Apostila

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ENDOCRINOLOGIA Prof. Camila Moma | Diabetes Mellitus Tipo 2 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. CAMILA
MOMA
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co
O diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2) corresponde a cerca
de 90% dos casos de DM. É caracterizado por apresentar uma
série de defeitos patológicos que levam à hiperglicemia, sendo
desencadeado, principalmente, pela resistência à insulina. É
s.
uma doença de padrão poligênico, mas com forte penetrância
familiar, sendo possível identificar familiares de primeiro ou
segundo graus acometidos. Apesar do componente genético, os
♥
eo
fatores ambientais, como obesidade, sedentarismo e maus hábitos

o
alimentares também têm grande importância no desenvolvimento

ub
da doença e são os principais responsáveis pelo alarmante

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aumento nos casos de DM tipo 2, nas últimas décadas.

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Có
@ profa.camilamoma
/estrategiamed Estratégia MED

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@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
ENDOCRINOLOGIA Diabetes Mellitus Tipo 2 Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 EPIDEMIOLOGIA 4
1.1 FATORES DE RISCO 6
1.2 RASTREAMENTO 9
1.3 PREVENÇÃO 11
2.0 EVOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 14

2.1 FISIOPATOGENIA DA DOENÇA: DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA AO DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS 14
m
2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 15
3.0 TRATAMENTO 18
co
3.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 18
3.1.1 PRINCÍPIOS DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL 18
3.1.2 ORIENTAÇÕES QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA 19
s.
3.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 22
3.3 CLASSES MEDICAMENTOSAS DE ANTIDIABÉTICOS 22
3.3.1 MEDICAÇÕES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA DE FORMA INDEPENDENTE DOS NÍVEIS
♥
eo
GLICÊMICOS 22
o
ub
3.3.2 MEDICAÇÕES COM EFEITO INCRETÍNICO 27

ro
3.3.3 MEDICAÇÕES COM EFEITO SENSIBILIZADOR DE INSULINA 33

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3.3.4 MEDICAÇÕES QUE PROVOCAM GLICOSÚRIA 39

o
3.3.5 MEDICAÇÕES QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE 43

nã
3.3.6 POTÊNCIA EM REDUZIR HBA1C 45

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3.3.7 ORIENTAÇÕES PARA A DECISÃO TERAPÊUTICA NO DM TIPO 2 47

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4.0 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES MEDICAMENTOSAS 53

Có
5.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES 57

6.0 LISTA DE QUESTÕES 65
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7.0 VERSÕES DAS AULAS 66

8.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 66
9.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS 68
9.1 POSOLOGIA E APRESENTAÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS 68
9.2 ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS 72
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS... PARA A VIDA PRÁTICA 76
Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 3

MED
CAPÍTULO
1.0 EPIDEMIOLOGIA
Segundo os dados mais recentes da International Diabetes relacionada com a piora da resistência à insulina.
Federation (IDF), 9,3% dos indivíduos entre 20 e 79 anos (463 Cerca de 79% dos casos de DM estão concentrados nos países
milhões de pessoas) apresentavam diabetes mellitus em 2019; em desenvolvimento e, segundo estimativas, esse percentual
somam-se a esses números mais 350 milhões acometidos por aumentará ao longo dos anos. Esses países já enfrentam grandes
pré-diabetes. O Brasil é o quarto país em população de diabéticos desafios no controle de doenças infecciosas e esse aumento nos
no mundo: são 16,8 milhões de indivíduos diagnosticados, com casos de DM, principalmente em indivíduos em idade produtiva,
projeção de aumento para 26 milhões em 2045. pode significar um impacto enorme nos recursos destinados à
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Esse crescimento de forma epidêmica é devido, saúde.
principalmente, ao DM tipo 2, uma vez que se associa a fatores Em 2019, os custos de saúde relacionados com o DM foram
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como rápida urbanização, industrialização, adoção de estilos de da ordem de 53 bilhões de dólares, no Brasil, além de mais de 135
vida não saudáveis, como padrões alimentares hipercalóricos (dieta mil mortes associadas à doença no mesmo ano. O aumento de
rica em gorduras e açúcares e pobre em fibras) e sedentarismo, casos tem impacto não apenas no sistema de saúde, mas também
aumento do peso corporal e envelhecimento da população. nos setores produtivos da sociedade, uma vez que atinge faixas
s.
Apesar do DM tipo 2 ser uma doença mais frequente em adultos, etárias economicamente ativas. Soma-se a isso o fato de que
geralmente > 45 anos, sua prevalência tem aumentando na faixa indivíduos com DM apresentam um encurtamento na sobrevida
etária pediátrica e em adultos jovens, correspondendo a quase 20% média de até 12 anos. Segundo estimativas da IDF, 40-60% dos
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dos casos em crianças e adolescentes. Credita-se uma grande parte pacientes com DM morrem antes de completar 60 anos, no Brasil.
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desses números à elevação simultânea da obesidade, condição

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A principal causa de morte no DM são doenças cardiovasculares

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nã
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Devemos lembrar que as doenças cardiovasculares também geram morbidade ao incapacitar o paciente para atividades de vida diária,
dv
pi
por exemplo, ocasionando sequelas de acidente vascular encefálico ou insuficiência cardíaca pós-infarto do miocárdio. O lastro de morbidades
Có
geradas pelo DM também é enorme; podemos citar a retinopatia diabética como a principal causa de cegueira em pessoas com idade ativa
para o trabalho, o aumento em dez vezes do risco de doença renal crônica terminal e a ocorrência, no mundo, de uma amputação a cada 30
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segundos, relacionada com complicações diabéticas.

O DM afeta homens e mulheres de forma semelhante (9,1% versus 8,4%), tendo incidência diferente apenas na puberdade, quando as
meninas são levemente mais acometidas, provavelmente, por associação com a síndrome de ovários policísticos.

MED
Vamos resumir os principais pontos deste tópico:
FATORES RELACIONADOS AO
9,3% da AUMENTO DA PREVALÊNCIA DE DM:
população • Urbanização
mundial tem
• Industrialização
DM
• Dieta hipercalórica rica em gorduras e
açúcares
• Sedentarismo
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• Obesidade
No Brasil
79% em • Envelhecimento são 16,8
co
países em populacional milhões
desenvolvimento de DM
↑ crescente em faixas etárias mais

s.
jovens e economicamente mais ativas
↓ Expectativa de vida ↑ Mortalidade ↑ Morbidade

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CAI NA PROVA
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(HOSPITAL ALVORADA - HA – SP 2017) A magnitude do problema de uma epidemia de Diabetes Mellitus (DM) está em curso. Atualmente,
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podemos CONCORDAR que:

A) Cerca de metade desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade.
a
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B) Nos países em desenvolvimento, a epidemia apresenta menor intensidade.

Có
C) Ocorre menor proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens.

D) Ocorre crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens, as quais coexistem com o problema que as doenças
infecciosas causam.
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COMENTÁRIOS:
Você deve sempre se lembrar de que a maior parte dos casos de diabetes mellitus é encontrada em países
Correta a alternativa D.
em desenvolvimento (79%) e que a faixa etária mais acometida é a de adultos, porém, devido ao aumento
paralelo da obesidade e dos maus hábitos de vida, a incidência tem aumentado em faixas etárias mais jovens.
Nos países em desenvolvimento, o aumento dos casos de diabetes mellitus tornou-se mais uma batalha na esfera de saúde, uma vez
que essas nações ainda enfrentam problemas relacionados com as doenças infecciosas.

MED
1.1 FATORES DE RISCO
O desenvolvimento de DM tipo 2 resulta da combinação PADRÕES DIETÉTICOS

de herança poligênica e fatores ambientais. O genótipo é uma A dieta hipercalórica de padrão ocidental, caracterizada
condição importante, uma vez que se observa maior prevalência de por consumo elevado de carne vermelha, carnes processadas,
diabetes mellitus em determinadas etnias, como afro-americanos, alimentos gordurosos e ricos em açúcares, é associada ao maior
nativos americanos, índios Pima e hispânicos. Além disso, a risco de desenvolver DM tipo 2, independentemente do índice de
penetrância desses genes é relativamente alta, visto que 39% dos massa corporal (IMC). Entretanto, esse risco é ainda mais elevado
indivíduos com DM tipo 2 têm, pelo menos, um parente afetado em indivíduos obesos, sendo até 11 vezes maior quando comparado
e, entre gêmeos monozigóticos, o risco de desenvolver DM tipo 2 a pessoas com IMC normal.
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chega a quase 90%.
IDADE
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O DM tipo 2 é, predominantemente, uma doença de adultos;
assim, seu aparecimento é maior em indivíduos com > 45 anos.
Entretanto, como dito antes, tem-se observado maior incidência
em faixas etárias mais jovens, devido ao aumento da obesidade e
s.
dos maus hábitos de vida.
ANTECEDENTE FAMILIAR POSITIVO
Apesar da herança poligênica, há alta penetrabilidade
dos genes que aumentam o risco de DM tipo 2. Assim, é comum
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Fonte: Shutterstock
encontrar familiares de primeiro e segundo graus acometidos.
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SOBREPESO/ OBESIDADE E DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA Há estudos que correlacionam o consumo de bebidas

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O aumento progressivo do peso corporal está relacionado, açucaradas, como refrigerantes e sucos industrializados, à
de forma paralela, com o risco de desenvolver DM tipo 2. O padrão obesidade (durante a infância) e com DM tipo 2 (na vida adulta).
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de distribuição da gordura corporal também é outro fator de risco A ingestão diária de grãos integrais, frutas, vegetais,
o
castanhas, peixes, carnes brancas e azeite de oliva é associada à

nã
para diabetes, sendo mais importante naqueles indivíduos com

predominância de deposição em abdome. As medidas aumentadas diminuição, de forma modesta, do risco de DM tipo 2. Entretanto,
a
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da relação cintura-quadril e da circunferência abdominal refletem esse padrão de dieta, conhecido como “dieta do Mediterrâneo”,
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a gordura visceral, que tem maior implicação no desenvolvimento melhora o controle glicêmico de pacientes diabéticos e, assim, deve
Có
de resistência insulínica. A distribuição de gordura visceral tem sempre ser estimulado.

influência genética e de fatores ambientais, como o uso de
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glicocorticoides, antipsicóticos e antirretrovirais.
Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock

MED
Os laticínios, principalmente aqueles com redução de gordura, correlacionam-se a menor risco de DM tipo 2, independentemente do
IMC.
SEDENTARISMO
A falta de atividade física promove ganho de peso, baixa capacidade aeróbica e diminuição de força muscular, que são relacionados
com o maior risco de desenvolver DM tipo 2. A prática frequente de exercícios moderados é efetiva na prevenção de diabetes mellitus,
pois promove manutenção ou perda de peso, aumento da sensibilidade à insulina (através de maior translocação de receptores de glicose,
denominados GLUT-4, nas células musculares) e utilização de ácidos graxos como fonte de energia pelos músculos.
TABAGISMO
Apesar do efeito causal não ser completamente esclarecido, há correlação positiva entre o hábito de fumar e o DM tipo 2. As principais
hipóteses levam em consideração que o tabagismo possa ocasionar resistência à insulina e deposição de gordura abdominal. Após dez anos
da interrupção do hábito de fumar, o risco de desenvolver diabetes é igual ao de quem nunca fumou.
m
PESO AO NASCER E DURANTE A INFÂNCIA
Indivíduos predispostos geneticamente ao baixo peso ao nascer, quando expostos ao ambiente de restrição de crescimento intrauterino,
co
sofrem alterações epigenéticas que ocasionam resistência à insulina como forma de sobrevivência; porém, na vida adulta, tais modificações
aumentam o risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2.
Além disso, o aumento de peso durante a infância, mesmo em crianças nascidas com peso normal, correlaciona-se com o maior risco
de desenvolver diabetes mellitus na vida adulta. Entretanto, se essas crianças normalizam o peso antes da puberdade, o risco de DM tipo 2 se
s.
iguala ao das crianças que sempre tiveram peso adequado. Caso a regularização do peso ocorra após a puberdade, ainda há um risco residual
de desenvolver DM tipo 2, porém menor do que se não tivessem perdido peso.
COMORBIDADES ASSOCIADAS AO AUMENTO DE RISCO DE DM

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TIPO 2
o
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1. Síndrome metabólica
A síndrome metabólica é caracterizada por um conjunto
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de fatores que elevam o risco cardiovascular e sua principal

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é
característica é a resistência à insulina. Os critérios variam

o
conforme a entidade escolhida (OMS, IDF ou NCEP), mas, em geral,

nã
os componentes são o aumento de circunferência abdominal (CA),

a
dv
a resistência à insulina (expressa por meio de hiperglicemia), a

pi
hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e os baixos níveis de HDL-

Có
colesterol.
A síndrome metabólica, mesmo em indivíduos não obesos,
me
aumenta, em até cinco vezes, o risco de desenvolver DM tipo 2,

em até duas vezes, o de doenças cardiovasculares e em 60% o de
mortalidade por todas as causas.
2. Doenças cardiovasculares
Os pacientes com insuficiência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio têm risco maior de desenvolver DM tipo 2.
A hipertensão está associada ao aparecimento de DM tipo 2, mas não há efeito de causalidade entre tais condições. O que parece mais
provável é o compartilhamento de fatores de risco, como obesidade, tabagismo e envelhecimento.

MED
3. Hipertrigliceridemia e HDL-colesterol baixo Quando há obesidade associada, o risco torna-se ainda maior.
Esse padrão de dislipidemia, componente da síndrome Além do DM tipo 2, mulheres com SOP têm maior risco
metabólica, correlaciona-se com o maior risco de diabetes mellitus de complicações durante a gravidez, como diabetes gestacional,
tipo 2. hipertensão, pré-eclâmpsia e abortos.
4. Diabetes gestacional ETNIAS
Mulheres que apresentam diabetes gestacional têm Nos Estados Unidos, afro-americanos, índios e hispânicos
risco elevado de desenvolver DM tipo 2, uma vez que mostram apresentam risco maior de desenvolver DM tipo 2, quando
deficiência, tanto na secreção de insulina quanto na sua ação. O comparados aos caucasianos. Populações de determinadas ilhas
risco tem relação com a gravidade do diabetes gestacional e parece no oceano Pacífico também foram identificadas como de risco
ser maior nos cinco primeiros anos após o parto. Dessa maneira, é aumentado. No Brasil, devido à intensa miscigenação, é difícil
recomendado que tais pacientes sejam acompanhadas, de modo a definir grupos étnicos de maior propensão para diabetes tipo 2.
m
identificar mais precocemente as elevações glicêmicas. Indivíduos asiáticos e seus descendentes possuem maior
5. Síndrome dos ovários policísticos chance de apresentar resistência à insulina; portanto, para esse
co
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma condição grupo, há critérios diferenciados para identificá-lo como de
reconhecida por apresentar resistência à insulina. Assim, mesmo risco, considerando o índice de massa corporal ≥ 23 kg/m2 e a
em pacientes de peso normal, há maior risco de desenvolver quadro circunferência abdominal < 90 cm em homens (pelos critérios da
de diabetes, especialmente, se houver um parente de primeiro IDF).
s.
grau afetado, demonstrando predisposição genética para a doença.
CAI NA PROVA
♥
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o
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 2019) A maioria dos casos de diabetes tipo 2 está associada
ub
a duas condições clínicas, quais sejam:

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A) Alcoolismo e dieta rica em carboidratos.

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é
B) Sobrepeso e sedentarismo.
o
C) Erro alimentar e imunidade.

nã
D) Idade avançada e intoxicações.

a
dv
COMENTÁRIOS:
pi
Có
Profa. Tereza Guerra – Endocrinologia

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 95% de todos os casos de diabetes e sua etiologia
Correta a alternativa B.
me
envolve fatores genéticos e ambientais. É uma doença poligênica, de forte caráter familiar, cuja prevalência
aumenta a partir da quarta década de vida, a despeito de ser, cada vez mais comum, o diagnóstico na infância e adolescência (devido à
epidemia atual de obesidade infantil). Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, os fatores de risco para DM2 são:
• História familiar da doença;
• Avanço da idade;
• Obesidade;
• Sedentarismo;
• Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional;
• Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.
A única alternativa que traz dois fatores de risco que constam nessa lista é a B, já que um paciente obeso, necessariamente, tem sobrepeso.

MED
1.2 RASTREAMENTO
As estratégias de rastreamento têm, como finalidade, diagnóstico e tratamento precoces do DM tipo 2, diminuindo o risco de
desenvolver complicações, em especial, as microvasculares. Devem ser realizadas em populações que apresentam maior chance de ter
diabetes, conforme as seguintes recomendações:
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS EM ADULTOS1

1. Indivíduos ≥ 45 anos.
2. Indivíduos em qualquer idade, com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), na presença de, pelo
menos, mais um dos fatores abaixo:
m
• Hipertensão arterial;
• História familiar de DM tipo 2;
co
• Doença cardiovascular;
• Síndrome dos ovários policísticos;
• HDL-colesterol < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL;
• Sedentarismo;
s.
• Presença de obesidade grau 2 (IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m2);
• Presença de sinais de resistência à insulina (acantose nigricans);
• Etnias em que o risco de DM tipo 2 é maior que o da população em geral.
* Asiáticos ou descendentes devem ser rastreados se IMC ≥ 23 kg/m2.
♥
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3. Indivíduos com pré-diabetes devem ser testados, pelo menos, anualmente.

o
ub
4. Mulheres com diabetes gestacional devem ser testadas, pelo menos, a cada três anos.
ro
5. Indivíduos com teste de rastreamento normal devem ser testados a cada três anos ou em intervalo inferior, se o risco
aumentar (por exemplo, se no período ocorrer o diagnóstico de hipertensão, o paciente deverá ser, novamente, testado).
id
é
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nã
Em crianças e adolescentes, a ADA recomenda o seguinte:

a
dv
pi
Có
RASTREAMENTO DE DM TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

1. Toda criança ou adolescente com sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) ou obesidade (IMC ≥ percentil 95) e pelo menos um dos
fatores abaixo:
me
• História materna de DM ou crianças nascidas de mães com diabetes gestacional;

• Familiares de primeiro ou segundo grau com DM tipo 2;
• Etnias de maior risco para DM tipo 2;
• Sinais ou condições associadas à resistência insulínica: acantose nigricans, SOP, hipertensão, dislipidemia ou nascido
pequeno para a idade gestacional (PIG).
2. Se os testes resultarem normais, repetir a cada três anos ou em intervalos menores, se o IMC continuar a subir.
1
Orientações da American Diabetes Association (ADA), Standards of Medical Care in Diabetes -2020, e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), posicionamento no 1/2019.

MED
Repare que as orientações de rastreamento envolvem os fatores de risco para DM tipo 2. Assim, qualquer paciente com
sobrepeso/obesidade e um fator de risco já merece ser testado.
Para o rastreamento, pode ser utilizado qualquer um dos beta, que passam a produzir menos
testes sedimentados para o diagnóstico de DM. Quando você insulina em resposta à hiperglicemia;
se deparar com questões que perguntam qual o melhor teste assim, o pico de insulina e,
para rastreamento populacional, leve em consideração o custo consequentemente, a hiperglicemia
e a aplicabilidade do exame; assim, nessas condições, a glicemia prandiais são os primeiros a serem
m
em jejum é o teste de escolha. Individualmente, o teste oral de afetados no diabetes mellitus.
tolerância à glicose é o mais efetivo em identificar pacientes com Enquanto isso, a glicemia de jejum pode se manter normal, uma vez
co
pré-diabetes ou diabetes, pois avalia a resposta de insulina em que são necessárias quantidades menores de insulina para inibir a
relação a uma sobrecarga de glicose. Com o passar do tempo, produção hepática de glicose. Vamos rever os critérios diagnósticos
devido à resistência à insulina, ocorre um esgotamento das células- a seguir:
s.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória

♥
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o
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
ub
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≥ 100mg/dL e ≥ 140 mg/dL e ≥ 5,7% e

Pré-diabetes Não se aplica
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< 126mg/dL < 200mg/dL

é
< 6,5%
o
nã
≥ 200 mg/dL na
presença desintomas
a
≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5%

dv
Diabetes Mellitus
pi
clássicos de
Có
hiperglicemia
Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados dois testes para confirmação diagnóstica.
me
Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas um
teste alterado ou glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.
1
TOTG: teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração de 75g de dextrosol).
2
HbA1c: hemoglobina glicada fração A1c.
A glicemia capilar não deve ser utilizada para diagnóstico de diabetes mellitus, pois podem ocorrer diferenças de até 25% em relação
à glicemia venosa. Os testes realizados em campanhas servem para identificar os indivíduos com alterações muito gritantes, como glicemias
capilares ≥ 200 mg/dL com duas ou mais horas de jejum, em risco, portanto, de apresentar diabetes mellitus.

MED
Vamos praticar!
CAI NA PROVA
(INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS - IHOA 2019) O rastreamento para Diabetes Mellitus (DM)
deve ser feito em:
I – Todos os pacientes com idade a partir de 45 anos, sendo realizado a cada 3 anos;
II – Pacientes que tenham Índice de Massa Corporal (IMC) "maior ou igual a" 25 kg/m² e fatores de risco para DM,
independentemente da idade;
III – Pacientes que tenham IMC "maior ou igual a" 23 kg/m² e fatores de risco para DM, independentemente da idade.
Estão CORRETAS:
A) Apenas II.
m
B) Apenas III.
C) I, II.
co
D) II, III.
COMENTÁRIOS:
s.
Lembre-se de que o rastreamento deve ser feito para:
1. Todos os indivíduos > 45 anos ou
2. Em qualquer idade, na presença de sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) e, pelo menos, mais um fator de risco.
Apenas em populações asiáticas é que se considera o IMC ≥ 23 kg/m2 como indicador de rastreamento, quando em associação a, pelo
♥
eo
menos, um fator de risco para diabetes.

o
Correta a alternativa C.
ub
Afirmações I e II são corretas.

ro
1.3 PREVENÇÃO
id
é
Uma vez identificados os pacientes com fatores de risco ou já diagnosticados com pré-diabetes, devemos intervir, prontamente, para
o
nã
evitar a progressão ou retardar o aparecimento de DM tipo 2. As medidas mais efetivas são as mudanças no estilo de vida, envolvendo
adaptações dietéticas, inclusão de atividade física regular e perda de peso.
a
dv
pi
Os principais estudos que demonstram a importância de

40
hábitos mais saudáveis na prevenção de DM tipo 2 são o Diabetes
Có
PLACEBO
Prevention Program (DPP) e o Finnish Diabetes Prevention Study.

INCIDÊNCIA ACUMULADA
30 METFORMINA
No DPP, o grupo de pacientes submetido à atividade física regular
DE DIABETES (%)
me
(pelo menos 150 minutos/semana) e à perda mínima de 7% do

20 MODIFICAÇÕES
DE ESTILO DE
peso ponderal apresentou redução de 58% no risco de desenvolver
VIDA DM tipo 2 versus 31% no grupo que utilizou apenas metformina.
10
Após 10 e 15 anos, os pacientes foram reavaliados e observou-se
uma redução sustentada na prevenção de diabetes no grupo com
0 modificações de estilo de vida.
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
No Finnish Diabetes Prevention Study, indivíduos de meia-
ANO
idade, com sobrepeso e pré-diabetes foram randomizados em dois
Adaptado de Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes
with Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med. 2002 Feb; 346: 393-403
grupos: intervenção intensiva no estilo de vida e apenas observação.

