Abstrato: Propósitos e Objectivos

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Revista de Enfermagem Clínica / Volume 28, Edição 1-2 / pág. 330-339
ARTIGO ORIGINAL Acesso Total
“Você vai ter que ser meus olhos e ouvidos”: um estudo analítico de
conversação do exame físico em uma linha de saúde
Stefanie Lopriore , Amanda Le Couteur, Katie Ekberg, Stuart Ekberg
Publicado pela primeira vez:09 de agosto de 2018

https://doi-org.ez8.periodicos.capes.gov.br/10.1111/jocn.14638
Citações: 6
Esta pesquisa foi apoiada em parte pelo Freemason's Foundation Center for Men's Health.
Abstrato
Propósitos e objectivos
Explorar a realização do exame físico numa linha de apoio à saúde. Ao focar nas
maneiras pelas quais os chamadores são solicitados a se auto-examinar e relatar
informações aos enfermeiros, pretendemos fornecer informações sobre como o exame
físico à distância é realizado.
Fundo
O exame físico é uma característica rotineira dos atendimentos de saúde. Em ambientes
presenciais, os pacientes estão sujeitos ao escrutínio profissional por meio de conversa,
toque e observação. Os profissionais de saúde que trabalham em linhas de ajuda
enfrentam desafios na avaliação de sinais de doença quando não têm acesso físico aos
pacientes.
Projeto e métodos
A análise de conversação foi utilizada para explorar sequências de interação entre
enfermeiros e chamadores que envolviam o exame físico.
Análise
A análise examinou como o exame físico era realizado rotineiramente em um ambiente
de linha de ajuda. As enfermeiras normalmente orientavam os chamadores no
autoexame, baseando-se em categorizações grosseiras que exigiam o relato de
https://onlinelibrary-wiley.ez8.periodicos.capes.gov.br/doi/10.1111/jocn.14638 1/24
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características de sintomas em larga escala (por exemplo, se uma parte do corpo parecia
“normal”). O exame físico também era realizado regularmente pelos enfermeiros por
meio de turnos de fala de dois componentes: um componente de prefaciação que
envolvia instruções sobre o autoexame; seguido por um segundo componente que
incluiu uma questão de solicitação de informações. Essas práticas resultaram em que os
chamadores realizassem o exame físico com sucesso, apesar da falta de conhecimento
médico profissional.
Conclusões
Este estudo identifica as práticas comunicativas utilizadas pelos enfermeiros para
realizar o exame físico em ligações telefônicas. Tais práticas envolviam perguntas que
buscavam informações gerais, e não específicas, e o prefácio de perguntas com
instruções simples sobre como realizar o autoexame.
Relevância para a prática clínica

Pesquisas anteriores indicam que o exame físico em telessaúde pode ser desafiador,
principalmente em ambientes onde os médicos precisam que os pacientes se examinem.
Este estudo identifica como os enfermeiros de uma linha de apoio gerenciam esse
desafio. As descobertas destacam maneiras pelas quais os enfermeiros podem recrutar
pacientes para realizar tarefas que normalmente seriam realizadas por médicos em
consultas fisicamente co-presentes.
O que este artigo contribui para a comunidade clínica global mais

ampla?
Este artigo destaca as práticas comunicativas efetivas utilizadas pelos

atendentes de enfermagem para realizar o exame físico em ligações de
atendimento;
As práticas eficazes incluem; (a) perguntas que buscam informações gerais, em

vez de específicas, e (b) perguntas prévias com explicações simples de como
realizar um exame físico;
As práticas identificadas no presente estudo podem ser um guia útil para

profissionais de saúde envolvidos em serviços de telessaúde, bem como para
treinamento de atendentes de linhas de saúde;
A aceitação mais ampla da telessaúde levará a uma maior acessibilidade aos

cuidados de saúde, principalmente para pacientes geograficamente isolados
ou fisicamente restritos.
1. INTRODUÇÃO
“ O exame físico, a 'imposição das mãos', é parte integrante da [consulta],

possibilitando a compreensão dos achados objetivos - a doença -, mas também a
grande variedade de achados subjetivos que modificam a experiência do
paciente com a doença. Bola et ai. ( 2017 , pág. 619)
”
O exame físico direto é uma característica importante dos atendimentos de saúde e é
considerado um aspecto fundamental do diagnóstico e planejamento do tratamento. Em
ambientes fisicamente co-presentes (ou seja, “face a face”), os clínicos confiam na
observação e no toque, além da conversa, para submeter os pacientes ao que Goodwin (
1994 ) descreveu como sua “visão profissional”. A aplicação da visão profissional envolve o
uso do conhecimento de uma determinada comunidade de prática (neste caso, a medicina),
em um determinado domínio de escrutínio (neste caso, pacientes), dentro de uma atividade
específica (neste caso, exame físico).
A visão profissional normalmente envolve a codificação de informações em categorias que

