REVISÃO DE CASO
Diabetes mellitus e transtornos alimentares:
uma revisão sistemática
Diabetes mellitus and eating disorders: a systematic review
Marcelo Papelbaum1; Rodrigo O. Moreira1; Walmir F. Coutinho1; Vivian C.M. Ellinger2;
Rosely Sichieri3; Evandro Coutinho3; Leão Zagury2; Jose C. Appolinario1
Resumo
O diabetes mellitus (DM) é uma doença caracterizada por hipergli-
cemia persistente relacionada a uma deficiência absoluta ou relativa
de insulina. Hábitos alimentares saudáveis são importantes para
o controle adequado dessa doença, o que aumenta a preocupação
com a presença de transtornos alimentares (TA) no DM. O obje-
tivo deste artigo é investigar essa associação através de uma revisão
sistemática. Foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados
MEDLINE, PsycINFO, LILACS e Cochrane. Trinta e quatro artigos
preencheram os critérios de inclusão para a revisão. A presença de
TA encontra-se aumentada no diabetes, com uma prevalência que
variou entre 6,7% e 20,9% no DM tipo 1 e 2,5% e 34,8% no DM
tipo 2, dependendo da metodologia aplicada. Bulimia nervosa foi
o TA mais observado no DM tipo 1 e o transtorno da compulsão
alimentar periódica, no DM tipo 2. Além disso, a presença de um
TA associou-se a impacto negativo no controle do diabetes, prin-
cipalmente no DM tipo 1. Parece importante investigar a presença
de um TA em pacientes com diabetes, sobretudo naqueles que não
conseguem um controle metabólico satisfatório. O tratamento ade-
quado de um TA no diabetes poderia estar associado a uma redução
das complicações clínicas dessa doença.
Unitermos
transtornos alimentares; diabetes mellitus; controle metabólico; revisão
sistemática
1) Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares do Instituto Estadual de Diabetes
e Endocrinologia do Rio de Janeiro (IEDE); Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ).
2) Serviço de Diabetes do IEDE.
3) Instituto de Medicina Social (IMS) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro
(UERJ).
Recebido em 08/01/2004 / Aprovado em 22/03/2004
Endereço para correspondência
Marcelo Papelbaum • Rua Barão de Jaguaripe 63, ap. 401 – Ipanema • CEP
22421-000 – Rio de Janeiro-RJ • e-mail: mpapel@email.iis.com.br
J.bras.psiquiatr. • vol. 53(3) 163-73, 2004
Summary
Diabetes mellitus (DM) is a disease characterized by persistent
hyperglycemia associated with an absolute or relative insulin deficiency.
Healthy eating habits are important to achieve an adequate control of the
disease. Thus, there is an increasing concern with the presence of eating
disorders (ED) in DM. The objective of this review is to investigate the
literature on the association of ED and DM. An electronic search was
conducted in the following databases: MEDLINE, PsycINFO, LILACS
and Cochrane. Thirty-four articles fulfilled the inclusion criteria for
the review. The presence of an ED may be increased in diabetes, with
prevalence rates between 6.7% and 20.9% in type 1 DM and 2.5% and
34.8% in type 2 DM, depending on the methodology utilized. Bulimia
nervosa was the most observed ED in type 1 DM and binge eating
disorder in type 2 DM. Besides, the presence of an ED was associated
with a negative impact in diabetes control, specially in type 1 DM. It 163
seems important to investigate the presence of an ED in patients with
diabetes, above all in those that do not achieve an adequate metabolic
control. The adequate treatment of an ED in diabetes could be associated
with a reduction in the clinical complications of this disease.
Uniterms
eating disorders; diabetes mellitus; metabolic control; systematic review
INTRODUÇÃO
O
diabetes mellitus (DM) é uma síndrome clínica ca-
racterizada por hiperglicemia inapropriada devido a
uma deficiência na secreção de insulina (tipo 1) ou a
uma combinação de resistência insulínica e secreção inadequada
para compensar seu déficit (tipo 2) (Karan, 1999). O DM aco-
mete aproximadamente 7,6% da população brasileira entre 30
e 69 anos (Malerbi, Franco, 1992) e impõe custos elevados para
sua prevenção e tratamento. Apesar de todos os esforços feitos,
o diabetes é a principal causa de amputações não-traumáticas
de membros, insuficiência renal crônica, além de ser a sexta
principal causa de morte (Musselman et al., 2003).
 Marcelo Papelbaum; Rodrigo O Moreira; Walmir F. Coutinho; Vivian C.M. Ellinger; Rosely Sichieri; Evandro Coutinho; Leão Zagury; Jose C. Appolinario
Por ser uma doença crônica associada a elevadas morbi-
dade e mortalidade, vem crescendo o interesse em se inves-
tigar a prevalência de transtornos psiquiátricos associados e
suas possíveis relações com o DM. Alterações psiquiátricas
vêm sendo descritas no diabetes há pelo menos um século
(Maudsley, 1899). Vários estudos já documentaram aumento
da prevalência de transtornos psiquiátricos, especialmente
de transtornos afetivos e ansiosos, em adultos com diabetes
(Grigsby et al., 2002; Musselman et al., 2003). A presença
do diabetes praticamente duplica o risco de depressão, que
ocorreria em cada três pacientes com a doença (Moreira et
al., 2003). O risco potencial dos transtornos psiquiátricos
em prejudicar o controle clínico do diabetes também vem
aumentando a preocupação em se estudar a interface entre a
psiquiatria e a endocrinologia. Por exemplo, vários estudos
têm demonstrado que a presença da depressão poderia estar
envolvida com o aparecimento mais precoce das complicações
do diabetes (Musselman et al., 2003).
Os transtornos alimentares (TA) são síndromes psiquiátri-
cas relacionadas com a presença de perturbações do compor-
tamento alimentar e da percepção da auto-imagem corporal.
Na anorexia nervosa (AN), o indivíduo restringe, de forma
164 voluntária, sua ingestão alimentar, no sentido de evitar ganho
de peso. No caso da bulimia nervosa (BN), os episódios de
compulsão alimentar (ECA) são a base desse transtorno. Esses
episódios são seguidos por atitudes compensatórias (vômitos
auto-induzidos, uso de laxativos, jejum ou atividade física ex-
cessiva) visando a evitar o ganho de peso conseqüente à grande
ingestão calórica associada aos ECA. Mais recentemente, o
transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) tem sido
reconhecido como uma forma de TA, de ocorrência bastante
freqüente em indivíduos obesos (De Zwann, 2001). Nesse
transtorno, os episódios recorrentes de compulsão alimentar
não são seguidos dos comportamentos compensatórios inade-
quados para o controle de peso observados na BN.
A observação clínica de diversos casos de pacientes diabéti-
cos com TA que exibiam um controle metabólico insatisfatório
estimulou o melhor entendimento dessa co-morbidade. Vários
fatores poderiam ser responsáveis por esta associação. Primeiro,
a preocupação persistente com a alimentação e a necessidade
de uma restrição alimentar auto-imposta poderiam conduzir
a uma conduta alimentar inadequada, assim como aos ECA.
O ganho de peso associado ao tratamento insulínico aumen-
taria a insatisfação corporal, o que poderia estimular práticas
compensatórias freqüentemente observadas em pacientes com
J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004
BN e AN. Assim, hábitos alimentares inadequados poderiam
interferir diretamente no controle glicêmico e promover um
aumento das complicações clínicas relacionadas ao DM.
Apesar do grande número de estudos sobre essa associa-
ção, ainda não podemos chegar a uma conclusão definitiva
em relação ao aumento da prevalência de TA em pacientes
com DM e a sua influência no curso desta doença. Parte
desses achados não-conclusivos deve-se à grande diversidade
das amostras avaliadas e à heterogeneidade de instrumentos
utilizados para a avaliação das alterações do comportamento
alimentar nesses pacientes.
O objetivo deste artigo é realizar uma revisão sistemática
para avaliar a ocorrência de TA em pacientes com diabetes,
além de investigar se a presença de uma alteração do com-
portamento alimentar no DM associa-se à ocorrência de
complicações clínicas dessa enfermidade.
METODOLOGIA
Para a seleção dos artigos foi realizada uma busca eletrô-
nica da literatura nas bases de dados MEDLINE, PsycINFO,
LILACS, EMBASE e no The Cochrane Colaboration
Controlled Trials Register. Foram utilizados os seguintes
termos de procura: diabetes mellitus, eating disorders, anorexia
nervosa, bulimia nervosa e binge. Por fim, as referências biblio-
gráficas dos artigos selecionados para possível inclusão neste
estudo também foram revisadas no intuito de encontrar artigos
não-localizados na busca eletrônica.
Foram incluídos estudos que avaliassem TA em pacientes
diabéticos com data de publicação até dezembro de 2002.
Quanto aos desenhos de estudos foram incluídos: estudos de
corte transversal e longitudinal, com ou sem grupo controle,
revisões sistemáticas e metanálises, servindo artigos publicados
em quaisquer idiomas. Além disso, para possível inclusão,
os estudos deveriam conter amostras maiores ou iguais a 25
participantes. Essas amostras poderiam ser clínicas ou de base
populacional com pacientes diabéticos, independente de sexo,
tipo de diabetes e local de tratamento.
Foram excluídos estudos que investigassem outras formas
de alterações do metabolismo glicídico, como intolerância a
glicose ou diabetes gestacional, assim como foram excluídos
relatos de caso, cartas ao editor, revisões de experts e artigos
cuja amostra avaliada fosse de pacientes psiquiátricos. Quando
um artigo publicado em duplicata era encontrado, apenas uma
das versões era utilizada.
 Diabetes mellitus e transtornos alimentares: uma revisão sistemática

