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Revisão Sistemática e Meta-Análise de

Terapia de movimento induzida por restrição
na extremidade superior hemiparética
Mais de seis meses após o AVC
Amanda McIntyre, MSc,1,2 Ricardo Viana, MD,2,3 Shannon Janzen, MSc,1,2
Swati Mehta, MA,1,2 Shelialah Pereira, PT, MSc,1,2 e Robert Teasell, MD, FRCPC1,2,3
1
Programa de Envelhecimento, Reabilitação e Cuidados Geriátricos, Lawson Health Research Institute, Londres, Ontário; 2 Cuidados de Saúde de São José,
3
Hospital Parkwood, Londres, Ontário; Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Schulich School of Medicine and Dentistry,
University of Western Ontario, Londres, Ontário, Canadá

Objetivo: Realizar uma revisão sistemática e meta-análise das evidências disponíveis sobre a eficácia da terapia de movimento
induzido por restrição (CIMT) na extremidade superior hemiparética (UE) entre indivíduos que estavam mais de 6 meses após o
AVC. Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em vários bancos de dados (PubMed, CINAHL e EMBASE) para identificar
artigos publicados no idioma inglês até julho de 2012. Os estudos foram incluídos para revisão se (1) ÿ50% da amostra tivesse
sustentado um acidente vascular cerebral, (2) o desenho da pesquisa foi um ensaio clínico randomizado (RCT), (3) o tempo médio
desde o acidente vascular cerebral foi ÿ6 meses para os grupos tratado e controle, (4) o grupo de tratamento recebeu CIMT, (5) o
grupo controle recebeu uma forma de reabilitação tradicional e (6) a melhora funcional foi avaliada pré e pós-tratamento. A qualidade
metodológica foi avaliada usando a ferramenta PEDro com uma pontuação de 10. Resultados: Dezesseis ECRs (pontuações PEDro
4–8) preencheram os critérios de inclusão e incluíram um tamanho de amostra agrupado de 572 indivíduos com idade média de 58,2
anos (intervalo, 30– 87). A meta-análise revelou um efeito significativo do tratamento na quantidade de uso e qualidade dos
movimentos subescalas do Motor Activity Log (P < 0,001, para ambos), Avaliação de Fugl-Meyer (P = 0,014) e Action Research Arm
Teste (P = 0,001); no entanto, não houve efeito significativo do tratamento demonstrado pelo Wolf Motor Function Test (P = 0,120)
ou MIF (P = 0,070). Conclusões: CIMT para melhorar a função do UE é uma terapia adequada e benéfica para indivíduos que
sofreram um acidente vascular cerebral há mais de 6 meses. Palavras-chave: terapia de movimento induzido por restrição, função,
acidente vascular cerebral, extremidade superior

no sistema de saúde e melhorar a vida das pessoas

e morte em todo o mundo1 e afeta fortemente
AVC éo uma das principais
paciente, seus entescausas de incapacidade
queridos e o sistema
de saúde. O impacto na função da extremidade
superior (UE) é comum e a restauração da função
torna-se uma prioridade para muitos sobreviventes de AVC. A CIMT originou-se do trabalho de Taub em
Normalmente, as melhorias na função do UE ocorrem
nos primeiros 3 meses após o AVC,2,3 mas são
possíveis ganhos adicionais posteriormente.2 A
Agência de Saúde Pública do Canadá4 relata que 60%
dos pacientes com AVC precisam de ajuda após o
AVC, com 80% dos indivíduos sendo constringidos em
suas atividades de vida diária (AVDs). Embora os
indivíduos possam compensar até certo ponto seus
déficits, aproximadamente US$ 3,6 bilhões são gastos
em cuidados de saúde e perda de produtividade devido a essas deficiências.4
Ter um modo eficaz de terapia especificamente
para melhorias funcionais em pacientes com AVC
crônico pode aliviar parte do estresse financeiro
afetadas pelo AVC. A terapia de movimento induzido
por restrição (CIMT) é um tratamento potencial para
melhorar ainda mais a função em pacientes com
AVC crônico.
macacos desaferentados.5 O conceito fundamental
por trás da CIMT é que a restrição do braço não
afetado por uma luva ou tipoia força o indivíduo a
usar seu braço afetado para completar atividades
baseadas em tarefas por um longo período de tempo.6
Normalmente, o membro não afetado é restrito por 90%
das horas de vigília do indivíduo durante 2 semanas,
com 6 horas por dia de terapia por 10 dias.7 Taub e cols.7
Reabilitação de curso superior 2012;19(6):499–513
© 2012 Thomas Land Publishers, Inc.
www.thomasland.com
doi: 10.1310 / tsr1906-499

