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I
Philippe Pignarre
o QUEO
MEDICAMENTO?
Um objeto estranho entre cincia, mercado e sociedade
Traduo
Paulo Neves
editora.34
.l..
o QUE O MEDICAMENTO?
EDITORA 34
Editora 34 Ltda.
Rua Hungria, 592 Jardim Europa CEP 01455000
So Paulo SP Brasil TellFax (011) 816-6777
Ttulo original:
Qu'est-ce qu'un mdicament?
Capa, projeto grfico e editorao eletrnica:
Bracher & Malta Produo Grfica
Reviso:
Magnlia Costa
Introduo .............................................................................. .
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IV. A jusante:
mercado ........................................................ .
Pignarre, Philippe
P556q
O que o medicamento?: um objeto
estranho entre cincia, mercado c sociedade /
Philippe Pignarre; traduo de Paulo Neves.
So Paulo: Ed. 34, 1999
152 p.
ISBN 85-7326-127-7
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V. A jusante:
1. Farmacologia e teraputica.
2. :\1edicamentos. 3. Farmacologia aplicada.
I. Ttulo.
CDD - 615.1
....I..
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Franois Dagognet, Jeanne Fayard, Franois Ceze, Herv Curin, Crard Jorland, Bruno Latour, Edwin e Tobie Nathan, Isabelle Stengers,
Annick Tournier e douard Zarifian, que me encorajaram e acompanharam com suas discusses e sua amizade. impossvel citar aqui
todos os que me acolheram em seu laboratrio, seu consultrio mdico, sua fbrica, seu curso universitrio. Espero que muitos possam
reconhecer seu trabalho neste livro.
o QUEO
MEDICAMENTO?
Um objeto estranho entre cincia, mercado e sociedade
......
INTRODUO
"Mas quando tiveres inculcado a um administrador o desejo de te proporcionar o sucesso, quando tambm lhe tiveres
inspirado a trabalhar com empenho para alcan-lo, quando,
ademais, lhe tiveres feito adquirir os conhecimentos que permi-
tam realizar com mais proveito cada um dos trabalhos agrcolas, quando o tiveres tornado apto para comandar e quando,
enfim, ele tiver idntico prazer ao que tu mesmo terias em produzir o mximo possvel de frutos de cada estao, no te perguntarei, depois disso, se um homem assim formado deve adquirir ainda um outro conhecimento: parece-me que tal administrador tornou-se de um valor inestimvel. Em troca, [scmaca, pedirei que no deixes de lado uma parte da exposio
que s foi negligentemente aflorada.
_ Que parte essa? - pergunta Iscmaco.
_ Tu afirmaste, bem o sabes, que era muito importante
aprender a maneira de realizar cada um dos trabalhos; caso contrrio, dizias, se ignorarmos o que preciso fazer e como fazlo, o prprio cuidado no tem nenhuma utilidade.
Iscmaco diz ento:
_ Tu me convidas, Scrates, a ensinar-te agora a prpria
tcnica agrcola?
Xenofonte 1"
2 Philippe Pignarre, Les deux mdecines. Mdicaments, psychotropes et suggestion thrapeutique, Paris, La Dcouverte, 1995.
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se tomarmos todos os livros escritos sobre os medicamentos modernos, constataremos que h muito pouca generalizao. Imediatamente se classifica, e a partir dessas classificaes que se julga poder
explicar melhor a natureza de nossas invenes. Tomemos, por exemplo, qualquer livro sobre os psicotrpicos; todos comeam explicando que existem trs tipos: os ansiolticos, os anti depressivos e os neurolpticos. Ora, estou agora convencido de que isso andar depressa
demais. J h muitas coisas ocultas por trs dessa classificao. Ela
remete a uma semiologia e a uma nosologia que deixaremos de poder
estudar e "prever", pois ela formar a base do raciocnio, um dos
axiomas de partida.
Se, ao contrrio, trabalhamos imediatamente na diferenciao
relativa aos medicamentos inventados no Ocidente, os quais chamaremos os medicamentos modernos, generalizamos de maneira extraordinariamente rpida todas as tcnicas teraputicas que consideramos
como "pr-modernas". Somos imediatamente tentados a remeter a mecanismos comuns as medicinas no-cientficas: o empirismo e o efeito
placebo.
Sob as influncias combinadas de Isabelle Stengers, de Tobie Nathan, de Bruno Latour e de Franois Dagognet, que foi o primeiro filsofo a se interessar pelos medicamentos modernos e pela maneira
como eles so criadores da medicina moderna, assumi o risco de fazer exatamente o inverso. Essa a primeira exigncia deste livro. Todas as medicinas tradicionais so suficientemente respeitveis para que
se queira lev-las a srio quando estudadas, isto , quando escutamos
respeitosamente os que so seus representantes4 Essa seriedade desaparece to logo comeam a ser feitas generalizaes irrefletidas. Quem
pode dizer que compreende o que a acupuntura se comea a pensla juntamente com a homeopatia ou a medicina ayurvdica? No entanto, o que muitos autores no hesitam em fazer, situando-se numa
posio superior, e lcito perguntarmo-nos que saber lhes confere tal
poder. Tanto os defensores das medicinas brandas (que no podem ser
assimiladas s tradicionais) como seus detratores podem descobrir-se
4 Evidentemente, no sou o primeiro a ter esse tipo de exigncia. Alm dos
trabalhos de Georges Devereux (em particular sobre os ndios mohave) e de Tobie
Nathan, h tambm um debate bastante rico nos Estados Unidos. Ver, por exemplo, Arthur Kleinrnan, Patients and healers in the context of culture, an exploration
of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry, Berkeley, University of California Press, 1980.
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O EFEITO PLACEBO E O SEGREDO DO
MEDICAMENTO MODERNO
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DESCONHECIMENTO
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"Um dia, quis experimentar em meu trabalho o sulfona! como hipntico. Escolhi dois doentes acometidos de
insnia h vrias semanas. Antes de administrar o novo
medicamento, pensei, para no ser induzido em erro pelo
elemento de sugesto e para que a observao fosse rigorosa, em prescrever, sob a falsa etiqueta de sulfona!, gua pura,
qual acrescentei algumas gotas de menta para no suscitar a desconfiana dos doentes. Afirmei que, vinte minutos
aps a administrao do novo medicamento, os doentes
seriam tomados por um Sono incontrolvel. Foi o que de
fato aconteceu: os dois dormiram como no o faziam h
vrias semanas.
H vrias diferenas essenciais entre Bernheim e os experimenta dores modernos. Bernheim no testa o sulfonal, mas o efeito da sugesto. este que ele quer evidenciar e que lhe parece ser o nico efeito digno de interesse. Em nenhum momento de sua experimentao o
sulfonal realmente administrado, e essa uma diferena essencial em
relao aos estudos modernos contra-placebo. O efeito do sulfonal
evidente, como o indica sua exclamao final ("H uma virtude hipntica real", ele escreve; "Mas Como ele pode saber?", perguntaria o
experimentador moderno). Portanto, ele no faz do efeito de sugesto
um grau zero a partir do qual identificar e quantificar um efeito teraputico suplementar. Ao contrrio: ele utiliza eSSe dispositivo para mos-
6 Vinciane Despret mostrou muito bem esse problema num outro domnio
das cincias biolgicas, a etologia: de que maneira o olhar do etlogo permite ao
animal ser extraordinrio (V. Despret, Naissance d'une thorie thofogique. La
danse du cratrope caill, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le Progres
de la Connaissance, 1996).
5 Foi Daniel Widlocher quem chamou nossa ateno para esse texto. Hippolyte Bernheim, Hipnotisme, suggestion, psychothrapie (1903), em "Corpus des
reuvres de philosophie de langue franaise", Paris, Fayard, 1995, p. 72.
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op. cito
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gesto ou efeito placebo. Mas, ltima questo, ser que ele ao menos
permite distinguir o efeito farmacolgico?
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placebo, s valem para tecidos extrados (estudos ex vivo), para clulas em cultura (estudos in vitro), para animais de laboratrio, mas h
um salto qualitativo entre o que se pode observar nesse tipo de experincia e o que se inventa num organismo humano vivo: exatamente
o que justifica a criao desse tipo de laboratrio muito particular que
doravante chamaremos de laboratrio de estudo contra-placebo. No
empregamos evidentemente a palavra laboratrio no sentido de um
lugar geogrfico preciso, mas num sentido mais geral: ele definido
por todos aqueles (humanos e no-humanos) que so mobilizados por
um dispositivo experimental, um "estratagema" destinado a fazer a
natureza falar. Os
que povoam o mundo cientfico so
muito diversos: O que h de comum, aparentemente, entre o laboratrio do matemtico, muitas vezes reduzido a um quadro-negro, e os
aceleradores de partculas onde trabalham os fsicos?
Empregamos a palavra laboratrio para descrever uma srie de
operaes que correspondem a estudos de natureza diferente, divididos pelos especialistas em quatro grandes fases:
Na fase I, a molcula testada em voluntrios sadios. Trata-se
de avaliar a tolerncia clnica do novo produto. Ele administrado em
condies de segurana muito estritas em centros especializados, em
pacientes jovens, em dose nica e depois em doses repetidas;
Na fase II, a molcula testada em pacientes acometidos da
patologia que se busca combater. Os critrios de avaliao so igualmente estritos e se aplicaro a grupos de quinhentos a mil pacientes.
Buscar-se- a dosagem tima, com a melhor relao risco/benefcio;
Na fase III, so includos os pacientes mais representativos possvel da populao que se ir tratar. O candidato a medicamento ainda comparado a um placebo, mas tambm, sempre que possvel, a
medicamentos de referncia j comercializados. Essa fase, que envolver cerca de trs mil pacientes, dura mais ou menos trs anos. Aps
essa fase, submete-se um dossi s autoridades de sade a fim de obter autorizao para distribuio no mercado;
As fases IV so realizadas quando o medicamento j est sendo comercializado. Elas seguem protocolos semelhantes aos da fase III
e permitem precisar as vantagens de um medicamento.
O laboratrio do estudo contra-placebo se define pela reunio
de todos aqueles que esto apaixonadamente interessados pelos resultados dessa curiosa prova. Eles so muito diversos: os pesquisadores, os
mdicos experimenta dores e todos os responsveis econmicos da em28
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placebo uma etapa indispensvel na construo de um objeto medicamento, isto , de um objeto "enriquecido", ao contrrio do que os
cientistas procuram fazer quando realizam experincias para compreender um objeto que o dispositivo experimental visa a "empobrecer" (o
que tambm o caso das experincias feitas com a molcula antes de
sua entrada no laboratrio do estudo contra-placebo). uma operao que permite passar da molcula ao medicamento. H portanto uma
coincidncia entre dois acontecimentos, que consideramos como absolutamente essencial: a passagem da molcula, enquanto objeto estudado em clulas ou tecidos em cultura e em animais vivos, a um
objeto prescrito e estudado num ser humano vivo, de um lado, e o emprego da molcula como efeito placebo, de outro. Poderamos ter encontrado a uma primeira definio provisria de medicamento.
Se tomarmos o imenso corpus de estudos realizados com uma
molcula contra um placebo, evidente que o elemento que se faz
variar, a "varivel" no sentido preciso do termo, a seqncia quase
infinita das molculas testadas. O placebo e seu efeito, por sua vez,
so considerados como o ponto fixo. Trata-se de um paradoxo, j que
o efeito placebo , por outro lado, o que menos dominamos, o que
temos o hbito de considerar como a coisa mais evanescente, sobre a
qual nenhum saber preciso possvel, como o mostram as variaes
de resultados obtidos mudando o protocolo de estudo de uma mesma
molcula. Esse paradoxo desaparece se abandonamos a idia de que
o estudo contra-placebo destina-se a produzir cincia. Portanto, no
exato momento em que se acrescenta o que chamamos "efeito placebo", no se pode mais explic-lo, justamente por causa dos procedimentos escolhidos para realizar esse acrscimo. Ele o sinal de que
os efeitos que obtemos com um ser humano vivo no so comparveis
aos que se obtm com tecidos em cultura ou animais de laboratrio.
O medicamento esconde dentro de si uma mistura em parte estabilizada, constituda por uma molcula ativa (biologicamente) e efeimera de psitrons, que permite acompanhar as modificaes no funcionamento das
diferentes zonas do crebro e obter um mapa que se pode colorir com recursos informticos. Richard Haier, diretor do departamento PET da Universidade da Califrnia,
especialista nessa nova tecnologia, declarou numa entrevista recente: "Assim, voc
pode constatar que com alguns anos de experincia a mais e dados reunidos de maneira cientfica, cedo ou tarde ser possvel dizer: eis aqui uma imagem da loucura"
(George E. Marcus, Technoscientific imaginaries. Conversations, profzles and memoirs,
Chicago, University of Chicago Press, 1995, p. 104).
13 Sobre essa necessidade de modstia, ler F. Rgnier, "La recherche et dveloppement du mdicament a chang bien des choses!", em D. Jolly (org.), Mdicaments et mdecine. Les chemins de la gurison, Paris, Flammarion, 1996, pp. 6-10.
14 H uma acentuada tendncia, em biologia, a assimilar "rigor metodolgico"
e cincia, como se fatos pudessem ser reunidos espera de fazer cincia, independentemente de qualquer teoria, pela simples virtude intrnseca do acmulo de experincias.
O exemplo mais significativo de tal confuso dado pelos experimentadores da c-
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tos de sugesto, sem que se tenha os meios de discerni-Ios, por definio. Que nome se poderia dar a esse tipo de objeto cujo mistrio
manter a cura em suspenso e as molculas que vo agir com brutalidade sobre os funcionamentos corporais? Trata-se de objetos bizarros, cujos efeitos so diferentes segundo os indivduos que os tomam,
o que no pra de surpreender e desapontar os mdicos, embora eles
sejam notavelmente idnticos "enquanto no foram tomados". Eles
escondem alguma coisa, e veremos que todos os esforos para tentar
torn-los transparentes, por caminhos extraordinariamente diversos,
vo esbarrar em temveis obstculos.
SOCIALIZAR A MOLCULA
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Em ambos os casos, a linha de separao (no local onde a molcula vem juntar-se ao efeito placebo, em um caso, e no local onde a
diluio vem reduzir a quantidade de molculas, no outro) assinala a
entrada no mundo dos humanos viventes, a passagem do ensaio sobre tecidos e clulas ao ensaio em sociedade humana. A tentativa de
eliminar os placebo-respondedores durante os pr-testes , pois, um
contra-senso absoluto que s pode resultar em incerteza, e finalmente
em fracasso, fazendo-nos regredir no processo de socializao da molcula; trata-se da ltima tentativa de permanecer num efeito farmacolgico puro. Por isso ela de fato inconcilivel com um verdadeiro
estudo de fase 111. Principalmente porque no se pode prescindir do
acrscimo daquilo que chamamos efeito placebo. H decerto uma ligao entre a maneira pela qual se selecionam as molculas de partida e seu modo de socializao, que se inicia por esse "acrscimo do
efeito placebo". Essa ligao ser mostrada nos prximos captulos.
