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DOENÇAS ENDÓCRINAS U1
Aula 04 - Diabetes Mellitus: Complicações Crônicas
INTRODUÇÃO  Rastreamento: no máximo anual.
 Um bom controle glicêmico, associado ao adequado
controle da pressão arterial e dos lipídios, é
considerado como a principal estratégia para
prevenção das complicações diabéticas
microvasculares e deve ser objetivado em todos os
diabéticos.

FISIOPATOLOGIA

 Via dos polióis (aldose redutase):

 Hiperglicemia: aumento do sorbitol → ↑ NADH e ↓
NADPH
 Duas consequências deletérias:
 Aumento da osmolaridade celular, fazendo a
célula inchar;
 Depleção do mioinositol celular: alteração da
bomba Na-K → acumulo de Na+ e
comprometimento da despolarização.
 Espessamento da membrana basal capilar,
proliferação endotelial, obstrução do fluxo
sanguíneo...

 Acúmulo de AGEs:
 Morbimortalidade  Produtos avançados da glicosilação;
 Incapacitações no trabalho  Ligam-se ao colágeno dos vasos, contribuindo para a
lesão endotelial da microvasculatura, levando à
 Custo para os serviços de saúde
fragilidade capilar e à obstrução microvascular, pela
 Prevalência de acordo com o tipo de diabetes
formação de microtrombos.
 Relação do controle glicêmico e o desenvolvimento das
complicações
 Aumento do estresse oxidativo (ROS)
 Complicações microvasculares:
 Alteração: Permeabilidade vascular; Função celular;
 Retinopatia
Apoptose
 Nefropatia
 Neuropatia
 Complicações macrovasculares:
 Doença coronariana
 Doença cerebrovascular
 Doença arterial periférica
 Pé diabético

FATORES DE RISCO
 Duração da DM e mal controle glicêmico
 Dislipidemias
 Obesidade
 Tabagismo
 HAS descontrolada
 Puberdade RESUMO VILAR
 Gravidez As complicações crônicas do diabetes melito, sejam elas
micro ou macrovasculares, são as principais causas de
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS morbimortalidade relacionadas à doença. Elas também
MICROVASCULARES têm um grande impacto socioeconômico pelo
comprometimento da produtividade, da qualidade de
 Acompanhamento/seguimento
vida e da sobrevida dos diabéticos. Diversos mecanismos
 DM tipo 1: 5 anos após o diagnóstico
estão envolvidos na patogênese das complicações
 DM tipo 2: Logo após o diagnóstico
microvasculares, incluindo fatores genéticos, mas a
hiperglicemia crônica é o principal mecanismo. De fato, a

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hiperglicemia pode contribuir de forma independente, CLASSIFICAÇÃO

visto que se associa ao mecanismo de estresse oxidativo
por meio de ativação da via do poliol, aumento do fluxo
da via de hexosamina, acúmulo de produtos finais de
glicação avançada (AGE) e pela ativação da via da
proteinoquinase C (PKC). Um bom controle glicêmico,
associado ao adequado controle da pressão arterial e dos
lipídios, é considerado como a principal estratégia para
prevenção das complicações diabéticas microvasculares
e deve ser objetivado em todos os diabéticos.
RETINOPATIA DIABÉTICA
 Uma das principais causas de cegueira em indivíduos
entre 20-74 anos.
 Ocorre em quase 100% dos diabéticos tipo 1 após 20
anos, tratados com a terapia convencional, e em 60%
dos pacientes diabéticos tipo 2 após o mesmo período.
 No DM tipo 1, pode aparecer após 3-5 anos de doença,
porém raramente surge antes da puberdade.
 No DM tipo 2 após 5-8 anos do início da hiperglicemia.
 Deve-se otimizar o controle glicêmico, da hipertensão
arterial (≤ 140 x 90 mmHg) e da dislipidemia para
reduzir o risco e a progressão da RD.
FISIOPATOLOGIA
 Microangiopatia (espessamento da membrana
capilar):
 Quebra da barreira hemato-retiniana →
Aumento da permeabilidade vascular:
 Hemorragias
 Exsudatos duros
 Edema retiniano/macular
 Oclusão capilar → isquemia → aumento de fatores
de crescimento (VEGF)
 Exsudatos algodonosos
 Shunts arteriovenosos = malformação vascular
 Neovascularização
Ausência de retinopatia
Retinopatia diabética não proliferativa
 Leve: somente microaneurismas;
 Moderada: microaneurismas + outras alterações
que não caracterizem retinopatia severa;
 Severa: qualquer uma das três alterações:
 Hemorragias nos quatro quadrantes da retina;
 Dilatações venosas em um quadrante;
 Alterações vasculares intrarretinianas em um
quadrante.
 Muito severa: presença de duas das três alterações
do quadro de retinopatia diabética não proliferativa
severa.
Retinopatia diabética proliferativa
 Presença de neovascularização: no disco óptico ou
na retina (descolamento de retina por tração);
 Hemorragia vítrea.
 Edema macular diabético
 A presença e a gravidade do EMD não estão
relacionadas diretamente com o grau da RD,
podendo estar associadas a qualquer estágio da
doença e evoluir de forma independente.
 RD não proliferativa leve:
 Microaneurismas ± exsudatos duros ± pequenas e
esparsas hemorragias intrarretinianas em chama de
vela.
 Os exsudatos duros são resultado do
extravasamento de lipídios e proteínas plasmáticas
pelos microaneurismas e capilares com maior
permeabilidade. Como as partículas maiores não são
reabsorvidas, formam os exsudatos duros, que se
apresentam como lesões amareladas na
fundoscopia.

 RD não proliferativa moderada:

Figura 1: Retinografia em paciente com retinopatia diabética  Mais que a RD leve e menos que a RD grave (ex.:
proliferativa inicial. A. Neovasos periféricos. B. Hemorragia em
exsudatos algodonosos, hemorragias
chama de vela. C. Exsudatos duros. D. Manchas algodonosas. E.
Loop venoso. intrarretinianas numerosas em chama de vela, veias
em rosário em um quadrante).

