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COMENTÁRIO CONVIDADO

EVIDÊNCIA ÿ MEDICINA/PRÁTICA DE BASE NO ESPORTE

FISIOTERAPIA
IJSPT
Robert C. Manske1,2
BJ Lehecka1,3

ABSTRATO
Um impulso para o uso de medicina baseada em evidências e padrões de prática baseados em evidências permeou a maioria
das disciplinas de saúde. O uso da prática baseada em evidências na fisioterapia esportiva pode melhorar a qualidade dos
cuidados de saúde, reduzir erros médicos, ajudar a equilibrar benefícios e riscos conhecidos, desafiar visões baseadas em
crenças em vez de evidências e ajudar a integrar as preferências do paciente na tomada de decisões. Nesta era de utilização
de cuidados de saúde, espera-se que os fisioterapeutas esportivos integrem a experiência clínica com o uso consciente,
explícito e criterioso de evidências de pesquisa, a fim de tomar decisões claramente informadas, a fim de ajudar a maximizar
e otimizar o bem-estar do paciente. Uma das razões mais comuns para o não uso de evidências na prática clínica é a
percepção de falta de habilidades e conhecimentos na busca ou avaliação de pesquisas. Este comentário clínico foi
desenvolvido para educar os leitores sobre o que constitui a prática baseada em evidências e as estratégias usadas para
buscar evidências na prática clínica diária da fisioterapia esportiva.

Palavras-chave: Medicina Baseada em Evidências, Fisioterapia Esportiva, Reabilitação

AUTOR CORRESPONDENTE
Robert C. Manske, PT, DPT, Med, SCS, ATC
Departamento de Fisioterapia
Universidade Estadual de Wichita
Edifício McIntire
358 Norte Principal
Wichita, KS 67203-0210
1 Universidade Estadual de Wichita Telefone: 316.978.3702
2 Associados de Fisioterapia
Fax: 316.978.3005
3 Via Christi Fisioterapia Ortopédica e Esportiva, Wichita,
Kansas E-mail: Robert.manske@wichita.edu

