Aprendizado em Pequenos Grupos

“Lembre de olhar
para as estrelas, não
para seus pés”
Dr. S. H.

Jorge Vinícius Silva Cristo

2023.1
  Estudar a epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento das complicações
crônicas do DM (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas);  Nefropatia diabética
 Compreender o funcionamento das prevenções dessas complicações;
 Entender como funcionam as ações interdisciplinares da atenção básica

 Hiperlipidemia
 Dieta inadequada
Epidemiologia e  Doença aterosclerótica
 Anemia ferropriva
fatores de risco
 Baixo grau de escolaridade
Dados apontam que a retinopatia diabética  Ocupação
(RD) afeta em torno de 35% a 40% dos diabéticos,
estando presente, após 20 anos de doença, em cerca  Sedentarismo
de 90% dos pacientes com DM 1 e em  Infecção pelo HIV
aproximadamente 60% dos pacientes com DM 2.
 Bulimia
Levando-se em conta que no Brasil, há cerca
de 13,7 milhões de pessoas sofrendo com DM,
estima-se que há aproximadamente 4,8 milhões de
pessoas acometidas por RD. Etiologia e
No decorrer do tempo aproximadamente fisiopatologia
metade dos diabéticos desenvolvem RD, com efeitos
que vão desde a diminuição parcial da acuidade A retinopatia diabética pode ser classificada
visual até a cegueira. Estima-se que o paciente em duas entidades conforme a presença ou não de
diabético possua uma probabilidade 29 vezes maior angiogênese.
de apresentar perda visual do que um paciente não
diabético. A retinopatia diabética não
proliferativa (RDNP) consiste no estágio mais
Alguns dos fatores predisponentes são: precoce do acometimento retiniano do diabetes.
Pode ser subdividido em leve, moderada, grave e
 Tabagismo muito grave, a depender da presença e da
 Controle inadequado da glicemia intensidade de alterações vasculares. No entanto,
 Tempo de evolução da DM neste estágio não ocorre a formação de novos vasos.

 PA descontrolada A retinopatia diabética proliferativa

(RDP) envolve o crescimento de novos vasos
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(angiogênese). Antes da proliferação de novos
capilares, ocorre uma fase pré-proliferativa na qual
urna isquemia arteriolar se manifesta como
manchas algodonosas (pequenas áreas infartadas
da retina). A visão geralmente é normal até que
ocorra hemorragia do vítreo ou descolamento da
retina.
No cenário hiperglicêmico crônico, o excesso
de glicose é metabolizado, independentemente de
insulina, pela via da aldose redutase cujos
produtos finais são álcoois, principalmente o
sorbitol. Estes álcoois são tóxicos para os pericitos e
prejudicam a sua função reguladora dos capilares.
Com isso, as paredes vasculares enfraquecem e
ficam propensas a microaneurismas, diminuição da
síntese de óxido nítrico, redução do fluxo sanguíneo,
isquemia e lesão tissular.
A glicólise excessiva também sobrecarrega a
cadeia mitocondrial de transporte de elétrons, com
geração de EROs e de RNS, que contribuem para o
estresse oxidativo.
Além disso, dentre as anormalidades
Além disso, o acúmulo de álcoois na retina hematológicas observadas em pacientes com DM, se
diminui os níveis de NADPH e de NAD. O primeiro é destaca nesse contexto, o aumento da agregação
responsável pela eliminação do peróxido de plaquetária e a diminuição da deformidade dos
hidrogênio (H2O2). Sem sua ação, o peróxido produz
eritrócitos. Ambos os fatores podem acarretar em
radicais livres que se acumulam no tecido retiniano,
oclusão capilar e consequente isquemia e dano
gerando, assim, o estresse oxidativo.
tecidual.
Frente a tais quadros isquêmicos, também
são liberados fatores angiogênicos e inflamatórios,
que podem promover a formação de novos vasos,
principalmente o fator de crescimento endotelial
vascular (VEGF), cuja função é recrutar células de
defesa para vasos retinianos e a IL-6, dentre muitas
outras citocinas. Estas citocinas alteram a
permeabilidade capilar e promovem a quebra da
barreira hematorretiniana.