Quanto aos instrumentos utilizados para o diagnóstico de
um TA, foram incluídos estudos que utilizaram entrevistas
semi-estruturadas, como o Structured Clinical Interview for
DSM (SCID)(Wing et al., 1996) e o Eating Disorder Exa-
mination (EDE) (Fairburn, Beglin, 1994). Adicionalmente
foram incluídos estudos que utilizaram diagnóstico baseado
na pontuação das escalas de avaliação do comportamento
alimentar, desde que tivesse sido estabelecido um ponto de
corte adequado. Por exemplo, diagnóstico do TCAP poderia
ser utilizada a Binge Eating Scale (BES) (Gormally et al.,
1982) quando o estudo usava como critério para o diagnóstico
pontuação maior ou igual a 17. Com relação à AN e à BN, era
possível o uso de Eating Disorder Inventory (EDI) (Garner et
al., 1983), The Bulimia Test (BULIT) (Smith, Thelen, 1984),
The Bulimic Investigatory Test (BITE) (Henderson, Freeman,
1987) e o Eating Attitude Test (EAT) (Garner, Garfinkel,
1982), todos com definições de critérios baseadas em pontos
de corte padronizados.
Os resumos dos artigos obtidos através da busca eletrônica
foram examinados por dois pares de revisores independentes
(ROM e MP; JCA e IB). Primeiramente foi feita uma seleção
através dos títulos dos artigos, excluindo-se aqueles que abor-
davam temas claramente não-relacionados com essa revisão.
Logo a seguir, os resumos dos artigos selecionados após essa
primeira etapa eram avaliados de acordo com os critérios de
inclusão e exclusão. Caso não houvesse concordância entre
os pares em relação à seleção de algum dos artigos, era feita
uma discussão específica em relação ao estudo selecionado
até que um consenso final fosse obtido. Os revisores não
estavam cegos para os nomes dos autores, instituições e jornais
de publicação.
Foram coletados os dados de prevalência dos TA ou
de alterações do comportamento alimentar nos DM tipos
1 e 2. Além disso, foram identificados dados referentes ao
controle metabólico e à presença de complicações crônicas
do diabetes.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra o processo de seleção dos artigos nas
diversas bases de dados utilizadas. Somente artigos a partir de
1985 preencheram todos os critérios de inclusão. Foram encon-
trados estudos nas línguas inglesa, francesa, alemã e japonesa.
Entretanto apenas artigos em inglês e francês permaneceram
na seleção final. Dos 34 artigos incluídos nessa revisão, apenas
oito utilizaram amostra de pacientes diabéticos do tipo 2. Além
disso, apenas dois estudos tinham como metodologia uma
avaliação prospectiva de sua amostra. A heterogeneidade dos
métodos encontrados foi grande, porém a ausência de uma
classificação específica para o diagnóstico do diabetes foi um
consenso. A maioria dos estudos não utilizou um grupo con- 165
trole (64,5%), e os instrumentos utilizados para o diagnóstico
do TA foram diversos.
Apesar de pertencerem a uma mesma síndrome clínica, os
diferentes tipos de diabetes apresentam aspectos específicos
relacionados à sua fisiopatologia e ao seu tratamento. Em

Tabela 1 – Resultado da busca eletrônica nas diversas bases de dados

Base de dados MEDLINE PsycINFO LILACS Cochrane
Artigos identificados 342 88 1 0
Exclusão total
Artigos repetidos no MEDLINE NA 43 1 0
Livros 0 24 0 0
Revisões 33 5 0 0
Relatos de caso, cartas e abstracts 28 6 0 0
n amostral < 25 1 1 0 0
Não-relacionados ao tema 274 6 0 0
Não preencheram critérios de inclusão 5 3 0 0
Estudo com amostra duplicada 1 0 0 0
Total 34 0 0 0
NA = não-aplicável.