O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 461
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INTRODUÇÃO
A Declaração de Visão de 2020 da American Physical Therapy
Association sugere que fisioterapeutas e assistentes de
fisioterapeutas prestem serviços baseados em evidências em
todo o continuum de cuidados e melhorem a qualidade de vida
de nossa sociedade. Esta afirmação está em nítido contraste
com o que realmente ocorre na prática típica. De acordo com
Shuster e colegas, 30-40% dos pacientes não recebem cuidados
de acordo com as evidências científicas atuais e cerca de
20-25% dos cuidados prestados não são necessários ou são
potencialmente prejudiciais.1 Um estudo com 321 fisioterapeutas
na Inglaterra e A Austrália descobriu que a base para mais de
90% da escolha de cada grupo de intervenções de tratamento
refletia o que foi ensinado durante seu treinamento inicial,
apesar de pesquisas mais recentes e resultados apresentados
na literatura médica.2 Na verdade, a literatura de pesquisa foi
classificada como menos importante como base para a escolha
de intervenções e técnicas de tratamento, e ideias colhidas de
artigos de revisão com classificação mais alta. Jette e colegas
relatam que, embora a maioria concorde que a prática baseada
em evidências (PBE) é importante, muito menos reservam
tempo para praticá-la devido principalmente à falta de tempo e
falta de habilidades necessárias para implementar seu uso.3
Outro grave problema enfrentado pelos fisioterapeutas é que os
periódicos de reabilitação podem publicar artigos de pesquisa
com qualidade metodológica inferior, conforme descrito por
Miller, McKibbon e Haynes, que descobriram que apenas 19
dos 179 artigos publicados em quatro diferentes periódicos de
fisioterapia atenderam aos padrões de rigor definidos pelos
Hedges Project Criteria. 4 Adicionando sal às nossas feridas de
fisioterapia é o fato de que muitos desses artigos de pesquisa
nem sequer estudam populações clínicas.5 Para fisioterapeutas,
este parece ser um problema mais universal, e outras profissões
como cirurgia ortopédica e especialidades sofrem do mesmo. A
porcentagem de estudos de Nível I publicados no prestigioso
Journal of Bone and Joint Surgery aumentou lentamente de 4%
para 21% entre os anos de 1975 e 2005.6 É a esperança dos
autores que este manuscrito dissipe alguns dos medos
associados com o uso da Medicina Baseada em Evidências
(MBE) na sua prática diária de fisioterapia esportiva. Encontrar
as evidências necessárias para orientar e informar a prática
clínica está ficando mais fácil do que nunca! O objetivo deste
comentário é que os leitores do IJSPT tenham a
O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 462
ferramentas para praticar o uso da EBP. Este comentário foi
desenvolvido para apresentar as principais habilidades e dicas
para praticar a MBE em um ambiente clínico.
O que é Medicina Baseada em Evidências (MBE)/
Prática (EBP)
O EBM foi desenvolvido devido a uma clara necessidade de
otimizar a qualidade do atendimento ao paciente. A MBE tem
sido apresentada como uma série eficaz de mecanismos não
apenas para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, mas
também para reduzir os erros médicos precipitados em parte
pela variação da prática clínica. Nas práticas médicas atuais,
espera-se que os clínicos integrem a experiência clínica com o
uso consciente, explícito e criterioso de evidências de pesquisa
para tomar decisões claramente informadas para ajudar a
maximizar e otimizar o bem-estar do paciente.
Embora a MBE seja uma palavra da moda há algum tempo,
muitos fisioterapeutas esportivos ainda não têm certeza de
como integrar a MBE na prática clínica diária e como usá-la
como parte de seu crescimento profissional contínuo. A PBE é
uma abordagem de assistência à saúde na qual os fisioterapeutas
esportivos usam as melhores evidências disponíveis para tomar
decisões clínicas para pacientes individuais durante a prática
clínica diária. Este artigo é o primeiro desta coleção especial
apresentada no International Journal of Sports Physical Therapy
(IJSPT) – A User Friendly Guide to Publishing in the International
Journal of Sports Physi cal Therapy. Este comentário servirá
como uma visão geral, enquanto outros a seguir descreverão
detalhes sobre autoria e publicação no IJSPT.
O interesse pela MBE surgiu após a cunhagem do termo
publicado no JAMA em 1992.7 Sackett et al descreveram a
MBE como “integração das melhores evidências de pesquisa
com experiência clínica e valores e circunstâncias do paciente
para tomar decisões clínicas”.8, p.71
O que isso significa para nós como fisioterapeutas esportivos?
Melhor evidência de pesquisa significa pesquisa clinicamente
relevante, às vezes de ciências básicas da medicina, mas
especialmente de pesquisa clínica centrada no paciente sobre
a exatidão e precisão dos testes diagnósticos (incluindo o
exame clínico), o poder dos marcadores prognósticos e a
eficácia e segurança das estratégias terapêuticas, de reabilitação
e preventivas. A pesquisa clínica mais atualizada faz mais do
que simplesmente sugerir novas formas de diagnosticar a
patologia e abordar os tratamentos. Muitas vezes pode
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invalidar formas mais antigas de diagnóstico e métodos de
tratamento e substituí-los por métodos mais poderosos, válidos
ou bem-sucedidos. Perícia clínica
significa a capacidade de usar habilidades clínicas e experiências
anteriores para identificar rapidamente o estado de saúde e
diagnóstico único de cada atleta, seus riscos e benefícios
individuais associados a intervenções potenciais, enquanto
integra habilmente seus valores e expectativas pessoais. A
experiência clínica, pessoal de cada fisioterapeuta, é desenvolvida
ao longo do tempo e requer exposição à variedade no atendimento
ao paciente e, em última análise, é muito difícil de substituir. É a
experiência clínica que permite que cada fisioterapeuta aplique
novas evidências de periódicos revisados por pares, simpósios e
