Especialização em

Informática em Saúde
Prontuário Eletrônico do Paciente
Atualizado para 5ª edição por
Prof. Dr. Ivan Torres Pisa, livre-docente
Profª. Josceli Maria Tenório, Ma.

São Paulo | 2018

SUMÁRIO
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE: CONCEITOS, DEFINIÇÕES E
EVOLUÇÃO 4
CAPÍTULO

01 MATURIDADE E MEANINGFUL USE

SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO E PEP

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ESTUDOS ATUAIS SOBRE PEP 6

SISTEMAS DE APOIO À DECISÃO E PEP 6

ESTUDOS ATUAIS SOBRE PEP 6

Introdução
Neste material apresentamos algumas sugestões de referências para seus estudos sobre pron-
tuário eletrônico do paciente.

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 Capítulo 1
Prontuário eletrônico do paciente:
conceitos, definições e evolução
Quadro 1: Algumas características dos PEP em 1992 (Adaptado de Evans, 2016)

• Desenvolvidos e utilizados em meios acadêmicos

• Modelo híbrido: coexistência entre registro em papel e
eletrônico
• Foco nas tarefas de gestão e agendamento, alguns sistemas
clínicos
• Conexão por rede local e internet
• Registro de admissão, farmácia, laboratório, patologia,
cirurgia, registros de enfermagem, radiologia, procedimentos
e outros em plataforma web
• Digitalização de imagens
• Suporte à decisão clínica
• Referências de medicamentos, manuais técnicos, livros
didáticos de medicina, pesquisa na literatura
• Vocabulários controlados (Universal Medical Language
System - UMLS)
• Utilização de Picture Archiving and Communication Systems
(PACS)
• Questões éticas: propriedade de dados, responsabilidade por
dados, consentimento informado, segurança e privacidade

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Maturidade e Meaningful Use

Os níveis estabelecidos pelo modelo EMRAM (HIMSS, 2017) são mostrados na Tabela 1:

Modelo de Adoção de EMRSM

Estágio Capacidade Cumulativas

Registro Médico Eletrônico (EMR) Completo, Sistemas Analíticos para melhorar a
Stage 7
prestação de cuidados de saúde
Documentação Médica (modelos), Sistema de Suporte à Decisão Clínica completo,
Stage 6
Circuito Fechado de Medicação Completo
Stage 5 PACS de Radiologia completo
Sistema de Entrada de Ordens Médicas (CPOE), Sistema de Suporte à Decisão
Stage 4
Clínica (protocolos)
Stage 3 Documentação Clínica, Sistema de Suporte à Decisão Clínica (checagem de erros)
Repositório de Dados Clínicos (CDR), Vocabulário Médico controlado, Suporte à
Stage 2
Decisão, Interoperabilidade de Informação (IHE)
Todos os sistemas de Serviços de Apoio estão instalados (Laboratório, Radiologia e
Stage 1
Farmácia)
Sistemas de Serviços de Apoio não estão instalados (Laboratório, Radiologia e
Stage 0
Farmácia)

Tabela 1: Modelo de adoção de PEP proposto pelo HIMSS Analytics (HIMSS, 2017)

Sistemas de apoio à decisão e PEP

Jenders (2017) cita que o suporte à decisão clínica é definido como um processo para melhoria
das decisões relacionadas à saúde por meio de conhecimento clínico organizado e informações
do paciente de forma a melhorar a saúde e a oferta de assistência à saúde.

Desta forma, um sistema de apoio à decisão na prática clínica é qualquer programa computa-
cional desenhado para auxiliar os profissionais de saúde na tomada de decisão clínica, ou seja,
qualquer sistema que usa dados clínicos ou conhecimento para fornecer apoio no processo
decisório em relação a diagnóstico, tratamento e prognóstico.

Para que os benefícios dos SADC sejam atendidos são necessários dados confiáveis e um me-
canismo de raciocínio ou inferência que combine o conhecimento e dados para gerar e apre-
sentar informações úteis para a tomada de decisão. Esta informação deve ser filtrada, organi-
zada e apresentada de forma a suportar o fluxo de trabalho atual, permitindo ao usuário tomar
uma decisão informada rapidamente e agir. (HealthIT, 2013).

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 Especialização em Informática em Saúde

Estudos atuais sobre PEP

A experiência de 40 anos de estudos de conceitos, modelos e implantação dos PEP possibilitou
criar sistemas mais adequados à tecnologia disponível, assim como a resolver uma série de di-
ficuldades tecnológicas e organizacionais. O escopo do PEP foi ampliado, e sua importância foi
descrita por vários ângulos. Porém, várias questões relacionadas ao PEP ainda não estão con-
solidadas e são objeto de interesse de estudo até o momento. Além disso, os PEP armazenam,
após uso contínuo, uma quantidade importante de dados, o que pode contribuir para novos
estudos, em uma época em que a ciência dos dados é utilizada em várias áreas. Desta forma,
quais seriam os desafios atuais que são objeto de estudo em relação ao PEP?

Uma busca na base PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) utilizando o termo

“electronic health record” retornou 31.602 publicações. Ao limitar a busca aos 5 últimos anos,
o resultado é de 21.572 publicações. Esse resultado mostra que os estudos sobre PEP se inten-
sificaram nos últimos anos. Alguns resultados mostram que o desenvolvimento e implantação
de PEP permanece como itens a serem discutidos, principalmente em estudos em que são
propostos modelos de PEP para uso específico, como odontologia (Oneacre, 2015) e doenças
crônicas (Goldwater et al., 2013). As questões relacionadas à efetividade de uso do PEP também
continuam a serem discutidas (Sittig, 2014).

Preocupações referentes às questões éticas e de segurança foram encontradas em alguns es-

tudos como itens importantes que os PEP devem conter (Spriggs, 2012; Genes e Appel, 2013).

A utilização e adequação dos PEP para registros referentes à enfermagem também mostra-se
como objeto de estudo (Flanagan, 2014; Rojas, 2014).

Ao possibilitar o armazenamento e organização de dados clínicos, os PEP passaram a serem

vistos como uma fonte de dados confiáveis para serem utilizados em estudos para descoberta
de conhecimento. A utilização desses dados está sendo realizada (Richesson, 2014; Wilkerson,
2015), inclusive com o objetivo de utilizar ferramentas computacionais para previsão de ocor-
rências, como mostra Kottke (2013). Ohno-Machado (2015) mostra que várias iniciativas estão
utilizando técnicas de mineração de dados (data mining) para a descoberta de padrões com o
objetivo de determinar terapias direcionadas ao paciente e prevenção de doenças, mas que a
existência do dado não garante bons resultados. A estruturação do PEP para que esses dados
possam ser aproveitados e a área de saúde possa se aproveitar de avanços referentes à nova era
do big data (Peters, 2014) é um novo desafio para seu desenvolvimento.

Outra questão que vai exigir a adequação dos PEP é referente ao suporte a dados de genômica.
O desenho do PEP deverá ser adequado para traduzir o medicamento genômico em cuidados
clínicos, e isso é crucial para a introdução bem sucedida de novos serviços com suporte à ge-
nômica, ainda que existam poucas orientações de como isso deva ser realizado (Peterson et al.,
2013; Ronquillo, 2012).

Desta forma, os estudos mostram que além de questões ainda não consolidadas, os desenvol-

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vedores do PEP têm o desafio de se adequar às novas necessidades e garantir que a melhoria da
assistência ao paciente seja o foco de todo o processo, chegando a medicina de precisão

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 Referências
Bibliográficas
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Sittig DF, Singh H. Which electronic health record is better: A or B? Realities of comparing the
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