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P R O F .
B R U N O S O U Z A
FA R M AC O D E R M I AS
DERMATOLOGIA Prof. Bruno Souza | Farmacodermias 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. BRUNO
SOUZA
Olá, caro aluno!

É um prazer estar com você para mais uma discussão
dermatológica. Neste livro digital trataremos sobre as
Farmacodermias, isto é, as manifestações cutâneas relacionadas
ao uso de medicamentos. A pele é um dos alvos mais comuns
para reações medicamentosas adversas. É um motivo comum
de consulta ao dermatologista e muitas vezes somos chamados
para avaliar pacientes internados que evoluem com alguma
farmacodermia.
Estratégia MED @profbruno.souza
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
DERMATOLOGIA Prof. Bruno Souza | Farmacodermias 3
Falando especificamente das provas de residência médica, observe este gráfico com a frequência de cada assunto na prova.
2%
7% Conceitos básicos
5% e imunologia
5% Exantema simles
22%
Síndrome do homem
vermelho
10%
Erupção fixa à droga
SSJ / NET
49% DRESS
PEGA
Perceba que a metade das questões de farmacodermia são sobre Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica
Tóxica (NET). Portanto, dê uma ênfase maior nesse assunto!! Observe ainda que, esporadicamente, é solicitado conhecimento sobre a
imunologia das reações adversas a drogas e, por isso, discutiremos brevemente esse assunto.
Vamos juntos nessa nova discussão.
Estratégia
MED
DERMATOLOGIA Farmacodermias Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 5
1 .1 . MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DAS FARMACODERMIAS 6
2.0 FARMACODERMIAS LEVES 9

2 .1 . EXANTEMA SIMPLES 9
2 .2 . SÍNDROME DO HOMEM VERMELHO 10
2 .3 . ERUPÇÃO FIXA À DROGA 11
2 .4 . OUTRAS FARMACODERMIAS 12
3.0 FARMACODERMIAS GRAVES 13

3 .1 . SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (SÍNDROME DE LYELL) 13
3.1.1 INTRODUÇÃO 13
3.1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 14

3.1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 17
3.1.4 PROGNÓSTICO 17
3.1.5 TRATAMENTO 18
3 .2 . REAÇÃO MEDICAMENTOSA COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS) 21

3.2.3 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 23
3 .3 . PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA) 25

3.3.3 DIAGNÓSTICO 27
3.3.4 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 27
3 .4 . COMPARAÇÃO ENTRE AS FARMACODERMIAS GRAVES 28
4.0 LISTA DE QUESTÕES 30

5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 31
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 31
Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2024 4

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
As reações adversas a medicamentos são eventos comuns na Cerca de 3% de todas as intercorrências incapacitantes num
prática médica. Sem dúvida, a pele é um dos principais alvos dessas ambiente hospitalar é decorrente de reações medicamentosas
reações. Quando uma reação adversa a medicamento ocorre na cutâneas. Aproximadamente 2% de todas as reações cutâneas
pele, ela recebe um nome específico: farmacodermia. É justamente induzidas por medicamento são sérias, levando à internação
sobre isso que trataremos neste livro digital. hospitalar ou até mesmo ao óbito.
De forma geral, o sexo feminino, o uso de múltiplas medicações e a AIDS são fatores de risco
importantes para o surgimento de farmacodermias. Nos pacientes com AIDS (CD4 < 200/mm³),
há um risco excepcionalmente alto para o surgimento de erupção medicamentosa relacionada
com sulfametoxazol.
Felizmente, aproximadamente 95% das farmacodermias diante de um paciente com reação adversa à droga, precisamos
são urticárias e exantemas simples que não trazem nenhum avaliar se ele apresenta algum elemento que possa sugerir que
risco ao paciente. Porém, a minoria dos casos pode evoluir para evoluirá para formas complicadas de farmacodermia. Você vai
farmacodermias graves como pustulose exantemática generalizada perceber que esses achados são característicos de cada uma das
aguda (PEGA), DRESS (drug reaction with eosinophilia and farmacodermias graves que estudaremos adiante.
systemic symptoms), síndrome de Stevens-Johson (SSJ) e Necrólise Vamos observar os sinais de alerta nos casos de
Epidérmica Tóxica (NET). Essas condições possuem potencial de farmacodermia?
complicar e até levar o paciente ao óbito. Por isso, quando estamos
Sinais de gravidade em farmacodermias
Dor cutânea
Edema facial
Linfonodomegalias
Lesões bolhosas ou pustulosas
Sinal de Nikolsky positivo
Envolvimento mucoso
Sintomas sistêmicos (febre, por exemplo)
Anormalidades laboratoriais incluindo eosinofilia periférica, linfócitos

atípicos, aumento de transaminases, aumento de creatinina

MED
CAI NA PROVA
(UFCSPA – RS – 2023) Entre os achados clínicos abaixo, assinalar o que NÃO é sugestivo de gravidade em um caso de farmacodermia:
A) Artralgia.
B) Prurido.
C) Dor cutânea.
D) Linfonodos aumentados.
COMENTÁRIO:
Questão bastante direta, não é mesmo? Como podemos ver, o único achado clínico que não é sugestivo de gravidade é o prurido. O
prurido está presente mesmo nas farmacodermias leves.
1 .1. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DAS FARMACODERMIAS
Algumas questões sobre reações adversas a medicamentos Classicamente, as reações imunológicas são divididas em
abordam os mecanismos imunológicos implicados no processo. quatro categorias, de acordo com o sistema de Gell e Coombs. As
Portanto, teremos que conversar sobre isso. Mas, fique calmo! reações do tipo I, II e III são mediadas por anticorpos, enquanto a
Vamos apenas discutir os aspectos gerais para que você não erre reação do tipo IV é mediada por linfócitos T. Observe a tabela para
essas questões, pois esse pode ser seu diferencial. melhor entendimento.
Reações de Gell e Coombs

Tipo I Imediata Urticária/Anafilaxia IgE
Anemia hemolítica
Tipo II Citotóxica IgM e IgG
autoimune
Vasculite leucocito-
Tipo III Imunocomplexos IgM ou IgG
clástica
Mediada por células Dermatite de contato.
Tipo IV Linfócitos T
ou tardia DRESS/SSJ/NET/ PEGA
• Reação do tipo I – Essa é a reação que depende de Imunoglobulina E (IgE). Para que ela ocorra, é necessário que ocorra mais de
uma exposição à droga. Na primeira exposição, há produção de IgE que se liga à superfície dos mastócitos e basófilos. A partir da segunda
exposição, a droga liga-se à IgE localizada na superfície do mastócito e, com isso, há degranulação e liberação de citocinas inflamatórias,
como histamina, interleucinas e prostaglandinas. Nesse tipo de reação imunológica, os sintomas são imediatos, logo após a segunda
exposição à droga. O exemplo desse tipo de reação é a urticária e o angioedema! Observe o esquema abaixo para melhor compreensão.
Não trataremos de urticária neste livro digital.

