Resumo

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P R O F . T A Y S A M O R E I R A
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AS M A B R Ô N Q U I CA
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PNEUMOLOGIA Prof. Taysa Moreira | Asma Brônquica 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. TAYSA
MOREIRA
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Olá, Estrategista!
Este resumo é uma parada obrigatória em seus estudos
da Pneumologia, já que estamos falando de uma das doenças
respiratórias crônicas mais prevalentes no mundo: a asma.
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A partir de agora, repassaremos todos os tópicos relativos
a essa condição, com destaque para aqueles mais cobrados nas
provas, como definição, diagnóstico, tratamento de manutenção
e exacerbação.
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Por isso, atenção e foco totais, para que, ao final deste

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livro, você domine esse tema tão relevante nas provas e, também,
em nossa prática clínica. Afinal, dificilmente você passará por
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plantões no pronto atendimento sem atender, ao menos, um caso

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de asma.
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Preparado? Vamos lá!

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@proftaysamoreira Estratégia MED
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
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PNEUMOLOGIA Asma Brônquica Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 DEFINIÇÃO 4
2.0 EPIDEMIOLOGIA 4
3.0 ETIOFISIOPATOLOGIA 5
4.0 FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS 7
5.0 QUADRO CLÍNICO 8
6.0 EXAMES COMPLEMENTARES 9
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7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 12
8.0 TRATAMENTO 13
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8 .1 MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA 13
8 .2 MANEJO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA 17

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9.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS 20
9 .1 ASMA E GESTAÇÃO 20
9 .2
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ASMA E COVID-19 20
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10.0 LISTA DE QUESTÕES 21

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11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22

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12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24

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Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 3

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CAPÍTULO
1.0 DEFINIÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios
inflamação crônica das vias aéreas e limitação variável ao fluxo intermitentes e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto
expiratório, reversível espontaneamente ou com tratamento. no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade.
CAPÍTULO
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2.0 EPIDEMIOLOGIA
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A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais elevada morbimortalidade e causa importante sobrecarga social
prevalentes e afeta cerca de 1 a 18% da população mundial. O Brasil e pessoal.
está entre os países com maior prevalência de sintomas de asma, É uma doença de apresentação mais comumente em crianças
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com estimativa de aproximadamente 20 milhões de habitantes e adultos jovens, porém o início dos sintomas pode ocorrer em
vivendo com a doença. qualquer década da vida, não sendo infrequente o surgimento
Apesar de todos os avanços no conhecimento da dos sintomas na vida adulta. No sexo masculino, predomina na
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fisiopatologia da doença e da tendência temporal de redução da infância e, no feminino, a partir da adolescência.

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mortalidade em todo o mundo, a doença ainda está associada à

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CAPÍTULO
3.0 ETIOFISIOPATOLOGIA
A asma é uma doença multifacetada com etiologia De modo geral, os fatores que influenciam a asma
multifatorial. Diferentes fatores de risco e interações ambientais podem ser divididos em:
são fundamentais para seu surgimento.
• Associados ao desenvolvimento da doença.

Fatores ligados
• Predisposição genética (p. ex., genes ligados
ao hospedeiro à atopia), idade, obesidade.
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• Associados ao desencadeamento de sinto-
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mas ("gatilhos").
• Sensibilizantes ocupacionais, alérgenos,
fumaça de cigarro, poluição ambiental,
medicamentos, exercícios, alterações
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climáticas.
A alteração elementar na asma é a inflamação crônica das Fique tranquilo, mais à frente, retomaremos esse conceito.
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vias aéreas caracterizada pela presença de diferentes células, Uma vez iniciado esse processo, desencadeia-se uma
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como eosinófilos, basófilos, mastócitos, linfócitos, macrófagos resposta broncoconstritora exagerada a estímulos normalmente
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e neutrófilos, e de citocinas produzidas por elas. Indo um pouco não nocivos, determinando os episódios de sintomas da
mais a fundo, vale a pena destacar que a resposta imunológica doença, reversíveis espontaneamente ou com tratamento.
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na asma é do tipo Th2, a mesma observada na rinite, no O estreitamento brônquico é resultante não apenas da contração
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eczema e, também, nas infecções helmínticas. Isso é importante do músculo liso, mas, também, do edema da mucosa e da
porque guarda relação direta com os endótipos da asma. hipersecreção de muco.
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Figura 1. Representação esquemática da pequena via aérea de paciente com asma brônquica.
s.
Caso esse processo inflamatório não seja controlado anormalidades clínicas e funcionais, como sintomas, limitação
e se perpetue, estabelece-se um ciclo vicioso de agressão e ao fluxo de ar e broncoconstrição, mesmo na ausência de gatilho
reparo, que pode desencadear o remodelamento das vias desencadeador.
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respiratórias (irreversível) com depósito intersticial de colágeno O esquema a seguir resume os principais achados discutidos
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na membrana basal. Por isso, podemos encontrar a persistência de acima:

