pesquisa

Protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica

Nursing care protocol to the patient before and after bariatric surgery Protocolo de atencin de enfermera al paciente antes y despus de la ciruga baritrica Lidiany Galdino FelixI, Maria Jlia Guimares Oliveira SoaresII, Maria Miriam Lima da NbregaIII
Universidade Federal de Campina Grande, Centro de Cincias Biolgicas e da Sade, Curso de Enfermagem. Campina Grande-PB, Brasil. II Universidade Federal da Paraba, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Enfermagem Clnica, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Grupo de Estudos e Pesquisas no Tratamento de Feridas. Joo Pessoa-PB, Brasil. III Universidade Federal da Paraba, Departamento de Enfermagem de Sade Pblica e Psiquiatria, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Grupo de Estudos e Pesquisa em Fundamentao da Assistncia de Enfermagem, Joo Pessoa-PB, Brasil.
I

Submisso 05-11-2010

Aprovao: 04-01-2012

RESUMO Estudo do tipo metodolgico e de inovao tecnolgica, que objetivou construir um protocolo de assistncia de enfermagem para o paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica. O modelo de assistncia proposto fundamentou-se na Teoria Geral do Autocuidado de Orem e foi organizado a partir dos requisitos de autocuidado (universais, de desenvolvimento e de desvios de sade). Para cada requisito, so apresentados os diagnsticos de enfermagem, os resultados esperados e as intervenes de enfermagem, identicados em pesquisa envolvendo 31 clientes portadores de obesidade mrbida, assistidos no Ambulatrio de Gastroenterologia de um hospital universitrio, no perodo de abril a junho de 2009. Considera-se o desenvolvimento do protocolo um importante recurso para instrumentalizar as orientaes prestadas pelos enfermeiros ao paciente baritrico, visando ao autocuidado, alm de dar subsdios para sistematizar a assistncia de enfermagem a ser prestada. Descritores: Enfermagem; Autocuidado; Cirurgia baritrica; Protocolos de enfermagem. ABSTRACT This is a methodological study of innovative technology developed which aims to build up nursing care protocol to the patient in the pre and postoperative bariatric surgery. The proposed model of care was based on the General Theory Orem Self-Care and organized from the requirements of self-care (universal, developmental and health deviation). Within each requirement, it is presented nursing diagnoses, expected outcomes and nursing interventions that were identied in a survey conducted with 31 clients suffering from morbid obesity, assisted by the Gastroenterology Outpatient Clinic of a university hospital in the period from April to June 2009. The development of the protocol is considered an important resource both to organize the guidelines provided by nurses to the bariatric patient, aiming their self-care, and to provide subsidies to systematize nursing care to be provided Key words: Nursing; Self care; Bariatric surgery; Nursing Protocols. RESUMEN Estudio del tipo metodolgico y de innovacin tecnolgica desarrollado con el objetivo de construir un protocolo de asistencia de enfermera al paciente en pre y pos-operatorio de ciruga baritrica. El modelo de asistencia propuesto fue fundamentado en la Teora General del Auto-cuidado de Orem y organizado a partir de los requisitos de auto-cuidado (universales, de desarrollo y de desvos de la salud). Dentro de cada requisito, son presentados los diagnsticos de enfermera, los resultados esperados y las intervenciones de enfermera que fueron identicados en investigacin realizada con 31 clientes portadores de obesidad morbosa, asistidos por el Dispensario de Gastroenterologa de un hospital universitario en el perodo de abril a junio de 2009. Se considera el desarrollo del protocolo un importante recurso para instrumentalizar las orientaciones prestadas por los enfermeros al paciente baritrico, visando su auto-cuidado adems de fornecer subsidios para sistematizar la asistencia de enfermera a ser prestada. Palabras clave: Enfermera; Auto-cuidado; Ciruga baritrica; Protocolos de Enfermera.
Extrado de dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa-PB, 2009. Trabalho agraciado com o segundo lugar no prmio Las Neto dos Reis, 62 Congresso Brasileiro de Enfermagem, Florianpolis-SC, 2010.

AUTOR CORRESPONDENTE

Lidiany Galdino Felix

E-mail: lidiany_felix@hotmail.com

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

83

Felix LG, Soares MJGO, Nbrega MML.