MED
Ao final de sete anos, houve redução de 43% no risco de desenvolver diabetes no grupo sob intervenção.
Esses estudos mostram que é fundamental a mudança de hábitos e a perda ponderal em indivíduos com pré-diabetes ou fatores de
risco para desenvolver DM. A metformina mostrou eficácia em relação ao grupo placebo, segundo dados do DPP, porém ainda inferior aos
resultados produzidos pelas modificações de estilo de vida.
As medidas mais eficazes na prevenção do DM tipo 2 são as modificações de estilo de vida!
m
Para prevenção de DM tipo 2, a metformina é indicada nas elas são, frequentemente, abandonadas pelos pacientes. O mais
seguintes situações: importante é instituir novos hábitos alimentares, que sejam
co
• Pacientes muito obesos: IMC ≥ 35 kg/m2; adequados ao perfil de cada indivíduo e que tragam o benefício
• Pacientes com antecedente de diabetes gestacional; desejado, que é a perda de peso mantida ao longo do tempo.
• Hiperglicemia mais acentuada (hemoglobina glicada >
Não devemos nos esquecer de que o pré-diabetes é uma
6%);
condição que aumenta o risco cardiovascular. Assim, sempre que
s.
• Elevação de hemoglobina glicada, apesar das
nos depararmos com indivíduos pré-diabéticos, devemos também
modificações de estilo de vida.
analisar as demais comorbidades que possam aumentar tal risco.
Apenas reforçando: embora a metformina tenha indicações
Por exemplo, pacientes que fumam devem ser estimulados a
precisas, a mudança para hábitos mais saudáveis e a perda ponderal
♥
interromper esse hábito, tanto para reduzir a progressão para

eo
ainda são as medidas que devem ser fortemente implementadas!

o
DM tipo 2 quanto para prevenir as demais doenças associadas ao

ub
Outras medicações também já foram testadas para prevenção

tabagismo (infarto, AVC, doença obstrutiva pulmonar crônica, entre
de DM tipo 2, como acarbose, orlistate, pioglitazona e análogos de
ro
outras).
GLP-1, porém não são recomendadas para esse fim, uma vez que
id
Também é fundamental estratificar o risco cardiovascular

é
falta comprovação sobre a durabilidade do efeito e há escassez de

desses pacientes, sendo recomendado o tratamento com estatina
o
estudos de custo-efetividade. O orlistate e a liraglutida (análogo de

nã
para aqueles com risco moderado e alto. Apesar das estatinas

GLP-1) são medicações utilizadas para tratamento da obesidade.
serem drogas potencialmente hiperglicemiantes, a redução do risco
a
A orientação dietética deve ser individualizada e, de

dv
pi
cardiovascular traz benefício significativo, mesmo com a elevação

preferência, rica em fibras e com baixa quantidade de gordura
Có
glicêmica.
saturada e açúcares, como a dieta do Mediterrâneo. O principal
Outra comorbidade comum em pacientes pré-diabéticos é
objetivo da modificação alimentar é a perda de peso sustentada;
a hipertensão. Como escolha terapêutica, seria prudente evitar o
assim, o acompanhamento, em longo prazo, é fundamental.
me
uso de medicações indutoras de hiperglicemia, como os diuréticos

Devemos evitar abordagens com dietas muito restritivas ou
tiazídicos e os betabloqueadores.
monótonas (isto é, com pouca variabilidade de cardápio), pois

MED
Em resumo:
1. As modificações de estilo de vida (dieta + atividade física + perda ponderal) são as estratégias mais eficazes para reduzir o
risco de DM tipo 2.
2. A metformina é a única droga aprovada para evitar a progressão para diabetes e deve ser utilizada nos pacientes de maior
risco (obesos graus 2 e 3, diabetes gestacional prévio, HbA1c > 6% e progressão de HbA1c, apesar das intervenções no estilo de vida).
3. Nos pacientes pré-diabéticos, a reavaliação glicêmica deve ser feita, pelo menos, anualmente, e todas as comorbidades que
aumentam o risco cardiovascular devem ser tratadas.
CAI NA PROVA
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(FUNDAÇÃO BANCO DE OLHOS DE GOIÁS - FUBOG 2018) Podemos determinar como medidas preventivas, diversos conceitos envolvendo
co
diabetes, hipertensão e tabagismo. Sobre isso, assinale a alternativa INCORRETA:
A) Há evidências de que alterações no estilo de vida, com ênfase na alimentação e na redução da atividade física, associam-se a acentuada
redução na prevalência de DM2.
B) Os programas de prevenção primária do DM2 baseiam-se em intervenções na dieta e na prática de atividades físicas, visando combater o
s.
excesso de peso em indivíduos com maior risco de desenvolver diabetes, particularmente nos com tolerância à glicose diminuída.
C) Nos portadores de DM2 que também apresentam obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as intervenções devem abranger essas
múltiplas anormalidades metabólicas, o que, além de prevenir o surgimento de diabetes, evitaria doenças cardiovasculares e reduziria a
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mortalidade.
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D) Medidas de redução do consumo de cigarro auxiliam no controle do DM, visto que o tabagismo se associa ao mau controle do diabetes.
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COMENTÁRIOS:
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As medidas preventivas para diabetes mellitus tipo 2 envolvem perda ponderal, readequação dietética
Correta a alternativa A.
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(com alimentos ricos em fibras, pobres em açúcares e em gorduras saturadas) e prática frequente de
nã
atividade física. Todos os fatores de risco cardiovascular devem ser, apropriadamente, manejados, como o tabagismo, a hipertensão e as
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dislipidemias.
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MED
CAPÍTULO
2.0 EVOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
2.1 FISIOPATOGENIA DA DOENÇA: DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA AO DIAGNÓSTICO DE

DIABETES MELLITUS
Logo a seguir, veremos os defeitos na homeostase da glicose like peptide-1) e resistência à ação do GIP (polipeptídeo inibitório
que confluem para o surgimento do diabetes mellitus tipo 2. Tais gástrico), que correspondem a > 90% dos hormônios incretínicos
conceitos são importantes para a compreensão do tratamento (moléculas produzidas no intestino e que são capazes de estimular a
medicamentoso. secreção de insulina). O GIP é secretado pelas células K do duodeno
Como vimos, a predisposição genética e, na maior parte, os e jejuno e o GLP-1, pelas células L do íleo, em resposta à alimentação
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fatores ambientais propiciam o desenvolvimento da resistência à rica em carboidratos e gorduras. Ambos são metabolizados pela
insulina, que aparece, em média, cinco anos antes do diagnóstico enzima peptidil peptidase-4 (DPP-4) e possuem meia-vida muito
co
de diabetes. Nas fases iniciais, há hipersecreção de insulina, com curta, ao redor de 2 minutos. Os níveis reduzidos de GLP-1 e a
o intuito de vencer a barreira criada à sua ação, mantendo a resistência ao GIP contribuem para a elevação da glicemia.
normoglicemia. Por esse motivo, é fundamental identificarmos A alteração dos hormônios incretínicos colabora para a
elevação dos níveis plasmáticos de glucagon. Tanto o GIP quanto o
s.
os pacientes com os fatores de risco discutidos anteriormente
e instituir as medidas preventivas cabíveis, principalmente, as GLP-1 diminuem a secreção de glucagon nos períodos pós-prandiais,
mudanças de estilo de vida, antes que elevações glicêmicas sejam levando à inibição da produção hepática de glicose, o que contribui
identificadas. com redução de 50% no valor glicêmico após as refeições. Assim, a
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A secreção de insulina também se encontra alterada nesses maior secreção de glucagon, aliada à maior sensibilidade hepática a
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pacientes, uma vez que a pró-insulina não é clivada, adequadamente, esse hormônio, proporcionam o surgimento de hiperglicemia. Além
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em insulina. A principal hipótese é a de que, por conta da disso, o glucagon estimula a lipólise, com maior liberação de ácidos
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hipersecreção, os grânulos contendo pró-insulina não conseguem graxos na circulação, piorando a resistência à ação da insulina.
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maturar por completo, com consequente diminuição da clivagem Com a perda da secreção de insulina ao longo do tempo,
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da molécula precursora em insulina e peptídeo C. Assim, apesar aliada à resistência a sua ação no fígado e maiores níveis plasmáticos
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da hipersecreção de insulina pelas células-beta pancreáticas, uma de glucagon, ocorre queda na relação insulina/glucagon. Quando
a
parte do conteúdo do grânulo fica comprometida por não ter sido essa razão cai, há estímulo à produção hepática de glicose
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clivada, permanecendo sob a forma de pró-insulina. Com o passar (glicogenólise e gliconeogênese), colaborando para o surgimento
Có
do tempo, a secreção tende a cair devido a vários fatores, ainda de hiperglicemia, inclusive em estados de jejum.
não completamente elucidados, que atingem as células-beta, como O rim também está presente nesse cenário de criação da
hiperglicemia. Normalmente, toda a glicose filtrada é reabsorvida
me
apoptose, diminuição da expressão de transportadores GLUT-2,

glicotoxicidade, lipotoxicidade devido à deposição de ácidos graxos, pelos rins, sendo 90% nos túbulos proximais, por meio de
presença de moléculas com potencial de reduzir a secreção, como transportadores de sódio-glicose tipo 2 (SGLT-2). Em indivíduos
o polipeptídeo amiloide (também chamado amilina), entre outros. diabéticos, há maior capacidade de reabsorção renal de glicose
Adicionalmente, com o avançar da idade, mesmo em indivíduos devido à elevada expressão de SGLT-2. Assim, só veremos glicosúria
normais, há declínio da função das células-beta; por conta disso, o quando a hiperglicemia ultrapassar a capacidade de reabsorção,
DM tipo 2 tende a ser mais frequente em pessoas > 45 anos. que, geralmente, ocorre em níveis glicêmicos superiores a 180 mg/
Além da resistência à insulina e dos defeitos de clivagem da dL.
pró-insulina, ocorre diminuição da produção de GLP-1 (glucagon

MED
Por fim, a insulina atua nos centros hipotalâmicos de controle do apetite, inibindo a fome; nos pacientes obesos, apesar da
hiperinsulinemia em resposta à alimentação, os efeitos no hipotálamo são reduzidos e retardados, mostrando resistência central à ação
desse hormônio.
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2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A resistência à insulina desencadeia, como resposta, a hipersecreção desse hormônio pelas células-beta pancreáticas, cuja principal
função é aumentar a captação da glicose pelos diversos tecidos. Além disso, também tem efeitos no crescimento celular; assim, em estados
de excesso de insulina, podemos observar alguns sinais clínicos, que são resultantes desse processo, como a acantose nigricans e o
hiperandrogenismo. Ambos não são exclusividade do diabetes mellitus tipo 2, sendo encontrados em outras condições.
A acantose nigricans é uma lesão em placa, hipercrômica, de aspecto aveludado, presente, principalmente, em dobras cutâneas. Os
pacientes costumam referir-se a ela como “uma sujeira que não sai”. Os mecanismos que levam ao desenvolvimento da acantose nigricans

MED
ainda não são bem esclarecidos, mas a principal hipótese, em situações de hiperinsulinemia, é a estimulação de receptores de insulin growth
factor-1 (IGF-1) pela insulina. O IGF-1 e a insulina compartilham muitas semelhanças estruturais e um pode ativar o receptor do outro,
porém com baixa afinidade; assim, quando há excesso de insulina, há maior estimulação dos receptores de IGF-1, levando à proliferação
de fibroblastos e queratinócitos. Raramente, a acantose nigricans pode ser uma manifestação paraneoplásica, ocorrendo em localizações
atípicas como faces extensoras, palmas, plantas e mucosas. Também pode ser familiar, devido a mutações do FGFR3 (receptor do fator
de crescimento de fibroblastos tipo 3) ou estar relacionada com síndromes genéticas, caracterizadas por resistência à insulina, como as
lipodistrofias. A acantose nigricans associada aos quadros de hiperinsulinismo pode melhorar com a perda de peso, que é o método mais
eficaz, e o uso de medicações sensibilizadoras de insulina, como a metformina e a pioglitazona.
Acantose nigricans
Note o aspecto hipercrômico, aveludado e em placas. Na segunda foto, é possível observar lesões proeminentes, como
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“verrugas”, denominadas acrocórdons (processos ceratócitos pedunculados), comuns em pacientes com resistência à insulina.
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Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock

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Acantose nigricans Acrocórdons

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Há outras lesões dermatológicas que podem ser mais a polidipsia e as infecções fúngicas recorrentes. A glicemia, ao
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encontradas em pacientes com diabetes, como a necrobiose ultrapassar o limiar de reabsorção renal, é excretada na urina,
o
ocasionando diurese osmótica. Consequentemente, a diminuição

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lipoídica.
A resistência insulínica também pode propiciar o de volume circulante leva à maior tonicidade plasmática, que ativa
a
hiperandrogenismo em mulheres, manifestando-se clinicamente

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a sede, aumentando a ingestão de água.

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pela presença de hirsutismo, acne e alopecia de padrão A hiperglicemia também acarreta disfunção imunológica
Có
androgenético. e mudança de flora microbiótica local, propiciando infecções

Com a progressão dos defeitos intrínsecos, desencadeados recorrentes, principalmente, as fúngicas. A pele e as mucosas são os
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pela resistência à insulina, inicia-se o aumento dos níveis glicêmicos, locais mais acometidos, tanto que, nas provas, é comum a descrição
que ocorre de forma insidiosa na maioria dos casos. Como dito de “candidíase vaginal” em pacientes com DM tipo 2.
anteriormente, do estado inicial de resistência à insulina até o A hiperglicemia crônica é tóxica às células, pois leva à
diagnóstico de diabetes mellitus devido à presença de hiperglicemia ativação de vias intracelulares que culminam com o aumento
são, em média, cinco anos. Os pacientes podem ser diagnosticados, do estresse oxidativo, causando injúrias e, até mesmo, morte
mais precocemente, por meio de exames de rotina; por isso a celular. Considerando a evolução insidiosa e o potencial dano
importância do rastreamento em populações de risco. ocasionado pela hiperglicemia, é recomendado o rastreamento de
Entretanto, muitos indivíduos são identificados devido aos complicações ao se realizar o diagnóstico de DM tipo 2.
sintomas decorrentes da hiperglicemia. Os principais são a poliúria,

MED
A perda ponderal e a polifagia também podem estar presentes e são relacionadas com a diminuição da ação da insulina pela
resistência periférica. A insulina estimula a utilização da glicose, a síntese proteica e o estoque de lipídios; uma vez que ela não consegue
agir adequadamente há elevação de hormônios contrarreguladores, caracterizados pelas ações catabólicas, como proteólise, lipólise e
glicogenólise, levando à perda de peso. A hiperglicemia associada a estados graves de resistência à insulina, por exemplo, como em infecções
ou traumas, pode sucumbir em complicações agudas graves como o estado hiperglicêmico hiperosmolar (mais frequente) e a cetoacidose
diabética (mais rara no DM tipo 2).
Características do paciente com DM tipo 2
Herança poligênica
Anticorpos contra células-beta negativos
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Sinais de resistência à insulina:
Aumento de circunferência abdominal;
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Acantose nigricans;
Síndrome dos ovários policísticos (hiperandrogenismo + irregularidade menstrual/amenorreia).
Em geral, são pacientes com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)
s.
Hiperinsulinemia (↑ insulina e/ou ↑ peptídeo C aos exames) e hiperglicemia ao diagnóstico
Podem estar presentes comorbidades que aumentam risco cardiovascular

(HAS, dislipidemia, IAM, insuficiência cardíaca)
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CAI NA PROVA
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(SES - DF 2020) Considere uma paciente de 54 anos de idade, diabética (HbA1c = 8,2%), cardiopata isquêmica com infarto agudo do miocárdio
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prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Encontra-se em tratamento para diabetes com metformina 850 mg três vezes
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ao dia e glibenclamida 5 mg pela manhã. No exame físico, chama a atenção a presença de manchas hiperpigmentadas/escurecidas em áreas
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de dobras. A respeito desse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatados, bem como nas últimas diretrizes mundiais
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relacionadas com o tratamento da diabetes, publicadas em 2019, julgue o item a seguir. Essa paciente tem acantose nigricans, que é comum
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em pacientes diabéticos e obesos. Essas lesões de pele nunca melhoram com o tratamento.
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A) CERTO
B) ERRADO
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COMENTÁRIOS:
ERRADO. A acantose nigricans é uma manifestação cutânea, caracterizada por lesões hiperpigmentadas
e aveludadas, geralmente, em dobras. Devido à estimulação dos receptores de IGF-1, ocorre crescimento
e proliferação de fibroblastos e queratinócitos. Em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, a presença da resistência à insulina leva ao
aumento de produção de insulina pelas ilhotas pancreáticas, com maior estimulação aos receptores de IGF-1.
Dessa maneira, melhorar a resistência à ação da insulina diminuiria a quantidade de insulina circulante. Duas medicações são capazes
de incrementar a sensibilidade à insulina, a metformina e a pioglitazona. Entretanto, o tratamento mais eficaz para a melhora das lesões
cutâneas é a perda de peso.

MED
CAPÍTULO
3.0 TRATAMENTO
Todo paciente com doença crônica deve ser incluído em uma que a ausência de sintomas, devido ao uso das medicações, não
rede de cuidados, de preferência, multiprofissional. Um dos grandes pode ser obstáculo para a manutenção dos hábitos mais saudáveis.
desafios no tratamento de diabetes mellitus, principalmente Devemos sempre ouvir o paciente quanto aos seus anseios
quando diagnosticado durante exames de rotina, em condições e dúvidas, visto que o diabetes é uma doença complexa, crônica,
assintomáticas, é convencer o paciente sobre a importância da debilitante e, muitas vezes, associada a transtornos depressivos,
adesão à terapêutica proposta. Além disso, devemos, também, que podem comprometer a adesão ao tratamento. O risco de
tratar as comorbidades que ofereçam risco cardiovascular, a fim de depressão é 2-3 vezes maior em pacientes com diabetes mellitus e
diminuir a morbimortalidade. cerca de 2/3 dos casos não são diagnosticados. Segundo estudos,
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O vínculo é o ponto fundamental nessa jornada; por meio de a depressão piora o controle glicêmico e, infelizmente, a piora
uma boa relação, é possível educar o paciente, com o intuito de que metabólica agrava o quadro depressivo.
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ele conheça a doença que possui, sua gravidade e que seja capaz A educação dos familiares quanto à doença fortalece a
de reconhecer situações de risco. Devemos individualizar cada adesão do paciente, uma vez que torna o ambiente doméstico
tratamento, pois, assim, é viável alinhar o custo das medicações mais propício a aceitar as mudanças necessárias para a condução
com o orçamento do paciente, minimizar efeitos colaterais e adequada do tratamento, como melhorias alimentares e estímulos
s.
otimizar a posologia, a fim de reduzir esquecimentos no uso das a hábitos mais saudáveis, além de imprimir responsabilidade de
drogas. É nosso dever estimular a incorporação de hábitos mais cuidado aos que rodeiam o indivíduo doente.
saudáveis e ajudar na construção de um estilo de vida melhor, tanto Assim, os pontos-chaves no tratamento do paciente com
alimentares quanto físicos. Além disso, o paciente deve entender diabetes são:
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3.1 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

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3.1.1 PRINCÍPIOS DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
Alguns padrões dietéticos têm mostrado bons resultados em relação ao controle metabólico no diabetes mellitus, entre eles, a dieta
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do Mediterrâneo, a dieta baixa em carboidratos (low carb) e a vegetariana. A dieta do Mediterrâneo, rica em verduras, legumes, frutas,
oleaginosas, grãos integrais e peixes está relacionada com a diminuição de mortalidade e tornou-se o padrão de dieta saudável. Quanto às
dietas low carb, o grande impasse é a dificuldade em sustentá-las a longo prazo.
Entretanto, devemos sempre lembrar que o mais importante é oferecer ao paciente a individualização do plano dietético, uma vez que
a intenção é confluir os bons hábitos alimentares com as necessidades e demandas individuais. Assim, conseguimos perpetuar a mudança
positiva e atingir o objetivo, que é o controle metabólico.
Portanto, se o paciente não se encaixar no perfil das dietas acima citadas, a prescrição deve considerar o equilíbrio entre os
macronutrientes, mantendo os percentuais de calorias de carboidratos, proteínas e gorduras iguais aos recomendados para a população em
geral:

MED
• Carboidratos: 45-60% das recomendações diárias Recomendam-se, preferencialmente, fontes proteicas como
de calorias. De forma individualizada e feita por profissional carnes brancas e peixes, visto que possuem menor teor de
experiente, podem ser realizadas diminuições na quantidade de gordura saturada quando comparado à carne vermelha.
carboidratos. Devemos preferir carboidratos com menor índice • Gorduras: 20-30%. As gorduras mono e poli-insaturadas
glicêmico e evitar grandes cargas glicêmicas, a fim de impedir devem ser preferidas e as gorduras saturadas precisam ser
elevações abruptas da glicemia pós-prandial. limitadas em até 10% do valor energético total.
◊ Frutose: não se recomenda adição aos alimentos. • Fibras: 20g para cada 1.000kcal.
◊ Sacarose: limitada a 5-10% do total de calorias. Os micronutrientes seguem as mesmas recomendações da
• Proteínas: 15-20% do valor energético total diário. população em geral.
3.1.2 ORIENTAÇÕES QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA
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A prática de exercícios deve sempre ser estimulada por seguinte abordagem:
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todos os profissionais de saúde que participam do cuidado ao
paciente diabético. Recomenda-se a combinação de exercícios
aeróbicos com os resistidos (musculação, por exemplo) e aumento
da frequência e duração dos treinos ao longo do tempo. A
s.
atividade física melhora a captação de glicose muscular de forma
independente da insulina por até duas horas após o término do
exercício; também melhora a sensibilidade da insulina, resultando
♥
na maior translocação de receptores GLUT-4 para a membrana

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celular, por até 48 horas. Por conta disso, é importante não ficar
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mais de dois dias seguidos sem praticar exercícios.

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Como o diabetes mellitus é uma doença que eleva o risco

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cardiovascular e pode vir associada a outras comorbidades,

é
devemos avaliar se há necessidade de estratificação desse paciente,

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por meio de exames complementares. Segundo as diretrizes de

2019/2020 da Sociedade Brasileira de Diabetes, é sugerida a
a
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FATORES AGRAVANTES NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

Có
Hipertensão arterial
Síndrome metabólica
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Antecedente familiar + para IAM ou AVC (considerar homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)
Tabagismo presente no último ano
Duração do DM > 10 anos
Idade > 49 anos (homens) e > 56 anos (mulheres)
Taxa de filtração glomerular < 60 mL/minuto
Albuminúria > 30mg/g de creatinina
Neuropatia autonômica cardiovascular
Retinopatia diabética
Adaptado das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019/2020.