reuniões. Cada atleta é um indivíduo único com suas próprias
preocupações, experiências, prioridades e preferências. Os
valores do paciente significam as preferências, preocupações e
expectativas únicas que cada paciente atlético traz para um
encontro clínico. Estes devem ser integrados nas decisões
clínicas para servir ao atleta. Uma decisão clínica relevante deve
integrar as considerações exclusivas do atleta no processo de
tomada de decisão.9 Circunstâncias do paciente
significa o estado clínico individual e o cenário clínico do paciente
atlético.10
Embora esse conceito não seja totalmente novo, ele ressurgiu
desde o início dos anos 90. Na fisioterapia esportiva, a MBE deve
ser baseada em pesquisas clinicamente relevantes e centradas
no paciente encontradas na literatura relacionadas a testes
diagnósticos, técnicas de intervenção, programas preventivos e
marcadores prognósticos de lesões relacionadas ao esporte.
Como leitor do International Journal of Sports Physical Therapy,
você já percebe que essa é uma tarefa assustadora, pois novas
evidências estão surgindo continuamente. A evidência a qualquer
momento pode afetar o uso ou mudar o pensamento em relação
aos métodos comumente usados e aceitos de exame ou
tratamento de condições musculoesqueléticas.
Portanto, o que constitui um método de tratamento aceitável pode
mudar a qualquer momento. Revisar e assimilar a abundância de
evidências pode ser uma tarefa assustadora, pois o volume de
literatura publicada continua a aumentar. Houve uma explosão
no número de ensaios clínicos randomizados em fisioterapia nos
últimos 80 anos. Em 1929 havia apenas um estudo controlado
randomizado relacionado a intervenções de fisioterapia publicado.
Isso saltou para cerca de 12.000 randomizados controlados
O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 463
ensaios clínicos em 2009.11 Em um estudo com médicos de família,
foi determinado que as perguntas clínicas sobre o atendimento dos
pacientes surgiram 3,2 vezes para cada 10 pacientes atendidos,
mas os médicos não procuraram uma resposta em 64% das vezes.12
De acordo com Ely, a maioria das perguntas clínicas não são
respondidas e na maioria das vezes é porque o médico não quer
ou não tem tempo para buscar a resposta. o médico sentiu que
uma decisão razoável poderia ser baseada em seu conhecimento
atual.
Como usar a EBM na prática da fisioterapia esportiva
Sackett et al e outros propuseram várias etapas que serão
discutidas em mais detalhes ao longo deste manuscrito.8,10
1) Converter a necessidade de informação (sobre prevenção,
diagnóstico, prognóstico, terapia, causalidade, etc.) em uma
questão passível de resposta e clinicamente relevante.
2) Rastreie e procure as melhores evidências para responder à
pergunta.
3) Avaliar criticamente a evidência quanto à sua validade
(proximidade da verdade), impacto (tamanho do efeito) e
aplicabilidade (utilidade em nossa prática clínica).
4) Integre a avaliação crítica com a experiência clínica e com a
biologia, valores e circunstâncias únicas do seu paciente.
5) Avalie a eficácia e eficiência na execução das etapas 1 a 4 e
busque maneiras de melhorá-las antes da próxima vez.
Straus e colegas descobriram que a incorporação clínica dessas
etapas no mundo real é feita de várias maneiras.10 Em muitos
casos, as primeiras quatro etapas são feitas por médicos,
enquanto a etapa final de avaliação da eficácia é deixada de fora.
Outro método comum é pular as etapas 1 a 3 e usar uma fonte
de informação que já tenha sido analisada por outro clínico. Um
exemplo disso pode ser a integração de achados de uma revisão
sistemática ou metanálise, ou resumos de evidências que foram
escritos ou apresentados por outros, sem revisão pessoal. Um
método final é seguir as recomendações de líderes respeitados
em fisioterapia esportiva. Na realidade, a maioria dos
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os médicos provavelmente usam todos esses três métodos
de praticar a MBE uma vez ou outra, dependendo da
condição para a qual estão usando. Em alguns encontros
de fisioterapia esportiva, passar por todas as etapas
listadas acima é provavelmente muito prudente, pois você
deseja estar o mais atualizado possível. Um exemplo pode
ser a utilidade clínica da mobilização articular em um
joelho ou ombro pós-operatório que se tornou rígido. No
entanto, para uma condição raramente vista, como a
rabdomiólise aguda, o terapeuta esportivo pode aceitar as
recomendações recebidas de outros especialistas mais
experientes nessa condição.
Definindo uma pergunta clínica
As questões clínicas baseadas em evidências devem
começar e terminar com o paciente atlético em mente.
Situações clínicas surgem diariamente na clínica de
fisioterapia esportiva que requer uma pergunta clínica
sobre qual curso de ação é melhor. Se o atleta tiver uma
patologia incomum ou uma condição raramente vista, o
médico pode não ter certeza quanto ao tratamento adequado. Sem um de fundo é necessária para entender a natureza do
dúvida, neste caso, há necessidade de informações
relevantes relacionadas ao diagnóstico, prognóstico ou
manejo da(s) condição(ões). Isso pode significar que a
evidência deve ser procurada. Pode não haver sempre
um protocolo facilmente encontrado, como aqueles para
rupturas SLAP ou reconstruções do ligamento cruzado anterior.
Por exemplo, o terapeuta pode suspeitar de uma trombose
venosa profunda que pode ser uma situação de risco de
vida, ou um atleta se apresenta após uma reconstrução
do ligamento lofemoral patelo medial, que é um
procedimento novo para o terapeuta. Nesses casos, o
terapeuta pode não ter um “livro de receitas” de protocolo
fácil de seguir e chegará a um ponto no processo de
tomada de decisão clínica em que perguntas passíveis
de resposta precisam ser formuladas. As perguntas que
precisam ser feitas podem pertencer a um ou mais dos
seguintes e evoluir em torno do cuidado do paciente (Tabela 1).10
As perguntas com base clínica podem vir de duas formas
gerais: perguntas de fundo ou de primeiro plano. Uma
pergunta