geralmente não são significativas para não profissionais (Goodwin, 1994 ). A proximidade
física é um aspecto importante dessa prática, pois os médicos coletam informações por
meio de atividades que envolvem toque e manipulação corporal (Ball et al., 2017 ). No
entanto, muitos encontros de saúde agora ocorrem em ambientes onde não há
proximidade física entre profissionais e pacientes. Neste estudo, exploramos como a visão
profissional pode ser aplicada em um desses contextos de saúde: uma linha telefônica de
ajuda à saúde.
2. ANTECEDENTES
2.1 Telessaúde e linhas de ajuda
A telessaúde – o uso da tecnologia para fornecer cuidados de saúde à distância (Bradford,
Caffery, & Smith, 2016 ) – é um aspecto importante da medicina contemporânea que está
aumentando em uso nos países ocidentais (Baker, Emmison, & Firth, 2005 ; Sabesan & Kelly,
2015 ). Em particular, argumenta-se que a prestação de cuidados de saúde por telefone
fornece acesso rápido e de baixo custo a informações e conselhos de saúde para os
pacientes, além de oferecer o potencial de aliviar a demanda por serviços de emergência e
médicos de clínica geral (Bunn, Byrne, & Kendall, 2004). Reconhece-se, no entanto, que a
prestação de cuidados de saúde por telefone pode ser um desafio devido à falta de
proximidade física entre os interagentes e a resultante dependência das descrições verbais
dos pacientes (e daqueles que ligam em seu nome) (Drew, 2005 ). Um estudo da linha de
apoio NHS Direct , com sede no Reino Unido, destacou a ausência de pistas visuais como
uma barreira para o desempenho preciso da avaliação de saúde (Pettinari & Jessopp, 2001 ).
Os atendentes entrevistados no estudo sugeriram que a limitação poderia ser superada

pelo recrutamento de chamadores para realizar o exame físico de si mesmos. Ao seguir as
instruções dos atendentes, os chamadores podem contribuir para o processo de submeter
aspectos de sua apresentação física à visão profissional.
De maneira mais geral, o uso e o recebimento de instruções em ambientes clínicos foram

examinados em contextos fisicamente co-presentes, como consultas farmacêuticas
(Watermeyer & Penn, 2009 ), durante a cirurgia (Koschmann, LeBaron, Goodwin, Zemel, &
Dunnington, 2007 ). e na formação de estudantes de odontologia (Hindmarsh, Reynolds, &
Dunne, 2011). No entanto, pouco se sabe sobre o uso de instruções em ambientes de saúde
onde os interagentes não compartilham proximidade física. Para abordar essa lacuna no
conhecimento, este estudo se concentra nas práticas que facilitam o exame físico nas
interações reais da linha de ajuda. Em particular, o objetivo é destacar como os profissionais
de saúde coletam as informações de que precisam, orientando os pacientes para o
autoexame. Iniciamos com uma breve revisão do que se sabe sobre a coleta de informações
em consultas de co-apresentação física com foco na função das perguntas, para, em
seguida, examinar como essa atividade é rotineiramente realizada pelos enfermeiros em
contexto de linha de apoio.
2.2 Coleta de informações de saúde

O questionamento é fundamental para coletar informações em ambientes de saúde
fisicamente co-presentes. Os profissionais de saúde usam perguntas para uma variedade de
propósitos de coleta de informações, incluindo solicitar as preocupações dos pacientes
(Robinson, 2006 ), obter históricos médicos (Heritage, 2010 ) e testar diagnósticos
diferenciais (Elstein, Shulman, & Sprafka, 1978 ; Kassirer & Gorry , 1978 ). Observou-se que
interrogativos sim/não desenhados ocorrem frequentemente em sequências de exames
físicos, juntamente com algum tipo de manipulação corporal, geralmente iniciada e
concluída pelo profissional de saúde (Boyd & Heritage, 2006 ). Por exemplo, na interação
abaixo, relatada por Heritage e Stivers ( 1999), um médico realiza um exame físico em uma
criança que apresenta dor de ouvido, usando uma combinação de toque e questionamento
(consulte Informações de Apoio Apêndice S1 para obter um glossário de símbolos de
transcrição):
Fragmento 1: (Heritage & Stivers, 1999 :1512)
Nesse fragmento, o exame físico é referenciado na pergunta solicitante de informações do

médico (ou seja, “Dói quando mexo suas orelhas assim?”), e a contribuição do paciente
envolve uma desconfirmação. Embora esse exame físico em um encontro co-presente seja
realizado de forma direta, pesquisas anteriores, conforme discutido acima, sugeriram que a
atividade pode ser interrompida quando o atendimento à saúde é realizado à distância

(Pettinari & Jessopp, 2001 ).
Os enfermeiros que operam em ambientes de telessaúde são limitados em termos de como