MED
Na anamnese, devemos avaliar se o paciente apresenta sintomas típicos ou atípicos sugestivos de isquemia miocárdica e se há
anormalidades no eletrocardiograma de repouso, que sejam suspeitas de doença cardiovascular. Nesses casos, a orientação é prosseguir
a estratificação de risco, sendo o exame de escolha o teste ergométrico, que também pode ser indicado em pacientes que desejam iniciar
atividade física de alta intensidade.
Resumindo...
Rastreamento de doença miocárdica isquêmica em pacientes diabéticos:
- Paciente sintomático, do ponto de vista cardiológico;
- Paciente com algum fator de risco adicional;
- Antes do início de atividade física de alta intensidade.
m
co
As complicações microvasculares também representam determinadas restrições à prática de exercícios:
RECOMENDAÇÕES DE ATIVIDADE FÍSICA EM PACIENTES COM COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

s.
São contraindicados exercícios intensos e com risco de impacto se retinopatia
não proliferativa grave.
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Se retinopatia proliferativa, são indicados apenas exercícios leves.

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Retinopatia
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As elevações pressóricas, especialmente em exercícios isométricos e durante

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manobras
de Valsalva, podem agravar a retinopatia.
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Adaptar o exercício conforme a capacidade proprioceptiva e de dor do paciente.

a
Neuropatia
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Utilizar sapatos adequados, a fim de evitar ulcerações nos pés.

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Atenção com maior risco de hipoglicemia em pacientes que apresentam taxa de

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Nefropatia filtração
glomerular reduzida.

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CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 2017) Considerando que o autocuidado é a prática principal de controle do diabetes mellitus
tipo 2 e que muitas situações ou comorbidades podem representar um obstáculo à sua realização, é correto afirmar que
A) a prevalência de depressão é menor entre portadores de diabetes mellitus do que na população em geral.
B) o estresse só é um obstáculo ao autocuidado quando leva o paciente a um descontrole na dieta.
C) a ausência de sintomas pode limitar o autocuidado mesmo quando o paciente toma a medicação corretamente.
D) o apoio familiar não é relevante se considerarmos que a prática do autocuidado é atividade do próprio paciente.
COMENTÁRIOS:
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A adesão ao tratamento depende de diversos fatores, como a educação e o apoio familiar e a criação
do vínculo entre o paciente e os profissionais de saúde. É fundamental que o paciente entenda que a
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ausência de sintomas não deve ser argumento para limitar o tratamento adequado, visto que as complicações do diabetes dependem da
hiperglicemia crônica. Além disso, precisamos ficar atentos a situações que diminuam o autocuidado, como os transtornos depressivos,
que costumam ser 2-3 vezes mais frequentes entre indivíduos diabéticos do que na população em geral.
O controle do estresse também é importante no manejo do diabetes mellitus, visto que se correlaciona ao aumento de hormônios
s.
contrarreguladores de insulina, como o cortisol e a adrenalina, que possuem efeito hiperglicemiante e, portanto, podem dificultar a
homeostase da glicose.
(HOSPITAL DO AÇÚCAR- AL 2018) Dentro das limitações impostas à atividade física na presença de complicações crônicas do Diabético,
♥
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determine a alternativa CORRETA.

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A) A presença de retinopatia restringe o tipo de exercício que pode ser praticado, já que esforços que causem grandes elevações de
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pressão arterial, especialmente contrações isométricas e manobra de Valsalva, podem ser contraindicados dependendo da presença de
retinopatia.
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B) A presença de retinopatia não restringe o tipo de exercício que pode ser praticado, já que esforços que não causam grandes elevações
o
de pressão arterial, mesmo contrações isométricas e manobra de Valsalva, podem ser contraindicados dependendo da presença de
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retinopatia.
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C) A presença de retinopatia restringe o tipo de exercício que pode ser praticado, já que esforços que pequenas elevações de pressão
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arterial, especialmente contrações isométricas e podem ser contraindicados dependendo da presença de retinopatia.
Có
D) A presença de retinopatia proíbe qualquer tipo de exercício a ser praticado, já que esforços que causem grandes elevações de pressão
arterial, especialmente contrações isométricas e manobra de Valsalva, podem ser contraindicados independendo da presença de
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retinopatia.
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A. As recomendações de exercício dependem do grau de retinopatia:
- Sem retinopatia: não há restrições;

- Retinopatia não proliferativa leve: devem ser evitadas atividades físicas que aumentem de forma significativa a pressão arterial;
- Retinopatia não proliferativa grave: exercícios de alto impacto e de choque direto não devem ser realizados;
- Retinopatia proliferativa: são orientados apenas exercícios de baixo impacto, como caminhadas em esteira, natação e bicicleta ergométrica.

MED
3.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Caro aluno, esse é um dos principais temas em diabetes e, por isso, preciso que você preste muita atenção. Veja, no gráfico a seguir,
como costumam ser cobradas as drogas antidiabéticas:
TEMAS DAS QUESTÕES ENVOLVENDO ANTIDIABÉTICOS
PROTEÇÃO RENAL (iSGLT2)
ITU (iSGLT2)
INDICAÇÃO DE INSULINA
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EDEMA (PIOGLITAZONA)
EFEITOS COLATERAIS DA METFORMINA
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ACIDOSE LÁCTICA (METFORMINA)
HIPOGLICEMIA (GLINIDAS E SULFONILUREIAS)
AJUSTE DE TRATAMENTO
s.
MEDICAÇÕES NEUTRAS OU QUE REDUZEM O PESO
INSUFICIÊNCIA RENAL
IC DESCOMPENSADA (EM GERAL, PIOGLITAZONA)
BENEFÍCIO CARDIOVASCULAR
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MECANISMOS DE AÇÃO
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0 5 10 15 20 25
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Apesar dos inibidores de SGLT-2 (iSGLT-2) serem os menos frequentes, houve, desde 2015, uma tendência de aumento das questões
envolvendo essa classe medicamentosa, visto que ela se correlaciona à diminuição de risco cardiovascular, a maior proteção renal e à redução
o
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de descompensação de insuficiência cardíaca.

Vamos começar estudando cada mecanismo de ação e efeitos adversos das drogas para, em seguida, compreender como é feita a
a
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escolha terapêutica.
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3.3 CLASSES MEDICAMENTOSAS DE ANTIDIABÉTICOS

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3.3.1 MEDICAÇÕES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA DE FORMA INDEPENDENTE DOS

NÍVEIS GLICÊMICOS
SULFONILUREIAS
Quais são as sulfonilureias?

MED
CONCEITO PARA INICIAR:

Lembre-se de que, em pacientes não diabéticos, o principal estímulo à secreção de insulina é o aumento dos níveis glicêmicos.
A maior conversão de glicose em glicose-6-fosfato leva a diversas reações intracelulares que fecham o canal de K+. Com isso, ocorre
despolarização e o cálcio entra na célula, com consequente secreção de insulina.
As sulfonilureias são drogas que se ligam em receptor

próprio nos canais de K+-ATP dependentes, inibindo o influxo de
K+. Consequentemente, a célula se mantém despolarizada, o que
permite a entrada de cálcio, cujo aumento intracelular estimula a
liberação dos grânulos de insulina. Essas medicações costumam
m
ter duração mais prolongada, o que permite a secreção de insulina
de forma contínua e independente dos níveis de glicose. Por esse
co
motivo, são drogas relacionadas com a hipoglicemia, uma vez que
não há interrupção da secreção de insulina, mesmo com a queda
nos níveis glicêmicos.
Entre as sulfonilureias, há diferenças no risco de hipoglicemia,
s.
sendo maior com a glibenclamida, intermediário com a glimepirida
e menor com a glipizida e a gliclazida. É importante destacar esse
ponto porque vi algumas raras questões abordando a diversidade
na classe. Mas, no geral, a mensagem que tem que ficar é a de que
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essas drogas estão associadas à hipoglicemia.

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Lembre-se, também, de que as sulfonilureias têm longa duração (8-32 horas). Assim, se um paciente apresenta hipoglicemia, não adianta
fazer apenas a infusão imediata de glicose e mandá-lo para casa, pois a droga ainda estará agindo. É preciso orientá-lo quanto a alimentar-se
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regularmente, realizar controles glicêmicos e, obviamente, suspender/trocar a medicação. Outro agravante que deve ser pensado é a piora
o
da função renal, uma vez que ocorre diminuição do clearance da droga, resultando em sua disponibilidade por maior tempo.
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Entre as sulfonilureias, a glimepirida atinge controle glicêmico semelhante às outras drogas da classe, porém com doses menores, uma
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vez que possui efeitos adicionais como melhorar a sensibilidade periférica à insulina e mimetizar sua ação no fígado, inibindo a produção
dv
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hepática de glicose. São efeitos modestos, mas que colaboram para a diminuição dos níveis glicêmicos.
Có
Quanto ao risco cardiovascular, a preferência é pela gliclazida ou pela glimepirida, pois tais medicações são seletivas para os receptores
de sulfonilureias pancreáticos, não se ligando a receptores semelhantes no miocárdio, como ocorre com a glibenclamida. Esta, por não ser
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seletiva, inibe os receptores presentes no miocárdio, levando à perda do pré-condicionamento cardíaco.
Conceito:
O pré-condicionamento cardíaco ocorre quando há isquemia de curta duração, com posterior reperfusão. Funciona como
um processo adaptativo, com o intuito de evitar danos, caso ocorra persistência da isquemia. Quando esse processo é inibido, os
mecanismos de proteção, como a angiogênese, encontram-se reduzidos e, portanto, se houver isquemia persistente, a área infartada
tende a ser muito maior.

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Assim, caso um paciente com doença isquêmica cardíaca, de intervenção. Em conclusão, devemos evitar medicações que
como angina e infarto do miocárdio, necessite de uma sulfonilureia causem ganho ponderal, pois os pacientes com diabetes têm maior
para melhor controle glicêmico, a glibenclamida não é recomendada! dificuldade em perder peso.
Outro efeito colateral comum das sulfonilureias é o ganho As sulfonilureias não são recomendadas na insuficiência
de peso, que pode ser controlado se o paciente tiver aderido às renal com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/minuto, pois
mudanças alimentares e à atividade física. Entretanto, como no há menor clearance da droga, aumentando o risco de hipoglicemias.
diabetes mellitus tipo 2 há alteração do controle hipotalâmico Da mesma maneira, não devem ser as drogas de escolha para
do apetite, esses pacientes tendem a perder menos peso que pacientes com alto risco de hipoglicemias, como idosos fragilizados,
indivíduos normais, quando submetidos ao mesmo programa e para aqueles com doenças cardiovasculares.
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s.
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*apenas glibenclamida
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CAI NA PROVA
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(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ - HC - UFPR 2020) Paciente de 56 anos, sexo masculino, queixa-se de aumento do peso corporal após
nã
o início de um medicamento para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2. O medicamento que tem maior relação com o aumento do peso
a
dv
pi
corporal e que provavelmente esse paciente esteja tomando é:

A) liraglutida.
Có
B) glimepirida.
C) empagliflozina.
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D) metformina.
E) saxagliptina.
COMENTÁRIOS:
Como acabamos de ver, as sulfonilureias estão relacionadas com o ganho ponderal, pois aumentam a
secreção de insulina, de forma contínua. Lembre-se de que a insulina é um hormônio anabólico, portanto,
está relacionada com a maior captação de glicose pelos tecidos, aumento da síntese muscular e inibição da lipólise.
Veremos, mais adiante, que a liraglutida (análogo de GLP-1) e a empagliflozina (inibidor de SGLT-2) são relacionadas com a perda de
peso, enquanto a metformina (biguanida) e a saxagliptina (inibidor de DPP-4) são drogas neutras.

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(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS - HPEV 2018) Homem de 70 anos, hipertenso e diabético há mais de 20 anos, em uso de
enalapril 20 mg/dia e glibenclamida 15 mg/dia, comparece na consulta queixando-se de fraqueza há quatro meses. Fez exames na semana
passada, glicemia: 114 mg/dL, ureia: 101 mg/dL, creatinina: 4,3 mg/dL, potássio plasmático 5,9 mg/dL. Ao exame: discretamente descorado,
PA: 130x85 mg/dL. É necessário:
A) suspender glibenclamida e enalapril; prescrever gliclazida 30 mg/dia.
B) trocar glibenclamida por gliclazida 30 mg/dia.
C) suspender glibenclamida e enalapril.
D) trocar glibenclamida por glimepirida 02 mg/dia.
E) suspender glibenclamida e enalapril; prescrever insulina NPH (em dose baixa).
COMENTÁRIOS:
m
Caro aluno, estamos diante de um paciente com diabetes mellitus tipo 2, em uso de glibenclamida e com
quadro de insuficiência renal (provavelmente crônica, devido ao quadro arrastado de sintomas). Como
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a creatinina está muito elevada (e não temos dados suficientes para cálculo exato do clearance), é de se supor que a taxa de filtração
glomerular esteja abaixo de 30mL/min.
Nos pacientes com grande prejuízo da filtração glomerular, devemos suspender as medicações que possam causar danos ou intoxicação.
No caso dos anti-hiperglicemiantes, a suspensão dessas drogas é indicada pois, como não conseguem ser depuradas, devido à perda de
s.
função renal, aumentam o risco de hipoglicemias. Como o paciente não apresenta hiperglicemia considerável, a orientação é suspender a
glibenclamida, observar o comportamento glicêmico e, caso necessário, introduzir inibidor de DPP-4 (com ajuste de dose) ou insulina. Lembre-
se de que pacientes com insuficiência renal têm maior risco de hipoglicemia, pois apresentam, também, comprometimento da glicogenólise
(o rim é responsável por 15% da glicose oferecida em períodos de jejum).
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O enalapril deve ser suspenso devido à hipercalemia. Por atuar inibindo a enzima conversora de angiotensina, há diminuição nos
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níveis de angiotensina II, estimulando menos a secreção de aldosterona. A aldosterona é responsável pela excreção renal de potássio, porém,
ub
quando em níveis baixos, há maior retenção de K+.

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GLINIDAS
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Quais são as glinidas?

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Có
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Assim como as sulfonilureias, as glinidas são secretagogos de vida reduzida, essas medicações devem ser tomadas próximo às
insulina, pois estimulam a sua secreção de forma muito semelhante, refeições, com o intuito de cobrir o período pós-prandial. Isso leva
uma vez que mantêm a célula-beta despolarizada; isso permite ao aumento do número de comprimidos ao dia, o que repercute na
o influxo de cálcio, que leva à excreção dos grânulos contendo menor adesão.
insulina. Além da hipoglicemia, as glinidas também podem levar ao
Por conta desse mecanismo de ação, as glinidas também ganho ponderal. Perceba que essa classe é muito semelhante
são relacionadas com a maior ocorrência de hipoglicemias. A às sulfonilureias, uma vez que a secreção de insulina é mantida,
vantagem delas, em relação às sulfonilureias, é o menor tempo de independentemente dos níveis glicêmicos.
ação, que costuma ser ao redor de 1-2 horas. Porém, devido à meia-

MED
Como sua metabolização ocorre, de forma predominante, no fígado, com posterior excreção renal, seu uso não é recomendado em
pacientes com insuficiência hepática ou insuficiência renal (TFG < 15mL/minuto).
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*contraindicação relativa, uma vez que a droga tem duração curta.
Entretanto, não deve ser primeira escolha medicamentosa
nesse grupo de pacientes
s.
Atenção!
Não prescrevemos sulfonilureias associadas às glinidas, pois, como ambas aumentam a secreção de insulina de maneira
independente dos níveis glicêmicos, há maior risco de hipoglicemias graves!
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CAI NA PROVA
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(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DE MARINGÁ – UEM 2016) Dos antidiabéticos orais abaixo, assinale a alternativa que indica aquele
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com maior risco de induzir hipoglicemia:

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A) Acarbose.
B) Metformina.
a
dv
pi
C) Pioglitazona.
Có
D) Repaglinida.
E) Sitagliptina.
me
COMENTÁRIOS:
Toda vez que você se deparar com uma questão perguntando sobre o antidiabético que causa hipoglicemia,
lembre-se das sulfonilureias e glinidas, pois essas drogas aumentam a secreção de insulina de forma
independente dos níveis glicêmicos.
Outra forma de abordagem desse tema, nas provas, é por meio de um caso clínico em que o paciente apresenta sintomas sugestivos
de hipoglicemia (mal-estar, sudorese, pesadelos, lentificação de pensamento) e está em uso de medicações para o controle do diabetes;
você terá que identificar a droga responsável por tal sintomatologia e a conduta será suspendê-la (muitas vezes, trocando-a por outra classe
medicamentosa que não cause hipoglicemia, como os inibidores de DPP-4, que são os mais frequentes nessas questões).

MED
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS - CMC 2018) Qual dos hipoglicemiantes abaixo tem a maior capacidade de diminuir a glicemia pós-prandial?
A) Nateglinida.
B) Metformina.
C) Pioglitazona.
D) Gliclazida.
COMENTÁRIOS:
A nateglinida pertence à classe das glinidas, que são secretagogos de insulina de meia-vida mais curta que
as sulfonilureias, atuando, principalmente, no período pós-prandial. É potente, com capacidade de reduzir
1-2% na hemoglobina glicada, e deve ser tomada antes das refeições principais.
A gliclazida é uma sulfonilureia e, assim como a nateglinida, aumenta a secreção de insulina de forma independente dos níveis
m
glicêmicos. Porém, tem meia-vida mais longa e não atua apenas no período pós-prandial.
co
A metformina e a pioglitazona atuam melhorando a sensibilidade à insulina; auxiliam, portanto, no controle glicêmico nos períodos em
jejum e interprandiais. s.
3.3.2 MEDICAÇÕES COM EFEITO INCRETÍNICO
As medicações com efeito incretínico são aquelas cujas ações colaborando para a menor elevação da glicemia após as refeições.
se assemelham ao glucagon like peptide-1 (GLP-1). Outro benefício do GLP-1 é a sua ação nos centros
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As células L, presentes, principalmente, no íleo, produzem hipotalâmicos de controle de fome e apetite, inibindo a secreção
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GLP-1 em resposta à chegada do bolo alimentar. Esse hormônio atua de hormônios com características orexígenas.
ub
nas células-beta pancreáticas, estimulando a secreção de insulina, Para começarmos a discorrer sobre as duas classes
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porém de maneira dependente dos níveis glicêmicos. Cerca de 70% medicamentosas com efeito incretínico, que são os inibidores da
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da produção de insulina durante a refeição é resultante da ação do DPP-4 e os agonistas do receptor de GLP-1, temos de lembrar que
GLP-1. a secreção de GLP-1 está diminuída nos pacientes com diabetes
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Além disso, o GLP-1 promove menor esvaziamento gástrico, mellitus tipo 2, sendo, portanto, um dos mecanismos patológicos
retardando a absorção dos alimentos, com consequente redução que levam à hiperglicemia.
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dv
pi
do pico glicêmico prandial. Também inibe a secreção de glucagon,

Có
Inibidores da dipeptidil peptidase-4 (iDPP-4)

me
Quais são os iDPP-4?

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Os iDPP-4, também chamados de gliptinas (observe que as drogas. A principal é quanto à insuficiência renal: a linagliptina
todas as drogas terminam em “gliptina”), atuam inibindo a pode ser utilizada em qualquer estágio da doença renal crônica,
dipeptidil peptidase-4, enzima responsável pela degradação do sem necessidade de modificação posológica. As demais medicações
GLP-1. Normalmente, a meia-vida do GLP-1 é ao redor de dois também podem ser administradas em TFG < 60 mL/minuto,
minutos; com os iDPP-4, a inibição da enzima pode durar até 24 inclusive em doença renal crônica dialítica, porém com ajustes de
horas, o que eleva os níveis de GLP-1 em 2-3 vezes. doses.
O aumento no GLP-1 melhora a secreção de insulina, Outro ponto divergente na classe é a segurança cardiovascular.
principalmente, nos períodos pós-prandiais. Entretanto, sua A alogliptina e a saxagliptina aumentam o risco de descompensações
atividade ainda é modesta, quando comparada à dos agonistas do da insuficiência cardíaca, porém sem repercussão em mortalidade.
receptor de GLP-1. Por conta disso, não se observa perda de peso As questões das provas de Residência, em geral, consideram os
nos pacientes que utilizam iDPP-4. Por outro lado, também não se iDPP-4 seguros, do ponto de vista cardiovascular, mas lembre-se
m
relacionam ao ganho ponderal, sendo, portanto, neutros nesse da ressalva quanto às duas drogas (ambas têm um warning na bula
quesito. quanto à IC).
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Por induzirem a secreção de insulina de forma dependente Quanto à insuficiência hepática, os iDPP-4 podem ser
dos níveis glicêmicos, não causam hipoglicemia, o que faz com que utilizados nas classes Child-Pugh A e B. Na classe C, apenas a
tais medicações sejam muito utilizadas em idosos. linagliptina e a saxagliptina, pois as demais drogas não apresentam
Dentro da classe terapêutica, há algumas diferenças entre estudos para essa população.
s.
Calma!
Nas provas, quando é apresentado um paciente com insuficiência hepática, o avaliador quer que você suspenda os antidiabéticos
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e prescreva insulina.
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E se, nas alternativas, não existir a opção da insulina?

ub
Os pacientes com insuficiência hepática apresentam maior risco de hipoglicemia, pois eles têm comprometimento da produção
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de glicose (gliconeogênese e glicogenólise). Assim, a última coisa que queremos é prescrever uma droga que aumente hipoglicemias!
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Nessa situação, em particular, a linagliptina é uma ótima alternativa, assim como os inibidores da SGLT-2, que veremos mais adiante.
é
E se o paciente apresentar insuficiência hepática e insuficiência renal?

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Na TFG < 30mL/minuto, os inibidores de SGLT-2 são contraindicados, restando apenas a linagliptina e a insulina como opções
terapêuticas. Nessas condições de dupla insuficiência, a insulinização é a resposta.
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Có
Os iDPP-4 são muito bem tolerados, apresentando poucos efeitos colaterais. Os mais comuns são as nasofaringites e as infecções do
trato respiratório superior.
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*apenas a Linagliptina não necessita de ajuste

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CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS - SES - GO 2020) Leia o caso clínico a seguir. Paciente com 55 anos, hipertenso de longa data
e com diagnóstico de gota. Antecedente de uso abusivo de anti-inflamatório, com queixa atual de nictúria. Solicitados exames laboratoriais,
que demonstraram glicemia de jejum de 185 mg/dL, hemoglobina glicada de 7,5 % (metodologia: cromatografia líquida de alta performance)
e clearance de creatinina calculado pelo CKD-EPI de 24 mL/min/1,73 m2. Dentre as medicações abaixo, qual seria a mais apropriada para esse
paciente?
A) Gliclazida, na dose inicial de 60 mg/dia.
B) Metformina, na dose inicial de 1 g/dia.
C) Dapagliflozina, na dose inicial de 10 mg/dia.
D) Sitagliptina, na dose de 25 mg/dia.
m
COMENTÁRIOS:
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A metformina, a dapagliflozina (inibidor de SGLT-2) e a gliclazida não são utilizadas em taxa de filtração
glomerular < 30 mL/minuto.
Lembre-se: a melhor opção terapêutica, via oral, para diabetes mellitus na presença de taxa de filtração glomerular < 30 mL/minuto
s.
são os inibidores de DPP-4! Podem ser utilizados em qualquer fase da doença renal crônica, sendo a linagliptina a única sem necessidade de
ajuste. Veja que, mesmo sem eu ter dito, anteriormente, como é feito o ajuste, seria possível acertar a questão! Apenas para conhecimento:
♥
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Droga TFG < 30 mL/min TFG 30-60 mL/min TFG > 60 mL/min
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Vildagliptina 50 mg/dia 50 mg/dia 50 mg 12/12h

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Sitagliptina 25 mg/dia 50 mg/dia 100 mg/dia

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Saxagliptina 2,5 mg/dia 2,5 mg/dia 5 mg/dia

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Alogliptina 6,25 mg/dia 12,5 mg/dia 25 mg/dia

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Linagliptina 5 mg/dia
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(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 2017) Os antidiabéticos orais que inibem a dipeptidil peptidase-4 têm a vantagem de:
A) Ter início rápido de ação.
B) Reduzir a glicemia pós-prandial.
C) Não causar hipoglicemia.
D) Dispensar ajuste de dose na insuficiência renal.

