, paralelamente, os alopatas a respeito dos
medicamentos homeopticos? Que eles so desprovidos de qualquer
substncia ativa, e por isso no podem agir diretamente por contato
entre dois corpos (o das molculas e o do organismo), sendo vlidos
apenas quando a patologia muito funcional ou mesmo "psicossomtica", isto , provocada por um problema psquico, pelo "estresse",
sem origem orgnica identificada. Ao vazio do contedo fsico do
distrbio corresponderia o vazio do contedo frsico do medicamento
homeoptico.
Se examinarmos bem essa dupla maneira de referir o medicamento do outro, deixando de lado por um momento qualquer juzo de
valor, notamos que talvez se esteja falando de outra coisa que constitui problema. a maneira pela qual um organismo humano vivo tem
o poder de confrontar-se com um corpo estranho destinado a arromblo (um corpo estranho que foi justamente escolhido por sua forte capacidade de arrombamento) que est em questo, e essa a nica
questo. sobre a maneira de domesticar as molculas estranhas que
se est falando.
Uma primeira coisa no deve, porm, ser esquecida: o medicamento homeoptico est muito prximo do medicamento aloptico.
O ponto de partida o mesmo: ambos nascem de uma molcula que,
num outro contexto, pode ser considerada um veneno. A atividade
dessa molcula (seu perigo) conhecida por diversas razes, apesar de
a homeopatia ter renovado pouco o seu material inicial. Mas quando
essa molcula "entra em sociedade", seu modo de socializao muito diferente. No caso aloptico, a dramatizao se opera com o estudo contra-placebo, como foi visto: a molcula se enlaa com o efeito
placebo naquilo que vai ser um medicamento. Nesse mesmo momento ela julgada domesticada ou ento rejeitada. No caso do medicamento homeoptico, a dramatizao se opera por reduo progressiva da quantidade de molculas naquilo que se constri como medi-

o que o Medicamento?

33

Em ambos os casos, a linha de separao (no local onde a molcula vem juntar-se ao efeito placebo, em um caso, e no local onde a
diluio vem reduzir a quantidade de molculas, no outro) assinala a
entrada no mundo dos humanos viventes, a passagem do ensaio sobre tecidos e clulas ao ensaio em sociedade humana. A tentativa de
eliminar os placebo-respondedores durante os pr-testes , pois, um
contra-senso absoluto que s pode resultar em incerteza, e finalmente
em fracasso, fazendo-nos regredir no processo de socializao da molcula; trata-se da ltima tentativa de permanecer num efeito farmacolgico puro. Por isso ela de fato inconcilivel com um verdadeiro
estudo de fase 111. Principalmente porque no se pode prescindir do
acrscimo daquilo que chamamos efeito placebo. H decerto uma ligao entre a maneira pela qual se selecionam as molculas de partida e seu modo de socializao, que se inicia por esse "acrscimo do
efeito placebo". Essa ligao ser mostrada nos prximos captulos.
De uma certa maneira, os medicamentos homeopticos e alopticos tm muito em comum. Podero nos censurar por fazer uma
espcie de antropologia que esquece a questo essencial: "Mas ser que
funciona?" ou "Ser que funciona do mesmo modo?". Quisemos voluntariamente esquecer essa questo, j que o desafio justamente a
maneira pela qual se constri (inclusive socialmente) o "funciona" por
caminhos em parte diferentes. No havia por que queimar etapas. No
h instncia de poder aceitvel que possa julgar do alto a resposta a
essa questo, independentemente do campo no qual e da maneira pela
qual ela construda: o que faz que os partidrios da alopatia digam
"funciona" e que os da homeopatia tambm possam dizer "funciona"
sem que se caia na iluso de crer que eles respondem mesma questo. Mas o que nos interessa a partir de agora que, querendo fazer
com que uns respondam a uma questo que s convm aos outros (e
os especifica), ambos se encerram numa impossibilidade definitiva de
compreender o que se construiu de maneira inteligente. Ambos se impedem de levar a srio os objetos e os humanos. Ora, essa a condio de uma ecologia dos medicamentos. A resposta questo "Ser
que funciona?" sempre depende de uma ecologia, portanto de um dispositivo, de uma verdadeira maquinaria inventada, da qual esperamos
ter comeado a fazer uma primeira cartografia.

camento: trata-se da diluio. Muito progressivamente se faz essa quantidade desaparecer, o que talvez explique a inutilidade de buscar novas molculas. Falar de placebo a propsito do medicamento homeoptico , portanto, um contra-senso total.
Poder-se-ia encontrar um antepassado comum a esses dois modos de socializao, que alis constitui em si mesmo um outro modo
original de socializao e que entrou para a histria com o nome de
"mitridatizao", por referncia ao soberano helenstico e rei do Ponto,
Mitrdates VI Eupator (132-63 a.c.): trata-se de acostumar-se progressivamente ao pharmakon comeando por pequenas doses 1S . A figura
1 mostra como a "segunda parte" do medicamento que "marca" o
processo de socializao se constri segundo flechas invertidas nesses
dois casos.

A dramaturgia aloptica

A dramaturgia homeoptica

"
"ov

"O

uma molcula

uma molcula

molculas + efeito placebo

molculas - diluio

o
o.

O
o

'"
"
-;;
.!:::

'0

o
o
E

O medicamento domesticado
(molculas mais efeito placebo)

"O

"O

O medicamento domesticado
(molculas menos diluio)

Figura 1: Modos de socializao das molculas


potencialmente venenosas (controle da dynamis!

15 A. Touwaide, "Stratgies thrapeutiques: les mdicaments", em Mirko D.


Grmek (org.), Histoire de la pense mdicale en Occident, Antiquit et Moyen ge,
Paris, Seuil, 1996, p. 234.

34

O que o Medicamento?

Philippe Pignarre

35

11.
A NATUREZA DO LABORATRIO DO ESTUDO
CONTRA-PLACEBO

Estivemos porta do laboratrio do estudo contra-placebo. Observamos o que nele entrava e o que dele saa. preciso agora transpor seu limiar com determinao para tentar explicar a maquinaria
em funcionamento com suas peas e engrenagens. Isso nos levar inevitavelmente a fazer nossas primeiras incurses a montante nos laboratrios cientficos.
Essa anlise indispensvel para resolver uma dificuldade surgida
no primeiro captulo. Falamos, quase com indiferena, de efeito placeho
ou de efeito de sugesto, ainda que fosse mais justo considerar que o
efeito placebo um efeito de sugesto mnimo, para enfatizar a diferena entre o que se passa nesse ltimo caso e nas diversas tcnicas sofisticadas de influncia que foram desenvolvidas no Ocidente, talvez,
e sobretudo, em outras tradies que no a nossa. Porm, mesmo que
moderemos essa assimilao com a palavra mnima, ela surte problemas considerveis que precisamos examinar de frente.
Pode-se pensar que, se aceitamos essa equivalncia de palavras,
o efeito placebo se v de fato reduzido a um "efeito mdico" do qual
Balint 1 tanto falou, e camos diretamente numa explicao psicolgica que justamente tentamos evitar. Adulamos ento o narcisismo mdico que o sentido literal de placebo reflete: "agradarei". A presena
de um objeto medicamento seria indiferente ao que realmente se passa entre dois seres humanos; se tal fosse o caso, no haveria nenhum
impedimento para o clculo da diferena entre os resultados obtidos
com o medicamento e os obtidos com o placebo, j que o efeito placebo
no dependeria do objeto medicamento, variando em funo de suas
caractersticas de objeto, mas da relao entre o paciente e o mdico.
Isso significaria adotar a distino real-simblico-imaginrio, da qual
queremos escapar para poder levar a srio os objetos medicamentos
em sua diversidade e satisfazer a primeira exigncia que nos impuse1

Michel Balint, Le mdecin, son malade et la ma/adie, Paris, PUF, 1960.

o que o Medicamento?

37

mos na introduo: no generalizar, atribuindo ao efeito placebo algo


cujo funcionamento ignoramos. No surpreendente que os que quiseram estudar, enquanto terapeutas, as medicinas tradicionais, eruditas ou no, tenham sido finalmente levados a recusar essa distino
que os teria impedido de levar a srio os medicamentos nas sociedades tradicionais 2 O efeito placebo um efeito fsico produzido por
um medicamento que, alm do mais, no fabricado pelo mdico. Os
que esquecem isso so, enfim, anti-reducionistas que se entregam a uma
forma de reducionismo. Sob pretexto de querer "mais humanidade",
de levar mais em conta os fenmenos reconduzindo-os anlise das
relaes diretas entre humanos, eles se do o luxo de ignorar os objetos que fabricamos em coletivos muito complexos, e que tm a capacidade de se tornar parcialmente autnomos em relao aos que os
utilizam, assim como em relao aos que os fabricaram.

que o medicamento e o placebo sejam distinguveis entre si apenas


por uma numerao mantida em segredo at o final do estudo. A ateno dirigida a tais caractersticas, na verdade, com freqncia um meio
de retornar o mais depressa possvel a uma explicao pelo simblico, sem se deter sobre os modos reais de construo, ainda que ela
oferea ao menos a vantagem de no dissolver imediatamente o misterioso objeto.
Ao descrever o efeito placebo que vem juntar-se ao efeito biolgico da molcula como uma relao entre dois humanos, esquece-se
o essencial: o medicamento. A armadilha de todo discurso sobre o
placebo esquecer que lidamos com um objeto construdo de maneira particularmente cuidadosa e que integrou esse efeito placebo.
A forma mais extrema de analisar as coisas poderia ser afirmar
que, se o objeto desempenha efetivamente um papel, afinal de contas como um obstculo intil ou mesmo prejudicial. No seria a sugesto mais pura do que o placebo, por separar o que fundamentalmente uma relao entre os homens daquilo que se revela como uma
relao com coisas? No ser o efeito placebo uma relao de sugesto "fetichizada", um desvio reificado de uma verdadeira relao teraputica 3 ? Os psicanalistas tambm poderiam adotar esse ponto de vista,
considerando o efeito placebo como uma pseudo-"transferncia" , algo
perigoso, segundo eles, por no ocorrer no quadro analtico que permite seu controle (e portanto capaz de provocar um temvel "deslocamento" dos sintomas). Achamos que esse mtodo de compreenso
nos afasta de nosso objetivo. Ele consiste em recorrer a conceitos exteriores situao que queremos compreender e pe fim abruptamente
a todo raciocnio possvel, quando temos a possibilidade de avanar
utilizando as prprias categorias dos que inventam o medicamento.
O medicamento jamais um acrscimo posterior, pois ele fabricado para comandar. O que constitui o carter incomparvel entre um medicamento e uma pura relao de sugesto que o medicamenro sempre envolve um marcador, um arrombador que age como
um escalpelo sobre o corpo do paciente, mesmo quando se apresenta

COMBATER OS PRECONCEITOS

Uma primeira surpresa nos espera: o exame da literatura consagrada ao placebo mostra que o uso dessa palavra abre um certo nmero de questes e exclui muitas outras, colocadas com o termo sugesto. O placebo barra de maneira surpreendente qualquer explicao em termos de estados modificados de conscincia, ao mesmo tempo
observa-se, paralelamente, que se trata de um efeito de uma potncia
que pode ser considervel. Quem poderia afirmar que o paciente que
se cura, quando faz parte do grupo testemunha em que todos os membros receberam um placebo, entrou em "hipnose", em "relaxamento", em "catarse"? Percebe-se claramente que essas palavras, geralmente utilizadas para falar da sugesto sob suas diferentes formas, no
convm. Propomos tomar a srio esse sentido comum. O placebo nunca
descreve um estado do paciente. O senso comum, alis, no hesita em
falar do objeto medicamento referindo-se a sua cor, sua forma, seu
nome, ou seu preo. Esses elementos participam da construo tardia
do medicamento, bem depois que ele deixou o laboratrio do estudo
contra-placebo, no momento em que novos atores vm ampliar ainda
nem o preo,
mais o laboratrio tcnico de inveno. Na etapa
nem a cor, nem o nome so conhecidos, e portanto no podem ser
variveis do efeito placebo: a nica preocupao dos experimentadores

3 Poder-se-ia considerar os medicamentos como fetiches. Os que os denun


ciam e vem por trs do efeito placebo to-somente a relao mdicodoente pode
riam refugiar-se em Karl Marx: " apenas uma relao social determinada dos homens entre si que assume aqui, para eles, a forma imaginria de uma relao das
coisas entre si". Reportarse a Alfonso M. Iacono, Le (tichisme. Histoire d'un
concept, Paris, PUF, 1992.

2 Ver Tobie Nathan, Isabelle Stengers, Mdecins et sorciers, Le PlessisRobinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1995.

38

Philippe Pignarre

O que o Medicamento?

39

para eles um obstculo defmio de uma cena experimental: a simulao. A simulao tem muito mais a ver com o registro corporal e a
volio, entretanto o preconceito tende a nos levar ao registro da opinio ou mesmo da crena - a que formamos acerca de um acontecimento futuro. As preocupaes iniciais, no momento em que se criam
s
as condies da experincia, no so as mesmas .
O que um "pr-conceito" seno o fator que convm eliminar
para poder julgar? A eliminao dos preconceitos cria portanto uma
situao em que um ponto de vista tornar possvel o julgamento: a
coisa funciona ou no. Uma "situao em que um ponto de vista torna um julgamento possvel" um laboratrio. Mas iremos encontrar
6
a uma segunda diferena: num laboratrio cientfico clssic0 , de tipo
galileano, no so tanto os preconceitos que se eliminam e sim manifestaes julgadas parasitas, isto , fatos da natureza que no devem
ser reintroduzidos como fatos da "arte", enquanto no se abandona
o laboratrio (para fazer a teoria da queda dos corpos, preciso eliminar os atritos). Se, no laboratrio do estudo contra-placebo, se insiste tanto sobre a importncia de definir metodologias capazes de
eliminar os preconceitos a priori, justamente porque no se pode
pretender aqui construir uma experincia que prove por si mesma, isto
, que faa coincidir uma hiptese e um objeto purificado de efeitos
parasitas. Quando a experincia prova por si mesma, ela obriga todos os observadores a se renderem razo. Ela designa porta-vozes
num processo que parece evidente, no sentido em que fora os espectadores adeso, mesmo se eles conservaram seus preconceitos ao
longo da experimentao. A experincia faz a triagem nos preconceitos. A eliminao dos preconceitos no por isso uma pr-condio,
mas um resultado.
O mecanismo em funcionamento no laboratrio do estudo contra-placebo no portanto semelhante I}em s experincias que, para
justificar a sugesto, tentam eliminar as possibilidades de simulao,
nem s experincias desenvolvidas num laboratrio de tipo galileano,

sob a forma mnima de um comprimido que no contm substncia


qumica conhecida por sua ao sobre a biologia humana. Trata-se pois
de uma situao radicalmente nova em relao a todas as situaes em
que h sugesto sob as formas mais diretas entre um paciente e um
terapeuta. As tcnicas de sugesto, das quais a psicanlise poderia ser
considerada como uma variante ltima, implicam no Ocidente a recusa ativa da marcao dos corpos, recusa transformada em princpio ontolgico. Nada ativa tanto nossas paixes e suscita tanta incompreenso quanto essas marcaes.
Mas prossigamos e tentemos ver quais so as diferenas dos devires criados pela sugesto e pelo efeito placebo. Retomamos aqui as
palavras utilizadas pelos prprios atores. Em seu manual Metodologia dos estudos clnicos, o farmaclogo Bert Spilker escreve: "O placebo
utilizado nos ensaios teraputicos para controlar dados que geralmente so fontes de erros: 1) preconceitos do experimentador eJou 2)
do paciente, 3) agravamento espontneo ou modificao da enfermidade ou das anomalias associadas ao curso do tratamento. Os preconceitos podem repousar sobre incidentes psicolgicos e emocionais, bem
como sobre efeitos fsicos relacionados ao de um tratamento,,4.
O especialista Bert Spilker agrupa sob a palavra preconceitos os erros
de julgamento que mdicos e pacientes espontaneamente generosos
podem produzir com o medicamento, e o verdadeiro efeito "fsico"
podendo acontecer por ocasio da tomada de um placebo. Frisemos
imediatamente que os preconceitos de que falamos nada tm a ver com
a honestidade indispensvel a todo cientista que quer ser o porta-voz
dos fenmenos que observa. Sabe-se, por outro lado, a importncia
da questo da honestidade, sempre temida nesse tipo de situao, como
em toda situao de observao emprica que no envolva uma teoria.
O nico caso em que a experincia contra-placebo poderia envolver uma teoria aparece com a experimentao dos medicamentos
homeopticos: o objetivo ento refutar a homeopatia. Nesse caso, o
laboratrio do estudo contra-placebo desvia-se de sua funo e, alis,
no funciona muito bem. O fracasso de uma experincia ordinria
contra-placebo jamais tem ambies desse tipo, muito menos a de
refutar a farmacologia!
O que nos importa que todos os que se interessaram pela questo
da pura sugesto colocaram uma outra questo prtica que constitui

5 Sobre essa questo da simulao como obstculo a um certo regime da razo


experimental, ver Lon Chertok & lsabelle Stengers, Le coeur et la raison. L 'hyp
nose en question de Lavoisier Lacan, Paris, Payot, 1989. Em particular o ltimo
captulo, "Blessures narcissiques", pp. 199-262.
6

40

B. Spilker, Mthodologies des tudes cliniques, op. cit., p. 51.

Ver Isabelle Stengers, L'invention des sciences modernes, Paris, La D-

couverte, 1994.

o que o Medicamento?

Phili ppe Pignarre

A-

41

em que se procura purificar os fenmenos para deles deduzir leis reprodutveis (experincias e teoria constroem-se a ao mesmo tempo). Nesse
laboratrio muito particular, o resultado indiferente para quem constri suas regras de funcionamento. Ele busca constituir, positivamente, um conjunto estatstico estvel ("molar", diriam Gilles Deleuze e
Flix Guattar?) em torno do medicamento testado. O laboratrio do
estudo contra-placebo nos afasta regularmente (por decepes ou, ao
contrrio, por surpresas) da ambio de descobrir leis fundamentais
do comportamento humano em casos de patologia, reinscrevendo-nos
sempre numa dinmica de descries fenomenolgicas.
Como eliminar os preconceitos? Essa operao constitui o ncleo do dispositivo experimental do estudo contra-placebo. A experincia ser julgada boa pelo simples fato de que soube definir um
protocolo que os reduziu ao mximo. Por isso a elaborao do protocolo to importante: ele objeto de importantes negociaes entre
todos os atores, pois ir redefinir seu trabalho (o patrocinador - que
ter ele prprio negociado com os pesquisadores da farmacocintica
e da galnica 8 - , os mdicos experimenta dores, os enfermeiros, o
comit de tica e eventualmente as associaes de pacientes). O protocolo deve ser definido numa srie de exigncias que reflitam os interesses de todos esses atores diferentes. Afinal, no momento dos resultados, tudo est decidido. nesse ponto que se institui uma pea
essencial para compreender nossa maquinaria: a eliminao dos preconceitos a priori obriga a estabelecer uma relao de fora entre os
que estudam e os que so estudados.
Um primeiro sinal testemunha essa nova caracterstica interna de
nosso laboratrio. Tambm a convm retomar as palavras utilizadas
por seus atores. De fato, surpreendente, para um observador de fora,
constatar a quantidade de termos que refletem a necessidade de cons-

truir uma ordem especfica ao funcionamento molar, uma nova ordem


em que o papel de cada um bem definido. Encontraremos assim
muitos termos militares (ou aparentados aO mundo militar) e administrativos nas descries metodolgicas desse tipo de estudos: alvo,
coorte, recrutamento, populao, voluntrio, alistamento, ritmo de
progresso, controle, planificao, regulamentao, instrues, dossi,
interrogatrio, elaborao de um plano, testes de performance, informaes, fatores de ambiente, excluso, responsabilidades administra9
tivas) registro, organograma, formulrio, questionri0 ... que a noo
de preconceitos remete a uma situao diretamente social e poltica em
que o dispositivo experimental visa coagir humanos em relao, e no
objetos indiferentes ao que lhes fizerem.
Temos a uma pea essencial do laboratrio do estudo contraplacebo: conseguir criar uma "formao gregria", reunio de seres
humanos doentes at ento dispersos. Assim se forma a mquina molar
que transforma pacientes individuais, doentes de maneira especfica,
em populao agregada. A instituio militar representa o prprio
paradigma da passagem do molecular ao molar com o ideal da uniformizao. H uma violncia inevitvel nessa operao, um verdadeiro ato de fora que o vocabulrio utilizado testemunha. A constituio de um conjunto molar sempre uma operao prtica arriscada e no apenas uma maneira de tratar as pessoas sua revelia, sem
que elas percebam: cumpre "descontextualizar" cada paciente para
fazer dele um "caso". No surpreendente que nesse ponto preciso
intervenha a questo tica, cuja pea essencial doravante o "consentimento esclarecido" dos pacientes.
A adio do efeito placebo ao efeito qumico tem incio no momento em que se combatem os preconceitos. O laboratrio onde estamos revela-se de novo bastante especfio: um laboratrio tcnico
moderno e no um laboratrio cientfico. Evidentemente, isso no
implica que haja menos rigor: pelo contrrio, deve-se mesmo assinalar. Reconhecemos aqui uma das caractersticas do laboratrio tcnico de inveno: o carter extremamente rigoroso das metodologias
pode ter como conseqncia eliminar cada vez mais aquilo que faz um

7 "H fundamentalmente dois plos; mas se devemos apresent-los como a


dualidade das formaes molares e das formaes moleculares, no podemos nos
contentar em apresent-los desse modo, j que no h formao molecular que no
seja por si mesma investimento de formao molar. No h mquinas desejantes
que existam fora (1as mquinas sociais que elas formam em grande escala; tampouco h mquina, sociais sem os desejantes que as povoam em pequena escala."
Sobre a oposio entre "molar" e "molecular", ver G. Deleuze & F. Guattari, L'antiCEdipe, Paris, Minuit 1972, pp. 406-19.
8 Partes da farmacia que tratam, respectivamente, dos efeitos e da forma dos
medicamentos. (N. do T )

9 Ver tambm esta citao selecionada entre muitas outras: "O grupo ISIS
participou de um nmero considervel de ensaios clnicos em cardiologia, efetuados
em escala internacional com uma preciso militar" (Peter Sleigh, "Calling the shots
in clinicai trials", Scrip Magazine, n 40, novembro de 1995, p. 62).

42

O que o Medicamento?

Philippe Pignarre

Jo....

43

macolgicas (que necessitam de grandes investimentos e mobilizam


equipes de pesquisadores por um perodo da ordem de dezoito meses). Basta ver como a imprensa especializada para os dirigentes da
indstria farmacutica, como a Scrip Magazine, no cessa de voltar
a essa dificuldade.

grupo de pacientes selecionados assemelhar-se a um grupo de pacientes reais em toda a sua diversidade. Nele inventam-se permanentemente
novos subgrupos selecionados de uma realidade patolgica a priori
muito mais ampla. Nesse laboratrio tudo est por um fio, pois nada
facilmente reprodutvel. No h uma teoria que garanta por um certo
tempo a reprodutibilidade da experincia. A fragilidade da experimentao encontra-se no auge. Essa fragilidade torna as controvrsias permanentes: o resultado de um estudo contra-placebo sempre pode ser
questionado, sobretudo quando negativo, isto , quando vem contrariar toda a cadeia de influncia que foi neutralizada (do patrocinador sobre o experimentador, do experimentador sobre o paciente), mas
apenas durante o tempo da experincia.
Somente um resultado positivo permite chegar a uma soluo no
laboratrio do estudo contra-placebo, deixando todos os atores de
acordo. Se os resultados forem negativos, os atores passaro a olharse com desconfiana. O protocolo, tal como foi negociado, ser reexaminado e sempre se achar um meio de abrir uma controvrsia, pois
ele foi negociado em funo de exigncias muito diferentes. Para os
que definiram as regras do funcionamento do laboratrio, trata-se de
um no-acontecimento, mas para os outros trata-se de um drama. Ao
se retomarem o protocolo, os mtodos de incluso, os critrios de
diagnstico, os modos de avaliao dos sintomas, a lista dos experimenta dores ou a dos pacientes includos, sempre poder haver dvidas sobre os resultados de um estudo contra-placebo. preciso, por
exemplo, saber se no chegou o momento de procurar redefinir a patologia inicial, segment-la para descobrir subgrupos nos quais a
molcula testada poderia tornar-se um medicamento 10 . Por isso to
difcil eliminar produtos do "pipeline" de um laboratrio farmacutico com todas as esperanas de que eram portadores aps terem sido
o objeto de mltiplas experincias qumicas, fsicas, biolgicas e far-

A FALSA SIMETRIA DO DUPLO CEGO


OS pacientes jamais empregam a frmula: "Fui curado por um
efeito placebo". Em contrapartida, eles admitem de bom grado dizer:
fui curado (ou meu estado melhorou) por esta ou aquela tcnica de
sugesto, por menos ortodoxa que ela seja, e qual do sempre um
nome preciso, recusando qualquer generalizao, por natureza desqualificadora nesse domnio, e sem se importarem com as zombarias
dos profissionais. A noo de efeito placebo e a recusa de sua utilizao pelo paciente para explicar sua cura remetem claramente, portanto,
a uma relao de fora construda entre os terapeutas e os pacientes,
que no podem ter o mesmo ponto de vista sobre a cura ou a melhora
ocorrida em tal quadro. Essa relao de fora com freqncia dissimulada sob a outra relao de fora que os mdicos constroem entre
suas diferentes especialidades e que levar, no melhor dos casos, a uma
repartio sutilmente negociada das patologias pelas quais se responsabilizaro ou, no pior, utilizao de nosso vago conhecimento do
efeito placebo como um instrumento de desqualificao das prticas
de outros terapeutas, sejam ou no colegas.
Voltemos agora diferena entre efeito placebo e a sugesto. No
mais ntimo das experincias de sugesto, os pacientes sabem que so
o objeto de uma experimentao, e aceitam o fato de que nela sero
eventualmente modificados. O que se torna impossvel de utilizar (o
que se procura neutralizar) durante uma experimentao com um placebo justamente o mecanismo com o qual se vai agir na experincia
de sugesto (hipnotizando um paciente, por exemplo). Revendo a histria da criao da psicanlise, Mikkel Borch-Jacobsen retomou essa
questo da simulao:

10 Eis um exemplo recente, relacionado aos traumatismos cranianos: "O dr.


Alan Faden, do Institute for Cognitive and Computational Sciences, do Centro
Mdico de Georgetown, declarou que esses ltimos resultados de ensaios clnicos
se inscreviam numa longa histria de estudos realizados em casos graves de traumatismo craniano, os quais sempre fracassaram em mostrar qualquer benefcio.
Uma razo disso poderia ser que os pacientes includos constituam uma populao por demais heterognea. Elaborando com preciso esrraggias de tratamento,
os investigadores devero definir melhor os subgrupos de pacientes a estudar".
(Scrip, n 2.158,27 de agosto de 1996).

44

"A hiptese do inconsciente, no final, s ter sido uma


forma de no levar em considerao a hiptese da simulao, concluindo que o que faz a mo esquerda do histrico, sua mo direita o ignora (ou esquece, ou recalca). Bertha
Pappenheim afirmava o contrrio. Ela sabia claramente que,

O que o Medicamento?

Phili ppe Pignarre

........

45

bastar-se a si mesmo. A nica tcnica que subsiste o modo de usar o


objeto. O objeto medicamento transporta o efeito placebo assim como
transporta molculas, independentemente de tudo e de todos. Isso tem
uma conseqncia imediata: no h efeito placebo facilmente manipulvel sem um marcador, que ser biolgico na tradio ocidental.
A maneira de manipular esse marcador sempre essencial, caracterizando o terapeuta nas diferentes medicinas e tradies. O erro seria
crer que ele manipula o efeito placebo, quando esse efeito existe independentemente dele. Se o efeito placebo permite a socializao da molcula e traduz sua passagem do morto ao vivo, do animal ao humano, o marcador, por sua vez, comanda e estabiliza o que chamamos
de efeito placebo. No se pode compreender esse efeito partindo da
idia de "coisificao", de sugesto coisificada, mas partindo, isto sim,
da coisa constituda e do estudo do que se passa no encontro entre dois
corpos. O efeito placebo no portanto um efeito de sugesto mnimo, mas um efeito constatvel fisicamente num corpo humano, resultado do encontro com uma composio material mnima, cujos efeitos sero igualmente mnimos.
A noo de efeito placebo tem este aspecto bizarro: ela ilustra a
diversidade dos modos de cura impedindo ao mesmo tempo cultivlos como saberes mltiplos, impedindo a inveno de uma transmisso de saberes sobre esses pacientes, pois desloca nosso olhar situando-nos numa perspectiva que faz do efeito placebo uma espcie de
ngulo morto. Paradoxalmente, se o laboratrio do estudo contraplacebo reduz a diversidade, por um lado, crendo ter encontrado a
frmula que permite explicar todas as relaes de sugesto, ele a aumenta, por outro, inventando uma mquina que ter um grande poder de inveno. Eis o verdadeiro dilema da medicina ocidental moderna. Criou-se uma maquinaria que impede a explicao de tudo que
se agrupou sob a expresso mutilante "efeito placebo": seja remetendo-o relao mdico-doente e fazendo desaparecer sua especificidade de ser produzido pelo objeto medicamento e de no ser dissocivel
dele, seja remetendo-o a um resto que acompanharia a molcula, niCO verdadeiro objeto conhecvel substancialmente quando toma a forma
de um arrombador biolgico. Seja, ainda - o que mais corrente e
mais contraditrio -, fazendo as duas coisas ao mesmo tempo, passando de maneira sutil e quase invisvel de um registro de discurso a
outro, ou sobrepondo os dois discursos. A palavra "preconceito" situa-se na conjuno dos dois.

se seu brao se contraa, porque ela havia decidido assim


- e que isso de maneira alguma impedia essa contrao de
ser real. A simulao no a mentira. a criao de uma
nova realidade, como se constata que no se pode desempenhar um papel sem encarn-lo [. .. ]. Mais ainda, como
simular uma anestesia sem ficar realmente insensvel dor?
No por serem simuladas que a histeria e a hipnose so
menos 'reais'. Ao contrrio, elas so surreais, no sentido em
que levam a simulao at o ponto em que o prprio corpo
participa. ,,11

exatamente esse papel de "passagem" que faz malograr todos


os dispositivos de laboratrio que tm por vocao compreender "realmente" a hipnose enquanto estado do paciente, distinguindo os simuladores dos outros.
A experimentao contra-placebo extraordinariamente diferente: uma espcie de operao em branco, sem instrues, na qual o
paciente no precisa "ajudar" o experimentador, na qual sua colaborao reduzida ao mnimo. Se quisesse ajudar a cura, ele correria o
risco de enganar o terapeuta ou de mostrar o carter muito relativo
de seu distrbio, j que a cura dependente ao menos em parte de sua
vontade e, sendo ele, portanto, suscetvel de ser curado com um placebo
(que o desmascararia). Ele tambm correria o risco, igualmente temvel, de mostrar-se sob a forma pouco invejvel de um "placebo-respondedor" , nova figura fantasmtica do histrico. No limite, nada nos
permite dizer que a prescrio de um mdico necessria para que haja
um efeito placebo, pois o objeto medicamento j est construdo, independentemente do mdico, quando este o prescreve. As "instrues"
dadas numa experincia de sugesto so, em nosso caso particular,
"envolvidas" pelo medicamento objeto.
No estamos portanto numa situao clssica de sugesto entre
um terapeuta e um paciente, qual se acrescentaria (como um suprfluo), ou da qual seria testemunha, o placebo. A existncia do objeto
medicamento abala a relao entre o terapeuta e o paciente: mais nenhuma tcnica de sugesto necessria. Toda a tcnica est concentrada no medicamento que deve ser suficientemente construdo para
11 M. Borch-Jacobsen, Souvenirs d'Anna
Paris, Aubier, 1995, p. 91.