De uma certa maneira, os medicamentos homeopticos e alopticos tm muito em comum. Podero nos censurar por fazer uma
espcie de antropologia que esquece a questo essencial: "Mas ser que
funciona?" ou "Ser que funciona do mesmo modo?". Quisemos voluntariamente esquecer essa questo, j que o desafio justamente a
maneira pela qual se constri (inclusive socialmente) o "funciona" por
caminhos em parte diferentes. No havia por que queimar etapas. No
h instncia de poder aceitvel que possa julgar do alto a resposta a
essa questo, independentemente do campo no qual e da maneira pela
qual ela construda: o que faz que os partidrios da alopatia digam
"funciona" e que os da homeopatia tambm possam dizer "funciona"
sem que se caia na iluso de crer que eles respondem mesma questo. Mas o que nos interessa a partir de agora que, querendo fazer
com que uns respondam a uma questo que s convm aos outros (e
os especifica), ambos se encerram numa impossibilidade definitiva de
compreender o que se construiu de maneira inteligente. Ambos se impedem de levar a srio os objetos e os humanos. Ora, essa a condio de uma ecologia dos medicamentos. A resposta questo "Ser
que funciona?" sempre depende de uma ecologia, portanto de um dispositivo, de uma verdadeira maquinaria inventada, da qual esperamos
ter comeado a fazer uma primeira cartografia.
camento: trata-se da diluio. Muito progressivamente se faz essa quantidade desaparecer, o que talvez explique a inutilidade de buscar novas molculas. Falar de placebo a propsito do medicamento homeoptico , portanto, um contra-senso total.
Poder-se-ia encontrar um antepassado comum a esses dois modos de socializao, que alis constitui em si mesmo um outro modo
original de socializao e que entrou para a histria com o nome de
"mitridatizao", por referncia ao soberano helenstico e rei do Ponto,
Mitrdates VI Eupator (132-63 a.c.): trata-se de acostumar-se progressivamente ao pharmakon comeando por pequenas doses 1S . A figura
1 mostra como a "segunda parte" do medicamento que "marca" o
processo de socializao se constri segundo flechas invertidas nesses
dois casos.
A dramaturgia aloptica
A dramaturgia homeoptica
"
"ov
"O
uma molcula
uma molcula
molculas - diluio
o
o.
O
o
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"
-;;
.!:::
'0
o
o
E
O medicamento domesticado
(molculas mais efeito placebo)
"O
"O
O medicamento domesticado
(molculas menos diluio)
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A NATUREZA DO LABORATRIO DO ESTUDO
CONTRA-PLACEBO
Estivemos porta do laboratrio do estudo contra-placebo. Observamos o que nele entrava e o que dele saa. preciso agora transpor seu limiar com determinao para tentar explicar a maquinaria
em funcionamento com suas peas e engrenagens. Isso nos levar inevitavelmente a fazer nossas primeiras incurses a montante nos laboratrios cientficos.
Essa anlise indispensvel para resolver uma dificuldade surgida
no primeiro captulo. Falamos, quase com indiferena, de efeito placeho
ou de efeito de sugesto, ainda que fosse mais justo considerar que o
efeito placebo um efeito de sugesto mnimo, para enfatizar a diferena entre o que se passa nesse ltimo caso e nas diversas tcnicas sofisticadas de influncia que foram desenvolvidas no Ocidente, talvez,
e sobretudo, em outras tradies que no a nossa. Porm, mesmo que
moderemos essa assimilao com a palavra mnima, ela surte problemas considerveis que precisamos examinar de frente.
Pode-se pensar que, se aceitamos essa equivalncia de palavras,
o efeito placebo se v de fato reduzido a um "efeito mdico" do qual
Balint 1 tanto falou, e camos diretamente numa explicao psicolgica que justamente tentamos evitar. Adulamos ento o narcisismo mdico que o sentido literal de placebo reflete: "agradarei". A presena
de um objeto medicamento seria indiferente ao que realmente se passa entre dois seres humanos; se tal fosse o caso, no haveria nenhum
impedimento para o clculo da diferena entre os resultados obtidos
com o medicamento e os obtidos com o placebo, j que o efeito placebo
no dependeria do objeto medicamento, variando em funo de suas
caractersticas de objeto, mas da relao entre o paciente e o mdico.
Isso significaria adotar a distino real-simblico-imaginrio, da qual
queremos escapar para poder levar a srio os objetos medicamentos
em sua diversidade e satisfazer a primeira exigncia que nos impuse1
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COMBATER OS PRECONCEITOS
Uma primeira surpresa nos espera: o exame da literatura consagrada ao placebo mostra que o uso dessa palavra abre um certo nmero de questes e exclui muitas outras, colocadas com o termo sugesto. O placebo barra de maneira surpreendente qualquer explicao em termos de estados modificados de conscincia, ao mesmo tempo
observa-se, paralelamente, que se trata de um efeito de uma potncia
que pode ser considervel. Quem poderia afirmar que o paciente que
se cura, quando faz parte do grupo testemunha em que todos os membros receberam um placebo, entrou em "hipnose", em "relaxamento", em "catarse"? Percebe-se claramente que essas palavras, geralmente utilizadas para falar da sugesto sob suas diferentes formas, no
convm. Propomos tomar a srio esse sentido comum. O placebo nunca
descreve um estado do paciente. O senso comum, alis, no hesita em
falar do objeto medicamento referindo-se a sua cor, sua forma, seu
nome, ou seu preo. Esses elementos participam da construo tardia
do medicamento, bem depois que ele deixou o laboratrio do estudo
contra-placebo, no momento em que novos atores vm ampliar ainda
nem o preo,
mais o laboratrio tcnico de inveno. Na etapa
nem a cor, nem o nome so conhecidos, e portanto no podem ser
variveis do efeito placebo: a nica preocupao dos experimentadores
2 Ver Tobie Nathan, Isabelle Stengers, Mdecins et sorciers, Le PlessisRobinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1995.
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para eles um obstculo defmio de uma cena experimental: a simulao. A simulao tem muito mais a ver com o registro corporal e a
volio, entretanto o preconceito tende a nos levar ao registro da opinio ou mesmo da crena - a que formamos acerca de um acontecimento futuro. As preocupaes iniciais, no momento em que se criam
s
as condies da experincia, no so as mesmas .
O que um "pr-conceito" seno o fator que convm eliminar
para poder julgar? A eliminao dos preconceitos cria portanto uma
situao em que um ponto de vista tornar possvel o julgamento: a
coisa funciona ou no. Uma "situao em que um ponto de vista torna um julgamento possvel" um laboratrio. Mas iremos encontrar
6
a uma segunda diferena: num laboratrio cientfico clssic0 , de tipo
galileano, no so tanto os preconceitos que se eliminam e sim manifestaes julgadas parasitas, isto , fatos da natureza que no devem
ser reintroduzidos como fatos da "arte", enquanto no se abandona
o laboratrio (para fazer a teoria da queda dos corpos, preciso eliminar os atritos). Se, no laboratrio do estudo contra-placebo, se insiste tanto sobre a importncia de definir metodologias capazes de
eliminar os preconceitos a priori, justamente porque no se pode
pretender aqui construir uma experincia que prove por si mesma, isto
, que faa coincidir uma hiptese e um objeto purificado de efeitos
parasitas. Quando a experincia prova por si mesma, ela obriga todos os observadores a se renderem razo. Ela designa porta-vozes
num processo que parece evidente, no sentido em que fora os espectadores adeso, mesmo se eles conservaram seus preconceitos ao
longo da experimentao. A experincia faz a triagem nos preconceitos. A eliminao dos preconceitos no por isso uma pr-condio,
mas um resultado.
O mecanismo em funcionamento no laboratrio do estudo contra-placebo no portanto semelhante I}em s experincias que, para
justificar a sugesto, tentam eliminar as possibilidades de simulao,
nem s experincias desenvolvidas num laboratrio de tipo galileano,
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couverte, 1994.
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em que se procura purificar os fenmenos para deles deduzir leis reprodutveis (experincias e teoria constroem-se a ao mesmo tempo). Nesse
laboratrio muito particular, o resultado indiferente para quem constri suas regras de funcionamento. Ele busca constituir, positivamente, um conjunto estatstico estvel ("molar", diriam Gilles Deleuze e
Flix Guattar?) em torno do medicamento testado. O laboratrio do
estudo contra-placebo nos afasta regularmente (por decepes ou, ao
contrrio, por surpresas) da ambio de descobrir leis fundamentais
do comportamento humano em casos de patologia, reinscrevendo-nos
sempre numa dinmica de descries fenomenolgicas.
Como eliminar os preconceitos? Essa operao constitui o ncleo do dispositivo experimental do estudo contra-placebo. A experincia ser julgada boa pelo simples fato de que soube definir um
protocolo que os reduziu ao mximo. Por isso a elaborao do protocolo to importante: ele objeto de importantes negociaes entre
todos os atores, pois ir redefinir seu trabalho (o patrocinador - que
ter ele prprio negociado com os pesquisadores da farmacocintica
e da galnica 8 - , os mdicos experimenta dores, os enfermeiros, o
comit de tica e eventualmente as associaes de pacientes). O protocolo deve ser definido numa srie de exigncias que reflitam os interesses de todos esses atores diferentes. Afinal, no momento dos resultados, tudo est decidido. nesse ponto que se institui uma pea
essencial para compreender nossa maquinaria: a eliminao dos preconceitos a priori obriga a estabelecer uma relao de fora entre os
que estudam e os que so estudados.
Um primeiro sinal testemunha essa nova caracterstica interna de
nosso laboratrio. Tambm a convm retomar as palavras utilizadas
por seus atores. De fato, surpreendente, para um observador de fora,
constatar a quantidade de termos que refletem a necessidade de cons-
9 Ver tambm esta citao selecionada entre muitas outras: "O grupo ISIS
participou de um nmero considervel de ensaios clnicos em cardiologia, efetuados
em escala internacional com uma preciso militar" (Peter Sleigh, "Calling the shots
in clinicai trials", Scrip Magazine, n 40, novembro de 1995, p. 62).
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grupo de pacientes selecionados assemelhar-se a um grupo de pacientes reais em toda a sua diversidade. Nele inventam-se permanentemente
novos subgrupos selecionados de uma realidade patolgica a priori
muito mais ampla. Nesse laboratrio tudo est por um fio, pois nada
facilmente reprodutvel. No h uma teoria que garanta por um certo
tempo a reprodutibilidade da experincia. A fragilidade da experimentao encontra-se no auge. Essa fragilidade torna as controvrsias permanentes: o resultado de um estudo contra-placebo sempre pode ser
questionado, sobretudo quando negativo, isto , quando vem contrariar toda a cadeia de influncia que foi neutralizada (do patrocinador sobre o experimentador, do experimentador sobre o paciente), mas
apenas durante o tempo da experincia.
Somente um resultado positivo permite chegar a uma soluo no
laboratrio do estudo contra-placebo, deixando todos os atores de
acordo. Se os resultados forem negativos, os atores passaro a olharse com desconfiana. O protocolo, tal como foi negociado, ser reexaminado e sempre se achar um meio de abrir uma controvrsia, pois
ele foi negociado em funo de exigncias muito diferentes. Para os
que definiram as regras do funcionamento do laboratrio, trata-se de
um no-acontecimento, mas para os outros trata-se de um drama. Ao
se retomarem o protocolo, os mtodos de incluso, os critrios de
diagnstico, os modos de avaliao dos sintomas, a lista dos experimenta dores ou a dos pacientes includos, sempre poder haver dvidas sobre os resultados de um estudo contra-placebo. preciso, por
exemplo, saber se no chegou o momento de procurar redefinir a patologia inicial, segment-la para descobrir subgrupos nos quais a
molcula testada poderia tornar-se um medicamento 10 . Por isso to
difcil eliminar produtos do "pipeline" de um laboratrio farmacutico com todas as esperanas de que eram portadores aps terem sido
o objeto de mltiplas experincias qumicas, fsicas, biolgicas e far-
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nos; e aqueles nos quais algo semelhante ao efeito placebo, isto , uma
construo social, seria estabilizado por uma substncia ativa ou, de
maneira mais geral, por aquilo que poderamos chamar de marcador,
num sentido mais amplo que o anterior (pode ser uma escarificao,
uma decoco, at mesmo uma escrita numa lngua secreta etc.).
No primeiro caso, o dos medicamentos modernos, a prioridade
na ao do medicamento dada ao-arrombamento biolgico. O
efeito placebo acrescentado somente no final do percurso. Essa viso
das coisas tanto mais plausvel quanto o caminho prtico, concreto,
que agora seguimos para elaborar qualquer medicamento novo: o arrombamento biolgico pesquisado sistematicamente nos laboratrios que
esto a montante do laboratrio do estudo contra-placebo. Poder-seia pensar assim em distinguir os medicamentos modernos, uniformes,
vlidos para todos ("molares"), dos medicamentos tradicionais realizados individualmente, diferentes por ocasio de cada prescrio (" moleculares"), ou ainda dos medicamentos comercializados outrora no
Ocidente, antes da inveno do laboratrio do estudo contra-placebo.
Entretanto, essa distino simples condena-se rapidamente ao
fracasso, pois a separao entre efeito farmacolgico e efeito placebo,
que sobretudo uma facilidade do pensamento, jamais 'pode ser um
exerccio prtico. Neste sentido, e embora sempre tenha feito o elogio
da inventividade tcnica, Franois Dagognet tem razo quando escreve,
de uma maneira que pde parecer provocadora, que "o estudo da antiga Materia medicans no nos distancia verdadeiramente da atua1,,12.O efeito placebo igualmente um efeito biolgico que aqui no se
distingue do efeito farmacolgico, e exatamente por isso que a noo de simblico se esgota to rapidamente. Uma molcula age sobre
um mecanismo que faz part de uma srie de eventos biolgicos 13 . Um
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13 Essa concepo permite relativizar a idia de uma teraputica que atacaria as "verdadeiras causas" ou causas ltimas da patologia. Ela aparece com freqncia cada vez maior no acompanhamento das apresentaes das tcnicas mais
modernas de concepo das molculas, como se fosse preciso temperar o cientificismo dominante: "A elaborao, graas concepo assistida por computador (design molecular), de uma estrutura qumica capaz de perturbar um sistema
biolgico , objetivamente, uma tarefa difcil, pois com muita freqncia os componentes exatos da verdadeira cascata de eventos biolgicos sobre os quais preciso
agir no so completamente claros" (John Montana, "A model way to a shorter
drug discovery process", Scrip Magazine, n 39, outubro de 1995, pp. 14-6).
Para simplificar exageradamente, poderamos agora tentar distinguir dois grandes tipos de medicamentos: os que agiriam por um
mecanismo farmacolgico, um marcador ou inscritor configurado e
reforado pelo efeito placebo, e seriam nossos medicamentos moder48
o que o Medicamento?
Philippe Pignarre
JIo.....
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medicamento pode, portanto, ser eficaz porque a molcula que o constitui vem interferir com o efeito biolgico induzido pelo efeito placebo.
