UNIVERSIDADE

FEDERAL DO CEARÁ
CURSO DE MEDICINA - CAMPUS DE SOBRAL

AULA 2 e 3:
Medicina Baseada em Evidências,
Ferramentas de Pesquisa e
Qualidade das Evidências
Prof. Dr. Alex Sandro de Moura Grangeiro
Módulo:
Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências – ABS3

24 e 30/agosto/2022
Por que
precisamos
falar de MBE?
Por que precisamos falar de MBE?
A maioria dos profissionais gosta de ciência e tem alta confiança nas
informações advindas de estudos científicos

O termo MBE tem sido usado como um selo de qualidade

Evita o viés de confirmação (tendência a buscar informações que confirmam as crenças pessoais)

Porém, muitos não sabem como utilizá-la em sua prática profissional

Principais Barreiras para a Prática da MBE
Falta de tempo

Ausência de uma cultura institucional

Dificuldade de encontrar as fontes de evidência

Incapacidade de compreender os dados estatísticos

Dificuldade de avaliar a qualidade das evidências disponíveis

Principais Barreiras para a Prática da MBE
Alguns profissionais defendem que a prática deve ser baseada em
resultados

“Eu não preciso de evidência!!

O que importa é que meus pacientes melhoram”

“Se meus pacientes melhoram minha terapia é

eficaz”
Principais Barreiras para a Prática da MBE
Alguns profissionais defendem que a prática deve ser baseada em
resultados
Principais Barreiras para a Prática da MBE
Alguns profissionais defendem que a prática deve ser baseada em
resultados
Principais Barreiras para a Prática da MBE
Alguns profissionais defendem que a prática deve ser baseada em
autoridade

“Eu não concordo com os resultados desses

estudos”

“Nenhum dos autores do artigo tem experiência

clínica. Eles não tem como afirmar que essa
intervenção não funciona?”
 Principais Barreiras para a Prática da MBE
Na graduação somos ensinados a pensar de maneira mecanicista

“Se um fármaco bloqueia o receptor celular no qual a proteína

viral se liga”

“O vírus não conseguirá ter acesso ao interior da célula e,

consequentemente, não se replicará”

“O individuo não adoecerá”

Mecanicismo:
Doutrina filosófica que concebe a natureza como uma máquina, que obedece a relações de
causalidade necessárias, automáticas e previsíveis
Introdução

Critérios de Sir Bradford Hill (1965)

Permite avaliar o grau de plausibilidade de uma ideia
• Probabilidade da relação observada ser verdadeira e não apenas uma
coincidência

1) Temporalidade A causa vem antes do desfecho?

2) Força de associação Há uma forte associação entre a causa e o desfecho?
3) Consistência Existem estudos com populações e metodologias diferente com o resultado?
4) Especificidade O fator de exposição causa apenas aquele desfecho (Critério em desuso)
5) Mecanismo dose-resposta O aumento da dose de exposição aumenta a resposta?
6) Plausibilidade biológica Há suporte biológico ou farmacológico para a ideia?
7) Coerência Essa ideia é coerente com o conhecimento produzido até o momento?
8) Experimentos Há estudos experimentais que dão suporte a essa ideia?
9) Analogia Há situações análogas onde aquela relação se mostrou verdadeira?
Principais Barreiras para a Prática da MBE
Na graduação somos ensinados a pensar de maneira mecanicista

Pensamento Mecanicista Pensamento Baseado em Evidências

“Descobri um câncer precocemente melhora as “Descobri um câncer precocemente melhora as
chances de sobrevivência” chances de sobrevivência”

“Teste de Screening detectam câncer precocemente” “Teste de Screening detectam câncer precocemente”

“Testes de Screening reduzem mortalidade?”

“Testes de Screening reduzem mortalidade”

“Vamos pesquisar!!”
 BRYANT, Andrew et al. Ivermectin for prevention and treatment
of COVID-19 infection: a systematic review, meta-analysis and
trial sequential analysis to inform clinical guide. American
Journal of Therapeuticslines. v.28. n.4, 2021.