46

o. Une mystification centenaire,

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

.100.-

47

o preconceito do paciente, portanto, que desse momento em


diante no lhe possvel reconhecer que foi curado (ou melhorado) por
um placebo, pois para ele a cura serve de prova; ora, o placebo, como
grau zero, jamais serve de prova; ele construdo apenas para permitir
que outra coisa sirva de prova. O preconceito do mdico tem outra causa:
os pacientes so capazes de curar-se por ms razes e a cura enquanto
tal no prova nada, de onde a possibilidade da expresso genrica "efeito
placebo", que ser ento uma outra formulao, terrvel arma de guerra
potencial, para "isso no prova nada". A exigncia imposta pelo estudo contra-placebo realizado em duplo cego no , neste sentido, simtrica. Ela abrange numa nica concepo um conjunto de prticas e de
efeitos que preciso aprender a diferenciar, mas que o mecanismo do
laboratrio do estudo contra-placebo impede justamente de distinguir.
Se os pacientes jamais dizem "fui curado por um efeito placebo",
recusando-se a reconhecer um "efeito mdico", tambm est fora de
cogitao comercializar um placebo no sentido prprio do termo, salvo
numa operao de cnica manipulao que causaria escndalo. Mesmo
se numerosas especialidades farmacuticas freqentemente so acusadas de serem apenas placebos, isso no induz a possibilidade de elaborar
uma estratgia de cura com um placebo. Construdo negativamente, o
efeito placebo no se inverte. Nenhum paciente est disposto a reconhecer esse poder ao mdico. O mdico que tentasse o impossvel, isto ,
constituir o efeito placebo como tcnica de influncia digna desse nome,
correria o risco de constituir o que aprendemos a chamar de seita.
O ofcio do mdico semelhante ao do professor: ele no deve
ter necessidade de recorrer ao que foi cultivado em tradies diferentes da nossa, sob os nomes de diversas tcnicas de iniciao, para transmitir os conhecimentos. Ao contrrio, recorrendo a tcnicas de iniciao, ele semearia uma perigosa dvida sobre a natureza e o valor intrnseco de seu ensinamento. Em medicina, veremos que a presena de um terceiro elemento, o farmacutico, que permite evitar concretamente esse "perigo".

nos; e aqueles nos quais algo semelhante ao efeito placebo, isto , uma
construo social, seria estabilizado por uma substncia ativa ou, de
maneira mais geral, por aquilo que poderamos chamar de marcador,
num sentido mais amplo que o anterior (pode ser uma escarificao,
uma decoco, at mesmo uma escrita numa lngua secreta etc.).
No primeiro caso, o dos medicamentos modernos, a prioridade
na ao do medicamento dada ao-arrombamento biolgico. O
efeito placebo acrescentado somente no final do percurso. Essa viso
das coisas tanto mais plausvel quanto o caminho prtico, concreto,
que agora seguimos para elaborar qualquer medicamento novo: o arrombamento biolgico pesquisado sistematicamente nos laboratrios que
esto a montante do laboratrio do estudo contra-placebo. Poder-seia pensar assim em distinguir os medicamentos modernos, uniformes,
vlidos para todos ("molares"), dos medicamentos tradicionais realizados individualmente, diferentes por ocasio de cada prescrio (" moleculares"), ou ainda dos medicamentos comercializados outrora no
Ocidente, antes da inveno do laboratrio do estudo contra-placebo.
Entretanto, essa distino simples condena-se rapidamente ao
fracasso, pois a separao entre efeito farmacolgico e efeito placebo,
que sobretudo uma facilidade do pensamento, jamais 'pode ser um
exerccio prtico. Neste sentido, e embora sempre tenha feito o elogio
da inventividade tcnica, Franois Dagognet tem razo quando escreve,
de uma maneira que pde parecer provocadora, que "o estudo da antiga Materia medicans no nos distancia verdadeiramente da atua1,,12.O efeito placebo igualmente um efeito biolgico que aqui no se
distingue do efeito farmacolgico, e exatamente por isso que a noo de simblico se esgota to rapidamente. Uma molcula age sobre
um mecanismo que faz part de uma srie de eventos biolgicos 13 . Um
12

13 Essa concepo permite relativizar a idia de uma teraputica que atacaria as "verdadeiras causas" ou causas ltimas da patologia. Ela aparece com freqncia cada vez maior no acompanhamento das apresentaes das tcnicas mais
modernas de concepo das molculas, como se fosse preciso temperar o cientificismo dominante: "A elaborao, graas concepo assistida por computador (design molecular), de uma estrutura qumica capaz de perturbar um sistema
biolgico , objetivamente, uma tarefa difcil, pois com muita freqncia os componentes exatos da verdadeira cascata de eventos biolgicos sobre os quais preciso
agir no so completamente claros" (John Montana, "A model way to a shorter
drug discovery process", Scrip Magazine, n 39, outubro de 1995, pp. 14-6).

MEDICAMENTO UM PLACEBO ESTABILIZADO


POR UM MARCADOR

Para simplificar exageradamente, poderamos agora tentar distinguir dois grandes tipos de medicamentos: os que agiriam por um
mecanismo farmacolgico, um marcador ou inscritor configurado e
reforado pelo efeito placebo, e seriam nossos medicamentos moder48

F. Dagognet, La raison et les remedes, op. cit., p. 29.

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

JIo.....

49

15

medicamento pode, portanto, ser eficaz porque a molcula que o constitui vem interferir com o efeito biolgico induzido pelo efeito placebo.
No encontro entre o corpo humano e o corpo constitudo de molculas selecionadas para produzir o medicamento, as molculas se agitam sem parar em sries de eventos biolgicos infinitamente diversos
e complexos. Aqui jamais se constatam causas plenas e efeitos inteiros. Eis por que a prova realizada no laboratrio do estudo contraplacebo indispensvel, e tambm por que seus resultados podem
sempre surpreender, sejam quais forem os estudos biolgicos e farmacolgicos realizados a montante, seja qual for o esforo de preditibilidade despendido e que sempre deve ser recomeado, que pode
ser aperfeioado ao infinito. Eis igualmente por que o laboratrio do
estudo contra-placebo, concebido para reduzir a diversidade dos mtodos teraputicos selecionando os que so eficazes por intermdio
de um arrombador biolgico, ir na verdade produzir sempre mais
diversidade 14.
Por sua prpria definio, a molcula ser sempre apenas um
medicamento virtual. Se quisermos nos situar num nvel interessante
de generalizao e definir uma frmula "algbrica", podemos dizer:
todos os medicamentos provm do segundo tipo; todos so constitudos de um efeito placebo estabilizado por um marcador. Proponho as
palavras marcador e inscrito r, pois prprio de uma molcula identificada por seus efeitos biolgicos sobre clulas ou tecidos (in vitro ou
ex vivo) fixar-se e incorporar-se a um mecanismo fisiolgico. Elas se
aplicam, portanto, particularmente bem aos medicamentos modernos,
sem serem no entanto de uma tal especificidade que nos impediriam
qualquer generalizao. O que caracteriza o medicamento ocidental
apenas a prioridade absoluta dada aos marcadores identificados biologicamente. isto , aos arrombadores biolgicos (transportveis ao
longo de toda uma cadeia constituda de experimentaes diferentes),
sobre a multiplicidade dos marcadores ou inscritores utilizados nas diferentes medicinas.
Isso no deve ser compreendido como uma generalizao que
implica que tudo se equivale. Significa apenas que impossvel julgar
todos os marcadores utilizados por diferentes medicinas segundo critrios que valem somente para a linhagem dos marcadores caracters-

ticos dos medicamentos modernos, isto , os critrios farmacolgicos .


Essa certamente a principal fonte de confuso e de decepo em nossa
busca de molculas ativas junto aos fatores de cura tradicionais. Eles
no so necessariamente ativos pela via farmaco-biolgica, mesmo se
essa via, com seu prprio empirismo, possa igualmente existir, como
um caso particular, nas sociedades tradicionais. Em contrapartida, os
ocidentais s vezes se surpreendem ao descobrir medicamentos ocider.tais dessocializados/ressocializados, vendidos por unidade nas bancas
de mercados longnquos. Sua utilizao no est mais relacionada s
qualidades famacolgicas da molcula-marcador, mas a outros marcadores que temos dificuldade de identificar e compreender: aceitemos
reconhecer modestamente que eles foram o objeto de uma captura por
um sistema cujas regras no conhecemos.
Na maior parte das sociedades no-ocidentais, em pases como
a ndia ou a China por exemplo, parece que se construiu uma maneira de pensar as teraputicas que admite, como nosso modelo do marcador, pensar a coexistncia de diferentes medicinas articuladas sobre
medicamentos inventados e socializados diferentemente (medicina erudita/medicina popular, medicina ayurvdica/medicina ocidental, medicina tradicional chinesa/medicina ocidental). Elas no se constroem
umas contra as outras, mas tampouco se constroem cruzando-se de
uma maneira simplesmente ecltica ou que resultaria da "boa vontade". No Ocidente, temos a tentao permanente de mistur-las, estudando como poderiam funcionar no seio da mquina molar que inventamos, de integr -las umas nas outras segundo esse critrio, ou de
desqualificar as tradicionais, ou seja, que no privilegiam o tipo de
marcador tornado exclusivo no Ocidente. Esse anseio de retorno
unidade contra a multiplicidade sempre se converte rapidamente num
combate poltico, mobilizando atores que, por sua vez, so muito heterogneos. Esse ideal de unidade, mesmo sob a forma de mistos, aparece de maneiras que podem ser diferentes.
Vejamos um exemplo: a transformao dos curandeiros tradicio1S A indiana Viramma est de acordo com essa definio quando descreve
as campanhas de vacinao anrivarilica: "Hoje, tudo mudou. Os mdicos passam pelas aldeias com a injeo de mariatta. Eles a aplicam sobretudo nas crianas, mesmo as recm-nascidas. Dizem que, como o fio que se prende ao punho,
essa injeo uma proteo contra mariatta" Oosiane Viramma & JeanLuc Racine,
Une vie de paria. Le rire des asservis, lnde du Sud, PlonlUnesco, co!. "Terre Humaine", Paris, 1995).

14 As teraputicas da hipertenso (mais de cinco grandes classes de medicamentos) ilustram, no ncleo da medicina, essa produo de diversidade.

50

Philippe Pignarre

O que o Medicamento?

...lo.....

51

nais em "auxiliares" do mdico ocidental (auxiliares, portanto mantidos numa posio subordinada) traduz a boa vontade da medicina humanitria em inventar tais mistos. A idia que as medicinas tradicionais so mais respeitosas dos doentes, mais humanas, embora disponham de poucos instrumentos tcnicos. Os mistos que inventaramos
com elas seriam assim uma modalidade prtica para acrescentar o humano medicina tcnica ocidental. Ora, isso poderia revelar-se uma
iluso: as medicinas tradicionais no podem ser confundidas com o
ideal ocidental das "medicinas brandas"; elas podem ser ao mesmo
tempo muito violentas e muito tcnicas. A separao que preside a esse
misto evidentemente a oposio construda entre eficcia somtica,
de um lado, e eficcia psicolgica, de outro. O que faz a superioridade do laboratrio do estudo contra-placebo sua capacidade de reinventar permanentemente as patologias (criando subgrupos) e os tratamentos, portanto sua capacidade de produzir diversidade a jusante.
Sem essa extraordinria capacidade de proliferao, ele no teria podido desempenhar simultaneamente seu papel de redutor de diversidade das medicinas a montante.
Chegamos, portanto, a um ponto em que podemos declinar todas as novas frmulas utilizveis para explicar mais precisamente o
que chamvamos originalmente de efeito placebo e de molcula.
O efeito placebo implica:
negociao,
socializao,
modo de domesticao,
modo de usar (no sentido mais amplo que a bula),
arte do consumo,
e tambm efeito biolgico in vivo e em srie num ser vivo
humano.
A molcula implica:
efeito biolgico in vitro e ex vivo,
assim como as noes de:
estabilizador,
pharmakon,
inscritor,
marcador,
arrombador.
O efeito placebo, de um lado, e a molcula, de outro, tm a ver
com aquilo que Gilles Deleuze e Flix Guattari chamariam de m qui52

Philippe Pignarre

nas moleculares. somente combinando os dois que se obtm uma


mquina molar, operando "uma unificao, uma totalizao das foras moleculares por acumulao estatstica que obedece a leis dos grandes nmeros". o que ns chamamos de socializao.

o PREPARADOR
Como pensar de maneira reunificada o objeto medicamento que
nos esforamos para separar? preciso chegar agora a uma outra
especificao da medicina ocidental: a elaborao precisa e a fabricao do medicamento no so da competncia do mdico. Elas supem
a existncia de uma especializao, a do "preparador", transformado
com o tempo em farmacutico, depois em indstria farmacutica. Es!;a
distino no moderna, ainda que a importncia respectiva dos atores tenha evoludo no tempo. Ela no de modo algum uma inveno
moderna explicvel pela complexidade crescente para elaborar com
preciso o medicamento moderno, embora o preparador no seja mais
uma pessoa sozinha, tendo atrs de si toda uma indstria.
Os historiadores da medicina mostraram que somos herdeiros de
uma longa histria. Segundo a interpretao do historiador Alain Touwaide, desde a Antigidade os dois ofcios so separados: "Tendo
Herfilo declarado a propsito da teraputica que 'os medicamentos
so as mos dos deuses', quis-se ver nessa frmula uma aluso a uma
outra via do tratamento (ao lado da diettica, dos pharmaka e da cirurgia), incubao ou magia. Mas talvez se deva considerar que a
frmula faz as vezes de teoria dos pharmaka, pois, segundo a interpretao de Galena, Herfilo quis dizer com isso que, para que os
pharmaka exercessem seus efeitos, era preciso manipul-los oportunamente - considerando que equivale teoria do medicamento e que
no incompatvel, alis, com a concepo da dynamis, a qual, para
poder se exercer, exigia que o material mdico fosse preparado de um
certo modo. Seja como for, essa considerao de Herfilo dava um
fundamento terico arte farmacutica, o preparador devendo ser um
especialista e no podendo ser mais - se alguma vez o foi, como se
sups - o mdico que transportava consigo as substncias medicinais
necessrias sua prtica"16.
16 A. Touwaide, "Stratgies thrapeutiques: les mdicaments", em M.D.
Grmek (org.), Histoire de la pense mdicale en Occident, Antiquit et Moyen ge,
op. cit., pp. 230-1.

1-

o que o Medicamento?

53

menta indispensvel transformao da molcula em medicamento,


embora desconhecvel e invisvel, o farmacutico inscreve sua presena como intermedirio indispensvel, mas ausente e invisvel na relao entre o mdico que prescreve e o paciente. Ausente, pois encarregado de fornecer um medicamento indiferente ao que pde se passar nessa relao. O farmacutico, como fabricante do medicamento,
vem garantir que foram mantidos distncia os efeitos de sugesto,
que o medicamento agir por razes ligadas a seu contedo especfico.

Saber preparar os medicamentos e saber manipul-los oportunamente: o laboratrio do estudo contra-placebo O lugar moderno onde
as mos dos deuses podem se juntar. Pois de fato preciso que as duas
operaes se encontrem em alguma parte e formem um conjunto slido. O laboratrio moderno nos d uma expresso condensada disso,
fcil de analisar. Ignora-se em grande parte como esse cruzamento das
mos dos deuses se operou ao longo da histria da medicina ocidental. De que maneira mdicos e farmacuticos trabalhavam juntos?
Nenhuma histria da medicina foi escrita desse ponto de vista. O que
tradicionalmente chamam a "galnica do medicamento" est envolvida numa galnica ainda mais vasta, a que inclui e mantm juntos os
efeitos da molcula e o que agora chamamos de seu efeito placebo. Este
nada tem a ver, no caso, com o efeito placebo de um "vazio teraputico", j que corresponde ao modo de socializao de uma substncia
que pode ter efeitos arrombadores temveis. E esse modo de socializao ser muito dependente da natureza da marcao corporal devida
molcula. Enquanto a relao de sugesto tal como a encontramos
em todas as formas de psicoterapia instvel, est sempre por negociar e em permanente evoluo, a relao criada pelo medicamento
reinventado em sua galnica social, construdo ao longo dos vastos
estudos contra-placebo, claramente estabilizada, mesmo com o risco de ter perdido o paciente individual, compactado num conjunto
estatstico molar. No ser fcil recuperar o paciente individual: isso
supe inclusive que ele seja reconstrudo como tal no curso de um
processo social muito complicado. Mas ele nada mais ter a ver Com
o doente de Outrora: ter sido renomeado e redefinido. Para tanto, sero
necessrias muitas ferramentas e mquinas especficas que examinaremos mais adiante.

UM

LABORAT6RIO SINGULAR

O laboratrio do estudo contra-placebo vem confirmar a necessidade de um terceiro elemento, de um outro especialista: o que elabora com preciso o medicamento. Essa inveno ocidental moderna
se inscreve numa tradio milenar que ela apenas reconfigurou. A suspeita que tnhamos - no ser o mtodo do estudo contra-placebo
um meio de acelerar um modo de descoberta que permanece fundamentalmente emprico? - encontra a argumentos. Teremos ento que
descobrir em outro lugar a especificidade das invenes modernas. Mais
importante ainda: vemos aparecer pela segunda vez um terceiro elemento surpreendente, cuja funo tende a desaparecer de nossos olhos
no momento mesmo em que surge. Depois do placebo, o terceiro ele-

Constatamos assim que a experincia em duplo cego, medicamento contra-placebo, cria um laboratrio, um lugar onde funciona um
dispositivo que d o poder de responder a uma questo (ser que funciona?) e de constituir um ponto de vista que se tornar aceitvel pela
maioria. Ele transformou mquinas "moleculares", individuais, especficas, numa gigantesca mquina "molar" capaz de
o que est
antes e depois dela, podendo agir sobre grandes populaes definidas
estatisticamente. Mas vimos que esse laboratrio, por isso mesmo, era
muito particular e no podia ser definido como um laboratrio cientfico clssico, nem podia nos dar informaes sobre os fenmenos de
sugesto. Quais so as grandes caractersticas desse dispositivo?
Primeira caracterstica: o dispositivo tcnico busca eliminar o
duplo efeito de influncia, o que faz com que o paciente possa curarse por ms razes, isto , razes no ligadas natureza do arrombador biolgico da molcula, e o que faz com que o mdico possa superestimar os resultados obtidos com o candidato a medicamento, para
melhor responder inconscientemente a seu ideal de progresso e s preocupaes dos patrocinadores. Ele os confunde com um terceiro dado:
as curas ou melhoras espontneas. Assim confundidos, esses trs dados constituem o terceiro elemento que leva o nome de placebo e consiste num ngulo morto. O efeito placebo um efeito incontestvel e...
invisvel.
Segunda caracterstica: os resultados so normalmente indiferentes ao dispositivo experimental. Este fixo e no tem por ambio
evoluir. As nicas modificaes sero refinamentos metodolgicos,
como, por exemplo, os estudos seqenciais que permitem interromper um estudo contra-placebo antes de seu trmino, assim que um elemento estatisticamente significativo aparea, ou, inversamente, estabelecer que, mesmo se o estudo fosse concludo, nenhuma superiori-

54

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

--L

55

meiramente um efeito psicolgico (um efeito que os psiclogos seriam


capazes de explicar), ter-se-ia recorrido sua especialidade. A figura do
farmacutico, que fabricou o medicamento fora da relao mdico-doente, garante o afastamento de tudo que dependa dessa relao.
Sexta caracterstica: a posio subordinada dos pacientes no
passa em silncio. Ela cria mltiplos problemas que daro origem a
uma disciplina com seus prprios especialistas: a tica.
Stima caracterstica: o laboratrio do estudo contra-placebo ,
por alguns de seus aspectos, um organismo do Estado. As agncias
governamentais de medicamentos podem verificar o rigor com que as
molculas so transformadas em medicamentos. Elas tm a ltima
palavra com a autorizao de colocao no mercado. Mas ningum
controla completamente tampouco pode "manipular" (no sentido pejo
rativo) esse laboratrio: ele constitudo como uma axiomtica no
sentido de Gilles Deleuze e Flix Guattari, isto , autdefine-se de
maneira rigorosa. Assim, a apreciao do medicamento jamais incumbncia de uma comisso nica que ao mesmo tempo apreciaria seu
valor teraputico e lhe daria um preo: essas decises so tomadas em
lugares diferentes. O valor de uso determinado numa comisso no
cria um mecanismo que determine um valor de troca. Falaremos longamente disso adiante.
H outros laboratrios em que humanos estudam seres vivos
capazes de se redefinir no processo que os transforma em objetos de
estudo, o que remete portanto a uma relao de fora, mas que no
se constitui como axiomtica. o caso, por exemplo, dos laboratrios
de psicologia experimental. Mas a diferena em relao a nosso laboratrio do estudo contra-placebo que neles no se pretende responder a uma nica questo ("ser que funciona?"), havendo o objetivo
mais ambicioso de compreender o que caracteriza a psicologia de um
ser vivo. Nele, portanto, se tentar purificar o objeto da experincia
como em um laboratrio cientfico clssico. Por trs de aparncias
semelhantes, esse tipo de laboratrio nada tem a ver com o laboratrio do estudo contra-placebo (suas condies de produtividade cientfica, alis, devem ser demonstradas). Ele sem especificidade. Tambm a, a existncia do objeto organizador que faz a diferena entre
o laboratrio do estudo contra-placebo e o laboratrio de psicologia
experimental. Os pesquisadores em psicologia experimental certamente
no gostariam que se distinguisse seu laboratrio do laboratrio cientfico clssico, pois fazem tudo para que se assemelhe a este. Ao coo-

dade do candidato a medicamento poderia mais aparecer. Mas o ncleo da experincia no se modifica fundamentalmente. O ideal seria
inclusive refazer sempre a mesma coisa, ou seja, ter sempre o mesmo
protocolo para qualquer molcula, pois essa semelhana entre os
estudos que "endurece" e credencia o mtodo, conferindo-lhe toda
fora demonstrativa. O dispositivo obedece a imperativos tcnico-regulamentares, e no preocupao de compreender melhor ou mesmo de verificar hipteses tericas alheias questo emprica: "Ser que
funciona?". A ltima manipulao (num sentido no pejorativo)
sempre um clculo estatstico.
Terceira caracterstica: nesse laboratrio, acrescentam-se elementos novos ao objeto inicial (uma molcula). O objetivo no a purificao do objeto e de sua farmacologia, o que equivaleria a suprimir
tudo que se subsumiu sob o nome de efeito placebo. Quanto mais avanam os estudos de desenvolvimento do medicamento, mais eles devem
se aproximar das condies normais nas quais ele ser prescrito quando
estiver no mercado.
Quarta caracterstica: a nica maneira de ser rigoroso (o que
chamaro "cientfico") encontrar uma metodologia para eliminar os
preconceitos, mesmo se a simetria reconhecida pela frmula em "duplo cego" ilusria e dissimula a necessidade de estabelecer uma relao de fora que se assemelhar a uma relao de fora poltica e
social. Por um verdadeiro ato de violncia, deve ser criado um conjunto molar, formao gregria dos pacientes, descontextualizados e
transformados em casos.
Quinta caracterstica: ele agrupa cientistas de diferentes especialidades (bilogos, estatsticos e representantes de todos os laboratrios
existentes a montante, em particular os especialistas em galnica e
farmacocintica), cujo "meio natural" so os laboratrios cientficos
clssicos, mas tambm povoado por outros representantes que nesse laboratrio se juntam aos cientistas. Trata-se dos mdicos, dos farmacuticos, dos industriais e enfim dos pacientes, que se subordinam
a eles. Sua aliana essencial solidez desse laboratrio. O protocolo
o resultado das negociaes entre todos os parceiros: ele inclui humanos e no-humanos (testes de laboratrio, por exemplo). A impossibilidade de estabelecer um protocolo definitivo e utilizvel para todas
as molculas futuras tem a ver com essa natureza negociada do protocolo. Contudo, pode-se agora assinalar, incidentalmente, que um outro
tipo de ator est excludo: o psiclogo. Se o efeito placebo fosse pri56

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

57

trrio, nossa descrio no chocar nenhum dos que participam do laboratrio do estudo contra-placebo, que sabem que seu trabalho
muito diferente daquele efetuado nos laboratrios cientficos clssicos.
Eles sabem muito bem que nada podem aprender sobre o efeito placebo
nesse lugar, que no um lugar "terico-experimental".
O laboratrio do estudo contra-placebo no portanto um laboratrio cientfico no sentido prprio do termo, mas tampouco um
lugar poltico no sentido habitual do termo, isto , um lugar onde tudo
questo de opinio, tudo manipulvel. Ser nosso laboratrio um
caso particular, ou podem ser encontrados outros exemplos de hbridos do mesmo tipo? Onde a cincia e a indstria se enlaam, as relaes jamais so de difuso ou de aplicao. Mesmo a palavra traduo parece demasiado fraca para descrever o processo de reapropriao-reinveno que se estabelece nessa passagem. Os atores selecionados para fazer parte desse laboratrio esto relacionados com a
natureza da experimentao que ali ocorre. Para ser admitido, preciso poder fazer valer um interesse, no sentido forte da palavra interesse. Os interesses que se enlaam nesse laboratrio so muito diversos e constituem facetas do novo objeto que est sendo construdo.
Contudo, eles podem variar.
A fragilidade (e tambm a robustez, enquanto axiomtica) do
laboratrio do estudo contra-placebo e a simetria aparente que oculta
a necessidade de uma relao de foras tm uma conseqncia importante: preciso um regulamento interno para assegurar o bom funcionamento desse laboratrio. Esse regulamento interno tomar a forma
de regras administrativas interpretadas em termos de tica. O regulamento interno do laboratrio deve resolver vrias questes: tem-se o
direito de dar um placebo metade dos pacientes que formaro o grupo
testemunha dos pacientes, quando j existem medicamentos eficazes
para tratar sua patologia? Ser necessrio (e de que maneira?) obter o
"consentimento esclarecido" dos pacientes que participam de um teste
em duplo cego? De um ponto de vista econmico, o estudo contra-placebo sempre prefervel ao estudo contra um medicamento de referncia: ele necessita de um nmero muito menor de pacientes para estabelecer a eficcia do novo produto, e portanto Custa bem menos. Podese dar um placebo a um grupo de pacientes vtimas de doenas incurveis, como a AIDS, ou deve-se comparar os resultados de um estudo
aberto com o candidato a medicamento, ou de vrios estudos sobre
os quais foi feita uma meta-anlise, e comparar os resultados com pes58
Philippe Pignarre

quisas de tipo epidemiolgico sobre a evoluo da doena antes de esse


novo candidato a medicamento estar disponvel? sobre a maneira
de "socializar" nossos arrombadores biolgicos que surgem a cada vez
mais interrogaes, sem que at o presente se tenha podido definir uma
alternativa real e eficaz ao laboratrio do estudo contra-placebo.
Foi depois dos experimentos humanos realizados pelos nazistas
que o cdigo de Nuremberg previu, em 1947, a necessidade do consentimento voluntrio do doente!7. A maneira pela qual esses problemas so hoje abordados como questes ticas traduz bem o estatuto
particular do laboratrio do estudo contra-placebo. Os transtornos
causados pela chegada daquilo que os americanos chamam de os "ativistas" da AIDS arriscam-se a transformar essa questo tica numa
questo que preferimos chamar de ecolgica. J h vrios exemplos
de associaes de pacientes que foraram a entrada nesse laboratrio
da experincia contra-placebo, no como populao recrutada, mas
apresentando suas prprias exigncias. No por acaso, evidentemente, sempre nesse local preciso onde se inventa o medicamento que as
associaes de usurios tentam primeiro impor sua presena e as exigncias de que so portadoras. Muito mais raramente elas buscam
intervir a montante, nos processos de inveno da molcula, nos laboratrios de biologia molecular, de qumica orgnica ou de farmacologia. As associaes tambm adotam uma atitude moral diferente
em relao aos habitantes desses laboratrios e em relao queles dos
estudos contra-placebo: admirao pelo trabalho dos primeiros,
participao eventual na coleta de fundos para o que constitui a "pesquisa" no sentido forte do termo, sucedem-se declaraes mais exigentes feitas aos segundos, como se estivesse claro que ningum entra em
seu laboratrio sem dispor dele e sem manter nele uma relao de foras
de um novo tipo. Isso mostra muito bem um regime (ou o que se poderia chamar de um "estilo") de funcionamento diferente entre os
primeiros laboratrios que constroem molculas e o laboratrio em
que a molcula se socializa em medicamento.
Nada passa espontaneamente da cincia sociedade. H sempre
algo em jogo. preciso lugares especficos (e tudo que sai desse tipo
17 Um relatrio reCente do Departamento de Eqergia dos Estados Unidos,
solicitado pelo presidente Clinton, revelou que 16 mil americanos tinham sido
deliberadamente expostos a radiaes entre 1945 e 1975 (Le Quotidien du Mdecin,
n 5.678, 30 de agosto de 1995, p. !5).

o que o Medicamento?

59

de lugar de inveno transformado, adaptado), construdos para


socializar as produes. o caso do laboratrio do estudo contraplacebo. Mas isso basta para defini-lo? No ele dotado de caractersticas que o tornam uma mquina inteiramente excepcional? A escolha do marcador biolgico poderia de fato no ser suficiente para
caracterizar a medicina ocidental. Vimos que esse arrombador vinha
interferir numa srie de eventos biolgicos com o efeito placebo, que
tambm um efeito biolgico, sem que se saiba como essa interferncia ocorre. A escolha da medicina ocidental , portanto, a de no permitir a inveno de mistos reconhecidos enquanto tais entre um marcador biolgico e o efeito placebo, o que seria uma arte particular
pertencente ao que chamamos de tcnicas de cura por influncia. No
h nenhuma razo para crer que o efeito placebo venha simplesmente
acrescentar-se, no final do percurso, a um efeito farmacolgico. Conforme a natureza da substncia qumica, o efeito global pode ser multiplicado, deslocado, invertido, transformado segundo regras que no
conhecemos.

A interdio ocidental dessas instrumentalizaes de tipo muito


peculiar toma a figura de um terceiro elemento que vem garantir e selar
a escolha feita: o farmacutico ou, de maneira mais geral, o inventorfabricante do medicamento. Esse terceiro corresponde a, portanto,
exatamente ao terceiro constitudo antes pelo efeito placebo. Ele manifesta claramente a impossibilidade de inventar tcnicas de cura por sugesto, a partir do que podemos constatar emprica e ingenuamente de seu
poder. O farmacutico vem garantir que o efeito placebo ser apenas
um efeito placebo e no poder se transformar numa tcnica de influncia
que cura. Tornamo-nos herdeiros da medicina grega la de Cs contra a
de Cnido, segundo os historiadores I9 ), quando ela renunciou a todas
as prticas que foram ento agrupadas sob o nome de magia. O questionamento do historiador Alain Touwaide a respeito de Herfilo adquire agora pleno sentido: foi por renunciar "incubao" e "magia"
que se constituiu a profisso do preparador ou farmacutico.
Nas explanaes a seguir, ao mostrar as escolhas que esto na
origem da inveno (e da inventiv.idade) da medicina ocidental moderna, ver-se- que nosso objetivo evidentemente no desqualific-la relativizando-a, nem tampouco fazer o elogio das outras medicinas. Nosso objetivo criar o que Isabelle Stengers chamou de um "novo tipo
de apetite", portanto, de um novo tipo de relaes entre mdicos de
origens diferentes, que no feito apenas de tolerncia. Se as sociedades tradicionais aceitam alis to facilmente nossas teraputicas modernas, sem com isso renunciar s delas, no decerto em reconhecimento do "progresso" que lhes trariam, pois essa noo de progresso
lhes profundamente desconhecida e com freqncia incompreensvel.
Elas podem aceitar nossas medicaes sem partilhar o discurso superficial que as acompanha. Como se aprender a falar de nossa prpria
medicina, a apresentar-nos corretamente, fosse uma aprendizagem que
nos coubesse fazer e que elas mesmas nos convidassem a fazer.

Franois Dagognet j havia enfatizado a importncia dessa srie


de eventos biolgicos, mostrando a necessidade de abandonarmos uma
viso demasiado simplista da ao de medicamentos como os antibiticos ou a cortisona 18 . Conseqentemente, estamos to mal preparados para compreender as medicinas que no recorrem a marcadores
biolgicos do mesmo tipo que os nossos, quanto para compreender
as que os utilizam de modos diferentes dos nossos, em agenciamentos
originais. Certas operaes de captao de substncias utilizadas nas
sociedades tradicionais podem reforar essa idia.
Neste sentido, identificou-se uma decoco de pervinca (dita de
Madagascar) utilizada na Jamaica como antidiabtico. Trazida a nossos
laboratrios, foi possvel descobrir que a planta na origem da decoco
tinha uma ao antitumoral. Mas nem sempre se compreende sua utilizao de origem ... H realmente a, numa medicina tradicional, a
vontade de utilizar um marcador biolgico, mas este certamente se
encontra misturado ao que continuaremos chamando de "efeito placebo" por comodidade, de uma maneira que ignoramos.

18 "No se administra ao doente apenas o que destri o agente mrbido, mas


simultaneamente o que exalta ou fortalece o agente nocivo. Aviva-se primeiro aquilo
que logo em seguida se ir extinguir." (F. Dagognet, La raison et les remedes, op.
eit., p. 184).

60

19 Sobre essa distino, leia-se: Jean Carpentier & Caroline Mangin-Lazarus


(orgs.), Retrouver la mdecine, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le
Progres de la Connaissance, 1996.

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

61

m.
A MONTANTE: A ELABORAO DAS MOLCULAS

Ratos, com ratos seria decididamente mais simples.


A substncia introduzida apresenta ntidas reaes com os
ratos, o grupo placebo, os prostrados, os lderes ... Com
ratos, sim, ratos ... Com os neurticos perguntamo-nos o que
se destaca, e isso leva um tempo enorme. Ser que foram
escolhidos os bons pacientes? Talvez sejam muito atpicos!
De qualquer modo, foi Dugommier, foi Dugommier que os
escolheu, ele adia, adia, e ser preciso esperar nesse triste
lugar mais uma nova idia de Dugommier, com essas aves

sinistras e suas sombras que pairam sobre nossas cabeas 1.


Nessa comdia que foi representada em abril de 1996 no teatro
da Cit Internationale, o autor teve a idia de encenar o laboratrio
do estudo contra-placebo: reuniu num castelo os pacientes que participam de um estudo, em companhia de um psiquiatra, de um mdico
experimentador e da responsvel pelo marketing do laboratrio. Evidentemente, nada se passa como o previsto: cada paciente continua a
viver sua vida. De onde a exclamao desesperada da responsvel pelo
laboratrio: os ratos so to menos decepcionantes que os humanos!
que o laboratrio do estudo contra-placebo no pode funcionar
sozinho: ele tem necessidade de toda uma aparelhagem a montante que
o abastea de molculas candidatas ao ttulo de medicamento. l que
se realizam, entre outras, as experincias com ratos. Passemos ento
para o lado dos ratos e vejamos se realmente mais simples.
VIGIAR O PIPELINE

Nos captulos precedentes, empregamos a palavra socializao para


descrever a passagem da molcula ao medicamento (inclusive como um
acrscimo do que se chama, na falta de expresso melhor, de efeito
I

Eugene Durif, Via negativa (Comdie), Actes Sud/Papiers (no prelo).

o que o Medicamento?