No encontro entre o corpo humano e o corpo constitudo de molculas selecionadas para produzir o medicamento, as molculas se agitam sem parar em sries de eventos biolgicos infinitamente diversos
e complexos. Aqui jamais se constatam causas plenas e efeitos inteiros. Eis por que a prova realizada no laboratrio do estudo contraplacebo indispensvel, e tambm por que seus resultados podem
sempre surpreender, sejam quais forem os estudos biolgicos e farmacolgicos realizados a montante, seja qual for o esforo de preditibilidade despendido e que sempre deve ser recomeado, que pode
ser aperfeioado ao infinito. Eis igualmente por que o laboratrio do
estudo contra-placebo, concebido para reduzir a diversidade dos mtodos teraputicos selecionando os que so eficazes por intermdio
de um arrombador biolgico, ir na verdade produzir sempre mais
diversidade 14.
Por sua prpria definio, a molcula ser sempre apenas um
medicamento virtual. Se quisermos nos situar num nvel interessante
de generalizao e definir uma frmula "algbrica", podemos dizer:
todos os medicamentos provm do segundo tipo; todos so constitudos de um efeito placebo estabilizado por um marcador. Proponho as
palavras marcador e inscrito r, pois prprio de uma molcula identificada por seus efeitos biolgicos sobre clulas ou tecidos (in vitro ou
ex vivo) fixar-se e incorporar-se a um mecanismo fisiolgico. Elas se
aplicam, portanto, particularmente bem aos medicamentos modernos,
sem serem no entanto de uma tal especificidade que nos impediriam
qualquer generalizao. O que caracteriza o medicamento ocidental
apenas a prioridade absoluta dada aos marcadores identificados biologicamente. isto , aos arrombadores biolgicos (transportveis ao
longo de toda uma cadeia constituda de experimentaes diferentes),
sobre a multiplicidade dos marcadores ou inscritores utilizados nas diferentes medicinas.
Isso no deve ser compreendido como uma generalizao que
implica que tudo se equivale. Significa apenas que impossvel julgar
todos os marcadores utilizados por diferentes medicinas segundo critrios que valem somente para a linhagem dos marcadores caracters-
14 As teraputicas da hipertenso (mais de cinco grandes classes de medicamentos) ilustram, no ncleo da medicina, essa produo de diversidade.
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O que o Medicamento?
...lo.....
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nais em "auxiliares" do mdico ocidental (auxiliares, portanto mantidos numa posio subordinada) traduz a boa vontade da medicina humanitria em inventar tais mistos. A idia que as medicinas tradicionais so mais respeitosas dos doentes, mais humanas, embora disponham de poucos instrumentos tcnicos. Os mistos que inventaramos
com elas seriam assim uma modalidade prtica para acrescentar o humano medicina tcnica ocidental. Ora, isso poderia revelar-se uma
iluso: as medicinas tradicionais no podem ser confundidas com o
ideal ocidental das "medicinas brandas"; elas podem ser ao mesmo
tempo muito violentas e muito tcnicas. A separao que preside a esse
misto evidentemente a oposio construda entre eficcia somtica,
de um lado, e eficcia psicolgica, de outro. O que faz a superioridade do laboratrio do estudo contra-placebo sua capacidade de reinventar permanentemente as patologias (criando subgrupos) e os tratamentos, portanto sua capacidade de produzir diversidade a jusante.
Sem essa extraordinria capacidade de proliferao, ele no teria podido desempenhar simultaneamente seu papel de redutor de diversidade das medicinas a montante.
Chegamos, portanto, a um ponto em que podemos declinar todas as novas frmulas utilizveis para explicar mais precisamente o
que chamvamos originalmente de efeito placebo e de molcula.
O efeito placebo implica:
negociao,
socializao,
modo de domesticao,
modo de usar (no sentido mais amplo que a bula),
arte do consumo,
e tambm efeito biolgico in vivo e em srie num ser vivo
humano.
A molcula implica:
efeito biolgico in vitro e ex vivo,
assim como as noes de:
estabilizador,
pharmakon,
inscritor,
marcador,
arrombador.
O efeito placebo, de um lado, e a molcula, de outro, tm a ver
com aquilo que Gilles Deleuze e Flix Guattari chamariam de m qui52
Philippe Pignarre
o PREPARADOR
Como pensar de maneira reunificada o objeto medicamento que
nos esforamos para separar? preciso chegar agora a uma outra
especificao da medicina ocidental: a elaborao precisa e a fabricao do medicamento no so da competncia do mdico. Elas supem
a existncia de uma especializao, a do "preparador", transformado
com o tempo em farmacutico, depois em indstria farmacutica. Es!;a
distino no moderna, ainda que a importncia respectiva dos atores tenha evoludo no tempo. Ela no de modo algum uma inveno
moderna explicvel pela complexidade crescente para elaborar com
preciso o medicamento moderno, embora o preparador no seja mais
uma pessoa sozinha, tendo atrs de si toda uma indstria.
Os historiadores da medicina mostraram que somos herdeiros de
uma longa histria. Segundo a interpretao do historiador Alain Touwaide, desde a Antigidade os dois ofcios so separados: "Tendo
Herfilo declarado a propsito da teraputica que 'os medicamentos
so as mos dos deuses', quis-se ver nessa frmula uma aluso a uma
outra via do tratamento (ao lado da diettica, dos pharmaka e da cirurgia), incubao ou magia. Mas talvez se deva considerar que a
frmula faz as vezes de teoria dos pharmaka, pois, segundo a interpretao de Galena, Herfilo quis dizer com isso que, para que os
pharmaka exercessem seus efeitos, era preciso manipul-los oportunamente - considerando que equivale teoria do medicamento e que
no incompatvel, alis, com a concepo da dynamis, a qual, para
poder se exercer, exigia que o material mdico fosse preparado de um
certo modo. Seja como for, essa considerao de Herfilo dava um
fundamento terico arte farmacutica, o preparador devendo ser um
especialista e no podendo ser mais - se alguma vez o foi, como se
sups - o mdico que transportava consigo as substncias medicinais
necessrias sua prtica"16.
16 A. Touwaide, "Stratgies thrapeutiques: les mdicaments", em M.D.
Grmek (org.), Histoire de la pense mdicale en Occident, Antiquit et Moyen ge,
op. cit., pp. 230-1.
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o que o Medicamento?
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Saber preparar os medicamentos e saber manipul-los oportunamente: o laboratrio do estudo contra-placebo O lugar moderno onde
as mos dos deuses podem se juntar. Pois de fato preciso que as duas
operaes se encontrem em alguma parte e formem um conjunto slido. O laboratrio moderno nos d uma expresso condensada disso,
fcil de analisar. Ignora-se em grande parte como esse cruzamento das
mos dos deuses se operou ao longo da histria da medicina ocidental. De que maneira mdicos e farmacuticos trabalhavam juntos?
Nenhuma histria da medicina foi escrita desse ponto de vista. O que
tradicionalmente chamam a "galnica do medicamento" est envolvida numa galnica ainda mais vasta, a que inclui e mantm juntos os
efeitos da molcula e o que agora chamamos de seu efeito placebo. Este
nada tem a ver, no caso, com o efeito placebo de um "vazio teraputico", j que corresponde ao modo de socializao de uma substncia
que pode ter efeitos arrombadores temveis. E esse modo de socializao ser muito dependente da natureza da marcao corporal devida
molcula. Enquanto a relao de sugesto tal como a encontramos
em todas as formas de psicoterapia instvel, est sempre por negociar e em permanente evoluo, a relao criada pelo medicamento
reinventado em sua galnica social, construdo ao longo dos vastos
estudos contra-placebo, claramente estabilizada, mesmo com o risco de ter perdido o paciente individual, compactado num conjunto
estatstico molar. No ser fcil recuperar o paciente individual: isso
supe inclusive que ele seja reconstrudo como tal no curso de um
processo social muito complicado. Mas ele nada mais ter a ver Com
o doente de Outrora: ter sido renomeado e redefinido. Para tanto, sero
necessrias muitas ferramentas e mquinas especficas que examinaremos mais adiante.
UM
LABORAT6RIO SINGULAR
O laboratrio do estudo contra-placebo vem confirmar a necessidade de um terceiro elemento, de um outro especialista: o que elabora com preciso o medicamento. Essa inveno ocidental moderna
se inscreve numa tradio milenar que ela apenas reconfigurou. A suspeita que tnhamos - no ser o mtodo do estudo contra-placebo
um meio de acelerar um modo de descoberta que permanece fundamentalmente emprico? - encontra a argumentos. Teremos ento que
descobrir em outro lugar a especificidade das invenes modernas. Mais
importante ainda: vemos aparecer pela segunda vez um terceiro elemento surpreendente, cuja funo tende a desaparecer de nossos olhos
no momento mesmo em que surge. Depois do placebo, o terceiro ele-
Constatamos assim que a experincia em duplo cego, medicamento contra-placebo, cria um laboratrio, um lugar onde funciona um
dispositivo que d o poder de responder a uma questo (ser que funciona?) e de constituir um ponto de vista que se tornar aceitvel pela
maioria. Ele transformou mquinas "moleculares", individuais, especficas, numa gigantesca mquina "molar" capaz de
o que est
antes e depois dela, podendo agir sobre grandes populaes definidas
estatisticamente. Mas vimos que esse laboratrio, por isso mesmo, era
muito particular e no podia ser definido como um laboratrio cientfico clssico, nem podia nos dar informaes sobre os fenmenos de
sugesto. Quais so as grandes caractersticas desse dispositivo?
Primeira caracterstica: o dispositivo tcnico busca eliminar o
duplo efeito de influncia, o que faz com que o paciente possa curarse por ms razes, isto , razes no ligadas natureza do arrombador biolgico da molcula, e o que faz com que o mdico possa superestimar os resultados obtidos com o candidato a medicamento, para
melhor responder inconscientemente a seu ideal de progresso e s preocupaes dos patrocinadores. Ele os confunde com um terceiro dado:
as curas ou melhoras espontneas. Assim confundidos, esses trs dados constituem o terceiro elemento que leva o nome de placebo e consiste num ngulo morto. O efeito placebo um efeito incontestvel e...
invisvel.
Segunda caracterstica: os resultados so normalmente indiferentes ao dispositivo experimental. Este fixo e no tem por ambio
evoluir. As nicas modificaes sero refinamentos metodolgicos,
como, por exemplo, os estudos seqenciais que permitem interromper um estudo contra-placebo antes de seu trmino, assim que um elemento estatisticamente significativo aparea, ou, inversamente, estabelecer que, mesmo se o estudo fosse concludo, nenhuma superiori-
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--L
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dade do candidato a medicamento poderia mais aparecer. Mas o ncleo da experincia no se modifica fundamentalmente. O ideal seria
inclusive refazer sempre a mesma coisa, ou seja, ter sempre o mesmo
protocolo para qualquer molcula, pois essa semelhana entre os
estudos que "endurece" e credencia o mtodo, conferindo-lhe toda
fora demonstrativa. O dispositivo obedece a imperativos tcnico-regulamentares, e no preocupao de compreender melhor ou mesmo de verificar hipteses tericas alheias questo emprica: "Ser que
funciona?". A ltima manipulao (num sentido no pejorativo)
sempre um clculo estatstico.
Terceira caracterstica: nesse laboratrio, acrescentam-se elementos novos ao objeto inicial (uma molcula). O objetivo no a purificao do objeto e de sua farmacologia, o que equivaleria a suprimir
tudo que se subsumiu sob o nome de efeito placebo. Quanto mais avanam os estudos de desenvolvimento do medicamento, mais eles devem
se aproximar das condies normais nas quais ele ser prescrito quando
estiver no mercado.
Quarta caracterstica: a nica maneira de ser rigoroso (o que
chamaro "cientfico") encontrar uma metodologia para eliminar os
preconceitos, mesmo se a simetria reconhecida pela frmula em "duplo cego" ilusria e dissimula a necessidade de estabelecer uma relao de fora que se assemelhar a uma relao de fora poltica e
social. Por um verdadeiro ato de violncia, deve ser criado um conjunto molar, formao gregria dos pacientes, descontextualizados e
transformados em casos.
Quinta caracterstica: ele agrupa cientistas de diferentes especialidades (bilogos, estatsticos e representantes de todos os laboratrios
existentes a montante, em particular os especialistas em galnica e
farmacocintica), cujo "meio natural" so os laboratrios cientficos
clssicos, mas tambm povoado por outros representantes que nesse laboratrio se juntam aos cientistas. Trata-se dos mdicos, dos farmacuticos, dos industriais e enfim dos pacientes, que se subordinam
a eles. Sua aliana essencial solidez desse laboratrio. O protocolo
o resultado das negociaes entre todos os parceiros: ele inclui humanos e no-humanos (testes de laboratrio, por exemplo). A impossibilidade de estabelecer um protocolo definitivo e utilizvel para todas
as molculas futuras tem a ver com essa natureza negociada do protocolo. Contudo, pode-se agora assinalar, incidentalmente, que um outro
tipo de ator est excludo: o psiclogo. Se o efeito placebo fosse pri56
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trrio, nossa descrio no chocar nenhum dos que participam do laboratrio do estudo contra-placebo, que sabem que seu trabalho
muito diferente daquele efetuado nos laboratrios cientficos clssicos.
Eles sabem muito bem que nada podem aprender sobre o efeito placebo
nesse lugar, que no um lugar "terico-experimental".
O laboratrio do estudo contra-placebo no portanto um laboratrio cientfico no sentido prprio do termo, mas tampouco um
lugar poltico no sentido habitual do termo, isto , um lugar onde tudo
questo de opinio, tudo manipulvel. Ser nosso laboratrio um
caso particular, ou podem ser encontrados outros exemplos de hbridos do mesmo tipo? Onde a cincia e a indstria se enlaam, as relaes jamais so de difuso ou de aplicao. Mesmo a palavra traduo parece demasiado fraca para descrever o processo de reapropriao-reinveno que se estabelece nessa passagem. Os atores selecionados para fazer parte desse laboratrio esto relacionados com a
natureza da experimentao que ali ocorre. Para ser admitido, preciso poder fazer valer um interesse, no sentido forte da palavra interesse. Os interesses que se enlaam nesse laboratrio so muito diversos e constituem facetas do novo objeto que est sendo construdo.
Contudo, eles podem variar.
A fragilidade (e tambm a robustez, enquanto axiomtica) do
laboratrio do estudo contra-placebo e a simetria aparente que oculta
a necessidade de uma relao de foras tm uma conseqncia importante: preciso um regulamento interno para assegurar o bom funcionamento desse laboratrio. Esse regulamento interno tomar a forma
de regras administrativas interpretadas em termos de tica. O regulamento interno do laboratrio deve resolver vrias questes: tem-se o
direito de dar um placebo metade dos pacientes que formaro o grupo
testemunha dos pacientes, quando j existem medicamentos eficazes
para tratar sua patologia? Ser necessrio (e de que maneira?) obter o
"consentimento esclarecido" dos pacientes que participam de um teste
em duplo cego? De um ponto de vista econmico, o estudo contra-placebo sempre prefervel ao estudo contra um medicamento de referncia: ele necessita de um nmero muito menor de pacientes para estabelecer a eficcia do novo produto, e portanto Custa bem menos. Podese dar um placebo a um grupo de pacientes vtimas de doenas incurveis, como a AIDS, ou deve-se comparar os resultados de um estudo
aberto com o candidato a medicamento, ou de vrios estudos sobre
os quais foi feita uma meta-anlise, e comparar os resultados com pes58
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m.