realizam o exame físico. Algumas tecnologias de telessaúde permitem que as consultas
sejam complementadas com vídeo, embora até isso possa ser desafiador. Um estudo de
consultas realizadas por médicos por videoconferência demonstrou que eles contavam com
enfermeiros que estavam com o paciente para realizar exames físicos (Pappas & Seale, 2010
). Os pesquisadores sugeriram que a lenta aceitação dos serviços de telessaúde pelos
profissionais de saúde poderia ser atribuída à percepção de que o exame físico era difícil de
ser realizado em tais ambientes. Outros estudos relataram que a satisfação profissional com
a telemedicina é geralmente baixa devido à dificuldade percebida em compreender os
problemas de saúde dos pacientes (Bratton, 2001; Mair et al., 2005 ). Esses achados
sugerem que ainda não está claro como o exame físico é normalmente realizado em
configurações de linha de apoio onde há ausência de visibilidade. Embora pesquisas
anteriores tenham sugerido que os atendentes podem recrutar pessoas para realizar o
exame físico em seu nome (Pettinari & Jessopp, 2001 ), nenhuma pesquisa identificou como
o exame físico é realizado rotineiramente em configurações reais de linhas de ajuda.
Esta questão constitui o foco da presente análise: Como os profissionais de saúde – neste
caso, os enfermeiros que atendem – projetam sua fala para que os sintomas relatados pelos
interlocutores possam ser submetidos à sua visão profissional? Em outras palavras,
examinamos as práticas rotineiras que os enfermeiros utilizam para realizar o exame físico
de pacientes por telefone. Com o aumento do uso de serviços de telessaúde (Baker et al.,
2005 ; Sabesan & Kelly, 2015 ), há a necessidade de saber mais sobre como a assistência à
saúde é prestada à distância. Dado que pesquisas anteriores sugeriram que o exame físico
em ambientes de telessaúde pode ser um desafio (Pappas & Seale, 2010), é importante
desenvolver uma melhor compreensão de como essa atividade rotineira de saúde é
realizada por telefone. Além disso, a maioria das linhas de ajuda de saúde estudadas até o
momento se preocupam com o fornecimento de suporte, e não com a avaliação da
sintomatologia de saúde (por exemplo, linhas de ajuda de informações sobre câncer,
Leydon, Ekberg, Kelly, & Drew, 2013 ; Woods, 2016 ; linhas de ajuda de informações sobre
gravidez , Shaw & Kitzinger, 2007 ; e serviços de aconselhamento por telefone, Danby &
Emmison, 2014 ; Feo & LeCouteur, 2013 ). O pequeno número de estudos que investigaram
as linhas de atendimento que oferecem avaliação de saúde se concentrou em aspectos
particulares da prestação de serviços de saúde, como o fornecimento de recomendações de
tratamento (Pooler,2010 ) e o uso de software dirigido por computador pelos atendentes
(Greatbatch et al., 2005 ; Murdoch et al., 2015 ). Permanece uma lacuna substancial no
conhecimento sobre como esses serviços de triagem (que dependem do exame físico) são
fornecidos com sucesso à distância.
3 MÉTODO
Os dados para este estudo foram 196 ligações telefônicas coletadas de um serviço de
atendimento de saúde australiano. As pessoas que ligam na linha de apoio são enfermeiras
registradas que usam o software de suporte à decisão do computador (CDSS) para avaliar as
preocupações de saúde dos chamadores e fornecer informações sobre as opções de
tratamento com base em algoritmos específicos de idade e sintomas. Embora o CDSS guie
os atendentes por meio de um modelo de consulta geral com base nas características
individuais do chamador (por exemplo, idade) e nos sintomas relatados, a conversa não é
roteirizada.
Pouco mais de 35,5 horas de chamadas gravadas em áudio para a linha de apoio foram
usadas na análise. As ligações variaram de 1:48 a 23:06 min, com duração média de 9 min.
Participaram do estudo 24 atendentes de enfermagem (22 mulheres, 2 homens). Devido a
um acordo previamente negociado com o órgão regulador responsável pela coleta de dados
e o prestador de serviço, todas as ligações do corpus foram de homens – com exceção de 20
ligações em que uma mulher iniciou o contato, mas acabou passando o telefone para o
homem paciente. Os dados fazem parte de um projeto de pesquisa mais amplo que explora
o uso de serviços de telessaúde por homens. Os atendentes forneceram consentimento
informado por escrito antes da coleta de dados, e os chamadores forneceram
consentimento informado verbal para o uso de sua chamada gravada em resposta ao
contato de acompanhamento pelo provedor de serviços (1 a 2 semanas após a ligação inicial
para a linha de apoio). A aprovação do estudo foi fornecida pelo Subcomitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos da Escola de Psicologia da Universidade de Adelaide. Para
proteger o anonimato de quem liga e atende, qualquer informação de identificação foi
alterada durante a transcrição.
A análise da conversa (CA; Sacks, Schegloff, & Jefferson, 1974 ; Sidnell & Stivers, 2013 ) foi
usada para examinar as chamadas. Essa abordagem envolve um exame detalhado da
interação que ocorre naturalmente em ambientes mundanos (ou seja, cotidianos) e
institucionais. Em todas essas configurações, a pesquisa CA usa uma abordagem
observacional detalhada para examinar os métodos que as pessoas usam para organizar a
interação social (Sacks, 1984 ). CA é uma abordagem estabelecida para o estudo da
interação da linha de apoio (Danby & Emmison, 2014 ; Feo & LeCouteur, 2013 ; Baker,
Emmison & Firth, 2005; Leydon et al., 2013 ; Shaw & Kitzinger, 2007), com aplicação mais
geral à interação paciente-enfermagem (Jones, 2003 ). Grande parte da atividade de
assistência à saúde envolve interação: a obtenção de histórias do paciente, realização de
exame físico e entrega de diagnósticos (Maynard & Heritage, 2005 ). Ao examinar os
detalhes de como essas atividades são realizadas e quais aspectos as tornam mais ou
menos bem-sucedidas, a CA fornece insights que podem ser usados para apoiar a prática
baseada em evidências.
A pesquisa de análise de conversação normalmente começa com o exame desmotivado do

comportamento na interação social (Sacks, 1984 ; Sidnell, 2013 ). Uma vez identificado um
fenômeno focal de interesse por meio desse processo, é feita uma busca para construir um
conjunto de instâncias em que esse fenômeno ocorre. A transcrição especializada é então

aplicada para capturar uma série de recursos que se mostraram relevantes para os
participantes na interação, como mudanças no tom, tom, velocidade de entrega, silêncio e
fala sobreposta (consulte Informações de suporte Apêndice S1 ; Hepburn & Bolden, 2013 ;
Jeferson, 2004). A análise detalhada e sistemática dentro e entre os casos da coleção
permite identificar as formas típicas em que o fenômeno focal funciona, bem como como
ele pode ser adaptado para se adequar a contextos específicos. Os insights obtidos com a
identificação dessas características permitem uma melhor compreensão de como as
pessoas gerenciam o progresso momento a momento das interações sociais. Dado que a
atividade assistencial envolve muita interação social, entender como as pessoas gerenciam
essas interações fornece uma visão de como os serviços de saúde funcionam.
A análise da conversação foi utilizada para examinar e explicar as práticas interacionais