63

placebo), mas no queramos opor uma esfera privada, preliminar, a


uma vida pblica, seguida novamente de uma esfera privada. A molcula tambm um produto social em todas as fases de sua construo
a montante do laboratrio do estudo contra-placebo. Pode ser at, nessa
fase de construo, que ela seja mais submetida a exigncias que a fazem
assemelhar-se a uma mercadoria, isto , a um objeto que se socializa

de um modo muito particular, pois veremos que, a seguir, uma vez na


esfera da prescrio (a jusante), ela circula segundo modos muito distintos daqueles das mercadorias comuns. Vimos que os laboratrios farmacuticos, nicos capazes de reunir O volume de capital necessrio ao funcionamento do que chamamos" laboratrio do estudo contra-placebo" ,
so empresas como as outras. Elas esto no mercado de capitais.
Como os atores falam disso? Qual o elemento mais importante
levado em conta pelos analistas financeiros e por todos os que administram fundos de aes para comprar ou vender (ou aconselhar a
comprar ou vender) as aes de um laboratrio farmacutico? Sabese que no a porcentagem do montante global destinado pesquisa
nem o nmero de filiais existentes no exterior. Todos esses elementos
evidentemente interessam os especialistas, mas so considerados sobretudo como aquisies do passado. No sobre essa base que se pode
aconselhar a investir dinheiro numa empresa farmacutica e prever seu
futuro. O mais importante o que os prprios atores chamam de pipeline (ou, mais simplesmente, o pipe) da empresa, isto , as molculas
que entram no laboratrio do estudo contra-placebo, sendo portanto
capazes de sarem dele com o estatuto de medicamento2.
muito espantoso constatar o cuidado que tero os especialistas
em investimentos e finanas de se informarem sobre a medicina mais
moderna, de se iniciarem nas novas tcnicas da biologia molecular, de
acompanharem os progressos e as decepes da terapia gentica, para
compreenderem o percurso das molculas no labirinto dos estudos contra-placebo, para poderem julgar e fazer prognsticos. Nos Estados
Unidos, os analistas financeiros fazem-se quase sistematicamente acompanhar e assistir por um bilogo ou um mdico por ocasio das grandes apresentaes anuais ou semestrais durante as quais os chefes da
empresa apresentam a evoluo dos negcios, resultados e ambies.
Quantas molculas entraram na fase I, II ou III? H quanto tempo esto
a? Os relatrios dessas reunies tm freqentemente a forma de verda2

64

Ver nota 4 do captulo 1.

deiros quadros sinpticos com a lista das molculas, suas indicaes e


fases de desenvolvimento, tais como definidas administrativamente. Esse
tipo de quadros mostra de maneira muito pragmtica o estado de funcionamento do laboratrio de estudo contra-placebo de cada empresa
farmacutica, permitindo na seqncia estabelecer uma hierarquia entre
elas. Ele est presente no "relatrio anual" que as empresas cotadas na
Bolsa realizam. As molculas e os medicamentos so, portanto, vigiados em sua entrada e sada pelos investidores, aqueles com os quais os
industriais devem se aliar para poderem continuar trabalhando. Mas
eles QS vigiam de maneira comparativa: O anncio da suspenso dos
estudos sobre uma molcula num laboratrio provocar, a milhares de
quilmetros, a alta das aes de um laboratrio concorrente ocupado
em pesquisas que parecem mais proveitosas no mesmo domnio.
DA PROVETA AO CORPO HUMANO

Devemos portanto deslocar-nos a montante do laboratrio do


estudo contra-placebo e entrar nos laboratrios de pesquisa cientfica,
a fim de podermos retornar a seguir, mais bem armados, s esferas da
circulao. Trata-se de acompanhar, como um "objeto marcador", a
molcula que talvez se torne um medicamento. Assim, poderemos verificar nossas hipteses sobre o poder do laboratrio do estudo contra-placebo. Tivemos razo em fazer dele, maneira deleuziana, o
"meio" do conjunto do dispositivo de criao do medicamento moderno? Esse dispositivo capaz de modelar o que est a montante dele?
O historiador j tem uma opinio. Ele pde constatar a co-inveno quase simultnea dos laboratrios de pesquisa cientfica em que
se praticam experincias farmacolgicas com animais e do laboratrio do estudo contra-placebo. Experincias com animais eram realizadas antes da Segunda Guerra Mundial, mas de maneira muito limitada e raramente para testar a eficcia de um remdio: no se deve
confundir os laboratrios de farmacologia com aqueles em que se realizam experincias de fisiologia na linha de Claude Bernard, cujo desinteresse total pela teraputica bem conhecido. Essa confuso fcil de ocorrer porque ambos utilizam, em geral, os mesmos instrumentos tecnolgicos e recorrem a pesquisadores com competncias semelhantes. Historicamente, a indstria farmacutica parece ter ignorado quase totalmente, e por muito tempo, esse tipo de laboratri0 3 .
.3

Philippe Pignarre

H evidentemente algumas excees, como o testemunham os trabalhos

o que o Medicamento?

65

A partir de ento, alguns exemplos se tornam bem conhecidos.


Quando, antes da Primeira Guerra Mundial, Alexander Fleming, o
"descobridor" da penicilina, trabalha no laboratrio de sir Almroth
Wright no St. Mary's Hospital, ele no tenta nem encontrar "modelos
animais", nem fazer ensaios clnicos em humanos4 . As duas prticas
no existem. Elas nem sequer parecem imaginveis. No entanto, quando surge, em plena Primeira Guerra Mundial, nas colunas do Lancet,
o debate sobre a possibilidade de elaborar uma "vacina sptica" contra a gangrena, que necessitaria, para ser eficaz, a suspenso da desinfeco das chagas e dos aparelhos utilizados em cirurgia le exatamente o que coloca o problema e desencadeia a polmica), at mesmo os mais cticos sobre a eficcia das experincias com animais no
poderiam mais, hoje, duvidar do interesse de tais experimentos!
falso, portanto, imaginar que as experincias com animais vivos constituem uma espcie de pr-histria da farmacologia, anterior
inveno de modelos mais sofisticados, como as experincias com
clulas ou tecidos em cultura. Eram os estudos sobre culturas in vitro
que dominavam ento a vida da inveno mdica em seus centros mais
sofisticados. O historiador ingls das cincias Wai Chen d vrios
exemplos de experincias realizadas no laboratrio de Wright e Fleming: a aglutinao de bacilos da febre tifide no sangue, como prova da eficcia de sua vacina antitifide. Bastavam pipetas de vidro para
fazer a demonstrao, e todos os laboratrios que tivessem o mnimo
de equipamento necessrio podiam reproduzi-la. Wright inventa a seguir, sobre o mesmo modelo, um teste de "ndice opsnico" que recorre a tcnicas semelhantes, para provar a eficcia de suas vacinas
contra mltiplas afeces, entre elas a acne. Sabe-se hoje que foi durante esse tipo de experincia que Fleming isolou e depois utilizou a
penicilina como um "herbicida" para suas rodelas de gelose, sem pensar
um s instante em ter inventado uma nova classe teraputica. Somente as vacinas-o-interessavam em todos os sentidos do termo.
Lembremos que Pasteur havia elaborado uma vacina contra a
raiva que era administrada ao paciente depois que este fora infectado.
de Paul Ehrlich, Prmio Nobel em 1908, que elaborou modelos animais para o
estudo de compostos qumicos antiinfecciosos: os arsenobenzenos. No existe, ao
que eu saiba, estudo sistemtico sobre os tipos de trabalhos experimentais que
Ehrlich realizava dessa maneira.
4

66

W. Chen, Comment Fleming n'a pas invent la pnicilline, op. cito

Philippe Pignarre

o patro de Fleming, Wright, tirava disso uma regra geral: em todos


os casos de doenas transmissveis, podia-se elaborar vacinas que reforassem as defesas imunizantes e eficazes aps a contaminao. O
tipo de vacina que ele desenvolveu era fabricado a partir de bactrias
mortas. Mas era preciso provar que haviam sido bem identificadas as
bactrias corretas na origem de cada doena, e no um outro agente.
Era a tal tarefa que Fleming se dedicava, pois esse era um dos pontos
essenciais de contestao da equipe do St. Mary's Hospital.
O caso das vacinas muito particular. Elas sero finalmente absorvidas e redefinidas pelo laboratrio do estudo contra-placebo, mas
somente aps a Segunda Guerra Mundial, e sua posio no arsenal
teraputico moderno foi consideravelmente diminuda. Durante muitos anos, de Pasteur Segunda Guerra Mundial, elas puderam encarnar um projeto mdico muito ambicioso, capaz de definir toda a medicina em progresso, "de resgatar a baixo preo toda a teraputica para
renov-la", como escreve Bruno Latours . Os projetos de terapia gnica,
seja qual for seu sucesso atual junto ao pblico, jamais conseguiram
isso. A vacina obrigava a repensar de uma certa maneira a sociedade
em seu conjunto, o corpo humano, as doenas, assim como a higiene,
a organizao dos espaos urbanos, dos esgotos etc. No mais essa
maneira de pensar que triunfa no ps-guerra. Poder-se-ia dizer que o
corpo que Fleming procura tratar no o que se leva em conta no
laboratrio moderno do estudo contra-placebo. Fleming ignorava que,
no caso das vacinas e mais geralmente das teraputicas antiinfecciosas,
o corpo humano de uma natureza muito especfica. Ele se comporta
de maneira muito semelhante a um meio de cultura; h uma grande
proximidade entre o que se observa in vitro e depois in vivo: o vivo
interage dentro do vivo. O corpo humano torna-se uma extenso da
proveta: o que possvel aqui possvel l. Mas isso no poderia definir
o conjunto do que denominamos como patologia. Trata-se de um caso
particular que explica os sucessOS da medicina antiinfecciosa. Mas esse
corpo no generalizvel e identificvel ao conjunto do corpo humano.
Assim, a censura que se far a Fleming por ele no ter "visto"
que o que se passava na rodela de gelose devia se repetir da mesma
maneira no corpo humano vivo. Como foi possvel esperar catorze anos

5 Sobre a questo do pasteurismo e a maneira pela qual ele reinventa mundo,


ler Bruno Latour, Les microbes, guerre et paix, seguido de Irrductions, Paris, A.M. Mtaili, 1984.

o que o Medicamento?

67

antes que se imaginasse utilizar a penicilina como medicamento? Era


preciso que aparecessem dissidentes, na origem de uma nova maneira
de "observar" e de "ver" o que Fleming, encerrado num laboratrio
produtor de exigncias muito especficas e muito diferentes, no podia imaginar. Para tomar um exemplo muito afastado, o corpo psquico est muito distante, em seu modo de inveno, desse corpo bacteriolgico "meio de cultura" . A "transio" constituda pelos meios
de cultura nos quais vo se desenvolver as molculas candidatas
entrada no laboratrio do estudo contra-placebo no pode ser a mesma. Entre o que se passa in vitro com um candidato a psicotrpico e
o efeito sobre o corpo humano vivo, h uma redistribuio do que est
em jogo, o conjunto dos materiais de transio redefinido.
Explicamos na introduo que, se nosso projeto fosse bem-sucedido, talvez pudssemos esboar novos modos de classificao dos
medicamentos. Seu modo de circulao, a maneira pela qual uma substncia chega entrada do laboratrio do estudo contra-placebo aps
ter sido transportada em conseqncia da visibilidade de seus efeitos,
poderia ser um fator essencial disso, como se ver que poder s-lo
sada do laboratrio.
Os historiadores que trabalharam paralelamente na histria dos
laboratrios Bayer, mostram que, nos anos 1880-90, os pesquisadores so essencialmente qumicos. Eles parecem testar seus projetos de
medicamentos (como a herona ou o cido acetilsaliclico-aspirina)
quase diretamente sobre pacientes humanos, operrios da usina qumica Bayer, por exemplo, e os confiam muito rapidamente (s vezes
cinco meses aps a primeira sntese qumica), sem experimentaes
animais sistemticas, a mdicos que, mesmo observando sistematicamente seus primeiros resultados, no definem um lugar experimental,
um laboratrio, mas comeam a prescrev-Ios 6 . a inveno do laboratrio do estudo contra-placebo, pondo em cena, isto , assumindo espetacularmente o risco de ao dos arrombadores biolgicos, que
exige em contrapartida uma redefinio de toda a cadeia de elaborao das molculas. A experimentao animal ser assim reinventada
para uma nova causa que no mais a compreenso da fisiologia, e
decerto falso inscrev-la, por uma reduo epistemolgica, na tradio dos trabalhos desenvolvidos no sculo XIX por iniciadores como

Claude Bernard. Seria enganoso querer reconstituir uma filiao de


idias. Trata-se da gesto muito prtica das maneiras de administrar
os riscos inerentes inveno dos medicamentos.
Mas o que devemos tentar compreender so as modalidades concretas e prticas dessa redefinio.
O RITMO DO TEMPO

Existe um mecanismo que confere molcula todos os aspectos


de uma mercadoria. Nenhuma molcula entra no laboratrio do estudo contra-placebo se no estiver protegida por uma patente que dar
exclusividade ao industrial e impedir os concorrentes de produzir o
mesmo medicamento e se beneficiar dos estudos realizados. A molcula ser protegida durante vinte anos pela patente inicial, a partir da
data do registro (em certos casos, essa proteo poder ser prolongada por mais alguns anos). Outras patentes podero ser registradas:
trata-se de patentes de aplicao, relativas a uma indicao potencial
que no estava descrita na patente inicial. Mas so estas que os especonsideram como sendo de proteo menor. Poder-se-ia pensar
que a patente um ato administrativo e jurdico, que ela um bloqueio
ao mercado, assim como medidas administrativas e jurdicas que impedem o medicamento de socializar-se como mercadoria. Mas, se a
patente intervm evidentemente nos mecanismos do mercado, ela
antes como um regulador, um organizador, e no como um empecilho ou um substitut0 7 . Ela sempre o objeto de uma disputa particular
negociada e no uma medida geral (no basta simplesmente solicitar
uma patente, ela deve ser argumentada em cada caso). Mas o mais importante que a proteo que ela oferece limitada no tempo. A patente ir introduzir a questo do tempo como um elemento chave nos
processos de elaborao dos medicamentos. Ela os obriga a ritmaremse. Ela oferece molcula uma primeira durao de vida comercial (exclusiva) limitada.
O que nos interessa so as conseqncias dessa patente sobre o
processo de "comercializao" da molcula. Trata-se da instaurao

6 Charles C Mann & Mark L. Plummer, The aspirin wars, Nova York, Alfred
A. Knopf, 1991.

7 Franois Dagognet mostrou como a patente, irrupo do "direito" na vida


dos objetos, havia justamente permitido a proliferao comercial entravada pelo
antigo sistema corporativo: "Seduzidos tambm pela vantagem dessa patente, todos
se lanaro na modernizao e no trabalho de renovao da fabricao" (F. Dagognet,
Philosophie de la propriet. L'Avoir, Paris, PUF, 1992, pp. 57-101).

68

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

69

de uma-verdadeira contagem regressiva concernente, em primeiro lugar, aos laboratrios cientficos que precedem o laboratrio do estudo contra-placebo. O momento em que tomada a deciso de patentear uma molcula pode variar, mas ele deve intervir relativamente cedo
a fim de proteger a firma. Esperar demais, para ganhar tempo, arriscar-se a ver uma outra empresa registrar uma patente que envolve
a mesma molcula, ou uma srie qumica qual essa molcula pertence.
Os segredos industriais podem ser descobertos pelos concorrentes,
quando no pela circulao dos pesquisadores entre as diferentes empresas. Ao contrrio, o risco de patentear demasiado cedo reduzir o
tempo de proteo aps o lanamento no mercado, e expor-se muito
rapidamente concorrncia dos "similares" _Adquirir uma patente
uma deciso poltica que envolver qumicos, bilogos e industriais,
com a ajuda de advogados. Ela pressupe um trabalho de pesquisadores de diferentes especialidades que se mostraro capazes de fazer
uma descrio j compartilhada da molcula e de projetar seu futuro,
isto , sua ao teraputica. Mas, a partir do momento em que a patente registrada, o tempo fica contado. Ser preciso decidir executar
simultaneamente trabalhos que se tem o hbito de descrever de maneira linear e sucessiva. Assim, os longos estudos de toxicologia, bem
como algumas pesquisas de cancerognese que duram trs anos, no
devem frear a progresso da molcula, embora sejam um prembulo
entrada no laboratrio do estudo contra-placebo, isto , aos ensaios
com seres humanos vivos.
Os laboratrios cientficos que elaboram molculas so submetidos a imperativos que os diferenciam fortemente dos laboratrios universitrios sobre questes essenciais. A questo do tempo exige de diferentes especialistas, qumicos, fsicos, bilogos, farmaclogos, que
se situem sempre o mximo possvel na interface de sua disciplina e
da de seus colegas. Eles so levados a instituir-se em juiz do trabalho
do outro, no por razes perniciosas mas simplesmente para conseguir trabalhar: "De que maneira a sua representao da molcula me
permite trabalhar?". Eles devem instituir-se como "passadores", ansiosos da utilidade de seu prprio trabalho para as outras equipes. Os
prprio atores insistem sempre na importncia da multidisciplinaridade, no como um imperativo tico que viria se acrescentar a seu prprio
trabalho (o que geralmente acontece quando se emprega a palavra
multidisciplinar ou interdisciplinar no meio universitrio, onde ela
muito marcada pela boa vontade e significa abertura de esprito, recusa
70

de um reducionismo visto como mutilador, mas onde com muita freqncia est votada ao fracasso), e sim como uma exigncia incorporada definio de seu trabalho e que inclusive condio do prosseguimento dos trabalhos.
As estruturas e os "comits de programas" criados nas empresas
farmacuticas (sob denominaes muito diversas) exprimem bem essa
maneira particular de trabalhar em conjunto que caracteriza a preparao de um candidato entrada no laboratrio do estudo contra-placebo. As expresses "pesquisa fundamental" e "pesquisa aplicada" no
tm nenhum sentido no mundo farmacutico, seja qual for a natureza
dos trabalhos realizados e sua semelhana com trabalhos universitrios
de ponta. A palavra reducionismo, pela qual se caracteriza com freqncia o trabalho dos pesquisadores, tambm um contra-senso total.
Nada menos reducionista que o pesquisador da indstria farmacutica:
ele trabalha continuamente para acrescentar novos atributos s molculas que passam por seu laboratrio. O dossi que as acompanha
a cada dia um pouco mais volumoso e um pouco mais ecltico, na
medida em que os pesquisadores e os laboratrios que as estudam tm
finalidades, competncias, instrumentos e at modos de organizao
diferentes. a necessidade imperativa de fornecer molculas, cujos
atributos estaro reconstrudos ao mximo quando entrarem no laboratrio do estudo contra-placebo, que dita as regras da multidisciplinaridade. Bilogos moleculares que trabalham com clulas modificadas em seus genes, com o objetivo de elaborar novos alvos experimentais que permitiro "triar" (o que chamado geralmente screening)
molculas in vitro e definir suas atividades biolgicas, realizam trabalhos que podero (ou poderiam) ser publicados em revistas especializadas de altssimo nvel e consideradas como pesquisa fundamental. Mas
o universo deles completamente diferente: O que vou oferecer equipe
de qumicos ou farmacuticos que lhes ser til para seus prprios
estudos? Que atributos sou capaz de acrescentar substncia estudada,
que ir especific-la um pouco mais e lhe permitir passar ao laboratrio seguinte?
A patente como um fio esticado a partir do laboratrio do estudo contra-placebo, um tensor que organiza todos os atores em torno de exigncias especficas. Veremos no captulo seguinte como a
questo do tempo tambm desempenha um papel essencial na esfera
da circulao do medicamento, a jusante do laboratrio do estudo
contra-placebo. Mas no ser mais o mesmo mecanismo: as exigncias

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre
I

71

que dominam a montante sero substitudas por obrigaes que os


diferentes atores definem para si mesmos.
PREPARAR O TESTE CONTRA-PLACEBO

Como identificar atributos da molcula que permitiro cada vez


mais prever o resultado da experincia a ser desenvolvida no laborat.rio do estudo contra-placebo? O objetivo formalizar emprica e
progressivamente os resultados do estudo contra-placebo e relacionlos com as experincias realizadas a montante. por essa razo que
os pesquisadores esto representados nesse ltimo laboratrio: cabe
a eles relatar a montante tudo que pde ser observado, para examinar retrospectivamente a qualidade dos trabalhos que desenvolveram,
isto , sua preditividade. Quando se acompanha o percurso da molcula de um laboratrio a outro, percebe-se que, quanto mais ela se
aproxima da entrada do laboratrio do estudo contra-placebo, mais
as experincias se constituem numa preparao para a fase decisiva:
o empirismo, a criao sistemtica de grupos testemunhas, as correlaes, as estatsticas tornam-se elementos cada vez mais determinantes. A entrada no mundo dos humanos, a socializao da molcula,
ocorre portanto segundo ritmos mais longos que o que se poderia
imaginar. O grande teste do estudo contra-placebo preparado, abordado, negociado por intermdio de estudos com rgos, depois com
animais vivos. Prepara-se a molcula para enfrentar uma vida social.
Perodo que poderamos chamar de aprendizagem. Por isso os animais
escolhidos para a experimentao sempre o sero em funo de uma
semelhana projetada com os humanos. Assim, os estudos de toxicologia so feitos com espcies animais escolhidas aps estudos in vitro
com hepatcitos 8 em cultura, retirados de animais diferentes, que permitem escolher a espcie que reagir de maneira mais semelhante dos
hepattos humanos no encontro com uma molcula particular. O
mesmo vale para todos os estudos pr-clnicos.
Eis por que o animal de laboratrio um ser muito estranho: as
geraes de ratos e camundongos criados e destinados s experimentaes, e depois sacrificados, tm como caracterstica principal serem
hbridas, verdadeiras criaes humanas 9 . Esse carter hbrido no
S Clulas

10

Vinciane Despret, Naissance d'une thorie thologique, op. cito

11 Os pesquisadores em psicologia experimental tambm criam animais hbridos (comportamentalmente) quando estudam os pombos em gaiolas. Mas o fazem
sem que nada exija isso deles: criam animais hbridos sem a inteno de cri-los.
Sobre o questionamento desse tipo de experimentao, pode-se ler com proveito
Georges Devereux, De l'angoisse La mthode dans Les sciences du comportement,
Paris, Flammarion, 1980. E tambm I. Stengers, Cosmopolitiques, t. 7: Pour en finir
avec la tolrance, Paris, La Dcouverte/Les Empcheurs de Penser en Rond, 1997.

do fgado.

9 Franois Dagognet nos fez observar que Georges Canguilhem havia utilizado a frmula "animais utpicos" para descrev-los.

72

um dado secundrio: ele est no centro de sua definio. o que permite aos animais de laboratrio ocuparem igualmente um lugar hbrido
no processo de inveno. Os pesquisadores nada precisam aprender
de singular sobre os ratos enquanto ratos que vivem numa sociedade
de ratos, ou sobre os camundongos enquanto camundongos que vivem numa sociedade de camundongos. antes no sentido em que humanoS e ratos tm uma histria comum, so o resultado de uma evoluo biolgica que cruZOU elementos comuns, que eles interessam aos
pesquisadores. Mas sobretudo porque o universo e a biologia dos
ratoS e dos camundongos podem ser justamente perturbados de maneira calculada pela intruso dos humanos. Os farmaclogo s trabalham de maneira oposta aoS etlogos, que evitam oS hbridos como
um artefato que os impede de produzir resultados rigorosoS, mesmo
10
sabendo que jamais podem eliminar completamente esse risco .
Os pesquisadores dos laboratrios nOS quais se inventam as molculas aperfeioam cada vez mais sua arte de fabricar hbridos que no
sejam mais apenas comportamentais (o "rato de laboratrio" que faz
exerccio de memria, aciona alavancas para receber seu po cotidiano, percorre labirintos, nada numa banheira antes de agarrar-se prancha ou deixar-se afundar etc.) ou resultados de uma evoluo orientada (como os "camundongos beberres" selecionados por triagem em
vrias geraes, para com eles estudar os medicamentos do alcoolismo),
mas tambm genticos: novaS linhagens de camundongos modificados
geneticamente (transgnicos) para o estudo de molculas antivirais,
carneiros, vacas, cujo material gentico ter sido modificado por incluso
de genes humanos 11. Tambm a, segundo o modelo do que se passa
no laboratrio do estudo contra-placebo, um problema que pesquisadores interessados em "fazer cincia" procurariam eliminar (o "efeito
placebo", num caso, a "hibridizao", nO outro) transformado e sistematizado, tornando-se um ingrediente produtor do medicamento.

Philippe Pignarre

O que o Medicamento?

73

>

o laboratrio do estudo contra-placebo, lugar de passagem obrigatrio, ergue-se como um juiz no meio de todos os que participam
da inveno do medicamento, refazendo os contornos de suas profisses, de seus laboratrios e de seus mercados, selecionando produtos
e argumentos, permitindo cincia e ao comrcio integrarem-se para
a inveno tcnica. Ele tambm uma espcie de inversor sistemtico
que sempre vem contradizer nossa tentao de descrever os acontecimentos de maneira linear. Isso bem poderia especific-lo de modo
estranho em relao a todos os outros laboratrios tcnicos que inventamos em outros setores industriais.
A consolidao do laboratrio do estudo contra-placebo ocasionou uma padronizao da vida do medicamento a jusante, nas esferas da circulao, sobre a qual falaremos nos prximos captulos. Mas
ele permitiu, simetricamente, uma proliferao cada vez maior a montante, como se o universo desordenado da mercadoria, com sua imprevisibilidade, sua capacidade temvel de criar acontecimentos inesperados, suas possibilidades de criar estranhas conexes que no podem mais se exprimir na circulao, em uma palavra, como se tudo o
que caracteriza a vida do capital tendesse a desenvolver-se a montante na inveno das molculas.
O surgimento recente do laboratrio do estudo contra-placebo
constitui uma das dificuldades que encontramos para a anlise do
medicamento moderno: no fazemos seno descobrir sua fora e todas
as suas potencialidades no momento mesmo em que ele se impe de
maneira cada vez mais incontornvel. A indstria farmacutica permanece numa fase de incerteza quanto aos modos de organizao dos
servios de pesquisa que esto a montante dela. De fato, impressionante o contraste entre o fortalecimento permanente dos procedimentos
e das metodologias que caracterizam o laboratrio do estudo contraplacebo e as dificuldades para definir o que lhe est a montanre. Podese descrever a situao como o confronto entre uma lgica que chamaramos "naturalista" e a lgica do laboratrio do estudo contraplacebo. A lgica naturalista parece descrever a tentativa recorrente,
mas sempre posta em xeque, de um caminho que levaria diretamente,
isto , lgica e racionalmente, da descoberta (seja biolgica, fisiolgica, qumica etc.) sua utilizao teraputica num ser humano vivo.
Ela implica tornar intil e antiquado o laboratrio do estudo contraplacebo, e na verdade sonha com um retorno a modos de inveno que
mostraram seus limites e perigos. Uma promessa naturalista consiste,

A molcula j no mais estudada com eles em "aberto", isto ,


segundo protocolos que, por serem rigorosos, no tm necessidade de
que se eliminem os "preconceitos" cientficos. No estamos ainda no
estudo em duplo cego, quando a molcula faz sua entrada nos humanos, mas j h a obrigao de construir protocolos que levem em conta
algo mais que num estudo in vitro: o relacionamento de seres vivos
suscetveis de se influenciarem. No h portanto um corte brutal entre os efeitos da molcula e os do medicamento, entre o efeito farmacutico-biolgico e o efeito placebo, mas um "continuum" criado por
aprendizagem. O estudo com animais vivos faz parte dessa aprendizagem. Mas isso no o resultado de uma obrigao espontnea que
os laboratrios cientficos se imporiam.
As exigncias do laboratrio do estudo contra-placebo deslocaramse a montante e tendem cada vez mais a especificar ao mesmo tempo
o trabalho de todos os que interagem com os animais (trabalho que
nada mais tem a ver com os outros modos de estudo dos animais vivos)
e esses prprios animais: os dois evoluem de comum acordo, como a
vespa e a orqudea. Desde o incio da inveno das molculas, todos
os laboratrios funcionam de maneira especfica: eles passam a molcula de uns para os outros como numa corrida de revezamento, a fim
de participar da fabricao do objeto tcnico medicamento. E seus
ofcios de partida so reinventados simultaneamente com seus laboratrios cientficos, em funo dessa exigncia. Essa exigncia parte do
laboratrio do estudo contra-placebo, pois a que aparecem claramente,
enfim, as qualidades e os defeitos de tudo que se inventou a montante.
UM LUGAR DE PROLIFERAO

A co-inveno que mencionamos dos animais de laboratrio e


do laboratrio do estudo contra-placebo remete a uma caracterstica
comum dos animais e dos humanos vivos: sua no-indiferena enquanto objetos de experimentao ao que lhes fazem submeter, o que os
distingue radicalmente das clulas ou rgos em cultura. Aqui no se
trata, em princpio, de uma questo moral ou tica, mas de uma questo
prtica que dita modalidades experimentais singulares. H descontinuidade na cadt ia das experincias to logo essa questo da no-indiferena surge, permitindo (ou impondo) criar um lugar no qual o que
habitualmente ch, Tlamos "biolgico" e "social" no mais se distinguem facilmente, e. nbora tudo se decida nesse ponto onde eles se encontram e se integram.

74

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

75

caractersticas genticas na origem de certas doenas. o que se chamou


de terapia gnica. Mas uma outra utilizao dessas tecnologias possvel, multiplicando-se a capacidade das antigas metodologias de elaborao de pequenas molculas. O que devia inicialmente limitar o
empirismo e <;\ proliferao acabou, no final, por favorec-los. Qumica
combinatria, identificao de novos alvos graas ao seqenciamento
do genoma humano e triagem de alta capacidade podero mudar as
regras do jogo e criar novos desafios mdicos, industriais e sociais.

segundo nossa definio, em projetar a inveno de teraputicas que


no mais agiriam sobre um elo intermedirio das causas e dos efeitos
biolgicos, mas totalmente a montante, sobre o gene (embora este seja,
na maioria das vezes, apenas um co-fator em numerosas enfermidades). Ela d a entender, portanto, que o laboratrio do estudo contra-placebo poderia tornar-se intil. As "biolgicas" (no sentido em
que se fala da "econmica") das clulas, dos tecidos e dos animais hbridos cessariam ento suas incessantes diferenciaes sempre reinventadas e permitiriam explicar o vivo humano sem maiores distines.
Essa promessa pode estar repleta de decepes. A histria reescrita a
posteriori das descobertas mdicas, que geralmente esquece de contar
as incertezas, as difceis controvrsias, as surpresas e os acontecimentos em proveito de um relato linear e mtico, vem reforar a iluso.
A farmacologia racional, o drug design, a biologia molecular e a
pesquisa gentica quiseram definir o que est a montante do laboratrio do estudo contra-placebo como um caminho que conduz linearmente, de maneira quase tediosa, da hiptese ao medicamento. Esses
novos domnios supunham poder reorganizar tudo o que estava a jusante dele: novos mtodos de pesquisa e de validao, novas definies das doenas, novas teraputicas. Mas nenhum desses domnios
conseguiu provocar o enfraquecimento do laboratrio do estudo contra-placebo e transformar-se numa verdadeira mquina produtora de
medicamentos que mesclassem de maneira robusta a construo cientfica e a construo social. Pelo contrrio: o laboratrio do estudo
contra-placebo desfaz sistematicamente quaisquer pretenses tericas
de prever o que ocorrer quando um corpo, arrombador biolgico,
encontra um corpo humano vivo. Pode-se falar de derrota histrica
para essas tentativas biolgicas em seu confronto com o empirismo do
laboratrio do estudo contra-placebo, na luta pela redefinio do que
um medicamento moderno. Resultado dessa derrota: o laboratrio
do estudo contra-placebo sai do embate mais robusto do que nunca.
Ele constitui de fato, e certamente por muito tempo ainda, o ncleo
da inveno mdica moderna.
Pode-se dar um exemplo da maneira pela qual o laboratrio do
estudo contra-placebo redefiniu poderosamente as tecnologias mais
sofisticadas. As tcnicas de pesquisa gentica (com o seqenciamento
do genoma) haviam possibilitado a renovao de um projeto "naturalista". Sabe-se que essas tcnicas permitem modificar o material gentico
de clulas. Elas criam portanto a possibilidade terica de modificar
76

Philippe Pignarre

INSTRUMENTOS REDEFINIDOS

Examinemos mais detalhadamente essas novas tecnologias. O qumico Pierre Lazlo descreveu a tcnica da qumica combinatria resultante dos trabalhos de R. Bruce Merrifield, Prmio Nobel de qumica
em 1984: "Como numa linha de montagem na indstria automobilstica, sucedem-se operaes de complexificao gradual da estrutura
molecular. Para isso, prolas de um polmero, como o polistireno, so
dotadas cada uma de um reativo diferente. Um protocolo experimental
sintetiza ento, em prolas distintas, todas as combinaes qumicas
aproximadamente equiprovveis. Se, num caso representativo, os
produtos finais comportam um encadeamento de quatro mdulos
distintos, e se cada um deles formado a partir de 10 reativos diferentes, poder-se-o fabricar assim 10 x 10 x 10 x 10 = 10.000 molculas diferentes,,12.
Paralelamente, as tecnologias da biologia molecular permitem seqenciar o genoma humano, compar-lo ao genoma de certas espcies animais, e sobretudo identificar modificaes ligadas a algumas
patologias. O caminho poder ser feito nos dois sentidos: da doena,
presente numa mesma linhagem familiar, ao genoma, ou do genoma
seqenciado doena. Trata-se de compreender a maneira pela qual
uma particularidade gentica se exprime numa clula, e portanto de
conhecer as protenas envolvidas. O nmero de "alvos" que podem
servir para testar a atividade de molculas, elas prprias em nmero
quase infinito, v-se multiplicado de maneira fantstica. O volume de
dados assim produzido s poder ser tratado e estudado com os instrumentos da bio-informtica. Essa descoberta de novos alvos biolgicos
permite a constituio de vastas bibliotecas de genes (genomics). Infor12 Pierre Laszlo, "Substances naturelles et produits artificiels", Diogene, n
172, outubro-dezembro de 1995, pp. 111-32.

o que o Medicamento?