INTRODUO A obesidade uma doena complexa, caracterizada pelo acmulo excessivo de gordura no organismo, que est diretamente relacionada ao surgimento de doenas crnicas como: diabetes tipo II, hipertenso arterial, dislipidemias, coronariopatias, doenas articulares, clculos biliares, apneia do sono e muitos tipos de cncer(1). Devido aos riscos associados, a obesidade vem sendo considerada um grande problema de sade pblica, que afeta todas as faixas etrias e os grupos socioeconmicos(2), tanto em pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento, com consequncias sociais e psicolgicas graves e de propores epidmicas(3). Atualmente, a cirurgia baritrica vem sendo o principal tratamento para a reduo de peso e a melhora das comorbidades associadas obesidade. No Brasil, o avano das tcnicas cirrgicas e a popularizao da cirurgia promoveram a expanso dos cuidados de enfermagem para essa clientela. Contudo, apesar da importncia da temtica e do interesse de vrios pases nesse assunto, a atuao da Enfermagem nessa rea ainda est voltada para diretrizes mdicas, haja vista o pouco nmero de publicaes realizadas em nosso pas, voltadas, especificamente, para a assistncia de enfermagem prestada ao paciente submetido cirurgia baritrica(4-5). Como forma de aprimorar os conhecimentos de enfermagem na rea e propor novas alternativas de assistncia voltadas para o autocuidado do paciente e para o alcance do sucesso da cirurgia, propomos, neste estudo, construir um protocolo de assistncia de enfermagem para o paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica, fundamentado na Teoria Geral do Autocuidado de Orem(6). O uso do referencial terico de Orem, neste trabalho, justifica-se pelo fato de a teoria enfatizar a importncia do engajamento do cliente para o autocuidado, estimulando-o a participar, de forma ativa, da sua recuperao. Alm de ser um dos modelos que pode direcionar as aes assistenciais do enfermeiro e responder s necessidades de portadores de doenas crnicas como a obesidade, facilita o planejamento da assistncia de enfermagem para esses pacientes(7). MTODO O estudo do tipo metodolgico e de tecnologia assistencial, visto que a construo de protocolos assistenciais em enfermagem est relacionada a uma proposta de inovao tecnolgica. Embora se conceitue tecnologia em enfermagem como a aplicao sistemtica de conhecimentos cientficos para facilitar o processo de atendimento ao ser humano, constata-se o fato de que as tcnicas com evidncias cientficas na Enfermagem valorizam a profisso(8). Considerando que a realizao de estudos sobre o uso de materiais educativos, como, por exemplo, os manuais e protocolos assistenciais, no processo de recuperao ps-operatria, ainda so incipientes em nosso meio(9), a construo desse protocolo pode ser entendida como um ponto de partida para outras pesquisas de natureza semelhante.

Para o alcance do objetivo proposto, o estudo foi desenvolvido no Ambulatrio de Gastroenterologia de um Hospital Universitrio, na cidade de Joo Pessoa - PB, organizado em quatro etapas: 1) identificao dos indicadores empricos para a demanda teraputica de autocuidado na literatura pertinente e estruturao do instrumento para a coleta de dados; 2) determinao dos dficits de autocuidado; 3) desenvolvimento dos sistemas de enfermagem para os dficits de autocuidado identificados; e 4) estruturao do protocolo de orientao para a assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica. Para operacionalizar a pesquisa e atender Resoluo 196/96, o projeto foi encaminhado e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Hospital Universitrio Lauro Wanderley/UFPB, sob o Parecer n 003/2009. RESULTADOS E DISCUSSO Identificao dos indicadores empricos para a demanda teraputica de autocuidado e estruturao do instrumento para a coleta de dados Dentro da hierarquia do conhecimento de Enfermagem, os indicadores empricos so considerados os critrios e/ou as condies experimentais, que so usados para observar ou mensurar os conceitos de uma teoria(10-11). Por se tratar de um estudo metodolgico baseado na Teoria do Autocuidado de Orem, os indicadores empricos subsidiaram a estruturao do instrumento para a coleta de dados e foram considerados como as manifestaes observadas ou mensuradas dos requisitos de autocuidado afetados no cliente com obesidade mrbida. Para identificar esses indicadores, foi realizada uma reviso sistemtica de peridicos nacionais e internacionais disponveis na Biblioteca Virtual de Sade (BVS), indexadas nas bases de dados MEDILINE, LILACS e SciELO, com os descritores cirurgia baritrica, enfermagem e autocuidado, alm de edies impressas de livros e revistas sobre os cuidados de enfermagem com o paciente submetido cirurgia baritrica e de trabalhos que associem a Teoria do Autocuidado assistncia de enfermagem a essa clientela. A reviso sistemtica teve por objetivo identificar os indicadores empricos para as Demandas Teraputicas de Autocuidado e subsidiar a construo do instrumento para a coleta de dados dos requisitos de autocuidado (universais, de desenvolvimento e de desvios de sade) nos pacientes no pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica. Para a escolha das publicaes, foram considerados os seguintes critrios de incluso: ser artigo bibliogrfico ou de pesquisa, ter sido publicado no perodo de 1999 a 2008, estar escrito em portugus, ingls ou espanhol, ter disponibilizado acesso completo via on line. A busca bibliogrfica, segundo estratgia definida, resultou em 1.210 estudos, dos quais 1.142 foram encontrados na MEDLINE, 42, no LILACS, e 26, no SciELO. Inicialmente, procedeu-se leitura dos ttulos e resumos dos artigos, com a finalidade de identificar as referncias que se adequassem aos critrios pr-estabelecidos. Dessa forma, foram descartados