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Aproveitando a oportunidade, você já se perguntou o que está por trás dos óbitos causados pela asma?
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Hiperresponsividade brônquica
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INFLAMAÇÃO DAS
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Redução do calibre das vias aéreas

VIAS AÉREAS
Remodelamento da via aérea

MED
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta como mecanismo desencadeador do óbito a
hipoxemia grave e refratária, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que impedem o fluxo de ar,
compostos, principalmente, de eosinófilos e células epiteliais mucosas descamadas em grande número.
Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes incluem os cristais de Charcot-Leyden
(coalescência de grânulos eosinófilos livres), corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais mucosas) e espirais
de Curschmann (moldes bronquiolares de muco). Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de
infiltrado inflamatório local.
CAPÍTULO
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4.0 FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS
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Um fenótipo de uma doença descreve as características de crises, dos gatilhos e da resposta ao tratamento. Os principais
comuns clinicamente observáveis, sem que haja, necessariamente, fenótipos trazidos pelo documento GINA (Global Initiative
uma relação direta com a fisiopatologia subjacente. for Asthma) de 2021 e suas principais características estão
A classificação em fenótipos tem como objetivo facilitar o resumidos na Tabela 1:
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entendimento das manifestações clínicas, do desencadeamento
FENÓTIPOS DA ASMA
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• Fenótipo mais frequente;

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• Geralmente, tem início na infância, com história pessoal ou familiar de rinite alérgica,
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Asma alérgica eczema e alergia a alimentos/medicações;

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• O exame do escarro induzido revela frequentemente uma predominância de eosinófilos;

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Os pacientes costumam responder bem aos corticosteroides inalatórios (CIs).

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•
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• Não apresenta estigmas de atopia;

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• O exame de escarro induzido pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter, apenas,

Asma não alérgica
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algumas células inflamatórias;

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• Os pacientes, frequentemente, têm menor resposta aos CIs.

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• Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres;

• Geralmente, sem sinais de atopia;
Asma de início tardio
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• Os pacientes, frequentemente, requerem doses mais elevadas de CIs ou são

relativamente refratários a eles.
• Pacientes com doença de longa duração e provável remodelamento da parede das vias
Asma com limitação
aéreas;
fixa ao fluxo aéreo
• Frequentemente, apresentam baixa resposta aos CIs.
• Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes;

Asma e obesidade • Apresentam pouco sinal de inflamação eosinofílica;
• Frequentemente, têm menor resposta aos Cis.
Tabela 1. Fenótipos da asma. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA), 2021.

MED
Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam características fisiopatológicas consistentes, como vias metabólicas,
inflamatórias, imunológicas e de remodelação, envolvidas na patogênese da doença. Os principais endótipos da asma brônquica estão
resumidos na Tabela 2:
ENDÓTIPOS DA ASMA
• Geralmente, apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/

IgE e à eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica;
Inflamação Th2 alta
• Costumam ter responsividade aos corticoides e às drogas que inibem a inflamação
Th2.
• Geralmente, apresentam asma de início tardio, com ausência de eosinofilia nas
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vias aéreas e sistêmica;
Inflamação Th2 baixa
• Responsividade diminuída aos corticoides. Não respondem às drogas que inibem
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a inflamação Th2.
Tabela 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2020.
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CAPÍTULO
5.0 QUADRO CLÍNICO

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A asma manifesta-se, classicamente, com episódios permanece assintomático ou oligossintomático, embora, nas
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recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, formas graves e/ou prolongadas da doença, os sintomas possam
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principalmente, no período noturno ou pela manhã, ao despertar, ser contínuos.

sendo sua gravidade variável ao longo do dia e do tempo (semanas, Por isso, devemos sempre caracterizar a frequência, a
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meses, anos). Não se esqueça de que a maioria dos pacientes intensidade e o horário de surgimento dos sintomas (diário,
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asmáticos tem outras manifestações atópicas, sobretudo rinite semanal, noturno provocando despertar, ao fazer exercícios). É
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alérgica. importante avaliar, também, fatores precipitantes ou agravantes,

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Um marco importante é a melhora dos sintomas, uso de medicações para alívio dos sintomas, medicações de
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espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas, como controle da doença, tratamentos anteriores, exacerbações prévias
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broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sistêmicos. e tratamentos requisitados, presença de comorbidades e história
Além disso, durante o período intercrítico, o paciente geralmente familiar.
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PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE SINTOMAS NA ASMA
• Alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens, fungos, ácaros, pelos de animais, fibras de tecidos;
• Exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis;
• Drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueadores;
• Alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais e exercícios.