77

, I1

I
,

matas preparados nos programas de "guerra nas estrelas" nos Estados


Unidos ou especialistas em informtica meteorolgica foram recrutados
para criar os instrumentos necessrios para esse vasto projeto igualmente proliferante.
quase infinito o nmero de molculas que podem ser sintetizadas a montante, assim como os testes sempre reinventados para trilas, isto , para identificar alguns de seus atributos. Contrariamente a
uma idia difundida nos ltimos anos, as operaes de triagem (screening) de molculas candidatas ao estatuto de medicamento no so ultrapassadas pelas novas tecnologias. Estas as reinventam e aceleram
sua velocidade. As tcnicas ditas de "triagem de alta capacidade" devem permitir selecionar vrios milhares de molculas por dia em funo de sua atividade biolgica. Essa nova triagem operada a montante das que j se realizavam (sobre rgos isolados ou animais vivos).
Que lies tirar disso? A mquina constituda pelo laboratrio
do estudo contra-placebo ganhou tal vigor, implica tais garantias para
todos os que aceitam seu funcionamento e at, como poderamos chamar sem emitir um juzo de valor, seu despotismo, que no se percebe
como esses laboratrios deixariam de se beneficiar ao multiplicarem
destemidamente as tcnicas de proliferao a montante. V-se claramente como essa mquina pde submergir sob sua produtividade os
outros modos de socializao dos arrombadores biolgicos: o mtodo das diluies que caracteriza a homeopatia evidentemente no produziu o mesmo tipo de possibilidades e no chega a ser um rival possvel nesse terreno. Os arrombadores biolgicos na origem da homeopatia so oriundos da farmacopia dos sculos XVIII e XIX, e os utilizados hoje so os mesmos, com poucas variantes.
Os atores dos laboratrios de pesquisa passaram a considerar essa
mudana em conseqncia de fortes decepes13: eles falam das no-

vas tecnologias em termos de "ajudas" ou instrumentos que vm se


acrescentar aos instrumentos j existentes, e no mais em termos de
revoluo, que teria por funo fazer desaparecer os outros mtodos
e instrumentos de pesquisa. As novas tecnologias, como as da biologia molecular, no vm tanto substituir as antigas, mas sim acrescentar-se como um nvel de construo suplementar e promissor.
Pode-se afirmar que o laboratrio do estudo contra-placebo, cujos
mecanismos so implacveis, cria a montante uma aparelhagem que
se assemelha a ele: o laboratrio de "screening" (ou de triagem) das
molculas. Para l transferem-se os problemas a serem resolvidos com
a criao de animais hbridos, assim como de clulas hbridas.
O que est a montante do laboratrio do estudo contra-placebo
um conjunto de laboratrios cientficos que utilizam todas as tecnologias dos laboratrios universitrios, com a capacidade de faz-las
evoluir, de aperfeio-las. Mas a lista de encargos que define o conjunto dos seres (humanos e no-humanos) que dele participam radicalmente diferente da dos laboratrios cientficos acadmicos (ou universitrios). Estes inventam experincias que so confirmadas ou invalidadas na vasta rede dos outros laboratrios que funcionam segundo
o mesmo modelo que eles. Para os laboratrios que participam da
inveno de molculas, no a rede constituda por esses laboratrios
que constitui sua principal lista de encargos. Esta primeiramente definida por questes do tipo: Soubemos predizer corretamente os efeitos que a molcula produzir quando se submeter s provas do laboratrio do estudo contra-placebo? Fomos suficientemente rpidos?
Nossas tcnicas permitem a proliferao exigida pelo laboratrio do
estudo contra-placebo? Essas questes remetem sistematicamente ao
laboratrio do estudo contra-placebo. nesse lugar povoado de novos representantes (industriais, mdicos, doentes, representantes das
agncias governamentais de medicamentos) que se pode responder a
tais questes. Os laboratrios a montante no funcionam basicamente de maneira horizontal, e sim vertical. Pouco importa que as expe-

13 No domnio da terapia gnica, as decepes foram mais fortes. O conselho dado pelas autoridades americanas de sade aos pesquisadores poderia ser
resumido da seguinte forma: "No procurem mais, por enquanto, defrontar-se com
o laboratrio do estudo contra-placebo, retornem a seus laboratrios cientficosl".
Tentei analisar algumas dessas decepes em Philippe Pignarre, Ces drles de mdicaments, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1991. Cientistas americanos e ingleses comeam a soar um alarme que os
franceses ainda parecem ignorar: "Orkin e Varmus pediram aos pesquisadores para
serem mais circunspectos quando fazem declaraes imprensa. Eles preveniram
contra uma superestima dos benefcios que se podiam esperar da terapia gnica.

78

O pblico poderia julgar-se enganado, se no houvesse benefcios imediatos" (Kurt


Kleiner, "Back to basics for gene therapy", New Scientist, 16 de dezembro de 1995).
Stuart Orkin um pesquisador do Howard Hughes MedicaI Institute e Harold
Varmus diretor do National Institute of Health norte-americano. Numerosos
artigos semelhantes foram publicados na revista inglesa destinada indstria farmacutica, Scrip Magazine.

Philippe Pignarre

O que o Medicamento?

.J

79

rincias inventadas nesses lugares originais sejam ou no reconhecidas pelos outros laboratrios na rede que define as prticas de uma
disciplina. Ao contrrio, se a inveno de um novo dispositivo experimental permite predizer corretamente o que acontecer no laboratrio do estudo contra-placebo, poder haver o interesse em tentar
conservar seu monoplio. Os dispositivos de poder devem zelar para
que o que define essas exigncias jamais seja esquecido em proveito
de um outro funcionamento, mais vertical, que permanece todavia necessrio, fazendo com que tais laboratrios se assemelhem aos laboratrios universitrios clssicos na linha da inveno bernardiana.
A proliferao ditada pelo laboratrio do estudo contra-placebo
dissimula, sob sua dimenso infinita, sua especificidade propriamente ocidental. a que as exigncias que fixamos na introduo, que
no final podiam parecer indiscutveis, podem ser questionadas mais
facilmente. a que a anlise simtrica ameaada. Por que tudo seria redutvel ao tipo de medicamentos (modernos) que inventamos? Por
que nossa maneira de inventar medicamentos nos daria o poder de
julgar aqueles inventados em outras tradies? Isso equivaleria a pensar que o que nos separa das outras medicinas (eruditas ou tradicionais) s poderia ser estudado luz dos modos de racionalidade inventados no Ocidente e no mais luz dos modos de socializao sempre
particulares e originais. a que pode se instalar um dispositivo de
pensamento no-construtivista, que ope racionalidade a crena. Essa
a questo mais difcil que devemos tratar.

IV.
A JUSANTE: O MERCADO

Todos os economistas da sade tm acentuado as diferenas importantes que existem entre o mercado dos medicamentos e o mercado capitalista em geral. Assim, o economista americano Charles Phelps
escreve:
"O mais efmero contato com esse setor da economia
basta para nos convencer de que ele eminentemente diferente
dos outros. Com freqncia, essa diferena to grande que
nos perguntamos se o que aprendemos com os sistemas econmicos e com os mercados em outros domnios da economia se aplica, mesmo em parte, ao estudo da sade"1.
Franois Rgnier escreve paralelamente:

"Se a economia clssica, a da oferta e da procura, dos


bens e dos servios tradicionais, se contenta com aquilo
sobre o qual ela repousa, o valor de troca, o mesmo j no
acontece com a economia da sade. Com efeito, h muito
de qualitativo na compra de um servio de sade. Isso explica que, se o mtodo da avaliao comparativa do medicamento, pelo teste em duplo. cego contra-placebo ou produto
de referncia, fornece um gold standard como vimos mais
acima, tal modelo experimental ainda faz falta na avaliao
econmica. Lembremos aqui que a cincia econmica no
uma cincia experimental, mas uma cincia descritiva,,2.

1 C. Phelps, Les fondements de l'conomie de la sant, Paris, Publi-Union,


1995, p. 11.

2 F. Rgnier, "La recherche et dveloppement du mdicament a chang bien


des choses!", em D. Jolly (erg.), Mdicaments et mdecine, op. cit., p. 9.

RO

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

81

.' !'
Os sistemas de prescrio e de reembolso so muito diferentes
de um pas a outro, mas todos tm a caracterstica de no permitir a
constituio de verdadeiros mercados livres. Existe uma espcie de
COnsenso em todos os pases sobre a necessidade de fazer a economia
da sade escapar, pelo menos parcialmente, aos simples mecanismos
reguladores do mercado (da oferta e da procura), pois estes produziriam
desigualdades em excesso, vistas como inconciliveis com o direito
sade. Em conseqncia, a economia da sade tambm se encontra
atualmente fragilizada em todos os pases, devido s transformaes
da economia mundial, como se tivesse dificuldade de se inserir nela
enquanto constituinte que funciona segundo Suas prprias normas.
Gostaramos de estudar, continuando a acompanhar o medicamento como um objeto marcador, de que maneira se constituram esses
grandes referentes como o "direito sade", os "sistemas de prescrio e de reembolso". No os tomaremos portanto como dados de
partida que, por razes filosficas abstratas, existiriam sempre (o que
o mnimo de pesquisa histrica logo desmente). Parece-nos mais seguro tentar compreender por quais mecanismos precisos eles se tornaram evidncias morais ao longo dos ltimos cinqenta anos, e se o
medicamento moderno desempenha um papel nessas importantes redefinies. Tambm a continuaremos tentando ser construtivistas. Conforme explicamos na introduo, no queremos fazer aqui pura economia, domnio no qual no somos competentes, mas constituir mais
modestamente o que chamamos uma "econmica" do medicamento,
partindo de suas especificidades enquanto objeto tcnico particular.

razo, ser considerados como totalmente inteis para outras finalidades (por exemplo, para clculos de previso).
De maneira geral, um objeto socializa -se ao tornar-se uma mercadoria, isto , ao ser dotado de um preo que lhe permitir ser trocado. Conhece-se o movimento no qual o objeto se socializa ao tornarse uma mercadoria: mercadoria - dinheiro - mercadoria, ou seja:
M - D - M. Sabe-se tambm que nas sociedades comerciais esse
movimento muito mais longo e toma a forma: M - D - M - D
- M etc. Portanto, tambm se pode perceb-lo, num outro dos seus
momentos, da seguinte maneira: D - M - D. Mas quem compra uma
mercadoria para revend-la no o faz para realizar uma operao sem
efeito. O xito da socializao se traduz pelo aparecimento (ou talvez
<l manifestao) de um valor suplementar no ciclo. No se tem, portanto, D - M - D, mas: D - M - D', em que D' > D. Esse "sobrevalor", ou mais-valia, que aparece de maneira fenomenolgica na
esfera da circulao, a prova de uma socializao bem-sucedida: o
objeto transformado em mercadoria cumpriu as promessas que continha. Mas preciso observar mais detalhadamente o que se passou.
No momento em que um objeto deve se tornar uma mercadoria, seu
valor pode ser analisado sob suas duas formas de valor de uso e de
valor de troca, cuja forma fenomenolgica ltima o preo (o preo
varia em torno do valor em funo da oferta e da procura).
O que distingue valor de uso e valor de troca e como se pode
passar de um a outro? O valor de uso de uma mercadoria tem a ver
com sua utilidade para quem ir consumi-la. Mas os valores de uso,
sendo o aspecto mais concreto das mercadorias, so por isso mesmo
incomparveis entre si. Para socializar um objeto, preciso oscilar entre
seu valor de uso e seu valor de troca, ou seja, pura e simplesmente,
exprimir esse valor de uso num outro valor de uso. O valor de uso
inicial torna-se ento indiferente: esquece-se o curto tempo da socializao (durante uma negociao entre um comprador e um vendedor,
pode-se acompanhar na discusso como se operam as numerosas passagens entre esses dois registros diferentes do valor de uso e do valor
de troca). a realizao prtica, no mercado, de seu valor de troca
que faz essa transformao efetuar-se, pois sorpente o que, no objeto,
comparvel com outros objetos permite o processo de troca, isto ,
a entrada em sociedade. Mas o objeto pode cessar, de maneira instantnea, de ser uma mercadoria: seu valor de uso volta a ser seu fator
dominante no momento que nos preparamos para consumi-la.

VALOR DE USO E VALOR DE TROCA

Faamos primeiramente uma inspeo sobre o funcionamento dos


mercados em geral. Como se d a entrada de um objeto em sociedade? Ou, invertendo a questo, que universo os objetC?s criam no momento em que fazemos sua aquisio para consumi-los? Como se opera
a co-criao dos objetos consumveis e do par vendedor-consumidor?
Pode-se considerar, de acordo com Franois Rgnier, que talvez fosse
til em nosso domnio voltar a uma parte das teorias do valor no
marginalistas, articuladas sobre as noes de valor de uso e valor de
troca, tais como elas dominaram o sculo XIX. Instrumentos desse tipo
apresentam, a nosso ver, a vantagem de poder nos ajudar a constituir
essa verdadeira "econmica", ou ecologia do medicamento, a que aspiramos. Temos evidentemente conscincia de que eles poderiam, com
82

Philippe Pignarre

--L

o que o Medicamento?

83

caso, a compreenso que os atores humanos desenvolvero acerca da


doena e de seus modos de tratamento. Trata-se portanto de uma concepo construtivista do social: quando falamos de socializao (ou
de nova etapa na socializao), falamos tambm da maneira pela qual
os objetos, os no-humanos, contribuem para definir o social, e no
da maneira pela qual o refletiriam passivamente. Ampliaremos assim
o que tentamos fazer nos trs primeiros captulos.
Nosso objeto particular, a molcula, teve seu valor de certo modo
aumentado ao longo de sua socializao (daquilo que se chamou "efeito
placebo" sem que se soubesse muito bem de que se falava, mas reconhecendo uma mudana em geral relacionada ao psicolgica do mdico sobre o paciente, que justificava a comparao). Esse aumento de
valor a demonstrao de uma socializao bem-sucedida. Poderamos tambm dizer as coisas de outro modo, de uma maneira mais abstrata que entretanto nos permite verificar o carter operatrio dos nossos conceitos: a passagem do objeto mercadoria ou da molcula ao
medicamento, acompanhada nOS dois casos de um aumento de valor,
traduz na verdade uma mudana de plano que exige recalcular seu valor. No caso do medicamento, acrescentou-se valor de uso a valor de
uso para atingir a abstrao e a universalizao, e a operao pressupe essa mquina muito particular que o laboratrio do estudo contra-placebo.
O laboratrio do estudo contra-placebo constitui o momento privilegiado em que a molcula alcana o estatuto de universal. Basta escutar
os atores que organizam essa prova que garante a passagem da molcula
aO medicamento: seus resultados vo definir as indicaes e contra-indicaes, isto , as populaes que podero/devero/deveriam consumilo. Todas as "patologias", ou grupos de sintomas, receberam nomes (s
vezes descritivos, outras vezes o nome daquele que as definiu), a fim de
fix-las numa abstrao que permita sua identificao, seu ensino e seu
tratamento conceitual, estatstico, epidemiolgico, diagnstico e teraputico. Isso era indispensvel ao bom funcionamento do laboratrio do
estudo contra-placebo, quando falamos de passagem do molecular ao
molar. O refinamento infinito. Esse sistema de correspondncias, mesmO se resultante de consenso, evidentemente muito flexvel, evolutivo, e permite que uma certa forma de rigor metodolgico se desenvolva: pode-se fazer estatsticas, apreciar a gravidade de manifestaes da
doena em grficos etc. Esse sistema conquistou todos os setores integrados medicina, inclusive os mais rebeldes, como certos modos parti-

Chegamos assim a uma questo chave: o valor de troca o que


permite tratar todos os objetos como universais, abstraindo-os do uso
concreto ao qual o valor de uso sempre nos reconduz. esse desdobramento que torna a comparao e o mercado possveis. O dinheiro, justamente chamado de equivalente geral, a forma mais comum
dessa possibilidade, para um objeto, de subsumir-se sob seu valor de
troca. Ele a forma hipostasiada do valor de troca.
O termo "socializado" que empregamos aqui ambguo, pois
poderia fazer supor que o objeto era antes um objeto "privado", o que
falso. Talvez fosse mais justo falar de "objero parcial" para todo
objeto que ainda no se sabe se foi inventado e fabricado com razo
(o que o mercado verificar). Mas conservaremos essa frmula, com
todos os seus limites, para descrever esse momento privilegiado da vida
de um objeto, no qual ele entra na esfera da circulao. Ele ser vendido nessa esfera, isto , trocado por dinheiro, e unicamente por esse
ato de venda que sua socializao se realiza. Se essa socializao fracassa, o objeto ser retirado, fazendo com que esse fracasso remonte
at aqueles que o inventaram e fabricaram, para a infelicidade destes.
Sabemos tambm que nem todos os objetos so mercadorias e, inversamente, que nem todas as mercadorias so objetos (durante sculos,
os humanos puderam ser mercadorias: o carter moralmente insuportvel da escravido inclusive muito recente). legtimo portanto
estudar as maneiras especficas pelas quais algumas categorias de objetos tm uma vida social que no inclui a passagem pelo estatuto clssico de mercadoria 3, o qual no seno, por outro lado, um momento na vida de um objeto. tambm provvel que esses casos sejam
muito mais numerosos do que o supem os economistas, que falam
de mercado em geral quando h uma quantidade de mercados parciais
com regras de funcionamento prprias (o que os socilogos tenderiam
a privilegiar).

o MEDICAMENTO UM UNIVERSAL
Nosso objetivo compreender o medicamento em seu movimento
mais vasto, isto , na maneira pela qual ele participa da fabricao do
social. Por social, entendemos o dispositivo geral que cria atores e
dispositivos de relaes entre eles, os quais devero incluir, em nosso
3 Leia-se sobre esse assunto Arjun Appadurai (org.), The sociallife of things.
Commodities in cultural perspective, op. cito

84

Philippe Pignarre

.1

o que o Medicamento?

85

i::
I

culares da psiquiatria 4 Os ingredientes que permitem fazer evoluir a


definio e a classificao das patologias so oriundos de domnios incrivelmente diferentes, que vo da psicologia e do estudo dos comportamentos (que permanecem dominantes em setores inteiros da medicina)
biologia (que faz subdividir entidades antes consideradas como nicas).
Por outro lado, os medicamentos que no laboratrio do estudo contraplacebo mostraram ser eficazes em subgrupos de pacientes obrigam a
separar novamente entidades nosolgicas que pareciam constituir conjuntos slidos, ou, ao contrrio, a reagrupar outras que pareciam distintas. O laboratrio do estudo contra-placebo produtor de uma extraordinria diversidade, embora se tenha imaginado que ele ia reduzi-Ia. As
patologias que ele pde captar e redefinir revelam-se passveis de ser tratadas de maneira cada vez mais mltipla. Assim, h mais de cinco classes
de medicamentos anti-hipertensivos que criam, implicitamente mas de
fato, definies diferentes da patologia e, mais do que isso, do sistema
biolgico que modificam. Pode-se fazer variar as definies da hipertenso, partindo da maneira pela qual possvel corrigi-Ia. Em geral se diz
que a patologia em questo plurifatorial, para evitar um construtivismo inquietante. Mas ento, por que suficiente na maioria das vezes
agir sobre um nico fator (ou dois no mximo) para tratar o pacienteS?
Em contrapartida, para certas doenas, como a AIDS, poder-seia considerar a priori que a definio objetiva e intangvel da doena
precede os tratamentos e tem poucas chances de ser redefinida ou resegmentada por eles, tamanha a dianteira que a compreenso da doena parece ter tomado em relao elaborao precisa de tratamentos.
verdade que ainda se dispe de poucos meios, mas os que existem,

como o AZT, j comearam a redefinir a causa ltima da doena, o vrus


HIV. Doravante ele passa a ter um novo atributo, essencial, que constitui
um dos traos mais terrveis dessa doena: a variabilidade, a rapidez
das mutaes que o afetam. Depois que se comeou a dispor de teraputicas, esse atributo adquiriu plena importncia. Mesmo nesse caso extremo, o medicamento, por imperfeito que seja, contribuiu para transformar
a definio da causa da doena e da prpria doena, pelas duas maneiras possveis: prtica e terica, ao mesmo tempo. desse modo, construindo de maneira complexa o encontro "patologias redefinidas-medicamentos adequados" , que os medicamentos tm acesso ao universal.
O limite de emprego dos medicamentos fixado pelo "modo de
usar", que o documento tcnico final sado do laboratrio do estudo contra-placebo e que no depende da competncia do mdico. Ao
contrrio do que se passa em relao aos objetos mercadorias, ao longo
do processo de socializao no h oscilao entre valor de uso e valor de troca. Tudo o que importa o valor de uso. No ao entrar
num mercado (do que resultaria a fixao de um preo) que a molcula se socializa em medicamento. Sua socializao se faz diretamente por construo de seu valor de uso e no por construo de seu valor
de troca, ainda que, em ambos os casos, haja aumento, ou reclculo,
de valor. Isso mostra a fora do laboratrio do estudo contra-placebo.
Mas temos apesar de tudo, assim como para os objetos que se tornam mercadorias, uma universalizao da molcula; ela se torna abstrata no sentido em que ser vlida, estatisticamente, para pacientes indiferenciados, recrutados e classificados para serem indiferenciveis. Os medicamentoS tm portanto uma caracterstica totalmente excepcional: eles se
universalizam sem serem absorvidos em seu valor de troca. Se retomarmos a descrio feita no segundo captulo sobre aquilo que o efeito placebo
permitia quando se juntava ao que a molcula "podia" farmacologicamente, poderamos agora acrescentar novas observaes: o medicamento
ganhou suas qualidades de objeto "universal" e "abstrato". No era esse
o caso antes da passagem pelo laboratrio do estudo contra-placebo.
Por qual milagre um objeto pode tornar-se abstrato exatamente
por meio daquilo que o caracteriza como concreto? Construindo-o
como super-concreto na operao que acabamos de descrever. Devemos
aqui voltar a uma caracterstica do medicamento que destacamos no
captulo precedente. Se ele fosse fabricado pelo mdico, no teria nenhum
-meio de obter o estatuto de um "abstrato" e de um "universal". Permaneceria colado a um mdico particular e a um paciente particular,

4 Uma dificuldade aparece claramente em psiquiatria: Qual o efeito "indutor" das questes que se colocam aos pacientes? Ser que estes no percebem
mais ou menos conscientemente os elementos que interessam o psiquiatra (por
exemplo, por que este faz um movimento particular para anot-los) e ento privilegiam esses elementos em detrimento dos demais nas conversas sucessivas? Esse
debate surgiu nos Estados Unidos no momento da extenso da epidemia dos distrbios da personalidade mltipla (MPD) que parecem em grande parte induzidos
pelo comportamento (e as perguntas) do terapeuta.
S Sobre esse assunto, ler os trabalhos da nova sociologia das cincias e das
tcnicas. Por exemplo, R. Vos, Drugs looking for disease, Dordrecht, Reidel, 1992.
Sobre a asma, Dick Willems, "Inhaling drugs and making worlds. A proliferation
of lungs and asthmas", em Marc Berg & Annemarie Mal (orgs.), Differences in
medicine, unravelling practices, techniques and bodies (no prelo).

l.

86

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

...l.

87

medida administrativa em muitos pases, o resultado de negociaes


que podero incluir os elementos mais diversos (custo da pesquisa e
de seu desenvolvimento, amplitude das vendas previsveis, preo no
pas de origem, preo do medicamento de referncia, construo de
fbricas, esforos de pesquisa etc.), e no o resultado de um equilbrio
com a criao de atores que efetuam trocas. 'Em outros pases, o preo fixado por fundos de previdncia independentes do aparelho administrativo do Estado. Mas em ambos os casos o preo fixado numa
operao separada do xito da universalizao. E o laboratrio de estudo contra-placebo cria uma relao de fora com a estrututa encarregada de fixar o preo de reembolso. O sistema de reembolso pela
Previdncia Social permite que todos esses processos permaneam invisveis. Ele foi concebido coma uma mquina a jusante destinada a
organizar a regulao dos bens de sade: o volume dos tratamentos
reembolsados deveria ser relacionado ao volume das contribuies
pagas pelos beneficirios. Essa mquina revelou-se muito frgil, incapaz de regular a jusante as exigncias oriundas do laboratrio de estudo contra-placebo, ao contrrio do que se passou a montante com
a criao de uma proliferao organizada por meio do laboratrio de
screening das molculas. O preo do medicamento no se associa,
portanto, ao movimento que surge do encontro entre um vendedor e
um comprador, personagens criados em torno do aparecimento do
valor de troca. Em conseqncia, o preo dos medicamentos ser muito
mais resistente aos mecanismos da oferta e da procura.

para o qual teria sido fabricado individualmente. a que podemos


encontrar uma nova especificidade. Essa universalizao da molcula,
no sendo o resultado de um descolamento do valor de troca em relao ao valor de uso, possvel pela maneira mesma como ela inventada por um terceiro, nico capaz de vestir o manto da neutralidade.
J foi visto anteriormente que, na tradio ocidental, o medicamento
jamais fabricado pelo mdico. Nem deve s-lo, se quisermos que ele
seja um objeto abstrato e universal, vlido de maneira indiferente.
preciso que ele venha de longe, do preparador, ou do farmacutico,
ou da indstria farmacutica. A similitude faz parte da definio do
medicamento. A capacidade de produzir medicamentos rigorosamente
semelhantes faz parte da definio da fbrica farmacutica, na medida em que esta pertence ao mundo capitalista moderno. As tcnicas
artesanais jamais produzem objetos semelhantes uns aos outros. Era
preciso mais do que um farmacutico para se ter acesso a esse universo do medicamento identicamente reproduzido. Era preciso o nascimento da indstria farmacutica enquanto indstria moderna.
As CONSEQNCIAS DA AUSNCIA DE MERCADO
Mas h um preo a pagar por esse modo de acesso ao universal
diretamente enquanto valor de uso: o medicamento no cria, em seu
movimento de constituio, um vnculo, no sentido em que a mercadoria
cria o vnculo vendedor-comprador. Esse vnculo, o mercado que cria,
no caso das mercadorias habituais. A molcula no se transforma em
medicamento alcanando ou criando um mercado, isto , um espao
social, sem limites a priori, definido pelas possibilidades de troca generalizada e pela criao de atores com papis bem definidos uns em relao aos outros. O mercado, tal como se desenvolve com o capitalismo,
de fato produtor de vnculo social e de sociedade em geral, no sentido forte desses termos: ele cria coletivos que aprendem a trabalhar e a
funcionar juntos, ele relaciona os indivduos entre si; ele os obriga a se
amarem, a se detestarem, a viverem juntos, e at a fazerem a guerra. O
que pode substituir esse mecanismo cuja performance conhecemos?
Tambm nesse caso, basta ouvir os atores: o modo de fixao dos
preos acompanha a prova bem-sucedida contra o placebo, mas num
segundo momento dever vir do exterior6 A fixao do preo uma

Figura 2: A especificidade da econmica do medicamento

A autorizao de colocao no mercado (AMM, na Frana) igualmente


um ato administrativo, quando a molcula teve xito na prova contra-placebo.
6

88

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

89

_111

,
11

Que um objeto exista para ns apenas sob a forma de seu valor


de uso, isto , sob sua forma final de bem consumvel, sem que haja um

mercado no sentido prprio do termo, com valores de troca, decerto


algo bastante banal (basta pensar no oxignio do ar que respiramos!).
O que no to banal e coloca muitos problemas de anlise que, apesar
de tudo, ele se manifesta como um objeto manufaturado, raro, e universal.
No h a uma contradio entre os termos? E como essa contradio
pode ser gerada? Isso requer modalidades de distribuio originais.
O medicamento que sai do laboratrio do estudo contra-placebo
um abstrato capaz de circular, um universal cujos limites so fixados pelo modo de usar que reflete seu valor de uso. Reencontramos a
o carter especfico e espantoso do medicamento, sobre o qual nunca
ser demais insistir: ele obtm seu estatuto de abstrato e universal sem
precisar abandonar seu aspecto mais concreto. Sua vida social no
pega nas malhas do mercado, pois no se trata de uma mercadoria.
At em seu nome, ele bem caracterizado como um abstrato forado
capaz de circular, mas sem que as condies dessa circulao sejam
evidentes, isto , sem que constituam elementos que participem intrinsecamente de sua construo. Assim, os nomes comerciais dos medicamentos devem sempre ser criaes lxicas totalmente novas. impossvel dar a um medicamento um nome comum ou um nome prprio j existente (quando a patente estiver vencida e outras empresas
puderem comercializ-lo, ele poder ser reduzido a seu nome de molcula qumica, que tambm uma criao lxica).
O PAPEL DOS MDICOS

',
I
I',
i
,

,I'

Se a criao do laboratrio do estudo contra-placebo tornava


indispensveis o encontro e o trabalho em comum de pesquisadores e
industriais, a etapa seguinte da vida social do medicamento implica o
encontro e o trabalho em comum de novos atores, deixando outros
para trs. No seria justo empregar a palavra laboratrio para caracterizar os meios nos quais se desdobra doravante o medicamento. Os
cientistas, no sentido forte do termo, desapareceram: no h mais bilogos, muito menos qumicos. Somente os mdicos esto presentes ao
mesmo tempo no laboratrio do estudo contra-placebo e nessas novas fases da vida do medicamento; os farmacuticos aguardam. Os
mdicos j desempenham a um novo papel: o de passador.
Se no h "mercado" cio medicamento, preciso que este prossiga
sua construo numa "economia" que funcione em lugar do merca90

Philippe Pignarre

do, permitindo a constituio do vnculo entre o mdico e o paciente,


e imitando assim o mercado. Sabe-se que o mercado constitui um vasto
mecanismo de auto-regulao capaz de definir e redefinir permanentemente compradores, vendedores e mercadorias. Ele traz o essencial
de suas regras em si mesmo: trata-se de uma axiomtica no sentido
de Gilles Deleuze e Flix Guattar? No casO da inveno do medicamento, vimos que o laboratrio do estudo contra-placebo que constitui a axiomtica mestra. Ele, e somente ele, decide o que universal
e os limites dessa universalidade: quem pode/deve tomar o medicamento. Toda uma parte do trabalho que normalmente feita pelo mercado j foi feita pelo laboratrio do estudo contra-placebo. Mas uma
parte apenas: preciso ainda que o medicamento encontre concretamente cada um de seus consumidores. Para as mercadorias clssitas,
o mercado faz essas duas operaes simultaneamente. Muitos problemas surgem da dissociao delas: foi o que aconteceu, por exemplo,
nas economias burocratizadas dos pases do Leste.
De que maneira se pode fazer isso sem o mercado e, mais ainda,
evitando que ele se reconstitua espontaneamente, j que tambm se deve
levar em conta que o mercado jamais se considera vencido? A economia do medicamento, examinada globalmente, ir resolver esse problema decompondo-se em esferas sucessivas e bem separadas. Ao fragmentar aquilo que, unificado, toma a forma de um mercado, impedirse- os mecanismos do mercado de existirem ou se reconstiturem a
despeito de tudo (criando ento uma axiomtica concorrente da do
laboratrio do estudo contra-placebo), pois uma tendncia permanente dos mecanismos do mercado invadir os domnios da vida social
que eles no regulam ainda para submet-los a suas leis. O exemplo
que nos vem imediatamente mente a interdio de revender um
medicamento comprado por prescrio.
Mas sabe-se que no h nenhum sistema que permita uma trajetria to rpida quanto o mercado. A inveno de outrOS modos de
circulao sempre implica redues de marcha e passadores. Eles devero transportar esse objeto original ao longo de cadeias de troca,
jamais deixando-o escapar.
A esfera econmica na qual se desdobra o medicamento dupla
e esses dois subconjuntos obedecem a leis radicalmente diferentes, mas
complementares. O espao onde eles entram pode ser representado sob
7

G. Deleuze & F. Guattari, L'anti-CEdipe, op. cito

o que o Medicamento?

91

a forma de dois espaos a priori impermeveis um ao outro. Esses dois


espaos se manifestam na estrutura arquitetnica de cada farmcia:
um balco separa obrigatoriamente a zona onde esto estocados os
medicamentos (em certos pases, trata-se apenas dos medicamentos por
prescrio, os demais estando livre disposio dos consumidores) e
a zona qual o paciente tem acesso.