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 Marcelo Papelbaum; Rodrigo O Moreira; Walmir F. Coutinho; Vivian C.M. Ellinger; Rosely Sichieri; Evandro Coutinho; Leão Zagury; Jose C. Appolinario
função dessas características distintas, optamos por realizar
uma discussão específica acerca da presença de alterações do
comportamento alimentar para cada tipo de diabetes.
Diabetes mellitus tipo 1
A maioria dos artigos encontrados investigou a associação
entre TA e DM utilizando amostras de pacientes com DM1.
O DM1 afeta uma população mais jovem, que, por conta
dessa condição, necessita modificar seu estilo de vida de forma
brusca. Assim, esses pacientes vêem-se obrigados a restringir
seus hábitos alimentares e a utilizar doses regulares de insulina,
justamente em um período da vida em que dificuldades de
adaptação social são mais freqüentes. Alguns fatores poderiam
predispor à ocorrência de TA nessa população: valorização
exagerada da imagem e da forma corporal; faixas etárias de
incidência de TA e DM1 semelhantes; e necessidade de con-
trole alimentar rígido pelos pacientes com DM1.
Além disso, a presença de um TA poderia repercutir no
controle metabólico através do uso inadequado da insulina. A
omissão das doses de insulina poderia ser um mecanismo com-
pensatório utilizado para o controle de peso, freqüentemente
observado em pacientes com TA. Isso facilitaria a ocorrência
166 de complicações clínicas do diabetes, principalmente as com-
plicações agudas (hipoglicemia e cetoacidose diabética) e po-
tencialmente fatais. Nielsen et al. (2002), comparando grupos
de pacientes com DM1, AN e um terceiro grupo de pacientes
com ambas as patologias, observaram aumento significativo da
mortalidade por complicações do DM em pacientes diabéticas
que desenvolviam AN.
Prevalência
A Tabela 2 descreve os estudos que investigaram a presença
de TA no DM1. Foram encontrados oito artigos com desenho
de caso controle, com amostras exclusivas de pacientes com
DM1 sendo comparadas com grupo controle não-diabético
(Engström et al., 1999; Fairburn et al., 1991; Fukunishi, 1997;
Jones et al., 2000; Peveler et al., 1992; Rosmark et al., 1986;
Striengel-Moore et al., 1992; Vila et al., 1993). É importante
ressaltar que apenas um estudo controlado utilizou como grupo
comparativo uma amostra de base populacional (estudantes,
pareadas por sexo e idade). Também apenas um estudo con-
trolado avaliou, de forma longitudinal, a ocorrência de TA
em indivíduos com DM1. Além disso, encontramos quinze
estudos não-controlados avaliando a ocorrência de TA no
DM1 (Affenito et al., 1997; Biggs et al., 1994; Birk, Spencer,
J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004
1989; Cantwell, Steel, 1996; Herpertz et al., 1998; Hudson
et al., 1985; Lloyd et al., 1987; Maharaj et al., 1998; Olmsted
et al., 2002; Pollock et al., 1995; Powers et al., 1990; Rodin et
al., 1991; Rodin et al., 1985; Stancin et al., 1989; Vila et al.,
1993). Três artigos adicionais, que não definiram o diagnós-
tico de TA, foram incluídos por usarem as médias de escores
dos instrumentos utilizados para fazer comparações entre os
grupos com relação a presença ou ausência de alterações do
comportamento alimentar (Rydall et al., 1997; Takii et al.,
1999; Wing et al., 1986). Exceção para seis estudos (Fairburn
et al., 1991; Fukunishi, 1997; Herpertz et al., 1998; Peveler
et al., 1992; Powers et al., 1990; Rosmark et al., 1986), foram
utilizadas amostras exclusivas de mulheres, fato justificado pelo
aumento de alterações do comportamento alimentar observa-
do nos indivíduos do sexo feminino em diversas amostras de
populações não-diabéticas.
As taxas de prevalência de TA no DM1 nos estudos que não
utilizaram grupo controle variaram conforme a metodologia
aplicada. Tendo em vista que os primeiros artigos avaliando
essa associação apareceram na década de 1970, alguns trabalhos
selecionados utilizaram o sistema de classificação diagnós-
tica Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases
(DSM-III) (American Psychiatric Association, 1980) para o
diagnóstico de TA. O DSM-III admitia o diagnóstico de TA,
como o de BN, de forma menos rígida (não era exigida uma
freqüência mínima de dois episódios de compulsão alimentar
por semana nem a sensação de descontrole associada a esses
episódios). Dessa forma, houve uma tendência a se superes-
timar a ocorrência de TA nesses estudos. O estudo de Rodin
et al. (1985), utilizando uma entrevista clínica baseada no
DSM-III, encontrou taxas de 19,6% de TA em mulheres com
DM1. O estudo de Stacin et al. (1989), também utilizando
o DSM-III, encontrou taxas de 11,9% de TA, todos os casos
sendo de BN. Um terceiro estudo que achou valores elevados
de TA em mulheres com DM1 foi o de Hudson et al. (1985),
encontrando 35% de TA também com base no DSM-III
(todas com o diagnóstico de BN). A faixa etária da amostra
avaliada também teve influência sobre as taxas de ocorrência
de TA. Birk et al. (1989) calcularam as taxas de alterações do
comportamento alimentar estratificando sua amostra em duas
faixas etárias: observou-se maior freqüência de TA na faixa de
13 a 25 anos do que quando se incluíram pacientes com idades
entre 13 e 45 anos.
Houve uma tendência geral de taxas mais elevadas de
TA nos pacientes com DM1 do que aquelas observadas em
 Diabetes mellitus e transtornos alimentares: uma revisão sistemática

Tabela 2 – Prevalência de transtornos alimentares no diabetes mellitus tipo 1

Tipo de Amostra Sexo Faixa etária n Prevalência Prevalência
estudo (anos) amostral de TA de TA (grupo
(%) controle) (%)
Olmsted MP; 2002 Transversal Ambulatorial F 12-19 212 61,3
Jones JM; 2000 Caso controle Ambulatorial F 12-19 356 10 4*
Bryden KS; 1999 Longitudinal Ambulatorial F/M 11-18 65 7,7/2,6#
Engström I; 1999 Caso controle Populacional F 14-18 89 6,7 0*
Herpertz S; 1998 Transversal Ambulatorial F/M 18-65 187/153 7,9/2
Maharaj SI; 1998 Transversal Ambulatorial F 11-19 113 50,4
Affenito SG; 1997 Transversal Ambulatorial F NI 90 15,5
Fukunishi I; 1997† Caso controle Ambulatorial F/M NI 130 10 1,6/1,9
Cantwell R; 1996 Transversal Ambulatorial F 17-30 147 8,8
Pollock M; 1995 Transversal Ambulatorial NI > 16 79 3,8
Biggs MM; 1994 Transversal Ambulatorial F 16-40 42 9,5
Vila G; 1993 Caso controle Ambulatorial F 12-19 52 7,7 0*
Peveler RC; 1992 Caso controle Ambulatorial F/M 11-18 33/43 9/0 6**
Striegel-Moore RH; 1992 Caso controle Ambulatorial F 8-18 46 0 0*
Fairburn CG; 1991 Caso controle Ambulatorial F/M 17-25 54/46 11,1/0 7,5*
Rodin GM; 1991 Transversal Ambulatorial F 13-18 103 13
Powers PS; 1990 Transversal Ambulatorial F/M NI 46/51 2,2/0
Birk R; 1989 Transversal Ambulatorial F 13-25 148 20,9
167
Stancin T; 1989 Transversal Populacional F 12-30 59 11,9
Lloyd GG; 1987 Transversal Ambulatorial F 16-25 208 7,2
Rodin GM; 1986 Transversal Ambulatorial F 15-22 58 20,7
Rosmark B; 1986 Caso controle Ambulatorial F/M ≤ 40 41/45 9,7/2,2 0**
Rodin GM; 1985 Transversal Ambulatorial F 15-22 46 19,6
Hudson JI; 1985 Transversal Populacional F 14-25 80 21
*Grupo controle com mulheres não-diabéticas; **grupo controle com amostra mista de homens e mulheres sem diabetes; †utiliza amostra de pacientes com DM1 e doença renal
terminal. Não estratifica resultados pelo sexo. Grupos controle (pacientes com nefrite/pacientes com doença do colágeno); NI = não-informado; #percentual de incidência.