499
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500 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012
resume os 2 mecanismos subjacentes à CIMT: o “não uso
aprendido” do membro afetado que foi reforçado
comportamentalmente é revertido; e há expansão da área
cortical contralateral responsável pela movimentação do
membro afetado com base no uso forçado repetitivo.7 Fica
evidente que a intensidade da EIMC é maior que a da terapia
convencional, que muitas vezes tem duração inferior a 1 hora
e abrange tarefas funcionais, força, equilíbrio, alongamento
e destreza.8 Uma revisão de Mark et al.9 destaca a
descoberta de que a EIMC altera a fisiologia cerebral e
elabora algumas das medidas usadas para avaliar a
neuroplasticidade do cérebro após a EIMC como estimulação
magnética transcraniana e ressonância magnética funcional.
No entanto, o tamanho da amostra em tais estudos
permanece baixo, e há necessidade de mais pesquisas
nessa área.
A CIMT é uma terapia controversa do ponto de vista de
pacientes, terapeutas e pesquisadores.
Uma recente revisão sistemática e metanálise conduzida por
Corbetta e cols.10 sobre EIMC em pacientes com AVC em
todos os momentos encontraram um efeito modesto na
função do UE; no entanto, houve transferência limitada dos
ganhos para tarefas funcionais e atividades diárias, de modo
que o impacto da EIMC na incapacidade foi inconclusivo.
Este estudo enfatizou os desafios na avaliação da eficácia
da CIMT devido à baixa qualidade metodológica de muitos
dos estudos. Corbetta e cols.10 indicam que as conclusões
podem ser influenciadas pelos resultados de ensaios clínicos
randomizados adicionais (ECRs). Page e cols.11
administraram uma pesquisa com 208 pacientes com AVC e
descobriram que 68% da amostra não estava interessada
em participar da EIMC principalmente devido aos parâmetros
intensos da terapia (por exemplo, tempo de uso do dispositivo
restritivo, número de dias e horas gastas completando a
terapia, etc).
Além disso, da perspectiva de terapeutas ocupacionais e
fisioterapeutas, mais de 68% sentiram que a EIMC seria
“difícil” ou “muito difícil” de administrar.11 Embora existam
estudos limitados sobre as opiniões em torno da terapia, o
feedback é valioso na avaliação a viabilidade da terapia dado
o nível de motivação dos pacientes e os recursos de saúde
disponíveis para os terapeutas.
Em conjunto, a pesquisa contínua sobre quais componentes
da CIMT especificamente estão envolvidos ou
responsáveis pelas alterações neurológicas seriam benéficos
na modificação dos procedimentos da EIMC.
Se a CIMT for eficaz em permitir que algum grau de
função seja recuperado no membro afetado, essa terapia
pode oferecer melhor qualidade de vida para sobreviventes
de AVC crônico. O sucesso da CIMT também pode lançar
luz sobre princípios fundamentais que podem ser integrados
à reabilitação de AVC baseada na comunidade. Portanto, o
objetivo deste artigo foi realizar uma revisão sistemática e
meta-análise das evidências disponíveis sobre a eficácia da
EIMC na UE hemiparética entre indivíduos que estavam mais
de 6 meses após o AVC.
Métodos
Estratégia de pesquisa de literatura
Várias bases de dados (MEDLINE, CINAHL e EMBASE)
foram pesquisadas para literatura publicada até julho de
2012. A pesquisa foi restrita ao idioma inglês e excluiu
estudos em animais. Duas palavras-chave foram utilizadas
para a busca dos artigos: “stroke” e “constraint duced
movement therapy”/ “constraint duced therapy”.
Variações desses termos-chave foram usadas para cada
banco de dados, conforme necessário. Os artigos
selecionados para revisão foram escaneados para citações
adicionais relevantes que podem ter sido perdidas na busca
original das bases de dados.
Seleção de estudos
Os artigos identificados foram escaneados quanto aos
critérios de inclusão por 2 revisores. Os estudos foram
incluídos para revisão se seguissem os 5 critérios de inclusão
a priori:
• 50% ou mais do tamanho da amostra foi sustentado
derrame.
• O desenho da pesquisa foi um RCT.
• O tempo médio desde o AVC foi ÿ6 meses tanto para o
grupo tratado quanto para o grupo controle no momento
da randomização.
• O grupo de tratamento recebeu CIMT e o grupo de
controle recebeu terapia de reabilitação tradicional.
• A melhora funcional do UE foi avaliada pré e pós-
tratamento.
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Para determinar se o estudo forneceu especificamente CIMT ao
grupo de tratamento, um fisioterapeuta registrado revisou cada artigo
para verificar se os métodos eram consistentes com essa forma de
terapia. Da mesma forma, o fisioterapeuta registrado revisou os métodos
do(s) grupo(s) de controle para garantir que os métodos fossem
consistentes com a reabilitação tradicional. A reabilitação tradicional do
braço afetado e/ou não afetado incluiu técnicas/tratamentos de
neurodesenvolvimento, reabilitação padrão, treinamento bilateral do
braço, atividades bimanuais ou uma combinação desses procedimentos.
Os artigos foram excluídos se (1) os dados não pudessem ser extraídos
com precisão do artigo, (2) o tempo desde o acidente vascular cerebral
não pudesse ser determinado, (3) uma explicação completa do protocolo
CIMT não estivesse disponível ou a terapia reivindicada não fosse
verdadeiramente CIMT, e (4) o grupo controle foi composto por
indivíduos que receberam CIMT menos intensa em oposição a uma
forma de reabilitação tradicional. Os estudos não foram excluídos se
uma terapia adicional (por exemplo, toxina botulínica tipo A) foi
administrada aos grupos de tratamento e controle além da terapia
durante o período do estudo.
Avaliação do estudo
Dois revisores avaliaram independentemente os artigos selecionados
quanto à qualidade metodológica usando o Physiotherapy Evidence
Database (PEDro)12
Sistema de pontuação. A ferramenta consiste em 10 perguntas que são
respondidas com um “sim” ou “não”, resultando em uma pontuação total
possível de 10. A força da evidência foi avaliada usando diretrizes
previamente estabelecidas desenvolvidas para a Revisão Baseada em
Evidências de Reabilitação de AVC.13 “ ECRs de qualidade excelente
são pontuados como 9 ou 10 no PEDro, estudos de qualidade “boa”
como 6–8, estudos de qualidade “razoável” como 4 ou 5; e estudos de
“má” qualidade abaixo de 4.
Síntese de dados
Para cada estudo incluído para revisão, os seguintes dados foram
extraídos e agrupados: informações sobre as características do paciente
(ou seja, idade, sexo, tempo desde o acidente vascular cerebral),
tamanho da amostra, desenho e origem do estudo, protocolo do grupo
de tratamento e controle e medida de resultado pré-tratamento e
pontuações pós-tratamento. Seis meta-análises foram concluídas
usando o
Meta-análise de CIMT 501
software Comprehensive Meta-Analysis (versão 2; Biostat Inc.,
Englewood, New Jersey). Quando havia pouca heterogeneidade, as
análises agrupadas foram conduzidas usando um modelo de efeitos
fixos. Da mesma forma, quando houve grande heterogeneidade entre
os estudos, foi utilizado um modelo de efeitos aleatórios.
Para examinar a melhora dos indivíduos na funcionalidade do UE,
as seguintes 6 medidas de resultado foram usadas: Quantidade de Uso
(AOU; subescala de Motor Activity Log [MAL]), Qualidade de Movimento
(QOM; subescala de MAL), a subescala funcional de o Wolf Motor
Function Test (WMFT), Fugl-Meyer Assessment (FMA), Action Research
Arm Test (ARAT) e FIM. Usando as médias de linha de base (pré-
tratamento) e de acompanhamento (pós-tratamento) com desvios
padrão, uma diferença média combinada (± SE e intervalo de confiança
de 95% [CI]) entre os grupos de tratamento e controle foi calculada para
cada um dos 6 ferramentas de resultado. Se uma média pré ou pós-
teste não tivesse um desvio padrão acompanhante, um valor p ou o
valor d de Cohen foi usado.
O MAL avalia como os sobreviventes de AVC usam o braço afetado
em atividades do mundo real. A ferramenta de resultado é composta
por 2 subescalas – AOU e QOM – que se mostraram confiáveis e
válidas.14 O WMFT avalia não apenas a qualidade do movimento, mas
também o tempo de execução.
No entanto, devido a diferenças na apresentação dos resultados entre
os estudos, a subescala de tempo de desempenho não pôde ser
determinada com precisão; portanto, apenas a subescala função foi
avaliada na meta-análise. Medidas como o ARAT avaliam a função do
braço e pontuam a destreza, enquanto o FMA difere ao examinar a
recuperação do sistema motor em domínios como equilíbrio, qualidade
da sensação e funcionamento das articulações. Finalmente, a ferramenta
de resultado restante, MIF, foi usada em alguns estudos para considerar
as deficiências físicas e cognitivas de um indivíduo, proporcionando
uma carga de
pontuação de cuidados.
Resultados
Qualidade e características do estudo
Para esta revisão sistemática e meta-análise sobre a eficácia da
CIMT na UE hemiparética em indivíduos com mais de 6 meses de pós-
operatório
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502 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012