MED
A presença, ou não, de alterações ao exame físico está na inspiração e na expiração. Lembre-se de que, em obstruções
diretamente relacionada à existência de obstrução ao fluxo aéreo, extremas, os sibilos desaparecem em conjunto com o som vesicular,
ou seja, se o paciente está no período intercrítico – em geral, caracterizando o “tórax silencioso”. Muita atenção para nunca cair
assintomático – ou em exacerbação, por exemplo. nessa armadilha, seja na prática clínica, seja na prova.
O principal achado são os sibilos, que variam conforme a Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia,
gravidade da obstrução. Inicialmente, são audíveis somente na prolongamento do tempo expiratório e presença de tiragens,
expiração forçada; posteriormente, são audíveis na expiração não conforme a gravidade da apresentação clínica.
forçada; e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis
As exacerbações da asma são episódios caracterizados por uma piora dos sintomas, tais como dispneia, tosse, sibilância,
opressão torácica e piora progressiva da função pulmonar.
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Normalmente, ocorrem em resposta à exposição a algum agente (infecção viral do trato respiratório, pólen ou poluição) e/ou
má adesão terapêutica às medicações de controle. No entanto, uma parcela dos pacientes pode cursar com exacerbações sem exposição
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deflagrada. s.
CAPÍTULO
6.0 EXAMES COMPLEMENTARES

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Como já sabemos, a asma caracteriza-se por presença

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de limitação variável ao fluxo expiratório, parcial ou totalmente

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reversível, e sua avaliação funcional é realizada, principalmente, por

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meio da espirometria e visa confirmar o diagnóstico, documentar a

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gravidade da broncoconstrição e monitorar o curso da doença e as

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modificações decorrentes do tratamento.

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Classicamente, apresenta-se como um distúrbio ventilatório

obstrutivo (DVO), caracterizado pela redução dos fluxos e volumes
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expiratórios forçados (VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior

Có
da normalidade) e relacionado ao aumento da resistência das vias

aéreas. Além disso, outra característica marcante da doença é a
presença de reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo
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aéreo, que se identifica, na espirometria, por meio da resposta

Figura 2. Representação da realização de uma espirometria.
broncodilatadora positiva, com aumento em VEF1 de 200 mL Fonte: Shutterstock.
(absoluto) e 12% (porcentagem do basal) quando se comparam os
valores pré-broncodilatador e pós-broncodilatador.
Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório

obstrutivo (DVO) com resposta broncodilatadora positiva.

MED
O parâmetro utilizado para a classificação da gravidade da obstrução é o VEF1, conforme a tabela 3 mostra. Muito cuidado
para não confundir com os cortes da classificação de gravidade presentes no documento GOLD relativo à doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC).
Classificação da gravidade do DVO na asma conforme o VEF1 (% do previsto)
Leve ≥ 60%
Moderado 41-59%
Grave ≤ 40%
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Tabela 3. Classificação da gravidade do DVO na asma conforme o VEF1 (% do previsto).
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Para você fixar os principais conceitos espirométricos relativos à asma, grave o quadro a seguir:
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ACHADOS NA ESPIROMETRIA CLÁSSICA DO PACIENTE COM ASMA
1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.

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2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 12%.

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Outro ponto importante – e que sempre é cobrado nas provas – é que, assim como os sintomas, a obstrução ao fluxo aéreo pode estar
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ausente em pacientes nos períodos intercríticos.

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Por isso, nunca se esqueça de que espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma.
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A medida seriada do pico de fluxo expiratório (PFE) variabilidade diurna exagerada (> 20%), considerando-se medidas
pode ser uma alternativa na ausência da espirometria ou na matinais e vespertinas obtidas durante, pelo menos, 2 semanas
espirometria normal, ainda que menos acurada. O teste é realizado (com, pelo menos, três medidas de cada vez). Também é indicativo
por intermédio de um aparelho – o peak flow (figura 3) – e é de asma o aumento de, pelo menos, 15% no PFE após inalação de
considerado positivo e indicativo de asma quando apresenta uma broncodilatador ou curso oral de corticoide.

MED
Outro exame complementar capaz de auxiliar-nos diante

de uma espirometria normal, ou mesmo na ausência de resposta
broncodilatadora, é o teste de broncoprovocação. Ele pode ser
realizado pela inalação de agentes broncoconstritores, como a
metacolina e a histamina, ou por meio de estímulos, como exercício,
inalação de ar frio, solução salina hipertônica, entre outros.
Figura 3. Peak flow. Fonte: Shutterstock.
O teste consiste na inalação de doses crescentes desses é compatível com teste positivo. É importante ressaltar que
fármacos, seguida da medida da resposta broncoconstritora o teste positivo confirma a presença de hiper-responsividade das
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(redução de pelo menos 20% no VEF1 basal – CP20). No protocolo vias respiratórias (HRVR) e, isoladamente, não necessariamente de
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de broncoprovocação induzida por exercício, a demonstração asma.
de queda do VEF1 de pelo menos 10 a 15% após também s.
ACHADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES COMPATÍVEIS COM ASMA
1. Variabilidade diurna > 20% e/ou aumento de, pelo menos, 15% no PFE após inalação de broncodilatador ou curso
oral de corticoide.
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2. Redução de pelo menos 20% no VEF1 basal no teste de broncoprovocação.