estudos avaliando alterações do comportamento alimentar na
população geral. A maioria dos estudos em pacientes diabéti-
cos encontrou taxas de TA que variavam de 7,2% a 20,9%,
mas Olmsted et al. (2002) encontraram uma prevalência de
61,3% de TA em uma amostra de mulheres com DM1. Porém
o autor utilizou o EDI para o diagnóstico das alterações do
comportamento alimentar (o mesmo ocorreu com o estudo
de Maharaj et al. (1998), que observaram uma prevalência de
50,4% de TA). Por apresentar critérios amplos e pouco espe-
cíficos para o diagnóstico de TA, houve uma superestimação
dos resultados.
Em contrapartida, dois estudos encontraram valores me-
nores para a freqüência de TA no DM (Pollock et al., 1995;
Powers et al., 1990). No estudo de Powers et al. (1990), o
instrumento utilizado para o diagnóstico de TA (Eating Habits
Questionnaire – modified for DM) não foi encontrado em
nenhum outro estudo semelhante. Além disso, o trabalho não
informa o tipo de diabetes avaliado. Supõe-se que pela média
da idade dos participantes ter sido muito baixa, a maioria
dos pacientes deveria ser portadora de DM1. Enquanto isso,
Pollock et al. (1995) também encontraram taxas menores de
TA (prevalência de 3,8%). O fato de o autor não informar a
distribuição de sexo na sua amostra limita a interpretação dos
resultados, visto que a ocorrência de psicopatologia relacionada
ao comportamento alimentar varia de forma distinta entre
homens e mulheres.

J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004

 Marcelo Papelbaum; Rodrigo O Moreira; Walmir F. Coutinho; Vivian C.M. Ellinger; Rosely Sichieri; Evandro Coutinho; Leão Zagury; Jose C. Appolinario
Nos estudos com controles, a prevalência de TA em pacien-
tes diabéticas variou de 6,7% a 11,1%. De uma maneira geral,
é importante ressaltar que a maioria dos estudos controlados
encontrou prevalências semelhantes de TA. Apenas o estudo de
Striegel-Moore et al. (1992) não observou a ocorrência de TA
entre as pacientes com DM1. Além disso, mesmos os estudos
que apresentaram taxas de freqüência de TA um pouco menores
(6,7% e 7,7%, respectivamente) observaram, através do uso de
escalas dimensionais, uma elevada prevalência de psicopatologia
relacionada ao comportamento alimentar (Engström et al., 1999;
Vila et al., 1993). O fato de avaliarem pacientes em uma faixa
etária inferior à de maior incidência dos TA poderia ter sido
responsável pelo menor número de casos de TA diagnosticados.
Assim como observado em populações não-diabéticas, a pre-
valência de TA nas amostras de indivíduos do sexo masculino
foram bem inferiores à observada entre as mulheres. Dos três
estudos controlados, dois deles não conseguiram observar ne-
nhuma alteração do comportamento alimentar entre os homens
com DM1 (Fairburn et al., 1991; Peveler et al., 1992). Além
disso, todos os grupos controle evidenciaram menor ocorrência
de TA em relação aos indivíduos com diabetes.
O estudo de Fukunishi et al. (1997) mereceu discussão
168 isolada em função de ter investigado a presença de TA em uma
população de pacientes com DM1 graves com doença renal ter-
minal. Foram utilizados, como grupos comparativos, pacientes
com nefrite e doença do colágeno. Diferentemente do padrão
usual de ocorrência das alterações do comportamento alimentar
no DM1, observou-se que a presença de nefropatia diabética
grave atua como fator de risco para o desenvolvimento de
TA, principalmente de BN, inclusive em populações de faixas
etárias distintas das observadas na população geral (no estudo
de Fukunishi et al. (1997) todos os pacientes apresentavam
mais de 58 anos). Apesar de não podermos inferir possíveis
causas relacionadas a esses achados, o aumento da restrição
dietética (principalmente relacionada ao conteúdo protéico
da dieta) imposta pela ocorrência de doença renal associada
poderia agir como fator predisponente adicional na ocorrência
de transtornos do comportamento alimentar.
Estudos longitudinais permitem um melhor entendimen-
to da história natural das doenças, avaliando os fatores de
risco sugeridos pelos estudos transversais. Lamentavelmente
existem poucos estudos longitudinais investigando a presença
de TA no DM1. Bryden et al. (1999), utilizando o EDE,
observaram, em uma amostra de 65 pacientes com DM1 sem
TA, que, após oito anos de seguimento, duas mulheres e um
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homem com DM1 apresentaram TA. Apesar de a incidência
desta ter sido baixa nesse estudo, é importante ressaltar que
o autor observou uma freqüência elevada de psicopatologia
relacionada ao comportamento alimentar entre os pacientes
com DM1. Além disso, a ausência de outros estudos que
avaliem a incidência de TA no DM1 e a falta de um grupo
comparativo sem diabetes dificultam a interpretação desses
achados. Herpertz et al. (2001) também realizaram uma
observação prospectiva de pacientes com DM. Os autores
encontraram que 61,1% dos pacientes diabéticos com TA
avaliados no início do estudo mantiveram esse diagnóstico
quando reavaliados após dois anos. O fato de os autores não
informarem o número de casos novos de pacientes com TA
limita as conclusões desse estudo. Além disso, a utilização
de uma amostra de indivíduos com DM1 e DM2 limita as
conclusões desses achados, já que as características dos TA no
DM parecem ser específicas para cada tipo de diabetes.
Entre os diversos fatores associados ao desenvolvimento de
TA, a obesidade parece ter um papel importante no aumento
da preocupação com a forma corporal e na ocorrência do
descontrole alimentar. Dessa forma, o aumento de peso po-
deria ser um fator preditivo de um comportamento alimentar
alterado. Bryden et al. (1999) observaram que o ganho de
peso concorrente com o tratamento do diabetes estaria asso-
ciado a uma maior preocupação com a forma corporal. Um
dos principais fatores relacionados ao excesso de peso seria
a hiperinsulinemia associada a múltiplas doses de insulina.
Observamos então que, apesar de reduzir de forma significativa
as complicações associadas ao diabetes, o tratamento intensivo
do DM poderia ser um fator de risco para o desenvolvimento
de alterações do comportamento alimentar através do ganho
de peso conseqüente ao melhor controle metabólico.
Por fim, tendo-se em vista que aspectos socioculturais são
importantes na gênese de TA, seria interessante avaliá-los no
aparecimento de TA em populações com DM. O estudo de
Hudson et al.(1985) foi o único que investigou a prevalência
de TA em duas populações culturalmente distintas de pacientes
com DM1: uma amostra urbana e outra rural. Não houve di-
ferença nas taxas de TA encontradas nessas duas amostras. Esse
trabalho sugere que a presença do DM1 poderia ser um fator
de risco para o desenvolvimento de TA, independentemente
dos fatores relacionados ao ambiente sociocultural.
De uma forma geral, o conjunto dos estudos analisados
(controlados e não-controlados) descreve um aumento na
ocorrência de TA no DM1. Apesar de em menor quantidade,
 Diabetes mellitus e transtornos alimentares: uma revisão sistemática