acidente vascular cerebral, 16 de 156 artigos preencheram

• 36 papéis
156
os critérios de inclusão (Figura 1). Os estudos foram removido por
publicados entre 1999 e 2011. As pontuações do PEDro de Total de papéis
títulos

cada um dos RCTs variaram de 4 a 8; houve 1 estudo “excelente”,15

• 49
9 estudos “bons”16–24 e 6 estudos “razoáveis”25–30 120 papéis
(Tabela 1). Papéis restantes removido por
resumos
Para serem elegíveis para inclusão, a maioria dos
estudos15–18,21–23,25,26,28 afirmou que os participantes • 55
tinham que ser capazes de aprender e ter uma pontuação 71 papéis
no Mini-Exame do Estado Mental > 20. Papéis restantes removido por
métodos
Além disso, muitos estudos 16–18,21,22,24–26,30 incluíram
apenas indivíduos que podiam andar sem auxílio ambulatorial
16
ou sem problemas graves de equilíbrio. Finalmente, metade
Trabalhos Finais
dos estudos incluiu especificamente indivíduos com
pontuações MAL <2,5 na linha de base.16,17,21,22,25,27–
29 Figura 1. Seleção do estudo.

Tabela 1. Características do sujeito do estudo

n Gênero Idade média em anos ± DP Tempo médio desde o acidente vascular cerebral ± DP

Estude Evidência PEDro País TCMF T C T C

Dahl e cols.15 8 Noruega 18 12 23 7 62±8 60±12 21 ± 18 meses 26 ± 27 meses

Excelente
Lin e cols.17 7 Taiwan 16 16 22 10 54,1±11 57,4±12,8 16,9 ± 11,3 meses 13,2 ± 8,84 meses
Boa
Lin e cols.16 7 Taiwan 17 15 21 11 57,1±18,3 58,8±15,2 16,0 ± 3,5 meses 16,6 ± 2,9 meses
Boa
van der Lee e 7 Holanda 33 33 39 27 59 62 3,4 anos 2,7 anos
cols.18 Boa
Khan e cols.19 6 Suíça 13 14a 15 27 60,4±16,1 60,4±14,8a 5,2 ± 10,9 meses 15,7 ± 40,4 meses
Boa 15b 62,2±13,5b 11,0±21,3 multidão
Sun e cols.20 6 Taiwan 15 14 24 5 58,7±9,9 61,5±9,4 2,9 ± 1,5 anos 2,9 ± 1,3 anos
Boa
Wu e cols.21 6 Taiwan 15 15 17 13 54,7±8,6 53,3±6,3 18,5 ± 6,9 meses 17,6 ± 7,6 meses
Boa
Wu e cols.22 6 Taiwan 24 23 32 15 55 12,3 meses
Boa

Página e outros 23 6 EUA 7 4a 14 3 59,2±12,0 32,3 meses

Boa 6b

Suputtitada e 6 Tailândia 33 36 47 22 60,1±4,8 58,7±4,2 1-10 anos 1-7 anos

cols.24 Boa
Wu e cols.26 5 Taiwan 22 22 a 49 17 51,9±11,9 52,2±10,7a 14,9 ± 12,0 meses 15,9 ± 13,7 meses
Feira 22b _ 55,2±2,5b 17,8±2,5 multidão
Lin e cols.27 5 Taiwan 12 10 N/A N/D 18,9 meses
Feira

Página e outros 28 5 EUA 13 12 a 22 13 57,9±8,4 39,8 meses

b
Feira 10
Wu e cols.25 5 Taiwan 13 13 15 11 71,4±6,4 71,9±6,8 6,7 ± 8,9 meses 8,3 ± 7,9 meses
Feira

Wittenberg e 5 EUA 9 7 13 3 65 63 34 meses 28 meses

cols.29 Feira

Hayner e 4 EUA 6 6 5 7 54±11,6 59,5±11,8 642,3 ± 421,1 d 2039 ± 925,3 d

cols.30 Feira

Nota: C = grupo controle; d = dias; F = fêmeas; M = machos; mo = meses; N/A = não disponível; T = grupo de tratamento; ano = anos. a Grupo de controle
1.
b Grupo de controle 2.
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Meta-análise de CIMT 503

O tamanho total da amostra agrupada de todos os estudos
incluídos foi de 572 indivíduos: 190 mulheres e 358 homens.
Lin e cols.27 não forneceram informações sobre o número
de homens e mulheres em sua amostra. O tamanho das
amostras de cada um dos 16 estudos variou de 12 a 69,
com média de 36 indivíduos.
Seis estudos15,16,18,24,28,29 incluíram especificamente
indivíduos que sofreram um único acidente vascular cerebral;
os estudos restantes não especificaram se seus sujeitos já
haviam sofrido um ou mais derrames. O tempo médio desde
o AVC de todos os estudos foi de 22,7 meses, com exceção
de Suputtitada e cols.24 que não relataram uma média, mas
afirmaram que todos os indivíduos estavam >12 meses após
o AVC. Com exceção de 2 estudos18,27 que não relataram
médias, a idade média dos sujeitos foi de 58,2 anos
(variação, 30-87 anos).
incluiu um desenho de pesquisa envolvendo 3 grupos: 1
grupo de tratamento e 2 grupos de controle. Nesses casos,
apenas os dados do grupo controle submetido à reabilitação
tradicional foram utilizados na meta-análise. Ou seja, os
grupos de controle que não passaram por nenhuma terapia
ou realizaram escalada terapêutica foram eliminados da
análise.
O tempo de tratamento variou entre os estudos de um
mínimo de 10 dias a um máximo de 10 semanas.
A duração mais comum da terapia foi fornecida por 3
semanas. Cinco medidas de resultados foram usadas nos
estudos para avaliar a função UE. As subescalas MAL AOU
(n = 11) e QOM (n = 11) foram as ferramentas mais utilizadas
para medir a melhora na funcionalidade dos sujeitos nesta
revisão. Outras ferramentas utilizadas incluíram FMA (n =
7), FIM (n = 6), ARAT (n = 5) e WMFT (n = 3).