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Pensando no fenótipo alérgico, a identificação de atopia por meio de dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes
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cutâneos com aeroalérgenos (prick test) é útil. A medida, direta ou indireta, de inflamação eosinofílica em vias aéreas também faz parte do
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arsenal investigativo da asma.

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MED
CAPÍTULO
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Apesar de a história clássica de asma ser de fácil identificação, nem todos os pacientes manifestam o quadro clínico típico, ou não
compreendem a variação de sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico da
doença. Lembre-se de que nem tudo que sibila é asma e de que, aproximadamente, 20% dos pacientes com DPOC podem apresentar
hiperreatividade brônquica, tornando a diferenciação ainda mais difícil.
Como esse é o principal diagnóstico diferencial da asma em adultos, preste atenção à tabela 4, que contém os principais parâmetros
para diferenciarmos ambas as condições
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Diagnóstico diferencial entre asma e DPOC
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Características Asma DPOC
Anatomia Vias aéreas Vias aéreas + parênquima
Crônica e não progressiva Crônica e progressiva

s.
Progressão da doença
Tabagismo Em geral, ausente Em geral, presente
Reversibilidade da obstrução Em geral, sim Ausente

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Declínio funcional Leve Acelerado

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Retificação das hemicúpulas

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Em geral, normal. Pacientes com

diafragmáticas, hiperinsuflação,
doença grave, remodelamento
id
hipertransparência pulmonar,
é
Radiografia de tórax ou em crise podem apresentar

coração alongado (“em gota”),
o
hiperinsuflação e trama brônquica

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aumento da distância entre

aumentada.
os espaços intercostais.
a
dv
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Resposta ao corticoide inalado Boa Ausente

Có
Tabela 4: Diagnóstico diferencial entre asma e DPOC.
Diante de uma exacerbação de asma, outros diagnósticos a serem considerados são edema agudo de pulmão, tromboembolismo
me
pulmonar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal.

MED
CAPÍTULO
8.0 TRATAMENTO
8 .1 MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA
Estrategista, este tópico despenca nas provas, por isso é fundamental que você domine o manejo da
asma.
O principal objetivo do manejo do paciente com asma é a obtenção e manutenção do controle
da doença, que compreende o controle dos sintomas atuais e a prevenção ou minimização de preditores
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de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias respiratórias e, possivelmente, piora da qualidade
de vida.
Com relação ao manejo não farmacológico, devemos

orientar medidas específicas de controle ambiental para reduzir a
co O controle da asma pode ser mensurado por meio de
diversos instrumentos validados e adaptados para o Brasil.
s.
exposição domiciliar e ocupacional a gatilhos desencadeadores de A escala da GINA, por ser mais simplificada, é a mais utilizada
sintomas da asma. atualmente e, consequentemente, a mais cobrada em provas.
Além disso, os pacientes devem ser educados quanto à Classifica a doença em três níveis – asma controlada, asma
natureza e evolução da doença, ao reconhecimento precoce das parcialmente controlada e asma não controlada – avaliados em
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exacerbações e à utilização adequada e correta dos dispositivos relação às últimas quatro semanas.
o
inalatórios prescritos no tratamento.

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Os principais parâmetros, assim como o grau de controle de cada um deles, são resumidos na Tabela 5:
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Parcialmente controlada Não controlada

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Parâmetros Controlada (todos abaixo)

(1 ou 2 destes) (3 ou mais destes)
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Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana

Có
Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer

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Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer
Medicação de alívio Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Mesmo que os sintomas estejam controlados, a asma deve não prescrição de corticoide inalatório, VEF1 < 60% do predito, uso
ser considerada não controlada se houver história de exacerbação frequente de broncodilatador de resgate, gestação, tabagismo ou
nas últimas 4 semanas. Alguns dos principais fatores de risco para exposição ocupacional, intubação prévia ou admissão em UTI e,
as exacerbações são: asma não controlada, uso inadequado ou pelo menos, uma exacerbação grave nos últimos 12 meses.