A MONTANTE: A ELABORAO DAS MOLCULAS
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6 Charles C Mann & Mark L. Plummer, The aspirin wars, Nova York, Alfred
A. Knopf, 1991.
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de uma-verdadeira contagem regressiva concernente, em primeiro lugar, aos laboratrios cientficos que precedem o laboratrio do estudo contra-placebo. O momento em que tomada a deciso de patentear uma molcula pode variar, mas ele deve intervir relativamente cedo
a fim de proteger a firma. Esperar demais, para ganhar tempo, arriscar-se a ver uma outra empresa registrar uma patente que envolve
a mesma molcula, ou uma srie qumica qual essa molcula pertence.
Os segredos industriais podem ser descobertos pelos concorrentes,
quando no pela circulao dos pesquisadores entre as diferentes empresas. Ao contrrio, o risco de patentear demasiado cedo reduzir o
tempo de proteo aps o lanamento no mercado, e expor-se muito
rapidamente concorrncia dos "similares" _Adquirir uma patente
uma deciso poltica que envolver qumicos, bilogos e industriais,
com a ajuda de advogados. Ela pressupe um trabalho de pesquisadores de diferentes especialidades que se mostraro capazes de fazer
uma descrio j compartilhada da molcula e de projetar seu futuro,
isto , sua ao teraputica. Mas, a partir do momento em que a patente registrada, o tempo fica contado. Ser preciso decidir executar
simultaneamente trabalhos que se tem o hbito de descrever de maneira linear e sucessiva. Assim, os longos estudos de toxicologia, bem
como algumas pesquisas de cancerognese que duram trs anos, no
devem frear a progresso da molcula, embora sejam um prembulo
entrada no laboratrio do estudo contra-placebo, isto , aos ensaios
com seres humanos vivos.
Os laboratrios cientficos que elaboram molculas so submetidos a imperativos que os diferenciam fortemente dos laboratrios universitrios sobre questes essenciais. A questo do tempo exige de diferentes especialistas, qumicos, fsicos, bilogos, farmaclogos, que
se situem sempre o mximo possvel na interface de sua disciplina e
da de seus colegas. Eles so levados a instituir-se em juiz do trabalho
do outro, no por razes perniciosas mas simplesmente para conseguir trabalhar: "De que maneira a sua representao da molcula me
permite trabalhar?". Eles devem instituir-se como "passadores", ansiosos da utilidade de seu prprio trabalho para as outras equipes. Os
prprio atores insistem sempre na importncia da multidisciplinaridade, no como um imperativo tico que viria se acrescentar a seu prprio
trabalho (o que geralmente acontece quando se emprega a palavra
multidisciplinar ou interdisciplinar no meio universitrio, onde ela
muito marcada pela boa vontade e significa abertura de esprito, recusa
70
de um reducionismo visto como mutilador, mas onde com muita freqncia est votada ao fracasso), e sim como uma exigncia incorporada definio de seu trabalho e que inclusive condio do prosseguimento dos trabalhos.
As estruturas e os "comits de programas" criados nas empresas
farmacuticas (sob denominaes muito diversas) exprimem bem essa
maneira particular de trabalhar em conjunto que caracteriza a preparao de um candidato entrada no laboratrio do estudo contra-placebo. As expresses "pesquisa fundamental" e "pesquisa aplicada" no
tm nenhum sentido no mundo farmacutico, seja qual for a natureza
dos trabalhos realizados e sua semelhana com trabalhos universitrios
de ponta. A palavra reducionismo, pela qual se caracteriza com freqncia o trabalho dos pesquisadores, tambm um contra-senso total.
Nada menos reducionista que o pesquisador da indstria farmacutica:
ele trabalha continuamente para acrescentar novos atributos s molculas que passam por seu laboratrio. O dossi que as acompanha
a cada dia um pouco mais volumoso e um pouco mais ecltico, na
medida em que os pesquisadores e os laboratrios que as estudam tm
finalidades, competncias, instrumentos e at modos de organizao
diferentes. a necessidade imperativa de fornecer molculas, cujos
atributos estaro reconstrudos ao mximo quando entrarem no laboratrio do estudo contra-placebo, que dita as regras da multidisciplinaridade. Bilogos moleculares que trabalham com clulas modificadas em seus genes, com o objetivo de elaborar novos alvos experimentais que permitiro "triar" (o que chamado geralmente screening)
molculas in vitro e definir suas atividades biolgicas, realizam trabalhos que podero (ou poderiam) ser publicados em revistas especializadas de altssimo nvel e consideradas como pesquisa fundamental. Mas
o universo deles completamente diferente: O que vou oferecer equipe
de qumicos ou farmacuticos que lhes ser til para seus prprios
estudos? Que atributos sou capaz de acrescentar substncia estudada,
que ir especific-la um pouco mais e lhe permitir passar ao laboratrio seguinte?
A patente como um fio esticado a partir do laboratrio do estudo contra-placebo, um tensor que organiza todos os atores em torno de exigncias especficas. Veremos no captulo seguinte como a
questo do tempo tambm desempenha um papel essencial na esfera
da circulao do medicamento, a jusante do laboratrio do estudo
contra-placebo. Mas no ser mais o mesmo mecanismo: as exigncias
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11 Os pesquisadores em psicologia experimental tambm criam animais hbridos (comportamentalmente) quando estudam os pombos em gaiolas. Mas o fazem
sem que nada exija isso deles: criam animais hbridos sem a inteno de cri-los.
Sobre o questionamento desse tipo de experimentao, pode-se ler com proveito
Georges Devereux, De l'angoisse La mthode dans Les sciences du comportement,
Paris, Flammarion, 1980. E tambm I. Stengers, Cosmopolitiques, t. 7: Pour en finir
avec la tolrance, Paris, La Dcouverte/Les Empcheurs de Penser en Rond, 1997.
do fgado.
9 Franois Dagognet nos fez observar que Georges Canguilhem havia utilizado a frmula "animais utpicos" para descrev-los.
72
um dado secundrio: ele est no centro de sua definio. o que permite aos animais de laboratrio ocuparem igualmente um lugar hbrido
no processo de inveno. Os pesquisadores nada precisam aprender
de singular sobre os ratos enquanto ratos que vivem numa sociedade
de ratos, ou sobre os camundongos enquanto camundongos que vivem numa sociedade de camundongos. antes no sentido em que humanoS e ratos tm uma histria comum, so o resultado de uma evoluo biolgica que cruZOU elementos comuns, que eles interessam aos
pesquisadores. Mas sobretudo porque o universo e a biologia dos
ratoS e dos camundongos podem ser justamente perturbados de maneira calculada pela intruso dos humanos. Os farmaclogo s trabalham de maneira oposta aoS etlogos, que evitam oS hbridos como
um artefato que os impede de produzir resultados rigorosoS, mesmo
10
sabendo que jamais podem eliminar completamente esse risco .
Os pesquisadores dos laboratrios nOS quais se inventam as molculas aperfeioam cada vez mais sua arte de fabricar hbridos que no
sejam mais apenas comportamentais (o "rato de laboratrio" que faz
exerccio de memria, aciona alavancas para receber seu po cotidiano, percorre labirintos, nada numa banheira antes de agarrar-se prancha ou deixar-se afundar etc.) ou resultados de uma evoluo orientada (como os "camundongos beberres" selecionados por triagem em
vrias geraes, para com eles estudar os medicamentos do alcoolismo),
mas tambm genticos: novaS linhagens de camundongos modificados
geneticamente (transgnicos) para o estudo de molculas antivirais,
carneiros, vacas, cujo material gentico ter sido modificado por incluso
de genes humanos 11. Tambm a, segundo o modelo do que se passa
no laboratrio do estudo contra-placebo, um problema que pesquisadores interessados em "fazer cincia" procurariam eliminar (o "efeito
placebo", num caso, a "hibridizao", nO outro) transformado e sistematizado, tornando-se um ingrediente produtor do medicamento.
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>
o laboratrio do estudo contra-placebo, lugar de passagem obrigatrio, ergue-se como um juiz no meio de todos os que participam
da inveno do medicamento, refazendo os contornos de suas profisses, de seus laboratrios e de seus mercados, selecionando produtos
e argumentos, permitindo cincia e ao comrcio integrarem-se para
a inveno tcnica. Ele tambm uma espcie de inversor sistemtico
que sempre vem contradizer nossa tentao de descrever os acontecimentos de maneira linear. Isso bem poderia especific-lo de modo
estranho em relao a todos os outros laboratrios tcnicos que inventamos em outros setores industriais.
A consolidao do laboratrio do estudo contra-placebo ocasionou uma padronizao da vida do medicamento a jusante, nas esferas da circulao, sobre a qual falaremos nos prximos captulos. Mas
ele permitiu, simetricamente, uma proliferao cada vez maior a montante, como se o universo desordenado da mercadoria, com sua imprevisibilidade, sua capacidade temvel de criar acontecimentos inesperados, suas possibilidades de criar estranhas conexes que no podem mais se exprimir na circulao, em uma palavra, como se tudo o
que caracteriza a vida do capital tendesse a desenvolver-se a montante na inveno das molculas.
O surgimento recente do laboratrio do estudo contra-placebo
constitui uma das dificuldades que encontramos para a anlise do
medicamento moderno: no fazemos seno descobrir sua fora e todas
as suas potencialidades no momento mesmo em que ele se impe de
maneira cada vez mais incontornvel. A indstria farmacutica permanece numa fase de incerteza quanto aos modos de organizao dos
servios de pesquisa que esto a montante dela. De fato, impressionante o contraste entre o fortalecimento permanente dos procedimentos
e das metodologias que caracterizam o laboratrio do estudo contraplacebo e as dificuldades para definir o que lhe est a montanre. Podese descrever a situao como o confronto entre uma lgica que chamaramos "naturalista" e a lgica do laboratrio do estudo contraplacebo. A lgica naturalista parece descrever a tentativa recorrente,
mas sempre posta em xeque, de um caminho que levaria diretamente,
isto , lgica e racionalmente, da descoberta (seja biolgica, fisiolgica, qumica etc.) sua utilizao teraputica num ser humano vivo.
Ela implica tornar intil e antiquado o laboratrio do estudo contraplacebo, e na verdade sonha com um retorno a modos de inveno que
mostraram seus limites e perigos. Uma promessa naturalista consiste,
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INSTRUMENTOS REDEFINIDOS
Examinemos mais detalhadamente essas novas tecnologias. O qumico Pierre Lazlo descreveu a tcnica da qumica combinatria resultante dos trabalhos de R. Bruce Merrifield, Prmio Nobel de qumica
em 1984: "Como numa linha de montagem na indstria automobilstica, sucedem-se operaes de complexificao gradual da estrutura
molecular. Para isso, prolas de um polmero, como o polistireno, so
dotadas cada uma de um reativo diferente. Um protocolo experimental
sintetiza ento, em prolas distintas, todas as combinaes qumicas
aproximadamente equiprovveis. Se, num caso representativo, os
produtos finais comportam um encadeamento de quatro mdulos
distintos, e se cada um deles formado a partir de 10 reativos diferentes, poder-se-o fabricar assim 10 x 10 x 10 x 10 = 10.000 molculas diferentes,,12.
Paralelamente, as tecnologias da biologia molecular permitem seqenciar o genoma humano, compar-lo ao genoma de certas espcies animais, e sobretudo identificar modificaes ligadas a algumas
patologias. O caminho poder ser feito nos dois sentidos: da doena,
presente numa mesma linhagem familiar, ao genoma, ou do genoma
seqenciado doena. Trata-se de compreender a maneira pela qual
uma particularidade gentica se exprime numa clula, e portanto de
conhecer as protenas envolvidas. O nmero de "alvos" que podem
servir para testar a atividade de molculas, elas prprias em nmero
quase infinito, v-se multiplicado de maneira fantstica. O volume de
dados assim produzido s poder ser tratado e estudado com os instrumentos da bio-informtica. Essa descoberta de novos alvos biolgicos
permite a constituio de vastas bibliotecas de genes (genomics). Infor12 Pierre Laszlo, "Substances naturelles et produits artificiels", Diogene, n
172, outubro-dezembro de 1995, pp. 111-32.
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13 No domnio da terapia gnica, as decepes foram mais fortes. O conselho dado pelas autoridades americanas de sade aos pesquisadores poderia ser
resumido da seguinte forma: "No procurem mais, por enquanto, defrontar-se com
o laboratrio do estudo contra-placebo, retornem a seus laboratrios cientficosl".
Tentei analisar algumas dessas decepes em Philippe Pignarre, Ces drles de mdicaments, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1991. Cientistas americanos e ingleses comeam a soar um alarme que os
franceses ainda parecem ignorar: "Orkin e Varmus pediram aos pesquisadores para
serem mais circunspectos quando fazem declaraes imprensa. Eles preveniram
contra uma superestima dos benefcios que se podiam esperar da terapia gnica.
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rincias inventadas nesses lugares originais sejam ou no reconhecidas pelos outros laboratrios na rede que define as prticas de uma
disciplina. Ao contrrio, se a inveno de um novo dispositivo experimental permite predizer corretamente o que acontecer no laboratrio do estudo contra-placebo, poder haver o interesse em tentar
conservar seu monoplio. Os dispositivos de poder devem zelar para
que o que define essas exigncias jamais seja esquecido em proveito
de um outro funcionamento, mais vertical, que permanece todavia necessrio, fazendo com que tais laboratrios se assemelhem aos laboratrios universitrios clssicos na linha da inveno bernardiana.
A proliferao ditada pelo laboratrio do estudo contra-placebo
dissimula, sob sua dimenso infinita, sua especificidade propriamente ocidental. a que as exigncias que fixamos na introduo, que
no final podiam parecer indiscutveis, podem ser questionadas mais
facilmente. a que a anlise simtrica ameaada. Por que tudo seria redutvel ao tipo de medicamentos (modernos) que inventamos? Por
que nossa maneira de inventar medicamentos nos daria o poder de
julgar aqueles inventados em outras tradies? Isso equivaleria a pensar que o que nos separa das outras medicinas (eruditas ou tradicionais) s poderia ser estudado luz dos modos de racionalidade inventados no Ocidente e no mais luz dos modos de socializao sempre
particulares e originais. a que pode se instalar um dispositivo de
pensamento no-construtivista, que ope racionalidade a crena. Essa
a questo mais difcil que devemos tratar.
IV.
A JUSANTE: O MERCADO
Todos os economistas da sade tm acentuado as diferenas importantes que existem entre o mercado dos medicamentos e o mercado capitalista em geral. Assim, o economista americano Charles Phelps
escreve:
"O mais efmero contato com esse setor da economia
basta para nos convencer de que ele eminentemente diferente
dos outros. Com freqncia, essa diferena to grande que
nos perguntamos se o que aprendemos com os sistemas econmicos e com os mercados em outros domnios da economia se aplica, mesmo em parte, ao estudo da sade"1.