MED
Algumas substâncias podem ativar diretamente

os mastócitos e causar reações semelhantes à
urticária, sem necessidade da IgE. É o caso dos
contrastes iodados e de alguns anti-inflamatórios!
Portanto, já na primeira exposição, eles podem
degranular os mastócitos e levar a uma reação
anafilactoide (semelhante à anafilaxia).
Figura 1 - O medicamento (antígeno), a partir da segunda exposição, liga-se a IgE

localizada na superfície do mastócito, que libera citocinas inflamatórias. Essas
substâncias são responsáveis pelos sinais, bem como pelos sintomas da urticária
e angioedema!
• Reação do tipo II – Esse tipo de reação é pouco comum e geralmente não é responsável por nenhum tipo de farmacodermia. Nesse
tipo de reação, a droga liga-se à superfície de alguma célula (eritrócitos ou neutrófilos, por exemplo). Uma imunoglobulina, geralmente
IgG ou IgM, liga-se à droga localizada na superfície celular e faz com que aquele complexo “droga-imunoglobulina-célula” seja alvo de
destruição pelo sistema imunológico. Esse é o mecanismo de anemia hemolítica autoimune, plaquetopenia autoimune ou agranulocitose
secundária a drogas.
• Reação do tipo III – Essa reação é conhecida como “depósito de imunocomplexos” e é bastante importante! A droga na corrente
sanguínea é reconhecida por uma IgG específica, formando um complexo “droga-imunoglobulina” (chamaremos isso de imunocomplexo).
Esse imunocomplexo precipita-se e deposita-se em vários tecidos, como vasos sanguíneos, articulações ou glomérulos. A presença do
imunocomplexo nesses tecidos ativa uma cascata inflamatória, que leva ao dano tissular e inflamação tissular. Se o imunocomplexo se
deposita num vaso sanguíneo e há inflamação do vaso, como podemos chamar isso? Vasculite! Portanto, a vasculite leucocitoclástica pode
ser uma manifestação de reação adversa a medicamentos. Como há um livro específico para tratar sobre vasculites, não iremos abordá-las
aqui.
• Reação do tipo IV – Responsável pela maior parte das farmacodermias, essa é a típica reação causadora do exantema simples e
das farmacodermias graves (SSJ/NET, DRESS e PEGA), que discutiremos adiante. A droga é processada e apresentada aos linfócitos T pelas
células apresentadoras de antígeno. Os linfócitos T, então, recrutam vários tipos de células (outros linfócitos, macrófagos, neutrófilos,
eosinófilos), que levam à inflamação cutânea. Esse tipo de reação também é responsável pela dermatite de contato alérgica.

MED
CAI NA PROVA
(UFRJ – RJ – 2014) – A reação cutânea imediata a uma determinada

droga é decorrente de:
E) Deposição de imunocomplexos e consumo de complemento,

ocasionando vasculite cutânea.
F) Liberação de IgE por estimulação direta da droga, como no
caso dos contrastes iodados ou por sensibilização prévia.
G) Liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos
tissulares ou pelos basófilos.
H) Estímulo direto de linfócitos T e B com produção de anticorpos
específicos contra a droga.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa “A”. A deposição de imunocomplexos é

categorizada como classe III na classificação de Gell e Coombs.
Realmente, é responsável por vasculite leucocitoclástica.
Incorreta a alternativa “B”. No caso dos contrastes iodados, há
uma liberação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos de
forma direta, isto é, sem participação de IgE.
Essa é a reação de Gel e Coombs tipo I, ou reação imediata. A interação dos mastócitos ligados a IgE com
Correta a alternativa “C”
o antígeno (o fármaco, nesse caso) induz sua degranulação e libera mediadores inflamatórios.
Incorreta a alternativa “D”. A reação tipo IV, que é uma reação tardia, é a que tem participação de linfócitos T.

MED
CAPÍTULO
2.0 FARMACODERMIAS LEVES
2.1 . EXANTEMA SIMPLES
Erupção exantematosa (ou exantema simples) é a forma de confluindo em placas (exantema maculopapular). Pode haver febre
farmacodermia mais comum, correspondendo a 95% de todas as baixa e prurido acompanhando o quadro. O quadro dura entre 1 e 2
farmacodermias. A maioria dos casos são decorrentes do uso de semanas e resolve-se espontaneamente, sem sequelas. O principal
antibióticos. O mecanismo fisiopatológico é da reação do tipo IV de diagnóstico diferencial é feito com exantemas virais e, muitas vezes,
Gell e Coombs que acabamos de discutir. a distinção entre essas entidades é difícil. O tratamento é realizado
Geralmente, inicia em 7 a 14 dias após o uso do fármaco. com a suspensão da droga implicada no quadro. Podemos utilizar
Clinicamente, a erupção começa como máculas e pápulas anti-histamínicos sistêmicos para controle do prurido e corticoides
eritematosas no tronco e nos membros superiores, que vão tópicos ou sistêmicos para acelerar a resolução do quadro clínico.
Figura 2 - Exantema maculopapular secundário à farmacodermia. Fonte: Figura 3 - Farmacodermia em uma criança. A distinção com um exantema viral é
Shutterstock difícil de ser feita. Fonte: Shutterstock
Os antibióticos, principalmente
Não se esqueça da clássica
os beta-lactâmicos (penicilinas),
associação do uso de ampicilina
e as sulfas são as drogas mais
ou derivados da penicilina com o
associadas ao exantema por
surgimento de rash maculopapular
fármaco. Outras possíveis drogas
nos pacientes com mononucleose
são os inibidores da transcriptase
infecciosa, causada por Epstein-
reversa não-nucleosídeos e os
barr vírus.
antiepilépticos.

MED
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia – RJ – 2012) – As drogas mais comuns envolvidas em erupções cutâneas simples, com exantema e sem
manifestações sistêmicas ou laboratoriais são:
A) anti-inflamatórios.
B) antimicrobianos.
C) benzodiazepínicos.
D) diuréticos.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa “A”. Apesar de serem possíveis causas de exantema por droga, não são as drogas mais comumente envolvidas.
Os antibióticos, principalmente os beta-lactâmicos (penicilinas) e as sulfas, são as drogas mais associadas

Correta a alternativa “B”
ao exantema por fármaco. Outras possíveis drogas são os inibidores da transcriptase reversa não-
nucleosídeos e antiepilépticos.
Incorreta a alternativa “C”. Essa classe não costuma causar exantemas.

Incorreta a alternativa “D”. Essa classe não costuma ser causa de exantema simples. Alguns diuréticos, como a hidroclorotiazida, podem
causar reação de fotossensibilidade.
2.2 . SÍNDROME DO HOMEM VERMELHO
A síndrome do homem vermelho é uma reação cutânea surgimento de uma erupção eritematosa e pruriginosa localizada,
desencadeada pela rápida infusão da vancomicina. Acredita-se que principalmente, na face e no tronco superior. Outros sintomas que
a vancomicina consiga ativar diretamente os mastócitos e basófilos, podem acompanhar o quadro são de tontura, angioedema e dor
com consequente liberação de histamina. Perceba que a liberação torácica.
da histamina ocorre por efeito direto da vancomicina e não por um O tratamento é realizado com a suspensão da infusão da
fenômeno imunológico (alérgico). Logo, a quantidade de histamina medicação e uso de anti-histamínicos para melhora dos sintomas.
liberada depende diretamente da quantidade e da velocidade de Raramente o quadro evolui com uma gravidade maior e há
infusão do antibiótico. Durante a infusão da vancomicina, há o necessidade de uso de adrenalina.
Como a síndrome do homem vermelho não é um fenômeno alérgico, não há contraindicação

para o uso da vancomicina. Só precisamos ter o cuidado de reduzir a velocidade de infusão da
droga. Atenção! Isso é muito cobrado em provas de Residência, portanto, memorize.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital Municipal de São José dos Campos – SP – 2016) - Qual das drogas abaixo que é responsável pela síndrome do homem vermelho?
A) Linezolida.
B) Teicoplanina
C) Vancomicina
D) Daptomicina
COMENTÁRIOS:
Questão clássica de prova. Isso precisa ser medular. A síndrome do homem vermelho é uma reação não imunológica, secundária à
infusão rápida de Vancomicina!
Incorretas as alternativas “A”, “B” e “D”. Não são causas de síndrome do homem vermelho.
Correta a alternativa “C” É a medicação responsável por essa reação.
Existem casos dessa síndrome descritos com infusão peritoneal de vancomicina e com outros antibióticos
(rifampicina, cefepime, teicoplanina, ciprofloxacina, e anfotericina B), porém são situações excepcionais.
2 .3. ERUPÇÃO FIXA À DROGA
Trata-se de um tipo bastante curioso de farmacodermia. deixando uma mancha residual. Quando a pessoa é reexposta à
Entre 1 a 2 semanas após a primeira exposição a uma determinada mesma medicação, a lesão volta a surgir exatamente no mesmo
droga, há o surgimento de uma ou algumas placas eritematosas, local! A cada reexposição, outros locais podem ser acometidos
arredondadas, com nítida demarcação. Por vezes, o centro assume progressivamente. O tratamento é feito com a suspensão da
tonalidade acinzentada, violácea ou ainda há surgimento de droga causadora e a orientação ao paciente para que evite novas
bolha. Após alguns dias, a lesão progressivamente desaparece exposições a tal medicação.