Como todos os estudos eram ECRs, os indivíduos foram Uma comparação das intervenções para o grupo de
randomizados para um grupo de tratamento recebendo tratamento e os grupos de controle pode ser encontrada na Tabela 2
CIMT ou um grupo controle recebendo uma forma de com a medida de resultado e o resultado correspondentes.
reabilitação tradicional. Quatro estudos 19,23,26,28

Tabela 2. Resultados de estudos que examinaram o uso de terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) em indivíduos
com acidente vascular cerebral crônico

Estude Métodos de tratamento Métodos de controle Ferramenta de resultados Resultadosb

Dahl e cols.15 CIMT 6 h/d por 10 d Reabilitação tradicional de acordo Hora do WMFT +

com as necessidades individuais dos Função WMFT +

pacientes AOU ++
-
QOM
FIM +
-
Acompanhamento de 6 meses

Lin e cols.17 CIMT 5 d/sem por 3 semanas END 2 h/d, 5 d/w por 3 semanas + FMA ++

(restrição 5 h/d + terapia 2 h/d) restrição 5 h/d FIM ++

-Cuidados pessoais +
-Locomoção ++

Lin e cols.16 CIMT 5 d/sem por 3 semanas Reabilitação tradicional 2 h/d, 5 d/wk, 3 AOU ++

(restrição 6 h/d + terapia 2 h/d) wk QOM ++

FIM +
van der Lee e cols.18 CIMT 5 d/sem por 2 semanas (restrição arando -
END 6 h/d, 5 d/wk por 2 semanas
FMA -
e terapia 6 h/d) + restrição em casa
AOU -
incentivada
-
QOM
Khan e cols.19 CIMT por 1 mês (restrição 5 h/sem Controle 1: Terapia padrão 15–20 h/ CIMT vs controle 1/2

+ terapia 15–20 h/s) + restrição externa semana por 1 mês Hora do WMFT -/+

incentivada Controle 2: Escalada terapêutica Função WMFT -/-

15–20 h/semana por 1 mês
Sun e cols.20 Toxina botulínica tipo A para músculos da Toxina botulínica tipo A para músculos da ARAT 3 meses / 6 meses +

extremidade superior + CIMT 3 d/sem por 3 extremidade superior + reabilitação AOU 3 meses / 6 meses ++

meses (restrição 5 h/d + terapia 2 h/d) convencional por 2 h/d, 3 d/wk por 3 meses. QOM 3 meses/6 meses +

3 meses de acompanhamento
++
Wu e cols.21 CIMT 5 d/sem por 3 semanas END 2 h/d, 5 d/sem, por 3 semanas AOU ++

(restrição 6 h/d + terapia 2 h/d) QOM +

FIM +

(contínuo)
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504 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012

Tabela 2. (continuação)

Estude Métodos de tratamento Métodos de controle Ferramenta de resultados Resultadosb

Wu e cols.22 CIMT 5 d/sem por 3 semanas END 2 h/d, 5 d/w por 3 semanas AOU ++

(restrição 6 h/d + terapia 2 h/d) QOM ++

FMA +

Página e outros 23 CIMT 10 semanas (restrição 5 h/d, 5 d/ Controle 1: Reabilitação CIMT vs controle 1/2

sem + terapia 1 h/d, 3 d/sem) tradicional 1 h/d, 3 d/w por 10 semanas FMA +/+

Controle 2: Sem terapia por 10 semanas arando -/++

Suputtitada e cols.24 CIMT 5 d/sem por 2 semanas END 6 h/d, 5 d/wk por 2 semanas arando +

(restrição e terapia 6 h/d) + restrição em

casa incentivada
Wu e cols.26 CIMT 5 d/sem por 3 semanas Controle 1: BAT 2 h/d, 5 d/wk, por 3wk CIMT vs controle 1/2

(restrição 6 h/d + terapia 2 h/d) Hora do WMFT +/-

Controle 2: END 2 h/d, 5 d/wk, por 3 Função WMFT +/-

semanas AOU +/+

QOM +/+
Lin e cols.27 CIMT 5 d/s por 3 semanas (restrição e END 2 h/d, 5 d/s por 3 semanas + FMA +

terapia 2 h/d) + restrição em casa 3 h/d, 5 d/ restrição em casa 3 h/d, 5 d/sem, por 3 FIM +

sem, por 3 semanas semanas AOU -

-
QOM

Página e outros 28 CIMT 10 semanas (restrição 5 h/d, 5 d/ Controle 1: Reabilitação AOU +

sem + terapia 0,5 h/d, 3 d/sem) tradicional 0,5 h/d, 3 d/w por 10 semanas QOM +
arando ++
FMA -
Controle 2: Sem terapia por 10 semanas
Wu e cols.25 CIMT 5 d/sem por 3 semanas END 2 h/d, 5 d/w por 3 semanas AOU +

(restrição 6 h/d + terapia 2 h/d) QOM ++

FMA +
FIM +

CIMT (restrição 24 h/d para 10 d + WMFT -

Wittenberg e cols.29 Terapia padrão no lado não
terapia 6 h/d para 8 d e 4 h/d para 2 afetado 3 h/dia por 8 d VEZES ++

d)
CIMT por 10 d (restrição + terapia 6 BAT por 6 h/d por 10 d WMFT -
Hayner e cols.30
h/d)

Nota: BAT = Treinamento de Braço Bilateral; d = dias; h = horas; END = técnica e tratamentos de neurodesenvolvimento; sem = semana. a AOU = Quantidade
de Uso (subescala de MAL); ARAT = Teste de Braço de Pesquisa-Ação; FMA = Avaliação de Fugl-Meyer; MAL = Log de Atividade Motora; MAS = Escala de Avaliação Motora;
MFT = Teste de Função Manual; QOM = Qualidade do Movimento (subescala de MAL); WMFT = Teste de Função do Motor Lobo.

b
+P < 0,05; ++P < 0,001; - = tendência de melhoria, mas não significativa ou declínio no desempenho.