Franois Rgnier escreve paralelamente:
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Philippe Pignarre
o que o Medicamento?
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Os sistemas de prescrio e de reembolso so muito diferentes
de um pas a outro, mas todos tm a caracterstica de no permitir a
constituio de verdadeiros mercados livres. Existe uma espcie de
COnsenso em todos os pases sobre a necessidade de fazer a economia
da sade escapar, pelo menos parcialmente, aos simples mecanismos
reguladores do mercado (da oferta e da procura), pois estes produziriam
desigualdades em excesso, vistas como inconciliveis com o direito
sade. Em conseqncia, a economia da sade tambm se encontra
atualmente fragilizada em todos os pases, devido s transformaes
da economia mundial, como se tivesse dificuldade de se inserir nela
enquanto constituinte que funciona segundo Suas prprias normas.
Gostaramos de estudar, continuando a acompanhar o medicamento como um objeto marcador, de que maneira se constituram esses
grandes referentes como o "direito sade", os "sistemas de prescrio e de reembolso". No os tomaremos portanto como dados de
partida que, por razes filosficas abstratas, existiriam sempre (o que
o mnimo de pesquisa histrica logo desmente). Parece-nos mais seguro tentar compreender por quais mecanismos precisos eles se tornaram evidncias morais ao longo dos ltimos cinqenta anos, e se o
medicamento moderno desempenha um papel nessas importantes redefinies. Tambm a continuaremos tentando ser construtivistas. Conforme explicamos na introduo, no queremos fazer aqui pura economia, domnio no qual no somos competentes, mas constituir mais
modestamente o que chamamos uma "econmica" do medicamento,
partindo de suas especificidades enquanto objeto tcnico particular.
razo, ser considerados como totalmente inteis para outras finalidades (por exemplo, para clculos de previso).
De maneira geral, um objeto socializa -se ao tornar-se uma mercadoria, isto , ao ser dotado de um preo que lhe permitir ser trocado. Conhece-se o movimento no qual o objeto se socializa ao tornarse uma mercadoria: mercadoria - dinheiro - mercadoria, ou seja:
M - D - M. Sabe-se tambm que nas sociedades comerciais esse
movimento muito mais longo e toma a forma: M - D - M - D
- M etc. Portanto, tambm se pode perceb-lo, num outro dos seus
momentos, da seguinte maneira: D - M - D. Mas quem compra uma
mercadoria para revend-la no o faz para realizar uma operao sem
efeito. O xito da socializao se traduz pelo aparecimento (ou talvez
<l manifestao) de um valor suplementar no ciclo. No se tem, portanto, D - M - D, mas: D - M - D', em que D' > D. Esse "sobrevalor", ou mais-valia, que aparece de maneira fenomenolgica na
esfera da circulao, a prova de uma socializao bem-sucedida: o
objeto transformado em mercadoria cumpriu as promessas que continha. Mas preciso observar mais detalhadamente o que se passou.
No momento em que um objeto deve se tornar uma mercadoria, seu
valor pode ser analisado sob suas duas formas de valor de uso e de
valor de troca, cuja forma fenomenolgica ltima o preo (o preo
varia em torno do valor em funo da oferta e da procura).
O que distingue valor de uso e valor de troca e como se pode
passar de um a outro? O valor de uso de uma mercadoria tem a ver
com sua utilidade para quem ir consumi-la. Mas os valores de uso,
sendo o aspecto mais concreto das mercadorias, so por isso mesmo
incomparveis entre si. Para socializar um objeto, preciso oscilar entre
seu valor de uso e seu valor de troca, ou seja, pura e simplesmente,
exprimir esse valor de uso num outro valor de uso. O valor de uso
inicial torna-se ento indiferente: esquece-se o curto tempo da socializao (durante uma negociao entre um comprador e um vendedor,
pode-se acompanhar na discusso como se operam as numerosas passagens entre esses dois registros diferentes do valor de uso e do valor
de troca). a realizao prtica, no mercado, de seu valor de troca
que faz essa transformao efetuar-se, pois sorpente o que, no objeto,
comparvel com outros objetos permite o processo de troca, isto ,
a entrada em sociedade. Mas o objeto pode cessar, de maneira instantnea, de ser uma mercadoria: seu valor de uso volta a ser seu fator
dominante no momento que nos preparamos para consumi-la.
Philippe Pignarre
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o MEDICAMENTO UM UNIVERSAL
Nosso objetivo compreender o medicamento em seu movimento
mais vasto, isto , na maneira pela qual ele participa da fabricao do
social. Por social, entendemos o dispositivo geral que cria atores e
dispositivos de relaes entre eles, os quais devero incluir, em nosso
3 Leia-se sobre esse assunto Arjun Appadurai (org.), The sociallife of things.
Commodities in cultural perspective, op. cito
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4 Uma dificuldade aparece claramente em psiquiatria: Qual o efeito "indutor" das questes que se colocam aos pacientes? Ser que estes no percebem
mais ou menos conscientemente os elementos que interessam o psiquiatra (por
exemplo, por que este faz um movimento particular para anot-los) e ento privilegiam esses elementos em detrimento dos demais nas conversas sucessivas? Esse
debate surgiu nos Estados Unidos no momento da extenso da epidemia dos distrbios da personalidade mltipla (MPD) que parecem em grande parte induzidos
pelo comportamento (e as perguntas) do terapeuta.
S Sobre esse assunto, ler os trabalhos da nova sociologia das cincias e das
tcnicas. Por exemplo, R. Vos, Drugs looking for disease, Dordrecht, Reidel, 1992.
Sobre a asma, Dick Willems, "Inhaling drugs and making worlds. A proliferation
of lungs and asthmas", em Marc Berg & Annemarie Mal (orgs.), Differences in
medicine, unravelling practices, techniques and bodies (no prelo).
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Medicamentos
Pacientes
regule por dinheiro, e at sem ele. Reencontramos aqui o farmacutico encarregado de fornecer o medicamento do qual detinha a guarda.
Mas compreendemos melhor, agora, de que maneira essa separao e
essa autonomizao do valor de uso dos medicamentos, assim como
sua ausncia de valor de troca, tm um preo social: como se esses
objetos atingissem seus consumidores sem os jogos de equilbrio permitidos pelos mercados clssicos (mas tambm por outros procedimentos em outras sociedades no dominadas pelos mercados 8 ), produzindo
assim um objeto de potencial muito particular e ao mesmo tempo muito
limitado, pois socializado com o mnimo de meios.
NOVAMENTE, O RITMO DO TEMPO
Philippe ,Pignarre
Ver Karl Polanyi, La grande transformation. Aux origines po/itiques et conomiques de notre temps, Paris, Gallimard, 1983, pp. 71-86.
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dez? Pois incontestavelmente ela tem uma funo: escolhe-se aqui ter
pressa. Isso muito surpreendente, pois o medicamento moderno
enaltecido por todos como sendo o ncleo da medicina moderna e, por
outro lado, como algo em renovao permanente. Deve haver portanto
uma razo forte para essa caracterstica.
Nossa hiptese que essa rapidez a condio requerida para
criar artificialmente o clima de um mercado, quando as regras do mercado no se impem espontaneamente. Graas a essa coero do tempo, que o mdico impe (e que o representante combate), este ltimo
pode verificar se a troca indicaes-diagnsticos merece ser retida. A
rapidez do intercmbio obriga rapidez e convico. Ela faz da visita um exerccio original, totalmente inesperado. Trata-se a de um
lugar onde as exigncias psicolgicas e cognitivas (O que uma pessoa
capaz de reter? Quais so seus processos de memorizao? Como
funciona a memria?) vm se ajustar aos imperativos sociais 9 . No se
pode portanto explicar a extraordinria rapidez desse encontro por imperativos de disponibilidade de tempo do mdico, ou por seu desprezo em relao ao representante, o que desmentido por todas as pesquisas qualitativas realizadas. Basta escutar os atores. A visita mdica o mOmento privilegiado em que o mdico se informa sobre o uso
dos medicamentos.
O que se viu nos ltimos anos foi um refinamento das operaes
de transformao das informaes que o representante apresenta ao
mdico. A reduo do tempo de apresentao a nica maneira, para
o mdico, de constituir um filtro que lhe permita julgar o que lhe apresentado, a fim de aceit-lo ou recus-lo. O exerccio de memria que
lhe far reter este ou aquele medicamento ser fortemente determinado por essa limitao drstica do tempo. No caso de um argumento
incompleto, de uma precauo de emprego que levanta problemas ou,
mais geralmente, de um quadro de indicaes que no coincida exatamente com o do diagnstico invocado, a rapidez do encontro que
tornar inevitvel a eliminao imediata do nome do medicamento e
de suas indicaes da memria do mdico visitado. Essa ausncia de
coincidncia pode ter vrias causas: ms operaes de traduo por
incompetncia dos que administram a passagem entre o pesquisador
cientfico e o representante farmacutico, ou seja, dos que concebem
o material de apoio, ou dificuldade muito grande de traduzir resultados cientficos em indicaes. O laboratrio do estudo contra-placebo
ou funcionou de maneira insuficiente ou no permitiu obter os resultados esperados. O objeto revela-se dificilmente estabilizvel.
Para designar esse ponto estratgico e descrever sua capacidade
de fazer coincidir indicaes e diagnsticos, os atores vo utilizar um
termo forte, tomado da filosofia: o conceito. Os discursos construdos para "resistir ao ataque" no quase-mercado so inteiramente especficos das exigncias a que se conformam. Isso torna sua utilizao impossvel em outras circunstncias. Os "materiais de apoio" (quatro a oito pginas ilustradas e com textos curtos em grandes caracteres) que os representantes farmacuticos utilizam, e que apresentam
de uma forma super-concentrada o encontro indicaes-diagnsticos,
so ciosamente mantidos em segredo. Eles so incompreensveis e inutilizveis fora do quadro para o qual foram concebidos. preciso
chegar a uma operao de construo de ligao que permita dizer,
por exemplo: "Este medicamento especfico de tal tipo de sub-receptor
do receptor X, portanto ele no poder ser objeto de um uso toxicmano que necessitaria de tal outro efeito colateral aqui ausente".
Construir a ligao entre uma ao biolgica precisa e um mecanismo social ou quase social o resultado de um longo e rduo caminho. Esse procedimento s redutor em aparncia, numa eventual
apresentao feita de maneira caricatural. Ele obriga, na verdade, a
descrever a massa dos atributos que puderam ser conferidos molcula ao longo de sua transferncia de laboratrio a laboratrio, e a
maneira pela qual o conjunto pde ser estabelecido no laboratrio do
estudo contra-placebo. Assim se constri, sob o nome de conceito, a
ligao indicaes-diagnsticos.
O CLIMA DE UM MERCADO
Construir o clima de um mercado, um espao que deve absolutamente se assemelhar a um mercado sem que nenhuma mecnica o
faa intrinsecamente existir, implica a criao de seres e coisas que
devero se assemelhar aos que povoam os mercados: vendedores, mercadorias, compradores, instrumentos estatsticos, intermedirios diversos. Como compreender, in abstracto, o comportamento do mdico
que aceita ficar sabendo das novidades teraputicas num intercmbio
limitado a alguns minutos e explica, ao mesmo tempo, ser essa sua
principal fonte de conhecimentos sobre os medicamentos, como mos-
9 Sobre as estratgias de memria, ver Pierre Lvy, As tecnologias da inteligncia, So Paulo, Editora 34, 1993, p. 76-86.
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causa. Esse desdobramento permite manter distncia o aspecto econmico, no sentido estrito da palavra: os homens de finanas, os investidores, que havamos representado como os que espreitam sada do laboratrio do estudo contra-placebo, permanecem invisveis
nessa esfera em que se negociam indicaes e diagnsticos. Esse desdobramento permite tambm manter distncia o que a seguir ser
chamado de efeito placebo. So todas as qualidades sociais do medicamento que se mantm distncia, pois no sobre o objeto real que
se negOCIa.
Com o desdobramento de seu valor de uso, realiza-se a operao de descontam inao que nos havia parecido necessria para anular seu potencial de mercadoria. Esse desdobramento faz com que o
preo permanea invisvel ao longo de todas as cadeias de circulao
do medicamento. Quem consome jamais aquele junto ao qual se ter
argumentado as qualidades do medicamento: o doente que consome o medicamento por razes (indicaes) conhecidas e assinaladas
pelo mdico.
Pode acontecer que essa operao de descontaminao fracasse.
O que se passa ento? " um placebo!", diro os mdicos. Voltamos
ao ponto de partida: quando um medicamento parece poder ser reduzido a uma operao comercial desenvolvida por um laboratrio farmacutico "sem provas cientficas", ento, no mesmo movimento, tudo
o que constitui o medicamento como objeto social reaparece de maneira solta: efeito placebo e operao comercial (isto , a "socializao") num nico bloco.
Todo um conjunto de comportamentos e de maneiras de pensar
afiguram-se normais nessa esfera especfica da circulao, quando
seriam intolerveis fora dela, o que constitui evidentemente a imagem
pblica da indstria farmacutica. H, nessa dissociao e nessa relao forada, a construo de um estatuto especfico da indstria farmacutica relativamente ao conjunto do mundo industrial. Ela faz
cincia mas s pode falar desta em termos comerciais; seu xito de
fato comercial, mas ela o justifica em nome da cincia. Que h de mais
insuportvel para a "razo leiga", que aprendeu a crer que as duas no
deviam se misturar? A indstria farmacutica "brinca" de fazer comrcio e aparece portanto como incapaz de tornar pblicos e de se beneficiar com os riscos que assume. Ela deve administrar o valor de uso
dissociado das mercadorias que produz, para os mdicos e para os
pacientes. Ao mesmo tempo que uma das indstrias mais arriscadas,
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vivida publicamente como uma das indstrias mais protegidas, entre as mais fceis de ser questionada. O industrial do medicamento
"vive sobre um vulco", como observou Franois Dagognet. A ausncia
de verdadeiro mercado no torna as coisas mais transparentes, mais
facilmente analisveis, mas nos coloca diante de um exemplo das mltiplas operaes de "bricolagem" pelas quais tornamos robustos nossos objetos scio-tcnicos. Os comentadores de fora sempre se apressaro a ver nisso apenas operaes de manipulao, que lhes parecem
menos evidentes alhures, quando os mecanismos do mercado dissimulam de outro modo nossa maneira de co-inventar nossos objetos e nossa
sociedade. Mas ento no se compreende a axiomtica constituda pelo
laboratrio do estudo contra-placebo, na origem tanto das exigncias
a montante como das obrigaes a jusante, axiomtica que permite
constituir o medicamento moderno, definindo desse modo o ncleo
da medicina moderna.
No se pode compreender o surgimento recente da exigncia do
"direito sade" sem compreender os mecanismos pelos quais o laboratrio do estudo contra-placebo vence essa prova de fora absolutamente excepcional de criar objetos, os medicamentos modernos,
to universais e abstratos quanto as mercadorias num mercado capitalista, sem recorrer ao mercado capitalista. essa ausncia de mercado auto-regulado que tende sempre a criar um "direito". O laboratrio do estudo contra-placebo, ao reproduzir em escala reduzida os
contornos das populaes enfermas e ao ditar a maneira de cur-las,
mostra quem deve consumir tal substncia; ele no apenas inventa os
medicamentos, com todas as regras que os acompanham, como tambm cria novos desafios que pensvamos serem simplesmente sociais
ou ideolgicos. Ele permitiu s idias de sade e de cura tornarem-se
reivindicaes coletivas. Ele induziu uma mudana do estatuto ontolgico da doena e da sade.