praticamente todos os estudos que utilizaram um grupo com-
parativo corroboraram a tendência sugerida pelos trabalhos sem
grupo controle. A observação, em diversos estudos, de altas
taxas de TA subclínicos reforça a hipótese de um aumento
de psicopatologia relacionada ao comportamento alimentar
no diabetes (Biggs et al., 1994; Engström et al., 1999; Vila
et al., 1993). Apesar de a BN ter sido o TA predominante no
DM1, os estudos também apontam uma freqüência aumen-
tada de TA sem outra especificação. Seguindo as observações
em populações não-diabéticas, alterações do comportamento
alimentar foram mais comumente encontradas em mulheres
do que em homens.
Controle metabólico
Na Tabela 3 encontram-se algumas características dos
artigos selecionados nesta revisão que avaliavam a influência
dos TA no controle metabólico e na ocorrência de complica-
ções clínicas do DM1. Quatorze estudos avaliaram as reper-
cussões da presença de um TA no controle do DM1. Desses,
nove evidenciaram pior controle metabólico nos pacientes
com DM1 que apresentavam algum TA. Takki et al. (1999)
comprovaram um pior controle metabólico em pacientes
com DM1 e com BN do que em indivíduos com TCAP.
Provavelmente, o uso inadequado e a omissão das doses de
insulina (comportamento purgativo mais freqüentemente
encontrado entre os pacientes diabéticos com BN), por alterar
de forma mais intensa os níveis glicêmicos, tenham melhor
se correlacionado aos elevados níveis de hemoglobina glicada
(HbA1c) do que os ECA.
Parece que o prejuízo exercido pela presença de TA sobre
o controle metabólico segue um padrão de continuidade. Os
artigos que incluíram na avaliação uma terceira amostra de
pacientes com TA subclínicos reportaram níveis de HbA1c
intermediários entre os pacientes com e sem TA (Engström et
al., 1999; Vila et al., 1993). Alguns estudos, como o de Wing
et al. (1986), também puderam confirmar esse mesmo padrão,
evidenciando piora gradativa do controle metabólico conforme
a utilização de subamostras de pacientes com variações de
escores superiores nos questionários de avaliação dos hábitos
alimentares (BES, EDI).
Apenas um estudo avaliou o controle metabólico dos
pacientes com DM1 que apresentavam um TA de maneira
prospectiva. Herpertz et al. (2001) não conseguiram comprovar
diferenças nos níveis de HbA1 em pacientes com DM1 que
169

Tabela 3 – Controle metabólico e presença de complicações clínicas do diabetes mellitus

tipo 1 em pacientes com transtornos alimentares em comparação com grupo controle

Controle metabólico Neuropatia Retinopatia Nefropatia

Herpertz S; 2001** −
Jones JM; 2000 ↓
Engström I; 1999** −
Takki M; 1999 ↓ + + NA
Herpertz S; 1998 −
Rydall AC; 1997 ↓ NA + +
Affenito SG; 1997* ↓
Cantwell R; 1996 − NA + +
Vila G; 1993 ↓
Fairburn CG; 1991 ↓
Rodin GM; 1991 ↓
Birk R; 1989 ↓
Rodin GM; 1986 −
Wing RR; 1986 ↓
↓ = pior controle metabólico; − = sem diferença estatística; + = presença aumentada; NA = não-avaliado; *o autor encontrou freqüência aumentada de qualquer tipo de
complicação clínica do diabetes no grupo que apresentava transtorno alimentar; **estudos longitudinais.