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COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa C. Tanto a alternativa A quanto a B descrevem características farmacocinéticas e farmacológicas das glinidas.
Já os inibidores da DPP-4 são neutros em relação ao peso e não causam hipoglicemia, pois a secreção de insulina é dependente dos
níveis glicêmicos (se a glicemia está caindo, a secreção da insulina é interrompida). Podem ser utilizados em qualquer fase da doença renal
crônica, porém com ajuste de dose (exceção: linagliptina, cuja dose é sempre a mesma).
Agonistas do receptor de GLP-1/ Análogos de GLP-1

As instituições tendem a agrupar essas duas classes medicamentosas, visto que suas ações são semelhantes, diferenciando-se apenas
no fato de que os análogos de GLP-1 são moléculas muito semelhantes ao próprio GLP-1, enquanto os agonistas do receptor (AgR GLP-1) não
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possuem tal grau de similaridade, mas são capazes de estimular seu receptor.
co
Quais são os agonistas do receptor de GLP-1/ Análogos de GLP-1?
s.
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A exenatida e a lixisenatida são agonistas do receptor de GLP-1 (terminam em “natida”), enquanto a liraglutida, a semaglutida
eo
e a dulaglutida são análogos de GLP-1 (terminam em “glutida”).

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Essas são as drogas disponíveis no Brasil. Nos Estados Unidos, existe a semaglutida de uso diário, via oral. Note que, no Brasil,
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a administração é exclusivamente subcutânea.

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Diferentemente do GLP-1 endógeno, tais drogas possuem relacionam-se à diminuição de risco cardiovascular em pacientes
alterações estruturais que aumentam a sua duração, podendo variar com doença cardiovascular estabelecida (como infarto do
a
dv
pi
de 12 horas (no caso da exenatida) até uma semana (semaglutida miocárdio, AVC/AIT, doença arterial periférica, doença renal
Có
e dulaglutida). crônica ≥ estágio 3, insuficiência cardíaca NYHA II ou III). Apenas

Como um dos efeitos patológicos do diabetes mellitus tipo 2 é dois mostraram efeito benéfico, a liraglutida e a semaglutida, com
a diminuição da secreção de GLP-1, essa classe medicamentosa atua redução do desfecho composto (morte cardiovascular, infarto não
me
na melhora da secreção de insulina. Com a reposição do hormônio fatal, AVC não fatal).
de forma exógena, conseguimos aumentar, significativamente, Os efeitos colaterais mais comuns com os AgR GLP-1/
seu nível circulante, o que propicia as outras ações do GLP-1, análogos de GLP-1 são relacionados com o trato gastrointestinal:
não observadas com o iDPP-4: retarda o esvaziamento gástrico e náuseas, vômitos, diarreia/constipação. Por serem muito
diminui o apetite. Esses dois efeitos repercutem na perda ponderal. frequentes, a introdução das drogas é feita de forma gradual e
A liraglutida, como veremos no livro sobre obesidade, é o único progressiva (por exemplo, a liraglutida é iniciada na dose de 0,6
análogo de GLP-1 aprovado para tratamento medicamentoso, pois mg/dia, com aumentos semanais de 0,6 mg, até atingir a dose de
mostrou-se seguro e eficaz no processo de perda ponderal. 1,8 mg/dia).
Além da redução de peso, alguns dos análogos de GLP-1

MED
Apesar de poucos casos, houve aumento significativo de retinopatia nos pacientes que utilizaram semaglutida durante o seu estudo
(quase duas vezes maior que no grupo placebo); uma das hipóteses é o rápido controle glicêmico propiciado pela medicação.
As contraindicações ao uso dos AgR GLP-1/análogos de GLP-1 envolvem:
• História prévia de pancreatite: foi relatado aumento de casos de pancreatite aguda em usuários de agonistas do receptor de
GLP-1;
• Gastroparesia: lembre-se de que a medicação atua retardando o esvaziamento gástrico, o que pode piorar os sintomas da
gastroparesia;
• História prévia de carcinoma medular de tireoide (CMT) ou pacientes diagnosticados com neoplasia endócrina múltipla tipo 2: a
recomendação tem origem em estudos em roedores, nos quais houve aumento de tumores benignos e malignos de células C;
• TFG < 30 mL/minuto.
Desde 2019, a liraglutida é o único análogo de GLP-1 aprovado para uso em crianças com DM tipo 2 e com ≥ 10 anos de idade. As outras
medicações permitidas para essa faixa etária são a metformina e a insulina.
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*apenas Liraglutida e Semaglutida

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Atenção!
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Não devemos prescrever duas drogas com ações incretínicas para o mesmo paciente! Não há efeitos colaterais pela associação,
a
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mas não haverá nenhum benefício adicional.

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Portanto, se o paciente está em uso de iDPP-4 e você quer prescrever um AgR GLP-1/ Análogo de GLP-1 (para perda ponderal
Có
ou redução de risco cardiovascular), não se esqueça de suspender o iDPP-4!

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CAI NA PROVA
(UDI HOSPITAL - UDI 2018) O controle ponderal é parte importante do tratamento de pacientes diabéticos tipo II. Assinale a alternativa que
contém EXCLUSIVAMENTE medicamentos que NÃO provocam ganho de peso:
A) Insulina humalog - Liraglutida - Repaglinida
B) Metformina - Repaglinida - Glicazida
C) Glimepirida - Sitagliptina - Exenatida
D) Acarbose - Metformina - Pioglitazona
E) Metformina - Liraglutida – Sitagliptina

MED
COMENTÁRIOS:
A liraglutida e a exenatida são, respectivamente, análogo e agonista do receptor de GLP-1 e promovem
Correta a alternativa E.
efeitos semelhantes ao próprio hormônio: aumento da secreção de insulina dependente da glicemia,
diminuição do esvaziamento gástrico, com maior sensação de saciedade e diminuição da fome por ação em receptores hipotalâmicos e
centrais. Desse modo, são relacionadas com a diminuição de peso.
A insulina, a repaglinida, a gliclazida, a glimepirida e a pioglitazona estão associadas ao ganho ponderal.
A metformina, a acarbose e a sitagliptina são neutras em relação às alterações de peso corporal.
(UNIRIO 2020) Em relação ao tratamento do diabetes mellitus 2 a droga que é agonista do GLP-1 é
A) acarbose.
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B) liraglutida.
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C) dapagliflozina.
D) repaglinida.
E) pioglitazona.
COMENTÁRIOS:
s.
Para ficar mais fácil de decorar quais são os AgR GLP-1/ análogos de GLP-1, lembre-se de que tais drogas
terminam em “tida”: exenatida, lixisenatida, liraglutida, dulaglutida e semaglutida.
A acarbose é a única representante no Brasil dos inibidores da alfa-glicosidase.
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Os inibidores de SGLT-2, como a dapagliflozina, sempre terminam em “flozina”.

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A repaglinida é uma glinida (veja que a terminação da droga é o nome da classe medicamentosa).
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A pioglitazona é uma glitazona (a classe também é denominada tiazolidinedionas ou agonistas do receptor PPAR-ʏ).
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(INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - IFF 2018) Atualmente dispomos de vários fármacos utilizados para o controle da glicemia no paciente
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com diabete melito tipo 2, o que aumentou substancialmente a complexidade terapêutica dessa síndrome. A hiperglucagonemia pode
contribuir para a hiperglicemia e alguns fármacos podem reduzir os níveis de glucagon. Assinale a alternativa que contém um fármaco que
a
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NÃO contribui para a redução no glucagon:

Có
A) Sitagliptina.
B) Canaglifozina.
C) Insulina.
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D) Exenatida.
COMENTÁRIOS:
As drogas com efeitos incretínicos (aumento de secreção de insulina e redução de glucagon) são os iDPP-4
e os AgR/análogos de GLP-1.
O glucagon like peptide-1 (GLP-1) é degradado pela dipeptidil peptidase-4 (DPP-4). A sitagliptina é um inibidor da DPP-4; assim, ao
inibir essa enzima, é possível aumentar o tempo de ação do GLP-1, cujos efeitos são aumentar a secreção de insulina e diminuir os níveis de
glucagon circulantes.

MED
A exenatida é um agonista do receptor de GLP-1, portanto ocasiona aumento da secreção de insulina dependente dos níveis de glicemia,
supressão do glucagon (diminuindo, assim, gliconeogênese e glicogenólise), retardo do esvaziamento gástrico e maior sensação de saciedade.
A insulina e o glucagon são hormônios com ações antagônicas e importantes para a homeostase da glicose; enquanto o primeiro
diminui os níveis glicêmicos, o segundo os aumenta. A insulina é capaz de inibir a secreção de glucagon.
A canagliflozina é um inibidor de SGLT-2, portanto não atua em mecanismos de diminuição de glucagonemia. Os SGLT-2 são transportadores
localizados, em sua maioria, no túbulo proximal, responsáveis pela reabsorção de sódio e glicose. Ao inibir esses transportadores, a
canagliflozina ocasiona glicosúria, auxiliando no controle glicêmico.
3.3.3 MEDICAÇÕES COM EFEITO SENSIBILIZADOR DE INSULINA

Biguanidas
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A única representante da classe é a metformina. Lançada em diminuir sua síntese no fígado e no músculo, efeitos considerados
1960, essa droga já se firmou como a primeira escolha terapêutica
co
extraglicêmicos.
no DM tipo 2, uma vez que seu custo-benefício é enorme. A O status de droga de primeira escolha não é por acaso:
principal ação da metformina é bloquear uma enzima pertencente à a metformina apresenta baixo custo, boa tolerabilidade
gliconeogênese, reduzindo a transformação de lactato em piruvato. (especialmente nas versões de liberação prolongada) e ótimo perfil
s.
Outra ação sensibilizadora de insulina ocorre nos músculos, de segurança. Não é associada ao ganho de peso e, em obesos,
nos quais há maior captação de glicose (entretanto, a metformina há alguns dados sugerindo modesta perda ponderal. Além disso,
tem ação predominantemente hepática; veremos que as por atuar em mecanismos não relacionados com a secreção de
tiazolidinedionas agem mais no tecido periférico). Pelo fato de insulina, não apresenta risco de hipoglicemia.
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melhorar a sensibilidade à insulina, a metformina reduz a acantose Devido aos efeitos sensibilizadores de insulina, não deve ser
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nigricans, tornando-a menos espessada. suspensa em pacientes cuja doença evoluiu para necessidade de
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A metformina também é capaz de ativar uma enzima nos insulinização plena. Em outras palavras, mantemos a metformina
hepatócitos que reduz os níveis circulantes de lipídios, além de sempre, salvo contraindicações.
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Contraindicações ao uso de metformina

As contraindicações à metformina envolvem situações em que há maior risco de acidose láctica:
a
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1. TFG < 30 mL/minuto;

Có
2. Doença hepática ativa: reduz a utilização do lactato, possibilitando seu acúmulo;

3. Abuso de álcool: a oxidação do etanol leva à formação de NADH, que faz com que o piruvato seja transformado em lactato,
acumulando-o;
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4. Insuficiência cardíaca descompensada;

5. Risco de hipoperfusão (cirurgias, por exemplo) ou instabilidade hemodinâmica;
6. Histórico de acidose láctica em uso de metformina.
Lembre-se de que a metformina reduz a transformação de lactato em piruvato, acumulando-o. Em condições nas quais a
função renal estiver comprometida (insuficiência renal, hipoperfusão tecidual por insuficiência cardíaca ou perdas sanguíneas), há
maior retenção do lactato, aumentando o risco de acidose láctica.

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Abaixo da TFG < 30 mL/minuto, a metformina não deve ser utilizada. Pacientes com TFG entre 30 e 60 mL/minuto devem ter a dose
ajustada para, no máximo, 1.000 mg/dia (a dose máxima em indivíduos com função renal normal é 2.550 mg/dia).
Acidose láctica
A metformina ocasiona aumento da produção de lactato e, se houver uma situação que propicie o acúmulo dessa molécula,
pode ocorrer acidose láctica, caracterizada por elevação nos níveis de lactato > 4 nmol/L (valor de normalidade: 0,5-1,5 nmol/L). A
acidose láctica é uma acidose metabólica com ânion GAP elevado.
Desse modo, não devemos utilizar a metformina em insuficiência renal (TFG < 30 mL/minuto) devido à retenção do lactato,
uma vez que sua excreção ocorre pelos rins. Também é preciso antever situações em que a função renal esteja comprometida, como
cirurgias (perdas sanguíneas) e insuficiência cardíaca descompensada, ambas levando à hipoperfusão renal. Assim, a metformina
deve ser suspensa 24 horas antes de cirurgias.
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Outra condição associada à piora da função renal são os agentes contrastados iodados, que podem induzir nefropatia por
toxicidade tubular e por redução da perfusão renal. É por esse motivo que pacientes diabéticos devem suspender o uso de metformina
co
por 24-48 horas antes da realização de exames com contrastes e é fundamental que eles recebam hidratação adequada, a fim de
prevenir a hipoperfusão renal.
s.
Os principais efeitos adversos da metformina são de neuropatia periférica, que podem ocorrer como complicação
gastrointestinais: sabor metálico na boca, estufamento, flatulência, microvascular do diabetes ou por deficiência da vitamina B12.
dor abdominal e diarreia. Antes de suspender a medicação, Quanto ao risco cardiovascular, a metformina é considerada
devemos tentar o comprimido de liberação estendida (metformina segura e, em alguns estudos, inferiu-se possível efeito benéfico da
♥
eo
XR): consiste em uma “esponja”, que contém a droga, permitindo droga. Não há estudos randomizados duplo-cegos de metformina
o
ub
a liberação mais lenta da medicação. Muitos pacientes relatam versus placebo para avaliação de desfechos cardiovasculares;
ro
encontrar o comprimido nas fezes e isso é normal; você pode entretanto, todos os demais estudos apresentavam metformina
tranquilizá-los dizendo que aquilo é apenas o invólucro e que a como uma das drogas utilizadas pelos pacientes.
id
é
droga foi, de fato, absorvida. Para finalizar, a metformina pode ser utilizada em crianças
o
nã
Outro efeito colateral que pode ocorrer em até 30% dos com diabetes mellitus tipo 2, a partir de 6 anos de idade. As outras
pacientes é a deficiência de vitamina B12, que é decorrente de má drogas possíveis de serem utilizadas na faixa etária pediátrica são a
a
dv
absorção desencadeada pela metformina. É rara a apresentação insulina e a liraglutida (aprovada para ≥ 10 anos de idade).
pi
como anemia megaloblástica, mas devemos nos atentar a quadros

Có
me

MED
CAI NA PROVA
(SUS - BA 2020) Menina, 15 anos de idade, retorna à UBS para levar exames solicitados, por se queixar de secreção vaginal esbranquiçada,
polaciúria e enurese. Refere, também, manchas escuras em região cervical. Apresenta IMC: 30 Kg/m², acima do percentil 97 da curva da OMS
para a idade. Sumário de urina mostra glicosúria (++), sem outros achados anormais, glicemia: 230mg/mL. Diante do quadro descrito, indique
o fármaco (nome da droga) recomendado como primeira escolha, para a condição de base nesse caso.
COMENTÁRIOS:
Na presença de sintomas, apenas uma glicemia aleatória ≥ 200mg/dL é suficiente para fechar
Correta a resposta "Metformina".
o diagnóstico de diabetes. Como a adolescente apresenta obesidade (IMC acima do percentil
m
95) e acantose nigricans (“manchas escurecidas na região cervical”), o diagnóstico mais preciso é de diabetes mellitus tipo 2.
A medicação de primeira escolha para tratamento de DM tipo 2 é a metformina. Atua melhorando a sensibilidade hepática
co
(principalmente) e periférica à insulina, inibindo, portanto, a glicogenólise e a gliconeogênese e reduzindo a lipólise muscular e hepática.
Em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 2, as únicas medicações disponíveis para tratamento são metformina, insulina e
liraglutida (análogo de GLP-1, permitidas para pacientes com ≥10 anos de idade).
s.
(UNESP 2020) Homem de 40 anos, sem comorbidades, em avaliação de rotina na UBS. Exame físico: BEG, PA 130/80 mmHg, IMC 30 kg/m2.
Glicemia de jejum 148 (há 3 meses) e 156 (atual). Além de orientar mudança de estilo de vida com dieta e atividade física, a conduta é:
A) reavaliar paciente em 3 meses e, se não tiver atingido o controle da doença, introduzir metformina.
♥
eo
B) reavaliar paciente em 3 meses e, se não tiver atingido o controle da doença, introduzir glibenclamida.
o
C) introduzir metformina.
ub
D) introduzir glibenclamida.
ro
id
COMENTÁRIOS:
é
o
A presença de duas glicemias em jejum ≥ 126mg/dL é suficiente para o diagnóstico de diabetes mellitus. O
nã
fato de o paciente ser adulto e obeso fala mais a favor de diabetes mellitus tipo 2, por ter maior resistência
a
dv
à ação da insulina.
pi
Devemos evitar a inércia terapêutica e, portanto, uma vez diagnosticada a doença, o tratamento adequado precisa ser instituído,
Có
baseado no tripé mudança alimentar-atividade física- medicação.

A droga de primeira escolha para tratamento de diabetes mellitus tipo 2 é a metformina, devido ao seu excelente custo-benefício,
me
ser neutra em relação ao peso e bem tolerada. A metformina atua melhorando a sensibilidade hepática e periférica à insulina, diminuindo a
produção hepática de glicose e reduzindo a lipólise e a síntese de ácidos graxos pelos músculos e fígado.
A sulfonilureia não deve ser droga de primeira escolha, pois está relacionada com o ganho de peso e à hipoglicemia.

MED
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - RIO DE JANEIRO - SES - RJ 2019) Paciente de 55 anos, com sobrepeso, diabetes mellitus tipo 2 e
hipertensão arterial sistêmica controlada com enalapril comparece à consulta referindo que, após início de um remédio para o diabetes, há
dois meses, vem tendo diarreia diariamente. O hipoglicemiante oral que mais provavelmente pode ter sido prescrito foi:
A) gliclazida
B) acarbose
C) metformina
D) pioglitazona
COMENTÁRIOS:
Profa. Tereza Guerra - Endocrinologia.
m
Os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso da metformina são os gastrointestinais: sabor
metálico na boca, anorexia, náusea, desconforto abdominal e diarreia. Tais sintomas costumam ser leves,
co
transitórios e reversíveis após a redução da dose ou a descontinuação do medicamento. A diarreia pode ser observada em 12% a 53% dos
usuários de metformina de liberação imediata. Com o comprimido de liberação prolongada, essa queixa é menos comum (10% a 17%).
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 2017) Embora a metformina seja a droga indicada no manejo inicial do diabete
s.
melito tipo 2, ela NÃO está indicada quando o paciente tem:
A) Alcalose.
B) Cardiopatia isquêmica.
C) Hipercapnia.
♥
eo
D) Pancreatite.
o
E) Creatinina > 1,5 mg/dl.

ub
ro
COMENTÁRIOS:
id
é
Profa. Tereza Guerra – Endocrinologia.

o
Atenção: o gabarito da questão é a alternativa que traz uma contraindicação ao uso da metformina!
nã
As contraindicações ao seu uso são as seguintes:

a
• Função renal comprometida - taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL / min / 1,73 m2;
dv
pi
• Doença hepática ativa ou progressiva;

Có
• Abuso de álcool;
• Insuficiência cardíaca aguda ou instável com risco de hipoperfusão e hipoxemia;
• Passado de acidose lática em uso de metformina;
me
• Diminuição da perfusão tecidual ou instabilidade hemodinâmica, devido à infecção ou outras causas.

Reparem que tais contraindicações traduzem uma única preocupação: o raro, porém descrito, risco de acidose lática em uso de
metformina. Teoricamente, qualquer situação na qual a perfusão do paciente esteja prejudicada poderia ser um fator de risco para tal
complicação.
Digamos que a alternativa E é a “mais correta” dentre as opções. Até hoje, algumas bulas trazem a informação
Correta a alternativa E.
de que a metformina está contraindicada na insuficiência renal e que tal estado seria caracterizado por
níveis de creatinina plasmática > 1,5 mg/dL em homens e > 1,4 mg/dL em mulheres. Entretanto, as recomendações atuais das principais
sociedades médicas é de que essa ponderação seja feita com base na taxa de filtração glomerular estimada e não em um valor absoluto
de creatinina, que pode ter significados distintos em pacientes diversos.

MED
Tiazolidinedionas ocorre com os fibratos, que são drogas que estimulam os PPAR-α.
A única droga disponível no Brasil é a pioglitazona, que Já os PPAR-ʏ estão presentes, principalmente, no tecido
atua como agonista dos receptores nucleares PPAR-ʏ (receptores adiposo, estimulando o estoque de gorduras, porém com
ativadores de proliferação de peroxissomos ʏ) e dos PPAR-α, diminuição do processo inflamatório. Além disso, os PPAR-ʏ
alterando a transcrição de vários genes envolvidos no metabolismo também são encontrados no sistema nervoso central e, quando
da glicose e de lipídios. As tiazolidinedionas também são chamadas estimulados, aumentam o apetite, sendo uma das hipóteses para
de glitazonas. o ganho de peso relacionado com o uso das tiazolidinedionas.
Os PPAR-α são encontrados, em sua maioria, no fígado, Outro mecanismo de ação que colabora para o aumento ponderal
coração, músculo esquelético e parede de vasos. Ao estimulá-los, é a retenção hídrica; a ativação dos PPAR-ʏ presentes nos ductos
a pioglitazona leva ao aumento da produção das lipoproteínas coletores leva à reabsorção de sódio, com consequente reabsorção
lipases, que hidrolisam os triglicérides dentro dos vasos, liberando de água. Como resultado, os pacientes podem apresentar edema
m
ácidos graxos, que são captados e estocados pelo tecido adiposo. periférico e macular e, até mesmo, congestão cardíaca. Por
Além disso, também aumentam a síntese de apolipoproteína A-I, esse motivo, a pioglitazona é contraindicada em portadores de
co
resultando em elevação de HDL. Essa ação agonista nos PPAR-α leva insuficiência cardíaca classes funcionais NYHA III e IV.
a um melhor perfil de triglicérides e HDL, da mesma forma que
s.
Para relembrar...
As classes funcionais da IC são divididas conforme a classificação da New York Heart Association (NYHA):
NYHA I: assintomático;
NYHA II: dispneia a grandes esforços;
♥
eo
NYHA III: dispneia a pequenos e moderados esforços. Assintomático em repouso;

o
ub
NYHA IV: dispneia mesmo em repouso.

ro
id
é
o
Guarde!
nã
PIOGLITAZONA é contraindicada em IC classes funcionais NYHA III e IV.

a
dv
pi
Có
Os mecanismos pelos quais as tiazolidinedionas reduzem a resistência à insulina ainda não são, claramente, estabelecidos. A principal
hipótese é a de que essas drogas, ao reduzirem os triglicérides circulantes e os ácidos graxos livres (que são estocados), levam à diminuição
me
do processo inflamatório no tecido adiposo, resultando em mudanças no perfil de citocinas secretadas, com consequente incremento na
sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos. Segundo estudos, a melhora da inflamação vem acompanhada de aumento de captação de
glicose, associada, em menor grau, à redução da produção hepática de glicose.
Em relação à segurança cardiovascular, a rosiglitazona não é mais prescrita devido à associação com maior incidência de infarto do
miocárdio. A pioglitazona, pelo contrário, parece associar-se à diminuição de risco cardiovascular, sendo uma das possíveis explicações a
melhora do perfil lipídico, ocasionada pela sua ação nos PPAR-α (a rosiglitazona é agonista exclusivo de PPAR-ʏ).