MED
Figura 4 - Clássica erupção fixa à droga. Perceba uma placa arredondada e bem
delimitada, cujo centro é acastanhado e a borda violácea. A paciente havia feito Figura 5 - Lesão típica de erupção fixa à droga. Perceba que em algumas áreas há
uso de nimesulida uma semana antes do quadro. Fonte: Acervo pessoal. surgimento de pequenas vesículas. Fonte: Acervo pessoal.
As principais drogas associadas com erupção fixa à droga são as sulfonamidas, AINES
(principalmente fenazona), barbitúricos, tetraciclinas e carbamazepina.
2.4. OUTRAS FARMACODERMIAS
Existem outras manifestações cutâneas que podem ser decorrentes de exposição a medicamentos. Porém, essas condições foram
discutidas em apostilas específicas.

MED
CAPÍTULO
3.0 FARMACODERMIAS GRAVES

3 .1 . SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA (SÍNDROME
DE LYELL)
3.1.1 INTRODUÇÃO
A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a necrólise como descolamento epidérmico e das mucosas. Indivíduos do
epidérmica tóxica fazem parte do mesmo espectro de um tipo sexo feminino, idade a partir dos 40 anos, os imunossuprimidos e
grave de farmacodermia. São doenças em que há extensa morte administração concomitante de radioterapia e anticonvulsivantes
de queratinócitos, com consequentes áreas de necrose, bem são os principais fatores de risco para SSJ e NET.
Antigamente acreditava-se que o eritema multiforme fazia parte do espectro da SSJ e NET.
Porém, à luz do conhecimento atual, sabemos que o eritema multiforme raramente é causado
por medicação. A grande maioria dos EM são causados por infecção pelo herpes simples. Por
isso, não trataremos desse assunto neste livro digital. Apesar disso, algumas questões, de
forma pouco precisa, classificam o eritema multiforme como farmacodermia! Portanto, fique
ligado!
Mais de cem drogas já foram implicadas no surgimento dessas que se dirigem à epiderme e induzem uma intensa apoptose dos
condições. A forma como as medicações levam ao desenvolvimento ceratinócitos. Há uma grande liberação de citocinas inflamatórias,
da SSJ/NET ainda é desconhecida. Acredita-se que, após a ingestão incluindo IL-6 e TNF-alfa, que são responsáveis pelos sintomas
da medicação, haja uma ativação de linfócitos T CD8+ citotóxicos, sistêmicos apresentados por esses pacientes.
As principais drogas responsáveis por SSJ/NET são os antiepilépticos aromáticos (carbamazepina,

fenobarbital, lamotrigina, fenitoína), alopurinol, penicilinas, sulfas e antirretrovirais
(principalmente os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos). Raros casos de SSJ/
NET podem ser desencadeadas por infecções virais como herpes simples, EBV e Coxsackie.
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia – RJ – 2012) – Dentre as drogas abaixo, qual delas é mais relacionada à síndrome de Stevens-Johnson?
A) Isoniazida.
B) Infliximab.
C) Sulfonamida.
D) Rifampicina.

MED
COMENTÁRIOS:
Incorretas as alternativas “A” e “D”. Não costumam ser causa de Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).
Incorreta a alternativa “B”. Também não costuma ser causa de Síndrome de Stevens-Johnson. Existem estudos, inclusive, utilizando
infliximab e outros imunobiológicos anti-TNF para o tratamento da SSJ. Mas não se preocupe com o tratamento agora. Discutiremos isso
mais adiante.
Entre as drogas classificadas como “alto risco” para SSJ estão o alopurinol, as sulfas, lamotrigina,
Correta a alternativa “C”
carbamazepina e fenitoína.
3.1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O quadro clínico inicia-se entre 1 e 8 semanas após a primeira predominantemente na face, tronco superior e parte proximal dos
ingestão da droga causadora. Quando causada por reexposição membros. Essa erupção é marcada por um tom de vermelho fosco,
à mesma droga, esse tempo pode ser encurtado. Poucos dias com algumas áreas purpúricas, irregulares que progressivamente
antes do início do quadro cutâneo, o paciente apresenta sintomas coalescem e ocupam grande área corpórea. Algumas lesões podem
prodrômicos, como febre, cefaleia, tosse e astenia. Alguns pacientes assumir o aspecto “em alvo” atípicas. As lesões em alvo atípicas
queixam-se ainda de ardor ocular e cutâneo. possuem apenas duas zonas: a borda eritematosa e o centro
A partir daí, há o surgimento de uma erupção localizada bolhoso ou acinzentado.
A lesão em alvo típica mede aproximadamente 3 centímetros e possui 3 zonas distintas.

Há uma parte central mais eritematosa, acinzentada ou bolhosa, circundada por dois anéis
concêntricos. A borda é eritematosa e muito bem delimitada. Ela é encontrada no eritema
multiforme. Nas lesões de SSJ/NET, podemos encontrar lesões em alvo atípicas, que possuem
apenas duas zonas!
Figura 7 - Paciente com necrólise epidérmica tóxica. Olhe as grandes áreas de

Figura 6 - Paciente com NET. Observe as áreas da pele acometidas com eritema
descolamento epidérmico. Fonte: Prova Seleção Unificada para Residência
fosco e algumas bolhas. Veja que na área pré-esternal houve destacamento da
Médica do Estado do Ceará - SURCE 2020
epiderme e a derme está exposta. Fonte: Acervo pessoal.

MED
As áreas purpúricas tornam-se necróticas e dá-se início necrólise (áreas destacadas espontaneamente ou pelo sinal de
ao descolamento da epiderme com formação de bolhas. A pele Nikolsky) é quem irá diferenciar a SSJ da NET.
necrótica e eritematosa pode ser destacada pela leve pressão • SSJ < 10% da área de superfície corporal com necrólise.
lateral, revelando o sinal de Nikoslky (lembra desse sinal que • Sobreposição SSJ/NET: 10% a 30% de área da superfície
conversamos no livro das dermatoses bolhosas? Sob essas áreas corporal com necrólise.
de pele destacada, há grandes áreas de exposição da derme • NET: > 30% de superfície corporal com necrólise.
com pontos hemorrágicos. Há dor intensa por toda a pele, mas, O acometimento mucoso é a regra em ambas as condições.
principalmente, nas áreas necróticas. A extensão das áreas de
Há lesões mucosas em pelo menos 90% dos casos e estas podem

preceder ou suceder o acometimento cutâneo. O quadro mucoso
inicia-se como um enantema (eritema das mucosas), que evolui
para erosões extremamente dolorosas, tanto na mucosa oral,
como ocular e genital. Os pacientes queixam-se de fotofobia,
lacrimejamento e podem evoluir com uveíte, ceratite, simbléfaro
e conjuntivite purulenta. As lesões mucosas podem evoluir com
sinéquias e deixar cicatrizes permanentes, por isso, é necessário um
acompanhamento multiprofissional na condução desses pacientes.
Pode haver, ainda, lesão no epitélio do trato respiratório e lesões
gastrointestinais (esofagite, por exemplo).
O acometimento do vermelhão
dos lábios é um dos achados
mais característicos da SSJ/
NET. Há erosões hemorrágicas
dolorosas revestidas por
pseudomembranas brancas-
acinzentadas!
Figura 8 - Crostas hemáticas e erosões no vermelhão do lábio de um paciente

com SSJ. Fonte: Acervo pessoal.