MED
NÃO CONFUNDA CONTROLE COM GRAVIDADE DA ASMA!
A gravidade da asma refere-se à quantidade mínima de não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão
tratamento necessário para manter o controle da doença e só ao tratamento.
pode ser realizada de maneira retrospectiva, geralmente, após 12 De acordo com o documento GINA de 2021, a gravidade da
meses de tratamento/seguimento do paciente, e após a exclusão asma é definida como asma leve, moderada e grave, conforme a
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de causas importantes de descontrole, tais como comorbidades tabela 6:
Gravidade da doença
Leve co Etapa ou step do tratamento
Controlada nas etapas 1 e 2

s.
Moderada Controlada nas etapas 3 e 4
Sem controle, a despeito do tratamento otimizado

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Grave (etapa 5) e excluídos fatores modificáveis, como adesão,

o
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uso adequado de dispositivos e comorbidades.

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O documento GINA de 2021 não separa a asma leve em Polêmicas à parte, saiba que os fármacos disponíveis para
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“intermitente” e “persistente leve” pelo fato de essa classificação o tratamento de longo prazo da asma podem ser divididos em
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ser arbitrária e não baseada em evidências, como era feito três categorias: medicações de controle, medicação de alívio ou
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anteriormente. Como algumas questões ainda se valem dessa resgate e medicações adicionais para o manejo da asma grave.
dv
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classificação, fique atento ao respondê-las.

Có
FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ASMA

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1. Medicações de controle: corticosteroides inalatórios (CI) associados a beta2-agonistas de longa duração ou

long-acting beta2-agonist (LABA), como formoterol, montelucaste, tiotrópio e teofilina (cada vez menos utilizada).
2. Medicações de alívio ou resgate: CI + formoterol sob demanda, beta2-agonista de curta ação ou short-acting
beta2-agonist (SABA), como salbutamol e fenoterol.
3. Medicações adicionais: omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE indicado para asma alérgica grave), mepolizumabe
(anticorpo monoclonal anti-IL-5 indicado na asma grave eosinofílica), corticoide oral em baixas doses e azitromicina
(controverso).

MED
O tratamento medicamentoso da asma é dividido em cinco

etapas (ou steps), sendo o paciente alocado em uma dessas etapas
de acordo com o tratamento atual e o seu nível de controle.
A etapa de tratamento da asma em que o paciente se encontra deve
ser avaliada em toda consulta e ajustada conforme as mudanças
que vão ocorrendo de forma dinâmica (step-up ou step-down).
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Fonte: Shutterstock
Apesar de, muitas vezes, iniciarmos o tratamento da doença doença e que os corticoides inalatórios (CI) são os fármacos de
de acordo com critérios de gravidade (utilizados previamente, primeira escolha para o tratamento da asma em todas as etapas do
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mas já em desuso), é importante ressaltar que a manutenção tratamento da doença.

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deve ser baseada fundamentalmente no estado de controle da

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O pilar do tratamento da asma brônquica é o corticoide inalatório, por isso essa medicação deve ser iniciada
a
precocemente logo após o diagnóstico.

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Estrategista, eu sei que você está pensando que vai ter de Ele foi adaptado de acordo com a recomendação da SBPT,
decorar todas as etapas, mas fique tranquilo, porque o fluxograma em documento publicado em 2020, e alinhado à recomendação
a seguir sintetiza todas elas, trazendo, inclusive, o tratamento presente no GINA.
preferencial (o mais cobrado nas provas) e as opções terapêuticas.

MED
Preferencial
ETAPA V CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio
Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
Opções
Adicionar corticoide oral em dose baixa
Preferencial
CI dose média + LABA + SABA de resgate ou
ETAPA IV CI dose média +Formoterol de manutenção
+ CI dose baixa + Formoterol de resgate
Opções
CI dose alta, adicionar tiotrópio ou
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montelucaste
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Preferencial
CI dose baixa + LABA + SABA por demanda

ETAPA III ou CI dose baixa +Formoterol de
manutenção e resgate
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Opções
Dose média de CI + SABA por demanda ou

dose baixa de CI + Formoterol por demanda
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Preferencial
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CI dose baixa diária + SABA por demanda

ETAPA II
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ou dose baixa CI + Formoterol por demanda

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Opções
Montelucaste + SABA por demanda ou dose

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baixa de CI sempre que usar SABA

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ETAPA I Dose baixa CI + Formoterol por demanda

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Opções
CI + SABA por demanda, dose baixa de CI

sempre que usar SABA
TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente
Vale a pena destacar que, atualmente, a preferência é por esquemas que envolvam CI e formoterol, já que seu uso reduz o
risco de exacerbações quando comparado aos SABAs.