MED
Além da insuficiência cardíaca (classes funcionais NYHA III • Artrite reumatoide;

e IV), outra contraindicação ao uso de tiazolidinedionas é o maior • Osteoporose secundária (má absorção intestinal,
risco de fraturas. O mecanismo patológico envolvido ainda não é hipogonadismo, menopausa precoce).
bem claro, mas, aparentemente, a ativação dos PPAR-ʏ tipo 2 leva à Outras duas condições contraindicam o uso de
diferenciação das células precursoras mesenquimais em adipócitos, tiazolidinedionas: a doença hepática ativa e a história de câncer
com consequente redução na diferenciação para osteoblastos de bexiga. Apesar de não existir relatos de hepatotoxicidade com
(células responsáveis pela formação da matriz óssea). Ainda, a o uso de pioglitazona, a elevação de ≥ 2,5 vezes nos níveis de
ativação do PPAR-ʏ tipo 1 aumenta a atividade de osteoclastos, transaminases impede o seu uso; essa recomendação é fruto da
incrementando a reabsorção óssea. Assim, pacientes com fatores experiência com a troglitazona, que foi retirada do mercado por
de risco para fraturas não devem utilizar tiazolidinedionas, tais ser muito hepatotóxica. Por outro lado, há estudos demonstrando
como: melhora bioquímica e histológica com o uso de pioglitazona em
m
• Fratura prévia; pacientes com esteato-hepatite não alcóolica gordurosa (NASH) e
• Idade avançada; diabetes tipo 2; porém seu uso deve sempre ser muito racionalizado,
co
• Baixo peso corporal; pois é uma droga que leva ao ganho de peso.
• Em tratamento com glicocorticoides; Quanto ao câncer de bexiga, alguns dados sugeriram
• História familiar de fratura de quadril; aumento na incidência desse tumor com o uso da pioglitazona,
• Tabagismo ativo; portanto, ela não deve ser a escolha terapêutica nos pacientes com
s.
• Consumo excessivo de álcool (> 2 doses de destilado/ histórico da neoplasia.
dia se homens e > 1 dose/dia se mulheres);
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
CAI NA PROVA
me
(SES- DF 2020) Considere uma paciente de 54 anos de idade, diabética (HbA1c = 8,2%), cardiopata isquêmica com infarto agudo do miocárdio
prévio e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Encontra-se em tratamento para diabetes com metformina 850 mg três vezes
ao dia e glibenclamida 5 mg pela manhã. No exame físico, chama a atenção a presença de manchas hiperpigmentadas/escurecidas em áreas
de dobras. A respeito desse caso clínico e com base nos conhecimentos médicos correlatados, bem como nas últimas diretrizes mundiais
relacionadas ao tratamento da diabetes, publicadas em 2019, julgue o item a seguir. Para essa paciente, a pioglitazona não seria recomendada.
A) CERTO
B) ERRADO

MED
COMENTÁRIOS:
A afirmação está correta. Como a paciente apresenta insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção
reduzida, não seria prudente prescrever pioglitazona, uma vez que essa medicação está relacionada com
a descompensação de quadros de IC. A pioglitazona é um agonista dos receptores PPAR-ʏ, melhorando a sensibilidade muscular e hepática
à insulina. Entretanto, tais receptores também estão presentes no túbulo coletor e, uma vez estimulados, passam a reabsorver sódio e
água, levando à retenção hídrica e ao aumento de volume circulante, que pode descompensar a insuficiência cardíaca. Por esse motivo, a
pioglitazona é contraindicada em pacientes com IC classes funcionais NYHA III e IV.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2016) Em relação ao tratamento farmacológico de diabetes mellitus tipo 2, assinale a alternativa correta:
A) O uso crônico de metformina em monoterapia raramente causa hipoglicemia e pode estar associado à deficiência de vitamina B12.
m
B) Os agonistas de receptores de GLP1 aumentam de forma significativa o risco de pancreatite aguda.
C) Os inibidores de DPP4 em monoterapia aumentam o risco de hipoglicemias, mas são neutros em relação ao peso.
co
D) O uso crônico de pioglitazona pode aumentar o risco de fraturas de ossos longos, mas tem efeito benéfico em pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva.
COMENTÁRIOS:
s.
A metformina é segura, do ponto de vista de hipoglicemias, pois seu mecanismo de ação não envolve
a secreção de insulina, mas a melhora da sensibilidade hepática à ação da insulina, diminuindo
gliconeogênese e glicogenólise. A metformina reduz a absorção intestinal de vitamina B12, podendo ocasionar reduções de 5-10% dos
♥
eo
níveis séricos dessa vitamina.

o
Quanto aos análogos de GLP-1, foram descritos casos de pancreatite aguda durante o uso, porém ainda não estabelecida nenhuma
ub
relação causal. É recomendado que pacientes com antecedente de pancreatite não utilizem a medicação.
ro
Os inibidores de DPP-4, realmente, são neutros em relação ao peso, mas não causam hipoglicemia, uma vez que o estímulo à produção
id
é
de insulina é dependente da ingesta alimentar.

o
A pioglitazona está associada à maior ocorrência de osteoporose e fraturas, sendo contraindicada em pacientes de risco. Também
nã
aumenta a retenção hídrica, piorando a sobrecarga volêmica e podendo resultar em descompensação cardíaca. Assim, a pioglitazona é
contraindicada em pacientes com insuficiência cardíaca classes funcionais NYHA III e IV.
a
dv
pi
Có
3.3.4 MEDICAÇÕES QUE PROVOCAM GLICOSÚRIA

me
Inibidores do transportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT-2)
Quais são os iSGLT-2?

MED
Os inibidores do SGLT-2 são a classe medicamentosa mais hipótese, as quedas secundárias à redução pressórica induzida por
nova no arsenal terapêutico do DM tipo 2. Seu mecanismo de tais drogas.
ação consiste em inibir os transportadores de sódio-glicose tipo O estudo EMPA-REG foi um marco no tratamento de
2, presentes, majoritariamente, no túbulo proximal, impedindo a pacientes diabéticos de alto risco cardiovascular, pois mostrou
reabsorção de sódio e de glicose. Você se lembra de que, no DM redução do desfecho primário (morte cardiovascular, IAM não
tipo 2, o limiar de reabsorção renal da glicose é mais elevado, pois fatal, AVC não fatal), da morte cardiovascular, da morte por todas
há maior concentração de SGLT-2 nos rins? Pois bem, ao inibi-los, os as causas e da hospitalização por insuficiência cardíaca. Achados
iSGLT-2 atuam em um dos defeitos patológicos do diabetes tipo 2, semelhantes foram vistos no estudo DAPA HEART FAILURE,
colaborando, assim, para a normalização da glicemia. que avaliou pacientes com insuficiência cardíaca com fração de
Como a inibição da reabsorção renal é dependente dos ejeção reduzida (com ou sem diabetes), o que reforça, portanto,
níveis de glicose filtrada, os iSGLT-2 não causam hipoglicemia, uma os benefícios extraglicêmicos dessa classe medicamentosa para
m
vez que sua ação acompanha os níveis glicêmicos. Outro efeito indivíduos de alto risco cardiovascular.
benéfico é a redução ponderal, vista, de forma mais frequente, nos Uma subanálise do EMPA-REG também demonstrou menor
co
três primeiros meses de tratamento, com posterior manutenção. incidência de desfechos renais desfavoráveis, com redução no risco
A média, nos estudos, foi de 3kg a menos nos pacientes em uso de progressão da doença renal. Tais dados foram corroborados
de iSGLT-2. A redução de peso é correlacionada com a perda de pelo estudo CREDENCE, em 2019, que avaliou a canagliflozina,
calorias por meio da glicosúria. encontrando, também, diminuição de mortalidade nos pacientes
s.
Adicionalmente, os iSGLT-2 têm modesta ação em diminuir a com doença renal crônica e albuminúria positiva.
pressão arterial, uma vez que o bloqueio da reabsorção de glicose é Outros achados, ainda que não sejam muito relevantes
acoplado com o de sódio. Guarde este conceito: toda vez que uma na prática clínica, são a diminuição nos níveis de ácido úrico e o
♥
eo
molécula de sódio vai para algum espaço (intravascular, intratubular, aumento discreto no LDL-colesterol (que não deve ser empecilho
o
intracelular), ela “arrasta” consigo uma molécula de água. Assim, para a prescrição do inibidor de SGLT-2).
ub
ao promover a excreção de sódio, os iSGLT-2 também aumentam A definição de paciente de alto risco consiste no indivíduo
ro
a excreção de água, reduzindo o volume circulante, resultando na com evidência de doença isquêmica (cardíaca, cerebral ou arterial
id
periférica). Retomando o mesmo que já foi dito sobre a liraglutida

é
queda pressórica. Atente-se ao fato de que essas drogas não são

anti-hipertensivas, possuindo, apenas, ação modesta na pressão e a semaglutida: os efeitos benéficos na redução de risco
o
nã
arterial. Entretanto, em idosos que já utilizam medicações anti- cardiovascular da empagliflozina aplicam-se aos pacientes de alto
hipertensivas, são necessários monitorização e acompanhamento, risco! Para os pacientes que não se encaixam nessas condições, a
a
dv
pi
pois há maior risco de hipotensão. Além disso, o aumento de droga ainda é excelente escolha, por promover controle glicêmico
Có
fraturas relacionado com a canagliflozina tem, como principal sem hipoglicemias e por reduzir peso.
me
Os inibidores de SGLT-2 são excelentes opções terapêuticas na associação com a metformina em pacientes:
1. Com doença cardiovascular estabelecida, para redução de risco (mortalidade, descompensação de IC);
2. Com doença renal crônica (taxa de filtração glomerular > 30 mL/minuto) e albuminúria positiva (> 300mg/g de creatinina),
para redução da perda de função;
3. Com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, para diminuição de mortalidade e de descompensação pela IC
(lembre-se de que aqui tanto faz se o paciente é diabético ou não).
Até agora, vimos as ações benéficas dos iSGLT-2: controlam os níveis glicêmicos sem causar hipoglicemias, reduzem a pressão arterial
e o peso e trazem benefícios cardiovasculares e renais para pacientes de alto risco. Fixados esses conceitos, vamos ver os efeitos adversos.

MED
A hipotensão em idosos, como dito anteriormente, pode Outro efeito adverso observado foi o aumento de duas
ocorrer e levar ao aumento de fraturas devido ao maior risco de vezes no risco de amputação, predominantemente, de dedos do
quedas. Portanto, cuidado na prescrição de iSGLT-2 em indivíduos pé ou metatarsal, com o uso de canagliflozina, o que gerou imensa
que já utilizam outros anti-hipertensivos. repercussão; como o número de casos de amputação foi pequeno,
Outro efeito colateral são as infecções de trato urinário. a droga não foi retirada do mercado, mas a recomendação é não
Ao impedir a reabsorção da glicose, os iSGLT-2 desencadeiam a prescrever para pacientes com risco (neuropatia, vasculopatia,
glicosúria; é absolutamente normal, portanto, a presença de glicose amputação ou úlcera prévias).
em exames urinários. Soma-se a isso a mudança de pH e de flora Com o uso mais frequente de iSGLT-2, foram descritos casos
bacteriana, aumentando a frequência de infecções urogenitais. de cetoacidose diabética euglicêmica (isto é, com glicemias <
As mulheres são as mais acometidas e a candidíase vulvovaginal 250 mg/dL). O mecanismo fisiopatológico para a ocorrência da
é a forma de apresentação mais comum. Assim, ao escolhermos cetoacidose é que, em indivíduos insulinopênicos, o iSGLT-2 diminui,
m
um iSGLT-2 para tratamento do DM tipo 2, devemos orientar as ainda mais, a secreção de insulina, uma vez que causa glicosúria e
pacientes quanto à higiene íntima: a) quanto à direção da limpeza, redução da glicemia. Você lembra que a secreção de insulina pela
co
após urinar, da frente para trás, evitando trazer as bactérias do ânus célula-beta é regulada pelos níveis glicêmicos? Sendo assim, em
e da vagina para o canal uretral; b) evitar uso de sabonetes que situações em que há aumento dos hormônios contrarreguladores
mudem o pH genital; c) uso de roupa íntima que permita ventilação, (infecções, traumas, cirurgias) e diminuição da ingestão de
como tecidos de algodão; d) urinar logo após as relações sexuais. carboidratos, não há secreção de insulina suficiente para bloquear
s.
O fato de o paciente apresentar um episódio de infecção a cetogênese. Portanto, pacientes usuários de iSGLT-2 que se
urogenital não é motivo para a suspensão do iSGLT-2, pois, com queixam de dor abdominal, náuseas e vômitos devem ser avaliados
o passar do tempo, há readequação da flora local. Entretanto, se quanto à presença de acidose, mesmo se a glicemia for normal. O
♥
uso dos iSGLT-2 em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 não é

eo
ocorrerem novos episódios infecciosos, mesmo após as corretas

o
orientações, a descontinuação da droga pode ser necessária. recomendado devido ao risco de cetoacidose diabética!
ub
ro
id
Com a pandemia de Covid-19, um relato britânico observou maior ocorrência de cetoacidose diabética (CAD) em pacientes
é
usuários de iSGLT-2 e infecção pelo coronavírus. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
o
nã
Metabologia (SBEM) e a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) posicionaram-se a respeito da classe medicamentosa da seguinte
maneira:
a
dv
pi
1. Pacientes usuários de insulina e iSGLT-2 devem manter o uso das medicações. A suspensão do iSGLT-2 deve ser realizada se
Có
há infecção sintomática pela Covid-19 e após a orientação médica1;

2. Pacientes internados não devem receber iSGLT-2, pelo maior risco de desidratação. O esquema terapêutico preferencial,
nesses casos, é a insulinoterapia;
me
3. Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 não têm indicação de uso de iSGLT-2.
1
Note que essa recomendação baseia-se no fato de que o paciente já apresenta baixa produção de insulina (pois é insulinizado), o que acarreta maior risco
de cetoacidose diabética. Os pacientes que ainda preservam a secreção de insulina têm risco baixo de desenvolverem CAD.
Quanto às contraindicações, os iSGLT-2 não podem ser utilizados:

• Em DM tipo 1;
• Se TFG < 30 mL/minuto;
• Com história prévia de cetoacidose.

MED
1
Cetoacidose diabética
CAI NA PROVA
m
(UNITAU 2020) Mulher, branca, 42 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 desde os 40 anos. Antecedentes patológicos: hipertensão
co
arterial e insuficiência cardíaca. Medicação em uso para diabetes: metformina XR 2.000 mg/dia. Exames laboratoriais: glicemia de jejum 150
mg/dL, HbA1c 7,9%, função renal dentro da normalidade. Exame físico: dentro da normalidade, exceto IMC: 26,1 kg/m². Assinale a alternativa
CORRETA quanto à segunda opção de medicação para controle glicêmico.
s.
A) Gliclazida MR, 60 mg ao dia.
B) Empagliflozina, 25 mg ao dia.
C) Pioglitazona, 30 mg ao dia.
D) Insulina N humana, 10 unidades ao dia.
♥
eo
E) Insulina degludeca, 10 unidades ao dia.

o
ub
COMENTÁRIOS:
ro
Caro aluno, quando você se deparar com uma questão que pede a melhor medicação para o paciente,
id
é
veja as comorbidades que ele apresenta. Nesse caso, é uma paciente que possui hipertensão arterial,
o
insuficiência cardíaca e sobrepeso.

nã
A empagliflozina pertence à classe dos inibidores de SGLT-2. Atua inibindo o transportador de sódio/glicose, ocasionando glicosúria. Não
a
causa hipoglicemia e, devido à glicosúria, está relacionada com a perda de peso. Pelo efeito natriurético, também apresenta leve redução de
dv
pi
pressão arterial. Em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, promove redução de morte por todas as causas, morte cardiovascular
Có
e descompensações de insuficiência cardíaca.

Todas as demais medicações estão relacionadas com o aumento ponderal.
A pioglitazona não deve ser a droga de escolha para associação com a metformina por aumentar risco de descompensações da
me
insuficiência cardíaca.
(SES-PE 2020) A escolha do agente hipoglicemiante deve ser individualizada. Para qual dos pacientes diabéticos abaixo, você prescreveria um
inibidor da SGLT2?
A) Paciente de 50 anos com nefropatia diabética e clearance de creatinina estimado de 40 mL/min.
B) Paciente com insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio que continua a ter queixas anginosas aos moderados esforços.
C) Paciente com polineuropatia periférica sensitiva e passado de úlcera no primeiro pododáctilo direito já cicatrizada.
D) Paciente diabético tipo 2 com antecedente de cetoacidose durante internamento por pneumonia no ano passado.
E) Paciente com urolitíase e passado de cistites de repetição.

MED
COMENTÁRIOS:
Os inibidores de SGLT-2 inibem os transportadores de sódio/glicose presentes no túbulo proximal dos rins, ocasionando glicosúria e
excreção de sódio.
Parcialmente correta a alternativa A. Em junho de 2019, saíram os resultados do estudo CREDENCE, que avaliou desfechos renais e
cardiovasculares em pacientes diabéticos com nefropatia (foram incluídos pacientes com clearance de creatinina entre 30-90mL/min e
com presença de albuminúria >300mg/g de creatinina e < 5g/g de creatinina). Os resultados mostraram menor evolução para doença
renal crônica dialítica e diminuição de eventos cardiovasculares com a canagliflozina. Esse estudo foi uma revolução no tratamento da
nefropatia diabética, uma vez que o controle da doença era feito apenas com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou
bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA). Provavelmente, os avaliadores dessa prova não consideraram essa alternativa correta
por não especificarem o grau de albuminúria.
m
Observe que o paciente apresenta doença cardiovascular estabelecida (IC pós-IAM), portanto terá
benefícios extraglicêmicos com o uso de inibidores de SGLT-2, como redução de mortalidade e de
co
hospitalizações por IC descompensada.
Incorreta a alternativa C. Não se esqueça de que os inibidores de SGLT-2 aumentaram o número de amputações e, dessa maneira, não
devem ser prescritos para pacientes com pé em risco (vasculopatas, neuropatia periférica com histórico de úlceras ou amputações prévias).
Incorreta a alternativa D. Os inibidores de SGLT-2 estão associados à ocorrência de cetoacidose euglicêmica em pacientes diabéticos
s.
insulinopênicos (DM tipo 2 de longa duração, por exemplo).
Incorreta a alternativa E. Os pacientes com histórico de cistites de repetição e/ou urolitíase (que propicia infecções do trato urinário) não
são candidatos ao uso de inibidores de SGLT-2, uma vez que tais drogas aumentam o risco de novas infecções.
♥
eo
o
3.3.5 MEDICAÇÕES QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE

ub
ro
Inibidores da α-glicosidase ano de tratamento, menos de 20% dos pacientes ainda utilizavam
id
Os inibidores da α-glicosidase têm apenas um representante a acarbose, por conta dos sintomas. As contraindicações incluem
é
no Brasil, a acarbose. Seu mecanismo de ação é inibir a enzima doenças gastrointestinais que podem ter suas manifestações
o
nã
responsável pela clivagem de polissacarídeos em monossacarídeos, clínicas agravadas pela acarbose, como síndromes de má absorção
no trato gastrointestinal superior. Assim, a acarbose atua, (por exemplo, doença celíaca), doenças inflamatórias intestinais e
a
dv
pi
principalmente, na regulação da glicemia pós-prandial, controlando obstrução. A cirrose e o histórico de cetoacidose diabética (CAD)
Có
a absorção intestinal de glicose (lembre-se de que apenas os também são condições em que a acarbose é contraindicada. Na
monossacarídeos, como a glicose, são absorvidos). primeira, pelo potencial de elevar as enzimas hepáticas. Já no
Por não estimular a secreção de insulina, não há hipoglicemias caso da CAD, o motivo é que a droga diminui o aporte de glicose,
me
relacionadas com a acarbose. Além disso, tende a ser neutra em reduzindo a secreção de insulina em indivíduos já insulinopênicos,
relação ao peso. Apesar das ações benéficas, a medicação tem resultando em não bloqueio da cetogênese.
baixa adesão, pois, ao aumentar a quantidade de polissacarídeos Apesar de ser metabolizada no intestino, seu uso não é
na luz intestinal, mais de 70% dos pacientes referem efeitos recomendado em TFG < 30 mL/minuto.
adversos, como flatulência e diarreia. Em estudos, ao final de um

MED
m
co
CAI NA PROVA
(SES- PE 2014) Todas as alternativas abaixo apresentam a medicação hipoglicemiante e um efeito colateral da droga, EXCETO:
A) Metformina/deficiência de vitamina B12.
s.
B) Exenatide/pancreatite.
C) Acarbose/flatulência.
D) Pioglitazona/osteoporose.
E) Sitagliptina/calciúria.
♥
eo
o
ub
COMENTÁRIOS:
ro
id
Correta a alternativa E. O uso de metformina pode levar à deficiência de vitamina B12 por diminuição da absorção no íleo.
é
o
Apesar de corresponder a menos de 1% das reações adversas, a pancreatite pode ocorrer durante o uso de agonistas do receptor de
nã
GLP-1.
a
A acarbose pode ocasionar flatulência em até 73% dos pacientes, o que implica, diretamente, na adesão ao tratamento.
dv
pi
A pioglitazona é associada à diminuição de densidade óssea e risco de fraturas, mais frequentemente em mulheres.
Có
A sitagliptina, um inibidor da DPP-4, não possui relação com aumento da excreção de cálcio.
me
(HOSPITAL DE OLHOS GROTTONE - HOG - SP 2017) Qual dos hipoglicemiantes abaixo tem maior ação na glicemia pós prandial?
A) Metformina.
B) Acarbose.
C) Glibenclamida.
D) Clorpropamida.