J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004

 Marcelo Papelbaum; Rodrigo O Moreira; Walmir F. Coutinho; Vivian C.M. Ellinger; Rosely Sichieri; Evandro Coutinho; Leão Zagury; Jose C. Appolinario
exibiam alterações do comportamento alimentar após dois
anos de seguimento.
Complicações clínicas
As complicações clínicas relacionadas à presença de um TA
dependem do tipo de alteração do comportamento alimentar
predominante. Por exemplo, na BN, a ocorrência de vômitos
auto-induzidos pode levar a lesões dentárias ou a laceração
do esôfago. Já na AN, a restrição alimentar pode ter como
conseqüência um quadro de desnutrição protéico-calórica.
Da mesma forma, o tipo de TA pode ter influências distintas
sobre o controle clínico do diabetes.
Apenas três estudos investigaram a presença de complicações
crônicas do diabetes, como retinopatia e neuropatia (Cantwell,
Steel, 1996; Rydall et al., 1997; Takii et al., 1999), em pacientes
com TA. Além de serem poucos, esses trabalhos evidenciam
algumas limitações metodológicas. Isso ocorre devido à ausência
de utilização de um instrumento adequado para o diagnóstico
dessas complicações. Na maioria das vezes, esses estudos uti-
lizam o relato de alguma complicação relacionada ao diabetes
descrita em prontuário médico. No estudo de Takii et al. (1999)
foi observada maior prevalência de neuropatia e retinopatia em
170 pacientes com BN do que sem TA. Entretanto, assim como o
evidenciado com o controle glicêmico, pacientes diabéticos com
TCAP não exibiram tais complicações. Cantwell e Stell (1996)
encontraram aumento da presença de lesão retiniana conse-
qüente ao DM nos pacientes com TA. Os autores observaram
nefropatia com mais freqüência nesses pacientes. Apenas Rydall
et al. (1997) utilizaram critérios diagnósticos bem definidos
para que pudessem diagnosticar um aumento de retinopatia
e nefropatia diabéticas em mulheres com DM1. Assim, de
uma forma geral, todos os estudos evidenciaram associação
positiva entre a presença de TA e a ocorrência de complicações
crônicas do diabetes. Essa observação também foi comprovada
por Affenito et al. (1997), que encontraram aumento global
de quaisquer tipos de complicações relacionadas ao DM em
pacientes com DM1 e TA ou TA subclínico.
Diabetes mellitus tipo 2
Embora 90% dos casos de diabetes sejam do tipo 2 (Karan,
1999), somente oito artigos avaliavam TA no DM2, com datas
de publicação somente a partir de 1994. Um dos motivos desse
pequeno número de estudos reside no fato de o DM2 ser uma
doença muito associada à obesidade e acometer indivíduos em
idade mais avançada. Adicionalmente, o início insidioso do
J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004
DM2, comparativamente ao DM1, torna mais difícil o estudo
da relação entre TA e DM2. Essas características da doença
são diferentes daquelas observadas em indivíduos com TA.
Entretanto, com a recente inclusão dos critérios diagnósticos
para o TCAP no DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994), observamos um aumento dos estudos que avaliavam
as alterações do comportamento alimentar relacionadas à
obesidade. Dessa forma, o número de publicações avaliando
TA no DM2 também aumentou.
Prevalência
As taxas de prevalência de TA variaram de 2,5% a 34%,
sendo o TCAP o TA de ocorrência predominante. Apenas um
estudo observou o diagnóstico de TCAP em uma amostra de
homens com DM2 com uma taxa inferior à de BN (Kenardy
et al., 1994). Nos dois estudos que utilizaram grupo controle, as
taxas de TA foram baixas (Kenardy et al., 1994; Mannucci et al.,
2002). Kenardy et al. (1994) reportaram uma prevalência de 6%
de TCAP em uma amostra de mulheres com DM2, enquanto que
nenhum TA foi evidenciado no grupo de mulheres sem DM2.
Mannucci et al. (2002) encontraram 2,5% de TCAP em um
grupo de obesas com DM2. O diferencial desse estudo foi o fato
de os autores analisarem amostras maiores de pacientes utilizando
dois tipos de grupos controle: um grupo de obesas sem DM2 da
comunidade e um grupo de obesas que estavam em tratamento
para emagrecer. No primeiro grupo, a prevalência de TCAP foi de
2,1% e no segundo, de 4,2%. Os autores concluíram enfatizando
a influência da obesidade (mais do que a presença do diabetes)
como fator associado à ocorrência de TA. Outros três estudos sem
grupo controle, que avaliaram a ocorrência de TA em amostras
exclusivas de mulheres com DM2, encontraram prevalências
elevadas de alterações do comportamento alimentar (34,8%;
20,9% e 8,4%, respectivamente) (Crow et al., 2001; Herpertz et
al., 1998; Kenardy et al., 2002). Todos os estudos que incluíam
homens em suas amostras observaram taxas de TA mais elevadas
entre as mulheres.
Quanto à seqüência temporal de aparecimento de psico-
patologia relacionada ao comportamento alimentar, Herpertz
et al. (1998), em uma amostra grande de pacientes com
DM2, observaram que 89,3% dos TA tiveram início antes
do diagnóstico de DM2 (diferentemente do que ocorre no
DM1). Esse achado fala contra a existência de fatores de risco
diretamente relacionados ao diabetes como responsáveis pelo
desenvolvimento de alterações do comportamento alimentar. A
presença de um TA, principalmente do TCAP, poderia ampliar
 Diabetes mellitus e transtornos alimentares: uma revisão sistemática
o risco de obesidade, aumentando a chance do indivíduo em
apresentar posteriormente o diabetes. O fato de Crow et al.
(2001) observarem um maior índice de massa corporal em
pacientes com DM2 e TCAP, quando em comparação com
pacientes com DM2 sem o TCAP, reforça essa hipótese.
Controle metabólico e complicações clínicas
Dos oito estudos que utilizaram indivíduos com DM2,
apenas dois avaliaram a influência da presença de um TA no
controle glicêmico do diabetes (Crow et al., 2001; Herpertz
et al., 1998). Entretanto nenhum desses artigos analisou o
efeito das alterações do comportamento alimentar sobre a
ocorrência de complicações crônicas do diabetes. Não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas nos
níveis de HbA1 entre os grupos de pacientes com DM2 com
e sem a presença de um TA. Além disso, em um estudo com
tempo de acompanhamento mais longo, Herpertz et al. (2001)
observaram que após 2,2 anos não houve diferenças nos níveis
de HbA1 em pacientes com DM2 que apresentavam um TA.
Completamente diferente de todos os achados até então, o
estudo de Mannucci et al. (2002) encontrou correlação entre
os níveis de HbA1 e os escores do EDE. Além disso, apesar
da ausência de diferença entre os níveis de HbA1, a presença
de um TA poderia dificultar o controle medicamentoso do
diabetes, exigindo o uso de um número maior de medicações
por parte dos pacientes e uma maior percentagem de indivíduos
com DM2 em uso de terapia insulínica.
Diversos motivos poderiam explicar o pequeno número
de estudos que avaliam a influência dos TA na ocorrência
de complicações clínicas no DM2. Primeiro, o controle
metabólico dos pacientes com DM1 é bastante difícil, sendo
necessário um esquema de insulinoterapia intensiva, o que
facilitaria a manipulação dos níveis glicêmicos pelos pacientes
através do uso inapropriado da insulina. Nos indivíduos com
DM2, o controle clínico da doença depende menos do uso
de diversas doses de insulina, sendo mais difícil conseguir
alterações importantes nos níveis glicêmicos pela omissão das
doses de insulina. Além disso, na história natural do TCAP
(principal TA no DM2) é freqüente a ocorrência de remis-
sões espontâneas. Assim, a influência desse transtorno sobre
o comportamento alimentar seria intermitente e, portanto,
com menor potencial de influenciar o controle glicêmico. Por
último, como dito anteriormente, foi recente a preocupação
em se estudar a associação de TA no DM2. Com isso, ainda
não pudemos observar, no momento, um número considerável
J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004
de publicações que relacionem os TA com a ocorrência de
complicações do DM2 a médio e longo prazos.
De uma forma geral, ainda são poucos os estudos que
avaliam a associação entre TA e DM2. Esse fato se deve
principalmente ao interesse relativamente recente em se
investigar as alterações do comportamento alimentar rela-
cionadas à obesidade. As taxas de TA, principalmente do
TCAP, parecem elevadas. Nesse tipo de diabetes, a obesidade,
muito mais do que o próprio diabetes, parece ser o fator mais
importante associado à presença de TA no DM2. Apesar de
não se mostrar correlação entre a presença de um TA e a ocor-
rência de complicações clínicas do DM2, devem-se enfatizar
o pequeno número de artigos que investigaram tal associação
e a ausência de estudos que avaliaram complicações tardias
do diabetes. Além do mais, a incidência de um TA pode vir
a aumentar a predisposição individual ao desenvolvimento
do diabetes através de seu favorecimento do sobrepeso e da
obesidade.
COMENTÁRIOS
ESSA REVISÃO EVIDENCIOU QUE SOM ENTE A P ARTIR DA DÉCADA DE
1980 HOUVE M AIOR P REOCUP AÇÃO EM SE INVESTIGAR, DE M ANEIRA 171
ADEQUADA, A ASSOCIAÇÃO ENTRE O DIABETES E OS TA. COM ISSO, O
NÚM ERO DE ARTIGOS SELECIONADOS QUE P REENCHESSEM OS CRITÉRIOS
DE INCLUSÃO FOI LIM ITADO. ALÉM DISSO, M ESM O ENTRE OS ESTUDOS
SELECIONADOS, A GRANDE VARIAÇÃO NA M ETODOLOGIA UTILIZADA DIfi-
CULTOU A COM P ARAÇÃO DOS RESULTADOS. MESM O ASSIM , ALTERAÇÕES
DO COM P ORTAM ENTO ALIM ENTAR P ARECEM ESTAR RELACIONADAS AO
DM, SEJA P OR UM A M AIOR OCORRÊNCIA DE TA NESSES P ACIENTES,
SEJA P OR UM AUM ENTO DE P SICOP ATOLOGIA RELACIONADA AO COM -
P ORTAM ENTO ALIM ENTAR. É IM P ORTANTE RESSALTAR QUE A AUSÊNCIA
DE UM DIAGNÓSTICO DE TA EM UM P ACIENTE COM DIABETES NÃO
EXCLUI A P OSSIBILIDADE DE EXISTIREM ALTERAÇÕES SUBCLÍNICAS DO
COM P ORTAM ENTO ALIM ENTAR QUE ESTEJAM P REJUDICANDO O CONTROLE
ADEQUADO DA DOENÇA. DE FORM A INTERESSANTE, A FORM A COM O
ESSA ASSOCIAÇÃO SE FAZ P ARECE DEP ENDENTE DO TIP O DE DIABETES
INVESTIGADO. NO CASO DO DM1, AS DEM ANDAS DE M ODIfiCAÇÃO DOS
HÁBITOS ALIM ENTARES RELACIONADAS AO TRATAM ENTO DESSA P ATOLOGIA
AGIRIAM COM O FATOR P REDISP ONENTE P ARA O DESENVOLVIM ENTO
P OSTERIOR DE UM TA (P REDOM INANTEM ENTE BN). NO CASO DO
DM2, AO CONTRÁRIO, A P RESENÇA DE TA (P REDOM INANTEM ENTE
TCAP) P ODERIA FAVORECER O AUM ENTO DE P ESO E, P OSTERIORM ENTE,
O DESENVOLVIM ENTO DO DIABETES. OUTRO P ADRÃO OBSERVADO FOI A
DIVERSIDADE DE ACHADOS QUE INDICASSEM UM A ASSOCIAÇÃO P OSITIVA
 Marcelo Papelbaum; Rodrigo O Moreira; Walmir F. Coutinho; Vivian C.M. Ellinger; Rosely Sichieri; Evandro Coutinho; Leão Zagury; Jose C. Appolinario