Tabela 1. Questões Centrais no Trabalho Clínico, onde Surgem as Questões Clínicas.

O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 464
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problema de um atleta, um teste ou um tratamento. Os
componentes essenciais de uma boa pergunta de fundo são 1)
uma raiz da pergunta (quem, o quê, onde, quando, como e por
que) e um verbo. 2) Um distúrbio, teste, tratamento ou outro
aspecto do cuidado. Um exemplo de várias perguntas de fundo
relevantes para a fisioterapia esportiva incluem:
– Quanto tempo leva para criar tecido cicatricial limitado
movimento no joelho após a cirurgia?
– Quais são os sinais e sintomas comuns de uma ruptura labral
superior?
– Quais são as causas do impacto interno do ombro em um atleta
de sobrecarga?
– É possível retornar ao pitching irrestrito após a reconstrução do
ligamento colateral ulnar do cotovelo?
Uma pergunta de primeiro plano ajuda o clínico e o atleta a tomar
decisões sobre o manejo específico de sua condição atlética ou
lesão e/ou manejo desse problema. Essas perguntas são um
pouco maiores e possuem 4 componentes essenciais que podem
usar o formato PICO.10 A sigla PICO é descrita a seguir, seguida
de várias perguntas em primeiro plano que podem ser feitas por
um fisioterapeuta esportivo.
1) P: Paciente, população, situação ou problema. A informação
envolve dados demográficos como idade, sexo e raça. Outras
informações importantes podem incluir situações sociais,
recursos e valores do paciente e o cenário clínico.
2) I: Intervenção, exposição, teste ou outro agente.
Que tipo de intervenção está a ser considerada? Este é um
medicamento de algum tipo ou uma forma de diagnóstico por
imagem, como radiografia ou ultra-som? Ou a intervenção
neste momento é um teste especial que o terapeuta esportivo
está usando para determinar a patologia?
3) C: Comparação, intervenção, exposição, teste, etc., se
pertinente. O tratamento em si só pode ser comparado com
outra coisa que não ele mesmo. A comparação pode ser com
outro medicamento, outra forma de imagem, como ressonância
magnética, com um tratamento padronizado atual ou com
nenhum tratamento.
4) O: Resultados de importância clínica, incluindo tempo
quando relevantes. Qual seria o desejado
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efeito que você gostaria de ver? Que efeitos não são
desejados? Existem efeitos colaterais envolvidos com esta
forma de teste ou tratamento?
– Em adolescentes após reconstrução do ligamento cruzado
anterior, a adição de estimulação elétrica neuromuscular no
início da terapia resultaria em melhor retorno do controle motor
do quadríceps e, portanto, melhor estabilidade do enxerto?
– O início da amplitude de movimento passiva precoce resultará em melhores
pontuações de resultados subjetivos em comparação com a amplitude de
movimento atrasada para arremessadores em idade universitária com
pequenas rupturas do manguito rotador abaixo da superfície?
Como fisioterapeuta esportivo, a quantidade de tempo gasto
usando os dois tipos diferentes de perguntas varia de acordo com
sua experiência. No início de sua carreira, quando você tem
experiência clínica limitada, você pode utilizar uma abundância de
perguntas básicas simplesmente para entender melhor uma
determinada patologia. À medida que você se torna mais
experiente e tem um conhecimento geral da maioria das condições,
é mais provável que você faça perguntas de primeiro plano. Isso
não significa de forma alguma que o clínico experiente não precise
fazer uma pergunta de fundo ou que um clínico mais novato não
precise fazer uma pergunta de primeiro plano. Cada um desses
tipos de perguntas pode ser usado por qualquer clínico,
independentemente de seu nível de experiência.
Uma vez que uma questão clínica centrada no paciente tenha
sido elaborada, é importante planejar uma estratégia de busca
antes de saltar para a ampla variedade de fontes de evidência
disponíveis. A próxima seção deste manuscrito, portanto,
descreverá como procurar as melhores evidências disponíveis.
Como pesquisar as melhores evidências disponíveis
A busca pela melhor evidência disponível pode ser uma tarefa
assustadora sem o conhecimento de estratégias de busca
eficientes. Como mencionado anteriormente, o número de ensaios
controlados randomizados cresceu exponencialmente, tanto que
um fisioterapeuta formado em 1980 agora tem acesso a 25 vezes
mais estudos controlados randomizados sobre tratamento
fisioterapêutico do que quando se formou . um artigo que atenda
a critérios básicos de qualidade e relevância entre a multidão de
periódicos disponíveis pode ser como procurar uma agulha no
palheiro.
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Figura 1. A localização do link MeSH na página inicial do PubMed é indicada pela adição do retângulo destacado em
amarelo. MeSH (Medical Subject Headings) é o dicionário de sinônimos usado para indexar artigos no PubMed.