MED
COMENTÁRIOS:
Quando você se deparar com uma questão que pergunta qual droga tem melhor ação na glicemia pós-
prandial, lembre-se das glinidas (que aumentam a secreção de insulina e devem ser ingeridas antes das
refeições) e da acarbose, que inibe a quebra de dissacarídeos em monossacarídeos, retardando a absorção intestinal da glicose.
A metformina atua reduzindo a produção hepática de glicose; é melhor, portanto, em estados de jejum.
A glibenclamida e a clorpropamida são sulfonilureias; sendo assim, aumentam a secreção de insulina de forma independente dos níveis
glicêmicos. Pelo fato de possuírem meia-vida mais prolongada (quando comparadas às glinidas), atuam tanto no período prandial quanto em
jejum.
A acarbose, geralmente, é cobrada como alternativa da questão e não como o tema central. É importante saber seu mecanismo
m
de ação, seus efeitos adversos gastrointestinais e suas vantagens (não causa hipoglicemia nem ganho de peso).
3.3.6 POTÊNCIA EM REDUZIR HBA1C

co
s.
Agora que terminamos de ver as diferentes classes medicamentosas para o tratamento do DM tipo 2, precisamos saber a potência
em reduzir hemoglobina glicada, pois é um tema que pode ser cobrado nas provas. O valor estimado da redução vem de estudos em que a
maioria dos pacientes apresentavam HbA1c inicial ao redor de 8%. É claro que, quanto maior a HbA1c inicial, maior é o potencial de redução
dos níveis glicêmicos de cada medicação. Veja, a seguir, que as drogas com maior potência em reduzir a hemoglobina glicada são metformina,
♥
eo
sulfonilureias e glinidas:
o
ub
ro
id
é
METFORMINA
TIAZOLIDINEDIONAS iDPP-4 INIBIDORES DE
o
SULFONILUREIAS
ANÁLOGOS DE GLP-1 iSGLT-2 α- GLICOSIDASE
nã
GLINIDAS
a
dv
pi
Có
me
-0,5-0,8%
-0,5-1%
-0,8-1,4%
HBA1C -1,5-2%

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIAE 2020) Foram estudados os efeitos de diversas drogas, como monoterapia, na redução do nível
de hemoglobina glicada. Dos abaixo, os dois medicamentos com maior eficiência (redução de 1% a 2%) são:
A) Empagliflozina e metformina.
B) Metformina e gliclazida.
C) Sitagliptina e gliclazida.
D) Liraglutida e sitagliptina.
E) Liraglutida e pioglitazona.
COMENTÁRIOS:
m
O potencial de redução da hemoglobina glicada é diferente para cada classe medicamentosa e esperam-
co
se reduções maiores com HbA1c mais elevadas. Observe a tabela a seguir (não precisa decorar, apenas
veja que as sulfonilureias, as metiglinidas e a metformina possuem as maiores reduções de HbA1c).
Classe medicamentosa Principais drogas Redução na HbA1c (%)

s.
Glibenclamida
Sulfonilureias Glimepirida 1,5-2%
Gliclazida
♥
Metiglinidas
eo
Repaglinida 1,5-2%
o
Biguanidas Metformina 1,5-2%

ub
Inibidores da α-glicosidase Acarbose 0,5-0,8%

ro
Tiazolidinedionas Pioglitazona 0,8-1,4%

id
é
Sitagliptina
o
Vildagliptina
nã
Inibidores da DPP-4 0,6-0,8%

Linagliptina
a
Alogliptina
dv
pi
Exenatida
Có
Dulaglutida
Análogos de GLP-1 0,8-1,2%
Liraglutida
me
Lixisenatida
Empagliflozina
Inibidores de SGLT-2 Dapagliflozina 0,5-1%
Canagliflozina

MED
3.3.7 ORIENTAÇÕES PARA A DECISÃO TERAPÊUTICA NO DM TIPO 2
Como acabamos de discorrer sobre as diversas classes terapêuticas, agora, vamos entender como é feita a prescrição do tratamento
medicamentoso. Os aspectos individuais, como idade, autonomia, compreensão da doença, nível socioeconômico e presença de comorbidades
devem ser considerados, pois o intuito é conciliar a melhor droga disponível com a realidade do paciente. Nas diretrizes da SBD de 2019/2020,
a orientação de tratamento é baseada na apresentação clínica ao diagnóstico:
Sintomas leves Sintomas moderados Sintomas graves

+ HbA1c < 7,5% + HbA1c 7,5% + HbA1c 7,5% Avaliar
hospitalização se
m
co
Glicemia Glicemia entre Glicemia ≥
< 200mg / dL 200 e 299mg / dL 300mg / dL
Glicemia ≥
300mg / dL e
presença de
s.
CAD1 ou EHH2
Modificações de estilo de vida (adequação dietética e
introdução de atividade física frequente) associadas a
♥
eo
Após alta, iniciar

o
ub
o tratamento
conforme os
ro
Metformina +
Metformina outro agente anti- Insulinoterapia esquemas
id
é
hiperglicemiante anteriores
o
nã
1
CAD: cetoacidose diabética
2 Adaptado: Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes
EHH: estado hiperglicêmico hiperosmolar
a
dv
pi
Pacientes com sintomas leves, relacionados com a memória metabólica. Vários estudos encontraram maior incidência
Có
hiperglicemia (poliúria, polidipsia) e hemoglobina glicada (HbA1c) de complicações a longo prazo em pacientes com pior memória
< 7,5%, associados à glicemia em jejum < 200 mg/dL, devem ser metabólica, mesmo que persistissem com bom controle glicêmico
me
tratados em monoterapia com metformina. após atingir a meta. Por isso, não devemos adiar o tratamento
Conforme os sintomas e a HbA1c progridem, com maior medicamentoso desses pacientes!
intensidade da poliúria, polidipsia, perda ponderal e adinamia, A escolha da segunda droga vai depender das características
associados a HbA1c entre 7,5% a 9% e níveis glicêmicos entre individuais. Por exemplo, se estivermos frente a um paciente
200 e 300 mg/dL, adicionamos outro agente antidiabético à com história de infarto do miocárdio, a medicação preferida para
metformina, a fim de se reestabelecer a normoglicemia o mais associação com a metformina deve ser a empagliflozina (iSGLT-2)
rápido possível. O tempo que levamos para normalizar os níveis ou a liraglutida (análogo de GLP-1), devido à diminuição do risco
glicêmicos após o diagnóstico de diabetes mellitus é denominado cardiovascular.

MED
Escolha terapêutica
após metformina
Doença cardiovascular estabelecida

ou doença renal crônica
SIM NÃO
m
PREFERIR Risco de hipoglicemia Obesidade Dificuldade com custo
do tratamento
co
iSGLT-2
Agonistas / Análogos
de GLP-1
EVITAR PREFERIR PREFERIR
Sulfonilureias iSGLT-2 Sulfonilureias
s.
Glinidas Agonistas/Análogos Tiazolidinedionas
Insulina de GLP-1 Insulina
Tanto a ADA quanto a SBD sugerem a sequência a seguir para a escolha do segundo antidiabético em pacientes sem doença
♥
eo
cardiovascular estabelecida. O raciocínio leva em consideração os efeitos colaterais e os benefícios das medicações. Assim, os iSGLT-2 e os
o
ub
análogos de GLP-1 aparecem nos primeiros lugares, pois provocam perda de peso e baixo risco de hipoglicemia. Já as sulfonilureias aparecem
ro
na última colocação por aumentarem o peso e a incidência de hipoglicemias.

id
é
o
nã
SEQUÊNCIA DE ESCOLHA DOS ANTIDIABÉTICOS PARA ASSOCIAÇÃO COM A METFORMINA*

a
dv
pi
Có
AGONISTAS DO
RECEPTOR DE iSGLT-2 iDPP-4 PIOGLITAZONA GLINIDAS SULFONILUREIAS
GLP-1
me
NEUTRO
REDUZEM PESO AUMENTAM PESO
BAIXO RISCO DE HIPOGLICEMIAS ALTO RISCO DE HIPOGLICEMIAS
*considerando apenas os benefícios da droga. As características individuais devem ser ponderadas na decisão terapêutica

MED
Os pacientes com sintomas graves, que incluem adinamia, dos demais hormônios contrarreguladores de insulina, em especial,
poliúria e polidipsia intensas, associados à HbA1c > 9% (pela a adrenalina, que reduz a captação periférica de glicose e amplifica
ADA, > 10%) e/ou glicemias > 300 mg/dL, devem ser tratados, a secreção do glucagon. Assim, o tratamento ideal consiste em
primeiramente, com insulinoterapia. Esses indivíduos correm risco elevar os níveis séricos de insulina e diminuir os de glucagon.
de descompensações, como estado hiperglicêmico hiperosmolar Quando utilizamos insulina, ocorre bloqueio da produção hepática
ou, mais raramente, cetoacidose diabética, em que a mortalidade de glicose e redução dos níveis de glucagon.
pode atingir até 15%. A escolha é baseada na fisiopatologia: Nos casos que necessitam de internação, como o estado
quando há hiperglicemia grave, ocorre toxicidade nas células-beta hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) e a cetoacidose diabética (CAD),
pancreáticas, que passam a produzir menos insulina. A queda encontraremos glicemias geralmente elevadas (> 300mg/dL, sendo
nos níveis de insulina leva ao aumento paralelo de glucagon, até > 1000 mg/dL no EHH), alteração de nível de consciência e, na
que estimula a produção hepática de glicose, piorando o quadro CAD, dor abdominal, náuseas e vômitos (sintomas relacionados
m
metabólico. Os pacientes podem descompensar em situações de com a cetoacidose).
estresse, como infecções, cirurgias, traumas, em que há elevação
CAI NA PROVA
co
s.
(UERJ - 2020) Homem de 74 anos, viúvo e aposentado, procurou uma unidade básica de saúde e relatou queixas de poliúria e turvação da
visão. Acrescentou que não costuma fazer exames, dietas e que leva uma vida sedentária. Os exames indicaram bom estado geral, IMC = 31,
glicemia de jejum = 250 mg/dL e HbA1c = 8%. Nesse caso, a conduta terapêutica inicial mais indicada é:
A) insulina basal associada à insulina regular
♥
eo
B) metformina com outra droga hipoglicemiante

o
ub
C) sulfonilureia em dose máxima, devido à maior potência hipoglicemiante

ro
D) agonista do receptor de GLP-1 devido ao benefício adicional de perda de peso

id
é
COMENTÁRIOS:
o
nã
O paciente apresenta diagnóstico de diabetes mellitus, uma vez que possui sintomas clássicos de
a
hiperglicemia (poliúria) e glicemia ≥ 200mg/dL. A HbA1c ≥ 6,5% também seria diagnóstica nessa situação,
dv
pi
uma vez que o paciente está sintomático.

Có
Feito o diagnóstico, devemos escolher o melhor esquema terapêutico. O paciente apresenta sintomas leves a moderados (veja que há
descrição de bom estado geral e sem perda de peso), com glicemia em jejum entre 200-299 mg/dL e HbA1c entre 7,5 - 9 %. Assim, a orientação
me
da Sociedade Brasileira de Diabetes é a prescrição de metformina associada a um segundo agente anti-hiperglicemiante. Se a questão fosse
além, perguntando qual seria a melhor associação, nesse caso específico, deixaríamos como últimas opções as sulfonilureias, as glinidas e a
pioglitazona, pois todas aumentam o peso e, além disso, as sulfonilureias e as glinidas estão relacionadas com maior risco de hipoglicemias.

MED
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ- UNITAU 2020) Mulher, branca, 42 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 desde os 40 anos.
Antecedentes patológicos: hipertensão arterial e insuficiência cardíaca. Medicação em uso para diabetes: metformina XR 2.000 mg/dia.
Exames laboratoriais: glicemia de jejum 150 mg/dL, HbA1c 7,9%, função renal dentro da normalidade. Exame físico: dentro da normalidade,
exceto IMC: 26,1 kg/m². Assinale a alternativa CORRETA quanto à segunda opção de medicação para controle glicêmico.
A) Gliclazida MR, 60 mg ao dia.
B) Empagliflozina, 25 mg ao dia.
C) Pioglitazona, 30 mg ao dia.
D) Insulina N humana, 10 unidades ao dia.
E) Insulina degludeca, 10 unidades ao dia.
COMENTÁRIOS:
m
Observe que a paciente já faz uso de metformina e encontra-se fora da meta glicêmica (HbA1c < 7%).
Correto a alternativa B.
Sempre preste bastante atenção nas comorbidades: como há insuficiência cardíaca, temos que lembrar
co
dos inibidores de SGLT-2, pois reduzem o risco de mortalidade e hospitalizações.
A gliclazida não traz benefícios extraglicêmicos e, ainda, promove ganho ponderal (veja que a paciente apresenta sobrepeso).
A pioglitazona é contraindicada em insuficiência cardíaca classes funcionais NYHA III e IV, por aumentar risco de descompensações.
s.
A paciente está em monoterapia e não apresenta sinais de descompensação do diabetes, nem níveis glicêmicos muito alterados
(glicemias > 300 mg/dL e/ou HbA1c > 9%), portanto, podemos iniciar uma segunda classe terapêutica, antes da insulinização.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO - UERJ 2019) Mulher de 60 anos, IMC = 32, com emagrecimento recente de 6 kg, poliúria e
♥
eo
polifagia associadas a episódios repetidos de vaginite por cândida. Foram solicitados exames complementares que revelaram: glicemia = 298
o
ub
mg/dL; creatinina = 1 mg/dL; hemoglobina = 11 g/dL; leucócitos = 12.000/mm³ e plaquetas = 260.000/mm³. A hemoglobina glicada era de
ro
10%; o exame de urina mostrava 30 a 40 piócitos por campo. Nesse caso, no esquema terapêutico inicial, a melhor opção é indicar o uso de:
A) Pioglitazona.
id
é
B) Glimepirida.
o
nã
C) Metformina.
D) Insulina.
a
dv
pi
COMENTÁRIOS:
Có
Profa. Tereza Guerra- Endocrinologia.

O enunciado descreve uma paciente idosa e obesa, com sinais claros de diabetes descompensado: emagrecimento, poliúria, polifagia e
me
candidíase de repetição. Os exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina glicada de 10% (sendo que a meta terapêutica é de 7%), glicemia
298 mg/dL, leucocitúria e leucocitose; ou seja, temos uma paciente diabética descompensada e com infecção urinária.
A primeira definição acerca do tratamento farmacológico do paciente diabético é saber se há indicação de insulinoterapia imediata ou
se podemos começar o tratamento pelos antidiabéticos orais e/ou injetáveis. A seguir, sumarizamos as indicações de insulinoterapia como
primeira forma de tratamento:

MED
QUANDO DEVO CONSIDERAR A INSULINA COMO TRATAMENTO INICIAL NO DM2?
Sinais de catabolismo
(perda de peso, cetose, hipertrigliceridemia)
Sintomas de hiperglicemia
(poliúria, polidipsia, nictúria, perda involuntária de peso)
Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL*
m
HbA1C ≥ 10%
*A American Diabetes Association não especifica se seria a glicemia de jejum ou uma glicemia aleatória.
co
Correta a alternativa D. Pelo conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais, a indicação de insulinoterapia é inquestionável.
s.
Após a instituição do tratamento, o paciente deve ser hemácias).
reavaliado; se as glicemias em jejum e pré-prandiais não estiverem Os pacientes diabéticos bem controlados e sem
< 130 mg/dL (< 100 mg/dL pela Sociedade Brasileira de Diabetes- comorbidades podem ser acompanhados, pelo menos, duas vezes
SBD), as glicemias pós-prandiais < 180 mg/dL (<160 mg/dL ao ano. Já aqueles que ainda não atingiram as metas, devem ser
♥
eo
pela SBD) e a HbA1c < 7%, devemos associar outro agente anti- vistos a cada três meses. O seguimento é fundamental, visto que
o
ub
hiperglicemiante ou insulina basal. Em geral, não solicitamos o diabetes mellitus é uma doença crônica e será necessária a
ro
hemoglobina glicada antes de três meses de tratamento, pois ela otimização do tratamento ao longo do tempo. Isso ocorre devido à
ainda estará alta (lembre-se de que esse é o tempo de vida das perda progressiva de função das células-beta.
id
é
o
nã
PROGRESSÃO DO TRATAMENTO NO DIABETES MELLITUS TIPO 2

a
dv
pi
FUNÇÃO DE CÉLULAS BETA
Có
me
TEMPO DE DOENÇA
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4

MONO OU DUPLA OU ASSOCIAÇÃO
INSULINIZAÇÃO
DUPLA TRIPLA COM INSULINA
PLENA*
TERAPIA TERAPIA BASAL NOTURNA
Adaptado da diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 / 2020

MED
Nas provas, você vai encontrar casos em que o paciente já está em uso de dupla terapia, mas está fora da meta glicêmica (portanto,
com HbA1c > 7%). Preste bastante atenção nas opções das alternativas e tome os seguintes cuidados:
1. Não prescrever medicação da mesma classe terapêutica. Por exemplo, se o paciente já utiliza metformina e glibenclamida,
não adianta associar outra sulfonilureia;
2. Não prescrever inibidor de DPP-4 com AgR GLP-1/Análogo de GLP-1! Lembre-se de que ambos têm efeito incretínico;
3. Se o paciente está fora da meta glicêmica, você tem que associar outra droga. Portanto, não suspenda as medicações já em
uso (salvo contraindicações, como insuficiência renal);
4. Aumentar as medicações para a dose máxima não é suficiente para trazer o paciente para o controle adequado. Por
exemplo, se o paciente utiliza metformina 1.700 mg/dia e glibenclamida 10 mg/dia e apresenta HbA1c = 8,5%, não adianta aumentar
a metformina para 2.550 mg/dia e glibenclamida para 20 mg/dia, pois a HbA1c não cairá para < 7%. Assim, associe uma terceira droga
ou insulina;
m
5. Não se esqueça de que a insulina NPH noturna (bedtime) é uma opção de tratamento a ser adicionado, principalmente, se
a glicemia em jejum estiver elevada (a insulina inibe a produção hepática de glicose).
co
Observe que a insulinização é inerente à doença, pois atingindo uma perda substancial de função de células-beta, é necessário repor a
insulina. Em geral, pacientes com doença de longa data (> 10 anos de diagnóstico) são mais candidatos à insulinoterapia do que à adição de
uma terceira droga antidiabética, visto que já possuem reserva de células-beta pancreáticas diminuída.
s.
Durante a fase de insulinização plena (etapa 4), com insulina basal e prandial, podem ser mantidas as medicações que não se
♥
relacionam com a secreção de insulina, como metformina, pioglitazona, acarbose e inibidores de SGLT-2.
eo
o
ub
ro
CAI NA PROVA
id
é
(REDE D´OR - 2014) Homem, 70 anos, decide trocar de médico e procura seu atendimento. Ele tem o diagnóstico de diabetes mellitus há 15
o
nã
anos. Realiza monitorização da glicemia capilar com regularidade e os valores em jejum comumente chegam perto de 200 mg/dL. Sua última
hemoglobina glicada, realizada há 3 meses estava em 10%. O paciente segue adequadamente a dieta recomendada por seu nutricionista e faz
a
dv
pi
uso regular de metformina (2 g ao dia) e glipizida (20 mg/dia). Não tem nenhuma outra comorbidade além de hipertensão bem controlada
Có
com losartana e clortalidona. O passo mais apropriado agora é:

A) Acrescentar pioglitazona.
B) Acrescentar inibidor de DPP-IV.
me
C) Acrescentar liraglutida.
D) Acrescentar insulina glargina ou NPH.
COMENTÁRIOS:
O paciente faz uso de duas classes terapêuticas para tratamento do diabetes mellitus (metformina e
glipizida) e encontra-se fora das metas terapêuticas, com HbA1c 10%. Assim, precisamos otimizar o
tratamento e a principal escolha seria a insulina, uma vez que o paciente possui doença de longa data (etapa 3 da progressão do tratamento
em diabetes).

MED
CAPÍTULO
4.0 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES

MEDICAMENTOSAS
m
co
s.
MAPA MENTAL- Escolhendo a melhor opção terapêutica no DM tipo 2
♥
1ª ESCOLHA
eo
METFORMINA TERAPÊUTICA
o
ub
ro
id
SEM CONTRAINDICAÇÕES
é
o
nã
Doença PREFERIR:
PREFERIR: TFG DM TIPO 2 cardiovascular Ag. GLP-1
Insulina < 30 mL / min
a
estabelecida iSGLT-2
dv
pi
Có
IC NYHA Risco de
Obesidade
iDPP-4 III / IV hipoglicemia
me
PREFERIR: NÃO USAR:

PREFERIR:
Ag. GLP-1 Sulfonilureia
iSGLT-2
iSGLT-2 Glinida
NÃO USAR: NÃO USAR:

Pioglitazona Pioglitazona
Sulfonilureia
Glinida

MED
Lembretes:
• A metformina é, sempre, a primeira opção, exceto em condições que aumentam o risco de acidose metabólica (principais: TFG
< 30mL/minuto ou IC descompensada);
• Os iDPP-4 podem ser utilizados na doença renal crônica com TFG < 30mL/minuto, desde que com dose ajustada (a única droga
da classe que não necessita de ajuste é a linagliptina). A pioglitazona pode ser utilizada se TFG > 15mL/minuto.
A seguir, criei um esquema para facilitar a escolha do antidiabético se o paciente apresentar mais de uma comorbidade associada.
Observe que os iSGLT-2 e os agonistas de receptor de GLP-1 são ótimas escolhas em várias situações, exceto TFG < 30mL/minuto. Note,
também, que apenas as medicações destacadas em vermelho são contraindicadas. Assim, mesmo que a medicação esteja em amarelo, sua
utilização é viável, embora não seja a primeira escolha.
ESCOLHENDO O ANTIDIABÉTICO CONFORME COMORBIDADES
m
co
OBESIDADE iSGLT-2 Ag. GLP-1 MTF iDPP-4 Acarbose PIO SULF Glinida Insulina
RISCO DE
iSGLT-2 Ag. GLP-1 MTF iDPP-4 Acarbose PIO SULF Glinida Insulina
s.
HIPOGLICEMIA
TFG
< 30 mL / min
♥
eo
o
ub
IC NYHA
ro
III / IV
id
é
o
ALTO RISCO iSGLT-2 Ag. GLP-1 MTF iDPP-4 Acarbose PIO SULF Glinida Insulina
nã
CV
a
dv
pi
INSUFICIÊNCIA
Có
HEPÁTICA
me
AVC PRÉVIO iSGLT-2 Ag. GLP-1 MTF iDPP-4 Acarbose PIO SULF Glinida Insulina
RISCO DE iSGLT-2 Ag. GLP-1 MTF iDPP-4 Acarbose PIO SULF Glinida Insulina
FRATURAS
LEGENDAS
Drogas de Uso com Contraindicações

Neutros cautela
escolha

MED
Considerações: de hipoglicemias.
• TFG < 30mL/min: • Insuficiência hepática: em geral, a preferência é por
◊ iDPP-4: linagliptina não precisa de ajuste; demais insulina.
drogas, sim; ◊ iDPP-4: apenas alogliptina e vildagliptina estão
◊ Pioglitazona pode ser utilizada, se TFG > 15mL/min. relacionadas com a elevação de transaminases;
• IC: ◊ Acarbose: contraindicada em cirrose hepática;
◊ Metformina contraindicada em IC descompensada; ◊ Pioglitazona: contraindicada se transaminases > 2,5-
◊ iDPP-4: apenas cautela com saxagliptina e alogliptina, 3x o valor superior da normalidade.
pois aumentam risco de descompensações. Demais iDPP-4 são • AVC prévio:
seguros. ◊ Agonistas do receptor de GLP-1: preferência por
• Alto risco cardiovascular: o uso de sulfonilureias, semaglutida, devido à redução de risco.
glinidas e insulina deve ser prescrito com cautela, devido ao risco
m
Vamos treinar?
co
CAI NA PROVA
(UFSC- 2020) Assinale a alternativa correta sobre a terapêutica medicamentosa dos pacientes com diabetes mellitus do
s.
tipo 2.
A) Em pacientes com insuficiência cardíaca, as gliptinas são preferidas aos demais antidiabéticos.
B) Em pacientes com doença renal crônica estágio 3A, o uso de gliflozinas deve ser evitado devido ao aumento de risco
de progressão da doença renal.
♥
eo
C) Uma vez iniciada, a metformina deve ser mantida pelo período em que for tolerada e deve ser sempre suspensa
o
ub
quando introduzido o tratamento injetável não insulínico.