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 A visão do paciente costuma ser poupada nesta fase, a
não ser que as lesões ocupem a mácula (maculopatia
diabética)
 RD não proliferativa grave (pré-proliferativa):
 Marcada por múltiplas lesões isquêmicas na retina.
 Há mais de 20 hemorragias intrarretinianas em cada
um dos quatro quadrantes, e/ou veias em rosário
em pelo menos um quadrante, e/ou alterações
microvasculares intrarretinianas (IRMA)
proeminentes em pelo menos um quadrante.
 RD proliferativa
 Devido à isquemia retiniana difusa e acentuada, são
produzidos fatores locais de crescimento vascular,
promovendo uma angiogênese descontrolada.
 Os neovasos podem ser identificados na
fundoscopia, geralmente acompanhando a trajetória
das artérias ou veias retinianas.
 Com o passar dos anos, o tecido neovascularizado
evolui para fibrose e retração → descolamento de
retina do tipo tração.
 O rompimento dos neovasos, produzindo
hemorragia vítrea.
 A formação e a fibrose dos neovasos na íris
provocam glaucoma agudo.
 Portanto, há três formas de amaurose (perda total
da visão) na RD proliferativa: descolamento
retiniano, hemorragia vítrea e glaucoma agudo.
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 Maculopatia diabética:
 Caracteriza-se pelo edema macular reversível
(causa mais comum de sintoma visual no diabético),
múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou
ainda pela maculopatia isquêmica (caracterizada
pela falta de perfusão macular na angiografia, com
aumento da zona avascular foveal).
 Principais causas de perda da visão central em
diabéticos.
FATORES DE RISCO PARA RD E EDEMA MACULAR
 Tempo de diabetes (>5anos)
 Má qualidade do controle glicêmico/variabilidade
glicêmica (HbA1C)
 História familiar de diabetes, independentemente do
tipo
 Hipertensão arterial sistêmica
 Puberdade
 Dislipidemia
 Gestação
 Tabagismo
 Melhora muito rápida do controle glicêmico em
pacientes cronicamente mal controlados
 Nefropatia diabética
 Medicamentos
TRATAMENTO
 Objetivo: reduzir risco de perda de visão
 Controle dos fatores de risco (glicemia, colesterol e
PA)
 Controle de FO (fundo de olho) ou mapeamento de
retina anual (DM1 após 5 anos de doença ou na
puberdade, DM2 ao dx)
 Se evolução → seguimento semestral
 Gestantes: FO pré-gestacional e no primeiro
trimestre
 A partir do primeiro exame, a triagem deve ser
repetida anualmente (sem RD) e semestralmente
(com RD).
 Se risco de perda visual (oftalmologista):
 fotocoagulação a laser,
 farmacomodulação com antiangiogênico,
 infusão intravítrea de medicamento anti-
inflamatório,
 implante intravítreo de polímero farmacológico de
liberação controlada e
 cirurgia vitreorretiniana (vitrectomia via pars plana,
endolaser/ endodiatermia, membranectomia, troca
fluido-gasosa, infusão de gás expansor e implante de
silicone intravítreo)
 O controle da doença é avaliado:
 pela acuidade visual,
 pelo estadiamento da classificação da RD e
 pela análise dos exames complementares:
retinografia simples (exame de fundo de olho),
retinografia fluorescente e tomografia de coerência
óptica da retina.
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RESUMO DO VILAR 2016  6. Rins em fase terminal – Síndrome urêmica.