MED
Na etapa 1, dose baixa de CI e formoterol estão sob Por fim, na etapa 5, devemos associar um antagonista
demanda. Com relação às doses dos CIs, vale a pena lembrar que a muscarínico de longa duração ou long-acting muscarinic antagonista
dose baixa de budesonida é de 200 a 400 mcg. (LAMA), sendo o tiotrópio a droga de escolha. Além disso, devemos
Na etapa 2, mantém-se a orientação da etapa 1 e, como encaminhar para um centro de referência para fenotipar a asma.
alternativa, surge o uso diário de CI em dose baixa com SABA sob A alternativa seria o uso de CI (> 800 mcg) e formoterol em altas
demanda. doses.
Na etapa 3 temos a terapia MART (Maintenance and O montelucaste, que reduz a inflamação, os sintomas e a
Reliever Therapy) com CI em baixa dose e formoterol como frequência de exacerbações, não foi citado anteriormente nos
medicações de manutenção e resgate. Como alternativa, pode-se esquemas preferenciais, mas surge como opção nas etapas 2 a 4.
também associar o CI ao LABA e deixar um SABA por demanda. Curso curto de corticoide oral pode ser necessário na etapa
Na etapa 4, devemos utilizar a terapia MART com o plus do 5 caso o paciente mantenha a doença sem controle adequado, não
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CI em dose média (> 400 e 800 mcg). A opção seria o CI em dose esquecendo de seus eventos adversos.
média associado a LABA com SABA de resgate.
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Estrategista, este tópico é muito importante e, também, muito denso. Por isso, é hora de dar aquela pausa, alongar e beber uma xícara
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de café para retomar o foco. Durante a resolução das questões, volte, quantas vezes for necessário, ao esquema acima, pois isso ajudará a
fixá-lo.
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8 .2 MANEJO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA

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A exacerbação/crise de asma pode ser tratada em três níveis de assistência:

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• Pelo próprio paciente ou com a ajuda de cuidadores, em ambiente domiciliar, o que requer engajamento e instrução;
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• Em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde;

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• No departamento de urgência e emergência, no contexto intra-hospitalar.

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O objetivo do tratamento é a rápida melhora da obstrução ao fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim, a via inflamatória
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fisiopatológica e prevenindo recaídas.
Fique atento aos sinais de alarme que indicam a necessidade de transferência do paciente para um serviço de urgência/emergência
(tabela 7).

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Indicações de transferência para serviço de urgência/emergência
Dispneia ao repouso Sonolência, confusão ou agitação
Incapacidade de completar frases Frequência respiratória maior que 30 incursões por minuto
Frequência cardíaca maior que 120 batimentos por minuto Oximetria de pulso com saturação periférica de oxigênio < 90%
Pico de fluxo expiratório menor ou igual a 50% do predito ou do melhor resultado pessoal,
ou paciente incapaz de realizar o pico de fluxo expiratório.
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Por isso, após uma adequada estratificação de risco, O antagonista muscarínico de curta duração ou SAMA
a principal terapia inicial consiste em administrações de repetidas (short-acting muscarinic antagonist), em especial o brometo
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doses de SABA, introdução precoce de corticoterapia sistêmica de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações
e controle da oxigenoterapia suplementar, caso o paciente tenha em pacientes com exacerbações moderadas.
indicação. Corticoterapia sistêmica deve ser iniciada e a droga
Para exacerbação leve e moderada, devemos administrar de escolha é a prednisolona 1 mg/kg dia ou dose equivalente a 50
s.
repetidamente SABA inalatório (4-10 puffs a cada 20 minutos mg/dia por 5 a 7 dias.
na primeira hora). Após a primeira hora, a dose varia de Para pacientes com falência ao tratamento inicial e hipoxemia
4-10 puffs a cada 3-4 horas até 6-10 puffs a cada 1-2 horas. persistente, o sulfato de magnésio pode ser administrado.
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O pilar do tratamento farmacológico da exacerbação da asma brônquica é o broncodilatador.

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O esquema a seguir resume o manejo das exacerbações de asma no departamento de urgência.
EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA
Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.

O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
Não Sim
Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,

(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
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gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI
LEVE A MODERADA
- Orientado
- Dispneia ausente ou leve
co GRAVE
- Orientado ou agitado
- Dispneia moderada
s.
- Frases completas - Frases incompletas
- Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
- FR normal ou aumentada - FC > 120bpm
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- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do

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- PFE > 50% previsto ou melhor do paciente

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paciente - SpO2 < 90%

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- SpO2 90 - 95%
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SABA SABA
- Ipratrópio
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- Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%

- O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV
- Corticoide oral - Considerar magnésio EV
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- Considerar altas doses de CI

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Se houver piora, clínica, avaliar

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transferência para leito de UTI
Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente

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CAPÍTULO
9.0 SITUAÇÕES ESPECIAIS
9. 1 ASMA E GESTAÇÃO
As exacerbações da asma são comuns, especialmente durante o segundo trimestre. CI, beta-agonistas,
montelucaste e teofilina não estão associados a um aumento na incidência de malformação fetal, por isso
podem ser utilizados.
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Em linhas gerais, as principais orientações para esse período da vida das pacientes são:
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• evitar o step-down durante a gestação;
• não interromper CI;
• evitar corticoterapia sistêmica – no entanto, como as exacerbações respiratórias podem cursar com hipoxemia
s.
fetal, ela deve ser adotada se necessário.
9. 2 ASMA E COVID-19
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Aparentemente, os asmáticos não apresentam risco aumentado de infectar-se. Revisões sistemáticas

mostraram que pacientes portadores de asma leve a moderada, com adequado controle da doença, não
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apresentam risco de desenvolver formas mais graves da doença.