84

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

Protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica

1.128 estudos, em decorrncia das seguintes razes: contedo no relacionado com a questo da pesquisa; ttulo incoerente com o objeto de estudo realizado e os que se encontravam indexados em mais de uma base de dados, o que resultou em um total de 82 estudos. De posse dos 82 artigos selecionados, foi realizada uma leitura exploratria e analtica deles, com a finalidade de ordenar e sumarizar as informaes contidas, dos quais foram excludos 56. Com a leitura dos 26 artigos restantes, foi possvel identificar os indicadores empricos para os requisitos de autocuidado presentes na literatura e construir o instrumento para a coleta de dados dos requisitos para o autocuidado em pacientes no pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica. Destaca-se, ainda, que, entre os peridicos nacionais selecionados, apenas um artigo(5) estava voltado especificamente para a assistncia de enfermagem ao paciente submetido cirurgia baritrica e evidenciava a importncia da participao do enfermeiro na equipe multidisciplinar que assiste o paciente obeso. Aps a realizao da reviso sistemtica da literatura e a identificao dos indicadores empricos para a demanda de autocuidado, foi estruturado o formulrio para a coleta de dados. Determinao dos dficits de autocuidado e desenvolvimento dos sistemas de enfermagem Para determinar os dficits de autocuidado, foi realizado um estudo exploratrio e descritivo, com abordagem quantiqualitativa, com pacientes portadores de obesidade mrbida. Os dados foram coletados por meio de entrevistas realizadas no perodo de abril a junho de 2009, no Ambulatrio de Gastroenterologia do hospital campo da pesquisa. A amostra foi constituda por acessibilidade e composta por 31 pacientes portadores de obesidade mrbida, em condies fsicas e emocionais de responder s perguntas e que se dispuseram a participar da pesquisa. Para selecionar os pacientes que participariam da pesquisa, foram adotados os seguintes critrios: ter idade maior de 18 anos, por serem legalmente capazes, de acordo com a Legislao Brasileira, e voluntariedade para participar da pesquisa. Os pacientes foram includos no estudo depois que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Dos 31 participantes da pesquisa, 25 (80,6%) eram candidatos realizao da cirurgia baritrica, e seis (19,4%) estavam em ps-operatrio dois, em ps-operatrio mediato, e quatro, em ps-operatrio tardio. Em relao ao ndice de Massa Corprea (IMC) dos entrevistados, 93,5% (29) dos pacientes apresentavam obesidade grau III (IMC > 40 kg/m2); 3,2% (1), obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9 kg/m2); e 3,2% (1), obesidade grau I (IMC entre 30 e 34,9 kg/m2). 77,4% dos participantes eram do gnero feminino, e 22,6%, do gnero masculino. O predomnio de mulheres na amostra decorre do fato de procurarem mais o tratamento para o controle da obesidade, j que no houve direcionamento por sexo na incluso dos pacientes na amostra(3). A abordagem do processo de enfermagem proposta por Orem(6) apresenta um mtodo para determinar as deficincias de autocuidado e definir, posteriormente, os papis da pessoa ou do enfermeiro que ir satisfazer s exigncias de

autocuidado. Compreende as fases de diagnstico e prescrio, planejamento de um sistema de enfermagem e plano para a execuo do atendimento, produo e execuo dos sistemas de enfermagem(4). Nessa perspectiva, a partir das demandas de autocuidado apresentadas, foram identificados os dficits de autocuidado e elaborados os respectivos diagnsticos de enfermagem. Para a construo dos diagnsticos de enfermagem, utilizou-se a Taxonomia II da NANDA-I(12), por ser o sistema de classificao de diagnsticos de enfermagem mais divulgado e utilizado pela Enfermagem atualmente. Diante dos resultados obtidos, os diagnsticos de enfermagem identificados para os dficits de autocuidado apresentados pelos pacientes foram: Distrbio da Imagem Corporal (90,3%); Conhecimento deficiente sobre complicaes relacionadas obesidade (83,9%); Interao social prejudicada (67,7%); Padro respiratrio ineficaz (58,1%); Nutrio desequilibrada: maior do que as necessidades corporais (54,8%); Padro de sono perturbado (54,8%); Constipao (54,5%); Diarreia (45,5%) e Estilo de vida sedentrio (45,2%). Durante a realizao das entrevistas, observou-se que, apesar da importncia da cirurgia para o tratamento da obesidade e de todas as esperanas depositadas pelo paciente no procedimento cirrgico, eles no tinham muitas informaes a respeito dessa interveno, tendo em vista que, entre os 25 candidatos cirurgia baritrica entrevistados, 40,0% disseram que sabiam pouco ou quase nada a respeito da cirurgia, o que levou ao diagnstico de enfermagem: conhecimento deficiente em relao cirurgia baritrica. Entre os pacientes em ps-operatrio, 33,3% referiram no ter sido informados sobre nenhuma complicao ps-operatria relacionada cirurgia. Observou-se tambm que a maioria dos esclarecimentos a respeito desse procedimento cirrgico, principalmente entre os pacientes que estavam em ps-operatrio, veio atravs de pesquisas na Internet, da observao e relatos de experincias de amigos e familiares que haviam realizado a cirurgia anteriormente. Constitui direito do paciente a precisa informao sobre os detalhes do procedimento cirrgico a que ir se submeter, com a anlise profissional de seus fatores de risco e complicaes possveis de ocorrer, bem como, de total acesso ao cirurgio e sua equipe multidisciplinar durante todas as fases de seu tratamento(13), para que os pacientes no recebam informaes conflitantes ou pouco precisas a respeito dessa interveno cirrgica. Diante da predominncia dos diagnsticos de enfermagem relacionados ao conhecimento deficiente sobre a cirurgia baritrica e suas complicaes, tem-se a convico de que a educao e o preparo pr-operatrio so importantes para a recuperao do paciente e para o alcance do sucesso da cirurgia. A partir da identificao dos diagnsticos de enfermagem, foi realizado o planejamento da assistncia, que envolveu a determinao de metas, objetivos, mtodo de ajuda e do tipo de sistema de enfermagem a ser estabelecido nas intervenes de enfermagem, conforme preconiza o processo de enfermagem proposto por Orem(6).
Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