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 Manifestações clínicas
e diagnóstico
Crianças e adolescentes com DM1 devem
iniciar a avaliação oftalmológica após a puberdade
ou ao completarem 5 anos de doença. Em adultos
com DM1, tal procedimento deve ser iniciado após 5
anos de doença. Em pacientes com DM2, a avaliação
oftalmológica deve ser realizada imediatamente
Hemorragias retinianas
após o diagnóstico, visto que a doença é muitas
vezes diagnosticada com 5 a 10 anos de atraso. Surgem quando há rupturas de
microaneurismas na retina. Quando acontecem nas
A principal manifestação clínica da RD é a
camadas mais profundas da retina, como na nuclear
baixa de acuidade visual (BAV), que pode ser súbita
interna ou na plexiforme externa, o aspecto é de
(aguda) ou progressiva (crônica).
microhemorragias puntiformes.
A BAV aguda, na maioria das vezes unilateral,
Já as hemorragias em chama de vela são
ocorre por dois mecanismos principais: hemorragia
mais extensas e superficiais, tendo esse aspecto por
vítrea e descolamento de retina.
serem localizadas na camada de fibras nervosas.
A BAV crônica deve-se principalmente ao
Podem ainda causar uma evasão volumosa de
edema macular. O acometimento é geralmente
sangue para o humor vítreo, sendo denominada,
bilateral e assimétrico, sendo um sintoma tardio da
neste caso, de hemorragia vítrea.
doença.
Microaneurismas
Microaneurismas são o mais precoce sinal da
RD e ocorrem secundariamente à perda de pericitos.
O aspecto é o de herniações saculares nas paredes
dos vasos capilares retinianos. Sua localização é
predominantemente na camada plexiforme interna.
Quando o tamanho ultrapassa 100 μm,
passam a ser denominados macroaneurismas. Sua
ruptura provoca hemorragias intrarretinianas.