POPP, Maria et al. Ivermectin for preventing and treating

COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 7, 2021.
Benefícios do Uso da MBE
Para o Paciente
• Intervenções mais seguras e eficazes

Para o Profissional Médico

• Maior segurança na tomada de decisão
• Elevação da credibilidade e sucesso profissional

Para o Sociedade
• Menores custos e riscos
• Otimização dos custos com saúde
Pressupostos
da MBE
Introdução

Pressupostos da MBE
Introdução

Pressupostos da MBE

Medicina Baseada
Evidências
≠
Medicina Baseada
em Artigo
Introdução

Pressupostos da MBE
A prática da Medicina Baseada em Evidências pressupõe a tomada
de decisão clinica tendo por base o tripé:

Valores e
Garante o tratamento Preferências Garante a Decisão
do paciente de forma do Paciente compartilhada
individualizada

MBE
Experiência Evidência Garante a escolha pela

Clínica Científica ação com maior

probabilidade de
beneficiar o paciente
Introdução

Pressupostos da MBE
Abordagem sistemática na análise dos problemas clínicos

Identificação das estratégias/intervenções efetivas e exclusão das que

comprovadamente não promovem benefício ou são prejudiciais

Pensamento crítico e prática flexível

Histórico da
MBE
Introdução

Histórico da MBE
A história nos ensina que muitos tratamentos médicos foram instituídos
e amplamente usados sem que antes se soubesse a sua real eficácia e
segurança.

500 A.C;1820;1910
Introdução

Histórico da MBE
Introdução

Histórico da MBE
A história nos ensina que muitos tratamentos médicos foram instituídos
e amplamente usados sem que antes se soubesse a sua real eficácia e
segurança.
Introdução

Histórico da MBE
Ao longo dos anos, a prática médica baseada em autoridade foi sendo
questionada e substituída pela prática médica baseada em evidências.

Medicina Baseada em Evidências é um movimento de cientistas, médicos e

profissionais da saúde que defendem e buscam promover a tomada de
decisão clínica baseada em métodos rigorosos
• Eficácia, efetividade, eficiência e segurança
• Sensibilidade e especificidade
• Prognóstico
Introdução

Histórico da MBE

Gordon Guyatt
Introdução

Histórico da MBE

David Sackett

Ian Chalmers
Etapas da
MBE
Introdução

Passos para a Prática da MBE

1) Formulação da Pergunta Clínica
• Tradução de um problema clínico do paciente em uma
pergunta específica bem estruturada

P Paciente/população
I Intervenção/Exposição
C Comparação
O Outcomes (desfechos)
Introdução

Passos para a Prática da MBE

1) Formulação da Pergunta Clínica
Caso Clínico
• Paciente do sexo feminino, com 64 anos, tendo
diagnóstico de CA de Pulmão em E.IV com mutação no
gene EGFR, sem outras comorbidades, chega a sua clínica
para uma consulta e lhe pergunta qual benefício que terá
com o uso de terapia-alvo (alfatinib), quando comparado
ao esquema de quimioterapia tradicional (cisplatina).
Introdução

Passos para a Prática da MBE

1) Formulação da Pergunta Clínica
• Tradução de um problema clínico do paciente em uma
pergunta específica bem estruturada

P Paciente com CA de pulmão em E.IV com mutação no gene EGFR

I Terapia-Alvo (Alfatinib)

C Quimioterapia (Cisplatina)

O Sobrevida Livre de Progressão da Doença e Sobrevida Global

Introdução

Passos para a Prática da MBE

1) Formulação da Pergunta Clínica
Qual a eficácia do uso de heparina em pacientes com câncer na
redução de desfechos desfavoráveis ?

P Pacientes com câncer sem indicação de tratamento terapêutico ou profiláticos

I Uso de Heparina

C Não uso de heparina

O Morte / Tromboembolismo / Sangramento

Introdução

Passos para a Prática da MBE

1) Formulação da Pergunta Clínica
• Além de questões relativas a intervenção, os problemas a serem
respondidos podem envolver questões sobre:
• Etiologia ou Fatores de Risco O que pode ter agravado ou causado esse problema?

• Diagnóstico Qual a melhor ferramenta diagnóstica para confirmar esse problema?

• Prognóstico Qual a probabilidade de cura?

• Prevalência ou Incidência Com que frequência esse problema aparece?