Análise 1: AOU de MAL para o grupo CIMT, demonstrando um efeito

significativo do tratamento (P < 0,001; Figura 2).
As médias pré-pontuação e pós-pontuação
agrupadas para os grupos de tratamento e controle
são relatadas na Tabela 3 para cada medida de Análise 2: QOM de MAL
resultado, juntamente com a diferença nas médias, Onze estudos 15–22,25–27 foram incluídos na
SE, IC 95% e valor P. Onze estudos15–22,25–27 meta-análise de CIMT na função UE medida pela
foram incluídos na meta-análise de CIMT na função subescala QOM. Uma vez que o modelo de efeitos
UE medida pela subescala AOU. Um modelo de fixos demonstrou heterogeneidade entre os estudos
efeitos fixos demonstrou grande heterogeneidade (Q = 14,643; I 2 = 31,708; df = 10), foi utilizado um
entre os estudos (Q = 14,225; I 2
= 29.700; modelo de efeitos aleatórios. A diferença média entre
df = 10); assim, um modelo de efeitos aleatórios foi os grupos no QOM foi significativamente maior para
usado para estimar a diferença de médias. o grupo CIMT em comparação ao grupo controle,
Comparado ao grupo controle, a diferença média demonstrando um efeito significativo do tratamento
entre os grupos na AOU foi significativamente maior (P < 0,001; Figura 3).
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Meta-análise de CIMT 505

Tabela 3. Médias pré-pontuação e pós-pontuação agrupadas para o grupo de tratamento e controle em FMA, FIM,
AOU, QOM, ARAT e WMFT

Grupo de tratamento Grupo de controle

As festas As festas As festas As festas

Ferramenta de pré-pontuação pós-pontuação pré-pontuação pós-pontuação Diferença
avaliação quer dizer quer dizer quer dizer quer dizer em meios EU SEI 95% CI P

FMA 42,27 50.12 43,42 46,69 0,33 0,13 0,07 a 0,59 0,014
FIM 106,84 112,75 107,32 108,93 3.10 1,71 -0,25 a 6,45 0,070
AOU 1,00 2.04 1.11 1,62 0,62 0,13 0,02 a 0,37 0,000

QOM 1,00 2.07 1.19 1,72 0,53 0,13 0,28 a 0,78 0,000
arando 32.23 41,24 27,63 31,95 0,43 0,13 0,18 a 0,69 0,001
WMFT 2,99 3,64 2,93 3,41 0,23 0,15 -0,06 a 0,52 .120

Nota: AOU = Quantidade de Uso; ARAT = Teste de Braço de Pesquisa-Ação; FMA = Avaliação de Fugl-Meyer; MAL = Log de Atividade Motora; QOM =
Qualidade de Movimento; WMFT = Teste de Função do Motor Lobo.

AOU

Nome do estudo Estatísticas para cada estudo Diferença nas médias e IC 95%

Diferença Padrão Mais baixo Superior

em meios Variação de erro limite valor Z limite Valor p

Dahl et ai. 2008 0,290 0,442 0,195 -0,576 1,156 0,656 0,512

Khan et al. 2011 0,100 0,515 0,265 -0,909 1.109 0,194 0,846

Lin et ai. 2007 1.160 0,335 0,112 0,503 1.817 3.459 0,001

Lin et ai. 2008 0,340 0,328 0,108 -0,303 0,983 1.036 0,300

Lin et ai. 2009 0,110 0,313 0,098 -0,503 0,723 0,352 0,725

Van der Lee e outros 1999 0,200 0,272 0,074 -0,333 0,733 0,736 0,462

Wu et ai. 2007b 1.000 0,313 0,098 0,387 1.613 3.198 0,001

Wu et ai. 2007c 0,780 0,607 0,368 -0,410 1.970 1,285 0,199

Wu et ai. 2007a 1.030 0,461 0,213 0,126 1.934 2.234 0,025

Wu et ai. 2011 0,700 0,272 0,074 0,167 1.233 2.574 0,010

Sun et al., 2010 1.000 0,279 0,078 0,453 1,547 3,585 0,000

No geral 0,618 0,126 0,016 0,372 0,864 4.920 0,000

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Ao controle CIMT

Figura 2. Diferença pré-tratamento para pós-tratamento nas médias da quantidade de uso (AOU) entre aqueles tratados
com terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) versus reabilitação tradicional e uma diferença de médias
combinada de efeitos aleatórios.

Wittenberg e cols.29 usaram o MAL para examinar a meta-análises. Independentemente disso, Wittenberg e
função do UE; eles não relataram os escores das cols.29 descobriram que, comparado ao grupo controle,
subescalas AOU e QOM separadamente. Portanto, o grupo CIMT demonstrou uma melhora significativa
esses dados não podem ser incluídos em nenhum dos nos escores gerais de MAL pós-intervenção (P < 0,001).
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506 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012

QOM

Nome do estudo Estatísticas para cada estudo Diferença nas médias e IC 95%

Diferença Padrão Mais baixo Superior

em meios erro Variação limite valor-Z limite valor-p

Dahl et ai. 2008 0,270 0,354 0,125 -0,424 0,964 0,762 0,446

Khan et ai. 2011 0,200 0,495 0,245 -0,771 1.171 0,404 0,686

Lin et ai. 2007 1.340 0,362 0,131 0,630 2.050 3.699 0,000

Lin et ai. 2008 0,060 0,314 0,098 -0,555 0,675 0,191 0,848

Lin et ai. 2009 0,320 0,353 0,125 -0,373 1.013 0,905 0,365

Van der Lee e outros 1999 0,100 0,253 0,064 -0,397 0,597 0,395 0,693

Wu et ai. 2007b 0,980 0,322 0,104 0,349 1.611 3.042 0,002

Wu et ai. 2007c 1,060 0,574 0,330 -0,065 2.185 1,846 0,065

Wu et ai. 2007a 0,810 0,508 0,258 -0,185 1,805 1,596 0,111

Wu et ai. 2011 0,570 0,311 0,097 -0,039 1.179 1,835 0,067

Sun et al., 2010 0,600 0,235 0,055 0,138 1.062 2.548 0,011

No geral 0,529 0,126 0,016 0,283 0,776 4,206 0,000

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Ao controle CIMT

Figura 3. Diferença pré-tratamento para pós-tratamento nas médias de Qualidade do Movimento (QOM) entre aqueles
tratados com terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) versus reabilitação tradicional e uma diferença de
médias combinada de efeitos aleatórios.