A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de casos  Quase todos os diabéticos tipo 1 apresentam
novos de cegueira não reversível em pessoas entre 25 e hiperfiltração glomerular, contudo apenas 30%
75 anos em países desenvolvidos. Sua prevalência varia desenvolvem a nefropatia.
bastante entre os estudos, mas provavelmente afeta
aproximadamente 40% dos diabéticos, sendo mais RASTREAMENTO
frequente no diabetes melito (DM) tipo 1 (DM1) do que
no DM tipo 2 (DM2). No DM1, é encontrada após 5 anos  O rastreamento precisa ser anual e basear-se na
de doença, mas pode estar presente em cerca de 20% dos medida da albuminúria (EUA) e na estimativa da TFG.
pacientes com DM2 ao diagnóstico. Nos estágios iniciais  Iniciar, preferencialmente, pela medida de albumina
da RD, os pacientes são assintomáticos, mas, à medida em amostra isolada de urina (primeira da manhã
que a doença progride, o paciente percebe manchas no ou casual): acurácia diagnóstica e facilidade de
campo visual, distorção da imagem e redução da coleta.
acuidade visual. Os microaneurismas são o sinal mais  Índice albumina-creatinina
precoce de RD. A RD proliferativa (RDP) é a forma mais  Concentração de albumina.
grave e se caracteriza pela presença de neovasos
retinianos que podem facilmente se romper. A perda da  Confirmar teste anormal em duas de três amostras
visão pode resultar de hemorragia vítrea, descolamento coletadas em um intervalo de 3 a 6 meses, devido à
de retina tracional ou edema macular. O tratamento de variabilidade diária da EUA (excreção urinária de
escolha para a RDP e a RD não proliferativa grave é a albumina).
fotocoagulação com laser. A aplicação intravítrea de
medicamentos antiangiogênicos, como tratamento  Recomenda-se uma triagem anual para a presença de
adjuvante, tem se mostrado eficaz. O principal fator de microalbuminúria na DM tipo 1 > 5 anos, e na DM tipo
risco para a RD é a hiperglicemia crônica; assim, para sua 2, desde o diagnóstico.
prevenção, é fundamental um bom controle glicêmico
desde o início do DM. CAUSAS DE ELEVAÇÃO DA EUA
 Excluir todas as causas de falsos positivos!
 Exercícios, infecções, febre, mau controle glicêmico,
NEFROPATIA DIABÉTICAS (ND) ingestão de proteínas em excesso, HAS mal controlada,
ICC e litíase renal.
 Incidência varia entre 20-40% em ambos os tipos de
diabetes mellitus.
FATORES DE RISCO PARA O APARECIMENTO E
 Geralmente se apresenta com proteinúria manifesta no
exame de urina convencional (EAS) ou mais de 300 mg
PROGRESSÃO DA ND
na urina de 24h.  Duração da doença,
 Causa mais comum de insuficiência renal crônica  Microalbuminúria,
terminal nos EUA e Europa.  Mau controle glicêmico,
 A maior importância da ND reside em ser um fator de  Fatores genéticos,
risco para HAS e doenças do aparelho circulatório,  HAS,
aumentando a morbimortalidade dos pacientes.  Tabagismo,
 Hipercolesterolemia,
FISIOPATOLOGIA  Obstrução urinária, ITU de repetição, uso de drogas
 Deposição em excesso de proteínas da matriz nefrotóxicas.
extracelular nos glomérulos
 Espessamento da membrana basal capilar glomerular DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
 Aumento de matriz mesangial
 Glomeruloesclerose (nodular ou difusa)  Medida da albuminúria:
 Deposição excessiva de proteínas da matriz  Microalbuminúria: 30-300 mg albumina na urina de
extracelular nos glomérulos: 24h
 Proteinúria  Macroalbuminúria: > 300 mg/24h
 HAS  Relação albumina/creatinina: ≥ 30 mcg/mg ou
 Uremia progressiva mg/g.
 Taxa de filtração glomerular
HISTÓRIA NATURAL
 1. Hipertrofia e hiperfiltração glomerular (há aumento Valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico
do tamanho renal e hiperfunção do órgão); de doença renal do diabetes.
 2. Espessamento da membrana basal glomerular e Amostra casual de urina Valores
expansão mesangial;
 3. Microalbuminúria → Nefropatia incipiente; Concentração de albumina ≥ 14 mg/L
 4. Nefropatia manifesta, caracterizada pela proteinúria Índice albumina-creatinina ≥ 30 mg/g
franca;
 5. Insuficiência renal progressiva; e Amostra de urina de 24 horas ≥ 30 mg/24 h

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DRD e estágios de classificação da DRC de acordo com a TFG e a EUA.

Estágios Fase Descrição TFG (mL/min/1,73 m2)
Fase inicial: hipertrofia renal e hiperfiltração
1 TFG normal ou elevada* ≥ 90
glomerular
Fase silenciosa: microalbuminúria apenas após os
2 TFG levemente reduzida* 60 a 89
exercícios
3A Fase de nefropatia incipiente: microalbuminúria Moderada redução da TFG 45 a 59
3B persistente Redução marcada da TFG 30 a 44
Fase de nefropatia clínica: proteínas positivas em
4 Redução grave da TFG 15 a 29
EUA (macroalbuminúria) e HAS
Fase de doença renal terminal: proteinúria, HAS e Insuficiência renal
5 clearance de creatinina < 10ml/min e/ou (creatinina plasmática > < 15
creatinina sérica ≥ 10mg/dl 1,5 mg/dl)
* Excreção urinária de albumina (EUA) elevada

 A microalbuminúria é uma fase precoce da nefropatia diabética que, se for tratada, pode prevenir a evolução para
nefropatia manifesta (proteinúria franca).
 Os fatores determinantes para essa progressão são a hiperglicemia e a hipertensão arterial

TRATAMENTO
 Baseia-se no:
 1. Controle glicêmico rígido;
 2. Controle da hipertensão arterial com uso preferencial dos IECA (captopril, enalapril, lisinopril) ou dos
antagonistas da angio II (losartan, ibesartan, candesartan).
 3. Controle da dislipidemia (LDL-c < 100).

INTERVENÇÃO DESCRIÇÃO
 IECAs
Fármacos que atuam no  BRAs
SRAA  Antagonistas dos receptores da aldosterona
 Inibidores diretos da renina
 Restrição moderada de proteínas: 0,8 g/kg por peso/dia em casos de progressão da DRD
Restrição proteica
e redução da TFG
 Uso de diuréticos tiazídicos (furosemida, se TFG < 30 mL/min), antagonistas do cálcio
e/ou β-bloqueadores e/ou vasodilatadores
Controle pressórico
 Alvo: PA ≤ 140/90 mmHg ou ≤ 130/80 mmHg (situações especiais: jovens, risco elevado
de AVC etc.)
 Alvo: HbA1c < 7%
Controle glicêmico
 Individualizar de acordo com a presença de comorbidades
 Paciente não dialítico
 ≥ 50 anos de idade: uso de estatina
 < 50 anos de idade e presença de doença cardiovascular estabelecida ou risco
Controle de lipídios cardiovascular em 10 anos > 10%: uso de estatina
(Estatinas)  Paciente dialítico
 Manter hipolipemiante se introduzido antes da diálise
 Indicar início de estatina apenas em situações especiais (como infarto do miocárdio
etc.)

 Bloqueio do SRAA: em todos os casos, mesmo em
normotensos → Usar IECA* ou BRA
 Não associar!
 Evitar em gestantes e lactentes
 Monitorizar Cr e K
 Reavaliar albuminúria para checar se a droga está
sendo eficaz
 Os diuréticos tiazídicos e os BCC não
diidropiridínicos podem potencializar o efeito
antiproteinúrico do IECA.
 Instalada a insuficiência renal (TFG < 15
ml/min/1,73m2 e/ou creatinina plasmática > 1,5
mg/dl):
 Nefrologista: ClCr < 70ml/min/1,73m2, ou
creatinina sérica > 2mg/dl, ou aumento de potássio.
 Para ClCr < 25ml/min/1,73m2 = diálise ou
transplante renal
 O transplante renal é a terapia de escolha para esta
fase da doença.