Edema retiniano e exsudatos duros

São causados pela quebra da barreira
hematorretiniana, permitindo o vazamento de

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proteínas, lipídios e plasma. Parecem ser mais
comuns em pacientes com dislipidemias.
Manchas algodonosas
São infartos da camada de fibras nervosas
devido à oclusão das arteríolas précapilares.
Ocorrem próximo a áreas de microaneurismas e de
hiperpermeabilidade vascular.
Neovasos retinianos
Formação de novos vasos a partir do estímulo
da isquemia retiniana. A presença de neovasos é o
que define a RD proliferativa. Ocorrem mais
frequentemente próximo ao disco óptico
(neovascularização de disco [NVD]).
A frequência das avaliações pode ser anual,
semestrais e até mesmo mensais, de acordo com a
gravidade da retinopatia e tendo em vista que os
diabéticos apresentam um risco maior de
desenvolver outras patologias oftalmológicas, como
catarata e glaucoma. Para as gestantes portadoras
de algum tipo de diabetes, indica-se avaliações
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trimestrais devido ao maior risco de progressão da
doença. Para todos os casos, o acompanhamento é
vitalício.
Tratamento
Parte fundamental do tratamento da RD é a
educação do paciente. Isso inclui acompanhamento
multiprofissional regular (médico, nutricionista e
educador físico), mudança nos hábitos de vida,
reeducação alimentar, atividade física frequente,
combate ao tabagismo e à obesidade, rigoroso
controle da glicemia, do perfil lipídico e das
comorbidades, como a hipertensão arterial e a
nefropatia. Os benefícios são evidentes, tanto na
prevenção quanto no controle da progressão da RD.
A fotocoagulação a laser é o principal
tratamento na redução da perda de visão da RDP,
reduzindo em até 95% a chance de cegueira. Está
indicada quando houver hemorragia vítrea ou
prerretiniana, neovascularização (atingindo 1/3 ou
mais do disco óptico) e edema macular clinicamente
significativo.
O tratamento em como intuito a cauterização
de microaneurismas e ablação de áreas sem
perfusão capilar. A sua realização melhora a
oxigenação da retina, o que ocasiona,
posteriormente, níveis mais baixos de VEGF.
 No entanto, a fotocoagulação pode causar 20% desenvolvem doença renal clínica. Contudo,
diminuição do campo visual periférico e cegueira como muito mais indivíduos são afetados pelo
noturna como efeitos adversos. diabetes tipo 2, a doença renal terminal é muito
mais prevalente em pessoas com DM 2 no mundo.
Atualmente, estão em desenvolvimento
angiogênicos e fármacos anti-VEGF, dada a sua No Brasil, segundo o censo da Sociedade
importância da origem e na manutenção da doença. Brasileira de Nefrologia (SBN), a incidência de
pacientes novos com DRD em diálise é de 77 por
milhão de pacientes (pmp), com aproximadamente
30% da população em diálise crônica no país sendo
formada por pacientes diabéticos.
Os fatores de risco podem ser divididos em
três classes: suscetibilidade, início e progressão da
doença.
A vitrectomia pode ser necessária em casos  Suscetibilidade
de hemorragias vítreas de longa duração que » Idade avançada
atrapalhem a visão, como também em casos de
» Sexo masculino
deslocamento tracional da retina ou membranas
» Histórico familiar de ND
epirretinianas que afetem a mácula.
» Obesidade
» HAS
» Tabagismo
 Início
» Carga genética
» Hiperglicemia
» Obesidade
Epidemiologia e » LRA
» Fármacos nefrotóxicos
fatores de risco » Etnia (negros, hispânicos, asiáticos,
nativos americanos)
A nefropatia diabética (ND), ou doença renal
diabética (DND), acomete em torno de 35% dos  Progressão
indivíduos portadores de DM. Em 25% dos casos, » Obesidade
percebe-se o aumento da excreção urinária de » Hiperglicemia
albumina e, em aproximadamente 20%, verifica-se » HAS
redução isolada da taxa de filtração glomerular » LRA
(TFG). » Fármacos nefrotóxicos
» Tabagismo
Os pacientes com diabetes tipo 1, que não
receberam terapia intensiva com insulina e tiveram » Etnia (negros, hispânicos, asiáticos,
apenas um controle glicêmico razoável a ruim, têm nativos americanos)
30 a 40% de chances de ter nefropatia após 20 anos
- em contraste com a frequência muito mais baixa
em pacientes com diabetes tipo 2 que não recebem
terapia intensiva, nos quais apenas cerca de 15 a
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 O acúmulo de AGEs causa espessamento da
Etiologia e matriz mesangial, por promover o depósito de
proteínas e de lipídeos na perde dos vasos, induzem
fisiopatologia a produção de fatores inflamatórios, dentre outros
efeitos.
Aumento do fluxo da via dos polióis
Da mesma forma que o que ocorre na
retinopatia diabética, a hiperglicemia promove a
hiperativação da aldose redutase. Esta enzima reduz
a glicose a sorbitol usando as reservas de NADPH.
Posteriormente, o sorbitol é oxidado para formação
de frutose.