• Experiência do paciente Qual a avaliação do paciente a respeito do tratamento ?

Introdução

Passos para a Prática da MBE

2) Busca da Melhor Evidência Disponível
• Envolve a consulta a diferentes base da dados
• Primárias (PubMed, BVS) MEDLINe -d TRABALHO NA INTEGRA

• Secundárias (Cochrane, UpToDate) O Meco Que TRADULO

OS

DADOS DO PRIMÁRIO
.

• Uso dos termos de busca (palavras-chaves) adequados

• DeCS (Descritores em Ciências da Saúde)
• MeSH (Medical Subject Headings)
• Uso dos operadores booleanos (AND, OR e NOT)
• Uso do filtro próprios dos diferentes sistemas de busca
Introdução

Passos para a Prática da MBE

3) Análise Crítica das Evidências
• Hierarquia de Evidências
• Diferentes estudo fornecem níveis distintos de evidência de
causalidade

• A qualidade da evidência diz respeito ao grau de confiança

que se pode ter em um determinado resultado
O que são Níveis
de Evidência?
Quais pesquisas geram bons
Níveis de Evidência?
Introdução

Tipos de Estudos
Observacionais:
• Descritivos
 Estudo de Caso ou Série de Casos
 Estudos Transversais (ou Levantamento, Seccional e Prevalência)
• Analítico (ou correlacional)
 Estudos Ecológicos
 Caso-Controle
 Estudos de Coorte
• Experimentais
 Ensaio Clínico não randomizado
 Ensaio Clínico Randomizado
Pesquisas com menor taxa de
erro!!
 Erros podem ser:
Aleatórios e/ou Sistemáticos
Não válido Válido e
e preciso Preciso

Precisão Não válido e Válido e

não preciso não Preciso

Validade
• Erros aleatórios interferem na precisão do estudo
• Erros sistemáticos interferem na validade do estudo
Vieses em Estudos Científico?

Nem tudo que parece é

Vieses em Estudos Científico?

Nem tudo que parece é

Vieses em Estudos Científico?

Nem tudo que parece é

Vieses em Estudos Científico?

Nem tudo que parece é

Introdução

Tipos de Vieses
Definição
• Processo que tende a provocar resultado ou conclusões diferente da
verdade Erro

• Viés do Franco-atirador texano O pesquisador modifica as análises

que irá realizar e os objetivos do estudo após a coleta dos dados

• Viés da Escolha das cerejas O pesquisador seleciona de forma

proposital os dados que corroboram suas hipóteses
Introdução

Medicina Enviesada por Evidências

Vieses de Publicação

Uso inadequado de desfechos substitutivos

Custo da Inovação
Conflitos de Interesse
2,8 milhões no
desenvolvimento de
uma nova Ciência pode deixar um pesquisador rico
intervenção
Introdução

Tipos de Vieses

http://oxfordbrazilebm.com/index.php/catalogo-de-vieses/
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Seleção
• Ocorre durante a escolha da amostra levando a falhas na representação
legítima da população ou em diferença na composição dos grupos

• Distorção dos resultados da pesquisa decorrentes dos procedimentos de

seleção dos participantes
 Ex. O processo de seleção dos participantes provoca a identificação
de uma associação entre exposição e desfecho na amostra, que não
existe na população
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Seleção
• Viés de Alocação
 Ocorre durante a escolha da amostra levando a falhas na
representação legítima da população ou em diferença na
composição dos grupos
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Seleção
• Viés de acesso ao diagnóstico
 Em virtude de diferenças temporais, espaciais ou econômica,
algumas pessoas tem maior acesso a testes diagnósticos do que
outras

Pode levar a uma falsa constatação de que uma doença é

mais comum em um determinado grupo
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Seleção
• Viés do Voluntário ou de não resposta
 Ocorre quando há uma diferença relevante entre quem participa e
que não participa da pesquisa

• Viés de sobrevivência
 A seleção de casos prevalentes exclui as pessoas que morreram em
função do desfecho
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Aferição ou Viés de Informação ou Viés de detecção
• Distorção dos resultados da pesquisa decorrentes de erros na
mensuração/aferição da exposição e desfecho