recorrentes que fundamentam a realização do exame físico em contexto de telessaúde. As
sequências de exame físico dentro dos dados atuais da linha de apoio foram identificadas
como iniciadas por diretrizes de atendentes que exigiam que os chamadores relatassem
sinais e sintomas corporais específicos. Dessa forma, a conversa foi classificada como
envolvendo uma sequência de exame físico quando envolvia diretivas de atendentes que
foram projetadas para avaliar a apresentação física de um chamador (ou de terceiros).
Análise de caso desviante, um procedimento bem estabelecido na pesquisa de CA (Maynard
& Clayman, 2003), também é utilizado para contribuir para a robustez de nossa análise. A
análise de caso desviante envolve a busca de instâncias que não se conformam aos padrões
normativos de interação demonstrados pelos participantes do corpus. Casos desviantes
podem ser examinados para fornecer mais evidências de práticas normativas, no sentido de
que “tais normas são tipicamente observadas na violação” (Garfinkel, 1967 , p. 37). Da
mesma forma, a evidência do que é normativo na interação vem do fato de que “respostas
não normativas são ouvidas e respondidas como tal” pelos interagentes (Edwards, 2006 ).).
Aqui, a análise de casos desviantes é usada para demonstrar como as práticas dos
atendentes para recrutar chamadores para realizar exames físicos em seu nome são
elaboradas de forma diferenciada para se adequar ao contexto local de sua produção.
3.1 Análise
As sequências de exame físico ocorreram durante as fases de verificação de segurança e
coleta de informações 1 das chamadas da linha de apoio (Lopriore, LeCouteur, Ekberg, &
Ekberg, 2017). O exame físico foi usado principalmente para coletar informações adicionais
sobre as preocupações dos chamadores e para informar as decisões dos enfermeiros sobre
se a atenção médica imediata era necessária (por exemplo, em um departamento de
emergência de um hospital ou um clínico geral) ou se o atendimento domiciliar seria
necessário. satisfazer. Dois recursos ocorreram no design dos turnos dos atendentes dentro
dessas sequências que permitiram aos chamadores, como não profissionais, realizar
exames físicos e fornecer aos atendentes as informações necessárias. Primeiro, os
atendentes de enfermagem rotineiramente faziam uso de categorizações grosseiras ao
instruir os chamadores a relatar sinais e sintomas, mais comumente perguntando aos

chamadores se as características corporais pareciam “normais” e também pedindo aos
chamadores que relatassem sintomas físicos em termos de extremidades (ou seja, relatos
de sintomas em grande escala em oposição a recursos diferenciados). Em segundo lugar, os
atendentes de enfermagem costumavam usar turnos de dois componentes para facilitar o
exame físico. Esses turnos incluíam um componente de instrução e um componente de
solicitação de informações. Apesar da falta de proximidade entre enfermeiro e paciente,
essas características de design de categorização grosseira e turnos de dois componentes
ocasionaram um exame físico bem-sucedido nessas interações da linha de ajuda. A seguir,
descrevemos as sequências do exame físico em detalhes. essas características de design de
categorização grosseira e turnos de dois componentes ocasionaram um exame físico bem-
sucedido nessas interações da linha de apoio. A seguir, descrevemos as sequências do
exame físico em detalhes. essas características de design de categorização grosseira e
turnos de dois componentes ocasionaram um exame físico bem-sucedido nessas interações
da linha de apoio. A seguir, descrevemos as sequências do exame físico em detalhes.
3.2 Ajudar os chamadores a relatar sinais e sintomas de saúde

visíveis
A sintomatologia médica é tipicamente matizada e, na maioria dos casos, requer
conhecimento profissional para avaliar com precisão (Ball et al., 2017 ). É possível, no
entanto, que não profissionais contribuam para a aplicação da visão profissional (Goodwin,
1994 ; Hindmarsh, Reynolds, & Dunne, 2011). Foi solicitado que as pessoas que ligavam para
a linha de apoio colaborassem no ato do exame, relatando sua apresentação física em
termos de categorizações grosseiras (ou seja, relatando sintomatologia geral ou não
detalhada). Tais categorizações permitiram que os chamadores transmitissem informações
físicas importantes aos atendentes de enfermagem, sem exigir o conhecimento diferenciado
usado pelos profissionais de saúde.
A forma de categorização grosseira usada com mais frequência pelos atendentes envolvia
questionar se características específicas pareciam “normais” para o chamador. “Normal” é
um descritor de categoria que denota um conjunto de características padronizadas com
base no contexto em que é usado (Sacks, 1992 ). Aqui, ele busca informações que os
chamadores têm o direito de saber, e espera-se que tenham conhecimento (Heritage &
Raymond, 2005 ). Um exemplo pode ser visto no fragmento a seguir, onde uma enfermeira
que atendeu pergunta se os lábios do filho de quem ligou parecem “normais” na cor. O
fragmento vem da fase de verificação de segurança da chamada, na qual comumente
ocorriam sequências de exame físico.
Fragmento 2: Chamada 19
No Fragmento 2, o exame físico de um paciente terceirizado (o filho pequeno do chamador)