McKibbon et al afirmaram que o número de artigos que um
clínico precisaria ler para encontrar apenas um artigo que
atendesse a esses critérios básicos entre os quatro maiores
periódicos de prática geral/familiar está entre 107 e 226
artigos.14
Correndo o risco de soar como as autoridades imperiais no
Fahrenheit 451 de Ray Bradbury, a colheita da melhor
evidência disponível deveria começar queimando (ou pelo
menos descartando) todos os livros com exceção dos
melhores de uma nova geração deles. Na maioria dos textos,
não é possível dizer quais informações são atuais ou
suportadas por algo mais do que evidências anedóticas.
Portanto, embora algumas informações úteis sobre questões
básicas possam ser encontradas em textos, a maioria é
significativamente abaixo do ideal ao tentar encontrar as
melhores respostas baseadas em evidências para questões
clínicas de primeiro plano.15 Por exemplo, livros didáticos
podem ser capazes de articular com precisão que pacientes
com dor patelofemoral a síndrome geralmente exibe função
muscular reduzida da extremidade inferior; no entanto, um
estudo de 2011 sobre a síndrome da dor patelofemoral é
capaz de fornecer evidências concretas de que um grupo de
mulheres com a condição gerou 22% menos força do abdutor
do quadril e 21% menos força do rotador externo do quadril
em um dinamômetro portátil do que os controles.16
Existem vários bancos de dados on-line nos quais os médicos
podem pesquisar evidências para apoiar sua prática.
PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), EBSCO
(http://www.ebsco.com/), Ovid (http://
www.ovid.com/) e Google Scholar (http://scholar.
google.com/) estão entre os mais populares. Para fins de
brevidade, este manuscrito descreverá a pesquisa no
PubMed. Além disso, todos os bancos de dados listados
possuem guias abrangentes de “Ajuda” que explicam como
pesquisar em profundidade os respectivos bancos de dados;
portanto, as informações aqui se concentrarão na descrição
de componentes de buscas eficientes para pesquisa clínica,
pressupondo um leitor com conhecimentos básicos de busca online.
Depois de desenvolver uma pergunta PICO conforme descrito
na seção anterior, é importante selecionar as melhores
palavras ou frases para usar como termos de pesquisa.
Diante da pergunta PICO supracitada, “Em adolescentes
após reconstrução do ligamento cruzado anterior, a adição
de estimulação elétrica neuromuscular no início da terapia
resultaria em melhor retorno do controle motor do quadríceps
e, portanto, melhor estabilidade do enxerto?”, as frases
“ligamento cruzado anterior reconstrução” e “estimulação
elétrica neuromuscular” são essenciais para a consulta. O
próximo passo é determinar quais palavras ou frases são
mais reconhecíveis pelo banco de dados. MeSH (Medical
Subject Headings) é o dicionário de sinônimos usado para
indexar artigos no PubMed (Figura 1) (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/malha). Por exemplo, os termos “LCA” e “estimulação
elétrica neuromuscular” não são reconhecidos pelo banco
de dados e seu uso, portanto, resultaria em resultados de
pesquisa abaixo do ideal. “Ligamento cruzado anterior” e
“estimulação elétrica”, no entanto, são títulos de assunto
reconhecidos relevantes para este exemplo. Termos
descobertos nos dados MeSH