85

Felix LG, Soares MJGO, Nbrega MML.

Quase todos os sistemas de enfermagem determinados foram baseados em aes de enfermagem de apoio e educao, o que mostra a coerncia na deciso pela Teoria do Autocuidado para nortear o processo de enfermagem em portadores de obesidade mrbida, que precisam de orientao, principalmente pela dificuldade de aderir ao tratamento e pelas comorbidades que a doena produz. Todos os elementos identificados na coleta de dados e na anlise dos discursos subsidiaram a construo do protocolo para orientar a assistncia de enfermagem, que tem como objetivo sistematiz-la, visando ao autocuidado do paciente baritrico, para ajuda-lo a conhecer e adotar comportamentos saudveis para o alcance da finalidade maior da cirurgia a reduo do peso. Estruturao do Protocolo O protocolo tcnico um instrumento normativo do processo de interveno tcnica e social, que orienta os profissionais na realizao de suas funes, e tem como base conhecimentos cientficos e prticos do cotidiano do trabalho em sade, de acordo com cada realidade(14). As recomendaes contidas em um protocolo devem advir de resultados de

pesquisa, em que se devem empregar estratgias que facilitem a passagem dos resultados para a prtica clnica (15). O protocolo desenvolvido neste estudo tem por objetivo instrumentalizar as orientaes fornecidas pelos enfermeiros que atuam na assistncia aos pacientes com obesidade mrbida, durante o pr e o ps-operatrio de cirurgia baritrica, para que possam realizar o seu autocuidado de forma segura e eficaz, alm de fornecer subsdios para sistematizar a assistncia de enfermagem a ser prestada. O modelo de assistncia proposto, apresentado no Quadro 1, foi organizado com base nos requisitos de autocuidado universais, de desenvolvimento e de desvios de sade, propostos pelo referencial terico utilizado. Dentro de cada requisito, so apresentados os diagnsticos de enfermagem, os resultados esperados e as intervenes de enfermagem identificadas na pesquisa. Esse material est sujeito a validao clnica e a avaliaes e reformulaes, conforme os avanos tecnolgicos e cientficos das tcnicas cirrgicas disponveis atualmente. Protocolo de orientao para a assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica

REQUISITO DE AUTOCUIDADO: UNIVERSAIS OXIGENAO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM Padro respiratrio inecaz

Manter um padro respiratrio ecaz/normal.

Pr-operatrio - Explicar a importncia dos movimentos respiratrios e de tossir para a preveno de complicaes; - Incentivar o exerccio da tosse, para aumentar o volume inspiratrio e expiratrio; - Mostrar ao paciente a importncia de seu posicionamento no leito com a cabeceira elevada de 45 a 75 graus; - Explicar que, quando estiver sentado, dever posicionar os braos com almofadas na lateral, deixando o pulmo mais livre para a sua expanso e as pernas estendidas. Ps-operatrio imediato - Manter controle rigoroso dos sinais vitais e observar nvel de conscincia, saturao de oxignio e perfuso perifrica dos membros; - Avaliar o padro respiratrio e administrar oxignio suplementar, quando prescrito; - Realizar ausculta pulmonar, a m de vericar as condies dos rudos respiratrios; - Manter a cabeceira do leito elevada de 45 a 75 graus; - Incentivar a mudana de decbito; - Estimular a manuteno dos exerccios respiratrios (tosse e respirao profunda), promovendo a expansibilidade e mobilidade das secrees; - Ensinar ao paciente como imobilizar a inciso durante a tosse; - Realizar medidas preventivas para aspirao (vmitos), caso seja necessrio; - Estimular a deambulao precoce; - Mostrar ao paciente a importncia de seu posicionamento no leito com a cabeceira elevada de 45 a 75 graus. Ps-operatrio tardio - Orientar o paciente a monitorar sinais de desconforto respiratrio, febre e acmulo de secrees. HIDRATAO

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS

Risco para volume de lquidos deciente

Aumentar a ingesto de lquidos diariamente.