Por fim, a formação destes produtos e o

consumo exacerbado das reservas de NADPH
contribuem demasiadamente para disfunção celular
e com o estresse oxidativo. O aumento da
concentração de sorbitol e de frutose no citosol
aumenta a osmolaridade citoplasmática,
ocasionando um influxo de água cujas
consequências homeostáticas são gravíssimas. Além
disso, o NADPH exerce a função de eliminar o
peróxido de hidrogênio (H2O2), um importante
agente oxidante. Sua redução da concentração
intracelular promove a formação de espécies
reativas de oxigênio (EROs), com consequente
estímulo ao estresse oxidativo, e ao dano celular.
Glicosilação não-enzimática
Frente à hiperglicemia, diversas proteínas
podem se ligar à glicose para formar proteínas
glicadas, a exemplo da hemoglobina glicada, sem a
atuação de alguma enzima. Esta reação forma
produtos instáveis reversíveis de meia-vida curta
(bases de Schif), mas que podem sofrer
reestruturações e originarem compostos estáveis
irreversíveis de meia-vida mais longa (produtos de
Amadori), também conhecidos como AGEs,
“advanced glycated end-products”.
Em um escopo maior, a fisiopatogenia da ND
pode ser locada em dois momentos temporais: as
alterações precoces e as alterações tardias.
Incialmente, a hiperglicemia crônica tende a
promover um aumento da taxa de filtração
glomerular (TFG) da glicose. Com o aumento da
concentração de glicose no lúmen tubular, há
aumento da reabsorção ativa do monossacarídeo
por meio dos cotransportadores de sódio e glicose
(SGLT) tipos 1 e 2. Ocorre aumento do consumo de
oxigênio, acarretando em isquemia e estresse
oxidativo.
Além disso ao aumento da natremia provoca
ativação do SRAA, com posterior dilatação da
arteríola aferente e vasoconstrição da eferente.
Como consequência, pode-se desenvolver
hipertensão devido a tal ativação do sistema renina.

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Com a sobrecarga prolongada, há hipertrofia
tubular e glomerular, que contribuem sobremaneira
com a hipertrofia renal, a qual pode evoluir para
glomeroesclerose e atrofia tubular.
Manifestações clínicas
e diagnóstico
Assim como a retinopatia, a ND deve ser
rastreada anualmente em todos os indivíduos com
DM, começando após 5 anos do início do DM nos
indivíduos com DM1. Para os pacientes portadores
de DM2, a ND deve ser pesquisada logo após o
reconhecimento do diagnóstico do DM.
Clinicamente, a ND pode ser dividida no
tempo de evolução em 4 ou 5 estágios, dependendo
da literatura, mas são eles:
Estágio 1 – Hiperfiltração
- Aumento da TFG com normoalbuminúria;
- Dilatação bilateral dos rins
- Reversível; importante diagnóstico nesta
fase
Estágio 2 – Fase silenciosa (desconsiderada por
alguns autores)
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- Não há evidência, clínica ou bioquímica, de
disfunção renal
- Há aumento da espessura da membrana
basal e expansão mesangial
- Importante o uso de biomarcadores para
diagnóstico
Estágio 3 – Microalbuminúria
- O aumento da excreção de albumina surge
5 a 15 anos após o diagnóstico de DM
- A faixa localiza-se entre 30 a 300 mg/dia ou
30 a 300 mg de albumina para cada g de creatinina
- Reversível; reavaliação 2x por ano
Estágio 4 – Macroalbuminúria
- Excreção >300 mg/dia ou >300 mg de
albumina para cada g de creatinina
- Queda a progressiva da TFG e aparecimento
de hipertensão
Estágio 5 – Uremia / Nefropatia terminal
- Etapa mais temida, pode afetar 40% dos
pacientes com DM 1
- Pacientes sofrem de IRC, mantidos em
diálise e na fila de transplante renal
O diagnóstico da ND fundamenta-se na
avaliação da elevação de albuminúria e/ou redução
da TFGe em indivíduos com diabetes, na ausência de
sinais ou sintomas de outras causas primárias para
lesão renal.
A TFG é estimada a partir da concentração
de creatinina sérica por meio de equações ajustadas
para a idade, o gênero e a etnia do indivíduo. As
duas equações mais utilizadas são a MDRD e a CKD-
EPI.
 metabolizado no fígado e nos rins, a disfunção
renal pode acarretar no acúmulo destes
fármacos no organismo e provocar hipoglicemia.
Portanto, a função renal deve ser avaliada
com cautela para definir a necessidade de ajuste
de dose ou mesmo suspensão dos fármacos
utilizados para o tratamento da hiperglicemia.
Caso a TFG caia para valores menores que 30
mL/min/1,73 m2, deve-se encaminhar o paciente
para o nefrologista.

A avaliação da albuminúria é o segundo fator

determinante no acompanhamento da progressão
da lesão renal, sendo imprescindível sua mensuração
para o estadiamento do paciente de acordo com os
parâmetros propostos pelo KDIGO.