é precedido pelo recrutamento do chamador (Kendrick & Drew, 2016 ) para ser seus “olhos
e ouvidos” (linhas 8-9). ). Ela pergunta se os lábios da criança são “ainda nem: m al col :
nossos” (linha 20-21), facilitando a resposta do interlocutor com base em seu próprio
conhecimento e experiência de seu filho. Essa formulação facilita o fornecimento de
informações necessárias ao enfermeiro para determinar se é necessária assistência médica
imediata. Neste exemplo, a hesitação que ocorre antes da formulação “normal” da
enfermeira (um “er:” alongado na linha 20) é indicativa de uma “caça de palavras” (Lerner,
2013 ; Schegloff, Jefferson, & Sacks,1977 ), na medida em que suspende momentaneamente
o andamento de seu turno de falar até produzir um enunciado que retome esse
andamento. A hesitação é indicativa do cuidado da enfermeira em elaborar sua pergunta de
acordo com seu destinatário, facilitando assim a realização bem-sucedida de um exame
físico.
Os atendentes também usaram categorizações grosseiras que faziam referência a sintomas

prontamente aparentes. Essa prática envolvia pedir aos interlocutores que relatassem
sintomas e sinais que estivessem fora dos parâmetros de normalidade. Por exemplo,
determinar os limites exatos do que é problemático em relação a um sinal como a pulsação
requer conhecimento profissional. No entanto, um não profissional geralmente pode
identificar desvios em grande escala do que é “normal” (por exemplo, se o pulso é muito
rápido ou muito lento). A capacidade dos não profissionais de identificar tais desvios em
grande escala era rotineiramente utilizada pelos atendentes na realização da atividade de
exame físico, permitindo-lhes aplicar sua visão profissional sem ter que explicar as nuances
da apresentação dos sintomas. Um exemplo pode ser visto no fragmento a seguir,2
Fragmento 3 2 : Ligue 87
Nesse fragmento, o interlocutor é solicitado a relatar se a cor retorna rapidamente às pontas

dos dedos apertadas (linhas 3 a 8). O exame minucioso e detalhado do preenchimento
capilar requer conhecimento profissional para determinar se o processo é normal ou
anormal. No entanto, relatar um rápido retorno da cor da pele geralmente indica uma
função saudável. O teste solicitado não exige que o chamador tenha nenhum conhecimento
sobre preenchimento capilar, nem o chamador identifica o teste usando sua etiqueta
profissional - o chamador simplesmente precisa ser capaz de informar se a cor retorna
rapidamente à ponta dos dedos. Ao relatar este sinal prontamente aparente, o interlocutor
ajuda a enfermeira a submeter seus sintomas à visão profissional dela, e ela pode decidir se
é necessário atendimento médico imediato.
Em resumo, pedir aos chamadores para avaliar os sinais e sintomas em termos de

categorização grosseira foi uma maneira pela qual os enfermeiros que atenderam
rotineiramente aplicaram sua visão profissional às preocupações de saúde dos chamadores
ao realizar exames físicos por telefone. Como visto no Fragmento 3, os interlocutores
também projetaram sua fala de maneira a permitir que os interlocutores conduzissem
manipulações de seus próprios corpos para realizar exames físicos. Esta última prática será
explorada com mais detalhes na seção seguinte.
3.3 Auxiliar os chamadores a realizar manipulações corporais

Para sinais e sintomas que não podiam ser vistos imediatamente, os atendentes
normalmente instruíam os chamadores a realizar várias formas de manipulação corporal
como parte do exame físico (como visto no Fragmento 3 acima). As tentativas de fazer com
que os interlocutores realizassem manipulações corporais rotineiramente envolviam turnos
únicos na conversa que consistiam em dois componentes:
1. uma instrução que explicava o que o chamador precisava fazer;

2. uma solicitação de informações que destacou a natureza das informações exigidas do
chamador.
Este desenho de giro de dois componentes, usado em relação a manipulações corporais,

pode ser visto no exemplo a seguir, que envolve uma avaliação da dor respiratória.
Aqui, a enfermeira pede ao interlocutor que inspire profundamente para mover os