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Além disso, pacientes com asma bem controlada não apresentam maior mortalidade. No entanto, a
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mortalidade é maior em pacientes que necessitaram recentemente de corticoterapia oral.

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Por isso, os pacientes devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os CIs.
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A terapia biológica também deve ser mantida.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.org (Acesso em 28 de
Agosto de 2021).
2. Agache I, Eguiluz-Gracia I, Cojanu C, Laculiceanu A, Del Giacco S, Zemelka-Wiacek M, Kosowska A, Akdis CA, Jutel M. Advances and
highlights in asthma in 2021. Allergy. 2021 Aug 14. doi: 10.1111/all.15054. Epub ahead of print. PMID: 34392546.
3. O’Byrne PM, Reddel HK, Beasley R. The management of mild asthma. Eur Respir J. 2021 Apr 8;57(4):2003051. doi:
10.1183/13993003.03051-2020. PMID: 33093120.
4. Pérez de Llano L, Dacal Rivas D, Blanco Cid N, Martin Robles I. Phenotype-Guided Asthma Therapy: An Alternative Approach to
Guidelines. J Asthma Allergy. 2021 Mar 12;14:207-217. doi: 10.2147/JAA.S266999. PMID: 33737814; PMCID: PMC7966411.
m
5. Papi A, Fabbri LM, Kerstjens HAM, Rogliani P, Watz H, Singh D. Inhaled long-acting muscarinic antagonists in asthma - A narrative
review. Eur J Intern Med. 2021 Mar;85:14-22. doi: 10.1016/j.ejim.2021.01.027. Epub 2021 Feb 6. PMID: 33563506.
co
6. Chhiba KD, Patel GB, Vu THT, et al. Prevalence and characterization of asthma in hospitalized and nonhospitalized patients with
COVID-19. J Allergy Clin Immunol 2020; 146:307.
7. Fanta CH. Asthma. N Engl J Med 2009; 360:1002.
s.
8. Eisner MD, Yegin A, Trzaskoma B. Severity of asthma score predicts clinical outcomes in patients with moderate to severe persistent
asthma. Chest 2012; 141:58.
9. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, et al. The Asthma Control Test and Asthma Control Questionnaire for assessing asthma control: Systematic review
and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2013; 131:695.
♥
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10. Thomas A, Lemanske RF Jr, Jackson DJ. Approaches to stepping up and stepping down care in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol
o
2011; 128:915.
ub
11. Côté A, Russell RJ, Boulet LP, Gibson PG, Lai K, Irwin RS, Brightling CE; CHEST Expert Cough Panel. Managing Chronic Cough Due to
ro
Asthma and NAEB in Adults and Adolescents: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):68-96. doi: 10.1016/j.
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é
chest.2019.12.021. Epub 2020 Jan 20. PMID: 31972181.

o
12. Aaron SD, et al. Reevaluation of Diagnosis in Adults With Physician-Diagnosed Asthma. JAMA. 2017 Jan 17;317(3):269-279. PMID:
nã
28114551.
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13. Sugiyama H, Iikura M, Ishii S, Hojo M. Treatment for intractable asthma: bronchial thermoplasty. Glob Health Med. 2019 Dec 31;1(2):95-
dv
pi
100. doi: 10.35772/ghm.2019.01027. PMID: 33330762; PMCID: PMC7731188.

Có
14. Kuprys-Lipinska I, Kolacinska-Flont M, Kuna P. New approach to intermittent and mild asthma therapy: evolution or revolution in the
GINA guidelines? Clin Transl Allergy. 2020 Jun 3;10:19. doi: 10.1186/s13601-020-00316-z. PMID: 32514334; PMCID: PMC7268540.
me
15. Boulet LP, Reddel HK, Bateman E, Pedersen S, FitzGerald JM, O’Byrne PM. The Global Initiative for Asthma (GINA): 25 years later. Eur
Respir J. 2019 Aug 29;54(2):1900598. doi: 10.1183/13993003.00598-2019. PMID: 31273040.
16. Sarıoğlu N. Asthma and COVID-19: What do we know? Tuberk Toraks. 2020 Jul;68(2):141-147. English. doi: 10.5578/tt.69775. PMID:
32755114
17. Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto MR, Cançado JED, Rubin AS, Cerci Neto A. Cardoso AP, Cruz AA, Fernandes ALG, Blanco DC, Vianna EO,
Cordeiro Jr G, Rizzo JA, Fritscher LG, Caetano LSB, Pereira LFF, Rabahi MF, Oliveira MA, Lima MA, Almeida MB, Stelmach R, Pitrez PM,
Cukier A. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307