V.
A jUSANTE: O PACIENTE
Entremos agora na segunda parte da esfera da circulao. Estamos no consultrio do mdico no momento em que ele recebe seus
pacientes para consulta. Ali no encontraremos nem vendedor nem
comprador enquanto tais. O mdico no um vendedor': ele no adquiriu, do quase-vendedor que o representante farmacutico, mercadorias que possam ser revendidas 1. Em compensao, ele dever levar
adiante o relacionamento iniciado na primeira esfera. O ciclo indicaes-diagnsticos ser completado da seguinte maneira: paciente-indicaes-diagnstico-caso individual. Diz-se ento que o mdico "faz
um diagnstico". Na verdade, em vez de pacientes em nmero quase
ilimitado, o estoque de diagnsticos disponveis no ilimitado, mesmo quando evolutivo. Ele existe de maneira relativamente estabilizada antes do encontro mdico-paciente. Trata-se de fornecer um desses
diagnsticos existentes ao paciente. Cada paciente deve ser recebido
separadamente, pois se trata de um processo de individuao.
A PRESCRIO
O medicamento entra na segunda esfera de sua circulao sob a
forma de uma prescrio. Essa esfera no funciona como um mercado,
como tampouco a primeira. Se esta era dominada pelo personagem do
quase-vendedor, um novo personagem aparece na segunda esfera: o
paciente que est na posio de quase-comprador. Portanto, uma distncia
mxima ter se estabelecido entre os dois: eles no se vem jamais. Quando
se cruzam na sala de espera do mdico, so como desconhecidos. Eles
foram desligados, desconectados pela prpria organizao da circulao.
Podemos falar de quase-comprador, pois as palavras prescrio
e receita, como uma espcie de ordem dada pelo mdico, mostram bem
1 Um sistema desse tipo existia no Japo. Atualmente ele est sendo questionado e o Japo tende cada vez mais a administrar a circulao dos medicamentos
conforme o modelo dos outros pases.
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consulta o sujeito molar, abstrato, tal como foi fixado e uniformizado nos grupos recrutados para participar dos testes do laboratrio do
estudo contra-placebo. Sabe-se, alis, que foram necessrias muitas
reunies e sesses de treinamento (geralmente com documentos em
vdeo) para ensinar os mdicos experimentadores a formarem grupos
molares. Tambm a, o laboratrio do estudo contra-placebo modela
o que lhe est a jusante, por mais afastado que esteja. A maneira pela
qual ele constituiu os pacientes em grupos molares continuar a prevalecer. O mdico, nesse momento, acha-se numa posio herica, por
ter que conciliar mundos diferentes, at mesmo opostos 3 E nesse
momento preciso que lhe sero feitas todas as acusaes: no prescrever
os medicamentos como foi feito no laboratrio do estudo contra-placebo (dir-lhe-o para submeter-se s "referncias mdicas oponveis"
que fixam para cada patologia um conjunto de exigncias que o mdico deve obrigatoriamente respeitar: tipo e nmero de medicamentos),
mas ao mesmo tempo o acusaro de abandonar uma posio humanista
ao tratar o paciente como um indivduo intercambivel, e lhe diro que
as grandes classificaes (sobretudo psiquitricas) acabaram com a boa
tradio psicopatolgica que supe saber escutar e levar em conta o
sujeito "em todas as suas dimenses"! Tambm lhe atribuiro a responsabilidade por receitas muito longas e pelo dficit dos fundos de
previdncia. A posio de passador uma posio herica: ela deve
conciliar universos de referncia estritamente opostos. As duas esferas da circulao que o mdico pe em contato tm regimes de atividade diferentes, e o medicamento como objeto marcador no deve ser
abstrado de seu valor de uso tal como foi identificado e fixado no
laboratrio do estudo contra-placebo. Conciliar tudo isso no fcil.
extremamente perigoso querer separar as classificaes, os reagrupamentos de sintomas que so realizados para fazer funcionar o
laboratrio do estudo contra-placebo, e a maneira pela qual o mdico dever abordar os pacientes que chegam. O quadro foi fixado.
absurdo queixar-se da utilizao de sistemas como o DSM4 na prtica cotidiana: o laboratrio do estudo contra-placebo que obriga a
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isso. Assim, a ambio dos psiquiatras americanos, quando abandonaram toda referncia psicanlise e elaboraram a terceira edio do
DSM no incio dos anos 80, era constituir um instrumento diagnstico confivel e idntico, qualquer que fosse o psiquiatra diante do mesmo paciente. Tratava-se de aumentar a confiabilidade dos diagnsticos para poder constituir conj unts molares de pacientes s . No h
outro sistema possvel, j que nenhum trabalho de traduo pode ser
feito sobre um valor de troca ausente. A universalizao da molcula
por seu valor de uso implica que no se pode esquecer o objeto e suas
qualidades ligadas ao consumo. Sua singularizao se faz, portanto,
tambm sobre seu valor de uso, a cada caixa de remdio.
Tal sistema impede qualquer contato entre o quase-vendedor e
o quase-comprador: se eles forem postos em contato, todo o sistema que se modifica, como o mostra o caso dos medicamentos ditos
OTe (da expresso inglesa "over the counter"), isto , vendidos livremente pelo farmacutico, sem prescrio. O mdico, que se tornou
intil, desaparece. Todas as operaes cuja sucesso detalhamos e que
nos pareciam to exigentes e indispensveis tica da sade (a visita
do representante farmacutico, a preciso das indicaes, o diagnstico, a prescrio) desaparecem em proveito de um mercado clssico
em que um verdadeiro comprador encontra um verdadeiro vendedor
numa verdadeira negociao. O vendedor ter o direito de tocar diretamente o comprador por meio da publicidade. O medicamento OTC
uma mercadoria. O medicamento OTe universaliza-se, como o medicamento homeoptico, segundo outras modalidades que lhe do um
lugar diferente: ele tem um valor de uso e um valor de troca. Seu preo fixado pelos mecanismos de mercado. Ignora-se com muita freqncia que o preo dos medicamentos vendidos sem receita e no
reembolsados livre em numerosos pases. Eles esto submetidos
concorrncia. Evidentemente, devero ser menos perigosos tanto quanto possvel, como toda mercadoria que se universaliza num livre mercado. Ou porque se trata de um arrombador biolgico de potencial
muito fraco, ou porque um longo processo histrico permite assegurar sua socializao sem riscos desconhecidos.
5 Sobre essa histria muito conflituosa e em grande parte ignorada na Frana, leia-se Stuart A. Kirk & Herb Kutchins, The selling of DSM. The rhetoric of
science in psychiatry, Nova York, Aldine de Gruyter, 1984.
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REDEFINIR UM PACIENTE
Como utilizar teraputicas universalizadas por seu modo de construo e de socializao? O que faz com que um mdico possa decidir
prescrever esta ou aquela especialidade a um paciente? Como, a partir do molar, se pode reencontrar individualidades? Na mesma operao, os pacientes aos quais se destinam essas teraputicas devem ser
igualmente universalizados e abstratos, no sentido em que suas doenas podero ser tratadas indiferentemente. obrigatrio "separar" os
sintomas e as doenas para constitu-los da melhor maneira possvel,
como no laboratrio do estudo contra-placebo, em casos abstratos e
universais. As doenas e os sintomas foram o objeto de um gigantesco esforo de classificao e de reagrupamento. em psiquiatria que
esse trabalho envolve mais esforos, dificuldades e contestaes. Ele
indispensvel, se se quiser utilizar os medicamentos por comparao.
As doenas adquirem, como os medicamentos, um estatuto abstrato,
elevando-se acima da condio do doente para encontrar um lugar no
cu puro das nomenclaturas evolutivas. Essa tcnica (trata-se efetivamente de uma tcnica que supe um consenso social; quando h um
problema, alis, os atores organizam uma conferncia de consenso) que
permite separar os sintomas e as doenas tem seus limites. A operao ser renovada por ocasio de cada consulta: trata-se da operao
concreta, chamada diagnstico, muito especfica da medicina ocidental.
O que "resta" constitui o domnio da psicossomtica e constitui
de fato a periferia da medicina ocidental moderna. A psicossomtica
foi inventada aps a Segunda Guerra Mundial (e, no por acaso, ao
mesmo tempo que o laboratrio do estudo contra-placebo, como se
fosse preciso definir um espao para alojar tudo que escapasse nova
maneira de definir o ncleo da medicina ocidental) pelos mdicos, com
a ajuda dos psicanalistas, para descrever pacientes que pareciam escapar tanto medicina moderna definida pelos medicamentos como
par neurose-psicose (ao qual caberia acrescentar as perverses) que
definia o que podia depender de tcnicas analticas6 .
Mas esse campo, definido de maneira intermediria, foi o objeto de um consenso frgil entre a medicina e a psicanlise. Nem uma
nem outra o aceitou de maneira triunfal, mas com certa relutncia: o
6 Sobre a histria dessa medicina, reportar-se a Jocelyne Vaysse, Petit trait
de mdecine psychosomatique, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le
Progres de la Connaissance, 1996.
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das do corpo vivo para serem analisadas, classificadas e tratadas independentemente do paciente. Foi isso que os psiquiatras americanos
compreenderam quando perceberam que era preciso criar as condies
dessa "abstrao" se se quisesse que os distrbios mentais no escapassem medicina moderna (em proveito da profisso no-mdica dos
psiclogos). Essa a origem do DSM m8 Trata-se de uma condio
de possibilidade de funcionamento do laboratrio do estudo contraplacebo. Estamos no ncleo da definio das doenas, da medicina ocidental e do esforo que confere sentido clnica, como tendo um estatuto separado da teraputica. A histria concreta dessa mistura entre "classificao dos sintomas de valor universal" e "classificao dos
medicamentos de valor universal" ainda est por ser feita, evidentemente, e no o objeto deste livro. Se verdade que a classificao
dos sintomas comeou a se constituir historicamente antes da dos medicamentos (no exato momento em que um medicamento, a teriaga,
muito mal definido tanto em sua composio como em suas indicaes, comea a ser visto como "um caos de drogas amontoadas,,9), o
medicamento tem agora o poder permanente de redefinir e re-segmentar
as patologias.
Dificilmente se compreende como poderiam ser feitos os estudos
contra-placebo sem essa reorganizao e a possibilidade de "cotar" a
amplitude dos sintomas. A classificao dos sintomas um novo elemento que podemos acrescentar a todos aqueles indispensveis ao funcionamento tcnico do laboratrio do estudo contra-placebo: ele participa da passagem do molecular ao molar. Nesse sistema, o paciente
e o mdico parecem ter desaparecido, ainda que provisoriamente. A
ausncia de ligao, devido maneira pela qual se socializa a molcula em medicamento, fragiliza a relao mdico-doente, que nem
sempre se consegue reconstruir. Essa dificuldade faz pensar que a ligao tornou-se espontaneamente to frgil que poderia tendencialmente desaparecer de fato, como vemos em certos roteiros-fices sobre
a evoluo da medicina, nos quais acionam-se em computadores sofisticados sistemas de identificao de sintomas e doenas. Isso j acontece em alguns sites da Internet. Para solidificar essa ligao ser preS Ler Pierre Pichat, Un siecle de psychiatrie, Paris, Le Plessis-Robinson, Institut Synthlabo pour le Progres de la Connaissance, 1996,
9 Ver Michele Ruffat, 175 ans d'industrie pharmaceutique franaise, Histoire de Synthlabo, op. cit.
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Voltemos ao confronto entre o mdico e o paciente. Devemos reexaminar esta frmula: "o efeito placebo o efeito mdico". Podemos
agora lev-la, por nossa vez, a srio. Isso significa, primeiro, dar palavra
mdico todo o sentido que pudemos estabelecer precedentemente, em
particular quanto a seu papel de passador. Nesse caso, pode-se aceitar
a frmula, no sentido em que o efeito placebo acompanha o mdico,
porque este a pea chave na organizao do impedimento de um mercado do medicamento. o mdico que desempenha o papel essencial
do passador, com a condio de no esquecer o farmacutico que vigia
na retaguarda. Poder-se-ia imaginar outros mecanismos de passagem,
e o efeito placebo seria transportado de outro modo: por meio do medicamento dado por um vizinho, como s vezes se faz (ilegalmente!),
ou que pudesse ser distribudo por uma mquina automtica 16, sem falar
do medicamento OTe: o efeito placebo persiste e assinala a socializao.
Podemos tirar de tudo isso uma conseqncia muito importante: se o efeito placebo acompanha de fato o mdico, ele o faz independentemente de sua psicologia e, de maneira mais geral, de seu comportamento. Seja ele gentil ou mal-humorado, acolhedor ou desagradvel, manifeste uma neutralidade benevolente ou uma parcialidade
malvola, isso em nada altera o que se passa no terreno social (em
sentido amplo), nem a maneira pela qual se materializam os objetos
particulares que so os medicamentos. Encontramos aqui a razo de
todos os fracassos e decepes dos que buscaram compreender o efeito placebo estudando a psicologia dos pacientes ou dos que prescrevem, tentanto, por exemplo, definir o perfil dos placebo-respondendores ou dos placebo-indutores. O efeito placebo tampouco no pode
ser relacionado ao grau de crena dos pacientes!? De maneira geral,
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define como "fora do dentro", o que nos parece coincidir com nossas prprias
definies (F. Dagognet, Les dieux sont dans la cuisine, Le Plessis-Robinson, Institut
Synthlabo pour!e Progres de la Connaissance, 1996).
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VI.
A ECOLOGIA DO MEDICAMENTO
Tentamos fazer uma cartografia ou uma biografia do medicamento moderno. Tendo chegado ao final, podemos constatar seu duplo carter: ele promissor e temvel enquanto arrombador biolgico, mas tambm aparentemente muito frgil, como provam seus modos de circulao. Entregamo-nos assim, no Ocidente, a uma grande
marcao dos corpos pela medicina que requer uma pesada infra-estrutura social. Trata-se certamente do projeto de marcao mais ambicioso e generalizado de toda a histria da humanidade; basta pensar nas grandes campanhas de vacinao. No entanto, nada nos desconcerta mais que as marcaes dos corpos praticadas em outras culturas, marcaes que no compreendemos na medida em que no
podem ser reduzidas a casos particulares de nossa prtica dos arrombadores biolgicos. Inversamente, os relatos dos etnlogos mostram
que, mesmo nos trpicos distantes, h uma capacidade muito rpida
de compreender o papel de nossos medicamentos modernos e de construir passagens tericas e prticas que permitam sua utilizao. Como
se eles pudessem ser um caso particular e limitado de uma maneira
muito mais geral de marcar os corpos, que seria prpria de todas as
sociedades humanas.
;
o que o Medicamento?