músculos do peito. O exame físico envolve uma instrução, formulada como diretriz,
constituindo o primeiro componente (linhas 1 a 5). Isso é imediatamente seguido por uma
solicitação de informações como um segundo componente do turno (“Eu quero saber se
isso traz a dor ou não”, linhas 5-7). Nesse caso, o exame físico é facilitado por vários
aspectos de seu desenho. Primeiro, o interlocutor projeta um turno composto usando um
desenho de sentença condicional (“se... então”) (Lerner, 1991 ). Em segundo lugar, o
atendedor de chamadas usa rush-throughs (Schegloff, 1982) em várias ocasiões, o que
minimiza o espaço disponível para o chamador iniciar uma conversa. Mais uma vez, a
categorização grosseira pode ser vista para facilitar o exame físico, com o chamador sendo
fornecido com duas alternativas facilmente aparentes para escolher (a presença ou
ausência de dor). Nas linhas 9 a 10, o chamador realiza a atividade solicitada pelo
enfermeiro atendedor por meio de respiração audível e, em seguida, fornece uma resposta
de desconfirmação (linha 12). Este exemplo demonstra como a inclusão dos dois
componentes permite que ela expresse o que é necessário para o exame físico de uma
forma que é realizada pelo chamador sem dificuldade.
O uso de um design de turno de dois componentes era comum em todo o corpus, incluindo
chamadas em que uma pessoa havia contatado a linha de ajuda em nome de outra (por
exemplo, uma criança). Essas ligações envolviam enfermeiras instruindo os chamadores
sobre como realizar exames físicos envolvendo manipulação corporal em outra pessoa que
não eles mesmos. Os exames físicos de terceiros geralmente envolviam crianças muito
jovens ou doentes para falar com o atendente. Um exemplo pode ser visto no fragmento a
seguir, que apresenta um interlocutor realizando um exame físico destinado a avaliar o
crânio de sua filha.
O fragmento vem de uma ligação sobre uma criança que havia caído de uma mesa de troca.
O exame físico começa (seta) com o componente de instrução, “passe as mãos sobre o
crânio dela”, seguido por uma solicitação de informações que solicita ao interlocutor que
examine o crânio de sua filha. Semelhante aos exemplos anteriores, a enfermeira projeta a
sequência para um não profissional, pedindo ao chamador para relatar a presença de
“dentes” facilmente aparentes em vez de algo mais sutil. Nesse caso, a diretriz de exame
inclui um item de polaridade negativa, “de todo”, que demonstrou antecipar uma resposta
não-confirmadora (Boyd & Heritage, 2006 ).). Depois de reconhecer a diretriz com um “ok”
(linha 6), o chamador leva algum tempo para realizar o exame antes de responder com uma
não confirmação dos sinais. Apesar do exame envolver a busca de possível lesão
significativa (por exemplo, traumatismo cranioencefálico), o encontro é concluído sem
dificuldade observável por parte dos interagentes e fornece ao interlocutor as informações
necessárias para a tomada de decisão.
Embora a maioria das sequências de exame físico envolvendo manipulação tenha sido
concluída sem problemas, os interlocutores ocasionalmente se orientavam para algum
problema na realização de exames físicos em nome do atendente. Nesses casos, mais
explicações foram exigidas dos enfermeiros. Um exemplo pode ser visto no Fragmento 6,
seguindo a solicitação de uma enfermeira para que o interlocutor relatasse a sensação nas
têmporas:
Neste fragmento, a evidência da dificuldade enfrentada por não-profissionais em realizar

tarefas que exigem visão profissional (Goodwin, 1994 ) vem da aparente necessidade do
interlocutor de instruções adicionais de procedimentos sobre como avaliar a sensibilidade
do templo. O problema do chamador se manifesta, inicialmente, pela hesitação em
responder à diretiva da enfermeira nas linhas 3-5 (Jefferson, 1989 ). Esta hesitação é seguida
por um início de reparo na linha 6 (Schegloff et al., 1977). A pergunta do interlocutor resulta
em uma solução de reparo (ou seja, uma reformulação da fala) da enfermeira, ou seja,
concebida como uma reformulação de ambos os componentes de seu turno anterior (linhas
8-10). Uma vez que a instrução e a pergunta de solicitação de informações tenham sido
corrigidas para fornecer mais detalhes, e o termo “concurso” (linha 2) tenha sido substituído
por “dor” (linha 10), o chamador poderá concluir o exame. Este exemplo destaca como o
exame físico pode ser problemático para os chamadores quando eles parecem não
entender os termos empregados pelos atendentes durante as atividades do exame físico.
Em quase todas as instâncias do corpus, as sequências de exame físico que envolviam

manipulação corporal envolveram o fornecimento de instruções pelos atendentes. No
entanto, ocorreu uma exceção quando os chamadores demonstraram conhecimento
relevante de saúde, ou alguma compreensão da natureza do exame físico necessário,
durante uma parte anterior da chamada. Essas instâncias são discutidas na seção a seguir.
3.4 Caso desviante: Competência demonstrada pelo chamador