MED
Comumente, o paciente apresenta sintomas sistêmicos,

como febre, linfadenopatia, hepatite e citopenias. Órgãos internos
também podem ser acometidos. Os pacientes podem apresentar
destacamento do epitélio respiratório e evoluir com síndrome
da angústia respiratória. A broncoscopia pode auxiliar nesse
diagnóstico. Pode, ainda, haver necrose do esôfago, intestino
delgado ou do cólon manifestando-se com diarreia, melena e
perfuração intestinal. Menos comumente há envolvimento renal
com proteinúria, microalbuminúria e glomerulonefrite. A perda
da barreira cutânea, consequência da necrose extensa da pele, faz
com que esses pacientes se comportem como grandes queimados.
Por isso, há grande perda transepidérmica de água com distúrbio
hidroeletrolítico, hipoalbuminemia e hipoproteinemia levando à
insuficiência renal pré-renal. O envolvimento sistêmico confere um
pior prognóstico aos pacientes. Pela expressiva perda de barreira
cutânea, a sepse também está implicada como importante causa
de morbimortalidade nestes doentes.
Figura 9 - Resumo das manifestações clínicas da SSJ/NET
Comparação entre NET e SSSS.
Padrão clínico NET SSSS
População afetada mais comumente Adultos Crianças
4% (se ocorrer em adulto, a letalidade

Letalidade 25% a 50%
pode chegar a 60%)
Envolvimento mucoso Sim Não
Camada da pele afetada Junção dermoepidérmica Subcórnea (desmogleína 1)
Exotoxinas contra a desmogleína 1 le-

Linfócitos CD8 citotóxicos levam à
Mecanismo fisiopatológico vam à perda de adesão entre os cerat-
apoptose de ceratinócitos.
inócitos.
Necrose extensa de toda a epi-

Achado histopatológico Bolha subcórnea
derme

MED
3.1.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Uma grande parte das questões de Residência pede para A imunofluorescência direta é negativa. No pênfigo vulgar,
que você saiba como diferenciar SSJ/NET de outros diagnósticos. há uma bolha suprabasal com imunofluorescência direta, com
Por vezes, a distinção entre pênfigo vulgar e SSJ/NET não é simples. depósito de IgG e C3 entre os ceratinócitos. Já falamos bastante
No pênfigo vulgar o paciente também apresenta um intenso sobre histopatológico de imunofluorescência direta das doenças
acometimento mucoso e bolhas distribuídas pela pele. Você vai bolhosas.
identificar as questões de SSJ/NET quando o início do quadro for Outro diagnóstico diferencial importante deve ser feito
mais agudo e houver na questão referência ao uso de medicações com a síndrome da pele escaldada estafilocócica. Essa síndrome
recentes (principalmente anticonvulsivantes)! (SSSS - em inglês) é uma doença induzida por toxinas estafilocócicas
Nas questões de pênfigo vulgar, o início do quadro é menos e acomete lactentes e crianças pequenas. Há formação de bolhas
agudo e geralmente o examinador não se refere a nenhuma droga. e descolamento de grande área da epiderme dos pacientes, porém
Por vezes, é necessária uma biópsia para diferenciar essas duas não há acometimento mucoso. Já discutimos esse tema no livro
entidades. O histopatológico da SSJ/NET mostra uma necrose digital de piodermites. Observe a tabela com a comparação entre
de toda a epiderme com formação de bolha subepidérmica. NET e SSSS.
3.1.4 PROGNÓSTICO
A fase aguda de piora do descolamento epidérmico dura em média de 5 a 7 dias. Após esse período, o paciente passa por uma fase de
estabilidade e reepitelização progressiva. É nessa fase que o paciente pode apresentar complicações, como infecção cutânea ou disfunção de
órgãos internos. A taxa de letalidade varia na SSJ e na NET.
SSJ: letalidade entre 5% e 12%

NET: letalidade entre 30% a 50%
Existe um índice que avalia a taxa de letalidade nos pacientes com SSJ/NET, que se chama SCORTEN. Dificilmente ele será cobrado
em prova de acesso direto, porém colocarei a tabela, principalmente para você observar quais são os principais fatores prognósticos nessas
condições.

MED
SCORTEN
Fatores Prognósticos Pontos
Idade > 40 anos 1
Frequência cardíaca > 120 bpm 1
Câncer ou doença maligna hematológica 1
Área corporal acometida no dia 1 acima de 10% 1
Nível de ureia sérica (>10 mmol/l) 1
Nível de bicarbonato sérico (< 20mmol/l) 1
Nível de glicose sérica (< 14mmol/l) 1
SCORTEN Taxa de letalidade (%)
0-1 3,2
2 12,1
3 35,8
4 58,3
≥5 90
3.1.5 TRATAMENTO
Assim que realizamos o diagnóstico de SSJ/NET, precisamos e cuidados semelhantes aos dispensados a grandes queimados.
descontinuar a droga causadora do quadro! Os pacientes com Por isso, devemos internar esses pacientes em UTI ou unidade de
grandes áreas de descolamento epidérmico necessitam de suporte queimados.

MED
É preciso observar as complicações decorrentes da perda por mais descolamento epidérmico. Curativos de silicone podem
da barreira cutânea, tais como hipovolemia, desequilíbrio ser utilizados para cobrir áreas desnudas da pele. É necessário
hidroeletrolítico, insuficiência renal e sepse. Esses pacientes acompanhamento multiprofissional com oftalmologistas,
precisam de cuidados nutricionais adequados pelo risco de urologistas, ginecologistas e proctologistas para avaliação das
desnutrição. O cuidado com as feridas deve ser criterioso e sempre mucosas.
feito em condições estéreis uma vez ao dia, de preferência com a O tratamento sistêmico é motivo de controvérsias e debates.
presença de um dermatologista. O paciente deve ser manipulado Vamos discutir algumas opções terapêuticas.
o mínimo possível, já que cada movimento pode ser responsável
• Os corticoides sistêmicos parecem não evitar a progressão da doença, porém, alguns estudos identificam benefícios se forem
administrados de forma precoce (nos primeiros dias da doença).
• Alguns estudos demonstram benefício do uso de imunoglobulina intravenosa na dose de 2g/kg, administrada durante 3 a 4 dias.
• A ciclosporina é uma boa opção para casos graves. É uma droga imunossupressora com capacidade de diminuir a ação dos linfócitos.
Alguns estudos têm demonstrado redução de mortalidade com o uso dessa droga.
• Plasmaferese também pode ser utilizada. Seu efeito teórico é de remover a medicação que ainda estiver circulante, seus metabólitos
e, também, reduzir as citocinas inflamatórias circulantes.
• Alguns estudos têm tentado demonstrar benefício com uso de imunobiológicos da classe dos anti-TNF alfa, porém essa ainda não é
uma conduta padronizada.
O uso de antibiótico sistêmico profilático não é indicado! Devemos avaliar as lesões cutâneas
de forma criteriosa, e indicar o uso de antibióticos apenas quando houver evidências
clínicas de infecção bacteriana. A escolha do antibiótico deve ser guiada por cultura da pele,
mucosas, urina, sangue, cateteres e quaisquer outros dispositivos invasivos.
Veja essa figura com um resumo do tratamento da SSJ/NET.
SSJ/NET
Admissão em UTI ou unidade de queimados

Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Interrupção de Cuidados nutricionais Ciclosoporina; lgV ou
qualquer droga Uso de curativos biológicos ou silicone para áreas desnudas outra medicação
causadora Consulta oftalmológica, urológica, proctológica sistêmica
Limpeza de vias aéreas
Antibióticos sistêmicos apenas se sinais clínicos de infecção

MED
Vamos ver como essas farmacodermias podem ser cobradas nas provas de Residência Médica? Trouxe uma questão bem ilustrativa
logo abaixo.
CAI NA PROVA
(FHEMIG – MG – 2021) Sobre o manejo da síndrome de Stevens-Johnsons, analise as afirmativas a seguir.