Análise 3: FMA significativamente maior para o grupo CIMT em

Sete estudos17,18,22,23,25,27,28 foram incluídos na comparação com o grupo controle, demonstrando um
efeito significativo do tratamento (P = 0,001; Figura 5).
meta-análise da EMIC na função UE medida pela FMA.
Foi utilizado um modelo de efeitos fixos, pois não houve
grande heterogeneidade entre os estudos incluídos para
2 Análise 5: função WMFT
esta análise (Q = 4,413; I = 0;
Três estudos15,19,26 foram incluídos na meta-análise
df = 6). A diferença nas médias foi significativamente
maior na FMA para o grupo CIMT do que para o grupo de CIMT na função UE medida pela subescala de função
WMFT. Um modelo de efeitos fixos foi usado porque
controle, demonstrando um efeito significativo do
tratamento (P = 0,014; Figura 4). havia pouca heterogeneidade entre os estudos (Q =
2
0,453; I = 0; df = 2).
Não houve diferença significativa nas médias na
Análise 4: ARAT subescala de função WMFT entre os grupos CIMT e
Cinco estudos18,20,23,24,28 foram incluídos na meta- controle (P = 0,120; Figura 6).
análise de CIMT na função UE medida pelo ARAT. Um Wittenberg e cols.29 e Hayner e cols.30 também
modelo de efeitos fixos foi utilizado devido à pouca usaram o WMFT para examinar a função do UE; no
heterogeneidade entre os estudos incluídos para esta entanto, esses autores não relataram os escores das
2
análise (Q = 2,765; I = 0; df = 4). A subescalas de tempo de desempenho e função separadamente.
diferença média entre os grupos no ARAT foi Portanto, esses dados não podem ser incluídos no
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Meta-análise de CIMT 507

FMA

Nome do estudo Estatísticas para cada estudo Diferença padrão nas médias e IC 95%

Diferença Padrão Limite Valor-Z

padrão nas médias erro Variação inferior do limite superior Valor-p

Lin et ai. 2008 0,409 0,433 0,187 -0,439 1,257 0,945 0,345

Lin et ai. 2009 0,449 0,358 0,128 -0,253 1.151 1.254 0,210

Página et ai. 2008 0,142 0,401 0,161 -0,643 0,928 0,355 0,722

Van der Lee e outros 1999 0,116 0,246 0,061 -0,367 0,599 0,471 0,637

Wu et ai. 2007b 0,325 0,294 0,086 -0,250 0,901 1.107 0,268

Wu et ai. 2007c 0,473 0,398 0,158 -0,306 1.252 1.189 0,234

Página et ai. 2004 1.600 0,714 0,509 0,201 2.999 2.242 0,025

No geral 0,330 0,134 0,018 0,067 0,593 2,464 0,014

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Ao controle CIMT

Figura 4. Diferença pré-tratamento para pós-tratamento nas médias da Avaliação de Fugl-Meyer (FMA) entre
aqueles tratados com terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) versus reabilitação tradicional e uma
diferença de médias combinada de efeitos fixos.

arando

Nome do estudo Estatísticas para cada estudo Diferença padrão nas médias e IC 95%

Diferença Padrão Limite Valor-Z

padrão nas médias erro Variação inferior do limite superior Valor-p

Página et ai. 2004 1.100 0,669 0,448 -0,212 2,412 1,644 0,100

Página et ai. 2008 0,867 0,419 0,175 0,046 1.688 2.071 0,038

Van der Lee e outros 1999 0,319 0,248 0,061 -0,167 0,805 1.288 0,198

Suputtitada et al. 2004 0,270 0,242 0,059 -0,205 0,744 1.114 0,265

Sun et al., 2010 0,475 0,244 0,060 -0,004 0,954 1,945 0,052

No geral 0,434 0,131 0,017 0,176 0,691 3.303 0,001

-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Ao controle CIMT

Figura 5. Diferença pré-tratamento para pós-tratamento nas médias do Action Research Arm Test (ARAT) entre
aqueles tratados com terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) versus reabilitação tradicional e uma
diferença de médias combinada de efeitos fixos.
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508 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012

WMFT

Nome do estudo Estatísticas para cada estudo Diferença nas médias e IC 95%

Diferença Padrão Mais baixo Superior

em meios erro Variação limite valor-Z limite valor-p

Dahl et ai. 2008 0,180 0,199 0,040 -0,210 0,570 0,905 0,365

Khan et ai. 2011 0,000 0,550 0,302 -1,078 1.078 0,000 1.000

Wu et ai. 2011 0,340 0,237 0,056 -0,125 0,805 1.432 0,152

No geral 0,228 0,147 0,022 -0,060 0,516 1,555 0,120

-1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00

Ao controle CIMT

Figura 6. Diferença pré-tratamento para pós-tratamento nas médias do Wolf Motor Function Test (WMFT) (função)
entre aqueles tratados com terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) versus reabilitação tradicional e
uma diferença de médias combinada de efeitos fixos.

Meta-análise da função WMFT. Semelhante aos dados
da meta-análise, tanto Wittenberg e cols.29 quanto
Hayner e cols.30 descobriram que, comparado ao grupo
controle, o grupo CIMT não demonstrou uma melhora
significativa nos escores gerais do WMFT pós-intervenção.
Analysis 6: FIM
Seis estudos15–17,21,25,27 foram incluídos na meta-
análise de CIMT na função UE medida pela MIF. Um
modelo de efeitos fixos foi usado porque havia pouca
heterogeneidade entre os estudos (Q = 1,577; I
2
= 0; df = 5).
Não houve diferença significativa entre os grupos
CIMT e controle na diferença das médias na MIF (P =
0,070; Figura 7).
Discussão
Na literatura de reabilitação, muitas vezes é afirmado
que a recuperação neurológica e funcional máxima é
esperada nos primeiros 3 a 6 meses após o AVC para
todos os níveis de gravidade do AVC.13 O trabalho de
Jorgenson31,32 no Copenhagen Stroke Study foi
fundamental para estabelecer esse entendimento. O
grupo acompanhou 1.197 sobreviventes de AVC, dos
quais 41% foram classificados como AVC leve, 26%
moderado e 19% grave, conforme indicado pela
Scandinavian Neurological Stroke Scale. Eles relataram
que 95% de todos os pacientes atingiram a recuperação
neurológica máxima em uma média de 11 semanas após o AVC.
A recuperação funcional máxima foi alcançada 2
semanas depois e, como esperado, a extensão da
recuperação neurológica e funcional foi inversamente
relacionada à gravidade do AVC.
Com essas expectativas em mente, muitas terapias
foram desenvolvidas para atingir esse estágio inicial
agudo a subagudo pós-AVC para maximizar o potencial
de recuperação. Mesmo com tais esforços, os ganhos
na função do UE ficam aquém dos observados na
extremidade inferior (LE). É bem entendido que recuperar
a função perdida do UE é mais difícil do que retornar à
deambulação funcional33; foi relatado que apenas 11,6%
dos indivíduos com acidente vascular cerebral moderado
a grave atingem a recuperação funcional completa da
UE aos 6 meses.34
Com tantos sobreviventes de AVC vivendo com
comprometimento funcional crônico da UE envolvida, o
objetivo deste estudo foi determinar
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Meta-análise de CIMT 509