Os atendimentos no corpus que envolveram instâncias em que os chamadores já haviam
demonstrado sua competência para realizar atividades específicas de saúde em um ponto
anterior 3 não seguiram o padrão de design de turno de dois componentes. Nesses casos, os
chamadores foram capazes de completar o autoexame seminstruções específicas de
enfermagem sobre como realizar a atividade médica alvo. Esse padrão se manifestou em
ligações em que os interlocutores descreveram o motivo da ligação como resultado do uso
de instrumentos médicos (em um, um termômetro e, em outro, um monitor de glicemia).
Nos casos em que os chamadores destacaram sua experiência na realização de atividades
específicas de saúde, eles foram tratados pelos atendentes como tendo o conhecimento
necessário para entender sua apresentação física relevante para essa atividade. Este é um
exemplo de caso desviante que demonstra o mesmo princípio subjacente que outras
instâncias do corpus: Se uma enfermeira antecipa que um chamador pode não ter
conhecimento técnico e competência (ou seja, a visão profissional) necessários para realizar
o exame físico de forma independente, então a conversa é projetada para facilitar a
aplicação da visão profissional à distância. O princípio é ilustrado no Fragmento 7, onde a
filha adulta de um homem ligou para a linha de apoio em seu nome depois que ele
registrou várias leituras de glicose alta no sangue.
Ao atender o telefone, o homem relata que sua leitura mais recente indica uma alta
concentração de açúcar no sangue. Mais adiante na ligação, a enfermeira refere a
possibilidade de que a leitura alta possa ser devido ao chamador ter material contaminante
em suas mãos (linhas 16-20). A diretriz do exame físico segue essa troca na linha 26, com a
enfermeira solicitando ao chamador para realizar o exame novamente. Ao contrário de
exemplos anteriores de exame físico, a enfermeira não projeta sua solicitação usando uma
estrutura de dois componentes. Em vez disso, ela reformula sua pergunta anterior de
solicitação de informações (“você-lavou suas mãos e re:teste?” linhas 16-20) como um
pedido imperativo embutido de ação (“você poderia fazer isso? wh:ile we're on the pho::ne”,
linha 26), juntamente com um relato de por que isso é necessário (linhas 28–31). Então,
neste caso, a enfermeira é capaz de fornecer uma diretriz para o chamador realizar o teste
sem a necessidade de um componente de instrução e solicitação de informações. Em última
análise, isso permite que a enfermeira obtenha informações para decidir se o chamador
necessita de cuidados médicos urgentes. O desenho do turno do exame físico adequa-se ao
contexto local de sua produção, pois o chamador já demonstrou sua capacidade de realizar
esse tipo de exame, não necessitando de instrução adicional. Mais uma vez, embora casos
como este fragmento possam parecer diferentes em sua organização daqueles de exames
físicos (envolvendo manipulação corporal) que foram observados recorrentemente em todo
o corpus, eles orientam para um princípio subjacente compartilhado. O princípio, em ambos
os casos, envolve a aparente presença ou ausência de conhecimento técnico,
4. DISCUSSÃO
O exame físico é um aspecto importante da coleta de informações em contextos de linha de
ajuda de saúde. Ele permite que os atendentes de enfermagem obtenham informações que
os ajudem a decidir se os chamadores precisam de cuidados médicos imediatos. O presente
estudo examinou as maneiras pelas quais enfermeiros e pacientes realizaram com sucesso
o exame físico em uma linha de ajuda de saúde. Primeiro, a análise demonstrou como os
enfermeiros mobilizaram categorizações grosseiras que permitiram aos chamadores relatar
sinais e sintomas usando sua visão não profissional. Essa prática assumiu principalmente a
forma de perguntar se os sinais e sintomas eram “normais” ou referenciar a extremidade do
sintoma. Em segundo lugar, a análise demonstrou como os enfermeiros construíam
rotineiramente sequências de exame físico para incluir dois componentes (ou seja, uma
instrução seguida de solicitação de informações). Adicionalmente,
Esses achados oferecem uma visão de como o exame físico é realizado rotineiramente em
contextos de linhas de ajuda de saúde. Os padrões aqui identificados corroboram os de
Pettinari e Jessopp ( 2001) propõem que o recrutamento de chamadores pelos atendentes
para realizar o exame físico em seu nome pode ser útil para superar a ausência de
visibilidade em ambientes de telessaúde. Os achados demonstram como esse exame é
realizado rotineiramente in loco e como a falta de acesso físico e visual compartilhado nos
atendimentos telefônicos de saúde pode ser superada. Além disso, nossas descobertas
mostram como as tentativas dos atendentes de fazer com que os chamadores realizem o
exame físico em seu nome são cuidadosamente planejadas. Em particular, nas ocasiões em
que os enfermeiros determinam ostensivamente que os chamadores podem precisar de
orientação para realizar uma determinada atividade de exame físico, eles apoiam essa
atividade fornecendo instruções simples que os chamadores provavelmente serão capazes
de seguir.
Os profissionais de saúde podem ser desafiados pela necessidade de gerenciar o exame

físico em ambientes de telessaúde (Pappas & Seale, 2010 ), pois os pacientes precisam agir
como “olhos e ouvidos” de quem atende. Além disso, os enfermeiros são essencialmente
obrigados a instruir os chamadores a realizar tarefas de saúde que, em ambientes
fisicamente co-presentes, seriam realizadas por um profissional qualificado. Confrontados
com esses desafios, não é de surpreender que os profissionais de saúde estejam hesitantes
em adotar tal prestação de serviços (Bratton, 2001 ; Mair et al., 2005 ; Pappas & Seale, 2010
). No entanto, as práticas descritas no presente estudo fornecem evidências de como os
atendentes de enfermagem qualificados rotineiramente gerenciam essas tarefas de forma
eficaz por telefone.
Além da contribuição que tais evidências podem trazer para a formação profissional, o
presente estudo contribui para o crescente corpo de pesquisas analíticas de conversação
sobre a natureza e as características das interações de telessaúde. Embora tenha havido
algum exame da interação em configurações de telessaúde, os estudos se concentraram em
aspectos específicos da prestação de serviços (por exemplo, recomendações de tratamento
de linhas de ajuda de saúde, Pooler, 2010 ; implicações de software de computador para
interações de linhas de ajuda de saúde, Murdoch et al., 2015 ), ou em contextos em que a
interação médico-paciente é complementada por dados de vídeo transmitidos (por
exemplo, abertura de chamadas e exame físico em consultas de telemedicina por videolink,
Pappas & Seale, 2010). O presente estudo, por comparação, oferece uma visão específica de
como os exames físicos são realizados em uma linha de atendimento de saúde onde os
interagentes não compartilham acesso físico ou visual. Tendo em vista que o uso de linhas
de atendimento de saúde está aumentando em todo o mundo (Baker et al., 2005 ; Sabesan
& Kelly, 2015 ), é oportuno melhorar a compreensão de como as atividades médicas são
realizadas em tais ambientes.
O presente estudo também contribui para as demonstrações existentes do que a AC pode

trazer para a pesquisa em enfermagem. A utilidade da AC para analisar a realização
colaborativa de atividades médicas entre enfermeiro e paciente foi destacada (Heritage &
Maynard, 2006 ; Jones, 2003 ). Aqui, mostramos como os enfermeiros projetam habilmente
sua palestra na desafiadora atividade de fornecer assistência à saúde à distância. Nesse
sentido, nossa pesquisa responde aos apelos para uma maior compreensão de como a
comunicação sustenta a prática efetiva de enfermagem (Jones, 2003 ).
Uma contribuição final do estudo diz respeito à exploração analítica da conversação do