I. Geralmente é secundária ao uso de algum fármaco, mais raramente sendo causada por infecções.
II. Os pacientes podem voltar a utilizar o fármaco, desde que a entrada seja gradual e criteriosa.
III. Tem potencial letal, sob a forma de dermatite esfoliativa. Na maioria dos casos, surge de duas a oito semanas após o início do tratamento.
Estão corretas as afirmativas
A) I e II, apenas.
B) I e III, apenas.
C) II e III, apenas.
D) I, II e III.
COMENTÁRIOS:
I – Verdadeiro. De fato, a quase totalidade dos casos de síndrome de Stevens-Johnson são causadas por medicamentos. Raramente pode
ser desencadeada por infecções virais como herpes simples, EBV e Coxsackie.
II – Falsa. Como é uma doença potencialmente letal, não devemos reexpor o paciente a droga causadora.
III – Verdadeira. O quadro clínico se inicia entre 1 e 8 semanas após a primeira ingestão da droga causadora.
Correta a alternativa B.
(UFPA – PA – 2021) Pré-escolar, 4 anos, foi admitido em hospital devido a quadro de tosse, coriza nasal, exantema maculopapular que
iniciou em face há 3 dias e disseminou-se para região corporal com febre 38-39° diariamente. Apresenta exantema conjuntival e exulceração
labial. No segundo dia de evolução, as placas tornaram-se violáceas com aparecimento de bolhas em membros superiores e inferiores,
agravamento de lesões em mucosas e piora do estado geral, necessitando de ventilação mecânica e suporte hemodinâmico com drogas
vasoativas. Tem antecedentes de crises convulsivas e encontra-se em uso de carbamazepina há 15 dias. Neste caso, o diagnóstico clínico é
A) síndrome de Guillan-Barré.
B) síndrome de Job.
C) eritema infecioso.
D) síndrome de Chediak-Higashi.
E) síndrome de Steven-Johnson.
COMENTÁRIO:
Estrategista, é muito comum esse tipo de questão sobre as farmacodermias. O examinador vai relatar que um indivíduo iniciou o uso
de anticonvulsivante recentemente e evoluiu com um quadro de bolhas na pele e mucosa e você precisa identificar que se trata de uma
questão de SSJ/NET.
Incorreta a alternativa A. A síndrome de Guillain-Barré ocorre após um quadro infeccioso e é causada por auto-anticorpos que atacam
a mielina de nervos periféricos. Clinicamente o paciente apresenta fraqueza muscular ascendente, arreflexia e comprometimento

MED
respiratório, podendo também afetar nervos cranianos.

Incorreta a alternativa B. A síndrome de hiper-IgE (Síndrome de Job) é uma imunodeficiência autossômica dominante. Os achados mais
frequentes são abscessos cutâneos, pneumonia com pneumatocele e altos títulos de imunoglobulina E. Os pacientes com essa síndrome
apresentam uma erupção eczematosa logo no início da vida.
Incorreta a alternativa C. O eritema infeccioso tem seu pico de incidência mais em escolares, é uma doença afebril, ou com febre baixa e
mal-estar discreto, o exantema característico inicia-se na face, principalmente nas bochechas que ficam edemaciadas (“face esbofeteada”
ou “de palhaço”), tem aspecto rendilhado e progride (em 10 dias, em média) para membros, tronco e nádegas e costuma poupar a palma
das mãos e a planta dos pés.
Incorreta a alternativa D A doença de Chediak-Higashi é uma desordem lisossomal autossômica recessiva e é caracterizada por albinismo
oculocutâneo, diátese hemorrágica e deterioração neurológica progressiva. A maioria dos pacientes cursa, com a evolução da doença, com
pancitopenia, febre alta e infiltração linfohistiocitária do fígado, baço e linfonodos. Você precisa lembrar da característica marcante desses
pacientes, que é a presença de cabelos prateados!
Correta a alternativa E. Alternativa perfeita e sem ressalvas.
P ON TOS-C HAVE
• SSJ/NET fazem parte do mesmo espectro de farmacodermia.
• São as farmacodermias que apresentam a maior taxa de letalidade.
• Eritema multiforme não faz parte do espectro e precisa ser diferenciado dessas condições.
• As principais medicações envolvidas são os antiepilépticos aromáticos, alopurinol, penicilinas e
sulfonas.
• SSJ é caracterizada por um descolamento epidérmico < 10%. A NET > 30%. Os pacientes com
descolamento entre 10% a 30% possuem sobreposição de SSJ/NET.
• Acometimento mucoso presente em 90% dos casos.
• Histologicamente há necrose de toda a epiderme com bolha subepidérmica. Imunofluorescência
direta negativa.
• Devemos suspender imediatamente a droga causadora e internar o paciente em UTI ou unidade de
queimados.
• Não instituir antibiótico sistêmico profilático.
• Tratamento sistêmico é controverso podendo ser utilizado prednisona, imunoglobulina intravenosa,
ciclosporina ou plasmaferese.
3 .2 . REAÇÃO MEDICAMENTOSA COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS)
3.2.1 INTRODUÇÃO
A DRESS (drug reaction with eosinofilia and systemic predileção por sexo.
symptoms) é uma reação de hipersensibilidade desencadeada Em mais de 80% dos casos de DRESS há uma forte correlação
por drogas, potencialmente grave. Como o próprio nome sugere, entre um medicamento e o início dos sintomas. Nos outros casos,
a pele não é o único órgão acometido por essa doença, mas há, os critérios diagnósticos são preenchidos, porém não conseguimos
também, alterações hematológicas, linfadenopatia e envolvimento relacionar a doença com o uso de alguma droga.
de órgãos internos. A maioria dos casos ocorre em adultos e não há

MED
Os principais medicamentos implicados são anticonvulsivantes aromáticos, lamotrigina,

sulfonas (incluindo dapsona) e alopurinol. que Discutimos sobre síndrome sulfona no livro
digital de hanseníase, você se lembra? Ela é a DRESS!
A DRESS é uma reação de hipersensibilidade tardia a da participação dos medicamentos, também é descrita a reativação
medicamentos. Logo, quando há a ingestão da droga, há uma viral como fazendo parte da fisiopatologia da DRESS. Os vírus são
ativação de linfócitos T CD4 e CD8. Os linfócitos CD4 liberam grandes da família Herpesviridae e incluem herpesvírus humano 6 (HHV 6)
quantidades de IL-5, que faz quimiotaxia para eosinófilos e, por e 7 (HHV 7), Epstein-Barr e Citomegalovírus. Essa reativação viral
isso, há aumentos de eosinófilos no sangue e nos tecidos. Além pode ser responsável pelos sinais e sintomas desses pacientes.
Os herpesvírus humano 6 e 7 (HHV 6 e HHV 7) estão relacionados a algumas condições

dermatológicas. Não se esqueça dessas três condições. Exantema súbito, pitiríase rósea
de Gilbert e DRESS!
Duas a seis semanas após o uso da medicação causadora, o ser difícil!