FIM

Nome do estudo Estatísticas para cada estudo Diferença nas médias e IC 95%

Diferença Padrão Mais baixo Superior

em meios Variação de erro limite valor-Z limite valor-p

Dahl et ai. 2008 0,410 2.905 8.437 -5,283 6,103 0,141 0,888

Lin et ai. 2007 5.390 5.193 26.970 -4.789 15.569 1.038 0,299

Lin et ai. 2008 4.070 4.234 17.927 -4.229 12.369 0,961 0,336

Lin et ai. 2009 3.630 3.405 11.596 -3.044 10.304 1.066 0,286

Wu et ai. 2007c 7.230 6.949 48.293 -6.390 20.850 1.040 0,298

Wu et ai. 2007a 5.060 6.373 40.620 -7.432 17.552 0,794 0,427

No geral 3.099 1.708 2,916 -0,248 6,446 1,815 0,070

-8,00 -4,00 0,00 4,00 8h00

Ao controle CIMT

Figura 7. Diferença pré-tratamento para pós-tratamento nas médias de MIF entre aqueles tratados com terapia de movimento
induzido por restrição (CIMT) versus reabilitação tradicional e uma diferença de médias combinada de efeitos fixos.

se a CIMT tem evidências para apoiar seu uso em
indivíduos pelo menos 6 meses após o AVC.
A CIMT é uma das terapias UE pós-AVC mais estudadas.
Foi inicialmente desenvolvido para atingir pacientes nos
primeiros 3 a 6 meses após o AVC,35–38
com muitos desses estudos relatando melhora significativa
na função do UE desde a linha de base ou em comparação
com grupos de controle que receberam terapia padrão. A
principal barreira para a adoção de
a CIMT tradicional é que ela consome muitos recursos.
O protocolo de 2 semanas consiste em 6 horas de terapia
altamente repetitiva, graduada e específica para tarefas
por dia durante 10 dias e restrição do UE menos afetado
por 90% das horas de vigília durante as 2 semanas inteiras.
Isso levou ao desenvolvimento de um protocolo de CIMT
modificado (mCIMT), do qual existem muitas formas.39–
41 Geralmente, a mCIMT consiste em um protocolo de 2
a 3 semanas em que o participante recebe 2 a 3 horas da
terapia mencionada anteriormente. por dia durante os
dias e limitou a restrição do UE mais afetado por até 6
horas por dia durante as 2 semanas inteiras. Muitos
grupos compararam
2 protocolos e concluíram que não há diferença
significativa no resultado.28,39,42,43
Nossa revisão sistemática identificou 16 estudos que
se concentraram no uso de CIMT em sobreviventes de
AVC que estavam mais de 6 meses após o AVC. Apenas
2 estudos utilizaram o protocolo tradicional de CIMT29,30;
os demais estudos usaram uma variação da mCIMT que
consistiu em, em média, 3 semanas de terapia com uso
de restrição limitado a 5 a 6 horas por dia e terapia
fornecida por 2 a 3 horas por dia durante 5 dias por
semana. Esses protocolos são considerados variações
padrão de mCIMT e, como mencionado anteriormente,
foram considerados tão eficazes quanto
tradicional CIMT.
Várias ferramentas foram utilizadas ao longo dos
estudos para identificar se a CIMT levou à incorporação
do UE mais afetado nas atividades funcionais diárias.
Essas ferramentas abordadas funcionam de diferentes
maneiras: o ARAT, WMFT, FMA e FIM permitem a
observação direta do desempenho do UE e o MAL-AOU
e o MAL-QOM exploram a integração do indivíduo na vida
real do UE envolvido nas atividades diárias
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510 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012
através de uma entrevista estruturada. Três medidas,
FMA, ARAT e WMFT, examinam os movimentos
básicos do braço e da mão que são componentes
necessários para o desempenho de uma tarefa
funcional; outra medida, a MIF, avaliou o grau de
incapacidade na realização das AVDs. Dois
componentes do MAL foram usados para avaliar o
uso do UE mais afetado pelo indivíduo em atividades
diárias e tarefas funcionais fora das sessões de
terapia por meio de uma entrevista estruturada. A
terapia recebida durante a EIMC é regulamentada,
com cada sessão consistindo de prática em massa,
tarefa específica, graduada em dificuldade à medida
que o desempenho do indivíduo melhora (shaping).37
O participante também é solicitado a realizar atividades
funcionais que incorporam os componentes da tarefa
praticada em uma tentativa de melhorar a generalização.
A capacidade de controlar os movimentos da mão
e do braço é a base para usar o UE em tarefas
funcionais. A FMA, ARAT e WMFT avaliam essa área
de desempenho funcional. Conhecendo a estrutura
das sessões de terapia de CIMT, seria de se esperar
que os participantes demonstrassem melhora nessa
área, o que foi o caso de 2 das 3 medidas estudadas.
O ARAT e o FMA mostraram claramente um benefício
significativo para os participantes do CIMT (P = 0,001
e P = 0,014, respectivamente); no entanto, não houve
diferença significativa no desempenho medido pelo
WMFT (P = 0,120). O componente UE da FMA avalia
a capacidade de realizar uma série de atividades de
amplitude de movimento UE e é pontuado de 66, com
cada item pontuado de 0 (não consegue realizar) a 3
(realiza totalmente). O ARAT, assim como o WMFT, é
composto de muitas tarefas motoras finas, motoras
grossas e de força, mas difere na medida em que as
tarefas são organizadas por graus crescentes de
dificuldade. O objetivo principal é a qualidade do
desempenho da tarefa e uma pontuação é dada para
a capacidade de realizar a tarefa, bem como a
qualidade do movimento. O WMFT usa tarefas muito
funcionais; no entanto, o paciente é cronometrado
durante a execução da tarefa, o que coloca um
estresse adicional no indivíduo e pode resultar no
participante se concentrar menos na qualidade do
movimento e mais em terminar rapidamente. No
WMFT, uma pontuação de habilidade funcional é dada
para cada tarefa e pode variar de 0 (não tenta com o
UE sendo testado) a 5 (o braço participa; o movimento
parece ser normal). Se o indivíduo é capaz de realizar a tarefa sem a ajuda do menos
UE afetado, recebe uma pontuação de pelo menos 3.
A atribuição de uma pontuação entre 3 e 5 é infl
uenciada pelo tempo de execução da tarefa, bem
como pela fluidez do movimento ou pela presença de sinergias.
Os escores médios das habilidades funcionais por
tarefa nos 3 estudos usando o WMFT variaram entre
3 e 4 nos grupos de tratamento e controle antes e
após a intervenção [Dahl et al15 (CIMT: 3,51±0,53 a
3,85±0,5 vs Controle: 3,31± 0,51 a 3,47±0,6); Khan e
cols.19 (CIMT: 2,2±1,4 a 3,3±1,4 vs Controle: 2,0±1,4
a 3,1±1,5); Wu e cols.26 (CIMT: 3,26±0,65 a 3,78±0,71
vs Controle: 3,48±0,89 a 3,66±0,87)]. Parece que os
participantes foram capazes de realizar as tarefas na
linha de base, o que não mudou até o final da
intervenção. Nesse nível de função, os ganhos só
seriam obtidos se a velocidade de desempenho