Medicamentos

Pacientes

regule por dinheiro, e at sem ele. Reencontramos aqui o farmacutico encarregado de fornecer o medicamento do qual detinha a guarda.
Mas compreendemos melhor, agora, de que maneira essa separao e
essa autonomizao do valor de uso dos medicamentos, assim como
sua ausncia de valor de troca, tm um preo social: como se esses
objetos atingissem seus consumidores sem os jogos de equilbrio permitidos pelos mercados clssicos (mas tambm por outros procedimentos em outras sociedades no dominadas pelos mercados 8 ), produzindo
assim um objeto de potencial muito particular e ao mesmo tempo muito
limitado, pois socializado com o mnimo de meios.
NOVAMENTE, O RITMO DO TEMPO

Figura 3: Dois espaos impermeveis e um passador

Essa impermeabilidade , evidentemente, parcial:'existe um ponto


minsculo de passagem no qual se situa o mdico que prescreve. Detenhamo-nos por um momento nesse ponto. Um observador vindo de
outro planeta e que tentasse uma etologia dos humanos ficaria completamente surpreso se descobrisse os estoques de receitas mdicas
conservadas durante alguns anos nos sub solos dos centros de atendimento de seguro-doena. Ele poderia ter o mesmo sentimento que os
arquelogos que descobriram, nos palcios micnicos da Grcia arcaica, aquelas milhares de placas de argila contendo listas que dificilmente
se tornaram compreensveis, sendo relacionadas essencialmente s
colheitas agrcolas. Cada caixa de medicamento tratada individualmente de acordo com a receita. Nem mesmo uma nica caixa pode
chegar ao consumidor sem que seu nome tenha sido inscrito, sempre
da mesma maneira, numa repetitividade inusitada. Nosso etlogo teria dificuldade de fazer o retrato daqueles (os mdicos) que lhe apareceriam sob a forma de uma corporao especial de escribas encarregados desse trabalho titnico de inscries (ainda que hoje ele seja
auxiliado por computador).
a preo dos medicamentos ser definitivamente regulado alhures, num universo paralelo, invisvel, que permanece de ponta a ponta separado das esferas da circulao dos valores de uso que examinamos. Ao preencher um formulrio, nele apondo o selo do medicamento, o paciente far com que o processo de troca-medicamento se
92

Philippe ,Pignarre

Uma nova mudana deve atrair nossa ateno. No momento em


que pudemos crer que a molcula havia se tornado medicamento, isto
, quando ela passou pelas provas do laboratrio do estudo contraplacebo, os prprios atores vo lhe dar um novo nome. Eles tero a
tendncia irresistvel de cham-la de produto (um produto farmacutico). Essa mudana de nome traduz bem a entrada da molcula num
novo ciclo de vida, no qual sua caracterstica fundamental ser. poder
ser "produzida" sob a forma de milhes de clones, na fbrica moderna, independentemente de seu modo de circulao. Portanto, ela no
merece ainda o nome de medicamento. Novas transfomaes so ainda
necessrias.
Sob o nome de produto, o que poderamos chamar de quasemercadoria que constituda. Com efeito, a primeira esfera em que
ele entra tem certos traos de um mercado onde as operaes de comrcio so submetidas concorrncia. Mas se trata de um quasemercado, pois no h nem verdadeiro comprador nem troca de mercadoria por dinheiro. No entanto, h mecanismos que, mesmo no
sendo essenciais, fazem-no assemelhar-se numa primeira aproximao
a um mercado: h vendedores (geralmente remunerados por comisso),
publicidade e massas de objetos em concorrncia, patenteados ou no,
que circulam, so distribudos, ainda que de um modo regulamentar
especfico muito exigente. Realizam-se at mesmo estudos ditos de
"mercado". A difcil definio, jurdica inclusive, desse primeiro espao
econmico permite que novos atores venham atuar margem: fabrican-

Ver Karl Polanyi, La grande transformation. Aux origines po/itiques et conomiques de notre temps, Paris, Gallimard, 1983, pp. 71-86.

o que o Medicamento?

93

tes de produtos sem marca (que copiam uma substncia j sada do


laboratrio do estudo contra-placebo mas no protegida por uma patente), importadores paralelos (que compram produtos em pases onde
eles so comercializados a baixo preo, para vend-los em pases onde
os preos autorizados so mais elevados, valendo-se da livre circulao das mercadorias, por exemplo no interior da Unio europia).
Trata-se de jogar com a ambigidade desse quase-mercado em relao s leis gerais do mercado, no qual apesar de tudo ele est inserido.
O medicamento est em concorrncia COm outros bens de sade
que conferem tambm nossa economia as aparncias de um mercado. Um medicamento capaz de substituir uma operao cirrgica ou
que diminui o tempo de hospitalizao far economizar dinheiro
Previdncia Social? De uns anos para c, os estudos farmaco-econmicos se multiplicaram. Ao mesmo tempo que utilizam todo o vocabulrio do mercado, eles testemunham contudo a estranheza ou mesmo a ausncia desse mercado. Numa primeira aproximao, esses
estudos vm substituir o que o prprio mercado demonstraria, se existisse, por sua simples existncia, e que bastaria ento constatar. preciso demonstrar com estudos virtuais o que a ausncia de mercado no
permite demonstrar espontaneamente: eles tm uma funo de substituio, no uma funo preditiva.
Isso faz com que o medicamento tenha a iluso de uma vida comercial, embora s se fale e se negocie sobre seu valor de uso ( sempre com aborrecimento que um representante farmacutico junto aos
mdicos aborda o preo do medicamento. De qualquer maneira, esse
papel no ser o mesmo que numa verdadeira negociao comercial
num verdadeiro mercado, mesmo que os poderes pblicos procurem
definir meios de interessar os mdicos por essa questo). Assim, quando
o medicamento est fisicamente presente, sob a forma de amostras.
Mas estas tm COmo caracterstica principal serem gratuitas: elas no
tm valor de troca. Falamos portanto muito apressadamente de vendedores: os representantes farmacuticos, que so os porta-vozes do
medicamento, encontram-se sempre na hesitao de quase-vendedores. Eles exigem ser reconhecidos como portadores do valor de uso do
medicamento, portanto como porta-vozes cientficos, no como representantes de comrcio.
Mas, se as coisas forem examinadas mais atentamente, perce bese que o medicamento no circula nessa primeira esfera. Algo destaCOu-se do medicamento e circula, mas no o medicamento. Este est
94

Philippe Pignarre

estocado e espera, aps ter sido fabricado sob a forma de rplicas


industriais: ele de fato um produto no sentido prprio do termo, ou
seja, o resultado de uma produo industrial. Como seria de outro
modo, quando no h troca de dinheiro e apenas quase-vendedores e
quase-compradores?
Trata-se de compreender as operaes que so feitas com o valor de uso do medicamento, na ausncia do valor de troca, e que permitem o modo de circulao original do medicamento. Estamos num
mundo muito formal no qual se trocam indicaes, de um lado, e diagnsticos, de outro. O que melhor resume essa troca o material de
apoio que o representante utiliza em seu encontro com o mdico. Esse
material de apoio um documento de algumas pginas coloridas que
o representante mostra ao mdico para sustentar sua demonstrao,
mas no o deixa com ele. Trata-se de um documento situado na juno dos dois parceiros, mas que tambm no participa de uma verdadeira circulao materializada. Ele um "efmero", regularmente modificado (vrias vezes ao ano) em funo da maneira como se desenrolam as negociaes entre mdicos e representantes. O material de
apoio faz com que se relacionem as indicaes (modo de usar) do medicamento e os diagnsticos que o mdico pode vir a fazer. em torno desse desafio que a negociao se desenrola e que o quase-vendedor conseguir ou no convencer o quase-comprador. Os prprios
atores testemunham esse desafio. Quando um representante farmacutico diz que "vendeu" um medicamento a um mdico (reconheamos
que ele prprio raramente o diz - essa expresso antes empregada
pelos que dirigem os visitantes mdicos e recorrem s tcnicas de venda para mobiliz-los), ele no diz em absoluto que foi feita uma encomenda, apenas que convenceu realmente o mdico da estreita relao
entre as indicaes desse produto e os diagnsticos freqentes que esse
mdico costuma fazer. O mdico no compra medicamentos no sentido prprio do termo. Ele eventualmente mostra que est disposto a
prescrev-lo, mas numa outra cena na qual o vendedor no estar
presente. Nada garante que ele o far. Nenhum contrato feito como
na maior parte dos mercados.
A necessidade de uma exposio
uma caracterstica essencial do que acontece nessa primeira esfera da circulao. Os representantes farmacuticos sempre descrevem mdicos apressados, que os
recebem por trs ou quatro minutos, s vezes numa ante-sala ou no ,
corredor que conduz sala de consulta. Qual a funo dessa rapi-

o que o Medicamento?

95

dez? Pois incontestavelmente ela tem uma funo: escolhe-se aqui ter
pressa. Isso muito surpreendente, pois o medicamento moderno
enaltecido por todos como sendo o ncleo da medicina moderna e, por
outro lado, como algo em renovao permanente. Deve haver portanto
uma razo forte para essa caracterstica.
Nossa hiptese que essa rapidez a condio requerida para
criar artificialmente o clima de um mercado, quando as regras do mercado no se impem espontaneamente. Graas a essa coero do tempo, que o mdico impe (e que o representante combate), este ltimo
pode verificar se a troca indicaes-diagnsticos merece ser retida. A
rapidez do intercmbio obriga rapidez e convico. Ela faz da visita um exerccio original, totalmente inesperado. Trata-se a de um
lugar onde as exigncias psicolgicas e cognitivas (O que uma pessoa
capaz de reter? Quais so seus processos de memorizao? Como
funciona a memria?) vm se ajustar aos imperativos sociais 9 . No se
pode portanto explicar a extraordinria rapidez desse encontro por imperativos de disponibilidade de tempo do mdico, ou por seu desprezo em relao ao representante, o que desmentido por todas as pesquisas qualitativas realizadas. Basta escutar os atores. A visita mdica o mOmento privilegiado em que o mdico se informa sobre o uso
dos medicamentos.
O que se viu nos ltimos anos foi um refinamento das operaes
de transformao das informaes que o representante apresenta ao
mdico. A reduo do tempo de apresentao a nica maneira, para
o mdico, de constituir um filtro que lhe permita julgar o que lhe apresentado, a fim de aceit-lo ou recus-lo. O exerccio de memria que
lhe far reter este ou aquele medicamento ser fortemente determinado por essa limitao drstica do tempo. No caso de um argumento
incompleto, de uma precauo de emprego que levanta problemas ou,
mais geralmente, de um quadro de indicaes que no coincida exatamente com o do diagnstico invocado, a rapidez do encontro que
tornar inevitvel a eliminao imediata do nome do medicamento e
de suas indicaes da memria do mdico visitado. Essa ausncia de
coincidncia pode ter vrias causas: ms operaes de traduo por
incompetncia dos que administram a passagem entre o pesquisador
cientfico e o representante farmacutico, ou seja, dos que concebem

o material de apoio, ou dificuldade muito grande de traduzir resultados cientficos em indicaes. O laboratrio do estudo contra-placebo
ou funcionou de maneira insuficiente ou no permitiu obter os resultados esperados. O objeto revela-se dificilmente estabilizvel.
Para designar esse ponto estratgico e descrever sua capacidade
de fazer coincidir indicaes e diagnsticos, os atores vo utilizar um
termo forte, tomado da filosofia: o conceito. Os discursos construdos para "resistir ao ataque" no quase-mercado so inteiramente especficos das exigncias a que se conformam. Isso torna sua utilizao impossvel em outras circunstncias. Os "materiais de apoio" (quatro a oito pginas ilustradas e com textos curtos em grandes caracteres) que os representantes farmacuticos utilizam, e que apresentam
de uma forma super-concentrada o encontro indicaes-diagnsticos,
so ciosamente mantidos em segredo. Eles so incompreensveis e inutilizveis fora do quadro para o qual foram concebidos. preciso
chegar a uma operao de construo de ligao que permita dizer,
por exemplo: "Este medicamento especfico de tal tipo de sub-receptor
do receptor X, portanto ele no poder ser objeto de um uso toxicmano que necessitaria de tal outro efeito colateral aqui ausente".
Construir a ligao entre uma ao biolgica precisa e um mecanismo social ou quase social o resultado de um longo e rduo caminho. Esse procedimento s redutor em aparncia, numa eventual
apresentao feita de maneira caricatural. Ele obriga, na verdade, a
descrever a massa dos atributos que puderam ser conferidos molcula ao longo de sua transferncia de laboratrio a laboratrio, e a
maneira pela qual o conjunto pde ser estabelecido no laboratrio do
estudo contra-placebo. Assim se constri, sob o nome de conceito, a
ligao indicaes-diagnsticos.

O CLIMA DE UM MERCADO
Construir o clima de um mercado, um espao que deve absolutamente se assemelhar a um mercado sem que nenhuma mecnica o
faa intrinsecamente existir, implica a criao de seres e coisas que
devero se assemelhar aos que povoam os mercados: vendedores, mercadorias, compradores, instrumentos estatsticos, intermedirios diversos. Como compreender, in abstracto, o comportamento do mdico
que aceita ficar sabendo das novidades teraputicas num intercmbio
limitado a alguns minutos e explica, ao mesmo tempo, ser essa sua
principal fonte de conhecimentos sobre os medicamentos, como mos-

9 Sobre as estratgias de memria, ver Pierre Lvy, As tecnologias da inteligncia, So Paulo, Editora 34, 1993, p. 76-86.

96

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

97

pre sobre a dificuldade crescente de se encontrarem com o mdico em


condies adequadas, e portanto sobre a natureza cada vez mais difcil de seu trabalho cientfico. Assistimos ao cruzamento dos universos de justificao.
O tempo no aqui uma exigncia ditada pelo laboratrio do
estudo contra-placebo, no sentido em que pudemos estud-lo em relao aos laboratrios cientficos situados acima dele, mas uma obrigao que os atores devem se impor ao acolherem o medicamento com
as especificidades que ele recebeu a montante. preciso criar e recriar
permanentemente, e integralmente, um clima de raridade que no
produzido por um mercado onde se trocam dinheiro e mercadorias.
O ritmo do tempo, transformado em desafio, permite "brincar" de
mercado, e sabe-se que possvel brincar e apaixonar-se pela brincadeira: ele vem constituir uma regra, dissimulada sob outros pretextos,
que permite s transaes operarem-se sobre valores de uso. So essas as obrigaes que os atores se fixam e que ajudam tambm a traar seus retratos, contribuindo para determinar a situao objetiva.
Neste sentido, no surpreendente que, mais do que em outros lugares, tenha-se, de fora, a impresso de haver a um universo fundado
sobre a manipulao e os jogos de papis. Mas no esse o caso dos
que participam de dentro, sempre preocupados em desempenhar bem
seu difcil papel, condio do funcionamento do intercmbio.
No h nenhuma troca de dinheiro entre o representante farmacutico e o mdico. Esse tipo de circulao estritamente proibido por
lei. Entre eles circulam apenas elementos incorpreos. Em compensao, eSSes elementos necessitam de uma sria mobilizao durante as
visitas mdicas e tambm em numerosos congressos e
mdicas. O quase-mercado em que se trocam indicaes e diagnsticos
obriga o desdobramento de todas as tcnicas que o fazem assemelharse superficialmente a um verdadeiro mercado. Um recm-chegado ao
saguo de exposio de um congresso mdico ficar surpreso com a
quantidade de estandes em que as empresas farmacuticas apresentam
de maneira espetacular seus produtos aos visitantes. Mas nenhum ato
de venda, no sentido prprio do termo, se realiza a. E certamente
essa ausncia de contrato que obriga a fazer cada vez mais: os meios
empregados so tanto mais importantes quanto no h verdadeiro
mercado com circulao de mercadorias.
O espao que descrevemos , assim, potencialmente um lugar de
negociaes, e tambm de confrontos. Nesse frum permanente, en-

tram todas as pesquisas de opinio junto aos que prescrevem? Tal


regime s pode parecer bizarro aos que lhe so estranhos, enquanto
os que nele so atores procuram acionar alavancas cujo objetivo
permitir-lhes ganhar margens de liberdade, e marcar pontos no papel
que lhes cabe.
difcil imaginar um outro regime de funcionamento do quasemercado. Vejamos alguns exemplos. O mdico que se pretende "antiliberal" e um tanto "ctico"lO desconfiar do representante, cujas visitas limitar (definindo um sistema de encontros obrigatrios), e tentar reduzir ainda mais o tempo de cada visita: Com isso, porm, ele
refora o carter do quase-mercado, que cria uma raridade artificial
acelerando os processos de relacionamento indicaes-diagnsticos.
Paradoxalmente, ele adota ento, por causa de sua m conscincia, o
mesmo comportamento que o mdico superliberal, mais clarividente
no assunto, que recebe com a mesma dureza os representantes mdicos por saber que esse um bom meio de formar uma opinio sobre o
medicamento "sem perda de tempo". A atitude a tomar em relao
aos representantes farmacuticos (cuja forma extrema ser um boicote, ameaa sempre presente, mas na verdade inaplicvel) est presa nas
malhas do quase-mercado.
As grandes empresas farmacuticas, do mesmo modo, anunciam
regularmente que sua comunicao mdica ir tornar-se mais cientfica e menos comercial, "pois o futuro estaria nesse tipo de intercmbio", para mencionar uma frmula freqentemente utilizada pelos prprios atores quando falam do "futuro da visita mdica". Isso significa evidentemente que o encontro representante-mdico deve se estender. O que o mdico tem todo o interesse de recusar se quiser manter
sua capacidade de julgamento. Existe de fato uma luta em torno dessa questo do tempo de visita entre os quase-vendedores e os mdicos: uns querem estend-la em nome da legitimidade cientfica, enquanto os outros ameaam reduzi-la a nada (boicote da visita mdica) em
nome da deontologia mdica. O resultado um equilbrio mais ou
menos estvel. Mas os discursos feitos em torno dessa questo no
demoram a revelar o que est verdadeiramente em jogo: o laboratrio farmacutico que convencesse os mdicos a conceder-lhe mais tempo para transmitir informao cientfica teria obtido um sucesso comercial. Quanto aos representantes farmacuticos, eles insistem sem10

Digamos, na Frana, o leitor da revista mensal Prescrire.

"

o que o Medicamento?
98

Philippe Pignarre

99

contram-se interesses muito divergentes: os visitantes mdicos que


representam aquele famoso terceiro elemento, o inventor do medicamento provisoriamente posto de lado, a indstria farmacutica. O
mdico, nesse caso preciso, o porta-voz dos pacientes e dos doentes,
pelo menos no sentido em que fala das patologias que neles encontrou.
Mas a tarefa do mdico no cessa a. Ele tambm um passador.
no exerccio de sua profisso, tendo escutado o representante farmacutico apresentar-lhe as indicaes do produto, que ele poder realizar uma operao de re-materializao: ele ir reunificar as indicaes
do produto com seu substrato material prescrevendo-o, isto , fazendo-o ser comprado pelo paciente. ento, e somente ento, que as
condies de seu consumo so finalmente reunidas, e o produto pode
enfim tornar-se um medicamento no sentido pleno do termo.
Os medicamentos eram apenas produtos porque haviam sido
separados de suas qualidades (seu valor de uso) para que estas pudessem ser o objeto de negociaes. A partir dessa primeira esfera da circulao, o efeito placebo aparece como que subtrado e mantido em
reserva pelo farmacutico, j que no sobre o medicamento inteiro
que se negocia. a partir dessa esfera que nascer toda a incompreenso
sobre o efeito placebo e a definio do medicamento. O efeito placebo
ressurgir aps a passagem organizada para a segunda esfera de circulao, quando o medicamento aparece reunificado. De onde a segunda iluso: o efeito placebo poderia ser visto como um efeito mdico, e no como um componente de qualquer medicamento inventado
como tal. A menos que se compreenda que no era sobre o medicamento que se negociava at ento, mas sobre o que se poderia chamar
"esprito do medicamento", esse estranho objeto apresentado de maneira abstrata a algum que no o consumir, embora esteja na situao objetiva de um comprador, com o argumento central da existncia desse objeto aps subtrao do efeito placebo, subtrao que s
possvel em imaginao.
A operao que vimos poderia ser descrita de outro modo, em
termos mais abstratos, como um desdobramento do valor de uso do
medicamento. H doravante o valor de uso conhecido pelo mdico,
uma espcie de "valor de uso para o outro" (o que uma contradio
de termos, necessria, devido ausncia do valor de troca) destinado
a permanecer sempre abstrato (exceto no caso em que o prprio mdico se torna um paciente), e o valor de uso que ser reconhecido pelo
paciente, mesmo que isso jamais ocorra com pleno conhecimento de

causa. Esse desdobramento permite manter distncia o aspecto econmico, no sentido estrito da palavra: os homens de finanas, os investidores, que havamos representado como os que espreitam sada do laboratrio do estudo contra-placebo, permanecem invisveis
nessa esfera em que se negociam indicaes e diagnsticos. Esse desdobramento permite tambm manter distncia o que a seguir ser
chamado de efeito placebo. So todas as qualidades sociais do medicamento que se mantm distncia, pois no sobre o objeto real que
se negOCIa.
Com o desdobramento de seu valor de uso, realiza-se a operao de descontam inao que nos havia parecido necessria para anular seu potencial de mercadoria. Esse desdobramento faz com que o
preo permanea invisvel ao longo de todas as cadeias de circulao
do medicamento. Quem consome jamais aquele junto ao qual se ter
argumentado as qualidades do medicamento: o doente que consome o medicamento por razes (indicaes) conhecidas e assinaladas
pelo mdico.
Pode acontecer que essa operao de descontaminao fracasse.
O que se passa ento? " um placebo!", diro os mdicos. Voltamos
ao ponto de partida: quando um medicamento parece poder ser reduzido a uma operao comercial desenvolvida por um laboratrio farmacutico "sem provas cientficas", ento, no mesmo movimento, tudo
o que constitui o medicamento como objeto social reaparece de maneira solta: efeito placebo e operao comercial (isto , a "socializao") num nico bloco.
Todo um conjunto de comportamentos e de maneiras de pensar
afiguram-se normais nessa esfera especfica da circulao, quando
seriam intolerveis fora dela, o que constitui evidentemente a imagem
pblica da indstria farmacutica. H, nessa dissociao e nessa relao forada, a construo de um estatuto especfico da indstria farmacutica relativamente ao conjunto do mundo industrial. Ela faz
cincia mas s pode falar desta em termos comerciais; seu xito de
fato comercial, mas ela o justifica em nome da cincia. Que h de mais
insuportvel para a "razo leiga", que aprendeu a crer que as duas no
deviam se misturar? A indstria farmacutica "brinca" de fazer comrcio e aparece portanto como incapaz de tornar pblicos e de se beneficiar com os riscos que assume. Ela deve administrar o valor de uso
dissociado das mercadorias que produz, para os mdicos e para os
pacientes. Ao mesmo tempo que uma das indstrias mais arriscadas,

100

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

101

vivida publicamente como uma das indstrias mais protegidas, entre as mais fceis de ser questionada. O industrial do medicamento
"vive sobre um vulco", como observou Franois Dagognet. A ausncia
de verdadeiro mercado no torna as coisas mais transparentes, mais
facilmente analisveis, mas nos coloca diante de um exemplo das mltiplas operaes de "bricolagem" pelas quais tornamos robustos nossos objetos scio-tcnicos. Os comentadores de fora sempre se apressaro a ver nisso apenas operaes de manipulao, que lhes parecem
menos evidentes alhures, quando os mecanismos do mercado dissimulam de outro modo nossa maneira de co-inventar nossos objetos e nossa
sociedade. Mas ento no se compreende a axiomtica constituda pelo
laboratrio do estudo contra-placebo, na origem tanto das exigncias
a montante como das obrigaes a jusante, axiomtica que permite
constituir o medicamento moderno, definindo desse modo o ncleo
da medicina moderna.
No se pode compreender o surgimento recente da exigncia do
"direito sade" sem compreender os mecanismos pelos quais o laboratrio do estudo contra-placebo vence essa prova de fora absolutamente excepcional de criar objetos, os medicamentos modernos,
to universais e abstratos quanto as mercadorias num mercado capitalista, sem recorrer ao mercado capitalista. essa ausncia de mercado auto-regulado que tende sempre a criar um "direito". O laboratrio do estudo contra-placebo, ao reproduzir em escala reduzida os
contornos das populaes enfermas e ao ditar a maneira de cur-las,
mostra quem deve consumir tal substncia; ele no apenas inventa os
medicamentos, com todas as regras que os acompanham, como tambm cria novos desafios que pensvamos serem simplesmente sociais
ou ideolgicos. Ele permitiu s idias de sade e de cura tornarem-se
reivindicaes coletivas. Ele induziu uma mudana do estatuto ontolgico da doena e da sade.

V.
A jUSANTE: O PACIENTE

Entremos agora na segunda parte da esfera da circulao. Estamos no consultrio do mdico no momento em que ele recebe seus
pacientes para consulta. Ali no encontraremos nem vendedor nem
comprador enquanto tais. O mdico no um vendedor': ele no adquiriu, do quase-vendedor que o representante farmacutico, mercadorias que possam ser revendidas 1. Em compensao, ele dever levar
adiante o relacionamento iniciado na primeira esfera. O ciclo indicaes-diagnsticos ser completado da seguinte maneira: paciente-indicaes-diagnstico-caso individual. Diz-se ento que o mdico "faz
um diagnstico". Na verdade, em vez de pacientes em nmero quase
ilimitado, o estoque de diagnsticos disponveis no ilimitado, mesmo quando evolutivo. Ele existe de maneira relativamente estabilizada antes do encontro mdico-paciente. Trata-se de fornecer um desses
diagnsticos existentes ao paciente. Cada paciente deve ser recebido
separadamente, pois se trata de um processo de individuao.

A PRESCRIO
O medicamento entra na segunda esfera de sua circulao sob a
forma de uma prescrio. Essa esfera no funciona como um mercado,
como tampouco a primeira. Se esta era dominada pelo personagem do
quase-vendedor, um novo personagem aparece na segunda esfera: o
paciente que est na posio de quase-comprador. Portanto, uma distncia
mxima ter se estabelecido entre os dois: eles no se vem jamais. Quando
se cruzam na sala de espera do mdico, so como desconhecidos. Eles
foram desligados, desconectados pela prpria organizao da circulao.
Podemos falar de quase-comprador, pois as palavras prescrio
e receita, como uma espcie de ordem dada pelo mdico, mostram bem
1 Um sistema desse tipo existia no Japo. Atualmente ele est sendo questionado e o Japo tende cada vez mais a administrar a circulao dos medicamentos
conforme o modelo dos outros pases.

102

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

103

consulta o sujeito molar, abstrato, tal como foi fixado e uniformizado nos grupos recrutados para participar dos testes do laboratrio do
estudo contra-placebo. Sabe-se, alis, que foram necessrias muitas
reunies e sesses de treinamento (geralmente com documentos em
vdeo) para ensinar os mdicos experimentadores a formarem grupos
molares. Tambm a, o laboratrio do estudo contra-placebo modela
o que lhe est a jusante, por mais afastado que esteja. A maneira pela
qual ele constituiu os pacientes em grupos molares continuar a prevalecer. O mdico, nesse momento, acha-se numa posio herica, por
ter que conciliar mundos diferentes, at mesmo opostos 3 E nesse
momento preciso que lhe sero feitas todas as acusaes: no prescrever
os medicamentos como foi feito no laboratrio do estudo contra-placebo (dir-lhe-o para submeter-se s "referncias mdicas oponveis"
que fixam para cada patologia um conjunto de exigncias que o mdico deve obrigatoriamente respeitar: tipo e nmero de medicamentos),
mas ao mesmo tempo o acusaro de abandonar uma posio humanista
ao tratar o paciente como um indivduo intercambivel, e lhe diro que
as grandes classificaes (sobretudo psiquitricas) acabaram com a boa
tradio psicopatolgica que supe saber escutar e levar em conta o
sujeito "em todas as suas dimenses"! Tambm lhe atribuiro a responsabilidade por receitas muito longas e pelo dficit dos fundos de
previdncia. A posio de passador uma posio herica: ela deve
conciliar universos de referncia estritamente opostos. As duas esferas da circulao que o mdico pe em contato tm regimes de atividade diferentes, e o medicamento como objeto marcador no deve ser
abstrado de seu valor de uso tal como foi identificado e fixado no
laboratrio do estudo contra-placebo. Conciliar tudo isso no fcil.
extremamente perigoso querer separar as classificaes, os reagrupamentos de sintomas que so realizados para fazer funcionar o
laboratrio do estudo contra-placebo, e a maneira pela qual o mdico dever abordar os pacientes que chegam. O quadro foi fixado.
absurdo queixar-se da utilizao de sistemas como o DSM4 na prtica cotidiana: o laboratrio do estudo contra-placebo que obriga a

a ausncia daquela liberdade que caracteriza todo comprador. Franois


Dagognet mostrou como a palavra francesa ordonnance [receita] remete a ordem e a ordenar, isto , a termos jurdicos:
"Ela significa a promulgao das decises que tm
fora de lei. A autoridade se exerce atravs dela, por ela.
Paralelamente, a prescrio detalha o que preciso fazer:
o que prescrito fixado, quase imposto. Praescribere traduz-se por: o que est escrito no alto, o que posto frente, o prioritrio. A instruo. Praescripta dare significa dar
ordens; prascripta servare, execut-Ias"2.
No se poderia ser mais claro. Reconhecemos a, tambm, uma
conseqncia do modo particular de universalizao dos medicamentos que faz deles abstratos forados. O sistema de difuso do medicamento um sistema filiativo, vertical e hierrquico (do terapeuta que
no toma o medicamento ao paciente que o toma), e no epidmico,
isto , por iniciao (como quando um medicamento escapa desse sistema e se torna uma droga). Utilizamos, para descrever o ato de prescrio, palavras que lembram o vocabulrio muito especfico empregado sistematicamente no laboratrio do estudo contra-placebo. Continua-se a falar aos pacientes segundo o modo aprendido no laboratrio do estudo contra-placebo.
O impressionante dispositivo jurdico aparece-nos agora completo: de um lado, o monoplio da prescrio vincula o medicamento ao
mdico; de outro, o ato de prescrio, que a outra face da mesma
modalidade jurdica, d uma ordem ao paciente, isto , simetricamente,
vincu/a-o ao medicamento, enquanto as questes econmicas so deixadas do lado de fora. O mdico quem ir permitir a singularizao
do medicamento. Essa singularizao deve ser levada a srio: ela ocorre
em cada caixa de remdio, em cada receita. Mas essa singularizao
no um retorno do molar ao molecular: ela pressupe a transformao do doente que veio consultar-se num caso, isto , num paciente
que pode ser identificado aos que participavam dos estudos clnicos
no laboratrio do estudo contra-placebo. Trata-se de uma operao
apresentada COl:10 um ideal, que no leva em conta a dificuldade de
reencontrar por Lrs de cada paciente molecular que se apresenta a uma
2 F.

3 um assunto que discutimos vrias vezes com douard Zarifian, aps a


publicao de seu livro (. Zarifian, Des paradis p/eins la tte, Paris, Odile Jacob,
1994).
4 Manual diagnstico e estatstico dos distrbios mentais, elaborado pela
Associao Americana de Psiquiatria.

Dagognet, "hescrire", Psychiatrie Franaise, agosto de 1994, pp. 10-17.

o que o Medicamento?
104

Philippe Pignarre

105

isso. Assim, a ambio dos psiquiatras americanos, quando abandonaram toda referncia psicanlise e elaboraram a terceira edio do
DSM no incio dos anos 80, era constituir um instrumento diagnstico confivel e idntico, qualquer que fosse o psiquiatra diante do mesmo paciente. Tratava-se de aumentar a confiabilidade dos diagnsticos para poder constituir conj unts molares de pacientes s . No h
outro sistema possvel, j que nenhum trabalho de traduo pode ser
feito sobre um valor de troca ausente. A universalizao da molcula
por seu valor de uso implica que no se pode esquecer o objeto e suas
qualidades ligadas ao consumo. Sua singularizao se faz, portanto,
tambm sobre seu valor de uso, a cada caixa de remdio.
Tal sistema impede qualquer contato entre o quase-vendedor e
o quase-comprador: se eles forem postos em contato, todo o sistema que se modifica, como o mostra o caso dos medicamentos ditos
OTe (da expresso inglesa "over the counter"), isto , vendidos livremente pelo farmacutico, sem prescrio. O mdico, que se tornou
intil, desaparece. Todas as operaes cuja sucesso detalhamos e que
nos pareciam to exigentes e indispensveis tica da sade (a visita
do representante farmacutico, a preciso das indicaes, o diagnstico, a prescrio) desaparecem em proveito de um mercado clssico
em que um verdadeiro comprador encontra um verdadeiro vendedor
numa verdadeira negociao. O vendedor ter o direito de tocar diretamente o comprador por meio da publicidade. O medicamento OTC
uma mercadoria. O medicamento OTe universaliza-se, como o medicamento homeoptico, segundo outras modalidades que lhe do um
lugar diferente: ele tem um valor de uso e um valor de troca. Seu preo fixado pelos mecanismos de mercado. Ignora-se com muita freqncia que o preo dos medicamentos vendidos sem receita e no
reembolsados livre em numerosos pases. Eles esto submetidos
concorrncia. Evidentemente, devero ser menos perigosos tanto quanto possvel, como toda mercadoria que se universaliza num livre mercado. Ou porque se trata de um arrombador biolgico de potencial
muito fraco, ou porque um longo processo histrico permite assegurar sua socializao sem riscos desconhecidos.