D) Em pacientes que possuem doença aterosclerótica estabelecida, o uso de agonistas do GLP1 é recomendado pelo seu potencial benefício
ro
cardiovascular.
id
é
E) Em pacientes obesos não catabólicos que necessitem intensificar o tratamento antidiabético com tratamento injetável, o uso de insulina
o
é preferível aos agonistas do GLP1.

nã
COMENTÁRIOS:
a
dv
pi
Incorreta a alternativa A. Em pacientes com IC, a classe terapêutica de escolha são os inibidores de SGLT-2, por reduzirem risco de
Có
hospitalizações.
Incorreta a alternativa B. O estágio 3A, pela KDIGO, refere-se à TFG entre 45-60mL/minuto. As gliflozinas (ou iSGLT-2) são contraindicadas
em TFG < 30 mL/min. Lembre-se de que essa classe medicamentosa reduz a progressão da doença renal.
me
Incorreta a alternativa C. A metformina deve ser a medicação de primeira escolha e deve ser mantida, mesmo na fase de insulinização
(fases mais tardias do DM tipo 2, em que há falência das células-beta em produzir insulina). Ela atua melhorando a sensibilidade hepática
à insulina, portanto diminui a gliconeogênese e a glicogenólise.
A liraglutida mostrou redução de mortalidade e desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco (com
doença aterosclerótica estabelecida: infarto do miocárdio prévio, AVC prévio, doença arterial coronária
obstrutiva, angina instável e doença arterial periférica obstrutiva). É recomendado, para esse grupo de pacientes, o uso de liraglutida ou
empagliflozina (inibidor de SGLT-2), que também mostrou grande redução dos desfechos.
Incorreta a alternativa E. Em pacientes obesos, devemos preferir o uso de medicações que reduzam o peso, como os agonistas no receptor
de GLP-1 ou os iSGLT-2.

MED
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2019) Homem de 75 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há cerca de 15 anos, apresenta mieloma múltiplo
com doença renal crônica em tratamento conservador e insuficiência cardíaca classe funcional III. Está em uso apenas de linagliptina 5 mg/
dia. Ao exame, IMC = 22,7 Kg/m². Seus últimos exames laboratoriais mostram glicemia de jejum = 153 mg/dL, HbA1c = 8,7%, creatinina 2,2
mg/dL. TFG (CKD-EPI) = 28 mL/min. Sobre as opções de tratamento para esse caso, assinale a alternativa correta.
A) Como a HbA1c está fora da meta, é necessário iniciar insulinoterapia, ajustando a dose para diminuir o risco de hipoglicemia, pois o
paciente é portador de doença renal crônica.
B) A introdução de metformina 1000mg/dia é indicada para diminuir a resistência periférica à insulina, fenômeno comum em idosos.
C) Nesse paciente, o uso de um medicamento da classe dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (iSGLT2) terá um impacto
de redução da HbA1c entre 1,0 a 1,5%.
D) Como não é necessário ajuste para dose renal, a pioglitazona é uma medicação que pode ser usada com segurança nesse paciente.
m
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de um paciente com insuficiências cardíaca e renal (com taxa de filtração glomerular < 30 mL/minuto), já em uso
co
de linagliptina (inibidor de DPP-4), droga considerada segura para ambas as comorbidades. Porém, a HbA1c está acima do esperado (a
meta para pacientes idosos e com doenças graves deve ser entre 7,5-8,5%). Sendo assim, devemos otimizar o tratamento, a fim de evitar
descompensações agudas como o estado hiperglicêmico hiperosmolar.
s.
As drogas que poderiam ser utilizadas com TFG < 30 mL/minuto são os inibidores de DPP-4, a pioglitazona e a insulina. Nesse caso,
a pioglitazona possui uma contraindicação formal, que é a presença de insuficiência cardíaca classe funcional NYHA III, visto que promove
retenção hídrica e pode descompensar o quadro cardíaco.
Portanto, a única medicação possível é a insulina, que deve ser prescrita em doses menores devido ao
♥
eo
menor clearance renal.
o
ub
ro
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO ANTUNES - UFAL 2019) P.J.M., 45 anos, assintomático, realizou exames laboratoriais de
id
é
rotina após consulta médica no posto de saúde. Paciente ficou preocupado com o resultado da glicemia de jejum de 138 mg/dL. Retornou à
o
unidade de saúde e o clínico geral solicitou uma nova glicemia de jejum, cujo resultado foi de 155 mg/dL. Dadas as afirmativas a respeito do
nã
mecanismo de ação dos medicamentos antidiabéticos:

I. As gliptinas aumentam o nível de GLP-1, com aumento da síntese e da secreção de insulina, além da redução de glucagon.
a
dv
pi
II. As biguanidas reduzem a produção hepática de glicose com menor ação sensibilizadora da ação insulínica.
Có
III. As sulfonilureias aumentam a sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito.

IV. As glitazonas promovem retardo da absorção de carboidratos.
Verifica-se que está(ão) correta(s) apenas.
me
A) III.
B) I e II.
C) II e IV.
D) I, II e III.
E) I, III e IV.

MED
COMENTÁRIOS:
Afirmativa I é correta. As gliptinas (inibidores de DPP-4) promovem aumento do GLP-1 endógeno, pois reduzem sua degradação.
Afirmativa II é correta. A metformina (biguanida) reduz a produção hepática de glicose e, em menor grau, promove melhora da resistência
periférica à insulina.
Afirmativa III é incorreta. As sulfonilureias aumentam a secreção de insulina de forma independente dos níveis glicêmicos.
Afirmativa IV é incorreta. As glitazonas (tiazolidinedionas) melhoram a resistência periférica à insulina, aumentando a captação de glicose
pelos tecidos. A droga responsável por retardar a absorção dos carboidratos é a acarbose, pois inibe a alfa-glicosidase intestinal, impedindo
a quebra de dissacarídeos em monossacarídeos.
m
co
CAPÍTULO
5.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES

s.
1. O DM tipo 2 corresponde a 90% dos casos de diabetes • Baixa qualidade de sono e duração (curta ou muito
mellitus. No Brasil, são 16,8 milhões de indivíduos acometidos. longa);
2. A principal causa de morte em pacientes com diabetes • Etnias específicas: afro-americanos, índios
são as doenças cardiovasculares. americanos, hispânicos, populações de determinadas ilhas no
♥
eo
3. A rápida urbanização e a piora do estilo de vida, com oceano Pacífico. No Brasil, devido à miscigenação, é complicado
o
hábitos sedentários e alimentação hipercalórica, são as principais estimar riscos específicos; entretanto, descendentes de asiáticos
ub
responsáveis pelo aumento vertiginoso na incidência de DM tipo tendem a ter maior resistência à insulina;
ro
2, nas últimas décadas. • Comorbidades:

id
4. Os principais fatores de risco associados ao DM tipo 2 ◊ Síndrome metabólica;

é
são: ◊ Doenças cardiovasculares: IAM, IC, hipertensão

o
nã
• Obesidade;
arterial;
• Sedentarismo;
◊ Síndrome dos ovários policísticos;
a
dv
• Dieta hipercalórica, rica em gorduras saturadas e

pi
◊ DM gestacional.
açúcares;
Có
5. O rastreamento deve ser realizado, basicamente, em

• Tabagismo;
todos os indivíduos com ≥ 45 anos ou em qualquer idade com
• Baixo peso ao nascer e ganho ponderal excessivo
algum fator de risco para diabetes associado.
durante a infância;
me

MED
RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS EM ADULTOS1

1. Indivíduos ≥ 45 anos.
2. Indivíduos em qualquer idade, com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2), na presença de, pelo
menos, mais um dos fatores abaixo:
• Hipertensão arterial;
• História familiar de DM tipo 2;
• Doença cardiovascular;
• Síndrome dos ovários policísticos;
• HDL-colesterol < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL;
• Sedentarismo;
m
• Presença de obesidade grave: grau 2 (IMC 35-39,9 kg/m2) ou grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m2);
• Presença de sinais de resistência à insulina (acantose nigricans);
co
• Etnias em que o risco de DM tipo 2 é maior que o da população em geral.
*Asiáticos ou descendentes devem ser rastreados se IMC ≥ 23 kg/m2.
3. Indivíduos com pré-diabetes devem ser testados, pelo menos, anualmente.
s.
4. Mulheres com diabetes gestacional devem ser testadas, pelo menos, a cada três anos.
5. Indivíduos com teste de rastreamento normal devem ser testados a cada três anos ou em intervalo inferior se o risco
aumentar (por exemplo, se, no período, houver o diagnóstico de hipertensão, o paciente deve ser novamente testado).
♥
eo
o
ub
RASTREAMENTO DE DM TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

ro
Toda criança ou adolescente com sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) ou obesidade (IMC ≥ percentil 95) e, pelo menos, um dos
id
é
fatores abaixo:
• História materna de DM ou crianças nascidas de mães com diabetes gestacional;
o
nã
• Familiares de primeiro ou segundo grau com DM tipo 2;

• Etnias de maior risco para DM tipo 2;
a
dv
pi
• Sinais ou condições associadas à resistência insulínica: acantose nigricans, SOP, hipertensão, dislipidemia ou nascido
Có
pequeno para a idade gestacional (PIG).

Se testes normais, repetir a cada três anos ou em intervalos menores, se o IMC continuar a subir.
me
6. Os testes utilizados no rastreamento são os mesmos para diagnóstico de diabetes mellitus:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
≥ 100mg/dL e < ≥ 140 mg/dL e <
Pré-diabetes ≥ 5,7% e < 6,5% Não se aplica
126mg/dL 200mg/dL

MED
≥ 200 mg/dL na
presença de
Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5% sintomas
clássicos de
hiperglicemia
Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados dois testes para confirmação diagnóstica.
Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas um teste
alterado ou glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.
1
TOTG: Teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração de 75g de dextrosol).
2
HbA1c: Hemoglobina glicada fração A1c.
m
7. Quanto à prevenção do diabetes tipo 2, a medida mais eficaz são as modificações de estilo de vida, com perda ponderal, atividade
física regular (pelo menos 150 minutos/semana) e adequação dietética (individualizada, mas é importante reduzir gorduras saturadas e
co
açúcares).
8. A metformina é menos efetiva que as mudanças de hábitos, mas pode ser utilizada nas seguintes situações:
• Pacientes muito obesos: IMC > 35 kg/m2;
• Pacientes com antecedente de diabetes gestacional;
s.
• Hiperglicemia mais acentuada (hemoglobina glicada > 6%);
• Elevação de hemoglobina glicada, apesar das modificações de estilo de vida.
9. A fisiopatogenia do DM tipo 2 envolve:
• Resistência à ação da insulina, com consequentes:
♥
eo
◊ Hipersecreção de insulina (porém, de modo disfuncional);

o
◊ Diminuição da captação periférica de glicose;

ub
◊ Aumento da produção hepática de glicose (glicogenólise e gliconeogênese);

ro
◊ Perda progressiva de função de células-beta pancreáticas.

• Diminuição de GLP-1;
id
é
• Aumento da reabsorção renal de glicose;

o
• Alteração dos centros hipotalâmicos de controle de apetite.

nã
10. As características principais do DM tipo 2 estão resumidas no quadro a seguir.

a
dv
pi
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE COM DM TIPO 2

Có
Herança poligênica
Anticorpos contra células-beta negativos
me
Sinais de resistência à insulina:

Aumento de circunferência abdominal;
Acantose nigricans;
Síndrome dos ovários policísticos (hiperandrogenismo + irregularidade menstrual/amenorreia).
Em geral, são pacientes com sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2)
Hiperinsulinemia (↑ insulina e/ou ↑ peptídeo C aos exames) e hiperglicemia ao diagnóstico
Podem estar presentes comorbidades que aumentam risco cardiovascular
(HAS, dislipidemia, IAM, insuficiência cardíaca)

MED
11.Tratamento não medicamentoso: 150 minutos/semana, com intensidade moderada e associada à

• Por se tratar de doença crônica, que, inicialmente, atividade de força/resistência.
é oligossintomática, é necessário construir vínculo, educar o ◊ Pacientes sintomáticos, do ponto de vista
paciente e a família e individualizar o tratamento. O objetivo é cardiológico, ou com algum fator de risco adicional ou que
obter a maior adesão possível, evitando/reduzindo o risco de desejam iniciar atividade física intensa devem ser rastreados para
complicações crônicas. doença miocárdica isquêmica.
• Orientações alimentares devem ser individualizadas ◊ Pacientes com retinopatia diabética proliferativa
e a divisão dos nutrientes segue a recomendação para a população só podem realizar exercícios leves. Pacientes com retinopatia
em geral. A dieta do Mediterrâneo e as low carbs tendem a diabética não proliferativa grave não podem ser submetidos a
ser melhores, porém aqui também vale mais a adesão do que exercícios intensos ou com risco de impacto.
“empurrar” prescrições dietéticas específicas. 12.Orientações para iniciar o tratamento medicamentoso
• Orientações quanto ao exercício incluem mínimo de em pacientes com DM tipo 2:
m
co
Sintomas leves Sintomas moderados Sintomas graves
+ HbA1c < 7,5% + HbA1c 7,5% + HbA1c 7,5% Avaliar
hospitalização se
s.
Glicemia Glicemia entre Glicemia ≥
< 200mg / dL 200 e 299mg / dL 300mg / dL
♥
Glicemia ≥
eo
300mg / dL e
o
ub
presença de
ro
CAD1 ou EHH2
Modificações de estilo de vida (adequação dietética e
id
é
introdução de atividade física frequente) associadas a

o
nã
Após alta, iniciar

o tratamento
a
dv
pi
Metformina + conforme os
Có
Metformina outro agente anti- Insulinoterapia esquemas

hiperglicemiante anteriores
CAD: cetoacidose diabética
me
2 Adaptado: Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes

EHH: estado hiperglicêmico hiperosmolar

MED
13.Mecanismos de ação das drogas utilizadas no tratamento do DM tipo 2:
METFORMINA Bloqueia a gliconeogênese

↓ Resistência à ação da insulina
PIOGLITAZONA ↑ Captação periférica de glicose
iSGLT-2 Inibem os transportadores de sódio-glicose tipo 2 no túbulo proximal,

causando glicosúria
m
iDPP-4 Inibem a dipeptidil peptidase-4,
enzima que degrada o GLP-1
co
Efeito incretínico
(↑ insulina e ↓ glucagon)
AGONISTAS DO
Atuam de forma semelhante ao
RECEPTOR DE GLP-1 e tem duração maior
GLP-1
s.
SULFONILUREIAS Por meio de receptores
específicos, despolarizam a Secreção de
♥
insulina independe
eo
célula beta, levando à secreção

dos níveis glicêmicos
o
GLINIDAS contínua de insulina

ub
ro
Inibe a α-glicosidase, enzima que

id
↓ absorção intestinal da
é
ACARBOSE
cliva poli em monossacarídeos glicose
o
nã
a
dv
14.A metformina é a droga de primeira escolha, salvo contraindicações:

pi
Có
Contraindicações à metformina:
1. TFG < 30 mL/minuto;
me
2. Doença hepática ativa: reduz a utilização do lactato, possibilitando seu acúmulo;

3. Abuso de álcool: a oxidação do etanol leva à formação de NADH, que transforma piruvato em lactato, acumulando-o;
4. Insuficiência cardíaca descompensada;
5. Risco de hipoperfusão (cirurgias, uso de contraste, por exemplo) ou instabilidade hemodinâmica;
6. Histórico de acidose láctica em uso de metformina.
A metformina reduz a conversão de lactato em piruvato; assim, as contraindicações são, basicamente, situações que aumentam
o risco de acidose láctica.

MED
15.A metformina é a droga de primeira escolha, pois:
16.A escolha da droga a ser associada à metformina deve levar em conta os aspectos do paciente; em geral, as medicações mais
indicadas são os iSGLT-2 e os agonistas do receptor de GLP-1, pois não levam ao ganho ponderal e não causam hipoglicemia.
SEQUÊNCIA DE ESCOLHA DOS ANTIDIABÉTICOS PARA ASSOCIAÇÃO COM A METFORMINA*
m
AGONISTAS DO
RECEPTOR DE iSGLT-2 iDPP-4 PIOGLITAZONA GLINIDAS SULFONILUREIAS
co
GLP-1
NEUTRO
REDUZEM PESO AUMENTAM PESO
s.
BAIXO RISCO DE HIPOGLICEMIAS ALTO RISCO DE HIPOGLICEMIAS
♥
eo
*considerando apenas os benefícios da droga. As características individuais devem ser ponderadas na decisão terapêutica
o
ub
17.Quando o paciente apresentar doença cardiovascular estabelecida (IAM, AVC, doença coronária crônica, angina, doença arterial
obstrutiva periférica), há duas classes terapêuticas que trazem benefícios em redução de mortalidade:
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
18.Quando o paciente apresentar doença renal crônica (com TFG > 30mL/min), principalmente com albuminúria, a classe terapêutica
de escolha são os iSGLT-2, pois reduzem a progressão para doença renal terminal.

MED
19.Se o paciente tiver doença renal crônica com TFG < 30 mL/min, a maioria das drogas são proscritas, exceto os iDPP4 (necessita
ajustar a dose), a pioglitazona (apenas se TFG > 15mL/min) e a insulina.
20.Quando o paciente apresentar IC, a classe terapêutica de escolha são os iSGLT-2, pois diminuem a taxa de hospitalizações por
m
descompensação. Devem ser evitadas a pioglitazona (contraindicada em classes funcionais NYHA III e IV) e duas drogas pertencentes aos
iDPP-4, a saxagliptina e a alogliptina. Entretanto, tenha em mente que, para as provas, os iDPP-4 são considerados seguros do ponto de
co
vista cardiológico. s.
♥
eo
o
ub
21.Efeitos colaterais mais cobrados em provas:

ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
22.Lembre-se de que os agonistas de receptor de GLP-1 são medicações injetáveis, de administração subcutânea.
23.As medicações permitidas para uso pediátrico são:
• Metformina: a partir de 6 anos;
• Liraglutida: a partir de 10 anos;
• Insulina: qualquer idade.
24.Há diferença na potência de reduzir HbA1c. Decore que a metformina, as sulfonilureias e as glinidas são as drogas com maior
redução.

MED
METFORMINA
TIAZOLIDINEDIONAS iDPP-4 INIBIDORES DE
SULFONILUREIAS
ANÁLOGOS DE GLP-1 iSGLT-2 α- GLICOSIDASE
GLINIDAS
m
co
-0,5-0,8%
-0,5-1%
-0,8-1,4%
s.
HBA1C -1,5-2%
♥
eo
o
ub
Ufa! Terminamos! Vamos consolidar o conhecimento resolvendo questões?

ro
Apenas um conselho: caso você não se lembre muito bem das metas glicêmicas e lipídicas, recomendo reler,
id
é
rapidamente, no livro introdução ao diabetes mellitus - metas de controle), pois há perguntas neste bloco que
questionam a necessidade de mudança do tratamento (paciente fora da meta) e se há indicação de estatina. E por
o
nã
que elas estão neste livro? Porque, ao mesmo tempo, perguntam sobre a medicação para tratamento do DM tipo 2.
a
dv
pi
Có
me

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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m
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co
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♥
eo
o
ub
ro
id
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o
nã
Aponte a câmera do seu celular para

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a
dv
pi
Có
me
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MED
CAPÍTULO
7.0 VERSÕES DAS AULAS
Caro aluno! Para garantir que o curso esteja atualizado, sempre que alguma mudança no conteúdo for necessária, uma nova
versão da aula será disponibilizada.
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
m
1. International Diabetes Federation. IDF Atlas. 9. ed. Bruxelas: International Diabetes Federation; 2019.
co
2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde 2013: percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças
crônicas. Brasil, grandes regiões e unidades da federação. Rio de Janeiro; 2014.
3. Mokdad, A.H.; Ford, E.S.; Bowman, B.A. et al. Prevalence of Obesity, Diabetes, and Obesity-Related Health Risk Factors, 2001. JAMA. 2003;
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National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2006. Obes Surg. 2011 Mar; 21(3): 351-355.
5. Mancini, M.C. Tratado de obesidade. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
♥
eo
6. Van Dam, R.M.; Rimm, E.B.; Willett, W.C. et al. Dietary Patterns and Risk for Type 2 Diabetes Mellitus in U.S. Men. Ann Intern Med. 2002;
o
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7. Martínez-González, M.A.; de la Fuente-Arrillaga, C.; Nunez-Cordoba, J.M. et al. Adherence to Mediterranean diet and risk of developing
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diabetes: prospective cohort study. BMJ. 2008; 336(7657): 1348-1351.

id
é
8. Choi, H.K.; Willett, W.C.; Stampfer, M.J.; Rimm, E.; Hu, F.B. Dairy Consumption and Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Men: A Prospective
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Study. Arch Intern Med. 2005;165(9):997–1003.

nã
9. Liu, S.; Choi, H.K.; Ford, E. et al. A Prospective Study of Dairy Intake and the Risk of Type 2 Diabetes in Women. Diabetes Care. Jul
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2006; 29(7): 1579-1584.

dv
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Meta-analysis. JAMA. 2007; 298(22): 2654–2664.

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and meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Feb; 33(2): 414-420.
13. BIRTH-GENE (BIG) Study Working Group. Association of Birth Weight with Type 2 Diabetes and Glycemic Traits: A Mendelian Randomization
Study. JAMA Netw Open. 2019;2(9):e1910915.
14. Ford, E.S.; Li, C.; Sattar, N. Metabolic syndrome and incident diabetes: current state of the evidence. Diabetes Care. 2008 Sep; 31(9):
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15. Gami, A.S., Witt, B.J.; Howard, D.E. et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review
and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol. 2007 Jan 30; 49(4): 403-414.