86

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

Protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Pr-operatrio - Orientar o paciente sobre a importncia da manuteno da hidratao corporal. Ps-operatrio imediato: - Realizar controle rigoroso do gotejamento das solues parenterais; - Monitorar balano hdrico. Ps-operatrio tardio - Reforar as orientaes pr-operatrias; - Enfatizar a importncia de no ingerir lquidos 15 minutos antes de cada refeio e at 90 minutos depois, para evitar desconforto gstrico, pois beber e comer juntos aumenta a distenso gstrica, o que resulta em sensao de estufamento e at vmitos; - Reforar que a ingesto de lquidos que, alm de evitar a desidratao, auxilia na perda de peso, deve ser feita gradativamente de acordo com a capacidade gstrica. ALIMENTAO

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM

Nutrio desequilibrada: maior do que as necessidades corporais

Demonstrar alteraes apropriadas no estilo de vida para o alcance de uma nutrio necessria ao atendimento das suas necessidades metablicas Pr-operatrio - Explicar a importncia da quantidade e da frequncia da dieta prescrita, j estabelecida pela nutrio hospitalar; - Monitorar a perda de peso; - Orientar sobre o jejum. A American Society of Anesthesiologist (ASA) recomenda um perodo de jejum de seis horas ou mais, com alimentos leves e lquidos sem resduos por duas ou quatro horas antes do procedimento cirrgico, e preconiza o jejum de oito horas aps uma refeio composta por alimentos gordurosos, frutas ou carnes. Ps-operatrio imediato - Vericar a introduo da dieta e sua aceitao pelo paciente; - Atentar para qualquer desconforto ou intercorrncias que houver com a introduo da dieta, a presena de nuseas, vmitos ou diarreias aps a dieta, prestando os cuidados necessrios ao paciente. Ps-operatrio tardio - Reforar as orientaes nutricionais; - Estimular a adeso e a obedincia s recomendaes dietticas; - Orientar a ingerir lentamente os alimentos, mastig-los por completo e no ingerir lquido com as refeies. ELIMINAO

DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

Diarreia Constipao

RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM

- Restabelecer e manter o padro normal de funcionamento intestinal; - Demonstrar comportamento apropriado para ajudar a eliminar os fatores causadores. Pr-operatrio - Investigar as queixas de diarreia, dor ao evacuar ou urinar; - Avaliar quanto presena de dor durante a mico; - Avaliar os hbitos intestinais do paciente; - Investigar os fatores que geralmente estimulam a atividade intestinal e as interferncias existentes; - Rever a ingesto diettica diria; - Determinar a ingesto de lquidos; - Avaliar a utilizao de medicamentos; avaliar as interaes ou efeitos colaterais desses medicamentos sobre o padro intestinal do paciente; - Examinar a regio perianal para detectar hemorroidas, leses cutneas ou outras anormalidades. Ps-operatrio imediato e tardio - Avaliar dbito urinrio no sistema de drenagem fechada ou o desejo do paciente e a distenso vesical; - Auscultar o abdome para determinar a presena e a localizao dos rudos hidroareos; - Monitorizar presena de leo paraltico (os rudos hidroareos devero retornar em mdia de 6 a 12 h aps a cirurgia), atulncia, distenso abdominal; - Orientar o paciente a comunicar desconforto em regio suprapbica; - Registrar a colorao, o odor, a consistncia, a quantidade e a frequncia das evacuaes; - Vericar presena, aspecto, caractersticas e frequncia de eliminaes intestinais; - Observar e anotar eliminaes e outras perdas como: diurese, vmitos, dbitos de drenos, ingesto hdrica; - Medir diariamente o dbito do dreno de Blake; - Comunicar equipe mdica para tomar as condutas necessrias, como a necessidade de sondagem vesical de alvio. ATIVIDADE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

Estilo de vida sedentrio

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

87

Felix LG, Soares MJGO, Nbrega MML.

RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM

- Realizar atividades fsicas, para o seu bem-estar geral, conforme suas limitaes.

Pr-operatrio - Avaliar o nvel de desenvolvimento, as habilidades motoras, a postura e a marcha do paciente; - Avaliar o padro de atividade fsica do paciente; - Identicar as condies que possam concorrer para o sedentarismo; - Estimular a prtica de atividade fsica dentro dos limites de tolerncia; - Orientar o paciente para a prtica de atividade fsica regular, combinada com a alimentao saudvel, para promoo e reduo no peso corporal maior que apenas a alimentao de forma isolada, alm de aumentar a perda de gordura, preservar a massa magra e diminuir o depsito de gordura visceral. Ps-operatrio imediato - Estimular a deambulao logo que possvel; - Estimular a movimentao passiva dos ps, atravs da exo e extenso, para aumentar o retorno venoso e prevenir a formao de cogulos nos membros inferiores ou pelve que podem suceder cirurgia da obesidade; - Orientar o paciente que, durante o perodo ps-operatrio, a deambulao precoce e o posicionamento correto do paciente no leito so muito importantes na preveno de complicaes pulmonares e de trombose venosa profunda; - Atentar para sinais de hipotenso ortosttica (diminuio da presso arterial, fraqueza, tontura e desmaio) quando o paciente levantar. Ps-operatrio tardio - Reforar que a atividade fsica muito importante para os pacientes submetidos cirurgia baritrica, pois a perda de peso ser mais rpida; - Orientar o paciente que evite esforos fsicos excessivos nos primeiros 90 dias. Caminhadas leves, de curta distncia (pela manh, prximo ao almoo e tarde), podero ser feitas conforme a resistncia, progredindo lentamente, aumentando 01 minuto por dia. SONO E REPOUSO