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 Recomenda-se também o transplante combinado FISIOPATOLOGIA

pâncreas-rim, com os trabalhos demonstrando  Combinação de um efeito metabólico (hiperglicemia,
excelentes resultados em curto e longo prazos e com glicação não enzimática, estresse oxidativo, ativação da
redução importante da recidiva da nefropatia proteína C quinase etc.) dependente do acúmulo de
diabética. sorbitol nos axônios, associado ao comprometimento
isquêmico endoneural, devido à lesão microvascular.
 A ADA sugere que o indivíduo seja encaminhado ao
nefrologista quando a TFG < 70 ml/ min e/ou
creatinina sérica > 2 mg/dl, ou ainda se houver
dificuldade no manuseio da HAS e da hipercalemia.

 Obs.: Os pacientes diabéticos em programa de diálise

apresentam sobrevida menor que os demais
portadores de doença renal crônica por outras
etiologias.

RESUMO VILAR
A doença renal do diabetes (DRD) ou nefropatia diabética
é uma das mais frequentes complicações
microvasculares do diabetes melito (DM), acometendo
entre 25 e 40% dos pacientes, e geralmente começa a se
manifestar após 5 a 10 anos do início da doença. A FATORES DE RISCO PARA NEUROPATIA DIABÉTICA
elevada prevalência do DM na população contribui para  Idade avançada,
que a DRD seja a principal causa de doença renal crônica  Duração do DM,
no mundo, responsável por aproximadamente metade  Susceptibilidade genética,
dos casos de falência renal nos países desenvolvidos.  Glico/lipotoxicidade, inflamação e estresse oxidativo.
Tipicamente, a doença se manifesta inicialmente
como aumento persistente da excreção urinária de CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DAS NEUROPATIAS
albuminúria (EUA) que, na ausência de tratamento, tende  Polineuropatias simétricas generalizadas:
a se exacerbar e a evoluir com redução progressiva da  Sensitivomotora periférica (polineuropatia
taxa de filtração glomerular (TFG). No entanto, simétrica distal);
particularmente no DM tipo 2, a queda da TFG pode  Sensitiva aguda;
anteceder o aumento da EUA. O principal fator de risco  Autonômica.
para o surgimento da DRD é o controle glicêmico  Neuropatias focais e multifocais:
inadequado, mas fatores ambientais adicionais  Cranianas;
(sobretudo, hipertensão) e fatores genéticos também  De membros (nervos mediano, ulnar, peroneal,
desempenham um papel importante. lateral da coxa; compressivas: túnel do carpo e do
tarso);
 Truncal – toracoabdominal;
NEUROPATIA DIABÉTICA  Proximal motora (femoral, amiotrofia);
 Complicação crônica comum (afeta mais de 50% dos  Coexistente neuropatia desmielinizante
diabéticos) inflamatória crônica.
 Afetando até 50% dos DM do tipo 2 e DM tipo 1 em
NEUROPATIA PERIFÉRICA
menor proporção
Polineuropatia Distal Simétrica (PNDS)
 Atinge grande número de órgãos e sistemas
 Compromete tanto o sistema nervoso somático como o  Mais comum (25 a 50%)
autonômico → ampla gama de apresentações e de
sintomatologias, a depender do órgão acometido.  A base fisiopatológica é a lesão das fibras axonais
 O risco tem relação estreita com a duração do diabetes grossas mielinizadas ou fibras A (que conduzem a
e o nível de controle glicêmico. sensibilidade vibratória e proprioceptiva) e de fibras
 Pode estar presente já no momento do diagnóstico do finas não mielinizadas ou fibras C (que conduzem a
DM2, inclusive em indivíduos pré-diabéticos com graus sensibilidade térmica, dolorosa e tátil).
discretos de hiperglicemia.
 Estes pacientes são propensos a ter úlceras plantares
 No DM1, costuma surgir a partir de 5 anos do início da indolores, que podem infectar, acarretando gangrena
doença. úmida (pé diabético)

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SINAIS E SINTOMAS  O painel de Toronto define a PND como:

 Alterações da sensibilidade com progressão centrípeta
 Hipoestesia (dormência) ou parestesia
(formigamento) "em botas e luvas"
 Dor do tipo queimação, choque ou lancinante com ou
sem alodínea + cãimbras, com piora noturna
(impedindo o paciente de dormir) e melhora com a
deambulação
 Alodínea consiste na intolerância a estímulos
simples, como contato com roupas, lençóis etc
 Sintomas motores → musculatura intrínseca distal das
mãos e pés:
 Deformidades (ex.: dedos em martelo, dedos em
garra etc.).
 Atrofia dos músculos interósseos e limitação da
extensibilidade articular das mãos, originando o
“sinal do rezador”
 Evolui para anestesia completa das extremidades →
distribuição anormal da pressão.
 Alto risco de amputação!
DIAGNÓSTICO
 Possível: presença de sintomas (dormência,
formigamentos, dor em queimação, pontadas nos
dedos, pés ou pernas) ou sinais (sensibilidades
diminuídas ou reflexos aquileus comprovadamente
diminuídos ou ausentes);
 Provável: presença de dois ou mais sintomas e
sinais de diminuição das sensibilidades ou reflexos
aquileus diminuídos ou ausentes;
 Confirmada: existência de anormalidade de VCN
(velocidade de condução nervosa) e um ou mais
sintomas ou um ou mais sinais neuropáticos.
 Exames (diagnóstico clínico):
 Reflexo Aquileu: diminuído/ausente.
 Percepção de vibração: diminuída/ausente.
 Monofilamento de 10 g: diminuído/ausente.
 Propriocepção: diminuída/ausente
 Discriminação térmica (frio/quente):
diminuída/ausente**
 Sensibilidade dolorosa (toque pontiagudo):
diminuída/ausente

 O rastreamento é anual a partir de 5 anos de duração

para o DM1 e ao diagnóstico no DM2.
 O diagnóstico de PND é de exclusão, e outras causas de
neuropatia periférica devem ser afastadas, como:
deficiências vitamínicas (B12, princ.), infecções,
hipotireoidismo.
 É comum deficiência de vitamina B12 pelo uso
abusivo de IBP e metformina.