Epidemiologia e
fatores de risco
As neuropatias periféricas são as
complicações crônicas mais prevalentes do DM e
podem se manifestar de diversas maneiras, afetando
diferentes partes do sistema nervoso.
Ambos os tipos de DM (DM1 e DM2) são
afetados, com comprometimento de 50% dos
pacientes com DM2 ao longo da vida.

Tratamento A prevenção é a estratégia mais importante

no cuidado das ND, com foco no controle da
As orientações baseiam-se em: hiperglicemia, a qual demonstrou maior correlação
com o dano neural em pessoas com DM 1, e nas
 Restrição do consumo de proteínas (0,8 mudanças no estilo de vida, para pacientes com DM
g/kg/dia) 2.
 Redução do consumo de sódio (<15000 Os fatores de risco são semelhantes aos das
μg/dia) demais complicações da DM e da própria.
 Adequação do controle glicêmico e  HAS
pressórico
 Tabagismo
 Controle da dislipidemia
 Alta taxa de hemoglobina glicada
O uso de hipoglicemiantes deve ser
extremamente cuidadoso, pois como a maioria é  Duração do DM
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  IMC elevado
 Dislipidemia

Etiologia e
fisiopatologia
De forma semelhante às demais
complicações, estão envolvidos a hiperglicemia
crônica e o estresse oxidativo na gênese da
neuropatia diabética.
A exposição crônica ao excesso de glicose
provoca sobrecarga da cadeia transportadora de
elétrons nas mitocôndrias, com posterior formação
de EROs e de RNS, e estimula a via da aldose
As neuropatias periféricas podem divididas e
redutase, cujo principal produto final é o sorbitol.
subdividas em diversas classes dependendo da
Este é oxidado a frutose, consumindo as reservas de
extensão e da localização do comprometimento
NADPH, o que limita a taxa de eliminação de espécies
nervoso.
reativas de oxigênio.
Podem ser típicas – de evolução crônica e
Além disso, o peróxido que deveria ser
relacionada com o tempo de exposição
eliminado pelo NADPH se liga ao óxido nítrico (NO)
hiperglicêmica, fatores metabólicos e
para formar peroxinitrito. Com isso, tem-se o
cardiovasculares, simétrica, distal e sensitivo-
consumo de um potente vasodilatador e a formação
motora – ou atípicas - surge em qualquer época do
de um poderoso agente oxidante.
curso do DM, com evolução monofásica ou flutuante,
A formação de sorbitol e de frutose aumenta com dor neuropática aguda ou subaguda.
a osmolaridade intracelular, o que causa um
Podem ainda ser classificadas em focais
volumoso influxo de água, que, por sua vez, acarreta
(mononeuropatias e radiculoneuropatias) e em
em danos celulares severos por interferência em
difusas (polineuropatia distal simétrica, neuropatias
inúmeros processos fisiológicos.
autonômicas
Mononeuropatias
Nervo periférico isolado (compressivas)

Restringem-se e à distribuição de um único nervo ou

de múltiplos nervo. Essas formas são mais frequentes em
pacientes com DM do que naqueles que não têm DM
(sobretudo em pessoas idosas) e resultam de vasculite ou
infarto perineural, agudo, doloroso e de evolução limitada.