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM

Padro de sono perturbado

- Demonstrar melhora do padro de sono/repouso; - Identicar as intervenes apropriadas para promover o sono. Pr-operatrio - Avaliar as queixas referentes qualidade de sono; - Avaliar o padro de sono do paciente; - Identicar as circunstncias que interrompem o sono e a frequncia com que ocorrem; - Estimular o paciente a dormir com a cabeceira elevada, como forma de evitar o laringoespasmo e a obstruo das vias areas superiores; - Orientar a manter o ambiente calmo, tranquilo e com luzes apagadas e sem rudo durante a noite; - Manter um horrio regular para acordar, dormir e descansar; - Orientar o paciente a limitar o tempo de sono durante o dia e evitar alimentos e bebidas contendo cafena antes de dormir, ler algo agradvel e relaxante, no assistir televiso na cama. Ps-operatrio imediato - Estimular o paciente a dormir com a cabeceira elevada, como forma de evitar o laringoespasmo e a obstruo das vias areas superiores; - Explicar a necessidade das interrupes geradas pela monitorao dos sinais vitais e/ou outros cuidados; - Planejar a assistncia de modo a assegurar perodos ininterruptos de sono durante a noite; - Manter o ambiente calmo, tranquilo e com luzes apagadas e sem rudo. Ps-operatrio tardio - Explicar a importncia das estratgias para manter o sono ecaz. SOLIDO E INTERAO SOCIAL

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS

Interao social prejudicada

- Identicar estratgias para a sua socializao. - Reconhecer os fatores que causam ou as diculdades nas interaes sociais. - Relatar o desejo de realizar mudanas positivas nos comportamentos sociais. Pr-operatrio - Rever a histria social com o cliente/famlia e identicar os fatores que levaram s alteraes no comportamento social; - Determinar os padres familiares de relacionamento e os comportamentos sociais; - Explicar ao paciente que a obesidade uma doena e que tem tratamento; - Avaliar a participao do paciente em atividades de lazer; - Encorajar o paciente ao convvio social com os amigos e familiares e estimular sua participao em atividades que lhe deem prazer; - Orientar que a cirurgia baritrica no uma cirurgia milagrosa, mas serve como alternativa para obesos mrbidos, levando a uma melhora na sua qualidade de vida. Ps-operatrio tardio - Motivar e estimular a participao do paciente nas atividades de autocuidado; - Estimular o paciente a participar de atividades de lazer logo que possvel.

INTERVENES DE ENFERMAGEM

88

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

Protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica

PREVENO DE RISCOS VIDA E AO BEM ESTAR DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM Conhecimento deciente sobre as complicaes relacionadas obesidade

- Verbalizar a inteno de praticar comportamentos saudveis desejveis para o controle da obesidade e preveno de suas complicaes. Pr-operatrio - Identicar fatores de risco cirrgico, como dependncia de drogas e lcool, antecedentes alrgicos, familiares, cirrgicos e comorbidades; - Explicar ao paciente que a ingesto de bebidas alcolicas interage com as medicaes utilizadas pelo paciente, principalmente os anti-hipertensivos; - Realizar exame fsico, a m de identicar leses que serviro de porta de entrada para infeco na pele. - Orientar o paciente a prevenir assaduras entre as dobras de gordura; - O cuidado pr-operatrio fundamental para que haja uma boa cicatrizao e uma boa evoluo da ferida operatria. - Realizar a tricotomia da rea a ser operada, duas horas antes da cirurgia, ou conforme o protocolo da instituio, com lmina descartvel, no sentido do crescimento dos pelos; - Durante a realizao da tricotomia, ter ateno especial s pregas na pele, comuns nos pacientes obesos, para evitar acidente. Solicite ajuda de outro prossional da Enfermagem; - Encaminhar o paciente ao banho no dia da cirurgia, com sabonete antissptico, na manh da cirurgia; - Orientar o paciente a no utilizar cremes ou pomadas nesse dia, no ir para o centro cirrgico com a cabea molhada e manter as unhas curtas e sem esmaltes; - Proporcionar orientaes sobre os dispositivos que podero ser utilizados no perodo ps-operatrio imediato, como sondas, soros e monitoramento. Ps-operatrio imediato - Monitorar sinais vitais, nveis glicmicos; - Monitorar a aceitao da dieta prescrita e a hidratao do paciente; - Estimular a aceitao da dieta prescrita e a hidratao do paciente; - Auxiliar o paciente nas atividades de autocuidado; - Avaliar o stio cirrgico e os sistemas de drenagem de ferida; - Avaliar a permeabilidade e a presena de sinais ogsticos em cateteres venosos e sistemas de drenagem fechados; - Avaliar o nvel de dor, caractersticas da dor (localizao, qualidade) e adequao; - Administrar analgsicos conforme a prescrio e avaliar a sua eccia; - Inspecionar a pele diariamente; - Atentar para os curativos, deixando-os sempre limpos; - Inspecionar diariamente a pele, para prevenir lceras por presso e complicaes na ferida operatria; - Observar o local quanto aos sinais de infeco; - Atentar para edema, hiperemia, sensibilidade; - Atentar para a presena de deiscncia de ferida operatria; - Evoluir a presena e a caracterstica da secreo; - Evoluir a cicatrizao da ferida operatria; - Realizar o curativo de forma assptica e confortvel. - Orientar os familiares para lavarem as mos antes e depois de entrar em contato com o paciente. Ps-operatrio tardio - Ensinar e observar o paciente a lavar as mos; -Orientar o paciente, quanto aos cuidados com a ferida operatria em casa, a relatar imediatamente qualquer um dos sinais de infeco: rubor, edema, aumento do calor ao redor da ferida; presena de faixas avermelhadas na pele, perto da ferida, pus ou secreo, odor ftido; calafrios ou temperatura maior que 37 graus; - Explicar a importncia da cessao do tabagismo e de se evitar o consumo de bebidas alcolicas aps a cirurgia; PROMOO DA SADE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM

Manuteno inecaz da sade

- Demonstrar interesse em buscar ajuda para manter a sade; - Adotar comportamento para manter a sade fsica e mental. Pr-operatrio - Identicar os fatores causadores e relacionados que impedem o controle eciente dos cuidados com a sade do paciente; - Fornecer informaes relevantes sobre a importncia do controle da presso arterial e de nveis glicmicos para o tratamento da obesidade; - Explicar as etapas pelas quais ele ir passar antes e depois do procedimento cirrgico; - Enfatizar a importncia do autocuidado e do engajamento do cliente nas recomendaes nutricionais e de sade, como tambm a importncia da cessao do fumo dois meses antes da cirurgia. -Estimular a participao ativa do paciente e da famlia em todas as orientaes pr-operatrias; - Orientar o paciente que, para alcanar o sucesso da cirurgia, preciso fazer mudanas de comportamento, dentre elas, a reeducao alimentar e a prtica regular de atividade fsica. Ps-operatrio imediato - Estimular o paciente nas atividades de autocuidado, orientando-o sobre as nalidades dos procedimentos e as intervenes de enfermagem realizadas. Ps-operatrio tardio - Orientar o paciente sobre a importncia do monitoramento do controle do peso e do acompanhamento ps-operatrio; - Orientar sobre a importncia do disciplinamento do paciente em relao s medicaes e ao monitoramento de sua sade. - Estimular a participao ativa do paciente e da famlia em todos os cuidados prestados.

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

89

Felix LG, Soares MJGO, Nbrega MML.

REQUISITO DE AUTOCUIDADO DE DESENVOLVIMENTO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM Distrbio da imagem corporal

- Demonstrar aceitao da sua condio e entendimento das mudanas no corpo aps a cirurgia; - Participar efetivamente das aes de autocuidado para a reduo de peso. Pr-operatrio - Estimular o paciente na prtica de atividade fsica e reeducao alimentar para a efetiva perda de peso necessria antes da realizao da cirurgia. Ps-operatrio imediato - Estimular a participao do pacientes nos cuidados prestados; - Avaliar o engajamento do paciente e a participao da famlia nas atividades de autocuidado. Ps-operatrio tardio - Avaliar a adaptao e a percepo do paciente s mudanas ocasionadas pela cirurgia. - Estimular a participao do paciente em grupos de apoio para acompanhamento do processo de perda e de readaptao s mudanas ocasionadas pela cirurgia. REQUISITO DE AUTOCUIDADO NOS DESVIOS DE SADE

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM RESULTADOS ESPERADOS INTERVENES DE ENFERMAGEM

Conhecimento deciente com relao cirurgia baritrica

- Apresentar conhecimento sobre os aspectos relacionados cirurgia baritrica e suas complicaes

Pr-operatrio Esclarecer ao paciente que: - A obesidade uma doena metablica de origem multifatorial, que envolve fatores genticos, endcrinos e ambientais; - A obesidade mrbida uma doena e tem tratamento; - Os benefcios da cirurgia para a melhoria na qualidade de vida e o controle das doenas associadas obesidade mrbida e as etapas a serem percorridas, at realizao de plsticas reparadoras no ps-operatrio; - A indicao da cirurgia depende de alguns critrios de seleo de pacientes, os quais foram estabelecidos pela Federao Internacional para a Cirurgia Baritrica e so os seguintes: IMC maior que 40 kg/m2 ou >35 kg/m2 associado a comorbidades de difcil manejo clnico, presena de obesidade por, no mnimo, cinco anos, fracasso no tratamento conservador, ausncia de histria de alcoolismo ou problemas psiquitricos graves, idade entre 18 e 55 anos e risco cirrgico aceitvel; - Antes da realizao da cirurgia, todo paciente deve ser submetido a uma avaliao minuciosa pr-operatria com exames laboratoriais e de imagens, para afastar doenas que impossibilitem o ato cirrgico ou que devam ser corrigidas antes desse procedimento; - Alm disso, o paciente dever fazer um acompanhamento com vrios prossionais de sade: endocrinologista, cirurgio, enfermeiro, psiclogo e nutricionista, para auxiliar a adotar um novo estilo de vida, no engajamento para a reeducao alimentar e perda de peso antes da cirurgia. - Orientar o paciente sobre as principais complicaes ps-operatria e sobre a importncia do autocuidado para o sucesso da cirurgia. Ps-operatrio imediato - Orientar o paciente sobre os procedimentos e as nalidades dos procedimentos e das intervenes de enfermagem realizadas durante a internao. - Auxiliar o paciente nas atividades de autocuidado; - Estimular o paciente a participar das atividades de autocuidado; Ps-operatrio tardio - Avaliar a adaptao e a percepo do paciente s mudanas ocasionadas pela cirurgia.