5 Sobre essa histria muito conflituosa e em grande parte ignorada na Frana, leia-se Stuart A. Kirk & Herb Kutchins, The selling of DSM. The rhetoric of
science in psychiatry, Nova York, Aldine de Gruyter, 1984.

106

Philippe Pignarre

REDEFINIR UM PACIENTE

Como utilizar teraputicas universalizadas por seu modo de construo e de socializao? O que faz com que um mdico possa decidir
prescrever esta ou aquela especialidade a um paciente? Como, a partir do molar, se pode reencontrar individualidades? Na mesma operao, os pacientes aos quais se destinam essas teraputicas devem ser
igualmente universalizados e abstratos, no sentido em que suas doenas podero ser tratadas indiferentemente. obrigatrio "separar" os
sintomas e as doenas para constitu-los da melhor maneira possvel,
como no laboratrio do estudo contra-placebo, em casos abstratos e
universais. As doenas e os sintomas foram o objeto de um gigantesco esforo de classificao e de reagrupamento. em psiquiatria que
esse trabalho envolve mais esforos, dificuldades e contestaes. Ele
indispensvel, se se quiser utilizar os medicamentos por comparao.
As doenas adquirem, como os medicamentos, um estatuto abstrato,
elevando-se acima da condio do doente para encontrar um lugar no
cu puro das nomenclaturas evolutivas. Essa tcnica (trata-se efetivamente de uma tcnica que supe um consenso social; quando h um
problema, alis, os atores organizam uma conferncia de consenso) que
permite separar os sintomas e as doenas tem seus limites. A operao ser renovada por ocasio de cada consulta: trata-se da operao
concreta, chamada diagnstico, muito especfica da medicina ocidental.
O que "resta" constitui o domnio da psicossomtica e constitui
de fato a periferia da medicina ocidental moderna. A psicossomtica
foi inventada aps a Segunda Guerra Mundial (e, no por acaso, ao
mesmo tempo que o laboratrio do estudo contra-placebo, como se
fosse preciso definir um espao para alojar tudo que escapasse nova
maneira de definir o ncleo da medicina ocidental) pelos mdicos, com
a ajuda dos psicanalistas, para descrever pacientes que pareciam escapar tanto medicina moderna definida pelos medicamentos como
par neurose-psicose (ao qual caberia acrescentar as perverses) que
definia o que podia depender de tcnicas analticas6 .
Mas esse campo, definido de maneira intermediria, foi o objeto de um consenso frgil entre a medicina e a psicanlise. Nem uma
nem outra o aceitou de maneira triunfal, mas com certa relutncia: o
6 Sobre a histria dessa medicina, reportar-se a Jocelyne Vaysse, Petit trait
de mdecine psychosomatique, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le
Progres de la Connaissance, 1996.

o que o Medicamento?

107

fato de ser definido como um campo entre a medicina e a psicanlise


fez dele mais uma no man's land, aceita com m vontade por ambas
as partes, do que um terreno frutfero de colaborao. Aps um comeo terico fulgurante e prolfico, ele rapidamente caiu numa repetitividade pouco produtora de pensamento. Tratava-se de explicar pacientes acometidos de distrbios orgnicos visveis, mas cuja causa no
podia ser atribuda a uma origem orgnica evidente, e que necessitaria levar em conta uma dimenso psicolgica. Nos casos ditos psicossomticos, o paciente individual COm sua histria, seus comportamentos, sua vida psquica, com todo o contexto de seu distrbio, parecia
no poder ser posto de lado em proveito da abstrao de seus problemas. Essa tipologia resistia evidentemente entrada no laboratrio do
estudo contra-placebb. Ela foi s vezes definida sob a forma de uma
lista de distrbios que precisaria ser revista regularmente ( o ponto
de vista mdico), mas na maioria das vezes sob a forma de traos de
personalidade e de comportamento (como a alexitimia dos americanos e o pensamento operatrio da escola dita de Paris?), tornando finalmente secundria a "escolha do rgo" ( o ponto de vista psicanaltico). Mas, nesse caso, onde se deter? Era possvel igualmente imaginar que rodas as doenas fossem psicossomticas (das doenas cardiovasculares ao cncer), o que no podia deixar de suscitar a desconfiana
da medicina clssica.
A noo de psicossomtico tem pouco sentido para os pacientes. Assim como um paciente dificilmente pode assumir que foi curado pelo efeito placebo, ele tambm no admite com facilidade que um
de seus distrbios, claramente real, seja atribudo ao domnio marginal e vago da psicossomtica. Os pacientes no tm nenhuma razo
para reconhecer que sua patologia marginal e est espera de progresso. No tm nenhuma razo para considerar que podem esperar,
porque sua patologia no constituiria o ncleo da medicina ocidental, mas um tema de perplexidade. Enquanto no se tiver percebido
essa pequena diferena de pontos de vista, no se compreender os
sucessos das medicinas alternativas. Todos os efeitos de mobilizao
e de excomunho em nada modificaro esse fato.
A etiologia reconhecida.das doenas muito varivel: elas podem ser de origem gentica, microbiana, viral ou corresponder a uma
disfuno biolgica. Mas todas tm em comum poderem ser abstra7

108

das do corpo vivo para serem analisadas, classificadas e tratadas independentemente do paciente. Foi isso que os psiquiatras americanos
compreenderam quando perceberam que era preciso criar as condies
dessa "abstrao" se se quisesse que os distrbios mentais no escapassem medicina moderna (em proveito da profisso no-mdica dos
psiclogos). Essa a origem do DSM m8 Trata-se de uma condio
de possibilidade de funcionamento do laboratrio do estudo contraplacebo. Estamos no ncleo da definio das doenas, da medicina ocidental e do esforo que confere sentido clnica, como tendo um estatuto separado da teraputica. A histria concreta dessa mistura entre "classificao dos sintomas de valor universal" e "classificao dos
medicamentos de valor universal" ainda est por ser feita, evidentemente, e no o objeto deste livro. Se verdade que a classificao
dos sintomas comeou a se constituir historicamente antes da dos medicamentos (no exato momento em que um medicamento, a teriaga,
muito mal definido tanto em sua composio como em suas indicaes, comea a ser visto como "um caos de drogas amontoadas,,9), o
medicamento tem agora o poder permanente de redefinir e re-segmentar
as patologias.
Dificilmente se compreende como poderiam ser feitos os estudos
contra-placebo sem essa reorganizao e a possibilidade de "cotar" a
amplitude dos sintomas. A classificao dos sintomas um novo elemento que podemos acrescentar a todos aqueles indispensveis ao funcionamento tcnico do laboratrio do estudo contra-placebo: ele participa da passagem do molecular ao molar. Nesse sistema, o paciente
e o mdico parecem ter desaparecido, ainda que provisoriamente. A
ausncia de ligao, devido maneira pela qual se socializa a molcula em medicamento, fragiliza a relao mdico-doente, que nem
sempre se consegue reconstruir. Essa dificuldade faz pensar que a ligao tornou-se espontaneamente to frgil que poderia tendencialmente desaparecer de fato, como vemos em certos roteiros-fices sobre
a evoluo da medicina, nos quais acionam-se em computadores sofisticados sistemas de identificao de sintomas e doenas. Isso j acontece em alguns sites da Internet. Para solidificar essa ligao ser preS Ler Pierre Pichat, Un siecle de psychiatrie, Paris, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1996,

9 Ver Michele Ruffat, 175 ans d'industrie pharmaceutique franaise, Histoire de Synthlabo, op. cit.

Ver os trabalhos de Pierre Marty,

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

109

ciso, portanto, recorrer a um elemento exterior. Ser, como para a


fixao do preo na Frana, a lei.
O duplo processo, construdo simetricamente, que vai integrar
ao dispositivo o par mdico-paciente, o seguinte: o mdico reapropriase do medicamento com o monoplio da prescrio; o paciente reaparece no mesmo movimento final: o sintoma ou a doena so postos
em correspondncia com um paciente cuja importncia redescoberta
ser celebrada com nfase. Ele desaparece como caso e se torna sujeito, expresso tomada da psicanlise pela medicina. No mais a mesma
pessoa: trata-se de um ser reconstrudo pelo processo que acabamos
de descrever. Doravante pode-se referi-lo com um novo nome (a operao se evidencia particularmente em psiquiatria, quando algum
etiquetado como esquizofrnico, melanclico ou paranico). o nico meio de estabelecer uma cadeia lgica entre o mdico, de um lado,
e o paciente que vem consult-lo, de outro. a nica maneira de reunir num todo coisas construdas de maneira dspar.
Essa demonstrao poder parecer tanto artificial como surpreendente. Para verific-la, porm, basta voltar-se para os prprios atores
e escut-los. Qual o temor que os mdicos exprimem com mais freqncia? o risco, para o mdico, de tornar-se demasiado tcnico e
esquecer a dimenso humana, de no poder mais assumir essa dimenso exatamente por causa dos progressos das tecnologias. O risco seria "esquecer o doente ao tratar apenas doenas"lO. Geralmente, essa
reivindicao relacionada a uma vontade humanista no fundamento da arte mdica bem praticada. Ela tambm pode ser interpretada
como um olhar nostlgico de mdicos assustados com a evoluo da
medicina sob as investidas das novas teraputicas.
Temos ouvido demais essa cantilena para no a levar a srio,
ainda que de maneira inesperada. Nas duas extremidades da cadeia,
mdicos e doentes logicamente desapareceram: eles no so necessrios maneira pela qual a medicina se constri. O nico modo de reintegrar o mdico dar-lhe o monoplio da prescrio, justificado pelo
fato de que o sintoma "adere" a um paciente que ter sido reconstrudo,
com todos os riscos, como "sujeito". Essa maneira de faz-los "ade-

Franois Dagognet mostrou em todos os seus livros de filosofia mdica a


impossibilidade dessa reivindicao humanista: "A frmula - no h doenas, h
apenas doentes - nos parece uma das mais indefensveis e perniciosas" (F. Dagognet, Corps rflchis, Paris, Odile Jacob, 1990, p. 8).
10

110

Philippe Pignarre

rir" muito frgil, muito ameaada, como sabem todos os mdicos,


pois ela vem do exterior e no constitui aquilo que chamamos de axiomtica. Isso explica por que os mdicos, enquanto grupo profissional,
necessitam sempre defender apaixonadamente o monoplio do exerccio da medicina contra seu exerccio ilegal, quando a maior parte dos
que so afetados por outras prticas modernas no conhecem esse tipo
de desafio (no existe exerccio ilegal da profisso de jornalista, por
exemplo). Esse processo de apego a um paciente participa da inveno do sujeito!!. O medicamento deve ser acompanhado porque no
existe um mercado que crie vnculo espontaneamente. Esse vnculo
muito frgil, pois deve ser sempre refabricado, imposto juridicamente e defendido de maneira ativa e incansvel. Veremos que isso define
conjunto do que est a jusante do laboratrio do estudo contraplacebo como um sistema governado por obrigaes.
Os pacientes s formam coletivos por meio dos diagnsticos que
lhes so feitos, isto , jamais enquanto pacientes. Os diagnsticos formam conjuntos manipulveis estatisticamente, mas nesse caso os pacientes enquanto tais desaparecem. Jamais se pode ter ao mesmo tempo
os pacientes, os diagnsticos e os coletivos. No laboratrio do estudo
contra-placebo, os pacientes tornaram-se casos. Para tanto, submeteram-se a uma operao de descontextualizao 12 . Uma verdadeira
redefinio individual se d no encontro mdico-paciente, a fim de que
exista um paciente portador de um diagnstico e de que se realize a
mesma operao de transformao dos pacientes em casos. Entra-se
no consultrio com um estatuto social particular, sai-se dele redefinido:
pertence-se a seguir, por um tempo limitado ou ilimitado, a uma nova
categoria, que pode ser determinada por vrios fatores. Essa nova identidade sempre adquire forma de maneira individuada. Ela no cria espontaneamente novos coletivos que tenham uma existncia social, a
no ser a que foi construda no laboratrio do estudo contra-placebo.
11 Foi o que mostrou T obie Nathan, por exemplo, com a passagem conceitual efetuada, mas feita insensivelmente, do terror angstia, que assinala uma
maneira de interiorizar uma situao e de criar um sujeito (T. Nathan, L'influence
qui gurit, Paris, Odile Jacob, 1994).

12 Robert Barrett, num magnfico estudo recente, realizado num hospital


psiquitrico australiano, lanou a hiptese de que a estrutura dos hospitais e dos
tratamentos isomrfica estrutura dos casos (R. Barrett, The psychiatric team
and the social definition of schizophrenia. An anthropological study of person and
illness, Cambridge, Cambridge University Press, 1996).

o que o Medicamento?

111

13 Relatado e comentado por Georges Canguilhem, Le normal et le


logique, Paris, PUF, 1966.

doena essa necessidade de cicatrizar uma ferida parece to forte quanto


aps o diagnstico. Todas as discusses ticas sobre a necessidade ou
no de "dizer a verdade ao doente" tm a ver claramente com esse
problema de individuao. nesse momento que o paciente,
mado num caso, poder entrar em depresso, tentar o suicdio. O ato
do diagnstico vem inscrever o paciente num universo de valores de
uso em que ele no mais senhor de si mesmo, em que ele ter de
aprender a delegar cada vez mais sua vida aos mdicos especialistas.
Pois o paciente delega aos mdicos o conhecimento de sua doena e
de seus tratamentos.
Insistimos longamente sobre o fato de que a primeira e a segunda esferas da circulao so impermeveis uma outra: impossvel
para um paciente ter um vnculo com o representante farmacutico que
representa o inventor e o fabricante dos medicamentos, impossvel
para ele ter acesso s revistas "reservadas" aos mdicos, impossvel
assistir aos congressos mdicos ou cientficos. A literatura que lhe
reservada de segunda mo, especialmente concebida para ele. Existem grupos de pacientes. Mas a maneira pela qual so criados e existem confirma esse processo. preciso um esforo voluntarista considervel para criar uma associao ou, mais amplamente, um grupo de
pacientes. Na maioria das vezes, so grupos que tm dificuldade de se
estabilizar quando uma outra causa social no vem reforar suas razes de existir. Assim, as associaes de pacientes contra a AIDS tornaram-se possveis pela existncia anterior de comunidades homossexuais organizadas ou pelo menos "separadas". Isso evidentemente no
as impede, a seguir, de ultrapassar amplamente a simples organizao
de homossexuais. Grupos de pacientes j foram constitudos, de maneira molar, para fazer funcionar o laboratrio do estudo contra-placebo: mas isso foi feito de um modo muito particular, com o objetivo
de apagar toda diferena e, portanto, toda possibilidade de expresso
de autonomia e de reivindicao. Na outra extremidade da cadeia, a
nica alternativa possvel parece ser a re-individualizao, apregoada
pela medicina humanista. Os grupos de pacientes, constitudos a partir de outros imperativos que no os do laboratrio do estudo contraplacebo, representam, por sua vez, um verdadeiro desafio para todos
os atores que j ocupam a cena.
As diferenas revelam-se tanto mais significativas se comparamos
os modos de funcionamento entre a primeira e a segunda esfera de
circulao. No primeiro caso, alm do encontro geralmente privado

112

o que o Medicamento?

Ela atribui a cada indivduo caractersticas novas, transitrias ou no,


mas cujo principal efeito separ-lo cruelmente da comunidade dos
que esto bem de sade: algo se acrescenta ao que a caracterstica
individual de cada um e que eventualmente ir determinar de vrios
modos o conjunto de sua existncia.
Compreende-se assim a resistncia que os pacientes potenciais
podem opor ao teste para comprovar doenas sobre as quais nenhuma ao teraputica ser possvel e que eles ignoram enquanto o diagnstico, geralmente biolgico, no foi feito: melhor lanar o mais longe
possvel no futuro aquilo que constitui uma verdadeira mudana de
estatuto para o indivduo que se arrisca a ser "portador de tal doena" antes de q ualq uer outra coisa. Isso particularmente verdadeiro
com o teste de comprovao da AIDS, que atualmente no tem nenhuma conseqncia teraputica, resultando apenas em precaues de vida,
as quais podem ser observadas de todo modo, sem que a comprovao ocorra. A comprovao s pode justificar-se aos olhos de um paciente por razes particulares (desejo de ter um filho, por exemplo).
bastante surpreendente que essa questo "tica" jamais seja
abordada sob esse ngulo. Como se um diagnstico no mudasse nada!
Na verdade, quer uma teraputica seja ou no possvel, um diagnstico muda tudo! Os pacientes esto, nesse novo sentido, claramente
dispostos a sustentar que a sade "a vida no silncio dos rgos" 13,
segundo a clebre frmula de Ren Leriche (1879-1955), o que os
pesquisadores, os mdicos e os epidemiologistas nem sempre compreendem. Chegou-se a pensar que essa conhecida frmula estivesse ultrapassada por causa dos progressos dos testes de comprovao biolgico e gentico. No entanto, ela est se tornando um desafio tico e talvez poltico, sempre que se trata de acrescentar uma doena (ou uma
doena ainda potencial) lista das que so submetidas ao teste de comprovao obrigatrio.
A operao de diagnstico vem complicar o que faz com que um
indivduo seja diferente dos outros, e nico. Ela vem confirmar e reforar sua solido absoluta. Os prprios atores conhecem bem esse
problema: eles sempre insistem na necessidade de "cercar" o paciente, de "no deix-lo sozinho", de "sustent-lo moralmente", reconhecendo que uma ferida foi infligi da. Em nenhum outro momento de uma

Philippe Pignarre

113

entre o representante farmacutico e o mdico, h os congressos, as


revistas, os sindicatos que se propagam como outros tantos lugares
coletivos e criadores de coletivos. No segundo caso, os encontros so
raros e normalmente ocorrem sob a autoridade, pelo menos moral, de
membros da primeira esfera, em geral os mdicos. O doente, tal como
o produzimos, um ser terrivelmente solitrio e dependente, devido
maneira pela qual o produzimos.
Poder-se-ia pensar que essa solido remete quela, clssica, do
consumidor no mercado, na extremidade da cadeia, quando, aps ter
trocado uma mercadoria por dinheiro, ele reunifica valor de troca e
valor de uso consumindo a mercadoria pelo seu valor de uso. Mas, num
mercado, o comprador-consumidor participou de uma vida social que
cria um vnculo: a que se organiza em torno do valor de troca da mercadoria. Ele circulou entre os vendedores, negociou um preo, escolheu. O paciente no teve essa oportunidade: ele s existe num mundo de valores de uso dissociados. O mundo dos valores de uso enquanto
tais um mundo em que se fala de verdade, em que no parece haver
muito espao para as operaes de negociao. Tudo o que constitui
o universo social do medicamento, e que se construiu a partir do que
chamamos de efeito placebo, mantido parte, tornou-se invisvel sob
a guarda do farmacutico.
Esse mundo de valores de uso, tal como criado pelo medicamento
no cumprimento de sua vida social, um mundo estranho, extraordinariamente tcnico e autoritrio, j que os processos de universalizao
so inseparveis das qualidades tcnicas dos produtos. Isso confere todo
o poder aos que so seus "especialistas". Quando a publicidade de uma
mercadoria diz "esse produto X feito para voc", ela assinala que nada
evidente, que temos justamente o direito de no crer e que h influncia nela. Ningum cr na publicidade, por isso ela to pouco didtica. Ao contrrio, quando o estudo contra-placebo diz "esse medicamento
feito para voc", restar muito pouca margem de negbciao para que
na extremidade da cadeia um paciente, ausente enquanto comprador,
possa ponderar na escolha de recus-lo ou de consumi-lo. Em caso de
recusa, ele logo ser
de irracional, e todo o sistema o levar ento
a buscar refgio em outras formas de medicina.

A HOMEOPATIA: SEUS MODOS DE FUNCIONAMENTO


Pode-se evidentemente verificar a solidez dessa reconstruo estudando outras medicinas. Assim, se o medicamento fabricado pelo

mdico que o prescreve, ele no o objeto de uma universalizao (uma


socializao). No tem o estatuto de um "abstrato". Tampouco passa, a fortiori, pelo estatuto de mercadoria. Do mesmo modo, os sintomas e as doenas tambm no conhecem, nesse caso, o processo de
separao-abstrao, num primeiro momento, e de "reunio" forada, na seqncia. Os sintomas e a doena tm assim um estatuto totalmente diferente e podero ser o objeto de outras prticas, que no
podemos comparar com a nossa sem fazer o mesmo longo caminho,
isto , sem lev-los a srio. Esse trabalho est por ser feito em todas
as medicinas eruditas ou tradicionais que existem de maneira extraordinariamente persistente pelo mundo, e por muitas outras razes que
no o subdesenvolvimento econmico.
Poder-se-ia dizer que h enfim razo de insistir sobre a especificidade do vnculo mdico-doente na consulta homeoptica. Mas, se
julgarmos de incio que o medicamento homeoptico no desempenha
nenhuma funo, no poderemos refletir por muito tempo sobre a
especifidade que deve existir de fato no ncleo da homeopatia. A sociloga milie Gomart mostrou, contrariamente a uma idia aceita, que
no era a durao da consulta que importava, mas o conjunto do contedo do vnculo tal como co-construdo com os objetos medicamentos ento disponveis. Que a medicina aloptica tenha pensado em
explicar os sucessos da medicina homeoptica recorrendo simplesmente
questo do tempo, no nos deve surpreender. O ideal da boa medicina
moderna, com efeito, definido em torno da noo do tempo: o bom
mdico aquele que no tem pressa. Existe a como que uma tentativa idealizada de desenrolar em sentido contrrio as operaes que
criaram, jogando com o ritmo do tempo, o clima de um mercado. Se
agora preciso no ter pressa, porque agora preciso mostrar que
no estamos num mercado. Mas a homeopatia no tem justamente por
que ser eficaz pelas mesmas razes que a medicina aloptica.
Convm voltar maneira pela qual o medicamento homeoptico se socializa. Vimos que no era ao longo de um estudo contraplacebo que o medicamento se constitua como tal por diluio da
molcula. O estatuto do medicamento construdo ento muito diferente: no se trata de um medicamento construdo como universal e
abstrato, caracterstica que lhe confere o laboratrio do estudo contra-placebo. O medicamento homeoptico socializa-se mas sem universalizar-se. Pode-se ento compreender por que ele permanece ligado ao descritivo de um paciente e no a um sintoma ou a uma doena.

114

o que o Medicamento?

Phili ppe Pignarre

115

Quaisquer que sejam as tcnicas modernas (por exemplo, a medida das


constantes biolgicas) eventualmente usadas pelos homeopatas e tomadas de emprstimo medicina aloptica, essa diferena de estatuto
do medicamento, um no-universal, ir subverter a relao com o
paciente, o lugar dos sintomas, sua classificao, compreenso e tratamento, e o que constitui enfim o ncleo e a periferia da medicina.
Os sintomas e as doenas tero portanto um estatuto diferente
no modo de construo homeoptico: eles so sem interesse em si,
abstrados da relao com um paciente muito particular:
'"Quando o mdico organiza os elementos de maneira particular num quadro patogensico para descrever um
remdio homeoptico, ele descreve outra coisa que no o
distrbio diagnosticado alopaticamente. Sulfur no uma
doena, nem uma sndrome, mas uma 'formao'. Sulfur
descreve um tipo de pessoa"14.
O medicamento homeoptico dirige-se diretamente a um paciente
sofredor, pois ele no se universalizou como o medicamento aloptico.
No h vnculo a reconstruir, mas um retrato global do paciente a
construir, a fim de prescrever-lhe o bom medicamento. Isso especifica
e protege o papel do mdico. Nessa relao, o mdico tambm no
dispe de um monoplio da prescrio que seria evidentemente intil. A complexidade induzida pela no-universalizao dos medicamentos impede qualquer questionamento do papel do mdico.
No-universalizao dos sintomas e das doenas, no-universalizao dos medicamentos: a relao tradicional mdico-doente no
ameaada na consulta homeoptica. Sua solidez a toda prova e
reconhecida unanimemente como seu ponto forte.
Mas eis por fim o essencial, que interessar todos aqueles que
colocam a questo: "Ser que funciona?". O medicamento homeoptico organizou um pblico de mdicos e de pacientes adaptados maneira pela qual ele se constri. Compreende-se que se possa s vezes
ser tentado a explicar a homeopatia reservando-a aos distrbios rotulados de "psi<ossomticos" pela alopatia, o que falso do ponto de
vista do homeoyata e exato do ponto de vista do alopata: para este, a
. Gomart,
'est-ce que J'htrodoxie?", Revue Internationale de Psychopato/agie, n 21, 196, pp. 167-89.
14

116

Philippe Pignarre

psicossomtica abrange por definio o que no se pde extirpar do


paciente individual e generalizar, isto , tudo que no podia entrar no
laboratrio do estudo contra-placebo, justamente o laboratrio que
o homeopata ignora.
Da ser ingnua a questo "Mas enfim, ser que funciona?". A
homeopatia funciona obrigatoriamente, pois cria atores em adequao com o objeto construtor. E os atores sabem, em geral, deslocar-se
para Outras medicinas, em particular a dos medicamentos estudados
contra-placebo, quando o julgam necessrio, o que no os impede de
retornar em outros momentos homeopatia, quando consideram que
seu distrbio no ;ustifica uma operao de comparao com um medicamento universalizado. Eles sabem perfeitamente circular de um
universo a outro, como fazem os pacientes magrebinos que consultam
primeiro um mdico formado na medicina ocidental, mas vo procurar
um curandeiro quando julgam ter algo realmente grave (e que catalogaramos talvez de psicossomtico).
Deve-se pedir aos homeopatas para fazer com seus medicamentos
estudos contra-placebo? Seria absurdo, e sabe-se muito bem que no
obteriam os resultados esperados de um medicamentos moderno. Se
preciso fazer estudos contra-placebo, no se percebe mais para que serviriam as diluies. Seria prefervel ento utilizar marcadores adaptados
a esse tipo de socializao;e recamos na medicina moderna. A medicina
homeoptica e a medicina aloptica no so tecnicamente comparveis.
A questo do que constitui o ncleo da medicina, a questo da
sade e da doena, a definio do papel do mdico, em uma palavra,
"suas ambies", tampouco o so.
Podemos agora compreender melhor por que no h nenhum
outro domnio em que levamos nosso passado to pouco a srio. Um
historiador da medicina exprime assim seu espanto de moderno: "As
primeiras estatsticas mdicas e as observaes feitas junto ao leito dos
doentes demonstram a inanidade e a irracionalidade da farmacopia
medieval" 15. Os medicamentos inventados em outros quadros que no'
os da medicina moderna, assim como as teorias que os acompanham,
tornaram-se incompreensveis luz dos mecanismos inventados recentemente, que tm o poder de redefinir o que uma doena, um paciente,
um medicamento eficaz.
"Olivier Faure, "Le mdicamenr en France au XIXe sicle", La Revue du
Praticien, n 18, 15 de novembro de 1995, pp. 2267-71.

o que o Medicamento?

117

A mudana produzida com a emergncia e a consolidao do


laboratrio do estudo contra-placebo foi extraordinariamente profunda, brutal e geral. Nesse sentido, o laboratrio do estudo contra-placebo no apenas um lugar de experimentao que permite julgar a
eficcia de uma teraputica, sempre que os doentes a ela submetidos
podem ser transformados em casos comparveis; ele ao mesmo tempo
um poderoso produtor de racionalidade.
RETORNO AO EFEITO PLACEBO

Voltemos ao confronto entre o mdico e o paciente. Devemos reexaminar esta frmula: "o efeito placebo o efeito mdico". Podemos
agora lev-la, por nossa vez, a srio. Isso significa, primeiro, dar palavra
mdico todo o sentido que pudemos estabelecer precedentemente, em
particular quanto a seu papel de passador. Nesse caso, pode-se aceitar
a frmula, no sentido em que o efeito placebo acompanha o mdico,
porque este a pea chave na organizao do impedimento de um mercado do medicamento. o mdico que desempenha o papel essencial
do passador, com a condio de no esquecer o farmacutico que vigia
na retaguarda. Poder-se-ia imaginar outros mecanismos de passagem,
e o efeito placebo seria transportado de outro modo: por meio do medicamento dado por um vizinho, como s vezes se faz (ilegalmente!),
ou que pudesse ser distribudo por uma mquina automtica 16, sem falar
do medicamento OTe: o efeito placebo persiste e assinala a socializao.
Podemos tirar de tudo isso uma conseqncia muito importante: se o efeito placebo acompanha de fato o mdico, ele o faz independentemente de sua psicologia e, de maneira mais geral, de seu comportamento. Seja ele gentil ou mal-humorado, acolhedor ou desagradvel, manifeste uma neutralidade benevolente ou uma parcialidade
malvola, isso em nada altera o que se passa no terreno social (em
sentido amplo), nem a maneira pela qual se materializam os objetos
particulares que so os medicamentos. Encontramos aqui a razo de
todos os fracassos e decepes dos que buscaram compreender o efeito placebo estudando a psicologia dos pacientes ou dos que prescrevem, tentanto, por exemplo, definir o perfil dos placebo-respondendores ou dos placebo-indutores. O efeito placebo tampouco no pode
ser relacionado ao grau de crena dos pacientes!? De maneira geral,

118

16

Ver o caso da metadona, j evocado.

17

Remetemos a nosso livro precedente, no qual passamos em revista todos

Philippe Pignarre

os pacientes no crem em nada. Eles so convencidos apenas quando curados.


Portanto, tambm no h tcnicas identificveis para aumentar
o efeito placebo, a menos que se mude de medicina e se adote uma outra
tradio, o que uma tentao permanente. Essa iluso teria, evidentemente, a vantagem de colocar a medicina ocidental na posio de
poder recuperar e fazer funcionar em seu proveito o que outras medicinas (tradicionais) inventaram. Esse velho sonho de captao tambm
fracassa a, como fracassam na maioria das vezes as tentativas de transpor para nossa medicina as plantas dos curandeiros tradicionais. No
importa quanta boa vontade possamos ter, somos claramente prisioneiros do modelo mdico que inventamos; acreditamos estar do lado
do que o senso comum nos ensina: no se pode praticar a medicina
moderna e ao mesmo tempo isolar o efeito placebo para instrumentaliz-lo. Se ningum conseguiu isso, no porque os mdicos manifestaram m vontade, ou porque se submeteram demais aos modos
tcnicos dominantes e no so suficientemente humanistas. Os mdicos
so o agente essencial dos modos de circulao do medicamento. com
eles que se verificam a socializao e a universalizao bem-sucedidas.
O medicamento que eles fazem passar ao paciente tem um regime de
atividade coerente com esse sistema. Ele no um suplemento.
De que maneira, nesse fim de percurso, o efeito placebo poderia
ser interpretado e compreendido de modo diverso, em vez do pobre
efeito que surge praticamente na relao mdico-paciente? De que
maneira poderia ser interpretado de outro modo, como algo individual e estritamente dependente das caractersticas do paciente e/ou do
mdico, quando os instrumentos para tentar explic-lo nesses termos
se revelaram sempre inadequados (que se pense, por exemplo, em conceitos to vagos como a "crena")? Ou seja, como algo que temos o
hbito de chamar "psicolgico", j que tudo foi reduzido no final a
algo que no pode mais ser compreendido seno em termos psicolgicos? Aquilo a que o paciente foi reduzido, aquilo fora do qual nada
mais resta se quisermos mesmo assim lev-lo em considerao, o que

os estudos feitos em laboratrio (essencialmente nos Estados Unidos) sobre o efeito


placebo e sublinhamos seu carter decepcionante. H poucos domnios da medicina
moderna em que as idias feitas (isto , no verificadas) so propostas pelos mesmos que preconizam, alis, o maior rigor metodolgico (Philippe Pignarre, Les deux
mdecines. Mdicaments, psychotropes et suggestion thrapeutique, op. cit.).

o que o Medicamento?