entre TA e complicações clínicas no DM1, em contraposição
à ausência de evidência de que a presença de um TA prejudi-
casse o controle metabólico do DM2. A incidência de ambas
as desordens em populações mais jovens e o papel da insulina
como instrumento de manipulação potente do metabolismo
glicídico nos indivíduos com DM1 poderiam ser fatores
associados a essa diferenciação de achados de acordo com o
tipo de diabetes.
Os achados desta revisão reforçam a noção de correlação en-
tre TA e DM, servindo como um estímulo a novos estudos que
possam corroborar essa hipótese. É fundamental que profis-
sionais que atendam diabéticos estejam atentos para quaisquer
alterações que possam sugerir um TA, principalmente naqueles
pacientes que, apesar do tratamento adequado, não conseguem
atingir um controle metabólico adequado. Perguntas simples
como Você já apresentou episódios de descontrole alimentar? ou
Você já omitiu alguma dose de insulina para que pudesse evitar ga-
nhar peso? podem distinguir um grupo de pacientes suscetíveis
ao desenvolvimento de TA e, possivelmente, de complicações
do diabetes a médio e longo prazos.

Affenito SG, Backstrand JR, Welch GW, Lammi-Keefe
CJ, Rodriguez NR, Adams CH. Subclinical and
clinical eating disorders in IDDM negatively
affect metabolic control. Diabetes Care, 20(2):
182-4, 1997.
American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.
Washington DC: APA Press; 1994.
American Psychiatric Association. Diagnostic and
172 Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed.
Washington DC: American Psychiatric Press;
1980.
Biggs MM, Basco MR, Patterson G, Raskin P. Insulin
withholding for weight control in women with
diabetes. Diabetes Care, 17(10): 1.186-9, 1994.
Birk R, Spencer ML. The prevalence of anorexia
nervosa, bulimia, and induced glycosuria in
IDDM females. Diabetes Educ, 15(4): 336-41,
1989.
Bryden KS, Neil A, Mayou RA, Peveler RC, Fairburn
CG, Dunger DB. Eating habits, body weight, and
insulin misuse. A longitudinal study of teenagers
and young adults with type 1 diabetes. Diabetes
Care, 22: 1.956-60, 1999.
Cantwell R, Steel JM. Screening for eating disorders
in diabetes mellitus. J Psychosom Res, 40(1):
15-20, 1996.
Crow S, Kendall D, Praus B, Thuras P. Binge eating
and other psychopathology in patients with
type II diabetes mellitus. Int J Eat Disord, 30:
222-6, 2001.
Engström I, Kroon M, Arvidsson C-G, Segnestam
K, Snellman K, Aman J. Eating disorders in
adolescent girls with insulin-dependent diabetes
mellitus: a population-based case-control study.
Acta Paediatr, 88: 175-80, 1999.
REFERÊNCIAS
Fairburn CG, Beglin SJ. Assessment of eating disorder:
interview or self-report questionnaire? Int J Eat
Disord, 16(4): 363-70, 1994.
Fairburn CG, Peveler RC, Davies B, Mann JI, Mayou
RA. Eating disorders in young adults with insulin
dependent diabetes mellitus: a controlled study.
BMJ, 303: 17-20, 1991.
Fukunishi I. Alexthymic characteristics of bulimia
nervosa in diabetes mellitus with end-stage renal
disease. Psychol Rep, 81: 623-33, 1997.
Garner DM, Garfinkel PE. The eating attitudes test:
an index of the symptoms of anorexia nervosa.
Psychol Med, 12: 871-8, 1982.
Garner DM, Olmsted MP, Polivy J. Development and
validation of a multidimensional eating disorder
inventory for anorexia nervosa and bulimia. Int J
Eat Disord, 19: 171-9, 1983.
Gormally J, Black S, Datson S, Rardin D. The
assessment of binge eating severity among obese
persons. Addict Behav, 7: 47-55, 1982.
Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE,
Lustman PJ. Prevalence of anxiety in adults with
diabetes. A systematic review. J Psychosom Res,
53(6): 1.053-60, 2002.
Henderson M, Freeman CPL. A self-rating scale for
bulimia: the BITE. Br J Psychiatry, 150: 18-24,
1987.
Herpertz S, Albus C, Kielmann R, Hagemann-Patt
H, Lichtblau K, Mann K et al. Comorbidity of
diabetes mellitus and eating disorders: a follow-up
study. J Psychosom Res, 51: 673-8, 2001.
Herpertz S, Albus C, Wagener R, Kocnar M, Henning
A, Best F et al. Comorbidity of diabetes and
eating disorders. Does diabetes control reflect
disturbed eating behavior? Diabetes Care, 21(7):
1.110-6, 1998.
Herpertz S, Wagener R, Albus C, Kocnar M, Wagner
R, Best F et al. Diabetes mellitus and eating
disorders: a multicenter study on the comorbidity
of the two diseases. J Psychosom Res, 44(3/4):
503-15, 1998.
Hudson JI, Wentworth SM, Hudson MS, Pope HG.
Prevalence of anorexia nervosa and bulimia among
young diabetic women. J Clin Psychiatry, 46:
88-9, 1985.
Jones JM, Lawson ML, Daneman D, Olmsted MP,
Rodin G. Eating disorders in adolescent females
with and without type 1 diabetes: cross sectional
study. BMJ, 320(10): 1.563-6, 2000.
Karan JH. Diabetes mellitus & hypoglycemia. In:
Tierney L, McPhee SJ, Papadakis MA. Current
Medical Diagnosis & Treatment. 38 th ed.
Appleton & Lange. p. 1.060-109, 1999.
Kenardy J, Mensch M, Bowen K, Green B, Walton
J. Group therapy for binge eating in type 2
diabetes: a randomized trial. Diabetic Med, 19:
234-9, 2002.
Kenardy J, Mensch M, Bowen K, Pearson S-A.
A comparison of eating behaviors in newly
diagnosed NIDDM patients and case-matched
control subjects. Diabetes Care, 17(10):
1.197-9, 1994.
Lloyd GG, Steel JM, Young RJ. Eating disorders
and psychiatric morbidity in patients with type
1 diabetes mellitus. Psychother Psychosom, 48:
189-95, 1987.
Maharaj SI, Rodin GM, Olmsted MP, Daneman D.
Eating disturbances, diabetes and the family:
an empirical study. J Psychosom Res, 44(3/4):
479-90, 1998.
Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the
prevalence of diabetes mellitus and impaired