O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 466
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Figura 2. A caixa de texto do construtor de pesquisa PubMed em
seu banco de dados MeSH é mostrada. A caixa suspensa no canto
inferior direito pode ser usada para selecionar os operadores
booleanos AND, OR ou NOT.
base pode ser selecionada e incluída automaticamente em um
construtor de buscas a partir do qual as buscas PubMed podem
ser realizadas com a opção de selecionar os operadores booleanos
AND, OR ou NOT (Figura 2). Os operadores de pesquisa booleanos
definem relacionamentos entre termos de pesquisa e ajudam a
fornecer resultados mais focados do que palavras ou termos de
pesquisa únicos.
Outra excelente plataforma de lançamento para uma busca com
palavras ou frases relevantes é o Clinical Queries do PubMed
Figura 3. A localização do link Clinical Queries na página inicial do PubMed é indicada pela adição do retângulo amarelo destacado. As
pesquisas dentro das Consultas Clínicas permitem limitar os resultados a áreas específicas de pesquisa clínica.
O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 467
ferramenta (Figura 3). As pesquisas dentro de Consultas Clínicas
podem limitar os resultados a áreas específicas de pesquisa clínica.
Por exemplo, os resultados da pesquisa podem ser filtrados pelas
categorias de guias de Etiologia, Diagnóstico, Terapia, Prognóstico
e Predição clínica usando uma barra suspensa. Além disso, cada
pesquisa de consultas clínicas pode ser filtrada com um escopo
Amplo ou Estreito com outra barra suspensa (Figura 4). Pesquisas
restritas fornecem ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados
e revisões sistemáticas. Pesquisas amplas fornecem pesquisas
semelhantes com a inclusão de outros artigos de revisão. O uso
desses filtros resulta em uma entrega de evidências
significativamente mais focada do que usar os mesmos termos
para pesquisar na página inicial do PubMed.
Por exemplo, pesquisar “ligamento cruzado anterior AND
estimulação elétrica” na página inicial do PubMed apresentou 67
resultados em setembro de 2012; enquanto a mesma pesquisa
usando um filtro de escopo estreito na categoria Terapia de
Consultas Clínicas resultou em 23 evidências de qualidade
relativamente mais alta, mais específicas para intervenção
terapêutica.
Avaliando Criticamente Evidências
Uma vez que a evidência relevante para a questão de orientação
clínica é encontrada, ela deve ser avaliada criticamente para
determinar seu valor e subsequente benefício para clínicos e
pacientes. O Center for Evidence Based Medicine descreve uma
hierarquia de evidências com o uso de níveis numéricos e notas
de letras para definir a qualidade de cada evidência clínica (http://
www.cebm.net/index.aspx?o=1025). Níveis mais altos de
desenhos de estudo permitem que os médicos tenham maior
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Figura 4. Barras suspensas exibindo os fi ltros de categoria e escopo na ferramenta Clinical Queries do PubMed são mostradas. Pesquisas
restritas fornecem ensaios clínicos, ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas. Pesquisas amplas fornecem pesquisas semelhantes
com a inclusão de outros artigos de revisão.
confiança nas conclusões tiradas no estudo.
Os níveis descritos na coluna Terapia da hierarquia do Centro de
Medicina Baseada em Evidências são os seguintes (listados da
melhor evidência para aquela em que os médicos podem confiar
menos): revisões sistemáticas (RS) de ensaios clínicos
randomizados (Nível 1a); ensaio clínico randomizado individual
(1b); RS de estudos de coorte (2a); estudos de coorte individuais
(2b); RS de estudos de caso-controle (3a); estudo de caso-controle
individual (3b); série de casos (4); e opinião de especialistas sem
avaliação clínica explícita ou baseada na fisiologia (5).
Esses níveis de evidência às vezes podem ser encontrados nos
resumos on-line dos artigos e agora estão sendo observados nos
periódicos mais respeitados, como o International Journal of Sports
Physical Therapy, em seus respectivos artigos.
Um método eficiente para determinar ainda mais a qualidade das
evidências de ensaios clínicos é usar a pontuação PEDro (http://
www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/) e/ou o
banco de dados do site PEDro correspondente. O PEDro é o
Physiotherapy Evi nce Database, um banco de dados gratuito de
mais de 22.000 ensaios, revisões e diretrizes com links para
resumos de citações e textos completos sempre que possível
((http://www.pedro.
org.au/). O banco de dados PEDro classifica as evidências com um
O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 468
pontuação de dez com base nos seguintes critérios de validade de
um estudo de pesquisa: critérios de elegibilidade especificados;
sujeitos alocados aleatoriamente em grupos; a alocação foi
ocultada; homogeneidade dos grupos; cegamento de todos os
sujeitos; cegamento de todos os terapeutas que administram o
tratamento; cegamento de todos os avaliadores que mediram um
resultado; medidas de pelo menos um desfecho foram obtidas em
mais de 85% da amostra; todos os sujeitos receberam a condição
de tratamento ou controle, caso contrário houve análise de
“intenção de tratar”; os resultados das comparações estatísticas
entre os grupos são relatados; e o estudo fornece medidas pontuais
e de variabilidade para pelo menos um resultado (http://
www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/). Os
resultados da pesquisa no PEDro exibirão revisões sistemáticas
relevantes; no entanto, a pontuação com os critérios acima não é
aplicável a essas revisões, como é a ensaios clínicos (Figura 5).
Caso a evidência ainda não seja avaliada no PEDro, a presença
dos critérios de validade mencionados acima pode ser determinada
pesquisando o texto completo de um artigo ou recorrendo ao
crescente banco de dados da American Physical Therapy
Association (APTA) chamado “Hooked on Evidence” ( http://
www.hooked
onevidence. com/). Hooked on Evidence ajuda a avaliar
criticamente as evidências dissecando o estudo
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Figura 5. Os resultados da pesquisa são mostrados para “ligamento cruzado anterior E estimulação elétrica” no PEDro. A pontuação PEDro
não é tão aplicável a revisões sistemáticas quanto a ensaios clínicos; no entanto, eles são listados primeiro.