Causas não diabéticas que devem ser excluídas para manejo da dor.
Metabólicas: doenças tireoidiana e renal; sistêmicas: vasculite sistêmica, vasculite não
Doenças metabólicas,
sistêmica, disproteinemias e amiloidose; infecciosas: HIV, hepatite B, doença de Lyme
sistêmicas, infecciosas e
e hanseníase; inflamatórias: polirradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante
inflamatórias
crônica.
Deficiência de vitamina B12, pós-gastroplastia e deficiência de piridoxina, tiamina e
Aspectos nutricionais
tocoferol.
Intoxicação por agentes industriais (acrilamida, organofosforados etc.), por drogas
Intoxicação (álcool, amiodarona, colchicina, dapsona, alcaloides da vinca, platina, taxol etc.) e por
metais (arsênico e mercúrio).
Hereditariedade Causas hereditárias motora, sensitiva e autonômica.

TRATAMENTO DA NEUROPATIA PERIFÉRICA

 Geral:
 Controle metabólico: controle rigoroso da
glicemia, lipídico, de peso e das comorbidades;
 MEV: cessar do tabagismo e alcoolismo; realizar
atividade física
 Tratamento dos sintomas e sinais da neuropatia
sensorimotora (ameniza a dor neuropática)
 Tratamento dos sintomas e sinais de neuropatia
autonômica

 Controle da dor:
 Abordagem inicial: pregabalina ou a duloxetina

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Classe de drogas Agente Dose inicial Dose efetiva

Pregabalina 25 a 75 mg, 1 a 3 x/dia 300 a 600 mg/dia
Anticonvulsivantes 100 a 300 mg, 1 a 3 x
Gabapentina 900 a 3.600 mg/dia
/dia

Antidepressivos (inibidor seletivo da Duloxetina 20 a 30 mg/dia 60 a 120 mg/dia

recepção de noradrenalina e serotonina) Venlafaxina 37,5 mg/dia 75 a 225 mg/dia
Amitriptilina 10 a 25 mg/dia 25 a 100 mg/dia
Antidepressivos tricíclicos Desipramina
Nortriptilina
Tramadol 50 mg, 1 a 2 x/dia 210 mg/dia
Liberação imediata: 50 a Liberação imediata, dia 1:700
Opioides 100 mg, 4 a 6 x/dia mg; depois do dia 1, 60 mg/dia
Tapentadol
Liberação estendida: 50 Liberação estendida: 50 mg, 2
mg, 2 x/dia x/dia

 Ácido alfalipoico (ácido tióctico): 600 mg/dia; efeito NEUROPATIA AUTONÔMICA

antioxidante; reservada para os pacientes que não
responderam ou não toleram os tricíclicos ou os
anticonvulsivantes.
 Creme de capsaicina a 0,075%: substância presente
na pimenta que age inibindo o neurotransmissor
substância P; indicada para casos de dor localizada.
 Comum – subdiagnosticada
 Associada a formas graves da neuropatia sensitivo
motora crônica
 25-50% dos pacientes DM tipo 1 e 34-70% dos DM tipo
2.
 Grande impacto na morbimortalidade
 Disfunções: qualidade de vida
 Morte súbita por arritmias
 Hipoglicemia despercebida ou hipoglicemia
induzida pela falência autonômica
 Diabetes instável: marcado por episódios de
hipoglicemias e hiperglicemias frequentes

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA NEUROPATIA AUTONÔMICA

Disfunção Sintomas, sinais e achados diagnósticos
Tonturas por hipotensão postural, hipotensão pós-prandial, taquicardia em repouso,
Cardiovascular intolerância ao exercício, isquemia miocárdica ou infarto sem dor, complicações nos
pés e morte súbita.
Alterações na textura da pele, edema, proeminência venosa, formação de calo, perda
Autonômica periférica
das unhas e anormalidades na sudorese dos pés.
Disfagia, dor retroesternal, pirose, gastroparesia, constipação, diarreia e incontinência
Gastrintestinal
fecal.
Geniturinária Disfunção vesical, ejaculação retrógrada, disfunção erétil e dispareunia.
Sudomotora Anidrose distal e sudorese gustatória.
Resposta pupilar anormal Visão muito diminuída em ambientes escuros.
Resposta neuroendócrina
Menor secreção de glucagon e secreção retardada de adrenalina.
à hipoglicemia

DIAGNÓSTICO  Eletrocardiograma durante uma inspiração

 Os pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos
podem ser detectados por exames simples:
 Pressão arterial supina e após dois minutos em
ortorstatismo (positivo, se houver hipotensão
postural: queda > 20 mmHg da PA sistólica ou queda
> 10 mmHg na PA diastólica);
profunda comparado ao da expiração (mede-se os
intervalos R-R).
 Frequência cardíaca fixa, entre 80-120 bpm,
 Anidrose na porção inferior do corpo e hiperidrose
na porção superior do corpo