J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004

 Diabetes mellitus e transtornos alimentares: uma revisão sistemática
glucose tolerance in the urban Brazilian population
aged 30-69 years. The brazilian cooperative group
on the study of diabetes prevalence. Diabetes Care,
15: 1.509-16, 1992.
Mannucci E, Tesi F, Ricca V, Pierazzuoli E, Barciulli E,
Moretti S et al. Eating behavior in obese patients
with and without type 2 diabetes mellitus. Int J
Obesity, 26: 848-53, 2002.
Maudsley H. The Pathology of Mind. 3rd ed. New York:
Appleton; 1899.
Moreira RO, Papelbaum M, Appolinario JC, Matos
AG, Coutinho WF, Meirelles RMR et al. Diabetes
mellitus e depressão: uma revisão sistemática. Arq
Bras Endocrinol Metab, 47(1): 19-29, 2003.
Musselman DL, Betan E, Larsen H, Phillips LS.
Relationship of depression to diabetes types 1
and 2: epidemiology, biology, and treatment. Biol
Psychiatry, 54: 317-29, 2003.
Nielsen S, Emborg C, Molbak A-G. Mortality in
concurrent type 1 diabetes and anorexia nervosa.
Diabetes Care, 25: 309-12, 2002.
Olmsted MP, Daneman D, Rydall AC, Lawson ML,
Rodin G. The effects of psychoeducation on
disturbed eating attitudes and behavior in young
women with type 1 diabetes mellitus. Int J Eat
Disord, 32: 230-9, 2002.
Peveler RC, Fairburn CG, Boller I, Dunger D. Eating
disorders in adolescents with IDDM. Diabetes
Care, 15(10): 1.356-60, 1992.
Pollock M, Kovacs M, Charron-Prochownik D. Eating
disorders and maladaptative dietary/insulin
management among youths with childhood-onset
insulin-dependent diabetes mellitus. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry, 34(3): 291-6, 1995.
Powers PS, Malone JI, Coovert DL, Schulman RG.
Insulin-dependent diabetes mellitus and eating
disorders: a prevalence study. Compr Psychiatry,
31(3): 205-10, 1990.
Rodin G, Craven J, Littlefield C, Murray M, Daneman
D. Eating disorders and intentional insulin
undertreatment in adolescent females with
diabetes. Psychosomatics, 32(2): 171-6, 1991.
Rodin GM, Daneman D, Johnson LE, Kenshole
A, Garfinkel P. Anorexia nervosa and bulimia
in female adolescents with dependent diabetes
mellitus: a systematic study. J Psychiat Res,
19(2/3): 381-4, 1985.
Rosmark B, Berne C, Holmgren S, Lago C, Renholm
G, Sohlberg S. Eating disorders in patients with
insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin
Psychiatry, 47: 547-50, 1986.
Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, Devenyl RG,
Daneman D. Disordered eating behavior and
microvascular complications in young women
with insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng
J Med, 336(26): 1.849-54, 1997.
Smith MC, Thelen MH. Development and validation
of a test for bulimia nervosa. J Consult Clin
Psychol, 52: 863-72, 1984.
Stancin T, Link DL, Reuter JM. Binge eating and
purging in young women with IDDM. Diabetes
Care, 12(9): 601-3, 1989.
Striegel-Moore RH, Nicholson TJ, Tamborlane
WV. Prevalence of eating disorder symptoms in
J.bras.psiquiatr. • Vol. 53 • Nº 3 • 2004
preadolescent and adolescent girls with IDDM.
Diabetes Care, 15(10): 1.361-8, 1992.
Takii M, Komaki G, Uchigata Y, Maeda M,
Omori Y, Kubo C. Differences between bulimia
nervosa and binge-eating disorder in females
with type 1 diabetes: the important role of
insulin omission. J Psychosom Res, 47(3): 221-
31, 1999.
Vila G, Nollet-Clemencon C, Vera L, Crosnier H,
Robert J-J, Mouren-Simeoni M-C. Étude des
troubles des conduits alimentaires dans une
population d’adolescentes souffrant de diabète
insulino-dépendant. Revue Can Psychiatrie,
38(9): 606-10, 1993.
Williams JB, Gibbon M, First MB, Spitzer RL,
Davies M, Borus J et al. The Structured Clinical
Interview for DSM-III-R (SCID). II. Multisite
test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry, 49(8):
630-6, 1992.
Wing RR, Nowalk MP, Marcus MD, Koeske R,
Finegold D. Subclinical eating disorders and
glycemic control in adolescents with type I
diabetes. Diabetes Care, 9(2): 162-7, 1986.
de Zwaan M. Binge eating disorder and obesity. Int J
Obes Relat Metab Disord, 25(suppl 1): S51-5,
2001.
173
Jornal Brasileiro de Psiquiatria