aumentasse. O objetivo da CIMT é treinar o indivíduo
para realizar uma tarefa com foco na qualidade do
movimento; se o tempo para a conclusão da tarefa
também melhorar, isso seria um benefício extra
experimentado pelo indivíduo. O fato de nossa análise
não ter encontrado nenhum benefício com a EIMC
medida pelo WMFT pode ter mais a ver com a inclusão
de participantes altamente funcionais nos estudos
disponíveis do que com o resultado da terapia.
A MIF é uma medida de incapacidade física e
cognitiva em termos de carga de cuidados e não é
especificamente uma medida de função. A MIF é
composta por 18 itens (físico, 13; cognitivo, 5).
Cada item é pontuado em uma escala Likert de 7
pontos (1 = assistência total, 7 = independência total),
com pontuações somadas variando de 18 a 126.
Nesta análise, 6 estudos15–17,21,25,27 usaram a
MIF para detectar mudança na carga de cuidados; no
entanto, não houve diferença significativa observada
nos escores da MIF como resultado da participação
da CIMT (P = 0,07). A razão para esse achado não
significativo pode, novamente, ter mais a ver com o
nível de função dos participantes inscritos nos estudos
disponíveis do que com a capacidade da CIMT de infl uenciar a funçã
A pontuação média da MIF nos 6 estudos no início da
intervenção foi de 106,8 nos grupos CIMT e 107,3 nos
controles, que mudou após a intervenção para 112,8
e 108,9, respectivamente. A MIF mostrou ser altamente
sensível à mudança em indivíduos com baixo
funcionamento com AVC moderado a grave, mas tem
dificuldade em detectar mudanças em indivíduos mais
altos.
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indivíduos funcionais, especificamente aqueles com
pontuação MIF superior a 90/126.44 Esse efeito teto deve
ser levado em consideração na interpretação dos
resultados desta seção do estudo.
Especificamente, a única conclusão a que se pode chegar
é que a CIMT não parece melhorar a carga de cuidados
em indivíduos com pontuação MIF ÿ100. Mais pesquisas
são necessárias para determinar se a CIMT tem um
impacto na carga de cuidados em indivíduos com
pontuações MIF <100.
O último grupo de avaliações faz parte do MAL maior
desenvolvido por Taub et al.6 Este instrumento é uma
entrevista estruturada que examina com que frequência e
quão bem o indivíduo utiliza o UE mais afetado nas tarefas
diárias. Cada item funcional é pontuado pelo participante
em termos de pontuação AOU (0 = não usou meu braço
mais fraco a 5 = usou meu braço mais fraco com a mesma
frequência que antes do acidente vascular cerebral) e uma
pontuação de QOM (0 = meu braço mais fraco não foi
usado em tudo para a atividade a 5 = a capacidade de
usar meu braço mais fraco para essa atividade foi tão boa
quanto antes do derrame). Descobriu-se que a escala
MAL-QOM tem excelente confiabilidade e validade na
medição do resultado da reabilitação UE no mundo real e
do estado funcional em pacientes com AVC crônico.14
Descobrimos que 11 estudos usaram essa medida de
resultado como uma avaliação da integração no mundo
real do UE mais afetada nas tarefas funcionais diárias.
Nossa análise identificou que os participantes do CIMT
relataram pontuações AOU e QOM significativamente
maiores (P < 0,001 e P < 0,001, respectivamente).
Em geral, os resultados desta análise são muito
encorajadores. Determinamos que indivíduos com mais
de 6 meses após o AVC são capazes de demonstrar
melhora na função do UE durante as atividades diárias
após a participação na CIMT versus terapia padrão.
Especificamente, eles são capazes de melhorar o controle
do posicionamento das mãos e braços, bem como a força,
mas não a velocidade do desempenho da tarefa. Mais
importante, os sobreviventes de AVC podem experimentar
uma melhora significativa na qualidade dos movimentos e
maior incorporação do UE mais afetado em atividades
diárias significativas.
Esses achados são semelhantes aos relatados por Wolf e
cols.45 no estudo EXCITE comparando a CIMT precoce e
tardia. O estudo EXCITE é o maior estudo até hoje
estudando CIMT na população pós-AVC.
O estudo EXCITE não foi incluído em nossa análise, pois
o recrutamento inicial de participantes incluiu
Meta-análise de CIMT 511
indivíduos que estavam de 3 a 9 meses após o AVC e os
dados para os participantes mais de 6 meses após o AVC
não puderam ser facilmente extraídos para análise
independente. É importante, no entanto, reconhecer os
achados do componente do estudo comparando a CIMT
precoce com a tardia. Neste estudo, os participantes do
grupo controle original receberam a CIMT após
completarem o acompanhamento de 12 meses. O
protocolo permaneceu inalterado em relação ao estudo
original, com o grupo de tratamento participando de 2
semanas de CIMT tradicional e o outro grupo recebendo
tratamento padrão. O acompanhamento foi realizado em
4, 8 e 12 meses após a conclusão da terapia. No
seguimento de 12 meses, não houve diferença significativa
entre os grupos conforme medido pelo MAL e WMFT. Os
autores concluíram que a CIMT fornece aos participantes
elegíveis, até 21 meses após o AVC, o mesmo nível de
função significativa da UE aos 24 meses após a inscrição
como participantes que recebem CIMT entre 3 e 9 meses.
Conclusão
Os resultados desta análise são empolgantes, porque
contrariam o prazo esperado para a recuperação
previamente postulado por Jorgenson31,32 e outros.46
Esses participantes da CIMT continuaram a experimentar
a recuperação funcional bem mais de 6 meses após o
AVC. À luz desses achados, os profissionais de reabilitação
podem ter um número maior de opções de tratamento
para aqueles indivíduos que continuam a apresentar
deficiências funcionais devido ao acidente vascular
cerebral. Também incentiva os pesquisadores de
reabilitação a estudar o papel de outras modalidades e
técnicas terapêuticas na população crônica pós-AVC.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer à Canadian Stroke Network
por seu apoio. Divulgação financeira: Certificamos que
nenhuma parte que tenha interesse direto nos resultados
da pesquisa que suporta este artigo tem ou conferirá um
benefício a nós ou a qualquer organização com a qual
estejamos associados e, se aplicável, certificamos que
todas as informações financeiras e material de apoio para
esta pesquisa (por exemplo, bolsas do NIH ou NHS) e
trabalho são claramente identificados.
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512 TÓPICOS EM REABILITAÇÃO DE AVC /NOV-DEZ 2012
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