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CARDIOVASCULAR
 Variabilidade da frequência cardíaca (VFC) reduzida;
 Taquicardia de repouso:
 Sintomas: regulação anormal da pressão arterial:
nondipping, reverse dipping; palpitações.
 Sinais/teste diagnóstico: frequência cardíaca de
repouso > 100 bpm.
 Hipotensão ortostática;
 Sintomas: tontura, fraqueza, desmaio, deficiência
visual, síncope.
 Sinais/teste diagnóstico: redução > 20 mmHg na
PAS ou >10 mmHg na PAD
 Morte súbita (arritmia maligna)
 Taquicardia ou bradicardia ortostática
incompetência cronotrópica (tudo com o ficar de pé)
 Tontura, fraqueza, vertigem, desmaio, deficiência
visual, síncope.
 Intolerância a exercício
 A hipotensão postural deve ser tratada com medidas
gerais (levantar-se devagar, elevar a cabeceira da
cama, cruzar as pernas ao levantar, aumentar a
ingestão de sal, suspender ou substituir drogas
relacionadas) ou com o uso do mineralocorticoide
fludrocortisona, contraindicado na hipertensão
arterial.
 Betabloqueadores cardiosseletivos, como o atenolol.
GASTRINTESTINAL
 Gastroparesia diabética (gastropatia);
 Náusea, inchaço, perda de apetite, saciedade
precoce, vômito pós-prandial, diabetes “instável”
 Enteropatia diabética (diarreia);
 Diarreia aquosa e profusa, pode alternar com
constipação
 Hipomotilidade colônica (constipação).
 Pode alternar com diarreia explosiva
 Disfunção esofágica:
 Azia, disfagia para sólidos
 Os sintomas da gastroparesia devem ser controlados
com metoclopramida 30 minutos antes das refeições,
domperidona, bromoprida ou cisaprida. A
eritromicina pode ser usada pelo seu efeito
procinético (motilina-like).
UROGENITAL
 Cistopatia diabética (bexiga neurogênica):
 Frequência, urgência, noctúria, hesitação fluxo fraco,
incontinência urinária, retenção urinária.
 Disfunção sexual feminina:
 Desejo sexual diminuído, dor aumentada durante
relação sexual, excitação sexual diminuída,
lubrificação inadequada
 Disfunção sexual masculina:
 Disfunção erétil, diminuição da libido, ejaculação
anormal
SUDOMOTORA
 Pele seca:
 Hipoidrose distal/anidrose;
 Sudorese gustativa;
Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN
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PNDS SENSITIVA AGUDA
 Pobre controle glicêmico ou melhora brusca do
controle
 Dor com piora noturna ou ao repouso, melhora com
movimentação - Processo isquêmico
 Não se apresenta geralmente com sinais neurológicos
e tende a melhorar com o controle metabólico
adequado
NEUROPATIAS FOCAIS E MULTIFOCAIS
 Cranianas:
 Pares cranianos: III (oculomotor), IV (troclear), VI
(abducente) e VII (facial)
e  Idosos, instalação aguda, dolorosa e limitada (3
meses) - isquemia neuronal
 Tratamento sintomático + controle metabólico
 Mononeuropatias dos membros e neuropatia
compressiva:
 Mononeuropatia: mediano, ulnar, peroneal comum,
femoral lateral cutâneo, radial, sural e isquiático
 Idosos, instalação aguda e limitada - isquemia
neuronal
 Neuropatias compressivas: Sd. Túnel do carpo e do
tarso – Inflamação
 Neuropatia truncal:
 Raízes nervosas do tórax
 Idosos, dor intensa, tipo queimação – isquêmicas
 DD com neuralgia pós-herpética.
 Neuropatia motora proximal (amiotrofia):
 Idosos, dor em queimação, lancinante, nas coxas e
fraqueza mm proximal - tem isquemia e inflamação.
 Coexistente neuropatia desmielinizante
inflamatória crônica:
 Grave polineuropatia progressiva,
predominantemente motora, mas tb com perda
sensitiva progressiva e aumento de proteínas no
liquor.
RESUMO VILAR 2016
As neuropatias estão entre as complicações crônicas
mais comuns do diabetes melito (DM) e afetam tanto o
sistema nervoso (SN) somático, como o SN autônomo. A
forma mais comum das neuropatias diabéticas
periféricas é a polineuropatia sensorimotora crônica,
também denominada de polineuropatia diabética (PND).
Ela afeta pelo menos 1/3 dos pacientes com DM tipo 1 ou
tipo 2, bem como até 1/4 daqueles com pré- diabetes. Seu
quadro clínico é bastante variável, podendo ser
rapidamente reversível ou irrecuperável, bem como
cursar com formas dolorosas graves ou formas
assintomáticas, com ou sem disautonomias
concomitantes. As neuropatias autonômicas diabéticas
resultam em comprometimento retiniano,
cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário e de
membros inferiores. A exemplo das neuropatias
diabéticas periféricas, elas podem resultar em elevada
morbidade e comprometimento da qualidade de vida,
além de aumento de mortalidade cardiovascular. Devido