específicos e apresentá-los de forma organizada. Além da
maioria dos critérios de validade avaliados pelo PEDro, Hooked
on Evidence fornece descrição adicional da população de estudo
de um artigo e especificidades da intervenção, bem como
representações visuais dos dados do estudo. Além disso, se um
estudo foi classificado usando a pontuação PEDro, Hooked on
Evidence fornece um link para a pontuação acima do título da
citação (Figura 6).
O nível de um artigo dentro da hierarquia da pesquisa, os
objetivos do estudo, a composição dos participantes e as medidas
de qualidade metodológica são componentes importantes a
serem considerados ao avaliar criticamente as evidências.17 O
uso da pontuação PEDro e do Hooked on Evidence da APTA é
extremamente útil para determinar tais componentes. É somente
depois de avaliar criticamente a pesquisa que um clínico pode
julgar a
quantidade de confiança que ele ou ela pode ter na aplicação de
tais evidências à prática clínica.
Integração e Aplicação de Evidências com
Fisioterapia Esportiva
Agora que você encontrou informações que considerou valiosas;
significando que você determinou que eram informações
confiáveis, válidas e clinicamente importantes relacionadas à sua
questão de orientação clínica, é hora de integrar essas
informações recém-encontradas na situação específica
envolvendo seu atleta. Isso implica tomar decisões sobre como
aplicar os achados para tratar o atleta sentado à nossa frente! A
capacidade de integrar totalmente essa melhor evidência com a
experiência clínica na prática é dupla: (1) deve-se estar confortável
e capaz de integrar a MBE em sua prática e (2) deve ser capaz
de entender e incorporar o

O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 469
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Figura 6. São apresentadas as especificidades de um ensaio clínico detalhado pelo “Hooked on Evidence” da American Physical Therapy
Association. Hooked on Evidence ajuda a avaliar criticamente as evidências, dissecando as especificidades do estudo, apresentando-as de forma
organizada e fornecendo links para a pontuação do PEDro, quando disponível.

as necessidades do paciente e deseja estabelecer o o tratamento da condição com a marca xx de

melhor curso a seguir em termos de tratamento e manejo.9
Lembre-se de que só porque você considerou a
informação importante não significa que ela deva ser
incluída em como você examina, avalia ou trata seu
paciente. As informações obtidas podem não ser
adequadas para o seu caso, paciente ou cliente.
Conforme descrito neste artigo, o EBM deve sempre ser
centrado no paciente e, em alguns casos, as informações
obtidas podem não ser utilizadas. Por exemplo, sua
pesquisa pode indicar que na maioria dos pacientes com um determinado
medicamentos esteróides pode ser melhor em conjunto
com a reabilitação física. Se o seu paciente tem uma
alergia extrema a esse medicamento, apesar de
evidências de alto nível indicando eficácia com seu uso -
essa opção não funcionará para você, pois é
contraindicada para esse paciente. E se neste mesmo
caso o seu paciente tiver um seguro limitado e este não cobrir o c
A evidência que foi descoberta não seria aplicada neste
caso, devido ao custo. A extrema importância das
perspectivas, crenças, expectativas e objetivos de um
atleta não pode ser desprezada. Por