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diabetes. Am J Med. 2003; 114(4): 271- 275.
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25. Sociedade Brasileira de Diabetes. Posicionamento no 01/2019; Conduta Terapêutica no Diabetes tipo 2: Algoritmo SBD 2019. Acesso em
03/05/2020. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/images/pdf/sbd_dm2_2019_2.pdf
25. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. São Paulo: Editora Clannad, 2020.
♥
26. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin. N
eo
o
Engl J Med. 2002 Feb; 346: 393-403.

ub
27. Lindström, J.; Ilanne-Parikka, P.; Peltonen, M. et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type
ro
2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006; 368: 1673–1679.
id
28. DeFronzo, R.A. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes.
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o
2009 Apr; 58(4): 773-795.

nã
29. Osterberg, L.; Blaschke, T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353: 487-497.
30. Lee, Y.S.; Jun, H.S. Anti-diabetic actions of glucagon-like peptide-1 on pancreatic beta-cells. Metabolism. 2014 Jan; 63(1):9-19.
a
dv
pi
31. Marso, S.P.; Daniels, G.H.; Brown-Frandsen, K. et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Jul;
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375: 311-322.
32. Marso, S.P.; Bain, S.C.; Consoli, A. et al. Semaglutide and CardiovascularOutcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016
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33. Charbonnel, B.; Dormandy, J.; Erdmann, E.; Massi-Benedetti, M.; Skene, A. The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular
Events (PROactive). Diabetes Care. 2004 Jul; 27(7): 1647-1653.
34. Billington, E.; Grey, A.; Bolland, M. The effect of thiazolidinediones on bone mineral density and bone turnover: systematic review and
meta-analysis. Diabetologia. 2015; 58(10): 2238–2246.
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Endocrinol Metab. 2017 Mar 1; 102(3): 914-922.
36. Zinman, B.; Wanner, C.; Lachin, J.M. et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015
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MED
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38. Neal, B.M.B.; Perkovic, V.; Mahaffey, K.W. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017
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39. McMurray, J.J.V.; Solomon, S.D.; Inzucchi, S.E. et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J
Med. 2019, Nov; 381: 1995-2008.
40. Yu, X.; Zhang, S.; Zhang, L. Newer Perspectives of Mechanisms for Euglycemic Diabetic Ketoacidosis. Int J Endocrinol. 2018 Oct 2; 2018:
7074868.
41. Perkovic, V.; Jardine, M.J.; Neal, B. et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun;
380: 2295-2306.
m
co
CAPÍTULO
9.0 LISTA DE IMAGENS E TABELAS

9.1 POSOLOGIA E APRESENTAÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS
s.
SULFONILUREIAS
Princípio ativo Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia

♥
eo
5 mg/comprimido (via oral)

o
ub
Dose máxima: 20mg/dia

Glibenclamida Daonil
ro
Administrar 1-2x/dia (dividir as doses se >10mg/dia)

TFG < 30mL/min: uso contraindicado
id
é
o
Comprimidos de 5mg (via oral)

nã
Dose máxima 20 mg/dia

Glipizida Minidiab
a
Administrar 30 minutos antes da refeição1

dv
pi

Có
Comprimidos de 1mg3, 2 mg, 3 mg3 e 4 mg (via oral)

Amaryl Dose máxima: 8 mg/dia
Glimepirida2
me
Betes Administrar 1x/dia, na refeição principal

Comprimidos de 30mg e 60 mg (via oral)

Diamicron (tem versão de liberação Dose máxima: 120 mg/dia
Gliclazida
estendida- Diamicron MR) Administrar 1x/dia, no café da manhã
1
Se administração única no dia, preferir no café da manhã, pois é o horário em que há maior resistência à insulina, devido à elevação do cortisol e da adrenalina.
2
A glimepirida pode ser encontrada em associação com a metformina (nome comercial: Meritor), nas apresentações de 2mg/1000mg e 4mg/1000mg por comprimido.
3
As apresentações de 1mg e 3mg são exclusivas do Amaryl.

MED
GLINIDAS
Princípio ativo Nome comercial principal Apresentação, dose máxima e posologia
Dose máxima 360mg/dia
Nateglinida Starlix
Administrar 120mg junto às refeições (3x/dia)
TFG < 30mL/min: uso com cautela
Comprimidos de 0,5 mg, 1 mg e 2 mg (via oral)
Repaglinida Posprand Administrar junto às refeições (dose máxima por refeição: 4mg)
TFG 15-30mL/min: uso com cautela
m
INIBIDORES DE DPP-4
co
Comprimido de 5mg (via oral, dose máxima)
Linagliptina Trayenta Administrar 1x/dia
s.
Não é necessária correção para função renal
Comprimidos de 25mg, 50mg e 100mg (via oral)
Necessária correção para função renal:
Sitagliptina Januvia
♥
eo
TFG > 60 mL/min: 100mg/dia (1x/dia)

o
TFG 30-60 mL/min: 50mg/dia (1x/dia)

ub
TFG < 30mL/min: 25mg/dia (1x/dia)

ro

id
Dose máxima: 100 mg/dia

é
Vildagliptina Galvus Necessária correção para função renal:

o
TFG > 60 mL/min: 50mg 2x/dia

nã
TFG < 60 mL/min: 50mg/dia

a
dv
pi

Dose máxima: 25 mg/dia
Có
Necessária correção para função renal:

Alogliptina Nesina
TFG 30-60 mL/min: 12,5mg/dia
me
TFG < 30mL/min: 6,25mg/dia

Comprimido de 5mg (via oral)
Saxagliptina Onglyza Necessária correção para função renal:
TFG < 60 mL/min: 2,5mg/dia
Observe que os iDPP-4 podem ser utilizados até em pacientes com doença renal crônica dialítica, desde que corrigidos (exceção:
linagliptina).
Os inibidores de DPP-4 podem ser encontrados em associação com a metformina e com iSGLT-2.
MED
AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1
Canetas descartáveis de 1,2mL (60 doses de 5mcg) e 2,4mL

(60 doses de 10mcg), contendo exenatida 250mcg/mL.
Administração subcutânea, 2x/dia.
Exenatida Byetta
Iniciar com 5mcg, 2x/dia (caneta de 1,2mL) e, após um
mês, se controles glicêmicos ainda fora da meta, aumentar
para 10mcg, 2x/dia (caneta de 2,4mL).
Não utilizar se TFG < 30mL/minuto.
m
Canetas descartáveis de 3mL, contendo liraglutida 6mg/
mL.
co
Victoza: graduação de 0,6mg, 1,2mg e 1,8mg.
Saxenda: graduação de 0,6mg, 1,2mg, 1,8mg, 2,4mg e
3mg.
Liraglutida Victoza ou Saxenda
Iniciar com 0,6mg/dia por uma semana. Aumentos
s.
semanais de 0,6mg, até atingir 1,8mg/dia.
As doses de 2,4mg e 3mg são utilizadas para perda de
peso.
♥
eo
o
Canetas descartáveis contendo 14 doses, em duas

ub
apresentações: 10mcg/dose (caneta verde) e

ro
20mcg/dose (caneta vinho).

Lixisenatida Lyxumia
id
é
Iniciar com 10mcg/dia e, após 14 dias, aumentar para

o
20mcg/dia.
nã

a
dv
Canetas descartáveis contendo uma dose semanal de

pi
dulaglutida em duas apresentações: 0,75mg e 1,5mg

Có
Administração subcutânea, 1x/semana.

Dulaglutida Trulicity
Iniciar com 0,75mg/semana e, se o paciente não atingir o
controle glicêmico desejado, aumentar para
me
1,5mg/semana.
Canetas descartáveis em duas apresentações: 1) com
doses de 0,25mg e 0,5mg; 2) com doses de 1mg.
Administração subcutânea 1x/semana.
Semaglutida Ozempic
Iniciar com 0,25mg/semana por quatro semanas. Após,
aumentar para 0,5mg/semana. Caso o controle glicêmico
ainda não seja atingido, aumentar para 1mg/semana.

MED
Em geral, os agonistas de receptor de GLP-1 necessitam de refrigeração entre 2-8oC, antes de aberto. Após a abertura, podem ser
mantidos refrigerados ou em temperatura ambiente (<30oC), porém cada droga tem um tempo específico de duração. Eu aconselho meus
pacientes a manter a medicação sob refrigeração, visto que, em nosso país, é comum que a temperatura ultrapasse os 30oC.
A liraglutida e a lixisenatida também podem ser encontradas em associação com insulinas de ação ultralonga.
BIGUANIDA
Comprimidos de 500mg, 850mg e 1g (via oral)
Comprimidos de liberação estendida (metformina XR) de
500mg, 750mg, 850mg e 1g (via oral)
Glifage Dose máxima: 2.550mg/dia
Metformina
m
Glifage XR (liberação estendida) Necessita correção para função renal:
TFG > 60mL/min: 1g 12/12h (dose máxima)
co
TFG 30-60mL/min: 500mg 12/12h (dose máxima)
A metformina pode ser encontrada em associação com diversas classes terapêuticas.

s.
TIAZOLIDINEDIONA
Stanglit
Comprimidos de 15mg, 30mg e 45mg (via oral)
♥
eo
Actos
Pioglitazona Dose máxima: 45mg/dia
o
Piotaz
ub
Pioglit
ro
A pioglitazona possui apresentação associada à alogliptina (iDPP-4).

id
é
o
nã
INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE
a

dv
pi
Có
Comprimidos de 50mg e 100mg (via oral)

me
Devido aos efeitos colaterais, deve ser iniciada com

25mg 3x/dia (ao começar a refeição). Após quatro
Acarbose Glucobay semanas, se glicemia pós-prandial ainda inadequada,
aumentar para 50mg 3x/dia (sempre nas refeições) para
pacientes com < 60kg. Se peso > 60kg, aumentar para
100mg, 3x/dia.
TFG < 30mL/min: uso não recomendado.

MED
INIBIDORES DE SGLT-2
Comprimidos de 10mg e 25mg (via oral).
Pode-se iniciar tanto com 10mg ou 25mg/dia. Prefere-se
Empagliflozina Jardiance iniciar a dose de 10mg em pacientes
idosos com risco de hipotensão.
Contraindicado se TFG < 30mL/minuto.
Comprimidos de 10mg (via oral).
Dapagliflozina Forxiga Administrar 10mg/dia.
m
Comprimidos de 100mg e 300mg (via oral).
Recomenda-se iniciar com 100mg/dia e progredir para
Canagliflozina Invokana 300mg/dia. A dose de 300mg tem maior
co
potencial de reduzir HbA1c do que a de 100mg.
Os iSGLT-2 podem ser encontrados em associação com metformina, linagliptina e saxagliptina (veja mais no próximo tópico).
s.
9.2 ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS
♥
eo
Com o intuito de aumentar a adesão do paciente ao tratamento, podemos utilizar associações farmacológicas, cuja grande vantagem
o
é a redução do número de comprimidos (ou de aplicações subcutâneas), ao longo do dia.

ub
ro
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE SULFONILUREIA E METFORMINA

id
é
Princípios ati-
o
Nomes comerciais principais Apresentação, dose máxima e posologia

nã
vos
a
dv
pi
Comprimido de 2mg de glimepirida + 1000mg de

Có
metformina.
Comprimido de 4mg de glimepirida + 1000mg de
Metformina +
Meritor metformina.
me
glimepirida
Administração via oral.
Dose mínima: 2mg/1000mg/dia.
Dose máxima: 4mg/1000mg 2x/dia.
A seguir, estão as associações de iDPP-4 e metformina. Em pacientes com função renal preservada, devemos manter a dose plena do
iDPP-4. Portanto, a escolha da apresentação vai variar conforme a quantidade de metformina que se deseja administrar. Por exemplo, no caso
da sitagliptina, a dose plena é de 100mg/dia; assim, você pode escolher doses de metformina de 1000mg/dia, 1700mg/dia ou 2000mg/dia.

MED
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE IDPP-4 E METFORMINA
Comprimido de 2,5mg de linagliptina +

Linagliptina +
Trayenta duo 850mg de metformina.
metformina
Administrar via oral, 2x/dia.
Comprimidos de 50mg de sitagliptina +

500mg de metformina.
Sitagliptina +
m
Janumet 850mg de metformina.
metformina
co

1000mg de metformina XR- administração via oral,
s.
Sitagliptina +
2x/dia.
metformina de Janumet XR
liberação estendida
1000mg de metformina XR- administração via oral,
♥
1x/dia.
eo
o
ub
Comprimidos de 50mg de vildagliptina +

ro
id
Vildagliptina +
é
Galvus met 850mg de metformina.

metformina
o

nã
a
Administração via oral, 2x/dia.

dv
pi
Có
Comprimidos de 5mg de saxagliptina +

500mg de metformina XR- administração via oral, 1x/dia.
Saxagliptina +
Comprimidos de 5mg de saxagliptina + 1000mg de
me
metformina de Kombiglyze XR
metformina XR- administração via oral, 1x/dia.
liberação estendida
Comprimidos de 2,5mg de saxagliptina + 1000mg de
metformina XR- administração 2x/dia.
Comprimidos de 12,5mg de alogliptina + 500mg de

metformina.
Alogliptina +
Nesina met Comprimidos de 12,5mg de alogliptina + 850mg de
metformina
metformina.
Administração via oral, 2x/dia.

MED
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE ISGLT-2 E METFORMINA
Comprimidos de 5mg de dapagliflozina + 1000mg de

Dapagliflozina +
metformina de liberação Xigduo XR
Comprimidos de 10mg de dapagliflozina + 1000mg de
estendida
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE ISGLT-2 E IDPP-4
m
Empagliflozina +
linagliptina
Glyxambi
co Comprimidos de 25mg de empagliflozina + 5mg de

linagliptina- administração via oral, 1x/dia.
s.
Dapagliflozina + Comprimidos de 10mg de dapagliflozina + 5mg de
Qtern
saxagliptina saxagliptina- administração via oral, 1x/dia.
♥
eo
A associação de alogliptina e pioglitazona reúne duas drogas não recomendadas no caso de insuficiência cardíaca. Portanto, bastante
o
ub
atenção às características do paciente.

ro
id
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE IDPP-4 E PIOGLITAZONA

é
o

nã
a
Comprimidos de 25mg de alogliptina +

dv
pi
15mg de pioglitazona.
Có
Alogliptina +
Nesina pio Comprimidos de 25mg de alogliptina +
pioglitazona
30mg de pioglitazona.
me
Utilizamos os agonistas do receptor de GLP-1 associados às insulinas quando o paciente está otimizado com antidiabéticos orais e/
ou insulina basal e, ainda, fora da meta de controle. Lembre-se de que os agonistas do receptor de GLP-1 são mais potentes que os iDPP-4
e podem restaurar o controle glicêmico pós-prandial. Já a insulina basal ultralenta permite melhor controle das glicemias em jejum e pré-
prandiais, com menor risco de hipoglicemias, quando comparadas à insulina NPH, uma vez que não fazem pico de ação. A grande vantagem
dessa associação é que os pacientes não ganham peso e podem, até, apresentar perda ponderal, ao contrário do que observamos em
pacientes insulinizados.
Ao iniciar o tratamento com essa associação farmacológica, devemos suspender a insulina basal dos pacientes que já a utilizam.

MED
ASSOCIAÇÕES FARMACOLÓGICAS DE AGONISTAS DO RECEPTOR DE GLP-1 E INSULINAS ULTRALENTAS

Canetas descartáveis de 3mL, contendo degludeca 100 UI/mL e
liraglutida 3,6mg/mL.
Dose máxima: 50 unidades/dia (equivalente a 50 UI de insulina
degludeca e 1,8mg de liraglutida).
Início da medicação em pacientes com antidiabéticos orais:
10 unidades/dia.
Liraglutida + Transferência de agonista de receptor de GLP-1
Xultophy
degludeca para xultophy:
Iniciar com 16 unidades/dia.
m
Transferência de insulina basal para xultophy:
Iniciar com 16 unidades/dia.
co
Todos os pacientes devem ter as doses ajustadas conforme a
glicemia em jejum. Deve-se aguardar, pelo menos, três dias
para ajustes de dose, uma vez que a insulina
degludeca demora até três dias para atingir platô de ação.
s.
Canetas descartáveis em duas apresentações:
Caneta 10-40 (caneta amarela), contendo 300 UI de insulina
glargina U-100 e 150mcg de lixisenatida. Cada unidade aplicada
de soliqua 10-40 contém 1 UI de insulina glargina e 0,5mcg de
lixisenatida.
♥
eo
Caneta 30-60 (caneta verde), contendo 300 UI de insulina

o
glargina e 100mcg de lixisenatida. Cada unidade aplicada de

ub
soliqua 30-60 contém 1 UI de insulina glargina e 0,33mcg de

ro
lixisenatida.
id
é
Início do tratamento em pacientes com antidiabéticos orais:

o
Soliqua 10-40: iniciar com 10 unidades/dia.

nã
Transferência do tratamento em pacientes que utilizam < 20 UI

de insulina basal:
a
Lixisenatida + glargina
dv
pi
Soliqua Soliqua 10-40: iniciar com 10 unidades/dia.

U-100
Transferência do tratamento em pacientes que utilizam de 20-
Có
30 UI de insulina basal:
Transferência do tratamento em pacientes que utilizam de 30-
me
60 UI de insulina basal:
É recomendado o controle da glicemia em jejum para ajuste de
doses do soliqua, que deve ser feita a cada
2-3 dias.
Caso o paciente venha a utilizar > 30 unidades/dia de soliqua
10-40, é recomendada a troca para a caneta de 30-60, pois
estamos diante de um paciente que necessita de mais insulina
basal do que agonista de receptor de GLP-1. Na transferência
de uma caneta para a outra, manter a dose e realizar os ajustes.

MED
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS... PARA A VIDA PRÁTICA

Caro aluno, vimos juntos neste livro o quanto o DM tipo 2 - Em geral, durante o internato, atendemos pacientes
impacta na saúde individual e do próprio país. Assim, devemos, de baixa renda e que, dificilmente, terão acesso às medicações
sempre, ser ativos na promoção de medidas que reduzam a de custo mais elevado, como os agonistas de receptor de GLP-
incidência dessa doença, como estimular hábitos de vida saudáveis. 1, iSGLT-2 e iDPP-4. Contudo, sempre treine seu raciocínio,
Também é nossa função identificar os pacientes de risco e imaginando qual seria a melhor droga para aquele paciente. Com
rastreá-los, com a finalidade de identificar, precocemente, os casos os recentes resultados dos estudos, que mostram os benefícios
de pré-diabetes e diabetes, uma vez que ambas as condições são extraglicêmicos das medicações, é possível que o SUS incorpore
relacionadas com maior mortalidade cardiovascular. essas novas tecnologias.
m
Não devemos adiar o tratamento, que deve ser baseado 5. Após o início do tratamento, o paciente está dentro das
em medidas não farmacológicas e em medicamentos, ambos metas propostas?
co
importantes para a evolução da doença. - O DM tipo 2 é uma doença crônica, que evolui para
Toda vez que você se deparar com um paciente com DM deficiência de produção de insulina ao longo do tempo. Sempre
tipo 2, treine seu raciocínio da seguinte maneira: que o paciente retornar, verifique se as metas terapêuticas estão
1. Quanto tempo de doença? preenchidas. Caso contrário, certifique-se da adesão ao tratamento
s.
- Essa informação lhe dará o potencial de uso de drogas proposto e, se adequado, otimize as medicações. Evite a inércia
que atuam na secreção de insulina. Em geral, pacientes com > terapêutica, pois a repercussão virá como complicações, em longo
10 anos de diagnóstico terão menor resposta do que os recém- prazo.
♥
6. O rastreamento de complicações está adequado?

eo
diagnosticados.
o
2. Há comorbidades que aumentam o risco cardiovascular? - Todo paciente com DM tipo 2 deve ser rastreado para
ub
- Lembre-se de que devemos estratificar o paciente quanto complicações assim que a doença for diagnosticada e, pelo menos,
ro
ao risco cardiovascular e tratá-lo, se houver indicação, a fim de uma vez ao ano.

id
reduzir morbimortalidade. Pronto! Treine esses passos e você terá plenas condições
é
3. Possui alguma contraindicação à metformina? de atender seu paciente de forma individualizada e da melhor
o
nã
- Como é a droga de primeira escolha, devemos afastar maneira possível. Mecanize esse raciocínio, pois isso também
TFG < 30mL/minuto e insuficiência cardíaca descompensada, o ajudará muito nas provas. Nós, do Estratégia Med, queremos
a
dv
pi
principalmente. muito (muito mesmo!) que você seja aprovado e, além de ajudá-lo
Có
- Prefira apresentações de liberação estendida (metformina a ingressar na Residência Médica, nosso desejo é contribuir para a
XR), a fim de reduzir efeitos adversos gastrointestinais. construção do melhor profissional que você possa ser!
4. Alguma característica que me faça escolher melhor a Conte comigo!
me
segunda droga a ser associada?

MED
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

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fatores ambientais, como obesidade, sedentarismo e maus hábitos

alimentares também têm grande importância no desenvolvimento

da doença e são os principais responsáveis pelo alarmante

aumento nos casos de DM tipo 2, nas últimas décadas.

/estrategiamed Estratégia MED

2.0 EVOLUÇÃO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 14

3.3.2 MEDICAÇÕES COM EFEITO INCRETÍNICO 27

3.3.3 MEDICAÇÕES COM EFEITO SENSIBILIZADOR DE INSULINA 33

3.3.4 MEDICAÇÕES QUE PROVOCAM GLICOSÚRIA 39

3.3.5 MEDICAÇÕES QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO INTESTINAL DE GLICOSE 43

3.3.6 POTÊNCIA EM REDUZIR HBA1C 45

3.3.7 ORIENTAÇÕES PARA A DECISÃO TERAPÊUTICA NO DM TIPO 2 47

4.0 RESUMO DAS RECOMENDAÇÕES MEDICAMENTOSAS 53

5.0 RESUMO DO LIVRO E PONTOS-CHAVES 57

7.0 VERSÕES DAS AULAS 66

10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS... PARA A VIDA PRÁTICA 76

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 3

desses números à elevação simultânea da obesidade, condição

A principal causa de morte no DM são doenças cardiovasculares

segundos, relacionada com complicações diabéticas.

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 4

Vamos resumir os principais pontos deste tópico:

↑ crescente em faixas etárias mais

↓ Expectativa de vida ↑ Mortalidade ↑ Morbidade

podemos CONCORDAR que:

B) Nos países em desenvolvimento, a epidemia apresenta menor intensidade.

C) Ocorre menor proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens.

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 5

1.1 FATORES DE RISCO

O desenvolvimento de DM tipo 2 resulta da combinação PADRÕES DIETÉTICOS

SOBREPESO/ OBESIDADE E DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA Há estudos que correlacionam o consumo de bebidas

castanhas, peixes, carnes brancas e azeite de oliva é associada à

para diabetes, sendo mais importante naqueles indivíduos com

de resistência insulínica. A distribuição de gordura visceral tem sempre ser estimulado.

glicocorticoides, antipsicóticos e antirretrovirais.

Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 6

COMORBIDADES ASSOCIADAS AO AUMENTO DE RISCO DE DM

de fatores que elevam o risco cardiovascular e sua principal

característica é a resistência à insulina. Os critérios variam

conforme a entidade escolhida (OMS, IDF ou NCEP), mas, em geral,

os componentes são o aumento de circunferência abdominal (CA),

a resistência à insulina (expressa por meio de hiperglicemia), a

hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e os baixos níveis de HDL-

aumenta, em até cinco vezes, o risco de desenvolver DM tipo 2,

Prof. Camila Moma | Curso Extensivo | 2023 7

a duas condições clínicas, quais sejam:

A) Alcoolismo e dieta rica em carboidratos.

C) Erro alimentar e imunidade.

D) Idade avançada e intoxicações.

Profa. Tereza Guerra – Endocrinologia

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RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS EM ADULTOS1

3. Indivíduos com pré-diabetes devem ser testados, pelo menos, anualmente.

Em crianças e adolescentes, a ADA recomenda o seguinte:

RASTREAMENTO DE DM TIPO 2 EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

• História materna de DM ou crianças nascidas de mães com diabetes gestacional;

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Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória

≥ 100mg/dL e ≥ 140 mg/dL e ≥ 5,7% e

< 126mg/dL < 200mg/dL

≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5%