à perda da sensibilidade termo-tátil- dolorosa, a PND
favorece o surgimento do pé diabético e subsequentes
amputações de membros inferiores, se as úlceras não
forem prontamente reconhecidas e tratadas, sobretudo
quando, concomitantemente, houver doença arterial
periférica. Nenhum tratamento é curativo, e os
medicamentos existentes visam ao alívio ou à melhora
dos sintomas. Portanto, a prevenção das neuropatias
diabéticas é a conduta mais apropriada, tendo como fator
mais importante um adequado controle glicêmico desde
o diagnóstico do DM.
PÉ DIABÉTICO
 Envolve infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos
profundos, associadas com anormalidades
neurológicas e graus variados de doença arterial
periférica.
 O desenvolvimento do pé diabético resulta da
integração da neuropatia com a vasculopatia com ou
sem a presença de infecção.
 A gangrena diabética é multifatorial, contudo tem na
neuropatia diabética, na vasculopatia diabética
(isquemia) e na disfunção leucocitária (facilitando a
ação dos micro-organismos) as suas principais causas
EPIDEMIOLOGIA
 A mais terrível complicação da neuropatia diabética é
a úlcera neuropática (mal perfurante plantar)
 É a principal causa de amputação de membros
inferiores não traumáticas!
 85% das amputações de membros inferiores em
diabéticos são precedidas por 1 ou mais úlceras nos
pés
FATORES DE RISCO
 PND
 Deformidades (PND motora, PND biodinâmica e LMA)
 Trauma
 DAP
 Histórico de úlcera e de amputação
 Outros:
 Doença renal do diabetes e retinopatia
 Condição socioeconômica
 Indivíduo que mora sozinho e inacessibilidade ao
sistema de saúde
FISIOPATOLOGIA
 Glicemia alta levando a alterações que causam danos
aos nervos periféricos (neuropatia), sendo sensitivas,
motoras ou autonômicas
Fatores intrínsecos
 Neuropatia diabética:
 Perda de sensibilidade protetora plantar e motora →
atrofia mm. e deformidades → áreas de pressão
anormais + alteração de marcha → calos → ulceras
 Alteração autonômica simpática: redução ou
ausência de sudorese → ressecamento da pele →
rachaduras e fissuras.
Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN
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 Alteração da microcirculação: alteração da
regulação vasodilatação x vasoconstrição →
aumento do fluxo vascular e fistulas arteriovenosas
→ pé quente, veias distendidas e edema.
 Deformidades articulares → neuroartropatia de
Charcot (grau máximo de lesão neuropática)
 DAP: isquemia periférica (face lateral e medial dos pés
e extremidades dos dedos).
Fatores extrínsecos:
 Traumas (calçados inadequados, caminhar descalço,
objetos dentro do sapato, quedas ...) + pés insensíveis e
mau vascularizados = Ulcera.
 Importante observar também lesões não ulcerativas
(bolhas, calos, micose, pele macerada)
MANIFESTAÇÕES
 Sintomas sensitivos:
 Parestesia ou hipoestesia (mais comum):
formigamento, sensação de frio, queimação,
anestesia em graus mais avançados.
 Motor:
 Ocorre denervação que provocam alterações
musculares → destruição da arquitetura do pé →
deformações (paciente perde noção proprioceptiva,
de impacto)
 A perda da sensibilidade proprioceptiva
desestabiliza a musculatura do arco plantar, levando
à distribuição de toda a pressão do peso do corpo
para apenas uma área, geralmente a região tenar –
um local comum de úlcera diabética.
 Alterações autonômicas:
 Comum o pé ser extremamente ressecado, com
hiperemia
 Fissuras, Perda da pilosidade.
 Pé de Charcot: causado pelo aumento da pressão e
pelas alterações osteoarticular (pé sem formato,
úlcera na região médio-pé que não é isquêmica e sim
neuropática). Pode ser agudo ou crônico, no caso
agudo o tratamento é imobilização
 11

CARACTERÍSTICAS DO PÉ DIABÉTICO RASTREAMENTO DO PÉ DIABÉTICO

 Neuropático.
 Vascular (também chamado isquêmico).
 Misto (neurovascular ou neuroisquêmico)
 Pé neuropático:
 Quente, bem perfundido, pulsos amplos, vasos
dorsais dilatados
 Anidrose, pele seca (fissuras e rachaduras)
 Deformidades: arco médio elevado, metatarsos
proeminentes, dedos em garra/martelo
 Áreas de pressão plantar anormal, calosidades
 Susceptível a alterações articulares graves (Charcot)
 Pé isquêmico:
 Pé frio, com pobre perfusão, pulsos ausentes ou
diminuídos
 Pele fina e brilhante
 Cianose, rubor postural, palidez ao elevar o pé
 Unhas atrofiadas, ausência ou rarefação de pelos
 Dados demográficos: idade, sexo, tipo e duração do
DM, comorbidades, tabagismo
 Histórico prévio: úlceras e amputações
 Remoção dos calçados: avaliar o uso de calçados
adequados
 Achados clínicos: deformidades (artropatia de
Charcot), calos, rachaduras, micose, maceração da pele,
coloração e temperatura da pele; acuidade visual.
 Detecção de neuropatia periférica: sensibilidades
tátil, térmica, dolorosa, vibratória e reflexo aquileu
 Detecção de DAP: inspeção (incluindo inter digitos),
coloração da pele, presença de pulsos, determinação do
ITB (ecodoppler manual)
 Biomecânica (pressão plantar): plantígrafo

CLASSIFICAÇÃO

 O “pé diabético” é classificado em cinco graus de lesão

(classificação de Wagner):

Sinais de neuropatia e/ou isquemia, sem

Grau 0
ulceração.
Grau I Úlcera superficial.
Úlcera profunda sem abscesso e sem
Grau II
osteomielite.
Úlcera profunda com celulite, abscesso,
Grau III possivelmente com focos de osteomielite
e gangrena do subcutâneo.
Gangrena úmida localizada em  Avaliação clínica e radiológica:
Grau IV
pododáctilo.  Descartar possibilidade de osteomelite, infeção
Grau V Gangrena úmida de todo o pé. profunda e avaliar a anatomia do pé
 Radiografia de PA e perfil do pé afetado com ou sem
carga
 Procurar: lise óssea, fratura patológica
 Ressonância magnética do pé (mais sensível)

TRATAMENTO
 Cuidados locais: limpeza e curativos
 Antibioticoterapia
 Leves Gram (+): amoxicilina com clavunalato
 Graves (amplo espectro): ampicilina/sulbactam,
ceftriaxona + clindamicina, ...
 Tratamento da dor neuropática
 Alívio de pressão: muletas, bengalas, gesso contato
total, ...
 Repouso
 Desbridamento cirúrgico
 Amputação: para os graus IV e V (gangrena) e em
casos de osteomielite grave e/ou refratária
 Úlceras vasculares: avaliar revascularização

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 Classificação e seguimento clínico:

Categoria de Seguimento
Definição Recomendação de tratamento
Risco sugerido
Sem PSP, DAP e
0 Educação e aconselhamento sobre calçados Anual
deformidades
PSP com ou sem Educação, calçados adequados, cirurgia profilática da
1 Cada 3 a 6 meses
deformidades deformidade
DAP com ou sem Educação, calçados adequados, encaminhamento ao
2 Cada 2 a 3 meses
deformidades vascular (acompanhamento conjunto)
Histórico de ulcera ou Educação, calçados adequados, encaminhamento ao
3 Cada 1 a 2 meses
amputação vascular se DAP presente
Figura 2: Perda de sensibilidade protetora (PSP); Úlceras de pés diabéticos (UPD); Doença arterial periférica (DAP)

PROFILAXIA (CUIDADO COM O PÉ)
 Uso de sapatos com solado macio, cuidado ao cortar
unhas (reta), higienização, examinar interior do
sapato, uso de palmilhas, cuidado com exposição ao
frio ou ao calor intenso (não fazer escalda pés), evitar
deambular descalço, autoinspeção diária dos pés,
inspeção no consultório médico
fase terminal. Úlceras são o resultado de uma
combinação de componentes que, em conjunto, levam à
ruptura do tecido. Os caminhos causais mais
frequentemente observados para o desenvolvimento de
úlceras do pé incluem neuropatia periférica e doença
vascular, deformidade do pé ou traumatismo. A doença
vascular periférica, muitas vezes, não é diagnosticada em
pacientes com DM até que a perda de tecido seja
evidente, geralmente sob a forma de uma úlcera não
cicatrizante. Identificação de pacientes com DM que
estão em alto risco de ulceração é importante e pode ser
alcançada por meio de rastreio anual do pé com
subsequentes intervenções multidisciplinares para os
cuidados com os pés. Compreender os fatores que põem
os pacientes com DM em alto risco de ulceração e
valorizar as ligações entre os diferentes aspectos do
processo da doença é essencial para a prevenção e o
tratamento das complicações do pé diabético.

DEFORMIDADE (CHARCOT)
 Orientações de cuidados e utilizações de calcados
adequados (fechado para não machucar)
 Calçado ortopédico, mais profundos protegendo o pé,
palmilhas mais espessas podendo customizá-las,
pedindo a retirada de carga que o paciente precisa,
região fica livre de pressão
 Obs.: Úlcera (mal perfurante plantar): só o calcado não
é suficiente, vou utilizar medidas para diminuir a carga
de maneira mais efetiva. Posso imobilizar o pé com
uma tala, ou com a botinha, tirando a pressão da pisada
do pé para a perna
RESUMO VILAR 2016
O diabetes melito (DM) representa a causa mais comum
de amputação não traumática de membros inferiores na
população geral. Está associado a uma série de alterações
macro e microvasculares que podem se manifestar com
uma grande variedade de complicações. Ulcerações do pé
afetam cerca de 2 a 4% dos pacientes com DM. Os fatores
de risco para as lesões do pé incluem neuropatia
periférica e autonômica, doença vascular e prévia
ulceração do pé, bem como outras complicações
microvasculares, tais como retinopatia e doença renal em
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
MACROVASCULARES
 Complicações microvasculares são mais comuns, mas as
macrovasculares levam mais a óbito (mortalidade 2 a 4x
maior que não diabéticos)
 Aterosclerose: DAC-IAM, AVC e DAP
 Aterosclerose difusa e extensa, com placas mais instáveis,
alem da alteração de fluxo (vasodilatação x vasoconstrição).
 Diabético tem risco para evento cardiovascular semelhante
ao de indivíduos não diabéticos com DCV estabelecida
 Diabetes elimina o fator protetor feminino
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
 Hiperinsulinismo:
 Ativação da via MAP cinase è crescimento e proliferação
celulas endoteliais
 Inativação da via PI-3-cinase è reduz liberação de NO è
aumenta vasoconstrição e pró-inflamação (NF-κβ e PCR)
 Hiperglicemia: semelhante as alterações microvasculares
 Sistema renina-angiotensina-aldosterona (A II):
 Inibe via PI-3-cinase; Ativa via MAP cinase; Estimula
aumento PA
 Disfunção endotelial; DLP; Hipercoagulabilidade; Estresse
oxidativo; Neuropatia autonômica; Inflamação subclinica

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC
 AVCi: 90% dos casos, risco de 2 a 3 vezes maior
 AVCh:10%, mais extensos
 Fatores de risco: DM, HAS, DLP, DAP e DAC, ingestão
exagerada de bebida alcoólica
 Investigação: TC crânio na suspeita
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA - IAM
 Surgimento mais precoce, mais extenso e mais grave
 Mortalidade significativamente maior
 Fatores de risco: síndrome metabólica (obesidade, RI, DLP e
HAS), tabagismo, consumo exagerado de bebidas alcoólicas
 Neuropatia sensitiva e autonômica è infarto silencioso ou
atípico
 Investigação:
 Teste ergométrico; Imagem de perfusão miocárdica com
radioisótopos (SPECT); Escore de cálcio das coronárias
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DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA - DAP
 Aterosclerose arterial de extremidades inferiores
 Maior risco de ulceras e amputações de membros inferiores
(segunda maior causa de pé diabético)
 Quadro clinico/estágios:
 Assintomáticos (compensado por vasos colaterais ou
presença de neuropatia sensitiva)
 Claudicação intermitente (circulação colateral compensa
no repouso, mas não ao esforço)
 Dor isquêmica em repouso (piora noturna)
 Ulceração ou gangrena
 Exame físico: inspeção dos pés, palpação de pulsos, índice
tornozelo-braquial (US doppler manual)
 Avaliação complementar (cirurgião vascular):
 US doppler de MMII; RM; Arteriografia contrastada
(padrão-ouro)
 Tratamento:
 Revascularização; Medicação: AAS (controverso);
Amputação.