O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 470
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considerando como seu atleta pensa sobre as opções
disponíveis e seus riscos, benefícios, danos, custos e
inconvenientes relativos ao determinar as opções por meio de
evidências e experiência clínica, o terapeuta astuto se envolve
em um processo compartilhado de tomada de decisão .
evidências apontam para tratamentos que não são viáveis por
diversos motivos o fisioterapeuta esportivo terá que se valer de
experiências passadas e utilizar outros métodos de tratamento
para que o paciente neste cenário melhore. Usando EBM, o
clínico deve levar em consideração as preferências do paciente,
custo e conveniência. Ao ouvir seu paciente atlético para
entender suas situações e objetivos pessoais e trabalhar com
seu atleta informado para alcançar um consenso sobre uma
abordagem de tratamento, você, como fisioterapeuta esportivo,
pode oferecer um atendimento eficaz centrado no paciente.18
Certifique-se de usar recursos valiosos para obter suas
informações, não apenas diretrizes baseadas em opiniões que
não são apoiadas pela ciência. Essas diretrizes baseadas em
opinião foram chamadas de “BOGSAT's” porque foram
desenvolvidas por um bando de velhos sentados conversando.19
Existem vários recursos que foram desenvolvidos para ajudar
fisioterapeutas esportivos ocupados a identificar e integrar as
melhores evidências de pesquisa disponíveis com sua
experiência clínica. Diretrizes clínicas foram desenvolvidas com
base nas melhores evidências disponíveis e fornecem um bom
ponto de partida para cenários clínicos comumente encontrados.
Por exemplo, o Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy publicou diretrizes clínicas sobre dor no calcanhar –
fascite plantar.20 Além disso, a American Physical Therapy
Association (APTA) desenvolveu o PT Now, que é uma
ferramenta para os membros da APTA terem orientações
práticas relevantes para a prática do fisioterapeuta. A PT Now
está atualmente nos estágios iniciais de desenvolvimento, mas
tem trabalhado em estreita colaboração com a Seção de
Fisioterapia Esportiva no desenvolvimento de diretrizes práticas
que serão úteis para fisioterapeutas esportivos. O link do site
PT Now é: http://www.
ptnow.org/EBPLibrary/PracticeGuidelines.aspx
Outro aspecto muito importante da integração das evidências
na prática é compartilhar suas descobertas com outras pessoas.
Ensine a outros fisioterapeutas esportivos o que você encontrou
com suas pesquisas. Permita que outros saibam o que você
encontrou. Isso pode ser feito em um
O Jornal Internacional de Fisioterapia Esportiva | Volume 7, Número 5 | Outubro 2012 | Página 471
reuniões agendadas regularmente ou em um formato mais
formal de “jornal club” no qual as conclusões são distribuídas
antes da reunião para que os membros possam revisar as
evidências com antecedência, na esperança de que melhores
discussões sejam apresentadas em tempo valioso da reunião.
Outra maneira de ajudar a integrar as evidências na prática é
por meio da participação em reuniões de educação continuada
e oficinas baseadas em evidências. Existem evidências que
demonstram que reuniões educacionais isoladas ou combinadas
com outras intervenções podem melhorar a prática profissional
e os resultados de saúde para os pacientes.21
Avaliando o Desempenho do EBM
A integração e aplicação da evidência com a fisioterapia
esportiva é primordial considerando um estudo feito por
McCluskey e Lovarini.
Esses autores estudaram até que ponto o comportamento da
prática mudou como resposta a uma intervenção educacional
baseada em evidências. Eles concluíram que as habilidades e
conhecimentos de EBP melhoraram acentuadamente; no
entanto, as mudanças de comportamento foram pequenas.22 Tais
os resultados enfatizam a importância de estabelecer novas
rotinas e prioridades em torno da PBE, bem como a necessidade
de avaliar continuamente o desempenho da abordagem PBE.
A mudança de comportamento pode levar meses ou até anos,
mas é imprescindível para oferecer o melhor atendimento aos
atletas.
A avaliação do desempenho na prática da MBE é essencialmente
o processo de responder a perguntas como as seguintes:15
1. Estou fazendo perguntas bem formuladas?
2. Estou me tornando mais eficiente em minhas buscas?
3. Estou avaliando criticamente as evidências?
4. Estou integrando avaliações críticas em minha
prática?
5. Realizei alguma auditoria do meu desempenho diagnóstico,
terapêutico ou outros, incluindo medidas de satisfação do
paciente?
Medidas de desfecho como o DASH (Incapacidade do Braço,
Ombro e Mão), LEFS (Escala Funcional de Extremidade
Inferior) e Questionário de Incapacidade de Dor Lombar
Oswestry são ferramentas úteis para avaliar o desempenho
terapêutico. Curiosamente, as estimativas sugerem
Machine Translated by Google
que apenas cerca de 50% dos fisioterapeutas nos Estados Unidos
usam ferramentas padronizadas para medidas de resultados.23
Um desafio para fisioterapeutas e outros profissionais de saúde
é permanecer aberto e flexível a novas formas de praticar. Como
parte de uma comunidade, um movimento de pessoas que estão
explorando, discutindo, compartilhando e experimentando novos
entendimentos de como curar e preparar o corpo humano,
precisamos permanecer abertos à mudança. Coisas que foram
ditas, feitas, ensinadas e escritas podem precisar ser revisitadas,
repensadas e retrabalhadas. As coisas que os fisioterapeutas
esportivos estão dizendo, fazendo e escrevendo hoje
provavelmente precisarão ser revisadas, repensadas e
retrabalhadas. As questões listadas anteriormente devem ser
feitas entre os profissionais de fisioterapia esportiva para avaliar
nosso desempenho na arte da prática baseada em evidências.
CONCLUSÕES
Uma boa abordagem para a prática da fisioterapia esportiva e a
tomada de decisão clínica é o papel de todos os terapeutas
esportivos. A prática da MBE ajudará o fisioterapeuta esportivo a
lidar com o crescimento cada vez mais insuperável da literatura
médica que é publicada.
Além disso, a prática da MBE deve permitir aos médicos um
caminho para a excelência e o desenvolvimento na prática clínica.
A experiência do clínico e os valores do paciente são componentes
valiosos do processo de tomada de decisão de EBM e EBP. O
fisioterapeuta esportivo pode adotar abordagens de EBM e EBP
em sua clínica, mas enfrentará desafios com evidências abaixo
do ideal.
A evidência menos do que ideal está mudando devido à
excelente revista de fisioterapia relacionada ao esporte, como
IJSPT, JOSPT, e devido aos esforços da APTA com a promoção
do PT Now e fontes futuras para aumentar o conhecimento e a
conscientização das evidências críticas disponíveis para os
terapeutas . Todos nós devemos continuar a trabalhar juntos em
um objetivo para o desenvolvimento de evidências. As parcerias
entre pesquisadores e médicos continuarão a ajudar a vida de
nossos pacientes atletas e atingir o objetivo de aprender métodos
novos, melhores, mais rápidos e mais bem-sucedidos para
devolver nossos atletas aos esportes recreativos ou completos.
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