119

se "acrescenta" a ele enquanto personagem descontextualizado cuja


figura fixada no laboratrio do estudo contra-placebo. O paciente
transformou-se em caso para que ele pudesse se instalar no laboratrio do estudo contra-placebo. Essa uma operao social, j que
preciso despojar o paciente de uma srie de suas caractersticas. Acredita-se poder em seguida reencontrar o paciente acrescentando psicologia ao que se tornou um caso. H a uma operao dissimtrica
votada ao fracasso.
Ao se negociarem os medicamentos apenas em funo de seu valor
de uso, toda a sociedade foi
Viu-se isso com o surgimento de uma noo como a de "direito sade". Em todos os domnios
da medicina moderna, no resta seno recorrer aos psiclogos, como
se eles pudessem fazer esquecer o que se construiu socialmente de uma
maneira to poderosa.
A escolha do marcador biolgico que, como foi visto, caracteriza
a medicina ocidental, impedia tambm um modo de socializao-universalizao pela liberao de seu valor de troca, transformado em preo, capaz de criar um mercado com livres vendedores e livres compradores. O duplo sistema no qual o medicamento circula destina-se a impedir esse livre encontro. H de fato um vnculo estreito e lgico entre
os perigos inerentes escolha do arrombador biolgico, o modo de
socializao com a inveno do laboratrio do estudo contra-placebo,
a dupla esfera da circulao, a definio de uma no man's land psicossomtica e a impossibilidade de construir uma estratgia teraputica
a partir do efeito placebo. De onde, em resposta a esse sistema global,
a tentao permanente das "medicinas brandas" como meio de escapar ao mesmo tempo aos riscos inerentes aos marcadores biolgicos
e ao sistema de circulao do medicamento moderno. H sempre dois
modos de entrada possveis no universo das medicinas alternativas: pela
crtica do universo econmico e social no qual se desdobra o medicamento (entrada pela esquerda) ou por uma crtica da violncia antinatural da medicina moderna (que seria uma entrada pela direita).
Compreende-se melhor por que esse sistema se instalou quase de
uma s vez aps a Segunda Guerra Mundial, e podemos agora completar o que dizamos no primeiro captulo. A partir do momento em
que nossos marcadores biolgicos18 se tornaram mais refinados - mais

J,

1
1

perigosos tambm, j que mais desestruturadores para os mecanismos


biolgicos mais ntimos e preciosos do organismo humano -, todo o
sistema que acabamos de resumir se fortaleceu e se transformou num
conjunto de regras incontornveis. O perigoso e dificilmente previsvel encontro entre um corpo humano e um corpo qumico como que
metamorfoseado e possibilitado pelo modo de (no-)encontro entre
comprador e vendedor. Ao estender-se e complicar-se o caminho que
vai do vendedor (o inventor do medicamento) ao consumidor (o paciente), resolve-se o problema que o uso dos pharmaka coloca a toda
sociedade. As mediaes, to difceis de organizar no corpo humano,
so devolvidas ao campo social onde podero ser tratadas, como se
assim se descobrisse o meio de aument-las de tamanho sob um microscpio, a fim de melhor control -Ias. Quem poder contestar o
carter genial dessa inveno?

I
;

Franois Dagognet recentemente nos lembrou que a frmula do escalpelo


para descrever os medicamentos pertencia a Claude Bernard. Por sua vez, ele os

define como "fora do dentro", o que nos parece coincidir com nossas prprias
definies (F. Dagognet, Les dieux sont dans la cuisine, Le Plessis-Robinson, Institut
Synthlabo pour!e Progres de la Connaissance, 1996).

120

o que o Medicamento?

IX

Philippe Pignarre

121

VI.
A ECOLOGIA DO MEDICAMENTO

Tentamos fazer uma cartografia ou uma biografia do medicamento moderno. Tendo chegado ao final, podemos constatar seu duplo carter: ele promissor e temvel enquanto arrombador biolgico, mas tambm aparentemente muito frgil, como provam seus modos de circulao. Entregamo-nos assim, no Ocidente, a uma grande
marcao dos corpos pela medicina que requer uma pesada infra-estrutura social. Trata-se certamente do projeto de marcao mais ambicioso e generalizado de toda a histria da humanidade; basta pensar nas grandes campanhas de vacinao. No entanto, nada nos desconcerta mais que as marcaes dos corpos praticadas em outras culturas, marcaes que no compreendemos na medida em que no
podem ser reduzidas a casos particulares de nossa prtica dos arrombadores biolgicos. Inversamente, os relatos dos etnlogos mostram
que, mesmo nos trpicos distantes, h uma capacidade muito rpida
de compreender o papel de nossos medicamentos modernos e de construir passagens tericas e prticas que permitam sua utilizao. Como
se eles pudessem ser um caso particular e limitado de uma maneira
muito mais geral de marcar os corpos, que seria prpria de todas as
sociedades humanas.
;

UM OBJETO TEMVEL E FRGIL

H mil e uma maneiras de caracterizar um medicamento: por suas


caractersticas qumicas e a srie qual pertence, por seus efeitos sobre
receptores ou tecidos in vitro, pelos distrbios, sintomas e doenas para
os quais ele pode ser prescrito. Mas assim que abandonamos a descrio
qumica da molcula, impossvel dar uma definio dela "em si". Ela
s se torna compreensvel em seu encontro com um outro corpo. O
laboratrio do estudo contra-placebo o lugar onde se organiza esse
encontro numa escala reduzida mas representativa, e sob o olhar de
todos os atores interessados. l que podero ser verificadas as conseqncias da constituio ou da tentativa de constituir um ponto de

o que o Medicamento?

123

engate entre dois corpos: de um lado, o corpo qumico, de outro, o


corpo biolgico, mais precisamente o humano.
Dizer que o medicamento pode ser melhor compreendido no ponto de engate entre dois corpos reconhecer-lhe o estatuto que Franois
Dagognet resumiu numa bela frmula: um fora de um dentro. Uma
molcula s um marcador biolgico porque ela desenha, em negativo,
um mecanismo biolgico 1. Se tomarmos a lista de todas as molculas
que formam nossos medicamentos, teremos, de maneira inversa, uma
fisiologia geral do corpo humano que reflete, grosso modo, o estado
atual de nossos conhecimentos prticos. O desafio da medicina ocidental, e as dificuldades que ela enfrenta, descobrir e saber transportar
da melhor maneira possvel esse desenho em negativo, desde a molcula testada em pr-clnica at o medicamento vlido no homem doente.
A escolha do marcador biolgico, tal como foi desenvolvida de cinqenta anos para c, leva-nos a inventar temveis escalpelas sempre
no limite de uma toxicidade insuportvel.
Pode-se lanar a hiptese de que o reconhecimento preciso dos
efeitos biolgicos das substncias qumicas selecionadas implica efeitos qualitativa e quantitativa mente importantes, que, por serem vlidos, uma vez transpostos em clnica humana, correm o risco de ser
perigosos para os que os utilizam. As molculas testadas devem, evidentemente, produzir efeitos visveis em nossos testes biolgicos, com
nossos instrumentos sempre aproximativos e na verdade bastante grosseiros de screening (por mais sofisticados que possam nos parecer comparados aos que existiam h apenas vinte anos, e tambm igualmente
irrisrios, se considerarmos o que se passa num ser humano doente
ou num animal vivo, uma vez transposta a linha de partilha entre a
indiferena e a no-indiferena do objeto de experimentao). Elas
tambm devem suportar uma longa translao de laboratrio a laboratrio, continuando a produzir efeitos visveis, at o ensaio clnico no
homem no laboratrio do estudo contra-placebo. Por causa desse processo de inveno, os medicamentos modernos situam-se sempre no
limite extremo. Eles so plenamente pharmaka. O sistema de sociali-

1 Assim, o neurofisiologista Jean-Didier Vincent escreve: "A repartio de


seus tomos ou grupos de tomos atrativos permite-lhe amoldar-se aos relevos de
uma outra molcula". Trata-se aqui da relao entre uma molcula viva (uma
enzima) e uma molcula inerte (ou metabolito). (J.-D. Vincent, La chair et te diable,
Paris, Odite Jacob, 1996, p. 27).

124

Philippe Pignarre

zao, de comercializao e de vigilncia dos medicamentos modernos (seu lanamento no mercado) torna possvel esse tipo de risco e
encontra a sua principal justificao.
Verifica-se que o lugar mais lgico (e o mais conforme aos discursos e pretenses dos prprios atores) onde situar as definies sucessivas do medicamento tambm o lugar mais instveP. A partir do
encontro entre a molcula e um receptor biolgico, os pesquisadores
colocaro em evidncia afinidades preferenciais e comparativas. No
se trata de um clculo absoluto, sendo sempre um clculo relativo ao
efeito produzido por uma outra molcula, que ela desloca. O efeito
prprio da molcula s estabilizvel recorrendo-se a correlaes,
estatsticas e relatos que, por definio, jamais esto encerrados mas
sempre por recomear. Os pesquisadores diro de uma molcula que
ela "liga-se de maneira privilegiada com ... ". Uma molcula tem como
destino poder sempre ser substituda (ou "deslocada", em linguagem
mais tcnica durante os testes in vitral por uma nova molcula que se
ligar de maneira ainda mais privilegiada com o alvo biolgico em
questo, ou que permitir diferenciar esse alvo de maneira mais sutil,
em diferentes sub-alvos. Assim, os diferentes receptores celulares tm
recebido nomes, e a seguir nmeros diferenciadores. As experincias
mudam completamente de natureza e tornam-se incomensurveis quando se passa de uma clula a um rgo isolado, e sobretudo de um rgo J um animal vivo e finalmente a um ser humano doente.
Quanto mais se quiser levar a srio medicamento como marcador biolgico, mais difcil ser dar-lhe uma definio estabilizada.
Quanto mais o candidato a medicamento se desloca nos laboratrios
cientficos, mais seus atributos aumentam; e quanto mais seus atributos remetem a relaes diferentes entre corpos, menos se pode definilo em si mesmo. Como se a estabilidade da definio do valor de uso
de um objeto dependesse de sua capacidade de ter uma vida social que
eu chamaria "livre", ou talvez "independente", separada do que se sabe
dela, isto , que pode ser reinventada sem necessidade dos relatos dos
primeiros atores. Quanto mais estabilizado o valor de uso de um
objeto, mais ele poder deslocar-se sozinho no espao da circulao:
os novos atores sabero utiliz-lo, consumi-lo quase espontaneamente. Ele conter implicitamente em si, enquanto objeto, sua definio e
2 O medicamento pode mudar a forma de uma clula "agindo sobre os genes
e as protenas que constroem o esqueleto da clula" (J.-D. Vincent, op. cit., p. 155).

O que o Medicamento?

125

as regras gerais de seu consumo. Vimos que o valor de troca o que


permite transportar os valores de uso a todos os cantos e recantos da
sociedade, tocar todos os humanos.
a ausncia de estabilidade que explica a manuteno do medicamento unicamente sob seu valor de uso nas esferas da circulao. A
passagem valor de uso-valor de troca desestabilizadora, desestabilizadora demais para um valor de uso to pouco estabilizado. Ela implicaria novas operaes de transformao, de circulao arriscadas. O objeto
desaparece enquanto tal nesse movimento. Ele escapa. Nesse sentido,
o mercado permite verificar, de olhos fechados, que um valor de uso
est bem estabilizado. Enquanto seu valor de troca no se realiza no
mercado, ignora-se que ele tenha realmente um valor de uso, ou que
pelo menos tenha um valor de uso identificvel socialmente. O valor
de um medicamento verificado de outro modo: no por um mecanismo
automtico que cria no mesmo movimento o personagem do vendedor
e o do comprador, mas pela deciso imperativa e autoritria do mdico
que prescreve (deciso ao mesmo tempo incontornvel). A instabilidade da definio do valor de uso de um medicamento impede seu desprendimento dos primeiros atores que o inventaram e dos discursos construdos a seu respeito. Na ausncia de valor de troca, preciso criar "valores de uso acompanhados", e isso constitui a originalidade da soluo.
A passagem do valor de uso ao valor de troca um salto mortale
para o objeto em questo. Trata-se de uma transubstanciao, de uma
metamorfose que pressupe que o objeto se torne um "no-valor de
uso". Contudo, sabemos o que fazer com legumes, com um automvel,
um fogo, um aparelho de televiso, um telefone, que exteriorizam seu
valor de uso mesmo quando circulam como valor de troca, isto , como
no-valor de uso. Suas instrues de uso, quando existem, geralmente
so acessrias: no exigem a presena de um especialista. Quanto mais
um objeto se torna comum, menos aprendizagem ele requer. Seu modo
de usar torna-se inerente sua existncia, com sua banalizao. Isso
implica, no caso das "verdadeiras" mercadorias, uma indispensvel
reapropriao, uma verdadeira reinveno do valor de uso, no momento
em que ela se transformou transitoriamente num caos abstrato, com
transformaes sempre possveis, quase sistemticas do uso. O valor
de troca transformou o valor de uso inicial em valor de uso para outrem3 .
. 3 O valor de troca de uma mercadoria est ligado a seu valor de uso. Ele a
movimentao do valor de uso. a expresso desse valor de uso em um outro valor

126

Philippe Pignarre

,.
(

Mas o medicamento no subsumido sob um valor de troca: seu valor de uso no se transportou aps ter sido transformado, mas se dissociou e jamais se reunificou. No se sabe o que fazer com um comprimido, um lquido injetvel, uma cpsula, um patch, sem o pesado
acompanhamento dos tcnicos que o elaboraram e dos descritivos que
eles realizaram (e que somente outros tcnicos especialmente formados so capazes de interpretar), sem todo o saber que eles produziram
e que deve ser transmitido "em acrscimo". Considera-se que no h
aprendizagem a montante que permita aos consumidores orientaremse sozinhos e decidirem quais medicamentos utilizar e a maneira de
utiliz -los.
Todo o esforo deve ser construdo em torno da estabilizao do
valor de uso do medicamento. Trata-se de transformar o que conhecemos mal, no lugar de encontro entre o corpo qumico e o corpo biolgico e depois humano (o que chamamos de ponto de engate), em um
objeto socialmente estabilizado. Para tanto, o procedimento deve ser
adequado: ele no pode ser o mercado. Sua especificidade no permite a liberdade de um valor de troca que faria aumentar a desestabilizao. O senso comum percebe bem esse problema. Com efeito, o
argumento mais freqentemente referido que o medicamento no
uma mercadoria como as outras, por causa dos perigos que envolve.
Tomado de maneira errada, ele se transforma em veneno. Um antibitico deve ser tomado regularmente durante um perodo de tempo preciso. Inversamente, aconselhvel consumir um sonfero de maneira
intermitente. O medicamento implica portanto um nvel de tecnicidade
importante, o do mdico, que decidir as regras de seu consumo para
um indivduo particular. Em conseqncia, seria criminoso fazer do
medicamento uma mercadoria num mercado, isto , deix-lo constituir livremente a seu redor um corpo de vendedores e de compradores. Haver muitos outros domnios (o nuclear, por exemplo) em que
os mecanismos do mercado no so livres para se manifestar devido
ao iminente perigo de uma livre "proliferao".
Poder-se-ia, evidentemente, responder que esse argumento no
muito convincente, pois ao decompor-se a esfera da circulao em
duas partes quase impermeveis impede-se qualquer processo de criao de conhecimentos do lado dos consumidores, que tendero semde uso: um mao de cigarros equivalente a vinte caixas de fsforos. O valor de
troca traduz a intercambialidade dos valores de uso entre si.

o que o Medicamento?

127

pre a delegar saber e poder ao especialista, ao mdico. Ora, essa criao de conhecimentos a jusante poderia ser o melhor meio de garantir um bom uso do medicamento. Existe uma quantidade imensa de
mercadorias, s vezes muito comuns, que podem revelar-se perigosas
para os consumidores e que no entanto so livremente vendidas no
mercado. lcito portanto pensar que o sistema que impede a produo de conhecimentos do lado do consumidor, mantendo este ltimo
(no sentido prprio da palavra ltimo) isolado e individuado, cria em
contrapartida (ou pelo menos favorece) as condies de periculosidade
do medicamento e se auto-mantm como sistema coerente dessa maneira. Neste sentido, igualmente possvel dizer que, pela maneira como
se inventa o medicamento em todas as suas etapas, faz-se dele um objeto
perigoso. Estaria a um ponto de vista extremamente liberal (que se
manifesta em alguns crculos de economistas americanos), s vezes chamado de "libertrio".
Sempre que um medicamento poder ser utilizado por outras razes que no as evidenciadas no laboratrio do estudo contra-placebo,
ou sempre que ele pode causar prazer agindo sobre a percepo do
mundo (caso de certos psicotrpicos), ele poder escapar ao sistema
de circulao que descrevemos como de tipo filiativo, para circular num
novo sistema de natureza epidmica. Assim, qualificar-se- de toxicomania a inveno de novos modos de circulao de certos medicamentos. Uma vez mais, utiliza-se uma frmula psicologizante para descrever
um fenmeno social, o que o melhor meio de no mais poder compreend-lo. A palavra toxicomania assinala ao mesmo tempo que o
medicamento escapou de seus modos habituais de circulao e que ele
consumido fora do circuito em que indicaes e diagnsticos coincidem. A maneira pela qual a molcula circula , portanto, o melhor
critrio para defini-la. Pode-se tambm dizer que esse tipo de produto
foi o objeto de um processo de socializao diferente daquele que descrevemos. As substncias que classificamos como drogas, legais ou
ilegais, podem ser socializadas de uma maneira muito particular: em
artes do consumo que se verificam em todas as culturas, ainda que com
substncias diferentes. Fora desse modo de socializao, esse tipo de
arrombadores biolgicos pode revelar-se mortal.
A diferena drogas pesadas/drogas leves no questionada por
tal grade de leitura, mas redefinida por ela: uma droga leve pode
tornar-se pesada (e inversamente) segundo a rede de socializao da
qual se serve. As artes de consumo no so tcnicas de socializao

128

Philippe Pignarre

-I

que poderiam ser assimiladas com boa informao, mas sim uma transmisso de natureza cultural (e mesmo inicitica, em certos casos) muito
complexa. Conhecemos muito bem, na Frana, os perigos do consumo de lcool, mas tambm as artes de consumo que lhes servem de
proteo. A natureza das substncias que podem ser administradas
socialmente dessa maneira no indiferente. A experincia recente
mostra que no certo que os produtos inventados no laboratrio do
estudo contra-placebo sejam os mais aptos para serem controlados
dessa forma. Continua havendo a um salto no desconhecido, pois o
modo de inveno desses produtos est profundamente ligado ao que
ser seu modo de circulao. Com freqncia eles so utilizados de
maneira toxicmana por falta de outra coisa, na ausncia de outros
produtos que se tornaram raros e caros devido ao estatuto ilegal. Portanto, a toxicomania com medicamentos poderia ser o resultado de
nossa incapacidade de administrar, ao menos em parte, as artes possveis do consumo de drogas.
Conduzimo-nos como se o processo de socializao que criamos
no tivesse importncia (tornamo-lo invisvel), quando toda a questo dita do pharmakon est eI11 jogo. De fato, no exato momento
em que se acrescenta o efeito placebo ao efeito identificado biologicamente sobre "o que no um ser humano vivo", no laboratrio do
estudo contra-placebo, que se proclama a natureza fundamentalmente biolgica de nossos medicamentos. O que negamos nesse processo
justamente o que nesse momento preciso estamos realizando: a passagem do estudo do puramente biolgico (isto , nesse caso, que exclui o ser humano vivo) ao teste no homem no sentido pleno do termo. E reconhecemos claramente essa diferena pois a calculamos, ainda
que de maneira aproximativa, de duas maneiras. Trata-se primeiro da
diferena entre o que obtivemos nos estudos biolgicos (chamados
geralmente de estudos pr-clnicos) e o que obtemos de fato no ser
humarto no momento dos estudos clnicos. O objetivo ser o mais
preditivo possvel: tendencialmente, a diferena entre o que se observou e se interpretou antes da entrada no laboratrio do estudo contra-placebo e o que se v no ser humano deve inclinar-se para o zero.
Mas uma outra diferena, especular, impe-se a ns imediatamente: entre o efeito da molcula e o efeito do placebo. Essa segunda diferena o reflexo invertido da primeira, ainda que no se possa comparar matematicamente os dois resultados, pois eles se constituem por
clculos sucessivos. Poder-se-ia dizer que se trata de derivadas. O ideal

o que o Medicamento?

129

que aspiramos fazer com que essa segunda diferena tenda ao infinito. Mas essas duas diferenas exprimem bem o estatuto do medicamento moderno, da medicina ocidental- e de seus atores - que se
construiu dando a entender que os modos de socializao que ela inventou (essencialmente, o laboratrio do estudo contra-placebo) no
eram essenciais, que estavam a na falta de progressos cientficos suficientes mas por vir, dos quais um dia prescindiramos.
Nossa incapacidade de analisar a maneira pela qual nossos objetos so mistos de tcnica e de social permite compreender, por outro lado, o esquecimento e o recalque de todas as tcnicas de influncia prprias para curar seres humanos. Essa situao reflete o que Lon
Chertok e Isabelle Stengers chamaram de assimetria que caracteriza a
aventura ocidental entre, de um lado, a inteligncia e a imaginao
desenvolvidas para compreender o mundo (e inventar objetos como
os medicamentos modernos) e, de outro, a relativa estupidez com que
pensamos as relaes entre os humanos4 (apenas compreendidos, aqui,
em termos de efeito placebo).
O medicamento um caso inteiramente excepcional em que se
pde quase medir o efeito social (o modo de socializao) sobre a
natureza do valor de uso. o que se chamou de efeito placebo. O efeito
placebo puro, no sentido em que no acompanha uma substncia, que
tambm um marcador biolgico, porm reputado como um produto biologicamente inativo (um vazio teraputico), permanece uma varivel: esta o reflexo de todos os ingredientes sociais que preexistem
sua absoro pelo paciente. Isso tem uma conseqncia imediata
muito prtica. Querer utilizar, instrumentalizar o efeito placebo somente redobrar o poder do mdico sobre si. Esse um impasse que
no faz seno inscrever numa exaltao, numa repetitividade que se
tornou insana, a ao do terapeuta, e que acabar por caricaturar o
dispositivo social no qual se definem seu papel e o do paciente. o
que acontece com o mdico que tenta utilizar um vazio teraputico para
demonstrar que o paciente no est realmente doente, "pois um placebo
o cura". Eis a um perigo que sempre ronda os terapeutas, seja qual
for sua tradio: o sentimento de onipotncia que nasce particularmente
nos casos de cur; inexplicados e que o sentido literal da palavra placebo
traduz: "agradarei".
4 L. Chertok & I. Stengers, L'hypnose blessure narcissique, Le PlessisRobinson, lnstitut Synth:labo pour le Progres de la Connaissance, 1990, p. 57.

130

Philippe Pignarre

-I

Poderamos ir mais longe na anlise distinguindo poder e autoridade: no se trata, no caso das tentativas de instrumentalizar o efeito placebo, de um efeito da autoridade do terapeuta, como se poderia
ainda falar, com razo, a propsito do hipnotizador ou sobretudo do
curandeiro tradicional, mas do simples resultado do poder que lhe
conferido automaticamente pelo modo de gesto social dos medicamentos. Trata-se de uma falsa questo tica, j que todos os caminhos
que poderiam fazer dela uma verdadeira disputa de prticas humanas
foram barrados: o efeito placebo no mais reconhecido como uma
construo social, chamada provisoriamente de placebo, mas transformado num monstruoso dado psicolgico, caracterstico do paciente,
e que portanto poderia ser tratado segundo os modelos psicolgicos 5.
H a uma verdadeira operao que, desta vez, poderia merecer o nome
de fetichizao, pois ela torna todas as questes no ncleo da prtica
mdica ocidental sempre mais obscuras e barra como irracionais os
outros caminhos de inveno.
Da nossa dificuldade em compreender as medicinas influenciadoras exercidas nas sociedades tradicionais sem relacion-las a prticas que produziriam obscurantismo e que se oporiam nossa concepo da liberdade: se nelas haveria instrumentalizao do efeito placebo,
haveria tambm manipulao psicolgica dos pacientes 6. Essa explicao tem a vantagem de permitir, a ns, ocidentais, compreender as
tcnicas mais diversas desqualificando-as pela mesma operao. Ao
querer-se estabilizar o efeito placebo como um efeito psicolgico, fazse com que desaparea aquilo que constitui a originalidade social de
cada sistema mdico, e remete-se todas as diferenas a um indivduo

A ltima tentativa desse tipo pretende estabilizar o efeito placebo fazendo


dele um reflexo condicionado na tradio pavloviana. O professor Voudouris,
psiclogo na Universidade de Melbourne, prope associar um medicamento ativo
com choques eltricos leves, depois diminuir as doses do medicamento e provocar
um reflexo pavloviano graas aos choques eltricos. Mas continuar isso sendo
ainda um efeito placebo, ou deveramos dar um novo nome para aquilo que se
procura construir como um novo modo de socializao? H muito tm sido sugeridos "mtodos teraputicos" particulares, com o objetivo de diminuir as doses de
medicamentos. O efeito placebo, tal como foi inventado e posto em cena no laboratrio do estudo contra-placebo, torna impossvel esse tipo de construo. (Sobre os trabalhos do professor Voudouris, ver "Sugaring the piU", New Scientist,
27 de janeiro de 1996, pp. 269).
5

6 Esse

argumento foi longamente utilizado pelos psicanalistas contra a hipnose.

O que o Medicamento?

131

humano que por isso mesmo se torna incompreensvel, visto que se


torna um ser humano universal, cuja psicologia seria definvel independentemente de seu ser singular constitudo como ser social e cultural.
Tudo isso no se deve m vontade poltica dos diferentes atores, mas a um mecanismo social poderoso que ultrapassa cada ator
individual. Embora o medicamento moderno tenha se adaptado perfeitamente a um sistema jurdico construdo sobre a luta em favor do
monoplio e contra o exerccio ilegal da medicina, ele certamente deu
a esse sistema um novo sentido ao deslocar a linha de partilha entre
prticas racionais e prticas irracionais para o interior mesmo da prtica mdica legal. Antes da inveno dos medicamentos modernos, a
disparidade das tcnicas teraputicas no colocava muitos problemas:
era a questo legal que vinha em primeiro lugar. O surgimento dos
medicamentos modernos fez um novo recorte na corporao mdica
em funo de sua adeso ao novo modelo. As prticas doravante consideradas como irracionais atravessam a fronteira dessa corporao,
instalando-se no interior dela. De uma certa maneira, o ttulo de mdico tornou-se a garantia de poder utilizar tcnicas teraputicas consideradas sem fundamento cientfico. Esse o resultado da hibridao
particular entre a inveno dos medicamentos
e o sistema
jurdico que define o exerccio legal da medicina. Como discriminar
quando a contradio se manifesta abertamente? Diante dessa difcil
questo, a Ordem dos Mdicos parece at o momento defender a corporao, independentemente do carter cientfico ou no de suas prticas, limitando-se a afastar a contradio que doravante se acha no
fundamento de sua existncia 7.
Pode-se agora transpor uma nova etapa em nossa compreenso
do medicamento ocidental moderno. De um ponto de vista conceitual,
se nos alojarmos no ncleo de uma molcula (tal como numa histria
de fico cientfica em que seres humanos reduzidos aps manipulao experimental podem circular em outros corpos humanos) como
7 Essa contradio manifestou-se publicamente com a queixa apresentada
junto Ordem dos Mdicos francesa por um sindicato de homeopatas contra o
professor Marcel-Francis Kahn, que havia denunciado suas prticas. A Ordem deu
razo ao sindicato dos homeopatas porque ele formado por mdicos. Isso implica que as acusaes no procedem desde que o praticante seja mdico. A Ordem
poderia ter tomado a posio contrria se as mesmas tcnicas tivessem sido utilizadas por no-mdicos. (Ver Jean-Yves Nau, "Les coups de gueule d'un allopathe",
Le Monde, 12 de fevereiro de 1996).

132

Philippe Pignarre

-(

numa mnada para examinar o mundo desse ponto de vista, os espaos nos quais nos deslocamos sero como que apreendidos de novo e
modificados independentemente do nome que lhes foi dado de um
outro ponto de vista: biolgico e social. O biolgico aparecer como
social concentrado, e o social como biolgico estendido. Sempre alojados em nossa mnada-molcula, chamaremos "efeito placebo" o que
sucede nesse encontro no qual o que chamado biolgico c o que
chamado social se conectam, se integram um ao outro.
O biolgico e o social esto no prolongamento um do outro.
compreendendo a maneira como a molcula circula, como ela modifica seu ambiente, que podemos nos aproximar de sua natureza. O
prprio paciente transportado, seu lugar no campo social modificado simultaneamente com sua biologia sob o choque do encontro com
a molcula.
UMA MEDICINA REPLETA DE HUMANOS

Isso necessariamente tem muitas conseqncias sobre a natureza do mundo que fabricamos; ele deve ser povoado de humanos comprimidos uns contra os outros e que m;;mtm relaes privilegiadas entre
si. O medicamento tem necessidade de muitos humanos porque no
pode ser entregue a si mesmo. Eles no podem delegar a um objeto
que, para tornar-se fabricador espontneo de vnculo, deveria ter um
valor de troca. Sabe-se, inversamente, que o mercado e a transformao dos objetos em valor de troca economizam humanos.
Essa grande quantidade de humanos que acompanha o medicamento e vem suprir sua ausncia de valor de troca constituda de
pessoas com tarefas bem definidas, as mais tcnicas e portanto as menos
intercambiveis possvel. O espao onde circula o medicamento est
saturado pelos humanos e pelas tcnicas que eles devem possuir. Contrariamente a uma queixa que se costuma ouvir, no h, por conseguinte, medicina mais repleta de humanos, menos capaz de abandonar objetos sua sorte, que a medicina ocidental. Nada deixado aos
automatismos to logo se sai do laboratrio do estudo contra-placebo.
Uma grande ameaa pairaria sobre todos os que infringissem essa regra: os que decidissem sozinhos quais os medicamentos que desejam
consumir, isto , que quisessem prescindir de seus acompanhantes
humanos, arriscar-se-iam s maiores infelicidades. E essa regra , de
fato, muito raramente infringida. Ela est na origem da guerra contra
as drogas, assim como de todas as campanhas destinadas ao grande

o que o Medicamento?

133

pblico sobre o bom uso do medicamento: no decidir por si mesmo,


no modificar as regras de prescrio determinadas pelo mdico.
Reencontramos a, nessa ausncia de liberdade possvel para o
medicamento, nessa inseparabilidade entre o objeto e os humanos que
o fabricam material e socialmente, o pharmakon dos gregos. Esse pharmakon, fundamentalmente instvel, cujos efeitos podem se inverter,
no se refere portanto apenas aos efeitos desejados e aos efeitos indesejveis (efeitos secundrios) dos medicamentos, mas tambm maneira pela qual transformamos uma molcula em medicamento, maneira pela qual um fora do dentro capaz de se estabilizar relativamente, escorando-se no efeito placebo. Essa maneira traduz uma situao instvel que os objetos no bastam para estabilizar: para tanto preciso acrescentar o social ao biolgico. A idia de pharmakon
faz a ligao entre o medicamento como valor de uso instvel e a necessidade de uma forte presena mantida pelos humanos, a indissociabilidade entre o medicamento e os humanos, portanto a necessidade de inventar modos de socializao adaptados. Isso mostra ao mesmo tempo a seriedade das pretenses da medicina ocidental moderna
(o "puramente biolgico") e suas tentativas sempre por recomear, que
justificam, inclusive nos detalhes, seus modos de organizao. A busca do medicamento perfeito, que tomou a forma do projeto vacinal,
fartal como triunfou na farmcia do entre-guerras, e atualmente
macologia racional ou da terapia gnica, constitui o sonho ltimo de
medicamentos que poderiam enfim bastar-se a si mesmos, existir independentemente dos humanos. Neles, o valor de uso seria garantido. Paradoxalmente, o xito dessa utopia permitiria redefinir os atores e o campo social no qual se desdobra o medicamento, inventando
novos valores. Assim, se esse "projeto biolgico" fosse levado a seu
termo ideal, pode-se imaginar que teramos aprendido a criar medicamentos que s seriam eficazes para a pessoa doente, no oferecendo nem efeitos, nem perigo (nenhuma utilidade) para a pessoa sadia
que eventualmente os tomasse: mas teramos com isso medicamentos
sem mdicos. H uma grande distncia do sonho realidade.
A ECONOMIA DO MEDICAMENTO
O fato de estarmos num universo social repleto de humanos no
impede que o laboratrio do estudo contra-placebo seja uma axiomtica, isto , um mecanismo que funciona independentemente da
subjetividade dos humanos. A universalizao dos objetos sob a for-

134

Philippe Pignarre

-(

ma de valor de troca cumpre uma funo econmica estrita (no sentido moderno da palavra econmico): ela permite de um jeito ou de
outro, com ciclos curtos e lentos que possibilitam os ajustes, regular a
oferta e a procura. Prescindir do valor de troca correr um risco considervel em termos de regulao, risco cujo paradigma poderia ser o
bem gratuito, indefinidamente disponvel.
Pode-se dizer as coisas de outro modo: como fazer com que o
sistema especfico de distribuio e de regulao do medicamento no
seja aniquilado por sua prpria dinmica interna, que foge a qualquer
auto-regulao quantitativa, diferena dos mercados que o cercam?
Sabe-se que, na maioria dos pases, essa questo doravante uma
questo muito prtica. Ora, uma resposta parece absolutamente descartada, mesmo num pas como os Estados Unidos: a transformao
do medicamento numa mercadoria como as outras, isto , que se universalizaria sob seu valor de troca. Ao contrrio, com o correr do tempo, as tcnicas do laboratrio do estudo contra-placebo se sofisticam
cada vez mais, e determinam a partir de ento, de maneira incontornvel, a vida social do medicamento. l que se aperfeioam os mecanismos de uma axiomtica alternativa axiomtica do mercado. As
resistncias aos estudos clnicos controlados sistematicamente, que se
manifestaram na Frana at os anos 70, desapareceram. O que chamamos de laboratrio do estudo contra-placebo, por comodidade,
abrange agora uma srie de estudos cujos protocolos devem ser minuciosamente elaborados, sendo cada vez mais controlados cientfica, administrativa e socialmente. O que nos apresentado como um
evento cientfico (os resultados do estudo contra-placebo) mostra ser
tambm um verdadeiro evento econmico e social, sem com isso perder sua dimenso rigorosa fortemente produtora de racionalidade.
aqui que se decidem de maneira cada vez mais precisa as perspectivas e os limites de universalizao de cada molcula, e o direito,
que a acompanha, de consumi-Ia quando se tem necessidade dela.
Assim o medicamento acentua cada vez mais aquilo que o diferencia
das mercadorias clssicas: o controle final pelo mercado. Com o laboratrio do estudo contra-placebo, a universalizao dos medicamentos (quem deve tom-los?) organizada a montante da circulao. A
axiomtica que examinamos muito poderosa, pois ela pode criar
"fatos", no sentido forte do termo.
Mas como ela pode funcionar na axiomtica geral dos mercados?
Como ligar essa axiomtica original ao sistema econmico em seu

o que o Medicamento?