paciente inicia um quadro de erupção eritematosa maculopapular Praticamente todos os pacientes apresentam pelo menos
com áreas de pele sãs (erupção morbiliforme). A erupção inicia- um órgão interno afetado. Há alteração, mais frequentemente
se na face, tronco superior e extremidades e, posteriormente, hepática, seguida de alterações renais e, menos frequentemente,
dissemina-se por todo corpo. O edema facial é uma manifestação nos pulmões e no coração.
clínica característica de DRESS. Usualmente, o exantema atinge Na maioria dos casos a lesão hepática é detectada apenas
mais de 50% da superfície corporal total e, em alguns casos, o quando são realizados os exames laboratoriais, porém alguns
paciente pode evoluir com eritrodermia (eritema e descamação > indivíduos podem cursar com hepatomegalia, icterícia e até
80% da superfície corporal). Podem surgir algumas vesículas, bolhas insuficiência hepática aguda. A hepatite grave é a principal causa
ou pústulas. O paciente pode queixar-se de dor e sensibilidade nas de mortalidade associada ao DRESS!
mucosas, porém não há erosões como na SSJ/NET. A nefrite intersticial aguda é a forma de acometimento
O quadro cutâneo é acompanhado de sintomas renal mais comum. Observamos aumento de creatinina, uma
sistêmicos. Geralmente, há febre (entre 38ºC e 40ºC), astenia leve proteinúria e eosinofilúria. Do ponto de vista pulmonar, os
e linfonodomegalias. Há leucocitose com linfocitose atípica e sintomas são inespecíficos com tosse, taquipneia e hipoxemia.
eosinofilia. Por tudo isso, a distinção com linfoma cutâneo pode

MED
O acometimento de vários outros órgãos também é descrito na literatura, porém são pouco
frequentes. Pode haver miocardite eosinofílica, diarreia e sangramento gastrointestinal,
pancreatite, tireoidite autoimune, encefalite, meningite, miosite, polineurite e uveíte!
Com todas essas informações, você deve estar se perguntando: “quando eu

devo pensar em DRESS então?” Sempre pense em DRESS quando um paciente
apresentar os seguintes sintomas:
1 - Erupção cutânea morbiliforme

2 - Febre (38º a 40ºC)
3 - Edema facial
4 - Linfonodomegalias
Principalmente quando há história de início de uma droga nova há poucas

semanas! Nesses casos, você deve solicitar exames laboratoriais para avaliar
acometimento de órgãos internos e avaliar se há linfocitose atípica com eosinofilia.
3.2.3 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Assim como em todas as farmacodermias graves, a primeira medida que devemos adotar é suspender imediatamente a droga causadora
da síndrome!!
Você vai perceber que muitas questões das farmacodermias graves envolvem uso de
antiepilépticos aromáticos (fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina e fenobarbital). Nesses
casos, não podemos trocar a droga por outra da mesma classe. Devemos introduzir um
antiepiléptico de outra classe. Geralmente, a escolha é o ácido valpróico.

MED
Aqueles pacientes com um quadro cutâneo pouco extenso reduzido de forma lenta e gradativa ao longo de 8 a 12 semanas,
e sem lesões de órgão interno podem ser tratados com corticoides para evitar o risco de recidiva.
tópicos e anti-histamínicos sistêmicos para controle do prurido. Em alguns casos refratários aos corticoides sistêmicos, pode-
Porém, a tendência clínica é administrar corticoides sistêmicos, se utilizar ciclosporina ou imunoglobulina intravenosa. A taxa de
principalmente se houver alterações de órgãos internos. Após letalidade da DRESS varia de 5% a 10%, sendo a hepatite aguda a
o controle clínico e laboratorial, o corticoide sistêmico deve ser principal causa.
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia – SP – 2020) – Uma criança de cinco anos de idade foi levada ao consultório com queixa de eritema em face
e parte superior do tronco, acompanhado de febre de 39°C e edema facial há três dias. Está em uso de anti-histamínico prescrito em
pronto-socorro há um dia, sem melhora, apresentando progressão do eritema para as extremidades. Ao exame, foram observadas lesões
eritematosas confluentes em mais da metade da superfície corpórea e linfonodomegalia cervical e inguinal. Sua mãe nega alergias pregressas,
a vacinação está em dia e faz uso, há seis semanas, de fenobarbital por quadro de epilepsia em investigação, com crises controladas. Exames
laboratoriais revelaram: Hb 11,5 g/dL; leucócitos 10 mil/uL (30% neutrófilos, 50% linfócitos, sendo 10% de atípicos, 8% monócitos e 12%
eosinófilos); plaquetas 200 mil/uL; TGO 300 U/L; TGP 240 U/L; e bilirrubinas normais. Com base nessa situação hipotética, é correto afirmar
que o diagnóstico mais provável é o de
A) Doença exantemática viral.
B) Reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS).
C) Urticária com angioedema.
D) Hepatite viral.
E) Síndrome de Stevens-Johnson.
COMENTÁRIOS:
Observe que o examinador diz que o paciente iniciou um quadro cutâneo e sistêmico seis semanas após o início do fenobarbital. É claro
que estamos diante de uma questão de farmacodermia. E qual é a farmacodermia que cursa ainda com linfadenomegalias, hepatomegalia,
aumento de enzimas hepáticas, linfocitose atípica e eosinofilia? É a DRESS!
Incorreta a alternativa “A”. Geralmente, os exantemas virais simples não levam à edema facial e nem a alterações laboratoriais, como
eosinofilia e aumento de transaminases.
Correta a alternativa “B” De fato esse é nosso diagnóstico!

Incorreta a alternativa “C”. A lesão elementar da urticária é a urtica! A urtica é uma placa eritematosa, edemaciada, bem delimitada e
evanescente, isto é, dura até 24h. Há prurido associado. Note que este paciente apresenta um eritema difuso e alteração de transaminases.
Isso não é esperado em um quadro de urticária urticariforme.
Incorreta a alternativa “D”. Nos quadros de hepatite viral o paciente não apresentaria as lesões cutâneas características da DRESS. Além
disso, não é esperado linfonodomegalias e eosinofilia.
Incorreta a alternativa “E”. Como comentamos anteriormente, na SSJ/NET temos necrose, descolamento epidérmico e acometimento
mucoso. Preste atenção que nada disso temos nesse caso clínico!

MED
(UEPA – PA – 2021) Menino de 7 anos de idade, epiléptico, em uso de carbamazepina há três semanas, evoluindo com quadro de febre,
exantema morbiliforme inicialmente em parte superior do tronco, seguido de edema de face e extremidades, linfonodomegalia difusa,
icterícia, hepatomegalia 4-5 cm rebordo costal direito, e alterações no hemograma. Não há acometimento de mucosas. Não se evidencia
lesões em alvo, nem sinal de Nikolsky positivo. Ao exame laboratorial, apresentou bilirrubina total de 22 mg/dL; aspartato aminotransferase
(TGO) 205 U/L; alanina aminotransferase (TGP) 300 U/L; o hemograma revelou 11.390 μL leucócitos, com 2.596 μL eosinófilos. O exame
histológico realizado nas extremidades evidenciou infiltrado inflamatório linfocitário maduro na derme e exocitose. Presença de eosinófilos
esparsos em meio ao infiltrado inflamatório. Ante o exposto, o diagnostico provável é:
A) Sindrome Dress – (síndrome de hipersensibilidade a drogas com envolvimento sistêmico)
B) Urticária
C) Sindrome Stevens-Johnson
D) Necrólise epidérmica tóxica
E) Exantema Súbito
COMENTÁRIO:
Percebeu aqui o padrão? Inicio recente de um anticonvulsivante. Evoluiu com edema da face + linfonodomegalias + hepatite + eosinófilos.
Só podemos estar diante de uma questão de DRESS!
PONTOS-C HAVE
• DRESS é uma reação de hipersensibilidade a fármacos, potencialmente grave.
• Começo do quadro de 2 a 6 semanas após o início de uma medicação.
• Principais drogas relacionadas são os antiepilépticos aromáticos, lamotrigina, sulfonas (incluindo
dapsona) e alopurinol.
• Há aumento de linfócitos atípicos e eosinófilos no sangue periférico, pele e órgãos internos.
• Há participação e reativação viral, principalmente do HHV 6, HHV 7, EBV e CMV.
• Suspeitar de DRESS quando houver erupção morbiliforme, febre, edema facial e linfonodomegalias,
principalmente quando houver história de uma medicação de início recente.
• Não há erosões de mucosa.
• Devemos suspender imediatamente a droga causadora (lembrar de trocar a classe do antiepiléptico).
• Tratamento com corticoide sistêmico é realizado na maioria dos casos.
• Sempre avaliar laboratorialmente o acometimento de órgãos internos.
• Desmame lento e progressivo do corticoide para evitar recidiva.
3.3 . PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA)
3.3.1 INTRODUÇÃO
A PEGA é um tipo raro e potencialmente grave de raros casos descritos de PEGA associado com infecções virais (CMV,
farmacodermia. É também a menos cobrada em provas de parvovírus B19, coxsackie), bacterianas (Mycoplasma pneumoniae)
Residência Médica. Pode ocorrer em qualquer idade, porém ou parasitárias. Em outros casos, não é possível identificar o
acomete mais adultos, com leve predomínio no sexo feminino. desencadeante.
Mais de 90% das vezes é causada por medicação. Há alguns