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zao, de comercializao e de vigilncia dos medicamentos modernos (seu lanamento no mercado) torna possvel esse tipo de risco e
encontra a sua principal justificao.
Verifica-se que o lugar mais lgico (e o mais conforme aos discursos e pretenses dos prprios atores) onde situar as definies sucessivas do medicamento tambm o lugar mais instveP. A partir do
encontro entre a molcula e um receptor biolgico, os pesquisadores
colocaro em evidncia afinidades preferenciais e comparativas. No
se trata de um clculo absoluto, sendo sempre um clculo relativo ao
efeito produzido por uma outra molcula, que ela desloca. O efeito
prprio da molcula s estabilizvel recorrendo-se a correlaes,
estatsticas e relatos que, por definio, jamais esto encerrados mas
sempre por recomear. Os pesquisadores diro de uma molcula que
ela "liga-se de maneira privilegiada com ... ". Uma molcula tem como
destino poder sempre ser substituda (ou "deslocada", em linguagem
mais tcnica durante os testes in vitral por uma nova molcula que se
ligar de maneira ainda mais privilegiada com o alvo biolgico em
questo, ou que permitir diferenciar esse alvo de maneira mais sutil,
em diferentes sub-alvos. Assim, os diferentes receptores celulares tm
recebido nomes, e a seguir nmeros diferenciadores. As experincias
mudam completamente de natureza e tornam-se incomensurveis quando se passa de uma clula a um rgo isolado, e sobretudo de um rgo J um animal vivo e finalmente a um ser humano doente.
Quanto mais se quiser levar a srio medicamento como marcador biolgico, mais difcil ser dar-lhe uma definio estabilizada.
Quanto mais o candidato a medicamento se desloca nos laboratrios
cientficos, mais seus atributos aumentam; e quanto mais seus atributos remetem a relaes diferentes entre corpos, menos se pode definilo em si mesmo. Como se a estabilidade da definio do valor de uso
de um objeto dependesse de sua capacidade de ter uma vida social que
eu chamaria "livre", ou talvez "independente", separada do que se sabe
dela, isto , que pode ser reinventada sem necessidade dos relatos dos
primeiros atores. Quanto mais estabilizado o valor de uso de um
objeto, mais ele poder deslocar-se sozinho no espao da circulao:
os novos atores sabero utiliz-lo, consumi-lo quase espontaneamente. Ele conter implicitamente em si, enquanto objeto, sua definio e
2 O medicamento pode mudar a forma de uma clula "agindo sobre os genes
e as protenas que constroem o esqueleto da clula" (J.-D. Vincent, op. cit., p. 155).
O que o Medicamento?
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,.
(
Mas o medicamento no subsumido sob um valor de troca: seu valor de uso no se transportou aps ter sido transformado, mas se dissociou e jamais se reunificou. No se sabe o que fazer com um comprimido, um lquido injetvel, uma cpsula, um patch, sem o pesado
acompanhamento dos tcnicos que o elaboraram e dos descritivos que
eles realizaram (e que somente outros tcnicos especialmente formados so capazes de interpretar), sem todo o saber que eles produziram
e que deve ser transmitido "em acrscimo". Considera-se que no h
aprendizagem a montante que permita aos consumidores orientaremse sozinhos e decidirem quais medicamentos utilizar e a maneira de
utiliz -los.
Todo o esforo deve ser construdo em torno da estabilizao do
valor de uso do medicamento. Trata-se de transformar o que conhecemos mal, no lugar de encontro entre o corpo qumico e o corpo biolgico e depois humano (o que chamamos de ponto de engate), em um
objeto socialmente estabilizado. Para tanto, o procedimento deve ser
adequado: ele no pode ser o mercado. Sua especificidade no permite a liberdade de um valor de troca que faria aumentar a desestabilizao. O senso comum percebe bem esse problema. Com efeito, o
argumento mais freqentemente referido que o medicamento no
uma mercadoria como as outras, por causa dos perigos que envolve.
Tomado de maneira errada, ele se transforma em veneno. Um antibitico deve ser tomado regularmente durante um perodo de tempo preciso. Inversamente, aconselhvel consumir um sonfero de maneira
intermitente. O medicamento implica portanto um nvel de tecnicidade
importante, o do mdico, que decidir as regras de seu consumo para
um indivduo particular. Em conseqncia, seria criminoso fazer do
medicamento uma mercadoria num mercado, isto , deix-lo constituir livremente a seu redor um corpo de vendedores e de compradores. Haver muitos outros domnios (o nuclear, por exemplo) em que
os mecanismos do mercado no so livres para se manifestar devido
ao iminente perigo de uma livre "proliferao".
Poder-se-ia, evidentemente, responder que esse argumento no
muito convincente, pois ao decompor-se a esfera da circulao em
duas partes quase impermeveis impede-se qualquer processo de criao de conhecimentos do lado dos consumidores, que tendero semde uso: um mao de cigarros equivalente a vinte caixas de fsforos. O valor de
troca traduz a intercambialidade dos valores de uso entre si.
o que o Medicamento?
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pre a delegar saber e poder ao especialista, ao mdico. Ora, essa criao de conhecimentos a jusante poderia ser o melhor meio de garantir um bom uso do medicamento. Existe uma quantidade imensa de
mercadorias, s vezes muito comuns, que podem revelar-se perigosas
para os consumidores e que no entanto so livremente vendidas no
mercado. lcito portanto pensar que o sistema que impede a produo de conhecimentos do lado do consumidor, mantendo este ltimo
(no sentido prprio da palavra ltimo) isolado e individuado, cria em
contrapartida (ou pelo menos favorece) as condies de periculosidade
do medicamento e se auto-mantm como sistema coerente dessa maneira. Neste sentido, igualmente possvel dizer que, pela maneira como
se inventa o medicamento em todas as suas etapas, faz-se dele um objeto
perigoso. Estaria a um ponto de vista extremamente liberal (que se
manifesta em alguns crculos de economistas americanos), s vezes chamado de "libertrio".
Sempre que um medicamento poder ser utilizado por outras razes que no as evidenciadas no laboratrio do estudo contra-placebo,
ou sempre que ele pode causar prazer agindo sobre a percepo do
mundo (caso de certos psicotrpicos), ele poder escapar ao sistema
de circulao que descrevemos como de tipo filiativo, para circular num
novo sistema de natureza epidmica. Assim, qualificar-se- de toxicomania a inveno de novos modos de circulao de certos medicamentos. Uma vez mais, utiliza-se uma frmula psicologizante para descrever
um fenmeno social, o que o melhor meio de no mais poder compreend-lo. A palavra toxicomania assinala ao mesmo tempo que o
medicamento escapou de seus modos habituais de circulao e que ele
consumido fora do circuito em que indicaes e diagnsticos coincidem. A maneira pela qual a molcula circula , portanto, o melhor
critrio para defini-la. Pode-se tambm dizer que esse tipo de produto
foi o objeto de um processo de socializao diferente daquele que descrevemos. As substncias que classificamos como drogas, legais ou
ilegais, podem ser socializadas de uma maneira muito particular: em
artes do consumo que se verificam em todas as culturas, ainda que com
substncias diferentes. Fora desse modo de socializao, esse tipo de
arrombadores biolgicos pode revelar-se mortal.
A diferena drogas pesadas/drogas leves no questionada por
tal grade de leitura, mas redefinida por ela: uma droga leve pode
tornar-se pesada (e inversamente) segundo a rede de socializao da
qual se serve. As artes de consumo no so tcnicas de socializao
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que poderiam ser assimiladas com boa informao, mas sim uma transmisso de natureza cultural (e mesmo inicitica, em certos casos) muito
complexa. Conhecemos muito bem, na Frana, os perigos do consumo de lcool, mas tambm as artes de consumo que lhes servem de
proteo. A natureza das substncias que podem ser administradas
socialmente dessa maneira no indiferente. A experincia recente
mostra que no certo que os produtos inventados no laboratrio do
estudo contra-placebo sejam os mais aptos para serem controlados
dessa forma. Continua havendo a um salto no desconhecido, pois o
modo de inveno desses produtos est profundamente ligado ao que
ser seu modo de circulao. Com freqncia eles so utilizados de
maneira toxicmana por falta de outra coisa, na ausncia de outros
produtos que se tornaram raros e caros devido ao estatuto ilegal. Portanto, a toxicomania com medicamentos poderia ser o resultado de
nossa incapacidade de administrar, ao menos em parte, as artes possveis do consumo de drogas.
Conduzimo-nos como se o processo de socializao que criamos
no tivesse importncia (tornamo-lo invisvel), quando toda a questo dita do pharmakon est eI11 jogo. De fato, no exato momento
em que se acrescenta o efeito placebo ao efeito identificado biologicamente sobre "o que no um ser humano vivo", no laboratrio do
estudo contra-placebo, que se proclama a natureza fundamentalmente biolgica de nossos medicamentos. O que negamos nesse processo
justamente o que nesse momento preciso estamos realizando: a passagem do estudo do puramente biolgico (isto , nesse caso, que exclui o ser humano vivo) ao teste no homem no sentido pleno do termo. E reconhecemos claramente essa diferena pois a calculamos, ainda
que de maneira aproximativa, de duas maneiras. Trata-se primeiro da
diferena entre o que obtivemos nos estudos biolgicos (chamados
geralmente de estudos pr-clnicos) e o que obtemos de fato no ser
humarto no momento dos estudos clnicos. O objetivo ser o mais
preditivo possvel: tendencialmente, a diferena entre o que se observou e se interpretou antes da entrada no laboratrio do estudo contra-placebo e o que se v no ser humano deve inclinar-se para o zero.
Mas uma outra diferena, especular, impe-se a ns imediatamente: entre o efeito da molcula e o efeito do placebo. Essa segunda diferena o reflexo invertido da primeira, ainda que no se possa comparar matematicamente os dois resultados, pois eles se constituem por
clculos sucessivos. Poder-se-ia dizer que se trata de derivadas. O ideal
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que aspiramos fazer com que essa segunda diferena tenda ao infinito. Mas essas duas diferenas exprimem bem o estatuto do medicamento moderno, da medicina ocidental- e de seus atores - que se
construiu dando a entender que os modos de socializao que ela inventou (essencialmente, o laboratrio do estudo contra-placebo) no
eram essenciais, que estavam a na falta de progressos cientficos suficientes mas por vir, dos quais um dia prescindiramos.
Nossa incapacidade de analisar a maneira pela qual nossos objetos so mistos de tcnica e de social permite compreender, por outro lado, o esquecimento e o recalque de todas as tcnicas de influncia prprias para curar seres humanos. Essa situao reflete o que Lon
Chertok e Isabelle Stengers chamaram de assimetria que caracteriza a
aventura ocidental entre, de um lado, a inteligncia e a imaginao
desenvolvidas para compreender o mundo (e inventar objetos como
os medicamentos modernos) e, de outro, a relativa estupidez com que
pensamos as relaes entre os humanos4 (apenas compreendidos, aqui,
em termos de efeito placebo).
O medicamento um caso inteiramente excepcional em que se
pde quase medir o efeito social (o modo de socializao) sobre a
natureza do valor de uso. o que se chamou de efeito placebo. O efeito
placebo puro, no sentido em que no acompanha uma substncia, que
tambm um marcador biolgico, porm reputado como um produto biologicamente inativo (um vazio teraputico), permanece uma varivel: esta o reflexo de todos os ingredientes sociais que preexistem
sua absoro pelo paciente. Isso tem uma conseqncia imediata
muito prtica. Querer utilizar, instrumentalizar o efeito placebo somente redobrar o poder do mdico sobre si. Esse um impasse que
no faz seno inscrever numa exaltao, numa repetitividade que se
tornou insana, a ao do terapeuta, e que acabar por caricaturar o
dispositivo social no qual se definem seu papel e o do paciente. o
que acontece com o mdico que tenta utilizar um vazio teraputico para
demonstrar que o paciente no est realmente doente, "pois um placebo
o cura". Eis a um perigo que sempre ronda os terapeutas, seja qual
for sua tradio: o sentimento de onipotncia que nasce particularmente
nos casos de cur; inexplicados e que o sentido literal da palavra placebo
traduz: "agradarei".
4 L. Chertok & I. Stengers, L'hypnose blessure narcissique, Le PlessisRobinson, lnstitut Synth:labo pour le Progres de la Connaissance, 1990, p. 57.
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-I
Poderamos ir mais longe na anlise distinguindo poder e autoridade: no se trata, no caso das tentativas de instrumentalizar o efeito placebo, de um efeito da autoridade do terapeuta, como se poderia
ainda falar, com razo, a propsito do hipnotizador ou sobretudo do
curandeiro tradicional, mas do simples resultado do poder que lhe
conferido automaticamente pelo modo de gesto social dos medicamentos. Trata-se de uma falsa questo tica, j que todos os caminhos
que poderiam fazer dela uma verdadeira disputa de prticas humanas
foram barrados: o efeito placebo no mais reconhecido como uma
construo social, chamada provisoriamente de placebo, mas transformado num monstruoso dado psicolgico, caracterstico do paciente,
e que portanto poderia ser tratado segundo os modelos psicolgicos 5.
H a uma verdadeira operao que, desta vez, poderia merecer o nome
de fetichizao, pois ela torna todas as questes no ncleo da prtica
mdica ocidental sempre mais obscuras e barra como irracionais os
outros caminhos de inveno.
Da nossa dificuldade em compreender as medicinas influenciadoras exercidas nas sociedades tradicionais sem relacion-las a prticas que produziriam obscurantismo e que se oporiam nossa concepo da liberdade: se nelas haveria instrumentalizao do efeito placebo,
haveria tambm manipulao psicolgica dos pacientes 6. Essa explicao tem a vantagem de permitir, a ns, ocidentais, compreender as
tcnicas mais diversas desqualificando-as pela mesma operao. Ao
querer-se estabilizar o efeito placebo como um efeito psicolgico, fazse com que desaparea aquilo que constitui a originalidade social de
cada sistema mdico, e remete-se todas as diferenas a um indivduo
6 Esse
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-(
numa mnada para examinar o mundo desse ponto de vista, os espaos nos quais nos deslocamos sero como que apreendidos de novo e
modificados independentemente do nome que lhes foi dado de um
outro ponto de vista: biolgico e social. O biolgico aparecer como
social concentrado, e o social como biolgico estendido. Sempre alojados em nossa mnada-molcula, chamaremos "efeito placebo" o que
sucede nesse encontro no qual o que chamado biolgico c o que
chamado social se conectam, se integram um ao outro.
O biolgico e o social esto no prolongamento um do outro.
compreendendo a maneira como a molcula circula, como ela modifica seu ambiente, que podemos nos aproximar de sua natureza. O
prprio paciente transportado, seu lugar no campo social modificado simultaneamente com sua biologia sob o choque do encontro com
a molcula.
UMA MEDICINA REPLETA DE HUMANOS
Isso necessariamente tem muitas conseqncias sobre a natureza do mundo que fabricamos; ele deve ser povoado de humanos comprimidos uns contra os outros e que m;;mtm relaes privilegiadas entre
si. O medicamento tem necessidade de muitos humanos porque no
pode ser entregue a si mesmo. Eles no podem delegar a um objeto
que, para tornar-se fabricador espontneo de vnculo, deveria ter um
valor de troca. Sabe-se, inversamente, que o mercado e a transformao dos objetos em valor de troca economizam humanos.