papel das instruções nos encontros clínicos. Embora as instruções clínicas tenham sido
examinadas em alguns ambientes de saúde fisicamente co-presentes (Koschmann et al.,
2007 ; Watermeyer & Penn, 2009 ), as instruções em um ambiente de telessaúde mediado
por telefone não foram examinadas. Dada a diferença marcante entre instruções
fisicamente co-presentes e instruções entregues à distância (como na telessaúde), essa área
está pronta para uma investigação mais aprofundada, e o presente estudo fornece um
ponto de partida para trabalhos futuros nessa área.
5. CONCLUSÕES
O exame físico desempenha um papel fundamental nas consultas de saúde. Este estudo
destaca como os atendentes de enfermagem gerenciam a interação para aplicar sua visão
profissional à atividade de exame físico por telefone. Em particular, identificamos como os
atendentes de enfermagem projetam perguntas para avaliar a normalidade dos sinais e
sintomas de saúde, bem como projetam turnos para incluir componentes de instrução e
solicitação de informações para que os chamadores possam realizar o exame físico em
nome dos atendentes. Essas estratégias interacionais permitem que os enfermeiros
obtenham informações valiosas que auxiliam na tomada de decisão, como se os
chamadores precisam ou não de atendimento de emergência.2010 ). Os achados do
presente estudo têm aplicação no treinamento de enfermeiros para serviços de telessaúde,
bem como em outros serviços de saúde que exigem exame físico eficiente por telefone (por
exemplo, chamadas de serviço de emergência). Treinar os profissionais de saúde sobre
como o exame físico é realizado com sucesso usando as práticas específicas empregadas
por atendentes de enfermagem qualificados também pode promover uma maior aceitação
profissional desse estilo alternativo de prestação de serviços de saúde.
Notas
1 As ligações da linha de ajuda normalmente continham oito fases distintas: (a) abertura da
chamada, (b) estabelecimento do motivo da ligação, (c) verificação da segurança do chamador, (d)
criação de um arquivo confidencial do paciente, (e) informações médicas -reunião, (f)
aconselhamento de saúde, (g) perguntas da pesquisa de chamadas e (h) encerramento da chamada.
2 O termo “normal” às vezes era usado durante a coleta de informações gerais sem uma busca de
palavras observável (por exemplo, a pergunta de respiração nas linhas 11-12). Como tal, a seleção
cuidadosa do termo “normal” parece estar restrita às sequências do exame físico.
3 Dois casos desviantes foram observados no corpus – um envolvendo relatórios de açúcar no
sangue e outro envolvendo medição de temperatura corporal.
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17/07/2022 15:20 “Você terá que ser meus olhos e ouvidos”: um estudo analítico de conversação de exame físico em uma

ico em uma linha de ajuda de s…

Revista de Enfermagem Clínica / Volume 28, Edição 1-2 / pág. 330-339

ARTIGO ORIGINAL Acesso Total

Stefanie Lopriore , Amanda Le Couteur, Katie Ekberg, Stuart Ekberg

Publicado pela primeira vez:09 de agosto de 2018

Relevância para a prática clínica

O que este artigo contribui para a comunidade clínica global mais

Este artigo destaca as práticas comunicativas efetivas utilizadas pelos

As práticas eficazes incluem; (a) perguntas que buscam informações gerais, em

As práticas identificadas no presente estudo podem ser um guia útil para

A aceitação mais ampla da telessaúde levará a uma maior acessibilidade aos

“ O exame físico, a 'imposição das mãos', é parte integrante da [consulta],

A visão profissional normalmente envolve a codificação de informações em categorias que

Os atendentes entrevistados no estudo sugeriram que a limitação poderia ser superada

De maneira mais geral, o uso e o recebimento de instruções em ambientes clínicos foram

2.2 Coleta de informações de saúde

Fragmento 1: (Heritage & Stivers, 1999 :1512)

Nesse fragmento, o exame físico é referenciado na pergunta solicitante de informações do

atividade pode ser interrompida quando o atendimento à saúde é realizado à distância

Os enfermeiros que operam em ambientes de telessaúde são limitados em termos de como

A pesquisa de análise de conversação normalmente começa com o exame desmotivado do

conjunto de instâncias em que esse fenômeno ocorre. A transcrição especializada é então

A análise da conversação foi utilizada para examinar e explicar as práticas interacionais

instruir os chamadores a relatar sinais e sintomas, mais comumente perguntando aos

3.2 Ajudar os chamadores a relatar sinais e sintomas de saúde

No Fragmento 2, o exame físico de um paciente terceirizado (o filho pequeno do chamador)

Os atendentes também usaram categorizações grosseiras que faziam referência a sintomas

Nesse fragmento, o interlocutor é solicitado a relatar se a cor retorna rapidamente às pontas

Em resumo, pedir aos chamadores para avaliar os sinais e sintomas em termos de

3.3 Auxiliar os chamadores a realizar manipulações corporais

1. uma instrução que explicava o que o chamador precisava fazer;

Este desenho de giro de dois componentes, usado em relação a manipulações corporais,

Aqui, a enfermeira pede ao interlocutor que inspire profundamente para mover os

Neste fragmento, a evidência da dificuldade enfrentada por não-profissionais em realizar

Em quase todas as instâncias do corpus, as sequências de exame físico que envolviam

3.4 Caso desviante: Competência demonstrada pelo chamador

Os profissionais de saúde podem ser desafiados pela necessidade de gerenciar o exame

O presente estudo também contribui para as demonstrações existentes do que a AC pode

Uma contribuição final do estudo diz respeito à exploração analítica da conversação do

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