MED
Os principais medicamentos associados à PEGA são antibióticos (principalmente penicilinas

e macrolídeos), antimaláricos e diltiazem. Perceba que o perfil de drogas é um pouco
diferente da SSJ/NET e DRESS, no qual predominam antiepilépticos, sulfonas e alopurinol.
Diferentemente das outras farmacodermias discutidas até de neutrófilos (GM-CSF). Esse fator estimulador induz o acúmulo
aqui, os neutrófilos são as células predominantes no infiltrado de neutrófilos nos tecidos e na corrente sanguínea. Por isso, nos
da PEGA. Quando o medicamento é ingerido, há uma ativação de pacientes com PEGA, há pústulas neutrofílicas na pele e neutrofilia
linfócitos T CD4 e CD8, que produzem fator estimulador de colônias no sangue periférico!
O tempo desde a ingestão do medicamente até o início dos algumas lesões em alvo atípicas, bolhas e vesículas, inclusive com
sintomas varia de 1 a 10 dias. O quadro clínico é marcado pelo sinal de Nikoslky positivo, o que pode causar confusão com SSJ/
surgimento abrupto de múltiplas pequenas pústulas sobre um NET. Porém, o acometimento de mucosas não é tão frequente na
fundo eritematoso. Geralmente, inicia-se nas áreas flexurais e, PEGA e, quando ocorre, não é tão intenso quanto na SSJ/NET.
posteriormente, há disseminação por toda a pele. Podem surgir
Figuras 10 e 11 - Presença de lesões pustulosas na mão e abdome de paciente com pustulose exantemática generalizada após consumo de diclofenaco. Fonte: Acervo
pessoal.
Temos a tendência de associar pústulas com infecção bacteriana, porém isso não é verdade.
As pústulas da PEGA são estéreis, isto é, não há participação de bactérias e, se você fizer
uma cultura da pústula, não haverá crescimento bacteriano.

MED
Na fase aguda, é comum o paciente cursar com febre acima aumento de transaminases e de creatinina pode ocorrer, mas é
de 38ºC e leucocitose com neutrofilia. Ao contrário da DRESS, o reversível.
acometimento de órgãos internos não é comum. Porém, um leve
3.3.3 DIAGNÓSTICO
Devemos suspeitar de PEGA sempre que há um quadro centradas nos folículos pilosos) sobre um fundo eritematoso.
súbito de pústulas disseminadas e febre. Mas, quais são os critérios • Leucocitose com neutrofilia (geralmente acima de 7000/
diagnósticos? microL).
• Desenvolvimento abrupto de uma erupção de pústulas • Cultura da pústula negativa para crescimento bacteriano.
associado à febre (≥ 38ºC), horas ou poucos dias após o uso de Dificilmente os critérios serão cobrados em provas de
uma medicação nova. Residência Médica, mas é importante conseguir fixar melhor os
• Achado clínico de múltiplas pústulas não foliculares (não achados clínicos e laboratoriais!
Está lembrado de algum outro quadro dermatológico que cursa com o surgimento de várias
pústulas e neutrofilia? Isso mesmo! A psoríase pustulosa generalizada de Von Zumbusch!
A distinção entre essas duas entidades nem sempre é fácil. Para o diagnóstico de PEGA,
geralmente, haverá uma história de início de uma medicação nova, recentemente. Já na
psoríase pustulosa, o paciente, muitas vezes, já apresentava um diagnóstico prévio de
psoríase e teve algum fator de piora, como a suspensão abrupta de corticoides sistêmicos.
3.3.4 TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

Devemos suspender, imediatamente, a droga suspeita de gravidade e extensão do quadro. O quadro geralmente resolve-
desencadear o quadro clínico. O tratamento dos sintomas é feito se em poucos dias após a suspensão da medicação. A taxa de
com o uso de corticoides tópicos ou sistêmicos, de acordo com a letalidade gira em torno de 2%.
P ONTOS-C HAVE
• A PEGA é uma farmacodermia rara com algum potencial de gravidade.
• Começo do quadro varia entre 1 a 10 dias após início de uma nova medicação.
• Principais drogas relacionadas são os antibióticos (principalmente penicilinas e macrolídeos), antimaláricos
e diltiazem.
• Há um recrutamento de neutrófilos que se acumulam na pele, formando pústulas, e no sangue periférico,
levando a neutrofilia.
• Clinicamente há um surgimento abrupto de pequenas pústulas não foliculares sobre um fundo eritematoso.
• As pústulas são estéreis, isto é, não há participação bacteriana.
• Febre (≥ 38º C) e neutrofilia são comuns.
• Raramente há acometimento de órgãos internos.
• O tratamento é feito com a suspensão da droga suspeita e uso de corticoides tópicos ou sistêmicos.
• Taxa de letalidade em torno de 2%.

MED
3 .4 . COMPARAÇÃO ENTRE AS FARMACODERMIAS GRAVES
Para facilitar a memorização, observe essa tabela que compara os principais pontos entre as 3 farmacodermias graves!!
SSJ/NET DRESS PEGA
Início após exposição à

1-8 semanas 2-6 semanas 1-10 dias
droga
Duração 3-4 semanas 12 semanas 1 a 2 semanas
Anticonvulsivantes
Principais drogas cau- Anticonvulsivantes Antibióticos (penicilinas
aromáticos, alopurinol,
sadoras aromáticos, sulfonas e macrolídeos)
sulfonas
Necrose, descolamento
Múltiplas pequenas
epidérmico, bolhas, lesões Erupção morbiliforme,
Manifestação cutânea pústulas sobre fundo
em alvo atípicas. Sinal de edema facial, eritrodermia
eritematoso.
Nikolsky positivo.
Intenso. Muitas vezes

Não há/mínimo envolvi-
Envolvimento mucoso várias mucosas estão Pouco frequente.
mento.
acometidas.
Febre Presente Presente e mais alta Presente e mais alta
Linfonodomegalia Pouco frequente Presente e generalizada Não há
Pode chegar até 50% na

Mortalidade 5% 2%
NET
CAI NA PROVA
(HC UFPR – PR – 2020) – Considere a seguinte descrição de uma doença: caracteriza-se pelo desenvolvimento abrupto de numerosas pústulas
não foliculares sobre áreas de eritema difuso com edema, que pode evoluir para eritrodermia, acompanhada por febre alta e leucocitose.
Pode haver confluência das lesões com sinal de Nikolsky positivo, além de acometimento eventual de membranas mucosas, geralmente da
cavidade oral. Há predomínio neutrofílico na série branca do hemograma, comumente acima de 7.000/mm³. Biópsia de pele demonstra

MED
coleções de neutrófilos e necrose esparsa de queratinócitos na porção superior da epiderme. É ocasionada por exposição a drogas em
mais de 90% dos casos, sendo a classe dos betalactâmicos a responsável pela maioria dos casos. O intervalo entre a exposição à droga e o
desenvolvimento de sintomas é de, geralmente, 24 a 48 horas, com tempo médio de 1 a 11 dias. Pode haver acometimento visceral, como
hepatite, nefrite e pneumonite. O manejo dá-se por suspensão da droga identificada como gatilho, tratamento suportivo, e corticoterapia
sistêmica e/ou tópica. Qual é a doença descrita?
A) Síndrome da hipersensibilidade induzida por droga (DIHS).