135

conjunto? Pode-se constatar h vrios anos que a axiomtica do laboratrio do estudo contra-placebo desarranja as axiomticas mais
gerais com as quais se articula, sobre as quais vem se fixar. Todos os
problemas de financiamento das despesas de sade, e em particular das
inovaes teraputicas, originam-se nesse ponto. Um comentador americano resumia as coisas da seguinte maneira: "H doravante uma lei
que se aplica aos avanos farmacuticos e que partilhada em todos
os crculos mais sofisticados do mundo ocidental. Essa lei diz que cada
nova descoberta teraputica um desastre econmico e poltico"s. No
existe hoje a jusante do laboratrio do estudo contra-placebo uma
axiomtica capaz de restringir suas pretenses e que possa fazer remontar at ela exigncias que seriam propriamente econmicas. Todo
o esforo das reformas de sade vai no sentido da formulao de tais
exigncias: da mobilizao dos mdicos para fazer baixar o custo de
suas prescries (o que ser facilitado pela informatizao dos consultrios mdicos: com um simples "clique" o mdico poder substituir
os medicamentos que costuma prescrever por similares mais baratos)
aos novos estudos de farmaco-economia capazes de questionar a lgica do laboratrio do estudo contra-placebo, nada ainda est definido.
No h escapatria simples para esse sistema particularssimo.
A questo qualitativa ir perseguir o medicamento e todas as tentativas de reforma. Como medir o valor de uso do medicamento sem passar
pelo valor de troca, isto , pelo mercado? Vimos que, diferentemente
de uma empresa que fabrica automveis, antes de sua "comercializao" que uma molcula considerada como "bem-sucedida" ou no.
Assim, a partir dos resultados conhecidos do teste principal contraplacebo que o valor de uma empresa farmacutica ser instantaneamente reavaliado no mercado de aes. Um bom analista financeiro
que se ocupa do setor farmacutico cada vez mais um hbrido singular entre o especialista da biologia e o das finanas. As operaes
comerciais consideradas como decisivas no quadro de uma mercadoria clssica, um automvel por exemplo, sero levadas em conta apenas acessoriamente no caso do medicamento. lcito pensar que elas
tendem a depender cada vez mais estreitamente do que se passou no
laboratrio do estudo contra-placebo, contrariamente crena que
atribui ao marketing todos os sucessos e fracassos.
8 Harry

Schwartz, "Drug development discouraged", Scrip Magazine, maio

de 1996, p. 25.

136

Philippe Pignarre

-{

Poder-se-ia supor que a lgica da mercadoria e dos mercados seria


progressivamente mais forte que essa lgica sob controle. O mercado
e seus mecanismos tm a reputao de poder dissolver e reorganizar
todos os outros modos de socializao dos objetos. Ora, nada disso
acontece no caso dos medicamentos, o que mostra a robustez do laboratrio do estudo contra-placebo enquanto axiomtica concorrente da do mercado. Inclusive, todas as medidas tomadas para preparar
o futuro dos medicamentos jamais parecem pr em questo esse sistema, a no ser no caso marginal dos medicamentos ditos OTC (vendidos sem receita). Pelo contrrio: os sistemas de controle do valor de
uso na sada do laboratrio do estudo contra-placebo se generalizam
e se tornam cada vez mais srios em todos os pases, inclusive os mais
pobres, que decidiro eventualmente, por questo de facilidade, escorar suas decises nas dos pases mais ricos.
REINTRODUZIR O PACIENTE

A ampliao global do mercado dos medicamentos pode ser justificada por economias feitas "alhures". Para dar um exemplo dos mais
simples, a disponibilidade de um novo tratamento poder diminuir o
tempo de hospitalizao, o nmero de dias de interrupo de trabalho. Procura-se mostrar que a sociedade, em termos globais, ganha
muito com a introduo desta ou daquela teraputica. Modelos de
farmaco-economia so desenvolvidos para'tentar definir o preo possvel de um novo medicamento na ausncia dos mecanismos de oferta
e procura. Mas trata-se de argumentos de carter muito particular: de
certo modo eles vm substituir os mecanismos do mercado inexistente, no para prev-lo, mas para dizer: "eis o que aconteceria se", sabendo-se que isso jamais pode acontecer.
Em outras palavras, isso cria uma situao que poderia ser considerada particularmente difcil de descrever de maneira exaustiva.
preciso mostrar que tanto o indivduo como a sociedade se beneficiam,
mas essa demonstrao uma espcie de simulao (como se pode fazer
em meteorologia ou atualmente em relao s armas nucleares), ao
mesmo tempo que impossvel garantir que todos os dados do problema tenham sido levados em conta.
Um debate considervel estabeleceu-se assim sobre as maneiras
de reintroduzir o paciente, de modo que ele se parea o mximo possvel
com um verdadeiro comprador, que o nico modelo fornecido aos
que tentam pensar um futuro diferente para o medicamento. No se

o que o Medicamento?

137

trata, nesse caso, de fazer simulao, mas de encontrar dispositivos


prticos que permitam aos consumidores de medicamentos existir e
se manifestar. Interesses to poderosos quanto divergentes vo se manifestar nesse ponto preciso, sabendo-se que eles sempre sero envolvidos na rede dos valores de uso. Assim, a primera dificuldade a resolver em todos esses programas, para alm de suas diferenas, a
necessidade de estabelecer um sistema capaz de imitar os mecanismos
do mercado e de seus livres atores, sem abandonar o mundo dos valores de uso.
Uma outra dificuldade consiste em no alterar o processo de
socializao do medicamento, e das alianas estabelecidas nesse momento, por uma introduo desestabilizadora dos pacientes. Esse limite aparece claramente numa polmica surgida em 1996 entre a indstria farmacutica americana e a Food and Drug Administration
(FDA) que autoriza os lanamentos no mercado e vigia o conjunto dos
atores da sade nos Estados Unidos. A FDA props que os industriais
realizassem, sob seu controle, guias por escrito, informando o paciente
sobre os medicamentos que lhe foram prescritos. Os industriais americanos do medicamento e os farmacuticos se opuseram a esse procedimento, alegando o risco de alterar de "maneira destrutiva o
papel dos farmacuticos e dos outros profissionais da sade [... ]. O que
um paciente deve saber sobre um medicamento deve ser talhado sob
medida para ele durante a consulta,,9.
Se as empresas farmacuticas no podem alterar o sistema que
garante a utilizao de seus medicamentos sem perigo, o que passa por
ligaes privilegiadas com os mdicos e os farmacuticos, isso no
impede que elas tenham necessidade de pacientes que sejam, cada vez
mais, consumidores capazes de desempenhar um papel na escolha das
teraputicas e de pesar a favor do que elas propem. O que elas buscam poder experimentar, criando integralmente um "paciente-consumidor", isto , retraduzindo de um modo quantificvel o conjunto
das mil pequenas percepes que, no mercado, levam um comprador
a escolher finalmente esta ou aquela mercadoria. Enquanto o mercado real cria instantnea e praticamente (no registro da ao) a soma
das mil pequenas percepes que transformam um comprador potencial em comprador real, preciso criar instrumentos muito sofisticados para tentar aproximar-se delas permanecendo no qualitativo, isto
9

138

"Opposition to FDA medication guides", Scrip, n 2.096, fevereiro de 1996.

Philippe Pignarre

, no valor de uso. Isso foi chamado estudos de qualidade de vida, ou


outcome research, que so essencialmente instrumentos de auto-avaliao dos pacientes, tentando levar em conta as repercusses da doena
e dos tratamentos empregados sobre todos os aspectos de sua vida.
Esses estudos desempenham um papel na concorrncia entre as diferentes empresas farmacuticas, permitindo ressaltar melhor as vantagens de um produto que permanecia semelhante a um outro num estudo clssico contra-placebo ou produto de referncia em duplo cego.
Mas existem outras experincias que tentam ir mais longe.
Uma associao de usurios de drogas ilegais mostrou claramente
esse problema do longo e necessrio trabalho de estabilizao dos valores de uso, quando realizou um quadro de todas as substncias disponveis sob forma de medicamentos oficiais e que podiam ser utilizadas como produtos de substituio aos produtos ilegais classificados
de entorpecentes. Ao lado do nome comercial de cada especialidade,
os redatores puseram o nome da molcula qumica (DCI - denominao comum internacional) e as dosagens disponveis, depois as
apresentaes (ampolas, comprimidos etc.), o preo, a lista de relao
(quadro dos entorpecentes, por exemplo) e finalmente as "vantagensinconvenientes", tais como sua experincia social coletiva permite
atualmente avaliar (por exemplo: uso compulsivo muito difcil de controlar; ao de'curta durao seguida de uma queda depressiva; grande
risco de overdose; muito fraco para uma substituio; acalma a carncia, elevao calorosa; provoca o riso; impossvel de injetar; enjoativo
etc.). Parece-nos que nessa ltima coluna que atingimos a definio
mais estabilizada do medicamento, entretanto, isso requer um esforo e um trabalho social considervel, feito de tradues sucessivas. Os
redatores o comprovam: "As informaes contidas sob os nomes de
'vantagens e inconvenientes' so o resultado de uma sondagem realizada junto a uma centena de usurios. Conforme o objetivo buscado
(substituio, abandono, 'barato' ... ), uma vantagem pode se tornar um
inconveniente e vice-versa" 10. Estamos longe da informao administrada de modo filiativo. Mas claro que infinitamente mais difcil reunir
esse tipo de informao de maneira slida e confivel do que coletar
resultados produzidos sobre casos estudados no laboratrio do estudo contra-placebo. O universo das drogas ilegais inventou esse tipo
de estabilizao porque, por sua prpria definio, ele no pode fazer
la ASUD Journal, n" 8, 1995.

o que o Medicamento?

139

r
I
;

referncia ao laboratrio do estudo contra-placebo. Vimos que a passagem de um medicamento a uma droga podia ser analisada como uma
mudana nos modos de socializao de um marcador biolgico, identificvel de duas maneiras: consumo por um efeito lateral, passagem
da verticalidade da prescrio horizontal idade de sua circulao.

o QUE UM LABORATRIO FARMACUTICO?


Nos ltimos cinqenta anos, todos os que se opuseram ao laboratrio do estudo contra-placebo foram derrotados. Seus diferentes
inimigos foram redefinidos com o passar do tempo. No incio, numerosos responsveis pela indstria farmacutica na Frana se opuseram
a ele l l . De um certa maneira, o laboratrio do estudo contra-placebo
foi portanto um poderoso regulador da prpria indstria farmacutica, modificando com freqncia as hierarquias existentes. Ele um
regulador dos fluxos de capitais. E o poder dessa axiomtica to forte,
aqui tambm, que pode alar um laboratrio de porte mdio ao nvel
dos maiores em poucos anos e com um s produto. O laboratrio do
estudo contra-placebo uma fonte de instabilidade fundamental e
permanente para a hierarquia das empresas desse setor. Todos os industriais do medicamento sabem doravante que do bom funcionamento do laboratrio do estudo contra-placebo que dependem o futuro e os grandes xitos econmicos de sua empresa.

a montante
(em direo
natureza)

fluxo de substncias
fluxo de capitais
fluxo de racionalidade

a jusante
(em direo
) sociedade)

Figura 4: O laboratrio do estudo contra-placebo regula e


transforma principalmente trs tipos de fluxo

11 Michele Ruffat relata o depoimento de Franois Besanon, filho de LouisJustin Besanon, que foi um grande empresrio da indstria farmacutica nos anos
60: "Confiar uma molcula a clnicos depois de ter verificado sua inocuidade e de
ter encontrado indicaes coisa que no se faz mais, agora proibido. Meu pai
convinha perfeitamente bem a uma poca da indstria farmacutica, mas hoje ele
teria feito outra coisa, .. Do mesmo modo que ele foi fantstico nos anos 50, a partir
dos anos 70 viu-se inadaptado no universo das exigncias administrativas .. , Ele

140

Philippe Pignarre

Em menos de um sculo, portanto, passou-se de uma situao em


que o tico era o mdico dar ao farmacutico as indicaes para que
este fabricasse um medicamento adaptado, a uma situao inversa em
que uma nova figura de farmacutico prope medicamentos ao mdico com os imperativos ligados sua utilizao. Neste sentido, justo
falar de "revoluo teraputica". Trata-se de uma mudana radical na
histria da medicina: a nova "figura" do preparador no mais principalmente a dos mdicos e de suas descobertas e invenes feitas a
partir dos anos 40, mas a das novas teraputicas inventadas fora dos
consultrios mdicos, com a mobilizao (e a proliferao) de mltiplos especialistas (qumicos, fsicos, bilogs, estatsticos). Michel Faucault, em Nascimento da clnica l2 , mostrou a mudana ocorrida no
incio do sculo XIX: no se diz mais "O que voc tem?", mas: "Onde
lhe di?". Uma mudana igualmente importante ocorreu com a revoluo teraputica. A nova questo agora poderia ser: "Que medicamentos sero os mais eficazes no seu caso?", ou mesmo: "Que medicamentos estou autorizado a lhe dar?". A inveno mdica, no sentido prprio do termo (inveno da clnica), desaparece em proveito da
inveno das teraputicas, que eram totalmente obscuras e incompreensveis quando a histria da medicina se confundia com a histria dos
mdicos. O preparador, ancestral do farmacutico, com freqncia mal
parecia digno de ser mencionado. E eis que nele que a medicina contempornea est se inventando. Ele criou um modo de fabricao original e novo dos medicamentos: eles devem ser eficazes independentemente do mdico e de qualquer relao teraputica particular. A figura do farmacutico, que parecia to ausente, impe-se doravante em
toda a sua grandeza e toma a forma de uma indstria.

Pode-se assim compreender por'que as empresas farmacuticas


formam conjuntos coerentes e no uma justaposio artificial de pesquisadores, comerciantes e financistas, como o crem seus detratores.
O laboratrio do estudo contra-placebo constitui o centro estratgico que distribui o conjunto de papis e funes. Para tanto, ele ir
no se interessou pelos ensaios controlados no perodo chave dos anos 70 ... Foi
hostil aos ensaios comparativos com sorteio no momento em que deveria ter-se
antecipado nesse domnio" (M. Ruffat, 175 ans d'industrie pharmaceutique (ran
aise, op. cit., p. 146).
12

M. Foucault, Naissance de la clinique, Paris, col. "Quadrige", PUF, 1993.

o que o Medicamento?

141

inverter algumas funes. Os pesquisadores devem trabalhar tendo


como preocupao os dados econmicos, a fim de justificar seus projetos de pesquisa, seuS trabalhos e portanto suas demandas oramentrias, ao passo que os responsveis pelo marketing tm como preocupao permanente destacar as qualidades cientficas de seus produtos. Ambos se entregam, com os argumentos elaborados pelo outro,
inveno do medicamento como objeto capaz de se impor cientfica
e socialmente, como uma coisa s. Existe assim uma espcie de mercado interno empresa, entre o que est a montante e o que est a
jusante do laboratrio do estudo contra-placebo. E esse mercado cria
um vnculo. As empresas farmacuticas formam conjuntos coerentes.
Assim, frmulas como "necessidade mdica" e "criao de mercado"
s so contraditrias em aparncia. Na verdade, elas permitem falar
de dois momentos desse mecanismo que capta e redefine os objetos
medicamentos e as patologias sem que eles se oponham entre si, porque no h de um lado a cincia e de outro o social: ambos so inventados simultaneamente.

Concluso
PEAS E ENGRENAGENS

Cumpri a lista de encargos que me havia fixado na introduo?


Espero ter convencido sobre a necessidade de inventar novas maneiras de falar de nossos medicamentos modernos. Pude constatar em
debates recentes que as pessoas ainda se chocam quando se explica que
construmos nossos medicamentos e que eles redefinem as patologias.
Prefere-se acreditar que eles so simplesmente descobertos, quando
nossos equipamentos e os processos empregados para cri-los, transform-los, adapt-los e depois acompanh-los em sua vida social ori
ginal, na verdade os fazem assemelhar-se cada vez mais a foguetes
interplanetrios ou a programas informticos.
Nosso projeto, neste livro, foi levar a srio a medicina moderna
em todas as suas dimenses. Para isso, nos furtamos a recorrer a explicaes pelo simblico ou o imaginrio, isto , a operar um recorte
artificial entre o que caberia cincia, verdade, e o que caberia sociedade, a nossas representaes, ao relativo. Quisemos ver como as
duas coisas se construam simultaneamente.
Os que utilizam essas vagas noes para descrever as medicinas
tradicionais jamais podero evitar que elas sejam utilizadas para explicar, numa simetria s vezes inesperada, a medicina moderna. Se a
"alma", os "fluidos" e os fetiches remetem ao imaginrio, alguns se
comprazero em fazer o mesmo com as "sinapses", os "receptores",
o efeito placebo etc. Tanto num caso como no outro, deixar-se- de
compreend-las melhor por no lev-las a srio. Parece-nos que o antroplogo Francis Zimmermann, cujos trabalhos sobre a medicina ayurvdica 1 havamos podido apreciar, infelizmente no escapou a esse
defeito, em seu ltimo livro sobre a genealogia das medicinas brandas, quando escreve: "O essencial est na imagem delas. No h nada
de negativo nesse conceito de imagem, que defino como o produto de
I Por exemplo, F. Zimmermann, Le discours des remi!des au pays des pices,
Paris, Payot, 1989.

142

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

143

um trabalho da imaginao para esquematizar e dar forma experincia sensvel no quadro ecolgico e sociolgico local,,2. Estaria o essencial da medicina ocidental moderna igualmente em sua "imagem"? Duvido que Francis Zimmermann respondesse afirmativamente a essa
questo. E com razo. Mas qual o valor dos instrumentos tericos se
preciso mud-los em funo do objeto de estudo? Por que instaurar
essa separao radical entre a maneira de analisar a medicina "cientfica" e as outras medicinas, tradicionais ou eruditas? H no entanto
um meio simples de analis-las com os mesmos instrumentos: estudar como elas constroem seus objetos, suas patologias, seus pacientes. A cincia tambm um processo de construo. Por que seria
rebaix-la levar a srio as longas construes dos "trabalhadores da
prova", como Gaston Bachelard os chamava?
Os que querem utilizar a noo de imaginrio para falar da medicina moderna s o faro, claro, parcialmente, para descrever alguns de seus aspectos que parecem, primeira vista, escapar explicao da eficcia pela racionalidade. H sempre a necessidade de um
pouco de imaginrio em cada um! Assim, ela vem acrescentar-se s explicaes racionais como um suplemento de alma. A linha de demarcao que define o territrio em que a noo de imaginrio pode ser
empregada varia de um autor a outro: os psicanalistas a lanaro o
mais longe possvel no campo aberto pelos cientistas (qumicos, fsicos, bilogos), que os autoriza a sobrepor outras explicaes, enquanto
os cientistas a aceitaro com um sorriso de comiserao, relegando-a
s margens de sua disciplina. 'Mas nessas margens, ou como suplemento
que no pe em questo as outras explicaes consideradas essenciais,
essa noo poder ser-lhes igualmente til. Em medicina, mais que em
outras cincias, quem se apresenta como um especialista tcnico pode
aceitar a presena adicional de um psiclogo. Os especialistas em bebs de proveta sabem disso muito bem.
Mas apesar das aparncias devemos admitir que as tcnicas de
influncia no dependem da aprendizagem de tcnicas psicolgicas: elas
so ou no permitidas pelo social. O acompanhamento secundrio,
e em cada tcnica existe um caso particular. Cumpre, portanto, dedicar-se difcil tarefa de despsicologizar o efeito placebo para poder
comear a explic-lo de outro modo que no com banalidades. Como
imaginar uma substncia qumica destinada a tratar um paciente que
2 F.

144

no esteja envolvida em numerosas redes de exigncias? um sonho


impossvel conhecer os efeitos de um medicamento livre de seu efeito
placebo. Ora, este no separvel porque preciso que o medicamento
de fato chegue ao doente por um meio qualquer.
Isso tem uma conseqncia mais importante quando se tentam
inventar terapias que misturam de maneira ecltica medicamentos e
psicoterapias: a maneira pela qual se unem os humanos e os medicamentos modernos impede o efeito placebo de tornar-se uma tcnica
de influncia que cura. Ela chega at mesmo a barrar tal possibilidade. O efeito placebo aproxima-se daquilo que poderamos chamar de
automatismo. Neste sentido, ele o inverso de uma tcnica de influncia. Por isso particularmente enganador utiliz-lo como argumento
contra as medicinas tradicionais, ou para zombar dos pacientes. Ele
ento apenas o reflexo de noSSO reducionismo. Nenhuma interpretao em termos psicolgicos pode salv-lo desse reducionismo, pois esse
tipo de interpretao sempre chega tarde demais.
Ao final desta investigao, resta-nos voltar ao que permite explicar, da maneira mais condensada possvel, o que so estes objetos
scio-tcnicos, os medicamentos. J os descrevemos como agenciamentos. E isso nos pareceu poder abranger ao mesmo tempo os medicamentos modernos e todos os outros. A escolha absoluta do puramente biolgico, e as exigncias que a acompanham, so suficientes
para definir a seguir a medicina ocidental. Essa escolha do biolgico
que caracteriza a medicina moderna ao mesmo tempo exclusiva e
muito particular: a inveno dos marcadores biolgicos por transposies e seqncias em clulas em cultura, rgos, animais vivos, implica o reconhecimento de efeitos capazes de se manterem ao longo
de toda essa cadeia. Eles estaro sempre, por isso mesmo, no limite
da toxicidade. A violncia e o perigo inerentes escolha que fizemos
de nos medicarmos por intermdio do puramente biolgico implica
tratar essa dificuldade reinventando-a no terreno das relaes entre os
humanos participantes, isto , no terreno da construo de um social
particular, no qual, ampliada como num microscpio, ela se tornar
mais controlvel. Esse o lance genial da medicina ocidental moderna. As conseqncias dessa escolha no so, evidentemente, as mesmas em todos os domnios includos como pertencentes medicina.
Os xitos obtidos permitem definir o que constitui o ncleo da medicina ocidental moderna, mas tambm suas margens.
O medicamento corno agenciamento funciona dentro da mquina

Zimmermann, Gnalogie des mdecines douces, Paris, PUF, 1995, p. 146.

Philippe Pignarre

o que o Medicamento?

145

social. preciso descobrir seu uso e seu funcionamento na "imanncia das mquinas sociais". Ele um "investimento da mquina social"
pelo biolgico. Nada se poder compreender de cada medicamento particular se no se acompanhar esse trabalho de transferncia, de traduo do biolgico em social, para identificar de que maneira esses
diferentes campos que nos parecem to diferentes e heterogneos esto na verdade em correspondncia e continuidade uns com os outros.
Os medicamentos pressupem competncias mltiplas. Eles conquistam uma certa autonomia (muito mais limitada que as mercadorias
clssicas, que podem se dar o luxo de ter um valor de troca) em relao queles que os inventaram. Mesmo que estejam misturados com
os humanos e jamais se tornem verdadeiras mercadorias num mercado, eles so no entanto ativos, e permanecem assim independentemente
daqueles que os construram. Enfim, os medicamentos fabricam o social, cujas coordenadas podemos encontrar estudando a maneira pela
qual eles dobram conjuntamente o biolgico e o social no modo de
constituio de suas peas e de suas engrenagens, em primeiro lugar
no laboratrio do estudo contra-placebo. Vimos que as justificaes
a respeito deles no cessavam de se cruzar (para resumir: os cientistas
aprendem a falar em termos de negcios, enquanto os representantes
comerciais falam de resultados cientficos), porque preciso sempre
manter as duas coisas juntas para dispor deste objeto tcnico: o medicamento. A inveno cientfica s adquire sentido em sua capacidade
de reiriventar o social. Vimos isso com o aparecimento da reivindicao do direito sade, e tambm em relao aos estudos de mercado:
os "bons estudos" envolvem sempre a possibilidade de modificar e de
reorganizar o mercado. Continuaremos a seguir Gilles Deleuze e Flix
Guattari quando observamos que, Como para todas as mquinas, a boa
questo para comear a explicar a do etnlogo: "Para que serve
isso?", e no a do psicanalista: "O que isso quer dizer?".
A economia do medicamento est super-saturada de humanos.
uma economia sem mercadorias nem mercado. De uma certa maneira, a economia do medicamento oferece a imagem do retorno fulgurante de uma economia que poderamos chamar, por analogia, desptica, na qual o Estado recodifica todas as operaes, com seus monoplios, sistemas de contabilidade e funcionrios. Em tal economia,
os medicamentos devem deslocar-se segundo linhas de filiao, isto ,
segundo cadeias autoritrias (lembremos os sentidos de prescrever,
receita [ordonnance], a linguagem muito particular utilizada para de-

signar os pacientes no laboratrio do estudo contra-placebo etc.). Hoje


se coloca um problema: esse sistema muito contraditrio com o funcionamento geral da economia. Sempre que um medicamento escapa
ao sistema desptico, ele desnorteia os diferentes atores: da prateleira
da farmcia que ningum mais controla aos antigos medicamentos
transformados em drogas ilegais. Todos esses elementos so fatores
de crise, pois os fluxos de medicamentos no devem circular livremente,
no devem se desterritorializar, tornando-se valores de troca. O que
chamamos "sistema de obrigaes" tem a ver com uma sobrecodificao permanente dos medicamentos inventados e postos em circulao no interior dos prprios modos de atribuio e de circulao.
Uma luta comeou entre os defensores do sistema desptico e os
que preconizam sua descodificao, para aproximar o objeto medicamento das mercadorias habituais. Os defensores dessa descodificao
desejam transformar os pacientes em consumidores ou clientes.
Do mesmo modo que pudemos dar uma definio muito geral
do medicamento (que inclui o medicamento moderno como um caso
restrito), podemos agora, simetricamente, tentar uma definio muito geral do ato de cura. Curar colocar o paciente em novas redes que
o afetem de maneira coercitiva. Essas redes podem ser qumicas, o que
uma maneira entre outras de agir sobre os funcionamentos biolgicos. Mas elas jamais o sero de maneira exclusiva, mesmo se inventamos os medicamentos modernos tentando levar em conta apenas eles.
Pode-se modificar um regime de atividade biolgica, mas jamais se pode
pretender estabiliz-lo infinitamente. Entre as diferentes medicinas,
portanto, somente a escolha da rede de coero que muda. A questo encontrar instrumentos tericos capazes de explicar umas e outras de maneira simtrica.
O que impede nossos medicamentos de serem regimes estveis
de atividade, vlidos em toda parte e para todos em 100% dos casos,
que eles carregam consigo o que lhes foi acrescentado no laboratrio do estudo contra-phcebo: aquela parte destinada a permanecer
invisvel. Muitos gostariam de t-la subtrado. Quase acreditaram ter
chegado a isso, mas tiveram que se resignar: era indispensvel acrescent-la. O efeito placebo uma inveno moderna. Tal como aparece nos testes para a inveno dos medicamentos, ele no nos permite
distinguir entre as curas espontneas, os preconceitos do mdico e as
curas por influncia. O efeito placebo, portanto, no existe enquanto
tal: apenas um recurso fcil de linguagem para falar rapidamente da

146

o que o Medicamento?

Philippe Pignarre

147

operao que se efetuou no laboratrio do estudo contra-placebo, ou


laboratrio de socializao do medicamento. Ele construdo de tal
maneira que ningum pode pretender honestamente ser seu porta-voz,
no sentido em que os cientistas so porta-vozes dos fenmenos que observam. O efeito placebo o ngulo morto da medicina moderna, criado na experincia e ao mesmo tempo criador de efeitos indiscernveis.
Pode-se dizer que a escolha da medicina ocidental no precisar negociar com esse tipo de efeitos., ter tornado todas as negociaes impossveis no exato momento em que os cria.
Podemos afirmar que quem mais transformou a medicina moderna foi a figura do terceiro, o "preparador", isto , o farmacutico,
no sentido em que o inventor do medicamento. Ele aparece na prhistria da medicina ocidental no momento em que esta renuncia aos
velhos mundos invisveis associados s prticas mgicas. ele o mestre que controla, separa e fixa o invisvel, a fim de que ningum possa
agir sobre este. O farmacutico fornece os medicamentos, mas tambm ele (e, de maneira mais geral, os que administram sua herana
de preparador) quem os inventa e os fabrica. O farmacutico no est
tanto a jusante, encarregado de coloc-los disposio dos pacientes
(de fornec-los), est principalmente a montante e no laboratrio do
estudo contra-placebo. Por definio, somente os medicamentos fabricados fora da relao mdico-doente podem ser submetidos ao processo de socializao do laboratrio do estudo contra-placebo.
Assim como a medicina moderna fora nossa admirao, devemos recusar-lhe o poder de redefinir todas as outras prticas de cura.
Ao desligarmos os mecanismos que a fazem funcionar, acreditamos
poder participar da abertura de caminho a uma nova ecologia das prticas mdicas. O desligamento deve limitar os poderes da dupla denncia: a dos modernos contra as tcnicas tradicionais e a dos nostlgicos contra a medicina tcnica. tempo de pr fim guerra e imaginar, tambm a, uma cultura de paz. Cabe aos atores, e em primeiro
lugar aos mdicos e aos pacientes para os quais escrevemos este livro,
conscientizarem-se para imaginar novos devires. Isso tornou-se uma
urgncia, e j sabemos que no poderamos nos limitar a uma fuga
ilusria para as medicinas chamadas "brandas" ou "alternativas", que
convm no confundir com as medicinas tradicionais. Ns, que no
somos nem redatores de programas polticos nem conselheiros de prncipes, no temos, pois, nada mais a dizer.

148

Philippe Pignarre

NDICE ONOMSTICO

Appadurai, Arjun, 84
Aristteles, 32
Bachelard, Gaston, 144
Balint, Michel, 37
Barret, Robert, 111
Berg, Marc, 86
Bernard, Claude, 18, 30, 65, 91, 120
Bernheim, Hippolyte, 22-4
Besanon, Franois, 140
Besanon, Louis-Justin, 140
Borch-Jacobsen, Mikkel, 45-6

Galeno,53
Gomart, milie, 115-6
Grmek, Mirko, 34, 53
Guartari, Flix, 12,42,52,68,91,100,
148
Haier, Richard, 31
Herfilo, 53, 61
Iacono, Alfonso M., 39
Iscmaco, 11-2
Jolly, Dominique, 30, 81

Canguilhem, Georges, 72, 112


Carpentier, Jean, 61
Chtelet, Franois, 25
Chatelet, Gilles, 16
Chen, Wai, 18, 66
Chertok, Lon, 41,130
Clinton, William (Bill), 59
Dagogner, Franois, 9,13, 26, 49, 60,

69,72,102,104,110,1201,124
De1euze, GiIles, 16,25,27,42,52,57,

91, 137
Desprer, Vinciane, 23, 73
Devereux, Georges, 13, 73
Durif, Eugene, 63
Ehrlich, Paul, 66
Faden, Alan, 44
Faure, Olivier, 117
Fleming, Alexander, 18, 66-8
Foucault, Michel, 141

o que o Medicamento?

Kahn, Marcel-Francis, 132


Kirk, Stuart A., 106
Kleiner, Kurt, 79
Kleinman, Arthur, 13
Krige,]., 17
Kutchins, Herb, 106
Laszlo, Pierre, 77
Latour, Bruno, 13, 67
Leriche, Ren, 112
Lvy, Pierre, 96
Libeault, 23
Mangin-Lazarus, Caroline, 61
Mann, Charles c., 68
Marcus, George E., 31
Marks, Harry M., 17
Marry, Pierre, 108
Marx, Karl, 12, 39
Merrifield, R. Bruce, 77
Mitrdares, 34
Mal, Annemarie, 86
Monrana, John, 49

149

Nathan, Tobie, 13, 38, 111


Nau, Jean-Yves, 132
O., Anna, 46
Orkin, Stuart, 78-9

Smith, Adam, 12
Scrates, 11-2
Spilker, Bert, 25, 40
Stengers, Isabelle, 13,38,41,61,73,
130, 148

Parnet, Claire, 27
Pasteur, Louis, 18, 66-7
Pestre, Dominique, 17
Phelps, Charles, 81
Pichor, Pierre, 109
Pignarre, Philippe, 11, 24, 78, 119
Plummer, Mark L., 68
Polanyi, Karl, 93

Touwaide, Alain, 34, 53, 61

Racine, Josiane e Jean-Luc, 51


Ramsey, Matthew, 18
Rgnier, Franois, 30, 81-2
Ricardo, David, 12
Ruftat, Michle, 15, 109, 140-1

Widlocher, Daniel, 22
Willems, Dick, 86
Wright, Alrnroth, 66-7

Schwartz, Harry, 136


Sleigh, Peter, 43

Zarifian, douard, 105


Zimmermann, Francis, 143-4, 148

Varmus, Harold, 78-9


Vaysse, Jocelyne, 107
Vincent, ]ean-Didier, 124-5
Viramma,51
Vos, R., 86
Voudouris, 131

DO MESMO AUTOR

Ces dr!es de mdicaments, Les Empcheurs de Penser en rond,


Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, Le PlessisRobinson, 1990.
Les deux mdecines. Mdicaments, psychotropes et suggestion
thrapeutique, Paris, La Dcouverte, 1995.

Xenofonte, 11-2

150

Philippe Pignarre