Essa grande quantidade de humanos que acompanha o medicamento e vem suprir sua ausncia de valor de troca constituda de
pessoas com tarefas bem definidas, as mais tcnicas e portanto as menos
intercambiveis possvel. O espao onde circula o medicamento est
saturado pelos humanos e pelas tcnicas que eles devem possuir. Contrariamente a uma queixa que se costuma ouvir, no h, por conseguinte, medicina mais repleta de humanos, menos capaz de abandonar objetos sua sorte, que a medicina ocidental. Nada deixado aos
automatismos to logo se sai do laboratrio do estudo contra-placebo.
Uma grande ameaa pairaria sobre todos os que infringissem essa regra: os que decidissem sozinhos quais os medicamentos que desejam
consumir, isto , que quisessem prescindir de seus acompanhantes
humanos, arriscar-se-iam s maiores infelicidades. E essa regra , de
fato, muito raramente infringida. Ela est na origem da guerra contra
as drogas, assim como de todas as campanhas destinadas ao grande
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-(
ma de valor de troca cumpre uma funo econmica estrita (no sentido moderno da palavra econmico): ela permite de um jeito ou de
outro, com ciclos curtos e lentos que possibilitam os ajustes, regular a
oferta e a procura. Prescindir do valor de troca correr um risco considervel em termos de regulao, risco cujo paradigma poderia ser o
bem gratuito, indefinidamente disponvel.
Pode-se dizer as coisas de outro modo: como fazer com que o
sistema especfico de distribuio e de regulao do medicamento no
seja aniquilado por sua prpria dinmica interna, que foge a qualquer
auto-regulao quantitativa, diferena dos mercados que o cercam?
Sabe-se que, na maioria dos pases, essa questo doravante uma
questo muito prtica. Ora, uma resposta parece absolutamente descartada, mesmo num pas como os Estados Unidos: a transformao
do medicamento numa mercadoria como as outras, isto , que se universalizaria sob seu valor de troca. Ao contrrio, com o correr do tempo, as tcnicas do laboratrio do estudo contra-placebo se sofisticam
cada vez mais, e determinam a partir de ento, de maneira incontornvel, a vida social do medicamento. l que se aperfeioam os mecanismos de uma axiomtica alternativa axiomtica do mercado. As
resistncias aos estudos clnicos controlados sistematicamente, que se
manifestaram na Frana at os anos 70, desapareceram. O que chamamos de laboratrio do estudo contra-placebo, por comodidade,
abrange agora uma srie de estudos cujos protocolos devem ser minuciosamente elaborados, sendo cada vez mais controlados cientfica, administrativa e socialmente. O que nos apresentado como um
evento cientfico (os resultados do estudo contra-placebo) mostra ser
tambm um verdadeiro evento econmico e social, sem com isso perder sua dimenso rigorosa fortemente produtora de racionalidade.
aqui que se decidem de maneira cada vez mais precisa as perspectivas e os limites de universalizao de cada molcula, e o direito,
que a acompanha, de consumi-Ia quando se tem necessidade dela.
Assim o medicamento acentua cada vez mais aquilo que o diferencia
das mercadorias clssicas: o controle final pelo mercado. Com o laboratrio do estudo contra-placebo, a universalizao dos medicamentos (quem deve tom-los?) organizada a montante da circulao. A
axiomtica que examinamos muito poderosa, pois ela pode criar
"fatos", no sentido forte do termo.
Mas como ela pode funcionar na axiomtica geral dos mercados?
Como ligar essa axiomtica original ao sistema econmico em seu
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conjunto? Pode-se constatar h vrios anos que a axiomtica do laboratrio do estudo contra-placebo desarranja as axiomticas mais
gerais com as quais se articula, sobre as quais vem se fixar. Todos os
problemas de financiamento das despesas de sade, e em particular das
inovaes teraputicas, originam-se nesse ponto. Um comentador americano resumia as coisas da seguinte maneira: "H doravante uma lei
que se aplica aos avanos farmacuticos e que partilhada em todos
os crculos mais sofisticados do mundo ocidental. Essa lei diz que cada
nova descoberta teraputica um desastre econmico e poltico"s. No
existe hoje a jusante do laboratrio do estudo contra-placebo uma
axiomtica capaz de restringir suas pretenses e que possa fazer remontar at ela exigncias que seriam propriamente econmicas. Todo
o esforo das reformas de sade vai no sentido da formulao de tais
exigncias: da mobilizao dos mdicos para fazer baixar o custo de
suas prescries (o que ser facilitado pela informatizao dos consultrios mdicos: com um simples "clique" o mdico poder substituir
os medicamentos que costuma prescrever por similares mais baratos)
aos novos estudos de farmaco-economia capazes de questionar a lgica do laboratrio do estudo contra-placebo, nada ainda est definido.
No h escapatria simples para esse sistema particularssimo.
A questo qualitativa ir perseguir o medicamento e todas as tentativas de reforma. Como medir o valor de uso do medicamento sem passar
pelo valor de troca, isto , pelo mercado? Vimos que, diferentemente
de uma empresa que fabrica automveis, antes de sua "comercializao" que uma molcula considerada como "bem-sucedida" ou no.
Assim, a partir dos resultados conhecidos do teste principal contraplacebo que o valor de uma empresa farmacutica ser instantaneamente reavaliado no mercado de aes. Um bom analista financeiro
que se ocupa do setor farmacutico cada vez mais um hbrido singular entre o especialista da biologia e o das finanas. As operaes
comerciais consideradas como decisivas no quadro de uma mercadoria clssica, um automvel por exemplo, sero levadas em conta apenas acessoriamente no caso do medicamento. lcito pensar que elas
tendem a depender cada vez mais estreitamente do que se passou no
laboratrio do estudo contra-placebo, contrariamente crena que
atribui ao marketing todos os sucessos e fracassos.
8 Harry
de 1996, p. 25.
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-{
A ampliao global do mercado dos medicamentos pode ser justificada por economias feitas "alhures". Para dar um exemplo dos mais
simples, a disponibilidade de um novo tratamento poder diminuir o
tempo de hospitalizao, o nmero de dias de interrupo de trabalho. Procura-se mostrar que a sociedade, em termos globais, ganha
muito com a introduo desta ou daquela teraputica. Modelos de
farmaco-economia so desenvolvidos para'tentar definir o preo possvel de um novo medicamento na ausncia dos mecanismos de oferta
e procura. Mas trata-se de argumentos de carter muito particular: de
certo modo eles vm substituir os mecanismos do mercado inexistente, no para prev-lo, mas para dizer: "eis o que aconteceria se", sabendo-se que isso jamais pode acontecer.
Em outras palavras, isso cria uma situao que poderia ser considerada particularmente difcil de descrever de maneira exaustiva.
preciso mostrar que tanto o indivduo como a sociedade se beneficiam,
mas essa demonstrao uma espcie de simulao (como se pode fazer
em meteorologia ou atualmente em relao s armas nucleares), ao
mesmo tempo que impossvel garantir que todos os dados do problema tenham sido levados em conta.
Um debate considervel estabeleceu-se assim sobre as maneiras
de reintroduzir o paciente, de modo que ele se parea o mximo possvel
com um verdadeiro comprador, que o nico modelo fornecido aos
que tentam pensar um futuro diferente para o medicamento. No se
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r
I
;
referncia ao laboratrio do estudo contra-placebo. Vimos que a passagem de um medicamento a uma droga podia ser analisada como uma
mudana nos modos de socializao de um marcador biolgico, identificvel de duas maneiras: consumo por um efeito lateral, passagem
da verticalidade da prescrio horizontal idade de sua circulao.
a montante
(em direo
natureza)
fluxo de substncias
fluxo de capitais
fluxo de racionalidade
a jusante
(em direo
) sociedade)
11 Michele Ruffat relata o depoimento de Franois Besanon, filho de LouisJustin Besanon, que foi um grande empresrio da indstria farmacutica nos anos
60: "Confiar uma molcula a clnicos depois de ter verificado sua inocuidade e de
ter encontrado indicaes coisa que no se faz mais, agora proibido. Meu pai
convinha perfeitamente bem a uma poca da indstria farmacutica, mas hoje ele
teria feito outra coisa, .. Do mesmo modo que ele foi fantstico nos anos 50, a partir
dos anos 70 viu-se inadaptado no universo das exigncias administrativas .. , Ele
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Concluso
PEAS E ENGRENAGENS
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um trabalho da imaginao para esquematizar e dar forma experincia sensvel no quadro ecolgico e sociolgico local,,2. Estaria o essencial da medicina ocidental moderna igualmente em sua "imagem"? Duvido que Francis Zimmermann respondesse afirmativamente a essa
questo. E com razo. Mas qual o valor dos instrumentos tericos se
preciso mud-los em funo do objeto de estudo? Por que instaurar
essa separao radical entre a maneira de analisar a medicina "cientfica" e as outras medicinas, tradicionais ou eruditas? H no entanto
um meio simples de analis-las com os mesmos instrumentos: estudar como elas constroem seus objetos, suas patologias, seus pacientes. A cincia tambm um processo de construo. Por que seria
rebaix-la levar a srio as longas construes dos "trabalhadores da
prova", como Gaston Bachelard os chamava?
Os que querem utilizar a noo de imaginrio para falar da medicina moderna s o faro, claro, parcialmente, para descrever alguns de seus aspectos que parecem, primeira vista, escapar explicao da eficcia pela racionalidade. H sempre a necessidade de um
pouco de imaginrio em cada um! Assim, ela vem acrescentar-se s explicaes racionais como um suplemento de alma. A linha de demarcao que define o territrio em que a noo de imaginrio pode ser
empregada varia de um autor a outro: os psicanalistas a lanaro o
mais longe possvel no campo aberto pelos cientistas (qumicos, fsicos, bilogos), que os autoriza a sobrepor outras explicaes, enquanto
os cientistas a aceitaro com um sorriso de comiserao, relegando-a
s margens de sua disciplina. 'Mas nessas margens, ou como suplemento
que no pe em questo as outras explicaes consideradas essenciais,
essa noo poder ser-lhes igualmente til. Em medicina, mais que em
outras cincias, quem se apresenta como um especialista tcnico pode
aceitar a presena adicional de um psiclogo. Os especialistas em bebs de proveta sabem disso muito bem.
Mas apesar das aparncias devemos admitir que as tcnicas de
influncia no dependem da aprendizagem de tcnicas psicolgicas: elas
so ou no permitidas pelo social. O acompanhamento secundrio,
e em cada tcnica existe um caso particular. Cumpre, portanto, dedicar-se difcil tarefa de despsicologizar o efeito placebo para poder
comear a explic-lo de outro modo que no com banalidades. Como
imaginar uma substncia qumica destinada a tratar um paciente que
2 F.
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social. preciso descobrir seu uso e seu funcionamento na "imanncia das mquinas sociais". Ele um "investimento da mquina social"
pelo biolgico. Nada se poder compreender de cada medicamento particular se no se acompanhar esse trabalho de transferncia, de traduo do biolgico em social, para identificar de que maneira esses
diferentes campos que nos parecem to diferentes e heterogneos esto na verdade em correspondncia e continuidade uns com os outros.
Os medicamentos pressupem competncias mltiplas. Eles conquistam uma certa autonomia (muito mais limitada que as mercadorias
clssicas, que podem se dar o luxo de ter um valor de troca) em relao queles que os inventaram. Mesmo que estejam misturados com
os humanos e jamais se tornem verdadeiras mercadorias num mercado, eles so no entanto ativos, e permanecem assim independentemente
daqueles que os construram. Enfim, os medicamentos fabricam o social, cujas coordenadas podemos encontrar estudando a maneira pela
qual eles dobram conjuntamente o biolgico e o social no modo de
constituio de suas peas e de suas engrenagens, em primeiro lugar
no laboratrio do estudo contra-placebo. Vimos que as justificaes
a respeito deles no cessavam de se cruzar (para resumir: os cientistas
aprendem a falar em termos de negcios, enquanto os representantes
comerciais falam de resultados cientficos), porque preciso sempre
manter as duas coisas juntas para dispor deste objeto tcnico: o medicamento. A inveno cientfica s adquire sentido em sua capacidade
de reiriventar o social. Vimos isso com o aparecimento da reivindicao do direito sade, e tambm em relao aos estudos de mercado:
os "bons estudos" envolvem sempre a possibilidade de modificar e de
reorganizar o mercado. Continuaremos a seguir Gilles Deleuze e Flix
Guattari quando observamos que, Como para todas as mquinas, a boa
questo para comear a explicar a do etnlogo: "Para que serve
isso?", e no a do psicanalista: "O que isso quer dizer?".
A economia do medicamento est super-saturada de humanos.
uma economia sem mercadorias nem mercado. De uma certa maneira, a economia do medicamento oferece a imagem do retorno fulgurante de uma economia que poderamos chamar, por analogia, desptica, na qual o Estado recodifica todas as operaes, com seus monoplios, sistemas de contabilidade e funcionrios. Em tal economia,
os medicamentos devem deslocar-se segundo linhas de filiao, isto ,
segundo cadeias autoritrias (lembremos os sentidos de prescrever,
receita [ordonnance], a linguagem muito particular utilizada para de-
146
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NDICE ONOMSTICO
Appadurai, Arjun, 84
Aristteles, 32
Bachelard, Gaston, 144
Balint, Michel, 37
Barret, Robert, 111
Berg, Marc, 86
Bernard, Claude, 18, 30, 65, 91, 120
Bernheim, Hippolyte, 22-4
Besanon, Franois, 140
Besanon, Louis-Justin, 140
Borch-Jacobsen, Mikkel, 45-6
Galeno,53
Gomart, milie, 115-6
Grmek, Mirko, 34, 53
Guartari, Flix, 12,42,52,68,91,100,
148
Haier, Richard, 31
Herfilo, 53, 61
Iacono, Alfonso M., 39
Iscmaco, 11-2
Jolly, Dominique, 30, 81
69,72,102,104,110,1201,124
De1euze, GiIles, 16,25,27,42,52,57,
91, 137
Desprer, Vinciane, 23, 73
Devereux, Georges, 13, 73
Durif, Eugene, 63
Ehrlich, Paul, 66
Faden, Alan, 44
Faure, Olivier, 117
Fleming, Alexander, 18, 66-8
Foucault, Michel, 141
o que o Medicamento?
149
Smith, Adam, 12
Scrates, 11-2
Spilker, Bert, 25, 40
Stengers, Isabelle, 13,38,41,61,73,
130, 148
Parnet, Claire, 27
Pasteur, Louis, 18, 66-7
Pestre, Dominique, 17
Phelps, Charles, 81
Pichor, Pierre, 109
Pignarre, Philippe, 11, 24, 78, 119
Plummer, Mark L., 68
Polanyi, Karl, 93
Widlocher, Daniel, 22
Willems, Dick, 86
Wright, Alrnroth, 66-7
DO MESMO AUTOR
Xenofonte, 11-2
150
Philippe Pignarre