B) Pustulose exantemática generalizada aguda.
C) Síndrome de Stevens-Johnson.
D) Psoríase pustulosa aguda.
E) Acne fulminans.
COMENTÁRIOS:
Vamos terminar nossa discussão com essa questão que nos faz revisar vários conceitos importantes. Aproveite!
Incorreta a alternativa “A”. A síndrome da hipersensibilidade induzida por droga é sinônimo de DRESS. Nós vimos que na DRESS a erupção
cutânea é maculopapular na maior parte das vezes, podendo evoluir com eritrodermia. O paciente até pode apresentar pústulas, porém
não é o achado mais importante. Perceba também que as células mais importantes na DRESS são os eosinófilos e não os neutrófilos.
Toda essa descrição é característica da pustulose exantemática generalizada aguda e o próprio enunciado
Correta a alternativa “B”
nos ajuda a revisar o assunto. Vamos fazer algumas considerações adicionais sobre essa condição. Dentre
as farmacodermias mais graves (síndrome de Stevens-Johnson, Necrólise Epidérmica Tóxica, DRESS e PEGA) essa é a que possui menor
gravidade. Para reconhecer um quadro de PEGA, memorize que há múltiplas diminutas pústulas associadas ao eritema generalizado +
febre + neutrofilia + história de medicação (principalmente antibióticos).
Incorreta a alternativa “C”. Agora você já sabe que na SSJ/NET o acometimento mucoso é praticamente obrigatório e é muito intenso.
Também há áreas de necrose, bolhas e descolamento epidérmico. A descrição do enunciado não é característica.
Incorreta a alternativa “D”. Aproveite aqui para fazer uma breve revisão de psoríase pustulosa se você não foi fazer naquele momento
anterior. A psoríase de Von Zumbusch manifesta-se com um início abrupto de eritema e PÚSTULAS! A presença de pústulas é o que marca
essa condição. A pele fica dolorida e há febre. Sem dúvidas, a psoríase pustulosa aguda é um diagnóstico diferencial extremamente
importante da pustulosa exantemática generalizada aguda. Muitas vezes é praticamente impossível a distinção entre as duas entidades.
Os dados que nos auxiliam nessa distinção é que muitos pacientes, que fazem o quadro de psoríase pustulosa, apresentavam um quadro
de psoríase vulgar anterior ao desenvolvimento das pústulas. Outra distinção é que em 90% dos casos a PEGA é desencadeada por drogas
e os pacientes com psoríase pustulosa muitas vezes apresentavam artrite.
Incorreta a alternativa “E”. Acne fulminante é uma rara e grave variante de acne. Há surgimento abrupto de inúmeros nódulos inflamados
que ulceram, tornam-se hemorrágicos e cobertos por crostas. Os pacientes podem evoluir com sintomas sistêmicos, como febre e queda
do estado geral. Esses pacientes ainda podem cursar com esplenomegalia, eritema nodoso e até lesões ósseas. Alguns casos de acne
fulminans são desencadeados por isotretinoína.

MED
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MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Dermatologia na prática Médica / José Alexandre de Souza Sittar, Mario Cezar Pires. – São Paulo: Roca, 2007. ISBN 978-85-7241-695-5
2. Tratado de dermatologia / editores Walter Belda Junior, Nilton di Chiacchio, Paulo Ricardo Criado. – 2. Ed. – São Paulo: Editora Atheuneu
2014
3. Dermatologia / Jean L. Bolognia, joseph L. Jorizzo, Julie V. Schaffer ; organização Célia Luiza Petersen Vitello Kalil ; tradução Adriana de
Carvalho Corrêa [et al.]. – 3. Ed. – Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
4. Wolff, K., Goldsmith, L., Katz, S., Gilchrest, B., Paller, AS., & Leffell, D. (2011). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th Edition.
New York: McGraw-Hill.
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro aluno, completamos mais um passo em nosso entendimento sobre as patologias dermatológicas!! Na verdade, ainda tivemos a
oportunidade de revisar outros conceitos importantes de imunologia!! Agora, foque bastante nas questões e tente perceber a forma como
as de farmacodermia são abordadas! Faz parte do aprendizado pegar o “feeling” das questões. Então, se o examinador colocou no enunciado
que o paciente iniciou recentemente o uso de alguma droga e logo depois evoluiu com uma erupção cutânea, há grandes chances de você
estar diante de uma questão de farmacodermia! Treine bastante com nosso imenso banco de questões, que isso se tornará fácil e automático.
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MED

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P R O F .

Olá, caro aluno!

Estratégia MED @profbruno.souza

2.0 FARMACODERMIAS LEVES 9

2 .2 . SÍNDROME DO HOMEM VERMELHO 10

2 .3 . ERUPÇÃO FIXA À DROGA 11

3.0 FARMACODERMIAS GRAVES 13

3.1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 14

3 .2 . REAÇÃO MEDICAMENTOSA COM EOSINOFILIA E SINTOMAS SISTÊMICOS (DRESS) 21

3 .3 . PUSTULOSE EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA) 25

3 .4 . COMPARAÇÃO ENTRE AS FARMACODERMIAS GRAVES 28

4.0 LISTA DE QUESTÕES 30

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Sinais de gravidade em farmacodermias

Lesões bolhosas ou pustulosas

Sinal de Nikolsky positivo

Sintomas sistêmicos (febre, por exemplo)

Anormalidades laboratoriais incluindo eosinofilia periférica, linfócitos

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1 .1. MECANISMOS IMUNOLÓGICOS DAS FARMACODERMIAS

Reações de Gell e Coombs

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Algumas substâncias podem ativar diretamente

Figura 1 - O medicamento (antígeno), a partir da segunda exposição, liga-se a IgE

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(UFRJ – RJ – 2014) – A reação cutânea imediata a uma determinada

E) Deposição de imunocomplexos e consumo de complemento,

Incorreta a alternativa “A”. A deposição de imunocomplexos é

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2.0 FARMACODERMIAS LEVES

2.1 . EXANTEMA SIMPLES

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Os antibióticos, principalmente os beta-lactâmicos (penicilinas) e as sulfas, são as drogas mais associadas

Incorreta a alternativa “C”. Essa classe não costuma causar exantemas.

2.2 . SÍNDROME DO HOMEM VERMELHO

Como a síndrome do homem vermelho não é um fenômeno alérgico, não há contraindicação

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Correta a alternativa “C” É a medicação responsável por essa reação.

2 .3. ERUPÇÃO FIXA À DROGA

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2.4. OUTRAS FARMACODERMIAS

Prof. Bruno Souza | Curso Extensivo | 2024 12

3.0 FARMACODERMIAS GRAVES

As principais drogas responsáveis por SSJ/NET são os antiepilépticos aromáticos (carbamazepina,

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3.1.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A lesão em alvo típica mede aproximadamente 3 centímetros e possui 3 zonas distintas.

Figura 7 - Paciente com necrólise epidérmica tóxica. Olhe as grandes áreas de

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Há lesões mucosas em pelo menos 90% dos casos e estas podem

Figura 8 - Crostas hemáticas e erosões no vermelhão do lábio de um paciente

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Comumente, o paciente apresenta sintomas sistêmicos,

Figura 9 - Resumo das manifestações clínicas da SSJ/NET

Comparação entre NET e SSSS.

Padrão clínico NET SSSS

População afetada mais comumente Adultos Crianças

4% (se ocorrer em adulto, a letalidade

Envolvimento mucoso Sim Não

Camada da pele afetada Junção dermoepidérmica Subcórnea (desmogleína 1)

Exotoxinas contra a desmogleína 1 le-

Necrose extensa de toda a epi-

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