 Ex. Utilização de procedimentos diagnóstico de baixa

sensibilidade/especificidade, procedimentos de entrevistas não
padronizado, registros com dados incompletos

Falhas nos instrumentos de medidas provocam classificação

errada dos participantes
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Aferição
• Viés de memória
 Problema particularmente comum em estudos onde os dados da
exposição são obtidos retrospectivamente por autorrelato.
 Os casos tem maior probabilidade de recordar exposições passada
do que os controles

• Viés de expectativa
 O conhecimento prévio do status de doença pode levar pesquisador
a buscar com maior intensidade a identificação da exposição sob
investigação
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Aferição
• Viés do observador
 Falhas nos instrumentos de medidas ou observação provocam
classificação errada do participantes

Presença ou não desfecho Esteatose Hepática? Usar TC ou RM?

Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Intervenção ou Exposição
• Existência de exposições ou intervenções desiguais entre os braços do
estudo
• Viés de co-intervenção
 Ocorre quando há intervenção paralelas a principal em apenas uns
dos braços do estudo

• Viés de contaminação
 Ocorre quando pacientes do grupo controle recebem a intervenção
por algum motivo
Introdução

Tipos de Vieses
Viés de Publicação
• Refere-se aos vieses que interferem diretamente na exposição ou
ocultação de trabalho em revisões sistemáticas
• Viés de Publicação
 Pesquisa não publicadas ou publicadas em periódicos de menor
expressão não são incluídas no estudo

• Viés do Relato do Desfecho

 Seleção de quais desfechos serão expostos na pesquisa
 Ex. subrrelato de efeitos adversos
 Como avaliar o Nível de
Evidência produzido por um
estudo?
Sistemas de Gradação do Nível
de Evidência
Introdução

Níveis de Evidência
Refere-se ao grau de confiabilidade de uma informação
• O quanto eu posso acreditar que aquele achado da pesquisa
corresponde com a realidade, não sendo apenas obra do acaso

Cada tipo de estudo produz um nível de evidência diferente

Introdução

Níveis de Evidência

Eu sei que é verdade... Eu vi na TV que funciona

Introdução

Nível de Evidência Científica por Tipo de

Estudo – Oxford Centre for Evidence-based
Medicine
Introdução

Nível de Evidência Científica

pelo Sistema GRADE
Introdução

Nível de Evidência Científica

pelo Sistema GRADE

Qual é a eficácia da angioplastia por

ultrassonografia intracoronária versus
angioplastia guiada por angiografia na redução da
incidência de eventos cardiovasculares maiores?

P – Pacientes submetidos à angioplastia

I – Angioplastia guiada por ultrassom
C – angioplastia guiada por angiografia
quantitativa
O – eventos cardiovasculares maiores (morte
cardiovascular, acidente vascular cerebral e reinfarto do
miocárdio)
Introdução

Qual a eficácia do uso de heparina em pacientes

com câncer na redução de desfechos
desfavoráveis ?

P – Pacientes com câncer sem indicação de

tratamento terapêutico ou profiláticos
I – Uso de Heparina
C – Não uso de heparina
O – Morte / Tromboembolismo / Sangramento
Introdução

Grau de Recomendação pelo

Sistema GRADE
O caso da
“HIDROXICLOROQUINA”
Introdução

Passos para a Prática da MBE

4) Implementar as Evidências
• As evidências podem ser aplicadas na prática clínica?
• Levar em conta a experiência do profissional
• Disponibilidade do tratamento
• Respeitar as crenças e opiniões do paciente
• Os riscos são aceitáveis frente aos benefícios
Introdução

Passos para a Prática da MBE

5) Avaliar o desempenho/impacto para o paciente
• Analisar se esta abordagem melhora o atendimento/condição
ao paciente (eficiência da intervenção)
Introdução
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CURSO DE MEDICINA - CAMPUS DE SOBRAL

AULA 2 e 3:
Medicina Baseada em Evidências,
Ferramentas de Pesquisa e
Qualidade das Evidências
Prof. Dr. Alex Sandro de Moura Grangeiro
Módulo:
Epidemiologia Clínica e Medicina Baseada em Evidências – ABS3

24 e 30/agosto/2022
Temporalidade e associação não
é tudo!!