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 Exemplos são a síndrome do túnel do carpo
(compressão do nervo mediano), a síndrome do túnel do tarso
(compressão de fibras motoras do nervo tibial anterior), pé
caído por compressão do nervo peroneal.
Cranianas
As neuropatias cranianas acometem os nervos
cranianos III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducente) e VII
(facial), em ordem decrescente. A instalação é aguda, dolorosa
e limitada. As manifestações de oftalmoplegia (ptose palpebral,
diplopia) e dor periorbital requerem afastar isquemia cerebral,
aneurisma e tumores intracranianos.
Radiculopatia
Radiculopatias torácicas
Há envolvimento das raízes nervosas torácicas, de
provável origem vascular. Podem ser uni ou bilaterais, são mais
comuns em pacientes idosos com DM2 e há perda ponderal
importante.
Radiculopatias do plexo radicular
Esta forma é também conhecida como amiotrofia
diabética ou polirradiculoneuropatia lombossacral diabética,
porque envolve o plexo lombossacral. Há o comprometimento
da raiz do nervo femoral. Muito comum em idosos com DM 2,
caracteriza-se por dor intensa, em queimação, nas coxas, e
fraqueza muscular significativa.
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Polineuropatia Distal Simétrica (PNDS)
É a forma mais frequente de neuropatia
diabética.
A manutenção do quadro hiperglicêmico
compromete a sensibilidade de nervos das mãos e/ou
dos pés, simétrica e bilateralmente. A dor pode ou
não estar presente, dependendo do déficit sensorial.
Um efeito de bola de neve começa com a
desenervação dos pequenos músculos do pé,
deformando sua estrutura. Perpassa por alterações
na biomecânica da marcha, modificando a
transmissão de pressão para pontos específicos do
membro.
Dessa forma, tem-se a diminuição do limiar
da dor associada a formação de pontos vulneráveis
à maior aplicação de pressão, e ao esforço
frequente. Com isso, forma-se calosidades e,
posteriormente, ulcerações, o famoso pé diabético.
Como estes pacientes já sofrem de perda de
sensibilidade periférica, dificilmente percebem tais
lesões antes que outrem o alerte acerca destas.
Assim, por maior e mais incisiva que seja a lesão, o
paciente que sofre de neuropatia diabética
periférica dificilmente adota os cuidados
necessários para a lesão.
Por fim, as feridas funcionam como porta de
entrada para diversos tipos de micróbios que, em um
paciente hígido, dificilmente provocariam algum
incômodo, mas em pacientes diabéticos, com alta
concentração de glicose no plasma, encontram um
ambiente propício. Estes microrganismos podem
gerar tamanha infecção no membro, que seja
necessária sua amputação.
Além disso, mesmo que seja curada a
infecção, a ferida aberta é de laboriosa
cicatrização, permitindo que outros parasitas se
instalem.
Neuropatias autonômicas
É a terceira forma mais frequente de ND,
geralmente coexistindo com a PNDS e com a
polineuropatia distal dolorosa (2ª mais frequente).
Há comprometimento de todo o SNA, com
manifestações cardiovasculares, gastrintestinais,
urogenitais, disfunção automotora. O nervo vago é o
mais longo e controla 75% de toda a atividade
parassimpática, alterada mais precocemente.
As manifestações são subclínicas, com sinais
e sintomas de gravidade variável, detectadas
apenas por testes diagnósticos, hipoglicemia sem
sintomas e função pupilar anormal.
Manifestações clínicas
e diagnóstico
A polineuropatia distal (PND) acomete fibras
finas, que conduzem o estímulo doloroso (fibra fina
alfa – mecânico; fibra fina C – térmico), e fibras
grossas, que transmitem estímulos vibratórios,
pressóricos e motores (fibras grossas alfa e beta).
Como cada tipo de fibra tem sua função bem
estabelecida, os testes de sensibilidade visam
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mensurar quais percepções estão prejudicadas, e
qual o grau de comprometimento destas funções,
lançando mão de diversos testes.
Tratamento
Não existe tratamento farmacológico que
reverta ou evite a neuropatia periférica diabética,
sendo o tratamento voltado para redução do risco
de desenvolvimento da neuropatia, prevenção de
suas complicações secundárias e alívio dos sintomas
de dor.
A principal maneira de impedir a progressão
da neuropatia diabética é com um controle rígido
da glicemia. A utilização do ácido α-lipóico está
associada a melhora dos sintomas e dos déficits
relacionados à neuropatia diabética.
Dentre os fármacos usados para tal porpósito
estão: antidepressivos tricíclicos, amitriptilina,
fluoxetina, anticonvulsivantes, entre outros.
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https://www.scielo.br/j/rdor/a/dfMvHLrCg5zrC5J5Fj
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Endocrinologia básica e clínica de Greenspan.
Garder, 2013.
Princípios de nefrologia e distúrbios hidreletrolíticos.
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