Quadro 1 - Protocolo de assistncia de enfermagem para o paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica, fundamentado na Teoria de Autocuidado de Orem. Joo Pessoa, 2009.

CONCLUSES Considera-se o desenvolvimento do Protocolo proposto neste trabalho um recurso essencial para guiar o enfermeiro no planejamento da assistncia, desde a fase ambulatorial at a internao e a alta hospitalar do paciente baritrico. Alm de ser um instrumento para a educao do paciente, visando ao seu autocuidado e adoo de comportamentos saudveis para sua reduo do peso, pode ser de extrema utilidade na sua recuperao e no seu retorno s atividades cotidianas.

Deve ser enfatizado, ainda, que o processo de construo do Protocolo de Assistncia de Enfermagem no finaliza neste estudo e que ser um elemento para o desenvolvimento de novas pesquisas, pois esse instrumento deve ser submetido validao clnica, com o objetivo de testar, em um grande nmero de clientes, sua viabilidade e operacionalidade. Essa validao ser realizada em estudos posteriores, de forma a estimular e a melhorar a produo de conhecimentos e de pesquisas referentes assistncia de enfermagem nessa rea.

90

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

Protocolo de assistncia de enfermagem ao paciente em pr e ps-operatrio de cirurgia baritrica

REFERNCIAS
1. 2. Association of Perioperative Registred Nurses (AORN). Bariatric Surgery Guideline. AOURN 2004; 79(5):1026-52. Lopes PCS, Prado SRLA, Colombo P. Fatores de risco associados obesidade e sobrepeso em crianas em idade escolar. Rev Bras Enferm 2010 ;63(1):73-8. Lima LP, Sampaio HAC. Caracterizao socioeconmica, antropomtrica e alimentar de obesos graves. Cinc Sade Coletiva. 2007;12(4):1011-20. Felix LG, Nbrega MML, Soares MJGO. Nursing process fundament in the nursing theory of Orems self-care to a patient submitted to bariatric surgery. Rev Enferm UFPE On Line. 2009;3(4):26-34. Negro RJS, Bianchi ERF. A atuao do enfermeiro na assistncia prestada ao paciente submetido cirurgia baritrica. Prt Hosp 2006;8(44):145-8. Orem DE, Taylor S. Nursing: concepts of practice. 6th ed. New York: Mosby-Year Book; 2001. Felix LG, Nbrega MML, Fontes WD, Soares MJGO. Analysis from Theory of the Orem Self Care according to Fawcett criteria. Rev Enferm UFPE On Line. 2009;3(2):173-8. Studart RMB, Melo EM, Lopes MVO, Barbosa IV, Carvalho ZMF. Tecnologia de Enfermagem na preveno da lcera por presso em pessoas com leso medular. Rev Bras Enferm 2011;64(3):494-500. Oliveira MS, Fernandes MSO, Sawada NO. Manual educativo para o autocuidado da mulher mastectomizada: um estudo de validao. Texto & Contexto Enferm 2008;17(1):115-23. 10. Fawcett J. Criteria for evaluation of theory. Nurs Sci Q 2005;18(2):131-5. 11. Souza APMA, Soares MJGO, Nbrega MML. Indicadores empricos para a estruturao de um instrumento de coleta de dados em unidade cirrgica. Rev Eletrnica Enferm [peridico na internet]. 2009 [acesso em 13 dez 2011];11(3).Disponvel em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n3/v11n3a06.htm. 12. North American Nursing Diagnosis Association NANDA International. Diagnsticos de Enfermagem da NANDA: Definies e Classificao 2009-2011. Porto Alegre: Artmed; 2010. 13. Ferraz EM, Martins Filho EDM. Cirurgia baritrica: indicao e importncia do trabalho multidisciplinar. Einstein 2006;4(1):S71-2. 14. Conselho Regional de Enfermagem. Cmara Tcnica da Ateno Bsica [homepage na internet]. Apresentao de protocolos assistenciais. [acesso em 01 dez 2009]. Disponvel em: http:// www.coren-mg.gov.br/.../Apresentacao_Protocolos_Assistenciais_Rosana_Paes.pdf. 15. Borges EL, Saar SRC, Magalhes MBB, Gomes FSL, Lima VLAN. Feridas como tratar. 2th ed. Belo Horizonte: Coopemed; 2008.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

9.

Rev Bras Enferm, Braslia 2012 jan-fev; 65(1): 83-91.

91