MED
18. FitzGerald JM, Barnes PJ, Chipps BE, Jenkins CR, O’Byrne PM, Pavord ID, Reddel HK. The burden of exacerbations in mild asthma:
a systematic review. ERJ Open Res. 2020 Aug 11;6(3):00359-2019. doi: 10.1183/23120541.00359-2019. PMID: 32802826; PMCID:
PMC7418821.
19. Reddel HK, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. GINA 2019: a fundamental change in asthma management. Eur Respir J 2019; 53:
1901046 [https://doi.org/10.1183/13993003.01046-2019].
20. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, Lamarca R, Ivanov S, Reddel HK. Inhaled Combined
Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876. doi: 10.1056/NEJMoa1715274.
PMID: 29768149
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CAPÍTULO
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Estrategista, finalizamos mais um resumo. Espero que, a partir de agora, a asma seja mais um de seus temas aliados na caminhada
pela tão desejada vaga na Residência Médica.
Esse é um assunto que passou por atualizações recentes, mas não há motivo para preocupação, porque aqui, no Estratégia MED,
você estará sempre por dentro das últimas novidades.
Terminada a leitura, faça as questões sobre o tema e não se esqueça das outras ferramentas para seus estudos, como as aulas
em vídeo e o fórum de dúvidas. Seguiremos juntos sempre.
Espero você nos próximos livros.
Forte abraço!
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Taysa.
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Por isso, atenção e foco totais, para que, ao final deste

plantões no pronto atendimento sem atender, ao menos, um caso

Preparado? Vamos lá!

@proftaysamoreira Estratégia MED

8 .2 MANEJO DA EXACERBAÇÃO DA ASMA 17

10.0 LISTA DE QUESTÕES 21

11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 22

12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 3

fisiopatologia da doença e da tendência temporal de redução da infância e, no feminino, a partir da adolescência.

mortalidade em todo o mundo, a doença ainda está associada à

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 4

• Associados ao desenvolvimento da doença.

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 5

na membrana basal. Por isso, podemos encontrar a persistência de acima:

Redução do calibre das vias aéreas

Remodelamento da via aérea

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 6

• Fenótipo mais frequente;

Asma alérgica eczema e alergia a alimentos/medicações;

• O exame do escarro induzido revela frequentemente uma predominância de eosinófilos;

Os pacientes costumam responder bem aos corticosteroides inalatórios (CIs).

• Não apresenta estigmas de atopia;

• O exame de escarro induzido pode ser neutrofílico, eosinofílico ou conter, apenas,

algumas células inflamatórias;

• Os pacientes, frequentemente, têm menor resposta aos CIs.

• Asma de início na vida adulta, mais comum em mulheres;

• Os pacientes, frequentemente, requerem doses mais elevadas de CIs ou são

• Pacientes obesos com sintomas respiratórios proeminentes;

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 7

• Geralmente, apresentam asma de início precoce, mais grave, associada à atopia/

• Geralmente, apresentam asma de início tardio, com ausência de eosinofilia nas

5.0 QUADRO CLÍNICO

principalmente, no período noturno ou pela manhã, ao despertar, ser contínuos.

alérgica. importante avaliar, também, fatores precipitantes ou agravantes,

PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE SINTOMAS NA ASMA

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 8

6.0 EXAMES COMPLEMENTARES

Como já sabemos, a asma caracteriza-se por presença

de limitação variável ao fluxo expiratório, parcial ou totalmente

reversível, e sua avaliação funcional é realizada, principalmente, por

meio da espirometria e visa confirmar o diagnóstico, documentar a

gravidade da broncoconstrição e monitorar o curso da doença e as

modificações decorrentes do tratamento.

Classicamente, apresenta-se como um distúrbio ventilatório

expiratórios forçados (VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior

da normalidade) e relacionado ao aumento da resistência das vias

aéreo, que se identifica, na espirometria, por meio da resposta

Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 9

Classificação da gravidade do DVO na asma conforme o VEF1 (% do previsto)

1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF < 0,7.

2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 12%.

ausente em pacientes nos períodos intercríticos.

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 10

Outro exame complementar capaz de auxiliar-nos diante

Figura 3. Peak flow. Fonte: Shutterstock.

2. Redução de pelo menos 20% no VEF1 basal no teste de broncoprovocação.

arsenal investigativo da asma.

Prof. Taysa Moreira | Resumo Estratégico | 2023 11

7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Anatomia Vias aéreas Vias aéreas + parênquima